Розділ 2

25 Червня, 2024
0
0
Зміст

Заняття № 2

«Травматичні ушкодження при надзвичайних ситуаціях»

 

Травматизм і зокрема, політравма це перш за все медико-соціальна проблема, яка включає в себе медичні, транспортні, дорожні, економічні, соціальні питання. Незважаючи на всі державні та громадські зусилля травматизм продовжує катастрофічно наростати, що пов’язано із урбанізацією, стрімким розвитком транспорту, соціальними катаклізмами та локальними війнами.

За даними ВООЗ, щорічно, тільки на дорогах гине 250 тис. чоловік і 1 млн. отримують поранення, а в Україні біля 70 тис. чоловік отримують політравми, біля 50% яких закінчуються летально.

Аналіз досвіду розвинутих країн світу довів, що застосування стандартів лікування (протоколів, уніфікованих медичних технологій тощо) дозволив на 25-35 % підвищити ефективність лікування.

Політравма – це наявність двох або більше зон пошкодження в одній або кількох анатомічних ділянках, коли одне з пошкоджень чи їх поєднання являє небезпеку для життя і здоров’я потерпілого і потребує проведення невідкладних заходів кваліфікованої або спеціалізованої швидкої допомоги.

(Ю.Г. Шаптиніков зі співавт.,1990)

Травматична хвороба виникає при нолітравмі з важкими поліорганними і полісистемними ураженнями. Для неї характерна атипова симптоматика, синдром взаємного обтяження, складність в діагностиці, необхідність постійної оцінки важкості стану і негайної висококваліфікованої допомоги, нестійка компенсація, а також велика кількість ускладнень і висока летальність.

Травматична хвороба розглядається як патологічний процес, в основі якого є порушення гомеостазу, загальних і місцевих адаптаційних процесів.

(Начальник Головного військового медичного управління

Міністерства оборони України,

д.м.н., проф. генерал-лейтенант В. Я. Білий, 2002)

В   даний   час   при   описі   політравми   найбільш   часто   використовується терміносистєма, що включає такі терміни, як: ^ анатомо-функціональна ділянка

>  ізольована травма

>  множинна травма

>  поєднана травма

Анатомо-функціональна ділянка (АФД) – це група органів чи тканин (паренхіматозних, м’язових чи судинних), зв’язаних спільністю анатомічного розташування і функціональних відправлень.

Виділяють вісім АФД: черепно-мозкову, шийно-лицеву, торакальну, абдомінальну, заочеревинну, хребетну, тазову і екстремітальну (ділянка верхніх і нижніх кінцівок).

Під ізольованою травмою розуміють ушкодження однієї АФД. Множинна травма – ушкодження двох чи більше органів однієї АФД, а під поєднаною травмою – двох і більше АФД.

В залежності від кількості травмованих анатомо-функціональних ділянок, виділяється монорегіональна та гюлірегіональна травми, а, в залежності від кількості ушкоджених органів, – моноорганна та поліорганна травми. Похідна від цих базових термінів терміносистєма представлена на схемі:

Варіанти поєднаної травми:

>  поєднана краніоторакоабдоміноскелетна травма (ПКТСТ);

>  поєднана краніоторакоскелетна травма (ПКТСТ);

>  поєднана краніоскелетна травма (ПКСТ);

>  поєднана краніоторакоабдомінальна травма (ПКТАТ);

>  поєднана краніоторакальна травма (ПКТТ);

>  поєднана краніоабдомінальна травма (ПКАТ);

>  поєднана краніоабдоміноскелетна травма (ПКАСТ);

>  поєднана абдоміноскелетна травма (ПАСТ);

>  поєднана торакоскелетна травма (ПТСТ).

 

Термін комбінована травма відносять до випадку, коли потерпілий травмується декількома факторами, що ушкоджують (термічним, механічним, радіаційним і т.п.).

В залежності від кількості факторів, що травмують, можна виділити наступні види травм:

Монофакторна травма – враження одним фактором, що травмує (механічним, термічним, хімічним і т.д.);

Поліфакторна травмавраження двома і більше вражаючими факторами різних сполучень.

За ступенем ваги і загроза для життя при иолітравмі у клінічному плані доцільно виділяти домінуюче, конкурентне і супутнє ушкодження.

Домінуюча травманайбільш важка в порівнянні з іншими ушкодженнями травма, що переважає по вазі всі інші ушкодження.

Конкурентна травмаушкодження рівнозначні, однакова по вазі з домінуючою.

Супутня травманезначні ушкодження м’яких тканин, переломи дрібних кісток і т.д., ушкодження менш важке в порівнянні з домінуючої і конкурентною травмою.

Ступені тяжкості множинних і поєднаних травм:

1  ступінь тяжкості (але не легкі  поєднані травми, як пропонують деякі
автори)        травми,    що    потребують    шпитального    лікування,     але    не
супроводжуються шоком, в випадку своєчасної профілактики його або шоком І
ступеню. Оперативні втручання при необхідності проводяться в ті ж терміни і в
тому ж об’ємі, як при ізольованих пошкодженнях.

2  ступінь тяжкості – поєднані травми з пошкодженням двох або трьох
ділянок,   шоком   І-ІІ   ступеню,   які   потребують   невідкладних   втручань   на внутрішніх  органах  чи  з   важкими  домінуючими  травмами  опорно-рухового апарату. Своєчасні оперативні та протишокові заходи, як правило, приводять до збереження життя потерпших.

3  ступінь тяжкості – тяжкі  і вкрай тяжкі  пошкодження трьох-чотирьох
ділянок тіла з  шоком  НІ-ІУ  ступенів,   часто  без  маніфестації домінуючого
пошкодження.   Термінові   оперативні   і   протишокові   заходи   можуть   стати неефективними із-за пошкоджень, несумісних з життям.

 

Найбільш раціональною є класифікація з виділенням чотирьох основних клініко-функціональних систем (краніальна, скелетна, торакальна, абдомінальна), яка відповідає провідним хірургічним спеціальностям: хірургія, травматологія, нейрохірургія. Кожна з систем в залежності від ступеню тяжкості травми підрозділяється на три групи: пошкодження легкого ступеню тяжкості, середнього і тяжкого. Для визначення ступеню тяжкості ми пропонуємо спочатку використовувати модифіковану шкалу 8.А.Т.

Кожній групі поєднань травматичних пошкоджень присвоюється власний шифр, який складається з позначаючих систему букв та визначаючих ступінь тяжкості цифр. Краніальна травма позначена символом 14, скелетна – 8, торакальна — Т, абдомінальна — А. Травма легкого ступеню тяжкості позначена І, середнього ступеню – 2, тяжкого – 3, відсутність пошкоджень – 0. Подібний принцип кодування повністю підходить для ізольованих пошкоджень.

Для підвищення точності оцінки шкалу можливо доповнити лицевою (Р) і хребетно-спинномозковою (V). В якості додаткових парамеірів необхідна оцінка стану хворого на момент первинного огляду.

Варіанти пошкоджень у відповідності з клініко-функціональною структурою:

 

 

 

Схема патогенезу травматичної хвороби

 

 

Травматична хвороба – комплекс патологічних та саногенетичних реакцій організму, що   виникає як відповідь на безпосереднє пошкодження та (або) на подальший розвиток травматичного процесу.

В основі патогенезу травматичної хвороби лежить поєднання реакції ушкодження та реакції захисту. До перших належать травматичний шок, крововтрата, порушення функції пошкоджених органів, травматичний токсикоз, катаболізм, некроз тканин, зниження імунітету; до других (адаптативні реакції) -перерозподіл кровоплину, посилення еритропоезу, надходження у судинне русло екстравазальної рідини, анаболізм, регенерація тканин. У цілому, для травматичної хвороби завжди характерні: 1) гострий початок; 2) відсутність латентного періоду; 3) гіпоксія циркулярно-анемічного типу; 4) системна післяагресивна реакція (гарячка, асептичні та септичні запальні вогнища).

У перебігу травматичної хвороби прийнято розрізняти 4 періоди:

І — шок,

ІІ — період ранніх проявів травматичної хвороби,

III – період пізніх проявів травматичної хвороби,

IV – період реабілітації.

Перший період – період гострої реакції на травму, відповідає періоду травматичного шоку і ранньому післяшоковому періоду, характеризується вираженою гіповолемією, досягаючою, за нашими даними, 30-40 % від потрібного ОЦК, і перфузійним дефіцитом. В цьому періоді для відновлення гомеостазу включаються сильні енергетичні механізми термінової адаптації, що міняють характер основного, вуглеводного, білкового, жирового обміну (синдром гіперметаболізму). Ці механізми або виснажуються – і тоді настає декомпенсація (смерть), або, при адекватному лікуванні, настає нестійка компенсація гомеостазу, і травматична хвороба переходить в другий період свого протікання.

В першому періоді відбуваються найбільш виражені порушення гомеостазу, які супроводжуються нейроендокринними реакціями з активацією симпатико-адреналової системи, порушеннями . судинного тонусу, розладами мікроциркуляції, порушеннями водно-електролітного балансу, змінами агрегатного стану крові, змінами клітинного і гуморального імунітету, блокадою РЕС, інгібіцією хемотаксису макрофагів і зниження їх фагоцитарнбї активності, викидом гуморальних факторів, що запускають синдром системної запальної відповіді (ССЗВ). Цей період слід розглядати як період перфузійного дефіциту та індукційної фази поліорганної недостатності (ПОН). В першому періоді важливо не пропустити два моменти.

Підвищення енергетичних потреб призводить до зміни характеру енергетичного обміну. Із-за малих запасів вуглеводів в стресовій ситуації їх вистачає лише на кілька годин. По мірі їх використання в метаболізм залучається жирове депо. Однак, повний цикл включення жирів у метаболізм потребує тривалого часу і, оскільки він тісно пов’язаний з метаболізмом вуглеводів, то в результаті в тканинах збільшується вміст вільних жирних кислот, порушується засвоюваність їх тканинами. В зв’язку з цим в значній мірі змінюється характер білкового обміну, настає інтенсивне використання білка не для пластичних і транспортних, а для енергетичних цілей. Якщо врахувати, що всі ці процеси відбуваються на фоні порушення кровообігу в печінці та кишківнику, де здійснюються механізми збору макромолекул із ліпідів крові та білків, то в цій ситуації відбувається  синтез  переважно  хіломікронів  і ліпопротеїдів  низької щільності, що містять найбільшу кількість ліпідів і найменшу кількість білка, що стабілізує ліпідну міцелу, і спричиняє найбільшу небезпеку у формуванні жирової емболії.

Другим важливим моментом є формування синдрому гострих дихальних порушень (каскадна фаза НОН), і пов’язаного з недостатністю легень здійснення їх основних функцій – метаболічних і обмінних. В легенях, які називають “дзеркалом” травматичної хвороби – відображаються патофізіологічні порушення, які формують ПОН, що більш чітко проявляється у другому періоді.

Другий період – період ранніх проявів травматичної хвороби –характеризується порушеннями або нестійкістю функцій окремих органів та систем. Поряд з порушеннями функції легень відмічається ниркова, печінкова недостатність, енцефалопатія. Необхідно відмітити, що, якщо при поступленні хворого органна або поліорганна недостатність може бути результатом безпосереднього пошкодження травмуючим фактором органу чи кількох органів, то в цьому періоді травматична хвороба ПОН є результатом генералізованої системної відповіді на пошкодження. Ступінь її вираження визначається ступенем тяжкості травми. Синдром ПОН слід розглядати як важкий ступінь ССЗВ. В інших (легких) випадках через імунодепресію в цьому періоді часто виникають ускладнення запального характеру (пневмонії, нагноєння ран, васкуліти в місцях катетеризації крупних судин і ін.).

Оперативні втручання, наркоз, транспортування, що виконуються, необхідно розглядати як ятрогенні фактори, що можуть призвести до прогресування ПОН і летального наслідку. Більш чи менш виражене відновлення функції органів і систем настає лише до кінця цього періоду (2-14 доба), але не завжди в повному об’ємі.

Третій період – період пізніх проявів травматичної хвороби. При благоприємному протіканні травматичної хвороби цей період характеризується розвитком відновних процесів у пошкоджених органах. Цей період може продовжуватись дні і місяці в залежності від важкості протікання травматичної хвороби. В окремих випадках у хворих у цьому періоді настають дистрофічні і склеротичні зміни в пошкоджених органах, вторинне порушення їх функцій, процесів остеогенезу, виникають різного роду ускладнення: абсцеси, флегмони, остеомієліти, раневе виснаження, тромбофлебіти, сепсис. Цей період може тривати місяці і потребує відповідного лікування. Відновлення нормальних показників гемоглобіну може розцінюватись як одна з ознак завершення періоду пізніх проявів травматичної хвороби.

Четвертий період – період реабілітації. Період характеризується повним або неповним видужанням.

 

ДІАГНОСТИЧНО-ЛІКУВАЛЬНІ АСПЕКТИ

Політравма – множинні, поєднані або комбіновані ушкодження, які супроводжуються порушенням вітальних функцій чи загрозою їх виникнення, тобто політравма це завжди тяжка, шокогенна поліорганна або полісистемна травма.

Особливості проявів та перебігу політравми:

     Політравма завжди супроводжується травматичним шоком;

     При політравмі виникає синдром взаємної обтяжливості. Тяжкість стану потерпілого, перевершує арифметичну суму кількох пошкоджень.

     При поєднаній травмі головне ушкодження маскує інші клінічні прояви. Так, якщо мають місце черепно-мозкова травма і пошкодження органів черевної порожнини, абдомінальна катастрофа може перебігати латентно.

     Нерідко поєднані ушкодження створюють ситуацію несумісної терапії. Наприклад,    при   травмі    опорно-рухомого    апарату   треба вводити наркотики, але це може стерти картину абдомінальної катастрофи;  при переломі   плеча   пошкодження   грудної   клітки   утруднює   накладання імобілізуючої пов’язки.

     Політравма характеризується високою частотою ускладнень:

    а) гнійно-запальних;    

    б) токсичних     (гостра     ниркова     недостатність);    

    в) післягіпоциркуляторних (набряк мозку, легенів, трофічні виразки тощо).

Залежно від домінуючого пошкодження політравма має особливості клінічних проявів. При поліфрактурах провідною буде картина шоку. При домінуванні черепно-мозкової травми еректильна фаза подовжується, шок розвивається на фоні порушення свідомості, артеріальний тиск підвищується, серцева діяльність уповільнюється (брадикардія), порушення дихання переважають над судинними порушеннями, приєднується патологічна чєрепно-мозкова симптоматика, а інші прояви маскуються. При поєднанні фрактур з абдомінальною травмою переважають симптоми гіповолемічного шоку; залежно від характеру абдомінального ушкодження можуть бути ознаки перитоніту або вільної рідини у черевній порожнині. У цих випадках уточнювати діагноз надзвичайно важко: слід пам’ятати, що за частотою ушкоджень перше місце посідає селезінка, друге – печінка, третє – кишечник, а потім – сечовидільні органи.

 

У діагностиці політравми умовно виділяють 3 періоди:

1.Дошпитапьиий період – період вибіркової діагностики, тобто виявлення життєво  загрожуючих  пошкоджень;  здійснюють  на  місці   події,   при   цьому визначають, жива людина чи ні, чи є шок і який його ступінь, яке домінуюче пошкодження, чи можна транспортувати людину чи ні, у який спосіб.

2.Шпитальний період – період радикальної діагностики, тобто виявлення всіх   пошкоджень;   здійснюють   у   приймальні,   стаціонарі   або   у   реанімації; проводять посистемне дослідження, гемограму, катетеризацію, пункцію тощо.

3.Період остаточної діагностикивиявлення всіх деталей пошкодження; включає уточнюючі допоміжні дослідження.

 

Лікування політравми також проводиться поетапно.

На дошпитальному етапі надають невідкладну допомогу: припиняють кровотечу, при порушенні дихання забезпечують прохідність дихальних шляхів та штучну вентиляцію легень, при зупинці серця роблять непрямий масаж та використовують медикаментозні засоби; здійснюють транспортну іммобілізацію та знеболювання.

 

На шпитальному етапі проводять боротьбу із шоком, яка включає стабілізацію гемодинаміки, знеболювання; надійну іммобілізацію, оксигенотерапію, корекцію усіх порушених функцій.

 

Оперативні втручання при політравмі поділяються на екстрені, термінові та відстрочені.

Екстрені втручання (втручання за життєвими показаннями) проводять разом із протишоковою терапією при масивних крововтратах (ушкодження селезінки, печінки), розміжченні легень, тампонаді серця, внутрішньочерепній компресії.

Термінові втручання здійснюють після стабілізації стану хворого, після виведення з шоку; це хірургічна обробка ран, ампутації, остеосинтез.

Відстрочені втручання (некректомія, шкірна пластика тощо) виконують у катаболічну і анаболічну фазу травматичної хвороби.

У реабілітаційному періоді травматичної хвороби нерідко доводиться вдаватись до коригованих або відновлювальних оперативних втручань.

Долікарська медична допомога (фельдшер).

1.   Венепункція ліктьової вени, початок в/венної інфузії при шоку.

2. Введення  кардіотонічних і судинозвужуючих засобів при критичному падінні артеріального тиску.

3. Введення дихальних аналептиків при пригніченні дихання.

4. Продовження   найпростіших   заходів   серцево-легеневої   реанімації 
адекватне знеболювання (за показами).

5. Переведення   закритого   напруженого   гемотораксу   у   відкритий   (за допомогою товстих голок).

Перша лікарська медична допомога.

1.  Усування факторів, що загрожують безпосередньо життю потерпілих.

2.Підтримання функції життєво важливих органів.

3.Профілактика тяжких ускладнень.

4.Катетеризація магістральної вени в обов’язковому порядку (в випадку необхідності за показами катетеризація підключичної або стегнової вени) чи венесекція.

5.Адекватна гемодилюція.

6.Додаткова реґіонарна місцева анестезія – вагосимпатична і футлярні блокади.

7.Кінцева зупинка кровотечі – накладання кровозупинного затискача на крупну судину або лігатури, якщо не вдається зупинити кровотечу іншим
методом.

8. Катетеризація або пункція сечового міхура.

9. Інтубація трахеї.

10.Накладання трахеотомії — за показами.

11.Видалення слизу і санація бронхіального дерева, попередження набряку

легень, боротьба з дихальною недостатністю. 12.Торакопункцїя при напруженому гемотораксі.

Принципи       проведення       діагностично-лікувального       процесу      у постраждалих з політравмою:

1. Своєчасність – під  цим терміном  у даному  випадку  слід  розуміти проведення повноцінної діагностики протягом першої години перебування у лікувальному закладі.

2. Безпека для життя хворого – це означає, що проведення діагностичних заходів не повинно загрожувати життю постраждалого як в сенсі безпосередньої небезпеки, так і небезпеки внаслідок відкладення проведення лікувальних заходів.

3. Синхронність  проведення лікувальних  та діагностичних  заходів,   що передбачає   поєднаність   одночасність   виконання   невідкладних   лікувальних маніпуляцій (насамперед, направлених на зупинку кровотечі та боротьбу з шоком) та діагностичних заходів.

4. Оптимальність   обсягу   діагностики.   Повноцінність   діагностики   у постраждалих з політравмою визначає не максимально можливий обсяг і кількість діагностичних маніпуляцій та досліджень, а повинен враховувати обмеження, діагностики.   Тобто,   діагностичний   процес   у   постраждалих   повинен   бути реалізований відповідно до принципу оптимальної діагностичної доцільності.

Поєднана і множинна скелетна травми

Поєднана і множинна травми характеризується важким загальним станом потерпілих, що ускладнений травматичним шоком, зовнішньою та внутрішньою кровотечею, змінами в імунній системі організму, сповільненням репаративних процесів в кістковій тканині.

Лікування потерпілих з поєднаною травмоою порожнистих органів та кісток скелету є сьогодні центральною проблемою медицини катастроф. Смертність серед цієї групи складає від 7 % до 40-72 %. В залежності від рівня оснащенності лікувального закладу, кваліфікації медичних працівників та контингенту хворих. При лікуванні пацієнтів даної категорії необхідно мати чітку уяву про тактику оптимальної організації послідовних та паралельних лікувально-діагностичних дій, оперативних втручань за життєвими показами на парахіматозних органах та скелеті.

Для полегшення вибору тактики лікування важливо дотримуватись схематичного розподілу потерпілих на 4 групи.

І група: поєднання пошкоджень порожнинних органів, що потребують оперативних втручань за життєвими показами з переломами довгих трубчастих кісток при наявності шоку І-П ст.з позитивною тенденцією гемодинаміки. У хворих цієї групи повноцінний позавогнищевий остеосинтез виконується, як правило, одночасно з операціями за життєвими показами на внутрішніх органах.

П група: потерпші з переломами довгих кісток скелету і травмою порожнистих органів у тяжкому стані, сумнівним прогнозом та несприятливою чи не визначеною динамікою загального стану. Хворим П гр. позавогнищевий остеосинтез у повному обсязі виконується після стабілізації гомеостазу з наявністю позитивної динаміки загального стану, а на етапі протишокових заходів і екстрених операцій за життєвими показами виконуються новокаїнові блокади ділянок переломів, іммобілізація гіпсовими шинами, первинний остеосинтез спрощеними конструкціями, наприклад, на двох кільцях апарату Ілізарова з врахуванням можливості подальшого повноцінного остаточного остеосинтезу позавогнищевими фіксаторами.

Ш група: потерпілі з ушкодженням порожнистих органів і переломами кісток з великими ранами і пошкодженнями магістральних судин, нервових стовбурів, які при відкладенні оперативного лікування ран можуть призвести до фатального наслідку незалежно від інших ушкоджень. В цій групі проведення повноцінного позавогнищевого остеосинтезу теж відкладається до стабілізації гомеостазу хворого, що може бути на 10-15 добу після травми. В екстреному порядку виконуються первинна хірургічна обробка ран з мінімальним об’ємом: зупинка кровотечі, тимчасове відновлення функціонування судин; мінімальний остеосинтез на 2-3 стержнях тільки при шві судин, новокаїнові блокади зон переломів, іммобілізація гіпсовими шинами чи скелетним витягненням.

ІУ група: група потерпілих з травмами несуміжними з життям, які поступають в приймальне відділення в стані клінічної смерті чи у глибокій комі. Пацієнти 4 групи потребують симптоматичного лікування та догляду.

Конкретні специфічні для політравми умови вибору методу фіксації відкритого перелому – наступні:

     він не повинен перешкоджати діагностиці, лікуванню та профілактиці життєво небезпечних ушкоджень внутрішніх органів та їх ускладнень;

     необхідно враховувати підвищений ризик виникнення ускладнень після важких   політравм   і   шоку   (нагноєння   рани   в   ділянці   відкритого перелому, жирова емболія, тромбоемболія, незрощення переломів);

     погружний  остеосинтез  є  найбільш  травматичний  та  небезпечним методом фіксації відкритого перелому при політравмі. Тому там, де погружний   остеосинтез   неможливо   замінити   черезкістковим,   його доцільно   виконувати   у   відстроченому   порядку   і  лише  при   умові первинного загоєння  рани  відкритого  перелому,  що оперується,  з попереднім    та    наступним    застосуванням    комплексних    методів профілактики та лікування раневої інфекції;

     при відкритих переломах кісток верхніх кінцівок гнійні ускладнення розвиваються досить рідко, тому погружний остеосинтез тут менш небезпечний ніж при переломах стегна та гомілки;

     у хворих похилого віку з травмою слід враховувати , що метод фіксації відкритого   перелому   неповинен   відчутно   знижувати   місцеву   та загальну мобільність.

Останнім часом постійно ведеться пошук нових можливостей для зменшення інвазивності додаткового травмуючого фактору, яким являється, оперативне лікування переломів довгих кісток кінцівок. Найбільш ефективним та мало травматичним для лікування множинних діафізарних переломів кісток кінцівок являється метод черезкісткового остеосинтезу апаратами зовнішньої фіксації, спицевого, стержневого та спице-стержневого типів.

При множинних діафізарних переломах потерпілих з політравмою, коли виникає потреба в малоінвазивних операціях в короткий термін часу, стержневий остеосинтез являється методом вибору. Він застосовується при діафізарних та метадіафізарних переломах кісток передпліччя, плеча, гомілки і стегна. Апарати зовнішньої фіксації стержневого типу застосовуються і при лікуванні внутрішньо-та біля суглобових переломів довгих трубчастих кісток, в тому числі і відкритих. При внутрішньосуглобових переломах необхідна стійка стабілізація та анатомічна фіксація уламків, раннє відновлення функції суглобів. Ці умови найбільш повно виконуються при застосуванні апарату зовнішньої фіксації спице-стержнньового типу. Переваги цього методу позавогнищевого остеосинтезу мають місце і в тому, що   він   мало  травматичний   забезпечує   можливість   повноцінної  репозиції   і стабільної фіксації уламків, дозволяє зменшити пошкоджуючи дію спиць і стержнів при проведенні їх через згинально-розгинальний м’язевий масив верхніх та нижніх кінцівок. Апарати швидко накладаються на будь-який сегмент кінцівки, мають малу вагу, забезпечують повноцінний догляд за шкірою при відкритих пошкодженнях та простір для проведення місцевого лікування, забезпечують раннє відновлення функції суглобів. При необхідності ці апарати можна також застосовувати і як варіант транспортної іммобілізації.

 

Транспортна іммобілізація і транспортування потерпілих при політравмі опорно-рухового апарату

На першому етапі надання травматологічної допомоги обстеження потерпілого з політравмою опорно-рухового апарату прийняття рішення і проведення лікувальних заходів виконується з мінімальною витратою часу. Навіть для спеціалізованих реанімаційних бригад швидкої допомоги головним завданням є якомога найшвидша госпіталізація таких потерпілих у стаціонар.

Перед лікарем, який надає першу допомогу потерпілому з політравмою на місці, де сталась пригода постає завдання забезпечення умов для здійснення безпечної евакуації потерпілого (проведення повноцінного знеболення і належної транспортної іммобілізації ушкоджених сегментів у порядку ступеня їхнього впливу на тяжкість загального стану потерпілого, надання потерпілому правильного положення при транспортуванні).

Зважаючи на це доцільно зупинитись на питаннях діагностики, тактики і методики транспортної іммобілізації при множинних переломах, поєднаних і комбінованих пошкодженнях опорно-рухового апарату і внутрішніх органів.

Особливістю усіх цих травм є фактор взаємного обтяження, що призводить до розладу життєво важливих функцій організму і загального стану хворого внаслідок крововтрати, травматичного шоку, різних ускладнень. Про їх важкість свідчить висока смертність, яка буває на всіх етапах – на місці нещасного випадку, під час транспортування і в лікувальних установах. Особливо висока смертність (більше 50%) при поєднаній травмі скелета і головного мозку, дещо нижча – при переломах кісток і ушкодженні органів черевної порожнини, множинних переломах.

Усе це потребує значної уваги лікаря, щоб не допустити інколи фатальної діагностичної помилки і вибрати оптимальний варіант тактики лікування хворого.

Пошкодження хребта

Травми хребта належать до найтяжчих пошкоджень скелета, в 28 % вони ускладнюються пошкодженням спинного мозку.

Діагностичні помилки при обстеженні хворих з пошкодженнями хребта зустрічаються в 16,6-18,2 %. Причина цих помилок – у неуважному обстеженні і неправильному тлумаченні даних механізму травми. Найчастіше діагностичні помилки зустрічаються при політравмі (46,8 %), що обумовлюється тяжким станом потерпілого. Крім випадків несвоєчасної діагностики переломів, бувають також помилки при діагностиці пошкоджень внутрішніх органів. Пошкодження спинного мозку при переломах хребців бувають у 26-68 % потерпілих.

При цих пошкодженнях важливого значення набуває надання першої допомоги на місці пригоди. Основним завданням є запобіїти додатковому травмуванню при обстеженні, перенесенні і транспортуванні потерпілого.

Залежно від рівня пошкодження хребта використовується ті чи інші засоби транспортної іммобілізації, наприклад, драбинчасті шини, спеціальні шини, стандартний чи імпровізований шийний комір тощо.

Для  ефективної транспортної  іммобілізації при  пошкодженнях   хребта потрібні: безперервна фіксація, розпочинаючи з місця надання першої допомоги і закінчуючи укладанням хворого на лікарняне ліжко; реклінація хребта при його пошкодженнях  в   шийному  і  поперековому  відділах;  знеболювання   і  щадне транспортування хворих.

Пошкодження таза, які супроводжують множинні переломи кісток кінцівок, додають особливостей характеру політравми, що у свою чергу потребує застосування особливої тактики і прийомів надання першої допомоги. Масивна і невпинна внутрішня кровотеча змушує розглядати такі пошкодження як потенційно смертельні. Іншою особливістю тяжких пошкоджень таза є урологічна травма.

Боротьба з шоком при переломах таза має розпочинатись якомога раніше і полягати у щадному транспортуванні, повноцінному знеболюванні місця перелому. Ефективним методом знеболювання при переломах кісток таза є метод внутрішньотазової анестезії за Школьниковим – Селівановим. Метод внутрішньотазової анестезії є технічно простим за виконанням і може бути проведений в машині швидкої допомоги при перевезенні потерпілого в стаціонар або безпосередньо перед тим.

Пошкодження органів таза є показанням для проведення невідкладної операції, тому потерпілих евакуюють на носилках в урологічну клініку.

Множинні переломи кісток: можуть локалізуватись у різних сегментах кінцівок, хребта і таза, бути закритими і відкритими. Вже за механізмом травми з анамнезу лікар повинен вміти передбачити можливі переломи певних кісток. Орієнтовна діагностика цих ушкоджень не дуже складна і грунтується на даних об’єктивного обстеження (огляд хворого, пальпація). На місці нещасного випадку лікар швидкої допомоги в першу чергу зупиняє зовнішню кровотечу, оцінює загальний стан хворого, виявляє домінуючі ушкодження або суму ушкоджень. Які зумовили тяжкий стан хворого. Потерпшому вводяться аналгетики. Після настання належного знеболення обережно, повільним витяганням усувається деформація (значні ступені зміщення відламків) ушкодженого сегмента кінцівки. В ряді випадків для іммобілізації ушкоджень може бути застосована аутофіксація

При переломах хребців утримання відламків здійснюється шляхом підкладування реклінаційного валика під шийний або поперековий відділ хребта, що дає змогу усунути провисання хребта і запобігти вторинному зміщенню відламків. Якщо є підозріння на перелом кісток таза, тоді, щоб запобігти зміщенню відламків під час транспортування таз треба стиснути рушником, розігнуті нижні кінцівки зв’язують між собою, а під поперековий відділ хребта підмощують валик.

Транспортування потерпілих із множинними переломами без проведення належної іммобілізації і знеболювання може бути згубним для них. В практиці більшість потерпілих із множинними переломами доставляється в стаціонар на м’яких носилках, що є серйозним недоліком. Разом з тим, накладання такому хворому кількох шин є дуже травматичною маніпуляцією навіть при задовільному знеболюванні. Тому в таких випадках застосовують шини-носилки, використання   яких   дає   змогу   скоротити   час,   потрібний   для   проведення  іммобілізації   пошкоджених   сегментів   у   потерпілого   на   місці   пригоди   і забезпечити умови для щадного транспортування.

Для транспортної іммобілізації при множинних переломах кісток запропоновано ряд спеціальних носилок. Спеціальні носилки, зокрема профільні, для іммобілізації усього тіла є зручними і ефективними при транспортуванні потерпілих, однак таких носилок на оснащенні немає. Поряд із цим такі носилки мають суттєвий недолік, який полягає в тому, що вони підлягають заміні після того, як потерпілий поступить в приймальне відділення. Це порушує іммобілізацію і криє небезпеку для хворого, особливо при переломах хребта і таза.

Незабезпеченість засобами транспортної іммобілізації при множинних пошкодженнях зумовлює необхідність розробки конструкцій спеціальних транспортних шин-носилок.

Пошкодження черепа і головного мозку – найбільш частий і небезпечний супутник поліфрактур. Тяжкі поєднані пошкодження головного мозку значно збільшують смертність як внаслідок безпосереднього порушення функції центральної нервової системи, так і внаслідок пропущення пошкоджень внутрішніх органів.

Перша допомога при травмі черепа має бути надана на місці, де сталась пригода. Голову потерпілого треба фіксувати за допомогою шини, перевезення хворого проводять в супроводі медичного працівника, котрий спостерігає за станом дихання потерпілого.

Травма грудної клітки належить до тяжких пошкоджень. Такі травми найчастіше зустрічаються при дорожньо-транспортних пригодах, обвалах, падіннях з висоти. Тяжкість травми залежить від ступеня пошкодження легень і кількості зламаних ребер. При наданні першої допомоги хворого не можна додатково травмувати проведенням ґрунтовного обстеження. Оцінюється загальний стан потерпілого, ступінь наповнення пульсу, рівень артеріального тиску, стан зовнішнього дихання. Транспортування потерпілих з пошкодженнями грудної клітки має задовольняти дві основні вимоги: швидкість і створення оптимальних умов для забезпечення спокою потерпілого.

Пошкодження органів черевної порожнини: основною причиною поєднаних травм живота є дорожньо-транспортні пригоди. Травми живота можуть супроводжуватись пошкодженням тільки черевної сшінки або органів черевної порожнини або цих обох анатомічних утворів. Клініка пошкодження органів черевної порожнини нагадує клініку так-званого “гострого живота”, до якої можуть приєднуватись ознаки внутрішньої кровотечі.

Потерпілим з пошкодженнями органів черевної порожнини треба забезпечити умови для їх щадної евакуації, оскільки такі хворі часто стають жертвами поганого транспортування.

Однією з причин травматичного шоку при множинній травмі є крововтрата. Якщо у потерпілого не вдається швидко визначити причину низького рівня артеріального тиску, тоді насамперед треба запідозрити наявність прихованої кровотечі, джерелом якої найчастіше є пошкодження селезінки і печінки, переломи кісток кінцівок, таза, ребер.

Об’єм допомоги потерпілим з політравмою на догоспітшіьному етапі має суворо обмежуватися заходами з відновлення і підтримання основних життєво важливих функцій організму. Допомогу слід надавати за принципом:  краще менше, але швидко.

Піднімання пораненого (травмованого) з поверхні землі

Перед тим, як підняти і покласти потерпілого на ноші їх треба заздалегідь підготувати і покласти біля потерпілого, при необхідності треба розкласти ковдри або матрац. Слід якомога менше непокоїти потерпілого, зокрема при перенесенні, треба додержуватись принципу збереження горизонтальної осі голова – шия –тулуб потерпілого. Зрештою, в особливих випадках, при підозрі на перелом хребта треба уникати його згинання. Укладання потерпілого на носилки здійснюється згідно з загальними правилами: носилки підкладають під потерпілого або ставлять поруч з ним, при цьому у складі бригади, якої має бути мінімум три учасники.

При відсутності підозри на наявність травми хребта, вид способу перенесення потерпілого залежить від кількості членів бригади і топографії місця, де сталась пригода.

Піднімання потерпілого з поверхні землі для досвідченої бригади не становить труднощів, однак при проведенні укладання потерпілого треба додержуватись таких основних правил:

                рухи  мають  бути  координованими  і  засвоєними усіма  членами бригади:

                на поверхні тіла, котра знаходиться між головою і тазом потерпшого треба розміщувати максимальну кількість рук членів бригади;

                правильне положення тіла санітарів: коліна мають бути трохи зігнуті, а спина рівна;

                уникати здійснення різких рухів;

                постійно підтримувати горизонтальне положення тіла потерпілого;

      проведення витягання, якщо є підозріння на наявність травми хребта;
якщо хворому приєднані системи для проведення інтенсивної терапії

(перфузії, штучної вентиляції легень тощо), тоді трубки від цих систем мають знаходитись на безпечній відстані від ніг санітарів, які здійснюють переміщування хворого;

      якщо хворому проводять штучну вентиляцію легень, тоді під час
переміщування хворого дію апарата можна тимчасово (протягом кількох секунд)
припинити і знов продовжити її, весь час утримуючи маску або інтубаційну
трубку біля обличчя потерпілого.

Перенесення потерпілих на ношах

Для створення стійкості кінцівок і тіла потерпілого при транспортуванні використовуються так звані “функціональні положення”. Крім широко відомого “бічного” положення рекомендується використовувати й інші, у залежності від ушкоджень. Основні функціональні положення об’єднані в 6 груп:

  при черепно-мозковій травмі – на бік, голова повернена на бік;

      при травмах грудної клітки – напівсидячи;

      при ушкодженнях хребта – на жорстку основу;

      при травмах живота – на спині з зігнутими ногами;

      при переломах таза – на спині з випрямленими ногами;

      при шокові і крововтраті – на спині з піднятими ногами.
Перенесення потерпілих на носилках має проводитись згідно з такими

вимогами:

       хворий має лежати на носилках  ногами вперед за напрямком руху
санітарів;

       незалежно від рельєфу місцевості носилки треба весь час утримувати у
горизонтальному положенні;

       слід запобігати здійсненню ривків, коли санітари зупиняються, ставлять
носилки на землю або коли санітари йдуть не в ногу;

       ні за яких обставин санітару не можна йти спиною вперед;

       під час вантаження носилок в машину або під час розвантаження їх треба
піднімати, беручи за древко збоку;

       потерпілий,   як   і   апаратура,   що   його   супроводжує   мають   бути
прикріплені на носилках (в окремих випадках кількість такої апаратури є значною
і може містити кисневий балон, портативний апарат для штучної вентиляції
легень, електрокардіограф тощо); різні дроти і трубки від цієї апаратури не мають
стирчати, щоб їх не зачіпали під час проведення маніпуляцій і перенесення
потерпілого.

На закінчення слід підкреслити, що основним завданням при наданні першої травматологічної допомоги є попередження ускладнень при транспортуванні потерпілих у лікувальний заклад. Тому транспортну іммобілізацію і транспортування потерпілих необхідно проводити у такий спосіб, щоб забезпечити спокій ушкодженим сегментам тіла й уникнути виникнення повторного зміщення відламків і ряду ускладнень.

Для того, щоб в сучасних умовах поліпшити якість надання першої медичної допомоги таким потерпілим, треба підвищувати кваліфікацію медичних працівників з питань травматології; постійно удосконалювати методи і засоби транспортної іммобілізації відповідно до зростаючих вимог, встановлених до якості надання першої допомоги при травмах, а також залежно від можливостей науково-технічного прогресу;

Продовжує залишатись актуальним питання оснащення лікувальних закладів якісними транспортними шинами. Ті шини, що є в комплекті Б-2, морально і фізично застаріли і підлягають заміні. З огляду на це на кафедрі ортопедії і травматології Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського розроблено ряд науково обгрунтованих методів і засобів транспортної іммобілізації, які дозволяють здійснити усунення значних ступенів первинного зміщення відламків під час надання першої допомоги, утримати їх від вторинного зміщення під час транспортування, а також забезпечити можливість здійснення безболісного переходу від транспортної до лікувальної іммобілізації, що дасть змогу збереїти послідовність в лікуванні переломів на етапах медичної евакуації

 

 

Травматичний вивих.

Вивихом називають такі ушкодження суглоба, при яких виникає повне зміщення суглобових кінців з розривом капсули суглоба і зв’язок.

Часткове (неповне) зміщення суглобових кінців називають підвивихом. У разі підвивиху зв’язки перерозтягуються або надривають­ся, можливий надрив капсули суглоба.

Залежно від часу травми вивихи та підвивихи розділяють на свіжі — до 3 днів після травми; несвіжі — до 2 тиж і застарілі — понад 3 тиж після травми.

Назву вивих отримує відповідно до назви дистального суглобового кінця: вивих плеча, а не плечового суглоба, вивих передпліччя, а не ліктьового суглоба, вивих стег­на, а не кульшового суглоба і т. п. Виняток становлять вивихи хребців, тобто вивих­нутим вважають проксимальний хребець, той, що розташований вище. Наприклад, унаслідок травми сталося зміщення IV шийного хребця наперед відносно V. У тако­му разі буде поставлено діагноз: вивих IV (Сі) шийного хребця.

Вивихи та підвивихи розділяють на травматичні, патологічні та вроджені.

Травматичні вивихи виникають унаслідок травмівної сили, яка діє за принципом важеля, тобто сегмент кінцівки — плече чи стегно — стає двоплечовим важелем, ко­ротке плече якого розвиває силу, що перевищує міцність зв’язок, капсули суглоба і вириває дистальний суглобовий кінець із суглобової западини. Травматичні виви­хи виникають також унаслідок раптових різких нескоординованих скорочень м’язів. Значно рідше травматичні вивихи виникають безпосередньо внаслідок прямої дії травмівного фактора. Це можливо, коли один із суглобових кінців фіксований, а на другий безпосередньо раптово діє травмівний фактор значної сили.

Патологічні вивихи та підвивихи виникають унаслідок ураження суглоба запаль­ним, дегенеративно-дистрофічним процесом, пухлинами. Відбувається руйнування суглобових кінців і під рефлекторною силою контракції м’язів виникає вивих дисталь­ного кінця суглоба.

У дитячому віці при гострих запаленнях суглоба в порожнині суглоба накопичу­ється велика кількість синовіальної рідини, що призводить до збільшення тиску в суглобі і розриву його капсули, внаслідок чого головка виштовхується із суглобової ямки. Це — тангенційний вивих.

Вроджені вивихи і підвивихи є наслідком недорозвинення суглоба. Травматичні вивихи виникають переважно у молодих людей (у 5 разів частіше у чоловіків, ніж у жінок). У 6—8 разів частіше вивихи виникають на верхніх кінцівках. Цьому сприяє анатомічна будова і фізіологічний обсяг рухів у суглобах. На першому місці за час­тотою серед вивихів стоять вивихи плеча, що становлять майже 60% від усіх травма­тичних вивихів, за ними йдуть вивихи передпліччя, акроміально-ключичні вивихи (мал. 18), вивихи фаланг кисті, стегна, гомілки та стопи.

Травматичні вивихи потрібно розглядати не тільки як повне зміщення суглобо­вих кінців, а як важку травму всіх елементів суглоба, прилеглих м’язів, місць їхнього прикріплення, нервових гілок, нервів. Особливо тяжкою і складною травмою є переломовивихи, застарілі вивихи та підвивихи.

Для всіх вивихів характерні загальні та ло­кальні симптоми. Загальні симптоми: гострий біль, повне порушення функції, деформація су­глоба і патогномонічний симптом пружної рухо­мості. Цей симптом виникає внаслідок того, що вивихнутий суглобовий кінець перебуває між м’язами, травмує їх, призводить до порушення фізіологічної рівноваги м’язів-антагоністів, з яких одні перерозтягнуті, а інші — скорочені. При найменшій спробі змінити положення вивихну­того суглобового кінця виникає значне подраз­нення нервових закінчень у м’язах і рефлекторна захисна реакція — напруження м’язів. Унаслі­док такого рефлекторного напруження пасивні рухи вивихнутого суглобового кінця неможливі, відчувається лише пружність його. Для перело­мів кісток зі зміщенням характерна патологічна рухомість відламків, а не пружна рухомість. Це зумовлено тим, що при переломах відламки зміщуються по довжині, при цьому відбувається зближення місць прикріплення м’язів, вони втра­чають фізіологічний тонус і на больові подраз­нення м’язи не можуть скоротитися чи напру­житися.

Залежно від анатомічної будови суглоба, міс­ця розташування вивихнутого суглобового кін­ця вивихи мають свої специфічні симптоми.

ПЕРЕЛОМИ КІСТОК ВЕРХНЬОЇ КІНЦІВКИ

Переломи плечової кістки

Переломи плечової кістки становлять від 7 до 11,5% від усіх переломів кісток і спостеріга­ються в кожній віковій групі. Виникають вони на різних рівнях плечової кістки внаслідок пря­мої чи непрямої механічної дії  (мал. 14).

Мал.. 14. Локалізація переломів плечової кістки

Залежно від місця перелому виділяють пе­реломи проксимального кінця плечової кістки, діафіза та дистального кінця.

До переломів проксимального кінця плечо­вої кістки відносять: 1) переломи головки; 2) пе­реломи анатомічної шийки; 3) переломи хірур­гічної шийки; 4) переломи великого та малого горбків; 5) епіфізеолізи, остеоепіфізеолізи; 6) пе-реломовивихи плеча.

До переломів діафіза плечової кістки відно­сять переломи: 1) верхньої третини; 2) серед­ньої третини; 3) нижньої третини; 4) подвійні переломи діафіза плечової кістки.

До переломів дистального кінця плечової кістки належать переломи: 1) над виростками — згинальні та розгинальні; 2) черезвиросткові; 3) переломи надвиростків; 4) переломи присе-реднього (медіального), або бічного (латераль­ного) виростків; 5) Т- і У-подібні переломи ди­стального епіметафіза.

 

 

 

ПОЄДНАНА ТОРАКАЛЬНА ТРАВМА

Травма грудної клітки – один з найбільш важких видів пошкоджень та складає 8-10 % всіх травм. Навіть при сучасних досягненнях торакальної хірургії, анестезіології та реаніматології летальність при важкій травмі грудної клітки залишається високою і складає 10-35 %, а при супутніх пошкодженнях інших органів вона збільшується до 50-60 %.

Причиною такої високої летальності перш за все є важкість травми, проте зберігається висока частота помилок на догоспітальному та госпітальному етапах. Останнє зумовлене неможливістю транспортувати всіх пошкоджених в спеціалізоване хірургічне відділення.

Ріст ізольованої та поєднаної травми грудної клітки, кількості пошкоджень життєвоважливих органів, великі втрати виробничих сил та матеріальних засобів, які використовуються на діагностику, лікування та реабілітацію хворих з травматичною хворобою надають проблемі особливу соціальну та медичну вагу.

Щорічно в хірургічних стаціонарах області лікується від 150 до 250 хворих.

Пошкодження кісток грудної клітки ПЕРЕЛОМИ   РЕБЕР

Основним клінічним проявом є біль, що локалізується в зоні пошкодження. Він посилюється при диханні, кашлі та зміні положення тіла хворого. Переважна більшість пацієнтів скаржиться на хрускіт ребер у місці переломів.

При огляді спостерігають відставання пошкодженої половини грудної клітки в диханні.

Крепітацію кісткових уламків визначають при пальпації, а при аускультації, в зв’язку з обмеженням екскурсії грудної клітки, – послаблене дихання.

На рентгенограмах органів грудної клітки виявляють порушення цілісності ребер.

ФЛОТУЮЧІ ПЕРЕЛОМИ РЕБЕР

Це один з найтяжчих видів закритої травми грудної клітки. Флотація виникає при переломах трьох і більше ребер по двом анатомічним лініям. Порушення каркасності грудної стінки призводить до того, що флотуючий сегмент на вдиху западає у плевральну порожнину, а на видиху – випинається назовні (парадоксальне дихання, або “симптом кватирки”). При цьому дихання порушується не тільки в зоні флотуючого сегмента, але й у всій легені. Постійні рухи флотуючого сегмента призводять до маятникоподібного коливання середостіння, що спричиняє зміщення його органів. До дихальної недостатності приєднується серцево-судинна.

Симптоматика і клінічний перебіг. Стан хворих тяжкий або вкрай тяжкий. Виражений больовий синдром часто призводить до травматичного шоку. Хворі неспокійні. Спостерігається ціаноз шкірних покривів, тахіпное – 28-32 дихань за 1 хв. Пульс 120-160 за 1 хв., зниженого наповнення і напруження. Артеріальний тиск спочатку підвищений, потім відзначають його зниження. При огляді характерні парадоксальні рухи грудної стінки, западання флотуючого сегмента при вдиху та випинання його при видиху, крепітація кісткових уламків при пальпації. Аускультативно дихання на боці пошкодження ослаблене.

У 75% випадків множинні переломи ребер призводять до пошкодження легень, що, в свою чергу, спричиняє пневмоторакс або пневмогемоторакс.

Тактика і вибір методу лікування. Лікувальні заходи в стаціонарі направлені на зменшення та ліквідацію больової реакції, чого досягають за допомогою блокад:

1)ваго-симпатична блокада за Вишневським;

2)спирт-новокаїнова блокада місць переломів;

3)паравертебральна блокада.

Способи відновлення каркасності грудної стінки при флотуючих переломах ребер поділяють натри групи (Є.А. Вагнер, В.М. Тарнавський, 1977):

1)зовнішня фіксація рухомого сегмента;

2)інтрамедулярний остеосинтез ребер;

3)  штучна вентиляція легень із метою внутрішньої пневматичної стабілізації (у разі явищ дихальної недостатності).

Для здійснення зовнішньої фіксації використовують декілька методик, суть яких полягає в застосуванні тиснення або витягнення.

При наявності флотуючих сегментів з невеликою амплітудою флотації доцільно використовувати стиснення. Для цього застосовують валики, подушечки тощо з наступним бинтуванням грудної клітки. В зв’язку з обмеженням екскурсії грудної клітки виникає необхідність попередження застійної пневмонії.

Зовнішня фіксація флотуючого сегмента грудної клітки здійснюється за допомогою інструментів (кульові щипці, цапки тощо) після прошивання за міжреберні проміжки. Для цього під місцевою анестезією виконують прошивання флотуючого сегмента з наступним під’єднанням лігатур до тягаря (0,5-2 кг, залежно від ступеня флотації).                                                                                             

Штучну вентиляцію легень використовують у хворих з вираженими дихальними розладами на ґрунті травми грудної клітки, ускладненої переломами 8-10 ребер по двох лініях. У зв’язку з наявністю множинних переломів ребер імовірність виникнення посттравматичного пневмотораксу збільшується, а тривала ШВЛ може призвести до напруженого пневмотораксу. Тому при підозрі на посттравматичний пневмоторакс необхідна пункція, а при наявності його –дренування плевральної порожнини.

ПЕРЕЛОМ ГРУДИНИ

Перелом грудини виникає внаслідок безпосередньої прямої дії на неї травмуючої сили. Це є наслідком стиснення або результатом травми до керма автомобіля.

У більшості випадків перелом локалізується у верхній і середній третинах грудини.

При огляді наявна деформація грудини в місці перелому. Тут же пальпуються уступоподібно зміщені уламки. Пальпація супроводжується вираженим больовим синдромом.

При повних переломах грудини наявне порушення цілісності обох кортикальних пластинок із зміщенням уламків.

Тактика і вибір методу лікування. При переломах грудини без зміщення уламків проводять консервативне лікування. Переломи тіла грудини із зміщенням уламків вимагають репозиції відламків.

ПОШКОДЖЕННЯ ВНУТРІШНІХ ОРГАНІВ ГРУДНОЇ КЛІТКИ ПОСТТРАВМАТИЧНИЙ ПНЕВМОТОРАКС

Посттравматичним пневмотораксом називають наявність повітря у вільній плевральній порожнині, що пов’язано з механічним пошкодженням легені або грудної стінки в результаті травми.

Класифікація

/. За поширеністю процесу:

1.Однобічний.

2.Двобічний.

//. За ступенем колапсу легені:

1.Частковий (колапс легені до 1/3 об’єму).

2.Субтотальний (колапс легені до 2/3 об’єму).

3.Тотальний (колапс легені більший 2/3 об’єму).
III. За механізмом виникнення:

 

1.Закритий.

2.Відкритий.

3.Клапанний.

Закритий пневмоторакс – це ускладнення, яке виникає при пошкодженні вісцерального листка плеври, що призводить до надходження повітря в плевральну порожнину та спричиняє спадання легені. При закритій травмі грудної клітки причиною виникнення закритого пневмотораксу є перфорація вісцеральної плеври та легеневої тканини уламком ребра.

Відкритий пневмоторакс виникає внаслідок утворення дефекту грудної стінки при масивних травмах та вільному надходженні повітря під час вдиху в плевральну порожнину, а при видиху – назовні.

Клапанний пневмоторакс виникає при пошкодженні легеневої тканини або грудної стінки з утворенням клапана, коли повітря на вдиху надходить у плевральну порожнину, а на видиху, у зв’язку із закриттям клапана, не виходить назовні. Це найнебезпечніший вид пневмотораксу, що призводить до повного колапсу легені, зміщення середостіння, перегину великих судин і зупинки серцевої діяльності.

Симптоматика і клінічний перебіг. Основним клінічним проявом посттравматичного пневмотораксу, що пов’язаний із колапсом легені, є задишка в спокої, що посилюється при незначному фізичному навантаженні. Цей симптом виникає у зв’язку із спаданням легені та виключенням її з дихання. На фоні колабованої легені вентилюються тільки головні, часткові бронхи та плевральна порожнина. Оксигенація крові в колабованій легені не відбувається, тому виникає шунтування венозної крові.

При перкусії наявні коробковий звук, легеневий звук із коробковим відтінком або тимпаніт. При аускультації – ослаблення або відсутність дихальних шумів, іноді – амфоричне дихання. Вираженість клінічної картини залежить від ступеня колапсу легені.

Рентгенологічна картина дає можливість встановити остаточний діагноз. При цьому виявляють спадання легені та наявність повітря в плевральній порожнині.

Тактика і вибір методу лікування. Повітря, що потрапляє в плевральну порожнину, підлягає видаленню, тому при закритому посттравматичному пневмотораксі, коли є колапс легені на одну третину об’єму плевральної порожнини, доцільно провести аспірацію повітря пункційним способом. У випадках, коли розрідження у плевральній порожнині створити не можливо, а також при субтотальному та тотальному пневмотораксах, необхідно провести закрите дренування плевральної порожнини.

Відсутність ефекту (недорозправлення легені) при активній аспірації повітря, а також клапанний закритий пневмоторакс є показаннями до оперативного втручання – ушивання рани легені. У ряді випадків виконують сегментарну резекцію легені, лобектомію.

ПІДШКІРНА ЕМФІЗЕМА

Причиною виникнення даного ускладнення закритої травми грудної клітки є пошкодження уламком ребра парієтального та вісцерального листків плеври з наступним надходженням повітря з легеневої тканини в плевральну порожнину та через пошкоджену грудну стінку (розрив міжреберних м’язів)- в підшкірну клітковину.

В переважній більшості випадків підшкірна емфізема є наслідком клапанного пневмотораксу та пневмотораксу при облітерованій плевральній порожнині.

Симптоматика і клінічний перебіг. У зв’язку з тим, що підшкірна емфізема є наслідком травми, ускладненої переломами ребер і посттравматичним пневмотораксом, на перший план виступають скарги на біль у грудній клітці та

задишку,   які   посилюються   при   диханні,   рухах   і   незначному   фізичному навантаженні.

– Необхідно зазначити, що при поширеній та тотальній емфіземі аускультація утруднена. Однак наявність підшкірної емфіземи при закритій травмі грудної клітки дає можливість запідозрити наявність посправматичного пневмотораксу.

На оглядовій рентгенограмі органів грудної клітки спостерігається просвітлення (наявність повітря) в підшкірній клітковині.

Тактика і вибір методу лікування. Обмежена підшкірна емфізема спеціального лікування не потребує. Розсмоктування повітря в такому випадку відбувається протягом 3-5 днів.

При поширеній і тотальній підшкірній емфіземі виникає необхідність дренування підшкірної клітковини. В зв’язку з тим, що підшкірна емфізема є наслідком пневмотраксу, паралельно, як правило, виконують дренування плевральної порожнини та налагоджують активну аспірацію повітря. Розсмоктується підшкірна емфізема (залежно від її поширення) в термін від кількох днів до 2-3,5 тижнів.

ГЕМОТОРАКС

Гемоторакс т~ це накопичення крові в плевральній порожнині. Причиною виникнення цього ускладнення є пошкодження судин грудної стінки, плеври, легені та середостіння.

Класифікація (за Є.А. Вагнером, 1981)

II. За величиною крововтрати:

1.Малий (втрата до 10% об’єму циркулюючої крові (ОЦК)).

2.Середній (втрата 10-20% ОЦК).

3.Великий (втрата 20-40% ОЦК).

4.Тотальний (втрата більше 40% ОЦК).
///. За тривалістю кровотечі:

1. Із кровотечею, що продовжується. 2. Із зупиненою кровотечею.

Симптоматика і клінічний перебіг. У зв’язку з тим, що гемоторакс є ускладненням закритої травми грудної клітки, клінічна картина залежить від тяжкості травми та величини крововтрати.

При малому гемотораксі ознаки крововтрати незначно виражені або зовсім відсутні.

Середній гемоторакс проявляється задишкою, кашлем, загальною слабістю й запамороченням. Шкірні покриви бліді. Спостерігаються гемодинамічні розлади –тахікардія та зниження артеріального тиску.

Великий і тотальний гемоторакс характеризується дуже тяжким станом. Хворих турбують виражена загальна слабість, запаморочення, задишка, утруднене дихання. У ряді випадків вони потрапляють у лікувальні заклади в термінальному стані. Шкірні покриви різко бліді. Пульс на- периферичних артеріях слабкого

наповнення або ж не виявляється. Наявна тахікардія, серцеві тони послаблені, артеріальний тиск різко знижений.

При перкусії визначається укорочення перкуторного звуку. При аускультації — дихання над ділянкою гемотораксу різко послаблене або не прослуховується.

Рентгенологічна картина гемотораксу досить специфічна. Характерним є інтенсивне гомогенне затемнення на боці ураження з косим верхнім контуром (лінія Дамуазо). Френіко-костальний синус не візуалізується. При малому гемотораксі, залежно від величини внутрішньоплевральної кровотечі, затемнення виявляють лише в зоні синуса. При середньому гемотораксі воно доходить до кута лопатки (по задній поверхні) або до V ребра по передній поверхні грудної стінки. При великому гемотораксі тінь досягає III ребра, а для тотального гемотораксу характерним є повне затемнення плевральної порожнини, а в деяких випадках – зміщення середостіння в здоровий бік.

Проведення проби Рувілуа-Грегуара ( якщо кров, що отримали при пункції плевральної порожнини згортається – проба позитивна, що вказує на кровотечу, що продовжується).

Тактика і вибір методу лікування.

Лікування направлене на видалення крові з плевральної порожнини. При малому гемотораксі використовують пункцію або дренування плевральної порожнини. При тотальному, великому або середньому гемотораксі з кровотечею, що продовжується (позитивна реакція Рувілуа-Грегуара), необхідна торакотомія для ліквідації джерела кровотечі.

В переважній більшості випадків при закритій травмі грудної клітки джерелом кровотечі є пошкоджені судини грудної стінки (а. іогасіса ші, V. агу§О5, V. петіагу§о$) та легеневої тканини, тому після розкриття грудної порожнини (передньо-бокова або бокова торакотомія) виконують тимчасову зупинку кровотечі шляхом пальцевого притискання. Після забору крові та видалення згустків проводиться її реінфузія.

Хірург перев’язує пошкоджену судину проксимальніше та дистальніше від місця пошкодження.

ЗГОРНЕНИЙ ГЕМОТОРАКС

При пізньому зверненні хворого за медичною допомогою або при значних кровотечах у плевральній порожнині утворюються згустки, а в деяких випадках уся кров, що виливається в плевральну порожнину, утворює великий згусток.

Залежно від величини кровотечі та, відповідно, згустка, хворі скаржаться на біль у грудній клітці, що посилюється при диханні, задишку, загальну слабість, запаморочення. Як правило, на 3-5 добу спостерігається підвищення температури тіла до 37,5-38 °С.

Фізикальна картина (зниження чи відсутність голосового тремтіння при пальпації, притуплення перкуторного звуку при перкусії та різко ослаблене або відсутнє дихання при аускультації) вказує на наявність патологічного процесу в плевральній порожнині. На рентгенограмі виявляється інтенсивне затемнення, іноді негомогенне (з просвітленнями та множинними рівнями).

При пункції плевральної порожнини товстою голкою отримуємо в незначній кількості рідку гемолізовану кров та дрібні кров’яні згустки (відповідно до внутрішнього діаметра голки). Хворий підлягає переводу в віділення торакальної хірургії для оперативного лікування – ліквідація гемотораксу, плевректомія, декортикація легені. Питання резекції легені вирішується під час оперативного втручання.

МЕДІАСТИНАЛЬНА ЕМФІЗЕМА

Медіастинальна емфізема – це ускладнення закритої травми грудної клітки, яке характеризується надходженням та скупченням повітря в клітковині середостіння.

Причиною медіастинальної емфіземи є часткові (пошкодження мембранозної частини) або повні розриви трахеї, бронхів, стравоходу та в ряді випадків –напружений пневмоторакс.

У зв’язку з надходженням повітря в клітковину середостіння виникає стискання верхньої порожнистої вени та правого передсердя, що призводить до виражених гемодинамічних розладів.

Симптоматика і клінічний перебіг. Хворі скаржаться на утруднення дихання і ковтання, біль за грудиною, захриплість голосу, напади кашлю. Як правило, положення в ліжку вимушене – напівсидяче. Спостерігаються набряк шиї, обличчя, набухання шийних вен, ціаноз шкірних покривів. При пальпації виявляють підшкірну крепітацію на шиї, обличчі, плечовому поясі. При перкусії визначити межі серця не вдається. При аускультації діяльність серця ослаблена, тони приглушені, тахікардія.

При рентгенологічному обстеженні на фоні просвітлення наявний чіткий контур медіастинальної плеври (рис. ). При пошкодженні мсдіастинального листка плеври виявляють пневмоторакс (переважно тотальний або напружений).

Тактика і вибір методу лікування. Лікування медіастинальної емфіземи залежить від її поширення. У випадках прогресуючої медіастинальної емфіземи, коли виникає загроза єкстракорпоральної тампонади серця та стиснення дихальних шляхів, виконують дренування переднього середостіння.

ЧЕРЕПНО-МОЗКОВА ТРАВМА

Черепно-мозкова травма (ЧМТ) в структурі травматизму займає 30%. Із врахуванням смертності, інвалідності, строків втрати тимчасової непрацездатності травматизм стоїть в одному ряду із серцево-судинними захворюваннями і онкопатологією, що складає грізну трійку зла для людини як біологічного об’єкту. А по своєму сумарному економічному та медико-соціальному ущербу травматичні пошкодження і першу чергу ЧМТ, займають перше місце, обганяючи серцево-судинні захворювання і пухлини.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Сучасна класифікація черепно – мозкової травми (ЧМТ) пропонує її поділ по видах, типах, характеру, формі, важкості і періодах протікання.

По видах пошкодження ЧМТ виділяють:

Вогнищеві – характеризується локальними макроструктурними пошкодженнями мозкової речовини, включаючи детрит, геморагічне просочування мозкової тканини, точкові, мілко – і крупновогнищеві крововиливи. – в місці удару, протиудару, по ходу ударної хвилі.

Дифузні — характеризується транзиторною асинапсією, розривом аксонів в підкірці, мозолистому тілі, стовбурі мозку, а також точковими і мілковогнищевими крововиливами в цих же структурах.

Поєднані ~ одночасно є вогнищеві і дифузні пошкодження головного мозку.

Типи ЧМТ

Ізольована (відсутність позачерепних пошкоджень). Поєднана (наявність позачерепних пошкоджень).

Комбінована (дія різних видів енергії: механічна і термічна чи променева, чи хімічна).

Характер ЧМТ (з урахуванням небезпеки інфікування внутрішньочерепного вмісту)

Закрита ЧМТ – відсутні порушення цілісності покривів голови або є поверхневі рани голови без пошкодження апоневрозу. При наявності переломів черепа без пошкодження м’яких тканин в проекції перелому.

Відкрита ЧМТ — рани з пошкодженням апоневроза, переломи кісток черепа з пошкодженням м’яких тканин в проекції перелому, переломи основи черепа, що супроводжуються ліквореєю чи кровотечею (з носа чи вуха).

1.    Проникаюча

2. Непрокикаюча.

 

 

 

По важкості ЧМТ ділиться.

Легка ( при співвідношені зі шкалою коми Глазго – 13 – 15 балів). Струс головного мозку, забій головного мозку легкого ступеня.

Середньої важкості (8-12 балів). Забій головного мозку середнього ступеня. Підгостре і хронічне стиснення мозку

Важка (3-7 балів). Забій головного мозку важкого ступеня. Дифузне аксональне пошкодження мозку. Гостре стиснення мозку.

Клінічні форми ЧМТ:

1.          Струс головного мозку

2.    Забій головного мозку легкого ступеню

3.    Забій головного мозку середнього ступеню

4.    Забій головного мозку важкого ступеню

5.    Дифузне аксональне пошкодження

6.    Стиснення   мозку   (внутрішньочерепні    гематоми      епідуральні,
субдуральні,   внутрішньомозкові,   вдавлені   переломи,   субдуральні   гідроми
(гігрома), вогнище розмозження, пневмоцефалія).

7.    Стиснення голови.

В перебігу ЧМТ виділяється три базисних періоди:

1.          Гострий ( від 2 до 4 неділь)

2.    Проміжний ( від 2 до 6 місяців)

3.    Віддалений    (при     клінічному    видужанні    до    2     років,     при
прогредієнтному протіканні -необмежено)

 

КЛІНІЧНІ ФОРМИ ЧЕРЕПНО-МОЗКОВОЇ ТРАВМИ

СТРУС ГОЛОВНОГО МОЗКУ відмічається в 70-80 % потерпівших з ЧМТ. Втрата свідомості на сек.-хв. Можлива ретро-, кон- і антероградна амнезія. Домінують загальномозкові розлади. Симптом Седана (розходження очних яблук при читанні). Симптом Геревича-Мана.

Виражені астено-вегетативні розлади (блідість, гіперемія,астенізація, дисфоричність, лабільність пульсу). В неврологічному статусі можливі анізорефлексія, ністагм.

ЗАБІЙ ГОЛОВНОГО МОЗКУ ЛЕГКОГО СТУПЕНЮ – відмічається 10-15% потерпілих з ЧМТ. Тут вже присутні макроструктурні зміни речовини мозку. Свідомість втрачається на хвилини. Більш виражені неврологічні розлади –ністагм, пірамідна недостатність, анізокорія, менінгіальні симптоми (симптоматика звичайно м’яка і регресує за 2-3 тижні). Життєво важливі функції звичайно без виражених порушень. Можливі переломи кісток черепа і субарахноїдальні крововиливи.

 

ЗАБІЙ ГОЛОВНОГО МОЗКУ СЕРЕДНЬОГО СТУПЕНЮ відмічається у 10% потерпілих з ЧМТ. Свідомість втрачається на десятки хвилин – години. Можливі скороминущі розлади життєво важливих функцій: брадікардія чи тахікардія, підвищення А/Т, тахіпноє. Часто виражені менінгіальні знаки, вогнищева неврологічна симптоматика (яка регресує за 3-5 тижнів). Зустрічаються порушення психіки. Часто переломи кісток склепіння і основи черепа, значні субарахноїдальні крововиливи.

ЗАБІЙ ГОЛОВНОГО МОЗКУ ВАЖКОГО СТУПЕНЮ відмічається у 5% потерпілих з ЧМТ.

Втрата свідомості – години-тижні. Часто виражене рухове збудження. Важкі порушення життєво важливих функцій: тахікардія чи брадікардія, артеріальна гіпертензія чи гіпотензія, порушення частоти і ритму дихання. Виражена гіпертермія. Часто домінує первипно-стовбурова симптоматика – плаваючі рухи очних яблук, множинні ністагми, порушення ковтання, двобічний мідріаз чи міоз, децеребраційна регідність, двобічні патологічні ступневі знаки, пригнічення всіх рефлексів або арефлексія. Звичайні переломи основи і склепіння черепа, масивні субарахноїдальні крововиливи. Всі розлади регресують дуже повільно – місяцями.

ДИФУЗНЕ АКСОНАЛЬНЕ ПОШКОДЖЕННЯ (ДАТІ) характеризується довготривалим коматозним станом з моменту травми. Звичайно виражені стовбурові симптоми – різностояння очей по вертикалі і горизонталі, різко знижена або випадає фоторєакція зіниць. Дуже характерні зміни м’язового тонусу: або у вигляді гіпертонії, або у вигляді дифузної гіпотонії. Грубо виражені вегетативні розлади. ХАРАКТЕРНОЮ особливістю клінічного протікання ДАП являється перехід з довготривалої коми в стійкий чи транзиторний вегетативний статус, про настання якого свідчить відкривання очей спонтанне або у відповідь на подразник, але при цьому відсутня фіксація погляду; хворий не виконує елементарні інструкції. Вегетативний стан триває від декількох днів до декількох місяців. По мірі виходу з вегетативного статусу неврологічні симптоми відокремлення (великих гемісфер і стовбура мозку) змінюються симптомами випадіння.

СТИСНЕННЯ ГОЛОВИ окремий вид травми, що характеризується морфологічно пошкодженням м’яких покривів голови, черепа і мозку; а клінічно -церебральною, позацеребральною і загальноорганізмною симптоматикою. Більш характерний термін “довготривале стиснення голови” (години, доби). Ця клінічна форма ЧМТ зустрічається при землетрусах, обвалах в шахтах.

СТИСНЕННЯ ГОЛОВНОГО МОЗКУ, (внутрішньочерепні гематоми, гідроми, вдавлені переломи, вогнища розмозження, пневмоцефалія).

Гематоми складають 4 % в структурі ЧМТ. Термін гематома що означає кров’яна пухлина, примітається до тих травматичних внутрішньочерепних крововиливів, що потребують хірургічного втручання. Об’єм гематом в межах 50 – 300 мл, В структурі гематом: субдуральні 45%, епідуральні – 20%, множинні –25%, внутрішньомозкові і внутрішньошлуночкові по 5%. Основне джерело епідуральних гематом – середня оболонкова артерія чи її гілки при переломі кісток. Але рідко можуть бути і вени (диплоїдні вени, емісарії, синуси). Утворення субдуральних гематом в більшості випадків пов’язані з розривом піальних вен в місці їх впадіння в верхній повздовжній синус, рідше в сфенопарієтальний і поперечний, а також артерій кори мозку.

Головна клінічна тріада стиснення мозку:

Анізокорія

Брадікардія

Світлий проміжок    (період повного чи часткового відновлення свідомості між первинною і вторинною її втратою). Інші прояви стиснення мозку

1.  Загальномозкові         порушення   свідомості,   головні   болі,   блювота,

психомоторне збудження, епіприпадки (загальні і фокальні), менінгіальні симптоми (ригідність м’язів потилиці, симптом Керніга).

2. Локальні – парези, геміпарези,  анізорефлексія,  парез 7 пари ЧМН.,

окорухові розлади, джексонівські приступи, афазії.

3. Стовбурові   симптоми   (вторинні,   що   розвиваються   саме   внаслідок

стиснення мозку гематомами): 1. На рівні мозочкової вирізки –розвиток або наростання анізокорії, ослаблення реакції на світло, дивергенція очей по вертикалі і горизонталі, зміна м’язового тонусу і рефлексів і сухожильних рефлексів, двобічні патологічні ступневі знаки. Вітальні розлади -дихання, пульсу, артеріального тиску . По темпу стиснення мозку розрізняють:

1.   Гостре – загрожуюча клінічна маніфестація   на протязі 24 годин після

ЧМТ.

2.  Підгостре – загрожуюча клінічна маніфестація  на протязі 2 – 14 діб після

ЧМТ.

3.  Хронічне – загрожуюча клінічна маніфестація через 15 і більше діб після

ЧМТ

ПЕРЕЛОМИ ЧЕРЕПА: лінійні уламкові вдавлені

Класифікація вдавлених переломів

1. Імпресійні – кісткові відломки зберігають зв’язок із склепінням черепа, при розташуванні кісткових фрагментів під кутом до склепіння.

2.       Депресійні – кісткові відломки втрачають зв’язок із інтактними кістками

склепіння черепа.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

Основним завданням лікаря (фельдшера) в наданні першої медичної допомоги є не допустити розвитку артеріальної гіпотензії, гіповентиляції. У зв’язку з чим необхідно забезпечити доступ повітря, адекватність дихання і підтримати системну гемодинаміку.

При автотравмі та падінні з висоти – (мобілізація комірцем шийно-потиличного зчленування.

Положення хворого під кутом 30 градусів

Охоронний режим

Медикаментозна терапія:

седативні, знеболювальні препарати

салуретики при гіпертензивних головних болях

протинабрякова терапія

відновлювальна терапія

при забруднених ранах – антибіотики

протизапальна терапія

антиоксиданти

гормональні препарати

ноотропи

тканинні препарати

вітамінотерапія.

Типи оперативних втручань при черепно-мозковій травмі:

ПХО ран голови (оптимальними строками ПХО є перші 4-8 годин
після травми).

Кістко-пластична трепанація черепа.

Кістково-пластична декомпресивна трепанація черепа

Резекційна трепанація черепа.

Трепанація    задньої    черепної    ямки    (медіанна    субокціпітальна
трепанація, парамедіана субокціпітальна трепанація).

Дренування бокових шлуночків.

Діагностичні фрезьові отвори

 

Невідкладні заходи та принципи інтенсивної терапії травмованих хворих

Необхідно насамперед зупинити артеріальну кровотечу притисканням артерії
до кістки вище місця травми, накладанням артеріального джгута чи закрутки
вище місця поранення. При цьому слід зафіксувати час, коли було накладено
джгут.

♦> Оцінити стан життєдіяльності організму (визначити наявність та характер пульсу над периферичними і центральними артеріями, ступінь пригнічення притомності, прохідність дихальних шляхів, ефективність функції зовнішнього дихання).

   Забезпечити правильне положення тіла потерпілого. У непритомному стані
його слід повернути набік, закинути половину тулуба. Окремого положення
вимагають хворі з переломами хребта (на твердій поверхні) та кісток таза (із
зігнутими в суглобах та розведеними ногами). Протипоказано закидати голову
хворим з травмою шийного відділу хребта!

   Дотримуватися правила “чотирьох катетерів” (введення носового катетера для
подачі кисню, зонда в шлунок для  евакуації його вмісті у непритомних
пацієнтів, внутрішньовенного катетера для ін фузійної терапії та катетера в
сечовий міхур для виведення сечі та вимірювання погодинного діурезу).

   їнфузійно-трансфузійна терапія:

 

 

 

“Хірургія ушкоджень” – це розділ хірургії, який вивчає порушення життєдіяльності організму, внаслідок травми з позиції цілісного організму.

Кількісний характер травм: Ізольована травма – кожне окреме пошкодження в любій анатомо-функціональній ділянці тіла або органу.

Множинна травма – кілька пошкоджень в межах однієї анатомо-функціональної ділянки.

Поєднана травма – кілька пошкоджень в межах різних анатомо-функціональних ділянок.

Комбінована травма – пошкодження, що виникають в результаті одночасного або послідовного впливу на організм декількох травмуючих агентів.

Політравма – тяжкі множинні і поєднані ушкодження при яких виникає травматична хвороба, які потребують надання медичної допомоги за життєвими показами.

Обов’язковою умовою для застосування терміну “політравма” є наявність травматичного шоку, а одне з ушкоджень чи їх поєднання являють загрозу для життя та здоров’я постраждалого.

“Травматична хвороба” – фазний патологічний процес, що поступово розвивається при тяжких ушкодженнях, в основі яких лежать порушення гомеостазу, загальних та місцевих адаптаційних процесів, а клінічні прояви залежать від характеру, кількості та локалізації пошкоджень.

Політравмі характерні: синдром взаємного обтяження, атипова симптоматика ушкоджень, складність діагностики, необхідність постійної оцінки тяжкості стану постраждалого, термінова потреба в адекватних лікувальних заходах, розвиток травматичної хвороби велика кількість ускладнень і висока летальність.

Згідно концепції “Золота година” всі ушкодження було розподілено на три категорії:

1.                     Не обернені, вкрай тяжкі ушкодження, при яких навіть негайне
втручання не призводить до позитивних наслідків травми.

2.                     Ушкодження при яких наслідки травми (смерть або інвалідність)
залежать від своєчасності та якості втручання. Таким постраждалим
медичну допомогу слід надавати на місці події та госпіталізувати в
спеціалізовані лікарняні установи (в США – Центри травми І рівня)
або в багатопрофільні лікарні для надання спеціалізованої медичної
допомоги на протязі 1 години з моменту травмування.

3.                     Ушкодження, при яких надання спеціалізованої медичної допомоги
може бути відкладеним на протязі 1 години без ризику для життя та
здоров’я постраждалого.

Перший пік летальності приходиться на час травмування, коли смерть настає протягом перших секунд або декількох хвилин від моменту травми, що перш за все обумовлено тяжкістю травматичних ушкоджень життєво важливих органів, таких як мозок, серце, великі судини. В більшості випадків такі ушкодження фатальні, хоча швидко розпочате лікування на місці пригоди може врятувати деяку частину хворих. В цей період гине близько 60% постраждалих внаслідок:

1.                Пошкодження стовбуру мозку.

2.       Високого пошкодження спинного мозку.

3.                Пошкодження серця.

4.       Пошкодження аорти або інших магістральних судин.

Другий пік летальності припадає на проміжок часу від декількох хвилин до декількох годин з моменту травми, коли частота летальних наслідків може бути зменшеною за рахунок профілактики та лікування вентиляційної, гемічної та тканинної гіпоксії шляхом проведення штучної вентиляції легень,

зупинки зовнішньої та внутрішньої кровотечі, відновлення об’єму циркулюючої крові та відновлення перфузії тканин. На цьому етапі причиною смерті є:

1.                Субдуральна та епідуральна гематоми.

2.       Гемопневмоторакс.

3.                Розрив селезінки.

4.       Розтрощення печінки.

5.                Перелом кісток миски та/або інші поєднанні ушкодження з великою
крововтратою.

Третій пік летальності виникає через декілька днів та тижнів з моменту травми, звичайно, від поліорганної недостатності та сепсису.

Одну з найскладніших проблем охорони здоров’я в усьому світі являє собою політравма, яку визнано самостійною нозологічною одиницею, що супроводжується специфічними змінами в усіх системах травмованого організму з розвитком травматичної хвороби. Летальність при політравмі складає 22 – 34%, із них в перші 24-48 години з моменту госпіталізації смерть констатують в 65,1%-70% випадків, а серед померлих в першу добу в 35% випадків смерть настає в перші 15 хвилин з моменту госпіталізації. Це обумовлює надання на догоспітальному та ранньому госпітальному етапах своєчасної та адекватної допомоги за життєвими ознаками в повному обсязі. Принцип надання невідкладної медичної допомоги на догоспітальному етапі “краще менше але швидко” не є придатним стосовно політравми, а неповноцінне надання медичної допомоги на місці пригоди може привести до фатальних наслідків.

Згідно класифікації всі поєднані ушкодження розподіляють на три групи:

Поєднанні ушкодження двох типів;

Поєднанні ушкодження трьох типів;

Поєднанні ушкодження чотирьох типів

До поєднаних ушкоджень двох типів належать:

Череп,    головний   мозок      грудна   клітка,   органи   плевральної порожнини.

Череп, головний мозок – черевна порожнина, органи черевної

порожнини.

Череп, головний мозок – множинні пошкодження опорно-рухового

апарату.

Грудна клітка, органи плевральної порожнини – черевна порожнина,

органи черевної порожнини.

Грудна клітка – множинні пошкодження опорно-рухового апарату.

Черевна    порожнина,    органи    черевної    порожнини        множинні

пошкодження опорно-рухового апарату.

Поєднанні ушкодження трьох типів:

Череп, головний мозок – грудна клітка, органи плевральної порожнини

черевна порожнина, органи черевної порожнини.

Череп, головний мозок – грудна клітка, органи плевральної порожнини

пошкодження опорно-рухового апарату.

Череп,   головний   мозок      черевна   порожнина,   органи   черевної порожнини – пошкодження опорно-рухового апарату. Грудна клітка, органи плевральної порожнини – черевна порожнина, органи черевної порожнини – пошкодження опорно-рухового апарату.

Поєднанні ушкодження чотирьох типів:

Череп, головний мозок – грудна клітка, органи плевральної порожнини

  черевна порожнина, органи черевної порожнини – пошкодження
опорно-рухового апарату.

Механізм травмування.

Надання невідкладної медичної допомоги постраждалим на догоспітальному етапі завжди має розпочинатись з огляду місця події та визначення механізму травмування. Відомо, що різні типи нещасних випадків призводять до різних типів ушкоджень, але специфічні види пошкоджень та механізм травми корелюють.

Політравму найчастіше спостерігають внаслідок дорожньо-транспортних пригод (ДТП) та падінь з висоти.

Послідовність дій бригади швидкої медичної допомоги на місці пригоди.

1.           Перевірка безпечності місця пригоди у разі необхідності зверніться за
допомогою до фахівців рятувальної служби або міліції.

2.     Визначення кількості постраждалих, механізму травмування, джерел
небезпеки в оточуючому середовищі тощо.

(Обов’язково використовуйте засоби індивідуального захисту, працюйте в гумових рукавицях, масці).

3.  Визначення   потреби   і,   в   разі   необхідності,   зробити   запит   про
додаткові бригади швидкої медичної допомоги.

N8! Огляд місця події не повинен призводити до затримки надання медичної допомоги, а бригада швидкої медичної допомоги завжди має приділяти увагу особистій небезпеці та дотримуватися правила: “Швидка допомога не

повинна привозити на місце події’нових жертв”.

Основною метою надання невідкладної медичної допомоги травмованим на догоспітальному етапі є запобігання розвитку ранніх так пізніх ускладнень -гіпоксії, ішеміїїреперфузії та поліорганої недостатності, а позитиві результати мають бути досягнуті за рахунок скорочення часу прибуття бригади швидкої медичної допомоги на місце пригоди та скорочення часу транспортування до лікарні. На догоспітальному етапі пріоритетами надання невідкладної медичної допомоги є виявлення станів, які загрожують життю постраждалого.

Програма допомоги постравдалим із політравмою на догоспітальному етапі складається з наступних кроків:

Оцінка тяжкості стану та виявлення порушень дихання та кровообігу, що загрожують життю.

Проведення  екстрених реанімаційних заходів  при  гострих  розладах життєвих функцій.

Проведення знеболювання та іммобілізації. Швидка госпіталізація в спеціалізований стаціонар

Ознаки тяжкої черепно-мозкової травми.

Різні зіниці.

Різна рухома активність.

Відкрита черепно-мозкова травма з ліквореєю або з пролабацією тканин

мозку.

Неврологічне погіршення.

Перелом кісток черепу.

Вторинний огляд виконують паралельно з проведенням заходів інтенсивної терапії.

Куди транспортувати постраждалого з політравмою? Лікування постраждалих з політравмою на госпітальному етапі потребує достатньої кількості досвідченого медичного персоналу та коштовного сучасного медичного обладнання. Будь яка затримка сприяє розвитку небезпечних для життя постраждалого ускладнень. Ці положення зумовлюють необхідність госпіталізації травмованих до спеціалізованих відділень політравми або до багатопрофільних лікарень де існує можливість залучення до лікування лікарів-хірургів, нейрохірургів, травматологів, анестезіологів.

Всі   постраждалі   з   політравмою   мають   бути    госпіталізовані   в протишокову палату або відділення реанімації та інтенсивної терапії.

Закінчення. Основним пріоритетом надання невідкладної медичної допомоги при політравмі на догоспітальному етапі є зменшення дисбалансу “потреба-наявність”. Стандартною процедурою надання медичної допомоги постраждалим з тяжкою травмою на цьому етапі має бути:

1.    Загальне  лікування  за  принципами  АВСС   із  спостереженням  за

шийним відділом хребта та накладанням шийного коміру. 2.   Якщо  мають  місце   гіпотензія   або  тахікардія     струминне   введення

ізотонічного 0,9% розчину ШС1  або розчину  Рінгеру,  реосорбілакту,

сорбілакту   та   прийняття   рішення   про   застосування   протишокового костюму.

3.           Проведення    знеболювання    та    іммобілізації    з     використанням
транспортувальних  дошок  та  еластичних транспортних  шин.

4.     Визначення    лікувального    закладу,    який    своїми    можливостями
відповідає потребам постраждалого.

5.           Транспортування до лікарні, з дотримуванням правила, що ні    які
обставини не повинні затримувати транспортування травмованого.

6.     Повідомлення  найближчого  спеціалізованого лікувального  закладу,
про час, коли буде доставлено тяжко травмованого пацієнта.

На догоспітальному етапі адекватне знеболювання постраждалого та лікування гіпоксії шляхом застосування кисню під тиском >60 мм.рт.ст. можуть бути найголовнішими заходами надання медичної допомоги. Інгаляцію кисню можливо зменшити, якщо спостерігають зменшення серцевого викиду внаслідок шоку, анемії та гіпоксії. Кисневий запит може збільшувати біль, паніку та неспокій тому інгаляцію кисню слід також проводити у випадку відсутності ознак гіпоксії.

Якщо стан потерпілого тяжкий, час перебування на місці пригоди не повинен перевищувати 10 хв. після чого хворий має бути доставлений до найближчого лікувального закладу де можна проводити реанімаційні заходи, інтенсивну терапію та хірургічне лікування.

ПРОГРАМА ДОПОМОГИ ПОСТРАЖДАЛИМ ІЗ ПОЛ1ТРАВМОЮ НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

1 1.   Оцінка тяжкості стану та виявлення порушень дихання та кровообігу, які загрожують життю.

2.    Проведення екстрених реанімаційних заходів при гострих розладах
життєвих функцій.

3.        Проведення знеболювання та іммобілізації. 

4.   Швидка госпіталізація до спеціалізованого стаціонару.

 

Травматичний вивих.

Вивихом називають такі ушкодження суглоба, при яких виникає повне зміщення суглобових кінців з розривом капсули суглоба і зв’язок.

Часткове (неповне) зміщення суглобових кінців називають підвивихом. У разі підвивиху зв’язки перерозтягуються або надривають­ся, можливий надрив капсули суглоба.

Залежно від часу травми вивихи та підвивихи розділяють на свіжі — до 3 днів після травми; несвіжі — до 2 тиж і застарілі — понад 3 тиж після травми.

Назву вивих отримує відповідно до назви дистального суглобового кінця: вивих плеча, а не плечового суглоба, вивих передпліччя, а не ліктьового суглоба, вивих стег­на, а не кульшового суглоба і т. п. Виняток становлять вивихи хребців, тобто вивих­нутим вважають проксимальний хребець, той, що розташований вище. Наприклад, унаслідок травми сталося зміщення IV шийного хребця наперед відносно V. У тако­му разі буде поставлено діагноз: вивих IV (Сі) шийного хребця.

Вивихи та підвивихи розділяють на травматичні, патологічні та вроджені.

Травматичні вивихи виникають унаслідок травмівної сили, яка діє за принципом важеля, тобто сегмент кінцівки — плече чи стегно — стає двоплечовим важелем, ко­ротке плече якого розвиває силу, що перевищує міцність зв’язок, капсули суглоба і вириває дистальний суглобовий кінець із суглобової западини. Травматичні виви­хи виникають також унаслідок раптових різких нескоординованих скорочень м’язів. Значно рідше травматичні вивихи виникають безпосередньо внаслідок прямої дії травмівного фактора. Це можливо, коли один із суглобових кінців фіксований, а на другий безпосередньо раптово діє травмівний фактор значної сили.

Патологічні вивихи та підвивихи виникають унаслідок ураження суглоба запаль­ним, дегенеративно-дистрофічним процесом, пухлинами. Відбувається руйнування суглобових кінців і під рефлекторною силою контракції м’язів виникає вивих дисталь­ного кінця суглоба.

У дитячому віці при гострих запаленнях суглоба в порожнині суглоба накопичу­ється велика кількість синовіальної рідини, що призводить до збільшення тиску в суглобі і розриву його капсули, внаслідок чого головка виштовхується із суглобової ямки. Це — тангенційний вивих.

Вроджені вивихи і підвивихи є наслідком недорозвинення суглоба. Травматичні вивихи виникають переважно у молодих людей (у 5 разів частіше у чоловіків, ніж у жінок). У 6—8 разів частіше вивихи виникають на верхніх кінцівках. Цьому сприяє анатомічна будова і фізіологічний обсяг рухів у суглобах. На першому місці за час­тотою серед вивихів стоять вивихи плеча, що становлять майже 60% від усіх травма­тичних вивихів, за ними йдуть вивихи передпліччя, акроміально-ключичні вивихи (мал. 18), вивихи фаланг кисті, стегна, гомілки та стопи.

Травматичні вивихи потрібно розглядати не тільки як повне зміщення суглобо­вих кінців, а як важку травму всіх елементів суглоба, прилеглих м’язів, місць їхнього прикріплення, нервових гілок, нервів. Особливо тяжкою і складною травмою є переломовивихи, застарілі вивихи та підвивихи.

Для всіх вивихів характерні загальні та ло­кальні симптоми. Загальні симптоми: гострий біль, повне порушення функції, деформація су­глоба і патогномонічний симптом пружної рухо­мості. Цей симптом виникає внаслідок того, що вивихнутий суглобовий кінець перебуває між м’язами, травмує їх, призводить до порушення фізіологічної рівноваги м’язів-антагоністів, з яких одні перерозтягнуті, а інші — скорочені. При найменшій спробі змінити положення вивихну­того суглобового кінця виникає значне подраз­нення нервових закінчень у м’язах і рефлекторна захисна реакція — напруження м’язів. Унаслі­док такого рефлекторного напруження пасивні рухи вивихнутого суглобового кінця неможливі, відчувається лише пружність його. Для перело­мів кісток зі зміщенням характерна патологічна рухомість відламків, а не пружна рухомість. Це зумовлено тим, що при переломах відламки зміщуються по довжині, при цьому відбувається зближення місць прикріплення м’язів, вони втра­чають фізіологічний тонус і на больові подраз­нення м’язи не можуть скоротитися чи напру­житися.

Пневматичні шини

 

 

Іммобілізація – приведення в нерухомий стан частини тіла (кінцівка, хребет). її застосовують при переломах кісток, обширних пошкодженнях м’яких тканин, вивихах, запальних процесах кінцівок, пораненні великих судин і обширних опіках, пошкодженні суглобів, сухожиль і нервів. Вона зменшує больові відчуття і попереджає виникнення травматичного шоку. Іммобілізація поділяється на транспортну і лікувальну.Транспортна (тимчасова) іммобілізація здійснюється на період транспортування постраждалого з місця пригоди в лікувальний заклад і повинна забезпечувати повний спокій пошкодженому органу на цей період. Транспортна іммобілізація здійснюється стандартними або підручними засобами. До стандартних засобів відносяться шини, які випускає промисловість.  

Всі   постраждалі   з   політравмою   мають   бути    госпіталізовані   в протишокову палату або відділення реанімації та інтенсивної терапії.

 

 

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

Приєднуйся до нас!
Підписатись на новини:
Наші соц мережі