Секреторні діареї
Найбільш частою причиною секреторних діарей є рота вірусна інфекція. Ротавіруси – провідні етіологічні агенти гострих гастроентеритів у дітей. Особливо часто хворіють діти раннього віку. Ротавірусна інфекція висококонтагіозна, широко розповсюджена в усьому світі. Розвиток секреторної діареї призводить до ексикозу ІІ і навіть ІІІ ступеня, що зумовлює необхідність диференціації ротавірусної інфекції з холерою, ешерихіозом, викликаним ентеротоксигенними кишковими паличками, іншими секреторними діареями, та правильного вибору тактики лікування.
Збудником переважно є віруси.
Основа патогенезу – функціональні порушення ферментативної діяльності епітелію шлунково-кишкового тракту;
Діагностичні клінічні критерії: інтоксикаційний синдром, гастроентерит: повторне блювання, болі в епігастрії, рясні водянисті випорожнення з неперетравленими рештками їжі, але без патологічних домішок запального характеру.
Результати додаткових досліджень: Матеріалом для дослідження коліентеритів у дітей є випорожнення, блювотні маси. Максимальний термiн доставки нативних випорожнень до бактерiологiчної лабораторії 2 години. максимальний термiн доставки випорожнень, вiдiбраних в консервант, до бактерiологiчної лабораторії 12 годин. Спiввiдношення мiж випорожненнями та консервантом має бути витримано 1:3. Імуноферментний метод (РНФ, РНА, ІФА, ІРА): виявляє антиген в фекаліях, сечі, крові хворих.
ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ГОСТРИХ КИШКОВИХ ІНФЕКЦІЙ У ДІТЕЙ:
· РЕГІДРАТАЦІЙНА ТЕРАПІЯ
· ДІЄТОТЕРАПІЯ
· ЕТІОТРОПНА ТЕРАПІЯ
· СИМПТОМАТИЧНА ТЕРАПІЯ
· ФЕРМЕНТАТИВНО ЗАМІСНА ТЕРАПІЯ
· ВІДНОВНА ТЕРАПІЯ
Покази до проведення пероральної регідратації.
Розчини першого покоління: звичайна підсолоджена кип’ячена вода з вмістом цукру не більше 2% (при більшій концентрації цукру збільшується осмолярність розчину і вода переходить в просвіт кишечника, при нижчій 1% не буде в достатній мірі проводитись функція котранспорту натрію, внаслідок чого порушується всмоктування натрію і води з просвіту кишківника), відвар сушених яблук, родзинок, яблучних шкірок (ні в якому разі це не повинні бути фруктові соки через високий вміст цукрів); Ораліт (3,5г хлориду натрію, 2,5г соди, 1,5г хлориду калію, 20г глюкози).
Розчини другого покоління: ре гідрон (3,5г хлориду натрію, 2,5г хлориду калію, 2,9г цитрату натрію і 10г глюкози), гастроліт , преваги в тому, що вони стоять ближче за своїм електролітним складом до сироватки крові.
Розчини третього покоління: JRS 200(HIPP) – це препарат найбільш адаптований для дітей. Він містить морквяний, рисовий відвари, хлорид натрію, цитрат натрію, лимонну кислоту і має оптимальну концентрацію глюкози 1,2%, пектини, що входять в склад препарату, забезпечують організм енергетичним матеріалом і тому перешкоджають втраті маси тіла.
Етапи оральної регідратації: Перший етап триває 4-6 годин. Об”єм рідини 50-100мл/кг: при ексикозі Іст. – 50мл/кг, при ексикозі ІІст. – 100мл/кг. Другий етап (підтримуючий). Проводиться в об”ємі, що залежить від об”єму поточних втрат рідини. Орієнтовно цей об”єм складає 50-100мл/кг/добу.
КОНТРОЛЕМ ПРАВИЛЬНОСТІ ОР Є: стан дитини, динаміка маси тіла, рівень діурезу
КРИТЕРІЇ ЕФЕКТИВНОСТІ ПЕРШОГО ЕТАПУ ОР :зникнення спраги, поліпшення тургору тканин, зволоження слизових оболонок, збільшення діурезу, зникнення ознак порушення мікроциркуляції
ВИБІР ПОДАЛЬШОЇ ТАКТИКИ ПІСЛЯ ПРОВЕДЕННЯ ПЕРШОГО ЕТАПУ ОР: перехід на підтримуючу терапію при досягненні мети 1-го етапу, при збереженні ознак зневоднення на попередньому рівні, тобто на рівні як до лікування, продовжуємо в тій ж дозі ще протягом наступних 4-6 годин, при наростанні ознак зневоднення чи симптомів токсикозу, за наявності профузного проносу чи нав”язливого блювання – переходимо на інфузійну терапію
Покази до парентеральної регідратації: ІІІ ст. ексикозу; анорексія; виражений негативізм до пиття рідини; багаторазове часте блювання.
Принципи розрахунку об¢єму інфузійної терапії. Програма регідратаційної терапії повинна враховувати визначення: добової потреби в рідині і електролітах; типу і ступеню дегідратації (дефіциту рідини); поточних втрат рідини.
Схема регідратації за Деніс
Ступінь зневоднення |
Вік |
||
До 1 року |
1-5 років |
Старші 5 років |
|
Об¢єм мл/кг/доб |
|||
Дефіцит маси 5% |
130-170 |
130-170 |
130-170 |
Дефіцит маси до 10% |
100-125 |
100-125 |
100-125 |
Дефіцит маси більше 10% |
75-100 |
75-100 |
75-100 |
Розрахунок потреби солей
Дефіцит іона в крові в ммоль/л = норма – кількість в крові хворого) х М х С
М – маса хворого
С – коефіцієнт об¢єму позаклітинної рідини, який дорівнює у нованораджених 0,5;
до 1року – 0,3; після року 0,25; у дорослих – 0,2
Корекція калію
Фізіологічна потреба в калії 1-2 ммоль/кг/добу = 1-2мл/кг/добу 7,5% розчину калію хлориду
Максимальна кількість калію хлориду не повинна перевищувати 3-4ммоль/кг/добу.
Концентрація калію в інфузаті не повинна перевищувати 0,3-0,5% (максимально 6 мл 7,5% калію хлориду на 100 мл 5% глюкози).
Проти показами до введення перапаратів калію є зниження діурезу до олігурії чи анурії.
Загроза для життя виникає при вмісті в крові калію 6,5 ммоль/л, при 7 ммоль/л потрібно проводити гемодіаліз.
Корекція магнію
Добова фізіологічна потреба магнію 0,5-0,75 ммоль/кг/добу, що відповідає введенню 0,5-0,75 мл 25% розчину сульфату магнію (1 мл 25% розчину = 1 ммоль/л магнію).
Тактика проведення парентеральної регідратації
В перші 4-8 годин рідину вводять В/В, повторюючи інфузію при необхідності через 12 год.
Відповідно за цей проміжок часу дитина отримає 1/6 (за 4 год.)– 1/3 (за 8 год.) добового об¢єму рідини. Решту вводять через рот.
Покази до антибактеріальної терапії
1. Інвазивні ГКІ (сальмонельоз, шигельоз, кампілобактеріоз,
ешерихіоз тощо) в гострій фазі чи при клінічно вираженому
загостренні (рецидиві).
2. Тяжкі ГКІ незалежно від етіології та віку.
3. При сердньотяжких ГКІ за умови:
– діти до 2 років;
– хворі з “групи ризику”
– при проявах геморагічного коліту.
4. Холера, черевний тиф, амебна дизентерія незалежно від віку та тяжкості.
5. Генералізовані (тифоподібні, септичні) форми ГКІ.
Антибіотики чи хіміопрепарати протимікробної дії не показані при:
1. “Водянистих” діареях (секреторних, осмотичних) поза залежністю від віку дитини. Альтернативними в таких випадках є ентеросорбенти в комплексі з ОР та пробіотиками.
2. Легкі (за виключенням дітей “групи ризику” до року) та середньотяжкі (за виключенням дітей “групи ризику” до 2 років) ГКІ інвазивного характеру при відсутності геморагічного коліту.
3. Дітям зі стертими (субклінічними) ГКІ та бактеріоносії незалежно від віку та етіології. Альтернативою є специфічні бактеріофаги в монотерапії чи (за показами) в поєднанні з імунотерапією.
4. Постінфекційні кишкові дисфункції пов’язані з розвитком дисбактеріозу, вторинних ферментопатій, алергоентеропатій. Альтернатива – призначення спеціальної дієти, пробіотиків, ферментів, антигістамінних препаратів.
Діти “групи ризику”:
1. З неблагоприємним преморбітним фоном (недоношені, з великим дефіцитом маси тіла, з вираженим ураженням ЦНС, зокрема ПНЕП, гідроцефальний синдром, ДЦП, ВУІ, ЧТХ тощо.
2. З різними видами імунодефіцитів.
3. З дитячих будинків, від батьків наркоманів, алкоголіків.
Вибір антибактеріального препарату враховує:
1. Антимікробний спектр і бактеріоцидність дії.
2. Лікарську стійкість збудника, що циркулює в даній місцевості в даний час. Інформація про це повинна бути опублікована в спеціальних щоквартальних бюлетенях.
3. Особливості фармакокінетики (всмоктування, розподіл, виведення, здатність до внутрішньоклітинного проникнення на нагромадження в тканинах) і відповідність її патогенезу даної інфекції.
4. Можливі побічні реакції і безпечність при застосуванні у дітей. Не рекомендується для застосування у дітей тетрациклін до 8 років (через токсичність та високу резистентність до ьного збудників), ампіцилін (через високу частоту алергічних реакцій і можливий дисбактеріоз кшечника), аміноглікозиди парентерально (через виражений ото- і нефротоксичний вплив), хлорамфенікол (левоміцетин, через токсичність та негативний вплив на місцевий імунітет та репарацію ктшківника, проте за виключенням черевного тифу та ієрсиніозів).
5. Фармакоекономіку лікування.
Стартові препарати (І ряду)
· призначаються емпірично при першій зустрічі з хворим (частіше амбулаторно)
· препарати широкого спектру дії, які при прийомі всередину мало всмоктуються в кишечнику і виявляють бактеріостатичну чи бактеріоцидну дію в просвіті кишки, що патогенетично обґрунтовано в перші години хвороби.
· похідні нітрофурану: фуразолідон і ніфуроксазид (ерцефурил); триметоприм/сульфаметоксазол – дітям старшим 2 міс.; аміноглікозиди – гентаміцин, канаміцин.
Альтернативні препарати (ІІ ряду)
призначаються в стаціонарі:
1. при неефективності препаратів першого ряду;
2. при середньотяжких і тяжких формах хвороби в випадках пізнього поступлення – в якості стартових, оскільки в цю фазу ГКІ збудник потрапляє за межі просвіту кишки;
3. це налідіксова кислота, амоксицилін/клавуранова кислота та аміноглікозиди ІІ покоління (амікацин, нитилміцин) всередину, а за сторогими показами – в поєднанні з паренеральним їх введенням; макроліти ІІ покоління (азитроміцин).
Препарати резерву (ІІІ ряду)
рекомендовані тільки в стаціонарі
рекомендовані при тяжких та генералізованих формах ГКІ, дітям з “групи ризику” як стартові;
рекомендовані при середньо тяжких і тяжких формах хвороби у випадках неефективності препаратів ІІ ряду;
рекомендовані при поєднанні ГКІ з бактеріальними ускладненнями іншої етіології.
В якості препаратів резеру використовуються препарати широкого спектру дії з високою біодоступністю, що проникають в тканини і виявляють бактеріоцидну дію на внутрішньо розміщені мікроорганізми. До них відносяться: ріфампіцин, цефалоспорини ІІІ і ІУ поколінь, фторхінолони, карбапенеми (імпенем, макропенем).
Тривалість антибактеріальної терапії
визначається стійкою, не менше 2-3 діб, нормалізацією клінічних проявів диспепсичного та інтоксикаційного синдромів.