Внутрішній ендометріоз
В останні роки проблема ендометріозу набуває особливої актуальності, що обумовлено зростанням частоти даної патології, а також впровадженням в практику сучасних методів діагностики і лікування. Важливим є також знання даної патології лікарями спеціалістами загального профілю, оскільки клінічні її симптоми можуть бути схожими з іншими захворюваннями. Тому, метою даного заняття є вивчення етіопатогенезу ендометріозу, методів його діагностики і лікування.
Ендометріоз – це дисгормональна гіперплазія ектопованого ендометрію на фоні вираженої дисфункції імунної системи, суть якої полягає в розростанні тканини, схожої по своїй будові і функції з ендометрієм, але знаходиться за межами слизової оболонки матки. Частота ендометріозу (Е) – 20-30%.
Під впливом функції яєчників і керуючих їх діяльністю центрів гіпоталамо-гіпофізарної системи у вогнищах Е відбуваються циклічні зміни в ендометрії, а під час вагітності розвивається децидуальна реакція.
Нагадати лікарям-інтернам, що за останні роки Е в структурі гінекологічної захворюваності займає третє місце. Росте кількість хворих з запущеними формами Е. які приводять до важких деструктивних змін сусідніх органів, мають схожість з онкологічною патологією.
Класифікація:
I. Макроскопічно:
• вузлова форма;
• інфільтративна форма;
• кістозна форма.
Консистенція вузлів щільна за рахунок розвитку вогнищ ендометріоїдної тканини, інфільтративно-рубцевих змін, що виникають в наслідок проникнення менструалоподібних виділень, протеолітичних і ліполітичних ферментів, які виділяються вогнищами Е і виникнення навколо них асептичного запалення.
II. Гістологічна будова Е характеризується сполученням залозистого
ендометріоподібного епітелію та цитогенної строми.
III. По локалізації розрізнять:
• генітальний Е: зовнішній (ендометріоз шийки матки, піхви, яєчників,
маткових труб, очеревини, куприкових зв’язок, ретроцервікальної ділянки,
прямокишково-маткового заглиблення); внутрішній (ендометріоз тіла
матки);
• екстрагенітальний Е.
IV. Вроджений Е.
Характерні особливості ендометріозу
1. Відсутність навколо вогнища Е сполучно-тканинної капсули. Це
необхідно враховувати при оперативному лікуванні.
2. Здібність ендометріозу до інфільтруючого росту та розповсюдження
в навколишні тканини і органи з деструкцією останніх (здібність виділяти
протеолітичні та ліполітичні ферменти).
3. Велика резистентність вогнищ ендометріозу по відношенню до
методів лікування (медикаментозних, діатермічних).
4. Здібність Е метастазувати як контактним шляхом, так і гематогенним
та лімфогенним шляхами.
5. Значна васкуляризація вогнищ.
Клімакс і менопауза, а також хірургічна чи медикаментозна кастрація не попереджують можливості малігнізації вогнища Е.
При певних конституційних спадкових особливостях і порушенні ембріогенезу розвиваються вроджені форми Е, більшість яких характеризуються раннім і важким клінічним перебігом.
Патогенез
Розвиток Е частіше розвивається на фоні абсолютної або відносної гіперестрогени з переважанням естрона і естрадіола, зниженні функції жовтого тіла і гіпофункції кори наднирників.
Разом з цим Е може розвиватися при нормальній і навіть пониженій кількості, але тривалій стимуляції естрогенами. Це спостерігається на фоні недостатності функції жовтого тіла або ановуляції.
В патогенезі Е також мають значення запальні процеси, хірургічна травма, конституційно-спадкові фактори.
Клініка та діагностика
Ендометріоз (аденоміоз) матки – це найбільш часта локалізація генітального Е. Може бути вродженим, після хірургічних втручань, особливо після частих абортів. Характерним симптомом являється альгодисменорея.
Вираженість больового синдрому залежить від форми Е, глибини вростання в міометрій, пошкодження очеревини і відстані розміщення до крижово-маткових м’язів. Особливо больовий синдром виражений при ураженні процесом перешийку матки, пошкодження крижово-маткових м’язів і при ендометріозі додаткового рогу матки. Біль під час місячних може супроводжуватися дизуричними явищами, що пов’язана з ушкодженням задньої стінки сечового міхура.
Другий характерний симптом аденоміозу матки – це значні і тривалі місячні. Маткова кровотеча погано піддається симптоматичній терапії.
Після закінчення місячних на протязі 3-4 днів можуть спостерігатись темно-коричневі виділення, що пояснюється випорожненням ендометріальних порожнин і щілин в матку. При вузловій формі матка може бути нормальних розмірів, але при пальпації в області дна, углів, дна матки пальпуються щільні болючі вузли, болючість і величина яких збільшується під час місячних. При дифузній формі матка збільшується як на 5-8 тижнів вагітності.
Ендометріоз яєчника відіграє важливу роль в генералізації процесу. Так , майже завжди ураження кишківника починається з ураження яєчників в результаті інфільтративного росту або попадання ендометріоїдних елементів з
кіст на кишківник. Так може розвиватись Е діафрагми з перфорацією в бік плевральної порожнини.
Малігнізація Е може відбуватися в 9 – 24% випадків і настання менопаузи не попереджає даного процесу.
Ендометріоз яєчників тривалий час протікає безсимптомно, лише коли відбувається мікроперфорація камер і спостерігається пошкодження очеревини тазу або навколишніх органів. У хворих з’являється біль, який підсилюється під час місячних. Як правило, в таких випадках призначається протизапальна терапія, яка не дає ефекту. Дуже часто у таких хворих захворювання проявляється у вигляді гострого живота і діагноз виставляється вже під час операції.
Дані об’єктивного обстеження при ендометріозі яєчників нагадують запальні процеси. З однієї або з обох боків пальпуються збільшені, щільні яєчники, можливо конгломерати додатків матки, характерним являється обмеження їх рухомості. Різко виражений біль, що посилюються під час місячних.
Поступово розміри яєчників збільшуються, періодично приступи болю повторюються, з часом може розвинутися позаду шийковий Е, нерідко виникає малігнізація процесу.
Наявність ендометріоїдної кісти являється показом до хірургічного лікування.
Ретроцервікальний ендометріоз.
По частоті займає третє місце (після матки і яєчників). Патогенез пов’язаний з поширенням процесу з яєчників, попаданням менструальної крові при ретроградному тоці на очеревину, розростання Е з перешийку, особливо після багаторазових діатермоманіпуляцій. Для ретроцервікального Е характерний ембріональний генез. Такий процес протікає з ранніми клінічними ознаками і вростає в пряму кишку та в заднє склепіння.
Скарги хворих обумовлені локалізацією процесу. Хворі скаржаться на тупий ниючий біль в глибині тазу, внизу живота та в попереково-крижовій області. Перед та під час місячних біль посилюється, носить переймоподібний пульсуючий характер, іноді іррадіює в бокову стінку тазу та в ногу. При проростанні Е в сечоводи з’являються дизуричні явища під час загострення (в період місячних).
Вростання ретроцервікального Е в заднє склепіння піхви призводить до утворення багрово-синюшних кіст та “вічок”. Характерним являється виникнення болю – при статевих актах, який на початку захворювання виникає тільки перед та після місячних, а потім постійно.
При внутрішньому піхвовому дослідженні виявляється інфільтрат в області перешийку матки, болючий, щільний. Інфільтрат розповсюджується на бокові параметри, передню стінку прямої кишки. В разі проростання ендометріозу в пряму кишку виникає біль, тенезми, кров’янисті виділення, слиз. Виникає підозра на малігнізацію ендометріоїдного процесу. В таких випадках проводиться ірігоскопія, ректороманоскопія, при яких виявляють деформацію і стенозування прямої кишки. Для виключення злоякісного захворювання прямої кишки і підтвердження діагнозу ендометріозу при вищевказаних маніпуляціях проводиться забір матеріалу для гістологічного дослідження.
Ендометріоз піхви і промежини.
Виникнення цієї форми пов’язане з імплантацією ендометрію в рани під час пологів та при піхвовому кесарському розтині. Характерним симптомом являється біль, який виникає циклічно, підсилюється при статевому акті. Біль стає більш інтенсивним при ураженні процесом промежини та сфінктера прямої кишки. Іноді біль супроводжується свербінням. При пальпації виявляються вузли та тяжі щільної консистенції, болючі. На слизовій виявляються коричневі або темно-сині вогнища, іноді з утворенням виразок. Деколи ендометріоз піхви має вигляд поліпозних розростань, що кровоточать при доторканні до них.
Ендометріоз шийки матки, синдром Аллена-Мастерса.
Причиною виникнення даної форми Е являються діатермоманіпуляції, аборти, пологи, травматичні ураження шийки матки.
Розрізняють ектоцервікальний (поверхневий) та ендоцервікальний (глибокий) Е шийки матки. Останній часто приводить до деформації шийки матки. В камерах – густа коричнева рідина.
Ця локалізація ендометріозу являється найбільш сприятливою.
Характерними скаргами для цієї форми Е являються до- та післяменструальні виділення коричневого кольору, які мають самостійний або контактний характер. Біль виникає тільки при атрезії цервікального каналу. Діагностика базується на кольпоскопічній картині. У важких діагностичних випадках показана біопсія.
Ендоцервікальний Е погано піддається гормональному лікуванню, діатермія сприяє розповсюдженню процесу, тому найбільш показаний хірургічний метод лікування.
Часто спостерігається поєднання Е і синдрому Аллена-Мастерса, і в таких випадках проявляється синдром взаємного обтяження.
Синдром обумовлений травматичним розривом зв’язкового апарату матки. Причиною травми являються пологи велким плодом, пологи при тазовому передлежанні, стрімкі пологи, аборти. Клінічні прояви синдрому подібні з ендометріозом – альгодисменорея, менорагія. Характерним являється ретроверзія матки та “шарнірна” шийка матки.
Частим симптомом Е являється непліддя. Воно зустрічається в 30-80% випадків.
При поєднанні Е і вагітності можуть виникати наступні ускладнення: самовільні викидні, передчасні пологи, розриви матки, порушення скоротливої діяльності матки, післяпологові кровотечі, спонтанний розрив ендометріоїдних кіст яєчників з клінікою гострого живота.
Тактика лікування (консервативна або хірургічна) визначається ступенем важкості ендометріозу, репродуктивним анамнезом і ефективністю терапії. Лікуванню підлягають не всі хворі, а лише ті, у яких клінічно активний процес (біль, непліддя, кровотечі, анемія, порушення функції суміжних органів). Всі хворі на Е підлягають динамічному спостереженню. Консервативна терапія включає використання одного із гормональних препаратів з урахуванням індивідуальної чутливості, віку, бажання мати дітей, імуномодуляторів. токоферолу, протизапальних засобів, розсмоктуючої терапії, загальнозміцнюючих засобів, курортного лікування.
Для лікування в молодому віці використовують прогестини без естрогенового компоненту: оргометрил, оргастерон, континуїн, норколут. Препарати призначаються по контрацептивній схемі (по 1 таб. 1 раз в день з 5-го по 25-й день менструального циклу). Курс лікування гестагенними препаратами триває 6-9 місяців, у важких випадках – 12 і більше.
У важких випадках доцільно призначати гормональні препарати в безперервному режимі на протязі 5-6 місяців, збільшуючи дозу напередодні та під час місячних на Уг таблетки в день до 2-2,5-3 таб. в день, а потім в такій же послідовності знижувати дозу до І таблетки в день. Така схема дає змогу повністю виключити менструальну функцію, що сприяє регресу ендометрію. При досягненні позитивних результатів дозу препарату знижують і назначають в циклічному режимі.
Коли не можливо виключити менструальну функцію, тоді додатково призначають внутрішньом’язові ін’єкції оксіпрогестерону капронату по 2 мл на 18-19 або 20 день менструального циклу одноразово; депо-провера по 150 мг в/м 1 раз в день 3 місяці (вводиться в перші 5 днів менструального циклу) або по 5-10 мг з 16-18-го дня циклу, і 10 днів на протязі 6 циклів.
Молодим жінкам можливе застосування прогестино-естрогенних препаратів – інфекундину, бІсекуріну, нон-овлону, норацикліну, овулену. Ці препарати використовують як безперервно із збільшенням дози під час місячних, так і в циклічному режимі.
Жінкам старшого віку (преклімактеричного і клімактеричного) при недостатності ефекту в перший день менструального циклу вводять в/м 1,0 –10% тестенат або 1 ампулу сустанону-250 (курс № 4-5). Після відновлення менструального циклу і позитивної клініки поступово на протязі 3-4-5 циклів знижують інтенсивність лікування. Для цього прогестини призначають лише в 2-у фазу циклу на протязі 14-15 днів. Після зняття гострих явищ сустанон або тестенат замінюють ретаболілом (нераболом) по 50 мг в 1-й і 10-й дні менструального циклу.
Агоністи РГ – золадекс Імг в передню черевну стінку 1 раз в 28 днів; данол 0,2 по 2 таблетки 2 рази на день напротязі 3-12 місяців, також застосовується дановал, даназол (безперервно по 400 мг впродовж 6-9 місяців; по 800 мг/доб, 2-4 місяці, потім по 600 мг – 6-9 місяців + електрофорез КІ, лідаза, ультразвук).
Використання препаратів жовтого тіла з андрогенами або анаболічними стероїдами.
Краще всього призначати препарати пролонгованої дії. На 16-17-18-19 день менструального циклу 12,5% оксіпрогестерон – 2 мл (одноразово) + в 1-й день циклу тестенат 10% 1 мл або 1 ампулу сустанону (одноразово).
Таких курсів проводиться від 3 до 6 з поступовим зниженням дози.
Вплив на імунну систему: левамізол, декаріс, спленін, Т-активін, тималін. Покращенню антиоксидантної системи сприяють: унітіол, аскорбінова кислота, токоферолу ацетат.
Протизапальна та розсмоктуюча терапія: тіосульфат натрію 30% – 10,0 в/в через день 15-20 процедур, магнію сульфат в/м 25% – 10 мг, етимізол 0.3 на добу на протязі 30 днів. Лідаза, трипсін, хімотрипсін. солкосеріл, актовегін у вигляді електрофорезу, в/м введення, підшкірно.
У комплексному лікуванні використовують родонові ванни, постійне магнітне поле на ділянку матки.
Протирецедивне лікування проводиться після аборту і діатермохірургічних маніпуляцій 6-9 місяців, після нерадикальних операцій від 3 до 5 років.
Лікування рецидиву ендометріозу в клімактеричному періоді проводиться лише при наявності активного процесу. Краще використовувати препарати жовтого тіла в поєднанні з андрогенами або стероїдними анаболіками.
Хірургічні методи лікування. При проведенні хірургічного втручання дотримуються З основних принципів:
1. Репродуктивна функція повинна бути збережена.
2. Хірургічна травма повинна бути мінімальною.
3. Максимально можливе видалення ендометріоїдних ділянок.
4. Об’єм хірургічного втручання залежить від, ступені
розповсюдженості патологічного процесу.
5. Покази до хірургічного лікування:
6. Ендометріоїдні кісти яєчника.
7. Ендометріоз післяопераційного рубця.
8. Ендометріоз пупка.
9. Неефективність консервативного лікування при наростанні
важкості захворювання.
10.Прогресуюче стенозування просвіту кишки або сечоводу.
11 .Непереносимість гормональних препаратів при наростанні важкості процесу.
12.Поєднання ендометріозу з аномаліями розвитку статевого апарату (додатковий ріг матки, відсутність сполучення матки з піхвою).
13.Поєднання ендометріозу з міомою матки, яка підлягає хірургічному лікуванню.
14.Генітальний ендометріоз на фоні важкої гемолітичної анемії. Нагноєння додатків матки, уражених ендометріозом
Згідно з класифікацією внутрішнього ендометріозу, яку запропонували Б.І. Желєзнов, А.Н.Стрижаков (1985) розрізняють три ступені (в залежності від глибини проникнення ендометріоїдної тканини в міометрій): І ст. – проростання слизової оболонки на глибину одного поля зору при малому збільшенні мікроскопа; ІІ ст. – до середини товщини стінки матки; ІІІ ст. – в патологічний процес втягується весь м’язів шар. Необхідно уточнити, що ця класифікація об’єднує тільки дифузні ураження ендометрія (при яких ендометріоїдні імплантати мають вигляд сліпої кишені або свищів) і не стосується вузлуватої форми захворювання.
А. Acosta et al. у 1973 р. запропонували класифікацію ендометріозу за ступенем розповсюдження патологічного процесу:
«Малі форми»:
· одиничні гетеротопії на тазовій очеревині;
· одиничні гетеротопії на яєчниках без наявності спайкових і рубцевих процесів.
Середньої тяжкості:
· гетеротопії на поверхні одного або обох яєчників з утворенням дрібних кіст;
· наявність періоваріального або перітубарного спайкового процесу;
· гетеротопії на очеревині ректально-маткового простору з рубцюванням і зсувом матки без залучення в процес товстого кишечника.
Важка форма:
· ендометріоз одного або обох яєчників з утворенням кіст діаметром більше
· ураження яєчників з вираженим періоваріальним і (або) перітубарним процесом;
· ураження маткових труб з деформацією, рубцюванням, порушенням прохідності;
· ураження тазової очеревини з облітерацією ректально-маткового простору;
· ураження крижово-маткових зв’язок і очеревини ректально-маткового простору з його облітерацією;
· залучення в процес сечовивідних шляхів і (або) кишечника.
Загальновизнаною в даний час є класифікація ендометріозу Американського товариства фертильності (American Fertility Society, 1985, “R-AFS”), яка дає кількісну оцінку тяжкості патологічного процесу (за системою балів оцінюються клініко-анатомічні ознаки ендометріозу, підсумовування яких дозволяє визначити стадію захворювання). У цій класифікації зроблена перша спроба оцінити вираженість (тяжкість) окремих уражень в балах (бальна шкала від 1 до 6) і визначити стадію захворювання на основі їх підсумовування.
Для визначення форми і стадії захворювання адекватнішою є класифікація, запропонована А.Н. Стрижаковим (1977) з деякими доповненнями.
Згідно цієї класифікації розрізняють наступні форми і стадії генітального ендометріозу:
Ендометріоз шийки матки:
Стадія I – ендометріоїдні вогнища розташовуються субепітеліально.
Стадія II – ендометріоїдні вогнища розташовуються інтраепітеліально і в м’язовій тканині.
Ретроцервікальний ендометріоз:
Стадія I – ендометріоїдні вогнища розташовуються в межах ректовагінальної клітковини.
Стадія II – «проростання» ендометріоїдної тканини в шийку матки і стінку піхви з утворенням дрібних кіст.
Стадія III – розповсюдження патологічного процесу на крижово-маткові зв’язки і серозний покрив прямої кишки.
Стадія IV – залучення в патологічний процес слизової оболонки прямої кишки, розповсюдження процесу на очеревину ректально-маткового простору з утворенням спайкового процесу в зоні придатків матки.
Ендометріоїдні гетеротопії яєчників:
Стадія I – дрібні точкові ендометріоїдні утворення на поверхні яєчників. Очеревина ректально-маткового простору без утворення кістозних порожнин.
Стадія II – ендометріоїдна кіста одного яєчника, розміром не більш 5-
Стадія III – ендометріоїдні кісти обох яєчників (розміром більше 5-
Стадія IV – двосторонні ендометріоїдні кісти яєчників великих розмірів (більше
Аденоміоз може бути дифузним, вогнищевим або вузловим – рис.2.
|
Вузловий аденоміоз |
Вогнищевий аденоміоз |
Дифузний аденоміоз |
Рис. 2. Різновиди аденоміозу
Ендометріоз тіла матки (аденоміоз):
Стадія I – патологічний процес обмежений слозовою оболонкою матки (базальним шаром).
Стадія II – патологічний процес переходить на м’язовий шар.
Стадія III – розповсюдження патологічного процесу на всю товщу м’язової стінки матки до серозного покриву.
Стадія IV – залучення в патологічний процес, крім матки, парієтальної очеревини малого тазу і сусідніх органів – рис.1.
Таке розділення, проте, є умовним, оскільки істинна тяжкість захворювання визначається не розмірами утворення, а супутнім рубцево-спайковим процесом, інфільтрацією тканин навколо шийки матки, сечоводів, кишечнику, крижово-маткових зв’язок і тією клінічною картиною, яка характеризує перебіг конкретного захворювання.
Колективом фахівців МОЗ України (2003) рекомендовано використовувати на практиці більш розширену топічну класифікацію ендометріозу:
I. Генітальний ендометріоз
1. Внутрішній ендометріоз.
1.1. Ендометріоз тіла матки (I, II, III (аденоміоз) у стадії залежності від глибини ураження міометрію):
– залозиста, кістозна, фіброзна форма;
– вогнищева, вузлова, дифузна форма;
1.2. Ендометріоз цервікального каналу.
1.3. Ендометріоз інтрамуральної частини маткових труб.
2. Зовнішній ендометріоз.
2.1. Перитонеальний ендометріоз:
– ендометріоз яєчників (інфільтративна, пухлинна форма);
– ендометріоз маткових труб;
– ендометріоз тазової очеревини (червоні, чорні, білі
форми).
2.2. Екстраперитонеальний ендометріоз:
– ендометріоз піхвової частини шийки матки;
– ендометріоз піхви, вульви;
– ретроцервікальний ендометріоз;
– ендометріоз маткових зв’язок;
– ендометріоз параметральної, паравезикальної,
паракольпальної клітковини (без і з прорастанням
в сечовий міхур, пряму кишку).
3. Зовнішньо-внутрішній ендометріоз.
4. Сполучені форми генітального ендометріозу (генітальний ендометріоз у сполученні з іншою генітальною або екстрагенітальною патологією).
II. Екстрагенітальний ендометріоз (ендометріоз шлунково-кишкового тракту, сечовивідних органів, шкіри, пупка, післяопераційних ран, легень, плеври та ін.).
КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА ГЕНІТАЛЬНОГО ЕНДОМЕТРІОЗУ
Діагностика ендометріозу базується на апаратних і лабораторних методиках, хоча перший етап діагнозу — клінічна картина. Необхідно зазначити різноманіття клінічних форм цього захворювання (Л.Е. Радецкая и соавт., 2000; В.П. Баскаков и соавт., 2002). Найбільш загальним симптомом є хронічні тазові болі. До частих симптомів відносяться дісменорея (альгодісменорея), діспареунія і безплідність. Більшість пацієнток відзначає циклічність клінічних проявів, часто з переконливою постійністю.
Симптоми, що найбільш часто зустрічаються при генітальному ендометріозі:
· болі в період менструації (96%)
· підвищена стомлюваність, слабкість (87%)
· маткові кровотечі (65%)
· діспареунія (болісний коїтус)(64%)
· діарея, кишкові болі, здуття живота, нудота напередодні і під час менструації (58-65%)
· головні болі і запаморочення під час менструації (63%)
· періодичні напади серцебиття (86%), психоневрологічні розлади
· безплідність (60-80%)
· тривале безефективне лікування хронічних запальних процесів додатків матки.
У значному числі випадків, не дивлячись на вираженість проявів, чутливість клінічних методів обстеження не перевищує 50-60%, а схожість з симптомами інших захворювань призводить до того, що специфічність гінекологічного обстеження незначна (10-18%), що підкреслює значну роль допоміжних лабораторних і інструментальних методів дослідження в діагностиці ендометріоза.
Для об’єктивної оцінки найбільш широко застосовується метод ультразвукового дослідження органів малого тазу, при якому можна з достатньою мірою точності визначити: внутрішній (аденоміоз) і зовнішній генітальний ендометріоз. До неінвазівних методів діагностики також відноситься комп’ютерна томографія. Одним з перспективних напрямів є ЯМР-томографія. Нарівні з ультразвуковим скануванням широко доступні ендоскопічні неінвазивні методи діагностики (кольпоцервікоскопія) і малоінвазивні методи діагностики (гістероскопія, фертілоскопія і лапароскопія). Проте, неспростовним пріоритетом методик є можливість прицільної біопсїі і абляції гетеротопій особливо кістозних і вузлуватих форм, тому хірургічна лапароскопія вважається «золотим стандартом» діагностики і лікування зовнішнього генітального ендометріозу. Таким чином, всі методи діагностики поділяють на інвазивні і неінвазивні. Залежно від рівня дослідження їх умовно розділяють на 5 титів:
· органний (складають загальноклінічні і пальпаторні методи, що дозволяють оцінювати загальний стан жінки і визначати наявність або відсутність гінекологічної патології);
· тканинний (УЗД, рентгенологічні і ендоскопічні методи);
· клітинний (цитологічний і гістологічний методи);
· субклітинний (дозволяє по присутності типу специфічних органел і ультраструктурно-функціональній організації клітини типізувати ступінь зрілості, катаплазії і диференціювання);
· молекулярний (включає поглиблене біохімічне дослідження стану клітинних мембран).
Ендометріоз тіла матки (аденоміоз)— найчастіший різновид генітального ендометріозу. Ураження може бути як природженим, так і розвиватися в результаті операцій на матці, зокрема після частих абортів. Провідним симптомом при обох формах захворювання є альгодисменорея. У пацієнток з природженим ендометріозом альгодисменорея з’являється з початком менструації або в перші 2-3 роки після менархе; нерідко інтенсивність болів із самого початку різко виражена. При аденомиозі, що розвивається в результаті операцій на матці (зокрема частих абортів), болісність менструації наростає поступово.
Клінічні прояви внутрішнього ендометріозу тіла матки знаходяться в прямій залежності від ступеня розповсюдження патологічного процесу.
Клінічними критеріями аденоміоза є болісні тривалі та/або рясні менструації, що приводять до виникнення вторинної анемії, болі в нижніх відділах живота напередодні і в перші дні менструації. Однією з скарг хворих є безплідність.
Найчастішим симптомом аденоміоза є збільшення тіла матки (40-80%). При бімануальному дослідженні визначають збільшення передньо-заднього розміру матки перед менструацією (II-IV стадії захворювання) з укороченням зв’язкового апарату. Після закінчення менструації розміри матки зменшуються, іноді до нормальних величин.
Прийнято розрізняти дифузну, вузлувату і осередкову форми. Дифузна форма зустрічається частіше. Больовий синдром більше виражений при вузлуватій формі. Циклічне підвищення ШОЕ, числа лейкоцитів під час менструації і незабаром після її закінчення є характерними ознаками аденоміоза.
Відповідно до класифікації внутрішнього ендометріозу за глибиною розповсюдження в міометрії він поділяється на:
· внутрішній ендометріоз тіла матки I ступеня (проростання слизової оболонки на глибину одного поля зору при малому збільшенні мікроскопа),
· внутрішній ендометріоз II ступеня (розповсюдження ендометріоїдної тканини приблизно до середини товщі стінки матки)
· внутрішній ендометріоз III ступеня (у патологічний процес залучена вся товща стінки матки).
Відсутність цитогенної строми навколо поодиноких і невеликих груп залоз, розташованих в міометрії неглибоко від базального шару ендометрія (подібна картина хоч і не часто, але зустрічається), не дає підстави говорити про внутрішній ендометріоз. У хворих внутрішнім ендометріозом I ступеня і у частини їх з внутрішнім ендометріозом II ступеня ясно вираженого збільшення матки найчастіше не відзначається (а якщо виявляється, то не перевищує її величини при 5-6-тижневій вагітності).
У більшості хворих внутрішнім ендометріозом II ступеня і у всіх хворих внутрішнім ендометріозом III ступеня спостерігаються збільшення матки і потовщення її стінок — дифузна форма аденоміоза. Виключення представляє дифузна форма внутрішнього ендометріозу в постменопаузі; у цей період матка найчастіше незначно збільшена. Осередкова і вузлувата форми аденоміоза спостерігаються дещо рідше дифузної. При цих формах у жінок репродуктивного віку і в пременопаузі завжди виявляється гіперплазія м’язової тканини, що оточує вогнища гетеротопічного ендометрія.
У жінок репродуктивного віку і в пременопаузі при внутрішньому ендометріозі тіла матки I ступеня менструальний цикл частіше буває двофазним. Можуть спостерігатися передменструальні кров’яні виділення протягом 2-4 днів. Менструації нерідко рясні. Змін розмірів матки залежно від фаз менструального циклу не спостерігається. При II ступені ендометріозу відмічаються пред- і постменструальні кров’яні виділення, менструації, як правило, рясні, іноді набувають характеру менорагії. У кожної четвертої хворої спостерігається недостатність лютеїнової фази. У другій фазі циклу матка збільшена. У кожної другої хворої спостерігається гіпохромна анемія. При III ступені ендометріозу спостерігаються пред- і постменструальні кров’яні виділення протягом 5-7 днів, менструації рясні. Матка збільшена, різко болісна і розм’якшена. Те ж саме виявляється на ділянках ендометріоїдних гетеротопій при осередковому аденоміозі. У всіх хворих має місце постгеморагічна анемія з вираженим пойкілоцитозом, анізоцитозом і гіпохромією еритроцитів. У хворих внутрішнім ендометріозом тіла матки III ступеня і(або) локалізацією ендометріоїдних вогнищ в істміко-цервікальному відділі (у останньому гістологічно верифікований ендометріоз виявляється рідко) завжди спостерігається виражений больовий синдром.
Вираженість больового синдрому знаходиться в прямій залежності від поширеності внутрішнього ендометріозу. Із збільшенням її ступеня, особливо при залученні в процес всієї стінки матки аж до серозного покриву (дифузний аденоміоз) біль посилюється, виникає прогресуюча альгоменорея. Напередодні менструації у жінок з аденоміозом з’являється відчуття тяжкості внизу живота, яке часто поєднується з позивами до сечовипускання. Як правило, після закінчення менструації ці симптоми зникають.
Хвороба супроводжується локальною зміною тканинного і гуморального імунітету. Підтвердженням цього є зростання антифосфоліпідних аутоантитіл і онкомаркера СА-125 в периферичній крові, збільшення числа тканинних макрофагів в міометрії, викид IgG, білків С3 і С4 в клітинах ендометріальних ектопічних залоз.
В 60-80% випадків аденоміоз поєднується з іншою патологією, частіше з міомою матки, а також поєднується з ендометріозом очеревини, гіперплазією і поліпами.
УЗД дозволяє з різною часткою достовірності запідозрити аденоміоз при його дифузній формі, а також визначити локалізацію і розмір вогнищ при його вузловій формі. Вивчаючи порівняльну інформативність УЗ ознак аденоміоза, можна сформулювати найхарактерніші з них:
¾ визначення гіпоехогенних ділянок, які слабо контрастуються;
¾ нерівномірна ехоструктура міометрія;
¾ асиметричне збільшення матки;
¾ порізаність меж ендометрій/міометрій;
¾ субендометріальні гіпоехогенні потовщення.
За даними С.Г. Хачкурузова (1999) основним УЗ симптомокомплексом є куляста матка з дифузним підвищенням густини стінок при незміненій ехоструктурі міометрія. Виділені деякі варіанти ехокартини захворювання по стадіях розвитку патологічного процесу:
1. УЗД-негативна фаза.
2. Матка не збільшена, форма матки куляста, структура міометрія не змінена, ехощільність в нормі або знижена.
3. Матка трохи збільшена, кулястої форми, щільність міометрія підвищена у всіх відділах.
4. Матка збільшена відповідно 7 тижням вагітності, структура міометрія однорідна, щільність його підвищена.
5. Матка збільшена відповідно 9 тижням вагітності, в товщі міометрія видно рівномірно розташовані множинні дрібні ехопозитивні включення.
6. Зворотний розвиток патологічних змін в менопаузі.
УЗ картина при вузловій формі аденоміоза характеризується наявністю в міометрії від 1 (найчастіше) до 3-4 компактно розташованих ехопозитивних включень неправильної округлої, овальної або глибчатої форми. Їх розміри досягають 2-
Всі УЗ ознаки аденоміоза дозволяють лише запідозрити патологічний процес і визначити наявність вогнищ (для подальшого виконання прицільної біопсії міометрія).
Рентгенологічна гістеросальпінгографія дозволяє діагностувати аденоміоз тільки при його глибокому проникненні в міометрій, коли виявляється заповнення контрастом ходів залоз і проникнення їх в товщу стінки матки. Інформативність цього методу при аденоміозі досягає 85%.
При відсутності протипоказань (гострі запальні захворювання, кровотечі) гістеросальпінгографію проводять на 7-10-й день двофазного менструального циклу або раніше, оскільки в цей час тонкий функціональний шар слизової оболонки тіла матки не заважає проникненню розчину в ендометріоїдні вогнища, які з’єднюються з порожниною матки.
Вранці в день процедури хворій ставлять очисну клізму і безпосередньо перед процедурою звільняють сечовий міхур. Для гістеросальпінгографії користуються різною апаратурою, зокрема апаратом, модифікованим М.М. Абрамовою. Апарат складається з тонкої трубки завдовжки 30-
Для виконання першого знімку вводять 1,5-
Рентгенологічна картина внутрішнього ендометріозу характеризується наявністю «законтурних тіней», коли контрастна речовина розташовується за межами контура порожнини матки. «Законтурні тіні» (канальці) мають різну довжину і ширину — від 3-
При осередковій формі аденоміоза з локалізацією в області дна і бічних стінок матки «законтурні тіні» розташовуються вертикально щодо краю контуру у вигляді рівних смужок і трикутників з основою, зверненою до порожнини матки.
Певні труднощі представляє встановлення діагнозу вузлуватої форми аденоміоза. На рентгенограмі визначаються дефекти наповнення різної форми і величини. Порожнина матки збільшена і декілька деформована. Подібна рентгенологічна картина виявляється і при субмукозній міомі матки. В останньому випадку контури утворення рівніші і контрастніші.
Для уточнення ступеня розповсюдження внутрішнього ендометріозу матки широко використовується рентгенографія органів малого тазу в умовах пневмоперитонеума. Дослідження проводять після загального клінічного обстеження хворої в стаціонарі за відсутності протипоказань до даного методу. За добу до дослідження з дієти слід виключити фрукти, овочі, сире молоко і чорний хліб. Напередодні увечері хвора не повинна приймати їжу. Кишечник очищають за допомогою клізми напередодні і вранці в день дослідження. При вираженому запорі хвора одержує проносне протягом 2 днів.
Накладення пневмоперитонеума проводять безпосередньо після спорожнення сечового міхура. Спеціальна медикаментозна підготовка не є необхідною. З метою введення газу може бути застосований апарат для пневмотораксу системи заводу «Червоногвардієць».
Для пункції передньої черевної стінки користуються хірургічною голкою завдовжки не менше 10-
Хвору укладають на каталку в горизонтальному положенні, шкіру передньої черевної стінки обробляють йодом і етиловим спиртом. При виборі місця пункції враховують клінічні дані про розташування пухлиноподібних утворень в малому тазу і особливості передньої черевної стінки (наявність рубців). Найчастіше прокол проводять посередині відстані між пупком і передньоверхнім остюком клубової кістки ліворуч. Під час проколу в голці повинен знаходитися мандрен, що дозволяє уникнути закупорки голки підшкірною жировою клітковиною. При введення голки відчувається перешкода з боку шкіри, апоневроза і очеревини, після чого її кінець вільно «провалюється» в черевну порожнину; при цьому хвора не переживає болісних відчуттів. У разі утрудненого проходження газу в черевну порожнину можна користуватися простим прийомом, суть якого полягає в захопленні шкіри з підшкірною жировою клітковиною на
Після закінчення введення газу хвору на каталці перевозять в рентгенівське відділяння, де її укладають на спеціальний стіл для рентгенографії. Головний кінець столу опускають на 45о. Плечі хворої закріплюють спеціальними упорами, а ноги фіксують широкою стрічкою до столу. Таким чином, хворій додають положення Тренделенбурга, яке сприяє переміщенню петель кишечника з малого тазу і тим самим створенню кращих умов для контрастування внутрішніх статевих органів на тлі введеного газу.
Зйомки проводять на рентгенівському апараті з відсіваючою решіткою при шкірно-фокусній відстані
Після рентгенографії хвору на каталці перевозять в палату, де їй дозволяють поїсти, але вона повинна знаходитися в ліжку до вечора. Як правило, всі хворі у вечорі починають ходити. Невеликі болісні відчуття в епігастралъній і надключичній областях можуть триматися не більше 2 днів. При поширеному процесі на рентгенограмах виявляється збільшення матки; найбільшою мірою збільшується її сагітальний розмір. Збільшена, округлої форми матка має чіткий, рівний передній контур.
Нерівність контурів указує на поєднання внутрішнього ендометріозу з міомою матки або на вузлувату форму аденоміоза. Задній контур матки часто не видно із-за спайкового процесу позаду неї; матка зміщена до крижів. Виявлення тіні овальної форми на рівні крижового хребця свідчить про наявність ендометріоїдних утворень в області ректально-маткового простору.
Рентгенологічно при внутрішньому ендометріозі матки виявляються три ступені розповсюдження патологічного процесу.
З метою огляду порожнини матки, включаючи детальне, вивчення різних ділянок її внутрішньої поверхні і гирл маткових труб, для виявлення внутрішньоматкової патології, зокрема внутрішнього ендометріозу, проводять гістероскопію.
Гістероскопічне дослідження проводять на 5-10-й день менструального циклу, а при порушеннях менструальної функції — в будь-який день до діагностичного вишкрібання і після нього (контрольна гістероскопія). За наявності дифузної гіперплазії ендометрія виявлення внутрішнього ендометріозу можливо тільки при контрольній гістероскопії (після видалення гіперплазованого ендометрія).
Гістероскопію починають із загального огляду порожнини матки, для чого об’єктив приладу слід розташувати за внутрішнім вічком. Звичайно добре видна вся порожнина і гирла маткових труб. Для детальнішого огляду того або іншого відділу порожнини матки і відповідної йому ділянки слизової оболонки прилад слід просувати вперед. При виведенні гістероскопа з порожнини матки оглядають слизову оболонку істмічної частини і каналу шийки матки. При контрольній гістероскопії внутрішній ендометріоз виявляється частіше.
Гістероскопія у хворих на аденоміоз на фоні тонкої або потовщеної слизової оболонки дозволяє виявити в зоні дна і бічних стінок матки одиничні або множинні отвори (ендометріоїдні ходи) округлої, овальної або лінійної форми, темно-коричневого або темно-синього кольору.
При гістероскопії використовують наступні критерії патологічного процесу:
а) розширення діаметру вивідних протоків залоз (по типу «точкових уколів голкою»);
б) нерівні, шорсткі, горбисті стінки порожнини матки (по типу «бруківки»);
в) кістозне розширення гирл залоз (по типу «ендометріоїдних вічок»);
г) широкі свищуваті ходи;
д) численні розширені гирла залоз по всіх стінках порожнини матки (по типу «бджолиних стільників»);
е) аденоміотичні вузли.
Протипоказаннями до операції є гострий і підгострий запальний процес, зокрема статевих органів (цервіцит, ендометрит та ін.); важкий стан хворої, обумовлений захворюваннями серцево-судинної системи, органів дихання, печінки, нирок тощо. Перевагою гістероскопії є можливість її застосування навіть при рясних кров’яних виділеннях. Вже при початкових формах внутрішнього ендометріозу при гістероскопічному дослідженні на тлі блідо-рожевої слизової оболонки матки місцями видно точкові отвори ендометріоїдних ходів. По мірі прогресування процесу в області дна або бічних стінок матки є добре видимими гирла цих ходів темно-червоного кольору, різної величини і форми. При локалізації внутрішнього ендометріозу тіла матки на значному протязі незалежно від ступеня його розповсюдження майже вся внутрішня поверхня матки зайнята гирлами ендометриоїдних канальців («бджолині стільники»).
У жінок із стійким больовим синдромом внизу живота і попереку циклічного або постійного характеру, а також при неефективності гормонального лікування залозисто-кістозної трансформації ендометрія протягом 9-12 місяців доцільно проводити лапароскопію для отримання достовірної інформації про форму і розміри матки, величину і розташування вузлів, стан придатків, зв’язкового апарату матки і листків очеревини. При цьому також можлива коагуляція ендометріоїдних гетеротопій та/або резекція яєчників.
Для виявлення поширеності патологічного процесу на суміжні органи проводять іригоскопію, ректороманоскопію, екскреторну урографію, цистоскопію.
ЕНДОМЕТРІОЗ ШИЙКИ МАТКИ
Поширеність ендометріозу цієї локалізації пов’язана з можливими пошкодженнями під час гінекологічних маніпуляцій, діатермокоагуляції шийки матки, травмами під час пологів і абортів. Розвиток ендометріоза при цьому відбувається, як правило, протягом першого півріччя після впливу провокуючого фактора.
Залежно від глибини ураження розрізняють ектоцервікальний і ендоцервікальний ендометріоз вагінальної частини шийки матки. Рідше ендометріоїдні гетеротопії вражають канал шийки матки.
Серед клінічних проявів найхарактернішими є перед- і постменструальні кров’яні виділення або під час статевого життя. Больовий синдром і безплідність при ураженні ендометріозом тільки вагінальної частини шийки матки, як правило, відсутні; наявність больового синдрому побічно свідчить про поєднання з іншими локалізаціями ендометріозу або про поразку каналу шийки матки.
При гінекологічному дослідженні важливий ретельний огляд шийки матки в дзеркалах. Ендометріоз визначається у вигляді вузликових або дрібнокістозних вогнищ червоного або темно-багрового кольору. Ендометріоїдні гетеротопії значно збільшуються напередодні або під час менструації. У цей період окремі вогнища можуть розкриватися і опорожнятися (ніби розрив міхура з кров’ю).
Відповідно даним макро- і кольпоскопічного дослідження при ураженні вагінальної частини шийки матки ендометріозом можна вважати наступні варіанти:
1) ендометріоїдні вогнища різної форми (точкового типа у вигляді «очок», смужок, округлої і багатокутної форми) і величини (від шпилькової голівки до майже повного ураження вагінальної частини), розташовані як на передній і задній губах шийки матки, так і навколо зовнішнього маткового вічка. Подібна картина найчастіше спостерігається після діатермокоагуляції шийки матки;
2) ендометріоз вагінальної частини шийки матки, що має вигляд псевдоерозії з наявністю закритих залоз, наповнених геморагічним вмістом. Подібні зміни однаково часто спостерігаються як після діатермокоагуляції шийки матки, так і після її травми при штучному перериванні вагітності і під час пологів;
3) ендометріоз вагінальної частини шийки матки, що має вигляд хронічного ендоцервіцита. Цей тип змін найчастіше зустрічається при ендометріозі, що виник після травми шийки матки під час штучного переривання вагітності і пологів;
4) ендометріоз у вигляді ділянок округлої форми, відповідних місцю накладення кульових щипців. Вказана картина відмічається порівняно рідко, в основному після травми шийки матки кульовими шпилями. Спостерігається також комбіноване ураження вагінальної частини і каналу шийки матки.
Для глибшого вивчення стану шийки матки в діагностичних цілях широко застосовується як проста, так і розширена кольпоскопія. При розширеній кольпоскопії, що включає обробку шийки матки 3% розчином оцетової кислоти і 0,5% розчином Люголя, визначаються патологічні зміни. Кольпоскопія дозволяє одержати цінні дані для діагностики, уточнити місце і форму ураження. Особливо це відноситься до дрібних вогнищ ендометріозу, які не видно неозброєним оком: при кольпоскопічному дослідженні вони виділяються чітко. Що стосується ендометріоїдних гетеротопій в області слизової оболонки каналу шийки матки, то необхідно відзначити, що кольпоскопія дозволяє виявити їх при локалізації в його дистальному відділі. Проксимальний відділ недоступний дослідженню навіть при широкому розведенні вагінальних дзеркал.
У цих випадках необхідні дані дозволяє одержати цервікоскопія. Вона дає можливість діагностувати парацервікальне розповсюдження ендометріозу при бічних дефектах слизової оболонки.
Особливість кольпоскопічноі картини ендометріозу шийки матки зводиться до зміни кольору і об’єму ділянок ендометріоїдної тканини залежно від фаз менструального циклу. Найбільш виражені зміни спостерігаються в лютеїновій фазі циклу, в період передменструальних кров’яних виділень: з блідо-рожевих плоских ділянок (у фазі зростання і дозрівання фолікула) вони перетворюються на синьо-багрові утворення.
Макро- і кольпоскопічні картини ендометріозу шийки матки в поєднанні з приведеними вище симптомами захворювання можуть служити критеріями для встановлення клінічного діагнозу.
Вирішальне значення в діагностиці при патологічних змінах шийки матки, зокрема підозрілих відносно ендометріозу, мають дані гістологічного дослідження біоптованої тканини шийки матки.
Біопсія шийки матки повинна бути прицільною. Необхідно враховувати гістологічні особливості, характерні для ендометріозу. Час маніпуляції – останній тиждень циклу, оскільки саме в цей період зміни, властиві ендометріозу, виявляються з найбільшою чіткістю.
У диференціально-діагностичному відношенні необхідно враховувати гістологічну картину типу початкової стадії проліферації резервних клітин, що спостерігається іноді в слизовій оболонці шийкового каналу зокрема при ендоцервіциті, або на вагінальній частині шийки матки у разі псевдоерозії. Ендометріоз слід також диференціювати від залишків гартнерова ходу. Останні є залозистими утвореннями мезонефроїдного походження, розташовані на відміну від ендометріозу в глибших шарах шийки матки з локалізацією в її латеральних відділах. Особливу увагу в диференціальній діагностиці слід звертати на картину, при якій в гістологічних зрізах виявляються ділянки тканини, багаті клітинними елементами (типу цитогенної тканини) і клітинними елементами запального інфільтрату, але залозисті утворення відсутні. Подібна картина може спостерігатися при запальному процесі, що супроводжується утворенням грануляційної тканини, або є наслідком діатермокоагуляції шийки матки. В окремих випадках в поверхневих відділах вагінальної частини шийки матки зустрічаються залозисті утворення парамезонефроїдного походження, вкриті циліндричним і (або) кубічним епітелієм, але позбавлених цитогенної тканини. Подібна картина зустрічається одночасно в стінці піхви (аденоз) у дівчат і молодих жінок і найчастіше є наслідком застосування стильбестролу, діетилстильбестролу та іншого синтетичного нестероїдного естрогену, лікування якими проводили під час вагітності їх матерів.
Ендометріоз необхідно диференціювати також від раку шийки матки, наботових кіст з геморагічним вмістом, хронічного неспецифічного ендометрита і дисфункції яєчників, які також можуть супроводжуватися пред- і постменструальними кров’яними виділеннями. Ці особливості ендометріозу шийки матки не завжди враховуються лікарями, що може приводити до помилкової діагностики.
Таким чином, для розпізнавання ендометріозу шийки матки необхідна правильна оцінка клінічних, макро- і кольпоскопічних даних, а також результатів гістологічного дослідження біоптованої тканини шийки матки.
Малігнізація ендометріозу шийки матки спостерігається рідко. Поєднання його з передраковими змінами типу базально-клітинної гіперактивності (дисплазії) епітелію шийки матки зустрічається нечасто і не перевищує частоти дисплазій у жінок без ендометріозу шийки матки. Все це дає підставу вважати, що ендометріоз шийки матки не слід розглядати як передракове захворювання.
Ендометріоз маткових труб
Ендометріоз маткових труб зустрічається порівняно рідко (7-10%). Значно частіше він спостерігається в поєднанні з ендометріоїдними гетеротопіями інших локалізацій, зокрема з внутрішнім ендометріозом матки і ендометріозом яєчника. При поєднанні із зовнішнім ендометріозом вогнища ендометріоїдної тканини виявляються переважно на серозній оболонці і в субсерозному шарі маткової труби. Розмір їх звичайно незначний, нерідко мікроскопічний. Ураження подібної локалізації відносяться до зовнішнього ендометріозу, причому частина їх, наприклад, мікроосередкові ураження, – до так званих малих форм ендометріозу. Клінічно виявити такі ендометріоїдні гетеротопії практично неможливо, а при мікроскопічній величині і(або) субсерозній локалізації зробити це не вдається і при лапароскопії.
Осередкові ендометріоїдні гетеротопії, що локалізуються на серозному покриві маткової труби (зовнішній ендометріоз), необхідно відрізняти від ендосальпінгіоза. Останній рідко зустрічається на поверхні яєчника, серозній оболонці інших органів і очеревині. Макроскопічно він має схожість з імплантатами ендометрія. Гістологічно ж, на відміну від ендометріозу, епітелій при даній патології має всі ознаки трубного і представлений секреторними, миготливими і вставними клітинами. Походження ендосальпінгіозу пов’язують з метаплазією целомічного епітелію і (або) запаленням. Макроскопічно ендометріоз маткових труб має різну характеристику. У істмічній частині, ближче до кута матки, розташовуються дрібні і крупні вузлики. У деяких спостереженнях ендометріоїдні гетеротопії представлені у вигляді різкого потовщення істмічної частини (до
Безпліддя або позаматкова вагітність при цьому ураженні зустрічаються відносно часто.
Ураження ендометріозом всієї маткової труби, що супроводжується її дифузним потовщенням, а також осередковий ендометріоз в стінці ампулярного та істмікоампулярного відділів зустрічаються рідко. При останніх локалізаціях ендометріозу виявляється досить характерна картина при гістеросальпінгографії: у стінці маткової труби (за її просвітом) «законтурні» тіні представлені переважно у вигляді точок різної величини. Структурні особливості ендометріоїдних гетеротопій маткових труб, різних відносно анатомічних варіантів, ті ж, що і при інших локалізаціях внутрішнього і зовнішнього ендометріозу.
Окрім описаних анатомічних форм ендометріозу маткових труб, зустрічаються інші варіанти. Зокрема, ендометріоїдна тканина може локалізуватися в просвіті інтерстиціальної і(або) істмічної частини труби з повним заміщенням слизової оболонки останньої у вказаних відділах імплантатами ендометрія. При диференціальній діагностиці цієї форми ендометріозу необхідно враховувати можливість виявлення частинок ендометрія в просвіті маткових труб, що потрапили туди ретроградно під час менструації. Ці дрібні частинки ендометрія, розташовані між складками слизової оболонки маткової труби, не слід розцінювати як ендометріоз.
Оскільки ендометріоз маткових труб різних анатомічних варіантів, включаючи і його осередкову локалізацію на серозному покриві, відносно часто зустрічається в поєднанні з внутрішнім ендометріозом і ендометріозом яєчника, клінічна картина його практично не відрізняється від відповідних клінічних проявів при вказаних ураженнях, причому біль (альгоменорея) є провідним симптомом. Больовий синдром виражений і при розвитку ендометріозу в куксі нерадикально видаленої маткової труби.
Малігнізований ендометріоз маткових труб не спостерігається.
Основним методом діагностики є лапароскопія. Також проводять гістеросальпінгографію або патоморфологічне дослідження маткової труби, видаленої під час операції.
Ендометріоз маткових труб необхідно диференціювати з нодозним сальпінгітом.
РЕТРОЦЕРВІКАЛЬНИЙ ЕНДОМЕТРІОЗ
Ретроцервікальний ендометріоз найчастіше виявляється у жінок у віці від 30 до 40 років. Гістологічно підтверджений ретроцервікальний ендометріоз займає четверте місце після внутрішнього ендометріозу тіла матки, ендометріозу шийки матки, ендометріоїдных кіст яєчників.
Ендометріоїдні гетеротопії, що часто виявляються в сполучній тканині, при ретроцервікальному ендометріозі локалізуються на задній поверхні каналу шийки матки і істмічного відділу матки, а також на рівні прикріплення крижово-маткових зв’язок. Розміри ураженням коливаються від 0,6 до 5-
При ретроцервікальному ендометріозі хворі пред’являють скарги на різкі, «стріляючі» болі, що іррадіюють в піхву, пряму кишку, промежину, зовнішні статеві органи і часто в стегно. Наголошується також на їх посиленні при статевих зносинах і акті дефекації. У ⅔ жінок спостерігається прогресуюча альгоменорея. У кожної п’ятої жінки, що страждає на альгоменорею, менструації супроводжуються блювотою, запамороченням, похолоданням кінцівок, загальною слабкістю, короткочасною втратою свідомості. Дратівливість, неврівноваженість, плаксивість, запаморочення, частий головний біль, порушення сну, гіпофункція щитоподібної залози і інших залоз внутрішньої секреції, дискінезія шлунково-кишкового тракту і жовчних шляхів мають місце у кожної другої хворої жінки.
При ретроцервікальному ендометріозі у кожної четвертої хворої в дні менструації відмічаються метеоризм і затримка випорожнення, у кожної п’ятої — відчуття тяжкості в області сечового міхура і прискорене сечовипускання. У 10,4% жінок в період менструації в калі виявляються домішки крові.
При проростанні ретроцервікального ендометріозу в задню стінку піхви через слизову оболонку останньої просвічуються дрібні синюшні, нерідко кістозні утворення, розмір яких в середньому складає 0,8х1 см. Напередодні менструації вони стають темно-багровими.
При бімануальному дослідженні в ретроцервікальній області пальпуються дрібногорбисті, щільні, нерухомі, різко болісні ендометріоїдні утворення. У задньому зведенні вони щільні, на широкій основі і також дрібногорбисті, малорухливі і різко болісні, особливо перед менструацією, діаметром від 1 до
Нерідко виявляється розповсюдження різко болісних дрібних вузликів у вигляді «чоток» на очеревину малого тазу і крижово-маткові зв’язки. Ці утворення, як правило, нерухомі і нерідко зростаються з кишечником; поверхня їх дрібногорбиста. Пальпація ендометріоїдних утворень викликає різкий біль. В деяких випадках вогнища ендометріозу представлені інфільтратом, що займає все заднє склепіння піхви і переходить на ректовагінальну перетинку.
При розповсюдженні патологічного процесу на пряму кишку з «проростанням» вогнищ ендометріозу в товщу її стінки пальпаторно визначається щільна, різко болісна пухлина з нерівною поверхнею.
У більшості хворих на ретроцервікальний ендометріоз тіло матки нормальної величини, відхилено назад.
Крім анамнезу і клінічних даних, при діагностиці враховуються результати спеціальних методів обстеження. При підозрі на проростання ендометріоїдної тканини в стінку прямої кишки в перші дні менструації проводиться ректороманоскопія, а при необхідності — прицільна біопсія з подальшим гістологічним дослідженням видаленої тканини.
У таких випадках при ректороманоскопії на передній стінці кишки видно поодинокі або множинні розростання у вигляді поліпів (сосочків) темно-синього кольору, що легко кровоточать під час менструації. Після її закінчення утворення бліднуть, зменшуються, виразно видно рубцева деформація слизової оболонки кишки. При вираженому стенозуванні кишки не представляється можливим ввести ректоскоп вище за місце звуження кишки.
При інфільтративній формі ретроцервікального ендометріозу і розповсюдженні патологічного процесу в клітковину, що оточує шийку матки, і у бік ректально-вагінальної перетинки проводиться парієтографія (септографія). Цей метод дозволяє визначити розміри перетинки між стінкою піхви і прямою кишкою. Тінь ректально-вагінальної перетинки однорідна, чітка, рівна, злегка хвиляста з боку піхви, однакової товщини на всьому протязі (в середньому 1,5-
Достатньо інформативним є УЗД, при якому визначаються неоднорідні за ехощільністю утворення під шийкою матки, згладження перешийка і нечіткий контур прямої кишки. Для уточнення поширеності патологічного процесу використовують ректороманоскопію, колоноскопію, екскреторну урографію, цистоскопію, ЯМР-томографію.
Вирішальне значення у встановленні правильного діагнозу має біопсія. Ретроцервікальний ендометріоз необхідно диференціювати з карциномою і хоріонепітеліомою.
ЕНДОМЕТРІОЗ ЯЄЧНИКІВ І ЕНДОМЕТРІОЇДНІ КІСТИ ЯЄЧНИКІВ
Серед всіх локалізацій зовнішнього ендометріозу ураження яєчників (одностороннє або двостороннє) займає перше місце. Ендометріоз і(або) ендометріоїдні кісти яєчників нерідко поєднуються з ендометріозом інших органів і тканин. Рідше ендометріоз яєчників спостерігається переважно в поєднанні з ендометріозом маткових труб, а ендометріоз і ендометріоїдні кісти яєчників — з внутрішнім ендометріозом тіла матки. Серед всіх локалізацій ендометріозу (зовнішнього і внутрішнього) ендометріоз і ендометріоїдні кісти яєчників займають третє місце після внутрішнього ендометріозу тіла матки і ендометріозу шийки матки.
Ендометріоз яєчників за відсутності кіст спостерігається дещо частіше, ніж в поєднанні з ними. Найбільш високою є частота ендометріоїдних кіст яєчників, що свідчить про невчасну діагностику ендометріозу яєчників (кажучи про своєчасну діагностику, необхідно мати на увазі перш за все його «малі» форми). Одностороннє ураження ендометріозом і ендометріоїдними кістами спостерігається частіше.
Ендометріоїдні кісти яєчників при тривалому існуванні мають вельми характерний вигляд (рис. 3, 4). Діаметр в основному варіює від 0,6 до
Рис.3 – Лапароскопія. Ендометріоїдні кісти яєчника
Описана картина властива кістам середнього і крупного розміру. Дрібні ендометріоїдні кісти (поодинокі і множинні) і ендометріоїдні гетеротопії без кіст виявляють головним чином на розрізі яєчників переважно в корковому шарі. З білковою оболонкою і покривним епітелієм яєчника вони найчастіше не пов’язані.
Зовнішня поверхня крупніших ендометріоїдних кіст частіше нерівна, біляста, покрита, крім спайок, геморагічними накладеннями. На їх внутрішній поверхні (після спорожнення вмісту) виявляють геморагічні накладення, а в частині випадків (при тривалому захворюванні) і залишки перетинок колишніх кіст. Товщина стінок кіст нерівномірна, до їх складу місцями входить тканина яєчника з функціонуючими елементами фолікулів, іноді з наявністю жовтого тіла. У хворих з ендометріоїдними кістами на серозному покриві і в субсерозному шарі маткових труб і матки можуть виявлятися ендометріоїдні імплантати. Дуже рідко визначаються вогнища ендометріозу і на капсулі ендометріоїдної кісти.
Клінічна картина ендометріозу яєчників дуже різноманітна. Ведучим є больовий синдром різної інтенсивності. Хворі скаржаться на постійні, такі, що періодично посилюються, ниючі болі з іррадіацією в пряму кишку, поперек, що досягають максимуму напередодні або під час менструації. Різкі болі спостерігаються в тих випадках, коли відбуваються мікроперфорації стінки кісти і вміст виливається в черевну порожнину.
Рис.4 – Відокремлення ендометріоїдної кісти від заднього листка широкої зв’язки матки
При інтенсивному больовому синдромі хворих госпіталізують в стаціонар зазвичай з діагнозом гострого апендициту, позаматкової вагітності, перекрута ніжки пухлини яєчника, гострого пельвіоперитоніту. Синдром гострого живота спостерігається у 26% жінок.
У цих же хворих спостерігається прогресуюча альгоменорея, що часто супроводжується блювотою, запамороченням, похолодінням кінцівок і загальною слабкістю, що веде до зниження працездатності. Ендометріоїдні кісти яєчників завжди супроводжуються розвитком спайкового процесу в малому тазі, який приводить до порушення функції кишечника і сечового міхура (запор, дизуричні явища). Часто спостерігаються мізерні перед- і постменструальні кров’яні виділення із статевих шляхів.
За наявності ендометріоїдних кіст яєчників у жінок можуть спостерігатися субфебрильна температура, озноб, збільшення ШОЕ, підвищений лейкоцитоз.
При вагінальному дослідженні в області придатків матки визначаються болісні пухлиноподібні утворення овоїдної форми, тугоеластичної консистенції, обмежено рухомі, спаяні з маткою і очеревиною ректально-маткового простору.
У клінічній діагностиці ендометріозу важливе значення має лапароскопія. Ендометріоїдні кісти середнього і крупного розміру (більше
При локалізації дрібніших кіст (менше
При дрібних ендометріоїдних гетеротопіях (не більше
При поширеному процесі подібні утворення і «ендометріоїдні очки» можуть спостерігатися також на крижово-маткових зв’язках (часто), очеревині ректально-маткового поглиблення, міхурово-матковій складці, серозному покриві прямої кишки, круглих зв’язках і маткових трубах (рис. 5).
Рис.5.- Ендометріоз очеревини малого тазу та крижово-маткових зв’язок
Під час лапароскопії яєчники ретельно оглядають, звертаючи увагу на фолікули, на наявність або відсутність жовтого тіла в постовуляторному періоді. Одним з об’єктивних методів діагностики ендометріоїдних кіст яєчників є газова рентгенопельвіографія. За допомогою цього методу ендометріоїдні кісти можуть бути виявлені раніше і частіше, ніж при бімануальному дослідженні. У подібних випадках на рентгенограмі видно тіні одного або двох утворень яєчників округлої або овальної форми, розташовані позаду і (або) збоку від тіні матки, що тісно примикають до неї внаслідок спайкового процесу. Залежно від тривалості захворювання і поширеності патологічного процесу рентгенологічна картина відповідно змінюється.
При ендометріоїдних кістах яєчників, спостерігається спайковий процес, в який іноді залучається товста кишка. У подібних випадках для виключення можливого проростання ендометріоїдною тканиною стінки товстої кишки рекомендується рентгенологічне дослідження останньої. З цією метою застосовують метод контрастної клізми (іригоскопія). Як контрастну речовину використовують барієву суспензію, приготовану з розрахунку
Напередодні дня дослідження хвора приймає в основному рідку їжу, увечері не їсть. За 2 дні до дослідження з харчового раціону виключають фрукти, овочі, сире молоко і чорний хліб. Очисну клізму ставлять напередодні увечері і вранці, але не пізніше ніж за 2-3 год. до дослідження.
Під час заповнення товстого кишечнику хвора знаходиться в положенні на спині. Після тугого заповнення просвіту кишечнику барієм проводять оглядовий знімок; решту знімків виконують по мірі необхідності.
Для отримання більш рельєфного зображення патологічних утворень в товстій кишці застосовується методика подвійного контрастування (пневморельєф). Після спорожнення кишечника додатково вводять близько 300 мл барієвої суспензії, через гумову трубку з наконечником — повітря.
Дана методика дозволяє оцінити стан контурів кишки і еластичність її стінок, що враховується при підозрі на проростання ендометріозу. Найбільш характерною рентгенологічною ознакою ендометріозу кишечника є стенозування сигмоподібної кишки на ділянці протяжністю 2-
Комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія дозволяють виявити утворення круглявої форми із достатньо щільною капсулою, зрощення з іншими структурами.
При підозрі на ендометріоз яєчників необхідно визначення онкомаркерів (СА-125).
Дані клінічного обстеження хворих із застосуванням спеціальних методик істотно доповнюють результати гістологічного дослідження.
ЕНДОМЕТРІОЗ ОЧЕРЕВИНИ РЕКТАЛЬНО-МАТКОВОГО ПОГЛИБЛЕННЯ І КРИЖОВИХ ЗВ’ЯЗОК
Ендометріоз очеревини ректально-маткового поглиблення, як і ендометріоз крижових зв’язок, часто поєднується з ендометріозом яєчника і ретроцервікальним ендометріозом, але у жінок репродуктивного віку може спостерігатися як самостійне захворювання. Ураження очеревини протікає безсимптомно, а ураження ректально-маткового поглиблення виявляється рано і супроводжується сильними болісними відчуттями, що посилюються напередодні і під час менструації і статевого акту.
Ендометріоїдні гетеротопії ректально-маткового поглиблення мають чітку форму і невеликі розміри (1-
Ендометріоз очеревини часто протікає із залученням в патологічний процес товстого кишечника, що свідчить про тривалість і тяжкість захворювання. Дані пальпації і ректороманоскопії малохарактерні. Високоінформативним методом діагностики є рентгенографія товстого кишечника, при якій спостерігається стенозування кишки, звично на невеликій ділянці із звуженням просвіту до 1-
Рис.6 – Ендометріоїдні гетеротопії очеревини малого тазу
При лапароскопії дана форма ендометріозу характеризується множинними утвореннями на очеревині ректально-маткового простору, які мають різні морфологічні прояви: атипові (непігментовані, білясті) везикули, геморагічні везикули; жовто-коричневі горбики, що пігментуються, і плями; типові (сині, фіолетові, чорні) поверхневі і глибокі інфільтровані гетеротопії.
Ендометріоз кишечнику необхідно диференціювати із злоякісними новоутвореннями.
Ендометріоз круглих зв’язок матки може розвиватися як в інтраперитонеальному відділі, так і в екстраперитонеальній частині. У останньому випадку ендометріоїдні гетеротопії виявляються в паховому каналі, що важливо враховувати при диференціальній діагностиці з паховими грижами.
ЕНДОМЕТРІОЗ ПІХВИ
Ендометріоз піхви спостерігається рідше, ніж основні локалізації цієї патології. Частота гістологічно веріфікованого первинного ендометріозу піхви (без урахування хворих, у яких він з’явився внаслідок проростання ретроцервікального ендометріозу) не поступається частоті ендометріозу маткових труб.
Первинний ендометріоз піхви іноді може поєднуватися як з вадою її розвитку, так і з ендометріозом шийки матки. Для обох локалізацій етіологічний чинник (травма) і генез (імплантація) зазвичай єдині.
Як відомо, ендометріоїдні утворення піхви частіше мають видгляд дрібних вузликів, зазвичай щільної консистенції (рис. 7), розташованих під слизовою оболонкою органу, частіше в задньому зведенні і верхній третині задньої стінки. При первинному ендометріоїдному ураженні нерідко спостерігається проростання ендометріоїдної тканини в глибину. Хвора скаржиться на болі в піхві, які можуть бути сильними і іррадіювати в пряму кишку. При пальпації ендометріоїдні утворення болісні.
При порушенні цілості вагінального епітелію кров’яні виділення можуть спостерігатися і поза менструацією, зокрема при бімануальному дослідженні хворої.
Рис.7 – Множинні ендометріоїдні осередки на стінці піхви
«МАЛІ ФОРМИ» ЕНДОМЕТРІОЗУ
У 1984 р. K. Semm, використовуючи результати діагностичної лапароскопії, вперше запропонував виділити так звані «малі форми» ендометріозу. До них відносяться дрібні поодинокі ендометріоїдні гетеротопії в зоні очеревини матково-ректального поглиблення, очеревини крижово-маткових зв’язок, на поверхні яєчників. Ендометріоїдні утворення бувають, як правило, величиною до
Патологічний процес приводить до утворення спайок, непрохідності маткових труб, і нарешті – до безплідності. Рідко спостерігаються больові відчуття, іноді під час статевого акту. Порушень менструальної функції, вмісту гонадотропінов і статевих стероїдов в крові, як правило, не відмічається (В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович, 2002). Хворі відрізняються дратівливістю, неврівноваженістю, плаксивістю. Жінки часто скаржаться на запаморочення і головний біль. Нерідко ендометріоз супроводять інші захворювання статевих органів: міома, запалення, анемія.
«Малі форми» є типовою «випадковою» знахідкою при діагностичній лапароскопії з приводу безплідності або больового синдрому неясного походження.
КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА ЕКСТРАГЕНІТАЛЬНОГО ЕНДОМЕТРІОЗУ
Розпізнавання екстрагенітального ендометріозу засноване на залежності клінічних проявів і даних об’єктивного обстеження від менструального циклу. У плані діагностики екстрагенітальних форм захворювання важливе значення має диференціювання ряду локалізацій (кишечник, легені, сечовий міхур) з пухлинним процесом.
ЕНДОМЕТРІОЗ КИШЕЧНИКУ
Серед всіх ділянок кишечнику ендометріоз найчастіше (у 70-80 %) вражає пряму і сигмоподібную кишку, потім порожнисту, рідше — сліпу і ще рідше — червоподібний відросток.
На відміну від карциноми ендометріоз вражає стінку кишки з боку серозної оболонки або зовнішньої частини м’язового шару, коли до процесу залучається заочеревинний відділ товстої кишки. Ендометріоз кишки може локалізуватися в одній ділянці (при вростанні з ендометріоїдної кісти, зашийкового вузла або з перешийка матки) або в декількох місцях. Останнє спостерігається при перфорації ендометріоїдних кіст або ретроградному закиданні менструальної крові по маткових трубах. На поверхні кишки ендометріоїдні включення мають вигляд дрібних плям і смужок синього кольору. Поступово вони перетворюються на вузлики і бляшки, навколо яких з’являються радіально розташовані рубці. Надалі вростання ендометріозу в товщу кишки може відбуватися в радіальному напрямі або починається обхват кишки по колу. Обидва різновиди зростання супроводжуються потовщенням стінки кишки, утворенням вузла або пухлиноподібного розростання до 3-5-
Скарги хворих на ендометріоз кишечнику обумовлені циклічними перетвореннями ектопічного ендометрія і залежать від глибини ураженням стінки кишки і локалізації ендометріозу впродовж кишечнику.
При поверхневому ендометріозі, який захоплює серозний і зовнішній м’язовий шари, пацієнтки скаржаться на тупі ниючі болі в животі, що супроводжуються станом легкої нудоти. Болі з’являються напередодні і під час менструації і можуть носити розлитий характер без певної локалізації (при ураженні тонкої кишки до втрати її рухливості) або зосереджені у визначеному місці. Так, при ураженні прямої кишки болі локалізуються в ній і в глибині тазу, при ендометріозі сигмоподібної кишки — в нижньому відділі живота зліва. Болі можуть супроводжуватися підвищеною моторикою кишечнику, рідше — проносами або метеоризмом. На цій стадії захворювання до операції практично або не діагностується, або розпізнається випадково під час лапаротомії за іншими свідченнями. Широке застосування лапароскопії поліпшило діагностику початкової стадії ендометріозу.
При вростанні ендометріозу в глибший м’язовий шар і слизову оболонку кишки посилюються болі в животі, з’являються запори, затримка відходження газів, здуття живота та інші ознаки стенозування кишки. Після закінчення менструації вказані явища поступово проходять. Проте прогресування захворювання приводить до посилення вираженості симптомів звуження просвіту кишки. Проростання ендометріозом всієї товщі стінки кишки приводить до появи слизу і крові в калових масах. Кал стає стрічкоподібним, посилюються запори, потім виділяється тільки слиз з кров’ю з прямої кишки. Все це супроводжується тенезмами і болями. Можуть бути проноси з кров’ю. Колір крові, що виділяється з прямої кишки, залежить від локалізації ураженням. При ендометріозі товстої кишки кров яскраво-червона, тонкої кишки – темна.
Істотне значення в диференціальній діагностиці мають ректороманоскопія, колоноскопія і рентгенологічне обстеження. Результати обстеження вказаними методами залежать від фази менструального циклу. При ректороманоскопії і колопоскопії напередодні і під час менструації можна спостерігати появу багрово-синюшних і геморагічних дрібнокістозних утворень або поліпозних розростань, що легко кровоточать, в слизовій оболонці кишки. У міжменструальний період колір їх блідне, розмір зменшується. Гістологічне дослідження біоптованого матеріалу може внести ясність. Проте елементи ендометріозу не завжди вдається виявити. Але відсутність пухлинних клітин з урахуванням циклічності захворювання та інших його особливостей дозволяє відхилити діагноз карциноми.
При рентгенологічному обстеженні звуження просвіту кишки і її деформація краще виявляються напередодні і під час менструації. Проте така залежність спостерігається лише до тих пір, поки збережена еластичність кишки. У міру розповсюдження ендометріозу в стінці кишки в циркулярному напрямі (обхват кишки по колу) і розвитку супутніх інфільтративно-рубцюватих змін еластичність кишки в цьому місці втрачається і відновлення просвіту кишки не наступає.
Наступною характерною для ендометріозу особливістю рентгенологічного обстеження є збереження рельєфу слизової оболонки кишки, не дивлячись на звуження просвіту та її деформацію. Дефекти наповнення, що обумовлені ендометріозом, мають чіткі і рівні краї. При карциномі кишки відмічені особливості не спостерігаються.
Рентгенологічне дослідження хворих з ендометріозом кишечнику супроводжується біллю. Іноді звертають увагу на наявність декількох ділянок змін в кишечнику, більше властивих ендометріозу.
Значення всіх додаткових методів обстеження хворих значно зросте, якщо будуть враховані і уважно проаналізовані скарги і клініка захворювання, особливо залежність їх від менструального циклу.
ЭНДОМЕТРІОЗ ОРГАНІВ СЕЧОВИВІДНОЇ СИСТЕМИ
ендометріоз сечового міхура
Пройшов час, коли ендометріоз сечового міхура вважали рідкісним захворюванням і в літературі зустрічалися лише поодинокі повідомлення. Сьогодні публікації з цього питання нараховують сотні спостережень.
Клінічна картина ендометріозу сечового міхура в значній мірі залежить від його генезу, а саме: осередки ураження, що розвинулися в результаті імплантації елементів ендометрія на поверхні сечового міхура, тривалий час залишаються безсимптомними. Вони виявляються випадково під час череворозтинів з приводу захворювань органів тазу і нижнього відділу черевної порожнини фахівцями, що знають цю патологію. Розповсюдження ендометріоза на задню стінку сечового міхура з перешийка або кукси матки супроводжується важкими дізуричними явищами. Природжений ендометріоз сечового міхура, розташований в області гирла сечоводів, також може обумовлювати важку клінічну картину.
Найчастішою скаргою при ендометріозі сечового міхура є відчуття тяжкості внизу живота і в глибині тазу, що посилюється напередодні і під час менструації. Крім того, в цей час сечовипускання стає прискореним, а у деяких пацієнток — і болісним. Ступінь вираженості болів різний — від помірних до дуже сильних і болісних, що позбавляють жінок працездатності. Неодноразові дослідження сечі та урологічне обстеження, включаючи цистоскопію, не виявляють причину страждань хворих, їм ставлять діагноз цисталгії. Симптоматична терапія виявляється недостатньо ефективною. Теплові процедури підсилюють біль. Залежності скарг від менструального циклу не завжди надається належного значення.
Надалі до прискореного і болісного сечовипускання під час менструації приєднується гематурія, ступінь вираженості якої може бути вельми різноманітним. На цьому етапі розвитку захворювання ставиться діагноз рецидивуючого геморагічного циститу. Симптоматична терапія як і раніше залишається не ефективною.
Діагностика захворювання заснована на циклічному характері вказаних скарг, наявності ознак ендометріозу тазових органів і даних урологічного обстеження.
Результати цистоскопії залежать від фази менструального циклу, розмірів ендометріозу і глибини вростання в стінку міхура. Характерним для ендометріозу сечового міхура, який захоплює всі його шари, є наявність пухлино подібного утворення, що злегка підноситься, з темно-синіми, геморагічними і багрово-синюшними дрібними кістами 0,3-
Ендометріоз сечоводів
Дана локалізація захворювання по своїй значущості надзвичайно серйозна, оскільки може спричинити за собою стенозування сечоводу, розвиток гідроуретера, гідропієлонефрозу і втрату нирки.
Так само, як і сечовий міхур, сечоводи вражаються ендометріозом майже завжди повторно, найчастіше при ендометріозі яєчників, рідше — при розповсюдженні процесу з зашийкового вогнища і перешийка матки. Крім того, можливо ураження сечоводу в результаті приживлення і розростання елементів ендометрія, що потрапляють з менструальною кров’ю на очеревину малого тазу в зоні проходження сечоводів, у тому числі і в широких маткових зв’язках.
Діагностика починаючого залучення в процес сечоводів важка тим, що початкові симптоми у вигляді прискореного сечовипускання в період посилення болів під час менструації не привертають уваги самих пацієнток, а лікарі забувають про це запитати.
Одночасно з цим можуть з’являтися болі в глибині тазу з іррадіацією в пряму кишку і бічну стінку тазу. При вираженому утрудненні відтоку сечі у хворих періодично під час менструації з’являються болі в попереку і животі відповідно стороні ураженням або з обох боків.
Ступінь вираженості болів різний: від слабких до сильних нападоподібних, таких, що супроводжуються нудотою, блювотою і підвищенням температури. У деяких пацієнток циклічне підвищення температури і погіршення загального стану є провідними симптомами захворювання. Крім того, у хворих може спостерігатися циклічна піурія, значно рідше — гематурія. При локалізації ендометріозу в області гирл сечоводів спостерігається прискорене сечовипускання, що супроводжується різями. Діагностиці ураження сечоводів допомагає виявлення ендометріозу органів тазу.
Поглиблене обстеження хворих ендометріозом з урахуванням скарг, анамнезу захворювання, анатомічних змін і додаткових методів обстеження (вивідної, ретроградної та інфузійної урографії, ізотопної ренографії, хромоцистоскопії) дозволяє розпізнати не тільки запущені форми захворювання, коли встає питання про видалення нирки, але і починаючого залучення в процес сечоводів, їх стенозування і деформацію, коли можна запобігти прогресуванню захворювання і видалення органу. Велику допомогу в діагностиці ендометріозу сечоводів надає трансуретральна фіброендоскопія сечоводів.
Ендометріоз нирок
З органів сечовивідної системи нирки вражаються найрідше. Основним симптомом ендометріозу нирок є рецидивуюча під час менструації гематурія. Проте гематурія може носити і ациклічний характер. Гематурія — вельми характерний, але не обов’язковий симптом захворювання.
Крім того, при ендометріозі нирок можуть мати місце болі, відчуття тяжкості і розпирання у відповідній стороні живота і поперекової області. Болі можуть супроводжуватися підвищенням температури, погіршенням загального стану і також носять циклічний характер. Інтенсивність їх дуже варіабельна — від слабких, тупих, ниючих до сильних, болісних.
Дані об’єктивного обстеження залежать від характеру ураження нирок (форми ендометріозу). При кістозному ендометріозі нирки її збільшення може визначатися пальпаторно і рентгенологічно. Спеціальне урологічне обстеження (вивідна і ретроградна урографія, радіоізотопна діагностика, хромоцистоскопія, цистоскопія, УЗД) дозволяє одержати уявлення про ступінь анатомічних і функціональних порушень ураженої нирки.
Ендометріоз нирок необхідно диференціювати з туберкульозом, неоплазмою і сечокам’яною хворобою. Лікування здійснюється за загальними принципами.
Ендометріоз уретри
Ендометріоз уретри може бути у формі ізольованного ураженням, яке захоплює тільки стінки уретри, і бути результатом розповсюдження процесу з піхви на уретру. У першому варіанті ендометріоз зустрічається у вигляді поліпоподібного утворення або вузла. Крім того, відомо дифузне ураження ендометріозом стінок уретри. Скарги хворих носять циклічний характер і зводяться до відчуття печіння і різей в області уретри, що посилюються при сечовипусканні, наявності болісного ущільнення (вузлика) в області уретри. Можуть спостерігатися кров’яні і коричневі виділення з уретри. Розміри і болісність вузла ендометріозу збільшуються під час менструації.
ЕНДОМЕТРІОЗ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ РУБЦІВ
Ендометріоз в післяопераційних рубцях може бути єдиною локалізацією захворювання у одних жінок і поєднуватися з ендометріозом органів тазу і черевної порожнини — у інших. Останній варіант зустрічається значно частіше після операції на органах малого тазу.
У переважної більшості пацієнток ендометріоз розвивається в результаті імплантації шматочків ендометрія в краї операційної рани під час акушерських і гінекологічних операцій, пов’язаних з розкриттям порожнини матки. Частіше така можливість виникає під час кесарева розтину, вилущування фіброматозних вузлів, операцій з приводу кістозних форм ендометріозу яєчників, вентрофіксації матки, операцій з приводу перфорації матки. Набагато рідше це може мати місце після операцій з приводу інших локалізацій інтраперитонеального ендометріозу (у додатковому розі матки, маткових трубах, кишечнику, зашийкової локалізації і при аденоміозі матки, після операцій з приводу позаматкової вагітності і захворювань маткових труб (піосальпінкс, гідросальпінкс). Ендометріоз в абдомінальних рубцях може виникати в результаті розростання ендометрія по матково-черевностінним норицям після кесарева розтину, з кукси матки і маткових труб, а також з вогнищ ендометріозу тазових органів (частіше — ендометріоїдних кіст яєчників) і черевної порожнини (ендометріоз кишечнику). Ураження вагінальних рубців, найчастіше відбувається в результаті проростання ендометрія з нижнього відділу або перешийка матки по рубцю в матку, а потім — в піхву.
Ендометріоз в рубцях після епізіотомії і перінеотомії не важко пояснити імплантацією ендометрія під час пологів (особливо при операції накладення акушерських щипців, при ручному відокремленні посліду, інструментальної або ручної ревізії порожнини матки) або в ранньому післяпологовому періоді.
Значно рідше ендометріоз в рубцях розвивається після операцій, не пов’язаних із статевими органами. Так, відомі спостереження ендометріозу в рубцях після апендектомії, холецистектомії, резекції шлунку, накладення надлобкової нориці та інших операцій. Іноді спостерігається розвиток ендометріозу в рубці після видалення фіброаденоми молочної залози і після косметичної операції на обличчі.
Найбільш вірогідним в подібних ситуаціях представляється гематогенне або лімфогенне занесення елементів ендометрія в області післяопераційних рубців. Відторгненню шматочків ендометрія і попаданню їх в струм лімфи і крові можуть сприяти аборти, діагностичне вишкрібання матки, гідротубація, пологи і менструація.
Здавалося б, діагностика ендометріозу післяопераційних рубців не повинна викликати утруднень. Проте захворювання нерідко приймають за запальний інфільтрат, і тривалий час проводять відповідне лікування, включаючи теплові процедури, від яких болі посилюються. У деяких хворих нападоподібні болі, що виникають в результаті залучення в процес очеревини, помилково приймають за ущемлену вентральну грижу.
Як правило, пацієнтки скаржаться на болі, що періодично з’являються, в області післяопераційного рубця напередодні і під час менструації. Болі можуть бути різними по інтенсивності: від тупих ниючих до нестерпних «смикаючих». Іноді болі приймають нападоподібний характер і можуть супроводжуватися нудотою і блювотою. Клінічна картина нагадує ущемлену грижу і спостерігається, коли ендометріоз захоплює всю товщу черевної стінки, у тому числі і очеревину. Після закінчення менструації болі затихають. Окрім болів, багато пацієнток відзначають появу темно-коричневих або кров’яних виділень з рубця під час менструації; виділення бруднять білизну. Чим інтенсивніші виділення, тим слабкіші болі, і навпаки.
В період посилення болів в області рубця пальпаторно виявляють щільні болісні вузлики або кістозні утворення розміром від горошини до вишні і крупніше. Колір цих утворень міняється від синього до коричневого. Особливо добре вони помітні під час менструації. У цей період з точкових отворів виділяється кров або коричнева рідина. Шкіра і рубцювата тканина навколо отворів і над вузлами можуть бути пігментовані (коричневого кольору).
Окрім вказаних скарг, деякі хворі відзначають появу локального свербіння в області рубця. Досить часто спостерігається підвищена вологість шкіри в області вузлів ендометріозу в рубцях.
ЕНДОМЕТРІОЗ ПУПКА
Ендометріоз пупка зустрічається рідше, ніж ендометріоз післяопераційних рубців, частота його варіює від 0,42 до 4% по відношенню до всіх локалізацій.
Виникнення ендометріозу пупка пояснюється занесенням шматочків ендометрія з матки, яєчників або інших вогнищ по лімфатичних шляхах. До речі, так само розповсюджуються метастази пухлини з матки і яєчників в пупок. У плані диференційної діагностики таку можливість потрібно враховувати. Крім того, ендометріоз пупка доводиться диференціювати з пупковою грижею, у тому числі і ущемленою, коли питання розв’язується в період нападоподібних болів під час менструації. Скарги, клініка захворювання і дані об’єктивного обстеження повністю відповідають таким при ендометріозі післяопераційних рубців.
ТОРАКАЛЬНИЙ ЕНДОМЕТРІОЗ
Ендометріоз легенів, плеври і діафрагми відноситься до рідкісних локалізацій екстрагенітальної форми захворювання.
Ендометріоз легенів.
Дані літератури дозволяють вважати найхарактернішою для ендометріозу легенів скаргою кашель, що супроводжується кровохарканням, який повторюється під час менструації. Домішка крові в мокроті може бути від помірної до значної.
Наступним (іноді єдиним) симптомом ендометріозу легенів можуть бути болі в грудній клітині різної інтенсивності — від тупих ниючих і колючих до дуже сильних. За часом вони співпадають з менструацією, і на відміну від кровотеч, ступінь їх вираженості приблизно однаковий в різні цикли і виявляє тенденцію до наростання у міру розвитку захворювання.
Локалізація болів відповідає місцю знаходження ендометріозу в тій або іншій частині легенів. З настанням вагітності, гострі болі припиняються, але тупі – залишаються.
Важливе значення в діагностиці ендометріозу легенів має рентгенологічне обстеження (рентгенографія, комп’ютерна томографія). При цьому невеликі зміни (затемнення, інфільтрація) краще виявляються напередодні і в перші дні менструації. Дуже дрібні вогнища ендометріозу в легенях на початку захворювання можуть не виявлятися рентгенологічно і під час менструації, тоді як кістозні форми захворювання легко виявляються під час рентгенологічного обстеження, незалежно від фази менструального циклу. За відсутності зв’язку кістозного утворення з дренуючим бронхом, коли немає кровохаркання і інших симптомів, рентгенологічне обстеження випадково може виявити округлу тінь в легені.
За відсутності рентгенологічних змін в легенях джерело крововиділення у деяких хворих може бути встановлене за допомогою бронхоскопії.
Велике значення в діагностиці ендометріозу легенів надають пункційній аспіраційній біопсії. Одержаний матеріал може підлягати цитологічному і гістологічному дослідженню. Цей метод дозволяє віддиференціювати ендометріоз легенів від онкологічних захворювань.
Істотне значення в діагностиці ендометріозу має наявність в анамнезі вагітностей, абортів, операцій кесарева розтину, неодноразових вишкрібань матки, пологів, як нормальних, так і тих, що супроводжуються ручним відокремленням посліду, інструментальним і ручним обстеженням матки з приводу маткових кровотеч.
І, нарешті, великою підмогою в діагностиці ендометріозу легенів може служити виявлення (наявність) ендометріозу органів тазу і черевної порожнини.
Ендометріоз легенів необхідно диференціювати з туберкульозом легенів.
Ендометріоз плеври і діафрагми
Не дивлячись на існуючу думку про рідкість ураженням плеври і діафрагми ендометріозом, публікацій на цю тему досить багато.
Характерним клінічним проявом ендометріозу плеври і діафрагми є рецидивуючий гемо- і пневмоторакс. Скупчення геморагічної рідини в плевральній порожнині нерідко відбувається паралельно з утворенням геморагічного або світло-коричневого асциту в черевній порожнині і звичайно співпадає з менструальними днями. Накопичення рідини в плевральній порожнині може супроводжуватися болями в правій половині грудної клітини, появою кашлю з мокротою і гарячковим станом.
Діагностика ендометріозу плеври і діафрагми є складнішим завданням в порівнянні з розпізнаванням інших його локалізацій. Провідне значення в діагностиці мають вказівки на циклічний характер захворювання і зв’язок його загострень з менструацією. Періодично з’являються болі в грудній клітині (майже завжди праворуч) — від тупих ниючих, що супроводжуються відчуттям печіння, до дуже сильних колючих і нападоподібних. До болів приєднуються ядуха, кашель з мокротинням. Мокрота може містити домішку крові, деколи вельми значну, що спостерігається при одночасному ураженні легенів. Крім того, погіршується загальний стан хворих, з’являється слабкість, ядуха. Останнє обумовлене розвитком гідро- або гемоторакса і спонтанного пневмоторакса. У всіх зареєстрованих спостереженнях ураженню плеври і діафрагми передував ендометріоз органів тазу і черевної порожнини.
Остаточний діагноз ставиться на підставі результатів додаткових методів обстеження, що включають томографію, цитологічне дослідження осаду рідини, евакуйованої з плевральної і черевної порожнин, увага зосереджується на пошуку пухлинних клітин і елементів ендометріальних залоз і строми.
Накладення пневмоперитонеума з подальшим рентгенологічним обстеженням грудної клітини дозволяє визначити наявність сполучення (перфораційний отвір в діафрагмі) між черевною і плевральною порожнинами, про що свідчитиме виявлення газу в плевральній порожнині.
Аспіраційна пункційна біопсія з цитологічним і гістологічним дослідженням одержаного матеріалу є дуже цінною для встановлення діагнозу і виявлення пухлинного процесу.
БЕЗПЛІДДЯ ПРИ ЕНДОМЕТРІОЗІ
В структурі причин безпліддя ендометріоз займає друге місце після жіночих статевих органів (А.Н.Стрижаков, А.И.Давыдов, 1996; В.П.Баскаков и соавт., 2002) і виявляється у 50 % пацієнток (Е.В.Коханевич и соавт., 2006). До найбільш імовірних причин безпліддя відносяться: механічне порушення прохідності маткових труб, порушення анатомії яєчників, труднощі при виході яйцеклітини внаслідок спайкового процесу, порушення транспортної функції маткових труб, яке зумовлене підвищеною продукцією простагландинів, порушенням функціонального взаємозв’язку в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники, ановуляція, синдром лютеїнової фази фолікула, що не овулює, недостатність лютеінової фази менструального циклу, гіперпролактинемія, інактивація сперматозоїдів активованими перитонеальними макрофагами, порушення процесу нідації заплідненої яйцеклітини і її подальшого розвитку, переривання вагітності на ранніх термінах її розвитку внаслідок надмірного підвищення скоротливої функції біометрія, яка стимулюється простагландинами серії F, дисфункція імунної системи, яка негативно впливає як на овуляцію, так і на запліднення та імплантацію, порушення статевої функції (виражена диспареунія) (А.Н.Стрижаков, А.И.Давыдов, 1996; Л.В.Адамян, В.И.Кулаков, 1998; В.П.Баскаков и соавт., 2002; Е.В.Коханевич и соавт., 2006).
ОНКОЛОГІЧНИЙ ПРОФІЛЬ ЕНДОМЕТРІОЗУ
Висвітлення генітального та екстрагенітального ендометріозу було б неповним без розгляду онкологічних аспектів захворювання. Можливість малігнізації ендометріозу ні в кого не викликає сумнівів, але відомості про цю проблему досить суперечливі. Я.В. Бохман, В.П.Баскаков (1988), звертаючи увагу на складність питання, вказували, що послідовність змін при малігнізації ендометріозу чітко виступає лише у ранній стадії раку, коли вдається простежити весь спектр структур від ендометріозу до інвазивного ендометріоідного раку. При подальшому рості пухлина повністю може зайняти ту ділянку, на якій вона виникла, та «поглинути» тканини, що їй передували. Окрім того, можливе повне перетворення ендометріозу в ракові структури.
В літературі достатньо відомостей про підвищену схильність хворих ендометріозом до пухлинних процесів у молочних залозах, ендометрії та яєчниках. За даними Л. В. Адамян, Є.Н. Андрєєвої (2002) при ендометріоідних цистоаденомах яєчників у кожної десятої хворої наявні первинно множинні метахронні пухлини (рак ендометрію та молочної залози), що вказує на спорідненість патогенезу цих пухлин та необхідність цілеспрямованого дослідження хворих щодо виявлення стану ендометрію та молочних залоз. В.П. Баскаковим (2000) встановлено зв’язок раку цервікального каналу з внутрішнім ендометріозом матки. Дослідження стану ендометрію та міометрію у хворих на рак тіла матки дозволило виявити гіперпластичні процеси ендометрію у вільних від пухлини місцях в 72,1%; фіброміому матки – в 55,7%, внутрішній ендометріоз у 17,8%.
У хворих на ендометріоз та рак тіла матки та молочних залоз мають місце ановуляція, ендокринна неплідність, дисфункція імунної системи. порушення ліпідного та вуглеводного обмінів, гіперпластичні стани в молочних залозах.
Дослідженнями А.Є. Колосової (1990), С.М. Горбушина (2003) встановлено залежність прогнозу від гістологічної будови ендометріозу яєчників. Так, схильність до малігнізації та проліферації найбільше виражена при залозисто–кистозному варіанті. Залозистий, кистозний та стромальний варіанти відрізняються більш сприятливим перебігом. Виявлено широку гістогенетичну потенцію оваріального ендометріозу, що при певних умовах має здатність ставати підгрунтям для всіх пухлин ендометріоідної групи: аденом, аденокарцином, злоякісних аденофібром, стромальних сарком та мезодермальних змішаних пухлин яєчників.
У пацієнтів з ендометріозом частіше зустрічаються рак товстої кишки та шлунку, особливо при попередній скомпроментованості органів (хронічний спастичний коліт, гастродуоденіт, виразкова хвороба шлунку) та при тривалому лікуванні прогестинами та естроген – гестагенними препаратами.
В світі сучасних уявлень про патогенез раку товстої кишки велика увага приділяється цукровому діабету, ожирінню, хронічному коліту та запорам. До передпухлинних захворювань відносять поліпи товстої кишки. Останні у хворих на ендометріоз не є рідкісними. Однією з характерних ознак ретроцервікального ендометріозу та ендометріозу лівого яєчника є запори на тлі хронічного спастичного коліту.
Тривале лікування гормональними препаратами, особливо чистими прогестинами чи вміщуючими естрогенний компонент, негативно впливають на функцію печінки, підшлункової залози, шлунка, стан слизової оболонки товстої кишки – вона легко травмуються, з’являються виразки. Крім того, тривала гормональна терапія негативно впливає на імунну систему, знижуючи активність макрофагально – фагоцитарної системи, факторів неспецифічної резитентності організму. Особливо небажаний вплив на імунну систему та мікрофлору товстої кишки має поєднання тривалої гормональної терапії з інтенсивним антибактеріальним лікуванням.
В світі розглянутих питань певну зацікавленість викликають результати досліджень Л.І. Іванюти ( 1997), у яких встановлено, що тривалий прийом комбінованих естроген – гестагенних препаратів, що використовуються і з метою лікування ендометріозу, супроводжується підвищенням рівня холестерину в 2 – 3 рази, а триглицеридів – у 5 разів. Порушується й вуглеводний обмін (діабетогенна дія). Метаболічні порушення призводять до дизбалансу в нейроендокринній та імунній системах.
Відомо, що в патогенезі раку молочної залози, окрім дисфункції гіпоталамо–гіпофізарно–яєчникової системи, певне значення придається ожирінню, цукровому діабету та стресовим станам, що вкрай негативно впливають на нейроендокринну систему та стан організму в цілому. Пацієнтки з ендометріозом знаходяться у стані хронічного стресу, враховуючи болі, що повторюються з місяця в місяць протягом багатьох років. В подальшому розвиваються невротичний синдром з вегетативною лабільністю, астеноневротичний, а потім і астеноіпохондричний синдроми.
Враховуючи вищевикладене, необхідно підкреслити, що хворі на ендометріоз відносяться до групи високого ризику по виникненню раку ендометрію, яєчників та молочних залоз.
