Рани

Рани. Класифікація. Характеристика ранового процесу.

Гнійні рани. Сучасні принципи лікування.

 

Якщо ретельно замислитись над основним змістом хірургічної діяльності, то можна прийти до досить, на перший погляд, банального висновку: суть хірургії полягає в тому, як нанести рану і як її лікувати.

Історія розвитку вчення про рану величезна. Проф. С.С. Гірголав писав: “Навряд чи,  для якоїсь іншої мети в медичній практиці була запропонована більша кількість, як окремих засобів і їх поєднань, так і цілих методів та систем, ніж для лікування ран”.

Тому коротко згадаємо лише основні віхи історії.

Так  із папіруса Еберса, який знайдений в ХІХ столітті стало відомо, що за 3000 років до нашої ери єгиптяни стосували для лікування ран мед, масло та вино, а також закривали рани за допомогою швів та клеючих речовин.

На досить високому рівні знаходилась хірургія в стародавньому Вавілоні та  Ассірії. Індійські хірурги успішно лікували рани, зашиваючи їх наглухо після очищення від інородніх тіл.

Найбільш близький до сучасного, науковий підхід до вчення про рани був сформульований батьком медицини Гіпократом (460-377 рр до н.е.).

Він вперше ввів поняття загоєння первинним та вторинним натягом, запропонував металевий дренаж для лікування ран,  висунув постулат для гнійної хірургії “Ubi pus – ibi evacua”.

На  жаль, і до цього часу багато хірургів керуються тільки цим принципом, що в деяких випадках не допустимо. Про це ми будемо говорити в наступних лекціях.

Гіпократ передбачав, що гнійні ускладнення виникають внаслідок “забруднення” рани. Він вимагав чистоту операції, білизни, інструментів. Під час операції користувався тільки кип”яченою водою. Здається неймовірним, що для того аби переконатись в цьому остаточно знадобилось аж 24 століття.

Відомо в якому становищі знаходилась хірургія в Середньовіччі. Їх не вважали за лікарів і прирівнювали до цирюльників. Не зважаючи на це,  власне в згаданий період намітився певний прогрес в лікуванні ран. Було запропоновано накладати шовкові шви на рану Г. Богольоні (1205-1296)

В 1350 році Микола Флорентійський вперше виконав висічення країв рани з подальшим швом.

З появою вогнепальної зброї бойові травми стали набагато важчими, а нагноєння ран частішим.

В ХІУ ст. військовий хірург Мондевіль переконував, що рани можуть та повинні заживати без нагноєння. Для цього необхідно видаляти сторонні тіла, промивати  теплим вином, а краї з”єднувати для захисту від повітря. Фактично таким чином була сформульована теза про те, що найкращим захистом рани від інфекції є накладання швів.

В ХУ ст. професор  Болонського університету Пьетро д”Аргілата розробив схему показань та протипоказань для накладання  первинного шва на рану.

“Первинний шов, – писав він, –  не може застосовуватись якщо 1) рана глибока, і у випадку нагноєння, гною важко буде знайти вихід; 2) дефект речовини настільки великий, що з”єднати краї рани буде  важко; 3) рана сильно змінена, внаслідок, впливу повітря; 4) рана сильно розчавлена; 5) в рані розвинулась apostema ( запалення, набряк); 6) зона поранення дуже болюча; 7) травмовані ділянки змертвіли; 8) в рані знаходяться кінці зламаних кісток; 9) рана несе виразковий характер…”  ( М.Н.Бурденко, 1938).

 Більшість  з цих положень правомочні і сьогодні.

В ХУІІ ст. прогрес хірургії був незначним. Особливо принизливим було положення військових лікарів в Німеччині, яких називали фельдшерами ( feldcheerer – польовий  цірюльник). Їх у випадках смерті гвардійців Фрідріха ІІ від ран, піддавали тілесним наказанням.

Значний крок вперед у вченні про рани  намітився в ХУІІІ ст., завдяки видатним французьким хірургам П.-Ж. Дезо, П.-Ф. Перену та Д.-Ж. Ларрею, які пропагували активну тактику в лікуванні гнійних ран, з обов”язковим висіченням некротизованих ділянок.

В ХІХ ст. найвизначнішими роботами М.І.Пірогова, які, в певній мірі, підсумовували досягнення хірургії минулих століть, були обгрунтовані основні принципи лікування ран:

1.     Необхідність широкого розсічення рани та висічення нежиттєздатних тканин.

2.     Доцільність адекватного дренування рани.

3.     Прискорення загоєння рани при накладанні швів.

Безумовно, аби зрозуміти перебіг раневого процесу, тим самим,  обгрунтовано обрати тактику лікування, необхідно усвідомити кардинальні патогенетичні процеси, які відбуваються в рані.

Зупинимось на класифікації фаз заживлення рани.

Донині багато хірургів користуються градацією І.Г. Руфанова. Який виділив дві фази раневого процесу –  гідратації та дегідратації, що клінічно, в певній мірі, співпадали з нагноєнням рани та розвитком грануляцій.

Але ця  класифікація не може адекватно віддзеркалити весь складний процес патофізіологічних перетворень, що відбуваються в рані. Тому наша клініка, як і більшість закладів, що займаються проблемами ран, користується класифікацією М.І.Кузіна та Б.М.Костючонок (1981), які в процесі заживлення рани виділяють три фази: запалення, регенерації та реорганізації рубця.

Що ж відбувається при виникненні рани? На початку фази запалення, в періоді  судинних змін у відповідь на травму виділяються вазоактивні речовини, які викликають вазоконстрікцію, набряк оточуючих тканин, а потім паралітичне розширення капілярів з подальшим підвищенням проникливості судин мікроциркулярного русла.

В рані з”являються макрофаги, які продукують протеолітичні ферменти, захоплюють бактеріальні клітини та некротизовані фрагменти тканин.

В подальшому, завдяки протеолітичним ферментам, бактеріальним та макрофагальним, процес переходить в наступний період фази запалення – очищення рани від нежиттєздатних тканин.

Поряд з очищеням рани зменшується кількість лейкоцитів та макрофагів і починає утворюватись грануляційна тканина. ЇЇ вогнища представлені ендотелієм капілярів, що швидко ростуть, біля яких концентруються тучні клітини, які секретують біологічно активні речовини. Іншим важливим клітинним компонентом грануляційної тканини є фібробласт, який утворює колагенові волокна, і тим самим забезпечує заживлення, точніше рубцювання рани. Крім того, фібробласт приймає участь в синтезі глікозаміногліканів – важливого компонента сполучної тканини.

Всі вищезгадані процеси відбуваються у другій фазі раневого процесу – фазі регенерації.

Із ростом колагенових волокон грануляційна тканина стає все більш щільно. І завдяки, еластазі та  колагеназі, що виділяються в цей період відбувається формування рубця та епітелізація за рахунок ділення епітеліальних клітин. Це третя фаза раневого процесу – фаза реорганізації рубця.

Необхідно зразу ж відмітити, що згадані патофізіологічні процеси відбуваються в будь-якій рані, незалежно від виду її заживлення. Різниця полягає лише в  кількісних характеристиках згаданих фаз, а не в якісних.

Мається на увазі, що при гоєнні первинним натягом фаза запалення досить короткотривала (декілька годин, до доби), а при заживленні вторинним натягом – вона може тривати і дні, і тижні, і деколи, навіть місяці.

Що стосується фази регенерації, то в першому випадку патофізіологічна суть її залишається аналогічною, патоморфологічно утворюється не грануляційна тканина, а сполучна з великою кількістю еластичних фібрілл на межі з”єднання країв рани.

Ми вважаємо за доцільне нагадати вам, що існують ще і такі види заживлення, як “під струпом”, та “через інфільтрат”.

Якщо перший з них ви спостерігали доволі часто (невеликі рани та садна покриваються шкірочкою з крові та ексудата, і через деякий час струп відпадає, оголюючі молодий епітелій), то другий виділений 20 років тому (В.Г.Шапошников,1984) і потребує деяких пояснень.

В останні десятиріччя клініцисти нерідко відмічають, що в ранах, на які накладені шви і вони, нібито, заживають первинним натягом, відмічається набряк, незначна болючість, інфільтрація  країв. При ревізії таких ран гній не виділяється, частіше констатується скудний серозний ексудат. При своєчасно вжитих загальних та місцевих заходах, згадані явища запалення абортують і рана продовжує заживати первинним натягом. Іноді, при відповідному стані імунної системи, такий вид заживлення не потребує зовнішніх втручань.

Класифікація ран.

Доцільно враховувати такі фактори при класифікації ран.

1.     Генез ( причини виникнення).

2.     Ступінь інфікування.

3.     Характер поранення.

4.     Відношення до порожнин тіла.

5.     Хід ранового каналу.

Таким чином, за генезом рани поділяються на  умисни – операційні та випадкові, по ступеню інфікування на асептичні, це , як правило,  операційні рани, нанесені в асептичних умовах, бактеріально забруднені та інфіковані. Ця класифікація вимагає більш детального пояснення. Чим відрізняються бактеріально забруднені рани від інфікованих? Справа в тому, що незаперечним є факт заживлення багатьох випадкових ран, які нанесені в абсолютно не асептичних умовах, без нагноєння.

Дослідженнями Р. Александера та Д. Гуда, 1975, доведено, що для розвитку нагноєння в рані необхідна певна кількість мікроорганізмів. Ця величина отримала назву “мікробне число”. Встановлено, що воно дорівнює – 10⁵ мікроорганізмів на 1 гр тканини.

Безумовно, в залежності від умов нанесення рани, стану загального та місцевого імунітету, реактивності організму, можливі варіанти виникнення нагноєння при більшому або меншому “мікробному числі”. Але переважно воно є сталим.

Отже, рана в якій вегетують мікроорганізми, але не виникає інфекційний процес називається бактеріально забрудненою.

Якщо ж нагноюється, тобто в ній виникає інфекційний процес, вона називається інфікованою.

За характером поранення розрізняють рани:

Різані – vulnus incisum

Колоті – vulnus punctum

Рублені – vulnus caesum

Забійні – vulnus contusum

Розчавлені – vulnus conguassatum

Отруйні – vulnus venenatum

Вогнепальні – vulnus sclopetarium

Змішані – vulnus mixtum

Укушені – vulnus morsum

Рвані – vulnus lacerum

Стосовно порожнин тіла, розрізняють проникаючі та непроникаючі поранення. Діагностика їх надзвичайно важлива, отже проникаючі в порожнину черепа, живіт, грудну клітку поранення часто супроводжуються пошкодженням життєво-важливих органів, що веде до  непередбачених наслідків.

За ходом ранового каналу поранення поділяються на  сліпі, наскрізні та дотикові.

Для такої класифікації рани за вищезгаданим критеріям необхідне ретельне їх обстеження, як візуальне, так і мануальне, за допомогою спеціальних інструментів (зондів, гачків, ранорозширювачів).

Якщо згадані методи не можуть дати  вичерпної інформації вдаються до рентгенологічного дослідження за допомогою контрастної речовини (вульнерографія), при пораненні грудної клітки та живота іноді доцільно використати торако- чи лапароскопію, та в  надзвичайних ситуаціях торако- чи лапаротомію. Ці операції, а також трепанація черепа, як правило йдуть паралельно хірургічній обробці рани.

Надзвичайно важливо, на наш погляд, знати особливості вогнепальних поранень, оскільки морфологічний субстрат їх суттєво відрізняється від інших випадкових поранень.

Справа в тому, що, внаслідок дії кулі, по периферії раневого каналу утворюються три зони:

1.     Зона первинного ранового каналу, яка діагностується клінічно зразу ж після поранення;

2.     Зона первинниго травматичного некрозу, куди парабіоз та змертвіння проникають у  вигляді окремих вогнищ, що клінічно в перші години після поранення констатувати важко;

3.     Зона молекулярного струсу, де парабіотичні зміни взагалі клінічно не  констатуються, а  маніфестують, як правило в подальшому при неадекватній хірургічній обробці рани і, особливо, при  накладанні первинних швів, без чітких, вивірених показань на цю операцію

Клініка раневого процесу.

Безумовно, що клінічні ознаки перебігу асептичних та гнійних ран, як і заживлення первинним та вторинним натягом різні. Тому пропонуємо оцінку основних об”єктивних критеріїв заживлення рани у вигляді таблиць (за М.І. Нузіним та Б.М.Костюченок,1990).

Диференційно-діагностичні ознаки заживлення рани первинним натягом при  неускладненому перебігу раневого процесу та при нагноєнні рани.

 

Критерії оцінки	Неускладнений перебіг	Перебіг, ускладнений нагноєнням
І .ЗАГАЛЬНІ 1.     Загальний стан     2.     Біль     3.     Температура тіла 4.     Заг.аналіз крові	Незначно погіршений після операції, нормалізується на 2-3 добу. Сон не порушений.   Помірний, на 2-3 добу зникає   Піднімається після операції до 37,5-380 С, нормалізується на 2-3 добу   Прискорення ШОЄ до 15-20 мм/год, незначний зсув вліво, при повній нормалізації на 6-7 добу	Покращення не відбувається, болі продовжуються, що порушує сон.   Інтенсивний, часто пульсуючий   Підвищення до 38-390С, або стійкий субфібрілітет (37,2-37,60С) Всі зміни наростають, або відсутність позитивної динаміки.
ІІ. МІСЦЕВІ 1. Лімфангіт, лімфаденіт   2. Гіперемія     3. Набряк   4. Інфільтрація тканин   5.Виділення.	Не спостерігається     Незначна, швидко зникає   Незначний, швидко зникає     Незначна, швидко зникає       Практично немає	Спостерігається частіше при ураженні кінцівок   Помірна, або виражена, без позитивної динаміки Помірний     Помірна, часто наростає, визначаються гнійні інфільтрати   Серозний ексудат, швидко переходить  в гнійний
ІІІ. КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНІ 1.Бактеріологіч-ний контроль   2. Рh раневого вмісту     3.Кількість білка в  ексудаті з рани   4. Цитологія       5. Термографія	Росту немає, або іноді мікробне число < 105     Ранній ацідоз та швидке улужнення раневого середовища (Ph від 5,0 до 8,0)   Швидко зменшується з 15-25 до 2-6 г/л       Клітинні елементи крові, нейтрофіли зберігаються. Поява полібластів, фіброцитів, фібробластів.   Найбільша інтенсивність на 2-5 добу. Зниження  t0 з 6-8 доби.	Ріст відмічається. Мікробне число > 105     Стійкий ацидоз (Ph< 7,0)       Наростає або стабільно на рівні   10-20г/л       В основному нейтрофіли в деструкції різного ступеня.     Різке підвищення  t0  > 1,5-20С.

Таким чином аналіз таблиці свідчить, що повну інформацію про перебіг ранового процесу можна отримати  лише враховуючи загальні, місцеві та клініко-лабораторні критерії.

Особливості перебігу вогнепальних ран.

Наскрізна вогнепальна рана, як правило, має вхідний отвір, раневий канал, який утворений пробивною та вибивною дією кулі та вихідний отвір.

Раневий канал являє собою дефект тканин по ходу руху кулі або осколка. Формування каналу залежить від швидкості діючого чинника та характеру опору тканин.

В останніх збройних конфліктах все частіше використовуються кулі із зміщенням центру ваги, внаслідок чого раневий канал набуває складної непрямолінійної конфігурації. Виникають тріщини і розриви тканин та переломи кісток.

Будова ранового каналу вогнепальної рани має свої особливості. Розрізняють три зони  пошкодження тканин.

В центрі розташовується зона первинного ранового каналу. Вона являє собою більш-менш обширний дефект тканин, який виповнений раневим детритом, клаптями, кров”яними згустками та інородніми тілами.

За цією зоною розташовується зона первинного травматичного некрозу. Це тканини, які утворюють стінки раневого каналу, що загинули в момент поранення. Величина цієї зони залежить від кінетичної енергії снаряду та від анатомо-морфологічних та фізичних властивостей органів та тканин.

Третю – зовнішню зону називають зоною молекулярного струсу. Вона виникає внаслідок  бокового удару. Життєдіяльність тканин та клітин їх опірність до інфекції порушені. Конституються розриви мілких судин, невеликі гематоми, вогнища вторинного некрозу, які повинні видалятись при хірургічній обробці вогнепальної рани.

Цей факт треба обов”язково врахувати, оскільки досвід військово-польової хірургії свідчить про цілу низку помилок, пов”язаних з нехтуванням особливостей вогнепальної рани, під час хірургічної обробки.

Найбільш типові помилки –  це видалення тільки зони первинного некрозу та накладання швів в зоні молекулярного струсу. Тому після хірургічної обробки вогнепальної рани на перших етапах евакуацїї до накладання швів треба підходити дуже обережно та стримано.

Найважливішим етапом, який є запорукою успішного лікування будь-якої рани є первинна хірургічна обробка. Ця операція повинна виконуватись в асептичних умовах за певними правилами, недотримання яких веде до погіршення результатів лікування. В першу чергу, будь-яку випадкову рану треба розсікти на всю глибину. В подальшому виконують ретельну ревізію рани, розкривають всі „кишені” та „запливи”.

Наступним етапом висікаються краї рани і, таким чином, вона переводиться в різану. Після цього слід виконати ретельний гемостаз, промити рану розчином антисептиків, при необхідності, обколоти розчинами антибіотиків, дренувати, накласти шви та асептичну пов”язку.

Щодо швів, треба зауважити необхідність ретельного зваження показань та протипоказань до їх накладання при первинній хірургічній обробці рани.

Первинний шов накладається при  впевненості хірурга в повноцінній хірургічній обробці, при  відсутності натяжіння країв рани, при можливості адекватного антибактеріального впливу. В інших випадках шви накладаються пізніше, або рана заживає вторинним натягом, що не бажано. Слід чітко орієнтуватись в термінологіїї швів, оскільки існують різні їх визначення.

Для цього необхідно зрозуміти, що назва того чи іншого шва залежить не стільки від часу з моменту ураження, оскільки від перебігу раневого процесу та його фази.

Так первинний шов накладається зразу ж після хірургічної обробки. Первинно-відкладений через 24-72 години, але до появи грануляцій. Різновидністю цього шва є провізорний, який накладається зразу ж після хірургічної обробки, але не зав”язується. Коли ж через добу-дві хірург буде впевнений у відсутності ускладнень з боку рани, такий шов зав”язується.

Вторинні шви поділяються на ранні та пізні.

Вторинний ранній шов накладається на  гранулюючу рану. Як правило, це буває на 5-10 день з моменту ураження.

Вторинний пізній  – на рану, в якій вже починає утворюватись рубець, тому перед накладанням таких швів необхідно висікти краї рани, що рубцуються.

 

ЛІКУВАННЯ ГНІЙНИХ РАН

 

Вважаємо за доцільне підкреслити деякі важливі моменти стратегії лікування  гнійних ран:

1.     Визначення лікувальної тактики повинно базуватись на вірній оцінці фази перебігу ранового процесу.

2.     Хірургічне та медикаментозне лікування не є конкуруючими або взаємозамінюючими методами. Їх слід розглядати як взаємодоповнюючі чинники у відповідності ранговим місцем

Безумовно, що  важливе місце повинна займати адекватна хірургічна обробка рани. Зауважимо, що тут мова йде тільки про хірургічну обробку гнійної рани.

Вана може бути радикальною, або повною, частковою та  багатоетапною.

Радикальна хірургічна обробка гнійної рани передбачає абсолютно повне висічення всіх уражених гнійно-запальним процесом тканин – „запливів” та „кишень”, з ретельним гемостазом, обробкою антисептиками та закриттям ранового дефекту, швами, або одним з методів пластичної хірургії.

Часткова хірургічна обробка виконується у випадках, коли анатомічні умови (розташування життєво важливих судинних  та нервових стовбурів, локалізація самої рани) або загальний стан хворого (шок, ендотоксикоз, декомпенсація діабета) не дозволяють провести радикальне оперативне втручання. Останнє повинно виконуватись досвідченою бригадою хірургів, під загальним знеболенням в умовах операційної, ні в якому разі не в палатах чи  перев”язувальній.

При наявності вищезгаданих несприятливих умов для радикальної обробки після виконаних часткової і ліквідації декомпенсованих зрушень гомеостазу, виконується наступні (один-два) радикальних етапи. І тільки після цього може постати питання про закриття рани.

В зв”язку з  цим, хірург повинен вирішити три завдання:

1.     обов”язкове максимально ефективне дренувати рану після хірургічного втручання незалежно від його об”єму;

2.     застосувати сучасні активні методи лікування з включенням інтенсивної терапії та лікування в керованому абактеріальному середовищі;

3.     визначити показання до максимально швидкого закриття рани будь-яким доступним методом пластики.

У 80-х роках широкого розповсюдження набули методи удосконаленої хірургічної обробки гнійної рани, які розроблені та впроваджені колективом відділу ран та ранової інфекції Інституту хірургії ім. А.В Вишневського в Москві.

Дамо їм коротку характеристику.

Обробка рани пульсуючим струменем антисептиків.

В експерименті встановлено, що пульсуючий струмінь в 3-и рази ефективніше видаляє з рани детрит та мікроорганізми, ніж промивання під тиском, але без пульсації. Зменшується мікробне забруднення рани. Оптимальними параметрами цього метода є:

Частота пульсацій 900-1200 в 1 хвилину, тиск 4,48 кг/см².

Слід визначити, що обробка пульсуючим струменем знижує радіоактивне забруднення рани.

Вакуумна обробка гнійної рани.

Для цього використовують вакуум-відсмоктувач, що створює  розрідження до 0,99 кг/см². Апарат щільно притискують до стінки рани і, переміщуючи його відсмоктують слабофіксовані ділянки тканин, рановий детрит, мікрогематоми. При цьому одночасно орошують рану розчином пульсуючого струменя антисептиків. Процедура триває 5-10 хвилин. Вважають, що крім механічної очистки, вакуумування покращує кровообіг та лімфотік в рані, що сприяє її загоєнню.

Обробка гнійної рани променем лазера.

Цей метод тривалий час викликав суперечливі думки і був навіть відкинутий після ретельних клініко-експериментальних досліджень в Інституті  хірургії ім. А.В.Вишневського. Але накопичення досвіду, щодо квантової теорії продемонструвало доцільність застосування низько-енергетичних лазерних апаратів, які на відміну від високопотужних, не викликають некрозу тканин і, в той же час,  покращують кровобіг в рані та стимулюють процеси регенерації.

Обробка гнійної рани ультразвуком.

Метод базується на антимікробній та протизапальній дії ультразвукових коливань. Найбільш ефективним є метод ультразвукової кавітації, який полягає в тому , що  порожнину рани заповнюється розчином антисептика, або антибіотика, який піддається дії ультразвукових коливань. При цьому виникає низка ефектів – звуковий та радіаційний тиск, акустичні струмені, кавітація. Все це забезпечує інтенсивне очищення рани на глибину до 2-3 см.

Кріохірургія гнійної рани.

Доведено, що в ранах, які піддавались дії низьких температур кількість мікроорганізмів стає нижче.

Як ми вже відмічали тактика, в тому числі і після хірургічної обробки, залежить від вищезгаданих критеріїв в перебігу ранового процесу. Якщо, завдяки хірургічному втручанню, кількість мікроорганізмів в 1 г тканини зменшилась до 10^2-3 , тип цитограми трансформувався в запально-регенераторний або регенераторний, клінічна ситуація свідчить про перехід фази запалення в фазу регенерації, існують всі показання для закриття рани.

Якщо ж згадані критерії не відповідають перерахованим вище стандартам, слід вдатись до  консервативних заходів локальної та загальної терапії.

Місцеве лікування гнійних ран в фазі запалення.

Завданнями означеного етапу лікування є: боротьба з мікроорганізмами в рані,  забезпечення адекватного дренування з метою видалення ексудату, сприяння найшвидшому очищенню рани від некротичних тканин та зменшення проявів запальної реакції.

Оскільки в перший період фази запалення – період судинних змін тільки формується рановий ексудат та кількість його, як правило не досить значна, в цей момент доцільно стосувати антисептики. Найкращими з них є: 1% розчин діоксидину, 1% розчин йодопірону, 0,02% розчин хлоргексидину, 1-2% розчин хлорфіліпту. Допустимо застосування і таких старих антисептиків, як фурацилін, риванол та  борна кислота, хоча за ефективністю вони поступаються вищезгаданим.

Коли ексудація рани збільшується препаратами вибору в цей момент стають багатокомпонентні мазі на водорозчинній основі. Створення їх – заслуга харківських вчених, хірургів та фармакологів на чолі з професором Б.М.Даценко.

Основою цих мазів є  поліетиленоксид, осмотична активність якого в 10-20 разів перевищує такі ж властивості гіпертонічного розчину хлориду натрія. На цій основі, завдяки комбінації антисептиків, антибіотиків, стимуляторів регенерації була створена серія мазевих субстратів для лікування ран в І-ій фазі ранового процесу. До них слід віднести “Левосин”, “Левомеколь”, “Діоксізоль”, “Офлокаїн”, “Стрептонітол”, “Нітацід”. Останні дві мазі, як свідчить наш досвід, доцільно використовувати при переході рани з фази запалення в фазу регенерації.

В другому періоді фази запалення, коли в патогенезі ранового процесу велику роль відіграють ферменти, бактеріальні та  клітинні, бажано застосовувати ензимотерапію рани з використанням таких ферментів, як трипсин, хімопсин, хімотрипсин, террілітин.

Неабияку роль в місцевому лікуванні рани впродовж фази запалення відіграють і сорбенти. Особливо це стосується ситуацій, коли в гнійній рані спостерігається значна ексудація, виділяється велика кількість гною, бурно перебігають некролітичні процеси.

Відома ціла низка вітчизняних та закордонних препаратів цього ряду “Аеросіл”, “Телевін”, “Дебрізан”, “Депсізан”, “Регенкур”. До речі, останній теж проходив  клінічні випробовування в нашій клініці і ми ствердили його не тільки сорбційні можливості, а й гемостатичний ефект. Це особливо важливо при  розкритті гнійників, коли операція супроводжується кровотечею з усієї поверхні рани. В таких випадках доцільно стосувати сухий порошок “Регенкура”.

Завданнями  місцевого лікування рани в фазі регенерації є подавлення інфекції та стимуляція регенеративних процесів. В цей момент ведучу роль відіграє  утворення грануляційної тканини. Самі грануляції ніжні,  легко пошкоджуються, тому не  виключена можливість приєднання вторинної інфекції.

Необхідність використання високоосмотичних чинників в цій ситуації відпадає, Тому доцільно застосовувати емульсії та лініменти на жировій основі, які містять також антибактеріальний компонент. Це  синтоміцинова, тетраціклінова, гентаміцинова мазі і препарати, стимулюючі регенерацію такі, як 5% та 10% метилурацілова мазь, “Солкосеріл”, “Актовегін” та інші.

Широке впровадження при  лікуванні ран в ІІ-ій фазі знайшли  багатокомпонентні аерозолі з  пртизапальними та стимулюючими чинниками. До них належать “Оксіциклозоль”, “Левовінізоль”, “Олазоль”, “Пантенол” та інші.

Не слід також забувати, що найкращим методом, який сприяє загоєнню рани є її закриття.

В фазі  регенерації можливе накладання вторинних швів (ранніх або пізніх) та вільна  аутодермопластика, якщо дефект рани  значний, і ушивання її проблематично.

 В ІІІ-ій фазі утворення та реорганізацій рубця слід прагнути до найскорішої епітелізації та захисту рани  від  травмуючих агентів. З цією метою використовують пов”язки з желе “Солкосеріл” або “Актовегін”, а також такі фізіотерапевтичні процедури, як УФ – опромінення, низькоенергетичне лазерне опромінення, магнітотерапія. Відмічено, що згадані методи активізують ріст  нервових стовбурів, покращують сінантогенез, зменшують розмір рубця.

Вважаємо, що особливо слід виділити розділ “Лікування  гнійних ран в  керованому абактеріальному середовищі (КАС)”.

Цей метод розроблений в Інституті хірургії ім. А.В.Вишневського в Україні з найбільшим успіхом застосували в клініці загальної хірургії Одеського Медуніверситету та в нашій клініці.

Ми маємо досвід лікування гнійних ран за допомогою аеротерапевтичних установок (АТУ-3, АТУ-%), які вироблялись на Одеському виробничому об”єднанні “Одесхолодмаш”. Показанням для застосування методу є обширні гнійні рани та опіки після хірургічної обробки.

Суть лікування в КАС полягає в тому, що рана ( частіше на кінцівці, хоча можливі і інші варіанти) поміщається в пластиковий ізолятор, куди поступає стерильне повітря з відповідним режимом. Для ран це температура 24-27⁰С, тиск 2-4 кг/м²,  відносна вологість 50-65%. В залежності від перебігу раневого процесу означені параметри можуть мінятись.

Внаслідок подачі стерильного повітря в рані утворюється ніжний струп, який на протязі 3-5 діб обережно знімається і під ним визначаються ніжні грануляції. В більшості випадків, на протязі першого тижня рана готова для  накладання вторинних швів, або аутодермопластики.

Слід зауважити, що не завжди при хірургічній обробці гнійної рани можливо досягти радикалізму її площинної форми, яка найбільш прийнятна для лікування в КАС. Цьому можуть заважати локалізація процеса в складних по профілю анатомічних ділянках, варіанти його перебігу, особливо при  анаеробній неклостридіальній інфекції, розташування в рані судинних та нервових стовбурів. В таких випадках ми застосовуємо, запропонований ними , та зихищений авторським свідоцтвом, метод лікування В КАС. Він полягає в тому, що, крім стерильного повітря, в ізолятор, де розміщена рана фракційно подається піна з антисептиків та детергентів, що утворюється при проходженні повітря через розчини хлоргексідіну та етонія. Ця піна заповнює всі нерівні по конфігурації ділянки рани, запливи, кишені, завдяки своїм детергентним властивостям, вимиває раневий детрит, чим створюються умови для створення струпа вищеозначених властивостей.

Загальне лікування гнійних ран.

Як ми вже наголошували, місцеве та загальне лікування ран  не є конкуруючими методами, а тільки доповнюють одне одного, чим прискорюють досягнення найскорішого позитивного результата.

Найважливішим  компонентом цього розділу є антибактеріальна терапія.

Показаннями для її призначення є обширні гнійні рани,  відкриті переломи, обтяжуючі обставини поранення, такі як забруднення грунтом, розчавлення, кровотечі, тривале накладання джгута, тощо.

Слід дотримуватись загальноприйнятих принципів антибіотикотерапії таких, як  визначення чутливості мікрофлори, сенсибілізації організму, призначення препаратів сінергістів, в достатній дозі та оптимальними шляхами введення. В цьому плані особливе місце посідає введення антибіотиків в лімфатичну систему. Це досягається прямим ендолімфатичним шляхом, та непрямим лімфотропним, коли антибіотик вводиться внутрішньошкірно або підшкірно, але цьому передує введення ферментного препарату (лідаза, тріпсін), які сприяють розкриттю лімфатичних капілярів і попаданню препарата в їх просвіт.

Дослідженнями В.І.Стручкова та В.К. Гостіщева встановлено, що ензімотерапія знижує антибіотикорезистентність патогенних мікроорганізмів, що робить доцільним під час курсу антибіотикотерапії внутрішньом”язеве введення ферментів на протязі 7-10 днів.

Імунокорегуюча терапія.

Її слід поділити на  специфічну (активну та пасивну) і неспецифічну. До першої належить введення стафілококового анатоксина, полівалентної синєгнійної вакцини (активна імунізація), гіперімуних плазм – антистафілококової, антисинєгнійної, антиешеріхіозної та  аналогічних гама глобулінів.

Щодо неспецифічної імунотерапії, то вона  призначається згідно імунограм, в яких повинна бути інформація, щодо більшості факторів клітинного та гуморального імунітета.

Відомі та пройшли тривалу клінічну апробацію такі модулятори Т-імунітету, як тімалін, тімоген, Т-активін. Але, якщо згадані препарати призначати при гіперпродукції Т-супресорів – ефект може бути зворотнім.

В останній час велику увагу приділяють створеним методами генної інженерії цитокінам, зокрема інтерлейкінам, які доцільно застосовувати при  імунодефіцитних станах. Створені і почали впроваджуватись в клінічну практику людські рекомбінантні інтерлейкін – 1 (Беталейкін) та  інтерлейкін – 2 ( Ронколейкін).

Детоксикаційна терапія.

Великий об”єм некротичних тканин, та прогресуюча інфекція ведуть до насичення організму токсинами, що клінічно проявляється в ознаках інтоксикації (головний біль, пропасниця, слабість, втрата апетиту, тощо. Все це супроводжується відповідними змінами в аналізах периферійної крові, сечі та даних функціональних методів досліджень. Таким чином виникають показання до дезінтоксикаційної терапії, яка представлена декількома методами, що наводяться нижче в черговості по наростанню їх складності та ефективності.

–         Інфузія кристалоїдів.

–         Метод форсованого діурезу.

–         Застосування дезінтоксикаційних препаратів.

–         Екстракорпоральні засоби детоксикації.

Детальне описання цих методів буде представлене в наступних лекціях.

Зауважимо, що вибір того чи іншого залежить від важкості стану пацієнта, ступеня інтоксикації та оснащення клініки.

Як правило, вдаватись до дезінтоксикаційної терапії необхідно в першій фазі ранового процесу такої необхідності немає.

Симптоматична терапія.

В фазі запалення, за рахунок набряку, маніфестує больовий синдром. Він значно зменшується при адекватному дренуванні рани. При необхідності призначаються ненаркотичні анальгетики, при лихоманці – антипіретики.

При порушенні функції різних органів та систем необхідно проводити їх корекцію. Внаслідок великої крововтрати може виникати потреба в переливанні компонентів крові або кровозамінників.

Якщо виникають ранові дефекти великої площі , то з їх поверхні втрачається значна кількість плазми та електролітів. В таких випадках в інфузійну терапію слід включити нативну плазму, препарати амінокислот, білкові гідролізати.

В корекції гомеостазу важливу роль відіграють вітаміни, особливо антиоксидантного спрямування (А,Е,С), стимулятори регенерації (пентоксил, метілурацил, калію оротат), анаболічні гормони ( неробол, ретаболіл), нестероїдниі протизапальні препарати, особливо блокатори ціклооксігенази – 2 ( месулід, моваліс). Одночасно проводиться лікування супутніх захворювань, які можуть  погіршувати загальний стан хворого та регенерацію рани.

 

 

 

Контрольні питання.

1.     Назвіть основні історичні етапи розвитку вчення про рани.

2.     Як класифікуються фази перебігу ранового процесу.

3.     Охарактеризуйте патофізіологічні зміни, що відбуваються в фазі запалення.

4.     Що являє собою грануляційна тканина?

5.     Які види заживлення ран ви знаєте?

6.     Що таке бактеріально забруднена та інфікована рана?

7.     Особливості перебігу вогнепальних ран.

8.     Перерахуйте ознаки неускладненого та ускладненого перебігу ранового процесу.

9.     Які ви знаєте види швів?

10. Назвать принципову відмінність первинних та вторинних швів.

11. В чому полягає радикальна хірургічна обробка рани?

12. Коли виконується часткова хірургічна обробка ран?

13. Основні завдання, що постають перед хірургом при виконанні хірургічної обробки рани.

14. В чому полягають методи удосконаленої хірургічної обробки рани?

15. Які препарати є препаратами вибору при місцевому лікуванні ран в фазі запалення?

16. В яких випадках для місцевого лікування ран використовують сорбенти та ферменти?

17. В чому полягає суть лікування в керованому абактеріальному середовищі?

18. Принципи загального лікування гнійних ран.

 

Література:

1. Черенько М.П., Ваврик Ж.М. – Загальна хірургія.-К. Здоров”я.- 1999.

2. Петров В.С. Общая хирургия.- С.Петербург.”Лань” – 1999.

3. Шмит В., Хартиг В., Кузин М.И.      Общая хирургия., М., Медицина.- 1985.

4. Раны и раневая инфекция    Под ред М.И.Кузина и Б.М. Костюченок., М., Медицина.- 1990.

5. Б.М.Даценко  Теория и практика местного лечения гнойных ран. – Київ, Здоров”я. 1995.