Радіологічна діагностика захворювань органів середостіння
Анатомія. Середостіння — це частина грудної порожнини, яка утримує комплекс органів, оточених клітковиною. Воно розташоване усередині грудної порожнини і обмежене праворуч і ліворуч листками середостінної (медіастинальної) плеври, спереду — грудниною і ребровими хрящами, ззаду — тілами грудних хребців і головками ребер, знизу — діафрагмою, зверху — верхнім отвором грудної клітки. Фронтальні площини, що проходять спереду та позаду трахеї, умовно розділяють середостіння на переднє, середнє і заднє. У передньому середостінні розташовується серце з перикардом, висхідна аорта та дуга аорти, у дітей — загруднинна залоза, а у дорослих — її залишки та замісна жирова тканина, лімфовузли; в середньому середостінні — верхня порожниста вена, легеневі вени та артерії, трахея і головні бронхи, лімфовузли, діафрагмальні нерви. У задньому середостінні містяться стравохід, низхідна аорта, грудна лімфатична протока, нижня порожниста вена, непарна і напівнепарна вени, лімфовузли, блукаючі нерви.
Лімфовузли переднього, середнього і заднього середостіння анастомозують між собою, а також з лімфовузлами шиї та позаочеревинного простору.
Методи дослідження органів середостіння. До рентгенологічних методик дослідження належать: рентгеноскопія та рентгенографія з обов’язковим контрастуванням стравоходу, а також використовується томографія, в тому числі ком’ю-терна рентгенівська та магнітно-резонансна, пневмомедіастинотомографія, артеріальна або венозна ангіографія.
Томографію середостіння найчастіше проводять за наявності збільшених лімфовузлів (мал. 98).
Комп’ютерна томографія середостіння використовується після оглядової рентгенографії та звичайної площинної томографії.
Покази до її застосування такі як до МРТ.
Магнітно-резонансна томографія. МРТ середостіння дає значну додаткову інформацію порівняно із звичайною та комп’ютерною томографією. Більшість МРТ досліджень середостіння потребує узгодженості з ЕКГ періодами.
Дихальні шляхи та органи грудної порожнини
Середостіння перебуває у вигідних умовах контрастності. Це зумовлено наявністю жирової клітковини, яка дає високий сигнал на ТІ зважених зображеннях у той час як сигнал від дихальних шляхів та великих судин є слабким або відсутнім.
Разом з тим за допомогою спеціальної послідовності радіочастотних сигналів (ехо-градіентної, спін-ехо) можна отримати яскравий сигнал від крові, що швидко рухається. Остання дає можливість оезконтрастного дослідження великих судин і серця, що необхідно в разі диференціальної діагностики з пухлинами середостіння.
Показання до застосування КТ та МРТ.
I. Патологія судин:
1. Аневризми аорти, в тому числі розшаровуючі;
2. Тромбози судин та їх зовнішнє стиснення;
3. Артеріовенозні аневризми легенів.
II. Наявність пухлин та пухлиноподібних процесів для уточнення їх поширеності:
1. Ураження лімфовузлів коренів легенів та середостіння, вростання в грудну стінку, перикард, судини; рецидивуванпя пухлин після комплексної терапії;
2. Пухлини середостіння та їх поширення на перикард, хребет і спиномозковий канал;
3. Уточнення поширеності лімфам, їх стадії та перебігу під впливом комплексної терапії. Для уточнення морфологічного субстрату патологічних утворів середостіння, ураховуючи їх топографію, в умовах хірургічного стаціонару проводять трансторакальну, транстрахеальну або трансброн-хіальну пункційну біопсію, а також медіастиноскопію з наступним цитологічним дослідженням одержаного вмісту.
Рентгеноанатомія. Пряма проекція. Органи середостіння утворюють інтенсивну, так звану серединну тінь, представлену в основному серцем і великими судинами, котрі проекційне перекривають інші органи. Зовнішні контури тіні середостіння чітко відмежовані від легенів. На рівні краєутворюючих контурів серця вони більш опуклі, а на рівні судинного пучка — дещо випрямлені, особливо праворуч у разі краєутворюючого положення верхньої порожнистої вени. Праворуч від верхнього полюса судинного пучка і назовні продовжується увігнута тінь плечоголовного стовбура, зліва — підключичної артерії. У верхньому відділі середостіння посередині розташовуються трахея, котра утворює світлу вертикальну смугу завширшки 1,5-
У нормі лімфовузли середостіння не дають зображення. Вони диференціюються лише у разі збільшення, звапнення або контрастування (лїмфографія). Схематичне зображення топографії збільшених внутрішніх грудних лімфовузлів подано на мал, 99.
Форма і розміри середостіння значною мірою залежать від віку, конституції людини та фази дихання і положення тіла.
Бічна проекція. Внаслідок меншого проекційного нашарування і природ-ньої контрастності органи середостіння у бічній проекції простежуються більш чітко, ніж у прямій. Завдяки цьому можна визначити межі середостіння.
Відповідно до анатомічного поділу середостіння рентгенологічне виділяють шість його відділів, їх межі встановлюють за допомогою двох фронтальних площин відповідно передній і задній стінці трахеї та однієї горизонтальної, розташованої під біфуркацією трахеї. Таким чином, розрізнюють передній, середній та задній відділи середос тіння, у кожному з яких виокремлюють верхній та нижній відділи. Такий детальний поділ має значення для диференціальної діагностики різних патологічних процесів та їх відношення до окремих органів середостіння (мал. 100).
Переднє середостіння. У верхньому відділі у дорослих простежують тінь висхідної аорти і місце й’ переходу в дугу.а в дітей — загруднинну залозу. Ділянка просвітлення трикутної форми, що обмежена спереду грудниною, знизу серцем, позаду висхідною аортою, іменується позагруднинним простором. На його тлі простежуються судини передніх сегментів верхніх часток легенів. У нижньому відділі переднього середостіння розташована тінь серця. На цьому рівні проекціюються судини середньої частки і язичкових сегментів легенів.
Середнє середостіння. У верхньому відділі середнього середостіння розташована верхня порожниста вена,трахея, яка продовжується в головні бронхи. Під біфуркацією трахеї проекціюються корені легенів.
Заднє середостіння проекціюється між задньою стінкою трахеї і передньою поверхнею тіл грудних хребців. Воно має вигляд поздовжньої смуги просвітлення, на тлі якої в осіб похилого віку чітко диференціюється тінь низхідної аорти завширшки 2,5-
Форма і розміри середостіння значно змінюються у зв’язку з деформацією грудної клітки, яка спостерігається під час кіфосколіозу та кіфозу, а також після перенесеного туберкульозного спондиліту (мал. 101).
КТ і МРТ анатомія. На КТ та МРТ поперечних зрізах, виконаних, починаючи від яремної вирізни до біфуркації трахеї (ТпУІ-ТНУІІ), в передньому відділі верхнього середостіння візуалізується: загруднин-на залоза, а позаду та праворуч від неї — верхня порожниста вена, висхідна аорта, частково дуга аорти. У середньому відділі верхнього середостіння позаду висхідної аорти визначається поперечний зріз трахеї, а в його задньому відділі, ліворуч від хребта, розташована низхідна аорта, а допереду і дещо праворуч від нього — стравохід. Нижче від дуги аорти в середньому середостінні визначаються — біфуркація трахеї та головні бронхи.
На зрізах від біфуркації трахеї до мечоподібного відростка в нижньому середостінні, відповідно передньому та середньому його відділам, міститься серце, а у задньому—між хребтом та лівим передсердям — стравохід, який тісно прилягає до серця.
Клітковина середостіння сприяє візуалізації розташованиху ньому органів та лімфовузлів (див. мал. 43 та 123).
З метою диференціальної діагностики новоутворів середостіння з аневризмою аорти необхідно застосувати посилення зображення шляхом внутрішньовенного болюсного уведення контрастної речовини.
Захворювання середостіння являють собою різноманітні за морфологічною структурою патологічні } твори, котрі об’єднують за однією ознакою —• локалізація у середостінні. Патологічні утвори середостіння походять із різних органів та тканин: внутрішні грудні лімфовузли, трахея, бронхи, стравохід та з інших органів або тканин, що їх оточують. Рідше ці утвори виникають із дистопованих тканин (часточки щитоподібної залози) або розвиваються внаслідок порушення ембріогенезу.
Розрізнюють доброякісні і злоякісні пухлини, кісти середостіння, а також гнійно-запальні процеси (медіастиніт).
Протягом певного часу клініка різноманітних утворів середостіння може бути однотипною. Відзначають біль у грудях, задишку, тахікардію, дисфагію, невралгію, інтоксикацію організму, компресійний синдром, зміни з боку крові тощо.
Рентгеносеміотта пухлин і кіст середостіння також відносно однотипна. Локалізація патологічного > твору в середостінні характеризується такими ознаками: переважання його вертикального розміру над поперечним, зміщення медіастинальної плеври назовні, відсутність диференційованого зображення медіального контуру патологічної тіні внаслідок її злиття з оточуючими органами і тканинами середостіння, а також обмежені зміщення або нерухомість тіні під час дихання. Крім того, патологічна тінь, яка зливається з органами середостіння і відхиляє медіастинальну плевру назовні, формує зверху та знизу тупі кути.
Уточнення локалізації (переднє, середнє, заднє середостіння) патологічних утворів, їх відношення до суміжних органів (бронхів, стравоходу, серця), а також використання сучасних методів променевого, ендоскопічного і цитологічного дослідження сприяють диференціальній діагностиці.
Доброякісні утвори (дермоїдні, бронхогенні та перикардіальнІ кісти, ліпоми) мають загальні особливості. Як правило, вони розташовуються поодиноко, їх розміри збільшуються повільно (роками). Вони зміщують сусідні органи (трахею, стравохід). Клініка тривалий час відсутня.
Злоякісні пухлини (лімфогранульоматоз, лімфолейкоз) та метастази теж мають однотипові прояви (мал. 102). Найчастіше вони уражують внутрішні грудні лімфовузли. Рентгенологічне вони утворюють патологічні тіні з обох боків. Відзначають двобічне розширення середостіння з різним ступенем опуклості зовнішніх контурів, їх ріст характеризується швидкою динамікою, їм властиве проростання в навколишні органи (трахею, стравохід, стінку аорти, перикард).
Рентгеносеміотику злоякісних пухлин, що утворюються із внутрішньогрудних лімфовузлів і клітковини середостіння, викладено у відповідних розділах.
Нижче подано характеристики доброякісних пухлин і кіст, які розвиваються із різних тканин і органів середостіння, їх топографія та структура мають певні особливості.
Внутрішньогрудні пухлини щитоподібної залози (зоб). Зоб розвивається із клітин залози, відщеплених у період ембріонального розвитку. Пухлина може бути з’єднана з щитоподібною залозою судинною ніжкою.
Ураховуючи локалізацію, розрізнюють шийно-грудний, загруднинний і внутрішній грудний зоб.
Рентгенологічно шийно-грудний і загруднинний зоб мають аналогічні ознаки і характеризуються утворенням у верхньо-передньому середостінні, асиметрично розташованої, напівовальної або округлої інтенсивної тіні, з чіткими зовнішніми контурами. Верхній її полюс переходить у м’які тканини шиї, нижній — може досягати дуги аорти, котра зміщується дещо донизу і ліворуч.
Зоб великих розмірів відхиляє трахею убік і назад, частково звужує її. Внаслідок відкладання солей кальцію структура тіні може бути неоднорідною. Шд час кашлю, ковтання зоб зміщується вгору або вниз. У разі проведення проби Вальсальви так званий пірнаючий зоб може значно, іноді майже повністю, переміщуватися із середостіння в ділянку шиї.
Значно збільшуючись, зоб може зайняти всю передню частину середостіння, поширитись на заднє середостіння і охопити трахею.
Внутрушньогрудний зоб може локалізуватися у будь-якому відділі переднього і заднього середостіння, причому відбувається асиметричне розширення середостіння. Трахея і стравохід зміщені і стиснені. Легені відтиснені назовні і також стиснені. Внутрішній грудний зоб, який опускається до середнього і нижнього відділів переднього середостіння, зміщує назад висхідну аорту і серце. Визначити наявність та уточнити локалізацию зобу можна за допомогою КТ й МРТ.
Пухлини загруднинної залози (тимоми) можуть бути доброякісними (ліпома, фіброма, тератома, кіста тощо) і злоякісними (рак, саркома, лімфоангіосаркома). Частіше зустрічаються злоякісні пухлини. Розвиток пухлин і кіст загруднинної залози іноді характеризується ознаками прогресуючої м’язової кволості (міастенії).
Рентгенологічно тінь пухлини локалізується у верхньому відділі переднього середостіння, симетрично або асиметрично виступає назовні від судинного пучка, її зовнішні контури опуклі, чіткі. Структура звичайно однорідна. За наявності тератоїдних пухлин загруднинної залози, а також крововиливів у її тканину з наступною організацією і кальцинацією гематоми, яка може мати різні форму і розміри, структура тіні характеризується неоднорідністю, що зумовлено скупченням солей кальцію. Про наявність злоякісного процесу свідчать швидке збільшення розмірів пухлини, поява хвилястих контурів, втрата їх чіткості.
Пухлини можуть досягати великих розмірів, займаючи усе переднє і середнє середостіння. У разі їх проростання у плевру і перикард приєднуються плеврит, перикардит, виникають метастази у легенях.
Кісти загруднинної залози — це тонкостінні, одноабо багатокамерні утвори, заповнені рідиною.
Рентгенологічно вони характеризуються асиметричністю розташування. Ці утвори чітко окреслені, мають однорідну структуру, різні розміри. Під час дихання та зміни положення тіла, або за наявності пневмомедіастинуму їх форма не змінюється. КТ підтверджує наявність тимоми. Локалізується частіше в передньоверхній або середньоверхній ділянці середостіння на рівні дуги аорти. Форма тимоми овальна або кругла, контури рівні і чіткі, структура гомогенна, щільність +30, +50 од. Н. Найбільші розміри мають тимоліпоми, структура їх комірково-вузлувата з ділянками жирової тканини і щільністю від -ЗО до -60 од. Н. За наявністю тератоїдної пухлини та крововливів можуть визначатися негомогенність структури з кістковими та вапнистими включеннями. У разі рідкісної локалізації тимоми в нижньому середостінні з метою диференційного діагнозу з ліпомами або кістами перикарду цієї локалізації використовують методику підсилення зображення. На відміну від них щільність тимоми підвищується.
Трахеобронхогенні та езофагоентерогенні кісти виникають унаслідок відшнурування ембріональних тканинних елементів, які утворюють трахеобронхіальне дерево і стравохід.
Патологоанатомічно трахеобронхіальні кісти являють собою поодинокі утвори з тонкою стінкою, що складається із сполучної, іноді м’язової тканини, хрящових пластинок, їх внутрішня поверхня вкрита респіраторним епітелієм. У товщі стінці розташовані слизові залози, вони наповнюють кісти слизо-подібною, в’язкою рідиною.
Рентгенологічно бронхогенні кісти частіше локалізуються праворуч паратрахеально чи під біфуркацією трахеї. Іноді вони розташовуються вздовж нижніх часткових бронхів. Незалежно від розмірів кіста має круглу або овальну форму, однорідну структуру, чіткий зовнішній контур. Лише кісти, розташовані під біфуркацією трахеї, мають грушоподібну форму, розширюються донизу і загострюються в напрямку до біфуркації трахеї.
Під час дихання і зміни положення тіла суттєвої зміни розмірів і форми кісти не спостерігається. Тінь кісти невіддільна від стінки трахеї або бронха. Збільшення розмірів кісти може призвести до зміщення і стиснення трахеї або бронха. Контрастований стравохід на рівні кісти дугоподібно відхилений назад, дещо стиснений. Іноді у капсулі кісти спостерігають вкраплення солей кальцію. На дні кісти можуть накопичуватися солі кальцію, які під час зміни положення хворого вільно в ній переміщуються, що видно на латероскопі.
Розвиток трахеобронхогенних кіст може ускладнюватися запаленням, нагноєнням, що призводить до їх прориву у бронх або трахею. У цьому разі в середостінні утворюється порожнина з горизонтальним рівнем рідини. Під час її спорожнення спостерігається зменшення розмірів кісти.
За допомогою КТ можна визначити локалізацію кісти, зв’язок з трахеобронхіальним деревом. Кісти мають рівні чіткі контури, гомогенну структуру, їх щільність близька до щільністі води (-2, -3 од.). У разі більшої щільності вмісту кісти для діференціальної діагностики їх 3 солідним утворенням використовують методику підсилення зображення. На відміну від солідних утворень іншої природи бронхогенні кісти не накопичують контрастної речовини.
Езофагоентерогенна кіста — солітарний товстостінний кістозний утвір, внутрішня поверхня якого вистелена слизовою оболонкою, котра за будовою така, як слизова оболонка стравоходу, шлунка або кишок. Вміст кісти — непрозора рідина або желеподібна маса.
Під час рентгенологічного дослідження визначають, що ентерогенні кісти частіше локалізуються в середньому або нижньому відділах заднього середостіння. Вони мають такі самі ознаки, що й бронхогенні кісти, а крім того зберігають зв’язок Із стравоходом. Останній може бути дугоподібно відхилений і стиснений. Контур стравоходу чіткий, стінка еластична; рельєф слизової оболонки не змінений.
Під час КТ і МРТ дослідження в задньому середостінні візуалізується порожнинний утвір з товстою капсулою, неоднорідним вмістом, який на КТ має різну оптичну щільність від +5 до +30 од.Н, а на МРТ зображенні — різну інтенсивність сигналів. Воно стискує та зміщує оточуючи органи і тканини, зберігаючи чітке відмежування (мал. 103).
Дизонтогенетичні кісти і пухлини середостіння — епідермальні, дермо-їдні кісти, тератоми. Останні бувають кістозними і щільними.
Патологоанатомічно вони розрізнюються за будовою оболонки (елементи шкіри; її потові, жирові залози, м’язова, хрящова, кісткова тканини) і своїм вмістом (слизоподібна рідина, жир, волосся, зуби, звапнування).
Рентгенологічні дані свідчать про те, що епідермальні, дермоїдні кісти і тератоми частіше локалізуються в передньому середостінні. Спостерігають асиметричне, однобічне розширення серединної тіні з чітко окресленим зовнішнім контуром. Внутрішній контур, навіть на томограмах, чітко не простежується. Він зливається з органами середостіння.
Дермоїдні кісти мають круглу або овальну форму. В міру збільшення своїх розмірів кіста може набувати неправильної форми, її контури стають горбистими. Структура тіні кіст частіш однорідна. Вкраплення солей кальцію спостерігають рідко і тільки по краю стінки кісти.
На відміну від кісти тератоми частіше мають неоднорідну структуру. У товщі тератом містяться кальцинати. Іноді — окремі ділянки кісткової тканини за формою нагадують зуб. У разі накопичення жиру в порожнині тератом спостерігають обмежені просвітлення різноманітної форми і розмірів, які краще візуалізуються на оптимальному зрізі томограм. Великі за розмірами тератоми середостіння і дермоїдні кісти внаслідок тиску на груднину можуть спричиняти її атрофію, а також деформацію грудної клітки.
Тератоми можуть нагноюватися, прориватись у серодостіння, рідко набувати злоякісного розвитку.
Комп ‘ютерна томографія при дермоїдних кістках має переваги в тім, що денситометрія дозволяє чіткіше визначити різнорідність їх структури за рахунок жирового вмісту (-120 од.Н) та наявності кісткової тканини (+600, +800 од.Н), візуалізуеться щільна капсула кісти. Малігнізація дермоїдної кісти характеризується інфільтрацією в прилеглі анатомічні структури середостіння.
Ліпома — це жирова пухлина, яка може мати різноманітну локалізацію. Найчастіше зустрічається медіастинальна, Іпийно-медіастинальна та абдоміно-медіастинальна (передочеревинна) ліпома.
Патологоанатомічно ліпома характеризується тим, що має багаточасточкову будову. Вона оточена тонкою, гладенькою капсулою, від якої нерівномірні тонкі сполучнотканинні прошарки проникають між часточками пухлини. Ліпома росте повільно, роками і може досягти великих розмірів та маси (до 1-
Шийно-медіастинальна ліпома характеризується тим, що одна частина пухлини розташована в ділянці шиї, друга — у верхньому відділі середостіння (переднього або заднього).
Рентгенологічна у верхньому відділі середостіння спостерігають асиметрично розташоване, однобічне інтенсивне затемнення, круглої або овальної форми, з чітким зовнішнім контуром. Верхній контур тіні не диференціюється. Тінь ліпоми не зміщується під час ковтання. Дуга аорти відтиснена донизу і у бік, трахея — вперед або назад.
Медіастинальна ліпома утворюється із жирової тканини середостіння. Вона може розташовуватись з одного або з двох боків. Як правило, ліпома локалізується у передньому середостінні.
Рентгенологічні дані свідчать про те, що медіастинальна ліпома утворює інтенсивну тінь видовженої форми, яка ширшою основою звернена донизу, її внутрішній контур зливається із зображенням серцево-судинного пучка, зовнішній — різко окреслений, опуклий. Іноді вздовж зовнішнього контуру спостерігають персдаткову пульсацію.
Інколи серце може бути оточено (замуровано) жировою пухлиною, видима пульсація відсутня. Внаслідок росту пухлини легені зміщуються назовні.
Абдомінально-медіастинальна ліпома утворюється із передочеревинної жирової тканини, котра проникає в передньо-нижнє середостіння через щілину у діафрагмі (Лоррея). З часом жировик інкапсу-люється і може повністю або частково втрачати зв’язок із передочеревинним простором.
Рентгонологічно, як правило, у правому серцево-діафрагмальному синусі спостерігають затемнення середньої інтенсивності та однорідної структури, що має напівкруглу форму, чітко окреслені, злегка хвилясті контури і зливається з діафрагмою і середостінням. У бічній проекції тінь ліпоми локалізується в передньому реброво-діафрагмальному синусі.
На КТ зображенні ліпома має чіткі контури, гомогенну структуру, щільність від -70 до -120 од.Н. Підвищення щільності ліпоми свідчить про некротичні зміни пухлини або малігнізацію.
Денситометрія робить КТ високоспецифічною методикою в диференціальній діагностиці жирових та інших солідних утворень.
Неврилемоми походять із нервових клітин граничного симпатичного стовбура, нервових корінців, оболонок спинного мозку, міжребрових нервів тощо. Пухлини мають капсулу і щільну консистенцію.
Тривалий час неврилемоми розвиваються безсимптомно. З часом виникає тупий біль у грудях, спині. Перебіг захворювання може нагадувати перебіг міжреберної невралгії, радикуліту.
Рентгенологічні дані свідчать про те, що типовим місцем локалізації пухлини є біляхрсбтова ділянка. У реброво-хребтовому куті виявляють чітко окреслену інтенсивну тінь напівовальної або круглої форми, яка широкою основою прилягає до тіл хребців. Розміри тіні становлять від 2-3 до 10-
КТ більш точно встановлює зв’язок утворення з нервовими стовбурами. Пухлина має овальну або круглясту форму, рівні, чіткі контури, частіше гомогенну структуру, щільність її +30, +50 од.Н. Неоднорідність пухлини може бути зумовлена наявністю кіст (+10 од.Н.), порожнин розпаду (-10 од.Н) або щільних включень (+120 од.Н). Методика поліпозиційного дослідження уточнює витік пухлини — спинномозковий нерв або симпатичний стовбур.
Доброякісні пухлини, які внаслідок збільшення розмірів, спричиняють порушення функції суміжних органів, підлягають хірургічному лікуванню. Розвиток безсимптомних пухлин спостерігають у динаміці.
Хворі із злоякісними пухлинами підлягають променевій і хіміотерапії або лікуються комбінованим методом: після хірургічного видалення пухлини призначається променева, хіміота кортикостероїдна терапія.
Медіастиніт — гостре або хронічне запалення клітковини середостіння. Виникає вторинно як ускладнення попереднього захворювання.
Етіологічними чинниками є вогнепальна або тупа травма шиї і грудної клітки, потрапляння у трахею і стравохід сторонніх тіл, перфорація стінок трахеї і стравоходу під час видалення сторонніх тіл, ретро-фарингеальні абсцеси, гнійні захворювання легенів, оперативні втручання на стравоході і легенях.
Гострий медіастиніт. Патологоанатомічні зміни в середостінні неоднотипні і залежать від причини захворювання. Розрізняють гнійний і негнійний медіастиніт, котрі характеризуються втягненням у запальний процес клітковини середостіння. У клітковині можуть утворюватися поодинокі або множинні обмежені гнійні, флегмонозні абсцеси. Виділяють не схильне до обмеження запалення. Ексудат у клітковині середостіння може бути серозним, гнійним, гнильним, фібринозним. Іноді спостерігають обмежений ексудативний парамедіастинальний плеврит, частіше верхній.
Клінічна картина захворювання характеризується раптовим гострим початком, лихоманкою, підвищенням температури тіла. У хворих виникають загруднинний біль, кашель, утруднене ковтання, іноді збудження. Біль посилюється під час дихання, ковтання і закидання голови. Іноді відзначають стиснення верхньої порожнистої вени, з часом виникає стиснення стравоходу. Спостерігають виражену інтоксикацію.
Рентгеносеміотика медіастиніту не відображає тяжкості клінічних проявів і з’являється на 6-ту — 8-му добу від початку захворювання. На рентгенограмі, виконаній у прямій проекції, привертає увагу розширення тіні верхнього відділу середостіння. Уздовж контуру зміщеної назовні медіастинальної плеври з’являється опуклість, хвилястість (частіше з одного боку). На рентгенограмі, виконаній у бічній проекції виявляють затемнення переднього або заднього відділу верхнього середостіння, іноді зміщення трахеї вперед або назад. Прорив гнійника у разі перфорації стінок трахеї або стравоходу супроводжується появою у порожнині абсцесу середостіння газу та рідини, горизонтальний рівень якої має різну висоту. Структура тіні середостіння стає неоднорідною за рахунок повітря, яке розшаровує його клітковину. На 2-гу — 3-тю добу повітря потрапляє у м’які тканини шиї. Щоб визначити наявність перфорації стравоходу, доцільно провести його контрастування водним розчином (кардіотрастом, верографіном)у кількості 5-10 мл. Це дозволить уточнити розміри і локалізацію перфоративного отвору або норицевого ходу і його зв’язок з прилеглими органами.
Флегмонозний медіастиніт не супроводжується утворенням порожнин абсцесів у середостінні. Він характеризується значним розширенням тіні середостіння і зміщенням та стисненням трахеї і стравоходу.
Як наслідок розвитку флегмонозного медіастиніту у клітковині середостіння можуть виникати помірно виражені склеротичні зміни. Захворювання може переходити в підгостру і хронічну фазу. Іноді розвивається прогресуючий склерозуючий модіастиніт.
Лікування протизапальне і хірургічне.
Хронічний медіастиніт (фіброзний, склерозуючий) — це захворювання, що характеризується розвитком повільно прогресуючих рубцевих змін у клітковині середостіння і вторинним ураженням розташованих там органів, найчастіше стравоходу і великих венозних судин.
До розвитку цього захворювання спричиняють гострий медіастиніт, туберкульоз, абсцедуюча пневмонія. Запальний процес переходить із легенів на клітковину середостіння контактним або лімфогема-тогенним шляхом.
Патологоанатомічні зміни характеризуються такими ознаками: жирова і проміжна тканини середостіння заміщені фіброзною і склерозованою тканиною з елементами клітинної запальної інфільтрації. Вона муфтоподібно оточує верхню порожнисту вену, непарну вену, стравохід, переходить на перикард та корінь легені. На деяких її ділянках виявляють пухлиноподібні утвори. Процесу властива обмеженість.
Клінічна картина залежить від переважної локалізації і ступеня вираженості патологічного процесу, симптомів стиснення стравоходу, великих бронхів і судин середостіння. Повільно наростають дисфагія, набряк шиї, обличчя, біль у грудях. Тривалий час загальне самопочуття хворого залишається задовільним, інтоксикація незначно виражена або відсутня.
Рентгенологічні дані свідчать про наявність паравазально або параезофагеально розташованої пухлиноподібної тіні розмірами 6-
Контури на рівні звуження можуть бути нерівними, але складки слизової оболонки збережені, еластичні. Під час ковтання і дихання стравохід не зміщується. Медіастинальна плевра стовщена. У легенях спостерігають посттуберкульозні або постпневмонічні зміни. Оскільки вищезгадані симптоми не пато-гномонічні, їх часто помилково сприймають як симптоми розвитку пухлини стравоходу. Іноді спостерігають зміщення стравоходу в бік. Остаточний діагноз фіброзуючого медіастиніту встановлюють з урахуванням результатів клініко-рентгено-ендоскопічного і цитологічного досліджень. Іноді проводять інтраопераційну біопсію.
Перебіг захворювання затяжний, хронічний з поступовим прогресуванням.
Лікування хірургічне.
Середостіння – це складний у анатомо-фізіологічному відношенні комплекс органів, оточений клітковиною з спільністю судин, нервів і лімфовідтоку.
Цей комплекс обмежений:
спереду – задньою поверхнею грудини і частково реберними хрящами;
ззаду – передньою поверхнею грудного відділу хребта;
з боків – медіастінальною плеврою;
знизу – діафрагмою;
зверху – через верхній грудний отвір середостіння з’єднується з органами шиї.
Середостіння поділяють на переднє і заднє. Умовною межею між ними є фронтальна площина, яка проходить по задній стінці трахеї на рівні її біфуркації.
В передньому середостінні розміщені:
1. Серце, оточене перикардом
2. Вилочкова залоза
3. Трахея і бронхи
4. Діафрагмальні і початкові відділи блукаючих нервів
5. Лімфатичні вузли
6. Висхідна частина і дуга аорти
У задньому середостінні знаходяться:
1. Низхідна частина аорти з судинами, що відходять від неї
2. Стравохід
3. Блукаючі нерви
4. Грудна лімфатична протока
5. Непарна і напівнепарна вени
6. Пограничний симпатичний стовбур
7. Черевні нерви і лімфатичні вузли
Середостіння поділяють на верхній і нижній поверхи. Лінія цього поділу представлена горизонтальною площиною, що з’єднує нижній край тіла 5 грудного хребця через біфуркацію трахеї із зчленуванням між ручкою і тілом грудини.
Значення методів променевої діагностики у загальному комплексі досліджень органів середостіння
Діагностика захворювань органів середостіння є складною, у зв’язку з особливостями анатомо-топографічного розміщення органів середостіння. Труднощі діагностики обумовлені як глибиною розміщення органів середостіння, так і знаходженням там життєво важливих органів, що обмежує можливості інструментальних методів дослідження. Простота виконання, неінвазивність методів променевого дослідження, і разом з тим, висока інформативність, забезпечують широке їх застосування для діагностики захворювань органів середостіння.
Основним методом променевого дослідження органів середостіння є рентгенівський. При диференціальній діагностиці захворювань органів середостіння іноді вирішальну роль відіграють інші методи променевої діагностики: радіонуклідний, магнітно-резонансний, ультразвуковий.
Магнітно-резонансна томографія може бути ефективнішою, ніж рентгенівська комп’ютерна томографія при патології кровоносних судин.
Радіонуклідна сцинтіграфія або ОФЕКТ застосовуються для диференціальної діагностики ектопічно розміщеної щитовидної залози та її новоутворів, функціональних захворювань органів, розміщених в середостінні, наприклад, стравоходу.
Черезстравохідна сонографія середостіння з використанням ендоезофагеальних датчиків дозволяє візуалізувати збільшені лімфовузли середостіння та уточнити їх взаємовідношення з оточуючими стуктурами.
Основна частина
Методики рентгенівського дослідження середостіння
|
1.Методики традиційного (конвенційного) рентгенівського дослідження
|
1. Методики загального призначення 1.1. Рентгенографія а) оглядова; б) телерентгенографія; 1.2. Рентгеноскопія а) звичайна; б) із застосуванням ПРЗ 1.3. Електрорентгенографія 1.4. Флюорографія а) звичайна; б) великокадрова 2. Додаткові рентгеноморфологічні та рентгенофункціональні методики 2.1. Томографія 2.2. Рентгенокімографія 2.3. Електрокімографія 3. Спеціальні методики з використанням рентгеноконтрастних речовин 3.1. Рентгеноскопія або рентгенографія з контрастуванням стравоходу 3.2. Пневмомедіастінографія 3.3. Пневмоперікард 3.4. Ангіографія 3.5. Лімфографія |
|
2. Методики рентгенівського дослідження на основі комп’ютерних технологій |
1. Дигітальна рентгеноскопія 2. Дигітальна рентгенографія 3. Рентгенівська комп’ютерна томографія |
|
3. Інтервенційні втручання у середостінні під контролем конвенційних або комп’ю-терних рентгенівських досліджень |
1. Пункційна біопсія 2. Ендоваскулярні втручання 3. Видалення сторонніх тіл |
З методик рентгенівського дослідження загального призначення на етапі первинної діагностики захворювань органів середостіння найчастіше застосовуються рентгенографія, рентгеноскопія та томографія.
Оглядова рентгенографія органів грудної порожнини у двох проекціях дає можливість досить точно встановити характер захворювання. Однак, рентгеноскопія має тут свої переваги.
Багатоосьове, поліпозиційне просвічування пацієнта за екраном дає можливість детально вивчити стан органів середостіння, отримати так би мовити, стереоскопічний ефект.
Томографія доповнює дані двох попередніх методик, дозволяє детально вивчити структуру патологічного процесу. При потребі, досить часто застосовується рентгенівське дослідження з контрастуванням стравоходу.
До інвазивних методик, таких як пневмомедіастінографія, ангіографія, вдаються рідко.
Високо інформативним методом дослідження середостіння є комп’ютерна томографія. В залежності від мети дослідження, лікар вибирає “ширину вікна” при томографії, тобто дає більшу або меншу жорсткість променів. Тим самим він робить акцент на вивчення паренхіми легень або органів середостіння.
Фоном медіастінальних органів є жирова клітковина середостіння. Її щільність коливається від мінус 70 до мінус 120 Н (одиниць Хаунсфільда). В ній можна побачити лімфатичні вузли. В нормі вони мають вид круглих або овальних тіней.
Для диференціальної діагностики захворювань органів середостіння, особливо при патології ектопічно розміщеної щитовидної залози, методом вибору є радіонуклідна візуалізація: сканування, сцинтіграфія або ОФЕКТ .
Рентгеноанатомія середостіння
На рентгенограмі органів грудної порожнини у передній прямій проекції в нормі середостіння дає тінь, яка називається серединною.
В основному її контури утворюють серце і великі судини. Решта органів середостіння не диференціюється.
Серединну тінь в нормі можна описати за алгоритмом Л.Д. Лінденбратена, за яким описують всяке інше затемнення, тобто: тінь займає серединне положення, має відповідну тіні серця форму і розміри, інтенсивна, гомогенної структури, (іноді у верхній частині серединної тіні видно ділянку просвітлення, обумовлену наявністю повітря у трахеї), контури серединної тіні опуклі, чіткі.
На рентгенограмі органів грудної порожнини у правій боковій проекції в нормі серединна тінь, утворена тінню серця і великих судин, має форму видовженого овалу, судинний компонент погано диференціюється.
На рентгенограмі органів грудної порожнини у лівій боковій проекції, серединна тінь має кулясту форму, повністю диференціюється дуга аорти і низхідна її частина, під дугою аорти видно просвітлення, обумовлене ділянкою легеневого поля. Це, так зване, “аортальне вікно”.
У рентгенодіагностиці захворювань органів середостіння користуються детальнішим його поділом за Твайнінгом.
Згідно з цим поділом, розрізняють три відділи середостіння: передній, середній і задній. Межа між переднім та середнім відділами середостіння представлена фронтальною площиною, яка проходить через грудинно-ключичний суглоб.
Межа між середнім та заднім відділами середостіння представлена фронтальною площиною, яка проходить по задній стінці трахеї.
У кожному відділі виділяють по три поверхи: верхній, середній та нижній.
Межа між верхнім та середнім поверхами представлена горизонтальною площиною, яка йде по нижньому краю 5 грудного хребця через біфуркацію трахеї до зчленування між ручкою і тілом грудини.
Межа між середнім та нижнім поверхами представлена горизонтальною площиною, яка проходить між тілами 8 і 9 грудних хребців.
Крім того, у задньому відділі середостіння ще виділяють так званий передній відділ заднього середостіння, або простір Гольцкнехта, розміщений між задньою стінкою трахеї та передньою поверхнею тіні хребта.
2.3. Рентгеносеміотика захворювань органів середостіння
1. Зміна положення (зміщення) серединної тіні
1.1. Статичне зміщення в сторону ураження
а) аплазія легені;
б) гіпоплазія легені;
в) обтурація великого бронха;
г) цироз легені;
д) післяопераційне зміщення;
1.2. Статичне зміщення в здорову сторону
а) плевральний випіт;
б) пневмоторакс;
в) пухлини плеври;
г) пухлини і кісти легень;
д) високе розміщення купола діафрагми;
е) діафрагмальні грижі;
1.3. Динамічне зміщення серединної тіні (парадоксальна рухомість)
а) частковий стеноз бронха;
б) вентильний стеноз бронха;
в) пневмоторакс:
– травматичний;
– спонтанний;
– відкритий;
– вентильний;
– закритий;
2. Деформація та розширення серединної тіні
2.1. Дифузне симетричне або асиметричне розширення
а) гострий медіастініт;
б) гемомедіастінум;
в) парамедіастінальний плеврит;
г) ексудативний перикардит;
д) медіастінальні ліпоми;
е) збільшення лімфовузлів;
є) дилятація стравоходу при ахалазії кардії;
2.2. Локальне симетричне або асиметричне розширення
а) пухлини та кісти переднього середостіння
– позагрудинний та внутрішньогрудний зоби;
– пухлини вилочкової залози (тімоми);
– дермоїдні кісти і тератоми;
б) пухлини та кісти заднього середостіння
– неврогенні пухлини;
– бронхогенні та ентерогенні кісти;
в) конгломерати лімфовузлів;
г) аневризми аорти;
д) праволежача аорта;
3. Зміна інтенсивності та структури серединної тіні
3.1. Інтенсивніші додаткові затемнення на фоні серединної тіні
а) тінь ущільненої пухлини або кісти;
б) склерозуючий медіастініт;
в) сторонні тіла;
г) звапнення: трахеї, бронхів, лімфовузлів, серця і магістр судини, пухлин і кіст;
3.2. Просвітлення на фоні серединної тіні
а) медіастінальні грижі;
б) емфізема середостіння (пневмомедіастінум);
в) гострий медістініт;
г) опорожнені кісти;
д) дилятація стравоходу;
е) діафрагмальні грижі;
є) дивертикул стравоходу;
3.3. Дольчаста або комірчаста структура
а) ліпоми;
4. Зміна контуру серединної тіні
4.1. Рівний
а) прямолінійний;
б) опуклий;
4.2. Нерівний
а) горбистий або поліциклічний, хвилястий:
–пухлиноподібна форма туберкульозу внутрішньогрудних лімфовузлів;
–лімфогранульоматоз;
–саркоїдоз
б) кулісоподібний:
–збільшені лімфовузли
в) зубчастий:
–плевроперикардіальні зрощення
г)променистий або віялоподібний контур:
–інфільтративна форма туберкульозу внутрішньогрудних лімфовузлів;
–центральний перибронхіальний рак
4.3. Чіткий
4.4. Нечіткий
Деформація та розширення серединної тіні є дуже важливим рентгенівським симптомом для діагностики пухлин і кіст середостіння. Пухлини та кісти середостіння спочатку виявляються лише на бокових рентгенограмах, а на рентгенограмах у прямій проекції їх не видно тому, що вони ховаються за інтенсивні структури серединної тіні.
При досягненні більших розмірів, пухлина, або кіста починає виходити за контур серединної тіні, деформує її та збільшує в розмірах. Її вже можна побачити на рентгенограмі у прямій проекції.
Серединна тінь деформується і розширюється в розмірах частіше локально, асиметрично або симетрично. Іноді це розширення виглядає, як додаткова кругла або овальна тінь, що прилягає до серединної по правому або лівому контурах.
Існує правило, якщо до серединної тіні прилягає додаткова кругла або овальна тінь, яка широкою основою обернена до неї, а її центр знаходиться в межах серединної тіні, то така тінь знаходиться в середостінні. Якщо ж центр тіні знаходиться в легеневому полі, то така тінь знаходиться у легені. Центр затемнення визначається на рентгенограмі органів грудної порожнини в прямій проекції шляхом уявного доповнення видимих контурів тіні до кола чи овалу. При локалізації центра затемнення в межах серединної тіні широка основа тіні зливається з серединною тінню і не відділяється від неї при дихальних рухах і багатоосьовому, поліпозиційному дослідженні. Аналогічне значення має локалізація найбільшого діаметру (довжини) затемнення.
Але з цього правила є виключення.
Виключення можуть давати невриноми, перикардіальні кісти, ліпоми серцево-діафрагмальних кутів, утвори середостіння з локалізацією в міждольових щілинах, центр і найбільший діаметр яких може знаходились поза серединною тінню.
А далі, вже на рентгенограмі у боковій проекції визначають, у якому відділі середостіння розміщене затемнення.
Як правило, пухлини і кісти середостіння займають більше однієї із дев’яти частин середостіння (згідно з поділом за Твайнінгом), однак центр, або переважна локалізація їх знаходиться у одній із цих частин. Визначення точної локалізації затемнення у середостінні має дуже важливе значення для діагностики захворювань органів середостіння.
Тут діє правило – скажи, де це є і я скажу що це.
У передньому відділі середостіння найчастіше зустрічаються:
Верхній поверх:
1. Загрудинний зоб
2. Тімоми
3. Патологія аорти та інших великих судин
4. Збільшення преваскулярних лімфовузлів
5. Шийно-грудні ліпоми
Середній поверх:
1. Дермоїдні кісти
2. Тератоми
3. Тімоми
4. Перикардіальні кісти
5. Ліпоми
Нижній поверх:
1. Перикардіальні кісти
2. Ліпоми
3. Грижі Ларрея
* Для перикардіальних кіст характерна локалізація в серцево-діафрагмальному куті, частіше правому.
У середньому відділі середостіння найчастіше зустрічаються:
Верхній поверх:
1. Збільшення паратрахеальних та трахеобронхіальних лімфовузлів:
а) лімфогранульоматоз;
б) лімфосаркома;
в) саркоїдоз;
г) лейкози;
д) метастази злоякісних пухлин;
е) лімфаденіт та ін.
2. Бронхоентерогенні кісти
3. Аневризми дуги аорти
Середній поверх:
1. Збільшення лімфовузлів різного генезу
2. Бронхогенні кісти
3. Аневризми дуги аорти
Нижній поверх:
1. Бронхоентерогенні кісти
У задньому відділі середостіння найчастіше зустрічаються:
Верхній поверх:
1. Неврогенні пухлини
2. Внутрішньогрудний зоб
Середній поверх:
1. Неврогенні пухлини
2. Бронхоентерогенні кісти
Нижній поверх:
1. Неврогенні пухлини
2. Гастроентерогенні кісти
* Неврогенні пухлини локалізуються у реберно-хребетному куті. При цьому тінь пухлини проектується на задній край тіл хребців і прилягає до задніх відрізків ребер, в той час, як бронхогенні кісти задньою поверхнею ребер не досягають. Додатковими симптомами неврином є деформація хребта (сколіоз) та розширення міжхребцевих отворів інтраспінальним фрагментом пухлини, що виявляється при томографії.
Заключна частина
3.1. Висновки
3.2. Джерела інформації:
1. Основы рентгенологической семиотики / Под ред. А.И.Позмогова.- К.: Здоров’я, 1978.- С.151-160.
2. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология (основы лучевой диагностики и лучевой терапии) .– М.: Медицина, 2000.- С.229-231.
3. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология и рентгенология.- М.: Медицина, 1993.- С.143-145.
4. Общее руководство по радиологии в 2 томах: Перевод с шведского/ Под ред. Н. Реttersson и Л.С. Розенштрауха.- Серия по медицинской визуализации, институт NICER, 1996,- Т.2.- С. 669-772.
5. Розенштраух Л.С., Виннер М.Г. Дифференциальная рентгенодиагностика зоболеваний органов дыхания и средостения: Руководство для врачей в 2-х томах.- Т1.- М.: Медицина, 1991.- С.- 229-363.
Підготував Жулкевич І.В.
