Home » СЕПСИС-ЦЕ СИСТЕМНА ВІДПОВІДЬ ОРГАНІЗМУ НА ІНФЕКЦІЮ

СЕПСИС-ЦЕ СИСТЕМНА ВІДПОВІДЬ ОРГАНІЗМУ НА ІНФЕКЦІЮ

6 Червня, 2024

СЕПСИС-ЦЕ СИСТЕМНА ВІДПОВІДЬ ОРГАНІЗМУ НА ІНФЕКЦІЮ

Для встановлення діагнозу СЕПСИС повинно бути не меньше двох з чотирьох наступних ознак:

· Температура тіла 38 С або 36 С;

· Частота серцевих скорочень 90 за 1 хв.;

· Число дихальних рухів 20 зв хв.,або Ра СО2 32 мм.рт.ст.;

· Лейкоцити 12000/мл або 4000/мл, більше 10% незрілих нейтрофілів.

Термінологія, що прийнята на Північноамериканській узгоджувальній конференції, 1991р.

Інфекція

Запальна відповідь,викликана появою мікроорганізмів шляхом інвазії в зазвичай інтактні тканини макроорганізму

Бактеріемія

Наявність бактерій в крові

Синдром системної запальної відповіді

Відрізняється важким клінічним перебігом, характеризується 2 або більше клінічними признаками: температура тіла >38Cабо<36С, ЧСС >90/хв. Частота дихання > 20/хв, або РаСО2 < 32 мм.рт.ст., лейкоцити > 12000/мл або < 4000/мл або незрілі форми > 10%

Сепсис

Системна відповідь на інфекцію, що харак-теризується 2, або більше ознаками SIRS

Важкий сепсис

Характеризується порушенням функції органів, гіпоперфезією тканин і артеріальною гіпотонією. Можливі лактат-ацидоз, олігоурія, порушення свідомості

Септичний шок

Сепсис з артеріальною гіпотензією , що розвивається, недивлячись на адекватну інфузійну терапію, гіпоперфузія тканин, лактатацидоз, олігоурія, порушення свідо-мості. При інотропній підтримці -АТ вдається стабілізувати, але гіпоперфузія залишається.

Артеріальна гіпотонія

Систолічний АТ<90 мм.рт.ст. або знижено >40 мм.рт.ст від середнього при відсутності інших причин для гіпотонії

Синдром поліорганної недостатності

Наявність гострого порушення функції органів і систем, при цьому організм без допомоги не може сам стабілізувати гомеостаз

Етіологія сепсису

· Бактеріемію при клінічних проявах хвороби вдається виявити у21-48% випадків.

· Грануло і лімфоцити мають здатність вивільнятися від чужерідних елементів за рахунок фагоцитозу, клітинного, або гуморального імунітету.

· Лише еритроцити нездатні до самоочищення і тому вони є розносчиками інфекції при сепсисі.

“Вхідні” ворота при сепсисі

1. Гнійні захворювання мягких тканин-“раневий сепсис” 44,3%-52% (хворі з цукровим діабетом 25% і лактаційні мастити)

2. Перитонеальний сепсис;

3. Клостридіальна інфекція (ярка клінічна картина мінімізує значення первинного вогнища інфекції).

Причини генералізації інфекції

1. Неправильна хірургічна тактика і неадекватний об’єм хірургічного втручання;

2. Неправильний вибір об’єму і компонентів антибактеріальної, дезінтоксикаційної і симптоматичної терапії;

3. Зниження, або спотворення імунореактивності макроорганізму;

4. Наявність важкої супутньої патології (діабет, аліментарна дистрофія….)

5. Широке поширення антибіотико-резистентних штаммів мікроорганізмів.

6. Зміна етіологічної структури збудників гнійної хірургічної інфекції (стрептококи-полірезистентні стафілококи).

ПАТОГЕНЕЗ ЕНДОТОКСИЧНОГО ШОКУ.

Вважають, що в патогенезі грампозитивного і грамнегативного інфекційно-токсичного шоку є деякі особливості, проте в цілому ці форми практично однакові з такими фазами перебігу.

Фаза впливу ендотоксину. Бактерії, потрапляючи до організму, виділяють ендотоксин ліиополісахарид (LPS), який зв’язується із сироватковим протеїном, утворюючи LPS-зв’язаний протеїн. Цей комплекс зв’язується з поверхневим клітинним рецептором CD14 макрофагів і по-ліморфпоядерних лейкоцитів, активує ці клітини і викликає продукцію цитокінів — фаза активації. Паралельно активується система комплементу, що супроводжується виробленням аиафілотоксинів С3а і С5а, які спричинюють розширення судин і підвищення проникності судинної стінки (див. мал. 5, е), стимулює агрегацію тромбоцитів за рахунок фактора активації тромбоцитів (PAF — platelet activity factor), який активує також цитокіпи. На сьогоднішній день виявлено близько 40 видів цитокіиів. У патогенезі інфекційно-токсичного шоку й сепсису найбільшу роль відіграють ирозапальиі цитокіни: фактор некрозу пухлини (TNF — tumor necrosis factor), інтерлейкіни (IL) -1, -6, -8 і -^-інтерферон .

Поряд із зазначеними процесами відбувається активація фактора XII (Гагема-на), який стимулює перетворення прекалікреїну на калікреїи, утворення брадикі-шну і сприяє розвитку ДВЗ-синдрому.

Каскад утворених медіаторів запалення (цитокіни, Інтерлейкіни, TNF, PAF) впливає на нейтрофільпі гранулоцити крові й ендотеліальні клітини стінки судин, призводить до активізації метаболізму арахідонової кислоти і нагромадження її дериватів (ейкозаиоїдів), продукування токсичних кисневих метаболітів, підвищення рівня NO, кінінів, гістаміну, ендотелінів, ендорфіиів, факторів коагуляції й інших медіаторів сепсису – медіаторна фаза. Усі ці речовини мають судинорозширювальний ефект, сприяють агрегації клітин крові й утворенню мікроемболів.

Поступово в організмі розвивається запальна реакція, пов’язана з гіперпродук-uieioTNF, IL, простагландинів, якій властиве зниження активності моноцитів і підвищене утворення IL-10, IL-1RA — фаза імунопаралічу. Нагромадження вазоактивних метаболітів (простациклін, гістамін, брадикініп, NO) призводить до зниження тонусу судин, а отже, до артеріальної гіпотензії за одночасного збільшення ХОС. Пізніше під виливом метаболітів відбувається пригнічення скоротливості міокарда, що поряд з мікроциркулятор-пими розладами призводить до розвитку синдрому системної недостатності органів.

Насамперед уражуються легені — головний орган-мішень. Основною причиною порушення функції легень є ушкодження ендотелію TNF, PAF, інтерлейкіиа-ми, тромбоксаном А2 (підвищення проникності стінки судин, адгезія пейтрофільїшх гранулоцитів, тромбоцитів, утворення мікротромбів). Це призводить до розвитку РДСД і поглиблення наявної гіпоксії. Порушення мікроциркуляції кишок призводять до некротизації епітелію їх ворсинок, що супроводжується транслокацією бактерій та ендотоксинів із просвіту кишок до брижових лімфатичних судин і ворітної печінкової вени. Якщо печінка не справляється з підвищеною бар’єрною функцією, то бактерії й ендотоксини потрапляють до системного кровотоку, замикаючи порочне коло, що часто призводить до загибелі потерпілого, — кінцева фаза.

Клініка. Ключовим симптомом для діагностики іифекційно-токсичного шоку є гарячка, яка виникає під впливом медіаторів запалення, насамперед простагландину Е2. На відміну від інших форм шоку шкіра у таких хворих тепла, звичайного кольору, однак симптом білої плями позитивний. Типовими ознаками прогресування іифекційпо-токсичного шоку є обмежені ділянки некрозу шкіри, відшарування її у вигляді пухирів, петехії, значна мармуровість.

Розлади дихання у ранній стадії шоку проявляються гіпервеитиляцією, що призводить до дихального алкалозу і виснаження м’язів. Гіпервептиляція зумовлена прямою дією ендотоксинів па дихальний центр, гіпертермією, а також розвитком метаболічного ацидозу.

З боку серцево-судинної системи у початковій стадії має місце зниження ЗПОС і артеріальна гіпотензія на фоні збільшення ХОС (гіпердинамічна фаза). Надалі ХОС знижується й артеріальна гіпотензія прогресує (гіподинамічна фаза).

У пізніших стадіях шоку приєднується недостатність нирок (олігурія тощо).

У печінці знижується продукція білка, ендогенного гепарину і протромбіну. У випадках ураження печінки виникає гіпербі-лірубіпемія. Інколи розвивається панкреонекроз. Усі ці зміни відбуваються на фоні прогресуючого ДВЗ-синдрому.

Висока концентрація протеолітичних ферментів у крові й кишках па фоні застою крові у брижовій системі є найчастішою причиною ерозивних уражень слизової оболонки травного каналу і шлунково-кишкових кровотеч.

Можливе також порушення функції ЦНС із пригніченням свідомості різного ступеня (дезорієнтація, психоз тощо).

При лабораторних дослідженнях крові виявляється лейкоцитоз або лейкопенія, лімфопенія, тромбоцитопенія і зниження інших показників гемостазу.

Основні принципи інтенсивної терапії:

– хірургічна санація вогнища інфекції (септичного вогнища);

— підтримка адекватної вентиляції і газообміну;

— корекція гемодинамічпих порушень: іиотроппа терапія, адекватна інфузійна терапія (за постійного моніторингу показників гемодинаміки); ВІДЕО

– своєчасна й ефективна корекція метаболізму (за постійного лабораторного контролю);

— імуномодулююча й аптимедіаторна терапія;

– антибактеріальна терапія (за постійного мікробіологічного контролю).

Вирішальне значення у лікуванні хворих із сепсисом та іпфекційно-токсичним шоком має хірургічна санація септичного вогнища. Навіть короткочасний успіх у лікуванні не є показанням для відміни хірургічного втручання, оскільки септичне вогнище буде постійно підтримувати високий рівень ендотоксипемії, що стимулює каскадний медіаторний процес.

Одне з важливих місць у комплексному лікуванні посідає антибактеріальна терапія. У більшості випадків збудниками септичного процесу є грампозитивні і грамнегативні бактерії. Антибактеріальну терапію краще здійснювати, коли відомий збудник. Для цього потрібно провести мікробіологічне дослідження крові, сечі, вмісту трахеї і зіскобів з ранової поверхні.

Для визначення мікроорганізму з посіву крові послідовно беруть із вени 3 проби крові. У першій пробі крім бактерій, що циркулюють у крові, дають ріст також мікроорганізми, які містяться на шкірі, у другій і третій (контрольних) — тільки мікроорганізми, які циркулюють у крові. Отримання остаточного результату, який визначає вид мікроорганізму і його чутливість до тих чи інших антибіотиків, потребує певного часу.

Для ефективного лікування вкрай важливо якнайраніше розпочати емпіричну аитибіотикотерапію, особливо у хворих з порушенням імунітету, призначаючи яку враховують такі чинники:

— захворювання, на фоні якого відбулося поширення інфекції, і початковий імунний стан пацієнта;

— чутливість мікроорганізму до антибіотика;

— фармакокіпетичні властивості антибіотика;

— ефективність співвідношення вартість/ефект.

У випадках сепсису та іифекційно-токсичного шоку найчастіше емпірично призначають комбінацію цефалоспоринів 3-го покоління (наприклад, цефтріаксон, цефотаксим, цефтатизим) з аміноглікозидами (амікацину сульфат) або похідними фторхіиолону. Ці комбінації мають високу активність проти багатьох мікроорганізмів. Цефтріаксои має великий період напіввиведення, і його можна застосовувати раз на добу, антибіотики з коротким періодом папіввиведенпя (цефотаксим, цефтатизим та ін.) потрібно вводити кілька разів на добу. До призначення антибіотиків слід провести ідентифікацію флори мікроскопічним дослідженням та її чутливості до них бактеріологічним методом.

У випадках резистентної інфекції останнім часом успішно застосовують тієпам (іміпенем, циластатин). За підозри на грампозитивпу флору ефективно використовують ванкоміцин.

Після отримання результатів бактеріологічного дослідження й антибіотикограми режим антибіотикотерапії відповідно змінюють. При цьому бажано призначати монотерапію антибіотиком з вузьким спектром дії.

У процесі антибіотикотерапії обов’язково потрібно враховувати можливість погіршення стану хворого за типом реакції Яриша—Герцгеймера (Jarisch — Herxchei-mer) у зв’язку із зумовленою антибіотиками епдотоксинемією, яка зростає внаслідок загибелі бактерій і вивільнення ендотоксину. Припиняти введення антибіотика, що викликав цю реакцію, не слід. Паралельно з антибактеріальним потрібно проводити підтримувальне лікування сим-патоміметиками, спрямоване па стабілізацію AT.

Інтенсивна терапія хворих з іифекційно-токсичним шоком має бути також спрямована на усунення недостатності дихання і профілактику РДСД. У тяжких випадках на фоні прогресуючого синдрому системної недостатності органів потрібно терміново вирішувати питання про переведення хворого на ШВЛ. При цьому необхідно керуватися показниками ступеня тяжкості ГНД (раО2 < 60 мм рт. ст. при диханні киснем і раСО2 ^ 60 мм рт. ст.). Респіраторну терапію потрібно проводити за режимом ПТКВ, що сприяє поліпшенню газообміну при РДСД.

Першочерговим заходом для відновлення адекватної перфузії органів і тканин є корекція ОЦК, Спочатку рідину вводять зі швидкістю 50 мл/хв протягом 15 —20 хв, а потім у звичайному темпі, відповідно до показників гемодинаміки, дихання, діурезу тощо. Оптимальне співвідношення кристалоїдів І декстранів 2:1. Використання декстрапів дає змогу швидше ліквідувати гіповолемію, підтримувати колоїдно-осмотичний тиск плазми крові.

Якщо після нормалізації ОЦК артеріальний тиск залишається низьким, потрібно вводити судинозвужувальні засоби. Якщо CAT становить 60 мм рт. ст. і нижче, показане застосування добутаміну зі швидкістю 2 — 15 мкг/(кг • хв). У таких самих випадках, особливо на фоні олігурії, доцільним є введення дофаміну в малих дозах (1 —Змкг/(кг-хв)), що збільшує кровотік у нирках, брижових, мозкових і вінцевих судинах, а в дозі 5 — 10 мкг/(кг-хв) поліпшує скоротливість міокарда і ХОС. Якщо проведеними заходами не досягнуто стійкого підвищення AT, доцільним є введення норадреналіиу гідротартрату (0,05 — 0,3 мкг/(кг • хв)), у крайньому випадку адреналіну гідрохлориду (0,15-0,3 мкг/(кг • хв)). Слід зазначити, щоу хворих із септичним шоком може знижуватися чутливість адренергічних рецепторів, тому введення адреноміметиків може виявитися неефективним. У таких випадках доцільно вводити препарати з позитивною інотрошіою дією, які збільшують ХОС, -амринои (болюспа доза 1,5 — 2 мг/кг, підтримувальна — 10 мкг/(кг -хв)).

Імуномодуляторна й антимедіаторна терапія ґрунтується на сучасних знаннях патогенезу інфекційно-токсичного шоку і сепсису і є дуже перспективною. Доцільний є введення пеитоксифіліну (трепталу), який гальмує утворення TNF і запобігає порушенню проникності стінки судин у легенях.

Перспективним є використання інгібітори NO — сиитетази L-NAME, що сприяє усуненню спричиненого NO розширення судин і поліпшенню гемодинаміки. Подібний ефект отримують при внутрішньовенному введенні метиленового синього (2 мг/кг протягом 60 — 90 хв), який пригнічує гуанілатциклазу, через яку NO ніш-ває на судинну стінку. Щоб запобігти пероксидному окисненпю, призначають антиоксиданти: токоферол, церулоплазміи, ретинол, каротин, ацетилцистеїи, глутатіоіітаіи

З огляду на роль р-ендорфіну в пата генезі інфекційно-токсичного шоку показане введення иалоксону (до 2 мг вн; рішньовеїшо краплинно з 5 % розчшюі глюкози протягом ЗО хв).

Щодо застосування глюкокортико: у комплексній терапії шоку немає ні конливих доказів їх ефективності, кі

того, що вони пригнічують фосфоліпазу А2, стабілізуючи клітинні мембрани. Застосування глюкокортикоїдів виправдане за низької ефективності комплексної гемодинамічної терапії.

Доцільним є використання інгібіторів простагландинів (ацетилсаліцилова кислота, ібупрофеи). Обгрунтовано також застосування глютамінової кислоти, яка нормалізує обмін речовин у ворсинках кишок, зміцнюючи кишкову стінку, а отже, припиняючи бактеріальну транслокацію.

ПАТОГЕНЕЗ СЕПСИСУ (схема)

Втілення мікроорганізмів і токсинів

Мікроорганізми( грам-позитивні і грам-негативні бактерії, гриби)

Токисни (ендотоксин, екзотоксин, антиген тейхойової кислоти).

Запальна реакція

Адекватна Посилення Неадекватна

Контрол. інфекція Неконтрольована

інфекція

Виздоровлення Пошкодження клітин

Шок і поліорганна недостатність

Матриця діагностики сепсису (Nystrom, 1998)

Інвазивна інфекція (позитивна гемокультура)

Синдром системної запальної реакції

(SIRS)

Клінічне трактування

Відсутня

Присутній

SIRS неінфекційної природи.

Культурально-негативний сепсис.

Присутня

Вівдсутній

Інфекція без сепсису

Присутня

Присутній

Сепсис

ДЖЕРЕЛА НОЗОКОМІАЛЬНОЇ ІНФЕКЦІЇ (екзогенні і ендогенні)

Фактори ендогенного інфікування (Гельфанд Б.Р. і співавт., 1997р.)

ПРИЧИНИ

НАСЛІДОК

Травма, операція, супутні захворювання.

Мезентеріальна гіпо-перфузія.

Голодування.

Тривале перебування в стаціонарі, антибактеріаль-на терапія.

Колонізація шпитальної мікрофлори в організмі.

Пошкодження слизової оболонки кишківника..

Імунодепресія.

Пошкодження слизової оболонки киш-ка.

Пошкодження ентероцитів.

Зниження колонізаційної резистентності, колонізація шпитальної флори.

Кишковий дисбактериоз з переважанням грамнегативних аеробів (потенційно патогенних).Абсорбція і транслокація токсинів і мікробів.Пошкодження печінки, системна запальна реакція, подальше пошкодження слизової оболонки киш-ка, ПОН.