Home » Схема методичної вказівки для студентів

Схема методичної вказівки для студентів

17 Червня, 2024

Тернопільський державний медичний університет

ім. І.Я. Горбачевського

Кафедра оториноларингології, офтальмології та нейрохірургії

ЗАНЯТТЯ № 2 (практичне – 7 год.)

до практичних занять для студентів стоматологічного факультету.

Теми: 1. Клінічна анатомія, фізіологія та методи дослідження вестибулярного аналізатора.

2. Хвороби вуха: сірчаний корок, зовнішній отит /фурункул, дифузне запалення зовнішнього слухового ходу/, гострий гнійний середній отит та особливості його перебігу у різних груп населення. Мастоїдит.

3. Хвороби вуха: Хронічне гнійне запалення середнього вуха. Лабіринтит. Тимпанопластика.

Мета: Повторити клінічну анатомію, фізіологію вестибулярного аналізатора та вивчити методи його дослідження. Вивчити та оцінити основні ознаки сірчаного корка, фурункула зовнішнього слухового ходу, дифузного зовнішнього отиту, гострого гнійного середнього отиту, мастоїдиту, хронічного гнійного середнього отиту, лабіринтиту. Ознайомитись з принципами лікування і профілактики сірчаного корка, фурункула зовнішнього слухового ходу, дифузного зовнішнього отиту, гострого гнійного середнього отиту, мастоїдиту, хронічного гнійного середнього отиту, лабіринтиту.

Професійна орієнтація студентів:

Знання анатомії, фізіології, володіння методами дослідження вестибулярного аналізатора необхідне лікарям усіх спеціальностей, особливо неврологічного профілю /невропатологи, нейрохірурги/. Це стосується в першу чергу діагностики внутрішньочерепних ускладнень, лабіринтитів та неврологічної патології.

Хвороби вуха зустрічаються досить часто, вражають людей різного віку, можуть давати серйозні, іноді смертельні ускладнення (особливо гострий та хронічний гнійний середній отит). Тому вивчення їх етіології, лікування і профілактики важливі для лікарів різного профілю (сімейних лікарів, оториноларингологів, педіатрів, невропатологів тощо).

Хронічний гнійний середній отит може давати різноманітні екстра- та внутрішньочерепні ускладнення. Лабіринтит часто доводиться диференціювати із захворюваннями мозочка. Тому вивчення цієї патології має велике значення для оториноларинголога, невропатолога, нейрохірурга, сімейного лікаря та лікарів інших спеціальностей.

1. Програма самопідготовки студентів до заняття

Тема №1 практичного заняття. Клінічна анатомія, фізіологія та методи дослідження вестибулярного аналізатора

2. Вивчити анатомію півколових каналів, присінка, фізіологію півколових каналів, присінка.

3. Дослідження в позі Ромберга, дослідження ходьби по прямій лінії і фланговій, проведення пальце-носо-вої проби, вказівна проба Барані, дослідження ністагму, виконання обертальної, калоричної, пресорної проб, дослідження отолітової реакції за В.Г. Воячеком

Тема №2 практичного заняття. Хвороби вуха: сірчаний корок, зовнішній отит /фурункул, дифузне запалення зовнішнього слухового ходу/, гострий гнійний середній отит та особливості його перебігу у різних груп населення. Мастоїдит .

1. Вивчити етіологію, клініку, діагностику, лікування, профілактику сірчаного корка, фурункула зовнішнього слухового ходу, дифузного зовнішнього отиту, гострого гнійного середнього отиту

2. Особливості перебігу гострого гнійного середнього отиту у немовлят, при дитячих інфекційних хворобах та при грипі, а також діагностику, лікування різних форм мастоїдиту.

Тема №3 практичного заняття. Хвороби вуха: Хронічне гнійне запалення середнього вуха. Лабіринтит. Тимпанопластика.

1. Вивчити етіологію, діагностику, лікування, профілактику, хронічного гнійного мезотимпаніту і епітимпаніту, лабіринтиту.

2. Вивчити рентгенографію скроневих кісток при хронічному гнійному середньому отиті.

3. Тимпанопластику, холестеатому середнього вуха.

2. Зразки тестових завдань та ситуаційних задач.

1. Хворий, 40 років, скаржиться на періодичні запаморочення, гнійні виділення з лівого вуха. Після натискування на козелець лівого вуха у нього з’явився ністагм у цю сторону.

Завдання: вказати назву цієї проби

Еталони відповіді.

А. Пресорна проба

Б. Проба Желе

В. Проба Вальсальва

Г. Проба Тойнбі

Д. Проба Політцера

2. Хвора, 30 років, скаржиться на болі і свербіж в правому вусі, закладеність цього вуха. Хворіє 2 дні, захворювання пов¢язує з вилученням сірки з вуха шпилькою. Об¢єктивно: гіперемія та дифузна інфільтрація шкіри зовнішнього слухового ходу, більш виражені в перетинчасто-хрящовому відділі. Зовнішній слуховий хід звужений, шкіра його мацерована, покрита злущеним епідермісом. Пальпація козлика болісна.

Завдання: встановити попередній діагноз.

Еталони відповіді

А. Правосторонній дифузний зовнішній отит.

Б. Правосторонній обмежений зовнішній отит.

В. Правосторонній гострий гнійний середній отит.

Г. Правосторонній гострий катаральний середній отит.

Д. Загострення правостороннього хронічного гнійного середнього отиту.

3. Перетинчасті мішечки переддвер‘я?

а- переддвер’я, завиток, півколові канали

б- мішечок, маточка

в- периантральний, перифасціальний

г- латеральний, медіальний

д- овальний, круглий

4. Які є півколові канали по анатомічній будові?

а- горизонтальний, фронтальний, сагітальний

б- перетинчасто-хрящеві, кісткові

в- гладкі, ампулярні

г- губчасті, хрящеві

д- кісткові, перетинчасті

5. Назва утвору, де розміщені закінчення вестибулярного нерва?

а- Кортієв орган

б- отолітова пляма мішечка

в- отолітова пляма маточки

г- отолітова пляма мішечка, отолітова пляма маточки

д- бацилярна мембрана

3. Правильні відповіді на тести і ситуаційні задачі:

1-А; 2-А. 3-б; 4-д;5-г;

4. Джерела інформації:

А – Основні:

І/ Зарицький Л.А. Хвороби вуха, горла, носа.- Київ: Вища школа, 1974.- ,

2/Оториноларингологія. За ред. Д.І. Заболотного, Ю.В. Мітіна, В.Д. Драгомирецького.- Київ: Здоров’я, 1999

З/ Кіцера та ін. Пропедевтика оториноларингології.- Львів:Б.в., 1993

4/ Пальчун В.Т., Преображенский Н.А. Болезни уха, горла, носа.- М. Медицина, 1978.- С. 244-250, 263-269, 464-467.

В – Додаткові:

І/ Исхаки Ю.Б,, Кальштейн Л,И. Детская оториноларингология.- Душанбе: Маори, 1977,- С. 216-233, 234-236, 253-261, 322-326

2/ Лайко А.А. Дитяча оториноларингологія.- Київ: здоров’я, 1999, с. 28-34

З/ Курилин И.А., Лисовская А. И. Отиты и антриты у детей грудного возраста.- Киев: Здоровье, 1969.

4. Преображенский Ю.Б. Тимпанопластика.- М. Медицина, 1973.

5. Яшан И.А. Эндомеатальная тимпанonластика.- Киев: Здоровье, 1982.

Методика виконання практичної роботи:

– 9.00-11.15 год. при 6-годинному занятті,

– 9.00-12.00 год. при 7-годинному занятті.

Робота 1. ДОСЛІДЖЕННЯ ВЕСТИБУЛЯРНОЇ ФУНКЦІЇ

Дослідження вестибулярної функції починають з опитування та огляду хворого, а також застосовують спеціальні (вестибулярні) проби. Звичайно хворі із захворюванням вестибулярного апарата скаржаться на запаморочення, нестійкість, хитку ходу, іноді – нудоту та блювання. У таких пацієнтів часто спостерігаються спонтанні вестибулярні розлади, тобто такі симптоми, яких в нормі не буває. Серед них найпомітнішими є ністагм, розлади координації та рівноваги.

Спонтанний ністагм (ритмічні посмикування очей) виявляють при погляді на палець лікаря, який розміщують на відстані 50-70 см від очей хворого прямо перед ним. Однією рукою лікар тримає підборіддя пацієнта, щоб той не рухав головою. Палець іншої руки спочатку розміщують по центру зору хворого, фіксуючи його погляд на пальці лікаря, та повільно переміщають: горизонтально – в один бік, а потім в інший; вертикально – спочатку вгору, потім вниз. Хворого просять дивитись на палець лікаря, не рухаючи головою. При цьому оцінюють стан очей пацієнта як у положеннях крайнього відведення, так і по центру.

В нормі буває тільки встановлюючий ністагм – поодинокі посмикування очних яблук, після яких око займає нерухоме фіксоване положення. При порушенні функції вестибулярного аналізатора виникають самовільні посмикування очей у горизонтальному чи дугоподібному напрямках (горизонтальний чи горизонтально-ротаторний ністагм).

За джерелом походження ністагм буває викликаний та спонтанний. Викликаний ністагм виникає внаслідок зовнішнього подразнення (гойдання на гойдалці, обертання на кріслі Барані, вливання у одне вухо холодної води тощо); спонтанний ністагм виникає внаслідок патологічного процесу в організмі.

Ністагм розрізняють за 6 характеристиками:

За напрямком (вправо, вліво, вверх, вниз тощо), напрямком вважають напрямок швидкої фази руху очей;

За площиною (горизонтальний, вертикальний, ротаторний, змішаний). Площину визначає площина, у якій рухаються очні яблука.

За амплітудою (дрібно розмашистий, середньо розмашистий, крупно розмашистий).

За силою (І ступінь – ністагм виникає лише при погляді в бік швидкої фази; ІІ ступень – ністагм з’являється у двох положеннях очей – при погляді в бік швидкої фази та при погляді по центру, 3 ступінь – ністагм є при погляді в усі три боки).

За швидкістю (в’ялий та живий) визначається швидкістю рухів очних яблук.

За тривалістю (час який продовжується ністагм).

Ністагм це циклічний рух очей, який має дві фази – повільну і швидку. Оскільки швидкий рух очей легше помітний для спостерігача, за напрямок ністагму вибрали бік швидкої фази руху очних яблук. Ця фаза генерується у центральних відділах головного мозку і зникає, якщо людину ввести в наркоз (око зупиняється у крайньому положенні відведення). Повільна фаза ністагма генерується у ампулярному апараті, тому при патологічних станах, пов’язаних з ураженням лабіринта, прояви більшості вестибулярних тестів у таких хворих пов’язують з напрямком повільної фази ністагму.

Робота 2. ДОСЛІДЖЕННЯ СТІЙКОСТІ У ПОЗІ РОМБЕРГА

Обстежуваний стоїть, носки і п’яти разом, руки витягнуті перед собою, пальці рук розставлені. Лікар стоїти позаду і страхує обстежуваного, щоб той не впав (але не торкається його). В нормі обстежуваний стоїть впевнено і майже не хитається.

Якщо у позі Ромберга пацієнт стоїть не стійко і його хилить у якийсь бік, то хворому пропонують повернути голову на 90° спочатку у один бік, а потім – у інший. При ураженні лабіринту напрямок падіння після повороту голови буде змінюватися у відповідності до положення голови. При ураженні мозочка напрямок падіння після повороту голови змінюватись не буде, пацієнт з такою патологією переважно падає у бік ураженого мозочка або назад.

Робота 3. ПРЯМА ХОДА

Обстежуваному пропонують пройти з закритими очима п’ять кроків вперед по прямій лінії (намальованій на підлозі), і не обертаючись та не відкриваючи очей зробити п’ять кроків назад – у вихідну точку, (рухаючись спиною вперед).

В нормі обстежуваний не відхиляється від прямої лінії та майже точно повертається назад. При ураженні лабіринту хворий відхиляється від прямої лінії у бік повільної фази ністагму, а при ураженні мозочка – у бік ураження.

Робота 4. ФЛАНГОВА ХОДА

Обстежуваному пропонують закрити очі та зробити 5 приставних кроків вправо по прямій лінії (правим боком вперед), а потім не відкриваючи очей зробити 5 приставних кроків вліво (рухаючись лівим боком вперед), намагаючись потрапити у вихідну точку.

В нормі та ураженні лабіринту обстежуваний майже не відхиляється від прямої лінії та повертається назад (флангова хода виконується у обидва боки). При ураженні мозочка хворий не може виконати флангову ходу у бік ураження, а у здоровий бік хода виконується.

Робота 5. ПАЛЬЦЕ-ПАЛЬЦЕВА ПРОБА (ВКАЗІВНА)

Лікар сідає напроти обстежуваного, витягує вперед руки на рівні грудей та витягує вказівні пальці, решта пальців стиснуті у кулаках. Руки обстежуваного – на колінах, а пальці у такому ж положенні. Обстежуваному пропонують підняти руки та доторкнутися одночасно пальцями обох рук до пальців лікаря. Спочатку це треба тричі зробити з відкритими очима, а потім хворому пропонують закрити очі і повторити процедуру. В нормі обстежуваний попадає своїми пальцями у пальці лікаря.

При ураженні лабіринту хворий промахується обома руками у бік повільної фази ністагму. При ураженні мозочка хворий промахується однією рукою на боці ураженні і у бік ураження.

Робота 6. ПАЛЬЦЕ-НОСОВА ПРОБА

Обстежуваному пропонують відвести в сторони руки та почергово доторкнутися вказівним пальцем однієї руки до власного носа, а потім – вказівним пальцем іншої руки до власного носа. Це треба двічі зробити з відкритими очима, потім хворому пропонують закрити очі і повторити процедуру. В нормі обстежуваний попадає своїми пальцями у власний ніс.

При ураженні лабіринту хворий промахується обома руками у бік повільної фази ністагму (потрапляє у власну щоку). При ураженні мозочка хворий промахується однією рукою на боці ураженні і у бік ураження.

Для дослідження функції півколових каналів виконують обертову, калоричну та пресорну проби.

Робота 7. ОБЕРТОВА ПРОБА

Необхідний засіб: Крісло Барані, що може обертатись в горизонтальній площині навколо своєї вертикальної осі.

Пробу виконують таким чином: хворому пропонують сісти в крісло Барані, заплющити очі та нахилити голову вперед на 30°, щоб вивести горизонтальний півколовий канал у площину обертання. Для подразнення фронтального каналу голову хворого закидають назад на 60°, а для подразнення сагітального каналу – схиляють до одного плеча.

Після цього крісло обертають навколо вертикальної осі із швидкістю 10 обертів за 20 с. Коли крісло зупиняють, секундоміром фіксують час і пропонують хворому відкрити очі та слідкувати за пальцем лікаря, який повільно відводять спочатку вправо, а потім – вліво. При цьому спостерігають за посмикуваннями очних яблук, які в нормі виконують дрібні горизонтальні рухи (горизонтальний ністагм). Занотовують, коли ністагм зникне. У більшості людей з нормальною збудливістю вестибулярного аналізатора тривалість післяобертового ністагму при подразненні горизонтального півколового каналу складає в середньому 25-35 с, при подразненні фронтального та сагітального каналів – 10-20 с.

Обертова проба ґрунтується на тому, що в результаті обертання тіла виникає переміщення ендолімфи в півколових каналах. Це переміщення викликає подразнення рецепторів ампулярного апарата, що супроводжується появою вестибулярних явищ (ністагм, нудота, запаморочення тощо).

Робота 8. ОТОЛІТОВА РЕАКЦІЙ ЗА ВОЯЧЕКОМ

Необхідний засіб: Крісло Барані.

Досліджуваного садять у крісло Барані, пропонують закрити очі та нахилити тулуб разом з головою вперед на 90°. Крісло обертають навколо вертикальної осі 5 обертів за 10 с. Коли крісло зупиняють, досліджуваний повинен знаходитись у зігнутому положенні ще 5 сек, а потім йому пропонують розігнутися та відкрити очі. Ступінь отолітової реакції визначають за появою вестибуло-вегетативних та вестибуло-соматичних реакцій.

І ст. – відхилення тулуба від вертикалі до 5° та почервоніння чи збліднення шкіри;

ІІ ст. – відхилення тулуба від вертикалі на 5-30°, нудота та холодний піт на шкірі обличчя;

ІІІ ст. – відхилення тулуба від вертикалі більше ніж на 30° та блювання;

Отолітова реакцій за Воячеком використовується як тест професійного відбору кандидатів для роботи на висоті та у авіації.

Робота 9. КАЛОРИЧНА ПРОБА

Необхідні засоби: Шприц Жане, 100 мл води кімнатної температури (20° С),

ниркоподібний лоток, водний термометр, секундомір

При цій пробі проводиться дослідження правого чи лівого лабіринту окремо. Обстежуваний сидить на кріслі закинувши голову назад на 60° або лежить на кушетці з піднятим головним кінцем так, щоб голову схилити до грудей на 30°. У такому положенні зовнішній (горизонтальний) півколовий канал знаходиться у вертикальному положенні. Після цього шприцом Жане у зовнішній слуховий прохід вливають за 10 сек 100 мл холодної або гарячої води.

Вливання у вухо холодної чи гарячої води викликає зміну температури ендолімфи у зовнішньому півколовому (горизонтальному) каналі та її рух, а це, у свою чергу, викликає появу комплексу вестибуло-сенсорних, вестибуло-соматичних та вестибуло-вегетативних реакцій.

Вливання холодної води спричиняє рух ендолімфи в напрямку від ампули охолодження зовнішнього півколового каналу та рух ендолімфи у ньому, а це (нудоту, відчуття провалювання, ністагм тощо).

В нормі після вливання води кімнатної температури (20° С) спостерігається ністагм у протилежний бік, що триває в нормі 30-60 с; після вливання теплої води (44° С) виникає ністагм у той самий бік та триває 60-90 с. Відсутність або зменшення тривалості ністагму при калоричній пробі може вказувати на зниження збудливості вестибулярного апарата (загибель лабіринту).

В основі калоричної проби лежить факт переміщення ендолімфи у півколових каналах лабіринту, що виникає через зміну температури у зовнішніх відділах горизонтального півколового каналу під впливом штучного зігрівання або охолодження.

При наявності сухої перфорації калоричну пробу проводити не слід, щоб не викликати загострення хронічного середнього отиту.

Робота 10. ПРЕСОРНА (ФІСТУЛЬНА, ПНЕВМАТИЧНА) ПРОБА

Необхідні засоби: Балон Політцера, секундомір.

Проба проводиться окремо для кожного вуха і виконується шляхом декількох натискувань пальцем на козлик, яким щільно прикривають вхід у зовнішній слуховий прохід. Таку пробу можна також провести за допомогою балона Політцера, що дає змогу створити значно більші перепади тиску в зовнішньому слуховому проході. Оливу, з’єднану з балоном, герметично вводять у слуховий прохід та натискуваннями на нього викликають згущення чи розрідження повітря у зовнішньому вусі.

У нормі ніяких вестибулярних проявів при таких діях не виникає – “негативний фістульний симптом”. При деяких патологічних станах – фістула горизонтального півколового каналу (яка буває у хворих на хронічний гнійний середній отит) під час проведення проби в обстежуваного виникають вестибулярні явища: ністагм, нудота, відчуття провалювання тощо. Виникнення вестибулярних явищ пов’язане з тим, що зміни тиску повітря в зовнішньому слуховому проході через дефект стінки лабіринту (фістулу) передаються на його рідини, викликаючи рух пери- та ендолімфи. Цей рух рідин в півколових каналах спричиняє подразнення вестибулярного апарата та появу вестибуло-сенсорних, вестибуло-соматичних та вестибуло-вегетативних реакцій – “позитивний фістульний симптом”.

Описано випадок, коли енергійне неодноразове проведення хворому фістульної проби сприяло поширенню запального процесу із середнього вуха на внутрішнє. Через це пробу слід виконувати, щоб поступово збільшуючи тиск у зовнішньому слуховому проході (спочатку натискуючи на козлик, а при від’ємному результаті – застосування балона Політцера).

Тема №2 практичного заняття. Хвороби вуха: сірчаний корок, зовнішній отит (фурункул, дифузне запалення зовнішнього слухового ходу), гострий гнійний середній отит та особливості його перебігу у різних груп населення. Мастоїдит.

Робота 1. НАКЛАДАННЯ ЗІГРІВАЛЬНОГО КОМПРЕСА НА ДІЛЯНКУ ВУХА

Необхідні засоби:

1. Широкий бинт або марля.

2. Напівспиртовий розчин (спирт, вода = 1:1; горілка), розчин оцту (одна чайна ложка на 0,5 л води) або кип’ячена вода.

3. Водостійкий матеріал (компресний, вощаний папір чи целофанова плівка).

4. Вата, шерсть або фланель.

5. Бинт для фіксації компреса на вусі.

Складають широкий бинт чи марлю у 4-8 шарів так, щоб утворилась серветка розміром приблизно 10×12 см. У її центрі виконують розріз довжиною 5-7 см (по величині вушної раковини). Зволожують цю серветку теплим напівспиртовим розчином (водою або розчином оцту) та “одягають” на вушну раковину так, щоб провести її у створений розріз. Зверху серветку вкривають шматком компресного паперу (целофанова плівка), у якому також попередньо виконують розріз для проведення вушної раковини. Розміри компресного паперу повинні на 1-2 см перевищувати розміри марлевої серветки, щоб папір повністю перекривав її, перешкоджаючи випаровуванню рідини (рис. 4.21). На папір накладають шар вати товщиною 2-3 см та забинтовують, одягають шапочку чи хустинку.

Правильно накладений компрес зменшує тепловіддачу зі шкіри навколо вушної ділянки, оскільки між шкірою і першим шаром утворюється водяна пара, яка підтримує температуру тіла та сприяє тривалому розширенню судин шкіри та тканин, що лежать значно глибше шкіри. Цим зумовлюються посилення обміну в ділянці вуха, створення знеболювального ефекту, розсмоктування запального інфільтрату або обмеження гнійного вогнища.

Слід обов’язково зробити отвір в тканинах першого та другого шарів компресу, через який провести вушну раковину, бо, коли вона потрапить під дію компресу, можливий опік шкіри раковини.

Тільки третім шаром накривають всю ділянку компресу, включаючи і вушну раковину. Тривалість дії компресу – до 12 год. Горілчані, а особливо напівспиртові, компреси доводиться міняти частіше (через 4-8 год), оскільки спирт випаровується інтенсивніше, ніж вода.

Робота 2. ЕНДАУРАЛЬНИЙ КОМПРЕС ЗА М.Ф. ЦИТОВИЧЕМ

У зовнішній слуховий прохід вводять тонку ватну чи марлеву турунду, зволожену в осмотолі – суміші 70-90° спирту з гліцерином у співвідношенні 1:1. Ззовні слуховий прохід герметично закривають ваткою з вазеліновою олією, яка буде перешкоджати висиханню зволоженої осмотолом турунди. Компрес залишають у вусі на 24 год. Суміші, яку використовують, притаманна зігрівальна, знеболювальна та дегідратаційна дія.

За наявності виділень з вуха проводять регулярне очищення слухового проходу від гною. Критеріями сприятливого перебігу хвороби є покращання загального стану хворого, нормалізація картини крові, місцевих проявів ураження органа слуху.

Слід пам’ятати, що відсутність гноєтечі з вуха і гарячки не виключає можливих ускладнень. Тому, якщо лікування впродовж 3 днів не дає ефекту, призначають інший антибіотик з урахуванням даних чутливості висіяної з вуха чи носа мікрофлори. При цьому доцільно використати антибіотики, що проникають у кісткову тканину, оскільки ускладнення виникають через перехід запального процесу на кістку. При підозрі на виникнення ускладнень та якщо своєчасно не виникає спонтанна перфорація барабанної перетинки, показане хірургічне втручання – парацентез барабанної перетинки.

Робота 3. ПАРАЦЕНТЕЗ БАРАБАННОЇ ПЕРЕТИНКИ

Покази для парацентезу:

Виражений больовий синдром та важкий загальний стан хворого при різкому випинанні барабанної перетинки, менінгізм у немовлят, різка приглухуватість (розвиток кохлеїту), вестибулярні розлади – запаморочення, нудота, блювання, розлади рівноваги .

Парацентез виконується після інфільтраційного знеболення зовнішнього слухового проходу введенням 1-3 мл 2 % р-ну лідокаїну з адреналіном у його стінки. Для проведення парацентезу використовують спеціальну довгу голку („спис”), з гострим вістрям та двома загостреними краями, якою виконують наскрізний розріз барабанної перетинки у задніх квадрантах довжиною 3-5 мм. Не можна глибоко проникати вістрям у барабанну порожнину, щоб не вивихнути стремінце (яке знаходиться у верхніх відділах барабанної порожнини) та не ушкодити вторинну барабанну перетинку (у нижніх відділах) з розвитком гнійного лабіринтиту.

Після розрізу видаляють ексудат з барабанної порожнини (відсмоктуванням), а саму порожнину промивають розчинами антибіотиків, глюкокортикоїдів чи ферментів. Поява смаку ліків у роті хворого вказує на відновлення прохідності слухової труби і є хорошим прогностичним знаком. З метою забезпечення тривалого відтоку ексудату з середнього вуха при млявому перерізі отиту в розріз барабанної перетинки іноді вводять тонку тимпаностомічну трубочку.

Якщо після парацентезу стан хворого не покращився виконують більш широке хірургічне втручання – антромастоїдотомію.

Робота 4. СУХИЙ СПОСІБ ОЧИЩЕННЯ ЗОВНІШНЬОГО ВУХА

Необхідні засоби: Вушний зонд з гвинтовою нарізкою на його робочому кінці, стерильна гігроскопічна вата, вушні лійки різних розмірів.

Сухий спосіб частіше застосовується на практиці, він безпечніший за вологий, оскільки виконується під контролем зору. Спочатку формують «ватник»: для цього у праву руку беруть зонд, у ліву – невеликий шматок вати, який «розстелюють» на вказівному пальці лівої руки. Робочий кінець зонда (з нарізкою) вкладають на вату, яку потім складають над зондом (так щоб зонд опинився в товщі вати). Обертаючи пальцями зонд навколо своєї осі накручують вату на робочий кінець зонда. Вати треба брати небагато, так щоб зонд не перекривав просвіту зовнішнього слухового проходу, але й так, щоб робочий кінець зонда повністю ховався у масиві вати (аби не пошкодити стінок слухового проходу чи барабанну перетинку). Шматок вати слід щільно намотувати на зонд, так щоб вата не «сповзла» з нього і не залишилась у зовнішньому слуховому проході.

Туалет зовнішнього слухового проходу проводять так: лівою рукою відтягують вушну раковину назад і вгору, а правою рукою беруть зонд, з накрученою на його робочому кінці ватою, як олівець (1-3 пальцями) і обережно вводять у зовнішній слуховий прохід. При цьому виділення, які знаходяться у вусі всмоктується ватою зонда, звільняючи просвіт слухового проходу і створюючи можливість подальшого просування зонда вглиб вуха. Після очищення входу у зовнішній слуховий прохід в нього вводять вушну лійку і подальші маніпуляції виконують через неї. Коли вата повністю просочиться виділеннями, зонд виймають та замінюють на ньому вату. Іноді треба декілька разів замінити вату на робочому кінці зонда і очищення вуха повторювати доти, поки вата перестане всмоктувати рідину і буде зовсім сухою, що дозволить оглянути глибокі відділи слухового проходу та барабанну перетинку.

Якщо стінки зовнішнього слухового проходу вкриті сухими кірками, то їх на деякий час змащують стерильною олією, щоб порушити прикріплення кірок до шкіри та полегшити їх видалення. Такі кірки, вільні лусочки чи пастоподібні сірчані маси легкими рухами знімають зондом та вигортають назовні. Іноді доводиться повторювати таку процедуру декілька разів, поки не з’явиться можливість безперешкодно оглянути всі деталі глибоких відділів слухового проходу та барабанної перетинки.

Після очищення шкіру зовнішнього слухового проходу змащують антисептичними розчинами (саліцилової кислоти 3%, рифампіцину 1%, димексиду тощо). У зовнішній слуховий прохід на 2-4 години вводять турунди, просочені лікарськими середниками або мазями. Якщо отит має хронічний перебіг, то після туалету вуха у нього закапують 1 % спиртовий розчин хінозолу, хлорофіліпту або резорцину, після чого слуховий прохід заповнюють стерильною турундою, яка буде всмоктувати у себе ексудат і одночасно дозволить аерувати прохід. Якщо турунда промокне (переважно через 3-5 годин) її треба змінити.

Робота 5. ВЗЯТТЯ МАЗКА ІЗ ЗОВНІШНЬОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДУ

Необхідний засіб: стерильний ватний тампон, розміщений у стерильній пробірці.

Для взяття мазка з вуха слід користуватись тонким тампоном, на кінець стержня якого накручено незначну кількість вати таку, щоб можна було під контролем зору легко ввести в зовнішній слуховий прохід. У момент взяття мазка тампон виймають із стерильної пробірки і беруть в праву руку, лівою рукою відтягують вушну раковину обстежуваного назад і догори, а кінець тампона з накрученою на ньому ватою обережно заводять у зовнішній слуховий прохід приблизно на глибину 1-2 см (рис. 4.20).

Якщо у вусі є рідкі виділення, вата на кінці стержня стає вологою, через вбирання частини вушних виділень. Якщо ж виділень немає, то обережним “витираючим” рухом беруть мазок зі стінок слухового проходу, намагаючись отримати шматочок засохлого на його шкірі секрету. Після цього тампон виймають з вуха і, не торкаючись його стерильною частиною ні до якого предмета, вводять у стерильну пробірку та оформляють “Направлення у бактеріологічну лабораторію”.

Пробірку з тампоном і “Направленням ” у короткий термін (до 2 год) доставляють у бактеріологічну лабораторію, де і буде виконано необхідне дослідження.

Робота 6. ЗАКАПУВАННЯ КРАПЕЛЬ У ВУХО

Закапування крапель у вухо є одним з найпоширеніших способів лікування вушних захворювань.

Необхідні засоби:

1. Індивідуальна піпетка з тупим кінцем (щоб не поранити шкіру слухового проходу).

2. Медикаментозний середник, призначений для лікування даного хворого.

3. Сучасні лікувальні середники, що промислово випускаються у спеціальних пляшечках з вмонтованим пристроєм для закапування їх вмісту у вухо (разом з піпеткою).

Усі краплі, що закапують у вухо хворому, треба обов’язково підігріти до температури тіла (37° С)! Як холодні, так і гарячі краплі спричинять подразнення вестибулярного апарату: виникнення нудоти, блювання, запаморочення, падіння зі стільця тощо.

Хворий може знаходитись у лежачому чи сидячому положенні. В останньому випадку хворий повинен нахилити голову до протилежного плеча. Перед закапуванням крапель слід оглянути зовнішній слуховий прохід. Якщо в ньому є виділення чи нашарування сірки, які затримають проходження крапель, то перед закапуванням крапель прохід слід очистити (див. “Проведення туалету зовнішнього слухового проходу”).

Підігрівають їх, опускаючи пляшку з краплями у теплу воду. Набирають теплі краплі у піпетку, лівою рукою відтягують вушну раковину назад і догори, а правою – утримують піпетку, яку розміщують в 3-5 см над входом у слуховий прохід. Натискають на гумову частину піпетки, чим випускають рідину по краплинах так, щоб вони потрапляли у вухо (рис. 4.17). Кількість крапель, які закапують у вухо, і періодичність закапувань залежать від характеру призначених ліків. Зазвичай дітям слід закапувати по 3-5 крапель, дорослим по 6-8 крапель двічі чи тричі на день.

Треба для себе виробити правило: перед закапуванням крапель слід повторно пересвідчитись, що в піпетку набрано саме той розчин, який призначений для введення!

Після закапування слід кілька разів натиснути на козлик, щоб сприяти проникненню рідини у глибокі відділи слухового проходу чи у барабанну порожнину (при перфорації барабанної перетинки). Після цього протягом 10-15 хвилин голову потрібно тримати в нахиленому положенні, щоб краплі залишились у вусі, а потім повернути голову у протилежний бік, аби розчин витік з вуха. Після закапування крапель вухо закривають невеликим шматком вати.

Тема №3 практичного заняття. Хвороби вуха: Хронічне гнійне запалення середнього вуха. Лабіринтит. Тимпанопластика

Робота 1. ВОЛОГИЙ СПОСІБ ОЧИЩЕННЯ ВУХА (ПРОМИВАННЯ)

Необхідні засоби:

Шприц об’ємом 20 -100 мл, або гумовий балончик;

Теплий, стерильний, дезинфікуючий розчин (наприклад, фурациліну 1:5000);

Ниркоподібний лоток.

Вологий спосіб очищення вуха полягає у промиванні вуха з допомогою великого шприца або гумового балончика. Для профілактики випадкового поранення стінок зовнішнього слухового проходу, на твердий наконечник балончика слід одягнути косо зрізану на кінці гумову трубочку завдовжки 3—4 см. Промивають вухо теплими дезинфікуючими розчинами (частіше фурациліном). При цьому хворий сам тримає ниркоподібний лоток, міцно притискаючи його до бокової поверхні шиї. Для випрямлення слухового проходу вушну раковину у дорослих відтягують лівою рукою назад і вгору, а правою рукою вводять «носик» шприца чи балончика у вухо хворого, але не глибше ніж на 1 см. Струмінь теплого розчину (37° С) окремими порціями з помірною силою направляють уздовж задньої стінки слухового проходу (див. «Видалення сірчаної пробки із зовнішнього слухового проходу методом вимивання»). Наповнюючи шприц або гумовий балон рідиною, слід переконатися в тому, що там немає повітря, інакше пухирці повітря, змішуючись з водою, викликають різкий шум, неприємний для хворого. Після промивання голову хворого нахиляють убік, щоб дати можливість витекти рідині з вуха, залишки її з глибини слухового проходу видаляють ватою, накрученою на зонд.

Робота 2. НАКЛАДАННЯ ПОВ’ЯЗКИ НА ВУХО

Необхідні засоби:

1. Бинти шириною 6-10 см.

2. Марлеві серветки та марлеві “кульки”.

Пов’язку на вухо накладають при захворюваннях вушної раковини, після механічних травм, опіків, відморожень вуха чи операцій на цій ділянці тощо. Мета пов’язки у цих випадках – запобігти потраплянню інфекції у рану, легко припинити кровотечу чи стиснути вушну раковину для попередження набряку (при отгематомі) або повторної кровотечі.

Якщо дозволяє стан, хворий знаходиться у сидячому положенні на стільці, лікар стоїть з боку ураженого вуха. Спочатку в завушну ділянку (позаду задньо-внутрішньої поверхні вушної раковини) для попередження перегинання хряща та стиснення тканин кладуть стерильну марлеву серветку чи ряд марлевих “кульок”. Ділянку зовнішнього слухового проходу також захищають стерильною марлевою турундою чи “кулькою”, а на зовнішню поверхню раковини, в її заглибини, кладуть одну чи декілька серветок (для вбирання крові чи виділень) і лише потім починають бинтувати. Таким чином, вушна раковина знаходиться між двома шарами марлевих серветок чи кульок, що дозволяє зберегти її природне положення та уникнути перетискування. Оскільки широкими бинтами важко маніпулювати, для пов’язки на вухо краще використовувати бинт шириною 6-10 см.

Мала пов’язка на вухо (неаполітанська). Першими одним-двома ходами фіксують саму пов’язку на голові, серветку – на хворому вусі. Ці ходи розміщують якомога нижче (ближче до шиї), наступні ходи на дві третини ширини бинта повинні перекривати попередні, поступово просуваючись догори (рис. 4.22).

Для кращого повторення форми голови на кожному ході бинт слід перекручувати по довгій осі, тільки так, щоб ділянки перекручення не потрапляли на місце ураження. При накладанні пов’язки необхідно ходи вести вище очей та неушкодженої (протилежної) вушної раковини.

Велику пов’язку на вухо (пов’язку “вуздечка”) накладають так: спочатку роблять 2-3 горизонтальні оберти бинта навколо голови на рівні ураженої вушної раковини. Потім змінюють напрямок бинтування: виконавши “перегин” бинта, ведуть його вертикально по тім’яній ділянці протилежного боку та по щоці, під нижньою щелепою, далі – вгору на уражене вухо і щоку та фіксують місце “перегину”. Далі роблять кілька вертикальних обертів так, щоб закрити ділянку ураженого вуха. Закінчують бинтування повторним “перегином” бинта і горизонтальними ходами бинта навколо голови або шиї (рис. 4.23).

Для закріплення пов’язки кінець бинта розрізають на два “хвости”, які зав’язують на ураженому боці, але не над раною. Добре накладена пов’язка має бути міцною, зручною і не викликати сильного стиснення голови.

6. Семінарське обговорення теоретичних питань і практичної роботи:

– 11.45-13.15 год. при 6-годинному занятті,

– 12.30-14.00 год. при 7-годинному занятті.

1. Клінічна анатомія вестибулярного аналізатора;

2. Фізіологія вестибулярного аналізатора;

3. Методи дослідження вестибулярного аналізатора;

4. Сірчаний корок зовнішнього слухового ходу;

5. Фурункул зовнішнього слухового ходу;

6. Дифузний зовнішній отит;

7. Гострий гнійний середній отит;

8. Мастоїдит та його типові і нетипові форми;

9. Хронічний гнійний мезотимпаніт;

10. Хронічний гнійний епітимпаніт;

11. Холестеатома середнього вуха;

12. Тимпанопластика;

13. Лабіринтит.

7. Вихідний рівень знань та вмінь перевіряється шляхом розв’язування ситуаційних задач з кожної теми, відповідями на тести типу “Крок”, конструктивні запитання тощо (14¹⁵ – 15⁰⁰ год.).

8. Студент повинен знати:

1. Клінічну анатомію вестибулярного аналізатора;

2. Фізіологію вестибулярного аналізатора;

3. Методи дослідження вестибулярного аналізатора;

4. Розпізнавання і оцінку основних ознак сірчаного корка, фурункула зовнішнього слухового ходу, дифузного зовнішнього отиту, гострого гнійного середнього отиту, мастоїдиту;

5. Розпізнавання і оцінку основних ознак хронічного гнійного середнього отиту, лабіринтиту;

6. Принципи лікування і профілактики ознак сірчаного корка, фурункула зовнішнього слухового ходу, дифузного зовнішнього отиту, гострого гнійного середнього отиту, мастоїдиту, хронічного гнійного середнього отиту, лабіринтиту.

7. Основні принципи, покази, протипокази та види сануючих і пластичних операцій на вусі.

9. Студент повинен вміти:

1. Дослідити стійкість тіла в позі Ромберга.

2. Дослідити ходьбу по прямій лінії і флангову ходу.

3. Провести пальцеву пробу.

4. Провести вказівну пробу Барані.

5. Дослідити ністагм.

6. Виконати обертальну пробу.

7. Виконати калоричну пробу.

8. Виконати пресорну пробу.

9. Провести дослідження отолітової реакції по Воячеку В.Г.

10. Пояснити причини розвитку сірчаного корка, фурункула зовнішнього слухового ходу, дифузного зовнішнього отиту, гострого гнійного середнього отиту, мастоїдиту.

11. Співставити одержані дані при обстеженні хворого, сформулювати діагноз.

12. Визначити вид лікування сірчаного корка, фурункула зовнішнього слухового ходу, дифузного зовнішнього отиту, гострого гнійного середнього отиту, мастоїдиту.

13. Виробити профілактику даних видів патології.

14. Пояснити причини розвитку хронічного гнійного середнього отиту, лабіринтиту.

15. Інтерпретувати дані рентгенограми скроневих кісток при мезотимпаніті, епітимпаніті.

16. Співставити одержані дані при обстеженні хворого, сформулювати діагноз.

17. Визначити метод лікування хронічного гнійного середнього отиту, лабіринтиту.

18. Ставити показання до хірургічного лікування хронічного гнійного середнього отиту, лабіринтиту.

19. Ставити показання до тимпанопластики.

20. Виробити профілактику хронічного гнійного середнього отиту, лабіринтиту.