Пухлини печінки та підшлункової залози

ПУХЛИНИ ПЕЧІНКИ ТА ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ.

Пухлини печінки.

Доброякісні пухлини печінки трапляються рідко. Вони можуть розвиватися із епітеліальних (аденоми) або сполучнотканинних структур, судинної тканини (гемангіоми, лімфангіоми).

Рис. Лапароскопія. Гемангіома печінки.

Злоякісні пухлини печінки можуть бути епітеліальними (раки) або сполучнотканинними (саркоми). Саркоми печінки спостерігаються рідко, рак – частіше.

Рис. Лапароскопія. Рак печінки.

Епідеміологія. Печінково-клітинний (гепатоцелюлярний) рак в певних частинах світу є однією з найбільш поширених злоякісних пухлин. Щороку у світі реєструється близько 1 мільйона нових випадків захворювання.

Відношення чоловіки/жінки для цієї патології становить 4-7:1 в Азії та 2:1 у США.

Захворюваність на гепатоцелюлярний рак значно відрізняється у різних географічних регіонах. У США ці пухлини становлять 2 % усіх новоутворень, а захворюваність дорівнює 1-4 випадки на 100 тис. населення, тоді як на Далекому Сході та Центральній Африці гепатоцелюлярний рак зустрічається з частотою 150 випадків на 100 тис. населення та складає майже 50 % усіх діагностованих злоякісних пухлин. Захворюваність на гепатоцелюлярний рак зростає з віком. Середній вік становить 53 роки в країнах Азії та 62 у США.

У пацієнтів із помірним та важким цирозом гепатоцелюлярний рак є смертельним захворюванням, оскільки такі хворі не є кандидатами для хірургічного лікування. 5-річне виживання пацієнтів після радикальної хірургічної операції є близьким до 25 %. Пухлини часто рецидивують у залишеній печінці та метастазують у легені, кістки, нирки та серце. Неліковані пацієнти рідко живуть довше, ніж 3-6 місяців.

В Україні наприкінці захворюваність на рак печінки низька. Серед усіх злоякісних захворювань рак печінки становить 1-2 %. Чоловіки хворіють частіше, ніж жінки (3:1), у віці 50-70 років.

Етіологія. Чітко простежується зв’язок між захворюваністю на гепатит В та гепатоцелюлярний рак. У ендемічних регіонах гепатиту В близько 90 % пацієнтів з гепатоцелюлярним раком мають позитивну реакцію на поверхневий антиген гепатиту В (HbsAg). Крім того, фрагменти вірусної ДНК часто виявляють у геномі клітин гепатоцелюлярного раку, хоча ділянки їх інтеграції не є стабільними та не знаходяться поблизу будь-яких відомих онкогенів чи тумор-супресорних генів. Найбільш переконливим доказом етіологічної ролі інфекції гепатитом В у виникненні гепатоцелюлярного раку є значне зниження частоти цих пухлин у дітей після введення у дію національної програми імунізації у Тайвані.

Гепатит С також відіграє певну роль у виникненні гепатоцелюлярного раку, хоча нижча частота супутнього цирозу та інтеграції вірусної ДНК свідчить про інший механізм канцерогену.

У всьому світі більше 70 % гепатоцелюлярних пухлин виникають у циротичних печінках, особливо часто у пацієнтів із цирозом печінки, спричиненого гепатитом.

Іншими етіологічними факторами є афлотоксини, гемохроматоз, печінкова венозна обструкція, торотраст (контрастний засіб, який вже не використовується для рентгенологічних обстежень), андрогени, естрогени та недостатність α1-антитрипсину. Афлотоксини – це продукти життєдіяльності плісеневого грибка (Aspergillus flavus), що уражує продукти харчування (зерно, муку тощо). Досить високою є захворюваність на рак печінки серед жителів Уганди, що вживали спліснілі недоброякісні продукти. В експерименті згодування тваринам спліснілого зерна спричинює розвиток пухлин (аденом) печінки.

Рис. КТ. Аденома печінки.

Патологічна анатомія. Пухлина частіше локалізується в правій частці або уражує обидві частини печінки. Ураження окремо лівої частки спостерігається рідко (близько 10 %).

Рис. Сегментарна будова печінки.

     

Рис. Нормальна стуктура печінки (зліва – УЗД, справа – КТ).

Гістологічно рак печінки поділяють на гепатоцелюлярний (пухлина, що розвивається з гепатоцитів), холангіоцелюлярний (виникає з епітелію жовчних протоків і недиференційовану карциному.

Рис. Гепатоцелюлярний рак.

Рис. Холангіоцелюлярний рак.

Розрізняють три макроскопічні форми раку печінки: вузловий, дифузний та масивний. Дифузний та масивний типи складають більше 90 % усіх випадків. Вузловий тип переважно характеризується наявністю множинних вузлів в обох частках.

Рис. Дифузний рак печінки, що розвинувся на грунті цирозу (макропрепарат).

Рис. Масивний рак печінки (макропрепарат).

Метастазування раку печінки здійснюється лімфогенним і гематогенним шляхами. Найчастіше уражаються перипортальні лімфатичні вузли. Гематогенно можливі метастази в легені, плевру, кістки, надниркові залози тощо. Інколи виявляється дисемінація по очеревині.

До реґіонарних належать лімфатичні вузли воріт печінки.

КЛАСИФІКАЦІЯ РАКУ ПЕЧІНКИ за системою TNM

Класифікація стосується тільки первинного гепатоцелюлярного та холангіоцелюлярного раку.

Т – Первинна пухлина

Тх	Не досить даних для оцінки первинної пухлини
Т0	Первинна пухлина не визначається
Т1	Солітарна пухлина без інвазії в судини
Т2	Солітарна пухлина з інвазією в судини або численні пухлини розмірами не більше 5 см
Т3	Множинні пухлини розмірами понад 5 см або пухлина, яка проростає в основну гілку ворітної чи печінкової вен
Т4	Пухлина(и) з прямим поширенням на суміжні органи (крім жовчевого міхура) або з перфорацією вісцеральної очеревини

 

N – Регіонарні лімфатичні вузли

Nх	Не досить даних для оцінки стану реґіонарних лімфатичних вузлів
N0	Немає ознак ураження реґіонарних лімфатичних вузлів
N1	Наявні метастази в реґіонарних лімфатичних вузлах

М – Віддалені метастази

Мх	Не досить даних для віддалених метастазів
М0	Віддалені метастази не визначаються
М1	Наявні віддалені метастази

Клініка. Початок захворювання протікає приховано, тому хворі до лікаря не звертаються і діагноз у цьому періоді визначити майже неможливо. Клінічна симптоматика з’являється при розвинутому раку печінки і майже не відрізняється від симптоматики при інших захворюваннях. Біль в правому підребер’ї та епігастрії можуть бути різної інтенсивності, а деколи взагалі відсутній.

Втрата апетиту, схуднення спочатку виражені мало і з’являються тільки в термінальному періоді. Об’єктивно найчастішим симптомом є гепатомегалія.

Печінка збільшена, пальпуються щільні вузли, іноді в тканини печінки – один масивний вузол. Пальпація горбистої печінки полегшує діагноз раку печінки. Однак при дифузній формі раку печінка може бути гладкою і відсутність гористості не може виключати цього діагнозу. Важливо оцінювати динаміку збільшення печінки, бо при наявності пухлини печінка, як правило, швидко збільшується.

У більшості хворих спостерігається підвищення температури. Вона може бути субфебрильною, а іноді досягати високих цифр.

Асцит з’являється переважно в пізніх стадіях, виявляється в 50 % хворих і залежить від здавлювання ворітної вени пухлиною чи метастазами або від дисемінації по очеревині. Асцитична рідина серозного або геморагічного характеру.

Рис. Асцит, виражене розширення вен передньої

черевної стінки («голова медузи»).

Жовтяниця також є пізнім симптомом, виявляється в 30 % хворих, залежить від здавлювання поза печінкових жовчних проток метастазами або закриття внутрішньопечінкових проток пухлиною.

Рис. Жовтяниця.

Можлива жовтяниця, спричинена супутнім цирозом печінки. Слід зазначити, що свербіння шкіри під час жовтяниці, зумовленої раком печінки, трапляється рідко (близько 12 %). Рівень концентрації білірубіну в крові частіше є низьким, хоча в деяких хворих може бути досить високим.

Діагностика. Діагноз раку печінки нерідко встановити важко. При збільшенні печінки чи наявності в ній вузлів передусім слід брати до уваги метастатичне ураження печінки, що спостерігається набагато частіше. Тому необхідно дослідити шлунково-кишковий канал, грудну залозу, легені, пухлини яких часто дають метастази в печінку. Дослідження шлунково-кишкового каналу передбачає рентгеноскопію шлунка, іригоскопію, ректороманоскопію, при потребі фіброгастроскопію і колоноскопію. Комплекс діагностичних досліджень обіймає лабораторні, імунні, рентгенівські, інструментальні, радіоізотопні та інші методи.

Лабораторні дослідження відіграють незначну роль у діагностиці раку печінки. Анемія, пришвидшення ШОЕ виявляються рідко. Біохімічні дослідження (рівень альбумінів, глобулінів, лужної фосфатази, трансаміназ, осадочні реакції) не виявляють будь-яких закономірних відхилень і в діагностиці раку печінки суттєвого значення не мають. Печінка має неабиякі компенсаторні властивості, тому навіть при значному її уражені функціональні печінкові проби можуть бути в межах норми. Один із методів лабораторної діагностики раку печінки – визначення α-фетопротеїну в сироватці крові хворих, білка, що належить до групи α-глобулінів, який у нормі виявляється лише в крові ембріона. У перші дні після народження цей білок зникає із сироватки. У 1962 році Г.І. Абелєв виявив ембріоспецифічний білок у сироватці крові мишей із гепатомою, а в 1964 році Ю.С. Татаринов знайшов його в крові хворих із гепатоцелюлярним раком печінки. Відтоді цей тест застосовується для діагностики раку печінки. Визначення α-фетопротеїну можна проводити у вигляді реакції мікропреципітації в агарі або радіоімунним методом. Останній простіший і точніший, хоча вимагає наявності відповідної апаратури реактивів. При гепатоцелюлярному раку печінки α-фетопротеїн визначається в 70 % хворих. Цей білок виявляється також у хворих на рак яєчка, яєчників, у поодиноких випадках при цирозі печінки та у вагітних. 85 % усіх печінково-клітинних раків виробляють α-фетопротеїн. Нормальним рівнем концентрації цього сироваткового маркера є 0-20 нг/мл, а рівень вище 400 нг/мл є діагностичним для гепатоцелюлярного раку. Концентрація маркера від 20 до 400 нг/мл може свідчити про загострення гепатиту або про наявність невеликої, потенційно резектабельної пухлини. Більшість клінічно виражених пухлин асоціюється з концентрацією α-фетопротеїну вище 1000 нг/мл. Хибно-позитивні результати можуть спостерігатись при гострому або хронічному гепатиті, гермінативних пухлинах або вагітності.

Враховуючи зв’язок між гепатоцелюлярним раком та гепатитами В і С слід проводити забір крові для визначення антигенів гепатитів В і С та антитіл проти них.

Ультразвукова діагностика виявляє дифузне збільшення печінки (при гепатиті), множинні вузли або поодинокий вузол (при пухлинах печінки).

   

Рис. УЗД. Пухлина печінки.

Пункційна біопсія під УЗ-контролем і наступне цитологічне дослідження біоптату дозволяють отримати морфологічну верифікацію діагнозу і визначити тактику лікування.

          

Рис. Пункційна біопсія пухлини печінки під УЗ-контролем.

Дослідження цінне для диференціальної діагностики пухлин, кіст, ехінококу печінки. За допомогою УЗД виявляються вогнищеві зміни у 85 % хворих на рак печінки.

Комп’ютерна томографія дає уявлення про структуру печінкової паренхіми, наявність і характер вузлів у печінці.

Рис. КТ. Пухлина печінки.

Однак, КТ дозволяє правильно оцінити резектабельність процесу лише у 40-50 % випадків.

Ангіографія (целіакографія, спленопортографія, черезпечінкова портографія, каваграфія) використовується при злоякісних новоутвореннях печінки для визначення поширеності пухлини та її взаємин з судинно-секреторними елементами органу, що принципово важливо при виконанні радикальної операції.

Рис. Гепатикографія.

Сканування печінки (дослідження розподілу радіоактивного ізотопу в тканині печінки) дає змогу визначити розміри печінки (пухлинні вузли). Для сканування застосовується колоїдний розчин радіоактивного золота 198Au (поглинається купферовськими клітинами ендотелію) або фарбу бенгал-роз 131J (поглинається гепатоцитом).

Рис. Рівномірне накопичення РФП печінкою (норма).

Рис. Нерівномірне накопичення РФП (пухлина).

Важливим методом діагностики раку печінки є лапароскопія, під час якої можна виявити збільшення печінки, наявність вузлів у її паренхімі, оцінити важкість цирозу, виявити дисемінацію по очеревині та визначити об’єм неураженої печінки.

Рис. Лапароскопія.

      

Рис. Лапароскопія. Рак печінки (зліва), дисемінація по парієтальній очеревині (справа).

За допомогою лапароскопії можна також виконати біопсію під візуальним контролем.

Лікування. Хірургічний метод є єдиним потенційно радикальним методом лікування, хоча лише незначна частина пацієнтів має шанси на вилікування.

Лише пухлини 1 та 2 стадії є імовірно радикально операбельним. При обмеженому ураженні печінки можливі резекції печінки (гемігепатектомія) або сегментарні резекції. Однак, навіть великі пухлини можуть бути потенційно резектабельним. Мало того, поширення пухлини на великі судини (в тому числі ворітну вену та нижню порожнисту вену) або жовчеві шляхи не виключає можливості операції, особливо у пацієнтів із фіброламелярним гістологічним типом, хоча хірургічні втручання у таких випадках є затрудненими.

      

Рис. Етапи резекції печінки.

Ураження пухлиною обох часток лікують хірургічно (резекції), методом абляції (крідодеструкція, радіочастотна абляція або ін’єкція етанолу), або поєднання цих двох методів.

Протипоказаннями до резекції є неминаюча клінічна печінкова недостатність (жовтяниця при відсутності обструкції жовчовивідних шляхів), гіпоальбумінемія, видовження протромбінового та частково тромбопластинового часу, поза печінкове метастатичне ураження або інші супутні захворювання, які є загальними протипоказаннями для операції. Резекцію печінки слід проводити при можливості у всіх пацієнтів без цирозу печінки. Проведення резекції при наявності цирозу має сумнівну користь і є основною перешкодою для оперативного лікування. 5-річне виживання після радикальної операції становить від 4 % до 36 %, при чому пацієнти без супутнього цирозу печінки живуть довше, ніж хворі з цирозом печінки. Враховуючи ризик печінкової недостатності після резекції у пацієнтів із цирозом печінки методом вибору у таких хворих є трансплантація.

Альтернативними методами впливу на пухлини печінки є радіочастотна термоабляція (РЧТА) та електрохімічний лізис (ЕХЛ).

РЧТА – деструкція біологічної тканини немодульованою синусоїдальною електромагнітною хвилею, частотою 500 кГц. При цьому виділяється молекулярне фрикційне тепло без іонізуючого випромінювання. При роботі генератора високочастотний змінний струм поширюється від верхівки електрода в навколишні тканини. Виникає коливання іонів («вібрація іонів»); температура тканин зростає до 100 °С; тромбуються дрібні судини (гілки печінкової артерії, ворітної і печінкової вен); руйнуються тканини і мікросудинні структури; формується зона коагуляційного некрозу.

Рис. УЗ-позиціонування електродів у печінці.

Рис. Генератор високочастотного струму.

Рис. Процедура черезшкірної РЧТА.

Електрохімічний лізис. При дії постійного електричного струму між катодом і анодом утворюється водень, хлор і кисень. В біологічній тканині відбувається зсув рН-середовища. відбувається поширений асептический коагуляційний і колікваційний некроз.

         

Рис. ЕХЛ пухлини печінки: черезшкірний (зліва), відкритий (справа).

Хіміотерапія дає тимчасове поліпшення в 20-25 % хворих. Застосовується 5-фторурацил, фторафур. Кращі результати дає застосування поліхіміотерапії (5-фторурацил, доксорубіцин, мітоміцин). Хіміотерапія може проводитися різними шляхами, в т.ч. через пупкову вену. Останнім часом успішно застосовують хіміоемболізацію печінкової артерії і гіпертермічну хіміотерапію. Променева терапія майже не застосовується.

Метастатичне ураження печінки

Метастатичний рак печінки (МРП) 

Печінка – це орган, найбільш часто битий метастатичними пухлинами. Вона є своєрідним фільтром, «санітарним постом» на шляху поширення пухлинних клітин по ворітної вени. У деяких випадках клітини злоякісних пухлин потрапляють у печінку через артеріальну кров, а також поширюючись безпосередньо з сусідніх вісцеральних органів (інвазія). 

Серед хворих, які помирають від раку, 50-75% мають метастази в печінці, а при локалізації первинного вогнища в зонах, дреніруемих ворітної веною, ця частота ще більше. Нерідко метастази в печінку бувають першими клінічними проявами раку будь-якої локалізації. 

 Метастатичні пухлини становлять від 70 до 95% серед всіх форм злоякісних новоутворень печінки. Терміни появи метастазів різних злоякісних пухлин у печінці точно не встановлені. Вважається, що печінка уражається метастазами найчастіше незабаром після розвитку первинної пухлини. Однак у літературі описані випадки появи метастазів в печінці через багато років після видалення первинної пухлини. 
Патогенез. Пухлинні клітини, досягаючи судинного русла печінки, утворюють пухлинні емболи або прикріплюються до судинної стінки. Потім відбувається проникнення злоякісних клітин із судинного русла в тканину печінки і розвиток метастатичної пухлини. Інколи метастази швидко збільшуються, перевищуючи в розмірах первинну пухлину. 

Макроскопічно пухлина являє великий одиночний вузол або зростання її виявляється безліччю дрібних окремих і зливних утворень білого, жовтувато-білого або червоного кольору. Мікроскопічна картина залежить від гістологічної будови первинного вогнища, але іноді відбувається анапластіческій процес, що обумовлює особливу гістологічну структуру метастатичної пухлини. 

Клініка. Метастатичне ураження печінки не має патогномонічних клінічних проявів і багато в чому схоже з ознаками первинного раку. 

У більшості хворих до клінічних проявів первинного захворювання приєднуються симптоми ураження печінки: відчуття тяжкості чи болю в правому підребер’ї, наростаюча загальна слабкість і схуднення. Відзначається збільшення розмірів печінки, край її стає щільним, горбистим і болючим при пальпації. При тонкої передньої черевної стінки можна пальпувати на поверхні печінки щільні пухлинні вузли. У рідкісних випадках може виникати некроз великих метастатичних вузлів з розвитком перитоніту і кровотечею. 

Майже у кожного третього хворого з метастатичними пухлинами печінки в черевній порожнині може визначатися вільна рідина – асцит. Кількість асцитичної рідини звичайно в межах 5-6 л. Такі симптоми, як втрата маси тіла, зниження апетиту, біль у животі, жовтяниця або гепатомегалія з’являються в 50% спостережень і, як правило, є свідченням занедбаності ракового процесу. 

Діагностика. На сьогодні провідними методами в діагностиці метастатичного ураження печінки є УЗД, КТ, МРТ, ангіографія. Діагностична чутливість КТ при метастатичному ураженні печінки становить 80-88%, УЗД – 77-85%. Складність виявлення метастазів визначається тим, що вони представляють собою осередки різної величини, форми і щільності. 

Широко використовувалися раніше різні методи сканування з радіоактивними фармпрепаратами не дозволяють виявляти невеликі метастази і диференціювати злоякісну пухлину від цирозу або інших доброякісних захворювань печінки. Діагностична чутливість радіоізотопного сканування не перевищує 50-79%. 
Лікування. В даний час широкого поширення набуває хірургічне лікування метастазів печінки. При цьому вдається досягти 5-річної виживаності у 20-40% хворих після резекції печінки з приводу поодиноких метастазів, проте реально резектабельних печінки при метастазах становить 25-30%. 
При формуванні показань до резекції печінки велике значення мають розміри метастазів, їх кількість і динаміка зростання. З цією метою була розроблена уніфікована класифікація метастатичного ураження печінки [Gennari L. et al. 1985]: 
I стадія – одиничний метастаз не більше 25% обсягу печінки; 

II стадія – множинні і білобарние метастази обсягом не більше 25% або одиничний метастаз об’ємом 25-50%; 

III стадія – множинні і білобарние метастази об’ємом 25-50%, а також метастази загальним обсягом більше 50%. 

Резектабельних вважаються солітарні і множинні унілобарние метастази, які можуть бути повністю видалені при резекції печінки. У більшості випадків показанням до виконання резекції печінки є метастази колоректального раку. Це обумовлено тим, що печінка є органом, де найбільш часто локалізуються метастази при цій формі раку. На жаль, оперативні втручання при метастазах пухлин іншої локалізації (рак шлунка, підшлункової залози, жовчного міхура) виявилися малоперспективними. Середня тривалість життя пацієнтів з МРП (при видаленні первинної пухлини, але без резекції печінки) не перевищує 7 міс. 

Протипоказанням до оперативного втручання є наявність віддалених позапечінкових метастазів (у воротах печінки, парааортальні), асцит, лабораторні ознаки печінкової недостатності. 

 Існує два види оперативних втручань:

1) синхронне видалення первинної пухлини разом з резекцією печінки,

 2) метахронность видалення метастазів, коли вони виявляються через деякий час після видалення пухлини. У літературі також описані повторні резекції печінки при рецидивуванні її пухлинного ураження. 

 Рідкісні форми злоякісних пухлин печінки 

Холангіокарцинома – пухлина, що походить з епітелію внутрішньопечінкових шляхів, часто зустрічається у східних регіонах, де, як вважають, причиною її служить поразка, пов’язане з інвазією печінкової двуусткой. Іноді холангіокарцинома розвивається у хворих з довгостроково поточним неспецифічним виразковим колітом і склерозуючим холангітом. 

Ангіосаркома зустрічається рідко, але останнім часом привертає увагу через етіологічного зв’язку з виробничим впливом вінілхлориду. 

Гепатобластома – одна з поширених пухлин у дітей. Іноді вона проявляється передчасним статевим дозріванням внаслідок ектопічної продукції в ній гонадотропіну, але зазвичай виявляє себе погіршенням загального стану здоров’я і наявністю пальпуємої маси в правому підребер’ї. 
Діагноз для всіх згадуваних пухлин грунтується на даних гістологічного дослідження. Лікування їх практично неефективно і прогноз поганий. 
Доброякісні пухлини печінки 

Проблема доброякісних пухлин печінки (ДОП) придбала значну актуальність у сучасній хірургічній гепатології у зв’язку зі збільшенням частоти виявлення безсимптомних форм. Найбільш часто серед доброякісних пухлин зустрічаються гемангіоми і аденоми. 

Гемангіома печінки.

Кавернозна гемангіома – найбільш часто зустрічається судинна пухлина печінки, складова але даними різних авторів від 0,7% до 7,3% доброякісних пухлин печінки, поступаючись в цьому відношенні тільки метастатичного ураження. У жінок зустрічається в 2-5 разів частіше, ніж у чоловіків. 
Гемангіома на загальноприйняту думку займає проміжне положення між вадами розвитку і пухлинами. Її розміри можуть бути від 1-2 мм до десятків сантиметрів у діаметрі. Так звані гігантські гемангіоми (що перевищують 5 см в діаметрі) зустрічаються в 7-22% випадків. Пухлина частіше буває одиночної, але в 10-27% випадків – множинною. 

Морфологічним субстратом гемангіом є аномальний розвиток переважно венозних судин печінки. Розрізняють декілька гістологічних типів гемангіом: 
1) капілярна (утворюється з ембріональної судинної мережі, з вузькими щільно лежать судинними просвітами і сильно розвиненою стромою); 
2) кавернозна (з великими судинними лакунами, вистеленими ендотелієм, і інволюцією строми, що виникає внаслідок об’ємного розтягування судин капілярної гемангіоми); 

3) змішана (з різко розширеними блокованими судинами і багатою фіброзними елементами, добре розвиненою стромою). Кавернозний тип зустрічається в середньому у 60-70%, капілярний – у 10% і змішаний у 20-30% хворих. 

Гемангіома має подвійне кровопостачання за рахунок артеріального і венозного компонентів. Артеріальні судини розташовуються переважно в периферичних відділах, утворюючи «пульпу» гемангіоми. У центрі пухлини розташовані патологічно змінені гілки ворітної вени. 

Припущення про можливість малігнізації гемангіом, як і раніше, є предметом наукових дискусій, однак більшість авторів вважають, що гемангіоми не становлять загрози злоякісного переродження. 

Клініка. При найбільш часто зустрічаються гемангіомах діаметром 4-5 см не відзначається клінічних симптомів, хворі не пред’являють скарг і виявляються вони при обстеженнях і лапаротомія, що проводяться з іншого приводу. 

Клінічні прояви обумовлені локалізацією, розмірами і кількістю вогнищ у печінці. Весь спектр скарг може бути об’єднаний у чотири клінічних синдрому: больовий, синдром чужорідного тіла, диспепсичний і загального нездужання. Ці прояви виникають при великих пухлинах, коли можлива компресія оточуючих печінку органів. Приблизно у 20% хворих відзначається гепатомегалія або вдається пальпувати пухлиноподібне утворення в проекції печінки. 

При локалізації гемангіоми поблизу воріт печінки можливі порушення портального кровообігу з подальшим розвитком ускладнень (жовтяниця, асцит і інші симптоми портальної гіпертензії). 

Ускладнений перебіг спостерігається у 4-20% хворих і включає тромбоз судин пухлини з можливим подальшим інфікуванням і формуванням абсцесу, або ж петрифікацією пухлини. Фатальним, хоч і рідкісних ускладненням є розрив гемангіоми з розвитком кровотечі у жовчні ходи (гемобілія) або у вільну черевну порожнину. 

Діагностика. Діагностика гемангіом представляє значні труднощі через безсимптомного перебігу захворювання та неспецифічність клінічних проявів. 
Два класичних симптому – судинний шум над пухлиною (описаний Beck в 1902 р.) і зменшення її розмірів при натисканні рукою – вкрай непостійні ознаки гемангіоми, до того ж залежні від анатомічного розташування освіти. 

Найбільш точними методами диференціальної діагностики новобразованій є УЗД і КТ. 

Ультразвукове зображення типовою кавернозної Гема-гіоми має характерний вигляд: гіперехогенні утворення з чіткими рівними контурами з посиленням зображення підлеглих тканин. 

При комп’ютерній томографії гемангіома візуалізується як гіподенсное утворення з чіткими рівними або нерівними контурами і однорідною структурою. Неоднорідність структури у вигляді центрально розташованої гіподенсной зони з’являється зазвичай у гемангіом більше 3-4 см у діаметрі. 

Сцинтиграфія грає більш важливу роль у діагностиці гемангіом в порівнянні з іншими пухлинами печінки. Зростання співвідношення між активністю гемангіоми і навколишнього печінкової паренхіми при дослідженні депо крові протягом 1-2 год у 90% є чітким діагностичним критерієм. Тому ізотопне дослідження з еритроцитами, міченими 99 ^m Tc, 113 ^m Jn-хлоридом, продемонстрували високу специфічність (95-100%) для діагностики цих утворень. 

Великі надії покладалися на колірне доплерівське дослідження, однак у найбільш типових кавернозних гемангіомах відзначається низька швидкість кровотоку, яка не вловлюється сучасними приладами. Вирішальне значення в диференціальній діагностичній програмі відводиться динамічної МРТ та ангіографії. 

Ангіографія до теперішнього часу залишається однією з найбільш чутливих і специфічних діагностичних процедур при гемангіома печінки.

Метастази печінки характерні для багатьох видів раку, особливо що виходять з шлунково-кишкового тракту, молочної залози, легені і підшлункової залози. Початкові ознаки зазвичай носять неспецифічний характер (наприклад, втрата маси тіла, дискомфорт у правому верхньому квадранті живота), але іноді виявляються симптомами первинного раку. Метастази печінки можна припускати у пацієнтів з втратою маси тіла, гепатомегалією і за наявності первинних пухлин з підвищеним ризиком метастазування в печінку. Діагноз зазвичай підтверджується інструментальними методами дослідження, найчастіше УЗД або спіральної КТ з контрастуванням. Лікування, як правило, включає паліативну хіміотерапію.

Метастатичний рак печінки зустрічається частіше, ніж первинний, і іноді є першим клінічним проявом злоякісної пухлини в шлунково-кишковому тракті, молочній залозі, легкому або підшлунковій залозі.

Клінічне лікування

Ранні метастази печінки можуть протікати безсимптомно. Спочатку найчастіше з’являються неспецифічні ознаки (наприклад, втрата маси тіла, анорексія, лихоманка). Печінка може бути збільшеною, щільною і болючою; виражена гепатомегалія з легко пальпована вузлами демонструє прогресуюче ураження. Рідкісними, але характерними симптомами є шум тертя очеревини над печінкою і плеврітоподобная біль у грудній клітці. Іноді розвивається спленомегалія, особливо у випадку раку підшлункової залози. Дисемінація пухлини з ураженням очеревини може викликати асцит, але жовтяниця при цьому зазвичай відсутній або виражена незначно, тільки якщо пухлина не викликає билиарную обструкцію. В термінальній стадії прогресуюча жовтяниця і печінкова енцефалопатія є провісниками смерті.

Діагноз

При підозрі на метастази печінки зазвичай виконуються функціональні печінкові тести, але вони найчастіше не є специфічними для даної патології. Характерно раннє підвищення лужної фосфатази, гаммаглутамілтранспептідази і іноді – більшою мірою, ніж інших ферментів – ЛДГ; рівні амінотрансфераз варіюють. Інструментальні дослідження досить чутливі і специфічні. УЗД зазвичай інформативно, але спіральна КТ з контрастуванням частіше забезпечує більш точні результати. МРТ порівняно точна.

Біопсія печінки забезпечує остаточний діагноз і виконується в разі недостатньої інформативності інших досліджень або при необхідності гістологічної верифікації (наприклад, тип клітин метастазу печінки) для вибору методу лікування. Переважно виконання біопсії під контролем УЗД або КТ.

Лікування

Лікування залежить від ступеня метастазування. При одиночних або декількох метастазах при колоректальному раку резекція може продовжити життя пацієнта. Залежно від особливостей первинної пухлини загальна хіміотерапія може зменшити пухлину і продовжити життя, але не призводить до одужання; внугріартеріальная хіміотерапія іноді досягає тих же результатів з меншою кількістю або менш важкими системними небажаними явищами. Променева терапія печінки іноді полегшує больовий синдром при поширених метастазах, але не продовжує життя. Поширене захворювання фатально, так що найкращою тактикою в даному випадку є паліативне лікування пацієнта та допомогу сім’ї

 

Пухлини підшлункової залози.

Доброякісні епітеліальні пухлини (аденоми) та неепітеліальні (фіброми, ліпоми, гемангіоми, лімфангіоми) у підшлунковій залозі трапляються дуже рідко (0,05 %). Рідкістю є саркома підшлункової залози. Заслуговують на увагу гормоноактивні пухлини підшлункової залози – інсулома та аденома з острівців підшлункової залози, що виробляє гормон гастрин. Перша призводить до періодичних гіпоглікемічних кризів і псевдо-епілептичних припадків, друга – до синдрому Цоллінгера-Еллісона, тобто до утворення рецидивних виразок шлунка.

Найпоширеніша пухлина підшлункової залози – рак.

Епідеміологія. Протягом останніх років спостерігається зростання захворюваності на рак підшлункової залози в багатьох країнах, особливо у країнах Західної Європи та Північної Америки. Поширений рак підшлункової залози в Ізраїлі, Фінляндії, Данії, Австрії, США, Великобританії. Менше поширений рак підшлункової залози у країнах Азії та Африки. За даними Національного канцер-реєстру в 2012 році в Україні захворіло 4997 осіб (2678 чоловіків і 2319 жінок). Показник захворюваності становив 11,0 випадків на 100 тис. населення. В цьому ж році від раку підшлункової залози померли 4175 пацієнтів (2294 чолови і 1881 жінка). Смертність склала 9,2 на 100 тис. населення. Лише близько у третини пацієнтів захворювання діагностують у І-ІІ стадіях (34,9 %). В зв’язку з цим смертність впродовж року з моменту встановлення діагнозу становить 77 %. Середній вік хворих 60-65 років.

Етіологія. На розвиток раку підшлункової залози впливають фактори, подібні до тих, що спричиняють рак товстої кишки: так званий західний тип дієти (їжа з підвищеним вмістом білків і жирів), нестача вітамінів у їжі (особливо вітамінів А і С), шкідливі звички (алкоголь і паління тютюну, канцерогени в продуктах харчування (нітрати, нітрити тощо).

Фактори ризику для захворюваності на рак підшлункової залози не так очевидні як для інших пухлин. Іноді рак підшлункової залози пов’язаний з діабетом, однак треба мати на увазі, що у 10 % хворих на рак підшлункової залози діабет є вторинним наслідком пухлинного процесу.

В окремих випадках явно визначається генетичний фактор: більше, ніж у 80 % пухлин підшлункової залози, видалених при операції, виявляють мутації гену К-Ras. Відмічають рак підшлункової залози у сім’ях з мутацією гену р16 у хворих із сімейним раком грудної залози, колоректальним раком, сімейним поліпозом Пейтц-Єгерса.

Фактори, що підвищують ризик виникнення раку підшлункової залози

·                     Куріння. Курці хворіють на рак підшлункової залози в три рази частіше, ніж некурящі.

·                     Ожиріння. Імовірність виникнення пухлини збільшується пропорційно підвищенню переважання в раціоні тваринних жирів. Відповідно, овочева і фруктова дієта сприяє зменшенню ризику виникнення раку підшлункової залози.

·                     Контакт з промисловими канцерогенами, зокрема азбестом.

·                     Цукровий діабет. Розвиток раку підшлункової залози на тлі цукрового діабету відбувається в два рази частіше. Швидше за все, розвиток цих двох захворювань відбувається під впливом схожих факторів: поганого обміну речовин і неправильного харчування.

·                     Хронічний панкреатит. У пацієнтів, що страждають хронічним панкреатитом ймовірність захворювання на рак підшлункової залози значно підвищується. За припущеннями, відбувається це через застій секрету в закупорених судинах, що створює середовище, посилює канцерогенний вплив на епітелій протоків підшлункової залози.

·                     Хвороби жовчовивідних шляхів. Виникнення раку головки підшлункової залози частіше спостерігається у осіб, що мають холестеринові камені в жовчному міхурі.

·                     Спадкова схильність. Імовірність виникнення раку підшлункової залози підвищується у людей, які мають близьких родичів, що страждають на цю недугу.

 

Патологічна анатомія. Найчастіша локалізація раку – головка підшлункової залози – 60 %, тіло залози – 10 %, хвіст – близько 5 %, тотальне ураження – близько 25 %.

Рис. Карцинома головки підшлункової залози (макропрепарат).

Макроскопічно рак підшлункової залози має вигляд вузла різних розмірів (від 2 до 10 см). Пухлини головки підшлункової залози рідко сягають великих розмірів, бо швидко здавлюючи загальну жовчну та панкреатичну протоки, спричинюють важкі наслідки. Пухлини тіла і хвоста підшлункової залози виявляються пізніше, тому можуть сягати більших розмірів.

Рак підшлункової залози може розвинутися із залозистих елементів, епітелію вивідних проток і з острівців Лангерганса. Гістологічно розрізняють аденокарциному, зокрема, слизову, персневидно-клітинний рак, недиференційований і некласифікований рак.

Рис. Аденокарцинома підшлункової залози.

Рак підшлункової залози швидко дає метастази. Лімфогенно пухлина метастазує передусім у лімфатичні вузли ділянки головки підшлункової залози, а згодом у ворота печінки. Можлива рання дисемінація по очеревині з появою асциту. Гематогенні метастази виявляються в легенях, кістках, нирках, мозку. Можливі також віддалені метастази Вірхова, Шніцлера, Крукенберга.

Реґіонарні лімфатичні вузли. До реґіонарних належать лімфатичні вузли, розташовані навколо підшлункової залози.

Класифікація раку підшлункової залози за системою TNM

Т – Первинна пухлина

ТХ	Не досить даних для оцінки первинної пухлини
Т0	Первинна пухлина не визначається
Tis	Carcinoma in situ
Т1	Пухлина обмежена підшлунковою залозою, до 2см у найбільшому вимірі
Т2	Пухлина обмежена підшлунковою залозою понад 2см у найбільшому вимірі
Т3	Пухлина поширюється за межі залози, але без втягнення в патологічний процес черевного стовбура чи верхньої мезентеріальної артерії
Т4	Пухлина проростає у черевний стовбур або верхню мезентеріальну артерію

N – Регіонарні лімфатичні вузли

NX	Не досить даних для оцінки стану реґіонарних лімфатичних вузлів
N0	Немає ознак ураження реґіонарних лімфатичних вузлів
N1	Наявні метастази в реґіонарних лімфатичних вузлах

М – Віддалені метастази

МХ	Не досить даних для визначення віддалених метастазів
М0	Віддалені метастази не визначаються
М1	Наявні віддалені метастази

Клініка. Симптоматика раку підшлункової залози залежать від локалізації пухлини. Рак головки підшлункової залози внаслідок здавлювання проток печінки, підшлункової залози, проростання в дванадцятипалу кишку швидше проявляється симптомами порушення функції цих органів. У початковому періоді симптоматика часто відсутня. При обтурації протоки проявляється жовтяниця, яка повільно, але неухильно посилюється.

При утрудненому відтоку жовчі розтягується жовчний міхур, збільшується печінка, що можна виявити при пальпації (симптом Курвуазьє). Слід мати на увазі, що при зморщеному жовчному міхурі після запального процесу, при зростах чи облітерації міхурової протоки жовчний міхур може і не розтягуватися при механічній жовтяниці. Механічна жовтяниця при раку головки підшлункової залози трапляється в 90 % випадків. Деривати жовчі при цьому накопичується в крові та тканинах і призводять до важкої інтоксикації організму, порушення функції печінки, нирок, системи згортання крові. Жовтяниця супроводжується симптомами інтоксикації, свербінням шкіри. Іноді жовтяниця є першим, але не раннім симптомом раку головки підшлункової залози. Для диференціації важливо врахувати вік хворого. Здебільшого в молодому віці (40 років) жовтяниця паренхіматозна (вірусний гепатит), рідше калькульозної природи й зовсім рідко пухлинної, а в осіб старшого віку (60-70 років) вона частіше свідчить про пухлину панкреатодуоденальної зони. Крім того, вірусний гепатит характеризується продромальним періодом (загальна слабкість, нудота, гарячка, катаральні явища), чого нема при механічній жовтяниці. Виявляється білірубінемія, що поступово збільшується за рахунок прямого білірубіну. Оскільки жовч не надходить до кишок, стеркобілін у калі відсутній. Відсутній також уробілін у сечі, хоча виявляються жовчні пігменти (білірубін). У калі можна виявити стеаторею і креаторею (неперетравлений білок і жир) як наслідок перекриття панкреатичної протоки і виключення ферментів підшлункової залози із травлення. Певну допомогу в диференціальному діагнозі механічної та інфекційної жовтяниць може надати визначення біохімічних показників крові. Підвищення рівня трансаміназ, альдолази сироватки крові в 2-3 рази виявляється при вірусному гепатиті, при механічній жовтяниці рівень їх суттєво не змінюється, натомість визначається підвищення активності лужної фосфатази та рівня холестерину в крові. Механічна жовтяниця може бути також наслідком обтурації жовчних ходів конкрементом. Для диференціальної діагностики важливе значення має анамнез. Наявність приступів болю або інтермітуючої жовтяниці в минулому свідчить про її калькульозну природу. Больовий синдром при раку підшлункової залози не має такої гостроти та інтенсивності, як при жовчно-кам’яній хворобі. Слід зауважити, що обидві причини механічної жовтяниці для лікування вимагають раннього оперативного втручання. Тому з операцією зволікати не слід.

Обтурація протоки підшлункової залози спричинює порушення нормального травлення (втрата апетиту, нудота, проноси, схуднення).

При проростанні пухлини в дванадцятипалу кишку і звуженні її просвіту можуть бути симптоми стенозу виходу зі шлунка (відчуття повноти в епігастрії, періодичні болі, відрижка, блювання).

Клінічна картина при раку тіла та хвоста підшлункової залози цілком інша. Жовтяниця відсутня. Основні симптоми – це болі в епігастрії, анорексія, схуднення. Болі, не пов’язані з прийманням їжі, можуть бути переймисті, з іррадіацією в спину. Схуднення прогресує, втрата маси тіла за короткий час досить значна. Інколи пухлина пальпується, але частіше визначається тільки резистентність у ділянці підшлункової залози.

Діагностика. Рентгеноскопія шлунка та дванадцятипалої кишки при раку головки підшлункової залози може виявити розгорнутність підкови двадцятипалої кишки, зауваження кишки пухлиною ззовні, зміщення пілоричного відділу шлунка, а при локалізації пухлини в тілі залози – зміщення пухлиною задньої стінки шлунка до переду.

Під час дуоденоскопії визначаються ригідність слизової низхідного відділу дванадцятипалої кишки, звуження кишки, інколи проростання кишки пухлиною. Ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія (ЕРПХГ) виявляє деформацію протоки підшлункової залози, зумовлену пухлинним процесом.

Рис. ЕРПХГ. Контраст у протоці Вірсунга.

Селективна ангіографія черевної артерії виявляє зміщення судин пухлиною, інколи без судинну ділянку залози, уражену пухлиною.

Інформативним методом дослідження є скануванням підшлункової залози з використанням Se-метіоніну, що виявляє вогнища зниженого накопичення ізотопу або відсутність його в тканині залози при уражені пухлиною. Останнім часом для цього застосовується туморотропні ізотопи, які, навпаки, поглинаються пухлинами.

При лапароскопії виявляється розширений жовчевий міхур, що характерніше для пухлин. Однак при наявності зростів міхур не розширений навіть при механічній жовтяниці. Рідко можна побачити саму пухлину, що випинається з сальникової сумки, або дисемінацію по очеревині, метастази в печінку.

За допомогою ультразвукового дослідження оцінюють стан тканини залози, наявність у ній вогнищ підвищеної щільності, хоча інформативність методу недостатня.

Рис. Ультрасонограма. Рак підшлункової залози (стрілки вказують на пухлину).

Найінформативнішою є комп’ютерна томографія, при якій чітко визначається ступінь однорідності тканини залози, наявність у ній новотворів та їх розміри.

Рис. Нормальна структура підшлункової залози.

Рис. Рак тіла підшлункової залози.

Рис. Рак головки підшлункової залози.

Вибір оптимального методу дослідження в кожному конкретному випадку дає змогу встановити правильний діагноз.

Діагностика раннього раку підшлункової залози майже неможлива. В Україні його виявляють при профілактичних оглядах лише у 3,8 % пацієнтів (2012 р.). За даними японських авторів пухлини діаметром до 2 см діагностуються випадково, при чому усі сучасні методи діагностики цих пухлин недостатньо інформативні. Так з допомогою ультразвукового обстеження ці пухлини виявляють за даними різних авторів у 30-50 % випадків. Навіть при комп’ютерній томографії – тільки у 40-50 % випадків. Діагноз раку підшлункової залози встановлюють в основному через 6 місяців після появи перших симптомів, тому на момент діагнозу 80 % хворих мають метастази.

Завершальним етапом діагностики є морфологічне підтвердження діагнозу. Виконати біопсію можливо під час лапаротомії та іноді під час лапароскопії. За даними Національного канцер-реєстру це вдається зробити у 40 % пацієнтів (2012 р.).

Лікування пацієнтів з панкреатичним раком – надзвичайно складне завдання. В Україні спеціальне лікування отримують лише 27,3 % хворих. Такий показник зумовлений запізнілою діагностикою захворювання, протипоказаннями через наявність вираженої супутньої патології, малим відсотком морфологічної верифікації діагнозу, відмовою хворих від травматичного і недешевого лікування.

Основним методом лікування раку підшлункової залози є хірургічний. Вибір методу та обсягу операції залежить від локалізації пухлини, ступеня поширення процесу, порушення органів і систем, віку хворих. Радикальні операції виконуються лише в 10-15 % хворих. При раку головки підшлункової залози виконують панкреато-дуоденальну резекцію (ПДР). Під час цієї складної операції одним блоком видаляється головка підшлункової залози, дистальний відділ шлунка, дванадцятипала кишка, кінцева частина загальної жовчної протоки.

Рис. Схема ПДР. Жовтим кольором виділено тканини, що підлягають видаленню.

Накладаються чотири анастомози: гастроентероанастомоз, холецистоентероанастомоз, панкреатоентеро- і ентероанастомоз.

Рис. Остаточний вигляд ПДР.

Інколи цю операцію виконують у два етапи. На першому етапі накладається біліодигестивний анастомоз для відведення жовчі і поліпшення функції печінки, а другий етап операції здійснюється через 2-4 тижні.

Післяопераційна летальність висока. В минулому вона складала 25 %, а на даний час в клініках, які займаються хірургічним лікуванням раку підшлункової залози – 8 %. Більшість хворих (80 %) помирає на першому-другому році після операції. П’ятирічне виживання хворих після радикальної операції складає 5-10 %, хоча в США внаслідок удосконалення методики операцій п’ятирічне виживання цих хворих сягає 25 %. Частіше проводяться симптоматичні операції – холецистоентероанастомоз, холедоходуоденоанастомоз, які усувають жовтяницю і продовжують життя хворих на 5-9 місяців.

Хіміотерапія малоефективна. При паліативному лікуванні застосовують 5-фторурацил, а також його комбінації з доксорубіцином та мітоміцином або цисплатином. Однак, не доведено переваг поліхіміотерапії (5-фторурацил, доксорубіцин, мітоміцин) чи хіміотерапії 5-фторурацилу з лейковорином над монохіміотерапією 5-фторурацилом.

Паліативний ефект отримують також від хімі-променевої терапії нерезектабельних пухлин: застосовують опромінення пухлини у дозі 40-45 Гр у поєднанні з хіміотерапією 5-фторурацилом.

Тому при РПЖ оцінка якості життя в процесі паліативного лікування стала одним з параметрів його ефективності. При цьому враховується загальний стан пацієнта, інтенсивність болю і кількість застосовуваних анальгетиків, менше значення має динаміка маси тіла.

Пов’язаний з пухлиною больовий синдром є провідним симптомом РПЖ і спостерігається у 80% хворих при встановленні діагнозу. Показано, що навіть невелике зменшення розмірів пухлини в процесі лікування, об’єктивно відповідне стабілізації, може супроводжуватися значним зменшенням больового синдрому та кількості вживаних анальгетиків.

Розроблена система оцінки паліативного ефекту при РПЖ включає: ослаблення больового синдрому на 50%,зменшення добового споживання наркотиків на 50%, поліпшення загального стану на 20% за шкалою Карновського і позитивну динаміку ваги на 7% від вихідного. Така динаміка цих показників або хоча б одного з них, строком не менш, ніж 4 тижні, без погіршення інших, розглядається як клінічне поліпшення або клінічна вигода (КВ). Вперше якість життя, як критерій ефективності лікування, було використано при оцінці ролі гемцитабіну в хіміотерапії РПЖ.

Гемцитабін похідне дезоксіцітідіна. Цитостатик з групи антиметаболітів, має протипухлинну активність при ряді солідних пухлин. Перші повідомлення про позитивний ефект гемцитабіну при запущеному РПЖ з’явилися на початку 90х років. У дослідженні Casper зі співавт. часткова регресія пухлини строком більше 6 місяців зафіксована у 5 з 39 хворих (13%), ще у 3 пацієнтів (77%) відзначена регресія менше 50%.Спостерігалося зменшення як первинної пухлини, так і метастазів в печінку. Ефект супроводжувався зменшенням больового синдрому і поліпшенням загального стану. Міжнародна медична експертиза підтвердила ці результати.

У 1997 р. опубліковані остаточні результати кооперативного порівняльного рандомізованого вивчення ефективності гемцитабіну і 5ФУ у 126 хворих, проведеного в США і Канаді. Об’єктивний ефект при лікуванні гемцитабіном склав 54%,при 5ФУ не спостерігався. Симптоматичне поліпшення у групі з гемцитабіном склало 238%, в групі з 5ФУ 48%. Спостереження за хворими протягом року продемонструвало наступне: живі 18% хворих, які лікувалися гемцитабіном, в порівнянні з 2%, лікованих 5ФУ (р = 00025).

Результати проведених в США інших кооперованих досліджень показали симптоматичний ефект у 17 з 63 хворих, які отримували гемцитабин (27%) і не відповідали на лікування 5ФУ, при цьому об’єктивна регресіяпухлини склала 105%. Більше 6 міс. прожили 31%, більше 9 міс. 15% і більше 1 року 4% пацієнтів. В даний час гемцитабин рекомендований як 1 лінії хіміотерапії при запущеному РПЖ в Росії і за кордоном. Загальноприйнята разова доза препарату в режимі монохіміотерапією 10001200 мг /м 2., Що вводиться 30 хвилинною внутрішньовенною інфузією 1 раз на тиждень протягом 7 тижнів, потім після 1недельного перерви в 1 8 15 дні.

Гемцитабін маємінімальними побічними діями і добре переноситься хворими. Алопеція спостерігається рідко, блювання виникає в середньому у 20% пацієнтів. Дозолімітуючим токсичність: нейтропенія IIIIV ст. 24-30%, тромбоцитопенія IIIIV ст. близько 5%, анемія IIIIV ст. близько 7%.

Комбінована хіміотерапія

Доклінічні дослідження показали синергізм взаємодії гемцитабіну з 5ФУ, ДДП-густоінших цитостатиків. У зв’язку з цим у клініці вивчалися подвійні комбінації гемцитабіну з 5ФУ, ДДП, епірубіцином у хворих РПЖ. Ефективність лікування в цих дослідженнях варіювала від 5 до 21%, медіана часу до прогресування від 24 до 74 міс., Медіана загальної виживаності від 43 до 103 міс., 1годічная виживаність від 9 до 395%. Гемцитабін вводився в стандартних дозах у вигляді 30мінутной інфузії, 5ФУ вводився болюсно, у вигляді 24часовой інфузії або тривалої внутрішньовенноїінфузією (дві) лейковорін. Використовувалися стандартні і високі дози 5ФУ, проте переваг у комбінації гемцитабіну з високими дозами 5ФУ не відзначено.

Таким чином, продемонстрований великий розкид результатів. Кількість хворих, включених в ці дослідження, варіювало від 26 до 66 метастатична форма захворювання становила від 46% до 100% всієї популяції, ураження печінки спостерігалося в 6587% випадків, в більшості випадків не враховувалася ступіньзлоякісності пухлини, яка є одним з головних прогностичних факторів при протоковой аденокарцинома підшлункової залози. Інтерпретація отриманих результатів скрутна, крім того, оцінка впливу хіміотерапії на виживаність знаходиться за межами досліджень з II фазі.

Активно вивчається комбінація гемцитабіну з доцетакселом, яка на думку ряду дослідників є перспективною

Опублікованіпопередні результати рандомізованого дослідження, порівнює активність гемцитабіну в монотерапії з комбінацією гемцитабин + цисплатин при поширеному РПЗ. В обох групах гемцитабин вводився в дозі 1000 мг /м 2. в 1 8 15 дні кожні 29 днів. ДДП вводився в дозі 25 мг /м 2. у другій групі в ті ж дні, що і гемцитабин. У хворих, які отримували гемцитабин в монорежимі, загальна ефективність лікування 10%, у хворих, які отримуваликомбінацію 42%. Клінічне поліпшення практично однаково в обох групах (45% і 38%). Вивчаються й інші, більш складні схеми поліхіміотерапії. Villa зі співавт. розробив 4х компонентний режим PEFG, що включає гемцитабин (Гем), цисплатин, епірубіцін (епі) і 5ФУ.

Схема лікування PEFG:

ДДП 40 мг /м 2. в 1 день.

Епі 40 мг /м 2. в 1 день.

Гем 600 мг /м 2. 1часовая інфузія в 1 8 дні.

5ФУ 200 мг /м 2. /День тривала інфузія протягом всього курсу.

Лікування повторюється кожні 4 тижні. Максимально до 6 курсів або до прогресування хвороби (ПБ) або неприйнятною токсичності. Оцінено 43 хворих, відзначена 1 повна і 24 часткових регресії пухлини, загальна ефективність лікування 58% (25/43). У 14 пацієнтівспостерігалася стабілізація (СТ) 33%. Медіана тривалості ремісій 85 міс., Медіана часу до прогресування 75 міс., Медіана виживаності 11 міс. Клінічна вигода лікування оцінена як позитивна у 22 з 28 пацієнтів (78%). Токсичність режиму PEFG висока: нейтропенія IIIIV ст. 85%, тромбоцитопенія IIIIV ст. 59%, анемія III ст. 7%, стоматит III ст. 12%, діарея 6%, блювота 6%.

Найкраща симптоматична терапія

Найкраща симптоматична терапія одна зі складових усього комплексу паліативного лікування при поширеному РПЖ, її основними методами є лікувальне харчування, симптоматичне лікування, психологічна допомога.

Лікування симптомів хвороби проводиться з метою поліпшення якості життя пацієнтів і включає полегшення абдомінальних болів, припинення зниження ваги, зменшення анорексії. Дуже важлива проблема надання психологічної допомоги хворим, тому що при РПЖ більшевисока частота психічних порушень, ніж при інших формах раку. Хворі бояться цього захворювання у зв’язку з його репутацією смертельного і викликає болю, тривога і депресія часто ускладнюють перебіг хвороби. У таблиці 1 представлені лікувальні заходи, що включаються в термін найкраща симптоматична терапія.

До теперішнього часу поруч рандомізованих досліджень встановлено, що паліативна хіміотерапіяперевершує за результатами найкращу симптоматичну терапію або відсутність додаткового лікування

Загальнотоксичну дію протипухлинних препаратів обмежує застосування їх у необхідних дозах і змушує клініцистів балансувати між токсичною і терапевтичної дозою, щоб отримати максимальний лікувальний ефект. Протипоказаннями до хіміотерапії при раку підшлункової залози є обширна дисемінація, кахексія, анасарка, виражена пухлинна і гнійна інтоксикація, виражене порушення функції печінки, нирок, серцево-легенева недостатність, відсутність ефективного зменшення механічної жовтяниці після симптоматичних операцій, низькі вихідні показники лейкоцитів і тромбоцитів. Крім системної хіміотерапії для досягнення підвищеної концентрації препарату в судинному басейні підшлункової залози і в осередку ураження запропоновано метод регіонарного внутрішньоартеріального введення, що досягається при катетеризації правої шлунково-сальникової артерії, яка є гілкою шлунково-дванадцятипалої артерії. Незважаючи на досить тривале використання ад’ювантної хіміотерапії для раку підшлункової залози, в більшості робіт з поліпшення її результативності вказується на її недостатню ефективність. Одним з напрямів поліпшення результатів лікування раку підшлункової залози вважається застосування неоад’ювантної хіміотерапії. Її обгрунтованість бачиться в тому, що лише невеликий відсоток хворих на рак підшлункової залози звертається в клініку в ранній стадії хвороби. Значно частіше на момент первинної діагностики пухлина поширюється на навколишні залозу тканини, парапакреатичну клітковину і судини. Іншим обгрунтуванням передопераційного медикаментозного лікування є можливість запобігання имплантаціонного метастазування під час хірургічного втручання. В даний час доведено, що рак підшлункової залози не добре піддається лікуванню середніми дозам (30 – 40 Гр) променевої терапії, поліпшення результатів лікування відзначено при збільшенні сумарної осередкової дози до 60 – 80 Гр при використанні гальмівного випромінювання Бетатрон. Поряд з використанням випромінювання прискорювачів електронів, проводиться дистанційна гамма-терапія через гратчасту діафрагму. Оптимальними сумарними вогнищевими дозами виявилися (залежно від гістологічної будови пухлини) дози 55 – 75 Гр. Це обумовлено тим, що підшлункова залоза, розташовуючись глибоко у верхній частині живота, тісно пов’язана з багатьма структурами, які відносно легко реагують на опромінення.

Ускладнення при раку підшлункової залози

Злоякісні утворення підшлункової залози ускладнюються цукровий діабет, синдромом мальабсорбції, розладами системи циркуляції жовчі, трофічними розладами внаслідок порушення секреторної функції підшлункової залози.

Пухлина може проростати в розташовані поряд органи – шлунок, тонкий кишечник, Товсту кишку.

Великі пухлини можуть сприяти пережиму кишечника і непрохідності.

Гормональна терапія

Для багатьох пухлин підшлункової залози характерно високий вміст в ракових клітинах рецепторів естрогену, що представляють собою білок, який з’єднується із які мають крові естрогеном і стимулює ріст ракових клітин. Отримані деякі докази того, що тамоксифен, препарат, який не дозволяє рецепторів ракових клітин зв’язуватися з естрогеном, може дати ефект у плані продовження життя хворих.

Знеболювання

Постійний біль може бути причиною мук у хворих на рак підшлункової залози. Для зняття чутливості нервів, що ведуть до підшлунковій залозі, таким хворим з моменту появи болю можна робити ін’єкції хімічних препаратів, які дають хороший ефект у плані її полегшення.

РІДКІСНІ ПУХЛИНИ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ:

Карциноїдні пухлини

Ці утворення виникають як первинні пухлини підшлункової залози. У таких випадках вони бувають дуже схожими з більш поширеними пухлинами шлунково-кишкового тракту.

нейроендокринні пухлини і пухлини з острівцевих клітин

Деякі рідко зустрічаються пухлини підшлункової залози продукують гормони. До них відносяться карциноїдної пухлини (виробляють хімічну речовину 5HIAA), пухлини з острівцевих клітин (продукують інсулін) і інші пухлини, що продукують гормони, які впливають на шлунково-кишковий тракт. Деякі пухлини, не секретирующие гормони, визначені як нефункціональні. Якщо такі пухлини виявляють на ранніх стадіях, коли вони ще мають невеликий розмір, їх легко видаляти хірургічним шляхом. Їх можна також лікувати радіологічними методами. У разі невиліковних утворень певний ефект може дати інтерферон, що сприяє зменшенню їх розміру і стримування зростання. Деяку дію на пухлини роблять також хіміотерапевтичні препарати 5-фторурацил і стрептозоцин.

Профілактика раку підшлункової залози

Профілактика раку підшлункової залози включає наступні заходи: відмова від куріння і зловживання алкоголем, своєчасне і повне лікування захворювань підшлункової залози і жовчовивідних шляхів, належна корекція обміну при цукровому діабеті, дотримання режиму харчування, збалансована дієта без переїдання і схильності до жирної та гострої їжі.

Уважно ставитися до симптоматика панкреатиту необхідно хворим, які перенесли операції на шлунку.

Прогноз при раку підшлункової залози

Особи, які страждають на рак підшлункової залози, знаходяться під спостереженням фахівців з гастроентерології, онкології, хірурга і радіолог.

При виявлення раку підшлункової залози в більшості випадків прогноз украй несприятливий, близько 4-6 місяців життя. Тільки 3% пацієнтів досягають п’ятирічної виживаності. Такий прогноз пов’язаний з тим, що в більшості випадків рак підшлункової залози виявляється на пізніх стадіях і в пацієнтів старечого віку, що не дозволяє радикально видалити пухлину.

Локалізація: Рак підшлункової залози.   (код за МКХ-10 С.25)

 

ЛПЗ, загальнолікарняної мережі	Консультативна  поліклініка спеціалізованої установи	Стаціонар спеціалізованої установи
Обстеження первинних хворих	Терміни обстеження	до 3 днів	до 8 днів	до 10 днів
	Обсяг обстежень	1.   Фізикальне обстеження 2.   Лабораторне дослідження крові (загальний, біохімічний аналізи, коагулограма, ВІЛ, RW, HBSAg) та сечі. 3.   ЕКГ 4.   Обстеження в обсязі щорічного онкопрофогляду 5.   УЗД верхнього відділу  черевної порожнини. 6.   ФЕГДС 7.   ФКС 8.   Іригоскопія	1.   Фізикальне обстеження 2.   Консультація хірурга-онколога 3.   УЗД контроль за показаннями. 4.   СА-19-9 5.   КТ або МРТ органів черевної порожнини – за показаннями. 6.   ФКС – за показаннями 7.   Релаксаційна дуоденографія 8.   Консультації терапевта (ФЗД – за показниками), хіміотерапевта, радіолога, анестезіолога	1.   Фізикальне обстеження 2.   Стандартне обстеження хворих при неможливості амбулаторного дообстеження 3.   Ангіографія (Допплер) – за показаннями. 4.   При жовтяниці – ЕРХПГ або ЧШХПГ. 5.   Ендоскопічна УЗД. 6.   Контрольні дослідження та повторні консультації фахівців – за показаннями 7.   Лапароскопія або діагностична лапаротомія  – за показаннями.
Обстеження при диспансеризації хворих	Кратність обстеження	1 рік – 1 раз на 3 місяці 2 рік – 1 раз на 6 місяців в наступному 1 раз на рік	1 рік – 1 раз на 3 місяці 2 рік – 1 раз на 6 місяців в наступному 1 раз на рік	1 рік – 1 раз на 3 місяці 2 рік – 1 раз на 6 місяців в наступному 1 раз на рік
	Обсяг обстежень	1.   Фізикальне обстеження 2.   Лабораторне дослідження : – загальний аналіз сечі, крові; – біохімічне обстеження крові; 3.   УЗД органів черевної порожнини та заочеревинного простору. 4.   Обстеження  в обсязі щорічного онкопрофогляду.	Обстеження проводиться при необхідності уточнення, даних отриманих на попередньому етапі. 1. ЕГДС. 2. Rg шлунка, 12-палої кишки. 3. СА – 19-9.	Поглиблене обстеження проводиться при необхідності уточнення, даних отриманих на попередніх етапах.

Таблиця  №2. Схеми стандартного лікування хворих

 

Стадії захворювання

Стадії	Особливості використання
Основний перелік оперативних втручань	Панкреатодуоденальна резекція	І, ІІ, ІІІ	При локалізації пухлини в голівці залози
	Дистальна (лівобічна) резекція підшлункової залози	І, ІІ, ІІІ	При локалізації пухлини в хвості залози
	Панкреатектомія	І, ІІ, ІІІ	При мультицентричних пухлинах
	Біліодігестивний анастомоз	ІІІ, IV	При наявності механічної жовтяниці
	Гастроентероанастомоз	ІІІ, IV	При наявності стенозу вихідника шлунка
	Зовнішнє відведення жовчі	ІІІ, IV	При наявності механічної жовтяниці у хворих з декомпенсацією серцево-судинної діяльності
Додатковий перелік втручань, які можуть використовуватись при достатньому матеріально-технічному забезпеченні	Розширена гастропанкреатодуоденальна резекція	ІІІ

Протипоказання до оперативного втручання: 

Протипоказаннями для проведення радикального оперативного втручання є наявність супутньої патології в стадії суб- та декомпенсації.

Таблиця №4. Особливості дозування та фракціонування променевої терапії та зон опромінення.

 Вид лікування

Особливості використання
Основний перелік схем медикаментозного лікування.	флуороурацил (разова доза 375 мг/м2, курсова – 1875 мг/м2) Кальцію фолінат (разова доза 200 мг/м2, курсова – 1000 мг/м2)	Внутрішньовенно 1-5 день, інтервал між курсами – 21-28 днів Внутрішньовенно 1-5 день, інтервал між курсами – 21-28 днів
	флуороурацил (разова доза 600 мг/м2, курсова – 2400 мг/м2) Доксорубіцин (разова доза 30 мг/м2, курсова – 60 мг/м2) Мітоміцин (одноразово 10 мг/м2)	Внутрішньовенно в 1, 8, 29 та 36 дні   Внутрішньовенно в 1 та 29 дні Інтервал між курсами 28 днів
Додатковий перелік схем (можуть використовуватись при достатньому матеріально-технічному забезпеченні закладу)	Гемцитабін (разова доза 1000 мг/м2, курсова – 3000 мг/м2)	Внутрішньовенно в 1.8 та 15 день, інтервал між курсами 14 днів

Показання до редукції дози: Загострення серцевої та печінкової недостатності.

Протипоказання до медикаментозного лікування:

Важкий загальний стан хворого, виражена ракова інтоксикація, пухлинна інфільтрація стінки дванадцятипалої кишки з виразкуванням та(або) кровотечею, депресія гемопоезу.