РАК МОЛОЧНОЇ (ГРУДНОI) ЗАЛОЗИ

 

РАК МОЛОЧНОЇ (ГРУДНОI) ЗАЛОЗИ

Епiдемiологiя

Рак молочної залози (РМЗ) займає перше мiсце в загальнiй структурi онкологiчної захворюваностi серед жiнок України (19,3 % усiх злоякiсних новоутворень 1999 р.).  Щороку в Українi дiагностується понад 15 тисяч випадкiв РМЗ, що становить 57 випадкiв на 100000 жiночого населення, i щорiчно близько  7,5 тисяч жiнок помирає вiд цiєї патологiї: смертнiсть

29/100000, що складає 19 % у загальнiй структурi смертностi й знаходиться на першому мiсцi. Протягом одного року з моменту встановлення дiагнозу помирає 15 % жiнок, а вiдносний показник 5-рiчного виживання становить всього 50 % (1999). Захворюванiсть на РМЗ рiзко зростає, починаючи з 35 рокiв. Якщо у вiковiй групi 25-29 рокiв захворюванiсть 5,4 випадків на 100 тисяч, то вже у вiцi 35-39 рокiв — 37,1, а в 60-64 роки — 142/100000. Вiдповiдно, смертнiсть у цих вiкових iнтервалах становить: 1,8; 11,0; 77,0 випадкiв, а пiк смертностi припадає на вiк 75-79 рокiв (79/100 000).
У США захворюванiсть на РМЗ становить 110/100000 — це 184 тисячi нових випадкiв у 2000 р., або 30 % усiх злоякiсних захворювань у жiнок (1-ше мiсце). За смертнiстю РМЗ знаходиться на другому мiсцi (15 %), в абсолютних цифрах це бiльше 40 тисяч померлих (21/100000). П’ятирiчне виживання становить 85 %. За прогностичними пiдрахунками, у однiєї з восьми американок протягом життя буде дiагностовано карциному молочної залози — це розцiнюється в Америцi як “епiдемiя РМЗ” серед жiнок. Рак грудної залози у чоловiкiв виникає досить рiдко й складає 1 % усiеї злоякiсної патологiї молочної (грудної) залози (ж:ч=99: 1).

Роздiл II. Рак молочної (грудної) залози 19 Етiологiя та фактори ризику. На сьогоднi ще невiдома причина виникнення РМЗ. Вважають, що РМЗ може бути результатом серiї генетичних i гормональних змiн в органiзмi й впливу зовнiшнього середовища, якi, поеднуючись, сприяють виникненню злоякiсного росту та його розвитку. У зв’язку з цим важливим є визначення факторiв ризику для раку молочної залози до них вiдносяться: 1. Вiк понад 40 рокiв. 2. Спадковi фактори: а) РМ3 в сiм’ї (мати, сестра, дочка); б) генетична схильнiсть (жiнки, якi успадкували домiнантнi гени ВНСА-1 i ВНСА-2 в хромосомах 17 i 13. При мутацiях в генах ВНСА-1 i ВНСА-2 ризик розвитку РМЗ становить 33- 50 % у жiнок вiком до 50 рокiв). 3. Рак в анамнезi. 4. Дисгормональна дисплазiя молочної залози з атипiею. 5. Ендогеннi ендокриннi фактори (раннє менархе, пiзня менопауза, перша вагiтнiсть пiсля ЗО рокiв, ожирiння, цукровий дiабет). 6. Екзогеннi ендокриннi фактори (естрогенна замiсна терапiя в постменопаузi, оральнi контрацептиви). 7. Операцiї на молочнiй залозi (розвиток так званого раку „оперованої молочної залози” через 20-30 рокiв пiсля секторальної резекцiї з приводу доброякiсної пухлини; вкл. – ( рис. 12). 8. Фактори зовнiшнього середовиiца (мiсце народження i проживання, дiєта, алкоголь, iонiзуюче випромiнювання, травми). Фактори, якi зменшують ризик розвитку РМЗ: вагiтнiсть до 18 рокiв, рання менопауза, хiрургiчна кастрацiя у вiцi до 37 рокiв.

 
С к р и н i н г

Лише виявлення РМЗ на раннiх стадiях створює умови для радикального лiкування i ймовiрностi виздоровлення. Ось чому регулярний контроль стану молочних залоз рекомендується здiйснювати усiм жiнкам. Самообстеження молочних залоз потрiбно проводити щомiсячно, починаючи з 20-лiтнього вiку. Необхiдно пам’ятати, що жiнкам фертильного вiку самообстеження слiд здiйснювати на 7-14-й день менструального циклу. Клiнiчне обстеження молочних залоз лiкарем чи медичною сестрою рекомендується виконувати раз у три роки жiнкам у вiцi вiд 20 до 40 рокiв i iцорiчно пiсля 40 рокiв. Маммографiю (вiд лат. мамма — груди) як метод скринiнгу жiнок вiкової групи 40-49 рокiв необхiдно виконувати раз в один два роки, а жiнкам у вiцi понад 50 рокiв — щорiчно. Первинна маммографiя як основа (еталон) для подальших порiвнянь виконується в 35-40 рокiв. Як показав досвiд скандинавських країн, маммографiчний скринiнг сприяє значному эменшенню смертностi вiд раку молочної залози у жiнок вiкової групи 40-69 рокiв.

Методика самообстеження молочних залоз.

Огляд молочних залоз здiйснюють перед дзеркалом (спочатку руки на поясi, потiм — закладенi за голову). Звертають увагу на змiну розмiрiв (асиметричнiсть) i контурiв молочних залоз, колiр i тургор шкiри, появу нових складок, зморшок; змiни з боку соска i ареоли: видiлення, епiдермальнi нашарування, ерозiї, трiщини, втягнення чи вiдхилення соска. Кожний сосок легко стискають пальцями, слiдкуючи за видiленнями, якщо вони є, та їх забарвленням. Лежачи, жiнка пальпує молочну залозу круговими, вертикальними, горизонтальними i радiарними рухами. Звертають увагу на ущiльнення в товiцi залози, наявнiсть пухлиноподiбного утвору, болючiсть; все це порiвнюють з протилежною залозою. Обстеження пiд час приймання ванни (душу): намиленою рукою проводять декiлька разiв вiд надключичної дiлянки вниз до соска, вiдчуття порiвнюють iз протилежною залозою, далi, пiдтримуючи знизу молочну залозу однiєю рукою, iншою рукою пальпують ковзними рухами. І на закiнчення обстежують кiнчиками чотирьох пальцiв пахвову дiлянку (наявнiсть збiльшених лiмфатичних вузлiв) при пiднятiй та опущенiй руцi. Вважається, що 80 % вперше дiагностованого раку виявляеться самими жiнками, тому самообстеження молочних залоз як метод скринiнгу не можна недооцiнювати.

Роздiл II. Рак молочної (грудної) залози.

Клiнiчне обстеження

Клiнiчне обстеження молочних залоз здiйснюється лiкарем, фельдшером, медсестрою.
Огляд: оцiнюють симетричнiсть залоз i соскiв, змiни на шкiрi, як-от локальне розширення вен, почервонiння, симптом “лимонної шкiрки”, симптом “площини”, зморшкуватiсть шкiри та її втягнення, ретракцiю соска та ареоли. Оглядають молочнi залози у вертикальному положеннi пацiента iз закладеними за голову й опущеними руками.

 

 

 

 

Пальпацiя:починають пальпацiю симетрично з надключичних i пiдключичних дiлянок обома руками одночасно, потiм ковзкими погладжувальними рухами руки перемiщують вниз до соскiв. Злегка стискують соски i при появi видiлень прикладають до них предметнi скельця й готують мазки для цитологiчного дослiдження. Запам’ятовують колiр видiлень. Продовжують пальпацiю кожної молочної залози окремо: розмiстивши залозу на долонi однiєї руки й пiдтримуючи її знизу, пальцями iншої руки прощупують зверху всю товщу її тканин. Для обстеження регiонарних лiмфатичних вузлiв лiкар складенi пальцi однiеї своеї долонi прикладає до пахвової дiлянки (рука жiнки пiднята вгору), а iншу кладе на надплiччя. Жiнка повiльно опускас руку, а лiкар ретельно пальпує пахвову дiлянку ковзкими вертикальними рухами. При цьому пiд пальцями вiдчуваються дрiбнi еластичнi рухомi лiмфатичнi вузли (норма: до 1 см у дiаметрi). Аналогiчно все повторюють iз протилежного боку. Далi пропонують жiнцi лягти горiлиць на кушетку й продовжують пальпацiю розпластаної на груднiй клiтцi молочної залози. Ретельно, послiдовно пальпують всi дiлянки залози по колу, починаючи з периметра й закiнчуючи дiлянкою навколо ареоли. Ще раз перевiряють наявнiсть видiлень iз соскiв, пальпують пахвовi, над- i пiдключичнi дiлянки. Пiсля закiнчення фiзикального обстеження лiкар у медичнiй документацiї (амбулаторнiй картi, iсторiї хвороби) описує його результати: вказує квадрант молочної залози, де виявлено патологiю, розмiри новоутворення, його консистенцiю, контури, поверхню, рухомiсть, фiксацiю до шкiри чи пiдлеглих тканин, болючiсть, асиметричнiсть залоз, стан соскiв i ареол, характер видiлень iз соскiв, розмiри лiмфатичних вузлiв — усi симптоми порiвнюються з протилежною залозою.

Дiагностика

Пухлина в молочнiй залозi Рак (вузлова форма РМ3) — щiльна, горбкувата пухлина, неправильної форми, обмежено рухома, прогресуюча в ростi, не болюча в бiльшостi випадкiв. Якщо в процес втягується шкiра, з’являються симптоми “площини”, “лимонної шкiрки”, умбiлiкацiї. Гiперемiя шкiри над пухлиною — це ознаки специфiчного лiмфангiту; потовщення складок ареоли (симптом Краузе) — це локальний лiмфостаз внаслiдок ураження лiмфатичного сплетення субареолярної зони. Симптом Прибрама: при потягуваннi за сосок пухлина змiщуеться за ним. Симптом Кенiга: при натискуваннi долонею на молочну залозу пухлина вiдчувається пiд долонею i не змiщуеться; у випадку доброякiсної пухлини вона змiщуеться за межi долонi. Найчастiше раковий вузол локалiзується у верхньозовнiшньому квадрантi. При локалiзацiї пухлини пiд соском спостерiгаеться ретракцiя, деформацiя або вiдхилення соска, патологiчнi видiлення. Пухлина середнiх або великих розмiрiв деформує контур молочної залози (вкл. — рис. 4, 7, 10). У пахвових, пiд- i надключичних дiлянках можуть пальпуватися збiльшенi лiмфатичнi вузли щiльно-еластичної консистенцiї.

Фiброаденома — доброякiсна пухлина щiльно-еластичної консистенцiї, овальної (елiпсоподiбної) або округлої форми з гладкою понерхнею i чiткими контурами, вiдносно рухома, iнколи болюча при пальпацiї. Розмiри: вiд 5 мм до кiлькох сантиметрiв. Тривалий анамнез росту. Кiста — доброякiсна пухлина округлої форми, гладка, еластична, пружна, рухома. В анамнезi: лактацiйний перiод, травми, кiстознi змiни яечникiв. Кiста має менше 1,0 % ймовiрностi переродження в рак. Вузлова мастопатiя — доброякiсний утвiр м’яко-еластичної консистенцiї з дiлянками уiцiльнення без чiтких меж, болючий при пальпацiї. Залежно вiд фази менструального циклу змiнюється консистенцiя i чутливiсть вузла. Вузлова мастопатiя є найбiльш небезпечною в планi злоякiсного переродження. Лiпома — доброякiсна пухлина м’якої консистенцiї, овальної форми, без чiтких контурiв, не болюча, з тривалим анамнезом росту; у випадку фiбролiпоми границi пухлини контуруються добре. Видiлення iз соска РМ3 проявляється видiленнями з соскiв у 3 % жiнок i в 20 % чоловiкiв. У бiльшостi ж випадкiв видiлення свiдчать про доброякiснi змiни (фiброзно-кiстозна мастопатiя, внутрiшньопротокова папiлома та iн.). Молокоподiбнi видiлення характернi для галактореї, гнiйнi — для iнфекцiйно-запального процесу, липкi й рiзнокольоровi — для внутрiшньопротокової ектазiї, кров’янистi — для внутрiшньопротокової папiломи (хвороба Мiнца; вкл. — рис. 5). Однак видiлення у жiнок, старших 50 рокiв, бiльше ймовiрнi для злоякiсного росту. Серознi видiлення лише в 5 % випадкiв вказують на РМ3, сукровичнi — у 15 %, кров’янистi — у 20 %, а водянистi — це 50 % ймовiрностi злоякiсного процесу. У випадках наявностi злоякiсного росту часто вже при цитологiчному дослiдженнi видiлень знаходять клiтини карциноми. Дифузнi форми РМЗ

Набряково-iнфiльтративний рак: уражена молочна залоза збiльшена в розмiрах, шкiра напружена, має характерний вигляд “лимонної шкiрки”, пальпаторно вiдмiчається дифузне набрякове ущiльнення залози, пастознiсть
Панцирний рак: характеризується пухлинною iнфiльтрацiєю шкiри i грудної стiнки. Шкiра з часом стає щiльною, пiгментованою, сама молочна залоза ущiльнюється, зменшується в розмiрах, пiдтягуеться догори, стає нерухомою й разом з iнфiльтративно-iндуративним ураженням прилеглих тканин, нiби панциром, покриває грудну стiнку. Серед дифузних форм лише панцирний рак має торпiдний перебiг. Бешихоподiбний рак: на шкiрi молочної залози дiлянки iнтенсивної гiперемiї з нерiвними контурами, якi нагадують еритематозну стадiю бешихи.

Почервонiння зумовлено раковою iнфiльтрацiєю капiлярiв i лiмфатичних судин шкiри (карциноматозний лiмфангiт). Для цiєї форми раку характерний гострий початок, висока злоякiснiсть i швидке метастазування. Маститоподiбний рак: молочна залоза збiльшена, щiльна, вiдмiчається гiперемiя шкiри й мiсцеве пiдвищення температури (вкл. — рис. 9). У товщi залози можуть пальпуватися дифузнi ущiльнення. Інфiльтрацiя швидко охоплює всю залозу й поширюеться на прилеглi тканини, появляються регiонарнi й вiддаленi метастази.

Iншi форми РМЗ Карцинома Педжета клiнiчно нагадує прояви односторонньої екземи соска i ареоли;

Первинно-множинний РМЗ характеризується одночасним ураженням кiлькома пухлинами однiєї чи обох молочних залоз.

Саркоми становлять менше 1 % вiд усiх злоякiсних пухлин молочної залози (вкл. — рис. 11). Найчастiше серед м’якотканинних сарком молочної залози зустрiчаються ангiосаркоми, лiпосаркоми, фiбросаркоми i злоякiснi фiбрознi гiстiоцитоми.

Регіонарні лімфатичні вузли.

Регіонарними для молочної залози є:

1.       Пахвові і міжпекторальні лімфатичні вузли, тобто лімфатичні вузли, розміщені вздовж пахвової вени та її гілок. Вони поділяються на три рівні:

Рівень І – лімфатичні вузли, розміщені назовні від зовнішнього краю малого грудного м’яза;

Рівень II – лімфатичні вузли між зовнішнім і внутрішнім краями малого грудного м’яза, а також міжпекторальні лімфатичні вузли;

Рівень ПІ – лімфатичні вузли, розміщені досередини від внутрішнього краю малого грудного м’яза, включно з підключичними і верхівковими (апікальними) лімфатичними вузлами.

2. Внутрішні лімфатичні вузли молочної залози, розміщені вздовж краю грудини на боці ураження.

         Усі інші лімфатичні вузли, уражені метастазами, класифікуються як віддалені метастази, включно з надключичними, шийними і контралатеральними внутрішніми лімфатичними вузлами.

Вiзуалiзацiя, бiопсiя, лабораторнi тести

Маммографiя — це рентгенiвський метод обстеження, який дозволяє дiагностувати пухлини молочної залози у 85 % випадкiв. Показання: скринiнг жiночого населення вiком пiсля 40 рокiв; обстеження жiнок iз високим ризиком розвитку РМЗ; дiагностика доброякiсних i злоякiсних новоутворень молочної залози (вкл. — рис. 2, 3); оцiнка протилежної молочної залози у жiнок, якi вже мають РМЗ; контрольне (диспансерне) обстеження пiсля лiкування. За допомогою бiлатеральної маммографiї можна виявляти до 45 % РМЗ на доклiнiчнiй (тобто непальпабельнiй) стадiї розвитку. Дiагностична маммографiя завжди передує бiопсiї молочної залози.

Дуктографiя — рентгеноконтрастне обстеження проток молочної залози, виконується для диференцiйної дiагностики внутрiшньопротокової патологiї при кров’янистих видiленнях iз соска (вкл. — рис. 6). Дуктоскопiя мiкроендоскопом i лаваж молочних проток виконується з метою ендоскопiчної i морфологiчної верифiкацiї дiагнозу при внутрiшньопротоковiй патологiї. Ультразвукова дiагностика може використовуватись як метод скринiнгу у жiнок до 40 рокiв; вона доцiльна у нипадках розходження клiнiчних i маммографiчних даних; пiд контролем У3Д можна здiйснювати пункцiйну аспiрацiйну бiопсiю молочної залози. Iншi методи вiзуалiзацiї: — вiзуалiзацiя пухлини за допомогою переносного сканера (Т–Scan 2000) в операцiйнiй. Цей прилад створює на екранi комп’ютеризоване зображення пiдозрiлої на злоякiсний утвiр дiлянки й, таким чином, орiєнтує хiрурга у виборi мiсця для вiдкритої бiопсiї чи секторальної резекцiї;

– комп’ютерна лазерна маммографiя;

–       ЯМР-вiзуалiзацiя молочних залоз. Цей метод бiльш нiж на 90 % дає вiрогiднi результати в дiагностицi iнвазивної карциноми i мультифокального ураження. ЯМР-вiзуалiзацiя доцiльна у молодих жiнок з вираженою щiльно-еластичною структурою молочних залоз i високим ризиком розвитку РМЗ, з iмплантованими силiконовими протезами, у випадках рубцевої деформацiї молочної залози пiсля травми або хiрургiчного втручання.

Дiагностика вiддалених метастазiв i супутньої патологiї: рентген-обстеження органiн грудної порожнини; У3Д печiнки, надниркових залоз, яєчникiн, щитоподiбної залози; огляд гiнеколога. При необхiдностi никонують комп’ютерну томографiю, сканунання кiсток скелета, ЯМР-вiзуалiзацiю. Бiопсiя пухлини

Аспiрацiйна пункцiйна бiопсiя пухлини никонується тонкою голкою; з вмiсту, який набранся в просвiт голки, готують мазки для цитологiчного дослiдження. Через 1-2 години отримують результат. Якщо знаходять злоякiснi клiтини, то вважається, що є морфологiчна верифiкацiя дiагнозу. Пункцiйну бiопсiю невеликих за розмiрами новоутворень виконують пiд контролем У3Д. Дiагностична можливiсть пункцiйного методу наближається до 90 % – Однак цитологiчне дослiдження в даному випадку не дає змоги вiдрiзнити iнвазивну карциному вiд неiнвазивної. Негативний результат аспiрацiйної бiопсiї не виключає хiрургiчного втручання.

Трепан-бiопсiя виконується спецiальною голкою з широким просвiтом. Тканинний матерiал, отриманий пiд час бiопсiї, вiддається для експрес-гiстологiчного дослiдження, визначення гормональних рецепторiв та iн. Стереотаксична трепан-бiопсiя. У випадках маммографiчної пiдозри на карциному in situ з дiагностичною метою (iнколи це стає i лiкувальною процедурою) виконують вакуумбiопсiю тканин молочної залози в дiлянцi мiкрокальцинатiв пiд контролем цифрової стереотаксичної маммографiчної установки (Mammotome; АВВI). При цьому використовують спецiальнi голки з широким просвiтом вiд 0,5 до 1,5-2,0 см.

Ексцизiйна бiопсiя частки (сектора) молочної залози виконується для морфологiчної верифiкацiї дiагнозу у випадку маммографiчної пiдозри злоякiсного утвору (кальцифiкати). Для того, щоб хiрург мiг знайти потрiбну дiлянку в товщi молочної залози, рентгенолог перед операцiєю здiйснює розмiтку цiєї дiлянки шляхом введення стального J-подiбного дротика через пункцiйну голку. Локалiзацiя цiєї гачкоподiбної мiтки вiдображається на маммограмi. Завдяки такiй розмiтцi хiрург впевнений в тому, що видаляється потрiбна для дiагностики частина залози. Пiсля ексцизiї виконується рентгенограма видаленої частки (разом з дротяною мiткою), яка порiвнюється з дооперацiйною маммограмою. У певних випадках така дiагностична бiопсiя-операцiя може бути i лiкувальною.

Лабораторнi тести Гормональнi рецептори (до естрогену i прогестерону) визначають у бiоптатах пухлини молочної залози. Якiцо злоякiснi клiтини не мiстять гормональних рецепторiв, то говорять про естроген-рецептор негативну

(ЕR-) чи/або прогестерон-рецептор негативну (РR-), або просто гормон-рецептор негативну пухлину. Це означає, що дана пухлина майже не чутлива до гормональної терапiї. І навпаки, наявнiсть гормональних рецепторiв на поверхнi карциноми (ЕR +, РR +) свiдчить про те, що в даному випадку злоякiсна пухлина буде чутливою до гормонально ї терапiї. НЕR2 протеїн — це рецептор епiдермального фактора росту, рiвень якого в 10-100 разiв вищий у злоякiснiй пухлинi, нiж у нормальнiй тканинi молочної залози. У 25-30 % первинних хворих на РМЗ вiдзначається гiперпродукцiя пухлиною НЕR 2 протеїну, що асоцiюється з несприятливим прогнозом, включаючи швидке прогресування пухлини, рецидиви, резистентнiсть до стандартної терапiї. Фракцiя S-фази злоякiсних клiтин (S–phase fraction, SPF) — це вiдсоток ракових клiтин, якi здатнi реплiкувати свої ДНК у синтетичнiй фазi подiлу клiтини. ДНК-реплiкацiя сигналiзує, що клiтина готова до подiлу на двi нових клiтини. Низький SPF iндекс вказує на повiльний подiл пухлини; а високий — на швидкий. Це дослiдження здiйснюється методом проточної цитометрiї з невеликої порцiї бiопсiйного матерiалу i є одним iз прогностичних критерiїв. Генетичнi тести: мутацiї в генах BRCA-1,BRCA-2, ТР5З, АТМ.

Морфологiчнi типи раку молочної залози

Морфологiчне дослiдження пухлини допомагае встановити стадiю захворювання, впливає на вибiр лiкування i прогноз.

Неiнвазивний рак

Лобулярна карцинома in situ (LCIS), або лобулярна неоплазiя, — це тип пухлини, яка розвивається лише з лобулярного (молокопродукуючого) епiтелiю (вкл. — рис.1) i не проростає за межi часточки (лобули), тому пальпаторно вона не визначається. Вважається, що LCIS є маркером високого ризику розвитку iнвазивного раку. LCIS дiагностують, як правило, випадково, коли жiнцi виконують ексцизiйну бiопсiю з iнших причин. Деякi патологи вважають, iцо LCIS не вiдноситься до раку, однак iснує ризик розвитку РМЗ пiсля дiагностики лобулярної неоплазiї вiд 20 до 30 % упродовж всього подальшого життя даної особи. Лобулярна карцинома часто буває мультицентричною i бiлатеральною; первинно проявляеться в пременопаузi. Протокова карцинома in situ (DCIS) — це неiнвазивний рак, який розвивається в епiтелiальних клiтинах молочної протоки i не поширюється за межi її стiнок (вкл. — рис.1). Цей тип карциноми тепер дiагностується досить часто завдяки маммографiчному скринiнгу жiночого населення. На маммограмах DCIS вiзуалiзується у виглядi кальцифiкатiв, якi можуть i не асоцiюватись з пухлиною в молочнiй залозi. Якгцо DCIS не видаляється, вона переходить у стадiю iнвазивної карциноми. Росте пухлина, як правило, унiлатерально й дiагностується в будь-якому вiцi. Iнвазивнай (iнфiльтлруючай) рак

Iнвазивна лобулярна карцинома. Цей тип раку виходить за межi молокопродукуючої залозистої часточки. На початку поширення його трудно дiагностувати, тому що клiнiчно вiн проявляється не вузлом, а лише ущiльненням тканин, й часто не вiзуалiзується на маммограмi. Iнвазивна протокова карцинома. Проростаючи крiзь стiнку молочних ходiв, внутрiшньопротокова карцинома стає iнвазивною й починає iнфiльтрувати жирову i сполучну тканини молочної залози, поширюватись iз током лiмфи i кровi. Інвазивний протоковий рак становить бiля 80 % вiд усiх рiзновидностей РМЗ.

Гiстологiчнi варiанти iнвазивного раку: медулярна карцинома, колоїдна (муцинозна), тубулярна, апокринова, папiлярна та iн. — усi вони мають бiльш сприятливий прогноз, нiж протоковий рак.

Особливi анатомо-клiнiчнi форми Iнфiльтративно-запальна форма РМЗ вiдноситься до iнвазивного раку з початковим поширенням його по лiмфатичних судинах дерми, що й створює характерну картину “запалення” молочної залози й симптом шкiрки”. Ця форма раку зустрiчається рiдко (1-2%) i є прогностично несприятливою.

РакПеджета — це варiант протокової карциноми in situ  соска в початковий перiод розвитку. Прогноз при цьому сприятливий. Якщо карцинома in situ проростає крiзь стiнку протоки i переходить в iнвазивну фазу, тодi пiд соском пальпується пухлина. У цiй фазi розвитку карцинома Педжета стае особливо агресивною.

Природний розвиток РМЗ Рак молочної залози — це гетерогенна хвороба й часто, на момент дiагностики, нона знаходиться вже на стадiї системного захворювання. Очевиднiсть цього пiдтверджуеться наступним: а) пухлина дiаметром 1 см мiстить приблизно 10 злоякiсних клiтин. Враховуючи час подвоєння пухлини, вважаеться, що розвиток РМЗ вiд однiєї клiтини до об’єму одного сантиметра може тривати вiд двох до 17 рокiв (це 30-40 подвоєнь). А пухлинi розмiром 1 см необхiдно ще 10 подвоень, щоб стати причиною смертi пацiєнта; б) мiкрометастази наяннi в 2/3 пацiентiв на час першого звернення; в) нелiкованi пацiєнти в середньому живуть 2,5 роки; г) локальний рецидив асоцiюється з вiддаленими метастазами в 90 % випадкiв; д) метастази в лiмфатичнi вузли в передвiсниками системної хвороби. У половини пацiєнтiв з чотирма i бiльше позитивними лiмфовузлами ниникають вiддаленi метастази впродонж 18 мiсяцiв пiсля операцiї; д) рiзнi способи мiсцевого лiкування (радикальна, модифiкована радикальна чи проста мастектомiя) не впливають на вiддаленi результати вижинання. Регiонарнi лiмфатичнi вузли (для однiєї молочної залози на боцi ураження): 1. Пахвовi лiмфовузли, розмiщенi вздовж v.axillaris та її гiлок, подiляють на три рiвнi: рiнень І — нижньоаксилярнi лiмфовузли, що розмiщенi назовнi вiд латерального краю малого грудного м’яза; рiнень П — середньоаксилярнi: лiмфовузли мiж медiальним i латеральним краями малого грудного м’яза, включаючи мiжпекторальнi лiмфовузли (Роттера); рiвень ІІІ — верхньоаксилярнi — це верхiвковi (апiкальнi) лiмфовузли i тi, що розмiщенi медiальнiше вiд внутрiшнього краю малого грудного м’яза, за виключенням пiдключичних. 2. Пiдключичнi лiмфовузли. З. Внутрiшнi груднi — це лiмфовузли, що розмiщенi вздовж краю груднини. 4. Надключичнi лiмфовузли. Іншi групи уражених лiмфатичних колекторiв класифiкуються як вiддаленi метастази (М1), включаючи шийнi i контралатеральнi внутрiшнi груднi лiмфатичнi вузли. ТNМ класифiкацiя ракiв молочної залози (2002) Т — первинна пухлина: Тх — первинна пухлина не може бути визначеною Т0 — немає ознак первинної пухлини Тis — карцинома in situ: Тis (DCIS) — внутрiшньопротокова карцинома in situ;Тis (LCIS) — лобулярна карцинома in situ; Тis (Раget) — рак Педжета соска* in situ; Т1 — пухлина 2 см в найбiльшому вимiрi Т1mic — мiкроiнвазiя <0,1 см (мiкроiнвазiя — це поширення ракових клiтин за межi базальної мембрани в прилеглi тканини з фокусом ураження не бiльше 0,1 см). ТIа — розмiр пухлини понад 0,1 см, але не бiльше нiж 0,5 см Т1b — розмiр пухлини понад понад 0,5 см, але не бiльше нiж 1,0 см Т1c — розмiр пухлини понад понад 1,0 см, але не бiльше нiж 2,0 см Т2 — пухлина > 2 см, але 5 см в найбiльшому вимiрi ТЗ — пухлина > 5 см в найбiльшому вимiрi Т4 — пухлина будь-якого розмiру з поширенням на грудну стiнку** або шкiру Т4а — поширення пухлини на грудну стiнку Т4b — набряк iз симптомом “лимонної шкiрки”, або ракова виразка на шкiрi молочної залози, або сателiтнi вузли на шкiрi ураженої молочної залози Т4с — категорiТ Т4а i Т4b разом Т4d — iнфiльтративно-запальна форма раку Примiтки:* — якщо рак Педжета проявляеться пухлиною, то нона класифiкується згiдно з символом Т; ** — грудна стiнка — це ребра, мiжребернi м’язи i переднiй зубчатий м’яз, але не груднi мязи. N — регiонарнi лiмфатичнi вузли: Nx— регiонарнi лiмфовузли не можуть бути визначеними (наприклад, вже були попередньо видаленi) N0— лiмфатичнi вузли не ураженi метастазами

N1— метастаз(и) в рухомi лiмфатичнi вузли пахвової дiлянки на боцi ураження N2: N2а — метастаз(и) в пахвовi лiмфатичнi вузли, якi зрощенi мiж собою або ж фiксованi до навколишнiх тканин. N2b — метастази у внутрiшньогруднi лiмфатичнi вузл (якi дiагностуються лише клiнiчно або вiзуалiзуються iншими методами, за виключенням лiмфосцинтиграфiї) при вiдсутностi клiнiчних очевидних метастазiв у пахвовi лiмфовузли N3: NЗа — метастаз(и) в пiдключичнi лiмфатичнi вузли з/без ураження пахвових лiмфовузлiв N3b — метастази у внутрiшнi груднi i пахвовi лiмфатичнi вузли N3c — метастази в надключичнi лiмфовузли з/без ураження пахвових чи внутрiшнiх грудних лiмфовузлiв
М — вiддаленi метастази:

Мх — вiдцаленi метастази не можуть бути визначеними

М0 — немає вiддалених метастазiв

М1 — вiддаленi метастази

РМЗ найчастiше метастазує в легенi, кiстки скелета, печiнку, головний мозок, яєчники, протилежну молочну залозу. Заключний дiагноз встановлюеться на основi патоморфологiчного дослiдження видаленої пухлини i лiмфатичних вузлiв (pTNM).

pTNM — патогiстологiчна класифiкацiя

рТ — первинна пухлина

Категорiї рТ вiдповiдають категорiям Т.

Примiтка. При рТ-класифiкацiї розмiр пухлини оцiнюється за iнвазивним компонентом. Якщо є великий in situ компонент (наприклад, 4 см) i малий iнвазивний компонент (наприклад, 5 мм), то пухлина кодуеться як рТ1а.

pN— регiонарнi лiмфатичнi вузли

Дослiдження одного i бiльше сторожових лiмфатичних вузлiв може використовуватися для патогiстологiчної класифiкацiї. Якщо кодування базується лише на бiопсiї лiмфовузла (sentinel node) необхiдно вводити позначення (sn) — наприклад, рN1(sn).

рNx — регiонарнi лiмфовузли не можуть бути оцiненi (не були видаленi для дослiдження або були видаленi ранiше).

рN0 — немає метастазiв

Примiтка. У випадку, якщо виявляють лише iзольованi клiтини пухлини (ІКП), регiонарнi лiмфовузли класифiкуютьеся як pNщ. ІКП — це окремi клiтини пухлини або невеликi клаетери клiтин не бiльшi нiж 0,2 мм в найбiльшому вимiрi, якi виявляються iмуногiстохiмiчним або молекулярним методами, однак можуть бути верифiкованi також i при фарбуваннi гематоксилiн-еозином. ІКП не проявляють метастатичної активностi.

pN1mi — мiкрометастази розмiрами понад 0,2 мм, але не бiльшi нiж 2 мм

pN1a — метастази в 1-3 пахвовi лiмфовузли, принаймнi один iз них розмiрами понад 2 мм

pN1b — внутрiшнi груднi лiмфовузли з мiкрометастазами, визначеними шляхом бiопсiї лiмфовузла*

pN1c — метастази в 1-3 пахвовi лiмфовузли i у внутрiшнi груднi лiмфовузли з мiкрометастазами, верифiкованими пiсля бiопсiї лiмфовузлiв *

pN 2а — метастази в 4-9 пахвових лiмфовузли, принаймнi один з них розмiрами понад 2 мм

pN 2b — метастази в клiнiчно наявнi внутрiшньогруднi лiмфатичнi вузли при вiдсутностi метастазiв у пахвовi лiмфовузли

pN За — метастази в 10 i бiльше пахвових лiмфовузли (принаймнi один iз них розмiрами понад 2 мм) або метастази в пiдключичнi лiмфовузли

pN Зb — метастази в клінічно наявнi внутрiшньогруднi лiмфатичнi вузли при наявностi метастазiв у пахвовi лiмфовузли; або метастази бiльш нiж у три пахвовi лiмфовузли iз одночасним мiкроскопiчним метастазуванням внутрiшньогрудних лiмфовузлiв, визначених пiсля бiопсiї сторожових лiмфовузлiв*

pN Зс — метастази у надключичнi лiмфатичнi вузли

Примiтка. * — метастази в лiмфовузли клiнiчно не визначаються. Їх дiагностують лише при лiмфосцинтиграфiї з бiопсiєю лiмфовузлiв.

рМ — вiддаленi метастази

Категорiї рМ вiдповiдають категорiям М.

G — гiстопатологiчна градацiя:

Gх — ступiнь диференцiацiї не може бути оцiнений

G1 — високий ступiнь диференцiацiї

G2 — помiрний ступiнь диференцiацiї

G3 — низький ступiнь диференцiацiї

G4 — недиференцiйована пухлина

 

Групування за стадiями

Вiдносний показник виживання

Стадії	Т	N	М	3 роки,     %	6 рокiв,      %
Стадiя О	Тis	N0	МО	100	98
Стадiя I	Т1	N0	МО	98	95
Стадiя IIА	Т0 Т1 Т2	N1 N1 N0	М0 М0 М0	95	84
Стадiя IIВ	Т2 Т3	N1 N0	М0 М0	84	66
Стадiя IIIА	Т0 Т1 Т2 Т3	N2 N2 N2 N1, N2	М0 М0 М0 М0	68	49
Стадiя IIIВ	Т4	N0 ,N 1,N2	М0	64	46
Стадiя ІІІС	будь -яке Т	N3	М0
Стадiя IV	будь-яке Т	будь-яке N	М1	34	15

Приклади клiнiчного дiагнозу.

1. Рак правої молочної залози Т1N0M0, I стадiя.

2. Iнфiльтративно-запальна карцинома лiвої молочної залози Т4]N1М0, IIIВ стадiя.

Приклади пiсляоперацiйного дiагнозу.

1. Iнвазивна протокова карцинома правої молочної залози pT1b pN0(sn)М0G2, I стадiя.

2. Аденокарцинома лiвої молочної залози рТ3рN2аМ0G2, IIIА стадiя.

Клiнiко-патогенетичнi форми раку молочної залози (за Семиглазовим ВФ, 1980): —гiпотироїдна ( 4 %; вiк до 30 рокiв, гiпотиреоз, ожирiння, фолiкулярнi кiсти яечникiв, раннє метастазування; прогноз несприятливий);

—   яєчникова ( 45 %; вiк 28-50 рокiв, мастопатiя, кiстознi змiни в яєчниках, пiзнi роди, ожирiння, сексуальнi розлади);

—    наднирникова ( 40 %; вiк 45-65 рокiв, гiпертонiчна хвороба, ожирiння,

Ø     рiвень холестерину, фiбромiома матки, цукровий дiабет);

Ø     — стареча ( 10 %; вiк 60-84 роки, прогноз бiльш сприятливий в порiвняннi з iншими формами);

Ø     — рак вагiтних (прогноз несприятливий).

Лiкування

Лобулярна карцинома in situ  (LCIS) — стадiя 0. У зв’зку з тим, що лобулярна карцинома виявляється випадково пiд час бiопсiї (ексцизiйної чи трепано-бiопсiї) або секторальної резекцiї, то, як правило, рекомендується постiйне спостереження (обстеження лiкарем двiчi на рiк), щорiчна маммографiя. Із превентивною метою призначають тамоксифен протягом п’яти рокiв. Лише в окремих жiнок iз високим ризиком розвитку iнвазивного раку (наприклад, сiмейний РМ3) рекомендують просту двобiчну мастектомiю з одночасною реконструкцiєю молочних залоз.

Протокова карцинома in situ (DCIS) — стадiя 0.

Секторальна резекцiя (у випадку локального ураження) + променева терапiя 45-50 Гр. При множинному ураженнi — проста мастектомiя з одночасною або вiдстроченою реконструкцiєю. Далi превентивна терапiя тамоксифеном протягом 5 рокiв; щорiчно маммографiя.

Iнвазивний РМЗ, стадiя І-ІІ:

а) секторальна резекцiя з видаленням регiонарних (пахвових) лiмфовузлiв + променева терапiя 45-50 Гр на всю молочну залозу (з додатковим опромiненням пiсляоперацiйної дiлянки, сумарно до 60 Гр). При iнвазивнiй протоковiй карциномi Т12N0 (< З см) пiсля секторальної резекцiї призначають курс брахiтерапiТ (Iridium-192).

Для вирiшення питання доцiльностi регiонарної лiмфаденектомiї у випадках T1N0M0 i T2N0M0 застосовують бiопсiю „сторожового” лiмфатичного вузла (sentinel node biopsy) пахвово ї дiлянки.

Ø     „Сторожовим” називають лiмфовузол, який першим iз групп регiонарних приймає на себе лiмфовiдток вiд пухлини. Визначення його розмiщення за допомогою лiмфосцинтиграфiї й наступна селективна бiопсiя та гiстологiчне дослiдження дозволяють уточнити дiагноз pTNM й уникнути недоцiльної лiмфаденектомiї у випадку N0. дiагностична цiннiсть цiеї бiопсiї становить 98 % .

Якщо метастазiв у лiмфовузли не виявлено (N0), а розмiри пухлини в межах до 1 см (колоїдна, тубулярна, медулярна, цистаденоїдна карциноми), то хiмiотерапiя не рекомендуеться. При розмiрах пухлини 1-3 см питання ад’ювантної хiмiотерапiї вирiшується iндивiдуально з врахуванням факторiв ризику (табл.9). Хiмiотерапiя обов’язкова при пухлинi розмiром понад З см.

Таблиця 9. Прогностичнi фактории ризику,якi впливають на лiкування i перспективу виживання

 

Прогностичнi фактори	Зменшений ризик	Пiдвищений ризик
Стадiя	І, ІІА	ІІІВ, III, IV
Лiмфатичнi вузли, Мts +	0-3	4 i >
Розмiри пухлини	до 2 см	понад 2 см
Вiк	54 роки i >	< 46 рокiв
Патоморфологiя, G:	Диференцiйована (G1-2) внутрiшньопротокова	Недиференцiйована (GЗ-4) iнвазивна
ЕR,РR	+	–
Iндекс S-фази	низький	високий
HER-2/neu	–	+
Активнiстъ катепсину -D	низька	висока
Тип клiтин (цитометрiя)	диплоїдний	анеуплоїдний
Сiмейний онкоанамнез	вiдсутнiй	позитивний

У випадках iнвазивної протокової чи лобулярної карциноми розмiром 0,5-1,0 см хiмiо- чи гормонотерапiя призначається якщо наявнi фактори ризику. При пухлинах розмiрами понад 1,0 см i з негативним гормон-рецепторним статусом призначається ад’ювантна хiмiотерапiя; при ЕR+, РR+ призначаеться тамоксифен i хiмiотерапiя.

б)радикальна модифiкована мастектомiя.

Хірургічний метод лікування може застосовуватися як самостійний лише на ранніх стадіях розвитку раку – у доклінічній стадії та в І і П стадіях (Т1N0М0, Т2N0М0). У початковій доклінічній стадії раку, а також у деяких випадках вузлуватої форми раку І стадії допустимі органозберігаючі операції у вигляді секторальної резекції або радикальної секторальної резекції молочної залози. В усіх інших випадках методом вибору є повне видалення молочної залози разом з навколишніми тканинами і регіонарними лімфатичними вузлами, тобто радикальна мастектомія.

Є кілька модифікацій радикальної мастектомії. Найбільшого поширення набула мастектомія за Голстедом-Майєром, яка передбачає видалення молочної залози одним блоком з великим та малим грудними м’язами, клітковиною пахвової (аксилярної), підлопаткової і підключичної ділянок разом із відповідними лімфатичними вузлами. Ця операція є класичним прикладом збереження правил абластики. Останніми роками спостерігається тенденція до обмеження показів для проведення такої операції. Широко застосовується операція Пейті, яка відрізняється від попередньої тим, що зберігається великий грудний м’яз. Це зменшує травматизм операції і поліпшує умови реабілітації хворих. При радикальній мастектомії видаляється молочна залоза і регіонарні лімфатичні вузли при збереженні обох грудних м’язів. Проста ампутація молочної залози без видалення м’язів і без усунення регіонарних лімфатичних вузлів застосовується як паліативний засіб тоді, коли є протипокази, зумовлені загальним станом хворої, для виконання радикальної мастектомії. Розширені мастектомії типу операції Урбана, які супроводжуються пересіченням П-V ребер і видаленням парастернальних лімфатичних вузлів, значно збільшують травматизм, не забезпечуючи кращого результату. Тому розширені і надрадикальні операції раку молочної залози майже не застосовуються. Останніми роками збільшується частота радикальних секторальних резекцій молочної залози та інших органозберігаючих операцій. Цьому сприяє впровадження системи скринінгу із застосуванням мамографії. Умови для проведення органозберігаючої операції такі: 1) вузлувата форма пухлини; 2) розмір пухлини не більше 1 см; 3) віддаль від соска до пухлини не менше 5 см. При проведенні органозберігаючої операції аксилярна лімфаденектомія залишається обов’язковою.

Хірургічне лікування раку молочної залози доцільне, якщо клінічно пухлина обмежена залозою і її регіонарними лімфатичними вузлами. При бешихоподібній і маститоподібній формах раку молочної залози, проростанні пухлини в грудну стінку, нерухомих конгломератах аксилярних лімфатичних вузлів, ураженні надключичних лімфатичних вузлів, набряку верхньої кінцівки, а також при наявності віддалених метастазів радикальне хірургічне лікування недоцільне.

Хірургічний метод застосовується також як складова частина комплексного лікування раку молочної залози. При цьому операція може бути першим етапом лікування або застосовуватися після проведеної попередньо променевої чи медикаментозної терапії.

Iнвазивний РМЗ, III стадiя

III-Астадiя (операбельна) — прийнято декiлька варiантiв лiкування, якi пiдбираються iндивiдуально:

а) модифiкована радикальна мастектомiя (з/без реконетрукцiї молочної залози) + хiмiотерапiя (при ЕR+,PR+в комбiнацi ї з тамоксифеном) + променева терапiя;

б) неоад’ювантна хiмiотерапiя + модифiкована радикальна мастектомiя + хiмiотерапiя (тамоксифен) + променева терапiя;

в) неоад’ювантна хiмiотерапiя + радикальна секторальна резекцiя з видаленням пахвових лiмфовузлiв + променева терапiя + хiмiотерапiя

(тамоксифен).

ІІІ-А стадiя (сумнiвно операбельна) i ІII-В стадiя:

лiкування починають iз неоад’ювантно ї хiмiотерапi ї (СМF, СА або FАС три-чотири курси). Якщо пiсля цього пухлина зменшилась у розмiрах i стала операбельною, можливi такi варiанти подальшого лiкування: 1) модифiкована радикальна мастектомiя + променева терапiя + хiмiотерапiя (тамоксифен); 2) радикальна секторальна резекцiя з лiмфаденектомiєю + променева терапiя + хiмiотерапiя (тамоксифен); 3) операцiя — радикальна мастектомiя за Холстедом (видалення в єдиному блоцi молочної залози, великого i малого грудних м’язiв, жирової клiтковини разом з лiмфатичними вузлами в пахвовiй, пiдключичнiй i пiдлопатковiй дiлянках) + променева терапiя + хiмiо-гормонотерапiя.

Якщо ж пухлина не реагує на неоад’ювантну хiмiотерапiю, тобто залишається iноперабельною, подальше лiкування комбiнують iз застосуванням променевої та гормональної терапiї, пiдбирають нестандартну схему хiмiотерапiї.

Щодо iнфiльтративної карциноми, то в кожному випадку наступний крок в лiкуваннi вирiшують iндивiдуально, проте дотримуючись певної стратегiї:

1) агресивна хiмiотерапiя 3-4 курси (ефективнiсть в 70-80 % випадкiв), у жiнок в пременопаузi поєднується з оварiоектомiєю; 2) променева терапiя 45-50 Гр протягом 4-6 тижнiв; 3) хiрургiчне лiкування; 4) хiмiо-гормонотерапiя. IVстадiя:у пацiентiв з ЕR+,PR+ пухлинами та метастатичним ураженням м’яких тканин чи кiсток лiкування починають iз гормональної терапiї (антиестрогени). Жiнкам у пременопаузi призначають Zoladex (при ЕR+), в iнших випадках виконують оварiоектомiю (в тому числi лапароскопiчним методом) або застосовують променеву кастрацiю. Якщо пухлина реагує на гормонотерапiю (зменшення розмiрiв або стабiлiзацiя росту як пухлини, так i метастазiв), то її продовжують, комбiнуючи рiзнi препарати (iнгiбiтори ароматази, прогестини, андрогени). Коли ж пухлина не реагує на терапiю гормонами — вибiр за хiмiотерапiею.

Із полiхiмiотерапiї починається лiкування у випадку рецептор-негативної пухлини (ЕR-,PR-) i/або метастатичного ураженням внутрiшнiх органiв. Курси хiмiотерапiї продовжують до тих пiр, поки на неї вiдповiдає пухлина чи метастази. Якщо ж вiдповiдь вiдсутня, то застосовують iншу схему хiмiотерапiї. Коли ж пухлина не реагує на жодну зi схем, то проводять пiдтримуючу i симптоматичну терапiю.

Ад’ювантна терапiя

Системна ад’ювантна цитостатична i гормональна терапiя РМЗ зменшують смертнiсть на 15-25 %. Хiмiотерапiя рекомендується в усiх випадках метастатичного ураження лiмфовузлiв: 1) жiнкам в пременопаузi призначають шiсть курсiв хiмiотерапiї за схемою СМF (циклофосфамiд, метотрексат, флюороурацил), або САF (циклофосфан, адрiамiцин/доксорубiцин, флюороурацил), чи СА (циклофосфан, адрiамiцин). Токсичнiсть СМF режиму проявляеться нудотою, блюванням, дiареєю i алопецiею (40 %). Побiчнi ефекти антрациклiнiв (адрiамiцину), крiм аналогiчних режиму СМF, проявляються кардiотоксичною дiєю i гематологiчними ускладненнями; 2) жiнкам в постменопаузi (при ЕR+,PR+)призначають тамоксифен 20 мг щоденно протягом двох i бiльше рокiв пiсля операцiї; хiмiотерапiю; З) жiнкам в постменопаузi (при ЕR-,PR-) призначається ад’ювантна хiмiотерапiя (тамоксифен); 4) якщо метастази дiагностовано в 10 i бiльше лiмфатичних вузлах, то рекомендується високодозна хiмiотерапiя з трансплантацiею кiсткового мозку або аутореiнфузiєю гемопоетичних стовбурових клiтин в комбiнацiї з гемопоетичними факторами росту.

Для хiмiотерапiї метастатичного раку застосовують препарати таксанового ряду (Paclitacsel, Docetaxel), якi вважаються найбiльш активними. далi йдуть антрациклiни (лiпосомальний доксорубiцин, 4-епiдоксорубiцин), алкалоТд барвiнку Vinorelbine (Navelbine), Gemzar (Gemcitabine), Мitoxantrone та iн. Ендокринна терапiя

Ефективнiсть ендокринної терапiї метастатичного раку залежить вiд наявностi в клiтинах пухлини естрогенних (ЕR) I прогестеронових (РR) рецепторiв. Пацiенти з рецепторнегативним статусом (ЕR-,PR-) лише в 10 % випадкiв чутливi до гормонотерапiї. Якщо ж пухлина рецептор-позитивна (ЕR+,PR+), то ефективнiсть гормонотерапiї становить 70 %.

1) Тамоксифен (Tamoxyphen) — антиестроген i перший препарат ендокринної терапiї призначається по 20 мг/день (протягом 5 рокiв) жiнкам в пре- i постменопаузi з рецептор-позитивними пухлинами. Цей препарат використовують не тiльки для лiкування, але й для профiлактики виникнення первинного раку молочної залози у жiнок з високим ризиком його розвитку. Тамоксифен на 45-50 % зменшують частоту виникнення РМЗ.

2) Інгiбiтори ароматази (Aromasin, Letozole) застосовують як гормональну терапiю другоТ лiнiТ при неефективностi тамоксифену.

З) Мегестрола ацетат (Меgасе) — це прогестин, препарат вибору другої лiнiї ендокринної терапiї.

4) Zoladех — гормональний аналог лютеїн-релiзинг гормону разом з антиестрогенами застосовують для медичної кастрацiї у жiнок в пременопаузi (при ЕR+) витiсняючи таким чином з клiнiчної практики оварiоектомiю.

5) iншi препарати: естрогени i андрогени комбiнують в тих випадках коли немає вiдповiдi на лiкування тамоксифеном, мегестролом, iнгiбiторами ароматази.

6) Хiрургiчна (оварiоектомiя) та променева кастрацiя жiнок у пременопаузальний перiод при появi рецидивiв чи метастазiв (якiцо ЕR+).

Моноклональнi антитiла. Негсерiiп (Тга5iа7пшаЬ) — це рекомбiнантнi анти-НЕН2 моноклональнi антитiла (г}iаМАЬ НЕа2), якi стримують рiст злоякiсних клiтин, що мiстять рецептор-2 людського епiдермального фактора росту. Призначають при прогресуючому РМЗ як монопрепарат, так i в комбiнацiї з таксанами (Расiiiахеi). Негсерiiп покраiцуе на 16 % однорiчне виживання пацiентiв з метастатичним РМЗ.

Відновне лікування.

Реабілітація хворих на рак молочної залози складається з медичної, соціальної і трудової. Втрата молочної залози для деяких жінок стає причиною дуже серйозних психічних переживань, що відбивається на їх сімейному і соціальному стані. Тому виникає потреба в психологічних впливах часом підкріплених седативною медикаментозною терапією. Трудова і медична реабілітація спрямовані на запобігання постмастектомічному синдрому і його лікування. Цей синдром проявляється головним чином лімфостазом верхньої кінцівки і може переходити в слоновість. Розроблені спеціальні методи масажів і лікувальної гімнастики, медикаментозного лікування і профілактики лімфоедеми. Якщо консервативні методи не ефективні, здійснюються операції лімфовенозного шунтування. Останнім часом розробляються реконструктивні операції, спрямовані на відновлення форми видаленої молочної залози за рахунок штучних протезів або переміщення шкірно-м’язових власних клаптів з живота чи спини. Пластичні операції дають добрий косметичний ефект, звільняють пацієнток від почуття неповноцінності і тому мають, особливо в економічно розвинених країнах, все більше визнання.

Пацієнти, що перенесли лікування з приводу раку молочної залози, повинні постійно перебувати під наглядом онколога. Це стосується не стільки можливості виявлення рецидивів і метастазів лікованої молочної залози, скільки виникнення метахронного раку в протилежній залозі. Основним методом скринінгу контралатеральної молочної залози є періодичне (1 раз на рік) проведення мамографії, що дозволить виявити можливий рак у “допальпабельній” стадії і розпочати раннє адекватне лікування з високим ступенем надії на успіх.

Прогноз залежить насамперед від стадії захворювання на початку лікування, а також від індивідуальних особливостей хворої, біологічних властивостей пухлини і адекватності проведеного лікування. Якщо лікування розпочато в доклінічній стадії, стійке вилікування спостерігається в 100% хворих; при І стадії воно коливається від 85 до 95%; II стадія дає змогу досягти успіху в 50…60% хворих; тривале вилікування у хворих ПІ стадії не перевищує 30%. При генералізації процесу (IV стадія) можливий лише тимчасовий успіх. Ці дані ще раз підтверджують необхідність ранньої діагностики раку молочної залози.

Трудова експертиза об’єктивно оцінює можливості працевлаштування хворої з урахуванням її колишньої професії, загального стану, наявності ускладнень після лікування і необхідності подальшого лікування для закріплення стабільності досягнутого результату. До призначення хворій інвалідності треба підходити індивідуально, враховуючи весь комплекс фізичних, психічних і соціальних факторів.

Реконструкцiя молочної залози

Реконструктивнi операцiї з вiдновленням об’єму молочної залози можуть здiйснюватися вiдразу ж пiсля модифiкованої радикальної чи простої мастектомiї, або через деякий перiод часу. Якщо планується реконструкцiя одночасно з мастектомiєю, то остання здiйснюється за типом шкiрнозберiгаючої. Найбiльш поширеними є операцiї моделювання нової залози шляхом транспозицiї м’язово-шкiрножирового комплексу з передньої черевної стiнки (ТНАМоперацiя) або перемiщення тканин на основi широкого м’яза спини.

Для вiдновлення форми залози також використовують тканиннi експандери, якi iмплантують пiд великий грудний м’яз.

Диспансерне спостереження

Пацiєнтiв оглядають кожних три мiсяцi протягом перших трьох рокiв. Потiм два рази на рiк. Мета спостереження — це виявлення рецидивiв (мiсцевих та регiонарних) i метастазiв на початкових стадiях розвитку, коли ще можна здiйснити успiшне лiкування. Контрольне обстеження включає в себе огляд i пальпацiю пiсляоперацiйного рубця; пахвових, пiд- i надключичних лiмфовузлiв (з двох бокiв); пальпацiю протилежної молочної залози. У випадку органозберiгаючої операцiї — пальпацiя двох залоз, контрольна маммографiя оперованої залози через 6 мiсяцiв пiсля операцiї, а далi — один раз на рiк. Маммографiя неоперованої залози здiйснюється щорiчно. Рентгенологiчне обстеження органiв грудної порожнини: двiчi на рiк в першi два роки, далi один раз на рiк. У3Д печiнки, яечникiв, пiдшлункової залози — раз на пiвроку. Щорiчне обстеження гiнекологом. Рентгенографiя кiсток (за показаннями), сцинтиграфiя скелета — раз на два роки. У випадку виявлення рецидиву чи метастазу, тактика подальшого лiкування вирiшується спiльно такими спецiалiстами: онкохiрургом, радiологом i хiмiотерапевтом.

Прогноз Прогноз залежить, в першу чергу, вiд стадiї раку молочної залози. десятирiчне виживання при стадi Т0 становить 95 %, при стадiї 1 — 88 %, в ІІ стадiї — 66 %, в ІІІ стадiї — 36 % i в IV.

 

 

Догляд за хворими на онкозахворювання

Особливістю догляду за хворими із злоякісними новоутвореннями є необхідність особливого психологічного підходу. Онкологічні хворі мають дуже лабільну, уразливу психіку, що необхідно мати на увазі на всіх етапах обслуговування цих хворих. Питання про те, чи потрібно повідомляти хворому діагноз дотепер залишається неоднозначним і викликає суперечки.

При догляді за онкологічними хворими велике значення має регулярне спостереження за їхнім станом (зважування, вимір температури тіла, харчування і фізіологічні відправлення, самопочуття, настрій і ін.), ведення спеціального щоденника самим хворим або його родичами, тому що будь-які зміни можуть бути ознакою прогресування хвороби.

У кожному конкретному випадку фахівці онкологічної служби навчають хворого й родичів заходам гігієнічного характеру, правильному режиму харчування, що має свої особливості при різних формах захворювання й методах лікування. У деяких випадках, особливо після оперативного лікування, необхідний спеціалізований догляд, здійснюваний медичною сестрою онкологічного диспансеру або спеціально підготовленим родичем.

У всіх випадках головним у догляді за онкологічними хворими є строге додержання рекомендацій лікаря-онколога і доброзичливе відношення до хворого з боку навколишніх, і в першу чергу родичів. Потрібно вжити заходів проти спроб хворого лікуватися знахарськими засобами, що може призвести до непередбачених ускладнень.

         Розповсюдження ракових клітин у здорові тканини, що оточують пухлину. Окремі пухлинні клітини важко розпізнати серед нормальних клітин того ж органа навіть під мікроскопом. Тому радикальна операція з приводу злоякісної пухлини полягає в її широкому висіченні, із захопленням здорових тканин, з одночасним видаленням регіонарних (найближчих) лімфатичних вузлів. Розмір і обсяг тканин, що видаляються, залежать від розташування пухлини. Якщо технічно можливо й фізіологічно припустимо, робиться видалення всього органа, у якому виявлена злоякісна пухлина.

         При раку молочної залози її часто видаляють усю разом із покриваючою її шкірою, великим грудним м’язом і лімфатичними вузлами пахвової й підключичної ділянок. Уражена раком щитовидна залоза нерідко віддаляється цілком у єдиному блоці з клітковиною і лімфатичними вузлами шиї. При саркомі трубчастої кістки іноді роблять ампутацію кінцівки. При раку прямої кишки її видаляють разом із навколишньою клітковиною, а нерідко й із замикаючим апаратом заднього проходу, накладаючи штучний анус на передній черевній стінці. При раку шлунка доводиться іноді видаляти його цілком, з’єднавши стравохід із худою кишкою безпосередньо. При злоякісних новоутвореннях легені воно часто віддаляється цілком.

Таким чином, оперативне лікування багатьох онкологічних хворих супроводжується нанесенням їм значної анатомічної, функціональної і психічної втрати. Здатність організму до вирівнювання цих порушень невичерпна. Але для реалізації цього, для повної реабілітації хворих необхідні час, кваліфікована медична допомога, інструктаж і спостереження.

Відносини з хворими, які перенесли оперативне лікування, покликані полегшити й прискорити їхню реабілітацію: анатомічну, фізіологічну і психічну. Для того щоб виконати цю важливу задачу, потрібно знати типові порушення, викликані оперативним утручанням, і заходи, що рекомендуються для їхньої ліквідації.

Багато онкологічних операцій, рятівні для життя, калічать хворих. Ампутації кінцівок, екстирпації гортані чи прямій кишки, ампутація молочної залози в молодої жінки і т.п. не тільки калічать фізично, але і наносять велику психічну травму. При благополучному наступному перебігу хвороби анатомічний дефект може бути заповнений добре виготовленим протезом. Тренуванням і лікувальною гімнастикою можна домогтися повної фізичної й фізіологічної реабілітації, але вирівнювання порушень психіки, повної психосоціальної реабілітації можна досягти лише після тривалого й кваліфікованого процесу психотерапії за підтримкою й участю близьких хворому людей.

Нерідко молоді жінки, які піддалися радикальному лікуванню з приводу злоякісної пухлини молочної залози, змінюють місце проживання, роботи, уникають зустрічі з працівниками онкологічних кабінетів, стаціонарів. У деяких ампутація молочної залози призводить до сімейної трагедії.

Багато хто радикально оперовані з приводу злоякісної пухлини прямої кишки уникають громадських місць, не тільки театру, кіно, але й громадського транспорту. З часом гострота втрати зникає, настає примирення з тим, що трапилося, депресія зменшується. Час – кращий лікар усякого лиха, усякого нещастя.

Відносини з хворими, які піддалися таким утручанням, що калічать, вимагає такту, уважного ставлення, врахування індивідуальних особливостей хворого.

Тактовна, доброзичлива бесіда з хворим у спокійній обстановці, підказані онкологами приклади з практики подібних хворих, що відновили колишній стан не тільки фізично, але і психічно, що зберегли родину, колишнє суспільне становище й працездатність, завжди оказують позитивну дію. Не слід уникати і довірчої бесіди на теми філософського характеру і народної життєвої мудрості про силу мужності, прикладів із літературних творів, як це робив комісар із книги Бориса Польового “Повість про справжню людину”. У цих бесідах добре привести слова всіма визнаного педагога Макаренка: “Усяке нещастя завжди перебільшене”. І додати від себе – “тому обов’язково переборне”.

Ці бесіди добре сполучити з потрібними хворим практичними порадами, як перебороти нещастя; як виготовити гарний протез, де його замовити; як вправами, дієтою зберегти жіночність, фігуру, як можна відрегулювати діяльність кишечника, щоб без остраху відвідувати громадські місця, повернутися до колишньої роботи.

Повна реабілітація онкологічного хворого – це посильна для кожного окремого випадку задача відновлення у хворого фізичних, фізіологічних і психологічних якостей.

Повна фізіологічна реабілітація хворих настає в більш пізній термін – до кінця першого року після операції. Психосоціальній реабілітації у частини хворих заважає помисливість. До операції їх турбувало питання, скільки виріжуть? Після операції – як жити без шлунка? У результаті помисливості вони надмірно обмежують харчування. Недолік білкової й рослинної їжі веде до виснаження, авітамінозу.

 

Деякі хворі, навпаки, не витримують тривалого дотримання режиму харчування, порушують його, переходять на 3-4-разове харчування, систематично не приймають шлунковий сік чи розчини соляної кислоти. У результаті порушується функція кишечника, з’являється анемізація (недокрів’я).

Навколишні близькі люди покликані допомогти хворому попередити ці ускладнення. Жорсткості режиму харчування, як і зневаги їм, не можна допускати. Метод впливу – доброзичлива бесіда з хворим про необхідність точного виконання рекомендацій лікаря.

У випадку труднощів потрібно звернутися до онкологів, які доповнять бесіду прикладами про аналогічних хворих, що дотримували запропонований режим харчування, дієту протягом усього призначеного терміну, у результаті чого настало відновлення нормального процесу харчування й травлення, хворі повернулися до колишньої роботи і колишніх побутових умов харчування. На обліку в онкологічних закладах є багато хворих, які піддалися радикальній операції з приводу рака шлунка. З них більш третини живуть після операції понад 5 років, можуть бути прикладом можливості відновлення нормального харчування й здоров’я після такої операції, як гастректомія. Цими переконливими прикладами можна зняти підвищену помисливість, острах ускладнень і переконати в необхідності виконання режиму на весь призначений термін.

Радикальна мастектомія з приводу рака молочної залози полягає в повному видаленні її разом із шкірою, великим грудним м’язом, клітковиною з лімфатичними вузлами пахвової й підключичної ділянок. Ця операція наносить жінці значну фізичну й психічну втрату.

Безпосереднім ускладненням є набряк верхньої кінцівки і тугорухість плечового суглоба відповідної сторони, що часто розвиваються найближчим часом після операції. Наростаючий набряк верхньої кінцівки – наслідок лімфостазу в ній через порушення лімфатичних судин пахвової ділянки. Тугорухість у плечовому суглобі настає в результаті деформації суглобної сумки процесами рубцювання в цій ділянці. З’являються болі при спробах відведення й підняття руки. Різке обмеження рухів у суглобі сприяє наростанню тугорухості. Хворі намагаються обмежити рухи у суглобі через болючість, підвішують руку на косинці, що сприяє наростанню тугорухості. Тому кращим методом боротьби з тугорухістю суглоба й наростанням набряку кінцівки є лікувальна гімнастика. Вона повинна початися з перших днів після виписки з лікарні спочатку в спеціальних кабінетах під керівництвом інструктора, а потім самостійно. Хвора і її родичі повинні розуміти значення лікувальної гімнастики і здійснювати її, керуючись спеціальними методичними вказівками.

Замість спокою кінцівки оперованої сторони необхідні рухи нею: спочатку обережні, до появи болів, а потім із збільшенням в амплітуді. Качаючі рухи в плечовому й ліктьовому суглобах, відведення й підняття руки спочатку робляться самою хворою за допомогою своєї здорової руки, а потім самостійно, без підтримки. Треба привчити хвору до розчісування волосся хворою рукою, розтиранню спини рушником, робити вправи з гімнастичним ціпком і т.п.

Видалення клітковини і лімфатичних вузлів зон регіонарного метастазування здійснюється не тільки при раку молочної залози. Це обов’язкова частина оперативного лікування рака багатьох локалізацій. Клітковина і лімфатичні вузли пахвової ділянки видаляються при новоутвореннях м’яких тканин верхньої кінцівки, шкіри спини, грудної стінки. І в цих випадках операція ускладнюється набряком верхньої кінцівки. При раку язика, нижньої губи, щитовидної залози видаляються клітковина і лімфатичні вузли підщелепних ділянок, бічних трикутників шиї, надключичних ділянок, що веде до тимчасових м’яких набряків обличчя. При новоутвореннях м’яких тканин нижньої кінцівки, зовнішніх статевих органів і анального відділу прямої кишки видаляються клітковина і лімфатичні вузли пахово-стегнової ділянки (операція Дюкена), при цьому спостерігається ускладнення у виді набряку нижньої кінцівки.

 

Ці набряки на ґрунті лімфостазу розвиваються найближчим часом після операції (тижні, місяць) і легко піддаються лікуванню: подовжні масажі, піднесене положення кінцівки. Відновлення порушеного лімфотока настає за рахунок новостворених лімфатичних судин та появи колатеральних шляхів.

На відміну від м’яких набряків, що супроводжують безпосередньо оперативне втручання, нерідко через 6-12 міс. після операції з’являються пізні щільні набряки кінцівки. Вони бувають частіше в осіб, які піддалися комбінованому лікуванню, коли зони можливого метастазування опромінювалися до чи після операції. Пізні щільні набряки кінцівки можуть бути наслідком процесу рубцювання в цих ділянках, що перешкоджає відновленню шляхів лімфовідтока. Але вони можуть виявитися і першою ознакою рецидиву, що починається. Тому кожен випадок появи пізнього набряку кінцівки вимагає огляду онколога. При скарзі хворої на появу пізнього набряку кінцівки необхідно звернутися до онколога поза залежністю від терміну планового огляду. Якщо онкологом буде знята підозра на рецидив, приступають до заходів щодо ліквідації чи зменшення набряклості. Вони вимагають часу й терпіння хворого і близьких родичів по виконанню комплексу призначень онколога: масаж, самомасаж, еластичне бинтування, комплекс лікувальної гімнастики, піднесене положення на ніч і ряд профілактичних заходів для попередження нагноєння, бешихового запалення, появи тріщин.

 

Хворі, що отримують хіміотерапію

Хіміотерапія злоякісних пухлин має засадами застосування речовин, які ушкоджують або убивають клітини в процесі їхнього ділення. Чим молодша і менш диференційована тканина (пухлина), чим інтенсивніше діляться її клітини, тим згубніші для неї препарати хіміотерапії. Механізм дії сучасних хіміотерапевтичних засобів подібний до дії променистої енергії. Обидва методи вбивають клітину в процесі її ділення. Різниця в тім, що пучок променистої енергії можна направити на вогнище захворювання – пухлину чи її метастази, а хіміотерапевтичний препарат, потрапляючи в кровоносне русло безпосередньо, шляхом усмоктування після внутрім’язового введення або прийому усередину, діє на всі тканини й органи хворого.

Хіміотерапевтичне лікування застосовується значній кількості захворілих злоякісними пухлинами як основний метод лікування і ще більшій кількості хворих у комплексі з хірургічним чи променевим методами.

Особливістю хіміотерапевтичного лікування є його тривалість і повторюваність. Окремі повторні курси введення хіміопрепарату проводяться протягом декількох років, іноді протягом усього життя хворого. Багатьом хворим повторні курси хіміотерапії призначаються амбулаторно, особливо проведені з профілактичною метою.

Введення сучасних протипухлинних препаратів у точно обумовленій для кожного з них разовій і сумарній дозі дозволяє уникнути їх токсичної дії на здорові тканини й органи. Однак цілком виключити їх негативний вплив на здорові тканини не завжди вдається. Мають значення індивідуальні особливості в реактивності хворих. Розрізняють місцеві й загальні, ранні й пізні ускладнення хіміотерапії.

Під наглядом онкологів робляться внутрім’язові ін’єкції хіміопрепарату і внутрівенні вливання Вони здійснюють контроль за своєчасною явкою хворих на лікування, дають направлення на необхідні контрольні аналізи крові; спостерігають за хворими після введення препаратів, організують консультативні огляди хворих фахівцями і ведуть облік ін’єкцій, уливань і реакцій на введення препаратів.

Самим раннім ускладненням хіміотерапії є повторні болісні блювоти, що настають часто негайно після внутрівенного введення хіміопрепарату або через кілька годин. У деяких хворих це ускладнення настільки закономірне, що виробляється рефлекс не тільки на введення препарату, але і на вид наповненого препаратом шприца ще до вливання. Найбільш дієвий спосіб боротьби з цим ускладненням – застосування снодійних препаратів. При прийомі хіміотерапевтичного препарату усередину снодійне дається через 2 години. При неефективності снодійних препаратів дають нейролептики. Перед першим вливанням цитостатика хворому роз’ясняється, що нудота й блювота, які іноді спостерігаються не представляють ніякої небезпеки, вони швидко проходять і легко ліквідуються спеціальними таблетками або снодійними.

До ранніх ускладнень варто віднести також різку болючість, печіння іноді з наступним утворенням обмеженої ділянки некрозу підшкірної клітковини, якщо в неї потрапила навіть незначна кількість цитостатика. Це, власне кажучи, не специфічне ускладнення хіміотерапії, а наслідок погрішності техніки введення препарату.

До такого роду ускладнень відносяться також флебіт і флебосклероз вен ліктьового згину й плеча після повторного введення цитостатиків та протипухлинних антибіотиків. З профілактичною метою такі препарати рекомендують вводити внутрівенно повільно і закінчувати вливання пропущенням через не вийняту з вени голку повного шприца 5 % розчину глюкози.

Порівняно рано виявляється токсична дія хіміотерапії на шкіру. Неприємними ускладненнями, особливо для жінок, є облисіння й плішивість. Треба роз’ясняти хворим, що після закінчення курсу лікування волосся обов’язково відросте і для цього не потрібне спеціальне лікування. При лікуванні деякими препаратами спостерігаються ранні ускладнення у вигляді шкірної сверблячки, підвищеної чутливості шкіри, що безвісти зникають по закінченні курсу лікування.

Нерідко в середині курсу хіміотерапії з’являються скарги на зубний біль, болі в нижній щелепі. Ці скарги треба довести до відома лікаря-онколога, тому що деякі протипухлинні препарати дають ускладненнями токсичні неврити й поліневрити. Ці ускладнення вимагають припинення хіміотерапії, лікування вітамінами групи В, аміналоном, прозеріном і консультації невропатолога.

Так само як і при променевій терапії онкологічних хворих, частим ускладненням хіміотерапії є пригнічення кровотворення. Найбільш чутливі до дії цитотоксичних речовин лімфобластичні елементи фолікулів лімфатичних вузлів, селезінки, кишечника, мигдалин і загрудинної залози (тимусу). Менш чутлива гранулоеритробластична тканина кісткового мозку. Уже на 3-й добі після початку лікування можна виявити зменшення кількості лейкоцитів у периферичній крові. Кількість еритроцитів істотно не змінюється. Лейкопенія настає після введення майже всіх цитостатичних препаратів. Після курсу хіміотерапії деякими препаратами спостерігається відстрочена лейкопенія, коли зниження кількості білих кров’яних тілець продовжується ще протягом декількох тижнів. Тому систематичні аналізи крові необхідно робити і після закінчення курсу амбулаторної хіміотерапії протягом місяця.

Зниження кількості тромбоцитів у крові при хіміотерапії зустрічається рідше за лейкопенію у кілька разів, але часто вона настає за часом раніш, ніж лейкопенія.

Кровотворна система нашого організму має величезну здатність до відновлення своєї функції у повному обсязі після припинення курсу лікування хіміопрепаратами. Через якийсь час наступає повне відновлення кількості лейкоцитів та тромбоцитів без будь-яких спеціальних заходів.

Тривала лейкопенія і тромбоцитопенія створюють реальну загрозу появи інфекційних ускладнень, крововиливів. У хворих можуть розвитися загальна слабкість, ураження слизової оболонки рота й носоглотки.

Спостереження за хворими здійснюється онкологами постійно, може зажадати проведення клінічних досліджень, пункції кісткового мозку, тобто госпіталізації. Кращою профілактикою ускладнень із боку системи крові є систематичний контроль за складом периферичної крові і своєчасна перерва в хіміотерапії.

Іноді ускладнює хіміотерапію ураження слизової оболонки порожнини рота – виразковий стоматит. У цих випадках рекомендується полоскання рота в’яжучими розчинами; при болючості, що заважає нормальному харчуванню – 1-2% розчином новокаїну.

У середині чи ближче до кінця курсу лікування цитостатиками без помітного зменшення кількості лейкоцитів та тромбоцитів у деяких хворих з’являються болі в животі спастичного характеру, частий рідкий стілець із домішкою слизу, зазвичай без крові. Це ентероколіт, що з’явився внаслідок подразнюючої дії цитостатика на слизову оболонку кишечника. Зазначені явища зазвичай усуваються через 2-3 дні при призначенні дієти, що щадить, спокою. Хворі підлягають спостереженню лікаря. Якщо спастичні болі в животі супроводжуються тенезмами, помилковими позивами, а хворий приймає хіміотерапію, треба запідозрити токсичний ректит. Необхідний огляд лікаря для призначення лікування й корегування подальшої тактики хіміотерапії.

При лікуванні можуть спостерігатися холецистопатії з болями в правому підребер’ї типу жовчних кольок. Хворі підлягають огляду лікаря й дослідженням за його призначеннями. Холецистопатії можуть наступити і через місяць після закінчення курсу хіміотерапії. Тактика така ж, що й у першому випадку: огляд лікаря-онколога, проведення досліджень.

Іноді хворі, які отримують деякі цитостатики, до кінця курсу лікування скаржаться на появу частих болючих сечовипускань. Це може бути ознакою асептичного циститу, що починається. Хворого треба направити на консультацію до уролога.

У жінок хіміотерапія може викликати порушення менструального циклу. Бажане направлення хворої на консультацію до гінеколога для призначення коригуючої терапії.

Ускладнення після хіміотерапевтичного лікування спостерігаються не часто, але хворий і його родичі повинні пам’ятати про них і вчасно інформувати про них онколога.

Ефективність хіміотерапії залежить від точного дотримання призначеного лікарем терміну введення препарату, а профілактика ускладнень – від регулярності проведення аналізів.

Контакт із хворими, що позитивно впливає на процес лікування, полягає в доброзичливому відношенні до нього, щирій зацікавленості в його видужанні.

Харчування хворих під час амбулаторного хіміотерапевтичного лікування зазвичай без яких-небудь обмежень, за винятком алкоголю, що категорично забороняється. Варто рекомендувати частіше включати в раціон свіжі овочі й фрукти, не забувати прогулянки на свіжому повітрі.

Хворі, які перенесли або отримують гормонотерапію

Гормонотерапія, як і хіміотерапія, проводиться тривалий час, роками і значній кількості хворих – амбулаторно. Вона здійснюється в основному у хворих із гормонально-залежними злоякісними пухлинами: передміхурової залози, молочної залози, щитовидної залози, статевих органів.

Гормональні препарати не тільки впливають на пухлину і репродуктивні (полові) органи, але й на обмін речовин (білковий, жировий, вуглеводний), на обмін натрію, калію, кальцію, на серцево-судинну систему, шлунково-кишковий тракт, нервову систему, на органи кровотворення й імунітет. Гормонотерапія супроводжується помітними порушеннями функцій цих органів і систем.

Ускладнення при андрогенотерапії (лікування чоловічими статевими гормонами). Андрогенні препарати (метилтестостерон, метиландростендіол, тестостерону пропіонат, тестостерону енантат, сустанон-250, тестенат, медротестрона пропіонат та ін.) застосовуються в основному при лікуванні рака молочної залози, переважно в жінок у репродуктивному (дітородному) віці. Основне й закономірне ускладнення тривалого застосування цих препаратів – маскулінізація (очоловічування) хворої. Припиняються менструації (аменорея). З’являються огрубіння голосу, рослинність над верхньою губою і на підборідді, грубіє шкіра обличчя, на ній з’являються акне (вугри). Це ускладнення тяжко переживається хворими. Деякі відмовляються від подальшого лікування. У цьому важкому для хворої моральному стані навколишні повинні підтримати її, переконати в наступній оборотності змін, розбудити її волю до продовження боротьби за здоров’я.

Тривале лікування андрогенами може ускладнитися настанням клімактеричного неврозу, що вимагає коригуючого лікування. Вплив андрогенів на обмін речовин проявляється в посиленні анаболізму, процесів асиміляції, синтезу. Мають місце ожиріння, підвищений вміст кальцію й натрію в крові, поява набряків, гіпертонії. Необхідні спостереження і систематичний контроль за станом хворої, систематичні лабораторні дослідження крові. Це допоможе не допустити порушень, що перешкоджають продовженню гормонотерапії (набряки тіла, сонливість, втрата апетиту, нудота).

Ускладнення при естрогенотерапії (лікування жіночими статевими гормонами). Естрогенні препарати: сінестрол, діетілстільбестрол, мікрофоллін, хлортрианізен, фосфестрол та ін. – застосовуються при раку молочної й передміхурової залоз. Найчастішим ускладненням є порушення мінерального обміну. Збільшується кількість кальцію й натрію в крові з одночасним зменшенням кількості калію. Наростання гіперкальціемії може привести до серйозних ускладнень. У процесі естрогенотерапії необхідно систематично контролювати вміст кальцію в крові. Варто також стежити за масою тіла хворих, тому що порушення мінерального обміну веде до затримки рідини в організмі й збільшенню маси. Зміна натрієво-калієвого обміну веде до порушення серцевої діяльності, приступам стенокардії й розвитку гіпертонії. Частим і закономірним ускладненням естрогенотерапії у жінок є маткові кровотечі, іноді рясні, що лякають хвору. Такого ж походження й набрякання, збільшення здорової молочної залози, пігментація соска й ареоли, болючість їх. У чоловіків так само буває набрякання грудних залоз, їх болючість. Унаслідок порушення обміну речовин підвищується кількість білка в плазмі крові – гіперпротеінемія, що веде до підвищення згортання й в’язкості крові. З’являється погроза тромбоемболічних ускладнень, особливо у хворих, що страждають варикозним розширенням вен нижніх кінцівок. Тривала естрогенотерапія супроводжується зниженням кількості гемоглобіну, еритроцитів і тромбоцитів. З’являється підвищена кровоточивість. Краща профілактика перерахованих ускладнень – постійний контроль за складом крові, масою тіла і загальним станом хворих. Своєчасне інформування лікаря-онколога про всі помічені відхилення в стані хворих обов’язкове.

Нерідко з перших же днів естрогенотерапії хворі скаржаться на нудоту, відсутність апетиту, повторні блювоти, понос. Ці явища зазвичай проходять безвісти в процесі лікування, іноді через 1-2 тиж. Обмеження споживання повареної солі і молочнокисла дієта майже завжди ліквідують їх. Неприємним ускладненням є цистит із частими позивами на сечовипускання й болючістю. Він настає внаслідок подразнення естрогеном слизової оболонки сечового міхура Цистит порівняно швидко ліквідується застосуванням лікарських засобів (свічки зі стрихніном і новокаїном і ін.). Про всі помічені ускладнення потрібно обов’язково інформувати лікаря-онколога.

 

Хворі, які отримують або перенесли променеве лікування

Променеве лікування, як і хірургічне, є методом локально-регіонарного впливу. В основі терапевтичного використання іонізуючого випромінювання лежить принцип летального ушкодження пухлини з урахуванням чутливості оточуючих пухлину тканин для збереження їхньої життєздатності. Променева терапія застосовується як метод радикального лікування, доповнення до хірургічного втручання або хіміотерапії з паліативними цілями. Більш 60 % онкологічних хворих піддаються променевій терапії. Променевий метод лікування на відміну від хірургічного називають безкровним. Хворі віддають перевагу йому за безпеку, кращий косметичний і функціональний результат. Але він не байдужий для організму.

Сучасні джерела випромінювання високих енергій (бетатрон, лінійний прискорювач) менше ушкоджують нормальні тканини ніж гама- і рентгенотерапевтичні апарати. Однак цілком уникнути пошкоджуючої дії на сусідні з пухлиною тканини чи розташовані над нею, а також ушкодження віддалених, особливо чутливих систем і органів (кровотворні, багаті лімфоідними тканинами, нервовими рецепторами) неможливо.

У більшому чи меншому ступені негативна дія променевої терапії на організм часто позначається в процесі лікування або незабаром після нього, іноді через тривалий термін. Тому при променевій терапії спостерігаються не тільки променеві реакції, але і променеві ушкодження оточуючих пухлину здорових тканин і органів, що потрапили в зону опромінення. Під променевими реакціями розуміють тимчасові, що зазвичай самостійно проходять, функціональні зміни в оточуючих пухлину здорових тканинах і органах, що потрапили в зону опромінення. Під променевими ушкодженнями розуміють стійкі функціональні й структурні зміни в здорових тканинах і органах навколо пухлини, що потрапили в зону опромінення. Розрізняють місцеві й загальні реакції й ушкодження – наслідки променевого лікування.

Місцеві реакції як наслідок променевого лікування.

Найчастіше ушкоджується шкіра над пухлиною ділянок опромінення. Вже в самому процесі лікування з’являється стійке почервоніння. У наступному розвиваються запальні реакції: епідерміт, спочатку сухий, потім волого-ексудативний, ларингіт, езофагіт, перихондріт, пульмоніти, ентерит, коліт, ректит, цистит. Ці реакції зазвичай з’являються в процесі лікування, безпосередньо після його закінчення або протягом 6 міс. після променевої терапії. Для попередження цих ускладнень змазують місця опромінення вініліном (бальзам Шостаковського), лініментом алое, тезана, обліпиховою олією або іншими спеціальними засобами профілактики променевого ушкодження шкіри і слизової оболонки. Іноді променеві реакції можуть пройти і без лікування, після припинення променевої терапії.

Місцеві ушкодження після променевого лікування.

Після променевого лікування залишаються необоротні зміни шкіри в ділянці ділянок опромінення у вигляді потоншання її, атрофії, загибелі придаткових утворень (випадіння волосся, сухість), посилення пігментації, стійкого розширення капілярів (телеангіоектазія), склерозу підшкірної клітковини. Така шкіра менш стійка до механічних і хімічних впливів, вимагає щадіння, спостереження, а у випадках появи пізнього вологого епідерміта, променевої виразки – спеціального лікування.

Пізні ускладнення спостерігаються також у слизових оболонках сусідніх із пухлиною ділянок, які опромінювалися: слизової рота, стравоходу, прямої кишки. Пізні епітеліїти стравоходу (езофагіти) спостерігаються після променевого лікування пухлин середостіння, опромінення парастернальних зон при раку внутрішніх квадрантів молочної залози. Вони проявляються почуттям печіння, іноді дисфагії (порушення акту ковтання). Лікування: усередину 20 % розчин вініліну по десертній ложці кожні 2-3 год., розчин новокаїну перед прийомом їжі, дієта, що щадить, обліпихове й інші вітаміновмісні олії.

Променеве лікування рака шийки матки нерідко веде до пізніх ректитів, циститів. З’являються часті й болючі позиви до випорожнення (тенезми), слизово-кров’янисті виділення при дефекації, сечовипусканні. З появою цих симптомів хворі повинні піддаватися спеціалізованому огляду з проведенням ректоскопії, цистоскопії і рентгенологічного дослідження. Ректити піддаються лікуванню масляними клізмами (риб’ячим жиром, вініліном і ін.). Лікувальні клізми повинні проводитися після очисної. Вводити лікарську речовину, підігріту до температури 32-36°С потрібно повільно. Лікувальні клізми краще робити на ніч.

Більш важкі променеві ускладнення у вигляді променевих виразок, хронічних запалень окістя (перихондритів), некрозу хрящів, перелому кісток, зовнішніх і внутрішніх свищів, атрофії й звуження органів в останні роки зустрічаються рідко. Діагноз цих ускладнень встановлюється після ретельного обстеження й біопсії. Ці ушкодження зазвичай з’являються в більш пізній термін після закінчення променевої терапії, вимагають тривалого медикаментозного, а іноді і хірургічного лікування.

Променеві виразки болючі, довгостроково не гояться і схильні до злоякісного переродження. При безуспішності консервативної терапії застосовують хірургічне лікування – видалення в межах здорових, не підданих променевому впливу тканин, із наступною шкірною пластикою.

Загальні наслідки променевого лікування.

Загальні негативні наслідки променевої терапії, так само як і місцеві, бувають ранніми, у процесі лікування, і пізніми, після закінчення лікування, іноді через кілька місяців чи рік.

Ранні променеві реакції виявляються у вигляді зниження апетиту, нудоти, блювоти, зниження кількості лейкоцитів, тромбоцитів, лімфоцитів у крові, анемії. Висококалорійна дієта, що щадить, вітамінізація, переливання крові або лейкоцитарної маси зазвичай ліквідують ці ускладнення і дозволяють закінчити курс початого лікування. Якщо ці явища виявляються стійкими чи прогресують, лікування доводиться переривати.

У частини хворих пригнічення кровотворних органів настає після закінчення лікування і виявляється стійким. Тому спостереження за хворими, які перенесли променеве лікування, передбачає обов’язкове проведення аналізів крові кожні 3 міс. у перші роки після лікування й у наступному не рідше 2 разів на рік. З появою анемізації і лейкопенії контрольні аналізи крові проводяться частіше – за показаннями.

Післяпроменеве пригнічення кровотворної функції кісткового мозку вимагає спеціалізованого, комплексного і систематичного лікування. Воно полягає в загальнозміцнюючих заходах: вітамінізації, створенні сприятливих побутових і виробничих умов, посиленому харчуванні. Застосовується спеціалізоване лікування:

а) повторні переливання крові й окремих компонентів її (лейкоцитарної маси, еритроцитарної маси);

б) препаратами, що стимулюють лейкопоез (відтворення лейкоцитів);

в) препаратами, що стимулюють еритропоез (відтворення еритроцитів).

 

Лiтература

1.       Билынский БТ. Рак молочной железьт как общемедицинская проблема II Международный медицинский журнал. — 2002. — 1994. — С. 111-117.

2.       Губайдуллин Х.М., Сигал Е.Л., Хасанов Р.Ш. и др. Стереотаксическая биопсия непальпируемых образований молочной железы с применением АВВI Вувiейгi (ПВВС) II Вопросы Онкологии. — 2001. — Т.47, 1991. — С.103-105.

3.       Дрижак В.1. Гормони i рак молочної залози. — Тернопiль: Укрмедкнига, 2002. — с. 172.

4.       Пат. 25681А Україна. Спосiб пластики рани пiсля мастектомi / Галайчук І.Й., Костишин Р.Д. (Україна). — Заявл. 091296; Опубл. 30.10.98.

5.       Путырский ЛА. Рак молочной железы: Учебн. пособие. — Минск.: Выш. шк., 1998. — 95 с.

6.       Рак в Українi, 1998-2000: Бюлетень Нацiонального канцер-реестру України / за ред. С.О. Шалiмова. — Київ, 2001. — 117 с.

7.       Тарутiнов В.1., Югрiнов ОГ., Скляр СЮ., Тильний ВВ. Неоад’ювантна селективна внутрiшньо-артерiальна хiмiотерапiя при лiкуваннi хворих з мiсцево-поширеним раком молочної залози II Онкологiя. — 2002. — Т. 3,— С. 186-190.

8.       Шпарик Я.В., Бiлинський Е.Т. Ад’ювантна хiмiотерапiя раку грудної залози. — Львiв, 1997. — 64 с.

9.       Галайчук І.Й. Клінічна онкологія. Частина І: Посібник. – Тернопіль:Укрмедкнига, 2003. – 276 с.

10.  Баштан В.П. Онкологія. Перше видання: Посібник. – Тернопіль:Укрмедкнига, 2003. – 316 с.

11.  Чиссов В.И. Клинические рекомендации. Онкология: Научно-практическое издание, Москва, 2006.-655с.

12.  Онкология : учебник с компакт-диском / под ред. В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 560 с.

13.  Наказ Міністерства охорони здоров’я  від 17.09.2007  № 554

14.  Ю.Ю Елисеева. Онкология. Полный справочник. – М.: Эксмо, 2007.-736 с.

15.  Онкохирургия: журнал, т.1, выпуск 1, 2009.

16.  Онкохирургия: журнал, т.1, выпуск 2, 2009.

17.  Справочник по онкологии / под ред. С.А. Шалимова, Ю.А. Гриневича, Д.В. Мясоедова. – К.: Здоров’я, 2000. – 558 с.