СИСТЕМНІ ЗАХВОРЮВАННЯ СПОЛУЧНОЇ ТКАНИНИ З АУТОІМУНІЗАЦІЄЮ: ЗАГАЛЬНА МОРФОЛОГІЯ.РЕВМАТИЗМ. ІНШІ РЕВМАТИЧНІ ХВОРОБИ: СИСТЕМНИЙ ЧЕРВОНИЙ ВОВЧАК, СКЛЕРОДЕРМІЯ, РЕВМАТОЇДНИЙ ПОЛІАРТРИТ, ВУЗЛИКОВИЙ ПЕРИАРТЕРІЇТ.
Ревматичні хвороби
Системні хвороби сполучної тканини, колагенози, або ревматичні хвороби, становлять актуальну проблему сучасної медицини. Соціальне значення їх обумовлене значним розповсюдженням, важким пошкодженням внутрішніх органів, початком хвороб у дитячому віці і ранньою інвалідизацією хворих. Морфологічною основою зазначеної патології є системна дезорганізація сполучної тканини.
В наш час ця група хвороб значно звужена. До колагенових захворювань відносять недуги, в патогенезі яких суттєве місце належить імунопатологічним реакціям, які виникають у відповідь на клінічно виражену, наприклад, при ревматизмі, або латентну (ревматоїдний артрит та інші) інфекцію. Це такі недуги, як ревматизм, ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, склеродермія, вузликовий периартеріїт, дерматоміозит і хвороба Бехтєрева. Вони мають за А. Струковим своєрідний клініко-імунологічний профіль, що дозволяє розглядати їх як хвороби сполучної тканини, які протікають з імунними зрушеннями.
До клініко-морфологічних ознак, які об’єднують ці хвороби слід віднести: 1) безперервне, хвилеподібне, прогресуюче хронічне протікання; 2) системна дезорганізація сполучної тканини, стінок судин, з ураженням мікроциркуляторного русла, яка супроводжується клітинними реакціями, підвищенням тканинної проникливості і обмінними порушеннями; 3) поєднання у кожному випадку захворювання свіжих дистрофічних змін сполучної тканини з явищами організації і склерозу; 4) виражені явища порушення імунного гомеостазу з гіперплазією імунокомпетентних органів і ознаками диспротеїнозу; 5) артралгії через ушкодження синовіальних оболонок; 6) вісцеральні ураження.
Поряд із спільними, об’єднуючими ознаками, для кожної ревматичної хвороби існує низка розділюючих ознак, що визначають нозологічну самостійність недуги. Так, встановлено, що серце переважно ушкоджується при ревматизмі, суглоби – при ревматоїдному артриті, судини – при вузликовому периартеріїті, шкіра, судини, нирки – при системному червоному вовчаку, шкіра – при склеродермії, поперечно-посмуговані м’язи – при дерматоміозиті, дрібні суглоби хребта і міжхребцеві диски – при хворобі Бехтєрева. При ревматизмі переважно ушкоджуються артеріоли, прекапіляри, капіляри і незначно посткапіляри і венули. У лімфатичних капілярах відмічаються явища лімфангіосклерозу, а гемокапілярах – проліферації ендотелію і перителію. Для системного червоного вовчаку притаманними є проліферація і набухання ендотелію переважно посткапілярів і венул без ураження лімфокапілярів. В стінках капілярів можна спостерігати фіксацію імунних комплексів. При ревматоїдному артриті ушкоджуються переважно прекапіляри і капіляри. Фіксацію ревматоїдного фактору і імунних глобулінів спостерігають в стінках артеріол.
Крім цього, для кожної колагенової недуги притаманні деякі свої особливості порушень імунного гомеостазу і відмінності клітинних реакцій. Все це дає можливість верифікувати діагноз у зазначеній групі хвороб сполучної тканини.
Етіологія колагенових хвороб вивчена недостатньо. Найбільше значення надається інфекції, генетичним факторам, фізичним факторам, медикаментозній несприйнятливості. Доведено, що збудником ревматизму є бета-гемолітичний стрептокок групи А. Це підтверджується тим, що у більшості випадків захворюванню ревматизмом передують часті ангіни, фарингіти або скарлатина. У таких хворих часто висівають стрептокок, а в сироватці крові виявляється стрептококовий антиген і високий тир стрептококових антитіл. Стосовно вірусної природи колагенових хвороб, то більшість дослідників схильні вважати, що віруси, найбільш імовірно, приєднуються до ревматичної недуги в результаті різкого ослаблення імунітету. Поряд з цим існує думка, що віруси спричиняють первинне пошкодження і дають поштовх до розвитку аутоімунної реакції. Слід зазначити, що існує певний взаємозв’язок вузликового периартеріїту з туберкульозом, корінобактеріями і мікоплазменою інфекцією, системного червоного вовчака – з вірусом кору, Коксакі і аденовірусами, склеродермії – із стрептококовою інфекцією.
Роль генетичних факторів у розвитку колагенових захворювань побічно підтверджується наявністю генетичної обумовленості у родичів хворих на ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, ревматизм. Так, ревматоїдний фактор в сироватці крові родичів хворих ревматоїдним артритом виявляється втричі частіше, ніж у сім’ях, де цієї патології не було. У хворих на системний червоний вовчак в три рази частіше, ніж у контрольній групі, спостерігається наявність антинуклеарного фактору імуноглобулінів.
Серед факторів, які впливають на розвиток колагенових захворювань і виступають як вирішальні фактори розвитку імунного процесу, слід вказати на переохолодження, надмірну сонячну інсоляцію, емоційну перенапругу, професійні шкідливості. Вони змінюють імунобіологічну реактивність організму, його резистентність і цим самим сприяють розвитку недуги.
Велике значення у розвитку колагенових захворювань надається підвищеній чутливості до лікарських препаратів. Встановлена залежність між застосуванням апресину, пеніциліну і розвитком системного червоного вовчака, сульфаніламідів і розвитком вузликового периартеріїту. Певна роль у розвитку колагенових захворювань належить протиправцевій і антирабічній сироваткам, а також алергенам харчу (трофоалергенам) і пневмоалергенам.
В основі патогенезу колагенових захворювань лежать імунопатологічні реакції – реакції гіперчутливості як негайного, так і сповільненого типу. Згідно даної концепції, при колагенових захворюваннях збільшується кількість імунокомпетентних клітин, які мають на поверхні рецептори, здатні реагувати з антигеном, а також підвищується вміст у крові аутоантитіл. при цьому провідне значення у розвитку хвороби надається органотканинній реактивності. В одних випадках переважає проліферативна реакція, в інших – деструктивні і неспецифічні запальні процеси.
Ревматизм
Ревматизм (хвороба Сокольського-Буйо) – інфекційно-алергічна хвороба. для якої притаманне переважне ураження серця і судин, хвилеподібний перебіг з чергуванням періодів загострення і затихання.
Етіологія. Доведено, що без участі b-гемолітичного стрептококу групи А, який проникає частіше всього через носоглотку, а також наявності сенсибілізації організму стрептококом не виникає ні ревматизму, ні його рецидивів.
Патогенез. при ревматизмі виникає складна, багатогранна відповідь (реакція гіперчутливості негайного і сповільненого типів) на чисельні антигени стрептококу. Основне значення надається антитілам, що перехресно реагують з антигенами стрептококу, і антигенами тканин серця, а також клітинним імунним реакціям. Потрапляючи в організм через назофарингеальну область, переважно через мигдалики, стрептокок вступає у взаємозв’язок із тканинами мигдалика, виділяє токсини і на місці свого проникнення спричиняє альтеративний процес – некротичну ангіну. Токсини і продукти клітинного розпаду тканин є тими антигенами, на які в організмі виробляються антитіла. В умовах слабості захисних механізмів, як генетично обумовлених, так і набутих, виникає стан сенсибілізації організму і при повторному інфікуванні алерго-гіперергічні реакції сполучної тканини, в першу чергу, серця і судин.
Морфогенез. Структурну основу складають чотири стадії ревматичного процесу – мукоїдне набухання сполучної тканини, фібриноїдні зміни її пошкодженням судин, особливо на мікроциркуляторному рівні, продуктивні клітинно-запальні реакції з утворенням гранулем, склероз.
Клітинні запальні реакції не обмежуються лише гранулематозною реакцією, а й накопиченням у вигляді ланцюжка лімфоцитів і макрофагів, не утворюючи скупчень під ендокардом і між кардіоміоцитами, переважно лівого передсердя і його вушка.
Гранулеми виявляються частіше у міокарді біля кровоносних судин і навколо них. Знаходять їх також в епікарді, перикарді, сполучній тканині глотки, корені язика, мигдаликах, шкірі, сухожилках, скелетних м’язах тощо. Вперше їх описав у 1904 році Ашоф. Формування гранулеми розпочинається з моменту фібриноїдних змін сполучної тканини. Навколо вогнища фібриноїдного некрозу скупчуються макрофаги, які трансформуються в крупні клітини з гіперхромним ядром. Макрофаги приймають активну участь в розсмоктуванні фібриноїду, а також фіксують імуноглобуліни. У 1930 році В. Талалаєв описав три стадії розвитку ревматичної гранулеми – альтеративно-ексудативну, проліферативну і склеротичну. Співставивши їх з клінічними проявами, він показав, що весь цикл розвитку гранулеми проходить потягом 4-6 місяців. З цього часу ревматичні гранулеми носять назву ашоф-талалаєвської. Крім специфічної, гранулематозної реакції, при ревматизмі велике значення мають детально вивчене М. Скворцовим (1938) неспецифічне ексудативне запалення. Від нього залежить тяжкість перебігу хвороби. Воно відображає алергічний стан організму, обумовлює клінічну картину гострого приступу ревматизму і є морфологічним проявом, разом із фібриноїдним некрозом, гіперергічної реакції негайного типу. У випадках гіперергічної реакції сповільненого типу, коли немає неспецифічного ексудативного запалення, а є тільки виражена проліферативна реакція, то приступу як такого не буде і перебіг хвороби стає латентним.
Ревматичні гранулеми, які побудовані із фібриноїдного некрозу, макрофагів, лімфоцитів і поодиноких плазмоцитів називають “квітучими” або ж зрілими. В процесі їх розвитку вони формуються у “в’янучі” – зменшується вираженість фібриноїду і у клітинному складі переважають фібробласти. Наслідком “дозрівання” гранулеми і неспецифічної проліферативної реакції є розвиток рубця. Такий склероз називають вторинним. “Первинний склероз” зустрічається досить рідко, він є результатом фібриноїдних змін сполучної тканини з розвитком гіалінозу.
Патологічна анатомія. Для ревматизму притаманним є системне ураження сполучної тканини і судин. Це стосується не тільки серця, а й суглобів, головного мозку, легень, практично всіх вісцеральних органів. За найбільш яскравим і глибоким переважанням дезорганізації сполучної тканини і судин в певному органі або системах умовно виділяють наступні клініко-анатомічні форми ревматизму: 1) кардіоваскулярну; 2) поліартритичну; 3) нодозну (вузлову); 4) церебральну.
При кадіоваскулярній формі на перший план виступають ураження серця і судин. В серці розвиваються дистрофічні і запальні процеси в ендокарді (ендокардит), скоротливому міокарді (міокардит), перикарді (перикардит). В стінках судин наявні запальні і деструктивні зміни (васкуліти), які притаманні ревматичному процесу. Слід зазначити, що без васкуліту практично не існує ревматизму.
Ендокардит – запалення ендокарду. За локалізацією розрізняють ендокардит клапанний, хордальний і пристіновий. Найбільш часто уражаються клапани лівого відділу серця або аортальні. Клапани правого відділу серця уражаються в тих випадках, коли дистрофічний і запальний процеси захопили мітральні або аортальні клапани. Виділяють 4 типи ревматичного клапанного ендокардиту: 1) дифузний, або вальвуліт; 2) гострий бородавчастий; 3) фібропластичний; 4) поворотно-бородавчастий.
Дифузний ендокардит характеризується дифузними фібриноїдними змінами сполучної тканини ендокарду.
Гострий бородавчастий ендокардит характеризується тромботичними відкладами у вигляді бородавки. Цей процес зумовлений тим, що через ураження сполучної тканини порушується її трофічна функція ендотелію. Ендотелій на замикаючому краю стулки злущується. Порушення ендотеліальної вистилки разом із фібриноїдним некрозом створюють умови до тромбоутворення.
Фібропластичний ендокардит є наслідком попередніх форм і характеризує затихання ревматичного процесу. В ендокарді розвивається нова сполучна тканина. Він стає товстим, деформованим. Все це порушує його функцію (недостатність клапану).
Поворотно-бородавчастий ендокардит характеризує повторну атаку ревматичного процесу. У склеротично зміненому клапані, внаслідок попередніх ендокардів, повторно виникає дезорганізація сполучної тканини, злущення ендотелію, утворення тромботичних бородавок. Клапан ще більше піддається деформації, часто стулки зростаються по краю замикання, що приводить до звуження отвору (стеноз отвору), піддаються звапненню і васкуляризації (вростання судин з міокарду основи стулки клапану).
Міокардит – запалення міокарда. Виділяють три його форми: 1) вузликовий продуктивний (гранулематозний); 2) дифузний інтерстиціальний ексудативний; 3) вогнищевий інтерстиціальний ексудативний.
Вузликовий продуктивний міокардит характеризується наявністю у периваскулярній сполучній тканині в період атаки “цвітучих” гранулем, а в період ремісії “в’янучих”. Наслідком вузликового міокардиту є периваскулярний склероз, який прогресує і призводить до кардіосклерозу.
Дифузний інтерстиціальний ексудативний міокардит характеризується дистрофічними змінами кардіоміоцитів і сполучної тканини, набряком інтерстицію і гіперемією, накопиченням в ньому лімфоцитів, гістіоцитів, нейтрофілів і еозинофілів. Зустрічається дуже рідко, переважно у дітей, і є проявом гіперергічної реакції негайного типу. Процес завершується дилятацією порожнин серця і загибеллю хворих від декомпенсації серця. При сприятливих умовах ця форма міокардиту завершується дифузним кардіосклерозом.
Вогнищевий інтерстиціальний ексудативний міокардит характерний для латентного перебігу. Проявляється у вогнищевій дезорганізації сполучної тканини і кардіоміоцитів із незначною вогнищевою інфільтрацією лімфоцитами, гістіоцитами, нейтрофілами. Некробіоз кардіоміоцитів при цій формі міокардиту досить часто є причиною декомпенсації серця, навіть при мінімальній активності ревматизму.
Перикардит – запалення серцевої сорочки. Характеризується зміною сполучної тканини, а також запальними і деструктивними змінами в стінках судин. Залежно від вираженості алергічної реакції за характером ексудату він може бути серозним, серозно-фібринозним або фібринозним. Перикардит нерідко завершується утворенням злук (злуковий перикардит), облітерацією порожнин серцевої сорочки і звапненням як перикарду, так і злук (панцирне серце).
При поєднанні ендокардиту з міокардитом говорять про ревматичний кардит, а при поєднанні ендокардиту, міокардиту і перикардиту – про ревматичний панкардит.
Васкуліт – запалення судини є постійним проявом ревматичного процесу і має системний характер. Деструктивні зміни проявляються у мукоїдному і фібриноїдному набуханні стінок. Проліферація виражається у розмноженні ендотеліоцитів або адвентиціальних клітин. Проникливість капілярів при цьому різко зростає і навколо них виникає набряк, просякання фібрину, або ж еритроцитів. Васкуліти часто ускладнюються тромбозом. Ці зміни характерні для активної фази ревматизму. У період ремісії васкуліти спричиняють розвиток артеріосклерозу і капіляросклерозу.
Поліартритична клініко-анатомічна форма ревматизму характеризується ураженням синовіальної оболонки суглобів. В гострій фазі спостерігаються мукоїдні зміни сполучної тканини, васкуліти, накопичення серозно-фібринозного ексудату, проліферація синовіоцитів. Процес завершується розсмоктуванням ексудату і утворенням рубців. Характерною особливістю ревматичного артриту є відсутність ушкодження суглобового хряща, а отже і відсутність деформації суглобів.
Поліартритична клініко-анатомічна форма ревматизму
Нодозна (вузлова) клініко-анатомічна форма ревматизму характеризується грануломатозним запаленням білясуглобових тканин і сухожилків. Сполучна тканина їх піддається фібриноїдним змінам, навколо яких формується вал із макрофагів, лімфоцитів і плазмоцитів. На цьому грунті виникають крупні вузли, які з часом розсмоктуються, а на їх місці залишаються рубці.
Церебральна клініко-анатомічна форма ревматизму характеризується розвитком дистрофічних змін нервових клітин, вогнищ деструкції мозкової тканини і крововиливів. Розвиток їх пов’язаний з васкулітом судин головного мозку. Клінічно ця форма ревматизму проявляється у розвитку малої хореї і зустрічається у дитячому віці.
Таким чином, кардіо-васкулярні, поліартритичні, нодозні і церебральні патоморфологічні зміни при ревматизмі можна вважати діагностичними критеріями хвороби. Універсальним проявом ревматичного процесу слід вважати васкуліт, а саме ураження на рівні мікроциркуляторного русла. З ним пов’язані такі прояви ревматизму як ревматичний полісерозит, ревматичний гломерулонефрит, ревматична пневмонія, нодозна еритема, дистрофія і атрофія ендокринних органів тощо.
Ускладнення. До ускладнень ревматичного процесу слід віднести вади серця, тромбоемболії, інфаркти, кардіосклероз, облітерацію порожнин плеври або перикарду.
Смерть від ревматизму може настати під час приступу атаки від тромбоемболічних і некротичних процесів. Переважно хворі помирають від декомпенсованої вади серця.
Ревматоїдний артрит
Ревматоїдний артрит, або інфекційний поліартрит, – хронічне ревматичне захворювання, в основі якого лежить прогресуюча дезорганізація сполучної тканини оболонок і хряща суглобів, що спричиняє їх деформацію.
Етіологія. Згідно стрептококової теорії, пусковим механізмом захворювання і, можливо, фактором, підтримуючим запалення, є b– гемолітичний стрептокок групи В, який локалізується в мигдаликах, носоглотці, зубах. В останні роки вивчається зв’язок ревматичного артриту з вірусами і мікоплазмами. Велике значення надається генетичним факторам. Відомо, що ревматоїдним артритом переважно хворіють жінки-носії антигену гістосумісності HLA/В 27 і D/DR-4.
Патогенез. Більшість дослідників відносять ревматоїдний артрит до системних аутоімунних захворювань. Відповідно до цієї концепції первинний антиген (стрептокок, вірус, мікоплазма) викликає первинну імунну реакцію у вигляді формування антигену типу IgG. У відповідь на це плазматичні клітини синовіальної оболонки продукують ревматоїдний фактор – аутоантитіла (IgM, IgG, IgА). Реакція антиген-антитіло приводить до утворення в синовіальній тканині високомолекулярних імунних комплексів IgG + Fc – фрагмент імуноглобуліна. Утворений комплекс, а також зниження рівня комплемента в синовіальній рідині підвищує активність медіаторів запалення типу кінінів, гістаміну, серотоніну і хемотаксис нейтрофілів. У процесі фагоцитозу нейтрофілами і макрофагами імунних комплексів виникає пошкодження лізосом з просоченням лізосомальних ферментів у цитоплазму і міжклітинну рідину. Крім цього, активується синтез простагландинів і інтерлейкіна І, які стимулюють викид клітинами синовіальної оболонки колагенази.
У свою чергу вивільнені ферменти пошкоджують клітинні структури з утворенням нових аутоантигенів, які підтримують характерну для ревматоїдного атриту ланцюгову реакцію.
Патологічна анатомія. Основним морфологічним проявом ревматоїдного артриту є зміна структури дрібних суглобів рук і пальців стопи. Вона проявляється у симетричній деформації спочатку їх, а потім колінних суглобів, через дезорганізацію сполучної тканини, запалення синовіальної оболонки і судин мікроциркуляторного русла. Дезорганізація сполучної тканини яскраво проявляється у білясуглобовій тканині. Ініціально спостерігається мукоїдне набухання, яке переходить у фібриноїдний некроз. Навколо некрозу формується клітинний вал із гістіоцитів, макрофагів і гігантських клітин розсмоктування. Інколи ці вузлики досягають в діаметрі до
Вже при перших появах ревматоїдного поліартриту в синовіальній оболонці розвиваються явища синовіїту. У його морфогенезі виділяють три стадії: 1) пошкодження ворсин; 2) руйнування внутрішньосуглобового хряща; 3) фібринозно-кісткового анкілозу.
Перша стадія характеризується деструктивними змінами ворсин синовіальної оболонки. В їх стромі розвиваються явища мукоїдного набухання і фібриноїдного некрозу. Судини мікроциркуляторного русла ворсин повнокрівні, навколо них накопичуються макрофаги, лімфоцити, нейтрофіли і плазмоцити. У стінках фібриноїдно змінених артеріол накопичуються імуноглобуліни, а в плазмоцитах – ревматоїдний фактор. В порожнині суглобу з’являється мутна рідина, яка містить рисові тільця і регоцити. Рисові тільця – це щільні злипки відторгнутих некротизованизх ворсин, а регоцити – нейтрофіли, які місять ревматичний фактор і нагадують грона винограду (ragos (грец.) – гроно винограду). Така запальна реакція може тривати декілька років.
У другу стадію хвороби розвиваються явища деструкції внутрішньосуглобового хряща і організації. По краях суглобових кінців кістки розростається сполучна тканина і розростаються ворсини синовіальної оболонки. Грануляційна тканина у вигляді пануса – пласту (pannus (лат.) – лоскут) наповзає на синовіальну оболонку і на суглобовий хрящ. Гіаліновий хрящ під впливом грануляційної тканини поступово стоншується, кісткова поверхня епіфізу оголюється. Це спричиняє вивих і підвивих суглобів у зовнішню (ульнарну) сторону. Руки приймають вигляд плавників моржа (“ласти моржа”).
Аналогічні зміни спостерігаються з боку пальців стоп. У великих суглобах виявляється склероз і гіаліноз. Мікроскопічна картина у цю стадію строката. Поряд із явищами некрозу можна спостерігати явища васкуліту, клітинної інфільтрації з утворенням “лімфом” строми ворсин і білясуглобової тканини, дозрівання грануляційної тканини. Лімфоїдні скупчення у вигляді фолікулів (“лімфоми”) з центрами розмноження, а також наявність у плазматичних клітинах фолікулів ревматоїдного фактору свідчать, що синовіальна оболонка стає органом імуногенезу.
Третя стадія ревматоїдного поліартриту є завершальною. Вона розвивається іноді через 20-30 років від початку захворювання і характеризується фіброзно-кістковим анкілозом, що приводить до нерухомості суглобів. Проте слід зазначити, що у цю стадію мікроскопічно можна спостерігати фібриноїдні зміни сполучної тканини, запалення і різні фази дозрівання сполучної тканини. Таким чином, захворювання, навіть при тривалому протіканні, зберігає свою активність і неухильно прогресує.
Поряд із специфічним ураженням суглобів, при ревматоїдному артриті страждають і інші органи. В серці виявляються явища дифузного і фібропластичного вальвуліту, в легенях – фокуси долькової пневмонії і васкуліту, в нирках – гломерулонефриту та амілоїдозу, в органах імуногенезу – плазмоклітинної трансформації лімфоїдної тканини.
Ускладнення. Найбільш небезпечним ускладненням ревматоїдного артриту є амілоїдоз нирок. Інші ускладнення пов’язані із структурними змінами суглобів: підвивихи і вивихи дрібних суглобів, обмеження рухомості, фіброзні і кісткові анкілози, остеопороз.
Амілоїдоз нирки
Смерть хворих ревматоїдним артритом найбільш часто наступає від ниркової недостатності у зв’язку з нефропатичним амілоїдозом. Помирають вони також від супутніх захворювань – пневмоній, туберкульозу тощо.
Системний червоний вовчак
Системний червоний вовчак (хвороба Лібмана-Сакса) – гостра або хронічна ревматична хвороба з вираженою аутоімунізацією і переважним ураженням шкіри, судин і нирок. В основі хвороби, крім системної дезорганізації сполучної тканини і судин мікроциркуляторного русла, лежить патологія ядер клітин і виражені імунні порушення.
Етіологія. Причиною розвитку системного червоного вовчака найбільш вірогідно є вірус. Це підтверджується електронномікроскопічно наявністю в ендотеліоцитах, лімфоцитах і тромбоцитах хворих вірусоподібних включень, а також високим титром антитіл до вірусу кору, краснухи, парагрипу та інших РНК-вмісних вірусів із групи параміксовірусів. Не виключено, що вірусна інфекція розвивається вторинно на фоні клітинного імунодефіциту. Хворіють переважно жінки у віці 18-25 років. Велике значення має спадкова схильність.
Патогенез. В основі патогенезу хвороби лежать порушення регуляції гуморального і клітинного імунітету, а саме зниження Т-клітинного контролю за рахунок пошкодження Т-лімфоцитів вірусом, а також сенсибілізації організму компонентами ДНК ядер клітин. Порушення гуморального імунітету проявляється у гіперчутливості негайного типу. В крові хворих виявляється широкий спектр аутоантитіл до ДНК ядер власних клітин і циркулюючі імунні комплекси, які фіксуються в сполучній тканині і стінках судин різних органів. Ці комплекси викликають в них запалення і фібриноїдний некроз. Порушення клітинних імунних реакцій (гіперчутливість сповільненого типу) виражається у лімфомакрофагальній інфільтрації, яка руйнує тканинні структури.
Патологічна анатомія. При системному червоному вовчаку пошкоджуються багато органів, тому клінічна симптоматика і його морфологічна картина дуже поліморфна. Крім цього, остання неспецифічна. Діагноз встановлюється на основі комплексного дослідження внутрішніх органів і базується в основному на основі мікроскопічних даних. Головним чином біопсія допомагає і при прижиттєвій верифікації діагнозу.
Найбільш яскраві зміни при системному червоному вовчаку розвиваються у сполучній тканині (підшкірній, білясуглобовій, міжм’язовій), в стінках судин мікроциркуляторного русла, в серці, нирках та імунокомпетентних органах. Їх можна розподілити на п’ять груп.
До першої групи відносять фібриноїдний некроз сполучної тканини і стінок судин. Характерно, що фібриноїд при системному червоному вовчаку місить зруйнований ядерний білок і глибки хроматину.
Друга група представлена запальними змінами – інерстиціальним продуктивним запаленням внутрішніх органів і серозних оболонок (полісирозит), а також васкулітом. У клітинному інфільтраті переважають лімфоцити, макрофаги, плазматичні клітини. Васкуліт проявляється у пошкодженні судин мікроциркуляторного русла: артеріоліт, капелярит, венуліт.
Третю групу становлять прояви склерозу, як наслідок змін, характерних для попередніх груп. Специфічним слід вважати периартеріальний “цибулинний” склероз у селезінці (колагенові волокна розміщуються концентрично, нагадують поперечний розріз цибулі).
До четвертої групи відносять ядерну патологію, яка виражається в утворенні вовчакових клітин. Генез їх полягає в тому, що при системному червоному вовчаку клітини внутрішніх органів (найбільш виражено у лімфовузлах) втрачають ДНК і розпадаються. Макроскопічно такі ядра бліді, а фрагменти зруйнованого ядра називають гематоксиліновими тільцями (інтенсивно сприймають гематоксилін). ці глибки захоплюються макрофагами. У таких випадках макрофаги називають вовчаковими клітинами, наявність їх у крові служить важливою діагностичною ознакою.
До п’ятої групи слід віднести гіперпластичні процеси імунокопетентних органів.
Основними вісцеральними проявами системного червоного вовчаку є:
1) вовчаковий нефрит і гломерулонефрит, які завершуються зморщенням нирок і уремією;
2. ендокардит Лібмана і Сакса – абактеріальний бородавчастий ендокардит;
3.наявність фігури метелика – наявність на шкірі бокових поверхонь обличчя, з’єднаних вузькою стрічкою на переніссі червоного кольору ділянок;
4.синовіїт – не настільки виражений, щоб викликати деформацію суглобів.
Ускладнення. Найбільш небезпечними ускладненнями є ниркова недостатність, як результат вовчакового нефриту, а також герпитичний стан, який виникає внаслідок зниження опірності організму при застосуванні стероїдних гормональних препаратів для лікування хворих.
Смерть хворих на системний червоний вовчак настає переважно від ниркової недостатності, сепсису, а також приєднання вторинної інфекції, наприклад, туберкульозу.
Системна склеродермія
Системна склеродермія – хронічна ревматична хвороба, проявом якої є прогресуюча дезорганізація сполучної тканини шкіри і внутрішніх органів, що завершується грубим склерозом і гіалінозом.
Етіологія. Найбільш вірогідно хвороба викликається РНК-вмісним вірусом. Велике значення надається генетичним зрушенням.
Патогенез. Вважається, що основна роль у розвитку хвороби належить аномальному неофібрилогенезу колагену. Продукція незрілого колагену спричиняє посилений його розпад і розвиток фіброзу.
Патологічна анатомія. В шкірі і внутрішніх органах спостерігаються всі види дезорганізації сполучної тканини із незначною клітинною реакцією, яка завершується грубим склерозом і гіалінозом. Шкіра стає товстою, зморщується, що порушує рухливість пальців, кінцівок, зменшуються очні щілини і отвори носа.
Через наявність васкуліту, іноді з тромбозом, у внутрішніх органах розвиваються некротичні і склеротичні процеси: некроз кіркового шару нирок (справжня склеодермічна нирка), крупновогнищевий кардіосклероз (склеродермічне серце), базальний пневмофіброз.
Ускладнення. У хворих часто виникає недостатність нирок і серця.
Смерть хворих на системну склеродермію виникає переважно від гострої
ниркової недостатності або від хронічної серцевої недостатності.
Дерматоміозит
Дерматоміозит – ревматична хвороба, головним і провідним клініко-морфологічним проявом якої є системне ушкодження поперечнопосмугованих м’язів, рідше гладких м’язів, а також шкіри. Ушкодження м’язів без шкіри називають поліміозитом.
Етіологія. Допускають вірусну природу хвороби. Побічно це підтверджується наявністю в цитоплазмі ендотеліо– і міоцитах тубулярних структур, подібних з параміксовірусами.
Патогенез. Розвиток хвороби пов’язаний із порушенням імунологічного гомеостазу та аутоімунізацією. Доведено, що пухлинні антигени можуть перехресно реагувати з антигенами м’язів. Це, в свою чергу, поглиблює аутоімунізацію.
Патологічна анатомія. Найбільш часто пошкоджуються скелетна мускулатура, м’язи глотки, гортані, діафрагми і очні м’язи. У них розвиваються дистрофічні і некротичні зміни. Сполучна тканина ушкоджується вторинно. В ній виявляється набряк і клітинна інфільтрація лімфоцитами, макрофагами і плазмоцитами по ходу мікросудин.
У внутрішніх органах, переважно серці, легенях, шлунково-кишковому тракті, хворих на дерматоміозит виявляються дистрофічні, запальні і склеротичні зміни. Найбільш небезпечна пневмонія.
Ускладнення переважно пов’язані із запальними і склеротичними змінами внутрішніх органів.
Смерть найбільш часто наступає від дихальної недостатності внаслідок ураження дихальних м’язів і пневмонії.
Хвороба Бехтєрева
Хвороба Бехтєрева (хвороба Штрюмпеля-Бехтєрева-Марі, анкілозуючий спонділоартрит – хронічна ревматична хвороба, яка характеризується ушкодженням суглобово-зв’язкового апарату хребта, що приводить до його нерухомості. Можливе втягнення у процес периферичних суглобів і внутрішніх органів.
Етіологія. Провідне значення серед причин хвороби надається інфекційно-алергічному фактору, травмі хребта і, головне, спадковості.
Патогенез. Хворіють частіше чоловіки. У них майже завжди виявляється антиген гістосумісності HLA-В27. Цей антиген зчеплений із геном слабкої імунної відповіді. Цим пояснюється можливість неповноцінної і спотвореної імунної відповіді при впливі бактеріальних і вірусних агентів, що визначає розвиток хронічного імунного запалення з остеопластичною трансформацією тканин хребта.
Патологічна анатомія. У дрібних суглобах хребта розвиваються деструктивно-запальні зміни за аналогією ревматоїдного артриту. У результаті хронічного перебігу руйнується суглобовий хрящ і анкілоз дрібних суглобів. Такий же процес з розвитком кісткового анкілозу спостерігається в міжхребцевих дисках, що веде до повної нерухомості хребта. Останнє спричиняє порушення функції серця і легень.
Ускладнення. У хворих на хворобу Бехтєрева розвивається гіпертензія малого кола кровообігу, кардіосклероз, пневмосклероз, склероз аорти, амілоїдоз.
Смерть хворих на хворобу Бехтєрева переважно настає від хронічної серцевої недостатності, ниркової хронічної недостатності.
Системні васкуліти: неспецифічний аортоартеріїт, вузликовий периартеріїт, гранульоматоз Вегенера, облітеруючий тромбангіїт.
Васкуліти – група захворювань, які характеризуються запаленням і некрозом стінки судин, що спричиняє ішемію органів і тканин.
Васкуліти можуть бути місцевими або системними. Місцеві васкуліти виникають в осередках запалення внаслідок переходу процесу на стінку судин з прилеглих тканин. Системні васкуліти характеризуються генералізованим ураженням судин, що може бути основою самосійного захворювання, або проявом іншого захворювання. Залежно від цього системні васкуліти розподіляють на первинні та вторинні.
Етіологія. Етіологія більшості системних васкулітів невідома. Передбачають роль бактеріальної, вірусної інфекцій, гіперчутливості до лікарських препаратів (антибіотиків, протитуберкульозних, антивірусних), генетичних факторів, наприклад,
Патогенез. У відповідь на етіологічні фактори організм відповідає реакціями гіперчутливості негайного типу, сповільненого типу і змішаного типу. При гіперчутливості негайного типу внаслідок реакції антиген – антитіло здійснюється активація комплемента, котрий шляхом хемотаксису впливає на поліморфноядерні лейкоцити. Вони виділяють лізосомальні ферменти, які пошкоджують судинну стінку (фібриноїдне набухання аж до некрозу) і активізують ексудативні процеси (інфільтрація стінки поліморфноядерними лейкоцитами і макрофагами).
Гіперчутливість сповільненого типу пов’язана з участю цитотоксичних Т-лімфоцитів, які виділяють лімфокіни. Вони пригнічують міграцію макрофагів, котрі накопичуються в місцях нагромадження антигенів. Макрофаги виділяють лізосомальні ферменти, які здатні пошкоджувати судинну стінку. У таких випадках розвивається грануломатозне запалення (грануломатоз Вегенера).
