Рани. Класифікація. Рановий процес. Гнійні рани.
Раною (vulnus) називається будь яке механічне пошкодження організму, яке супроводжується порушенням цілісності покривних тканин – шкіри та слизових оболонок. При цьому можливе ураження і глиблежачих тканин та внутрішніх органів. Саме пошкодження покривних тканин відрізняє рани від інших видів пошкоджень (забій, розрив, розтягнення).
Якщо ретельно замислитись над основним змістом хірургічної діяльності, то можна прийти до досить, на перший погляд, банального висновку: суть хірургії полягає в тому, як нанести рану і як її лікувати.
Історія розвитку вчення про рану величезна. Проф. С.С. Гірголав писав: “Навряд чи, для якоїсь іншої мети в медичній практиці була запропонована більша кількість, як окремих засобів і їх поєднань, так і цілих методів та систем, ніж для лікування ран”.
Тому коротко згадаємо лише основні віхи історії.
Так із папіруса Еберса, який знайдений в ХІХ столітті стало відомо, що за 3000 років до нашої ери єгиптяни застосували для лікування ран мед, масло та вино, а також закривали рани за допомогою швів та клеючих речовин.
На досить високому рівні знаходилась хірургія в стародавньому Вавілоні та Ассірії. Індійські хірурги успішно лікували рани, зашиваючи їх наглухо після очищення від сторонніх тіл.
Найбільш близький до сучасного, науковий підхід до вчення про рани був сформульований батьком медицини Гіппократом (460-377 рр до н.е.).
Він вперше ввів поняття загоєння первинним та вторинним натягом, запропонував металевий дренаж для лікування ран, висунув постулат для гнійної хірургії “Ubi pus – ibi evacua”.
Гіпократ передбачав, що гнійні ускладнення виникають внаслідок “забруднення” рани. Він вимагав чистоту операції, білизни, інструментів. Під час операції користувався тільки кип’яченою водою. Здається неймовірним, що для того аби переконатись в цьому остаточно знадобилось аж 24 століття.
Відомо в якому становищі знаходилась хірурги в Середньовіччі. Їх не вважали за лікарів і прирівнювали до цирюльників. Не зважаючи на це, власне в згаданий період намітився певний прогрес в лікуванні ран. Було запропоновано накладати шовкові шви на рану Г. Богольоні (1205-1296)
З появою вогнепальної зброї бойові травми стали набагато важчими, а нагноєння ран частішим.
В ХІУ ст. військовий хірург Мондевіль переконував, що рани можуть та повинні заживати без нагноєння. Для цього необхідно видаляти сторонні тіла, промивати теплим вином, а краї з’єднувати для захисту від повітря. Фактично таким чином була сформульована теза про те, що найкращим захистом рани від інфекції є накладання швів.
В ХУ ст. професор Болонського університету Пьетро д’Аргілата розробив схему показань та протипоказань для накладання первинного шва на рану.
Значний крок вперед у вченні про рани намітився в ХУІІІ ст., завдяки видатним французьким хірургам П.-Ж. Дезо, П.-Ф. Перену та Д.-Ж. Ларрею, які пропагували активну тактику в лікуванні гнійних ран, з обов’язковим висіченням некротизованих ділянок.
В ХІХ ст. найвизначнішими роботами М.І.Пірогова, були обгрунтовані основні принципи лікування ран:
1. Необхідність широкого розсічення рани та висічення нежиттєздатних тканин.
2. Доцільність адекватного дренування рани.
3. Прискорення загоєння рани при накладанні швів.
Класифікація ран.
На сучасному етапі розвитку хірургії існує цілий ряд класифікацій ран в залежності від виду ознаки, яка розглядається. Однак найбільш доцільно в класифікації ран враховувати наступні патогенетичні фактори.
1. Генез ( причини виникнення) – виділяють умисні (операційні) та випадкові рани;
2. Ступінь інфікування – асептичні (операційні рани, нанесені в асептичних умовах), бактеріально забруднені та інфіковані.
Ця класифікація вимагає більш детального пояснення. Чим відрізняються бактеріально забруднені рани від інфікованих? Справа в тому, що незаперечним є факт загоєння багатьох випадкових ран, які нанесені в абсолютно не асептичних умовах, без нагноєння.
Дослідженнями Р. Александера та Д. Гуда, 1975, доведено, що для розвитку нагноєння в рані необхідна певна кількість мікроорганізмів. Ця величина отримала назву “мікробне число”. Встановлено, що воно дорівнює – 105 мікроорганізмів на 1 гр тканини.
Безумовно, в залежності від умов нанесення рани, стану загального та місцевого імунітету, реактивності організму, можливі варіанти виникнення нагноєння при більшому або меншому “мікробному числі”. Але переважно воно є сталим.
Отже, рана в якій вегетують мікроорганізми, але не виникає інфекційний процес називається бактеріально забрудненою або інфікованою (мікробне число менше 105 мікроорганізмів на 1 гр тканини). Сюди відносяться свіжо інфіковані рани які виникають при будь якому пошкодженні протягом трьох діб від моменту виникнення.
Якщо ж рана нагноюється, тобто в ній виникає інфекційний процес, вона називається гнійною (мікробне число більше 105 мікроорганізмів на 1 гр тканини).
3. За характером поранення розрізняють рани:
Різані (vulnus incisum) – виникає при пошкодженні гострим предметом (ніж, бритва, скло). Оточуючі тканини при цьому пошкоджуються незначно, однак глибина ранового каналу може бути значною. При різаних ранах больовий синдром виражений незначно, кровотеча значна. Такі рани небезпечні пошкодженням судин, нервів, порожнистих органів.
Колоті (vulnus punctum) – наносяться вузьким та гострим ранячим знаряддям. При даних ранах больовий синдром незначний, зяяння рани відсутнє, зовнішньої кровотечі немає. Особливістю є те, що часто пошкоджуються глиблежачі тканини та органи, що може привести до непередбачуваних наслідків у випадках неадекватного обстеження хворого.
Забійні ( vulnus contusum) – виникають при дії тупого предмету. В ділянці рани виникає широка зона пошкодження тканин з просяканням їх кров’ю та розвитком некрозів. Больовий синдром значно виражений, кровотеча помірна, можуть мати місце крововиливи.
Рвані ( vulnus lacerum) – виникають при дії тупого предмету спрямованого під кутом до поверхні тіла. Спостерігається значне відшарування, а інколи скальпування шкіри на значному протязі. Інколи супроводжується переломом кісток.
Рублені (vulnus caesum) – наносяться масивним та гострим предметом (сокира, шабля), тому займають проміжну позицію між різаними та забійними ранами, поєднуючи їх клінічні ознаки.
Розчавлені ( vulnus conguassatum) – механізм розвитку аналогічний забійній та рваній ранам, але ступінь пошкодження тканин максимальний, з можливими переломами кісток.
Укушені ( vulnus morsum) – виникає при укусі людиною чи твариною і є найбільш інфікованою, що часто приводить до розвитку нагнійних процесів.
Отруйні ( vulnus venenatum) – виникають при укусах отруйних комах та змій, або отруйним травмуючим агентом, що супроводжується загальною клінічною картиною дії отрути на організм.
Вогнепальні ( vulnus sclopetarium) – особливості яких ми розглянемо нижче.
Змішані ( vulnus mixtum) – поєднують в собі одночасну дію декількох травмуючи агентів.
4. Відношення до порожнин тіла.
Стосовно порожнин тіла, розрізняють проникаючі та непроникаючі поранення. Діагностика їх надзвичайно важлива, адже проникаючі в порожнину черепа, живіт, грудну клітку поранення часто супроводжуються пошкодженням життєво-важливих органів, що веде до непередбачених наслідків.
Для такої класифікації ран необхідне ретельне їх обстеження, як візуальне, так і мануальне, за допомогою спеціальних інструментів (зондів, гачків, ранорозширювачів).
Якщо згадані методи не можуть дати вичерпної інформації вдаються до рентгенологічного дослідження за допомогою контрастної речовини (вульнерографія), при пораненні грудної клітки та живота іноді доцільно використати торако- чи лапароскопію, та в надзвичайних ситуаціях торако- чи лапаротомію. Ці операції, а також трепанація черепа, як правило йдуть паралельно хірургічній обробці рани.
5. Хід ранового каналу.
За ходом ранового каналу поранення поділяються на сліпі (є вхідний отвір, вихідний отвір відсутній), наскрізні (є вхідний та вихідний отвір) та дотикові (відсутня одна стінка ранового каналу).
6. За складністю – розрізняють прості (пошкоджуються шкіра, підшкірна основа, м’язи) і складні рани (з пошкодженням внутрішніх органів, кісток, судин, нервів).
Безумовно, аби зрозуміти перебіг раневого процесу, тим самим, обгрунтовано обрати тактику лікування, необхідно усвідомити кардинальні патогенетичні процеси, які відбуваються як в рані, так і в цілому організмі потерпілого.
Перш за все, зупинимось на класифікації фаз загоєння ран, та розглянемо комплекс змін, які відбуваються безпосередньо в самій рані та оточуючих тканинах.
Донині багато хірургів користуються градацією І.Г. Руфанова. Який виділив дві фази раневого процесу – гідратації та дегідратації, що клінічно, в певній мірі, співпадали з нагноєнням рани та розвитком грануляцій.
Але ця класифікація не може адекватно віддзеркалити весь складний процес патофізіологічних перетворень, що відбуваються в рані. Тому наша клініка, як і більшість закладів, що займаються проблемами ран, користується класифікацією М.І.Кузіна та Б.М.Костючонок (1981), які в процесі загоєння рани виділяють три фази: запалення, регенерації та реорганізації рубця.
Перша фаза загоєння рани – фаза запалення, яка протікає перші 5 діб від моменту виникнення рани і поєднує в собі два послідовних періоди: період судинних змін, та період очищення рани від некротичних тканин.
Безпосередньо після травми виникає спазм судин, який вже через декілька хвилин змінюється їх паралітичним розширенням, порушенням проникливості судинної стінки з розвитком травматичного набряку тканин, що порушує трофіку останніх. Під дією метаболічного ацидозу, біологічно активних речовин (гістамін, серотонін, кініни, простогландини) набряк швидко прогресує. З просвіту судинного русла в оточуючі тканини виходить як рідка частина так і форменні елементи крові. В перші 2-3 доби в ексудаті переважають нейтрофільні лейкоцити, а пізніше з’являються лімфоцити та макрофаги.
Мігруючі в зону запалення лейкоцити вже протягом першлї доби формують довкола зони некрозу та розташування мікроорганізмів лейкоцитарний вал, що є бар’єром на шляху генералізайції інфекції.
В результаті цих процесів створюються умови для очищення рани.
В період очищення рани від некротичних тканин нейтрофільні лейкоцити фагоцитують мікроорганізми, некротичні маси. В очищенні рани від некротичних тканин відіграє роль і позаклітинний протеоліз за рахунок протеолітичних ферментів лейкоцитів, які вивільняються після загибелі останніх, а також за рахунок ферментів крові та оточуючих клітин.
В очищенні рани від нежиттєздатних тканин в першу фазу ранового процессу велике значення мають також мікроорганізми, які присутні в рані, особливо при загоєнні вторинним натягом. Протеолітичні ферменти, які виділяються мікроорганізмами сприяють лізису та очищенню рани.
При неускладненому перебізі до 5-6 доби запальна реакція в рані купується і настає наступна фаза загоєння рани.
ІІ фаза загоєння рани – фаза регенерації, яка протікає в період з 6 до 14 доби від моменту травми.
Поряд з очищеням рани зменшується кількість лейкоцитів та макрофагів і починає утворюватись грануляційна тканина. ЇЇ вогнища представлені ендотелієм капілярів, що швидко ростуть, біля яких концентруються тучні клітини, які секретують біологічно активні речовини. Утворення грануляційної тканини розпочинається на дні рани. Дуже важливе значення при цьому має утворення нових кровоносних судин. Воно може проходити шляхом почкування старих судин (перший тип утворення судин), а також безпосередньо в тканині без зв’язку з попередніми судинами (другий тип). Другий тип полягає в тому, що серед проліферуючих клітин з’являються щілини, в які відкриваються капіляри і виходить кров, а оточуючі клітини отримують ознаки ендотелію.
Приєднання геодинамічного фактору (тиск крові, пульсація) упорядочнює загальний напрямок росту судин з глибини на поверхню, де утворюючи крутий згин, капіляр знову занурюється в глибину грануляцій, пошарово утворюючи грануляційну тканину, яка поступово виповнює рановий дефект.
Грануляційна тканина окрім участі в репаративних процесах, виконує і захисну функцію створюючи міцний бар’єр між зовнішнім та внутрішнім середовищем організму (грануляційний вал). Здорова грануляційна тканина перешкоджає проникненню мікроорганізмів, всмоктуванню токсинів, продуктів некролізу та життєдіяльності мікроорганізмів, попереджаючи таким чином розвиток інтоксикаційного синдрому та генералізацію інфекції.
За характером грануляцій можна судити про перебіг ранового процесу. Здорові грануляції яскраво-червоні або розові, зернисті, щільні, досить стійкі до травмування при перев’язках. Патологічні – навпаки сірі, тусклі, бліді, рихлі, водянисті, легко кровлять при контакті.
Крім ендотеліальних клітин, грануляційна тканина містить велику кількість фібробластів, основна роль яких полягає в утворенні колагенових волокон, що забезпечує дозрівання грануляційної тканини і утворення рубця. Крім того, фібробласти приймають участь в синтезі глікозаміногліканів – важливого компонента сполучної тканини.
Третя фаза – фаза реорганізації рубця та епітелізації починається приблизно з 15 доби і може тривати до 6 місяців.
Із ростом колагенових волокон грануляційна тканина стає все більш щільною. І завдяки, еластазі та колагеназі, що виділяються в цей період відбувається формування рубця та епітелізація за рахунок ділення епітеліальних клітин.
Необхідно відмітити, що згадані патофізіологічні процеси відбуваються в будь-якій рані, незалежно від виду її загоєння. Різниця полягає лише в кількісних характеристиках згаданих фаз, а не в якісних.
Види загоєння ран.
Розрізняють три класичні типи загоєння ран.
1. Загоєння первинним натягом.
2. Загоєння вторинним натягом.
3. Загоєння під струпом.
Загоєння первинним натягом є найбільш економічним, та функціонально вигідним, воно проходить в короткі терміни з утворенням тонкого, відносно міцного рубця. Первинним натягом загоюються післяопераційні рани, коли краї рани дотикаються один до одного.
При загоєнні первинним натягом (sanatio per primam intentionem) фаза запалення досить короткотривала (декілька годин, до доби), а при загоєнні вторинним натягом (sanatio per secundum intentionem) – вона може тривати і дні, і тижні, і деколи, навіть місяці.
Що стосується фази регенерації, то в першому випадку патофізіологічна суть її залишається аналогічною, патоморфологічно утворюється не грануляційна тканина, а сполучна з великою кількістю еластичних фібрил на межі з”єднання країв рани.
Ми вважаємо за доцільне нагадати вам, що існують ще і такі види загоєння, як “під струпом”, та “через інфільтрат”.
Якщо перший з них ви спостерігали доволі часто (невеликі рани та садна покриваються шкірочкою з крові та ексудату, і через деякий час струп відпадає, оголюючи молодий епітелій), то другий виділений 20 років тому (В.Г.Шапошников,1984) і потребує деяких пояснень.
В останні десятиріччя клініцисти нерідко відмічають, що в ранах, на які накладені шви і вони, нібито, заживають первинним натягом, відмічається набряк, незначна болючість, інфільтрація країв. При ревізії таких ран гній не виділяється, частіше констатується скудний серозний ексудат. При своєчасно вжитих загальних та місцевих заходах, згадані явища запалення абортують і рана продовжує заживати первинним натягом. Іноді, при відповідному стані імунної системи, такий вид загоєння не потребує зовнішніх втручань.
Слід відмітити, що на перебіг ранового процесу та загоєння ран впливає ряд факторів до яких слід віднести:
· Вік хворого;
· Стан харчування та вага тіла;
· Наявність вторинного інфікування рани;
· Стан кровопостачання в зоні ураження та організму в цілому;
· Наявність порушень водно-електролітного балансу;
· Стан імунної системи організму;
· Наявність супутніх хронічних захворювань (цукровий діабет, захворювання дихальної, серцево-судинної систем тощо);
· Прийом протизапальних препаратів;
· Вплив несприятливих факторів оточуючого середовища;
Ці чинники можуть значно подовжити терміни загоєння ран та викликати ускладнення, до яких відноситься: розвиток інфекції в рані (неспецифічна гнійна інфекція, анаеробна інфекція, правець, сказ, дифтерія тощо), кровотеча (первинна, вторинна), розходження країв рани, формування гіпертрофічних та колоїдних рубців з формуванням рубцевих контрактур, виразок, папілом, та малігнізації рубця.
Клініка ранового процесу.
Основними клінічними ознаками ран на момент їх виникнення є біль, кровотеча та зяяння. В кожному конкретному випадку вираженість вказаних клінічних ознак залежить від локалізації рани, механізму пошкодження, об’єму та глибини пошкодження, а також від загального стану пацієнта.
Біль (dolor) – виникає внаслідок прямого пошкодження нервових закінчень в ділянці рани та за рахунок стиснення останніх набряком тканин. При пошкодженні нервових стовбурів біль може іррадіювати на всю ділянку іннервації відповідного нерва. Вираженість больового синдрому залежить від локалізації рани, пошкодження крупних нервових стовбурів, механізму травми та характеру ранячого предмету, нервово-психічного стану організму постраждалого.
Кровотеча (haemorrhagia) – виникає внаслідок пошкодження судин і вираженість останньої залежить від діаметру та характеру судини (капіляри, артерії, вени).
Зяяння рани (hiatus) – обумовлене скороченням еластичних волокон шкіри. Вираженість даної ознаки залежить від відношення рани до ліній Лангера, які характеризують напрямок грубоволокнистих структур шкіри.
Також існують певні клінічні ознаки перебігу асептичних та гнійних ран. Тому пропонуємо оцінку основних об”єктивних критеріїв загоєння рани у вигляді таблиць (за М.І. Нузіним та Б.М.Костюченок,1990).
Диференційно-діагностичні ознаки загоєння рани первинним натягом при неускладненому перебігу раневого процесу та при нагноєнні рани.
|
Критерії оцінки |
Неускладнений перебіг |
Перебіг, ускладнений нагноєнням |
|
І .ЗАГАЛЬНІ 1. Загальний стан
2. Біль
3. Температура тіла
4. Заг.аналіз крові
|
Незначно погіршений після операції, нормалізується на 2-3 добу. Сон не порушений.
Помірний, на 2-3 добу зникає
Піднімається після операції до 37,5-380 С, нормалізується на 2-3 добу
Прискорення ШОЄ до 15-20 мм/год, незначний зсув вліво, при повній нормалізації на 6-7 добу |
Покращення не відбувається, болі продовжуються, що порушує сон.
Інтенсивний, часто пульсуючий
Підвищення до 38-390С, або стійкий субфібрілітет (37,2-37,60С)
Всі зміни наростають, або відсутність позитивної динаміки.
|
|
ІІ. МІСЦЕВІ 1. Лімфангіт, лімфаденіт
2. Гіперемія
3. Набряк
4. Інфільтрація тканин
5.Виділення.
|
Не спостерігається
Незначна, швидко зникає
Незначний, швидко зникає
Незначна, швидко зникає
Практично немає |
Спостерігається частіше при ураженні кінцівок
Помірна, або виражена, без позитивної динаміки Помірний
Помірна, часто наростає, визначаються гнійні інфільтрати Серозний ексудат, швидко переходить в гнійний
|
|
ІІІ. КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНІ 1.Бактеріологіч-ний контроль
2. Рh раневого вмісту
3.Кількість білка в ексудаті з рани
4. Цитологія
5. Термографія
|
Росту немає, або іноді мікробне число < 105
Ранній ацидоз та швидке улужнення ранового середовища (Ph від 5,0 до 8,0)
Швидко зменшується з 15-25 до 2-6 г/л
Клітинні елементи крові, нейтрофіли зберігаються. Поява полібластів, фіброцитів, фібробластів.
Найбільша інтенсивність на 2-5 добу. Зниження t0 з 6-8 доби. |
Ріст відмічається. Мікробне число > 105
Стійкий ацидоз (Ph< 7,0)
Наростає або стабільно на рівні 10-20г/л
В основному нейтрофіли в деструкції різного ступеня.
Різке підвищення t0 > 1,5-20С.
|
Таким чином аналіз таблиці свідчить, що повну інформацію про перебіг ранового процесу можна отримати лише враховуючи загальні, місцеві та клініко-лабораторні критерії.
Особливості перебігу вогнепальних ран.
Надзвичайно важливо, на наш погляд, знати особливості вогнепальних поранень, оскільки морфологічний субстрат їх суттєво відрізняється від інших випадкових поранень.
Раневий канал являє собою дефект тканин по ходу руху кулі або осколка. Формування каналу залежить від швидкості діючого чинника та характеру опору тканин. Наскрізна вогнепальна рана, як правило, має вхідний отвір, раневий канал, який утворений пробивною та вибивною дією кулі та вихідний отвір.
В останніх збройних конфліктах все частіше використовуються кулі із зміщенням центру ваги, внаслідок чого раневий канал набуває складної непрямолінійної конфігурації. Виникають тріщини і розриви тканин та переломи кісток.
Будова ранового каналу вогнепальної рани має свої особливості. Розрізняють три зони пошкодження тканин.
В центрі розташовується зона первинного ранового каналу. Вона являє собою більш-менш обширний дефект тканин, який виповнений рановим детритом, клаптями, кров”яними згустками та сторонніми тілами.
За цією зоною розташовується зона первинного травматичного некрозу. Це тканини, які утворюють стінки ранового каналу, що загинули в момент поранення. Величина цієї зони залежить від кінетичної енергії снаряду та від анатомо-морфологічних та фізичних властивостей органів та тканин.
Третю – зовнішню зону називають зоною молекулярного струсу. Вона виникає внаслідок бокового удару. Життєдіяльність тканин та клітин їх опірність до інфекції порушені. Констатуються розриви мілких судин, невеликі гематоми, вогнища вторинного некрозу, які повинні видалятись при хірургічній обробці вогнепальної рани.
Цей факт треба обов”язково врахувати, оскільки досвід військово-польової хірургії свідчить про цілу низку помилок, пов”язаних з нехтуванням особливостей вогнепальної рани, під час хірургічної обробки.
Найбільш типові помилки – це видалення тільки зони первинного некрозу та накладання швів в зоні молекулярного струсу. Тому після хірургічної обробки вогнепальної рани на перших етапах евакуацїї до накладання швів треба підходити дуже обережно та стримано.
Як правило, вогнепальні поранення характеризуються високим ступенем інфікування, що значно збільшує ризик розвитку нагноєння. Враховуючи вузькі вхідні ворота, значні пошкодження тканин, та відсутність поступлення кисню, при вогнепальних пораненнях значно зростає ризик розвитку анаеробної інфекції, що слід враховувати при виконанні хірургічних обробок вогнепальних поранень.
ЛІКУВАННЯ РАН.
Не дивлячись на певні особливості перебігу ранового процесу, можна виділити основні завдання та напрямки в лікуванні будь-якої рани.
1. Боротьба з ранніми ускладненнями.
2. Профілактика і лікування інфекції.
3. Досягнення загоєння в найбільш короткі терміни.
4. Повне відновлення функції пошкоджених тканин та органів.
Вже при наданні першої допомоги пацієнту слід провести певні лікувальні маніпуляції, які повинні включати в себе міроприємства спрямовані на боротьбу з ускладненнями, які можуть загрожувати життю пацієнта. Це зупинка кровотечі, боротьба з травматичним шоком та усунення ускладнень пов’язаних з пошкодженням внутрішніх органів. Профілактика подальшого інфікування ран проводиться шляхом обробки шкірних покривів довкола рани розчином антисептика та накладанням асептичної пов’язки. Видаляти сторонні тіла з рани при наданні першої допомоги не доцільно. За показаннями потерпілому слід провести транспортну імобілізацію. Подальша тактика лікування визначається характером рани та ступенем її інфікування.
Враховуючи, що всі випадкові рани є бактеріально забрудненими, тактика їх лікування залежить від характеру, локалізації рани, об’єму та давності пошкодження.
Найважливішим етапом, який є запорукою успішного лікування не тільки інфікованої але і будь-якої рани є хірургічна обробка. Остання може бути ранньою (проводиться в термін до 24 годин від моменту поранення), відстрочена (виконується через 24-48 годин) та пізня (виконується пізніше 48 годин від моменту пошкодження). Така градація обумовлена особливостями перебігу ранового процесу та впливає на тактику виконання хірургічної обробки.
Хірургічна обробка рани повинна виконуватись в асептичних умовах за певними правилами, недотримання яких веде до погіршення результатів лікування. В першу чергу, будь-яку випадкову рану треба розсікти на всю глибину. В подальшому виконують ретельну ревізію рани, розкривають всі „кишені” та „запливи”.
Наступним етапом висікаються краї рани і, таким чином, вона переводиться в різану. Після цього слід виконати ретельний гемостаз, промити рану розчином антисептиків, при необхідності, обколоти розчинами антибіотиків, дренувати (за показами), накласти шви та асептичну пов’язку (Рис. 1).
Щодо швів, треба зауважити необхідність ретельного визначення показань та протипоказань до їх накладання при первинній хірургічній обробці рани.
Первинний шов накладається при впевненості хірурга в повноцінній хірургічній обробці, при відсутності натяжіння країв рани, при можливості адекватного антибактеріального впливу. В інших випадках шви накладаються пізніше, або рана заживає вторинним натягом, що не бажано. Слід чітко орієнтуватись в термінологіїї швів, оскільки існують різні їх визначення.
Для цього необхідно зрозуміти, що назва того чи іншого шва залежить не стільки від часу з моменту ураження, оскільки від перебігу ранового процесу та його фази.
Так первинний шов накладається одразу після хірургічної обробки. Первинно-відкладений через 24-72 години, але до появи грануляцій. Різновидністю цього шва є провізорний, який накладається одразу після хірургічної обробки, але не зав’язується. Коли ж через добу-дві хірург буде впевнений у відсутності ускладнень з боку рани, такий шов зав’язується.
Вторинні шви поділяються на ранні та пізні.
Вторинний ранній шов накладається на гранулюючу рану. Як правило, це буває на 5-10 день з моменту ураження.
Вторинний пізній – на рану, в якій вже починає утворюватись рубець, тому перед накладанням таких швів необхідно висікти краї рани, що рубцуються.
ЛІКУВАННЯ ГНІЙНИХ РАН
Лікування гнійних ран має ряд своїх особливостей, які полягають у розвитку інфекції в рані та виникненні складних взаємозв’язків між мікрофлорою в рані та макроорганізмом. Тому лікування гнійних ран складається з місцевого та загального і характер лікування визначається фазою ранового процесу.
Вважаємо за доцільне підкреслити деякі важливі моменти стратегії лікування гнійних ран:
1. Визначення лікувальної тактики повинно базуватись на вірній оцінці фази перебігу ранового процесу.
2. Хірургічне та медикаментозне лікування не є конкуруючими або взаємозамінюючими методами. Їх слід розглядати як взаємодоповнюючі чинники у відповідності ранговим місцям.
Місцеве лікування
В першій фазі ранового процесу (фаза запалення) місцеве лікування повинно бути спрямоване на боротьбу з мікроорганізмами в рані, забезпечення адекватного дренування, прискорення процесів очищення та зниження проявів запальної реакції.
Безумовно, що важливе місце повинна займати адекватна хірургічна обробка рани, яка проводиться згідно загальноприйнятих правил. Вона може бути радикальною, або повною, частковою та багатоетапною.
Радикальна хірургічна обробка гнійної рани передбачає абсолютно повне висічення всіх уражених гнійно-запальним процесом тканин – „запливів” та „кишень”, з ретельним гемостазом, обробкою антисептиками та закриттям ранового дефекту, швами, або одним з методів пластичної хірургії.
Часткова хірургічна обробка виконується у випадках, коли анатомічні умови (розташування життєво важливих судинних та нервових стовбурів, локалізація самої рани) або загальний стан хворого (шок, ендотоксикоз, декомпенсація діабета) не дозволяють провести радикальне оперативне втручання. Останнє повинно виконуватись досвідченою бригадою хірургів, під загальним знеболенням в умовах операційної, ні в якому разі не в палатах чи перев’язувальній.
При наявності вищезгаданих несприятливих умов для радикальної обробки після виконаних часткової і ліквідації декомпенсованих зрушень гомеостазу, виконується наступні (один-два) етапи. І тільки після цього може постати питання про закриття рани.
В зв’язку з цим, хірург повинен вирішити три завдання:
1. Обов’язково максимально ефективно дренувати рану після хірургічного втручання незалежно від його об’єму;
2. Застосувати сучасні активні методи лікування з включенням інтенсивної терапії та лікування в керованому абактеріальному середовищі;
3. Визначити оказання до максимально швидкого закриття рани будь-яким доступним методом пластики.
У 80-х роках широкого розповсюдження набули методи удосконаленої хірургічної обробки гнійної рани, які розроблені та впроваджені колективом відділу ран та ранової інфекції Інституту хірургії ім. А.В Вишневського в Москві.
Дамо їм коротку характеристику.
Обробка рани пульсуючим струменем антисептиків.
В експерименті встановлено, що пульсуючий струмінь в 3-и рази ефективніше видаляє з рани детрит та мікроорганізми, ніж промивання під тиском, але без пульсації. Зменшується мікробне обсеменіння рани. Оптимальними параметрами цього метода є:
Частота пульсацій 900-1200 в 1 хвилину, тиск 4,48 кг/см2.
Слід визначити, що обробка пульсуючим струменем знижує радіоактивне забруднення рани.
Вакуумна обробка гнійної рани.
Для цього використовують вакуум- відсмоктувач, що створює розрідження до 0,99 кг/см2. Аппарат щільно притискують до стінки рани і, переміщуючи його відсмоктують слабофіксовані ділянки тканин, раневий детрит, мікрогематоми. При цьому одночасно орошують рану розчином пульсуючого струменя антисептиків. Процедура триває 5-10 хвилин. Вважають, що крім механічної очистки, вакуумування покращує кровообіг та лімфотік в рані, що сприяє її загоєнню.
Цей метод тривалий час викликав суперечливі думки і був навіть відкинутий після ретельних клініко-експериментальних досліджень в Інституті хірургії ім. А.В.Вишневського. Але накопичення досвіду, щодо квантової теорії продемонструвало доцільність застосування низько-енергетичних лазерних апаратів, які на відміну від високопотужних, не викликають некрозу тканин і, в той же час, покращують кровобіг в рані та стимулюють процеси регенерації.
Обробка гнійної рани ультразвуком (ультразвукова кавітація рани).
Метод грунтується на антимікробній та протизапальній дії ультразвукових коливань. Найбільш ефективним є метод ультразвукової кавітації, який полягає в тому , що порожнину рани заповнюється розчином антисептика, або антибіотика, який піддається дії ультразвукових коливань. При цьому виникає низка ефектів – звуковий та радіаційний тиск, акустичні струмені, кавітація. Все це забезпечує інтенсивне очищення рани на глибину до 2-
Кріохірургія гнійної рани.
Доведено, що в ранах, які піддавались дії низьких температур кількість мікроорганізмів стає нижче.
Як ми вже відмічали тактика, в тому числі і після хірургічної обробки, залежить від вищезгаданих критеріїв в перебігу ранового процесу. Якщо, завдяки хірургічному втручанню, кількість мікроорганізмів в
Якщо ж згадані критерії не відповідають перерахованим вище стандартам, слід вдатись до консервативних заходів локальної та загальної терапії.
Місцеве медикаментозне лікування гнійних ран в фазі запалення.
Оскільки в перший період фази запалення – період судинних змін тільки формується раневий ексудат та кількість його, як правило не досить значна, в цей момент доцільно застосовувати антисептики. Найкращими з них є: 1% розчин діоксидину, 1% розчин йодопирону, 0,02% розчин хлоргексидину, 1-2% розчин хлорфіліпту. Допустимо використання і таких старих антисептиків, як фурацилін, риванол та борна кислота, хоча за ефективністю вони поступаються вищезгаданим.
Коли ексудація рани збільшується препаратами вибору в цей момент стають багатокомпонентні мазі на водорозчинній основі. Створення їх – заслуга харківських вчених, хірургів та фармакологів на чолі з професором Б.М.Даценко.
Основою цих мазів є поліетиленоксид, осмотична активність якого в 10-20 разів перевищує такі ж властивості гіпертонічного розчину хлориду натрія. На цій основі, завдяки комбінації антисептиків, антибіотиків, стимуляторів регенерації була створена серія мазевих субстратів для лікування ран в І-ій фазі раневого процесу. До них слід віднести “Левосин”, “Левомеколь”, “Діоксізоль”, “Офлокаїн”, “Стрептонітол”, “Нітацід”. Останні дві мазі, як свідчить наш досвід, доцільно використовувати при переході рани з фази запалення в фазу регенерації.
Неабияку роль в місцевому лікуванні рани впродовж фази запалення відіграють і сорбенти. Особливо це стосується ситуацій, коли в гнійній рані спостерігається значна ексудація, виділяється велика кількість гною, бурно перебігають некролітичні процеси.
Відома ціла низка вітчизняних та закордонних препаратів цього ряду “Аеросіл”, “Телевін”, “Дебрізан”, “Депсізан”, “Регенкур”. До речі, останній теж проходив клінічні випробовування в нашій клініці і ми ствердили його не тільки сорбційні можливості, а й гемостатичний ефект. Це особливо важливо при розкритті гнійників, коли операція супроводжується кровотечею з усієї поверхні рани. В таких випадках доцільно застосовувати сухий порошок “Регенкура”.
В другому періоді фази запалення, коли в патогенезі раневого процесу велику роль відіграють ферменти, бактеріальні та клітинні, бажано застосовувати ензімотерапію рани з використанням таких ферментів, як тріпсін, хімопсин, хімотріпсин, террілітин, мазь «Іруксол». Наша клініка має позитивний досвід клінічної апробації та впровадження потужного фермента, синтезованого вченими Новосибірська іммозима, який за багатьма компонентами переважає вищезгадані.
Завданнями місцевого лікування рани в фазі регенерації є подавлення інфекції та стимуляція регенеративних процесів. В цей момент ведучу роль відіграє утворення грануляційної тканини. Самі грануляції ніжні, легко пошкоджуються, тому не виключена можливість приєднання вторинної інфекції.
Необхідність використання високоосмотичних чинників в цій ситуації відпадає, Тому доцільно застосовувати емульсії та лініменти на жировій основі, які містять також антибактеріальний компонент. Це синтоміцинова, тетраціклінова, гентаміцинова мазі і препарати, стимулюючі регенерацію такі, як 5% та 10% метилурацілова мазь, “Солкосеріл”, “Актовегін” та інші.
Широке впровадження при лікуванні ран в ІІ-ій фазі знайшли багатокомпонентні аерозолі з пртизапальними та стимулюючими чинниками. До них належать “Оксіциклозоль”, “Левовінізоль”, “Олазоль”, “Пантенол” та інші.
Не слід також забувати, що найкращим методом, який сприяє загоєнню рани є її закриття.
В фазі регенерації можливе накладання вторинних швів (ранніх або пізніх) та вільна аутодермопластика, якщо дефект рани значний, і ушивання її проблематично.
В ІІІ-ій фазі утворення та реорганізацій рубця слід прагнути до найскорішої епітелізації та захисту рани від травмуючих агентів. З цією метою використовують пов”язки з желе “Солкосеріл” або “Актовегін”, а також такі фізіотерапевтичні процедури, як УФ – опромінення, низькоенергетичне лазерне опромінення, магнітотерапія. Відмічено, що згадані методи активізують ріст нервових стовбурів, покращують сінантогенез, зменшують розмір рубця.
Вважаємо, що особливо слід виділити розділ “Лікування гнійних ран в керованому абактеріальному середовищі (КАС)”.
Цей метод розроблений в Інституті хірургії ім. А.В.Вишневського в Україні з найбільшим успіхом застосували в клініці загальної хірургії Одеського Медуніверситету та в нашій клініці.
Ми маємо досвід лікування гнійних ран за допомогою аеротерапевтичних установок (АТУ-3, АТУ-5), які вироблялись на Одеському виробничому об”єднанні “Одесхолодмаш” (Рис. 4). Показанням для застосування методу є обширні гнійні рани та опіки після хірургічної обробки.
Суть лікування в КАС полягає в тому, що рана ( частіше на кінцівці, хоча можливі і інші варіанти) поміщається в пластиковий ізолятор, куди поступає стерильне повітря з відповідним режимом (Рис. 5). Для ран це температура 24-270С, тиск 2-4 кг/м2, відносна вологість 50-65%. В залежності від перебігу раневого процесу означені параметри можуть мінятись.
Внаслідок подачі стерильного повітря в рані утворюється ніжний струп, який на протязі 3-5 діб обережно знімається і під ним визначаються ніжні грануляції. В більшості випадків, на протязі першого тижня рана готова для накладання вторинних швів, або аутодермопластики.
Слід зауважити, що не завжди при хірургічній обробці гнійної рани можливо досягти радикалізму її площинної форми, яка найбільш прийнятна для лікування в КАС. Цьому можуть заважати локалізація процеса в складних по профілю анатомічних ділянках, варіанти його перебігу, особливо при анаеробній неклостридіальній інфекції, розташування в рані судинних та нервових стовбурів. В таких випадках ми застосовуємо, запропонований ними , та зихищений авторським свідоцтвом, метод лікування В КАС. Він полягає в тому, що, крім стерильного повітря, в ізолятор, де розміщена рана фракційно подається піна з антисептиків та детергентів, що утворюється при проходженні повітря через розчини хлоргексідіну та етонія. Ця піна заповнює всі нерівні по конфігурації ділянки рани, запливи, кишені, завдяки своїм детергентним властивостям, вимиває раневий детрит, чим створюються умови для створення струпа вищеозначених властивостей.
Загальне лікування гнійних ран.
Як ми вже наголошували, місцеве та загальне лікування ран не є конкуруючими методами, а тільки доповнюють одне одного, чим прискорюють досягнення найшвидшого позитивного результату.
Найважливішим компонентом цього розділу є антибактеріальна терапія.
Показаннями для її призначення є обширні гнійні рани, відкриті переломи, обтяжуючі обставини поранення, такі як забруднення грунтом, розчавлення, кровотечі, тривале накладання джгута, тощо.
Слід дотримуватись загальноприйнятих принципів антибіотико терапії:
· Правильний вибір препаратів з урахуванням природної та набутої резистентності виявлених чи передбачуваних (до одержання результатів бактеріологічного дослідження) збудників;
· Застосування оптимальних доз препаратів для досягнення адекватної терапевтичної концентрації у вогнищі інфекції;
· Оптимальні способи і кратність введення препаратів. В цьому плані особливе місце посідає введення антибіотиків в лімфатичну систему. Це досягається прямим ендолімфатичним шляхом, та непрямим лімфотропним, коли антибіотик вводиться внутрішньошкірно або підшкірно, але цьому передує введення ферментного препарату (лідаза, тріпсін), які сприяють розкриттю лімфатичних капілярів і попаданню препарата в їх просвіт.
· Адекватна тривалість курсів лікування.
· Обґрунтована ритмічна зміна антибіотиків чи призначення їх у припустимих комбінаціях, що підсилюють терапевтичний ефект.
Дослідженнями В.І.Стручкова та В.К. Гостіщева встановлено, що екзімотерапія знижує антибіотикорезистентність патогенних мікроорганізмів, що робить доцільним під час курсу антибіотикотерапії внутрішньом’язеве введення ферментів на протязі 7-10 днів.
Імунокорегуюча терапія.
Її слід поділити на специфічну (активну та пасивну) і неспецифічну. До першої належить введення стафілококового анатоксина, полівалентної синєгнійної вакцини (активна імунізація), гіперімуних плазм – антистафілококової, антисинєгнійної, антиешеріхіозної та аналогічних гама глобулінів.
Щодо неспецифічної імунотерапії, то вона призначається згідно імунограм, в яких повинна бути інформація, щодо більшості факторів клітинного та гуморального імунітета.
Відомі та пройшли тривалу клінічну апробацію такі модулятори Т-імунітету, як тімалін, тімоген, Т-активін. Але, якщо згадані препарати призначати при гіперпродукції Т-супресорів – ефект може бути зворотнім.
В останній час велику увагу приділяють створеним методами генної інженерії цитокінам, зокрема інтерлейкінам, які доцільно застосовувати при імунодефіцитних станах. Створені і почали впроваджуватись в клінічну практику людські рекомбінантні інтерлейкін – 1 (Беталейкін) та інтерлейкін – 2 ( Ронколейкін).
Детоксикаційна терапія.
Великий об”єм некротичних тканин, та прогресуюча інфекція ведуть до насичення організму токсинами, що клінічно проявляється в ознаках інтоксикації (головний біль, пропасниця, слабість, втрата апетиту, тощо. Все це супроводжується відповідними змінами в аналізах периферійної крові, сечі та даних функціональних методів досліджень. Таким чином виникають показання до дезінтоксикаційної терапії, яка представлена декількома методами, що наводяться нижче в черговості по наростанню їх складності та ефективності.
– Інфузія кристалоїдів.
– Метод форсованого діурезу.
– Застосування дезінтоксикаційних препаратів.
– Екстракорпоральні засоби детоксикації.
Зауважимо, що вибір того чи іншого залежить від важкості стану пацієнта, ступеня інтоксикації та оснащення клініки.
Як правило, вдаватись до дезінтоксикаційної терапії необхідно в першій фазі ранового процесу такої необхідності немає.
Протизапальна терапія
Даний метод не є основним в лікуванні гнійних ран і полягає в застосуванні препаратів саліцилової кислоти, стероїдних та не стероїдних протизапальних препаратів. При цьому зменшуються прояви запалення, набряк, підвищується перфузія та оксигенація оточуючих тканин, покращується їх метаболізм.
Симптоматична терапія.
В фазі запалення, за рахунок набряку, маніфестує болевий синдром. Він значно зменшується при адекватному дренуванні рани. При необхідності призначаються ненаркотичні анельгетики, при лихоманці – антипіретини.
При порушенні функції різних органів та систем необхідно проводити їх корекцію. Внаслідок великої крововтрати може виникати потреба в переливанні компонентів крові або кровозамінників.
Якщо виникають ранові дефекти великої площі, то з їх поверхні втрачається значна кількість плазми та електролітів. В таких випадках в інфузійну терапію слід включити нативну плазму, препарати амінокислот, білкові гідролізати та поліорганні розчини.
В корекції гомеостазу важливу роль відіграють вітаміни, особливо антиоксидантного спрямування (А,Е,С), стимулятори регенерації (пентоксил, метілурацил, калію оротат), анаболічні гормони (неробол, ретаболіл), нестероїдниі протизапальні препарати, особливо блокатори ціклооксігенази – 2 ( месулід, моваліс). Одночасно проводиться лікування супутніх захворювань, які можуть погіршувати загальний стан хворого та регенерацію рани.
