Пульпіт тимчасових зубів

Пульпіт тимчасових зубів. Етіологія та nпатогенез. Класифікація. Клінічна симптоматика.

Етіологія nі патогенез пульпіту у дітей

Основним етіологічним чинником пульпіту у дітей, як і у дорослих, є nмікроорганізми, що проникають в пульпу з каріозної порожнини. Це переважно nаеробні мікроорганізми або анаеробні мікроорга­нізми з аеробними. Окрім цього, nпульпіт може розвиватися під дією травматичних, хімічних та температурних nчинників.

Запалення — це nскладна реакція — відповідь організму на пошкоджуючий чинник. Основу її nстановлять імунологічні, біохімічні, гістохімічні, ультраструктурні, судинні та nморфологічні тканинні реакції. Запалення пульпи перебігає відповідно до nзагальних закономірностей цього патологічного процесу, аналогічно тому, як це nвідбувається в інших тканинах. Різний рівень реактивності організму дитини nзумовлює характер запалення: з переважанням альтерації, ексудації або nпроліферації. Це в свою чергу визначає клінічну картину запалення пульпи — nгострий чи хронічний перебіг, ексудативні, альтеративні або проліферативні nформи

Поряд із цим має nзначення і природа чинника, що спричинив запалення. Характер запалення, nспричиненого інфекцією, дещо відрізняється від такого, що виникло під впливом nмеханічного, температурного або хімічного чинників. Особливістю запалення, що nрозвинулося під дією інфекційного чинника, є те, що на тканину пульпи діють nтоксини та продукти метаболізму мікроорганізмів. Ферменти мікроорганізмів nспричиняють загибель тканини пульпи, що супроводжується утворенням продуктів її nрозпаду, які впливають на інші, ще здорові ділянки пульпи. Сприяють розвиткові nзапалення гістамін і гістаміноподібні речовини, лейкотоксин та інші біологічно nактивні сполуки. Найчастіше пульпіт розвивається як наслідок каріозного процесу. nПри цьому зміни в пульпі спостерігаються вже при гострому початковому карієсі n(С І.Вайс, 1965). Вони полягають у дегенератив­них змінах периферичного шару nодонтобластів. При середньому карієсі в пульпі визначаються морфологічні зміни, nщо подібні до початкових форм запалення, а саме: розширення судин, вогнищева nполімфоїдна інфільтрація. При глибокому карієсі морфологічні озна­ки запального nпроцесу в пульпі виражені ще більшою мірою

Гостре запалення nв пульпі починаються з уповільнення кровото­ку в ділянці подразнення, nспостерігається аглютинація еритроцитів у середині судин і крайове стояння nполіморфноядерних лейкоцитів. Під впливом хемотоксичних медіаторів лейкоцити nпереміщуються до ділянки ураження.

При nрозпаді лейкоцити виділяють у великій кількості протеолітичні ферменти, nвнаслідок чого в пульпі утворюються ділянки гнійного розплавлення. Під дією nгістамінонодібних та інших біологічно активних речовин (медіаторів запалення) nпідвищується проникність судин, що сприяє виходу клітин крові та плазми з nкров’яного русла у тканину пульпи. Це веде до підвищення осмотичного тиску, nрозвитку гіпоксії та ацидозу в ній. Усе це зумовлює розвиток запалення, nподразнення нервових закінченнь і спричиняє мимовільний біль.

Першою стадією nгострого запалення пульпи є гіперемія. Вона характеризується розширенням nартеріол і капілярів в пульпі. Стан цей — зворотний, якщо ліквідувати причину запалення nдо того, як вона досягла інтенсивності, здатної спричинити альтерацію тканини nпульпи.

Тривала дія nподразнюючого чинника веде до наростання гіперемії і утворення ексудату. nГіперемія переходить у серозне запалення — також зворотний процес завдяки nфункції лімфатичної системи, що забезпечує відтік ексудату з набряклої тканини. nЯкщо дія пошкоджуючих чинників триває, то уражуються стінки судин, посилюється nвихід лейкоцитів із них, утворюються мікровогнища гнійного роз­плавлення nпульпи, які потім зливаються — розвивається гнійне запалення.

Хронічний nфіброзний пульпіт розвивається як наслідок гострого серозного або гнійного nзапалення пульпи. У тимчасових зубах можливий його розвиток як nпервинно-хронічного процесу. Хронічний фіброзний пульпіт характеризується nпроліферацією волокнистих структур, що веде до ущільнення і склерозу пульпи.

Хронічний nгіпертрофічний пульпіт — це також прояв проліферативних процесів у пульпі, з переважним nрозростанням грануляційної та молодої сполучної тканини.

Хронічний nгангренозний пульпіт найчастіше розвивається внаслідок гнійного запалення nпульпи за участю анаеробної мікрофлори

Одним із найважливіших захисних механізмів пульпи у відповідь  на каріозне nураження твердих тканин є утворення репаративного (замісного) дентину. Що nшвидше іде його утворення, тобто,  що гостріший перебіг карієсу,  то більше він nвідрізняється за гістологічною будовою від нормального дентину. Внаслідок nутворення репаративного дентину зменшується інтенсивність проникнення в пульпу nмікроорганізмів і їх токсинів, що на деякий час захищає пульпу від  патогенного nвпливу.

Патоморфологічні і клінічні прояви пульпіту обумовлені віковими nособливостями біології та фізіології пульпи — особливостями її  клітинного та nбіохімічного складу, і пов’язаною із цим віковою реактивністю пульпи.

Запалення пульпи зубів, як правило, є nрезультатом реакції тка­нини на різні подразники. На розвиток запалення, його nінтенсив­ність значний вплив мають охоронні фактори nорганізму в цілому і самої пульпи зокрема, а також сила і продовження дії подразни­ка. Частіше за все причиною пульпіту є біологічні nагенти (мікро­би і їх токсини), які nпотрапляють до пульпи з каріозної порожни­ни через дентинні канальці, перфораційний отвір, патологічні зубоясневі кишені, з током крові і лімфи при nгострих інфекційних захворюваннях, запаленні тканин, оточуючих зуб, чи через nапі­кальний отвір. При пульпіті діє поліморфна мікробна флора, але переважають асоціації гноєробних коків гнилісних nмікробів, фузоспірохетної флори, nгрибів, грампозитивних паличок. Запалення пульпи зубів, як правило, є nрезультатом реакції тка­нини на різні подразники. На розвиток запалення, його nінтенсив­ність значний вплив мають nохоронні фактори організму в цілому і самої пульпи зокрема, а також сила nі продовження дії подразни­ка.

Пульпіт є поширеним ускладненням карієсу постійних зубів у дітей. nКлінічні прояви пульпіту залежать від періоду розвитку пос­тійного зуба, nетіологічного чинника та імунологічної реактивності організму дитини.

Діагностика і диференційна діагностика пульпіту постійних зубів не така nскладна, як тимчасових. Діти шкільного віку можуть краще визначити і nсформулювати скарги, точніше оцінити реакцію пульпи на термічні подразники, nзондування та перкусію. З метою діагности­ки і диференційної діагностики nпульпіту постійних зубів із сформо­ваним коренем може застосовуватись nелектрометричне дослідження пульпи — електроодонтодіагностика (ЕОД). У nпостійних зубах, формування яких не закінчено, застосування ЕОД не завжди дає nоб’єктивні результати У такому разі, щоб оцінити стан пульпи хворого зуба, nнеобхідно попередньо перевірити ЕОД здорового, симетрично розташованого зуба nдля визначення нормальної вікової чутливості пульпи до елект­ричного струму.

Встановлення правильного nдіагнозу за­лежить багато в чому від ретельного та послідовного обстеження хворого. Причому, тут важливе як суб’єктивне, так і об’єктивне обстеження. При встановленні діагнозу запалення інших тканин, в nбільшості випадків, ми маємо можливість з’ясувати майже весь симптомокомплекс nзапалювального процесу, чи його кардинальні ознаки n— rubor, dolor, calor, tumor, functio laesa, а при запален­ні пульпи такої можливості ми не маємо, тому що pulpa dentis гли­боко схована в cavum dentis, і навіть, якщо буває відкритою в якійсь ділянці, то її все ж недостатньо видно для всебічного дослі­дження. Тому в своїй роботі стоматолог базується при постановці діагнозу nна суб’єктивних даних та на тих симптомах, що може ви­явити при кліничному nаналізі.

Основним симптомом при nпульпіті є біль, причому він само­вільний, без дії будь-яких nподразників. Цей основний симптом пульпіту залежить від того nчи іншого стану тканини пульпи, ста­ну шару дентину над пульпою nі може мати різний характер. Дійсно, при закритій порожнині зуба відмічається сильна больова реакція, при відкритій — вона знач­но nменша. Виникнення самовільних болей пов’язане із порушен­ням nкровотоку, зміною рН в вогнищі запалення, подразненням нервових nволокон продуктами розпаду та токсинами.

Біль при пульпіті має nприступоподібний характер, а між при­ступами є проміжки nвідсутності болю — інтермісії. Таке чергуван­ня nболю пов’язане з адаптаційною здатністю організму до його сприйняття, nперевтомленням нервової системи, компенсаторними можливостями nпульпи, її високою реактивною спроможністю. Ін­коли, nв проміжках між приступами, відмічається гіперестезія діля­нок шкіри обличчя і nшиї, які співвідносяться з ураженими зубами. Деколи біль ірадує nпо відгалудженням n.trigeminus. Як правило, це буває в то­му випадку, коли nінтермісії дуже короткі.

При гострому пульпіті біль nвиникає або посилюється від термічних, хімічних і nмеханічних подразників і не зникає при їх усуненні. nНавіть незначної сили подразник може викликати тривалий nбольовий приступ.

Така клінічна картина не характерна nдля каріозного процесу і буде диференційною ознакою nкарієсу від пульпіту.

Посилення болю вночі, що nхарактерно для гострого пульпіту та хронічного загострення, nможливо пояснити превалюванням вночі парасимпатичної нервової системи, а також nзменшенням ритму серцевої діяльності і кровотоку, що призводить до накопичення nв пульпі токсичних продуктів обміну і подразнення нервових nрецеп­торів.

Виходячи nз вище сказаного, для того, щоб визначити правиль­ний nдіагноз хворому, необхідно поставити слідуючі запитання:

 1.Чи nвідмічається самовільний біль?

1.     Який характер  болю? Проявляється він приступами чи но­сить безперервний характер?

2.  Підсилюється nбіль вночі і від термічних, хімічних та меха­нічних nподразників?

3.  Якщо nбіль проявляється приступами, то як довго продовжу­ється, nі які інтермісії?

4.     Чи може хворий правильно вказати зуб, що його турбує?

5.     Чи є іррадіація болю по тракту n.trigeminus?

При об’єктивному обстеженні nнеобхідно з’ясувати такі симптоми:

1.     Форму і глибину nкаріозної порожнини; при гострих пульпі­тах nпорожнина не така глибока і не займає великого простору на коронці зуба, як при хронічних.

2.     Оголена пульпа чи ні, а якщо порожнина зуба закрита, то який стан колопульпарного дентину. Для гострих форм характер­на наявність nсірого, м’якого, податливого дентину, що знімається шарами, а при хронічних він пігментований, коричневого чи на­віть nчорного кольору, щільний, неподатливий.

3.  Наявність nболю при зондуванні дна порожнини. При гострих формах nзондування буде болісним біля рогів пульпи, чи по всьо­му nдну, при хронічних формах зондування буде болісним тільки в разі оголення nживої пульпи.

4.     При болісній перкусії можна стверджувати про наявність па­тологічних змін в тканинах періодонту.

Із допоміжних методів nнайбільш інформативним є електроодонтодіагностика. Так, в нормі nпульпа реагує на подразнення 2-6 мкА, при запаленні nкоронкової — 20-50 мкА, кореневої — 50-95 мкА, реакція nзуба на силу току більше 100 мкА говорить про загибель всієї пульпи.

 

Класифікація nпульпіту КМІ (О.С. Яворська, Л.І.Урбанович, 1961)

Класифікація пульпіту у дітей

Для класифікації пульпіту у дітей застосовується класифікація nпульпітів Київського медичного інституту (О. С. Яворська, Л. І. nУрбанович,1961):

І. Госгрий пульпіт (pulpitis acuta).

1) гіперемія пульпи (hyperaemia pulpae);

2) гострий обмежений пульпіт(pulpitis  acuta serosa circumscripta);

3) гострий дифузний пульпіт (pulpitis acuta serosa diffusa);

4) гострий гнійний пульпіт (pulpitis acuta purulenta);

5) гострий травматичний пульпіт (pulpitis acuta traumatica);

а) nвипадково пошкоджена ділянка пульпи під час лікування карієсу;

б) nрозкриття пульпи внаслідок перелому коронки зуба;

II. Хронічний nпульпіт (pulpitis chronica).

1) хронічний фіброзний пульпіт (pulpitis chronica simplex, seu fibrosa);

2) хронічний  гіпертрофічний пульпіт (pulpitis chronica hypertrophica);

3) хронічний  гангренозний пульпіт (pulpitis chronica gangraenosa);

4) конкрементозний пульпіт (pulpitis concrementosa);

III. Пульпіт, nускладнений періодонтитом (гострим, хронічним або

загостреним).

Слід зазначити, що nв тимчасових зубах такі форми гострого запалення, як гіперемія пульпи, гострий серозний nобмежений пульпіт є надзвичайно швидкоплинними і в клініці не діагностуються. Тому nдля тимчасових зубів класифікація пульпітів КМІ може застосовуватись у дещо зміненому nваріанті, що відображує ті форми пульпіту тимчасових зубів, які найчастіше зустрічаються nв клініці (мал. 56).

 

 

Мал. 56. Основні форми пульпіту тимчасових зубів.

 

Класифікації пульпітів.

Одну з перших nкласифікацій пульпітів запропонував І.Аркеві у 1886 р. В її основу були nпокладені патологоанатомічні зміми і больовий симптом. Ця класифікація містила nпонад 12 різновидів гострих і хронічних форм пульпіту, була дуже громіздкою і nбазувалась в основному на патологоанатомічних даних.

Фундаментальним nвкладом у вивчення пульпітів була класифікація А.І. Абрикосова (1919), nяка базувалась на патогістологічних дослідженнях, але вона не давала клінічної nхарактеристики різних форм цього захворювання. Б.Н.Могильницький та nА.І.Євдокимов у 1925 році запропонували громіздку патологоанатомічну nкласифікацію.

Чимало інших nавторів за основу своїх класифікацій брали різні ознаки: клінічні, морфологічні n(патологоанатомічні), а також їх комбінації. Для практикуючого лікаря більше nгодиться класифікація, в основу якої покладені клінічні дані. Така класифікація nбула запропонована харківським вченим Ю.М.Гофунгом у 1927 році:

I. Гострий пульпіт:

1) частковий;

2) загальний;

3) загальний гнійний.

II. Хронічний пульпіт:

1)     nпростий;

2) гіпертрофічний;

3) гангренозний.

Такий схематичний поділ пульпіту можна nздійснити, базуючись на клінічних даних, опитуванні та огляді хворого (у цьому nперевага даної класифікації).

На основі nкласифікації Ю.М. Гофунга було розроблено багато інших –Д.А. Ентіна (1939), І.Г nЛукомського (1949), Т.Т. Школяр (1967), Є.Є. Платонова, М.І. Нювика, В.С. nІванова (1984), Центрального науково-дослідного інституту стоматології та інші.

У даний час nстоматологи Росії користуються класифікацією, запронованою Московським nмедичним інститутом стоматології (1989) :

I. Гострий пульпіт:

1) вогнищевий;

2) дифузний.

II. Хромічний пульпіт:

1) фіброзний;

2) гангренозний;

3) гіпертрофічний.

ІІІ. Загострення хронічного nпульпіту.

ІV. Стан після часткового або повного nвилучення пульпи.
nМіжнародна класифікація пульпіту ВООЗ на основі МКХ-10 (1997):
nПульпіт: початковий (гіперемія) – К04.04; гострий – К04.1; гнійний –

К04.3; хронічний виразковий – К04.04; nхронічний гіперпластичний – К04.05.

Робоча класифікація кафедри nпропедевтики терапевтичної стоматології Української медичної стоматологічної nакадемії, м. Полтава (базується на клаїсифікації Ю.М. Гофунга і М.І. Новика):

I. Гострий пульпіт:

1. Травматичний:

а) при препаруванні каріозної nпорожнини:

– без оголення пульпи;

– з оголенням пульпи;

б) пультіти при переломі nкоронки чи кореня внаслідок травми.

2. Гіперемія пульпи.

3. Гострий частковий пульпіт.

4. Гострий загальний пульпіт.

5. Гострий гнійний пульпіт.

II. Хронічні форми пульпіту:

1. Хронічний простий.

2. Хронічний гіпертрофічний.

3. Хронічний гангренозний.

4. Хронічний конкрементозний.

5. Хронічний кореневий nпульпіт.

ІІІ. Загострення хронічного пульпіту;

IV. Некроз і гангрена пульпи.

V. Атрофія пульпи.

Класифікація пульпітів у nзарубіжній літературі зводиться до двох форм пульпітів:

I. Зворотний пульпіт (є основою для nконсервативного лікування) характеризується:

1) нетривалим нападоподібним nболем, що викликається солодкою їжею і температурними подразниками;

2) відсутністю змін на nрентгенограмі.

II. Незворотний пульпіт nхарактеризується:

1) тривалим нападоподібним nболем;

2) тривалим болем від nхолодного і гарячого;

3) болючістю при перкусії;

4) іррадіаційним болем;

5) наростаючим нічним болем;

6) змінами в періодонті, nвиявленими рентгенологічно.

До nнезворотних пульпітів також належить гостре апікальне запалення, що відповідає nпульпіту, ускладненому періодонтитом.

В Україні nздебільшого дотримуються класифікації Київського медичного інституту (КМІ). nДля практичного лікаря вона зручна, конкретна. За основу класифікації КМІ взята nтакож класифікація Ю.М. Гофунга.

Класифікація nпульпітів КМІ (Урбанович Л.І., Яворська О.С., Київ, 1964р.) у викладі nДанилевського М.Ф. і співавт., 2003 (у класичному викладі хронічний фіброзний nпульпіт названий хронічним простим пульпітом, а загостреного хронічного nпульпіту немає):

I. Гостре запалення пульпи:

1) гіперемія пульпи;

2) гострий обмежений пульпіт;

3) гострий дифузний пульпіт;

4) гострий гнійний пульпіт;

5) гострий травматичний nпульпіт:

а) випадково оголена ділянка nпульпи при карієсі без порушення її цілісності;

б) випадково поранена пульпа;

в) оголення пульпи при nпереломі коронки зуба.

II. Хронічне запалення nпульпи:

1) хронічний фіброзний nпульпіт;

2) хронічний гіпертрофічний nпульпіт;

3) хронічний гангренозний nпульпіт;

4) конкрементозний пульпіт,

ІІІ. Загострений хронічний nпульпіт.

ІV. Пульпіт, ускладнений фокальним nперіодонтитом (гострим, хронічним або загостреним).

Дана класифікація пульпітів nвідображає локалізацію запального процесу, його протяжність, характер ексудату, nа також включає ускладнені форми пульпіту.

 

Клінічна симптоматика пульпіту тимчасових зубів

Провідною клінічною ознакою гострого запалення пульпи, незалежно від його nлокалізації, є:

1). гострий нападоподібний біль, що виникає в зубі без будь-якого nзовнішнього впливу. Зовнішні подразники (термічні, хімічні, механічні) завжди nпосилюють больовий напад або спричинюють його.

2). Больовий nнапад може бути більшої або меншої тривалості і залежить від поширеності nзапального процесу, вірулентності мікрофлори і реактивних властивостей самої nпульпи. Безбольові проміжки можуть бути тривалими при незначному ураженні nпульпи і короткими при інтенсивному її запаленні. 3).Характерною ознакою nгострого запалення є посилення болю в нічний nчас.

У nтимчасових зубах гострий пульпіт спостерігається значно рідше, ніж хронічний.

4). Для клініки nгострих пульпітів тимчасових зубів характерний дуже швидкий перебіг і nінтенсивний розвиток гострого запалення з швидким поширенням на періапікальні nтканини. Саме тому початкові його форми, такі як гіперемія пульпи та гострий обмежений nпульпіт не діагностуються в клініці.

Пульпіт nтимчасових зубів є надзвичайно складним для діагностики і диференційної nдіагностики, тому що діти часто не можуть чітко сформулювати свої скарги і nоб’єктивно оцінити реакцію зуба на діагностичні прийоми лікаря (перкусія, nзондування, термометрія).  Підтвердженням цього є значний відсоток розбіжностей nміж клінічним та патоморфологічним діагнозом — 74-88% (Л.М.Ігнаті-щева, 1966; nМ.А.Кодола та співавт., 1980). Це пояснюється також і своєрідністю перебігу nгострого запального процесу в пульпі тимча­сових зубів, його швидким поширенням, nпереважанням гнійної форми запалення, яка може набувати найрізноманітніших nклінічних проявів. Тому оцінка лише характеру болю як основної суб’єктивної ознаки nможе призвести до помилок у діагностиці і диференційній діагностиці. Діти, nнавіть шкільного віку, не завжди адекватно реагують на біль, що пов’язано з nіндивідуальним психоневрологічним статусом кожної дитини.

Тривалість і nчастоту больових нападів діти дошкільного віку, як правило, визначити не nможуть.  Разом з тим для правильної діагностики дуже важливо знати, який nпроміжок часу минув від першого прояву болю в зубі. У таких випадках важливе nзначення мають відомості батьків про час виникнення болю вперше, інтервали, nчерез які біль повторювався, а також про причини, що його спричинили або nпосилили.

Під час nдіагностики пульпіту в тимчасовому зубі слід у першу чергу враховувати дані nоб’єктивного обстеження. До них належать стан дентину на дні каріозної nпорожнини, розміри самої порожнини, її глибина і локалізація, а також характер nексудату, отриманого під час розкриття рогу пульпи (гнійний, кров’янистий). По nможливості оцінюється больова реакція пульпи на дію термічних подразників. nХолодові подразники спричинюють біль при серозному запаленні, проте дещо nвгамовують його при гнійному. Допоміжною диференційнодіагностичною ознакою є реакція nпричинного зуба на перкусію.

Гострий nдифузний пульпіт може діагностуватися в тимчасових зубах з повністю сформованим коренем. nВін проявляється гострим болем, без чіткої локалізації, що вперше виникає без nвидимих причин. Напади болю тривалі, він різко посилюється під дією холоду. Особливістю nклінічної симптоматики гострого дифузного пульпіту є поширення болю, nвнаслідок чого дитина неспроможна точно вказати на причинний зуб. Дитина nкапризує,  майже не спить.

Об’єктивно.  Під час обстеження зуба nвиявляється каріозна по­рожнина різної глибини (частіше глибока ), заповнена nсвітлим розм’якшеним дентином. Спроба видалити розм’якшений дентин, а також nзондування дна каріозної порожнини спричиняє різкий біль. Від дії холодної води nу зубі виникає сильний біль. Перкусія зуба може бути болісною.

Патологічна nанатомія. У пульпі тимчасового зуба nспостерігається картина гострого серозного запалення з переважанням ексудативного nкомпонента: різке розширення капілярів і переповнення їх кров’ю, крайове nстояння лейкоцитів і вихід їх за межі судин, круглоклітинна дифузна nінфільтрація, діапедез еритроцитів, дрібноточкові крововиливи. Сполучнотканинна nстрома пульпи набрякла,  розрихлена. Помітна вакуолізація цитоплазми клітинних nелементів, каріопікноз, каріолізис. Спостерігаються дегенеративні зміни nодонтобластів.

Гострий гнійний пульпіт — найбільш поширена форма гострого запалення пульпи в nтимчасових зубах. Він розвивається внаслідок гострого серозного дифузного nпульпіту. У дітей виникає самовільний, нестерпний біль пульсівного nхарактеру, без чіткої локалізації. Дуже характерним є виникнення болю в нічний nчас. Біль поступово наростає і стає постійним. Інтенсивність болю різко nнаростає внаслідок прийому гарячої  їжі і дещо знижується від холодної. Гнійний nпульпіт розвивається в тимчасовому зубі переважно наприкінці 2-ї доби від nпочатку захворювання.

Об’єктивно.  Під час огляду виявляється nглибока каріозна порож­нина, що не має сполучення з порожниною зуба. Спроба nвидалення екскаватором розм’якшеного дентину з дна каріозної порожнини супроводжується nрізким болем. Зондування дна нерідко супроводжується розкриттям порожнини зуба nз виділенням краплини гною, що утворилася внаслідок гнійного розплавлення nкоронкової пульпи.  Після цього біль значно слабшає. Під час розкриття nпорожнини зуба вияв­ляють болючу, кровоточиву пульпу в отворах кореневих nканалів. При гнійному запаленні пульпи тимчасових зубів завжди спостерігають­ся nявища гострого періодонтиту. Зуб реагує на перкусію, може мати незначну nрухливість. У такому разі йдеться про гострий пульпіт, ускладнений nперифокальним періодонтитом. Така реакція тканин періодонта пояснюється nнадходженням продуктів запалення пульпи в його тканини з наступною nінтоксикацією.

У разі nускладнення періодонтитом поряд із гострим, нападоподібним, мимовільним болеем  nз’являється характерний для гострого періодонтиту біль при накушуванні на зуб, nрозвивається набряк м’я­ких тканин, які оточують зуб. Виникає лімфаденіт nвідповідної групи лімфовузлів. Загальний стан дитини значно погіршується, підвищується nтем­пература тіла, порушується сон, дитина відмовляється від їжі.

Патологічна nанатомія. nПоряд зі змінами, характерними для гострого серозного запалення, в пульпі nспостерігаються деструктивні зміни — виражена лейкоцитарна інфільтрація nвогнищевого або дифузного характеру. Колагенові волокна набряклі, розрихлені, nдеякі перебува­ють у стані гомогенізації, великі скупчення глікрозаміногліканів n(ГАГ). Більшість нервових волокон збережені. У пульпі спостерігаються ділянки nгнійного розплавлення тканини різного розміру.

 

Хронічний nфіброзний пульпіт — є найпоширенішою формою хронічного запалення пульпи в тимчасових nзубах. Особливістю цього захворювання є те, nщо воно може розвиватися як первинно-хронічний процес, без клінічно вираженої nстадії гострого запалення пульпи. Діти можуть скаржитися на ниючий біль, що nвиникає в зубі під час їди, вдихання холодного повітря, вживання холодних nнапоїв. Іноді, особливо у дітей раннього віку, хронічний фіброзний пульпіт перебігає nбезсимптомно і виявлябгься лише під час обстеження лікарем.

Об’єктивно. Визначається глибока nкаріозна порожнина, яка може сполучатися з порожниною зуба (мал.57). Іноді nхронічний фіброзний пульпіт розвивається при закритій порожнині зуба, яка nклінічно не сполучається з каріозною порожниною.

Якщо сполучення з порожниною зуба nє, то зондування його спричиняє біль і незначну кровоточивість унаслідок nмеханічного подразнення пульпи.

Якщо сполучення каріозної nпорожнини з порожниною зуба немає, то перебіг хронічного фіброзного пульпіту nдуже подібний до гострого глибокого карієсу. Для диференційноі діагностики слід nретельно дослідити стан дентину на дні ка­ріозної порожнини, по можли­вості nоцінити дію термічних под­разників та з’ясувати анамнез щодо характеру болю в nзубі.

Під час nрентгенологічного дослідження тимчасового зуба з хронічним фіброзним пульпі­том nіноді виявляють вогнища хронічного гранулюючого періодонтиту, що частіше nзустріча­ються в тимчасових зубах на стадії резорбції кореня. У тако­му разі nйдеться про хронічний фіброзний пульпіт, ускладнений фокальним nперіодонтитом. За даними С В.Сиобу (1967),

у 57 % випадків nхронічний пульпіт тимчасових зубів супроводжуєть­ся деструктивними змінами nнавколозубних тканин, особливо на стадії резорбції кореня.

Патологічна nанатомія. nХронічне запалення в пульпі на відміну від гострого перебігає з переважанням nпроліферативних процесів, судинно-ексудативні процеси виражені значно слабше.

При хронічному nфіброзному пульпіті в тимчасових зубах спос­терігається розростання волокнистої nсполучної тканини, інфільтра­ція макрофагами, лімфоцитами, лейкоцитами, nплазматичними кліти­нами. Стінки кровоносних судин частково склерозовані. Шар nодонтобластів піддається атрофії, вакуолізації та дегенерації.

Хронічний nгіпертрофічний пульпіт розвивається внаслідок три­валого механічного подразнення nтканини відкритої пульпи, що при­зводить до розростання грануляційної та nмолодої сполучної тканини в пульпі, яка поступово виповнює всю каріозну nпорожнину.

Зуб відносно мало nтурбує дитину. Діти можуть скаржитись на nкровоточивість із зуба під час іди. Більшість дітей уникають жувати nвідповідним боком щелепи, про що свідчать значні нашарування м’я­кого зубного nнальоту на зубах та явища катарального гінгівіту.

Об’єктивно. Поліп пульпи червоного nкольору може виповнюва­ти всю каріозну порожнину, зондування його слабо nболісне, завжди супроводжується кровотечею. Реакція на перкусію безболіс­на. nХронічний гіпертрофічний пульпіт тимчасових зубів діагнос­тується рідко, nпереважно у стадії сформованого кореня.

Патологічна nанатомія. nПри гіпертрофічному пульпіті коронко­ва пульпа представлена грануляційною nта молодою сполучною тка­ниною з мікровогнищами гнійної інфільтрації. Коренева nпульпа фіброзно ущільнена та інфільтрована лейкоцитами.

Грануляційна nтканина зовні вкрита багатошаровим плоским епітелієм.

Хронічний nгангренозний пульпіт є наслідком гострого гнійного або хронічного фіброзного nпульпіту тимчасового зуба і розвивається в разі nприєднання анаеробної мікрофлори, що веде до поступового некрозу nпульпи.

Дитина може nскаржитись на неприємні відчуття в зубі, особли­во під час прийому гарячої їжі, nпроте часто скарги відсутні.

Об’єктивно. У тимчасовому зубі виявляється nглибока каріозна порожнина, порожнина зуба відкрита, пульпа частково або майже nпо­вністю некротизована, сірого кольору. Поверхневе її зондування без­болісне, nбіль виникає лише під час глибокого зондування отворів ко­реневих каналів. За nцієї форми пульпіту часто спостерігаються зміни періапікальних тканин, що nвиявляються рентгенологічно.

Патологічна nанатомія. nПри хронічному гангренозному пульпіті структура коронкової пульпи порушена, nвона піддається некрозу, в кореневих каналах виявляються залишки пульпи з nвисоким ступенем дегенеративних змін. Лише в апікальній частині зберігається nструктура клітинних елементів і волокон пульпи.

Перебіг пульпіту nв тимчасових зубах тісно пов’язаний зі стадією розвитку зуба, що відображує nморфофункціональні особливості пуль­пи та її здатність протистояти пошкоджуючим nчинникам. На перебіг пульпіту впливає також стан загальносоматичного здоров’я nдитини, що визначає рівень її імунологічної реактивності. Як зазначає nТ.Ф.Виноградова (1987), гострий пульпіт діагностується переважно у соматично nздорових дітей, котрі рідко хворіють.

На стадії nнесформованого кореня тимчасового зуба, що відпові­дає періоду морфологічної nнезрілості пульпи, пульпіт діагностуєть­ся не часто. Переважаючими формами є nхронічний фіброзний пульпіт, що розвивається як первинно-хронічний процес і nперебігає майже безсимптомно, та загострення цього пульпіту. Загострення може nсуп­роводжуватися вираженою реакцією з боку періодонта — перифокальним nперіодонтитом. Частіше уражуються перші тимчасові моляри, каріозна порожнина nпри цьому розташована на жувальній поверхні.

У період повністю nсформованого кореня тимчасового зуба, що відповідає періоду функціональної nзрілості пульпи, поширеність пульпіту значно зростає і, за даними М.А.Кодоли n(1980), становить 86,5 %. Діагностуються, як гострі, так і хронічні форми nзапалення пуль­пи, проте переважаючою формою пульпіту і в цей період є nхронічний фіброзний пульпіт.

У період розсмоктування nкоренів тимчасових зубів, який відпо­відає періоду згасання функціональної активності nпульпи, поши­реність пульпіту знижується і становить близько 12% (М.А.Кодола і nспівавт., 1980). У цей період діагностуються лише хронічні форми пульпіту, нерідко nускладнені фокальним періодонтитом. Перебіг пульпіту майже безсимптомний, що nпояснюється інволютивними змінами структури пульпи. Переважаючою формою є nхронічний фіброзний пульпіт. Частіше, ніж в інші періоди, діагностується хро­нічний nгангренозний пульпіт.

Загострення nхронічного пульпіту може розвиватися за будь-якої його форми. Виникає у дітей nпісля перенесених вірусних або інфек­ційних захворювань, що супроводжуються nослабленням захисних сил організму. Скарги подібні до таких при гострому nпульпіті: нападоподібний біль, що може виникати вночі, біль від температурних nподразників.

Таблиця 37. Диференцінна діагностика nпульпіту тимчасових зубів у дітей

 

Можливий біль при nнакушуванні на зуб, реакція з боку м’яких тканин, що оточують зуб, та nрегіонарних лімфовузлів. Може погіршуватись і загальний стан дитини: nпідвищується температура тіла, з’являються кволість, головний біль. З анамнезу nможна з’ясува­ти, що подібний біль хоча б раз мав місце і раніше. Під час огляду nви­являється каріозна порожнина, частіше глибока, що сполучається з порожниною nзуба. Зондування пульпи спричиняє біль.

Диференціювати nслід від гострого серозного дифузного пульпі­ту, гострого гнійного пульпіту, nзагострення хронічного періодонтиту(табл.37).

 

Клініка, діагностика і диференційна діагностика nпульпіту постійних зубів у дітей

Гіперемія пульпи — це nпочаткова стадія гострого запалення пульпи. Слід зазначити, що гострий nзапальний процес пульпи завж­ди розвивається в закритій порожнині зуба, що і визначає nклінічну картину захворювання.

Гіперемія пульпи характеризується короткочасним, nнападоподібним болем, іноді стріляючого характеру, який виникає внаслі­док дії nтермічних або механічних подразників. Напади болю трива­ють 1-2 хв і змінюються nбезбольовими світлими проміжками від 12 до 48 год. Біль частіше має nлокалізований характер.Деякі nхворі відмічають короткочасні (блискавичні) боль­ові приступи протягом 1 хвилини, не пов’язані з nдією подразників.

Із анамнеза захворювання nхворого виявляється, що каріозна порожнина з’явилась кілька тижнів тому і nвідмічались болі від подразників, які відразу проходили після nприпинення їх дії.

Об’єктивне дослідження дає можливість виявити глибоку карі­озну nпорожнину, в зубах із несформованим коренем — порівняно мен­шої глибини. Стінки nі дно порожнини містять розм’якшений, депіг­ментований або слабо пігментований nдентин. Під час зондування виявляється незначний біль по всьому дну каріозної nпорожнини. Унас­лідок дії холодної води виникає сильний біль, що триває 1-3 хв.

Остаточний діагноз гіперемії пульпи встановлюється на nпідставі даних ЕОД: зниження nелектрозбудності пульпи до 10-15 мкА.

Гіперемія пульпи частіше діагностується в постійних зубах із сформованим nкоренем у соматичне здорових дітей.

Диференційна діагностика. Гіперемію пульпи слід відрізняти від nгострого глибокого карієсу, гострого обмеженого пульпіту. Від гос­трого nглибокого карієсу гіперемію пульпи відрізняє подовжена бо­льова реакція на дію nтермічних та механічних подразників та можлифвий самовільний нападоподібний nбіль. При гострому глибокому карієсі такого болю ніколи не буває. При гострому nобмеженому пульпіті самовільні напади болю мають більшу тривалість, дія под­разників nспричиняє напад болю більших інтенсивності і тривалості, ніж при гіперемії nпульпи.

 

Гострий обмежений пульпіт характеризується більш вираже­ним nбольовим синдромом. При гострому обмеженому пульпіті запа­лення охоплює nкоронкову пульпу, більше виражене в ділянці пуль­пи, що прилягає до каріозної nпорожнини.

Відзначаються скарги на гострий, нападоподібний, nспонтанний біль. Больовий напад спочатку триває 15-30 хв, на відміну від nгіперемії пульпи, але з розвитком запальних явищ його тривалість подовжуєть­ся nдо 1-2 год. Проміжки між больовими нападами спочатку трива­ють 2-3 год, але з nчасом коротшають.

Діти звичайно вказують на каріозний зуб, тому що біль локалі­зований. nХарактерні також скарги на біль унаслідок дії подразників:біль триває від 30 хв nдо 1-2 год після усунення причини, що його спричинила. Так, холодна їжа n(температури 22-26°С) спричиняє бо­льовий напад. Напади болю підсилюються і nчастішають уночі. За ха­рактером біль буває стріляючим, пульсівним, різко nниючим.

Об’єктивне дослідження дає можливість виявити каріозну по­рожнину, що nвідповідає гострому глибокому карієсу. Дно порожни­ни містить розм’якшений nдепігментований дентин, який знімається пластами, що підтверджує гострий nперебіг карієсу.

Під час зондування відзначається болючість по всьому дну по­рожнини, nбільше виражена в одній обмеженій ділянці відповідно до розміщення запаленого nрога пульпи. Пульпа може просвічувати че­рез стоншений шар дентину.

Електрометричне встановлюється вища (20 мкА) чутливість пульпи до nелектричного струму порівняно з однойменним інтакт­ним зубом.

Тривалість гострого обмеженого пульпіту звичайно не переви­щує 2 діб.

Диференційна діагностика. Гострий обмежений пульпіт слід nвідрізняти від гіперемії пульпи, гострого серозного дифузного пуль­піту і nзагострення хронічного фіброзного пульпіту (табл.1).

При гострому дифузному пульпіті відзначаються напади nболю більшої тривалості та інтенсивності, біль може набувати іррадію­ючого nхарактеру, стає болючою перкусія. При гострому обмеженому пульпіті біль завжди nлокалізований, перкусія зуба безболісна. У разі загострення хронічного nфіброзного пульпіту напади гострого болю в зубі могли мати місце в минулому. nПід час об’єктивного обстеження майже завжди виявляється сполучення каріозної nпорожнини з по­рожниною зуба.

 

Гострий дифузний пульпіт є результатом подальшого розвитку і nпоширення гострого запалення на кореневу пульпу. При цьому клінічна картина nзахворювання значно змінюється.

Діти скаржаться на виникнення гострого нападоподібного nболю, який іноді іррадіює по ходу гілок трійчастого нерва. З анамнезу з’я­совується, nщо ще вчора зуб болів протягом 10-30 хв, а зараз болить годинами. Це вказує на nрозвиток дифузного пульпіту з обмеженого гострого. Напад болю триває до 2-4 nгод, світлі проміжки дуже ко­роткі (10-30 хв). Інколи біль не зникає зовсім, а nтільки тимчасово затихає. Характерний стійкий біль у нічний час, особливо в nлежачо­му положенні. Під дією подразників виникає тривалий напад інтен­сивного nболю.

Як уже згадувалося, однією з ознак гострого дифузного пульпіту є nіррадіація болю. При пульпіті зубів верхньої щелепи біль іррадіює в скроню, nнадбровну, вилицеву ділянки, іноді в зуби нижньої щелепи. При пульпіті зубів nнижньої щелепи біль іррадіює в потилицю, вухо, підщелепну ділянку, іноді — в nскроню і зуби верхньої щелепи. При пульпіті фронтальних зубів можлива nіррадіація болю на протилежний бік щелепи.

У зубах із несформованими коренями біль менш інтенсивний, не іррадіює, nнапади болю коротші. Дифузна форма запалення пульпи в зубах із несформованим nкоренем може розвинутися протягом доби.

Об’єктивне дослідження виявляє глибоку каріозну порожнину. Пульпову nкамеру від каріозної порожнини відділяє тонкий шар ро м’якшеного дентину. nХолодовий подразник спричиняє різкий три­валий біль, а тепло заспокоює його.

 

Таблиця 1. Диференцінна діагностика пульпіту nпостійних зубів у дітей

 

 

Зондування визначає значну болючість по всьому дну каріозної порожнини.

Характерним об’єктивним симптомом є біль унаслідок верти­кальної перкусії nзуба. Цей симптом є провідним для диференційної діагностики, тому що перифокальний nперіодонтит — це ознака ди­фузного запалення пульпи.

ЕОД виявляє підвищену реакцію пульпи на електричний струм – 40-50 мкА.

Диференційна діагностика. Гострий дифузний пульпіт необхід­но nвідрізняти від гострого обмеженого серозного пульпіту, гострого гнійного nпульпіту, гострого серозного, гострого гнійного або загост­реного хронічного nперіодонтиту.

При гострому гнійному пульпіті біль майже постійний, nпоси­люється від теплого і вгамовується від холодного.

При гострому або загостренні хронічного періодонтиту nбіль у зубі постійний, наростаючої інтенсивності. Накушування на зуб різко nболісне, така сама реакція і на перкусію. Реакція не термічні подраз­ники nвідсутня. Є зміни ясен і перехідної складки в ділянці причин­ного зуба.

 

Гострий гнійний пульпіт розвивається з обмеженого або дифуз­ного nсерозного запалення. Ця форма пульпіту також має характерну клінічну картину.

Дитина скаржиться на спонтанний біль, що має характер nнарос­таючого, розриваючого, пульсівного, хвилеподібного, іррадіюючого за ходом nтрійчастого нерва. Унаслідок вираженої іррадіації дитина не може точно вказати nзуб, який болить. Больовий напад наростає, біль стає майже постійним і лише nчастково слабне на кілька хвилин, після чого відновлюється з більшою силою. У nнічний час біль ще інтенсивніший, нестерпний, виснажливий. Біль підсилюється nпід впливом теплових подразників (від гарячої їжі температури більше ніж 37 n°С).

Холодна вода дещо вгамовує біль, тому хворі nнамагаються три­мати її в роті постійно. Біль виникає і внаслідок накушування nна зуб. У зубі з несформованим коренем біль менш інтенсивний, не іррадіює за nходом трійчастого нерва.

Об’єктивне обстеження дає можливість виявити глибоку каріоз­ну порожнину, nщо розташована в межах припульпарного дентину, з розм’якшеним дном. Поверхневе nзондування його неболюче, при цьо­му воно легко перфорується, виділяється nкраплина гною, а потім крові. Глибоке зондування болюче. Після розкриття nпульпової камери інтен­сивність болю різко зменшується, больові напади nвиникають рідше і з меншою інтенсивністю. Якщо порожнина зуба відкривається nсамо­вільно, то запальний процес може набути хронічного перебігу.

Під час перкусії з’являється значний біль, що свідчить про на­явність nперифокального періодонтиту. Гострий гнійний пульпіт у дітей супроводжується nпереходом запалення на періодонт, про що свідчать колатеральний набряк, nболісність у цій ділянці, збільшення регіонарних лімфатичних вузлів. Особливо nчасто реакція з боку періодонта спостерігається в зубах із несформованим nкоренем.

Диференційна діагностика. Гострий гнійний пульпіт слід nвідрізняти від гострого серозного дифузного пульпіту, загострення хронічного nабо гострого гнійного періодонтиту.

У разі загострення хронічного періодонтиту біль має nпостійний, наростаючий характер, реакція зуба на термічні подразники відсут­ня, nв кореневих каналах виявляють розпад пульпи. Перкусія зуба різко болюча, є nзначні зміни на перехідній складці та яснах у ділянці при­чинного зуба.

Гострий травматичний пульпіт досить часто спостерігається у nдітей, що зумовлено віковими анатомо-морфологічними особливос­тями будови зуба Під час гострої побутової nтранспортної чи спортивної травми можливий перелом зуба на різних його рівнях: nкоронки, шийки чи кореня. nВ результаті пульпа зазнає струсу чи травмується до повного розриву. Як наслідок — швидке nзапалення і всі симптоми пульпіту.

В усіх випадках такої травми nнеобхідний рентгенівський знімок для встановлення цілосності nзуба та проведення електроодонтодіагностики для підтвердження nжиттєдіяльності пульпи.

При препаруванні теж можливе nвиникнення травматичного пульпіту, причому велику роль тут відіграє не тільки nмеханічна травма пульпи, а і перегрів тканин, вібрація.

Скарги хворого, як правило, пов’язані з nгострим болем, що ви­никає відразу після травми.

Механіч­не травмування пульпи супроводжується її інфікуванням.

Розкриття рогу пульпи під час препарування каріозних порож­нин частіше nвідзначається в разі гострого перебігу карієсу, ніж хро­нічного.

Першою ознакою пошкодження пульпи є гострий біль, що відзна­чається nкороткочасністю. Біль різко підсилюється під час зондування. Якщо перфораційний nотвір добре видимий, то не слід зондувати відкри­ту пульпу, щоб запобігти її nдодатковому травмуванню та інфікуванню. На дні каріозної порожнини виявляється nточковий отвір, в якому вид­но пульпу яскраво-червоного кольору. Крізь nперфоративний отвір ча­сто виходить крапля крові або кров’янистої рідини.

Розкриття пульпи внаслідок перелому коронки є наслідком одер­жаної nгострої травми або удару, падіння дитини. Лінія перелому роз­ташована в nдентині, тканина пульпи розкрита на значному протязі.

Хворий при цьому страждає через біль від дії різних зовнішніх nподразників. Ці два види травми виділяють в клініці тому, що підхід до вибору nметодів лікування тут різний.

Особливу увагу необхідно nприділити гострому пульпіту, що виникає в результаті травми і відламу коронки з nоголенням пульпи. Саме ця ситуація є основною причиною гострого пульпіту nфронтальної групи зубів у дітей в віці від 7 до 11 років.

У перші години після nтравми зміни в пульпі розцінюються як гострий осередковий пульпіт, але є деякі nособливості клінічної картини цього стану. Дитина пред’являє скарги на болі в nзубі при вдиханні холодного повітря і прийомі їжі, тобто від механічних і nтемпературних подразників. Характерних для гострого пульпіту нічних і nнападоподібних болів немає.

Якщо батьки дитини не nзвертаються до лікаря, то із-за інфікування пульпи процес розвивається як nхронічний фіброзний або гангренозний пульпіт.

 

Хронічний фіброзний пульпіт є найпоширенішою формою пуль­піту nпостійних зубів як на стадії несформованого, так і на стадії сфор­мованого nкореня. Особливістю перебігу хронічного пульпіту в дітей є те, що він може nрозвиватися як первинно-хронічний процес, без по­передньої стадії гострого nзапалення.

Скарги на біль ниючого, тягнучого характеру, що nпереважно виникає від дії подразників. Біль повільно зникає після усунення nподразника. Характерна поява болю внаслідок зміни температури навколишнього nсередовища. Больові відчуття з’являються при відсмоктуванні із зуба. Проте у nдітей хронічний фіброзний пульпіт може перебігати безсистемне.

Самовільний нападоподібний біль нехарактерний для nхроніч­ного фіброзного пульпіту. Його виникнення свідчить про загострен­ня nпульпіту.

Об єктивно. Під час огляду виявляється глибока каріозна порожнина. Частіше порожнина nзуба розкрита в якій- небудь ділянці, про­те у дітей хронічний фіброзний nпульпіт може перебігати і при зак­ритій порожнині зуба. У такому разі дно nкаріозної порожнини містить розм’якшений, дещо пігментований дентин.

Якщо сполучення між каріозною порожниною і порожниною зуба є, то nзондування його спричиняє біль, пульпа темно-червоного кольору, слабо nкровоточить. Електрозбуджуваність пульпи знижена до 25-40 мкА. У разі тривалого nперебігу хронічного фіброзного пуль­піту рентгенологічне дослідження може nвиявити зміни в періапікальних тканинах.

Диференційна діагностика. Хронічний фіброзний пульпіт слід nвідрізняти від гострого хронічного глибокого карієсу, хронічного ган­гренозного nпульпіту, хронічного періодонтиту.

При глибокому карієсі ніколи не виникають самовільні nнапади болю, біль від дії термічних подразників відразу минає, nелектрозбудливість пульпи не змінена.

При хронічному гангренозному пульпіті, на відміну від nхроніч­ного фіброзного, біль виникає від гарячого, зондування пульпи бо­люче nлише в кореневих каналах, частіше розвиваються фокальні зміни в періодонті.

При хронічному періодонтиті біль від термічних nподразників відсутній, зондування кореневих каналів безболісне, рентгенологіч­на nдеструкція періодонта чітко визначається.

 

Хронічний гіпертрофічний пульпіт — одна з форм продуктив­ного nзапалення пульпи, що проявляється розростанням грануляцій­ної та молодої nсполучної тканини в ній.

Діти скаржаться на кровоточивість із зуба та біль під nчас прий­мання їжі, чищення зубів. Інших скарг немає. З анамнезу іноді вдаєть­ся nз’ясувати, що зуб раніше дуже болів, проте зараз самовільний біль не турбує. nМожливий незначний біль від термічних подразників.

Об’єктивно. У зубі є велика каріозна порожнина, переважно апроксимального nрозташування або на жувальній поверхні. Каріозна порожнина велика, пульпова nкамера завжди розкрита. Пульпа у виг­ляді пухлини червоного кольору, з рівною nповерхнею заповнює май­же всю каріозну порожнину. Пульпа розташована на ніжці, nповерхня її мало чутлива, але відзначається болючість у глибоких тканинах, особливо nв ділянці ніжки. Зондування спричиняє болючість і легку кровоточивість.

Диференційна діагностика. Хронічний гіпертрофічний пульпіт nслід відрізняти від розростання ясенного сосочка і грануляційної тка­нини з nперіодонта в ділянці біфуркації коренів. Поліп ясен менш бо­лючий унаслідок nмеханічного подразнення, менше кровоточить. У разі спроби відтіснити поліп з nкаріозної порожнини ватною кулькою вдається виявити зв’язок поліпа з яснами і nдіагностувати хронічний гіпертрофічний папіліт.

При хронічному періодонтиті, що супроводжується nруйнуванням біфуркації і розростанням грануляційної тканини, зуб значно зруйно­ваний, nколір його змінений. Під час зондування вдається виявити от­вори кореневих nканалів. Зондування перфораційного отвору супро­воджується значною nкровоточивістю. Остаточний діагноз встанов­люється на підставі рентгенографії nзруйнованого зуба.

 

Хронічний гангренозний пульпіт. За цієї форми пульпіту значна nчастина або вся коронкова пульпа некротизується, а хронічний запальний процес nлокалізується в кореневій пульпі.

Суб’єктивні дані. З анамнезу можна з’ясувати, що в минулому зуб­ний біль nвиникав спонтанно і гостро. Зараз турбує біль під час їди, особ­ливо від nгарячого. Може відчуватися неприємний запах при відсмок­туванні із зуба.

Об’єктивно. У зубі виявляється велика каріозна порожнина, що в більшості випадків nсполучається з порожниною зуба. Зондування ко­ронкової пульпи безболісне, біль nі кровоточивість виникають лише під час зондування отворів кореневих каналів. nІноді виявляється болюча, кровоточива пульпа в отворі одного каналу і неболюча, nв стані роз­паду, в інших каналах багатокореневого зуба.

За цієї форми пульпіту досить часто на рентгенограмі видно зміни nперіодонтальної щілини у вигляді деструкції або деформації — фокаль­ний nперіодонтит.

Диференційна діагностика. Хронічний гангренозний пульпіт слід nвідрізняти від хронічного верхівкового періодонтиту і хронічного фіброзного nпульпіту.

При хронічному періодонтиті пульпа в кореневих nканалахвідсутня, виявляються виражені зміни на рентгенограмі, характерні для nтієї чи тієї форми хронічного періодонтиту.При хронічному фіброзному пульпіті nбіль у зубі виникає від хо­лодного та механічних подразнень. Під час зондування nкоронкової пульпи виявляються різкий біль і кровоточивість.

Внутріпульпарна nгранульома виявляється в молочних і постійних зубах, переважно в різцях n(мал.1). Це варіант хронічного запалення пульпи, що рідко зустрічається, і nхарактеризується перетворенням пульпи на грануляційну тканину. При локалізації nвнутріпульпарної гранульоми в коронковій пульпі вона по мірі розростання nнаближається до дентину, резорбує його і цемент кореня з боку пульпарної nкамери, в результаті відбувається перелом кореня. Зазвичай внутріпульпарна nгранульома виявляється випадково при рентгенологічному дослідженні з приводу nіншого захворювання. Лікування проводять відразу після виявлення гранульоми, nінакше, розростаючись, грануляція може привести до перфорації стінки каналу і nперелому кореня. Пломбування постійних зубів здійснюють з штифтом. Канали nмолочних зубів пломбують пастою.

 

 

Мал.1. Внутріпульпарна nгранульома різця.

 

Перебіг пульпіту в постійних зубах у дітей тісно пов’язаний із стадією розвитку nзуба.

На стадії несформованого кореня переважаючими в nклініці є хро­нічний фіброзний пульпіт, його загострення та гострий травматич­ний nпульпіт (випадкове оголення пульпи під час препарування каріоз­ної порожнини).

Гострі форми пульпіту інфекційного походження в зубах nіз несформованим коренем діагностуються рідко. Це пов’язано як з морфо­логічною nта функціональною незрілістю пульпи, так і з відсутністю умов для підвищення nтиску в порожнині зуба — в цей період зуб має широкі верхівкові отвори коренів nі широкі дентинні канальці, що сприяє відтоку ексудату з пульпи.

На стадії повністю сформованого кореня постійного зуба nоднако­вою мірою можуть діагностуватися і гострі, і хронічні форми запален­ня nпульпи.

Слід зазначити, що і в цей період переважаючими в nклініці є хронічі форми запалення пульпи, зокрема хронічний фіброзний пульпіт і nза­гострення хронічного фіброзного пульпіту.

Характер запалення в пульпі залежить від сили і тривалості дії nетіологічного чинника, а також від стану загальносоматичного здоро­в’я дитини.

Лікування пульпіту постійних зубів у дітей

Табл. 2. Вибір методу лікування пульпіту постійних nзубів

 

При лікуванні пульпіту nзастосовують консервативний і хірургічний методи. Консервативна терапія nнаправлена на збереження всієї пульпи. Хірургічне лікування полягає у видаленні nчастини (пульпотомія, або ампутація) або всієї пульпи (пульпектомія, або nекстирпація). Вибір методу лікування визначається характером запального nпроцесу, станом здоров’я дитини, груповою приналежністю зуба, розташуванням nкаріозної порожнини, ступенем сформованості кореня.

 Вибір методів лікування, nякі використовуються в дитячій стоматології при лікуванні пульпіту, достатньо nширокий. Це:

1) біологічний метод, що nдозволяє зберегти життєздатність  всієї   пульпи   і   забезпечити nфізіологічні    процеси,    пов’язані з розвитком зуба;

2)  вітальна ампутація, nпроведення якої пов’язане з видаленням найбільш інфікованої коронкової частини nпульпи і збереженням кореневої її частини для подальшого розвитку зуба;

3)  вітальна екстирпація n— повне видалення пульпи під знеболенням з подальшим пломбуванням каналів;

4) метод девітальної nампутації, що дозволяє, не дивлячись на муміфікацію  кореневої  частини  пульпи nпісля видалення коронковою при несформованому корені зуба, зберегти nжиттєздатність паросткової зони, що дасть можливість росту кореню;

5) девітальна    nекстирпація    — повне видалення пульпи після девіталізації з подальшим nпломбуванням каналів.

 

Пульпа постійних зубів як у пері­од формування кореня, так і в період nзакінченого росту і формування має ви­сокий біологічний потенціал, добре ви­ражені nрегенеративні і репаративні вла­стивості.

У разі травматичного пошкоджен­ня пульпи та при початкових серозних nформах запалення немає підстав прово­дити видалення пульпи, потрібно вико­ристовувати nвсі можливості для збере­ження її життєздатності.

У зубах із несформованими коре­нями методом вибору є вітальна ампу­тація nпульпи, що дозволяє зберегти функцію кореневої пульпи і забезпечити ріст та nповноцінне формування кореня зуба (мал.2).

Мал.2

 

Консервативний (біологічний) метод лікування. Показання: Гіперемія пульпи, nгострий травматичний і сероз­ний обмежений пульпіт при тривалості хвороби не nбільше доби і лока­лізації каріозної порожнини на жувальній чи апроксимальній nповерхні, що розташована вище від екватора зуба, у здорових і практично здоро­вих nдітей у разі компенсованої чи субкомпенсованої форми карієсу.

Під час першого відвідування проводять місцеве ін’єкційне зне­болювання nзуба, препарування і формування каріозної порожнини, антисептичну обробку з nдотриманням правил асептики та антисеп­тики. Дуже важливо ізолювати каріозну nпорожнину від слини, для чого використовують ватні валики, слиновідсос, nкофердам. Для ан­тисептичної обробки каріозної порожнини використовують протим­ікробні nпрепарати широкого спектра дії, що дають виражений проти­запальний ефект: nектерицид, фурацилін, риванол, розчини новоіма­ніну, 0,5% етопію, хлорофіліиту, nантибіотики місцевої дії (мікроцид, поліміксин). Не слід використовувати nантисептичні засоби, що містять хлор (хлорамін, хлоргексидин), атомарний кисень n(перекис водню, марганцевокислий калій), спирт, ефір, тому що всі вони чи­нять nподразнювальний вплив на пульпу.

Антисептики для промивання каріозної порожнини перед викори­станням слід nпідігріти до температури тіла, тому що температурний чин­ник може стати зайвим nподразником для пульпи.

Для консервативного лікування nпульпіту запропоновано велику кількість лікарських засобів: антибіотики nширокого спектра дії, анти­біотики в поєднанні з кортикостероїдами, nантисептичні препарати, фер­менти, біологічно активні речовини (вітаміни, nбіогенні стимулятори). Проте найкращий ефект спостерігається при застосуванні nкальційвмісних препаратів. Препарати nгідроокису кальцію завдяки високому рН (10—12) надають багатогранну дію на nпульпу зуба. При накладанні її на розкритий ріг пульпи можливе формування в nпорожнині зуба дентинних містків. При цьому спочатку розвивається зона nдегенерації і некрозу в контакті з гідроокисом кальцію на глибині 50—150 мкм. nВже через 1—3 міс можна визначити рентгенологічне формування у області дефекту nдентоноподібної тканини. Утворенню дентинних містків перешкоджають мікробне nзабруднення і тиск на прокладку.

Перевагами цих препаратів nтакож є формування замісного дентину і запечатування дентинних трубочок при nнепрямому покритті пульпи. Гідроокис кальцію також стимулює процес nремінералізації розм’якшеного дентину. Висока лужність препаратів цього типу nзабезпечує і деяку антисептичну активність.

Розрізняються хімічно nтвердіючі препарати гідроокису кальцію і фотополімерні. Останні зручніші для nвикористання, забезпечують через полімерну матрицю зв’язок з подальшим шаром nкомпозиту, мають вищу компресійну міцність в порівнянні з тими, що хімічно nтверднуть. Проте з хімічно тверднучими препаратами зв’язують надійніший nбактеріостатичний ефект і меншу небезпеку утворення мікропорожнеч в процесі nзатвердіння між дном каріозної порожнини і підкладкою — цих небезпечних для nпульпи зон скупчення бактерій.

За методикою застосування кальційвмісних препаратів розрізня­ють пряме і nнепряме покриття пульпи.(мал.3). Під час прямого покриття ці пре­парати nнаносяться безпосередньо на тканину пульпи (при травматич­ному пульпіті, при nпроведенні методу вітальної ампутації). Під час не­прямого покриття препарати nна основі гідроксиду кальцію або цинкоксидевгенолу наносять на розм’якшений, nдемінералізований дентин, що міститься на дні каріозної порожнини. Пасти, що nмістять гідроксид кальцію, стимулюють утворення замісного дентину і nремінералізацію розм’якше­ного дентину на дні ка­ріозної порожнини, чи­нять nпротизапальну та дегідратаційну дію. Уже через 40 діб після їх накладення nутворюється замісний ден­тин.(мал.4).

Для прямого по­криття пульпи рекомен­дують м’які пасти nна ос­нові гідроксиду кальцію:

“Calcipulp” (Septodont), “Reogan      nRapid” (Vivadent), “Calcicur” (VOCO),  “Biopulp” n(Electromet), “Calxyl” (VOCO).

 

Мал.3

Для непрямого покриття використову­ють n”Dycal” (Dentsplay deTrey), “Ufe” (Kerr), n”Calcimol” (VOCO), які здатні тверднути.

У разі лікування випадково розкритої пульпи або гострого травма­тичного nпульпіту, що виник унаслідок гострої травми постійного зуба, біологічний метод nвиконується в одне відвідування. Кальційвмісна прокладка наноситься на дно nкаріозної порожнини або на оголений ден­тин, зуб пломбується матеріалами, що nмають високу адгезію до твердих тканин зуба (склоіономерні цементи, nкомпозиційні матеріали, компомери). Необхідною умовою ефективного лікування є nгерметичне зак­риття каріозної порожнини, що виключає мікропідтікання і nпередчасне розсмоктування лікувальної прокладки.

Під час лікування пульпіту інфекційного походження більшість авторів nрекомендують проводити біологічний метод у два відвідування. Під час першого nвідвідування виконують повну некротомію і форму­вання каріозної порожнини, nантисептичну обробку її вищезазначени­ми засобами.

У зубах із сформованим коренем доцільно відкрити ріг пульпи стерильним nбором. Це створює умови для зниження тиску в порож­нині зуба і послаблення nболю, а також сприяє кращому контакту лікарських препаратів із тканиною пульпи.

Порожнину висушують стерильною ватною кулькою і накладають на 1-2 дні nмазі (пасти), що містять глікокортикостероїди та антибіоти ки широкого спектра nдії, такі як “Оксизон” або “Поксизон”, “Ledemux”, n”Pulpovital” та ін.

Мал. 4. Відкладення замісного дентину при nнепрямому (а) і прямому (б) на­кладенні біологічної пасти (у пульпі nпатологічних змін немає)

Під час другого відвідування, якщо болю в зубі немає, знімають по­в’язку, nздійснюють антисептичну обробку, ізолювавши попередньо каріозну порожнину від nслини, висушують її стерильною ватною куль­кою, накладають лікувальну пасту, nкальційвмісну пасту та ізолюваль­ну прокладку і пломбують зуб (мал.3).

Для оцінки ефективності лікування пульпіту біологічним nметодом необхідно проводити диспансерний нагляд за дитиною. Якщо корінь зуба nнесформовапий, то диспансерний нагляд проводять до остаточного його nсформування, якщо корінь зуба сформований, то протягом 12 міс. Тер­міни nдиспансерного спостереження: перший раз — через 2 тиж, другий раз — через 3 nміс, третій раз — через 6 міс, четвертий раз — через рік. Під час контрольних відвідувань nз’ясовують скарги, проводять електромет­ричне дослідження (ЕОД), через 6 міс — nрентгенографію для виявлен­ня динаміки формування кореня, а також можливих nпатологічних змін у тканинах періодонта.

 

Вітальна ампутація пульпи — це метод лікування пульпіту, що nнай­частіше застосовується в зубах із несформованими коренями, позаяк він nдозволяє зберегти функціональну повноцінність кореневої пульпи і тим самим nзабезпечити умови для росту і формування коренів постійних зубів.

Показання: гострий серозний дифузний пульпіт без nвираженої реакції з боку періодонта, травматичне оголення пульпи, якщо з момен­ту nтравми минуло більше ніж 6 год, хронічний фіброзний і хронічний гіпертрофічний nпульпіт постійних зубів із несформованими коренями, а також випадки, коли застосування nбіологічного методу лікування про­типоказане або неефективне. Під час вибору nметоду вітальної ампутації також беруть до увага стан загальносоматичного nздоров’я дитини.

При гострому серозному дифузному пульпіті в зубах із nнесформо­ваними коренями іноді виконують субтотальну екстирпацію пульпи або так nзвану глибоку ампутацію.

 

Під час першого відвідування здійснюють внутрішньосухожилкове n(інтралігаментарне), інфільтраційне чи провідникове знеболювання су­часними nанестезуючими засобами або розчином лідокаїну з адреналіном. Високу знеболювальну ефективність мають анестетики nгрупи артикаїну:Ultracain DS Forte (Hochst), Septanest (Septodont), Ubestesi(ESPE). Всі вони містять у своєму складі вазоконстриктори, вміст яких суворо nдозо­ваний. У дитячій практиці доцільно використовувати анестетики з nмінімальним вмістом вазоконстрикторів (1:200 000), наприклад Ultracain DS n(Hochst). Після знеболювання та препарування розкрива­ють порожнину nзуба, кулястим бором видаляють коронкову пульпу і пульпу в ділянці отворів nкореневих каналів, а приглибокій ампутації — із середньої третини кореневих nканалів, зупиняють кровотечу з культі пульпи та проводять антисептичну обробку. nНа кореневу пульпу на­кладають м’яку кальційвмісну пасту, ізолювальну прокладку nі пос­тійну пломбу. Контакт гідроксиду кальцію з живою пульпою спри­чиняє її nповерхневий коагуляційний некроз із наступною кальцифікацією волокон пульпи і nутворенням дентинного бар’єра (містка) (мал.5).

Мал. 5. Утворення замісного дентину через 6 міс nпісля вітальної ампутації і накладення пасти на основі гідроксиду

 

У разі збереження функціональної активності кореневої пуль­пи під дією nкальційвмісних препаратів відбувається повноцінне фор­мування верхівки кореня і nперіодонта. Це явище називається апексогенез.

Вибір розчинів для антисептичної обробки і лікувальних паст здійснюється nтак само, як і при лікуванні консервативним методом. Для зупинки кровотечі nвикористовують 3% розчин гемофобшу, 5% розчин амінокапронової кислоти, 1% nрозчин феракрилу, тромбін, феркамін, капрофер, расеститн. Після глибокої nампутації пульпи частину каналу кореня зуба заповнюють пастою на основі nгідроксиду кальцію.Запорукою ефективності методу вітальної ампутації є суворе nдотримання правил асептики та антисептики, а також забезпечення спокою для кореневої nпульпи. Небажаним є повторні ревізії порожнини зуба, повторні накладання nлікарських речовин, зондування кореневої пульпи, що призводить до її nтравмування та інфікування.Діти, яким проведено лікування пульпіту методом nприжиттєвої ампутації пульпи в період до закінчення формування кореня, nформування дентинного містка чи стійкої стабілі­зації стану пульпи, потребують nмедичної реабілітації. Перше контрольне відвідування їм призначають через 10-14 nднів, інші — через 3, 6 міс і через рік.

При значному інфікуванні nпульпи однокореневих несформованих постійних зубів можна спробувати зберегти nверхівкову частину кореневої пульпи і паросткової зони. Для цього під nанестезією проводять максимально можливе видалення пульпи бором, а на куксу nнакладають з метою муміфікації і дезинфекції суміш фенолу з формаліном (2 nкраплі + 1 крапля відповідно). Завершують лікування накладенням на куксу nформалінової пасти. Пасту готують ex tempore: беруть 1 краплю nформаліну, 1 краплю гліцерину, кристал тимолу і окись цинку. При цьому nстворюється шар муміфікованої пульпи, яка відділяється від життєздатної nверхівкової частини її і паросткової зони. Ефективність лікування контролюють nчерез 3—6—12 міс і так до закінчення формування кореня. Якщо виявлено, що nформування кореня припинилося, показано лікування, як при хронічному nперіодонтиті, тобто проводять повне видалення пульпи.

Вітальна екстирпація nпульпи (пульпоектомія). Суть цього методу полягає в nповному видаленні як коронкової, так і ко­реневої nпульпи, без використання девіталізуючих речовин. Вітальна екстирпація пульпи дозволяє уникнути токсичного nвпли­ву девіталізуючих засобів на тканину росткової зони у разі несформованого nкореня і на періодонт при сформованому корені, що відповідає біо­логічним nвимогам і дозволяє розраховувати в майбутньому на утворення nцементокісткоподібної тканини, яка обтурує верхівкову частину корене­вого nканалу. Така регенеративна здатність прикореневих тканин можли­ва лише в разі nусунення подразників і стимулювання їх захисних власти­востей. Дуже важливо nвиключити використання цитотоксичних засобів для антисептичної обробки і nпломбування каналу кореня, а також мож­ливість механічного пошкодження під час nендодонтичних втручань. nЕфективне знеболення, що здійснюється провідниковою і допо­міжною nвнутріпульпарною анастезією, дозволяє провести лікуван­ня пульпіту за одне відвідування лікаря-стоматолога. Після препарування каріозної порожнини чи nтрепанації корон­ки інтактного зуба, розкривають порожнину зуба і формують так, nщоб стінки каріозної порожнини nпереходили без виступів у порож­нину nзуба (мал.6). Це дозволить мати вільний доступ до корене­вих каналів. Ампутацію коронкової пульпи nпроводять бором чи ек­скаватором, а nпотім пульпоекстрактор повільно вводять по стінці кореневого каналу до верхівки, повертають на 2 оберти nі виймають з зафіксованою на ньому пульпою. Можливе викорис­тання nі діатермокоагулятора. Для цього ко­реневу nголку, закріп­лену в активному елек­троді коагулятора, вво­дять в кореневий ка­нал, подають напругу 60 В протягом 3 сек. Деколи разом з голкою виймається і пульпа. В разі, якщо пульпа за­лишилась в каналі, її дістаємо пульноекстрактором. Діатермокоагуляція nзабезпечує ге­мостаз операційної рани, тоді як в разі використання тільки пульпоекстрактора необхідно застосувати гемостатичні nречовини для зупинення кровотечі.

Коли, після екстирпації пульпи, з кореневого nканалу кровоте­ча припинилась — проводимо nмеханічну обробку кореневих кана­лів, використовуючи дрильбори, бурави, nрозвертки, а потім вису­шуємо nкореневий канал, пломбуємо і ставимо постійну пломбу.

Недоліком цього методу є nускладнення у вигляді кореневого пульпіту, бо видаляється пульпа тільки з nмакроканалу, а у дельтовидних відгалудженнях пульпа nзалишається живою і коренева , пломба, подразнюючи її, nсприяє появі болю.

Неправильно розкрита  порожнина зуба

Мал.6

Показання: усі форми гострого та хронічного пульпіту nпо­стійних зубів із сформованим коренем, якщо зберігаючі методи ліку­вання nнеефективні. У постійних зубах із несформованим коренем до­цільно nвикористовувати вітальну екстирпацію при гострому гнійному і хронічному nгангренозному пульпіті, а також при пульпіті, що супровод­жується вираженою nреакцією з боку періодонта. У зубах із незаверше­ним ростом кореня пульпа nшироко сполучається з тканиною зони росту.У такому разі ендодонтичні інструменти nнеможливо увести до кінця, не пошкодивши тканини зони росту. Пульпа при цьому nрозри­вається, а не видаляється повністю, що спричиняє значну кровотечу, яку nнадто важко зупинити.

Протипоказанням до nпроведення цього методу є: тимчасові і по­стійні nзуби у дітей з незавершеним формуванням кореня.

З огляду на це, при виборі екстирпаційного методу лікування пульпіту зуба nз несформованим коренем потрібно ренггенологічно визначити ступінь nсформованості кореневого каналу. Якщо не сфор­мована верхівкова третина кореня nзуба, доцільно здійснити глибоку ампутацію з наступною зупинкою кровотечі і nнакладенням паст на основі гідроксиду кальцію.

Місцеве знеболювання проводять вищезгаданими розчинами. Для знеболювання nпульпи в зубах верхньої щелепи достатньо здійснити інфільтраційну чи nвнутрішньосухожилкову анестезію шляхом уведення 1-1,5 мл знеболювального nзасобу. Для знеболю­вання пульпи великих кутніх зубів верхньої щелепи іноді nдодатково вводять 0,2 мл знеболювального засобу під слизову оболонку з підне­бінного nбоку. Для знеболювання пульпи великих і малих кутніх зубів нижньої щелепи nпроводять ниж­ньощелепну (мандибулярну)ане­стезію шляхом уведення 1,5-2 мл nзнеболювального засобу. З метою знеболювання групи фронтальних зубів нижньої nщелепи застосову­ють інфільтраційну чи внутрішньосухожилкову анестезію. Зви­чайно nзнеболювання настає через 2-8 хв і триває протягом 2 год. Потім проводять nпрепарування ка­ріозної порожнини, розкривають порожнину зуба і видаляють ко­ронкову nпульпу. Пульпу з кореневого каналу повертають за годинниковою стрілкою на n90-180° і виймають пуль­пу. У разі видалення пульпи з широких каналів nнесформованих ко­ренів, особливо у фронтальних зубах, доводиться уводити 2-3 nпульпекстрактори одночасно.

Кровотечу з кореневого каналу зупиняють одним із кровоспин­них засобів, nпроводять антисептичну обробку каналу кореня і пломбу­ють його з обов’язковим nрентгенологічним контролем.

Ефективність лікування у віддалені періоди залежить від вибору nпломбувального матеріалу для каналу кореня зуба і ступеня його за­повнення.

Для антисептичної обробки кореневого каналу при гнійному пульпіті nдоцільно використовувати засоби, що діють переважно на аеробну мікрофлору: nпохідні нітрофурану, ектерицид, хлорофіліпт, штроксолін, мікроцид із nпротеолітичними ферментами.

При хронічному гангренозному пульпіті для антисептичної об­робки nзастосовують похідні нітрофурану, що характеризуються ши­роким спектром дії, в nтому числі і антианаеробною активністю, збері­гають активність за наявності в nкореневих каналах продуктів тканин­ного розпаду. Використовують метронідазол n(1% суспензія), розчини метроджилу, трихомонациду. Обов’язково проводять nмеханічну об­робку кореневого каналу, що передбачає видалення з його стінок nінфікованого предентину. Для цього використовують Н-файли, коре­невий рашпіль чи nвідповідний за діаметром пульпекстрактор.

Канали сформованого кореня пломбують у межах отвору верхі­вки кореня nпастами або пластичними матеріалами на основі штуч­них смол (силерами) у nпоєднанні з гутаперчевими шгифтами, що сприяє ефективнішому заповненню каналу. nШироко застосовують такі силери, як Apexit (Vivadent), SealApex (Kerr), nTubliSeal (Kerr), AHPlus (De Trey), Can-a-Seal (H.Shein).

Під час лікування пульпіту методом вітальної екстирпації в зу­бах із nнесформованим коренем пломбування кореневого каналу про­водять у 2 етапи.

Перший етап — це пломбування кореневого каналу в межах сформованої частини пастами, nщо містять гідроксид кальцію. Така паста може бути приготовлена ex tempore з nофіцинального порошку гідроксиду кальцію шляхом змішування його з дистильованою nво­дою або розчином анестетика. Для рентгеноконтрастності додають сульфат барію nу співвідношені 1:8. Можна скористатися готовими пастами, такими як Endocal n(Septodont), Calxyl (VOCO), Calcicur (VOCO) або кальційвмісними штифтами (фірма n”Roeco”). Після пломбування кореневого каналу ставиться nтимчасова пломба із склоіномерного цементу, що забезпечує необхідний герметизм.

Під дією кальційвмісної пасти відбувається формування остеоцементної або nостеодентинної тканини в ділянці верхівки кореня, за рахунок якої і nвідбувається закриття отвору верхівки кореня. Це яви­ще називається nапексифікація.

Використання кальційвмісної пасти потребує ретельного дис­пансерного nнагляду, під час якого оцінюють стан самої пасти в коре­невому каналі та nдинаміку рентгенологічних показників. Розсмоктування кальційвмісної пасти nпотребує повторних заповнень каналу такою пастою. Перше повторне заповнення nпроводять через 1 міс, потім — кожних 2-3 міс. Тривалість лікування становить у nсередньо­му 12-18 міс.

З метою стимуляції апексифікації може бути використана і цинкевгенолова nпаста.

Формування апікального бар’єру визначається рентгенологіч­не та клінічно.

Другий етап пломбування кореневого каналу виконується після nзакриття апікального отвору. Для цього використовують твердіючі пасти або nгутаперчеві штифти в поєднанні із силерами.

 

Незважаючи на досягнення nнауки і техніки в пошуках нових за­собів і методів лікування nпульпіту, основним методом залишаєть­ся девітальний. Для некротизації пульпи миш’яковиста кислота була вперше за­пропонована nСпунером в 1836 році. Миш’яковиста кислота є про­топлазматичною nотрутою, що діє на судини пульпи, викликаючи в них nтромбоз, крововиливання, а також на нервову і сполучну тка­нину і її клітинні елементи. Для девіталізації пульпи необхідна до­за 0,0006-0,0008 гр. Час дії цієї дози в однокореневих зубах 24 го­дини, а в nбагатокореневих — 48 годин. Після дії миш’яку в пуль­пі під мікроскопом спостерігаються: порушення цілосності судин­ної nстінки, дифузна геморагія, варікозне переродження нервових волокон, загибель nклітинних елементів, що проявляється кариорексисом. Миш’як дифундує n(адсорбується) тканинами пульпи і фіксується nцими тканинами. Фіксація залежить від терміну пере­бування препарату в порожнині зуба: через 3-4 nгодини в корені фіксується в середньому n1/30 дози, через добу — 1/16 дози. Че­рез nдобу, коли клінічна встановлюється девіталізація пульпи, в тканинах зуба дифундує 1/10 накладеної дози nмиш’яку, і від 1/50 до 1/20 початкової дози дифундує за верхівку кореня. nПри залишенні пасти на більший строк nвідбувається зростання дифузії в nрайоні, що оточує верхівку кореня, а при насиченні періапікальних тканин миш’яком в них виникають зміни, nаналогічні змінам в пульпі. Тому, nдля уповільнення дифузії миш’яку за верхівку, Гофунгом Є.М. було запропоновано nв склад пасти для девіталізації включати в’яжучі препарати. Але дослідження nРобеля вказують на те, що дифузія nмиш’яку періапікальної тканини залежить від бу­дови періодонту. Щільний, фіброзний періодонт більш стійкий, а рихлий, васкуляризований, більш сприйнятливий.

 Екстирпаційна рана після nдії миш’яку швидко загоюється, тому що ця рана є модифікацією nрізаної, і в апікальній частині утворю­ється некротична nзона, скопичення лейкоцитів, а це основа для швидкого nзагоєння. Після вітальної екстерпації рана має вигляд рваної, nкровотеча утруднює загоєння.

І.Г.Лукомський вважає, що nпри дії миш’яку можливо виділити 2 фази:

1) деструкція пульпи;

2) стимуляція культі пульпи nі періодонта до відновлення (регенерації), тому, що невеликі nдози миш’яку, проникаючи в періодонт, мають стимулюючу дію, nтоді як довгочасна і тривала за часом дія приводить до деструкції.

Девітальні методи лікування передбачають девіталізацію пуль­пи з nнаступним її видаленням частково (ампутація) чи повністю (ек­стирпація). Для nлікування постійних зубів у дітей девітальні методи використовуються в тому nразі, коли з тієї чи тієї причини неможливо виконати анестезію і безболісно nвидалити пульпу. Девітальна екстир­пація, як правило, проводиться в зубах зі nсформованими коренями. Девітальна ампутація, на думку більшості дослідників, nнеефективна і призводить до розвитку хронічного періодонтиту. Тому в постійних nзубах девітальна ампутація може застосовуватись лише в разі ліку­вання пульпіту nв зубах із несформованим коренем з обов’язковим ендодонтичним лікуванням після nзавершення його формування.

Показання до методу девітальної ампутації є такі самі nформи пульпіту постійних зубів із незавершеним формуванням ко­реня, як і до nметоду вітальної ампутації. Відповідно показаннями до методу девітальної nекстирпації є такі самі форми пульпіту, що й до методу вітальної екстирпації.

Для девіталізації пульпи в постійних зубах із nнесформованим коренем використовують пасти, що містять параформальдегід і не nсправляють токсичного впливу на періодонт. У зубах із сформова­ним коренем може nзастосовуватись миш’яковиста паста. Техніка де­вітальної ампутації в постійних nзубах така сама, як і в тимчасових.

Метод   nдевітальной   ампутації найчастіше nзастосовується в дитячій стоматологічній практиці при лікуванні гострого nзагального і хронічного фіброзного пульпіту молочних моляров, а також при nлікуванні постійних несформованих моляров. Метод не показаний при хронічному nгангренозному пульпіті, загостренні хронічного пульпіту. Якщо порожнина зуба не nрозкрита, то її доцільно розкрити кулястим бором № 1 після попереднього nзастосування аплікаційного знеболення.

Як девіталізуючий засіб nвикористовують миш’яковисту пасту, яка надає некротизуючу дію на пульпу. nВикористання миш’яковистої пасти пов’язане з її здатністю швидко дифундувати в nтканини.У разі знаходження цієї пасти в зубі більше 24—48 ч миш’яковистий nангідрид досягає періодонта і викликає в ньому   вогнища деструкції.

При хронічному nгіпертрофічному пульпіті миш’яковисту пасту накладають після видалення під nаплікаційною анестезією частини грануляційної тканини, що розрослася, і пульпи. nДля аплікаційного знеболення пульпи застосовують 3 % розчин дикаїну, порошок nанестезину, «Pulperyl», «Anesthopulpe» (Франція), що складається з декількох nкомпонентів (випускається у вигляді волокнистої пасти).

Миш’яковисту пасту в nдозі, рівній величині головки кулястого бору № 1, накладають на розкриту пульпу nв однокореневих зубах на 24 ч, в багатокореневих — на 48 ч під дентинну nпов’язку, поставлену без тиску. Є пасти і пролонгованої дії. Їх накладають на n7—14 днів.

Для некротизації пульпи nзастосовують також параформальдегідні пасти.

 

Rp.: Paraformaldegidi 9,0

Anaesthesini 1,0

Eugenoli q.s.

M.f. pasta

D.S. Для  некротизації пульпи.

Некротизація пульпи nмиш’яковистою пастою все ще залишається основним методом лікування пульпіту у nдітей, оскільки цей метод дозволяє максимально щадити психіку дитини і в друге nвідвідування проводити лікування безболісно. При цьому методі немає nнеобхідності в проведенні місцевого знеболення, чого так бояться діти. nМиш’яковисту пасту застосовують в тих же дозах, як у дорослих. В друге nвідвідування видаляють коронкову пульпу, ретельно розкриваючи порожнину зуба, nвраховуючи топографію устя кореневих каналів. В порожнині зуба залишають тампон nз резорцинформалінової сумішшю (рідиною), яка володіє здатністю дифундувати по nдентинних канальцях.В третє відвідування видаляють тимчасову пов’язку, тампон і nна дно порожнини зуба накладають резорцинформалінову пасту, яка за рахунок nдифузії продовжує закінчувати муміфікацію пульпи.

Муміфікуючі речовини не nпорушують процес формування кореня і резорбцію коренів молочних зубів.

У нашій країні протягом nбагатьох десятиліть для лікування «непрохідних» каналів застосовувався nрезорцинформаліновий метод. Його ефективність була задовільною (практично 50—70 n%).В даний час застосовуються готові препарати з чіткими інструкціями: nрезодент  («Веселка»), трайтемент («Spad»), форфенан    («Septodont»).   

Місцевий і загальний nтоксичний ефект формальдегіду залежить від способу його застосування. Тоді як nйого введення в кореневі канали після депульпування слід визнати небажаним, nвикористання хімічної пульпотомії доцільно у певних категорій хворих за nнаявності значно звужених, нерівномірних, сильно викривлених кореневих каналів nпри дентиклях, а також при ампутації пульпи молочних зубів [Барер г.М., 1997].

Важливо проводити nрентгенологічний контроль через рік після лікування (ендодонтична nдиспансеризація).

Як некротизуючий засіб nможна використовувати фенол з анестезином або з формаліном (тампон залишають на n4—5 днів).Оскільки миш’яковиста паста володіє великою токсичністю, для nнекротизації пульпи рекомендують використовувати пасти, до складу яких входить nпараформальдегід.В пульпі параформальдегід розширює судини з подальшим стазом і nнекрозом, він не викликає патологічних змін в періодонті навіть при тривалому nзнаходженні. Лікування проводять методом ампутації в 3 відвідування.Доза nпараформальдегідної пасти рівна головці кулястого бору № 3.Пасту накладають на n5—26 днів. Існують готові параформальдегідні пасти. Проте приготовлені про nзапас вони швидко втрачають свою активність, оскільки параформальдегід на nповітрі під дією температури і води деполімеризується.

Якщо гострий пульпіт у nдітей супроводжується різко вираженою запальною реакцією періодонта, nнавколишніх м’яких тканин, лімфаденітом, то в перше відвідування не слід nнакладати миш’яковисту пасту.Потрібно обережно розкрити порожнину зуба, nстворити відток ексудату і призначити протизапальне лікування (всередину — nацетилсаліцилову кислоту з урахуванням віку; після їжі — сульфаніламідні nпрепарати, глюконат кальцію, рясне пиття).Миш’яковисту пасту накладають після nтого, як стихнуть запальні явища.

Метод девітальної nекстирпації показаний при всіх видах пульпіту однокореневих nмолочних і постійних зубів, постійних сформованих молярів з добре прохідними nканалами.Етапи лікування при девітальній екстирпації такі ж, як у дорослих.

Метод повного видалення nпульпи — найнадійніший відносно ліквідації одонтогенної інфекції і профілактики nперіодонтиту, якщо пульпа видалена повністю, а канали запломбовані на всьому nпротязі.Медикаментозну обробку каналів після  екстирпації проводять nантисептиками з широким спектром дії,які не подразнюють  періодонт.При добре nпрохідних каналах для пломбування використовують неподразливі пасти на основі nевгенолу (евгенолова,евгедент), на основі епоксидних смол — АН-26, ендодонт, nінтрадонтд (РФ) і ін., пасти з гідроксидом кальцію — біокалекс (Франція), n«Apexit».Якщо канал погано прохідний, застосовують пасту «Forfenan» (Франція) nабо резорцинформалінову.

Девітальна екстирпація виконується у два відвідування. nПід час першого відвідування після часткової некротомії накладають nдевіталізувальну пасту на термін, обумовлений дією пасти, і закривають nпорожнину герметичною пов’язкою. За наявності каріозної порож­нини, розташованої nна апроксимальній поверхні нижче від екватора зуба, потрібно вивести її на nжувальну поверхню і накласти девіталізуючу пасту на ріг пульпи ближче до nоклюзійної поверхні, щоб уникнути некрозу ясен (мал.7).

 

Мал.7. Схематичне зображення  кореневих каналів nпостійних зубів

Під час другого відвідування проводять препарування nкаріозної порожнини, розкриття порожнини зуба, ампутацію пульпи круглим або nфісурним бором чи екскаватором, екстирпацію пульпи, видален­ня предентину зі nстінок кореневого каналу, антисептичну обробку, а якщо потрібно, — розширення nканалу і пломбування у межах верхів­кового отвору зуба. Інколи виникає потреба розширення nкореневого каналу хімічним шляхом. Для цьо­го використовують nетилдіамінтетраоцтову кислоту (ЕДТА), що діє як хелятор, має nдентинорозм’якшувальні властивості. Препарат не по­шкоджує навколоверхівкові nткани­ни, тому в дитячій терапевтичній стоматології йому віддають перева­гу, nякщо виникає потреба розшири­ти кореневий канал.

Пломбувальні матеріали для nкореневих каналів постійних зубів мають відповідати таким вимогам :

1) легко уводитись;

 2) перед уведенням бути рідкими чи пастопо дібними і nтверднути в каналі;

 3) мати добрі адгезивні властивості;

 4) не розмиватись тканинною рідиною;

 5) не зменшуватись в об’ємі після уведення в канал;

 6) справляти бактеріостатичну дію;

 7) бути рентге­ноконтрастними;

 8) не забарвлювати тканини зуба;

 9) не пошкоджу­вати навколоверхівкові тканини;

 10) якщо потрібно, легко виводитися;

 11) не справляти алергічного чи токсичного впливу на організм.

Відповідно до цих вимог вибір пломбувального матеріалу здійснюється nіндивідуально з урахуванням групової належності зуба та ступеня сформованості nкореня.

При пломбуванні кореневих каналів у постійних зубах із сфор­мованим nкоренем перевагу слід віддавати гутаперчевим штифтам у поєднані з гверднучими nсилерами (Apexit, Seal Apex, Tubbi Seal, Can-a-Seal та in.). Пломбування nкореневого каналу здійснюється за мето­дикою латеральної конденсації гутаперчі.

Уведення штифтів у канал забезпечує щільніше прилягання пломбувальної nмаси до стінок каналу, сприяє просуванню її до отвору верхівки кореня, полегшує nта прискорює пломбування.

Для пломбування постійних сформованих молярів ще досить широко nвикористовується резорцин-формалінова паста та матеріа­ли на основі nрезорцин-формальдегідної смоли.

Резорцин-формалінову пасту готують ex tempore з водного на­сиченого nрозчину резорцину, 40% розчину формаліну, які змішують у рівних пропорціях n(наприклад, по 2 краплі); до цієї суміші як ката­лізатор додають 10% розчин nїдкого натру (1 крапля) та як наповню­вач – оксид цинку; субнітрат вісмуту або nсульфат барію надають масі рентгеноконтрастності.

На основі резорцин-формальдегідної смоли є такі пломбувальні матеріали, nяк “Resoplast”, “Foredent” (Spofa Dental), ” Endoform” n(Chema Polfa) та ін.

 Останнім часом запропоновано новий пломбувальний матеріал для кореневих nканалів – склоіономерний цемент – “Kefac Endo Aplicap” (ESPE), n”Endion” (VOCO).

Пломбування кореневих каналів у зубах із несформованим ко­ренем після nдевітальної екстирпації проводиться так само у 2 етапи, як і при проведенні nвітальної екстирпації. Перший етап передбачає пломбування кореневого каналу nкальційвмісними або цинкевгеноловою пастами. Другий етап – після закриття nапікальної частини кореня — пломбування гутаперчевими штифтами або тверднучими nпастами.

Девітальний комбінований nметод лікування пульпіту

Цей метод використовується nпри лікуванні пульпіту в багатокореневих зубах, якщо є канали, які ендодонтичними nінструментами, через їх облітерацію чи nвикривлення, пройти не вдається. Найчастіше nце медіальний та дістальний щочний на верхній щеле­пі, та медіальний язичний і щічний на нижній nщелепі.Суть комбінованого методу nполягає в екстирпації пульпи із до­ступного каналу з наступним його nпломбуванням і муміфікацією пульпи в nнедоступних каналах.

 Методика комбінованого nдевітального лікування

Після накладання nдевіталізуючої пасти в друге відвідування хворого, nпроводимо розкриття склепу порожнини зуба і ампутацію коронкової nпульпи. Пульпекстрактором видаляємо кореневу пуль­пу з доступних каналів, nпроводимо їх медикаментозну обробку і пломбуємо. На вустя nнедоступних каналів накладаємо муміфікую­чі речовини на 2-3 nдні. В наступне відвідування на дні залишаємо муміфікуючу nпасту і пломбуємо каріозну порожнину.

Незважаючи на велику nкількість девітальних методів лікуван­ня пульпи, необхідно nпам’ятати, що кількість ускладнень за дани­ми деяких авторів складає від 30 до n70 відсотків. Одна із причин цих ускладнень — погано nзапломбований кореневий канал та недостатня муміфікація.

Професійна гігієна

Важливим nетапом підготовки до ендодонтичного лікування є проведення nпрофесійної гігієни. На поверхні зубів постійно відбувається nутворення зубної бляшки з великою кількістю мікроорганізмів. nПовноцінне очищення зубів можливо nпровести тільки за допомогою професійної гігієни, яка включає наступні етапи:

·   механічне nочищення зубів від зубного нальоту і мікробної бляшки;

  видалення nнад- і підясенних зубних   відкладень. n

Ізоляції робочого поля

Одним nз чинників, що впливають на якість проведення ендодонтичного лікування, є якісна і своєчасна ізоляція робочого поля. Оптимально nпроводити ізоляцію робочого поля за допомогою ізолюючих nлатексних (або що не містять латекс) систем: коффердамм, рабердамм, оптідамм.Вони в значній мірі забезпечують надійну ізоляцію операційного поля nвід різних забруднень і вологи, що є nосновою довговічності клінічного результату, nполегшують проведення маніпуляцій і підвищують їх ефективність.До того ж забезпечують більший nкомфорт як стоматологу, так і nпацієнту.

Основні причини nвикористання ізолюючих систем:

·   збереження nсухого і чистого робочого поля;

·   запобігання nаспірації або проковтування пацієнтом чужорідних nпредметів;

· захист nм’яких тканин;

· зменшення nризику інфікування лікаря і асистента внаслідок попадання слини і крові nпацієнта.

При систематичному nвикористанні коффердама на його установку потрібно nне більше 2-3 хвилин. Основною умовою ефективного використання nізолюючих систем є володіння лікарем відповідними nметодиками його накладення і умінням правильно вибрати nінструменти, матеріали і спосіб лікування, оптимальні в кожному конкретному nвипадку.

В nданий час існує декілька видів ізолюючих систем і всі вони включають:

· ізолюючу nлатексну або гумова хустку(гуму);

· спеціальну nрамку (для розтягання і фіксації зовнішніх країв гуми);

•перфоратор/пробійник (для створення отворів для nзубів на гумі);

· щипці nдля  накладення  кламерів /зажимів коффердама;

· кламери nкоффердама (охоплюють зуб апікальніше екватора
nутримуючи гуму);

· шаблон з схемою зубного nряду (для швидкої і зручної манкіровки місця nперфорації);

· гумовий nкорд і флоси (для додаткової фіксації гуми на зубах).

 

 

 

OptiDam n(KerrHawe)

 

Інструментальна обробка кореневих каналів

Інструментальна обробка кореневих каналів – відповідальний етап nендодонтичного лікування. Мета інструментальної обробки -видалення інфікованих nтканин з кореневого каналу і створення спри­ятливих умов для його пломбування.

Для успішного досягнення цієї мети потрібно мати набір необхідних nендодонтичних інструментів.

Перший етап: розкриття порожнини зуба з метою створення прямого доступу nдо отвору кореневого каналу. Для успішного здійснення цього етапу потрібно nдобре знати топографо-морфологічні особливості порожнини зуба та отворів nкореневих каналів.

Видалення каріозного дентину, пломб та розширення каріозної порожнини nпроводять за допомогою фісурних або круглих борів відповідного діаметра. nРозкривають порожнину зуба твердосплавним фісурним чи алмазним бором.

Розкриття nпорожнини різців та іклів проводиться з боку оральної поверхні. Напрямок бора nповинен відповідати осі зуба, що дозво­лить запобігти перфорації його коронки. nРозкриття порожнини зуба премолярів і молярів проводиться з боку жувальної nповерхні. Для розкриття порожнини зуба і видален­ня навислого краю даху nкористуються фісурним конусоподібним твердосплавним бором або алмазною головкою nз тупим кінцем, щоб запобігти перфорації дна порожнини зуба.

За допомогою ендодонтичного або nзвичайного зонда визнача­ють устя кореневих каналів.

Ендодонтичний доступ до nкореневого каналу

Критерії доступу

Для успішного ендодонтичного nлікування кореневого каналу необхідно забезпечити до nнього правильний доступ. (мал. 12).

 Критерії nдоступу:

  локалізація, nвідповідна топографії рогів пульпи;

·   форма, nвідповідна топографії пульпової камери;

·   правильний nрозмір (принцип щадящого препарування з урахуванням топографії);

·   повне nвидалення даху пульпової камери.

Мал. 12

Неправильно сформований  nдоступ (не видалений дах пульпової камери, внаслідок

чого пропущений  додатковий nканал)

 

Основним nпринципом створення доступу є забезпечення прямолінійного введення інструментів в напрямку до апекса nабо до точки кривизни каналу.

Крапками-орієнтирами nдля прямолінійного доступу в устя каналів nє (мал . 13, 14, 15):

1. горбик nзуба;

2. ріг пульпи;

3. гирлове звуження;

4. апекс nабо точка кривизни каналу.

Послідовність nстворення доступу до устя каналів:

• початкове розкриття nкоронкової частини зуба, видалення неспроможних реставрацій і каріозних змінених nтканин;

·   видалення nдаху пульпової камери;

 препарування  nвідповідно до топографії пульпової камери;

·       видалення коронкової частини пульпи;

•виявлення і nпрепарування устя каналів для nстворення прямолінійного
nдоступу до апікальной частини nканалу.

Методи виявлення устя nканалів:

•зондування(стоматологічний nі ендодонтичний nзонд);

підсвічування(стоматологічне nдзеркало,оптичний наконечник, внутрішньоротова nвідеокамера);

•забарвлення(карієс-маркер,фуксин);

індикація nза допомогою гипохлориту натрію (орієнтир на вихід nневеликих бульбашок газу при розчиненні органіки);

?  за допомогою скейлерів.

 

Мал. 13

Точки-орієнтири  для створення  nпрямолінійного доступу

  

Мал. 14 Прямолінійний доступ

Мал. 15 Прямолінійний доступ

Другий етап: механічна обробка кореневого nканалу. Успіх ендо­донтичного лікування залежить від якості очищення, nформування та пломбування кореневих каналів. Оброблений канал повинен мати nконусоподібну форму, поступово звужуватись у напрямку від устя до верхівкової nчастини. Інструментальна обробка завершується на відстані 0,5-1 мм до анатомічного верхівкового отвору, що відпові­дає верхівковому звуженню (фізіологічний отвір) nкореневого кана­лу. Інколи анатомічний отвір не відповідає своєму відображенню nна рентгенофамі. Він може міститися на бічній поверхні кореня. Обробку nкореневого каналу починають із визначення його робо­чої довжини. Існує два nметоди оцінки довжини кореневого каналу — рентгенологічний та nелектроннометричний. Довжину кореня визнача­ють на основі вивчення nрентгенівського знімка, виконаного до лікуван­ня, і переносять її на nендодонтичний інструмент, який обережно вво­дять у кореневий канал на глибину n2-2,5 мм, коротшу за гадану довжи­ну зуба. Робочу довжину інструмента nвідмічають силіконовим чи гумо­вим обмежувачем (стопером). Перед у веденням до nканалу ендодонтич­ний інструмент потрібно зігнути відповідно до конфігурації nканалу. Якщо в корені два чи три канали, то вводять різні за формою nінструменти, на­приклад, в один Н-файл, а в другий К-файл, що буде добре nідентифіко­вано на рентгенограмі. Безпосередньо на рентгенограмі проводять ко­рекцію nробочої довжини, вимірюючи відстань від кінчика інструмента до рентгенологічної nверхівки кореня і віднімаючи чи додаючи 1 мм за­лежно від його розміщення. Відстань від кінчика файла до обмежувача, що і визначає робочу довжину, вимірюють nміліметровою лінійкою і записують в історію хвороби.

Для визначення робочої довжини без nрентгенівського знімка ко­ристуються електронним шукачем (апекслокатор), який nвизначає розташування апікального отвору на підставі різниці між електричним nопором м’яких і твердих тканин. Сучасні електронні локатори, (наприклад, Evident Farmatron IV) можуть працювати і в сухому, і у nвологому каналі, мають автоматичний цифровий індикатор, підкріпле­ний світловим nі звуковим індикатором. Проте ці апарати неспроможні заміняти рентгенологічний nметод дослідження, особливо в зубах із незавершеним ростом і розвитком коренів nі в тимчасових зубах.

Методи визначення робочої довжини

Під nробочою довжиною каналу розуміють відстань між апікальною nмежею (внутрішній орієнтир) інструментальної обробки nі коронковою точкою (зовнішній орієнтир), від якої проводитиметься nвимірювання (Nicholls, 1967).

Зовнішній орієнтир повинен знаходитися в nгоризонтальній площині. (мал. 16).

 

 

 

Мал. n16. Правильний nвибір зовнішнього орієнтиру

 

Мал. n17. Правильне nі неправильне розташування стоп-відмітки

 

Для точного вимірювання nробочої довжини потрібний постійний контроль строго горизонтального розташування стоп-відмітки nна інструменті (мал.17).

 Методи nвизначення робочої довжини—рентгенологический

1— апекслокація

2— тактильний

3— метричний

4– «метод червоної крапки»

5— «варварський»

 Рентгенологічний метод

Рентгенологічний метод набув nнайбільшого поширення.

Методика:

1.Заміряти відстань між точками зовнішнього і внутрішнього орієнтиру (рентгенологічна верхівка кореня зуба) на діагностичному знімку.

 2.З одержаної довжини відняти 1мм.

3.Встановити обмежувач nна діагностичному інструменті на одержаній довжині.

4.Ввести   nінструмент   в   канал   і провести з ним nрентгенографію.

5.Заміряти відстань між верхівкою зуба і верхівкою інструменту nна рентгенограмі.

6. Підсумовувати одержану nрізницю і початкову відмічену довжину інструменту.

7. З nодержаної торби відняти 1 мм.

8. Встановити nобмежувач на одержаній довжині.

9. Провести nповторну рентгенографію.

10.При необхідності провести повторне вимірювання довжини зуба.
n    За наявності періапікальної резорбції кістки nвіднімають не 1, а 1,5мм, при резорбції кістки і nкореня — 2 мм через зсув апікального звуження. У зігнутих nканалах довжину необхідно пере провірити після інструментальної обробки. В nпремолярах слід вимірювати окремо довжину кожного каналу або nвикористовувати косий (10″— 30″ nмезіальніше) напрям променя.

Недоліки nрентгенологічного методу полягають в неточності результатів при наступних особливостях:

·   анатомічні nособливості лицьового скелету;

·   складна nанатомія зуба;

·   різна nоптична щільність кістки щелепи і кореня зуба.

До того ж необхідність дотримання паралельної nтехніки вимагає певних навиків лікаря або nасистента, що може привести до погрішностей nв точності вимірювань.

 Метод апекслокації.

Широке nзастосування отримав метод електронною апекслокації (Sunada L., 1962).Він заснований на постійності nопору між слизовою оболонкою і періодонтом.Принцип визначення будується на вимірюванні nелектричного опору м’яких тканин порожнини рота і тканин зуба.Опір тканин зуба набагато вищий, ніж nслизової оболонки порожнини рота, тому фіксація електродів на губі і в каналі зуба nне викликає замикання електричного ланцюга, поки електрод, розміщений в каналі, не досягне фізіологічного nзвуження (тканин періодонта). При цьому ланцюг замикається, що супроводжується сигналом (звуковим або nіндикацією на приладі).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Мал. n18

45 зуб з складною анатомією, nщо має 3 корені, апекси 2-го кореня не простежуються на рентгенівському знімку

 

Показання до застосування nапекслокатора:

1) на самому початку створення килимової доріжки у вузьких каналах, коли через маленький розмір файл не простежується на рентгенограмі;

2)при необхідності повторного ендодонтичного nлікування після резекції верхівки nкореня зуба;

3)в разі складної анатомії каналів, коли немає nможливості визначити положення nрентгенологічного апекса; (мал. 18)

4)для зниження променевого nнавантаження при лікуванні (зокрема у дітей і
nвагітних);

5)для контролю робочої nдовжини в сильно викривлених каналах під час обробки. n

  Недоліки апекслокацї:

·   необхідна nстрога ізоляція зуба від ротової рідини;

·   за nнаявності живої пульпи в каналах можуть бути неточні покази;

·   неможливість nапекслокаціі за наявності фрагмента металевого інструменту в nканалі;

·   апекслокатори nдеяких виробників надають неточні покази за наявності nексудату або іригаційних розчинів в каналі.

Недоліки інших методів:

·   Тактильний метод nдля досвідчених лікарів може створювати труднощі в каналах з nшироким апікальним отвором.

·   Метричний заснований на nсередньостатистичних даних (таблиці з розрахунковою nдовжиною коронкової частини і кореня зуба) без урахування виняткових випадків анатомічних особливостей.

·   Суть методу «червоної nкрапки» полягає в тому, що при виході паперового штифта nза межі апікального звуження, кінчик штифта забарвлюється кров’ю. Замірявши nдовжину штифта, можна визначитися місцеположення апікального звуження. Цей nметод практично не працює за наявності серозного або гнійного ексудату nв каналі або в періодонті.

Слід зазначити, що методи визначення nробочої довжини є відносно точними, тому оптимально використовувати nїх поєднання.

Метою очищення і іригації кореневих nканалів є:

максимальне nвидалення бактерій з системи каналу, включаючи анастамози, nлатеральні канали і дельти;

• видалення органічних субстратів для nпопередження повторного бактеріального nзростання;

• видалення nнайбільш інфікованих шарів із стінок кореневого каналу.

Вимоги до іррігаційних nрозчинів:

·   повинні nрозчиняти органіку;

·   повинні nвидаляти змазаний шар;

·   бути nнетоксичними;

·   володіти nнизьким поверхневим натягом;

·   володіти nантисептичними властивостями;

·   не nмати сенсибілізіуючої дії; бути зручними в застосуванні;

·   покращувати nумови для роботи інструментами в каналі;

·   мати nадекватний термін зберігання.

  Розчини для ірригації nкореневих каналів

Основним розчином для nіригації кореневих каналів є:

1 – Гіпохлорит (NaOCl).

Це сильний окислювач, який наближається по своєму впливу на мікроорганізми до окислювальної функції поліморфноядерних нейтрофільних лейкоцитів. Антимікробна активність зумовлена здатністю nгенерувати активні похідні галоїдів – гіпохлорити, гіпоброміти і гіпоїодити, що є сильними nокислювачами. Бактерицидна дія обумовлена утворенням хлористої кислоти з виділенням газоподібного хлора

 

 

 

 

 

 

 

Гіпохлорит n”Белодез ” фірми Влад Мі Bа

Поширені nнаступні концентрації розчинів: 5,25%, 3%, 2,6%, 1% і 0,5%. Гіпохлорит при медикаментозній nобробці каналів виконує функції антисептика, розчинника мертвої і фіксованої тканини.

Для nірригації каналів рекомендують розчини різних концентрацій: nвід 0,5% до 6%. Оптимальна робоча температура гіпохлориту nдля розчинення органіки – від 21оС до 40°С, максимальний бактерицидний ефект – при nнагріванні до 37°С.

Слід nзазначити, що бактерицидність розчину гіпохлориту nзнижується в присутності органічних речовин через затримку утворення кислоти, тому необхідна багатократна заміна розчину кожні 5 хвилин.

Представники:”Паркан”(Scptodont),Белодез(ВладМіВа) — стабілізований розчин з 3% змістом очищеного гіпохлориту натрію.

Ускладнення, nзв’язані з використанням гіпохлориту nнатрію:

·   ослаблення   nіндивідуальних антибактеріальних властивостей інших
nірригантів;

·   фрагментація   nінструментів унаслідок їх корозії, що виникає в разі застосування гіпохлориту з високою nконцентрацією (більше 5%);

При взаємодії гіпохлориту натрію з органікою в системі каналу може nутворюватися повітряна пробка, що приводить до розвитку вторинної nінфекції або післяопераційних болей;

біль, nнабряк, некроз навколозубних тканин при виведенні за апекс.

2 – Хлоргексидин

(Solution Chlorhexidini nbigluconatis 2%).

Ще одним розчином для ірригацій являється хлоргексидин. Останні дослідження показали, що найбільш оптимальною антимікробною і антигрибковою активністю до мікрофлори порожнини рота, володіє 2% розчин хлоргексидину.Пригнічує мікробну активність протягом 48 годин після застосування.

Не володіє розчинною nактивністю по відношенню до органічних і немінералізованих nтканин. Тому необхідне його поєднання з іншими ірригаційнимі розчинами.

Представники: хлоргексидину біклюконат n0,09% (Росія), Cetrexidin 0,2% (Vebas)

  Рекомендований алгоритм ірригації:

2.При первинному проходженні, особливо в облітерованих каналах, інструмент nдля кращого ковзання змащується любрікантом.

 3.На протязі етапу препарування каналу після nкожного механічного етапу канали nобробляються послідовністю розчинів nгіпохлориту 0,5% і ЕДТА 17% (розчин або любрікант).

4.Остаточна ірригація: експозиція водного розчину ЕДТА 15%-17% nпротягом 1 хвилини, експозиція гіпохлорит nнатрію 0,5-5,0% протягом 5 хвилин, промивання nрозчином етилового спирту 97% для якісного nвисушування всієї системи каналу.

5.Ретельне висушування nсистеми каналів за допомогою паперових штифтів, бажано стерилізованих.

Правила проведення процедури nірригації:

• ретельна nізоляція робочого поля для запобігання попаданню ірригантів на слизову і рецептори порожнини рота;

використання шприців з nм’яким ходом поршня і ендодонтичних голок із запанним або перфорованим кінцем nдля запобігання виведенню ірригантів за апекс;

·   не nблокувати голку в каналі для запобігання фрагментації;

·   не   nвикористовувати  послідовність  розчинів,  що дають якісну nреакцію (випадання осаду) для запобігання блокування nканалу;

·   для nпромивання кожного каналу необхідно використовувати 5-10 мл розчину ірриганта.

Помилки nпри діагностиці пульпіту

Помилки nпри постановці діагнозу пов’язані з неправильною оцінкою ознак і ступеня поширеності nзапалення пульпи. Тому необхідно ретельно збирати анамнез і проводити nдослідження стану пульпи в кожному зубі механічним, термічним, перкуторним, електричним і рентгенологічними методами. При nцьому потрібно враховувати, що не всі існуючі класифікації відповідають nклінічній картині захворювання, тому без ретельного nдослідження важко поставити правильний діагноз. Недооцінка больового симптому при пульпіті може привести до діагностичної nпомилки, що приводить до незадовільних результатів nлікування.

Помилок nв діагностиці пульпіту припускаються у разі поганого зібраного анамнезу, nнеточно з’ясованого характеру болю (мимовільна, від nтермічних або механічних подразників, нападоподібна або постійна), даних про nпочаток захворювання, локалізації болю, розвитку хвороби, супутніх захворюваннях, лікуванні, що застосовувалося. Упущення nхоч би одного чинника в анамнезі nможе привести до помилкового діагнозу.

Одна з частих помилок в nдіагностиці пульпітів, яка допускається при обстеженні хворих, — це локалізація nхворого зуба. Біль при пульпіті може іррадіювати по ходу нервових волокон nтрійчастого нерва, у зв’язку з чим важко буває визначити причинний зуб. Біль більшою мірою виявляється не в хворому зубі, nа в сусідніх. Тільки ретельне обстеження зубів дозволяє правильно визначити nхворий зуб. В окремих випадках може бути вирішене питання за допомогою nлокальної анестезії або дослідження стану пульпи апаратами для електроодонтодіагностики (апарати ОД-1, ОД-2М, nІВН-1), якими визначається електрозбудливість пульпи при різних її станах. Проте ці тести необхідно враховувати в комплексі nз іншими симптомами, інакше дані тільки одонтодіагностики можуть привести до діагностичних помилок.

Помилок nв діагностиці пульпіту припускаються і тоді, коли не проводять рентгенологічне дослідження, яке допомагає визначити уражений зуб (особливо при nприхованій каріозній порожнині) і встановити ступінь ураження періодонта. Зміни в nперіодонті при пульпіті свідчать про повну nпоразку пульпи.

Для правильної постановки nдіагнозу необхідно диференціювати дані, одержані при зборі анамнезу, скарг, nобстеження хворого, від таких при схожих захворюваннях.