Пульпіт. Етіологія, nпатогенез, класифікація. Гострий пульпіт: патоморфологія, nклініка, діагностика, диференційна діагностика.
Анатомо-гістологічна й функціонална будова пульпи зуба
Пульпа nзуба (pulpa dentis) – своєрідне спеціалізоване nсполучнотканинне утворення, яке має особливості клітинного складу і структури nосновної речовини. Пульпа заповнює порожнину зуба, поступово переходячи в nділянці верхівкового отвору в тканину періодонта. Загальні обриси пульпи певною nмірою повторюють форму і зовнішній рельєф зуба. Пульпа, що міститься в nпорожнині коронки зуба, називається коронковою, що в кореневих каналах — nкореневою. Коронкова й коренева пульпа має певні відмінності залежно від nрозміщення, форми, структури та функції.
За морфологічною будовою пульпа nскладається з пухкої сполучної тканини, яка містить багато клітин, nміжклітинної речовини, кровоносних судин і нервових волокон. її особливість nполягає в тому, що поряд із клітинними елементами вона містить велику кількість nдраглистої міжклітинної речовини. Волокна представлені колагеновими і nретикулярними (аргірофільними); еластичні волокна в nпульпі не виявлені. Основними клітинами пульпи є одонтобласти, nфібробласти, малодиференційовані клітини (зірчасті, перицити), осілі, макрофагоцити nтощо. Ці клітини розміщені в пульпі нерівномірно, що дозволяє виділити в ній 3 nшари:
1) шар одонтобластів, або nпериферійний;
2) субодонтобластний, nабо камбіальний;
3) центральний.
У зовнішньому (периферійному) відділі n(шарі) пульпи, що безпосередньо прилягає до дентину, в один або декілька рядів nрозміщуються одонтобласти. Це видовжені клітини з nтемною, базофільною цитоплазмою. Кожна з цих клітин nмає дентинний відросток (волокно Томса), nякий проникає в дентинну трубочку (дентинний канадець) і пронизує всю товщу дентину. На nвнутрішніх полюсах більшість одонтобластів з’єднуються між собою та іншими nклітинами пульпи за допомогою коротких відростків. У кореневій пульпі величина nодонтобластів та їхня кількість у периферійному шарі пульпи зменшуються. Тіло nклітини багате на клітинні органели: добре розвинутий апарат Гольджі, численні мітохондрії; ядро містить багато nхроматину й кілька ядерець Субодонтобластний шар nскладається з дрібних малодиференційованих зірчастих nклітин, від тіла яких відходять численні відростки, що тісно переплітаються між nсобою. Клітини розміщені безпосередньо біля одонтобластів, з’єднуються своїм nвидовженим тілом і відростками з малодиференційованих nзірчастих клітин, від тіла яких відходять численні відростки, що тісно nпереплітаються між собою. Клітини розміщені безпосередньо біля одонтобластів, nз’єднуються своїм видовженим тілом і відростками з одонтобластами nта заходять у проміжки між ними. Клітини цього шару мають здатність у разі nнеобхідності трансформуватися в одонтобласти (мал. n3).
Центральний шар пульпи також містить nклітини типу фібробластів, які мають веретеноподібну форму. Вони розміщені не nтак щільно, як у субодонтобластному шарі. Окрім nфібробластів у цьому шарі є велика кількість осілих макрофагоцитів n(гістіоцитів). Наявність цих ретикулоендотеліальних nклітин у пульпі забезпечує її захисну, або бар’єрну, роль. Окрім клітинних елементів, nу цьому шарі є тонкі ретикулярні (аргірофільні) та nколагенові волокна, які розміщені без певної орієнтації (мал. 4).
Мал. 1 Пульпа в нормі.
1 – первинний дентин;
2 – вторинний дентин;
3 – предентин;
4 – шар одонтобластів;
5 – субодонтобластний шар;
6 – центральний шар;
7 – центральний шар.
Мал. 2 Будова пульпи зуба.
Мал 3 Пульпа зуба. Шари:
1 –одонтобласний,
2 – шар, бідний клітинами nабо безклітинний шар Вейля,
3 – шар, багатий клітинами,
4 – центральний шар або серцевина пульпи.
Тканинні ділянки пульпи
Структура nтканини пульпи неоднорідна і має пошарову будову.
Пучок nсполучної тканини, в центрі якої розташовані кровоносні судини і нервові волокна, nоточений ділянкою, що містить велику кількість недиференційованих клітин, nфібробластів і ядер, яка називається біполярною областю. Тут також розташовані nкрупні відгалуження центральної нервової системи, відомі як сплетіння Рашкова (мал. 4, 5).
Мал. 5 Сплетіння Рашкова в ділянці рогу nкоронкової пульпи зуба.
Висхідні нервові волокна, направлені через шар одонтобластів в предентин і дентин.
Микрофотограмма. Сріблення азотокислим срібром по Гоморі. Зб.: об. 9, ок. 10.
З nпериферичним шаром пульпи граничить ділянка з обмеженою кількістю ядер, або зона Вейля. Ця ділянка nмає незначну кількість клітин, проте містить цитоплазматині nвідростки фібробластів багатого ядрами шару, а також кінцеві гілки нервових nволокон. Між зоною Вейля і предентином nрозташований шар одонтобластів (мал. 4).
КРОВОПОСТАЧАННЯ ПУЛЬПИ
Пульпа має добре розвинену систему nкровопостачання. Головна артеріальна судина в супроводі 1-2 вен і декількох nнервових стовбурців проникає в пульпу через верхівковий (апікальний) отвір і, доходячи nдо коронкової пульпи, розгалужується на артеріоли й утворює густу мережу nкапілярів. Особливо густе сплетення дрібних кровоносних судин і капілярів nутворюється в субодонтобластному шарі, звідки nкапіляри проникають до одонтобластів, обплітаючи їх тіла. Капіляри переходять у nвени, які мають дуже тонкі стінки і значно більший діаметр, ніж артерії. Вони nпрямують по основному ходу артерій і виходять через верхівковий отвір кореня. nМіж артеріальними судинами як кореневої, так і коронкової пульпи є численні анастомози, nа в ділянці верхівки – дельтоподібні розгалуження. Діаметр верхівкового отвору nбільше діаметра судинного пучка, тому за наявності набряку пульпи судини на nверхівці зуба не здавлюються, як вважали раніше (мал. 6).
Лімфатичні судини пульпи за ходом і nположенням цілком відповідають кровоносним судинам, а також утворюють сплетення nнавколо них як у поверхневих, так і в глибоких шарах пульпи. Вони також nвиходять через верхівковий отвір, упадають у більші лімфатичні судини і далі – nу глибокі лімфатичні вузли (мал. 7).
Мал. 6 Розміщення судин та нервів в пульпі зуба.
А – судини в nкоронковій пульпі зуба.
Б – судини та nнерви в кореневій пульпі зуба.
Мікрофотограмма. Забарвлення nгематоксиліном і еозином.
Мал. 7 Лімфатичні судини в пульпі nзуба.
Мікрофотограма. Забарвлення гематоксиліном і еозином.
ІННЕРВАЦІЯ ПУЛЬПИ
Пульпа зуба дуже іннервована nй являє собою високочутливу тканину. Пучки м’якітних nнервових волокон входять через верхівковий (апікальний) отвір кореня, утворюючи nразом із кровоносними судинами судинно-нервовий пучок. На початку кореневого nканалу нервовий пучок майже не розгалужений, далі він розходиться окремими nпучками й волоконцями, що йдуть у різних напрямках на периферію пульпи, nутворюючи підодонтобластне нервове сплетення n(сплетення Рашкова). Воно має велику кількість nнервових волокон і найбільш nвиражене в ділянці рогів коронкової пульпи. Значна частина нервових волокон із центрального шару пульпи прямує через шар одонтобластів у предентин nі дентин. Над шаром одонтобластів, на межі пульпи й nдентину, частина нервових nволокон утворює надодонтобластне nнервове сплетення, волокна якого розміщуються в різних напрямках в основній речовині предентину. По дентинних довгих відростках одонтобластів нервові nволокна можуть проникати близько на третину товщини дентину.
У пульпі nмістяться різні рецептори: у вигляді розгалужених кущиків, китичок та ін. Таким чином, nпульпа має виражену чутливу іннервацію, яка сприймає відчуття не тільки з пульпи, nале й з nтвердих тканин зуба.
ФУНКЦІЇ ПУЛЬПИ
Пульпа є важливим органом зуба, що nвиконує низку функцій, найважливішою серед яких є дентиноутворення. nЦю функцію забезпечують високодиференційовані клітини nпульпи — одонтобласти (дентинобласти), nякі постійно поповнюються за рахунок малодиференційованих nклітин субодонтобластного й центрального шарів.
Пластична nфункція nпульпи проявляється під час формування зуба і не припиняється після його nпрорізування. У разі виникнення патологічних змін твердих тканин зубів, nнаприклад карієсу, пульпа відповідає на них утворенням вторинного дентину. Дентиногенез продовжується доти, доки малодиференційовані nклітини пульпи здатні до диференціації в одонтобласти.
Іншою важливою функцією пульпи є трофічна, nтобто живлення дентину та емалі зубів. Ці тверді тканини зуба отримують поживні nречовини з транссудатом із капілярів, по дентинних відростках одонтобластів n(волокнах Томса), які, розгалужуючися nта анастомозуючи, утворюють соконосну nмережу. Через пульпу регулюються нейрогуморальні процеси в усіх тканинах зуба, nі їх порушення можуть призвести до дистрофічних процесів у дентині та емалі.
Клітини пульпи, особливо одонтобласти, регулюють трофічну функцію та регенераторну nздатність дентину. Наявність у пульпі елементів ретикулоендотеліальної тканини n(осілих макрофагоцитів) підвищує її захисну, nбар’єрну, функцію. Установлено, що клітини пульпи мають високу фагоцитарну nздатність, що перешкоджає проникненню мікробів у періапікальні nтканини, інактивуючи їх.
Бар’єрна nфункція nпульпи посилюється наявністю в ній гіалуронової кислоти nта багатої капілярної мережі кровоносних і лімфатичних судин, які створюють nумови для відтоку ексудату. Важливе значення має також і багата іннервація nпульпи.
Пульпа зуба має значний потенціал до nрегенерації як тканина судинно-сполучнотканинного типу. Вона забезпечується nзначною кількістю малодиференційованих клітин, nздатних швидко трансформуватися в одонтобласти. Не nменш важливу роль у цьому процесі відіграють багаті кровопостачання й nіннервація пульпи, висока активність обмінних процесів у пульпі. Це призводить nдо того, що навіть у разі значних травм пульпа може залишатися життєздатною й nутворювати рубець на місці травми. Ці особливості будови та функції пульпи nзабезпечують специфічну клінічну картину в разі її запалення; на них nґрунтується вибір методів лікування.
ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ ПУЛЬПІТУ
Серед різноманітних стоматологічних захворювань nзапалення пульпи зуба становить від 14 до 25 %. Запалення пульпи виникає nвідповідно до загальних закономірностей розвитку патологічного процесу в інших структурах nорганізму.
Характер запалення зумовлюється різними рівнями nреактивності організму і має перебіг переважно з проявами ексудації, альтерації nчи проліферації. Фізіологічні та патофізіологічні властивості пульпи є nзагальними для всієї сполучної тканини організму, крім того, що вона, на nвідміну від інших тканин, не вкрита епітелієм і розміщується в замкнутому nутворенні з дентину. Одночасно пульпа має специфічну функцію, яка властива nтільки їй – дентиноутворення. Така функціональна nавтономія забезпечується комплексом захисно-пристосувальних nмеханізмів пульпи, що зумовлює особливості та характер перебігу запальних nпроцесів у ній.
Етіологія пульпіту. Запальний процес у пульпі виникає nу відповідь на подразники, що надходять у порожнину зуба. nЕтіологічними чинниками можуть бути мікроорганізми та їх токсини, хімічні, nтоксичні речовини, температурні, механічні й інші подразники.
Мікроорганізми можуть проникати в порожнину зуба різними шляхами:
1) з каріозної порожнини, що не лікувалась, або в разі nнегерметичного прилягання пломби до твердих тканин зуба;
2) через пародонтальні nкишені;
3) гематогенним шляхом.
Головні подразники – мікроорганізми, продукти їх nжиттєдіяльності та органічна речовина дентину, що розпалася.
Пульпіт спричинює поліморфна мікробна флора з nпереважанням асоціацій стрептококів та інших гноєтворних коків, гнильних nмікробів, грампозитивних паличок, спірохет, грибів. Найчастіші асоціації nстрептококів, стафілококів і лактобактерій. nСтрептококи та стафілококи запаленої пульпи – це мікроорганізми підвищеної nвірулентності зі значними сенсибілізуючими властивостями (мал. 8).
Мал. 8 Шляхи проникнення інфекції в пульпу зуба:
1 – карієсогенний;
2 – пародонтальний;
3 – гематогенний (або лімфогенний).
Пульпіт, що виникає як ускладнення nкарієсу, завжди розвивається у формі гіперергійного nзапалення на фоні попередньої сенсибілізації пульпи продуктами розпаду nорганічної речовини дентину й ендотоксинами мікроорганізмів каріозного вогнища.
По додаткових канальцях кореня зуба nінфекція потрапляє до пульпи з пародонтальної кишені при пародонтиті, особливо nпісля кюретажу чи інших хірургічних втручань. nінфекція проникає в пульпу по артеріях, які входять у кореневий канал. Це може nстатися при грипі, інших інфекційних nзахворюваннях, остеомієліті тощо. Запалення пульпи може розвинутися в інтактних nзубах унаслідок проникнення мікроорганізмів із близько розташованих вогнищ nінфекції ретроградно — через один із верхівкових nотворів (мал. 9).
Мал. 9 Шлях nінфекції від поверхні зуба до пульпи через карієс. Рух мікроорганізмів по nдентинних трубочках зустрічає наступні перешкоди.
Зона склерозу nформується з перитубулярного дентину і кристалів nгідроксиапатиту, що лежать в просвіті трубочок.
Зона репаративного nдентину представлена іррегулярними трубочками, що часто закінчуються сліпо. При nбезперервному надходженні мікроорганізмів в дентин, цей захист проривається і nрозвивається пульпіт.
Травматичні чинники. Виникнення пульпіту спричинюють nрізноманітні травматичні ситуації. Одні з них виникають з вини пацієнта: nпобутова, вогнепальна, транспортна та інші травми, наслідками яких є частковий nчи повний відлом коронки, перелом кореня. Інколи травма виникає з вини лікаря – випадкова перфорація nпорожнини зуба й оголення пульпи під час препарування каріозної порожнини.
Оброблення інтактного зуба під коронку – сильний nподразник для пульпи. Навіть обережне оброблення зуба під анестезією з nохолодженням його тканин може спричинити запалення пульпи. Зниження nфункціональних властивостей пульпи в людей віком понад 35 років створює умови nдля прискореного розвитку пульпіту внаслідок сумарної дії місцевих чинників n(висока температура, вібрація зуба, часткова або повна відсутність емалевого nпокриття тощо). У такому разі, крім реакції судин, пошкоджуються одонтобласти, їх ядра втягуються в дентинні трубочки
Виникнення пульпіту можливе в разі оголення цементу nінтактного зуба. Гострий пульпіт може розвинутися внаслідок глибокого кюретажу, гінгівотомії, гінгівектомії, пластичної операції на пародонті.
Хімічні чинники. Пульпіт може розвинутися після nпломбування каріозної порожнини без прокладки пломбувальним матеріалом (силіцин-цементом або пластмасою), що обов’язково її nпотребує. Запальні реакції в пульпі в таких випадках пов’язані з дифузією із nпломбувального матеріалу, вільної ортофосфорної кислоти чи мономеру.
Ступінь і вираженість nзапальних і деструктивних змін у пульпі залежать від дози токсичних речовин, їх nрозчинності в біологічному середовищі. Глибокі зміни в пульпі виникають nунаслідок накладання паст із сильними антисептиками на дно каріозної порожнини nпри глибокому карієсі.
Подразливу дію на пульпу справляють nкомпозити, що застосовують без достатньої ізоляції при протравлюванні тканин nзуба розчинами ортофосфорної кислоти (мал. 10).
Ма 10 Некроз рогу пульпи при пломбуванні каріозної порожнини nкомпозитом (CONCISE).
Мікрофотограма. Забарвлення гематоксиліном і еозином. 3б.: об. 9, ок. 10.
Пульпіт може виникнути після введення nв пародонтальну кишеню лікарських речовин, які проникають у пульпу через цемент nкореня зуба чи через один з його верхівкових отворів.
Температурний вплив. Висока температура під час nпрепарування зубів під коронку чи каріозної порожнини внаслідок роботи бора без nперерв, без охолодження сприяє розвитку пульпіту. Температура вища за 50°С може nспричинити загибель тканини пульпи. Таке підвищення температури може бути в nразі неправильного використання деяких пломбувальних матеріалів, що nполімеризуються. До температурних подразників належить холодне або гаряче nповітря, котрим висушують каріозну порожнину. Великі металеві пломби, яким nвластива провідність гарячого та холодного, накладені без прокладки, також nможуть спричинити розвиток пульпіту.
Використання низькочастотного nультразвуку великої інтенсивності під час роботи в УЗ скейлерами nможе призвести до незворотних змін у структурі тканинних елементів пульпи.
До етіологічних чинників належать nтакож порушення обміну речовин у пульпі, що призводять до появи nдентиклів і петрифікатів. Повільно відкладаючись у nтканини пульпи, дентиклі можуть подразнювати її nнервові закінчення, здавлювати судинні утворення, порушуючи мікроциркуляцію nв пульпі та спричинюючи її набряк.
Патогенез пульпіту
Ураховуючи біологічні захисні властивості nпульпи, її нервово-рефлекторну діяльність і резистентність, можна вважати, що nпульпа є потужним протиінфекційним бар’єром.
За сприятливих умов у ній nмобілізуються тканинні захисні елементи, які локалізують або навіть ліквідують nпатологічний процес. Активність цих змін залежить від характеру нанесеного nподразника та захисних властивостей організму. Якщо захисні сили пульпи nвиснажені, приєднується вірулентна мікрофлора, розвивається та чи інша форма nзапальної реакції. Характер запалення пульпи пов’язаний головним чином із nвірулентністю мікроорганізмів, тривалістю дії подразника, первинною nлокалізацією патологічного процесу, опірністю пульпи.
Ступінь запалення зумовлений рівнем nреактивності організму (змінена реактивність у хворих на загальні захворювання, nгіповітамінози, у людей, що страждають від наркоманії та токсикоманії, тощо), nвпливом нервової системи, гормонів (особливо кори надниркових залоз). У nвідповідь на дію пошкоджувального чинника виникають nскладні біохімічні, гістохімічні, ультраструктурні, судинно-тканинні реакції.
У разі гострого запалення пусковим nмоментом є альтерація. Уже на початку її розвитку знижується активність nферментів (фосфатази, дегідрогенази та ін.), nпорушується обмін нуклеїнових кислот, деполімеризуються nглікозаміноглікани (схема).
Схема. Патогенез nгострого пульпіту.
Патогенез nхронічного пульпіту.
Пошкоджуються внутрішньоклітинні nструктури – пошкодження мітохондрій спричинює зниження окисно-відновних nпроцесів; унаслідок пошкодження, а потім і розпаду лізосом nвивільнюються ферменти протеолізу, гліколізу, ліполізу. nПід впливом цих ферментів активуються процеси гідролізу та вивільнюються nорганічні кислоти циклу Кребса, жирні кислоти, nмолочна кислота, амінокислоти, що призводить до насичення пульпи іонами водню nта наростання осмотичного тиску.
Далі на перший план виступають зміни nв судинах і клітинах: відбувається короткочасне звуження артеріол, капілярів і nвенул, а потім їх розширення. Посилюється напір крові, підвищується внутрішньокапілярний тиск. Відбуваються згущення крові, nнабряк її формених елементів і стінок судин у кислому середовищі, пристінне nстояння лейкоцитів, підвищення згортання крові. Вивільнюються фактори системи nзгортання крові, що супроводжується тромбоутворенням.
Унаслідок підвищення капілярного тиску, nщо супроводжує місцеве розширення судин і посилення проникності капілярів, nз’являється набряк. Альтеративні зміни в пульпі призводять до глибоких порушень nїї життєдіяльності: утруднюється видалення продуктів метаболізму; наростають nкисневе голодування та тяжкі зміни в системі мікроциркуляції; швидко nпорушується транскапілярний обмін.
Розлади кровообігу починаються з nгіперемії судин, що розглядають як початкову стадію запалення. Запальна nгіперемія виникає внаслідок дії подразливого чинника на нервові рецептори, nзакладені в стінках судин. Розширення артеріол і капілярів, посилення припливу nкрові, приєднання ексудації призводять до переходу в стадію серозного nзапалення. Подальший розвиток процесу характеризується появою гнійного nексудату, абсцесу, а потім – емпієми пульпи.
Гостре запалення пульпи може nзавершитися гнійним її розплавленням, некрозом або переходом гострого процесу в nхронічний, якщо відбулася самовільна евакуація ексудату.
Хронічний пульпіт може виникати, nминаючи гостру форму. Це залежить від вірулентності інфекційного агента, nкомпенсаторно-пристосувальних механізмів пульпи, загального імунного статусу та nін.
Найбільш доброякісним наслідком nгострої запальної реакції пульпи є хронічний фіброзний пульпіт. Для нього є характерними nактивні процеси склерозу, внаслідок яких пульпа зазнає фіброзу та гіалінозу. Частково ця форма запалення виникає, коли nексудат знаходить відтік. Кількість клітинних елементів у такій тканині nзменшується (схема).
Для хронічного гіпертрофічного пульпіту nхарактерне утворення грануляційної тканини капілярного типу, багатої на судини, nяка заміщує тканинні структури пульпи. Продуктивне запалення згодом може nпризвести до розвитку склеротичного процесу в пульпі. Якщо домінує утворення nгрануляційної тканини, тоді розвивається проліферативна nгіпертрофічна форма хронічного пульпіту, інколи з утворенням поліпа, що nвиступає з порожнини зуба.
Хронічний гангренозний пульпіт може nрозвинутися з гострого гнійного пульпіту за наявності таких чинників: зниження nзагальної реактивності організму, виснаження захисно-пристосувальних механізмів nпульпи зуба та перевага в мікрофлорі анаеробних мікроорганізмів.
Розвиток запальної реакції в пульпі nтак само, як і в іншій тканині, супроводжується процесами репаративної регенерації.
КЛАСИФІКАЦІЯ ПУЛЬПІТУ
У наш час існує nпонад 20 систематизацій захворювань пульпи. nЧисленність їх можна пояснити різноманітністю видів пошкодження пульпи, nвідмінністю принципів їх створення: за етіологією, клінікою, патоморфологічними nознаками. Складність створення єдиної класифікації уражень пульпи залежить і nвід недосконалих методів діагностики, значної розбіжності клінічних тестів і nпатоморфологічних порушень у тканинах пульпи.
Досить поширеною nє класифікація Ю.М. Гофунга. nВона побудована з урахуванням того, що різні клінічні прояви пульпіту зв’язує nєдиний патологічний процес – запалення пульпи, який переходить у разі гострого nперебігу від серозної стадії до гнійної, у разі хронічного – до проліферації nабо до некрозу.
Автор поділяє nвсі пульпіти на 2 групи.
I. nГострий пульпіт: n
1) частковий;
2) загальний;
3) загальний nгнійний.
II.Хронічний пульпіт:
1) простий;
2) nгіпертрофічний;
3) гангренозний.
Автор склав цю nкласифікацію на ґрунті головних форм запалення пульпи, які діагностуються клінічними nметодами. Однак ця класифікація має недоліки. Деякі терміни не відповідають nприйнятим у медицині (наприклад “частковий”, “загальний”). nТермін “хронічний простий пульпіт” не відображує ні клінічного, ні nморфологічного стану пульпи. Крім того, у класифікації відсутні загострені nформи пульпіту.
Ю.Ю. Платонов (Москва) виділяє такі форми пульпіту.
I. Гострий пульпіт:
1) вогнищевий; n
2) дифузний.
II. Хронічний пульпіт:
1) фіброзний; n
2) гангренозний;
3) гіпертрофічний.
III. Загострення хронічного пульпіту.
Відомі також інші систематизації, nщо відображають клініко-анатомічну будову пульпи (Д.А. Ентін, 1939; І.Г. Лукомський, n1949; І.А. Мейсахович, 1953). Вони не позбавлені недоліків, тому що ґрунтуються одночасно на різних критеріях (етіологія, патоморфологія тощо).
У Міжнародній класифікації хвороб пульпи n(ВООЗ, 1998) розрізняють такі nформи.
1.1. Пульпарний: абсцес;
– nполіп.
Пульпіт:
– nгострий;
– nхронічний (гіпертрофічний, виразковий);
– nгнійний.
1.2.Некроз пульпи.
Гангрена пульпи.
1.3.Переродження пульпи.
Дентиклі.
Пульпарні:
– nкальциноз;
– nкамені.
1.4. nАномальні утворення твердої тканини в пульпі.
Вторинний, або nіррегулярний, дентин.
Найпоширенішою nдля використання в клінічній практиці є класифікація Київського медичного nінституту (О.С. Яворська, nЛ.І. Урбанович, 1964). Згідно з нею виділяють такі форми пульпіту.
I. nГострий пульпіт:
1) гіперемія nпульпи;
2) травматичний nпульпіт (випадково оголена nпульпа, перелом зуба з оголенням nпульпи);
3) обмежений; n
4) дифузний n(серозний);
5) гнійний.
II. nХронічний пульпіт:
1) фіброзний; n
2) гіпертрофічний; n
3) гангренозний; n
4) конкрементозний.
IIІ. Загострений хронічний пульпіт.
IV. Пульпіт, nускладнений періодонтитом.
Ця класифікація поширена в Україні, у наш час лікарі-стоматологи nв практичній діяльності користуються нею.
ГОСТРИЙ ПУЛЬПІТ
Частота пульпіту, за даними різних nавторів, коливається від 10 до 30 % випадків серед пацієнтів, що звертаються за nстоматологічною допомогою. Розпізнавання пульпіту утруднюють індивідуальна nреактивність організму, дуже малий об’єм пульпи, інтимний зв’язок зуба з nкістковою тканиною альвеоли, а також розміщення пульпи в “кістковій nкоробці”. Деякі зовнішні ознаки запалення (гіперемія, набряк, підвищення nтемператури тощо) неможливо неможливо виявити, тому nщо здебільшого запалена пульпа прихована у твердих тканинах зуба.
Звичайно для встановлення діагнозу nкеруються головним і провідним симптомом пульпіту – болем (його характером, nтривалістю) й об’єктивним дослідженням (оглядом, зондуванням, термометрією, nелектродіагностикою тощо).
Загальна симптоматика
Характерним симптомом гострого nзапалення пульпи є гострий, спонтанний біль, що іррадіює і посилюється вночі. nВін виникає нападами, несподівано, незалежно від будь-яких зовнішніх впливів; nіноді біль провокують хімічні, термічні та тактильні агенти, але, на відміну nвід карієсу, біль продовжується після усунення подразників.
Тривалість больового нападу залежить nвід сили подразника, поширеності та характеру запального вогнища в пульпі, а nтакож від реактивних властивостей організму, його нервової системи. Характерною nознакою є те, що між нападами існують короткі “світлі” проміжки – nінтермісії. Напади болю можуть бути короткими з тривалими “світлими” nпроміжками або тривалими з короткими інтермісіями. nІноді біль може бути тривалим, інтенсивним, пульсівним, рвучким. Чим менша nділянка пульпи уражена, тим напад болю коротший; у разі поширення запального nпроцесу тривалість та інтенсивність больових нападів зростають. Якщо запалення nсупроводжується появою гнійного ексудату, інтермісії майже відсутні, є тільки nдеякі періоди ослаблення болю. Іноді пацієнти з таким розвитком запалення nпульпи полегшують свій стан накладанням прохолодних компресів.
Біль може бути локалізованим або nіррадіює за ходом гілок трійчастого нерва. З уражених зубів верхньої щелепи nбіль іррадіює в кілька найближчих здорових зубів, потім у ділянку скроні та nлоба (друга гілка).
Від зубів нижньої щелепи біль nпоширюється до вуха і потилиці (третя гілка) унаслідок їх загальної іннервації nV парою черепних нервів. Характерно, що спонтанний, нападоподібний біль nпосилюється вночі, навіть серед сну, коли відсутній вплив різних зовнішніх nподразників (мал. 11, 12, 13).
Слід зазначити, що біль за природою є nсуб’єктивним відчуттям, що визначається функціональним станом кори головного nмозку, яка має здатність пригнічувати, загальмовувати або посилювати больові nвідчуття.
У спокійних, фізично здорових людей nбіль не такий інтенсивний і тривалий, як в ослаблених, астенічних, із високою nреакцією на різні больові подразники.
Характер болю, його прояви індивідуальні: nмають значення вік хворого (наприклад, діти гостріше реагують на біль), стать n(чоловіки більш нетерплячі, ніж жінки), психоневротичний nстан, бурхливі ефекти – екстаз, гнів, страх і все, що відвертає хворого в час nнападу, різко гальмує його сприйняття; чекання і побоювання посилюють біль.
Біль у хворих на гострий пульпіт має nчастіше дифузний, нелокалізований характер. Пацієнт не завжди може вказати nпричинний зуб, іноді тільки по каріозній порожнині, що відчувається на дотик, nвін здогадується, який зуб болить. Інколи, у разі поширення запалення на nперіодонт, біль виникає під час перкусії зуба.
Мал. 11 Зони іррадіації болю при пульпіті (за І.Г. nЛукомським):
А – верхні зуби;
Б – нижні зуби.
1 – n. infraorbitals n(від п. ophtalmicus);
2 – n. maxillaris;
3 – n. mandibularis;
4 – n. occipitalis.
Зони іррадіації болю позначені чорним кольором.
<!–[if mso & !supportInlineShapes & supportFields]> SHAPE \* MERGEFORMAT <![endif]–><!–[if mso & !supportInlineShapes & supportFields]> n<![endif]–>
Мал. 12 Зони іррадіації пульпового болю nвід різних зубів по Міхєєва і Рубіну.
Верхні зуби:
1 – різці;
2 – різці, ікла, перший премоляр;
3 – премоляри, перший моляр;
4 – перший моляр;
5 – моляри.
Нижні зуби: 6 – моляри;
7 – третій моляр;
8 – також третій моляр;
9 – премоляри, ікла, різці.
Позначена синім хрестиком куркова точка зони 6 нижніх молярів nзнаходиться в зовнішньому слуховому
проході, в той час як куркова точка зони 5 верхніх молярів (чорний nхрестик) лежить попереду від козелка вуха.
Цей момент важливий, якщо врахувати, що зони верхніх і нижніх nмолярів практично нашаровуються один на одного.
Мал. 13 Зони іррадіації пульпового болю в nструктури, віддалені від уражених зубів по Glick.
Зони іррадіації позначені рожевим
кольором, уражені зуби – чорним.
Обстеження хворого на пульпіт.
Лікар під час опитування хворого встановлює причину болю (без причини або від дії nтермічних, хімічних, механічних подразників), тривалість нападів болю, nнаявність “світлих” проміжків, гостроту больового нападу, іррадіацію, nв який час виникає.
Далі уточнюють анамнез захворювання, анамнез життя. Це створює уявлення про nхворого, загальний стан його організму, що дає змогу встановити попередній nдіагноз.
Огляд і nзондування є nосновними методами об’єктивного обстеження в разі запалення пульпи. Після nвидалення залишків їжі та м’якого дентину з каріозної порожнини треба уважно оглянути nїї, прозондувати дно, визначити найболючіші його ділянки. Для діагностики nпульпіту необхідна також вертикальна перкусія причинного зуба й двох сусідніх n(з метою порівняння). Часто необхідним методом дослідження є рентгенографія: nвона дає можливість визначити приховану каріозну порожнину, карієс під пломбою, nнаявність конкрементів у пульпі, товщину надпульпового шару дентину, розмір і nформу порожнини зуба, стан кореневих каналів і періодонта.
З об’єктивних методів обстеження на nпрактиці застосовують хімічний, термометричний та електрометричний. Ці методи nґрунтуються на виникненні больової реакції пульпи під впливом зовнішнього nподразника. За хімічним методом у каріозну порожнину вводять ватний тампон, nзмочений 50 % розчином етилового спирту або 5 % розчином формаліну, ефіром nтощо, і констатують виникнення нападу болю від дії подразника.
Термометричний метод ґрунтується на nподразливому впливові води різної температури на пульпу. Для всіх форм nзапалення характерне значне підвищення чутливості пульпи, насамперед до дії nхолодового подразника; у разі подальшого руйнування пульпи знижується nчутливість і до дії високих температур.
КЛІНІКА ТА ПАТОЛОГІЧНА nАНАТОМІЯ ГОСТРОГО ПУЛЬПІТУ
Гіперемія пульпи (hyperemia pulpae).
Виникає під дією подразників, які накопичуються nза наявності глибокого карієсу, частіше гострого. Розвиток гіперемії nхарактеризується появою скарг на біль, частіше підгострий, nрідше – пульсівний, стріляючий, який виник уперше добу тому спонтанно або під nдією подразника. Напади болю короткочасні (1-2 хв), з nвеликими інтермісіями — до 6-12-24 год, частіше виникають уночі.
Об’єктивно: виявляють каріозну nпорожнину, що відповідає середньому або глибокому карієсу. Стінки і дно nпорожнини виповнені розм’якшеним хрящоподібним дентином, слабкопігментованим n(гострий перебіг карієсу) або мало розм’якшеним з різкою пігментацією n(хронічний карієс). У разі зондування виявляються помірний біль по всьому дну nкаріозної порожнини. Від холодної води виникає біль, що триває 1-2 хв після припинення дії подразника. Перкусія зуба nбезболісна.
Патологоанатомічно n(мікроскопічно). Капіляри пульпи різко розширені; судини переповнені кров’ю; крайове nстояння лейкоцитів з міграцією окремих. В одонтобластах nлише незначні зміни — збільшується кількість ядер (мал. 14, 15).
Мал. 14 Гіперемія пульпи:
1 – дистрофія одонтобластів, що прилягають до замісного дентину;
2 – різко розширені судини.
Мікрофотограма. Забарвлення гематоксиліном і еозином. 3б.: об. 6,3, nок. 10.
Мал. 15 Схема змін в пульпі зуба при гострому початковому пульпіті: n
клітинні запальні інфільтрати поєднуються з утворенням гнійних nабсцесів,
розташованих в коронковій пульпі.
Диференціальна nдіагностика. nГіперемія пульпи має схожу клінічну картину з гострим глибоким карієсом і nгострим обмеженим пульпітом. Від гострого глибокого карієсу гіперемію пульпи nвідрізняє поява самовільного нападоподібного болю та nтривалішого, ніж у разі карієсу, болю на дію різних подразників, особливо nхолодної води.
Для гострого обмеженого пульпіту nхарактерні більш тривалі самовільні напади болю, дія температурних подразників nспричинює тривалий та інтенсивний напад болю.
Детальні диференціально-діагностичні nознаки гіперемії пульпи наведені в таблиці.
|
Ознаки |
Діагноз |
||
|
Гострий глибокий карієс |
Гіперемія пульпи |
Гострий обмежений пульпіт |
|
|
Скарги |
Короткочасний біль від дії темпертурних, механічних і хімічних подразників. |
Самовільний біль, що триває 1-2 хв; від дії температурних і механічних подразників триває 1-3 хв. |
Нападоподібний біль, що триває 5-10 хв. Виникає спонтанно або від дії різних подразників. |
|
Тривалість нападу |
Зникає відразу після припинення дії подразника. |
Триває протягом 1-2 хв. |
Триває 5-10-15 хв, навіть після усунення подразників; “світлі” проміжки 2-3-5 год. |
|
Зондування дна каріозної порожнини |
Болісне. |
Болісне в обмеженій ділянці дна порожнини. |
Різко болісне в проекції рогу пульпи. |
|
Електрозбудливість пульпи |
8-10 мкА. |
10-12 мкА. |
15-20 мкА. |
Гострий обмежений nпульпіт (pulpitis acuta partialis).
Скарги на гострий нападоподібний, nспонтанний біль, що спочатку триває 5-10 хв, але nз розвитком запальних явищ його тривалість збільшується до 30-60 хв. Проміжки nміж нападами болю спочатку тривають 2-3-4 год, але nзгодом скорочуються.
Звичайно пацієнти вказують на nпричинний каріозний зуб, тому що біль ще досить локалізований. Характерні також nскарги на біль під впливом різних чинників. Так, наприклад, від дії холодного nподразника біль триває від 30 хв до 2-3 год, навіть після усунення причини, що його викликала. nНапади болю посилюються і частішають уночі.
Об’єктивно: виявляють каріозну nпорожнину, що відповідає глибокому або (рідше) середньому карієсу. Дно nпорожнини виповнене демінералізованим, м’яким (гострий nкарієс) або пігментованим і щільнішим (хронічний карієс) дентином. Зондування nвиявляє болісність частково по дну порожнини, більш різким буває біль в одній nточці відповідно до розміщення запаленої пульпи. Інколи через тонкий шар nдентину просвічується яскраво-червона пульпа. Перкусія безболісна.
Електрозбудливість пульпи знижена n(10-15 мкА), але тільки з того горба, де є запалення в пульпі.
Патологоанатомічно n(мікроскопічно). Судини пульпи розширені, переповнені кров’ю. Стінки судин частіше не nпошкоджені. Інколи виявляють дрібні надриви судин, крововиливи в тканину nпульпи, яка просякнута серозним ексудатом, підвищенням проникності судинної nстінки збільшується запальний інфільтрат. Шар одонтобластів звичайно nзалишається морфологічно незміненим (мал. 15). Дистрофічні зміни виявляють лише nв одонтобластах, що прилягають до замісного дентину.
Мал. 15 Гострий обмежений пульпіт:
1 – дистрофія одонтобластів, що прилягають до замісного дентину;
2 – гіперемія;
3 – набряк;
4 – обмежена лейкоцитарна інфільтрація;
5 – частина коронкової пульпи без запальних змін.
Мікрофотограма. Забарвлення гематоксиліном і еозином. 3б.: об. 9, ок. 10.
Диференціальну діагностику проводять nіз гіперемією пульпи та гострим дифузним пульпітом (наведена в табл. вище).
Гострий дифузний nпульпіт (pulpitis acuta serosa diffusa).
Скарги на виникнення гострого нападоподібного болю, що іррадіює за ходом гілок nтрійчастого нерва, є характерними для цієї форми пульпіту. Напад болю триває до n2-4 год. “Світлі” проміжки дуже короткі – 10-30 хв, nрідко – більше. Напади болю виникають як самовільно, так і під впливом nподразників, посилюючись уночі в положенні хворого лежачи.
Пацієнти з дифузним пульпітом nзвичайно не можуть локалізувати біль, указують на інший зуб, де є порожнина або nпломба, хоча часто причинний зуб розміщений навіть на іншій щелепі (але nобов’язково на тому самому боці). Однією з диференціально-діагностичних ознак nдифузного пульпіту є іррадіація болю за ходом гілок трійчастого нерва: у nскроні, надбрівну ділянку (друга гілка) – переважно в разі запалення пульпи nзубів верхньої щелепи, у ділянку вуха й потилицю – у разі пульпіту нижньої nщелепи (третя гілка). В анамнезі хворі вказують, що ще день-два тому зуб болів n10-30 хв, а зараз болить годинами. Це свідчить про nрозвиток дифузного пульпіту з обмеженого гострого.
Об’єктивно: у причинному зубі виявляють nглибоку каріозну порожнину. Порожнину зуба від каріозної порожнини відділяє nтонкий шар розм’якшеного дентину (гострий карієс) або щільнішого (хронічний nкарієс). Зондування болісне по всьому дну каріозної порожнини, більше – у разі nгострого перебігу карієсу. Може бути больова реакція причинного зуба на nвертикальну перкусію
Електрозбудливість nпульпи – n20-25 мкА.
Патологоанатомічно n(мікроскопічно). Запалення у вигляді просочування-набряку тканини пульпи серозним nексудатом, розширення кровоносних судин і переповнення їх еритроцитами, крайове nстояння лейкоцитів, їхня міграція, внаслідок чого навколо судин виникає nклітинна інфільтрація – ділянки скупчення лейкоцитів. Місцями судини nпошкоджені, є розриви їх стінок з виходом елементів крові (мал. 16, 17).
Мал. 16 Гострий дифузний пульпіт:
1 – ретикулярна дистрофія шару одонтобластів, що прилягають до nзамісного дентину;
2 – різко розширені судини;
3 – набряк;
4 – лейкоцитарна інфільтрація;
5 – діапедез еритроцитів.
Мікрофотограма. Забарвлення гематоксиліном і еозином. 3б.: об. З, ок. 10.
Мал. 17 Схема змін в пульпі зуба при гострому дифузному пульпіті:
утворення гнійних абсцесів, схильних до злиття по всій пульпі.
Запальний інфільтрат з’являється за апексом.
Диференціальна nдіагностика. nГострий дифузний пульпіт слід диференціювати від гострого обмеженого пульпіту, nгострого гнійного пульпіту, гострого та загостреного періодонтиту, а також nневралгії гілок трійчастого нерва.
Основні диференціально-діагностичні nознаки гострого пульпіту та інших захворювань, що мають перебіг із вираженим nбольовим нападом, наведено в табл.
Диференціальна діагностика гострого пульпіту
|
Діагностичні тести |
ДІАГНОЗ |
||||
|
Гіперемія пульпи |
Гострий обмежений пульпіт |
Гострий дифузний пульпіт |
Гострий гнійний пульпіт |
Травматичний пульпіт |
|
|
Анамнез: опитування хворого, з’ясування скарг |
Гострий самовільний біль у ділянці ураженого зуба, що триває 1-2 хв, “світлі” проміжки – 6-24 год. Напади посилюються вночі. Біль виникає від дії усіх подразників, триває 1-2 хв після їх усунення. Іррадіація болю відсутня |
Гострий самовільний нападоподібний біль, що триває 5-10 хв, “світлі” проміжки – від 2 год і більше. Напади посилюються вночі. Біль виникає від дії усіх подразників, повільно зникає після їх усунення. Інколи іррадіює в сусідні зуби |
Гострий самовільний нападоподібний біль, що триває від 2 год і більше, “світлі” проміжки – 10-30 хв. Іррадіація болю за ходом гілок трійчастого нерва. Біль посилюється вночі; виникає від дії усіх подразників, у горизонтальному положенні хворого, тривало зберігається після усунення подразників |
Самовільний рвучкий пульсівний біль, безперервний, послаблюється на кілька хвилин. Іррадіація за ходом гілок трійчастого нерва. Біль посилюється вночі, а також від дії гарячого; заспокоюється від дії холодного. Будь-які інші подразники спричинюють різкий біль |
У разі поранення пульпи — короткочасний гострий біль. У випадку перелому коронок зуба — гострий біль з іррадіацією за ходом гілок трійчастого нерва. Біль від дії усіх подразників, навіть від руху повітря |
|
Характер і глибина каріозної порожнини |
Середня або глибока. Кількість розм’якшеного дентину пов’язана з характером розвитку карієсу |
Глибока, з великою кількістю розм’якшеного дентину |
Глибока, з великою кількістю розм’якшеного припульпового дентину |
Глибока, заповнена великою кількістю розм’якшеного світлого або пігментованого дентину |
У разі поранення пульпи — зяє рожева пульпа, виходить крапля кров’янистої рідини. У випадку перелому коронки зуба — пульпа значно оголена, червона |
|
Зондування каріозної порожнини |
Болісне на обмеженій ділянці каріозної порожнини, біль зберігається після припинення зондування (недовго) |
Болісне в одній точці, біль зберігається після припинення зондування |
Болісне по всьому дну каріозної порожнини, біль зберігається після припинення зондування |
Різко болісне по всьому дну, легко перфорується склепіння порожнини зуба з виділенням краплі гною |
Різко болісне навіть під час поверхневого зондування |
|
Вертикальна перкусія зуба |
Болісна |
Болісна |
Буває болісною в разі відкритої пульпи |
||
|
Температурна проба |
Біль від дії холодної води, який зберігається 1-2 хв після усунення подразника |
Болісна реакція від дії холодної або гарячої води, яка зберігається після усунення подразника |
Болісна реакція від дії холодної або гарячої води з іррадіацією за ходом гілок трійчастого нерва |
Біль заспокоюється від дії холодної води на кілька хвилин |
Різко болісна реакція від дії холодної або гарячої води |
|
Електрозбудливість (із дна каріозної порожнини) |
8-12 мкА |
15-25 мкА |
20-35 мкА |
35-45 мкА |
|
Гострий гнійний nпульпіт (pulpitis acuta purulenta).
Скарги на самовільний біль наростаючого, смикаючого, nхвилеподібного характеру, який іррадіює за ходом гілок трійчастого нерва. Напад nболю поступово наростає, стає безперервним і лише частково слабшає на кілька nхвилин, після чого повторюється напад такої самої сили. nУночі біль значно інтенсивніший. Реактивний біль виникає та посилюється під впливом теплових nподразників – їжі, яка гарячіша за 37°С. Холодний подразник дещо зменшує силу нападу.
Об’єктивно: виявляють nглибоку каріозну порожнину з розм’якшеним світлим або пігментованим дентином на nдні. Зондування поверхневе безболісне, глибоке – болісне, при цьому легко nперфорується склепіння порожнини зуба і виділяється крапля гною або крові. nПісля розкриття рогу порожнини зуба напади болю припиняються або стають рідшими nй менш інтенсивні. Перкусія також болісна. Реакція пульпи на струм вище за n35-40 мкА свідчить про дифузний характер запалення і навіть загибель коронкової nчастини пульпи.
Патологоанатомічно n(мікроскопічно). Виявляють nнабряклу трухляву пульпу, на деяких ділянках якої є скупчення лейкоцитів – nабсцеси, значне розширення судин, стаз у капілярах, міграцію нейтрофільних лейкоцитів. У центральній частині обмеженого nураження пульпи є абсцес з колатеральним запаленням nнавколо нього у вигляді переповнених кров’ю капілярів і міграції лейкоцитів. nПроцес прогресує і настає дифузне гнійне запалення тканини пульпи з nрозплавленням її в місцях утворення численних дрібних абсцесів, у центрі nкотрих – скупчення мікроорганізмів. Шар одонтобластів у ділянці абсцесу nрозплавлений (мал. 18).
Мал. 18 Гострий гнійний пульпіт:
1 – різко розширені судини;
2 – набряк;
3 – дифузна лейкоцитарна інфільтрація;
4 – вогнище гнійного розплавлення тканини пульпи.
Мікрофотограма. Забарвлення гематоксиліном і еозином. 3б: об. 9, ок. 10.
Диференціальна діагностика. Гострий гнійний пульпіт має багато nспільних ознак із гострим дифузним пульпітом, гострим гнійним або загостреним nхронічним періодонтитом, гострим гайморитом, невралгією трійчастого нерва. nХарактерні диференціальні ознаки наведені в таблиці вище.
Гострий nтравматичний пульпіт (pulpitis acuta ntraumatica)
Має три форми клінічного проявлення.
A. Випадково оголена ділянка пульпи. Досить часто це буває в разі nнеобережного препарування каріозної порожнини або під час зняття шару nдемінералізованого дентину екскаватором. Ознакою оголення пульпи є nкраплеподібний отвір, оточений обідком білого предентину. nКрізь перфоровану ділянку дентину інколи просвічує рожева пульпа. Зондування її nдуже болісне, тому не рекомендується.
Патологоанатомічно звичайно відхилень nвід норми не виявляють. Розширення судин пульпи та переповнення їх кров’ю nконстатують лише в ділянці перфораційного отвору.
Б. Випадкове nпоранення пульпи. Його причина – проникнення інструмента в тканину пульпи. У таких nвипадках пульпа завжди інфікується з каріозного дентину. Першою ознакою є nгострий біль, досить короткочасний.
Об’єктивно: на дні каріозної nпорожнини відповідно до розкритої ділянки оголена поранена пульпа рожевого nкольору. Крізь перфоровану ділянку виходить крапля серозно-кров’янистої рідини.
B. Оголення пульпи в разі nперелому коронки зуба. Така клінічна картина можлива зазвичай унаслідок nгострої травми. Лінія перелому коронки зуба може проходити через рівень nпорожнини зуба (по екватору, у ділянці шийки тощо). У таких випадках тканина nпульпи значно оголена, швидко інфікується. Хворий страждає через біль від nвпливу різних зовнішніх подразників, навіть від руху повітря.
Патологоанатомічна картина відповідає nгострому запаленню пульпи залежно від терміну травми та виникнення запалення.
ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА nДІАГНОСТИКА
ГОСТРОГО ПУЛЬПІТУ
Пульпіт, що має перебіг із закритою порожниною nзуба, слід диференціювати від глибокого карієсу. Характерною ознакою пульпіту є nневідповідність між тривалістю дії подразника й тривалістю больового нападу. У nхворих із карієсом біль припиняється відразу ж після видалення причини, у разі nпульпіту зовнішній подразник може спровокувати больовий напад, який триває nдовго, іноді кілька годин. Це пояснюється тим, що екзогенні впливи nнашаровуються на несприятливі умови, що створилися в пульпі. Наявність на дні nпорожнини розм’якшеного пігментованого (каріозного) дентину в поєднанні з nрізкою болісністю ділянок дна порожнини, особливо в місцях проекції рогів nпульпи, підтверджує, за наявності інших симптомів, діагноз запалення пульпи.
Часто доводиться диференціювати nпульпіт від гангрени пульпи, ускладненої гострим періодонтитом. На відміну від nгострого періодонтиту пульпіту притаманний нападоподібний біль. У хворих на nперіодонтит біль постійний, тривалий, ниючий, посилюється від механічного nнавантаження (прикушування). За наявності розкритої ділянки пульпи виявляють її nрозпад, гангренозний запах, безболісне зондування.
Інколи необхідно диференціювати nпульпіт від невралгії трійчастого нерва. Для пульпіту характерний причинний або nспонтанний нападоподібний біль із наступною іррадіацією по ділянці щелепи, nіноді – половини обличчя. На відміну від невралгічного болю, біль при пульпіті nпочинається блискавично, але триває довше, іноді – годинами (у разі невралгії – n2-3 хв).
Характерним є відсутність больових nнападів невралгії трійчастого нерва в нічний час. Біль у хворих на пульпіт, як nвідомо, посилюється вночі. Для невралгії характерні так звані куркові зони, nтобто ділянки шкіри, слизової оболонки тощо, подразнення яких спричинює напад nболю.
Клінічну картину запалення пульпи nможе симулювати гайморит. Так, невралгічний біль з іррадіацією в зуби, nпотилицю, а також головний біль при пульпіті схожі з проявами запалення nверхньощелепної порожнини. Диференціально-діагностичними ознаками гаймориту є nсубфебрильна температура тіла, відчуття тяжкості, болісність під час натискання nна лицеву стінку верхньої щелепи, локалізація болю в цій ділянці, nслизово-гнійні виділення з носа, набряклість і гіперемія слизової оболонки nнижньої носової раковини, завалювання чи різке затемнення верхньощелепної nпорожнини на рентгенограмі.
Біль у ділянці зубів верхньої та nнижньої щелеп, що виникає нападами переважно вночі, може виникати в разі nгнійного запалення щелепних кісток. Ці напади спричинені поступовим поширенням nзапалення з кісток щелеп ретроградним шляхом на пульпу з ураженням зубів, розміщених nу вогнищі гнійного запалення.
Диференціальна діагностика гострого пульпіту з іншими захворюваннями
|
Клінічні ознаки |
Діагноз |
|||
|
Гострий пульпіт |
Гострий або загострений періодонтит |
Гострий гайморит |
Невралгія трійчастого нерва |
|
|
Характер болю |
Гострий, самовільний, нападоподібний, посилюється вночі та від дії подразників, іррадіює за ходом гілок трійчастого нерва |
Постійний ниючий, посилюється під час механічної дії – накушування на зуб |
Постійний ниючий та пульсівний у ділянці верхньої щелепи |
Нападоподібний, виснажливий, різко виникає та припиняється |
|
Чинники, що провокують біль |
Температурні подразники за умов потрапляння до каріозної порожнини. Після усунення дії подразника біль поступово вщухає. |
Дотик до зуба, накушування на нього |
Дія на зуби різних подразників не спричинює посилення чи зменшення болю. Можлива болісність під час накушування на зуби. |
Механічні та температурні подразники в ділянках куркових зон. |
|
Додаткові клінічні симптоми |
Каріозна порожнина з різко болісним під час зондування дном. Порожнина зуба не розкрита. У випадку гнійної форми – болісність під час перкусії |
Каріозна порожнина з безболісним під час зондування дном, порожнина зуба розкрита, різка болісність при перкусії; набряклість і гіперемія слизової оболонки в ділянці причинного зуба. |
Відчуття закладеності носа; утруднення носового дихання через відповідну половину носа; слизові або гнійні виділення з носа |
Вегетативні прояви: гіперемія обличчя, сльозоточивість, підвищення слиновиділення. Рефлекторні скорочення жувальних м’язів. |
|
Загальний стан хворого |
Можливі головний біль, слабкість, у разі гнійного пульпіту – знижена працездатність |
Можливі головний біль, слабкість, порушення сну й апетиту, підвищення температури тіла. |
Підвищення температури тіла, загальна слабкість, головний біль, який посилюється під час кашлю, чхання, нахилу голови. |
Не змінюється. Проте під час нападу болю хворий застигає у страждальній позі, боїться ворухнутися |
ПРОТОКОЛИ НАДАННЯ СТОМАТОЛОГІЧНОЇ ДОПОМОГИ
Шифр МКХ К. 04.00 Початковий пульпіт (гіперемія)
Клінічна форма – Гострий пульпіт. гіперемія nпульпи
Критерії діагностики:
Клінічні:
– nлокалізований самочинний біль 1-3 хв. з великими проміжками (інтермісіями) до 12-24 години;
– nбіль від температурних подразників, протягом 1-3 хв.;
– nбольові приступи частіше виникають в нічний час
– nбіль виникла вперше добу тому
– nглибока каріозна порожнина в межах навколопульпарного nдентину;
– nдентин розм’якшений, слабо пігментований, хрящоподібної nконсистенції або мало розм’якшений з різкою пігментацією (хронічний карієс)
– nпри зондуванні виявляється помірний біль у ділянці проекції nрогу пульпи
– nвід холодної води виникає біль, що триває 1-2 хвилини
– nперкусія зуба безболісна.
Лікування
Місцеве:
Біологічний (консервативний) nметод лікування пульпіту
І відвідання хворого
– n антисептична обробка nротової порожнини
– nзнеболювання (інфільтраційне, провідникове)
– nпрепарування каріозної порожнини;
– nу разі хронічного перебігу каріозного процесу з утворенням nпрошарку замісного дентину проводять розкриття рогу пульпи для кращого доступу nмедикаментозних препаратів
– nантисептична обробка каріозної порожнини
– nна дно каріозної порожнини накладають лікувальну пасту (при nрозкритому розі пульпи можна замість пасти залишити ватяну кульку змочену nмедикаментами)
– nнайчастіше використовують різні пасти, які містять гідроксид nкальцію. Можна застосувати також інші лікарські засоби: антибіотики та їх nкомбінації, поєднання сульфаніламідних препаратів з антибіотиками, nкортикостероїдами, кальцієвмісні засоби, ферментні препарати, препарати nнітрофуранового ряду, глікозаміноглікани тощо
– nзакриття каріозної порожнини герметичною пов’язкою
ІІ відвідання хворого
– nу разі наявності навіть незначного болю, підвищення реакції nна термічні подразники, перкусію та збільшення електрозбудливості пульпи чи nнаявності хоча б одного з перерахованих симптомів повторюють сеанс лікування
– nчерез 5-7 днів при незадовільних результатах, наростанні nпроцесу запалення, консервативне лікування слід замінити на хірургічний метод n(ампутація чи екстирпація)
– nпри відсутності больової реакції проводять подальше лікування
– nантисептична обробка ротової порожнини
– nу разі застосування лікарської пасти з кортикостероїдами її nобережно замінюють на препарати на основі гідроксиду кальцію з непрямим чи nпрямим покриттям пульпи;
– nізолююча прокладка (не використовувати цинк-фосфатний nцемент!);
– nпломбування каріозної порожнини, а при необхідності відновлення nкоронки зуба цементами, компомерами, композиційними матеріалами, срібною nамальгамою тощо залежно від топографо-анатомічних nособливостей ураженого зуба. Можливе відстрочене пломбування, тоді каріозну nпорожнину закривають тимчасовою пломбою з тимчасового пломбувального nматеріалу.
Рекомендації пацієнтам:
– nпо раціональній гігієні порожнини рота і методиці чищення nзубів
– n по призначенню nіндивідуальних засобів гігієни (зубні щітки середньої жорсткості, флоси);
– nпо призначенню лікувально-профілактичних паст, що містять фториди, солі кальцію та мінеральні солі.
Профілактика рецидивів:
– nдиспансерний нагляд у стоматолога (не рідше одного разу на nрік), у разі декомпенсованого перебігу карієсу – nчастіше
Додаткові рекомендації:
– nдиспансерний нагляд протягом 12 місяців (терміни nспостереження:
1-й раз – через 2 тижні n(скарги, ЕОД)
2-й раз – через 3 місяці n(скарги, ЕОД)
3-й раз – через 6 місяці n(скарги, ЕОД, рентгенографія)
4-й раз – через 12 місяці n(скарги, ЕОД, рентгенографія)
– nконтроль гігієни порожнини рота
– nраціональне харчування з обмеженням вживання легкозасвоюваних nвуглеводів.
Критерії ефективності лікування:
1) У разі ефективності проведеного лікування – відсутність nскарг на больові відчуття у зубі, безболісна реакція на перкусію, відсутність nпатологічних змін на слизовій оболонці в проекції коренів ураженого зуба
2) У разі неефективності проведеного лікування – виникнення nвторинного карієсу, прогресування запального процесу у пульпі і перехід у інші nформи гострого чи хронічного пульпіту
Шифр МКХ К. 04.01 – Гострий пульпіт
Клінічна форма – гострий обмежений пульпіт
Критерії діагностики:
Клінічні:
– nбіль гострий, локалізований, нападоподібний, самовільний, nтривалість приступу 15-30 хв., без больові (світлі) проміжки – 2-3 години.
– nнапад болю може виникнути під впливом різних подразників n(температурних, хімічних тощо);
– nбольові приступи підсилюються і частішають вночі
– nбіль виник вперше 2-3 доби тому
– nглибока каріозна порожнина в межах навколопульпарного nдентину;
– nдентин розм’якшений, слабо пігментований, хрящоподібної nконсистенції або мало розм’якшений з різкою пігментацією (хронічний карієс)
– nпри зондуванні виявляється помірний біль в точці, відповідно nпроекції запаленого рогу пульпи
– nвід холодної води виникає приступ болю (тепла зменшує nінтенсивність больового відчуття)
– nперкусія зуба безболісна.
Допоміжні діагностичні критерії:
– nзнижена електрозбудливість пульпи при електроодонтодіагностиці n(ЕОД) – до 20 мкА
Лікування
Місцеве:
Вибір методу лікування пульпіту залежить від ряду факторів.
Біологічний n(консервативний) метод лікування пульпіту nзастосовують при nтривалості хвороби не більше доби; локалізації каріозної порожнини на жувальній nабо контактній поверхні (вище екватора зуба), у практично здорових осіб nмолодого віку, у разі компенсованої чи субкомпенсованої nформи карієсу.
Ампутація пульпи (вітальна чи девітальна). Застосовують у осіб молодого віку при неефективності nбіологічного методу лікування, у жувальних зубах при наявності каріозної nпорожнини ІІ класу за Блеком.
Екстирпація пульпи (вітальна чи девітальна). Застосовують при неефективності методу вітальної ампутації, nпри наявності каріозної порожнини ІІ-V класів за Блеком, при лікуванні nфронтальних (однокореневих) зубів.
Девітальні методи лікування застосовують при nнаявності протипоказань до місцевого знеболювання.
Біологічний (консервативний) nметод лікування пульпіту
І відвідання хворого
– nантисептична обробка ротової порожнини;
– nзнеболювання (інфільтраційне, провідникове);
– nпрепарування каріозної порожнини;
– nу разі хронічного перебігу каріозного процесу з утворенням nпрошарку замісного дентину проводять розкриття рогу пульпи для кращого доступу nмедикаментозних препаратів;
– nантисептична обробка каріозної порожнини;
– nна дно каріозної порожнини накладають лікувальну пасту (при nрозкритому розі пульпи можна замість пасти залишити ватяну кульку змочену nмедикаментами);
– nнайчастіше використовують різні пасти, які містять гідроксид nкальцію. Можна застосувати також інші лікарські засоби: антибіотики та їх nкомбінації, поєднання сульфаніламідних препаратів з антибіотиками, nкортикостероїдами, кальцієвмісні засоби, ферментні препарати, препарати nнітрофуранового ряду, глікозаміноглікани тощо;
– nзакриття каріозної порожнини герметичною пов’язкою.
ІІ відвідання хворого
– nу разі наявності навіть незначного болю, підвищення реакції nна термічні подразники, перкусію та збільшення електрозбудливості пульпи чи nнаявності хоча б одного з перерахованих симптомів повторюють сеанс лікування;
– nчерез 5-7 днів при незадовільних результатах, наростанні nпроцесу запалення, консервативне лікування слід замінити на хірургічний метод n(ампутація чи екстирпація);
– nпри відсутності больової реакції проводять подальше лікування;
– nантисептична обробка ротової порожнини;
– nу разі застосування лікарської пасти з кортикостероїдами її nобережно замінюють на препарати на основі гідроксиду кальцію з непрямим чи nпрямим покриттям пульпи;
– nізолююча прокладка (не використовувати цинк-фосфатний nцемент!);
– nпломбування каріозної порожнини, а при необхідності nвідновлення коронки зуба цементами, компомерами, композиційними матеріалами, nсрібною амальгамою тощо залежно від топографо-анатомічних nособливостей ураженого зуба. Можливе відстрочене пломбування, тоді каріозну nпорожнину закривають тимчасовою пломбою з тимчасового пломбувального nматеріалу.
Ампутація пульпи.
А) вітальна ампутація
– nантисептична обробка ротової порожнини;
– nзнеболювання (інфільтраційне, провідникове);
– nпрепарування каріозної порожнини зуба nз урахуванням топографо-анатомічних особливостей ураженого зуба;
– nрозкриття порожнини зуба;
– nвидалення коронкової пульпи (пульпотомія);
– nмедикаментозна обробка культі пульпи;
– nприпинення кровотечі культі пульпи;
– nнанесення лікувальної пасти на культю nпульпи, рекомендуються пасти протизапальної та одонтотропної nдії, препарати на основі гідроксиду кальцію;
– nізолююча прокладка (не використовувати цинк-фосфатний nцемент!);
– nпломбування каріозної порожнини, а при необхідності nвідновлення коронки зуба цементами, компомерами, композиційними матеріалами, nсрібною амальгамою тощо залежно від топографо-анатомічних nособливостей ураженого зуба. Можливе відстрочене пломбування, тоді каріозну nпорожнину закривають тимчасовою пломбою з тимчасового пломбувального nматеріалу.
Б) девітальна ампутація
І відвідання хворого
– nантисептична обробка ротової порожнини;
– nпрепарування каріозної порожнини зуба n(розкриття і nчасткова некротомія каріозної порожнини) з урахуванням топографо-анатомічних nособливостей ураженого зуба;
– nу разі хронічного перебігу каріозного процесу з утворенням nпрошарку замісного дентину проводять розкриття рогу пульпи для кращого доступу nмедикаментозних препаратів;
– nнакладання девіталізуючої пасти (миш’яковистої, параформальдегідної тощо);
– nзакриття каріозної порожнини герметичною пов’язкою.
ІІ відвідання хворого
– nантисептична обробка ротової порожнини
– nпрепарування каріозної порожнини зуба nз урахуванням топографо-анатомічних особливостей ураженого зуба
– nрозкриття порожнини зуба
– nвидалення коронкової пульпи (пульпотомія). Можливе розкриття nвічок каналів та резекція пульпи з вічок каналів списоподібним бором, або бором nGates-Glidden
– nмедикаментозна обробка культі пульпи (розчином фурациліну, 1% nрозчином хлоргексидину тощо)
– nприпинення кровотечі культі пульпи
– nнанесення лікувальної пасти на культю nпульпи, рекомендуються муміфікуючі, метаплазуючі і одонтотропні пасти
– nізолююча прокладка
– nпломбування каріозної порожнини, а при необхідності nвідновлення коронки зуба цементами, компомерами, композиційними матеріалами, nсрібною амальгамою тощо залежно від топографо-анатомічних nособливостей ураженого зуба. Можливе відстрочене пломбування, тоді каріозну nпорожнину закривають тимчасовою пломбою з тимчасового пломбувального nматеріалу.
Екстирпація пульпи
А) вітальна екстирпація
– nантисептична обробка ротової порожнини;
– nзнеболювання (інфільтраційне, провідникове);
– nпрепарування каріозної порожнини зуба nз урахуванням топографо-анатомічних особливостей ураженого зуба;
– nрозкриття порожнини зуба;
– nвидалення коронкової пульпи (пульпотомія);
– nмедикаментозна обробка культі пульпи;
– nприпинення кровотечі культі пульпи;
– nрозкриття вічок кореневих каналів;
– nекстирпація кореневої пульпи (пульпектомія);
– nзупинка кровотечі у кореневому каналі;
– nінструментальна та медикаментозна обробка кореневого каналу n(каналів) на всю робочу довжину із застосуванням відповідного розміру nендодонтичних інструментів відповідного розміру;
– nдля медикаментозної обробки кореневих каналів застосовують не подразнюючі періодонт та швидкодіючі nмедикаментозні препарати: розчини антисептиків: галогени та окислювачі (1 % гіпохлориту натрію, 1 % р-н nхлоргексидину, 1 % р-н йодинолу, 3 % р-н перекису водню тощо); четвертинні nамонієві сполуки (0,5-1 % розчин етонію, 1 % розчин бензалконію хлориду, 0,15 % розчин декаметоксину); nфенольні сполуки (5 % розчин фенолу, 1 % розчин камфоро-парамонохлорфенолу nта їх комплексні препарати); нітрофурани, антибактеріальні препарати тощо;
– nпломбування кореневого каналу (каналів) в межах отвору nверхівки кореня матеріалами для кореневих пломб;
– nпломбування каріозної порожнини, а при необхідності nвідновлення коронки зуба цементами, компомерами, композиційними матеріалами, nсрібною амальгамою тощо залежно від топографо-анатомічних nособливостей ураженого зуба. Можливе відстрочене пломбування, тоді каріозну nпорожнину закривають тимчасовою пломбою з тимчасового пломбувального nматеріалу.
Б) девітальна екстирпація
І відвідання хворого
– nантисептична обробка ротової порожнини;
– nпрепарування каріозної порожнини зуба n(розкриття і nчасткова некротомія каріозної порожнини) з урахуванням топографо-анатомічних nособливостей ураженого зуба;
– nу разі хронічного перебігу каріозного процесу з утворенням nпрошарку замісного дентину проводять розкриття рогу пульпи для кращого доступу nмедикаментозних препаратів;
– nнакладання девіталізуючої пасти (миш’яковистої, параформальдегідної тощо);
– nзакриття каріозної порожнини герметичною пов’язкою.
ІІ відвідання хворого
– nантисептична обробка ротової порожнини;
– n препарування каріозної порожнини зуба з nурахуванням топографо-анатомічних особливостей ураженого зуба;
– nрозкриття порожнини зуба;
– nвидалення коронкової пульпи (пульпотомія);
– nмедикаментозна обробка культі пульпи;
– nприпинення кровотечі культі пульпи;
– nрозкриття вічок кореневих каналів;
– nекстирпація кореневої пульпи (пульпектомія);
– nзупинка кровотечі у кореневому каналі;
– nінструментальна та медикаментозна обробка кореневого каналу n(каналів) на всю робочу довжину із застосуванням відповідного розміру nендодонтичних інструментів відповідного розміру;
– nдля медикаментозної обробки кореневих каналів застосовують не подразнюючі періодонт та швидкодіючі nмедикаментозні препарати: розчини антисептиків: галогени та окислювачі (1 % гіпохлориту натрію, 1 % р-н nхлоргексидину, 1 % р-н йодинолу, 3 % р-н перекису водню тощо); четвертинні nамонієві сполуки (0,5 %-1 % розчин етонію, 1 % розчин nбензалконію хлориду, 0,15 % розчин декаметоксину); фенольні сполуки (5 % розчин фенолу, 1 n% розчин камфоро-парамонохлорфенолу та їх комплексні nпрепарати); нітрофурани, антибактеріальні препарати тощо;
– nпломбування кореневого каналу (каналів) в межах отвору nверхівки кореня матеріалами для кореневих пломб;
– nпломбування каріозної порожнини, а при необхідності nвідновлення коронки зуба цементами, компомерами, композиційними матеріалами, nсрібною амальгамою тощо залежно від топографо-анатомічних nособливостей ураженого зуба. Можливе відстрочене пломбування, тоді каріозну nпорожнину закривають тимчасовою пломбою з тимчасового пломбувального nматеріалу.
Рекомендації пацієнтам:
– nпо раціональній гігієні порожнини рота і методиці чищення nзубів;
– nпо призначенню індивідуальних засобів гігієни (зубні щітки nсередньої жорсткості, флоси);
– nпо призначенню лікувально-профілактичних паст, що містять фториди, солі кальцію та мінеральні солі;
– nраціональне харчування з обмеженням вживання легкозасвоюваних nвуглеводів.
Профілактика рецидивів:
– nдиспансерний нагляд у стоматолога (не рідше одного разу на nрік), у разі декомпенсованого перебігу карієсу – nчастіше
Критерії ефективності лікування:
1) У разі ефективності nпроведеного лікування – відсутність скарг на больові відчуття у зубі, nбезболісна реакція на перкусію, відсутність патологічних змін на слизовій nоболонці в проекції коренів ураженого зуба;
2) У разі неефективності проведеного nлікування – виникнення вторинного карієсу, прогресування запального процесу у nпульпі і перехід у інші форми гострого чи хронічного пульпіту.
Шифр МКХ К. 04.01 – Гострий пульпіт
Клінічна форма – гострий дифузний пульпіт.
Критерії діагностики:
Клінічні:
– nбіль гострий, ірадіюючий, nнападоподібний, самовільний, тривалість приступу 2-4 год., безбольові (світлі) nпроміжки – 10-30 хвилин;
– nіррадіація болю по ходу гілок трійчастого нерва;
– nнапад болю може виникнути під впливом різних подразників n(температурних, хімічних тощо);
– nбольові приступи підсилюються і частішають вночі;
– nбіль виник вперше 2-3 доби тому;
– nглибока каріозна порожнина в межах навколопульпарного nдентину;
– nдентин розм’якшений, слабо пігментований, хрящоподібної консистенції nабо мало розм’якшений з різкою пігментацією (хронічний карієс);
– nпри зондуванні виявляється біль по всьому дну каріозної nпорожнини, біль більш різкий при гострому перебігу карієсу;
– nвід холодної води виникає приступ болю (тепла зменшує nінтенсивність больового відчуття);
– nможе бути больова реакція при вертикальній перкусії ураженого nзуба (явища періфокального періодонтиту).
Допоміжні діагностичні критерії
– nзнижена електрозбудливість пульпи при електроодонтодіагностиці nдо 40-50 мкА.
Лікування
Місцеве:
Екстирпація пульпи
А) вітальна екстирпація
– nантисептична обробка ротової порожнини;
– nзнеболювання (інфільтраційне, провідникове);
– nпрепарування каріозної порожнини зуба nз урахуванням топографо-анатомічних особливостей ураженого зуба;
– nрозкриття порожнини зуба;
– nвидалення коронкової пульпи (пульпотомія);
– nмедикаментозна обробка культі пульпи;
– nприпинення кровотечі культі пульпи;
– nрозкриття вічок кореневих каналів;
– nекстирпація кореневої пульпи (пульпектомія);
– nзупинка кровотечі у кореневому каналі;
– nінструментальна та медикаментозна обробка кореневого каналу n(каналів) на всю робочу довжину із застосуванням відповідного розміру nендодонтичних інструментів відповідного розміру;
– nдля медикаментозної обробки кореневих каналів застосовують не подразнюючі періодонт та швидкодіючі nмедикаментозні препарати: розчини антисептиків: галогени та окислювачі (1 % гіпохлориту натрію, 1 % р-н nхлоргексидину, 1 % р-н йодинолу, 3 % р-н перекису водню тощо); четвертинні nамонієві сполуки (0,5 %-1 % розчин етонію, 1% розчин бензалконію хлориду, 0,15 % розчин декаметоксину); nфенольні сполуки (5 % розчин фенолу, 1 % розчин камфоро-парамонохлорфенолу nта їх комплексні препарати); нітрофурани, антибактеріальні препарати тощо;
– nпломбування кореневого каналу (каналів) в межах отвору nверхівки кореня матеріалами для кореневих пломб;
– nпломбування каріозної порожнини, а при необхідності nвідновлення коронки зуба цементами, компомерами, композиційними матеріалами, nсрібною амальгамою тощо залежно від топографо-анатомічних nособливостей ураженого зуба. Можливе відстрочене пломбування, тоді каріозну nпорожнину закривають тимчасовою пломбою з тимчасового пломбувального nматеріалу.
Б) девітальна екстирпація
І відвідання хворого
– nантисептична обробка ротової порожнини;
– nпрепарування каріозної порожнини зуба n(розкриття і nчасткова некротомія каріозної порожнини) з урахуванням топографо-анатомічних nособливостей ураженого зуба;
– nу разі хронічного перебігу каріозного процесу з утворенням nпрошарку замісного дентину проводять розкриття рогу пульпи для кращого доступу nмедикаментозних препаратів;
– nнакладання девіталізуючої пасти (миш’яковистої, параформальдегідної тощо);
– nзакриття каріозної порожнини герметичною пов’язкою.
ІІ відвідання хворого
– nантисептична обробка ротової порожнини;
– nпрепарування каріозної порожнини зуба nз урахуванням топографо-анатомічних особливостей ураженого зуба;
– nрозкриття порожнини зуба;
– nвидалення коронкової пульпи (пульпотомія);
– nмедикаментозна обробка культі пульпи;
– nприпинення кровотечі культі пульпи;
– nрозкриття вічок кореневих каналів;
– nекстирпація кореневої пульпи (пульпектомія);
– nзупинка кровотечі у кореневому каналі;
– nінструментальна та медикаментозна обробка кореневого каналу n(каналів) на всю робочу довжину із застосуванням відповідного розміру nендодонтичних інструментів відповідного розміру;
– nдля медикаментозної обробки кореневих каналів застосовують не подразнюючі періодонт та швидкодіючі nмедикаментозні препарати: розчини антисептиків: галогени та окислювачі (1 % гіпохлориту натрію, 1 % р-н nхлоргексидину, 1 % р-н йодинолу, 3 % р-н перекису водню тощо); четвертинні nамонієві сполуки (0,5 %-1 % розчин етонію, 1 % розчин nбензалконію хлориду, 0,15 % розчин декаметоксину); фенольні сполуки (5 % розчин фенолу, 1 % nрозчин камфоро-парамонохлорфенолу та їх комплексні nпрепарати); нітрофурани, антибактеріальні препарати тощо;
– nпломбування кореневого каналу (каналів) в межах отвору nверхівки кореня матеріалами для кореневих пломб;
– nпломбування каріозної порожнини, а при необхідності nвідновлення коронки зуба цементами, компомерами, композиційними матеріалами, nсрібною амальгамою тощо залежно від топографо-анатомічних nособливостей ураженого зуба. Можливе відстрочене пломбування, тоді каріозну nпорожнину закривають тимчасовою пломбою з тимчасового пломбувального nматеріалу.
Рекомендації пацієнтам:
– nпо раціональній гігієні порожнини рота і методиці чищення nзубів;
– nпо призначенню індивідуальних засобів гігієни (зубні щітки nсередньої жорсткості, флоси);
– nпо призначенню лікувально-профілактичних паст, що містять фториди, солі кальцію та мінеральні солі;
– nраціональне харчування з обмеженням вживання легкозасвоюваних nвуглеводів.
Профілактика рецидивів:
– nдиспансерний нагляд у стоматолога (не рідше одного разу на nрік), у разі декомпенсованого перебігу карієсу – nчастіше.
Критерії ефективності лікування:
1) У разі ефективності проведеного лікування – відсутність nскарг на больові відчуття у зубі, безболісна реакція на перкусію, відсутність nпатологічних змін на слизовій оболонці в проекції коренів ураженого зуба;
2) У разі неефективності проведеного лікування – виникнення nвторинного карієсу, прогресування запального процесу у пульпі і перехід у інші nформи гострого чи хронічного пульпіту.
Шифр МКХ К. 04.02 – Гнійний (пульпарний абсцес)
Клінічна форма – гострий гнійний пульпіт
Критерії діагностики:
Клінічні:
– nбіль гострий, ірадіюючий, nнападоподібний, самовільний, пульсуючий, хвилеподібний, безбольові проміжки nвідсутні;
– nіррадіація болю по ходу гілок трійчастого нерва;
– nнапад болю може виникнути під впливом різних подразників n(температурних, хімічних тощо);
– nпри дії холодових подразників біль заспокоюється;
– nбольові приступи підсилюються і частішають вночі;
– nбіль виник вперше 2-3 доби тому;
– nглибока каріозна порожнина в межах навколопульпарного nдентину;
– nдентин розм’якшений, слабо пігментований, хрящоподібної nконсистенції або мало розм’якшений з різкою пігментацією (хронічний карієс);
– nпри зондуванні виявляється біль по всьому дну каріозної nпорожнини, біль більш різкий при гострому перебігу карієсу;
– nпри зондуванні можна легко перфорувати склепіння порожнини nзуба, при цьому виділяється крапля гною, або крові і больові відчуття nзменшуються;
– nвід теплої води виникає приступ болю (холодна зменшує nінтенсивність больового відчуття);
– nбольова реакція при вертикальній перкусії ураженого зуба n(явища періфокального періодонтиту).
Допоміжні діагностичні критерії
– nзнижена електрозбудливість пульпи при електроодонтодіагностиці nвище 40-50 мкА
Лікування
Місцеве:
Екстирпація пульпи
А) вітальна екстирпація
– nантисептична обробка ротової порожнини;
– nзнеболювання (інфільтраційне, провідникове);
– nпрепарування каріозної порожнини зуба nз урахуванням топографо-анатомічних особливостей ураженого зуба;
– nрозкриття порожнини зуба;
– nвидалення коронкової пульпи (пульпотомія);
– nмедикаментозна обробка культі пульпи;
– nприпинення кровотечі культі пульпи;
– nрозкриття вічок кореневих каналів;
– nекстирпація кореневої пульпи (пульпектомія);
– nзупинка кровотечі у кореневому каналі;
– nінструментальна та медикаментозна обробка кореневого каналу n(каналів) на всю робочу довжину із застосуванням відповідного розміру ендодонтичних nінструментів відповідного розміру;
– nдля медикаментозної обробки кореневих каналів застосовують не подразнюючі періодонт та швидкодіючі nмедикаментозні препарати: розчини антисептиків: галогени та окислювачі (1 % гіпохлориту натрію, 1 % р-н хлоргексидину, n1 % р-н йодинолу, 3 % р-н перекису водню тощо); четвертинні амонієві nсполуки (0,5 %-1 % розчин етонію, 1 % розчин бензалконію хлориду, 0,15 % розчин декаметоксину); nфенольні сполуки (5 % розчин фенолу, 1 % розчин камфоро-парамонохлорфенолу nта їх комплексні препарати); нітрофурани, антибактеріальні препарати тощо;
– nпломбування кореневого каналу (каналів) в межах отвору nверхівки кореня матеріалами для кореневих пломб;
– nпломбування каріозної порожнини, а при необхідності nвідновлення коронки зуба цементами, компомерами, композиційними матеріалами, nсрібною амальгамою тощо залежно від топографо-анатомічних nособливостей ураженого зуба. Можливе відстрочене пломбування, тоді каріозну nпорожнину закривають тимчасовою пломбою з тимчасового пломбувального матеріалу.
Б) девітальна екстирпація
І відвідання хворого
– nантисептична обробка ротової порожнини;
– nпрепарування каріозної порожнини зуба n(розкриття і nчасткова некротомія каріозної порожнини) з урахуванням топографо-анатомічних nособливостей ураженого зуба;
– nу разі хронічного перебігу каріозного процесу з утворенням nпрошарку замісного дентину проводять розкриття рогу пульпи для кращого доступу nмедикаментозних препаратів;
– nнакладання девіталізуючої пасти (миш’яковистої, параформальдегідної тощо);
– nзакриття каріозної порожнини герметичною пов’язкою.
ІІ відвідання хворого
– nантисептична обробка ротової порожнини;
– nпрепарування каріозної порожнини зуба nз урахуванням топографо-анатомічних особливостей ураженого зуба;
– nрозкриття порожнини зуба;
– nвидалення коронкової пульпи (пульпотомія);
– nмедикаментозна обробка культі пульпи;
– nприпинення кровотечі культі пульпи;
– nрозкриття вічок кореневих каналів;
– nекстирпація кореневої пульпи (пульпектомія);
– nзупинка кровотечі у кореневому каналі;
– nінструментальна та медикаментозна обробка кореневого каналу n(каналів) на всю робочу довжину із застосуванням відповідного розміру nендодонтичних інструментів відповідного розміру;
– nдля медикаментозної обробки кореневих каналів застосовують не подразнюючі періодонт та швидкодіючі nмедикаментозні препарати: розчини антисептиків: галогени та окислювачі (1 % гіпохлориту натрію, 1 % р-н nхлоргексидину, 1 % р-н йодинолу, 3 % р-н перекису водню тощо); четвертинні nамонієві сполуки (0,5 %-1 % розчин етонію, 1 % розчин nбензалконію хлориду, 0,15 % розчин декаметоксину); фенольні сполуки (5 % розчин фенолу, 1 % nрозчин камфоро-парамонохлорфенолу та їх комплексні nпрепарати); нітрофурани, антибактеріальні препарати тощо;
– nпломбування кореневого каналу (каналів) в межах отвору верхівки nкореня матеріалами для кореневих пломб;
– nпломбування каріозної порожнини, а при необхідності nвідновлення коронки зуба цементами, компомерами, композиційними матеріалами, nсрібною амальгамою тощо залежно від топографо-анатомічних nособливостей ураженого зуба. Можливе відстрочене пломбування, тоді каріозну nпорожнину закривають тимчасовою пломбою з тимчасового пломбувального nматеріалу.
Рекомендації пацієнтам:
– nпо раціональній гігієні порожнини рота і методиці чищення nзубів;
– nпо призначенню індивідуальних засобів гігієни (зубні щітки nсередньої жорсткості, флоси);
– nпо призначенню лікувально-профілактичних паст, що містять фториди, солі кальцію та мінеральні солі;
– nраціональне харчування з обмеженням вживання легкозасвоюваних nвуглеводів.
Профілактика рецидивів:
– nдиспансерний нагляд у стоматолога (не рідше одного разу на nрік), у разі декомпенсованого перебігу карієсу – nчастіше;
Критерії ефективності лікування:
1) У разі ефективності проведеного лікування – відсутність nскарг на больові відчуття у зубі, безболісна реакція на перкусію, відсутність nпатологічних змін на слизовій оболонці в проекції коренів ураженого зуба;
2) У разі неефективності проведеного лікування – виникнення nвторинного карієсу, прогресування запального процесу у пульпі і перехід у інші форми nхронічного пульпіту чи періодонтит.
Шифр МКХ К. 04.01 – Гострий пульпіт
Клінічна форма – гострий травматичний nпульпіт
Критерії діагностики:
Клінічні:
Гострий травматичний пульпіт має три форми клінічного nпроявлення.
1) Випадково оголена ділянка пульпи.
2) Випадкове поранення пульпи.
3) Оголення пульпи при переломі коронки зуба.
1) Випадково оголена ділянка пульпи.
Клініка:
– nпричиною такого пульпіту може бути необережне препарування nкаріозної порожнини або зняття шару демінералізованого дентину екскаватором;
– nознакою оголення пульпи є оточений обідком білого предентину перфоративний отвір, з nякого може виділятися крапля крові;
– nоголена пульпа яскраво-червоного кольору;
– nвиникає гострий, короткочасний біль, який посилюється під час nзондування перфорації.
2) Випадкове поранення пульпи
Клініка:
– nпричиною такого пульпіту може бути необережне препарування nкаріозної порожнини або зняття шару демінералізованого дентину екскаватором, nпри цьому відбувається проникнення інструменту в тканину пульпи і її поранення;
– nознакою оголення пульпи є досить великий перфоративний nотвір, через який видно поранену пульпу рожевого кольору;
– nз перфоративного отвору виділяється nкраплями кров;
– nвиникає гострий, короткочасний біль, який посилюється під час nзондування пульпи у ділянці перфорації.
3) Оголення пульпи при переломі коронки зуба.
Клініка:
– nтака клінічна картина можлива звичайно внаслідок отриманої nгострої травми;
– nлінія перелому коронки зуба може проходити через рівень порожнини nзуба (по екватору зуба, в ділянці шийки зуба тощо);
– nтканина пульпи оголена, на значному протязі швидко nінфікується;
– nоголена пульпа яскраво-червоного кольору;
– nвиникає гострий біль, який посилюється під впливом різних nзовнішніх подразників, навіть від поруху повітря.
Допоміжні діагностичні критерії:
– nелектрозбудливість пульпи при електроодонтодіагностиці n(ЕОД) – до 6-12 мкА.
Лікування
Місцеве:
Вибір методу лікування пульпіту залежить від ряду факторів.
Біологічний (консервативний) метод лікування пульпіту nзастосовують при nвипадково оголеній ділянці пульпи. Проте його використання залежить від nлокалізації каріозної порожнини на жувальній або контактній поверхні (вище nекватора зуба), у практично здорових осіб молодого віку, у разі компенсованої nчи субкомпенсованої форми карієсу. Біологічний метод nне використовують у фронтальних однокореневих зубах, де у випадку випадково nоголеної пульпи необхідно застосовувати метод екстирпації пульпи.
Ампутація пульпи (вітальна). Метод вибору при випадковому nпораненні пульпи у молярах і премолярах. Проте його використання залежить від nлокалізації каріозної порожнини на жувальній або контактній поверхні (вище nекватора зуба), у практично здорових осіб молодого віку, у разі компенсованої nчи субкомпенсованої форми карієсу. У фронтальних nоднокореневих зубах у разі випадково пораненої пульпи необхідно застосовувати nметод екстирпації пульпи. Також ампутацію застосовують у осіб молодого віку при nнеефективності біологічного методу лікування випадково оголеної пульпи. У nжувальних зубах при наявності каріозної порожнини ІІ класу за Блеком у разі nвипадково пораненої пульпи нижче рівня nекватора доцільно застосувати екстирпацію пульпи.
Екстирпація пульпи (вітальна чи девітальна). Метод вибору при лікуванні оголення пульпи при переломі nкоронки зуба. Також застосовують при неефективності методу вітальної ампутації, nпри наявності каріозної порожнини ІІ-V класів за Блеком при лікуванні гострого nтравматичного пульпіту фронтальних (однокореневих) зубів.
Девітальну екстирпацію застосовують при наявності nпротипоказань до місцевого знеболювання.
Біологічний (консервативний) nметод лікування пульпіту
І відвідання хворого
– nантисептична обробка ротової порожнини;
– nзнеболювання (інфільтраційне, провідникове);
– nпрепарування каріозної порожнини;
– nу разі хронічного перебігу каріозного процесу з утворенням nпрошарку замісного дентину проводять розкриття рогу пульпи для кращого доступу nмедикаментозних препаратів;
– nантисептична обробка каріозної порожнини;
– nна дно каріозної порожнини накладають лікувальну пасту (при nрозкритому розі пульпи можна замість пасти залишити ватяну кульку змочену nмедикаментами);
– nнайчастіше використовують різні пасти, які містять гідроксид nкальцію. Можна застосувати також інші лікарські засоби: антибіотики та їх nкомбінації, поєднання сульфаніламідних препаратів з антибіотиками, nкортикостероїдами, кальцієвмісні засоби, ферментні препарати, препарати nнітрофуранового ряду, глікозаміноглікани тощо;
– nзакриття каріозної порожнини герметичною пов’язкою.
ІІ відвідання хворого
– nу разі наявності навіть незначного болю, підвищення реакції nна термічні подразники, перкусію та збільшення електрозбудливості пульпи чи nнаявності хоча б одного з перерахованих симптомів повторюють сеанс лікування;
– nчерез 5-7 днів при незадовільних результатах, наростанні nпроцесу запалення, консервативне лікування слід замінити на хірургічний метод n(ампутація чи екстирпація);
– nпри відсутності больової реакції проводять подальше лікування;
– nантисептична обробка ротової порожнини;
– nу разі застосування лікарської пасти з кортикостероїдами її nобережно замінюють на препарати на основі гідроксиду кальцію з непрямим чи nпрямим покриттям пульпи;
– nізолююча прокладка (не використовувати цинк-фосфатний nцемент!);
– nпломбування каріозної порожнини, а при необхідності nвідновлення коронки зуба цементами, компомерами, композиційними матеріалами, nсрібною амальгамою тощо залежно від топографо-анатомічних nособливостей ураженого зуба. Можливе відстрочене пломбування, тоді каріозну nпорожнину закривають тимчасовою пломбою з тимчасового пломбувального nматеріалу.
Ампутація пульпи.
А) вітальна ампутація
– nантисептична обробка ротової порожнини;
– nзнеболювання (інфільтраційне, провідникове);
– nпрепарування каріозної порожнини зуба nз урахуванням топографо-анатомічних особливостей ураженого зуба;
– nрозкриття порожнини зуба;
– nвидалення коронкової пульпи (пульпотомія);
– nмедикаментозна обробка культі пульпи;
– nприпинення кровотечі культі пульпи;
– nнанесення лікувальної пасти на культю nпульпи, рекомендуються пасти протизапальної та одонтотропної nдії, препарати на основі гідроксиду кальцію;
– nізолююча прокладка (не використовувати цинк-фосфатний nцемент!);
– nпломбування каріозної порожнини, а при необхідності відновлення nкоронки зуба цементами, компомерами, композиційними матеріалами, срібною nамальгамою тощо залежно від топографо-анатомічних nособливостей ураженого зуба. Можливе відстрочене пломбування, тоді каріозну nпорожнину закривають тимчасовою пломбою з тимчасового пломбувального nматеріалу.
Екстирпація пульпи
А) вітальна екстирпація
– nантисептична обробка ротової порожнини;
– nзнеболювання (інфільтраційне, провідникове);
– nпрепарування каріозної порожнини зуба nз урахуванням топографо-анатомічних особливостей ураженого зуба;
– nрозкриття порожнини зуба;
– nвидалення коронкової пульпи (пульпотомія);
– nмедикаментозна обробка культі пульпи;
– nприпинення кровотечі культі пульпи;
– nрозкриття вічок кореневих каналів;
– nекстирпація кореневої пульпи (пульпектомія);
– nзупинка кровотечі у кореневому каналі;
– nінструментальна та медикаментозна обробка кореневого каналу n(каналів) на всю робочу довжину із застосуванням відповідного розміру nендодонтичних інструментів відповідного розміру;
– nдля медикаментозної обробки кореневих каналів застосовують не подразнюючі періодонт та швидкодіючі nмедикаментозні препарати: розчини антисептиків: галогени та окислювачі (1 % гіпохлориту натрію, 1 % р-н nхлоргексидину, 1 % р-н йодинолу, 3 % р-н перекису водню тощо); четвертинні nамонієві сполуки (0,5 %-1 % розчин етонію, 1 % розчин nбензалконію хлориду, 0,15 % розчин декаметоксину); фенольні сполуки (5 % розчин фенолу, 1 % nрозчин камфоро-парамонохлорфенолу та їх комплексні nпрепарати); нітрофурани, антибактеріальні препарати тощо;
– nпломбування кореневого каналу (каналів) в межах отвору nверхівки кореня матеріалами для кореневих пломб;
– nпломбування каріозної порожнини, а при необхідності nвідновлення коронки зуба цементами, компомерами, композиційними матеріалами, nсрібною амальгамою тощо залежно від топографо-анатомічних nособливостей ураженого зуба. Можливе відстрочене пломбування, тоді каріозну nпорожнину закривають тимчасовою пломбою з тимчасового пломбувального nматеріалу.
Б) девітальна екстирпація
І відвідання хворого
– nантисептична обробка ротової порожнини;
– nпрепарування каріозної порожнини зуба n(розкриття і nчасткова некротомія каріозної порожнини) з урахуванням топографо-анатомічних nособливостей ураженого зуба;
– nу разі хронічного перебігу каріозного процесу з утворенням nпрошарку замісного дентину проводять розкриття рогу пульпи для кращого доступу nмедикаментозних препаратів;
– nнакладання девіталізуючої пасти (миш’яковистої, параформальдегідної тощо);
– nзакриття каріозної порожнини герметичною пов’язкою.
ІІ відвідання хворого
– nантисептична обробка ротової порожнини;
– nпрепарування каріозної порожнини зуба nз урахуванням топографо-анатомічних особливостей ураженого зуба;
– nрозкриття порожнини зуба;
– nвидалення коронкової пульпи (пульпотомія);
– nмедикаментозна обробка культі пульпи;
– nприпинення кровотечі культі пульпи;
– nрозкриття вічок кореневих каналів;
– nекстирпація кореневої пульпи (пульпектомія);
– nзупинка кровотечі у кореневому каналі;
– nінструментальна та медикаментозна обробка кореневого каналу n(каналів) на всю робочу довжину із застосуванням відповідного розміру nендодонтичних інструментів відповідного розміру;
– nдля медикаментозної обробки кореневих каналів застосовують не подразнюючі періодонт та швидкодіючі nмедикаментозні препарати: розчини антисептиків: галогени та окислювачі (1 % гіпохлориту натрію, 1 % р-н хлоргексидину, n1 % р-н йодинолу, 3 % р-н перекису водню тощо); четвертинні амонієві nсполуки (0,5 %-1 % розчин етонію, 1 % розчин бензалконію хлориду, 0,15 % розчин декаметоксину); nфенольні сполуки (5 % розчин фенолу, 1 % розчин камфоро-парамонохлорфенолу nта їх комплексні препарати); нітрофурани, антибактеріальні препарати тощо;
– nпломбування кореневого каналу (каналів) в межах отвору nверхівки кореня матеріалами для кореневих пломб;
– nпломбування каріозної порожнини, а при необхідності nвідновлення коронки зуба цементами, компомерами, композиційними матеріалами, nсрібною амальгамою тощо залежно від топографо-анатомічних nособливостей ураженого зуба. Можливе відстрочене пломбування, тоді каріозну nпорожнину закривають тимчасовою пломбою з тимчасового пломбувального матеріалу.
Рекомендації пацієнтам:
– nпо раціональній гігієні порожнини рота і методиці чищення nзубів;
– nпо призначенню індивідуальних засобів гігієни (зубні щітки nсередньої жорсткості, флоси);
– nпо призначенню лікувально-профілактичних паст, що містять фториди, солі кальцію та мінеральні солі;
– nраціональне харчування з обмеженням вживання легкозасвоюваних nвуглеводів.
Профілактика рецидивів:
– nдиспансерний нагляд у стоматолога (не рідше одного разу на nрік), у разі декомпенсованого перебігу карієсу – nчастіше.
Критерії ефективності лікування:
1) У разі ефективності проведеного лікування – відсутність nскарг на больові відчуття у зубі, безболісна реакція на перкусію, відсутність nпатологічних змін на слизовій оболонці в проекції коренів ураженого зуба;
2) У разі неефективності проведеного лікування – виникнення nвторинного карієсу, прогресування запального процесу у пульпі і перехід у інші nформи гострого чи хронічного пульпіту.
Література:
1. Терапевтична стоматологія: nПідручник. — У 4 томах / М.Ф. Данилевський, А.В. Борисенко, А.М. Політун, nЛ. Ф. Сідельнікова // К.: Здоров’я. – 2004. Т. 2. – n400 с.
2. nЛукиных Л.М., Шестопалова nЛ. В. Пульпит (клиника, диагностика, лечение). / Л.М. Лукиных, Л.В. Шестопалова // Нижний Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2004. – 88 nс.
3. nПетрикас А.Ж. Пульпэктомия. n/ А.Ж. Петрика // Учебное пособие nдля стоматологов и студентов. n– 2-е изд. – М.: АльфаПресс. n– 2006 – 300 с.
4. nПротоколи nнадання стоматологічної допомоги / За ред. головного стоматолога МОЗ України, заслуженого nлікаря України, канд. мед. наук Ю.З. Опанасюка // nКиїв: ТОВ ВЩ Світ сучасної стоматології, 2005. – 540 с.
Матеріали підготувала
асистент кафедри терапевтичної стоматології,
канд. мед. наук Бойцанюк С.І.
