СЕРЦЕВО-ЛЕГЕНЕВА ЦЕРЕБРАЛЬНА nРЕАНІМАЦІЯ
Життя nорганізму тісно пов‘язане з обміном речовин, nнасамперед з оксидним його типом. Надходження до тканин необхідної кількості nкисню забезпечують головним чином дві системи: дихальна і серцево-судинна. nРаптове припинення їх діяльності (чи спочатку однієї з них) призводить до nпорушення і припинення обміну речовин аеробного типу і зрештою, до смерті nорганізму.
Смерть є nне раптовим процесом, а поступовим, оскільки життєздатність тканин після припинення серцевої діяльності і дихання якийсь час nзберігається завдяки енергії, яку отримує організм за рахунок обміну речовин nанаеробного типу (зокрема, гліколізу). Отже, стає зрозумілим теоретичне nположення: якщо після припинення обміну речовин nоксидного типу, але за життєдіяльності тканин можливо відновити функцію nсерцево-судинної системи й дихання і, таким чином, обмін речовин оксидного nтипу, то можливе й відношення нормального функціонування організму в цілому, nтобто його оживлення.
За В. О. nНєговським, цей період визначається як клінічна смерть — стан, у якому nперебуває організм протягом кількох хвилин після nприпинення кровообігу і дихання, коли цілком зникають усі зовнішні прояви nжиттєдіяльності, проте навіть у найбільш уразливих щодо гіпоксії тканинах ще nне настали необоротні зміни. Тільки негайні заходи оживлення організму n(реанімаційні заходи) — штучний кровообігу ШВЛ, спрямовані на головне завдання n— забезпечення максимально можливого постачання кисню до головнoгo мозку – nможуть бути порятунком для хворого. Якщо СЛЦР проводять пізно nабо неправильно, за клінічною настає смерть біологічна, тобто виникають nнеоборотні зміни в органах і тканинах.
Передусім nнеоборотні зміни внаслідок гіпоксії розвиваються у тих nособливо чутливих до неї тканинах, структура і функція яких є найбільш nскладними. Це насамперед кора великого мозку.
Внаслідок nгіпоксії і гліколізу в мозку поступово виснажуються резерви глікогену, nзнижується вміст глюкози, АТФ, АДФ, фосфокреатиніну, nщо спричинює зменшення активності K–Na-АТФ-ази, nчерез що слабшає активність калій-натрієвого насоса. Тому в клітині nзбільшується вміст натрію і зменшується калію, nнакопичується велика кількість молочної кислоти (кінцевий продукт гліколізу) і nрозпивається метаболічний ацидоз. Високий осмотичний тиск у клітині завдяки nнадлишку Nа+ і недоокиснених продуктів, nа також підвищена проникність клітинної мембрани за nумов гіпоксії й ацидозу сприяють надмірному надходженню води до клітини і nрозвитку набряку мозку. Одночасно активуються лізосомні ферменти, які сприяють nаутолізу і морфологічним змінам у нервовій клітині, що означає неможливість nподальшого відновлення її функцій.
За nзвичайних температурних умов загибель нейронів кори великого мозку настає nвнаслідок 4 — 5-хвилинного припинення кровообігу. Незважаючи на те що nпрактично в усіх інших тканинах організму необоротні зміни настають значно пізніше, оживлення людини має сенс тільки тоді, коли є nможливість відновлення нормальної функції всіх його тканин і органів, nнасамперед кори великого мозку. Саме тому тривалість клінічної смерті nобмежується (за звичайних умови) періодом 4 — 5 хв. В організмі, який до nклінічної смерті перебувай у стані гіпоксії, необоротні зміни настають значно nшвидше, а період клінічної смерті скорочується. І навпаки, якщо кровообіг nприпиняється раптово на фоні задовільного загального стану nорганізму і в умовах низької температури навколишнього середовища (замерзання, nпереохолодження), тривалість періоду клінічної смерті дещо збільшується. Див. мал.1.
n nМал. 1.
Серцево-легенева nреанімація (СЛР), що включає непрямий масаж серця і штучне дихання – це техніка nпершої допомоги, яка використовується при багатьох невідкладних станах (серцеві nнапади, утоплення тощо), при яких відбувається зупинка дихання або припинення nсерцебиття. Часто вчасно проведена серцево-легенева реанімація дозволяє nврятувати життя потерпілому.
В nідеалі серцево-легенева реанімація включає два елементи: натискання на грудну nклітку в поєднанні зі штучним диханням «з рота в рот».
Однак вибір тих дій, які ви як nвипадковий свідок невідкладної ситуації зробите при наданні допомоги nпотерпілому, буде залежати від рівня ваших знань про техніку серцево-легеневої nреанімації і вашої впевненості в умінні застосувати її.
Якщо ви побоюєтеся, що ваші знання nабо навички далекі від ідеалу, то поступайте по принципу: у такій ситуації nнабагато корисніше робити хоч щось, ніж не робити нічого. Пам’ятайте, від ваших nдій (або бездіяльності) може залежати чиєсь життя.
Нижче nнаведені останні рекомендації nАмериканської кардіологічної асоціації:
При nвідсутності підготовки з техніки проведення серцево-легеневої реанімації nвиконуйте тільки ручний масаж грудної клітини, тобто безперервні натискання на nгруди потерпілого (приблизно два натискання в секунду) до прибуття швидкої nдопомоги (як це робиться, докладно описано нижче). Не намагайтеся проводити nдихання “з рота в рот”. При наявності навичок та готовності до проведення nсерцево-легеневої реанімації. Якщо ви добре підготовлені і впевнені у своїх nнавичках, можна скористатися одним з двох прийомів: 1. Поперемінне проведення n30 натискань на грудну клітку, потім два видиху “з рота в рот” 2. Тільки nнатискання на грудну клітку (порядок виконання цих дій детально описаний nнижче).
nЯкщо ви раніше проходили підготовку з проведення серцево-легеневої реанімації, nале не впевнені у своїх навичках, то достатньо буде проводити тільки натискання nна грудну клітку.
Все nсказане вище відноситься тільки до випадків, коли в серцево-легеневої nреанімації потребує дорослий, а не дитина.
Прийоми серцево-легеневої реанімації nдопомагають підтримувати вступ збагаченої киснем крові до мозку і інших життєво nважливих органів до тих пір, поки не з’явиться можливість відновити нормальний nсерцевий ритм за допомогою більш специфічних лікарських заходів.
При зупинці серця припинення nнадходження крові, збагаченої киснем, може в лічені хвилини привести до nнезворотних змін в клітинах головного мозку. Смерть настає протягом 8-10 nхвилин. Таким чином, якщо потерпілий знаходиться в несвідомому стані і не nдихає, питання часу стає життєво важливим.
Щоб nправильно оволодіти технікою проведення серцево-легеневої реанімації, пройдіть nспеціальні курси з надання першої допомоги, в програму яких входить навчання nпроведення СЛР та використання автоматичного зовнішнього дефібрилятора (АВД).
Перед проведенням серцево-легеневої nреанімації:
Перш ніж приступити до проведення nСЛР, оцініть ситуацію:
Визначте, що у свідомості чи nпотерпілий. Якщо вам здається, що людина втратила свідомість, поплескайте його nабо струсіть за плече і голосно запитайте: “З вами все в порядку?” Якщо nпотерпілий не реагує і надають допомогу двоє, один з них відразу ж вирушає nвикликати допомогу за номером 103 або телефону місцевої служби невідкладної nдопомоги, а інший негайно приступає до проведення серцево-легеневої реанімації. nЯкщо ви надаєте допомогу поодинці і у вас є під рукою телефон, викличте nдопомогу по телефону 103 до початку проведення СЛР, за винятком випадків, коли nє підстави думати, що втрата свідомості пов’язана з задухою (наприклад, в nрезультаті утоплення). У цьому випадку почніть з проведення штучного дихання nпротягом однієї хвилини і тільки потім викличте допомогу по телефону 103.
nПри наявності під рукою дефібрилятора: при отриманні відповідної голосової nінструкції апарату нанесіть один електричний розряд, потім приступайте до nпроведення серцево-легеневої реанімації.
Три головних завдання реанімації
Подумки поставте перед собою три nголовні завдання:
· nвідкрити nдихальні шляхи;
· nвідновити nдихання;
· nвідновити nкровообіг
Насамперед nприйміть заходи до відкриття дихальних шляхів та відновлення дихання; потім nякомога швидше приступайте до натискання на грудну клітку, мета яких – nвідновити нормальний кровообіг.
ВІДКРИТТЯ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ: Очистіть nдихальні шляхи
Покладіть постраждалого на спину на nтверду поверхню. Стати на коліна з боку шиї і плечей потерпілого. Відкрийте nдихальні шляхи потерпілого, використовуючи прийом «запрокідиванія голови з nпідйомом підборіддя». Покладіть долоню на лоб потерпілого і обережно відхиліть nйого голову назад. Потім іншою рукою обережно відтягніть його підборіддя nвперед, щоб відкрити дихальні шляхи.
nПротягом 5-10 секунд (не більше) постарайтеся переконатися, чи є нормальне nдихання: придивіться, чи рухається грудна клітка, спробуйте вловити звук nдихання або відчути подих щокою або вухом. Окремі галасливі зітхання не можна nвважати нормальним диханням. Якщо нормальне дихання відсутнє і ви володієте nнавичками серцево-легеневої реанімації, починайте проводити штучне дихання «з nрота в рот». Якщо ви думаєте, що потерпілий втратив свідомість внаслідок серцевого nнападу, а у вас немає навичок надання першої допомоги, не робіть штучне дихання n«з рота в рот», а відразу ж переходите до виконання надавливаний на грудну nклітку для відновлення кровообігу.
ДИХАННЯ: дихайте за потерпілого
Штучне дихання може виконуватися в nдвох варіантах: «з рота в рот» або «з рота в ніс» (у випадках, коли рот nсерйозно травмований або його не вдається відкрити).
Відкривши дихальні шляхи за допомогою nприйому «запрокідиванія голови з підйомом підборіддя», затисніть ніздрі nпотерпілого (при проведенні дихання «з рота в рот») і щільно обхопіть губами nрот постраждалого, забезпечивши герметичність.
nПриготуйтеся зробити два видиху «з рота в рот». Зробіть перший видих у рот nпотерпілого (тривалістю в одну секунду). Прослідкуйте, підводиться чи грудна nклітка потерпілого. Помітивши рух грудної клітини, зробіть другий видих. При nвідсутності рухів грудної клітки повторите прийом «запрокідиванія голови з nпідйомом підборіддя», потім зробіть другий видих. Почніть натискання на грудну nклітку, щоб відновити кровообіг.
КРОВООБІГ: за допомогою натискань на nгрудну клітку добийтеся відновлення кровообігу
Поставте долоню однієї руки підставою nна середину грудної клітки постраждалого (між сосків). Другу долоню поставте nповерх першої. Випряміть руки в ліктях, при цьому плечі повинні знаходитися nбезпосередньо над долонями. Використовуючи вагу верхньої частини тіла (а не nтільки силу рук), почніть проводити натискання на грудну клітку (компресії) в nнапрямку зверху вниз (глибина компресії близько 5 см). Компресії повинні бути nсильними і швидкими, частота компресій – дві в секунду (близько 120 компрессий nв хвилину).
nЗробивши 30 компрессий, закиньте голову постраждалого тому і відтягніть nпідборіддя вперед, відкриваючи дихальні шляхи. Приготуйтеся зробити два видиху n«з рота в рот». Щільно затисніть ніс потерпілого і зробіть видих в рот протягом nоднієї секунди. Помітивши рух грудної клітини, зробіть другий видих. При nвідсутності рухів грудної клітки повторите прийом «запрокідиванія голови з nпідйомом підборіддя», потім зробіть другий видих. Ці дії становлять один цикл nсерцево-легеневої реанімації. Якщо ви не одні, попросіть другого учасника nробити два видиху «з рота в рот» кожен раз після того, як ви зробите 30 nнатискань на грудну клітку. Якщо потерпілий не почав рухатися після п’яти nциклів (приблизно дві хвилини) і у вашому розпорядженні є автоматичний nзовнішній дефібрилятор (АВД), скористайтеся ним, дотримуючись голосових nінструкцій дефібрилятора. Американська кардіологічна асоціація рекомендує nвиконати один розряд, а потім продовжити проведення серцево-легеневої nреанімації (починаючи з компрессий грудної клітини) протягом ще двох хвилин, nперш ніж дати другий розряд. Якщо у вас немає навичок застосування АВД, ви nможете отримати інструкції з користування ним по телефону від оператора служби n«03». Крім того, в штаті багатьох установ є навчені співробітники, які можуть nнадати дефібрилятор і допомогти скористатися ним. При наданні допомоги дітям у nвіці від 1 до 8 років по можливості використовуйте спеціальні педіатричні nелектроди. Не використовуйте АВД при наданні допомоги немовлятам (у віці до nроку). При відсутності дефібрилятора перейдіть до п. 5. Продовжуйте проведення nсерцево-легеневої реанімації до появи ознак руху або до прибуття бригади nшвидкої допомоги.
Проведення серцево-легеневої реанімації дитині
Порядок nпроведення СЛР дітям у віці від 1 до 8 років в основному той же, що і при nнаданні допомоги дорослому. Різниця полягає лише в наступному:
Надаючи nдопомогу в поодинці, перед викликом швидкої допомоги або застосуванням АВД проведіть nдитині п’ять циклів надавливаний на грудну клітку і видихів «з рота в рот» n(протягом приблизно двох хвилин). Проводите компресії грудної клітки однією nрукою.
nВидих «з рота в рот» робіть трохи слабкіше, ніж при наданні допомоги дорослому.
nЧергуйте компресії грудної клітки і видихи «з рота в рот» так само, як і при nнаданні допомоги дорослому: 30 компрессий, потім два видиху. Ці дії становлять nодин цикл серцево-легеневої реанімації. Виконавши два видиху, відразу ж nпочинайте наступний цикл компрессий і видихів.
nЯкщо після п’яти циклів серцево-легеневої реанімації (близько двох хвилин) nдитина не реагує і у вашому розпорядженні є дефібрилятор, застосуйте його, nдотримуючись голосових інструкцій. По можливості використовуйте педіатричні nелектроди. При відсутності педіатричних електродів використовуйте електроди для nдорослих.
Продовжуйте проводити СЛР до тих пір, nпоки дитина не почне рухатися, або до прибуття бригади швидкої допомоги.
Проведення серцево-легеневої nреанімації немовляті
У більшості випадків зупинка серця у nнемовлят відбувається внаслідок припинення надходження кисню (наприклад, при nутопленні або ядуха). Якщо вам відомо, що зупинка дихання в дитини обумовлена nобструкцією дихальних шляхів, надайте йому першу допомогу як при nзадуха. Якщо ви не знаєте, чому дитина не дихає, приступайте до проведення nсерцево-легеневої реанімації.
До початку надання допомоги оцініть nситуацію. Легенько потормошити дитини і простежте реакцію (наприклад, рух), але nне струшуйте дитини.Якщо дитина не реагує, прийміть заходи до відкриття nдихальних шляхів, відновлення дихання і кровообігу. Час для звернення за nмедичною допомогою виберіть у відповідності з наведеними нижче рекомендаціями:
Якщо ви надаєте допомогу поодинці і nдитина потребує проведення СЛР, до виклику допомоги (по телефону 03 або номеру nмісцевої служби невідкладної допомоги) проведіть серцево-легеневої реанімації nпротягом двох хвилин (близько п’яти циклів).
nЯкщо вас двоє, відразу ж відправте другого учасника викликати допомогу, поки ви nнадаєте допомогу дитині.
ВІДКРИТТЯ nДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ: Очистіть дихальні шляхи
Покладіть дитину на спину на тверду nплоску поверхню (наприклад, на стіл). Можна покласти його на підлогу або на nземлю. Обережно закиньте голову дитини назад, піднімаючи підборіддя однією nрукою, а інший легенько натискаючи на лоб.
nПротягом не більш 10 секунд перевірте, чи є дихання. Прикладіть вухо до рота nдитини. Придивіться, чи рухається грудна клітка, спробуйте вловити звук дихання nабо відчути подих щокою або вухом.
Якщо дитина не дихає, негайно почніть nробити штучне дихання «з рота в рот».
ДИХАННЯ: nдихайте за дитину
Обхопите губами рот і ніс дитини. Приготуйтеся nзробити два видиху. Вдувати повітря легко, тільки з допомогою щік (а не з nглибини легень). Зробіть один повільний видих у рот дитині (тривалістю в одну nсекунду). Простежте, чи рухається грудна клітка дитини. Помітивши рух грудної nклітини, зробіть другий видих. При відсутності рухів грудної клітки повторите nприйом «запрокідиванія голови з підйомом підборіддя» і потім зробіть другий nвидих. Якщо рухи грудної клітини, як і раніше відсутні, огляньте рот дитини, nщоб переконатися, що в ньому немає сторонніх предметів. При виявленні nстороннього предмета акуратно видаліть його пальцем з рота дитини. При підозрі nна те, що дихальні шляхи заблоковані, виявляйте дитині допомогу як при задуха. Починайте nробити натискання на грудну клітку, щоб відновити кровообіг.
КРОВООБІГ: за допомогою натискань на nгрудну клітку добийтеся відновлення кровообігу
Подумки проведіть посередині грудної nклітки дитини горизонтальну лінію, що сполучає соски. Помістіть два пальці nоднієї руки трохи нижче цієї лінії (в центр грудної клітини). Обережно nнатисніть на грудну клітку (глибина компресії – приблизно 1/3 об’єму грудної nклітки). Рахуйте вголос, продовжуючи виконувати компресії в досить швидкому nтемпі (близько 100-120 компрессий в хвилину).
nРобіть два вдоха «з рота в рот» після кожних 30 натискань на грудну клітку. Якщо nпоблизу немає нікого, хто міг би зателефонувати до швидкої допомоги, поки ви nзаймаєтеся дитиною, то, перш ніж кликати на допомогу, проведіть СЛР протягом nприблизно двох хвилин. Продовжуйте проводити серцево-легеневої реанімації до nпояви ознак життя або до тих пір, поки вас не змінить медпрацівник.
У деяких випадках клінічній смерті передують преагонія й nагонія. У період преагонії відмічається плутаність свідомості, nзагальмованість, збереження пульсу тільки на сонних і стегнових артеріях, різке nзниження AT, часте, поверхове, іноді періодичне nдихання, блідість шкіри з ціанотичним відтінком.
Агонії зазвичай передує термінальна пауза, під час якої AT знижується до nнуля і дихання припиняється. З настанням агонії АТ nдещо підвищується (до 15 — 30мм.рт.ст.), дихання глибоке, рідке, з участю допоміжних nдихальних м’язів, відкритим ротом (агональне, або риб’яче, гаспінг – дихання),
Преагонія, агонія, клінічна смерть і найближчий післяреанімаційний nперіод позначаються як термінальні стани. Якщо розвиток термінальних станін nне зупинити, виникають необоротні морфологічні зміни, передусім у клітинах ЦНС, nособливо в корі великого мозку (декортикація). Пізніше гинуть клітини інших nвідділів нервової системи (децеребрація, або смерть мозку).
Припиненню кровообігу і дихання іноді передують nпровісники:
– nзниження AT до 60 мм. рт. ст. і нижче;
– різке nуповільнення пульсу (< 40 за 1 хв);
– nтахікардія (> 150 за 1 хв) з аритмією і шлуночковими екстрасистолами;
– різке nуповільнення передсердно – шлуночкової провідності, особливо наявність повної nпередсердно – шлуночкової блокади;
– бради- n(< 8 за 1 хв) або тахіпное (> 40 – 42 за 1 хв);
– nпатологічні типи дихання (Біота, Чейна – Стокса, гаспінг – дихання). Див. мал. 2
мал. 2
Головні ознаки nклінічної смерті:
1. nВідсутність дихання — припинення дихальних рухів (екскурсій грудної клітки),
2. Відсутність кровообігу відсутність пульсу на nмагістральних (сонній або стегновій) артеріях. Відсутність пульсу на променевій nартерії ще не свідчить про припинення кровообігу (спазм артерії може nперешкоджати відчуттю пульсу за збереження діяльності серця). Крім того, nреаніматор може прийняти пульсацію дрібних артерій власних пальців за nпульсацію променевої артерії хворого.
3. Розширення зіниць і відсутність їх реакції на nсвітло (з’являються через 1 хв після припинення кровообігу).
4. Відсутність свідомості.
nДодаткові ознаки клінічної смерті:
1. Зміна nкольору шкіри (мертвотно – блідий колір після первинного припинення кровообігу nабо виразний ціаноз — після первинного припинення дихання).
2. Атонія.
3. Арефлексія.
4. Клоніко – тонічні судоми, які виникають nвідразу після припинення кровообігу, можуть продовжуватися протягом 30с.
Наявність nбудь-яких трьох ознак із чотирьох головних у будь-якому поєднанні дає право на nдіагноз «Клінічна смерть» і потребує негайного проведення СЛЦР.
На nвстановлення діагнозу клінічної смерті слід відводити не більше 8 -10 с.
Ефективність nвідновлення життєво важливих функцій і подальший прогноз визначаються nшвидкістю надання допомоги. Якщо СЛЦР розпочати протягом перших 2 хв після nприпинення кровообігу, успіху може бути досягнуто у 85 — 92 % випадків. У разі nзбільшення цього терміну ефективність реанімації зменшується. Тому всі nлікувальні заходи, спрямовані на відновлення кровообігу і дихання, повинні nрозпочинатися якомога раніше (негайно) на місці виникнення клінічної смерті це nперший (негайний) етап СЛЦР.
Перший, негайний, етап, або термінова оксигенація nорганізму (за П. Сафаром), складається з таких послідовних заходів:
A. Відкриття дихальних шляхів (airway open) – nзабезпечення вільної прохідності верхніх дихальних шляхів.
B. Дихання для потерпілого (breath for victim) — nпроведення штучної вентиляції легень.
C. Циркуляція його крові (circulation his blood) — nпроведення зовнішнього масажу серця.
Розпочавши nі не перериваючи СЛЦР потрібно обов’язково викликати бригаду швидкої медичної nдопомоги (чи реанімаційну бригаду лікарні).
Другий, nспеціалізований етап СЛЦР — подальша підтримка життя — починається з моменту nприбуття спеціалізованої бригади. Головне завдання цього етапу — якнайшвидше nвідновлення самостійного кровообігу.
На цьому nетапі застосовують різні лікарські засоби та інфузійні розчини, ручні або nавтоматичні респіратори для ІІІВЛ, здійснюють ЕКҐ – діагностику причин припинення nкровообігу, проводять дефібриляцію шлуночків із застосуванням nелектроімпульсної терапії.
Послідовність nдій під час проведення першого і другого етапів СЛЦР, що зумовлюють відновлення nсамостійного кровообігу, повинна бути настільки швидкою, наскільки це можливо, nоскільки створюваний зовнішнім масажем серця штучний кровообіг становить nтільки 30 % нормального ХОС,
Після nвідновлення кровообігу хворого госпіталізують у відділення інтенсивної терапії, nде проводять третій етап СЛЦР, або етап тривалої підтримки життя, тобто nлікування постреанімаційної хвороби: оцінюють стан хворого (ефективність nпроведеного лікування, визначення причин смерті, можливості порятунку хворого), nпроводять заходи щодо відновлення функцій головного мозку, а також функцій nінших органів.
ПЕРШИЙ, НЕГАЙНИЙ, ЕТАП
СЕРЦЕВО-ЛЕГЕНЕВОЇ ЦЕРЕБРАЛЬНОЇ nРЕАНІМАЦІЇ
СЛЦР на першому етапі проводять у такій послідовності:
1. nУстановлюють діагноз клінічної смерті.
2. nУкладають хворого на тверду поверхню в положенні лежачи на спині і звільняють nйого від тісного одягу,
3. Забезпечують вільну прохідність дихальних nшляхів.
4. Здійснюють ШВЛ.
5. Проводять закритий масаж серця одночасно з nШВЛ.
Забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів. nЕфективному проведенню ШБЛ може перешкоджати порушення прохідності верхніх nдихальних шляхів, що, як правило, пов’язано із западанням язика або наявністю nсторонніх тіл.
Якщо обструкція верхніх дихальних шляхів зумовлена nстороннім тілом, треба швидко відкрити рот і видалити його. Рот відкривають за nдопомогою одного з трьох прийомів:
1. Прийом nсхрещених пальців.
Реаніматолог стає з головного кінця збоку від хворого, nуводить вказівний палець у кут рота потерпілому і натискує ним на верхню nщелепу. Потім напроти вказівного розташовує великий палець по лінії нижніх nзубів і форсовано відкриває рот потерпілого.
Мал.3
1-й nмомент — закинути голову потерпілого (розігнути в атланто-потиличному nсуглобі);
2. Прийом «палець за зубами» для фіксованої щелепи.
Уводять вказівний палець між шоками й зубами потерпілого nі вклинюють його кінець за останнім кутнім зубом.
Мал.4
2-й nмомент — відкрити рот.
3. Прийом піднімання язика й щелепи.
Уводять великий палець у рот і глотку хворого й одночасно nним піднімають корінь язика. Іншими пальцями захоплюють нижню щелепу в ділянці nпідборіддя і висувають її вперед.
Мал.5
3-й nмомент — висунути вперед нижню щелепу.
Після того як рогова порожнина стає доступною для nманіпуляцій, одним чи двома пальцями очищають рот і глотку.
У разі скупчення в порожнині рота значної кількості nрідини її видаляють поворотом голови на бік. Однак така тактика категорично nзаборонена у випадках ушкодження шийного відділу хребта. Якщо все ж необхідно nповернути голову потерпілого на бік, то повертають на бік весь тулуб, nпідтримуючи голову потерпілого, шию ї грудну клітку в одній площині.
Мал.6
Якщо в порожнині рота є зубний протез і він цілий, його nпотрібно залишити, оскільки він зберігає контури роти і забезпечує nгерметичність лицевої маски під час проведення ШВЛ. Зламані протез чи зуби nпотрібно обов’язково видалити.
Для звільнення верхніх дихальних шляхів у разі западання nязика слід використовувати потрійний прийом Сафара, що дає позитивний ефект у n100 % випадків.
При цьому відбувається розтягання передніх м’язів шиї, nвнаслідок чого язик відсувається вперед, піднімається над задньою стінкою nглотки і відкриває вхід до трахеї.
Для виконання потрійного прийому реаніматолог nрозташовується біля головного кінця пацієнта ліворуч або праворуч від нього.
Штучну вентиляцію легень на негайному етапі СЛЦР nздійснюють методом з рота до рота або з рота до носа.
При цьому реаніматолог розташовується біля голови nхворого праворуч або ліворуч від нього. Руки встановлює у зручній позиції nтаким чином, щоб лікті опиралися за можливості на тверду поверхню, і виконує nпотрійний прийом. Після цього робить глибокий вдих, відкриває рот потерпілого, nсвоїми губами щільно охоплює його губи, закриває ніс двома пальцями і робить nвидих, тобто вдуває повітря в легені хворого.
При пораненні губ, язика, нижньої щелепи, тобто у nвипадках, коли важко забезпечити герметизацію, ШВЛ здійснюють методом з рота nдо носа. Реаніматолог своїми губами щільно охоплює ніс хворого і закриває його nрот своєю щокою або великим пальцем.
Коли ШВЛ проводять грудним дітям, реаніматолог охоплює nсвоїми губами рот і ніс. Об’єм повітря, що вдувається, дорівнює об’єму ротової nпорожнини реаніматолога.
Мал. 7. nМетодика виконання потрійного прийому Сафара (пояснення в тексті)
Виконуючи ШВЛ, потрібно одночасно зором контролювати nправильність виконання штучного вдиху (див. мал. 7, а). Екскурсія грудної nклітки потерпілого свідчить про надходження повітря до легень, а підйом nнадчерев’я — до шлунка. Відсутність рухів грудної клітки є також негативного nознакою: повітря не надходить до легень.
У таких випадках слід повторити ревізію верхніх nдихальних шляхів і звернути увагу на правильність виконання потрійного прийому nСафара, іноді слід збільшити об’єм повітря, що вдувається.
Недоцільно проводити вдих занадто форсовано чи дуже nвеликим об’ємом (понад 1,5 л), nоскільки при цьому підвищується небезпека потрапляння повітря до шлунка, nрегургітації й аспірації шлункового вмісту до легень.
Якщо nспостерігається помірне роздування шлунка, потрібно повторно перевірити і nзабезпечити прохідність дихальних шляхів, не намагаючись видалити повітря зі nшлунка, оскільки за спроби це зробити натисненням на, ділянку надчерев’я значно nзростає небезпека регургітації.
а
Б
Мал, 8. nПроведення ШВЛ метод з рота до рота (а) і з рота до носа (б)
У разі блювання ротову порожнину очищують від блювотних nмас і продовжують ШВЛ.
Видих у потерпілого відбуваться пасивно. Під час видиху, nзберігаючи закинуте положення голови, відкривають і рот. і ніс (див, мал, 8).
Частота штучних вдихів у дорослих хворих, як правило, 12 nна 1 хв (один вдих кожні 5 с), у дітей — 20 (один вдих кожні З с).
У хворих з підозрою на травму шийного відділу хребта nзакидання, згинання і поворот голови абсолютно протипоказані. У таких nпацієнтів оптимальним методом відновлення прохідності дихальних шляхів за nнеможливості швидкої інтубації трахеї слід вважати висування нижньої щелепи без nзакидання голови.
ШВЛ методом рот до nрота–video
Відновлення і nпідтримання кровообігу.
Найпростішим і досить ефективним способом відновлення nкровообігу є масаж серця, який слід проводити одночасно із ШВЛ. Проведення nзакритого масажу серця дає змогу забезпечити приблизно 20-40 % нормального XОC. Цього nцілком достатньо, щоб запобігти необоротним змінам у життєво важливих органах nі системах. При цьому відновлення вінцевого кровообігу і механічне подразнення nміокарда сприяють відновленню серцевої діяльності. Масаж показаний при всіх nвидах припинення кровообігу.
Розрізняють два основних види масажу серця: закритий n(зовнішній, непрямий) і відкритий (внутрішній, прямий). Під час закритого nмасажу серце, фіксоване в середостінні між грудниною і хребтом, при на грудну nстінку в передньозадньому напрямку стискується і кров з його порожнин nвиганяється до судин великого і малого кола кровообігу (див. мал. 8, б). Крім nтого, під час натискання на грудну клітку до великого кола кровообігу надходить nкров із судин легень. Після припинення натискання грудна клітка завдяки своїй nеластичності розправляється і серце знову наповнюється кров’ю.
Останнім часом позитивний ефект закритого масажу серця nпов’язують не тільки з механічним витисненням крові до малого і великого кіл nкровообігу, а й із функціонуванням „торакальної помни”, тобто під час nстискування грудної клітки підвищується внутрішньогрудний тиск, що збільшує nсистолічне спорожнення серця, зменшуючи післянавантаження на лівий шлуночок. nЗважаючи на це, більшість зарубіжних авторів рекомендують проводити натискання nна груднину одночасно з роздуванням легень. Проте на першому етапі СЛЦР таку nметодику використовувати не слід, оскільки через можливу регургітацію шлункового nвмісту може виникнути потреба у тимчасовому припиненні ШВЛ.
У більшості випадків закритий масаж серця дає змогу nпідтримувати систолічний AT на рівні 60 — 70 мм. рт. ст. протягом 1 — 2 год. Однак nтакий кровообіг не може усунути гіпоксію тканин та її наслідки. Більше того, nкисневе голодування організму і метаболічний ацидоз поглиблюються. Масаж серця nу поєднанні з ШВЛ і деякими іншими лікувальними заходами дає змогу лише nзберегти (підтримати) життєдіяльність організму протягом кількох годин.
Техніка проведення закритого масажу серця. Хворого nукладають у положенні лежачи на спині на тверду поверхню (найчастіше на nпідлогу), розстібають чи розрізають одяг, якщо він стискає груди й живіт.
Перед тим як почати проведення масажу серця, потрібно nпідняти нижні кінцівки хворого вертикально й утримувати їх у такому положенні nпротягом 5 – 15с. Це збільшує венозне поповнення до серця до 1000 мл.
Маніпуляція протипоказана при переломах трубчастих nкісток нижніх кінцівок.
Під час утримання нижніх кінцівок у вертикальному nположенні, за умови, що з моменту зупинки кровообігу пройшло нe більше n30 с, реаніматолог робить різкий удар тильною стороною стиснутого кулака в nнижню частину груднини хворого (прекардіальний удар). Іноді це може відновити nсерцеву діяльність. Можна наносити тільки один прекардіальний удар, оскільки nперший удар може причинити шлуночкову тахікардію чи фібриляцію шлуночків, а nвже другий може викликати зупинку серця. Тому після нанесення прекардіального nудару потрібно відразу визначити пульс на сонній артерії, а за його відсутності n— починати закритий масаж серця. При цьому реаніматолог розташовується збоку nвід потерпілого на колінах і кладе кисть однієї руки на межі між середньою і nнижньою третинами грудними (мал. 7, а; 8, а), а кисть другої руки – зверху, nпоперек першої для збільшення тиску. Правильний вибір місця для натискання на nгруднину запобігає небезпечним ускладненням: при натисканні на середину nгруднини — перелому її, при натисканні на ребра в ділянці серця – перелому nребер, ушкодженню плеври, легень, осердя, серця.
Ритмічними nпоштовхами, здійснюваними тільки проксимального частиною кисті — ділянкою nзап’ястя (пальці не повинні натискати на ребра), натискують па груднину в nнапрямку до хребта, зміщуючи її па 4 — 5 см. Під час масажу у дорослих доцільно nвикористовувати не тільки силу верхніх кінцівок, а й масу тулуба, для чого руки nмають бути випрямленими (розігнутими у ліктьовому суглобі).
n
а б
Мал. 9. nТехніка закритого масажу серця (пояснения у тексті)
nа б в
Мал. 10. nМетодика проведення закритого насажу серця у пацієнтів різного віку: а – у nдорослого; б – у дітей віком дo 12 років; в – у nнемовляти.
Після натискання на груднину кисті не відривають від nгрудної клітки, але натиснення припиняють, щоб дати можливість грудній клітці nповернутися до початкового положения. Тривалість періодів натискання і nрозслаблення однакова.
Кількість масажних рухів грудної клітки 100 на 1 хв. nДітям віком до 10—12 років закритий масаж серця можна робити тільки однією nрукою чи пальцями обох рук (мал. 10. б), новонародженим і грудним дітям nкінчиками двох пальців (мал, 10, б) з частотою 100-120 на 1 хв. Можна виділити nдва варіанти проведения негайного етапу СЛЦР. На першому етапі реанімацію nздійсняє одна людина. У такому випадку після кожних 2 вдихів виконують 15 nнатискань на грудну клітку (мал. 11, а). Потрібно зробити 5 циклів ШВЛ і nзакритого масажу серця у співвідношенні 2 : 15, а потім короткочасно припинити nїх, перевірити ефективність проведення реанімації.
а nб
Мал. 11. nПроведення ШВЛ і зовнішнього масажу серця: а – один реаніматолог; б. – двоє nреаніматологів
На другому nетапі реанімацію проводять два реаніматологи: один здійснює ШВЛ, а другий — nзакритий масаж серця (після 1 вдиху — 5 натискань на груднину (мал. 11. 6)). nПравильність виконання масажу контролює реаніматолог, який проводить ШВЛ, за nнаявністю пульсової хвилі на сонній чи стегновій артерії, синхронної з натисканнями nна груднину.
Зовнішнішній nмасаж серця— video
Ефективність першого етапу СЛЦР підтверджується такими nознаками:
1) звужуються nзіниці;
2) відновлюється тонус повік (закривається очна щілина);
3) з’являються спонтанні рухи гортані;
4) виникають nспроби до самостійного вдиху;
5) дещо nполіпшується колір шкіри і слизових оболонок.
Через кожні 2 — 5 хв СЛЦР потрібно на кілька секунд nприпиняти, щоб перевірити, чи не з’явився пульс на магістральних артеріях.
Масаж серця і ШВЛ слід продовжувати до відновлення nсерцевої діяльності і забезпечення кровообігу, достатнього для підтримки nжиттєдіяльності вищих відділів ЦНС.
Якщо протягом 30 — 45 хв ознаки клінічної смерті nзберігаються і немає можливості приїзду спеціалізованої бригади, реанімаційні nзаходи припиняють. Слід зазначити, що навіть досвідчений фахівець не завжди nможе з достатнім ступенем вірогідності засвідчити безперспективність nреанімації, тому за наявності навіть найменших сумнівів щодо цього nреанімаційні заходи потрібно продовжувати у повному обсязі. СЛЦР не проводять nтільки за наявності ознак біологічної смерті.
ДРУГИЙ, nСПЕЦІАЛІЗОВАНИЙ,
ЕТАП nСЕРЦЕВО-ЛЕГЕНЕВ0Ї
ЦЕРЕБРАЛЬНОЇ nРЕАНІМАЦІЇ
Другий, спеціалізований, етап СЛЦР проводить nреанімаційна бригада, і він починається з моменту прибуття її на місце, де nвиникла клінічна смерть. Завдання СЛЦР на другому етапі такі самі, як і па nпершому, крім того, що проводять низку спеціальних діагностичних і лікувальних nзаходів.
А. Для забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів nзастосовують механічні або електричні аспіратори (для видалення слизу, блювотних nмас), повітроводи (Т- або S-подібні, типу nКомбітюб), ларингеальні маски, ендотрахеальні трубки, стравохідний обтуратор з nлицевою маскою (мал. 12).
В. Для забезпечення адекватної ШВЛ використовують спеціальні nносо – лицеві маски й апарати для ШВЛ (ручні дихальні апарати типу РДА-1, nРДА-2, мішок Амбу (мал.. 13)) або автоматичні респіратори.
С. Відновлення адекватного кровообігу — проводять nзакритий масаж серця, як і на попередньому етапі, проте можна застосовувати й nвідкритий.
D (drugs). nЛікарська терапія порушень діяльності серця, корекція метаболічного ацидозу, nОЦК.
Для відновлення спонтанного кровообігу застосовують nлікарські засоби, за потреби – переливання рідини для збільшення ОЦК і nкорекції ацидозу. Незалежно від причин припинення кровообігу застосовують nадреналін, атропіну сульфат, натрію гідрогенкарбонат.
Адреналін, nα – і β – симпатоміметик, є неперевершеним засобом із усіх nсимпатоміметичних амінів, які застосовують під час СЛЦР. Стимуляція адреналіном nβ – рецепторів викликає збільшення ЗПСО (без звуження мозкових і вінцевих nсудин), підвищує систолічний і діастолічний тиск під час масажу серця, сприяючи nпідвищенню мозкового і вінцевого кровотоку, а отже, відновленню самостійних nскорочень серця. Стимуляція адреналіном β – рецепторів підвищує nскоротливість міокарда. Ця властивість адреналіну, ймовірно, має менше nзначення під час закритого масажу серця, проте стає надзвичайно важливою після nвідновлення самостійних скорочень серця. Поєднана α – і β – nадреноміметична дія сприяє підвищенню ХОС і AT на початку nспонтанної реперфузії, що забезпечує підвищення мозкового кровотоку і припливу nкрові до інших життєво важливих органів.
Мал.. n12. Введення стравохідного обтюратора.
Мал. 13. nРучні дихальні апарати: а – РДА-1; б – Амбу
У випадках асистолії чи електромеханічної дисоціації n(поява деформованих комплексів на ЕКГ) адреналін допомагає відновити самостійну nдіяльність серця, оскільки підвищує перфузію і скоротливість міокарда. Хоча nпрепарат може викликати фібриляцію шлуночків, особливо у разі зупинення nураженого серця і шлуночкової тахікардії, він полегшує дефібриляцію і nпідновлення скорочень серця. При фібриляції шлуночків адреналін переводить nдрібнохвильову форму фібриляції на великохвильову, яка легше усувається nдефібриляцією. Більше того, адреналін підвищує ймовірність відновлення nспонтанного кровообігу після ефективної дефібриляції.
Під час СЛЦР адреналіну гідрохлорид спочатку вводять nвнутрішньовенно у дозі 1 мг, а за неефективності введення повторюють кожні 3 — n5 хв. Першу дозу вводять, не чекаючи ЕКГ – діагнозу. За неможливості nвнутрішньовенного введення адреналіну гідрохлорид (так само, як і атропіну nсульфат) можна вводити внутрішньо – серцево або ендотрахеально через nінтубаційну трубку. В останньому випадку дозу збільшують у 2 рази. В усіх nвипадках адреналіну гідрохлорид потрібно розчиняти в 5 — 10 мл ізотонічного nрозчину натрію хлориду. Не можна вводити адреналіну гідро хлорид в одному nшприці з натрію гідрогенкарбонатом. Дітям грудного віку і зокрема nновонародженим препарат уводять з розрахунку 0,05 мг/кг.
Другим класичним засобом, який застосовують під час nСЛЦР, є атропіну сульфат. Його доза коливається в межах 0,5-1 мг (як правило, n0,1 мл 0,1 % розчину на 10 кг nмаси хворого). За потреби його можна вводити повторно до максимальної дози nблизько 2 мг (за винятком випадків отруєння ФОС, коли його дозу можна злачно nзбільшувати). Атропіну сульфат уводять в одному шприці з адреналіном (шляхи nвведення описано вище). Дітям призначають з розрахунку 0,03 мг/кг.
Атропіну сульфат, н – холіноблокатор, знижує тонус nблукаючого нерва, підвищує передсердно – шлуночкову провідність і зменшує nймовірність фібриляції шлуночків унаслідок гіпоперфузії в разі значної nбрадикардії. Застосування атропіну сульфату на спеціалізованому етапі СЛЦР nабсолютно показано у випадках рефрактерної асистолії або рефлекторного зупинення nсерця (внаслідок ваговагальних рефлексів).
Натрію гідрогенкарбонат починають уводити внутрішньовенно nкраплинно за рН крові < 7,1 або через 20 хв від початку СЛЦР у дозі 80 мл n8,4 % розчину (1 ммоль натрію гідрогенкарбонату міститься в 1 мл його 8.4 % nрозчину або у 2 мл 4,2 % розчину).
Натрію гідрогенкарбонат застосовують для нейтралізації nкислот, що надходять у кров з ішемізованих тканин після припинення кровообігу. nНеобхідність корекції метаболічного ацидозу зумовлена тим, що він знижує nциркуляторний ефект адреналіну і викликає розширення судин, знижує nскоротливість міокарда і підвищує проникність стінки капілярів. Однак застосування nнадмірних доз натрію гідрогенкарбонату може призвести до розвитку nметаболічного алкалозу, який підвищує спорідненість гемоглобіну до кисню, що nпорушує передачу кисню від гемоглобіну до тканин і спричинює їх гіпоксію. При nзастосуванні значних доз натрію гідрогенкарбонату виникають гіпернатріемія і гіперосмолярність, nщо значною мірою позначається на функціонуванні органів і систем організму.
Здійснюючи інфузію натрію гідрогенкарбонату, слід nпам’ятати, що при цьому потрібно продовжувати ШВЛ і обов’язково в режимі nгіпервентиляції, оскільки, з’єднуючись з нелеткими кислотами, натрію nгідрогенкарбонат утворює вугільну кислоту, яка, розпадаючись на СО2 nі Н2О, призводить до гіперкапнії. Гіперкапнія може спричинити nпарадоксальне зниження рН тканин головного мозку, оскільки СО2 легше nпроникає через ГЕБ, ніж йони НСО3– або Н+.
Щойно у хворого відновиться самостійний кровообіг, nвнутрішньовенне введення Натрію гідрогенкарбонату потрібно здійснювати тільки nпід контролем показників КОС, а за рН < 7,1 вентиляцію підтримувати в nрежимі, за якого забезпечується раCO2 в межах n30 — 35 мм. nрт. ст.
Під час надання допомоги усі члени реанімаційної бригади nповинні чітко знати і виконувати свої обов’язки, не заважаючи один одному під nчас проведення реанімаційних заходів.
Внутрішньовенну пункцію чи катетеризацію вени n(центральної, периферичної) слід проводити під час виконання закритого масажу nсерця, не припиняючи його.
Катетеризація nпідключичної вени – video
Пункція nпорожнини серця. Після обробки операційного поля nантисептиком здійснюють пункцію грудної клітки в ділянці III — IV nміжребер’я, відступивши на 1 — 2см від лівого краю груднини. Голку просувають спереду nназад, постійно підтягуючи поршень шприца. З появою у шприці крові (показник потрапляння голки в nпорожнину серця) просування голки припиняють, після чого вводять 10 —15 мл nрозчину згаданої суміші адреналіну гідрохлориду чи атропіну сульфату.
Мал. 14
Пункція nпорожнини серця—video
Внутрішньом’язовий nшлях уведення лікарських засобів під час СЛЦР є неприйнятним, оскільки nнеможливість заздалегідь визначити швидкість абсорбції препарату з місця nін’єкцій отже, неможливо точно контролювати початок і тривалість дії лікарської nречовини.
Е. (elektrocardiografy) – ЕКГ- nдіагностика порушень діяльності серця, що викликали припинення кровообігу, є одним nіз термінових завдань, оскільки від цього залежить характер подальших терапевтичних nзаходів.
Застосовують nрізні види електрокардіографів. Серед сучасник моделей можна відмітити nвітчизняний апарат UCARD-200.
Мал.. 15. nЕклектрокардіограф UCARD-200
Мал.. 16. ЕКГ nпід час припинення кровообігу: а — асистолія; б — електромеханічна дисоціація: nфібриляція шлуночків серця: в – великохвильова; г — дрібнохвильва
(мал. 15), який nодночасно реєструє ЕКГ і за допомогою вбудованої телеметричної системи передає nрезультати через модем чи мобільний телефон. Крім того, апарат має захист від nімпульсу дефібрилятора, що дає змогу його використовувати під час проведений nдефібриляції. Наявність дисплея дає змогу проводити моніторинг ЕКГ і ЧСС. nАпарат зберігає в пам’яті фрагменти останніх 30 ЕКГ.
Під час nклінічної смерті на ЕКГ виявляють:
— асистолію — ізолінія, що свідчить про nприпинення електричної активності серця;
— „неефективне серце” — електрична активність nсерця збережена, а скорочення різко ослаблені або їх немає (мал. 16, б);
— фібриляцію шлуночків (дрібнохвильову, nвеликохвильову) — виявляється у вигляді безладних зубців різної амплітуди, nсерцевих комплексів при цьому немає (мал, 16, в).
F. (fibrillation) — nдефібриляція.
У nвипадках, коли на ЕКГ реєструється фібриляція шлуночків, проводять дефібриляцію.
Електричну nдефібриляцію проводять для одночасної деполяризації усіх волокон міокарда nелектричним струмом. Це пригнічує цитологічні вогнища збудження і сприяє nвстановленню ритмічності скорочень серця.
Можливі nнаслідки дефібриляції:
— відновлення самостійних скорочень серця;
— виникнення асистолії;
— продовження фібриляції шлуночків серця.
За nрекомендаціями ACLS (Advansed Cardiac Life Support) (2000) nу випадках фібриляції шлуночків або шлуночкової тахікардії протягом першої nхвилини СЛЦР тричі проводять електричну дефібриляцію за наведеною методикою.
Один nелектрод дефібрилятора ДТ-03, змащений електропровідним гелем або обгорнутий nмарлевою серветкою, змоченою ізотонічним розчином натрію хлориду, підкладають nпід нижній кут лівої лопатки, другий, грудний електрод, також обгорнутий nмарлевою серветкою і змочений тим самим розчином або електропровідним гелем, nпритискають до грудної клітки ліворуч на рівні ІІІ — IV nміжребер’я по середньоключичній лінії (сагітальне розташування електродів — nмал. 18). Можна застосовувати два грудних електроди: один встановлюють над nверхівкою серця — V міжребер’я, ліворуч від груднини, но nсередньоключичній лінії, другий -праворуч віл груднини на рівні ІІ міжребер’я nна пригруднинній лінії (фронтальне розміщення електродів — мал. 18).
Після nвстановлення електродів заряджають дефібрилятор до 3—4 кВ (200 Дж) (для nдорослих). Потім відмикають електрокардіограф, припиняють ШВЛ і масаж серця.
Мал. 17, Дефібрилятор nД1-03
Мал.. 18. nСтрілове (сагітальне) розміщення електродів дефібрилятора.
За командою nлікаря, який проводить дефібриляцію, всі повинні відійти від хворого і не nторкатися його, а також металевих частки ліжка. Помічник натискає клавішу nрозряду. У сучасних моделях апаратів кнопку нанесення електричною розряду nвмонтовують в ручку одною з електродів, що спрощує проведення маніпуляції.
Після nдефібриляції слід зняти залишковий заряд дефібрилятора, натиснувши клавішу n„Скидання”. Установивши стрілку вольтметра на поділці „0”, можна знову nпідключити електрокардіограф (монітор) і оцінити результати дефібриляції. Паралельно nвідновлюють масаж серця і ШВЛ. Тривалість припинення зовнішнього масажу серця nі ШВЛ для проведення маніпуляції не повинна перевищувати 5 — 6 с.
Рівень nрозряду дефібрилятора залежить від конституції пацієнта. У дорослих спочатку nзастосовують розряд 3 — 4 кВ (200 Дж). За неефективності маніпуляцію nповторюють таким самим розрядом, а втретє доводять до максимальної напруги — 7 nкВ (360 Дж). У дітей до року застосовують розряд 0,5 — 1 кВ n(50-70 Дж); 1-3 років – 1 кВ (75 Дж); 4-7 років – 1,5кВ (100 Дж); 7-10 nроків -2-2,5 кВ (125-150 Дж); 12-16 років -2,5-3,5 кВ (150-200 Дж).
За nнеефективності трьох сеансів дефібриляції (якщо на ЕКГ зберігаються ознаки nфібриляції шлуночків) внутрішньовенно вводять адреналіну гідрохлорид — 1 мг і nчерез 1 хв повторюють дефібриляцію розрядом 360 Дж.
За неефективності nчетвертого сеансу дефібриляції за рекомендаціями ACLS (2000), nERCG (European Resuscitation Council Guidelines) (2000) nвнутрішньовенно вводять кордарон (аміодарон) у дозі 300 мг на 20 мл 5 % розчину nглюкози, після чого знову повторюють дефібриляцію nрозрядом 360 Дж. Повторні сеанси дефібриляції проводять доти, доки на ЕКГ nзберігаються ознаки фібриляції шлуночків.
Якщо nпісля цих заходів кровообіг не відновлюється, слід визначити потребу введення nінших протиаритмічних засобів, зокрема лідокаїну гідрохлориду — у дозі 1 — 1,5 nмг/кг (максимально 3 мг/кг). За неефективності кордарону чи лідокаїну nгідрохлориду можна ввести новокаїнамід по 30 мг/хв (максимально 17 мг/кг). За nнаявності гіпомагніємії вводять магнію сульфат.
а б
Мал. 19. Лобове n(фронтальне) розміщення електродів дефібрилятора
Електрична дефібриляція—video
Зміна в nостанні роки алгоритмів основних заходів СЛЦР при фібриляції шлуночків за nрекомендаціями ACLS (2000) ґрунтується на дослідженнях ARREST (Amiodaron in Оut–of– Hospital Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular Tachycardia) n(1999), якими було переконливо доведено, що поліпшення прогнозу виживання при nзастосуванні кордарону (аміодарону) у пацієнтів з фібриляцією шлуночків nстановить майже 30 %. Це означає, що при застосуванні nкордарону із 10 пацієнтів із зупиненням серця, рефрактер-ним до повторної nелектричної дефібриляції, додатково врятовано до госпіталізації ще одного nпацієнта. Така дія кордарону зумовлена тим, що він зменшує опір вінцевих судин nі підвищує вінцевий кровотік, а також зменшує потребу міокарда в кисні, що nсприяє збільшенню енергетичних резервів. Потрібно враховувати що для nрозведення Kopдapoнy слід nвикористовувати тільки 5 % розчин глюкози, ізотонічний розчин натрію хлориду nдля цього не застосовують. Також розчин кордарону не змішують з іншими nпрепаратами в одному шприці.
Алгоритм nзаходів СЛЦР при фібриляції шлуночків (за рекомендаціями ACLS, 2000)
Протягом n1 хвилини
Дефібриляція n— 200 Дж (оцінити ритм)
За nнеефективності
Дефібриляція n— 200 Дж (оцінити ритм)
За nнеефективності
Дефібриляція n- 360 Дж (оцінити ритм)
За nнеефективності
Закритий nмасаж серця (частота компресій 100 на 1 хв)
Інтубація nтрахеї
Перевірка nсправності дефібрилятора
ШВЛ (12 nна 1 хв) асинхронно із закритим масажем серця
Внутрішньовенно n1 мг адреналіну гідрохлориду (за відсутності венозного доступу – 2 — 3 мг у nрозведенні 1 : 10 000 у трахею)
Дефібриляція n- 360 Дж (інтервал між 3-ю і 4-ю дефібриляцією не більше 1 хв)
За nнеефективності
КордаронІ n(аміодарон) 300 мг у 20 мг 5 % розчину глюкози внутрішньовенно (за підновлення nфібриляції шлуночків — 150 мг)
За nнеефективності
Повторювати nдефібриляцію — 360 Дж і внутрішньовенне введення адреналіну гідрохлориду 1 мг nчерез кожні 3 хв
За nнеефективності
Введення n(лідокаїну гідрохлориду. новокаїнаміду, магнію сульфату, натрію nгідрогенкарбонату).
СЛЦР в nумовах клініки має деякі особливості.
У nвипадках припинення кровообігу і дихання в клініці є можливість швидкого nпочатку ШВЛ да допомогою апаратів ШВЛ, тому, як правило, здійснюють інтубацію nтрахеї і ШВЛ проводять через інтубаційну трубку.
Якщо за nпостійного моніторингу фібриляція шлуночків виявляється через 10 — 20 с після nприпинення кровообігу, потрібно негайно провести дефібриляцію, навіть до nпочатку ШВЛ і зовнішнього масажу серця.
В умовах nклініки є також можливість для здійснення прямого масажу серця.
Показання: n1) тампонада серця; 2) рана серця; 3) розриви міокарда; 4) наявність значної nдеформації хребта, що ускладнює проведення закритого масажу (сколіоз, лордоз, nкіфоз); 5) зміщення середостіння (пневмо- гемоторакс, ателектаз легень після nпневмонектомії); 6) під час операцій на органах грудної порожнини; 7) глибока nгіпотермія.
Методика відкритого масажу серця. Без спеціальної nпідготовки й анестезії роблять розріз у IV–V nміжребер’ї на 2 см nліворуч від лівого краю груднини і закінчують на рівні середньої або задньої nпахвинної лінії. Після розкриття грудної порожнини в неї вводять руку і nпочинають масаж серця, стискуючи його з частотою 90 — 100 на 1 хв. Якщо через n30 — 60 с серцева діяльність не відновлюється, розкривають осердя (перикард) nі роблять масаж оголеного серця. Щоб рука не защемлювалася ребрами, доцільно nзастосовувати ранорозширювач, а за його відсутності потрібно перетнути одне із nприлеглих ребер. Частіше здійснюють масаж однією рукою. При цьому великий nпалень руки кладуть на передню поверхню серця, а чотири інших підводять під nйого задню поверхню. Масаж здійснюють стисканням шлуночків долонною поверхнею nпальців (не кінчиками). Недотримання цього правила може стати причиною nушкодження серцевого м’яза. Якщо серце дуже великих розмірів, а рука nреаніматолога порівняно невелика, масаж однією рукою може виявитися nнеефективним. У таких випадках роблять масаж серця обома руками.
Під час оперативних втручань на органах черевної nпорожнини можна виконувати масаж серця через діафрагму.
ОРГАНІЗАЦІЯ НАДАННЯ РЕАНІМАЦІЙНОЇ nДОПОМОГИ НАСЕЛЕННЮ
У містах nреанімаційна допомога на догоспітальному етапі здійснюється бригадами швидкої nмедичної допомоги (ШМД). На станціях організовано такі спеціалізовані бригади: nкардіологічну, протишокову, неврологічну, токсикологічну. Підготовка nперсоналу, технічне оснащення цих бригад дають змогу класифікувати їх як nреанімаційні.
Кардіологічна nбригада забезпечує проведення І — II етапів СЛЦР із nсамого початку або, що буває частіше, підключається до роботи загальної nбригади ШМД, що викликала кардіологічну бригаду. Як правило, хворого не nтранспортують до відновлення діяльності серця. У разі відновлення і відносної nстабілізації гемодинаміки відсутність у хворого свідомості і необхідність nпроведення ШВЛ не є протипоказаннями для перевезення його до стаціонару.
Адекватність nспонтанного дихання або ШВЛ краще оцінювати за допомогою пульсоксиметрії. nВітчизняний портативний пульсоксиметр UTASОXI-200 mini (мал. n63) дає можливість неінвазивного визначення SрO2 і ЧСС. nЗавдяки невеликому розміру його зручно використовувати в умовах швидкої nдопомоги.
Мал.. 20. nПульсоксиметр UTASOXI-200 mini
Протишокова nбригада на місці події за показаннями починає інфузію розчинів, продовжуючи її nпід час перевезення до стаціонару, проводить інгаляцію кисню, місцеву, nвнутрішньовенну, іноді загальну анестезію.
На nпромислових підприємствах центром, що організує і надає реанімаційну допомогу, nє медико-санітарна частина. Навчені групи працівників і чергова медсестра nмедичного пункту цеху починають СЛЦР з першого етапу, у випадку тяжкої травми з nшоком надають першу допомогу.
Цеховий nмедичний пункт повинен мати мінімальний набір реанімаційної апаратури й nлікарських засобів: ручні дихальні апарати (РДА. мішок тину Амбу), ножні nаспіратори, повітроводи ларингоскоп з інтубаційними трубками і забезпеченим nджерелом освітлення; 0,1 % розчин адреналіну гідрохлориду, 0,2 % розчин nнорадреналіну, 0,1 % розчин атропіну сульфату, ізотонічні розчини натрію nхлориду та глюкози, реополіглюкін (400 мл), 4 або 8,4 % розчин натрію гідро- nкарбонату з одноразовою системою для інфузії. Другий етан СЛЦР забезпечує nбригада медичносанітарної частини або реанімаційна бригада ШМД,
У сільській nмісцевості у випадках ранптового припинення кровообігу негайну СЛЦР nзабезпечують співпрацівники, що пройшли спеціальну підготовку. Навчашш окремих nгруп населення методу негайної СЛЦР є обов’язком дільиичного лікаря.
Спеціалізований стан nСЛЦР забезпечує персонал центральної районної лікарні (ЦРЛ) або найближчої nрайонної лікарні. У поліклініці міського nабо сільського обов’язковим е навчання персоналу заходам першого, негайного, nетапу СЛЦР. Другий етан здійснює персонал поліклініки або nанестезіолог-реапіматіог стаціонару чи бригада ШМД,
Успіх nреанімаційної допомоги у багатопрофільній лікарні визначається рівнем nобізнаності персоналу лікарні з технікою першого, негайного, стану СЛ1ІР, nква-ліфікацією медичного персоналу ступенем оснащення та організації BAIT яке мас nбути центром навчання, пропаганди і контролю персоналу всіх відділень лікарні nдо забезпечення першого етапу СЛЦР.
За падання nдопомоги поза стаціонаром і обмеженої кількості людей, здатних ефективно nпроводити реанімаційні заходи, можна використовувати сучасні апарати для nреанімаційної допомоги — кардіопамп І кардіовент.
УСКЛАДНЕННЯ nПОВ’ЯЗАНІ ІЗ СЛЦР
Навіть nправильно проведені заходи СЛЦР можуть супроводжуватись низкою ускладнень, nдеякі з них є досить небезпечними.
Неправильне nвиконання потрійного прийому Сафара і здійснення спроби проведення ШВЛ із nпозитивним тиском на вдиху за обструкції дихальних шляхів чи малто сильного nнагнітання повітря можуть призвести до потрапляння повітря до шлунка і nроздування його, регургітації, а також аспірації вмісту шлунка до nтрахео-бронхіального дерева.
У хворих nлітнього віку з поширеним атсросклерозом максимальне закидання голови, особливо nз поворотом набік, може пртвести до ушкодження стовбура головного мозку nвнаслідок порушення кровотоку у хребтово-основній артеріальній
системі. nУ потерпілих із травматичними ушкодженнями шийного відділу хребта максимальне nзакидання голови, поворот її набік і нахилення можуть поглибити ушкодження nспинного мозку і призвести до паралічу а разі підновлення кровообігу. Тому закидання голови абсолютно протипоказане.
Нагнітання nвеликої кількості повітря у дітей чи у хворих э патологією легень (наприклад, nемфіземою легень) може спричинити розрив легеневої тканими з розвитком nпневмотораксу.
Тривалі nспроби імтубації трахеї можуть призвести до втрати часу, гіпоксії, а також nінших ускладнень.
Під час nзакритого масажу серця часто виникають переломи ребер. Найчастіше це nспостерігається у хворих літнього віку. У випадку множинних осколкових переломів npeбep (коли СЛЦР nуспішна) виникають численні ушкодження. nКрім того, гострі відламки ребер можуть спричинити до пневмо- і nгемотораксу, пневмомедіастинуму. Раннє рентгенологічне дослідження відразу ж nпісля відновлення кровообігу дає змогу вчасно діа-гностувдти ускладнення і nрозпочати лікування.
Якщо під nчас закритого масажу серця тиск па груднину робити вище належної точки, це може nпризвести до перелому груднини, якщо занадто низько – можливі ушкодження nпечінки, селезінки, підшлункової залози, що надалі супроводжується nгемопсритонєумом. При відкритому масажі серця частіше виникають nсубендокардіальні крововиливи на передній стінці лівого і правого шлуночків. nІноді невелика кількість крові потрапляє до порожнини осердя, Торакотомія для nвідкритого масажу серия може супроводжуватися колапсом легень у зн’яазку з nпневмо-, гемотораксом і ушкодженням nлегеневої тканини.
ТРЕТІЙ nЕТАП СЕРЦЕВО- ЛЕГЕНЕВОЇ ЦЕРЕБРАЛЬНО) РЕАНІМАЦІЇ
Після nперенесеної клінічної смерті у хворого розвивається постреанімацїйна хвороба — nрізні патологічні зміни з боку головного мозку, а також інших органів і систем.
Резерви nкисню у тканинах головного мозку невеликі, а уразливість його внаслідок nгіпоксії є досить високою щодо філогенетичне nбільш молодих і складних структур нової кори з густою сіткою капілярів, в якій властне активне споживання енергії.
У nвипадках раптового припинення кровообігу й розвитку ішемії мозку згасання його nфункцій відбувається за стадіями і після дуже короткого періоду збережен-
ня nсвідомості (кілька секунд) настає її втрата. Швидко поглиблюється кома, розширюються nзіниці, стає рідким дихання. У подальшому поряд Із пригніченням дихання і nрозширенням зіниць уповільнюється електрична активність мозку, знижується nамплітуда хвиль на ЕЕГ І з’являються ділянки ізолінії. Згасання електричної nактивності збігається із зупинкою дихання. Проте і а цей час кора великого nмозку генерує викликані потенціали при подразнені аферентних систем. Настає nперіод клінічної смерті- цьому періоду клінічно оборотних змін властиві nпочаткові органічні ушкодженій нейронів і глії (встановлено при електронній nмікроскопії u експерименті); розширюються цистерни nкомплексу Гольджі ендоплазматичної сітки; настають зміни крист і мембран мітохондрій. Про успішну реанімацію мозку свідчить nпоступовий перехід стадії глибокої коми до повного відновлення свідомості, nтобто функції мозку відновлюються, в nпорядку, зворотному їх згасанню. Спочатку відновлюються функції стовбура nголовного мозку і спинного мозку, спонтанне дихання, тонус м’язів, судин, nфункцій кори головного мозку. Електрична nактивність мозку відновлюється або поступово або відразу. Проте після nвідновлення функції стовбура головного мозку може настати затримка nвідновлення функції кори великого мозку (запізпіла або недостатньо ефективна nреанімація) і розвинутися гіперреактивна кома зі стійкою відсутністю свідомості. nЦей стан визначасться як декорти кація. nДекортикація означає невдалу реанімацію і є ідентичною смерті людини. Смерть nмозку е абсолютним показаниям для припинення nінтенсивної терапії. Для nдіагнозу смерті мозку істотними є етіологія і патогенез ушкодження, що призвели nдо смерті мозку чи всієї центральної нервової системи. Смерть мозку очевидна nпід час тяжкої відкритої траавми черепа з роздрібненням більшої частини мозку. nСмерть мозку може настати і при об’ємних nвнутрішньочерепних процесах, забоях, які спричинюють його набряк, вклинення, nрізке зменшення або повне припинення кровообігу, тотальний інфаркт мозку. Підозру nна смерть мозку викликають такі ознаки: апное, нестабільність гемодннаміки, що nпотребує застосування кардіотонічних засобів, відсутність свідомості та nреакції на больові чи звукові подразнення, захисних рефлексів із глотки й nтрахеї, зниження тургору очних nяблук, розширення зіниць, відсутність їх реакції па світло. На ЕЕГ — nізолінія, порушення терморегуляції. Усі ці критерії маютъ значення при температурі nтіла не нижче 34 “С, тобто в умовах нормотермії.
Важнішим nкритерієм смерті мозку с відсутність цефалічиих рефлексів: оку-лоцефалічного n(очний феномен ляльки) І окуло вестибулярного. nОкулоцефалічний рефлекс виявляється відхиленням очей при різкому nповороті голови у протилежний від напрямку повороту бік. Окуловестибулярпий nрефлекс полягає у повільному повороті очей після введення в зовнішній nслуховий прохід 10 мл крижаної води в бік, із якого вводять крижану ноду. з nнаступним швидким поверненням їх у
початкове nположення. Якщо ці рефлекси не викликаються, це є показником загибелі
стонбурових nвідділів головного мозку і, отже, смерті мозку. Для діагностики смерті мозку nпоказовою с також проба з атропіну сульфатом. Внутрішньовенно вводять 1 мл nатропіну сульфату якщо протягом 2 — 3 хв ЧСС не збільшується це свідчить про загибель центру блукаючого nиерва і незворотрє ушкодження відділів стовбура головного мозку. Остаточному діагнозу смерті мозку не nсуперечать рефлекторні реакції автономного соціального походження . Отже, nзавдання третього етапу СЛЦР: оцінка nетапу хворого (визначення причин, шо викликали клінічну смерть); відновлення nнормального функціонування ЦПС; профілактика загальномозкових порушень і nлікування.
Найчастішим nі грізним проявом постреанімаційної хвороби є гіпоксичний иабряк головного nмозку, зумовлений підвищеною чутливістю клітин ЦПС (особливо кори великого nмозку) до кисневого голодування. Набряк мозку після клінічної смерті nрозвивається практично в усіх випадках. Ознаки набряку мозку: відсутність свідомості, nнаявність патологічних рефлексів, психомоторне збудження і клоніко-тонічні nсудоми, менінгеальний симптомокомплекс — у разі залученя до процесу мозкових nоболонок. Для оцінки ступеня розладу гомеостазу використовують весь комплекс nклінічних, біохімічних, електрофізіологічних, радіо- та рентгенолопчпих nдосліджень. Відхилення, які виявляють при цьому, відбивають стадії nфункціонального порушення основних життєво важливих систем організму .
Отже, nпідчас післяреанімаційної хвороби порушуються функції практично всіх органів і nсистем організму (розииваєтьсн множинна недостатність органів, тому лікування в nцей період є складним і тривалим процесом).
Інтенсивна nтерапія.
Ушкодження nголовного мозку після клінічної смерті інших гіпоксичпих станів і nчерепно-мозкової травми мають соціально-окономічні наслідки як для потерпілого, nтак і для суспільства. Результат лікування з повноцінним відновленням усіх nфункцій організму — залежить не тільки від тяжкості і тривалості ураження, а й nвід своєчасності і адекватності проведення СЛЦР, інтенсивного лікування в nнісля-оиераційііому періоді особливо заходів спрямованих на відновлення повноцінної функції головного nмозку.
Стандартні nзаходи інтенсивної терапії:
А. nДля єстракраніального гомеостазу n
а) контроль CAT, nнормалізація ОЦК, збільшення об’єму плазми крові .
б) короткочасна помірна артеріальна nгіпертензія (CAT 120 — 140 мм рт. ст.) про nтягом І —5 хв після підновленя nкровообігу;
в) збереження артеріальної нормотензії (CAT 90 мм рт, ст.) чи незначної nгшертензії (CAT 100— 120 мм рт. ст) ;
г) уведення катетера в артерію або центральну nвену, балонного катетера в легеневу артерію {оптимально);
2. Іммобілізація невеликими дозами nміорелаксантів – швл.
3. Внутрішньовенне введення лікарських засобів для nаналгезії-анестезії та препарати для nлікування судом: тіопентал-натрій чи фенобарбітал (5 мг/кг+ 2 мг/(кг- nгод), максимальна доза ЗО мг/кг) або діазепам (седуксен).
4. Рівень р,СО2 (30 — 35 мм рт. Ст.) при ШВЛ;
5. РН = 7,3-7,6;
6. Рівень nFiO2 — 50%, PEEP – мінімальний;
7. Кортикостероїди: метилпреднізолон (5 мг/кг nв-в + 1 мг/кг через годину) або дексаметазону n(І мг-кг в-в + 0,2 мг/кг через 6 год протягом 2 — 5 днів);
8. Гематокрит ЗО — 35 %; нормальний вміст nелектролітів; колоїдний І осмотичниіі nтиск у плазмі крові >І5 мм рт. Ст.; nосмолярність плазми кропі 280 — 300 мосмоль/л;
9. Підтримка нормо термії;
10. Не використовувати жодних розчинів глюкози. nПризначають 0,9 % розчин натрію хлориду в дозі 30 — 50 мл/кг (дітям 100 мл/кг) nза 24 год, за потреби з до- даванням nкалію;
11. Харчування: амінокислоти, вітаміни, nелектроліти.
Б. Для nінтяракраніального гомеостазу
1. Пересвідчитись, що немає множинних nушкоджень головного мозку (анамнез, клінічна картина, ангіографія або сканування);
2. Моніторинг внутрішньочерепного тиску з nвикористанням безпечної техніки (доцільний відразу після відновлення nкровообігу). Підтримка внутрішньочерепного nтиску на рівні 15 мм nрт, ст. і нижче:
а) гіпервентиляцією;
б) дренуванням шлуночків мозку з виведеням nцереброспінальної рідини;
в) введенням манітолу 0,5 г/кг внутрішньовенно nдалі- 0,3 г/(кг – год). У разі неможливості контролю за внутрішньочерепним nтиском манітол можна ввести одномоментно в дозі 1 г/кг;
г) введенням фуросеміду (лазикс) 0,5 — 1 nмг/кг внутрішньовенне;
д) введенням тіопентал-натрію 2-5 мг/кг внутрішньовенно ;
е) введенням кортикостероїдів ;
ж) гіпотермією 30 — 32 “С на короткий nперіод. Тривала гіпотермія не рекомендується;
3. Моніторинг ЕЕГ (бажано);
4. Додаткові дослідження (мозковий кровотік, nметаболізм, склад цереброспінальної рідини тощо);
5. Оцінка ступеня ушкодження мозку і глибини nкоми.
СЕРЦЕВО-ЛЕГЕНЕВО-МОЗКОВА РЕАНІМАЦІЯ
Термінальні стани
Життя – безперервний процес nобміну, перетворення речовин та енергії. Різноманітні патологічні чинники nможуть порушити цей процес, що супроводжується розладами діяльності органів та nсистем організму. Розвивається хвороба. Якщо в цих випадках компенсаторні nреакції організму виснажуються або не встигають зреагувати, виникає загроза nйого життєдіяльності (термінальний стан). n
З допомогою інтенсивної nтерапії та застосування реанімаційних заходів у багатьох випадках можна nпопередити та ліквідувати енергетичний та структурний дефіцит, що розвивається nв організмі при термінальних станах, врятувати його від загибелі.
Інтенсивна терапія – комплекс методів тимчасового штучного заміщення життєво-важливих функцій організму, nнаправлених на попередження виснаження адаптаційних механізмів та виникнення nтермінального стану.
Реаніматологія – наука про оживлення організму; профілактику та лікування nтермінальних станів ( за nВ.А. Неговським ).
Для існування життя людини nнеобхідно, щоб в організм безперервно надходив і споживався клітинами кисень та nвиділявся з нього вуглекислий газ. Ці процеси забезпечує злагоджене nфункціонування органів дихання і кровообігу під контролем центральної нервової nсистеми. Тому їх ураження призводить до смерті (три “ворота смерті” – за nвизначенням древніх – легені, серце і мозок).
Зупинка життєдіяльності n(смерть) може виникнути раптово (при нещасних випадках) чи передбачувано, як nзакономірний наслідок старості або невиліковної хвороби.
При тривалому процесі nвмирання відмічаються наступні етапи. Передагонія. nФізіологічні механізми життєдіяльності організму знаходяться в стані глибокого nвиснаження: центральна нервова система пригнічена, можливий коматозний стан; nдіяльність серця ослаблена, пульс ниткоподібний, систолічний артеріальний тиск nнижчий критичної межі (70 мм.рт.ст.); nзовнішнє дихання ослаблене, неефективне, дихальний об’єм та його частотата – nнеадекватні; функції паренхіматозних органів порушені. Передагонія може тривати nдекілька хвилин, годин, а то й днів. За цей час стан хворого ще більш nпогіршується й закінчується термінальною nпаузою. Хворий втрачає притомність, nартеріальний тиск та пульс не визначаються; зупиняється дихання, рефлекси nвідсутні. Термінальна пауза триває до хвилини. Наступний етап вмирання – nагонія (боротьба). Внаслідок виснаження центрів життєдіяльності вищого nпорядку (ЦНС) виходять з-під контролю (активізуються) бульбарні центри та nретикулярна формація. У хворого відновлюється м’язовий тонус та рефлекси, nпоявляється зовнішнє дихання (безладне, з участю допоміжної мускулатури). Над nмагістральними артеріями пальпується пульс, може відновлюватись тонус судин – nсистолічний артеріальний тиск зростає до 50 – 70 мм.рт.ст. Однак в цей час nметаболічні порушення у клітинах організму стають незворотніми. Швидко згоряють nостанні запаси енергії, акумульовані в макроергічних зв’язках, і через 20 – 40 nсекунд настає клінічна смерть.
При ряді патологічних ситуацій (утоплення, nураження електричним струмом та блискавкою, наїзд автомобілем, странгуляційна nасфіксія, інфаркт міокарда тощо) клінічна смерть може спіткати потерпілого nнесподівано, без попередніх проявів умирання.
Основні ознаки клінічної смерті:
1. nвідсутність nпульсації над магістральними артеріями (сонною та стегновою),
2. nстійке nрозширення зіниць з відсутністю фотореакції,
3. nвідсутність nсамостійного дихання.
nДопоміжні ознаки:
4. nзміна nзабарвлення шкіри (мертвотно-сіра чи синюшна),
5. nвідсутність nпритомності,
§ nвідсутність nрефлексів та втрата м’язового тонусу
Важливим фактором, що nвпливає на ефективність реанімації при клінічній смерті, є температура nнавколишнього середовища та тривалість вмирання. При раптовій зупинці серця nклінічна смерть в умовах нормотермії триває до 5 хвилин, при мінусових nтемпературах – до 10 і більше хвилин. Тривалий період вмирання значно погіршує nефективність реанімації, скорочуючи період клінічної смерті.
Біологічна смерть nвиникає тоді, коли внаслідок незворотніх змін в організмі, та насамперед, в nЦНС, повернення до життя неможливе.
Серцево-легенева реанімація (СЛР) nявляє собою комбінацію процедур: дихання рот-в-рот і непрямий масаж серця, які nможуть врятувати життя людини.
Коли виникає серцевий напад?
Серцевий напад виникає, коли до серця nне надходить достатня кількість кисню. У цьому випадку, частина серця починає nвідмирати. Правильно надана перша допомога при серцевому нападі може відновити nроботу серця.
Можливі причини раптового серцевого nнападу:
· Задуха
· Отруйні гази
· Черепно-мозкова травма
· Передозування наркотиків
· Ураження електричним струмом
СЛР може врятувати життя
Серцево-легенева реанімація (СЛР) nможе підвищити шанси людини на виживання, якщо вчасно почати надавати допомогу. nЯкщо СЛР не виробляється протягом 3-4 хвилин після зупинки серця і припинення nдихання, головний мозок загине від нестачі кисню.
СЛР — основні кроки:
· Перевірте, чи знаходиться nпотерпілий у свідомості. Торкніться його корпусу і голосно заговорите з ним, nначебто намагаєтеся його розбудити.
· Попросіть когось викликати швидку nдопомогу (103).
· Перевірте, чи вільні дихальні nшляхи. Злегка відкрийте рот і загляньте в нього. Якщо в роті рідину (вода, nблювотні маси) або сторонні предмети (жуйка, вставна щелепа і т.д.), швидко nочистіть ротоглотку.
· Перевірте, чи дихає людина. Якщо nлюдина дихає, переверніть його на бік, якщо не дихає, і пульсації на сонної nартерії немає, переходьте до наступного кроку.
· Серцево-легенева реанімація: nПокладіть долоню по центру грудної клітки потерпілого, зверху розмістите долоню nдругої руки. Ваші рухи повинні здійснюватися за допомогою кульшових суглобів, nпри зафіксованій спині і зафіксованих руках.Повторяйте натискання з частотою nприблизно 100 разів на хвилину. Після виконання кожного натискання грудна nклітка повинна повертатися у вихідне положення. Масаж ефективний, якщо nпотерпілий лежить на рівній і твердій поверхні.
· Непрямий масаж серця потрібно nчергувати з штучним диханням рот-в-рот. Після 30 натискань, потрібно перекрити nносові отвори потерпілого, відкрити його рот, відкинути голову (в такому nположенні корінь язика відкриває шлях повітрю) і зробити видих в рот потерпілого, nгерметизувати губами порожнину рота. Після вдиху груди потерпілого повинна nпіднятися. Простежте, щоб стався пасивний видих, він повинен тривати близько nдвох секунд (удвічі довше вдиху). Після цього, знову приступайте до непрямого nмасажу серця.
Протипоказання до застосування nнепрямого масажу серця:
· nВеликі nпроникаючі рани
· nПереломи nребер
· nПоранення nсерця або лівої частини грудної клітки
· nЯвні nознаки біологічної смерті
Серцево-легеневу nреанімацію слід проводити до появи у потерпілого самостійного дихання і пульсу nабо до прибуття команди «швидкої допомоги».
Стадії та етапи реанімації
Комплекс невідкладних nзаходів, що здійснюють хворим в стані клінічної смерті, направлених на nвідновлення життєдіяльності організму і попередження незворотніх порушень його nорганів та систем, називається реанімацією. Людина, що здійснює оживлення потерпілого, зветься реаніматором.
Повернути хворого до nповноцінного життя зі стану клінічної смерті можливо лише при кваліфікованому nта послідовному проведенні комплексу реанімаційних заходів.
Перша стадія реанімації – надання першої медичної допомоги (елементарна підтримка nжиттєдіяльності). Її проводить реаніматор (не обов’язково медичний працівник, nа кожна підготовлена людина, яка володіє елементарними навичками оживлення). nПісля констатації клінічної смерті (на що слід затрачати не більше 7 – 8 nсекунд) негайно проводять підготовчі заходи: потерпілого вкладають горілиць на nтверду основу, бажано з опущеною верхньою частиною тулуба. Не задіяний у nреанімації рятівник підіймає ноги потерпілого на 50 – 60 см доверху для відтоку від nних крові та збільшенння кровонаповнення порожнин серця.
Перший етап реанімації – забезпечення nпрохідності дихальних шляхів. Реаніматор здійснює «потрійний прийом» (за П. nСафаром):
а) відкриває рот nпотерпілому та пальцем, огорнутим хустинкою (марлевою салфеткою на затискачі) nзвільняє його від наявних стороніх тіл і рідин (блювотних мас, харкотиння, nводоростей, вставних щелеп, згустків крові тощо),
Мал. Очищення ротової пальцем, огорнутим nхустинкою.
б) відхиляє голову nмаксимально дозаду, підклавши під шию імпровізований валик (напр., власне nпередпліччя). При цьому в більшості потерпілих верхні дихальні шляхи вивільняються nвід язика та його кореня, стаючи прохідними,
Мал. Максимальне nвідхилення голови (розгинання шиї).
Мал Виведення нижньої щелепи вперед і вверх.
Другий етап реанімації – проведення nштучної вентиляції легень “рот до рота”. Накривши потерпілому рот бинтом n(носовою хустинкою), реаніматор щільно охоплює губами його рот та здійснює форсований видих. Обов’язкова умова: голова потерпілого відхилена дозаду, його ніздрі nзатиснуті великим та вказівним пальцями (щоб повітря не верталось nназад), об’єм видиху для дорослих повинен становити 800 – 1000 мл. Під час nвдування повітря реаніматор краєм ока слідкує за рухами грудної клітки nпотерпілого. При правильному проведенні вентиляції вона безшумно піднімається й опускається. Здійснивши 2 – 3 nвидихи, рятівник починає проводити й наступний етап реанімації.Пальцями лівої nруки реаніматор перекрива ніздрі потерпілому, права рука, підведена під шию, nсприяє закиданні голови дозаду.
Мал. Проведення штучної вентиляції легень “рот до nрота”.
Третій етап реанімації – закритий nмасаж серця. Знаходячись збоку від потерпілого, реаніматор кладе китицю nоднієї руки на нижню третину грудини, строго посередині, так, щоб пальці були nпідняті вверх та розміщувались паралельно до ребер. Зверху він накладає китицю nдругої руки і, ритмічно натискуючи, зміщує грудину в сагітальному напрямку на nглибину 3 – 5 см. nЧастота натискувань – 60 за хвилину. nОбов’язкова умова: при натискуванні на грудину пальці китиці слід підняти nвверх для попередження перелому ребер, руки випрямити у ліктьових суглобах. nМасаж серця, таким чином, здійснюється масою тулуба реаніматора.
В подальшому рятівник nпроводить почергово вдування повітря та натискування на грудину у nспіввідношенні 1 : 4. При наявності двох реаніматорів кожен із них здійснює nсвій етап реанімації.
При необхідності щоразу виводити нижню щелепу nдля забезпечення прохідності дихальних шляхів доцільніше проводити 2-й та 3-й nетапи у співвідношенні 2 : 10.
Мал. Переміщення крові із nгрудної клітки при її стисканні (проведенні закритого масажу серця).
Ознаки ефективного nпроведення реанімаційних nзаходів: звуження зіниць, нормалізація забарвлення шкіри, відчуття під пальцями артеріальної пульсації, синхронної з масажем; іноді навіть визначається артеріальний тиск. У деяких випадках може відновитись серцева діяльність.
Першу стадію реанімації слід проводити безперервно, аж до прибуття спеціалізованої лікарської бригади.
Друга стадія серцево–легенево–мозкової реанімації – надання спеціалізованої nмедичної допомоги (подальша підтримка nжиттєдіяльності). Її проводять лікарі – професіонали із nзастосуванням контрольно-діагностичної, лікувальної апаратури та nмедикаментозних середників. Під контролем ларингоскопа портативним чи електричним nвідсмоктувачем більш якісно очищають дихальні шляхи, інтубують трахею.
Мал. Очищення порожнини nрота і горла катетером відсмоктувача.
Реанімаційна бригада забезпечує вже більш ефективну штучну вентиляцію легень – ручним портативним чи стаціонарним апаратом ШВЛ через маску, повітрепровід чи інтубаційну трубку повітряно–кисневою сумішшю. При наявності спеціального масажера можна здійснювати закритий масаж серця nапаратним способом.
На цій стадії почергово проводять такі етапи реанімації.
Перший етап – медикаментозна nтерапія.
При всіх видах зупинки кровообігу застосовують nрозчини адреналіну гідрохлориду (по 0,5 мл 0,1 % р-ну), атропіну сульфату (по n0,5 мл 0,1 % р-ну).
Другий етап – оцінка nвиду зупинки кровообігу.
Для адекватної nмедикаментозної терапії потрібно діагностувати функціональний стан серця nпотерпілого. Для цього хворому підключають електрокардіограф (кардіоскоп) у nдругому відведенні та реєструють криву.
Існують такі nвиди зупинки кровообігу: асистолія, фібриляція, “неефективне серце”.
§ nПри асистолії nЕКГ реєструє пряму лінію.
§ nФібриляція nшлуночків проявляється частим хаотичним скороченням окремих волокон міокарда n(нерівномірні “зубчики” високо-, nсередньо- та дрібнохвилевої амплітуди).
§ n“Неефективне nсерце” – реєстрація на ЕКГ шлуночкового комплекса у хворих з відсутньою nнасосною функцією серця.
а) nасистолія;
б) nфібриляція (високо-, середньо-, та дрібнохвильова);
в) “неефективне” серце.
nФібриляція шлуночків та “неефективне серце” без відповідної корекції, по nмірі зниження енергетичних ресурсів міокарда швидко переходять у асистолію.
При наявності nвисокохвилевої фібриляції можна застосувати 2% р-н лідокаїну (по 0,5 мг на 1 кг маси тіла, повторно).
При “неефективному серці”, зумовленому різким nзменшенням об’єму циркулюючої крові, для nзабезпечення його насосної функції струминно внутрішньовенно чи nвнутрішньоартеріально вливають гемодинамічні середники (рефортан, стабізол, nполіглюкін, реополіглюкін), кристалоїди, глюкокортикоїди; при масивних nкрововтратах – консервовану кров та її компоненти.
При зупинці серця, nзумовленій гіперкаліємією чи гіпокальціємією (гостра та хронічна ниркова nнедостатність, гемоліз еритроцитів, масивне руйнування тканин, гіпопаратіреоз) nслід застосовувати кальцію хлорид (по 5 – 10 мл 10 % розчину, довенно).
Лікарські середники вводять nвнутрішньовенно, в просвіт трахеї, через канюльовану артерію, nвнутрішньосерцево.
Середники, введені довенно, при ефективному nмасажі серця поступають до вінцевих судин, здійснюючи свій вплив на серце.
При неможливості забезпечити венозний доступ nвикористовують внутрішньотрахеальний nспосіб, не менш ефективний. При цьому голкою для внутрішньом’язових nін’єкцій проколюють перстне-щитовидну зв’язку чи проміжок між кільцями трахеї nта впорскують р-ни адреналіну, атропіну чи лідокаїну (2-3 мл 0,1% р-ну nадреналіну гідрохлориду, 1 мл 0,1% р-ну атропіну сульфату, 2 мл 2% р-ну nлідокаїну – на 10 мл 0,9% р-ну натрію хлориду). Ці ліки можна вводити і крізь nінтубаційну трубку. При проведенні в цей час вентиляції легень лікарські nсередники проникають крізь альвеоли, і через 30 – 40 секунд поступають у nпросвіт вінцевих судин.
На нашу думку, застосовуючи в якості nрозчинника дистильовану воду, можна досягти ефективнішого всмоктування розчину nз альвеол у кров за рахунок її більш високого осмотичного тиску.
У зв’язку з великою nкількістю ускладнень внутрішньосерцеве nвведення ліків застосовують дедалі рідше n(методика описана нижче).
Заслуговує уваги і внутрішньоартеріальний спосіб інфузій у nхворих зі значною втратою об’єму циркулюючої крові (наприклад, при nгеморагічному шоці та “неефективному серці”). Струминне вливання крові та інших середників у катетеризовану артерію n(наприклад, променеву) часто є найефективнішим заходом для заповнення вінцевих nартерій кров’ю, забезпечення ефективної роботи серця та відновлення nгемодинаміки.
Третій етап – електрична дефібриляція nсерця. ЇЇ застосовують nхворим із фібриляцією шлуночків. (Методика описана нижче).
В умовах операційної іноді ефективніше nпроводити відкритий масаж серця. nПоказання: зупинка серця під час оперативного втручання на органах грудної nклітки та верхнього поверху живота; тампонада серця; двобічний пневмоторакс; nмножинні вікончасті переломи ребер; вроджені та набуті деформації грудної nклітки, які уневможливлюють проведення ефективного закритого масажу. Відкритий nмасаж здійснюють трансторакальним чи піддіафрагмальним доступом, без розкриття nчи з розкриттям серцевої сорочки. Обов’язкова умова проведення: пальці nоднієї чи обох рук при стисканні шлуночків слід розташовувати вздовж судинного nпучка, щоб його не перетискувати.
Мал. розміщення китиць при проведенні відкритого nмасажу серця.
Третя стадія серцево-легенево-мозкової реанімації. Лікування хворого в післяреанімаційному nперіоді. Її проводять хворим із відновленим кровообігом лікарі – nанестезіологи у відділеннях інтенсивної терапії.
Перший етап – оцінка nстану хворого (ефективності проведення реанімаційних заходів). Лікарі та nмедсестри відділення забезпечують моніторизацію (безперервний нагляд) роботи nсерця та дихання, вимірюють артеріальний та центральний венозний тиски, nоцінюють стан центральної нервової системи, наявність та вираженість рефлексів; nзабирають біологічні рідини (кров, сечу, спинномозкову рідину) та проводять їх nлабораторні дослідженя.
Всебічні обстеження дають змогу оцінити nрозлади гомеостазу хворого та скласти план його подальшої терапії.
Другий етап – відновлення nсвідомості. Зусилля реаніматорів повинні бути направлені на захист nголовного мозку від гіпоксії та попередження незворотніх порушень клітин nцентральної нервової системи. З цією метою потрібно:
6. nадекватно nоксигенувати організм проведенням тривалої (12 – 24 год. та довше) штучної nвентиляції легень в режимі помірної гіпервентиляції (130 – 140 % від хвилинного nоб’єму дихання, притаманного даному пацієнту),
7. nвідновити nперфузію мозку шляхом забезпечення гемодилюції n(“розведенням крові”), переливаючи кристалоїди під контролем гематокриту, nдосягаючи показника 0,3 – 0.35 л/л; помірної гіпертензії (підвищення артеріального тиску на 20 – 30 % понад nнорму); покращення реологічних властивостей крові, мікроциркуляції та гепаринізації. Застосовують nреополіглюкін, кристалоїди, курантіл (0,5 % – 2,0 в/в), компламін (15 % – 2,0 nв/в) гепарин (по 5 тис. од. кожних 4 години), перфторан (по 3 – 5 мл/кг маси nтіла довенно). Розчини глюкози вводять обмежено, слідкуючи, щоб рівень глікемії nбув не вищим 8 ммоль/л (небезпека nгіперосмолярного ушкодження клітин мозку!),
8. nзнизити nінтенсивність метаболічних процесів у ЦНС шляхом проведення краніо – церебральної гіпотермії, застосування барбітуратів n(тіопенталу натрію – 1% р-ну по 3 – 5 мг/кг ), атарактиків (р-ну діазепаму по n0,2 мг/кг), нейролептиків (р-ну дроперидолу – 0,25% по 2 – 3 мл кожних 4 години),
9. nзастосувати nантигіпоксанти: оксибутират натрію (по 20 – 40 мг/кг кожних 4 год.), цитохром С n(по 0,5 мг/кг довенно),
10. nпроводити nпротинабрякову терапію: манітол ( по 1 г/кг), лазикс (по 10 мг в/в, тричі на nдобу), діакарб (по 250 мг, через зонд всередину, двічі), дексаметазон (8 мг в/м nчерез 4 години),
11. nпризначити nхворим антиоксидантну терапію: α-токоферолу nацетат (500 мг довенно), вітаміни групи В (по 2-3 мл дом’язово), аскорбінову nкислоту (по 5 мл 5 % розчину, тричі на добу),
12. nзастосувати nантагоністи кальцію: верапаміл (ізоптін) по 2 мл тричі на добу, сульфат магнію (по 5 – 10 мл 25 % nрозчину через 4 год. довенно, під контролем артеріального тиску та діурезу),
13. nпроводити nсеанси гіпербаричної оксигенації. ГБО призначають з 5-ї доби nпісляреанімаційного періоду (по 1 сеансу через день, до 10 сеансів на nлікування),
14. nвводити nпрепарати, направлені на відновлення метаболічних процесів у нейронах: р-ни nноотропілу (пірацетаму), церебролізину і аміналону (гамалону) в терапевтичних nдозах.
Третій етап – корекція nрозладів гомеостазу. Проводять комплексну інтенсивну терапію з метою nпопередження пошкоджень паренхіматозних органів та відновлення їх функцій.
Корегують розлади кислотно-основного стану та nводно-солевого балансу, проводять дезінтоксикаційну та антибактеріальну, nкардіотропну та гепатопротекторну терапію, забезпечують парентеральне та nентеральне харчування, лікують можливі ускладнення (респіраторний дистрес – nсиндром, синдром “шокової нирки”, nстресове ураження слизової шлунково-кишкового тракту тощо), призначають nсимптоматичне, загальноукріплююче та фізіотерапевтичне лікування, здійснюють nзагальний догляд за хворими з nпопередженням пролежнів та інфекційних захворювань.
Сприятливий перебіг nпісляреанімаційної хвороби супроводжується відновленням притомності та інших nфункцій ЦНС. У випадку прижиттєвої загибелі мозку стан хворого визначається nпоняттям “соціальна смерть”.
Ознаки nприжиттєвої смерті мозку: відсутність притомності, спонтанного дихання, nарефлексія, нестабільна гемодинаміка (артеріальний тиск підтримується лише nстимулюючою терапією), прогресивне пониження температури тіла, відсутність nелектричної активності на електроенцефалограмі (пряма лінія, зареєстрована nпротягом 30 хвилин, двічі на добу), відсутність змін на ЕЕГ після nвнутрішньовенного введення р-ну бемегріду, негативна холодова проба n(відсутність ністагму при введенні в зовнішній слуховий прохід 5 мл nфізіологічного р-ну, попередньо охолодженого), відсутність різниці за вмістом nкисню у притікаючій (артеріальній) та відтікаючій від мозку (венозній) крові.
Особливості проведення реанімаційних nзаходів при деяких причинах передчасної смерті
При різних причинах передчасної смерті nнайважливішими факторами танатогенезу (Танатос – бог смерті у древніх греків) nвиступають гіпоксія, гіперкапнія, порушення електролітного балансу та nпатологічні рефлекси. В 90 % випадків серце зупиняється у діастолі, в 10 % – у nсистолі. “Вхідними воротами” смерті є серце, дихальні шляхи та мозок.
Клінічна смерть у стаціонарі.
Найчастіші причини первинної зупинки серця:
а) гостра серцева недостатність (ішемічна хвороба nсерця, інфаркт міокарда, порушення серцевого ритму, раптова коронарна смерть);
б) гостра nобструкція магістральних судин (тромбемболія легеневої артерії);
в) гострий nзначний дефіцит об’єму циркулюючої крові (синдром масивних крововтрат, виражена nгіпогідратація);
г) раптове падіння тонусу судин (гостра nнедостатність надниркових залоз, анафілактичний шок, соматогенний колапс при nгострих отруєннях, ортостатичний медикаментозний колапс).
Найчастіші причини смерті при первинній дихальній недостатності:
а) обструкція дихальних шляхів (коренем язика, nблювотними масами, сторонніми тілами);
б) пригнічення діяльності дихального центра n(наркотичними анальгетиками, анестетиками);
в) порушення біомеханіки дихання (судомні стани, nміастенічний синдром, напружений пневмо-гемоторакс);
г) рестриктивні розлади (масивні пневмонії, nсиндром шокових легень, гемо- пневмоторакс).
Найчастіші nпричини первинної мозкової смерті: гострі судинні ушкодження головного nмозку (субарахноїдальні крововиливи, геморагічні, ішемічні інсульти), синдром nвклинення мозку.
В умовах стаціонару за хворими, в яких існує nзагроза раптової смерті, медичний персонал повинен здійснювати постійний нагляд n(моніторизацію життєвих функцій). При зсуві параметрів життєдіяльності за межі nкомпенсації їм проводять корегуючу інтенсивну терапію. Тому клінічна смерть, як nнесподіване ускладнення, в лікарні nповинна бути винятковим випадком. При цім медичний персонал завжди повинен бути nспроможним надати негайну реанімаційну допомогу.
Перелік необхідної апаратури, інструментів та медикаментів для реанімації
1) nручний nпортативний дихальний апарат (апарат ШВЛ),
2) централізована подача кисню n(балони з киснем),
3) електровідсмоктувач з набором nкатетерів,
4) електрокардіограф, дефібрилятор, nтонометр,
5) роторозширювач, язикотримач, nзатискачі,
6) набір лицевих масок та nповітрепроводів,
7) ларингоскоп з набором інтубаційних nтрубок,
8) набір голок для пункції серця та nконікотомії,
9)розчини адреналіну гідрохлориду, nатропіну сульфату, гідрокарбонату натрію, лідокаїну гідрохлориду, nкортикостероїдів, гемодинамічних інфузійних середників, кристалоїдів,
10) одноразові системи для вливань, nвнутрішньосудинні катетери, шприци різних ємностей,
11) серветки, бинти, р-ни антисептиків.
Особливості надання реанімаційної допомоги у стаціонарі.
Як правило, в лікарні хворий nпомирає найчастіше в ліжку.
1. Для забезпечення твердої поверхні (лише в nцім випадку масаж серця буде ефективним!) під спину хворого негайно підкладають nспеціально заготовлений щит (бильце від функціонального ліжка), або хворого nзсувають на край ліжка, на раму, або стягують його на підлогу.
2. Тривалість проведення першої стадії nреанімації повинна бути мінімальною; уже через 5 – 7 хвилин необхідно надавати nспеціалізовану медичну допомогу. Це положення часто визначає ефективність nреанімації.
3. При первинній зупинці кровообігу n(фібриляції серця), діагностованій протягом перших 20 – 30 секунд, доцільно nздійснити “прекардіальний удар” – енергійно вдарити кулаком по середині nгрудини. В деяких випадках така “механічна дефібриляція” відновлює синусовий nритм і діяльність серця.
4. При обструкції верхніх дихальних шляхів n(тотальний ларингоспазм, ларингостеноз, попадання у голосову щілину стороннього nтіла) для відновлення прохідності дихальних шляхів іноді необхідно здійснити nконікотомію або трахеостомію.
Прогноз реанімації найбільш сприятливий при nпервинній зупинці дихання, найнесприятливіший – при первинній мозковій смерті.
Утоплення, його види; реанімація nпотерпілих
При утопленні можливі такі варіанти танатогенезу.
Справжнє утоплення. Більшість потерпілих під водою nрефлекторно затримують дихання. Однак через деякий час внаслідок гіперкапнічної nстимуляції дихального центру вони мимовільно починають здійснювати дихальні nрухи. Рідина безперешкодно проникає у легені. Прісна вода, будучи nгіпоосмолярною по відношенню до плазми, при цьому легко дифундує через альвеоло-капілярну nмембрану в кров’яне русло, збільшуючи об’єм циркулюючої крові. Поступлення сюди n1500 – 2000 мл води на фоні гіпоксії призводить до зупинки кровообігу. При nцьому гемоліз еритроцитів (спричинений різким зниженням осмолярності плазми) та nгіперкаліємія виступають додатковими факторами зупинки серця.
При справжньому утоплені в nморській воді, навпаки, внаслідок градієнту осмотичної концентрації рідка nчастина крові переміщується з судинного русла у бронхи та трахею, руйнуючи nсурфактант та викликає клініку набряку легень.
Асфіктичне утоплення. nУ 8 – 10 % потерпілих nпопадання води на голосові зв’язки викликає їх рефлекторне змикання. В nподальшому може зупинитись дихання, і nвода не проникає в нижні дихальні шляхи. Причиною зупинки серця тут виступає гіпоксія.
Синкопальне утоплення спостерігається у 5 % випадків Внаслідок nпереляку, холодного впливу води, травмування рефлексогених зон при падінні у nводу виникає первинна зупинка серця – “синкопа”. У таких потерпілих шкіра nблідо-сіра, в дихальних шляхах вода відсутня.
Особливості проведення реанімаційних nзаходів.
1. При nсправжньому утопленні дуже важливо розпочати штучну вентиляцію легень якомога nраніше, зразу ж після виведення голови потерпілого над поверхнею води та nочищення ротової порожнини і горла від водоростей, піску, блювотних мас. Не доцільно затрачати дорогоцінний час на nперевертання хворого головою вниз та звільнення від води трахеї та бронхів! n(яка й не витече).Крім того, натискування на живіт може спричинити виділення з nшлунка його вмісту, який може затекти у дихальні шляхи !.
2. У хворих із nсправжнім утопленням у прісній воді при проведенні другої стадії реанімації для nборотьби з гіперкаліємією застосовують n10% р-н кальцію хлориду (по 5 – 10 мл довенно).
3. nВсіх потерпілих, що знаходились під водою, незалежно від nзагального стану, необхідно транспортувати у відділення інтенсивної терапії та nактивно спостерігати за ними протягом декількох днів.
4. nЗ метою попередження розвитку так званого “вторинного nутоплення” (блискавичного набряку легень, що швидко приводить до смерті), nхворим із справжнім утопленням протягом перших діб після перенесеної клінічної nсмерті необхідно проводити штучну вентиляцію легень із режимом позитивного nтиску в кінці видиху.
5. При nпроведенні третьої стадії реанімації у nхворих із справжнім утопленням в прісній воді застосовують інфузійну терапію nр-ну натрію гідрокарбонату (для попередження ниркової недостатності внаслідок nблокування ниркових канальців вільним гемоглобіном, що виділився при гемолізі nеритроцитів) та призначають сечогінні n(для виведення надміру води з судинного русла).
6. При проведенні третьої стадії реанімації хворим, що nперенесли справжнє утоплення в морській воді, призначають гіпотонічні інфузійні nсередники (для корекції гіпертонічної гіпогідратації).
При асфіктичному та синкопальному типах утоплення прогноз nдля потерпілих більш сприятливий навіть при тривалішому періоді клінічної nсмерті, ніж при справжньому утопленні. Значно продовжується тривалість nклінічної смерті при утопленні в холодній воді (при нулевій температурі).
Реанімація при механічних травмах
(наїздах автотранспорту, падіннях з висоти тощо).
1. nКлінічна смерть може виникнути внаслідок пошкоджень, несумісних із життям або в результаті рефлекторної зупинки nсерця. Реанімація буде ефективною лише в nдругому випадку. Протягом перших 30 секунд рятувальні заходи доцільно nрозпочинати нанесенням “прекардіального удару”.
2. При nушкодженні шийного відділу хребта заборонено закидати голову потерпілому дозаду n(небезпека травмування спинного мозку !). nПрохідність дихальних шляхів у цих випадках відновлюють, виводячи нижню щелепу.
3. При nпереломах щелеп, пошкодженнях губ експіраторну допомогу надають способом “рот nдо носа”. Транспортування таких хворих здійснюють у положенні на боці з nопущеною верхньою частиною тулуба та прохідними дихальними шляхами.
4. У nтравмованих хворих необхідно якнайретельніше nвиявляти ушкодження життєво-важливих органів та систем, щоб nпопередити декомпенсацію їхніх функцій nпри транспортуванні.
Ураження електричним струмом та nблискавкою
1. nКлінічна nсмерть у потерпілих може виникнути внаслідок первинної зупинки дихання (судомне nскорочення дихальних м’язів, пораження дихального центра), фібриляції серця чи nураження центральної нервової системи (В останніх випадках – з мінімальними nпроявами життєдіяльності. При цьому пробудження хворих, заживо похованих у nземлі, можливо, й послужило забобонам, nначебто для повернення до життя потерпілих, уражених блискавкою чи електричним nструмом, потрібно закопувати в землю “щоб позбавити їх струму”).
2. nПеред проведенням реанімації слід nпам’ятати: потерпілого необхідно якнайшвидше ізолювати від джерела струму !
3. nДля відновлення nсерцевої діяльності у переважній більшості випадків необхідно проводити nелектричну дефібриляцію.
4. nХворі із збереженими вітальними (життєвозабезпечуючими) nфункціями обов’язково підлягають госпіталізації в палати інтенсивної терапії та nспостереженню протягом декількох діб. Збережена серцева діяльність після nотриманої електротравми не повинна викликати заспокоєння. Існує небезпека раптової повторної зупинки кровообігу в першу добу nпісля оживлення внаслідок порушення процесів збудливості та провідності серця!,
Механічна асфіксія
1. nМеханічна nасфіксія вимагає негайного звільнення дихальних шляхів (очищення порожнини nрота, горла, голосової щілини) пальцем, затискачем чи аспіратором під контролем nларингоскопа (або без нього), після чого потерпілим при необхідності проводять nштучну вентиляцію легень.
2. При nнеможливості ліквідації обструкції верхніх дихальних шляхів для порятунку nхворого здійснюють екстрену операцію – конікотомію (3.3), чи, в умовах nстаціонару, трахеостомію (3.4).
n3.При неможливості звільнення верхніх дихальних шляхів від стороннього nтіла неприпустимо проштовхувати його в nглибину !
Лікувальні операції та маніпуляції
Проведення штучної вентиляції легень способом «рот до nрота».
Покази.Зупинкаабонеефективністьвласногодиханняпотерпілогопривідсутностідихальногоапарата. n
n Необхіднеоснащення:серветкачиносовахустинка,повітревід. n
nМетодика проведення. Насамперед реаніматор повинен забезпечити прохідність nдихальних шляхів. Для цього він звільняє рот і горло потерпілого від наявних nсторонніх тіл та рідин (блювотних мас, харкотиння, водоростей, вставних щелеп, nзгустків крові тощо): повертає голову йому набік, відкриває рот та пальцем, nогорнутим хустинкою чи марлевою серветкою очищає верхні дихальні шляхи. Для nвивільнення кореня язика реаніматор відхиляє голову потерпілого максимально nдозаду, підклавши йому під шию імпровізований валик або власне передпліччя.
nНакривши потерпілому рот бинтом (носовою хустинкою) та затиснувши його ніздрі nпальцями, реаніматор щільно охоплює губами його губи та здійснює форсований nвидих. При цім дихальний об’єм повинен становити 800 – 1000 мл. Під час nвдування повітря реаніматор краєм ока слідкує за рухами грудної клітки nпотерпілого. При правильному проведенні вентиляції відбувається її безшумна nекскурсія.
nЯкщо повітря не потрапляє в легені, необхідно вивести допереду нижню щелепу. nДля цього слід підняти підборіддя однією рукою, завівши великий палець в рот, nабо двома руками, захопивши нижню щелепу nприїїосновітазмістившиїїтак,щобнижнірізцізафіксувалисьпопередуверхніх.
nБільш ефективно забезпечити прохідність дихальних шляхів можна повітреводом, nвводячи його в порожнину рота гвинтовидним рухом.
nШтучнувентиляціюлегеньслідпроводитизчастотою15-20захвилину.
n Проведення закритого nмасажу серця
Покази.Зупинкакровообігу(клінічнасмерть).
n Спеціального nоснащення не потребує.
Методика nпроведення. Потерпілого вкладають горілиць nна тверду основу, бажано з опущеною верхньою частиною тулуба. Забепечують nпрохідність дихальних шляхів, проводять штучну ветиляцію nлегеньспособом«ротдорота»абоздопомогоюдихальногоапарата.
nЗнаходячись збоку від тулуба потерпілого, реаніматор кладе основу китиці однієї nруки на нижню третину грудини строго посередині так, щоб пальці були підняті nвверх та розташовувались паралельно до ребер. Зверху він накладає китицю другої nруки і ритмічно натискуючи, зміщує грудину у сагітальному напрямку на глибину n3-5 см. nЧастота натискувань – 60 за хв. Обов’язкова умова: при натискуванні пальці nкитиці слід підняти вверх для попередження перелому ребер, руки випрямити в nліктьових суглобах. Масаж серця, таким чином, здійснюватиметься масою тулуба nреаніматора.
nШтучнувентиляціюлегеньтамасажсерцяпроводятьуспіввідношенні 4:1.
nОзнаки ефективного проведення реанімаційних заходів: звуження зіниць, nнормалізація кольору шкіри, відчуття під пальцями артеріальної пульсації, nсинхронної з масажем; іноді можна визначити артеріальний тиск. У деяких nвипадках може відновитись серцева діяльність. video
Пункція порожнини серця
Покази: введення ліків при проведенні серцево-легенево-мозковоі nреанімації, аспірація газів із порожнини серця при повітряній емболії.
n Необхідне оснащення: тонка nголка довжиною 7-10 см, nшприц ємністю 10-20 мл, середники для серцево-легенево-мозкової реанімації n(розчини атропіну сульфату, адреналіну гідрохлориду та лідокаїну).
n Методика проведення. nПункцію порожнини серця проводять у виняткових випадках, при неможливості nдовенного чи внутрішньотрахеального введення ліків. Як маніпуляцію відчаю, в nекстремальних випадках її можна здійснювати без дотримання правил асептики та nантисептики.
n Місце для пункції вибирають у nчетвертому міжребер’ї, зліва, відступивши від краю грудини 1-1,5 см. До голки під’єднують nшприц об’ємом 20 мл, заповнений необхідним розчином. Проколюють грудну клітку nпо верхньому краю п’ятого ребра. При цьому голку направляють сагітально, дещо nдосередини, постійно відтягуючи поршень шприца. На глибині 4-5 см відчувається утруднення nпри проходженні голки (стінка правого шлуночка), після чого у шприц поступає nцівка крові – ознака наявності кінчика голки у просвіті шлуночка. Зафіксувавши nшприц рукою, щоб голка не змістилась, плавно штовхають її поршень, вводячи nлікарські середники.
Місце пункції грудної клітки для введення nлікарських середників в порожнину серця—video
Електрична дефібриляція серця
Покази. Фібриляція nшлуночків.
n Необхідне оснащення: nелектричний дефібрилятор, паста для електродів або ізотонічний розчин натрію nхлориду для зволоження прокладок під електродами, набір лікарських середників, nщо їх використовують при проведенні серцево-легенево-мозкової реанімації, nкардіомонітор або електрокардіограф.
n Методика проведення. nЕлектрична дефібриляція серця – шостий по порядку етап nсерцево-легенево-мозкової реанімації (після забезпечення прохідності дихальних nшляхів на фоні проведення штучної вентиляції легень та масажу серця, введення nлікарських середників при зареєстрованій на ЕКГ фібриляції шлуночків).
n Хворого ізолюють від металевих nчастин ліжка, заземлюють корпус дефібрилятора та відключають nконтрольно-діагностичну апаратуру. Біля нього залишається лише один рятівник. nВін змащує електроди дефібрилятора спеціальною пастою чи накриває серветками, nзмоченими фізрозчином, розташовує їх на nгрудній клітці потерпілого: у другому міжребер’ї справа та над верхівкою серця n(в апаратах старих моделей – під ліву лопатку та над верхівкою серця). В nсучасних апаратах кнопки вмикання заряду та дефібриляції вмонтовані у руків’ях nелектродів. Реаніматор щільно притискає електроди до грудної клітки потерпілого nта вмикає кнопку «ЗАРЯД».Конденсатор дефібрилятора заряджається до заданої nвеличини (при першому проведенні дефібриляції досягають напруги 200 Дж.). nЗагоряється лампочка, що свідчить про готовність до дефібриляції. Реаніматор nвмикає кнопку «ДЕФІБРИЛЯЦІЯ». Електричний імпульс, проходячи крізь тіло nпацієнта протягом часточок секунди, викликає синхронне скорчення nпоперечно-посмугованих м’язів як серця, так і усього тіла хворого (його n«підкидає»).Електроди забирають та негайно продовжують проводити штучну nвентиляцію легень і закритий масаж серця. У цей час інший реаніматор, nувімкнувши кардіомонітор або електрокардіограф, оцінює ефективність проведеної nдефібриляції.
При необхідності дефібриляцію повторюють, nпідвищуючи щоразу напругу: 200 – 300 – 360 Дж. Такі міроприємства можна nздійснювати до 10 і більше разів, послідовно підвищуючи напругу аж до верхньої nмежі, в проміжках між дефібриляцією продовжучи проводити штучну вентиляцію nлегень, зактирий масаж серця і введення лікарських середників.
Позитивний ефект електричної дефібриляції – nвідновлення спонтанного серцевого ритму.
Місця прикладання електродів nдефібрилятора—video
а) один електрод – над верхівкою серця, інший nпід лівою лопаткою;
б) один електрод – над верхівкою серця, інший n– у другому міжребер’ї справа.
<!– nВаріант №2 nВаріант №1 nСЕРЦЕВО-ЛЕГЕНЕВА ЦЕРЕБРАЛЬНА РЕАНІМАЦІЯ nЖиття організму тісно пов'язане з обміном речовин, насамперед з оксидним його типом. Надходження до тканин необхідної кількості кисню забезпечують головним чином дві системи: дихальна і серцево-судинна. Раптове припинення їх діяльності (чи спочатку однієї з них) призводить до порушення і припинення обміну речовин аеробного типу і зрештою, до смерті організму. nСмерть є не раптовим процесом, а поступовим, оскільки життєздатність тканин після припинення серцевої діяльності і дихання якийсь час зберігається завдяки енергії, яку отримує організм за рахунок обміну речовин анаеробного типу (зокрема, гліколізу). Отже, стає зрозумілим теоретичне положення: якщо після припинення обміну речовин оксидного типу, але за життєдіяльності тканин можливо відновити функцію серцево-судинної системи й дихання і, таким чином, обмін речовин оксидного типу, то можливе й відношення нормального функціонування організму в цілому, тобто його оживлення. nЗа В. О. Нєговським, цей період визначається як клінічна смерть — стан, у якому перебуває організм протягом кількох хвилин після припинення кровообігу і дихання, коли цілком зникають усі зовнішні прояви життєдіяльності, проте навіть у найбільш уразливих щодо гіпоксії тканинах ще не настали необоротні зміни. Тільки негайні заходи оживлення організму (реанімаційні заходи) — штучний кровообігу ШВЛ, спрямовані на головне завдання — забезпечення максимально можливого постачання кисню до головнoгo мозку – можуть бути порятунком для хворого. Якщо СЛЦР проводять пізно або неправильно, за клінічною настає смерть біологічна, тобто виникають необоротні зміни в органах і тканинах. nПередусім необоротні зміни внаслідок гіпоксії розвиваються у тих особливо чутливих до неї тканинах, структура і функція яких є найбільш складними. Це насамперед кора великого мозку. nВнаслідок гіпоксії і гліколізу в мозку поступово виснажуються резерви глікогену, знижується вміст глюкози, АТФ, АДФ, фосфокреатиніну, що спричинює зменшення активності K-Na-АТФ-ази, через що слабшає активність калій-натрієвого насоса. Тому в клітині збільшується вміст натрію і зменшується калію, накопичується велика кількість молочної кислоти (кінцевий продукт гліколізу) і розпивається метаболічний ацидоз. Високий осмотичний тиск у клітині завдяки надлишку Nа+ і недоокиснених продуктів, а також підвищена проникність клітинної мембрани за умов гіпоксії й ацидозу сприяють надмірному надходженню води до клітини і розвитку набряку мозку. Одночасно активуються лізосомні ферменти, які сприяють аутолізу і морфологічним змінам у нервовій клітині, що означає неможливість подальшого відновлення її функцій. nЗа звичайних температурних умов загибель невронів кори великого мозку настає внаслідок 4 — 5-хвилинного припинення кровообігу. Незважаючи на те що практично в усіх інших тканинах організму необоротні зміни настають значно пізніше, оживлення людини має сенс тільки тоді, коли є можливість відновлення нормальної функції всіх його тканин і органів, насамперед кори великого мозку. Саме тому тривалість клінічної смерті обмежується (за звичайних умови) періодом 4 — 5 хв. В організмі, який до клінічної смерті перебувай у стані гіпоксії, необоротні зміни настають значно швидше, а період клінічної смерті скорочується. І навпаки, якщо кровообіг припиняється раптово на фоні задовільного загального стану організму і в умовах низької температури навколишнього середовища (замерзання, переохолодження), тривалість періоду клінічної смерті дещо збільшується. Див. мал.1. Мал. 1. nУ деяких випадках клінічній смерті передують преагонія й агонія. У період преагонії відмічається плутаність свідомості, загальмованість, збереження пульсу тільки на сонних і стегнових артеріях, різке зниження AT, часте, поверхове, іноді періодичне дихання, блідість шкіри з ціанотичним відтінком. nАгонії зазвичай передує термінальна пауза, під час якої AT знижується до нуля і дихання припиняється. З настанням агонії АТ дещо підвищується (до 15 — 30 мм.рт.ст.), дихання глибоке, рідке, з участю допоміжних дихальних м'язів, відкритим ротом (агональне, або риб'яче, гаспінг – дихання), nПреагонія, агонія, клінічна смерть і найближчий післяреанімаційний період позначаються як термінальні стани. Якщо розвиток термінальних станін не зупинити, виникають необоротні морфологічні зміни, передусім у клітинах ЦНС, особливо в корі великого мозку (декортикація). Пізніше гинуть клітини інших відділів нервової системи (децеребрація, або смерть мозку). nПрипиненню кровообігу і дихання іноді передують провісники: n- зниження AT до 60 мм. рт. ст. і нижче; n- різке уповільнення пульсу ( 150 за 1 хв) з аритмією і шлуночковими екстрасистолами; n- різке уповільнення передсердно – шлуночкової провідності, особливо наявність повної передсердно – шлуночкової блокади; n- бради- ( 40 – 42 за 1 хв); n- патологічні типи дихання (Біота, Чейна – Стокса, гаспінг – дихання). Див. мал. 2 nмал. 2 nГоловні ознаки клінічної смерті: n1. Відсутність дихання — припинення дихальних рухів (екскурсій грудної клітки), n2. Відсутність кровообігу відсутність пульсу на магістральних (сонній або стегновій) артеріях. Відсутність пульсу на променевій артерії ще не свідчить про припинення кровообігу (спазм артерії може перешкоджати відчуттю пульсу за збереження діяльності серця). Крім того, реаніматор може прийняти пульсацію дрібних артерій власних пальців за пульсацію променевої артерії хворого. n3. Розширення зіниць і відсутність їх реакції на світло (з’являються через 1 хв після припинення кровообігу). n4. Відсутність свідомості. Додаткові ознаки клінічної смерті: n1. Зміна кольору шкіри (мертвотно – блідий колір після первинного припинення кровообігу або виразний ціаноз — після первинного припинення дихання). n2. Атонія. n3. Арефлексія. n4. Клоніко – тонічні судоми, які виникають відразу після припинення кровообігу, можуть продовжуватися протягом 30с. nНаявність будь-яких трьох ознак із чотирьох головних у будь-якому поєднанні дає право на діагноз «Клінічна смерть» і потребує негайного проведення СЛЦР. nНа встановлення діагнозу клінічної смерті слід відводити не більше 8 -10 с. nЕфективність відновлення життєво важливих функцій і подальший прогноз визначаються швидкістю надання допомоги. Якщо СЛЦР розпочати протягом перших 2 хв після припинення кровообігу, успіху може бути досягнуто у 85 — 92 % випадків. У разі збільшення цього терміну ефективність реанімації зменшується. Тому всі лікувальні заходи, спрямовані на відновлення кровообігу і дихання, повинні розпочинатися якомога раніше (негайно) на місці виникнення клінічної смерті це перший (негайний) етап СЛЦР. nПерший, негайний, етап, або термінова оксигенація організму (за П. Сафаром), складається з таких послідовних заходів: nA. Відкриття дихальних шляхів (airway open) – забезпечення вільної прохідності верхніх дихальних шляхів. nB. Дихання для потерпілого (breath for victim) — проведення штучної вентиляції легень. nC. Циркуляція його крові (circulation his blood) — проведення зовнішнього масажу серця. nРозпочавши і не перериваючи СЛЦР потрібно обов’язково викликати бригаду швидкої медичної допомоги (чи реанімаційну бригаду лікарні). nДругий, спеціалізований етап СЛЦР — подальша підтримка життя — починається з моменту прибуття спеціалізованої бригади. Головне завдання цього етапу — якнайшвидше відновлення самостійного кровообігу. nНа цьому етапі застосовують різні лікарські засоби та інфузійні розчини, ручні або автоматичні респіратори для ІІІВЛ, здійснюють ЕКҐ – діагностику причин припинення кровообігу, проводять дефібриляцію шлуночків із застосуванням електроімпульсної терапії. nПослідовність дій під час проведення першого і другого етапів СЛЦР, що зумовлюють відновлення самостійного кровообігу, повинна бути настільки швидкою, наскільки це можливо, оскільки створюваний зовнішнім масажем серця штучний кровообіг становить тільки 30 % нормального ХОС, nПісля відновлення кровообігу хворого госпіталізують у відділення інтенсивної терапії, де проводять третій етап СЛЦР, або етап тривалої підтримки життя, тобто лікування постреанімаційної хвороби: оцінюють стан хворого (ефективність проведеного лікування, визначення причин смерті, можливості порятунку хворого), проводять заходи щодо відновлення функцій головного мозку, а також функцій інших органів. nПЕРШИЙ, НЕГАЙНИЙ, ЕТАП nСЕРЦЕВО-ЛЕГЕНЕВОЇ ЦЕРЕБРАЛЬНОЇ РЕАНІМАЦІЇ nСЛЦР на першому етапі проводять у такій послідовності: n1. Установлюють діагноз клінічної смерті. n2. Укладають хворого на тверду поверхню в положенні лежачи на спині і звільняють його від тісного одягу, n3. Забезпечують вільну прохідність дихальних шляхів. n4. Здійснюють ШВЛ. n5. Проводять закритий масаж серця одночасно з ШВЛ. nЗабезпечення вільної прохідності дихальних шляхів. Ефективному проведенню ШБЛ може перешкоджати порушення прохідності верхніх дихальних шляхів, що, як правило, пов’язано із западанням язика або наявністю сторонніх тіл. nЯкщо обструкція верхніх дихальних шляхів зумовлена стороннім тілом, треба швидко відкрити рот і видалити його. Рот відкривають за допомогою одного з трьох прийомів: n1. Прийом схрещених пальців. nРеаніматолог стає з головного кінця збоку від хворого, уводить вказівний палець у кут рота потерпілому і натискує ним на верхню щелепу. Потім напроти вказівного розташовує великий палець по лінії нижніх зубів і форсовано відкриває рот потерпілого. nМал.3 n1-й момент — закинути голову потерпілого (розігнути в атланто-потиличному суглобі); n2. Прийом «палець за зубами» для фіксованої щелепи. nУводять вказівний палець між шоками й зубами потерпілого і вклинюють його кінець за останнім кутнім зубом. nМал.4 n2-й момент — відкрити рот. n3. Прийом піднімання язика й щелепи. nУводять великий палець у рот і глотку хворого й одночасно ним піднімають корінь язика. Іншими пальцями захоплюють нижню щелепу в ділянці підборіддя і висувають її вперед. nМал.5 n3-й момент — висунути вперед нижню щелепу. nПісля того як рогова порожнина стає доступною для маніпуляцій, одним чи двома пальцями очищають рот і глотку. nУ разі скупчення в порожнині рота значної кількості рідини її видаляють поворотом голови на бік. Однак така тактика категорично заборонена у випадках ушкодження шийного відділу хребта. Якщо все ж необхідно повернути голову потерпілого на бік, то повертають на бік весь тулуб, підтримуючи голову потерпілого, шию ї грудну клітку в одній площині. nМал.6 nЯкщо в порожнині рота є зубний протез і він цілий, його потрібно залишити, оскільки він зберігає контури роти і забезпечує герметичність лицевої маски під час проведення ШВЛ. Зламані протез чи зуби потрібно обов’язково видалити. nДля звільнення верхніх дихальних шляхів у разі западання язика слід використовувати потрійний прийом Сафара, що дає позитивний ефект у 100 % випадків. nПри цьому відбувається розтягання передніх м’язів шиї, внаслідок чого язик відсувається вперед, піднімається над задньою стінкою глотки і відкриває вхід до трахеї. nДля виконання потрійного прийому реаніматолог розташовується біля головного кінця пацієнта ліворуч або праворуч від нього. nШтучну вентиляцію легень на негайному етапі СЛЦР здійснюють методом з рота до рота або з рота до носа. nПри цьому реаніматолог розташовується біля голови хворого праворуч або ліворуч від нього. Руки встановлює у зручній позиції таким чином, щоб лікті опиралися за можливості на тверду поверхню, і виконує потрійний прийом. Після цього робить глибокий вдих, відкриває рот потерпілого, своїми губами щільно охоплює його губи, закриває ніс двома пальцями і робить видих, тобто вдуває повітря в легені хворого. nПри пораненні губ, язика, нижньої щелепи, тобто у випадках, коли важко забезпечити герметизацію, ШВЛ здійснюють методом з рота до носа. Реаніматолог своїми губами щільно охоплює ніс хворого і закриває його рот своєю щокою або великим пальцем. nКоли ШВЛ проводять грудним дітям, реаніматолог охоплює своїми губами рот і ніс. Об’єм повітря, що вдувається, дорівнює об’єму ротової порожнини реаніматолога. nМал. 7. Методика виконання потрійного прийому Сафара (пояснення в тексті) nВиконуючи ШВЛ, потрібно одночасно зором контролювати правильність виконання штучного вдиху (див. мал. 7, а). Екскурсія грудної клітки потерпілого свідчить про надходження повітря до легень, а підйом надчерев’я — до шлунка. Відсутність рухів грудної клітки є також негативного ознакою: повітря не надходить до легень. nУ таких випадках слід повторити ревізію верхніх дихальних шляхів і звернути увагу на правильність виконання потрійного прийому Сафара, іноді слід збільшити об’єм повітря, що вдувається. nНедоцільно проводити вдих занадто форсовано чи дуже великим об’ємом (понад 1,5 л), оскільки при цьому підвищується небезпека потрапляння повітря до шлунка, регургітації й аспірації шлункового вмісту до легень. nЯкщо спостерігається помірне роздування шлунка, потрібно повторно перевірити і забезпечити прохідність дихальних шляхів, не намагаючись видалити повітря зі шлунка, оскільки за спроби це зробити натисненням на, ділянку надчерев’я значно зростає небезпека регургітації. nа nБ nМал, 8. Проведення ШВЛ метод з рота до рота (а) і з рота до носа (б) nУ разі блювання ротову порожнину очищують від блювотних мас і продовжують ШВЛ. nВидих у потерпілого відбуваться пасивно. Під час видиху, зберігаючи закинуте положення голови, відкривають і рот. і ніс (див, мал, 8). nЧастота штучних вдихів у дорослих хворих, як правило, 12 на 1 хв (один вдих кожні 5 с), у дітей — 20 (один вдих кожні З с). nУ хворих з підозрою на травму шийного відділу хребта закидання, згинання і поворот голови абсолютно протипоказані. У таких пацієнтів оптимальним методом відновлення прохідності дихальних шляхів за неможливості швидкої інтубації трахеї слід вважати висування нижньої щелепи без закидання голови. nШВЛ методом рот до рота–video nВідновлення і підтримання кровообігу. nНайпростішим і досить ефективним способом відновлення кровообігу є масаж серця, який слід проводити одночасно із ШВЛ. Проведення закритого масажу серця дає змогу забезпечити приблизно 20-40 % нормального XОC. Цього цілком достатньо, щоб запобігти необоротним змінам у життєво важливих органах і системах. При цьому відновлення вінцевого кровообігу і механічне подразнення міокарда сприяють відновленню серцевої діяльності. Масаж показаний при всіх видах припинення кровообігу. nРозрізняють два основних види масажу серця: закритий (зовнішній, непрямий) і відкритий (внутрішній, прямий). Під час закритого масажу серце, фіксоване в середостінні між грудниною і хребтом, при на грудну стінку в передньозадньому напрямку стискується і кров з його порожнин виганяється до судин великого і малого кола кровообігу (див. мал. 8, б). Крім того, під час натискання на грудну клітку до великого кола кровообігу надходить кров із судин легень. Після припинення натискання грудна клітка завдяки своїй еластичності розправляється і серце знову наповнюється кров’ю. nОстаннім часом позитивний ефект закритого масажу серця пов’язують не тільки з механічним витисненням крові до малого і великого кіл кровообігу, а й із функціонуванням „торакальної помни”, тобто під час стискування грудної клітки підвищується внутрішньогрудний тиск, що збільшує систолічне спорожнення серця, зменшуючи післянавантаження на лівий шлуночок. Зважаючи на це, більшість зарубіжних авторів рекомендують проводити натискання на груднину одночасно з роздуванням легень. Проте на першому етапі СЛЦР таку методику використовувати не слід, оскільки через можливу регургітацію шлункового вмісту може виникнути потреба у тимчасовому припиненні ШВЛ. nУ більшості випадків закритий масаж серця дає змогу підтримувати систолічний AT на рівні 60 — 70 мм. рт. ст. протягом 1 — 2 год. Однак такий кровообіг не може усунути гіпоксію тканин та її наслідки. Більше того, кисневе голодування організму і метаболічний ацидоз поглиблюються. Масаж серця у поєднанні з ШВЛ і деякими іншими лікувальними заходами дає змогу лише зберегти (підтримати) життєдіяльність організму протягом кількох годин. nТехніка проведення закритого масажу серця. Хворого укладають у положенні лежачи на спині на тверду поверхню (найчастіше на підлогу), розстібають чи розрізають одяг, якщо він стискає груди й живіт. nПеред тим як почати проведення масажу серця, потрібно підняти нижні кінцівки хворого вертикально й утримувати їх у такому положенні протягом 5 – 15с. Це збільшує венозне поповнення до серця до 1000 мл. nМаніпуляція протипоказана при переломах трубчастих кісток нижніх кінцівок. nПід час утримання нижніх кінцівок у вертикальному положенні, за умови, що з моменту зупинки кровообігу пройшло нe більше 30 с, реаніматолог робить різкий удар тильною стороною стиснутого кулака в нижню частину груднини хворого (прекардіальний удар). Іноді це може відновити серцеву діяльність. Можна наносити тільки один прекардіальний удар, оскільки перший удар може причинити шлуночкову тахікардію чи фібриляцію шлуночків, а вже другий може викликати зупинку серця. Тому після нанесення прекардіального удару потрібно відразу визначити пульс на сонній артерії, а за його відсутності — починати закритий масаж серця. При цьому реаніматолог розташовується збоку від потерпілого на колінах і кладе кисть однієї руки на межі між середньою і нижньою третинами грудними (мал. 7, а; 8, а), а кисть другої руки – зверху, поперек першої для збільшення тиску. Правильний вибір місця для натискання на груднину запобігає небезпечним ускладненням: при натисканні на середину груднини — перелому її, при натисканні на ребра в ділянці серця – перелому ребер, ушкодженню плеври, легень, осердя, серця. nРитмічними поштовхами, здійснюваними тільки проксимального частиною кисті — ділянкою зап’ястя (пальці не повинні натискати на ребра), натискують па груднину в напрямку до хребта, зміщуючи її па 4 — 5 см. Під час масажу у дорослих доцільно використовувати не тільки силу верхніх кінцівок, а й масу тулуба, для чого руки мають бути випрямленими (розігнутими у ліктьовому суглобі). а б nМал. 9. Техніка закритого масажу серця (пояснения у тексті) а б в nМал. 10. Методика проведення закритого насажу серця у пацієнтів різного віку: а – у дорослого; б – у дітей віком дo 12 років; в – у немовляти. nПісля натискання на груднину кисті не відривають від грудної клітки, але натиснення припиняють, щоб дати можливість грудній клітці повернутися до початкового положения. Тривалість періодів натискання і розслаблення однакова. nКількість масажних рухів грудної клітки 100 на 1 хв. Дітям віком до 10—12 років закритий масаж серця можна робити тільки однією рукою чи пальцями обох рук (мал. 10. б), новонародженим і грудним дітям кінчиками двох пальців (мал, 10, б) з частотою 100-120 на 1 хв. Можна виділити два варіанти проведения негайного етапу СЛЦР. На першому етапі реанімацію здійсняє одна людина. У такому випадку після кожних 2 вдихів виконують 15 натискань на грудну клітку (мал. 11, а). Потрібно зробити 5 циклів ШВЛ і закритого масажу серця у співвідношенні 2 : 15, а потім короткочасно припинити їх, перевірити ефективність проведення реанімації. nа б nМал. 11. Проведення ШВЛ і зовнішнього масажу серця: а – один реаніматолог; б. – двоє реаніматологів nНа другому етапі реанімацію проводять два реаніматологи: один здійснює ШВЛ, а другий — закритий масаж серця (після 1 вдиху — 5 натискань на груднину (мал. 11. 6)). Правильність виконання масажу контролює реаніматолог, який проводить ШВЛ, за наявністю пульсової хвилі на сонній чи стегновій артерії, синхронної з натисканнями на груднину. nЗовнішнішній масаж серця— video nЕфективність першого етапу СЛЦР підтверджується такими ознаками: n1) звужуються зіниці; n2) відновлюється тонус повік (закривається очна щілина); n3) з’являються спонтанні рухи гортані; n4) виникають спроби до самостійного вдиху; n5) дещо поліпшується колір шкіри і слизових оболонок. nЧерез кожні 2 — 5 хв СЛЦР потрібно на кілька секунд припиняти, щоб перевірити, чи не з’явився пульс на магістральних артеріях. nМасаж серця і ШВЛ слід продовжувати до відновлення серцевої діяльності і забезпечення кровообігу, достатнього для підтримки життєдіяльності вищих відділів ЦНС. nЯкщо протягом 30 — 45 хв ознаки клінічної смерті зберігаються і немає можливості приїзду спеціалізованої бригади, реанімаційні заходи припиняють. Слід зазначити, що навіть досвідчений фахівець не завжди може з достатнім ступенем вірогідності засвідчити безперспективність реанімації, тому за наявності навіть найменших сумнівів щодо цього реанімаційні заходи потрібно продовжувати у повному обсязі. СЛЦР не проводять тільки за наявності ознак біологічної смерті. nДРУГИЙ, СПЕЦІАЛІЗОВАНИЙ, nЕТАП СЕРЦЕВО-ЛЕГЕНЕВ0Ї nЦЕРЕБРАЛЬНОЇ РЕАНІМАЦІЇ nДругий, спеціалізований, етап СЛЦР проводить реанімаційна бригада, і він починається з моменту прибуття її на місце, де виникла клінічна смерть. Завдання СЛЦР на другому етапі такі самі, як і па першому, крім того, що проводять низку спеціальних діагностичних і лікувальних заходів. nА. Для забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів застосовують механічні або електричні аспіратори (для видалення слизу, блювотних мас), повітроводи (Т- або S-подібні, типу Комбітюб), ларингеальні маски, ендотрахеальні трубки, стравохідний обтуратор з лицевою маскою (мал. 12). nВ. Для забезпечення адекватної ШВЛ використовують спеціальні носо – лицеві маски й апарати для ШВЛ (ручні дихальні апарати типу РДА-1, РДА-2, мішок Амбу (мал.. 13)) або автоматичні респіратори. nС. Відновлення адекватного кровообігу — проводять закритий масаж серця, як і на попередньому етапі, проте можна застосовувати й відкритий. nD (drugs). Лікарська терапія порушень діяльності серця, корекція метаболічного ацидозу, ОЦК. nДля відновлення спонтанного кровообігу застосовують лікарські засоби, за потреби – переливання рідини для збільшення ОЦК і корекції ацидозу. Незалежно від причин припинення кровообігу застосовують адреналін, атропіну сульфат, натрію гідрогенкарбонат. nАдреналін, ? – і ? – симпатоміметик, є неперевершеним засобом із усіх симпатоміметичних амінів, які застосовують під час СЛЦР. Стимуляція адреналіном ? – рецепторів викликає збільшення ЗПСО (без звуження мозкових і вінцевих судин), підвищує систолічний і діастолічний тиск під час масажу серця, сприяючи підвищенню мозкового і вінцевого кровотоку, а отже, відновленню самостійних скорочень серця. Стимуляція адреналіном ? – рецепторів підвищує скоротливість міокарда. Ця властивість адреналіну, ймовірно, має менше значення під час закритого масажу серця, проте стає надзвичайно важливою після відновлення самостійних скорочень серця. Поєднана ? – і ? – адреноміметична дія сприяє підвищенню ХОС і AT на початку спонтанної реперфузії, що забезпечує підвищення мозкового кровотоку і припливу крові до інших життєво важливих органів. nМал.. 12. Введення стравохідного обтюратора. nМал. 13. Ручні дихальні апарати: а – РДА-1; б – Амбу nУ випадках асистолії чи електромеханічної дисоціації (поява деформованих комплексів на ЕКГ) адреналін допомагає відновити самостійну діяльність серця, оскільки підвищує перфузію і скоротливість міокарда. Хоча препарат може викликати фібриляцію шлуночків, особливо у разі зупинення ураженого серця і шлуночкової тахікардії, він полегшує дефібриляцію і підновлення скорочень серця. При фібриляції шлуночків адреналін переводить дрібнохвильову форму фібриляції на великохвильову, яка легше усувається дефібриляцією. Більше того, адреналін підвищує ймовірність відновлення спонтанного кровообігу після ефективної дефібриляції. nПід час СЛЦР адреналіну гідрохлорид спочатку вводять внутрішньовенно у дозі 1 мг, а за неефективності введення повторюють кожні 3 — 5 хв. Першу дозу вводять, не чекаючи ЕКГ – діагнозу. За неможливості внутрішньовенного введення адреналіну гідрохлорид (так само, як і атропіну сульфат) можна вводити внутрішньо – серцево або ендотрахеально через інтубаційну трубку. В останньому випадку дозу збільшують у 2 рази. В усіх випадках адреналіну гідрохлорид потрібно розчиняти в 5 — 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Не можна вводити адреналіну гідро хлорид в одному шприці з натрію гідрогенкарбонатом. Дітям грудного віку і зокрема новонародженим препарат уводять з розрахунку 0,05 мг/кг. nДругим класичним засобом, який застосовують під час СЛЦР, є атропіну сульфат. Його доза коливається в межах 0,5-1 мг (як правило, 0,1 мл 0,1 % розчину на 10 кг маси хворого). За потреби його можна вводити повторно до максимальної дози близько 2 мг (за винятком випадків отруєння ФОС, коли його дозу можна злачно збільшувати). Атропіну сульфат уводять в одному шприці з адреналіном (шляхи введення описано вище). Дітям призначають з розрахунку 0,03 мг/кг. nАтропіну сульфат, н – холіноблокатор, знижує тонус блукаючого нерва, підвищує передсердно – шлуночкову провідність і зменшує ймовірність фібриляції шлуночків унаслідок гіпоперфузії в разі значної брадикардії. Застосування атропіну сульфату на спеціалізованому етапі СЛЦР абсолютно показано у випадках рефрактерної асистолії або рефлекторного зупинення серця (внаслідок ваговагальних рефлексів). nНатрію гідрогенкарбонат починають уводити внутрішньовенно краплинно за рН крові < 7,1 або через 20 хв від початку СЛЦР у дозі 80 мл 8,4 % розчину (1 ммоль натрію гідрогенкарбонату міститься в 1 мл його 8.4 % розчину або у 2 мл 4,2 % розчину). nНатрію гідрогенкарбонат застосовують для нейтралізації кислот, що надходять у кров з ішемізованих тканин після припинення кровообігу. Необхідність корекції метаболічного ацидозу зумовлена тим, що він знижує циркуляторний ефект адреналіну і викликає розширення судин, знижує скоротливість міокарда і підвищує проникність стінки капілярів. Однак застосування надмірних доз натрію гідрогенкарбонату може призвести до розвитку метаболічного алкалозу, який підвищує спорідненість гемоглобіну до кисню, що порушує передачу кисню від гемоглобіну до тканин і спричинює їх гіпоксію. При застосуванні значних доз натрію гідрогенкарбонату виникають гіпернатріемія і гіперосмолярність, що значною мірою позначається на функціонуванні органів і систем організму. nЗдійснюючи інфузію натрію гідрогенкарбонату, слід пам'ятати, що при цьому потрібно продовжувати ШВЛ і обов'язково в режимі гіпервентиляції, оскільки, з'єднуючись з нелеткими кислотами, натрію гідрогенкарбонат утворює вугільну кислоту, яка, розпадаючись на СО2 і Н2О, призводить до гіперкапнії. Гіперкапнія може спричинити парадоксальне зниження рН тканин головного мозку, оскільки СО2 легше проникає через ГЕБ, ніж йони НСО3- або Н+. nЩойно у хворого відновиться самостійний кровообіг, внутрішньовенне введення Натрію гідрогенкарбонату потрібно здійснювати тільки під контролем показників КОС, а за рН І5 мм рт. Ст.; осмолярність плазми кропі 280 — 300 мосмоль/л; n9. Підтримка нормо термії; n10. Не використовувати жодних розчинів глюкози. Призначають 0,9 % розчин натрію хлориду в дозі 30 — 50 мл/кг (дітям 100 мл/кг) за 24 год, за потреби з до- даванням калію; n11. Харчування: амінокислоти, вітаміни, електроліти. nБ. Для інтяракраніального гомеостазу n1. Пересвідчитись, що немає множинних ушкоджень головного мозку (анамнез, клінічна картина, ангіографія або сканування); n2. Моніторинг внутрішньочерепного тиску з використанням безпечної техніки (доцільний відразу після відновлення кровообігу). Підтримка внутрішньочерепного тиску на рівні 15 мм рт, ст. і нижче: nа) гіпервентиляцією; nб) дренуванням шлуночків мозку з виведеням цереброспінальної рідини; nв) введенням манітолу 0,5 г/кг внутрішньовенно далі- 0,3 г/(кг – год). У разі неможливості контролю за внутрішньочерепним тиском манітол можна ввести одномоментно в дозі 1 г/кг; nг) введенням фуросеміду (лазикс) 0,5 — 1 мг/кг внутрішньовенне; nд) введенням тіопентал-натрію 2-5 мг/кг внутрішньовенно ; nе) введенням кортикостероїдів ; nж) гіпотермією 30 — 32 “С на короткий період. Тривала гіпотермія не рекомендується; n3. Моніторинг ЕЕГ (бажано); n4. Додаткові дослідження (мозковий кровотік, метаболізм, склад цереброспінальної рідини тощо); n5. Оцінка ступеня ушкодження мозку і глибини коми. nЛітература n1. Чепкий Л.П., Новицька-Усенко Л.В., Ткаченко Р.О. Анестезіологія та інтенсивна терапія К. «Вища школа», 2003. С. 198-229. n2. Термінальні стани. Реанімація та інтенсивна терапія. Мультимедійний коммпакт-диск /Л.Я.Ковальчук, В.В.Гнатів, М.Д.Бех, А.М.Панасюк/ nВаріант №1 nВаріант №2 СЕРЦЕВО-ЛЕГЕНЕВО-МОЗКОВА РЕАНІМАЦІЯ Термінальні стани nЖиття – безперервний процес обміну, перетворення речовин та енергії. Різноманітні патологічні чинники можуть порушити цей процес, що супроводжується розладами діяльності органів та систем організму. Розвивається хвороба. Якщо в цих випадках компенсаторні реакції організму виснажуються або не встигають зреагувати, виникає загроза його життєдіяльності (термінальний стан). nЗ допомогою інтенсивної терапії та застосування реанімаційних заходів у багатьох випадках можна попередити та ліквідувати енергетичний та структурний дефіцит, що розвивається в організмі при термінальних станах, врятувати його від загибелі. nІнтенсивна терапія – комплекс методів тимчасового штучного заміщення життєво-важливих функцій організму, направлених на попередження виснаження адаптаційних механізмів та виникнення термінального стану. nРеаніматологія – наука про оживлення організму; профілактику та лікування термінальних станів ( за В.А. Неговським ). nДля існування життя людини необхідно, щоб в організм безперервно надходив і споживався клітинами кисень та виділявся з нього вуглекислий газ. Ці процеси забезпечує злагоджене функціонування органів дихання і кровообігу під контролем центральної нервової системи. Тому їх ураження призводить до смерті (три “ворота смерті” – за визначенням древніх – легені, серце і мозок). nЗупинка життєдіяльності (смерть) може виникнути раптово (при нещасних випадках) чи передбачувано, як закономірний наслідок старості або невиліковної хвороби. nПри тривалому процесі вмирання відмічаються наступні етапи. Передагонія. Фізіологічні механізми життєдіяльності організму знаходяться в стані глибокого виснаження: центральна нервова система пригнічена, можливий коматозний стан; діяльність серця ослаблена, пульс ниткоподібний, систолічний артеріальний тиск нижчий критичної межі (70 мм.рт.ст.); зовнішнє дихання ослаблене, неефективне, дихальний об’єм та його частотата – неадекватні; функції паренхіматозних органів порушені. Передагонія може тривати декілька хвилин, годин, а то й днів. За цей час стан хворого ще більш погіршується й закінчується термінальною паузою. Хворий втрачає притомність, артеріальний тиск та пульс не визначаються; зупиняється дихання, рефлекси відсутні. Термінальна пауза триває до хвилини. Наступний етап вмирання – агонія (боротьба). Внаслідок виснаження центрів життєдіяльності вищого порядку (ЦНС) виходять з-під контролю (активізуються) бульбарні центри та ретикулярна формація. У хворого відновлюється м’язовий тонус та рефлекси, появляється зовнішнє дихання (безладне, з участю допоміжної мускулатури). Над магістральними артеріями пальпується пульс, може відновлюватись тонус судин – систолічний артеріальний тиск зростає до 50 – 70 мм.рт.ст. Однак в цей час метаболічні порушення у клітинах організму стають незворотніми. Швидко згоряють останні запаси енергії, акумульовані в макроергічних зв’язках, і через 20 – 40 секунд настає клінічна смерть. nПри ряді патологічних ситуацій (утоплення, ураження електричним струмом та блискавкою, наїзд автомобілем, странгуляційна асфіксія, інфаркт міокарда тощо) клінічна смерть може спіткати потерпілого несподівано, без попередніх проявів умирання. nОсновні ознаки клінічної смерті: n2. відсутність пульсації над магістральними артеріями (сонною та стегновою), n3. стійке розширення зіниць з відсутністю фотореакції, n4. відсутність самостійного дихання. Допоміжні ознаки: n5. зміна забарвлення шкіри (мертвотно-сіра чи синюшна), n6. відсутність притомності, n§ відсутність рефлексів та втрата м’язового тонусу nВажливим фактором, що впливає на ефективність реанімації при клінічній смерті, є температура навколишнього середовища та тривалість вмирання. При раптовій зупинці серця клінічна смерть в умовах нормотермії триває до 5 хвилин, при мінусових температурах – до 10 і більше хвилин. Тривалий період вмирання значно погіршує ефективність реанімації, скорочуючи період клінічної смерті. nБіологічна смерть виникає тоді, коли внаслідок незворотніх змін в організмі, та насамперед, в ЦНС, повернення до життя неможливе.Стадії та етапи реанімації nКомплекс невідкладних заходів, що здійснюють хворим в стані клінічної смерті, направлених на відновлення життєдіяльності організму і попередження незворотніх порушень його органів та систем, називається реанімацією. Людина, що здійснює оживлення потерпілого, зветься реаніматором. nПовернути хворого до повноцінного життя зі стану клінічної смерті можливо лише при кваліфікованому та послідовному проведенні комплексу реанімаційних заходів. nПерша стадія реанімації – надання першої медичної допомоги (елементарна підтримка життєдіяльності). Її проводить реаніматор (не обов’язково медичний працівник, а кожна підготовлена людина, яка володіє елементарними навичками оживлення). Після констатації клінічної смерті (на що слід затрачати не більше 7 – 8 секунд) негайно проводять підготовчі заходи: потерпілого вкладають горілиць на тверду основу, бажано з опущеною верхньою частиною тулуба. Не задіяний у реанімації рятівник підіймає ноги потерпілого на 50 – 60 см доверху для відтоку від них крові та збільшенння кровонаповнення порожнин серця. nПерший етап реанімації – забезпечення прохідності дихальних шляхів. Реаніматор здійснює «потрійний прийом» (за П. Сафаром): nа) відкриває рот потерпілому та пальцем, огорнутим хустинкою (марлевою салфеткою на затискачі) звільняє його від наявних стороніх тіл і рідин (блювотних мас, харкотиння, водоростей, вставних щелеп, згустків крові тощо), nМал. Очищення ротової пальцем, огорнутим хустинкою. nб) відхиляє голову максимально дозаду, підклавши під шию імпровізований валик (напр., власне передпліччя). При цьому в більшості потерпілих верхні дихальні шляхи вивільняються від язика та його кореня, стаючи прохідними, nМал. Максимальне відхилення голови (розгинання шиї). nМал Виведення нижньої щелепи вперед і вверх. nДругий етап реанімації – проведення штучної вентиляції легень “рот до рота”. Накривши потерпілому рот бинтом (носовою хустинкою), реаніматор щільно охоплює губами його рот та здійснює форсований видих. Обов’язкова умова: голова потерпілого відхилена дозаду, його ніздрі затиснуті великим та вказівним пальцями (щоб повітря не верталось назад), об’єм видиху для дорослих повинен становити 800 – 1000 мл. Під час вдування повітря реаніматор краєм ока слідкує за рухами грудної клітки потерпілого. При правильному проведенні вентиляції вона безшумно піднімається й опускається. Здійснивши 2 – 3 видихи, рятівник починає проводити й наступний етап реанімації.Пальцями лівої руки реаніматор перекрива ніздрі потерпілому, права рука, підведена під шию, сприяє закиданні голови дозаду. nМал. Проведення штучної вентиляції легень “рот до рота”. nТретій етап реанімації – закритий масаж серця. Знаходячись збоку від потерпілого, реаніматор кладе китицю однієї руки на нижню третину грудини, строго посередині, так, щоб пальці були підняті вверх та розміщувались паралельно до ребер. Зверху він накладає китицю другої руки і, ритмічно натискуючи, зміщує грудину в сагітальному напрямку на глибину 3 – 5 см. Частота натискувань – 60 за хвилину. Обов’язкова умова: при натискуванні на грудину пальці китиці слід підняти вверх для попередження перелому ребер, руки випрямити у ліктьових суглобах. Масаж серця, таким чином, здійснюється масою тулуба реаніматора. nВ подальшому рятівник проводить почергово вдування повітря та натискування на грудину у співвідношенні 1 : 4. При наявності двох реаніматорів кожен із них здійснює свій етап реанімації.При необхідності щоразу виводити нижню щелепу для забезпечення прохідності дихальних шляхів доцільніше проводити 2-й та 3-й етапи у співвідношенні 2 : 10. nМал. Переміщення крові із грудної клітки при її стисканні (проведенні закритого масажу серця). nОзнаки ефективного проведення реанімаційних заходів: звуження зіниць, нормалізація забарвлення шкіри, відчуття під пальцями артеріальної пульсації, синхронної з масажем; іноді навіть визначається артеріальний тиск. У деяких випадках може відновитись серцева діяльність. nПершу стадію реанімації слід проводити безперервно, аж до прибуття спеціалізованої лікарської бригади. nДруга стадія серцево-легенево-мозкової реанімації – надання спеціалізованої медичної допомоги (подальша підтримка життєдіяльності). Її проводять лікарі – професіонали із застосуванням контрольно-діагностичної, лікувальної апаратури та медикаментозних середників. Під контролем ларингоскопа портативним чи електричним відсмоктувачем більш якісно очищають дихальні шляхи, інтубують трахею. nМал. Очищення порожнини рота і горла катетером відсмоктувача. nРеанімаційна бригада забезпечує вже більш ефективну штучну вентиляцію легень – ручним портативним чи стаціонарним апаратом ШВЛ через маску, повітрепровід чи інтубаційну трубку повітряно-кисневою сумішшю. При наявності спеціального масажера можна здійснювати закритий масаж серця апаратним способом. nНа цій стадії почергово проводять такі етапи реанімації. nПерший етап – медикаментозна терапія.При всіх видах зупинки кровообігу застосовують розчини адреналіну гідрохлориду (по 0,5 мл 0,1 % р-ну), атропіну сульфату (по 0,5 мл 0,1 % р-ну). nДругий етап – оцінка виду зупинки кровообігу. nДля адекватної медикаментозної терапії потрібно діагностувати функціональний стан серця потерпілого. Для цього хворому підключають електрокардіограф (кардіоскоп) у другому відведенні та реєструють криву. nІснують такі види зупинки кровообігу: асистолія, фібриляція, “неефективне серце”. n§ При асистолії ЕКГ реєструє пряму лінію. n§ Фібриляція шлуночків проявляється частим хаотичним скороченням окремих волокон міокарда (нерівномірні “зубчики” високо-, середньо- та дрібнохвилевої амплітуди). n§ “Неефективне серце” – реєстрація на ЕКГ шлуночкового комплекса у хворих з відсутньою насосною функцією серця. а) асистолія; б) фібриляція (високо-, середньо-, та дрібнохвильова); в) “неефективне” серце. Фібриляція шлуночків та “неефективне серце” без відповідної корекції, по мірі зниження енергетичних ресурсів міокарда швидко переходять у асистолію. nПри наявності високохвилевої фібриляції можна застосувати 2% р-н лідокаїну (по 0,5 мг на 1 кг маси тіла, повторно).При “неефективному серці”, зумовленому різким зменшенням об’єму циркулюючої крові, для забезпечення його насосної функції струминно внутрішньовенно чи внутрішньоартеріально вливають гемодинамічні середники (рефортан, стабізол, поліглюкін, реополіглюкін), кристалоїди, глюкокортикоїди; при масивних крововтратах – консервовану кров та її компоненти. nПри зупинці серця, зумовленій гіперкаліємією чи гіпокальціємією (гостра та хронічна ниркова недостатність, гемоліз еритроцитів, масивне руйнування тканин, гіпопаратіреоз) слід застосовувати кальцію хлорид (по 5 – 10 мл 10 % розчину, довенно). nЛікарські середники вводять внутрішньовенно, в просвіт трахеї, через канюльовану артерію, внутрішньосерцево. Середники, введені довенно, при ефективному масажі серця поступають до вінцевих судин, здійснюючи свій вплив на серце.При неможливості забезпечити венозний доступ використовують внутрішньотрахеальний спосіб, не менш ефективний. При цьому голкою для внутрішньом’язових ін’єкцій проколюють перстне-щитовидну зв’язку чи проміжок між кільцями трахеї та впорскують р-ни адреналіну, атропіну чи лідокаїну (2-3 мл 0,1% р-ну адреналіну гідрохлориду, 1 мл 0,1% р-ну атропіну сульфату, 2 мл 2% р-ну лідокаїну – на 10 мл 0,9% р-ну натрію хлориду). Ці ліки можна вводити і крізь інтубаційну трубку. При проведенні в цей час вентиляції легень лікарські середники проникають крізь альвеоли, і через 30 – 40 секунд поступають у просвіт вінцевих судин.На нашу думку, застосовуючи в якості розчинника дистильовану воду, можна досягти ефективнішого всмоктування розчину з альвеол у кров за рахунок її більш високого осмотичного тиску. nУ зв’язку з великою кількістю ускладнень внутрішньосерцеве введення ліків застосовують дедалі рідше (методика описана нижче). nЗаслуговує уваги і внутрішньоартеріальний спосіб інфузій у хворих зі значною втратою об’єму циркулюючої крові (наприклад, при геморагічному шоці та “неефективному серці”). Струминне вливання крові та інших середників у катетеризовану артерію (наприклад, променеву) часто є найефективнішим заходом для заповнення вінцевих артерій кров’ю, забезпечення ефективної роботи серця та відновлення гемодинаміки. nТретій етап – електрична дефібриляція серця. ЇЇ застосовують хворим із фібриляцією шлуночків. (Методика описана нижче).В умовах операційної іноді ефективніше проводити відкритий масаж серця. Показання: зупинка серця під час оперативного втручання на органах грудної клітки та верхнього поверху живота; тампонада серця; двобічний пневмоторакс; множинні вікончасті переломи ребер; вроджені та набуті деформації грудної клітки, які уневможливлюють проведення ефективного закритого масажу. Відкритий масаж здійснюють трансторакальним чи піддіафрагмальним доступом, без розкриття чи з розкриттям серцевої сорочки. Обов’язкова умова проведення: пальці однієї чи обох рук при стисканні шлуночків слід розташовувати вздовж судинного пучка, щоб його не перетискувати. nМал. розміщення китиць при проведенні відкритого масажу серця. nТретя стадія серцево-легенево-мозкової реанімації. Лікування хворого в післяреанімаційному періоді. Її проводять хворим із відновленим кровообігом лікарі – анестезіологи у відділеннях інтенсивної терапії. nПерший етап – оцінка стану хворого (ефективності проведення реанімаційних заходів). Лікарі та медсестри відділення забезпечують моніторизацію (безперервний нагляд) роботи серця та дихання, вимірюють артеріальний та центральний венозний тиски, оцінюють стан центральної нервової системи, наявність та вираженість рефлексів; забирають біологічні рідини (кров, сечу, спинномозкову рідину) та проводять їх лабораторні дослідженя.Всебічні обстеження дають змогу оцінити розлади гомеостазу хворого та скласти план його подальшої терапії. nДругий етап – відновлення свідомості. Зусилля реаніматорів повинні бути направлені на захист головного мозку від гіпоксії та попередження незворотніх порушень клітин центральної нервової системи. З цією метою потрібно: n7. адекватно оксигенувати організм проведенням тривалої (12 – 24 год. та довше) штучної вентиляції легень в режимі помірної гіпервентиляції (130 – 140 % від хвилинного об’єму дихання, притаманного даному пацієнту), n8. відновити перфузію мозку шляхом забезпечення гемодилюції (“розведенням крові”), переливаючи кристалоїди під контролем гематокриту, досягаючи показника 0,3 – 0.35 л/л; помірної гіпертензії (підвищення артеріального тиску на 20 – 30 % понад норму); покращення реологічних властивостей крові, мікроциркуляції та гепаринізації. Застосовують реополіглюкін, кристалоїди, курантіл (0,5 % – 2,0 в/в), компламін (15 % – 2,0 в/в) гепарин (по 5 тис. од. кожних 4 години), перфторан (по 3 – 5 мл/кг маси тіла довенно). Розчини глюкози вводять обмежено, слідкуючи, щоб рівень глікемії був не вищим 8 ммоль/л (небезпека гіперосмолярного ушкодження клітин мозку!), n9. знизити інтенсивність метаболічних процесів у ЦНС шляхом проведення краніо – церебральної гіпотермії, застосування барбітуратів (тіопенталу натрію – 1% р-ну по 3 – 5 мг/кг ), атарактиків (р-ну діазепаму по 0,2 мг/кг), нейролептиків (р-ну дроперидолу – 0,25% по 2 – 3 мл кожних 4 години), n10. застосувати антигіпоксанти: оксибутират натрію (по 20 – 40 мг/кг кожних 4 год.), цитохром С (по 0,5 мг/кг довенно), n11. проводити протинабрякову терапію: манітол ( по 1 г/кг), лазикс (по 10 мг в/в, тричі на добу), діакарб (по 250 мг, через зонд всередину, двічі), дексаметазон (8 мг в/м через 4 години), n12. призначити хворим антиоксидантну терапію: ?-токоферолу ацетат (500 мг довенно), вітаміни групи В (по 2-3 мл дом’язово), аскорбінову кислоту (по 5 мл 5 % розчину, тричі на добу), n13. застосувати антагоністи кальцію: верапаміл (ізоптін) по 2 мл тричі на добу, сульфат магнію (по 5 – 10 мл 25 % розчину через 4 год. довенно, під контролем артеріального тиску та діурезу), n14. проводити сеанси гіпербаричної оксигенації. ГБО призначають з 5-ї доби післяреанімаційного періоду (по 1 сеансу через день, до 10 сеансів на лікування), n15. вводити препарати, направлені на відновлення метаболічних процесів у нейронах: р-ни ноотропілу (пірацетаму), церебролізину і аміналону (гамалону) в терапевтичних дозах. nТретій етап – корекція розладів гомеостазу. Проводять комплексну інтенсивну терапію з метою попередження пошкоджень паренхіматозних органів та відновлення їх функцій.Корегують розлади кислотно-основного стану та водно-солевого балансу, проводять дезінтоксикаційну та антибактеріальну, кардіотропну та гепатопротекторну терапію, забезпечують парентеральне та ентеральне харчування, лікують можливі ускладнення (респіраторний дистрес – синдром, синдром “шокової нирки”, стресове ураження слизової шлунково-кишкового тракту тощо), призначають симптоматичне, загальноукріплююче та фізіотерапевтичне лікування, здійснюють загальний догляд за хворими з попередженням пролежнів та інфекційних захворювань. nСприятливий перебіг післяреанімаційної хвороби супроводжується відновленням притомності та інших функцій ЦНС. У випадку прижиттєвої загибелі мозку стан хворого визначається поняттям “соціальна смерть”.Ознаки прижиттєвої смерті мозку: відсутність притомності, спонтанного дихання, арефлексія, нестабільна гемодинаміка (артеріальний тиск підтримується лише стимулюючою терапією), прогресивне пониження температури тіла, відсутність електричної активності на електроенцефалограмі (пряма лінія, зареєстрована протягом 30 хвилин, двічі на добу), відсутність змін на ЕЕГ після внутрішньовенного введення р-ну бемегріду, негативна холодова проба (відсутність ністагму при введенні в зовнішній слуховий прохід 5 мл фізіологічного р-ну, попередньо охолодженого), відсутність різниці за вмістом кисню у притікаючій (артеріальній) та відтікаючій від мозку (венозній) крові. nОсобливості проведення реанімаційних заходів при деяких причинах передчасної смерті nПри різних причинах передчасної смерті найважливішими факторами танатогенезу (Танатос – бог смерті у древніх греків) виступають гіпоксія, гіперкапнія, порушення електролітного балансу та патологічні рефлекси. В 90 % випадків серце зупиняється у діастолі, в 10 % – у систолі. “Вхідними воротами” смерті є серце, дихальні шляхи та мозок. nКлінічна смерть у стаціонарі. nНайчастіші причини первинної зупинки серця: nа) гостра серцева недостатність (ішемічна хвороба серця, інфаркт міокарда, порушення серцевого ритму, раптова коронарна смерть); nб) гостра обструкція магістральних судин (тромбемболія легеневої артерії); nв) гострий значний дефіцит об’єму циркулюючої крові (синдром масивних крововтрат, виражена гіпогідратація); nг) раптове падіння тонусу судин (гостра недостатність надниркових залоз, анафілактичний шок, соматогенний колапс при гострих отруєннях, ортостатичний медикаментозний колапс). nНайчастіші причини смерті при первинній дихальній недостатності: nа) обструкція дихальних шляхів (коренем язика, блювотними масами, сторонніми тілами); nб) пригнічення діяльності дихального центра (наркотичними анальгетиками, анестетиками); nв) порушення біомеханіки дихання (судомні стани, міастенічний синдром, напружений пневмо-гемоторакс); nг) рестриктивні розлади (масивні пневмонії, синдром шокових легень, гемо- пневмоторакс). nНайчастіші причини первинної мозкової смерті: гострі судинні ушкодження головного мозку (субарахноїдальні крововиливи, геморагічні, ішемічні інсульти), синдром вклинення мозку. nВ умовах стаціонару за хворими, в яких існує загроза раптової смерті, медичний персонал повинен здійснювати постійний нагляд (моніторизацію життєвих функцій). При зсуві параметрів життєдіяльності за межі компенсації їм проводять корегуючу інтенсивну терапію. Тому клінічна смерть, як несподіване ускладнення, в лікарні повинна бути винятковим випадком. При цім медичний персонал завжди повинен бути спроможним надати негайну реанімаційну допомогу. nПерелік необхідної апаратури, інструментів та медикаментів для реанімації n1) ручний портативний дихальний апарат (апарат ШВЛ), n2) централізована подача кисню (балони з киснем), n3) електровідсмоктувач з набором катетерів, n4) електрокардіограф, дефібрилятор, тонометр, n5) роторозширювач, язикотримач, затискачі, n6) набір лицевих масок та повітрепроводів, n7) ларингоскоп з набором інтубаційних трубок, n8) набір голок для пункції серця та конікотомії, n9)розчини адреналіну гідрохлориду, атропіну сульфату, гідрокарбонату натрію, лідокаїну гідрохлориду, кортикостероїдів, гемодинамічних інфузійних середників, кристалоїдів, n10) одноразові системи для вливань, внутрішньосудинні катетери, шприци різних ємностей, n11) серветки, бинти, р-ни антисептиків. nОсобливості надання реанімаційної допомоги у стаціонарі. nЯк правило, в лікарні хворий помирає найчастіше в ліжку. n1. Для забезпечення твердої поверхні (лише в цім випадку масаж серця буде ефективним!) під спину хворого негайно підкладають спеціально заготовлений щит (бильце від функціонального ліжка), або хворого зсувають на край ліжка, на раму, або стягують його на підлогу. n2. Тривалість проведення першої стадії реанімації повинна бути мінімальною; уже через 5 – 7 хвилин необхідно надавати спеціалізовану медичну допомогу. Це положення часто визначає ефективність реанімації. n3. При первинній зупинці кровообігу (фібриляції серця), діагностованій протягом перших 20 – 30 секунд, доцільно здійснити “прекардіальний удар” – енергійно вдарити кулаком по середині грудини. В деяких випадках така “механічна дефібриляція” відновлює синусовий ритм і діяльність серця. n4. При обструкції верхніх дихальних шляхів (тотальний ларингоспазм, ларингостеноз, попадання у голосову щілину стороннього тіла) для відновлення прохідності дихальних шляхів іноді необхідно здійснити конікотомію або трахеостомію. nПрогноз реанімації найбільш сприятливий при первинній зупинці дихання, найнесприятливіший – при первинній мозковій смерті. nУтоплення, його види; реанімація потерпілих nПри утопленні можливі такі варіанти танатогенезу. nСправжнє утоплення. Більшість потерпілих під водою рефлекторно затримують дихання. Однак через деякий час внаслідок гіперкапнічної стимуляції дихального центру вони мимовільно починають здійснювати дихальні рухи. Рідина безперешкодно проникає у легені. Прісна вода, будучи гіпоосмолярною по відношенню до плазми, при цьому легко дифундує через альвеоло-капілярну мембрану в кров’яне русло, збільшуючи об’єм циркулюючої крові. Поступлення сюди 1500 – 2000 мл води на фоні гіпоксії призводить до зупинки кровообігу. При цьому гемоліз еритроцитів (спричинений різким зниженням осмолярності плазми) та гіперкаліємія виступають додатковими факторами зупинки серця. nПри справжньому утоплені в морській воді, навпаки, внаслідок градієнту осмотичної концентрації рідка частина крові переміщується з судинного русла у бронхи та трахею, руйнуючи сурфактант та викликає клініку набряку легень. nАсфіктичне утоплення. У 8 – 10 % потерпілих попадання води на голосові зв’язки викликає їх рефлекторне змикання. В подальшому може зупинитись дихання, і вода не проникає в нижні дихальні шляхи. Причиною зупинки серця тут виступає гіпоксія. nСинкопальне утоплення спостерігається у 5 % випадків Внаслідок переляку, холодного впливу води, травмування рефлексогених зон при падінні у воду виникає первинна зупинка серця – “синкопа”. У таких потерпілих шкіра блідо-сіра, в дихальних шляхах вода відсутня. nОсобливості проведення реанімаційних заходів. n1. При справжньому утопленні дуже важливо розпочати штучну вентиляцію легень якомога раніше, зразу ж після виведення голови потерпілого над поверхнею води та очищення ротової порожнини і горла від водоростей, піску, блювотних мас. Не доцільно затрачати дорогоцінний час на перевертання хворого головою вниз та звільнення від води трахеї та бронхів! (яка й не витече).Крім того, натискування на живіт може спричинити виділення з шлунка його вмісту, який може затекти у дихальні шляхи !. n2. У хворих із справжнім утопленням у прісній воді при проведенні другої стадії реанімації для боротьби з гіперкаліємією застосовують 10% р-н кальцію хлориду (по 5 – 10 мл довенно). n3. Всіх потерпілих, що знаходились під водою, незалежно від загального стану, необхідно транспортувати у відділення інтенсивної терапії та активно спостерігати за ними протягом декількох днів. n4. З метою попередження розвитку так званого “вторинного утоплення” (блискавичного набряку легень, що швидко приводить до смерті), хворим із справжнім утопленням протягом перших діб після перенесеної клінічної смерті необхідно проводити штучну вентиляцію легень із режимом позитивного тиску в кінці видиху. n5. При проведенні третьої стадії реанімації у хворих із справжнім утопленням в прісній воді застосовують інфузійну терапію р-ну натрію гідрокарбонату (для попередження ниркової недостатності внаслідок блокування ниркових канальців вільним гемоглобіном, що виділився при гемолізі еритроцитів) та призначають сечогінні (для виведення надміру води з судинного русла). n6. При проведенні третьої стадії реанімації хворим, що перенесли справжнє утоплення в морській воді, призначають гіпотонічні інфузійні середники (для корекції гіпертонічної гіпогідратації). nПри асфіктичному та синкопальному типах утоплення прогноз для потерпілих більш сприятливий навіть при тривалішому періоді клінічної смерті, ніж при справжньому утопленні. Значно продовжується тривалість клінічної смерті при утопленні в холодній воді (при нулевій температурі). nРеанімація при механічних травмах n(наїздах автотранспорту, падіннях з висоти тощо). n1. Клінічна смерть може виникнути внаслідок пошкоджень, несумісних із життям або в результаті рефлекторної зупинки серця. Реанімація буде ефективною лише в другому випадку. Протягом перших 30 секунд рятувальні заходи доцільно розпочинати нанесенням “прекардіального удару”. 2. При ушкодженні шийного відділу хребта заборонено закидати голову потерпілому дозаду (небезпека травмування спинного мозку !). Прохідність дихальних шляхів у цих випадках відновлюють, виводячи нижню щелепу. 3. При переломах щелеп, пошкодженнях губ експіраторну допомогу надають способом “рот до носа”. Транспортування таких хворих здійснюють у положенні на боці з опущеною верхньою частиною тулуба та прохідними дихальними шляхами. 4. У травмованих хворих необхідно якнайретельніше виявляти ушкодження життєво-важливих органів та систем, щоб попередити декомпенсацію їхніх функцій при транспортуванні. nУраження електричним струмом та блискавкою n1. Клінічна смерть у потерпілих може виникнути внаслідок первинної зупинки дихання (судомне скорочення дихальних м’язів, пораження дихального центра), фібриляції серця чи ураження центральної нервової системи (В останніх випадках – з мінімальними проявами життєдіяльності. При цьому пробудження хворих, заживо похованих у землі, можливо, й послужило забобонам, начебто для повернення до життя потерпілих, уражених блискавкою чи електричним струмом, потрібно закопувати в землю “щоб позбавити їх струму”). n2. Перед проведенням реанімації слід пам’ятати: потерпілого необхідно якнайшвидше ізолювати від джерела струму ! n3. Для відновлення серцевої діяльності у переважній більшості випадків необхідно проводити електричну дефібриляцію. n4. Хворі із збереженими вітальними (життєвозабезпечуючими) функціями обов’язково підлягають госпіталізації в палати інтенсивної терапії та спостереженню протягом декількох діб. Збережена серцева діяльність після отриманої електротравми не повинна викликати заспокоєння. Існує небезпека раптової повторної зупинки кровообігу в першу добу після оживлення внаслідок порушення процесів збудливості та провідності серця!, nМеханічна асфіксія n1. Механічна асфіксія вимагає негайного звільнення дихальних шляхів (очищення порожнини рота, горла, голосової щілини) пальцем, затискачем чи аспіратором під контролем ларингоскопа (або без нього), після чого потерпілим при необхідності проводять штучну вентиляцію легень. n2. При неможливості ліквідації обструкції верхніх дихальних шляхів для порятунку хворого здійснюють екстрену операцію – конікотомію (3.3), чи, в умовах стаціонару, трахеостомію (3.4). 3.При неможливості звільнення верхніх дихальних шляхів від стороннього тіла неприпустимо проштовхувати його в глибину !Лікувальні операції та маніпуляції nПроведення штучної вентиляції легень способом «рот до рота». nПокази.Зупинкаабонеефективністьвласногодиханняпотерпілогопривідсутностідихальногоапарата. Необхіднеоснащення:серветкачиносовахустинка,повітревід. nМетодика проведення. Насамперед реаніматор повинен забезпечити прохідність дихальних шляхів. Для цього він звільняє рот і горло потерпілого від наявних сторонніх тіл та рідин (блювотних мас, харкотиння, водоростей, вставних щелеп, згустків крові тощо): повертає голову йому набік, відкриває рот та пальцем, огорнутим хустинкою чи марлевою серветкою очищає верхні дихальні шляхи. Для вивільнення кореня язика реаніматор відхиляє голову потерпілого максимально дозаду, підклавши йому під шию імпровізований валик або власне передпліччя. nНакривши потерпілому рот бинтом (носовою хустинкою) та затиснувши його ніздрі пальцями, реаніматор щільно охоплює губами його губи та здійснює форсований видих. При цім дихальний об’єм повинен становити 800 – 1000 мл. Під час вдування повітря реаніматор краєм ока слідкує за рухами грудної клітки потерпілого. При правильному проведенні вентиляції відбувається її безшумна екскурсія. nЯкщо повітря не потрапляє в легені, необхідно вивести допереду нижню щелепу. Для цього слід підняти підборіддя однією рукою, завівши великий палець в рот, або двома руками, захопивши нижню щелепу приїїосновітазмістившиїїтак,щобнижнірізцізафіксувалисьпопередуверхніх. nБільш ефективно забезпечити прохідність дихальних шляхів можна повітреводом, вводячи його в порожнину рота гвинтовидним рухом. nШтучнувентиляціюлегеньслідпроводитизчастотою15-20захвилину. Проведення закритого масажу серця nПокази.Зупинкакровообігу(клінічнасмерть). Спеціального оснащення не потребує. nМетодика проведення. Потерпілого вкладають горілиць на тверду основу, бажано з опущеною верхньою частиною тулуба. Забепечують прохідність дихальних шляхів, проводять штучну ветиляцію легеньспособом«ротдорота»абоздопомогоюдихальногоапарата. nЗнаходячись збоку від тулуба потерпілого, реаніматор кладе основу китиці однієї руки на нижню третину грудини строго посередині так, щоб пальці були підняті вверх та розташовувались паралельно до ребер. Зверху він накладає китицю другої руки і ритмічно натискуючи, зміщує грудину у сагітальному напрямку на глибину 3-5 см. Частота натискувань – 60 за хв. Обов’язкова умова: при натискуванні пальці китиці слід підняти вверх для попередження перелому ребер, руки випрямити в ліктьових суглобах. Масаж серця, таким чином, здійснюватиметься масою тулуба реаніматора. nШтучнувентиляціюлегеньтамасажсерцяпроводятьуспіввідношенні 4:1. nОзнаки ефективного проведення реанімаційних заходів: звуження зіниць, нормалізація кольору шкіри, відчуття під пальцями артеріальної пульсації, синхронної з масажем; іноді можна визначити артеріальний тиск. У деяких випадках може відновитись серцева діяльність. video nПункція порожнини серця nПокази: введення ліків при проведенні серцево-легенево-мозковоі реанімації, аспірація газів із порожнини серця при повітряній емболії. Необхідне оснащення: тонка голка довжиною 7-10 см, шприц ємністю 10-20 мл, середники для серцево-легенево-мозкової реанімації (розчини атропіну сульфату, адреналіну гідрохлориду та лідокаїну). Методика проведення. Пункцію порожнини серця проводять у виняткових випадках, при неможливості довенного чи внутрішньотрахеального введення ліків. Як маніпуляцію відчаю, в екстремальних випадках її можна здійснювати без дотримання правил асептики та антисептики. Місце для пункції вибирають у четвертому міжребер’ї, зліва, відступивши від краю грудини 1-1,5 см. До голки під’єднують шприц об’ємом 20 мл, заповнений необхідним розчином. Проколюють грудну клітку по верхньому краю п’ятого ребра. При цьому голку направляють сагітально, дещо досередини, постійно відтягуючи поршень шприца. На глибині 4-5 см відчувається утруднення при проходженні голки (стінка правого шлуночка), після чого у шприц поступає цівка крові – ознака наявності кінчика голки у просвіті шлуночка. Зафіксувавши шприц рукою, щоб голка не змістилась, плавно штовхають її поршень, вводячи лікарські середники.Місце пункції грудної клітки для введення лікарських середників в порожнину серця—video nЕлектрична дефібриляція серця nПокази. Фібриляція шлуночків. Необхідне оснащення: електричний дефібрилятор, паста для електродів або ізотонічний розчин натрію хлориду для зволоження прокладок під електродами, набір лікарських середників, що їх використовують при проведенні серцево-легенево-мозкової реанімації, кардіомонітор або електрокардіограф. Методика проведення. Електрична дефібриляція серця – шостий по порядку етап серцево-легенево-мозкової реанімації (після забезпечення прохідності дихальних шляхів на фоні проведення штучної вентиляції легень та масажу серця, введення лікарських середників при зареєстрованій на ЕКГ фібриляції шлуночків). Хворого ізолюють від металевих частин ліжка, заземлюють корпус дефібрилятора та відключають контрольно-діагностичну апаратуру. Біля нього залишається лише один рятівник. Він змащує електроди дефібрилятора спеціальною пастою чи накриває серветками, змоченими фізрозчином, розташовує їх на грудній клітці потерпілого: у другому міжребер’ї справа та над верхівкою серця (в апаратах старих моделей – під ліву лопатку та над верхівкою серця). В сучасних апаратах кнопки вмикання заряду та дефібриляції вмонтовані у руків’ях електродів. Реаніматор щільно притискає електроди до грудної клітки потерпілого та вмикає кнопку «ЗАРЯД».Конденсатор дефібрилятора заряджається до заданої величини (при першому проведенні дефібриляції досягають напруги 200 Дж.). Загоряється лампочка, що свідчить про готовність до дефібриляції. Реаніматор вмикає кнопку «ДЕФІБРИЛЯЦІЯ». Електричний імпульс, проходячи крізь тіло пацієнта протягом часточок секунди, викликає синхронне скорчення поперечно-посмугованих м’язів як серця, так і усього тіла хворого (його «підкидає»).Електроди забирають та негайно продовжують проводити штучну вентиляцію легень і закритий масаж серця. У цей час інший реаніматор, увімкнувши кардіомонітор або електрокардіограф, оцінює ефективність проведеної дефібриляції.При необхідності дефібриляцію повторюють, підвищуючи щоразу напругу: 200 – 300 – 360 Дж. Такі міроприємства можна здійснювати до 10 і більше разів, послідовно підвищуючи напругу аж до верхньої межі, в проміжках між дефібриляцією продовжучи проводити штучну вентиляцію легень, зактирий масаж серця і введення лікарських середників.Позитивний ефект електричної дефібриляції – відновлення спонтанного серцевого ритму. nМісця прикладання електродів дефібрилятора—video а) один електрод – над верхівкою серця, інший під лівою лопаткою; б) один електрод – над верхівкою серця, інший – у другому міжребер’ї справа. nВаріант №2 nВаріант №1 nСЕРЦЕВО-ЛЕГЕНЕВА ЦЕРЕБРАЛЬНА РЕАНІМАЦІЯ nЖиття організму тісно пов’язане з обміном речовин, насамперед з оксидним його типом. Надходження до тканин необхідної кількості кисню забезпечують головним чином дві системи: дихальна і серцево-судинна. Раптове припинення їх діяльності (чи спочатку однієї з них) призводить до порушення і припинення обміну речовин аеробного типу і зрештою, до смерті організму. nСмерть є не раптовим процесом, а поступовим, оскільки життєздатність тканин після припинення серцевої діяльності і дихання якийсь час зберігається завдяки енергії, яку отримує організм за рахунок обміну речовин анаеробного типу (зокрема, гліколізу). Отже, стає зрозумілим теоретичне положення: якщо після припинення обміну речовин оксидного типу, але за життєдіяльності тканин можливо відновити функцію серцево-судинної системи й дихання і, таким чином, обмін речовин оксидного типу, то можливе й відношення нормального функціонування організму в цілому, тобто його оживлення. nЗа В. О. Нєговським, цей період визначається як клінічна смерть — стан, у якому перебуває організм протягом кількох хвилин після припинення кровообігу і дихання, коли цілком зникають усі зовнішні прояви життєдіяльності, проте навіть у найбільш уразливих щодо гіпоксії тканинах ще не настали необоротні зміни. Тільки негайні заходи оживлення організму (реанімаційні заходи) — штучний кровообігу ШВЛ, спрямовані на головне завдання — забезпечення максимально можливого постачання кисню до головнoгo мозку – можуть бути порятунком для хворого. Якщо СЛЦР проводять пізно або неправильно, за клінічною настає смерть біологічна, тобто виникають необоротні зміни в органах і тканинах. nПередусім необоротні зміни внаслідок гіпоксії розвиваються у тих особливо чутливих до неї тканинах, структура і функція яких є найбільш складними. Це насамперед кора великого мозку. nВнаслідок гіпоксії і гліколізу в мозку поступово виснажуються резерви глікогену, знижується вміст глюкози, АТФ, АДФ, фосфокреатиніну, що спричинює зменшення активності K-Na-АТФ-ази, через що слабшає активність калій-натрієвого насоса. Тому в клітині збільшується вміст натрію і зменшується калію, накопичується велика кількість молочної кислоти (кінцевий продукт гліколізу) і розпивається метаболічний ацидоз. Високий осмотичний тиск у клітині завдяки надлишку Nа+ і недоокиснених продуктів, а також підвищена проникність клітинної мембрани за умов гіпоксії й ацидозу сприяють надмірному надходженню води до клітини і розвитку набряку мозку. Одночасно активуються лізосомні ферменти, які сприяють аутолізу і морфологічним змінам у нервовій клітині, що означає неможливість подальшого відновлення її функцій. nЗа звичайних температурних умов загибель невронів кори великого мозку настає внаслідок 4 — 5-хвилинного припинення кровообігу. Незважаючи на те що практично в усіх інших тканинах організму необоротні зміни настають значно пізніше, оживлення людини має сенс тільки тоді, коли є можливість відновлення нормальної функції всіх його тканин і органів, насамперед кори великого мозку. Саме тому тривалість клінічної смерті обмежується (за звичайних умови) періодом 4 — 5 хв. В організмі, який до клінічної смерті перебувай у стані гіпоксії, необоротні зміни настають значно швидше, а період клінічної смерті скорочується. І навпаки, якщо кровообіг припиняється раптово на фоні задовільного загального стану організму і в умовах низької температури навколишнього середовища (замерзання, переохолодження), тривалість періоду клінічної смерті дещо збільшується. Див. мал.1. Мал. 1. nУ деяких випадках клінічній смерті передують преагонія й агонія. У період преагонії відмічається плутаність свідомості, загальмованість, збереження пульсу тільки на сонних і стегнових артеріях, різке зниження AT, часте, поверхове, іноді періодичне дихання, блідість шкіри з ціанотичним відтінком. nАгонії зазвичай передує термінальна пауза, під час якої AT знижується до нуля і дихання припиняється. З настанням агонії АТ дещо підвищується (до 15 — 30 мм.рт.ст.), дихання глибоке, рідке, з участю допоміжних дихальних м’язів, відкритим ротом (агональне, або риб’яче, гаспінг – дихання), nПреагонія, агонія, клінічна смерть і найближчий післяреанімаційний період позначаються як термінальні стани. Якщо розвиток термінальних станін не зупинити, виникають необоротні морфологічні зміни, передусім у клітинах ЦНС, особливо в корі великого мозку (декортикація). Пізніше гинуть клітини інших відділів нервової системи (децеребрація, або смерть мозку). nПрипиненню кровообігу і дихання іноді передують провісники: n- зниження AT до 60 мм. рт. ст. і нижче; n- різке уповільнення пульсу ( 150 за 1 хв) з аритмією і шлуночковими екстрасистолами; n- різке уповільнення передсердно – шлуночкової провідності, особливо наявність повної передсердно – шлуночкової блокади; n- бради- ( 40 – 42 за 1 хв); n- патологічні типи дихання (Біота, Чейна – Стокса, гаспінг – дихання). Див. мал. 2 nмал. 2 nГоловні ознаки клінічної смерті: n1. Відсутність дихання — припинення дихальних рухів (екскурсій грудної клітки), n2. Відсутність кровообігу відсутність пульсу на магістральних (сонній або стегновій) артеріях. Відсутність пульсу на променевій артерії ще не свідчить про припинення кровообігу (спазм артерії може перешкоджати відчуттю пульсу за збереження діяльності серця). Крім того, реаніматор може прийняти пульсацію дрібних артерій власних пальців за пульсацію променевої артерії хворого. n3. Розширення зіниць і відсутність їх реакції на світло (з’являються через 1 хв після припинення кровообігу). n4. Відсутність свідомості. Додаткові ознаки клінічної смерті: n1. Зміна кольору шкіри (мертвотно – блідий колір після первинного припинення кровообігу або виразний ціаноз — після первинного припинення дихання). n2. Атонія. n3. Арефлексія. n4. Клоніко – тонічні судоми, які виникають відразу після припинення кровообігу, можуть продовжуватися протягом 30с. nНаявність будь-яких трьох ознак із чотирьох головних у будь-якому поєднанні дає право на діагноз «Клінічна смерть» і потребує негайного проведення СЛЦР. nНа встановлення діагнозу клінічної смерті слід відводити не більше 8 -10 с. nЕфективність відновлення життєво важливих функцій і подальший прогноз визначаються швидкістю надання допомоги. Якщо СЛЦР розпочати протягом перших 2 хв після припинення кровообігу, успіху може бути досягнуто у 85 — 92 % випадків. У разі збільшення цього терміну ефективність реанімації зменшується. Тому всі лікувальні заходи, спрямовані на відновлення кровообігу і дихання, повинні розпочинатися якомога раніше (негайно) на місці виникнення клінічної смерті це перший (негайний) етап СЛЦР. nПерший, негайний, етап, або термінова оксигенація організму (за П. Сафаром), складається з таких послідовних заходів: nA. Відкриття дихальних шляхів (airway open) – забезпечення вільної прохідності верхніх дихальних шляхів. nB. Дихання для потерпілого (breath for victim) — проведення штучної вентиляції легень. nC. Циркуляція його крові (circulation his blood) — проведення зовнішнього масажу серця. nРозпочавши і не перериваючи СЛЦР потрібно обов’язково викликати бригаду швидкої медичної допомоги (чи реанімаційну бригаду лікарні). nДругий, спеціалізований етап СЛЦР — подальша підтримка життя — починається з моменту прибуття спеціалізованої бригади. Головне завдання цього етапу — якнайшвидше відновлення самостійного кровообігу. nНа цьому етапі застосовують різні лікарські засоби та інфузійні розчини, ручні або автоматичні респіратори для ІІІВЛ, здійснюють ЕКҐ – діагностику причин припинення кровообігу, проводять дефібриляцію шлуночків із застосуванням електроімпульсної терапії. nПослідовність дій під час проведення першого і другого етапів СЛЦР, що зумовлюють відновлення самостійного кровообігу, повинна бути настільки швидкою, наскільки це можливо, оскільки створюваний зовнішнім масажем серця штучний кровообіг становить тільки 30 % нормального ХОС, nПісля відновлення кровообігу хворого госпіталізують у відділення інтенсивної терапії, де проводять третій етап СЛЦР, або етап тривалої підтримки життя, тобто лікування постреанімаційної хвороби: оцінюють стан хворого (ефективність проведеного лікування, визначення причин смерті, можливості порятунку хворого), проводять заходи щодо відновлення функцій головного мозку, а також функцій інших органів. nПЕРШИЙ, НЕГАЙНИЙ, ЕТАП nСЕРЦЕВО-ЛЕГЕНЕВОЇ ЦЕРЕБРАЛЬНОЇ РЕАНІМАЦІЇ nСЛЦР на першому етапі проводять у такій послідовності: n1. Установлюють діагноз клінічної смерті. n2. Укладають хворого на тверду поверхню в положенні лежачи на спині і звільняють його від тісного одягу, n3. Забезпечують вільну прохідність дихальних шляхів. n4. Здійснюють ШВЛ. n5. Проводять закритий масаж серця одночасно з ШВЛ. nЗабезпечення вільної прохідності дихальних шляхів. Ефективному проведенню ШБЛ може перешкоджати порушення прохідності верхніх дихальних шляхів, що, як правило, пов’язано із западанням язика або наявністю сторонніх тіл. nЯкщо обструкція верхніх дихальних шляхів зумовлена стороннім тілом, треба швидко відкрити рот і видалити його. Рот відкривають за допомогою одного з трьох прийомів: n1. Прийом схрещених пальців. nРеаніматолог стає з головного кінця збоку від хворого, уводить вказівний палець у кут рота потерпілому і натискує ним на верхню щелепу. Потім напроти вказівного розташовує великий палець по лінії нижніх зубів і форсовано відкриває рот потерпілого. nМал.3 n1-й момент — закинути голову потерпілого (розігнути в атланто-потиличному суглобі); n2. Прийом «палець за зубами» для фіксованої щелепи. nУводять вказівний палець між шоками й зубами потерпілого і вклинюють його кінець за останнім кутнім зубом. nМал.4 n2-й момент — відкрити рот. n3. Прийом піднімання язика й щелепи. nУводять великий палець у рот і глотку хворого й одночасно ним піднімають корінь язика. Іншими пальцями захоплюють нижню щелепу в ділянці підборіддя і висувають її вперед. nМал.5 n3-й момент — висунути вперед нижню щелепу. nПісля того як рогова порожнина стає доступною для маніпуляцій, одним чи двома пальцями очищають рот і глотку. nУ разі скупчення в порожнині рота значної кількості рідини її видаляють поворотом голови на бік. Однак така тактика категорично заборонена у випадках ушкодження шийного відділу хребта. Якщо все ж необхідно повернути голову потерпілого на бік, то повертають на бік весь тулуб, підтримуючи голову потерпілого, шию ї грудну клітку в одній площині. nМал.6 nЯкщо в порожнині рота є зубний протез і він цілий, його потрібно залишити, оскільки він зберігає контури роти і забезпечує герметичність лицевої маски під час проведення ШВЛ. Зламані протез чи зуби потрібно обов’язково видалити. nДля звільнення верхніх дихальних шляхів у разі западання язика слід використовувати потрійний прийом Сафара, що дає позитивний ефект у 100 % випадків. nПри цьому відбувається розтягання передніх м’язів шиї, внаслідок чого язик відсувається вперед, піднімається над задньою стінкою глотки і відкриває вхід до трахеї. nДля виконання потрійного прийому реаніматолог розташовується біля головного кінця пацієнта ліворуч або праворуч від нього. nШтучну вентиляцію легень на негайному етапі СЛЦР здійснюють методом з рота до рота або з рота до носа. nПри цьому реаніматолог розташовується біля голови хворого праворуч або ліворуч від нього. Руки встановлює у зручній позиції таким чином, щоб лікті опиралися за можливості на тверду поверхню, і виконує потрійний прийом. Після цього робить глибокий вдих, відкриває рот потерпілого, своїми губами щільно охоплює його губи, закриває ніс двома пальцями і робить видих, тобто вдуває повітря в легені хворого. nПри пораненні губ, язика, нижньої щелепи, тобто у випадках, коли важко забезпечити герметизацію, ШВЛ здійснюють методом з рота до носа. Реаніматолог своїми губами щільно охоплює ніс хворого і закриває його рот своєю щокою або великим пальцем. nКоли ШВЛ проводять грудним дітям, реаніматолог охоплює своїми губами рот і ніс. Об’єм повітря, що вдувається, дорівнює об’єму ротової порожнини реаніматолога. nМал. 7. Методика виконання потрійного прийому Сафара (пояснення в тексті) nВиконуючи ШВЛ, потрібно одночасно зором контролювати правильність виконання штучного вдиху (див. мал. 7, а). Екскурсія грудної клітки потерпілого свідчить про надходження повітря до легень, а підйом надчерев’я — до шлунка. Відсутність рухів грудної клітки є також негативного ознакою: повітря не надходить до легень. nУ таких випадках слід повторити ревізію верхніх дихальних шляхів і звернути увагу на правильність виконання потрійного прийому Сафара, іноді слід збільшити об’єм повітря, що вдувається. nНедоцільно проводити вдих занадто форсовано чи дуже великим об’ємом (понад 1,5 л), оскільки при цьому підвищується небезпека потрапляння повітря до шлунка, регургітації й аспірації шлункового вмісту до легень. nЯкщо спостерігається помірне роздування шлунка, потрібно повторно перевірити і забезпечити прохідність дихальних шляхів, не намагаючись видалити повітря зі шлунка, оскільки за спроби це зробити натисненням на, ділянку надчерев’я значно зростає небезпека регургітації. nа nБ nМал, 8. Проведення ШВЛ метод з рота до рота (а) і з рота до носа (б) nУ разі блювання ротову порожнину очищують від блювотних мас і продовжують ШВЛ. nВидих у потерпілого відбуваться пасивно. Під час видиху, зберігаючи закинуте положення голови, відкривають і рот. і ніс (див, мал, 8). nЧастота штучних вдихів у дорослих хворих, як правило, 12 на 1 хв (один вдих кожні 5 с), у дітей — 20 (один вдих кожні З с). nУ хворих з підозрою на травму шийного відділу хребта закидання, згинання і поворот голови абсолютно протипоказані. У таких пацієнтів оптимальним методом відновлення прохідності дихальних шляхів за неможливості швидкої інтубації трахеї слід вважати висування нижньої щелепи без закидання голови. nШВЛ методом рот до рота–video nВідновлення і підтримання кровообігу. nНайпростішим і досить ефективним способом відновлення кровообігу є масаж серця, який слід проводити одночасно із ШВЛ. Проведення закритого масажу серця дає змогу забезпечити приблизно 20-40 % нормального XОC. Цього цілком достатньо, щоб запобігти необоротним змінам у життєво важливих органах і системах. При цьому відновлення вінцевого кровообігу і механічне подразнення міокарда сприяють відновленню серцевої діяльності. Масаж показаний при всіх видах припинення кровообігу. nРозрізняють два основних види масажу серця: закритий (зовнішній, непрямий) і відкритий (внутрішній, прямий). Під час закритого масажу серце, фіксоване в середостінні між грудниною і хребтом, при на грудну стінку в передньозадньому напрямку стискується і кров з його порожнин виганяється до судин великого і малого кола кровообігу (див. мал. 8, б). Крім того, під час натискання на грудну клітку до великого кола кровообігу надходить кров із судин легень. Після припинення натискання грудна клітка завдяки своїй еластичності розправляється і серце знову наповнюється кров’ю. nОстаннім часом позитивний ефект закритого масажу серця пов’язують не тільки з механічним витисненням крові до малого і великого кіл кровообігу, а й із функціонуванням „торакальної помни”, тобто під час стискування грудної клітки підвищується внутрішньогрудний тиск, що збільшує систолічне спорожнення серця, зменшуючи післянавантаження на лівий шлуночок. Зважаючи на це, більшість зарубіжних авторів рекомендують проводити натискання на груднину одночасно з роздуванням легень. Проте на першому етапі СЛЦР таку методику використовувати не слід, оскільки через можливу регургітацію шлункового вмісту може виникнути потреба у тимчасовому припиненні ШВЛ. nУ більшості випадків закритий масаж серця дає змогу підтримувати систолічний AT на рівні 60 — 70 мм. рт. ст. протягом 1 — 2 год. Однак такий кровообіг не може усунути гіпоксію тканин та її наслідки. Більше того, кисневе голодування організму і метаболічний ацидоз поглиблюються. Масаж серця у поєднанні з ШВЛ і деякими іншими лікувальними заходами дає змогу лише зберегти (підтримати) життєдіяльність організму протягом кількох годин. nТехніка проведення закритого масажу серця. Хворого укладають у положенні лежачи на спині на тверду поверхню (найчастіше на підлогу), розстібають чи розрізають одяг, якщо він стискає груди й живіт. nПеред тим як почати проведення масажу серця, потрібно підняти нижні кінцівки хворого вертикально й утримувати їх у такому положенні протягом 5 – 15с. Це збільшує венозне поповнення до серця до 1000 мл. nМаніпуляція протипоказана при переломах трубчастих кісток нижніх кінцівок. nПід час утримання нижніх кінцівок у вертикальному положенні, за умови, що з моменту зупинки кровообігу пройшло нe більше 30 с, реаніматолог робить різкий удар тильною стороною стиснутого кулака в нижню частину груднини хворого (прекардіальний удар). Іноді це може відновити серцеву діяльність. Можна наносити тільки один прекардіальний удар, оскільки перший удар може причинити шлуночкову тахікардію чи фібриляцію шлуночків, а вже другий може викликати зупинку серця. Тому після нанесення прекардіального удару потрібно відразу визначити пульс на сонній артерії, а за його відсутності — починати закритий масаж серця. При цьому реаніматолог розташовується збоку від потерпілого на колінах і кладе кисть однієї руки на межі між середньою і нижньою третинами грудними (мал. 7, а; 8, а), а кисть другої руки – зверху, поперек першої для збільшення тиску. Правильний вибір місця для натискання на груднину запобігає небезпечним ускладненням: при натисканні на середину груднини — перелому її, при натисканні на ребра в ділянці серця – перелому ребер, ушкодженню плеври, легень, осердя, серця. nРитмічними поштовхами, здійснюваними тільки проксимального частиною кисті — ділянкою зап’ястя (пальці не повинні натискати на ребра), натискують па груднину в напрямку до хребта, зміщуючи її па 4 — 5 см. Під час масажу у дорослих доцільно використовувати не тільки силу верхніх кінцівок, а й масу тулуба, для чого руки мають бути випрямленими (розігнутими у ліктьовому суглобі). а б nМал. 9. Техніка закритого масажу серця (пояснения у тексті) а б в nМал. 10. Методика проведення закритого насажу серця у пацієнтів різного віку: а – у дорослого; б – у дітей віком дo 12 років; в – у немовляти. nПісля натискання на груднину кисті не відривають від грудної клітки, але натиснення припиняють, щоб дати можливість грудній клітці повернутися до початкового положения. Тривалість періодів натискання і розслаблення однакова. nКількість масажних рухів грудної клітки 100 на 1 хв. Дітям віком до 10—12 років закритий масаж серця можна робити тільки однією рукою чи пальцями обох рук (мал. 10. б), новонародженим і грудним дітям кінчиками двох пальців (мал, 10, б) з частотою 100-120 на 1 хв. Можна виділити два варіанти проведения негайного етапу СЛЦР. На першому етапі реанімацію здійсняє одна людина. У такому випадку після кожних 2 вдихів виконують 15 натискань на грудну клітку (мал. 11, а). Потрібно зробити 5 циклів ШВЛ і закритого масажу серця у співвідношенні 2 : 15, а потім короткочасно припинити їх, перевірити ефективність проведення реанімації. nа б nМал. 11. Проведення ШВЛ і зовнішнього масажу серця: а – один реаніматолог; б. – двоє реаніматологів nНа другому етапі реанімацію проводять два реаніматологи: один здійснює ШВЛ, а другий — закритий масаж серця (після 1 вдиху — 5 натискань на груднину (мал. 11. 6)). Правильність виконання масажу контролює реаніматолог, який проводить ШВЛ, за наявністю пульсової хвилі на сонній чи стегновій артерії, синхронної з натисканнями на груднину. nЗовнішнішній масаж серця— video nЕфективність першого етапу СЛЦР підтверджується такими ознаками: n1) звужуються зіниці; n2) відновлюється тонус повік (закривається очна щілина); n3) з’являються спонтанні рухи гортані; n4) виникають спроби до самостійного вдиху; n5) дещо поліпшується колір шкіри і слизових оболонок. nЧерез кожні 2 — 5 хв СЛЦР потрібно на кілька секунд припиняти, щоб перевірити, чи не з’явився пульс на магістральних артеріях. nМасаж серця і ШВЛ слід продовжувати до відновлення серцевої діяльності і забезпечення кровообігу, достатнього для підтримки життєдіяльності вищих відділів ЦНС. nЯкщо протягом 30 — 45 хв ознаки клінічної смерті зберігаються і немає можливості приїзду спеціалізованої бригади, реанімаційні заходи припиняють. Слід зазначити, що навіть досвідчений фахівець не завжди може з достатнім ступенем вірогідності засвідчити безперспективність реанімації, тому за наявності навіть найменших сумнівів щодо цього реанімаційні заходи потрібно продовжувати у повному обсязі. СЛЦР не проводять тільки за наявності ознак біологічної смерті. nДРУГИЙ, СПЕЦІАЛІЗОВАНИЙ, nЕТАП СЕРЦЕВО-ЛЕГЕНЕВ0Ї nЦЕРЕБРАЛЬНОЇ РЕАНІМАЦІЇ nДругий, спеціалізований, етап СЛЦР проводить реанімаційна бригада, і він починається з моменту прибуття її на місце, де виникла клінічна смерть. Завдання СЛЦР на другому етапі такі самі, як і па першому, крім того, що проводять низку спеціальних діагностичних і лікувальних заходів. nА. Для забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів застосовують механічні або електричні аспіратори (для видалення слизу, блювотних мас), повітроводи (Т- або S-подібні, типу Комбітюб), ларингеальні маски, ендотрахеальні трубки, стравохідний обтуратор з лицевою маскою (мал. 12). nВ. Для забезпечення адекватної ШВЛ використовують спеціальні носо – лицеві маски й апарати для ШВЛ (ручні дихальні апарати типу РДА-1, РДА-2, мішок Амбу (мал.. 13)) або автоматичні респіратори. nС. Відновлення адекватного кровообігу — проводять закритий масаж серця, як і на попередньому етапі, проте можна застосовувати й відкритий. nD (drugs). Лікарська терапія порушень діяльності серця, корекція метаболічного ацидозу, ОЦК. nДля відновлення спонтанного кровообігу застосовують лікарські засоби, за потреби – переливання рідини для збільшення ОЦК і корекції ацидозу. Незалежно від причин припинення кровообігу застосовують адреналін, атропіну сульфат, натрію гідрогенкарбонат. nАдреналін, ? – і ? – симпатоміметик, є неперевершеним засобом із усіх симпатоміметичних амінів, які застосовують під час СЛЦР. Стимуляція адреналіном ? – рецепторів викликає збільшення ЗПСО (без звуження мозкових і вінцевих судин), підвищує систолічний і діастолічний тиск під час масажу серця, сприяючи підвищенню мозкового і вінцевого кровотоку, а отже, відновленню самостійних скорочень серця. Стимуляція адреналіном ? – рецепторів підвищує скоротливість міокарда. Ця властивість адреналіну, ймовірно, має менше значення під час закритого масажу серця, проте стає надзвичайно важливою після відновлення самостійних скорочень серця. Поєднана ? – і ? – адреноміметична дія сприяє підвищенню ХОС і AT на початку спонтанної реперфузії, що забезпечує підвищення мозкового кровотоку і припливу крові до інших життєво важливих органів. nМал.. 12. Введення стравохідного обтюратора. nМал. 13. Ручні дихальні апарати: а – РДА-1; б – Амбу nУ випадках асистолії чи електромеханічної дисоціації (поява деформованих комплексів на ЕКГ) адреналін допомагає відновити самостійну діяльність серця, оскільки підвищує перфузію і скоротливість міокарда. Хоча препарат може викликати фібриляцію шлуночків, особливо у разі зупинення ураженого серця і шлуночкової тахікардії, він полегшує дефібриляцію і підновлення скорочень серця. При фібриляції шлуночків адреналін переводить дрібнохвильову форму фібриляції на великохвильову, яка легше усувається дефібриляцією. Більше того, адреналін підвищує ймовірність відновлення спонтанного кровообігу після ефективної дефібриляції. nПід час СЛЦР адреналіну гідрохлорид спочатку вводять внутрішньовенно у дозі 1 мг, а за неефективності введення повторюють кожні 3 — 5 хв. Першу дозу вводять, не чекаючи ЕКГ – діагнозу. За неможливості внутрішньовенного введення адреналіну гідрохлорид (так само, як і атропіну сульфат) можна вводити внутрішньо – серцево або ендотрахеально через інтубаційну трубку. В останньому випадку дозу збільшують у 2 рази. В усіх випадках адреналіну гідрохлорид потрібно розчиняти в 5 — 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Не можна вводити адреналіну гідро хлорид в одному шприці з натрію гідрогенкарбонатом. Дітям грудного віку і зокрема новонародженим препарат уводять з розрахунку 0,05 мг/кг. nДругим класичним засобом, який застосовують під час СЛЦР, є атропіну сульфат. Його доза коливається в межах 0,5-1 мг (як правило, 0,1 мл 0,1 % розчину на 10 кг маси хворого). За потреби його можна вводити повторно до максимальної дози близько 2 мг (за винятком випадків отруєння ФОС, коли його дозу можна злачно збільшувати). Атропіну сульфат уводять в одному шприці з адреналіном (шляхи введення описано вище). Дітям призначають з розрахунку 0,03 мг/кг. nАтропіну сульфат, н – холіноблокатор, знижує тонус блукаючого нерва, підвищує передсердно – шлуночкову провідність і зменшує ймовірність фібриляції шлуночків унаслідок гіпоперфузії в разі значної брадикардії. Застосування атропіну сульфату на спеціалізованому етапі СЛЦР абсолютно показано у випадках рефрактерної асистолії або рефлекторного зупинення серця (внаслідок ваговагальних рефлексів). nНатрію гідрогенкарбонат починають уводити внутрішньовенно краплинно за рН крові < 7,1 або через 20 хв від початку СЛЦР у дозі 80 мл 8,4 % розчину (1 ммоль натрію гідрогенкарбонату міститься в 1 мл його 8.4 % розчину або у 2 мл 4,2 % розчину). nНатрію гідрогенкарбонат застосовують для нейтралізації кислот, що надходять у кров з ішемізованих тканин після припинення кровообігу. Необхідність корекції метаболічного ацидозу зумовлена тим, що він знижує циркуляторний ефект адреналіну і викликає розширення судин, знижує скоротливість міокарда і підвищує проникність стінки капілярів. Однак застосування надмірних доз натрію гідрогенкарбонату може призвести до розвитку метаболічного алкалозу, який підвищує спорідненість гемоглобіну до кисню, що порушує передачу кисню від гемоглобіну до тканин і спричинює їх гіпоксію. При застосуванні значних доз натрію гідрогенкарбонату виникають гіпернатріемія і гіперосмолярність, що значною мірою позначається на функціонуванні органів і систем організму. nЗдійснюючи інфузію натрію гідрогенкарбонату, слід пам'ятати, що при цьому потрібно продовжувати ШВЛ і обов'язково в режимі гіпервентиляції, оскільки, з'єднуючись з нелеткими кислотами, натрію гідрогенкарбонат утворює вугільну кислоту, яка, розпадаючись на СО2 і Н2О, призводить до гіперкапнії. Гіперкапнія може спричинити парадоксальне зниження рН тканин головного мозку, оскільки СО2 легше проникає через ГЕБ, ніж йони НСО3- або Н+. nЩойно у хворого відновиться самостійний кровообіг, внутрішньовенне введення Натрію гідрогенкарбонату потрібно здійснювати тільки під контролем показників КОС, а за рН І5 мм рт. Ст.; осмолярність плазми кропі 280 — 300 мосмоль/л; n9. Підтримка нормо термії; n10. Не використовувати жодних розчинів глюкози. Призначають 0,9 % розчин натрію хлориду в дозі 30 — 50 мл/кг (дітям 100 мл/кг) за 24 год, за потреби з до- даванням калію; n11. Харчування: амінокислоти, вітаміни, електроліти. nБ. Для інтяракраніального гомеостазу n1. Пересвідчитись, що немає множинних ушкоджень головного мозку (анамнез, клінічна картина, ангіографія або сканування); n2. Моніторинг внутрішньочерепного тиску з використанням безпечної техніки (доцільний відразу після відновлення кровообігу). Підтримка внутрішньочерепного тиску на рівні 15 мм рт, ст. і нижче: nа) гіпервентиляцією; nб) дренуванням шлуночків мозку з виведеням цереброспінальної рідини; nв) введенням манітолу 0,5 г/кг внутрішньовенно далі- 0,3 г/(кг – год). У разі неможливості контролю за внутрішньочерепним тиском манітол можна ввести одномоментно в дозі 1 г/кг; nг) введенням фуросеміду (лазикс) 0,5 — 1 мг/кг внутрішньовенне; nд) введенням тіопентал-натрію 2-5 мг/кг внутрішньовенно ; nе) введенням кортикостероїдів ; nж) гіпотермією 30 — 32 “С на короткий період. Тривала гіпотермія не рекомендується; n3. Моніторинг ЕЕГ (бажано); n4. Додаткові дослідження (мозковий кровотік, метаболізм, склад цереброспінальної рідини тощо); n5. Оцінка ступеня ушкодження мозку і глибини коми. nЛітература n1. Чепкий Л.П., Новицька-Усенко Л.В., Ткаченко Р.О. Анестезіологія та інтенсивна терапія К. «Вища школа», 2003. С. 198-229. n2. Термінальні стани. Реанімація та інтенсивна терапія. Мультимедійний коммпакт-диск /Л.Я.Ковальчук, В.В.Гнатів, М.Д.Бех, А.М.Панасюк/ nВаріант №1 nВаріант №2 СЕРЦЕВО-ЛЕГЕНЕВО-МОЗКОВА РЕАНІМАЦІЯ Термінальні стани nЖиття – безперервний процес обміну, перетворення речовин та енергії. Різноманітні патологічні чинники можуть порушити цей процес, що супроводжується розладами діяльності органів та систем організму. Розвивається хвороба. Якщо в цих випадках компенсаторні реакції організму виснажуються або не встигають зреагувати, виникає загроза його життєдіяльності (термінальний стан). nЗ допомогою інтенсивної терапії та застосування реанімаційних заходів у багатьох випадках можна попередити та ліквідувати енергетичний та структурний дефіцит, що розвивається в організмі при термінальних станах, врятувати його від загибелі. nІнтенсивна терапія – комплекс методів тимчасового штучного заміщення життєво-важливих функцій організму, направлених на попередження виснаження адаптаційних механізмів та виникнення термінального стану. nРеаніматологія – наука про оживлення організму; профілактику та лікування термінальних станів ( за В.А. Неговським ). nДля існування життя людини необхідно, щоб в організм безперервно надходив і споживався клітинами кисень та виділявся з нього вуглекислий газ. Ці процеси забезпечує злагоджене функціонування органів дихання і кровообігу під контролем центральної нервової системи. Тому їх ураження призводить до смерті (три “ворота смерті” – за визначенням древніх – легені, серце і мозок). nЗупинка життєдіяльності (смерть) може виникнути раптово (при нещасних випадках) чи передбачувано, як закономірний наслідок старості або невиліковної хвороби. nПри тривалому процесі вмирання відмічаються наступні етапи. Передагонія. Фізіологічні механізми життєдіяльності організму знаходяться в стані глибокого виснаження: центральна нервова система пригнічена, можливий коматозний стан; діяльність серця ослаблена, пульс ниткоподібний, систолічний артеріальний тиск нижчий критичної межі (70 мм.рт.ст.); зовнішнє дихання ослаблене, неефективне, дихальний об’єм та його частотата – неадекватні; функції паренхіматозних органів порушені. Передагонія може тривати декілька хвилин, годин, а то й днів. За цей час стан хворого ще більш погіршується й закінчується термінальною паузою. Хворий втрачає притомність, артеріальний тиск та пульс не визначаються; зупиняється дихання, рефлекси відсутні. Термінальна пауза триває до хвилини. Наступний етап вмирання – агонія (боротьба). Внаслідок виснаження центрів життєдіяльності вищого порядку (ЦНС) виходять з-під контролю (активізуються) бульбарні центри та ретикулярна формація. У хворого відновлюється м’язовий тонус та рефлекси, появляється зовнішнє дихання (безладне, з участю допоміжної мускулатури). Над магістральними артеріями пальпується пульс, може відновлюватись тонус судин – систолічний артеріальний тиск зростає до 50 – 70 мм.рт.ст. Однак в цей час метаболічні порушення у клітинах організму стають незворотніми. Швидко згоряють останні запаси енергії, акумульовані в макроергічних зв’язках, і через 20 – 40 секунд настає клінічна смерть. nПри ряді патологічних ситуацій (утоплення, ураження електричним струмом та блискавкою, наїзд автомобілем, странгуляційна асфіксія, інфаркт міокарда тощо) клінічна смерть може спіткати потерпілого несподівано, без попередніх проявів умирання. nОсновні ознаки клінічної смерті: n2. відсутність пульсації над магістральними артеріями (сонною та стегновою), n3. стійке розширення зіниць з відсутністю фотореакції, n4. відсутність самостійного дихання. Допоміжні ознаки: n5. зміна забарвлення шкіри (мертвотно-сіра чи синюшна), n6. відсутність притомності, n§ відсутність рефлексів та втрата м’язового тонусу nВажливим фактором, що впливає на ефективність реанімації при клінічній смерті, є температура навколишнього середовища та тривалість вмирання. При раптовій зупинці серця клінічна смерть в умовах нормотермії триває до 5 хвилин, при мінусових температурах – до 10 і більше хвилин. Тривалий період вмирання значно погіршує ефективність реанімації, скорочуючи період клінічної смерті. nБіологічна смерть виникає тоді, коли внаслідок незворотніх змін в організмі, та насамперед, в ЦНС, повернення до життя неможливе.Стадії та етапи реанімації nКомплекс невідкладних заходів, що здійснюють хворим в стані клінічної смерті, направлених на відновлення життєдіяльності організму і попередження незворотніх порушень його органів та систем, називається реанімацією. Людина, що здійснює оживлення потерпілого, зветься реаніматором. nПовернути хворого до повноцінного життя зі стану клінічної смерті можливо лише при кваліфікованому та послідовному проведенні комплексу реанімаційних заходів. nПерша стадія реанімації – надання першої медичної допомоги (елементарна підтримка життєдіяльності). Її проводить реаніматор (не обов’язково медичний працівник, а кожна підготовлена людина, яка володіє елементарними навичками оживлення). Після констатації клінічної смерті (на що слід затрачати не більше 7 – 8 секунд) негайно проводять підготовчі заходи: потерпілого вкладають горілиць на тверду основу, бажано з опущеною верхньою частиною тулуба. Не задіяний у реанімації рятівник підіймає ноги потерпілого на 50 – 60 см доверху для відтоку від них крові та збільшенння кровонаповнення порожнин серця. nПерший етап реанімації – забезпечення прохідності дихальних шляхів. Реаніматор здійснює «потрійний прийом» (за П. Сафаром): nа) відкриває рот потерпілому та пальцем, огорнутим хустинкою (марлевою салфеткою на затискачі) звільняє його від наявних стороніх тіл і рідин (блювотних мас, харкотиння, водоростей, вставних щелеп, згустків крові тощо), nМал. Очищення ротової пальцем, огорнутим хустинкою. nб) відхиляє голову максимально дозаду, підклавши під шию імпровізований валик (напр., власне передпліччя). При цьому в більшості потерпілих верхні дихальні шляхи вивільняються від язика та його кореня, стаючи прохідними, nМал. Максимальне відхилення голови (розгинання шиї). nМал Виведення нижньої щелепи вперед і вверх. nДругий етап реанімації – проведення штучної вентиляції легень “рот до рота”. Накривши потерпілому рот бинтом (носовою хустинкою), реаніматор щільно охоплює губами його рот та здійснює форсований видих. Обов’язкова умова: голова потерпілого відхилена дозаду, його ніздрі затиснуті великим та вказівним пальцями (щоб повітря не верталось назад), об’єм видиху для дорослих повинен становити 800 – 1000 мл. Під час вдування повітря реаніматор краєм ока слідкує за рухами грудної клітки потерпілого. При правильному проведенні вентиляції вона безшумно піднімається й опускається. Здійснивши 2 – 3 видихи, рятівник починає проводити й наступний етап реанімації.Пальцями лівої руки реаніматор перекрива ніздрі потерпілому, права рука, підведена під шию, сприяє закиданні голови дозаду. nМал. Проведення штучної вентиляції легень “рот до рота”. nТретій етап реанімації – закритий масаж серця. Знаходячись збоку від потерпілого, реаніматор кладе китицю однієї руки на нижню третину грудини, строго посередині, так, щоб пальці були підняті вверх та розміщувались паралельно до ребер. Зверху він накладає китицю другої руки і, ритмічно натискуючи, зміщує грудину в сагітальному напрямку на глибину 3 – 5 см. Частота натискувань – 60 за хвилину. Обов’язкова умова: при натискуванні на грудину пальці китиці слід підняти вверх для попередження перелому ребер, руки випрямити у ліктьових суглобах. Масаж серця, таким чином, здійснюється масою тулуба реаніматора. nВ подальшому рятівник проводить почергово вдування повітря та натискування на грудину у співвідношенні 1 : 4. При наявності двох реаніматорів кожен із них здійснює свій етап реанімації.При необхідності щоразу виводити нижню щелепу для забезпечення прохідності дихальних шляхів доцільніше проводити 2-й та 3-й етапи у співвідношенні 2 : 10. nМал. Переміщення крові із грудної клітки при її стисканні (проведенні закритого масажу серця). nОзнаки ефективного проведення реанімаційних заходів: звуження зіниць, нормалізація забарвлення шкіри, відчуття під пальцями артеріальної пульсації, синхронної з масажем; іноді навіть визначається артеріальний тиск. У деяких випадках може відновитись серцева діяльність. nПершу стадію реанімації слід проводити безперервно, аж до прибуття спеціалізованої лікарської бригади. nДруга стадія серцево-легенево-мозкової реанімації – надання спеціалізованої медичної допомоги (подальша підтримка життєдіяльності). Її проводять лікарі – професіонали із застосуванням контрольно-діагностичної, лікувальної апаратури та медикаментозних середників. Під контролем ларингоскопа портативним чи електричним відсмоктувачем більш якісно очищають дихальні шляхи, інтубують трахею. nМал. Очищення порожнини рота і горла катетером відсмоктувача. nРеанімаційна бригада забезпечує вже більш ефективну штучну вентиляцію легень – ручним портативним чи стаціонарним апаратом ШВЛ через маску, повітрепровід чи інтубаційну трубку повітряно-кисневою сумішшю. При наявності спеціального масажера можна здійснювати закритий масаж серця апаратним способом. nНа цій стадії почергово проводять такі етапи реанімації. nПерший етап – медикаментозна терапія.При всіх видах зупинки кровообігу застосовують розчини адреналіну гідрохлориду (по 0,5 мл 0,1 % р-ну), атропіну сульфату (по 0,5 мл 0,1 % р-ну). nДругий етап – оцінка виду зупинки кровообігу. nДля адекватної медикаментозної терапії потрібно діагностувати функціональний стан серця потерпілого. Для цього хворому підключають електрокардіограф (кардіоскоп) у другому відведенні та реєструють криву. nІснують такі види зупинки кровообігу: асистолія, фібриляція, “неефективне серце”. n§ При асистолії ЕКГ реєструє пряму лінію. n§ Фібриляція шлуночків проявляється частим хаотичним скороченням окремих волокон міокарда (нерівномірні “зубчики” високо-, середньо- та дрібнохвилевої амплітуди). n§ “Неефективне серце” – реєстрація на ЕКГ шлуночкового комплекса у хворих з відсутньою насосною функцією серця. а) асистолія; б) фібриляція (високо-, середньо-, та дрібнохвильова); в) “неефективне” серце. Фібриляція шлуночків та “неефективне серце” без відповідної корекції, по мірі зниження енергетичних ресурсів міокарда швидко переходять у асистолію. nПри наявності високохвилевої фібриляції можна застосувати 2% р-н лідокаїну (по 0,5 мг на 1 кг маси тіла, повторно).При “неефективному серці”, зумовленому різким зменшенням об’єму циркулюючої крові, для забезпечення його насосної функції струминно внутрішньовенно чи внутрішньоартеріально вливають гемодинамічні середники (рефортан, стабізол, поліглюкін, реополіглюкін), кристалоїди, глюкокортикоїди; при масивних крововтратах – консервовану кров та її компоненти. nПри зупинці серця, зумовленій гіперкаліємією чи гіпокальціємією (гостра та хронічна ниркова недостатність, гемоліз еритроцитів, масивне руйнування тканин, гіпопаратіреоз) слід застосовувати кальцію хлорид (по 5 – 10 мл 10 % розчину, довенно). nЛікарські середники вводять внутрішньовенно, в просвіт трахеї, через канюльовану артерію, внутрішньосерцево. Середники, введені довенно, при ефективному масажі серця поступають до вінцевих судин, здійснюючи свій вплив на серце.При неможливості забезпечити венозний доступ використовують внутрішньотрахеальний спосіб, не менш ефективний. При цьому голкою для внутрішньом’язових ін’єкцій проколюють перстне-щитовидну зв’язку чи проміжок між кільцями трахеї та впорскують р-ни адреналіну, атропіну чи лідокаїну (2-3 мл 0,1% р-ну адреналіну гідрохлориду, 1 мл 0,1% р-ну атропіну сульфату, 2 мл 2% р-ну лідокаїну – на 10 мл 0,9% р-ну натрію хлориду). Ці ліки можна вводити і крізь інтубаційну трубку. При проведенні в цей час вентиляції легень лікарські середники проникають крізь альвеоли, і через 30 – 40 секунд поступають у просвіт вінцевих судин.На нашу думку, застосовуючи в якості розчинника дистильовану воду, можна досягти ефективнішого всмоктування розчину з альвеол у кров за рахунок її більш високого осмотичного тиску. nУ зв’язку з великою кількістю ускладнень внутрішньосерцеве введення ліків застосовують дедалі рідше (методика описана нижче). nЗаслуговує уваги і внутрішньоартеріальний спосіб інфузій у хворих зі значною втратою об’єму циркулюючої крові (наприклад, при геморагічному шоці та “неефективному серці”). Струминне вливання крові та інших середників у катетеризовану артерію (наприклад, променеву) часто є найефективнішим заходом для заповнення вінцевих артерій кров’ю, забезпечення ефективної роботи серця та відновлення гемодинаміки. nТретій етап – електрична дефібриляція серця. ЇЇ застосовують хворим із фібриляцією шлуночків. (Методика описана нижче).В умовах операційної іноді ефективніше проводити відкритий масаж серця. Показання: зупинка серця під час оперативного втручання на органах грудної клітки та верхнього поверху живота; тампонада серця; двобічний пневмоторакс; множинні вікончасті переломи ребер; вроджені та набуті деформації грудної клітки, які уневможливлюють проведення ефективного закритого масажу. Відкритий масаж здійснюють трансторакальним чи піддіафрагмальним доступом, без розкриття чи з розкриттям серцевої сорочки. Обов’язкова умова проведення: пальці однієї чи обох рук при стисканні шлуночків слід розташовувати вздовж судинного пучка, щоб його не перетискувати. nМал. розміщення китиць при проведенні відкритого масажу серця. nТретя стадія серцево-легенево-мозкової реанімації. Лікування хворого в післяреанімаційному періоді. Її проводять хворим із відновленим кровообігом лікарі – анестезіологи у відділеннях інтенсивної терапії. nПерший етап – оцінка стану хворого (ефективності проведення реанімаційних заходів). Лікарі та медсестри відділення забезпечують моніторизацію (безперервний нагляд) роботи серця та дихання, вимірюють артеріальний та центральний венозний тиски, оцінюють стан центральної нервової системи, наявність та вираженість рефлексів; забирають біологічні рідини (кров, сечу, спинномозкову рідину) та проводять їх лабораторні дослідженя.Всебічні обстеження дають змогу оцінити розлади гомеостазу хворого та скласти план його подальшої терапії. nДругий етап – відновлення свідомості. Зусилля реаніматорів повинні бути направлені на захист головного мозку від гіпоксії та попередження незворотніх порушень клітин центральної нервової системи. З цією метою потрібно: n7. адекватно оксигенувати організм проведенням тривалої (12 – 24 год. та довше) штучної вентиляції легень в режимі помірної гіпервентиляції (130 – 140 % від хвилинного об’єму дихання, притаманного даному пацієнту), n8. відновити перфузію мозку шляхом забезпечення гемодилюції (“розведенням крові”), переливаючи кристалоїди під контролем гематокриту, досягаючи показника 0,3 – 0.35 л/л; помірної гіпертензії (підвищення артеріального тиску на 20 – 30 % понад норму); покращення реологічних властивостей крові, мікроциркуляції та гепаринізації. Застосовують реополіглюкін, кристалоїди, курантіл (0,5 % – 2,0 в/в), компламін (15 % – 2,0 в/в) гепарин (по 5 тис. од. кожних 4 години), перфторан (по 3 – 5 мл/кг маси тіла довенно). Розчини глюкози вводять обмежено, слідкуючи, щоб рівень глікемії був не вищим 8 ммоль/л (небезпека гіперосмолярного ушкодження клітин мозку!), n9. знизити інтенсивність метаболічних процесів у ЦНС шляхом проведення краніо – церебральної гіпотермії, застосування барбітуратів (тіопенталу натрію – 1% р-ну по 3 – 5 мг/кг ), атарактиків (р-ну діазепаму по 0,2 мг/кг), нейролептиків (р-ну дроперидолу – 0,25% по 2 – 3 мл кожних 4 години), n10. застосувати антигіпоксанти: оксибутират натрію (по 20 – 40 мг/кг кожних 4 год.), цитохром С (по 0,5 мг/кг довенно), n11. проводити протинабрякову терапію: манітол ( по 1 г/кг), лазикс (по 10 мг в/в, тричі на добу), діакарб (по 250 мг, через зонд всередину, двічі), дексаметазон (8 мг в/м через 4 години), n12. призначити хворим антиоксидантну терапію: ?-токоферолу ацетат (500 мг довенно), вітаміни групи В (по 2-3 мл дом’язово), аскорбінову кислоту (по 5 мл 5 % розчину, тричі на добу), n13. застосувати антагоністи кальцію: верапаміл (ізоптін) по 2 мл тричі на добу, сульфат магнію (по 5 – 10 мл 25 % розчину через 4 год. довенно, під контролем артеріального тиску та діурезу), n14. проводити сеанси гіпербаричної оксигенації. ГБО призначають з 5-ї доби післяреанімаційного періоду (по 1 сеансу через день, до 10 сеансів на лікування), n15. вводити препарати, направлені на відновлення метаболічних процесів у нейронах: р-ни ноотропілу (пірацетаму), церебролізину і аміналону (гамалону) в терапевтичних дозах. nТретій етап – корекція розладів гомеостазу. Проводять комплексну інтенсивну терапію з метою попередження пошкоджень паренхіматозних органів та відновлення їх функцій.Корегують розлади кислотно-основного стану та водно-солевого балансу, проводять дезінтоксикаційну та антибактеріальну, кардіотропну та гепатопротекторну терапію, забезпечують парентеральне та ентеральне харчування, лікують можливі ускладнення (респіраторний дистрес – синдром, синдром “шокової нирки”, стресове ураження слизової шлунково-кишкового тракту тощо), призначають симптоматичне, загальноукріплююче та фізіотерапевтичне лікування, здійснюють загальний догляд за хворими з попередженням пролежнів та інфекційних захворювань. nСприятливий перебіг післяреанімаційної хвороби супроводжується відновленням притомності та інших функцій ЦНС. У випадку прижиттєвої загибелі мозку стан хворого визначається поняттям “соціальна смерть”.Ознаки прижиттєвої смерті мозку: відсутність притомності, спонтанного дихання, арефлексія, нестабільна гемодинаміка (артеріальний тиск підтримується лише стимулюючою терапією), прогресивне пониження температури тіла, відсутність електричної активності на електроенцефалограмі (пряма лінія, зареєстрована протягом 30 хвилин, двічі на добу), відсутність змін на ЕЕГ після внутрішньовенного введення р-ну бемегріду, негативна холодова проба (відсутність ністагму при введенні в зовнішній слуховий прохід 5 мл фізіологічного р-ну, попередньо охолодженого), відсутність різниці за вмістом кисню у притікаючій (артеріальній) та відтікаючій від мозку (венозній) крові. nОсобливості проведення реанімаційних заходів при деяких причинах передчасної смерті nПри різних причинах передчасної смерті найважливішими факторами танатогенезу (Танатос – бог смерті у древніх греків) виступають гіпоксія, гіперкапнія, порушення електролітного балансу та патологічні рефлекси. В 90 % випадків серце зупиняється у діастолі, в 10 % – у систолі. “Вхідними воротами” смерті є серце, дихальні шляхи та мозок. nКлінічна смерть у стаціонарі. nНайчастіші причини первинної зупинки серця: nа) гостра серцева недостатність (ішемічна хвороба серця, інфаркт міокарда, порушення серцевого ритму, раптова коронарна смерть); nб) гостра обструкція магістральних судин (тромбемболія легеневої артерії); nв) гострий значний дефіцит об’єму циркулюючої крові (синдром масивних крововтрат, виражена гіпогідратація); nг) раптове падіння тонусу судин (гостра недостатність надниркових залоз, анафілактичний шок, соматогенний колапс при гострих отруєннях, ортостатичний медикаментозний колапс). nНайчастіші причини смерті при первинній дихальній недостатності: nа) обструкція дихальних шляхів (коренем язика, блювотними масами, сторонніми тілами); nб) пригнічення діяльності дихального центра (наркотичними анальгетиками, анестетиками); nв) порушення біомеханіки дихання (судомні стани, міастенічний синдром, напружений пневмо-гемоторакс); nг) рестриктивні розлади (масивні пневмонії, синдром шокових легень, гемо- пневмоторакс). nНайчастіші причини первинної мозкової смерті: гострі судинні ушкодження головного мозку (субарахноїдальні крововиливи, геморагічні, ішемічні інсульти), синдром вклинення мозку. nВ умовах стаціонару за хворими, в яких існує загроза раптової смерті, медичний персонал повинен здійснювати постійний нагляд (моніторизацію життєвих функцій). При зсуві параметрів життєдіяльності за межі компенсації їм проводять корегуючу інтенсивну терапію. Тому клінічна смерть, як несподіване ускладнення, в лікарні повинна бути винятковим випадком. При цім медичний персонал завжди повинен бути спроможним надати негайну реанімаційну допомогу. nПерелік необхідної апаратури, інструментів та медикаментів для реанімації n1) ручний портативний дихальний апарат (апарат ШВЛ), n2) централізована подача кисню (балони з киснем), n3) електровідсмоктувач з набором катетерів, n4) електрокардіограф, дефібрилятор, тонометр, n5) роторозширювач, язикотримач, затискачі, n6) набір лицевих масок та повітрепроводів, n7) ларингоскоп з набором інтубаційних трубок, n8) набір голок для пункції серця та конікотомії, n9)розчини адреналіну гідрохлориду, атропіну сульфату, гідрокарбонату натрію, лідокаїну гідрохлориду, кортикостероїдів, гемодинамічних інфузійних середників, кристалоїдів, n10) одноразові системи для вливань, внутрішньосудинні катетери, шприци різних ємностей, n11) серветки, бинти, р-ни антисептиків. nОсобливості надання реанімаційної допомоги у стаціонарі. nЯк правило, в лікарні хворий помирає найчастіше в ліжку. n1. Для забезпечення твердої поверхні (лише в цім випадку масаж серця буде ефективним!) під спину хворого негайно підкладають спеціально заготовлений щит (бильце від функціонального ліжка), або хворого зсувають на край ліжка, на раму, або стягують його на підлогу. n2. Тривалість проведення першої стадії реанімації повинна бути мінімальною; уже через 5 – 7 хвилин необхідно надавати спеціалізовану медичну допомогу. Це положення часто визначає ефективність реанімації. n3. При первинній зупинці кровообігу (фібриляції серця), діагностованій протягом перших 20 – 30 секунд, доцільно здійснити “прекардіальний удар” – енергійно вдарити кулаком по середині грудини. В деяких випадках така “механічна дефібриляція” відновлює синусовий ритм і діяльність серця. n4. При обструкції верхніх дихальних шляхів (тотальний ларингоспазм, ларингостеноз, попадання у голосову щілину стороннього тіла) для відновлення прохідності дихальних шляхів іноді необхідно здійснити конікотомію або трахеостомію. nПрогноз реанімації найбільш сприятливий при первинній зупинці дихання, найнесприятливіший – при первинній мозковій смерті. nУтоплення, його види; реанімація потерпілих nПри утопленні можливі такі варіанти танатогенезу. nСправжнє утоплення. Більшість потерпілих під водою рефлекторно затримують дихання. Однак через деякий час внаслідок гіперкапнічної стимуляції дихального центру вони мимовільно починають здійснювати дихальні рухи. Рідина безперешкодно проникає у легені. Прісна вода, будучи гіпоосмолярною по відношенню до плазми, при цьому легко дифундує через альвеоло-капілярну мембрану в кров’яне русло, збільшуючи об’єм циркулюючої крові. Поступлення сюди 1500 – 2000 мл води на фоні гіпоксії призводить до зупинки кровообігу. При цьому гемоліз еритроцитів (спричинений різким зниженням осмолярності плазми) та гіперкаліємія виступають додатковими факторами зупинки серця. nПри справжньому утоплені в морській воді, навпаки, внаслідок градієнту осмотичної концентрації рідка частина крові переміщується з судинного русла у бронхи та трахею, руйнуючи сурфактант та викликає клініку набряку легень. nАсфіктичне утоплення. У 8 – 10 % потерпілих попадання води на голосові зв’язки викликає їх рефлекторне змикання. В подальшому може зупинитись дихання, і вода не проникає в нижні дихальні шляхи. Причиною зупинки серця тут виступає гіпоксія. nСинкопальне утоплення спостерігається у 5 % випадків Внаслідок переляку, холодного впливу води, травмування рефлексогених зон при падінні у воду виникає первинна зупинка серця – “синкопа”. У таких потерпілих шкіра блідо-сіра, в дихальних шляхах вода відсутня. nОсобливості проведення реанімаційних заходів. n1. При справжньому утопленні дуже важливо розпочати штучну вентиляцію легень якомога раніше, зразу ж після виведення голови потерпілого над поверхнею води та очищення ротової порожнини і горла від водоростей, піску, блювотних мас. Не доцільно затрачати дорогоцінний час на перевертання хворого головою вниз та звільнення від води трахеї та бронхів! (яка й не витече).Крім того, натискування на живіт може спричинити виділення з шлунка його вмісту, який може затекти у дихальні шляхи !. n2. У хворих із справжнім утопленням у прісній воді при проведенні другої стадії реанімації для боротьби з гіперкаліємією застосовують 10% р-н кальцію хлориду (по 5 – 10 мл довенно). n3. Всіх потерпілих, що знаходились під водою, незалежно від загального стану, необхідно транспортувати у відділення інтенсивної терапії та активно спостерігати за ними протягом декількох днів. n4. З метою попередження розвитку так званого “вторинного утоплення” (блискавичного набряку легень, що швидко приводить до смерті), хворим із справжнім утопленням протягом перших діб після перенесеної клінічної смерті необхідно проводити штучну вентиляцію легень із режимом позитивного тиску в кінці видиху. n5. При проведенні третьої стадії реанімації у хворих із справжнім утопленням в прісній воді застосовують інфузійну терапію р-ну натрію гідрокарбонату (для попередження ниркової недостатності внаслідок блокування ниркових канальців вільним гемоглобіном, що виділився при гемолізі еритроцитів) та призначають сечогінні (для виведення надміру води з судинного русла). n6. При проведенні третьої стадії реанімації хворим, що перенесли справжнє утоплення в морській воді, призначають гіпотонічні інфузійні середники (для корекції гіпертонічної гіпогідратації). nПри асфіктичному та синкопальному типах утоплення прогноз для потерпілих більш сприятливий навіть при тривалішому періоді клінічної смерті, ніж при справжньому утопленні. Значно продовжується тривалість клінічної смерті при утопленні в холодній воді (при нулевій температурі). nРеанімація при механічних травмах n(наїздах автотранспорту, падіннях з висоти тощо). n1. Клінічна смерть може виникнути внаслідок пошкоджень, несумісних із життям або в результаті рефлекторної зупинки серця. Реанімація буде ефективною лише в другому випадку. Протягом перших 30 секунд рятувальні заходи доцільно розпочинати нанесенням “прекардіального удару”. 2. При ушкодженні шийного відділу хребта заборонено закидати голову потерпілому дозаду (небезпека травмування спинного мозку !). Прохідність дихальних шляхів у цих випадках відновлюють, виводячи нижню щелепу. 3. При переломах щелеп, пошкодженнях губ експіраторну допомогу надають способом “рот до носа”. Транспортування таких хворих здійснюють у положенні на боці з опущеною верхньою частиною тулуба та прохідними дихальними шляхами. 4. У травмованих хворих необхідно якнайретельніше виявляти ушкодження життєво-важливих органів та систем, щоб попередити декомпенсацію їхніх функцій при транспортуванні. nУраження електричним струмом та блискавкою n1. Клінічна смерть у потерпілих може виникнути внаслідок первинної зупинки дихання (судомне скорочення дихальних м’язів, пораження дихального центра), фібриляції серця чи ураження центральної нервової системи (В останніх випадках – з мінімальними проявами життєдіяльності. При цьому пробудження хворих, заживо похованих у землі, можливо, й послужило забобонам, начебто для повернення до життя потерпілих, уражених блискавкою чи електричним струмом, потрібно закопувати в землю “щоб позбавити їх струму”). n2. Перед проведенням реанімації слід пам’ятати: потерпілого необхідно якнайшвидше ізолювати від джерела струму ! n3. Для відновлення серцевої діяльності у переважній більшості випадків необхідно проводити електричну дефібриляцію. n4. Хворі із збереженими вітальними (життєвозабезпечуючими) функціями обов’язково підлягають госпіталізації в палати інтенсивної терапії та спостереженню протягом декількох діб. Збережена серцева діяльність після отриманої електротравми не повинна викликати заспокоєння. Існує небезпека раптової повторної зупинки кровообігу в першу добу після оживлення внаслідок порушення процесів збудливості та провідності серця!, nМеханічна асфіксія n1. Механічна асфіксія вимагає негайного звільнення дихальних шляхів (очищення порожнини рота, горла, голосової щілини) пальцем, затискачем чи аспіратором під контролем ларингоскопа (або без нього), після чого потерпілим при необхідності проводять штучну вентиляцію легень. n2. При неможливості ліквідації обструкції верхніх дихальних шляхів для порятунку хворого здійснюють екстрену операцію – конікотомію (3.3), чи, в умовах стаціонару, трахеостомію (3.4). 3.При неможливості звільнення верхніх дихальних шляхів від стороннього тіла неприпустимо проштовхувати його в глибину !Лікувальні операції та маніпуляції nПроведення штучної вентиляції легень способом «рот до рота». nПокази.Зупинкаабонеефективністьвласногодиханняпотерпілогопривідсутностідихальногоапарата. Необхіднеоснащення:серветкачиносовахустинка,повітревід. nМетодика проведення. Насамперед реаніматор повинен забезпечити прохідність дихальних шляхів. Для цього він звільняє рот і горло потерпілого від наявних сторонніх тіл та рідин (блювотних мас, харкотиння, водоростей, вставних щелеп, згустків крові тощо): повертає голову йому набік, відкриває рот та пальцем, огорнутим хустинкою чи марлевою серветкою очищає верхні дихальні шляхи. Для вивільнення кореня язика реаніматор відхиляє голову потерпілого максимально дозаду, підклавши йому під шию імпровізований валик або власне передпліччя. nНакривши потерпілому рот бинтом (носовою хустинкою) та затиснувши його ніздрі пальцями, реаніматор щільно охоплює губами його губи та здійснює форсований видих. При цім дихальний об’єм повинен становити 800 – 1000 мл. Під час вдування повітря реаніматор краєм ока слідкує за рухами грудної клітки потерпілого. При правильному проведенні вентиляції відбувається її безшумна екскурсія. nЯкщо повітря не потрапляє в легені, необхідно вивести допереду нижню щелепу. Для цього слід підняти підборіддя однією рукою, завівши великий палець в рот, або двома руками, захопивши нижню щелепу приїїосновітазмістившиїїтак,щобнижнірізцізафіксувалисьпопередуверхніх. nБільш ефективно забезпечити прохідність дихальних шляхів можна повітреводом, вводячи його в порожнину рота гвинтовидним рухом. nШтучнувентиляціюлегеньслідпроводитизчастотою15-20захвилину. Проведення закритого масажу серця nПокази.Зупинкакровообігу(клінічнасмерть). Спеціального оснащення не потребує. nМетодика проведення. Потерпілого вкладають горілиць на тверду основу, бажано з опущеною верхньою частиною тулуба. Забепечують прохідність дихальних шляхів, проводять штучну ветиляцію легеньспособом«ротдорота»абоздопомогоюдихальногоапарата. nЗнаходячись збоку від тулуба потерпілого, реаніматор кладе основу китиці однієї руки на нижню третину грудини строго посередині так, щоб пальці були підняті вверх та розташовувались паралельно до ребер. Зверху він накладає китицю другої руки і ритмічно натискуючи, зміщує грудину у сагітальному напрямку на глибину 3-5 см. Частота натискувань – 60 за хв. Обов’язкова умова: при натискуванні пальці китиці слід підняти вверх для попередження перелому ребер, руки випрямити в ліктьових суглобах. Масаж серця, таким чином, здійснюватиметься масою тулуба реаніматора. nШтучнувентиляціюлегеньтамасажсерцяпроводятьуспіввідношенні 4:1. nОзнаки ефективного проведення реанімаційних заходів: звуження зіниць, нормалізація кольору шкіри, відчуття під пальцями артеріальної пульсації, синхронної з масажем; іноді можна визначити артеріальний тиск. У деяких випадках може відновитись серцева діяльність. video nПункція порожнини серця nПокази: введення ліків при проведенні серцево-легенево-мозковоі реанімації, аспірація газів із порожнини серця при повітряній емболії. Необхідне оснащення: тонка голка довжиною 7-10 см, шприц ємністю 10-20 мл, середники для серцево-легенево-мозкової реанімації (розчини атропіну сульфату, адреналіну гідрохлориду та лідокаїну). Методика проведення. Пункцію порожнини серця проводять у виняткових випадках, при неможливості довенного чи внутрішньотрахеального введення ліків. Як маніпуляцію відчаю, в екстремальних випадках її можна здійснювати без дотримання правил асептики та антисептики. Місце для пункції вибирають у четвертому міжребер’ї, зліва, відступивши від краю грудини 1-1,5 см. До голки під’єднують шприц об’ємом 20 мл, заповнений необхідним розчином. Проколюють грудну клітку по верхньому краю п’ятого ребра. При цьому голку направляють сагітально, дещо досередини, постійно відтягуючи поршень шприца. На глибині 4-5 см відчувається утруднення при проходженні голки (стінка правого шлуночка), після чого у шприц поступає цівка крові – ознака наявності кінчика голки у просвіті шлуночка. Зафіксувавши шприц рукою, щоб голка не змістилась, плавно штовхають її поршень, вводячи лікарські середники.Місце пункції грудної клітки для введення лікарських середників в порожнину серця—video nЕлектрична дефібриляція серця nПокази. Фібриляція шлуночків. Необхідне оснащення: електричний дефібрилятор, паста для електродів або ізотонічний розчин натрію хлориду для зволоження прокладок під електродами, набір лікарських середників, що їх використовують при проведенні серцево-легенево-мозкової реанімації, кардіомонітор або електрокардіограф. Методика проведення. Електрична дефібриляція серця – шостий по порядку етап серцево-легенево-мозкової реанімації (після забезпечення прохідності дихальних шляхів на фоні проведення штучної вентиляції легень та масажу серця, введення лікарських середників при зареєстрованій на ЕКГ фібриляції шлуночків). Хворого ізолюють від металевих частин ліжка, заземлюють корпус дефібрилятора та відключають контрольно-діагностичну апаратуру. Біля нього залишається лише один рятівник. Він змащує електроди дефібрилятора спеціальною пастою чи накриває серветками, змоченими фізрозчином, розташовує їх на грудній клітці потерпілого: у другому міжребер’ї справа та над верхівкою серця (в апаратах старих моделей – під ліву лопатку та над верхівкою серця). В сучасних апаратах кнопки вмикання заряду та дефібриляції вмонтовані у руків’ях електродів. Реаніматор щільно притискає електроди до грудної клітки потерпілого та вмикає кнопку «ЗАРЯД».Конденсатор дефібрилятора заряджається до заданої величини (при першому проведенні дефібриляції досягають напруги 200 Дж.). Загоряється лампочка, що свідчить про готовність до дефібриляції. Реаніматор вмикає кнопку «ДЕФІБРИЛЯЦІЯ». Електричний імпульс, проходячи крізь тіло пацієнта протягом часточок секунди, викликає синхронне скорчення поперечно-посмугованих м’язів як серця, так і усього тіла хворого (його «підкидає»).Електроди забирають та негайно продовжують проводити штучну вентиляцію легень і закритий масаж серця. У цей час інший реаніматор, увімкнувши кардіомонітор або електрокардіограф, оцінює ефективність проведеної дефібриляції.При необхідності дефібриляцію повторюють, підвищуючи щоразу напругу: 200 – 300 – 360 Дж. Такі міроприємства можна здійснювати до 10 і більше разів, послідовно підвищуючи напругу аж до верхньої межі, в проміжках між дефібриляцією продовжучи проводити штучну вентиляцію легень, зактирий масаж серця і введення лікарських середників.Позитивний ефект електричної дефібриляції – відновлення спонтанного серцевого ритму. nМісця прикладання електродів дефібрилятора—video а) один електрод – над верхівкою серця, інший під лівою лопаткою; б) один електрод – над верхівкою серця, інший – у другому міжребер’ї справа. nВаріант №2 nВаріант №1 nСЕРЦЕВО-ЛЕГЕНЕВА ЦЕРЕБРАЛЬНА РЕАНІМАЦІЯ nЖиття організму тісно пов’язане з обміном речовин, насамперед з оксидним його типом. Надходження до тканин необхідної кількості кисню забезпечують головним чином дві системи: дихальна і серцево-судинна. Раптове припинення їх діяльності (чи спочатку однієї з них) призводить до порушення і припинення обміну речовин аеробного типу і зрештою, до смерті організму. nСмерть є не раптовим процесом, а поступовим, оскільки життєздатність тканин після припинення серцевої діяльності і дихання якийсь час зберігається завдяки енергії, яку отримує організм за рахунок обміну речовин анаеробного типу (зокрема, гліколізу). Отже, стає зрозумілим теоретичне положення: якщо після припинення обміну речовин оксидного типу, але за життєдіяльності тканин можливо відновити функцію серцево-судинної системи й дихання і, таким чином, обмін речовин оксидного типу, то можливе й відношення нормального функціонування організму в цілому, тобто його оживлення. nЗа В. О. Нєговським, цей період визначається як клінічна смерть — стан, у якому перебуває організм протягом кількох хвилин після припинення кровообігу і дихання, коли цілком зникають усі зовнішні прояви життєдіяльності, проте навіть у найбільш уразливих щодо гіпоксії тканинах ще не настали необоротні зміни. Тільки негайні заходи оживлення організму (реанімаційні заходи) — штучний кровообігу ШВЛ, спрямовані на головне завдання — забезпечення максимально можливого постачання кисню до головнoгo мозку – можуть бути порятунком для хворого. Якщо СЛЦР проводять пізно або неправильно, за клінічною настає смерть біологічна, тобто виникають необоротні зміни в органах і тканинах. nПередусім необоротні зміни внаслідок гіпоксії розвиваються у тих особливо чутливих до неї тканинах, структура і функція яких є найбільш складними. Це насамперед кора великого мозку. nВнаслідок гіпоксії і гліколізу в мозку поступово виснажуються резерви глікогену, знижується вміст глюкози, АТФ, АДФ, фосфокреатиніну, що спричинює зменшення активності K-Na-АТФ-ази, через що слабшає активність калій-натрієвого насоса. Тому в клітині збільшується вміст натрію і зменшується калію, накопичується велика кількість молочної кислоти (кінцевий продукт гліколізу) і розпивається метаболічний ацидоз. Високий осмотичний тиск у клітині завдяки надлишку Nа+ і недоокиснених продуктів, а також підвищена проникність клітинної мембрани за умов гіпоксії й ацидозу сприяють надмірному надходженню води до клітини і розвитку набряку мозку. Одночасно активуються лізосомні ферменти, які сприяють аутолізу і морфологічним змінам у нервовій клітині, що означає неможливість подальшого відновлення її функцій. nЗа звичайних температурних умов загибель невронів кори великого мозку настає внаслідок 4 — 5-хвилинного припинення кровообігу. Незважаючи на те що практично в усіх інших тканинах організму необоротні зміни настають значно пізніше, оживлення людини має сенс тільки тоді, коли є можливість відновлення нормальної функції всіх його тканин і органів, насамперед кори великого мозку. Саме тому тривалість клінічної смерті обмежується (за звичайних умови) періодом 4 — 5 хв. В організмі, який до клінічної смерті перебувай у стані гіпоксії, необоротні зміни настають значно швидше, а період клінічної смерті скорочується. І навпаки, якщо кровообіг припиняється раптово на фоні задовільного загального стану організму і в умовах низької температури навколишнього середовища (замерзання, переохолодження), тривалість періоду клінічної смерті дещо збільшується. Див. мал.1. Мал. 1. nУ деяких випадках клінічній смерті передують преагонія й агонія. У період преагонії відмічається плутаність свідомості, загальмованість, збереження пульсу тільки на сонних і стегнових артеріях, різке зниження AT, часте, поверхове, іноді періодичне дихання, блідість шкіри з ціанотичним відтінком. nАгонії зазвичай передує термінальна пауза, під час якої AT знижується до нуля і дихання припиняється. З настанням агонії АТ дещо підвищується (до 15 — 30 мм.рт.ст.), дихання глибоке, рідке, з участю допоміжних дихальних м’язів, відкритим ротом (агональне, або риб’яче, гаспінг – дихання), nПреагонія, агонія, клінічна смерть і найближчий післяреанімаційний період позначаються як термінальні стани. Якщо розвиток термінальних станін не зупинити, виникають необоротні морфологічні зміни, передусім у клітинах ЦНС, особливо в корі великого мозку (декортикація). Пізніше гинуть клітини інших відділів нервової системи (децеребрація, або смерть мозку). nПрипиненню кровообігу і дихання іноді передують провісники: n- зниження AT до 60 мм. рт. ст. і нижче; n- різке уповільнення пульсу ( 150 за 1 хв) з аритмією і шлуночковими екстрасистолами; n- різке уповільнення передсердно – шлуночкової провідності, особливо наявність повної передсердно – шлуночкової блокади; n- бради- ( 40 – 42 за 1 хв); n- патологічні типи дихання (Біота, Чейна – Стокса, гаспінг – дихання). Див. мал. 2 nмал. 2 nГоловні ознаки клінічної смерті: n1. Відсутність дихання — припинення дихальних рухів (екскурсій грудної клітки), n2. Відсутність кровообігу відсутність пульсу на магістральних (сонній або стегновій) артеріях. Відсутність пульсу на променевій артерії ще не свідчить про припинення кровообігу (спазм артерії може перешкоджати відчуттю пульсу за збереження діяльності серця). Крім того, реаніматор може прийняти пульсацію дрібних артерій власних пальців за пульсацію променевої артерії хворого. n3. Розширення зіниць і відсутність їх реакції на світло (з’являються через 1 хв після припинення кровообігу). n4. Відсутність свідомості. Додаткові ознаки клінічної смерті: n1. Зміна кольору шкіри (мертвотно – блідий колір після первинного припинення кровообігу або виразний ціаноз — після первинного припинення дихання). n2. Атонія. n3. Арефлексія. n4. Клоніко – тонічні судоми, які виникають відразу після припинення кровообігу, можуть продовжуватися протягом 30с. nНаявність будь-яких трьох ознак із чотирьох головних у будь-якому поєднанні дає право на діагноз «Клінічна смерть» і потребує негайного проведення СЛЦР. nНа встановлення діагнозу клінічної смерті слід відводити не більше 8 -10 с. nЕфективність відновлення життєво важливих функцій і подальший прогноз визначаються швидкістю надання допомоги. Якщо СЛЦР розпочати протягом перших 2 хв після припинення кровообігу, успіху може бути досягнуто у 85 — 92 % випадків. У разі збільшення цього терміну ефективність реанімації зменшується. Тому всі лікувальні заходи, спрямовані на відновлення кровообігу і дихання, повинні розпочинатися якомога раніше (негайно) на місці виникнення клінічної смерті це перший (негайний) етап СЛЦР. nПерший, негайний, етап, або термінова оксигенація організму (за П. Сафаром), складається з таких послідовних заходів: nA. Відкриття дихальних шляхів (airway open) – забезпечення вільної прохідності верхніх дихальних шляхів. nB. Дихання для потерпілого (breath for victim) — проведення штучної вентиляції легень. nC. Циркуляція його крові (circulation his blood) — проведення зовнішнього масажу серця. nРозпочавши і не перериваючи СЛЦР потрібно обов’язково викликати бригаду швидкої медичної допомоги (чи реанімаційну бригаду лікарні). nДругий, спеціалізований етап СЛЦР — подальша підтримка життя — починається з моменту прибуття спеціалізованої бригади. Головне завдання цього етапу — якнайшвидше відновлення самостійного кровообігу. nНа цьому етапі застосовують різні лікарські засоби та інфузійні розчини, ручні або автоматичні респіратори для ІІІВЛ, здійснюють ЕКҐ – діагностику причин припинення кровообігу, проводять дефібриляцію шлуночків із застосуванням електроімпульсної терапії. nПослідовність дій під час проведення першого і другого етапів СЛЦР, що зумовлюють відновлення самостійного кровообігу, повинна бути настільки швидкою, наскільки це можливо, оскільки створюваний зовнішнім масажем серця штучний кровообіг становить тільки 30 % нормального ХОС, nПісля відновлення кровообігу хворого госпіталізують у відділення інтенсивної терапії, де проводять третій етап СЛЦР, або етап тривалої підтримки життя, тобто лікування постреанімаційної хвороби: оцінюють стан хворого (ефективність проведеного лікування, визначення причин смерті, можливості порятунку хворого), проводять заходи щодо відновлення функцій головного мозку, а також функцій інших органів. nПЕРШИЙ, НЕГАЙНИЙ, ЕТАП nСЕРЦЕВО-ЛЕГЕНЕВОЇ ЦЕРЕБРАЛЬНОЇ РЕАНІМАЦІЇ nСЛЦР на першому етапі проводять у такій послідовності: n1. Установлюють діагноз клінічної смерті. n2. Укладають хворого на тверду поверхню в положенні лежачи на спині і звільняють його від тісного одягу, n3. Забезпечують вільну прохідність дихальних шляхів. n4. Здійснюють ШВЛ. n5. Проводять закритий масаж серця одночасно з ШВЛ. nЗабезпечення вільної прохідності дихальних шляхів. Ефективному проведенню ШБЛ може перешкоджати порушення прохідності верхніх дихальних шляхів, що, як правило, пов’язано із западанням язика або наявністю сторонніх тіл. nЯкщо обструкція верхніх дихальних шляхів зумовлена стороннім тілом, треба швидко відкрити рот і видалити його. Рот відкривають за допомогою одного з трьох прийомів: n1. Прийом схрещених пальців. nРеаніматолог стає з головного кінця збоку від хворого, уводить вказівний палець у кут рота потерпілому і натискує ним на верхню щелепу. Потім напроти вказівного розташовує великий палець по лінії нижніх зубів і форсовано відкриває рот потерпілого. nМал.3 n1-й момент — закинути голову потерпілого (розігнути в атланто-потиличному суглобі); n2. Прийом «палець за зубами» для фіксованої щелепи. nУводять вказівний палець між шоками й зубами потерпілого і вклинюють його кінець за останнім кутнім зубом. nМал.4 n2-й момент — відкрити рот. n3. Прийом піднімання язика й щелепи. nУводять великий палець у рот і глотку хворого й одночасно ним піднімають корінь язика. Іншими пальцями захоплюють нижню щелепу в ділянці підборіддя і висувають її вперед. nМал.5 n3-й момент — висунути вперед нижню щелепу. nПісля того як рогова порожнина стає доступною для маніпуляцій, одним чи двома пальцями очищають рот і глотку. nУ разі скупчення в порожнині рота значної кількості рідини її видаляють поворотом голови на бік. Однак така тактика категорично заборонена у випадках ушкодження шийного відділу хребта. Якщо все ж необхідно повернути голову потерпілого на бік, то повертають на бік весь тулуб, підтримуючи голову потерпілого, шию ї грудну клітку в одній площині. nМал.6 nЯкщо в порожнині рота є зубний протез і він цілий, його потрібно залишити, оскільки він зберігає контури роти і забезпечує герметичність лицевої маски під час проведення ШВЛ. Зламані протез чи зуби потрібно обов’язково видалити. nДля звільнення верхніх дихальних шляхів у разі западання язика слід використовувати потрійний прийом Сафара, що дає позитивний ефект у 100 % випадків. nПри цьому відбувається розтягання передніх м’язів шиї, внаслідок чого язик відсувається вперед, піднімається над задньою стінкою глотки і відкриває вхід до трахеї. nДля виконання потрійного прийому реаніматолог розташовується біля головного кінця пацієнта ліворуч або праворуч від нього. nШтучну вентиляцію легень на негайному етапі СЛЦР здійснюють методом з рота до рота або з рота до носа. nПри цьому реаніматолог розташовується біля голови хворого праворуч або ліворуч від нього. Руки встановлює у зручній позиції таким чином, щоб лікті опиралися за можливості на тверду поверхню, і виконує потрійний прийом. Після цього робить глибокий вдих, відкриває рот потерпілого, своїми губами щільно охоплює його губи, закриває ніс двома пальцями і робить видих, тобто вдуває повітря в легені хворого. nПри пораненні губ, язика, нижньої щелепи, тобто у випадках, коли важко забезпечити герметизацію, ШВЛ здійснюють методом з рота до носа. Реаніматолог своїми губами щільно охоплює ніс хворого і закриває його рот своєю щокою або великим пальцем. nКоли ШВЛ проводять грудним дітям, реаніматолог охоплює своїми губами рот і ніс. Об’єм повітря, що вдувається, дорівнює об’єму ротової порожнини реаніматолога. nМал. 7. Методика виконання потрійного прийому Сафара (пояснення в тексті) nВиконуючи ШВЛ, потрібно одночасно зором контролювати правильність виконання штучного вдиху (див. мал. 7, а). Екскурсія грудної клітки потерпілого свідчить про надходження повітря до легень, а підйом надчерев’я — до шлунка. Відсутність рухів грудної клітки є також негативного ознакою: повітря не надходить до легень. nУ таких випадках слід повторити ревізію верхніх дихальних шляхів і звернути увагу на правильність виконання потрійного прийому Сафара, іноді слід збільшити об’єм повітря, що вдувається. nНедоцільно проводити вдих занадто форсовано чи дуже великим об’ємом (понад 1,5 л), оскільки при цьому підвищується небезпека потрапляння повітря до шлунка, регургітації й аспірації шлункового вмісту до легень. nЯкщо спостерігається помірне роздування шлунка, потрібно повторно перевірити і забезпечити прохідність дихальних шляхів, не намагаючись видалити повітря зі шлунка, оскільки за спроби це зробити натисненням на, ділянку надчерев’я значно зростає небезпека регургітації. nа nБ nМал, 8. Проведення ШВЛ метод з рота до рота (а) і з рота до носа (б) nУ разі блювання ротову порожнину очищують від блювотних мас і продовжують ШВЛ. nВидих у потерпілого відбуваться пасивно. Під час видиху, зберігаючи закинуте положення голови, відкривають і рот. і ніс (див, мал, 8). nЧастота штучних вдихів у дорослих хворих, як правило, 12 на 1 хв (один вдих кожні 5 с), у дітей — 20 (один вдих кожні З с). nУ хворих з підозрою на травму шийного відділу хребта закидання, згинання і поворот голови абсолютно протипоказані. У таких пацієнтів оптимальним методом відновлення прохідності дихальних шляхів за неможливості швидкої інтубації трахеї слід вважати висування нижньої щелепи без закидання голови. nШВЛ методом рот до рота–video nВідновлення і підтримання кровообігу. nНайпростішим і досить ефективним способом відновлення кровообігу є масаж серця, який слід проводити одночасно із ШВЛ. Проведення закритого масажу серця дає змогу забезпечити приблизно 20-40 % нормального XОC. Цього цілком достатньо, щоб запобігти необоротним змінам у життєво важливих органах і системах. При цьому відновлення вінцевого кровообігу і механічне подразнення міокарда сприяють відновленню серцевої діяльності. Масаж показаний при всіх видах припинення кровообігу. nРозрізняють два основних види масажу серця: закритий (зовнішній, непрямий) і відкритий (внутрішній, прямий). Під час закритого масажу серце, фіксоване в середостінні між грудниною і хребтом, при на грудну стінку в передньозадньому напрямку стискується і кров з його порожнин виганяється до судин великого і малого кола кровообігу (див. мал. 8, б). Крім того, під час натискання на грудну клітку до великого кола кровообігу надходить кров із судин легень. Після припинення натискання грудна клітка завдяки своїй еластичності розправляється і серце знову наповнюється кров’ю. nОстаннім часом позитивний ефект закритого масажу серця пов’язують не тільки з механічним витисненням крові до малого і великого кіл кровообігу, а й із функціонуванням „торакальної помни”, тобто під час стискування грудної клітки підвищується внутрішньогрудний тиск, що збільшує систолічне спорожнення серця, зменшуючи післянавантаження на лівий шлуночок. Зважаючи на це, більшість зарубіжних авторів рекомендують проводити натискання на груднину одночасно з роздуванням легень. Проте на першому етапі СЛЦР таку методику використовувати не слід, оскільки через можливу регургітацію шлункового вмісту може виникнути потреба у тимчасовому припиненні ШВЛ. nУ більшості випадків закритий масаж серця дає змогу підтримувати систолічний AT на рівні 60 — 70 мм. рт. ст. протягом 1 — 2 год. Однак такий кровообіг не може усунути гіпоксію тканин та її наслідки. Більше того, кисневе голодування організму і метаболічний ацидоз поглиблюються. Масаж серця у поєднанні з ШВЛ і деякими іншими лікувальними заходами дає змогу лише зберегти (підтримати) життєдіяльність організму протягом кількох годин. nТехніка проведення закритого масажу серця. Хворого укладають у положенні лежачи на спині на тверду поверхню (найчастіше на підлогу), розстібають чи розрізають одяг, якщо він стискає груди й живіт. nПеред тим як почати проведення масажу серця, потрібно підняти нижні кінцівки хворого вертикально й утримувати їх у такому положенні протягом 5 – 15с. Це збільшує венозне поповнення до серця до 1000 мл. nМаніпуляція протипоказана при переломах трубчастих кісток нижніх кінцівок. nПід час утримання нижніх кінцівок у вертикальному положенні, за умови, що з моменту зупинки кровообігу пройшло нe більше 30 с, реаніматолог робить різкий удар тильною стороною стиснутого кулака в нижню частину груднини хворого (прекардіальний удар). Іноді це може відновити серцеву діяльність. Можна наносити тільки один прекардіальний удар, оскільки перший удар може причинити шлуночкову тахікардію чи фібриляцію шлуночків, а вже другий може викликати зупинку серця. Тому після нанесення прекардіального удару потрібно відразу визначити пульс на сонній артерії, а за його відсутності — починати закритий масаж серця. При цьому реаніматолог розташовується збоку від потерпілого на колінах і кладе кисть однієї руки на межі між середньою і нижньою третинами грудними (мал. 7, а; 8, а), а кисть другої руки – зверху, поперек першої для збільшення тиску. Правильний вибір місця для натискання на груднину запобігає небезпечним ускладненням: при натисканні на середину груднини — перелому її, при натисканні на ребра в ділянці серця – перелому ребер, ушкодженню плеври, легень, осердя, серця. nРитмічними поштовхами, здійснюваними тільки проксимального частиною кисті — ділянкою зап’ястя (пальці не повинні натискати на ребра), натискують па груднину в напрямку до хребта, зміщуючи її па 4 — 5 см. Під час масажу у дорослих доцільно використовувати не тільки силу верхніх кінцівок, а й масу тулуба, для чого руки мають бути випрямленими (розігнутими у ліктьовому суглобі). а б nМал. 9. Техніка закритого масажу серця (пояснения у тексті) а б в nМал. 10. Методика проведення закритого насажу серця у пацієнтів різного віку: а – у дорослого; б – у дітей віком дo 12 років; в – у немовляти. nПісля натискання на груднину кисті не відривають від грудної клітки, але натиснення припиняють, щоб дати можливість грудній клітці повернутися до початкового положения. Тривалість періодів натискання і розслаблення однакова. nКількість масажних рухів грудної клітки 100 на 1 хв. Дітям віком до 10—12 років закритий масаж серця можна робити тільки однією рукою чи пальцями обох рук (мал. 10. б), новонародженим і грудним дітям кінчиками двох пальців (мал, 10, б) з частотою 100-120 на 1 хв. Можна виділити два варіанти проведения негайного етапу СЛЦР. На першому етапі реанімацію здійсняє одна людина. У такому випадку після кожних 2 вдихів виконують 15 натискань на грудну клітку (мал. 11, а). Потрібно зробити 5 циклів ШВЛ і закритого масажу серця у співвідношенні 2 : 15, а потім короткочасно припинити їх, перевірити ефективність проведення реанімації. nа б nМал. 11. Проведення ШВЛ і зовнішнього масажу серця: а – один реаніматолог; б. – двоє реаніматологів nНа другому етапі реанімацію проводять два реаніматологи: один здійснює ШВЛ, а другий — закритий масаж серця (після 1 вдиху — 5 натискань на груднину (мал. 11. 6)). Правильність виконання масажу контролює реаніматолог, який проводить ШВЛ, за наявністю пульсової хвилі на сонній чи стегновій артерії, синхронної з натисканнями на груднину. nЗовнішнішній масаж серця— video nЕфективність першого етапу СЛЦР підтверджується такими ознаками: n1) звужуються зіниці; n2) відновлюється тонус повік (закривається очна щілина); n3) з’являються спонтанні рухи гортані; n4) виникають спроби до самостійного вдиху; n5) дещо поліпшується колір шкіри і слизових оболонок. nЧерез кожні 2 — 5 хв СЛЦР потрібно на кілька секунд припиняти, щоб перевірити, чи не з’явився пульс на магістральних артеріях. nМасаж серця і ШВЛ слід продовжувати до відновлення серцевої діяльності і забезпечення кровообігу, достатнього для підтримки життєдіяльності вищих відділів ЦНС. nЯкщо протягом 30 — 45 хв ознаки клінічної смерті зберігаються і немає можливості приїзду спеціалізованої бригади, реанімаційні заходи припиняють. Слід зазначити, що навіть досвідчений фахівець не завжди може з достатнім ступенем вірогідності засвідчити безперспективність реанімації, тому за наявності навіть найменших сумнівів щодо цього реанімаційні заходи потрібно продовжувати у повному обсязі. СЛЦР не проводять тільки за наявності ознак біологічної смерті. nДРУГИЙ, СПЕЦІАЛІЗОВАНИЙ, nЕТАП СЕРЦЕВО-ЛЕГЕНЕВ0Ї nЦЕРЕБРАЛЬНОЇ РЕАНІМАЦІЇ nДругий, спеціалізований, етап СЛЦР проводить реанімаційна бригада, і він починається з моменту прибуття її на місце, де виникла клінічна смерть. Завдання СЛЦР на другому етапі такі самі, як і па першому, крім того, що проводять низку спеціальних діагностичних і лікувальних заходів. nА. Для забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів застосовують механічні або електричні аспіратори (для видалення слизу, блювотних мас), повітроводи (Т- або S-подібні, типу Комбітюб), ларингеальні маски, ендотрахеальні трубки, стравохідний обтуратор з лицевою маскою (мал. 12). nВ. Для забезпечення адекватної ШВЛ використовують спеціальні носо – лицеві маски й апарати для ШВЛ (ручні дихальні апарати типу РДА-1, РДА-2, мішок Амбу (мал.. 13)) або автоматичні респіратори. nС. Відновлення адекватного кровообігу — проводять закритий масаж серця, як і на попередньому етапі, проте можна застосовувати й відкритий. nD (drugs). Лікарська терапія порушень діяльності серця, корекція метаболічного ацидозу, ОЦК. nДля відновлення спонтанного кровообігу застосовують лікарські засоби, за потреби – переливання рідини для збільшення ОЦК і корекції ацидозу. Незалежно від причин припинення кровообігу застосовують адреналін, атропіну сульфат, натрію гідрогенкарбонат. nАдреналін, ? – і ? – симпатоміметик, є неперевершеним засобом із усіх симпатоміметичних амінів, які застосовують під час СЛЦР. Стимуляція адреналіном ? – рецепторів викликає збільшення ЗПСО (без звуження мозкових і вінцевих судин), підвищує систолічний і діастолічний тиск під час масажу серця, сприяючи підвищенню мозкового і вінцевого кровотоку, а отже, відновленню самостійних скорочень серця. Стимуляція адреналіном ? – рецепторів підвищує скоротливість міокарда. Ця властивість адреналіну, ймовірно, має менше значення під час закритого масажу серця, проте стає надзвичайно важливою після відновлення самостійних скорочень серця. Поєднана ? – і ? – адреноміметична дія сприяє підвищенню ХОС і AT на початку спонтанної реперфузії, що забезпечує підвищення мозкового кровотоку і припливу крові до інших життєво важливих органів. nМал.. 12. Введення стравохідного обтюратора. nМал. 13. Ручні дихальні апарати: а – РДА-1; б – Амбу nУ випадках асистолії чи електромеханічної дисоціації (поява деформованих комплексів на ЕКГ) адреналін допомагає відновити самостійну діяльність серця, оскільки підвищує перфузію і скоротливість міокарда. Хоча препарат може викликати фібриляцію шлуночків, особливо у разі зупинення ураженого серця і шлуночкової тахікардії, він полегшує дефібриляцію і підновлення скорочень серця. При фібриляції шлуночків адреналін переводить дрібнохвильову форму фібриляції на великохвильову, яка легше усувається дефібриляцією. Більше того, адреналін підвищує ймовірність відновлення спонтанного кровообігу після ефективної дефібриляції. nПід час СЛЦР адреналіну гідрохлорид спочатку вводять внутрішньовенно у дозі 1 мг, а за неефективності введення повторюють кожні 3 — 5 хв. Першу дозу вводять, не чекаючи ЕКГ – діагнозу. За неможливості внутрішньовенного введення адреналіну гідрохлорид (так само, як і атропіну сульфат) можна вводити внутрішньо – серцево або ендотрахеально через інтубаційну трубку. В останньому випадку дозу збільшують у 2 рази. В усіх випадках адреналіну гідрохлорид потрібно розчиняти в 5 — 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Не можна вводити адреналіну гідро хлорид в одному шприці з натрію гідрогенкарбонатом. Дітям грудного віку і зокрема новонародженим препарат уводять з розрахунку 0,05 мг/кг. nДругим класичним засобом, який застосовують під час СЛЦР, є атропіну сульфат. Його доза коливається в межах 0,5-1 мг (як правило, 0,1 мл 0,1 % розчину на 10 кг маси хворого). За потреби його можна вводити повторно до максимальної дози близько 2 мг (за винятком випадків отруєння ФОС, коли його дозу можна злачно збільшувати). Атропіну сульфат уводять в одному шприці з адреналіном (шляхи введення описано вище). Дітям призначають з розрахунку 0,03 мг/кг. nАтропіну сульфат, н – холіноблокатор, знижує тонус блукаючого нерва, підвищує передсердно – шлуночкову провідність і зменшує ймовірність фібриляції шлуночків унаслідок гіпоперфузії в разі значної брадикардії. Застосування атропіну сульфату на спеціалізованому етапі СЛЦР абсолютно показано у випадках рефрактерної асистолії або рефлекторного зупинення серця (внаслідок ваговагальних рефлексів). nНатрію гідрогенкарбонат починають уводити внутрішньовенно краплинно за рН крові < 7,1 або через 20 хв від початку СЛЦР у дозі 80 мл 8,4 % розчину (1 ммоль натрію гідрогенкарбонату міститься в 1 мл його 8.4 % розчину або у 2 мл 4,2 % розчину). nНатрію гідрогенкарбонат застосовують для нейтралізації кислот, що надходять у кров з ішемізованих тканин після припинення кровообігу. Необхідність корекції метаболічного ацидозу зумовлена тим, що він знижує циркуляторний ефект адреналіну і викликає розширення судин, знижує скоротливість міокарда і підвищує проникність стінки капілярів. Однак застосування надмірних доз натрію гідрогенкарбонату може призвести до розвитку метаболічного алкалозу, який підвищує спорідненість гемоглобіну до кисню, що порушує передачу кисню від гемоглобіну до тканин і спричинює їх гіпоксію. При застосуванні значних доз натрію гідрогенкарбонату виникають гіпернатріемія і гіперосмолярність, що значною мірою позначається на функціонуванні органів і систем організму. nЗдійснюючи інфузію натрію гідрогенкарбонату, слід пам'ятати, що при цьому потрібно продовжувати ШВЛ і обов'язково в режимі гіпервентиляції, оскільки, з'єднуючись з нелеткими кислотами, натрію гідрогенкарбонат утворює вугільну кислоту, яка, розпадаючись на СО2 і Н2О, призводить до гіперкапнії. Гіперкапнія може спричинити парадоксальне зниження рН тканин головного мозку, оскільки СО2 легше проникає через ГЕБ, ніж йони НСО3- або Н+. nЩойно у хворого відновиться самостійний кровообіг, внутрішньовенне введення Натрію гідрогенкарбонату потрібно здійснювати тільки під контролем показників КОС, а за рН І5 мм рт. Ст.; осмолярність плазми кропі 280 — 300 мосмоль/л; n9. Підтримка нормо термії; n10. Не використовувати жодних розчинів глюкози. Призначають 0,9 % розчин натрію хлориду в дозі 30 — 50 мл/кг (дітям 100 мл/кг) за 24 год, за потреби з до- даванням калію; n11. Харчування: амінокислоти, вітаміни, електроліти. nБ. Для інтяракраніального гомеостазу n1. Пересвідчитись, що немає множинних ушкоджень головного мозку (анамнез, клінічна картина, ангіографія або сканування); n2. Моніторинг внутрішньочерепного тиску з використанням безпечної техніки (доцільний відразу після відновлення кровообігу). Підтримка внутрішньочерепного тиску на рівні 15 мм рт, ст. і нижче: nа) гіпервентиляцією; nб) дренуванням шлуночків мозку з виведеням цереброспінальної рідини; nв) введенням манітолу 0,5 г/кг внутрішньовенно далі- 0,3 г/(кг – год). У разі неможливості контролю за внутрішньочерепним тиском манітол можна ввести одномоментно в дозі 1 г/кг; nг) введенням фуросеміду (лазикс) 0,5 — 1 мг/кг внутрішньовенне; nд) введенням тіопентал-натрію 2-5 мг/кг внутрішньовенно ; nе) введенням кортикостероїдів ; nж) гіпотермією 30 — 32 “С на короткий період. Тривала гіпотермія не рекомендується; n3. Моніторинг ЕЕГ (бажано); n4. Додаткові дослідження (мозковий кровотік, метаболізм, склад цереброспінальної рідини тощо); n5. Оцінка ступеня ушкодження мозку і глибини коми. nЛітература n1. Чепкий Л.П., Новицька-Усенко Л.В., Ткаченко Р.О. Анестезіологія та інтенсивна терапія К. «Вища школа», 2003. С. 198-229. n2. Термінальні стани. Реанімація та інтенсивна терапія. Мультимедійний коммпакт-диск /Л.Я.Ковальчук, В.В.Гнатів, М.Д.Бех, А.М.Панасюк/ nВаріант №1 nВаріант №2 СЕРЦЕВО-ЛЕГЕНЕВО-МОЗКОВА РЕАНІМАЦІЯ Термінальні стани nЖиття – безперервний процес обміну, перетворення речовин та енергії. Різноманітні патологічні чинники можуть порушити цей процес, що супроводжується розладами діяльності органів та систем організму. Розвивається хвороба. Якщо в цих випадках компенсаторні реакції організму виснажуються або не встигають зреагувати, виникає загроза його життєдіяльності (термінальний стан). nЗ допомогою інтенсивної терапії та застосування реанімаційних заходів у багатьох випадках можна попередити та ліквідувати енергетичний та структурний дефіцит, що розвивається в організмі при термінальних станах, врятувати його від загибелі. nІнтенсивна терапія – комплекс методів тимчасового штучного заміщення життєво-важливих функцій організму, направлених на попередження виснаження адаптаційних механізмів та виникнення термінального стану. nРеаніматологія – наука про оживлення організму; профілактику та лікування термінальних станів ( за В.А. Неговським ). nДля існування життя людини необхідно, щоб в організм безперервно надходив і споживався клітинами кисень та виділявся з нього вуглекислий газ. Ці процеси забезпечує злагоджене функціонування органів дихання і кровообігу під контролем центральної нервової системи. Тому їх ураження призводить до смерті (три “ворота смерті” – за визначенням древніх – легені, серце і мозок). nЗупинка життєдіяльності (смерть) може виникнути раптово (при нещасних випадках) чи передбачувано, як закономірний наслідок старості або невиліковної хвороби. nПри тривалому процесі вмирання відмічаються наступні етапи. Передагонія. Фізіологічні механізми життєдіяльності організму знаходяться в стані глибокого виснаження: центральна нервова система пригнічена, можливий коматозний стан; діяльність серця ослаблена, пульс ниткоподібний, систолічний артеріальний тиск нижчий критичної межі (70 мм.рт.ст.); зовнішнє дихання ослаблене, неефективне, дихальний об’єм та його частотата – неадекватні; функції паренхіматозних органів порушені. Передагонія може тривати декілька хвилин, годин, а то й днів. За цей час стан хворого ще більш погіршується й закінчується термінальною паузою. Хворий втрачає притомність, артеріальний тиск та пульс не визначаються; зупиняється дихання, рефлекси відсутні. Термінальна пауза триває до хвилини. Наступний етап вмирання – агонія (боротьба). Внаслідок виснаження центрів життєдіяльності вищого порядку (ЦНС) виходять з-під контролю (активізуються) бульбарні центри та ретикулярна формація. У хворого відновлюється м’язовий тонус та рефлекси, появляється зовнішнє дихання (безладне, з участю допоміжної мускулатури). Над магістральними артеріями пальпується пульс, може відновлюватись тонус судин – систолічний артеріальний тиск зростає до 50 – 70 мм.рт.ст. Однак в цей час метаболічні порушення у клітинах організму стають незворотніми. Швидко згоряють останні запаси енергії, акумульовані в макроергічних зв’язках, і через 20 – 40 секунд настає клінічна смерть. nПри ряді патологічних ситуацій (утоплення, ураження електричним струмом та блискавкою, наїзд автомобілем, странгуляційна асфіксія, інфаркт міокарда тощо) клінічна смерть може спіткати потерпілого несподівано, без попередніх проявів умирання. nОсновні ознаки клінічної смерті: n2. відсутність пульсації над магістральними артеріями (сонною та стегновою), n3. стійке розширення зіниць з відсутністю фотореакції, n4. відсутність самостійного дихання. Допоміжні ознаки: n5. зміна забарвлення шкіри (мертвотно-сіра чи синюшна), n6. відсутність притомності, n§ відсутність рефлексів та втрата м’язового тонусу nВажливим фактором, що впливає на ефективність реанімації при клінічній смерті, є температура навколишнього середовища та тривалість вмирання. При раптовій зупинці серця клінічна смерть в умовах нормотермії триває до 5 хвилин, при мінусових температурах – до 10 і більше хвилин. Тривалий період вмирання значно погіршує ефективність реанімації, скорочуючи період клінічної смерті. nБіологічна смерть виникає тоді, коли внаслідок незворотніх змін в організмі, та насамперед, в ЦНС, повернення до життя неможливе.Стадії та етапи реанімації nКомплекс невідкладних заходів, що здійснюють хворим в стані клінічної смерті, направлених на відновлення життєдіяльності організму і попередження незворотніх порушень його органів та систем, називається реанімацією. Людина, що здійснює оживлення потерпілого, зветься реаніматором. nПовернути хворого до повноцінного життя зі стану клінічної смерті можливо лише при кваліфікованому та послідовному проведенні комплексу реанімаційних заходів. nПерша стадія реанімації – надання першої медичної допомоги (елементарна підтримка життєдіяльності). Її проводить реаніматор (не обов’язково медичний працівник, а кожна підготовлена людина, яка володіє елементарними навичками оживлення). Після констатації клінічної смерті (на що слід затрачати не більше 7 – 8 секунд) негайно проводять підготовчі заходи: потерпілого вкладають горілиць на тверду основу, бажано з опущеною верхньою частиною тулуба. Не задіяний у реанімації рятівник підіймає ноги потерпілого на 50 – 60 см доверху для відтоку від них крові та збільшенння кровонаповнення порожнин серця. nПерший етап реанімації – забезпечення прохідності дихальних шляхів. Реаніматор здійснює «потрійний прийом» (за П. Сафаром): nа) відкриває рот потерпілому та пальцем, огорнутим хустинкою (марлевою салфеткою на затискачі) звільняє його від наявних стороніх тіл і рідин (блювотних мас, харкотиння, водоростей, вставних щелеп, згустків крові тощо), nМал. Очищення ротової пальцем, огорнутим хустинкою. nб) відхиляє голову максимально дозаду, підклавши під шию імпровізований валик (напр., власне передпліччя). При цьому в більшості потерпілих верхні дихальні шляхи вивільняються від язика та його кореня, стаючи прохідними, nМал. Максимальне відхилення голови (розгинання шиї). nМал Виведення нижньої щелепи вперед і вверх. nДругий етап реанімації – проведення штучної вентиляції легень “рот до рота”. Накривши потерпілому рот бинтом (носовою хустинкою), реаніматор щільно охоплює губами його рот та здійснює форсований видих. Обов’язкова умова: голова потерпілого відхилена дозаду, його ніздрі затиснуті великим та вказівним пальцями (щоб повітря не верталось назад), об’єм видиху для дорослих повинен становити 800 – 1000 мл. Під час вдування повітря реаніматор краєм ока слідкує за рухами грудної клітки потерпілого. При правильному проведенні вентиляції вона безшумно піднімається й опускається. Здійснивши 2 – 3 видихи, рятівник починає проводити й наступний етап реанімації.Пальцями лівої руки реаніматор перекрива ніздрі потерпілому, права рука, підведена під шию, сприяє закиданні голови дозаду. nМал. Проведення штучної вентиляції легень “рот до рота”. nТретій етап реанімації – закритий масаж серця. Знаходячись збоку від потерпілого, реаніматор кладе китицю однієї руки на нижню третину грудини, строго посередині, так, щоб пальці були підняті вверх та розміщувались паралельно до ребер. Зверху він накладає китицю другої руки і, ритмічно натискуючи, зміщує грудину в сагітальному напрямку на глибину 3 – 5 см. Частота натискувань – 60 за хвилину. Обов’язкова умова: при натискуванні на грудину пальці китиці слід підняти вверх для попередження перелому ребер, руки випрямити у ліктьових суглобах. Масаж серця, таким чином, здійснюється масою тулуба реаніматора. nВ подальшому рятівник проводить почергово вдування повітря та натискування на грудину у співвідношенні 1 : 4. При наявності двох реаніматорів кожен із них здійснює свій етап реанімації.При необхідності щоразу виводити нижню щелепу для забезпечення прохідності дихальних шляхів доцільніше проводити 2-й та 3-й етапи у співвідношенні 2 : 10. nМал. Переміщення крові із грудної клітки при її стисканні (проведенні закритого масажу серця). nОзнаки ефективного проведення реанімаційних заходів: звуження зіниць, нормалізація забарвлення шкіри, відчуття під пальцями артеріальної пульсації, синхронної з масажем; іноді навіть визначається артеріальний тиск. У деяких випадках може відновитись серцева діяльність. nПершу стадію реанімації слід проводити безперервно, аж до прибуття спеціалізованої лікарської бригади. nДруга стадія серцево-легенево-мозкової реанімації – надання спеціалізованої медичної допомоги (подальша підтримка життєдіяльності). Її проводять лікарі – професіонали із застосуванням контрольно-діагностичної, лікувальної апаратури та медикаментозних середників. Під контролем ларингоскопа портативним чи електричним відсмоктувачем більш якісно очищають дихальні шляхи, інтубують трахею. nМал. Очищення порожнини рота і горла катетером відсмоктувача. nРеанімаційна бригада забезпечує вже більш ефективну штучну вентиляцію легень – ручним портативним чи стаціонарним апаратом ШВЛ через маску, повітрепровід чи інтубаційну трубку повітряно-кисневою сумішшю. При наявності спеціального масажера можна здійснювати закритий масаж серця апаратним способом. nНа цій стадії почергово проводять такі етапи реанімації. nПерший етап – медикаментозна терапія.При всіх видах зупинки кровообігу застосовують розчини адреналіну гідрохлориду (по 0,5 мл 0,1 % р-ну), атропіну сульфату (по 0,5 мл 0,1 % р-ну). nДругий етап – оцінка виду зупинки кровообігу. nДля адекватної медикаментозної терапії потрібно діагностувати функціональний стан серця потерпілого. Для цього хворому підключають електрокардіограф (кардіоскоп) у другому відведенні та реєструють криву. nІснують такі види зупинки кровообігу: асистолія, фібриляція, “неефективне серце”. n§ При асистолії ЕКГ реєструє пряму лінію. n§ Фібриляція шлуночків проявляється частим хаотичним скороченням окремих волокон міокарда (нерівномірні “зубчики” високо-, середньо- та дрібнохвилевої амплітуди). n§ “Неефективне серце” – реєстрація на ЕКГ шлуночкового комплекса у хворих з відсутньою насосною функцією серця. а) асистолія; б) фібриляція (високо-, середньо-, та дрібнохвильова); в) “неефективне” серце. Фібриляція шлуночків та “неефективне серце” без відповідної корекції, по мірі зниження енергетичних ресурсів міокарда швидко переходять у асистолію. nПри наявності високохвилевої фібриляції можна застосувати 2% р-н лідокаїну (по 0,5 мг на 1 кг маси тіла, повторно).При “неефективному серці”, зумовленому різким зменшенням об’єму циркулюючої крові, для забезпечення його насосної функції струминно внутрішньовенно чи внутрішньоартеріально вливають гемодинамічні середники (рефортан, стабізол, поліглюкін, реополіглюкін), кристалоїди, глюкокортикоїди; при масивних крововтратах – консервовану кров та її компоненти. nПри зупинці серця, зумовленій гіперкаліємією чи гіпокальціємією (гостра та хронічна ниркова недостатність, гемоліз еритроцитів, масивне руйнування тканин, гіпопаратіреоз) слід застосовувати кальцію хлорид (по 5 – 10 мл 10 % розчину, довенно). nЛікарські середники вводять внутрішньовенно, в просвіт трахеї, через канюльовану артерію, внутрішньосерцево. Середники, введені довенно, при ефективному масажі серця поступають до вінцевих судин, здійснюючи свій вплив на серце.При неможливості забезпечити венозний доступ використовують внутрішньотрахеальний спосіб, не менш ефективний. При цьому голкою для внутрішньом’язових ін’єкцій проколюють перстне-щитовидну зв’язку чи проміжок між кільцями трахеї та впорскують р-ни адреналіну, атропіну чи лідокаїну (2-3 мл 0,1% р-ну адреналіну гідрохлориду, 1 мл 0,1% р-ну атропіну сульфату, 2 мл 2% р-ну лідокаїну – на 10 мл 0,9% р-ну натрію хлориду). Ці ліки можна вводити і крізь інтубаційну трубку. При проведенні в цей час вентиляції легень лікарські середники проникають крізь альвеоли, і через 30 – 40 секунд поступають у просвіт вінцевих судин.На нашу думку, застосовуючи в якості розчинника дистильовану воду, можна досягти ефективнішого всмоктування розчину з альвеол у кров за рахунок її більш високого осмотичного тиску. nУ зв’язку з великою кількістю ускладнень внутрішньосерцеве введення ліків застосовують дедалі рідше (методика описана нижче). nЗаслуговує уваги і внутрішньоартеріальний спосіб інфузій у хворих зі значною втратою об’єму циркулюючої крові (наприклад, при геморагічному шоці та “неефективному серці”). Струминне вливання крові та інших середників у катетеризовану артерію (наприклад, променеву) часто є найефективнішим заходом для заповнення вінцевих артерій кров’ю, забезпечення ефективної роботи серця та відновлення гемодинаміки. nТретій етап – електрична дефібриляція серця. ЇЇ застосовують хворим із фібриляцією шлуночків. (Методика описана нижче).В умовах операційної іноді ефективніше проводити відкритий масаж серця. Показання: зупинка серця під час оперативного втручання на органах грудної клітки та верхнього поверху живота; тампонада серця; двобічний пневмоторакс; множинні вікончасті переломи ребер; вроджені та набуті деформації грудної клітки, які уневможливлюють проведення ефективного закритого масажу. Відкритий масаж здійснюють трансторакальним чи піддіафрагмальним доступом, без розкриття чи з розкриттям серцевої сорочки. Обов’язкова умова проведення: пальці однієї чи обох рук при стисканні шлуночків слід розташовувати вздовж судинного пучка, щоб його не перетискувати. nМал. розміщення китиць при проведенні відкритого масажу серця. nТретя стадія серцево-легенево-мозкової реанімації. Лікування хворого в післяреанімаційному періоді. Її проводять хворим із відновленим кровообігом лікарі – анестезіологи у відділеннях інтенсивної терапії. nПерший етап – оцінка стану хворого (ефективності проведення реанімаційних заходів). Лікарі та медсестри відділення забезпечують моніторизацію (безперервний нагляд) роботи серця та дихання, вимірюють артеріальний та центральний венозний тиски, оцінюють стан центральної нервової системи, наявність та вираженість рефлексів; забирають біологічні рідини (кров, сечу, спинномозкову рідину) та проводять їх лабораторні дослідженя.Всебічні обстеження дають змогу оцінити розлади гомеостазу хворого та скласти план його подальшої терапії. nДругий етап – відновлення свідомості. Зусилля реаніматорів повинні бути направлені на захист головного мозку від гіпоксії та попередження незворотніх порушень клітин центральної нервової системи. З цією метою потрібно: n7. адекватно оксигенувати організм проведенням тривалої (12 – 24 год. та довше) штучної вентиляції легень в режимі помірної гіпервентиляції (130 – 140 % від хвилинного об’єму дихання, притаманного даному пацієнту), n8. відновити перфузію мозку шляхом забезпечення гемодилюції (“розведенням крові”), переливаючи кристалоїди під контролем гематокриту, досягаючи показника 0,3 – 0.35 л/л; помірної гіпертензії (підвищення артеріального тиску на 20 – 30 % понад норму); покращення реологічних властивостей крові, мікроциркуляції та гепаринізації. Застосовують реополіглюкін, кристалоїди, курантіл (0,5 % – 2,0 в/в), компламін (15 % – 2,0 в/в) гепарин (по 5 тис. од. кожних 4 години), перфторан (по 3 – 5 мл/кг маси тіла довенно). Розчини глюкози вводять обмежено, слідкуючи, щоб рівень глікемії був не вищим 8 ммоль/л (небезпека гіперосмолярного ушкодження клітин мозку!), n9. знизити інтенсивність метаболічних процесів у ЦНС шляхом проведення краніо – церебральної гіпотермії, застосування барбітуратів (тіопенталу натрію – 1% р-ну по 3 – 5 мг/кг ), атарактиків (р-ну діазепаму по 0,2 мг/кг), нейролептиків (р-ну дроперидолу – 0,25% по 2 – 3 мл кожних 4 години), n10. застосувати антигіпоксанти: оксибутират натрію (по 20 – 40 мг/кг кожних 4 год.), цитохром С (по 0,5 мг/кг довенно), n11. проводити протинабрякову терапію: манітол ( по 1 г/кг), лазикс (по 10 мг в/в, тричі на добу), діакарб (по 250 мг, через зонд всередину, двічі), дексаметазон (8 мг в/м через 4 години), n12. призначити хворим антиоксидантну терапію: ?-токоферолу ацетат (500 мг довенно), вітаміни групи В (по 2-3 мл дом’язово), аскорбінову кислоту (по 5 мл 5 % розчину, тричі на добу), n13. застосувати антагоністи кальцію: верапаміл (ізоптін) по 2 мл тричі на добу, сульфат магнію (по 5 – 10 мл 25 % розчину через 4 год. довенно, під контролем артеріального тиску та діурезу), n14. проводити сеанси гіпербаричної оксигенації. ГБО призначають з 5-ї доби післяреанімаційного періоду (по 1 сеансу через день, до 10 сеансів на лікування), n15. вводити препарати, направлені на відновлення метаболічних процесів у нейронах: р-ни ноотропілу (пірацетаму), церебролізину і аміналону (гамалону) в терапевтичних дозах. nТретій етап – корекція розладів гомеостазу. Проводять комплексну інтенсивну терапію з метою попередження пошкоджень паренхіматозних органів та відновлення їх функцій.Корегують розлади кислотно-основного стану та водно-солевого балансу, проводять дезінтоксикаційну та антибактеріальну, кардіотропну та гепатопротекторну терапію, забезпечують парентеральне та ентеральне харчування, лікують можливі ускладнення (респіраторний дистрес – синдром, синдром “шокової нирки”, стресове ураження слизової шлунково-кишкового тракту тощо), призначають симптоматичне, загальноукріплююче та фізіотерапевтичне лікування, здійснюють загальний догляд за хворими з попередженням пролежнів та інфекційних захворювань. nСприятливий перебіг післяреанімаційної хвороби супроводжується відновленням притомності та інших функцій ЦНС. У випадку прижиттєвої загибелі мозку стан хворого визначається поняттям “соціальна смерть”.Ознаки прижиттєвої смерті мозку: відсутність притомності, спонтанного дихання, арефлексія, нестабільна гемодинаміка (артеріальний тиск підтримується лише стимулюючою терапією), прогресивне пониження температури тіла, відсутність електричної активності на електроенцефалограмі (пряма лінія, зареєстрована протягом 30 хвилин, двічі на добу), відсутність змін на ЕЕГ після внутрішньовенного введення р-ну бемегріду, негативна холодова проба (відсутність ністагму при введенні в зовнішній слуховий прохід 5 мл фізіологічного р-ну, попередньо охолодженого), відсутність різниці за вмістом кисню у притікаючій (артеріальній) та відтікаючій від мозку (венозній) крові. nОсобливості проведення реанімаційних заходів при деяких причинах передчасної смерті nПри різних причинах передчасної смерті найважливішими факторами танатогенезу (Танатос – бог смерті у древніх греків) виступають гіпоксія, гіперкапнія, порушення електролітного балансу та патологічні рефлекси. В 90 % випадків серце зупиняється у діастолі, в 10 % – у систолі. “Вхідними воротами” смерті є серце, дихальні шляхи та мозок. nКлінічна смерть у стаціонарі. nНайчастіші причини первинної зупинки серця: nа) гостра серцева недостатність (ішемічна хвороба серця, інфаркт міокарда, порушення серцевого ритму, раптова коронарна смерть); nб) гостра обструкція магістральних судин (тромбемболія легеневої артерії); nв) гострий значний дефіцит об’єму циркулюючої крові (синдром масивних крововтрат, виражена гіпогідратація); nг) раптове падіння тонусу судин (гостра недостатність надниркових залоз, анафілактичний шок, соматогенний колапс при гострих отруєннях, ортостатичний медикаментозний колапс). nНайчастіші причини смерті при первинній дихальній недостатності: nа) обструкція дихальних шляхів (коренем язика, блювотними масами, сторонніми тілами); nб) пригнічення діяльності дихального центра (наркотичними анальгетиками, анестетиками); nв) порушення біомеханіки дихання (судомні стани, міастенічний синдром, напружений пневмо-гемоторакс); nг) рестриктивні розлади (масивні пневмонії, синдром шокових легень, гемо- пневмоторакс). nНайчастіші причини первинної мозкової смерті: гострі судинні ушкодження головного мозку (субарахноїдальні крововиливи, геморагічні, ішемічні інсульти), синдром вклинення мозку. nВ умовах стаціонару за хворими, в яких існує загроза раптової смерті, медичний персонал повинен здійснювати постійний нагляд (моніторизацію життєвих функцій). При зсуві параметрів життєдіяльності за межі компенсації їм проводять корегуючу інтенсивну терапію. Тому клінічна смерть, як несподіване ускладнення, в лікарні повинна бути винятковим випадком. При цім медичний персонал завжди повинен бути спроможним надати негайну реанімаційну допомогу. nПерелік необхідної апаратури, інструментів та медикаментів для реанімації n1) ручний портативний дихальний апарат (апарат ШВЛ), n2) централізована подача кисню (балони з киснем), n3) електровідсмоктувач з набором катетерів, n4) електрокардіограф, дефібрилятор, тонометр, n5) роторозширювач, язикотримач, затискачі, n6) набір лицевих масок та повітрепроводів, n7) ларингоскоп з набором інтубаційних трубок, n8) набір голок для пункції серця та конікотомії, n9)розчини адреналіну гідрохлориду, атропіну сульфату, гідрокарбонату натрію, лідокаїну гідрохлориду, кортикостероїдів, гемодинамічних інфузійних середників, кристалоїдів, n10) одноразові системи для вливань, внутрішньосудинні катетери, шприци різних ємностей, n11) серветки, бинти, р-ни антисептиків. nОсобливості надання реанімаційної допомоги у стаціонарі. nЯк правило, в лікарні хворий помирає найчастіше в ліжку. n1. Для забезпечення твердої поверхні (лише в цім випадку масаж серця буде ефективним!) під спину хворого негайно підкладають спеціально заготовлений щит (бильце від функціонального ліжка), або хворого зсувають на край ліжка, на раму, або стягують його на підлогу. n2. Тривалість проведення першої стадії реанімації повинна бути мінімальною; уже через 5 – 7 хвилин необхідно надавати спеціалізовану медичну допомогу. Це положення часто визначає ефективність реанімації. n3. При первинній зупинці кровообігу (фібриляції серця), діагностованій протягом перших 20 – 30 секунд, доцільно здійснити “прекардіальний удар” – енергійно вдарити кулаком по середині грудини. В деяких випадках така “механічна дефібриляція” відновлює синусовий ритм і діяльність серця. n4. При обструкції верхніх дихальних шляхів (тотальний ларингоспазм, ларингостеноз, попадання у голосову щілину стороннього тіла) для відновлення прохідності дихальних шляхів іноді необхідно здійснити конікотомію або трахеостомію. nПрогноз реанімації найбільш сприятливий при первинній зупинці дихання, найнесприятливіший – при первинній мозковій смерті. nУтоплення, його види; реанімація потерпілих nПри утопленні можливі такі варіанти танатогенезу. nСправжнє утоплення. Більшість потерпілих під водою рефлекторно затримують дихання. Однак через деякий час внаслідок гіперкапнічної стимуляції дихального центру вони мимовільно починають здійснювати дихальні рухи. Рідина безперешкодно проникає у легені. Прісна вода, будучи гіпоосмолярною по відношенню до плазми, при цьому легко дифундує через альвеоло-капілярну мембрану в кров’яне русло, збільшуючи об’єм циркулюючої крові. Поступлення сюди 1500 – 2000 мл води на фоні гіпоксії призводить до зупинки кровообігу. При цьому гемоліз еритроцитів (спричинений різким зниженням осмолярності плазми) та гіперкаліємія виступають додатковими факторами зупинки серця. nПри справжньому утоплені в морській воді, навпаки, внаслідок градієнту осмотичної концентрації рідка частина крові переміщується з судинного русла у бронхи та трахею, руйнуючи сурфактант та викликає клініку набряку легень. nАсфіктичне утоплення. У 8 – 10 % потерпілих попадання води на голосові зв’язки викликає їх рефлекторне змикання. В подальшому може зупинитись дихання, і вода не проникає в нижні дихальні шляхи. Причиною зупинки серця тут виступає гіпоксія. nСинкопальне утоплення спостерігається у 5 % випадків Внаслідок переляку, холодного впливу води, травмування рефлексогених зон при падінні у воду виникає первинна зупинка серця – “синкопа”. У таких потерпілих шкіра блідо-сіра, в дихальних шляхах вода відсутня. nОсобливості проведення реанімаційних заходів. n1. При справжньому утопленні дуже важливо розпочати штучну вентиляцію легень якомога раніше, зразу ж після виведення голови потерпілого над поверхнею води та очищення ротової порожнини і горла від водоростей, піску, блювотних мас. Не доцільно затрачати дорогоцінний час на перевертання хворого головою вниз та звільнення від води трахеї та бронхів! (яка й не витече).Крім того, натискування на живіт може спричинити виділення з шлунка його вмісту, який може затекти у дихальні шляхи !. n2. У хворих із справжнім утопленням у прісній воді при проведенні другої стадії реанімації для боротьби з гіперкаліємією застосовують 10% р-н кальцію хлориду (по 5 – 10 мл довенно). n3. Всіх потерпілих, що знаходились під водою, незалежно від загального стану, необхідно транспортувати у відділення інтенсивної терапії та активно спостерігати за ними протягом декількох днів. n4. З метою попередження розвитку так званого “вторинного утоплення” (блискавичного набряку легень, що швидко приводить до смерті), хворим із справжнім утопленням протягом перших діб після перенесеної клінічної смерті необхідно проводити штучну вентиляцію легень із режимом позитивного тиску в кінці видиху. n5. При проведенні третьої стадії реанімації у хворих із справжнім утопленням в прісній воді застосовують інфузійну терапію р-ну натрію гідрокарбонату (для попередження ниркової недостатності внаслідок блокування ниркових канальців вільним гемоглобіном, що виділився при гемолізі еритроцитів) та призначають сечогінні (для виведення надміру води з судинного русла). n6. При проведенні третьої стадії реанімації хворим, що перенесли справжнє утоплення в морській воді, призначають гіпотонічні інфузійні середники (для корекції гіпертонічної гіпогідратації). nПри асфіктичному та синкопальному типах утоплення прогноз для потерпілих більш сприятливий навіть при тривалішому періоді клінічної смерті, ніж при справжньому утопленні. Значно продовжується тривалість клінічної смерті при утопленні в холодній воді (при нулевій температурі). nРеанімація при механічних травмах n(наїздах автотранспорту, падіннях з висоти тощо). n1. Клінічна смерть може виникнути внаслідок пошкоджень, несумісних із життям або в результаті рефлекторної зупинки серця. Реанімація буде ефективною лише в другому випадку. Протягом перших 30 секунд рятувальні заходи доцільно розпочинати нанесенням “прекардіального удару”. 2. При ушкодженні шийного відділу хребта заборонено закидати голову потерпілому дозаду (небезпека травмування спинного мозку !). Прохідність дихальних шляхів у цих випадках відновлюють, виводячи нижню щелепу. 3. При переломах щелеп, пошкодженнях губ експіраторну допомогу надають способом “рот до носа”. Транспортування таких хворих здійснюють у положенні на боці з опущеною верхньою частиною тулуба та прохідними дихальними шляхами. 4. У травмованих хворих необхідно якнайретельніше виявляти ушкодження життєво-важливих органів та систем, щоб попередити декомпенсацію їхніх функцій при транспортуванні. nУраження електричним струмом та блискавкою n1. Клінічна смерть у потерпілих може виникнути внаслідок первинної зупинки дихання (судомне скорочення дихальних м’язів, пораження дихального центра), фібриляції серця чи ураження центральної нервової системи (В останніх випадках – з мінімальними проявами життєдіяльності. При цьому пробудження хворих, заживо похованих у землі, можливо, й послужило забобонам, начебто для повернення до життя потерпілих, уражених блискавкою чи електричним струмом, потрібно закопувати в землю “щоб позбавити їх струму”). n2. Перед проведенням реанімації слід пам’ятати: потерпілого необхідно якнайшвидше ізолювати від джерела струму ! n3. Для відновлення серцевої діяльності у переважній більшості випадків необхідно проводити електричну дефібриляцію. n4. Хворі із збереженими вітальними (життєвозабезпечуючими) функціями обов’язково підлягають госпіталізації в палати інтенсивної терапії та спостереженню протягом декількох діб. Збережена серцева діяльність після отриманої електротравми не повинна викликати заспокоєння. Існує небезпека раптової повторної зупинки кровообігу в першу добу після оживлення внаслідок порушення процесів збудливості та провідності серця!, nМеханічна асфіксія n1. Механічна асфіксія вимагає негайного звільнення дихальних шляхів (очищення порожнини рота, горла, голосової щілини) пальцем, затискачем чи аспіратором під контролем ларингоскопа (або без нього), після чого потерпілим при необхідності проводять штучну вентиляцію легень. n2. При неможливості ліквідації обструкції верхніх дихальних шляхів для порятунку хворого здійснюють екстрену операцію – конікотомію (3.3), чи, в умовах стаціонару, трахеостомію (3.4). 3.При неможливості звільнення верхніх дихальних шляхів від стороннього тіла неприпустимо проштовхувати його в глибину !Лікувальні операції та маніпуляції nПроведення штучної вентиляції легень способом «рот до рота». nПокази.Зупинкаабонеефективністьвласногодиханняпотерпілогопривідсутностідихальногоапарата. Необхіднеоснащення:серветкачиносовахустинка,повітревід. nМетодика проведення. Насамперед реаніматор повинен забезпечити прохідність дихальних шляхів. Для цього він звільняє рот і горло потерпілого від наявних сторонніх тіл та рідин (блювотних мас, харкотиння, водоростей, вставних щелеп, згустків крові тощо): повертає голову йому набік, відкриває рот та пальцем, огорнутим хустинкою чи марлевою серветкою очищає верхні дихальні шляхи. Для вивільнення кореня язика реаніматор відхиляє голову потерпілого максимально дозаду, підклавши йому під шию імпровізований валик або власне передпліччя. nНакривши потерпілому рот бинтом (носовою хустинкою) та затиснувши його ніздрі пальцями, реаніматор щільно охоплює губами його губи та здійснює форсований видих. При цім дихальний об’єм повинен становити 800 – 1000 мл. Під час вдування повітря реаніматор краєм ока слідкує за рухами грудної клітки потерпілого. При правильному проведенні вентиляції відбувається її безшумна екскурсія. nЯкщо повітря не потрапляє в легені, необхідно вивести допереду нижню щелепу. Для цього слід підняти підборіддя однією рукою, завівши великий палець в рот, або двома руками, захопивши нижню щелепу приїїосновітазмістившиїїтак,щобнижнірізцізафіксувалисьпопередуверхніх. nБільш ефективно забезпечити прохідність дихальних шляхів можна повітреводом, вводячи його в порожнину рота гвинтовидним рухом. nШтучнувентиляціюлегеньслідпроводитизчастотою15-20захвилину. Проведення закритого масажу серця nПокази.Зупинкакровообігу(клінічнасмерть). Спеціального оснащення не потребує. nМетодика проведення. Потерпілого вкладають горілиць на тверду основу, бажано з опущеною верхньою частиною тулуба. Забепечують прохідність дихальних шляхів, проводять штучну ветиляцію легеньспособом«ротдорота»абоздопомогоюдихальногоапарата. nЗнаходячись збоку від тулуба потерпілого, реаніматор кладе основу китиці однієї руки на нижню третину грудини строго посередині так, щоб пальці були підняті вверх та розташовувались паралельно до ребер. Зверху він накладає китицю другої руки і ритмічно натискуючи, зміщує грудину у сагітальному напрямку на глибину 3-5 см. Частота натискувань – 60 за хв. Обов’язкова умова: при натискуванні пальці китиці слід підняти вверх для попередження перелому ребер, руки випрямити в ліктьових суглобах. Масаж серця, таким чином, здійснюватиметься масою тулуба реаніматора. nШтучнувентиляціюлегеньтамасажсерцяпроводятьуспіввідношенні 4:1. nОзнаки ефективного проведення реанімаційних заходів: звуження зіниць, нормалізація кольору шкіри, відчуття під пальцями артеріальної пульсації, синхронної з масажем; іноді можна визначити артеріальний тиск. У деяких випадках може відновитись серцева діяльність. video nПункція порожнини серця nПокази: введення ліків при проведенні серцево-легенево-мозковоі реанімації, аспірація газів із порожнини серця при повітряній емболії. Необхідне оснащення: тонка голка довжиною 7-10 см, шприц ємністю 10-20 мл, середники для серцево-легенево-мозкової реанімації (розчини атропіну сульфату, адреналіну гідрохлориду та лідокаїну). Методика проведення. Пункцію порожнини серця проводять у виняткових випадках, при неможливості довенного чи внутрішньотрахеального введення ліків. Як маніпуляцію відчаю, в екстремальних випадках її можна здійснювати без дотримання правил асептики та антисептики. Місце для пункції вибирають у четвертому міжребер’ї, зліва, відступивши від краю грудини 1-1,5 см. До голки під’єднують шприц об’ємом 20 мл, заповнений необхідним розчином. Проколюють грудну клітку по верхньому краю п’ятого ребра. При цьому голку направляють сагітально, дещо досередини, постійно відтягуючи поршень шприца. На глибині 4-5 см відчувається утруднення при проходженні голки (стінка правого шлуночка), після чого у шприц поступає цівка крові – ознака наявності кінчика голки у просвіті шлуночка. Зафіксувавши шприц рукою, щоб голка не змістилась, плавно штовхають її поршень, вводячи лікарські середники.Місце пункції грудної клітки для введення лікарських середників в порожнину серця—video nЕлектрична дефібриляція серця nПокази. Фібриляція шлуночків. Необхідне оснащення: електричний дефібрилятор, паста для електродів або ізотонічний розчин натрію хлориду для зволоження прокладок під електродами, набір лікарських середників, що їх використовують при проведенні серцево-легенево-мозкової реанімації, кардіомонітор або електрокардіограф. Методика проведення. Електрична дефібриляція серця – шостий по порядку етап серцево-легенево-мозкової реанімації (після забезпечення прохідності дихальних шляхів на фоні проведення штучної вентиляції легень та масажу серця, введення лікарських середників при зареєстрованій на ЕКГ фібриляції шлуночків). Хворого ізолюють від металевих частин ліжка, заземлюють корпус дефібрилятора та відключають контрольно-діагностичну апаратуру. Біля нього залишається лише один рятівник. Він змащує електроди дефібрилятора спеціальною пастою чи накриває серветками, змоченими фізрозчином, розташовує їх на грудній клітці потерпілого: у другому міжребер’ї справа та над верхівкою серця (в апаратах старих моделей – під ліву лопатку та над верхівкою серця). В сучасних апаратах кнопки вмикання заряду та дефібриляції вмонтовані у руків’ях електродів. Реаніматор щільно притискає електроди до грудної клітки потерпілого та вмикає кнопку «ЗАРЯД».Конденсатор дефібрилятора заряджається до заданої величини (при першому проведенні дефібриляції досягають напруги 200 Дж.). Загоряється лампочка, що свідчить про готовність до дефібриляції. Реаніматор вмикає кнопку «ДЕФІБРИЛЯЦІЯ». Електричний імпульс, проходячи крізь тіло пацієнта протягом часточок секунди, викликає синхронне скорчення поперечно-посмугованих м’язів як серця, так і усього тіла хворого (його «підкидає»).Електроди забирають та негайно продовжують проводити штучну вентиляцію легень і закритий масаж серця. У цей час інший реаніматор, увімкнувши кардіомонітор або електрокардіограф, оцінює ефективність проведеної дефібриляції.При необхідності дефібриляцію повторюють, підвищуючи щоразу напругу: 200 – 300 – 360 Дж. Такі міроприємства можна здійснювати до 10 і більше разів, послідовно підвищуючи напругу аж до верхньої межі, в проміжках між дефібриляцією продовжучи проводити штучну вентиляцію легень, зактирий масаж серця і введення лікарських середників.Позитивний ефект електричної дефібриляції – відновлення спонтанного серцевого ритму. nМісця прикладання електродів дефібрилятора—video а) один електрод – над верхівкою серця, інший під лівою лопаткою; б) один електрод – над верхівкою серця, інший – у другому міжребер’ї справа. n> –> n
