РАК ШКІРИ. МЕЛАНОМА
Чи існує проблема раку шкіри? Однозначно відповісти на це питання неможливо. На сьогоднішній день 98-99 % хворих на рак шкіри виліковується. І лише в 1-2 % випадків, коли є задавнений рак (фактично ракова хвороба) лікування не приносить успіху.
Захворюваність
В структурі онкологічної захворюваності населення Українив в 2010 році рак шкіри займав перше місце (12,1 %). Щороку в Україні діагностується близько 18 тис. випадків раку шкіри (41,26 випадків на 100 тис. населення), а 600 пацієнтів помирає від нього.
На рак шкіри (РШ) хворіють в усіх країнах світу. Частіше рак шкіри зустрічається у людей білої раси. Наприклад, в Австралії рак шкіри займає перше місце серед білого населення, а корінні жителі хворіють ним відносно рідко.
Рак шкіри – це захворювання літніх людей, пік захворюваності припадає на 60-70 років.
Етіологія раку шкіри, як і раку взагалі, ще невідома. Однак, достовірно відомі фактори екзогенної і ендогенної природи, які сприяють виникненню передракових змін в шкірі. Це фактори зовнішнього середовища: фізична травма, рентгенівські промені, інсоляція, хімічні фактори. Часто рак шкіри виникає на місці хронічної механічної та опікової травми. Під дією сонячного світла в шкірі проходять різні дегенеративні зміни: вона пігментується, стає сухою, твердою. Ці зміни є тим патологічним фоном, на якому частіше виникає рак шкіри.
Вперше рак шкіри, який виник після дії х-променів був описаний в 1902 р. Професійний рак рентгенологів частіше виникає на тильній поверхні кисті, пальцях, рідше – на грудній клітці, обличчі. Прогноз несприятливий.
РШ може виникнути в місцях бувшого рентгенівського терапевтичного опромінення, інтервал між терапевтичним лікуванням і виникненням РШ становить від кількох років до 10-20 років, при цьому обов’язково утворюється хронічна променева виразка, яка перероджується в ракову пухлину.
Про дію хімічних речовин на шкіру з наступним розвитком раку шкіри відомо ще з ХVІІІ ст., коли англійський лікар П. Пот описав рак шкіри калитки в сажотрусів (професійний рак). Пізніше було встановлено, що канцерогенні речовини знаходяться в дьогті, продуктах згорання кам’яного вугілля, продуктах переробки нафти і т.д. В 1916 р. японські вчені Ямагіва та Ічікава одержали експериментальний рак шкіри в кролика шляхом змащування його кам’яновугільною смолою. (канцерогени: дібензатрацен і бензіран).
Хронічне подразнення післятравматичних рубців, особливо післяопікових є сприятливим фактором розвитку раку в ділянці рубців. Приблизно в 5-6 % з післяопікових рубців розвивається рак (Р. Райчев, 1965). Найчастіше рак рубців спостерігається на кінцівках де виникають рубцеві контрактури суглобів. Інтервал між опіками і виникненням раку на рубцях 20-30 років (опіки в дитинстві – рак в зрілому віці).
Сприяють розвиткові раку хронічні запальні процеси специфічної і неспецифічної природи з явищами патологічної регенерації. Це – довгонезагоювані виразки, нориці, рани, трофічні виразки нижніх кінцівок, остеомієліт з утворенням нориці.
Специфічні захворювання на фоні яких може виникати рак шкіри:
1. Туберкульоз шкіри, особливо вовчак. Приблизно 2-4 % хворих вовчаком захворюють на рак шкіри. Інтервал між появою туберкульозу і виникненням на його фоні раку шкіри дорівнює 30 рокам. Люпус – карцинома розвивається у людей старшого віку на фоні рубцевих змін на місці минулих туберкульозних вогнищ. Цей рак досить агресивний, характеризується виразково-інфільтративним ростом з деструкцією підлеглих тканин і кісток, важко піддається лікуванню.
2. Червоний вовчак є двох типів, і тільки на фоні дискоїдного еритематозу розвивається рак шкіри, який характеризується високою злоякісністю.
3. Сифіліс. Рак, що виникає на фоні сифілітичної гуми, є високозлоякісним, має виражений інфільтративний ріст, схильний до рецидивування. Патогенез розвитку раку на фоні гумозного сифілісу аналогічний процесу при туберкульозному вовчаку.
Всі передракові стани поділяються на факультативні та облігатні.
І. Факультативні передракові захворювання шкіри (доброякісні пухлини).
Папілома – виникає внаслідок надлишкового росту як власне шкіри, так і епідермісу. Клінічно розрізняють тонкі ниткоподібні папіломи довжиною декілька міліметрів і верукозні папіломи на широкій основі різноманітних розмірів і форми, м’якої консистенції, тілесного кольору. Папілома найчастіше локалізується на шиї, пахвинних, (аксілярних) та пахвових ділянках, на голові. Діагноз встановлюється на підставі огляду, пальпації та гістологічного дослідження. Лікування хірургічне: висічення папіломи або електроексцизія з коагуляцією ложа паліломи, кріодеструкція.
Кератози або гіперкератози – включають в себе велику кількість захворювань шкіри, які характеризуються значним потовщенням рогового шару епідермісу, або затримкою нормального злущення клітин епідермісу. Гіперкератоз шкіри обличчя часто зустрічається в людей старшого віку з характерними дистрофічними змінами шкіри у вигляді епідермальних пластів різної товщини. Діагностика на основі клінічного огляду, цитолггічного дослідження. Лікування: в початковій стадії – вітамін А місцево; при неефективності – електровисічення.
До кератозів (кератодермій) відносяться мозолі і омозоленість, які являють собою хронічний травматичний гіперкератоз. Найчастіше зустрічається на підошвах. Можуть бути причиною помилкового діагнозу у випадку безпігментної меланоми шкіри стопи.
Стареча кератома – епітеліальна пухлина, яка характеризується розростанням епідермісу з гіпер- і дискератозом. Локалізується на відкритих ділянках тіла у людей старшого віку. При знятті кірки оголюється ущільнена основа, яка кровоточить. Діагноз на основі клінічного огляду та цитологічного дослідження. Лікування – хірургічне.
Шкірний ріг – пухлина, що виникає у людей похилого віку і характеризується конусоподібним розростанням над рівнем шкіри з некротичною вершиною і м’якотканинною основою. В 10-12 % випадків відмічається злоякісне переродження. Лікування – хірургічне.
Бородавки – відносяться до вірусних дерматозів. Розрізняють прості бородавки – невеликих розмірів, щільні, неболючі, обмежені, світло-коричневі епідермальні капсули. Гладка поверхня поступово перетворюється в сосочкоподібну і покривається реговим шаром. Старечі бородавки крупні, пігментовані, покриті товстим кератичним шаром. Їх необхідно відрізняти від меланоми.
Юнацькі або плоскі бородавки – плоскі епідермальні папули діаметром 1-
Гемангіоми (судинні пухлини) – це гіперплазія і ектазія судин, найчастіше вен, кровоточать при травмах. Розрізняють плоскі ангіоми (переважно вроджені), зірчаті ангіоми (набуті у людей зрілого віку) – у вигляді точкової ангіоми від якої відходять вітки – телеангіоектазії, кавернозні гемангіоми, внутрішньодермальні.
Лікування: у дітей при поверхневих гемангіомах можливе спостереження, тому що інколи у віці 4-6 років гемангіоми самостійно зникають. При кавернозних і тромбованих гемангіомах лікування хірургічне. Диференціальний діагноз слід проводити із ангіосаркомою, меланомою.
Атерома (ретенційна киста сальної залози шкіри) – доброякісна пухлина, з глибини виступає над поверхнею шкіри, м’якоеластична, локалізується переважно на голові, часто інфікується. Атерома має капсулу, з “сироподібним” вмістом. Лікування – хірургічне. Атерома виникає в результаті закупорки вихідного протоку. Діагностика не викликає труднощів. Остаточний діагноз – після гістологічного дослідження. Лікування – хірургічне. Кісти епідермальні і дермальні розвиваються дуже повільно, розміщуються часто на голові, легко інфікуються. Лікуванння – хірургічне, видалення кісти разом з капсулою.
Крім того, до доброякісних пухлин шкіри відносяться: сірінгоаденома (пухлина потових залоз), гістіоцитома, фіброма, ліпома, гранульома, олеогранульома (післяін’єнційна), тріхоепітеліома та ін.
ІІ. Облігатні передраки – до цієї групи захворювань відносяться ті дерматози, які майже завжди переходять в рак.
Пігментна ксеродерма – спадкове захворювання (описане 1870 р. Капоші М.), передається рецесивно. Виникає в ранньому дитячому віці при першому попаданні сонячних променів. При пігментній ксеродермі чутливість шкіри до ультрафіолетового опромінення підвищена в 10-12 разів. Після дії сонячних променів виникає стійка еритема, на її фоні утворюються пігментні плями, потім появляється сухість і злущення шкіри, телеангіоектазії, атрофічні ділянки. У віці 8-10 років на цьому фоні появляється бородавчасті розростання або виразки, які в свою чергу перероджуються в рак. Рак, що виник на грунті пігментної ксеродерми, дуже чутливий до променевої терапії. Діагноз пігментної ксеродерми не викликає труднощів. Лікування полягає в застосуванні фотозахисних кремів. У випадку появи бородавчастих розростань – їх електровисічення, лазерна – або кріодеструкція.
Хвороба Боуена. Частіше хворіють люди старшого віку. Висипання розміщується на тулубі і кінцівках у вигляді множинних лентикулярних червоних папул, які зливаються в суцільний диск, покритий кіркою. Після зняття кірки видно екзематозну поверхню. Поступово диск збільшується в розмірах і досягає декількох сантиметрів в діаметрі, поверхня його покривається гіперкератозними нашаруваннями. Перебіг хвороби повільний, але при переродженні поверхня швидко ерозується, появляються метастази в л/вузлах і внутрішніх органах. Лікування: хірургічне, лазерна фотодинамічна терапія, а при переродженні в рак – лікувальна тактика як при раку шкіри.
Еритроплазія Кейра. Хворіють особи віком понад 50 років. Уражається дорсальна поверхня головки статевого члена, у жінок – внутрішня поверхня малих статевих губ. Дерматоз починається непомітно і розвивається повільно. Формується бляшка округлої форми діаметром 2-
Хвороба Педжета – проявляється ерозивно-виразковим ураженням соска і ареоли молочної залози, рідко – зовнішніх статевих органів і ділянки ануса. Клінічно – це мокнуча ерозія, після зняття кірок поверхня кровоточить. Ерозія повільно збільшується в розмірах, сосок при цьому згладжується і втягується. Інфільтрація поверхнева. Хворі скаржаться на свербіж, інколи біль. Через декілька років (від 2-10 до 30) під соском утворюється щільний вузлик, який є ознакою злоякісного переродження – тобто раку молочної залози. В таких випадках лікування – мастектомія. В інших випадках – з поверхневої ерозії розвивається плоскоклітинний рак шкіри, який лікують хірургічним шляхом – електровисічення.
РАК ШКІРИ
Клінічно і морфологічно розрізняють дві основні різновидності епітеліальних злоякісних пухлин шкіри: базаліому і плоскоклітинний рак.
Базальноклітинна карцинома становить 60-75 % від всіх випадків первинного раку шкіри. Найчастіше локалізується на шкірі обличчя (внутрішній кут ока, перенісся, крила носа, скроня і т.д.).
Базаліоми бувають у вигляді невеликого вузла (нодулярна форма) світло-рожевого або сірого кольору, шкіра над вузликом тьмяна, в центрі – впадина, нерідко пухлини виразкується (виразково-інфільтративна форма). Дно виразки покрито темно-коричневим струпом, краї валикоподібні, інфільтровані.
З часом виразка розширюється і поглиблюється. Таку форму базаліоми називають ulcus rodens. Характерною рисою якої є виражений деструктивний ріст пухлини, що супроводжується значним розпадом м’яких тканин і ураженням кісток. Ulcus rodens найчастіше спостерігається в ділянці повік, внутрішнього кута ока і носо-губної складки. Розвивається пухлина протягом кількох років.
Рідкісною різновидністю ulcus rodens є перфоративна базаліома, яка появляється на ділянках шкіри, що піддаються постійному травмуванню. Ця базаліома характеризується швидким розповсюдженням і значною деструкцією тканин.
Деякі види базаліом мають коричневу або сіро-чорну пігментацію. При цьому зберігається характерний вигляд пухлини. Це – пігментні базаліоми. Нерідко цю форму базаліоми приймають за меланому.
Клінічною різновидністю базаліоми є її поверхнева форма (“педжетоїдна епітеліома”, “плоска поверхнева базаліома”), що проявляється множинними вогнищами, які майже не піднімаються над поверхнею шкіри.
Характерною морфологічною структурою для базаліоми є своєрідний клітинний комплекс – базаліомний тяж, що складається з недиференційованих дрібних інтенсивно зафарбованих клітин.
Плоскоклітинний рак (спіноцелюлярна карцинома) має тененцію виникати в ділянці контакту плоского епітелію із слизовою оболонкою. Хворіють переважно чоловіки похилого і старечого віку.
Розрізняють дві основні клінічні форми плоскоклітинного раку шкіри: екзофітну (папілярну) і ендофітну (виразково-інфільтративну). При екзофітному рості пухлина на широкій основі над поверхнею шкіри з втягненням в центрі, телеангіоектазіями, поверхня буває гладка або горбкувата, інколи у вигляді множинних папілом (“Цвітна капуста”). Колір пухлин – коричневий, темно-червоний, сірий. З часом пухлина проростає в глибину тканин і стає нерухомою. Без лікування екзофітна пухлина розпадається й перетворюється у виразково-інфільтративну.
При виразково-інфільтративній формі пухлини виразка проникає в глибину, на периферії утворюються нові вогнища, які також розпадаються, збільшуючи цим виразкову поверхню. Краї виразки щільні, у вигляді валика, надають виразці вигляд кратера. Дно виразки вкрите серозно-кров’янистим вмістом, який підсихає у вигляді кірки. Ракова виразка прогресивно збільшується, має інфільтративний і деструктивний ріст в навколишні тканини. Така пухлина часто рецидивує і дає регіонарні метастази.
Мікроскопічно розрізняють ступені злоякісності:
І ст. зл. – плоскоклітинний рак з роговінням (кератинізація)
ІІ ст. зл. – плоскоклітинний рак з слабо вираженою кератинізацією
ІІІ ст. зл. – низькодиференційований рак (без кератинізації)
Морфологічна верифікація діагнозу здійснюється щляхом цитологічного дослідження мазків-відбитків з поверхні пухлини, взяття матеріалу шляхом зішкрябування скальпелем з виразкової поверхні, пункції пухлини, ексцізійної біопсії.
У випадках значного інфільтративного росту пухлини в м’які тканини необхідно рентгенологічне обстеження підлеглих кісток.
Класифікація раку шкіри ТNM
Стадія 0 Тis – рак “іn situ” – внутрішньоепітеліальний рак
Стадія І Т1 – пухлина до
Стадія ІІ Т2 – пухлина від 2 до
Т3 – пухлина понад
Стадія ІІІ Т1-4N0-1М0; Т4 – пухлина проростає м’язи, хрящі, кістки
Стадія ІV Т1-4N0-1М1; є відділені метастази (М1).
Переважний шлях метастазування раку шкіри – лімфогенний.
Базальноклітинний рак, незважаючи на свій місцево-деструктивний ріст, ніколи не метастазує.
Плоскоклітинний рак схильний до метастазування лімфогенного в регіонарні л/вузли, гематогенні метастази бувають рідко, але необхідно мати на увазі, що недиференційований рак може давати метастази в кістки і легені. Найшвидше метастазує рак шкіри статевого члена, шкіри вушної раковини, нижньої губи. За даними Н. Блохина и др. (1979) метастази в регіонарні л/в при ІІ ст. раку виявлені у 0,4 % хворих, при ІV ст. – у 20 %.
Лікування раку шкіри
Основна мета лікування хворих полягає в радикальному видаленні (ліквідації) пухлини. Спосіб лікування підбирається індивідуально, тому що це залежить від багатьох обставин: загального стану хворого, наявності супутніх захворювань, локалізації і стадії розвитку пухлини, гістологічної структури, форми росту.
І. Променеву терапію застосовують як самостійний, так і комбінації з іншими методами лікування.
Близькофокусну рентгентерапію як самостійний спосіб лікування застосовують при поврхневих пухлинах невеликих розмірів. В основному це – рак шкіри І-ІІ стадії. В зону опромінення повинні входити не тільки патологічне вогнище, але і навколишні ділянки здорової шкіри. При фракційному методі БФ Ro-терапії, щоденно пухлину опромінюють в дозі 2-5 Гр.екв. до сумарної вогнищевої дози в 60-70 Гр.екв. Ефективність лікування при І-ІІ ст. досягає 95-100 %.
ІІ. Хірургічне лікування.
Рак шкіри необхідно видаляти в межах здорових тканин, відступаючи від краю пухлини при плоскоклітинному ракові не менше 1-
Лімфаденектомія регіонарна відповідно до шляхів лімфовідтоку.
Крім звичайного висічення скалпелем, широко використовується електроексцизія пухлин шкіри з електрокоагуляцією дна рани.
Кріодеструкція застосовується в основному при пухлинах І-ІІ стадії як самостійний метод лікування. Здійснюється ручними чи фабричними кріоаплікаторами. Пухлина і навколишні тканини заморожуються рідким азотом до температури нижче мінус 40 °С. Доказано, що кріонекроз ракових клітин наступає повністю при – 40 °С. Режим кріодеструкції – трьохкратне заморожування і самостійне відтаювання тканин. Однакратна експозиція: від 40 сек. до 2 хв.
Після заморожування появляється гіперемія тканин, через декілька годин утворюється міхур із геморагічним вмістом (що свідчить про глибоке проморожування). Після витікання вмісту міхура формується сухий струп (на поверхню рани необхідно накладати спиртово-фурацилінові пов’язки), під яким через 2-3 тижні повністю епітелізується рана і струп відпадає.
Ефективність кріодеструкції при пухлинах І-ІІ стадії 97-100 %, при спостереженні від 1 до 5 років (Пачес А.В., 1983).
ІІІ. Лазерна терапія. Для лікування раку шкіри застосовують лазерний промінь в режимі лазерного скалпеля (високоінтенсивне лазерне випромінювання) і в режимі лазерної коагуляції (вапоризації) всієї пухлини.
В останні роки все ширше використовується метод фотодинамічної лазеротерапії (ФДЛТ) раку шкіри і його рецидивів. Суть методу полягає в тому, що в організм вводиться фотосенсибілізатор (гематопорфірин, фотофрін і ін.) який вибірково накопичується в пухлині. Через 24-48 год. пухлину опромінюють терапевтичним лазером, що викликає внутрішньотканинну фотодеструкцію пухлини. Метод може комбінуватися з іншими відомими способами лікування раку.
ІV. Хіміотерапія раку шкіри як самостійний метод майже не використовується. В деяких випадках місцево застосовують проспідінову або колхамінову мазь. При цьому мазь необхідно наносити і на здорову шкіру навколо пухлини.
Хіміотерапію (проспідин, блеоміцин, блеоміцетин та ін.) використовують при раках шкіри ІІІ-ІV ст. в комплексному лікуванні пацієнтів.
Комбіноване лікування застосовують у випадках раку шкіри ІІІ і ІV стадії. При цьому поєднують променеву терапію і хірургічні методи. Можливе поєднання ФДЛТ з хірургічними методами.
Діагностика та лікування рецидивів і метастазів
Рецидиви після променевої терапії чи оперативних втручань діагностуються в ділянці рубців. Методом вибору є хірургічне втручання, кріодеструкція.
Метастази раку шкіри можуть бути у вигляді пухлин-сателітів навколо основної пухлини (у випадку ІV стадії). Лікування індивідуальне – комбіноване чи комплексне спрямоване на основне вогнище і метастази. Можна використовувати комбіноване кріо-електровисічення метастазів раку шкіри.
Метастази раку в регіонарні лімфовузли видаляють хірургічним шляхом. Характер операції залежить від локалізації первинного вогнища в ураженого лімфатичного колектора. При пухлинах голови і шиї метастазування йде в л/вузли підщелепні і шиї. При цьому використовують футлярно-фасціальну лімфаденектомію або операцію Крайля.
У випадках локалізації пухлини на шкірі верхньої кінцівки і верхньої половини тулуба метастазування, як правило, відбувається в аксилярні л/вузли, при цьому виконують операцію – аксилярну лімфаденектомію (пахвову).
Пухлини, які розміщені в ділянці нижніх кінцівок, метастазують в пахвинні і стегнові л/вузли. Для їх видаленя виконують операцію Дюкена (пахвинно-стегнову лімфаденектомію).
Результати лікування, прогноз і диспансеризація хворих раком шкіри
При І-ІІ стадії раку шкіри стійке виліковування спостерігається у 95-100 % хворих (при І ст. – 100 %). Цей показник понижується до 40-50 % у випадку ІІІ стадії.
Прогноз найбільш сприятливий у хворих з базальноклітинним раком. Диспансерний нагляд пролікованих хворих здійснюється 1 раз в квартал при І-ІІ стадії в 1-й рік після лікування, в подальшому – 1 раз в ½ року. При ІІІст. – необхідно щомісячне обстеження хворих в 1-й рік після комплексного лікування. Диспансерний огляд включає клінічний огляд пацієнта, пальпація л/вузлів, променеві методи дослідження при необхідності. Таким чином можна вчасно виявити рецидиви чи метастази і здійснити необхідну санацію. Стійко вилікувані пацієнти знаходяться на обліку з ІІІ клінічною групою.
ХВОРОБА КАПОШІ (MORBUS KAPOSI, ANGIOSARCOMATASIS)
Хвороба була описана в 1872 році. В даний час інтерес до неї зріс (в 30-40 % трапляється у хворих на СНІД) у зв’язку з поширенням СНІДу. Причина – невідома. Класично саркома Капоші – це поліцентрична васкулярна пухлина, яка, як правило, виникає симетрично на ногах у людей старшого віку. У чоловіків в 10 разів частіше, ніж у жінок. Перша стадія розвитку СК характеризується симетричними ангіоматозними п’ятнистими висипаннями, гіпер- і парестеріями, набряком стоп, рідко виникають крупні вузли, які розпадаються. Друга стадія – триває довго (10-15 р.). Появляються нові висипання і поступово збільшуються старі, зливаються в крупні конгломерати або інфільтрати. В 3-й стадії наступає спонтанний регрес окремих вузлів, а ангіоматозні п’ятна стають коричневими, бурими, сірими.
IV Міжнародний Конгрес зі СНІД (Стокгольм, 1988)
4 стадії саркоми Капоші:
1. Наявність менше 10 окремих вогнищ або ураження одного анатомічного регіону
2. > 10 окремих вогнищ, > 1-го анат. регіону
3. Ураження внутрішніх органів
4. Одночасне ураження шкіри, слизових оболонок і внутрішніх органів.
Клінічні групи (форми) хворих саркомою Капоші (Н.Сміт, London N.Smith):
1. “Класична”: чоловіки похилого віку частіше всього євреї або східноєвропейці (> 50 р.).
2. Африканська (у молодих людей) або ендемічна форма має: доброякісний – вузловатий тип, агресивний – локалізований тип, дисемінований тип, лімфоаденопатичний тип (діти 1-3 років). Смерть настає через 1-3 роки.
3. Імуносупресивна. Хворіють особи, що одержували імуносупресивну терапію (пересадка нирок, ч=ж).
4. СНІД – асоційована (вікова група 25-40 років).
Особливості перебігу СНІД-асоційованої саркоми Каноші – це “індикатори” хвороби ВІЛ-інфекції. 95 % – гомо- і бісексуалісти. Вогнища множинні, стрімко прогресують (за кілька тижнів чи місяців), локалізація – будь-яка (піднебіння, навколо очей), шкіра – дермальний тип, шлунково-кишковий тракт, печінка, легені, л/в – вісцеральний тип. Смерть настає – через 1,5-2 роки.
Лікування: класично саркома Капоші не є загрозливою для життя, а хворі гинуть в основному від імунодефіциту який супроводжує цю хворобу.
При локальних вогнищах – однократне рентгенівське опромінення (8 Гр). Виразки піднебіння, на ногах, статевому члені опромінюють з джерел високих енергій. Хіміотерапія: етопозид, вінбластин (30-80 % успіху), імунотерапія – інтерферон.
МЕЛАНОМА ШКІРИ
Термін “меланома” вперше був запропонований в 1838 році R.Carswell. меланома – це найбільш злоякісна пухлина, яка розвивається із епідермальних меланоцитів нормальної шкіри або пігментних невусів. Первинна меланома має тривалу фазу поверхневого росту. І лише при певних умовах (інсоляція, травма) починається фаза вертикального росту. Далі на поверхні пігментної плями утворюються вузли, з’являються метастази в лімфатичних колекторах.
Статистика.
Щороку в Україні діагностується приблизно 2800 осіб з вперше виявленою меланомою шкіри. Це становить 6,18 на 100 тисяч населення (2010 р.). За останні десятиріччя приріст захворюваності на меланому в 3,6-4,1 рази випереджує аналогічний показник для раку легень і молочної залози.
Частота меланоми в США 15/100 000, в Австралії 30-50/100 000. Період подвоєння захворюваності на меланому становить 10 років.
В ІІІ-ІV стадіях в Україні діагностується від 20 до 28 % хворих. Летальність до року в 2010 р. склала 14,4 %.
Локалізація: на н/кінцівках локалізується біля 40 % усіх меланом. Ця локалізація характерна для жінок: ж:ч = 4,7:1. На шкірі тулуба 32 % меланом (ч:ж = 1,5:1), на шкірі голови і шиї – 17 % (ч:ж = 1:2), на в/кінцівках – 7 % (ч:ж = 1:8), на шкірі промежини – приблизно 3 % (ч:ж = 1:6). Жінки становлять 66 % усіх хворих.
1. Етіологія меланоми покищо невідома. Однак відомі фактори, які сприяють розвитку меланоми шкіри:
1. Ультрафіолетове (сонячне) опромінення. Дослідження Маскіе (1992) в Шотландії показали, що інсоляція є дуже важливим фактором ризику в розвитку меланоми. Одно- або дворазове тривале перебування на сонці (сонячні опіки в дитинстві) збільшує ризик розвитку меланоми в 2,8 рази в чоловіків і в 1,5 рази – в жінок. А триразове і більше – підвищує ризик в 7,6 рази у чоловіків і 2,3 рази – у жінок.
2. Індивідуальні особливості людини: руде або світле волосся, голубі очі, схильність до швидкого загару при короткій експозиції, біла шкіра, веснянки, велика кількість пігментних невусів – все це підвищує ризик по меланомі у чоловіків в 4,4 рази, у жінок – в 3,1 рази.
3. Травматизація невусів в місцях тертя об шкіру комірців, поясів, шлейок, взуття. Частота розвитку меланоми після травми невуса становить 30-88 %. У чоловіків невуси травмуються під час гоління, при зачісуванні, якщо пігментний утвір розміщений у волосяній частині голови. Для жінок характерне хімічне подразнення барвниками під час фарбування волосся. Особливо небезпечне випалювання кислотою, чистотілом, часником і т.д. пігментних бородавок, перев’язування їх ниткою. У випадках нерозпізнаної меланоми – це спричинює швидке метастазування.
4. Гормональний статус: пубертаптний період, вагітність, клімакс – можуть сприяти виникненню і прогресуванню меланоми.
5. Генетичні фактори. Сімейна меланома дає приблизно 8-10 % нових випадків. Меланома часто асоціюється з атиповим сімейним невусним синдромом. Меланома також може асоціюватися з іншими злоякісними захворюваннями, як от: ретікулобластома, колоректальний рак, рак молочної залози, рак підшлункової залози.
Роль невусів в розвитку меланоми.
В більшості випадків меланома розвивається (в 25-75 %) на фоні вродженого або набутого невусу. Як відомо, у кожної людини є певне число пігментних невусів, однак не всі вони можуть трансформуватись в меланому. Найбільш меланомонебезпечними є пігментний пограничний невус, синій чи блакитний невус, невус Отта, обмежений меланоз Дюбрея. Інші види невусів – папіломатозний, внутрішньодермальний, бородавчатий (верукозний), фіброепітеліальний, волосатий невус майже ніколи не дають початку меланоми.
Ознаки дисплазії (активації) невуса: збільшення розмірів, зміна забарвлення, поява ділянок депігментації або гіперпігментації, поява депігментованого вінчика навколо невуса, випадіння волосся з поверхні невуса, виразкування, лімфотеча, поява ділянок вертикального росту, запальні явища: гіперемія, біль, свербіння.
Лікування невусів – хірургічне: електровисічення, висічення скалпелем з обов’язковим гістологічним дослідженням.
Обмежений передраковий меланоз Дюбрея (Дюбрейля) (melanosis circumsripta praecancerosa, lentigo maligna) – розвивається на шкірі у людей похилого віку, частіше у жінок. Локалізується на відкритих ділянках тіла: обличчя, грудна клітка. Пігментна пляма від кількох міліметрів до 5-
Лікувальна тактика – активна (вичікувальна тактика, може привести до розвитку меланоми). Лікування хірургічне – висічення (1-
Клінічні варіанти меланоми.
1. Поверхнева меланома (40-75 % випадків) має дві фази розвитку. Фаза горизонтального росту в межах епідермісу (це Тis, І рівень інвазії). Клінічно – це пігментна пляма, округла, з чіткими контурами, плоска. Горизонтальне поширення меланоми може тривати 1-5 років, а потім настає фаза вертикального росту, коли клітини меланоми проникають через базальну мембрану епідермісу в сосчковий і ретикулярний шар дерми. Клінічно – на поверхні пігментної плями виростають вузлики.
2. Вузлова форма меланоми (10-30 %) характеризується лише вертикальною фазою росту. Це клінічно екзофітний вузол на широкій основі часто з мацерацією поверхні, виразкуванням. Колір – всі відтінки чорного.
3. Акральна меланома – це меланома розміщена в ділянці нігтів, дистальних фаланг пальців рук і ніг, на долонях і підошві. В Японії, наприклад, понад 70 % усіх меланом – акральні.
4. Безпігментна меланоми – візуальна відсутність чорного пігменту може призвести до діагностичних помилок і втрати дорогоцінного часу. Зустрічається у 5 % випадків.
Гістологічні варіанти меланом: епітеліоподібний, невусоподібний, веретеноподібний, змішаноклітинний. Найгірший прогноз при невусоподібній меланомі.
Методи діагностики.
1. Епілюмінесцентна мікроскопія (дерматоскопія). Прижиттєвий огляд епілюмінесцентним мікроскопом дрібних невусів в стадії дисплазії і переродження в меланому. В 90 % випадків можна запідозрити меланому при розмірах плоского пігментного утвору до
2. Цитологічне дослідження (мазки-відбитки з ерозованої, мацерованої поверхні пухлини).
3. Електровисічення новоутвору (під загальним знеболенням) з терміновим цитологічним дослідженням застосовують у випадках коли поверхня пігментного утвору суха (без виразок).
4. Радіонуклідний метод з використанням 67-Галію цитрату чи наноколоїду технецію-99м для лімфосцинтиграфії лімфатичних шляхів і метастазів в лімфовузли з біопсією “сторожового” л/вузла у відповідному колекторі.
5. УЗД (датчик 7,5 MHz) метастатично уражених л/вузлів пахвинних, пахвових, здухвинних, паранартальних, а також метастазів в печінку, підшлункову з-зу та ін.
6. R–графія органів грудної порожнини чи комп’ютерна томографія головного мозку, грудної чи черевної порожнин – для діагностики метастазів пухлини.
7. Морфологічне дослідження видаленої пухлини і лімфовузлів. Визначення глибини інвазії в дерму.
Класифікація меланоми шкіри
Застосовують критерії за Бреслоу і за Кларком. За Бреслоу вимірюється товщина пухлини, а за Кларком – її інвазія в глибину дерми. Тобто лікар, вимірявши товщину пухлини (її вертикальний ріст), може встановити клінічний діагноз, який потім буде уточнений при гістологічному дослідженні видаленої меланоми – глибина інвазії за Кларком.
рТіs – меланома in situ, І рівень за Кларком – не проростає мембрани епідермісу.
pТ1 – це пухлина товщиною до 1 мм, поширюється до папілярного шару шкіри, ІІ рівень за Кларком.
pТ2 – товщина пухлини 1-2 мм, або інфільтрація до ретикулярного шару шкіри, ІІІ рівень за Кларком.
pТ3 – товщина пухлини 2-
pТ4 – товщина пухлини >
Метастази в лімфовузли:
Nо – немає ознак ураження регіонарних л/вузлів;
N1 – збільшені регіонарні л/вузли до
N2 – метастази понад
М – віддалені метастази:
М0 – відсутні віддалені метастази;
М1 – наявні віддалені метастази.
Формулювання діагнозу:
Меланома шкіри правого стегна ІІІ стадія ІІ кл.гр. Т4NхМ0 (це клінічний діагноз). Після лікування і гістологічного дослідження: Меланома шкіри правого стегна ІІІ стадія ІІ кл.гр. рТ4N1М0.
Лікування.
Лікування меланоми і підозрілих на меланому новоутворів шкіри повинно здійснюватись лише в спеціалізованих онкологічних закладах.
Основним методом лікування є хірургічний. Застосовують електроніж або лазерний скальпель.
При меланомі товщиною до
Вузлові меланоми підлягають широкому електровисіченню на 3-
В тих випадках коли товщина меланоми становить
Після цього виконують оперативне втручання: широке ел.висічення первинного вогнища з лімфаденектомією. В п/о періоді пацієнт отримує курси ПХТ і біотерапії (INF, IL). Операції на лімфатичних колекторах: при локалізації меланоми на н/кінцівках – пахвинно-стегнева лімфаденектомія за Дюкеном; при локалізації пухлини на в/кінцівках або на грудній клітці – пахвова лімфаденектомія. При локалізації меланоми на шкірі обличчя, голови – операція Ванаха або футлярно-фасціальне видалення клітковини шиї.
Якщо діагностовано (за допомогою УЗД чи Ro“ – ОГК) віддалені метастази (М1в) або наявна дисемінація хвороби по шкірі, підшкірній клітковині, лімфатичних вузлах за межею регіонарного колектора (М1а) – тобто є ІV стадія – лікування здійснюється лише консервативне : ПХТ, променева терапія, біотерапія. Прогноз. При меланомі, в цілому, несприятливий і залежить в першу чергу від стадії процесу та глибини інвазії на момент початку лікування.
Прогностичні критерії меланоми за Веронезі (1969):
– сприятливі: стадія Т1N0М0; тривалий анамнез; плоска, поверхнева веретеноклітинна меланома, локалізація – в/кінцівка; молодий вік, жіноча стать.
– несприятливі: стадія Т2-Т4,N+; короткий анамнез, морфологія – епітеліальна або невоклітинна меланома, вузлова форма, локалізація – н/кінцівки, тулуб; чоловіча стать, похилий вік.
Прогностичне значення має мітотична активність (W. Jones, 1968), при малій мітотичній активності (не більше одного мітозу в 5 полях зору) 5 років прожили 46 % хворих, у випадку 2-3 мітозів в 5 полях зору – 24 % хворих.
Прогноз при меланомі з метастазами в регіонарні л/вузли поганий. 5 років виживає від 13 до 38 % хворих. ЛВ (-) – 5 років – 57 % хворих.
Меланома з дисемінацією процесу (віддаленими метастазами) веде до смерті 50 % хворих в перші 4-6 місяців (Ledermann J., 1992).
Поліпшити результати лікування меланоми можна лише при виявленні її на 1-й стадії поверхневого росту. Для цього необхідно: активне виявлення онкопатології візуальних локалізацій; санітарно-просвітня робота серед населення з метою пропаганди онкологічних знань через телебачення, пресу, радіо; самообстеження, спостереження за ростом пігментних плям, невусів; державна програма заходів для попередження та лікування меланоми.
Пацієнти з діагнозом “меланома” постійно знаходяться під диспансерним наглядом районколога, міськонколога і ООД. В перший рік після лікування необхідне щомісячне спостереження за хворим (клінічний огляд п/о рубця, пальпація л/вузлів). При необхідності з метою уточнення поширеності процесу чи виключення метастатичного ураження виконують R-графія ОГК, УЗД, КТ, скенування.
Профілактика меланоми полягає в своєчасному видаленні пігментних пограничних невусів, обмеженні ультрафіолетового опромінення (раціональний загар, техніка безпеки на виробництві), попередженні травм в ділянці невусів, підвищенні санітарно-освітнього рівня населення.
Література
1. Вибрані лекції з клінічної онкології: Навч. посіб./ Бондар Г.В., Думанський Ю.В., Антіпова С.В., Попович О.Ю. та ін. – Луганськ: ВАТ «Луганська обласна друкарня», 2009. – С. 21-96.
2. Вуд М., Банн П. Секреты гематологии и онкологии / Пер. с англ. – М.: “Издательство Бином”, 1997. – С. 441-450.
3. Галайчук І.Й. Клінічна онкологія. Частина І: Посібник. – Тернопіль. Укрмедкнига, 2003. – С 63-91.
4. Довідник з онкології / Шалімов С.О., Гріневич Ю.Я., Возіанов О.Ф. та ін.; за ред. С.О. Шалімова, Ю.А. Гріневича, Д.В. М’ясоєдова. – К.: Здоров’я, 2000. – С. 193-202.
5. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями: Руководство для врачей /Под ред. В.И.Чиссова. – М.: Медицина, 1989. – С. 135-137.
6. Онкологія: Підручник. – 3-тє видання, перероб. і доп./Б.Т. Білинський, Н.А. Володько, А.І. Гнатишак, О.О. Галай та ін.; за ред. проф. Б.Т. Білинського. – К.: Здоров’я, 2004. – С. 158-174.
7. Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей /Под ред. В.И.Чиссова, А.Х.Трахтенберга.- М.: Медицина, 1993. – С. 187-202, 215-234.
8. Шпарик Я.В. Довідник онколога. – Львів: “Галицька видавнича спілка”, 2002. С. 64-68.
9. Щепотін І.Б., Ганул В.Л., Кліменко І.О. та ін. Онкологія. – К.: Книга плюс, 2006. – С. 67-100.
Підготовив доц. М.І. Домбрович
