РАК СТРАВОХОДУ
Вступ
Рак стравоходу – злоякісна пухлина епітеліального походження, є однією з найпоширеніших хвороб цього органа. У структурі захворюваності рак стравоходу займає 6 місце (3 %), а серед пухлин шлунково–кишкового тракту – третє (після раку шлунка і товстої кишки). За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я в 2000 р. у світі було зареєстровано 410 тисяч первинних випадків захворювання на рак стравоходу і 340 тисяч померлих від цього захворювання. Рівень захворюваності протягом останніх десятиріч має неухильний ріст. До нинішнього часу залишаються невирішеними питання своєчасної діагностики і лікування раку цієї локалізації. При раку стравоходу спостерігається найвищий рівень однорічної летальності, а показники 5–річного виживання хворих не перевищують 3,5–13 %.
Захворюваність. Статистичні дані початку ХХ століття свідчать про те, що частка раку стравоходу (РС) складала менше 0,2 % від усіх пухлин. В даний час у більшості країн рак стравоходу складає близько 2-3 % від усіх випадків злоякісних пухлин. Серед хвороб стравоходу рак посідає 1-е місце. На рак стравоходу хворіють, в основному, люди літнього віку (40 % хворих, яким понад 70 років), пік захворюваності припадає на вік 56-60 років. Частота поширеності захворювання по географічних районах дуже варіабельна. Для жодної злоякісної пухлини не характерна така географічна залежність, як для раку стравоходу – рівні захворюваності в різних регіонах можуть відрізнятися в 15-20 разів. Найвища захворюваність зареєстрована в Китаї, Ірані, Туркменістані, Монголії, Казахстані, Японії, Уругваї, деяких країнах Південної Африки (Лесото, Малаві, Ботсвана). Часто РС зустрічається в північних районах земної кулі і в так званому азіатському поясі, який включає територію навколо Каспійського моря, північний Китай і Афганістан. У цих районах частота раку стравоходу коливається від 100 до 200 випадків на 100 тис. населення, при цьому питома вага плоскоклітинного раку досягає 90 %. Порівняно низька захворюваність відзначається у Вірменії, Малі, Ізраїлі і В’єтнамі – 1,7-2,2. П’ятирічне популяційне виживання хворих на рак стравоходу коливається від 10 % у США до 5 % в Європі, без будь-яких тенденцій до поліпшення. Рівень захворюваності на РС в європейських країнах в середньому складає 3,6 на 100 тис. населення, за винятком Великобританії (12,0) і Франції (9,7), де ця патологія є досить серйозною проблемою.
За даними Національного канцер-реєстру в 2012 р. на рак стравоходу захворіло 1876 осіб (1630 чоловіків і 246 жінок). Захворюваність склала 4,1 випадку на 100 тис. населення (чол. – 7,8, жін. – 1,0). Найвища захворюваність зареєстрована у Чернігівській (5,9), Хмельницькій (5,9), Вінницькій (5,8), Житомирській (5,8) областях. Найнижча – у Чернівецькій (2,3) і Івано-Франківській (2,7) областях а також у м. Києві (2,6).
Етіологія. У виникненні РС важлива роль належить різним факторам. Висока захворюваність у прибережних районах Північного Льодовитого океану свідчить про вплив природних гідрогеохімічних факторів – у ґрунті цього регіону відзначається підвищена кількість майже всіх мікроелементів. Безсумнівно, відіграють роль і місцеві особливості харчування: вживання надмірно гарячої чи холодної страви, сирої риби, недостача ряду вітамінів, вживання міцних алкогольних напоїв і паління. В Європі і Північній Америці провідними причинами раку стравоходу є паління і вживання алкоголю.
Паління може патологічно впливати двома шляхами: по-перше, як фактор, який прямо пошкоджує слизову оболонку стравоходу внаслідок наявності нітрозоамінів, і, по-друге, як причина зниження функції нижнього стравохідного сфінктера і розвитку рефлюксу, що відіграє важливу роль у патогенезі стравоходу Барретта. Передбачається, що паління і зловживання алкоголем значною мірою визначають більш високу частоту розвитку раку стравоходу в чоловіків, у порівнянні з такою у жінок. Етіологічні фактори високої захворюваності в Азіатських країнах не зовсім зрозумілі. Дослідження, проведені в Китаї, Ірані і Середній Азії, показали зв’язок захворюваності з високою мінералізацією питної води, недостачею вітамінів, вживанням опію, гарячої страви, а також продуктів, в яких у результаті неправильного збереження могли утворитися канцерогенні гриби і нітрозаміни. Безсумнівним етіологічним фактором є постійне хімічне, механічне і термічне подразнення слизової оболонки стравоходу, яке веде до хронічного езофагіту і диспластичних процесів. Тривалий контакт слизової оболонки стравоходу з соляною кислотою призводить до розвитку запалення, а при деяких обставинах – до її виразкування. Репарація супроводжується збільшенням кількості стовбурових клітин. В умовах низького рН, котрий супроводжує рефлюкс, ці клітини можуть диференціюватися в циліндричний епітелій, який більш стійкий до впливу кислоти, однак у цих умовах він підлягає малігнізації. Хронічний езофагіт у сполученні з лейкоплакією, за даними різних авторів, може трансформуватися в рак стравоходу в 4-5,5 % випадків. Серед етіологічних факторів, пов’язаних з дієтою, називають також дефіцит цинку, молібдену і вітаміну А. Узагальнені дані різних авторів свідчать про деякі національні особливості харчування, котрі сприяють розвитку РС:
· вживання гарячого чаю і жирної м’ясної страви за низьким столом, відкинувшись на подушки, сприяє уповільненню просування харчової грудки (до 8-10 сек.). При цьому час експозиції термічного впливу на слизову стравоходу значно збільшується;
· висока питома вага м’ясної страви в раціоні, приготованої на малому вогні протягом тривалого часу, є сильним стимулятором секреторної діяльності шлунка;
· вживання основного об’єму їжі у вечірній час призводить до підвищення внутрішньошлункового і внутрішньочеревного тиску і створення умов для недостатності кардії і розвитку рефлюкс-езофагіту.
Певну роль у виникненні РС відіграють і професійні фактори. Відомо, що частота раку стравоходу вища в працівників гумової (нітрозаміни) і поліграфічної (бензол, азбест) промисловості.
Продовжуються дослідження з вивчення клітинних і молекулярних механізмів канцерогенезу при РС. Встановлено, що анеуплоїдність, котра не спостерігалась у здоровому епітелії, при тяжких дисплазіях слизової стравоходу досягає 28 %, а при зрілих пухлинах – 84-94 %.
Вважається, що білок р53 відіграє важливу роль в канцерогенезі і практично завжди виявляється в епітелії стравоходу при хронічному езофагіті. Мутації цього гена визначаються в 47 % злоякісних пухлин стравоходу, причому значно частіше в інфільтруючих карциномах. Підвищена експресія р53 може вказувати на радіохіміорезистентність пухлини. При РС часто виявляються мутації генів Rb, Dl, int 2, cerbB, MDM2, DMBT1, p16, sLe(x). Експресія гена D1 відзначається у 20 % пухлин і корелює з високою частотою гематогенного метастазування і низьким виживанням. Високий рівень накопичення ядерного антигена клітинної проліферації (PCNA) вірогідно пов’язаний з розмірами пухлини, глибиною інвазії та незадовільними віддаленими результатами. Гіперекспресія гену МТ, пов’язаного з резистентністю до цисплатину, відзначена у 70,6 % хворих на рак стравоходу, при МТ(+) 5-річне виживання після лікування цисплатином досягає 26 %, при МТ(–) – 56 %. При РС в результаті зниження продукції десмосомального глікопротеїну DG1 порушується міжклітинна адгезія. Крім того, в патогенезі РС важливу роль відіграє епідермальний фактор росту, гіперекспресія рецепторів до цього фактора також сприяє метастазуванню і суттєво погіршує прогноз. Глибина пухлинної інвазії корелює з високим рівнем мРНК інсуліноподібного фактора росту 2, фактора росту гепатоцитів і фактора росту ендотелію судин (VEGF). З фактором VEGF, який регулюється геном р53, також пов’язаний ступінь васкуляризації пухлини і гематогенного метастазування.
Передракові захворювання стравоходу
До передракових захворювань стравоходу відносять: синдром Пламмера-Вінсона, опікові стриктури, ахалазію стравоходу, стравохід Барретта, дивертикул стравоходу, хронічний рефлюкс-езофагіт, папіломавірусну інфекцію, тілоз.
Рис. Дивертикул стравоходу (ендоскопія)
Синдром Пламмера-Вінсона характеризується розвитком хронічного езофагіту, фіброзних змін стінки стравоходу і дисфагії, обумовлених недостачею заліза. Імовірність виникнення раку при цій патології досягає 10 % і, скоріше всього, пов’язана з травматизацією слизової на фоні хронічного езофагіту.
Тілоз або локальна пламарно-плантарна кератодермія, рідкісна успадкована патологія, що передається аутосомно-домінантним шляхом і характеризується розвитком аномального плоского епітелію слизової стравоходу, в якому знаходять ген 17g25. Ризик розвитку раку на фоні хронічного езофагіту в цих хворих у 5-10 разів вищий, ніж у популяції.
Розвиток раку при рубцевих стриктурах стравоходу також пов’язаний з постійною травмою слизової на фоні хронічного езофагіту, тому малігнізація відбувається через 20-30 років після опіку.
Ахалазія – дилятація нижньогрудного відділу стравоходу внаслідок порушення моторики і дисфункції кардіального жому в 16-20 разів підвищує ризик розвитку раку. Пухлина виникає, в середньому, через 15-17 років від початку захворювання, в результаті хронічного подразнення слизової дилятованого відділу стравоходу неевакуйованою стравою.
Папіломавірусна інфекція є однією з основних причин раку стравоходу в Азії і Південній Африці, а також причиною раку шийки матки та орофарингеального раку. Розвиток вірусу корелює з протоонкогенами Е6 і Е7, які можуть впливати на гени Rb і р53. ДНК вірусу визначається в 17 % хворих на рак стравоходу в Китаї, у той же час у країнах з низькою захворюваністю, де переважає аденокарцинома, вірус не зустрічається.
Останнім часом усе більшу увагу приваблює гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, котра призводить до розвитку стравоходу Барретта (циліндроклітинної метаплазії слизової стравоходу, що супроводжується розвитком стриктури або
виразками) – однієї з найчастіших причин аденокарциноми стравоходу. У середині минулого сторіччя аденокарцинома зустрічалася всього в 2-3 % хворих на рак стравоходу, зараз у розвинутих країнах вона складає до 60 % усіх пухлин стравоходу.
Стравохід Барретта (СБ) виявляється при гістологічному дослідженні наявністю клітин циліндричного епітелію кишкового типу – ентероцитів з ацидофільними гранулами (клітин Панета), бокаловидних клітин і клітин типу епітелію кардіального чи фундального відділів шлунка.
Основний метод діагностики СБ – ендоскопічне дослідження, при якому виявляється зона гіперемії слизової стравоходу у вигляді осередків або «язиків полум’я», котра поширюється до рівня верхньої межі нижнього стравохідного сфінктера.
Однак загальноприйнятим критерієм діагностики на даний час визнається морфологічна верифікація захворювання.
За класифікацією A. Paull (1976) розглядуються три морфологічних підтипи СБ:
– кардіальний тип, який має фовеолярну поверхню з наявністю муцинпродукуючих клітин;
– фундальний тип, який несе крім муцинпродукуючих клітин специфічні для шлункового епітелію головні і парієтальні клітини;
– циліндроклітинний тип, що несе муцинпродукуючі клітини, які утворюють вільозні складки з включенням бокаловидних клітин, що є ознакою кишкової метаплазії.
Саме наявність бокаловидних клітин багато авторів пропонують розглядати як патогномонічну ознаку СБ. Треба відзначити, що тільки спеціалізована кишкова метаплазія корелює з більш високою частотою розвитку аденокарциноми при СБ. Метаплазований епітелій часто містить клітини з ненормальною (анеуплоїдною) кількістю ДНК і мутаціями в р53 тумор-супресорному гені. В основі патогенезу цього набутого захворювання є переїдання і малорухомий спосіб життя, підвищення внутрішньочеревного тиску, що призводить до гастро-езофагеального рефлюксу. Стравохід Барретта зустрічається в чоловіків у 2,5-4 рази частіше, ніж у жінок. Його частота в Європі складає 0,4 % у популяції, 1 % – у віковій групі понад 60 років і 5 % – при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі. Примітно, що частота СБ, який проявляється клінічно, – 22,6 на 100 тис. населення, а виявленого під час патологоанатомічних розтинів – 37,6 на 100 тис., що підкреслює безсимптомність перебігу захворювання в більшості випадків. У той же час, при низькому ступені дисплазії слизової стравоходу аденокарцинома виникає в 0,5 % хворих на рак, при високому – у 6 %, а розвиток кишкової метаплазії підвищує ризик малігнізації на фоні стравоходу Барретта в 30-125 разів.
Рис. Стравохід Барретта. Осередки метаплазії
(заміщення плоского епітелію залозистим)
З кожних 100 пацієнтів із СБ довжиною понад
Клінічні прояви СБ нагадують симптоми гастроезофагеального рефлюксу: печія, дискомфорт за грудниною після їжі і натще, можливий розвиток дисфагії. Оскільки перебудова епітелію носить захисний характер, печія найчастіше слабко виражена чи взагалі відсутня. З цієї ж причини на початку захворювання клініка буває більш вираженою, а в міру перебудови епітелію її прояви вщухають. Саме тому, основним методом діагностики СБ є динамічне спостереження з повторними хромоендоскопічними дослідженнями, не рідше одного разу на рік, при тривалості анамнезу рефлюксної хвороби більше 3 років. Морфологічно підтверджені дисплазії низького ступеня лікуються консервативно під регулярним ендоскопічним контролем, виявлення тяжкої дисплазії необхідно розцінювати як показання до хірургічного лікування.
Рентгенологічна картина при СБ може бути дуже різноманітною і не є патогномонічною для цього захворювання.
Однак, практично застосовною і перспективною для формування груп ризику є пропозиція A.M. Gilchrist виділяти, в залежності від рентгенологічної картини, три підгрупи хворих:
– високий ризик розвитку СБ – поєднання ознак стравохідного рефлюксу з високими стриктурами або виразками стравоходу;
– середній ризик – розвиток стриктури в дистальній третині стравоходу на фоні рефлюксу;
– низький ризик – без наявності рентгенівських ознак, але при клінічній картині рефлюкс-езофагіту.
При використанні даної класифікації клінічне значення має група з високим ризиком. При цьому найважливішим є поєднання ознак рефлюкс-езофагіту і високих або протяжних стриктур.
Ендоскопічними і морфологічними дослідженнями підтверджено, що хронічний езофагіт можна віднести не лише до фонових захворювань, але і до факультативного передраку. Суттєвою є роль хронічних езофагітів у розвитку дифузних атрофічних і гіперпластичних змін, а згодом, у розвитку лейкоплакії, яка вважається облігатним передраком. До облігатних передракових захворювань відносять також виразки й епітеліальні доброякісні пухлини (папіломи, аденоми).
Хірургічна анатомія. Стравохід являє собою порожнистий м’язовий орган і є частиною травного каналу між глоткою і шлунком. Стінка стравоходу складається з декількох шарів: слизової, підслизової, м’язового шару й адвентиції. Абдомінальний відділ стравоходу може бути покритий серозою. М’язова оболонка представлена двома шарами: зовнішнім – поздовжнім і внутрішнім – циркулярним. Адвентиція стравоходу утворена пухкою сполучною тканиною, яка пов’язує стравохід з навколишніми структурами. Довжина стравоходу в дорослого складає в середньому
1. Шийний відділ стравоходу – від нижнього краю персневидного хряща до входу в грудну клітку (відстань від верхніх різців до нижньої межі близько
2. Внутрішньогрудний відділ стравоходу:
а) верхня грудна частина, яка поширюється від входу в грудну клітку до рівня біфуркації трахеї (нижня межа – близько
б) середня грудна частина, проксимальна половина стравоходу між біфуркацією трахеї і стравохідно-шлунковим переходом, нижня межа в
в) нижня грудна частина (включаючи абдомінальний відділ) близько
В клінічній практиці застосовується також дещо інша класифікація відділів стравоходу.
1. Шийний відділ – 5-6 см.
2. Грудний відділ:
а) верхньогрудний (близько
б) середньогрудний (5–
в) нижньогрудний (5–
3. Черевний відділ стравоходу (1–
Крім того, застосовується і сегментарний розподіл стравоходу. Відповідно до цієї схеми, у стравоході розрізняють:
· трахеальний сегмент – від входу стравоходу до верхнього краю дуги аорти;
· аортальний – відповідає діаметру дуги аорти;
· бронхіальний – відповідає проекції головних бронхів;
· ретрокардіальний – у проекції лівого передсердя і шлуночка;
· наддіафрагмальний – відповідає висоті купола діафрагми справа;
· піддіафрагмальний (абдомінальний).
На протязі стравоходу відзначаються декілька фізіологічних звужень:
1 – на рівні переходу глотки у стравохід;
2 – на рівні пересічення з дугою аорти;
3 – на рівні лівого головного бронха;
4 – на рівні ніжок діафрагми;
5 – вхід у шлунок.
Кровопостачання стравоходу в шийному відділі здійснюється гілками нижньої щитовидної артерії, у грудному – власне стравохідними артеріями, які відходять від аорти, абдомінальний відділ кровопостачається гілками лівої шлункової і діафрагмальної артерій. Венозний відтік здійснюється через непарну і напівнепарну вени.
Лімфатична система стравоходу. Для адекватного планування і застосування комбінованого і комплексного лікування хворих на рак стравоходу мають значення особливості лімфатичної системи органа. Лімфатична система стравоходу представлена мережею капілярів і судин, які розташовуються в слизовому, підслизовому і м’язових шарах, а також в адвентиції. Найбільш розвинена підслизова мережа лімфатичних судин, де розташовуються лімфатичні колектори, котрі йдуть по всій довжині стравоходу у висхідному і низхідному напрямках, пов’язуючи лімфатичні мережі всіх шарів стравоходу.
Рис. Схема лімфатичної системи стравоходу
Від шийного відділу стравоходу лімфатичні судини прямують до паратрахеальних і глибоких латеральних шийних лімфатичних вузлів. У цьому ж напрямку йде більшість відвідних лімфатичних судин від верхньогрудного відділу стравоходу. У той же час частина судин прямує до верхніх і нижніх трахеобронхіальних і передхребетних лімфатичних вузлів.
Від середньогрудного відділу стравоходу одна частина лімфатичних судин йде уверх до глибоких передніх і латеральних шийних лімфатичних вузлів. Однак існує достатня кількість судин, які прямують до верхніх і нижніх трахеобронхіальних і передхребетних лімфатичних вузлів.
Від нижньої третини стравоходу лімфа відтікає в латеральні перикардіальні, верхні діафрагмальні, легеневі, навколостравохідні, бронхопульмональні і нижні трахеобронхіальні лімфатичні вузли. Частина лімфатичних судин закінчується в ланцюжку лівих шлункових лімфатичних вузлів.
Слід підкреслити, що нерідко відвідні лімфатичні судини стравоходу, минаючи реґіонарні лімфатичні вузли, безпосередньо впадають у систему грудної протоки або ліві шлункові лімфатичні вузли.
Реґіонарними лімфатичними вузлами стравоходу, відповідно до класифікації ТNМ, є:
· для шийного відділу стравоходу – шийні і надключичні;
· для грудного відділу стравоходу – верхні і нижні навколостравохідні, біфуркаційні, медіастинальні, перигастральні (включаючи черевні).
Рис. Регіонарні лімфовузли стравоходу
Метастазування раку стравоходу. Рак стравоходу має високий метастатичний потенціал, метастазує лімфогенним, гематогенним та імплантаційним шляхами. Основним шляхом метастазування є лімфогенний. За даними літератури при ураженні підслизового шару (Т1) метастази в реґіонарних лімфовузлах знаходять у 40 % випадків, а при ураженні адвентиції – у 90 %. Треба відзначити, що при застосуванні імуногістохімічних методів дослідження частота виявлення метастазів в реґіонарних лімфовузлах зростає ще на 15-17 % за рахунок виявлення мікрометастазів. Незалежно від локалізації пухлини в грудному відділі, висока імовірність метастатичного ураження лімфатичних вузлів, розташованих у трьох анатомічних зонах: на шиї, в середостінні і нижче діафрагми. При цьому, так звані «стрибаючі метастази» виявляються в 20 % випадків. Віддалені метастази частіше виявляються в печінці, легенях, кістках.
Гістологічна класифікація пухлин стравоходу (1990 р.)
I. Епітеліальні пухлини.
1.1 Доброякісні: плоскоклітинна папілома, вірусна бородавка, аденома.
1.2. Злоякісні: плоскоклітинний рак, верукозна карцинома, веретеноклітинна карцинома, аденокарцинома, залозисто-плоскоклітинний рак, мукоепідермоїдний рак, залозисто-кістозний рак, дрібноклітинна карцинома, недиференційований рак.
2. Неепітеліальні пухлини.
2.1. Доброякісні: лейоміома, ліпома, судинні пухлини, нейрогенні пухлини та ін.
2.2. Злоякісні: лейоміосаркома, саркома Капоши та ін.
3. Змішані пухлини: карциносаркома, меланома, карциноїдна пухлина, лімфома та ін.
4. Вторинні пухлини.
5. Пухлиноподібні процеси: фіброваскулярний поліп, вроджені і ретенційні кісти, запальний поліп, глікогеновий акантоз, дифузний лейоміоматоз, шлункова гетеротопія та ін.
6. Епітеліальні порушення (передраки): дисплазія і карцинома in situ, дисплазія в циліндричному епітелії (при стравоході Барретта).
Переважна кількість злоякісних пухлин стравоходу представлена плоскоклітинним раком (60-90 %), аденокарцинома зустрічається значно рідше. Однак, останніми роками в західних країнах у зв’язку з ростом частоти аденокарциноми відзначена зміна співвідношення між цими двома типами пухлин. Якщо ще 10-15 років тому аденокарцинома складала 5-25 %, то зараз вона складає до половини випадків
раку стравоходу. Так, у США в 1975 р. плоскоклітинний рак складав 75 %, за останні роки частота виникнення аденокарциноми стравоходу в білого населення зросла і зараз їх частка досягає 43 %. Більшість авторів пов’язують ці зміни з підвищенням частоти захворюваності на стравохід Барретта, що, у свою чергу, обумовлено розповсюдженням ожиріння і рефлюкс-езофагіту.
Макроскопічно розрізняють екзофітний, інфільтративний і змішаний ріст пухлини. Прогностично найбільш несприятливими є виразково-інфільтративна та інфільтративно-стенозуюча форми.
Стадіювання і класифікація раку стравоходу
Існує декілька варіантів розподілу раку стравоходу за стадіями. Міжнародна класифікація за TNM (пухлина, лімфатичні вузли, віддалений метастаз) передбачає уточнення стадії хвороби за усіма трьома параметрами.
Класифікація раку стравоходу за TNM (6-е видання).
Т – первинна пухлина
ТХ – недостатньо даних для оцінки первинної пухлини.
Т0 – первинна пухлина не визначається.
Тіs – преінвазивна карцинома, інтраепітеліальна пухлина без інвазії базальної мембрани.
Т1 – пухлина інфільтрує слизову і підслизовий шар стінки стравоходу.
Т2 – пухлина інфільтрує м’язовий шар стінки стравоходу.
Т3 – пухлина інфільтрує шари стінки стравоходу, включаючи адвентицію.
Т4 – пухлина поширюється на сусідні структури середостіння.
N – реґіонарні лімфатичні вузли
NХ – недостатньо даних для оцінки стану реґіонарних лімфатичних вузлів.
N0 – немає ознак метастатичного ураження реґіонарних лімфатичних вузлів.
N1 – є ураження реґіонарних лімфатичних вузлів.
М – віддалені метастази
МХ – недостатньо даних для визначення віддалених метастазів.
М0 – немає ознак віддалених метастазів.
М1 – є віддалені метастази
Карциноми нижньогрудного відділу стравоходу
М1а – метастази в черевних лімфовузлах.
М1б – інші віддалені метастази.
Карциноми середньогрудного відділу стравоходу
М1а – не застосовується.
М1б – нереґіонарні лімфатичні вузли і/або віддалені метастази.
Карциноми верхньогрудного відділу стравоходу
М1а – метастази в шийних лімфовузлах.
М1б – інші віддалені метастази.
Примітка: для грудного відділу стравоходу шийні лімфовузли не є регіонарними (М1а). Для шийного відділу стравоходу реґіонарними вважаються тільки шийні лімфовузли (N1).
рTNM – патогістологічна класифікація
Усі категорії відповідають вимогам, що висуваються до ТNМ, гістологічне дослідження лімфатичних вузлів середостіння включає не менше 6 лімфовузлів.
G – гістопатологічне диференціювання
GХ – ступінь диференціювання не може бути встановленим.
G1 – високий ступінь диференціювання.
G2 – середній ступінь диференціювання.
G3 – низький ступінь диференціювання.
G4 – недиференційовані пухлини.
R – резидуальна пухлина
Резидуальна пухлина, яка залишилась після лікування, позначається символом R. Це позначення застосовне до всіх пухлин шлунково-кишкового тракту.
RХ – недостатньо даних для визначення резидуальної пухлини.
R0 – резидуальної пухлини немає.
R1 – резидуальна пухлина визначається мікроскопічно.
R2 – резидуальна пухлина визначається макроскопічно.
Класифікація раку стравоходу за стадіями включає 5 стадій.
Рак in situ, 0 стадія, при якій пухлина розташовується тільки в слизовій оболонці.
У 1 стадії пухлина локалізується в слизовій оболонці і підслизовому шарі.
У 2 стадії пухлина займає всю стінку органа, але не виходить за її межі.
У 3 стадії пухлина проростає не тільки в стінку органа, але й у навколостравохідну клітковину. При цьому можливе поширення на медіастинальну плевру, спаювання її з трахеєю, бронхом або аортою, але під час хірургічного втручання пухлину все-таки вдається відокремити від навколишніх органів у межах здорових тканин. Ця стадія супроводжується метастазуванням у регіонарні лімфатичні вузли.
4 стадія характеризується проростанням раку в сусідні органи і виникненням віддалених метастазів.
ГРУПУВАННЯ ЗА СТАДІЯМИ
Стадія 0 Tis N0 M0
Стадія I T1 N0 M0
Стадія IIA T2-3 N0 М0
Стадія IIB T1-2 N1 M0
Стадія III T3 N1 M0
T4 будь-яке N M0
Стадія IV будь-яке Т будь-яке N М1
Стадія IVA будь-яке Т будь-яке N М1а
Стадія IVB будь-яке Т будь-яке N М1в
В останній редакції ТNМ (шосте видання) введені нові поняття про сторожовий лімфатичний вузол і про ізольовані пухлинні клітини. Сторожовим вузлом називають перший лімфовузол, розташований на шляху лімфовідтоку від первинної пухлини. Вважається, що якщо в сторожовому лімфовузлі є метастази, то вони з великим ступенем імовірності будуть і в інших регіонарних лімфовузлах і навпаки. Діагностика стану сторожових вузлів проводиться за допомогою радіоізотопів або забарвлення водорозчинними барвниками.
рNX (sn) – оцінити сторожовий лімфовузол неможливо.
рN0 (sn) – сторожовий лімфовузол не уражений.
рN1 (sn) – сторожовий лімфовузол уражений.
Слід зазначити, що до концепції сторожового лімфовузла при раку стравоходу багато авторів ставляться з обережністю, тому що варіанти лімфовідтоку при цій патології дуже варіабельні і досить висока частота виявлення так званих «стрибаючих метастазів» (метастази в наступний етап метастазування, минаючи попередній).
Під визначенням «ізольовані пухлинні клітини» (ІПК) розуміють окремі пухлинні клітини або їх скупчення розмірами не більше
Клінічна картина РС
Симптоми раку стравоходу на різних стадіях його розвитку дуже різноманітні. Загальна характеристика їх полегшується при розподілі на три основні групи.
1. Симптоми безпосереднього ураження стравоходу: дисфагія, посилена салівація, болі під час ковтання, особливо твердої та в’язкої страви, і почуття неозначеного «подряпування» за грудниною, запах з рота, неприємний присмак у роті, нудота, відрижка, регургітація (зригування, «стравохідне блювання»).
2. Симптоми, характерні для захворювання органів грудної порожнини: тупі болі в грудях або спині, задишка до кінця прийому їжі, тахікардія після їди, тупі болі в ділянці серця і стенокардія без зміни електрокардіограми, зміна тембру голосу, «безпричинні» напади кашлю, набрякання однієї з надключичних ямок.
3. Симптоми загальні, неспецифічні, які зустрічаються при різних хронічних захворюваннях, у тому числі і раку стравоходу. До них належать: адинамія, зниження працездатності, швидка втомлюваність при звичній роботі, зниження примітивних емоцій (у деяких випадках до вираженої байдужості), безпричинне роздратування, схуднення, «безпричинний» субфебрилітет, великий відсоток гемоглобіну крові, або, навпаки, анемія, гіпопротеїнемія, порушення співвідношень білкових функцій сироватки крові.
На ранніх стадіях, коли невелика пухлина розмірами в кілька міліметрів локалізується в межах слизової, будь-які специфічні симптоми захворювання відсутні і його можна діагностувати тільки за допомогою цілеспрямованого ендоскопічного дослідження. За різними оцінками тривалість доклінічного періоду при РС може досягати 1-2 років.
Клінічні прояви захворювання в більшості випадків з’являються тоді, коли зростаюча пухлина призводить до порушення функції органа. У ряді випадків з’явленню клініки захворювання передують скарги на відчуття неприємного дискомфорту і печіння за грудниною. Але в більшості випадків початкові клінічні прояви захворювання пов’язані зі звуженням просвіту стравоходу і порушенням проходження харчової грудки. Непрохідність стравоходу в 85-90 % спостережень обумовлена наявністю раку і лише в 10-15 % спостережень причиною непрохідності є рубцева стриктура, ахалазія, пептична виразка, дивертикул, грижа стравохідного отвору діафрагми та ін.
Провідним симптомом раку стравоходу є дисфагія, яку треба розуміти як порушення проходження їжі по стравоходу різного ступеня вираженості. Дисфагія виникає відносно рано, але хворі, серед яких переважають чоловіки, які вживають алкоголь і палять, найчастіше не надають значення епізодичним проявам захворювання, тому від появи скарг до моменту звернення до лікаря проходить у середньому 2-4 місяці. Ранні і малі форми раку, розташовуючись в межах слизово-підслизового шару, самі по собі не утворюють перешкоди для проходження їжі. Разом з тим вони є подразником, хоча і слабким, не завжди достатнім для виникнення езофагоспазму. Під час хвилювання, прийому спиртних напоїв, спецій, слабкий подразник, який викликається патологічним осередком, може бути посилений, в результаті чого виникає епізодичний спазм – функціональна фаза дисфагії при РС. По мірі росту пухлини, коли вона уражає близько 2/3 окружності стінки органа і звужує його отвір на 50-75 %, настає органічна фаза дисфагії. Розрізняють такі ступені вираженості дисфагії (за О.І. Савицьким):
1 ступінь – утруднене проходження по стравоходу грубої страви (хліб, м’ясо);
2 ступінь – утруднене проходження напіврідкої страви (супи, каші);
3 ступінь – утруднене проходження рідкої страви (вода, сік і т.і.);
4 ступінь – повна відсутність прохідності страви по стравоходу.
Для раку стравоходу характерне швидке наростання інтенсивності симптому дисфагії на відміну від стабільного характеру порушень при доброякісних пухлинах стравоходу.
Гіперсалівація і регургітація також з’являються при вираженому стенозі і є одним із ознак утруднення проходження страви і посилення секреції слизових залоз стінки стравоходу, незалежно від того, яким патологічним процесом воно викликане. Тому даний симптом не є специфічним для раку стравоходу.
Болі при раку стравоходу зустрічаються досить часто, вони тупі, невизначені, ниючі, іноді «скребучі», нагадують стенокардію (але без змін на ЕКГ). Болі можуть спостерігатися без зв’язку з дисфагією або супроводжують останню, виникаючи під час ковтання їжі.
Поява болю під час ковтання (одинофагія), що віддає у спину, часто свідчить про виразкування пухлини, у той час як біль за грудниною, не пов’язаний з ковтанням, характерний для поширення пухлини на середостіння і діафрагму. Як правило, болі свідчать про місцеворозповсюджений пухлинний процес.
Наявність загальних симптомів, виражених різною мірою, має місце більше, ніж у половини хворих на рак стравоходу. Втрата маси тіла пов’язана, головним чином, з вимушеним зменшенням кількості прийнятої їжі і рідини внаслідок дисфагії і прогресує в міру її наростання. Однак, у ряді випадків відзначається виражена втрата маси тіла без суттєвих порушень прохідності стравоходу, що вказує на метаболічні порушення в результаті впливу продукованих пухлиною гуморальних факторів. На більш пізніх етапах настає згущення крові, що супроводжується гіперглобулінемією і збільшенням рівня гемоглобіну крові.
Поява бронхопульмональних скарг: кашель, виділення мокротиння (гнійного, з домішкою їжі і т.і.), кровохаркання, осиплість голосу – свідчить про поширення пухлини на трахео-бронхіальне дерево і легені; ураження медіастинальних лімфовузлів і можливе утворення стравохідно-бронхіальної нориці, для якої характерні приступи сильного кашлю під час прийому страви чи рідини. Постійний або перемежований субфебрилітет, а іноді гектична лихоманка спостерігається внаслідок некрозу та інфікування пухлини, що супроводжуються всмоктуванням продуктів її розпаду. Температурна реакція в цих хворих важко коригується жарознижуючими засобами й антибіотиками.
Анемія при раку стравоходу розвивається внаслідок розпаду або виразкування пухлини й іноді довгий час може бути єдиним симптомом захворювання, супроводжуючись слабістю, апатією, зниженням працездатності та іншими характерними симптомами. При цьому в анамнезі за допомогою цілеспрямованого опитування можна виявити епізоди мелени (дьогтеподібний кал).
У ряду хворих «віддалені» симптоми з’являються раніше, ніж симптоми безпосереднього ураження слизової стравоходу, і хворі звертаються за допомогою до лікаря, не пред’являючи ніяких скарг на розлади чи біль під час ковтання. Кашель, задишка, почуття ядухи, осиплість голосу, афонія, болісний «гавкаючий» кашель – можуть бути наслідком втягнення в процес блукаючого або зворотнього нерва. Симптом Бернара-Горнера (птоз, міоз і енофтальм) обумовлений ураженням симпатичного стовбура. Запах з рота, неприємний присмак у роті, відрижка, нудота, зригування як ранні симптоми раку стравоходу фігурують рідко, тому що поки ще вони незначні, хворі не надають їм значення і лікар не фіксує свою увагу на так званому «синдромі малих ознак».
До достовірних ознак раку, при наявності відповідної клінічної картини, варто віднести збільшення лімфатичних вузлів у надключичних ділянках, частіше зліва (вірховський метастаз), і шийних лімфовузлів.
Клінічна картина при різних локалізаціях раку стравоходу має свої особливості. При пухлинах нижньо-грудного і наддіафрагмального відділів стравоходу провідним симптомом є дисфагія. Нерідко утруднення при проходженні твердої їжі по стравоходу раптово з’являються на фоні загального, цілком задовільного стану. За короткий час (2-3 місяці) дисфагія досягає значної вираженості, наростаючи швидше, ніж при кардіоезофагеальних пухлинах, для яких характерний синдром «малих ознак», що передує дисфагії. При раку середньої третини стравоходу першими симптомами нерідко також бувають дисфагія і біль під час ковтання. При локалізації пухлини в зоні біфуркації трахеї та втягненні трахеї або бронхів спостерігається болісний приступоподібний кашель з тупими болями в правій чи лівій половині грудної клітки, кровохаркання. Поява в мокротинні гною або страви вказує на утворення стравохідно-бронхіальної нориці. При раку верхньо-грудного відділу стравоходу першою ознакою захворювання нерідко буває симптом глоткової недостатності, який обумовлений швидким включенням у злоякісний процес нервових сплетінь глотки. Дисфагія настає рано, виражена чітко і прогресивно наростає, причому хворі іноді не можуть точно вказати місце перешкоди.
Болісні відчуття – майже постійний симптом. Болі можуть виникати не тільки під час проходження харчових мас, але й незалежно від цього, як правило, підсилюючись під час ковтання. Болі на фоні глоткової недостатності і дисфагії створюють для хворих болісний стан, нерідко змушуючи їх зовсім відмовлятися від прийому їжі і рідини, що швидко призводить до виснаження.
Діагностика раку стравоходу. В Україні близько у 50 % хворих діагностують завхорювання І-ІІ стадії, у 25 % – ІІІ стадії, 20 % – у IV стадії. У 5 % хворих стадія не визначена. Оскільки рівень своєчасної діагностики корелює з виживаністю пацієнтів, смертність впродовж року з моменту встановлення діагнозу становить 68,6 %.
Діагностика раку стравоходу повинна бути комплексною і ґрунтуватися на даних клінічних, інструментальних і морфологічних методів. Прийнято розрізняти два етапи діагностики раку стравоходу: первинну – спрямовану на виявлення пухлини й уточнюючу – з метою визначення поширеності процесу.
У своєчасній діагностиці раку стравоходу можна виділити такі важливі моменти:
1. Встановлення факту внутрішньо- або позастравохідного захворювання, що звужує його просвіт.
2. Диференціювання злоякісного процесу від доброякісних новоутворень та інших захворювань стравоходу.
3. Встановлення точної локалізації пухлини і її поширення за протяжністю і за ступенем ураження стінок стравоходу (бік ураження, циркулярне розташування і т.і.).
4. Ступінь і довжина звуження стравоходу, а також розширення його над місцем звуження.
5. З’ясування стану навколостравохідної клітковини, лімфатичних вузлів середостіння, проростання пухлини в сусідні органи (легені, бронхи, аорта, перикард, діафрагма).
6. Стадіювання пухлинного процесу і вирішення питання про можливість радикальної операції або необхідність іншого виду лікування.
Ці задачі можуть бути вирішені лише за допомогою всього комплексу сучасних діагностичних методів: рентгенологічного дослідження, езофагоскопії, КТ і методів цитологічної і гістологічної діагностики.
Алгоритм діагностики раку стравоходу
При первинній діагностиці вивчають скарги, анамнез, виконують рентгенівське дослідження і езофагоскопію.
Контрастне рентгенівське дослідження застосовується на початкових етапах обстеження, перед ендоскопією, з метою уточнення характеру патології, локалізації і поширеності процесу. Рентгенологічне дослідження дозволяє одержати базову інформацію про локалізацію і розміри пухлини, про морфо-функціональний стан органа в цілому (наявність спазму стінок стравоходу, ахалазії кардії, грижі стравохідного отвору діафрагми і т.і.), виявити дивертикули стравоходу, що необхідно знати перед ендоскопічним дослідженням. Пухлини стравоходу поділяються на екзо- і ендофітні.
Екзофітні пухлини ростуть переважно в просвіт органа і тому обумовлюють дефект наповнення в тіні контрастної речовини.
Рис. Екзофітний рак стравоходу з дефектом наповнення контрасту
За характером дефекту виділяють поліпоподібний рак, який має вузлову форму, і чашеподібний рак – пухлина з центральним розпадом. Заповнюючи виразку, контрастна речовина утворює нішу з нерівними виїденими краями.
Ендофітний рак інфільтрує стінку стравоходу на її протязі. Він обумовлює плоский дефект наповнення і веде до постійного звуження просвіту стравоходу, часто циркулярного. На ранній стадії розвитку ендофітний рак можна виявити в першу чергу за нерівним контуром стравоходу на обмеженій ділянці. Як екзофітний, так і ендофітний рак інфільтрує і руйнує складки слизової оболонки і перетворює стінку стравоходу в щільну нерухому площадку, позбавлену перистальтики. При достатній величині пухлини прохідність по стравоходу порушена, утворюється супрастенотичне розширення.
Рис. Стенозуюча пухлина середньо-грудного відділу стравоходу
із супрастенотичним розширенням
Езофагоскопія з біопсією є основним методом діагностики раку стравоходу. При злоякісних стенозах стравоходу підчас ендоскопічного дослідження визначається пухлина різної консистенції і довжини, яка росте або в просвіт, перекриваючи його частково чи цілком, і має нерівну горбисту поверхню, ділянки виразок і некрозів, або інфільтруючи стінки стравоходу.
Рис. Езофагоскопія, екзофітна форма пухлини
В усіх випадках у разі підозри на злоякісний процес обов’язково виконують щипцеву чи щіткову біопсію. Отриманий матеріал спрямовують на цитологічне і гістологічне дослідження. В Україні рівень морфологічної верифікації раку стравоходу склав 83,1 % (2012 р.). У разі необхідності, для підвищення ефективності дослідження, особливо на ранніх стадіях, застосовують хромоендоскопію із забарвленням слизової стравоходу абсорбційними барвниками: розчином Люголю чи метиленового синього.
Для уточнюючої діагностики застосовується комплекс різних досліджень, котрий включає як неінвазивні (ультразвукове дослідження, комп’ютерна томографія, позитронно-емісійна томографія. остеосцинтиграфія), так і інвазивні методи (торакоскопія, лапароскопія).
Сучасні методи ультразвукового дослідження (УЗД), насамперед ендосонографія, найбільш ефективні для уточнення глибини інвазії пухлини (особливо при Т1-2) і ступеня втягнення лімфатичних вузлів середостіння. З їх допомогою можлива тонкоголкова пункційна біопсія медіастинальних лімфатичних вузлів. Однак застосування УЗД неможливе при стенозуючих пухлинах стравоходу, кількість яких перевищує 30-35 % від загальної кількості. Ендоскопічне УЗД дозволяє виявити практично невидиму пухлину, яка локалізується тільки в слизовій оболонці стравоходу, а у пацієнтів з потенційно резектабельними пухлинами дає можливість обрати найбільш раціональний підхід до оперативного лікування.
Комп’ютерна томографія (КТ) є традиційним методом обстеження при раку стравоходу і практично не має обмежень, на відміну від УЗД. З високим ступенем вірогідності КТ дозволяє виявити поширення пухлини на структури середостіння, знайти зміни в медіастинальних лімфовузлах і органах грудної клітки та черевної порожнини (виявлення віддалених метастазів). Суттєвим моментом в умовах України є також значно більша доступність КТ.
Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) і магнітно-резонансна томографія (МРТ) мають достатню ефективність стосовно діагностики раку стравоходу, однак застосовуються рідше, головним чином, за спеціальними показниками, для стадіювання розповсюджених форм захворювання.
Інвазивні методи (торакоскопія, лапароскопія) використовують для уточнення поширеності пухлинного процесу в грудній і черевній порожнині. При відеоторакоскопії стає можливою візуалізація і прицільна біопсія уражень медіастинальної плеври, перикарду, лімфатичних вузлів середостіння та коренів легень і т.і. З тією ж метою, за показаннями, виконується лапароскопія.
Диференціальна діагностика раку стравоходу
Диференціальний діагноз раку стравоходу з іншими злоякісними новоутвореннями заднього середостіння не викликає утруднень у III і IV стадіях захворювання, тому що типові симптоми ракового ураження стравоходу виражені чітко, рентгенологічна картина не викликає сумнівів, а додаткові дослідження потрібні для вирішення питання про допустимість радикальної операції. При диференціальному діагнозі РС у ранніх стадіях необхідно мати на увазі ряд патологічних процесів, які супроводжуються схожою клінічною картиною: рубцеві звуження стравоходу, спазми стравоходу, доброякісні пухлини (поліпи, аденоми, фіброми, нейрофіброми, міоми, лейоміоми), виразкові процеси стравоходу (туберкульоз, сифіліс, актиномікоз), дивертикули, ретенційні кісти, пристінково розташовані сторонні тіла стравоходу і т.і. Серед захворювань заднього середостіння, які викликають звуження просвіту стравоходу і тим самим симулюють рак, необхідно відзначити: аневризму аорти, пухлини заднього середостіння, пакети бронхіальних лімфатичних вузлів при туберкульозі і лімфогранульоматозі, аномалії відходження судин (подвійна дуга аорти та ін.).
Лікування раку стравоходу
Лікування раку стравоходу, незважаючи на його більш, ніж столітню історію і безумовні досягнення, залишається однією з найбільш складних і актуальних проблем сучасної онкології. За статистичними даними в Україні лише половина хворих на рак стравоходу охоплені спеціальним протипухлинним лікуванням і можуть надіятися на вилікування або ремісію. Решта хворих отримують лише симптоматичне лікування, яке не впливає на прогресування пухлини, а лише поліпшує якість життя. Така ситуація пов’язана із великою кількістю занедбаних випадків захворювання, численними протипоказаннями до спеціальних методів лікування через виражену супутню патологію, відмовою хворих. Необхідно відзначити, що на сучасному етапі розраховувати на досить високі показники виживання хворих можна лише на основі застосування комбінованої терапії. Історія лікування раку стравоходу бере свій початок з кінця 19 століття. Задній позаплевральний доступ до грудного відділу стравоходу був розроблений І.І. Насиловим у 1888р. Першу подібну операцію виконав у 1889 р. А.А. Бобров. У 1913 році Денк запропонував шийно-черевний спосіб видалення грудного відділу стравоходу (метод тунелювання), однак перша успішна операція за цією методикою була виконана тільки через 20 років Grey Turner. Успішний розвиток цієї методики пов’язаний з роботами А.Г. Савіних (1944), котрим була використана широка сагітальна діафрагмокруротомія, яка дозволяє під візуальним контролем виконувати екстирпацію стравоходу з подальшою пластикою. Лівосторонній трансторакальний доступ до грудного відділу стравоходу був розроблений у 1900-1902 рр. В.Д. Добромисловим. У 1913 р. цією методикою з успіхом скористався Thorek: попередньо наклавши гастростому, він видалив грудний відділ стравоходу з формуванням шийної езофагостоми. Стравохідна і шлункова фістули з’єднувалися гумовою трубкою і хвора могла харчуватися рідкою стравою. Після операції вона прожила 13 років і померла від пневмонії. Ця операція поклала початок тривалому періоду застосування двоетапних хірургічних втручань при раку стравоходу. Одномоментну лівосторонню трансторакальну резекцію стравоходу з пластикою шлунком уперше виконав Garlock у 1943 р., а в 1946 р. Lewis розробив методику одномоментної операції з застосуванням лапаротомії і подальшої правосторонньої торакотомії, яка до нинішнього часу у різних модифікаціях є основним методом хірургічного лікування раку грудного відділу стравоходу.
Паралельно з розвитком методів хірургічного доступу при раку стравоходу розроблялися методи його пластичного заміщення. У 1906 р. Ру вперше виконав субтотальну підшкірну пластику стравоходу тонкою кишкою, рік по тому О.П. Герцен успішно виконав тотальну тонкокишкову пластику стравоходу, згодом цей метод був удосконалений С.С. Юдіним і ввійшов в історію як метод «Ру-Герцена-Юдіна». Внутрішньоплевральну пластику грудного відділу стравоходу тонкою кишкою вперше запропонував С.П. Федоров у 1908 р., а С.С. Юдін першим з радянських хірургів виконав цю операцію у 1947 р. Ідею заміщення стравоходу шлунком висловив у 1895 р. Biondie, експерименти в цьому напрямку продовжили Gosset (1903) і L. Mikulich (1904). У 1912 р. Я.С. Гальперн і A. Jianu запропонували метод пластики стравоходу антиперистальтичною шлунковою трубкою, а в 1920 р. Кіршнер детально розробив метод передгруднинної пластики стравоходу цілим шлунком. Waddel і Scannell у 1957 р. застосували в клініці загруднинну пластику шлунком. У 1951 р. Orsoni і Lemair запропонували використовувати для пластики стравоходу трансплантат з товстої кишки. У тому ж році ця ідея була реалізована в клініці Lortat Jacob. Подальшим розвитком ідеї одноетапних операцій при раку стравоходу була пропозиція Harrison і Pieket (1950) видаляти високо розташовані пухлини стравоходу з трьох доступів: лапаротомного, торакотомного і шийного. У 1984р. вітчизняними хірургами (Г.В. Бондар, О.Ю. Попович) розроблена й успішно реалізована в клініці методика одномоментної синхронної операції при раку стравоходу, коли дві бригади хірургів працюють одночасно в черевній і грудній порожнинах, що дозволяє значно зменшити тривалість і травматичність операції.
Хірургічне лікування раку стравоходу
Основним у лікуванні раку стравоходу є хірургічний метод, однак у зв’язку з надто поганим раннім виявленням захворювання тільки в 10-16 % хворих можливе хірургічне і комбіноване лікування.
Застосовуються два види хірургічних втручань: радикальні операції і симптоматичні.
Мета радикальної операції – повне видалення основної пухлини і реґіонарних метастазів. Симптоматичні операції спрямовані на попередження або лікування ускладнень пухлинного процесу і тимчасове поліпшення якості життя хворих.
Основні вимоги, які ставляться до радикальних операцій:
· забезпечення необхідного радикалізму за рахунок видалення основної пухлини і регіонарних лімфоколекторів;
· забезпечення надійності шляхом застосування удосконалених хірургічних методик;
· хірургічна профілактика функціональних ускладнень і забезпечення якості життя хворих.
Обсяг хірургічного втручання визначається локалізацією і поширеністю пухлинного процесу.
При пухлинах середньо- і нижньо-грудного відділів стравоходу застосовується одномоментна правостороння торако-абдомінальна субтотальна резекція стравоходу з внутрішньоплевральним анастомозом між шлунковим трансплантатом і стравоходом (операція Льюїса). Як правило, операція починається з лапаротомії, ревізії черевної порожнини на предмет виявлення лімфогенних (паракардіальні і заочеревинні лімфовузли) або гематогенних (печінка) метастазів, мобілізації шлунка з виконанням лімфодисекції, формування шлункового трансплантату, діафрагмотомії, пілоротомії. Потім виконується правостороння бокова торакотомія в 5-6 міжребер’ї, широка медіастинотомія, мобілізація стравоходу на
При пухлинах верхньо-грудного відділу стравоходу необхідна одномоментна тотальна екстирпація стравоходу торако-абдоміно-цервікальним доступом, за описаною вище методикою, з пластикою стравоходу шлунком або товстою кишкою й анастомозом на шиї.
При раку нижньо-грудного відділу стравоходу виконується одномоментна резекція нижньої третини стравоходу і проксимального відділу шлунка з малим сальником (операція Гарлока з лівостороннього торакоабдомінального доступу) і формується внутрішньогрудний стравохідно-шлунковий анастомоз.
Рис. Схема операції Гарлока
Оцінюючи прогностичне значення лімфогенних метастазів, ряд авторів вважає, що якщо кількість метастазів у реґіонарних лімфовузлах перевищує «критичне число» 7, то прогноз несприятливий. На думку більшості авторів сучасним вимогам радикалізму відповідає двохзональна лімфодисекція (
Методи лікування раку стравоходу постійно удосконалюються, багато в чому визначаються напрямками наукового пошуку та традиціями клініки і можуть суттєво відрізнятися. Так, наприклад, в інституті ім. О.П. Герцена застосовується наступна тактика. При локальному раку Т1-2N0М0 і можливості організувати за хворим динамічне спостереження припустимі органозберігаючі втручання із застосуванням електро- або лазерної коагуляції пухлини, або радикальна променева терапія. Якщо організувати динамічне спостереження за хворим неможливо, показана одномоментна радикальна операція за загальноприйнятою методикою. При наявності вираженої дисфагії і серйозних порушень харчування першим етапом виконується гастростомія (можливо лапароскопічна) з ревізією черевної порожнини. Після відновлення стану хворого другим етапом виконується одномоментна радикальна операція. Якщо стан хворого викликає сумнів – виконується операція Торека-Добромислова з відстроченою езофагопластикою через 6 місяців. При локальних пухлинах нижньогрудного відділу стравоходу можливе виконання абдоміно-медіастинальних операцій (за А.Г. Савіних) з анастомозом на шиї. Сучасні модифікації хірургічного доступу з широкою сагітальною або поперечною діафрагмотомією дозволяють під повним візуальним контролем виконати резекцію нижньогрудного відділу стравоходу з адекватною лімфодисекцією.
Що стосується багатоетапних операцій та інших видів пластики стравоходу, то вони застосовуються в даний час рідко і тільки в разі потреби.
Симптоматичні операції, показані у випадку розвитку таких тяжких ускладнень як дисфагія і стравохідно-бронхіальні нориці. У більшості випадків у подібних ситуаціях формують гастро- чи ентеростому, причому ентеростома (за Майдлем) краща, тому що догляд за нею значно простіший. Однак, все-рівно, різні «стоми» значно погіршують якість життя хворих, тому багато авторів пропонують, при можливості, виконувати хворим шунтуючі операції типу езофаго-фундоанастомозу або стравохідного анастомозу з антиперистальтичним шлунковим трансплантатом, викроєним з великої кривизни. У провідних клініках роблять спроби оперувати хворих зі стравохіно-бронхіальними фістулами, іноді вдається виконати їм комбіновані резекції стравоходу і легень. Оскільки подібні, дуже складні і ризиковані операції не продовжують життя хворих, показання до їх застосування повинні бути колегіально обговорені й обґрунтовані.
Проблема лікування раку стравоходу не тільки онкологічна, але і геріатрична. За даними Б.Є. Петерсона (1976), вік 82 % хворих на рак стравоходу понад 60 років, і 49 % – понад 70 років. Для хворих на рак стравоходу в літньому віці характерна наявність супутніх захворювань серцево-судинної системи й органів дихання. У зв’язку з цим відзначається відомий скептицизм стосовно можливості проведення хірургічного і комбінованого лікування у хворих на рак стравоходу, й у більшості випадків віддається перевага променевій терапії. Хірургічне лікування при супутніх захворюваннях серцево-судинної системи протипоказане в разі декомпенсації або нестійкої компенсації кровообігу й органів дихання з явищами легенево-вентиляційної недостатності IV ступеня. У хворих з дефіцитом маси тіла понад 20 % ризик хірургічного втручання підвищений у зв’язку з можливістю розвитку післяопераційних ускладнень, що можуть призвести до летального результату. При супутніх захворюваннях печінки і нирок функціонально операбельними варто вважати хворих, у яких відсутні клінічні і лабораторні ознаки печінкової та ниркової недостатності і симптоми загострення супутніх захворювань. Летальність після хірургічного лікування раку стравоходу залежить від типу виконаної операції. При резекції або екстирпації стравоходу вона коливається в межах від 3 до 15 %, при одномоментних операціях – від 5 до 7 %. Основними причинами летальності є серцево-судинна недостатність, пневмонія і гнійні ускладнення.
П’ятирічне виживання хворих після хірургічного лікування не перевищує 20-35 % і прямо залежить від стадії захворювання. Таким чином, обмежені можливості хірургічного лікування хворих на рак стравоходу обумовлені не стільки великою кількістю осіб літнього віку, скільки високим відсотком хворих з розповсюдженим пухлинним процесом.
Променева терапія раку стравоходу
Променева терапія, у плані комбінованого лікування, при операбельному раку стравоходу застосовується у вигляді до- (неоад’ювантна) чи післяопераційних (ад’ювантна) курсів опромінення. Як основний метод лікування, променева терапія використовується при неоперабельних пухлинах у комплексі з поліхіміотерапією.
Рекомендовані такі варіанти доопераційної променевої терапії.
1. Методика крупного фракціонування дози інтенсивним ритмом по 4 Гр 5 разів на тиждень, сумарною осередковою дозою 20 Гр. За біологічним ефектом ця доза відповідає 30 Гр, що підводиться в режимі 2 Гр 5 разів на тиждень протягом 3 тижнів. Операцію виконують на 3-5 добу після закінчення лікування. Зазначена методика променевої терапії показана при екзофітному характері росту пухлини у хворих на рак стравоходу III стадії, довжиною ураження не більше 5-
2. Методика класичного фракціонування дози по 2 Гр 5 разів на тиждень до сумарної осередкової дози 40-45 Гр.
3. Методика динамічного фракціонування дози по 4 Гр протягом 3 днів, потім по 2 Гр щодня до сумарної осередкової дози 36-42 Гр. За біологічним ефектом ця доза еквівалентна 40-45 Гр при фракціонуванні 2 Гр на день.
Другий і третій варіанти доопераційної променевої терапії показані при III стадії захворювання з довжиною пухлини більше
Після завершення доопераційної променевої терапії проводять клінічну, рентгенологічну та ендоскопічну оцінку її ефективності. Однак, якісна оцінка проведеної променевої терапії – визначення ступеня променевого пошкодження пухлини можливе лише після виконання хірургічного етапу комбінованого лікування. В ролі доопераційної терапії добре зарекомендувала себе променева терапія, спрямована на девіталізацію пухлинних клітин і зменшення розмірів пухлини. Пошкодження елементів пухлини в навколишній клітковині і субклінічних метастазів у реґіонарних лімфатичних вузлах, усунення або зменшення неспецифічних запальних змін як у самій пухлині, так і навколо неї, створюють передумови для більшої абластичності операції, підвищують резектабельність пухлини та онкологічний радикалізм операції. Застосування доопераційної променевої терапії засновано на тому факті, що під дією гамма-випромінювання в першу чергу гинуть найбільш чутливі периферичні клітини пухлини. В результаті пухлина зменшується, знижується мітотична активність ракових клітин і знімається перифокальне запалення. Таким чином, створюються сприятливі умови для хірургічного лікування: збільшується резектабельність пухлини й одночасно знижується потенційна загроза місцевої дисемінації пухлинних клітин.
Сучасну променеву терапію раку стравоходу проводять за допомогою гамма-терапевтичних апаратів із джерелом Со60, лінійних і циклічних прискорювачів, генеруючих високоенергетичне гальмівне й електронне випромінювання (від 2 до 42 Мев). Прискорювачі мають ряд суттєвих переваг у розподілі поглиненої енергії в тканинах. Зміщення максимуму поглиненої дози з поверхні шкіри в глибину, незначне бокове розсіювання високоенергетичних пучків електронів і гальмівного фотонного випромінювання дозволяють підводити до патологічного осередку необхідну дозу при значному зниженні променевого навантаження на шкіру, навколишні здорові тканини й органи. Проте, вибір адекватних умов променевої терапії у хворих на рак стравоходу – нелегка задача. При цьому повинні бути враховані особливості анатомо-топографічного розташування стравоходу і закономірності поширення пухлинних клітин за межі первинного осередку.
В даний час показаннями для застосування променевої терапії за паліативною програмою можуть бути: невидалений фрагмент пухлини або метастаз, наявність ознак пухлинного росту по краю резекції, метастази в декількох лімфатичних колекторах вище і нижче діафрагми, вихід пухлини за межі стінки органа, пухлинні емболи в кровоносних або лімфатичних судинах. У подібних випадках в зону опромінення необхідно включати ложе стравоходу від груднинно-ключичного зчленування до діафрагми, параезофагеальну зону, шийно-надключичні і паракардіальні лімфатичні колектори (осередкова доза 45-50 Гр в режимі укрупненого чи класичного фракціонування).
Коли операція розцінена як паліативна, але немає фрагменту пухлини в середостінні, проведення післяопераційної променевої терапії найбільш доцільно в режимі класичного фракціонування або суперфракціонування дози. В обсяг опромінення входять ложе стравоходу, зони шийно-надключичних і паракардіальних лімфатичних колекторів (на ложе стравоходу до 50 Гр, на зони реґіонарного метастазування – 40-45 Гр). При наявності видалених у ході операції метастазів у верхні перигастральні лімфатичні колектори цю зону піддають опроміненню в дозі до 40-50 Гр.
При радикальному характері операції в обсяг опромінення, крім ложа стравоходу від груднинно-ключичного зчленування до діафрагми і параезофагеального лімфатичного колектора, включають паракардіальну зону і шийно-надключичні зони з підведенням СОД 40-45 Гр у режимі класичного фракціонування або укрупненого – з денним дробленням дози.
Останніми роками в поєднанні з дистанційною променевою терапією усе ширше застосовується внутрішньопросвітна брахітерапія, яка забезпечує значно більшу осередкову дозу при мінімальному впливові на навколишні тканини і дозволяє продовжити променеве лікування до розвитку максимального ефекту з тривалою ремісією.
Променева терапія протипоказана при декомпенсованих захворюваннях серцево-судинної системи, хронічних захворюваннях легень із симптомами вираженої легеневої недостатності, тяжких ураженнях печінки, нервової системи, а також проростання пухлини стравоходу в бронхи, трахею, аорту, розпаді пухлини з ознаками кровотечі або нориць, вираженої кахексії. Туберкульоз легень в активній фазі також є протипоказанням до променевої терапії, однак деяких хворих можна спробувати лікувати на фоні проведення спеціальної протитуберкульозної терапії. До додаткових протипоказань до променевої терапії варто віднести цукровий діабет II-III ступеня і зміни в периферичній крові: зменшення кількості лейкоцитів (менше 3 х 109/л), тромбоцитів (менше 100 х 109/л), зниження рівня гемоглобіну (менше 80 г/л).
Очевидно, можливості променевої терапії ще далеко не вичерпані. Підвищення її ефективності, буде пов’язане з удосконаленням методик опромінення, збільшенням чутливості пухлини до опромінення за рахунок використання радіосенсибілізуючих препаратів і поєднання променевої терапії з хіміотерапією та імуностимулюючим впливом.
В середині 70-х років рядом авторів (I. Wodinsky і співавт., 1974) був показаний радіосенсибілізуючий ефект цисплатину, обумовлений взаємодією препаратів платини з ДНК з утворенням поперечних зв’язків. Комбінація цисплатину з променевою терапією викликає пригнічення процесу відновлення сублетальних і потенційно летальних пошкоджень ДНК, викликаних опроміненням, і тим самим, підсилює його ефект. У 80-і роки з’явилися повідомлення про результати досліджень, в яких застосовувалася неоад’ювантна променева терапія разом з цисплатином і 5-фторурацилом. При післяопераційному морфологічному дослідженні в 25-30 % хворих не виявляли ознак пухлини. У зв’язку з цим було проведено 4 рандомізованих дослідження, в яких порівнювалися результати оперативного лікування з доопераційною хіміо-променевою терапією. Результати трьох з чотирьох досліджень не підтвердили сподівання на більш високу ефективність комбінованої терапії. Тим не менш, більшість дослідників досить обґрунтовано вважають, що неоад’ювантна хіміо-променева терапія дозволяє підвищити резектабельність, не погіршує безпосередніх післяопераційних результатів. Вона дозволяє в більшості випадків ліквідувати дисфагію і поліпшити якість життя хворих, дозволяє знизити в 2-3 рази променеве навантаження, необхідне для досягнення регресії пухлини на 50 %, може вважатися альтернативним методом терапії в групі хворих літнього віку і таких, що страждають на тяжку супутню патологію. Тому в ряді країн неоад’ювантна радіохіміотерапія в комбінованому лікуванні раку стравоходу вважається на сьогоднішній день стандартним методом лікування, незважаючи на те, що дає ефект не більш, ніж у 50 % хворих. Що стосується неоад’ювантної хіміотерапії, то її ефективність, у порівнянні з радіохіміотерапією, невелика і не дає підстав рекомендувати широке застосування цього методу в клініці.
Схема імуно-хіміо-променевого лікування: імунофан
Аналіз віддалених результатів показує, що комбіноване хірургічне лікування з доопераційною променевою терапією призводить до їх поліпшення в усі строки спостереження. Доопераційна променева терапія не призводить до збільшення числа післяопераційних ускладнень і летальності в порівнянні з застосуванням тільки хірургічного методу. Трирічне виживання після комбінованого лікування в групі радикально оперованих досягає 45-48 %, серед усіх хворих, які перенесли лікування, – 30-36 %, при паліативних резекціях – 2,1 %. Збільшення інтервалу між закінченням променевого і початком хірургічного етапів комбінованого лікування призводить до появи ознак продовженого росту пухлини, що служить несприятливим прогностичним фактором. Виживання хворих, у яких не відзначено ознак продовженого росту, у строки 1 і 3 роки склало, відповідно, 72,7 % і 50 %, а при його появі – 53,3 і 34,2 %. При плануванні післяопераційної променевої терапії, насамперед, необхідно оцінити ступінь радикалізму операції.
Медикаментозне лікування хворих на рак стравоходу є допоміжним методом терапії, хоча в монорежимі частота досягнення лікувального ефекту (повний + частковий регрес) для 5-фторурацилу, цисплатину, і паклітакселу досягає 20-30%, що свідчить про певну чутливість пухлини до хіміопрепаратів. При використанні зазначених препаратів у схемах (цисплатин + 5-фторурацил, цисплатин + паклітаксел, цисплатин + іринотекан) можливо одержати лікувальний ефект у 44-55 % хворих. Причому, частота регресії майже не залежить від гістологічної форми пухлини (аденокарцинома або плоскоклітинний рак). Важливою причиною обмеженого використання хіміотерапії є також такі протипоказання як ослаблений загальний стан і кахексія в значної частини хворих.
Застосування хіміотерапії в ад’ювантному режимі також не призводить до поліпшення результатів лікування пухлин стравоходу, але може вважатися обґрунтованим при різних несприятливих факторах прогнозу. У зв’язку з цим, хворим з місцево-розповсюдженими формами раку стравоходу доцільно застосовувати комплексне лікування з 3-5 курсами ад’ювантної поліхіміотерапії препаратами платини, блеоміцину, метотрексату, циклофосфану, етопозиду. При розповсюдженому пухлинному процесі поліхіміотерапія, у ряді випадків, дає можливість тимчасово поліпшити якість життя хворих і уникнути симптоматичних операцій. Тому її застосування, при відсутності протипоказань, цілком виправдане.
Паліативна терапія хворих на рак стравоходу
Більшість хворих на рак стравоходу (70-85%) на момент госпіталізації є неоперабельними через розповсюдження пухлинного процесу, серйозні супутні захворювання або ослаблений стан, зумовлений стенозом стравоходу, який призводить до дисфагії і різних порушень харчування. Крім того, місцеві рецидиви пухлини в зоні анастомозу з повною чи частковою обструкцією просвіту органа розвиваються навіть після радикальних операцій у 20 % хворих. Тому паліативні методи є необхідними в лікуванні хворих із стенозуючим раком стравоходу. Головною задачею паліативного лікування є поліпшення якості життя хворих і, по можливості, його продовження за рахунок відновлення природного харчування. На сьогоднішній день існує безліч способів ліквідації дисфагії, застосовуваних як самостійно, так і в комбінації.
1. Хірургічний: резекція стравоходу, езофагектомія, обхідний анастомоз, гастростома, ентеростома.
2. Променевий: дистанційна терапія, брахітерапія.
3. Хіміотерапевтичний: системна чи інтратуморальна ПХТ.
4. Ендоскопічний: механічний (бужування, балонна дилатація); деструкція (хімічний некроліз, електрохірургічний, лазерна коагуляція, аргоноплазменна коагуляція, фотодинамічна терапія); ендопротезування (жорсткими трубчастими стентами, гнучкими стентами, які саморозправляються).
З механічних способів відновлення прохідності стравоходу найпростішим є бужування. Принцип методу заснований на введенні по інструментальному каналу ендоскопа направляючої струни з подальшим проведенням по ній бужів наростаючого діаметра. Схожою є методика балонної гідродилатації, застосовувана при коротких (до 2-
Для ендоскопічного відновлення просвіту стравоходу широко використовуються методи, спрямовані на часткову деструкція пухлини з боку просвіту. Найбільш доступним і технічно нескладним є метод хімічної деструкції пухлини за допомогою 96 % етилового спирту, яким обколюється внутрішня поверхня пухлини через ендоскопічний ін’єктор (8-10 ін’єкцій по 1 мл). При необхідності, через 5-7 днів маніпуляцію повторюють. Будь-які ускладнення, пов’язані з цією методикою, крім помірного болю за грудиною і субфебрилітету, не описані.
Поширений метод ендоскопічної електрохірургічної високочастотної діатермокоагуляції і резекції пухлини з використанням стандартних поліпектомічних петель, що дозволяє розширити просвіт стравоходу в середньому на 30-36 днів. Найбільш небезпечними ускладненнями цього методу є кровотечі і перфорації стравоходу в 5-10 % випадків.
З більш сучасних методів широке розповсюдження в ендоскопічній хірургії раку стравоходу одержали лазери. Високоенергетичне лазерне випромінювання дозволяє реканалізувати пухлинний стеноз за рахунок фотокоагуляції і випаровування. Доповнення лазеротерапії внутрішньопросвітною брахітерапією дозволяє відстрочити розвиток рецидиву до двох місяців, а в сполученні з поліхіміотерапією – до трьох місяців. Метод аргоно-плазмової коагуляції розроблений наприкінці 90-х років і за рахунок фізичних ефектів дозволяє викликати висушування і контрольовану коагуляцію пухлини на глибину до
Метод фотодинамічної терапії заснований на цитотоксичній дії різних фотосенсибілізаторів, які вибірково накопичуються в пухлинних клітинах і при опроміненні їх світлом певної довжини хвилі викликають загибель клітини. Ця методика частіше застосовується при початкових формах раку стравоходу як метод радикального лікування.
Історія застосування методів эндопротезування стравоходу нараховує уже більше 100 років. На даний час застосовуються, головним чином, гнучкі стенти різних конструкцій, що саморозправляються, котрі вводяться ендоскопічним шляхом після попередньої реканалізації пухлини, коли можливості інших методів паліативної терапії вичерпані.
Рис. Внутрішньостравохідний стент, що саморозширюється,
встановлено хворому з нерезектабельним раком стравоходу
Прогноз і віддалені результати лікування раку стравоходу
Прогноз при РС не можна вважати задовільним, розкид показників 5-річного виживання за літературними даними коливається в межах від 4 % до 14 %. За даними Національного канцер-реєстру в 2012 році в Україні від раку стравоходу померло 1512 осіб (1335 чоловіків і 177 жінок). Смертність склала 3,3 на 100 тис. населення (6,4 – чол., 0,7 – жін.)
При хірургічному лікуванні 5-річний строк переживають в середньому 25-35 % оперованих. У хворих, які перенесли радикальні операції, цей показник складає 48,8 %, у тих, що перенесли паліативні операції – тільки 4,9 %. У випадку тільки хірургічного лікування наявність реґіонарних метастазів знижує показник 5-річного виживання до одиничних спостережень.
При комбінованому лікуванні подібна закономірність зберігається: 5 років спостереження переживають близько 35-40 % хворих, у тому числі 56,6 % пацієнтів після радикальних операцій і тільки 7 % – після паліативних. При комплексному лікуванні після радикальних операцій більше 5 років живуть 57,1 % хворих, після паліативних операцій виживання досягає 30,8 %. Рак стравоходу без лікування завжди має поганий прогноз. Хворі з нерезектабельною пухлиною, як правило, гинуть протягом року. Середня тривалість життя таких хворих не перевищує 5-8 міс. з моменту появи ознак хвороби. Хоча при ранній діагностиці зареєстровані випадки тривалості життя до 6 років без будь-якого лікування. Прогноз захворювання при променевій терапії залежить від форми росту пухлини. Найгіршими є результати при ендофітній формі росту. Трирічне виживання у цій групі складає 6,0 %, тоді як при екзофітному рості воно досягає 27 %.
Поліпшення віддалених результатів лікування раку стравоходу пов’язане з широким впровадженням методів ранньої діагностики й удосконаленням методик комбінованого і комплексного лікування.
Перспективи ранньої діагностики раку стравоходу включають два основних напрямки. По-перше – рання діагностика плоскоклітинного раку стравоходу в осіб груп ризику під час проведення профілактичного ендоскопічного дослідження. По-друге – розробка стратегії діагностики і лікування стравоходу Барретта.
D. Provenzale і співавт. на підставі аналізу результатів виживання пацієнтів із СБ, а також економічної ефективності ендоскопічного скринінгу, показали, що:
· при дисплазії легкого і помірного ступеня контрольні ендоскопічні дослідження необхідно повторювати кожні 2-3 роки;
· при тяжкій дисплазії методом вибору є хірургічне лікування (езофагектомія).
У пацієнтів з низьким ризиком розвитку раку (жінки, пацієнти, які не палять і не вживають алкоголь і т.і.) ендоскопічний скринінг 1 раз у 2-3 роки є достатнім, у той час, як у групі з високим ризиком розвитку аденокарциноми (курці і чоловіки, що вживають алкоголь) – необхідний щорічний ендоскопічний скринінг із полібіопсією. Виявлення при гістологічному дослідженні дисплазії високого ступеня зобов’язує провести паралельну оцінку результатів гістологічного дослідження в іншого патологоанатома, а потім, у випадку підтвердження діагнозу, направити пацієнта на хірургічне чи ендоскопічне лікування.
Що стосується ранньої діагностики плоскоклітинного раку стравоходу, то вона повинна базуватися, насамперед, на динамічному спостереженні за хворими груп підвищеного ризику виникнення раку стравоходу, що включають:
· курців і чоловіків, що вживають алкоголь і страждають на хронічні захворювання стравоходу;
· осіб, що страждають на хронічні і передракові захворювання стравоходу;
· осіб з післяопіковими рубцевими стенозами стравоходу;
· осіб, які працюють з професійними шкідливостями.
Спостереження за цими хворими передбачає обов’язкове щорічне ендоскопічне дослідження, а при наявності ознак дисплазії дослідження проводиться 2-3 рази на рік.
Крім того, одним з важливих принципів діагностики повинна бути настороженість медичних працівників, спрямована на обов’язкове виконання ендоскопічного дослідження при наявності найменшої підозри на рак стравоходу, або в тих випадках, коли наявна клінічна картина не виключає навіть мінімальної можливості цього захворювання.
На віддалені результати лікування суттєво впливає ступінь поширеності пухлинного процесу. Наявність реґіонарних метастазів знижує 5-річне виживання після комбінованого лікування з 40-45 % до 20-25 %. Вихід пухлини за межі стінки органа також вкрай негативно позначається на віддалених результатах лікування: у подібних випадках, після хірургічного лікування до 5 років не доживає жоден хворий; після комбінованого лікування з післяопераційною променевою терапією доживають одиниці; після комбінованого лікування з доопераційною променевою терапією – менше 10 %.
Локалізація пухлини в стравоході також значно впливає на прогноз захворювання. За даними інституту ім. О.П. Герцена, при ураженні верхньої третини органа після хірургічного лікування практично усі хворі не доживають до 5 років, а при комбінованому – 5-річне виживання досягає 15-20 %. При локалізації пухлини в середній третині при хірургічному лікування 5-річне виживання менше 10 %; в групі комбінованого – 30-35 %. Комбіноване лікування при ураженні нижніх сегментів стравоходу дає 5-річне виживання у 35-45 % пацієнтів, хірургічне – у 25 %.
Профілактика раку стравоходу
У профілактиці РС велике значення має усунення різних факторів, котрі збільшують ризик розвитку захворювання. Це, насамперед, боротьба з курінням та вживанням алкоголю, усунення з раціону гострої, гарячої, жирної, подразнюючої і травмуючої слизову стравоходу їжі. В регіонах з високою мінералізацією питної води, дефіцитом вітамінів, цинку, молібдену та іншими несприятливими гідрогеохімічними факторами доцільним треба вважати очищення води і профілактичне приймання харчових добавок та вітамінних комплексів, які містять необхідні мікроелементи. При недостачі вітамінів у їжі, вживанні продуктів, у яких в результаті неправильного зберігання могли утворитись канцерогенні гриби і нітрозаміни, необхідно приділяти увагу якості продуктів і включенню до раціону харчування достатньої кількості овочів і фруктів.
Для осіб, які страждають на різні передракові і хронічні захворювання стравоходу, дуже важливим профілактичним заходом є організація диспансеризації з регулярними курсами профілактичної терапії та ендоскопічними дослідженнями з морфологічним моніторингом розвитку процесів дисплазії в слизовій стравоходу. Аналогічні заходи виправдані у працівників професій, пов’язаних з підвищеною частотою раку стравоходу: працівники гумової (нітрозаміни) і поліграфічної (бензол, азбест) промисловості.
РАК ШЛУНКА
Рак шлунка належить до найбільш розповсюджених пухлинних захворювань людини. Щорічно у світі на цю патологію занедужують 700-800 тисяч чоловік. В економічно розвинутих країнах питома вага раку шлунка досягає 50 % від усіх пухлин шлунково-кишкового тракту і 15 % пухлин взагалі. Від цього грізного захворювання померли імператор Франції Наполеон Бонапарт (1821 р.), народний артист України, співак Назарій Яремчук (1995 р.), відома російська актриса театру і кіно Анна Самохіна (2010 р.).
Етіологія
Причини виникнення злоякісних новоутворень шлунка, зважаючи на все, різноманітні і до кінця не зрозумілі. Рівень захворюваності залежить від багатьох екзо- і ендогенних факторів, певну роль відіграють природні геогідрохімічні умови: нестача у ґрунті кобальту, магнію, нікелю, ванадію; надлишок кальцію, міді, цинку, нікелю, хрому і підвищена мінералізація води. Слизова шлунка піддається найбільш інтенсивному впливу різних, у тому числі і канцерогенних факторів, що надходять в організм з їжею. Важливе місце приділяється порушенням режиму харчування: переїданню, вживанню жирної їжі і смажених страв, маринованих овочів, копченої і в’яленої риби. Вживання солоних продуктів підвищує ризик виникнення пухлини в чоловіків у 4 рази, у жінок – у 7 разів (Maruyama K., 1984). У той же час щоденне вживання молока, молочних продуктів, фруктів і зелених овочів суттєво знижує захворюваність (Correa Р, 1985). Відзначений безсумнівний зв’язок раку шлунка з високою кількістю нітросполук у страві. Численні дослідження показали, що нітрати, котрі містяться в харчових продуктах, у порожнині шлунка легко перетворюються в нітрити, потім – в нітрозаміни, що мають підтверджену канцерогенну дію. Слід зазначити, що утворення нітрозамінів відбувається більш інтенсивно на фоні зниженої кислотності шлункового соку. Певну роль у виникненні захворювання відіграють вживання міцних алкогольних напоїв і паління. Ризик виникнення раку шлунка в осіб, котрі палять, вищий в 1,3-1,5 рази. Смертність від раку шлунка в людей, які почали палити в юнацькому віці, складає 206,9-381,4, а в тих, що не палять, – 144,7.
Ще не повною мірою вивчена роль генетичних факторів у виникненні захворювання, хоча саме з цим пов’язують високу захворюваність на рак шлунка в Японії. Є підстави говорити про генетичну схильність до виникнення раку шлунка, при наявності якої ризик захворювання збільшується удвічі (класичний приклад – нащадки Наполеона Бонапарта, серед яких захворювання виявлялось в усіх поколіннях).
Останніми роками привертає увагу роль Helikobacter pylori (НР) у виникненні пухлин шлунка. НР – інфекція досить поширена, вона уражає до 96 % населення деяких країн.
Незважаючи на певний зв’язок між НР-інфекцією і раком шлунка, упевненості в реальній залежності немає. Наприклад, захворюваність чоловіків у 1,5-4 рази вища, у той час, як рівень НР-інфікованості чоловічого і жіночого населення приблизно однаковий; у пацієнтів з дуоденальною виразкою, серед яких рівень НР-інфікованості досягає 100 %, захворюваність на рак шлунка в два рази нижча, ніж у популяції; у деяких країнах, на фоні високої НР-інфікованості рівень захворюваності на рак шлунка невисокий. Однак, примітний той факт, что в спостереженнях фінських дослідників, цілеспрямована рання ерадикація НР-інфекції, спрямована на усунення хронічного гастриту в пацієнтів, призвела до прямо пропорційного зниження захворюваності на рак шлунка. Виходячи з теорії багатоступінчастого канцерогенезу, можна припустити, що НР-інфекція призводить до розвитку хронічного атрофічного гастриту, що і є першою ланкою в тривалому процесі виникнення пухлини. НР-інфекція є імовірною причиною близько 42 % випадків раку шлунка, у 1994 році Міжнародне Агенство з вивчення раку включило Helikobacter pylori у список канцерогенів.
Захворюваність
Розповсюдженість раку шлунка неоднакова. В слаборозвинених країнах захворюваність і смертність від раку шлунка вища, ніж в розвинутих. Відзначається досить виражена залежність рівня захворюваності від етнічних і расових особливостей: японці, корейці, в’єтнамці, гавайці та аборигени Аляски найбільш піддані ризику захворіти на рак шлунка; білі іспанці, китайці і негроїдні раси складають проміжну групу; для інших білих рас і філіпінців ризик виникнення пухлини значно нижчий. Захворювання найбільш розповсюджене в країнах південно-східної Азії, Європи (Ісландія, Фінляндія, Німеччина, Польща, Угорщина, Словаччина), Південної Америки. Близько 40 % хворих на рак шлунка реєструються в Китаї, де ця форма раку є найчастішою в осіб обох статей. Найвища захворюваність серед населення розвинутих країн зареєстрована в Японії (чоловіки – 80,0; жінки – 33,0), найнижча – у США (чоловіки – 10,0; жінки – 5,9). Примітно, що захворюваність на рак шлунка в США знизилася за останні 40-50 років у кілька разів і складає усього 3 % від усіх злоякісних захворювань. Американські дослідники вважають, що це результат впровадження і пропаганди «здорового способу життя» і, насамперед, значних змін у харчуванні населення: за ці роки мешканці США стали краще харчуватися (рафінована, добре оброблена їжа, овочі, фрукти, соки), припинили вживати міцні алкогольні напої в нерозбавленому вигляді і, що дуже важливо, стали менше курити.
Україна входить у десятку країн світу з найбільш високою захворюваністю на рак шлунка. В 2012 р. на рак шлунка захворіло 10385 осіб (6166 чоловіків і 4219 жінок). Захворюваність склала 22,9 випадку на 100 тис. населення (чол. – 29,4, жін. – 17,2). Найвища захворюваність зареєстрована у Сумській (34,4), Кіровоградській (29,8), Чернігівській (28,3), Вінницькій (27,2) областях і м. Севастополі (28,2). Найнижча – у Закарпатській (16,8), Івано-Франківській (18,0), Одеській (18,4) і Тернопільській (18,7) областях.
Чоловіки хворіють в 1,5 рази частіше, ніж жінки. Рівень захворюваності значною мірою залежить від віку хворих і коливається в чоловіків від 15,0 у віці 30-39 років до 352,1 у віковій групі понад 70 років, у жінок, відповідно: 8,2 і 177,4. Пік захворюваності припадає на віковий період 75-79 років. Не випадково серед пацієнтів більше 55 % хворих, яким понад 60 років і 15-20 % – понад 70 років.
Слід зазначити, що останніми роками в багатьох країнах світу, в тому числі і в Україні, відзначається зниження рівня захворюваності на рак шлунка. Причина цього поки не зовсім ясна, тому що не може бути пояснена активною профілактикою чи успіхами в лікуванні.
Передракові захворювання шлунка
Цілком обґрунтована думка про те, що рак шлунка є останньою ланкою довгого ланцюга передуючих йому змін, які можна назвати передпухлинними чи передраковими. На даний час розрізняють передракові стани слизової шлунка, які за певних умов можуть призвести до виникнення злоякісної пухлини (хронічні гастрити, хронічні виразки і поліпи, оперований шлунок і т.і.), і передракові зміни – гістологічно підтверджені зміни слизової, які свідчать про розвиток процесу в бік злоякісного переродження (дисплазії різного ступеня).
Пацієнти, які перенесли раніше операції на шлунку, особливо за Більрот-II, мають підвищений ризик через багато років захворіти на рак шлунка внаслідок зміни складу шлункової флори, посиленого утворення нітратів і нітритів, дуоденального рефлюксу й ахлоргідрії – які сприяють канцерогенезу. Частота виникнення пухлини в цій групі досягає 20 %, а пік захворюваності відзначається через 15-20 років після резекції шлунка.
Хронічний гастрит складає 50-60 % шлункової патології. На думку більшості дослідників частота виникнення раку шлунка у хворих на гіпо-, нормо- і гіперацидні гастрити практично така ж, як і серед усього населення. Тривало існуючий хронічний анацидний гастрит становить реальну небезпеку з частотою малігнізації до 13 %. Досить великий ризик малігнізації при хворобі Менетріє (складчастий гастрит) – від 8 до 40 % і перніціозній анемії, що завжди супроводжується атрофічним гастритом і призводить до малігнізації в 10-20 % випадків.
Дискутабельним залишається питання про злоякісну трансформацію виразок шлунка. Багато дослідників вважають, що на відміну від гострої виразки, хронічна кальозна виразка шлунка, особливо в осіб похилого віку, повинна розглядатися як потенційний передрак, а пацієнти цієї групи повинні знаходитися під динамічним ендоскопічним контролем з обов’язковими повторними морфологічними дослідженнями. При цьому необхідно враховувати, що можливе виразкування інфільтративних форм раку та епітелізація малігнізованих виразок. Строки загоєння виразок індивідуальні і не можуть бути критерієм диференціальної діагностики. Виразку, яка зарубцювалася, з утворенням переривчастості складок варто вважати малігнізованою.
Поліпи складають 5-10 % серед доброякісних новоутворень шлунка, при цьому чоловіки хворіють у 2-4 рази частіше. Розрізняють одиночні і множинні поліпи, а також тотальний поліпоз шлунка. Частота озлоякіснення поліпів коливається в широких межах, від 3 % до 60 % і, деякою мірою, корелює з їх кількістю. Загальноприйнятою є думка, що хворі з поліпами шлунка повинні бути віднесені до групи підвищеного ризику. Особливо це стосується множинних і аденоматозних поліпів, імовірність малігнізації яких досягає 27-38 %.
Усі хворі з передраковими захворюваннями шлунка повинні знаходитися на диспансерному обліку й одержувати планову протирецидивну і патогенетичну терапію. Планові обстеження, які включають обов’язкову фіброгастроскопію з біопсією, проводяться в цій групі пацієнтів не рідше, ніж 1-2 рази на рік.
Ризик виникнення пухлини шлунка збільшують деякі вроджені особливості: чоловіча стать, група крові А (II), наявність злоякісних новоутворень (особливо раку шлунка) у родичів, родинні ракові синдроми: спадковий неполіпозний рак ободової кишки (синдром Лінча), родинний аденоматозний поліпоз.
Таким чином, групи підвищеного ризику виникнення злоякісної пухлини шлунка можна сформувати так:
· особи чоловічої статі, котрим більше 50 років, які нерегулярно харчуються, палять і вживають алкоголь;
· особи, родичі яких страждали на злоякісні захворювання;
· хворі, які перенесли операції на шлунку або страждають на хронічні, у тому числі передракові, захворювання шлунка (поліпоз, анацидний гастрит, кальозна виразка і т.і.).
Ці пацієнти повинні знаходитися під диспансерним спостереженням і регулярно (1-2 рази на рік) піддаватися фіброгастроскопії з морфологічним дослідженням біопсійного матеріалу.
Профілактика раку шлунка
Успішна профілактика раку шлунка на сьогодні стала реальністю. Існуючий досвід показує, що в ряді випадків рак шлунка можна досить успішно попередити. Так, у США активне впровадження «здорового способу життя» призвело до того, що рак шлунка став рідкісним захворюванням. Дотримуючись певного режиму харчування, можна значно знизити несприятливий, в онкологічному розумінні, вплив вживаної страви: необхідно регулярно харчуватись, варто уникати консервованих, маринованих, смажених на жирі і копчених продуктів, вживати в їжу більше свіжих овочів і фруктів, цибулі і часнику, молочних і кисломолочних продуктів, вітаміну С, круп грубого помолу, хліб з висівок. Необхідно відмовитися від куріння, надмірного вживання алкоголю та вживання міцних і сурогатних алкогольних напоїв (особливо в поєднанні з жирною, смаженою, копченою і солоною стравою), контролювати масу тіла й активно займатися фізичною працею і спортом.
Незважаючи на те, що вищезгадані профілактичні засоби носять досить загальний характер, їх ефективність переконливо підтверджується численними прикладами. Що стосується боротьби з НР-інфекцією, то в цьому напрямку найбільш реальним і обґрунтованим варто вважати розробку активної вакцини, доступної для більшості населення. У той же час існують повідомлення про ефективність часнику при НР-інфекції, що пояснюється його бактерицидною дією.
Патологічна анатомія і класифікація пухлин шлунка
Для зручності визначення місцевого розповсюдження пухлинного процесу шлунок прийнято поділяти на 3 анатомічні відділи, умовним розподілом великої і малої кривизни на три рівні частини: верхня третина (кардія і фундальний відділ), середня третина (тіло шлунка), нижня третина (вихідний відділ). Пухлину відносять до того відділу, де вона приблизно виникла або де знаходиться її більша частина. Найчастіше, у 22,4-70 % випадків, пухлина локалізується в нижній третині шлунка, трохи рідше – 19,5-34,3 % у середній, ще рідше – 15-25 % у верхній третині. Майже в половині випадків рак виникає на малій кривизні шлунка. У бік кардії і стравоходу пухлина росте практично безперешкодно, у той же час, поширення на дванадцятипалу кишку з боку слизової буває рідко.
За гістологічною будовою розрізняють наступні види пухлин шлунка.
1. Аденокарцинома (папілярна, тубулярна, муцинозна, персневидно-клітинний рак).
2. Залозисто-плоскоклітинний рак.
3. Плоскоклітинний рак.
4. Недиференційований рак.
5. Рак, який не класифікується.
6. Інші пухлини (лейоміосаркома, лімфогрануломатоз, лімфосаркома, ретикулосаркома і т.і.).
Багато авторів, особливо європейських, вважають доцільним розглядати також різні типи аденокарцином (за Lauren): інтерстиціальний, солідний і змішаний.
А. Інтерстиціальний (кишковий) тип – рак, що утворився на фоні довготривалого хронічного гастриту (НP-інфекція). Залозистий рак більш диференційований і прогностично сприятливіший.
В. Солідний (дифузний) тип – високоагресивна, менш диференційована, інфільтративно зростаюча пухлина, схильна до метастазування і прогностично менш сприятлива.
С. Змішаний тип – поєднує ознаки диференційованої і низькодиференційованої пухлини, більше відповідаючи солідному типу.
Крім того, гістологічний висновок включає оцінку ступеня злоякісності пухлини, визначення глибини проростання і наявності ракових клітин у просвіті судин, лімфоїдної і плазматичної інфільтрації, стану регіонарного лімфатичного апарату.
Для точнішої оцінки поширеності пухлинного процесу за єдиними правилами застосовується класифікація за системою TNM, розроблена Міжнародним протираковим товариством у 1965 р. На даний час в Україні на практиці використовується 6-те видання TNM-класифікації. Застосування міжнародної класифікації дозволяє досить повною мірою позначити розповсюдження пухлинного процесу, обрати необхідний метод лікування, дати оцінку прогнозу захворювання і коректно порівнювати результати лікування.
Класифікація за системою TNM
Т – первинна пухлина
Тis – преінвазивна карцинома.
Т0 – первинна пухлина не визначається.
Т1 – пухлина обмежена слизовою оболонкою шлунка або слизовим і підслизовим шаром, незалежно від величини і локалізації.
Т2 – пухлина інфільтрує м’язовий або субсерозний шар.
Т3 – пухлина проростає серозну оболонку без інвазії в сусідні структури.
Т4 – пухлина, що поширюється на сусідні структури.
Тх – недостатньо даних для оцінки первинної пухлини.
N – регіонарні лімфатичні вузли
N0 – немає ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів.
N1 – наявність метастазів у 1-6 регіонарних лімфовузлах;
N2 – наявність метастазів у 7-15 регіонарних лімфовузлах;
N3 – наявність метастазів більш, ніж у 15 регіонарних лімфовузлах.
Примітка. Під регіонарними розуміються лімфатичні вузли, розташовані уздовж великої і малої кривизни, черевного стовбура, лівої шлункової, загальної печінкової і селезінкової артерій. Наведені зміни свідчать про те, що класифікації 5-6 перегляду орієнтовані на застосування в хірургічному лікуванні раку шлунка системної розширеної лімфаденектомії.
М – віддалені метастази
Мх – оцінити стан регіонарних лімфатичних вузлів не виявляється можливим.
М0 – немає ознак віддалених метастазів.
М1 – є віддалені метастази.
ГРУПУВАННЯ ЗА СТАДІЯМИ
Стадія 0 Tis N0 M0
Стадія IА T1 N0 M0
Стадія IВ T1 N1 M0
T2 N0 M0
Стадія II T1 N2 М0
T2 N1 М0
T3 N0 М0
Стадія IIIА T2 N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
Стадія IIIВ T3 N2 M0
Стадія IV Т1-3 N3 М0
Т4 N1-3 М0
будь-яке Т будь-яке N М1
Гістологічно верифіковане розповсюдження пухлинного процесу – рТNM. Категорії рТ, рN, рM відповідають категоріям ТNM.
pN0 – відповідно до класифікації 2002 р. матеріал для гістологічного дослідження після регіонарної лімфаденектомії повинний включати не менше 25 лімфовузлів.
У залежності від локалізації пухлини, всі згадані лімфовузли умовно розділені на групи (N0, N1, N2, N3), що відповідають символам N у системі ТNМ. Варто підкреслити, що й у Міжнародній і в Японській системах класифікації лімфовузлів шлунка символ N ні в якій мірі не відображає етапність лімфовідтоку і послідовність метастазування, позначаючи лише їх анатомічну локалізацію.
N1 – перший етап, перигастральні лімфовузли, розташовані у зв’язковому апараті шлунка, № 1-6;
N2 – другий етап, заочеревинні лімфовузли уздовж гілок черевного стовбура, № 7-11;
N3 – третій етап, лімфовузли гепатодуоденальної зв’язки, ретропанкреатодуоденальні, брижі ободової кишки, парааортальні, № 12-16.
G – ступінь диференціювання пухлини
Gх – ступінь диференціювання не визначений.
G1 – високий ступінь диференціювання.
G2 – середній ступінь диференціювання.
G3 – низький ступінь диференціювання.
G4 – недиференційований рак.
На підставі особливостей анатомічного росту раку шлунка прийнято розрізняти такі його макроскопічні форми:
1. Екзофітна форма (50-60 %), коли пухлина росте в просвіт шлунка:
1.1. Бляшкоподібний;
1.2. Поліпоподібний;
1.3. Блюдцеподібний;
2. Інфільтративна форма (40-50 %), ендофітна – пухлина інфільтрує стінку органа:
2.1. Виразково-інфільтративна;
2.2. Дифузно-інфільтративна:
а) скір;
б) субмукозний;
в) плоскоінфільтративний;
г) невизначеної форми.
3. Змішана (мезофітна) форма.
Загальновизнаною є також класифікація за Borrmann (1926), згідно з якою розрізняють:
1. Грибовидний або поліповидний тип з екзофітним ростом в просвіт шлунка.
2. Екзофітно-виразковий тип – блюдцеподібний рак з чіткими межами.
3. Виразково-інфільтративний тип – пухлина без чітких меж з інтрамуральною інфільтрацією стінки шлунка.
4. Дифузно-інфільтративний тип – дифузне ураження стінки шлунка за типом linitis plastica.
Встановлено, що поширення ракових клітин за межі пухлини, головним чином, по підслизовому шару, складає при екзофітних пухлинах 6-
Метастазування раку шлунка
Рак шлунка належить до пухлин з високим метастатичним потенціалом, при цьому лімфогенний шлях метастазування є основним. Морфологічною основою лімфогенного метастазування є лімфатичні сплетення в глибоких шарах субмукози й у субсерозному шару (слизова шлунка не містить лімфатичних судин). Пухлинні емболи проникають у просвіт інтрамуральних лімфатичних судин і током лімфи заносяться в лімфовузли. По мірі росту пухлини спочатку з’являються лімфогенні метастази, потім – гематогенні, а при виході пухлини на серозу (Т3-4) – імплантаційні.
Інтенсивність лімфогенного метастазування прямо пов’язана з розповсюдженням пухлинного процесу, метастази в лімфовузли виявляються приблизно у 70 % усіх лапаротомій з приводу раку. При пухлинах Т1 лімфогенні метастази виявляються в 9-11 % випадків, при Т2 – у 35-40 %, при Т3-4 – у 62-70 %.
В залежності від локалізації пухлини існують різні шляхи лімфогенного метастазування. Це добре ілюструє схема О.В. Мельникова, досить проста і зручна. Відповідно до неї, в шлунку розрізняють чотири основних басейни лімфовідтоку, кожний з який включає 4 етапи.
Перший басейн збирає лімфу від нижньої третини шлунка, яка прилягає до великої кривизни:
1 етап – лімфовузли шлунково-ободової зв’язки;
2 етап – лімфовузли по нижньому краю підшлункової залози і за воротарем;
3 етап – лімфовузли брижі тонкої кишки;
4 етап – парааортальні лімфовузли.
У другий басейн відтікає лімфа від нижньої третини малої кривизни:
1 етап – ретропілоричні вузли;
2 етап – лімфовузли малого сальника;
3 етап – лімфовузли печінково-дванадцятипалої зв’язки;
4 етап – лімфовузли воріт печінки.
Третій басейн збирає лімфу від середньої третини шлунка, передньої і задньої стінок кардії:
1 етап – лімфовузли малого сальника;
2 етап – лімфовузли по ходу лівих шлункових судин;
3 етап – лімфовузли по верхньому краю підшлункової залози;
4 етап – параезофагеальні лімфовузли.
Четвертий басейн збирає лімфу від верхньої третини шлунка:
1 етап – лімфовузли шлунково-ободової зв’язки;
2 етап – лімфовузли по ходу коротких артерій;
3 етап – лімфовузли воріт селезінки;
4 етап – лімфовузли самої селезінки.
Слід зазначити, що в клініці ця схема, на жаль, мало застосовна, тому що на практиці процес лімфогенного метастазування у більшості випадків втрачає будь-які закономірності. Вищевказаний розподіл басейнів лімфовідтоку в достатній мірі умовний, тому що, на думку більшості дослідників, у випадку метастатичного ураження лімфовузлів напрямок відтоку лімфи змінюється, а при множинному ураженні стає хаотичним. Крім того, у 10-15 % випадків виявляються так звані «стрибаючі метастази» – ураження лімфатичних вузлів наступного анатомічного етапу метастазування, минаючи попередній. Саме це і є одним з аргументів на користь розширеної лімфаденектомії при раку шлунка, коли видаляються всі групи регіонарних лімфовузлів поза залежністю від стадії пухлинного процесу.
Доведено, що в 60-90 % хворих на рак шлунка, особливо при розповсюджених стадіях, у кровоносному руслі циркулюють пухлинні клітини. Тому гематогенні метастази (у печінку, легені, наднирники, кістки) виявляються в 25,0-60,0 % первинних хворих. При раку шлунка Т3-Т4, коли пухлина виходить за межі стінки органа, створюються умови для поширення ракових клітин імплантаційним шляхом, як наслідок – у 32-39 % хворих розвивається канцероматоз очеревини. Доведена кореляція між площею ураження серози і частотою виявлення вільних ракових клітин у змивах з черевної порожнини. До імплантаційних метастазів відносять метастаз Шнітцлера-Блюммера (в очеревину дугласова простору), метастаз сестри Джозеф (у пупок) і метастаз Крукенберга (у яєчник). Серед інших віддалених метастазів, які свідчать про неоперабельність процесу, можна назвати метастаз Вірхова (у надключичні вузли зліва), метастаз Айріша (у пахвові лімфовузли) і, що рідше зустрічаються, легеневі лімфангоїти.
Ранній рак шлунка
Успіхи в розвитку методів діагностики раку шлунка й у лікуванні ранніх форм захворювання обумовили необхідність виділення «раннього раку шлунка», як практично виліковного захворювання. Під «раннім раком» шлунка більшість дослідників розуміють пухлини розміром до
Відповідно до класифікації Японського товариства гастроентерологів (1967), розрізняють три типи раннього раку:
1. Виступаючий тип: поліповидні пухлини на широкій основі;
2. Поверхневий тип:
А – піднята плоска поверхня;
В – плоска пухлина;
С – втиснена поверхня.
3. Виразковий тип.
Частота раннього раку шлунка найбільш висока у віці 50-69 років. У зв’язку з відсутністю яких-небудь специфічних клінічних проявів діагностика раннього раку шлунка заснована виключно на застосуванні фіброгастроскопії з біопсією як методу скринінгу.
Клініка раку шлунка
Розглядаючи клінічну картину раку шлунка, необхідно відзначити ряд важливих моментів, котрі визначають тактику своєчасного виявлення захворювання. По-перше, специфічних симптомів раку шлунка немає, і в ранніх стадіях захворювання протікає безсимптомно, а існуючі клінічні прояви в більшості випадків обумовлені супутньою патологією. По-друге, клінічна картина захворювання залежить від локалізації пухлини, ступеня її поширеності і форми росту, а поява клінічних проявів свідчить, як правило, про розповсюджений пухлинний процес. Останнє повною мірою належить і до так званого «синдрому малих ознак» (О.І. Савицький, 1947), який більшою мірою характерний для великого пухлинного процесу і включає такі симптоми:
· погіршення самопочуття;
· загальна слабість;
· зниження працездатності;
· стійке погіршення апетиту, відраза до деяких страв;
· «шлунковий дискомфорт»: почуття переповнення шлунка, відрижка, нудота, блювання;
· безпричинне схуднення;
· стійка анемія, блідість шкірних покривів, їх пастозність;
· депресія, апатія.
Серед інших синдромів раку шлунка можна відзначити такі, у порядку їх частоти і значимості:
Шлункова кровотеча і її прояви: блювання кров’ю і «кавовою гущею», блідість шкірних покривів, слабість, анемія, мелена, головні болі, задишка, тахікардія. При масивній кровотечі на перший план виступають симптоми гострої крововтрати і кровотечі в просвіт шлунково-кишкового тракту, при хронічному – симптоми анемії.
Болі в епігастрії, частіше ниючі, глухі, не сильні, які не мають періодичності і сезонності, не пов’язані з прийомом їжі.
При раку кардії вони можуть віддавати в ділянку серця; при поширенні на підшлункову залозу і заочеревинний простір – в спину.
Диспептичний синдром, який у більшості випадків обумовлений порушенням функції шлунка при пухлинах нижньої і верхньої третини, котрі супроводжуються розвитком стенозу просвіту органу з відповідними клінічними проявами.
Клінічні прояви раку шлунка різноманітні, неспецифічні і складні для трактування. Тому, в конкретному випадку, при оцінці кожного симптому для встановлення правильного діагнозу необхідний індивідуальний підхід. Абсолютним правилом повинно бути положення, відповідно до якого найменші відхилення в перебігу хронічного захворювання шлунка, а тим більше поява нових, навіть незначних скарг, повинні бути приводом для обов’язкового спеціального дослідження, що включає ендоскопію з біопсією. Необхідно згадати клінічні прояви ускладненого раку шлунка.
Шлункова кровотеча – ускладнення, яке зустрічається найчастіше (до 13,5 %). При гострій кровотечі на перший план виступають: блювання кров’ю чи «кавовою гущею», мелена і прояви гострої крововтрати: слабість, блідість, холодний піт, тахікардія, у випадках масивної кровотечі – колапс. При триваючій хронічній кровотечі превалюють загальні симптоми анемії.
Перфорація шлунка також належить до числа досить частих ускладнень і зустрічається у 8-9 % хворих. У більшості випадків клінічна картина починається з появи сильного (кинджального) болю в епігастрії, характерного і для перфорації (прориву) стінки шлунка при виразковій хворобі. Потім починає розвиватися клініка перитоніту, вираженість якої, деякою мірою, залежить від інтенсивності надходження шлункового вмісту у вільну черевну порожнину. Варто мати на увазі, що у хворих з розповсюдженим пухлинним процесом, при вираженій анергії, перитоніт може розвиватися ніби поволі, без характерних клінічних проявів, на фоні прогресуючого погіршення стану хворого.
Клінічна картина стенозу вихідного або проксимального відділів шлунка досить характерна. Для пухлин вихідного відділу шлунка, внаслідок розвитку стенозу і порушення евакуаторної функції, більш характерні: нудота, відрижка, відчуття переповнення шлунка, блювання з’їденою напередодні неперетравленою їжею. У подібних випадках можна виявити ознаки перерозтягнення шлунка – велика кривизна пальпується в мезогастрії, визначається «шум плескоту» і т.і.
При пухлинах проксимального відділу шлунка і кардіоезофагеальної зони особливе місце серед диспептичних симптомів займає дисфагія. Це відчуття утрудненого проходження їжі в загрудинній зоні. Спочатку дисфагія буває непостійною й обумовлена в більшій мірі спазмом кардії. У запущених випадках, при вираженому стенозі, хворі не можуть навіть пити воду. Обов’язковими при наявності дисфагії є рентгенівське й ендоскопічне дослідження, які дозволяють диференціювати рак і схожі за клінікою захворювання. Грубою тактичною помилкою варто вважати неврологічне лікування хворих з дисфагією, тому що симптоматична терапія спочатку дає тимчасовий ефект, затушовуючи справжню причину захворювання. Болі при пухлинах проксимального відділу шлунка часто віддають в серце і ліве плече, симулюючи стенокардію.
При пухлинах тіла шлунка превалюють загальні симптоми: зниження апетиту, немотивована загальна слабість, болі в епігастрії, нездужання, схуднення, субфебрилітет – які зустрічаються також і в 75 % усіх хворих на рак шлунка, переважно в розповсюджених стадіях захворювання.
Діагностика раку шлунка
На сьогоднішній час методи діагностики раку шлунка розроблені настільки, що дозволяють діагностувати захворювання в самих ранніх стадіях, коли пухлина має декілька міліметрів. Однак в Україні лише у третини пацієнтів (36,3 %) пухлину діагностують у І-ІІ стадіях. У четвертини хворих (24,6 %) встановлено ІІІ стадію, а у 32,7 % – IV стадію. В зв’язку з цим смертність впродовж року з моменту встановлення діагнозу складає 60,9 % (2012 р.).
Важливу інформацію можна одержати при правильно проведеному огляді хворого. При зовнішньому огляді необхідно звернути увагу на стан шкірних покривів: блідість, пастозність, сухість, жовтушність. Пальпаторно визначають наявність або відсутність пухлини в епігастральній зоні, збільшення печінки, ознаки переповнення шлунка і наявності вільної рідини в черевній порожнині. З метою виявлення віддалених метастазів досліджують надключичні і пахвові ділянки, пупок і обов’язково виконують пальцеве ректальне чи бімануальне (у жінок) дослідження.
Основним методом діагностики є фіброгастроскопія з обов’язковою біопсією (мається на увазі полібіопсія – взяття матеріалу з декількох місць підозрілої ділянки слизової оболонки) з морфологічним вивченням біоптату.
Рис. Фіброгастроскопія
Рівень морфологічного підтвердження діагнозу раку в 2012 р. в Україні становив 82,5 %. Це дослідження в обов’язковому порядку повинно проводитися усім хворим з підозрою на рак шлунка, за винятком тих украй рідкісних випадків, коли є протипоказання до нього.
Рис. Фіброгастроскопія. Блюдцеподібна форма пухлини
Як метод скринінгу фіброгастроскопія повинна застосовуватися не рідше, ніж один раз у два роки, а при наявності «шлункових» скарг і в групах ризику, щорічно.
Променеві методи діагностики – рентгенографія і комп’ютерна томографія дозволяють вивчити зміну форми і розмірів органа, рельєф слизової шлунка, стан його стінки, функціональну активність, виявити поширення процесу на сусідні структури й ознаки збільшення реґіонарних і заочеревинних лімфовузлів. При рентгенівському дослідженні застосовують такі методики: контрастування барієм, подвійне контрастування, метод тугого заповнення і штучну гіпотонію шлунка. При пухлинному ураженні шлунка можна відзначити такі види його деформації: укорочення малої кривизни, провисання антрального відділу, локальне утягнення великої кривизни, завиткоподібна деформація, звуження вихідного відділу або тіла, зменшення шлунка, каскадний перегин, деформація склепіння.
Рис. Пухлина пілоричного відділу шлунка, ускладнена стенозом
Рис. Пухлина тіла шлунка з тотальним звуження просвіту
Рентгендослідження дозволяє в ряді випадків діагностувати навіть ранній рак шлунка. Однак, рентгенівські методи не можна вважати основними в діагностиці пухлин шлунка, завершальним методом обов’язково повинна бути фіброгастроскопія з біопсією.
Комп’ютерна томографія застосовується, головним чином, для уточнення розповсюдження пухлинного процесу і дозволяє більш чітко і детально на поперечних зрізах оцінити форму росту, рівень інфільтрації стінки шлунка, проростання в суміжні органи і тканини, збільшення заочеревинних лімфовузлів, наявність гематогенних метастазів у паренхіматозних органах. Слід мати на увазі, що метод не є специфічним у відношенні пухлинного росту, дозволяючи візуалізувати тільки явно збільшені і змінені структури і тому не може бути основним методом діагностики.
Як додаткові методи застосовуються ультразвукове дослідження і ендосонографія, які дозволяють до операції більш точно визначити поширеність пухлинного процесу і виявити віддалені метастази.
При необхідності використовують інвазивні методи діагностики: пункційну біопсію, лапароцентез, лапароскопію. Їх призначення – уточнююча діагностика для оцінки поширеності пухлинного процесу. Останніми роками у світовій практиці одержали розповсюдження спеціальні комп’ютерні програми (Maruyama K., Siewert J.R), за допомогою яких, на підставі аналізу даних інструментальних методів дослідження, клінічної картини, морфології пухлини, визначається поширеність пухлинного процесу, можливість виконання радикальної чи паліативної операції і прогноз виживання після хірургічного лікування.
Рання діагностика раку шлунка
Запорукою успішного лікування раку шлунка є його рання діагностика. Враховуючи те, що в ранніх стадіях захворювання протікає безсимптомно, його діагностика повинна бути активною. Орієнтація в діагностиці на клінічні прояви раку шлунка (за принципом звертання) неминучо призводить до того, що виявляються лише розповсюджені форми захворювання. Так, в Україні 82-84 % хворих на рак шлунка виявляють у стадіях Т3-Т4. У той же час, в Японії в результаті застосування скринінгу близько 64 % хворих на рак шлунка виявляються в стадіях Т1-Т2, у тому числі близько 55 % з раннім раком. Японія – єдина країна світу, де реалізовані повномасштабні скринінгові програми щодо виявлення раку шлунка, які охоплюють мільйони жителів щорічно. Програма скринінгу включає такі основні моменти:
· анкетування населення за допомогою спеціальних тестів, які дозволяють виявити «шлункові» скарги. Ці анкети аналізують за допомогою ЕОМ і формують контингенти для такого обстеження;
· поліпозиційна флюорографія, котра дозволяє виконати контрастне дослідження шлунка в 10 стандартних положеннях. Подальше вивчення рельєфу слизової шлунка дає змогу виявити осіб з підозрою на патологію шлунка, які підлягають дообстеженню;
· фіброгастроскопія з біопсією, як завершальний метод діагностики.
Скринінгові програми дозволяють виявити захворювання в ранніх стадіях, однак їх вартість досить велика, тому що з загальної маси обстежених лише в 0,15-0,20 % вдається виявити рак шлунка. У зв’язку з цим, скринінг раку шлунка реалізований лише в Японії, де захворювання є національною проблемою.
В умовах України також потрібна цілеспрямована політика щодо створення суспільної думки, орієнтованої на необхідність раннього, активного виявлення раку шлунка. Необхідно виходити з того, що в ранніх стадіях рак шлунка – виліковне захворювання. Незважаючи на певні складності, на сьогоднішній день цілком реальна організація диспансерного спостереження за пацієнтами групи ризику й особами, які мають «шлункові» скарги – з плановою фіброгастроскопією 1-2 рази на рік.
Обов’язковим повинно бути правило ендоскопічного дослідження в пацієнтів, яким понад 45 років, з появою навіть незначних скарг, котрі вказують на патологію шлунка. Для практично здорових осіб, яким понад 45-50 років, можна рекомендувати виконання фіброгастроскопії один раз у два роки – це дозволить, у разі появи пухлини, діагностувати захворювання в ранній стадії і гарантувати лікування.
Хірургічна анатомія шлунка
Шлунок розташовується у верхньому поверсі черевної порожнини, на 4/5 ліворуч від середньої лінії, його найширша частина – дно, цілком лежить у лівому підребер’ї під куполом діафрагми. Найбільш фіксованими є кардія і воротар, інші відділи шлунка більш рухливі завдяки його зв’язковому апарату.
Рис. Схема відділів шлунка
Малий сальник складається з трьох зв’язок: шлунково-діафрагмальної, шлунково-печінкової і печінково-дуоденальної. В останній між двома листками очеревини проходять загальна жовчна протока, ворітна вена і печінкова артерія, які оточені нервовим сплетінням, лімфатичними судинами і клітковиною. Від великої кривизни відходять шлунково-селезінкова зв’язка і великий сальник, який включає шлунково-ободову зв’язку. У малому і великому сальнику уздовж великої і малої кривизни шлунка розташовані судини шлунка і перигастральні лімфатичні вузли. Артерії шлунка утворюють дві дуги, відповідно до обох кривизн. Верхню дугу складають ліва (відходить від черевного стовбура) і права (відходить від печінкової артерії) шлункові артерії, які зливаються на рівні кута шлунка. Нижня дуга утворена двома шлунково-сальниковими артеріями, права є гілкою шлунково-дванадцятипалої артерії, ліва відходить від селезінкової артерії поблизу воріт селезінки. У товщі шлунково-селезінкової зв’язки проходять короткі артерії шлунка – гілки селезінкової артерії до дна шлунка. Однойменні з артеріями вени шлунка йдуть разом з ними і впадають у ворітну вену. Іннервація шлунка здійснюється блукаючими і симпатичними нервами. Блукаючі нерви входять у черевну порожнину по передній і задній поверхнях стравоходу.
Лікування раку шлунка
Основним методом лікування раку шлунка залишається хірургічний. Перше успішне видалення частини шлунка при раку виконав у січні 1885 року Т. Більрот. Оперуючи жінку зі стенозуючою пухлиною вихідного відділу, він наклав передній гастроентероанастомоз і, оскільки хвора добре переносила втручання, закінчив операцію дистальною резекцією шлунка, заглушивши куксу дванадцятипалої кишки. Ця методика операції назавжди ввійшла в історію хірургії як «резекція шлунка за Більрот-2».
Рис. Остаточний вигляд резекції шлунка за Більрот-2
У 1897 році швейцарський хірург К. Шлаттер повністю видалив шлунок з приводу пухлини. Перше подібне втручання в Росії було виконане В.М. Зиковим у 1911 році. Примітно, що хвора після операції прожила більше 10 років. Подальший розвиток хірургії шлунка почався після розробки методів загальної анестезії. В 60-70 роках ХХ століття були розроблені або удосконалені основні методики хірургічних втручань, запропоновані надійні методи формування стравохідних анастомозів. В результаті цього, до 80-90 рр. були вирішені основні проблеми, які стосуються надійності операцій та поліпшення безпосередніх результатів хірургічного лікування. Такі операції як гастректомія і субтотальна резекція шлунка стали рутинними в практиці роботи провідних онкологічних центрів. Наступний етап пов’язаний з пошуком розв’язання проблеми профілактики післяопераційних функціональних порушень травлення і забезпечення якості життя хворих. Забезпечення якості життя і відновлення працездатності хворих, які перенесли радикальне лікування – одна з найбільш актуальних проблем сьогоднішнього дня. Це пов’язано з тим, що при пухлинах Т1-Т2 більше 60-70 % хворих живуть понад 5 років після операції і навіть при пухлинах Т3-Т4 п’ятирічне виживання складає 30-40%. Застосування застарілих, функціонально недосконалих методик призводить до того, що більшість пацієнтів страждають від рефлюкс-езофагіту і демпінг-синдрому і втрачають працездатність. Медикаментозна корекція цих ускладнень складна і малоефективна. Запорукою успіху є розробка і впровадження функціонально-заміщуючих методів післяопераційної реконструкції травного тракту. Ці методики повинні підвищувати надійність оперативного втручання і запобігати розвитку найбільш частих постгастректомічних ускладнень. Прикладом може служити методика формування муфтоподібного стравохідно-тонкокишкового анастомозу, розробленого Г.В. Бондарем у 1972 році, яка дозволяє практично виключити можливість стравохідного рефлюксу після гастректомії.
Величезний внесок українських хірургів у розробку методів лікування раку шлунка безсумнівний. В 1931р. львівський хірург Hilarowitz запропонував оригінальну методику стравохідного-тонкокишкового анастомозу, яка з успіхом у численних модифікаціях застосовується досі.
Рис. Остаточний вигляд гастректомії за Гіляровичем
«Золотим фондом» хірургії є роботи патріарха нашої хірургії О.О. Шалімова, відомих хірургів-онкологів Г.В. Бондаря, В.М. Єфетова, В.Л. Ганула, Д.В. М’ясоєдова та ін. В Україні накопичений один із найбільших в Європі досвід хірургічного лікування раку шлунка і гастроезофагеальної зони.
У нинішній час в хірургії раку шлунка застосовують три основних види оперативних втручань: радикальні, паліативні і симптоматичні.
Радикальна операція припускає видалення пухлини в межах здорових тканин, видалення реґіонарного лімфатичного апарату (зв’язок з лімфовузлами, позазв’язкових лімфовузлів і заочеревинної клітковини), дотримання принципів абластики й антибластики.
Рис. Остаточний вигляд радикальної гастректомії за Ру
За японською класифікацією радикальна операція (типу А) – передбачає відсутність резидуальної пухлини з максимально сприятливим прогнозом виживання. Умовно-радикальна операція (типу В) допускає високу імовірність наявності осередків субклінічного метастазування з погіршенням прогнозу.
Показаннями до радикальної операції є:
· можливість повного видалення пухлини в межах здорових тканин;
· відсутність віддалених лімфо- і гематогенних метастазів, а також дисемінації пухлини по очеревині;
Мета паліативної операції (тип С – наявність резидуальної пухлини) – видалення можливо більшої маси пухлини для припинення прогресування процесу, усунення і профілактика розвитку супутніх пухлині ускладнень.
Симптоматичні операції спрямовані на усунення розвинених ускладнень (формування обхідного анастомозу, зупинка кровотечі, ушивання перфорації).
За сучасними уявленнями методика хірургічної операції повинна відповідати трьом основним вимогам: забезпечувати необхідний радикалізм, гарантувати надійність і сприяти максимально можливому відновленню функції травного тракту. Як радикальні операції в сучасній хірургії раку шлунка застосовують: субтотальну дистальну чи проксимальну резекції і гастректомію. Більшість онкологів вважають, що резекція шлунка повинна виконуватися тільки при невеликих (Т1-Т2) екзофітних пухлинах вихідного чи проксимального відділів.
Рис. Схеми субтотальних дистальної і проксимальної резекцій шлунка
У всіх інших випадках необхідна гастректомія, ці вимоги стосуються й операцій при ранньому раку шлунка.
Рис. Схема гастректомії
У разі раннього раку (неінвазивна карцинома в межах слизової, діаметром менше
Безпосередні результати хірургічного лікування раку шлунка
В наш час основні питання хірургічного лікування раку шлунка практично вирішені. Післяопераційна летальність у провідних онкологічних клініках не перевищує 2-4 % після резекції шлунка і 2-5 % після гастректомії, а неспроможність анастомозів є рідкісним ускладненням. В структурі післяопераційних ускладнень на першому місці є серцево-судинні і легеневі ускладнення. Це пов’язане з тим, що більше половини хворих, яким понад 60 років, мають різні супутні захворювання. На другому місці – гнійно-септичні ускладнення (30-40 %). Їх частота суттєво нижча в клініках, котрі мають досвід лікування раку шлунка, де застосовуються сучасні, надійні хірургічні методики. Одне з найгрізніших ускладнень – неспроможність анастомозу, у провідних клініках зустрічається рідко – 2-3 %. На жаль, у закладах неонкологічного профілю частота неспроможності анастомозу й інших післяопераційних ускладнень значно вища. Це – наслідок застосування застарілих і неефективних методик. Тому більшість онкологів вважають, що хворі на рак шлунка повинні лікуватися тільки в спеціалізованих онкозакладах, котрі мають кваліфіковані кадри і досвід роботи.
З інших методів лікування раку шлунка варто згадати хіміотерапію і променеву терапію. Поліхіміотерапія в останні роки все ширше застосовується в лікуванні раку шлунка як компонент комбінованого лікування у плані неоад’ювантної (передопераційної) чи ад’ювантної (післяопераційної) терапії. У ряді випадків вдається отримати добрі найближчі результати, однак періоди ремісії частіше бувають недовгими. Сучасна хіміотерапія – надто складний метод лікування і, безумовно, повинна проводитись виключно в спеціалізованих відділеннях. Існують методики системної (внутрішньовенної або пероральної) хіміотерапії, реґіонарної (внутрішньоартеріальної) та ендолімфатичної (введення препаратів у лімфатичне русло) хіміотерапії. Продовжуються дослідження щодо вивчення ефективності внутрішньочеревної хіміо- і гіпертермохіміотерапії, які поєднують внутрішньочеревне введення хіміопрепаратів на фоні локальної гіпертермії черевної порожнини (до 42-43 градусів за Цельсієм). При неоперабельному процесі після застосування поліхіміотерапії у 20-30 % випадків вдається отримати частковий ефект, однак періоди ремісії частіше бувають недовготривалими. Ефективність ад’ювантної хіміотерапії раку шлунка поки що невисока.
Існує безліч різних схем хіміотерапії, які відрізняються набором препаратів, способами і послідовністю їх введення, застосуванням модифікаторів і т.і. Найбільш ефективні при захворюванні на рак шлунка: 5-фторурацил, фторафур, кселода, цисплатин, етопозид, доксорубіцин, CCNU, епірубіцин, мітоміцин-С, доцетаксел, CAMPTO, паклітаксел. Застосування цих препаратів у режимі моно- або поліхіміотерапії дозволяє в 15-35 % випадків домогтися часткового ефекту і, в ряді випадків, тимчасового поліпшення стану хворого. Тем не менш, дослідження, спрямовані на підвищення ефективності хіміотерапії в лікуванні раку шлунка, набувають все більшого розмаху.
Ефективність доопераційної променевої терапії при пухлинах шлунка показали вітчизняні вчені (Коссе В.А., Хворостенко М.І., 1990). Сьогодні дослідження у цьому напрямку продовжуються, існуючі на нинішній час дані, дозволяють дійти висновків, що застосування променевої терапії у комбінованому лікуванні місцево-розповсюдженого, низькодиференційованого і прогностично несприятливого раку шлунка дозволяє суттєво покращити показники 5-ти і 10-річного виживання хворих. Застосовуються дистанційна, внутрішньопорожнинна та інтраопераційна променева терапія у різних режимах фракціонування дози із застосуванням різних радіомодифікаторів до і після хірургічного лікування. Багато авторів вважають, що сучасне інтенсивне передопераційне опромінення показане в усіх випадках операбельного раку.
Віддалені результати лікування раку шлунка
За даними Національного канцер-реєстру в 2012 році в Україні від раку шлунка померло 8383 осіб (5070 чоловіків і 3313 жінок). Смертність склала 18,4 на 100 тис. населення (24,2 – чол., 13,5 – жін.). Результати лікування хворих на рак шлунка в Україні слід вважати незадовільними. Лише 46,1 % пацієнтів були охоплені спеціальними протипухлинними методами лікування, решта – отримували лише симптоматичну терапію. Віддалені результати лікування раку шлунка залежать, насамперед, від стадії захворювання. При ранньому раку (Т1N0М0) після радикального хірургічного лікування 5-ти і навіть 10-річне виживання досягає 80-90 %. Уже при пухлинах, які поширюються на м’язовий шар (Т2), 5-річне виживання знижується до 50-60 %, а при наявності лімфогенних метастазів – до 30-40 %. Розширена лімфаденектомія при радикальних операціях з приводу раку шлунка Т1-2 N+ дозволяє значно поліпшити віддалені результати. У хворих з пухлинами Т3-Т4 у 60-80 % випадків існують не лише лімфогенні, але і гематогенні метастази, тому показник 5-річного виживання в цих стадіях не перевищує 30-37 % навіть після комбінованого лікування з застосуванням променевої і хіміотерапії. Лікування хворих з місцево-розповсюдженим раком шлунка – Т3-4 N+ є однією з актуальних проблем сучасної онкології, тому що частка цих пацієнтів досягає в Європі 50-60 %, а в Україні – 80-85 %. Тривалість життя хворих після симптоматичних операцій або не оперованих взагалі рідко перевищує декілька місяців.
Наведені результати ще раз демонструють необхідність організації системи раннього виявлення захворювання, тому що в ранніх стадіях рак шлунка можна успішно вилікувати хірургічним шляхом.
Медична реабілітація хворих на рак шлунка
Покращання виживання хворих на рак шлунка висунуло на порядок денний в останні роки проблему «якості життя» оперованих хворих, які перенесли великі хірургічні втручання. Це пов’язано з тим, що більшість пацієнтів, котрі перенесли субтотальні резекції і, особливо, гастректомії, страждають потім від різних функціональних порушень травлення. Найчастіші з них: рефлюкс-езофагіт, демпінг-синдром, рубцевий стеноз анастомозу. Так, наприклад, багато авторів вважають, що рефлюкс-езофагіт має бути у всіх хворих, які перенесли гастректомію. Медикаментозна корекція згаданих ускладнень малоефективна і єдиним методом їх запобігання є застосування спеціальних хірургічних методик, котрі мають функціонально-замісну дію. В нинішній час на практиці найбільш широко застосовуються 3 основні методики постгастректомічної реконструкції:
· пластичні методи формування стравохідно-тонкокишкового анастомозу, які частково заміщують функцію кардіального жому;
· формування міжкишкового анастомозу, який уповільнює поступлення їжі в тонку кишку;
· відновлення пасажу їжі через дванадцятипалу кишку.
Прикладом є методики антирефлюксного стравохідно-тонкокишкового анастомозу, резекція шлунка з «антральним жомом» та ін. Муфтоподібний стравохідно-тонкокишковий анастомоз настільки ефективно заміщує функцію кардії, що при спеціальному дослідженні рефлюкс контрасту з тонкої кишки у стравохід відсутній практично у всіх хворих. Це пояснюється складним механізмом функціонально-замісної дії з формуванням аналогу газового міхура шлунка. При цьому функція анастомозу зберігається протягом усього подальшого життя хворих, на відміну від більш «простих» методик, які часто ефективні лише в руках авторів.
Застосування хірургічних методів профілактики функціональних порушень дозволяє значно підвищити ефективність медичної реабілітації хворих і, що особливо важливо, повернути багатьох з них до активної трудової діяльності.
Для оцінки «якості життя» хворих застосовуються спеціальні тестові методики, які за допомогою математичних методів дають можливість оцінити суто клінічні поняття. На сьогоднішній день застосування функціонально-замісних методів реконструкції травного тракту є обов’язковим компонентом лікування хворих на рак шлунка.
Диспансеризація хворих на рак шлунка
Хворі після закінчення спеціального лікування знаходяться на диспансерному обліку в онколога за місцем проживання. Протягом першого року вони повинні обстежуватися щоквартально, потім – двічі на рік. Обстеження включає вивчення скарг, загальний огляд, рентгенографію органів грудної клітки, УЗД черевної порожнини. Після резекції шлунка – обов’язкова фіброгастроскопію не рідше одного разу на рік. При виявленні метастазів або рецидиву захворювання хворі направляються в спеціалізовану клініку.
Висновок
Однією з невирішених проблем раку шлунка на сьогоднішній день залишається проблема ранньої діагностики. Ця проблема найкраще вирішена в Японії, де 54 % хворих виявляються в стадії раннього раку. Але в 36 % хворих все-таки діагностується розповсюджений пухлинний процес Т3-4, котрий вимагає комбінованого лікування. В Україні ситуація значно складніша – 82-85 % хворих виявляються в III-IV стадіях захворювання, а виявлення раннього раку – рідкісна випадковість. Тому лише третина хворих після радикального лікування живуть 5 років і більше. Кардинальна зміна ситуації можлива лише при поліпшенні виявлення хворих у ранніх стадіях і вимагає, насамперед, організаційних рішень і технічної оснащеності. В зв’язку з цим, ми знову звертаємося до поняття онконастороженості, що включає алгоритм дій, спрямованих на найшвидше виключення онкопатології шлунка при найменшому, навіть непрямому, підозрінні на неї – із застосуванням найефективніших методів об’єктивного дослідження.
