РАК ШКІРИ
Чи існує проблема раку шкіри? Однозначно відповісти на це питання неможливо. На сьогоднішній день на 98-99 % раку шкіри виліковується. І лише в 1-2 % випадків, коли є задавнений рак (фактично ракова хвороба) лікування не приносить успіху.
Рис. Базально-клітинний рак. Рис. Плоскоклітинний рак.
Епідеміологія. Статистичні дані по Україні (2012 р.)
Кількість зареєстрованих випадків – 20247
Захворюваність (на 100 тис. нас.) – 44,5
Кількість зареєстрованих смертей – 601
Смертність (на 100 тис. нас.) – 1,3
Діагностовано в І-ІІ стадії – 91,8 %
в ІІІ стадії – 0,8 %
в ІV стадії – 0,1 %
Летальність до року – 2,8 %
На рак шкіри (РШ) хворіють в усіх країнах світу. Частіше рак шкіри зустрічається у людей білої раси. Наприклад, в Австралії рак шкіри займає перше місце серед білого населення, а корінні жителі хворіють ним відносно рідко. РШ – це захворювання людей старшого віку, пік захворюваності припадає на 60-70 років.
Етіологія раку шкіри, як і раку взагалі, ще невідома. Однак достовірно відомі фактори екзогенної і ендогенної природи, які сприяють виникненню передракових змін в шкірі. Це фактори зовнішнього середовища: фізична травма, рентгенівські промені, інсоляція, хімічні фактори.
Часто рак шкіри виникає на місці хронічної механічної та опікової травми.
Під дією сонячного світла в шкірі проходять різні дегенеративні зміни: вона пігментується, стає сухою, твердою. Ці зміни є тим патологічним фоном, на якому частіше виникає рак шкіри.
Вперше рак шкіри, який виник після дії Х-променів, описали в 1902 р. Frieben і Sick. Професійний рак рентгенологів частіше виникає на тильній поверхні кисті, пальцях, рідше – на грудній клітці, обличчі. Прогноз несприятливий.
РШ може виникнути в місцях попереднього рентген-терапевтичного опромінення, інтервал між терапевтичним лікуванням і виникненням РШ становить від кількох до 10-20 років, при цьому обов’язково утворюється хронічна променева виразка, яка згодом перероджується в ракову.
Про дію хімічних речовин на шкіру з наступним розвитком РШ відомо ще з ХVІІІ ст. коли англ. Лікар П. Пот описав РШ в сажотрусів (професійний рак). Пізніше було встановлено, що канцерогенні речовини знаходяться в дьогті, продуктах згорання кам’яного вугілля, продуктах переробки нафти і т.д. В 1916 р. японські вчені Ямагіва та Ічікава отримали експериментальний рак шкіри в кролика шляхом змащування її кам’яновугільною смолою. (кацерогени: дібензантрацен і бензіран).
Хронічне подразнення післятравматичних рубців, особливо післяопікових, є сприятливим фактором розвитку раку в ділянці рубців. Приблизно в 5-6 % з рубців після опіків розвивається рак. Найчастіше рак рубців спостерігається на кінцівках де виникають рубцеві контрактури суглобів. Інтервал між опіками і виникненням раку на рубцях складає 20-30 років (опіки в дитинстві – рак в зрілому віці).
Сприяють розвиткові раку хронічні запальні процеси специфічної і неспецифічної природи з явищами патологічної регенерації. Це – довгонезагоювані виразки, нориці, рани, трофічні виразки нижніх кінцівок, остеомієліт з утворенням нориці.
До специфічних захворювань на фоні яких може виникати РШ відносяться туберкульоз шкіри і, особливо, вовчак. Інтервал між появою туберкульозу і виникненням на його фоні РШ складає 30 років. Люпус-карцинома розвивається у людей старшого віку на фоні рубцевих змін на місці колишніх туберкульозних вогнищ. Цей рак досить агресивний, характеризується виразково-інфільтративним ростом з деструкцією підлеглих тканин і кісток. Трудно піддається лікуванню.
Приблизно у 2-4 % хворих на вовчак розвивається рак шкіри. Червоний вовчак є двох типів, і тільки на фоні дискоїдного еритематозу розвивається РШ, який характеризується високою злоякісністю.
Сифіліс і рак. Рак, що виникає на фоні сифілітичної гуми, є високозлоякісним, має виражений інфільтративний ріст і схильний до рецидиву.
Всі передракові стани поділяються на факультативні і облігатні.
До факультативних передракових захворювань шкіри відносять доброякісні пухлини.
Папілома – виникає внаслідок надлишкового росту як власне шкіри, так і епідермісу. Клінічно розрізняють тонкі ниткоподібні папіломи довжиною декілька міліметрів і верукозні папіломи на широкій основі різноманітних розмірів і форми, м’якої консистенції, тілесного кольору. Папілома найчастіше локалізується на шиї, пахвинних, (аксилярних) та пахвових ділянках, на голові.
Діагноз встановлюється на підставі огляду, пальпації та гістологічного дослідження. Лікування хірургічне: висічення папіломи, кріодеструкція або електроексцизія з коагуляцією ложа папіломи.
Кератози або гіперкератози – включають в себе велику кількість захворювань шкіри, які характеризуються значним потовщенням рогового шару епідермісу або затримкою нормального злущення його клітин. Гіперкератоз шкіри обличчя часто зустрічається в людей старшого віку з характерними дистрофічними змінами шкіри у вигляді епідермальних пластів різної товщини. Діагностика на основі клінічного огляду і цитологічного дослідження. Лікування: в початковій стадії місцево застосовують креми з вітаміном А; при неефективності – електровисічення.
До кератозів (кератодермій) відносяться мозолі і омозоленість, які являють собою хронічний травматичний гіперкератоз. Найчастіше зустрічається на підошвах.
Стареча кератома – епітеліальна пухлина, яка характеризується розростанням епідермісу з гіпер- і дискератозом. Локалізується на відкритих ділянках тіла у людей старшого віку.
При знятті кірки оголюється ущільнена основа, яка кровоточить. Діагноз встановлюють на основі клінічного огляду та цитологічного дослідження. Лікування – хірургічне.
Шкірний ріг – пухлина, що виникає у людей похилого віку і характеризується конусоподібним розростанням над рівнем шкіри з некротичною вершиною і м’яко-тканинною основою.
В 10-12 % випадків відмічається злоякісне переродження. Лікування – хірургічне.
Бородавки – відносяться до вірусних дерматозів. Прості бородавки – невеликих розмірів, щільні, безболісні, з чіткими краями, світло-коричневі епідермальні капсули. Гладка поверхня поступово перетворюється в сосочкоподібну і вкривається роговим шаром.
Старечі бородавки крупні, пігментовані, вкриті товстим кератичним шаром. Їх необхідно відрізняти від меланоми. Юнацькі або плоскі бородавки – плоскі епідермальні папули діаметром 1-
Гемангіоми (судинні пухлини) – це гіперплазія і ектазія судин, найчастіше вен. При незначній травмі кровоточать. Розрізняють плоскі ангіоми (переважно вроджені), зірчаті ангіоми (набуті у людей зрілого віку) – у вигляді точкової ангіоми від якої відходять вітки – телеангіоектазії, кавернозні гемангіоми.
Лікування: у дітей при поверхневих гемангіомах можливе спостереження, інколи у віці 4-6 років вони самостійно зникають. При кавернозних і тромбованих гемангіомах лікування хірургічне. Диференціальну діагностику слід проводити з ангіосаркомою, меланомою.
Атерома (“каша” – з грецької) – ретенційна кіста сальної залози шкіри, з глибини виступає над поверхнею шкіри, м’яко-еластична, локалізується переважно на голові, часто інфікується. Атерома має капсулу, з “сироподібним” вмістом. Лікування – хірургічне.
Кісти епідермальні і дермальні розвиваються дуже повільно, розміщуються часто на голові, легко інфікуються. Лікуванння хірургічне – видалення кісти разом з капсулою.
Крім того, до доброякісних пухлин шкіри відносяться: сірінгоаденома (пухлина потових залоз), гістіоцитома, фіброма, ліпома, гранульома, олеогранульома, тріхоепітеліома та ін.
До групи облігатних передраків відносяться ті дерматози, які майже завжди трансформуються в рак.
Пігментна ксеродерма – спадкове захворювання описане М. Капоші в 1870 р., передається рецесивно. Виникає в ранньому дитячому віці при першому попаданні сонячних променів. При пігментній ксеродермі чутливість шкіри до УФ опромінення підвищена в 10-12 разів. Після дії сонячних променів виникає стійка еритема, на її фоні утворюються пігментні плями, потім з’являється сухість і лущення шкіри, телеангіоектазії, атрофічні ділянки.
Рис. Пігментна ксеродерма
У віці 8-10 років на цьому фоні з’являються бородавчасті розростання або виразки, які в свою чергу перероджуються в рак.
Рис. Рак, що виник на тлі пігментної ксеродерми
Рак, що виник на грунті пігментної ксеродерми, дуже чутливий до променевої терапії. Діагноз пігментної ксеродерми не викликає труднощів. Лікування полягає в застосуванні фотозахисних кремів. У випадку появи бородавчастих розростань – їх електровисічення, лазерна або кріо-деструкція.
Хвороба Боуена. Частіше хворіють люди старшого віку. Висипання розміщуються на тулубі і кінцівках у вигляді множинних лентикулярних червоних папул, які зливаються в суцільний диск, вкритий кіркою. Після зняття кірки видно екзематозну поверхню. Поступово диск збільшується і досягає декількох сантиметрів в діаметрі, поверхня його вкривається гіперкератозними нашаруваннями.
Рис. Хвороба Боуена
Перебіг хвороби повільний, але при переродженні поверхня швидко ерозується, з’являються метастази в л/вузлах і внутрішніх органах.
Лікування: хірургічне, фотодинамічна лазеротерапія.
Еритроплазія Кейра. Хворіють переважно особи віком понад 50 років. Уражається дорсальна поверхня головки статевого члена, у жінок – внутрішня поверхня малих статевих губ.
Рис. Еритроплазія Кейра
Дерматоз починається непомітно і розвивається повільно. Формується бляшка округлої форми діаметром 2-
Лікування: діатермокоагуляція, кріодеструкція, хірургічне висічення.
Хвороба Педжета – проявляється ерозивно-виразковим ураженням соска і ареоли молочної залози, рідше – зовнішніх статевих органів і ділянки ануса.
Рис. Хвороба Педжета
Клінічно – це мокнуча ерозія, після зняття кірок поверхня кровоточить. Ерозія повільно збільшується, сосок при цьому згладжується і втягується. Інфільтрація поверхнева. Хворі скаржаться на свербіж, інколи біль. Через декілька років під соском утворюється щільний вузлик, який є ознакою злоякісного переродження – тобто раку молочної залози. В інших випадках – з поверхневої ерозії розвивається плоскоклітинний рак шкіри.
Клініко-морфологічні форми. Клінічно і морфологічно розрізняють дві основні різновидності епітеліальних злоякісних пухлин шкіри: базаліому і плоскоклітинний рак.
Базаліома (базальноклітинна карцинома) становить 60-75 % від всіх випадків первинного раку шкіри. Найчастіше локалізується на шкірі обличчя (внутрішній кут ока, перенісся, крила носа, скроня і т.д.).
Рис. Базаліома шкіри носа.
Базаліоми бувають у вигляді невеликого вузла світло-рожевого або сірого кольору (нодулярна форма), шкіра над вузликом тьмяна, в центрі часто відзначається западіння, з якого розвивається виразка. Дно виразки вкрите темно-коричневим струпом, краї валикоподібні, інфільтровані. З часом виразка розширюється і поглиблюється. Таку форму базаліоми називають ulcus rodens. Характерною рисою якої є виражений деструктивний ріст пухлини, що супроводжується значним розпадом м’яких тканин і ураженням кісток. Ulcus rodens найчастіше спостерігається в ділянці повік, внутрішнього кута ока і носогубної складки. Розвивається пухлина протягом кількох років.
Рідкісною різновидністю ulcus rodens є перфоративна базаліома, яка з’являється на ділянках шкіри, що піддаються постійному травмуванню. Ця базаліома характеризується швидким розповсюдженням і значною деструкцією тканин.
Деякі види базаліом мають коричневу або сіро-чорну пігментацію. При цьому зберігається характерний вигляд пухлини. Це – пігментні базаліоми. Нерідко цю форму базаліоми приймають за меланому.
Клінічною різновидністю базаліоми є її поверхнева форма (“педжетоїдна епітеліома”, “плоска поверхнева базаліома”), що проявляється множинними вогнищами, які майже не піднімаються над поверхнею шкіри.
Характерною морфологічною структурою для базаліоми є своєрідний клітинний комплекс – базаліомний тяж, що складається з недиференційованих дрібних інтенсивно зафарбованих клітин.
Плоскоклітинний рак (спіноцелюлярна карцинома) має тененцію до виникнення в ділянці контакту плоского епітелію із слизовою оболонкою. Хворіють переважно чоловіки старшого і похилого віку. Розрізняють дві основні клінічні форми плоскоклітинного раку шкіри: екзофітну (папілярну) і ендофітну (виразково-інфільтративну). При екзофітному рості пухлина розміщується на широкій основі над поверхнею шкіри, іноді має втягнення в центрі.
Рис. Плоскоклітинний рак вушної раковини з ураженням хряща
(екзофітна форма), T4N0M0.
Поверхня утвору гладка або горбкувата, інколи у вигляді множинних папілом (“цвітна капуста”). Колір пухлин – коричневий, темно-червоний, сірий. З часом пухлина проростає в глибину тканин і стає нерухомою. Без лікування екзофітна пухлина розпадається й перетворюється у виразково-інфільтративну.
Рис. Плоскоклітинний рак шкіри лівої щоки з розпадом, T4N0M0.
При виразково-інфільтративній формі пухлини виразка проникає в глибину, на периферії утворюються нові вогнища, які також розпадаються, збільшуючи цим виразкову поверхню. Краї виразки щільні, у вигляді валика, надають виразці вигляд кратера. Дно виразки вкрите серозно-кров’янистим вмістом, який підсихає у вигляді кірки. Ракова виразка прогресивно збільшується, має інфільтративний і деструктивний ріст в навколишні тканини. Така пухлина часто рецидивує і дає регіонарні метастази.
Рис. Плоскоклітинний рак нижньої повіки з переходом на кон’юнктиву ока (виразково-інфільтративна форма), T4N0M0.
Мікроскопічно розрізняють наступні ступені злоякісності:
І ст. зл. – плоскоклітинний рак з роговінням (кератинізація), (G1);
ІІ ст. зл. – плоскоклітинний рак з помірною кератинізацією, (G2);
ІІІ ст. зл. – плоскоклітинний нероговіючий рак (без кератинізації) (G3).
Морфологічна верифікація діагнозу здійснюється щляхом цитологічного дослідження мазків-відбитків з поверхні пухлини, взяття матеріалу шляхом зішкрябування скальпелем з виразкової поверхні, пункції пухлини, ексцизійної біопсії.
У випадках значного інфільтративного росту пухлини в м’які тканини необхідне рентгенологічне обстеження підлеглих кісток.
Класифікація раку шкіри за системою ТNM
Т – первинна пухлина
Тх – недостатньо даних для оцінки первинної пухлини
Тis – сancer іn situ – внутрішньоепітеліальний, преінвазивний рак
Т1 – пухлина до
Т2 – пухлина від 2 до
Т3 – пухлина понад
Т4 – пухлина будь-яких розмірів з проростанням в підлеглі тканини (м’язи, хрящі, кістки).
N – регіонарні лімфатичні вузли
Nх – недостатньо даних для оцінки cтану регіонарних лімфовузлів
N0 – немає метастазів у реґіонарних лімфовузлах
N1 – наявні метастази в реґіонарних лімфовузлах.
М – віддалені метастази
Mх – недостатньо даних для визначення віддалених метастазів
М0 – немає віддалених метастазів
М1 – наявні віддалені метастази.
Групування за стадіями
|
Стадія 0 |
Tis |
N0 |
M0 |
|
Стадія І |
T1 |
N0 |
M0 |
|
Стадія ІІ |
T2 T3 |
N0 N0 |
M0 M0 |
|
Стадія ІІІ |
T4 Будь-яке T |
N0 N1 |
M0 M0 |
|
Стадія IV |
Будь-яке T |
Будь-яке N |
M1 |
Шляхи метастазування
Базальноклітинний рак, незважаючи на свій місцеводеструктивний ріст, ніколи не метастазує. Плоскоклітинний рак схильний до лімфогенного метастазування в регіонарні л/вузли. Гематогенні метастази бувають рідко, але необхідно мати на увазі, що недиференційований рак може давати метастази в кістки і легені. Найшвидше метастазує рак шкіри нижньої губи, статевого члена, вушної раковини.
Лікування. Основна мета лікування хворих полягає в радикальному видаленні (ліквідації) пухлини. Спосіб лікування підбирається індивідуально і залежить від багатьох обставин: загального стану хворого, наявності супутніх захворювань, локалізації і стадії розвитку пухлини, гістологічної структури, форми росту.
Променеву терапію застосовують як самостійний метод, так і комбінації з іншими методами лікування. Близькофокусну рентгентерапію як самостійний спосіб лікування застосовують при поверхневих пухлинах невеликих розмірів. В основному це рак шкіри І-ІІ стадії. В зону опромінення повинні входити не тільки патологічне вогнище, але і навколишні ділянки здорової шкіри. Щоденна доза опромінення складає 2-5 Гр.екв., сумарної вогнищева доза – 60-70 Гр.екв. Ефективність лікування при І-ІІ ст. досягає 95-100 %. При пухлинах більших розмірів застосовують дистанційну гамматерапію з наступною операцією. При цьому сумарна вогнищева доза складає лише половину від лікувальної – 30-40 Гр.екв.
Хірургічне лікування. Рак шкіри необхідно видаляти в межах здорових тканин, відступаючи від краю пухлини при плоскоклітинному ракові не менше 1-
а) б) в)
г) д)
Рис. Етапи лікування раку шкіри шиї: а) пухлина; б) електровисічення з ксенопластикою; в) гранулююча рана; г) аутодермопластика; д) віддалений результат через 8 міс.
Для кращої антибластики крім звичайного висічення скальпелем, широко використовується електроексцизія пухлин шкіри.
Кріодеструкція застосовується в основному при пухлинах І-ІІ стадії як самостійний метод лікування. Здійснюється ручними чи фабричними кріоаплікаторами. Пухлина і навколишні тканини заморожуються рідким азотом до температури нижче мінус 40 °С. Доведено, що при цій температурі настає повний кріонекроз ракових клітин. Режим кріодеструкції – трьохкратне заморожування і самостійне відтаювання тканин. Однократна експозиція: від 40 сек. до 2 хв. Після заморожування з’являється гіперемія тканин, через декілька годин утворюється міхур із гелеподібним або геморагічним вмістом (що свідчить про глибоке проморожування). Після витікання вмісту міхура формується сухий струп (на поверхню рани необхідно накладати спиртово-фурацилінові пов’язки), під яким через 2-3 тижні повністю епітелізується рана і струп відпадає. Ефективність кріодеструкції при пухлинах І-ІІ стадії 97-100 %, при спостереженні від 1 до 5 років.
Лазерна терапія. Для лікування раку шкіри застосовують лазерний промінь в режимі лазерного скальпеля (високоінтенсивне лазерне випромінювання) і в режимі лазерної коагуляції (вапоризації) всієї пухлини.
В останні роки все ширше використовується метод фотодинамічної лазеротерапії (ФДЛТ) раку шкіри і його рецидивів. Суть методу полягає в тому, що в організм вводиться фотосенсибілізатор (гематопорфірин, фотофрін і ін.) який вибірково накопичується в пухлині. Через 24-48 год. пухлину опромінюють терапевтичним лазером, що викликає внутрішньотканинну фотодеструкцію пухлини. Метод може комбінуватися з іншими відомими способами лікування раку.
Хіміотерапія раку шкіри як самостійний метод майже не використовується. В деяких випадках місцево застосовують проспідинову або калхамінову мазі. При цьому мазь необхідно наносити і на здорову шкіру навколо пухлини. Системну хіміотерапію (проспідин, блеоміцин, блеоміцетин та ін.) використовують при раках шкіри ІІІ-ІV ст. в комплексному лікуванні пацієнтів.
Діагностика та лікування рецидивів і метастазів. Рецидиви після променевої терапії чи оперативних втручань діагностують в ділянці рубців. Методами вибору є хірургічне втручання або кріодеструкція. Метастази раку шкіри можуть бути у вигляді пухлин-сателітів навколо основної пухлини (у випадку ІV стадії). Лікування індивідуальне – комбіноване чи комплексне, спрямоване на основне вогнище і метастази. Можна використовувати комбіноване кріо-електровисічення метастазів раку шкіри.
Метастази раку в реґіонарні лімфовузли видаляють хірургічним шляхом. Характер операції залежить від локалізації первинного вогнища і ураженого лімфатичного колектора. При пухлинах голови і шиї метастазування відбувається в л/вузлах шиї. При цьому використовують футлярно-фасціальну шийну лімфаденектомію або операцію Крайла. При операції Крайла видаленню підлягає метастатичний конгломерат лімфатичних вузлів, навколишня жирова клітковина, виконують резекцію кивального м’язу і внутрішньої яремної вени.
У випадках локалізації пухлини на шкірі верхньої кінцівки або верхньої половини тулуба метастазування, як правило, відбувається в аксилярні л/вузли, при цьому виконують аксилярну (пахвову) лімфаденектомію.
Пухлини, які розміщені в ділянці нижніх кінцівок, метастазують в пахвинні і стегнові л/вузли. Для їх видалення виконують операцію Дюкена (пахвинно-стегнову лімфаденектомію).
Результати лікування, прогноз і диспансеризація хворих на рак шкіри. При І-ІІ стадії раку шкіри стійке виліковування спостерігається у 95-100 % хворих (при І ст. – 100 %). Цей показник понижується до 40-50 % у випадку ІІІ стадії.
Прогноз найбільш сприятливий у хворих з базально-клітинним раком. Диспансерний нагляд за пролікованими хворими при І-ІІ стадії раку здійснюється 1 раз в квартал в 1-й рік після лікування, в подальшому – 1 раз в 6 місяців. При ІІІ ст. – необхідне щомісячне обстеження хворих в 1-й рік після комплексного лікування. Диспансерний огляд включає клінічний огляд пацієнта, пальпацію л/вузлів, При необхідності виконують променеві методи дослідження. Таким способом можна вчасно виявити рецидиви чи метастази і здійснити необхідну санацію. Стійко вилікувані пацієнти знаходяться на обліку з ІІІ клінічною групою.
ХВОРОБА КАПОШІ (MORBUS KAPOSI, ANGIOSARCOMATОSIS)
Хвороба була описана в 1872 році. В даний час інтерес до неї зріс у зв’язку з поширенням СНІДу (в 30-40 % трапляється у хворих на СНІД). Причина – невідома. Класично саркома Капоші – це поліцентрична васкулярна пухлина, яка, як правило, виникала симетрично на ногах у людей старшого віку (у чоловіків в 10 разів частіше, ніж у жінок).
· Перша стадія розвитку СК характеризується симетричними ангіоматозними п’ятнистими висипаннями, гіпер- і парестеріями, набряком стоп, рідко виникають крупні вузли, які розпадаються.
· Друга стадія триває довго (10-15 р.). З’являються нові висипання і поступово збільшуються старі, зливаються в крупні конгломерати або інфільтрати.
· В третій стадії настає спонтанний регрес окремих вузлів, а ангіоматозні плями стають коричневими, бурими, сірими.
IV Міжнародний Конгрес зі СНІДу (Стокгольм, 1988)
4 стадії СК:
І стадія. Наявність менше, ніж 10 окремих вогнищ або ураження одного анатомічного регіону.
ІІ стадія. Наявність більш, ніж 10 окремих вогнищ, або більше 1-го анатомічного регіону.
ІІІ стадія. Ураження внутрішніх органів.
ІV стадія. Одночасне ураження шкіри, слизових оболонок і внутрішніх органів.
Клінічні групи (форми) хворих на саркому Капоші
1. “Класична”: чоловіки віком понад 50 років, частіше всього євреї або східноєвропейці.
2. Африканська (у молодих людей) або ендемічна форма:
Ø доброякісний – вузловий тип;
Ø агресивний – локалізований тип;
Ø дисемінований тип;
Ø лімфоаденопатичний тип. Виникає у дітей віком від 1-го до 3-х років, смерть настає через 1-3 роки.
3. Імуносупресивна. Хворі, що одержували імуносупресивну терапію після пересадки органів, хворіють однаково часто чоловіки і жінки.
4. СНІД-асоційована, зустрічається у віці 25-40 років. СНІД-асоційована саркома Капоші являється “індикатором” ВІЛ-інфекції. 95 % хворих – гомо- і бісексуали. При цій формі вогнища множинні, стрімко прогресують (за кілька тижнів чи місяців).
Лікування: класично саркома Капоші не є загрозливою для життя, а хворі гинуть в основному від імунодефіциту, який її супроводжує. При локальних вогнищах застосовують одноразове Ro-опромінення (8 Гр при 100 КВ). Виразки піднебіння, на ногах, статевому члені опромінюють з джерел високих енергій. Хіміотерапія: етопозид, вінбластин (30-80 % успіху), імунотерапія – інтерферон.
МЕЛАНОМА ШКІРИ
Термін “меланома” вперше був запропонований в 1838 році R. Carlswell. Меланома – це найбільш злоякісна пухлина, яка розвивається із епідермальних меланоцитів нормальної шкіри або пігментних невусів. Первинна меланома має тривалу фазу поверхневого росту. І лише за певних умов (інсоляція, травма) розпочинається фаза вертикального росту. Тоді на поверхні пігментної плями утворюються вузли, далі з’являються метастази в лімфатичних колекторах.
Статистика. Щороку в Україні діагностується більше 3000 осіб з вперше виявленою меланомою шкіри. Це становить 6,8 випадку на 100 тисяч населення (2012 р.).
Частота меланоми в США 15/100 000, в Австралії 30-50/100 000. Період подвоєння захворюваності на меланому становить 10 років.
В III-ІV стадіях діагностується від 20 до 35 % хворих на Україні. Летальність до року з моменту встановлення діагнозу в 2012 р. склала 12,6 %.
Локалізація: на н/кінцівках локалізується біля 40 % усіх меланом. Ця локалізація характерна для жінок: ж:ч = 4,7:1. На шкірі тулуба – 32 % меланом (ч:ж = 1,5:1), на шкірі голови і шиї – 17 % (ч:ж = 1:2), на в/кінцівках – 7 % (ч:ж = 1:8), на шкірі промежини – приблизно 3 % (ч:ж = 1:6). Жінки становлять 60 % усіх хворих.
Етіологія меланоми покищо невідома. Однак відомі фактори, які сприяють розвитку меланоми шкіри:
а) ультрафіолетове (сонячне) опромінення. Дослідження Маскіе (1992) в Шотландії показали, що інсоляція є дуже важливим фактором ризику в розвитку меланоми. Одно- або дворазове тривале перебування на сонці (сонячні опіки в дитинстві) збільшує ризик розвитку меланоми в 2,8 рази в чоловіків і в 1,5 рази – в жінок. А триразове і більше – підвищує ризик в 7,6 рази у чоловіків і 2,3 рази – у жінок;
б) індивідуальні особливості людини: руде або світле волосся, голубі очі, схильність до швидкого загару при короткій експозиції, біла шкіра, веснянки, велика кількість пігментних невусів – все це підвищує ризик по меланомі у чоловіків в 4,4 рази, у жінок – в 3,1 рази;
в) травматизація невусів в місцях тертя об шкіру комірців, поясів, шлейок, взуття. Частота розвитку меланоми після травми невуса становить 30-88 %. У чоловіків невуси травмуються під час гоління, при зачісуванні, якщо пігментний утвір розміщений у волосистій частині голови. Для жінок характерне хімічне подразнення барвниками під час фарбування волосся. Особливо небезпечне випалювання кислотою, чистотілом, часником і т.д. пігментних бородавок, перев’язування їх ниткою, волоссям. У випадках нерозпізнаної меланоми – це спричинює швидке метастазування;
г) гормональний статус: пубертаптний період, вагітність, клімакс – можуть сприяти виникненню і прогресуванню меланоми;
д) генетичні фактори. Сімейна меланома дає приблизно 8-10 % нових випадків. Меланома часто асоціюється з атиповим сімейним невісним синдромом. Меланома також може асоціюватися з іншими злоякісними захворюваннями, як от: ретінобластома, колоректальний рак, РМЗ, рак підшлункової залози.
Роль невусів в розвитку меланоми.
В більшості випадків меланома розвивається (в 25-75 %) на фоні вродженого або набутого невусу.
Як відомо, у кожної людини є певна кількість пігментних невусів, однак не всі вони можуть трансформуватись в меланому. Найбільш меланомонебезпечними є пігментний покордонний невус, синій чи голубий невус, невус Ота, обмежений передраковий меланоз Дюбрея. Інші види невусів – папіломатозний, внутрішньодермальний, бородавчастий (верукозний), фіброепітеліальний, волосатий невус майже ніколи не дають початку меланоми.
Лікування – хірургічне: електровисічення, висічення скальпелем або кріодеструкція (у випадках коли немає сумнівів щодо малігнізації). Обов’язкове гістологічне дослідження.
Обмежений передраковий меланоз Дюбрея (Дюбрейля) (melanosis circumsripta praecancerosa, lentigo maligna) – розвивається на шкірі у людей похилого віку, частіше у жінок. Локалізується на відкритих ділянках тіла: обличчя, грудна клітка. Пігментна пляма від кількох міліметрів до 5-
Рис. Меланоз Дюбрейля з переродженням в меланому,
зліва – до лікування, справа – після променевої терапії
Лікувальна тактика – активна (noli me tangtre! – не чіпай мене, тобто вичікувальна тактика, може привести до розвитку меланоми). Хірургічне – висічення (1-
Ознаки дисплазії (активації) невуса: збільшення розмірів, зміна забарвлення, поява ділянок депігментації або гіперпігментації, поява депігментовано вінчика навколо невуса, випадіння волосся з поверхні невуса, виразкування, поява ділянок вертикального росту, запальні явища: гіперемія, біль, свербіння.
Лікування хірургічне з цитологічним та гістологічним дослідженням.
Для диференціальної діагностики доброякісних пігментних утворів і меланоми застосовують ABCD-тест, де А – асиметрія (asymmetry); B – край (border); C – колір (colour); D – діаметр (diameter). Останнім часом цей тест поповнився літерою E – мінливість (evolving). Так, асиметричний утвір з нерівними краями, нерівномірним забарвленням, діаметром понад
Рис. ABCD-тест
Клінічні варіанти меланоми.
І – поверхнева меланома (40-75 % випадків) має дві фази розвитку. Фаза горизонтального росту в межах епідермісу (це Тis, І рівень інвазії). Клінічно – це пігментна пляма, округла, з чіткими контурами, плоска. Горизонтальне поширення меланоми може тривати 1-5 років, а потім настає фаза вертикального росту, коли клітини меланоми проникають через базальну мембрану епідермісу в сосчковий і ретикулярний шар дерми. Клінічно – на поверхні пігментної плями виростають вузлики.
ІІ – вузлова форма меланоми (10-30 %) характеризується лише вертикальною фазою росту. Це клінічно екзофітний вузол на широкій основі часто з мацерацією поверхні, виразкуванням. Колір – всі відтінки чорного.
ІІІ – акральна меланома – це меланома розміщена в ділянці нігтів, дистальних фаланг пальців рук і ніг, на долонях і підошві. В Японії, наприклад, > 70 % усіх меланом це – акральні.
ІV – безпігментна меланома. Інколи безпігментну меланому шкіри стопи можуть сприйняти за мозоль.
Морфологічні варіанти меланом: епітеліоподібний, невусоподібний, веретеноподібний, змішаноклітинний. Найгірний прогноз при невусоподібній меланомі.
Методи діагностики.
І – епілюмінесцентна мікроскопія. Прижиттєвий огляд епілюмінесцентним мікроскопом дрібних невусів в стадії дисплазії і переродження в меланому. В 90 % випадків можна запідозрити меланому при розмірах плоского пігментного утвору до
Рис. Епілюмінесцентна мікроскопія.
Рис. Вигляд меланоми в епілюмінесцентному мікроскопі (х10)
ІІ – цитологічне дослідження (мазки-відбитки з з ерозованої, мацерованої поверхні пухлини).
ІІІ – ексцизійна біопсія. У випадках коли поверхня пігментного утвору суха (без виразок), здійснюється електровисічення новоутвору (під загальним знеболенням) з терміновим цитологічним дослідженням.
ІV – вимірювання товщини пухлини лінійкою (в мм).
V – радіонуклідний метод з використанням 67-галію цитрату чи наноколоїду технецію-99м для лімфосцинтиграфії лімфатичних шляхів і метастазів в лімфовузли з біопсією “сторожового” л/вузла у відповідному колекторі.
VІ – УЗД (7,5 MHz) метастатично уражених л/вузлів пахвинних, пахвових, здухвинних, паранартальних, а також метастазів в печінку, підшлункову з-зу та ін.
VІІ – Ro-графія легень – метастази?
VІІІ – морфологічне дослідження видаленої пухлини і лімфовузлів. Визначення глибини інвазії в дерму.
Класифікація меланоми шкіри.
Застосовують критерії за Бреслоу і за Кларком. За Бреслоу вимірюється товщина пухлини, а за Кларком – її інвазія вглиб дерми. Тобто лікар, вимірявши товщину пухлини (її вертикальний ріст), може встановити клінічний діагноз, який потім буде уточнений при гістологічному дослідженні видаленої меланоми – глибина інвазії за Кларком.
Рис. Рівні інвазії меланоми за Кларком
Таким чином:
Т – первинна пухлина
рТіs – меланома in situ, І рівень за Кларком – не проростає мембрани епідермісу.
pТ1 – це пухлина товщиною до
pТ2 – товщина пухлини 1-
pТ3 – товщина пухлини 2-
pТ4 – товщина пухлини >
Рис. Меланома T4b
N – метастази в лімфовузли:
Nо – немає ознак ураження регіонарних л/вузлів;
N1 – збільшені регіонарні л/вузли до
N2 – метастази понад
М – віддалені метастази
М0 – відсутні віддалені метастази;
М1 – наявні віддалені метастази.
Приклад формулювання діагнозу:
Меланома шкіри правого стегна ІІІ стадія ІІ кл.гр. Т4NхМ0 (це клінічний діагноз). Після лікування і гістологічного дослідження: Меланома шкіри правого стегна ІІІ стадія ІІ кл.гр. рТ4N1М0.
Лікування.
Лікування меланоми і підозрілих на меланому новоутворів шкіри повинно здійснюватись лише в спеціалізованих онкологічних закладах.
Основним методом лікування є хірургічний. Застосовують електроніж або лазерний скальпель.
При меланомі товщиною до
Вузлові меланоми підлягають широкому електровисіченню на 3-
Рис. Етапи е/висічення меланоми з пластикою зустрічними
еліпсовидними шкірно-жировими клаптями
При метастатичному ураженні лімфатичного колектора виконують регіонарну лімфаденектомію. Питання профілактичної лімфаденектомії вирішується індивідуально. У випадках високої ймовірності субклінічного метастазування (ІІІ-V рівні інвазії за Кларком) профілактична лімфаденектомія можлива. Для точнішого визначення доцільності профілактичної лімфаденектомії застосовується методика біопсії “сторожового” лімфовузла регіонарного лімфоколектора. При наявності в цьому гістологічно підтверджених мікрометастазів – виконується лімфаденектомія. При відсутності – динамічне спостереження.
Рис. «Сторожовий» лімфовузол забарвлений лімфазурином
В тих випадках, коли товщина меланоми становить
Рис. Етапи хірургічного лікування хворого з меланомою великих розмірів
В п/о періоді пацієнт отримує курси ПХТ і біотерапії. Операції на лімфатичних колекторах: при локалізації меланоми на н/кінцівках – пахвинно-стегнова лімфаденектомія за Дюкеном; при локалізації пухлини на в/кінцівках або на грудній клітці – пахвова (аксилярна) лімфаденектомія. При локалізації меланоми на шкірі обличчя, голови – операція Ванаха або футлярно-фасціальне видалення клітковини шиї.
Якщо діагностовано віддалені метастази (М1в) (за допомогою УЗД чи R-графії ОГК) або наявна дисемінація хвороби по шкірі, підшкірній клітковині, лімфатичних вузлах за межею регіонарного колектора (М1а) – тобто є ІV стадія – лікування здійснюється лише консервативне: ПХТ, променева терапія, біотерапія. Прогноз – несприятливий.
Рис. Метастатична меланома
Прогноз. При меланомі, в цілому, несприятливий і залежить в першу чергу від стадії процесу та глибини інвазії на момент початку лікування.
Прогностичні критерії меланоми за Веронезі (1969):
– сприятливі: стадія Т1N0М0; тривалий анамнез; плоска, поверхнева веретеноклітинна меланома, локалізація – в/кінцівка; молодий вік, жіноча стать;
– несприятливі: стадія Т2-Т4, N+; короткий анамнез, морфологія – епітеліальна плеоморфна меланома, вузлова форма, локалізація – н/кінцівки, тулуб; чоловіча стать, похилий вік.
Прогностичне значення має мітотична активність (W.Jones, 1968), при малій мітотичній активності (не більше одного мітозу в 5 полях зору) 5 років прожили 46 % хворих, у випадку 2-3 мітозів в 5 полях зору – 24 % хворих.
Прогноз при меланомі з метастазами в реґіонарні л/вузли поганий. 5 років виживає від 13 до 38 % хворих (Tillman D. et. al., 1991). ЛВ (-) – 5 років – 57 % хворих.
Меланома з дисемінацією процесу (віддаленими метастазами) веде до смерті 50 % хворих в перші 4-6 місяців (Ledermann J., 1992).
Поліпшити результати лікування меланоми можна лише при виявленні її в I-й стадії поверхневого росту. Для цього необхідно:
§ активне виявлення онкопатології візуальних локалізацій;
§ санітарно-просвітня робота серед населення з метою пропаганди онкологічних знань через телебачення, пресу, радіо;
§ самообстеження, спостереження за ростом пігментних плям, невусів;
§ державна програма заходів для попередження та лікування меланоми.
Пацієнти з діагнозом “меланома” постійно знаходяться під диспансерним наглядом онколога. В перший рік після лікування необхідне щомісячне спостереження за хворим (клінічний огляд п/о рубця, пальпація л/вузлів). З метою уточнення поширеності процесу чи виключення метастатичного ураження при необхідності виконують R-графію ОГП, УЗД, КТ, скенування.
Профілактика меланоми полягає в своєчасному видаленні диспластичних пігментних невусів, обмеженні ультрафіолетового опромінення (раціональний загар, техніка безпеки на виробництві), попередженні травм в ділянці невусів, підвищенні санітарно-освітнього рівня населення.
ПУХЛИНИ ГОЛОВИ ТА ШИЇ
В структурі пухлинних захворювань губи, слизової оболонки порожнини рота, язика та щитоподібної залози (а саме про ці локалізації пухлин йтиме мова) чільне місце займають злоякісні пухлини. Доброякісні пухлини трапляються рідко. Морфологічно серед злоякісних пухлин губи, слизової порожнини рота і язика провідне місце займають епітеліальні пухлини. Більшість з них (95 %) мають будову плоскоклітинного раку з роговінням або без роговіння.
Епідеміологія. В Україні за 2012 рік діагностовано:
n Рак н/губи – 965 хв.
n Рак слизової порожнини рота – 2495 хв.
n Рак гортані – 2366 хв.
n Рак щитоподібної залози – 3010 хв.
Померло:
n Рак н/губи – 191 хв.
n Рак слизової порожнини рота – 1753 хв.
n Рак гортані – 1431 хв.
n Рак щитоподібної залози – 341 хв.
Захворюваність на рак нижньої губи в 2012 році в Україні склала 2,1 випадку, а на рак слизової порожнини рота – 5,5 випадку на 100 тис. населення. Переважну більшість хворих складають чоловіки віком від 40 до 60 років. Більше 90 % хворих на рак нижньої губи і слизової порожнини рота – заядлі курці, близько 70 % зловживають міцними спиртними напоями. Висока захворюваність спостерігається в країнах Азії, де поширене жування насу.
Захворюваність на рак гортані в Україні складає 5,2 випадку на 100 тис. населення (1,45 % від всіх злоякісних пухлин), а серед раку ЛОР-органів інших локалізацій – 40-60 %. Гортань відноситься до органів, які доступні візуалізації і при проведенні профілактичних оглядів вона може бути досліджена без застосування спеціальної апаратури. Однак в даний час у 60 % хворих злоякісні пухлини гортані діагностують в ІІІ-ІV стадії. Своєчасна діагностика можлива лише при активному виявленні в групах підвищеного ризику.
До передракових станів нижньої губи відноситься дифузний дискератоз нижньої губи, що являє собою дегенеративно-проліферативний процес з порівняно низьким ступенем переродження в рак, тобто є факультативним передраком. Виникає дифузний дискератоз внаслідок хронічної дії на губу атмосферних впливів (сонячне опромінення, обвітрування), паління тютюну, зловживання алкоголю. Частіше трапляється у сільськогосподарських працівників, рибалок.
Клінічно дифузний дискератоз проявляється сухістю черевної облямівки нижньої губи, її потовщенням, втратою блиску, шорохуватістю, появою тріщин і ерозій. Процес захоплює всю губу або більшу її частину. Діагностується захворювання на основі характерних клінічних ознак і морфологічного дослідження.
Лікування дифузного дискератозу нижньої губи полягає у відмові від паління цигарок, захисті губи від зовнішніх подразників, зміні умов праці. При прогресуванні процесу показане висічення слизової оболонки.
Вогнищевий дискератоз нижньої губи – передраковий стан з високою частотою малігнізації (облігатний передрак). Проявляється у вигляді продуктивної і деструктивної форм. Перша з них характеризується надмірним зроговінням епітелію. В одних випадках формується лейкоплакія з плоскими виступами на слизовій у вигляді бляшки, в інших – ділянка гіперкератозу з шиповидними роговими виступами, які нагадують шкірний ріг.
Рис. Вогнищевий дискератоз, продуктивна форма
Деструктивна форма вогнищевого дискератозу характеризується появою на слизовій оболонці губи ерозій, тріщин і виразок.
Діагноз встановлюють на підставі морфологічного дослідження.
Лікування хірургічним методом. В залежності від розмірів вогнищевого дискератозу проводиться електрокоагуляція, кріодеструкція чи висічення ураження.
Папілома нижньої губи – чітко обмежене вогнище проліферації епітелію слизової губи, яке проявляється характерним шиповидним виростом з шорсткою або роговою поверхнею. Папілому слід розглядати як прогресуючу пухлину, що має тенденцію до переродження в рак. Діагностується папілома на основі біопсії і гістологічного дослідження біоптату. Лікування полягає у висіченні пухлини або кріодеструкції.
Рак нижньої губи – злоякісна пухлина, яка виникає з епітелію слизової оболонки губи, як правило, на грунту передракових станів. Клінічні прояви раку нижньої губи різноманітні і залежать насамперед від анатомічної форми росту пухлини. Розрізняють екзофітну і ендофітну форми росту. До екзофітних належать папілярна та бородавчаста форми, до ендофітних – виразкова та виразково-інфільтративна форми. Папілярна форма розвивається частіше з папіломи, коли остання округлюється, на поверхні її з’являється виразка, а в основі – інфільтрація. З часом папілома руйнується, відпадає, інфільтрація збільшується.
Рис. Папілярна форма раку нижньої губи
Бородавчаста (фунгозна) форма виникає на ґрунті дифузного дискератозу, при якому виникають множинні дрібні вирости, які зливаються між собою, нагадуючи цвітну капусту. Перебіг процесу тривалий, поступово збільшується інфільтрація підлеглих тканин і розпад пухлини.
Виразкова форма раку нижньої губи розвивається нерідко на фоні еритроплакії і інших проявів деструктивного вогнищевого дискератозу. Виникає глибока, неправильної форми виразка з нерівним дном і піднятим вивернутим краєм, малоболюча. Дно виразки і навколишні тканини пронизані пухлинним інфільтратом. Інколи інфільтрація тканин значно перевищує розміри виразки. В таких випадках мова йде про виразково-інфільтративну форму раку нижньої губи. Метастазування при раку нижньої губи відбувається переважно лімфогенним шляхом у реґіонарні лімфатичні вузли. Першим реґіонарним бар’єром є лімфатичні вузли підборідної та підщелепної ділянок, другим – глибокі шийні лімфатичні вузли верхньої і середньої третини.
Схема лімфатичних колекторів голови і шиї
Діагноз раку ставлять на основі огляду, пальпації, цитологічного та гістологічного дослідження пухлини і метастазів.
Лікування. Вибір методу лікування залежить від стадії поширення і анатомічної форми росту пухлини.
При І стадії раку нижньої губи з однаковим ефектом застосовують резекцію нижньої губи: (квадратну, трапецієвидну) або близькофокусну рентгенотерапію.
При ІІ стадії лікування комбіноване: близькофокусна рентгенотерапія на первинну пухлину, а через 2-3 тижні після її закінчення – верхня футлярно-фасціальна лімфаденектомія шиї.
У ІІІ стадії захворювання лікування також комбіноване. Первинне вогнище опромінюється гамматерапевтичним апаратом (Со60). Якщо пухлина повністю не регресувала, то показана внутрішньотканинна кюрі-терапія шляхом підведення до ложа пухлини голок з радіоактивними препаратами. Другий етап лікування здійснюється після повної регресії первинної пухлини і полягає у проведенні фасціально-футлярної лімфаденектомії шиї з обох сторін.
Лікування хворих на рак нижньої губи IV стадії надзвичайно складна і проводиться за індивідуальним планом.
Використовується променева терапія, хірургічний метод і хіміотерапія.
ПУХЛИНИ СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ ПОРОЖНИНИ РОТА ТА ЯЗИКА
Особливості клінічних проявів, перебігу та лікування пухлинних процесів слизової оболонки порожнини рота зумовлені складною анатомічною будовою цієї ділянки. Понад 50 % злоякісних пухлин припадає на рак язика, 20 % становлять пухлини дна порожнини рота. Рідше уражуються слизова щік, твердого та м’якого піднебіння, альвеолярних країв верхньої та нижньої щелеп, піднебінних дужок. До передракових захворювань належать хвороба Боуена (облігатний передрак), лейкоплакія, лейкокератоз, папіломатоз (факультативний передрак).
Рис. Папілома язика
Хвороба Боуена. Проявляється наявністю на слизовій оболонці блідо-рожевих або темно-червоних “повзучих” бляшок, чітко обмежених, овальної чи полігональної форми, які виступають над поверхнею слизової оболонки. Поверхня гладка або шорстка, інколи з’являються кірочки, папіломатозні розростання, виразки. З часом наступає малігнізація.
Лейкоплакія – це плоскі білясті ділянки слизової оболонки різноманітної форми, з гладкою поверхнею і збереженим блиском слизової, м’якої консистенції.
Лейкокератоз – це розростання плоского епітелію, поврхневі шари якого мають тенденцію до ороговіння. Клінічно проявляється також білястими плямами, що виступають над поверхнею слизової у вигляді бляшок щільної консистенції. Поверхня має бородавчастий вигляд, можливі тріщини та ерозії.
Папіломатоз – це сосочкові розростання сполучної тканини, вкриті багатошаровим плоским епітелієм. Епітелій папілом схильний до ороговіння, супроводжується запальними процесами, виразкуванням, некрозом. Особливу увагу слід звернути на хронічні виразки і тріщини, які виникають внаслідок подразнення погано пристосованими протезами, коронками, поранення слизової оболонки гострими пнями зубів, каріозними зубами. Тривале вживання тютюну (паління, жування), хронічні опіки слизової алкоголем, кислотами, гарячою їжею часто є передумовою виникнення раку слизової порожнини рота. Лікування передракових захворювань слизової оболонки порожнини рота хірургічне: висічення, кріодеструкція, електрокоагуляція. До лікувально-профілактичних заходів належать санація ротової порожнини, відмова від шкідливих звичок.
Рак язика – злоякісна пухлина, яка посідає перше місце серед злоякісних пухлин слизової порожнини рота. Найчастіше (60 %) рак язика розвивається на боковій поверхні язика, біля 25 % пухлин припадає на корінь язика. Кінчик і спинка язика уражаються рідко.
Розрізняють три анатомічні форми росту пухлини: папілярну, виразкову та інфільтративну. Ракові вогнища на язиці болісні на дотик і різко відрізняються своєю щільністю від навколишніх здорових тканин. Першою ознакою нерідко є поява твердого болючого інфільтрату, поверхня якого пізніше ерозується. Пухлина може розвиватись також у вигляді папілярних розростань або грибовидного виступу. При виразковій формі найчастіше на боковій поверхні язика з’являється виразка з некротичним дном і виступаючим валоподібним краєм.
Рис. Рак язика, виразкова форма
Інфільтративні і виразкові форми швидко прогресують, за декілька місяців можуть зайняти половину язика і перейти за межі перегородки на протилежну сторону. Метастазує рак язика в підборідні, підщелепні і шийні лімфатичні вузли.
Рис. «М» в л/в шиї справа
Класифікація раку язика за стадіями така ж, як і для раку нижньої губи.
Діагностика базується на огляді, пальпації язика, цитологічному і гістологічному дослідженні біопсійного матеріалу.
Лікування. Найкращі результати дає комбінований метод. В І-ІІ стадіях раку язика проводиться: 1) передопераційна телегамматерапія, через 2-3 тижні 2) гемірезекція язика, ще через 2-3 тижні 3) футлярно-фасціальна лімфаденектомія шиї.
В ІІІ стадії захворювання (малорухома пухлина) – дистанційна гамматерапія (60-70 Гр) на первинну пухлину, на другому етапі лікування – хірургічне втручання на регіонарних лімфатичних вузлах. У випадках метастатичних конгломератів проводиться операція Крайля. Інколи при ІІІ стадії раку язика застосовуються розширені резекції язика за рахунок висічення тканин дна порожнини рота, субтотальної резекції язика і резекції нижньої щелепи з наступною пластикою і протезуванням. В комплекс лікування входить також регіонарна поліхіміотерапія із застосуванням метотрексату, адріабластину, циспластину, блеоміцину.
Поліпшення результатів лікування залежить від раннього розпізнавання цих пухлин, а також адекватного лікування передракових захворювань, які часто малігнізуються. Значна роль відводиться пропаганді здорового способу життя: відмові від тютюнопаління і зловживання алкоголем.
ПУХЛИНИ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ
Епідеміологія. В останні роки відзначено значне зростання захворюваності на рак щитоподібної залози як серед дорослих, так і серед дітей. Захворюваність на рак щитоподібної залози в Україні в 2012 році становила 6,6 випадку на 100 тис. населення. Спостерігається тенденція до його омолодження. Однією з причин зростання захворюваності є аварія на Чорнобильській АЕС, не виключається також вплив інших шкідливих факторів. Захворюваність серед жінок у 2-3 рази вища, ніж у чоловіків. Незважаючи на те що щитоподібна залоза відноситься до так званих “візуальних” локалізацій, рівень ранньої діагностики залишається низьким, а результати лікування – невтішними.
Етіопатогенез. Пухлини щитоподібної залози слід розглядати як дисгормональні. Вони виникають на фоні гальмування функції щитоподібної залози, зумовленого йодною недостатністю, антитиреоїдними препаратами, іонізуючим випромінюванням. Проліферацію епітелію щитоподібної залози стимулюють тиреотропні гормони гіпофізу, ріст пухлини прискорюється деякими канцерогенами. За останні два десятиріччя отримано принципово нові дані про будову щитоподібної залози, які потребують перегляду багатьох важливих аспектів в проблемі раку цієї локалізації. Щитоподібна залоза розглядається як орган, в якому багатогранна функціональна діяльність структурно поділена між різними групами клітин. Це:
§ фолікулярні, або А-клітини, які мають пряме відношення до продукції тироксину;
§ клітини Гюртля-Ашкіназі, або В-клітини – не є дистрофічними, як вважалось раніше, а характеризуються високою метаболічною активністю: їх функція пов’язана з накопиченням біогенних моноамінів, зокрема серотоніну;
§ парафолікулярні, або С-клітини, які забезпечують синтез кальцитоніну – гормону, що регулює рівень концентрації кальцію в крові і клітинах.
Класифікація. Розрізняють доброякісні і злоякісні пухлини щитоподібної залози. Серед доброякісних пухлин найчастіше трапляється аденома: фолікулярна, папілярна, трабекулярна, солідна. Клінічно аденома проявляє себе поодиноким вузлом різної щільності, з гладкою поверхнею, чіткими контурами і достатньою рухомістю. Перебіг пухлини частіше безсимптомний, ріст повільний, інколи спостерігаються ознаки тиреотоксикозу.
До неепітеліальних доброякісних пухлин щитоподібної залози відносяться фіброма, гемангіома, лейоміома, тератома, хемодектома та інші.
До злоякісних пухлин щитоподібної залози належить рак і саркома.
Розрізняють диференційовані і недиференційовані раки. До перших належать фолікулярна та папілярна аденокарцинома,
Рис. Фолікулярний рак щитоподібної залози
(забарвлення гематоксилін-еозином)
Рис. Папілярний рак щитоподібної залози
(забарвлення гематоксилін-еозином)
до других – недиференційований (анапластичний) рак.
Рис. Анапластичний рак щитоподібної залози
(забарвлення гематоксилін-еозином)
Перелічені пухлини можуть розвиватись як з А-клітин (фолікулярні клітини), так і з В-клітин (клітини Гюртля-Ашкіназі). Медулярний рак займає проміжне положення між диференційованими і недиференційованими раками щитоподібної залози і розвивається з С-клітин. Ця пухлина гормонально активна, здатна виробляти кальцитонін, має тенденцію до прогресуючого росту і швидкого регіонарного метастазування.
Класифікація раку щитоподібної залози за стадіями ТNM
Т0 – первинна пухлина не визначається
Т1 – пухлина до
Т2 – пухлина до
Т3 – пухлина понад
Т4 – пухлина будь-яких розмірів з поширенням за межі капсули щитоподібної залози
N0 – регіонарні лімфатичні вузли не уражені
N1 – рухомі метастази в гомолатеральні лімфатичні вузли шиї
N2 – рухомі метастази в протилежні або білатеральні лімфатичні вузли шиї
N3 – нерухомі метастази в лімфатичні вузли
М0 – немає віддалених метастазів
М1 – наявні віддалені метастази
І стадія – Т1N0М0;
ІІ стадія – Т2N0М0;
ІІІ стадія – Т3-4N0-1М0;
ІV стадія – будь-яке Т і N при М1.
Клініка. Клінічний перебіг раку щитоподібної залози значною мірою залежить від диференціації пухлини. Високодиференційований рак, який виникає з А- і В-клітин щитоподібної залози, включає в себе, як вже було сказано, два гістологічні типи: фолікулярний та папілярний. Він складає до 80 % всіх злоякісних пухлин щитоподібної залози, характеризується торпідним перебігом і порівняно сприятливим прогнозом. Найчастіше трапляється папілярна адено-карцинома (у 70 % хворих на диференційований рак щитоподібної залози). Для папілярного раку характерне місцеве поширення процесу і метастазування в регіонарні лімфатичні вузли на шиї і передньоверхньому середостінні.
Фолікулярний рак зустрічається значно рідше, ніж папілярний, відзначається гематогенним метастазуванням у віддалені органи.
Недиференційований рак складає 8-12 % від усіх злоякісних пухлин щитоподібної залози, характеризується активним метастазуванням, дуже швидким місцевим поширенням і несприятливим прогнозом: хворі помирають протягом року з моменту захворювання.
Клінічна картина раку щитоподібної залози в початкових стадіях бідна на симптоми. Основний місцевий симптом – збільшення залози або поява в ній ущільнення чи вузла.
Рис. Пухлина правої частки ЩЗ
Однією з основних ознак, що відображають біологічний потенціал агресивності пухлини, є характер її росту. Одні вузли мають пальпаторно чіткі межі, гладеньку поверхню, що свідчить про обмежений, повільний ріст, другі – неправильну форму. Нечіткі контури, які характерні для інфільтративного росту. При бурхливому темпі росту пухлини хворі, як правило, гинуть незалежно від методу лікування. Для клініцистів важливим залишається питання про можливість переходу різних форм зобу та аденоми в рак. За даними різних авторів, переродження вузлового зобу спостерігається у 3-22 % випадків, вірогідність переродження множинних вузлів складає 3-8 %, виникнення раку на фоні токсичного зобу можливе у 0,4-2,5 % випадків. До клінічних ознак, що вказують на можливість злоякісної трансформації в щитоподібній залозі, відносять прискорений ріст вузла впродовж останніх 6 міс і ущільнення його консистенції.
Для раку щитоподібної залози характерне існування так званої прихованої або аберантної форми. За даними А.І. Пачеса (1983), прихований рак щитоподібної залози складає 25 % від усіх випадків раку цього органу. До прихованого раку відносяться пухлини від мікроскопічних розмірів до
За літературними данними, додаткові щитоподібні залози виявляються по середній лінії шиї, в ділянці кореня язика, в середостінні і дуже рідко – на боковій поверхні шиї. Розвиток раку в дистопованих бокових щитоподібних залозах спостерігається рідко, а невеликий прихований рак щитоподібної залози зустрічається досить часто. Тому практично всі пухлинні вузли на боковій поверхні шиї, що мають структуру щитоподібної залози, слід розглядати як метастатичні. Це має суттєве значення при визначенні лікувальної тактики. Внаслідок помилкового трактування суті хвороби допускається невірний підхід в лікуванні: видалення вузлів на шиї, спостереження за щитоподібною залозою і т.п.
Діагностика. Бідність клінічних проявів, наявність прихованих форм захворювання значно утруднюють ранню діагностику раку щитоподібної залози. Особливі труднощі виникають тоді, коли злоякісна пухлина розвивається на фоні зоба або аденоми. Практично дуже важко диференціювати пухлину, що росте в капсулі, в аденому. Тому необхідно враховувати характер росту пухлини, наявність асиметрії та зникнення сферичності залози, а також щільність консистенції. Завжди повинно насторожувати виникнення вузлів на шиї без наявності клінічних ознак первинного вогнища, що вказує на можливість існування прихованої форми раку щитоподібної залози. Для діагностики раку щитоподібної залози використовують численні додаткові методи дослідження: ультразвукову, радіонуклідну діагностику, термографію, морфологічне дослідження, ангіографію, тиреоідлімфографію.
Радіонуклідне дослідження полягає у внутрішньовенному введенні радіоактивного йоду (І131) з наступним накопиченням його в паренхімі щитоподібної залози. При наявності пухлини на сканограмі отримаєм “холодний” вузол.
Простота і доступність діагностичної пункції (для здійснення якої необхідні лише тонка голка та шприц) поєднується з її високою інформативністю (забезпечує морфологічну верифікацію діагнозу в 95 % випадків).
Тиреоїдлімфографія – метод рентгенконтрастного дослідження щитоподібної залози, при якому використовують водорозчинні або високодисперетні масляні речовини типу йодоліполу і верографіну. Через тонку голку в кожну долю щитоподібної залози вводять 1,5-2 мл рентгенконтрасту з наступною рентгенографією залози в прямій і боковій проекціях. Отримання дефектів наповнення свідчить про наявність пухлини.
Ультразвукова діагностика базується на реєстрації й аналізі ультразвукових променів, що відбились від межі двох середовищ із різною акустичною щільністю. А оскільки пухлина має більшу щільність порівняно з нормальною тканиною, то на ехограмі реєструються ехопозитивні вогнища (вузли).
Лікування. При складанні плану лікування хворих на рак щитоподібної залози необхідно враховувати ряд факторів: морфологічну структуру пухлини та її диференціацію, стадію і характер метастазування. Не дивлячись на успіхи, досягнуті в результаті променевої, гормональної та цитостатичної терапії, основним радикальним методом лікування залишається хірургічний. При ранніх стадіях раку щитоподібної залози (Т1-2N0М0) та диференційованих формах пухлини із А- В-клітин (папілярна і фолікулярна форми), особливо у жінок молодого віку, показана гемітиреоідектомія з резекцією перешийка залози або субтотальна резекція щитоподібної залози (лобектомія ураженої частки з перешийком і субтотальна резекція протилежної частки). У випадках поширеного раку (Т3-4N1-2М0) та недиференційованих формах, у хворих похилого віку, особливо чоловіків, виконується тиреоїдектомія.
Рис. Рак щитоподібної залози (до і після струмектомії)
На регіонарному лімфатичному апараті операція проводиться лише за умови його метастатичного ураження. При поодиноких рухомих метастатичних вузлах виконується футлярно-фасціальна лімфаденектомія, у випадку множинних, обмежено рухомих лімфатичних вузлів – операція Крайля. Головними ускладненнями радикальних операцій при раку щитоподібної залози є парез зворотнього нерва (n. reccurens) та гіпопаратиреоз.
У випадках недиференційованого раку та поширених форм диференційованого раку щитоподібної залози показане комбіноване лікування з застосуванням передопераційної телегаматерапії та радикальної операції. В зону опромінення поряд з щитоподібною залозою необхідно включати всі зони лімфовідтоку шиї та переднього середостіння.
Наявність віддалених метастазів раку щитоподібної залози (в легенях, кістках) потребує проведення також комбінованого лікування: на першому етапі – видалення щитоподібної залози і регіонарних метастазів, а на другому – лікування радіоактивним йодом. Гормонотерапію проводять препаратами щитоподібної залози (тиреоідин, трийодтиронін, тиреокомб) при генералізованих формах раку щитоподібної залози.
РАК ГОРТАНІ
Рис. Фіброма гортані
Рис. Рак голосової зв’язки
Рис. Рак гортані (макропрепарат після ларингектомії)
Література
1. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы (2-е изд.). – СПб: Питер, 2001. – С 23-38, 149-350.
2. Вибрані лекції з клінічної онкології: Навч. посіб./ Бондар Г.В., Думанський Ю.В., Антіпова С.В., Попович О.Ю. та ін. – Луганськ: ВАТ «Луганська обласна друкарня», 2009. – С. 5-121.
3. Вуд М., Банн П.Секреты гематологии и онкологии / Пер. с англ. – М.: “Издательство Бином“, 1997. – С. 441-450, 454-458.
4. Галайчук І.Й. Клінічна онкологія. Частина І: Посібник. – Тернопіль. Укрмедкнига, 2003. – С 63-125.
5. Довідник з онкології / Шалімов С.О., Гріневич Ю.Я., Возіанов О.Ф. та ін.; за ред. С.О. Шалімова, Ю.А. Гріневича, Д.В. М’ясоєдова. – К.: Здоров’я, 2000. – С. 193-202, 230-281.
6. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями: Руководство для врачей /Под ред. В.И.Чиссова. – М.: Медицина, 1989. – С. 135-137, 162-193. 526-547.
7. Онкологія: Підручник. – 3-тє видання, перероб. і доп./Б.Т. Білинський, Н.А. Володько, А.І. Гнатишак, О.О. Галай та ін.; за ред. проф. Б.Т. Білинського. – К.: Здоров’я, 2004. – С. 158-174, 175-188, 201-224.
8. Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей /Под ред. В.И.Чиссова, А.Х.Трахтенберга.- М.: Медицина, 1993. – С. 187-202, 215-234.
9. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи.– М.: Медицина, 1983. – 416 с.
10. Пачес А.И., Пропп Р.М. Рак щитовидной железы. – М.: Медицина, 1995. – 320 с.
11. Шпарик Я.В. Довідник онколога. – Львів: “Галицька видавнича спілка”, 2002. С. 9-11, 17-20, 28-30, 64-68.
12. Щепотін І.Б., Ганул В.Л., Кліменко І.О. та ін. Онкологія. – К.: Книга плюс, 2006. – С. 67-100, 121-134.
Підготовили доц. М.І. Домбрович, І.Й. Галайчук
