Санитарно-гигиенический режим в приемном отделении

 Санітарно-гігієнічний режим у хірургічному стаціонарі.Методи антисептики. Догляд за хворими в передопераційному періоді.

 

 Положення про хірургічне відділення та його планування.

Сучасне хірургічне відділення – це складний лікувальний комплекс, зви­чайна діяльність якого регламентується відповідними санітарно-гігієнічними нормами. Хірургічні відділення рекомендують розміщувати в окремих при­міщеннях вікнами на південь, південний схід або південний захід. Така орієн­тація відділення створює умови для освітлення палат природним сонячним світлом, з достатньою дозою ультрафіолетового проміння, яке згубно впли­ває на різні збудники інфекційних захворювань.

Основна вимога до хірургічного відділення – його ізоляція від інших відділень лікарні. Загальнохірургічне відділення районних і міських лікарень складається з приймального відділення, палат для хворих (стаціонару), до­даткових приміщень (столова, маніпуляційна, сестринська та ін.) та операцій­но-перев’язувального блоку.

Приймальне відділення.

Приймальне відділення функціонує за типом санпропускника, де прово­дять первинне сортування хворих. Приймальне відділення складається з ре­єстратури, кабінету первинного огляду хворих, душової, ванної кімнати, комі­рок для білизни, туалету. В окремих лікарнях при приймальних відділеннях створюють 1-2 діагностичні палати, а також ізолятор для інфекційних хво­рих. Огляд хворих проводять на кушетці, вкритій клейонкою, яку після огля­ду кожного хворого протирають серветками, змоченими дезінфекційними розчинами. Після огляду хворих, дослідження ран і заміни пов’ язок персо­нал миє руки теплою проточною водою з милом протягом 3 хв та обробляє руки розчинами бактерицидних препаратів (0,2% розчин хлораміну, 0,1 % дезоксону-1, 760 етиловий спирт, 0,5 % розчин хлоргексидину в 700 етилово­му спирті, стериліум та ін.).

у приймальному відділенні хворому проводять санітарну обробку (гігієнічний душ, ванна), переодягають у лікарняний одяг (халат, білизна, тапочки). При госпіталізації ургентного хворого проводять забір крові, сечі та інших біологічних рідин для аналізу.

Хірургічне відділення.

Лікують хворих у спеціально обладнаних і оснащених хірургічних відділеннях (рис. 1).

У великих стаціонарах створюють спеціалізовані відділення на 30­40 ліжок для надання допомоги хворим з судинною, ендокринною, легеневою та ін. патологією. Щоб попередити передачу гнійної інфекції від одного до другого хворого, бажано мати чисте хірургічне відділення і відділення хірур­гічної інфекції. Вони повинні бути ізольовані одне від одного, мати окремий інвентар, обладнання і обслуговуючий персонал. Якщо неможливо зробити окремі відділення, для гнійних хворих відводять окремі палати і перев’язу­вальну. В цих умовах важливе значення має дотримання чистоти і порядку У відділенні. Всю роботу планують так, що спочатку проводять операції, потім виконують перев’язки чистих хворих і лише після всього – гнійні перев’язки (порядок перев’язок).

у склад хірургічного відділення входять палати для хворих, операцlИ­ний блок, перев’язувальні, маніпуляційна і допоміжні приміщення (туалет, ванна, столовий зал, буфет, кімнати для білизни, обслуговуючого персоналу, стерилізаційна та ін.). Палати повинні бути просторими, з розрахунку 6,5­7,5 кв.м. площі на кожного хворого. В палаті доцільно розміщувати 2-4 ліжка. Природне освітлення повинно бути таким, щоб відношення площі вікон до площі підлоги становило 1:6 (рис. 2).

Штучне освітлення повинно забезпечуватись люстрами з матовими пла­фонами і настільними лампами для тяжкохворих. Хворий повинен мати зручне ліжко, краще функціональне (рис. 3) або із спеціальним підголовником, тум­бочку, стілець для відвідувачів.

У палаті повинно бути прибрано, чисто, тихо. Температурний режим повинен витримуватись у межах 18-20 °С (рис. 4).

Радіо хворі повинні слухати в навушниках, дивитись телевізор в окремих кімнатах. Для найбільш тяжких післяопераційних хворих у хірургічному ста­ціонарі обладнують палату або відділення інтенсивної терапії із спеціальною апаратурою, набором медикаментів, інструментів, необхідних для можливого проведення реанімаційних заходів. Хворих, які помирають, розташовують у спеціальних палатах – ізоляторах.

Хірургічне відділення повинно бути обладнане центральним водоганом (холодна, тепла вода), центральним опаленням, каналізацією і приточно-ви­тяжною вентиляцією. Гігієнічні норми об’єму повітря в палаті становлять 27-30 м3, що при природному або штучному повітрообміні дозволяє в приміщенні створи­ти концентрацію вуглекислоти не більше 0,1 %, швидкість руху повітря повинна бути 0,10­0,15 м/с при вологості повітря 50-55 %. Це оптимальні умови для нормальної життєдіяльності людини. Вказані параметри можна легко регулювати за до­помогою кондиціонера. Для зв’язку чергового персоналу з хворими в палатах повинна бути звукова або світлова сигналізація. Коридори повинні бути просторими, затишними. На підлогу настилають ліноле­ум. у хірургічному відділенні проводять вологе прибирання з додаванням антисептиків (хлорного вапна, хлораміну, мікробаку, сокрена і ін.). При­бирання потрібно проводити два рази на добу. Вологе приби­рання у палатах розпочинають з видалення пилу з підвіконників, тумбочок, плафонів, ліжок. При цьому слід відкрити кватирки. Лежачі хворі повинні бути добре вкритими. Прибирання слід проводити від вікон і стін до дверей. Вологе прибирання меблів проводять кожного дня. Панелі миють один раз на три дні. Верхні частини стін, стелю, плафони очищують від пилу не менше двох разів на місяць. Одночасно протирають віконні рами і двері. Важливе значення має дотримання санітарно-гігієнічних вимог у їдальні. Посуд миють у двох водах при температурі 70-90 °С або у водяній ванні з додаванням гірчиці чи спеціальних засобів для миття посуду. Не можна використовувати посуд з оббитими краями. Харчові відходи збирають у спеціальні закриті відра. Для утримання санітарного вузла у належному порядку необхідно мати спеціальні позначені відра, ганчірки, швабри. Їх не можна використовувати для прибирання інших приміщень. Чітке дотриман­ня санітарно-гігієнічних норм є запорукою профілактики внутрішньолікар­няної інфекції.

Сестринський пост.

Його розміщують, як правило, в коридорі недалеко від палат (рис. 5).

На столі чергової сестри повинна бути світлова або звукова сигналізація, телефон, настільна лампа та ін.

Маніпуляційний кабінет

у маніпуляційному кабінеті знаходяться:

1) шафи для медика­ментів і стерильних шприців з над­писами “внутрішнє”, “для ін’ єкцій”, “зовнішнє”, які зачиняються на ключ;

2) столик для біксів із стери­льним матеріалом і антисептичних засобів (спирт, хлоргекседин, йоди­нол та ін.);

3) сейф для зберігання сильнодіючих і наркотичних пре­паратів;

4) холодильник для внут­рішньовенних розчинів;

5) умива­льник з рушником;

6) кушетка, стільці.

Робоче місце сестри хірургіч­ного відділення повинно утримуватись у зразковому порядку. Медична сес­тра повинна суворо дотримуватись правил особистої гігієни: бути охайною, одягнутою в чистий халат, шапочку або косинку. При виконанні ін’єкцій або внутрішньовенних вливань необхідно обов’язково користуватись маскою та гумовими рукавичками.

Положення про режим з догляду за хірургічними хворими

Вся робота в хірургічному відділенні грунтується на принципах охо­ронно-лікувального режиму. Хворий повинен бути оточений увагою і піклу­ванням медичного персоналу. Госпіталізованого хворого у відділення супрово­джує медична сестра або санітарка приймального відділення. Чергова медич­на сестра за вказівкою завідувача відділення або чергового хірурга розміщує хворого в одну з палат. Усіх тяжкохворих і тих, хто потребує невідкладної хірургічної допомоги (гострі захворювання органів черевної порожнини, трав­ми живота, грудної клітки та ін.), доставляють у хірургічне відділення на каталці. Хворих, яким необхідна негайна операція, направляють у відділення інтенсивної терапії для проведення передопераційної підготовки або безпо­середньо в операційну. Весь медичний персонал повинен будувати свій ро­бочий день згідно з режимом роботи хірургічного відділення (табл. 2).

Зразкове дотримання режиму, порядку і дисципліни У відділенні підно­сить настрій хворого і викликає впевненість у швидкому одужанні. Всі хворі повинні дотримуватися лікарняного режиму, виконувати рекомен­дації лікаря. Вони знайомляться з режимом хірургічного відділення в приймальному відділенні, про що розписуються в карті стаціонарного хво­рого. За порушення режиму хворих виписують зі стаціонару.

 

 Таблиця 2

Режим дня хірургічного відділення

Час	Заходи
7.00	Підйом хворих
7.00 – 7.30	Вимірювання температури, гігієнічна гімнастика
7.30 – 8.00	Ранковий туалет, забір крові, сечі та інших біологічних речовин для
	аналізу. Прибирання відділу
8.00 – 8.30	Роздавання ліків, виконання маніпуляцій та процедур
8.30 – 9.00	Сніданок
9.00 -10.00	Обхід лікарів
10.00- 14.00	Виконання лікарських призначень, перев’язування хворих, виконання
	операцій, консультування хворих
14.00-14.30	Обід
14.30 – 16.30	Час денного відпочинку
16.30 -17.00	Вимірювання температури
17.00 – 19.00	Відвідування родичів
19.00 – 19.30	Вечеря
19.30 – 21.30	Роздавання ліків, виконання вечірніх маніпуляцій і процедур,
	підготовка хворих до операції
21.30 – 22.00	Вечірній туалет
22.00 -7.00	Сон

 

 

У хірургічному відділенні керівництво роботою медсестер і санітарок здійснює старша медична сестра, яка безпосередньо підкоряється завіду­вачеві відділення, виконує його вказівки з догляду і обслуговування хворих і несе повну відповідальність за роботу молодших медичних працівників. Вра­ховуючи коло обов’язків, на цю посаду призначають людей, які мають стаж роботи в якості медичної сестри не менше 3-х років і, як правило, тих, які мають атестацію першої категорії. При цьому старшу медичну сестру хірур­гічного відділення призначає і звільняє головний лікар лікарні за рекоменда­цією завідувача хірургічним відділенням. Як уже було сказано, у її безпосе­редньому підпорядкуванні знаходиться молодший медичний персонал відділення. Робота старшої сестри дуже відповідальна.

Обов’ язки старшої медичної сестри хірургічного відділення:

1. Проводить доцільний підбір медичних сестер з урахуванням їх психологічної сумісності.

2. Складає графіки роботи медперсоналу, розкладу.

3. Забезпечує нормальну роботу відділення шляхом своєчасної заміни медсестер і санітарок, які не змогли вийти на роботу у зв’язку з хворобою чи іншими причинами.

4. Слідкує за своєчасністю і чіткістю виконання призначень лікаря.

5. Систематично забезпечує відділення медпрепаратами і медінстру­ментарієм, а також іншими предметами догляду за хворими.

6. Слідкує за використанням, зберіганням, розподілом, механізмом спи­сування і контролю медпрепаратів, медичного інструментарію та предметів догляду за хворими.

Забезпечує санітарно-епідеміологічний режим у відділенні.

8. Слідкує за правилами зберігання і обліком наркотичних медикаментів.

9. За розпорядженням завідувача відділення проводить організацію індивідуальних постів біля тяжкохворих.

10. Забезпечує виконання правил внутрішнього розпорядку відділен­ня, дотримання принципів лікувально-охоронного режиму.

11. Проводить контроль відповідності харчування для хворих, складає порційні замовлення на харчування, відповідно до дієтичних столів, слідкує за якістю приготовленої їжі і її роздачею.

12. Веде облік прийняття і виписування хворих, складає звіт про рух хворих у відділенні, передає в приймальне і поліклінічне відділення дані про наявність вільних ліжок.

13. При виписуванні тяжкохворого повідомляє родичів про день і час виписування або переведення його в інше відділення. У випадку необхід­ності для хворого призначає супровідника із співробітників відділення і організовує транспортування технічного персоналу  штату.

14. Підкерівництвом завідувача відділення розробляє і контролює ви­конання планів підвищення кваліфікації медичних сестер.

15. Бере участь у роботі ради медичних сестер лікарні, сестринських конференціях.

Вимоги до палатної медичної сестри хірургічного відділення:

Медична сестра відділення в частині обслуговування хворих підпоряд­ковується безпосередньо ординатору відділення, в частині розпорядку робо­ти – старшій сестрі відділення. Вона відповідає за своєчасне і правильне виконання лікарських призначень, якість догляду за хворими у доручених їй палатах або кабінеті (перев’язувальній, маніпуляційній).

На посаду палатної медичної сестри призначають медичних сестер з першим рівнем акредитації.

Обов’язки палатної медичної сестри хірургічного відділення:

1) госпіталізація хворих, перевірка правильності проведення їх санітар­ної обробки, ознайомлення хворого з правилами внутрішнього розпорядку;

2) збирання матеріалу для дослідження (кров, сеча, кал) і відправлення його в лабораторію;

3) гідготовка хворих до виконання діагностичних досліджень (ендо­скопія, рентгенографія, ЕКГ та ін.) та супроводження або транспортування їх у різні діагностичні кабінети;

4) сумлінне виконання всіх призначень лікаря, які заносяться в спеці­альні листи призначень;

5) обов’язкова присутність на обходах лікаря, звітування йому про всі зміни, що відбулися у стані хворого за час чергування;

6) вимірювння температури тіла (вранці та ввечері) та запис даних у температурний листок;

7) вимірювання артеріального тиску, частотипульсу, дихання, добовоrо діурезу та повідомлення цих даних лікареві;

8) спостереження за станом операційної рани (повязки) та виділеннями з дренажів;

9)уважний і пильний нагляд за станом хворого, в разі необхідності негайне надання йому невідкладної допомоги (штучне дихання, непрямий  массаж серця, зупинка кровотечі);

10) контроль за дотриманням хворими призначеної дієти, складання порційної вимоги,годуваннятяжкохворих ,перевірка якості продуктів, що приносять родичі;

11) контроль за роботою технічного процесу (санітарок, прибираль­ниць) та дотриманням заходів щодо санітарно-гігієнічного режиму у відділенні (зміна білизи, профілактика пролежнів, догляд за шкірою, рото­вою порожниною хворих та ін.);

12) ретельне ведення медичної документації, куди входять журнал прийо­му та передачі чергувань, журнал. Медикаментозних та порційних вимог, листки лікарських призначень, температурні листки ін.

Для сумлінного виконання обов’язків хірургічної медичної сестри за короткий проміжок часу їй необхідно вивчити великий розділ загальної хірургії, ознайомитися з основними хірургічними захворюваннями, їх діагнос­тикою та лікуванням, особливостями догляду за хворими. Надання медичної допомоги є святим обов’язком кожного медичного працівника незалежно від рівня його освіти і спеціальності. Неуважне ставлення або невиправдане ухилення від виконання своїх обов’язків веде до юридичної відповідальності.

 

Положення про перев’язувальну. Перев’язувальна.

Вимоги до перев’язувальної повинні бути такі ж, як і до операційної (світла кімната, стеля якої повинна бути пофарбована масляною фарбою, стіни і підлога вистелені плиткою).

У перев’язувальній необхідно підтримувати ідеальну чистоту. Стіл для інструментів і перев’язувального матеріалу накривають так само, як і в операційній (рис. 12,13).

Інструменти подають корнцангом. Перев’язку проводять тільки за до­помогою інструмента. Інструменти стерилізують у самій перев’язувальній або в стерилізаційній кімнаті операційного блоку. Перев’язувальна повинна бути забезпечена центральною подачею холодної і теплої води. Оптимальна температура повинна бути 18-20°С. У перев’язувальній не повинно бути сторонніх предметів, одягу, крім столу для перев’язок, столу для інструментів і перев’язувального матеріалу, шафи для медикаментів та інструментів і стільців для хворих. При проведенні перев’язок необхідно враховувати ступінь чис­тоти ран хворих. Хворих з ускладненнями, гнійними ранами перев’язують в останню чергу. В кінці робочого дня проводять вологе прибирання перев’я­зувальної і опромінення ультрафіолетовим променем (кварцування). У вели­ких хірургічних відділеннях, як правило, є дві перев’язувальні – для “чис­тих” і “гнійних” хворих.

Обов’ язки nрев’ язувальної медичної сестри:

1. Виконує призначені лікарем-ординатором маніпуляції, які дозволені для виконання медичною сестрою.

2. Супроводжує тяжкохворих після проведених маніпуляцій в палату.

3. Суворо дотримується правил асептики і антисептики.

4. Готує до стерилізації і стерилізує перев’язувальний матеріал і інстру­ментарій згідно з діючою інструкцією.

5. Здійснює систематичний бактеріологічний контроль за перев’язу­вальним матеріалом, інструментарієм, приміщенням перев’ язувальної.

6. Забезпечує систематичне поповнення, облік, зберігання і контро­лює витрачання медикаментів, перев’язувального матеріалу, інструмента­рію і білизни.

7. Інструктує молодший медичний персонал перев’язувальної і контролює його роботу.

8. Веде обліково-звітну документацію.

9. Систематично підвищує свою професійну кваліфікацію.

10. Бере участь у санітарно – просвітній роботі.

Інфекційний контроль роботи хірургічного стаціонару.

З метою профілактики гнійних захворювань і дотримання санітарно-­гігієнічних норм бактеріологічна лабораторія санітарно-гігієнічної станції, якій підпорядковується лікувальному закладу, здійснює один раз у 15-20 днів бактеріологічний контроль забрудненості повітря (операційної, перев’язувальної, палат); контроль якості дезінфекції, обробки рук персо­налу, стерильності хірургічного матеріалу й інструментів.

Контроль мікробного забруднення повітря в операційній і перев’язу­вальній проводять один раз у місяць. Забрудненість повітря в палаті і пере­в’язувальній можна визначити за допомогою седиментаційного, фільтрацій­ного і методу ударної хвилі повітря. Принцип седиментаЦійного методу полягає в тому, що мікроорганізми, які перебувають у повітрі, осідають на горизонтальну поверхню. Для цього дослідження використовують чашки Петрі з живильним середовищем (2% агар), які протягом 15 хв залишають відкритими в заздалегідь визначених місцях операційної чи перев’язуваль­ної. Після цього чашки Петрі поміщають в термостат на 24 год і підрахову­ють кількість колоній, що виросли. Фільтраційний метод дослідження по­лягає в просмоктуванні 10-40 л повітря через спеціальні поглиначі зі сте­рильною рідиною. Принцип ударної хвилі полягає в тому, що всмоктане через апарат повітря вдаряється до поверхні, яка містить живильне середо­вище, внаслідок чого мікроорганізми затримуються на ній. Проби повітря здійснюються за допомогою апарата Кротова.

В операційній кількість колоній мікроорганізмів на 1м3 повітря не повин­на перевищувати 500 до роботи і 1000 – під час і після роботи операційної. Для перев’язувальної і передопераційної допускається не більше 1000 ко­лоній на 1м3 в повітрі до роботи. Крім того, в пробі об’ємом 250 л повітря не повинно бути плазмокоагуляційного гемолітичного стафілокока.

Контроль якості дезінфекції здійснюється раптово, без відома персона­лу, 1-2 рази на місяць. Стерильним ватним тампоном, змоченим стерильним ізотонічним розчином хлориду натрію або 1 % розчином гіпосульфіту, про­водять змив З 10 предметів; площа змиву повинна бути 200-300 см3. Задов­ільну оцінку дезінфекції дають при відсутності росту кишкової палички, протею, синьогнійної палички, стафілокока та стрептокока.

Посіви з рук, як правило, проводить старша операційна сестра так, щоб персонал не знав, коли і у кого він буде взятий. Результати посіву повинні обговорюватися і співставлятися з частотою післяопераційних ускладнень. Такий контроль сприяє покращенню якості миття рук персоналом і змен­шенню кількості післяопераційних ускладнень.

Крім обов’язкового повсякденного контролю ефективності стерилізації в автоклаві (перев’язувального матеріалу, білизни) за допомогою стандарт­них ампул або сірки, необхідно кожні 10 днів проводити посіви з простери­лізованого матеріалу. Особливу увагу слід надавати якості стерилізації шов­ного матеріалу. Посіви з шовку, кетгуту необхідно проводити до початку стерилізації, під час її і при зберіганні не рідше одного разу в 10 днів.

Для контролю стерильності рук медичного персоналу, перев’язувально­го і шовного матеріалу старша операційна сестра повинна мати спеціальний журнал.

Для виявлення і санації носіїв патогенної мікрофлори 1-2 рази на рік усім працівникам хірургічного відділення роблять мазки з носа і горла спеціальними тампонами. Виявлених носіїв патогенної інфекції санують в обов’язковому порядку. При відсутності позитивних результатів від ліку­вання хронічних запальних захворювань верхніх дихальних шляхів і по­рожнини рота працівників переводять на іншу роботу.

 

              М.І.Пирогов одним з перших висловив думку гадка , що зараження ран викликається спричиняється руками хірурга і його помічників, а також через натільну і постільну білизну. Для попередження попереджувати,запобігання можливого зараження ран він застосовував для дезинфекції спирт, ляпіс, йод.

           У 1847 р. грунтуючись на великому особистому особовий досвіді дослід угорський лікар лікарка акушер – гінеколог І. Земельвейс стверджував, що причина післяродового сепсису – це занесення зарази руками лікаря лікарка під час внутрішнього дослідження після потім пологів. Запровадження ним вступ в практику миття рук 10 % розчином хлорного вапна значно скоротило кількість вказаних ускладнень.

         Англійський хірург Д. Лістер, грунтуючись на відкриттях відчиненнях Л.Пастера і аналізі причин загибелі хворих після потім операцій, прийшов до висновку, що причиною ускладнень є з’являтися,являтися бактерії. Розробив ряд лава,низка методик знищення мікробів як в повітрі, на руках, в рані, а також на предметах, дотичних до із рани. Як засіб кошт знищення мікробів він вибрав карболову кислоту. Лістер розробив систему заходів, спрямованих спрямований на знищення мікробів в рані, що отримали одержали найменування антисептичного методу хірургічної роботи (1867 р.) .

 

 Антисептика, її види, характеристика

Антисептика (лат. anti – проти, sepsis – гниття). До середини ХІХ століття більше 80 % оперованих хворих помирали від різних ускладнень, причиною яких були нагноєння ран. Одним із перших, хто висловив думку, що зараження ран відбувається через руки хірурга, його помічників, інстру­менти, білизну, був мадярський лікар Ігнац Земельвейс, який у 1847 р. впер­ше застосував для обробки рук медичного персоналу хлорне вапно з метою профілактики післяпологового сепсису. Великий російський хірург М.І. Пи-рогов пов’язував нагноєння в ранах з існуванням своєрідних лікарняних міазм (забруднень) і для лікування ран застосовував спирт, йод, ляпіс. І лише в 1867 р. англійський хірург Джозеф Лістер, згідно з вченням Луї Пастера про розкладання органічних речовин за рахунок “зародків” з повітря, прийшов до висновку, що причиною гнійних ускладнень і смерті хворих після операції є мікроби. В якості засобу для знищення мікробів у рані Д. Лістер запропону­вав і широко використовував карболову кислоту. З його ім’ям пов’язана роз­робка нового антисептичного методу хірургічної роботи.

Джозеф Лістер і його сучасники під “антисептикою” розуміли знищен­ня збудників гнійних процесів у рані і на всіх об’єктах зовнішнього і внутр­ішнього середовища, що контактують з раною, за допомогою хімічних речо­вин. У подальшому з введенням у медичну практику стерилізації, дезінфекції, хіміотерапії, асептики уява про антисептику змінилась.

І на сьогодні під антисептикою слід розуміти комплекс лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на ліквідацію мікробів у рані і організмі в цілому.

Розрізняють механічну, фізичну, хімічну і біологічну антисептику.

 

Механічна антисептика

Механічна антисептика – це комплекс механічних заходів, спрямо­ваних на знищення інфекції в рані або створення несприятливих умов для її розвитку.

Слід пам’ятати, що всі побутові поранення є інфікованими. Мікроорганіз­ми, що потрапили в рану, проходять період адаптації і при сприятливих умовах розмножуються. Встановлено, що в перші години після поранення (6-12 год) мікроорганізми знаходяться в межах пошкоджених тканин і тільки з часом через лімфатичні, кровоносні судини розповсюджуються на здорові тканини. Ось чому в цей період необхідно проводити обробку рани – промивання її, видалення згустків крові, змертвілих тканин, сторонніх тіл. Такі рани загою­ються без ускладнень. При нагноєнні ран видаляють змертвілі тканини, розк­ривають гнійні запливи. Після очищення рани від гною, некротичних тканин і появи грануляцій (молодої сполучної тканини) накладають вторинні шви.

Фізична антисептика

Фізична антисептика — створення несприятливих умов для розвит­ку і розмноження мікроорганізмів у рані за допомогою фізичних властивостей різних засобів.

Найчастіше з цією метою застосовують гігроскопічні перев’язувальні матеріали: марля, серветки, турунди, дренажі. Однак слід пам’ятати, що вміст рани дуже швидко просочує перев’язувальний матеріал і через 5-6 год він втрачає відсмоктувальну властивість. Для продовження і покращення відсмок­тування перев’язувальний матеріал додатково просочують гіпертонічними розчинами або гіперосмолярними антисептичними мазями (нітацид, стреп-тонітол, офлаксин та ін.), завдяки чому можна замінювати пов’язки через 12 год. Для кращого очищення рани широко використовують дренажні трубки або гумові смужки, що виготовляють з хірургічних рукавичок, через них вміст може виділятися самостійно (пасивне виділення), а при з’єднанні дренажних трубок з відсмоктувачами (водними, електричними) – активно. До методів фізичної антисептики можна віднести опромінення ран ультра­фіолетовими лампами, ультразвуковими, лазерними установками. При цьому досягають не тільки висушування ран, але й бактерицидної дії на мікрофло­ру. Нерідко для підсушування ран виготовляють спеціальні металічні карка­си, в які вмонтовують електричні лампочки. Останнім часом налагоджено випуск спеціальних аеротерапевтичних установок (АТУ) з ламінарним пото­ком стерильного повітря.

Використання такої установки забезпечує створення спеціального се­редовища, що сприятливо впливає на перебіг ранового процесу і затримку росту мікрофлори. При відсутності такої апаратури рани можна лікувати відкритим способом без пов’язок (дія повітря, сонячних променів).

 

Хімічна та біологічна антисептика

Хімічна та біологічна антисептика — це основний вид антисептики, при якому для знищення мікробів у рані або в організмі в цілому застосо­вують різні хімічні або біологічні середники.

їх поділяють на антисептики і хіміотерапевтичні препарати.

Антисептики – це в основному антимікробні речовини неспецифічної дії. Антисептичні препарати можна використовувати для місцевого лікуван­ня ран у вигляді розчинів, порошків, мазей, емульсії, для приготування ванн (при опіках або інших великих ранах); для введення в гнійні порожнини через дренажні трубки; для санації (оздоровлення) всього організму – внут-рішньом’язово, внутрішньовенно, внутрішньоартеріально, внутрішньокістково, ендолімфатично і ентерально (через рот або у вигляді клізми).

Найчастіше використовують такі групи антисептиків:

1. Група галоїдів. Хлорамін (Chloraminum) – білий з жовтуватим
відтінком кристалічний порошок. Містить 25-29 % активного хлору, завдя-
ки чому застосовується як дезінфікуючий і дезодоруючий препарат. Його
використовують для лікування інфікованих ран (промивання, змочування сер-
веток, турунд 1,5-2 % розчином); дезінфекції рук (0,25-0,5 % розчин); дез-
інфекції неметалічного інструментарію; обробки предметів догляду за хво-
рими (сечоприймачів, суден та ін.), для знезаражування виділень (калу, сечі,
харкотиння (3-5 %).

Хлорацид (Chloracidum) – білий кристалічний порошок, розчиняється у воді, спирті, у вигляді 0,5 % розчину застосовується для обробки рук хірурга, стерилізації катетерів, дренажів, промивання гнійних порожнин, лікування інфікованих ран.

Хлоргексидин (Chlorhexidinum) – випускають у вигляді 20 % водного розчину – 500 мл. Є досить ефективним засобом від грампозитивних і грам-негативних мікробів, стимулює фагоцитарну дію стосовно грибків. 0,5 % спир­товий розчин широко застосовують для обробки рук хірурга, операційного поля, стерилізації хірургічного інструментарію. Водний розчин хлоргексиди-ну використовують при гнійно-септичних процесах (промивання ран, порож­нин, сечового міхура та ін.).

Спиртовий розчин йоду (SolutioYodi spirituosa). Препарати йоду -старі антисептичні засоби. Однак у зв’язку з подразнювальною дією йоду на шкіру і слизові оболонки, а також наявністю токсико-алергічних властивостей використання його на сьогодні заборонено наказом міністра ОЗ України.

Широке застосування на сьогоднішній день мають препарати йоду -йодофори, вони мають високі антисептичні властивості, не створюють резис­тентних форм мікроорганізмів і не мають побічної дії на організм.

Йодинол (Iodinoli) – водний розчин 0,1 % йоду, 0,3 % калію йодиту і 0,9 % полівінілового спирту. Йодинол використовують при лікуванні терміч­них і хімічних опіків, гнійних ран, ангін. Однак слід пам’ятати, що йодинол, пригнічуючи ріст стрептококів, малоактивний відносно стафілококів і не діє на грамнегативні бактерії. Тому застосування його в хірургії обмежене.

Йодонат (Iodonati) – водний розчин суміші алкілсульфату натрію з йодом. 1 % розчин препарату, розведений 3 рази дистильованою водою, є ефективним засобом для обробки операційного поля.

Йоддицерин (Ioddicerinum) – вітчизняний препарат йоду нового по­коління, має виражену фунгіцидну, протимікробну і противірусну дію. Ви­пускають у вигляді розчину. Основними показаннями до застосування пре­парату є гнійно-запальна інфекція (гнійні рани, виразки, нориці та ін.). Пре­парат застосовують місцево на тампонах, турундах, у вигляді промивань, зрошень і ін.

2. Окислювачі. Розчин пероксиду водню (Solutio Hydrogenii peroxidi
diluta) 3 % застосовують для промивання ран, порожнин, як антисептичний
і дезодоруючий засіб. Піна, яка утворюється на поверхні рани, до того ж видаляє нежиттєздатні клітини.

Перманганат калію (Kalu hypermanganicum) – порошок темно-ко­ричневого або червоно-фіолетового кольору, легкорозчинний у воді. Засто­совують 0,1-0,5 % водний розчин для промивання ран, порожнин, опікової поверхні. Він є сильним окислювачем, має бактерицидні і дезодоруючі влас­тивості. У 2-5 % концентрації використовують як дубильний засіб.

Борна кислота (Acidum boricum) – білий кристалічний порошок, доб­ре розводиться у воді, спирті. В 2 % водному розчині застосовують для промивання ран, особливо при наявності палички синьо-зеленого гною, може використовуватись у вигляді мазі, присипок.

3. Барвники. Метиленовий синій (Methylenum coeruleum) – темно-
зелений кристалічний порошок, погано розчиняється у воді, спирті. Викори-
стовують у вигляді 1-3 % спиртового розчину при опіках, гнійних захворю-
ваннях шкіри.

Діамантовий зелений (Viridе nitens). Застосовують 0,1-0,2 % спирто­вий розчин при гнійничкових захворюваннях шкіри. Входить до складу рідини М.В. Новікова, яку використовують для обробки мікротравм, висипання на шкірі.

Риванол (Aethacridini lactas) – жовтий кристалічний порошок, має протимікробну антикокову дію, особливо проти стрептококу, малотоксич­ний, не подразнює тканин. Використовують для обробки і лікування ран, промивання плевральної, черевної порожнини та ін. у концентраціях 0,05 % (1:2000); 0,1 % (1:1000); 0,2 % (1:500).

4. Формальдегіди. Викликають зневоднення, муміфікацію тканин, ма-
ють антисептичну дію.

Формалін (Formalinum) – водний розчин формальдегіду. Застосову­ють для знезаражування інструментарію (0,5 % розчин). Входить до складу трійного розчину (формалін 20 г, карболова кислота 10 г, карбонат натрію -30 г на 1000 мл дистильованої води). В парах формаліну в спеціальних камерах стерилізують апарати з оптичною системою.

5. Солі тяжких металів. Ртуті дихлорид — сулема (Hydrargiri
dichloridum) – білий порошок, розчиняється у воді, спирті, є активним анти-
септиком, з іншого боку – досить токсичний засіб. Застосовують для знеза-
ражування предметів догляду за хворими, рукавичок у розведенні 1:1000.
Зберігають за списком А в добре закоркованих бутлях.

Окисна ціаниста ртуть (Hydrargyci oxycyanidum) – сильний анти­септичний засіб. У концентрації 1:1000 застосовують для стерилізації цис­тоскопів та інших інструментів з оптичною системою. Розчини 1:10 000 -1:20 000 використовують в урологічній практиці для промивання сечового міхура, в очній – при бленореї, гонореї, кон’юнктивітах і ін.

Срібла нітрат (Argenti nitras) – прозорі кристали без запаху, добре розчиняються у воді, спирті. В невеликих концентраціях має вяжучу, проти­запальну і бактерицидну дію. Застосовується зовнішньо у вигляді 2-10 % розчину, мазі, ляпісних олівців.

6. Детергенти. Церигель (Cerigelum) – безколірна в’язка рідина із запахом спирту. Відноситься до групи катіонних детергентів і має велику поверхневу активність. При нанесенні на шкіру утворює плівку, застосовуєть­ся як антибактеріальний, антисептичний препарат для обробки рук, ран.

Етоній (Aethonium) – білий кристалічний порошок зі специфічною дією, добре розчиняється у воді і спирті. Ефективний відносно стрептококів, стафілококів і інших мікроорганізмів. Поряд із цим, викликає місцевий зне­болювальний ефект, стимулює загоєння ран. Застосовують зовнішньо у виг­ляді 0,02-1 % розчину.

Діоксидин (Dioxidinum) – зелено-жовтий кристалічний порошок без запаху, гіркий на смак. Добре розчиняється у воді, має широкий антимікроб­ний спектр дії. До нього чутливі як аероби, так і анаероби. Для зовнішнього застосування випускають у формі 1 %, 0,5 % водного розчину, для внутріш­ньовенного – 0,1 % розчин.

Димексид (Dimeksidum) – прозора рідина зі специфічним запахом, добре розводиться водою або спиртом. Препарат має виражену бактерицид­ну, протизапальну, знеболювальну дію, підвищує чутливість мікрофлори до антибіотиків. Для зовнішнього вживання використовують 10-30 % розчин.

Хіміотерапевтичні препарати мають специфічний механізм і спектр дії. Це, як правило, неорганічні (сульфаніламідні препарати) і органічні (антибіо­тичні) сполуки, що мають не тільки бактерицидну, але й бактеріостатичну дію.

1. Сульфаніламідні препарати. Стрептоцид (Streptocidum) – білий кристалічний порошок, погано розчиняється у воді. Використовують для лікування стрептококової, менінгококової, гонококової й інших інфекцій. Внутрішньо вживають по 0,5-1,0 г 4-6 разів на добу.

Норсульфазол (Norsulfasolum) – більш активний препарат, ніж стреп­тоцид, використовують при запальних захворюваннях стафілококової етіо­логії. Призначають по 0,5-1,0 г через 4-6 год.

Сульфадимезин (Sulfadimesinum) – білий порошок, практично не роз­чиняється у воді. Один із сильних сульфаніламідів, швидко всмоктується, малотоксичний, дуже активний. Застосовують при стрептококовій, пневмо­коковій, менінгококовій та інших інфекціях.

Етазол (Aethazolum) – білий з жовтуватим відтінком порошок. Прак­тично не розчиняється у воді, в спирті – розчиняється важко. Має вираже­ну дію на стрептококи, пневмококи, менінгококи, гонококи, кишкову паличку, патогенні анаеробні мікроорганізми. Препарат малотоксичний, швидко всмок­тується в організмі. Призначають по 1,0 г 4-6 разів на добу. У тяжких випад­ках захворювання етазол-натрій застосовується у 10-20 % розчині (5-10 мл)

для внутрішньовенного вливання. Повторне введення рекомендують через 8 год. Курс лікування 7-10 днів.

Бактрим (Baktrium) – комбінований препарат, що містить дві діючих речовини: сульфаніламідний препарат сульфаметоксазол і триметоприм. Є антибактеріальним препаратом. Випускають також під назвою бісептол. Призначають по 2 табл. (для дорослих) 2 рази на день. Препарат швидко всмоктується, максимальна концентрація його утримується протягом 7 год. Останнім часом використовують сульфісоксазол і сульфаметоксазол.

2. Антибіотики (біологічні антисептики) – органічні сполуки, що виробляються в процесі життєдіяльності організмів. Розрізняють такі гру­пи антибіотиків:

Група пеніциліну (Penicillinum) має широкий спектр дії відносно до різних мікроорганізмів. Пеніцилін розчиняється в ізотонічному розчині хло­риду натрію, 0,25 – 0,5 % розчині новокаїну. Швидко всмоктується і виво­диться з організму, у зв’язку з чим його необхідно вводити кожні 4-6 год. Останнім часом його застосовують рідше через наявність пеніциліностій-ких форм бактерій. При тривалому застосуванні пеніциліну може виникну­ти кандидомікоз (грибкове захворювання).

Група стрептоміцину. Стрептоміцин (Streptomycinum) має вираже­ну дію на різну мікрофлору і особливо на мікобактерії туберкульозу. Вводять внутрішньом’язово в дозі від 500 000 до 1 000 000 ОД 1-2 рази на добу.

Стрептоцилін (Streptocillinum) – це суміш бензилпеніциліну і стреп­томіцину, а тому є високоефективним препаратом при змішаній інфекції. Призначають по 1-2 рази на день до 900 000 ОД.

Група тетрацикліну. Тетрациклін (Tetracyclinum) застосовують для профілактики післяопераційних ускладнень, при опіках, різних гнійних ускладненнях. Призначають у вигляді таблеток по 0,1-0,15 г 4-6 разів на добу. Максимальна добова доза – 2 г. Місцево може застосовуватись у вигляді 1-2 % мазі.

Окситетрациклін (Oxytetracyclinum) за будовою і дією близький до тетрацикліну. Призначають у вигляді таблеток по 100 000-500 000 ОД (0,1­0,5 г) на прийом, 3-4 рази на добу. Найбільша доза – 2 г.

Морфоциклін (Morphocyclinum) є синтетичним препаратом, добре роз­чиняється у воді, його дія аналогічна тетрацикліну. Застосовують у випадках, коли необхідно створити високу концентрацію антибіотика в крові і ткани­нах. Випускають у флаконах по 0,1; 0,15 г (100 000 і 150 000 ОД) і вводять 1-2 рази на добу внутрішньовенно з 20 мл 5 % глюкози.

Доксицикліну гідрохлорид (Doxycyclim hydrochloridum) – напівсинте­тичний препарат окситетрацикліну, має широкий спектр дії, активний до ба­гатьох стійких мікробів, однак не діє на синьогнійну паличку, протея, грибки, віруси. Препарат швидко всмоктується і повільно виділяється з організму. Вживають на першу добу по 0,2 г відразу або по 0,1 г кожні 12 год. У наступні дні – 0,1 г на день.

Група аміноглюкозидів. Мономіцин (Monomycinum) має широкий спектр дії. Активний відносно мікрофлори, стійкої до тетрацикліну, левоміце­тину, стрептоміцину. Вводять внутрішньом’язово по 250 000 ОД 3 рази на добу. При тривалому прийманні може бути неврит слухового нерва, уражен­ня нирок.

Коліміцин або неоміцин-сульфат (Colimycinum sulfas) має широкий спектр дії. Застосовують для лікування гнійних процесів черевної плевраль­ної порожнин, гнійних ран і ін. Стійкість мікробів до коліміцину розвиваєть­ся повільно. Приймають по 0,1; 0,25 г у таблетках 2-4 рази на день або внутрішньом’язово по 0,5 г 2 рази на добу.

Гентаміцину сульфат (Gentamycinі sulfas) має бактерицидну дію відносно багатьох грампозитивних і грамнегативних мікроорганізмів, у тому числі – протея, кишкової палички та ін. Резистентність розвивається по­вільно. Препарат швидко всмоктується, однак має ото- і нефротоксичну дію. Випускається у флаконах і ампулах 0,08 (80 мг) і 0,04 (40 мг).

Амікацин (Amikacinum) – один із найбільш активних антибіотиків аміноглюкозидів, отриманий напівсинтетичним шляхом. Має широкий спектр дії. Особливо ефективний стосовно грамнегативної інфекції. Застосовують для внутрішньом’язового або внутрішньовенного введення по 100 або 500 мг 2-3 рази з розрахунку 10-15 мг/кг на добу.

Антибіотики-макроліди у своїй структурі мають лактонне кільце.

Еритроміцин (Erythromycinum) за спектром дії близький до пеніцил­іну, однак краще переноситься. Приймають у таблетках по 0,1; 0,25 г (100 000 – 250 000 ОД) кожні 4-6 год. Добова доза – 2 г.

Група левоміцетину. Левоміцетин (Laevomycetinum) – синтетичний препарат широкого спектра дії. Призначають в таблетках за 20-30 хв до їди 3-4 рази по 0,25 або 0,5 г, в капсулах – по 0,1, 0,25 і 0,5 г. Для внутрішньо­венного вливання застосовують 1 % розчин: розчиняють 0,25 або 0,5 г пре­парату, відповідно, в 25 або 50 мл води для ін’єкції. Можна вводити крапель­но з 5 % розчином глюкози, 0,9 % розчином хлориду натрію.

Синтоміцин (Syntomycinum) – активною речовиною є левоміцетин. Застосовують зовнішньо у вигляді 1-5-10 % емульсії для лікування гнійних, опікових ран, виразок і ін.

Група рифаміцинів – це група антибіотиків, отриманих природним і напівсинтетичним способом.

Рифаміцин (Rifamycinum) має виражену антибактеріальну дію, вклю­чаючи штами, стійкі до інших антибіотиків. Активний відносно туберкульоз­ної палички. У великих концентраціях діє на кишкову паличку. Признача­ють для внутрішньом’язового і внутрішньовенного вливання в дозі 0,5-1,5 г 2 рази на добу.

Група цефалоспоринів. В основі структури цих антибіотиків – 7-амі-ноцефалоспоринова кислота. Мають широку і виражену антибактеріальну дію. Цефалоспорини поділяють на I, II, III, і IV покоління (генерації).Найбільш часто використовують:

Цефазолін (Cephazolinum). Випускається у вигляді солі натрію. Вводять препарат внутрішньом’язово в дозі 0,25-0,5 г, розведений в ізо­тонічному розчині хлориду натрію або внутрішньовенно на 5 % розчині глюкози.

Цефалексин (Cephalexinum) має виражену дію на грампозитивних і грамнегативних мікробів. Проте малоефективний проти протея, синьогнійної палички. Призначають у таблетках по 0,25-0,5 (добова доза – 1-2  г) 3-4 рази на добу.

Максипим (Macsupimum) має широкий спектр і виражену дію проти грампозитивних і грамнегативних патогенних мікроорганізмів як аеробних, так і анаеробних. Лікування максипимом можна розпочати, не чекаючи ре­зультатів аналізів на чутливість. Звичайна доза препарату для дорослих – 1 або 2 г кожні 12 год.

Тієнам (Thienаm) – в-лактамний антибіотик з широким спектром дії до грампозитивних і грамнегативних патогенних мікроорганізмів, аеробних і ана­еробних, стійких до інших антибіотиків. Антибактеріальний спектр дії тієнаму значно ширший, ніж у будь-якого іншого антибіотика, що дає можливість використовувати його при лікуванні полімікробних, змішаних аеробних і ана­еробних інфекцій. Тієнам випускають у двох формах: для внутрішньом’язово-го і внутрішньовенного введення. Флакони містять по 500 мг і 750 мг. Розчи­няють у 2 мл і 3 мл води для ін’єкцій або фізіологічного розчину хлориду натрію. Призначають по 2-3 г на добу. Внутрішньом’язові форми препарату не повинні використовуватись для внутрішньовенного введення.

Наявність значної кількості антибіотиків дає можливість використовува­ти їх у різних комбінаціях. При цьому слід враховувати характер їх сумісної дії. На сьогодні розроблені спеціальні схеми сумісності антибіотиків.

Помилки і небезпека антибіотикотерапії. Основною помилкою і небезпекою антибіотикотерапії є неправильний вибір.

Призначення антибіотика повинно грунтуватися на визначенні чутли­вості висіяного мікроорганізму і проводитися у вигляді монотерапії.

Комбінація антибіотиків призначається тільки при наявності змішаної мікрофлори. При призначенні антибіотиків широкого спектра дії можна спо­стерігати алергічні або токсичні реакції й розвиток дисбактеріозу.

Не можна використовувати антибіотики з простроченим терміном при­датності, і антибіотики, що зберігались з порушенням інструкції. Перед кож­ним призначенням необхідно визначити чутливість до антибіотика.

Для цього використовують такі проби:

Внутрішньошкірна проба. На внутрішній поверхні передпліччя внут-рішньошкірно вводять 1000 ОД антибіотика, розчиненого в 0,1 мл ізотоніч­ного розчину хлориду натрію. Для контролю використовують таку ж кількість ізотонічного розчину хлориду натрію, але без антибіотика. У хво­рих з підвищеною чутливістю в ділянці введення антибіотика спостеріга­ють гіперемію, набряк, висипку.

Шкірна проба за допомогою скарифікації. На внутрішній поверхні передпліччя, після обробки 70 ° спиртом, наносять одну краплю досліджува­ного антибіотика, розведеного ізотонічним розчином хлориду натрію (1 ОД на 1 мл при алергічному анамнезі і 50 ОД на 1 мл при його відсутності) і проводять скарифікацію. Результат оцінюють, як і при проведенні внутріш-ньошкірної проби.

Під’язикова проба. Хворому на маленькій марлевій кульці дають 1/4 -1/3 дози досліджуваного медикаменту під язик. При позитивній реакції через 10-20 хв. спостерігають набряк вуздечки язика, слизової оболонки рота, губ.

При позитивній реакції антибіотик вводити не можна.

У хворих з підвищеною чутливістю до антибіотиків можуть виникати алергічні реакції у вигляді висипки, почервоніння шкірних покривів, дерма­титів, кропивниці, ангіоневротичного набряку (набряк Квінке), ринітів, бронхітів і ін. При їх виникненні необхідно відмінити антибіотик і призна­чити антигістамінні препарати (димедрол, супрастин, піпольфен, діазолін, кетотифен), у тяжких випадках – гормональні препарати (гідрокортизон, преднізолон та ін.).

При застосуванні антибіотиків без визначення чутливості у хворих до­сить часто виникає анафілактичний антибіотиковий шок.

Анафілактичний антибіотиковий шок проявляється зниженням ар­теріального тиску, втратою свідомості, набряком обличчя, кропивницею, інколи блюванням, проносом.

У тяжких випадках спостерігають розлади дихання (диспное), киш­кові кровотечі, ураження печінки, набряк мозку, коматозний стан. Смерть може настати в перші хвилини або години після введення антибіотиків.

Лікування. Хворому терміново необхідно ввести 0,2 % розчин норадре-наліну або 0,1 % розчин адреналіну в дозі 0,5-1 мл підшкірно або внутрішньо-м’язово. У тяжких випадках внутрішньовенно вводять 5 мг норадреналіну на 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, разом зі 75-100 мг гідрокор­тизону або 50-100 мг преднізолону, 1 мл 1 % розчину мезатону, 10 мл 10 % розчину хлориду кальцію. При набряку гортані і наростанні задишки прово­дять інтубацію трахеї, трахеостомію, штучне дихання, вводять внутрішньо­венно 10 мл 24 % розчину еуфіліну, 1 мл 2,5 % розчину димедролу, се­чогінні (лазикс).

При застосуванні будь-якого антибіотика, особливо у великих дозах, може виникати токсична дія на окремі органи і системи. Клінічно вона може проявлятися розладами слуху, вестибулярного апарату, зорового не­рва, центральної нервової системи, шлунково-кишкового тракту та ін.

Кандидози викликаються дріжджоподібними грибками роду Кандіда. Тривале застосування антибіотиків порушує звичайне співвідношення між різними представниками мікрофлори (пригнічується ріст бактерій і підси­люється розмноження дріжджоподібних грибків). При цьому уражаються слизові оболонки, шкіра, внутрішні органи (дихальні шляхи, шлунково-киш­ковий тракт, сечостатева система та ін.).

Лікування. Для лікування кандидозу призначають протигрибкові пре­парати – ністатин по 500 000 ОД (1 табл.) 3-4 рази на добу або леворин по 1 капсулі (500 000 ОД) 2-3 рази на добу, амфотерицин 250 ОД/кг внутріш­ньовенно (цей препарат особливо ефективний при лікуванні грибкових захворювань, що не піддаються лікуванню іншими протигрибковими препа­ратами), грізеофульвін. Останнім часом з’явились нові протигрибкові пре­парати – нізорал і дифлюкан (флуконазол).

Ферменти. В хірургії застосовують і препарати, що мають протеолі­тичну (розплавляють білки) дію: трипсин, хімотрипсин, панкреатична рибонук­леаза, колагеназа, еластолітин, терилітин і ін. Ці препарати мають властивість розплавляти некротизовані тканини, фібринні утвори, розріджувати в’язкий вміст рани, згустки крові. Відносно здорових тканин ці ферменти є неактивними. їх широко використовують для лікування гнійних, некротичних ран.

Фітонциди – препарати, що містять рослинні біологічно активні речовини, які мають виражену протимікробну, як бактерицидну, так і бактер­іостатичну дію. їх виготовляють з листків евкаліпту, звіробою, маклеї серце­подібної та інших рослин. Широке застосування отримали такі препарати як хлорофіліпт, новоіманін, ектерицид, настойка календули, часнику та ін. їх використовують в основному для лікування гнійних ран, промивання по­рожнин, а також для інгаляцій при захворюваннях дихальних шляхів.

Основні принципи асептики

Введення асептики відкрило нову еру в розвитку хірургії. На сьогодні асептика залишається одним із основних фундаментів, на який опирається сучасна хірургія. Завдяки розвитку асептики у хірургів з’явилась можливість розширити діапазон оперативних втручань, проводити трансплантацію органів і тканин. Методика асептики була розроблена в 80-90-х роках минулого століття Е. Бергманом і його учнем Е. Шимельбушем.

Під асептикою (a – без, sepsis – гниття) слід розуміти комплекс профілактичних методів, спрямованих на попередження попадання мікроор­ганізмів у рану, створення безмікробних, стерильних умов для хірургічної роботи за допомогою використання організаційних заходів, технічних за­собів, хімічних і фізичних факторів. На сьогодні асептичний метод хірургіч­ної роботи поєднується з використанням різних антисептичних препаратів.

Основною метою асептики є знищення мікробів на всіх предметах, інстру­ментах, перев’язувальному матеріалі та ін., що може контактувати з раною або може бути введеним в організм при обстеженні чи лікуванні. Слід пам’ятати, що все, що контактує з раною, повинно бути чистим і вільним від мікробів (стерильним).

 

Джерела та шляхи поширення інфекції в хірургії

Повітряно-крапельна інфекція і її профілактика. Важливе значення в попередженні нагноєнь у ранах має профілактика повітряно-крапельної інфекції. Сьогодні доведено, що кількість нагноєнь операційних ран знахо­диться в прямо пропорційній залежності від ступеня мікробного забруднен­ня повітря операційної.

Під повітряною інфекцією слід розуміти мікроорганізми, що знахо­дяться в повітрі і можуть попадати в рану. Кількість мікробів у повітрі пропорційна його забрудненості. Боротьба із запиленістю та забрудненістю повітря в операційних і перев’язувальних є основою профілактики повітря­ної інфекції. Велике значення в боротьбі з інфекційним забрудненням має своєчасне прибирання операційної, кондиціонування повітря, опромінення ультрафіолетовими лампами, дотримання протимікробного режиму.

Під крапельною інфекцією слід розуміти мікроорганізми, що поширю­ються і передаються іншій людині при розмові, кашлі, чханні. Для захисту рани від крапельної інфекції застосовують маски. Слід пам’ятати, що при розмові крапельки слини можуть розлітатись на відстань 1,5-2 м і медичний персонал може бути джерелом зараження хворих. У слину потрапляє інфек­ція при наявності каріозних зубів, тонзиліту, нагнійних процесів рота, носа.

Для профілактики крапельної інфекції проводять комплекс заходів:

Усіх хворих, у тому числі і медичних працівників, з підвищеною температурою тіла, катаральними явищами з боку дихальних шляхів в опе­раційну не допускають. Усі працівники, які беруть участь в операціях, неза­лежно від займаної посади, повинні періодично обстежуватись у ЛОР-ліка-ря з обов’язковим бактеріологічним контролем рото- і носоглотки.

При наявності в обстежених у посівах патогенних мікробів (бацило­носії) проводять відповідне лікування (санація).

Обов’язковим є носіння маски, що закриває рот і ніс. Сьогодні доведе­но, що маска з чотирьох шарів марлі затримує 90-94 % мікроорганізмів. Маска з шести шарів затримує до 97 % бактерій. Для зменшення проникнення кра­пель слини між шарами марлі додатково слід поміщати прокладки з вати.

Контактна інфекція та її профілактика. Під контактною інфек­цією слід розуміти інфікування рани через предмети: рукавички, інструмен­ти, перев’язувальний матеріал, голки та ін.; руки хірурга і його помічників. Основним способом профілактики контактної інфекції є дезінфекція і сте­рилізація, яку проводять за допомогою хімічних і фізичних методів.

Імплатаційна інфекція та її профілактика.. Виникає через шовний матеріал, кісткові фіксатори, дренажі і ін. занесені в рану і інфіковані при виконанні операції або внаслідок порушення правил їх стерилізації.

Згідно наказу МОЗ України за №120 від 25.05.2000 р. з метою профілактики ВIЛ-інфекцій, вірусних гепатитів В і С, нозокомінальної інфекції всі медичні вироби, інструментарій, що застосовують для різних маніпуляцій і операцій, повинні підлягати дезінфекції, передстерилізаційній обробці і стерилізації.

Відповідальною за проведення дезінфекції, передстерилізаційну обробку і стерилізацію є старша сестра операційного блоку.

Дезінфекція

Під дезінфекцією слід розуміти комплекс заходів спрямованих на зни­щення патогенних та потенційно патогенних для людини мікроорганізмів на інструментах, предметах та ін. навколишнього середовища. Всі інструменти (канюлі, пінцети, скальпелі, катетери, кровозупинні затискачі, ножиці та ін.) після їх використання розбирають і занурюють в 3 % розчин хлораміну, роз­чин бодефену, мікробаку на 60 хв, якщо інструментарій забруднений кров’ю його занурюють в 1% розчин бензоату натрію на 1 годину, або в 4 % розчин пероксиду водню на 90 хв. Дезінфекційний розчин застосовують одноразово.

 

Передстерилізаційна обробка інструментів

Після закінчення дезінфекції медичний інструментарій промивають проточ­ною водою над раковиною до повного видалення забруднень дезінфекційного засобу. Промитий і продезінфікований медичний інструментарій замочують у гарячому (50-55° С) мийному розчині (мийний засіб “Біолот”, “Лотос” або “Арі-ель” – 5 г порошку, 170 мл 3 % розчину пероксиду водню на 825 мм дистельова-ної води) впродовж 15 хв при повному зануренні виробів. Температуру розчину в процесі замочування не підтримують. Після чого миють у робочому розчині з розрахунку 30 с на один інструмент. Очищений і вимитий медичний інструмен­тарій ополіскують спочатку під проточною водою, а потім в дистильованій воді. Промитий медичний інструментарій складають і сушать гарячим повітрям у сухожаровій шафі при температурі 85 ° С до повного зникнення вологи.

Якість очищення виробів від біологічного забруднення останнім часом замість бензидинової, ортотолуїдинової і амідопіринової проб перевіряють за допомогою проби з “гемотестом-м” або з реактивом азопіраму, препера-ту “Факел”-2. Контролю підлягає 1 % одночасно обробленого інструмента­рію. Наявність залишків мийних засобів на виробах визначають шляхом постановки фенолфталеїнової або азопірамової проб.

Проба з “гемотестом-м”. Спочатку готують робочий розчин, який скла­дається з суміші лужного розчину хромогену (реактив 1) і пероксиду водню (реактив 2). На досліджуваний інструмент наносять декілька крапель робочо­го розчину або протирають поверхню виробу тампоном змоченим в розчині. При наявності залишків крові виникає фіолетово-синє забарвлення.

Проба з азопірамом. Перед перевіркою якості очистки інструментарію готують робочий розчин, змішуючи рівну кількість азопіраму з 3% розчином пероксиду водню (1:1). Робочий розчин повинен бути використаний протя­гом 1-2 години, при появі спонтанного розового забарвлення його міняють. На досліджуваний інструмент наносять декілька крапель робочого розчину або протирають поверхню виробу тампоном змоченим в розчині. При наявності слідів крові на забруднених ділянках інструментів (виробів) появляється фіо­летове забарвлення, яке протягом декількох секунд перетворюється в розово-синє або буре. За допомогою азопіраму виявляють наявність гемоглобіну, пероксидаз рослинного походження, окислювачів (хлораміну, хлорного вапна, миючих засобів, іржі, кислот і ін. Буре забарвлення спостерігають при наяв­ності на досліджуваних предметах іржі і хлорокислювачів. Дослідження про­водять при кімнатній температурі (не вище +25 оС).

Проба з препаратом “Факел-2”. Препарат являє собою порошок білого кольору, випускається в пластмасових ампулах (1000 проб). Для проведення проби на залишки крові готують робочий розчин. Відкривають кришку ампу­ли (дозатор) і на неї насипають 0,02 г препарату, який розчиняють в 10 мл кипяченої води. При цьому отримують 0,2% розчин реактиву Ф-2. В розчин добавляють 1 мл 3% розчину пероксиду водню (співвідношення 1:10). На досліджуваний предмет (інструмент) наносять декілька крапель розчину або його протирають змоченим тампоном. При наявності слідів крові розчин пре­парату Ф-2 набуває рожевого або вишневого забарвлення. Час спостережен­ня – 5 хв. Робочий розчин використовують протягом 30 хв.

Фенолфталеїнова проба. Готують 1 % розчин фенолфталеїну і нано­сять на вимитий предмет 2-3 краплі розчину. При наявності миючого розчи­ну появляється рожеве забарвлення.

 

Стерилізація

Під стерилізацією слід розуміти комплекс фізичних і хімічних спо­собів повного знезаражування інструментів, приладів, апаратів та іншого знаряддя медичного призначення. Для цього в основному використовують прожарювання, пастеризацію, кип’ятіння, сухожаровий метод (160-200 °С), автоклавування.

Прожарювання. Цей метод стерилізації можна використовувати в ургент­них ситуаціях, коли терміново необхідно приготувати окремі інструменти: голкотримач, голки, затискачі та ін. Однак слід пам’ятати, що при прожарю­ванні не досягається надійне знезараження, крім того, цей спосіб стерилізації псує інструментарій.

Пастеризація – метод знезараження органічних рідин за допомогою температури 60-100 °С, при якій гинуть лише вегетативні форми мікробів. її використовують в основному при виготовленні білкових препаратів, живиль­них середовищ шляхом повторного нагрівання до 55-60 °С протягом 30 хв.

Кип’ятіння застосовують тепер рідше, лише у невеликих лікувальних закладах. Інструменти, що були у використанні, після дезінфекції і передсте-рилізаційної обробки поміщаються у спеціальний металевий стерилізатор із сіткою і кришкою, що щільно закривається.

У стерилізатор наливають воду і додають гідрокарбонат натрію для отримання 2 % розчину. Рідину доводять до кипіння, занурюють у неї розіб­рані і складені на сітці інструменти. Коли вода знову закипить, зазначають час початку стерилізації. Після закінчення стерилізації сітку з інструмента­ми виймають із кип’ятильника (рис. 24), інструменти розкладають на накри­тому стерильним простирадлом інструментальному столику. Терміни сте­рилізації наступні: металеві інструменти – 20 хв, гумові предмети – 10 хв. Ріжучі інструменти краще кип’ятити без додавання соди впродовж 5 хв, попередньо обгорнувши ріжучу частину марлею. Кип’ятіння шприців та голок у медичних закладах допускають тільки у виключних (військових) ситуаціях. Медичні працівники повинні пам’ятати, що такий вид стерилізації як кип’ятіння, не є зовсім надійним, оскільки віруси ВІЛ-інфекції, гепатиту і спори окремих бактерій можуть витримувати навіть тривале кип’ятіння.

Стерилізація парою під тиском. Цей метод в основному використову­ють для стерилізації перев’язувального матеріалу, білизни при температурі 120­132 ° С. Стерилізацію парою під тиском проводять у спеціальних апаратах-автоклавах. Тиск пари в автоклаві контролюється манометром і спеціальним запобіжним клапаном, через який автоматично скидається її надлишок, що доз­воляє підтримувати відповідний тиск і температуру всередині автоклава.

При тиску пари 1 атм стерилізація відбувається при температурі 120 ° С, термін стерилізації – 45 хв. При тиску пари 1,5 атм температура в автоклаві підвищується до 127 ° С, термін стерилізації скорочується до 30 хв. При тиску 2 атм температура всередині апарата досягає 132 ° С, а термін стерилі­зації при цьому дорівнює 20 хв.

Матеріал для стерилізації кладуть у спеціальні коробки (бікси) (рис. 26), які використовують для стерилізації різних предметів і подальшого їх збе­рігання.

Бікси, як правило, круглої форми і різної ємкості, виготовлені з нержав­іючої сталі. Закриваються кришкою і спеціальним замком. По периметру

біксів є малі отвори, через які всередину попадає пара. До руч­ки замка прикріплюють спеціаль­ну бірку, на якій записують дату стерилізації, матеріал і його влас­ника. Після закінчення стерилі­зації матеріал вважається сте­рильним протягом 72 год. Тепер випускають спеціальні стерилі-

заційні коробки (бікси) з антибактеріальними фільтрами (КСПФ), у яких термін зберігання стерильного матеріалу продовжується до 1 місяця. Слід пам’ятати: якщо стерильний бікс відкривається, його вміст треба використа­ти протягом одного дня.

Стерилізацію інструментарію, шприців проводять під тиском пари 1,5 атм протягом 30 хв. Гумові трубки, катетери, дренажі перед стерилізацією витри­мують протягом 1 год в 1 % розчині хлораміну або хлорациду, діоксидину, промивають водою і висушують, загортають у марлю й стерилізують при тиску 1 атм 45 хв. Останнім часом використовують гумові вироби тільки од­норазового користування (дренажі, трубки, катетери, рукавички), які стерилі­зують в заводських умовах.

Для оцінки стерильності матеріалу після автоклавування використо­вують різні хімічні речовини, що змінюють свої фізичні властивості при 120-132 °С (порошок сірки (117 ° С), антипірин, амідопірин (110 ° С), резор­цин (119 ° С), бензойну кислоту (121 ° С), сечовину (132 ° С). Останнім часом випускають стандартні індикаторні трубки і спеціальний термоіндикатор­ний папір, який змінює свій колір залежно від температури і експозиції.

При відсутності стандартного індикатора його виготовляють самостійно. Речовину насипають у невелику пробірку, затикають шматком вати або мар­левою кулькою і поміщають серед предметів, що підлягають стерилізації. Якщо індикатор не змінився (не розплавився, не змінив кольору), то стерилі­зація не відбулася і матеріалом користуватися не можна.

Стерилізація сухим жаром (повітряна стерилізація). Металевий інструментарій краще стерилізувати сухим жаром. Сухожарові шафи пра­цюють від електрики. Хірургічний інструментарій, відібраний для відповідної операції, кладуть на металеві сітки і поміщають у стерилізатор (рис. 27). Шафу закривають і включають електронагрівальний прилад.

За 10-15 хв температура всередині шафи досягає 160 ° С. За допомо­гою регулятора вона може досягати 200 ° С. Тривалість стерилізації зале­жить від температури: при 160 °С – 150 хв; 180 °С – 60 хв; 200 °С – 15 хв.

Для контролю стерилізації в сухожарових шафах використовують ле­воміцетин (температура плавлення 150-160 ° С); сахарозу і винну кислоту (180 °С); гідрохінон, тіосечовину (більше 180 ° С). Найзручніший промисло­вий індикатор – запаяні трубки з порошком сахарози і винної кислоти, який при 180 °С перетворюється в рідину. Сухожарові шафи встановлю­ють у стерилізаційних кімнатах поряд з операційною. В таких шафах мож­на стерилізувати декілька наборів різного інструментарію.

Газова стерилізація. Застосовують в основному для стерилізації ви­робів із полімерних матеріалів (ендоскопи, вироби з пластмаси). Найпошире­нішим газом, що використовується для стерилізації, є окис етилену. Цей газ небезпечний, може вибухати, а тому його простіше використовувати в суміші з двоокисом вуглецю, бромідом метилу. Оптичні пристрої і деталі до них можна стерилізувати в парах формаліну. Для цього в спеціальний герметич­ний скляний або пластмасовий циліндр (камеру) на дно кладуть 2-3 форма­лінові таблетки (параформ) або наливають 10-20 мл формаліну. Стериліза­цію проводять протягом доби (рис. 28).

Промисловість випускає спеціальні газові стерилізатори. Після закін­чення стерилізації матеріал поміщають у вентиляційну камеру.

Стерилізація за допомогою розчинів (хімічна стерилізація). Ріжу­чий інструментарій (скальпелі, ножі, ножиці, леза, голки), а також гумові ви­роби, що псуються при нагріванні, можна стерилізувати в розчинах. Для підготовки інструментарію, як правило, використовують 96° етиловий спирт. Інструменти заливають спиртом за дві години до початку операції.

В окремих випадках для стерилізації гумових виробів (рукавичок, кате­терів, дренажів) використовують діоцид (1:3000), 2 % розчин хлораміну, но-восепт, рокал і ін.

Променева стерилізація. При цьому методі стерилізації використовують ультрафіолетове опромінення або g-промені. За допомогою g-променів сте­рилізують шовний матеріал, ендопротези, катетери та ін. Променева стерилі­зація досить надійна. Предмети можуть зберігатись у герметичній упаковці стерильними протягом багатьох місяців.

 

Контроль стерилізації

Контроль стерилізації матеріалу, інструментарію здійснюється за показ­никами монометрів, термометрів, речовин індикаторів, які змінюють свої фізичні властивості залежно від температури і терміну стерилізації а також бактеріо­логічним методом, який є найбільш вірним і за допомогою якого можна визна­чити вид мікробів.

Посіви на стерильність хірургічного інструментарію. Хірургічний інструментарій за допомогою стерильного пінцета дістають із бікса або м’якої упаковки і повністю поміщають у пробірки з поживним середовищем. Як виняток, в окремих випадках, якщо всі простерилізовані інструменти в одній упаковці великих розмірів (голкотримачі, ранорозширювачі і т. д.), проводять змив з поверхні інструмента стерильною серветкою, змоченою стерильним фізіологічним розчином або стерильною проточною водою і поміщають сер­ветку в пробірку з тіогліколевим середовищем. Аналогічні змиви з інших інструментів засівають у пробірки з середовищем Хоттінгера і Сабуро.

Посів на стерильність катетерів, гумових рукавичок та інших виробів з гуми і пластикатів. Контроль стерильності зондів, катетерів, гумових рукавичок та інших виробів з гуми проводять шляхом повного занурення дрібних виробів у поживне середовище, від більших відрізають невеликі шматочки (1-2  см) і поміщають у поживне середовище.

Результати посіву можна отримати через 48-72 год. Такий контроль необхідно проводити 1 раз на місяць з відповідною реєстрацією.

 

Підготовка рук до операції

Медичний персонал повинен ретельно слідкувати за чистотою своїх рук, уникати їх забруднення. При наявності саден, подряпин, а тим більше гнійних захворювань брати участь в операції категорично забороняють. Не допускається манікюр, нігті повинні бути коротко підстрижені. Рекоменду­ють на ніч змащувати руки вазеліном, ланоліном або кремом для рук.

Існує декілька традиційних (класичних) та сучасних методів обробки рук.

Найпоширенішим традицій­ним є метод Спасокукоцького-Кочергіна. В два сухих тази для миття рук наливають по 5 мл 96° спирту і обпалюють їх поверхню. Потім в обидва тази наливають по

2 л дистильованої води і додають 10 мл чистого нашатирного спирту (рис. 29). В такому розчині миють руки за допомогою серветок почер­гово по 3 хв. Попереднє обмивання рук щітками не обов’язкове, його проводять лише при забрудненні. Потім руки висушують стерильним рушником або серветками і протя­гом 5 хв обробляють серветками, змоченими 70° або 96° спиртом. Міжпальцеві проміжки і нігті до­датково змащують 5 % спиртовим розчином йоду (йодонатом).

Спосіб Фюрбрінгера полягає в митті рук проточною водою дво­ма щітками протягом 5 хв кож­ною (рис. 30). Після цього руки витирають стерильними серветка­ми або рушником і обробляють по­чергово 15 % розчином дихлори-ду ртуті (сулеми) протягом 3 хв (рис.31). Кінчики пальців змащу­ють 5 % спиртовим розчином йоду (йодонатом).

Спосіб Альфельда. Із всіх інших цей метод застосовують найчастіше. Руки миють двома стерильними щітками теплою проточною водою

3 милом протягом 10 хв, після чого витирають стерильним рушником і обробляють 96° спиртом протягом 5 хв, нігтьові ложа змазують 5 % спир­товим розчином йоду (йодонатом).

 

З сучасних методів оброб­ки є декілька способів:

Обробка рук хлоргексиди-ном (гібіталом). Гібітал випус­кають у вигляді 20 % водного роз­чину по 500 мл. Для миття рук використовують 0,5 % спиртовий розчин. Для цього препарат роз­водять у 70° етиловому спирті у співвідношенні 1:40. Після звичай­ного гігієнічного миття рук теп­лою водою з милом, руки витира­ють стерильною серветкою, а потім два рази обробляють про­тягом 3 хв. серветками, змочени­ми в розчині. Додаткова оброб­ка спиртом і ін. непотрібна.

Обробка дегміцидом. Засто­совують 1 % розчин дегміциду у концентрації 1:30 (1 частина пре­парату і 29 дистильованої води). Обробляють, як хлоргексидином.

Обробка рук надмураши-ною кислотою. Спосіб приго­тування: 30 % пероксид водню (172 мл) і 85 % мурашиної кис­лоти (81 мг) почергово зливають у скляну пляшку, перемішують і поміщають у каструлю з холод­ною водою на 1-1,5 год. Після охолодження цей розчин розво­дять водою (можна водопровід­ною) до 10 л. Розчин повинен бути використаний протягом доби. В п’яти літрах робочого розчину можуть мити руки 10­11 чоловік. Спочатку руки ми­ють 1 хв проточною водою з ми­лом (без щіток), а потім протягом однієї хвилини – в розчині надмурашиної кислоти (без серветок). Після миття рук за одним із вищевказаних методів їх витирають насухо стерильними серветками, одягають стерильну маску, халат і рукавички (рис. 32, 33).

Використання гумових рукавичок дозволяє забезпечити повну стерильність рук підчас операції. На сьогодні рукавички широко використовують не тільки під час операцій, перев’язок, а й при обстеженні хворих.

Для профілактики хірургічних інфекцій важливе значення має регу­лярний контроль за стерильністю рук членів операційної бригади. З цією метою один раз у 15-20 днів перед початком операції проводять посів з рук хірургів і операційних сестер.

 

Методи обробки операційного поля

Операційне поле – місце дії хірурга, повинно бути без мікроорганізмів. Безпосередньо перед операцією поголене операційне поле обробяють за методом Гросіха-Філончікова. Суть його полягає в тому, що шкіру опера­ційного поля обробляють 4 рази одним з антисептиків. Останнім часом найчастіше користуються розчином йодонату. Його готують перед опера­цією (ex tempore): концентрований 5 % розчин йодонату розчиняють кип’я­ченою або стерильною водою у співвідношенні 1:5.

Перше змазування шкіри операційного поля здійснюють після попе­реднього її миття бензином або спиртом, протирають два рази стерильними тампонами, змоченими розчином йодонату. Друге – перед розрізом, після покриття хворого стерильними простирадлами, третє – перед зашиванням шкіри і четверте – після накладання швів на шкіру. Крім цих обов’язкових чотирьох обробок, шкіру операційного поля слід змазувати кожного разу, коли міняють білизну навколо рани (забруднення, розширення рани та ін.)

Операційне поле можна обробляти і 0,5 % спиртовим розчином хлор-гексидину, надмурашиною кислотою, дегміцидом, кутасептом, 1 % розчином рокалу та ін. Для ізоляції шкіри операційного поля застосовують спеціальні плівки (протектори) або прокладки, виготовлені з клейонки. При наявності гнійників в ділянці операційного поля від планових операцій необхідно утри­матись.

 

Стерилізація шовного матеріалу

В хірургії застосовують різні за своїми фізичними властивостями, хімічною структурою і джерелами походження шовні матеріали: шовкові, бавовняні нитки; синтетичні нитки, що не розсмоктуються (капрон, лавсан, тефлон та ін.); синтетичні нитки, що розсмоктуються, з гліколевої кислоти і оксицелюлози (дексон, окцелон, поліпропілен); металеві з нержавіючої сталі, танталу (скрепки, провід), а також біологічні нитки, що розсмоктуються (кет­гут). У зв’язку з їх різними фізико-хімічними властивостями способи стери­лізації шовних матеріалів не можуть бути однаковими. Деякі види їх (шовк, бавовняні нитки, лавсан та ін.) стерилізують в автоклаві під тиском в 1 атм протягом 20-30 хв. Шовк частіше стерилізують за методом Кохера. Суть його полягає в наступному: після миття і висушування мотки ниток з шов­ку поміщають в банку з притертим корком на 24 год в ефір для знежирю­вання, а потім на такий самий термін – в 70° спирт. Шовк після цього вкладають у каструлю, заливають 0,5 % розчином дихлориду ртуті (сулеми) і кип’ятять протягом 10 хв. Потім перекладають у стерильну банку з при­тертим корком, наповнену 96° спиртом, в якій і зберігають. Стерильність шовку перевіряють бактеріологічним методом. Перед використанням шовк кип’ятять 2 хв у 0,5 % розчині дихлориду ртуті.

Однак у хірургічній роботі слід надавати перевагу шовку, який просте­рилізований в заводських умовах і зберігається в скляних запаяних ампу­лах. На сьогодні він майже повністю замінений синтетичними шовними ма­теріалами.

Стерилізацію синтетичних ниток, як тих, що не розсмоктуються, так і тих, що розсмоктуються, проводять кип’ятінням у воді протягом 20-30 хв, або в розчині сулеми 1:1000 протягом 1-5 хв. Потім стерилізують і зберігають їх в 96° спирті в скляних банках з щільно притертими корками. Металевий шов­ний матеріал (скобки з нержавіючої сталі, скрепки із танталу, кліпси, провід) також стерилізують кип’ятінням у 2 % розчині гідрокарбонату натрію.

Стерилізація біологічного шовного матеріалу, що розсмоктується, ( кетгуту) складна і потребує особливої ретельності через небезпеку заб­руднення його анаеробною мікрофлорою. Вона здійснюється хімічним мето­дом. Попередньо кетгут поміщають на 24 год в ефір для знежирення, потім стерилізують за методикою Клаудіуса, Губарєва, або Сітковського.

За методом Клаудіуса кетгут у мотках поміщають у водний розчин Люголя (1 г кристалічного йоду, 2 г калію йодиду і 97 г води) на 9 діб, після чого перевіряють на стерильність бактеріологічним методом. Якщо матері­ал виявиться стерильним, розчин з банки зливають і кетгут заливають 96° спиртом, в якому він і зберігається. Якщо ж кетгут виявиться нестерильним, його знову заливають водним розчином Люголя на 9 діб, після чого пере­віряють на стерильність.

На сьогодні широкого розповсюдження набула модифікація стерилізації кетгуту за А.П. Губаревим, який пропонує використовувати спиртовий роз­чин Люголя. При цьому тривалість стерилізації скорочується до 7 діб.

Спосіб Сітковського дозволяє підготувати кетгут швидше, однак мате­ріал при цьому сильно псується, стає грубим, ламким. У банку з притертим корком насипають кристалічний йод (40 г на 1 банку ємкістю 3 л і 60 г – на 5 л). Змотаний в кільця кетгут підвішують у банці на висоті 6-7 см від її дна. Банку закривають притертим корком і заливають парафіном. Періодично банку потрібно струшувати для кращого розподілу парів йоду між кетгу­том. Через 3-4 доби кетгут перевіряють на стерильність (посів) і при відсут­ності мікрофлори його переносять у суху стерильну банку, де і зберігають герметично закритимПеред стерилізацією сухим методом кетгут доцільно опустити на 1-2 хв у 2   % розчин йодиду калію. Після такої обробки він краще реагує на пари йоду.

Враховуючи складність стерилізації, слід користуватись кетгутом, виго­товленим у заводських умовах.

 

Стерилізація перев’язувального матеріалу і білизни

Основний вид перев’язувального матеріалу, що використовується в опе­раційній, – біла гігроскопічна марля. Вата має обмежене застосування.

Заготовка перев’язувального матеріалу. Марля повинна бути білою, м’якою, гігроскопічною і знежиреною. Ширина фабричних шматків марлі -60-70 см. Перев’язувальний матеріал готують на чистому столі, ретельно вимивши руки. Основне правило складання перев’язувального матеріалу –обов’язкове підвертання країв марлі всередину для запобігання попа­данню дрібних ниточок у рану.

Для хірургічної роботи готують серветки трьох розмірів: великі, се­редні й малі. Великі серветки складають з шматків марлі розміром 40х60 см, середні – 37,5х30 см, малі – 20х15 см. Готують їх наступним чином: від

загального шматка беруть 10-12 шарів марлі і розрізають її ножицями по лініях, що вка­зані на схемі (рис. 34). З них готують великі серветки. Середину великого шматка також розрізають вздовж поперечних ниток марлі на три рівні смужки, які в свою чергу розрі­зають двічі навпіл. Отримані шматки розмі­ром 20х15 см використовують для приготу­вання малих серветок.

При цьому з одного краю обрізають смужку шириною 20  см, з якої готують ве­ликі серветки, з другого – смужку шириною 5 см, яку використовують для кульок. Сере­дину шматка марлі, що залишилась, ріжуть на половину: один раз в поздовжньому, другий – в поперечному напрямку. З отриманих шматків готують середні серветки. Великі згортають у такому порядку: обидва обріза­них краї на глибину 5-6 см загортають всере­дину, потім марлю ще раз складають навпіл. Згортання середньої серветки починають з підгортання трьох сторін (розрізані краї): всередину на глибину 3-5 см, потім серветку складають навпіл спочатку вздовж поперечної, а потім вздовж по­здовжньої нитки.

У шматках марлі, з якої складають малі серветки, всі сторони утворені розрізаними краями, тому всі вони повинні бути загорнуті всередину сервет­ки. Першими підгортають краї великих сторін з таким розрахунком, щоб вони заходили дещо один на другий; потім вільні краї менших сторін загор­тають усередину так, щоб вони стикались один з одним, і серветку остаточно складають навпіл. З тих самих шматків марлі готують великі, середні і малі тампони (рис. 35).

Великий тампон готують таким чином: підрізані краї марлі загортають всередину на глибину 5-6 см і в тому ж напрямку двічі складають навпіл. Смужку, що утворилась, довжиною 60 і шириною до 10 см складають майже

вдвічі: нижня половина повинна бути на 5-6 см довша за верхню. Потім там­пон складають ще раз навпіл. Вільний край нижнього шару марлі загортають на тампон.

Середній тампон готують так само: утворену смужку складають вздовж поперечної нитки, а потім -по повздовжній. Середній тампон може бути зроблений сестрою під час операції з середньої серветки.

Складання малого тампона починають із завертання всередину на 1-2 см одного з коротких країв шматка марлі, потім підгортають все­редину з деяким заходом один на другий довші краї з повторним скла­данням їх навпіл у поздовжньому і поперечному напрямку.

Кульки готують зі шматка марлі розміром 10х10 см; складаючи їх вдвічі і обгортаючи навколо вказів­ного пальця, утворюють кульку, всередину якої загортають вільні кінці.

Турунди, або смужки, роблять з шматків бинта шириною 5 і довжиною 40-50 см. Кінці бинта підгортають всередину на 1-1,5 см, потім його краї складають назустріч один одному до зіткнення. Для того, щоб утворився рівний край, складену смужку в натягнутому положенні протягують через край столу, після чого складають її ще раз і для закріплення знову протягу­ють через край столу. Отриману смужку намотують на три пальці, загорта­ючи вільний кінець всередину кільця, що утворилось.

Заготовка білизни. До операційної білизни відносять медичні халати, які застібаються ззаду, простирадла, рушники, полотняні серветки, шапочки і маски. Перед стерилізацією операційна сестра перевіряє цілість білизни і складає її в бікси. Простирадла складають таким чином: вузький край заги­нають на ширину 50 см, складають чотири рази вздовж і нетуго скочують, починаючи з незагнутого кінця. Складене таким чином простирадло дуже зручно розгортати.

Халати складають рукавами всередину. Після цього його нетуго скочують.

Рушники і серветки складають вчетверо. Маски і шапочки стерилізу­ють, як правило, окремо або разом з матеріалом.

Укладка білизни в бікси. Перед укладкою бікси витирають зсередини і ззовні серветкою, змоченою 0,5 % розчином нашатирного або 96 % розчи­ном етилового спирту. Потім відсувають на стінці бікса кругову пластинку, яка закриває бічні отвори, відкидають кришку і вистеляють дно і стінки бікса пеленкою, серветкою або простирадлом так, щоб краї вільно звисали з усіх боків. При укладці білизни і перев’язувального матеріалу в бікси слід дотримуватись установленого порядку, що дозволяє швидко і легко знайти необхідний предмет. Білизну вкладають у вертикальному положенні, щоб можна було витягнути з бікса будь-яку річ, не зачіпаючи решти. Перев’язувальний матеріал також укладають з тим розрахунком, щоб кожну пачку або пакет можна було витягнути окремо. В центральну частину бікса поміщають про­бірку з сіркою або іншою речовиною для контролю стерильності.

Залежно від потужності операційного блоку і призначення операційної білизни, її вкладають комплектами.

Закладаючи матеріал і білизну цим способом, потрібно виходити із та­кого приблизного розрахунку на одну операцію.

 

Халати, ковпаки, маски	– 4 шт.
Простирадла	– 4 шт.
Рушники або полотняні серветки	– 6 шт.
Кульки	– 50 шт.
Серветки марлеві трьох розмірів	– 10 шт.
Тампони трьох розмірів	– 10 шт.
Турунди	– 1 моток
Бинти марлеві шириною 14 см	– 2 шт.

Коли бікс заповнений, краї простирадла, що його вистеляє, загортають один на другий поверх вмісту. В один з біксів поверх простирадла заклада­ють халат, а на нього – декілька марлевих серветок і рушник. Це необхідно для того, щоб операційна сестра могла, помивши руки, витерти їх і одягнути стерильний халат, не відкриваючи решти білизни і матеріалу.

Укладання за видом білизни і матеріалу. Цей спосіб зручніший у великих операційних блоках при значному використанні білизни і матеріа­лу. Типи приблизних укладок наводяться нижче.

Методика укладення матеріалів у бікс 7

Кришка бікса

Укладання бікса з білизною і серветками

Марлеві кульки (2 мішечкипо 30 шт.)
Марлеві кульки  . g   Великі тампони (2 пачки по

(5 пачок по 10 шт.)     §< g   10 шт.) Середні тампони (5 пачок по 10 шт.)

Дно бікса Кришка бікса

Укладання бікса з кульками і тампонами

1 простирадло клейонка 8 простирадл

4 халати, 4 рушники

великі серветки (5 пачок по 10 шт.)

середні серветки (5 пачок по 10 шт.)

малі серветки (10 пачок по
10 шт.)      

Д   бі    Дно бікса

До ручки кожного бікса прив’язують клейончасту етикетку, на якій зазначають вміст бікса, вказують дату стерилізації і прізвище особи, що готувала бікс. Написи роблять простим олівцем. Кришку бікса закривають, укріплюють гачком на ланцюжку і міцно прив’язують тасьмою, щоб вона випадково не відкрилась. У кінці перевіряють, чи відкриті бічні отвори біксів.

Хірургічні інструменти

Ріжучий інструментарій

Скальпелі бувають загальнохірургічні і очні (рис. 36а). За формою леза вони поділя­ються на овальні і гострокінцеві. За довжи­ною леза загальнохірургічні овальні поділя­ються на великі (лезо 50 мм) і середні (лезо 40 мм), а очні овальні – на середні (лезо 30 мм) і малі (лезо 20 мм). Скальпелі гострокі­нцеві випускають тільки середніх розмірів. Ручки загальнохірургічних скальпелів плоскі, поверхня їх матова; ручки очних скальпелів на розрізі квадратні. Останнім часом випус­кають скальпелі для одноразового користу-

а  б       вання та із змінним лезом.

Рис. 36. Ріжучий інструментарій:     тт      •        •        •

ч . ,ч        -і   –  Г    До ріжучих інструментів відносять: ре-

а) скальпелі; б) резекційний ніж;       ^   ґ    j      rj       «       r

в) ампутаційний ніж        зекційні ножі (рис.Збб), які використовують
для роз’єднання щільних сухожилкових тканин поблизу суглобів і ампу­таційні ножі (рис. 36в), які використовують при ампутації кінцівок.

Ножиці загальнохірургічні (рис. 37). За формою леза розрізняють: прямі, вигнуті по площині (Купера), вигнуті по ребру. Крім того, ножиці можуть бути гострокінцевими, тупокінцевими і з одним гострим кінцем, дов­жина їх 14, 17 або 25 см.

Ножиці додаткового призначення (рис. 38): ножиці для зняття по­в’язок, обрізування нігтів, стрижки волосся, рецептурні та ін.

Ножиці з гудзичком (Лістера) (рис. 38а) відрізняються тим, що леза в них вигнуті по ребру в межах 30° і на одному кінці довгого леза є ділянка у вигляді плоского гудзика для того, щоб підвести його під пов’язку, не завдаю­чи подряпин або поранення шкіри хворого.

Ножиці для нігтів бувають прямі і вигнуті, на обуху клинка мають насічки (напильник для нігтів) (рис. 38б).

Ножиці для підстригання волосся мають гострі кінці (рис. 38в).

Ножиці рецептурні – гострокінцеві, схожі на господарські, але у них між браншами є овальний виріз, який можна використовувати для утримання кіркових пробок (рис. 38 г).

Рис. 37. Прямі і вигнуті ножиці Купера.       Рис. 38. Ножиці: а) Лістера; б) для нігтів;

в) для підстригання волосся; г) рецептурні.

 

Затискачі

Кожний затискач складається з бранш, кільцевих ручок з кремальєрою і замка – глухого або розбірного (рис. 39).

Кровозупинні затискачі застосовують для захоплення і перетискання судин і ділянок тканин, які кровоточать, при хірургічних операціях .

Затискач Пеана – кровозупинний затискач з овальними губками. Його довжина 13 см (рис. 39а).

Затискач Федорова – з нарізками для накладання на судинну ніжку нирки та великі судини (рис. 39б).

Затискач Кохера – кровозупинний затискач з нарізкою і зубцями. На робочій поверхні є коса нарізка, а на кінці – гострі зубці. При змиканні зубець однієї бранші входить у проміжок між двома зубцями другої, чим досягають кращої фіксації судини. Випускають прямі затискачі, довжиною 16 і 20 см (рис. 39в), та вигнуті – довжиною 16 см.

Затискач Більрота – кровозупинний затискач з нарізкою. Брангпі по­довженої форми, на їх робочій поверхні є нарізка. Випускають прямі затис­качі довжиною 16 і 20 см (рис. 39г) та вигнуті довжиною 16, 10 і 27 см.

Затискач типу “Москіт” -різновид нейрохірургічних інстру­ментів; відрізняється тонпими бранпами і менпим розміром

(рис. 39д).

Корнцанг має овальні губки з насічками. Інколи в середній ча­стині губок розтаповується ямка для кращої фіксації предмета, який захоплюється. Корнцанги бувають прямі та вигнуті, довжиною 26 см. Іх використовують з різною ме­тою для різноманітних цілей: по­дачі інструментів і перев’язуваль­ного матеріалу, введення тампонів і дренажів, висупування операцій­ного поля та ін (рис. 39е).

Затискач вікончастий гемо­роїдальний (Люера). Має бранші кільцеподібної форми з насічками на робочій поверхні. Використову­ють для захоплення і виведення в рану органів і тканин (рис. 39ж).

Затискачі для операційної білизни (рис. 40) слугують для закріплення стерильної операцій­ної білизни до тіла хворого. За­тискач для фіксації білизни має кремальєру (цапку), вигнуті губ­ки, заточені у вигляді шипів, що

при змиканні заходять одна за

Рис. 40. Затискачі для обмеження  „„,Т„Т „„ о                  лг\„\   q„„„„

другу на 2  мм (рис. 40а). Затис-

операційного поля: а) для фіксації білизни;        і j j  і

б) для фіксації очеревини (Микулича); кач з кремальєрою (Микулича) в, г) фіксатори пластинчасті (цапки).        нагадує зубчастий кровозупинний затискач довжиною 20 см, але бранші у нього вигнуті по площині (рис. 40б). Затискач пластинчастий для прикріплення операційної білизни до шкіри має бранші, що перехрещуються, і вигнуті загострені кінці (рис. 40в). Затис­качі для прикріплення операційної білизни до очеревини довші за звичайні і мають зубці на кінцях браншів. Затискач пластинчастий має на кінцях браншів по два зубчики і кільце в кінці ручки (рис. 40г).

Інструменти для маніпуляцій на м’яких тканинах

Пінцети – необхідні інструменти при будь-яких хірургічних операціях, призначені для захоплення і утримання різних тканин. Інструмент скла­дається з двох стальних пластин (браншів), що мають пружні властивості; одні кінці зварені між собою, інші (губки) закінчуються робочими поверхня­ми різного типу. В середній частині є опірні ділянки для пальців.

Пінцет анатомічний (рис. 41а) має на робочій поверхні поперечні на­січки, що дозволяє утримувати тканину. Випускають довжиною 15, 20 і 25 см з різною шириною губок.

Пінцет хірургічний (рис. 41б). На робочій поверхні кінців браншів є зубці: на одній губці один, на іншій – два. При змиканні один зубець розта­шовується між двома. Довжина пінцетів – 15, 20 і 25 см, ширина губок різна.

Гачки застосовують для огляду ран, розведення тканин і утримання їх в потрібному положенні.