Рак стравоходу і шлунка. Догляд за хворими.

В стравоході зустрічаються доброякісні і злоякісні пухлини.

Доброякісні пухлини стравоходу можуть бути епітеліального і неепітеліального характеру. До епітеліальних доброякісних пухлин належать поліпи і аденоми, неепітеліальні пухлини – фіброми, невриноми, лейоміоми, гемангіоми, лімфангіоми. Серед доброякісних пухлин найчастіше трапляються лейоміоми (близько 70% всіх доброякісних пухлин). Загалом доброякісні пухлини стравоходу становлять 1,0… 1,5% всіх пухлин стравоходу.

Серед усіх захворювань стравоходу близько 90% припадає на рак.

Епідеміологія. У структурі всіх злоякісних захворювань рак стравоходу становить 3% і займає шосте місце. Поширеність раку стравоходу серед населення світу нерівномірна. Максимальні показники захворюваності спостерігаються в Гренландії, Ісландії, Франції, Швейцарії, Монголії (до 10 на 100.000 населення). Високі показники реєструються в Туркменистані та Казахстані (від 11 до 27 на 100.000 населення); низькі – в Молдові та Білорусі (1,9 на 100.000 населення). Рак стравоходу в Китаї спостерігається у 20-30 разів частіше ніж у США. Для України наприкінці XX століття характерна низька захворюваність на рак стравоходу – 4,3 випадків на 100.000 населення, у багато разів вища у чоловіків ніж у жінок (відповідно 7,8 та 1,2 на 100000 населення). На рак стравоходу хворіють головним чином люди похилого віку (80% – старші 60 років). Пік захворюваності на рак стравоходу осіб у віці 70 – 79 років, а ризик захворіти у віці до 40 років мінімальний. За 1999 рік у цьому віці в Україні не зареєстровано жодного випадку захворювання на рак стравоходу. Низькі показники захворюваності на рак стравоходу в Івано-Франківській області (2,6 на 100000 населення), Закарпатській області (2,7 на 100000 населення) і в м. Києві (2,5 на 100000 населення). У Львівській області захворюваність на рак стравоходу складає 3,3 на 100000 населення.

Етіологія. Певні закономірності поширення раку стравоходу вказують на роль деяких факторів у розвитку цієї патології. Висока захворюваність на рак стравоходу в районах узбережжя Льодовитого океану (Гренландія, Ісландія, Якутія) може свідчити про роль навколишнього середовища. Відомо, що грунти в тих районах відрізняються високою солончаковістю, вмістом майже всіх мікроелементів. Мають значення також особливості харчування населення в цих районах (гарячий риб’ячий жир, струганина із замороженого м’яса, риби тощо), вживання міцних алкогольних напоїв, паління тютюну. Особливо великий ризик захворіти у курців, котрі зловживають алкоголем. Все це призводить до передпухлинних змін стравоходу (лейкоплакій, езофагіту), на тлі яких і виникає рак стравоходу. При раку стравоходу ознаки езофагіту виявляють у 40% хворих, лейкоплакії – у 30%. Доброякісні пухлини передують раку в 5% хворих. До групи ризику належать також особи з ахалазією, аденоматозною метаплазією дистального відділу стравоходу (стравохід Баретта).

Патологічна анатомія. Анатомічні частини стравоходу: шийна, грудна,

черевна.

При загальній довжині стравоходу 23…26 см на шийну його частину припадає 7…8 см, на грудну 16…18 см і на черевну 1…3 см.

1.     Шийний відділ – до входу в грудну порожнину (18 см від лінії передніх різців).

2.     Внутрішньогрудний відділ стравоходу:

а)  верхньогрудний відділ – від входу в грудну порожнину до рівня дуги аорти (близько 24 см від передніх різців);

б)  середньогрудний відділ – проксимальна половина відрізка стравоходу між біфуркацією трахеї і стравохідно-шлунковим з’єднанням (нижня межа близько 32 см від передніх різців);

в)   нижньогрудний відділ – дистальна частина внутрішньогрудного відрізка стравоходу між біфуркацією трахеї і стравохідним отвором діафрагми (нижня межа близько 36 см від передніх різців).

 

3.   Черевний відділ – між діафрагмальним отвором і стравохідно-шлунковим з’єднанням, що розміщене на віддалі приблизно 40 від передніх різців.

Макроскопові форми росту пухлин:

1.    Екзофітна форма – поліпоподібний рак, вузловий, бляшкоподібний.

2.    Ендофітна форма – дифузний рак, інфільтративний рак (скір).

3.    Мезофітна форма – поєднує ознаки обмеженого та інфільтративного росту (виразковий рак).

Mucosa

Submucosa

Muscularis propria

Adventitia

Гістологічно розрізняють:

1.    Плоскоклітинний рак (близько 30% усіх випадків).

2. Аденокарцинома (близько 65%): а – папілярна; б – тубулярна; в – муцинозна; г – персневидно-клітинний рак.

3.    Недиференційований рак (5%).

 

Регіонарні лімфатичні вузли. Метастазування відбувається головним чином за течією лімфи. Регіонарними вузлами для шийного відділу стравоходу є шийні лімфатичні вузли (разом з надключичними), а для грудного відділу – лімфатичні вузли середостіння. Пухлини нижнього відділу метастазують під діафрагму в паракардіальні лімфатичні вузли. Віддалені метастази рак стравоходу дає рідко, головним чином у печінку. Хворі частіше помирають не від віддалених метастазів, а від ускладнень, спричинених пухлиною.

 

КЛАСИФІКАЦІЯ РАКІВ СТРАВОХОДУ

(код МКХ-О С15) за системою ТМИ (5-е видання, 1997 рік)

ТNМ                   Клінічна класифікація

Т – Первинна пухлина

ТХ       Не досить даних для оцінки первинної пухлини

Т0        Первинна пухлина не визначається

Тіs       Сагсіnоmа іn situ

ТІ        Пухлина інфільтрує базальну мембрану та підслизовий шар

Т2       Пухлина інфільтрує м’язовий шар

ТЗ       Пухлина інфільтрує адвентицію

Т4       Пухлина поширюється на суміжні структури

N – Регіонарні лімфатичні вузли

Тх        Не досить даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів

N0       Немає ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів

N1       Наявні метастази в регіонарних лімфатичних вузлах

М – Віддалені метастази

МХ      Не досить даних для визначення віддалених метастазів

М0      Віддалені метастази не визначаються

М1      Наявні віддалені метастази

Клініка. Часто першим, однак не раннім, симптомом раку стравоходу є дисфагія – порушення проходження їжі при ковтанні.

 Слід розрізняти функціональну та органічну дисфагію. Функціональна дисфагія з’являється раніше. На наявність невеликої пухлини стравоходу (вузол, виразка) без ознак стенозу здорова стінка відповідає спазмом (поперхнення їжею). Пізніше настає органічна дисфагія, тобто стійке порушення проходження їжі при кожному ковтанні. Органічна дисфагія свідчить про циркулярне ураження стравоходу і є пізньою ознакою процесу. Спочатку погано проходить тверда їжа, потім із розвитком стенозу – і рідка. Порушення нормального харчування спричинює виснаження хворих. У деяких хворих з’являються загрудинні болі, а також болі при проходженні їжі через стравохід, слинотеча. Ці симптоми є пізніми і часто пов’язані з супутнім езофагітом або проростанням пухлини в суміжні органи.

Діагностика. Наявність навіть функціональної дисфагії в осіб похилого віку дає підстави запідозрити насамперед рак стравоходу. Деякі захворювання можуть також проявлятися дисфагією, але трапляються рідко (близько 15%); характер дисфагії тоді інший і тривалість її довша. Це стосується дисфагії при доброякісних пухлинах, ахалазії стравоходу і кардії (кардіоспазмі), при змінах аорти в осіб старшого віку.

 Рубцеві звуження стравоходу як причину дисфагії визначають на основі анамнезу, хоча на тлі рубцевих змін може виявитися і пухлина. Анамнестично також можна поставити діагноз локального рубцевого медіастиніту (хвороба Гантера), що може бути наслідком пневмонії.

Основними методами діагностики є рентгенологічний та ендоскопічний. При рентгеноскопії виявляється звуження стравоходу з ригідними стінками, перистальтика на рівні ураження відсутня. Часто наявне супрастенотичне розширення стравоходу. Рентгенологічна картина залежить від форми росту пухлини. При виразковій формі росту можна виявити депо барію в стінці стравоходу. Часто протяжність ураження можна визначити тільки рентгенологічно.

Езофагоскопічно можна побачити власне пухлину або її непрямі ознаки. При цьому видно лише звуження стравоходу, через яке пройти неможливо, але ригідність стінки під час дослідження ендоскопом, відсутність розправлення складок при роздуванні свідчать про пухлинну патологію. У кожному випадку потрібна біопсія пухлини або ексфоліативне цитологічне дослідження для верифікаії діагнозу.

Лікування. При ракові стравоходу застосовують хірургічне і променеве лікування. Хіміотерапія недостатньо ефективна. Зараз проводяться пошуки як нових препаратів так і схем їх введення з метою підвищення ефективності цитостатичного лікування. Вибір методу лікування залежить від локалізації процесу, стадії та біологічних особливостей пухлини і хворого.

При локалізації пухлини в шийному відділі основним видом лікування є променева терапія. Розширені операції, при яких видаляють стравохід, гортань, накладають фарингофісуру та гастростому (типу операції Габріеля) виконуються дуже рідко. Якщо рак грудного відділу розташований вище дуги аорти, то променева терапія також є методом вибору. Коли пухлина розташована на рівні дуги аорти або нижче, то застосовують комбіноване лікування – ад’ювантну променеву терапію і операцію. Завдяки успіхам хірургічної техніки та анестезіології нині стали можливими одномоментні операції, при будь-якій локалізації пухлини в стравоході. Оптимальною вважається через плевральна резекція стравоходу з внутрішньо плевральною пластикою за Льюісом.

 

Ця операція має переваги над іншими як з онкологічної так і функціональної позиції. Операція Добромислова – Торека, яка передбачає екстирпацію стравоходу з наступним (другий етап) відновленням безперервності стравоходу виконують також рідко і це зв’язано з певними технічними передумовами (недостатня довжина шлункового трансплантату, порушення його кровопостачання, тощо).

При локалізації пухлини безпосередньо в наддіафрагмальній частині стравоходу або в абдомінальному відділі, оптимальною є операція типу Гарлока, що здійснюється через лівий торакоабдомінальний доступ.

З хірургічної точки зору проблему лікування раку стравоходу розглядають разом з проблемою рака кардіального відділу шлунка з переходом на стравохід. Одиноко ефективним методом лікування цієї локалізації рака є хірургічний.

Операція виконується тільки з торакоабдомінального доступу. Типовою операцією при кардіо-езофагальному ракові є проксимальна резекція шлунка з резекцією нижньої частини стравоходу. Стравохід перетинають на віддалі не менше 4см. від верхнього краю пухлини. При гастроезофагеальному ракові виконують гастректомію з резекцією нижньої частини стравоходу. Дані операції нерідко необхідно розширювати за рахунок додаткових резекцій суміжних органів (печінки, підшлункової залози, діафрагми, наднирника, попереково-ободової кишки, легень, перикарду, селезінки).

Резектабельність складає біля 50%. У нерезектабельних випадках можливі симптоматичні операції для забезпечення можливостей харчування: гастро і єюностомія, обхідні анастомози, реканалізація стравоходу лазерними променями.

При раку середньої та нижньої третини грудного відділу стравоходу часто застосовується самостійне променеве, поєднано-променеве та хіміопроменеве лікування. Дистанційне опромінення проводиться методом дрібного фракціонування дозою 2 Гр (5 разів на тиждень) при сумарній дозі 50…60 Гр. Внутрішньопорожнине опромінення здійснюється за допомогою шлангових апаратів типу Селектрон, Агат ВУ методом післявведення до сумарної дози 20-30 Гр. Іноді перед опроміненням для харчування хворого накладають гастростому.

Низька ефективність лікування раку стравоходу вимагає внесення змін у тактику лікування. Надії пов’язуються, зокрема, з проведенням неоад’ювантної хіміотерапії (особливо комбінаціями, що включають цисплатин та 5-фторурацил).

Прогноз. П’ятирічне виживання хворих при хірургічному лікуванні становить близько 30%, при променевому – лише 5%.

Пухлини шлунка

Розрізняють три великі групи пухлин шлунка: епітеліальні, неепітеліальні, а також пухлини кровотворної та лімфоїдної тканин. Пухлини кожної групи поділяються на доброякісні та злоякісні.

До доброякісних епітеліальних пухлин зараховують поліпи, до злоякісних – рак шлунка. Поліпи виявляють у 0,5…3,5% обстежених. Поліпи частіше спостерігаються у хворих з гіло- або ахлоргідрією. Розрізняють гіперпластичні та аденоматозні поліпи, поодинокі та множинні, на широкій або на вузькій ніжці.

Неепітеліальні пухлини трапляються рідко – (0,5… 1,0% всіх випадків пухлин), частіше мають доброякісну природу. Залежно від тканини гістогенетично розрізняють доброякісні пухлини: лейоміому (м’язова тканина), фіброму (сполучна тканина), ліпому (жирова тканина), неврилемому, нейрофіброму, гангліоневрому (нервова тканина). Відповідно злоякісні пухлини мають назви: лейоміосаркома, фібросаркома, ліпосаркома, нейрофібросаркома, гемангіосаркома, лімфангіосаркома.

З ретикулоендотеліальної тканини шлунка розвиваються злоякісні лімфоми (негоджкінська лімфома, лімфосаркома, хвороба Годжкіна). Серед злоякісних неепітеліальних пухлин вони трапляються найчастіше (60…70%).

До групи найпоширеніших злоякісних захворювань шлунка належить рак.

Епідеміологія. Серед усіх злоякісних пухлин рак шлунка становить близько 10%, а серед пухлин шлунково-кишкового каналу – до 50%. Високі показники захворюваності спостерігаються в Японії (56,8 на 100.000 населення), Фінляндії (48,7), Бразилії (49,5), Колумбії (44,5), Росії (44,6), Ісландії (41,6). Низька захворюваність спостерігається в СІЛА (5,2 на 100.000 населення), Канаді (8,0), Австралії (8,4), Індонезії (12,8), Грузії (11,7).

В Україні на даний час захворюваність на рак шлунка складає 30.8 випадків на 100.000 населення, у чоловіків більш як у два рази вища ніж у жінок (відповідно 29,6 і 12,0 на 100.000 населення), а смертність складає 15,2 на 100.000 населення. Захворюваність та смертність на рак шлунка в Україні є досить високими (середній світовий стандарт 19,0 та 15,2 на 100.000 населення відповідно). Ріст захворюваності з роками незначний – близько 2,5% у рік). Летальність при раку шлунка до року висока і складає 66%. Найбільший ризик захворіти на рак шлунка в осіб у віці 60 і більше років у чоловіків – 5% (1 із 20 осіб), а ризик захворіти на протязі життя – 6,1% (1 із 17 осіб). Захворюваність на рак шлунка в різних регіонах України приблизно одинакова, хоча вона є дещо нижчою в Закарпатській області (20,7 на 100.000 населення) і високою в Сумській області (44,8 на 100.000 населення). Близько 85% хворих на рак шлунка мають вік понад 40 років, переважний вік пацієнтів – 50…60 років. За останні роки намітилася тенденція до зниження захворюваності на рак шлунка.

Етіологія. Чітких етіологічних факторів не виявлено, хоча відомо, що деякі умови сприяють розвитку раку шлунка. Важливою є роль харчування: несприятливу роль грає вуглеводнева їжа, нестача вітамінів у їжі, особливо вітаміну А, аскорбінової кислоти. Вища захворюваність на рак шлунка спостерігається в районах з надмірним вмістом нітратів у грунті, воді і їжі. Нітрати лід час взаємодії з амінами в шлунку утворюють нітрозаміни, канцерогенний вплив яких доведено. Нітрозаміни утворюються здебільшого при зниженій кислотності шлункового соку. Бактерії, що сприяють синтезу нітрозамінів, гинуть у нормальному середовищі шлунка. їжа з підвищеним вмістом бензпірену (копчені, смажені страви) також спричинює рак шлунка. Захворювання на рак шлунка пов’язано також з уживанням міцних алкогольних напоїв, курінням тютюну. Високим є ризик захворіти на рак шлунка в осіб, що почали палити в молодому віці. Захворюваність на рак шлунка серед курців учетверо вища, ніж серед тих, що не палять. Вживання солоних продуктів збільшує ризик захворювання в кілька разів, а вживання молока зменшує ризик захворювання на 30 %, як і вживання свіжих овочів і фруктів. Захворюваності сприяє нестача кобальту, магнію в грунті та їжі, надмір цинку, міді. Вітамін А, каротин, синтетичні ретиноїди, вітамін С, які мають антиоксидантні властивості, запобігають утворенню нітрозамінів у шлунково-кишковому каналі. Роль генетичних факторів не доведено, хоча в родичів хворих на рак шлунка ризик захворювання вищий. У цих осіб частіше виявляють кишкові метаплазії, дисплазії, що є передраковими станами.

Передрак. До місцевих передпухлинних захворювань належать анацидні гастрити, особливо з дисплазією епітелію, дисрегенераторні (метапластичні) гастрити, складчастий гіперпластичний гастрит (хвороба Менетріє), аденоматозні поліпи та множинний поліпоз шлунка, перніціозна анемія, резекований шлунок.

Нормальна слизова шлунка вкрита клітинами, які продукують слиз, соляну кислоту, пепсиноген, гормони, гастрин, серотонін. Регенерація клітин слизової відбувається протягом двох днів, заміна епітеліального покриву – чотири-вісім днів. Виникненню раку передує підвищена проліферація клітин, розвиток кишкової метаплазії епітелію. Це спостерігається частіше при хронічному атрофічному гастриті. Проліферація клітин прогресивно збільшується з наростанням процесів атрофії. Тому серед хронічних гастритів основним передраковим захворюванням вважається метапластичний, дисрегенераторний гастрит, який пов’язаний із секреторною недостатністю.

Анацидні гастрити, що характеризуються відсутністю вільної соляної кислоти в шлунковому соці, супроводжуються атрофією епітелію слизової, на тлі якої часто можна виявити вогнища підвищеної проліферації, дисплазії епітелію. Іноді виявляються вогнища епітелію, невластивого слизовій шлунка, зокрема кишкового епітелію (вогнища метаплазії). Такі гастрити називають метапластичними, дисрегенераторними. Зрозуміло, що діагностика цих гастритів можлива тільки за допомогою морфологічного дослідження матеріалу, взятого при фіброгастроскопії.

Частота переродження поліпів у рак шлунка залежить від розмірів, кількості поліпів, гістологічної будови. Гранульоматозні поліпи виникають як реакція на подразнення слизової шлунка (опік, травма, запальний процес). Це звичайні гіпертрофічні грануляції, які не стосуються пухлинного процесу. Аденоматозні поліпи – це доброякісні пухлини різного ступеня зрілості. Гранульоматозні поліпи ростуть повільно і майже ніколи не малігнізуються, аденоматозні поліпи малігнізуються досить часто (75%).

Серед усіх поліпів 90% за морфологічною структурою є гіперпластичними і тільки 5… 10% аденоматозними. Загальна частота малігнізації поліпів коливається від 2 до 20%. Поодинокі та дрібні поліпи (до 1 см у діаметрі) переходять у рак рідко, множинні поліпи та поліпи понад 2 см у діаметрі на широкій основі малігнізуються набагато частіше і майже завжди перетворюються в рак.

Питання малігнізації виразки шлунка часто підлягає сумніву, але виразки кардіального і субкардіального відділів та дна шлунка в осіб, яким сповнилося 50 років, завжди підозрілі на рак.

Часто такі виразки – це із самого початку ракові виразки, що утворились внаслідок розпаду пухлини шлунка. Як правило, ці пухлини мають морфологічну структуру недиференційованого раку (в тому числі перстневидноклітинного), який схильний до розпаду навіть у початкових стадіях з утворенням виразки. І тільки гістологічне дослідження цієї виразки (причому зроблене з кількох місць виразки) може вказати на справжній характер процесу. Зрештою, такі хворі завжди підлягають операції з подальшим гістологічним дослідженням виразки.

Виразки антрального відділу з високою кислотністю шлункового соку рідко трансформуються в рак.

Досить часто спостерігається рак шлунка у хворих з перніціозною анемією (25…40%), яка супроводжується атрофічним гастритом зі зниженою шлунковою секрецією.

Після резекції шлунка залишається високий ризик захворювання на рак кукси шлунка (близько 20%), тому резекований шлунок зараховують до групи ризику.

 

Морфологічно передракові стани характеризуються проліферативними змінами в епітелії з порушенням дозрівання клітин, що називається дисплазією. Розрізняються три ступені дисплазії. При І ступені епітелій відрізняється від нормального тільки тенденцією до проліферації. Дисплазія П ступеня характеризується явною атипією клітин у глибоких шарах епітелію. Порушення структури всього епітеліального шару з атипією клітин свідчить про наявність дисплазії Ш ступеня.

Дисплазію епітелію можна виявити під час морфологічного дослідження різних передракових (фонових) станів (гастритів, поліпів, виразок, слизової кукси шлунка тощо). Ці морфологічні зміни реально підвищують ризик розвитку раку шлунка, а особи з виявленими змінами типу дисплазії потребують пильного диспансерного нагляду і, якщо це необхідно, лікування.

Встановлено, що рак шлунка на тлі гастриту без дисплазії епітелію трапляється рідко, при помірній дисплазії епітелію рак виникає в 15…20% випадків, а при важкій дисплазії – у 80 % випадків. Тому згідно з сучасними поглядами діагноз гастриту як передракового захворювання повинен встановлюватися морфологічно при біопсії слизової шлунка.

Зазначимо, що рак шлунка часто виникає без клінічних проявів попередніх захворювань шлунка, тому роль їх не слід переоцінювати. Ця проблема вимагає дальшого вивчення.

Важливе значення для ранньої діагностики та профілактики раку має формування групи ризику захворювання на рак шлунка. До цієї групи належать: 1) особи чоловічої статі, яким виповнилося 50 років і старших; 2) люди, які нерегулярно приймають їжу; особи, що зловживають куріннім тютюну і алкоголем; 4) працівники певних професій (водії транспорту, працівники окремих промислових підприємств); 5) особи, родичі яких захворіли на рак; 6) хворі на хронічні шлункові захворювання (анацидний гастрит, гіперпластичний гастрит Менетріє), хворі з перніціозною анемією. Особи, що належать до групи ризику, підлягають диспансерному нагляду з ендоскопічним дослідженням.

Патологічна анатомія.

Морфологічна класифікація раку шлунка визначає діагностику, адекватність лікування і прогноз захворювання.

Частота ураження раком різних відділів різна. Пухлина локалізується в нижній третині шлунка в 50% випадків, у середній – в 15% та у верхній – 25%. Майже 10% випадків припадає на дно шлунка. На основі ендоскопічних досліджень прийнято вирізняти такі макроскопічні форми росту пухлини.

А. Первинний рак.

І. Екзофітна форма: а) бляшкоподібний; б) поліпоподібний; в) чашоподібний.

П. Інфільтративна форма (ендофітна).

1.     Виразково-інфільтративна форма.

2.     Дифузно-інфільтративна форма: а) скір; б) субмукозний; в) плоскоінфільтративний.

3.     Ш. Змішана форма (мезофітна).

Б. Рак із поліпа.

В. Рак із виразки.

Екзофітна форма спостерігається в 50…60% ендофітна – в 40…50%. Найчастіше трапляється чашоподібний (20%) і виразково-інфільтративний (20%) рак шлунка. Знання макроскопічних форм росту допомагає правильно трактувати рентгенологічну та ендоскопічну картину при діагностиці захворювання, а також важливе для вибору обсягу операції. Якщо при чашоподібному ракові клітини виявляються в стінці шлунка на віддалі 1,5…2,0 см від пухлини, то при виразково-інфільтративній формі – 4,5 см, а при дифузно-інфільтративній – 8,0 см. Пухлина поширюється проксимально, іноді дистально (при блокаді лімфатичних шляхів вище від пухлини). При раку дистального відділу в 3% випадків пухлина поширюється макроскопічно на дванадцятипалу кишку (гістологічно інвазіїо раку виявляють у 12… 15% випадків).

 

Гістологічна класифікація раку шлунка (ВООЗ, 1982).

1.     Аденокарцинома: а) папілярна; б) тубулярна; в) муцинозна; г) перстневидно-клітинний рак.

2.     Залозисто-плоскоклітинний рак.

3.     Плоскоклітинний рак.

4.     Недиференційований рак.

5.     Некласифікований рак.

Доцільно також розрізняти кишковий та дифузний типи раку шлунка. Кишковий тип характеризується залозистим епітелієм з клітинами, подібними до циліндричних клітин кишок. У цих клітинах відбувається секреція слизу. При дуфузному типі залозисті структури утворені дрібними круглими клітинами, що дифузно інфільтрують стінку шлунка.

Метастазування здійснюється лімфогенним, гематогенним, імплантаційним і змішаним шляхами. Широко користуються класифікацією лімфатичних вузлів, що дренують шлунок, запропонованою японськими авторами.

За цією класифікацією розрізняють: 1 – праві паракардіальні; 2 – ліві паракардіальні; 3 – верхні шлункові; 4 – нижні шлункові (або перигастральні); 5 – супрапілоричні; 6 – субпілоричні; 7 – вздовж стовбура лівої шлункової артерії; 8 – вздовж загальної печінкової артерії; 9 – вздовж черевного стовбура; 10 –у воротах селезінки; 11 – супрапанкреатичні; 12 – позаду 1іg. hераtоdudenаlіs; 13 –ретропанкреатодуоденальні; 14 – вздовж верхньої артерії брижі; 15 – в брижі поперекової кишки; 16 – парааотральні. Іноді неможливо передбачити шляхи лімфовідтоку при раку шлунка тільки на основі локалізації первинної пухлини. Дана класифікація ураження метастазами лімфатичних вузлів при раку шлунка має значення для визначення радикалізму операції, про що написано у розділі лікування раку шлунка. У класифікації ВООЗ лімфатичні вузли, що розташовані вздовж черевного стовбура, загальної печінкової і селезінкової артерій та печінково-дванадцятипалій зв’язці позначені як резектабельні при операції, а метастатичні лімфатичні вузли, розташовані вздовж черевної аорти та мезентеріальних судин вказують на неоперабельність процесу.

Гематогенні метастази – це віддалені метастази в печінку, кістки, наднирники, яєчники, легені.

До імплантаційних метастазів належать: карциноматоз очеревини, метастаз в очеревину дугласового простору (Шніцлера), метастаз у пупок, у яєчники (Крукенберга). В останньому випадку можливий також лімфогенний шлях. Лімфогенним шляхом утворюється також віддалений метастаз Вірхова – у надключичний лімфатичний вузол між ніжками кивального м’яза. Метастазування здійснюється ретроградно через грудну протоку при блокаді основного колектора. Вздовж пупкової вени можливий метастаз у пупок (сестри Джозеф).

 

КЛАСИФІКАЦІЯ РАКУ ШЛУНКА

(код МКХ-О С16) за системою ТNМ (5-е видання, 1997 рік)

Класифікація стадій здійснюється на основі клінічних, рентгенологічних, ендоскопічних і операційних даних. Виділяють чотири анатомічних відділи шлунка: 1) кардію (С16.0); 2) дно (С16.1); 3) тіло (С16.2); 4) антральний (С16.3); 5) пілоричний (С16.4).

TNM класифікація

Т – Первинна пухлина

Тx               Не досить даних для оцінки первинної пухлини

Т0                   Первинна пухлина не визначається

Тіs           Сагсіnоmа іn sіtu: внутрішньоепітеліальна пухлина без інвазії базальної мембрани

Т1    Пухлина інфільтрує базальну мембрану та підслизовий шар

Т2        Пухлина інфільтрує м’язовий та субсерозний шар

ТЗ        Пухлина проростає серозну оболонку (вісцеральну очеревину) без інвазії в сусідні структури

Т4        Пухлина поширюється на сусідні структури

N – Регіонарні лімфатичні вузли

Nx       Не досить даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів

N0     Немає ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів

N1     Наявні метастази в 1-6 регіонарних лімфатичних вузлах

N2       Наявні метастази в 7-15 регіонарних лімфатичних вузлах

N3                  Наявні метастази у більше, ніж 15 регіонарних лімфатичних вузлах

М – Віддалені метастази

Мx       Не досить даних для визначення віддалених метастазів

М0      Віддалені метастази не визначаються

М1      Наявні віддалені метастази

Клініка. Розрізняють ранній і маніфестний рак шлунка. Ранній рак шлунка виявляється під час профілактичних оглядів осіб, що належать до групи ризику захворювання на рак шлунка. Рак шлунка, що проявляється симптомами, – це головним чином розвинутий рак (ІІ-Ш стадії). Але навіть при такій стадії поширення пухлини немає характерних, патогномонічних симптомів. І взагалі, часто симптоматика захворювання бідна. Прояви пов’язані з локалізацією пухлини в шлунку, ступенем її поширення, формою росту та ін.

Болі в епігастрії можуть бути періодичними або постійними. Періодичні болі бувають при локалізації пухлини в пілоричному відділі і пов’язані із перистальтичним розширенням шлунка при стенозі пілоруса. Постійні болі свідчать про поширення пухлини на всі стінки шлунка або на суміжні органи (Т4). Вони можуть зумовлюватися перигастритом. При локалізації пухлини в дні шлунка без проростання в суміжні структури болів взагалі може не бути. При малих пухлинах (до 3 см) больовий синдром спостерігається в 35%, а при більших — у 60…95% випадків.

Диспептичний синдром (почуття переповнення в епігастрії, відрижки) також зв’язаний з локалізацією пухлини в пілоричному відділі і зумовлений стенозом виходу зі шлунка. Слід зауважити, що відрижки при раку шлунка подібні, як і при інших захворюваннях (відрижки їжею, повітрям, кислим, гірким тощо).

Дисфагія (порушення проходження їжі при ковтанні) – частий симптом раку кардіального відділу шлунка, також зумовлений стенозом кардіального відділу пухлиною. Інколи це перший симптом раку кардії, але не ранній.

Зниження апетиту залежить від ураження залоз, що продукують соляну кислоту, розміщених у тілі й на дні шлунка. Тому цей симптом спостерігається при локалізації пухлини в тілі та дні шлунка. При цій же локалізації пухлини може спостерігатися анемія внаслідок втрати здатності утворювати антианемічний фактор Кастля.

Якщо врахувати, що ураження раком тіла і дна шлунка трапляється в 25…30% випадків, то зрозуміло, що ці симптоми (зниження апетиту, анемія) зустрічаються у хворих на рак шлунка не так часто, як було прийнято думати, а вірніше — в початкових стадіях хвороби зустрічаються доволі рідко.

Втрата маси тіла – найчастіший симптом, він спостерігається при локалізації пухлини в будь-якому відділі шлунка. Його зумовлюють дисфагія, стеноз виходу зі шлунка, а також порушення травлення внаслідок ураження секреторних залоз.

Об’єктивне місцеве дослідження хворого починається із зовнішнього огляду і пальпації живота. Виявлення пухлини при пальпації залежить від розмірів пухлини (у ранніх стадіях пухлина не пальпується), форми росту (пальпуються екзофітні пухлини, інфільтративні не пальпуються), локалізації (краще пальпуються пухлини антрального відділу). Обов’язковий огляд надключичних ділянок (метастаз Вірхова), пальцеве дослідження прямої кишки (метастаз Шніцлера), вагінальне дослідження (метастаз Крукенберга), огляд пупка з метою виявлення віддалених метастазів. Збільшення печінки, пальпація горбистого краю, окремих вузлів може свідчити про метастази в печінку. Наявність асциту часто є ознакою дисемінації процесу. При стенозі може виявлятися видима перистальтика шлунка, “шум плескоту рідини” в епігастрії.

Таким чином, багатша симтоматика виявляється при раку нижньої та верхньої третини шлунка, бідніша – при раку тіла шлунка, а рак дна шлунка протікає безсимптомно.

Діагностика. Необхідний комплексний підхід до діагностики раку шлунка. Важливу роль відіграє тривалість шлункового анамнезу. Анамнез при раку шлунка короткий, триває, як правило, кілька місяців (3…6 місяців) і рідко коли може бути понад рік. Інші захворювання шлунка (виразкова хвороба, хронічний гастрит) характеризуються тривалим анамнезом (багато років).

 

Зі спеціальних методів діагностики основними є рентгенологічний та ендоскопічний.

Рак антрального відділу шлунка

 

Рентгенологічна картина захворювання залежить від локалізації пухлини, форми росту, стадії. Рентгенологічно не можна виявити малі пухлини (до 2 см), важко виявити пухлини інфільтративної форми росту.

 Добре виявляються пухлини антрального відділу (звуження виходу зі шлунка). Якщо при екзофітній пухлині легко визначається дефект наповнення, то при інфільтративних пухлинах рентгенологічна симптоматика менш чітка (обрив складок слизової, відсутність складок, ригідність стінки шлунка, відсутність перистальтики). Дещо легше діагностувати рак із виразки і рак із поліпа. При раку кардії рентгенологічно визначається “симптом розбризкування”, інколи додаткова тінь на тлі газового міхура.

 

Суттєву допомогу при рентгенологічному обстеженні надає дослідження пневморельєфу при подвійному контрастуванні та потрійне контрастування (пневмоперитонеум).

 

Найінформативнішим для діагнозу є ендоскопічне дослідження (фіброгастроскопія),

хоча абсолютизувати цей метод також не можна. Інколи при інфільтративних формах пухлин під час ендоскопії також виникають труднощі у встановленні діагнозу. Під час ендоскопії завжди слід робити біопсію для морфологічного підтвердження діагнозу. Визначення форми росту пухлини та її гістологічної структури при ендоскопії має також важливе значення для лікувальної тактики та прогнозу захворювання. За допомогою рентгенологічного та ендоскопічного методів діагностики можна встановити правильний діагноз 98% хворих.

Лапароскопія дає змогу оцінити ступінь поширення пухлинного процесу (дисемінація по очеревині, метастази в печінку тощо) і застосовується у випадках, коли є підозра на поширення захворювання.

За останні роки діагностичні методи поповнились комп’ютерною томографією, ультразвуковою діагностикою і визначенням пухлинних маркерів. Комп’ютерна томографія і ультразвукова діагностика небагато додають до класичних методів щодо діагностики первинної пухлини шлунка. Але для виявлення і локалізації віддалених метастазів ці методи незамінні. Застосування їх дає змогу впевненіше висловитися про операбельність раку шлунка. Метастази в печінку можуть виявлятися як за допомогою комп’ютерної томографії чи ультразвукового дослідження, так і радіонуклідним скануванням.

Застосування сироваткових пухлинних маркерів має обмежену цінність у ранній діагностиці раку. Рівень раковоембріонального антигена (РЕА), як і деяких інших пухлинно-асоціативних антигенів, що визначаються за допомогою моноклональних антитіл (наприклад, СА-19-9), нерідко підвищується в крові хворих на рак шлунка. Але ці маркери бувають підвищеними і під час запальних захворювань підшлункової залози, печінки, сальника. Цінність цих методів зростає при серійному (багаторазовому) дослідженні та зіставленні результатів з показами інших методів.

Рання діагностика раку шлунка. Наведена клінічна симптоматика належить до так званого маніфестного раку шлунка (головним чином пухлини шлунка П-ПІ, а нерідко й IV стадії).

До раннього раку зараховують пухлини І стадії: мікроінвазивний і преінвазивний (внутрішньоепітеліальний) рак. Практично ранній рак шлунка – це невеликі (до 3 см у діаметрі) поверхневі (в межах слизової і підслизової оболонок) пухлини без метастазів у регіонарні лімфатичні вузли. Сучасні методи діагностики дають змогу виявити такі пухлини.

Зрозуміло, що захворювання в цих стадіях виявляється тільки окремими незначною мірою вираженими симптомами і здебільшого протікає без клінічної симптоматики.

Тому ранній діагноз раку шлунка можна визначити шляхом профілактичних оглядів. Оскільки провести профілактичні огляди всього населення старшого віку із застосуванням спеціальних методів обстеження (ендоскопії, морфологічних досліджень тощо) на практиці неможливо, для ранньої діагностики раку шлунка необхідно здійснювати огляди осіб, що належать до групи ризику захворювання на рак шлунка. Групи ризику, як уже зазначалося, формуються з урахуванням, крім місцевих передракових захворювань шлунка (дисрегенераторні гастрити, поліпоз та ін.), ще й інших факторів (вік, професія тощо). Особам, що належать до групи ризику, щорічно слід проводити ендоскопічні дослідження (фіброгастроскопію) з морфологічним дослідженням слизової шлунка. Іноді під час морфологічного дослідження поліпів, вогнищ проліферації при гастритах можна виявити рак іn situ (преінвазивний рак).

До груп ризику належать насамперед особи віком понад 50 років. І найефективнішим був би огляд (ендоскопічно) всіх осіб, яким виповнилося 50 років, але це здійснити важко. Тому розроблені різні методики формування груп ризику, серед яких заслуговує на увагу анкетний метод, при якому спочатку на основі даних анамнезу відбирається група осіб для поглибленого обстеження.

Зрозуміло, що виявлені передракові захворювання шлунка слід лікувати. Дрібні поліпи шлунка (до 1 см) на вузькій ніжці можна видаляти ендоскопічно з подальшим морфологічним дослідженням. Більші поліпи вимагають оперативного втручання. Виразки шлунка багатьма піддаються сумніву як передракове захворювання, однак виразки в осіб старшого віку (понад 50 років), особливо розміщені в тілі шлунка і кардіальному відділі, підозрілі на рак, і до них слід застосовувати хірургічне лікування. Часто такі виразки з самого початку є звиразкованим раком.

Лікування. Радикальне лікування раку шлунка – хірургічна операція. Найчастіше застосовуються три типи операцій – субтотальна резекція шлунка, гастректомія і проксимальна резекція шлунка.

Діагноз раку шлунка І-ША стадій є абсолютним показом для оперативного лікування.

У підготовці хворого до операції, крім хірурга, повинні брати участь інші спеціалісти, зокрема терапевт і анестезіолог, що сприяє успіху операції і зменшенню числа невдач. Підготовка до операції передбачає лікування супутніх захворювань (дихальної, серцево- судинної систем, нирок, діабету та ін), а частіше ускладнень, зумовлених пухлиною шлунка. Вимагають підготовки хворі з декомпенсованим стенозом вихідного відділу шлунка, анемією, гіпопротеїнемією, порушенням водно-сольового балансу, особливо з дефіцитом калію та порушенням лужних резервів. Відповідна корекція здійснюється переливанням необхідної кількості сольових розчинів та амінокислот, а при наявності стенозу виходу зі шлунка поєднується з промиванням шлунка. Така підготовка повинна проводитися енергійно з моменту, коли хворий потрапляє в стаціонар, і не довше п’яти-семи днів.

Складнішою є підготовка хворих з гіпопротеїнеміями й анеміями. Хворі з гострими кровотечами повинні бути оперовані в ургентному порядку. Анемії, спричинені хронічними кровотечами, а також гіпопротеїнемії часто не піддаються корекції, і в такому разі переливання крові, амінокислот, альбуміну, жирових емульсій і електролітів дає лише частковий ефект, тому таку підготовку не слід затягувати більше, ніж на десять днів. Треба виходити з того, що при успішній операції в таких хворих правильне ведення післяопераційного періоду дає змогу успішніше коригувати названі порушення.

Об’єм операції повинен бути індивідуалізований залежно від локалізації пухлини, стадії, форми росту. При раку антрального відділу шлунка І-ПІ стадій екзофітної форми росту роблять субтотальну резекцію шлунка.

Тільки у хворих з довгою малою кривиною шлунка при І стадії показано резекцію 2/3 шлунка, але з дотриманням правил оперування в онкології (завжди видаляються великий та малий сальники, лімфатичні вузли за ходом судин, здійснюється резекція органа не менш, ніж 7 см від пухлини). При ендофітних пухлинах антрального відділу шлунка показана гастректомія і тільки іноді при І і II стадіях, диференційованих аденокарциномах – субтотальна резекція.

Гастректомію робляться також при пухлинах у середньому відділі шлунка незалежно від морфологічної структури і форми росту. Тільки іноді при І стадії диференційованого раку і сприятливих умовах допустима субтотальна резекція з максимальним видаленням шлунка по малій кривині.

При екзофітному раку проксимального відділу шлунка І стадії здійснюється проксимальна резекція шлунка, а при пухлинах І-Ш стадій та при інфільтративній формі росту – гастректомія.

Комбіновані резекції шлунка та гастректомії (з видаленням селезінки, хвоста підшлункової залози, ободової кишки) показані при екзофітних пухлинах із проростанням у суміжні органи і малоефективні при інфільтративних пухлинах недиференційованої структури. Розширені резекції і гастректомії передбачають поширення операції на додаткові зони регіонарного метастазування. Прийнято розрізняти чотири ступені радикалізму лімфаденектомії при операціях з приводу рака шлунка – R1, R2, RЗ, R4. При кожному виді операції можливий різний радикалізм лімфаденектомії: при дистальній субтотальній резекції з видаленням перигастральних, супрапілоричних і субпілоричних лімфатичних вузлів (N1) радикалізм R1, при видаленні, крім названих, ще вузлів вздовж лівої шлункової та загальної печінкової артерій (N2) – радикалізм R2, а видалення усіх груп вузлів (крім мезентеріальних та парааортальних – N3) – RЗ. При проксимальній субтотальній резекції видалення лімфатичних паракардіальних та перигастральних вузлів – R1, додаткове видалення вузлів вздовж стовбура лівої шлункової та загальної печінкової артерій – R2, видалення усіх груп лімфатичних вузлів – RЗ. При гастректомії видалення паракардіальних, перигастральних, супрапілоричних і субпілоричних вузлів – R1, видалення крім цього лімфатичних вузлів вздовж лівої шлункової та загальної печінкової артерій – R2, видалення усіх груп лімфатичних вузлів – R3. При поширеному раку шлунка необхідні операції радикалізму R3 з розширеними лімфаденектоміями, оскільки вони зменшують частоту лімфогенних рецидивів рака шлунка. Слід врахувати, що при поширеному раку шлунка (Ш стадії) пораження лімфатичних вузлів типу N3 зустрічається у 50% випадків, тому резекції і гастректомії з видаленням тільки лімфовузлів І та П етапів (N1, N2) у таких випадках не можна вважати радикальними. Радикалізм при R4 – супрарозширена лімфаденектомія з видаленням 15 і 16 груп лімфатичних вузлів. Паліативні резекції і гастректомії передбачають видалення шлунка з залишенням метастазів раку, які не можна видалити. Такі операції продовжують життя хворим і повинні здійснюватися при поодиноких метастазах у печінку або заочеревинні лімфатичні вузли. Вони доцільні при екзофітних пухлинах диференційованої структури і майже неефективні при недиференційованих пухлинах. Симптоматичні операції ліквідують головні симптоми, зумовлені пухлиною (блювоти, дисфагію, кровотечі тощо). До таких операцій належать гастроентероанастомози, гастростоми, єюностоми, перев’язки судин під час кровотечі із пухлини.

Післяопераційний період характеризується порушенням обміну речовин внаслідок голодування та інтоксикації, зумовлених пухлинним процесом і операційною травмою. Ці розлади метаболізму у хворих можна значно зменшити адекватним парентеральним харчуванням. З цією метою застосовується 10% діалізований розчин гідролізату казеїну, розчини амінокислот. Як енергетичний продукт вводяться жирові емульсії.

Парентеральне харчування застосовується на тлі введення регуляторів обміну речовин (комплекс вітамінів групи В, С, інсулін, анаболічні стероїди). При анемії показані переливання крові та її компонентів, введення препаратів заліза.

Незважаючи на численні тривалі дослідження, дотепер не знайдено такого протоколу цитостатичного лікування, який дозволив би поліпшити тривалі результати лікування (тобто виживання) після радикального оперативного втручання. Надії покладалися на комбінації 5-фторурацилу з антрациклінами (доксорубіцин) та мітоміцином (FАМ). Але великі дослідження в США та Західній Європі не встановили ефективності цієї комбінації в якості ад’ювантної хіміотерапії. Дослідження в цій галузі тривають.

Паліативна хіміотерапія при неоперабельних формах раку шлунка проводиться різними комбінаціями, серед яких найефективніші такі: ЕАР (етопозид + доксорубіцин + цисплатин), FАР/FР (5-фторурацил + цисплатин ± доксорубіцин), FАМТХ (5-фторурацил + доксорубіцин + метотрексат у високих дозах). Запровадження цих комбінацій дозволило досягти вищого безпосереднього ефекту, ніж це було раніше при монохіміотерашї чи призначенні згаданого режиму FАМ. Хоч, треба зазначити, це мало вплинуло на тривалість життя хворих.

Нині активно досліджується ефективність неоад’ювантної хіміотерапії, яка проводиться комбінаціями ЕАР, FАР, FАМТХ перед оперативним втручанням. Це дозволяє іноді “знизити” стадію захворювання, перетворити місцево неоперабельні процеси в операбельні.

Рак шлунка відноситься до радіорезистентних пухлин. Променеве лікування показане з метою стабілізації процесу та для зняття больового синдрому при метастазах в кістки.

Відновне лікування. Кінцевим етапом комбінованого лікування хворих на рак шлунка є відновне лікування. У частини хворих після радикальних операцій залишаються розлади, зумовлені основним захворюванням або великим обсягом операції: дефіцит маси тіла, демпінг-синдром, езофагіт, гастрит кукси, анемія, різноманітні психогенні реакції.

Зниження маси тіла може бути незначним (втрата початкової маси тіла до 10%), помірним (від 10 до 20%) і значним (понад 20%).

Демпінг-синдром буває легким, середньої важкості і важким. При легкому демпінг-синдромі хворі скаржаться на незначну слабість і пітливість, особливо після приймання солодкої їжі, що іноді змушує хворих лягати в ліжко. При демпінг-синдромі середньої важкості бувають приступи загальної слабості після приймання солодкої та жирної їжі, що супроводжуються тахікардією (100… 120 ударів на хвилину), пітливістю і змушують хворих лягати в ліжко за 20…30 хвилин. Важкий демпінг-синдром характеризується приступами різкої слабості після кожного приймання їжі, супроводжується пітливістю, нудотами, серцебиттям (тахікардія 120 ударів за хвилину і більше). Хворі вимушені перебувати в ліжку більше години. Важкий демпінг-синдром трапляється рідко і, як правило, зумовлений похибками оперативної техніки.

Частіше у хворих, особливо після гастректомії, спостерігається езофагіт, пов’язаний із закиданням жовчі та кишкового вмісту в стравохід. Хворі при цьому відчувають печію, біль під час ковтання їжі, іноді дисфагію.

Гастрит кукси супроводжується періодичними болями в епігастральній ділянці, особливо після приймання їжі, відрижкою, зниженням апетиту.

Анацидний і гіпоацидний стан властивий всім хворим після субтотальної резекції і всім – після гастректомії.

Досить часто у хворих спостерігається анемія, зумовлена, з одного боку, пухлиною шлунка, а з іншого – порушенням функції кукси шлунка після операції.

Коліт спостерігається після гастректомії (гастрогенний коліт) і пов’язаний із порушенням травлення, а також із розладом функції травних залоз. Хворі при цьому скаржаться на проноси, наявність слизу в калі.

Реабілітацію хворих слід починати з вибору раціонального методу операції з застосуванням функціонально кращих, більш фізіологічних анастомозів. Протягом останніх років для реабілітації хворих, радикально лікованих від раку шлунка, застосовується санаторно-курортне лікування.

Відновне лікування в санаторно-курортних умовах передбачає санаторний режим, індивідуалізовану дієтотерапію, медикаментозну терапію, курортні фактори, лікувальну фізкультуру. Дієта, що стимулює секрецію, містить сокогінні речовини (N 2). Приймання їжі регулярне – п’ять разів на добу. Поступово дієтичний асортимент розширюється; призначається дієта N 15. Залежно від виду післярезекційних ускладнень дієта індивідуалізується. При анацидних станах їжа повинна містити екстрактивні речовини. При демпінг-синдромі необхідне висококалорійне харчування дрібними порціями. їжа повинна бути повноцінною, містити клітковину з виключенням стимуляторів виділення жовчі, обмеженням жирів. При езофагіті виключаються стимулятори виділення жовчі, призначаються протерті страви (дієта N1). Відповідна дієта застосовується при ентероколіті (N 4), супутніх захворюваннях печінки, підшлункової залози (N 5а).

Із курортних факторів основним є лікування мінеральними водами (моршинська Б-1 і Б-2, єсентуки N 15, боржом та ін.). Мінеральна вода стимулює шлункову секрецію, позитивно впливає на моторику шлунка та кишок, функціональний стан інших органів системи травлення, нормалізує обмінні процеси. Мінеральну воду, як і при гастритах з секреторною недостатністю, слід пити теплою, по 100-150 мл тричі на день за 15..30 хвилин перед їдою.

 

XАРЧУВАННЯ Й ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМИ

Режим харчування.

         Для онкологічного хворого важливий правильний режим харчування. Хворий повинен одержувати їжу, багату вітамінами й білками, не менш 4-6 разів на день, причому варто звертати увагу на розмаїтість і смакові якості страв. Дотримуватись яких-небудь спеціальних дієт не слід, потрібно лише уникати надмірно гарячої чи дуже холодної, грубої, смаженої та гострої їжі. Хворих із занедбаними формами рака шлунка варто годувати їжею, що щадить (сметана, сир, відварна риба, м’ясні бульйони, парові котлети, фрукти й овочі в роздрібненому або протертому вигляді й ін.) Під час їжі обов’язковий прийом 1-2 столових ложок 0,5- 1% розчину хлористоводневої (соляної) кислоти. Виражена непрохідність твердої їжі у хворих із неоперабельними формами рака кардіального відділу шлунка й стравоходу вимагає призначення калорійної й багатої вітамінами рідкої їжі (сметана, сирі яйця, бульйони, рідкі каші, солодкий чай, рідке овочеве пюре й ін.). Іноді поліпшенню прохідності сприяє наступна суміш: спирт-ректифікат 96% – 50 мл, гліцерин – 150 мл (по одній столовій ложці перед їжею). Прийом зазначеної суміші можна комбінувати з призначенням 0,1% розчину атропіну по 4-6 капель на столову ложку води за 15-20 хв. до їжі. При погрозі повної непрохідності стравоходу необхідна госпіталізація для паліативної операції. Для хворого, що має злоякісну пухлину стравоходу, варто мати поїльник і годувати його тільки рідкою їжею. У цьому випадку часто доводиться користуватися тонким шлунковим зондом, проведеним у шлунок через ніс і стравохід.

 

ДИСФАГІЯ.

Дисфагія – розлад акту ковтання, викликаний органічними або функціональними перешкодами на шляху просування харчової грудки по стравоходу. Основними причинами, що викликають дисфагію, є захворювання глотки (травматичні та запальні), ураження нервової системи й м’язів, що беруть участь в акті ковтання, придушення (звуження) стравоходу (пухлини середостіння й стравоходу, збільшення лімфатичних вузлів), ураження слизової оболонки стравоходу (травми, опіки, запалення). Основним симптомом дисфагії є неможливість проковтнути їжу, спочатку тверду, потім рідку.

Функціональна дисфагія характеризується епізодичним виникненням або перемежованим перебігом і провокується проковтуванням подразнюючої їжі (гарячої чи холодної). Дисфагія внаслідок істеричного неврозу може спостерігатися і при проковтуванні рідкої їжі і води, але відсутня при проковтуванні щільної їжі. Функціональна дисфагія зазвичай не прогресує.

Органічна дисфагія характеризується відсутністю ремісії і зв’язком із проковтуванням щільної їжі. Запивання їжі водою приносить полегшення. При пухлинах стравоходу дисфагія прогресує і супроводжується загрудинним болем при ковтанні. При підозрі на органічну природу дисфагії показане цілеспрямоване рентгенологічне дослідження стравоходу і шлунка з наступною езофагоскопією. Діагностиці може допомогти підшкірне введення атропіну сульфату з наступним рентгенологічним дослідженням. При функціональних порушеннях стравоходу (спазм) від підшкірного введення 1 мл 0,1% розчину атропіну сульфату дисфагія проходить, а при органічних ураженнях – залишається.

ПЕЧІЯ.

Печія – почуття печіння по ходу стравоходу. З’являється коли кислий шлунковий вміст потрапляє на слизову оболонку стравоходу. Найчастіше зустрічається при надлишковій кількості шлункового соку з підвищеною кислотністю, але іноді буває в осіб із нормальною і навіть зниженою кислотністю. Страждають печією зазвичай хворі гастритами, при підвищеній секреції шлункового соку, а також хворі виразковою хворобою шлунка. Іноді печія викликає зригування кислим умістом шлунка. При наявності печії варто з’ясувати причину, а для зняття її рекомендується випити півстакана молока або прийняти лугу: щіпку гідрокарбонату натрію (соди) навпіл із паленою магнезією. Якщо печія виникає в людей з лабільною нервовою системою і порушенням шлунково-кишкової перистальтики, бажано призначити речовини, що заспокоюють нервову систему.

 

ГИКАВКА.

Гикавка – рефлекторний акт, що виражається в раптовому судорожному скороченні діафрагми, супроводжується сильним вдихом із характерним звуком. Може продовжуватися від декількох хвилин до декількох днів. Гикавка, що не припиняється – украй важкий стан, що вимагає надання невідкладної допомоги. Короткочасна гикавка найчастіше виникає у відповідь на швидке заповнення шлунка, особливо сухою їжею. Більш тривалою буває гикавка при захворюваннях шлунково-кишкового тракту, особливо жовчного міхура, у післяопераційному періоді після втручань у черевній порожнині, при енцефалітах, порушеннях мозкового кровообігу, непрохідності кишечника, неврозах і т.п. Лікування симптоматичне: 1-2 столові ложки 0,5% розчину новокаїну усередину, беладона (0,015 г), аміназин (0,025-0,05 г), валеріана, етаперазін (0,005-0,01 г).

 

МЕТЕОРИЗМ.

Метеоризм – патологічне газоутворення в кишечнику, що викликає різке здуття живота. Іноді зустрічається при посиленому заковтуванні повітря або кишковій дискінезії (порушенні скорочувальної здатності), зрідка – при зниженому усмоктуванні газів кишечником. Підсилює метеоризм вживання в їжу чорного хліба, квашеної капусти, молока. Як правило, метеоризм зустрічається при ентероколітах, серцевій недостатності з цирозом печінки, а також після операцій у черевній порожнині. Для зменшення метеоризму призначають активоване вугілля по кілька таблеток на день, клізми з настоєм ромашки, дієту. Гарний результат дає введення газовідвідної трубки.

Газовідведення проводять при скупченні великої кількості газів у кишечнику за допомогою спеціальної м’якої товстостінної гумової трубки довжиною 30-50 см і діаметром 3-5 мм. Один кінець трубки закруглений і має отвір, а другий косо зрізаний. Перед введенням трубку треба прокип’ятити. Для кращого введення трубки хворого укладають на лівий бік, розсовують сідниці. Змазану вазеліном або будь-яким іншим жиром трубку обертальними рухами обережно вводять у заднепрохідний отвір. Якщо хворого не можна повертати, то маніпуляцію проводять на спині при зігнутих у колінах і трохи розсунутих ногах. Той, хто проводить маніпуляцію лівою рукою злегка піднімає ділянку крижів, а правої вводить газовідвідну трубку на 20-30 см так, щоб зовнішній кінець був опущений у підкладне судно, що знаходиться під хворим, тому що з кишечника разом із газами можуть відходити і частки калу. У кишечнику можна тримати трубку не більш 2 годин, потім її видаляють, щоб не було пролежнів стінки кишечника. Протягом доби можна повторювати процедуру кілька разів через визначені проміжки часу (1-2 години).

Введення газовідвідної трубки утрудняється при скупченні у кишечнику щільних калових мас. У таких випадках перед введенням ставлять мікроклізму з гліцерином або ромашкою.

Після витягнення трубки ділянку заднього проходу витирають ватою, а у випадку подразнення змазують вазеліном. Трубку варто вимити з милом і теплою водою, протерти і простерилізувати кип’ятінням. Ні в якому разі не можна користуватися непростерилізованими газовідвідними трубками. Під рукою завжди повинна бути в запасі чиста, прокип’ячена газовідвідна трубка для екстрених випадків.

 

НУДОТА.

Нудота – неприємне відчуття в надчеревній ділянці, почуття ваги, що супроводжується іноді зблідненням обличчя, посиленням потовідділення, серцебиттям, слиновиділенням і уповільненням дихальних рухів. Нудота часто передує блювоті. При нудоті хворим із зниженою кислотністю шлункового соку призначають 1 столову ложку натурального або штучного шлункового соку під час їжі. Хворим із подразненням слизової оболонки жовчного міхура призначають беззондовий тюбаж: 1 чайну ложку гіркої солі розводять у 1/4 склянки гарячої води, хворий повільно випиває її і лягає на правий бік на 40 хв. з грілкою. Цим досягається жовчогінний ефект і нудота зменшується.

 

БЛЮВОТА.

Блювота – складний рефлекторний акт за участю м’язів шлунка, діафрагми, передньої черевної стінки, а також надгортанника і м’якого неба, результатом якого є виверження блювотних мас із шлунка назовні через рот. Блювота може бути наслідком захворювання шлунково-кишкового тракту, отруєння, подразнення кореня язика і м’якого неба. Блювота також може виникати при підвищенні внутрічерепного тиску, пухлинах мозку, гіпертонічній хворобі і т.п. До харчових мас при сильній блювоті приєднується жовч із дванадцятипалої кишки. Для навмисного викликання блювоти використовують рефлекторний вплив: подразнюють шпателем корінь язика або вводять 0,5 мл 1% розчину апоморфіну підшкірно.

Задача того, хто доглядає – максимально полегшити стан хворого при блювоті. Його потрібно зручно посадити, закрити груди рушником або клейонкою, піднести до рота чистий лоток або тазик, поставити відро. Зубні протези потрібно вийняти. Якщо хворий слабкий або йому заборонено сидіти, необхідно повернути його голову набік так, щоб вона була трохи нижче тулуба, і піднести до кута рота лоток. Можна також підкласти рушник, складений у кілька разів, або простиральце, щоб охоронити від забруднення подушку і білизну. Під час блювоти той, хто доглядає повинен невідлучно знаходитися біля хворого. Про появу блювоти необхідно повідомити лікаря.

Після блювоти хворому треба дати прополоскати рот теплою водою, витерти губи і кутки рота. У дуже ослабленим хворим щораз після блювоти необхідно протирати порожнину рота ваткою, змоченою водою або одним із дезинфікуючих розчинів (розчин борної кислоти, світлий розчин марганцівки, 2% розчин натрію гідрокарбонату (соди) і т.п.) Для припинення блювоти можна дати хворому кілька м’ятних крапель, ковток охолодженої води, шматочок льоду, 5 мл 0,5% розчину новокаїну.

Блювотні маси зазвичай містять частки неперетравленої їжі, домішки жовчі і мають кислий запах. Блювота “кавовою гущавиною” указує на шлункову кровотечу, характер її обумовлений дією шлункового соку на гемоглобін. При блювоті “кавовою гущавиною” чи кривавій блювоті терміново викликають лікаря і надають долікарську допомогу. Хворий повинен бути негайно покладений у постіль у горизонтальному положенні, на ділянку шлунка кладуть неважкий міхур із льодом. Лід у міру танення змінюють. Хворого не слід годувати, напувати і давати усередину ліків. Той, хто доглядає повинен створити хворому повний фізичний і психічний спокій і не залишати його одного до приходу лікаря. Транспортування хворих здійснюється на носилках із дотриманням всіх запобіжних заходів під час переносу і перевезення.

Блювотні маси залишають до приходу лікаря і при необхідності направляють у лабораторію в чистій градуйованій банці із широким горлом і кришкою, указавши на етикетці необхідні відомості про хворого і ціль дослідження. Якщо неможливо відправити блювотні маси в лабораторію негайно, їх зберігають у прохолодному місці. Якщо у хворого буває блювота протягом доби кілька разів, потрібно збирати блювотні маси щораз в окремий посуд, тому що якісне і кількісне їхнє розходження має діагностичне значення.

 

ВІДРИЖКА.

Відрижка – вихід із шлунка газів через стравохід. При відрижці можуть виходити повітря, що попадає в стравохід і шлунок при ковтанні (аерофагія), а також вуглекислота, сірководень і метан, що утворюються при процесах білкового розпаду і шумуванні. У цих випадках відрижка зазвичай має відворотний запах. Механізм відрижки полягає в тім, що в умовах відкритої кардіальної частини шлунка і спазму воротаря, діафрагма, що опускається при вдиху, і напружений черевний прес надавлюють на шлунок; має значення також скорочення шлункових стінок. Відрижка викликається рефлексами з боку шлунка й очеревини. У здорової людини відрижка може виникати при переповненні шлунка їжею. При підвищеній кислотності шлункового соку відрижка може бути кислою, при захворюванні жовчного міхура – тухлою, при скупченні великої кількості повітря в шлунку – повітряною. Відрижка не є захворюванням, а симптомом, тому з появою частої відрижки, що турбує хворого, варто лікувати основне захворювання. Якщо відрижка викликана переїданням, то варто приймати їжу невеликими порціями.

 

ЗАПОРИ.

Запор – затримка стільця внаслідок уповільнення спорожнення кишечника. Найчастіше виникає через ослаблення кишкової мускулатури і перистальтики, атонії кишок і черевних м’язів або підвищення тонусу кругових м’язів в окремих ділянках товстої кишки.

Атонічним запорам сприяють сидячий спосіб життя, вживання їжі, що легко засвоюється (каша, сметана) із малою кількістю клітковини. 

Спастичні запори є наслідком тонічних скорочень кругових м’язів, що призводить до припинення перистальтики у відповідному відрізку кишечника. У розвитку спазмів кишечника велику роль відіграє перезбудження вегетативної нервової системи. Спастичним запорам сприяє груба їжа, багата клітковиною (хліб, овочі і т.п.).

Механічні запори виникають при перегинах кишок, закупорці різних відділів кишечника пухлинами, гемороїдальними вузлами, каловими каменями. При наявності калових каменів той, хто доглядає надягає гумову рукавичку, добре змазує її вазеліном і, увівши два пальці в заднепрохідний отвір хворого, намагається видалити калові камені. Хворий лежить на спині із зігнутими в колінах ногами. Під крижі містять підкладне судно. Іноді механічні запори можуть привести до часткової кишкової непрохідності. У таких випадках ставлять сифонну клізму до одержання калових мас (Дивися “Сифонна клізма”).

Звичні запори зустрічаються при постійному придушенні нормального рефлексу на дефекацію внаслідок поспіху, зайнятості, сором’язливості і т.п., у зв’язку з чим кишечник звикає до рідкісного спорожнювання. При 3-4-денному запорі з’являються нудота, почуття розпирання в черевній порожнині, неприємні відчуття внизу живота, знижується апетит, з’являється неприємний запах із рота.

 

Лікування запорів.

При звичних запорах варто виробити щоденний рефлекс або давати засоби, що попускають: ревінь, кору жостеру, жостір і ін. У деяких випадках допомагає 25% розчин сульфату магнію (по 1 столовій ложці натще щодня). Хворим призначають дієту, що містить велику кількість рослинної клітковини – буряк, капусту, чорнослив, чорний хліб. Дієта № 3.

При спастичних запорах призначають препарати, що заспокоюють нервову систему (валеріана, броміди, белоїд і т.п.), а також препарати, що містять атропін. Добре допомагає бальнеологічне лікування на курортах із мінеральними водами. Хворим, що знаходиться в постелі, рекомендується періодично ставити очисні клізми з води кімнатної температури з додаванням 1 склянки стандартного настою ромашки, мильних стружок із дитячого мила (5-10 г) або 20 г гліцерину.

При сидячому способі життя варто більше рухатися, займатися спортом, привчатися до акта дефекації у визначений час дня.

В онкологічних хворих часто буває запор, тому варто ширше застосовувати клізми, а також проносні (фенолфталеїн, магнію сульфат, ревінь, вазелінова олія й ін.). Особливо це важливо при пухлинах прямої кишки, коли прогресування ракового процесу призводить до наростання непрохідності кишечника, утворення калових каменів, збільшення інтоксикації. Таким хворим варто призначати рідку калорійну дієту без клітковини, систематично застосовувати проносні. При наростанні непрохідності кишечника хворого варто направити в хірургічний стаціонар для накладення калового свища.

 

ПОНОС.

Понос виникає при посиленні кишкової перистальтики і підвищенні секреторної функції кишечника. Спостерігається при запаленні слизової оболонки кишечника, зниженні кислотності шлункового соку, порушенні нервової системи, поганому всмоктуванні поживних речовин і води, у зв’язку з чим не утворюються щільні калові маси. Наявність крові і слизу у випорожненнях може вказувати на інфекційне захворювання. У всіх випадках необхідна консультація лікаря для встановлення причини поносу і призначення лікування.

Підкладні судна, качки і горщики дезінфікують освітленим розчином хлорного вапна і промивають проточною гарячою водою. У приміщенні проводять поточну дезінфекцію.

Потрібно стежити за дієтою хворого: вона повинна бути такою, що легко засвоюється, з великою кількістю білка, вітамінів В, С і рідини. З раціону виключають молоко, жирні і смажені продукти, а також рослинну клітковину.

Хворих, що страждають поносом, варто підмивати після кожного спорожнення кишечника і щоб уникнути подразнення сухо протирати і змазувати вазеліном або будь-яким жиром шкіру навколо анального отвору.

 

МИМОВІЛЬНА ДЕФЕКАЦІЯ.

Мимовільна дефекація виникає внаслідок розслаблення сфінктера заднього проходу. У хворих при цьому постійно витікає невелика кількість рідких випорожнень, що забруднюють постіль, спричиняють неприємний фекальний запах, що дратує навколишніх, і мацерують шкіру навколо заднього проходу, що може привести до появи пролежнів. Той, хто доглядає повинен особливо уважно стежити за чистотою постільної і натільної білизни у хворих із мимовільною дефекацією й у міру потреби змінювати їх. Матрац покривають клейонкою, на яку кладуть пелюшку; якщо вона забруднюється, її часто змінюють. Під крижі хворого підкладають гумове підкладне судно, що одночасно служить і підкладним кільцем для профілактики пролежнів. Бажано помістити хворого на спеціальне ліжко, що складається з трьох частин, середня з яких (рухлива) містить підкладне судно.

 

Догляд за хворими на онкозахворювання

Особливістю догляду за хворими із злоякісними новоутвореннями є необхідність особливого психологічного підходу. Онкологічні хворі мають дуже лабільну, уразливу психіку, що необхідно мати на увазі на всіх етапах обслуговування цих хворих. Питання про те, чи потрібно повідомляти хворому діагноз дотепер залишається неоднозначним і викликає суперечки.

При догляді за онкологічними хворими велике значення має регулярне спостереження за їхнім станом (зважування, вимір температури тіла, харчування і фізіологічні відправлення, самопочуття, настрій і ін.), ведення спеціального щоденника самим хворим або його родичами, тому що будь-які зміни можуть бути ознакою прогресування хвороби.

У кожному конкретному випадку фахівці онкологічної служби навчають хворого й родичів заходам гігієнічного характеру, правильному режиму харчування, що має свої особливості при різних формах захворювання й методах лікування. У деяких випадках, особливо після оперативного лікування, необхідний спеціалізований догляд, здійснюваний медичною сестрою онкологічного диспансеру або спеціально підготовленим родичем.

У всіх випадках головним у догляді за онкологічними хворими є строге додержання рекомендацій лікаря-онколога і доброзичливе відношення до хворого з боку навколишніх, і в першу чергу родичів. Потрібно вжити заходів проти спроб хворого лікуватися знахарськими засобами, що може призвести до непередбачених ускладнень.

У статтях цього розділу Ви знайдете рекомендації з проблем догляду за онкологічними хворими, що найбільше часто зустрічаються і взаємин із ними

Під час операції хірург не в змозі визначити точну границю розповсюдження ракових клітин у здорові тканини, що оточують пухлину. Окремі пухлинні клітини важко розпізнати серед нормальних клітин того ж органа навіть під мікроскопом. Тому радикальна операція з приводу злоякісної пухлини полягає в її широкому висіченні, із захопленням здорових тканин, з одночасним видаленням регіонарних (найближчих) лімфатичних вузлів. Розмір і обсяг тканин, що видаляються, залежать від розташування пухлини. Якщо технічно можливо й фізіологічно припустимо, робиться видалення всього органа, у якому виявлена злоякісна пухлина.

При раку прямої кишки її видаляють разом із навколишньою клітковиною, а нерідко й із замикаючим апаратом заднього проходу, накладаючи штучний анус на передній черевній стінці. При раку шлунка доводиться іноді видаляти його цілком, з’єднавши стравохід із худою кишкою безпосередньо. При злоякісних новоутвореннях легені воно часто віддаляється цілком.

Таким чином, оперативне лікування багатьох онкологічних хворих супроводжується нанесенням їм значної анатомічної, функціональної і психічної втрати. Здатність організму до вирівнювання цих порушень невичерпна. Але для реалізації цього, для повної реабілітації хворих необхідні час, кваліфікована медична допомога, інструктаж і спостереження.

Відносини з хворими, які перенесли оперативне лікування, покликані полегшити й прискорити їхню реабілітацію: анатомічну, фізіологічну і психічну. Для того щоб виконати цю важливу задачу, потрібно знати типові порушення, викликані оперативним утручанням, і заходи, що рекомендуються для їхньої ліквідації.

Багато онкологічних операцій, рятівні для життя, калічать хворих. Ампутації кінцівок, екстирпації гортані чи прямій кишки, ампутація молочної залози в молодої жінки і т.п. не тільки калічать фізично, але і наносять велику психічну травму. При благополучному наступному перебігу хвороби анатомічний дефект може бути заповнений добре виготовленим протезом. Тренуванням і лікувальною гімнастикою можна домогтися повної фізичної й фізіологічної реабілітації, але вирівнювання порушень психіки, повної психосоціальної реабілітації можна досягти лише після тривалого й кваліфікованого процесу психотерапії за підтримкою й участю близьких хворому людей.

Багато хто радикально оперовані з приводу злоякісної пухлини прямої кишки уникають громадських місць, не тільки театру, кіно, але й громадського транспорту. З часом гострота втрати зникає, настає примирення з тим, що трапилося, депресія зменшується. Час – кращий лікар усякого лиха, усякого нещастя.

Відносини з хворими, які піддалися таким утручанням, що калічать, вимагає такту, уважного ставлення, врахування індивідуальних особливостей хворого.

Тактовна, доброзичлива бесіда з хворим у спокійній обстановці, підказані онкологами приклади з практики подібних хворих, що відновили колишній стан не тільки фізично, але і психічно, що зберегли родину, колишнє суспільне становище й працездатність, завжди оказують позитивну дію. Не слід уникати і довірчої бесіди на теми філософського характеру і народної життєвої мудрості про силу мужності, прикладів із літературних творів, як це робив комісар із книги Бориса Польового “Повість про справжню людину”. У цих бесідах добре привести слова всіма визнаного педагога Макаренка: “Усяке нещастя завжди перебільшене”. І додати від себе – “тому обов’язково переборне”.

Ці бесіди добре сполучити з потрібними хворим практичними порадами, як перебороти нещастя; як виготовити гарний протез, де його замовити; як вправами, дієтою зберегти жіночність, фігуру, як можна відрегулювати діяльність кишечника, щоб без остраху відвідувати громадські місця, повернутися до колишньої роботи.

Повна реабілітація онкологічного хворого – це посильна для кожного окремого випадку задача відновлення у хворого фізичних, фізіологічних і психологічних якостей.

Операція гастректомії – повне видалення шлунка з обома чепцями, регіонарними лімфатичними вузлами, яка закінчується безпосередньою сполукою стравоходу з худою кишкою. Хворий позбавляється органа механічної й хімічної обробки їжі і внутрішньої секреції, що стимулює кровотворні органи (фактор Касла). Нерідким ускладненням цієї операції є синдром рефлюкс-езофагіту – закид змісту худої кишки в стравохід, подразнення останнього (до утворення виразки) панкреатичним соком і жовчю. Синдром рефлюксу настає частіше після прийому жирної їжі, молока, фруктів і проявляється в почутті гострого болю й печії за грудиною й у надчеревній ділянці. Прийом розчину соляної кислоти нейтралізує лужний панкреатичний сік і заспокоює біль. Якщо синдром рефлюксу тримається тривалий час, виснажує хворого, рекомендується рентгенологічне або ендоскопічне дослідження для виключення можливого рецидиву хвороби. Значно частіше, ніж після резекції шлунка, гастректомія ускладнюється синдромом демпінгу.

Анемічний синдром після гастректомії проявляється в наростаючій анемізації (недокрів’ї) із супутніми диспепсичними розладами. Він є наслідком відсутності фактора Касла, вироблюваного слизовою оболонкою шлунка.

Після тотальної гастректомії зустрічаються розлади і загального характеру: погане самопочуття, астенія, що прогресує, схуднення.

Профілактика цих ускладнень можлива. Вона полягає в суворому дотриманні запропонованого хворому режиму харчування й дієти. Для тих, хто переніс тотальну резекцію шлунка (через 1,5-3 міс. після операції): обмеженосольова, фізіологічно повноцінна дієта з високим вмістом білків, обмеженням жирів і складних вуглеводів до нижньої границі норми і різким обмеженням легкозасвоюваних вуглеводів, із помірним обмеженням механічних і хімічних подразників слизової оболонки і рецепторного апарату ЖКТ. Виключають стимулятори жовчовиділення й секреції підшлункової залози. Усі страви готують у вареному виді чи на парі, не протертими. Прийом їжі 5-6 разів на день невеликими порціями, ретельне пережовування їжі, прийнятої разом із слабкими розчинами соляної або лимонної кислот. Систематичний контроль харчування хворого по росто-ваговому показнику – (маса тіла в кг * 100 / ріст у см). Величина цього показника в межах чисел 33-38 свідчить про задовільний характер харчування, нижче 33 – про знижений, вище 38 – про гарне харчування хворого. Енергетична цінність – 2500 – 2900 ккал на добу.

Повна фізіологічна реабілітація хворих настає в більш пізній термін – до кінця першого року після операції. Психосоціальній реабілітації у частини хворих заважає помисливість. До операції їх турбувало питання, скільки виріжуть? Після операції – як жити без шлунка? У результаті помисливості вони надмірно обмежують харчування. Недолік білкової й рослинної їжі веде до виснаження, авітамінозу.

Деякі хворі, навпаки, не витримують тривалого дотримання режиму харчування, порушують його, переходять на 3-4-разове харчування, систематично не приймають шлунковий сік чи розчини соляної кислоти. У результаті порушується функція кишечника, з’являється анемізація (недокрів’я).

Навколишні близькі люди покликані допомогти хворому попередити ці ускладнення. Жорсткості режиму харчування, як і зневаги їм, не можна допускати. Метод впливу – доброзичлива бесіда з хворим про необхідність точного виконання рекомендацій лікаря.

У випадку труднощів потрібно звернутися до онкологів, які доповнять бесіду прикладами про аналогічних хворих, що дотримували запропонований режим харчування, дієту протягом усього призначеного терміну, у результаті чого настало відновлення нормального процесу харчування й травлення, хворі повернулися до колишньої роботи і колишніх побутових умов харчування. На обліку в онкологічних закладах є багато хворих, які піддалися радикальній операції з приводу рака шлунка. З них більш третини живуть після операції понад 5 років, можуть бути прикладом можливості відновлення нормального харчування й здоров’я після такої операції, як гастректомія. Цими переконливими прикладами можна зняти підвищену помисливість, острах ускладнень і переконати в необхідності виконання режиму на весь призначений термін.

При резекції шлунка разом із пухлиною видаляється не весь, а велика частина шлунка (3/4 або 4/5) з обома чепцями і регіонарними лімфатичними вузлами. Кукса шлунка зазвичай з’єднується з худою кишкою. У результаті операції організм позбавляється основних зон моторної й секреторної функцій шлунка і його вихідного відділу, який регулює надходження їжі із шлунка в кишечник у міру її обробки. Створюються нові анатомо-фізіологічні умови для травлення, що ведуть до ряду патологічних станів, пов’язаних з оперативним втручанням, і є його наслідком.

З’являються хворобливі симптоми, називані синдромом демпінгу (синдром скидання). Недостатньо оброблена їжа із шлунка попадає безпосередньо в худу кишку великими порціями. Це викликає подразнення початкового відділу худої кишки. Відразу ж після їжі або під час її виникають почуття жару, приступ серцебиття, пітливість, запаморочення до непритомності, різка загальна слабкість. Ці явища незабаром (через 15-20 хв.) після прийняття горизонтального положення поступово проходять. В інших випадках нудота, блювота й болі спастичного характеру настають через 10-30 хв. послу їжі і тривають до 2 годин. Вони – результат швидкого просування їжі по петлі худої кишки й вимикання з травлення дванадцятипалої кишки. Безпосередньої небезпеки для життя демпінг-синдром не представляє, але лякає хворих і затьмарює їхнє існування, якщо не приймати необхідних профілактичних заходів. Дієта повинна містити поменше вуглеводів (картопля, солодощі) і побільше білкових і жирових продуктів. Іноді призначають за 10-15 хв. до їжі 1-2 столові ложки 2 % розчину новокаїну.

Недостатність моторної функції шлунка можна заповнити ретельним пережовуванням їжі, повільною їжею; секреторну функцію шлунка можна врегулювати прийомом під час їжі шлункового соку або розчинів соляної, лимонної кислот. При відсутності воротарного відділу шлунка необхідно призначити дробове харчування з прийомом їжі 5-6 разів на добу.

Хворий і родичі при виписці із стаціонару отримують докладний інструктаж про дієту й режим харчування. Їх не треба забувати. Рекомендується гіпонатрієва (обмеження солі), фізіологічно повноцінна дієта з високим вмістом білків, нормальним вмістом складних і різким обмеженням легкозасвоюваних вуглеводів, нормальним вмістом жирів. У ній повинне бути обмежено вміст механічних і хімічних подразників слизової оболонки і рецепторного апарату ЖКТ (соління, маринади, копчення, консерви, гарячі, холодні і газовані напої, алкоголь, шоколад, пряності і т.п.), максимально зменшений вміст азотистих екстрактивних речовин (особливо пуринів), тугоплавких жирів, альдегідів, акролеінів. Виключають сильні стимулятори жовчовиділення й секреції підшлункової залози, а також продукти й страви, здатні викликати демпінг-синдром (солодкі рідкі молочні каші, солодке молоко, солодкий чай, гарячий жирний суп і ін.). Усі страви готують у вареному виді чи на парі, протертими. Енергетична цінність – 2800 – 3000 ккал/добу. Особливу увага хворий повинен приділяти значенню повільного прийому їжі з ретельним пережовуванням її, систематичності й обов’язковості прийому розчинів соляної кислоти. Для запобігання руйнації зубної емалі під дією на неї соляної кислоти зазвичай рекомендують хворим готувати для себе слабкі розчини її у фруктовому соку або морсі. На 1 л фруктового морсу – 1 столова ложка 3 % розчину хлористоводневої (соляної) кислоти. Цей підкислений морс приймати ковтками під час їжі. Це нешкідливо для зубів і приємно. При дотриманні режиму харчування, дієти, систематичного прийому розчину соляної кислоти повна реабілітація хворого з відновленням працездатності настає в найближчі 4-6 міс.

Якщо симптоматика патології шлунка настає через тривалий час після операції, треба думати про можливий рецидив злоякісної пухлини. Світлий проміжок від моменту радикальної операції до появи ознак рецидиву рака в культі шлунка зазвичай продовжується 2-3 р.; для рецидиву після тотальної гастректомії (у ділянці анастомозу зі стравоходом) – один рік.

Ниюча біль у надчеревній ділянці, пов’язана з прийомом і характером їжі, відрижка, блювота є показанням для направлення хворого на позачерговий огляд онколога, дослідження його рентгенологічно й ендоскопічно. Це обов’язково й у випадках, коли світлий проміжок значно менше.

Черевно-промежинна екстирпація прямої кишки здійснюється з накладенням протиприродного заднього проходу на передній черевній стінці. Ця операція виконується при раках середнього, нижнього ампулярного й анального відділів прямої кишки, коли разом із пухлиною необхідно видалити клітковину малого таза з лімфатичними вузлами і зовнішнім сфінктером. Вчасно зроблена, вона рятує хворого від смертельного захворювання, але позбавляє можливості довільного виділення калу й газів. Відновлення хворих після такого втручання – довгострокове. Воно має на меті відновити працездатність і можливість перебування хворого в колективі. Основне завдання – вироблення хворим рефлексу періодичного спорожнення кишечника сформованими каловими масами. Це досягається точним програмуванням якості й кількості їжі, що з’їдається. Хворий повинен знати, які продукти, у якому вигляді й кількості впливають на функцію кишечника взагалі, і, зокрема, на нього. Наприклад, для згущення калу рекомендуються круті рисові або гречані каші; для послаблення стільця – свіжі фрукти, кисляк, кефір, варений буряк, чорнослив.

Але ці рекомендації не завжди відповідають індивідуальним особливостям хворого. Хворим рекомендується завести спеціальний зошит, куди заносити, як діють зазначені продукти індивідуально на нього. У цей зошит хворий повинен записувати свої спостереження про залежність консистенції стільця від часу прийому їжі, співвідношення густої й рідкої порцій її, ступеня підігріву і якості її пережовування. Необхідно навчити хворого з усією відповідальністю відноситися до всіх цих дріб’язків, тому що тільки вони можуть йому забезпечити можливість жити й працювати в колективі. Ігнорування цих дріб’язків робить людину інвалідом, позбавляє відвідування громадських місць. Хворий повинен вміти користатися і медикаментозними засобами, що регулюють консистенцію й частоту стільця. При поносі – прийом сульгіну, ентеросептолу, можна приймати порошок висушеної й стовченої яєчної шкарлупи. При затримці стільця – прийом вазелінової олії по столовій ложці два рази на день або половину склянки настою ревеню, пурген. При рясних газах – карболен по таблетці 2-3 рази на день. Карболен рекомендується при сталому крутому стільці з одночасним виключенням із раціону гороху, квасолі, виноградного соку, свіжого житнього хліба. При схильності кишечника до рясного газоутворення – систематично приймати кропову воду по столовій ложці 4-6 разів на день.

В онкологічних закладах операція черевно-промежинної екстирпації прямої кишки закінчується зазвичай накладенням одностовбурного плоского анусу на передній черевній стінці ліворуч. Він не затримує калу й газів, але дозволяє вчасно знайти рецидив кукси кишки , що починається, і робити пальцеве обстеження кукси кишки й ділянки малого таза. Догляд за штучним одностовбурним анусом простий і здійснюється самим хворим після одноразового інструктажу. У перші тижні після виписки з лікарні хворі повинні періодично робити пальцеве бужування анусу для зміцнення слизової, її стійкості до травматизації і для попередження його рубцевого звуження. Калоприймальники постійного носіння травмують слизову оболонку кукси, сприяють її випадінню. Вони припустимі лише в окремих випадках: нестійкий стілець, перебування в дорозі. Значно гігієнічніші і зовсім не травматичні ватно-марлеві пов’язки одноразового користування, утримувані еластичними плавками або індивідуальним спеціальним поясом. У хворого повинен бути завжди запас марлевих одноразових пов’язок або паперових серветок. Після стільця шкіра навколо анусу витирається насухо і накладається свіжа пов’язка. Спеціальної обробки шкіра не потребує. Змазувати її дубильними речовинами чи дезинфікуючими засобами не слід. Це подразнює й робить шкіру легкоранимою. При потребі роблять місцеве обмивання з милом або душ усього тіла. На ніч варто змазати шкіру у ділянці анусу дитячим кремом або вазеліном.

При подразненні шкіри навколо анусу, появі ділянки мацерації чи кровоточивості, ділянок ущільнення в слизовій кукси хворий повинен бути оглянутий онкологом поза залежністю від терміну раніше призначеного контрольного огляду. Якщо хворий не в змозі відвідати онкологічний кабінет, онкологічна служба забезпечує відвідування його вдома.

Радикальна мастектомія з приводу рака молочної залози полягає в повному видаленні її разом із шкірою, великим грудним м’язом, клітковиною з лімфатичними вузлами пахвової й підключичної ділянок. Ця операція наносить жінці значну фізичну й психічну втрату.

Безпосереднім ускладненням є набряк верхньої кінцівки і тугорухість плечового суглоба відповідної сторони, що часто розвиваються найближчим часом після операції. Наростаючий набряк верхньої кінцівки – наслідок лімфостазу в ній через порушення лімфатичних судин пахвової ділянки. Тугорухість у плечовому суглобі настає в результаті деформації суглобної сумки процесами рубцювання в цій ділянці. З’являються болі при спробах відведення й підняття руки. Різке обмеження рухів у суглобі сприяє наростанню тугорухості. Хворі намагаються обмежити рухи у суглобі через болючість, підвішують руку на косинці, що сприяє наростанню тугорухості. Тому кращим методом боротьби з тугорухістю суглоба й наростанням набряку кінцівки є лікувальна гімнастика. Вона повинна початися з перших днів після виписки з лікарні спочатку в спеціальних кабінетах під керівництвом інструктора, а потім самостійно. Хвора і її родичі повинні розуміти значення лікувальної гімнастики і здійснювати її, керуючись спеціальними методичними вказівками.

Замість спокою кінцівки оперованої сторони необхідні рухи нею: спочатку обережні, до появи болів, а потім із збільшенням в амплітуді. Качаючі рухи в плечовому й ліктьовому суглобах, відведення й підняття руки спочатку робляться самою хворою за допомогою своєї здорової руки, а потім самостійно, без підтримки. Треба привчити хвору до розчісування волосся хворою рукою, розтиранню спини рушником, робити вправи з гімнастичним ціпком і т.п.

Видалення клітковини і лімфатичних вузлів зон регіонарного метастазування здійснюється не тільки при раку молочної залози. Це обов’язкова частина оперативного лікування рака багатьох локалізацій. Клітковина і лімфатичні вузли пахвової ділянки видаляються при новоутвореннях м’яких тканин верхньої кінцівки, шкіри спини, грудної стінки. І в цих випадках операція ускладнюється набряком верхньої кінцівки. При раку язика, нижньої губи, щитовидної залози видаляються клітковина і лімфатичні вузли підщелепних ділянок, бічних трикутників шиї, надключичних ділянок, що веде до тимчасових м’яких набряків обличчя. При новоутвореннях м’яких тканин нижньої кінцівки, зовнішніх статевих органів і анального відділу прямої кишки видаляються клітковина і лімфатичні вузли пахово-стегнової ділянки (операція Дюкена), при цьому спостерігається ускладнення у виді набряку нижньої кінцівки.

Ці набряки на ґрунті лімфостазу розвиваються найближчим часом після операції (тижні, місяць) і легко піддаються лікуванню: подовжні масажі, піднесене положення кінцівки. Відновлення порушеного лімфотока настає за рахунок новостворених лімфатичних судин та появи колатеральних шляхів.

На відміну від м’яких набряків, що супроводжують безпосередньо оперативне втручання, нерідко через 6-12 міс. після операції з’являються пізні щільні набряки кінцівки. Вони бувають частіше в осіб, які піддалися комбінованому лікуванню, коли зони можливого метастазування опромінювалися до чи після операції. Пізні щільні набряки кінцівки можуть бути наслідком процесу рубцювання в цих ділянках, що перешкоджає відновленню шляхів лімфовідтока. Але вони можуть виявитися і першою ознакою рецидиву, що починається. Тому кожен випадок появи пізнього набряку кінцівки вимагає огляду онколога. При скарзі хворої на появу пізнього набряку кінцівки необхідно звернутися до онколога поза залежністю від терміну планового огляду. Якщо онкологом буде знята підозра на рецидив, приступають до заходів щодо ліквідації чи зменшення набряклості. Вони вимагають часу й терпіння хворого і близьких родичів по виконанню комплексу призначень онколога: масаж, самомасаж, еластичне бинтування, комплекс лікувальної гімнастики, піднесене положення на ніч і ряд профілактичних заходів для попередження нагноєння, бешихового запалення, появи тріщин.

Джерела літератури:

1.       Галайчук І.Й. Клінічна онкологія. Частина І: Посібник. – Тернопіль:Укрмедкнига, 2003. – 276 с.

2.       Баштан В.П. Онкологія. Перше видання: Посібник. – Тернопіль:Укрмедкнига, 2003. – 316 с.

3.       Чиссов В.И. Клинические рекомендации. Онкология: Научно-практическое издание, Москва, 2006.-655с.

4.       Онкология : учебник с компакт-диском / под ред. В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 560 с.

5.       Наказ Міністерства охорони здоров’я  від 17.09.2007  № 554

6.       Ю.Ю Елисеева. Онкология. Полный справочник. – М.: Эксмо, 2007.-736 с.