РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ

РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Характер ураження суглобів при РА.

 

ВІДЕО

 

 

     РА – аутоімунне захворювання з невідомою етіологією для якого характериним є симетричний ерозивний артрит (синовіт) та широкий спектр позасуглобових (системних) проявів.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Характерна деформація кисті при РА (ульнарна девіація).

 

 

      На РА страждає близько 1% населення в усьому світі, а економічні втрати від РА для суспільства можна співставити із втратами, пов’язаними з ішемічною хворобою серця. Незважаючи на лікування «базовими» препаратами , через 5 років від початку захворювання працездатність втрачають 50 % пацієнтів, через 20 років  – 90 %, третина яких стають повними інвалідами.

     Життєвий прогноз у пацієнтів з РА такий самий несприятливий, як при лімфогранулематозі, цукровому діабеті І типу і т. д. Підвищення рівня смертності при РА зумовлене збільшенням частоти супутніх захворювань (інфекції, ураження серцево-судинної системи та нирок, остеопоротичні переломи, тощо), розвиток яких патогенетично пов’язанитй з недостатньо контрольованим ревматоїдним запаленням та дефектами імунітету.

      В останні роки в лікуванні РА досягнуто суттєвих успіхів. Використання сучасних базових протиревматичних препаратів (метотрексат, лефлуномід, інфліксімаб та ін.) дозволило досягти у багатьох пацієнтів зниження активності захворювання ( 70 % «відповіді» за критеріями Американської колегії ревматологів) та в цілому  покращити прогноз хвороби.

      Проте фармакотерапія РА залишається однією з найбільш складних проблем медицини, а можливість повного «одужання» пацієнта – сумнівною. Головними причинами цього є –

·        Невідома етіологія;

·        Недостатньо вивчений патогенез;

·        Гетерогенність захворювання;

·        Труднощі ранньої діагностики;

·        Труднощі в оцінці ризику несприятливого прогнозу;

·        Відсутність універсального протизапального препарату.

 

 

     Незважаючи на інтенсивні дослідження, РА залишається хворобою з невідомою етіологією. Так, навіть у випадках, коли вдається довести роль певного інфекційного агента в розвитку окремих форм РА, його елімінацію за допомогою антибактеріальних або противірусних препаратів, це не дозволяє «вилікувати» дане захворювання. Ймовірно, це пов’язано з тим, що потенційний етіологічний фактор бере не пряму, а опосередковану участь у розвитку хвороби, наприклад, шляхом активації імунопатологічного процесу за рахунок «молекулярної мімікрії» або інших невідомих механізмів.

      Існує гіпотеза, що найраніший етап імунопатогенезу РА пов’язаний  з «неспецифічною» запальною реакцією, індукованою різними стимулами, які в подальшому індукують аберантну реацію синовіальних клітин у генетично  схильних осіб. Потім внаслідок трансформації імунних клітин (Т- і В-лімфоцитів, дендритних клітин) у порожнині суглоба формується «ектопічний» лімфоїдний орган, клітини якого запускають синтез аутоантитіл до компонентів синовіальної оболонки. Аутоантитіла з активованими  Т-лімфоцитами ще більше посилюють запальну реакцію, яка спричиняє прогресуюче ураження суглобових тканин.

 

 

ПАТОГЕНЕЗ РА

    

Прогресування РА є процесом, що динамічно розвивається і, як з погляду патогенетичних механізмів, так і клініко-інструментальних та лабораторних проявів. Умовно поділяється на такі стадії:

·        Рання стадія (безсимптомна) характеризується судинною та клітинною активацією;

·        Розгорнута стадія (швидка хронізація запалення) проявляється порушенням ангіогенезу, активацією ендотелію, клітинною міграцією; інфільтрацією активованими СД4+ Т –лімфоцитами синовіальної тканини. Утворенням ревматоїдного фактора та інших ауто антитіл, імунних комплексів; синтезом «прозапальних» цитокінів, простагландинів, металопротеаз, колагенази;

·        Пізня стадія характеризується соматичними мутаціями та дефектами апоптозу синовіальних клітин.

 

 

 

  Основними  ранніми симптомами РА є:

·        Симетричність болю в суглобах;

·        Припухлість дрібних периферійних суглобів;

·        Ранкова скутість у суглобах різної тривалості;

·        Інші больові симптоми;

Клінічна картина. Найбільш типовий поступовий повільний розвиток хвороби (так званий класичний варіант перебігу ). Поволі з’являються болі, відчуття скутості і припухлість суглобів. Спочатку вражається відносно невелике число суглобів. Болі в суглобах помірні, виникають лише при рухах. Характерне відчуття скутості в суглобах, більш виражене вранці. Відмічається припухлість уражених суглобів,  болючість їх при пальпації, гіпертермія шкіри над ними, колір якої, як правило, не змінений. Вже з самого початку хвороби характерна симетричність артриту. Приблизно у 10% хворих РА починається і тривало протікає у вигляді моно- або олигоартриту переважно крупних суглобів.

У невеликої частини хворих РА може починатися гостро. Висока «безпричинна» лихоманка з  пропасницею — перший і найбільш виражений симптом цього варіанту хвороби. Клінічну картину визначають також симптоми інтоксикації і такі системні прояви, як серозит, кардит, збільшення лімфатичних вузлів, печінки, селезінки, а також лейкоцитоз, збільшення ШОЕ. Ознаки артриту спочатку можуть бути відсутніми (є тільки поліартралгії) або бувають помірно виражені. Лише опісля декількох тижнів або навіть місяців стійкий суглобовий синдром стає ймовірним. Надалі, особливо під впливом лікування, може спостерігатися трансформація в класичний варіант перебігу РА, але нерідко зберігається тенденція до агресивного   перебігу із збереженням в період загострення лихоманки.

До рідкісних варіантів  початку РА відноситься рецидивуючий артрит. Відмічається гострий або підгострий розвиток артриту одного або декількох суглобів, що безслідно проходять через невеликий проміжок часу без лікування. «Атаки» артриту, що повторюються, можуть протягом ряду років передувати розвитку типового стійкого поліартриту, характерного для РА. Украй рідко РА може починатися з появи ревматоїдних вузликів, розташованих підшкірно або у внутрішніх органах (наприклад, в легенях), — так званий ревматоїдний нодульоз.  Ураження суглобів  при цьому розвивається пізніше.

Суглобовий синдром складає основу клінічної картини. У патологічний процес можуть бути залучені практично будь-які суглоби, а також навколосуглобові тканини (зв’язки, сухожилля, м’язи і ін.). Найбільш характерна для РА тенденція до розвитку ерозивного  поліартриту з симетричним ураженням суглобів та  їх деформацією. Типовими для РА вважаються артрит проксимальных міжфалангових суглобів, в результаті якого пальці набувають веретеноподібної форми, і запалення пястно-фаланговых суглобів . Часто  відмічається запалення променезап’ясткових, п’ясткових, зап’ястних і міжзап’ястних суглобів. Одним з ранніх симптомів РА є зменшення маси міжкісткових м’язів на тилі кисті, обумовлене зниженням їх функціональної активності, рідше міозитом.

Ураження сухожиль і зміни м’язів відіграють провідну роль у формуванні стійких деформацій кистей: латеральне відхилення пальців, деформації пальця типу «гудзикової петлі» (згинальна контрактура проксимального і перерозгинання дистального міжфалангових суглобів) або «шиї лебедя» (згинальна контрактура дистального і перерозгинання проксимального міжфалангових суглобів). Ці деформації зустрічаються майже виключно при РА і визначають поняття «Ревматоїдна кисть». В області ліктьових суглобів можуть виявлятися ревматоїдні вузлики (дивись малюнок поданий нижче). Найчастіше вони розташовуються в ділянці ліктьового відростка і проксимальної частини ліктьової кістки. Вузлики зазвичайнеболючі, помірно щільні, невеликих розмірів.

Артрит плеснефалангових суглобів майже постійно зустрічається при РА. Наслідком стійкого артриту цих суглобів є молоточкоподібна  деформація пальців, підвивих головок плеснових кісток у напрямку до підошви стоп, відхилення пальців дозовні. В результаті цих змін формується плоскостопість, виникають хворобливі «натгнітки», hallux valgus і бурсит в ділянціі I плеснефалангового суглобу. Комплекс цих змін прийнято називати «ревматоїдною стопою». Часто спостерігається артрит гомілковостопних суглобів, який може привести до варусної деформації стопи.

При ураженні колінних суглобів рано починається атрофія чотириголового м’язу стегна. У ряду хворих явна деформація суглобу може бути пов’язана не з випотом в його порожнину, а з потовщенням периартикулярних тканин. Фіброзні зміни суглобової капсули, сухожиль м’язів, що прикріпляються в ділянці колінного суглоба, можуть приводити до розвитку згинальних контрактур. Іноді синовіальна  рідина скупчується переважно в задніх відділах суглоба — розвивається кіста Бейкера, що досягає часом великих розмірів.

Порушення рухливості і біль в тазостегновому суглобі при РА іноді пов’язані з асептичним некрозом головки стегнової кістки, що виникає зазвичай на тлі тривалого лікування кортикостероїдами.

Відносно рідко спостерігається артрит грудиноключичних і висково-нижньощелепних суглобів. Ураження суглобів черпалоподібних  хрящів може приводити до охриплості голосу, а ураження зчленувань слухових кісточок — до зниження слуху.

При РА можуть розвиватися підвивихи суглобів, згинальні контрактури, кістковий анкілоз (частіше в міжзап’ястних, променезап’ясткових, рідше в проксимальных міжфалангових суглобах і суглобах стоп).

Біль, відчуття скутості в шийному відділі хребта — часті скарги хворих РА. Рідкісною особливістю ураження шийного відділу хребта при РА є розвиток підвивиху в атланто-окципітальному  зчленуванні через розм’якшення і стоншення поперечної зв’язки атланта. Підвивихи інших шийних хребців (частіше CIII—CIV) можуть приводити до травматизації  спинного мозку, що проявляється в легких випадках лише стомлюваністю при ходьбі, парестезіями, а у виражених — порушеннями чутливості і руховими розладами, аж до тетраплегії.

Поліневропатія — прояв васкуліту судин, що живлять периферичні нерви. Характерне  ураження дистальних відділів нервових стовбурів, частіше за все малогомілковий нерв, з розвитком порушень чутливості. Хворих турбують оніміння,  мерзлякуватість в дистальних відділах кінцівок. Відмічається  болючість  при пальпації не тільки уражених суглобів, але і тканин, розташованих на віддалі від них, зниження або підвищення чутливості в зоні ураження нервів. Рідше виникають рухові розлади. Як правило, поліневропатія спостерігається у хворих серопозитивним РА одночасно з наявністю підшкірних ревматоїдних вузликів.

Ревматоїдний васкуліт обумовлює виникнення точкових ділянок некрозу, найчастіше в ділянці нігтьового ложа (так званий дігитальний артеріїт); безболісних виразок, що локалізуються зазвичай на гомілці; епісклериту, мікроінфарктів або крововиливів в басейні легеневих, церебральних, вінцевих або мезентеріальних судин.

Ураження серця при РА  проявляється частіше перикардитом і міокардитом, переважно гранулематозним,обмеженим. Украй рідко можуть формуватися вадисерця (недостатність мітрального клапана або клапана аорти).

Ревматоїдне  ураження легень включає: дифузний фіброзуючий альвеоліт, вузликове ураження легеневої  тканини, васкуліт. Серозит (частіше плеврит, перикардит) виявляється лише при рентгенологічному дослідженні (помірно виражений спайковий процес).

Ревматоїдне ураження нирок (гломерулонефрит) зустрічається рідше, ніж амілоїдоз і лікарські нефропатії, і характеризується помірною протеїнурією і мікрогематурією.

Поєднання РА  з ураженням екзокринних залоз, в основному слинних і слізних, спостерігається, за даними різних авторів, у 10—15% хворих і носить назву синдрому Шегрена.

Поєднання РА з гепатоспленомегалією і лейкопенією називають синдромом Фелті, а одночасна наявність РА  і силікозу з вузликовим ураженням легень — синдромом Каплана.

Одним з найбільш серйозних ускладнень РА  є амілоїдоз. Він розвивається у 10—15% хворих, як правило, через багато років від початку хвороби, але у окремих хворих виникає вже в перші роки.

Відповідно до прийнятої в наший країні класифікації, виділяють ревматоїдний моно-, оліго- або поліартрит і системні прояви, до яких також відносять синдроми Фелті, Каплана і Шегрена. Розрізняють серопозитивний (за наявності ревматоїдного чинника в сироватці крові) і серонегативний (при його відсутності) РА. Наявність ревматоїдних факторів (антиглобулінових антитіл різних класів імуноглобулінів), особливо у високому титрі, має при РА не тільки діагностичне, але і прогностичне значення.

У класифікації також виділяють три ступені активності процесу залежно від вираженості артриту, числа уражених суглобів, позасуглобових проявів і змін лабораторних показників активності запалення, а також варіанти перебігу (що швидко прогресує або повільно  прогресує), рентгенологічні стадії процесу і три ступені функціональної недостатності суглобів.

Діагноз. У ранньому розпізнаванні РА велике значення мають стійкість артриту дрібних суглобів кистей і стоп, симетричність процесу, наявність загальних нерізко виражених ознак захворювання (субфебрилітет, стомлюваність, схуднення), виявлення IgM-ревматоїдного фактора в крові (латекс-тест) в середніх і високих титрах, наявність ревматоїдних вузликів.

Синовіальная рідина при РА каламутна, в’язкість її понижена, вміст білка і лейкоцитів підвищений (переважно за рахунок нейтрофілів), муциновий згусток рихлий, виявляються IgM-ревматоїдний фактор  так звані рагоцити — нейтрофіли, що містять в цитоплазмі імунні комплекси; гемолітична активність комплементу і рівень глюкози понижені.

Для  виставлення діагнозу використовують наступні діагностичні  критерії .

 

Діагностичні критерії, запропоновані ACR (1987).

 

1.     Ранкова скутість протягом 1 години.

2. Артрит 3 і більше суглобових зон. Набряк м’яких тканин і випіт, виявлені в трьох і більше суглобових зонах: праві і ліві проксимальні міжфалангові, п’ястно-фалангові, променево-зап’ясткові, ліктьові, колінні, гомілковоступневі, плесно-фалангові.

3. Артрит суглобів кистей. Припухання променево-зап’ясткових, п’ястно-фалангових і проксимальних міжфалангових суглобів.

4. Симетричний артрит. Одночасне залучення в патологічний процес одних і тих самих суглобових зон з обох боків тіла (білатеральне ураження проксимальних міжфалангових, п’ястно-фалангових або плесно-фалангових суглобів допускається без абсолютної симетрії).

5. Ревматоїдні   вузлики. Підшкірні вузлики на випинальних ділянках кісток, розгинальних поверхнях чи біля суглобів, виявлені лікарем.

Ревматоїдні вузлики на розгинальних поверхнях суглобів.

 

 

6. Ревматоїдний   фактор в сироватці крові. Виявлення аномальної кількості ревматоїдного фактора в сироватці крові будь-яким методом, при якому позитивний результат в контрольній групі здорових людей менше 5 %.

7. Рентгенологічні зміни. Типові для РА зміни на рентгенограмі китиці і зап’яска в передньо-задній проекції: ерозії, чіткий остеопороз кісток ураженого суглоба і безпосередньо прилеглих до нього кісток (зміни, характерні для остеоартрозу, не враховуються).

При наявності 4 чи більше із 7 перерахованих вище критеріїв можна виставити діагноз РА. Чутливість складає 91,2 %, специфічність 89,3 %. Критерії 1-4 повинні  спостерігатися  не менше 6 тижнів.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Веретеноподібна деформація пальців рук при РА

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Деформація пальців рук у вигляді «шиї лебедя»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ульнарна девіація кисті при РА

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Деформація пальців рук у вигляді «шиї лебедя»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Деформація пальців рук у вигляді «шиї лебедя»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Деформація пальців рук у вигляді «шиї лебедя»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ульнарна девіація кисті при РА

Рентгенолоігчні стадії РА.  Найбільш часто використовується в щоденній практиці рентгенологічна  класифікація поділу на стадії  за Steinbrocker.

Виділяються 4 рентгенологічні стадії захворювання, які відображають прогресування РА в дрібних суглобах кистей та дистальних відділах стоп. До початкових рентгенолоігних проявів РА відноситься периартикулярне потовщення та ущільнення мяких тканин та навколосуглобовий остеопороз (І стадія).  На фоні  навколосуглобового остеопорозу появляються кистовидні просвітлення кісткової тканини , а дальше  поодинокі узури та  звуження міжсуглобових щілин в одному або  багатьох суглобах одночасно  вказує на прогресування  артриту та перехід в  анступну стадію – ІІ. (Рис.1).

 

 

 

 

Рис. 1. Ревматоїдний артрит, стадія ІІ. Оглядова рентгенографія кистей в прямій прекції.  Значний навколосуглобовий остеопороз. Множинні кісти. Різко  звужені міжсуглобові щілини.  Поодинокі узури(ерозії) суглобових поверхонь. Зміни симетричні.

 Як правило, перші ерозії з»являються у 2-3 п»ястно-фалангових суглобах, в ділянці шилоподібного відростка ліктьової,  дещо пізніше в проксимальних міжфалангових суглобах кистей та в суглобах зап»ясть. Виявлення множинних ерозій (більше 5) в типоивх суглобах говорить про наявність у хворого ІІІ стадії. ІV стадія характеризується появою  часткового або повного кісткового анкілозу,  міжзап»ястного або одного із зап»ястно-п2ястних суглобів(Рис.2).

 

 

 

Рис. 2.  Ревматоїдний артрит, стадія ІV.  Оглядова рентгенографія кистей в прямій проекції.  Значний роповсюджений остеопороз. Множинні кісти та ерозії кісток та суглобових поверхонь. Різко звужені міжсуглобові щілини. Контрактури суглобів. Симетричні  зміни.

 

Рентгенологічні зміни в різних суглобах у одного пацієнта можуть бути різними, тому стадія РА встановлюється по максимально зміненому будь-якому суглобу (для початкових стадій РА) і по сумарній кількості ерозій в суглобах кистей і дистальних відділів стоп (для ІІ і ІІІ  стадії РА).

Рентгенологічна стадія РА передбачає  зміни  не тільки в дрібних суглобах кистей, але і в дистальних відділах стоп, де типовими для РА є  ураження 2-5 плюсне-фалангових  і 1-і міжфалангових  суглобів.

Локалізація кістково-суглобових змін в кистях при РА. Суглобами – мішенями при РА є всі синовиальні  суглоби і, в першу чергу, це відноситься до дрібних суглобів кистей. Первинні рентгенологічні зміни  виявляються  в 2-3-х пястно-фалангових, 3-х проксимальних міжфалангових суглобах  кистей. Відразу або дещо пізніше з’являються зміни в зап’ястях, які відносяться до комплексних синовиальних  суглобів, що складаються з декількох простих (променезап’ясткового, переднього променеліктьового, міжзап’ястного, загального зап’ястно-п’ясткового, 1-го зап’ястно-п’ясткового і гороховидно-тригранного суглобів). При РА вражаються більшість суглобів запястя, що допомагає в диференціальному діагнозі з іншими артропатіями. Найпізніше і в найменшій мірі до патологічного процесу залучається 1-й зап’ястно-п’ястковий суглоб, який може бути і не залучений в загальний артрит навіть при активному  ураженні всіх суглобів зап’ястя. У дистальному метаепіфізі ліктьової кістки є 3 ділянки, а саме, зовнішній край шилоподібного відростка ліктьової кістки, верхній край шилоподібного відростка і передній променеліктьовий суглоб, які відіграють помітну роль як ділянки-мішені при РА і де можуть бути виявлені перші ерозії. Ранні ерозії можуть з’явитися в будь-якій кістці зап’ястя, але на додаток до дистальної ділянки ліктьової кістки характерними зонами появи перших ерозій можуть бути шилоподібний відросток променевої кістки, краєві ділянки човноподібної, тригранної і гороховидної кісток .

Поява кісткових анкілозів відмітна ознака РА, особливо якщо розвиваються множинні і симетричні анкілози міжзап’ястного і 2-4-х зап’ястно-п’ясткових суглобів. Раніше всього анкілозуються суглоби зап’ястя, при цьому всі кістки зап’ястя можуть зливатися в єдиний кістковий блок (мал.3) . У інших суглобах кистей кісткові анкілози при РА не виявляються.

Мал. 3. Ревматоїдний артрит, стадія  ІV. Оглядова рентгенографія кистей. Повний кістковий анкілоз суглобів зап’ястя. Ерозійні артрити і вивихи пястно-фаланговых суглобів.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рентгенологічні зміни в суглобах кистей при РА : навколосуглобовий остеопороз, звуження міжсуглобових щілин, узури.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                    

Узури (ерозії)  .

 

 

 

 

     Робоча класифікація РА запропонована Інститутом ревматології РАМН (2001). Із класифікації виключено перебіг ( швидко прогресуючий, повільно прогресуючий), так як прогресування процесу підтверджується рентгенологічними даними.

     Клініко-імунологічна характеристика:

Серопозитивний ревматоїдний артрит (М05):

·        Поліартрит (М05);

·        Ревматоїдний васкуліт (М05.2)- дигітальний артеріїт, хронічні виразки шкіри, синдром Рейно та ін.;

·        Ревматоїдні вузли (М05.3);

·        Полінейропатія (М05.4);

·        Ревматоїдна хвороба легень (М05.1) – альвеоліт, ревматоїдна хвороба легень);

·        Синдром Фелті (М05.0)

 

Серонегативний ревматоїдний артрит (М06.0):

·        Поліартрит (М06.0);

·        Синдром Стіла дорослих (М06.1).

 

Ступінь активності:

0 –ремісія;

I –  низька;

II – середня;

 III – висока.

 

Рентгенологічна стадія за Штейнброкером ( ознаки за стадіями наведені у діагностичних критеріях).

 

СТУПІНЬ ВИРАЖЕННОСТІ ОСНОВНИХ СИМПТОМІВ ПРИ РА РІЗНИХ СТУПЕНІВ АКТИВНОСТІ

 

Показник	Ступінь активності
	0	І	ІІ	ІІІ
Біль,ваш(см)   Ранкова  скутість   ШОЕ (мм/год)   С- реактивний білок	0             Відсутня            < 15             +	до 3        30-60 хв           16-30        ++	4-6     До 12 год           31-45       +++	> 6     Протягом доби           > 45     ++++ і більше

 

Рання діагностика РА є надзвичайно важливою. Існують дані про те, що до клінічний імунопатологічний процес розвивається задовго до появи клінічно значимих ознак артриту. Так, за даними біопсії синовіальної оболонки суглобів ознаки хронічного синові ту виявляються вже на самому початку хвороби, навіть при відсутності клінічних ознак ураження суглобів. У 2/3 пацієнтів структурні зміни (ерозії) в суглобах виявляються протягом перших дох років від початку захворювання.

     На жаль, діагностика РА в дебюті захворювання є досить складною. По-перше, тому що загальноприйняті класифікаційні критерії «достовірного» РА не підходять для ранньої постановки діагнозу – симптоми часто неспецифічні і можуть спостерігатися як при ревматичних, так і неревматичних хворобах. «Ранній» РА необхідно диференціювати з такими захворюваннями:

     АРТРИТИ:

·        Псоріатичний артрит,

·        Реактивний артрит,

·        Анкілозуючий спондилоартрит,

·        Подагричний артрит,

·        Септичний артрит.

 

    СИСТЕМНІ ЗАХВОРЮВАННЯ СПОЛУЧНОЇ ТКАНИНИ:

·        СЧВ,

·        Системна склеродермія,

·        Хвороба Шегрена,

·        Поліміозит.

 

    ОСТЕОАРТРОЗ

 

    ФІБРОМІАЛГІЯ

 

    МЕТАБОЛІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ:

·        Гіперпаратіреоз,

·        Гіпотиреоз.   

 

   ІНШІ ЗАХВОРЮВАННЯ:

·        Паранеопластичний синдром,

·        мієлома.

 

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

надання медичної допомоги хворим

із ревматоїдним артритом (РА),

затверджений МОЗ України

 

12.10.2006  N 676

 

 

Код МКХ 10: M05-M06

 

     Ознаки та критерії діагностики захворювання

     РА –  аутоімунне  захворювання  з  невідомою етіологією,  для

якого характерним є  симетричний  ерозивний  артрит  (синовіт)  та

широкий спектр позасуглобових (системних) проявів.

 

     Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

     Хворі на  РА,  уперше  виявлений  чи  в  період  загострення,

підлягають     стаціонарному     лікуванню    в    спеціалізованих

ревматологічних відділеннях обласних чи міських лікарень. Хворі на

РА  в  період ремісії захворювання за умови призначення адекватної

терапії мають  знаходитися  під  наглядом  лікаря  ревматолога  за

місцем проживання в районних поліклініках.

Орієнтовна тривалість   лікування   у   стаціонарних   умовах

(спеціалізовані ревматологічні відділення) – 10-14  діб  за  умови

підбору   адекватної   ефективної  фармакотерапевтичної  програми,

поліпшення клінічних та лабораторних ознак захворювання.

 

Діагностика

 

     1. Ранкова скутість протягом 1 години *.

 

     2. Артрит 3 і більше суглобових зон *.

     Набряк м’яких  тканин  і  випіт,  виявлені  в  трьох і більше

суглобових  зонах:  праві  і   ліві   проксимальні   міжфалангові,

п’ястно-фалангові,    променевозап’ястні,    ліктьові,    колінні,

гомілковостопні, плюснефалангові суглоби.

 

     3. Артрит суглобів кисті *.

     Припухлість променевозап’ястних,     п’ястно-фалангових     і

проксимальних міжфалангових суглобів.

 

     4. Симетричний артрит *.

     Одночасне залучення   в   патологічний   процес   тих   самих

суглобових  зон  по  обидва  боки  тіла   (білатеральне   ураження

проксимальних      міжфалангових,      п’ястно-фалангових      або

плюснефалангових суглобів припустимо без абсолютної симетрії).

 

     5. Ревматоїдні вузлики.

     Підшкірні вузлики    на    виступаючих    ділянках    кісток,

разгинальних поверхнях або біля суглобів, виявлені лікарем.

 

     6. Ревматоїдний фактор у сироватці крові.

     Виявлення аномальної   кількості   ревматоїдного   фактора  в

сироватці крові будь-яким методом,  при якому позитивний результат

у контрольній групі здорових людей < 5%.

     7.Рентгенологічні зміни.

     Типові для  РА  зміни  на  рентгенограмі  кисті  і зап’ястя в

передньо-задній  проекції:  ерозії,   чіткий   остеопороз   кісток

ураженого  суглоба  і  безпосередньо  прилягаючих  до нього кісток

(зміни характерні для остеоартроза не враховуються).

     * ритерії 1-4 повинні спостерігатися не менше 6 тижнів.

     При наявності 4 або більше з 7 вище  перерахованих  критеріїв

можна поставити діагноз РА.

     Чутливість становить 91,2%, специфічність – 89,3%.

 

—————

     * відповідає рекомендаціям Американської Колегії Ревматологів

(ACR) 1987 року.

 

Лікування

 

     1. НПЗП.

 

     2. Базова терапія.

     а) препарати золота;

     б) антиметаболіти;

     в) салазо-сульфаніламідні препарати;

     г) циклоспорини;

     д) амінохінолонові препарати.

 

     3. Біологічні агенти.

 

     4. Глюкокортикостероїди:

     – при неадекватному контролі активності НПЗП;

     – в якості “міст-терапії” на період очікування ефекту базових

препаратів;

     – постійний прийом при неефективності базової терапії;

     – пульс-терапія (у тому числі комбінована) у випадку  тяжкого

перебігу РА, наявності виражених системних проявів.

 

     5. Препарати системної ензимотерапії.

 

     6. Еферентні     методи:     плазмаферез,     лімфоцитоферез,

імуносорбція.

 

     7. Локальна    терапія:     внутрішньо-суглобове     введення

пролонгованих  ГКС при персистуючому моно/олігоартриті,  аплікація

мазевих, гелевих форм на основі НПЗП, фізіотерапевтичні методи.

 

                * Схеми застосування НПЗП при РА:

 

     А. Монотерапія:

     – активність запального процесу I ступеня;

     – переважно неімунні механізми запалення;

     – повільно прогресуючий перебіг ревматоїдного процесу;

     – відсутність системних проявів хвороби.

 

     Б. Комбінована терапія НПЗП:

     – Амінохінолінові препарати;

     – Кортикостероїди;

     – Імуностимулятори та імунодепресанти;

     – Антибіотики;

     – Коректори метаболізму кісткової та хрящової тканини;

     – Препарати системної ензимотерапії;

     – Простагландини.

 

Ортопедичне лікування РА.

 

     1. При I стадії:

     – профілактичні шинки та ортези у  функціональному  положенні

суглоба на ніч;

     – при неефективному консервативному лікуванні  та  збільшенні

товщини синовіальної  оболонки  при  УЗД  понад  4  мм – хірургіча

синовектомія.

 

     2. При II стадії:

     – редресації  під наркозом уражених суглобів з метою усунення

контрактур;

     – синовкапсулектомія;

     – артропластика;

     – тотальне ендопротезування.

 

     3. При III стадії:

     – артропластика;

     – артродез (у функціонально вигідному положенні);

     – тотальне ендопротезування.

 

                      Критерії ефективності

               та очікувані результати лікування *

 

     1. Ранкова скутість не перевищує 15 хв.

 

     2. Відсутня слабкість.

 

     3. Відсутній біль у суглобах.

 

     4. Відсутній біль у суглобах при пальпації або рухах.

 

     5. Немає  припухлості  м’яких  тканин  навколо  суглобів  або сухожильних піхв.

 

     6. ШОЕ  (за  Уестергреном)  менше  30  мм/год  у  жінок   або 20 мм/год у чоловіків.

     При наявності 5 і  більше  критеріїв  говорять  про  клінічну ремісію РА.

 

     При наявності симптомів:

     – активного васкуліта;

     – перикардита;

     – плеврита;

     – міозита;

     а також неза’ясованої втрати ваги і  лихоманки,  питання  про клінічну ремісію РА не розглядати.

 

—————

     * відповідають ACR критеріям клінічної ремісії РА.

 

 

 

 

 

 

Для патогенетичної терапії хронічних запальних захворювань суглобів використовують системні антиревматичні препарати (хворобомодифікуючі (ХМП), базисні, повільнодіючі, препарати, що індукують ремісію). Відомо, що у зв’язку із складними механізмами патогенезу, які на сьогодення залишаються до кінця невідомими, вилікувати РА неможливо, тому мета терапії, що використовується полягає в подовженні та підтриманні фази ремісії. Своєчасність лікування полягає в обов’язковому призначенні ХМП при встановленні діагнозу РА. При використанні ХМП важливо проінформувати хворих про можливий термін лікування. Для більшості з цих препаратів необхідно декілька місяців для досягнення клінічного ефекту, а тривалість лікування може продовжуватися невизначено довго, в тому числі і у пацієнтів, що почувають себе задовільно. Для швидкої фармакологічної та клінічної дії ХМП у випадках високої активності запального процесу використовують парентеральне введення препаратів, ефект при якому визначається вже через 10-14 днів. Спонтанні ремісії не є характерними для РА, тому для збереження ефекту всіх існуючих на сьогоднішній день ХМП необхідна підтримуюча терапія. Припинення використання препаратів може призвести до важких загострень.

До препаратів, що вважаються категорією ХМП відносять:

–         метотрексат;

–         циклофосфан;

–         препарати золота;

–         протималярійні препарати;

–         сульфасалазин;

–         азатіоприн;

–         арава (лефлуномід)

–         циклоспорин.

 

По ефективності вони поділяються на:

Найбільш ефективні:

–         1) метотрексат,

–         2) лефлуномід (арава)

–         2) препарати золота для внутрішньом’язового введення,

–         3) сульфасалазин,

–         4) азатиоприн,

–         6) циклоспорин;

–         7) циклофосфамід.

Помірно ефективні:

–          антималярійні (делагіл, плаквеніл).

Слабо ефективні

–          препарати золота для вживання перорально.

ПЕРСПЕКТИВИ ЛІКУВАННЯ,

а у цивілізорваних країнах – реальність.

БІОЛОГІЧНІ АГЕНТИ (БА)

}  1.Моноклональні антитіла до фактору некрозу пухлин (TNF–альфа).

}  2.Рекомбінантні протизапальні цитокіни.

}  3.Природні інгібітори цитокінів

   БА, які використовуються на сьогодні:

}  -інфліксимаб, етанерцепт, адалімумаб,

     анакінра.

Покази до призначення: резистентність до базисної  (ХМП) терапії метотрексатом в максимальній дозі 20 мг /тижд впродовж 3 міс.

 

Метотрексат  (критерій доказовості А згідно положень доказової медицини, „золотий” стандарт в лікуванні РА).

Протокол лікування: метотрексат вважають  одним з найефективніших серед ХМП, використовують дозування по 7,5-20 мг/щотижня перорально, всередину або парентерально.

Побічні ефекти: виразки ротової порожнини, нудота, депресія кісткового мозку, цироз печінки, гострі пневмонії.

Спостереження: клінічний аналіз крові, АлАТ, АсАТ та альбуміни кожні 4-6 тижнів.

 Препарати золота.

Протокол лікування: терапію починають з тестуючої дози (10 мг в/м), при відсутності небажаних реакцій через 1 тиждень вводять 25-50 мг (в більшості випадків 50 мг), потім щотижневі ін’єкції по 50 мг препарату до досягнення ефекта. Якщо загальна доза досягла 1г без помітного покращання лікування зазвичай припиняють. При покращанні стану пацієнта частоту ін’єкцій зменшують до одного разу в 2-3 тижня, іноді до 1 разу в місяць. Якщо при збільшенні інтервалу спостерігається загострення, то частоту ін’єкцій збільшують.

Перорально препарати золота використовуються по 3-9 мг/добу.

Побічні ефекти: нітрітоподібна реакція, шкірні висипання, протеінурія, гематологічні реакції, діарея.

Спостереження: перед кожною ін’єкцією рекомендовано виконати клінічний аналіз крові з підрахунком кількості тромбоцитів та оцінити протеінурію. Якщо спостерігається різке зниження кількості лейкоцитів, тромбоцитів або протеінурія , то лікування необхідно припинити.

Сульфасалазин.

Протокол лікування: застосовують перорально в дозі 1-3 г/добу.

Побічні ефекти: нудота, блювота, шкірні висипання, підвищення активності печінкових ферментів, нейтропенія, азооспермія (зворотня).

Спостереження: щомісяця потягом 3 місяців, потім кожні 3 місяці – клінічний аналіз крові з з підрахунком кількості тромбоцитів та печінкові проби.

Азатиоприн.

Протокол лікування: доза, що використовують складає 1-1,25 мг/кг/добу (50-200 мг/добу).

Побічні ефекти: депресія кісткового мозку, нудота, блювота, шкірні висипання, злоякісні пухлини, гепатотоксичність, інфекції.

Спостереження: клінічний аналіз крові та печінкові проби щомісяця.

Циклоспорин.

Протокол лікування: доза, що використовують складає 5 мг/кг/добу.

Побічні ефекти: ниркова недостатність, гіпертензія.

Спостереження: щомісяця концентрація креатиніну, величина артеріального тиску. Якщо вміст креатиніну підвищується на 30% від вихідного лікування припиняють.

Циклофосфамід.

Протокол лікування: доза, що використовують складає 0,5-1г/м² щомісяця або 100 мг/добу щодня (200 мг/добу через) день до 1000мг. Призначають в/в при високому ступені активності запального процесу.

Побічні ефекти: лейкопенія, протеїнурія, геморагічний цистіт.

Спостереження: при щомісячному введенні аналіз крові та контроль протеінурії перед кожним введенням, клінічний аналіз крові через 10-14 днів після введення. Необхідно підтримувати кількість лейкоцитів не менше 3000, якщо концентрація починає падати дозу зменшують на 25%.

Протималярійні препарати ( делагіл, плаквеніл).

Протокол лікування: препарати призначаються в дозі 500 мг/добу протягом 10 днів, потім 250 мг (1 табл.) на ніч.

Побічні ефекти: нудота, блювота, шкірні висипання, порушення зору

Спостереження: огляд окуліста кожні 6 місяців.

В теперішній час спостерігаються тенденції до одночасного використання двох і більше ХМП для лікування хворих на РА. Опубліковані дані, що свідчать про ефективність комбінації метотрексата, сульфосалазину та делагілу.

 

 

 

Симптоматична терапія має на меті перш за все швидко купувати запальний синдром, зменшити больовий синдром, тим самим розширити рухову активність пацієнтів із захворюваннями суглобів. До протизапальних препаратів відносять нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) та глюкокортикостероїди (ГКС).

Переважними властивостями НПЗП є те, що вони нагромаджуються  у запальних тканинах, тому період їх напіввиведення із синовіальної оболонки більше ніж з плазми. НПЗП мають протизапальний ефект, що зумовлений в основному пригніченням продукції простагландинів, а також рядом деяких інших механізмів.

Показанням до призначення НПЗП є наявний запальний синдром (артрит). У вигляді моносимптоматичної терапії препарати використовують при мінімальному ступені активності до усунення клінічних та лабораторних ознак, при ОА з реактивним синовітом тривалість даного лікування не повинна перевищувати 14 днів. При подагрі, після ліквідації гострого приступу використання НПЗП припиняють. У випадках полісимптоматичної терапії НПЗП призначають при зниженні дози ГКС, а також після їх відміни протягом тривалого часу при РА.

Дозування НПЗП залежно від періоду напіввиведення 

Таблиця № 10

Препарат	Період напіввиведення	Дозування
Короткий період (менше 6 годин)
Аспірин	0,25	2-4 г/добу
Діклофенак	1,1	25-50 мг тричі на добу або 75 мг двічі на добу
Етодалак	3-6	200 мг 4 рази на добу або 400 мг двічі на добу
Фенопрофен	2,5	200-600 мг 3-4 рази на добу
Флурбіпрофен	3,8	50-100 мг 2-3- рази на добу
Ібупрофен	2,1	300-800 мг 3-4 рази на добу
Індометацин	4,7	25 мг 3-4 рази на добу, 50 мг тричі на добу
Довгий період (більше 10 годин)
Напроксен	14	250-500 мг двічі на добу
Піроксікам	57	10-20 мг на добу
Суліндак	14	150-200 мг двічі на добу
Фенілбутазон	68	100-400 мг на добу або 100 мг 3-4 рази на добу
Набуметон	26	500-1000 мг двічі на добу або 1000-2000 мг на день
Мелоксикам	26	15 мг на добу
Німесулід	24	5 мг/кг/добу двічі або тричі на день

 

За силою протизапальної дії послідовність НПЗП наступна: індометацин, флурбіпрофен, діклофенак, піроксикам, ібупрофен, аспірин.

Найбільш частими побічними ефектами НПЗП є вплив на слизову ШКТ:

–         диспепсія, нудота, блювота;

–          шлунково – стравохідний рефлюкс;

–         ерозії шлунку;

–         пептичні виразки;

–         шлунково – кишкові кровотечі та перфорація;

–         малі та великі виразки кишечника;

–          діарея;

Ризик виникнення даних ускладнень терапії збільшується у людей похилого віку, у випадках пептичних виразок в анамнезі, при лікуванні високими дозами, наявності невизначеного болю в животі, при супутньому призначенні ГКС.

До побічних ефектів, що рідко зустрічаються відносять:

–         лихоманка ( ібупрофен);

–         вівчаковий синдром (фенілбутазон, ібупрофен);

–         васкуліт (індометацин, напроксен);

–         медіостенальна лімфоаденопатія (суліндак);

–         апластична анемія;

–         тпромбоцитопенія;

–         ізольована еритроцитарна аплазія;

–         нейтропенія;

–         гемолітична анемія;

–         стоматит;

–         шкірні реакції;

–         асептичний менінгіт ( ібупрофен).

 ГКС є досить ефективними середниками, що діють на запальні зміни у хворих на ревматичні захворювання суглобів, причому їх дія спостерігається вже через декілька днів терапії та є настільки очевидною, що пацієнти оцінюють цей факт як видужання. Стероїди впливають також і на неспецифічні симптоми активної фази запалення такі як анорексія, зниження ваги, анемію. Незважаючи на те, що ГКС забезпечують значне симптоматичне покращання та дозволяють іноді врятувати життя, вони не запобігають прогресуванню захворювання

 Показаннями до призначення ГКС вважають :

–         пригнічення запального синдрому (при середньому та високому ступенях активності, при наявності системних проявів РА);

–         при необхідності модифікації імунної відповіді.

Добова доза ГКС при ревматоїдному артриті розраховується наступним чином:

  ШОЕ – 5.  Наприклад ШОЕ 35 мм/год. Доза ГКС складає 35 -5 = 30 мг ГКС ( з розрахунку на преднізолон) на добу.

 

 До загальноприйнятих форми ГКС терапії відносять:

–         Інтросиновіальна терапія ( ін’єкція в суглоб, суглобову сумку, сухожильну сумку); такий метод є переважаючим у випадках моно артриту при РА, для ліквідації гострого подагричного нападу, при наявності реактивного синовіту ( одного – двох суглобів) при ОА;

–         оральна терапія; використовується при середньому ступені активності запального синдрому при РА до чітких ознак ремісії;

–         парентеральна терапія ; призначається при високому ступені активності запального синдрому та при наявності системних проявів  при РА до ознак переходу в сереній ступінь.

Схеми терапії передбачають наступні методики використання ГКС:

–         інтермітуюча в/в пульс-терапія (при високому ступені активності, наявності системних проявів, найбільш використовується при РА);

–          вживання препарату декілька раз на добу ( при наявності тривалої ранкової скутості).

У відповідності із тривалістю біологічної активності ГКС поділяють на три групи:

–         препарати короткої дії з періодом напіввиведення менше 12 годин (гідрокортизон, кортизон);

–         препарати проміжної тривалості дії з періодом напіввиведення 12 – 36 годин (преднізон, преднізолон, метилпреднізолон, триамцинолон);

–         препарати тривалої дії з періодом напіввиведення більше 48 годин (параметазон, дексаметазон).

Добові дози ГКС (в перерахунку на преднізолон) характеризують як низькі (менше 15 мг), середні (15-40 мг) та високі (більше 40 мг). При торпідному протіканні запального синдрому мінімального ступеня, при неефективності в даному випадку НПЗП призначають низькі дози ГКС, при середньому ступені активності використовують середні дози, а при високому – високі дози до 90 мг/добу. Неефективність високих доз, а також наявність системних проявів є показанням до призначення пульс – терапії (1000 мг в/в на добу протягом 3 днів з переходом на високу, потім низьку дозу).

Курсова терапія ГКС триває до досягнення чітких ознак ремісії, а саме відсутності: 1) ознак запального болю в суглобах, 2) ранкової скутості, 3) втомлюваності, 4) синовіту та припухлості суглобів, 5) прогресування рентгенологічних проявів, 6) прискорення ШОЄ, наявності СРБ. Після чого дозу ГКС знижують повільно протягом тривалого часу залежно від вихідної (1/4 таблетки на тиждень).

При тривалому використанні ГКС визначається велика ймовірність побічних ефектів, до яких відносять:

–         порушення толерантності до глюкози;

–         м’язову слабкість;

–         шкірні проблеми;

–         ожиріння;

–         пептичні виразки;

–         остеопороз;

–         затримку росту;

–         гірсутизм;

–         інфекції;

–         порушення менструацій;

–         психічні порушення.

Препарати, що впливають на кісткову ремодуляцію використовують при захворювання суглобів у випадках наявності остеопенічного синдрому та остеопорозу, що часто зустрічаються при РА, і носять ревматоїдасоційований та глюкокортикоїдіндукований характер. При ОА дані патологічні стани спостерігаються у жінок при наявності постменопаузального періоду. Відомо, що препарати, які впливають на позитивний обмін в кістці сприяють більш швидкому досягненню ремісії артритичного синдрому. Терапевтичні середники, які ефективно впливають на кісткову тканину поділяють на антирезорбенти ( біфосфонати, кальцій, вітамін Д, естрогени, кальцитонін) та препарати, що стимулюють кісткоутворення (кальцитріол, андрогени, гормон росту, остеохін)

Програми лікування  РА.

 

І ступінь активності запального процесу	ІІ ступінь активності запального процесу	ІІІ ступінь активності запального процесу
ХМП +НПЗП ГКС в низьких дозах у випадку переходу з ІІ ступеня в І з поступовим зниженням дози до повної відміни	ХМП + НПЗП + ГКС в середніх або низьких дозах	ХМП + НПЗП + ГКС у високих дозах, при наявності толерантності до терапії та системних проявів – ХМП в/в + пльс-терапія ГКС.

РЕАКТИВНІ АРТРИТИ

Нозологічна суть і епідеміологія. В даний час реактивний артрит (РеА) є одним з найбільш частих ревматологічних діагнозів. Зазвичай реактивним вважають артрит, який не відповідає діагностичним критеріям ревматоїдного, подагричного чи іншого артриту і не супроводжується специфічною для системних ревматичних захворювань позасуглобовою симптоматикою. Реактивні  артрити є групою захворювань, які характеризуються однотипним ураженням опорно-рухового апарату.
Будучи не найважчим, але, безумовно, одним з найбільш поширених ревматичних захворювань, РеА породжує неоднозначність думок фахівців і істотні відмінності в підходах до його лікування. Тому висвітлення проблеми РеА доцільно почати з визначення його нозологічної суті.
Згідно Міжнародної класифікації хвороб і проблем, пов’язаних із здоров’ям, 10-го перегляду (МКБ-10, 1992), виділяють групу реактивних артропатій, при яких мікробне інфікування організму встановлене, але в суглобі не виявлені ні мікроорганізми, ні антигени.

 

Класифікація реактивних артритів:

М02 Реактивні артропатії
М02.0 Артропатія,  що супроводжує кишковий шунт
М02.1  Постдизентерійна артропатія
М02.2 ПостІмунізаційна  артропатія
М02.3 Хвороба Рейтера
М02.8 Інші реактивні артропатії
М02.9 Реактивна артропатія неуточнена

Відносно даного розділу МКБ слід відмітити:
 артропатія кишкового шунта і постдизентерійна артропатія зустрічаються рідко, при цьому клінічні ознаки ураження кишечника (або дані анамнезу) спрощують постановку діагнозу;
для постімунізаційної артропатії характерний чіткий хронологічний зв’язок з попередньою імунізацією (введенням сироваток, вакцин, g-глобулінів, інтерферонів);
 виділення рубрик М02.8 і М02.9 (інші реактивні артропатії і неуточнені реактивні артропатії) було цілком виправданим на момент ухвалення МКБ-10, коли можливості лабораторної верифікації етіологічних агентів РеА були істотно меншими, ніж сьогодні.
Таким чином, у випадку, коли РеА не пов’язаний з кишковою інфекцією або попередньою імунізацією, його слід розглядати як хворобу Рейтера. Остання характеризується як тріада, що складається з уретриту, артриту і кон’юнктивіту, з можливими ураженнями шкіри і слизових оболонок, такими як бленнорагічна кератодерма, кільцеподібний баланіт, вульвіт, увеїт, виразки в порожнині рота, а також кардіологічними або неврологічними симптомами. Ця класична тріада, описана в доантибіотичну епоху, сьогодні зустрічається украй рідко, артрит може бути єдиним проявом захворювання, яке вимушує пацієнтів звертатися за медичною допомогою . Об’єктивні ознаки РеА присутні в 0,8-4% випадків інфекцій нижніх статевих шляхів, таких як уретрит або цервіцит. РеА в 10 разів частіше зустрічається у чоловіків, ніж у жінок, переважно у віці 20-40 років .

 

Етіологія РеА невідома. Імовірно, в основі РеА лежить генетично детермінована аномалія імунної системи (захворювання в 50 разів частіше діагностується у носіїв антигена гістосумісності HLA–B27), яка реалізується при інфікуванні деякими мікроорганізмами .
Патогенетичні механізми РеА невідомі, хоча очевидне залучення імунної відповіді на мікроорганізми урогенітального тракту. Вважають, що розвиток імунокомплексного синовіту обумовлений надмірною імунною відповіддю макроорганізму на мікробні антигени, порожнини суглоба, що знаходяться зовні, з формуванням імунних комплексів, які відкладаються в синовіальній оболонці .
Роль хламідійної урогенітальної інфекції в розвитку РеА. РеА найчастіше асоційований з хламідійною (Chlamydia trachomatis) урогенітальною інфекцією .
Ureaplasma urealyticum зустрічається нечасто і лише в окремих випадках може бути причиною РеА.
Причинна роль інших патогенів і комменсалів статевих шляхів можлива, але для її оцінки в даний час немає достатньої кількості даних .
Урогенітальна інфекція, що викликається мікроорганізмом Chlamydia trachomatis (серотипи D, K), – найбільш поширена в європейських країнах бактерійна інфекція, що передається статевим шляхом, зустрічається як у чоловіків, так і у жінок. Безсимптомна інфекція особливо характерна для жінок (до 80% випадків) і часто залишається нерозпізнаною, приводячи до зараження статевих партнерів і віддалених несприятливих наслідків .
Хламідії – облігатні внутріклітинні паразити, здатні латентно персистувати в організмі, вражаючи епітеліальні, гладком’язові клітини і макрофаги. Хламідії характеризуються двофазним циклом розвитку, що складається з чергування функціонально і морфологічно різних форм – культивованих елементарних (ЕТ) і некультивованих ретикулярних тілець (РТ). Перші – метаболічно неактивні, розташовані позаклітинно і стійкі до дії антибактеріальних препаратів, їх поглинання клітиною  відбувається шляхом ендоцитозу. На цій стадії ЕТ знаходяться усередині включень цитоплазми – ендосом, що транспортуються в дистальні ділянки апарату Гольджі, де ендосомою поглинаються необхідні для метаболізму і реплікації хламідії субстанції.

Після поглинання ЕТ збільшуються і перетворюються на активно РТ, що діляться. Формується хламідійне включення – колонія розміром 0,6-1,5 мкм, що налічує до 1000 мікроорганізмів. Білки, які вбудовуються в мембрану ендосоми, РТ, що секретуються, перешкоджають їх злиттю з лізосомами. Через 18-48год  РТ знов ущільнюються. Частину з них покидають клітину, інфікуючи сусідні і продовжуючи 40-72-годинний цикл розвитку. Вихід хламідій з епітеліальної клітки не завжди супроводжується загибеллю останньої, більш того, для інфікованих клітин  характерна посилена проліферація. Важливу роль в процесі виживання мікроорганізму має придушення експресії білків головного комплексу гістосумісності II класу. Завдяки цьому епітеліальна клітина не розпізнається як інфікована імунною системою
Дія на хламідію антибактеріального препарату веде до припинення конденсації РТ в ЕТ. Наслідком впливу антибіотиків, особливо в-лактамов, є утворення персистуючих тілець, які не діляться, але життєздатних. Їх особливістю є різке зниження метаболізму, що визначає стійкість до антибактеріальних препаратів. Для персистентів характерна слабка експресія головного білка зовнішньої мембрани – ключового антигена, стимулюючого імунну відповідь. Як наслідок – у осіб із сприятливим  генотипом можливий розвиток аутоіммунної реакції, зокрема синдрому Рейтера.
Крім фенотипічної стійкості у хламідії виявлена стійкість, пов’язана з мутацією генів. В даний час описані макролідостійкі (стійкі до всіх макролідів) і множинностійкі штами C. trachomatis.Доведено , якщо мікроорганізм має моноалельне розташування генів резистентності, припинення дії антибіотика веде до швидкої реверсії генотипу мутанта до дикого стану. Слід зазначити, що генотипічна резистентність зустрічається рідше, ніж фенотипічна, і також сприяє неефективності терапії і персистенції хламідій.

 

Клінічна картина РЕА може включати:
 характерний суглобовий синдром;
 клініку урогенітальної інфекції;
 позасуглобові  ураження (шкіри і слизових оболонок);
 ураження хребта (зазвичай сакроїлеїт);
 вісцеральні   ураження ;
 системну запальну реакцію.

Суглобовий синдром (обов’язковий прояв захворювання) характеризується:
 – асиметричним олігоартритом (запаленням 2-3 суглобів або суглобових груп) з ураженням суглобів ніг (колінних, гомілковостопних, плеснефалангових і міжфалангових) і тендовагінітом (ахіллобурситом);
 – початком першого епізоду артриту в період до 30 днів після статевого контакту, з середнім інтервалом в 14 днів між появою урогенітальних симптомів і артритом;
 -болем і ригідністю з набряком або без нього в ділянці  прикріплення м’язів, сухожиль і зв’язок, особливо ахілового сухожилля і плантарної фасції, до кістки п’яти, що часто призводить до утруднень при ходьбі.

Клінічні ознаки артриту :
1. Біль в суглобі/суглобах:
• відчувається у всьому суглобі; пов’язана з рухами і добовим ритмом (при будь-яких рухах, посилюється у спокої і вночі); зв’язана з амплітудою рухів в суглобі (при рухах у всіх площинах, наростаюча із збільшенням амплітуди рухів); зазвичай тупий, такий, що ниє, викручує.

2. Скутість – суб’єктивне відчуття перешкоди руху, яка, як правило, найбільш виражена відразу після пробудження, періоду відпочинку або неактивності. Скутість обумовлена порушенням відтоку рідини із запаленого суглоба у спокої, зменшується або проходить при відновленні рухів в суглобі. Тривалість і вираженість скутості відображають ступінь місцевого запалення.

3. Припухлість – скороминуче збільшення в розмірах і зміна контура суглоба, обумовлені як накопиченням ексудату в порожнині суглоба, так і набряком периартикулярних тканин. Найвиразніше припухлість виявляється на розгинальних (тильних) поверхнях ліктьових і променезап’ясткових суглобів, на кисті, колінних і гомілковостопних суглобах і стопі.

4. Підвищення температури суглобів (місцево) також є ознакою запалення. Визначається проведенням тильною стороною долоні по поверхні суглоба.

5. Болючість суглоба при пальпації підтверджує, що біль в суглобі обумовлений саме його ураженням, а не є проекційною.
Рентгенологічні ознаки артриту на ранній стадії: навколосуглобовий остеопороз (основна ознака), периартикулярный набряк м’яких тканин, можливе розширення суглобової щілини (у дрібних суглобах).

Клініка урогенітальної інфекції

Ознаки і симптоми урогенітальної інфекції обумовлені головним чином цервіцитом і уретритом, а також їх ускладненнями.

У жінок симптомами урогенітальної інфекції приблизно в 30% випадків є:
– слизово-гнійний цервицит;
 -гнійні виділення з піхви;
 -біль в нижній частині живота;
 -посткоітальна або міжменструальна кровотеча;
 дизурія;
 -ознаки запального захворювання органів малого тазу, хронічний біль в ділянці органів малого тазу.

 

У чоловіків приблизно в 75% випадків урогенітальна інфекція супроводжується наступними симптомами:
 -виділеннями з уретри;
 -дизурією;
 -ознаками епідидіміту або простатиту.

Симптоми, характерні як для чоловіків, так і для жінок:

 -аноректальні виділення і дискомфорт;
 -кон’юнктивіт.

 

Позасуглобові  прояви

1. Подразнення очей з почервонінням або без нього, фотофобія або ослаблення зорової активності (кон’юнктивіт) мають місце у 20-25% хворих з РеА, ірит менш поширений і виявляється тільки у 2-11% пацієнтів. Рідко можуть спостерігатися виразки рогівки і кератит, описані оптичний неврит і задній увеїт.
2. Псоріазіформні висипання у вигляді типових бляшок або краплеподібний псоріаз  спостерігаються у 12,5% хворих; дистрофія нігтів – у 6-12%; типові псоріатичні вогнища на статевих органах (кільцеподібний баланіт або вульвіт) – у 14-40%; географічний язик– приблизно у 16%; псоріатичні  пустули на підошвах стоп (кератодерма бленорагічна) – у 33%. Остання іноді зустрічається на долонях рук. Стоматит і виразки порожнини рота виявляються приблизно у 10% пацієнтів.

Ураження хребта

 

Біль в нижній частині спини і ригідність типові для дебюту захворювання, ознаки сакроїлеїту (позитивні симптоми Кушельовського) спостерігаються у 10% пацієнтів. При цьому рентгенологічні ознаки одностороннього сакроїлеїту виявляються приблизно у половини хворих.

Вісцеральні  прояви

 

1.Патологія нирок (протеїнурія, мікрогематурія і асептична лейкоцитурія) спостерігається в 50% випадків і зазвичай безсимптомна. Гломерулонефрит і IgA-нефропатія зустрічаються рідко.
2. Ішемічні вогнища в серці майже завжди безсимптомні, можливі тахікардія і зрідка перикардит, а також ураження аортального клапана. Порушення ЕКГ, зокрема затримка провідності, реєструються у 5-14% пацієнтів.
3. Рідкісні прояви включають ураження нервової системи (менінгоенцефаліт і периферичні паралічі).

Системна запальна реакція

Системні симптоми нездужання, втома, втрата ваги і лихоманка зустрічаються приблизно у 10% пацієнтів. Практично у всіх хворих в клінічному аналізі крові підвищена швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ).

 

 

Клінічний  перебіг і прогноз

1. У більшості осіб хвороба  має  рецидивуючий характер, з середньою тривалістю першого епізоду артриту 4-6 міс. Ускладнення РеА виникають головним чином унаслідок агресивного артриту і найбільш вірогідні, якщо пацієнт має ген HLA–B27.
2. Приблизно у 50% хворих спостерігаються рецидиви артриту через різні інтервали часу.
3. Хронізація  захворювання з персистуванням  симптомів протягом більш як один рік спостерігається приблизно у 17% пацієнтів.
4. Ерозивне ураження суглобів особливо  характерне  для малих суглобів стопи. Приблизно у 12% хворих розвиваються деформації стопи, проте важка деформація зустрічається рідко.

5. За відсутності лікування або  при рецидивуючому  перебігу гострий передній увеїт може призвести до швидкого утворення катаракти.

 

Діагностичні дослідження при РеА:

–  клінічний аналіз крові (виявлення підвищення ШОЕ);
 – клінічний аналіз сечі (визначення патології нирок і уретриту);
 – дослідження першої порції сечі (для підтвердження уретриту);
 – культуральний урогенітальний тест (виявлення етіологічного агента);
–  функціональні тести нирок і печінки;
 – виявлення Нla-b27;
 – рентген уражених і крижово-клубових суглобів;
 – ЕКГ;
 – ехокардіограма;
 – офтальмологічний огляд (при ураженні очей);
 – тести на виключення інших ревматичних хвороб (визначення евматоїдного фактора [ревматоїдний артрит] і сечової кислоти в сироватці крові [подагра]) .

 

Діагностика  РеА грунтується на наступних критеріях:

1. Типове  ураження суглобів (периферичне, асиметричне, олігоартикулярне, нижніх кінцівок, особливо колінних і гомілковостопних суглобів).
2. Типовий анамнез (діарея, уретрит) і,або  клінічні прояви інфекції вхідних воріт.
3. Пряме  виявлення збудника у вхідних  воротах (зскрібок з уретри);
4. Виявлення специфічно аглютинуючих антитіл здостовірним підвищенням титрів.

5. Виявлення субстрату  збудника за допомогою полімеразної ланцюгової реакції або специфічних моноклональних антитіл.

6. Наявність HLA–B27 антигену.

Для постановки остаточного діагнозу РеА достатньо наявності перших двох критеріїв, критерії 3 і 4 є допоміжними .

 

 

 

 

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

надання медичної допомоги хворим

із реактивними артритами,

 затверджений МОЗ України

 

12.10.2006  N 676

 

 

Код МКХ 10: M02

 

     Ознаки та критерії діагностики захворювання

 

     Реактивний артрит    –   гострий   негнійний   артрит,   якийрозвивається  після   певних   видів   інфекції   (урогенітальних,кишечних) та тісно пов’язаний з антигеном гістосумісності HLA–B27.

 

     Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

     Хворі на реактивний артрит,  уперше виявлений або  в  періоді

загострення  захворювання,  підлягають  стаціонарному  лікуванню в

спеціалізованих ревматологічних відділеннях  обласних  чи  міських

лікарень. Хворі на реактивний артрит в період ремісії захворювання

за умови призначення адекватної  терапії  можуть  знаходитися  під

наглядом  лікаря  ревматолога  за  місцем  проживання  в  районних

поліклініках.

     Орієнтовна тривалість   лікування   у   стаціонарних   умовах

(спеціалізовані  ревматологічні  відділення)  – 10-14 діб за умови

визначення етіологічного фактору,  підбору  адекватної  ефективної

фармакотерапевтичної    програми,    поліпшення    клінічних    та

лабораторних ознак захворювання.

 

                Класифікація реактивних артритів:

 

     1. Артрити урогенітального походження.

 

     2. Артрити, пов’язані з кишечними інфекціями, а саме:

     Chlamydia trachamatis,

     Yersinia enterocolitica,

     Salmonella enteritidis,

     Campylobacter jejuni,

     Schigella flexneri.

 

     3. Артрити,   які   викликані   іншими   інфекціями  (віруси,

бактерії, спірохети).

 

     4. Септичні артрити.

 

     Діагностика

 

     1. Типове  ураження   суглобів   (периферичне,   асиметричне,

олігоартикулярне,    нижні    кінцівки,    особливо   колінні   та

гомілковоступеневі суглоби).

 

     2. Типовий анамнез (діарея,  уретрит) і/або  клінічні  прояви

інфекції вхідних воріт.

 

     3. Пряме  виявлення  збудника  у  вхідних воротах (наприклад,

зіскрібок з уретри на хламідії).

 

     4. Виявлення специфічно аглютинуючих  антитіл  з  достовірним

підвищенням титрів (наприклад, щодо ентеропатичних збудників).

 

     5. Наявність HLA-B27 антигену.

 

     6. Виявлення   субстрату  збудника  за  допомогою  ланцюгової

реакції полімерази або специфічних моноклональних антитіл.

     Достовірний реактивний  артрит  встановлюється  при наявності

критеріїв 1 плюс 3 або 4, або 6. Ймовірний реактивний артрит є при

наявності  критеріїв  1  плюс 2 і/або плюс 5.  Можливий реактивний

артрит передбачається при наявності критерію 1.

 

     КЛІНІЧНІ КРИТЕРІЇ

     – Асиметричний артрит нижніх кінцівок.

     – Урогенітальне  запалення   (уретрит,   простатит,   цистіт,

баланіт) або ентероколітичні прояви.

     – Запалення очей (увеїт, кон’юктивіт).

     – Ентезопатії,  тендиніти, тендовагініти, м’язовий біль, біль

у п’ятках.

     – Ураження шкіри та слизових оболонок.

     – Вісцеральні прояви – нефрит, кардит (зустрічаються рідко).

     – Рецидиви клінічних проявів – часто.

     – Тісна асоціація з антигеном HLA-B27.

 

     Лікування

 

     1. Етіотропна  терапія  (при  хламідійному  артриті  протягом

10-30 діб):

     а) тетрацикліни;

     б) макроліди;

     в) фторхінолони.

 

     2. НПЗП.

 

     3. Глюкокортикостероїди переважно локально.

     В виключних  випадках системно вводять ГКС курсом при важкому

перебігу та наявності несуглобових проявів.

 

     4. Базові препарати (при хронізації артриту).

 

     5. Препарати системної ензимотерапії.

 

     6. Еубіотики (при вираженому дисбактеріозі).

 

     Критерії ефективності та очікувані результати лікування

 

     1. Нормалізація або зменшення клінічних проявів захворювання.

 

     2. Відсутність   збудника   в   зіскрібках/мазках,   посівах;

відсутність  або  зниження  титру  специфічних антитіл у сироватці

крові.

 

 

 

Як прослідковується із вищенаведеного протоколу лікування РеА проводиться за двома напрямками:

 

1. Антибактеріальна терапія.

2. Терапія суглобового синдрому.

 

 

 

 

 

 

 

 

Антибактеріальна терапія РеА :

• Тривалість лікування при хламідійному артриті  складає 10-30  днів.
 Хворі хламідійною інфекцією повинні бути обстежені на наявність інших інфекцій, що передаються статевим шляхом.
 Рекомендується утримуватися від статевих контактів протягом 7 днів після завершення  курсу лікування, а також до тих пір, поки всі статеві партнери пацієнта не пройдуть відповідний курс лікування.

Рекомендовані схеми:

 

Макроліди:

 

Азітроміцин в дозі 1,0 г перорально одноразово (ефективна концентрація препарату в крові і тканинах зберігається 7-10 діб)

Рокситроміцин по 150 міліграм перорально 2 рази на день

Кларітроміцин по 250 міліграм перорально 2 рази на день

 

Тетрацикліни:

 Доксициклін по 100 міліграм перорально 2 рази на день

Фторхінолони:

 

 Офлоксацин (таривід, заноцин) по 200 міліграм перорально 2 рази на день  , або

Ципрофлоксацин (ципробай,цифран,ципровін) по )  0,5г 2-3 р/добу
  або

 

Терапія суглобового синдрому

Питання про те, чи впливає короткостроковий курс лікування антибіотиками гострої урогенітальної інфекції на перебіг артриту при РеА, залишається суперечливим . Довгострокова (3 місяці) антибактеріальна терапія не робить вплив на перебіг артриту . Тому лікування суглобового синдрому при РеА проводиться нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗП), глюкокортикоїдами (ГКК), а також базисними засобами .

Вибір препаратів і доз диктується ступенем запальної активності захворювання.

При помірному больовому синдромі, відсутності системної запальної реакції (загального нездужання, втоми, втрати ваги і лихоманки), помірному підвищенні ШОЕ (в межах 30 мм/год) призначають НПЗП і локальні введення ГКК. Певного препарату вибору не існує, доцільне додаткове застосування топічних  засобів, НПЗП. При запаленні колінного або гомілковостопного суглобів можливі внутрішньосуглобові введення ГКК. Для внутрішньосуглобового введення  перевагу віддають найбільш потужним ГКК, такі як дексаметазон або комбінований препарат бетаметазона пролонгованої дії Діпроспан. Залежно від розмірів і ступеня запалення в суглоб вводять 1-2 мл цих засобів. При ахілобурситі показана ін’єкційна (підшкірна) інфільтрація ділянки п»яти ГКК. При запаленні дрібних суглобів стопи ефективна аплікація димексиду з дексаметазоном.
При вираженому больовому синдромі, наявності системної запальної реакції і значному підвищенні ШОЕ (> 30 мм/год) замість НПЗП системно призначають ГКК, препаратами вибору є Метилпреднізолон і бетаметазон. Дані засоби приймають в дозі 40-60 мг/добу ( з розрахунку на преднизолоновий еквівалент, розділеній на 2 прийоми (уранішній і денний), протягом 5-7 днів, з подальшим її зниженням до відміни препарату у міру усунення місцевих і загальних запальних проявів). На тлі системного прийому ГКК проводиться їх локальне застосування за показаннями.
 Базові препарати (при хронізації артриту). Одночасно з системним використанням ГКК призначають базисний препарат. Історично для лікування РеА застосовували сульфасалазин, солі золото, Д-пеніциламін і азатіоприн. В даний час найбільш відповідним базисним препаратом в терапії РеА слід  вважати Метотрексат. Перевагами Метотрексату перед іншими базисними засобами є:
 швидкий розвиток максимального терапевтичного ефекту (4-12 тижнів з моменту призначення);
 виражена протизапальна дія;
 прогнозованість найбільш частих (гематологічних) з найбільш серйозних побічних ефектів;
 можливість виявлення побічних ефектів на доклінічній стадії при адекватному лабораторному моніторингу пацієнта;
 мінімальна вартість лікування (Метотрексат найбільш недорогий зі всіх базисних препаратів).
Метотрексат призначають в дозі 7,5-25 мг/тиждень. Препарат приймають по 2,5 міліграм з інтервалом 12 ч за 30-40 хв. до їжі (при прийомі на повний шлунок можлива нудота). Таким чином, якщо пацієнтові призначена доза 20 мг/тиждень, то, починаючи прийом в понеділок вранці, він завершує його в четвер увечері. Потім перерва по  неділю включно, і в наступний понеділок прийом Метотрексату поновлюється. Чим вище тижнева доза Метотрексату, тим швидше розвивається максимальний терапевтичний ефект. При поганій переносимості перорального прийому препарату (нудоті) Метотрексат вводять підшкірно (всю тижневу дозу одноразово).

Тривалість застосування Метотрексату при РеА визначається перебігом захворювання. Якщо протягом року лікування Метотрексатом не виникало рецидиви артриту, то прийом препарату можна припиняти. При цьому пацієнт довічно залишається під  спостереженням ревматолога, оскільки не можна виключити рецидиву захворювання у разі повторного урогенітального інфікування.

 

 

 

 

 

 

Реактивний артрит (синдром Рейтера) – запальні негнійні захворювання суглобів, що розвиваються після гострої кишкової або сечостатевої інфекції. Захворювання частіше виникає у молодих чоловіків. На малюнку зображена одне  з класичних уражень суглобів.

Хвороба Рейтера (синдром)(ХР) – запальне   захворювання суглобів, що пов’язане  з урогенітальною (хламідії, уреаплазма) або кишковою (сальмонели, шигели, іерсинії) інфекцією, виявляється в класичному варіанті тріадою, – артрит, кон’юнктивіт, уретрит (у жінок- цистит, вагініт, цервіцит). Хворіють частіше молоді чоловіки. Суглобовий синдром характеризується асиметричним гострим (підгострим) поліартритом, (рідше олігоартритом) з переважним ураженням суглобів нижніх кінцівок (колінні, гомілковостопні, міжфалангові суглоби стоп). Ураження крижово-клубового зчленування (сакроїлеїт) носить зазвичай односторонній характер і виявляється лише при рентгенологічному дослідженні. Разом з уретритом і кон’юнктивітом при ХР можливі ураження шкіри (долонна і підошвенна кератодермія, псоріазоподібні  висипання), слизових оболонок (баланіт, проктит, стоматит), міокарду (порушення провідності). Характерною клінічною ознакою є тендініти, бурсити нижніх кінцівок (ахілобурсити  та ін.), що дозволяє запідозрити ХР у молодих чоловіків навіть за відсутності інших позасуглобових ознак. Найбільші діагностичні труднощі виникають при короткочасних або нерізко виражених уретритах і кон’юнктивітах. Суглобовий синдром зазвичай проходить безслідно протягом декількох місяців, проте можливі рецидиви захворювання і в окремих випадках його хронізація. ХР асоціюється з наявністю антигену В 27 систем HLA. Важливе діагностичне значення в розпізнаванні ХР має верифікація інфекції за допомогою мікробіологічного дослідження різних біологічних секретів (сечі, простатичний секрет, слиз цервікального каналу, синовіальна рідина і ін.), у тому числі і з використанням ланцюгової полімеразної реакції.

Частота ураження окремих суглобів при хворобі Рейтера.

Дрібні суглоби стоп вражаються в 35-40% випадків, гомілковостопних — в 44-57%, колінних — в 48-70%, тазостегнових —12-15%, крижово-клубових  зчленування і поперековий відділ хребта — 33-71%, суглоби кистей — 36-40%, променезап’ясткові — 40-45%, ліктьові — 16-23%, плечові —15-41% (Doury P. et б1., 1983; Kvien Оскільки et б1., 1994; Wollenhaupt J. et б1., 1995).

 

Загальноприйняте включення в групу спондилоартропатій наступних захворювань: анкілозивний спондилоартрит (хвороба Бехтерева); хвороба Рейтера; псоріатичний артрит; артрити, що асоціюються із захворюваннями кишечника.

У табл. 1 представлена диференціальна діагностика серонегативных артритів.

Таблиця 1. Диференціальний діагноз при серонегативних артритах

 

Патогенез

Розрізняють дві клінічні форми синдрому: венеричну і постдизентерійну для. Синдром Рейтера — найбільш часта причина артриту у молодих чоловіків. Понад 85 % хворих є носіями HLA B27 антигена.

Вважають, що синдром виникає у осіб з відповідним генетичним фоном при інфікуванні урогенітального або шлунково-кишкового тракту такими мікроорганізмами, як Chlamydia trachomatis, Ureoplasma urealyticum, Shigella dysenteriae, S.flexneri, Salmonella enteritidis, Yersinia enterocolitica або Campylobacter jejuni.

Клінічні прояви

• Звичайно захворювання починається з урогенітальної інфекції, надалі розвиваються кон’юнктивіт і артрит, переміжні виділення з уретри, кон’юнктивіт зазвичай мінімальний; увеїт, кератит і ретробульбарний неврит виникають рідше.

• Артрит гострий, асиметричний, олігоартикулярний, з переважним  ураженням  нижніх кінцівок; типові долонний фасціїт і тендиніт сухожиль п’ят; може виникнути сакроїлеїт.

• Шкіра і слизові оболонки: безболісне ураження на головці статевого члена і слизовій  оболонці порожнини рота приблизно у ‘/3 хворих; keratoderma blenorrhagica (папули, покриті скориночкою) може розвинутися при поственеричній (не у постдизентерійному варіанті). Крім того, відзначають простатит, цервицит, сальпінгіт.

• Нехарактерні прояви: плевроперикардит, аортальна регургітація, неврологічні порушення, вторинний амілоїдоз.

• Прогноз різний; у ‘/3 хворих захворювання набуває рецидивуюча течія, у 15-20 % хворих — постійна втрата працездатності.

Лабораторні дані

Неспецифічні; результати аналізів на наявність ревматоїдного чинника і антинуклеарних антитіл негативні, наголошується незначна анемія, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ; аналіз синовиальної рідини не визначальний в діагностиці.

 

ЛІКУВАННЯ ХВОРОБИ РЕЙТЕРА

Лікувальні заходи при терапії ХР можна умовно розділити на 2 основних напрями: 1.Антибактеріальна  терапія інфекції; 2.Протизапальна терапія суглобового процесу.

При лікуванні уретрогенної форми ХР антибактеріальна терапія проводиться максимальними добовими дозами, тривало — протягом 4-6 тижнів, на початку терапії, застосовуючи переважно інфузійний метод введення. Доцільно використовувати послідовно 2-3 антибіотики різних фармакологічних груп курсами по 15-20 днів кожен.

До антибіотиків, вживаних при лікуванні хламідійнної  і мікоплазменної інфекцій при ХР, відносяться препарати трьох фармакологічних груп: тетрациклін, фторхінолони і макроліди.

З препаратів першої групи найбільш переважним є доксициклін для внутрішньовенного застосування, а також його пероральна форма доксицикліна моногідрат, що відрізняється  доброю переносимістю при тривалому застосуванні. Препарати призначаються в дозі 200-300 міліграм на  добу протягом 2-3 тижнів. Перевагою доксицикліну є їх висока протихламідійна  активність і  тропність до кісткової тканини. Крім того, доксицикліни  інгібують активність колагенази, пригнічують утворення супероксидних радикалів і знижують інтенсивність клітинного імунітету, тобто діють патогенетично.

Антибіотики з групи фторхінолонів володіють унікальним механізмом дії, заснованим на пригнобленні ферменту, відповідального за зростання і ділення бактерійної клітини. Ципрофлоксацин призначається в добовому дозуванні 0,75-1,0 г, оф-лаксацин 0,4-0,8 г, ломефлоксацин 0,4-0,8 р. Недоліками препаратів є висока токсичність, відносно короткий термін застосування, обмежений двома тижнями, і вікові обмеження в їх призначенні.

Найбільше значення, на наш погляд, в етіотропній терапії ХР мають макролідні  антибіотики. Механізм їх дії зв’язаний з  пригніченням синтезу білка бактерійної клітини на рівні рибосом. Макроліди володіють високим показником біодоступності і швидким наростанням високої внутріклітинної концентрації, що обумовлює їх хороший ефект при лікуванні внутріклітинних інфекцій. В порівнянні з тетрациклінами і фторхінолонами, макроліди володіють якнайкращими показниками переносимості, що дозволяє з мінімальним ризиком для пацієнта використовувати їх протягом тривалого курсу лікування. При лікуванні ХР макроліди призначаються в максимальних дозуваннях: еритроміцин — 1,5-2 г в добу, джозаміцин — 1,0-1,5 г, азитроміцин — 0,5-1,0 г, кларитроміцин — 0,5-0,75 г, рокситроміцин — 0,3-0,45 г в добу.

З метою корекції імунного статусу призначаються імуномодулятори (тимоген), індуктори інтерферону (циклоферон, неовир), аутоультрафиоле-товое опромінювання крові, внутрішньовенна і надвенна  квантова терапія і адаптогени.

Для поліпшення проникнення антибіотика в зону запалення використовуються протеолітичні ферменти (хімотрипсин, трипсин, вобензим).

Паралельно з курсом антибактеріальної терапії застосовуються протигрибкові препарати, гепатопротектори і полівітаміни.

При важкій атаці з вираженою інтоксикацією, високою лихоманкою і третім  ступенем  активності запального процесу проводиться десенсибілізуюча (антигістамінними препаратами) і дезінтоксикаційона терапія (реополіглюкіном 400 мл, гепарином 10000 ОД в 100 мл 5% розчину глюкози внутрішньовенно краплинно 2 рази на тиждень, 3-5 ін’єкцій на курс). Використання дезінтоксикаційної  терапії має патогенетичне значення, оскільки, покращуючи властивості реологій крові шляхом нормалізації системи протеолізу калікреїнкінінової системи, позитивно впливає на перебіг запального процесу.

Для пригнічення запальної активності суглобового процесу використовуються препарати трьох наступних груп:

·  нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП)

·  кортикостероїди (глюкокортикоїди)

·  базисні препарати і цитостатики.

     З групи нестероїдних протизапальних засобів переважно застосовувати препарати з переважним ефектом, що інгібує  циклооксигеназу-2 ,(мелоксикам, німесулід, целекоксиб, рофекоксиб), що значно знижує частоту побічних явищ з боку травного тракту. Враховуючи, що хворі  на ХР приймають НПЗП протягом тривалого часу, для подолання можливої резистентності до них кожні 10 діб рекомендується зміна препарату. Окрім переважних інгібіторів циклооксигенази-2 застосовуються і інші препарати з групи НПЗП: диклофенак, кетопрофен, напроксен, пироксикам, ацетилсаліцилова кислота і ін. При значній вираженості запального процесу, особливо в гострій стадії, застосовуються ін’єкційні форми диклофенаку натрію і мелоксикаму.

Глюкокортикоїди   показані  в гострій стадії і фазі загострення ХР при високому (III) ступені активності запального процесу. Лікування даними препаратами рекомендується починати з внутрішньом’язового введення у високих дозах (60-90 міліграм в добу преднізолону, 6-8 міліграм бетаметазона фосфату, 48-62 міліграми Метилпреднізолону), по можливості з відносно швидким зниженням добового дозування і припиненням їх прийому через 1-2 місяці, і переходом на нестероїдні протизапальні засоби. При проведенні даного лікування повинні враховуватися всі протипоказання до кортикостероидной терапії. Кортикостероїди, за нашими спостереженнями, швидко купірують запальний процес і запобігають рецидивам захворювання. У разі важкого перебігу гострої або рецидиву хронічної форми хвороби Рейтера можливе проведення пульс-терапії Метилпреднізолоном протягом 3-5 днів.

Базисні препарати і цитостатики  застосовуються для лікування  хронічної форми ХР. Механізм їх дії полягає в блокаді біосинтезу нуклеїнових кислот і зупинці проліферації сполучної тканини.

При зменшенні дози кортикостероїдних препаратів або НПЗП з метою пригнічення  імунологічних реакцій, властивих ХР, а також при підгострому  і хронічному перебігу хвороби із слабкою нормалізацією гематологічних показників призначаються сульфасалазин в добовій дозі 1,5-2,0 г, делагіл — 250 міліграм, Д-пеніцилламін — 250 міліграм впродовж 10-12 тижнів. При вказаних методах лікування щонеділі слід проводити клінічне дослідження крові (контроль рівня лейкоцитів, ШОЕ) і сечі, консультацію лікаря-офтальмолога (стан очного дна), двічі в місяць — біохімічне дослідження крові.

Якщо ефект застосування вищеперелічених засобів виявляється недостатнім, особливо за наявності важких суглобових, поширених шкірних і нігтьових поразок,  призначають Метотрексат  по 2,5-7,5 міліграм в/м 1 разі на 7 днів (на курс 3-4 ін’єкції). При необхідності Метотрексат поєднують з кортикостероїдами і НПЗП. Перед кожною ін’єкцією проводиться контроль рівня лейкоцитів і тромбоцитів в крові і дослідження сечі для виявлення можливої протеїнурії.