СИСТЕМНІ ЗАХВОРЮВАННЯ СПОЛУЧНОЇ ТКАНИНИ

СИСТЕМНІ ЗАХВОРЮВАННЯ СПОЛУЧНОЇ ТКАНИНИ

 

Системний червоний вовчак (СЧВ) – хронічне полісиндромне захворювання переважно молодих жінок, яке розвивається на фоні генетично зумовленої несдоконалості імунорегуляторних процесів і приводить до неконтрольованої продукції антитіл до власних клітин і ії компонентів, з розвитком імунокомплексного та аутоімунного хронічного запалення. Етіологія: у даний час на порядку денному такі причини розвитку СЧВ: генетична схильність, інфекції, статеві гормони і фактори довкілля.

Клінічна картина. Хворіють переважно жінки у віці 20-30 років. Виникнення чи загострення хвороби часто спостерігається під час менархе, вагітності та протягом післяродового періоду. Частота виникнення хвороби більша серед жінок дітородного віку, які приймають пероральні контрацептиви, а також серед чоловіків із синдромом Клайнфельтера.

Хвороба зазвичай дебютує рецидивуючим артритом (характерно ураження дріб­них суглобів кистей, що нагадує РА), астеновегетативним синдромом, гіпертермією, шкірними висипами різноманітного характеру, трофічними розладами (алопеція), схуд­ненням.

Клінічна картина характеризується полісиндромністю та тенденцією до прогре­сування.

Ураження шкіри.

Спостерігається у 56-75% хворих. Найчастіше виявляється вовчаковий “метелик” – це ізольовані чи зливні еритематичні плями різних контурів та величини, що різко обмежені від здорової шкіри. Розташовуються на спинці носа, щоках, вилицях. Інші можливі варіанти: васкулітний “‘метелик” – це нестійке, розмите почервоніння з ціано-тичним відтінком в середній зоні обличчя, що посилюється під впливом інсоляції, морозу, вітру, та центральна еритема Бієту. Ураження шкіри з рясними еритематоз-ними різко набряклими ексудативними висипами, що можуть нагадувати багато-формну ексудативну еритему, теж характерною для СЧВ та носить назву симптому Роуелла. При “відцвітанні” вовчакового “метелика” утворюються сухі прозорі лусоч­ки, при знятті яких виникає біль (синдром Бен’є-Мещерського). Діагностичне значення мають капілярити на долонях, що в даний час розглядається як еквівалент “метелика”.

Ураження слизових оболонок ротової порожнини проявляється енантемою твер­дого піднебіння, стоматитом, афтами, ангулярним хейлітом.

Трофічні зміни: підвищення випадання волосся (алопеція), що може бути вогни­щевим чи генералі зованим, витончення волосся (пухоподібне волосся), їх підвищена ламкість, трофічні зміни нігтів, шкіри.

Телеангіектазії – часта ознака при усіх дифузних хворобах. При СЧВ є 3 види телеангіектазІй: 1) невеликі лінійні телеангіектазії на задньому валику нігтьового ложа і на дільницях прилеглої шкіри; 2) неправильної форми, звивисті на кінчиках пальців; 3) у вигляді розсіяних плям на долонях і пальцях.

Ураження суглобів і періартикулярних тканин.

Характерним є поліартаалгії, що зустрічаються у 100%хворих. При високій актив­ності хвороби можливі запальні реакції, частіше в проксимальних мІжфалангових суглобах кистей, п’ястково-фалангових, зап’ястково-п’ясткових, колінних суглобах. Процес є симетричним. Ранкова скутість значно виражена в період загострення. В аналізі синовіальної рідини – прозора, в’язкість нормальна, з невеликою кіль­кістю лейкоцитів і переважанням мононуклеарів.

У суглобовий синдром слід включати ураження зв’язкового апарату-тендиніти, тендовагініти, що зумовлюють розвиток минаючих згинальних контрактур кистей. При хронічному перебізі ці контрактури набувають незворотнього характеру і спричи­няють порушення функції кисті. Ураження зв’язкового апарату якраз і зумовлює роз­виток ревматоїдоподібної кисті.

Ураження легень.

У 50-80% хворих спостерігається випітний плеврит. Неадекватна терапія зазвичай призводить до утворення масивних злук і облітерації плевральних порожнин. Плеврит та підтягнута злуками діафрагма -важливі діагностичні критерії СЧВ. У плевральному випоті виявляють LE-клітини, низький рівень комплементу та високий вміст IgG. За складом цей випіт уявляє ексудат, що вміщує біля 3% білка, 0,55% глюкози.

Ураження легень при СЧВ – проява класичного васкуліту. Люпус-пневмоніт роз­вивається в період загострення процесу. Клінічна картина характеризується задиш­кою, болем в грудній клітці, сухим кашлем, рідше – кровохарканням. Рентгенологіч­но – посилення легеневого малюнка.

Ураження серця і судин.

Найчастіше при СЧВ діагностується перикардит, що втягується в патологічний процес в 25-51% випадків. Характерним є сухий перикардит, в окремих випадках може спостерігатися значний випіт впритул до тампонади серця. У перикардіальній рідині виявлені LE-клітини, низький рівень комплементу. При тривалому перебізі у хворих із рецидивуючим перикардитом розвиваються масивні злуки.

Міокардит зазвичай діагностується у хворих із високою активністю. У клінічній картині домінує виражена серцева недостатність, яка зменшується при регресії активності процесу.

Ендокардит дуже рідко перебігає ізольовано, як правило, втягуються в патоло­гічний процес усі оболонки з обов’язковим ураженням перикарду. При ендокардиті вислуховується грубий систолічний шум на верхівці, ослаблений І тон. Класичний ендокардит Лібмана-Сакса, в основному, патоморфологічна ознака, рідше клінічно виявляють вади серця.

Із судин при СЧВ уражаються артерії середнього і дрібного калібру. Ступінь і виразність ураження судин варіабельна. Шкірні васкуліти подані еритематозними висипами, дигітальними капіляритами, ішемічними некрозами кінчиків пальців, мереживними ліведо (livedo reticularis). У 25% хворих діагностується тромбофлебіти кінцівок як прояв васкуліту і піддаються лікуванню лише глюкокортикоїдами.

У кожного третього пацієнта спостерігається феномен Рейно, для якого властиві зміни кольору шкіри кистей і ступень нападоподібного характеру. Типовим є дво- або трифазний характер порушень кровотоку, коли за побліднінням пальців появля­ється ціаноз і почервоніння.

Ураження шлунково-кишкового тракту спостерігається в 50% випадків. Абдо­мінальний синдром частіше реєструється на висоті активності, проявляється болем, збільшенням печінки, у 9-10% збільшенням селезінки, диспепсичними розладами, холе­циститом і холецистопанкреатитом, шлунковими і кишковими кровотечами, обумов­леними васкулітами травного тракту.

Ураження нирок є однією  із головних причин смерті хворих на СЧВ. Можливі настуїтні варіанти люпус-нефриту: ізольований сечовий синдром, нефротичний синдром, змішаний, підгострий (екстракапілярний) нефрит із швидким розвитком ниркової недостатності.

Ураження нирок при СЧВ – класичний імунокомплексний нефрит, що діагнос­тується у 60% випадків. Сечовий синдром проявляється незначною протеїнурією з малим сечовим осадом. При нефротичному синдромі спостерігається відповідно симпто­матика змішаного типу – гломерулонефриту чи нефротичного синдрому.

Гематологічні зміни.

Анемія хронічного запалення – найбільш часте гематологічне ускладнення у хво­рих на СЧВ. Гемолітичні анемії з позитивною пробою Кумбса і ретикулоцитозом також є характерним проявом СЧВ, але діагностуються приблизно у І 0% хворих. Аутоімунна тромбоцитопенія є одним з типових проявів СЧВ і може спостерігатися в будь-якій стадії захворювання. Тромбоцитопенія також може бути одним з проявів анти-фосфоліпідного синдрому. Одним із важливих лабораторних ознак СЧВ є лейкопенія  із лімфопенією. Ураження імунокомпетентної системи проявляється у збільшенні лім­фовузлів, печінки і селезінки, частіше у період вираженої активності недуги.

Вторинний антифосфоліпідний синдром.

Цей синдром визначається схильністю до тромботичних ускладнень і наявністю антитіл проти негативно заряджених фосфоліпідів, таких як вовчаковий антикоагу­лянт і антикардіоліпінові антитіла. Найчастіше антифосфоліпідний синдром зустріча­ється у хворих з високим титром IgG антикарідоліпінових антитіл чи вовчакового антикоагулянта. Клінічними проявами антифосфоліпідного синдрому є повторні арте­ріальні і венозні тромбози, тромбоцитопенія і мимовільні аборти.

СЧВ у чоловіків.

Переважають хворі з гострим і хронічним варіантом. Менш характерні “загаль-нотоксичні” прояви: лихоманка, втрата маси, алопеція. Частіше, ніж у жінок, зустрі­чається “метелик”, суглобовий синдром, ураження нирок, васкуліти, рідше-ураження серця, нервової системи, люпус-пневмоніт. До особливостей суглобового синдрому слід віднести можливе ураження сакроілеальних з’єднань і суглобів нижніх кінцівок. Ураження судин характеризується частим розвитком капіляритів, ліведо, звиразкувань шкіри, синдромом Рейно, динамічним розладом мозкового кровообігу, легеневими васкулітами. Одним із проявів васкуліту може бути розвиток некрозу головок стегно­вих кісток. Особливістю є відносна рідкість ексудативних явищ, проте люпус-нефрит перебігає злоякісно, з раннім нефротичним синдромом і розвитком ниркової недо­статності. У чоловіків, хворих на СЧВ, визначається зниження рівня тестостерону в кро­ві та зростання вмісту естрадіолу, що доводить роль статевих гормонів у розвитку СЧВ.

Діагностика. Діагностика СЧВ грунтується на виявленні головних клініко-лабо­раторних ознак захворювання, які були запропоновані Американською ревмато­логічного асоціацією в 1982 році. Дані критерії дозволяють відокремити СЧВ від інших системних захворювань. Захворювання не обмежується тільки вказаними симптомами, але вони повинні бути присутніми в різних поєднаннях. Причому, наявність не менше чотирьох з них вказує на вірогідність діагнозу СЧВ. Діагностичні критерії СЧВ, розроблені інститутом ревматології РАМН. Великі:

1) “Метелик”;

2) Люпус-артрит;

3) Люпус-нефрит;

4) Люпус-пневмоніт;

5) LE-клітини;

6) кумбс-позитивна гемолітична анемія;

7) гематоксилінові тільця в біопсійному матеріалі;

8) характерна патоморфологія у видаленій селезінці (періартеріальний фіброз за типом “цибулинного лушпиння”) чи при біопсії шкіри, лімфатичного вузла.

Малі:

1) лихоманка (вище 37,5°С) впродовж декількох днів;

2) немотивована втрата у вазі;

3) капілярити пальців;

4) неспецифічні шкірні висипи (багатоформна еритема, кропив’янка);

5) полісерозит, плеврит, перикардит;

6) лімфоаденопатія;

7) збільшення печінки і селезінки;

8) міокардит;

9) ураження ЦНС, поліневрити;

10) поліміозити і міалгії;

11)поліартралгії;

12) синдром Рейно;

13) анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія;

14) збільшення ШОЕ, гіпер-у-глобулінемія;

15) АНФ у низькому титрі;

16) вільні LE-тільця;

17) стійка позитивна реакція Васермана;

18) зміни тромбоеластограми.

Діагноз вірогідності СЧВ може бути поставлений за умов наявності трьох великих ознак, однією  із яких має обов’язково бути наявність “метелика”, LE-клітин, АНФ чи гематоксилінових тілець. Або ж при наявності трьох великих та трьох малих з обо­в’язковим включенням люпус-нефриту.

 

Лабораторні феномени:

1) LE-феномен, що включає:

а) гематоксилінові тільця чи вільно лежачі LE-тільця в мазках крові – утворення ядерної природи, величиною 1 -4 лейкоцити червоно-бузкового кольору;

б) “розетка” – скупчення нейтрофілів у вигляді кільця навколо гематоксилінового тільця;

в) LE-клітина – фагоцит, що вміщує округле гомогенне гематоксилінове тільце -зустрічається у 70-80% хворих на СЧВ. Діагностично значуща кількість не менше 5 LE-клітин на 1000 фагоцитів;

2) інші антинуклеарні феномени – виявлення антитіл до ДНК, до цільних ядер, до дезоксирибонуклеопротеїду, до екстрагованих ядерних плазматичних антигенів -анти–Sm, анти-РНП, анти-сс_а, підвищення рівня ЦІК, зниження рівнів комплементу сироватки (і його компонентів С₃, C^);

3) зміни загального аналізу крові – анемія, тромбоцитопенія, лейкопенія в поєд­нанні із зсувом лейкоформули вліво, лімфопенія, збільшення ШОЕ;

4) зміни біохімічного аналізу крові-гіпергамаглобулінемія,диспротеїнемія, підви­щений рівень серомукоїду, СРБ, сіалової кислоти, гаптоглобіну, сечовини, креатиніну,

амінотрансфераз;

5) імунологічне дослідження-дисімуноглобулінемія, зниження кількості та функціо­нальної активності Т-лімфоцитів, зокрема Т-супресорів, гіперфункції В-лімфоцитів, підвищення кількості IgG, IgM, ЦІК;

6) несправжньопозитивна реакція RW (наявність антитіл до кардіоліпіну);

7)  біопсія шкіри: гістологічно для СЧВ характерні атрофія епідермісу, явища гіперкератозу з утворенням кератоксичних пробок, вакуольна дистрофія клітин ба­зального шару. Гіперкератоз відмічається також у ділянці волосяних фолікулів. В дермі спостерігається дезорганізація сполучної тканини зі фібринощним набряканням колагенових пучків, розпадом їх на глибки, що набувають базофільного відтінку. Характерні також набряк переважно верхніх шарів дерми, клітинні інфільтрати, що розташовані периваскулярно чи в ділянці додатків шкіри.

 

Таблиця

Діагностичні критерії СЧВ

 

Критерій	Визначення
„Метелик”	Постійна еритема на щоках
Дискоїдні вогнища	Еритематозні плями з кератичними лусочками, які важко знімаються, і фолікулярними пробками; в ділянці старих пошкоджень можуь зустрічатись атрофічні рубці.
Фоточутливість	Шкірний висип як результат незвичайної реакції на сонячні промені в анамнезі чи при обстеженні (частіше на руках та в зоні декольте).
Виразки в роті	Виразкування в роті чи  носоглотці, переважно не болюче.
Серозит	Плеврит – плевральний біль в анамнезі чи шум тертя плеври, зафіксований лікарем. Чи наявність плеврального випоту. Перикардит – підтверджений на ЕКГ, ехо-КС чи шумом. Чи наявністю перикардіального випоту.
Артрит	Артрит, що втягує два чи більше периферичних суглоби, характеризується припухлістю чи випотом, сприятливим перебігом.
Ураження нирок	Стійка протеїнурія більше 0,5 г/добу чи циліндрурія.
Неврологічна симптоматика	Епілептиформні приступи при відсутності провокуючих їх препаратів чи відомих метаболічних розладів чи психози за тих же умов.
Гематологічні зміни	Гемолітична анемія чи лейкопенія менше 4 000 в 1 мкл, чи лімфопенія менше 1 500 в 1 мкл, чи тромбоцитопеня менше 100 000 в 1 мкл при відсутності вказівок на препарати, що її викликають.
Імунологічні зміни	Виявлення LЕ-клітин чи анти-ДНК: антитіла до нативної ДНК у високих титрах, чи анти-Sm: присутність антитіл ядерного антигену Sm,  чи хронічний несправжньо-позитивний тест на сифіліс впродовж 6 міс.
Антинуклеарні тіла	Підвищені титри антинуклеарних антитіл виявляють реакцієюімунофлюоресценції чи еквівалентним методом в любий час при відсутності вказівок на прийом препаратів, що викликають вовчакоподібний синдром.

 

 

 

Лікування. Повинно починатися з моменту встановлення діагнозу і проводитися в умовах стаціонару до стабілізації процесу. Етіологічне лікування СЧВ в даний час неможливе. Патогенетичне лікування є провідним і спрямоване на пригнічення імуно-комплексного процесу. Метою лікування є досягнення індукованої ремісії, яка при­пускає відсутність будь-яких клінічних проявів СЧВ, відсутність цитопенічного син­дрому, при імунологічному дослідженні не повинні виявлятися антинуклеарні і інші органоспецифічні антитіла.

Глюкокортикостероїди (ГК) -препарати першого ряду при СЧВ. Абсолютними показами до їх призначення є гостра, підгостра форми СЧВ, загострення хронічної СВЧ. Доза ГК кожного хворого підбирається індивідуально і залежить від:

A) активності процесу: біля 1 мг/кг маси, тобто 50-60 мг/добу і більше преднізолону при активності III; 30-40 мг/добу – при активності II; 15-25 мг – при активності І; 10-15 мг (підтримуюча терапія) – при ремісії;

Б) характеру перебігу СЧВ: максимальна доза при гострому варіанті;

B) переважаючої органної патології: при люпус-нефриті; церебральному васкуліті; масивному гемолізі доза повинна бути максимальною, при гемолітичному кризі – не менше 80-100 мг/добу,

Г) вікових особливостей – ГК гірше переноситься підлітками та в клімактеричному періоді;

Д) наявності ускладнень від терапії, що проводилася раніше, супутніх недуг тощо.

У випадку відсутності ефекту при високій активності процесу доза препарату в найближчі 24-48 годин повинна бути збільшена на 25-30%.

“Пригнічуюча” терапія ГК повинна проводитися не менше 1,5-2 міс, а при ура­женні ЦНС, нирок, серозитах, гемолітичній анемії – не менше 3-х місяців до стійкого покращання клініко-лабораторних показників, з наступним повільним зниженням доз ГК до підтримуючих.

Орієнтовні темпи зниження доз ГК (по преднізолону):

– до 45-50 мг – по 5 мг в тиждень,

– з 45-50 мг до 40 мг – по 2,5 мг в тиждень,

– з 40 мг до 20 мг – по 2,5 мг в 2 тижні, -з20 мг до 15-10 мг-по 1-2-3 міс.

Більш швидке зниження доз ГК недоцільно через виникнення синдрому “відміни”. Доза ГК повинна бути збільшена при перших ознаках загострення, при інтеркурентних інфекціях, оперативних втручаннях, стресових ситуаціях. В осінній та весняний період підтримуюча доза преднізолону збільшується на 5-7,5 мг. Відміна ГК можлива лише при тривалій впродовж декількох років ремісії І повинна проводитися лише після всебічного обстеження.

Препаратами вибору є преднізолон і метипред (метилпреднізолон), що володіють мінімальними побічними властивостями. При заміні одного ГК іншими 1 таблетка (5 мг) преднізолону еквівалентна 1 табл (4 мг) метипреду, 1 табл (5 мг) кортизону, 1,5 табл. (0,75 мг) дексаметазону, 1,5 табл (7,5 мг) преднізону. При переході з перорального прийому на довенне і, особливо, на дом’язеве введення препарату, його доза повинна бути збільшена в 2-3 рази. Для зменшення побічних ефектів ГК при тривалій терапії можливий альтернуючии їх прийом (через день приймається подвійна доза ГК).

Пульс-терапія метипредом. Покази: неефективність перороральної ГК терапії, особливо при нефротичному синдромі, швидке пересування хвороби, гострий перебіг. Методика: вводять довенно краплинно по 1000 мг метипреду (метилпреднізолону) в 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду за 40-60 хв. впродовж 3-х днів + 5000 ОД гепарину. Під час пульстерапії і після неї хворі продовжують приймати всередину ту ж дозу преднізолону.

Імунодепресанти.

Покази до застосування:

– висока активність недуги і швидко прогресуючий перебіг;

– активний нефротичний і нефритичний синдроми;

– генералізований васкуліт;

– недостатня ефективність ГК;

– необхідність швидко знизити пригнічуючу дозу преднізолону через погану переносимість і вираженість побічних ефектів;

– глюкортикоїдна залежність;

– необхідність зменшити підтримуючу дозу преднізолону, якщо вона переважає 20 мг.    Азатіоприн (імуран) застосовують в дозі І -3 мг на 1 кг маси тіла, тобто від 100 до

200 мг на добу в поєднанні з 30 мг преднізолону.

Циклофосфамід (циклофосфан) – по 150-200 мг/добу впродовж 2-3 місяців з пере­ходом на підтримуючу дозу, 50-100 мг/добу, що тривало постійно приймають.

Можливо одночасний прийом декількох цитостатиків: наприклад, азатіоприн + циклофосфамід (1 мг/кг/день) + 30 мг преднізолону; азатіоприн всередину + в/в цикло­фосфамід.

Комбінована пульс-терапія метилпреднізолоном та циклофосфамідом.

Застосовують при СЧВ з важким перебігом нефротичного синдрому і генералізованим васкулітом.

Методика:

1 день – 1000 мг метилпреднізолону і 1000 мг циклофосфану на 100 мл фізіологіч­ного розчину зводять довенно краплинно впродовж 30-40 хв.

2-3 день – по 1000 мг метилпреднізолону і 5000 ОД гепарину довенно краплинно.

З 4-го дня хворим призначають преднізолон в тій самій дозі, що до пульс-терапії, але не нижче 40 мг/добу в поєднанні з середніми дозами цитостатиків.

Амінохолінові препарати.

Застосовують при хронічному перебізі СЧВ, з ураженням шкіри, суглобів, люпус-нефриті.

Лікування тривале.

Делагіл по 0,25-0,5 г/добу.

Плаквеніл по 0,2-0,4 г/добу.

Можна поєднувати з ГК, що дозволяє зменшити дози препаратів.

нпзп

Призначають при підгострому перебігу та при хронічному перебігу СЧВ, пере­важно при наявності артриту. Застосовують у звичайних терапевтичних дозах.

Антикоагулянти і антиагреганти.

Застосовують при нефритичному синдромі, ДВЗ-синдромі, порушеннях мікроциркуляції.

Гепарин – по 10000-20000 ОД/добу (в 4 прийоми) впродовж декількох місяців.

Курантил – 150-200 мг/добу від 3 до 6 міс.

Трентал – 400-600 мг/добу до 6 міс.

Еферентна терапія.

Плазмаферез – видалення плазми з поворотом ферментних елементів І заміщенням плазми донорською плазмою, кровозамінними рідинами. При цьому з плазмою хво­рого видаляють антитіла, імунні комплекси, медіатори запалення тощо. На курс – 3-5 процедур при одноразовому видаленні 800-1000 мл плазми.

Гемосорбція – перфузія крові через різні типи вугільних сорбентів. При цьому видаляють токсичні речовини, проявляються імуномодулюючі впливи.

Покази до гемосорбції: висока активність СЧВ, незважаючи на великі дози ГК і цитостатитиків; активний люпус-нефрит; генералізований васкуліт; стійкий суглобовий синдром. На курс – 3-5 процедур.

 

 

 

СИСТЕМНІ ВАСКУЛІТИ

 

Системні васкуліти – гетерогенна група захворювань, основною мор­фологічною ознакою яких є запалення судинної стінки, а спектр клінічних проявів залежить від типу, розмірів і локалізації уражених судин і важкості супутніх запальних порушень. Системні васкуліти відносять до найбільш важких форм хронічної патології людини.

При системних васкулітах запалення судин є суттю патологічного процесу, на відміну від інших ревматичних захворювань, при яких васкуліт є лише компонентом захворювання, наприклад, при ревматоїдному артриті, дифузних захворюваннях сполучної тканини, ревматизмі тощо. Системні васкуліти характеризуються поши­реним ураженням судин, ішемією і порушенням функції відповідної зони чи системи органів.

Класифікація. На сьогодні, незважаючи на наявність класифікаційних критеріїв системних васкулітів, їх класифікація представляє значні труднощі. Існуючі класи­фікації побудовані на розмежуванні захворювань за калібром уражених судин і за патогенетичними принципами.

З відкриттям антинейтрофільних цитоплазматичних антитіл (АНЦА) з’явилися передумови для створення нової класифікації системних васкулітів, що базується на клініко-патогенетичних І імунних типах судинної патології. Згідно з класифікацією B.Haynes (1992) усі васкуліти розрізняються залежно від переваги того чи іншого шляху патогенезу. У клініці найчастіше використовують класифікацію системних васкулітів за ЕН.Семенковою (1988).

Первинні (нозологічно самостійні системні васкуліти).

1. Некротизуючі панваскуліти: вузликовий періартеріїт (класичний), астматичний вузликовий періартеріїт (нектортизуючий ангіїт із гранульоматозом – синдром Черджа-Строс).

2. Гранульоматозні васкуліти:

2.1. Гранульоматоз Вегенера;

2.2. Серединна гранульома обличчя;

2.3. ЛІмфоматоїдний грануломатоз;

3. Геморагічний васкуліт (хвороба Шенляйн-Геноха).

4. Гігантоклітинні васкуліти:

4.1. Неспецифічний аортоартеріїт (хвороба Такаясу);

4.2. Темпоральний артеріїт (хвороба Хортона);

4.3. Ревматична полІміалгія;

5. Облітеруючий тромбангіїт (хвороба Бюргера).

6. Інші форми васкулітів:

6.1. Хвороба Бехчета;

6.2. Хвороба Кавасакі (слизово-шкірно-залозистий синдром);

6.3. Тромботична тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Мошкович).

Вторинні:

1. При інфекціях:

1.1. Бактеріальній (сепсис, інфекційний ендокардит);

1.2. Вірусний (хронічний гепатит);

1.3. Рикетсіозний.

2. При медикаментозній хворобі.

3. При злоякісних пухлинах (волосатоклітинний лейкоз, лімфоми тощо).

4. При системних захворюваннях сполучної тканини.

5. При паразитарних захворюваннях.

6. При професійних хворобах (бериліоз, силікоз, інтоксикація мишьяком).

В Україні немає запропонованої класифікації системних васкулітів. Томувирішено ставити діагноз васкулітів відповідно до міжнародних стандартів (МКХ-10).

М ЗО Поліартеріїт вузликовий та споріднені стани

М 30.0 Вузликовий поліартеріїт

М ЗО. 1 Поліартеріїт із залученням легенів (Черджа-Стросса)

М 30.2 Ювенільний поліартеріїт

М 30.3 Слизово-шкірний лімфонодулярний синдром (Кавасакі)

М 30.8 Інші стани, пов’язані з вузликовим поліартеріїтом: мікроскопічний полі-ангіїт.

М 31 Інші некротизуючі васкулопатІЇ

М 31.0 Гіперчутливий ангіїт

М 31.1 Тромботична мікроангіопатія

М 31.2 Смертельна серединна гранульома

М 31.4 Синдром дуги аорти (Такаясу)

М 31.5 Гігантоклітинний артеріїт із ревматичною поліміалгією

М 31.6 Інший гігантоклітинний артеріїт

М 31.8 Інші уточнені некротизуючі васкулопатІЇ (геморагічний васкуліт – пурпура Шейлсйн-Геноха, есенціальна кріоглобулінемічна пурпура, облітеруючий тромбангіїт, хвороба Бехчета)

М 31.9 Некротизуюча васкулопатія, неуточнена (шкірний лейкоцитокластичний васкуліт, поліангіїтний перехресний синдром).

Етіологія. Етіологія системних васкулітів різна та досконало не вивчена. В даний час відомі наступні етіологічні чинники розвитку системних васкулітів:

– лікарські препарати (особливо антибіотики, вакцини, сироватки, туберкулоста-тичні засоби, сульфаніламіди тощо);

– віруси (віруси гепатиту В, оскільки у 30% хворих на вузликовий періартеріїт в сироватці крові визначається HBs-антиген у високому титрі, а також циркулюючі імунні комплекси, що вміщують антитіла до нього; також етіологічну роль відіграють віруси герпесу, цитомегаловіруси, ретровіруси, парвовірус В19);

– бактеріальна інфекція (туберкульозна інфекція, стрептококи, ієрсипії, хламідії, сальмонели тощо).

– гіперчутливість (медикаментозна, харчова, холодова, полінози);

– хронічна вогнищева інфекція (особливо носоглоткова, як у випадку із грануло-матозом Вегенера);

– генетично зумовлений дефект імунної відповіді. Імуногепетичними маркерами системних васкулітів є певні антигени НІА-системи. Переконливо доведена роль гене­тичних факторів у розвитку гігантоклітинного артеріїту (HLA DR,), хвороби Такаясу (HLA BW_K, DW₁₂, DR,, DQW,), грануломатозу Вегенера (HLA В₇, HLA B_g, HLA DR,), хвороби Бехчета (HLA B_S]), хвороби Кавасакі (HLA Bw^ в Японії, HLA Bw₅ в США), облітеруючого тромангіїту (HLA А₉, HLA В_я HLA DR ₄).

Патогенез. Згідно з сучасними уявленнями, у розвитку системних вскулітів одночасно приймають участь декілька імунних і неімунниї патологічних процесів. Велике зна­чення відводиться активації клітинного імунітету, що характеризується переважанням Thl– типу імунної відповіді (інтерлейкін-1, інтерферон у), із збільшенням продукції прозапальних цитокінів, інфільтрацією Т-лімфоцитами і макрофагами стінки судин, утворенням гранульом. При цьому одним з етапів реалізації ефекторного імунного запалення є продукція активованих макрофагами і нейтрофілами гістодеструктивних ферментів і активних форм кисню. Припускають, що при васкулітах тісно пов’язаний із цими процесами феномен утворення нових мікросудин (ангіогенез), який сприяє формуванню запального клітинного інфільтрату у пошкоджених ділянках судинної стінки.

Не менш важлива ланка патогенезу пов’язана з активацією гуморального імуніте­ту, що проявляється продукцією аутоантитіл (антитіла до компонентів цитоплазми нейтрофілів, ендотелію судин, до фосфоліпідів), утворення імунних комплексів, вклю­чаючи кріоглобуліни.

Важливе значення в розвитку системних васкулітів має активація судинного ендо­телію, збільшення експресії на його поверхні молекул адгезії, порушення нормальних механізмів апоптозу ендотеліальних клітин і взаємодії між ними і лейкоцитами. При­пускають, що всі ці фактори здатні викликати збільшення зв’язуючої активності ендо­телію, втрату ними поверхневих компонентів з антикоагуляційною активністю, і що найважливіше, індукувати експресію і/або вивільнення прокоагулянтних субстанцій, таких, як тканинні фактори, фактор V, фактор активації тромбоцитів,фактор Вілле-бранда, інгібітор тканинного активатора плазміногену.

Поряд із цим, у пошкодженні судинної стінки при вакулітах беруть участь і тром­боцити. В опосередкованому активованими тромбоцитами пошкодженні судин за-діяні численні механізми, деякі з них зв’язані з участю цих клітин у синтезі різних запальних медіаторів, які володіють вазоактивними, хемотаксичними, тромбогенними і протеолітичними властивостями, що викликає активацію комплементу.

Основні клінічні синдроми.

Таблиця

Основні критерії діагностики форм первинних системних васкулітів

 

Нозологічна форма	Стать, вік	Основні синдроми	Лабораторні тести	Вираженість лихоманки
Вузликовий периартеріїт	Чоловіча	Артеріальна гіпертензія (злоякісна), ураження нирок, поліневрити, абдомінальний синдром, коронарит, пневмоніт	Лейкоцитоз, збільшення ШОЕ в 60 % випадків	++
Гранулематоз Вегенера	Чоловіча, жіноча	Виразково-некротичний риніт, інфільтрати в легенях із розпадом, нефрит	Збільшення ШОЕ, анемія, РФ у 50 % випадків	+++
Геморагічний васкуліт	Чоловіки, жінки, діти	Геморагічна пурпура, суглобовий, абдомінальний, сечовий синдроми	Збільшення ШОЕ, ІqА	+
Хвороба Такаясу	Жінки до 30 р.	Асиметрія пульсу і АТ, ішемічний синдром, реноваскулярна гіпертензія, ураження ЦНС, недостаність клапану аорти	Збільшення ШОЕ	+
Темпоральний артеріїт	Жінки до 60 р.	Симптоми ураження артерій голови, ураження очей	Збільшення ШОЕ, анемія	+++
Хвороба Бюргера	Чоловіки до 30 р.	Порушення периферичного кровообігу, мігруючий флебіт, розвиток гангрени, інфаркт міокарда, абдомінальний синдром	–	–
Хвороба Бехчета	Чоловіки, жінки	Виразкове ураження слизових оболонок, увеїт, синовіїт, ураження ЦНС	Збільшення ШОЕ	+
Хвороба Кавасакі	Діти	Ураження шкіри, слизових, міокардит, лімфаденопатія	Лейкоцитоз, збільшення ШОЕ	++

 

 

                Шкала активності системного васкуліту і тактика ведення хворих

 

Неактивний системний васкуліт	„Можливо” активний	Мінімальна активність	Помірна активність	Виражена активність
0 балів	1	2-4	5-7	8-10
Терапія не потрібна	Симптоматичне лікування – дезагреганти, вазотрапні засоби	„Мала” патогенетична терапія – підтримувальні дози ГК і цитостатиків, амінохінолінові препарати	„Велика” патогенетична терапія – середні дози ГК і цитостатиків	Інтенсивна терапія – високі чи мегадози ГК і цитостатиків, екстракорпоральні методи

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Критерії активності системних васкулітів
Критерій	Визначення
1. Шкірні прояви	Трофічні виразки, геморагії (синці, петехії), сітчасте ліведо, вузлики за ходом судин, вузлувата еритема та/чи дані біопсії шкірно-м’язового лоскуту, що відбивають продуктивний та/чи деструктивний васкуліт
2. Артрит	Неерозивний артрит із залученням принаймні 2 периферичних суг­лобів, із припухлістю, болючістю чи випотом
3. Тромбози та/чи тромбофлебіти	Венозні чи артеріальні тромбози периферичних судин та/чи тром­бофлебіти
4. Ішемічний синдром кінцівок	Прогресуюче порушення кровообігу в кінцівках, яке проявляється м’язовою слабкістю та/чи парестезіями, та/чи переміжною куль­гавістю, чи ішемічний синдром із незворотними трофічними змінами
5. Артеріальна гіпертензія	Розвиток артеріальної гіпертензії з рівнем діастолічного АТ понад 90 мм рт.ст.
6. Полінейропатія	Прогресуюча полінейропатія, особливо моторна, та/чи множинні мононеврити
7. Цереброваску-лярний синдром	Поступово прогресуючі органічні зміни мозкової тканини внаслідок хронічної судинної недостатності, не пов’язані з атеросклерозом та есенційною гіпертензією, та/чи психічні розлади (епілептичні напа­ди, психози)
8. Нефропатія	Одне з таких: протеїнурія понад 0,5 г/добу, мікро- чи макрогематурія, циліндрурія
9. Легеневі прояви	Одне з таких: астма (напади ядухи чи дифузні сухі хрипи на видиху) на момент обстеження, пневмоніт, плеврит та/чи легенева гіпертензія
10. Кардіальні прояви	Одне з таких: коронарит, інфаркт міокарда, міокардит та/чи ендо­кардит
11. Абдомінальні прояви	Одне з таких: кишкова колька, абдомінальна ішемія, що проявляєть­ся дифузним болем у животі, що посилюються після їди, та/чи діарея
12. Зміни лабораторних показників	Збільшення ШОЕ понад 15 мм/год та/чи анемія (гемоглобін менше 110 г/л), та/чи лейкоцитоз понад 9*109 мм/год, та/чи підвищення вмісту сіалової кислоти понад 270 од, та/чи гіпергаммаглобулінемія понад 20 відн  %
13. Зміни спеціальних тестів	Підвищення вмісту імуноглобулінів та/чи ЦІК, та/чи титру антитіл до ДНК, аКЛ, та/чи збільшення спонтанної генерації кисневих радикалів; підвищення вмісту РgЕІ та/чи РgF2, та/чи зниження вмісту простацикліну, та/чи підвищення вмісту гістаміну та/чи серотоніну, та/чи БАЕЕ-естеразної активності крові — за даними стандартизованих тестів
14. Порушення реології крові	Сладж-феномен за даними ангіоскопії та/чи збільшення ступеня та швидкості агрегації тромбоцитів та/чи еритроцитів за да­ними агрегатограм, та/чи гіперкоагуляція за даними стандартизо­ваних тестів
15. Терапія ГК та/чи цитостатиками	Проведення терапії ГК та/чи цитостатиками, у т.ч. і підтримувальни-ми дозами

 

Примітки: 1) Ознаки вважаються наявними  (1 бал), якщо вони виникли знову чи прогресували протягом останнього місяця, в інших випадках ознака вважається відсутньою (0 балів).

 2) При загальній сумі балів понад 10 за суму приймається 10.

 

 

 

 

 

 

 

Малюнки до СЧВ