Заняття № 57. n

СИНДРОМ nХОЛЕСТАЗУ. ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ ЖОВТЯНИЦЬ

 ( 4 год.)

 

Одним із найбільш ранніх проявів порушення печінкового nгомеостазу є холестатичний синдром (ХС), який може домінувати у клінічній картині nзадовго до появи інших об’єктивних ознак і бути причиною звернення до nалергологів, дерматологів тощо.

 

Загальновідомо, nщо ХС є патогномонічною ознакою таких автоімунних захворювання печінки, як nпервинний біліарний цироз, первинний склерозуючий холангіт. Однак, хронічні nдифузні захворювання печінки (ХДЗП) іншого походження, зокрема алкогольного, nвірусного, медикаментозного, а також зміни печінки, що розвиваються на тлі nзастійної серцевої недостатності, при метаболічних порушеннях також можуть супроводжуватися nхолестазом, ігнорування якого  небезпечне nрозвитком  цирозу печінки вже протягом nнаступних 3-5 років .    

Механізм формування гепатоцелюлярного і nканікулярного холестазу при ХДЗП полягає у змінах продукції S-адеметионіну nі, як наслідок, порушенні біохімічних процесів у гепатоцитах, які проявляються nу т.ч. і порушенням процесів захоплення і виведення компонентів жовчі. Саме із nрегургітацією жовчі у кров пов’язаний такий клінічно значимий прояв nсиндрому,  як шкірний свербіж, який може nнабувати характеру нестерпного, значно погіршуючи якість життя. Порушення nжовчовивідної функції печінки веде за собою порушення процесів порожнинного, а nзгодом і пристінкового кишкового травлення і всмоктування, клінічним nеквівалентом якого є явища кишкової диспепсії, гіповітамінози, порушення nмінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) тощо

Внутрішньопечінковий холестаз, крім первинних nбіліарного цирозу і склерозуючого холангіту, може також розвинутися при nхолестазі вагітних, природжених порушеннях метаболізму (муковісцидозі, nнедостатності α₁-антитрипсину), медикаментозній терапії, nпарентеральному живленні, вірусних гепатитах. У всіх випадках порушується пасаж nжовчі з гепатоцита у жовчні протоки. У нормі жовчні кислоти секретуються в nпросвіт жовчного капіляра за участю транспортного білка, дія якого реалізується nза принципом негативного зворотного зв’язку. У разі підвищення концентрації nжовчних кислот у протоках їх екскреція з гепатоцитів сповільнюється або nприпиняється. При збільшенні вмісту гідрофобні жовчні кислоти, зокрема холева nта дезоксихолева, виявляють токсичну дію на мітохондрії гепатоцита, що сприяє nпідвищенню проникності їх внутрішньої мембрани для іонів, набуханню останніх із nвивільненням цитохрому С у цитозоль і призводить до апоптозу клітин. Внаслідок nпошкодження гепатоцитів і застою жовчі у протоках підвищується вміст nпрозапальних цитокінів і трансформуючого фактора росту 1β, які, в свою nчергу, стимулюють мезенхімальні клітини, що синтезують компоненти nпозаклітинного матриксу, який призводить до фіброзу. Призначена у такій nситуації УДХК стимулює експресію транспортних білків, необхідних для біліарної nсекреції у гепатоциті, а також просування і включення транспортних молекул у nканальцеву мембрану, заміщає у гепатоцитах токсичні гідрофобні жовчні кислоти, nпідсилює виведення їх у кишечник, що сприяє запобіганню загибелі гепатоцитів.

Будь-який патологічний процес у печінці може nсупроводжуватися синдромом холестазу – зменшенням надходження жовчі в nдванадцятипалу кишку внаслідок порушення її синтезу, екскреціі та / або nвиведення. При холестазе наблюдаются nуменьшение канальцевого тока желчи, печеночной экскреции воды и/или nорганических анионов (билирубина, желчных кислот), накопление желчи в nгепатоцитах и желчевыводящих путях, задержка компонентов желчи в крови (желчных nкислот, липидов, билирубина). При холестазі nспостерігаються зменшення канальцевого току жовчі, печінкової екскреціі води та n/ або органічних аніонів (білірубіну, жовчних кислот), накопичення жовчі в nгепатоцитах і жовчовивідних шляхів, затримка компонентів жовчі в крові (жовчних nкислот, ліпідів, білірубіну). Длительно сохраняющийся nхолестаз (в течение месяцев или лет) приводит к развитию билиарного цирроза. Тривало зберігається холестаз (протягом місяців або nроків) призводить до розвитку біліарного цирозу. Холестаз (застій жовчі, nутруднення виділення жовчі) не є аналогом жовтяниці, так як іноді nспостерігається дисоціійований холестаз, при якому виділення білірубіну немає і nжовтяниця не розвивається.

Під холестазом розуміють недостатнє виділення всіх nабо основних компонентів жовчі. Синдром холестазу спостерігається при багатьох nгепатобіліарних nзахворюваннях. Разом з тим морфологічні і функціональні зміни, характерні для nхолестазу, можуть спостерігатися при ураженнях багатьох інших органів.

Холестаз nможе бути обумовлений порушеннями на різних рівнях гепатобіліарної системи: на рівні nгепатоцитів, інтра-лобулярній nі екстралобулярній nобласті, nінтра та екстрапечінкових жовчних ходів до великого nдуоденального сосочка. Морфологічним проявом холестазу є накопичення жовчних nпігментів в гепатоцитах і (або) жовчних протоках.

 

Форми nхолестазу: парціальний холестаз характеризується зменшенням обсягу жовчі, що секретується; дисоційований холестаз – пов’язаний з затримкою тільки nокремих компонентів жовчі. Наприклад, при синдромі Дабіна-Джонсона затримується nтільки кон’югований білірубін. На ранніх стадіях первинного недеструктивного холангіту в сироватці крові підвищується вміст тільки жовчних кислот і лужної фосфатази, nу той час як білірубін, холестерин, фосфоліпіди ще nвиділяються нормально; тотальний холестаз характеризується відсутністю nнадходження жовчі в дванадцятипалу кишку.

Холестаз nразделяют на вне- и внутрипеченочный, острый и хронический, желтушный и nбезжелтушный. Холестаз nподіляють на поза- і внутріпечінковий, гострий і хронічний, жовтушний і nбезжовтушний. Внепеченочный холестаз возникает при nмеханической обструкции магистральных внепеченочных или главных nвнутрипеченочных протоков. Позапечінковий холестаз виникає при nмеханічній обструкції магістральних позапечінкових або головних nвнутріпечінкових проток. Наиболее частой причиной nвнепеченочного холестаза являются камни общего желчного протока. nНайбільш частою причиною позапечінкового холестазу є камені загального жовчного nпротоку. Внутрипеченочный холестаз развивается при nотсутствии обструкции магистральных желчных протоков (что подтверждается при nхолангиографии). Внутріпечінковий холестаз розвивається при відсутності nобструкції магістральних жовчних проток (що підтверджується при nхолангіографіі). Любой патологический процесс в nпределах печени (с поражением гепатоцитов и/или желчных канальцев) может nсопровождаться холестазом (гепатоцеллюлярным или канальцевым). Будь-який nпатологічний процес в межах печінки (з ураженням гепатоцитів і / або жовчних nканальців) може супроводжуватися холестазом (гепатоцеллюлярним або nканальцевим). В одних случаях этиологические nфакторы поражения печени известны (лекарства, вирусы, алкоголь), в других – нет n(первичный билиарный цирроз – ПБЦ, первичный склерозирующий холангит – ПСХ). nВ одних випадках етіологічні фактори ураження печінки відомі (ліки, віруси, nалкоголь), в інших – ні (первинний біліарний цироз – ПБЦ, первинний nсклерозуючий холангіт – ПСХ). При ряде заболеваний n(склерозирующий холангит, гистиоцитоз Х) поражаются как вне-, так и nвнутрипеченочные протоки. При ряді захворювань (склерозуючий холангіт, nгістіоцитоз Х) уражаються як поза-, так і внутріпеченкові протоки.

 

Етіологія, патогенез.

 

Внутріпечінковий холестаз.

Сучасні уявлення про механізм холестазу тісно nпов’язані з розглядом його морфологічних рівнів. За початковий рівень холестазу nберуть змінені органели печінкової клітини, зокрема гладкий ендоплазматичний nретикулум або групу органел гепатоцитів, так званих жовчосекреторних апаратів. nПротоки жовчного тракту визнають кінцевим рівнем внутрішньопечінкового nхолестазу.

 

Синдром інтралобулярного холестазу може nспостерігатися при всіх захворюваннях, пов’язаних з пошкодженням nпаренхіматозних клітин печінки: гепатитах (вірусних, алкогольних, лікарських, nтоксичних); холестазу вагітних, при захворюваннях з дефектами клітинних органел nі ферментних систем, які відповідають за синтез та екскрецію жовчних nсубстанцій.

 

Екстралобулярний nхолестаз спостерігається при обструктивних запальних процесах в портальних полях: nгранулематозах, інфільтративно-запальних або неопластичних процесах в nпортальних полях з деструкцією дуктул (первинний біліарний цироз, хвороба Кароль, саркоїдоз, туберкульоз, лімфогранулематоз та nін.)

 

Комбінований інтра- та екстрапечінковий холестаз розвивається при вторинному nсклерозуючому холангіті (форма холестазу при каменях nпроток і їх стриктурах); nінтрапечінковому періхолангіті у хворих з первинним склерозуючим холангітом; хронічному деструктивному холангіті у хворих з первинним біліарним цирозом, неспецифічним виразковим колітом. Для цієї форми холестазу при nгістологічному дослідженні характерна ізольована nінфільтрація портальних полів, а також деструкція жовчних ходів.

 

Основною причиною внутріпечінкового холестазу, мабуть, є порушення nсинтезу nжовчних кислот із холестерину в гладкому nендоплазматичному ретикулуміі з затримкою їх виділення. nПри цьому пошкоджується структура жовчної nміцели, що визначає циркуляцію жовчі. Інший ймовірною причиною внутріпечінкового холестазу може бути порушення nпроникності жовчних капілярів (каналікул). Внаслідок підвищеної nпроникності втрачається багато рідини, що сприяє згущенню жовчі. Просочування білка з nклітини в жовч (альбумінохолія) значно підвищує в’язкість жовчі. Це призводить nдо утворення жовчних тромбів. Регургітація жовчі і альбумінохолія пояснюють nрозвиток внутріпечінкового холестазу вірусної, nмедикаментозної, гормональної етіології – підгострих і гострих форм холестазу.  Утруднення nвідтоку жовчі може вести до підвищеної анаболічної активності гепатоцитів, nзумовленої втратами компонентів жовчі при печінково-кишковій циркуляції, в nпершу чергу жовчних кислот, холестерину. Синтез останніх nсаморегулюючий, nтому холестаз призводить до посилення їх утворення в гепатоциті, причому одночасно зростає синтез nфосфоліпідів і транспортних білків. Встановлена nважлива роль клітинних імунних реакцій в розвитку холестазу при первинному nбіліарном цірозі, nсаркоїдозі, тощо. n

 

Позапечінковий холестаз.

В основі позапечінкових холестазу лежить порушення nвідтоку жовчі, викликане механічними факторами. Перешкода відтоку жовчі nзнаходиться в області великих, середніх або (та) позапечінкових жовчних nходів і може бути встановленою nза допомогою ультразвукового, комп’ютерного або рентгенологічного дослідження.  Позапечінкових холестаз (частковий nабо повний), в більшості випадків практично тотожний подпечінковій жовтяниці.

 

Патогенез Патогенез
nОбразование желчи включает ряд nэнергозависимых транспортных процессов: захват компонентов желчи из крови (желчных nкислот, других органических и неорганических ионов), перенос их через nсинусоидальную мембрану внутрь клетки, далее через канальцевую мембрану в nжелчный капилляр. Утворення жовчі включає ряд енергозалежних nтранспортних процесів: захоплення компонентів жовчі з крові (жовчних кислот, nінших органічних та неорганічних іонів), перенесення їх через синусоїдальну nмембрану всередину клітини, далі – через канальцеву мембрану в жовчний капіляр. nТранспорт компонентов желчи зависит от nфункционирования белков – переносчиков, встроенных в синусоидальную и nканальцевую мембраны (в том числе Na ⁺ -, K ⁺ -АТФазы, nпереносчиков для желчных кислот, органических анионов и др.). Транспорт nкомпонентів жовчі залежить від функціонування білків – переносчиків, вбудованих nв синусоїдальні і канальцеві мембрани (у тому числі Na ⁺ -, K ^{+-АТФази,} nпереносчиків жовчних кислот, органічних аніонів та ін.) В основе развития холестаза лежат нарушения этих nтранспортных процессов. В основі розвитку холестазу лежать порушення цих nтранспортних процесів.
nПри механической обструкции магистральных протоков nосновное значение в развитии синдрома холестаза имеет повышение давления в nжелчных протоках (желчная гипертензия более 15-25 см вод. ст. приводит к nподавлению секреции желчи). При механічній обструкції магістральних nпроток основне значення в розвитку синдрому холестазу має підвищення тиску в nжовчних протоках (жовчна гіпертензія більше 15-25 мм вод. ст., що призводить nдо пригнічення секреції жовчі).
nНекоторые желчные кислоты, обладающие выраженными nповерхностно-активными свойствами, накапливаясь при холестазе, могут вызывать nповреждения клеток печени и усиливать холестаз.Деякі жовчні кислоти, які nмають виражені поверхнево-активні властивості, нагромаджуючись при холестазі, nможуть викликати пошкодження клітин печінки і посилювати холестаз. Основным звеном в развитии некроза гепатоцитов считают nповреждение желчными кислотами мембран митохондрий, что уменьшает синтез АТФ в nклетке, повышает внутриклеточную концентрацию кальция, стимулирует кальцийзависимые nгидролазы, повреждающие цитоскелет гепатоцита. Основною ланкою в nрозвитку некрозу гепатоцитів вважають пошкодження жовчними кислотами мембран nмітохондрій, що зменшує синтез АТФ в клітині, підвищує внутріклітинну nконцентрацію кальцію, стимулює кальційзалежний гідроліз, пошкоджуючи цитоскелет nгепатоцитів. С влиянием желчных кислот связывают nтакже апоптоз гепатоцитов – запрограммированную смерть клетки (происходит nповышение внутриклеточной концентрации магния с последующей активацией nмагнийзависимых ядерных протеаз, эндонуклеаз и деградацией ДНК), а также не nнаблюдаемую в норме экспрессию антигенов HLA I класса на гепатоцитах, HLA II nкласса на эпителиальных клетках желчных протоков, которые могут быть факторами nразвития аутоиммунных реакций против гепатоцитов и желчных протокЗ nвпливом жовчних кислот пов’язують також апоптоз гепатоцитів – запрограмованої nсмерті клітин (відбувається підвищення внутрішньоклітинної концентрації магнію nз наступною активацією магнійзалежних ядерних протеаз, ендонуклеаз і деградацією nДНК), а також те, що не спостерігається в нормі – експресія антигенів HLA I nкласу на гепатоцитах, HLA II класу на епітеліальних клітинах жовчних проток, nякі можуть бути факторами розвитку автоімунних реакцій проти гепатоцитів і nжовчних протоків.
n
nКлинические nпроявления Клінічні прояви n
nОсновные клинические проявления холестаза n(как острого, так и хронического) – зуд кожи, желтуха и нарушение всасывания nжиров. Основні клінічні прояви холестазу (як гострого, так і хронічного) n- свербіж шкіри, жовтяниця і порушення всмоктування жирів.
nЗуд кожи, желтуха наблюдаются при значительном nнарушении экскреторной функции гепатоцитов (> 80%) и не являются ранними nпризнаками заболевания. Свербіж шкіри, жовтяниця спостерігаються при nзначному порушенні екскреторної функції гепатоцитів (> 80%) і не є ранніми nознаками захворювання. Зуд значительно ухудшает nкачество жизни пациентов, природа его окончательно не выяснена. Свербіж nзначно погіршує якість життя пацієнтів, природа його остаточно нез’ясована. Вероятно, соединения, вызывающие зуд (пруритогены), nсинтезируются в печени (в пользу этого свидетельствует исчезновение зуда в nтерминальной стадии печеночной недостаточности). Ймовірно, сполуки, які nвикликають свербіж (прурітогени), синтезуються в печінці (на користь цього свідчить nзникнення сверблячки в термінальній стадії печінкової недостатності). Традиционно зуд кожи связывают с задержкой желчных nкислот в коже и раздражением нервных окончаний дермы, эпидермиса. nТрадиційно свербіж шкіри пов’язують із затримкою жовчних кислот у шкірі і nподразненням нервових закінчень дерми та епідермісу. В то же время прямой корреляции между выраженностью зуда nи уровнем желчных кислот в сыворотке крови выявить не удается. У той же nчас прямої кореляції між вираженістю сверблячки та рівнем жовчних кислот у nсироватці крові виявити не вдається.
nМаркеры хронического холестаза – ксантомы (плоские nили возвышающиеся образования, мягкие, желтого цвета, обычно вокруг глаз, а nтакже в ладонных складках, под молочными железами, на шее, груди или спине), nотражающие задержку липидов в организме. Маркери хронічного холестазу – nксантоми (плоскі або такі, що піднімюється над поверхнею шкіри, м’які, жовтого nкольору, в основному навколо очей, а також у долонних складках, під молочними nзалозами, на шиї, грудях або спині), що відображають затримку ліпідів в nорганізмі. Туберозные ксантомы (в виде бугорков) nобнаруживаются на разгибательных поверхностях в области крупных суставов, nягодиц, в местах, подвергающихся давлению, рубцовых изменений кожи.

 

 

Туберозні ксантоми (у вигляді горбків) виявляються nна розгинальних поверхнях в області великих суглобів, сідниць, в місцях, що nпіддаються тиску, рубцево-зміненій шкірі.

 

Недостаточное nсодержание желчных кислот в просвете кишечника сопровождается нарушением nвсасывания жиров, развитием стеатореи, похудения, дефицита жирорастворимых nвитаминов (А, D, К, Е). nНедостатній вміст жовчних кислот в просвіті кишки супроводжується порушенням nвсмоктування жирів, розвитком стеатореї, схудненням, дефіцитом жиророзчинних nвітамінів (А, D, К, Е). Выраженность стеатореи, nкак правило, соответствует степени желтухи. Вираженість стеатореі, як nправило, відповідає ступеню жовтяниці.
nДлительный холестаз осложняется образованием nкамней в желчной системе. Тривалий холестаз ускладнюється утворенням nкаменів у жовчній системі. При наличии камней или nпосле операций на желчных протоках, особенно у больных с печеночно-кишечными nанастомозами, часто присоединяется бактериальный холангит (классическую триаду nсоставляют боли в правом подреберье, лихорадка с ознобами, желтуха). При nнаявності каменів або після операцій на жовчних протоках, особливо у хворих з nпечінковою-кишковими анастомозів, часто приєднується бактеріальний холангіт n(класичну тріаду складають болю в правому подреберье, гарячка з ознобом, жовтяниця). n
nСинтетическая и детоксикационная функции печени nпри холестазе долгое время остаются сохранными, при длительной холестатической nжелтухе (3-5 лет) развивается печеночно-клеточная недостаточность. nСинтетична і детоксикаційну функції печінки при холестазі довгий час nзалишаються схоронну, при тривалій холестатична жовтяниці (3-5 років) nрозвивається печінкової-клітинна недостатність.
n
nЛабораторные nпоказатели при холестазеЛабораторні nпоказники при холестазі

Біохімічні прояви синдрому холестазу пов’язані з nпідвищенням вмісту в сироватці крові компонентів жовчі – холестерину, nфосфоліпідів, ліпопротеїдів, білірубіну, жовчних кислот і активності ферментів, nщо є маркерами холестазу: ЛФ, 5-нуклеоїдази, лейцинамінопептидази, ГГТП
nВ сыворотке крови повышается уровень всех nкомпонентов желчи, прежде всего желчных кислот. У сироватці крові nпідвищується рівень усіх компонентів жовчі, насамперед жовчних кислот. Уровень билирубина сыворотки (конъюгированного) nповышается в течение первых 3 недель заболевания, затем колеблется, сохраняя nтенденцию к увеличению. Рівень білірубіну сироватки (кон’югованого) nпідвищується  протягом перших 3 тижнів nзахворювання, потім коливається, зберігаючи тенденцію до збільшення. При ликвидации холестаза уровень билирубина снижается постепенно, nчто связано с образованием в сыворотке билиальбумина (билирубина, ковалентно nсвязанного с альбумином). При ліквідації холестазу рівень білірубіну nзнижується поступово, що пов’язано з синтезом в сироватці біліальбуміну n(білірубіну, ковалентно пов’язаного з альбуміном).
nМаркеры холестаза – щелочная фосфатаза (ЩФ), nгамма-глутамилтранспептидаза – ГГТ (усиление синтеза ферментов под влиянием nжелчных кислот), лейцинаминопептидаза и 5-нуклеотидаза. Маркери nхолестазу – лужна фосфатаза (ЛФ), гамма-глутамілтранспептідаза – ГГТП n(посилення синтезу ферментів під впливом жовчних кислот), лейцинамінопептидаза nта 5-нуклеодаза.
nПри хроническом холестазе повышается уровень nлипидов (не постоянно): холестерина, фосфолипидов, триглицеридов, nлипопротеидов, в основном за счет фракций низкой плотности. При nхронічному холестазі підвищується рівень ліпідів (не постійно): холестерину, nфосфоліпідів, тригліцеридів, ліпопротеїдів, в основному за рахунок фракцій nнизької щільності. В периферической крови возможно nпоявление мишеневидных эритроцитов (вследствие накопления холестерина в nмембранах и увеличения площади клеточной поверхности). В периферичній nкрові можлива поява мішеневидних еритроцитів (внаслідок накопичення холестерину nв мембранах і збільшення площі клітинної поверхні). В терминальной стадии поражения печени уровень nхолестерина может снижаться. У термінальній стадії ураження печінки nрівень холестерину може знижуватися.
nПовышение активности трансаминаз, как правило, не nстоль значительно, как повышение уровня маркеров холестаза, в то же время при nострой обструкции магистральных протоков активность АсАТ, АлАТ может быть очень nвысокой – более 10 верхних пределов нормы (как при остром гепатите). nПідвищення активності трансаміназ, як правило, не настільки виражене, як підвищення nрівня маркерів холестазу, у той же час при гострій обструкції магістральних nпроток активність АсАТ, АлАТ може бути дуже високою – понад 10 верхніх меж nнорми (як при гострому гепатиті).
nВ ряде случаев при наличии клинических признаков nхолестаза активность ЩФ-сыворотки может быть в пределах нормы или даже nпонижена, что связано с отсутствием кофакторов данного фермента (цинка, магния, nВ ¹² ). У ряді випадків при наявності клінічних ознак nхолестазу активність ЛФ-сироватки може бути в межах норми або навіть знижена, nщо пов’язано з відсутністю кофакторів даного ферменту (цинку, магнію, В ^12). nВ редких случаях уровень ГГТ остается нормальным. nУ рідкісних випадках рівень ГГТП залишається нормальним.
n
nДиагностические nподходыДіагностичні підходи n

При встановленні клініко-біохімічного синдрому холестазу nнеобхідно відповісти на наступні основні питання: 1) чи знаходиться перешкода у nвеликих жовчних ходах з частковою або повною обструкцією, і відповідно чи nнеобхідно хірургічне або фібродуоденоскопічне дослідження? 2) чи є захворювання nпечінки або (та) холангічної системи і яке.
nПри обследовании больного с синдромом nхолестаза необходимо разграничить внутри- и внепеченочный холестаз на основании nтщательного сбора анамнеза и объективного обследования. При обстеженні nхворого з синдромом холестазу необхідно розмежувати внутрішньо- та nпозапечінковий холестаз на підставі ретельного збору анамнезу і об’єктивного nобстеження. В пользу механической обструкции с nразвитием желчной гипертензии могут свидетельствовать боли в животе (при камнях nв протоках, опухолях), пальпируемый желчный пузырь. На користь nмеханічної обструкції з розвитком жовчної гіпертензії можуть свідчити болі в nживоті (при каменях у протоках, пухлинах), може пальпуватися жовчний міхур. Лихорадка и озноб являются симптомами холангита у nбольных с камнями в протоках или стриктурами желчевыводящих путей. nЛихоманка і озноб є симптомами холангіту у хворих з каменями в протоках або nстриктурами жовчовивідних шляхів. Плотность и nбугристость печени при пальпации может отражать далеко зашедшие изменения или nопухолевое поражение печени (первичное или метастатическое). Щільність і nгорбистість печінки при пальпації може відображати далеко глибокі зміни або nпухлинні ураження печінки (первинні або метастатічні).
nАлгоритм диагностического обследования nпредполагает выполнение в первую очередь ультразвукового исследования, которое nпозволяет выявить характерный признак механической блокады желчных путей – nнадстенотическое расширение желчных протоков (диаметр общего желчного протока nболее 6 мм). Алгоритм діагностичного обстеження передбачає виконання у nпершу чергу ультразвукового дослідження, що дозволяє виявити характерні ознаки nмеханічної блокади жовчних шляхів – надстенотичне розширення жовчних проток n(діаметр загального жовчного протоку більше 6 мм). При выявлении расширения протоков показана nхолангиография. При виявленні розширення проток показана холангіографія. n
nПроцедура выбора – эндоскопическая ретроградная nхолангиография (ЭРХГ). Процедура вибору – ендоскопічна ретроградна холангіографія n(ЕРХГ). При невозможности ретроградного заполнения nжелчевыводящих путей используют чрескожную чреспеченочную холангиографию n(ЧЧХГ). При неможливості ретроградного заповнення жовчовивідних шляхів nвикористовують черезшкірну черезпечінкову холангіографію (ЧЧХГ). Оба метода позволяют одновременно дренировать nжелчевыводящие пути при их обструкции, однако при эндоскопическом подходе nнаблюдается меньшая частота осложнений. Обидва методи дозволяють nодночасно дренувати жовчовивідні шляхи при їх обструкції, однак при nендоскопічному підході спостерігається менша частота ускладнень. При ЭРХГ возможно проведение эндоскопической nсфинктеротомии (для удаления камней). При ЕРХГ можливе проведення nендоскопічної сфінктеротомії (для видалення каміння). Внутривенная холангиография в диагностике холестаза nнеинформативна. Внутрівенна холангіографія в діагностиці холестазу nнеінформативна.
nПри отсутствии ультразвуковых признаков расширения nжелчных протоков дальнейшее обследование определяется клиническими данными. nПри відсутності ультразвукових ознак розширення жовчних проток подальше nобстеження визначається клінічними даними.
nПри подозрении на поражение протоков (камни или nсклерозирующий холангит) выполняют ЭРХГ, при отсутствии изменений возможно nпроведение биопсии печени. При підозрі на ураження проток (камінням або nпри склерозуючому холангіті) виконують ЕРХГ, при відсутності змін можливе nпроведення біопсії печінки.
nПри подозрении на внутрипеченочный холестаз nустановить диагноз помогает биопсия печени. При підозрі на внутріпечінковий nхолестаз встановити діагноз допомагає біопсія печінки. Если обнаруживаются изменения в желчных протоках, nобязательна ЭРХГ. Якщо виявляються зміни в жовчних протоках, обов’язкове nЕРХГ.
nБиопсия печени может быть выполнена только после nисключения обструктивного внепеченочного холестаза (во избежание развития nжелчного перитонита). Біопсія печінки може бути виконана тільки після nвиключення обструктивного позапечінкового холестазу (щоб уникнути розвитку nжовчного перитоніту). Локализовать уровень nпоражения (внутри- или внепеченочный) помогает также холесцинтиграфия с nиминодиуксусной кислотой, меченной технецием (НIDA). Локалізувати рівень nураження (всередині або позапечінково) допомагає також холесцінтіграфія з nімінодіуксусною кислотою, поміченою технеціем (НIDA). Перспективно применение магнитно-резонансной nхолангиографии как неинвазивного метода, не уступающего по информативности nконтрастной рентгенографии. Перспективним є застосування nмагнітно-резонансної холангіографіі як неінвазивного методу, що не поступається nза інформативністю контрастній рентгенографії.
n
nЛечение nхолестаза Лікування холестазу n
nЕсли известен причинный фактор холестаза, nпроводят этиологическое лечение: удаление камня, резекцию опухоли, nсвоевременную отмену лекарств, дегельминтизацию и др. При наличии механической nобструкции желчного тракта и невозможности радикального лечения необходимо nвосстановление дренажа желчи (баллонная дилатация стриктур, эндопротезирование, nбилиодигестивные анастомозы). Якщо відомий причинний фактор холестазу, nпроводять етіологічне лікування: видалення каменю, резекцію пухлини, своєчасне nскасування ліків, дегельмінтизація та ін.. При наявності механічної обструкції nжовчного тракту і неможливості радикального лікування необхідно відновлення nдренажу жовчі (балонна дилятація стриктури, ендопротезування, біліодигестівні nанастомози).
nДиетические ограничения включают уменьшение nживотных жиров в диете (при наличии стеатореи), употребление маргаринов, nсодержащих триглицериды со средней длиной цепи (их всасывание происходит без nучастия желчных кислот). Дієтичні обмеження включають зменшення nтваринних жирів в дієті (при наявності стеатореі), вживання маргаринів, що nмістять тригліцериди із середньою довжиною ланцюга (їх всмоктування nвідбувається без участі жовчних кислот). При nразвитии гиповитаминозов необходима заместительная терапия витаминами nперорально или парентерально. При розвитку гіповітамінозу необхідна nзамісна терапія вітамінами перорально або парентерально. При невозможности определения уровня витаминов в nсыворотке лечение назначают эмпирически, особенно при желтухе. При nнеможливості визначення рівня вітамінів у сироватці лікування призначають nемпірично, особливо при жовтяниці.
nСредство выбора при необструктивном холестазе во nмногих случаях – урсодеоксихоловая кислота (УДХК) – безопасность применения nкоторой и эффективность в отношении клинических и лабораторных симптомов nхолестаза доказаны. Засіб вибору при необструктівному холестазі в nбагатьох випадках – урсодеоксихоловая кислота (УДХК) – безпека застосування nякої і ефективність у відношенні клінічних та лабораторних симптомів холестазу nдоведені. УДХК представляет собой третичную nжелчную кислоту, образующуюся в кишечнике и печени, составляющую 0,1-5% от nобщего пула желчных кислот. УДХК являє собою третинну жовчну кислоту, що nутворюються в кишечнику і печінці, і становить 0,1-5% від загального пула nжовчних кислот. Препарат нетоксичен вследствие nгидрофильности молекулы. Препарат нетоксичний внаслідок гідрофільності nмолекули. При лечении УДХК происходит смещение nпропорций составных частей желчи в сторону резкого преобладания УДХК над nостальными желчными кислотами. При лікуванні УДХК відбувається зміщення nпропорцій складових частин жовчі в бік різкого переважання УДХК над іншими nжовчними кислотами. УДХК вытесняет токсичные nжелчные кислоты из энтерогепатической циркуляции (путем конкурентного nингибирования всасывания в подвздошной кишке), предупреждая их повреждающее nдействие на мембраны. УДХК витісняє токсичні жовчні кислоти з nентерогепатичної циркуляції (шляхом конкурентного інгібування всмоктування в nклубової кишці), попереджуючи їх пошкоджуючу дію на мембрани. Кроме того, УДХК способна встраиваться в мембраны nгепатоцитов, оказывая цитопротективное действие (это показано в экспериментах nна изолированных мембранах гепатоцитов, эритроцитов, клеток слизистой желудка), nуменьшая продукцию на поверхности гепатоцитов антигенов HLA I класса, nпредотвращая развитие аутоиммунных реакций (иммуномодулирующее действие). nКрім того, УДХК здатна вбудовуватися в мембрани гепатоцитів, забезпечуючи nцитопротектівну дію (це показано в експериментах на ізольованих мембранах nгепатоцитів, еритроцитів, клітин слизової шлунка), зменшуючи продукцію на nповерхні гепатоцитів антигенів HLA I класу, запобігаючи розвитку аутоімунних nреакцій (імуномодулююча дія). УДХК оказывает nжелчегонное действие вследствие холегепатического шунта. УДХК має nжовчогінну дію внаслідок формування холегепатичного шунта. Оптимальная доза УДХК составляет 10-15 мг/кг в сутки. nОптимальна доза УДХК складає 10-15 мг / кг на добу. Препарат принимают длительно (постоянно). nПрепарат приймають довгостроково (постійно).
nДля лечения зуда кожи используют фенобарбитал, nхолестирамин, колестипол, при рефрактерном зуде – плазмаферез, фототерапию n(ультрафиолетовое облучение). Для лікування сверблячки шкіри nвикористовують фенобарбітал, холестірамін, колестіпол, при рефрактерному зуді – nплазмаферез, фототерапію (ультрафіолетове опромінення)

 

Жовтяниця (надпечінкова, nпечінкова, підпечінкова)

 

Розпад nеритроцитів відбувається в моноцитарно-макрофагальній системі, зокрема в nзірчастих ретикулоендотеліоцитах, які є в кістковому мозку, селезінці, nкупферовських клітинах печінки, а також в гістіоцитах сполучної тканини nбудь-якого органу. Початковим етапом розпаду гемоглобіну nявляється розрив одного метинового листочка з утворенням вердоглобіну. Потім nвід молекули вердоглобіну відщеплюється атом заліза і білок глобін. Внаслідок nутворюється білівердин, який являє собою ланцюжок із 4 пірольних кілець, nзв’язаних метиновими листками. Далі білівердин відновлюється за допомогою nбілівердинредуктази і перетворюється в білірубін, який зразу ж по виході з nмоноцитарномакрофагальної системи з’єднується з альбуміном. Вердоглобін, nбілівердин, білірубін, нез’єднаний з альбуміном, — дуже токсичні речовини. Білірубін, nз’єднаний з альбуміном, являється великою молекулою, вона не може пройти через nклубочкову мембрану нирок. Отже, непрямий, незв’язаний з глюкуроновою кислотою, nне кон’югований білірубін не виділяється з сечею. Лише при нефротичному nсиндромі з неселективною протеїнурією він може попасти в сечу. Залізо nзв’язується білком трансферином і переноситься кров’ю до кісткового мозку. nГлобін гідролізується катепсинами селезінки до амінокислот. Білірубін nв просторі Діссе звільняється від альбуміну, з допомогою легантинів (x, y, z nбілки) проходить через синусоїдну мембрану в гепатоцит. В ендоплазматичному nретикулумі звільняється від транспортних білків і знешкоджується: з допомогою уредін-дифосфат-глюкороніл-трансферази n(УДФГТ) приєднується спочатку до 1 молекули глюкуронової кислоти, утворюється nбілірубінмоноглюкуронід. Це ще токсична речовина. Потім з’єднується з другою nмолекулою глюкуронової кислоти, утворюється білірубін-диглюкуронід – нетоксична nречовина. Для з’єднання білірубіну з глюкуроновою кислотою потрібні певні умови n– нормальна Ph, достатня кількість АТФ і УДФГТ. Якщо умови погані, друга nмолекула глюкуронової кислоти не приєднується. З допомогою реакції Еберляйна nвизначають в крові моно- та диглюкуронід білірубіну. В нормі моноглюкуроніду nбілірубіну – 20%, диглюкуроніду – 80%. Якщо диглюкуроніду білірубіну менше 80%, nце свідчить за патологічні зміни в гепатоциті, які клінічно ще не проявляються. Білірубін nдиглюкуронід наближається до жовчної мембрани і самостійно або у вигляді міцели n(білірубін + холестерин + (холестерол) + жовчні кислоти + фосфоліпіди) проходить nчерез жовчну мембрану гепатоцита у жовчні ходи, капіляри та протоки. Для його nвиділення через мембрану потрібно достатня кількість енергії, мембранозалежних nферментів (лужної фосфатази, 5-нуклеотидази, γ-глютамілтрансферази, сорбітдегідрогенази nта ін.), особливо при виділенні білірубіну диглюкуроніду у складі міцели. При nнедостатній кількості АТФ, мембранозв’язуючих ферментів міцела не зможе пройти nчерез жовчну мембрану, розвинеться внутрішньопечінковий холестаз

 

    

   

 

Жовчні кислоти із гепатоцита попадуть в кров, nвідкладуться в шкірі, подразнюватимуть нервові закінчення, викличуть свербіж nшкіри. Внутрішньопечінковий холестаз може бути без жовтяниці і з жовтяницею. В nжовчних протоках, в тонкій кишці відщеплюється глюкуронова кислота, утворюється nмезобіліноген (тобто уробіліноген). У дистальних відділах тонкої і в товстій nкишках за допомогою анаеробної мікрофлори утворюється стеркобіліноген, який в nдистальних відділах товстої кишки (зокрема в прямій кишці) окислюється до nстеркобіліну і дає коричневе (жовте) забарвлення калу. В нормі за добу nвиділяється 300 мг стеркобіліну. Частина мезобіліногену (уробіліногену) nвсмоктується в тонкій кишці, попадає у V. portae і з током nкрові переноситься в печінку, де розпадається до нетоксичних ди- і триніролів. Таким nчином, в нормі в загальне коло кровообігу і в сечу мезобіліноген (уробіліноген) nне попадає! Якщо порушена функція печінки, nабо остання перевантажена непрямим білірубіном (гемолітична анемія, її криза) і nне може захватити і знешкодити мезобіліноген (уробіліноген), тоді він потрапляє nу велике коло кровообігу, в нирки, виділяється з сечею, окислившись до мезобіліну n(уробіліну). Він надає сечі темного кольору. Мезобілін (уробілін) в сечі – це nзавжди патологія. Лише невелика частина стеркобіліногену всмоктується в нижніх nвідділах  товстої nкишки, попадає через гемороїдальні вени в нижню полу вену і далі виділяється з nсечею нирками. В сечі окислюється до стеркобіліну і дає солом’яно-жовтий nколір сечі. В нормі за добу виділяється 4 мг стеркобіліну. На превеликий жаль, в клінічній практиці стеркобілін, який є в нормі в nсечі, називають уробіліном. Це невірно. В крові в nнормі по Ендрашеку 20 мкмоль/л загального білірубіну, з них кон’югованого n(зв’язаного, прямого) 5 мкмоль/л (25%), некон’югованого – 15 мкмоль/л (75%). nЯкщо кількість прямого білірубіну в крові збільшується (наприклад, до 10 мкмоль/л), nце свідчить про захворювання печінки. Якщо кількість непрямого білірубіну nзросте більше 15 мкмоль/л, це свідчить за гемоліз або дефіцит легантину. Отже, nпорушення пігментного обміну можна поставити до появи жовтяниці, яка з’явиться nпри загальному білірубіні 43мкмоль/л і більше.

Коли в 5 nраз більше від норми підвищується прямий (зв’язаний, кон’югований) білірубін, nце може свідчити за холестаз, у 10 разів – за гепатит.

Прямий nбілірубін виділяється з сечею при підвищеній концентрації його в крові.

Порушення nжовчоутворення і жовчовиділення проявляється характерними синдромами: nжовтяницею, холемією і стеатореєю. Розрізняють три види жовтяниць: надпечінкова n(гемолітична), печінкова (паренхіматозна) і підпечінкова (механічна).

 

                       

                       Причини жовтяниці:

1. nНадпечінкова жовтяниця (гемолітична)

1.1. 1.1. Гемолітична анемія спадкова

1.2. 1.2. Гемолітична анемія набута

1.3. 1.3. Гемолітична анемія з постійною гемосидеринурією і nпароксизмальною нічною гемоглобінурією (хвороба Маркіафави-Мікелі)

1.4. 1.4. Гемолітична анемія токсична і медикаментозна

1.5.  1.5.   Гемолітична жовтяниця при інфекційних nзахворюваннях

1.6.  1.6.   Гемолітична жовтяниця при злоякісних nзахворюваннях

1.7. 1.7. Гемолітична жовтяниця при розсмоктуванні

           великих гематом 

2. 2. Печінкова жовтяниця (паренхіматозна)

2.1. 2.1. Гострий вірусний гепатит ( А, В, С, Д )

2.2. 2.2. Гострий медикаментозний гепатит

2.3. 2.3. Гострий токсичний гепатит

2.4. 2.4. Гострий холангіт

2.5. 2.5. Хронічний гепатит

2.6. 2.6. Цирози печінки

2.7. 2.7. Первинний рак печінки

2.8. 2.8. Лептоспіроз

2.9. 2.9. Гострий алкогольний гепатит

3. 3. Підпечінкова жовтяниця (механічна, обтураційна)

3.1. 3.1. Жовчнокам’яна хвороба

3.2. 3.2. Пухлини, які здавлюють жовчовидільні протоки 

3.3. 3.3. Інші фактори, які затрудняють жовчовиділення  (рубець тощо)

3.4. 3.4. Холангіт

3.5. 3.5. Біліарний цироз печінки

 

 

Мал. Розташування органів травної системи і гастродуоденального зонда:

1— nпечінка; 2 — жовчний міхур; З — шлунок; n4 — підшлункова залоза;

5— головна протока nпідшлункової залози; 6— nзагальна жовчна протока;

7— олива дуоденального зонда; 8— nзамикач Люткенса—Мартинова;

9— замикач Міріцці; 10— замикач Одді;  11— nбульбодуоденальний

сфінктер;  12— медіодуоденальний nзамикач Капанджі;  13—дистальний

сфінктер nдванадцятипалої кишки Окснера;  14— зв’язка Трейтця

 

 

Загальноприйнятою класифікацією жовтяниць є nкласифікація А.Ф. Блюгера:

І. nНадпечінкові.

ІІ. nПаренхіматозні.

ІІІ. nПідпечінкові жовтяниці.

Паренхіматозні жовтяниці в свою чергу діляться nна 4 підтипи:

1.     nПаренхіматозні ферментативні n(доброякісні)

2.     nПаренхіматозні цитолітичні

3.     nЦитолітично-холестатичні

 

4.     nХолестатичні

 

Гемолітична жовтяниця (надпечінкова)

Надпечінкова жовтяниця nвиникає внаслідок надмірного внутрішьосудинного руйнування еритроцитів під дією nгемолітичних отрут (сполуки свинцю, зміїна отрута) та інфекційних агентів n(гемолітичний стрептокок, малярійний плазмодій), після переливання несумісної nкрові, в результаті резус-конфлікту в новонароджених, механічного пошкодження nеритроцитів (штучні клапани серця, важкий марш). При цій жовтяниці у крові nзростає вміст некон’югованого білірубіну, з калом і сечею виділяється багато nстеркобіліну. Сеча набуває темного кольору.

nПричини. Виникає при спадкових або набутих гемолітичних станах (аутоіммунних процесах, nінтоксикації свинцем, миш’яком, а також у хворих з nінфарктом легені, гематомою, що розшаровує, сепсисом, після потім переливання несумісної крові). nВ даному випадку патологічний процес знаходиться поза печінкою. При масовій nзагибелі еритроцитів утворюється значно більше, ніж в нормі, кількість жовчних nпігментів, печінка не встигає устигає nїх виділяти, виникають затримка цих речовин, скупчення в крові непрямого білірубіну, nне пов’язаного з глюкуроновою кислотою, не розчинного у воді, такого, що не nвиділяється із сечею.

Клініку nвизначають симптоми анемії: загальна слабкість, швидка стомлюваність, nзапаморочення, мигтіння «мушок» перед очима, задишка, прискорене серцебиття під nчас фізичного навантаження. Шкіра, слизисті оболонки і склери лимонного nкольору, сеча дуже темна, кал насичено забарвлений . Спостерігаються підвищена пігментація шкіри, трофічні nвиразки на гомілках, тромбоз, гемангіоми.
nПри аналізі периферичної крові визначаються ознаки нормохромної анемії, nкількість ретикулоцитів і вміст nбілірубіну підвищений (за рахунок непрямої фракції). У калі збільшена кількість nстеркобіліну, в сечі – уробіліну
n
n

Печінкові (паренхиматозні) жовтяниці

Паренхіматозні (внутрішньопечінкові) жовтяниці  І типу – це доброякісні ферментопатії:

–        Синдром Жильбера, який nрозвивається внаслідок генетично обумовленого зниження nуредин-дифосфат-глюкоронілтрансферази (успадковується за аутосомнодомінантним nтипом) або внаслідок дефекту в процесі зв’язування білірубіну з легантинами n(транспортними білками x, y i z) і транспортування його з простору Діссе в гепатоцит. В крові nнезначно підвищується кількість непрямого білірубіну без ознак гемолізу  — nдо 70 мкмоль/л, рідко до 140 мкмоль/л. В основному хворіють хлопці. Періодично nвиникає жовтяниця під час фізичного навантаження, при перебігу інфекційних та nінших важких хвороб, при переохолодженні, при голодуванні. Печінкової nнедостатності не буває. Прогноз добрий.

–        Синдром Калька з’являється після перенесеного nгострого вірусного гепатиту, в основі патогенезу лежить те ж, що і при синдромі nЖильбера, але прояви ізольованої непрямої гіпербілірубінемії зникають через 1,5 nмісяця. Слід диференціювати з рецидивом вірусного гепатиту.

–        Синдром Кріглера-Найяра – гіпербілірубінемія за рахунок nнепрямого білірубіну як результат вродженого дефіциту nуредин-дифосфат-глюкоронілтрансферази. Розрізняють два типи:

–        nІ тип зустрічається лише у новонароджених (успадковується аутосомно-рецесивно), nхарактеризується відсутністю уредин-дифосфат-глюкоронілтрансферази, значною nнепрямою гіпербілірубінемією, що викликає ядерну жовтяницю і смерть від nневрологічних ускладнень відразу ж після народження.

–        nІІ тип (успадковується за аутосомнодомінантним типом) зустрічається у дорослих, nвикликається недостатністю синтезу та низькою активністю nуредин-дифосфат-глюкоронілтрансферази, характеризується незначною, невираженою nжовтяницею. За рахунок зменшення моноглюкуроніду, буде зменшення диглюкуроніду nбілірубіну. Неврологічні симптоми відсутні, жовтяниця зменшується під впливом nфенобарбіталу.

–        Синдром Люсі-Дрискіла – жовтяниця зустрічається у дітей, nякщо у молоці матері з’являється 3-a-20-b-прегналдіала – токсична речовина.

–        Синдром Добіна-Джонсона – спадкова хвороба, обумовлена nпорушенням транспорту кон’югованого білірубіну з гепатоцитів через nжовчно-білірубінову мембрану в жовч, яка проявляється в основному жовтяницею з nпомірним збільшенням в крові зв’язаного білірубіну, успадковується за nаутосомно-домінантним типом. При лапароскопії печінка і селезінка мають чорний nколір, який обумовлений порушеним катаболізмом норадреналіну в печінці, в nрезультаті з норадреналіну утворюється меланін. При біопсії і в центрі часточок n– грубозернистий зеленкувато-коричневий пигмент.

–        Синдром Ротора – гіпербілірубінемія за рахунок nзв’язаного білірубіну. Печінка і селезінка не збільшені. Печінкові клітини не nмістять в собі пигменту.

 

ІІ.2. Паренхіматозні цитолітичні жовтяниці виникають внаслідок органічного ураження гепатоцитів. Вміст nгепатоцитів попадає в кров. Підвищений прямий і непрямий білірубін в крові. nПідвищується активність протоплазматичних ферментів (АЛТ, АСТ, глютаматдегідрогеназа, nфруктозодифосфатальдолаза, аргіназа, кетозомонофосфатальдолаза). В сечі може бути nзв’язаний білірубін, в калі мало стеркобіліну. Цитолітичні жовтяниці – один з nнайчастіших синдромів гострих і хронічних пошкоджень печінки. Буває при гострому nта хронічному гепатиті, інфекційному мононуклеозі, лептоспірозі, алкогольних nураженнях печінки, цирозах, гепатоцеллюлярному раці, токсичних медикаментозних nгепатитах (ізоніазіл, індометацин, парацетамол та інші нестероїдні nпротизапальні), шоковій печінці, гострій серцевій недостатності, хронічній nсерцевій недостатності тощо.

 

ІІ.3. Паренхіматозні цитолітично-холестатичні жовтяниці – важкі жовтяниці з високою гіпербілірубінемією і nкон’югованого та некон’югованого білірубіну та явищами внутрішньопечінкового холестазу. nЗустрічаються при важкому перебізі вірусних гепатитів В,С, дельта, F та ін., гострих алкогольних гепатитах, nособливо на фоні цирозу печінки, хронічних активних вірусних гепатитах, nхронічному аутоімунному гепатиті та медикаментозних гепатитах (аймалін, nтубазид, аміназин, рифампіцин, β-меркантопурин, циметидин, піперазин та ін.), первинному біліарному nцирозі печінки. Підвищена активність цитолітичних та мембранозалежних nферментів.

 

ІІ.4. Холестатичні жовтяниці зустрічаються при гострих та хронічних вірусних nгепатитах, гострих медикаментозних гепатитах (тестостерон, анаболічні стероїди, nпротизаплідні препарати та ін.), у вагітних в останньому триместрі вагітності, nпри алкогольних гепатитах. Якщо причина не вияснена, то це ідіапатичний nдоброякісний рецидивуючий холестаз.

При nхолестатичних жовтяницях переважає кон’югований білірубін у крові. Клініка nнагадує механічну жовтяницю, але механічних перешкод немає. Ускладнений перехід nбілірубіну з гепатоцита в жовчний прохід, як самостійно, так і в складі міцели. nЗавдяки останньому – свербіння шкіри. В крові підвищується кількість nмембранозалежних ферментів. Темного кольору сеча вказує на виділення nкон’югованого білірубіну. Стеркобіліну в калі небагато.

nПричини. Виникає післянаслідок nінфекційного або токсичного ураження nураження гепатоцитів і порушення або повного припинення їх функціонування. nОбумовлена порушеннями метаболізму, транспорту і захоплення білірубіну в гепатоцитах і жовчних протоках (цитолітичний синдром). Паренхиматозна жовтяниця виникає також при затримці в nнайдрібніших внутрішньопечінкових протоках густої жовчі (внутрішньопечінковий nхолестаз), коли розвивається клінічна картина механічної жовтяниці, але nперешкоди поза печінкою немає. nТакий стан спостерігається при деяких видах гепатиту, біліарному цирозі nпечінки, а також при інтоксикації лікарськими засобами. Жовчні пігменти nпроникають в лімфатичні судини і кровоносні капіляри між ураженими і такими, що nчастково гинуть гепатоцитами, їх вміст в крові підвищується. Велика частина nтакого білірубіну дає пряму реакцію і виділяється із сечею, забарвлюючи nїї в темний колір. У кишечник потрапляє менша, ніж звично, кількість жовчних пігментів, тому в більшості nвипадків кал світлий. Уробіліноген, що синтезується в кишечнику, всмоктується, nале уражені гепатоцити не здатні nрозщеплювати його на жовчні пігменти. Тому кількість уробіліногену в крові і nсечі підвищується.
nПричини: гострий вірусний гепатит, дія алкоголю, лікарських препаратів, nхімічних речовин, отруєння грибами, сепсис, мононуклеоз, лептоспіроз, nгемохроматоз, тривала повна обтурація жовчних протоків.
nНа дію вірусів, отрут, лікарських засобів печінка реагує цитолітичним або холестатичним синдромом.
nКлініка паренхиматозной жовтяниці багато в чому визначається її nетіологією
nВнутрішньопечінковий холестаз розвивається при гепатитах різної етіології: nвірусному (віруси А, В, С , G, nцитомегаловирус, вірус Епштейна-барр), алкогольному, лікарському, nаутоіммунному. При гострих вірусних гепатитах продромальний період триває 2-3 тижні і виявляється nпоступовим наростанням жовтяниці (із nчервонуватим відтінком) на фоні nслабкості, стомлюваності, зниження апетиту, нудоти, блювоти, болю в животі.
nПечінку вражають різні лікарські препарати: психотропні (хлорпромазин, nдіазепам), антибактеріальні (еритроміцин, нитрофурани, сульфаніламідні), nантидепресанти (карбамазепин), гіпоглікемічні (хлорпропамід, толбутамід), nантиаритмічні (аймалін), імуносупресанти (циклоспорин А), антигельмінтні n(тіабендазол). При припиненні прийому препарату одужання може бути тривалим, до nдекількох місяців і навіть років; у ряді випадків ураження печінки прогресує із розвитком цирозу (нітрофурани). nВнутрішньопечінковий холестаз спостерігається при амілоїдозі, тромбозі nпечінкових вен, застійній і шоковій печінці.
nПатологічні процеси в печінці часто супроводжуються зменшенням надходження в дванадцятипалу кишку жовчі внаслідок порушення її утворення, екскреції і/або виведення. nУ хворих з’являється свербіння nшкіри, наростаючий разом з жовтяницею. Печінка збільшена, болюча при пальпації. Нерідко nспостерігається геморагічний синдром і синдром мезенхімального запалення. nНаявність останнього свідчить про сенсибілізацію імунокомпетентних клітин і nактивності ретикулогістіолімфоцитарної системи. Він виявляється гіпертермією, nполіартралгією, спленомегалією, лімфаденопатію і вузлуватою еритемою.
nПри паренхиматозній жовтяниці в крові підвищується вміст білірубіну (за рахунок обох фракцій). У калі nзменшується кількість стеркобіліну, сеча темніє із-за попадання в неї nбілірубіну і уробіліну рис. 2. Остаточний діагноз вірусного nгепатиту ставлять на підставі серологічних і імунологічних досліджень.

 

 

Підпечінкова (механічна жовтяниця)

розвивається nпри перешкоді току жовчі із жовчних шляхів в дванадцятипалу кишку. Етіологічні nфактори: обтурація конкрементами, пухлиною, паразитами, збільшеними nлімфовузлами, післяопераційне звуження загального жовчного протоку, атрезія nжовчних шляхів та ін. В крові підвищений білірубін в основному за nрахунок зв’язаного, ахолія калу. В сечі не буде ні стеркобіліну, ні мезобіліну n(уробіліну), може бути зв’язаний білірубін.

Поряд з nаналізом клінічного перебігу захворювань, велику увагу надають результатам УЗД, nбіохімічним показникам обміну білірубіну: цитолітичному та холестатичному синдромам, nданим ЕГДС, nлапароскопії, nбіопсії, контрасним та ізотопним методам дослідження.

Вирішення nпитань експертизи непрацездатності залежить від захворювання, що призвело до виникнення nсиндрому жовтяниці, ступеню гепатоцелюлярної недостатності, віку, професії nхворого.

Жовчнокам’яна хвороба n- захворювання, зумовлене утворенням і наявністю конкрементів у печінкових і nпозапечінкових жовчних протоках. Основна відмінність від калькульозного nхолециститу полягає в тому, що при жовчнокам’яній хворобі камені знаходяться у nвнутрішньопечінкових ходах.

 

n Обтурація жовчних проток печінки nкамінцями.

        

Хвороба nполіетіологічна. Взаємодія таких факторів, як генетична схильність, нераціональне nхарчування, порушення обміну речовин, інфекції жовчних шляхів, стаз жовчі стає nумовою, при якій жовч набуває здатності утворювати камені. Вважається, що nважливе значення для переходу звичайної жовчі в літогенну має зниження nхолато-холестеринового індексу – співвідношення між вмістом у жовчі жовчних nкислот і холестерину. При недостатності жовчних кислот холестерин випадає в nосад і дає початок формуванню каменів. Але для їх утворення необхідні й місцеві nумови: запалення жовчних ходів, виділення слизу, розлади всмоктування в nжовчному міхурі, місцева алергізація. І.В. Давидовський вважав основними морфологічними nознаками жовчнокам’яної хвороби наявність ходів Лушке, розростання гладеньких nм’язів і залозисту гіперплазію слизової жовчного міхура. Ходи Лушке – це nканали, вистелені призматичним епітелієм, які досягають м’язової і субсерозної nоболонок органа. Саме в них скупчується жовч, що сприяє каменеутворенню.  Друга ознака nжовчнокам’яної хвороби – наявність продуктивного гранульоматозного запалення. nГранульоми виникають у результаті виразково-некротичного пошкодження жовчних nходів і міхура з проникненням жовчі. У результаті регенерації складові nкомпоненти її замуровуються у сполучну тканину. Холестерин кристалізується і nвипадає в осад. Резорбується він гігантськими клітинами “сторонніх тіл”, які й nутворюють гранульому.

Конкременти  у  nжовчному  міхурі

 

Жовчнокам’яна хвороба може ускладнитися nхоледохітом, холангітом, холангіолітом, пролежнями загальної жовчної протоки і nжовчного міхура, жовчним перитонітом, підпечінковою жовтяницею, вторинним nбіліарним цирозом печінки, реактивним гепатитом, холангіолітичним раком nпечінки.

При підпечінковій nжовтяниці у крові багато некон’югованого білірубіну. В калі й сечі – мало nстеркобіліну, зате із сечею виділяється кон’югований білірубін.

Оскільки жовч не потрапляє в кишечник, гальмується nтравлення жирів, і вони виводяться з калом (стеаторея). Разом із ними nвтрачаються жиророзчинні вітаміни. Кал стає безколірним (ахолічним) і набуває гнильного nзапаху. Жовч токсично діє на печінку. В ній виникають гнізда некрозів із nподальшим руйнуванням і розвитком цирозу (біліарний холестатичний цироз). 

 

 

Класифікація nмеханічної жовтяниці За причиною виникнення розрізняють nдоброякісну механічну жовтяницю (зумовлену жовчними конкрементами, рубцевими nстриктурами, запальними процесами, глистною інвазією) і злоякісну (викликану nзлоякісними пухлинами жовчного міхура, органів панкреатодуоденальної зони та nшлунковокишкового тракту). Механічна жовтяниця може бути гострою (розвивається nпротягом декількох днів) і хронічною (довготривалою), повною і неповною. nПерешкода потоку жовчі у дванадцятипалу кишку призводить до підвищення тиску в nжовчних шляхах (жовчної гіпертензії), що супроводжується розширенням не тільки nпозапечінкових жовчних проток, а і міжчасточкових жовчних шляхів. У подальшому nвідбувається розрив їх стінок, жовчний пігмент дифундує крізь стінку жовчних nкапілярів, гепатоцити переповнюються жовчю, яка починає надходити у лімфатичні nпростори перипортальної сполучної тканини, а потім і в кровоносні судини. При nжовчній гіпертензії понад 300мм вод. ст. жовч може потрапляти безпосередньо у nсинусоїди печінки, а далі через систему печінкових вен – у загальний кровообіг. nПри довготривалому існуванні жовчної гіпертензії порушується nвнутрішньопечінковий кровообіг з утворенням ділянок некрозу печінкової часточки n(жовчні інфаркти), внаслідок чого виникає функціональна недостатність nгепатоцитів і до механічної жовтяниці приєднується паренхіматозна. У подальшому nрозвивається біліарний цироз печінки. При механічній жовтяниці в крові nнакопичуються усі складові частини жовчі: білірубін, холестерин, жовчні nкислоти. Гіпербілірубінемія виникає за рахунок зв’язаного білірубіну (пряма nреакція Ван-ден-Берга). При високому рівні жовтяниці білірубін з’являється і в nсечі, яка набуває забарвлення темного пива. При повній непрохідності холедоха nстеркобілін у калі відсутній, кал ахолічний (біло-сірого кольору). Уробіліну в nсечі немає. Підвищення у крові рівня білірубіну спричинає свербіж шкіри, а nжовчних кислот – брадикардію. Нестача жовчі у кишечнику призводить до порушення nтравлення, особливо всмоктування жирів і ліпотропних вітамінів А, Д, Е, К. nДефіцит вітаміну К викликає порушення синтезу протромбіну в печінці, що nпроявляється гіпокоагуляцією з підвищеною кровоточивістю тканин (холемічні nкровотечі). Таким чином, патологічні зміни в організмі при механічній жовтяниці nвиникають внаслідок: відсутності жовчі в кишечнику, ушкодження паренхіми nпечінки, накопичення в крові складових елементів жовчі.

Камені в жовчних шляхах

 

 

 

Клінічна nсимптоматика

Клінічна картина у хворих на nкалькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом з механічною жовтяницею, nскладається із симптоматики холециститу (залежно від форми запалення жовчного nміхура) та ознак непрохідності жовчних шляхів. При обтурації холедоха каменем nвиникає низка симптомів, послідовність яких вважається характерною і має діагностичне nзначення: біль (печінкова коліка), лихоманка, жовтяниця, швидке збільшення nпечніки. Печінкова коліка триває декілька годин і супроводжується нудотою, nблюванням, підвищенням температури тіла, лихоманкою. Через 8-12 годин після nнападу хворий помічає, що сеча набуває кольору темного пива, поступово nрозвивається жовтяниця, яка набуває інтенсивності на 2-3 добу від початку nзахворювання. Багатьох пацієнтів турбує свербіж шкіри. Жовтяниця передусім nвиявляється на склерах очей, піднебінні. Далі забарвлюються обличчя, долоні та nпідошви і, нарешті, жовтіє вся шкіра. Для відносно ранніх термінів хвороби nхарактерний оранжево-жовтий колір, при тривалому перебігу – зелено-жовтий. nШвидко і різко збільшується печінка, виступаючи з-під краю правої реберно ї nдуги на 3-4 см, nкрай її тупий, при пальпації болючість незначна. У випадку гострого nдеструктивного холециститу пропальпувати печінку неможливо у зв’язку з різкою nболючістю цієї ділянки і напруженням м’язів передньої черевної стінки. Стійку nобтураційну жовтяницю спричиняють камені, защемлені у великому дуоденальному nсоску. Частіше вона має перехідний перебіг – то посилю ється, то послаблюється. nПри так званих вентральних каменях, у міру зняття набряку і спазму холедоха, nконкремент, раніше нерухомий, уклинений у дистальному відділі холедоха, може nпересунутися догори і жовч, обминаючи його, починає надходити в кишечник – nжовтяниця зменшується або зникає. Обтураційна жовтяниця, викликана невеликим nкамінцем, защемленим у соску, ліквідується при спонтанному (або під впливом nконсервативного протизапального лікування) відходженні конкремента у кишечник. nПовна механічна жовтяниця неминуче призведе до смерті хворого внаслідок nтоксичного ураження життєво важливих органів (серця, нирок, печінки). При nнеповній обтураційній жовтяниці часто розвиваються холангіт, абсцес печінки, а nу подальшому – біліарний цироз печінки.

 

Жовчні пігменти при nжовтяницях

 

n

Види жовтяниць	Середовище	Некон’югований білірубін	Кон’югований білірубін	Стерко білін	Уробіліноген
Норма	Кров	+	–	–	–
	Кал	–	–	+	–
	Сеча	–	–	+	–
Гемолітична жовтяниця	Кров	­	–	–	–
	Кал	–	–	­	–
	Сеча	–	–	­	–
Паренхіматозна жовтяниця	Кров	­	+	–	+
	Кал	–	–	¯	–
	Сеча	–	+	¯	+
Механічна жовтяниця	Кров	­	+	–	–
	Кал	–	–	–	–
	Сеча	–	+	–	–

Примітка. Значки (+) і (-) означають наявність або відсутність пігменту, nзначки ­ і ¯ – збільшення або зменшення пігменту.

При паренхіматозній nі, особливо, механічній жовтяницях у кров потрапляють жовчні кислоти. nРозвивається холемічний синдром. Характерні прояви його – брадикардія, nгіпотензія, збудження нервової системи, свербіння шкіри. Через брак вітаміну К nзнижується здатність крові до згортання, з’являються численні цяткові й масивні nкрововиливи (геморагічний синдром). З аутоінтоксикацією пов’язані пошкодження nнирок і розвиток печінково-ниркової недостатності.

Стеаторея – це синдром порушення травлення і nвсмоктування жирів. Характерне для механічної жовтяниці, коли жовч не потрапляє nу дванадцятипалу кишку. Жири виділяються з калом, разом із ними втрачаються nжиророзчинні вітаміни.

 

Проблеми nдіагностики і диференціальної діагностики причин обтурації жовчних шляхів не втратили nактуальності і в даний час. Хірургічні втручання у хворих МЖ, що виконуються за nекстреними свідченнями, супроводяться великим числом ускладнень, а летальність nдосягає 15-30 %, що в 4 рази вище, ніж в тих випадках, коли МЖ nвдається ліквідовувати до операції. Величезний досвід, накопичений зарубіжними nі вітчизняними хірургами, показує, що синдром МЖ виникає у 15-40% хворих з nжовчнокам’яною хворобою (ЖКХ) і у всіх хворих, що мають пухлинне ураження nжовчних шляхів. Декомпресія біліарної системи є одній з головних цілей і nнайважливішим компонентом лікувальних заходів у цих пацієнтів. 

n     
n     Мал.3. nВаріанти локалізації конкрементів при ЖКХ: 

1 – в nжовчному міхурі та міхуровому протоці; 2- в ззагальному печінковому протоці; 3 n– в загальному жовчному протоці; 4 – в фатеровому соску; 5 – в печінкових nпротоках

Сьогодні існує велика кількість класифікацій хо­лангіолітіазу. Всі nвони тією чи іншою мірою задоволь­няють потреби лікарів, забезпечують однотипну nоцінку результатів, стандартизацію лікування. При класи­фікації даної патології nавтори, як правило, врахову­ють локалізацію і кількість конкрементів, їх склад, nрозміри і характер утворення, форми клінічного пе­ребігу і ускладнення nхоледохолітіазу (Васютков В.Я., 1998). Так, за характером утворення жовчних nконкрементів, виділяють первинний і вторинний, рецидив­ний і резидуальний nхолангіолітіаз; за локалізацією: гепатохолангіолітіаз (внутрішньопечінкові nжовчні про­токи), гепатиколітіаз (спільний печінковий протік), хо­ледохолітіаз n(наддуоденальний, позадудуоденальний, панкреатичний, ампулярний, nвнутрішньодуоденаль-ний) (Гришин И.Н., 1998). Різні види холангіолітіазу мають nспецифічні прояви і симптоми, потребують диференційованого застосування nдіагностичних ме­тодик і вибору тактики лікування.
n     Особливе місце серед різних видів холангіолітіазу nпосідають рецидивний і резидуальний холангіолітіаз (Нечай А.И., 1998). nНезадовільні результати раніше проведених оперативних втручань, особливості діа­гностики, nзокрема диференціальної, специфіка хірур­гічної тактики і особливості повторних nоперативних втручань — все це спонукає науковців виділяти цю патологію в окрему nгрупу (Natale С. et al., 1997; Woj-tunS.etal., 1997; Гостищев В.К.исоавт., n1998).
n     Резидуальний холедохолітіаз відносять до першо­го nваріанта постхолецистектомічного синдрому. Це захворювання і патологічні стани, nякі не вдалося усу­нути підчас першої операції (Попов С.Н., 1998; Ташкинов nН.В., 1998; Pineres G. et al., 1998). Рецидивне утворення конкрементів може nбути обумовлене самим оперативним втручанням. Зокрема, це лігатурний nхолангіолітіаз, утворення конкрементів у куксі жовч­ної протоки, літогенез при nжовчній гіпертензії і холестазі, обумовлені стриктурами жовчних протоків, пан­креатитом, nстенозом великого дуоденального сосоч­ка. У цих випадках холангіолітіаз nналежить до другого варіанту nпостхолецистектомічного синдрому (Chi-Leung М.В. et al., 1998). Повторне nутворення конкре­ментів у жовчних протоках після ендоскопічного до­слідження nспільної жовчної протоки і папілосфінктеротомії може бути обумовлене nчужорідними тілами, які потрапляють сюди з дванадцятипалої кишки (Sa-kai Т. et nal., 1997; Цуканов Ю.Т и соавт., 1998). Останнім часом в літературі з’являються nповідомлення про випадки пізнього рецидивного холедохолітіазу, обумов­леного nміграцією хірургічних кліпс у спільну жовчну протоку. Збільшення кількості цих nвипадків спричи­нено широким впровадженням лапароскопічних ме­тодів оперативних nвтручань, при яких зазвичай для формування кукси жовчної протоки використовують nкліпси з інертних металів (Brogdon B.G. et al., 1996; HerlineA.J.etal.,1998). 
n     Співвідношення резидуального і рецидивного nхолангіолітіазу встановити важко, оскільки вини­кають труднощі з верифікацією nдіагнозу в кожному конкретному випадку. Для проведення диферен­ціальної nдіагностики існуєдві основні ознаки:

  1) пе­ріод nміж операцією і появою клінічної симптома­тики; 
n  2) структура конкрементів. 

n     Більш тривалий «світлий» проміжок і наявність nзамазкоподібних конкрементів, які кришаться і легко руйнуються, свідчать про nрецидив захворювання. І, навпаки, рання поява симптоматики в післяопераційний nперіод, щільність, радіарна будова, фасеточність конкрементів є ознаками nрезидуального холангіо­літіазу (Котельникова А.П., Палатова Л.Ф., 1998). nВраховуючи, що конкременти і нашарування на них замазки можуть тривалий час nзнаходитися в орга­нізмі без виявлення симптомів, іноді неможливо точно nвстановити джерело їх утворення. Вірогідним свідченням резидуального nхолангіолітіазу є на­явність симптомів захворювання протягом кількох місяців nпісля оперативного втручання.

Діагностика Основними синдромами nхоледохолітіазу є механічна (обтураційна) жовтяниця і холангіт. У крові nвизначається білірубінемія за рахунок прямого білірубіну. Кал стає ахолічним, nзнебарвленим, нагадує замазку. Стеркобілін у ньому відсутній. При холангіті у nкрові також визначаються лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, nзбільшення ШОЕ, підвищений рівень лужної фосфатази. Для остаточного визначення nхарактеру жовтяниці та встановлення причини і рівня закупорення жовчних шляхів nвикористовують сучасні методи інструментальних досліджень: сонографію, nвнутрішньодуоденальну контактну термографію, гастродуоденоскопію, ендоскопічну nретроградну холангіопанкреатографію, черезшкірну, черезпечінкову nгепатохолангіографію, лапароскопію, комп’ютерну томографію тощо. Специфічність, nдіагностична цінність і ступінь інвазивності цих методів дослідження різні, що nобгрунтовує доцільність їх застосування в раціональній послідовності й залежно nвід стану хворого. Диференційна nдіагностика обтураційної жовтяниці Визначення характеру жовтяниці має в хірургічній практиці велике nзначення. Від цього у багатьох випадках залежить життя хворого. Проте, nдиференційна діагностика різних видів жовтяниці нерідко дуже складна. Відомо, nщо захворювання розвивається внаслідок: 1) підвищеного навантаження печінки nпігментом; 2) порушення процесу активного транспорту білірубіну в гепатоцити і nзв’язування його; 3) порушення виділення жовчних пігментів з печінки в nкишечник. Діагностика жовтяниці полягає у визначенні її природи (механічна, nпаренх іматозна, гемолітична). При механічній жовтяниці важливо встановити її nпричини і рівень обтурації жовчних шляхів nНезважаючи на те, що механічна жовтяниця в будь-якому випадку є nпоказанням до оперативного втручання, в доопераційний період, для планування nлікувальної тактики, необхідно максимально точно встановити характер патології, nвикористовуючи з цією метою загальноклінічні й сучасні методи діагностики.

Найбільш поширеними із сучасних методів nдослідження є ультразвукове сканування та ендоскопічна ретроградна nхолангіографія. Ендоскопічна ретроградна холангіографія дозволя є оцінити nдіаметр жовчних проток з точністю до 1 мм та кількість конкрементів у них і забезпе- nчує правильну діагностику порушення прохідності жовчних проток майже у 90 % nвипадків. Головними ехографічними ознаками холедохол ітіазу і механічної nжовтяниці є: розширення позапе чінкових і (або) внутрішньопечінкових жовчних nпроток на фоні деякого збільшення розмірів печінки з незначним підвищенням її nехогенності; ехограф ічне зображення одного або декількох жовч- них каменів у nпросвіті холедоха. У деяких випадках походження механічної жовтяниц і вдається nвстановити тільки під час оперативного втручання, використовуючи методи nінтраоперац ійної діагностики: огляд і пальпацію печінки, зовнішніх жовчних nшляхів; холангіоманометрію, холангіографію, холедохоскоп ію, зондування жовчних nпроток.

 

 

 

 Ендоскопічна nретроградна панкреато – холангіографія

 

При супровідному холангіті гепатохоледох nнапружений, стінки його потовщені, через куксу міхурової протоки виді- ляється nкаламутна, з пластівцями жовч або гній.

 

 
nЕРХПГ: nЖКХ – хронічний калькульозний холецистит; холедохолітіаз – камінь дистального nвідділу холедоху.

 

 
nЦифрова післяопераційна черездренажна холангіографія. Камінь дистального відділу холедоха.

Лікування

Жовчнокам’яна nхвороба і запальні процеси в жовчному міхурі (холецистити) – це головним чином проблема nхірургічна, тому хворі із зазначеною патологією повинні обстежуватися і nлікуватися в хірургічному стаціонарі, особливо під час загострення хвороби. nІснують консервативні та оперативні методи лікування жовчнокам’яної хвороби, nхронічних і гострих форм запалення жовчовивідних шляхів, які мають свої nпоказання і протипоказання до їх застосування. Тактика і вибір методу лікування nзалежать від багатьох факторів: форми захворювання (гостра, хронічна) і стадії n(латентна, клінічна) його перебігу, наявності конкремент ів, характеру nускладнень, віку та загального стану хворого, технічного обладнання клініки nтощо. Слід підкреслити, що основним методом лікування жовчнокам’яної хвороби і nвсіх форм гострого та хронічного калькульозного холециститу є хірург ічний (традиційне nвиконання операції або із застосуванням сучасних лапароскоп ічних технологій

Консервативне лікування Консервативні методи лікування жовчнокам’яної nхвороби і хронічного калькульозного холециститу мають обмежені можливості та nпов’язані головним чином з розробкою фармакологічних і фізичних засобів nруйнування каменів – холелітотерапії та екстракорпоральної літотрипсії. З метою nрозчинення каменів використовують хено- й урсодезоксихолеву жовчні кислоти та nпрепарати, створені на їх основі (хенохол, хенофальк, октагл ін, урзофальк, nурсан тощо), які затримують синтез холестерину в печінці, зменшують nвсмоктування його з тонкої кишки і, мабуть, сприяють руйнуванню ендогенних nхолестериновмісних ліпопротеїдів. Медикаментозне розчинення жовчних nконкрементів можливе тільки за наявності холестеринових каменів невеликого nрозміру (до 2 мм nу діаметрі), при функціонуванні жовчного міхура з незаблокованою міхуровою nпротокою. За різними статистичними даними, розчинення холестеринових каменів nдосягається у 10-42 % хворих. Для запобігання рецидиву захворювання лікування nпотрібно проводити все життя.
n1. nЯкщо відома причина холестазу, проводиться етіологічне лікування: видалення віддалення конкрементів, резекція nпухлини, відміна лікарських засобів, дегельмінтизація, хірургічне, ендоскопічне nвідновлення дренажу жовчі (балонна дилатация стриктур, эндопротезирование, nбилиодигестивные анастомози).
n2. Дієта: обмеження вживання вжитку,використання nнейтральних жирів (до 40 г nв добу при стеатореї), триглицеридов nз із середньою довжиною ланцюга цепу (до 40 г в добу).
n3. Ферментні препарати, ультрафіолетове опромінювання опромінення , кальцій – 1-1,5 г в добу.
n4. Жиророзчинні вітаміни всередину: До – 10 мг/сут, А – 25 тис. МЕ/СУТ, D – n400-4000 ЕД/сут. В/м: До – 10 міліграм в місяць, А – 100 тис. ME 3 рази на місяць, D – 100 тис. ME в місяць. При гіповітамінозі вітаміну D nпризначають замісну терапію в дозі 50 тис. ME всередину 3 разу на тиждень або 100 тис. ME в/м 1 раз на місяць (можливе використання і вищих доз). Парентеральний nшлях колія,дорога введення вступу переважно перорального, якщо nрівень вітаміну D в сироватці не контролюється. При сильних болях в кістках nпризначають повільне в/у введення вступ nкальцію (кальцію глюконат по 15 nміліграм/кг протягом декількох днів), при необхідності – повторними курсами. nВітаміни показані для профілактики гіповітамінозу і печінкової остеодистрофії nпри жовтяниці жовтусі і nтривалому холестазе. Необхідний прийом препаратів кальцію по 1,5 г в добу, перебування в nрозсіяних неуважних променях nсонячного світла для синтезу вітаміну D.
n5. Препаратом вибору при необструктивному обструкційному холестазе у багатьох nвипадках є з’являється,являється nурсодезоксихолевая кислота. Вона nутворюється в кишечнику і печінці і складає 0,1-5% від загального спільного пулу жовчних кислот. nНетоксична. При лікуванні цим лікарським засобом пропорції складових частин nжовчі зміщуються у бік різкого переважання урсодезоксихолевой кислоти над nрештою жовчних кислот. Вона витісняє токсичні жовчні кислоти з із энтерогепатической циркуляції і nпопереджає попереджує,запобігає nпошкодження ушкодження мембран nгепатоцитов; може вбудовуватися в їх мембрани, надаючи роблячи,виявляючи,чинячи цитопротективное дію, nзменшуючи продукцію на поверхні гепатоцитов антигенів HLA I класу, запобігаючи аутоіммунним nреакціям. Урсодезоксихолева кислота має жовчогінну дію. Оптимальна її доза nскладає 10-15 міліграм/кг в добу. Препарат приймають тривало.

Для лікування свербіння сверблячки,зуду шкіри використовують фенобарбітал і n(обережно!) рифампицин до досягнення ефекту і з урахуванням з врахуванням токсичної дії nпрепаратів, пригноблення ЦНС. При свербінні сверблячці,зуді ефективні холестирамин, холестирол, nзв’язуючі пруритогены в просвіті кишечника; препарати призначають коротким курсом nв мінімальних дозах, враховуючи можливе погіршення всмоктування жиророзчинних nвітамінів. Є наявний дані про nефективність антагоністів опиатов (налмефена, налоксона), антагоністів nсеротониновых рецепторів (ондансетрона), антагоністів Н1-рецепторов гістаміну n(терфенадин), а також S-аденозил-L-метіоніну, який бере участь в детоксикации nтоксичних метаболитов і підвищує рівень цистеина, таурина, глутатиона. При nрефрактерном свербінні сверблячці,зуді nвикористовують плазмаферез, фототерапію (ультрафіолетове опромінювання опромінення ). Літотрипсія. Для nвиконання літотрипсії (руйнування, фрагментації каменів) використовують nапарати, котрі створюють ударну хвилю, спрямовану на камінь. Проведення nлітотрипсії можливе при неускладнених формах захворювання, прохідності nміхурової протоки, наявності поодиноких (1-3) каменів (переважно nхолестеринових) із сумарним розміром до 3 см. Повний вихід фрагментованих каменів nспостерігається протягом року в 80-85 % хворих, яких лікували цим методом. nМожливі ускладнення, пов’язані з міграцією фрагментів каменів – макрогематур nія, жовчна коліка, механічна жовтяниця, гострий панкреатит. Зазначені методи nмають певну перспективу, але потребують подальшої розробки й апробації. Інші nконсервативні методи лікування мають симптоматичний характер і застосовуються з nметою усунення тих чи інших симптомів і запобігання загостренню захворювання

Хірургічне лікування. Оперативному лікуванню підлягають хворі, в яких виявлено органічні зміни nжовчного міхура або міхурової протоки (деформації, перегини, звуження), що nсупроводжуються різким порушенням їх функції, стійким інфікуванням і nвідсутністю ефекту від консервативної терапії. Останнім nчасом для декомпресії жовчних шляхів використовують малоінвазивні ендоскопічні nабо черезшкірні черезпечінкові методи жовчовідведення  під контролем рентгенологічного апарату, ультразвукового nапарату (УЗД), комп’ютерного томографа (КТ) або лапароскопа. У 2001 році nвиповнилося 75 років з початку застосування черезшкірних методів контрастування nбіліарної системи (Burckhardt H., Muller W., 1921) і 40 років — черезшкірного черезпечінкового nжовчовідведення у хворих МЖ. 
n     Вузловими питаннями в лікуванні МЖ залишаються терміни і nвиди декомпресивних втручань, методи профілактики і лікування післяопераційної nПН. Крім nтого, оцінки ефективності, переваг і недоліків різних «закритих» і «відкритих» nметодів декомпресії жовчних шляхів при МЖ не проводилося. Тому проблема вибору nінструментальної доопераційної декомпресії жовчних проток при МЖ і гнійному nхолангіті залишається предметом дискусії. 
n     Отже, основна мета хірургічного втручання при МЖ — nдекомпресія жовчовивідних шляхів, усунення обтурації, ліквідація жовтяниці і nпрофілактика виникнення або прогресу ПН. 

Санаторно-курортне nлікування призначається обмежено, враховуючи етіологічний фактор та стадію перебігу nзахворювання.

КЛАСИФІКАЦІЯ ЖОВТЯНИЦЬ У ВАГІТНИХ

n

Вид жовтяниці	Форма жовтяниці, характер гіпербірубінемії	Головна причина жовтяниці	Провідний патогенетичний механізм	Основна хвороба, синдром, стан	Зв’язок з вагітністю
І – надпечінкова	Гемолітична; непряма	Посилений гемоліз еритроцитів	Підвищення продукції білірубіну (в 3-4 рази і вище за нормальний вміст у крові), вторинна недостатність кон’югації	1. Спадкові гемолітичні анемії. 2. Набуті гемолітичні анемії (токсична, імунна, механічна)		1.Загострюється під час вагітності. 2. Випадковий
	Шунтова непряма	Руйнування клітин еритропоетичного ряду	Підвищення продукції шунтового білірубіну	1. Хвороби травної системи, В12-дефіцитна анемія. 2. Недостатність вітаміну В12, фолієвої кислоти у вагітних при перебудові кровотворення плода з ембріонального на нормобластичне.		1. Випадковий. 2. Наслідок патологічної вагітності.
		Утворення білірубіну з гема-протеїдів	Підвищення продукції шунтового білірубіну	Масивні гематоми, інфаркт легенів тощо.		Випадковий
	Не пряма	Порушення плазмового транспорту білірубіну	Підвищення вмісту білірубіну через недостатність білірубіно-альбумінового комплексу	1. Білкове голодування (наприклад, відносна нестача білка у вагітних). 2. Цироз печінки з глибоким порушенням синтезу альбуміну; розщеплення білірубіно-альбумінового комплексу деякими медикаментами.		1. Наслідок патологічної вагітності. 2. Випадковий.
ІІ – печінкова	Печінково-клітинна; змішана, з переважанням прямого білірубіну.	Ураження гепатоцитів (і міжклітинних капілярів).	Недостатність гепатоцитної екскреції білірубіну (зміна проникливості, запалення, ушкодження біліарної мембрани) захоплення і кон’югації, регургітація.	Гострі і хронічні гепатити, цироз печінки, гепатоцелюлярна карцинома.		Випадковий.
		Ураження гепатоцитів	Недостатність екскреції і захоплення білірубіну внаслідок жирового переродження печінкової паренхіми (білкове голодування), печінкова ферментопатія, регургітація	Жирові гепатози, хвороби печінки при ендокринно-обмінній і інших метаболічних розладах (діабет, ожиріння, зловживання алкоголем, хвороби системи травлення та ін.)		Випадковий
	Змішана (незначна або помірна)	Ураження гепатоцитів	Недостатність захвату і екскреції білірубіну через ураження мембран, судинно-реологічні розлади, десиміноване внутрішньосудинне фібриноутворення	Пізній гестоз		Прояв патологічної вагітності
	Змішана (незначна)	Ураження гепатоцитів	Порушення нейрогуморальної регуляції жовчевиділення, білкове голодування і токсичний гемоліз (?)	Надмірна блювота вагітних (ранній гестоз)		Прояв патологічної вагітності
	Холестатична; змішана із значним переважанням прямого білірубіну	Ураження гепатоцитів і печінкових жовчевих протоків	Недостатність екскреції гепатоцитів, канальцевий холестаз (запалення, набряк, тромбування); незначне ураження захоплення і кон’югації, регургітація	Холестатичні гепатити (переважно ГВ)		Випадковий, але виражений холестаз частіше виникає при захворюванні на ІІІ триместрі вагітності
	Холестетична; пряма	Спадкова недостатність гепатоцитів	Недостатність гепатоцитної екскреції через високий вміст прогестерону і посилення синтезу холесатерину (зменшення проникливості мембран, згущення жовчі); регургітація	Холестатична жовтяниця вагітних		Прояв патологічної вагітності
		Спадкова недостатність гепатоцитів	Недостатність гепатоцитної екскреції білірубіну; регургітація (пов’язують з порушенням метаболізму адреналіну)	Синдром Дабіна-Джонсона і Ротора		Випадковий
	Ензимопатична; непряма	Спадкова недостатність гепатоцитів	Порушення кон’югації через недостатність глукуронілтрансферази; порушення внутрішньоклітинного транспорту	Синдром Жильбера		Випадковий
ІІІ – підпечінкова	Обтураційна (пряма або переважно пряма)	Закупорка позапечінкових жовчних протоків	Порушення відтоку жовчі через позапечінкові протоки, регургітація. Затримка білірубіну у всій біліарній системі	Холецистит, холангіт, гепатохолецистит, жовчекам’яна хвороба, дискінезії жовчних шляхів, тощо		Загострюються або виникають при вагітності через властиві вагітності атонію жовчевого міхура, стиснення жовчевих ходів, зміну фізико-хімічних властивостей жовчі

 

 

                        КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

                 надання медичної допомоги nхворим

                  на жовчнокам’яну хворобу n(ЖКХ)

 

 

МКХ-10:

К 80 Жовчнокам’яна хвороба

К 80.0 Камені жовчного міхура з гострим холециститом.

К 80.1 Камені жовчного міхура з іншим холециститом

К 80.2 Камені жовчного міхура без холецистита n(холецистолітіаз)

К 80.3 Камені жовчної протоки (холедохолітіаз) з nхолангітом

К 80.4 Камені жовчної протоки з холециститом (холедохо- та nхолецистолітіаз)

1. Сфера дії протоколу — загальнотерапевтичні, nгастроентерологічні та хірургічні відділення усіх рівнів.

2. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога.

Обов’язковій госпіталізації в хірургічні відділення в nургентному порядку підлягають хворі з ускладненими формами ЖКХ, у плановому nпорядку — хворі для проведення планової холецистектомії. Стаціонарне nобстеження та лікування у хірургічних або гастроентерологічних відділеннях nможливе при загостреннях ЖКХ. Тривале медикаментозне лікування препаратами жовчних nкислот проводиться в амбулаторних умовах.

3. Критерії діагностики захворювання

– Приступи жовчної коліки

– Наявність конкременту/конкрементів у жовчному міхурі або nжовчних протоках при УЗД (або КТ, ЕРХПГ)

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Діагностика:

Лабораторна діагностика:

– Загальний аналіз крові — одноразово;

– Цукор крові — одноразово;

– Загальний білірубін та його фракції — одноразово;

– АЛТ, АСТ, ЛФ, ГГТП — одноразово;

– Холестерин крові, ліпідограма крові — одноразово;

– Загальний аналіз сечі, копрограма — одноразово;

– Група крові, резус-фактор — одноразово;

Інструментальна діагностика:

– УЗД черевної порожнини — основний та найбільш nефективний метод діагностики ЖКХ у клінічній практиці (виявляють наявність nкаменів в жовчному міхурі, потовщення стінок жовчного міхура, деформацію nжовчного міхура, “відключений” жовчний міхур, розширення жовчних nпротоків) — одноразово;

– Рентгенологічне дослідження черевної порожнини (для nвиявлення рентгенконтрастних каменів) — одноразово;

– ЕГДС — одноразово;

– ЕКГ — одноразово;

Лікування:

1. Хірургічне лікування: лапароскопічна холецистектомія n(“золотий” стандарт) або відкрита холецистектомія. Консультація хірурга nобов’язкова у всіх випадках. При жовчнокам’яній хворобі рекомендовано оперативне nвтручання або в плановому порядку (тоді ймовірність післяопераційних ускладнень nзменшується) або за життєвими показаннями.

або

2. Пероральний медикаментозний літоліз препаратами жовчних nкислот (при наявності холестерінових рентгенпрозорих конкрементів загальним nрозміром не більше 15мм при збереженій скорочувальній функції жовчного nміхура — доступний не більше ніж у 20% хворих):

– Урсодезоксіхолева кислота nпротягом 6-18-24 міс.

           (ймовірність рецидиву після nрозчинення каменів – 50%)

Показання до оперативного втручання:

Абсолютні показання до холецистектомії:

– Гострий холецистит та інші хірургічні ускладнення

– Часті рецидивуючі жовчні коліки

– Нефункціонуючий жовчний міхур

– Холедохолітіаз

– Панкреатит

– Підозра на рак жовчного міхура

Відносні показання до операції:

– Хронічний калькульозний холецистит з симптомами

– Протипоказання до медикаментозного літолізу

Протипоказання для консервативного лікування ЖКХ:

– Ускладнена ЖКХ, в тому числі гострий та хронічний nхолецистит

– Відключений жовчний міхур

– Часті жовчні коліки

– Вагітність

– Виражене ожиріння

– Супутні захворювання (виразкова хвороба, хронічний nпанкреатит, цукровий діабет, запальні захворювання кишечника — хвороба nКрона та НВК)

– Хронічна діарея

– Рак жовчного міхура

– Пігментні або кальциновані конкременти

– Будь-які конкременти розміром більше 15 мм

– Множинні конкременти, що займають більше 50% просвіту nжовчного міхура

– Неспроможність тривало (6-24 міс.) приймати медикаменти

3. Постійне дотримання дієти, симптоматичне лікування nлегких приступів жовчної коліки (спазмолітики всередину, в/м та в/в, селективні nантагоністи Са)

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Діагностика:

– Аналіз калу на еластазу 1;

– Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатогорафія (при nпідозрі на холедохолітіаз) — одноразово;

– КТ органів черевної порожнини (більш точно виявляє nщільність конкрементів) — одноразово;

– Пероральна або в/в холецистографія (чутливість n30-60%) — у теперішній час застосовується рідко;

– Колоноскопія.

Лікування:

1. Екстракопоральна літотріпсія крупних конкрементів з nпослідуючим медикаментозним літолізом препаратами жовчних кислот.

6. Середня тривалість лікування

Середня тривалість хірургічного лікування — 4-10 днів n(в залежності від типу операції). Середня тривалість медикаментозного nлітолізу — 12-18 міс.

7. Критерії ефективності лікування, очікувані результати nлікування

Розчинення конкрементів (при медикаментозному літолізі) та nпозбавлення від симптомів ЖКХ (після холецистектомії), відсутність ускладнень nЖКХ.

8. Реабілітація

Після оперативного втручання — індивідуальний nдієтичний режим (часте дрібне харчування з виключенням або обмеженням nіндивідуально несприйнятних продуктів, жирної, смаженої їжі — дієта N 5), nрежим праці та відпочинку, заняття фізкультурою. Забороняється або значно nобмежується алкоголь. Санаторно-курортне лікування після операції при стійкій nремісії (Моршин, Трускавець, Свалява, Кавказські Мінеральні Води, Березовські nМінеральні Води, Миргород, Куяльник).

9. Диспансерне спостереження

Хворі з ЖКХ підлягають диспансерному нагляду 1 раз на рік.

Після вдалого медикаментозного nлітолізу — ультразвуковий моніторинг рецидиву жовчних каменів 1 раз на 6 nміс., при появі рецидиву — повторне лікування.

                                     жовтуха