Симптоми при захворюваннях орґанів дихання на підставі розпиту хворого, пальпації та перкусії грудної клітки
Хвороби органів дихання залишаються найбільш розповсюдженими в Україні, хоча рівень захворюваності ними у порівнянні з 2001 роком зменшився на 10,1 % і складає 17927,7 на 100 тис. населення. Зменшилась на 5,0 % і хворобливість органів дихання і становить 23760,6 на 100 тис. населення (в 2001 р. – 24137,2).
Розпитування. Скарги хворого (molestia aegroti)
§Кашель (tussis)
§Кровохаркання (haemoptoe)
§Задишка (dyspnoe)
§Біль (dolor)
§Гарячка (febris)
§Пітливість (sudatio, hyperhydrosis)
§Страх (anхietas)
Кашель – складний рефлекторно-захисний акт, що виникає при роздратуванні кашльових зон ( слизова оболонка міжчерпакуватого простору гортані, ділянок біфуркації трахеї і бронхів, поверхні глотки, плевральних листків і зовнішніх слухових проходів) фізичними, хімічними чи іншими чинниками (харкотиння, слиз, кров, пил, токсичні гази, шматочки їжі та ін.)
Кашель за перебігом буває
§Гострим – при гострих захворюваннях (пневмонії, гострі бронхіти, ларингіти, ГРВІ, грип, зовнішній отит та ін.).
§Хронічним – при хронічних захворюваннях (хронічні бронхіти, бронхоектатична хвороба, бронхіальна астма, рак та ін. пухлини бронхолегеневої системи і т.д.).
Кашель за тривалістю в межах гострого та хронічного перебігів може бути…
§Постійний або безперервній протягом всього циклу хвороби (ларингіт, брохоектатична хвороба, рак та ін.).
§Періодичний (рідкий) кашель (коклюш або кашлюк, інтермітуюча бронхіальна астма, хронічний бронхіт в початковий період і т.і.).
§Спорадичний (епізодичний кашель) буває при перебуванні в запилених чи загазованих приміщеннях, на початку туберкульозу та раку легень та ін.
Кашель за відсутності чи наявності харкотиння (sputum) ділиться на:
§Сухий (непродуктивний)
§Вологий (продуктивний) з виділенням від кількох мілілітрів до 1-2 літрів харкотиння різного характеру (слизове, гнійне, серозне, склоподібне, змішане) та забарвлення (біле, зелене, жовте, іржаве, малинове, рожеве та ін.).
Кашель за звучністю і тембром ділиться на:
§Голосний (гавкаючий, лаючий) при кашлюці, стисканні трахеї пухлиною чи зобом, ларинґіті та ін.
§Тихий (сухий плеврит, крупозна пневмонія, ”гострий живіт” і т.д.
§Беззвучний (афонічний) – при деструкції голосових зв’язок раком, сифілісом чи туберкульозом
Кашель за часом появи протягом доби буває:
§Ранковий (хронічний бронхіт, деструктивні форми туберкульозу, брохоектатична хвороба та ін.).
§Вечірній (пневмонії, гострі бронхіти, бронхіальна астма та ін.).
§Нічний (рак, лімфоґрануломатоз, туберкульоз та ін.).
Кровохаркання (haemoptoe) –виділення крові з харкотинням під час кашлю – є важливим симптомом ураження орґанів дихання (рак, туберкульоз, гангрена легені, деякі пневмонії, спадковий дефіцит α-1-інґібітора протеїназ) чи серцево-судинної системи (мітральний стеноз, тромбоемболія легеневої артерії, алерґійні васкуліти та ін.).
Кровохаркання (haemoptoe) – може бути початком легеневої кровотечі – часто смертельного ускладнення, оскільки навіть 100 мл крові можуть викликати асфіксію.
§Кров може бути яскравочервоною (туберкульоз, рак, бронхоектази), темночервоною (варикоз бронхолегеневих вен, мітральний стеноз), бурою чи іржавою (крупозна пневмонія, ТЕЛА).
Задишка (dyspnoe) cуб’єктивно сприймається як брак повітря, відчуття стиснення чи розпирання в грудях і об’єктивно виражається в збільшенні (рідше навпаки) частоти дихання (tachypnoe) з поверхневими чи поглибленими дихальними рухами, рідше – в поєднанні з порушенням ритму дихання.
Задишка (dyspnoe) буває
§Фізіолоґічна
§патолоґічна
§суб’єктивна
§об’єктивна
§змішана
§експіраторна
§інспіраторна
§змішана
Крайнім виявом задишки є задуха (asthma)
§Бронхіальна – при вираженому звуженні дрібних бронхів та бронхіол.
§Серцева – зумовлена застоєм крові в малому колі кровообігу з наступним розвитком набряку легень при артеріальних гіпертензіях, інфаркті міокарду, мітральному стенозі та ін.
Біль (dolor) в грудній клітці може бути зумовлений патолоґічними процесами з боку:
•Орґанів дихання.
•Серцево-судинної системи
•Кістково-хрящового апарату грудної клітки і м’язів.
•Орґанів черевної порожнини.
•Центрального і периферійного відділів нервової системи.
Біль (dolor) в грудній клітці, зумовлений патолоґічними процесами з боку орґанів дихання.
Виникає при ураженнях плеври (сухий та випітний плеврити, плевральні спайки, ендотеліома плеври).
•При захворюваннях легень (крупозна пневмонія, туберкульоз рак, ТЕЛА), при яких в патолоґічний процес втягується плевра.
Біль (dolor) в грудній клітці
•Колючо-деручий (сухий плеврит,епітеліома плеври).
•Рзпираючий і стискаючий (випітний плеврит, гідроторакс, пневмоторакс)
•Тягнучий (спайковий, адгезивний плеврит).
•Кинджальний (початок пневмотораксу).
•Інтенсивний стискаючий і пекучй на початку ТЕЛА.
Гарячка
•Постійного типу (крупозна пневмонія).
•Ремітуючого і гектичного типів (абсцес і гангрена легень, туберкульоз).
•Субфебрильна (туберкульоз, рак).
Пітливість (sudatio, hyperhydrosis)
Симптом мокрої подушки з запахом поту “прілого сіна”(туберкульоз).
Профузна пітливість з ознобами (абсцес, гангрена).
Синдром анксиозності (anxietas-страх).
§Має місце в онколоґічних хворих і при ТЕЛА, виступаючи своєрідною аурою патолоґічного процесу, і часто розцінюється як іпохондрія, ракоманія.
Загальна слабкість та зниження працездатності
Історія хвороби (anamnesis morbi)
•Лікар повинен з’ясувати коли, як і за яких обставин розпочалося захворювання, його перебіг, проведені обстеження та лікування (при хронічних процесах). Ким доправлений до стаціонару.
Історія життя (anamnesis vitae)
•Умови життя в дитинстві.
•Умови праці і побуту в минулому і тепер.
•Перенесені захворювання, в т.ч. ОД.
•Шкідливі звички.
•Сімейний анамнез.
•Алерґолоґічний анамнез.
•Анамнез з приводу ТОРЧ-інфекцій.
Пальпація грудної клітки дозволяє доповнити дані огляду і виявити болючі точки чи зони, визначити її резистентність і дослідити голосове тремтіння (fremitus pectoralis). Вона розширює можливості діагностики багатьох хірургічних захворювань грудної клітки (флюктуація при абсцесі грудної стінки, визначення перелому ребер, ущільнення і горбистість при запальних і пухлинних процесах в ребрах, тощо).
Відео: пальпація грудної клітки.mpg
Пальпацію проводять обома руками, приклавши долонні поверхні пальців, або цілі долоні на симетричні ділянки лівої і правої половин грудної клітки. При такому положенні рук можна простежити і дихальну екскурсію, і відставання однієї половини грудної клітки в акті диханні. Пальпація дає можливість визначити і точно локалізувати болючі місця (ураження міжреберних м’язів, нервів, ребер; останні при повному переломі дають характерний хруст).
В деяких випадках при пальпації відчувають грубі хрипи і шум тертя плеври. При нагромадженні в плевральній порожнині великої кількості рідини або газу при пальпації визначається напруження м’яких тканин міжреберних проміжків.
Резистентність або еластичність грудної клітки визначається стисканням її руками спереду назад і з боків, а також пальпацією міжреберних проміжків. При пальпації грудної клітки і міжреберних проміжків здорових людей створюється відчуття їх еластичності і податливості. При наявності випітного плевриту, пухлин плеври, пневмотораксу міжреберні проміжки над ураженою ділянкою стають ригідними. Підвищення ригідності грудної клітки в цілому спостерігається у людей похилого віку внаслідок скостеніння реберних хрящів, розвитку емфіземи легень, а також при заповненні обох плевральних порожнин рідиною. В таких випадках при стисканні грудної клітки як передньо-задньому, так і в больових напрямках відчувається підвищення опору.
Пальпація застосовується для визначення сили голосового тремтіння, що виникає внаслідок передачі на грудну стінку коливань голосових зв’язок. Перевідником цих коливань є повітря дихальних шляхів і альвеол, а також тканини.
З метою визначення голосового тремтіння долоні рук кладуть на симетричні ділянки грудної клітки і пропонують хворому вимовити слова, що мають звук “р” (наприклад, “тридцять три”) і дають найбільшу вібрацію голосу (рис.6.).
В фізіологічних умовах на симетричних ділянках грудної клітки голосове тремтіння відмічається приблизно однаково, дещо голосніше в верхніх і слабше в нижніх відділах. Крім, того, воно краще проводиться у чоловіків з низьким голосом і у людей з тонкою грудною кліткою, слабше – у жінок і дітей з високим тембром голосу, а також у осіб з ожирінням чи великою масою м’язів грудної клітки.
Різні патологічні процеси можуть зумовлювати посилення, послаблення або відсутність голосового тремтіння.
Послаблення голосового тремтіння має місце :
1)у виснажених хворих внаслідок ослаблення у них голосу;
2)при повній закупорці просвіту бронхів пухлиною, що перешкоджає нормальному розповсюдженню звукової хвилі;
3)при нагромадженні в плевральній порожнині рідини чи (і) газу, які віддаляють легеню від грудної клітки і поглинають звукові коливання;
4)при зниженні еластичності легеневої тканини (емфізема легень, просякання легеневої тканини рідиною внаслідок запального чи застійного процесу, тощо).
Відсутнє голосове тремтіння може спостерігатися при тотальній деструкції (рак, сифіліс, туберкульоз) або паралічі голосових зв’язок (тоді воно не визначається на всьому протязі грудної клітки), при повній обтурації якоїсь частини дихальних шляхів, а також при наявності в плевральній порожнині великої кількості рідини чи (і) повітря, обширних злук. Відсутнє голосове тремтіння з одного боку грудної клітки має місце після пульмонектомії.
Перкусія легень
Перкусія легень поряд з аускультацією вважається дуже важливим методом обстеження хворих з патологією органів дихання.
За технікою виконання розрізняють перкусію безпосередню і опосередковану. Серед методів безпосередньої перкусії найбільшої уваги заслуговують способи Ф.Г.Яновського (постукування по поверхні грудної клітки пучкою кінцевої фаланги середнього пальця правої руки) і В.П.Образцова (постукування по поверхні грудної клітки пучкою кінцевої фаланги вказівного пальця, ковзаючого з поверхні ІІІ пальця).
Найпопулярнішою і найефективнішою є посередня перкусія палець по пальцю.
Характеристика нормальних перкуторних тонів. Тихий, короткий і високий перкуторний тон (з акустичної точки зору – шум), який виникає при перкусії грудної клітки на передній поверхні печінки, називається тупим. Голосний, триваліший і низький нетимпанічний тон, який визначається при перкусії грудної клітки над легенями, отримав назву ясного тону (ясного легеневого звуку, що з акустичної точки зору також є шумом). Тон (звук), що виникає при перкусії в ділянці шлунку, кишечнику, також голосний, тривалий і низький, має назву, як уже згадувалося, тимпанічного. Ясний легеневий звук займає проміжне місце між тупим і тимпанічним.
Правила перкусії (посередньої):
1.Плесиметром повинен бути вказівний або середній палець лівої руки.
2.Перкуторні удари повинні наноситися пучкою кінцевої фаланги середнього пальця правої руки по зчленуванню кінцевої і середньої фаланги пальця-плесиметра.
3.Ніготь пальця-молоточка повинен бути коротко підстриженим, щоб не поранити тіло хворого і палець-плесиметр.
4.Руки перкутуючого повинні бути теплими, щоб не викликати неприємних відчуттів у хворого.
5.Палець-плесиметр прикладається до тіла хворого долонною поверхнею щільно, але без сильного натискання.
6.Вісь кінцевої фаланги пальця-молоточка повинна бути строго перпендикулярна до поверхні пальця-плесиметра, що сприяє проникненню коливань в глибину.
7.Перкуторний удар повинен бути легким і завжди однакової сили. Для досягнення цього необхідно навчитися при перкусії згинати руку тільки в променево-зап’ястному суглобі, зберігаючи відносну нерухомість передпліччя і плеча (як при грі на роялі).
8.Перкуторний удар повинен бути коротким, оскільки при цьому є більше шансів, що сила удару буде направлена в глибину і не буде гаситися дотиком пальця-молоточка (як при грі на гітарі).
9.Перкуторний удар повинен бути пружним, тобто після удару палець-молоточок повинен негайно відскочити, щоб не гасити коливань.
10.В кімнаті, де проводиться перкусія, повинно бути тепло і тихо.
При перкусії можна мати дві мети. Можна взнати, як змінилося в тому чи іншому органі співвідношення повітря і щільних елементів, або визначити межі, форму і величину тих чи інших органів. В першому випадку перкусія називається порівняльною, в другому – топографічною.
Порівняльна перкусія грудної клітки проводиться в певній послідовності. Спочатку зрівнюють перкуторний звук над верхівками легень спереду. Палець-плесиметр в даному випадку кладуть паралельно до ключиці. Пальцем-молоточком наносять рівномірні удари по плесиметру з обидвох сторін, а потім аналогічно наносять удари по ключицях (плесиметром служать ключиці). При перкусії нижче ключиць палець-плесиметр кладуть в міжреберні проміжки паралельно до ребер і на симетричних ділянках правої і лівої половин грудної клітки. По середньоключичних лініях медіальніше від них перкуторний звук порівнюється до рівня IV ребра, нижче якого зліва знаходиться абсолютна тупість серця. Для проведення порівняльної перкусії в субаксилярних ділянках хворий повинен закласти руки за голову. Дорзально перкусія починається з надлопаткових ділянок. Палець-плесиметр кладеться горизонтально, а в міжлопатковому просторі – вертикально, при цьому лопатки максимально відводяться схрещенням рук на грудній клітці. Нижче лопаток палець-плесиметр знову кладуть горизонтально (в міжреберних проміжках.
Відео: порівняльна перкусія.mpg
Відео:порівняльна перкусія 2.mpg
При порівняльній перкусії легень здорової людини перкуторний звук і в симетричних ділянках може бути неоднакової сили, тривалості, висоти і тембру, що залежить від структури кістково-м’язового апарату грудної клітки, стану легень і сусідніх органів. Дещо коротший і тихіший перкуторний звук відмічається:
1) над правою верхівкою, оскільки вона розташована дещо нижче за рахунок коротшого бронха, а також в результаті більш вираженого розвитку м’язів плечового поясу справа; 2) в другому і третьому міжребер’ях зліва за рахунок близького розташування серця (відносна серцева тупість); 3) над верхніми частками легень в порівнянні з нижніми внаслідок різної товщини повітроносної тканини; 4) в надпечінковій ділянці справа.
Зліва в просторі, обмеженому справа лівою часткою печінки, зліва – селезінкою, зверху – куполом діафрагми і знизу лівою реберною дугою (півмісяцевий простір Траубе) відмічається в нормі тимпанічний відтінок перкуторного звуку.
Для інтерпретації патологічного процесу в легенях має значення не стільки характер перкуторного звуку сам по собі, скільки різниця його на симетричних ділянках грудної клітки. Крім того, хворий повинен займати таке положення, щоб м’язи його були якомога більше розслаблені, в противному випадку звук буде вкорочений.
Чим сильніше перкутують, тим більша глибина проникнення перкуторного удару. При дуже слабкому ударі коливань зазнає лише стінка грудної клітки. Тому при порівняльній перкусії застосовується середньої сили перкуторний удар, глибина проникнення якого становить 4-
При сильній перкусії виграють в можливості виявити патологічні процеси на більшій глибині (близько 6-
Голосність перкуторного звуку вища у фазі вдиху внаслідок гіперпневматизації легеневої тканини, хоча напруження еластичного каркасу дає вищі коливання і сприяє зворотньому стисненню перкуторного звуку. Очевидно, перевага першого компоненту значніша.
Зміни перкуторного звуку можуть відбуватися в бік тупого, тоді говорять про різний ступінь вкорочення перкуторного звуку аж до абсолютної тупості, або в бік тимпанічного, тоді говорять про різний ступінь тимпанічного відтінку перкуторного звуку аж до повного тимпаніту. Характер перкуторного звуку залежить від співвідношення між повітрям і щільними елементами.
Притуплення легеневого звуку має місце при зменшенні повітря і (чи) збільшення маси щільних елементів, якщо в межах перкуторної сфери є одне, або декілька вогнищ ущільнення легеневої тканини, тобто таких вогнищ, в яких альвеоли замість повітря містять рідкі маси (ексудат, кров, трансудат) або заміщуються пухлинною чи сполучною тканиною.
Притуплення перкуторного звуку має місце при нагромадженні рідини (ексудат, кров, трансудат) в порожнині плеври. Якщо товщина шару рідини більша
Хоч перші ознаки притуплення появляються при нагромадженні в порожнині плеври не менше 400 мл рідини, все ж методом найтихішої перкусії (метод Гольшайдера-Плеша, коли наносяться легкі удари по пальцю-плесиметру, зігнутому під прямим кутом у суглобі між основною і середньою фалангами, а нігтьова фаланга строго перпендикулярна до поверхні тіла).
Верхній рівень тупості при помірному нагромадженні в порожнині плеври запальної рідини має вигляд параболи, яка називається лінією Дамуазо. Найнижча точка цієї лінії ззаду розташована на здоровому боці біля хребта, звідси дугоподібно піднімається вверх на хвору сторону до рівня кута лопатки, потім дещо опускається, але на рівні середньої пахової лінії дещо підіймається, а потім дугоподібно опускається до найнижчої точки спереду, розташованої біля грудини. Це зв’язано з різним ступенем опору легеневої тканини нагромадженій запальній рідині. При ексудативному плевриті внаслідок клейкості ексудату проходить злипання обидвох плевральних листків біля верхньої межі рідини, тому конфігурація тупості і напрямок лінії Дамуазо мало змінюється при зміні положення тіла хворого.
Оскільки задні відділи легень податливіші за передні, рідина нагромаджується перш за все в задніх відділах плевральної порожнини, тому тупість визначається спочатку ззаду. коли ж верхній рівень рідини досягає приблизно середини лопатки, задні відділи легені є стиснутими повністю, рідина розповсюджується в передньо-бокові відділи плевральної порожнини і тупість починає визначатися спереду. Коли ж рідини дуже багато, то її рівень стає горизонтальним.
В деяких випадках тупість при незначних кількостях рідини появляється одночасно спереду і ззаду, або тільки спереду, що може бути зумовлене зрощенням між листками плеври в задніх відділах після перенесених раніше плевритів. Крім того, з тої ж причини у деяких хворих виявляються осумковані ексудати, що можуть дати різноманітні форми зони вкороченого перкуторного звуку в будь-яких ділянках грудної клітки.
При ексудативному плевриті на здоровому боці, дорзобазально, біля хребта нерідко визначається трикутний простір з притупленим перкуторним звуком (трикутник Грокко-Раухфуса). Гіпотенузу цього прямокутного трикутника складає задньо-нижня частина лінії Дамуазо, один катет – хребет, а другий – рівень діафрагми. Причина притуплення перкуторного звуку у цьому трикутнику зумовлена зміщенням в здоровий бік органів середостіння.
У випадках грудної водянки (гідроторакс) чи наявності крові (гемоторакс) верхній рівень тупості при помірній кількості рідини теж може мати форму лінії Дамуазо, проте при зміні положення тіла він протягом 15-30 хвилин змінює свою конфігурацію.
Притуплення перкуторного звуку має місце при плевральних нашаруваннях і синдромі ущільнення легеневої тканини, який може бути зумовлений:
1)процесами ексудації (запальні процеси неспецифічного і специфічного характеру: пневмонія, туберкульоз, чума, тощо (в тому числі і незапальної: набряк легень);
2)процесами проліферації, яка може бути замісною (пневмосклероз) і пухлинною (рак, саркома, фіброма, тощо);
3)процесами депневматизації легеневої тканини, який класично проявляється у формі ателектазів (компресійний, обтураційний і дистензійний).
Цей поділ в певній мірі умовний, бо часто в генезі синдрому ущільнення легеневої тканини відіграють роль одночасно всі три процеси.
Умови появи тимпаніту. Перкуторний звук на грудній клітці набирає тимпанічного відтінку різного ступеню, якщо у відповідній ділянці легень співвідношення повітря і щільних елементів змінюється на користь числівника (повітря).
Емфізема легень. Внаслідок стоншення і руйнування частини альвеолярних перегородок зменшується кількість щільних елементів в перкуторній сфері, зменшується еластичність легеневої тканини і збільшується кількість повітря (чим можна пояснити механізм розвитку гіперпневматизації легеневої тканини), що зумовлює низький перкуторний звук, який має тимпанічний відтінок і називається коробковим або пуделковим. Тимпанічність цього перкуторного звуку менше виражена, ніж над шлунком чи кишечником, оскільки структура легень не така однорідна, а перкуторний звук спотворюється грудною стінкою більше, ніж черевною.
Легеневі порожнини (абсцеси, каверни). Причиною появи тимпаніту є те, що порожнина, зв’язана з бронхом і заповнена повітрям, але перифокальне запалення навколо порожнини, замісна проліферація дають тимпаніту притуплений відтінок (притуплений тимпаніт). Якщо в порожнині нагромаджується харкотиння чи гній перкуторний звук може бути зовсім тупий, а після відхаркування набирає тимпанічного відтінку.
Ателектаз легень в початковій фазі чи в фазі розрішення теж дає притуплений тимпаніт. Це виникає внаслідок дії двох факторів, що впливають на характер перкуторного звуку протилежним чином. З одного боку внаслідок поступового витіснення чи розсмоктування повітря зменшується його вміст в альвеолах, що веде до притуплення перкуторного звуку. З другого боку, спалі стінки альвеол розслаблюються, зменшується їх коливальна властивість. По мірі витіснення повітря перкуторний звук стає тупим.
При ексудативному плевриті неповному ателектазу підвладна частина легені, ближча до рівня ексудату, зона висотою 4-
Бронхоектази (обмежені розширення бронхів) також дають тимпанічний відтінок перкуторного звуку, механізм виникнення яких схожий до того, як і при абсцесах і кавернах.
В початкових і кінцевих стадіях пневмоній ексудату ще (або вже) недостатньо для заповнення альвеол і тому ним тільки просякають стінки, які мають меншу здатність до коливань, тому характер перкуторного звуку зумовлений головним чином, коливаннями повітря в альвеолах, що дає тимпанічний відтінок перкуторного звуку. Такий же механізм появи тимпаніту при початку набряку легень. При цьому в обидвох випадках перкуторний звук може бути дещо вкороченим за рахунок просякання проміжної тканини, а також зменшенням частоти коливань паренхіми (стінок альвеол).
Пневмоторакс. При проникненні повітря в плевральну порожнину легеня відтісняється від грудної стінки і в перкуторну сферу попадає повітря, тому перкуторний звук стає тимпанічним. При гідропневмотораксі перкуторний звук зверху тимпанічний, а знизу тупий.
Топографічна перкусія. Топографічна перкусія використовується для: 1) визначення меж між органами; 2)висоти стояння верхівок; 3)ширини полів Креніга; 4)нижнього краю легень; 5)рухомості нижнього краю легень (екскурсії); 6)величини півмісяцевого просторуТраубе; 7)величини і місця локалізації патологічного процесу.
Відео: топографічна перкусія1.mpg
ВІдео: топографічна перкусія2.mpg
При топографічній перкусії треба пам’ятати, що в одних випадках межа органа, яку треба визначити, лежить поверхнево. Наприклад, нижній край правої легені, що межує з передньою поверхнею печінки. В інших випадках шукана межа глибоко лежить і прикрита органом, що лежить поверхневіше. Наприклад, правий край серця прикритий спереду переднім відділом правої легені. Таким чином, сила перкуторного удару повинна залежати від мети перкусії і при поверхневому розташуванні органу використовують тиху перкусію і навпаки.
При товстій грудній стінці сила перкуторного удару повинна зростати і навпаки, у дітей і дорослих з тонкою грудною стінкою необхідно зменшувати силу удару.
Орієнтири на грудній клітці. З метою визначення локалізації нормальних чи патологічних даних в межах грудної клітки користуються певними орієнтирами по вертикалі (ординати) і горизонталі (абсциси). При цьому роль абсцис грають ребра, а роль ординат – уявні вертикальні лінії :
1. Передня серединна лінія (linea mediana anterior)
2. Права і ліва грудинні лінії(lineaе sternales dextra et sinistra)
3. Права і ліва пригрудинні лінії (lineae parasternales dextra et sinistra
4. Права і ліва середньоключичні лінії (lineae medioclaviculares dextra et sinistra)
5. Права і ліва передні підкрильцеві лінії (lineae axillaris anteriores dextra et sinistra)
6. Права і ліва середні підкрильцеві лінії (lineae axillaris mediae dextra et sinistra)
7. Права і ліва задні підкрильцеві лінії (lineae axillaries posteriores dextra et sinistra)
8. Права і ліва лопаткові лінії (lineae scapulares dextra et sinistra)
9. Права і ліва прихребтові лінії (lineae paravertebrales dextra et sinistra)
10. Задня серединна лінія (linea mediana posterior)
Якщо певні зміни виявлені не на місці пересікання ребра чи міжреберного проміжку з однією із згаданих ліній, то визначають в сантиметрах відстань його до ближньої лінії. Наприклад, записують, що притуплення визначається в сьомому міжребер’ї на
Крім ребер і ліній орієнтирами є ключиці, грудина, її руків’я, кут Людовіка, над- і підключичні ямки, VII ребро (останнє із безпосередньо прикріплених своїм хрящем до грудини). Ззаду орієнтирами є остистий відросток VII шийного хребця, лопаткові ості (відповідають ІІІ ребру), нижні кути лопаток (відповідають VII ребру).
При визначенні меж легень необхідно дотримуватись певних правил: 1)палець-плесиметр повинен розташовуватись паралельно до межі шуканого органу; 2)перкусію треба проводити в напрямку від ясного легеневого звуку до тупого; 3)при визначенні меж легень треба застосовувати тиху перкусію; 4)відмітку межі легені наносять по краю пальця-плесиметра з боку ясного звуку.
Визначення висоти стояння верхівок легень спереду. Палець-плесиметр кладуть над ключицею (паралельно до неї) і проводять тиху перкусію від середини ключиці вверх до зміни перкуторного звуку, роблять відмітку по нижньому краю пальця, зверненому до ясного легеневого звуку. В нормі верхівки виступають над ключицями на 3-
Визначення висоти стояння верхівок ззаду проводять від лопаткової ості в напрямку, близькому до остистого паростка VII шийного хребця. Хворий при цьому нахиляє голову вниз. Верхівки легень ззаду знаходяться на рівні VII шийного хребця.
Для визначення ширини полів Креніга, що являють собою проекцію верхівок легень на надпліччя, палець-плесиметр кладуть на середину трапецієвидного м’язу перпендикулярно до переднього його краю і перкутують спочатку медіально, а потім латерально до появи тупого звуку. Віддаль між точками переходу ясного легеневого звуку в тупий вимірюють в сантиметрах. В нормі вона складає 5-
Ширина полів Креніга і висоти стояння верхівок залежать від співвідношення в легенях повітря і щільних елементів, особливо і їх верхніх відділах. При гіперпневматизації легеневої тканини, що може бути зумовлене емфіземою, верхівки легень збільшуються в об’ємі і зміщуються вверх. Відповідно розширюються поля Креніга. Ущільнення легеневої тканини в ділянці верхівок (інфільтрація, проліферація, депневматизація) призводять до явного або ілюзорного (величина не змінюється, але наступає ущільнення, наприклад, за рахунок розростання пухлини) зменшення висоти стояння верхівок і ширини полів Креніга.
Для визначення нижніх меж легень перкусію проводять зверху вниз по умовно проведених топографічних лініях. Спочатку справа, а потім зліва. Нижню межу лівої легені визначають з лівого боку (передня, середня і задня підкрильцеві лінії) і ззаду (лопаткова і прихребетна лінії), оскільки спереду зліва розташоване серце. Палець-плесиметр ставиться по ходу міжреберних проміжків і наносять по ньому слабкі і рівномірні удари. Перкусію грудної клітки починають проводити з правої передньої поверхні грудної клітки на рівні ІІ-ІІІ міжреберних проміжків (при горизонтальному і вертикальному положенні хворого). На боковій поверхні – від підкрильцевої ямки, ззаду – від нижнього кута лопатки, який відповідає VII ребру.
Нижня межа правої легені, як правило, знаходиться на місці переходу ясного легеневого звуку в тупий (легенево-печінкова межа ) або інколи тимпанічний, про що мова нижче.
Необхідно завжди пам’ятати, що при наявності повітря в черевній порожнині (перфоративна виразка шлунку, дванадцятипалої кишки, розрив цих органів, порушення цілості передньої черевної стінки) печінкова тупість може щезати, а на її місці з’являється тимпаніт. В таких випадках хворі потребують ургентної хірургічної допомоги.
Нижня межа лівої легені по передній і середній субаксилярних лініях визначається на місці переходу ясного легеневого звуку в тимпанічний (простір Траубе).
У людей нормостенічної будови тіла межі легень вказані в наступній таблиці.
Розташування нижніх меж легень в нормі.
|
Місце перкусії |
Права легеня |
Ліва легеня |
|
Пригрудинна лінія |
V – міжребер’я |
— |
|
Середньо-ключична лінія |
VI – ребро |
— |
|
Передня підкрильцева лінія |
VII – ребро |
VII – ребро |
|
Середня підкрильцева лінія |
VIII – ребро |
VIII – ребро |
|
Задня підкрильцева лінія |
IX – ребро |
IX – ребро |
|
Лопаткова лінія |
X – ребро |
X – ребро |
|
Прихребтова лінія |
остистий паросток XI грудного хребця |
остистий паросток XI грудного хребця |
В астеніків нижня межа легень знаходиться дещо нижче, ніж у нормостеніків, і розташована не на ребрах, а у відповідних міжребер’ях. В гіперстеніків ця межа дещо вища. Положення нижньої межі легень може змінюватися при різних патологічних станах, пов’язаних з їх ураженням, а також плеври, діафрагми, органів черевної порожнини. Ці зміни можуть бути одно- і двобічними, виражатися в підйомі або опусканні нижнього краю легень.
Зміщення нижнього краю легень вниз може бути зумовлене причинами, зв’язаними з ураженням органів дихання, а також інших органів і систем.
До першої категорії відносяться:
1. Емфізема легень. При ній легені розширюються в усі сторони, в тому числі і вниз. Цей процес, як правило, двобічний. Про те, зустрічається і однобічна емфізема (парціальна або часткова, вікарна або компенсаторна).
2. Бронхіальна астма. При ній зміщення нижніх країв легень вниз, на відміну від емфіземи, в початкових стадіях непостійне і виникає під час приступу внаслідок розширення легень через утруднення видиху через звужені дрібні бронхи.
3. Хронічний застій крові в легенях. При цьому легені втрачають еластичність і недостатньо спадають на час видиху.
4. Пневмоторакс. При цьому зміщення нижніх країв легень ілюзорне, бо насправді легені спадаються. Проте низький рівень тимпаніту внаслідок заповнення повітрям плевральної порожнини, в тому числі в ділянці синусів, складає враження низького розташування нижнього легеневого краю.
До другої категорії причин, що зумовлюють зміщення нижнього краю легень вниз є:
1.Ентероптоз – опущення органів черевної порожнини вниз, що веде за собою опущення діафрагми і водночас – нижнього краю легень (після вагітностей, відсмоктування рідини з черевної порожнини, змарніння і т.п.).
Зміщення нижнього краю легень вверх також може бути зумовлене змінами в самих легенях або залежати від інших причин.
1.Зморщення легень, що виникає внаслідок проліферації (розвиток злучної тканини – пневмослероз, пневмофіброз), яка може бути генетично детермінованою і набутою – остання зустрічається у хворих з деструктивними формами туберкульозу, після абсцесу легень, частих пневмоній і бронхітів
2.Обтураційний ателектаз виникає переважно внаслідок закупорки бронха здебільшого раковою пухлиною і проявляється спаданням легеневої тканини в межах даного бронха і зміщенням нижнього краю легень вверх.
3.Запальне ущільнення легені в ділянці нижнього краю створює ілюзорність зміщення межі легень вверх, хоча насправді зміщується вверх зона розмежування ясного і тупого перкуторного звуку. В усіх цих випадках підняття нижнього краю буває переважно однобічним.
До другої категорії випадків відносяться:
1. Нагромадження рідини в плевральній порожнині, що відтісняє легені вверх, а оскільки в ділянці рідини перкуторний звук тупий, то межа між ясним і тупим звуком також зміщується вверх.
2. Нагромадження рідини в порожнині перикарду. При цьому підвищується внутрішньогрудний тиск, що сприяє спадінню легень. Хоч при цьому зміщуються назовні передні краї легень, проте внаслідок концентраційного їх спадіння піднімаються і нижні краї.
3. Підвищення тиску в черевній порожнині (наприклад, при ожирінні, метеоризмі, асциті, вагітності) призводить до підняття діафрагми, зменшення об’єму грудної клітки і підвищення внутрішньогрудного тиску, що зумовлює концентричне спадіння легень і підняття нижніх країв вверх. Зміщуються назовні і передні краї легень.
В двох останніх випадках зміщення вверх нижнього краю легень спостерігається з двох боків.
Передні краї легень. В ділянці серцевої вирізки передні краї легень можуть зміщуватись медіально, покриваючи більшу, ніж в нормі частину передньої поверхні серця, або латерально, оголюючи серце на більшому просторі, ніж в нормі.
Перше, як уже згадувалось, спостерігається при емфіземі, ентероптозі.
При пневмотораксі спостерігається ілюзорне зміщення медіально переднього краю відповідної легені, хоч насправді легеня спадається під тиском повітря в плевральній порожнині. Зміщення переднього краю однієї легені до середини може мати місце при наявності рідини в плевральній порожнині з цього ж боку, або при наявності обтураційного ателектазу на протилежному боці.
Зміщення передніх країв легень латерально спостерігається при зморщенні країв легень (пневмосклероз), при розширенні серця, перикардіальний ексудат, пухлина середостіння, високе стояння діафрагми).
Визначення екскурсії легень. Топографічна перкусія служить також для визначення ступеня рухливості легеневих країв. Розрізняють рухливість активну і пасивну. Активною рухливістю легеневих країв називається здатність їх змінювати своє положення залежно від фаз дихання. Пасивною рухливістю легеневих країв називається здатність їх зміщуватися залежно від зміни положення тіла.
Відстань між положеннями краю легені при максимальному вдисі і максимальному видисі називається величиною дихальної екскурсії легеневого краю. Ця величина не однакова для всіх країв легень. Вона найменша для верхнього і найбільша для нижнього краю, внутрішній край займає проміжне місце. Проте і нижній край не на всьому протязі зміщується однаково. Найбільшу дихальну рухливість нижній край легень має по середній аксилярній лінії (
У жінок величина дихальної екскурсії дещо менша. Ступінь дихальної рухливості визначається: 1)розправлювальністю легеневої тканини і здатністю її до еластичного спадіння; 2)глибиною плевральних синусів, в які входить легеневий край при дихальному розширенні легень; 3)станом діафрагми (скоротливість); 4)станом кістково-м’язового апарату грудної клітки (цілісність і мобільність кістково-хрящових утворів і скоротливість м’язів).
Рухливість нижнього краю легені справа визначають по 3 лініях: середньо-ключичній, середній аксилярній і лопатковій.
Рухливість нижніх країв легень в нормі
|
Топографічні |
Рухливість нижнього краю, см |
|||||
|
лінії |
Права |
Ліва |
||||
|
|
вдих |
видих |
сумарна |
вдих |
видих |
сумарна |
|
середньо-ключична |
2-3 |
2-3 |
4-6 |
— |
— |
— |
|
середня аксилярна |
3-4 |
3-4 |
6-8 |
3-4 |
3-4 |
6-8 |
|
лопаткова |
2-3 |
2-3 |
4-6 |
2-3 |
2-3 |
4-6 |
Рухливість нижнього краю визначається так: спочатку знаходять нижню межу легені при нормальному фізіологічному диханні і відмічають її дермографом. Потім пропонують зробити хворому максимальний вдих і затримати дихання. Палець-плесиметр перед вдихом повинен знаходитись на виявленій лінії нижньої межі легені. Потім за глибоким вдихом продовжують перкусію, поступово зміщуючи палець вниз до появи абсолютної тупості, де по верхньому краю пальця роблять другу помітку. Потім хворий робить максимальний видих та на його висоті затримує дихання, потім проводять перкусію вверх до появи ясного легеневого звуку і по нижньому краю пальця роблять третю помітку. Потім вимірюють відстань між другою і третьою відмітками. Практично ця методика, що наводиться багатьма підручниками, є задеталізованою і демонструє порушення основного правила послідовності перкусії: від ясного до тупого звуку (при визначенні третьої точки). Тому доцільнішим є визначення екскурсії легені по згаданих лініях спочатку на фазі затриманого глибокого видиху (перша відмітка), потім на фазі глибокого вдиху (перкусія вниз до тупого звуку, де ставиться друга відмітка).
Пасивна рухливість легеневих країв зв’язана з зміною положення тіла і властива переважно нижньому краю. При переході з горизонтального і вертикальне положення печінка внаслідок своєї маси зміщується вниз, тягнучи за собою купол діафрагми, а за ним нижній край легень вниз на 1-
Обмеження або повна відсутність активної і пасивної рухливості легеневих країв можуть залежати від здатності легень до розправлення і еластичного спадіння. Це спостерігається при емфіземі, розсіяних вогнищах ущільнення в ділянці легеневих країв, їх проростання злучною тканиною і зморщенні, а також набряці легеневої тканини, високому стоянні діафрагми (асцит, метеоризм, тощо), при зрощенні вісцеральної і парієтальної плеври, наявності рідини або газу в плевральній порожнині, паралічі діафрагми, ураженні кістково-м’язового апарату грудної клітки.
Література.
Окороков А..Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 3. Диагностика болезней органов дыхания. – М.: Медицина, 2001. – 464 с.
Пропедевтика внутрішніх хвороб / За ред.. А.В, Єпішин. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2001. – 768 с.
Пропедевтика внутрішніх хвороб / За ред. Ю.І Децика. – К.: Здоров’я, 1998. – 504 с.
.Пропедевтика внутренних болезней / Под ред. В.Х. Василенко, А.Л. Гребенева. – М.: Медицина. – 1983. – 640 c.
Шамов И.А. Пропедевтика внутренних болезней. – М.: Медицина, 1986. –
Шедов В.В., Шапошник И.И. Курс пропедевтики внутренних болезней в схемах и таблицах. – Челябинск, 1995. – 382 с.
Шелагуров А.А. Пропедевтика внутренних болезней. – М.: Медицина, 1975. – 480 с.
Шкляр Б.С. Диагностика внутренних болезней. – Київ: Вища школа, 1972. – 515 с.
