Семіотика уражень і основних захворювань органів дихання у дітей. Синдроми дихальних розладів і дихальної недостатності, основні клінічні прояви.
План лекції.
1. Методика дослідження органів дихання
2. Скарги при ураженні органів дихання.
3. Особливості анамнезу при ураженні органів дихання.
4. Кашель як основний симптом ураження органів дихання.
5. Оцінка загального стану хворого.
6. Оцінка характеру дихання.
7. Пальпаторні зміни при ураженні дихальної системи.
8. Інформативна цінність перкусії при ураженні дихальної системи.
9. Аускультативні зміни при ураженні органів дихання.
10. Лабораторно-інструментальні методи дослідження при ураженні органів дихання.
Методика дослідження органів дихання
При обстеженні дитини з захворюваннями системи дихання лікар повинен вирішити наступні питання:
1. Чи є ураження дихальної системи провідним у даного хворого ?
2. Яка локалізація основного патологічного процесу: у верхніх відділах дихальних шляхів, в гортані, бронхах, легенях, плеврі, середостінні.
3. Поширеність бронхолегеневого процесу (локальний чи дифузний).
4. Який тип порушення вентиляції переважає: обструктивний чи рестриктивний.
5. Чи є даний епізод гострим захворюванням або загостренням рецидивуючого або хронічного процесу.
6. Чи пов’язане дане захворювання з інфекцією, і яку інфекцію слід вважати провідною (вірусна і яка: грипозна, парагрипозна, аденовірусна та ін.; бактеріальна, грибкова)
7. Чи має значення алергічний фактор у розвитку захворювання і який саме ?
8. Ймовірність генетичної обумовленості захворювання.
9. Провідний синдром в клінічному перебігу захворювання.
Дослідження органів дихання проводиться в певній послідовності: збір скарг, анамнезу захворювання та життя дитини, загальний огляд, пальпація, перкусія, аускультація, при необхідності, застосування лабораторних та інструментальних методів обстеження.
Основними скаргами при ураженні дихальної системи є наступні: кашель, нежить, утруднене дихання, біль в грудній клітці під час дихання або кашлю, ядуха, порушення ритму дихання, його глибини, зміна голосу, ціаноз або акроціаноз.
Другорядними скаргами можуть бути відчуття втоми, кволість, млявість, зниження або відсутність апетиту, дратівливість, порушення сну, підвищення температури тіла, затримка фізичного розвитку.
Найчастіше дітей з патологією органів дихання турбує кашель, що є рефлекторним актом, внаслідок подразнення чутливих закінчень блукаючого і язикоглоткового нервів.
Розрізняють сухий та вологий (з виділенням харкотиння) кашель.
1) при наявності сухого кашлю необхідно з’ясувати чи поєднується він із зміною голосу, час його найбільшої активності, чи супроводжується задишкою, шумним, „свистячим” диханням, його частоту і періодичність. Сухий кашель, що відмічається вночі, супроводжується задишкою, шумним „свистячим” диханням властивий для бронхіальної астми.
Грубий голос, гавкаючий нічний кашель з осиплим голосом властивий для стенозуючого ларинготрахеїту.
В разі наявності вологого кашлю необхідно додатково з’ясувати характер і колір харкотиння (біле – запальний слизистого характеру, жовто-зелений – гнійного), його кількість та запах, а також характер його відродження (вільне чи забруднене). У дітей раннього віку необхідно викликати кашель, натискуючи шпателем на корінь язика, до появи харкотиння.
Наявність харкотиння іржавого кольору характерне для крупозної пневмонії, а яскраво червоне пінисте – для легеневої кровотечі.
При різних захворюваннях органів дихання кашель має свої особливості:
· нічний, з репризами і почервоніннями обличчя, супроводжуються блювотою при кашлюці;
· рідкий кашель чи окремі покашлювання – при початкових стадіях пневмонії, туберкульозу;
· надсадний – при ГРВІ;
· сильний надсадний з пінистим харкотинням – для набряку легенів;
· постійний кашель при сторонніх тілах дихальних шляхів, ГРВУ, ларинготрахеїті;
· сухий, грубий, наче „в діжку”, тривожить довгий час – при трахеїті;
· ранковий вологий – при гаймориті;
· періодичний вологий – при абсцесах, бронхоекстазах;
· поверхневий, оберігаючий – при плевритах;
· бімодальний, спастичний – при туберкульозному бронхоаденіті.
Наступною за частотою скаргою є задишка. Важливо з’ясувати з чим пов’язана її поява, як довго вона утримується і зміни її в динаміці; чи з’являється в спокої, чи після фізичного навантаження, чим супроводжується, відношення до фаз дихання.
Правильно зібраний анамнез відіграє значну роль у виставленні правильного діагнозу та призначенні адекватної терапії. При гострих захворюваннях бронхо-легеневої системи слід визначити епідеміологічну ситуацію: наявність контакту з інфекційним хворим, ефективність від призначеного лікування, порядок виникнення симптомів захворювання.
Раптова поява кашлю на фоні повного здоров’я дозволяє запідозрити аспірацію стороннього тіла. Часта поява однотипних симптомів ураження дихальної системи може свідчити про хронічну патологію. Слід ретельно вивчити генетичний анамнез (наявність смертей у дітей в ранньому віці від захворювань органів дихання, обтяженість алергічного анамнезу, емфізема легень у дітей раннього віку та інші. Аналіз перебігу вагітності дозволяє виявити внутрішньоутробні інфекції, негативні впливи на розвиток плода і дитини тератогенних, екологічних, медикаментозних та інших чинників, передчасне народження дитини, проведення невідкладних реанімаційних заходів, тривале застосування штучної вентиляції легень (розвиток бронхолегеневої дисплазії, гіперреактивності легень). При хронічному перебігу захворювання слід уточнити клінічні прояви захворювання при загостренні, оцінити ефективність попередньої терапії. Звернути увагу на фізичний розвиток дитини і його відповідність віку, переносимість фізичних навантажень, ознайомитись з медичною документацією та результатами інструментальних методів дослідження (при їх наявності).
Кашель – це один з основних симптомів ураження органів дихання. Кашель являє собою захисний рефлекторний акт, який виникає в результаті подразнення чутливих закінчень блукаючого і язикоглоткового нервів, розташованих в кашльових зонах (слизова оболонка горла, гортань, трахея, бронхи, плевра). Нервові імпульси поступають в кашльовий центр, розміщений в подовгастому мозку, звідки збудження передається по рухових нервових волокнах до дихальних м’язів. Проходить глибокий вдих і закриття голосової щілини. Під впливом наростаючого тиску в бронхоальвеолярній системі наступає раптове розкриття голосової щілини і форсований видих, під час якого проходить очищення бронхіального дерева.
Легке покашлювання спостерігається в початковій стадії пневмонії, при специфічному ураженні легень. Для вірусних захворювань органів дихання типовим є виснажливий кашель. Сильний кашель з виділенням пінистого харкотиння. Іноді з кров’ю, виникає при набряку легень. Беззвучний кашель спостерігається при пораженні зв’язок, крупі (в результаті недостатнього змикання голосової щілини). Певне діагностичне значення має час появи кашлю. Так, постійний кашель спостерігається при вірусних ушкодженнях бронхолегеневої системи, особливо вірусної пневмонії, при ларинготрахеїті, сторонньому тілі в крупному бронсі.
Періодичний кашель виникає при наявності порожнин в легенях, сполучених з бронхом (абсцеси, бронхоектази). В таких випадках приступ кашлю з’являється в певному положенні тіла, при якому можливе поступлення вмісту порожнини в бронх.
Часто у дітей спостерігається ранковий кашель. Це пояснюється тим, що під час сну зменшується чутливість кашльового центра і в бронхах накопичується велика кількість харкотиння, яку ранком, прокидаючись, виділяє хворий. Приступ кашлю зранку з наступним відходженням харкотиння спостерігається при гаймориті. Це зумовлено тим, що в горизонтальному положенні проходить попадання ексудату з гайморової пазухи в нижче розташовані дихальні шляхи, що і веде до появи кашлю.
Приступ спастичного кашлю, що нагадує кашлюк, може виникати при здавленні трахеї збільшеними лімфатичними вузлами, пухлиною, але при цьому відсутні репризи. Раптовий спастичний кашель у поєднанні з ціанозом з’являється при попаданні стороннього тіла в гортань. Підозра на стороннє тіло трахеобронхіального дерева виникає у випадках, якщо приступ кашлю з’являється раптово, під час гри дитини з дрібними предметами (басоля, бусинки та ін..) або під час прийому їжі (насіння, горіх, печиво та ін.).
Кашлем супроводжується приступ бронхіальної астми. Дуже характерний гавкаючий кашель, який виникає при набряку голосових зв’язок, зумовленого запальним процесом в гортані (ларингіт, несправжній круп). Поверхневий щадний (у вигляді коротких кашльових поштовхів), інколи стогнучий кашель типовий для плевриту, пневмотораксу, крупозної пневмонії. Короткий частий кашель властивий для фарингіту, ларинготрахеїту. При цьому він супроводжується неприємними відчуттями печії, дряпання в гортані, трахеї, які в свою чергу викликають і підтримують приступ кашлю. Надсадний, виснажливий кашель спостерігається при вірусній інфекції.
Якщо дитина плаче під час кашлю, це свідчить про наявність болю (спостерігається при сухому плевриті).
Характер кашлю може бути різноманітним: сухий (непродуктивний) кашель виникає на початку запалення слизових оболонок на різному рівні ураження або при фібринозних відкладеннях у трахеї ; гавкаючий кашель – при ларингітах; гучний, як у діжку – при трахеїтах; бінотальний кашель- низький, а потім високий тон – є патогномонічною ознакою захворювань, що супроводжують подразнення місця біфуркації трахеї (збільшені лімфатичні вузли при туберкульозі, лімфаденіті, пухлини середостіння, стороні тіла крупних бронхів тощо) ; вологий кашель завершується виділенням мокротиння, яке діти не рідко проковтують, виникає при гострому,рецидивуючому бронхіті, бронхоектазах, пневмонії; нападоподібний кашель з репризами(кашлюковий кашель) – відсутність полегшення після декількох кашльових поштовхів, поштовхи відбуваються один за другим і закінчуються типовими репризами (надходження повітря на видиху через спазмові голосову щілину) при кашлюку; кашель.що нагадує кашлюк, але без репризів, виникає при муковісцидозі, парагрипі, РС -та аденовірусних інфекціях, стороніх тілах;спастичний кашель – малопродуктивний, часто зі свистом у кінці – при бронхіальній астмі; кашель при глибокому вдиху- при плевриті, як правило, супроводжується больовим синдромом, альвеоліті, гіперактивності бронхів; кашель при прийомі їжі виникає при дисфагії, бронхо-стравохідній нориці.
Залежно від того, який відділ дихальних шляхів уражений кашель буває поверхневим (при фарингіті) та глибоким (при бронхітах і пневмонії). У дітей кашель часто виникає у ночі під час сну. Частіше це пов’язано із захворюванням лор органів (аденоїди). Нічний кашель також характерний для хворих на бронхіальну астму. У них відбувається сумація факторів, що викликають загострення у нічні години: інгаляція побутових алергенів, фізіологічне підвищення тонусу блукаючого нерва та зниження активності глюкокортикоїдної функції наднирників.
Кашель при фізичному навантаженні може виникати у дітей з бронхіальною астмою, що є клінічним проявом гіперреактивності бронхів. Психогенний кашель виникає як реакція на стресові ситуації у родині та дитячому колективі. Він, як правило, сухий з металевим відтінком, посилюється коли на дитину звертають увагу, і зникає під час сну.
Нерідко у дітей зустрічається постінфекційний затяжний кашель, що є наслідком після інфекційної гіперреактивності бронхів.
При зборі анамнезу та об’єктивному огляді оцінюють також характер нежитю, мокротиня, порушення голосу, задишку, біль в ділянці грудної клітки та при ковтанні.
Нежить– виділення із носових ходів. При появі нежитю з’ясовують такі ознаки, як характер виділень (водянисті, слизові, слизово-гнійні, гнійні), колір (безбарвні. жовті, зелені), кількість (незначні, помірні, значні), патологічні домішки (кров), запах, виділення із одного чи двох ходів.
Мокротиння, при наявності якого з’ясовують такі ознаки, як кількість. консистенція (рідка, густа), характер і колір (слизове-безбарвне, слизово-гнійне-жовте, гнійне-зелене, може бути кров’янистим), запах (гнійний,смердючий), наявність крові. ,Кров у мокротиння може потрапити не тільки із нижніх дихальних шляхів, але й із носа,ротової порожнини,шлунка.
Порушення голосу може бути у вигляді осиплого (ознака гострого ларингіту). хриплого ( при алергічному ларингіті), гугнявого (ознака утрудненого носового дихання при риніті, гаймориті), афонічного (відсутність голосу при ураженні голосових зв’язок).
Біль у ділянці грудної клітки є ознакою плевриту (виникає при глибокій пальпації). Проте причиною болю може бути міжребровий неврит, міозит, перелом ребер. В останніх випадках біль виникає вже при поверхневій пальпації.
Біль у горлі виникає при ковтанні – одна із скарг при загостренні хронічного тонзиліту, ангіні. фарингіті.
При огляді дитини оцінюється:
· загальний стан хворого;
· свідомість та поведінка;
· колір шкіри та слизових оболонок-ціаноз локальний або генералізований, постійний або періодичний (гіпоксія), блідість (хронічна або гостра інтоксикація); гіперемія (підвищення температури тіла); явища дерматиту алергічної природи(алергічні захворювання респіраторного тракту); висипання вірусної природи- герметичні та інші;
· наявність піни у кутках рота; тремтіння крил носа (ознака дихальної недостатності при пневмонії);
· форма фаланг пальців – наявність «барабаних паличок» та» «годинникових скелець» (прояви хронічної гіпоксії);
· форма грудної клітки (подібна діжці при бронхіальній астмі, асматичному та обструктивному бронхітах, муковісцидозі – грудна клітка коротка та широка із збільшенням міжреберних проміжків), паралітична форма (зменшення усіх розмірів, атрофія лопаток – типова форма для хронічних бронхо-легеневих процесів); згладженість грудної клітки на стороні ураження (при гіпоплазії, бронхоекстазах, пневмосклерозі); асиметричність з ознаками сплощення та западання (односторонній хронічий фіброзний процес у легені , плевральні шварти після перенесеного ексудативного плевриту) або розширення і збільшення однієї половини ( ексудативний плеврит, пневмоторакс. Гемоторакс тощо); «лінійко подібна» або «кулеподібна» деформація (порушення фосфорно-кальцієвого обміну після перенесеного рахіту); деформація грудної клітки, викликана сколіозом чи іншими тяжкими ураженнями хребта. Значною мірою порушує рух легенів і може викликати вторинну легеневу недостатність.;
· рівномірність участі грудної клітки в акті дихання (відставання на стороні ураження при гіпоплазії легені, бронхоекстазах, пневмосклерозі);
· втягування яремної ямки, надключаючих я’мок, міжреберних проміжків (обструкція поза грудною кліткою), підреберних зон (обструкція у грудній клітці); отропне- вимушене положення сидячи з упором на руки для полегшення роботи допоміжної мускулатури (експіраторна задишка); диханн, що нагадує кректання (важка пневмонія); стогнуче дихання (біль при плевриті).
Необхідно оцінити стан носового дихання по силі видиху струменю повітря через кожну ніздрю окремо. Крім того, оцінюють, як дитина дихає: носом чи ротом. Дихання через ніс: вільне чи утруднене, і якщо утруднене то чому. Утруднене дихання через ніс може бути пов’язано з гіперплазією носоглоткового мигдалика, тобто з аденоїдними вегетаціями, або стороннім тілом. пухлиною, викривленням носової перетинки та іншими причинами.
При огляді грудної клітки оцінюють характер, глибину, ритм, частоту і тип дихання, наявність задишки та її характер, участь допоміжних м’язів у акті дихання.
Характер дихання може бути утрудненим, хриплячи,сопучим, клекоту чим .У здорових дітей дихання спокійне, вільне,майже безшумне, а дихальні рухи практично не помітні. Шумне дихання спостерігається при інспіратор ній задишці (механічні перешкоди проходженню повітря через верхні дихальні шляхи – круп, стеноз гортані, сторонні тіла гортані та трахеї, заглотковий абсцес), свистяче – при експіраторній (при звуженні просвіту бронхів та бронхіол – обструктивний бронхіт, бронхіолі, бронхіальна астма). Задишка (диспное) – це збільшення частоти дихання при наявності утруднень вдиху або видиху. Грубе дихання (хрипле, вібраційне) є ознакою звуження верхніх дихальних шляхів і в клінічній практиці називається синдромом (виникає при вадах розвитку та при цілому ряді хвороб: набряках гортані, лариногоспазмах і спазмах нище розташованих відділів дихальних шляхів,заглоткових абсцесах). Вроджений стридор –потологічний стан у окремих дітей раннього віку, для якого характерні інспіратор ний гнучкий(свистячий,дзвінкий) шум при диханні, інтенсивність якого зменшується під час сну,при перенесенні дитини з холодного повітря в тепле приміщення та посилюється при збудженні, крику. Виникає зразу після народження дитини, зменшується у другому півріччі, і зникає у 2-3 роки.
Частоту дихання у дітей раннього віку краще оцінювати під час сну. Підносячи фонендоскоп до носа дитини. Рахувати частоту дихання також можна візуально, стежачи за рухами грудної клітки або живота,при аускультації легень упродовж не менше 1хв. Частота дихання залежить від віку і змінюється при захворюваннях дихальної системи. Захворювання дихальної системи часто характеризується підвищенням частоти дихання більш ніж на 10% , якщо не спостерігається утруднення вдиху та видиху, то цей патологічний стан називається тахіпное. Частота дихання залежить від пори року (збільшується влітку), змінюється я на протязі доби. Та положення тіла( під час сну та у лежачому положенні сповільнюється), при навантаженні (збільшується при фізичному та психоемоційному станах).
Згідно з рекомендаціями експертів ВООЗ, задишкою слід вважати збільшення частоти дихання за 1хв. У дітей 0-2міс. понад 60, у дітей 2-12 міс.- понад 50 та у дітей 1-4роки – понад 40 дихальних рухів за хвилину.
Сповільне дихання (брадипное) зустрічається у дитячому віці рідко. Основна його причина – це пригнічення ф-ії дихального центру, що може виникати у результаті вираженого метаболічного алкалозу та респіраторного ацидозу, а також при значному порушенні обміну речовин (уремія, гепатаргія).
Глибина дихання – визначає об’єм вдихуваного повітря. Чим менша дитина тим менша глибина дихання. За глибиною дитяче вдихання поділяють на поверхневе (при різких деформаціях грудної клітки,плевриті) та глибоке(сильне збудження дихального центру накопиченням в організмі хворого токсинами або в результаті метаболічного ацидозу). Особливим видом глибокого дихання є велике дихання Куссмауля – дуже глибоке, шумне, рівномірне (без пауз між інспірацією та експресією). Це дихання характерне для таких клінічних симптомів, як ентеральний токсикоз, діабетична та езотермічна коми,тяжка анемія, гіпотрофія 3 ступеня.
Ритм дихання. У новонароджених, особливо недоношених (гестаційного віку, до 36тиж.), дихання часто аритмічне. Іноді у такої дитини упродовж кількох секунд дихання може бути відсутнє,що називається апное. Фізіологічні аритмії та апное, причиною яких є незрілість дихального центру, характерні тільки у дітей у перші 3 місяці життя. Надалі подих повинен бути ритмічним, а аритмія показником патологічного процесу.
Тип дихання- гармонічна та послідовна робота певних дихальних м’язів. При тяжких станах дитини різної етіології ( в результаті змін у координації роботи дихального центру) відзначають такі види значних патологічних порушень:
· дихання Чейн-Стокса- з кожним наступним вдихом посчинається поступове збільшення його глибини та частоти до максимуму, а потім амплітуда та частота вдиху змешуються (усього 10-12 дихальних рухів) і настає апное тривалістю до 20-30сек.,після чого вказаний цикл повторюється. Патогенетична причина дихання Чейна-Стокса- порушення кровообігу головного мозку в ділянці дихального центру. Виникає це при менінгіті, крововиливах у головний мозок, важкій серцевій недостатності;
· дихання Біота-через 2-5 дихальних рухів однакової амплітуди настає пауза-апное тривалістю від 5 до 10 сек. При тривалій паузі дитина може втратити свідомість. Причина –значне пошкодження головного мозку (менінгіт,крововиливи біля дихального центру, пухлина, діабетична кома, агональний стан);
· хаотичне дихання- аритмічне не однакове за глибиною і частотою;
· дисоційоване дихання Грокко-Фругоні- в основі цього розкладу лежать порушення координації функції нервово-регуляторного апарату, який забезпечує гармонічну та послідовну роботу окремих груп дихальних м’язів. Наприклад, порушення координації скорочення діафрагми та міжребрових м’язів призводить до того , що верхня частина грудної клітки знаходиться у стані вдиху, а нижня- видиху, Цей тип дихання спостерігається при порушеннях мозкового кровообігу, абсцесах головного мозку, базальному менінгіті, рідко при діабетичній комі та уремії.
При огляді грудної клітки слід звернути увагу на участь в акті дихання допоміжної мускулатури, яка у дітей здорових ледь помітно втягується та приймає участь у диханні. При дихальній недостатності спостерігається втягування яремної ямки, надчеревної ділянки, над- і підключичних ямок, напружуються м’язи шиї. При чому чим вищий ступінь дихальної недостатності, тим більше ознак участі допоміжних м’язів в акті дихання.
Пальпація грудної клітки. За допомогою пальпації визначають стан шкіри та підшкірної клітковини у ділянці грудної клітки. (локальна пітливість, гіперестезія, пастозність, набряк, тощо), її болючість, еластичність,резистентність грудної клітки, голосове тремтіння, відчуття тертя плеври. Існує поверхнева та глибока пальпація. Пальпацію проводять шляхом легкого натискування долонями та кінцевими фалангами пальців обох рук на симетричних ділянках грудної клітки та пересування рук по всій поверхні грудної клітки. Потім 2-3 пальцями проводять глибоку пальпацію – сильніше натискання по черзі по ребрах, міжребрових проміжках, біля хребта, груднини.
При пальпації з’ясовують такі ознаки:
1. біль (міозит, плеврит, перелом або тріщина ребер, міжреброва невралгія, абсцес легень). Підтвердженням плеврального болю є цього посилання при кашлі, нахилі тулуба у здоровий бік, а також його послаблення при іммобілізації гудної клітки шляхом стискання її руками з обох боків ( симптом Ф. Г. Яновського); для діафрагмального плевриту типовою точкою є точка Мюссе, розташована між ніжками грудинно-ключияно-соскоподібних м’язів; при абсцесі легень відмічається локалізована болісність при тисненні на ребро або міжреберря, відповідно до локалізації абсцесу; при між ребровій невралгії больові відчуття значно посилюються при нахилі тулуба у хворий бік і визначають больові точки біля хребта – у місці виходу відповідного міжребрового нерва ( так звана вертебральна точка); по пахвовій лінії (латеральна точка) та біля краю грудини (передня точка) – в місці виходу на поверхню бокових і передніх шкірних голівок відповідного міжребрового нерва;
2. іноді при підшкірній емфіземі (емфізема – це розтягнення органа чи тканини повітрям або газом, які утворились в тканинах) можна відчути крепітацію – характерний звук у вигляді хрусту, який нагадує звук хрусту під ногами;
3. шум «тертя плеври» – при сухому плевриті;
4. еластичність та резистентність грудної клітки – визначають шляхом стискання одночасно двома руками у боковому і передньо-задньому напрямках або поштовхоподібними рухами напівзігнутими палцями (великий опір при ексудаті у плевральній порожнині, при пухлинах та великій щільності легеневої тканини). Сила стискання повинна бутипомірою, відповідно до віку дитини: чим молодша дитина тим тендітніша її грудна клітка. У у здорових дітей грудна клітка середньої еластичності, вона досить легко піддається стисканню і швидко стає на вихідну позицію. При хронічних бронхо-легеневих захворюваннях 9пневмосклероз, емфізема), ексудативному плевриті, крупозній пневмонії еластичність грудної клітки значно зменшується і іна стає резистентною;
5. голосове тремтіння – це коливання грудної клітки під впливом голосу під час вимови слів з літерою «р» або «ш», крику, плачу, кашлю. Для визначення голосового тремтіння лікар кладе долоні поверхні обох рук на симетричні ділянки грудної клітки і поступово пересуває руки згори до низу, за винятком ділянок лопаток. При цьому лікар просить хворого голосно вимовити слова6 «тридцять три», «трактор», тигр», сорок три», та інші. При перевірці голосового тремтіння у між лопатковій ділянці дитину просять нахилитись вперед так, щоб добре розійшлись лопатки і відкрили зону проекції легень. У дітей раннього віку голосове тремтіння досліджують під час плачу або крику дитини. Коливання, які при цьому уловлюються, передаються від голосових зв’язок по стінках бронхів і бронхіол на поверхню грудної клітки. У нормі над обома асиметричним ділянками грудної клітки голосове тремтіння однакове з обох сторін, проте у верхніх відділах воно голосніше у порівнянні з нижніми ділянками . Посилене голосове тремтіння пов’язанез підвищенням щільності легеневої тканини та наявністю порожнин у легенях. Голосове тремтіння послаблюється при закупорці бронху (ателектаз легені), при відтисненні бронхів від стінки грудної клітки (ескудат, гідро-, гемо-, пневмоторакс, емфізема легень, пухлина плеври.) Послаблення голосового тремтіння може залежати і від причин, не пов’язаних з патологічними процесами в органах дихання ( ожиріння, набряклість шкіри, підшкірної клітковини)
Перкусія – це метод об’єктивного обстеження хворого, стану його внутрішніх органів шляхом оцінки звуку, що виникає при постукуванні пальцями лікарем по певній ділянці тулуба. Розрізняють перкусію безпосередню та опосередковану:
Перкусія безпосередня може проводитись трьома методами:
· метод Яновського – палець – молоточок постукує по грудній клітці. Цей вид перкусії частіше використовується у дітей перших місяців життя; при гіпотрофії; для визначення меж печінки і селезінки;
· метод Ебштейна – схожий на метод Яновського, проте, удар не різкий а з невеликим тиском, ніби потераючи шкірні покриви;
· метод Образцова – при якому нігтьова фаланга вказівного пальця правої руки ковзає з сусіднього середнього і відразу б’є по грудній клітці.
Опосередкована перкусія – це перкусія пальцем по пальцю, палець-молоточок ( 3палець правої руки) б’є по другій фаланзі 3-го пальця-плесиметра лівої руки. При виконання опосередкованої перкусії палець-плесиметр повинен бути щільно прикладений до грудної клітки. 2-й та 4-й пальці лівої руки повинні бути в стороні від 3-ого пальця, не торкаючись до нього. Палець-молоточок робить 2-3 коротких, однакових по силі удари (ніби стакато) і лікар відразу вислуховує звук , після чого палець-плесиметр швидко пересувається на наступну точку. Палець-плесиметр по міжребрових проміжках, паралельно ребер. По кістковій тканині (хребет, ребра, лопатка) перкусія не проводиться.
Для об’єктивного обстеження органів дихання використовують 2 типи перкусії: порівняльну і топографічну.
Порівняльна перкусія. Лікар порівнює звуки, що виникають при перкусії симетрично розташованих ділянок грудної клітки. У нормі звук повинен бути однаковим. Відмінність перкуторного звуку на симетричних ділянках легень – ознака патології.
Порівняльна перкусія спереду : у дітей дошкільног віку верхня границя легенів, тобто висота стояння верхівок, не визначається, тому що верхівки у них не виходять за межі ключиць; у дітей старше 10років порівняльну перкусію починають з опосередкованої перкусії верхівки легенів, коли палець-плесиметр розташовується над ключицями паралельно кістці. Перкусія проводиться почергово справа та зліва. Далі методом безпосередньої перкусії з’ясовують перкусорні дані на ключицях ( роль плесиметра виконує кістка). Саме з цього місця у дітей до 10 років починається перкусія. Далі х обох сторін проводиться перкусія підключичної ділянки, міжребрових проміжків по середньо ключичних лініях (униз до 3-4 ребра). Нижче з лівого боку перкусія легень не проводиться, тому що у цій ділянці знаходиться серце. Тільки праворуч проводиться перкусія вниз по міжребрових ділянках.
Порівняльна перкусія з обох боків:
· дитина закладає руки на потилицю, і проводиться порівняльна перкусія з обох боків по передній, задній, середній аксилярних лініях (палець-плесиметр розташовують паралельно до ребер у міжребрових проміжках).
Порівняльна перкусія ззаду:
· у надлопатковій ділянці палець-плесиметр слід розташувати горизонтально чи паралельно ребрам;
· паравертебральна ділянка: палець-плесиметррозташовують перпендикулярно ребрам;
· підлопаткова ділянка: палець-плесиметр слід розташовувати по міжребрових проміжках.
Звуки, що виникають при перкусії:
· ясний легеневий звук в нормі у здорових дітей;
· тупий звук виникає при перкусії над щільними органами (серце, печінка). Тупий перкуторний звук при патологічних станах у педіатрії зустрічається рідко. Проте він може спостерігатися при інтенсивно виражених інфільтраціях легеневої тканини (пневмонія), великій кількості рідини у плевральній порожнині, великій пухлині. Притуплення перкуторного звуку виникає при зменшенні повітря у легеневій тканині (запалення легень,туберкульоз, крововилив у легеневу тканину, набряк нижніх відділів легень, рубцеві зміни у легенях, стиснення легені плевральною рідиною, пухлиною), утворенні у легені безповітряної тканини (пухлина, порожнина з накопичуванням у ній рідини, гною, мокротиння,стороннє тіло,ексудат у плевральній порожнині). Укорочення та тупість перкуторного звуку можуть бути інколи пов’язані з позалегеневими причинами: збільшення щитоподібної залози, трахео-бронхіальних лімфатичних вузлів, кардіомегалія, перекардит, розширення висхідної дуги аорти, медіастиніт, пухлина органів грудної клітки та середостіння;
· тимпанічний перкуторний звук над легенями виникає при: утворенні у легенях порожнин, заповнених повітрям (каверна, абсцес, кіста, пухлина, що розпадається, пневмоторакс, діафрагмальна кила – при наявності у килі порожнистих органів); обструктивному бронхіті; бронхіальній астмі; емфіземі легень;метеоризмі при випадках високого стояння діафрагми; пневмоперекардіумі – перикард різко розширюється повітрям, яке проникло у нього. При перкусії у півмісячному просторі Траубе (праворуч – ліва межа печінки; вгорі – верхівка серця, ліворуч – правий край селезінки; внизу – реброва дуга) вислуховується тимпанічний звук.
· Коробковий перкуторний звук – гнучкий з тимпанічним відтінком – з’являється тоді, коли, еластичність легеневої тканини послаблена, а повітряність її підвищена (емфізем легень).
· Шум тріснутого горщика – своєрідний тремтячий перкуторний звук, схожий на звук, що виникає при постукуванні по розбитому глиняному горщику ( над каверною, яка з’єднана з бронхом вузькою щілиною, або над відкритим пневмотораксом, коли плевральна порожнина з’єднана з бронхом).
Правила проведення топографічної перкусії легень:
1. лише у дітей старшого шкільного віку при перкусії верхівки легень визначається їх верхня межа спереду і ззаду, а також ширина полів Кренінга за загальноприйнятою методикою. Важливо визначити межі часток легенів. Спереду зліва розташована верхня частка, справа – верхня та середня (границя між ними проходить по 4 ребру). Збоку – справа визначаються усі 3 частки, зліва – 2 частки. Ззаду з обох сторін розташовані верхня та нижня частки, межа між якими проходить по лінії, що проведена по spina scapulae до її перетину з хребтом, або по лінії яка починається від 3 грудного хребця до місця перетину її з задньою пахвовою лінією та 4 ребром;
2. нижні межі легень у педіатрії визначають по 4лініях: середньо ключичний (тільки праворуч), середній паховій, лопатковій та паравертебральній . Палець-плесиметр пересувається зверху вниз по міжребрових проміжках, починаючи приблизно на 3-4 ребра вище передбаченої межі. Перкусія проводиться від ясного легеневого звука до тупого або притуплення. Межа легені визначається над верхнім краєм пальця- плесиметра.
Проте у дитини у 10 років нижні межі правої легені по середній паховій та лопатковій лініях можуть бути розташовані вище аналогічних меж лівої легені. З віком нижні межі обох легень стають однаковими і відповідають аналогічним даним дорослої людини.
Екскурсія легень – встановлюється у дітей лише після 10 років. Це довжина зміщення нижньої межі легень під час глибокого вдиху та видиху. Визначається вона по середній та задній паховій лініях. Спочатку встановлюють нижню межу легені по одній із означених ліній, далі дитина робить глибокий вдих і затримує дихання. У цей час робиться перкусія зверху вниз до тупого звуку і ставиться мітка на стороні ясного легеневого звуку (над пальцем-плесиметром). Далі після рівномірного подиху дитина робить глибокий вдих і знову затримує дихання, під час чого знову швидко визначається нижня межа легень і знову ставиться мітка. Відстань між мітками – це показник екскурсії легень, який в нормі дорівнює 2-
Для визначення стану кореня легень, що розташований приблизно на рівні біфуркації трахеї (клінічно біфуркація трахеї розташована на перетині лінії, проведено по spina scapulae з хребтом), використовують перкусію по остистих відростках хребців у напів-зігнутому положенні хворого. У нормі перкуторний звук ясний легеневий. При збільшенні лімфатичних вузлів у ділянці біфуркації трахеї – бронхоаденітах – відмічається вкорочення перкуторного звуку при перкусії над хребтом або безпосередньо по ньому на рівні 2-го грудного хребця. Перкутувати краще знизу вверх. Укорочення перкуторного звуку нижче біфуркації трахеї вказує на ураження біфуркаційних лімфатичних вузлів, а вище – на збільшення паратрахеальних.
Симптомом Філатова – укорочення перкуторного звуку спереду, в дільнці ручки груднини.
Симптом чаші Філатова – укорочення перкуторного звуку в ділянці першого та другого міжребер’їв спереду біля грудини. Симптом чаші Філатова виявляються при збільшенні лімфатичних вузлів, розташованих у передньому середостінні. При збільшенні бронхо-пульмональної групи лімфатичних вузлів можна відмітити вкорочення перкуторного звуку у правертебральній зоні в ділянках коренів легень. При цьому палець-плесиметр ставлять паралельно до хребта. При збільшенні цієї групи лімфатичних вузлів можна також відмітити вкорочення звуку у пахвинній ділянці (симптом Аркавіна).
Аскультація – це метод вислуховування за допомогою стетоскопа звуків, що виникають у легенях і легеневій тканині при диханні. Аускультація є найбільш інформативним методом діагностики захворювань респіраторного тракту у дітей. Поверхневе дихання, неспокій під час огляду, неможливість виконання маневрів глибокого або форсованого дихання створюють певні труднощі при аускультації. При аускультації вимоги до положення хворого наступні: дитина повинна бути роздягнена до пояса ,температура у кімнаті не нижче 20 С. Аскультують легені у дітей старшого віку у положенні стоячи або сидячи, у спокійному стані та під час плачу, коли дитина неминуче робить глибокий вдих. Послідовність аускультації: спочатку вислуховують симетричні ділянки спереду від ключиць до 4-го ребра по середньо ключичній лінії; далі з боків – по середній аксилярній лінії; потім – ззаду над лопатками, у між лопатковому просторі та під лопатками; потім особливу увагу звертають на вислуховування наступних ділянок: середньої частки спереду справа, ліворуч під серцем – язичкового сегменту, пахвових ямок, паравертебральних зону нижніх відділах (ці ділянки легень погано вентилюються). У нормі у дітей до 6 міс. над легенями вислуховується дещо послаблене дихання, з 6 міс. до 3-5 років – пуерильне (вислуховується весь вдих і весь видих), яке по суті є сильнішим та жорсткішим везикулярним диханням. Пуерильне дихання виникає внаслідок того, що у дітей молодших вікових груп відмічається коротка відстань від голосової щілини до місця вислуховування, вузький просвіт бронхів, тонка стінка грудної клітки, значний розвиток інтерстиціальної тканини. Поступово у дошкільному періоді життя дихання стає тихішим, і у дитини молодшого шкільного віку та у старші вікові періоди вислуховується весь вдих і незначна частка видиху (1/3 видиху) –везикулярне дихання.
У нормі в людини над гортанню та над трахеєю, а також спереду над грудниною та позаду у між лопатковій зоні до 3-4 грудного хребця, аускультативно визначається так зване бронхіальне (трахеальне) дихання. Для цього типу дихання характерне вислуховування всього вдиху та всього видиху. По звуку бронхіальне дихання нагадує подовжене звучання літери «Х». У деяких випадках везикулярне дихання може відрізнятися від звичайного стандартного звучання тим, що воно може бути послабленим при ожирінні, а також під час сну, посиленим компенсаторно, коли здорова легеня приймає активну участь у акті дихання при значному ураженні легені з іншого боку.
При захворюваннях дихальної системи аускультативно визначаються такі патологічні аускультативні зміни дихання – жорстке, ослаблене, бронхіальне, амфоричне, скадоване; додаткові патологічні шуми – хрипи, крепітація, шум тертя плеври.
Жорстке дихання: у порівнянні з везикулярним диханням – це дихання зі зміною тембру (гучніше та грубше) і з рівною подовженістю вдиху та видиху. У дітей молодшого вікових груп жорстке дихання відрізняється від перильного лише підвищеною гучністю. У дітей старших вікових груп, крім цієї ознаки, додатковим аскультативним показником може бути вислуховування всього видиху; він виникає при простому бронхіті, тому, що в основі нього лежить звуження просвіту невеликих бронхів, і на запаленій набряклій стінці накопичується ескулап.
Послаблене дихання виникає, як правило , внаслідок обструкції дрібних бронхів, при інфільтрації легеневої тканини, при високому розташуванні діафрагми або недостатності екскурсії легень, недостатності дихальних рухів легень, головним чином пов’язаних з больовим синдромом (обструктивний синдром, чужорідне тіло у бронхах, пухлина, набряк бронхів,ексудативний плеврит, гемо- та пневмоторакс, високе розташування діафрагми, ателектаз, емфізема, при больовому синдромі – міозит, міжреброва невралгія, сухий плеврит).
Бронхіальне дихання- гучне дихання з переважанням шуму видиху. Спостерігається над вогнищем запалення
Легені на початку пневмонії та при туберкульозі зі значною інфільтрацією легеневої тканини.
Амфориче дихання – гучне дихання з різким жорстким з музикальним відтінком вдихом. З’являється над місцем кістки,були, абсцесу,каверни.
Саккадоване – при нерівномірному скороченні діафрагми та проявляється переривчастим вдихом. В нормі таке дихання може бути при охолодженні дитини, тремтінні, плачі.
Необхідно оцінювати, наскільки рівномірно дихання вислуховується на всіх ділянках легень.
Додаткові патологічні дихальні шуми(хрипи).
Хрипи можуть бути дифузними (бронхіт,бронхіальна астма, альвеолі, гострий бронхіолі) та локальним ( пневмонія, бронхоектатична хвороба, локальний фіброз легеневої тканини, хронічний бронхіоліт з облітерацією), вологими та сухими.
Вологі хрипи виникають при накопиченні у дихальних шляхах або у порожнинах які з ними сполучаються, бронхіального секрету, ексудату, трансудату. Вони вислуховуються переважно на вдиху.»Розмір» хрипів залежить від калібру бронхів. Гучність вологих хрипів залежить від характеру запалення ( щільності клітки повітряних шляхів), а також від глибини розташування вогнища запалення відносно грудної клітки. Звучні вологі хрипи характерні для інфільтративних уражень легень запального характеру (пневмонія), виникають також при наявності порожнини з гладенькими стінками (каверна, бронхоекстази); незвучні – виникають при бронхітах, бронхіолітах, застійних та набрякових ураженнях легень.
Розрізняють дрібно-, середньо- та крупнопухирчасті вологі хрипи. Дрібнопухирчасті вологі хрипи виникають у дрібних бронхах і бронхіолах (бронхіт, бронхіолі, пневмонія), при цьому на слизовій оболонці накопичується ексудат (слиз запального ґенезу). У випадку набряку легень у дихальні шляхи із судинного русла пропотіває трансудат – кров (плазма, форменні елементи незапального характеру). Після кашлю кількість дрібно пухирчастих хрипів може зменшитись або збільшитись.
Середньопухирчасті вологі хрипи виникають у бронхах середнього калібру, вислуховуються під час вдиху та видиху.За звуковими розмірами вони більші, ніж дрібно пухирчасті, за кількістю їх завжди менше.
Крупнопухирчасті хрипи виникають у великих бронхах, у трахеї при продуктивному кашлі, коли запальна рідина просувається вверх. Як правило, вони поодинокі.
Сухі хрипи виникають при накопиченні в дихальних шляхах щільного, в’язкого мокротиння, що звисає зі стінок слизової оболонки бронхів у вигляді плівок або ниток, які розтягненні між стінками. Рух повітря призводить до їх тремтіння. Сприяє виникненню сухих хрипів також нерівномірний набряк слизової оболонки бронхів, вздовж якої повітря проходить верхами. Сухі хрипи утворюються у бронхах і відрізняються між собою за тембром. Вони вислуховуються переважно на вдиху, тому що, на видиху просівіт бронхів збільшується пропорційно розширенню об’єму легень. В залежності від тембру сухі хрипи поділяють на такі , що гудять та дзижчать, які утворюються у бронхах крупного та середнього калібру (гострий рецидивуючий та хронічний бронхіт, бронхоектази) та свистячі, які виникають у дрібних бронхах (бронхіальна астм).
Крепітація нагадує звук розтирання пучка волосся біля вуха, їх вислуховують виключно на висоті вдиху (результат розлипання альвеол) у фазі розсмоктування ексудату при гострій пневмонії, альвеолітах.
Шум тертя плеври – звук, який вислуховується при аускультації на видиху та на початку вдиху і нагадує хрускіт снігу під ногами (сухий плеврит, початкова та кінцева стадії ексудативного плевриту, туберкульоз, значна дегідратація). При цих захворюваннях виникають набряк і фібринозні нашарування на листках плеври, а при дегідратації вони стають сухими. Іноді встановити різницю між крепітацію та шумом тертя плеври важко.
Бронхофонія – проведення голосу з бронхів на грудну клітку. Фонендоскоп установлюють на симетричних ділянках грудної клітки і під час аускультації дитина вимовляє слова, в яких більше літер «ч» і «ш» (чашка чаю). У здорової дитини сказані слова чітко вислуховуватись не будуть. Посилена бронхофонія (слова будуть чітко вислуховуватись на ураженій ділянці) є ознакою ущільнення легеневої тканини, а також ознакою наявності у ній порожнини – резонаторне поширення звуку (туберкульоз, пневмонія, абсцес, каверна, бронхоектатична хвороба, відкритий пневмоторакс). Послаблена бронхофонія (звук може взагалі не прослуховуватись) у здорової дитини. Що займається спортом, з гарно розвиненими м’язами; при патологічних станах – ожиріння, накопичення рідини або великої кількості повітря у плевральній порожнині, значній емфіземі.
Слід підкреслити, що відсутність у дитини хрипів на момент огляду не вказує на відсутність респіраторного захворювання (перші дні гострої пневмонії, «німа» легеня при вираженій обструкції дрібних бронхів та ін.)При хронічних захворюваннях дихальної системи хрипи вислуховуються постійно або мають постійну локалізацію тільки при загостренні процесу (бронхоектатична хвороба, хронічний бронхіоліт з облітерацією).
При об’єктивному обстеженні пульмонологічного хворого необхідно по можливості оглянути мокротиння, оцінити його колір, запах , в’язкість (при муковісцидозі мокротиння прилипає до гладких поверхонь). Оцінка фізичного розвитку, реєстрація ознак дисплазії сполучної тканини та стигм дизембріогенезу важливі для верифікації хронічних, захворювань легень.
Лабораторно-інструментальні методи дослідження
Клінічний аналіз крові дозволяє уточнити ступінь активності запального процесу, анемії, рівень еозинофілії (непряма ознака алергічного запалення).
Дослідження мокротиння включає визначення кількості на добу; загального вигляду 9серозний, гнійний, кров’янистий); мікроскопічне дослідження – визначають форменні елементи, епітеліальні клітини, слиз, бактерії, клітини пухлин, еластичні волокна (при туберкульозі, абсцесі – розпаді легеневої тканини), спіралі Куршмана (утворення слизового характеру – при астматичному бронхіті та бронхіальній астмі), кристали Шарко-Лейдена (утворюються при розпаді еозинофілів – при бронхіальній астмі) та ін..
Посів мокротиння із трахеального аспірату, промивних вод бронхів (мазки зіва відображають тільки мікрофлору верхніх дихальних шляхів) дозволяє виявити збудник респіраторного захворювання, виявити чутливість до антибіотика;
Цитоморфологічне дослідження мокротиння, яке отримують шляхом збору трахеального аспірату або при проведенні бронхоальвеолярного лаважу,- дозволяє уточнити характер запалення (інфекційне, алергічне), ступінь активності запального процесу, провести імунологічне, біохімічне та мікробіологічне дослідження отриманого матеріалу.
Пункція плевральної порожнини проводиться при ексудативних плевритах та інших значних накопиченнях рідини у плевральній порожнині; дозволяє провести біохімічне, бактеріологічне, серологічне та цитологічне отриманого при пункції матеріалу. При дослідженні плевральної рідини встановлюється генез процесу (запальний, незапальний). Характерними ознаками ексудату (наявне запалення) є: питомна вага більше1015; Кількість білка більше 2-3%; позитивна реакція Рівальта – помутніння рідини при додаванні слабкого розчину оцтової кислоти ( в нормі реакція негативна); наявність нейтрофілів – ознака гострого запального процесу; наявність лімфоцитів вказує на туберкульоз.
Біохімічні методи дослідження газів крові. Визначають тиск газів (РО2 та РСО2) в артеріальній та венозній крові. В нормі у здорової дитини РО2 в артеріальній і венозній крові = 90 та
Рентгенологічні методи дослідження:
· рентгенографія – основний метод рентгенодіагностики у педіатрії; проводиться знімок клітки у прямій проекції на вдиху;за показанням робиться знімок у боковій проекції;
· рентгеноскопія – яка дає велике променеве навантаження і у зв’язку з цим повинна проводиться за суворими показаннями: для з’ясування рухомості середостіння при диханні (підозра на стороннє тіло), оцінки руху куполів діафрагми (парез, діафрагмальна грижа) та при деяких інших захворюваннях;
· флюорографія – метод дослідження, зручний для масових обстежень при диспансеризації;
· томографія – дозволяє виявити малі вогнища або ті. Що нашаровуються між собою, деталі ураження легень та лімфатичних вузлів;
· комп’ютерна томографія (використовуються переважно поперечні зрізи) – дає багату інформацію і нині все частіше заміняє томографію та бронхографію. Дозволяє детально дослідити стан органів та бронхоектазії;
· ядерно-магнітний резонанс дозволяє провести детальне дослідження тканинних структур трахеї та крупних бронхів. Візуалізуються крупні судини, з визначенням їх розмірів з дихальними шляхами.
· Легенева ангіографія – при підозрі на аномалію розвитку судин легень.
Ультразвукове дослідження (УЗД) органів грудної клітки. Для. визначення патології респіраторного тракту може застосовується УЗД. З його допомогою проводиться диференціальна діагностика щільних мас у середостінні та легенях, наявність випотів та рідинах колекторів, особливості рухомості діафрагми.
Бронхоскопія – метод візуальної оцінки внутрішньої поверхні трахеї та бронхів. Проводиться ригідним бронхоскопом (під наркозом або фібробронхоскопом з волоконною оптикою (під місцевою анестезією). Показанням для проведення діагностичної бронхоскопії є: підозра на вродженні вади; аспірація стороннього тіла або підозра на нього; підозра на хронічну аспірацію їжі (лаваж з визначенням жиру в альвеолярних макрофагах); необхідність візуалізації характеру ендобронхіальних змін при хронічних захворюваннях бронхів та легень; проведення біопсії слизової оболонки або трахеобронхіальної біопсії легені. Крім діагностичної, бронхоскопію за показаннями використовують з лікувальною метою: санація бронхів з введенням антибіотиків та муколітиків, дренування абсцесу.
Бронхографія – контрастування бронхів з метою визначення їх будови, контурів. Нині використовується лише переважно для оцінки розповсюдженості ураження бронхів та можливості хірургічного лікування, уточнення форми та локалізації вродженої вади.
Пневмосцинтиграфія – використовується для оцінки капілярного русла у малому колі кровообігу.
Дослідження функції системи дихання
У клінічній практиці найбільш широко досліджують вентиляційну функцію легень, що методично доступніше. Порушення вентиляційної функції легень може бути за обструктивним типом ( порушення проходження повітря по бронхіальному дереву), рестриктивними (зменшення площі газообміну та розтягування легеневої тканини) і комбінованим.
Функціональне дослідження дозволяє диференціювати види недостатності зовнішнього дихання, форми вентиляційної недостатності; виявити порушення, які не визначаються клінічно; оцінити ефективність проведеного лікування.
Для дослідження вентиляційної функції легень використовують спірографію та пневмотахометрію. Спірографія дає уяву про вентиляційні порушення, ступені та форми цих порушень (життєва ємкість легень – ЖЄЛ – це максимальний об’єм повітря, який може видихнути дитина після максимального вдиху, форсована життєва ємність легень – ФЖЄЛ, об’єм форсованого видиху за 1 секунду – ОФВ). По кривій ФЖЄЛ розраховують ОФВ та індекс Тіфнно (ІТ) (співвідношення ОФВ\ ФЖЄЛ%). Пневмотахометрія дає криву видиху ФЖЄЛ, по якій розраховуються біля 20 параметрів як у абсолютних значеннях, так і у відносних. Основні параметри – це пікова швидкість видиху (ПШВ), максимальна об’ємна швидкість видиху (МОШ), середня об’ємна швидкість видиху (СОШ 25-75).
Функціональні проби на реактивність бронхів. Інгаляційні фармакологічні проби проводять з В2-адреноміметиками, М-холінолітиками для визначення прихованого бронхоспазму або підбору адекватної спазмолітичної терапії. Дослідження функції зовнішнього дихання (ФЗД) проводять до і через 20 хвилин після інгаляції 1 дози препарату . Пробу вважають позитивною при збільшенні об’єму форсованого видиху за 1 секунду (ОФВ!) на 12% або при сумарному прирості максимальної об’ємної швидкості видиху (МОШ 25,50,75.) не менш ніж на 37%.
Провокаційні проби на бронхіальну гіперреактивність (БГР) проводять з метою підтвердження діагнозу бронхіальної астми у періоді довготривалої клініко-функціоональної ремісії або для визначення неспецифічної БГР у патогенезі захворювання. Застосовують тести з наростанням концентрації метахоліну та гістаміну, інгаляціями холодним повітрям, аерозолями води, фізичними навантаженнями за розробленими методиками. Про неспецифічну БГР свідчить зниження ФОВ! Більше ніж на 15% або швидкість показників більше ніж на 20%. Провокаційні інгаляційні проби у дітей проводять рідко через небезпеку виникнення бронхоспазму.
Гостра дихальна недостатність
Під дихальною недостатністю розуміють недостатність зовнішнього дихання, наслідком якого може бути гіпоксична гіпоксія, або стан, при якому не забезпечується нормальний газовий склад крові.
За класифікацією А.Г. Дембо розрізняють ступені дихальної недостатності
o І ст. – задишка виникає при фізичному навантаженні;
o ІІ ст. – задишка при незначному фізичному навантаженні;
o ІІІ ст. – задишка виражена у спокої.
При компенсованій формі ГДН спостерігається лише порушення зовнішнього дихання, а виражені зміни зі сторони газового складу крові відсутні. Ра О2 >
При декомпенсованій формі виникають порушення газового складу крові (значна артеріальна гіпоксемія, гіперкапнія або без неї).
Клінічно за впливом на ЦНС розрізняють 4 стадії ГДН:
1) Ейфорія – збудження, зниження критики, швидка втома.
2) Апатія, адинамія – оглушеність, в’ялість, пригнічення рефлексів, однак реакція на світло збережена.
3) Декортікація – виражене пригнічення кори головного мозку: періодичні клонічні або тонічні судоми, розширені зіниці, зникають шкірні, підсилюються сухожильні рефлекси.
4) Децеребрація – пригнічення чутливих ядер не тільки кори, але і підкорки, зіниці розширені, реакція на світло відсутня, несамовільні плаваючі рухи очних яблук (незворотні зміни ЦНС).
Клініко – лабораторна характеристика дихальної недостатності при гострій пневмонії
ДН І ст.
Задишка при фізичному навантаженні, без участі допоміжних м’язів, в спокої відсутня. Ціаноз периоральний непостійний, посилюється при неспокої, зникає при диханні 40 – 50 % киснем, блідість обличчя. АТ N , рідше помірно підвищений, ЧСС: ЧД = 3 – 2,5 : 1, тахікардія, поведінка звичайна або відмічається неспокій.
ДН ІІ ст. Задишка в спокої, постійна, з участю допоміжної мускулатури, втягнення податливих місць грудної клітки, може бути з перевантаженням вдиху і видиху, т.б. свистяче дихання, ЧСС: ЧД = 2 – 1,5 : 1. Ціаноз периоральний, обличчя, рук постійний, не зникає при вдиханні 40 – 50 % О2 але відсутній у кисневій палатці; генералізована блідість шкіри, пітливість, блідість нігтьових лож, АТ підвищений. Поведінка: сонливість, в’ялість, адинамія, що змінюється короткочасними періодами збудження; зниження м’язового тонуса.
ДН ІІІ ст. Задишка, частота дихання складає більше 20 – 30 % від норми, АТ знижений, тахікардія 180 за /хв; р СО2 вище
ДН IV ст. Гіпоксична або гіперкапнічна кома. Частота дихання 10 і менше за 1 хв, брадикардія, виражений метаболічний ацидоз, гіпоксична кома.
Кашель – захисний рефлекторний акт, що виникає в результаті подразнення чутливих закінчень n.vagus і язикогорлянкового, розміщених в кашльових зонах. Нервові імпульси поступають в кашльовий центр (довгастий мозок), звідки збудження надходить до дихальних м’язів. Проходять глибокий вдих і закриття голосової щілини. Під впливом наростаючого тиску в бронхоальвеолярній системі наступає раптове рокриття голосової щілини і форсований видих, під час якого проходить очищення бронхіального дерева.
Види кашлю
§ Сухий приступоподібний зі свистом в грудях, здебільшого в нічний час характерний для приступу бронхіальної астми;
§ “гавкаючий” виникає при стенозуючому трохеобронхіті;
§ кашель з репризами, почервонінням обличчя, блюванням є ознакою кашлюка;
§ раптовий серед повного здоров’я кашель вказує на можливість потрапляння стороннього тіла в дихальні шляхи.
Сухий кашель може бути:
§ рідкий, у вигляді покашлювання супроводує туберкульоз, початкові стадії пневмонії, бронхіт;
§ частий, характерний для ГРВІ, бронхіту;
§ надсадний, грубий, тривалий час виникає при трахеїті;
Вологий кашель, який виникає вранці вказує на гайморит, періодичний вологий кашель супроводжує абсцеси легень. Сильний, надсадний, із виділенням пінистого харкотиння виникає при набряку легень. При пневмонії кашель турбує потягом дня, більше зранку.
Види харкотиння. Бронхіт, пневмонія супроводжуються виділенням з кашлем слизисто – гнійним харкотинням, деструктивні процеси легень – гнійним. Харкотиння може бути рідке, густе, в’язке при бронхіальній астмі, асматичному бронхіті, крупозній пневмонії.
Під час пальпації визначають наступні критерії ураження органів дихання:
Болючість:
§ при плевриті посилення болю при кашлі, нахилі тулуба у здоровий бік, послаблення його при стисканні грудної клітки руками з обох сторін (с –м Яковського);
§ Т. Мюссі, що знаходиться між ніжками грудинно – ключично – соскових м’язів (діофрацеальний плеврит);
§ Локальна болючість в місцях проекції абсцесу;
§ Міжреберних проміжків (плеврит, міозити,неврит, оперізуючий лишай);
§ Ребер, грудини (переломи, захворювання крові)
Больові точки при міжреберній невралгії
§ Біля хребта – в місцях виходу відповідного міжреберного нерва (вертебральна точка);
§ По пахвовій лінії (латеральна точка);
§ Біля краю грудини (передня точка) – в місці виходу на поверхню бокових
Особливості догляду при патології органів дихання
Догляд за дітьми з патологією органів дихання полягає у забезпеченні доступу свіжого повітря, наданні підвищеного положення тіла. Необхідно проводити боротьбу з гіпертермією, використовуючи фізичні та медикаментозні засоби. Слід забезпечити адекватний гігієнічний догляд, раціональне харчування. Валивою є санація житла дитини, часте провітрювання кімнати. Поряд з основним лікуванням варто застосовувати комплекс ЛФК та загартовуючі процедури.
НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА ПРИ ПАТОЛОГІЇ ДИХАЛЬНОЇ СИСТЕМИ
Синдром гострої дихальної недостатності
В основі синдрому лежить гіпоксія, яка обумовлена зниженням альвеолярної вентиляції за рахунок обмеження дихальної поверхні легенів (рестриктивний тип дихальної недостатності) на фоні розповсюдженого інфекційно-запального процесу в легенях і високої токсигенності збудника захворювання.
Клініка: задишка, стогнуче дихання, участь в акті дихання допоміжної мускулатури, порушення ритму та амплітуди дихання, ціаноз шкірних покривів і слизових, тахікардія, приглушеність тонів серця, зниження артеріального тиску; симптоми інтоксикації (в’ялість, гіпертермія, зниження апетиту); локальні фізікальні, рентгенологічні та лабораторні дані, характерні для пневмонії.
Допомога на догоспітальному етапі
1) Звільнити від одягу.
2) Надати дитині підвищене положення тіла.
3) Гумовим балончиком або чистою марлевою серветкою звільнити ротоглотку від слизу та харкотиння.
4) Забезпечити доступ свіжого повітря.
5) Оксигенотерапія чистим зволоженим киснем через маску із кисневої подушки.
6) Негайна госпіталізація.
7) передніх шкірних гілок відповідного міжреберного нерва
Бронхообструктивний синдром
В основі синдрому лежить набряк слизової оболонки бронхів, гіперпродукція харкотиння і, в меншій мірі, бронхоспазм, частіше на фоні вродженої або набутої гіперреактивності бронхів, що ускладнює перебіг гострої бронхопневмонії і обумовлює домінування в клініці дихальної недостатності по бронхообструктивному типу, яка нерідко і визначає тяжкість стану, потребуючі адекватної невідкладної терапії.
Клініка. Підвищення температури тіла, неспокій або пригнічення, дратівливість, відмова від їжі, блідість шкіри з периоральним і акроціанозом, непродуктивний кашель, дистанційні хрипи, оральна крепітація, задишка з подовженим і затрудненим видихом, втяжіння міжреберних проміжків, яремної ямки, надключичних і підреберних ділянок. Перкуторно над легенями на фоні тимпанічного звуку ділянки його укорочення, при аускультації дихання жорстке з подовженим видихом, розсіяними сухими і різнокаліберними, переважно крупно- і середньопухирцевими хрипами, місцями локально ослаблене дихання з ізольованими стійкими дрібнопухирцевими і крепітуючими вологими хрипами.
Допомога на догоспітальному етапі
1. Забезпечити доступ свіжого повітря.
2. Звільнити від стискуючого одягу.
3. Гумовим балончиком або чистою марлевою серветкою звільнити ротоглотку і носові ходи від слизу і харкотиння.
4. Оксигенотерапія чистим зволоженим киснем із кисневої подушки.
5. Інгаляція дозованого аерозолю атровент (іпратропіум-бромід) 1-2 дози через спейсер.
6. Ігаляція дозованих аерозолей b2-агоністів кроткої дії (сальбутамол, вентолін, беротек та інші) 1-2 дози через спейсер кожні 20 хвилин протягом години.
7. При затрудненні проведення інгаляцій сироп, таблетки сальбутамолу або тербуталіну (бриканілу) дітям до 1 року – 1 мг 3 рази, 3-6 років – 2 мг 3 рази, 7-15 років – 2-3 мг 3 рази; кленбутерол (спіропент) – 0,005-0,02 3 рази; бронхолітин дітям до 3-х років – ½ чайної ложки, 3-10 років – 1 чайна ложка, старше 10 років – 1 десертна ложка 3 рази на добу.
8. Еуфілін 3-5 мг/кг маси разова доза внутрішньо або 2,4 % розчин еуфіліну в тій же дозі довенно струминно на 10 мл 10 % розчину глюкози.
9. 3 % розчин преднізолону 1-2 мг/кг маси разова доза внутрішньом’язово.
10. Госпіталізація.
Стенозуючий ларинготрахеїт
Гостре розповсюджене інфекційно-запальне захворювання з явищами стенозу гортані. В більшості випадків він виникає під дією різних респіраторних вірусів, переважно парагрипу, частіше в віці від 6 місяців до 3 років. Стеноз розвивається внаслідок набряку слизового та підслизового шару гортані нижче голосових зв‘язок, накопичення слизу, рефлекторного спазму м‘язів. Зменшується просвіт дихальних шляхів, зростає опір потоку повітря. Основними ланками патогенезу є запалення, набряк, спазм, наявність запального ексудату в дихальних шляхах, в результаті розвивається порушення дихання, гіпоксія, гіперкапнія. Запальний процес може розповсюджуватися на трахею, бронхи.
Клініка. Характерна тріада симптомів – зміна голосу, грубий, “гавкаючий” кашель, стенотичне дихання. Частіше стенозуючий ларингіт розвивається раптово серед ночі. Виділяють 4 ступеня стенозу гортані.
І ступінь (компенсований стеноз) – охриплість голосу, грубий “гавкаючий” кашель, при неспокої з‘являється втяжіння яремної ямки, компенсована гіпервентиляція легень, рО2 – в межах норми.
ІІ ступінь (субкомпенсований стеноз) – дитина неспокійна, збуджена, голос осиплий, грубий, кашель посилюється, з‘являється інспіраторна задишка. Шкіра волога, стійка блідість, ціаноз носогубного трикутника. Дихання з участю допоміжних м‘язів (над- і підключичних ділянок, міжреберних проміжків, напруження крил носа). Гіпервентиляція легень поступово змінюється на гіповентиляцію, поверхневе дихання. Значна тахікардія. рО2 не знижено. Розвивається метаболічний ацидоз.
ІІІ ступінь (декомпенсована форма стенозу) – стан тяжкий, дитина збуджена, неспокійна. Голос ослаблений, виражена інспіраторна задишка (подовжений вдох з стенотичним шумом). Дихання з участю всіх допоміжних м‘язів. Частий “гавкаючий” непродуктивний кашель. Шкіра бліда, покрита холодним потом, значний ціаноз носогубного трикутника, губ, язика, нігтьових фаланг. Тони серця глухі, тахікардія, гіпотензія, пульс частий, слабого наповнення. Дихання в легенях ослаблене, поверхневе, погано прослуховується, западіння грудини. рО2 артеріальної крові знижений, рСО2 – підвищений, розвивається змішаний ацидоз (метаболічний і дихальний).
ІV ступінь (асфіксія) – дитина в надзвичайно тяжкому стані, без свідомості. Ціаноз шкіри, в подальшому розвивається блідість. Дихання поверхневе, часте, з корткими зупинками з наступним глибоким вдохом. При аускультації дихання майже не прослуховується. Тони серця глухі, гіпотензія, пульс ниткоподібний, в подальшому розвивається брадикардія, аритмія, які передують зупинці серця. В крові значно зростає рСО2 (до
Основна мета невідкладної допомоги – відновити прохідність дихальних шляхів і усунути гіпоксемію
Допомога на догоспітальному етапі
Об‘єм медичних маніпуляцій залежить від ступеня тяжкості стенозу.
І ступінь:
1. Відволікаючі процедури:
– теплі ніжні ванни, можна з гірчицею;
– гірчичники на грудну клітку, на ділянку гортані;
– при непереносимості гірчиці – напіспиртовий зігріваючий компрес на грудну клітку, на ділянку шиї;
– тепле лужне пиття: мінеральна вода, чай з 2 % розчином соди, тепле молоко;
2. Аеротерапія: тепле, зволожене повітря;
-парасодові інгаляції.
3. У дітей з алергічними проявами – супрастін внутрішньо, в дозі 2 мг на кг маси; з 2 років – 1 чайна ложка кларитину в сиропі.
4. Госпіталізація в діагностичне або інфекційне відділення.
ІІ ступінь.
1. Внутрішньом‘язово 2 % розчин супрастіну 2 мг на кг маси.
2. При збудженні – 0,5 % розчин седуксену (сібазон, реланіум) в дозі 0,3-0,5 мг на кг маси внутрішньом‘язово, або 20 % розчин натрію оксибутирату в дозі 50 мг на кг маси внутрішньом‘язово.
3. Відволікаючі процедури:
– теплі ніжні ванни, можна з гірчицею;
– гірчичники на грудну клітку, на ділянку гортані;
– при непереносимості гірчиці – напівспиртовий зігріваючий компрес на грудну клітку, на ділянку шиї.
4. Тепле лужне пиття: мінеральна вода, чай з 2 % розчином соди, тепле молоко.
5. Аеротерапія: тепле, зволожене повітря;
-парасодові інгаляції.
6. Госпіталізація в реанімаційне відділення або палату інтенсивної терапії діагностичного або інфекційного відділення;
ІІІ ступінь.
1. Відсмоктування слизу з ротової порожнини, дихальних шляхів;
2. Аеротерапія: тепле, зволожене повітря; оксигенотерапія – подача кисню через маску;
3. 0,5 % розчин седуксену (сібазон, реланіум) в дозі 0,3-0,5 мг на кг маси внутрішньом‘язово, або 20 % розчин натрію оксибутирату в дозі 50 мг на кг маси внутрішньом‘язово;
4. Гідрокортизон гемісукцинат внутрішньом‘язово в дозі 5 мг на кг маси або 3 % розчин преднізолону довенно в дозі 1 мг на кг маси.
5. Відволікаючі процедури:
– гірчичники на грудну клітку, на ділянку гортані;
– при непереносимості гірчиці – напівспиртовий зігріваючий компрес на грудну клітку, на ділянку шиї.
6. Оксигенотерапія – подача кисню через маску.
7. Госпіталізація в реанімаційне відділення дитячої лікарні.
ІV ступінь.
1. Відсмоктування слизу з порожнини рота, дихальних шляхів.
2. Оксигенотерапія – подача кисню через маску, аеротерапія – тепле зволожене повітря.
3. Довенно струминно 3 % розчин преднізолону в дозі 1-2 мг на кг маси тіла.
4. Довенно струминно 10 % розчин кальцію глюконату в дозі 1 мл на рік життя.
5. При виїзді на виклик спеціалізованої бригади і обладнаної машини швидкої допомоги – інтубація хворого.
6. Госпіталізація в реанімаційне відділення дитячої лікарні.
Напад ядухи
Бронхіальна астма визначається як хронічний персистуючий запальний процес в дихальних шляхах, який веде до їх гіперреактивності, обструкції з появою відповідних респіраторних симптомів.
В основі сучасної теорії патогенезу бронхіальної астми є концепція алергічного запалення, яка стала інтегруючою, поєднавши медіаторну (гістамін), мембрано – рецепторну (b2 – адренорецептори), нейровегетативну (ваготонія), реагінову (Ig E) та інші концепції. Розвиток ядухи при цьому обумовлюється безпосередньо трьома основними патофізіологічними механізмами: бронхоспазм, набряк слизової оболонки бронхів і гіперсекреція бронхіальних залоз.
Клініка. Задишка із затрудненим видихом, дихання шумне, свистяче, дистанційні хрипи, стійкий непродуктивний кашель, харкотиння в’язке, погано відкашлюється. Вимушене положення – сидячи, спираючись на руки, діти раннього віку неспокійні. Шкірні покриви бліді, ціаноз губ, носогубного трикутника, акроціаноз. Грудна клітка здута, плечі підняті, над легенями перкуторний коробковий звук, при аускультації ослаблене дихання, видих подовжений, велика кількість розсіяних сухих свистячих і мінливих різнокаліберних вологих хрипів. Межі серця не визначаються, тони ослаблені, тахікардія.
Допомога на догоспітальному етапі
1. Дитину заспокоїти.
2. Забезпечити доступ свіжого повітря.
3. Звільнити від стискуючого одягу.
4. Оксигенотерапія чистим зволоженим киснем через маску.
5. Інгаляція дозованих аерозолей b2-агоністів короткої дії (сальбутамол, вентолін, беротек, фенотерол, бриканіл, кленбутерол) 1-2 дози кожні 20 хвилин протягом години.
6. Інгаляція дозованого аерозолю атровент (іпратропіум-бромід) 1-2 дози 3 рази на добу.
7. Еуфілін усередину в разовій дозі 3-5 мг/кг маси або довенно струминно 2,4 % розчин еуфіліну 3-5 мг/кг маси (0,15-0,2 мл/кг) на ізотонічному розчині натрію хлориду 15–20 мл.
8. При відсутності ефекту – госпіталізація.
Приступ бронхіальної астми у дітей раннього віку
Внаслідок анатомо–фізіологічних особливостей органів дихання у дітей раннього віку в патофізіологічних механізмах бронхообструкції на перший план виступають набряк слизової оболонки бронхів і гіперсекреція бронхіальних залоз. Це обумовлює більш поступовий початок і повільний зворотній розвиток захворювання, “вологий” характер астми, меншу ефективність симпатоміметиків.
Клініка. Неспокій, дратівливість дитини при помірних явищах загальної інтоксикації і нормальній температурі тіла. Ціаноз губ, носогубного трикутника, акроціаноз. Дихання почащене, шумне, з подовженим видихом і дистанційними хрипами. Втяжіння міжреберних проміжків, надключичних ділянок, яремної ямки. Приступи малопродуктивного, іноді кашлюкоподібного кашлю. Грудна клітка здута, при перкусії над легенями коробковий звук, аускультативно дихання жорстке, з подовженим видихом та розсіяними сухими і різнокаліберними вологими хрипами. Тахікардія. Печінка часто збільшена. В загальному аналізі крові може бути еозинофілія, інколи спостерігається помірний нейтрофільний лейкоцитоз. На рентгенограмі органів грудної клітки підсилення легеневого малюнку, ділянки підвищеної пневматизації при відсутності інфільтративних змін в легенях.
Допомога на догоспітальному етапі
1. Забезпечити доступ свіжого повітря.
2. Звільнити від стискуючого одягу.
3. Гумовим балончиком або марлевою серветкою звільнити ротоглотку і носові ходи від слизу і харкотиння.
4. Оксигенотерапія чистим зволоженим киснем через маску.
5. Інгаляція дованого аерозолю атровент (іпратропіум-бромід) 1-2 дози через сепйсер.
6. Інгаляція дозованих аерозолей b2-агоністів короткої дії (сальбутамол, вентолін, беротек, фенотерол, бриканіл, кленбутерол) 1-2 дози кожні 20 хвилин протягом години через спейсер.
7. При заструдненні проведення інгаляцій: сироп, таблетки сальбутамолу або тербуталіну (бриканілу) дітям до 1 року – 1 мг 3 рази, 3-6 років – 2 мг 3 рази, 7-15 років – 2-3 мг 3 рази; кленбутерол (спіропент) – 0,005-0,02 мг 3 рази; бронхолітин ½-1 чайна ложка 3 рази в день.
8. Еуфілін 3–5 мг/кг маси разова доза внутрішньо.
9. При відсутності ефекту – госпіталізація.
Література:
1. Пропедевтична педіатрія: підручник для студ.вищ.мед.навч.закладів В.Г.Майданник, В.Г.Бурлай, О.З.Гнатейко та ін; за ред. Проф. В.Г.Майданника.-Вінниця: Нова Книга, 2012.- С.447-473, 575-581.
2. Педіатрія : підручник для студ. вищ.мед.навч.закладів ІV рівня акредитації / За ред.проф. О.В.Тяжкої / Видання друге.- Вінниця: Нова Книга, 2008.-С.391 – 439.
3. Особливості і семіотика захворювань дитячого віку: навчально-методичний посібник для студентів вищ.мед.навч.закладів / За ред. І.С.Сміяна, В.Г.Майданника.-Тернопіль-Київ, 1999.-С.61-68.
