Робоча_програма_6 курс

 

 

 

Форма № Н – 3.04

 

ДВНЗ “ТЕРНОПІЛЬСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМЕНІ І.Я.ГОРБАЧЕВСЬКОГО 

МОЗ УКРАЇНИ”

(повне найменування вищого навчального закладу)

Кафедра дитячої хірургії, ортопедії та травматології

 

           “ЗАТВЕРДЖУЮ”

 

т.в.о. проректора

з науково-педагогічної роботи

 д.мед.н. проф. А.Г. Шульгай

________________________

“23” червня 2014 року

 

 

 

 

 

РОБОЧА ПРОГРАМА НАВЧАЛЬНОЇ ДИСЦИПЛІНИ

 

 

  дитяча хірургія

  (шифр і назва навчальної дисципліни)

 

 

 

 

напрям підготовки     1201  «Лікувальна справа» 

 

спеціальність            7.12010001 «Лікувальна справа» 

факультет                     медичний

 

 

 

2014 – 2015 навчальний рік

 

 

 

 

Тернопіль – 2014

Робоча програма з дитячої хірургії для студентів 6 курсу

(назва навчальної дисципліни)   

за напрямом підготовки 1201 лікувальна справа  7.12010001 «Лікувальна справа»

 

 

Розробники: к.м.н., доценти кафедри дитячої хірургії, ортопедії та травматології  Крицький І.О., Гощинський П.В.

                                                     ^{(вказати авторів, їхні посади, наукові ступені та вчені звання)}

 

 

 

Робочу програму схвалено на засіданні кафедри дитячої хірургії, ортопедії та травматології 

 

Протокол від “23”червня 2014 року № 12

 

                         Завідувач кафедри  дитячої хірургії, ортопедії та травматології

 

                                 _________________________ (Запорожан С.Й.)

                                                                       (підпис)     (прізвище та ініціали)        

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

23 червня 2014 рік

 

Опис навчальної дисципліни

 

 

Примітка.

Співвідношення кількості годин аудиторних занять до самостійної і індивідуальної роботи становить (%): 64:34

 

1.             Мета та завдання навчальної дисципліни

 

Метою вивчення модулів з дитячої хірургії є кінцеві цілі. Кінцевими цілями вивчення дитячої хірургії є:

1.      Виявити різні клінічні прояви вад розвитку, хірургічних захворювань, травм та їх ускладнення у дітей.

2.      Визначити етіологічні та патогенетичні фактори найбільш поширених хірургічних захворювань у дітей.

3.      Планувати обстеження хворого, інтерпретувати результати лабораторних та інструментальних досліджень при типовому та атиповому перебігу хірургічних захворювань у дітей та їх ускладненнях.

4.      Проводити диференціальну діагностику, обґрунтовувати і формулювати попередній клінічний діагноз вад розвитку та хірургічних захворювань у дітей.

5.      Визначити лікувальну тактику ведення дитини з вадами розвитку та хворої на основні хірургічні захворювання та травми.

6.      Трактувати загальні принципи лікування, реабілітації, профілактики при вадах розвитку, хірургічних захворюваннях у дітей.

7.      Діагностувати невідкладні стани в клініці дитячої хірургії і визначити тактику надання термінової медичної допомоги дітям при хірургічних вадах розвитку, захворюваннях, травмах та ускладненнях.

 

2.    Програма навчальної дисципліни

 

ЗМІСТ ПРОГРАМИ

МОДУЛЬ 5

ВАДИ РОЗВИТКУ У ДІТЕЙ

Змістовий модуль 9. Вади розвитку у дітей

Конкретні цілі:

1.         Засвоїти класифікацію вад розвитку респіраторної системи, стравоходу та діафрагми.

2.         Розпізнати основні клінічні прояви вад розвитку, що супроводжуються дихальною недостатністю.

3.         Диференціювати вади розвитку.

4.         Інтерпретувати допоміжні методи дослідження: зондування стравоходу, ультразвукове дослідження, фіброезофагогастродуоденоскопія, рентгенографія (обзорна, контрастна), бронхографія, бронхоскопія, комп’ютерна томографія, ангіографія, тощо, лабораторні та біохімічні аналізи, показники гемодінаміки (Р, АТ,Нt, НЬ, ОЦК), імунологічні.

5.         Продемонструвати огляд дитини з вадою розвитку стравоходу, діафрагмальною грижею та лобарною емфіземою.

6.         Ідентифікувати особливості перебігу вад розвитку.

7.         Запропонувати алгоритм дії лікаря та тактику ведення хворих з вадами розвитку.

8.         Трактувати загальні принципи лікування вад розвитку.

 

Тема 29.1 Вади розвитку у дітей, діагностика, лікувальна тактика та надання екстренної медичної допомоги.

 

Розглядаються загальні питання частоти вад розвитку, тератогенез, спадковість, чинники виникнення, перебіг пологів, методи діагностики, загальні методи передопераційної підготовки, траснпортування та надання спеціалізованої лікарської допомоги.

 

Тема 29.2 Природжені кісти Легенів, гіпоплазія легенів. А. Природжені кісти легенів.

 

Актуальність проблеми

1.         Природжені кісти легенів зустрічаються від 3 до 5% випадків від загальної кількості хворих з неспецифічними захворюваннями легень.

2.         При порушенні ембріогенезу виникають поодинокі або множинні кісти легень залежно від терміну впливу ендогенних і екзогенних чинників

3.         За перебігом кісти поділяють на не ускладненні та ускладненні.

Ускладненні природжені кісти розподіляються таким чином: нагноєння кісти, напружена кіста, прорив у плевральну порожнину.

4.         Клінічні прояви:

       відставання половини грудної клітки в акті дихання на боці ураження,

       перкуторно над легеневим полем – тимпаніт,

       межі серця зміщенні у здоровий бік.

5.         Лікування природжених кіст легенів хірургічне після встановлення діагнозу.

При напружених кістах зі зміщенням середостіння у передопераційному періоді проводять черезшкірну пункцію кісти та її дренування для зменшення внутрішньогрудного тиску.

Об’єм оперативного втручання насамперед залежить від розміру кісти та поширення кістозного утворення на прилеглі тканини.

 

Б. Гіпоплазія легенів – недорозвинення всіх елементів легеневої структури. Серед вродженних вад розвитку легенів, складають 85%. Проста та кістозна форми.

Клінічні прояви залежать від об’єму недорозвинення легені та наявності інфекції.

В діагностиці важливі фізичні, функціональні методи дослідження, рентгено-бронхологічне обстеження, ангіопульмонографія.

Методи лікування: консервативний та оперативний, залежить від обсягу ураження, наявності ускладнення, особливостей перебігу хвороби, стану функції легеневого дихання.

Оперативне лікування: типова резекція, економна резекція, сегментарна резекція, екстирпація бронхів, комбіновані резекції.

 

Тема 29.3 Природжена часткова емфізема.

Актуальність проблеми.

1.         Природжена часткова емфізема досить рідка вада розвитку респіраторної системи, від ранньої діагностики залежать наслідки захворювання.

2.         Етіологія природженої часткової емфіземи полягає у аплазії гладеньких м’язів термінальних респіраторних бронхіол, відсутності проміжних генерацій дрібних бронхів або аплазію респіраторного відділу частки легені.

3.         Клінічні прояви залежать від форми природженої часткової емфіземи: компенсована, субкомпенсована, декомпенсована.

Компенсована форма діагностується у дітей понад один рік. У дитини виникає задишка, часті простудні захворювання, спостерігається деформація грудної клітки з вибуханням ураженої половини. Ця форма може бути виявлена випадково під час рентгенологічного дослідження.

Субкомпенсована форма проявляється значно раніше, у віці 1-3 місяці, у дитини поступово наростають розлади дихання або напади ціанозу, які швидко проходять. Під час рентгенологічного дослідження виявляють ваду розвитку.

Декомпенсована форма ( гостра, локалізована) природженої емфіземи діагностується у новонароджених у перші дні життя. Ця форма характеризується проявом синдрому внутрішньолегеневого напруження. У дитини прогресивно наростає дихальна недостатність. На рентгенограмі на боці ураження виявляють затемнення, купол діафрагми сплощений, зміщення органів середостіння у здоровий бік.

4.         Лікування природженої емфіземи новонароджених тільки оперативне. При декомпенсованих формах втручання виконують в ургентному порядку, при субкомпенсованих – строки оперативного лікування залежать від стану дитини та пербігу захворювання, при компенсованих – лікування у плановому порядку.

 

Тема 29.4 Атрезія стравоходу

 

Розвиток стравоходу в ембріональному періоді, порушення процесів вакуолізації в солідній стадії розвитку кишкової трубки. Аутосомно-рецесивний тип успадкування. Частота спостереження вади розвитку. Vacterl– асоціація.

Види атрезії стравоходу. Клінічні прояви: пінисті виділення, несправжня гіперсалівація, аспірація, асфіксія; дихальні розлади, респіраторний дистрес-синдром (РДС), пневмонія.

Трахеостравохідні нориці при атрезії та без атрезії стравоходу.

Діагностика: зондування , стравоходу, проба Елефанта, контрастний катетер під рентгенконтролем, РН-метрія одержаного вмісту.

Передопераційна підготовка, її об’єм та тривалість.Оперативне лікування: ретроплевральний доступ, мобілізація відрізків стравоходу, прямий анастомоз з ліквідацією сполучення з трахеєю та її ушивання. Показання до багатоетапних операцій: езофагостомія, гастростома, пластика стравоходу з антирефлюксним захистом.

Післяопераційний період, можливі ускладнення: пневмонія, неспроможність анастомозу, медіастиніт, плеврит, піопневмоторакс,  ателектаз, реканалізація грахеостравохідної нориці, звуження анастомозу. Відповідна тактика при ускладненнях. Шлунково стравохідний рефлюкс, консервативне та оперативне лікування.

 

Тема 29.5 Діафрагмальні грижі

 

Розвиток діафрагми та причини виникнення дефектів та випинання’ у діафрагмі. Класифікація діафрагмальних гриж за С.Я.Долецьким. Ступінь гіпоплазії легеневої тканини.

Клінічні прояви: порушення дихання, розлади травлення, серцевосудинна недостатність “Асфіктичне защемлення” за С.Я.Долецьким.

При грижах стравохідного отвору – болючий синдром, анемія внаслідок кровотечі. При грижах переднього відділу діафрагми – деформація груднини, нападоподібний біль.

Діагностика застосування рентгенологічного дослідження з контрастною речовиною, УЗД.

Диференціальна діагностика: набряко-геморагічний синдром, лобарна емфізема, кісти легень, спонтанний пневмоторакс.

Защемлення природженої діафрагмальної грижі та абсолютні показання до оперативного втручання. Доступи: лапаротомний, торакотомний за показанням.

Передопераційна підготовка протягом 12-32 годин до стабілізації показників гемодінаміки, газообміну та адекватного діурезу.

Об’єм оперативного втручання визначається сутністю вади  розвитку: діафрагмопластика, підшивання діафрагми до м’язового валика чи ребра, при аплазії -сітчатий алотрансплантат. Загальна летальність та її причини (14-30%).

 

Тема 29.6 Вади розвитку, які супроводжуються кишковою непрохідністю.

 

Конкретні цілі:

1.         Засвоїти перелік вроджених вад розвитку, які причиняють кишкову непрохідність та вад розвитку передньої черевної стінки, крипторхізм.

2.         Розпізнати основні клінічні прояви всіх видів вродженої кишкової непрохідності, грижі пупкового канатику, гастрошизиса, пупкової та пахвинної грижі, крипторхізма.

3.         Визначити основні причини, що викликають природжений пілоростеноз, мегадуоденум, неврогенний ілеус, хворобу Гіршпрунга, синдром Ледда, атрезії, стенози, подвоєння та інші аномалії які спричиняють непрохідність. Причини гриж передньої черевної стінки, крипторхізма.

4.         Провести диференційну діагностику природженої кишкової непрохідності в залежності від причин виникнення, тривалості захворювання з іншими соматичними та хірургічними захворюваннями, які супроводжуються синдромом болю, блювоти та гемодінамічних розладів.

5.         Інтерпретувати допоміжні методи дослідження: УЗД, зондування шлунка, рентгенологічне та ректальне дослідження, уведення газовідвідної трубки, постановка очисної клізми, лабораторні та біохімічні показники.

6.         Продемонструвати методики збору анамнеза, обстеження хворого з природженою непрохідністю кишок, зондування стравоходу та шлунка, пальцьового ректального дослідження, розпізнати та систематизувати симптоми, дані рентгенологічного дослідження з контрастною водорозчинною речовиною та за методом Вангенстина.

7.         Проаналізувати причинно-наслідкові зв’язки виникнення природженої кишкової непрохідності у окремих хворих, обгрунтувати та сформулювати попередній клінічний діагноз.

8.         Розробити алгоритм дії лікаря при вродженому пілоростенозі, високої та низької природженої непрохідності, гострій формі хвороби Гіршпрунга, атрезії ануса та синдромі Ледда. Тактика при грижах передньої черевної стінки, крипторхізмі.

9.         Узагальнити основні принципи лікування вад розвитку, які супроводжуються природженою кишковою непрохідністю та визначити показання до оперативного методу лікування. Хірургічне лікування гриж, крипторхізма.

 

Природжений пілоростеноз у дітей. Визначення етіологічних та патогенетичних факторів, особливостей клінічного перебігу, діагностики та лікування.

 

Актуальність проблеми

Частота природженого пілоростенозу коливається в межах від 0,8 до 4 випадків на 1000 новонароджених. Захворювання є генетично гетерогенним. Сімейно-спадкове походження виявлено майже у 7% дітей. Співвідношення хлопчиків і дівчаток 4:1.

2.      Загальні етіологічні фактори виникнення природженого пілоростенозу у дітей:

У його основі лежить порушення прохідності воротарної частини ( pars pylorica) шлунка, яка обумовлена вадою її будови: гіперплазією та гіпертрофією гладеньких м’язових волокон циркулярного шару, відсутністю чіткого розмежування колового і поздовжнього шарів, наявнісю великої кількості сполучно-тканинних волокнистих структур. При пілоростенозі виявляють догенеративні зміни нервових клітин.

3.      Основні клінічні ознаки та діагностика природженого пілоростенозу у дітей.

Основними клінічними симптомами є:

       блювота, як правило, без домішок жовчі, у вигляді “фонтану”,

       гіперперистальтика шлунка в епігастральній ділянці за типом “піскового годинника”;

       зниження маси тіла;

       закреп;

       зменшення кількості сечовипускання;

Лабораторні дослідження виявляють ознаки згущення крові: підвищення вмісту гемоглобіну та гематокриту, ознаки метаболічного алкалозу, гіпокаліємію, гіпохлоремію.

Під час рентгенологічного дослідження (5% водну суспензію барію сульфату розводять грудним молоком в об’ємі 50-60 мл) через 30 хв. визначається сегментоподібна перистальтика шлунка й затримка первинної евакуації шлункового вмісту в дванадцятипалу кишку. У нормі в новонароджених і немовлят повна евакуація шлункового вмісту відбувається протягом 2,5-3 годин і починається вона з перших хвилин приймання контрастної речовини. Залежно від ступеня звуження, спазму воротаря та подовження воротного каналу звільнення шлунка відбувається протягом 6-36 годин.

Найбільш перспективним і достовірним для діагностики пілоростенозу є застосування фіброезофагогастродуоденоскопії (ФГДС). На основі цього дослідження Ю.Ф.Ісаков зі співавторами розробили класифікацію природженого пілоростенозу: 1) пролабуючий (70%); 2) лійкоподібний (25%); 3) несформований (5%). ФГДС дає можливість оцінити не тільки ступінь непрохідності воротної частини шлунка, але й оглянути стравохід, визначити ступінь вираженості рефлюкс-езофагіту. В останні роки ширше використовується також сонографічна (УЗД) діагностика природженого пілоростенозу, яка, за даними Н.КеІІег, у 91-100% випадків допомагає у встановленні діагнозу.

4.      Диференціальна діагностика

Проводиться з пілороспазмом, псевдопілоростенозом (адреногенітальний синдром Дебре-Фіберга), вадами розвитку дванадцятипалої кишки, шлунково-стравохідним рефлюксом.

5.   Лікування природженого пілоростенозу.

– передопераційна підготовка спрямована на корекцію гіпопротеїнемії, гіпокаліемії та алкалозу. Тривалість і обсяг передопераційної підготовки цілком залежить від термінів надходження, важкості стану, наявності супутніх захворювань. Вона проводиться до нормалізації чи стійкої стабілізації стану, центральної і периферичної геодинаміки, температурного балансу, наявності адекватного діурезу. Для цього потрібно не менше. 2 діб.

Оперативна тактика – виконується пілороміотомія за Фреде-Рамштедтом.

Ускладнення при оперативному втручанні: розтин слизової оболонки дванадцятипалої кишки та кровотеча з рани пілоруса. Обов’язковим є контроль цілості слизової оболонки та гемостаз.

Післяопераційний період, спрямований на корекцію дефіциту рідини, білка, електролітів. За відсутності ускладнень через 3-6 годин після операції починають поїти, а потім годувати зцідженим грудним молоком за схемою. Прогноз сприятливий.

 

Вади розвитку, що супроводжуються природженою кишковою

непрохідністю

 

За класифікацією С.Я.Долецького природжена кишкова непрохідність поділяється на високу, тонкокишкову та низьку. Г.А.Баїров поділяє на гостру, хронічну та рецидивну. Пренатальна діагностика природженої кишкової нпрохідності полягає у визначенні рівня а-фетопротеїну, УЗД, дослідженні амніотичної рідини на каріотип. Група ризику серед вагітних, питання про переривання вагітності. Підвищення концентрації жовчних кислот в амніотичній рідині при багатоводді є діагностичною ознакою атрезії кишок.

Клінічна картина природженої кишкової непрохідності залежить від рівня й виду кишкової непрохідності. При високій: з перших годин життя виникає блювання з домішками жовчі (перепона локалізується нижче від великого сосочка дванадцятипалої кишки). Ексикоз й аспираційна пневмоніія. Характеристика меконію: колір, кількість, консистенція. Друга доба: зневоднення, зміна конфігурації живота, промацування: м’який, безболісний. За наявності завороту кишок дитина неспокійна, живіт напружений і болючий, у випорожненнях – кров.

Рентгенологічне дослідження: оглядова рентгенограма органів черевної порожнини в прямій і боковій проекціях у вертикальному положенні дитини. Діагностична цінність підвищується в разі введення розчину барію сульфату 1 чайну ложку на 30-50 мл грудного молока. Г.А.Баїров пропонує проводить іригографію (40-60 мл водорозчинної контрастної речовини) для уточнення розташування товстої кишки.

Результат лікування залежить від своєчасної діагностики, індивідуальної передопераційної підготовки, адекватної хірургічної корекції вади розвитку і раціонального ведення післяопераційного періоду.

Оперативне втручання з приводу природженої кишкової непрохідності в новонароджених: правобічний парамедіальний розтин завдовжки до 10 см, після ліквідації анатомічного субстрату непрохідності- дуодено-дуоденоанастамозу по типу “end to end“. При кільцеподібній підшлунковій залозі, аферентній судині – дуодено-еюноанастамоз. При синдромі Ледда операція складається з усунення завороту середньої кишки навколо брижі і розтину ембріональних тяжів, які здавлюють просвіт дванадцятипалої кишки. Для тонкої кишки фізіологічним є анастомоз кінець у кінець. Для кращого зіставлення кінців петель кишок використовують методику Rehbein клиноподібного розсічення протибрижового краю дистального кінця кишки. Накладають однорядний укручуваний шов атравматичними голками.

 

Тема 29.7 Вади розвитку передньої черевної стінки, крипторхізм.

 

А. Ембріональні грижі пупкового канатика. Класифікація гриж за розміром: невеликі, середніх розмірів, великі. Класифікація залежно від перебігу процесу та стану оболонок: неускладнена, ускладнена (внутрішньоутробним розривом оболонок, кишковими норицями, розрив і випадіння внутрішніх органів, запалення грижових оболонок, ектопія серця, супутні вади розвитку).

Клініка: дефект, випинання внутрішніх органів, прозора сіра оболонка, яка складається з амніотичної оболонки, вартонові драглі, грижовий мішок ( первинна очеревина). Оцінка загального стану дитини в залежності від розмірів грижі.

Диференціальна діагностика з гастрошизисом. Дефект передньої черевної стінки не пов’язаний з пупком.

Показання до консервативного та оперативного лікування; одно- або двоетапна операція.

Б. Гастрошизис-екстраумбілікальна вада розвитку передньої черевної стінки. Частота – 1: 6000 новонароджених. Дефект праворуч від пуповини, причина – порушення кровообігу в дистальній частині правої омфаломезентеріальній артерії.

Характеристика випадаючого відділу середньої кишки: петлі спаяні між собою, матові, набухлі з порушенням відтоку венозної крові та лімфи.

Дифдіагностика з грижею пупкового канатика. У випадку гастрошизису грижовий мішок відсутній.

Передопераційна підготовка починається з пологового будинку. Лікування оперативне – закриття дефекту або формування вентральної грижі.

В. Ембріогенез пупкової грижі.

Клініка: випинання, дефект пупкового кільця, біль при грижі великих розмірів. Лікування консервативне до 2-х років (масаж, викладання на живіт, комплекс гімнастичних вправ) та оперативне за методом Зріг/у. Якщо грижа великих розмірів у віці після 6 місяців.

Г. Ембріогенез пахвинної грижі – незарощення піхвового відростку очеревини. Підвищення внутрішньочеревного тиску. Класифікація пахвинних гриж залежно від етапів формування, локалізації та відносно до сім‘яного канатика яєчка.

Клініка: пухлиноподібне утворення, можливе бурчання при вправленні, позитивний симптом кашльового поштовху. Тістувата консистенція, перкуторно тімпаніт або притуплення.

Диференційний діагноз з водянкою яєчка та сім‘яного канатика (позитивний симптом просвічування), крипторхізмом, пахвинним лімфаденітом.

Ускладнення -защемлення пахвинної грижі потребують невідкладної операції. Лікування оперативне після 6 місяців в плановому порядку. Операції за Дюамелем І та II; Ру—Краснобаєвим, Мартиновим.

Д. Крипторхізм – аномалія положення яєчок, котра пов’язана з порушенням процесу їх опущення. Черевна та пахова ретенція яєчка, причини виникнення.

Клініка справжнього та несправжнього крипторхізму, двобічного.

Диференційна діагностика з паховим лімфаденітом та пухлиноподібними утвореннями, ектопією яєчка.

Ускладнення крипторхізму: заворот, защемлення, злоякісне переродження, синдром набряклої мошонки.

Лікування: оперативне. Методи фіксації яєчка за Петривальським або у два етапи.

 

Тема 29.8 Вади розвитку сечової та статевої системи.

 

Конкретні цілі:

1.        Засвоїти перелік захворювань, які спричиняють порушення уродинаміки та акту сечовипускання.

2.        Розпізнати основні клінічні прояви порушень уродинаміки та акту сечовипускання.

3.        Диференціювати порушення уродинаміки в залежності від рівня перешкоди.

4.        Інтерпретувати допоміжні методи дослідження (УЗД, екскреторна урографія, цистографія, сканування), лабораторні та біохімічні аналізи.

5.        Продемонструвати катетеризацію сечового міхура, характеризувати склад сечі.

6.        Ідентифікувати особливості перебігу окремих вад розвитку, які призводять до порушення уродинаміки.

7.        Проаналізувати причинно-наслідкові зв’язки виникнення порушення уродинаміки, синдрому лейкоцитурії у окремих хворих, обгрунтувати та сформулювати попередній клінічний діагноз.

8.        Запропонувати алгоритм дії лікаря при порушенні уродинаміки та порушень акту сечовипускання.

9.        Запропонувати тактику ведення хворих із розладами акту сечовипускання та порушення уродинаміки.

10.    Трактувати загальні принципи лікування захворювань, що супроводжуються порушенням уродинаміки та розладами акту сечовипускання.

11.    Визначити показання до консервативного та оперативного лікування хворих із вадами розвитку сечової та статевої систем.

 

Гідронефроз.

 

Визначення етіологічних та патогенетичних факторів, особливостей клінічного перебігу, діагностики та лікування.

1.      Актуальність проблеми.

Аномалії сечостатевої системи складають 45% всіх вроджених вад розвитку. Серед обструктивних уропатій в дитячому віці гідронефроз знаходиться на І місці.

2.      Загальні дані.

Особливості кровообігу, що призводять до перешкод в примисковому сегменті, ретрокавальне розташування сечоводу, периуретеріт, ембріональні спайки, звуження сечоводу та клапан сечоводу призводять до порушення уродинаміки, а в послідуючому до загибелі ниркової паренхіми. Швидкість цього ускладнення залежить від рівня обструкції та форми миски.

Порушення уродинаміки призводить до запальних змін нирки та склерозування клітковини в ділянці воріт нирки.

При швидкому розвитку оклюзії гідронефроз не встигає розвинутись. Виникає симптом „гострозастійної нирки”, повний блок сечоводу призводить до зростання реабсорбції води в дистальних канальцях, включаються пієло-ниркові рефлюкси та припиняється фільтрація в клубочках, відкриваються артеріо-венозні шунти на кордоні мозкового та коркового шарів. Внаслідок цього припиняється виділення сечі хворого .

3.      Заходи по лікуванню :

Враховуючи великі регенеративні можливості дитячого організму, навіть при частковому гнійному розплавленні паренхіми чи частковій втраті функції, необхідно намагатися зберегти гідронефротичну нирку. На першому етапі – нефростомія нирки.

Виконуються органозберігаючі операції по відновленню прохідності сечоводів:

       Резекція пієло-уретерального сегменту, пієлоуретероанастомоз за Andersen–Hynes;

       Уретероліз;

       Ендоскопічна балонна ділятація стриктури.

 

Міхуро-сечовідний рефлекс (МСР)

 

Визначення етіологічних та патогенетичних факторів, клініки та діагностики МСР, тактики ведення та показань до консервативного чи оперативного лікування.

1. Актуальність проблеми.

Вади розвитку, які обумовлюють зворотну течію сечі, спостерігаються у 60% дітей. Міхурово-сечовідний рефлюкс буває двобічним: тоді у 60 – 70% хворих порівняльно рано він проявляється ренальною гіпертензією та хронічною нирковою недостатністю: своєчасне діагностування та лікування дітей із даною патологією є достатньо відповідальна проблема, при своєчасному вирішенні якої можливі органозберігаючі операції.

2. Загальні дані.

А.Первинні МСР виникають внаслідок недостатності замикаючого механізму міхурово-уретерального сполучення. Порушення, які виникають у плода на останніх місяцях вагітності, призводять до порушення внутрішньоутробного розвитку з подальшою дісплазією нефрону.

Б.Вторинний МСР, який виникає внаслідок підвищення внутришньоміхурового та внутришньомискового тиску, призводить до порушення венозного та лімфатичного дренажу паренхіми.

В.Закидання інфікованої сечі по сечоводу в мисково-чашечну систему нирки призводить до запалення паренхіми нирки. Виникає набряк паренхіми, розростання сполучної тканини в параваскулярному просторі, посилюється ішемія нефронів та розвивається рубцювання паренхіми.

3. Клінічна картина без наявності пієлонефриту може бути безсимптомною. При наявності клінічних ознак із періодичним загостренням виділяють рефлюксогенну нефропатію.

4. Найбільше достовірний метод діагностики, який підтверджує МСР – це проста та мікційна цистограми, цистоскопія. Екскреторна урографія, радіонуклідна ренографія підтверджують дану ваду розвитку.

5. Тактика лікування визначається на основі даних про генез МСР, ступінь порушень функції нирок, наявність активності пієлонефриту.

А. При МСР І – II ступеня ,без порушення функції нирок, при розташуванні устів сечоводів в типовому місці – проводиться консервативне лікування.

Б. Неефективність консервативного лікування МСР III ступеню на протязі 6-8 місяців потребує перегляду тактики дедення та визначення необхідності проведення оперативної корекції. Застосовуються методики цистонеоуретеростомії за Коеном, Боарі.

В. При мегауретері, уретерогідронефрозі IV – V ступеню проводиться неоцистуретеростомія за Політано-Леатбеттером.

Г. Одним із методів вибору лікування дітей із МСР І – III ступеню – ендоскопічне підведення гелю, тефлонової пасти – в стінку сечового міхура вище устя сечоводу.

 

Вади розвитку сечівника та сечового міхура.

 

1. Актуальність проблеми.

Частість вад розвитку сечостатевої системи та ускладнення, які виникають внаслідок цієї патології, визначають необхідність своєчасного виявлення та лікування цієї патології.

2.  Загальні дані.

А. Аномалії розвитку сечового міхура призводять до порушення уродинаміки та навіть обструкції. За класифікацією А. Є. Соловйова:

1.       Аномалії кількості:

а)       агенезія сечового міхура;

б)      подвоєння сечового міхура;

2.       Аномалії структури:

а)       гіпоплазія сечового міхура;

б)      дивертикул сечового міхура;

в)      екстрофія сечового міхура

3. Аномалії із норицями:

а) повна пупковосечова нориця;

б) міхурово-прямокишечна нориця;

в) міхуровопіхвова нориця;

 

Б. Аномалії будови сечівника, його часткова або повна відсутність стінки сечівника, викривлення статевого члену, меатостеноз спочатку викликають порушення акту сечовипускання, в послідуючому призводять до порушень уродинаміки. Частість таких вад розвитку, як клапан задньої уретри, епіспадія, гіпоспадія, фімоз, парафімоз дуже різноманітна, але своєчасна його діагностика та визначення тактики лікування – важлива діагностична та відповідальна проблема.

В. Допоміжні методи діагностики (екскреторна урографія, цистографія, уретероцистоскопія) допомагають в постановці діагнозу. При обстеженні дітей із розладом акта сечовипускання дуже важливо провести цистометрію, уретеротонометрію, урофлоуметрію та дати їм оцінку.

Г. Ускладнення:

1.         Інфравезикальна обструкція призводить до підвищення внутришньомискового тиску та порушенню роботи нирки; венозного та лімфатичного обміну, загибелі паренхіми нирки.

2.         Розлади акту сечовипускання призводять до інфікування сечі, яка висхідним шляхом надходить до миски нирки, викликає її запалення, а в подальшому рубцювання ниркової тканини.

3.         Визначення показань до консервативного чи оперативного лікування проводиться на основі загальних принципів лікування дітей із вадами розвитку сечостатевої системи. Метод оперативного втручання обґрунтовується вадою розвитку, змінами, які наступили, та віком дитини.

 

Тема 29.9 Вади розвитку опорно-рухового апарату.

 

Конкретні цілі:

1.         Засвоїти класифікацію природженого вивиха стегна, природженої клишоногості, природженої м’язової кривошиї, природжених вад кінцівок, природжених вад хребта.

2.         Розпізнати основні клінічні симптоми при вадах розвитку опорно-рухового апарату у дітей різного віку.

3.         Інтерпретувати допоміжні методи дослідження при вадах розвитку опорно-рухового апарату.

4.         Продемонструвати огляд дитини з вадою розвитку опорно-рухового апарату.

5.         Засвоїти алгоритм дії лікаря при виявлені у дитини вади розвитку опорно-рухового апарату.

6.         Трактувати основні принципи лікування вад розвитку опорно-рухового апарату у дітей.

 

Природжений вивих стегна.

 

Актуальність проблеми полягає у тому , що вади розвитку опорно-рухового апарату досить часто зустрічаються у дітей, від своєчасної діагностики та лікування залежать наслідки хвороби і подальше нормальне зростання дитини.

Природжений вивих стегна стоїть на першому місці серед усіх природжених вад розвитку, складає один – три випадки на 10 000 новонароджених, в екологічно небезпечних районах цей показник збільшується в декілька раз.

Дисплазія кульшового суглоба полягає в недорозвиненні елементів вертлюгової западини та головки стегна, справжній вивих стегна є крайнім ступенем цієї вади розвитку.

Діагностика дисплазїї та природженого вивиху стегон у новонароджених та немовлят не уявляє труднощів. Насамперед треба зібрати анамнез у матері та ретельно оглянути дитину.

Основні вірогідні симптоми: симптом вправлення та вивихування або симптом Маркса – Ортолані, «клацання», вкорочення кінцівки при однобічному ураженні, обмежене відведення стегон.

Допоміжні симптоми: зовнішня ротація кінцівок, розбовтаність тазостегнових суглобів, асиметрія шкірних складок сідниць та стегон.

 

 

Природжена клишоногість.

1. Актуальність проблеми.

Природжена клишоногість – це стійка привідно-згинальна контрактура стопи. Двобічна клишоногість зустрічається частіше, ніж однобічна. Переважно вада спостерігається у хлопчиків. Природжена клишоногість займає одне з перших місць серед всіх вад розвитку опорно-рухового апарата.

2. Причини вродженої клишоногості поділяються багатьма авторами на ендогенні та екзогенні.

3. Природжена клишоногість поділяється на типову та атипову форми, а також на легку, середньої важкості та важку форми.

4.Основні ознаки природженої клишоногості:

       еквінус, підошвовий згин стопи,

       супінація стопи, повернення підошвової поверхні досередини з опущенням зовнішнього краю стопи,

       аддукція, приведення переднього відділу ступні,

       збільшення поперечного склепіння стопи, порожня стопа.

5. Лікування природженої клишоногості:

       лікувальна фізкультура, щадлива коригувальна редресація ступні з наступним накладанням м’якої фіксуючої пов’язки за Фінком-Єттінгеном немовлятам до одного місяця життя,

       масаж, курсами через 1-1,5 місяця,

       з одного місяця життя при деформаціях середньої важкості та важких накладання етапних гіпсових пов’язок у положенні гіперкорекції, змінюючи їх через 2-3 тижні,

       обстеження та лікування у невропатолога,

       при неефективності консервативного лікування оперативне втручання на сухожилково-зв’язковому або кістковому апараті у віці 9-10 місяців – 3 років, у дітей старшого віку виконують корекцію за допомогою копресійно-дистракційного апарату Ілізарова,

       після оперативного лікування виконується гіпсування на протязі 2-3 місяців,

       дітям після консервативного та оперативного лікування призначається ортопедичне взуття та знімні тутора у положенні корекції

       на етапах реабілітації використовуються методи фізіотерапевтичного, медикаментозного лікування, загартування дитини, направлені на попередження деформації

 

Природжена м’язова кривошия.

 

1. Актуальність проблеми.

Природжена кривошия – деформація, яка характеризується неправильним нахилом голови убік та поверненням обличчя у протилежний бік. Серед інших вад опорно-рухового апарату складає 10-12%. Вада зустрічається частіше у дівчаток, справа.

2.Клінічні симптоми залежать од віку дитини. У немовлят на 5-8 добу життя пальпують припухлість щільної консистенції у ділянці груднинно-ключично-соскоподібного м’яза, що у подальшому призводить до нахилу голови убік та повернення у протилежну сторону.

З .Консервативне лікування спрямоване на  розтягнення ураженого м’яза. Лікувальна гімнастика повинна виконуватися батьками декілька разів.

       лікувальна редресуюча гімнастика,

       одягання комірця Шанца,

       призначення фізіотеравтичного лікування дітям понад один місяць (електрофорез лідази, ронідази, УВЧ),

       при неефективності консервативного лікування призначається оперативне втручання за Мікулічем-Зацепіним.

       обов’язково до завершення процесів зростання дітям проводяться реабілітаційні заходи по попередженню деформації.

 

2. Орієнтована структура залікового кредиту – модуля 5

Вади розвитку у дітей (Лікувальна справа)

 

3. Тематичний план практичних занять модулю 5 за спеціальністю (Лікувальна справа)

 

 

ВИДИ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ (СРС) ТА ЇЇ КОНТРОЛЬ

В МОДУЛЮ 5 (Лікувальна справа)

 

 

 

Перелік пракичних навичок , внесених у матрикули практичних навичок

 

 

 

9. Індивідуальні заняття – не передбачено

 

10. Методи навчання

 За джерелами знань використовуються такі методи навчання: словесні –  розповідь, пояснення, лекція, інструктаж; наочні – демонстрація, ілюстрація; практичні – практична робота з хворими,  ситуаційні задачі по типу «Крок -2».

За характером логіки пізнання використовуються такі методи:

аналітичний, синтетичний, аналітико-синтетичний, індуктивний, дедуктивний.

За рівнем самостійної розумової діяльності використовуються методи:

проблемний, частково-пошуковий, дослідницький.

                                                    

1.               Методи контролю

Оцінювання – це один із завершальних етапів навчальної діяльності та визначення успішності навчання. Оцінка з дисциплини виставляється як середня з оцінок за модулі, на які структурована навчальна дисципліна. Оцінка за модуль визначається як сума оцінок поточної навчальної діяльності (у балах) та оцінки підсумкового модульного контролю (у балах), яка виставляється при оцінюванні теоретичних знань та практичних навичок відповідно до переліків, визначених програмою дисципліни.

 

Поточну навчальну діяльність студентів контролюють на практичних заняттях відповідно до конкретних цілей. Рекомендовані до застосування такі засоби діагностики рівня підготовки студентів: тестовий контроль, розв’язування ситуаційних задач, контроль практичних навичок, зокрема – уміння правильно проводити курацію хворого, призначати та трактувати результати лабораторного та інструментального обстеження, обґрунтовувати діагноз на підставі аналізу клінічних та допоміжних методів обстеження.

Максимальна кількість балів, яку студент може набрати при вивченні кожного модулю становить 200, в тому числі за поточну навчальну діяльність – 120 балів, за результатами підсумкового модульного контролю – 80 балів. Таким чином, обирається співвідношення між результатами оцінювання поточної навчальної діяльності і підсумкового модульного контролю 60% до 40%.

 

При оцінюванні знань студентів приділяється перевага стандартизованим методам контролю: тестування (усне, письмове, комп’ютерне), структуровані письмові роботи, структурований контроль практичних навичок.

Оцінка з дисципліни визначається як середня з оцінок за 4 змістові  модулі, на які структурована навчальна дисципліна.

Оцінка за модуль визначається як сума оцінок поточної навчальної діяльності та оцінки підсумкового модульного контролю і виражається за 200 бальною системою.

Форми контролю

Поточний контроль здійснюється на кожному практичному занятті відповідно до конкретних цілей теми. На всіх практичних заняттях застосовується об’єктивний контроль теоретичної підготовки та засвоєння практичних навичок.

Форми поточного контролю:

Теоретичні знання – тестові завдання, комп’ютерне тестування, індивідуальне опитування, співбесіда,  письмові роботи.

Практичні навички – самостійна курація хворих з окремих . Підсумковий контроль здійснюється на основі теоретичних знань, практичних навичок та умінь.

Підсумковий контроль засвоєння модуля відбувається по завершенню вивчення блоку відповідних змістових модулів шляхом тестування і вважається зарахованим, якщо студент набрав не менше 50 балів.

Теоретичні знання – система питань письмового та комп’ютерного тестування.

Практичні навички та уміння – самостійно хімічним шляхом довести наявність певних функціональних груп; вміти провести якісні реакції та виконати елементний аналіз органічних сполук; знати правила і способи складання лабораторних установок.

Оцінювання поточної навчальної діяльності:

Студенту за кожний етап практичного заняття (практична частина, семінарське обговорення, письмовий контроль) виставляється оцінка за 12-бальною шкалою. Потім виводиться середнє арифметичне значення трьох оцінок, яке виставляється в журнал.

 Модульний підсумковий контроль:

Модульний підсумковий контроль здійснюється по завершенню вивчення модуля. До підсумкового контролю допускаються студенти, які виконали всі види робіт, передбачені навчальною програмою, та при вивченні модуля набрали кількість балів не меншу за мінімальну.

Форма проведення підсумкового контролю має буди стандартизованою і включати контроль теоретичної і практичної підготовки. Конкретні форми контролю з органічної хімії визначаються у робочій навчальній програмі.

Максимальна сума балів підсумкового контролю дорівнює 80.

Підсумковий модульний контроль вважається зарахованим, якщо студент набрав не менш 50 балів.

Оцінювання дисципліни:

Об’єктивність оцінювання навчальної діяльності студентів має перевірятися статистичними методами (коефіцієнт кореляції між поточною успішністю та результатами підсумкового модульного контролю).

Конвертація кількості балів з внутрішньої медицицини у оцінки за шкалою ЕCTS  та 4-ри бальну (традиційну)

Кількість балів з дисципліни, яка нарахована студентам, конвертується у шкалу ЕCTS таким чином:

Відсоток студентів визначається на виборці студентів даного курсу в межах відповідної спеціальності.

Кількість балів з дисципліни, яка нарахована студентам, конвертується у 4-ри бальну шкалу таким чином:

 

Оцінка з дисципліни FX та F («2») виставляється студенту, якому не зараховано хоча б один модуль з дисципліни.

Оцінка FX («2») виставляється студентам, які набрали мінімальну кількість балів за поточну навчальну діяльність, але не склали модульний підсумковий контроль. Вони мають право на повторне складання підсумкового модульного контролю, не більше 2-ох разів, під час зимових канікул та впродовж двох (додаткових) тижнів після закінчення весняного семестру за графіком, затвердженим ректором.

Студенти, які одержали оцінку F по завершені вивчення дисципліни (не виконали навчальну програму хоча б з одного модуля, або не набрали за поточний навчальну діяльність з модуля мінімальну кількість балів) повинні пройти повторне навчання за індивідуальним навчальним планом.

 

Шкала оцінювання: національна та ЄКТС

Сума балів за всі види навчальної діяльності	Оцінка ECTS	Оцінка за національною шкалою
		для екзамену, курсового проекту (роботи), практики	для заліку
	А	відмінно	зараховано
	В	Добре
	С
	D	Задовільно
	E
	FX	незадовільно з можливістю повторного складання	не зараховано з можливістю повторного складання
	F	незадовільно з обов’язковим повторним вивченням дисципліни	не зараховано з обов’язковим повторним вивченням дисципліни

 

 

13. Методичне забезпечення

1. Матеріали підготовки до лекцій.

2. Презентації лекцій.

3. Матеріали підготовки до практичних занять

4. Методичні вказівки до практичних занять.

5. Варіанти завдань для самостійної та індивідуальної роботи студентів.

6. Тестові завдання для підсумкового тестового модульного контролю.

7. Тестові завдання для щоденного контролю.

8. Варіанти теоретичних питань для самостійного вивчення.

 

14. Рекомендована література

 

     А. ОСНОВНА Л1ТЕРАТУРА:

1. Хірургія дитячого віку: Підручник/ За ред.Сушка В.І., Кривчені Д.Ю. – Київ: МЕДИЦИНА, ТОВ, 2009. – 816с..

2. Кривченя Д.Ю., Лисак С.В., Плотніков О.М. Хірургічні захворювання у дітей. – Вінниця: Нова книга, 2008.- 256с.

3. Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни детского возраста. – М.:Медицина, 2004 г. – 1т, 567с.

4. Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под ред. Ю.Ф.Исакова. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. – Т.1. – 632 с.

5. Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под ред. Ю.Ф.Исакова. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. – Т.2. – 584 с.

6. Лекції з дитячої хірургії: Учбовий посібник / Під загальною ред. проф. Грони В.М. – Донецьк, 2007. – 265 с.

7. Сушко В.І. Пороки развития и хирургические заболевания новорожденных .(Метод, пособие для студентов-иностранцев). Дніпропетровськ, 2000. – 30 с.

8. Сушко В.И. Ведущие синдромы в хирургии детского возраста. (Метод.пособие для студентов-иностранцев VI курса и врачей интернов). Дніпропетровськ. 2000. – 78 с.

9. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. Санкт-Петербург,1996; 384с.

 

Б. ДОДАТКОВА:

1. Детская оперативная хирургия /Под ред. проф.. В.Д.Тихомировой // Санкт-Петербуг: «Лик», 2011 – 428 с.

2. Русак П.С., Данилов О.А., Кукуруза Ю.П., Рибальченко В.Ф. Лапароскопічна хірургія в педіатрії: Навчально-практичний посібник. – Житомир-Київ: Косенко, 2006. – 128с.

3. Амбулаторно-поліклінічна хірургія дитячого віку: Навчально-методичний посібник, за заг.ред. Сушко В.І. – Дніпропетровськ: Наука і освіта, 2003.-344с.

4. Михельсон Б.А., Костин З.Д., Цыпин Л.Е. Детская анестезиология и реанимация.- М.: Медицина, 1980.

5. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия.- М.: Медицина, 1983.

6. Рокицкий М.Р. Неотложная пульмонология детского возраста.- Л., 1978.

7. Рокицкий М.Р. Ошибки и опасности в хирургии детского возраста,- Л., 1979.

8. Ситковский Н.В., Гераськин В.И., Шафранов В.В., Новак М.М. Лечение гемангиом у детей жидким азотом,- К.: Здоровье, 1986.

9. Ситковский Н.Б., Бась М.М. Дольницкий О.В. Хирургическая патология у детей: Атлас-К.: Здоровье. 1981.

10. Степанов З.А., Дронов АС. Острый аппендицит у детей раннего возраста.- М.: Медицина, 1974.

11. Сягайло П.Т.. Сушко В.И. Пороки развития и заболевания новорожденных-Днепропетровск, 1992.

12. Сягайло П.Т., Дегтярь В. А. Костно-пластические операции у детей.- Киев, Здоровье- 1991.

13. Федореев Г.А. Гемангиомы кожи у детей. – Л.: Медицина. 1971.

 

15. Інформаційні ресурси

 

1. Методичні розробки

2. Матеріали для підготовки до практичних занять

3. Матеріали для підготовки до лекцій

4. Презентації лекцій