Розділ 2

Заняття № 4

«Гострі захворювання та травматичні ушкодження окремих локалізацій»

 

Нервова система поділяється на центральну та периферичну. Головний мозок (центральна нервова система та вищі вегетативні центри, центри ендокринної регуляції) розташований в порожнині черепа. Він надійно захищений кістковими пластинами від несприятливих впливів зовнішнього середовища.

Будучи центральним регулятором усіх процесів, що відбуваються в організмі, головний мозок працює в активному метаболічному режимі. Маса його становить всього 2% від маси тіла (близько 1500 г). Однак для безперебійного функціонування в порожнину черепа щохвилини повинно притікати і відтікати звідтіля 14 – 15% всього об’єму циркулюючої крові (700 – 800 мл). Мозок використовує 20% усього кисню, що споживає організм. Він метаболізує тільки глюкозу (75 мг за хвилину, або 100 г протягом доби).

Отже, фізіологічне функціонування мозкової тканини залежить від адекватної перфузії її кров’ю, вмісту в ній достатньої кількості кисню і глюкози, відсутності токсичних метаболітів та вільного відтоку крові з порожнини черепа.

Потужна система ауторегуляції забезпечує безперебійне функціонування мозку. Так, навіть при значних крововтратах перфузія ЦНС не порушується. У цих випадках включається компенсаторна реакція централізації кровообігу з ішемією вісцеральних органів, направлена, в першу чергу, на підтримання адекватного кровопостачання  мозку. На інший патологічний стан – гіпоглікемію – організм реагує  збільшенням притоку крові до мозку та підвищеним транспортуванням сюди глюкози. Гіпервентиляція (гіпокапнія) зменшує приток крові до мозку, гіповентиляція (гіперкапнія) та метаболічний ацидоз – навпаки, збільшують кровоплин, сприяючи виведенню “кислих” речовин.

При значному ураженні мозкової тканини, недостатній ауторегуляції чи надмірних проявах компенсаторної реакції притоку і відтоку крові мозок не може довільно змінювати свій об’єм. Замкнена порожнина черепа стає його пасткою. Так, збільшення внутрішньочерепного об’єму всього на 5%   ( при гематомах, пухлинах, гіпергідратаціях, лікворній гіпертензії тощо) порушує діяльність ЦНС із втратою притомності. Надмірне зростання мозкового кровоплину приводить до гіперпродукції ліквора. Мозкова тканина стискається між кров’ю і ліквором, розвивається її набряк,  порушуються функції.

Травматичне руйнування тканин мозку, розлади кровообігу, набряк та набухання його, підвищення внутрішньочерепного тиску, порушення циркуляції ліквора та інші пошкоджуючі механізми приводять до гіпоксії клітин ЦНС. Вона проявляється, в першу чергу, порушенням свідомості.

 

 

Класифікація, клініка та діагностика ком

Кома – повне пригнічення свідомості із втратою болевої чутливості та рефлексів, з загальним м’язовим розслабленням і розладами функцій життєво-важливих органів та систем організму.

Класифікація ступенів порушення свідомості  (Боголєпов, 1982).

•        Ясна свідомість.

•        Затьмарена свідомість.

•        Ступор.

•        Сопор.

Кома: помірна, глибока, позамежна.

 

Ступені порушення свідомості.

а) затьмарена свідомість;

б) ступор;

в) сопор;

г) кома помірна;

д) кома глибока;

е) кома позамежна.

 

Кожній фазі порушення свідомості відповідають певні діагностичні критерії, приведені у таблиці.

 

Ступінь порушення свідомості	Провідні ознаки	Загальні ознаки
Ясна свідомість	Бадьорість, повна орієнтація у часі й просторі та в своїй особі.	Активна увага, абсолютний мовний контакт, вдумливі відповіді на запитання, виконання всіх інструк – цій. Вільне відкривання очей.
Затьмарена свідомість	Помірна сонливість або ейфорія, часткова дезорієнтація в часі та просторі з повною орієнтацією в своїй особі.	Здатність до активної уваги знижена. Мовний контакт збережений, але отримання відповіді інколи потребує повторення запитань. Команди виконуються правильно, але дещо сповільнено, особливо складні.
Ступор	Глибока сонливість, дезорієнтація в часі та просторі, при пробудженні виконує лише прості команди.	Переважає стан сну, іноді в поєднанні з руховим збудженням. Мовний контакт затруднений. Однозначні відповіді. Збережена захисна реакція на біль. Контроль за функцією тазових органів ослаблений.
Сопор	Патологічна сонливість, повна дезорієнтація в часі, просторі та в своїй особі.	На подразники, біль відкриває очі, біль локалізує з цілеспрямованими діями на його усунення. Збережені рефлекси черепно-мозкових нервів та вітальні функції.
Кома помірна	Свідомість відсутня.	Реакція на зовнішні подразники відсутня. На больові подразнення від-повідає некоординованими захисни-ми рухами. Зіничні та рогівкові реф-лекси підвищені, черевні знижені. Появляються рефлекси орального ав-томатизму та патологічні рефлекси зі стоп. Контроль за сфінктерами пору-шений. Вітальні функції збереженні.
Кома глибока	Свідомість відсутня.	Збережена реакція на виражені болеві подразники у вигляді розгинань кінцівок. Пригнічення або відсутність шкірних, сухожилкових, рогівкових, зіничних рефлексів.Ригідність чи гіпотонія поперечно-посмугованої мускулатури. Розлади дихання та серцево-судинної діяльності.
Кома позамежна	Свідомість відсутня.	Арефлексія, двобічний фіксований мідріаз, м’язова атонія, значні порушення дихання та серцево-судинної діяльності. Гіпотензія (АТ нижче 60 мм рт.ст.)

 

Етіопатогенетична класифікація ком

1.    Коми центрального генезу (епілептичні, травматичні, апоплексичні).

2.    Коми при порушенні функцій внутрішніх органів та ендокринних залоз (діабетична, гіпоглікемічна, тіреотоксична, мікседематозна, гіпопітуітарна, гіпокортикоїдна, печінкова, уремічна, хлорпенічна, анемічна, аліментарно-дистрофічна).

3.    Коми інфекційного генезу (при пневмоніях, малярійні, нейроінфекційні та ін.).

4.    Коми при гострих отруєннях (алкоголем та його сурогатами, медикаментами, чадним газом та ін.).

5.    Коми, що виникають під дією фізичних факторів (теплова, холодова, променева, дія електричного струму).

Діагностувати  причину коми іноді буває досить трудно, оскільки у хворого неможливо зібрати анамнез. Тому дуже важливо розпитати родичів потерпілого та свідків, як ця кома виникла.

Анамнез. Необхідно вияснити час втрати свідомості, раптове чи поступове погіршення стану, розпитати, чи не падав хворий та чи не вдарявся головою; чи не було високої температури, захворювання грипом або жовтяницею. Потрібно встановити, чи не хворів потерпілий цукровим діабетом, гіпертонією, епілепсією; чи не були у нього в минулому подібні випадки втрати притомності, спроби самогубства. Якщо кома розвивалась поступово, то на що хворий скаржився, чи не було у нього блювот, судом.

При огляді речей потерпілого іноді можна виявити медичні документи, упаковки з-під лікарств, залишки отрут. Ці знахідки можуть допомогти в постановці діагнозу.

При відсутності анамнестичних даних важливо виявити окремі симптоми, на основі яких можна розпізнати захворювання.

Колір шкіри. Різка блідість характерна для масивних крововтрат, циркуляторного колапсу, уремічної коми, захворювань крові. Виражена синюшність – ознака гіперкапнічної коми при недостатності функції зовнішнього дихання, асфіксії при повішанні, утопленні; після перенесеного приступу судом. Гіперемія обличчя дозволяє запідозрити отруєння атропіном та його похідними, чадним газом, гіперглікемічну кому та інфекційне захворювання.

Положення голови. Закинута дозаду голова свідчить про менінгіт, правець, істерію; повернута на бік – ймовірно про інсульт. Хрипле дихання та перекошений рот характерні для інсульта. Патологічні типи дихання (Чейн-Стокса, Біота) спостерігаються при глибокому ураженні ЦНС. Глибоке шумне дихання (Куссмауля) свідчить про накопичення в організмі кислот (метаболічний ацидоз) екзогенного (при гострих отруєннях) чи ендогенного (діабетичний кетоацидоз) походження. Гіпертермія та часте глибоке дихання – характерні ознаки коми інфеційного генезу. При цій потології підвищення температури тіла на 1⁰ С супроводжується зростанням частоти дихання на 5-7 за хвилину.

Для того, щоб оглянути хворого в стані коми, медичний працівник повинен наблизитись до нього зі сторони потилиці. Це положення диктується такими моментами: по-перше, змогою негайно надати потерпілому допомогу при потребі (вивести нижню щелепу, звільнити язик від прикушування, очистити ротову порожнину від блювотних мас, провести штучну вентиляцію легень), і, по-друге, особистою безпекою реаніматора. Адже потерпілий у непритомному стані може його травмувати, штовхнувши рукою чи ногою.

Симуляцію, а іноді й кому істеричного походження можна виявити при спробі відкрити хворому очі. Людина із повністю виключеною свідомістю не напружує повік при їх відкриванні пальцями. І навпаки, навіть ледь відчутний спротив при спробі їх підняти – ознака збереженої свідомості.

При натискуванні на очні яблука можна визначити їхній тонус. “М’які” очні яблука свідчать про гіповолемію (крововтрату, гіпогідратацію). Вони бувають у хворих із гіперглікемічною комою, у шокових хворих. 

Глибина коми діагностується за вираженістю пригнічення рефлексів. Так, реакція на подразнення вій свідчить про поверхневу кому. Збережена реакція на подразнення склер – кому середньої важкості. Відсутність реакції зіниць на світло – ознака глибокої коми.

Зіниці можуть бути різних розмірів: звужені при отруєннях снодійними, фосфор-органічними речовинами; дуже звужені (як макове зернятко) – при отруєннях наркотиками; розширені при гіпоксії, отруєннях нейролептиками та антигістамінними; дуже розширені – при вживанні атропіновмісних речовин.

Анізокорія (зіниці різної величини) – характерна ознака вогнищевого ураження ЦНС. Найчастіше цей симптом виникає при травматичному пошкодженні мозку з наявністю внутрішньочерепної гематоми. У таких хворих при детальному огляді обличчя та волосистої ділянки голови можна виявити садно, рану чи підшкірний крововилив. Іноді в них спостерігається відхилення очних яблук вправо чи вліво – в сторону ураження мозку.

Відсутність колінних, ахілових та рефлексів черевної стінки свідчить про глибоке пригнічення ЦНС. Патологічний рефлекс Бабінського вказує на органічне ураження мозку. Асиметрія м’язового тонусу – ознака об’ємного процесу в порожнині черепа (інсульт, пухлина, крововилив).

В постановці діагнозу допомагає детальне обстеження інших органів і систем. Так, недостатність ЦНС може бути зумовлена перебоями в роботі серця при порушенні його провідності (синдром Морганьї-Едемса-Стокса). У свою чергу, вогнищеві ураження головного мозку викликають порушення діяльності серцево-судинної системи.

 

Локалізація патології в головному мозку	Прояви ураження серцево-судинної системи
Ураження лобно-орбітальних зон	Брадикардія, повна атріо-вентрикулярна блокада, передсердна екстрасистолія
Збудження структур середнього мозку	Екстрасистолія, атріо-вентрикулярна блокада, фібриляція  шлуночків
Патологія довгастого мозку	Вузлові та шлуночкові екстрасистоли, миготлива аритмія
Ушкодження гіпоталамічної ділянки	Екстрасистолія, пароксизмальна тахікардія, різка гіпотензія.
Ураження судинно-рухового центру	Різке падіння тонусу судин, гіпотензія, брадикардія, зупинка серця.

 

Вислуховування шуму тертя перикарда та плеври може свідчити про уремічний характер коми. Збільшення або зменшення печінки характерно для печінкової коми. Збільшення селезінки – ознака інфекційної патології, захворювань печінки чи крові.

У стаціонарі діагностувати причину коми можна лабораторними дослідженнями крові та спинномозкової рідини. При підозрі на церебральну кому хворому проводять рентгенографію черепа, ангіографію, ехоенцефалографію чи комп’ютерну томографію.

 

Мал.5.2 Виконання люмбальної пункції.

 

Для діагностики ступеня глибини коми застосовують міжнародну класифікацію Глазго (1974р.):

 

                             Шкала Глазго

 

Клінічні ознаки	Бали
Відкривання очей
Спонтанне відкривання очей	4
Відкривання очей на звук	3
Відкривання очей на больові подразнення	2
Відсутність відкривання очей на будь-які подразнення	1
Рухові розлади
Активні рухи, що виконуються за вказівкою	6
Рухи в кінцівках, спрямовані до місця больового подразнення з метою його усунення	5
Нормальні згинаючі рухи	4
Патологічні згинання	3
Збережені тільки розгинаючі рухи	2
Відсутні всілякі рухи, реакція	1
Мовні реакції
Вільна розмова	5
Вимова окремих фраз	4
Вимова окремих фраз у відповідь на больові подразнення	3
Незрозумілі звуки у відповідь на подразнення або спонтанно	2
Відсутність мови у відповідь на подразнення	1

 

Підрахунок балів дає змогу визначити ступінь пригнічення свідомості:

 

Помірне приглушення	13-14 балів
Глибоке приглушення	11-12 балів
Сопор	8-10 балів
Помірна кома	6-7 балів
Глибока кома	4-5 балів
Термінальна кома	3 бали

 

 

 

         Надання невідкладної допомоги коматозним хворим

 

Алгоритм надання першої медичної допомоги хворому, що перебуває в коматозному стані:

повернути його на  бік,

дещо опустити (на 15 градусів) верхню частину тулуба, так щоб ротова щілина була нижче голосової,

вивести нижню щелепу та підтримувати її пальцями,

оцінити ефективність дихання хворого (колір слизової та шкіри, її вологість, глибину та частоту дихання, наявність патологічних шумів при диханні, втягування  ділянки яремної вирізки та міжреберних проміжків),

при затрудненому вдиху та наявності в порожнині рота шлункового вмісту, крові, харкотиння необхідно забезпечити прохідність дихальних шляхів (видалити сторонні тіла та рідини),

при неефективному диханні – застосувати штучну вентиляцію легень,

пропальпувати пульс над магістральними та периферичними артеріями,

підняти хворому верхні повіки та оцінити реакцію зіниць на світло,

викликати лікарську бригаду.

Надання правильного положення тіла непритомному.

У деяких хворих на фоні коматозного стану відмічається гіперрефлексія, виникають гіперкінези чи судоми.

 

При судомах необхідно:

укласти хворого на рівну поверхню, попереджуючи травмування його навколишніми предметами,

попередити прикушування язика, вставивши між корінними зубами роторозширювач (шпатель, дерев’яну паличку, держак ложки, обмотані тканиною),

підтримувати нижню щелепу та голову хворого, запобігаючи її травмуванню, асфіксії,

забезпечувати оксигенацію організму за допомогою підведення кисню через маску або носовий катетер,

у міжприступному періоді катетеризувати периферичну вену пункційним способом, куди за призначенням лікаря вводити розчини сульфату магнію (по 5-10 мл 25% р-ну), сібазону ( по 2 мл 0,5% р-ну), ін.,

очистити порожнину рота, горла від  слини, крові, можливого шлункового вмісту,

при відсутності спонтанного дихання здійснювати штучну вентиляцію легень.

 

В   даний   час   при   описі   політравми   найбільш   часто   використовується терміносистєма, що включає такі терміни, як: ^ анатомо-функціональна ділянка

>  ізольована травма

>  множинна травма

>  поєднана травма

Анатомо-функціональна ділянка (АФД) – це група органів чи тканин (паренхіматозних, м’язових чи судинних), зв’язаних спільністю анатомічного розташування і функціональних відправлень.

Виділяють вісім АФД: черепно-мозкову, шийно-лицеву, торакальну, абдомінальну, заочеревинну, хребетну, тазову і екстремітальну (ділянка верхніх і нижніх кінцівок).

Під ізольованою травмою розуміють ушкодження однієї АФД. Множинна травма – ушкодження двох чи більше органів однієї АФД, а під поєднаною травмою – двох і більше АФД.

В залежності від кількості травмованих анатомо-функціональних ділянок, виділяється монорегіональна та гюлірегіональна травми, а, в залежності від кількості ушкоджених органів, – моноорганна та поліорганна травми. Похідна від цих базових термінів терміносистєма представлена на схемі:

Варіанти поєднаної травми:

>  поєднана краніоторакоабдоміноскелетна травма (ПКТСТ);

>  поєднана краніоторакоскелетна травма (ПКТСТ);

>  поєднана краніоскелетна травма (ПКСТ);

>  поєднана краніоторакоабдомінальна травма (ПКТАТ);

>  поєднана краніоторакальна травма (ПКТТ);

>  поєднана краніоабдомінальна травма (ПКАТ);

>  поєднана краніоабдоміноскелетна травма (ПКАСТ);

>  поєднана абдоміноскелетна травма (ПАСТ);

>  поєднана торакоскелетна травма (ПТСТ).

 

Термін комбінована травма відносять до випадку, коли потерпілий травмується декількома факторами, що ушкоджують (термічним, механічним, радіаційним і т.п.).

В залежності від кількості факторів, що травмують, можна виділити наступні види травм:

Монофакторна травма – враження одним фактором, що травмує (механічним, термічним, хімічним і т.д.);

Поліфакторна травма – враження двома і більше вражаючими факторами різних сполучень.

За ступенем ваги і загроза для життя при иолітравмі у клінічному плані доцільно виділяти домінуюче, конкурентне і супутнє ушкодження.

Домінуюча травма – найбільш важка в порівнянні з іншими ушкодженнями травма, що переважає по вазі всі інші ушкодження.

Конкурентна травма – ушкодження рівнозначні, однакова по вазі з домінуючою.

Супутня травма – незначні ушкодження м’яких тканин, переломи дрібних кісток і т.д., ушкодження менш важке в порівнянні з домінуючої і конкурентною травмою.

Ступені тяжкості множинних і поєднаних травм:

1  ступінь тяжкості (але не легкі  поєднані травми, як пропонують деякі
автори)    –    травми,    що    потребують    шпитального    лікування,     але    не
супроводжуються шоком, в випадку своєчасної профілактики його або шоком І
ступеню. Оперативні втручання при необхідності проводяться в ті ж терміни і в тому ж об’ємі, як при ізольованих пошкодженнях.

2  ступінь тяжкості – поєднані травми з пошкодженням двох або трьох
ділянок,   шоком   І-ІІ   ступеню,   які   потребують   невідкладних   втручань   на внутрішніх  органах  чи  з   важкими  домінуючими  травмами  опорно-рухового апарату. Своєчасні оперативні та протишокові заходи, як правило, приводять до збереження життя потерпших.

3  ступінь тяжкості – тяжкі  і вкрай тяжкі  пошкодження трьох-чотирьох
ділянок тіла з  шоком  НІ-ІУ  ступенів,   часто  без  маніфестації домінуючого
пошкодження.   Термінові   оперативні   і   протишокові   заходи   можуть   стати неефективними із-за пошкоджень, несумісних з життям.

 

Найбільш раціональною є класифікація з виділенням чотирьох основних клініко-функціональних систем (краніальна, скелетна, торакальна, абдомінальна), яка відповідає провідним хірургічним спеціальностям: хірургія, травматологія, нейрохірургія. Кожна з систем в залежності від ступеню тяжкості травми підрозділяється на три групи: пошкодження легкого ступеню тяжкості, середнього і тяжкого. Для визначення ступеню тяжкості ми пропонуємо спочатку використовувати модифіковану шкалу 8.А.Т.

Кожній групі поєднань травматичних пошкоджень присвоюється власний шифр, який складається з позначаючих систему букв та визначаючих ступінь тяжкості цифр. Краніальна травма позначена символом 14, скелетна – 8, торакальна — Т, абдомінальна — А. Травма легкого ступеню тяжкості позначена І, середнього ступеню – 2, тяжкого – 3, відсутність пошкоджень – 0. Подібний принцип кодування повністю підходить для ізольованих пошкоджень.

Для підвищення точності оцінки шкалу можливо доповнити лицевою (Р) і хребетно-спинномозковою (V). В якості додаткових парамеірів необхідна оцінка стану хворого на момент первинного огляду.

Варіанти пошкоджень у відповідності з клініко-функціональною структурою:

 

 

 

 

Поєднана і множинна скелетна травми

Поєднана і множинна травми характеризується важким загальним станом потерпілих, що ускладнений травматичним шоком, зовнішньою та внутрішньою кровотечею, змінами в імунній системі організму, сповільненням репаративних процесів в кістковій тканині.

Лікування потерпілих з поєднаною травмоою порожнистих органів та кісток скелету є сьогодні центральною проблемою медицини катастроф. Смертність серед цієї групи складає від 7 % до 40-72 %. В залежності від рівня оснащенності лікувального закладу, кваліфікації медичних працівників та контингенту хворих. При лікуванні пацієнтів даної категорії необхідно мати чітку уяву про тактику оптимальної організації послідовних та паралельних лікувально-діагностичних дій, оперативних втручань за життєвими показами на парахіматозних органах та скелеті.

Для полегшення вибору тактики лікування важливо дотримуватись схематичного розподілу потерпілих на 4 групи.

І група: поєднання пошкоджень порожнинних органів, що потребують оперативних втручань за життєвими показами з переломами довгих трубчастих кісток при наявності шоку І-П ст.з позитивною тенденцією гемодинаміки. У хворих цієї групи повноцінний позавогнищевий остеосинтез виконується, як правило, одночасно з операціями за життєвими показами на внутрішніх органах.

П група: потерпші з переломами довгих кісток скелету і травмою порожнистих органів у тяжкому стані, сумнівним прогнозом та несприятливою чи не визначеною динамікою загального стану. Хворим П гр. позавогнищевий остеосинтез у повному обсязі виконується після стабілізації гомеостазу з наявністю позитивної динаміки загального стану, а на етапі протишокових заходів і екстрених операцій за життєвими показами виконуються новокаїнові блокади ділянок переломів, іммобілізація гіпсовими шинами, первинний остеосинтез спрощеними конструкціями, наприклад, на двох кільцях апарату Ілізарова з врахуванням можливості подальшого повноцінного остаточного остеосинтезу позавогнищевими фіксаторами.

Ш група: потерпілі з ушкодженням порожнистих органів і переломами кісток з великими ранами і пошкодженнями магістральних судин, нервових стовбурів, які при відкладенні оперативного лікування ран можуть призвести до фатального наслідку незалежно від інших ушкоджень. В цій групі проведення повноцінного позавогнищевого остеосинтезу теж відкладається до стабілізації гомеостазу хворого, що може бути на 10-15 добу після травми. В екстреному порядку виконуються первинна хірургічна обробка ран з мінімальним об’ємом: зупинка кровотечі, тимчасове відновлення функціонування судин; мінімальний остеосинтез на 2-3 стержнях тільки при шві судин, новокаїнові блокади зон переломів, іммобілізація гіпсовими шинами чи скелетним витягненням.

ІУ група: група потерпілих з травмами несуміжними з життям, які поступають в приймальне відділення в стані клінічної смерті чи у глибокій комі. Пацієнти 4 групи потребують симптоматичного лікування та догляду.

Конкретні специфічні для політравми умови вибору методу фіксації відкритого перелому – наступні:

–     він не повинен перешкоджати діагностиці, лікуванню та профілактиці життєво небезпечних ушкоджень внутрішніх органів та їх ускладнень;

–     необхідно враховувати підвищений ризик виникнення ускладнень після важких   політравм   і   шоку   (нагноєння   рани   в   ділянці   відкритого перелому, жирова емболія, тромбоемболія, незрощення переломів);

–     погружний  остеосинтез  є  найбільш  травматичний  та  небезпечним методом фіксації відкритого перелому при політравмі. Тому там, де погружний   остеосинтез   неможливо   замінити   черезкістковим,   його доцільно   виконувати   у   відстроченому   порядку   і  лише  при   умові первинного загоєння  рани  відкритого  перелому,  що оперується,  з попереднім    та    наступним    застосуванням    комплексних    методів профілактики та лікування раневої інфекції;

–     при відкритих переломах кісток верхніх кінцівок гнійні ускладнення розвиваються досить рідко, тому погружний остеосинтез тут менш небезпечний ніж при переломах стегна та гомілки;

–     у хворих похилого віку з травмою слід враховувати , що метод фіксації відкритого   перелому   неповинен   відчутно   знижувати   місцеву   та загальну мобільність.

 

Транспортна іммобілізація і транспортування потерпілих при політравмі опорно-рухового апарату

Пошкодження хребта

Травми хребта належать до найтяжчих пошкоджень скелета, в 28 % вони ускладнюються пошкодженням спинного мозку.

Діагностичні помилки при обстеженні хворих з пошкодженнями хребта зустрічаються в 16,6-18,2 %. Причина цих помилок – у неуважному обстеженні і неправильному тлумаченні даних механізму травми. Найчастіше діагностичні помилки зустрічаються при політравмі (46,8 %), що обумовлюється тяжким станом потерпілого. Крім випадків несвоєчасної діагностики переломів, бувають також помилки при діагностиці пошкоджень внутрішніх органів. Пошкодження спинного мозку при переломах хребців бувають у 26-68 % потерпілих.

При цих пошкодженнях важливого значення набуває надання першої допомоги на місці пригоди. Основним завданням є запобіїти додатковому травмуванню при обстеженні, перенесенні і транспортуванні потерпілого.

Залежно від рівня пошкодження хребта використовується ті чи інші засоби транспортної іммобілізації, наприклад, драбинчасті шини, спеціальні шини, стандартний чи імпровізований шийний комір тощо.

Для  ефективної транспортної  іммобілізації при  пошкодженнях   хребта потрібні: безперервна фіксація, розпочинаючи з місця надання першої допомоги і закінчуючи укладанням хворого на лікарняне ліжко; реклінація хребта при його пошкодженнях  в   шийному  і  поперековому  відділах;  знеболювання   і  щадне транспортування хворих.

Пошкодження таза, які супроводжують множинні переломи кісток кінцівок, додають особливостей характеру політравми, що у свою чергу потребує застосування особливої тактики і прийомів надання першої допомоги. Масивна і невпинна внутрішня кровотеча змушує розглядати такі пошкодження як потенційно смертельні. Іншою особливістю тяжких пошкоджень таза є урологічна травма.

Боротьба з шоком при переломах таза має розпочинатись якомога раніше і полягати у щадному транспортуванні, повноцінному знеболюванні місця перелому. Ефективним методом знеболювання при переломах кісток таза є метод внутрішньотазової анестезії за Школьниковим – Селівановим. Метод внутрішньотазової анестезії є технічно простим за виконанням і може бути проведений в машині швидкої допомоги при перевезенні потерпілого в стаціонар або безпосередньо перед тим.

Пошкодження органів таза є показанням для проведення невідкладної операції, тому потерпілих евакуюють на носилках в урологічну клініку.

Множинні переломи кісток: можуть локалізуватись у різних сегментах кінцівок, хребта і таза, бути закритими і відкритими. Вже за механізмом травми з анамнезу лікар повинен вміти передбачити можливі переломи певних кісток. Орієнтовна діагностика цих ушкоджень не дуже складна і грунтується на даних об’єктивного обстеження (огляд хворого, пальпація). На місці нещасного випадку лікар швидкої допомоги в першу чергу зупиняє зовнішню кровотечу, оцінює загальний стан хворого, виявляє домінуючі ушкодження або суму ушкоджень. Які зумовили тяжкий стан хворого. Потерпшому вводяться аналгетики. Після настання належного знеболення обережно, повільним витяганням усувається деформація (значні ступені зміщення відламків) ушкодженого сегмента кінцівки. В ряді випадків для іммобілізації ушкоджень може бути застосована аутофіксація

При переломах хребців утримання відламків здійснюється шляхом підкладування реклінаційного валика під шийний або поперековий відділ хребта, що дає змогу усунути провисання хребта і запобігти вторинному зміщенню відламків. Якщо є підозріння на перелом кісток таза, тоді, щоб запобігти зміщенню відламків під час транспортування таз треба стиснути рушником, розігнуті нижні кінцівки зв’язують між собою, а під поперековий відділ хребта підмощують валик.

Транспортування потерпілих із множинними переломами без проведення належної іммобілізації і знеболювання може бути згубним для них. В практиці більшість потерпілих із множинними переломами доставляється в стаціонар на м’яких носилках, що є серйозним недоліком. Разом з тим, накладання такому хворому кількох шин є дуже травматичною маніпуляцією навіть при задовільному знеболюванні. Тому в таких випадках застосовують шини-носилки, використання   яких   дає   змогу   скоротити   час,   потрібний   для   проведення  іммобілізації   пошкоджених   сегментів   у   потерпілого   на   місці   пригоди   і забезпечити умови для щадного транспортування.

Для транспортної іммобілізації при множинних переломах кісток запропоновано ряд спеціальних носилок. Спеціальні носилки, зокрема профільні, для іммобілізації усього тіла є зручними і ефективними при транспортуванні потерпілих, однак таких носилок на оснащенні немає. Поряд із цим такі носилки мають суттєвий недолік, який полягає в тому, що вони підлягають заміні після того, як потерпілий поступить в приймальне відділення. Це порушує іммобілізацію і криє небезпеку для хворого, особливо при переломах хребта і таза.

Незабезпеченість засобами транспортної іммобілізації при множинних пошкодженнях зумовлює необхідність розробки конструкцій спеціальних транспортних шин-носилок.

Пошкодження черепа і головного мозку – найбільш частий і небезпечний супутник поліфрактур. Тяжкі поєднані пошкодження головного мозку значно збільшують смертність як внаслідок безпосереднього порушення функції центральної нервової системи, так і внаслідок пропущення пошкоджень внутрішніх органів.

Перша допомога при травмі черепа має бути надана на місці, де сталась пригода. Голову потерпілого треба фіксувати за допомогою шини, перевезення хворого проводять в супроводі медичного працівника, котрий спостерігає за станом дихання потерпілого.

Травма грудної клітки належить до тяжких пошкоджень. Такі травми найчастіше зустрічаються при дорожньо-транспортних пригодах, обвалах, падіннях з висоти. Тяжкість травми залежить від ступеня пошкодження легень і кількості зламаних ребер. При наданні першої допомоги хворого не можна додатково травмувати проведенням ґрунтовного обстеження. Оцінюється загальний стан потерпілого, ступінь наповнення пульсу, рівень артеріального тиску, стан зовнішнього дихання. Транспортування потерпілих з пошкодженнями грудної клітки має задовольняти дві основні вимоги: швидкість і створення оптимальних умов для забезпечення спокою потерпілого.

Пошкодження органів черевної порожнини: основною причиною поєднаних травм живота є дорожньо-транспортні пригоди. Травми живота можуть супроводжуватись пошкодженням тільки черевної сшінки або органів черевної порожнини або цих обох анатомічних утворів. Клініка пошкодження органів черевної порожнини нагадує клініку так-званого “гострого живота”, до якої можуть приєднуватись ознаки внутрішньої кровотечі.

Потерпілим з пошкодженнями органів черевної порожнини треба забезпечити умови для їх щадної евакуації, оскільки такі хворі часто стають жертвами поганого транспортування.

Однією з причин травматичного шоку при множинній травмі є крововтрата. Якщо у потерпілого не вдається швидко визначити причину низького рівня артеріального тиску, тоді насамперед треба запідозрити наявність прихованої кровотечі, джерелом якої найчастіше є пошкодження селезінки і печінки, переломи кісток кінцівок, таза, ребер.

Об’єм допомоги потерпілим з політравмою на догоспітшіьному етапі має суворо обмежуватися заходами з відновлення і підтримання основних життєво важливих функцій організму. Допомогу слід надавати за принципом:  краще менше, але швидко.

 

Піднімання пораненого (травмованого) з поверхні землі

Перед тим, як підняти і покласти потерпілого на ноші їх треба заздалегідь підготувати і покласти біля потерпілого, при необхідності треба розкласти ковдри або матрац. Слід якомога менше непокоїти потерпілого, зокрема при перенесенні, треба додержуватись принципу збереження горизонтальної осі голова – шия –тулуб потерпілого. Зрештою, в особливих випадках, при підозрі на перелом хребта треба уникати його згинання. Укладання потерпілого на носилки здійснюється згідно з загальними правилами: носилки підкладають під потерпілого або ставлять поруч з ним, при цьому у складі бригади, якої має бути мінімум три учасники.

При відсутності підозри на наявність травми хребта, вид способу перенесення потерпілого залежить від кількості членів бригади і топографії місця, де сталась пригода.

Піднімання потерпілого з поверхні землі для досвідченої бригади не становить труднощів, однак при проведенні укладання потерпілого треба додержуватись таких основних правил:

–                рухи  мають  бути  координованими  і  засвоєними усіма  членами бригади:

–                на поверхні тіла, котра знаходиться між головою і тазом потерпшого треба розміщувати максимальну кількість рук членів бригади;

–                правильне положення тіла санітарів: коліна мають бути трохи зігнуті, а спина рівна;

–                уникати здійснення різких рухів;

–                постійно підтримувати горизонтальне положення тіла потерпілого;

–      проведення витягання, якщо є підозріння на наявність травми хребта;
якщо хворому приєднані системи для проведення інтенсивної терапії

(перфузії, штучної вентиляції легень тощо), тоді трубки від цих систем мають знаходитись на безпечній відстані від ніг санітарів, які здійснюють переміщування хворого;

–      якщо хворому проводять штучну вентиляцію легень, тоді під час
переміщування хворого дію апарата можна тимчасово (протягом кількох секунд)
припинити і знов продовжити її, весь час утримуючи маску або інтубаційну
трубку біля обличчя потерпілого.

Перенесення потерпілих на ношах

Для створення стійкості кінцівок і тіла потерпілого при транспортуванні використовуються так звані “функціональні положення”. Крім широко відомого “бічного” положення рекомендується використовувати й інші, у залежності від ушкоджень. Основні функціональні положення об’єднані в 6 груп:

–  при черепно-мозковій травмі – на бік, голова повернена на бік;

–      при травмах грудної клітки – напівсидячи;

–      при ушкодженнях хребта – на жорстку основу;

–      при травмах живота – на спині з зігнутими ногами;

–      при переломах таза – на спині з випрямленими ногами;

–      при шокові і крововтраті – на спині з піднятими ногами.
Перенесення потерпілих на носилках має проводитись згідно з такими вимогами:

–       хворий має лежати на носилках  ногами вперед за напрямком руху санітарів;

–       незалежно від рельєфу місцевості носилки треба весь час утримувати у горизонтальному положенні;

–       слід запобігати здійсненню ривків, коли санітари зупиняються, ставлять носилки на землю або коли санітари йдуть не в ногу;

–       ні за яких обставин санітару не можна йти спиною вперед;

–       під час вантаження носилок в машину або під час розвантаження їх треба піднімати, беручи за древко збоку;

–       потерпілий,   як   і   апаратура,   що   його   супроводжує   мають   бути прикріплені на носилках (в окремих випадках кількість такої апаратури є значною
і може містити кисневий балон, портативний апарат для штучної вентиляції легень, електрокардіограф тощо); різні дроти і трубки від цієї апаратури не мають стирчати, щоб їх не зачіпали під час проведення маніпуляцій і перенесення потерпілого.

На закінчення слід підкреслити, що основним завданням при наданні першої травматологічної допомоги є попередження ускладнень при транспортуванні потерпілих у лікувальний заклад. Тому транспортну іммобілізацію і транспортування потерпілих необхідно проводити у такий спосіб, щоб забезпечити спокій ушкодженим сегментам тіла й уникнути виникнення повторного зміщення відламків і ряду ускладнень.

Для того, щоб в сучасних умовах поліпшити якість надання першої медичної допомоги таким потерпілим, треба підвищувати кваліфікацію медичних працівників з питань травматології; постійно удосконалювати методи і засоби транспортної іммобілізації відповідно до зростаючих вимог, встановлених до якості надання першої допомоги при травмах, а також залежно від можливостей науково-технічного прогресу;

Продовжує залишатись актуальним питання оснащення лікувальних закладів якісними транспортними шинами. Ті шини, що є в комплекті Б-2, морально і фізично застаріли і підлягають заміні. З огляду на це на кафедрі ортопедії і травматології Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського розроблено ряд науково обгрунтованих методів і засобів транспортної іммобілізації, які дозволяють здійснити усунення значних ступенів первинного зміщення відламків під час надання першої допомоги, утримати їх від вторинного зміщення під час транспортування, а також забезпечити можливість здійснення безболісного переходу від транспортної до лікувальної іммобілізації, що дасть змогу збереїти послідовність в лікуванні переломів на етапах медичної евакуації

 

 

 

 

ПОЄДНАНА ТОРАКАЛЬНА ТРАВМА

Травма грудної клітки – один з найбільш важких видів пошкоджень та складає 8-10 % всіх травм. Навіть при сучасних досягненнях торакальної хірургії, анестезіології та реаніматології летальність при важкій травмі грудної клітки залишається високою і складає 10-35 %, а при супутніх пошкодженнях інших органів вона збільшується до 50-60 %.

Причиною такої високої летальності перш за все є важкість травми, проте зберігається висока частота помилок на догоспітальному та госпітальному етапах. Останнє зумовлене неможливістю транспортувати всіх пошкоджених в спеціалізоване хірургічне відділення.

Ріст ізольованої та поєднаної травми грудної клітки, кількості пошкоджень життєвоважливих органів, великі втрати виробничих сил та матеріальних засобів, які використовуються на діагностику, лікування та реабілітацію хворих з травматичною хворобою надають проблемі особливу соціальну та медичну вагу.

Щорічно в хірургічних стаціонарах області лікується від 150 до 250 хворих.

        

 

          ПЕРЕЛОМИ   РЕБЕР

Основним клінічним проявом є біль, що локалізується в зоні пошкодження. Він посилюється при диханні, кашлі та зміні положення тіла хворого. Переважна більшість пацієнтів скаржиться на хрускіт ребер у місці переломів.

При огляді спостерігають відставання пошкодженої половини грудної клітки в диханні.

Крепітацію кісткових уламків визначають при пальпації, а при аускультації, в зв’язку з обмеженням екскурсії грудної клітки, – послаблене дихання.

На рентгенограмах органів грудної клітки виявляють порушення цілісності ребер.

 

ФЛОТУЮЧІ ПЕРЕЛОМИ РЕБЕР

Це один з найтяжчих видів закритої травми грудної клітки. Флотація виникає при переломах трьох і більше ребер по двом анатомічним лініям. Порушення каркасності грудної стінки призводить до того, що флотуючий сегмент на вдиху западає у плевральну порожнину, а на видиху – випинається назовні (парадоксальне дихання, або “симптом кватирки”). При цьому дихання порушується не тільки в зоні флотуючого сегмента, але й у всій легені. Постійні рухи флотуючого сегмента призводять до маятникоподібного коливання середостіння, що спричиняє зміщення його органів. До дихальної недостатності приєднується серцево-судинна.

Симптоматика і клінічний перебіг. Стан хворих тяжкий або вкрай тяжкий. Виражений больовий синдром часто призводить до травматичного шоку. Хворі неспокійні. Спостерігається ціаноз шкірних покривів, тахіпное – 28-32 дихань за 1 хв. Пульс 120-160 за 1 хв., зниженого наповнення і напруження. Артеріальний тиск спочатку підвищений, потім відзначають його зниження. При огляді характерні парадоксальні рухи грудної стінки, западання флотуючого сегмента при вдиху та випинання його при видиху, крепітація кісткових уламків при пальпації. Аускультативно дихання на боці пошкодження ослаблене.

У 75% випадків множинні переломи ребер призводять до пошкодження легень, що, в свою чергу, спричиняє пневмоторакс або пневмогемоторакс.

Тактика і вибір методу лікування. Лікувальні заходи в стаціонарі направлені на зменшення та ліквідацію больової реакції, чого досягають за допомогою блокад:

1)ваго-симпатична блокада за Вишневським;

2)спирт-новокаїнова блокада місць переломів;

3)паравертебральна блокада.

Способи відновлення каркасності грудної стінки при флотуючих переломах ребер поділяють натри групи (Є.А. Вагнер, В.М. Тарнавський, 1977):

1)зовнішня фіксація рухомого сегмента;

2)інтрамедулярний остеосинтез ребер;

3)  штучна вентиляція легень із метою внутрішньої пневматичної стабілізації (у разі явищ дихальної недостатності).

Для здійснення зовнішньої фіксації використовують декілька методик, суть яких полягає в застосуванні тиснення або витягнення.

При наявності флотуючих сегментів з невеликою амплітудою флотації доцільно використовувати стиснення. Для цього застосовують валики, подушечки тощо з наступним бинтуванням грудної клітки. В зв’язку з обмеженням екскурсії грудної клітки виникає необхідність попередження застійної пневмонії.

Зовнішня фіксація флотуючого сегмента грудної клітки здійснюється за допомогою інструментів (кульові щипці, цапки тощо) після прошивання заміжреберні проміжки. Для цього під місцевою анестезією виконують прошивання флотуючого сегмента з наступним під’єднанням лігатур до тягаря (0,5-2 кг, залежно від ступеня флотації).                                                                                              ,

Штучну вентиляцію легень використовують у хворих з вираженими дихальними розладами на ґрунті травми грудної клітки, ускладненої переломами 8-Ю ребер по двох лініях. У зв’язку з наявністю множинних переломів ребер імовірність виникнення посттравматичного пневмотораксу збільшується, а тривала ШВЛ може призвести до напруженого пневмотораксу. Тому при підозрі на посттравматичний пневмоторакс необхідна пункція, а при наявності його –дренування плевральної порожнини.

 

 

 

ПЕРЕЛОМ ГРУДИНИ

Перелом грудини виникає внаслідок безпосередньої прямої дії на неї травмуючої сили. Це є наслідком стиснення або результатом травми до керма автомобіля.

У більшості випадків перелом локалізується у верхній і середній третинах грудини.

При огляді наявна деформація грудини в місці перелому. Тут же пальпуються уступоподібно зміщені уламки. Пальпація супроводжується вираженим больовим синдромом.

При повних переломах грудини наявне порушення цілісності обох кортикальних пластинок із зміщенням уламків.

Тактика і вибір методу лікування. При переломах грудини без зміщення уламків проводять консервативне лікування. Переломи тіла грудини із зміщенням уламків вимагають репозиції відламків.

ПОШКОДЖЕННЯ ВНУТРІШНІХ ОРГАНІВ ГРУДНОЇ КЛІТКИ ПОСТТРАВМАТИЧНИЙ ПНЕВМОТОРАКС

Посттравматичним пневмотораксом називають наявність повітря у вільній плевральній порожнині, що пов’язано з механічним пошкодженням легені або грудної стінки в результаті травми.

Класифікація

/. За поширеністю процесу:

1.Однобічний.

2.Двобічний.

//. За ступенем колапсу легені:

1.Частковий (колапс легені до 1/3 об’єму).

2.Субтотальний (колапс легені до 2/3 об’єму).

3.Тотальний (колапс легені більший 2/3 об’єму).
III. За механізмом виникнення:

 

1.Закритий.

2.Відкритий.

3.Клапанний.

Закритий пневмоторакс – це ускладнення, яке виникає при пошкодженні вісцерального листка плеври, що призводить до надходження повітря в плевральну порожнину та спричиняє спадання легені. При закритій травмі грудної клітки причиною виникнення закритого пневмотораксу є перфорація вісцеральної плеври та легеневої тканини уламком ребра.

Відкритий пневмоторакс виникає внаслідок утворення дефекту грудної стінки при масивних травмах та вільному надходженні повітря під час вдиху в плевральну порожнину, а при видиху – назовні.

Клапанний пневмоторакс виникає при пошкодженні легеневої тканини або грудної стінки з утворенням клапана, коли повітря на вдиху надходить у плевральну порожнину, а на видиху, у зв’язку із закриттям клапана, не виходить назовні. Це найнебезпечніший вид пневмотораксу, що призводить до повного колапсу легені, зміщення середостіння, перегину великих судин і зупинки серцевої діяльності.

Симптоматика і клінічний перебіг. Основним клінічним проявом посттравматичного пневмотораксу, що пов’язаний із колапсом легені, є задишка в спокої, що посилюється при незначному фізичному навантаженні. Цей симптом виникає у зв’язку із спаданням легені та виключенням її з дихання. На фоні колабованої легені вентилюються тільки головні, часткові бронхи та плевральна порожнина. Оксигенація крові в колабованій легені не відбувається, тому виникає шунтування венозної крові.

При перкусії наявні коробковий звук, легеневий звук із коробковим відтінком або тимпаніт. При аускультації – ослаблення або відсутність дихальних шумів, іноді – амфоричне дихання. Вираженість клінічної картини залежить від ступеня колапсу легені.

Рентгенологічна картина дає можливість встановити остаточний діагноз. При цьому виявляють спадання легені та наявність повітря в плевральній порожнині.

Тактика і вибір методу лікування. Повітря, що потрапляє в плевральну порожнину, підлягає видаленню, тому при закритому посттравматичному пневмотораксі, коли є колапс легені на одну третину об’єму плевральної порожнини, доцільно провести аспірацію повітря пункційним способом. У випадках, коли розрідження у плевральній порожнині створити не можливо, а також при субтотальному та тотальному пневмотораксах, необхідно провести закрите дренування плевральної порожнини.

Відсутність ефекту (недорозправлення легені) при активній аспірації повітря, а також клапанний закритий пневмоторакс є показаннями до оперативного втручання – ушивання рани легені. У ряді випадків виконують сегментарну резекцію легені, лобектомію.

ПІДШКІРНА ЕМФІЗЕМА

Причиною виникнення даного ускладнення закритої травми грудної клітки є пошкодження уламком ребра парієтального та вісцерального листків плеври з наступним надходженням повітря з легеневої тканини в плевральну порожнину та через пошкоджену грудну стінку (розрив міжреберних м’язів)- в підшкірну клітковину.

В переважній більшості випадків підшкірна емфізема є наслідком клапанного пневмотораксу та пневмотораксу при облітерованій плевральній порожнині.

Симптоматика і клінічний перебіг. У зв’язку з тим, що підшкірна емфізема є наслідком травми, ускладненої переломами ребер і посттравматичним пневмотораксом, на перший план виступають скарги на біль у грудній клітці та

задишку,   які   посилюються   при   диханні,   рухах   і   незначному   фізичному навантаженні.

– Необхідно зазначити, що при поширеній та тотальній емфіземі аускультація утруднена. Однак наявність підшкірної емфіземи при закритій травмі грудної клітки дає можливість запідозрити наявність посправматичного пневмотораксу.

На оглядовій рентгенограмі органів грудної клітки спостерігається просвітлення (наявність повітря) в підшкірній клітковині.

Тактика і вибір методу лікування. Обмежена підшкірна емфізема спеціального лікування не потребує. Розсмоктування повітря в такому випадку відбувається протягом 3-5 днів.

При поширеній і тотальній підшкірній емфіземі виникає необхідність дренування підшкірної клітковини. В зв’язку з тим, що підшкірна емфізема є наслідком пневмотраксу, паралельно, як правило, виконують дренування плевральної порожнини та налагоджують активну аспірацію повітря. Розсмоктується підшкірна емфізема (залежно від її поширення) в термін від кількох днів до 2-3,5 тижнів.

ГЕМОТОРАКС

Гемоторакс це накопичення крові в плевральній порожнині. Причиною виникнення цього ускладнення є пошкодження судин грудної стінки, плеври, легені та середостіння.

Класифікація (за Є.А. Вагнером, 1981)

II. За величиною крововтрати:

1.Малий (втрата до 10% об’єму циркулюючої крові (ОЦК)).

2.Середній (втрата 10-20% ОЦК).

3.Великий (втрата 20-40% ОЦК).

4.Тотальний (втрата більше 40% ОЦК).
///. За тривалістю кровотечі:

1. Із кровотечею, що продовжується. 2. Із зупиненою кровотечею.

Симптоматика і клінічний перебіг. У зв’язку з тим, що гемоторакс є ускладненням закритої травми грудної клітки, клінічна картина залежить від тяжкості травми та величини крововтрати.

При малому гемотораксі ознаки крововтрати незначно виражені або зовсім відсутні.

Середній гемоторакс проявляється задишкою, кашлем, загальною слабістю й запамороченням. Шкірні покриви бліді. Спостерігаються гемодинамічні розлади –тахікардія та зниження артеріального тиску.

Великий і тотальний гемоторакс характеризується дуже тяжким станом. Хворих турбують виражена загальна слабість, запаморочення, задишка, утруднене дихання. У ряді випадків вони потрапляють у лікувальні заклади в термінальному стані. Шкірні покриви різко бліді. Пульс на- периферичних артеріях слабкого

наповнення або ж не виявляється. Наявна тахікардія, серцеві тони послаблені, артеріальний тиск різко знижений.

При перкусії визначається укорочення перкуторного звуку. При аускультації — дихання над ділянкою гемотораксу різко послаблене або не прослуховується.

Рентгенологічна картина гемотораксу досить специфічна. Характерним є інтенсивне гомогенне затемнення на боці ураження з косим верхнім контуром (лінія Дамуазо). Френіко-костальний синус не візуалізується. При малому гемотораксі, залежно від величини внутрішньоплевральної кровотечі, затемнення виявляють лише в зоні синуса. При середньому гемотораксі воно доходить до кута лопатки (по задній поверхні) або до V ребра по передній поверхні грудної стінки. При великому гемотораксі тінь досягає III ребра, а для тотального гемотораксу характерним є повне затемнення плевральної порожнини, а в деяких випадках – зміщення середостіння в здоровий бік.

Проведення проби Рувілуа-Грегуара ( якщо кров, що отримали при пункції плевральної порожнини згортається – проба позитивна, що вказує на кровотечу, що продовжується).

Тактика і вибір методу лікування.

Лікування направлене на видалення крові з плевральної порожнини. При малому гемотораксі використовують пункцію або дренування плевральної порожнини. При тотальному, великому або середньому гемотораксі з кровотечею, що продовжується (позитивна реакція Рувілуа-Грегуара), необхідна торакотомія для ліквідації джерела кровотечі.

В переважній більшості випадків при закритій травмі грудної клітки джерелом кровотечі є пошкоджені судини грудної стінки (а. іогасіса ші, V. агу§О5, V. петіагу§о$) та легеневої тканини, тому після розкриття грудної порожнини (передньо-бокова або бокова торакотомія) виконують тимчасову зупинку кровотечі шляхом пальцевого притискання. Після забору крові та видалення згустків проводиться її реінфузія.

Хірург перев’язує пошкоджену судину проксимальніше та дистальніше від місця пошкодження.

 

ЗГОРНЕНИЙ ГЕМОТОРАКС

При пізньому зверненні хворого за медичною допомогою або при значних кровотечах у плевральній порожнині утворюються згустки, а в деяких випадках уся кров, що виливається в плевральну порожнину, утворює великий згусток.

Залежно від величини кровотечі та, відповідно, згустка, хворі скаржаться на біль у грудній клітці, що посилюється при диханні, задишку, загальну слабість, запаморочення. Як правило, на 3-5 добу спостерігається підвищення температури тіла до 37,5-38 °С.

Фізикальна картина (зниження чи відсутність голосового тремтіння при пальпації, притуплення перкуторного звуку при перкусії та різко ослаблене або відсутнє дихання при аускультації) вказує на наявність патологічного процесу в плевральній порожнині. На рентгенограмі виявляється інтенсивне затемнення, іноді негомогенне (з просвітленнями та множинними рівнями).

При пункції плевральної порожнини товстою голкою отримуємо в незначній кількості рідку гемолізовану кров та дрібні кров’яні згустки (відповідно до внутрішнього діаметра голки). Хворий підлягає переводу в віділення торакальної хірургії для оперативного лікування – ліквідація гемотораксу, плевректомія, декортикація легені. Питання резекції легені вирішується під час оперативного втручання.

МЕДІАСТИНАЛЬНА ЕМФІЗЕМА

Медіастинальна емфізема – це ускладнення закритої травми грудної клітки, яке характеризується надходженням та скупченням повітря в клітковині середостіння.

Причиною медіастинальної емфіземи є часткові (пошкодження мембранозної частини) або повні розриви трахеї, бронхів, стравоходу та в ряді випадків –напружений пневмоторакс.

У зв’язку з надходженням повітря в клітковину середостіння виникає стискання верхньої порожнистої вени та правого передсердя, що призводить до виражених гемодинамічних розладів.

Симптоматика і клінічний перебіг. Хворі скаржаться на утруднення дихання і ковтання, біль за грудиною, захриплість голосу, напади кашлю. Як правило, положення в ліжку вимушене – напівсидяче. Спостерігаються набряк шиї, обличчя, набухання шийних вен, ціаноз шкірних покривів. При пальпації виявляють підшкірну крепітацію на шиї, обличчі, плечовому поясі. При перкусії визначити межі серця не вдається. При аускультації діяльність серця ослаблена, тони приглушені, тахікардія.

При рентгенологічному обстеженні на фоні просвітлення наявний чіткий контур медіастинальної плеври (рис. ). При пошкодженні мсдіастинального листка плеври виявляють пневмоторакс (переважно тотальний або напружений).

Тактика і вибір методу лікування. Лікування медіастинальної емфіземи залежить від її поширення. У випадках прогресуючої медіастинальної емфіземи, коли виникає загроза єкстракорпоральної тампонади серця та стиснення дихальних шляхів, виконують дренування переднього середостіння.

 

 

ЧЕРЕПНО-МОЗКОВА ТРАВМА

Черепно-мозкова травма (ЧМТ) в структурі травматизму займає 30%. Із врахуванням смертності, інвалідності, строків втрати тимчасової непрацездатності травматизм стоїть в одному ряду із серцево-судинними захворюваннями і онкопатологією, що складає грізну трійку зла для людини як біологічного об’єкту. А по своєму сумарному економічному та медико-соціальному ущербу травматичні пошкодження і першу чергу ЧМТ, займають перше місце, обганяючи серцево-судинні захворювання і пухлини.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Сучасна класифікація черепно – мозкової травми (ЧМТ) пропонує її поділ по видах, типах, характеру, формі, важкості і періодах протікання.

По видах пошкодження ЧМТ виділяють:

Вогнищеві – характеризується локальними макроструктурними пошкодженнями мозкової речовини, включаючи детрит, геморагічне просочування мозкової тканини, точкові, мілко – і крупновогнищеві крововиливи. – в місці удару, протиудару, по ходу ударної хвилі.

Дифузні — характеризується транзиторною асинапсією, розривом аксонів в підкірці, мозолистому тілі, стовбурі мозку, а також точковими і мілковогнищевими крововиливами в цих же структурах.

Поєднані ~ одночасно є вогнищеві і дифузні пошкодження головного мозку.

Типи ЧМТ

Ізольована (відсутність позачерепних пошкоджень). Поєднана (наявність позачерепних пошкоджень).

Комбінована (дія різних видів енергії: механічна і термічна чи променева, чи хімічна).

Характер ЧМТ (з урахуванням небезпеки інфікування внутрішньочерепного вмісту)

Закрита ЧМТ – відсутні порушення цілісності покривів голови або є поверхневі рани голови без пошкодження апоневрозу. При наявності переломів черепа без пошкодження м’яких тканин в проекції перелому.

Відкрита ЧМТ — рани з пошкодженням апоневроза, переломи кісток черепа з пошкодженням м’яких тканин в проекції перелому, переломи основи черепа, що супроводжуються ліквореєю чи кровотечею (з носа чи вуха).

1.     Проникаюча

2.  Непрокикаюча.

 

 

По важкості ЧМТ ділиться.

Легка ( при співвідношені зі шкалою коми Глазго – 13 – 15 балів). Струс головного мозку, забій головного мозку легкого ступеня.

Середньої важкості (8-12 балів). Забій головного мозку середнього ступеня. Підгостре і хронічне стиснення мозку

Важка (3-7 балів). Забій головного мозку важкого ступеня. Дифузне аксональне пошкодження мозку. Гостре стиснення мозку.

Клінічні форми ЧМТ:

1.           Струс головного мозку

2.     Забій головного мозку легкого ступеню

3.     Забій головного мозку середнього ступеню

4.     Забій головного мозку важкого ступеню

5.     Дифузне аксональне пошкодження

6.     Стиснення   мозку   (внутрішньочерепні    гематоми   –   епідуральні, субдуральні,   внутрішньомозкові,   вдавлені   переломи,   субдуральні   гідроми (гігрома), вогнище розмозження, пневмоцефалія).

7.     Стиснення голови.

В перебігу ЧМТ виділяється три базисних періоди:

1.           Гострий ( від 2 до 4 неділь)

2.     Проміжний ( від 2 до 6 місяців)

3.     Віддалений    (при     клінічному    видужанні    до    2     років,     при прогредієнтному протіканні -необмежено)

 

КЛІНІЧНІ ФОРМИ ЧЕРЕПНО-МОЗКОВОЇ ТРАВМИ

СТРУС ГОЛОВНОГО МОЗКУ відмічається в 70-80 % потерпівших з ЧМТ. Втрата свідомості на сек.-хв. Можлива ретро-, кон- і антероградна амнезія. Домінують загальномозкові розлади. Симптом Седана (розходження очних яблук при читанні). Симптом Геревича-Мана.

Виражені астено-вегетативні розлади (блідість, гіперемія,астенізація, дисфоричність, лабільність пульсу). В неврологічному статусі можливі анізорефлексія, ністагм.

ЗАБІЙ ГОЛОВНОГО МОЗКУ ЛЕГКОГО СТУПЕНЮ – відмічається 10-15% потерпілих з ЧМТ. Тут вже присутні макроструктурні зміни речовини мозку. Свідомість втрачається на хвилини. Більш виражені неврологічні розлади –ністагм, пірамідна недостатність, анізокорія, менінгіальні симптоми (симптоматика звичайно м’яка і регресує за 2-3 тижні). Життєво важливі функції звичайно без виражених порушень. Можливі переломи кісток черепа і субарахноїдальні крововиливи.

 

ЗАБІЙ ГОЛОВНОГО МОЗКУ СЕРЕДНЬОГО СТУПЕНЮ відмічається у 10% потерпілих з ЧМТ. Свідомість втрачається на десятки хвилин – години. Можливі скороминущі розлади життєво важливих функцій: брадікардія чи тахікардія, підвищення А/Т, тахіпноє. Часто виражені менінгіальні знаки, вогнищева неврологічна симптоматика (яка регресує за 3-5 тижнів). Зустрічаються порушення психіки. Часто переломи кісток склепіння і основи черепа, значні субарахноїдальні крововиливи.

ЗАБІЙ ГОЛОВНОГО МОЗКУ ВАЖКОГО СТУПЕНЮ відмічається у 5% потерпілих з ЧМТ.

Втрата свідомості – години-тижні. Часто виражене рухове збудження. Важкі порушення життєво важливих функцій: тахікардія чи брадікардія, артеріальна гіпертензія чи гіпотензія, порушення частоти і ритму дихання. Виражена гіпертермія. Часто домінує первипно-стовбурова симптоматика – плаваючі рухи очних яблук, множинні ністагми, порушення ковтання, двобічний мідріаз чи міоз, децеребраційна регідність, двобічні патологічні ступневі знаки, пригнічення всіх рефлексів або арефлексія. Звичайні переломи основи і склепіння черепа, масивні субарахноїдальні крововиливи. Всі розлади регресують дуже повільно – місяцями.

ДИФУЗНЕ АКСОНАЛЬНЕ ПОШКОДЖЕННЯ (ДАТІ) характеризується довготривалим коматозним станом з моменту травми. Звичайно виражені стовбурові симптоми – різностояння очей по вертикалі і горизонталі, різко знижена або випадає фоторєакція зіниць. Дуже характерні зміни м’язового тонусу: або у вигляді гіпертонії, або у вигляді дифузної гіпотонії. Грубо виражені вегетативні розлади. ХАРАКТЕРНОЮ особливістю клінічного протікання ДАП являється перехід з довготривалої коми в стійкий чи транзиторний вегетативний статус, про настання якого свідчить відкривання очей спонтанне або у відповідь на подразник, але при цьому відсутня фіксація погляду; хворий не виконує елементарні інструкції. Вегетативний стан триває від декількох днів до декількох місяців. По мірі виходу з вегетативного статусу неврологічні симптоми відокремлення (великих гемісфер і стовбура мозку) змінюються симптомами випадіння.

СТИСНЕННЯ ГОЛОВИ окремий вид травми, що характеризується морфологічно пошкодженням м’яких покривів голови, черепа і мозку; а клінічно -церебральною, позацеребральною і загальноорганізмною симптоматикою. Більш характерний термін “довготривале стиснення голови” (години, доби). Ця клінічна форма ЧМТ зустрічається при землетрусах, обвалах в шахтах.

СТИСНЕННЯ ГОЛОВНОГО МОЗКУ, (внутрішньочерепні гематоми, гідроми, вдавлені переломи, вогнища розмозження, пневмоцефалія).

Гематоми складають 4 % в структурі ЧМТ. Термін гематома що означає кров’яна пухлина, примітається до тих травматичних внутрішньочерепних крововиливів, що потребують хірургічного втручання. Об’єм гематом в межах 50 – 300 мл, В структурі гематом: субдуральні 45%, епідуральні – 20%, множинні –25%, внутрішньомозкові і внутрішньошлуночкові по 5%. Основне джерело епідуральних гематом – середня оболонкова артерія чи її гілки при переломі кісток. Але рідко можуть бути і вени (диплоїдні вени, емісарії, синуси). Утворення субдуральних гематом в більшості випадків пов’язані з розривом піальних вен в місці їх впадіння в верхній повздовжній синус, рідше в сфенопарієтальний і поперечний, а також артерій кори мозку.

Головна клінічна тріада стиснення мозку:

Анізокорія

Брадікардія

Світлий проміжок    (період повного чи часткового відновлення свідомості між первинною і вторинною її втратою). Інші прояви стиснення мозку

1.  Загальномозкові   –      порушення   свідомості,   головні   болі,   блювота,

психомоторне збудження, епіприпадки (загальні і фокальні), менінгіальні симптоми (ригідність м’язів потилиці, симптом Керніга).

2.  Локальні – парези, геміпарези,  анізорефлексія,  парез 7 пари ЧМН., окорухові розлади, джексонівські приступи, афазії.

3.  Стовбурові   симптоми   (вторинні,   що   розвиваються   саме   внаслідок стиснення мозку гематомами): 1. На рівні мозочкової вирізки –розвиток або наростання анізокорії, ослаблення реакції на світло, дивергенція очей по вертикалі і горизонталі, зміна м’язового тонусу і рефлексів і сухожильних рефлексів, двобічні патологічні ступневі знаки. Вітальні розлади -дихання, пульсу, артеріального тиску . По темпу стиснення мозку розрізняють:

1.   Гостре – загрожуюча клінічна маніфестація   на протязі 24 годин після ЧМТ.

2.  Підгостре – загрожуюча клінічна маніфестація  на протязі 2 – 14 діб після ЧМТ.

3.  Хронічне – загрожуюча клінічна маніфестація через 15 і більше діб після ЧМТ

 

 

 

ПЕРЕЛОМИ ЧЕРЕПА: лінійні уламкові вдавлені

 

Класифікація вдавлених переломів

1.      Імпресійні – кісткові відломки зберігають зв’язок із склепінням черепа, при розташуванні кісткових фрагментів під кутом до склепіння.

2.       Депресійні – кісткові відломки втрачають зв’язок із інтактними кістками склепіння черепа.

 

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

Основним завданням лікаря (фельдшера) в наданні першої медичної допомоги є не допустити розвитку артеріальної гіпотензії, гіповентиляції. У зв’язку з чим необхідно забезпечити доступ повітря, адекватність дихання і підтримати системну гемодинаміку.

При автотравмі та падінні з висоти – (мобілізація комірцем шийно–потиличного зчленування.

Положення хворого під кутом 30 градусів

Охоронний режим

Медикаментозна терапія:

седативні, знеболювальні препарати

салуретики при гіпертензивних головних болях

протинабрякова терапія

відновлювальна терапія

при забруднених ранах – антибіотики

протизапальна терапія

антиоксиданти

гормональні препарати

ноотропи

тканинні препарати

вітамінотерапія.

Типи оперативних втручань при черепно-мозковій травмі:

ПХО ран голови (оптимальними строками ПХО є перші 4-8 годин
після травми).

Кістко-пластична трепанація черепа.

Кістково-пластична декомпресивна трепанація черепа

Резекційна трепанація черепа.

Трепанація    задньої    черепної    ямки    (медіанна    субокціпітальна
трепанація, парамедіана субокціпітальна трепанація).

Дренування бокових шлуночків.

Діагностичні фрезьові отвори

Ушкодження хребта.

Переломи хребта є тяжкою травмою апара­ту опори та руху, вони становлять 0,5% усіх пе­реломів кісток.

Виникають переломи найчастіше у найбільш рухомих відділах хребта на межі переходу ру­хомого відділу в найменш рухомий. У шийно­му відділі найчастіше спостерігаються перело­ми IV—V хребців, у грудному — X—XII і в по­перековому — І—II хребців. Близько 63—74% переломів хребта — це переломи без ушкоджен­ня спинного мозку. Існує закономірність: що краніальніше виникає перелом хребця, то біль­ша загроза ушкодження спинного мозку. За ста­тистичними даними, переломи хребта з ушко­дженням спинного мозку в 44—45% спостеріга­ються при переломах хребців у шийному відділі, у 30—32% — при переломах у грудному відділі і у 21—23% — при переломах у поперековому відділі.

Виникають переломи хребта внаслідок пря­мої і непрямої дії травмівної сили. До переломів хребта з прямим механізмом відносять ви­падки, коли травмівна сила діє безпосередньо по вертикальній осі хребта: падіння з висоти на ноги або падіння значного тягара на плечі у ве­ртикальному положенні. Переломи хребта, які виникають унаслідок раптового і надмірного зги­нання або розгинання, відносять до переломів з непрямим механізмом.

Серед переломів хребта виділяють: 1) пере­ломи тіла хребця; 2) переломи дуг хребця; 3) пе­реломи суглобових, поперечних та остистих від­ростків (мал. 83); 4) переломовивихи.

Переломи тіла хребців можуть бути стабіль­ними або нестабільними. Під стабільними пере­ломами розуміють такі переломи тіла хребця, при яких задня формація хребця (дуги, сугло­бові відростки) не зламана і відсутня загроза вторинного зміщення відламків та ушкодження спинного мозку. До нестабільних переломів хребців відносять переломи тіла хребця з одно­часним переломом дуг або суглобових відрост­ків, під час рухів яких виникає зміщення від­ламків з травматизацією спинного мозку (стис­нення, частковий або повний його розрив).

Тому при переломах тіла хребців необхідно запобігати виникненню додаткових рухів у місці перело­му (під час перенесення потерпілих, транспор­тування, обстеження). Без рентгенівського до­слідження визначити наявність стабільного чи нестабільного перелому хребта неможливо.

Визначення стабільності чи нестабільності перелому має принципове значення для вибору тактики та методу лікування. Необхідно визна­чити механізм травми, що дозволяє скласти вра­ження про місце і характер травми.

Падіння на голову, коли травмівна сила діє по осі хребта, призводить до компресійних або осколкових переломів тіла хребця, часто з пе­реломами задньої формації (дуг, суглобових від­ростків). Унаслідок падіння на зігнуту голову виникають клиноподібні компресійні перело­ми переднього відділу хребця. Якщо травмівна сила продовжує діяти, виникають ще переломи суглобових відростків, дуг із зміщенням хреб­ця наперед у сагітальній площині з досить час­тим ураженням спинного мозку або переломо­вивихи.

Якщо удар приходиться на відкинуту на­зад голову, то виникає клиноподібна компресія в задньому відділі тіла хребця з переломом задньої формації та ушкодженням спинного мозку.

При раптових надмірних згинаннях у попе­рековому відділі хребта виникають компресійні переломи нижніх грудних та верхніх попереко­вих хребців, осколкові (вибухові) переломи або переломовивихи з ушкодженням спинного моз­ку чи без нього.

 

Мал. 25. Перелом верхівки суглобового відростка хребця після судом у хворого на правець

 

При раптовому надмірному розгинанні хреб­та в поперековому відділі відбувається компре­сія заднього відділу тіла хребця, часто з пере­ломом задньої формації і травмуванням спин­ного мозку.

У разі раптового падіння значної ваги на плечі при обвалах чи падіння з висоти на сідниці виникають осколкові або компресійні пе­реломи тіла хребця в поперековому, нижньо-грудному відділах хребта (мал. 26).

Клінічні прояви переломів хребців. При пере­ломах верхніх хребців шийного відділу в разі падіння на зігнуту голову виникає різкий біль у верхній частині шиї. Потерпілі руками трима­ють голову нахиленою вперед і оберігають її від найменших рухів. Шийний лордоз обов’яз­ково згладжений, а при значних кутових змі­щеннях, переломовивихах виникає кіфоз у ший­ному відділі хребта. Активні та пасивні рухи головою неможливі. Під час пальпації остистих відростків загострюється біль при натисканні на остистий відросток зламаного хребця. Відзна­чається також збільшення проміжку між остис­тими відростками. М’язи шиї напружені. Часто потерпілі скаржаться на іррадіацію болю в по­тилицю, проксимальні відділи верхніх кінцівок, парестезії.

 

Мал. 26. Схеми переломів тіла хребців: а – крайовий; б – компресійний; в – багатоосколковий (“вибуховий”)

 

Коли переломи шийних хребців виникають у положенні з розігнутою головою, то голова залишається розігнутою і потерпілий утримує її руками в розігнутому положенні. Шийний лор­доз заглиблений, м’язи шиї напружені. Активні і пасивні рухи головою неможливі. Пальпаторне обстеження виявляє заглиблення остистого відростка зламаного хребця і болючість при на­тисканні на його вершину.

Рентгенівське дослідження шийного відділу хребта проводиться у двох проекціях: передньо-задній і бічній, що дозволяє виявити не тіль­ки характер перелому, а й положення відламків у сагітальній і фронтальній площинах. Тільки після всебічного обстеження визначають такти­ку і метод лікування.

Транспортна іммобілізація проводиться ор­топедичними утримувачами голови. Транспорту­ють потерпілого в положенні лежачи на спині.

Переломи без зміщення або з помірною ком­пресією лікують консервативно за допомогою іммобілізації ушкодженого шийного відділу хреб­та комірцем Шанца в різних модифікаціях, торакокраніальними пов’язками на термін 2,5—3 міс.

При переломах зі значною компресією тіла хребця з кутом зміщення, відкритим наперед, для лікування використовують скелетне витяг­нення або петлю Глісона (мал. 27).

Головний кінець ліжка піднімають на 40— 50 см. Потерпілого кладуть на спину, наклада­ють петлю Глісона за голову. Під лопатки під­кладають трикутну ортопедичну подушку так, щоб голова не лежала на ліжку. До петлі Глісона підвішують вантаж масою 2—3 кг і здійсню­ють витягнення голови спершу по осі тулуба, а через 2—3 год — після розслаблення м’язів по­ступово, без ривків виводять голову до повного усунення кутової деформації шиї і відновлення лордозу шийного відділу хребта. Витягнення петлею Глісона проводять протягом 4 тиж, після чого фіксують голову торакокраніальною гіпсо­вою пов’язкою або комірцем Шанца.

 

Мал. 27. Лікування переломів шийного відділу хребта за допомогою петлі Глісона: а – при згинальному переломі (кут відкритий наперед); б – при розгинальному переломі (кут відкритий назад)

 

У випадках, коли деформація компресова­них хребців має кут, відкритий назад (падіння на розігнуту голову), потерпілому під голову підкладають подушку і петлею Глісона посту­пово усувають розгинання до відновлення осі шиї, досягаючи максимальної реклинації скомпресованих хребців. Через 4—5 тиж наклада­ють торакокраніальну гіпсову пов’язку чи мо­дифіковані комірці Шанца на термін 3 міс з дня травми.

Але витягнення петлею Глісона має свої не­доліки. По-перше, неможливо застосувати ван­таж масою понад 4—5 кг, по-друге, потерпілий не витримує постійного тиску петлі на щелепи, ділянку підборіддя, по-третє, у разі застосуван­ня петлі Глісона виникають труднощі зі спожи­ванням їжі, оскільки постійне витягнення не дає змоги повністю відкрити рот. З огляду на за­значені недоліки при значних компресіях тіл хребців, при переломовивихах слід застосову­вати скелетне витягнення. Його проводять спе­ціальними скобами Кратчфілда, які мають на кінцях гудзикоподібні розширення, що дають змогу скобам міцно утримуватись у кістці.

З обох боків у ділянці горбів тім’яних кіс­ток проводять знеболення 0,5% розчином ново­каїну чи 1% розчином лідокаїну і розсікають шкіру, м’які тканини до кістки. Розмір розрізу не більше ніж 3 см. Рану розширюють гачками і трепаном просверлюють отвір у зовнішній плас­тинці тім’яної кістки. Аналогічний отвір роблять на протилежному боці голови. Далі у зроблені отвори вводять кінці скоб так, щоб гудзикопо-дібно розширений кінець щільно зайшов за зо­внішню пластину тім’яної кістки. Після цього до клеми (скоби) прив’язують шнур, який пере­кидають через блок, закріплений на головному кінці ліжка, підв’язують вантаж масою 3—4 кг і тягу спрямовують відповідно до кута зміщення. У разі необхідності масу вантажу можна збіль­шувати до повного усунення зміщення відлам­ків, вивиху чи підвивиху хребця. Скелетне ви­тягнення не завдає потерпілому таких непри­ємностей, як петля Глісона, а саме: відсутній постійний тиск на щелепи, підборіддя, не утруд­нюється відкриття рота, споживання їжі. Зро­щення перелому хребців триває протягом З— 3,5 міс. Працездатність потерпілого, не пов’я­зана з фізичною працею, відновлюється через 5—6 міс після травми. Потерпілі, праця яких пов’язана зі значними фізичними навантажен­нями, повинні протягом перших двох років після травми перейти на легку роботу.

Однією з підступних травм шийного відділу хребта є переломи зуба осьового (II шийного) хребця. Виникають вони внаслідок скісних зрізувальних ударів у положенні перерозгинання голови в автомобільних катастрофах, падіння з висоти. Потерпілі скаржаться на значний біль у місці переходу голови в шию. Голова нахилена вперед і потерпілий фіксує її руками, не зміню­ючи положення, оберігає від найменших рухів, поворотів. Клінічне обстеження необхідно про­водити обережно, особливо пальпацію, перевір­ку можливих рухів і в жодному разі не виводи­ти голову у звичайне положення. При перело­мах зуба осьового хребця існує велика загроза вторинного зміщення відламків з тяжким ушко­дженням спинного мозку і наростанням набря­ку довгастого мозку з бульбарним паралічем, паралічем дихальних м’язів з летальним кінцем. Пальпаторно визначається значне напружен­ня шийних м’язів, загострення болю під час по­мірного постукування по остистому відростку II шийного хребця. Абсолютно забороняється проводити перевірку симптому осьового тиску на голову. На відміну від переломів тіла хреб­ців при переломах зуба II шийного хребця ший­ний лордоз майже не змінюється, у потерпілого лише голова нахилена вперед.

На звичайних рентгенограмах шийного від­ділу хребта у переважній більшості випадків ви­явити перелом зуба осьового хребця немож­ливо, бо його перекривають тіні нижньої щеле­пи. Тому рентгенівське дослідження необхідно проводити через рот. Лікування проводять пет­лею Глісона або скелетним витягненням на тер­мін 2 міс з подальшим переходом на комірець Шанца (краще використовувати напівкорсет з утримувачем голови протягом 3 міс з дня пере­лому).

При нестабільних переломах у шийному від­ділі хребта і в разі деформації каналу хребта виконується так званий передній корпородез — відкрита репозиція з переднього доступу з фік­сацією ушкодженого сегмента хребта кісткови­ми автотрансплантатами (мал. 28).

Клінічні прояви переломів грудного відділу хребта. Виникають переломи переважно від не­прямої травми, тобто внаслідок раптового над­мірного згинання, розгинання або падіння на плечі значного тягаря (обвали), рідше — вна­слідок падіння на ноги. У грудному відділі хре­бта виникає значний біль, який може іррадію­вати по ходу міжребрових нервів, оперізуючи грудну клітку відповідно до рівня зламаного хребця. Положення потерпілого пасивне — ле­жачи на спині чи на животі. У грудному відді­лі збільшується кіфоз, інколи виступає горб. Активно і пасивно вирівнятися потерпілий не може через біль. М’язи спини в зоні зламано­го хребця напружені, під шкірою більш рельєф­но виступає контур остистого відростка. Під час постукування або натискання на остистий відросток який виступає, загострюється біль у хребті. Загострення болю відзначається під час пальпації паравертебральних точок зламаного хребця.

У разі незначної компресії тіла або крайо­вого перелому хребця симптоматика мало чим відрізняється від забою. Потерпілі більш-менш активні, але рухи тулуба обмежені. Потерпілий явно уникає згинань, розгинань і ротаційних ру­хів хребта. Під час пальпації відчувається на­пруження м’язів над місцем перелому, біль у па­равертебральних точках та при постукуванні і натисканні на остистий відросток зламаного хребця.

При переломах нижньогрудних хребців мо­же з’являтися біль у животі із значним напру­женням м’язів передньої стінки, що клінічно може симулювати картину гострого живота. Ін­коли бувають скарги на іррадіацію болю в ниж­ні кінцівки або виникають парестезії, особливо при незначних рухах тулубом. Такі симптоми свідчать про наявність перелому не тільки тіла хребця, а й задньої формації його (дуги, сугло­бових відростків) — нестабільний перелом.

Лікування. Крайові переломи тіла хребця, компресійні переломи з компресією тіла не більш як наполовину за відсутності перелому задньої формації (дуги, суглобових відростків), тобто стабільні переломи лікують консерватив­но за допомогою одномоментної закритої реклінації або функціонального методу.

 

Мал. 28. Передній корпородез III і IV шийних хребців

 

Одномоментна закрита реклінація прово­диться після знеболення 0,5—1% розчином лідокаїну за Белєром (мал. 29, а). Знеболюють шкі­ру над остистим відростком зламаного хребця і, відступивши всього на 2—3 см, вколюють голку під гострим кутом до відростка і проводять її ззаду наперед ззовні досередини до упору в ду­жку. Після цього кінець голки зміщують проксимальніше, обходячи перепону, якою є дужка, і над верхнім її краєм заглиблюють голку ще на 1,5—2 см до бічної поверхні тіла хребця, в яке впирається голка. Коли кінець голки потрапляє в гематому, то в шприці з’являється цівка крові і знеболювальний розчин уводять у гематому. Якщо лікар не впевнений, що потрапив у гема­тому, то знеболювальний розчин уводять з обох боків хребця. На місце проколу шкіри кладуть асептичну пов’язку. Через 5—7 хв настає знебо­лення. Потерпілого обережно повертають на спи­ну і на рівні переломаного хребця підводять під неї брезентовий пояс, на обох кінцях якого вмон­товані металеві ручки. їх фіксують до ортопеддичної рами і поступово симетрично підтягу­ють так, щоб виникало перерозгинання хребта в місці перелому, що зумовлює реклінацію ком­пресованого хребця. Проводять рентгенографіч­ний контроль, впевнюються в досягненні рек­лінації, тоді накладають гіпсовий корсет, від­чіплюють металеві ручки від рами. Потерпілий залишається лежати на спині до повного затвер­діння гіпсу. Після цього знімають металеву руч­ку з одного кінця пояса і останній витягують з-під потерпілого. Потерпілого переносять у па­лату. Після повного висихання гіпсового корсе­та потерпілому дозволяється вставати, ходити, йому призначають імпульсну гімнастику для м’я­зів тулуба.

Мал. 29. Репозиція компресійних переломів нижньогрудного та поперекового відділів хребта: а – за Белєром; б – за Девісом

 

Недоліком методики Белєра є те, що потер­пілий тривалий час лежить підтягнутим на поясі із закинутою назад головою. Людьми середньо­го, а особливо старшого віку така маніпуляція тяжко переноситься, вони часто не витримують перебування в такому положенні протягом три­валого часу, необхідного для реклінації.

Девісом була запропонована більш щадна ме­тодика закритої одномоментної реклінації ком­пресованих хребців (мал. 29, б). Ставлять два столи різної висоти, потерпілого вкладають об­личчям донизу так, щоб голова, плечовий пояс лежали на вищому столі, а таз і нижні кінців­ки — на нижчому. Тулуб у такому положенні провисає, виникає перерозгинання хребта, що зумовлює розклинення компресованого хреб­ця і максимальне відновлення висоти хребця (повного відновлення висоти при виражених компресіях не буває). Рентгенографічний контроль підтверджує досягнення реклінації, після чого накладають гіпсовий корсет. Безумовно, ме­тодика Девіса більш щадна: не виникає пору­шення кровопостачання мозку, відсутні відчут­тя перетягнення, як це спостерігається при ме­тодиці Белєра, коли потерпілий тривалий час підвішений на поясі, не потрібно видаляти пояс, значно легше накладати гіпсовий корсет. Після затвердіння гіпсового корсета потерпілого пере­носять у палату, укладають на ліжко, обов’яз­ково із щитом.

Значне поширення має функціональний ме­тод лікування компресійних переломів хребців, запропонований В.В. Гориневською та Є.Ф. Дре-вінг (1932 р.). Потерпілого кладуть на спину на ліжко з дерев’яним щитом. Під коліно підкла­дають мішечки з піском або спеціальні валики, щоб нижнім кінцівкам надати фізіологічного положення, а під ступні — упори. Після цього відповідно до місця перелому хребця під спину підкладають мішечки з піском або реклінатори, поступово збільшуючи їхню висоту до повної реклінації компресованого хребця.

Функціональ­не лікування складається з чотирьох періодів.

У перший період (2—10-й день) досягають мак­симальної реклінації хребця і призначають лі­кувальну гімнастику загальногігієнічного харак­теру та вправи для верхніх кінцівок, стоп.

Другий період починається з 10-го і триває до 25-го дня. Крім загальногігієнічних вправ у цей період призначають активні рухи верхніх кінцівок з поступовим підключенням до актив­них рухів нижніх кінцівок, м’язів спини за ра­хунок підняття таза, тулуба, вправ у положенні лежачи на животі. Призначають масаж верхніх і нижніх кінцівок.

Мал. 30. Компресійний перелом III поперекового хребця до лікування (а) і після транскорпоральної фіксації (б)

 

Третій період — 25—60-й день після травми. Крім вправ другого періоду призначають інтен­сивні вправи на зміцнення м’язів спини, живота. У жодному разі не призначати вправи на зги­нання тулуба. Хворі піднімають тулуб і таз, упи­раючись на лікті і коліна, рачкують по постелі. Призначають масаж м’язів спини.

Четвертий період охоплює 60—90 дні після травми. Потерпілі продовжують виконувати вправи третього періоду, а також навчаються вставати з ліжка, потім — ходити, зберігаючи поставу, і поступово збільшують час перебування на ногах, включаються в активне суспільне життя.

Функціональна методика має мету, по-перше, усунути компресію хребця, по-друге, не тіль­ки запобігти гіпотрофії м’язів, а й досягти від­новлення сили, працездатності та витривалос­ті м’язів, повернути потерпілих до активного життя.

Для лікування значних компресійних пере­ломів хребців та неускладнених переломовивихів показане оперативне лікування. Досягнувши реклінації протягом перших 10—14 днів, потерпілого беруть в операційну і під наркозом,

зберігаючи реклінацію (підкладаючи під груди і стегна ортопедичні подушки), розрізають над остистими відростками шкіру, фасцію, м’які тка­нини відділяють від остистих відростків злама­ного хребця і двох нижче- та вищерозташованих хребців. Остисті відростки фіксують плас­тинами, дротом з іржостійкої сталі, лавсановою стрічкою або фіксаторами-стяжками, і рану зашивають наглухо. Таким шляхом досягають стабільної фіксації хребта в положенні реклінації, що дозволяє після зняття швів на 3-й тиждень піднімати потерпілих без корсета і проводити функціональне лікування.

У потерпілих з нестабільними переломами в поперековому відділі хребта, а також у разі значної компресії хребця виконується транскорпоральна фіксація із заднього доступу (мал, 88), яка дозволяє вже через 3—4 доби після операції активізувати потерпілого, йому дозволяють вста­вати і ходити, поступово збільшуючи час.

У осіб нефізичної праці працездатність відновлюється через 3—4 міс. Металеві конструкції необхідно видалити не раніше ніж через 1 — 1,5 років після операції. У разі значної компресії або багатоосколкових переломів хребця у молодих потер­пілих показаний передній корпородез із замі­щенням розтрощеного тіла хребця кістковим трансплантатом. Така тактика дозволяє запобі­гти функціональній неспроможності хребта, бо­льовому синдрому і повернути потерпілого до активного соціального життя.

Мал. 31. Переломовивих XI грудного хребця з повним переривом

спинного мозку (МРТ)

Ускладнені переломи і переломовивихи хребта

Ускладнені ушкодження хребта серед пере­ломів хребта становлять від 20 до 50%. Ушко­дження спинного мозку, корінців, кінського хвоста бувають найрізноманітнішими: стиснен­ня, струс, забій, компресія, частковий або по­вний розрив спинного мозку (мал. 89), гемато­мієлія. Тяжкість ушкодження залежить передо­всім від характеру ушкодження спинного мозку, а в подальшому набуває значення час, протягом якого виникають ангіоневротичні порушення з утворенням кіст (за Л.П. Смирновим, травма­тична хвороба спинного мозку). П.Я. Роздольський виділяє чотири періоди такої хвороби. Перший період — перші 3 доби після травми.

У клініці домінує різноманітна картина спінального шоку, що не дозволяє вияснити хара­ктер морфологічних змін.

Другий період — до 2—3 тиж після травми. Проявляється синдром повного функціональ­ного розриву спинного мозку. Виникають про­гресивні порушення крово-, лімфо- і лікворо-обміну, мікроструктурні зміни у сірій речовині спинного мозку, геморагічні вогнища. Уся тка­нина мозку просякнута набряковою рідиною.

Третій, проміжний, період триває до 3—4 міс після травми. Зникають явища спінального шо­ку, і відбувається рубцева організація ушкодже­них ділянок. Проявляється істинна клінічна кар­тина ушкодження спинного мозку.

З 4-го місяця після травми починається че­твертий період травматичної хвороби спинного мозку. На місці ушкодження спинного мозку ви­никає рубцювання з несприятливим прогнозом. Рубцеві явища виникають у мозкових оболонах, епідуральній клітковині, що додатково здавлює спинний мозок, порушує крово- і лікворообмін і призводить до наростання набряку мозку з ви­никненням вторинних вогнищ некрозу та кро­вовиливів.

Клінічні прояви. Залежно від рівня ушкоджен­ня в гострий період з’являються тетра- або па­раплегії, арефлексія, анестезія за провідниковим типом, порушення функції тазових органів, ве­гетативної нервової системи, що проявляються порушенням піломоторних рефлексів, температури шкіри, виділення поту та гемодинаміки (спінальний шок).

У разі ушкодження спинного мозку нижче від шийного відділу і вище від попереково-кри­жових сегментів в’ялі параплегії поступово пе­реходять у спастичні. У подальшому залежно від тяжкості травматичної хвороби спинного мозку клінічна картина може проявлятися синдромом повного поперекового ураження (функціональ­ний розрив спинного мозку); синдромом уражен­ня половини поперечника спинного мозку (вен­тральний, дорсальний або латеральний); синд­ромом центральних відділів спинного мозку ура­ження.

Діагностичну цінність, крім об’єктивних по­рушень чутливості (гіпостезії, анестезії, больо­вої, суглобово-м’язової), становлять ще суб’єк­тивні порушення: парестезії, які можуть мати різний характер та інтенсивність — від ломкого болю до пароксизмальних нападів типу про­стрілювання тривалістю від кількох годин до кількох діб. Тактильні температурні парестезії можуть тривати протягом тижнів, місяців з пе­ремінною інтенсивністю, і по ходу їхнього по­ширення виявляється гіпостезія або анастезія. Спостерігаються парестезії без болю, у вигля­ді затерпіння, повзання мурашок, перебігу стру­му вздовж хребта (синдром Лермітта, який вка­зує на ураження задніх стовпів спинного моз­ку), поколювання, відчуття ознобу в частині ті­ла або відчуття жару, печіння, переходу з теп­лої парестезії в холодну і навпаки.

Локалізація порушень чутливості дозволяє досить точно виявити місце первинного і вто­ринного ураження спинного мозку.

Для ушкодження мозкового конуса і корін­ців кінського хвоста в гострий період характер­ні стійкі в’ялі парези, паралічі нижніх кінцівок з випаданням або значним зниженням кістко­во-п’яткових рефлексів, з гіпотонією і гіпотро­фією м’язів.

Травматичні ушкодження спинного мозку супроводжуються порушенням сечовиділення внаслідок порушення механізмів регуляції ско­рочення детрузора і розслаблення сфінктерів.

З появою широкого спектра антибіотиків тактику раннього накладання сечоміхурової но­риці нині відкинуто, а користуються методи кою тривалої періодичної катетеризації сечового міхура (катетером Фолея). У подальшому по­трібно відпрацювати у хворого автоматизм се­чового міхура.

Дуже обережно необхідно ставитися до ме­тодики постійної катетеризації. Приливна сис­тема Монро не завжди забезпечує профілакти­ку сечоміхурової інфекції та виникнення авто­матизму сечовиділення. Навпаки, вона згладжує перші симптоми автоматизму, що в подальшо­му призводить до дезорганізації його. Перебу­вання в сечовому каналі катетера допустимо до 5 діб за умови промивання сечового міхура 2—3 рази на добу.

Тяжким ускладненням при ушкодженнях спинного мозку є пролежні, що розвиваються у понад 50% випадків. Вони стають воротами ін­фекції і ведуть до септичних ускладнень, які у 30% є причиною летальних наслідків. Крім того, через пролежні відбувається велика втра­та білкових фракцій, у хворого з’являється гі-попротеїнемія, що значно обтяжує загальний стан.

У потерпілого з ураженням спинного мозку розвиваються значні нейротрофічні порушен­ня, наслідком яких є утворення гетеротопічних осифікатів у ділянці великих суглобів (16—53% випадків).

Для визначення рівня та ступеня компресії спинного мозку важливу роль на сучасному рів­ні відводять магнітно-резонансній томографії.

Для виявлення стиснення спинного мозку і прохідності хребтового каналу діагностичне зна­чення мають ліквородинамічні проби. Пробу роблять за допомогою спинномозкової пункції нижче від травмованого хребця і визначають тиск спинномозкової рідини, який в нормі не перевищує 100—200 мм вод. ст., чи 0,98—1,96 кПа. Проба Квекенштедта віддзеркалює прохідність хребтового каналу. Після пункції хребтового каналу лікар пальцями натискує на яремну ве­ну: у разі прохідності каналу на рівні перело­му спинномозкова рідина витікає швидше і під тиском, тоді як при порушеннях прохідності спинномозкового каналу швидкість витікання спинномозкової рідини не змінюється. При про­бі Стукея лікар натискує на передню стінку живота, що веде до стиснення нижньої порожнистої вени, а це своєю чергою призводить до підвищення тиску спинномозкової рідини ниж­че від місця перелому — у разі неушкодженого хребтового каналу спинномозкова рідина виті­кає з голки під тиском і швидше, коли ж хреб­товий канал перерваний, стиснутий, змін у ха­рактері витікання спинномозкової рідини після стиснення нижньої порожнистої вени не від­значається. Отже, ліквородинамічні проби є ві­рогідним показником прохідності підпавутинного простору на рівні ушкоджених хребців.

Принципи лікування ускладнених травм хреб­та. Відразу ж після травми диференціювати на­явність повного анатомічного розриву спинно­го мозку і так званого фізіологічно зумовлено­го стиснення його гематомою, набряком, змі­щеними кістковими відламками неможливо. То­му лікувальні зусилля мають бути спрямовані насамперед на відновлення функції спинного мозку, хоча б частково. Лікування потерпілих з ускладненими переломами хребта потребують неврологічної, нейрохірургічної, урологічної та ортопедичної компетенції. Таким потерпілим після клінічного та рентгенографічного обсте­ження призначають загальну терапію, спрямо­вану на відновлення загального стану та ліку­вання супутніх захворювань. Потерпілого укла­дають на постіль зі щитом, у місця найбільшого тиску підкладають (для профілактики пролеж­нів) мішечки з насінням льону або гумові круги. Такими місцями є крижі, лопатки, п’яти, внут­рішня поверхня ліктьових суглобів. Нижні кін­цівки повинні перебувати у фізіологічному по­ложенні, слід запобігати еквінусному положен­ню стоп. Крім ретельного догляду за шкірою, особливо в ділянці сідниць, лопаток, п’ят, на ме­діальних поверхнях надвиростків плечової кіст­ки, необхідно постійно стежити за своєчасним випорожненням сечового міхура, товстої киш­ки, проводити профілактику запалень сечових органів.

При паралічах нижніх кінцівок призначають лікувальну гімнастику для м’язів шиї, тулуба, верхніх кінцівок та пасивні рухи у суглобах ниж­ніх кінцівок, масаж.

Для запобігання прогресуванню спінальної патології у гострий період необхідно усувати деформації і стиснення відламками спинного мозку та уникати додаткових рухів при нестабільності хребта в місці перелому. Наявність кісткових фрагментів у хребтовому каналі та постійна рухомість при нестабільності перело­му додатково травмують спинний мозок, його судинну систему, зумовлюють позавогнищеві зміни, кістоутворення. Вивихи, переломовивихи, компресійно-осколкові переломи тіла хреб­ця зі зміщенням або деформацією хребтового каналу в місці перелому стають первинними причинами стиснення та ушкодження спинного мозку, які необхідно усувати в гострий період шляхом ламінектомії та декомпресії, відновлен­ня анатомічних взаємовідношень хребців, шири­ни хребтового каналу з фіксацією нестабільних хребців металевими фіксаторами. При ушко­дженні спинного мозку крім декомпресії, усу­нення деформації хребтового каналу проводять відмивання мозкового детриту, гематоми, згуст­ків крові, видаляють спайки з ретельним гемо­стазом, ревізією спинного мозку, відновленням ліквороциркуляції.

При пізніх хірургічних втручаннях після ла­мінектомії усувають усі фактори стиснення, по­дразнення спинного мозку, відновлюють лікво-роциркуляцію за рахунок роз’єднання всіх спа­йок, тяжів, розкриття і дренування інтрамедулярних кіст, мобілізації спинного мозку в зоні ушкодження. Усе це дає позитивний ефект ли­ше в разі повного виділення спинного мозку з циркулярних спайок між мозком і твердою моз­ковою оболоною та кістковим скелетом. Такий обсяг хірургічного втручання стало можливим проводити із впровадженням у практику мік­рохірургічних інструментів.

Після стаціонарного лікування хворих на­правляють на санаторно-курортне лікування (Слов’янськ, Саки), де проводяться комплексні лікувальні заходи, спрямовані на максимальне відновлення функціональних можливостей хво­рого. Наступний період лікування спінальних хворих — це ортопедично-протезна реабілітація із соціальною орієнтацією.

Переломи поперечних відростків хребця

Переломи поперечних відростків виникають як самостійна травма хребта, найчастіше в поперековому відділі внаслідок прямої і непрямої дії механічної сили.

Прямий механізм перелому наявний при без­посередній травмі, а непрямий — як наслідок раптового, надсильного скорочення квадратно­го, круглого та великого поперекових м’язів, які прикріплюються до відростків.

Клінічні прояви: різкий біль у місці травми, з боку від остистого відростка — припухлість, у цій же ділянці — загострення болю під час пальпації. Активні нахили тулуба в травмова­ний бік вільні, тоді як у протилежний — знач­но обмежені внаслідок загострення болю. По­терпілий не може в положенні лежачи на спи­ні підняти розігнуту в коліні ногу через гост­рий біль на рівні ушкодження. Цей симптом зумовлений скороченням клубово-попереково­го м’яза, який бере початок з поперечних від­ростків, виникає рух відламків, що загострює біль. Рентгенівське дослідження підтверджує клі­нічний діагноз.

Лікування: знеболення місця перелому 0,5— 1% розчином лідокаїну (10—15 мл) і ліжковий режим з наданням нижнім кінцівкам положен­ня жаби, під коліна підкладають валики. Ліж­ковий режим триває не менше ніж 2—3 тиж. Працездатність відновлюється через 6—8 тиж.

Переломи остистих відростків хребця

Переломи остистих відростків виникають унаслідок прямої травми (удару) і непрямої — при різкому згинанні або розгинанні, а також при тривалих перевантаженнях (робота земле­копа). Бувають переломи одного або декількох остистих відростків. Виникає раптовий різкий біль на рівні зламаних остистих відростків, при­пухлість, яка згладжує контури відростка. По­терпілий уникає згинальних рухів тулуба. Під час пальпації крім болю в місцях зламаних остистих відростків можна відчути патологічну рухомість, відхилення їх від середньої лінії і зміну відстані між ними. Діагноз підтверджують бічні рентгенівські знімки хребта.

Лікування: знеболення 0,5—1% розчином лі­докаїну. Ліжковий режим протягом 2—3 тиж.

 

Невідкладні заходи та принципи інтенсивної терапії

травмованих хворих

♦ Необхідно насамперед зупинити артеріальну кровотечу притисканням артерії
до кістки вище місця травми, накладанням артеріального джгута чи закрутки
вище місця поранення. При цьому слід зафіксувати час, коли було накладено
джгут.

♦ Оцінити стан життєдіяльності організму (визначити наявність та характер пульсу над периферичними і центральними артеріями, ступінь пригнічення притомності, прохідність дихальних шляхів, ефективність функції зовнішнього дихання).

♦   Забезпечити правильне положення тіла потерпілого. У непритомному стані
його слід повернути набік, закинути половину тулуба. Окремого положення
вимагають хворі з переломами хребта (на твердій поверхні) та кісток таза (із
зігнутими в суглобах та розведеними ногами). Протипоказано закидати голову
хворим з травмою шийного відділу хребта!

♦   Дотримуватися правила “чотирьох катетерів” (введення носового катетера для
подачі кисню, зонда в шлунок для  евакуації його вмісті у непритомних
пацієнтів, внутрішньовенного катетера для ін фузійної терапії та катетера в
сечовий міхур для виведення сечі та вимірювання погодинного діурезу).

♦   Інфузійно-трансфузійна терапія:

 

 

Згідно концепції “Золота година” всі ушкодження було розподілено на три категорії:

1.                      Не обернені, вкрай тяжкі ушкодження, при яких навіть негайне
втручання не призводить до позитивних наслідків травми.

2.                      Ушкодження при яких наслідки травми (смерть або інвалідність)
залежать від своєчасності та якості втручання. Таким постраждалим
медичну допомогу слід надавати на місці події та госпіталізувати в
спеціалізовані лікарняні установи (в США – Центри травми І рівня)
або в багатопрофільні лікарні для надання спеціалізованої медичної
допомоги на протязі 1 години з моменту травмування.

3.                      Ушкодження, при яких надання спеціалізованої медичної допомоги
може бути відкладеним на протязі 1 години без ризику для життя та
здоров’я постраждалого.

Перший пік летальності приходиться на час травмування, коли смерть настає протягом перших секунд або декількох хвилин від моменту травми, що перш за все обумовлено тяжкістю травматичних ушкоджень життєво важливих органів, таких як мозок, серце, великі судини. В більшості випадків такі ушкодження фатальні, хоча швидко розпочате лікування на місці пригоди може врятувати деяку частину хворих. В цей період гине близько 60% постраждалих внаслідок:

1.                 Пошкодження стовбуру мозку.

2.        Високого пошкодження спинного мозку.

3.                 Пошкодження серця.

4.        Пошкодження аорти або інших магістральних судин.

Другий пік летальності припадає на проміжок часу від декількох хвилин до декількох годин з моменту травми, коли частота летальних наслідків може бути зменшеною за рахунок профілактики та лікування вентиляційної, гемічної та тканинної гіпоксії шляхом проведення штучної вентиляції легень,

зупинки зовнішньої та внутрішньої кровотечі, відновлення об’єму циркулюючої крові та відновлення перфузії тканин. На цьому етапі причиною смерті є:

1.                 Субдуральна та епідуральна гематоми.

2.        Гемопневмоторакс.

3.                 Розрив селезінки.

4.        Розтрощення печінки.

5.                 Перелом кісток миски та/або інші поєднанні ушкодження з великою
крововтратою.

Третій пік летальності виникає через декілька днів та тижнів з моменту травми, звичайно, від поліорганної недостатності та сепсису.

Одну з найскладніших проблем охорони здоров’я в усьому світі являє собою політравма, яку визнано самостійною нозологічною одиницею, що супроводжується специфічними змінами в усіх системах травмованого організму з розвитком травматичної хвороби. Летальність при політравмі складає 22 – 34%, із них в перші 24-48 години з моменту госпіталізації смерть констатують в 65,1%-70% випадків, а серед померлих в першу добу в 35% випадків смерть настає в перші 15 хвилин з моменту госпіталізації. Це обумовлює надання на догоспітальному та ранньому госпітальному етапах своєчасної та адекватної допомоги за життєвими ознаками в повному обсязі. Принцип надання невідкладної медичної допомоги на догоспітальному етапі “краще менше але швидко” не є придатним стосовно політравми, а неповноцінне надання медичної допомоги на місці пригоди може привести до фатальних наслідків.

Послідовність дій бригади швидкої медичної допомоги на місці пригоди.

1.            Перевірка безпечності місця пригоди у разі необхідності зверніться за
допомогою до фахівців рятувальної служби або міліції.

2.     Визначення кількості постраждалих, механізму травмування, джерел
небезпеки в оточуючому середовищі тощо.

(Обов’язково використовуйте засоби індивідуального захисту, працюйте в гумових рукавицях, масці).

3.  Визначення   потреби   і,   в   разі   необхідності,   зробити   запит   про
додаткові бригади швидкої медичної допомоги.

Огляд місця події не повинен призводити до затримки надання медичної допомоги, а бригада швидкої медичної допомоги завжди має приділяти увагу особистій небезпеці та дотримуватися правила: “Швидка допомога не

повинна привозити на місце події нових жертв”.       

Основною метою надання невідкладної медичної допомоги травмованим на догоспітальному етапі є запобігання розвитку ранніх так пізніх ускладнень -гіпоксії, ішеміїїреперфузії та поліорганої недостатності, а позитиві результати мають бути досягнуті за рахунок скорочення часу прибуття бригади швидкої медичної допомоги на місце пригоди та скорочення часу транспортування до лікарні. На догоспітальному етапі пріоритетами надання невідкладної медичної допомоги є виявлення станів, які загрожують життю постраждалого:

Ознаки тяжкої черепно-мозкової травми.

Різні зіниці.

Різна рухома активність.

Відкрита черепно-мозкова травма з ліквореєю або з пролабацією тканин

мозку.

Неврологічне погіршення.

Перелом кісток черепу.

Вторинний огляд виконують паралельно з проведенням заходів інтенсивної терапії.

Куди транспортувати постраждалого з політравмою? Лікування постраждалих з політравмою на госпітальному етапі потребує достатньої кількості досвідченого медичного персоналу та коштовного сучасного медичного обладнання. Будь яка затримка сприяє розвитку небезпечних для життя постраждалого ускладнень. Ці положення зумовлюють необхідність госпіталізації травмованих до спеціалізованих відділень політравми або до багатопрофільних лікарень де існує можливість залучення до лікування лікарів-хірургів, нейрохірургів, травматологів, анестезіологів.