Щелепно-лицева ортопедія

Щелепно-лицева ортопедія. nМета і завдання. Класифікація nпереломів щелеп. Механізми зміщення nуламків при переломах щелеп.

 Щелепно-лицева nортопедія є невід’ємною складовою частиною ортопедич­ної стоматології, яка nвивчає клініку, діагностику та лікування ушкоджень ще­лепно-лицевої ділянки, що виникли в nрезультаті травми, поранення, оператив­них втручань з приводу новоутворень. Щелепно-лицева ортопедія включає: n1) ортопедичне лікування переломів щелеп та їх наслідків; 2) протезування уроджених та набутих дефектів лиця та щелеп; n3) виправлення деформацій зубо-щелепної nсистеми ортопедичними методами; 4) ортопедичні заходи у разі відновної хірургії лиця та щелеп; 5) nлікування захворювань жувальних м’язів та скронево-нижньощелепного суглоба.

Розвиток nхірургічних методів лікування, особливо новоутворень щелеп­но-лицевої ділянки, nвимагав широкого застосування в операційний та після­операційний період ортопедичних апаратів. nОртопедичне лікування може про­водитися nсамостійно або застосовуватися у поєднанні з хірургічним.

Мета nщелепно-лицевої ортопедії — реабілітація хворих з дефектами зубо-щелепної системи. Для nдосягнення цієї мети проводиться вивчення частоти, етіології та патогенезу, nклініки та діагностики дефектів і деформацій зубо-ще­лепної системи; nрозробляються методи протезування дефектів щелепно-лице­вої ділянки, проводиться профілактика nпосттравматичних та післяоперацій­них деформацій лиця і щелеп.

Часто після nоперативних втручань залишаються важкі наслідки у вигляді значних дефектів лиця та щелеп. Крім того, nіснують визначені протипоказання до застосування хірургічних методів лікування переломів щелеп та nпроведен­ня хірургічних nоперацій на лиці. Звичайно, це наявність у хворих важких за­хворювань системи крові, серцево-судинної nсистеми, відкритої форми тубер­кульозу nлегень, виражених психогенних станів тощо. Існують протипоказан­ня, коли хірургічні методи лікування nнеможливі або неефективні. У такому разі показано застосування ортопедичних методів лікування, які можуть бути як nосновними і постійними, так і допоміжними в nкомплексному лікуванні щелеп­но-лицевої nділянки.

                                                       n

ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ОРТОПЕДІЇ

Щелепно-лицева nортопедія пройшла довгий і складний шлях свого роз­витку. Підвалини історії щелепно-лицевої nортопедії закладені в роботах Гіппок­рата (460-377 рр до н.е.). Перші спроби лікування переломів щелеп nналежать саме Гіппократу, nвін же запропонував й оригінальний спосіб управлення вивиху нижньої щелепи з трьома етапами цієї nоперації. Цельс (1 ст. до н.е.) опису­вав методи лікування переломів щелеп та пропонував з цією метою nвикористо­вувати нитки і nволосся для зв’язування зубів у відламках щелеп. Гален (130 р. до н.е.) користувався підборідною пов’язкою. nПроте до XVI ст. nбудь-яких нау­кових даних про nщелепно-лицеву ортопедію не було.

Уперше протези nлиця та обтуратор для закриття дефекту піднебіння опи­сав Амбруаз Паре (1575). nП’єр Фошар у 1728 р. рекомендував просвердлювати піднебіння для закріплення протезів. Він також запровадив nзв’язування зубів між nсобою з обох боків лінії перелому лігатурним дротом або шовком. У кінці

XVIII  ст. було nзапропоновано використовувати внутрішньоротову пов’язку для з’єднання уламків нижньої щелепи, відомої в nлітературі як “машина Рютеник”.У цьому ж столітті Буасон запропонував еластичну підборідну пращу з прокладкою між зубами з дерева або каучуку. За nдопомогою цієї пов’язки можна було не тільки фіксувати, але й виправляти nположення уламків щелеп. У 1880 р. nКінгслей описав конструкцію щелепно-лицевих протезів для за­міщення дефектів носа, очної ямки та піднебіння. nКлод Мартен (1889) є за­сновником nбезпосереднього протезування, що він детально описав у своїй книзі. У 1861 р. Вебер запропонував шину, яка облягає nкоміркові відросток та частину з nприсінкового та язикового боку і має прорізи для зубів. До речі, дана конструкція шини використовується і нині. Гуннінг n(1860) застосував міжзубну шину, яка nз часом була модифікована Портом і використовується для лікуван­ня переломів nбеззубих щелеп. У кінці XIX ст. Зауер виготовив дротяну шину з похилою площиною, яка вигиналася на моделі n(пов’язка Зауера).

Проблемами nщелепно-лицевої ортопедії вчені активно займалися протя­гом XIX ст. Є.О.Мухін запропонував пов’язку та шину-підіймач nвласної конст­рукції. Під час nкримської війни основоположник воєнно-польової хірургії М.І.Пирогов уперше наклав гіпсову пов’язку nдля лікування складних вогне­пальних nпереломів нижньої щелепи. Тоді ж Ю.К Шимановський розробив гіпсо­ву пов’язку в поєднанні з внутрішньоротовою nпаличкою – шиною. У 60-70 pp. XIX     ст. nБальзамінов запропонував для іммобілізації уламків щелепи металеву
nшину — пращу, а nКарпінський — каучукову пращу. Трохи nпізніше були запроваджені назубні дротяні та каучукові шини Гурвіча і Ростовцева. У 1915 р. Фальтін nрозробив та впровадив у практику гіпсову пов’язку для витягування уламків нижньої щелепи у разі nподвійних переломів та загрози асфіксії. nУ 1916 р. С.С.Тігерштедт розробив систему апаратів для шинування уламків щелеп, яка відкрила нову еру у воєнній nщелепно-лицевій ортопедії.

У1919 р. вийшла nкнига Г.І.Вільга “Помощь на фронте раненным в челюсть”. Ця книга у свій час мала дуже важливе значення в організації та наданні nдопо­моги таким хворим. На І, II та III одонтологічних з’їздах, що відбулися у 1923, 1925 та 1928 p., розглядалися питання ортопедичних методів nлікування окремих переломів nнижньої щелепи, верхньої щелепи та комбінованих переломів обох ще­леп. Матеріали nз’їздів, а також зміни у методиках виготовлення гнутих дротя­них шин за Тігерштедтом були узагальнені nА.АЛімбергом у 1927 р. в керів­ництві n“Практическая nтравматология”. Значний nвнесок у розвиток щелепно-лицевої ортопедії зробили своїми фун­даментальними працями А.А.Лімберг, П.П.Львов, nІ.Г.Лукомський, Д.А.Ентін, nА.Е.Рауер, Б.Н.Бинін, А.І.Бетельман. Велике практичне та теоретичне значення для подальшого розвитку ще­лепно-лицевої ортопедії мав досвід, який був nнакопичений у період Великої Вітчизняної війни (1941—1945 pp.) і детально описаний у книзі Д.А.Ентіна “Военно-челюстная хирургия”. nСучасна щелепно-лицева ортопедія грунтується на реабілітаційних прин­ципах nзагальної травматології та ортопедії, яка опирається на успіхи клінічної стоматології і відіграє велику роль у системі nнадання стоматологічної допомо­ги населенню.  

ТРАВМИ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ

У мирний час nчастота ушкоджень лиця складає 0,3 випадку на 1000 осіб, а питома вага щелепно-лицевої травми серед nусіх травм з ушкодженням кісток у міського населення коливається від 3,2 до 8%. З них переломи кісток nлицевого скелета nспостерігаються у 88,2%, а травми м’яких тканин — у 9,9%, опіки об­личчя — у 1,9% випадків.

За даними nЮ.Й.Бернадського (1985), кількість хворих з ушкодженнями лиця в мирний час складає від 11 (1966 р.) nдо 25% (1981 p.). Серед усіх госпіта­лізованих у щелепно-лицеву клініку ушкодження кісток nлицевого скелета скла­дало n15,2% усіх переломів кісток тіла. Найчастіше спостерігаються ізольовані nпереломи нижньої щелепи (79,7%), друге місце посідають переломи верхньої щелепи (9,2%), за ними йдуть переломи кісток nноса (4,6%), потім виличних кісток nі виличних дуг (4,1%), переломи обох щелеп зустрічаються у 2,4% ви­падків. Серед хворих з переломами щелеп 83,7% nскладали особи з ізольовани­ми ушкодженнями нижньої щелепи, 8% – верхньої nщелепи, у 8,3% потерпілих спостерігалися nушкодження обох щелеп.

У мирний час nнайчастішими причинами переломів щелеп є удари та забої, які отримані під час падіння, здавлювання. nЧасто переломи щелеп виникають під час дорожньо-транспортних пригод. За даними nЮ.Й.Бернадського (1985), нині nзнизилась кількість транспортних та сільськогосподарських травм, але значно nзросла кількість побутових травм щелепно-лицевої ділянки.

Поєднані nушкодження верхньої та нижньої щелеп, а також інших ділянок тіла складають 14% від загальної кількості nпоєднаних ушкоджень. Найчастіше вони є наслідком дорожньо-транспортних пригод (52%), падіння з висоти (25%), nпобу­тових травм (17%). Промислові травми nскладають всього 4%, випадкові вогнепальні поранення – 1,3%, інші причини – 0,7% випадків (А.В Лук’яненко, 1978).

Відношення nкількості травм у чоловіків до жінок складає 8:1. Ушкоджен­ня кісток лицевого скелета найчастіше виникає nу літньо-осінній період. У nперіод воєнних дій на сучасному етапі будуть спостерігатися дуже різнобічні поранення та ушкодження nщелепно-лицевої ділянки, зумовлені од­ночасною дією одного або багатьох чинників, що уражують. Передусім це будуть комбіновані ураження, nтобто вогнепальна травма у поєднанні з дією високих температур, проникної nрадіації та інших засобів ма­сового ураження.

Як свідчить досвід nВеликої Вітчизняної війни, вогнепальні поранення лиця та щелеп складали близько 4% усіх поранень з nневеликими коливаннями (3,5-5%). nЧастота вогнепальних поранень лиця та щелеп є майже закономірною і залежить nпереважно від співвідношення площі лиця до загальної площі по­верхні тіла; за даними Б.М.Постнікова, це nспіввідношення дорівнює 3,12%, за даними В.Д.Кабакова — 3,4%.

Важливим показником nважкості поранень є зовнішній вигляд уражених тканин, за яким відразу можна судити, чи це поранення nтільки м’яких тканин, чи nодночасно ушкоджені кісткові утворення — нижня щелепа, верхня щелепа, вилична дуга, кістки носа.

Слід зазначити, що nпід час ведення оборонних дій ізольовані поранення м’яких тканин спостерігаються рідко. Під час nведення активних наступальних бойових nдій кількість таких поранень збільшується.

 

n
nКЛАСИФІКАЦІЯ ПЕРЕЛОМІВ nЩЕЛЕП

Переломи щелеп nрозрізняють залежно від етіології, характеру перелому, лінії перелому та інших ознак. Залежно від nетіологічного чинника переломи діляться на травматичні та патологічні. Вони nможуть бути вогнепального та невогнепального nпоходження.

Патологічний nперелом найчастіше є наслідком патологічного процесу у кістці (остеомієліт, новоутворення, nтуберкульоз, сифіліс). Переломи розділя­ють на повні та неповні. Повний перелом характеризується порушенням цілісності ушкодженої кістки, до неповних nналежать вдавлення, відломи, тріщи­ни. Переломи ще поділяють на закриті та відкриті. У разі закритих nпереломів шкірні покриви та nслизова оболонка неушкоджені, у разі відкритих цілісність шкірних покривів та nслизової оболонки порушена.

Залежно від лінії nперелому розрізняють прямі, поперечні, оскольчасті, по­здовжні, косі та зигзагоподібні. Переломи nможуть бути поодинокими, подвійни­ми, потрійними та численними, тобто залежно від кількості уламків nщелепи.

За механізмом nвиникнення переломи бувають прямі та непрямі. Прямий перелом виникає у місці дії травмівної сили, nа непрямий — на віддалі від місця прикладання сили. Прикладом непрямого перелому може бути перелом сугло­бових відростків у разі удару в підборіддя.

Травми та ушкодження кісток обличчя дуже різноманітні. Для зручності nстатистичної обробки клінічних матеріалів, діагностики та лікування Б.Д.Кабаков, В.М.Лук’яненко та nП.З.Аржанцев запропонували робочу класифікацію ушкоджень кісток лицевого nскелета:

I.    Ушкодження nзубів (верхньої та нижньої щелеп).

II.   Переломи nнижньої щелепи:
nА. За характером:

• поодинокі –

• подвійні       n       однобічні nабо двобічні.

• численні      n’

Б. За nлокалізацією:

• коміркової частини;

• підборідного відділу nтіла щелепи;

• бічного відділу тіла nщелепи;

• кута щелепи;

• гілки щелепи (власне гілки, основи або шийки вінцевого nвідростка, вінцевого nвідростка).

III.  Переломи верхньої nщелепи:

• коміркового відростка (Лефор І);

• тіла щелепи без носових та виличних кісток (Лефор II);

• тіла щелепи з носовими кістками (черепно-мозкове роз’єднання, nЛефор III).

IV.  Переломи виличної nкістки та дуги:

•  виличної кістки з ушкодженням стінок верхньощелепної (гайморової) пазухи або без її ушкодження.;

• виличної кістки та виличної дуги;

• виличної дуги.

V.   Переломи носових кісток (зі зміщенням nабо без зміщення уламків).

VI. Поєднані ушкодження кількох nкісток обличчя (обох щелеп, нижньої щелепи, nвиличної кістки тощо).

VI. nПоєднані ушкодження лиця та інших ділянок організму.

Як nуже зазначалося, травма щелепно-лицевої ділянки може бути невогнепального та nвогнепального походження. Травми невогнепального походження описані вище. Вогнепальні переломи кісток лиця мають nосколковий характер, різну локалі­зацію і виникають, у місцях безпосередньої дії nтравмівного снаряду, а не по лініях слабких місць. Так, за В.Ю.Курляндським, такі ураження діляться на 4 nгрупи:

1.         nПереломи коміркового відростка чи частини n(частковий перелом або дефект, повний nвідрив або дефект).

2.         Суборбітальні переломи (перелом або дефект у nмежах зубного ряду з розкриттям nверхньощелепної (гайморової) пазухи з дефектом твердого піднебіння. Однобічний nперелом з розкриттям верхньощелепної пазухи і дефектом піднебіння, двобічний nперелом з розкриттям верхньощелепних пазух, дирчастий перелом.

3.Суббазальні переломи (відрив усієї щелепи nабо її відрив зроздрібненням).

4.Переломи окремих кісток лицевого скелета n(перелом або дефектносових кісток, перелом або дефект виличної кістки).

n
nМЕХАНІЗМ ЗМІЩЕННЯ УЛАМКІВ nУ РАЗІ ПЕРЕЛОМІВ

Травма щелепно-лицевої ділянки може закінчитися переломом кістки без зміщення або зі зміщенням уламків залежно від nшвидкості руху травмівного агента nу момент контакту з кісткою. Зміщення може бути первинним та відда­леним. nПерелом не ускладнюється зміщенням уламків, якщо швидкість під час удару nприходить до нуля. Якщо ж швидкість у момент удару більша ніж нуль, то перелом ускладнюється ще й зміщенням nуламків. Зміщення може бути відда­леним і залежати від неправильного лікування, транспортування, транспорт­ної nіммобілізації, сили тяги м’язів.

Зміщення nуламків під дією сили тяги м’язів дуже часто проявляється у разі переломів нижньої щелепи.

 

До nзміщення уламків призводить кілька чинників — це безпосередня сила удару по м’язу, зменшення відстані між nпунктами прикріплення м’язів у ре­зультаті перелому кістки, травма м’яза nгострими краями уламків кістки, що призводить до його гіпертонусу. Отже, всі перераховані чинники nспричиняють травматичний nрефлекторний гіпертонус, що призводить до зміщення уламків, який з часом стає стійким у зв’язку з nвластивістю м’язів переходити в стан ела­стичної ретракції.

Класичні nмеханізми зміщення уламків у разі переломів кісток можна клінічно спостерігати на прикладі переломів nнижньої щелепи. Для розумін­ня nцього складного механізму треба пам’ятати, що робота парних жувальних м’язів відбувається синхронно. У разі nвогнепальних поранень, побутової чи виробничої травми або перелому нижньої nщелепи внаслідок патологічного процесу nчітка робота м’язів порушується. Порушується узгоджений анта­гонізм однойменних м’язів, й уламки nзміщуються. Знаючи функції жуваль­них м’язів, можна, ураховуючи тягу м’язів і nхарактер зміщення уламків ви­значити nмісце перелому.

Так, nякщо перелом у ділянці фронтальних зубів (присередній перелом), то за наявності рівномірної тяги однойменних nм’язів з протилежного боку помітно­го зміщення у разі свіжої травми не спостерігається. Може лише виникнути nдеякий нахил уламків з більшим розходженням nу нижній частині нижньої ще­лепи. nЗміщення може не бути, якщо перелом локалізується у ділянці нижньої щелепи (кутовий перелом), завдяки наявності nмуфти із м’язів-підіймачів, при­кріплених у цьому місці.

За наявності бічного перелому в ділянці ікла або першого премоляра (ментальний перелом) утворюється два різних nза величиною уламки — один nмалий, а другий — великий. Малий уламок зміщується допереду та nдосередини під впливом nтяги зовнішнього крилоподібного м’яза і догори — під впливом скро­невого м’яза та інших м’язів-підіймачів. nМалий уламок у такому разі повер­тається дозовні під дією жувального та щелепно-під’язикового м’язів, які nдіють в даному випадку подібно до пари сил.

Двобічний nментальний перелом утворює три уламки — два бічних та один середній. Бічні nуламки зміщуються подібно до малого уламка у разі однобічно­го перелому, досередини та дещо допереду і nдогори; середній уламок пере­міщується донизу і дозаду під дією nм’язів-опускачів.

Зміщення nсереднього уламка може бути причиною асфіксії. За умови цілісності кістки язик утримується спереду nпідборідно-язиковим м’язом.

За nнаявності подвійного ментального перелому середній (передній) ула­мок nзміщується назад підборідно-під’язиковим і підборідно-язиковим м’язами і язик, таким чином, насувається на nнадгортанник, що і може призвести до ви­никнення асфіксії.

У nразі двобічних переломів у ділянці молярів до описаної вище клінічної картини приєднується новий чинник — маса nсереднього уламку, від якої зале­жить зміщення його донизу. У разі однобічного nперелому в ділянці гілки ниж­ньої nщелепи великий уламок який являє майже всю нижню щелепу, буде зміщу­ватися дещо дозаду та у бік перелому. Малий nуламок переміщується догори та досередини nпід впливом зовнішнього крилоподібного м’яза.

Двобічний nперелом у ділянці гілок: нижня щелепа зміщується дозаду та до­низу під впливом м’язів-опускачів. За наявності такого зміщення клінічна картина нагадує відкритий прикус.

Однобічний перелом вінцевого відростка: уламок підтягується догори і під nдією скроневого м’яза заходить гли­боко під виличну дугу, що може призве­сти у подальшому до атрофії названого м’яза. У разі двобічного перелому вінце­вих відростків останні підтягуються до­гори, а зміщення нижньої щелепи не відбувається. За наявності однобічного перелому шийки суглобовий уламок пе­реміщується допереду та досередини під впливом дії зовнішнього крилоподібно­го м’яза, а вся нижня щелепа повертається.

 

 

У роки Великої nВітчизняної війни було розроблено nнові та удосконалено відомі nметодики лікування вогнепальних поранень nщелепно-лицевої ділянки (Б.Н.Бинін, А.І.Бетельман, nМ.М.Ванкевич, Я.М.Збарж, В.Ю.Курляндський, nІ.С.Рубінов, З.Р.Шур та ін.).

Успішному розвитку ортопедичної nстоматології сприяли значною мірою nй успіхи в науковому поступі nортодонтії, а саме: поява nфункціонально спрямова­ної апаратури (Кінгслей, nАндрезен, А.М. Шварц, А.Я. Катц, Г.Френкель, nО.ІДой-ніков, nМ.А.Нападов), глибоке вивчення біоморфологічних nпроцесів підчас ор­топедичних втручань (А.Оппенгейм, nД.А.Калвеліс, В.Ю.Курляндський, В.М.Копєйкін nта ін.).

Значно розширився діапазон nфундаментальних досліджень у сфері nмор­фогенезу жувальної nсистеми (А.Я.Катц, А.Т.Бусигін, О.І.Дойніков, nІ.М.Оксман, Є.І.Гаврилов, Г.Ю.Пакалнс).

У 60-ті роки nотримала подальший розвиток як nклініка ортопедичної стома­тології, так і nтехнологія виготовлення зубних протезів nі, особливо, розробки та nвпровадження нових nстоматологічних матеріалів. Серед цих nдосягнень необхід­но назвати впровадження індиферентних nматеріалів для лиття на nоснові золота, срібла, паладію, кобальтохрому, nщо дало можливість виготовляти nбюгельні, мостоподібні протези суцільнолитими. nБуло удосконалено і технологію nвиготов­лення металокерамічних nта металопластмасових зубних протезів. nЗначно роз­ширився арсенал лікаря nстоматолога-ортопеда nу виборі відбиткових мас.

За роки незалежності nУкраїни ортопедична стоматологія як nмедична на­ука постійно розвивалася в nусіх напрямках. За підтримки уряду nУкраїни ство­рено належні умови nдля функціонування Інституту стоматології nАН України (м.Одеса), nякий очолює професор К.М. nКосенко. Інститут nє науково-методич­ним центром з планування nі проведення наукових досліджень, nорганізації та удосконалення стоматологічної допомоги nнаселенню. Ортопедичний відділ інституту nочолює доктор медичних наук, nстарший науковий співробітник В.А. nЛабунець. Основними науковими напрямками nв роботі відділу є розробка nта удосконалення організації роботи nортопедичної служби в Україні, nрозробка та впровадження у nпрактику нових стоматологічних матеріалів.

Нині в Україні nсконцентровано великий науково-педагогічний nпотенціал, що дозволяє швидкими nкроками рухатися вперед у nногу з науково-технічним прогресом. Успішно функціонують nкафедри ортопедичної стоматології стома­тологічних nфакультетів та факультетів післядипломної nосвіти.

У Національному медичному nуніверситеті кафедру ортопедичної стома­тології очолює професор nВ.П. Неспрядько. Пріоритетними напрямками nнау­кових досліджень nкафедри є удосконалення методів nлікування незнімними конструкціями зубних протезів, nвивчення патології ВНЩС.

Кафедру пропедевтики ортопедичної nстоматології та ортодонтії у nназва­ному університеті очолює професор nП.С. Фліс. Науковий напрямок nїх — це розробка та nвпровадження нових стоматологічних матеріалів, nудосконалення ортодонтичних nметодів лікування дітей.

 

  Становлення та розвиток ортопедичної стоматології

У Київській академії nпіслядипломної освіти ім. П.Л. nШупика кафедру ор­топедичної стоматології очолює nпрофесор B.C. Онищенко, а кафедру стомато­логії n— професор О.В. Павленко.

В Українській медичній nстоматологічній академії (м.Полтава) кафедри nортопедичного nпрофілю очолюють професор М.Д. nКороль, професор М.Я. Нідзельський, nпрофесор В.В. Рубаненко. Наукові nдослідження цих ко­лективів спрямовані nна удосконалення методів лікування nортопедичних хво­рих знімними та nнезнімними конструкціями зубних протезів, nрозробку проблем сучасної імплантології nта впровадження нових стоматологічних nматеріалів.

Кафедру ортопедичної стоматології nу Львівському державному медично­му університеті ім. nД.Галицького очолює професор В.Ф. nМакеєв. Очолюваний ним nколектив активно працює над nвирішенням проблем біосумісності незнімних nта знімних конструкцій зубних nпротезів.

У Харківському державному nмедичному університеті кафедру ортопедич­ної nстоматології очолює професор В.П. nГолік, а в академії післядипломної nос­віти — nпрофесор В.І. Гризодуб.

Кафедри ортопедичної стоматології nу Донецькому державному універси­теті nім. О.Горького очолюють професор nВ.А. Кльомін та професор nС.К. Сур-жанський.

В Одеському державному nуніверситеті кафедрою ортопедичної стомато­логії завідує професор nЛ.Д. Чулак.

В автономній республіці nКрим (м.Сімферополь) кафедри ортопедичної nстоматології nуніверситету ім.Георгієвського очолюють nпрофесор М.П. Сисоєв та nпрофесор СІ. Жадько. Науковими колективами nпроводиться глибоке вив­чення nта використання ефіроолійних рослин nпід час лікування знімними nкон­струкціями зубних протезів.

Кафедрою ортопедичної стоматології nу Дніпропетровській медичній ака­демії nзавідує професор В.Г. Помойніцький.

В Івано-Франківській державній nмедичній академії кафедру стоматології nочолює професор М.М. Рожко. nОсновним науковим напрямком їх nдосліджень є nвивчення проблеми ортопедичного лікування nхворих знімними конструкція­ми nзубних протезів. Кафедру ортопедичної nстоматології очолює доцент З.Р. nОжоган.

У Вінницькому державному nмедичному університеті ім.М.І.Пирогова nка­федрою ортопедичної nстоматології завідує доцент Л.М. nМунтян.

У наймолодшому стоматологічному nфакультеті на Україні, який nвідкри­тий nу Луганському медичному університеті, nкафедрою ортопедичної стомато­логії завідує доцент nМ.О. Стрельніков.

Кафедрою ортопедичної стоматології nІнституту народної медицини (м.Київ) завідує доктор nмед. наук. О.І. Мірза.

 

Щелепно-лицева ортопедія nє невід’ємною складовою частиною nортопедич­ної nстоматології, яка вивчає клініку, nдіагностику та лікування ушкоджень nще­лепно-лицевої nділянки, що виникли в результаті nтравми, поранення, оператив­них втручань з nприводу новоутворень. Щелепно-лицева ортопедія nвключає: 1) ортопедичне лікування nпереломів щелеп та їх наслідків; n2) протезування уроджених nта набутих дефектів лиця nта щелеп; 3) виправлення nдеформацій зубо-щелепної системи ортопедичними nметодами; 4) ортопедичні заходи nу разі відновної хірургії nлиця та щелеп; 5) лікування nзахворювань жувальних м’язів та nскронево-нижньощелепного суглоба.

ТРАВМИ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ nДІЛЯНКИ

У мирний час nчастота ушкоджень лиця складає n0,3 випадки на 1000 осіб, nа питома вага щелепно-лицевої nтравми серед усіх травм nз ушкодженням кісток у міського nнаселення коливається від 3,2 nдо 8%. З них переломи кісток nлицевого скелета спостерігаються nу 88,2%, а травми м’яких nтканин — у 9,9%, опіки nоб­личчя — у 1,9% випадків.

За даними Ю.Й.Бернадського n(1985), кількість хворих з nушкодженнями лиця nв мирний час складає від n11 (1966 р.) до 25% n(1981 p.). Серед усіх госпіта­лізованих nу щелепно-лицеву клініку ушкодження nкісток лицевого скелета скла­дало n15,2% усіх переломів кісток nтіла. Найчастіше спостерігаються ізольовані nпереломи нижньої щелепи (79,7%), nдруге місце посідають переломи nверхньої щелепи (9,2%), за nними йдуть переломи кісток nноса (4,6%), потім виличних nкісток і виличних дуг (4,1%), nпереломи обох щелеп зустрічаються nу 2,4% ви­падків. Серед nхворих з переломами щелеп n83,7% складали особи з ізольовани­ми nушкодженнями нижньої щелепи, 8% n– верхньої щелепи, у 8,3% nпотерпілих спостерігалися ушкодження обох nщелеп.

У мирний час nнайчастішими причинами переломів щелеп nє удари та забої, які отримані під час nпадіння, здавлювання. Часто переломи nщелеп виникають під час nдорожньо-транспортних пригод. За даними nЮ.Й.Бернадського (1985), нині знизилась nкількість транспортних та сільськогосподарських nтравм, але значно зросла nкількість побутових травм щелепно-лицевої nділянки.

Поєднані ушкодження верхньої nта нижньої щелеп, а також nінших ділянок тіла складають n14% від загальної кількості nпоєднаних ушкоджень. Найчастіше вони є наслідком nдорожньо-транспортних пригод (52%), падіння nз висоти (25%), побу­тових nтравм (17%). Промислові травми nскладають всього 4%, випадкові nвогнепальні поранення – 1,3%, nінші причини – 0,7% випадків n(А.ВЛук’яненко, 1978).

Відношення кількості травм nу чоловіків до жінок складає n8:1. Ушкоджен­ня кісток лицевого скелета nнайчастіше виникає у літньо-осінній nперіод.

У період воєнних nдій на сучасному етапі будуть nспостерігатися дуже різнобічні nпоранення та ушкодження щелепно-лицевої nділянки, зумовлені од­ночасною дією nодного або багатьох чинників, nщо уражують.

Передусім це будуть nкомбіновані ураження, тобто вогнепальна nтравма у поєднанні з дією nвисоких температур, проникної радіації nта інших засобів ма­сового nураження.

Як свідчить досвід nВеликої Вітчизняної війни, вогнепальні nпоранення лиця та nщелеп складали близько 4% nусіх поранень з невеликими nколиваннями (3,5-5%). Частота вогнепальних nпоранень лиця та щелеп є nмайже закономірною і залежить nпереважно від співвідношення площі nлиця до загальної площі nпо­верхні тіла; nза даними Б.М.Постнікова, це nспіввідношення дорівнює 3,12%, за nданими В.Д.Кабакова — 3,4%.

Важливим показником важкості nпоранень є зовнішній вигляд nуражених тканин, за яким nвідразу можна судити, чи nце поранення тільки м’яких nтканин, чи одночасно ушкоджені nкісткові утворення — нижня nщелепа, верхня щелепа, вилична nдуга, кістки носа.

Слід зазначити, що nпід час ведення оборонних nдій ізольовані поранення м’яких тканин спостерігаються nрідко. Під час ведення активних nнаступальних бойових дій кількість nтаких поранень збільшується.

 

КЛАСИФІКАЦІЯ nПЕРЕЛОМІВ ЩЕЛЕП

Переломи щелеп nрозрізняють залежно від етіології, nхарактеру перелому, лінії nперелому та інших ознак. nЗалежно від nетіологічного чинника переломи діляться nна травматичні та патологічні. nВони можуть бути вогнепального nта невогнепального походження. n

Патологічний nперелом найчастіше є наслідком nпатологічного процесу у кістці n(остеомієліт, новоутворення, туберкульоз, nсифіліс). Переломи nрозділя­ють nна повні та неповні. Повний nперелом характеризується порушенням цілісності ушкодженої кістки, nдо неповних належать вдавлення, nвідломи, тріщи­ни. Переломи ще поділяють nна закриті та відкриті. nУ разі закритих переломів nшкірні nпокриви та слизова оболонка nнеушкоджені, у разі відкритих nцілісність шкірних покривів та nслизової оболонки порушена.

Залежно від лінії nперелому розрізняють прямі, поперечні, nоскольчасті, по­здовжні, косі та зигзагоподібні. nПереломи можуть бути поодинокими, nподвійни­ми, nпотрійними та численними, тобто nзалежно від кількості уламків nщелепи.

За механізмом виникнення nпереломи бувають прямі та nнепрямі. Прямий перелом виникає у місці nдії травмівної сили, а непрямий n— на віддалі від місця nприкладання сили. Прикладом непрямого nперелому може бути перелом nсугло­бових відростків у nразі удару в підборіддя.

Травми та ушкодження nкісток обличчя дуже різноманітні. nДля зручності статистичної обробки nклінічних матеріалів, діагностики та nлікування Б.Д.Ка-баков, В.М.Лук’яненко та П.З.Аржанцев nзапропонували робочу класифікацію ушкоджень nкісток лицевого скелета:

I. Ушкодження nзубів (верхньої та нижньої nщелеп).

II.        Переломи нижньої щелепи:

А. За nхарактером:

• поодинокі –

• подвійні—- однобічні або двобічні.

• численні—

Б. За nлокалізацією:

• коміркової частини;

• підборідного відділу тіла щелепи;

• бічного відділу тіла щелепи;

• кута щелепи;

• гілки щелепи (власне гілки, nоснови або шийки вінцевого nвідростка, вінцевого відростка).

III.       Переломи верхньої щелепи:

• коміркового відростка (Лефор І);

• тіла щелепи без носових та nвиличних кісток (Лефор II);

• тіла щелепи з носовими кістками n(черепно-мозкове роз’єднання, Лефор III).

IV.       Переломи виличної кістки nта дуги:

• виличної кістки з ушкодженням nстінок верхньощелепної (гайморової) пазухи або без nїї ушкодження.;

• виличної кістки та виличної nдуги;

• виличної дуги.

V.        Переломи носових кісток n(зі зміщенням або без зміщення nуламків).

VI.       Поєднані ушкодження кількох nкісток обличчя (обох щелеп, nнижньої щелепи, nвиличної кістки тощо).

VI. nПоєднані ушкодження лиця та nінших ділянок організму.

Як уже зазначалося, nтравма щелепно-лицевої ділянки може nбути невогнепального та вогнепального nпоходження. Травми невогнепального походження nописані вище.

Вогнепальні переломи кісток nлиця мають осколковий характер, nрізну локалі­зацію і виникають, nу місцях безпосередньої дії nтравмівного снаряду, а не nпо лініях слабких місць.

 

   nПереломи верхньої щелепи по Ле  Фор –1

 

 

 

Переломи верхньої щелепи по Лефор ІІ і Ле Фор –ІІІ.

Так, за nВ.Ю.Курляндським, такі ураження діляться nна 4 групи:

1.         Переломи коміркового відростка nчи частини (частковий перелом nабо дефект, повний nвідрив або дефект).

2.         Суборбітальні переломи (перелом nабо дефект у межах зубного nряду з розкриттям nверхньощелепної (гайморової) пазухи з nдефектом твердого піднебіння. Однобічний nперелом з розкриттям верхньощелепної nпазухи і дефектом піднебіння, двобічний nперелом з розкриттям верхньощелепних nпазух, дирчастий перелом.3.Суббазальні переломи (відрив nусієї щелепи або її відрив nзроздрібненням).

4.Переломи окремих кісток nлицевого скелета (перелом або nдефект носових кісток, перелом або nдефект виличної кістки).

Клінічні варіанти переломів виличної nкістки

 

МЕХАНІЗМ nЗМІЩЕННЯ УЛАМКІВ У РАЗІ ПЕРЕЛОМІВ

 

Травма щелепно-лицевої ділянки nможе закінчитися переломом кістки nбез зміщення або зі nзміщенням уламків залежно від nшвидкості руху травмівного агента nу момент контакту з кісткою. nЗміщення може nбути первинним та відда­леним. nПерелом не ускладнюється зміщенням nуламків, якщо швидкість під nчас удару приходить до нуля. nЯкщо ж швидкість у момент nудару більша ніж нуль, то nперелом ускладнюється ще й nзміщенням уламків. Зміщення може nбути відда­леним і залежати nвід неправильного лікування, транспортування, nтранспорт­ної іммобілізації, сили тяги nм’язів.

 

Зміщення уламків під nдією сили тяги м’язів дуже nчасто проявляється у разі nпереломів нижньої щелепи.

До зміщення уламків nпризводить кілька чинників — nце безпосередня сила удару nпо м’язу, зменшення відстані nміж пунктами прикріплення м’язів nу ре­зультаті перелому кістки, nтравма м’яза гострими краями nуламків кістки, що призводить nдо його гіпертонусу. Отже, nвсі перераховані чинники спричиняють nтравматичний рефлекторний гіпертонус, nщо призводить до зміщення nуламків, який з часом стає nстійким у зв’язку з властивістю nм’язів переходити в стан nела­стичної ретракції.

Класичні механізми зміщення nуламків у разі переломів nкісток можна клінічно спостерігати nна прикладі переломів нижньої nщелепи. Для nрозумін­ня цього складного nмеханізму треба пам’ятати, що nробота парних жувальних м’язів відбувається синхронно. nУ разі вогнепальних поранень, nпобутової чи виробничої травми nабо перелому нижньої щелепи nвнаслідок патологічного процесу чітка nробота м’язів порушується. Порушується nузгоджений анта­гонізм однойменних nм’язів, й уламки зміщуються. nЗнаючи функції жуваль­них м’язів, nможна, ураховуючи тягу м’язів nі характер зміщення уламків nви­значити місце nперелому.

Так, якщо перелом nу ділянці фронтальних зубів n(присередній перелом), то за наявності рівномірної nтяги однойменних м’язів з nпротилежного боку помітно­го nзміщення у разі свіжої травми nне спостерігається. Може лише nвиникнути деякий nнахил уламків з більшим nрозходженням у нижній частині nнижньої ще­лепи. Зміщення nможе не бути, якщо перелом nлокалізується у ділянці нижньої nщелепи (кутовий перелом), завдяки nнаявності муфти із м’язів-підіймачів, nпри­кріплених у цьому місці.

За наявності бічного nперелому в ділянці ікла nабо першого премоляра (мен-тальний перелом) утворюється nдва різних за величиною nуламки — один малий, а nдругий — великий. Малий nуламок зміщується допереду та nдосередини під впливом тяги nзовнішнього крилоподібного м’яза і nдогори — під впливом скро­невого nм’яза та інших м’язів-підіймачів. nМалий уламок у такому разі nповер­тається дозовні nпід дією жувального та щелепно-під’язикового nм’язів, які діють в даному випадку подібно nдо пари сил.

Двобічний ментальний перелом nутворює три уламки — два nбічних та один середній. nБічні уламки зміщуються подібно nдо малого уламка у разі nоднобічно­го nперелому, досередини та дещо nдопереду і догори; середній nуламок пере­міщується донизу і nдозаду під дією м’язів-опускачів.

n
nНапрямок тяги мязів прикріплених до нижньої щелепи: 1 —скроневий мяз; 2 — латеральний криловидний; 3 —жувальний; 4 — медиальний криловидний; 5 —щелепово-підязиковий; 6 — подборідно- язиковий 7 — двочеревцевий

 

Зміщення середнього уламка nможе бути причиною асфіксії. nЗа умови цілісності nкістки язик утримується спереду nпідборідно-язиковим м’язом.

За наявності подвійного nментального перелому середній (передній) nула­мок зміщується назад підборідно-під’язиковим nі підборідно-язиковим м’язами і nязик, таким чином, насувається nна надгортанник, що і може nпризвести до ви­никнення асфіксії.

У разі двобічних переломів у nділянці молярів до описаної вище клінічної картини приєднується новий чинник — маса середнього уламку, від якої зале­жить nзміщення його донизу. У разі однобічного перелому в ділянці гілки ниж­ньої щелепи великий nуламок який являє майже nвсю нижню щелепу, буде зміщу­ватися дещо дозаду nта у бік перелому. Малий nуламок переміщується догори та nдосередини під nвпливом зовнішнього крилоподібного м’яза.

Двобічний перелом у nділянці гілок: нижня щелепа nзміщується дозаду та до­низу під впливом nм’язів-опускачів. За наявності такого зміщення nклінічна картина нагадує відкритий nприкус.

 

КЛАСИФІКАЦІЯ ШИН nТА АПАРАТІВ,

ЩО ЗАСТОСОВУЮТЬСЯ nУ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВІЙ ОРТОПЕДІЇ

У сучасній nклініці ортопедичної стоматології застосовується велика кількість шин та nапаратів. Деякі апарати різної конструкції мають однакову лікувальну дію, що nзумовило необхідність їх класифікації. За своїм призначенням апарати діляться nна виправні (репонувальні), фіксувальні (утримувальні), направні, замісні, nформувальні, розмикальні та комбіновані. Для лікування переломів щелеп застосовуються репонувальні апарати, за nдопомогою яких уламки розміщують у правильне положення. Розрізняють nод-номоментну та поступову репозицію. Одномоментна репозиція проводиться ручним nспособом під час проведення операції, а поступова — апаратурним.У тому разі, nколи уламки співставити ручним способом не вдається, використовують репонувальні nапарати, принцип дії яких грунтується на витяжінні, тиску та зміщенні уламків. nРепонувальні апарати поділяють на апарати механічної та функціональної дії. nВони складаються з 2 частин — опорної та діючої. Опорною частиною служать nкоронки, капи, кільця, базисні пластинки, головна шапочка. Діючою частиною nапарату є пристосування, які розвивають визначені зусилля, а саме гумові nкільця, пружиниста скоба, гвинти. У функціонально діючих апаратах для репозиції nуламків використовують силу скорочення м’язів, яка через направлювальні площини nпередається на уламки, що зміщуються у потрібному напрямку. До таких шин nналежать шина Ванкевича, Вебера, дротяні шини з шарнірами Шредера, nПомеранцевої-Урбанської.

Апарати, які утримують уламки щелеп у правильному положенні nі створюють нерухомість, називаються фіксувальними. До них можна віднести різні nназубні шини, позаротові апарати, в тому числі і підборідну пращу (гіпсову, nпластмасову, стандартну або індивідуальну) та головну шапочку (марлеву, nгіпсову, стандартну із смужок шкіри або іншого матеріалу). Фіксувальні апарати, nкількість яких дуже велика, є основним засобом консервативного лікування nушкоджень щелепно-лицевої ділянки. Більшість з них використовуються у разі nпереломів щелеп і тільки деякі – за умови кісткової пластики. Для правильного nзрощення уламків необхідно забезпечити їх функціональну стабільність. Міцність nфіксації залежить від конструкції апаратів, фіксувальної здатності. У них nрозрізняють основні частини: це шинувальна та власне фіксувальна. Остання забезпечує nзв’язок усієї конструкції апарату з кісткою. Фіксувальні апарати використовують nтакож для утримання уламків нижньої щелепи після її резекції.

За наявності захворювань nтканин пародонта та різко nвираженої атрофії коміркового nвідростка забезпечити надійну фіксацію nуламків назубними шинами неможливо. У nтакому разі показано використання nзубо-ясенних шин, але фіксувальна здатність їх nневелика.

Із впровадженням у nпрактику ортопедичної стоматології швидкотвердіючих пластмас nз’явилася можливість використання різноманітних nконструкцій назубних шин, хоч nза своєю фіксувальною здатністю nвони поступаються перед паяними nшинами. Великим nдосягненням є, безумовно, впровадження nсплавів з ефектом “пам’яті” nформи.

nФормувальні апарати служать nдля опори пластичного матеріалу nпід час операцій з приводу пластики nм’яких тканин лиця. Ці апарати nтимчасово підтри­мують форму nобличчя, створюють жорстку опору, nзапобігають рубцевим змінам м’яких тканин та їх nнаслідкам.

Формувальні апарати використовують nяк з метою відновних операцій, nтак   і nпід час їх проведення. За nконструктив­ними nособливостями вони можуть бути nрізноманітними.

n

 

Апарати, які застосовуються nдля заміщення дефектів щелеп nта віднов­лення їх форми і функції, nназиваються Формувальний nапарат (за заміщувальними. Після резекції щелепи nзастосовують протези, які називаються nпісля-резекційними. nРозрізняють безпосереднє, наближене та nвіддалене протезуван­ня. Протези ще поділяють nна операційні та післяопераційні, nапарати — на стан­дартні та індивідуальні. nПоділ апаратів за місцем nїх прикріплення на внутрішньоротові, nпозаротові та комбіновані. До nвнутрішньоротових відносять апара­ти, які прикріплюються nдо зубів або прилягають nдо поверхні слизової оболон­ки nротової порожнини, до позаротових n— апарати, які розміщені nпоза ротовою порожниною. До комбінованих nналежать апарати, одна частина nяких кріпить­ся у ротовій порожнині, а nдруга — поза нею. n

Внутрішньоротові nапарати поділяються на мономаксилярні n(однощелепні) та бімаксилярні (двощелепні).

За лікувальним призначенням nапарати поділяють на основні nі допоміжні. До основних належать фіксувальні nта виправні у разі ушкоджень nщелеп та їх деформацій, nщо мають самостійне лікувальне nзначення. До них також можно nвіднести замісні апарати. Допоміжними nє апарати, які служать для nуспішного виконання шкірно-пластичних nта кістково-пластичних операцій. У nтаких ви­падках основним nвидом лікувальної допомоги буде nоперативне втручання, а допоміжним — ортопедичне.

Апарати та шини nможуть бути виготовлені з nпластмаси і сплавів металів. nОстанні бувають гнутими, литими, nпаяними і комбінованими.

ЛІГАТУРНІ nПОВ’ЯЗКИ

 

Лігатурні пов’язки nналежать до позалабораторних незнімних nшин, які за­стосовуються у разі переломів nщелеп без зміщення або з nнезначним зміщенням уламків. nДля лігатурних пов’язок використовують nбронзо-алюмінієвий дріт товщиною 0,5 nмм.

У клініці ортопедичної nстоматології найпоширеніші методи накладання nлігатурних nпов’язок за Айві, А.АЛімбергом, nГейкіним, Вільгом, Тігерштедтом

 

 

Метод накладання nлігатурних по­в’язок nза Айві.

Беруть м’який лігатурний дріт довжиною n12-15 см, складають його вдвоє у nвигляді шпильки. У місці  nзгину шпильки nдріт скручують так, щоб nутворилася невелика петля. nОбидва вільні кінці лігатурного nдроту за допомогою пінцета nодночасно вводять з присінкового nбоку в один із міжзубних nпроміжків. Кінці дроту розводять nз язикового боку в різних nнапрямках, охоплюючи ними шийки nсусідніх зубів, і проводять nназовні на присінкову поверхню. nДистальний кінець виведеного назовні nдроту просувають через петлю nдля стійкості пов’язки та nз метою запобігання просуванню nпетлі у глибину міжзубного nпроміжку. Обидва кінці лігатурного nдроту скручують разом за nходом годинникової стрілки. Кінці nзрізають так, щоб їх довжина nне перебільшувала 3-4 мм, nі підгинають з таким розрахунком, nщоб вони не травмували слизову nоболонку ротової порожнини. Після nтого як пов’язки накладені nна обидві щелепи справа nі зліва, уламки розмі­щують руками у nправильне положення. Хворого просять nзімкнути зуби, якщо можливо, nу положенні центральної оклюзії. nПісля того беруть невеликий nвідрізок лігатурного дроту, просувають nйого через обидві петлі nз кожного боку верхньої nта нижньої щелеп, кінці nйого також скручують. Надлишки nдроту відрізають, скру­чений кінець дроту, nякий залишився, підгинають.

Метод лігатурного nзв’язування щелеп за А.А.Лімбергом.

За даним ме­тодом nзв’язують не два зуби, а nодин. Лігатурний дріт довжиною n5-6 см вигина­ють у вигляді nшпильок, які проводять навколо nшийок окремих зубів таким nчи­ном, щоб nодин кінець дроту проходив nз медіального, а другий n– з дистального боку nкожного зуба. Таку саму nпроцедуру проробляють із зубом nна протилежній щелепі. Потім накладають лігатури nз другого боку верхньої nта нижньої щелеп. Кінці nлігатур, накладених на зуби, nскручують за ходом годинникової nстрілки, а потім скручують nпопарно завитки нижніх лігатур nіз завитками верхніх, обріза­ють і підгинають nїх так, щоб вони не nтравмували слизову оболонку губ nта щік

 

 

Звичайно у разі nзв’язування щелеп використовують премоляри, nмоляри, а інколи і nрізці та ікла. Лігатурне nзв язування зубів є тимчасовим nлікувальним заходом і за nчасом не повинне перевищувати n3-5 днів. Довший термін nвикористання призводить до розхитування nзубів. Ліга­турне nзв’язування щелеп повинно поєднуватися nіз накладанням підборід­ної пращі.

КАПОВІ, nКОРОНКОВІ ТА КІЛЬЦЕВІ НАЗУБНІ ШИНИ

Капові, коронкові, кільцеві nназубні шини належать до nстаціонарних лабо­раторних апаратів. Усі вони nє незнімними і можуть бути nштампованими або паяними.

Капові шини відрізняються nвід коронкових тим, що коронку nштампують кожну окремо nі вона охоплює кожен зуб nокремо з усіх боків, а nкапу штампують з одного nшматка металу для всіх опорних nзубів і вона охоплює тільки nжувальні або різальні поверхні nзуба, а також язикову та nщічну поверхні. Апроксимальні поверхні nприродних зубів, крім крайніх, nкапа не охоплює. Каповий nапарат для підвищення його nміцності спаюють з присінкового, nа в разі необхідності — nі з язикового боку дротяною nжорсткою дугою. За В.Ю. Курляндським, до nкожної капи припаюють по nплечовому відростку так, щоб nвідросток однієї капи пере­кривав nвідросток другої на 5-10 nмм. Названі конструкції застосовують nдля од-нощелепної фіксації. Якщо nнеобхідна міжщелепна фіксація, то nдля верхньої і нижньої щелеп nвиготовляють дві шини і nдо них припаюють гачки, nякі служать для фіксації nщелеп.

Коронкові та кільцеві nназубні шини використовують у nкомбінації зі стер­жнями, тому їх nще називають стержневими. Стержневі nшини є паяними. Якщо треба надати паяній шині nміцності, до коронок або nкілець припаюють два стержні n— один з присінкового, а nдругий з язикового боку.

Стержнева шина складається nіз коронок, якими покрито nкілька зубів, що мають розміщуватися по обидва nбоки перелому.

Коронки природних зубів nне препарують, оскільки вони nрозмикають при­кус, що є головним недоліком nкоронкових шин. За наявності nгруп зубів- анта­гоністів виготовляють кільця. nКоронки або кільця припасовують nна зубах і знімають nвідбиток для виготовлення жорсткої nдуги-стержня, яка припаяна до nкоронок або кілець з присінкового nбоку.

Із наведених незнімних nконструкцій шин найоптимальнішим є nвикорис­тання nкільцевих шин із стержнем. nВони не підвищують прикус, nнемає необхід­ності виготовляти кільця на nвсі зуби, а достатньо на n3-4. Вони міцніші та гігієнічніші nпорівняно з капами.

ЗУБО-ЯСЕННІ ТА nНАЯСЕННІ ШИНИ

Серед зубо-ясенних та nнаясенних шин найширшого застосування nу клініці ортопедичної nстоматології набули шини Вебера, nГунінга-Порта, А.А.Лімбер-га, М.М.Ванкевича. nШина Вебера належить до зубо-ясенних і використовується тоді, коли на уламках nна обох щелепах є в достатній кількості зуби з високими клінічними коронками

Зубо-ясенна шина nВебера

 

Виготовляється вона із nакрилових пластмас і охоплює nкомірковий відрос­ток і коміркову частину та nприродні зуби з щічного nй язикового боку завдяки nпрорізам nу базисній пластинці, в nтой час як різальні та nжувальні поверхні зубів залишаються nвільними. Шину nможно використовувати для іммобілізації nуламків nна етапі завершення лікування, nколи консолідація уламків проходить nіз значним запізненням. Звичайно nшина має похилу площину nдля запобігання зміщенню уламка. nВикористовують її переважно після nрепозиції уламків на за­вершальному етапі.

Наясенні шини Гунінга-Порта nта Лімберга застосовують у nразі переломів беззубих щелеп. nГунінг запропонував свою шину nвиготовляти із каучуку; вона nскладається із двох базисних nпластинок, з’єднаних між собою, nз отвором у фрон­тальній nділянці, який служить для nвживання їжі хворими та nгігієни ротової порожнини. Порт запропонував таку саму nшину, але відливав ЇЇ з nчистого оло­ва, що nпогано переносилося пацієнтами. Нині nдана шина виготовляється із nак­рилових пластмас.

А.А.Лімберг запропонував свою nконструкцію шини для фіксації nбеззубих щелеп. Вона може застосовуватися nтільки у поєднанні з пращеподібною пов’язкою.

За наявності переломів nбеззубої нижньої щелепи використовують nшину М.М.Ванкевича. Шина nскладається з верхнього базису, nякий фіксується на верхній nщелепі залежно від клінічної nкартини (щелепа з повною nвтра­тою зубів або зі збереженими nприродними зубами). До цього nбазису приварюють вер­тикальні відростки, nякі опускаються дони­зу, торкаючись зовнішніми nповерхнями язикових поверхонь уламків nнижньої ще­лепи nі утримуючи таким чином nїх у пра­вильному положенні. Довжина nвертикаль­ної nплощини повинна тільки сприяти nут­римуванню nуламків, але не травмувати nтканини дна nротової порожнини, вільно виводитися nіз неї.  

ТРАНСПОРТНІ ШИНИ

Для транспортування nхворих у спеціалізовані лікувальні nзаклади застосо­вують транспортні шини, або, nяк їх ще називають, позалабораторні nстандартні транспортні пов’язки. nНайпоширенішими є: 1) проста nголовна пов’язка з бин­та; 2) стандартна nголовна пов’язка (головна шапочка); n3) стандартна шина-до-щечка А.А.Лімберга; n4) стандартна підборідна шина-праща nД.А.Ентіна; 5) стан­дартна верхньощелепна металева nшина-ложка з позаротовими стержнями nА.А.Лімберга .

Проста пов’язка з nбинта застосовується у разі nпереломів верхньої щелепи. Якщо можливо, то уламки nрозміщують у більш-менш правильному nположенні, а потім круговими nобертами бинта навколо голови nпідтягують нижню щелепу до nверхньої. Це найпростіший метод nтранспортної іммобілізації і найдоступні­ший nв екстремальних ситуація.

Стандартна головна шапочка nявляє собою в’язану шапочку nабо шапочку, пошиту з будь-якої nцупкої тканини, з бічними nм’якими валиками та металеви­ми гачками для nгумових смужок. Бічні валики nоберігають хворого від тиску

 

а                 nб                 nв                             nг

Транспортні шини: а — nпроста головна пов’язка з nбинта; б — стандартна шина-дощечка А.А.Лімберга; в n— стандартна підборідна шина-праща Д.А.Ентіна; nг — стандартна nверхньощелепна металева шина-ложка з nпозаротовими стержнями А.А.Лімберга

 

Стандартна підборідна шина-праща nД.А.Ентіна виготовляється з пластмаси nабо металу. nВона має з кожного боку nпрорізи з трьома випинами, nдо яких при­кріпляють гумові nстрічки стандартної головної пов’язки.

Звичайно пращу застосовують nу разі переломів нижньої nщелепи. Для змен­шення тиску на nнижню щелепу пращу вистеляють nватою або м’якою тканиною nз таким nрозрахунком, щоб м’які матеріали nвиходили за краї пращі. nПращу інко­ли використовують також у nразі переломів верхньої щелепи. nТоді нижню ще­лепу підтягують nдо верхньої, що сприяє поверненню nуламків верхньої щелепи у правильне положення.

Транспортна стандартна верхньощелепна nшина-ложка А.А.Лімберга може застосовуватися у разі поєднаного nперелому верхньої та нижньої nщелеп. Шина-ложка складається із nложки, до якої припаяні nпозаротові стержні, що мають nпристосування для фіксації її nдо головної шапочки. У бічних nстінках шини-ложки є отвори nз випинами всередину у вигляді nзачепних петель для прикріплення nгумових кілець, які спрямовуються nвід алюмінієвої шини на nнижній щелепі у разі її nперелому. Використання цієї шини-ложки nмає певні обмеження у зв’язку nз тим, що вона є nстандартною, а не індивідуально.

 

ПЕРЕЛОМИ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ, nЩО НЕПРАВИЛЬНО ЗРОСЛИСЯ

У nразі переломів щелеп необхідно nсвоєчасно та кваліфіковано надати nспе­ціалізовану медичну допомогу, провести nранню обробку рани та своєчасну nфіксацію уламків. За таких nумов уламки щелеп зростаються nбез ускладнень і в правильному nположенні. Наслідком порушення однієї nз цих умов є те, nщо ще­лепні кістки заживають nзі зміщенням уламків, у nрезультаті чого утворюються переломи, nякі неправильно зрослися, а nрана м’яких тканин заживає nз утворен­ням грубих рубців, nщо обмежують рухи нижньої nщелепи, губ, щік, язика.

Характер nтаких деформацій дуже різний. nУтворення переломів, що не­правильно nзрослися, характеризуються морфо-функціональними nпорушення­ми зубо-щелепної системи, локалізацією nперелому, ступенем невідповідності уламків, nважкістю деформації. Звичайно змінюється nзовнішній ви­гляд хворого. Так, nу разі переломів верхньої nщелепи, що неправильно зросли­ся, nспостерігається подовження обличчя та nнапруженість м’яких тканин при-ротової nділянки. Часто виникає асиметрія nобличчя. Зміщення уламків нижньої nщелепи призводить до зміни nположення суглобових головок, що, nв свою чергу, спричиняє nпорушення функціонування скронево-нижньощелепного nсуглоба, дисфункцію жувальних м’язів. nЗміна положення уламків щелеп nпризводить до порушення nмови переважно за рахунок nзменшення об’єму ротової порожнини.

Ортопедичне nлікування у разі переломів, nщо неправильно зрослися, з nнезнач­ним порушенням функції не nзумовлює особливих труднощів. Клінічна nкартина характеризується ступенем оклюзійних nпорушень у горизонтальній площині. nГрунтуючись на вищесказаному, nхворих поділяють на три nгрупи. У хворих першої групи nнаявний горбковий вид оклюзійних nконтактів, у другої зуби nкон­тактують тільки бічними поверхнями, nу хворих третьої групи змикання nзубів повністю відсутнє. Метод лікування nу разі переломів, що неправльно nзрослися, звичайно хірур­гічний, тобто nпроводиться репозиція уламків з nнаступною їх іммобілізацією. У nразі відмови хворих від nхірургічного лікування застосовують протетичні, nорто­педичні, апаратурно-хірургічні методи nлікування.

Тактика nпроведення лікувальних заходів залежить nвід наявності зубів на щелепах. nЛікування хворих з переломами, nщо неправильно зрослися, за nнаявності повністю збережених зубних nрядів має свої особливості. nНасамперед необхід­но звертати увагу nна вік хворого. Так, якщо nє ознаки відкритого прикусу, nто у молодому віці добрі nрезультати дають ортопедичні методи, nтоді як у хворих похилого nвіку з такою ж патологією nефективним буде зішліфування зубів, nна яких фіксується прикус, nабо навіть їх видалення. nТакої тактики необхідно дот­римуватися nі за наявності інших патологічних nприкусів, звертаючи особливу увагу nна вік хворих.

З nортопедичних конструкцій найширше використовують nпластмасові капи-коронки, суцільнолиті nкоронки, металокерамічні та металопластмасові nкапи або коронки, суцільнолиті nдугові протези, а в дуже nскладних випадках — розбірні nпротези. У складніші умови лікар-ортопед nпотрапляє у разі лікування nхворих з пе­реломами, що nнеправильно зрослися, з наявними nдефектами зубних рядів. Головним nзавданням тут є відновлення nцілісності зубних рядів, нормалізація nоклюзійних співвідношень та відновлення nзовнішнього вигляду хворого. Серед nнайважливіших ортопедичних конструкцій nє незнімні мостоподібні та nзнімні види зубних протезів.

Особливу nувагу слід приділяти стану nтканин пародонта зубів, які nзалиши­лися, з точки зору nможливості їх використання як nопор під ортопедичні конст­рукції. nЗалежно від локалізації дефекту, nкількості втрачених зубів, виражених nоклюзійних змін після переломів, nщо неправильно зрослися, використовують nортопедичні конструкції зубних протезів. nДефекти у фронтальній та nбічній ділянках відновлюють суцільнолитими nкомбінованими мостоподібними про­тезами. nЗа наявності перехресного прикусу nзастосовують знімні види зубних nпротезів зі включенням до nних, якщо необхідно, литих nоклюзійних накладок.

Нерідко nвиникають значні труднощі зі nзняттям відбитків зі щелеп. nУ такому разі необхідно nвиготовляти індивідуальні або ж nрозбірні ложки. Шляхи введен­ня nта виведення протезів вивчають nза допомогою паралелометрії.

 

ОРТОПЕДИЧНЕ ЛІКУВАННЯ nПЕРЕЛОМІВ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ

Переломи nнижньої щелепи на відміну nвід переломів верхньої мають nтипо­ву локалізацію. Вогнепальні поранення nта переломи мають різне nрозміщення і локаліза­цію. Переломи nнижньої щелепи звичайно бувають nзі зміщенням уламків, що nпояснюється тягою прикріплених тут nжувальних м’язів. Вибір методу ортопедичного nлікуван­ня переломів нижньої щелепи nзалежить від локалізації перелому, nхарактеру зміщення уламків, наявності nна щелепах зубів, стану nтканин пародонта та віку nхворого. Так, у разі переломів nз незначним зміщенням уламків nта локалізацією у ме­жах nзубного ряду за наявності nдостатньої кількості зубів застосовують nоднощелепні дротяні шини. Уперше nалюмінієву дротяну шину запро­понував nС.С. Тігерштедт у 1916 р. nТаку шину вигинають з алюмінієвого nдроту діа­метром 1,8 мм. nШину вигинають nпоза ротовою порожниною. Примірка nта фіксація гнутої дротяної nшини проводиться під про­відниковою nанестезією.

Гнуті nдротяні шини вимагають великих nзатрат часу для їх виготовлення. nУ 1967 р. B.C. nВасильєв розробив та запропонував nстандартну назубну шину із nнержавіючої сталі з зачепними nпетлями.

Лікування nу разі переломів нижньої nщелепи з беззубою комірковою nчастиною, з відсутністю великої nкількості зубів здійснюється за nдопомогою шини Ванкевича.

Щелепно-лицева nортопедія використовується зубо-ясенна шина nз похилою площадкою та дротяні nшини з ковзкими шарнірами.

Для nфіксації щелеп використовують пластмасові nшини. Різні модифікаціїшин із nшвидкотвердіючої пластмаси запропонували nГ.А.Васильєв, І.Є.Корейко, М.Р.Марей, Р.М.Гардашніков. nПопередньо на зубах прикріплюють nполіамідну нитку з пластмасови­ми nнамистинками. Пластмасові nшини негативно впливають на nтканини маргі­нального пародонта, що nй обмежує їх застосування.

 

 

nОРТОПЕДИЧНЕ ЛІКУВАННЯ У РАЗІ nЗАСТАРІЛИХ ПЕРЕЛОМІВ ЗІ СТІЙКО nЗМІЩЕНИМИ УЛАМКАМИ ТА ДЕФЕКТАМИ nКІСТКОВОЇ ТКАНИНИ

Крім nпереломів, що неправильно зрослися, nможуть спостерігатися ще й nпе­реломи з дефектом кісткової nтканини. Дефекти кісткової тканини nбувають не­великі, що не nперевищують 1 см, і великі, nпонад 1 см. У першому випадку nмож­на виготовляти мостоподібні протези nза умови збереження на кожному nіз уламків двох і більше nнерухомих зубів. За наявності nзначних дефектів викори­стання мостоподібних nпротезів протипоказано через такі nкритерії. Опори мостоподібних протезів nдуже швидко розхитуються, їх nдоводиться видаляти. Мікрорухомість призводить nдо розцементування коронок. Протез nможе пола­матися. У разі nзначних дефектів показано знімне nпротезування. І.М.Оксман запропонував nсвою конструкцію знімного протеза nз одно- та двосуглобовими nз’єднаннями.

У nразі першого варіанту два nготові знімні протези (для nкожного із уламків) уводять nу ротову порожнину і фіксують nза допомогою звичайних гнутих nдро­тяних кламерів. З обох nпротезів знімають відбитки і nвідливають модель. Потім у nбільшу частину протеза уварюють nстержень, який закінчується кулькою, nу другий уварюють коробочку, nяка відкрита догори і в nякій на пазах фіксують жувальну nповерхню. Після завершального введення nпротезів у ротову порож­нину nкоробочку заповнюють мідною амальгамою nі вводять до неї шароподібне nз’єднання на жувальну поверхню.

Хворого nпросять протягом 15 хв здійснювати nжувальні рухи. За цей час nпорожнина в амальгамі формується nу відповідності з рухами nнижньої щелепи, після чого nамальгама твердне, і протез nє готовим.

У nразі другого варіанту, який nзапропонований І.М.Оксманом, виготовляють nметалеву конструкцію у вигляді nстержня довжиною 3-4 мм nз кульками діаметром 4-5 nмм на nобох кінцях та знімний про­тез nіз кламерами. Потім розрізають nпротез на дві частини у nділянці, відповідній дефекту кісткової nтканини. По краях протезів, nвідсту­паючи по 1-2 мм, nвипилюють заглиблення величиною 6-7 nмм та діаметром 7 мм. nЦі за­глиблення заповнюють мідною nамальгамою, вкладають у них nкульки і витримують до зат­вердіння nамальгами. Хворому пропонують здійснювати nжувальні рухи, в результаті nчого амальгама у заглибленнях nформується у відповідності з nцими рухами.

Другий nваріант шарнірного знімного протеза nОксмана використовується за наяв­ності nзначних дефектів кісткової тканини nта в разі значної рухомості nуламків.

На nпрактиці знайшов застосування шарнірний nзнімний протез, запропонований Б.Р.Вайнштейном. nУ якості шарніра тут використовують пружину, nвведену в гільзи, які вварені nу базис протезів для кожного nуламка.

ПЕРЕЛОМИ КОМІРКОВОГО nВІДРОСТКА ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ ТА nКОМІРКОВОЇ ЧАСТИНИ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ

Частіше nспостерігаються переломи коміркового відростка. nНайхарактер­нішою локалізацією переломів nє фронтальна ділянка. Такі nпереломи можуть бути зі nзміщенням і без зміщення nуламків. Напрямок зміщення уламків nзумов­лений напрямком сили, що nдіє. Звичайно уламки зміщуються nдозаду або до середньої nлінії. Репозиція уламків у nразі свіжих переломів може nбути здійсне­на за рахунок nручного способу, якщо переломи nзастарілі — шляхом хірургіч­них nоперацій або за допомогою nортопедичних апаратів.

У nразі переломів коміркового відростка nбез зміщення застосовується од-нощелепна nалюмінієва шина. Зміщення уламків nкоміркового відростка з зуба­ми nу піднебінний бік диктує nнеобхідність застосування для репозиції nроз’єдну­вальної піднебінної пластинки nз гвинтом. Наявність свіжих nпереломів зі зміщен­ням є nпоказанням до одномоментної репозиції nпід анестезією з наступною nфікса­цією однощелепною дротяною шиною. nЗа наявності переломів у nбічних відділах коміркового відростка nможна застосовувати пружну дугу nЕнгля. її накладають таким nчином, щоб перемістити зуби nразом з комірковим відростком nу потрібно­му напрямку. У nразі вдавлених переломів та nпереломів у передньому відділі nвикористовується стаціонарна дротяна стальна nдуга товщиною 1,2-1,5 мм. Дугу фіксують до nзубів здорового боку, а nуламок підтягують до дуги nгумовими кільця­ми або лігатурою.

 

В nданний час загальні і локальні процеси, що відбуваються при будь-якій травмі, nрозглядають в рамках концепції травматичної хвороби. Доцільність розвитку цієї nконцепції довгий час відкидалася, оскільки домінували уявлення про nвузьколокальний характер травм. Тим часом не тільки наукові розробки, проведені nв останні десятиліття, а й віковий клінічний досвід свідчать про те, що nпорушення життєдіяльності організму, що виникають негайно після травми, носять nзатяжний характер, а процеси, що відбуваються в більш пізні періоди, тісно nпов’язані з початковими годинами і днями хвороби. Що розвиваються в nпосттравматичному періоді специфічні патологічні процеси і відповідні їм nклінічні прояви та форми не вкладаються в рамки проблеми травматичного шоку, nнавчань про пошкодження кісток і суглобів, раневому процесі і ранової інфекції. n

 

       nВведення концепції травматичної хвороби дозволяє розглядати її клінічні прояви nв кожного потерпілого як систему послідовно розвиваються, діалектично nвзаємопов’язаних процесів. Це дозволяє також пов’язати взаємини загальних і nмісцевих змін, що відбуваються в посттравматичному періоді. Ця концепція nдозволяє уникнути ізольованого розгляду патологічних процесів(Травматичний шок, nкрововтрата, травматичний токсикоз тощо), викликаних одним етіологічним nфактором – надмірним механічним впливом, а також зобов’язує при оцінці nвідновних процесів враховувати особливості гострого періоду травми.

 

     nТаким чином, концепція травматичної хвороби носить конструктивний характер; nнеобхідність її впровадження, використання і розвитку обумовлена ​​не nтільки теоретичними міркуваннями, а й доцільністю практичного використання.

 

    nУ зарубіжній літературі теорія травматичної хвороби розглядається у зв’язку з nуявленнями про “шокових органах” (“шокова нирка”, n”шокова легеня” і т. д.), а останнім часом в рамках концепції nмультиорганної недостатності.

 

    Травматична хвороба – це.сукупність nзагальних і місцевих змін, патологічних і пристосувальних реакцій, що виникають nв організмі в період від моменту механічної травми до її результату.

   Причина розвитку травматичної хвороби – nмеханічний вплив. При цьому важливо підкреслити, що у постраждалих з найбільш nлегкими ушкодженнями травматична хвороба не має характерних періодів, фаз і nускладнень. Клінічний досвід дозволяє розрізняти окремі неускладнені переломи nяк переважно місцеве страждання, іноді супроводжується скороминучою гострою nреакцією, і більш значні пошкодження, що викликають травматичну хворобу. Без nсумніву, таке розмежування досить умовно, оскільки і так званілегкі травми nможуть викликати порушення життєдіяльності організму в цілому.

 

     Морфологічний субстрат травматичної nхвороби – це пошкодження органів і тканин, що розрізняються по локалізації та nхарактеру, що виникають при надмірному механічному впливі.У момент травми nруйнуються або пошкоджуються тканинні елементи, дратуються рецепторні поля, nпорушується цілість кровоносних і лімфатичних судин. Вивільнення фізіологічно nактивних речовин, зокрема протеолітичних ферментів і біогенних амінів, викликає nвторинне пошкодження функціональних елементів органів і тканин. Кількісна nоцінка характеру і локалізації пошкоджень може бути проведена на основі nкваліметрії.

    В основі патогенезу травматичної nхвороби лежить поєднання різних патологічних процесів, “реакцій nпошкодження” та “реакцій захисту”. Адаптивні реакції спрямовані nв кінцевому підсумку на забезпечення життєдіяльності організму в екстремальних nумовах зподальшим відновленням порушених функцій і структур. До патологічних nпроцесів, характерним для першого періоду травматичної хвороби, відносяться nтравматичний шок, крововтрата, порушення функцій безпосередньо пошкоджених nорганів, травматичний токсикоз і ін

 

      Найважливішими nкритеріями оцінки травматичної хвороби є її тягар і динаміка, які тісно nвзаємопов’язані.

 

     Динаміка травматичної хвороби nв значній мірі залежить від її тяжкості і характеризується кількома періодами, nякі відрізняються сукупністю специфічних для кожного з них патологічних nпроцесів і відповідно характерними клінічними проявами – синдрому і nсимптомокомплексами. (Патологічний процес – це приватні, або місцеві, прояви nхвороби,визначають її специфіку в тому чи іншому періоді.).

 

     Протягом травматичної nхвороби можна умовно виділити три періоди, властивих всім важким механічних nпошкоджень, незалежно від конкретних проявів травм різних локалізацій: гострий nперіод,період розгорнутої клінічної картини та період реабілітації. Важливо nпідкреслити, що такий розподіл умовно і суворої тимчасової кордону між окремими nперіодами немає. Зовсім необов’язково розвиток усіх періодів травматичної nхвороби у кожного потерпілого. Так,у багатьох постраждалих при травматичної nхвороби не відзначаються ознаки шоку, крововтрати або травматичного токсикозу.

     Перший період – Гострий nперіод травматичної хвороби – характеризує перебіг хвороби від моменту впливу nпошкоджуючого агента до стійкої стабілізації життєво важливих функцій. Умовно в nцьому періоді виділяють три фази: фазу нестабільності життєво важливих функцій, nфазу відносної стабілізації життєво важливих функцій, фазу стійкої стабілізації nжиттєво важливих функцій. Тривалість першої фази кілька годин, момент її nзакінчення збігається із завершенням проведення реанімаційних заходів. Основною nфазою першого періоду є друга. Зміст її визначається розгорнутої клінічної nкартиною травматичного шоку або крововтрати на тлі нестабільності гемодинаміки nза умови відновлення анатомічної цілості пошкоджених органів і систем. Перший nперіод травматичної хвороби завершується стійкою стабілізацією життєво важливих nфункцій організму. Загальна тривалість першого періоду до 2 діб.

 

     Уже в цей період при досить nважкої травми або відсутності адекватного лікування може наступити летальний nрезультат. У клінічній картині переважають загальніпрояви основних патологічних nпроцесів, характерних для даного періоду, – травматичного шоку, гострої nкрововтрати, травматичного токсикозу, а також процесів, пов’язаних з первинним nушкодженням органів. З “реакцій захисту” переважають екстрені nтиповіадаптивні реакції. Системна Постагрессівная реакція характеризується nпосиленням катаболізму. Щодо змісту гострого періоду травматичної хвороби nважливо підкреслити, що це більш широке поняття, ніж травматичний шок, якого nможе і не бути.Клінічна картина першого періоду травматичної хвороби обумовлена n​​індивідуальним поєднанням характерних для нього патологічних nпроцесів.

 

     Другий період – Період nрозгорнутої клінічної картини травматичної хвороби – може бути умовно nрозділений на дві фази: катаболическую і анаболическую. Остання має дві стадії n- ранню та пізню. В основі такої періодизації лежить пластична і енергетична nперебудова організму потерпілого. Для катаболічної фази характерні лізис і nподальша евакуація некротизованих тканин. В анаболической фазі пластична nперебудова здійснюється в дві стадії, в основі яких лежать відповідно проліферативні nпроцеси і рубцювання. У клінічній картині захворювання слідом за короткочасним nпереважанням місцевих факторів знову починають домінувати прояви загального nхарактеру, активізуються механізми відстроченої nадаптації.             nДо кінця ранньої стадії анаболической фази відбувається відносна нормалізація nстану систем кровообігу, дихання, крові і т. д. Для цього періоду характерно nпригнічення імунологічної реактивності, що приводить до розвитку nгнійно-запальних ускладнень – пневмонії, трахеобронхіти, нагноєнь ран і т. д.

 

     Пізня стадія анаболической nфази характеризується завершенням пластичної перебудови, що полягає в nфіброзірованія грануляційної тканини, освіті рубця і його епітелізації. nЗакінчення місцевого процесу збігається із завершенням анаболічних процесів. У nпошкоджених органах розвиваються дистрофічні і склеротичні процеси. Ці ж nпроцеси спостерігаються в зонах вираженою гіпоціркуляціі, тривало зберігаючись nв гострому періоді травматичної хвороби. Тривалість цієї стадії від декількох nтижнів до декількох місяців і навіть років. Для даної стадії характерні nпорушення функціїрізних органів і систем, а також ускладнення. Багато nпостраждалих (30 – 45%) після виведення з шоку вмирають, причому часто причиною nсмертельного результату є ускладнення. Важливо підкреслити наявність такої nзакономірності: чим важче протікає гострий періодтравматичної хвороби, зокрема nтравматичний шок, тим більша ймовірність виникнення ускладнень.

 

     Четвертий період – nРеабілітація – характеризується фізичним і соціальним, повним або неповним nодужанням. Тривалість цього періоду може становити багато місяців і років, для nнього характерний перехід розвинулися в попередні періоди патологічних процесів nв патологічні стани – контрактури, укорочення кінцівок, склеротичні зміни nміокарда, зумовлюють хронічну недостатність кровообігу, та ін

 

     Динаміка травматичної nхвороби в значній мірі визначається її вагою, яка в свою чергу є результуючою nступеня порушень функціонування різних органів і систем в окремі періоди і фазипатологічних nпроцесів та інтенсивності “реакції захисту”. азлічают травматичну nхворобу I, II і III ступеня тяжкості.

 

     Градація травматичної nхвороби за ступенем тяжкості допомагає визначити характер перебігу nпосттравматичного періоду, встановити терміни іобсяг можливих оперативних nпосібників, вирішити основні завдання лікування конкретного потерпілого. Так, у nпостраждалих з найбільш важкими ушкодженнями будуть переважати проблеми, nпов’язані із загальним лікуванням, а при найбільш легких травмах (I ступінь), nнавпаки, – з місцевим.

Клінічні прояви та форми травматичної хвороби nрізноманітні і характеризуються специфічними і неспецифічними рисами. nСпецифічні риси залежать від характеру основного пошкодження, яке може бути nвизначено за найбільшою сумою балів кількісної оцінки характеру і локалізації nушкоджень конкретного потерпілого. Важливо підкреслити також, що для власне nтравматичної хвороби характерна сукупність ознак, що не залежать від nлокалізації основного ушкодження (гострий початок, відсутність латентного nперіоду, гіпоксія циркуляторноанемічного типу). Крім того, в клінічній картині nтравматичної хвороби завжди є прояви системної хвороби: постагресивна реакції- nлихоманка, психоемоційна слабкість, нездужання, а також наявність осередків nасептичного і гнійного запалення, первинного та вторинного пошкодження органів nі тканин.

 

     Гостра крововтрата. Для nпершого періоду травматичної хвороби характерним патологічним процесом є гостра nкрововтрата – втрата частини ОЦК внаслідок кровотечі. В залежності від типу nпошкодженої судини розрізняють артеріальні, венозні та капілярні кровотечі. nКровотеча може бути зовнішнім або внутрішнім. Важкість крововтрати визначається nдвома основними факторами: величиною дефіциту ОЦК і темпом кровотечі. Основний nпатогенетичний фактор крововтрати – зменшення ОЦК. Так, швидка втрата 30% ОЦК nвикликає (за інших різних умовах) більш виражені порушення життєдіяльності nорганізму, ніж повільне витікання того ж об’єму крові.

 

     Артеріальний тиск (АТ), величина nякого при виникненні дефіциту ОЦК зменшується, може бути стабілізовано шляхом nзбільшення загального периферичного судинного опору і частоти серцевих nскорочень.

 

     Серцево-судинні реакції, що nзабезпечують відповідні зміни параметрів системної гемодинаміки, включаються nпри дефіциті ОЦК опосередковано через нейроендокринну систему. Так, уже при nвтраті 10% ОЦК середня величина АД nзменшується. Інформація про це через барорецептори дуги аорти і каротидного nсинусів, волюмо-рецепторов лівого передсердя, легеневих судин і мітрального nклапана, хеморецептори тканин (роздратування недоокисленими продуктами обміну nречовин) надходить в ЦНС, що призводить до підвищення тонусу nсимпатико-адреналової системи. В результаті цього формується складна реакція nекстреного пристосування, спрямована на підтримання серцевого викиду, в тому nчислі шляхом перерозподілу органного кровотоку таким чином,щоб nзабезпечити адекватне кровопостачання серця і мозку в “збиток” іншим nорганам і тканинам – шлунково-кишковому тракту, шкіри, м’язів і т. д., кровотік nпо мікроваскулярного руслу яких обмежується, в тому числі і внаслідок nартерио-венозного шунтування. В основі такої реакції лежить мала схильність nмозкових і коронарних судин контролю ЦНС при вираженому її вплив на судини зони nмікрогемоциркуляції інших органів, в першу чергу внутрішніх – печінки, nпідшлункової залози, кишечника, а також м’язів, шкіри і нирок. Зменшення ОЦК nпризводить до зменшення венозного повернення до серця, зниження тиску nнаповнення серця і ударного об’єму. Системне АД відповідно також зменшується, nщо зумовлює ще більшу активацію симпатико-адреналової системи, яка nсупроводжується гиперкатехоламинемія, що веде до більш вираженої nвазоконстрикції.