Клінічна фармакологія в нефрології
Симптоматика захворювань сечовидільної системи
Скарги.До них належать: біль, його характер; розлади сечовиділення і сечовипускання та зміни сечі; набряки, їх поява і характер та інші.
Біль у попереку, обумовлений розтягуванням ниркової капсули, спазмом сечоводів, запаленням навколониркової клітковини, інфарктом нирки. Сама ниркова тканина больових рецепторів не має. Тупий ниючий біль у попереку може бути при гострому гломерулонефриті, рідше — хронічному гломерулонефриті. При хронічному пієлонефриті біль частіше однобічний, тупий; при інфаркті нирки — однобічний гострий біль. При гострому пієлонефриті може бути інтенсивний тупий біль, коли порушується відток сечі з ниркової миски внаслідок запального набряку сечоводу, виникає розтягнення її. Біль триває декілька годин або днів і поступово зникає.
Іноді біль може бути дуже сильним, так звана ниркова колька, який виникає внаслідок закупорки сечовода каменем, або при його перегині при опущеній нирці. Біль обумовлений спастичним скороченням сечоводу і розтягненням ниркової миски. Біль при нирковій кольці однобічний, іррадіює в пах, статеві органи, у відповідне підребер’я. При кольці хворий неспокійний, кидається у ліжку, а при болю, який зв’язаний з запальним процесом, спокійно лежить у ліжку, бо рухи підсилюють біль.
При захворюваннях нирок і сечовидільних шляхів може спостерігатися порушення сечовиділення (uresis), змінюватися загальна кількість сечі, її колір, добовий ритм її виділення.
Діурез (diuresis) — виділення сечі за певний проміжок часу. Він може бути позитивним (коли сечі виділяється більше ніж вживається рідини) і від’ємним (зворотнє співвідношення). Здорова людина виділяє за добу від 500 до 2000 мл сечі. Збільшення добової кількості сечі (більше
Зменшене виділення сечі (менше 500 мл за добу) називається олігурією (oliguria), повне припинення її виділення — анурією (anuria). Олігурія і анурія можуть бути пов’язані як з ураженням самих нирок (гостре їх запалення, отруєння сулемою та ін), так і з іншими позанирковими причинами (при недостатності кровообігу, здавленні сечоводів пухлиною, закупорці каменем).
Утруднене і болюче сечовипускання називається дизурією (disuria). Може спостерігатися при гострому циститі, при аденомі простати, при каменях у сечовому міхурі. Полакіурія — часте сечовипускання — часто поєднується з поліурією (polyuria) при хронічних нефритах, є симптомом подразнення при циститах.
Ніктурія (nyctyria) — переважне виділення сечі вночі, при цьому відношення нічної та денної кількості порушується і може бути оберненим (в нормі 1:2). Ніктурія може бути ниркового і серцевого походження. Ниркова поєднується з поліурією, при серцевій – вдень відмічається олігурія.
Зміни діурезу можуть виникати внаслідок порушення нейро-гуморальної регуляції з боку гіпоталамо-гіпофізарної ділянки і кори головного мозку. В залежності від кількості сечі коливається її питома маса: при олігурії вона висока, при поліурії — низька. У здорової людини питома маса коливається від 1015 до 1028.
При порушенні розвідної і концентраційної функції нирок втрачається мінливість питомої маси, вона фіксується на рівні 1010-1011 (ізостенурія).
Набряки (oedema) — є одним з основних симптомів ниркової патології. Часто вони є першою ознакою захворювання. З’являються на обличчі і особливо на повіках, тобто в місцях з більш пухкою підшкірною клітковиною. Іноді набряки можуть рівномірно поширюватись по всьому тілі (анасарка).
Крім перерахованих раніше скарг, при патології органів сечової системи хворих можуть турбувати загальна слабкість, зниження працездатності, пам’яті, швидка втомлюваність, дратівливість, що розвиваються при недостатній екскреції кінцевих продуктів обміну нирками і, як наслідок, токсичного їх впливу на нервову систему. Компенсаторне виділення цих речовин шкірою обумовлює її інтенсивне свербіння. При підвищенні артеріального тиску виникає головний біль, активний запальний процес супроводжується підвищенням температури тіла.
З боку серцево-судинної системи може відмічатись біль в ділянці серця, задишка, приступи ядухи; органів дихання — кашель, задишка; органів травлення — зниження або втрата апетиту, нудота, блювота, біль в животі, проноси, спрага; може відмічатися зниження або розлади зору, відчуття миготіння ”мурашок”, ”сітки” перед очима.
У хворих з недостатністю функції нирок внаслідок порушення водно-електролітного обміну нерідко виникає біль у м’язах, кістках, суглобах (артралгії). Діабетичний гломерулосклероз супроводжується макро- і мікроангіопатіями кінцівок, полінейропатією. Можливі приступи переміжної кульгавості. Нейропатії, остеопатії з вищевказаними симптомами особливо розвиваються у хворих, що лікуються хронічним гемодіалізом.
Основні клінічні синдроми
Сечовий синдром. До поняття “сечовий синдром” входять: помірна протеїнурія (від 100 мг до
Провідним в сечовому синдромі є протеінурія (альбумінурія).
Набряковий синдром. Набряки (oedema) —один з основних симптомів ниркової патології. Часто вони є першою ознакою захворювання. Ниркові набряки мають ряд характерних особливостей що дає можливість відрізнити їх від інших. Вони можуть раптово виникати і швидко зникати. Вони як правило швидше зявляються на обличі і особливо на повіках тобто в місцях з більш пухкою підшкіркою основою. Іноді набряки можуть рівномірно поширюватись по всьому тілу (анасарка). Набряки мякі при легкому натисненні утворюється глибока ямка.
Рис. Набряковий синдром
Набряки можуть поширюватись на внутрішні органи й порожнини тіла (глибокі набряки) із скупченням трансудату в серозних порожнинах — плеврі очеревині перикарді.
Нефротичний синдром. Нефротичний синдром – симптомокомплекс який характеризується вираженою протеїнурією (понад 35 г за добу), гіпопротеінемією (в основному за рахунок гіпоальбумінемії) гіперліпідемією (гіперхолестеринемією) і набряками.
Рис. Нефротичний синдром
Нефротичний синдром спостерігається при хронічному гломерулонефриті амілоїдозі малярії сепсисі туберкульозі системних захворюваннях сполучної тканини цукровому діабеті та інших захворюваннях, але частіше він виникає при хронічному гломерулонефриті. Причиною його є різні розлади обміну речовин в основному білкового і жирового з наступним порушенням трофіки і проникності стінок капілярів клубочків а потім і канальців.
Велике значення в розвитку клінічного нефротичного синдрому відводять також аутоімунному механізму: утворення імунних комплексів з наступною їх фіксацією в ниркових клубочках (імунокомплексний гломерулонефрит геморагічний васкуліт системний червоний вівчак вузликовий периартерііт тощо) або утворення антитіл до базальної мембрани ниркових клубочків (синдром Гудпасчера).
Лікування. Проводиться терапія основного захворювання. Додатково призначають: дієту багату білком (2-25 г/кг) обмежують хлорид натрію внутрішньовенно вводять плазму або концентрований людський альбумін (краще свіжозаморожену плазму як джерело повноцінного білка). У випадках імунної природи захворювання проводять патогенетичну терапію — призначають кортикостероїди та імунодепресивні препарати (імуран хлорбутин метотрексат тощо). При виражених набряках призначають сечогінні засоби. Принцип лікування сечогінними полягає у підвищенні осмолярності плазми (манітол реополіглюкін альбумін) та призначенні препаратів натрійуретичного впливу.
В період відносної ремісії рекомендують санаторно-курортне лікування на курортах з сухим кліматом типу Байрам-Алі в Середній Азії.
Нефритичний синдром. При хронічному нефриті та інших захворюваннях нирок іноді розвиваютья епізоди різкого посилення клінічних ознак хвороби внаслідок виникнення симптомів, сукупність яких нагадує гострий нефрит. Така бурхлива поява або наростання набряків з типовою блідою одутлуватістю обличчя, що супроводжуються олігурією, зростанням протеїнурії, гематурії, виникненням або наростанням артеріальної гіпертензії, в першу чергу діастолічної, що нерідко поєднуєтья з порушенням функції нирок, і складає картину нефритичного ситндрому. В ряді випадків клініка нефритичного синдрому доповнюється його характерними ускладненнями – нирковою еклампсією, ГНН, гострою серцевою недостатністю. Як правило, присутній весь клініко-лабораторний комплекс нефритичного синдрому, проте іноді бувають виражені лише окремі його ознаки (набряки або зміни сечі).
Рис. Органічний осад сечі
Частіше всього нефритичний синдром досить швидко (на протязі 2-3 тижнів) зворотній, що й відрізняє його від істинного загострення нефриту.
Виникнення даного синдрому найхаратерніше для гострого нефриту, коли через певний період часу (від кількох годин до 7-12 днів) після впливу етіологічного або провокуючого фактора з¢являються практично одночасно всі перераховані вище ознаки синдрому. Нефритичний синдром може також розвиватись на початку хронічного нефриту або вперше виникати на фоні хронічного захворювання нирок і іноді набуває безперервно рецидивуючого характеру. Поява цього синдрому свідчить про наростання активності хвороби та обтяжує її пербіг.
Рис. Циліндри в осаді сечі: 1. Гіаліновий циліндр; 2. Зернисті циліндри; 3. Воскоподібні циліндри; 4. Ерирроцитарний циліндр
Ниркова артеріальна гіпертензія. Ниркова артеріальна гіпертензія, симптоматична гіпертензія, зумовлена ураженням нирок і ренальних судин та порушенням механізму регуляції артеріального тиску. Серед усіх гіпертензій вони складають 10-15 %, в 1/5 випадків схильна до швидкого і злоякісного перебігу. Підвищення АТ у хворих на ниркові хвороби зумовлене трьома основними механізмами: затримкою натрію і води, активізацією пресорної і зниження активності депресорної системи. Зниження клубочкової фільтрації характеризується зменшенням секреції натрію і води, що веде до гіперволемії — збільшення об’єму циркулюючої рідини. Підвищується вміст натрію в судинній стінці, яка набрякає і стає чутливішою до пресорних впливів ангіотензину, катехоламінів. Крім того, внаслідок нагромадження іонів кальцію наростають контрактильність і тонус стінки артерій, що підвищує периферичний опір.
Основні принципи лікування – див. лікування артеріальної гіпертензії. Хворим обмежують вживння солі та рідини, призначають сечогінні та гіпотензивні засоби.
Ниркова колька. Це раптовий напад сильного переймистоподібного болю в попереку з іррадіацією в пахвинну ділянку, статеві органи, внутрішню поверхню стегна. Причиною нападу є обтурація сечовода конкрементом, що викликає подразнення сечовода та його спастичні скорочення, різке підвищення тиску вище місця обтурації.
Біль супроводжується затримкою сечі або частим сечовипусканням, ріжучим болем під час сечовипускання, несправжніми покликами на сечовипускання, макрогематурією (внаслідок травматизації каменем слизової оболонки сечовивідних шляхів або розриву вен форнікального сплетення за рахунок підвищення тиску в нирковій мисці). У тяжких випадках спостерігається лихоманка з ознобом, нудота, блювання. Гарячка розвивається частіше на другу добу після нападу.
При об¢єктивному обстеженні хворий збуджений, шукає положення, в якому б біль зменшився – “не може знайти собі місця”. Пальпаторно виявляється болючість у відповідному підребер¢ї, здухвинній ділянці, можливе напруження м¢язів підребер¢я. Симптом Щоткіна-Блюмберга від¢ємний. Симптом Пастернацького різко позитивний.
Невеликий конкремент (3-
В сечі за нападу ниркової кольки може виявлятись еритроцитурія, а за наявності запального процесу також гіперлейкоцитурія та бактеріурія. При мікросокопії сечі, хімічному дослідженні, інфрачервоній спектроксопії каменів уточнюють склад конкремента.
Інструментальні методи дослідження нирок та сечових шляхів – УЗД, оглядова та екскреторна урографія, сканування нирок, комп¢ютерна томографія дозволяють уточнити локалізацію конкремента.
Для припинення нападу застосовують спазмолітичні засоби (но-шпа, папаверин, платифілін), ненаркотичні (анальгін, баралгін та ін.), а при неефективності – наркотичні анальгетики.
Ниркова еклампсія. Еклампсія (з грецької eclampsis — спалах корчів) частіше спостерігається при гострому гломерулонефриті або при загостренні хронічного гломерулонефриту нефропатії вагітних. Ниркову еклампсію повязують із зниженням клубочкової фільтрації затримкою натрію і води що веде до підвищення внутрішньочерепного тиску набряку мозкової тканини церебрального ангіоспазму.
Передвісники ниркової еклампсії: вялість сонливість головний біль блювота короткочасна втрата зору (амавроз) мови транзиторні паралічі потьмарена свідомість швидке підвищення артеріального тиску.
Напад еклампсії – це корчі (спочатку тонічні а потім клонічні). Стан свідомості хворого – сопорозний. Обличчя ціанотичне спостерігається набухання шийних вен. Язик прикушений з рота витікає піна. Зіниці розширені і не реагують на світло. Пульс напружений рідкий. Артеріальний тиск підвищений. При частих приступах підвищується температура тіла. Нерідко спостерігаються мимовільна дефекація і сечопуск. Напад триває 10-15 хв., може супроводжуватися розвитком тяжких ускладнень: геморагічного інсульту, гострої лівошлуночкової недостатності, тимчасовим порушенням зору, мови, амнезією.
Лікування. Для запобігання виникнення еклампсії хворим призначають безсольову дієту сечогінні та гіпотензивні засоби. При наявності предвісників нападу еклампсії терміново для зменшення набряку мозку застосовують осмотичні діуретики (20%-розчин манітолу 40%-розчин глюкози) призначають гіпотензивну терапію (внутрішньовенне введення 10 мл 25%-розчину магнію сульфату). У разі виникнення судом на першому етапі дають ефірно-кисневий наркоз. Якщо напади судом повторюються або тривають безперервно проводять кровопускання спинномозкову пункцію.
Ниркова недостатність. Ниркова недостатність –– функціональна неповноцінність нирок із зниженням або випадінням їх діяльності з підтримання оптимальних умов внутрішнього середовища організму.
Ниркова недостатність — інтоксикація (самоотруєння) організму зумовлена порушенням функції нирок.
Важка форма ниркової недостатності визначаєтья як уремія (з грецької urina — сеча haima — кров тобто “сечокрівя”). Розрізняють: гостру і хронічну ниркову недостатність.
Гостра недостатність нирок (ГНН). Гостра уремія виникає при отруєнні нефротоксичними отрутами (ртуть свинець чотирихлористий вуглець барбітурати солі колоїдного золота антибіотики нестероїдні протиревматичні препарати та ін); переливання несумісної крові; при масивному гемолізі; шокових станах (кардіогенний анафілактичний травматичний інфекційно-токсичний тощо).
Залежно від основного механізму розвитку розрізняють такі види ГНН: преренальну (виникає внаслідок порушення загального кровообігу) ренальну (розвивається внаслідок первинного ураження ниркової паренхіми) і постренальну (спостерігається внаслідок порушення відтоку сечі — каміння пухлини згустки крові тощо).
Патогенез ГНН полягає в глибоких розладах гомеостазу організму. Накопичуються продукти обміну — сечовина, сечова кислота, креатинін, індикан, фенол, різні сполуки сірки, фосфору, магнію. Розвивається ацидоз. Порушується функція серцево-судинної, нервової систем, органів травлення.
Клініка. Гостра ниркова недостатність наростає швидко і проявляється важким загальним станом блювотою потьмареною свідомістю порушенням дихання і діяльності серця. Виникає олігурія в тяжких випадках — анурія. Розрізняють чотири стадії гострої ниркової недостатності:
1. Початкова стадія тривалість 6-7 днів і характеризується основними симптомами захворювання (травматичним або трансфузійним шоком важкими гострими інфекційними захворюваннями інтоксикацією та ін.).
2. Олігоанурична стадія (до повної анурії) проявляється уремічною інтоксикацією водно-електролітними порушеннями, сечовим синдромом (протеїнурія циліндурія еритроцитурія). Стадія закінчується видужанням або смертю хворого.
Тривалість олігоануричної стадії в середньому становить 7-11 діб а в окремих випадках — досягає 4 тижні і більше. Хворі загальмовані сонливі у них може розвиватися кома іноді психоз сухий або випітний перикардит гідроторокс асцит часто збільшуються розміри печінки. Швидко збільшується вміст креатиніну сечовини сечової кислоти та інших сполук азоту наростає гіперкаліємія гіпокальціємія гіпермагніємія метаболічний ацидоз та збільшення ШОЕ протеїнурія (до 35 г/л і більше) еритроцитурія лейкоцитурія. Часто вивляють бактеріурію.
3. Стадія поліурії — раптово або поступово збільшується діурез (за добу виділяється 3-
4. Стадія видужання. Починається з моменту нормалізації діурезу і триває від 3 до 12 місяців до нормалізації канальцевої реабсорбції і концентраційної функції нирок.
Хронічна недостатність нирок. Хронічна недостатність нирок (ХНН) спостерігається при багатьох хронічних ниркових захворюваннях системних захворюваннях сполучної тканини хворобах обміну речовин (цукровий діабет подагра амілоїдоз). Незважаючи на всю різноманітність причин виникнення ХНН гістоморфологічні зміни при цьому синдромі зводяться до переважання склеротичних процесів загибелі значної кількості нефронів що веде до неспроможності нирок підтримувати гомеостаз в організмі. Внаслідок цього у хворого з ХНН змінюється екскреційна і концентраційна здатності нирок що веде до нагромадження в крові продуктів азотного обміну — сечовини креатину сечової кислоти індикану порушення водно-електролітної рівноваги. Із показників водно-електролітного обміну першими змінюються в крові концентрації кальцію фосфору магнію.
Порушується і кислотно-лужний стан виникає метаболічний ацидоз що проявляється зниженням концентрації бікарбонатів плазми (менше ніж 20 ммоль/л) і рН крові (менше ніж 735).
З порушенням інкреторної функції нирок повязаний розвиток анемії зміни толерантності до глюкози підвищення артеріального тиску.
Розвиток клінічних симптомів ХНН повязують з нагромадженням у крові “уремічних токсинів” але роль різних порушень екскреторної та інкреторної функції нирок у розвитку клінічних ознак ХНН остаточно не зясовано. Вважається що клінічна картина уремії залежить від сумарного впливу групи патологічних чинників.
Розрізняють чотири ступеня ХНН: початковий (І ступінь) виражений (ІІ ступінь) важкий (ІІІ ступінь) термінальний (ІV ступінь).
В початковому ступені ХНН клінічні прояви розвиваються значно пізніше ніж виникають відхилення лабораторних показників. Тому всі запропоновані класифікації ХНН перед усім грунтуються на лабораторних показниках.
Хворі з І ступенем ХНН скаржаться на зменшення апетиту працездатності порушення сну, тобто клінічні симптоми мало виражені і не специфічні. Діагностика початкового ступеня ХНН, головним чином, грунтується на даних лабораторного дослідження — поліурія ніктурія ізогіпостенурія зменшення клубочкової фільтрації (за ендогенним креатиніном нижча ніж 60 мл/хв) зниження концентраційної здатності нирок (за пробою Зимницького).
Виражений (ІІ ступінь) ХНН характеризується розвитком диспепсичного синдрому (нудота втрата апетиту гикавка запори проноси, іноді блювота). Розвивається анемія гіпертензія іноді напади серцевої астми набряки нижніх кінцівок може виникати набряк легень.
При прогресуванні ниркової недостатності відмічається поступове підвищення вмісту в крові азотистих речовин: залишкового азоту сечовини креатиніну індикану. Зявляється уремічний запах з рота коли залишковий азот перевищує 70 ммоль/л. Виникає нудота блювота (уремічний гастрит) проноси (уремічний коліт). Розвивається тяжкий стоматогінгівіт (некрози виразки). На шкірі — відкладання кристалів сечовини у вигляді білого пилу виражене свербіння. За наявності ІІІ-ІV ступеня ХНН визначається геморагічний синдром (носові кровотечі кровоточивість ясен крововиливи в шкіру слизові оболонки тощо). Виникають шлунково-кишкові кровотечі кровотечі з сечових шляхів матки.
Можуть виникати ознаки уремічного перикардиту. Шум тертя перикарда звично зявляється в термінальному періоді і свідчить про близьку смерть хворого (“похоронний дзвін”).
За рахунок загальної інтоксикації порушується память сон розвивається сонливість апатія порушення зору (ретинопатія). Хворі стають кахектичними змінюється функція печінки.
Під час рентгенологічного дослідження легенів виявляють “водяну легеню” — множинні хмароподібні тіні розташовані навколо легеневих коренів (“крила метелика”). З поглибленням ХНН і розвитком метаболічного ацидозу виникає важке шумне дихання Куссмауля. В подальшому інтоксикація наростає розвивається непритомність хворий впадає в кому (уремічна кома).
Основні принципи лікування. За наявністю ГНН хворого госпіталізують проводять лікування основного захворювання корекцію електролітного балансу міроприємства по відновленню діурезу (в початковій стадії — внутрішньовенно вводять манітол фуросемід; в тяжких випадках — гемодіаліз “штучна нирка” та перитонеальний діаліз). Крім того, призначається симптоматична терапія — гіпотензивні серцево-судинні препарати та ін. У тяжких випадках хворих на ХНН переводять на хронічний гемодіаліз або проводять трансплантацію нирки що дає можливість продовжити їм життя.
Гломерулонефрити. Гломерулонефрит (glomerulonephritis) —імунно-запальне захворювання з переважним ураженням клубочкового апарату нирок з втягненням у запальний процес канальців та інтерстиціальної тканини.
Клінічно виділяють гостру і хронічну форми дифузного гломерулонефриту.
Гострий дифузний гломерулонефрит (glomerulonephritis аcutа, ГГН). Захворювання виникає через 2-3 тижні після перенесеного гострого інфекційного захворювання (ангіна, фарингіт, скарлатина, рідше — бешиха тощо), викликаного b-гемолітичним стрептококом групи А чи іншими бактеріальними агентами (пневмококом, стафілококом, вірусами). Сама інфекція не уражає нирковий фільтр, а процес виникає як гіперергічна реакція сенсибілізованого організму. Причиною розвитку ГГН може бути введення сироваток, вакцин, медичних препаратів, токсичних речовин, порушення венозного відтоку від нирок. Охолодження тіла, надмірна вологість повітря, травми сприяють виникненню захворювання.
В основі специфічної ниркової алергії, яка є суттю дифузного гломерулонефриту, лежать процеси аутосенсибілізації. Припускають, що бактерійні антигени, які проникають у кров під час інфекційного захворювання, пошкоджують ниркову тканину, змінені білки діють як антигени. На них в ретикулогістіоцитарній системі виробляються антитіла. Комплекси антиген-антитіло відкладаються на базальній мембрані клубочкових капілярів. Вони пошкоджують ендотелій, епітелій, спричиняють агрегацію тромбоцитів та інших форменних елементів крові, викликають капілярний стаз, порушують мікроциркуляцію. Внаслідок пошкодження клітинних мембран утворюються тромбоксани, простагландини, лейкотрієни (продукти метаболізму арахідонової кислоти), які впливають на розвиток гломерулонефриту. Активується система зсідання крові, виникає депресія фібринолізу, паракоагуляції, що обумовлює відкладання фібрину у капілярах клубочків і порушення мікроциркуляції.
Клініка. Можливі два варіанти перебігу: 1. Бурхливий початок, вираженість симптомів. 2. Моно-безсимптомний, поступовий початок, невираженість симптомів. Для гострого гломерулонефриту характерні такі основні синдроми: сечовий, гіпертензивний, набряковий.
Сечовий синдром — наявність у сечі білка (протеїнурія), формених елементів крові (еритроцитів, лейкоцитів ), циліндрів. Можлива олігурія, рідко – анурія.
Вже на початку захворювання змінюється колір сечі внаслідок домішок крові. Гематурія — найважливіша діагностична ознака гострого гломерулонефриту. Вона може бути різного ступеня вираженості — від мікро- до макрогематурії, коли сеча має колір “ м’ясних помиїв”. На висоті захворювання еритроцитів може бути до 100—200 в полі зору, потім їх кількість зменшується і знову збільшується при зменшенні набряків (вторинна гематурія ).
В осаді сечі, крім еритроцитів, знаходять циліндри (гіалінові, зернисті, еритроцитарні), незначну кількість лейкоцитів.
Протеїнурія може бути від невисокої при наявності гострого гломерулонефриту із сечовим синдромом до десятків грамів у літрі при наявності нефротичного варіантного захворювання. Вона може триматися на невисоких цифрах на протязі декількох місяців.
Гіпертензивний синдром виникає внаслідок активації ренін-ангіотензин-альдостеронової, симпатико-адреналової систем, затримки солей натрію і води, зниження активності депресорної системи. Хворих з підвищенням артеріального тиску (АТ) турбують: головний біль, відчуття важкості в голові, задишка, серцебиття, нудота, а іноді — короткочасне порушення зору. Артеріальний тиск підвищується по-різному — від незначного до високих цифр — 180-
Набряковий синдром виникає внаслідок порушення клубочкової фільтрації, підвищеної проникності капілярів, затримки в організмі натрію і води, надлишку альдостерону і антидіуретичного гормона, зниження онкотичного тиску. Найчастіше хворі скаржаться на набряки, які спочатку з’являються на обличчі, під очима, потім, в залежності від важкості захворювання, можуть поширюватися на все тіло — анасарка. Набряки тримаються недовго, через 2-3 тижні починають зменшуватися.
Крім цих основних синдромів, відзначають інтоксикаційний синдром: слабість, швидка втомлюваність, зниження працездатності, підвищення температури тіла до 38 0С. У деяких хворих може бути тупий ниючий біль (больовий синдром) у поперековій ділянці. В 1/3 випадків відмічається позитивний симптом Пастернацького.
При загальному огляді відмічається характерний вигляд хворого — facies nephritica: блідість шкіри, набряклість обличчя і повік, набряки під очима. Якщо стан хворого тяжкий, то положення в ліжку може бути вимушеним — сидячим або напівсидячим.
Пальпація дає можливість уточнити характер набряків, їх розповсюдження.
Синдром ураження серцево-судинної системи, органів дихання: пульс у хворих напружений, твердий, сповільнений. Серцевий поштовх може бути підсилений, зміщений вліво. Перкусія дає можливість виявити наявність рідини в плевральних порожнинах, застій в коренях легень із зміщенням лівої межі серцевої тупості вліво. При аускультації серця можна виявити брадикардію, ослаблення І тону на верхівці серця і систолічний шум, акцент ІІ тону на аорті, у тяжких випадках, особливо за наявності лівошлуночкової недостатності, виникає ритм галопу. Над легенями прослуховується везикулярне дихання, при наявності лівошлуночкової недостатності — застійні вологі хрипи, при гідротораксі — ослаблене везикулярне дихання.
З боку системи органів травлення змін, як правило, не відмічає, ться.
Нирки не пальпуються.
Загальний аналіз крові: помірний лейкоцитоз, анемія, прискорення ШОЕ. В біохімічному аналізі — підвищенний вміст серомукоїду, сіалових кислот, фібриногену, С-реактивного протеїну, АСЛ-О, імунних комплексів, a2– і g-глобулінів.
У тяжких випадках захворювання відмічається олігурія, збільшення питомої маси сечі, нічного діурезу. В цей період відмічається пригнічення видільної функції нирок і напруження концентраційної. При зменшенні набряків (період видужання) кількість сечі збільшується, покращується концентраційна функція нирок.
Очне дно: звуження артерій, розширення вен, іноді набряк соска зорового нерва, крововиливи в сітківку.
На ЕКГ — перевантаження і гіпертрофія лівого шлуночка, зниження вольтажа зубців Р і R. Інтервал ST може бути нижче ізоелектричної лінії, зубець T — сплощений, двофазний.
При рентгенологічному дослідженні органів грудної клітки змін може не бути, або відмічається наявність рідини в плевральних порожнинах, застійні явища в коренях легень, ознаки розширення лівого шлуночка.
Іноді захворювання перебігає в легкій, безсимптомній формі, тому клінічно не діагностується, хворі не лікуються, що веде до переходу його в хронічну форму. Важкі форми гострого гломерулонефриту можуть ускладнюватись енцефалопатією, нирковою еклампсією (судомними приступами з розвитком коми). Причиною еклампсії є різко виражена гіпоксія окремих відділів центральної нервової системи внаслідок розвитку ангіоспазму і набряку мозку з підвищенням тиску спинномозкової рідини. Це ускладнення є досить небезпечним, іноді може закінчитись летально.
Тривалість захворювання — декілька тижнів або місяців. Стан хворого поліпшується: відновлюється діурез, зникають набряки, нормалізується АТ. Останніми нормалізуються результати аналізу сечі. Прогностично несприятливими є розвиток нефротичного синдрому, його затяжний перебіг (після 4 місяців).
Правильно і своєчасно проведене лікування гострого гломерулонефриту може привести до повного видужання в 75% випадків, решта (біля 25%) переходить у хронічну форму.
Лікування: Медикаментозне лікування — антибіотики 7-10 днів (пеніцилін або напівсинтетичні пеніциліни), слід уникати нефротоксичних антибіотиків.
Гіпотензивні засоби: заспокійливі (валеріана, пустирник, півонія, бром, транквілізатори), антиадренергічні препарати (апресин, клофелін, метилдопа, b-адреноблокатори) в поєднанні із салуретиками, лазордан – антагоніст рецепторів ангіотензин-пертворюючого фермента, периферичні вазоділятатори.
Діуретичні препарати призначаються при набряках, серцевій недостатності, підвищенні АТ.
За наявності сечового синдрому із медикаментів хворим призначають дипірідамол, трентал, аскорбінову кислоту, антигістамінні припарати.
Патогенетична терапія — імунодепресанти, глюкокортикоїди, препарати, що поліпшують тромбоцитарно-мікроциркулярний гемостаз (індометацин, тиклід, курантіл, гепарин) призначається, якщо симптоматичне лікування впродовж перших 3-5 тижнів не дає ефекту.
Крім цього, доцільно використовувати вітаміни групи В, антиоксиданти — вітамін Е, А, ессенціале.
Профілактика захворювання – загартовування організму і ретельна санація вогнищ інфекції (каріозні зуби, хронічний тонзиліт, гайморит тощо).
Хронічний гломерулонефрит. Хронічний гломерулонефрит (glomerulonephritis chronica, ХГН) — це запальний процес в клубочках нирок, дегенеративні зміни епітелію канальців і прогресуюче розростання сполучної тканини, що веде до розвитку вторинно зморщеної нирки.
Частіше хронічний гломерулонефрит є наслідком перенесеного гострого гломерулонефриту в результаті неефективної терапії, чи безсимптомного, латентного перебігу гострого нефриту, де хворим, як правило, лікування не проводилось. При відсутності в анамнезі відомостей про перенесений гострий гломерулонефрит деякі автори виділяють первинну форму хронічного гломерулонефриту.
Хронічний гломерулонефрит в деяких випадках може бути також наслідком невилікованої нефропатії вагітних.
В патогенезі хронічного гломерулонефриту велику роль відіграють аутоімунні процеси. Антитіла утворюються не тільки на стрептокок, але й на змінені білки ниркової тканини (аутоантигени), що підтримує хронічний запальний процес в нирках.
За класифікацією Л.Пирога (1998) виділяють первинно хронічний гломерулонефрит, вторинно хронічний гломерулонефрит, ангіпертензивну, гіпертензивну стадії і стадію ниркової недостатності.
Клініка. Скарги хворих можуть бути різноманітними і залежать в основному від стадії захворювання.
В ангіпертензивній стадії хворі скаржаться на загальну слабість, швидку втомлюваність, тупий ниючий біль в поперековій ділянці, зміну кольору сечі, набряки під очима, на обличчі, на ногах.
У гіпертензивній стадії до вище згаданих приєднуються скарги на головний біль, головокружіння, іноді носові кровотечі, задишку, приступи ядухи вночі, серцебиття. При огляді стан хворих в період ремісії задовільний, в період загострення хвороби може бути тяжким.
Шкіра бліда, набряки на обличчі, під очима (facies nephritica). Набряки можуть бути масивними, іноді їх може не бути. Можливе відкладання кристалів сечовини на шкірі.
При огляді ділянки серця відмічається зміщення верхівкового поштовху назовні від лівої середньо-ключичної лінії, що зумовлено гіпертрофією лівого шлуночка, а при його дилятації – верхівковий поштовх розлитий.
Пальпаторно серцевий поштовх підсилений, розлитий, дещо зміщений вліво. Перкуторно відмічається зміщення межі відносної тупості серця назовні від лівої середньоключичної лінії в V міжребер’ї.
При пальпації органів черевної порожнини відмічається болючість в епігастральній ділянці і по ходу товстої кишки. У хворих з правошлуночковою недостатністю пальпується збільшена печінка.
Аускультація. У хворих з лівошлуночковою недостатністю можуть вислуховуватися застійні вологі хрипи в нижніх відділах легень.
Тони серця спочатку підсилені, потім ослаблені, акцент ІІ тону на аорті, систоличний шум на верхівці серця. В термінальній стадії може вислуховуватися шум тертя перикарду (на основі серця, по лівому краю грудини і в ділянці абсолютної тупості). АТ підвищений, тримається на рівні 200/120 мм рт ст. З появою серцевої недостатності систолічний тиск може знижуватись, а діастолічний залишатись високим.
Огляд ділянки нирок змін не виявляє, тільки при анасарці може бути набряк в поперековій ділянці, нирки не пальпуються. В фазі загострення може бути позитивний симптом Пастернацького.
Хронічний гломерулонефрит з нефротичним синдромом, що розвивається приблизно у 20-25% хворих, проявляється зменшенням діурезу, набряками, характерними змінами крові, сечі: гіпо- і диспротеінемією (гіпергама-глобулінемія, гіпоальбумінемія), гіперліпідемією, протеінурією понад 3,5 г/л, циліндрурією (гіалінові, зернисті, рідше – восковидні). Порівняно часто виникають інтеркуреёнтні інфекції, що провокують загострення захворювання.
На очному дні: артеріолосклероз сітківки, крововиливи, вогнища дегенерації і ураження зорового нерву (нейроретинопатія).
Прижиттєве морфологічне дослідження нирової тканини, взятої під час біопсії, виявляє різні морфологічні типи гломерулонефриту: найчастіше мезангіопроліферативний, мембранозний, мезангіокапілярний, фокально-сегментарний склероз, фібропластичний гломерулонефрит. Кожен з них має особливості клінічного перебігу. Так, останні три типи морфологічних змін є прогностично несприятливими і виникають переважно в гіпертензивній стадії захворювання. При нефротичному варіанті гломерулонефриту часто виникають інтеркурентні інфекції. що провокують загострення захворювання.
Функція нирок довго зберігається. В цей період в сечі відмічається помірна протеїнурія, в осаді — вилужені еритроцити. Відносна щільність сечі в межах норми (1015-1020).
У стадії ниркової недостатності стан хворого — важкий. Положення в ліжку може бути вимушеним, при вираженій задишці і в стані ядухи – сидяче. Свідомість в термінальній стадії часто затьмарена, іноді розвивається кома. Хворих турбують нудота, блювота, сухість і свербіння шкіри, втрата зору, зменшення виділення сечі аж до анурії.
З розвитком ниркової недостатності з’являються компенсаторні ніктурія і поліурія. Проба за Зимницьким: гіпоізостенурія, ніктурія. Питома вага сечі зменшується, стає монотонною –– гіпоізостенурія (1009-1012). Завдяки поліурії з крові виводяться азотисті шлаки і вміст їх може бути в нормі.
Протеїнурія може бути незначною, або досягати високих цифр (3-10 г/л). Це залежить від дієти хворого, фізичного навантаження, переохолодження і інших причин. В осаді сечі наявні циліндри — гіалінові, зернисті, восковидні.
Кліренс ендогенного креатиніну зменшений. В аналізі крові: лейкоцитоз з нейтрофільозом і лімфопенією, анемія, тромбоцитопенія, підвищення ШОЕ. Анемія є наслідком токсичної дії азотистих шлаків, а також, як вважають деякі автори, залежить від зменшення ниркового еритропоетину.
У біохімічному аналізі крові може відмічатися гіпопротеїнемія, гіперхолестеринемія, збільшуватись кількість сечовини, креатиніну, залишкового азоту, підвищуватись вміст b– і g-глобулінів.
Тяжкий перебіг хронічного гомерулонефриту з нефротичним синдромом може ускладнюватись тромбофлебітом, кризами дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові, гіповолемічним колапсом.
Лікування хворих здійснюють з урахуванням клінічного варіанту, фази, стадії хвороби. Слід уникати переохолоджень, фізичних перевантажень, психоемоційних стресів. У фазі загострення – лікування стаціонарне. Призначається дієта № 7, обмеження солі до
Медикаментозне лікування: патогенетичні засоби (кортикостероїди, цитостатики, амінохінолінові препарати) – у ангіпертензивній стадії; гіпотензивні (b-адреноблокатори, метилдофа, апресин і інші) за наявності гіпертензії; діуретики (фуросемід, урегіт, гіпотіазид) призначають при набряковому синдромі; антикоагулянти і антиагреганти (гепарин, курантіл, індометацин) переважно в гіпертензивній стадії, іноді вдаються до гемосорбції, плазмафорезу. Якщо виникають інфекційні ускладнення, призначаються антибіотики. В період ремісії – санаторно-курортне лікування: Південний берег Криму. Хворим з високим ступенем розвитку ХНН і вираженою азотемією призначають хронічний гемодіаліз або трансплантацію нирки, що дозволяє подовжити їх життя.
Профілактика захворювання включає своєчасне лікування гострих і хронічних вогнищ інфекції, загострень, диспансерне спостереження.
ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ, що застосовуються ПРИ ЗАХВОРЮВАННЯХ сечовидільної СИСТЕМИ
Сечогінні засоби
Практичне значення має класифікація діуретиків, згідно якої виділяють: 1) препарати, які впливають на функцію епітелію ниркових канальців (дихлотіазид, фуросемід, кислота етакринова, діакарб та ін.),
2) калійзберігаючі діуретики (триамтерен, спіронолактон) і 3) осмотичні діуретики. За здатністю гальмувати реабсорбцію Na+ в ниркових канальцях (отже і за силою дії) діуретики поділяють на такі групи: а) сильні (гальмують реабсорбцію на 10-20 %) – фуросемід, кислота етакринова, маніт, б) середньої сили дії (гальмують реабсобцію на 5 – 8 %) – дихлотіазид та ін., в) слабкі діуретики (гальмують реабсорбцію не більше як на 3-5 %) – спіронолактон, триамтерен.
За швидкістю розвитку та тривалістю дії їх поділяють також на три групи: а) екстренної дії (маніт, фуросемід, кислота етакринова), б) середньої дії (дихлотіазид, триамтерен) і в) повільної але тривалої дії (спіронолактон).
Виходячи з характеру і механізму впливу діуретичних засобів на функціональні елементи нефрону, основними показаннями до застосування їх в медичній практиці слід вважати: а) набряки і накопичення води і солей в порожнинах тіла, зокрема при серцевій, нирковій чи печінковій недостатності; б) гіпертензія, бо діуретики зменшують об’єм внутрішньосудинної рідини, можливо і понижують чутливість судин до катехоламінів; в) нефрогенний нецукровий діабет (для зменшення діурезу), д) ідіопатична гіперкальційурія (для попередження розвитку сечокам’яної хвороби) тощо.
Препарати, які впливають на функцію епітелію ниркових канальців
До цієї групи сечогінних засобів належать фуросемід, кислота етакринова, дихлотіазид, діакарб. Сюди відносяться також калійзберігаючі діуретики, але вони розглядаються окремо у зв’язку з особливостями сечогінної дії.
Рис. Будова нефрона
Серед препаратів, які впливають на функцію епітелію ниркових канальців, найбільш ефективними виявились петлеві діуретики – фуросемід і кислота етакринова. Вони швидко всмоктуються в ШКТ, виводяться шляхом ниркової екскреції і клубочкової фільтрації. Кислота етакринова за рахунок своєї метиленової групи з’єднується з вільною сульфгідрильною групою цистеїну з утворенням активної форми препарату. В такій формі вона і впливає на нирки. Після внутрішньовенного введення петлевих сечогінних засобів їх діуретична дія розвивається дуже швидко і продовжується 2-3 год. Індометацин і пробенецид стимулюють дію фуросеміду, бо вони стримують секрецію слабких кислот в проксимальних канальцях.
Механізм діуретичної дії петлевих засобів полягає в пригніченні системи транспорту Na+, K+, і Cl у висхідній частині петлі Генле, чим зменшують реабсорбцію NaCl, як екскрецію Ca2+ i Mg2+. Тривале примінення кислоти етакринової чи фуросеміду може призвести до гіпомагніємії, але не гіпокальціємії, бо іони кальцію легко реабсорбуються в дистальних канальцях. Крім того, петлеві діуретики проявляють пряму дію на плин крові в деяких судинних ділянках. Фуросемід збільшує нирковий кровотік і викликає перерозподіл крові в корковому шарі нирок. Він, як і кислота етакринова, зменшує набряк в легенях і тиск наповнення крові у лівому шлуночку при хронічній серцевій недостатності ще до того, як наступить підвищення виділення сечі. Механізм цієї дії петлевих діуретиків залишається невідомим.
Рис. Локалізація впливу основних діуретинів
Фуросемід (лазікс) – один з найсильніших діуретичних засобів. Ефективний як при пероральному, так і парентеральному застосуванні.
За механізмом дії на сечовидільну функцію нирок, побічними ефектами і протипоказаннями до застосування фуросемід подібний до дихлотіазиду, але діє швидше. Після внутрішньовенного введення у вену діуретичний ефект з’являється вже через 2 – 3 хв і триває близько 2 – 3 год , після прийому всередину – через 20-30 хв і утримується протягом 4-8 год. Швидко наступаючий і значний сечогінний ефект фуросеміду дає можливість використовувати його у невідкладних ситуаціях, наприклад, при набряку легенів і мозку, для форсованого діурезу при гострих отруєннях хімічними агентами, що виділяються з організму нирками. Препарат ефективний навіть тоді, коли дія інших діуретиків не проявляється. Як і дихлотіазид, фуросемід знижує артеріальний тиск.
Як діуретичний засіб фуросемід застосовують при набряках, які розвиваються у результаті захворювань серцево-судинної системи, печінки, нирок, при набряку легенів і мозку будь-якої етіології. Застосовують його також для лікування хворих з артеріальною гіпертонією (нерідко в комбінації з антигіпертензивними засобами). Ефективність його зростає на фоні дієти, багатої калієм. Найбільш важливим є використання фуросеміду, як і інших петлевих діуретиків, при невідкладних станах: набряку легенів і інших органів, гострій гіперкальціємії, гіперкаліємії, гострій нирковій недостатності, передозуванні бромідів, фторидів і іодидів, інших ксенобіотиків. При гіперкаліємії ці сечогінні засоби можуть значно підвищити екскрецію калію (особливо при поєднані з навантаженням NaCl і водою), як і кальцію і ксенобіотиків при гострому отруєнні. Вони полегшують стан хворих на гостру ниркову недостатність, особливо спровоковану ренгенконтрастними засобами.
Призначають фуросемід у таблетках всередину під час або після їди. Добову дозу не слід ділити на декілька прийомів, тому що при цьому різко зменшується його ефективність. Найбільший сечогінний ефект фуросемід має в перші 3-5 днів прийому. Після зникнення набряків переходять на переривчасте призначення його – через день або 1-2 рази на тиждень. Фуросемід зберігає свою активність в умовах ацидозу і алкалозу. У випадках невідкладної допомоги призначають в м’язи або у вену по 1 мл і більше 2 % розчину повторно.
При застосуванні фуросеміду у великих дозах можливий розвиток глухоти, навіть незворотньої. Небезпечність цього ускладнення зростає при запаленні середнього вуха, одночасному призначенні препарату з іншими ототоксичними засобами (стрептоміцином, гентаміцином та ін.). Можливий розвиток гіпокаліємічного метаболічного алкалозу, гіперурикемії, гіпомагніємії тощо.
Кислота етакринова (урегіт) також дуже активний діуретичний засіб. Він не збільшує виділення бікарбонату і суттєво не порушує електролітний склад крові. Після перорального прийому дія починається через 30-40 хв, досягає максимуму упродовж найближчих 2 год, продовжується 6-9 год.
Застосовується кислота етакринова при недостатності кровообігу, набряках ниркового походження, особливо стійких до інших діуретиків, як і при набряках легень і мозку. Наявність помірної антигіпертензивної дії зумовила використання цього препарату при гіпертонічній хворобі, часто в поєднанні з гіпотензивними засобами.
Призначається всередину зранку після прийому їжі однократно по 1 таблетці (
При тривалому застосуванні кислота етакринова може викликати гіпокаліємію і гіпохлоремічний алкалоз. Ці ускладнення попереджуються поєднанням її з калійзберігаючими діуретиками. Можливе також запаморочення, диспепсії, діарея тощо.
Протипоказання такі ж, як і у тіазидових діуретиків, а також анурія і вагітність.
Похідні тіазиду (бензотіазиду) теж є активними діуретиками. Вони пригнічують транспорт NaCl незалежно від впливу на активність карбоангідрази. Гальмують реабсорбцію цієї солі і в дистальних звивистих канальцях, як і конкурують з секрецією сечової кислоти, тому екскреція її в канальцях може уповільнюватись і відповідно збільшуватись вміст в крові. На відміну від петлевих діуретиків, які пригнічують реабсорбцію Са2+ в петлі Генле, тіазиди збільшують її в дистальних звивистих канальцях. Механізм цього ефекту невідомий. Типовим тіазидовим діуретиком є дихлотіазид.
Дихлотіазид (гіпотіазид), як і інші препарати, які мають у своїй структурі сульфонамідну групу, проявляє сильну сечогінну дію завдяки пригніченню реабсорбції Na+ i Cl, в меншій мірі К+ і бікарбонату (НСО3). Проявляє також гіпотензивний ефект, звичайно, при наявності підвищеного артеріального тиску. При нецукровому діабеті, навпаки, зменшує діурез.
Діуретичний ефект дихлотіазиду після перорального прийому розвивається через 1-2 год і продовжується 10-12 год і більше. Тому призначають його по 0,025 –
Як діуретичний засіб дихлотіазид застосовується при набряках у хворих з хронічною серцевою недостатністю чи захворюваннями нирок (за винятком важких прогресуючих форм). Призначають його і хворим з гіпертонічною хворобою (в поєднанні з іншими гіпотензивними середниками), з токсикозами вагітності (нефропатією, набряками, еклампсією), цирозами печінки з явищами портальної гіпертензії. Препарат можна застосовувати довго. Його ефективність при цьому майже не знижується, зберігається ефективність при ацидозі і алкалозі. Оскільки дихлотіазид знижує внутрішньоочний тиск, його використовують при лікуванні глаукоми, звичайно, в поєднанні з протиглаукоматозними засобами.
При тривалому застосуванні дихлотіазиду у хворих може розвинутись помірна гіпокаліємія і гіпохлоремічний алкалоз, що проявляється слабкістю, нудотою, блюванням, діареєю. Гіпокаліємія частіше виникає у хворих на цироз печінки чи нефроз. Попереджується це ускладнення раціоном, багатим калієм (картопля, морква, особливо з шкірочкою абрикоси, родзинки, квасоля, пшоно тощо), а також поєднанням дихлотіазиду з калійзберігаючими діуретиками. Корекція гіпокаліємії проводиться також шляхом відміни препарату і призначення калійвмісних засобів (калію хлориду, таблеток “Аспаркам”, панангіну). Гіпохлоремічний алкалоз виникає на фоні безсольової дієти, а також у зв’язку з блюванням чи тривалим проносом. Усувається він призначенням натрію хлориду.
Дихлотіазид може сприяти загостренню цукрового діабету, бо викликає гіперглікемію, як і загострення латентної подагри, бо гальмує виділення сечової кислоти з організму.
Протипоказане застосування дихлотіазиду при тяжкій недостатності нирок, ураженнях печінки, тяжких формах цукрового діабету, подагри, в перші місяці вагітності.
Клопамід (бринальдикс) – препарат, який по структурі і дії близький до фуросеміду. Проявляє високу натрійуретичну і антигіпертензивну активність. Після перорального прийому діуретичний ефект проявляється через 1-3 год і продовжується біля доби. Призначається зранку, починаючи з
Показання і протипоказання відповідають фурасеміду і гідрохлортіазиду.
Діакарб (фонуріт) – ацетиламіно-1, 3, 4-тіадиазол-5-сульфамід. Пригнічує активність карбоангідрази, яка прискорює реакцію між СО2 і водою з утворенням Н2СО3.
СО2 + Н2О карбоангідраза Н2СО3 ®Н+ + НСО3.
Пригнічення її активності в проксимальних канальцях нефрону призводить до розвитку бікарбонатного діурезу і зменшення запасів бікарбонату в організмі через значне гальмування утворення карбонової кислоти і реабсорбції іонів НСО3. Викликаний діакарбом діурез характеризується підвищенням рН сечі, особливо через 2 год після перорального прийому, що продовжується біля 12 год. Крім того, значна втрата бікарбонату з сечею може призвести до розвитку гіперхлоремічного ацидозу. В свою чергу олужнення сечі, викликане діакарбом, сприяє екскреції деяких продуктів обміну речовин (сечової кислоти, цистину тощо) і ксенобіотиків, які є слабкими, кислотами, як наприклад, кислоти ацетилсаліцилової.
Діакарб, пригнічуючи активність карбоангідрази циліарного тіла, тим самим гальмує секрецію бікарбонатів у внутрішньоочну рідину, тому зменшує внутрішній тиск в оці. За таким же механізмом відбувається зменшення секреції спинномозкової рідини. Ці властивості препарату використовуються в офтальмології і неврології, зокрема, для лікування глаукоми і епілепсії.
Як діуретичний засіб діакарб застосовується при наявності набряків і асциту, обумовлених недостатністю серцевої діяльності, цирозом печінки, як і нефрозів, токсемій і набряків при вагітності. Рекомендується також для лікування різних форм і ступеня компенсації глаукоми, як допоміжний засіб лікування епілепсії, деяких форм гіпокаліємічного параліча і для підвищення екскреції фосфатів з сечею при важкій гіперфосфатемії.
У процесі лікування діакарбом може виникнути сонливість, парестезії гіпокаліємія, затримка сечової кислоти в організмі, сприяти утворенню каменів в нирках, гранулоцитопенія, порушитись орієнтировка тощо.
Протипоказано застосування його при захворюваннях печінки і нирок, цукровому діабеті, подагрі, хворобі Аддісона.
Калійзберігаючі діуретики
Ці засоби є антагоністами альдостерону в його дії на кінцеву частину дистальних канальців і збірних трубочок тобто в місцях, де активно обмінюються іони натрію і калію. Як уже вказувалось, реабсорбція Na+ і секреція К+ в цій ділянці нефрону регулюються альдостероном, який стимулює секрецію К+ шляхом підвищення активності Na+, K+-АТФази і каналів для Na+ і К+. Реабсорбція в збірних трубочках генерує від’ємний потенціал просвіту, який сприяє секреції К+. Аналогічні ефекти спостерігаються в регуляції транспорту Н+ в збірних трубочках. Це в якійсь мірі пояснює механізм виникнення метаболічного алкалозу під впливом альдостерону.
Пригнічення дії цього гормону калійзберігаючими діуретиками може здійснюватись двома механізмами: а) блокадою рецепторів мінералокортикостероїдів (спіронолактон) і б) пригніченням транспорту Na+ через іонні канали люмінальної мембрани дистильних канальців і збірних трубочок (триамтерен, амілорид). В результаті цього збільшується виділення Na+ і води, але зменшується виділення К+. Аналогічний калійзберігаючий ефект, але значно слабше виявляють також засоби, що пригнічують утворення реніну або ангіонзину ІІ (нестероїдні протизапальні препарати, b-адреноблокатори, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту).
На відміну від інших діуретиків калійзберігаючі препарати виявляють помірну діуретичну дію, не викликають гіпокаліємії.
Спіронолактон (вершпірон, альдактон) – синтетичний стероїдний калійзберігаючий засіб. В нирках він зв’язується з цитоплазматичними мінералокортикостероїдними рецепторами і попереджує переміщення рецепторного комплексу в ядро клітини – мішені. Може гальмувати внутрішньоклітинне утворення активних метаболітів альдостерону шляхом пригнічення активності 5a-редуктази. Його діуретична дія починає проявлятися на 2-5-й день лікування. Використовується в таблетках (по
При поєднанні спіронолактону із іншими діуретиками (петлевими, тиазидами та ін.) дія їх зростає, бо збільшується виділення Na+. Виведення К+ затримується.
При тривалому прийманні спіронолактону у хворих можуть виникнути нудота, запаморочення, сонливість, атаксія, шкірна висипка. Інколи викликає гінекомастію і інші негативні прояви (імпотенцію, доброякісну гіпертрофію простати).
Оскільки цей засіб може викликати гіперкаліємію, то призначати препарати калію під час лікування спіронолактоном не слід. Він протипоказаний і при гострій нирковій недостатності, нефротичній стадії хронічного нефриту, у випадку азотемії, а також у перші 3 місяці вагітності.
Тріамтерен, як і амілорид, на відміну від спіронолактону, не блокує рецептори альдостерону, а прямо впливає на вхід Na+ в натрійселективні іонні канали. Так як секреція К+ в цьому відділі нефрону зв’язана зі входом Na+, цей препарат також сприяє затримці К+ в організмі. Він зменшує гіпокаліємію, яку викликають тіазидові діуретики і потенціює їх діуретичний ефект.
Триамтерен швидко всмоктується в ШКТ. Після перорального прийому дія його на нирки відмічається вже через 15-20 хв, досягаючи максимального рівня через 2-3 год і продовжується 12 год. Його використовують самостійно, або частіше в поєднанні з іншими діуретиками для посилення їх дії і профілактики гіпокаліємії. Призначають по 1-4 капсули (по
При тривалому вживанні триамтерену в окремих хворих може виникнути нудота, блювання, головний біль, зниження артеріального тиску, а також гіперкаліємія, гіперглікемія, гіперурикемія. У таких випадках дозу препарату слід зменшити і приймати його через день. При поєднанні триамтерену з індометацином може розвинутись гостра ниркова недостатність, навіть загроза утворення ниркових каменів.
Калійзберігаючі діуретики застосовуються при захворюваннях, які супроводжуються гіпокаліємією, для потенціювання дії інших діуретиків і профілактики і лікування гіпокаліємії, яку можуть викликати сечогінні та інші лікарські препарати, наприклад, серцеві глікозиди, самостійно або в комбінації з гіпотензивними засобами для лікування гіпертонічної хвороби тощо.
Калійзберігаючі діуретики найбільш ефективні при захворюваннях, які супроводжуються гіперсекрецією мінералокортикоїдів, зокрема при первинному (синдромі Конна, ектопічній продукції АКТГ) і вторинному альдостеронізмі. Останній може виникнути при застійній серцевій недостатності, цирозі печінки, нефротичному синдромі та інших захворюваннях, при яких наявна затримка солей в нирках і зменшення внутрішньосудинного об’єму рідини. При цій формі альдостеронізму застосування діуретиків типу петлевих або тіазидів протипоказане, бо вони можуть погіршувати стан хворих із-за зменшення кількості рідини в судинному руслі.
Осмотичні діуретичні засоби
Осмотичні діуретики – це лікарські препарати, які при введенні у вену в гіпертонічних розчинах проявляють значну діуретичну і дегідратуючу дію, тому нерідко використовуються в медичній практиці. До них належать маніт і сечовина.
Маніт (манітол) – це шестиатомний спирт. Для медичного використання випускається маніт для ін’єкцій в герметичо закритих флаконах місткістю 500 мл, по
Механізм дії маніту заключається в тому, що при введенні його гіпертонічних розчинів (10-15-20 %) у вену різко зростає осмотичний тиск плазми і фільтрату в ниркових канальцях. Збільшення осмотичного тиску плазми сприяє до переходу тканинної рідини в кров’яне русло, (дегідратація), а збільшення осмотичного тиску фільтрату – до різкого зменшення реабсорбції води, іонів Na i Cl і виділення їх з сечею. Діурез не супроводжується суттєвим впливом на виділення К+.
Пригнічення реабсорбції води манітом, як і сечовиною, максимально проходить в найбільш проникних для неї відділах нефрону, тобто в проксимальних канальцях і нисхідній частині петлі Генле. У результаті цього об’єм сечі зростає паралельно із секрецією маніту. Через підвищення швидкості току сечі по канальцях нирок зменшується час контакту її з канальцевим епітелієм, що в якійсь мірі обмежує реабсорбцію Na+.
Як і магнію сульфат маніт не проникає через кишковий бар’єр. Тому при внутрішньому вживанні не виявляє резорбтивної дії, але, створюючи в кишечнику високий осмотичний тиск, викликає осмотичну діарею. Цей ефект інколи використовується в медичній практиці для потенціювання дії іонообмінних смол, які зв’язують калій, або для прискорення виведення токсичних продуктів (в поєднанні з адсорбуючими засобами). При внутрішньому, введенні маніт не проникає у тканини. Він не метаболізується, його екскреція після вливання у вену регулюється лише клубочковою фільтрацією, тобто без реабсорбції і секреції. Вона завершується через 30-60 хв.
Застосовують маніт для зниження внутрішньоочного тиску і зменшення набряку мозку, при набряку легенів, гострій нирковій і нирково-печінковій недостатності, гострій застійній глаукомі, судомному статусі, гострому отруєнні речовинами, що виділяються з організму нирками, а також при оперативних втручаннях з штучним кровообігом (для профілактики ішемії нирок і гострої ниркової недостатності). При гострих отруєннях маніт використовується самостійно або як провідний елемент форсованого діурезу, бо він забезпечує мобілізацію отрути із тканин в кров і виведення її із сечею. Він прискорює видалення нирками токсинів, які утворюються при гострому гемолізі.
Суттєвим є те, що дегідратуюча дія маніту при набряку мозку проявляється за умови збереження нормальної проникності гематоенцефалічного бар’єру (шокові стани, пухлина, абсцес мозку). При пошкодженні цього бар’єру (травма черепа, запалення оболонок або тканини мозку) маніт для дегідратації застосовувати не можна. Аналогічно маніт ефективний при токсичному набряку легенів, який виникає внаслідок безпосереднього пошкодження стінки альвеол при отруєнні бензином, гасом, формаліном та ін. Якщо набряк легенів зв’язаний із серцевою недостатністю, гіпертензивним кризом, застосовувати маніт не можна (збільшення об’єму циркулюючої крові під його впливом збільшує навантаження на серце і погіршує стан хворих). Препарат неефективний при азотемії у хворих на цироз печінки і наявності асциту.
У вигляді 10-20 % розчинів маніт застосовується в разовій дозі 0,5 г/кг з профілактичною метою і 1-1,5 г/кг з лікувальною ціллю. Добова доза не повинна перевищувати 140-
Маніт протипоказаний також при порушенні видільної функції нирок і з важкій недостатністі кровообігу. При передозуванні можлива поява ознак зноводнення організму – диспепсичних явищ, галюцинацій тощо. Коли відсутнє адекватне поповнення втраченої води, передозування маніту може призвести до значної дегідратації і гіпернатріємії.
Сечовина (карбамід) – ефективний сечогінний і дегідратуючий засіб. В наш час як діуретик не використовується, так як не має жодних переваг перед манітом. Його призначають, в основному, як дегідратуючий засіб.
Після внутрішньовенного уведення гіпертонічних розчинів сечовини для ін’єкцій в крові різко зростає осмотичний тиск, що зумовлює активний перехід в кров’яне русло рідини із тканин і органів, в тому числі мозку і очей, порожнин тіла. Через гематоенцефалітичний бар’єр і в очні яблука сечовина проникає погано, тому створюється значна різниця між осмотичним тиском крові, з одного боку, і спинномозкової і внутрішньоочної рідин, з іншого. Це сприяє значному зменшенню вмісту цих рідин в мозку і очах, можливо, і в легенях.
Завдяки цьому механізму сечовина використовується для попередження і лікування набряку мозку і токсичного набряку легенів, а також для пониження внутрішньоочного тиску при глаукомі, особливо під час гострого приступу. Її використовують також в процесі підготовки до операції хворих з підвищенням офтальмотонусом.
У медичній практиці застосовують 30 % розчин сечовини для ін’єкцій, виготовлений на 10 % розчині глюкози ex tеmpore. Уводиться він внутрішньовенно зі швидкістю 40-80 крапель на хвилину в загальній дозі 0,5-1,5 г/кг. Ефект настає через 15-30 хв, досягаючи максимуму через 1-1,5 год і триває упродовж 5-6 год і більше. Цей препарат використовується також перорально – в дозі 0,75-1,5 г/кг у вигляді 50 % чи 30 % розчинів в цукровому сиропі. Але при цьому лікувальний ефект при набряку мозку настає значно пізніше (через декілька годин).
При пероральному прийомі сечовини можлива поява нудоти, блювання, печії, а після внутрішньовенного вливання – спрага, сухості в роті.
Протипоказано використання цього засобу при вираженій нирковій і печінковій недостатності, різкій серцево-судинній недостатності; небажано при набряку мозку, обумовленому гострим порушенням мозкового кровообігу.
Клініко-біофармацевтичні підходи до вибору лікарських засобів при захворюваннях сечовивідної системи.
НЕФРИТИ
Засобами вибору в лікуванні нефритів залишаються глюкокортикоїди і цитостатики. Варто підкреслити, що застосування препаратів цих груп показано далеко не усім хворим. Вибір методу лікування залежить від природи нефриту (первинний чи вторинний), клінічного варіанта, морфологічних змін у тканині нирок. При первинному нефриті імунодепресивние засобу найбільше часто використовують при бистропрогрессирующем і нефротическом варіантах, значно рідше – при інших клінічних формах. У той же час при гранулематозе Вегенера чи узелковом периартериите навіть незначні зміни сечі є підставою для більш активної терапії.
Глюкокортикоїдні гормони найбільше часто застосовують при набряковій чи змішаній формах хронічного гломерулонефриту, якщо тривалість хвороби не перевищує двох років, а також при гіпертонічній формі без вираженого підвищення АТ. У період важкої ниркової недостатності кортикостероїди, як правило, не використовують. Існує кілька схем лікування кортикостероїдами.
Звичайно призначають по 10-15 мг/добу преднізолону з наступному підвищенням дози до 60-80 мг/сут (1 мг/кг маси тіла), по досягненні терапевтичного ефекту дозу знижують (по 2.5 мг у тиждень). Рідше при загостренні захворювання використовують великі дози преднізолону – по 60-70 мг/сут з наступним зниженням дози до 10-15 мг/сут (час лікування 2 мес). В останні роки поширена так називана пульс-терапія: у вену вводять по 1000 мг метилпреднізолону одномоментно, іноді в поєднанні з цитостатиками, протягом трьох днів. Пульс-терапія показана при лікуванні швидкопрогресуючих форм захворювання.
Імунодепресанти, зокрема азатіоприн (імуран) чи хлорбутин (лейкеран), застосовують найчастіше при гіпертонічній формі захворювання, коли кортикостероїди або протипоказані, або їх можна застосовувати в комбінації з імунодепресантами, але в невеликій дозі (10-20 мг/добу).
Звичайно терапія імунодепресантами використовується при вираженої аутоімунной реакції з гістологично підтвердженим загостренням хронічного захворювання. Доза азатіоприну складає 100-200 мг/добу (2-4 мг/кг маси тіла), лейкерана – 10-20 мг (0,2-0,4 мг/кг маси тіла). На стадії зморщеної нирки з високою гіпертонією, обумовленої склерозом і атрофією ниркових клубочков, застосування цитостатиков протипоказане.
При важких формах нефритів більш широко стали використовувати пульс-терапію метилпреднизолоном чи циклофосфамидом. Уведення циклофосфамида, очевидно, є більш кращим, тому що цей препарат впливає на розвиток склеротичних змін у тканині нирок. Активна імунодепресивная терапія дозволяє домогтися гарних результатів навіть при бистропрогрессирующем нефриті, що відрізняється поганим прогнозом (Н.А.Мухін, И.Е.Тареева).
Перспективним у нефрології є застосування циклоспорину А (сандімун), який можна віднести до нового покоління селективних імунодепресивних засобів. При лікуванні нефритів циклоспорин А варто вважати препаратом другого ряду, що звичайно застосовують при неефективності глюкокортикоїдов.
Антикоагулянти призначають як самостійно, так і в комбінації з іншими препаратами, частіше цитостатиками. показанням до призначення гепарина служать морфологічні (у біоптаті нирки виявляються відкладення фібрину і тромбів у капілярах, просвіті Боуменової капсули, екстракапілярні півмісяці), а також біохімічні ознаки локального чи дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (високий рівень продуктів деградації фібриногену-фібрину в сечі і крові). Призначають гепаринів у дозі 10 000-40 000 ЕД/сут чи внутрішньовенно 2-3 рази в добу під шкіру живота протягом 2-3 мес. У сполученні з гепарином використовують антиагреганти (трентал, дипіридамол, реополіглюкін).
Як підтримуючу терапію при хронічному гломерулонефриті латентного перебігу без вираженої активності процесу використовують хінолинові похідні (делагіл і плаквеніл). Рекомендується також використовувати лікарські засоби для боротьби з набряками й артеріальною гіпертонією.
До критеріїв ефективності фармакотерапії хронічного гломерулонефриту відносяться зменшення виразності протеїнурії і гематурії, збільшення швидкості клубочкової фільтрації на 30-50 % і максимальної осмолярності сечі.
Неімунні механізми прогресування нефропатій і їхнє лікування
В останні роки велику увагу залучають неімунні механізми прогресування нефритів, який можна розділити на 4 великі групи:
|
|
зміни гемодинаміки; |
|
|
метаболічні порушення; |
|
|
інфекції сечових шляхів; |
|
|
вплив лікарських речовин. |
У цей перелік можна було б включити зміни мікроциркуляторного русла, системи тромбоутворення і фібринолізу, гормональні порушення.
Основним механізмом ушкоджувальної дії артеріальної гіпертонії на нирки є зміни ниркової гемодинаміки (клубочкова гіпертонія і гіперфільтрація). Головне значення має різке підвищення загального периферичного судинного опору, що зв’язано зі збільшенням чутливості стінок судин до дії пресорних факторів, активацією ренін-ангіотензинової системи (як загальної, так і місцевої усередині самих нирок) і зниженням секреції депресорних речовин (кінінів, простагландинів). Ниркова гіпертонія часто протікає важко і погано піддається терапії, що змушує застосовувати препарати у високих чи дозах використовувати комбінації антигіпертензивних засобів. З огляду на роль підвищеного загального периферичного судинного опору в патогенезі артеріальної гіпертонії, у хворих нефритами використовують вазодилятатори. У минулому з цією метою застосовували прямі вазодилятатори (гідралазин, міноксидил), a1-адреноблокатори (празозин), однак сьогодні перевагу віддають інгібіторам ангіотензинперетворюючого ферменту (каптоприл, еналаприл і ін.) і антагоністам кальцію, що не тільки не проявляють вираженої вазодилятуючої дії, але і мають ряд інших сприятливих ефектів. З патогенетичної точки зору найбільш обґрунтоване використання інгібіторів АПФ, що крім зниження АТ зменшують внутрішньоклубочковий тиск і в такий спосіб усувають обидва фактори, що сприяють прогресуванню патології нирок. Є відомості про сприятливий вплив інгібіторів АПФ на стан нирок і при хронічному гломерулонефриті (И.Е.Тареева).
Антагоністи кальцію, що також мають нефропротекторну дію, не втратили свого значення в лікуванні ниркової гіпертонії. Доцільність їхнього застосування визначається ще і тим, що важка нефрогенна гіпертонія звичайно не піддається монотерапії, що змушує призначати комбінації антигіпертензивних препаратів.
Метаболічні порушення можуть не тільки сприяти прогресуванню захворювань нирок, але і виступати в ролі самостійних етіологічних факторів. Прикладом є подагрична нефропатія. Відкладення кристалів сечової кислоти в нирках відбувається при гіперурікемії будь-якого походження, у тому числі в хворих нирковою недостатністю, при застосуванні діуретиків.
Необхідність гіпоурикемічної терапії (дієта, алопуринол, у деяких випадках урикозуричні засоби) уратної нефропатії не викликає сумніву.
В останні роки особливий інтерес викликає вивчення ролі ліпідів у прогресуванні хвороб нирок. Висловлено припущення про те, що гиперліпідемія, постійно супровідна нефротичний синдром, фактично сприяє розвитку гломерулосклерозу і, крім того, є основним чинником ризику атеросклерозу. Можливі механізми дії ліпідів, що ушкоджує, містять у собі нагромадження в мезангії ліпопротеїдів і активованих макрофагів, зміни гемодинамики в клубочках, викликані холестерином, і ін. У більшості випадків зниження протеїнурии в результаті патогенетической терапії супроводжується поліпшенням показників ліпопротеїдного спектра крові. Однак при персистенції нефротичного синдрому цілком обґрунтоване ліпотропне лікування. Гіпохолестеринемічна дієта з підвищеним змістом поліненасичених жирних кислот звичайно приводить до зниження рівня холестерину лише на 10-15%, що явно недостатньо при вираженої дисліпидемии, що спостерігається при нефротичному синдромі. Серед ліпотропних препаратів найбільші надії зв’язують з інгібіторами 3-гідрокси-3-метилглютарил-коензим А редуктази (ловастатин, симвастатин, флювастатин), що у хворих з нефротичним синдромом знижували рівень загального холестерину на 35%, а холестерину ліпопротеїдів низької щільності більш ніж на 40%. У ряді випадків відзначена ремісія нефротичного синдрому і нормалізація рівня креатиніну в крові.
Важливу роль у прогресуванні нефритів грають інфекції сечових шляхів. У хворих хронічною нирковою недостатністю інфікування ниркової тканини може привести до істотного росту рівня креатиніну в крові. При виборі антибіотиків варто враховувати можливість їхнього впливу на функцію нирок (наприклад, добре відомі нефротоксичні ефекти аміногликозидів) і особливості фармакокінетики, що особливо важливо на стадії хронічної ниркової недостатності (можливість кумуляції).
Лікарські препарати найбільше часто викликають зміни інтерстиційної тканини нирок, що майже в третині випадків супроводжуються утворенням гранулем. Рідше зустрічаються мінімальні зміни, мембранозний нефрит і інші варіанти поразки нирок. Основними причинами гострого лікарського нефриту є бета-лактамні антибіотики і нестероїдні протизапальні засоби, однак нефрит може розвитися і при застосуванні інших препаратів (аміноглікозиди, сульфаніламіди, тіазидні діуретики, тетрацикліни, циметидин і т.д.). У клінічній практиці найбільше значення мають нефротоксические ефекти нестероїдних протизапальних засобів, що викликають не тільки морфологічні зміни інтерстицію нирок, але і функціональні порушення, у тому числі гостру ниркову недостатність. Препарати цієї групи пригнічують циклооксигеназу, під впливом якої в нирках синтезуються простагландини, що володіють судинорозширюючими і судинозвужуючими властивостями. Простагландини беруть участь у регуляції клубочкової фільтрації й абсорбції електролітів у висхідній частині петлі Генле, тому нестероїдні протизапальні засоби можуть викликати гипонатріємію, набряки і знизити ефект антигіпертензивних засобів. Роль судинорозширюючих простагландинів у підтримці перфузії нирок підвищується при ряді станів (ниркова і серцева недостатність, цироз печінки, літній вік), що супроводжуються підвищенням активності реніну плазми. Усунення судинорозширюючого ефекту простагландинів під впливом нестероїдних препаратів приводить до зниження ниркового кровотоку і швидкості клубочкової фільтрації і розвитку “гемодинамічної” гострої ниркової недостатності. Нестероїдні протизапальні засоби можуть також сприяти розвитку ниркової недостатності при наявності змін нирок, викликаних іншими нефротоксичними препаратами, наприклад, аміноглікозидами чи рентгенконтрастними речовинами. Після відміни нестероїдного препарату функція нирок звичайно швидко відновлюється, однак у деяких випадках розвивається хронічна ниркова недостатність, що вимагає лікування гемодіалізом. Основними морфологічними варіантами ураження нирок при застосуванні нестероїдних протизапальних засобів є алергічний інтерстиціальний нефрит і анальгетична нефропатія, що характеризується наявністю ознак хронічного інтерстиціального нефриту і папілярного некрозу. Ці зміни також можуть служити причиною порушення функції нирок. Слід зазначити, що ураження нирок при лікуванні нестероїдними протизапальними препаратами зустрічається значно рідше, ніж порушення з боку шлунково-кишкового тракту. Імовірність його підвищується при наявності факторів ризику, зокрема, тривалому застосуванні препаратів цієї групи у великих дозах (анальгетична нефропатія).
