Релаксація діафрагми

Релаксація діафрагми

Релаксація діафрагми вперше описана Ж. Пті в 1774 р. Вона характеризується відсутністю або різким nстоншенням м’язів купола діафрагми або певної її частини. Релаксація діафрагми nбуває природженою і набутою. Остання частіше розвивається внаслідок пошкодження nдіафрагмального нерва, що спостерігається при травмах, запальних nпроцесах, а також в результаті здавлення його пухлиною. Це приводить до атрофії м’язів і nстоншення діафрагми, яка може підніматися до III–IV міжребер’я. При цьому органи черевної порожнини переміщаються в грудну клітку, але nзалишаються під діафрагмою. В більшості випадків релаксація діафрагми nбуває зліва.

 

Релаксація діафрагми є параліч, різке стоншення і стійке nзміщення її в грудну клітку разом з прилеглими до неї органами черевної nпорожнини (від лат. Relatio). При цьому nлінія прикріплення діафрагми залишається на звичному місці.

 

Cхематичне nзображення релаксації правого та лівого куполів діафрагми.

За походженням релаксація діафрагми буває: 1) вродженої, пов’язаної з аплазією або nнедорозвиненням її м’язової частини, а також внутрішньоутробної травмою або аплазією діафрагмального nнерва і 2) придбаної, на грунті вторинної атрофії її м’язи, nнайчастіше у зв’язку з пошкодженням діафрагмального nнерва і, рідше n, внаслідок ураження самої діафрагми (запалення,травма

). У результаті nпоразки діафрагмального nнерва (травма, операція, проростання пухлиною, здавлення nрубцем, запалення і ін) виникають nдистрофічні та атрофічні зміни її м’язи, яка на відміну від того, nщо мало місце при вродженій релаксації діафрагми, раніше була нормальною. Внаслідок цього діафрагма може складатися лише з плеврального nі очеревинного серозних листків, тонкого шару фіброзної тканини між ними і залишків nатрофованих м’язових nволокон.

Оглядова рентгенографія ОГП nу хворого з релаксацією лівого купола діафрагми.

Поряд із стійким переміщенням діафрагми догори, тобто nрелаксацією, може спостерігатися нестійке підвищення її рівня, nзване елевацією діафрагми, причому без виражених морфологічних змін у її м’язі. Елевація nдіафрагми зазвичай є вторинною і nвиникає при перитоніті, вираженому метеоризмі, мегаколон, асциті, спленомегалії, великих пухлинах черевної порожнини, а також при невриті, нетривалих здавлення, оборотних пошкодженнях діафрагмального nнерва або його гілок, іноді при запальних процесах в самій діафрагмі (діафрагматіт) . Після усунення причин, що викликали елевації nдіафрагми, вона повертається nв нормальне положення.

Може спостерігатися як повна, так і обмежена релаксація лівого nкупола або ж, значно рідше, правого купола діафрагми, що пов’язують з тотальним nабо частковим поразкою її м’язи. Повна двостороння релаксація важко сумісна з nжиттям, оскільки діафрагма є основною м’язом, що забезпечує вентиляцію легенів, nі випадання її функції веде nдо різкого порушення вентиляції легень та їх компресійному колапсу, а також до nгемодинамічним порушень через зсув вгору сухожильного центру діафрагми і серця.

Найбільш часто зустрічається лівобічна релаксація nдіафрагми при якый  стоншений і ослаблений купол разом з nрозташованим під ним шлунком, поперечної ободової кишки, селезінки, хвостом nпідшлункової залози і навіть лівої ниркою зміщується високо догори до рівня III–II nребер. При цьому відбувається перегин шлунка та абдомінального відділу стравоходу. Релаксувати лівий купол діафрагми здавлює ліва легеня, nвідтісняє серце і зміщує середостіння nвправо. Може настати коллабірованіе і ателектаз нижньої частки лівої легені. У nряді випадків виникають зрощення між діафрагмою та нижньої часток лівої легені, а також між діафрагмою nта органами черевної порожнини. nПри обмеженій релаксації лівого купола діафрагми відбувається значний зсув догори переднього або заднього його nвідділів. Повна правобічна релаксація буває вкрай рідко, і її виникнення пов’язують nз інтерпозіція шлунка або поперечної nободової кишки між печінкою і діафрагмою. nОбмежена правобічна релаксація спостерігається частіше, ніж лівостороння, nі при ній відбувається випинання передневнутренней, центральною або nзадненаружной частині nправого купола діафрагми з утворенням невеликого вибухне прилеглої ділянки правої частки печінки.

Клініка і діагностика

Релаксація одного з куполів nдіафрагми може не викликати серйозних кардіореспіраторний порушень, nособливо в осіб молодого віку, і тому нерідко nпроглядається. Поява симптомів можливо у зв’язку з прогресуючим nзміщенням діафрагми і поддіафрагмальних органів черевної порожнини під nвпливом фізичного напруження, настання ожиріння, хронічної nобструктивної хвороби легень та інших уражень. Це призводить nдо порушення функції кардіореспіраторної системи і органів черевної nпорожнини. При лівосторонній nрелаксації діафрагми симптоми до деякої міри аналогічні симптомам, які спостерігаються при хронічній діафрагмальної грижі. Відзначаються шлунково-кишкові симптоми (біль у надчеревній ділянці, лівому підребер’ї, відчуття тяжкості, повноти і дискомфорту після їжі, дисфагія), nа також серцево-легеневі (задишка, особливо при фізичному навантаженні, болі в області серця, екстрасистолія, тахікардія, серцебиття) .

Можливі загальна слабкість, nстомлюваність, втрата маси тіла. При правобічної обмеженою релаксації симптомів, як правило, nне буває. nУ разі повної правобічної релаксації спостерігаються болі в правій половині грудної клітки і правому підребер’ї. У зв’язку з можливим nзміщенням підстави серця і здавленням nабо перегином нижньої порожнистої вени можуть бути болі в області серця, серцебиття, задишка, набряки нижніх кінцівок і гепатомегалія.

При фізикальному дослідженні nхворих з лівосторонньою релаксацією діафрагми можуть бути виявлені кишкові шуми і шум плескоту в області лівої половини грудної клітки.

У встановленні діагнозу релаксації діафрагми основними інструментальними nметодами є рентгенологічне дослідження та комп’ютерна nтомографія грудної та черевної порожнини. При лівосторонній релаксації nдіафрагми виявляється тотальне або обмежений nвисоке стояння купола діафрагми, вершина якої, як уже згадувалося, може досягати П-Ш межреберья.

На рентгенограмах купол діафрагми представляє собою nдугоподібні лінію, звернену опуклістю догори, яка поширюється від тіні серця до nбічної стінки грудної клітки. Рухи релаксувати діафрагми можуть бути правильними, різко nобмеженими, але частіше парадоксальними, що виражається в опусканні релаксувати купола при видиху, підйомі його при вдиху (коромислообразние руху діафрагми). Може спостерігатися часткове затінення нижнього легеневого поля через компресійного nколапсу нижньої частки. Безпосередньо під діафрагмою nвиявляється газовий міхур шлунка та / або роздутий газами селезінковий вигин ободової кишки.

При рентгеноконтрастному дослідженні nвиявляється перегин і ротація шлунка, nіноді затримка контрасту вище стравохідно-шлункового nпереходу. Селезінковий вигин nободової кишки знаходиться під діафрагмою. nНа відміну від діафрагмальної грижі nвідсутній симптом «грижового nворіт» – не виявляється nвдавление в області шлунка nта ободової кишки. При правобічної nрелаксації діафрагми визначається полуокруглое випинання різної nвеличини, що зливається з тінню nпечінки. З метою уточнення діагнозу іноді доводиться застосовувати додаткові методи дослідження: радіонуклідне nсканування печінки, пневмоперитонеум та ін Диференціальний діагноз при лівобічної релаксації включає: спонтанний пневмоторакс, nдіафрагмальну грижу, ішемічну хворобу серця, елевації діафрагми. При правобічної релаксації – пухлина печінки, діафрагми, легенів, плеври, середостіння, парастернальну або параезофагеальние грижу, параперікардіальную кісту.

Ускладнення

Небезпечними ускладненнями є гострий і хронічний заворот nшлунка з можливою його гангреною, виразка слизової шлунка і кровотеча, розрив діафрагми.

Лікування

При релаксації діафрагми, яка протікає без симптомів, nоперативне лікування не показане. У молодих жінок у зв’язку з майбутніми пологами і при цьому різким підвищенням внутрішньочеревного тиску, який може призвести nдо подальшого зміщення діафрагми та внутрішніх органів, слід рекомендувати nоперативне лікування. При встановленні показань до операції в осіб похилого віку слід nпроявляти обережність у зв’язку із супутніми nзахворюваннями, що збільшують ризик операції. При наявності клінічних симптомів, nвикликаних релаксацією діафрагми, і ускладнень nпоказано оперативне втручання.

Операція виконується з торакотоміческого доступу. nПроводиться діафрагмотомія, ретельна nревізія органів грудної порожнини на стороні nоперації, черевної порожнини і самої nдіафрагми з можливим парканом з неї біопсійного nматеріалу. Потім nз грудної порожнини зводитиме органи черевної порожнини в їх нормальне положення. Формується дуплікатура з двох стоншених nклаптів, в результаті чого купол діафрагми зменшується до свого звичайного рівня. nІноді для зміцнення діафрагми використовується синтетичний пластичний матеріал.

Суть операції полягає в низведенні переміщених органів черевної порожнини і nпластиці діафрагми за рахунок власних тканин або із застосуванням сіток з nполівінілалкоголю.

Розтин релаксованного куполу діафрагми

 

 

Підшивання одного з клаптів до основи іншого клаптя nдіафрагми

Накладання вузлових швів на клапоть діафрагми

Після операції настає зникнення симптомів, одужання або значне поліпшення стану хворих.