Пухлини стравоходу
В стравоході зустрічаються доброякісні і злоякісні пухлини.
Доброякісні пухлини стравоходу можуть бути епітеліального і неепітеліального характеру. До епітеліальних доброякісних пухлин належать поліпи і аденоми, неепітеліальні пухлини – фіброми, невриноми, лейоміоми, гемангіоми, лімфангіоми. Серед доброякісних пухлин найчастіше трапляються лейоміоми (близько 70% всіх доброякісних пухлин). Загалом доброякісні пухлини стравоходу становлять 1,0… 1,5% всіх пухлин стравоходу.
Серед усіх захворювань стравоходу близько 90% припадає на рак.
Епідеміологія. У структурі всіх злоякісних захворювань рак стравоходу становить 3% і займає шосте місце. Поширеність раку стравоходу серед населення світу нерівномірна. Максимальні показники захворюваності спостерігаються в Гренландії, Ісландії, Франції, Швейцарії, Монголії (до 10 на 100.000 населення). Високі показники реєструються в Туркменистані та Казахстані (від 11 до 27 на 100.000 населення); низькі – в Молдові та Білорусі (1,9 на 100.000 населення). Рак стравоходу в Китаї спостерігається у 20-30 разів частіше ніж у США. Для України наприкінці XX століття характерна низька захворюваність на рак стравоходу – 4,3 випадків на 100.000 населення, у багато разів вища у чоловіків ніж у жінок (відповідно 7,8 та 1,2 на 100000 населення). На рак стравоходу хворіють головним чином люди похилого віку (80% – старші 60 років). Пік захворюваності на рак стравоходу осіб у віці 70 – 79 років, а ризик захворіти у віці до 40 років мінімальний. За 1999 рік у цьому віці в Україні не зареєстровано жодного випадку захворювання на рак стравоходу. Низькі показники захворюваності на рак стравоходу в Івано-Франківській області (2,6 на 100000 населення), Закарпатській області (2,7 на 100000 населення) і в м. Києві (2,5 на 100000 населення). У Львівській області захворюваність на рак стравоходу складає 3,3 на 100000 населення.
Етіологія. Певні закономірності поширення раку стравоходу вказують на роль деяких факторів у розвитку цієї патології. Висока захворюваність на рак стравоходу в районах узбережжя Льодовитого океану (Гренландія, Ісландія, Якутія) може свідчити про роль навколишнього середовища. Відомо, що грунти в тих районах відрізняються високою солончаковістю, вмістом майже всіх мікроелементів. Мають значення також особливості харчування населення в цих районах (гарячий риб’ячий жир, струганина із замороженого м’яса, риби тощо), вживання міцних алкогольних напоїв, паління тютюну. Особливо великий ризик захворіти у курців, котрі зловживають алкоголем. Все це призводить до передпухлинних змін стравоходу (лейкоплакій, езофагіту), на тлі яких і виникає рак стравоходу. При раку стравоходу ознаки езофагіту виявляють у 40% хворих, лейкоплакії – у 30%. Доброякісні пухлини передують раку в 5% хворих. До групи ризику належать також особи з ахалазією, аденоматозною метаплазією дистального відділу стравоходу (стравохід Баретта).
Патологічна анатомія. Анатомічні частини стравоходу: шийна, грудна,
черевна.
При загальній довжині стравоходу 23…26 см на шийну його частину припадає 7…8 см, на грудну 16…18 см і на черевну 1…3 см.
1. Шийний відділ – до входу в грудну порожнину (
2. Внутрішньогрудний відділ стравоходу:
а) верхньогрудний відділ – від входу в грудну порожнину до рівня дуги аорти (близько
б) середньогрудний відділ – проксимальна половина відрізка стравоходу між біфуркацією трахеї і стравохідно-шлунковим з’єднанням (нижня межа близько
в) нижньогрудний відділ – дистальна частина внутрішньогрудного відрізка стравоходу між біфуркацією трахеї і стравохідним отвором діафрагми (нижня межа близько
3. Черевний відділ – між діафрагмальним отвором і стравохідно-шлунковим з’єднанням, що розміщене на віддалі приблизно 40 від передніх різців.
Макроскопові форми росту пухлин:
1. Екзофітна форма – поліпоподібний рак, вузловий, бляшкоподібний.
2. Ендофітна форма – дифузний рак, інфільтративний рак (скір).
3. Мезофітна форма – поєднує ознаки обмеженого та інфільтративного росту (виразковий рак).
Mucosa
Submucosa
Muscularis propria
Adventitia
Гістологічно розрізняють:
1. Плоскоклітинний рак (близько 30% усіх випадків).
2.Аденокарцинома (близько 65%): а – папілярна; б – тубулярна; в – муцинозна; г – персневидно-клітинний рак.
3. Недиференційований рак (5%).
Регіонарні лімфатичні вузли. Метастазування відбувається головним чином за течією лімфи. Регіонарними вузлами для шийного відділу стравоходу є шийні лімфатичні вузли (разом з надключичними), а для грудного відділу – лімфатичні вузли середостіння. Пухлини нижнього відділу метастазують під діафрагму в паракардіальні лімфатичні вузли. Віддалені метастази рак стравоходу дає рідко, головним чином у печінку. Хворі частіше помирають не від віддалених метастазів, а від ускладнень, спричинених пухлиною.
КЛАСИФІКАЦІЯ РАКІВ СТРАВОХОДУ
(код МКХ-О С15) за системою ТМИ (5-е видання, 1997 рік)
ТNМ Клінічна класифікація
Т – Первинна пухлина
ТХ Не досить даних для оцінки первинної пухлини
Т0 Первинна пухлина не визначається
Тіs Сагсіnоmа іn situ
ТІ Пухлина інфільтрує базальну мембрану та підслизовий шар
Т2 Пухлина інфільтрує м’язовий шар
ТЗ Пухлина інфільтрує адвентицію
Т4 Пухлина поширюється на суміжні структури
N – Регіонарні лімфатичні вузли
Тх Не досить даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів
N0 Немає ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів
N1 Наявні метастази в регіонарних лімфатичних вузлах
М – Віддалені метастази
МХ Не досить даних для визначення віддалених метастазів
М0 Віддалені метастази не визначаються
М1 Наявні віддалені метастази
Клініка. Часто першим, однак не раннім, симптомом раку стравоходу є дисфагія – порушення проходження їжі при ковтанні.
Слід розрізняти функціональну та органічну дисфагію. Функціональна дисфагія з’являється раніше. На наявність невеликої пухлини стравоходу (вузол, виразка) без ознак стенозу здорова стінка відповідає спазмом (поперхнення їжею). Пізніше настає органічна дисфагія, тобто стійке порушення проходження їжі при кожному ковтанні. Органічна дисфагія свідчить про циркулярне ураження стравоходу і є пізньою ознакою процесу. Спочатку погано проходить тверда їжа, потім із розвитком стенозу – і рідка. Порушення нормального харчування спричинює виснаження хворих. У деяких хворих з’являються загрудинні болі, а також болі при проходженні їжі через стравохід, слинотеча. Ці симптоми є пізніми і часто пов’язані з супутнім езофагітом або проростанням пухлини в суміжні органи.
Діагностика. Наявність навіть функціональної дисфагії в осіб похилого віку дає підстави запідозрити насамперед рак стравоходу. Деякі захворювання можуть також проявлятися дисфагією, але трапляються рідко (близько 15%); характер дисфагії тоді інший і тривалість її довша. Це стосується дисфагії при доброякісних пухлинах, ахалазії стравоходу і кардії (кардіоспазмі), при змінах аорти в осіб старшого віку.
Рубцеві звуження стравоходу як причину дисфагії визначають на основі анамнезу, хоча на тлі рубцевих змін може виявитися і пухлина. Анамнестично також можна поставити діагноз локального рубцевого медіастиніту (хвороба Гантера), що може бути наслідком пневмонії.
Основними методами діагностики є рентгенологічний та ендоскопічний. При рентгеноскопії виявляється звуження стравоходу з ригідними стінками, перистальтика на рівні ураження відсутня. Часто наявне супрастенотичне розширення стравоходу. Рентгенологічна картина залежить від форми росту пухлини. При виразковій формі росту можна виявити депо барію в стінці стравоходу. Часто протяжність ураження можна визначити тільки рентгенологічно.
Езофагоскопічно можна побачити власне пухлину або її непрямі ознаки. При цьому видно лише звуження стравоходу, через яке пройти неможливо, але ригідність стінки під час дослідження ендоскопом, відсутність розправлення складок при роздуванні свідчать про пухлинну патологію. У кожному випадку потрібна біопсія пухлини або ексфоліативне цитологічне дослідження для верифікаії діагнозу.
Лікування. При ракові стравоходу застосовують хірургічне і променеве лікування. Хіміотерапія недостатньо ефективна. Зараз проводяться пошуки як нових препаратів так і схем їх введення з метою підвищення ефективності цитостатичного лікування. Вибір методу лікування залежить від локалізації процесу, стадії та біологічних особливостей пухлини і хворого.
При локалізації пухлини в шийному відділі основним видом лікування є променева терапія. Розширені операції, при яких видаляють стравохід, гортань, накладають фарингофісуру та гастростому (типу операції Габріеля) виконуються дуже рідко. Якщо рак грудного відділу розташований вище дуги аорти, то променева терапія також є методом вибору. Коли пухлина розташована на рівні дуги аорти або нижче, то застосовують комбіноване лікування – ад’ювантну променеву терапію і операцію. Завдяки успіхам хірургічної техніки та анестезіології нині стали можливими одномоментні операції, при будь-якій локалізації пухлини в стравоході. Оптимальною вважається через плевральна резекція стравоходу з внутрішньо плевральною пластикою за Льюісом.
Ця операція має переваги над іншими як з онкологічної так і функціональної позиції. Операція Добромислова – Торека, яка передбачає екстирпацію стравоходу з наступним (другий етап) відновленням безперервності стравоходу виконують також рідко і це зв’язано з певними технічними передумовами (недостатня довжина шлункового трансплантату, порушення його кровопостачання, тощо).
При локалізації пухлини безпосередньо в наддіафрагмальній частині стравоходу або в абдомінальному відділі, оптимальною є операція типу Гарлока, що здійснюється через лівий торакоабдомінальний доступ.
З хірургічної точки зору проблему лікування раку стравоходу розглядають разом з проблемою рака кардіального відділу шлунка з переходом на стравохід. Одиноко ефективним методом лікування цієї локалізації рака є хірургічний.
Операція виконується тільки з торакоабдомінального доступу. Типовою операцією при кардіо-езофагальному ракові є проксимальна резекція шлунка з резекцією нижньої частини стравоходу. Стравохід перетинають на віддалі не менше 4см. від верхнього краю пухлини. При гастроезофагеальному ракові виконують гастректомію з резекцією нижньої частини стравоходу. Дані операції нерідко необхідно розширювати за рахунок додаткових резекцій суміжних органів (печінки, підшлункової залози, діафрагми, наднирника, попереково-ободової кишки, легень, перикарду, селезінки).
Резектабельність складає біля 50%. У нерезектабельних випадках можливі симптоматичні операції для забезпечення можливостей харчування: гастро і єюностомія, обхідні анастомози, ре каналізація стравоходу лазерними променями.
При раку середньої та нижньої третини грудного відділу стравоходу часто застосовується самостійне променеве, поєднано-променеве та хіміопроменеве лікування. Дистанційне опромінення проводиться методом дрібного фракціонування дозою 2 Гр (5 разів на тиждень) при сумарній дозі 50…60 Гр. Внутрішньопорожнине опромінення здійснюється за допомогою шлангових апаратів типу Селектрон, Агат ВУ методом післявведення до сумарної дози 20-30 Гр. Іноді перед опроміненням для харчування хворого накладають гастростому.
Низька ефективність лікування раку стравоходу вимагає внесення змін у тактику лікування. Надії пов’язуються, зокрема, з проведенням неоад’ювантної хіміотерапії (особливо комбінаціями, що включають цисплатин та 5-фторурацил).
Прогноз. П’ятирічне виживання хворих при хірургічному лікуванні становить близько 30%, при променевому – лише 5%.
Пухлини шлунка
Розрізняють три великі групи пухлин шлунка: епітеліальні, неепітеліальні, а також пухлини кровотворної та лімфоїдної тканин. Пухлини кожної групи поділяються на доброякісні та злоякісні.
До доброякісних епітеліальних пухлин зараховують поліпи, до злоякісних – рак шлунка. Поліпи виявляють у 0,5…3,5% обстежених. Поліпи частіше спостерігаються у хворих з гіло- або ахлоргідрією. Розрізняють гіперпластичні та аденоматозні поліпи, поодинокі та множинні, на широкій або на вузькій ніжці.
Неепітеліальні пухлини трапляються рідко – (0,5… 1,0% всіх випадків пухлин), частіше мають доброякісну природу. Залежно від тканини гістогенетично розрізняють доброякісні пухлини: лейоміому (м’язова тканина), фіброму (сполучна тканина), ліпому (жирова тканина), неврилемому, нейрофіброму, гангліоневрому (нервова тканина). Відповідно злоякісні пухлини мають назви: лейоміосаркома, фібросаркома, ліпосаркома, нейрофібросаркома, гемангіосаркома, лімфангіосаркома.
З ретикулоендотеліальної тканини шлунка розвиваються злоякісні лімфоми (негоджкінська лімфома, лімфосаркома, хвороба Годжкіна). Серед злоякісних неепітеліальних пухлин вони трапляються найчастіше (60…70%).
До групи найпоширеніших злоякісних захворювань шлунка належить рак.
Епідеміологія. Серед усіх злоякісних пухлин рак шлунка становить близько 10%, а серед пухлин шлунково-кишкового каналу – до 50%. Високі показники захворюваності спостерігаються в Японії (56,8 на 100.000 населення), Фінляндії (48,7), Бразилії (49,5), Колумбії (44,5), Росії (44,6), Ісландії (41,6). Низька захворюваність спостерігається в СІЛА (5,2 на 100.000 населення), Канаді (8,0), Австралії (8,4), Індонезії (12,8), Грузії (11,7).
В Україні на даний час захворюваність на рак шлунка складає 30.8 випадків на 100.000 населення, у чоловіків більш як у два рази вища ніж у жінок (відповідно 29,6 і 12,0 на 100.000 населення), а смертність складає 15,2 на 100.000 населення. Захворюваність та смертність на рак шлунка в Україні є досить високими (середній світовий стандарт 19,0 та 15,2 на 100.000 населення відповідно). Ріст захворюваності з роками незначний – близько 2,5% у рік). Летальність при раку шлунка до року висока і складає 66%. Найбільший ризик захворіти на рак шлунка в осіб у віці 60 і більше років у чоловіків – 5% (1 із 20 осіб), а ризик захворіти на протязі життя – 6,1% (1 із 17 осіб). Захворюваність на рак шлунка в різних регіонах України приблизно одинакова, хоча вона є дещо нижчою в Закарпатській області (20,7 на 100.000 населення) і високою в Сумській області (44,8 на 100.000 населення). Близько 85% хворих на рак шлунка мають вік понад 40 років, переважний вік пацієнтів – 50…60 років. За останні роки намітилася тенденція до зниження захворюваності на рак шлунка.
Етіологія. Чітких етіологічних факторів не виявлено, хоча відомо, що деякі умови сприяють розвитку раку шлунка. Важливою є роль харчування: несприятливу роль грає вуглеводнева їжа, нестача вітамінів у їжі, особливо вітаміну А, аскорбінової кислоти. Вища захворюваність на рак шлунка спостерігається в районах з надмірним вмістом нітратів у грунті, воді і їжі. Нітрати лід час взаємодії з амінами в шлунку утворюють нітрозаміни, канцерогенний вплив яких доведено. Нітрозаміни утворюються здебільшого при зниженій кислотності шлункового соку. Бактерії, що сприяють синтезу нітрозамінів, гинуть у нормальному середовищі шлунка. їжа з підвищеним вмістом бензпірену (копчені, смажені страви) також спричинює рак шлунка. Захворювання на рак шлунка пов’язано також з уживанням міцних алкогольних напоїв, курінням тютюну. Високим є ризик захворіти на рак шлунка в осіб, що почали палити в молодому віці. Захворюваність на рак шлунка серед курців учетверо вища, ніж серед тих, що не палять. Вживання солоних продуктів збільшує ризик захворювання в кілька разів, а вживання молока зменшує ризик захворювання на 30 %, як і вживання свіжих овочів і фруктів. Захворюваності сприяє нестача кобальту, магнію в грунті та їжі, надмір цинку, міді. Вітамін А, каротин, синтетичні ретиноїди, вітамін С, які мають антиоксидантні властивості, запобігають утворенню нітрозамінів у шлунково-кишковому каналі. Роль генетичних факторів не доведено, хоча в родичів хворих на рак шлунка ризик захворювання вищий. У цих осіб частіше виявляють кишкові метаплазії, дисплазії, що є передраковими станами.
Передрак. До місцевих передпухлинних захворювань належать анацидні гастрити, особливо з дисплазією епітелію, дисрегенераторні (метапластичні) гастрити, складчастий гіперпластичний гастрит (хвороба Менетріє), аденоматозні поліпи та множинний поліпоз шлунка, перніціозна анемія, резекований шлунок.
Нормальна слизова шлунка вкрита клітинами, які продукують слиз, соляну кислоту, пепсиноген, гормони, гастрин, серотонін. Регенерація клітин слизової відбувається протягом двох днів, заміна епітеліального покриву – чотири-вісім днів. Виникненню раку передує підвищена проліферація клітин, розвиток кишкової метаплазії епітелію. Це спостерігається частіше при хронічному атрофічному гастриті. Проліферація клітин прогресивно збільшується з наростанням процесів атрофії. Тому серед хронічних гастритів основним передраковим захворюванням вважається метапластичний, дисрегенераторний гастрит, який пов’язаний із секреторною недостатністю.
Анацидні гастрити, що характеризуються відсутністю вільної соляної кислоти в шлунковому соці, супроводжуються атрофією епітелію слизової, на тлі якої часто можна виявити вогнища підвищеної проліферації, дисплазії епітелію. Іноді виявляються вогнища епітелію, невластивого слизовій шлунка, зокрема кишкового епітелію (вогнища метаплазії). Такі гастрити називають метапластичними, дисрегенераторними. Зрозуміло, що діагностика цих гастритів можлива тільки за допомогою морфологічного дослідження матеріалу, взятого при фіброгастроскопії.
Частота переродження поліпів у рак шлунка залежить від розмірів, кількості поліпів, гістологічної будови. Гранульоматозні поліпи виникають як реакція на подразнення слизової шлунка (опік, травма, запальний процес). Це звичайні гіпертрофічні грануляції, які не стосуються пухлинного процесу. Аденоматозні поліпи – це доброякісні пухлини різного ступеня зрілості. Гранульоматозні поліпи ростуть повільно і майже ніколи не малігнізуються, аденоматозні поліпи малігнізуються досить часто (75%).
Серед усіх поліпів 90% за морфологічною структурою є гіперпластичними і тільки 5… 10% аденоматозними. Загальна частота малігнізації поліпів коливається від 2 до 20%. Поодинокі та дрібні поліпи (до
Питання малігнізації виразки шлунка часто підлягає сумніву, але виразки кардіального і субкардіального відділів та дна шлунка в осіб, яким сповнилося 50 років, завжди підозрілі на рак.
Часто такі виразки – це із самого початку ракові виразки, що утворились внаслідок розпаду пухлини шлунка. Як правило, ці пухлини мають морфологічну структуру недиференційованого раку (в тому числі перстневидноклітинного), який схильний до розпаду навіть у початкових стадіях з утворенням виразки. І тільки гістологічне дослідження цієї виразки (причому зроблене з кількох місць виразки) може вказати на справжній характер процесу. Зрештою, такі хворі завжди підлягають операції з подальшим гістологічним дослідженням виразки.
Виразки антрального відділу з високою кислотністю шлункового соку рідко трансформуються в рак.
Досить часто спостерігається рак шлунка у хворих з перніціозною анемією (25…40%), яка супроводжується атрофічним гастритом зі зниженою шлунковою секрецією.
Після резекції шлунка залишається високий ризик захворювання на рак кукси шлунка (близько 20%), тому резекований шлунок зараховують до групи ризику.
Морфологічно передракові стани характеризуються проліферативними змінами в епітелії з порушенням дозрівання клітин, що називається дисплазією. Розрізняються три ступені дисплазії. При І ступені епітелій відрізняється від нормального тільки тенденцією до проліферації. Дисплазія П ступеня характеризується явною атипією клітин у глибоких шарах епітелію. Порушення структури всього епітеліального шару з атипією клітин свідчить про наявність дисплазії Ш ступеня.
Дисплазію епітелію можна виявити під час морфологічного дослідження різних передракових (фонових) станів (гастритів, поліпів, виразок, слизової кукси шлунка тощо). Ці морфологічні зміни реально підвищують ризик розвитку раку шлунка, а особи з виявленими змінами типу дисплазії потребують пильного диспансерного нагляду і, якщо це необхідно, лікування.
Встановлено, що рак шлунка на тлі гастриту без дисплазії епітелію трапляється рідко, при помірній дисплазії епітелію рак виникає в 15…20% випадків, а при важкій дисплазії – у 80 % випадків. Тому згідно з сучасними поглядами діагноз гастриту як передракового захворювання повинен встановлюватися морфологічно при біопсії слизової шлунка.
Зазначимо, що рак шлунка часто виникає без клінічних проявів попередніх захворювань шлунка, тому роль їх не слід переоцінювати. Ця проблема вимагає дальшого вивчення.
Важливе значення для ранньої діагностики та профілактики раку має формування групи ризику захворювання на рак шлунка. До цієї групи належать: 1) особи чоловічої статі, яким виповнилося 50 років і старших; 2) люди, які нерегулярно приймають їжу; особи, що зловживають куріннім тютюну і алкоголем; 4) працівники певних професій (водії транспорту, працівники окремих промислових підприємств); 5) особи, родичі яких захворіли на рак; 6) хворі на хронічні шлункові захворювання (анацидний гастрит, гіперпластичний гастрит Менетріє), хворі з перніціозною анемією. Особи, що належать до групи ризику, підлягають диспансерному нагляду з ендоскопічним дослідженням.
Патологічна анатомія.
Морфологічна класифікація раку шлунка визначає діагностику, адекватність лікування і прогноз захворювання.
Частота ураження раком різних відділів різна. Пухлина локалізується в нижній третині шлунка в 50% випадків, у середній – в 15% та у верхній – 25%. Майже 10% випадків припадає на дно шлунка. На основі ендоскопічних досліджень прийнято вирізняти такі макроскопічні форми росту пухлини.
А. Первинний рак.
І. Екзофітна форма: а) бляшкоподібний; б) поліпоподібний; в) чашоподібний.
П. Інфільтративна форма (ендофітна).
1. Виразково-інфільтративна форма.
2. Дифузно-інфільтративна форма: а) скір; б) субмукозний; в) плоскоінфільтративний.
3. Ш. Змішана форма (мезофітна).
Б. Рак із поліпа.
В. Рак із виразки.
Екзофітна форма спостерігається в 50…60% ендофітна – в 40…50%. Найчастіше трапляється чашоподібний (20%) і виразково-інфільтративний (20%) рак шлунка. Знання макроскопічних форм росту допомагає правильно трактувати рентгенологічну та ендоскопічну картину при діагностиці захворювання, а також важливе для вибору обсягу операції. Якщо при чашоподібному ракові клітини виявляються в стінці шлунка на віддалі 1,5…2,0 см від пухлини, то при виразково-інфільтративній формі –
Гістологічна класифікація раку шлунка (ВООЗ, 1982).
1. Аденокарцинома: а) папілярна; б) тубулярна; в) муцинозна; г) перстневидно-клітинний рак.
2. Залозисто-плоскоклітинний рак.
3. Плоскоклітинний рак.
4. Недиференційований рак.
5. Некласифікований рак.
Доцільно також розрізняти кишковий та дифузний типи раку шлунка. Кишковий тип характеризується залозистим епітелієм з клітинами, подібними до циліндричних клітин кишок. У цих клітинах відбувається секреція слизу. При дуфузному типі залозисті структури утворені дрібними круглими клітинами, що дифузно інфільтрують стінку шлунка.
Метастазування здійснюється лімфогенним, гематогенним, імплантаційним і змішаним шляхами. Широко користуються класифікацією лімфатичних вузлів, що дренують шлунок, запропонованою японськими авторами.
За цією класифікацією розрізняють: 1 – праві паракардіальні; 2 – ліві паракардіальні; 3 – верхні шлункові; 4 – нижні шлункові (або перигастральні); 5 – супрапілоричні; 6 – субпілоричні; 7 – вздовж стовбура лівої шлункової артерії; 8 – вздовж загальної печінкової артерії; 9 – вздовж черевного стовбура; 10 –у воротах селезінки; 11 – супрапанкреатичні; 12 – позаду 1іg. hераtоdudenаlіs; 13 –ретропанкреатодуоденальні; 14 – вздовж верхньої артерії брижі; 15 – в брижі поперекової кишки; 16 – парааотральні. Іноді неможливо передбачити шляхи лімфовідтоку при раку шлунка тільки на основі локалізації первинної пухлини. Дана класифікація ураження метастазами лімфатичних вузлів при раку шлунка має значення для визначення радикалізму операції, про що написано у розділі лікування раку шлунка. У класифікації ВООЗ лімфатичні вузли, що розташовані вздовж черевного стовбура, загальної печінкової і селезінкової артерій та печінково-дванадцятипалій зв’язці позначені як резектабельні при операції, а метастатичні лімфатичні вузли, розташовані вздовж черевної аорти та мезентеріальних судин вказують на неоперабельність процесу.
Гематогенні метастази – це віддалені метастази в печінку, кістки, наднирники, яєчники, легені.
До імплантаційних метастазів належать: карциноматоз очеревини, метастаз в очеревину дугласового простору (Шніцлера), метастаз у пупок, у яєчники (Крукенберга). В останньому випадку можливий також лімфогенний шлях. Лімфогенним шляхом утворюється також віддалений метастаз Вірхова – у надключичний лімфатичний вузол між ніжками кивального м’яза. Метастазування здійснюється ретроградно через грудну протоку при блокаді основного колектора. Вздовж пупкової вени можливий метастаз у пупок (сестри Джозеф).
КЛАСИФІКАЦІЯ РАКУ ШЛУНКА
(код МКХ-О С16) за системою ТNМ (5-е видання, 1997 рік)
Класифікація стадій здійснюється на основі клінічних, рентгенологічних, ендоскопічних і операційних даних. Виділяють чотири анатомічних відділи шлунка: 1) кардію (С16.0); 2) дно (С16.1); 3) тіло (С16.2); 4) антральний (С16.3); 5) пілоричний (С16.4).
TNM класифікація
Т – Первинна пухлина
Тx Не досить даних для оцінки первинної пухлини
Т0 Первинна пухлина не визначається
Тіs Сагсіnоmа іn sіtu: внутрішньоепітеліальна пухлина без інвазії базальної мембрани
Т1 Пухлина інфільтрує базальну мембрану та підслизовий шар
Т2 Пухлина інфільтрує м’язовий та субсерозний шар
ТЗ Пухлина проростає серозну оболонку (вісцеральну очеревину) без інвазії в сусідні структури
Т4 Пухлина поширюється на сусідні структури
N – Регіонарні лімфатичні вузли
Nx Не досить даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів
N0 Немає ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів
N1 Наявні метастази в 1-6 регіонарних лімфатичних вузлах
N2 Наявні метастази в 7-15 регіонарних лімфатичних вузлах
N3 Наявні метастази у більше, ніж 15 регіонарних лімфатичних вузлах
М – Віддалені метастази
Мx Не досить даних для визначення віддалених метастазів
М0 Віддалені метастази не визначаються
М1 Наявні віддалені метастази
Клініка. Розрізняють ранній і маніфестний рак шлунка. Ранній рак шлунка виявляється під час профілактичних оглядів осіб, що належать до групи ризику захворювання на рак шлунка. Рак шлунка, що проявляється симптомами, – це головним чином розвинутий рак (ІІ-Ш стадії). Але навіть при такій стадії поширення пухлини немає характерних, патогномонічних симптомів. І взагалі, часто симптоматика захворювання бідна. Прояви пов’язані з локалізацією пухлини в шлунку, ступенем її поширення, формою росту та ін.
Болі в епігастрії можуть бути періодичними або постійними. Періодичні болі бувають при локалізації пухлини в пілоричному відділі і пов’язані із перистальтичним розширенням шлунка при стенозі пілоруса. Постійні болі свідчать про поширення пухлини на всі стінки шлунка або на суміжні органи (Т4). Вони можуть зумовлюватися перигастритом. При локалізації пухлини в дні шлунка без проростання в суміжні структури болів взагалі може не бути. При малих пухлинах (до
Диспептичний синдром (почуття переповнення в епігастрії, відрижки) також зв’язаний з локалізацією пухлини в пілоричному відділі і зумовлений стенозом виходу зі шлунка. Слід зауважити, що відрижки при раку шлунка подібні, як і при інших захворюваннях (відрижки їжею, повітрям, кислим, гірким тощо).
Дисфагія (порушення проходження їжі при ковтанні) – частий симптом раку кардіального відділу шлунка, також зумовлений стенозом кардіального відділу пухлиною. Інколи це перший симптом раку кардії, але не ранній.
Зниження апетиту залежить від ураження залоз, що продукують соляну кислоту, розміщених у тілі й на дні шлунка. Тому цей симптом спостерігається при локалізації пухлини в тілі та дні шлунка. При цій же локалізації пухлини може спостерігатися анемія внаслідок втрати здатності утворювати антианемічний фактор Кастля.
Якщо врахувати, що ураження раком тіла і дна шлунка трапляється в 25…30% випадків, то зрозуміло, що ці симптоми (зниження апетиту, анемія) зустрічаються у хворих на рак шлунка не так часто, як було прийнято думати, а вірніше — в початкових стадіях хвороби зустрічаються доволі рідко.
Втрата маси тіла – найчастіший симптом, він спостерігається при локалізації пухлини в будь-якому відділі шлунка. Його зумовлюють дисфагія, стеноз виходу зі шлунка, а також порушення травлення внаслідок ураження секреторних залоз.
Об’єктивне місцеве дослідження хворого починається із зовнішнього огляду і пальпації живота. Виявлення пухлини при пальпації залежить від розмірів пухлини (у ранніх стадіях пухлина не пальпується), форми росту (пальпуються екзофітні пухлини, інфільтративні не пальпуються), локалізації (краще пальпуються пухлини антрального відділу). Обов’язковий огляд надключичних ділянок (метастаз Вірхова), пальцеве дослідження прямої кишки (метастаз Шніцлера), вагінальне дослідження (метастаз Крукенберга), огляд пупка з метою виявлення віддалених метастазів. Збільшення печінки, пальпація горбистого краю, окремих вузлів може свідчити про метастази в печінку. Наявність асциту часто є ознакою дисемінації процесу. При стенозі може виявлятися видима перистальтика шлунка, “шум плескоту рідини” в епігастрії.
Таким чином, багатша симтоматика виявляється при раку нижньої та верхньої третини шлунка, бідніша – при раку тіла шлунка, а рак дна шлунка протікає безсимптомно.
Діагностика. Необхідний комплексний підхід до діагностики раку шлунка. Важливу роль відіграє тривалість шлункового анамнезу. Анамнез при раку шлунка короткий, триває, як правило, кілька місяців (3…6 місяців) і рідко коли може бути понад рік. Інші захворювання шлунка (виразкова хвороба, хронічний гастрит) характеризуються тривалим анамнезом (багато років).
Зі спеціальних методів діагностики основними є рентгенологічний та ендоскопічний.
Рак антрального відділу шлунка
Рентгенологічна картина захворювання залежить від локалізації пухлини, форми росту, стадії. Рентгенологічно не можна виявити малі пухлини (до
Добре виявляються пухлини антрального відділу (звуження виходу зі шлунка). Якщо при екзофітній пухлині легко визначається дефект наповнення, то при інфільтративних пухлинах рентгенологічна симптоматика менш чітка (обрив складок слизової, відсутність складок, ригідність стінки шлунка, відсутність перистальтики). Дещо легше діагностувати рак із виразки і рак із поліпа. При раку кардії рентгенологічно визначається “симптом розбризкування”, інколи додаткова тінь на тлі газового міхура.
Суттєву допомогу при рентгенологічному обстеженні надає дослідження пневморельєфу при подвійному контрастуванні та потрійне контрастування (пневмоперитонеум).
Найінформативнішим для діагнозу є ендоскопічне дослідження (фіброгастроскопія),
хоча абсолютизувати цей метод також не можна. Інколи при інфільтративних формах пухлин під час ендоскопії також виникають труднощі у встановленні діагнозу. Під час ендоскопії завжди слід робити біопсію для морфологічного підтвердження діагнозу. Визначення форми росту пухлини та її гістологічної структури при ендоскопії має також важливе значення для лікувальної тактики та прогнозу захворювання. За допомогою рентгенологічного та ендоскопічного методів діагностики можна встановити правильний діагноз 98% хворих.
Лапароскопія дає змогу оцінити ступінь поширення пухлинного процесу (дисемінація по очеревині, метастази в печінку тощо) і застосовується у випадках, коли є підозра на поширення захворювання.
За останні роки діагностичні методи поповнились комп’ютерною томографією, ультразвуковою діагностикою і визначенням пухлинних маркерів. Комп’ютерна томографія і ультразвукова діагностика небагато додають до класичних методів щодо діагностики первинної пухлини шлунка. Але для виявлення і локалізації віддалених метастазів ці методи незамінні. Застосування їх дає змогу впевненіше висловитися про операбельність раку шлунка. Метастази в печінку можуть виявлятися як за допомогою комп’ютерної томографії чи ультразвукового дослідження, так і радіонуклідним скануванням.
Застосування сироваткових пухлинних маркерів має обмежену цінність у ранній діагностиці раку. Рівень раковоембріонального антигена (РЕА), як і деяких інших пухлинно-асоціативних антигенів, що визначаються за допомогою моноклональних антитіл (наприклад, СА-19-9), нерідко підвищується в крові хворих на рак шлунка. Але ці маркери бувають підвищеними і під час запальних захворювань підшлункової залози, печінки, сальника. Цінність цих методів зростає при серійному (багаторазовому) дослідженні та зіставленні результатів з показами інших методів.
Рання діагностика раку шлунка. Наведена клінічна симптоматика належить до так званого маніфестного раку шлунка (головним чином пухлини шлунка П-ПІ, а нерідко й IV стадії).
До раннього раку зараховують пухлини І стадії: мікроінвазивний і преінвазивний (внутрішньоепітеліальний) рак. Практично ранній рак шлунка – це невеликі (до
Зрозуміло, що захворювання в цих стадіях виявляється тільки окремими незначною мірою вираженими симптомами і здебільшого протікає без клінічної симптоматики.
Тому ранній діагноз раку шлунка можна визначити шляхом профілактичних оглядів. Оскільки провести профілактичні огляди всього населення старшого віку із застосуванням спеціальних методів обстеження (ендоскопії, морфологічних досліджень тощо) на практиці неможливо, для ранньої діагностики раку шлунка необхідно здійснювати огляди осіб, що належать до групи ризику захворювання на рак шлунка. Групи ризику, як уже зазначалося, формуються з урахуванням, крім місцевих передракових захворювань шлунка (дисрегенераторні гастрити, поліпоз та ін.), ще й інших факторів (вік, професія тощо). Особам, що належать до групи ризику, щорічно слід проводити ендоскопічні дослідження (фіброгастроскопію) з морфологічним дослідженням слизової шлунка. Іноді під час морфологічного дослідження поліпів, вогнищ проліферації при гастритах можна виявити рак іn situ (преінвазивний рак).
До груп ризику належать насамперед особи віком понад 50 років. І найефективнішим був би огляд (ендоскопічно) всіх осіб, яким виповнилося 50 років, але це здійснити важко. Тому розроблені різні методики формування груп ризику, серед яких заслуговує на увагу анкетний метод, при якому спочатку на основі даних анамнезу відбирається група осіб для поглибленого обстеження.
Зрозуміло, що виявлені передракові захворювання шлунка слід лікувати. Дрібні поліпи шлунка (до
Лікування. Радикальне лікування раку шлунка – хірургічна операція. Найчастіше застосовуються три типи операцій – субтотальна резекція шлунка, гастректомія і проксимальна резекція шлунка.
Діагноз раку шлунка І-ША стадій є абсолютним показом для оперативного лікування.
У підготовці хворого до операції, крім хірурга, повинні брати участь інші спеціалісти, зокрема терапевт і анестезіолог, що сприяє успіху операції і зменшенню числа невдач. Підготовка до операції передбачає лікування супутніх захворювань (дихальної, серцево- судинної систем, нирок, діабету та ін), а частіше ускладнень, зумовлених пухлиною шлунка. Вимагають підготовки хворі з декомпенсованим стенозом вихідного відділу шлунка, анемією, гіпопротеїнемією, порушенням водно-сольового балансу, особливо з дефіцитом калію та порушенням лужних резервів. Відповідна корекція здійснюється переливанням необхідної кількості сольових розчинів та амінокислот, а при наявності стенозу виходу зі шлунка поєднується з промиванням шлунка. Така підготовка повинна проводитися енергійно з моменту, коли хворий потрапляє в стаціонар, і не довше п’яти-семи днів.
Складнішою є підготовка хворих з гіпопротеїнеміями й анеміями. Хворі з гострими кровотечами повинні бути оперовані в ургентному порядку. Анемії, спричинені хронічними кровотечами, а також гіпопротеїнемії часто не піддаються корекції, і в такому разі переливання крові, амінокислот, альбуміну, жирових емульсій і електролітів дає лише частковий ефект, тому таку підготовку не слід затягувати більше, ніж на десять днів. Треба виходити з того, що при успішній операції в таких хворих правильне ведення післяопераційного періоду дає змогу успішніше коригувати названі порушення.
Об’єм операції повинен бути індивідуалізований залежно від локалізації пухлини, стадії, форми росту. При раку антрального відділу шлунка І-ПІ стадій екзофітної форми росту роблять субтотальну резекцію шлунка.
Тільки у хворих з довгою малою кривиною шлунка при І стадії показано резекцію 2/3 шлунка, але з дотриманням правил оперування в онкології (завжди видаляються великий та малий сальники, лімфатичні вузли за ходом судин, здійснюється резекція органа не менш, ніж
Гастректомію робляться також при пухлинах у середньому відділі шлунка незалежно від морфологічної структури і форми росту. Тільки іноді при І стадії диференційованого раку і сприятливих умовах допустима субтотальна резекція з максимальним видаленням шлунка по малій кривині.
При екзофітному раку проксимального відділу шлунка І стадії здійснюється проксимальна резекція шлунка, а при пухлинах І-Ш стадій та при інфільтративній формі росту – гастректомія.
Комбіновані резекції шлунка та гастректомії (з видаленням селезінки, хвоста підшлункової залози, ободової кишки) показані при екзофітних пухлинах із проростанням у суміжні органи і малоефективні при інфільтративних пухлинах недиференційованої структури. Розширені резекції і гастректомії передбачають поширення операції на додаткові зони регіонарного метастазування. Прийнято розрізняти чотири ступені радикалізму лімфаденектомії при операціях з приводу рака шлунка – R1, R2, RЗ, R4. При кожному виді операції можливий різний радикалізм лімфаденектомії: при дистальній субтотальній резекції з видаленням перигастральних, супрапілоричних і субпілоричних лімфатичних вузлів (N1) радикалізм R1, при видаленні, крім названих, ще вузлів вздовж лівої шлункової та загальної печінкової артерій (N2) – радикалізм R2, а видалення усіх груп вузлів (крім мезентеріальних та парааортальних – N3) – RЗ. При проксимальній субтотальній резекції видалення лімфатичних паракардіальних та перигастральних вузлів – R1, додаткове видалення вузлів вздовж стовбура лівої шлункової та загальної печінкової артерій – R2, видалення усіх груп лімфатичних вузлів – RЗ. При гастректомії видалення паракардіальних, перигастральних, супрапілоричних і субпілоричних вузлів – R1, видалення крім цього лімфатичних вузлів вздовж лівої шлункової та загальної печінкової артерій – R2, видалення усіх груп лімфатичних вузлів – R3. При поширеному раку шлунка необхідні операції радикалізму R3 з розширеними лімфаденектоміями, оскільки вони зменшують частоту лімфогенних рецидивів рака шлунка. Слід врахувати, що при поширеному раку шлунка (Ш стадії) пораження лімфатичних вузлів типу N3 зустрічається у 50% випадків, тому резекції і гастректомії з видаленням тільки лімфовузлів І та П етапів (N1, N2) у таких випадках не можна вважати радикальними. Радикалізм при R4 – супрарозширена лімфаденектомія з видаленням 15 і 16 груп лімфатичних вузлів. Паліативні резекції і гастректомії передбачають видалення шлунка з залишенням метастазів раку, які не можна видалити. Такі операції продовжують життя хворим і повинні здійснюватися при поодиноких метастазах у печінку або заочеревинні лімфатичні вузли. Вони доцільні при екзофітних пухлинах диференційованої структури і майже неефективні при недиференційованих пухлинах. Симптоматичні операції ліквідують головні симптоми, зумовлені пухлиною (блювоти, дисфагію, кровотечі тощо). До таких операцій належать гастроентероанастомози, гастростоми, єюностоми, перев’язки судин під час кровотечі із пухлини.
Післяопераційний період характеризується порушенням обміну речовин внаслідок голодування та інтоксикації, зумовлених пухлинним процесом і операційною травмою. Ці розлади метаболізму у хворих можна значно зменшити адекватним парентеральним харчуванням. З цією метою застосовується 10% діалізований розчин гідролізату казеїну, розчини амінокислот. Як енергетичний продукт вводяться жирові емульсії.
Парентеральне харчування застосовується на тлі введення регуляторів обміну речовин (комплекс вітамінів групи В, С, інсулін, анаболічні стероїди). При анемії показані переливання крові та її компонентів, введення препаратів заліза.
Незважаючи на численні тривалі дослідження, дотепер не знайдено такого протоколу цитостатичного лікування, який дозволив би поліпшити тривалі результати лікування (тобто виживання) після радикального оперативного втручання. Надії покладалися на комбінації 5-фторурацилу з антрациклінами (доксорубіцин) та мітоміцином (FАМ). Але великі дослідження в США та Західній Європі не встановили ефективності цієї комбінації в якості ад’ювантної хіміотерапії. Дослідження в цій галузі тривають.
Паліативна хіміотерапія при неоперабельних формах раку шлунка проводиться різними комбінаціями, серед яких найефективніші такі: ЕАР (етопозид + доксорубіцин + цисплатин), FАР/FР (5-фторурацил + цисплатин ± доксорубіцин), FАМТХ (5-фторурацил + доксорубіцин + метотрексат у високих дозах). Запровадження цих комбінацій дозволило досягти вищого безпосереднього ефекту, ніж це було раніше при монохіміотерашї чи призначенні згаданого режиму FАМ. Хоч, треба зазначити, це мало вплинуло на тривалість життя хворих.
Нині активно досліджується ефективність неоад’ювантної хіміотерапії, яка проводиться комбінаціями ЕАР, FАР, FАМТХ перед оперативним втручанням. Це дозволяє іноді “знизити” стадію захворювання, перетворити місцево неоперабельні процеси в операбельні.
Рак шлунка відноситься до радіорезистентних пухлин. Променеве лікування показане з метою стабілізації процесу та для зняття больового синдрому при метастазах в кістки.
Відновне лікування. Кінцевим етапом комбінованого лікування хворих на рак шлунка є відновне лікування. У частини хворих після радикальних операцій залишаються розлади, зумовлені основним захворюванням або великим обсягом операції: дефіцит маси тіла, демпінг-синдром, езофагіт, гастрит кукси, анемія, різноманітні психогенні реакції.
Зниження маси тіла може бути незначним (втрата початкової маси тіла до 10%), помірним (від 10 до 20%) і значним (понад 20%).
Демпінг-синдром буває легким, середньої важкості і важким. При легкому демпінг-синдромі хворі скаржаться на незначну слабість і пітливість, особливо після приймання солодкої їжі, що іноді змушує хворих лягати в ліжко. При демпінг-синдромі середньої важкості бувають приступи загальної слабості після приймання солодкої та жирної їжі, що супроводжуються тахікардією (100… 120 ударів на хвилину), пітливістю і змушують хворих лягати в ліжко за 20…30 хвилин. Важкий демпінг-синдром характеризується приступами різкої слабості після кожного приймання їжі, супроводжується пітливістю, нудотами, серцебиттям (тахікардія 120 ударів за хвилину і більше). Хворі вимушені перебувати в ліжку більше години. Важкий демпінг-синдром трапляється рідко і, як правило, зумовлений похибками оперативної техніки.
Частіше у хворих, особливо після гастректомії, спостерігається езофагіт, пов’язаний із закиданням жовчі та кишкового вмісту в стравохід. Хворі при цьому відчувають печію, біль під час ковтання їжі, іноді дисфагію.
Гастрит кукси супроводжується періодичними болями в епігастральній ділянці, особливо після приймання їжі, відрижкою, зниженням апетиту.
Анацидний і гіпоацидний стан властивий всім хворим після субтотальної резекції і всім – після гастректомії.
Досить часто у хворих спостерігається анемія, зумовлена, з одного боку, пухлиною шлунка, а з іншого – порушенням функції кукси шлунка після операції.
Коліт спостерігається після гастректомії (гастрогенний коліт) і пов’язаний із порушенням травлення, а також із розладом функції травних залоз. Хворі при цьому скаржаться на проноси, наявність слизу в калі.
Реабілітацію хворих слід починати з вибору раціонального методу операції з застосуванням функціонально кращих, більш фізіологічних анастомозів. Протягом останніх років для реабілітації хворих, радикально лікованих від раку шлунка, застосовується санаторно-курортне лікування.
Відновне лікування в санаторно-курортних умовах передбачає санаторний режим, індивідуалізовану дієтотерапію, медикаментозну терапію, курортні фактори, лікувальну фізкультуру. Дієта, що стимулює секрецію, містить сокогінні речовини (N 2). Приймання їжі регулярне – п’ять разів на добу. Поступово дієтичний асортимент розширюється; призначається дієта N 15. Залежно від виду післярезекційних ускладнень дієта індивідуалізується. При анацидних станах їжа повинна містити екстрактивні речовини. При демпінг-синдромі необхідне висококалорійне харчування дрібними порціями. їжа повинна бути повноцінною, містити клітковину з виключенням стимуляторів виділення жовчі, обмеженням жирів. При езофагіті виключаються стимулятори виділення жовчі, призначаються протерті страви (дієта N1). Відповідна дієта застосовується при ентероколіті (N 4), супутніх захворюваннях печінки, підшлункової залози (N 5а).
Із курортних факторів основним є лікування мінеральними водами (моршинська Б-1 і Б-2, єсентуки N 15, боржом та ін.). Мінеральна вода стимулює шлункову секрецію, позитивно впливає на моторику шлунка та кишок, функціональний стан інших органів системи травлення, нормалізує обмінні процеси. Мінеральну воду, як і при гастритах з секреторною недостатністю, слід пити теплою, по 100..150 мл тричі на день за 15..30 хвилин перед їдою.
