Сагітальні аномалії прикусу. Дистальний прикус. Етіологія , патогенез, профілактика. Клініка та діагностика дистального прикусу. Комплексне лікування дистального прикусу.
Прикус (Occlusio) – співвідношення зубних рядів при найбільш щільному змиканні зубів. Змикання зубів верхньої та нижньої щелеп при різних рухах останньої називається оклюзією. Відкушування і прожовуванні їжі супроводжуються різними видами оклюзій. Відкушуванні здійснюється при передній (сагітальній) оклюзії, коли змикаються передні зуби, а бічні разобщаются (між ними з’являється просвіт). При жувальних рухах виникають бічні (Трансверзальном) права і ліва оклюзії. Вихідним і заключним положенням для всіх жувальних рухів нижньої щелепи є центральна (Вертикальна) оклюзія, при якій лінія, що проходить між центральними різцями обох зубних рядів, збігається з серединною лінією особи.
Патологічний прикус формується при аномаліях зубів і щелеп вродженого або набутого характеру (Пародонтоз, пародонтит та ін.) Основною відмінністю патологічного прикусу від нормального є порушення змикання зубних рядів в різних напрямках аж до повної відсутності на окремих ділянках, що приводить до зміни функції зубощелепної системи.
Існує безліч класифікацій аномалій прикуса, однак загальноприйнятою є міжнародна класифікація, запропонована в 1899 р. Енгл (Е.Н. Angle). В її основі лежить співвідношення перших молярів, що, на думку Енгеля, служить ключем оклюзії. Відповідно до класифікації до першого класу відносяться всі аномалії, при яких перші моляри знаходяться в правильному співвідношенні (Мезиально-щічний горб першого моляра верхньої щелепи розташовується в межбугорковой фісур першого моляра нижньої щелепи), а всі аномалії П. обумовлені змінами зубів або щелеп спереду від перших молярів, наприклад при скупченості різців, їх протрузії (нахилі в бік передодня рота) або ретрузіі (нахилі в бік порожнини рота).
У другий клас включені аномалії, при яких порушено змикання перших молярів і фронтальної групи зубів. Межбугорковой фиссура першого моляра нижньої щелепи розташовується позаду мезиально-щічного бугра першого моляра верхньої щелепи, тобто порушено змикання зубів в сагітальній площині (переднезаднемнапрямі). Подібні порушення (Так званий дистальний прикус) можуть бути обумовлені надмірним зростанням верхньої щелепи (прогнатия) або (рідше) недорозвиненням нижньої щелепи (Мікрогенія). У залежності від положення і змикання фронтальної групи зубів у другому класі виділяють два підкласи: перший характеризується протрузией різців , другий – їх ретрузіі .
Третій клас включає аномалії прикуса, при яких межбугорковой фиссура першого моляра нижньої щелепи розташовується попереду мезиально-щічного бугра однойменного моляра верхньої щелепи (мезіальний, прогенії, прогеніческій, антеріальний ).
При патології прикусу в сагітальній площині визначаються зміни профілю пацієнта. За дистального розташування нижньої щелепи формується опуклий профіль за рахунок протрузії верхніх фронтальних зубів і скошеного назад підборіддя. На огляді порожнини рота може спостерігатися протрузія передніх зубів із сагітальною щілиною різних розмірів (від 3 до
Дистальний прикус відноситься до сагітальних аномалій прикусу і характеризується великою різноманітністю клінічних форм і проявів.
Дистальний прикус є однією з найбільш поширених аномалій і складає в середньому від 3,6% до 65 % з-поміж різних видів патологічних прикусів. Клінічним симптомом дистального прикусу є прогнатичне співвідношення між зубними рядами, яке може виникнути внаслідок різних взаємовідношень між окремими елементами зубощелепного апарату, а також розташуванням останнього в черепі.
Так, Енгль у своїй анатомо-морфологічній класифікації прогнатичне співвідношення між зубними рядами відносить до аномалій другого класу, коли нижні перші моляри розташовані відносно верхніх дистально. Причиною такого співвідношення між зубами він вважає нижню щелепу, як єдину рухомо з’єднану кістку лицевого скелету.
Автор виділяє два різновиди другого класу:
І) протрузію з тремами передніх верхніх зубів та
II) ретрузію фронтальної ділянки.
Л. В. Ільїна-Маркосян, проводячи діагностику прогнатичних форм прикусу, пропонує враховувати зміщення нижньої щелепи при звичному розташуванні. Прогнатичне співвідношення зубних рядів вона відносить до сагітальних аномалій прикусу, застосовуючи термін постеріальний прикус, і виділяє три його різновиди:
• без зміщення нижньої щелепи;
• зі зміщенням нижньої щелепи;
• змішана форма.
А. І. Бетельман дистальний прикус відносить до сагітальних аномалій і в залежності від ступеня розвитку щелеп виділяє чотири клінічні форми:
I – нижня мікрогнатія;
II – верхня макрогнатія;
III – верхня макрогнатія та нижня мікрогнатія;
IV – верхньощелепна прогнатія зі звуженням у бокових ділянках.
Дистальний прикус тягне за собою ряд негативних наслідків для організму:
– Порушення жувальних функцій зубів.
– Порушення розподілу жувального навантаження.
– Задні зуби беруть на себе навантаження передніх зубів, в результаті чого понад схильні до карієсу.
– Порушення прийому їжу всередину
– Поява запальних захворювань порожнини рота (пародонтити і пародонтози)
– Запальні агресії на суглоб щелепи
– Неможливість провести адекватне протезування і імплантацію
ЕТІОЛОГІЯ
Причини виникнення різноманітні. В основі розвитку прогнатів можуть лежати порушення нормального нерівномірного розвитку щелеп, що спостерігаються у внутрішньоутробному періоді. Відомо, що до кінця 2-го місяця антенатального розвитку у ембріонів мається прогнатичний співвідношення щелеп, потім Прогеніческій (детальніше про це). До моменту народження знову утворюється прогнатичний співвідношення щелеп (малюкова ретрогенія), що обумовлює максимальні можливості для природного вигодовування. Це дозволяє дитині в грудному віці при смоктальних рухах вільно переміщати нижню щелепу вперед, стимулюючи її передній зростання. Таким чином, поступово у дитини до моменту прорізування молочних різців прогнатичний співвідношення щелеп перетворюється на ортогнатична. При штучному вигодовуванні, особливо неправильному, дитині майже не доводиться робити зусиль при ссанні, а значить, не відбувається ріст нижньої щелепи, що є однією з причин розвитку дистального прикусу. До них відносять також нейрогуморальні фактори, порушення координованої роботи жувальних м’язів, зокрема гіперактивність м’язів, смещающих нижню щелепу дістал’них, хвороби раннього дитячого віку (особливо рахіт), порушене носове дихання, шкідливі звички, особливо смоктання великого пальця, несвоєчасне лікування й видалення молочних зубів за відсутності протезування. Наслідком передчасного видалення молочних молярів є ретенція прем-ляров, дістопія постійних іклів, феномен Попова-годонім в області зубів, що протистоять дефекту. Все це створює блок і перешкоджає нормальним артикуляційним рухам нижньої щелепи. Ці порушення незворотні і не піддаються саморегуляції, так як до патологічного процесу залучаються всі ланки артикуляційної ланцюга. Особливо важливе значення у формуванні дистального прикусу має порушення носового дихання. За даними А.А.Погодіной, зубощелепні аномалії поєднуються з порушеннями носового дихання у 34% дітей, тоді як у дітей з ортогнатіческій прикусом носове дихання порушене лише в 6% випадків. Викривлення носової перегородки, гіпертрофія нижніх носових раковин, аденоїди на задній стінці глотки, збільшені піднебінно-глоткові мигдалини і інші хронічні запальні захворювання верхніх дихальних шляхів є механічною перешкодою для носового дихання. R.Frankel розглядає порушення функції жування, ковтання, дихання, мови, а також зміни тонусу м’язів околоротовой області, потилиці і шиї при порушеннях постави як першопричину виникнення зубощелепних аномалій. Особливо шкідливими він вважає утруднення носового дихання і звичку тримати рот відкритим.
Дистальний прикус може виникнути завдяки різноманітним етіологічним факторам і бути наслідком багатьох функціональних та морфологічних порушень зубощелепного апарату. Велике значення в розвитку прогнатії має спадковість. Характер вигодовування дитини має значний вплив на ріст та розвиток щелеп. Як відомо, дитина народжується з дистальним розташуванням нижньої щелепи (фізіологічна ретрогенія).
При ротової диханні верхній зубний ряд, не маючи внутрішньої опори мови (він опускається вниз), звужується під дією щічних м’язів, подовжується і виступає вперед. Слабкість кругової м’язи рота сприяє вестибулярному зміщення верхніх передніх зубів. Що створюється негативний тиск в порожнині носа сприяє формуванню високого («готичного») неба. Прогнатичний співвідношення зубних рядів (зубоальвеолярного форма) може бути обумовлено невідповідністю величини коронок верхніх і нижніх молярів. Це можна перевірити за допомогою індексів H.Gerlach і Тонна. Причиною аномалії може бути неповне прорізування молярів, вестибулярний нахил верхніх передніх зубів і апломб нижніх, дистальному зсув нижньої щелепи. Вистою-яніе переднього ділянки зубного ряду залежить від ступеня відхилення фронтальних зубів, тому при їх протрузії дуга подовжується, при ретрузії – коротшає.
Функція смоктання є великим навантаженням для жувальної мускулатури немовляти. Завдяки функціональному напруженню м’язів та інтенсивним переміщенням нижньої щелепи вперед, на кінець періоду лактації відмічається нейтральне положення між щелепами. При штучному вигодовуванні ріст нижньої щелепи затримується, і вона займає дистальне положення, що призводить до збереження фізіологічної ретрогенії. Штучне вигодовування дитини із пляшечки порушує сприятливе функціональне подразнення, і жувальний апарат затримується в розвитку. Однією з причин виникнення прогнатії може стати порушення носового дихання. При ротовому диханні язик змінює своє положення – він прилягає не до піднебінних поверхонь зубів верхньої щелепи, а до зубів нижньої щелепи. Верхня зубна дуга без внутрішньої опори язика звужується з боків, подовжується і виступає вперед у фронтальній ділянці. При закупорці носового проходу в носовій порожнині виникає негативний тиск. У результаті посиленого втягування повітря крізь ніс і постійного тиску повітряного струменя з боку ротової порожнини утворюється високе піднебіння і змінюється форма щелепних дуг.
Появі дистального прикусу сприяють захворювання раннього дитячого віку, особливо рахіт. Нестача в організмі вітаміну D порушує обмін кальцію і фосфору. Кістки стають “м’якими” і легко піддаються деформації. При цьому активність зон росту значно порушується.
Значне місце в етіопатогенезі прогнатії займають шкідливі звички дітей. До таких звичок належать смоктання пальців, язика, губ, соски та інших предметів.
Смоктальні рухи при цьому не потребують переміщення нижньої щелепи, суміш із пляшечки самостійно виливається в порожнину рота немовляти, а гумові соски не можуть замінити природне годування.
У розвитку дистального прикусу має значення також характер їжі. Годування дітей м’якою, перетертою їжею, яка не вимагає інтенсивного пережовування, розвиває у дітей “лінь” жування. Це призводить до недорозвинення жувальних м’язів, що нерідко веде до недорозвинення альвеолярного відростка нижньої щелепи.
Однією з причин виникнення прогнатії може стати порушення носового дихання. При ротовому диханні язик змінює своє положення – він прилягає не до піднебінних поверхонь зубів верхньої щелепи, а до зубів нижньої щелепи. Верхня зубна дуга без внутрішньої опори язика звужується з боків, подовжується і виступає вперед у фронтальній ділянці. При закупорці носового проходу в носовій порожнині виникає негативний тиск. У результаті посиленого втягування повітря крізь ніс і постійного тиску повітряного струменя з боку ротової порожнини утворюється високе піднебіння і змінюється форма щелепних дуг.
Появі дистального прикусу сприяють захворювання раннього дитячого віку, особливо рахіт. Нестача в організмі вітаміну D порушує обмін кальцію і фосфору. Кістки стають “м’якими” і легко піддаються деформації. При цьому активність зон росту значно порушується.
Профілактика винекнення дистального прикуса
Розрізняють первинну, вторинну і третинну профілактику аномалій прикусу. Первинна профілактика аномалій прикусу характеризується проведенням загальних, і спеціальних заходів щодо зміцнення та збереження здоров’я, виключає несприятливий вплив навколишнього середовища, спрямована на створення по можливості оптимальних передумов для нормального розвитку прикусу. Велика увага приділяється забезпеченню правильного дихання носом з обов’язково зімкнутими губами, усунення шкідливих звичок смоктання пальців і сторонніх предметів. Вторинна профілактика полягає у виявленні негативних моментів у прикусі, що порушують умови його розвитку (короткі вуздечки верхньої губи та мови, адентія, надкомплектні зуби, дефекти зубного ряду, множинний карієс та ін) в їх своєчасному лікуванні для попередження формування стійких аномалій прикусу. Третинна профілактика спрямована на лікування виявлених аномалій, її завдання – попередження формування стійких морфологічних і функціональних ‘змін в щелепно-лицьовому комплексі (хвороб скронево-нижньощелепного суглоба, м’язів, пародонту та ін.) Ефективність профілактики аномалій прикусу залежить від індивідуально вироблених і узгоджених заходів. Турбота про здоров’я дитини Турбота про здоров’я дитини в цілому здійснюється основним законодавством країни про охорону здоров’я та закріплена державною системою охорони материнства і дитинства. Охорона здоров’я дітей забезпечується широко розвиненою мережею дитячих лікувально-профілактичних установ, основним напрямком у діяльності яких є безперервність у спостереженні за здоров’ям дитини з перших днів його життя до 15 років, наступність і комплексність у роботі лікарів усіх спеціальностей, етапність в лікуванні. У цілому турбота про здоров’я дітей лягає на плечі лікарів-педіатрів. У конкретні завдання стоматологів входить турбота про стан зубів і прикусу у дітей. З метою профілактики аномалій прикусу необхідно ще до народження дитини правильно організувати режим харчування, праці і відпочинку вагітної жінки. Після народження дитини при необхідності штучного вигодовування потрібно підібрати соску з невеликим отвором для того, щоб при смоктанні дитина витрачав деяке зусилля, що сприяє розвитку нижньої щелепи і усуненню до моменту прорізування зубів малюкової Ретрог-ванні. До 12-15 місяців ребено повинен залишити пустушку, яка при тривалому застосуванні сприяє надмірному зростанню верхнього альвеолярного відростка і формуванню прогнатичного прикусу
Коротка вуздечка язика сприяє формуванню дистального прикусу, а також створює труднощі при прийомі їжі. Тому необхідно в перші дні дитини справити оперативне втручання для усунення цієї аномалії. Велику увагу слід приділяти, боротьбі з смоктанням пальців і сторонніх предметів в дитячому і дошкільному віці. Профілактична робота ортодонтів та дитячих стоматологів в цьому плані полягає у попередженні, виявленні та лікуванні аномалій прикусу, а також санітарно-освітньої роботи серед дітей та їх батьків. Рекомендуються бесіди наступної тематики: – вплив захворювань органів порожнини рота на стан здоров’я дитини; – значення характеру вигодовування дитини на розвиток щелеп; – значення повноцінного харчування у розвитку тимчасових і постійних зубів; – попередження запальних захворювань щелепно-лицевої ділянки у дітей; – вплив шкідливих звичок на розвиток прикусу; – профілактика захворювань зубів та аномалій прикусу у дітей; – гігієна порожнини рота.
*Профілактика та своєчасне лікування рахіту та подібних йому захворювань, здатних порушити зростання щелепної кістки
*Своєчасний перехід дитини з рідкою на м’яку і тверду їжу
*Зведення до мінімуму використання соски
*Формування носового дихання
*Відучення дитини від шкідливих звичок (смоктання пальця, іграшки та інших сторонніх предметів)
*Уважне спостереження за формуванням правильної постави дитини
*Попередження запальних захворювань носоглотки
Наслідки дистального прикусу
Далеко не кожен володар дистального прикусу зубів усвідомлює, що у нього дана аномалія прикусу. Як правило, так чи інакше людина пристосовується до дистальному прикусу і довгий час і його турбують лише естетичні проблеми, викликані неправильним прикусом.Однак потрібно пам’ятати про те, що врешті-решт дистальний прикус зубів спричинить за собою ряд небажаних наслідків для Вашого організму:Порушення функцій жування через некоректне розподілу жувального навантаження на зубиПідвищений ризик виникнення карієсу задніх зубів, на які припадає надмірна жувальнаПорушення функцій ковтанняРизик раннього розвитку деяких захворювань пародонту (пародонтоз, пародонтит тощо)Проблеми з скронево-нижньощелепного суглоба, провідні до регулярних болів при жувальних рухах і відкриванні ротаСкладнощі під час протезування та імплантації зубів
ЗОВНІШНІ ОЗНАКИ
Загальними ознаками, цієї аномалії, є: – Невідповідність довжини зубної дуги і її аппекального базису на одній або обох щелепах; – Співвідношення перших постійних молярів за 1 класом Енгл.
Л. П. Григор’єва розрізняє прогнатичний нейтральний прикус (моляри змикаються по 1 класу Енгл) і прогнатичний дистальний прикус (моляри змикаються по 2 класу Енгл). У кожній з форм автор виділяє 4 різновиди: 1-а форма – обумовлена вестибулярним нахилом верхніх фронтальних зубів (мал. 115, а); 2-а форма – обумовлена Лінгвальна нахилом нижніх фронтальних зубів (мал. 115, б), 3-а форма – обумовлена вестибулярним нахилом верхніх фронтальних зубів і Лінгвальна нахилом нижніх фронтальних зубів (мал. 115, в); 4-а форма – обумовлена вестибулярним нахилом верхніх і нижніх фронтальних зубів (мал. 115, г). При гнатіческой формі верхня щелепа вистоїть кпереди, тіло її видовжене. При цьому форма обличчя і профіль опуклі. Тіло нижньої щелепи укорочено, розташоване дистальніше внаслідок зменшення величини нижньощелепних кутів або зігнутості шийок суглобових відростків вкінці, гілки нижньої щелепи вкорочені.
Ель-Нофелі виділив дві форми прогнатичний прикусу: зубну форму і кісткову. Перша обумовлена мезіальним розташуванням верхніх зубів і деформацією верхнього зубного ряду, а друга – порушенням розвитку лицьового скелета. Дослідження показують, що порушення співвідношень зубних рядів в будь-яких площинах, в тому числі і прогнатичний прикус, можуть бути обумовлені аномаліями розвитку зубів, аномаліями розвитку щелеп і кісток лицьового скелета або поєднанням порушеного розвитку зубів і щелепно – лицьового скелета. Якщо співвідношення порушені тільки між різцями і іклами, то таку аномалію краще назвати прогнатичний співвідношенням передніх зубів.Зубні (зубо-альвеолярні) форми порушень прикусу завжди менш важкі за морфологічних порушень та клінічних проявів, легше піддаються лікуванню. До них відносяться: 1) мезіальне прорізування, нахил або переміщення верхніх передніх і бічних зубів, 2) дистальное прорізування, нахил або зсув нижніх передніх і бічних зубів, 3) поєднання цих аномалій розвитку верхніх і нижніх зубів.До аномалій розвитку щелеп, які складають морфологічну основу скелетних або гнатіческіх форм прогнатичний прикусу, відносяться: 1.Чрезмерний зростання верхньої щелепи, який виражається у збільшенні її розміру (макрогнатія). 2.Деформація верхньої щелепи – звуження її в бічних ділянках і подовження переднього відділу. 3.Мезіальное розташування верхньої щелепи в черепі (верхня прогнатия) 4.Задержка росту нижньої щелепи (всієї щелепи або якогось відділу) (нижня микрогнатия). 5.Деформація нижньої щелепи, яка виражається в зменшенні кута між тілом і гілкою нижньої щелепи або викривлення шийки суглобового відростка. 6.Дістальное положення нижньої щелепи, скронево – нижньощелепного суглоба в черепі.
За таким принципом побудована класифікація гнатіческіх форм прогнатичний прикусу по Л.С. Персіне (1998 р). Автор виділив такі різновиди аномалій щелепних кісток які призводять до дистальної оклюзії зубних рядів.За класифікацією прогнатичний прикусу А.І. Бетельмана (1959) розрізняють такі клінічні форми: 1. нижня микрогнатия при нормальній верхній щелепі; 2. верхня макрогнатія при нормальній нижньої щелепи; 3. верхня макрогнатія і нижня микрогнатия; 4. верхньощелепна прогнатия зі стисненням в бічних ділянках. Етіологія і патогенез прогнатичний прикусу. До найбільш частих причин виникнення прогнатичний прикусу слід віднести поєднання захворювань раннього дитячого віку з штучним вигодовуванням, порушеннями дихання через ніс, шкідливими звичками (смоктання великого пальця і закусиваніе нижньої губи), передчасним руйнуванням тимчасових зубів карієсом. Важливе значення в етіології прогнатичний прикусу займає спадковий чи конституціональна фактор. Неправильне штучне вигодовування призводить до того, що дитина не докладає зусиль під час прийому їжі, відтак не зміщує нижню щелепу вперед і не докладає зусиль для видавлювання молока. Таким чином виключається головний природний стимул процесу росту нижньої щелепи дитини. Нижня щелепа не розвивається в довжину і не зміщується допереду, що і призводить до формування прогнатичний прикусу пов’язаного з недорозвиненням нижньої щелепи. Часті запальні захворювання верхніх дихальних шляхів призводять до звички дихати ротом. При цьому нижня щелепа дитини зміщується дистально, мова дитини опускається на дно порожнини рота, верхня щелепа, її альвеолярна частина і зубна дуга звужуються в бокових відділах і збільшується переднезадній її розмір. Формується прогнатичний прикус обумовлений звуженням в бічних ділянках і подовженням у фронтальній ділянці. Якщо у віці молочного прикусу відстає зростання верхньої щелепи, фізіологічне переміщення нижньої щелепи вперед наслідок вузькості верхньої щелепи стає неможливим. Смоктання великого пальця і звичка закушувати нижню губу надають підвищене механічний вплив на що формуються альвеолярні відростки верхньої і нижньої зубних дуг. Це призводить або до затримки росту відповідної ділянки – фронтальний відділ нижньої зубної дуги, або до надмірного росту відповідно верхньої зубної дуги і як наслідок формування зубоальвеолярних форм прогнатичний прикусу. М.М. Ванкевич, на підставі експериментальних даних стверджує, що причиною дистального положення нижньої щелепи слід вважати гіпертрофію піднебінних мигдалин. А.Я. Катц, Б.М. Бинін надають великого значення утрудненого носового дихання. Н.І. Агапов вказує на несприятливий вплив рахіту на розвиток фронтального ділянки нижньої щелепи, в результаті чого може утворитися сагітальна невідповідність фронтального ділянки зубних рядів.
Чимало уваги автори приділяють шкідливим звичкам (А.М. Шварц, Л.Г. Мельничук та ін) і передчасного видалення молочних зубів, (І.О. Новик, Л.Г. Ільїна – Маркосян, А.І. Позднякова, А . П. блуш та ін), внаслідок чого відбувається зміщення постійних зубів, і можуть утворитися неправильні співвідношення між антагонірующіх групами зубів, в тому числі, дистальний прикус. Крім того, на формування прогнатичний прикусу впливає відсутність стертості тимчасових бічних зубів (мал. 117). Як наслідок не відбувається мезіальне зміщення нижньої щелепи в період редукції тимчасового прикусу. Таким чином за відсутності симптому Цілінскій у віці 5 років перші постійні моляри встановлюються в однойменному Бугоркова контакті. Прогнатичний прикус призводить до значних порушень функцій порожнини рота. Стає неможливим відкушування їжі фронтальними зубами. Функція кусання їжі переміщається на бічні зуби. Наслідком цього є атрофія пародонта фронтального ділянки зубних дуг, надмірне навантаження на пародонт бічних ділянок зубних дуг. Утруднюється ковтання, жування, розвивається ротовий дихання, спостерігається неправильна артикуляція мови та нечітка вимова звуків. Ступінь деформації оклюзійної площини, величина сагітальної щілини у фронтальній ділянці, ступінь зменшення жувальної площі зубних рядів, а також відсутність медіально – дистального контакту в області перших постійних молярів впливає на характер жувальних рухів нижньої щелепи, а отже і на функцію жування.
При прогнатичний співвідношенні зубних рядів характерне переважання дроблять і роздавлюючих рухів нижньої щелепи, подовження періоду жування, зниження жувальної ефективності.
Діагностичні критерії
естетичні порушення:
– випукле обличчя;
– виступання верхніх передніх зубів з-під губи;
– напружене змикання губ;
– глибока губно-підборідна борозна;
– подвійне підборіддя;
– зменшення або збільшення висоти нижньої частини обличчя.
морфологічні порушення:
– протрузія або ретрузія верхніх фронтальних зубів;
– правильне розташування або ретрузія нижніх фронтальних зубів;
– наявність сагітальної щілини різних розмірів або її відсутність;
– дистальне співвідношення іклів та перших постійних молярів різного ступеня тяжкості;
– зміни форми та розмірів зубних дуг у трьох площинах;
– аномалії груп чи окремих зубів (розмірів, форми та розташування).
функціональні порушення (дихання, ковтання, мови, жування, змикання губ, скронево-нижньощелепних суглобів).
Параклінічні (допоміжні) методи дослідження:
– проба Ешлера-Бітнера (для визначення клінічних різновидів дистального прикусу);
– аналіз діагностичних моделей щелеп;
– фотометрія;
– рентгенологічне дослідження: панорамна рентгенографія; телерентгенографія (за наявністю умов).
Діагностичні критерії
Клінічні та естетичні
• глибока підборідна
складка;
• подвійне підборіддя;
• зменшення висоти нижньої
частини обличчя.
Клініка прогнатичний прикусу. При зовнішньому огляді пацієнта має перший підклас II класу аномалії відзначається зміщення вперед верхньої губи, яка вкорочена. Верхні зуби видно з під губи, іноді до самих шийок. При огляді порожнини рота відзначається мезіальне розташування верхніх зубів, веерообразний нахил передніх зубів верхньої щелепи і звуження зубних рядів у бічних відділах.
Дуже часто губи не змикаються, рот напіввідкритий. Нижня губа розташовується позаду верхніх різців, а підборіддя скошений вкінці. При поєднанні прогнатичний прикусу з глибоким, нижня третина обличчя вкорочена, подбородочная складка різко виражена. Пацієнти мають другий підклас II класу – мають характерний піднебінний нахил верхніх різців. Такий нахил мають лише центральні різці, а бічні різці дуже часто відхилені в сторону губи і повернені по осі. На відміну від першого різновиду при цій формі прогнатичний прикусу, сагиттальная щілину між верхніми і нижніми передніми зубами, як правило, відсутня. Характерним клінічною ознакою другого підкласу II класу прогнатичний прикусу, є також наявність клінічних ознак глибокого блокуючого прикусу. При цій формі прогнатичний прикусу спостерігаються типові лицьові ознаки. Нижня третина особи вкорочена, подбородочная складка різко виражена, верхня губа виступає вперед, а нижня западає, вивернута і зміщена вкінці.Зубоальвеолярного форми прогнатичний прикусу. Прогнатичний співвідношення передніх зубів характеризується тим, що різці, а іноді ікла верхньої щелепи виступають вперед по відношенню до однойменних зубах нижньої щелепи. Співвідношення бічних зубів не порушено. Ця аномалія зустрічається в період молочного, змінного та постійного прикусу.
При зовнішньому огляді дітей відзначається перевага верхньої губи над нижньою, скошений дозаду підборіддя, укорочена верхня губа, з під якої часто видно фронтальні зуби верхньої зубної дуги. Для постановки діагнозу необхідно провести дослідження фотографій особи за Шварцу, яке дозволяє диференціювати форми прогнатичний прикусу. Щелепні форми прогнатичний прикусу. Ці форми прогнатичний прикусу найбільш важкі. Морфологічної основою даного виду прогнатичний прикусу є аномалії розвитку верхньої та нижньої щелеп, аномалії їх положення в особовому скелеті. Ці аномалії називаються скелетними формами прогнатичний прикусу. У клінічній картині зазвичай домінують ознаки, що відносяться до порушення, розташування і форми однієї з щелеп, хоча і друга щелепу в більшості випадків змінена в тій чи іншій мірі. При прогнатичний прикусі, обумовленому порушенням розвитку кісток лицьового скелета, як лицьові, так і внутрішньоротові ознаки виражені значно сильніше, ніж при зубоальвеолярних формах цієї деформації. Між передніми верхніми і нижніми зубами мається сагиттальная щілину до 10 – 15 мм. Бічні зуби, змикаються по II класу Енгл. Значно змінено профіль обличчя, за яким визначають, за рахунок якої щелепи утворюється прогнатичний прикус. Для диференціальної діагностики різновидів прогнатичний прикусу в клініці має бути використана клінічна – діагностична проба Ешлера-Бітнера
Для діагностики скелетних порушень на першому місці має бути використана Телерентгенологічне діагностика, яка дозволяє визначити розвиток якої з щелепних кісток служить джерелом прогнатичний прикусу, а також співвідношення альвеолярних відростків і фронтальних зубів по відношенню до базальних відділам щелепних кісток. Слід провести антропометричні дослідження ступеня розвитку зубних дуг на моделях щелеп у сагітальному і трансверзальном напрямках, співвідношення бічних і фронтальних зубів в сагітальному напрямку Так, при затримці росту, дистальному положенні або деформації нижньої щелепи (зменшення кута) відзначається западіння нижньої губи, скошенность підборіддя, заднє положення нижньої щелепи. У той же час верхня і середня третина профілю обличчя і верхня губа не змінені. У цих випадках при висуненні нижньої щелепи профіль обличчя нормалізується. При надмірному зростанні і передньому розташуванні верхньої щелепи і нормальному розвитку нижньої щелепи зміщуються вперед середня третина обличчя і верхня губа, а нижня губа і підборіддя западають. При висуванні нижньої щелепи профіль особи не нормалізується, а виникає потворне випинання обох щелеп. Таким чином, огляд обличчя, особливо його профілю, а також наведені вище клінічні прийоми з висуненням нижньої щелепи допомагають визначити аномалію розвитку верхньої або нижньої щелепи. Для визначення положення суглобової головки нижньої щелепи в скронево-нижньощелепного щелепно суглобі використовують томографію. При деяких формах прогнатичний прикусу в поєднанні з глибоким травмуючим прикусом утруднені сагітальні і трансверзальние рухи нижньої щелепи. Як показали дослідження (Х.А.Каламкаров, Л.С.Персін), при прогнатичний прикусі спостерігається збільшення тривалості жувального періоду на 36%, кількостей жувальних рухів, в середньому, на 30%, а також збільшено загальний час біоелектричної активності жувальних і передньої частини скроневих м’язів. Лікування прогнатичний прикусу. Лікування слід починати у тимчасовому прикусі. Дуже важливо нормалізувати ковтання, носове дихання, усунути шкідливі звички, видалити надкомплектні зуби на верхній щелепі. Необхідно проводити міогімнастику, тому що при цьому часто ослаблена функція кругової м’язи рота. Показано аппаратурное ортодонтичне лікування. Застосовують в основному профілактичні заходи, усувають причину аномалії, якщо вона існує. Дуже важливо нормалізувати ковтання, носове дихання, усунути шкідливі звички, видалити надкомплектні зуби на верхній щелепі. Необхідно проводити міогімнастику, тому що при цьому часто ослаблена функція кругової м’язи рота. Показано аппаратурное ортодонтичне лікування. У період тимчасового та раннього змінного прикусу при наявності звуження зубної і альвеолярної дуги в бокових відділах, протрузії верхніх передніх зубів і альвеолярного відростка, застосовуються вестибулярні платівки.
При поєднанні дистального прикусу з відкритим вираз обличчя вимушений, носо-губні складки згладжені. Крім того, при ковтанні слини з’являється симптом “наперстка”. Кут нижньої щелепи більше ніж 123°.
При протрузії верхніх фронтальних зубів коловий м’яз ротової порожнини недорозвинутий, верхня губа вкорочена, порожнина рота відкрита. Виразність цих ознак залежить від ступеня протрузії передніх зубів.
Внутрішньоротові ознаки дистального прикусу характеризуються прогнатичним співвідношенням між зубними рядами у фронтальній та бокових ділянках. Порушення у фронтальній ділянці виражені у зміщенні верхньої зубної дуги вперед. Інколи це зміщення обумовлене протрузією верхніх зубів, а в інших випадках – за рахунок кісткової основи. При цьому верхні фронтальні зуби можуть бути розміщені віялоподібно з проміжками, без проміжків, скупчено та з опістогнатичним нахилом. Коронкова частина фронтальних зубів здається збільшеною, ріжучий край її буває з дефектами із-за частого порушення через механічні травми.
При виступанні верхніх фронтальних зубів уперед, між ними і нижніми передніми зубами частіше виникає так звана сагітальна щілина. Вона може бути різна за протяжністю та величиною, доходячи іноді до 10 мм і більше. При протрузії верхніх фронтальних різців сагітальний зазор завжди більший, ніж при ретрузії. Глибина перекриття у передній ділянці при дистальному прикусі може бути різною. Якщо дистальний прикус поєднується з глибоким, то нижні фронтальні зуби торкаються слизової оболонки твердого піднебіння, травмуючи її та залишаючи на ній відбитки ріжучих країв. При цьому помітно виражена деформація зубних і альвеолярних дуг у вертикальному напрамі.
При визначенні ступеня тяжкості даної аномалії в клініці має значення ступінь мезіодистального зміщення в бокових ділянках. При дистальному прикусі бокові зуби знаходяться в дистальному співвідношенні, при цьому мезіально-щічний горбок верхнього шостого зуба не попадає у поперечну фісуру однойменного нижнього, а розташований попереду. Ступінь мезіодистального зміщення може бути на 1/2 горбка, на 1 горбок і більше.
В ортодонтичній практиці, при проведенні диференційної діагностики різновидів дистального прикусу, широко застосовують клінічні проби, запропоновані Eschler-Bittner, які полягають у наступному. Запам’ятовують форму обличчя хворого у профіль при звичній оклюзії. Потім пропонують висунути нижню щелепу вперед до нейтрального співвідношення бокових зубів:
• якщо форма обличчя при цьому покращується, то дистальний прикус обумовлений недорозвитком нижньої щелепи;
• якщо форма обличчя погіршується, тоді нема показань до стимулювання росту нижньої щелепи, а причина аномалії прикусу – в порушенні розмірів, або положення верхньої щелепи та зубного ряду;
• якщо ж вираз обличчя спочатку покращується, а потім погіршується, то дистальний прикус виникає внаслідок порушення росту і розвитку обох щелеп. При цьому визначають, до якого ступеня потрібно стимулювати ріст нижньої щелепи.
Лікування дистального прикусу являє собою складне завдання і залежить не тільки від клінічної форми та ступеня її виразності, але й від віку хворого.
Основні зусилля при лікуванні дистального прикусу повинні бути направлені на:
• уникнення гальмуючого впливу неправильного функціонування м’язів губ, щік, язика на ріст і формування щелеп;
• нормалізацію функцій зубощелепного апарату – дихання, ковтання, мови, жування;
• виправлення положення зубів, форми зубних рядів і прикусу;
• стимулювання росту апікального базису зубних дуг в ділянках затримки їх розвитку;
• стримування росту верхньої щелепи і стимулювання росту нижньої щелепи.
Лікування дистального прикусу в тимчасовому періоді полягає в профілактичних заходах і зводиться до створення умов, що сприяють нормальному розвитку зубощелепного апарату дитини. При цьому санації підлягає порожнина рота й носова частина глотки. Велику увагу в першому періоді тимчасового прикусу необхідно приділити міогімнастиці за методикою В.С. Куриленко, 3.Ф. Василевської, що спрямована на зміцнення колового м’яза рота й м’язів, що висувають нижню щелепу. Через деякий час можна підключити до комплексу тренування скелетних м’язів, використовуючи відому міогімнастику, розроблену Роджерсом, а також апарат Дасса.
Принципи лікування:
– психотерапевтична підготовка;
– усунення етіологічних факторів;
– нормалізація функцій;
– нормалізація форми та розмірів зубних рядів;
– нормалізація співвідношення зубних рядів;
– ретенція досягнутих результатів.
Лікування в період тимчасового прикусу (зубоальвеолярної та гнатичної форм):
– психотерапевтична підготовка до ортодонтичного лікування;
– санація порожнини рота;
– санація носоглотки;
– усунення шкідливих звичок;
– логопедична корекція порушень мови;
– профілактичне протезування при передчасній втраті зубів;
– функціональний (профілактичний, біологічний) метод: гімнастика жувальних та мімічних м’язів, функціональне навантаження, масаж альвеолярного відростка;
– апаратурний метод – стимуляція росту нижньої та затримка росту верхньої щелепи, нормалізація форми і розмірів зубних рядів, нормалізація співвідношення зубних рядів – мезіальне зміщення нижньої щелепи, корекція прикусу по висоті (апарати функціональної та комбінованої дії – регулятори функцій Френкеля I та II типу; моноблоки – активатори, біонатори та т.ін.; лікувально-профілактичні апарати);
– хірургічний метод лікування – корекція аномалій м’яких тканин порожнини рота (за протоколами хірургів);
– ретенція досягнутих результатів.
Лікування в період змінного прикусу (зубоальвеолярної форми):
– психотерапевтична підготовка до ортодонтичного лікування;
– санація порожнини рота;
– санація носоглотки;
– усунення шкідливих звичок;
– логопедична корекція порушень мови;
– профілактичне протезування при передчасній втраті зубів;
– хірургічний метод лікування – корекція аномалій м’яких тканин порожнини рота (за протоколами хірургів);
– функціональний (профілактичний, біологічний) метод: гімнастика жувальних та мімічних м’язів, функціональне навантаження, масаж альвеолярного відростка;
– апаратурний метод лікування: дисталізація перших постійних молярів верхньої щелепи за допомогою внутрішньо- та зовнішньо ротових пристосувань з подальшим переміщенням верхніх фронтальних зубів дистальне; нормалізація форми і розмірів зубних рядів, корекція прикусу по висоті (апарати механічної та комбінованої дії);
– ретенція досягнутих результатів.
Лікування в період змінного прикусу (гнаптчної форми):
– психотерапевтична підготовка до ортодонтичного лікування;
– санація порожнини рота;
– санація носоглотки;
– усунення шкідливих звичок;
– логопедична корекція порушень мови;
– профілактичне протезування при передчасній втраті зубів;
– хірургічний метод лікування – корекція аномалій м’яких тканин порожнини рота (за протоколами хірургів);
– функціональний (профілактичний, біологічний) метод: гімнастика жувальних та мімічних м’язів, функціональне навантаження, масаж альвеолярного відростка; апаратурний метод – стимуляція росту нижньої щелепи та затримка росту верхньої, нормалізація форми.і розмірів зубних рядів, нормалізація співвідношення зубних рядів – мезгальнезміщення нижньої щелепи, корекція прикусу по висоті (апарати функціональної та комбінованої дії – регулятори функцій Френкеля І та II типу; моноблоки – активатори, біонатори та т.і., застосування ортопедичних сил);
– ретенція досягнутих результатів.
Лікування в період постійного прикусу (зубоальвеолярної форми):
– психотерапевтична підготовка до ортодонтичного лікування;
– санація порожнини рота;
– санація носоглотки;
– хірургічний метод лікування – корекція аномалій м’яких тканин порожнини рота, видалення окремих зубів, компактостеотомія (за протоколами хірургів); апаратурний метод лікування: дисталізація постійних молярів верхньої щелепи за допомогою внутрішньо- та зовнішньо ротових пристосувань, переміщення верхніх зубів дистально; видалення окремих зубів верхньої щелепи; нормалізація форми і розмірів зубних рядів; корекція прикусу по сагіталі (знімними та незнімними апаратами комбінованої та механічної дії);
– ретенція досягнутих результатів.
Лікування в період постійного прикусу (гнатичної форми):
– психотерапевтична підготовка до ортодонтичного лікування;
– санація порожнини рота;
– санація носоглотки;
– хірургічний метод лікування – корекція аномалій м’яких тканин порожнини рота, видалення окремих зубів, компактостеотомія, (за протоколами хірургів);
– апаратурний метод лікування з використанням знімних та незнімних апаратів механічної дії;
– до та після хірургічне ортодонтичне лікування (ортогнатична хірургія);
– ретенція досягнутих результатів.
Комплекс лікувальних заходів повинен включати: 1.Міогімнастіка. 2.Сошліфовиваніе нестершихся горбів тимчасових молярів для кращого ковзання нижньої щелепи вперед. 3.При глибокому різцевому перекритті рекомендується – роз’єднання прикусу в області фронтальних зубів за допомогою, знімних апаратів, що підвищують прикус. Постійно необхідно збільшувати висоту роз’єднання при необхідності вбивання нижніх фронтальних зубів. 4.Сьемная платівка по А.Я.Катцу з похилою площиною і перекидними кламерами. 5.Аппарат Брюкль – Рейхенбаха 6.Актіватор Андрезена-Гойпль / 1936 /.Активатор – це зйомних пластинковий апарат, який покриває слизову оболонку твердого піднебіння, оральну поверхню всіх зубів верхньої та нижньої щелепи і слизову оболонку альвеолярних відростків з внутрішньої сторони. Похила площина в активаторі розташовується протягом усього зубного ряду, до верхніх зубів з оральної сторони фронтального відділу платівка не доходить. Тому ложі для кожного зуба являє собою похилу площину, за якою він може бути зміщений вперед, назад або убік. Також включена вестибулярна дротяна дуга, яка переміщує фронтальні зуби верхньої щелепи в небном напрямку. За свідченнями в активатор може бути включений гвинт або пружина Коффіна. Користуються ним в основному у вечірній і нічний час, тому лікування збільшується до 1-3 років. 8.Регулятор функції Френкеля I типу застосовується для лікування форм прогнатичний прикусу, які поєднуються з протрузією (вестибулярний нахилом) верхніх різців. Він складається з двох щічних щитів, пелотів для нижньої губи, лингвальной дуги, вестибулярної дуги для верхніх передніх зубів, піднебінного бюгеля з дроту товщиною 0,9 мм і петель на верхні ікла. Всі деталі апарату виготовляються при встановленні в окклюдаторе – моделей щелеп в положення конструктивного прикусу. Дія апарату – щічні щити відводять тканини щоки в сторону, завдяки чому зменшується їх тиск на альвеолярні відростки верхньої і нижньої щелепи в бічних відділах, в той же час посилюється тиск на ці ділянки з боку мови і це стимулює зростання щелепних кісток у трансверзальном напрямку. Губні пелоти відводять нижню губу вперед, зменшуючи тиск зовні і створюючи умови для нормалізації розвитку альвеолярного відростка в сагітальній напрямку, виправлення становища різців і іклів. До верхніх передніх зубів щільно притискають вестибулярну дугу і переміщають різці – піднебінно – у зубний ряд, також на них тисне верхня губа, яка через піднебінний бюгель, що з’єднує бічні щити, передає тиск на постійні моляри верхньої щелепи, дистально зміщує їх і вкорочує верхню зубну дугу в передньому відділі. Завдяки вигинів лингвальной дуги, дитина утримує нижню щелепу у висунутому вперед положенні, при цьому бічні зуби разобщаются і тут відбувається перебудова м’язів і положення нижньої щелепи в скронево-нижньощелепного суглобі. Таким чином, відбувається нормалізація форми і співвідношення зубних рядів у всіх площинах. Регулятор функції Френкеля II типу застосовується для лікування прогнатії з ретрузія (піднебінним нахилом) верхніх різців, для цього в конструкцію апарату вводять піднебінну дугу на верхні різці з дроту 0,7 мм. Інше все те ж саме. При тісному положенні бічних зубів або їх полуретенціі, в бічні щити монтують гвинти.Період змінного прикусу. Лікування повинне бути спрямоване на виправлення форми зубних дуг. Слід звільнити нижню зубну дугу від блокування верхньої зубної дугою це, сприятиме переміщенню її з дистального положення – вперед і встановитися в правильне співвідношення з верхньої зубної дугою. Одночасно з цим виникають умови для нормалізації росту нижньої щелепи в сагітальному напрямку.Для сагітального зсуву нижньої щелепи, взаємного переміщення зубів верхньої щелепи назад, а зубів нижньої щелепи вперед, застосовуються апарати: 1.Сьемние пластинкові апарати з расширяющими гвинтами на верхню і нижню щелепи. 2. Сьемние пластинкові апарати на верхню щелепу з похилою площиною і вестибулярної дугою, апарат Катца з похилою площиною, а за наявності глибокого різцевого перекриття з накусочной майданчиком. 3. Формувач прикусу Бошаровой О.М. 4. Апарат Хургіна при звуженні верхнього зубного ряду, вестибулярному відхиленні передніх зубів, глибокому прикусі і дистальному зсуві нижньої щелепи.У пізньому змінному прикусі. 1.Сьемние пластинкові апарати з расширяющими гвинтами на верхню і нижню щелепи. 2. Сьемние пластинкові апарати на верхню з похилою площиною і вестибулярної дугою, апарат Катца з похилою площиною, а за наявності глибокого різцевого перекриття з накусочной майданчиком. 3. Формувач прикусу Бошаровой О.М. 4. Апарат Хургіна при звуженні верхнього зубного ряду, вестибулярному відхиленні передніх зубів, глибокому прикусі і дистальному зсуві нижньої щелепи. 5.Стаціонарний, пружинячий, ковзний апарати Енгля для виправлення аномалій положення зубів, форми зубних рядів на одній з щелеп або на обох. 6. Апарати Гуляєвой, Курляндського.Період постійного прикусу У дітей з постійним прикусом основним методом лікування є апаратурний в поєднанні з хірургічним лікуванням. Зубна форма цієї деформації значно легше піддається лікуванню, ніж щелепна або змішана (зубощелепна). 1.Стационарная, пружинячий, ковзний апарати Енгл для виправлення аномалій положення зубів, форми зубних рядів на одній з щелеп або на обох. 2. Апарати Гуляєвой, Курляндського. 3. Дуги Енгл на верхній і нижній зубні ряди з межчелюстной косою тягою. 4. Комбінований апарат, який складається з апарату Енгл і припаяних до нього, в області іклів, двох позаротові стрижнів, кінці їх загнуті вкінці гачком, служать для фіксації еластичної тяги до головного шапочці. 5.Удаленіе 14, 24 і переміщення фронтальних зубів несьемних апаратами. 6.Кортікотомія у фронтальному і бічних відділах верхньої щелепи, подальше ортодонтичне лікування несьемних апаратами. 7.Хірургіческіе методи. У дітей з постійним прикусом основним методом лікування є апаратурний в поєднанні з хірургічним лікуванням. Зубна форма цієї деформації значно легше піддається лікуванню, ніж щелепна або змішана (зубощелепна). Більшість різновидів цієї (зубний) форми можуть бути усунені апаратурним лікуванням без хірургічного.Воно включає три види втручань: 1. Нормалізацію форми і розмірів зубних рядів та виправлення положення окремих зубів. 2. Мезіальне переміщення нижніх або дистальное переміщення верхніх зубів за показання. 3. Зменшення глибини різцевого перекриття. При різновиди прогнатичний прикусу, яка характеризується звуженням верхньої зубної дуги, розширюють її в бокових відділах і нормалізують стан різців і іклів, а потім зменшують глибину різцевого перекриття. Для виправлення верхньої зубної дуги застосовується платівка з розсувним гвинтом або пружиною Коффіна і вестибулярної ретракціонной дротяної дугою, апарати Ейнсворта, Енгл, Бегга та ін При необхідності розширюють також нижню зубну дугу, виправляють положення окремих зубів на обох щелепах. При значному невідповідність верхніх і нижніх зубних дуг видаляють премоляри (зруйновані і втратили цінність другі премоляри або перші премоляри), а потім ікла і різці переміщують дистально. Після виправлення форми і розмірів зубних дуг глибину різцевого перекриття нормалізують за допомогою платівок з похилою площиною або накусочной майданчиком. При мезиальном переміщенням всіх зубів верхньої щелепи, прозводить дистальное переміщення молярів і премолярів, а потім усувають протрузію передніх зубів і нормалізують глибину перекриття. Дистальне переміщення зубів, як і будь-яке інше переміщення, повинно проводитися повільно із застосуванням невеликих сил. Протягом місяця рекомендується переміщати моляри або премоляри не більше ніж на 2-2,5 мм. Лікування триває кілька місяців а іноді 1-1,5 року. Лікування при медіальному переміщенням бічних зубів і зводиться до дистальному переміщенню премолярів і молярів з наступним встановленням в зубну дугу неправильно розташованих іклів або премолярів. Для скорочення терміну лікування замість дистального переміщення бічних зубів видаляється один з премолярів з однієї / при односторонньому аномалії / або семметрічно з обох сторін, а потім виправляється положення ікла або премолярів. Лікування цього різновиду анологично попередньої, тільки воно доповнюється нормалізацією положення верхніх і нижніх передніх зубів і глибини різцевого перекриття, що досягається пластинкою з накусочной майданчиком на верхню щелепу або похилою площиною. При дистальному положенні або укороченням зубної дуги нижньої щелепи, лікування спрямоване на медіальне переміщення нижньої зубної дуги і нижньої щелепи за допомогою межечелюстной гумової тяги. Коли укорочена зубна дуга розташована орально або з похилому нижніх передніх зубів і ретенцией премолярів, застосовуються пластинки на нижню щелепу з двома гвинтами, розташованими з обох сторін в області перших премолярів. При різко вираженою різновиди прогнатичний співвідношення зубних рядів з дистальним розташуванням нижнього зубного ряду і утворенням сагітальної щілини між передніми зубами верхньої та нижньої щелепи, що перевищує 8-10 мм, показана операція попередня компактостеотомія з подальшим переміщенням нижніх зубів апаратами або одномоментне переміщення нижнього зубного ряду після остеотомії . Значно складніше лікування скелетної (щелепної) і поєднаної (зубний і щелепної) форм прогнатії в постійному прикусі. Ортодонтичними апаратами виправляють положення зубів і зубні ряди. При дистальному положенні нижньої щелепи проводиться її переміщення в сагітальному напрямку. Скелетні форми прогнатичний прикусу, які проявляються значними морфологічними порушеннями можливе лікування хірургічними методами.
В міру адаптації дитини до лікарських маніпуляцій можна застосовувати як профілактичні, так і лікувальні апарати.
Із профілактичних апаратів:
• для попередження смоктання та закушування нижньої губи – апарат на нижню щелепу з пелотами на вестибулярній дужці;
• для попередження смоктання пальця або язика – пластинка на верхню щелепу із дротяною або пластмасовою защиткою.
При прогнатичному прикусі, ускладненому відкритим, акцент роблять на нормалізацію функцій ковтання й дихання, використовуючи при цьому вестибулярний мантель (пластинку Кербітца) і апарат Крауза.
До кінця тимчасового прикусу, перед прорізуванням постійних зубів застосовують апарати Френкеля І і II типу. І тип – у хворих з дистальним прикусом, що поєднується зі звуженням зубних рядів і протрузією фронтальних зубів. II тип (рис. 1) – у пацієнтів з дистальним прикусом, ускладненим глибоким.
Змінний період прикусу найбільш сприятливий для лікування, тому що на цей період припадають найважливіші етапи розвитку й становлення жувального апарату. Процес зміни зубів супроводжується посиленим ростом щелеп, найбільшою мірою реалізується біологічна потенція до росту. Все це необхідно враховувати при виборі методу лікування, а також раціональної конструкції ортодонтичного апарата.
Рис. 1. Апарат Френкеля II типу.
У змінному періоді прикусу поряд з міогімнастикою і боротьбою зі шкідливими звичками широко використовуються різні конструкції ортодонтичних апаратів: пластинки Шварца з похилою або накушувальною площадкою (рис. 3), апарат Френкеля Т та II типу, Крауза, пропульсор Мюле-мана (рис.2).
При звуженні верхньої зубної дуги для виправлення її форми в знімні апарати вварюється гвинт або омегоподібна петля Коффіна.
Апарат з пружиною Кофіна
. Апарат Данькова.
Апарат з похилою площиною
Апарат для стимуляції росту нижньої щелепи
Етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування та профілактика мезіального прикусу
Мезіальний прикус належить до аномалій в сагітальній площині і є досить поширеною патологією зубощелепного апарату, яка спостерігається в будь-якому періоді формування прикусу.
За класифікацією Е. Angle (1889), мезіальний прикус належить до III класу і визначається мезіальним зміщенням нижньої щелепи. В результаті цього відмічається порушення співвідношення перших молярів. Мезіощічні горбки 6 6 зубів попадають на дистально-щічні горбки 6 6 зубів, а при більш вираженій патології мезіальнощічні горбки 6 6 попадають у проміжок між 76 67 зубами. Таким чином, з міжгорбковим проміжком першого моляра артикулює другий премоляр, а при більш вираженому мезіальному зміщенні нижньої щелепи – навіть перший премоляр верхньої щелепи.
Функціональна патологія даної деформації полягає в тому, що у дитини переважають шарнірні рухи — відкривання і закривання рота — і відсутні ковзні рухи, неможливі через висунуту нижню щелепу. Ця обставина призводить до перебудови в суглобі. Крім того, певна група зубів не бере участі в акті жування — з акту жування виключаються різці, їхню функцію беруть на себе бокові зуби – премоляри і моляри, які відповідно до цього мають збільшене навантаження.
За класифікацією Бетельмана, мезіальний прикус належить до аномалій у сагітальній площині і має такі клінічні форми:
1) мікрогнатія верхньої щелепи;
2) макрогнатія нижньої щелепи;
3) макрогнатія нижньої щелепи з мікрогнатією верхньої щелепи.
C. І. Дорошенко (1968), взявши за основу дані розшифровки бокових елерентгенограм голови хворих з прогенічним співвідношенням між зубними рядами, дійшла до висновку, що воно може бути зумовлене ступенем розвитку щелеп, їх формою, розташуванням у черепі, розміщенням нижньої щелепи у скронево-нижньощелепному суглобі, різноманітними співвідношеннями кісток у
черепі. Основуючись на цих фактах, автор виділяє наступні форми мезіального прикусу:
I) Прогенія як наслідок надмірного розвитку
нижньої щелепи:
– тіла і гілки;
– тіла;
– гілки;
– фронтальної частини щелепи.
II) Прогенія як наслідок недостатнього розвитку верхньої щелепи: – тіла;
– фронтальної частини щелепи.
III) Прогенія як наслідок переднього розташування нижньої щелепи: – у черепі;
– в суглобі
За даними класифікації ВООЗ як квінтесенції багатьох класифікацій, мезіальний прикус відображений у наступних розділах:
• Аномалії величини щелеп:
– макрогнатія нижньої щелепи;
– мікрогнатія верхньої щелепи.
• Аномалії розміщення щелеп відносно основи черепа:
– нижньощелепна прогнатія;
– верхньощелепна ретрогнатія.
• Аномалії співвідношення зубних дуг:
– мезіальна оклюзія.
Розрізняють фізіологічну і патологічну прогенію.
Фізіологічна прогенія характеризується множинними контактами між зубними рядами як у передній, так і в бічних ділянках. її розглядають як анатомічний варіант, який не потребує ортодонтичного лікування.
При патологічній прогенії контакти між зубами порушені. Мають місце морфологічні, функціональні та естетичні зміни зубощелепно-лицевого апарату, які потребують втручання лікаря-ортодонта.
Більшість авторів розрізняють дві основні форми прогенії:
• справжню;
• несправжню.
Л. В. Ільїна-Маркосян поділяє несправжню прогенію на 2 форми:
1) передня несправжня прогенія;
2) вимушений прикус.
Мезіальний прикус має характерні лицеві й внутрішньоротові ознаки. Основною лицевою ознакою прогенії є виступання нижньої щелепи вперед. При зовнішньому огляді у випадках збільшення розмірів нижньої щелепи впадає в око порушена гармонія профілю обличчя, підборіддя й нижня губа значно видаються вперед, при цьому верхня губа як би западає по відношенню до нижньої, підносова складка поглиблена, червона облямівка нижньої губи широка. При глибокому різцевому перекритті нижня частина обличчя нерідко вкорочена, у зв’язку із чим нижня губа потовщена. При збільшених нижньощелепних кутах і відкритому прикусі нижня частина обличчя подовжена, губи змикаються із напругою, ротова щілина при цьому нерідко зяє. Якщо мезіальний прикус поєднується зі зсувом нижньої щелепи вперед, то лицеві ознаки порушень виражені різкіше.
При огляді порожнини рота видно, що нижня щелепа розташовується попереду від верхньої, зубна дуга її ширша.
Змикання перших постійних молярів та іклів за III класом Енгля може бути на величину Уг горбка першого постійного моляра, на один горбок, на Уг коронки першого постійного моляра та більше.
Співвідношення фронтальних зубів може мінятися: в одних випадках губна поверхня верхніх різців стикається з язиковими поверхнями нижніх різців, в інших – між фронтальними зубами буває зворотний сагітальний зазор (або зворотне перекриття) від 3 мм і більше. Глибина зворотного перекриття може бути мінімальна, помірна або глибока (рис. 4).
Мезіальний прикус частіше буває обтяжений звуженням верхньої щелепи, через що нижні бічні зуби переважають над верхніми. Верхня щелепа може бути сплощена у фронтальній ділянці. У бічних ділянках спостерігається одно- чи двостороннє перехресне співвідношення
Рис. 4. Мезіальний прикус із мінімальним зворотнім різцевим перекриттям.
При мезіальному прикусі велике значення мають і функціональні порушення. Порушується форма обличчя. При відсутності оклюзійного контакту між різцями відкушування їжі стає неможливим. У зв’язку зі зсувом уперед усього зубного ряду нижньої щелепи й порушенням співвідношень молярів зменшується загальна жувальна площа. Горбкове змикання, що виникає між жувальними зубами, утруднює перетирання їжі.
У зв’язку зі зсувом нижньої щелепи вперед, функціональними порушеннями, обумовленими розташуванням її суглобових головок у суглобових ямках, іноді виникає біль у суглобах, хрускіт, клацання.
Мова у пацієнтів із мезіальним прикусом порушена, виникає шепелявість.
Тісне розташування нижніх передніх зубів поєднується з відкладенням зубного каменю, при-шийковим карієсом, гінгівітом.
Для диференційованої діагностики форм зубоальвеолярної та гнатичної мезіального прикусу використовують клінічну функціональну пробу, що полягає в наступному: оцінюють форму обличчя пацієнта в профіль при звичній оклюзії (симптом “примхливого виразу обличчя”), і якщо пацієнт може змістити нижню щелепу максимально назад до крайового змикання різців і при цьому співвідношення перших постійних молярів стає характерним для нейтрального прикусу, то діагностують зубоальвеолярну форму мезіального прикусу зі зсувом нижньої щелепи вперед. В іншому випадку мезіальний прикус обумовлений різницею в розмірах зубоальвеолярних дуг і (або) щелеп. При наявності зсуву щелепи вираз обличчя поліпшується після її встановлення в правильне положення.
Лікування мезіального прикусу багато в чому залежить від етіологічних факторів і можливості їх усунення, а також від ступеня проявів морфологічних і
функціональних порушень, складності їх усунення в різні вікові періоди.
У періоді тимчасового прикусу основну увагу приділяють нормалізації росту альвеолярних відростків і щелеп при прорізуванні передніх зубів. Якщо у немовляти спостерігається недорозвинення верхньої щелепи й збільшення розмірів нижньої, то необхідно проводити масаж альвеолярного відростка верхньої щелепи в передній ділянці для стимулювання його росту.
При вкороченій вуздечці язика необхідно провести хірургічну операцію (пластику вуздечки). У випадку штучного вигодовування дитини слід звертати увагу на правильність її годування.
Необхідно стежити за прорізуванням верхніх різців та їх положенням у прикусі з нижніми. У період тимчасового прикусу заходи щодо боротьби з патологією зводяться до усунення шкідливих звичок і нормалізації функцій дихання, ковтання, мови, жування. Щоб відучити дитину від ротового дихання, смоктання пальців, язика, різних предметів, нормалізувати носове дихання, можна рекомендувати стандартні вестибулярні пластинки Хінца, Шонхера (рис. 6, 7).
За допомогою лікувально-гімнастичних вправ тренують коловий м’яз рота і прагнуть досягти змикання губ і носового дихання. З цією метою застосовують губні активатори, у тому числі й акти-ватор-апарат Н. Dass (1961).
Лікування мезіального прикусу в початковому періоді змінного прикусу у віці 5,5 років здійснюють тими ж апаратами, що й у тимчасовому прикусі.
Найкращим періодом для лікування є час до прорізування перших постійних молярів та іклів. Наявність постійних різців із глибоким різцевим перекриттям дозволяє застосувати апарати з похилими площинами- капи Шварца (рис. 8), спрямовуючі коронки Катца. Якщо ж різцеве перекриття незначне, то похилі площини не показані, тому що роз’єднання бічних зубів буде сприяти росту їхнього альвеолярного відростка, в результаті чого може виникнути відкритий прикус.
При явному відставанні в розвитку верхньої щелепи з малим різцевим перекриттям показане застосування ортодонтичного апарата на верхню щелепу з перекриттям жувальних поверхонь бічних зубів, із пружними активаторами для висування фронтальної групи зубів.
В 6-9 років рекомендоване застосування функціонально-діючого апарата Френкеля III типу (рис. 9), біонатора Балтерса III типу, еластичного формувача прикусу Бімлера типу С.
Активатор Андрезена – Гойпля для лікування мезіального прикусу (рис. 10) ефективний при незначному різцевому перекритті (до 1,5 мм) або при поєднанні мезіального з відкритим прикусом, що сполучається зі шкідливою звичкою смоктання язика або прокладання його між зубними рядами в області дефекту
У періоді змінного прикусу при наявності трем в області фронтальних зубів, нижньої щелепи рекомендується застосування капи для роз’єднання прикусу, у якій на вестибулярну поверхню вварені гачки, відкриті дистально, на які надягають гумову тягу.
Лікування мезіального прикусу в постійному періоді прикусу довгострокове, вимагає комплексного лікування, яке нерідко поєднується з хірургічним. Лікування верхньої мікрогнатії спрямоване на збільшення розмірів верхньої щелепи. Це досягається ортодонтичними апаратами з активаторами й розширювальними пристосуваннями (гвинтами, дротовими розширювачами), що сприяють переміщенню верхніх фронтальних зубів уперед, а також розширенню бічних ділянок щелепи. Крім того, ця форма мезіального прикусу має ще й клінічні різновиди, що залежать від ступеня недорозвинення верхньої щелепи, кількості й положення окремих зубів, глибини різцевого перекриття. Вибір методу лікування і конструкції ортодонтичних апаратів повинен бути індивідуальним.
. Мезіальний прикус ускладнений відкритим з макроглосією та вкороченою вуздечкою язика.
При великій нижній і нормальній верхній щелепі лікування повинне полягати у зменшенні розмірів нижньої щелепи. Зменшення нижньої щелепи може бути досягнуто зсувом передніх зубів назад за рахунок проміжків між ними. Якщо проміжків недостатньо чи немає зовсім, лікування здійснюють із видаленням зубів (частіше премо-лярів), після чого переміщують фронтальну групу зубів за допомогою незнімних ортодонтичних апаратів. При переміщенні ікла дистально за опору по можливості беруть шостий і сьомий зуби, щоб місце видаленого зуба не було заміщене бічними зубами, що змістилися вперед. Використовують незнімні апарати – апарат Позднякової, Енгля з міжщелепними тягами.
У випадку видалення зубів для лікування можливо застосовувати брекет-систему. Якщо нижня щелепа значно більша, то одне тільки ортодонтичне лікування не буде давати бажаного результату. Лікування проводять комбіновано (хірур-гічно-ортодонтичне), для чого частково висікають альвеолярний відросток або тіло нижньої щелепи з наступним зіставленням фрагментів кістки в положенні, що усуває деформацію. При цьому орто-донтична підготовка передує оперативному втручанню, і лікар-ортодонт завершує лікування.
Найпоширенішим є клінічний випадок, коли мезіальний прикус виникає в результаті недорозвинення верхньої щелепи й надмірного розвитку нижньої. Лікувальні заходи в цьому випадку направлені на збільшення розмірів верхньої щелепи й зменшення нижньої.
Ортодонтичне лікування мезіального прикусу можна поєднати з компактостеотомією на альвеолярному відростку верхньої щелепи. Це втручання дозволяє більш корпусно переміщати верхні фронтальні зуби у вестибулярному напрямку й тим самим змінювати форму профілю альвеолярного відростка.
лицева маска
