11. РАК ЛЕГЕНЬ – 6 годин

 

 Рак легені – злоякісне новоутворення епітеліального походження, що розвивається із слизових оболонок бронхіального дерева, бронхіальних залоз (бронхогенний рак) або альвеолярної тканини (легеневий або пневмогенний рак). Рак легені лідирує в структурі смертності населення від злоякісних пухлин. Летальність при раку легенів становить 85% від загального числа хворих, незважаючи на успіхи сучасної медицини

 

У всіх економічно розвинутих країнах проблема раку легенів є однією із найважливіших і водночас складних у сучасній онкології. Швидке зростання захворюваності на рак легенів, який уражує працездатний контингент населення і має характер епідемічного лиха, стало не тільки медичною, а й соціальною проблемою.

Доброякісні пухлини належать до рідкісних захворювань легенів (3-10% усіх новоутворень цього органа). Рак легенів характеризується надзвичайно високою агресивністю перебігу: раннім лімфогенним і гематогенним метастазуванням, безпосереднім проростанням пухлини в сусідні органи грудної порожнини. Поширення набув термін “рак легенів”, але завжди слід па­м’ятати, що злоякісна пухлина виходить з епітелію слизової обо­лонки бронха.

 

Епідеміологія

Починаючи з 1985 р., рак легенів займає перше місце в загальній структурі захворюваності населення на зло­якісні новоутворення. В Україні наприкінці 90-х років XX ст. за­хворюваність становила 48,2 випадку на 100 000 населення. Най­частіше хворіють на рак легенів у Кіровоградській області — 65,8 на 100 000 населення; високою є захворюваність населення на рак легенів у Дніпропетровській, Донецькій, Запорізькій, Мико­лаївській, Полтавській, Херсонській та Харківській областях — понад 40. Найнижчу в Україні захворюваність на рак легенів зафіксовано в Рівненській, Львівській, Івано-Франківській та За­карпатській областях (30—35).

У світовому масштабі висока захворюваність на рак легенів зафіксовано в найбільш промислово розвинених країнах — США, Англії, Німеччині, Японії.

Статистичні дані свідчать, що рак бронхів трапляється пере­важно серед чоловіків. Захворюваність серед чоловіків і жінок становить відповідно 77,7:14,2 на 100 000 населення. Середній вік хворих — 60—65 років. Найвищі показники захворюваності при­падають на вік 70 років і старше (435 на 100 000 чоловіків, 53 на 100 000 жінок).

 

Етіологія

Неухильне збільшення захворюваності на рак ле­генів на сьогодні є встановленим фактом і пов’язати його тільки з поліпшенням діагностики і демографічним старінням населен­ня не можна. Такий інтенсивний ріст захворюваності свідчить про появу якогось агента або агентів у навколишньому середови­щі, що зумовлює це явище.

Серед причин, що призводять до розвитку раку легенів, роз­різняють низку факторів, зокрема, куріння, забруднення атмо­сферного повітря хімічними канцерогенами, підвищена радіація та інші шкідливі впливи, пов’язані з виробничою діяльністю лю­дей.

Якщо ризик смертності від раку легенів серед людей, які не курять, взяти за одиницю, то при викурюванні за день 20 цига­рок ризик вмерти від раку легенів зростає в 1,5, а 40 цигарок — у 25 разів і більше.

 

 

 

 

 

 

 

Аерозоль тютюнового диму містить понад 400 000 різних хімічних сполук, зокрема, понад 40 канцерогенів. До останніх належать нікотин, бензантрацен, нітрозоаміни, ра­діоактивні елементи — стронцій, полоній, титан, свинець, калій та ін.

 

Рисунок. Анатомічний препарат: легені здорової людини (зліва) і легені курця (справа).

 

Виявлено, що в зоні великих міст і промислових регіонів ат­мосферне повітря значною мірою забруднене хімічними канцеро­генами та бронхо подразливими речовинами. Джерелами такого забруднення є котельні, промислові підприємства, електростан­ції, автотранспорт, літаки, пароплави, асфальтні дороги. У похму­рі дні концентрація хімічних канцерогенів та інших шкідливих речовин у повітрі зростає в 100 разів і більше. Рівень забруднен­ня повітря хімічними канцерогенами в аграрних регіонах значно менший, ніж у промислово розвинених зонах і великих містах.

Майже 90 % усіх злоякісних новоутворень у шахтарів Чехії та Саксонії, які працюють на кобальтових та уранових копальнях, становить рак легенів. Повітря таких копалень, поряд з іншими канцерогенами, містить значну кількість радіоактивних речовин. Рак бронхів розвивається приблизно через 15—20 років роботи в цих умовах.

За останні 30 років зросло більше ніж у 10 разів видобування мінералів, до складу яких входять азбест (хризоліт, крокіделіт, амзит). Певну кількість азбесту містять понад 300 найменувань про­мислових товарів. Ця речовина спричинює професійне захворю­вання азбестоз і відносно рідкіснішу форму злоякісних пухлин — мезотеліому плеври та очеревини. У хворих на азбестоз бронхогенний рак легенів спостерігається в 10 разів частіше, ніж серед людей інших професій.

Більшим є ризик захворіти на рак легенів у працівників гір­ничодобувної та гірничо-переробної промисловості, зайнятих на виробництві нафтопродуктів, нікелю, хрому, кадмію, берилію, се­лену, кобальту.

 

 Куріння – вид побутової наркоманії. Для багатьох курців паління стає частиною свого «Я», а таке внутрішнє сприйняття самого себе, іноді дуже важко змінити.
Разом з тим, куріння – це більш ніж звичка. Всі ті форми споживання тютюну, які стали популярними серед населення, сприяють попаданню нікотину в кров. Після проникнення сигаретного диму в легені нікотин потрапляє в мозок вже через сім секунд.
У неможливості відмовитися від куріння винна вже виробилася залежність організму від денної дози нікотину. Організм чекає цієї дози і вимагає її, як покладених білків, жирів і вуглеводів. У курців обмін речовин уже інший, розвинулася деяка «нікотінозавісімость».
Намагаючись кинути палити, завзяті курці дуже часто спочатку починають відчувати себе не краще, а набагато гірше: посилюється кашель, слабкість, дратівливість, схильність до переїдання, жінок тягне на солодке, причому в непомірних кількостях.
Непоінформованість суспільства про цю проблему призвела до подання про куріння як про «шкідливою звичкою», в якій винуватим був оголошений палить, тому що він не може припинити курити. Однак звичка до паління формується тільки у 7-10% осіб, які систематично палять тютюн. У решти 90% діагностується тютюнова залежність.
Особи зі звичкою до паління тютюну припиняють паління самостійно і не потребують спеціалізованої медичної допомоги. Диференціальна діагностика тютюнової залежності і звички до куріння тютюну грунтується на декількох клінічних ознаках.

Шкода куріння

Коли людина вперше торкається до сигарети, він не замислюється про ті важкі наслідки, до яких може призвести куріння. Легковажно ставлячись до свого здоров’я, курець вважає себе невразливим, тим більше що наслідки куріння позначаються не відразу, а через кілька років і залежать від його інтенсивності, кількості викурених сигарет, глибини вдихання тютюнового диму, терміну куріння і т. д.
Більшості людей притаманний оптимізм. Будучи здоровими, вони зазвичай вважають, що їм завжди буде супроводжувати хороше самопочуття, а всякі захворювання – це доля інших, більш слабких, сприйнятливих до хвороб людей. Але, на жаль, такий оптимізм не можна вважати виправданим, якщо не вжити заходів профілактики захворювань, не відмовитися від шкідливих звичок.
Дим сигарет повільно підточує здоров’я курця. Вчені наводять такі дані: якщо з тисячі цигарок виділити тютюнову смолку, то в ній можна знайти до 2 міліграмів сильного канцерогенної речовини, якого цілком достатньо для того, щоб викликати злоякісну пухлину в пацюка або кролика. Якщо ми врахуємо, що для того ряд людей викурює до 40 сигарет на день і навіть більше, то, для того щоб викурити тисячу сигарет, їм знадобиться всього 25 днів.
Не можна не сказати про те, що людський організм має великий запас міцності завдяки наявності в ньому захисних механізмів, що протистоїть, впливу чужорідних речовин. Однак якась частина цих речовин все ж здатна завдати непоправної шкоди здоров‘ю.
Коли ж долучаються до куріння? В основному в шкільному віці. Піки відносяться до 14, 17 і 19 років.
Незначне зниження кількості курців спостерігається після 25 років. Однак якщо чоловіки починають різко обмежувати споживання сигарет з 40 – 44 років, а після 45 років нерідко й зовсім відмовляються від них, то у жінок це відбувається років на 5 пізніше.
Кинути палити не так вже й складно. Заняття спортом, подорожі, відсутність контактів з курцями допоможуть позбутися від тютюну та загрози захворювання на рак, хронічним бронхітом, та іншими хворобами,
Склад тютюнового диму.У момент затягування димом сигарети температура на її врешті досягає 60 градусів і вище. У таких термічних умовах відбувається сублімація тютюну та цигаркового паперу, при цьому утворюється близько 200 шкідливих речовин, в тому числі окис вуглецю, сажа, бензопірен, мурашина, синильна кислоти, миш’як, аміак, сірководень, ацетилен, радіоактивні елементи. Випалювання однієї сигарети еквівалентно перебуванню на жвавій автомагістралі протягом 36 годин.
Сигарета містить зазвичай кілька міліграмів нікотину. В дим, який вдихає курець, потрапляє лише четверта частина цього заряду. І що цікаво: коли нікотину в сигареті мало, частота і глибина затяжок виявляється більшою, і навпаки. Курці начебто прагнуть наситити організм певною дозою нікотину. Який саме? Та тієї, при якій досягається бажаний психологічний ефект: відчуття припливу сил, деякого заспокоєння.
Окис вуглецю, або чадний газ, має властивість зв’язувати дихальний пігмент крові – гемоглобін. Утворений при цьому карбоксигемоглобін не здатний переносити кисень; в результаті порушуються процеси тканинного дихання. Встановлено, що при викурюванні пачки сигарет людина вводить, в організм понад 400 мілілітрів чадного газу, внаслідок концентрація карбоксигемоглобіну в крові зростає до 7-10 відсотків. Таким чином, всі органи і системи курця постійно сидять на голодному пайку кисневому.

Вплив куріння на організм людини

Нікотин з’являється в тканинах мозку через 7 секунд після першої затяжки. У чому секрет впливу нікотину на роботу мозку? Нікотин як би покращує зв’язок між клітинами мозку, полегшуючи проведення нервових імпульсів. Мозкові процеси завдяки нікотину на час порушуються, але потім надовго гальмуються. Адже мозку потрібен відпочинок. Зрушуючи звичний для себе маятник розумової діяльності, курець потім неминуче відчуває його зворотний хід.
Але підступність нікотину не тільки в цьому. Воно проявляється при тривалому палінні. Мозок звикає до постійних нікотиновим подачок, які в деякій мірі полегшують його роботу. І от сам починає їх вимагати, не бажаючи особливо перепрацьовувати. Вступає у свої права закон біологічної ліні. Подібно алкоголіку, якому, щоб підтримати нормальне самопочуття, доводитися «підгодовувати» мозок алкоголем, а курець – змушений «балувати» його, нікотином. А інакше з’являється неспокій, дратівливість, нервозність. Тут же волею-неволею закуриш знову.
Органи дихання першими приймають на себе тютюнову атаку. І страждають вони найбільш часто. Проходячи через дихальні шляхи, тютюновий дим викликає подразнення, запалення слизових оболонок зіва, носоглотки, трахеї бронхів, а також легеневих альвеол. Постійне подразнення слизової оболонки бронхів може спровокувати розвиток бронхіальної астми. А хронічне запалення верхніх дихальних шляхів, хронічний бронхіт, що супроводжується виснажливим кашлем, – доля всіх курців. Безперечно, встановлена ​​також зв’язок між курінням і частотою захворювань на рак губи, язика, гортані, трахеї.
В останнє десятиліття все більше занепокоєння вчених і практичних лікарів викликає те згубний вплив, який надає компоненти тютюнового диму на серцево-судинну систему. Ураження серця і судин у людей, багато і систематично палять, як правило, є наслідком порушенням нервової і гуморальної регуляції діяльності серцево-судинної системи.
Численні експерименти показали: після викуреної сигарети (цигарки) різко збільшується порівняно з нормою кількість кортикостероїдів, а також адреналіну і норадреналіну. Ці біологічно активні речовини спонукають серцевий м’яз працювати в більш прискореному ритмі; збільшується об’єм серця, підвищується артеріальний тиск, зростає швидкість скорочень міокарда.
Підраховано, що серце людини, яка палить робить за добу на 12-15 тисяч скорочень більше, ніж серце некурящого. Сам по собі такий режим неекономічний, оскільки зайва постійне навантаження веде до передчасного зношування серцевого м’яза. Але становище ускладнюється тим, що міокард не отримує тієї кількості кисню, яка необхідна йому при такій інтенсивній роботі. Обумовлено це двома причинами.
По-перше, коронарні судини курця спазмовані, звужено, і, отже, приплив крові по ним дуже ускладнений. А по-друге, кров, що циркулює в організмі курця, бідна киснем. Бо, як ми пам’ятаємо 10% гемоглобіну, вимкнені з дихального процесу: вони змушені нести на собі «мертвий вантаж» – молекули чадного газу.
Все це сприяє ранньому розвитку – ішемічної хвороби серця, стенокардії у курців. І цілком обгрунтовано серед факторів ризику інфаркту міокарда фахівці одним з перших називають куріння. Це підтверджує і статистика індустріально розвинених країн: інфаркти в порівняно молодому віці – 40 – 50 років – бувають майже виключно у курців.
У любителів тютюну набагато важче, ніж у некурящих, протікає гіпертонічна хвороба: більш часто ускладнюється гіпертонічним кризом, порушенням мозкового звернення – інсультом.
Куріння є одним з основних причин розвитку такого важкого захворювання, як облітеруючий ендартеріїт. При цій хворобі уражається судинна система ніг, іноді аж до повної облітерації (закриття просвіту) – судин і виникнення гангрени. У людей, не отруйних себе тютюном, це захворювання зустрічається вкрай рідко. Порівняйте 14% випадків у курців тільки 0.3% у некурящих. Ці цифри отримані при обстеженні великої групи хворих.
Нікотин та інші компоненти тютюну вражають також органи травлення. Наукові дослідження та клінічні спостереження незаперечно свідчать: багаторічне паління сприяє виникнення виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки.
У людини, яка курить багато і протягом тривалого часу, судини шлунка перебувають у стані постійного спазму. У результаті тканини погано забезпечуються киснем і живильними речовинами, порушується секреція шлункового соку. І в результаті – гастрит або виразкова хвороба. В одній з московських клінік було проведено обстеження, яке показало, що 69% хворих на виразкову хворобу розвиток захворювання мало прямий зв’язок з курінням. З числа оперованих в цій клініці з приводу такого небезпечного ускладнення, як прорив виразки, близько 90% становили завзяті курці.
Жінки

 середнього віку могли б мати зуби в набагато більшого збереження, якби в молодості уникали куріння. Згідно з результатами досліджень лише 26% некурящих жінок у віці після 50 років потребували протезування зубів. А у курців таку потребу відчували 48%.
Згубно впливає куріння на вагітну жінку. Вдихання диму від сигарет і цигарок супроводжується активним його впливом на судинну систему, особливо на рівні дрібних судин і капілярів, що постачають внутрішні органи киснем і необхідними поживними речовинами. Виникають генералізований спазм судин і погіршення функцій легенів, головного мозку, серця, нирок. Доросла людина, що звикла до паління, не зазначає будь-яких неприємних відчуттів, але негативний вплив на судинну систему, поступово накопичуючись, обов’язково проявиться у вигляді гіпертонічної хвороби, стенокардії, схильності до тромбозів. Під час вагітності негативний вплив паління виявляється значно швидше, і особливо по відношенню до дитині, що розвивається. Показано, що, якщо мати курила під час вагітності, вага новонародженого менше норми на 150-200 грамів.
Трисомія, тобто наявність у генетичному наборі людини «зайвої» хромосоми, часто призводить до серйозних спадкових захворювань. Ученью давно займаються дослідженням причин виникнення цього явища. Медики з Колумбійського університету в Нью-Йорку виявили очевидний зв’язок між курінням і трисомією у вагітних жінок. Статистичні дані показали, що ризик виникнення цього явища у жінок, що палять значно вище, ніж у некурящих.

Тютюнова залежність

Тютюнова залежність – це клінічна форма патологічного процесу, який характеризується втратою в сфері мислення контролю над виникненням та припиненням бажань повторного куріння тютюну з одночасним розвитком клінічної картини синдрому патологічного потягу до куріння тютюну і синдрому відміни.
Тільки 5% курців тютюн може самостійно припинити куріння. 80% хочуть припинити куріння тютюну, але їм необхідна спеціальна медична допомога.
Тютюнова залежність за Міжнародною Класифікацією Хвороб (V МКБ-10) включена в розділ «Розлади психіки та поведінки пов’язані (викликані) з вживанням психоактивних речовин», а відсутність в клінічній картині тютюнової залежності психоорганічний симптоматики (галюцинацій, марення) і змін особистості, викликаних курінням тютюну, визначає особливе місце тютюнової залежності в ряду розладів у лікувань.
У осіб з тютюновою залежністю поряд із синдромом патологічного потягу до куріння тютюну і синдромом відміни в 60% випадків діагностується межові психічні розлади. Найбільш часто спостерігаються тривожно-іпохондричний, тривожно-депресивний, астенодепрессівних і деперсоналізаціонние синдроми. Прикордонні психічні розлади розвиваються одночасно з клінічною картиною залежності, існують самостійно, а при загостренні створюють основу мотиву припинення куріння тютюну з пошуками медичної допомоги від куріння.

Вплив нікотину та інших компонентів тютюнового диму на організм людини

Головний діючий компонент тютюну – це, звичайно, нікотин. За своїм фармакологічній дії нікотин – стимулятор дихання. Але він не застосовувався в клінічній практиці з-за високої токсичності. Нікотин відноситься до засобів, що впливає на никотіночувствітельниє холінорецептори (н-холінорецептори) нервової системи і має двофазним дією – перша стадія – збудження змінюється гнітючим ефектом. Він впливає як на периферичні, так і на центральні н-холінорецептори.
Нікотин має виражену стимулюючий вплив на хеморецептори синокаротидной зони, що супроводжується рефлекторним збудженням дихального і судинного центрів, а при підвищенні в крові концентрації нікотину спостерігається їх пригнічення. Крім того, нікотин порушує н-холінорецептори хромафінних клітин наднирників і в зв’язку з цим збільшує виділення адреналіну.
Під впливом нікотину артеріальний тиск підвищується (зумовлено порушенням симпатичних гангліїв і судинного центру, підвищенням виділення адреналіну і прямим судинозвужувальну міотрочним впливом), частота серцевих скорочень спочатку сповільнюється (порушення центру блукаючого нерва і інтрамуральних парасимпатичних гангліїв), потім значно частішає (стимулюючу дію на симпатичні ганглії і виділення з мозкового шару надниркових залоз адреналіну). Нікотин також збільшує виділення антидіуретичного гормону задньої часток гіпофіза, що призводить до пригнічення виділення сечі нирками (антідіуретічсское дію). Двухфазность дії нікотину проявляється як щодо тонусу травного тракту (моторика кишечнику спочатку підвищується, а потім тонус кишечника знижується), так і щодо активності секреторної функції залоз (функція слинних і бронхіальних залоз спочатку підвищена, потім слідує фаза пригнічення).
Значний вплив нікотин робить і на ЦНС, він сприяє більш легкої збудливості кори головного і середнього мозку. При цьому також спостерігається двухфазность дії: при застосуванні речовини спочатку короткочасна фаза порушення, а потім – тривале гальмування. У результаті впливу нікотину на кору головного мозку помітно змінюється суб’єктивний стан. Як і всяке наркотичний засіб, при курінні тютюн викликає короткочасну стадію ейфорії. Короткочасне збудження розумової діяльності зумовлене дією не тільки нікотину, але й роздратуванням нервових закінчень порожнини рота і дихальних шляхів агресивними компонентами тютюнового диму і рефлекторним впливом па мозковий кровообіг. У великих дозах нікотин викликає судоми. Нікотин має властивість викликати так званий синдром відміни. При тривалому вживанні, як це відбувається у курця, нікотин перестає стимулювати дихання, а з припиненням прийому викликає його гноблення. З цим пов’язаний дискомфорт, який відчуває людина при відмові від куріння. Цей стан розвивається протягом першої доби і може тривати одну – два тижні.
При гострому отруєнні нікотином відзначаються гіперсалівація, нудота, блювання, пронос. Брадикардія змінюється тахікардією. Артеріальний тиск підвищується, задишка переходить у пригнічення дихання. Зіниці спочатку звужені, потім розширені. Бувають розлади зору, слуху, а також судоми. Допомога при цьому, в основному спрямована на підтримку дихання, тому що смерть настає від паралічу центру дихання.
Легкі ознаки гострого отруєння нікотином (дере в горлі, в роті з’являється осоружний смак, нудота, може бути блювота, частий пульс, судоми, підйом кров’яного тиску) спостерігається зазвичай при перших спробах курити. Всі ці неприємні відчуття, пов’язані з першою сигаретою, не випадкові. Це захисна реакція організму, і треба нею скористатися відмовитися від наступної сигарети. Ще не настав час. коли зробити це буде не так легко.
Хронічне отруєння нікотином, як правило, пов’язано з курінням тютюну. Проте слід враховувати, що: тютюновий дим містить і інші токсичні речовини. Симптоматика хронічного отруєння досить різноманітна. Типові запальні процеси слизових оболонок дихальних шляхів і обструкція бронхолегеневого дерева. Спостерігається порушення кислотності шлункового соку і моторики кишечника, також безліч інших проблем.
При курінні відбувається різке зменшення вмісту кисню в крові. Інформація, що міститься в тютюновому диму? Окис вуглецю (чадний газ) зв’язується з гемоглобіном, приводячи до підвищення рівня карбоксигемоглобіну, який може в 15 разів перевищити відповідний рівень у некурящих. Таким чином, скорочується обсяг вільного гемоглобіну, який є переносником кисню з легень у тканини. У зв’язку з цим у курців розвивається хронічна гіпоксія тканин, у тому числі головного мозку, що значно погіршує їх працездатність.
Аміак, формальдегід та інші агресивні речовини тютюнового диму дратують слизову оболонку рота, гортані-, трахеї, бронхів, тому у курців не рідкість рихлість ясен, виразки в роті, часто запалюється зів, що приводить до виникнення ангін, Від тривалого куріння відбувається звуження голосової мети , з’являється осиплість голосу. Токсичні речовини тютюнового диму пригнічують активність альвеолярних макрофагів, що призводить до зниження активності місцевих імунних факторів і розвитку хронічних інфекційно-запальних процесів.
В останні роки вчені приділяють пильну увагу речовин, що викликають рак. До них в першу чергу відносяться бензопірен, радіоактивні ізотопи та інші речовини тютюнового дьогтю. Якщо курець набере в рот дим, а потім видихне його через хустку, то на білій тканині залишиться коричнева пляма. Це і є тютюновий дьоготь. У ньому особливо багато речовин викликають рак. Багато з цих речовин надають не тільки токсичну, але і мутагенну і канцерогенну дію на клітини. Це означає, що вони порушують нормальну роботу генетичного апарату клітини, викликаючи утворення мутантних, в тому числі пухлинних, клітин (якщо вухо кролика кілька разів змастити тютюновим дьогтем, то у тварини утворюється ракова пухлина).
При дії на організм складних сумішей токсичних сполук (таких, як тютюновий дим), що входять до складу компоненти можуть багаторазово посилювати шкідливу дію один одного. Так, наприклад, чадний газ або тонкодисперсні частинки диму, не володіючи мутагенною активністю, все ж сприяють утворенню пухлинних клітин в бронхах і легенях за рахунок порушення роботи місцевої імунної системи (наприклад, пригнічують активність альвеолярних макрофагів). Тютюнопаління і рак легенів

 

Звичай куріння сигарет серед європейських народів поширився у 19 столітті (до того тютюн жували, нюхали, палили трубку або сигари) У 20 столітті сигарети стали модними. – мода на їх  куріння пішла від кіногероїв, які в хвилину нервового напруження затягувалися цигаркою.  

Отруйність куріння відчув кожен, хто взяв до рота першу в житті сигарету. Адже ніхто не зміг докурити її до кінця. Цьому завадили запаморочення й нудота, а часом і більш неприємні відчуття, такі, як інтенсивне слиновиділення, шум чи біль у голові, серцебиття, загальна слабкість, тремтіння рук, блювання тощо. Поступово організм пристосовується й куріння перестає викликати подібні відчуття. Проте отруєння організму не припиняється.

         Зараз про шкоду паління ми знаємо досить багато. З’явився навіть термін: «хвороби, зв’язані з палінням». Побічні ефекти паління дуже обмежують повсякденне життя курців, яким стає важко дихати, пересуватися, працювати, вони забувають, що таке активний відпочинок. І найголовніше: куріння може сильно скоротити життя. Дорослі чоловіки, що курять втрачають у середньому 13 років життя, жінки – 15.  Всім відомо, що куріння є причиною багатьох страшних хвороб. Навіть діти зараз знають, які проблеми зі здоров’ям може викликати паління. 

         Тютюновий дим — це вид забруднення повітря, який у сотні тисяч разів перевищує забруднення від будь—якого металургійного чи хімічного комбінату. Підраховано, що людина, яка палить сигарету, вдихає повітря  у чотири рази шкідливіше, ніж вихлопні гази автомобіля безпосередньо з вихлопної труби.

         При курінні тютюну відбувається суха перегонка його з утворенням нових продуктів, тому склад тютюнового диму відрізняється від складу тютюну. Тютюновий дим складається з газоподібних і твердих частинок; останні і додають колір тютюнового диму. Тверді і рідкі продукти сублімації тютюну легко можна виявити у вмісті трубок і мундштуків у вигляді коричневої липкої рідини, що нагадує дьоготь. Якщо зробити «затягування» з цигарки і видихнути дим через носову хустку, притиснувши її щільно до губ, то на хустці з’явиться коричнева пляма-залишки тютюнового дьогтю, значна частина якого вже осіла в легенях.             .
         Краплі дьогтю, які осіли в легенях стають  головною причиною виникнення й розвитку «тютюнового кашлю».. 

Загалом тютюновий дим, окрім слабкого наркотика — нікотину —  містить більше 40 відомих канцерогенів і сполук, що сприяють формуванню канцерогенів в організмі Речовини, що містяться в тютюновому димі, викликають запалення епітелію, що покриває дихальні шляхи. Перш за все, тютюновий дим потрапляє у верхні дихальні шляхи, а потім — у трахею та легені. Це призводить до їх хронічного запалення та розвитку бронхіту й трахеїту. Крім того, тютюновий дим викликає хронічне подразнення слизової оболонки гортані, сприяє запаленню голосових зв’язок, які потовщуються та грубішають. Це призводить до зміни тембру голосу, що особливо помітно в молодих жінок.

         Паління пошкоджує практично кожен орган людського тіла і, звичайно ж, сама страшна хвороба, до якої може призвести куріння – це рак. Вживання тютюну стає причиною близько 30% з усіх ракових захворювань.

         У всьому світі рак легень – така форма раку, яку виявляють найчастіше. Вірогідність захворіти для завзятого курця в 20 разів вище, ніж для того, хто ніколи не курив.     

         Існує яскравий паралелізм між споживанням тютюну і раком легень. Рак легень, що був на початку століття по частоті на останнім місці серед пухлинних захворювань, зайняв у чоловіків друге місце, уступаючи тільки ракові шлунка. Курці, що вживають більше однієї пачки сигарет у день, занедужують раком легень у 20 разів частіше, ніж некурящі.

Ракові захворювання є найстрашнішою ціною, яку платить курець за слабкість до сигарети. Вони найчастіше закінчуються болісною смертю. Чоловіки схильні до цієї патології в більшій мірі, ніж жінки.

         Необхідно підкреслити, що сигарети з низьким вмістом смоли нічим не відрізняються від решти за ступенем шкоди.  І вже тим більше слід відмовитися від ментолових – до них людина  звикає ще швидше, ніж до звичайних: затягуючись приємною «охолоджуючою» сигареткою, ви вдихнете більше диму. Існує також міф, що у сигарах знаходиться менш токсинів ніж у звичайних сигаретах, але на жаль – це тільки міф,  так як у сигарному димі більша кількість  токсичних речовин ніж у  сигаретах .

         Паління – причина 9 з 10 смертей від раку легенів. Жахливі цифри, чи не так?   ВОЗ забила сполох, що куріння шкідливе для здоров`я людини ще в 1970 році.  Починаючи з цих років у багатьох країнах світу почалася проводитися  велика роз’яснювальна робота серед населення  щодо шкоди паління.

 На жаль люди забувають, що рак легень можна запобігти! Вся справа лише в бажанні й усвідомленні цієї необхідності.

Кинути палити ніколи не пізно. Покінчивши з цією шкідливою звичкою, Ви відразу відчуєте себе іншою людиною: покращиться циркуляція повітря, легені будуть працювати нормально. Ризик захворіти на рак легенів знизиться вдвічі.

 

Передрак та фактори ризику. Серед захворювань легенів немає патологічних процесів, які визначаються як облігатний передрак. До факультативних передракових станів належать процеси, при яких спостерігається плоскоклітинна метаплазія бронхіально­го епітелію:

хронічний рецидивний бронхіт

хронічні абсцеси

бронхоектази

каверни

кісти

локалізований пневмофіброз

хронічна інтерстиціальна пневмонія

 

Частота малігнізації за цих умов точно не визначена, але не перевищує 10—15 %.

 

Патологічна анатомія

Виділяють три варіанти раку легені: центральний (прикореневій),периферичний і атипові форми. Для центрального раку характерне ураження головного, пайової, проміжного і сегментарного бронхів. Периферичні карциноми розвиваються в субсегментарних бронхах, дистальних відділах бронхіального дерева або безпосередньо в легеневій паренхімі. Центральний варіант зустрічається частіше, ніж периферичний. Найбільш часто карцинома розвивається в верхнедолевих бронхах і їх розгалуженнях. Рак легені розвивається з епітелію слизовоїбронхів і бронхіол і дуже рідко з пневмоцитов.

В залежності від характеру росту центральний варіант поділяють на три анатомічні форми.
1. Ендобронхіальний рак. Пухлина росте в просвіт бронха, викликає звуження його просвіту і порушення вентиляції.
2. Перібронхіальний рак. Зростання пухлини відбувається назовні від стінки бронха. Порушення вентиляції виникає за рахунок здавлювання бронхіальної стінки ззовні, або відсутній.
3. Змішана форма. Пухлина розвивається як з боку слизової бронха, так і назовні від його стінки. Периферичний рак ділиться на наступні клініко-анатомічні форми:
1. куляста – найбільш часта різновид периферичного раку. Пухлина має вигляд вузла, овальної або округлої форми без капсули. Структура новоутворення буває однорідною, але нерідко в товщі вузла визначаються ділянки розпаду і крововиливів;
2. пневмоніеподобная(Або дифузна) форма характерна для бронхіолоальвеолярной аденокарциноми. Пухлина розвивається з пневмоцитов і макроскопічно виглядає як ділянка інфільтрації легеневої паренхіми, часто з вогнищами розпаду;
3. порожнинної рак являє собою вогнище деструкції, стінки якого – пухлина.

Атипові форми. Виділяють три атипових форми легеневих карцином.
1. Медіастинальної рак характеризується метастазуванням в лімфовузлисередостіння з розвитком синдрому верхньої порожнистої вени. При обстеженні первинний осередок в легкому виявити не вдається.
2. Рак верхівки легені поширюється на I-II ребра, хребці, нерви шийного і плечового сплетіння, симпатичний стовбур і підключичні судини.
3. Первинний карциноматоз легенів – вкрай рідкісне прояв раку легені з мультифокальним, найчастіше двостороннім ураженням.

Гістологічна класифікація Плоскоклітинний рак відбувається з метаплазованого бронхіального епітелію. Це найбільш частий гістологічний варіант захворювання. Його особливість – схильність до спонтанного розпаду.

Дрібноклітинний карцинома розвивається з нейроектодермальні клітин Кульчицького, розташованих в базальному шарі бронхіального епітелію. Це сама злоякісна різновид легеневого раку, що характеризується інтенсивним метастазуванням і високою метаболічною активністю.

Аденокарцинома зазвичай є периферичної субплевральной пухлиною. Розвивається з залізистих клітин слизової бронха або з рубцевої тканини після перенесеного туберкульозу. Протікає більш агресивно, ніж плоскоклітинний рак. Інтенсивно метастазує в регіонарні лімфовузли, кістки і головний мозок, утворює імплантаційних метастази, часто супроводжується злоякісним плевритом.

Бронхіолоальвеолярний рак виникає з пневмоцитов, завжди розташований влегеневій паренхімі і не пов’язаний з бронхів. Виділяють два різновиди цієї пухлини: солітарну і мультіцентріческій.

Крупноклеточний рак вважається недиференційованим з високою потенційною злоякісністю. Існує два варіанти крупноклітинних карцином: гігантоклітинний і світлоклітинний рак. Останній за морфологічною будовою нагадує нирково-клітинну карциному.

Залізисто-плоскоклітинний рак складається з залізистих і епідермоїднийелементів, зустрічається рідко.

Карціноід – нейроендокринна злоякісна пухлина, яка розвивається з клітин Кульчицького. Зустрічається у віковій групі 40-50 років з однаковою частотою у жінок і чоловіків. Особливістю цих новоутворень є здатність до секреції біологічно активних речовин: серотоніну, кальцитоніну, гастрину, соматостатину і АКТГ.

Типовий карціноід (тип I) характеризується повільним зростанням, метастазує рідко. Основнийтип зростання – ендо-бронхіальний. Найбільш часта локалізація (більше 80%) – часткові та головні бронхи. Атипові карциноїдної пухлини (тип II) складають близько 20% від загальної кількості карціноід. Зазвичай ці новоутворення є периферичними. Протікають більш агресивно у порівнянні з типовим варіантом пухлини. Регіонарні метастази спостерігаються в половині спостережень.

Мукоепідермоідная рак зазвичай виникає у великих бронхах і значно рідше в трахеях. У більшостівипадків пухлина росте екзофітної. Аденокістозная карцинома (ціліндроми) розвивається переважно в трахеї (90%), зростає вздовж її стінки, інфільтруючи підслизовий шар на великому протязі. Пухлина характеризується високим інвазивним потенціалом, але метастазує рідко. Метастази в регіонарних лімфатичних вузлах розвиваються приблизно в 10% спостережень.

Добре розвинена мережа лімфатичних і кровоносних судин в легенях сприяє широкому поширенню пухлини ворганізмі. По лімфатичних судинах бронхіального дерева ракові клітини поширюються в внутрілегочние і кореневі лімфовузли, далі в лімфатичні вузли середостіння, надключичні і шийні, лімфовузли черевної порожнини і заочеревинного простору. Метастази в лімфовузлах шиї, черевної порожнини і заочеревинні вважаються віддаленими.

При гематогенному метастазуванні уражаються багато органів: головний мозок, печінка, нирки, надниркові залози, кістки і протилежна легеню.Інтенсивність метастазування залежить від гістологічної приналежності пухлини і ступеня її диференціювання. Дрібноклітинні карциноми володіють найбільш високим метастатичним потенціалом.

Рак часто проростає вісцеральну плевру, що призводить до розсіювання ракових клітин за плевральної порожнини, їх імплантації і розвитку вогнищ пухлинного росту на плевральних листках, перикарді і діафрагмі.

 

Найчастішим місцем виникнення раку легенів є слизова оболонка кіля (розгалуження) бронхів різного калібру — бронхіол, субсегментних, сегментних і часткових. Значно рідше пухлина виникає з клітин слизової оболонки про­міжного або одного з головних бронхів. У нормі слизова оболон­ка бронха представлена шістьма типами епітеліальних клітин: ми­готливими, гландулоцитами, базальними, щіточкоподібними, шпилькоподібними та нейросекреторними. У підслизовому шарі розміщені бронхіальні залози. Альвеоли вистелені двома типами пневмоцитів, один з яких є стовбуровою клітиною альвеолярно­го епітелію. Рак легенів може виникнути з більшості названих клітин, за винятком миготливого та альвеолярного епітелію. Під впливом онкотрансформуючих факторів епітелій слизової оболон­ки бронхів підлягає епідермоїдній (плоскоклітинній) метаплазії. З’ясовано, що для розвитку раку бронха від кількох клітин до пухлини діаметром 1 мм необхідно 20 подвоєнь клітин. При та­ких розмірах пухлина містить майже один мільйон злоякісних клітин.

Ракові пухлини легенів макроскопічно поділяються на:

екзофітні (вузлові) форми

ендофітні (інфільтративні) форми

мезофітні (перехідні) форми

 

Екзофітні форми раку легенів найчастіше ростуть у бік про­світу бронха і рано порушують його прохідність. Відносно рідко спостерігається ріст у протилежному напрямі — на зовнішній бік стінки бронха, що суттєво не змінює його просвіту. Такі форми раку легенів (екзофітні пухлини з перибронхіальним напрямом росту) важко виявити стандартним рентгенологічним досліджен­ням та ендоскопічно. Здебільшого вони виявляються після того, як пухлина досягне значних розмірів, спричинить ускладнення, пов’язані з інвазією в сусідні структури або проявиться регіонарними та віддаленими метастазами.

Для ендофітних форм раку легенів характерним є поширення пухлини в підслизовому шарі або в товщі самої стінки бронха. Нерідко спостерігається інфільтративне ураження перибронхіальних тканин того чи іншого бронха. При ендофітній формі росту пухлини тривалий час не порушується проходження повітря че­рез уражену ділянку бронхіального дерева.

При мезофітних формах росту пухлини спостерігається комбі­нація вищеназваних макроскопічних типів росту пухлини, один з яких може домінувати.

Перекривання просвіту бронха пухлиною призводить до утво­рення ателектазу. Насамперед розвивається сегментний ателек­таз, потім частковий, відносно рідко — усієї легені. Сегментний ателектаз переважно не супроводжується легеневою і серцевою не­достатністю. Ателектаз однієї з часток легенів може спричинити певну дихальну недостатність, вираженість якої буде залежати від попереднього стану легенів і системи кровообігу. Ателектаз усієї легені звичайно призводить до легеневої та серцевої недостат­ності, а також до низки вторинних змін і появи нових клінічних симптомів.

Частковий і особливо повний стеноз зумовлює затримання секрету слизової оболонки. Активується сапрофітна флора, і в па­ренхімі ателектазованого сегмента, частки або усієї легені вини­кає запальний процес — так званий пневмоніт з усіма класични­ми ознаками гострого інфекційного процесу. На фоні пневмоніту може з’явитись абсцедування легеневої паренхіми, роз­винутися реактивний плеврит і навіть емпієма. Пневмоніти доб­ре піддаються антибактеріальній терапії і регресують, але оскільки не усунено причину ателектазу, дуже швидко рецидивують.

Наявність пухлинного інфільтрату в товщі стінки бронха та­кож може призвести до порушення його моторики і затримання бронхіального вмісту дистальніше від пухлини і його інфікуван­ня, а після численних рецидивів запального процесу — до розвит­ку вторинних (параканкрозних) бронхоектазів.

У 15—20 % випадків злоякісна пухлина виникає в слизовому шарі дистальних відділів субсегментарних бронхів та бронхіолах і має схильність до вираженого експансивного росту. Така форма раку макроскопічно має вигляд вузла з чіткими зовнішніми кон­турами, а рентгенологічно проявляється синдромом округлої тіні. Це так званий периферійний рак легенів. Пухлина не впливає на прохідність бронхів більшого калібру і не спричинює виражених ознак легеневої недостатності.

 

Рисунок. Анатомічні препарати легені в нормі (зліва) і ураженої раком (справа).

 

 

Якщо розміри пухлини збільшуються, у ній може настати асептичний некроз з утворенням порожнини. Інфікування пухли­ни зумовлює появу параканкрозного абсцесу з різноманітними ускладненнями (плевритом, емпіємою тощо).

 

При локалізації пухлини в субплевральних відділах легенів вона проростає в навколишні структури, і при цьому виникає низка нових симптомів. Різновидом периферійного раку легенів є пухлина Пенкоста. Пухлина виникає в дуже дрібних субплеврально розміщених бронхіолах верхівкового або заднього сегментів верхньої частки легенів, рідше — в шостому сегменті нижньої частки. Оскільки основний об’єм легеневої паренхіми функціонує нормально, то у хворого відсутні будь-які симптоми легеневої патології. Пухлина швидко переходить на симпатичний нервовий стовбур у паравертебральній зоні, грудну стінку, зокре­ма ребра, плечове нервове сплетення та підключичні судини, й спричинює виснажливий біль, неврологічну семіотику (синдром Горнера, явища плекситу), порушення кровообігу у верхній кінцівці.

 

Інші можливі варіанти субплевральних форм раку легенів по­казано на рисунку 1.

 

 

 

 

Рисунок 1. Основні напрями поширення раку легенів:

 

1 — раковий лімфангіт; 2 — інвазія пухлини в перикард; 3 — раковий плеврит; 4 — синдром Пенкоста; 5 — інвазія пухлини в стравохід і блукаючий нерв; 6 — інвазія пухлини у верхню порожнисту вену; 7 — навколостравохідні метастази пухлини; 8 — інвазія пухлини в грудну стінку; 9 — інвазія пухлини в діафрагму та печінку; 10 — метастази або інвазія пухлини в зону аортального вікна; 11 — інвазія пухлини у вісцеральну плевру, прорив пухлини в плевральну порожнину, специфічний плеврит; 12 — метастази або інвазія пухлини в зону діафрагмового нерва.

 

 

Подальший розвиток раку легенів значною мірою зумовлений добре розвиненою лімфатичною і кровоносною системами цього органа. Це сприяє дуже ранньому лімфо- та гематогенному мета­стазуванню.

Особливість лімфовідтоку з легенів полягає в тому, що регіонарні лімфатичні вузли — сегментні, часткові та кореневі — розміщені в паренхімі органа в зоні формування відповідних бронхів. Уся названа група лімфатичних вузлів у міжна­родній клінічній класифікації за системою ТNМ позначається символом N1 і підлягає видаленню при радикальній операції. На­явність метастазів хоча б в один із лімфатичних вузлів внутрішньо-легеневого колектора диктує необхідність проведення пульмонектомії.

Лімфовідтік від внутрішньолегеневих лімфатичних вузлів здійснюється в середостінний колектор (символ N2): верхнє та нижнє середостіння, аортально-венозну зону. Внутрішньолегеневий лімфатичний колектор тісно пов‘язаний із лімфатичною си­стемою, яка оточує кровоносні судини та плевру. З одного боку, це зумовлює пухлинну інфільтрацію магістральних судин легенів, а з другого — блок лімфовідтоку з плеври і появу випоту в плев­ральній порожнині. При такій формі плевриту злоякісні клітини у випоті визначатися не будуть.

Регіонарні лімфатичні вузли легенів і середостіння анастомозують із вузлами шийно-надключичної ділянки та заочеревинного простору, тому у хворих на рак легенів необхідно звернути увагу на стан цих анатомічних ділянок, де можуть з’являтися метастази. До регіонарних лімфатичних вузлів належать внутрішньо грудні, прескаленні та надключичні.

Пухлини, розміщені в часткових і головних бронхах, мають безпосередній контакт із відповідними магістральними судинами легенів. Проростання раку бронха в названі судини може зумови­ти гостру смертельну кровотечу.

У зв’язку з багатою васкуляризацією легенів ракові клітини проникають безпосередньо в кровоносні капіляри та дрібні суди­ни й утворюють у них мікроскопічні тромби. Це є причиною ран­нього гематогенного метастазування раку легенів.

Рисунок. Метастатичний плеврит справа. Периферичний рак справа.

 

За гістологічною структурою рак легенів поділяється на:

 

А. Плоско клітинний рак (40-50% спостережень)

Б. Аденокарциному (15-25% спостережень)

В. Дрібноклітинний рак (20-25% спостережень)

Г. Крупно клітинний рак (10-15% спостережень)

 

Гістологічна структура пухлини корелює із загально біологічними характеристиками пухлинного росту: злоякісністю перебігу, чутливістю до хіміотерапії та променевого лікування. Найменш сприятливим є дрібноклітинний рак, який без спеціального лікування спричинює смерть хворого протягом 5-6 місяців із часу появи перших симптомів хвороби. 

 

КЛАСИФІКАЦІЯ РАКУ ЛЕГЕНІВ

(код МКХ-10 С34) за системою TNM-6 (2002)

 

TNM – клінічна класифікація

 

Т – первинна пухлина

ТХ – недостатньо даних для оцінки первинної пухлини або існування пухлини підтверджене лише наявністю злоякісних тканин у мокротинні або змивах з бронхів, але не візуалізується радіологічними методами чи при бронхоскопії.

ТО — первинна пухлина не визначається.

Тіs — саrсіпоmа іn situ.

ТІ — пухлина розміром не більше ніж 3 см у найбільшому вимірі, оточена легеневою тканиною або вісцеральною плеврою, без ендоскопічних даних, що вказують на ін­фільтрацію головного бронха.

Т2 — пухлина, яка має будь-яку з таких характеристик роз­мірів чи поширення:

•  розмір понад 3 см;

• пухлина переходить на головний бронх на відстані 2 см і більше дистальніше від біфуркаційного кіля головних бронхів;

•  пухлина інфільтрує вісцеральну плевру;

• супутній ателектаз або обструктивна пневмонія, що поширюється на корінь, але не захоплює всю легеню.

Т3 – пухлина будь-якого розміру з прямою інфільтрацією однієї з таких анатомічних структур: грудної стінки (включно з пухлинами верхньої борозни), діафрагми, медіастинальної плеври, парієтального перикарда або пухлина переходить на головний бронх на відстані        менше ніж 2 см до біфуркаційного кіля головних брон­хів* (але кіль не уражено), або тотальний ателектаз чи обструктивна пневмонія всієї легені.

Т4  — пухлина будь-яких розмірів з інфільтрацією однієї з таких анатомічних структур: середостіння, серця, вели­ких магістральних судин, трахеї, стравоходу, тіла хреб­ців, біфуркаційного кіля або окремий вузол(и)  пухли­ни в тій самій частці, або плевральний ексудат з наяв­ністю ракових клітин у ньому**.

 

Примітки. *Нетипове поверхневе поширення пухлини будь-якого роз­міру з інвазивним компонентом, обмеженим стінкою бронха, яке може пере­ходити проксимально на головний бронх, також класифікується як ТІ.

**Більшість випадків плеврального випоту при раку легенів спричинено пухлиною. У частині пацієнтів, однак, численні цитологічні дослідження плевральної рідини негативні щодо пухлинних клітин, а випіт не є гемора­гічним і не має характеру ексудату. Якщо ці ознаки і клінічні дані заперечу­ють зв’язок випоту і пухлини, то випіт не повинен ураховуватись як фактор стадіювання і пухлина класифікується як ТІ, Т2 чи ТЗ.

 

N – регіонарні лімфатичні вузли

 

NХ – недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів.

N0 – немає ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів.

N1- ураження перибронхіальних і (або) лімфатичних вузлів кореня легені і внутрішньо легеневих вузлів на боці ураження, включно із безпосереднім поширенням пухлини на лімфатичні вузли.

N2 – ураження одного або кількох лімфатичних вузлів середостіння на боці ураження і (або) біфуркацій них лімфовузлів.

N3 – ураження одного або кількох контр латеральних лімфатичних вузлів середостіння, контрлатеральних вузлів кореня або прескаленних чи надключичних лімфатичних вузлів на боці ураження або на протилежному боці.

 

М — віддалені метастази

 

МХ — недостатньо даних для визначення віддалених метаста­зів.

М0 — віддалені метастази не визначаються.

МІ — наявні віддалені метастази, включаючи окремий вузол(и) пухлини в іншій частці легенів (на боці уражен­ня чи контралатеральні).

 

рТNМ — патоморфологічна класифікація

 

Категорії рТ, рN та рМ відповідають категоріям Т, N та М.

рNО — матеріал для гістологічного дослідження після середо­стінної чи кореневої лімфаденектомії повинен вклю­чати не менше ніж 6 лімфатичних вузлів.

G — гістопатологічна градація вирізняє 4 ступеня диференціації первинної пухлини: G1 – високо диференційована, G2 – середній ступінь диференціації, G3 – низький ступінь диференціації, G4 – недиференційована.

 

Групування за стадіями

 

Occult carcinoma	ТХ	N0	M0
Стадія 0	Тіs	N0	М0
Стадія І А	Т1	N0	М0
Стадія І В	Т2	N0	М0
Стадія ІІ А	Т1	N1	М0
Стадія ІІ В	Т2	N1	М0
	Т3	N0	М0
Стадія ІІІ А	Т1	N2	М0
	Т2	N2	М0
	Т3	N1, N2	М0
Стадія ІІІ В	Будь-яке Т	N3	М0
	Т4	Будь-яке N	М0
Стадія ІУ	Будь-яке Т	Будь-яке N	М1

 

Клініка

Залежно від особливостей локалізації пухлини розріз­няють центральний рак, периферичний рак та атиповий рак ле­генів.

 

До центрального раку легенів належать пухлини, що виника­ють із епітелію слизової оболонки головного, проміжного та сег­ментного бронхів. Ці бронхи рентгенологічно проектуються на ділянку кореня легенів, і тому виникла додаткова назва цієї гру­пи пухлин — прикореневий рак легенів. На центральні форми ра­ку легенів припадає 70—85 % усіх епітеліальних пухлин бронхів.

 

До периферійних форм раку легенів належать пухлини, які роз­виваються з клітин слизової оболонки субсегментних бронхів і бронхіол, вони становлять 15—25 % випадків раку легенів.

 

Рисунок. Периферичний рак верхньої долі правої легені.

 

Рисунок. Типова картина периферичного раку легень на РК-томограмі.

 

Атиповий рак легенів — це особлива локалізація пухлини, яка здебільшого не викликає бронхопульмональної семіотики, а про­являється виснажливим болем на фоні різноманітних неврологіч­них, рідше — судинних проявів (пухлина Пенкоста). Ця форма раку легенів трапляється рідко.

Характер, інтенсивність, послідовність, комбінація окремих ознак і синдромів у хворих на рак легенів залежать від низки об’єктивних факторів:

1) локалізації пухлини;

2) макроскопічної форми росту пухлини;

3) стадії процесу;

4) ускладнень хвороби;

5) особливостей нервово-психічного статусу хворих і супровідної патології.

 

Локалізація пухлини. При периферійному раку легенів трива­лий час пухлина не викликає суб’єктивних відчуттів. Діагноз установлюється на підставі рентгенологічного виявлення синдро­му округлої тіні. В основі названого синдрому в 65—70 % ви­падків є периферійний рак легенів. Решта 25—30 % клінічних спостережень синдрому округлої тіні зумовлені іншою хірургіч­ною патологією легенів: туберкуломою, абсцесом, паразитарною або непаразитарною кістами, доброякісними пухлинами тощо.

В 1 % випадків цей синдром спричинюється солітарними мета­стазами в легені злоякісних пухлин інших локалізацій. Ураження проміжного та головних бронхів виявляється виразніше, ніж ча­сткових і сегментних. Наприклад, за наявності пухлини в сег­ментних бронхах кашльовий синдром може виявлятися дуже слабко, а інколи він відсутній.

 

Макроскопічна форма росту.

Екзофітний рак легенів, який росте в середину просвіту бронха, є основною причиною так зва­ного бронхіального синдрому: подразнення бронха, патологічні виділення, ателектаз. Вираженість його залежить від локалізації пухлини. Екзофітний ендобронхіальний рак легені дуже швидко призводить до ателектазу сегмента, частки або всієї легені та зу­мовлює появу функціонального, температурного та больового синдромів. При ендоскопічному обстеженні хворого в таких ви­падках виявляються прямі ознаки пухлини і діагноз підтверд­жується морфологічно шляхом біопсії.

Деструкція пухлиною слизової оболонки бронхіального дере­ва є важливим фактором для прояву раку легенів і морфологічно­го підтвердження діагнозу. Якщо деструкція слизової оболонки відсутня, кровохаркання не спостерігається, а дослідження мок­ротиння на наявність ракових клітин не є інформативним.

При інфільтративних формах росту пухлини синдром подраз­нення стінки бронха частіше виявляється у вигляді покашлюван­ня та патологічних виділень. Однак подразнення стінки бронха хворі переносять м’якше і легше, ніж це буває при ендобронхіальних екзофітах. У випадках, коли інфільтрація йде переважно перибронхіально, пухлина клінічно може не виявлятись або симптоми її будуть мінімальними. При рентгенологічному обсте­женні таких хворих виявляється синдром посилення легеневого рисунка.

У хворих з ендофітними формами раку легенів бронхостеноз розвивається повільно й ателектаз настає пізніше, ніж при ендобронхіальних екзофітах. Під час бронхоскопії визначаються головним чином непрямі ознаки пухлинного процесу або конусо­подібне звуження бронха. Щоб встановити остаточний діагноз, необхідно під час бронхоскопії провести пункцію інфільтровано зміненої стінки (аспіраційна біопсія), а отриманий матеріал до­слідити цитологічно.

При мезофітних формах росту вираженість симптомів захво­рювання залежить від того,  який компонент пухлини —  екзофітний чи ендофітний — переважає і чи є деструкція слизової оболонки.

 

 

Стадія процесу.

Чим більший розмір первинної пухлини, більша протяжність ураження бронхіального дерева, тим більш виражені клінічні, рентгенологічні, ендоскопічні та інші прояви хвороби. При інвазії пухлини в прилеглі структури, наявності регіонарних та особливо віддалених метастазів з’являються додатко­ві симптоми, які можуть домінувати в загальній картині захворю­вання: дисфонія, дисфагія, синдром Горнера, плексит, тяжка форма метастатичного радикуліту, механічна жовтяниця, синд­ром верхньої порожнистої вени, порушення серцевого ритму та ін.

 

Ускладнення

Пневмонія в ателектазованій легені, її абсцедування, розвиток бронхоектазів, плевриту, емпієми можуть повністю замаскувати пухлинний генез запального процесу. Проте ліквідація запальних проявів хвороби за допомогою антибактеріаль­ної терапії не призводить до зникнення рентгенологічних ознак пневмонії, абсцесу, бронхоектазів. Дуже швидко настає “безпри­чинний” рецидив запалення, а справжній патологічний його суб­страт виявляється за допомогою ендоскопії, комп’ютерної томо­графії, морфологічного дослідження мокротиння, ендобронхіального матеріалу та інших методів обстеження хворого.

Особливості нервово-психічного стану хворого. Деякі хворі ма­ють низький поріг больового відчуття, кашльового рефлексу, лег­ко переносять високу температуру. Це створює певні труднощі для раннього встановлення правильного діагнозу і лежить в ос­нові пізнього звертання хворого за лікарською допомогою. Останнє нерідко зумовлене сімейними проблемами, неувагою хворого до стану свого здоров’я, страхом перед діагнозом “рак”.

Із супровідної патології інших органів та систем насамперед слід звернути увагу на патологію серцево-судинної системи, яка мо­же проявитися симптомами, подібними до таких при раку легенів.

 

У клініці раку розрізняють три періоди: доклінічну фазу, фа­зу ранніх клінічних проявів та розпізнавання, фазу поширеного захворювання.

Доклінічна фаза є початком розвитку пухлинного процесу в бронхіальному дереві, який у більшості клінічних спостережень  прихований або надзвичайно бідний на ознаки. Ця фаза  відповідає преінвазивному раку та інвазивному раку І стадії. Тривалість доклінічного існування раку легенів значно довша, ніж вважалося донедавна. На основі вивчення цитокінетики раку ле­генів підраховано, що час подвоєння розміру пухлини сягає 590 днів, а в 35 % випадків для збільшення її розмірів від кількох міліметрів до одного сантиметра минає понад 7 років, у 2—7 % спостережень — понад 14 років. Ця обставина дає змогу за допо­могою спеціалізованих профілактичних оглядів населення (флю­орографії) виявити рак легенів, що перебігає безсимптомно.

Клінічні ознаки хвороби якщо й спостерігаються, то це звичай­но відбувається у вигляді легких форм інтеркурентних захворю­вань дихальних шляхів (гострі респіраторні інфекції, бронхопнев­монії, мігруючі інфільтрати, інколи ателектази). Під час обсте­ження хворого часто вдається встановити, що названі симптоми в своїй основі мають одну й ту саму причину — початковий бронхіальний стеноз пухлинного походження.

Фаза ранніх клінічних ознак відповідає інвазивному раку І та II стадій. Для раку легенів немає патогномонічних симптомів. Це ті самі ознаки, що спостерігаються при всіх інших захворюваннях дихальної системи. В анамнезі у хворого можна виявити один або кілька синдромів.

 

 

 

 

 

Клінічні синдроми та їхня характеристика у хворих

на рак легенів

 

Клінічний синдром	Прояви синдрому
Подразнення бронха	Інтенсивний сухий кашель, часто кашлюкоподібний; кашель, неефективний: ніщо не відкашлюється, він не зумовлений зміною положення тіла хворого, погано піддається лікуванню навіть найсильнішими бронхолітичними засобами (зокрема, кодеїном чи діоніном). Це так званий бронхіальний кашель Легкий, але постійний, протягом майже всієї доби сухий, вис­нажливий кашель(покашлювання), який також є неефективним На фоні тривалого кашлю (хронічний бронхіт та інші захворю­вання) з’явився “сухий компонент” і при цьому кашель, зокре­ма вологий, став неефективним
патологічних виділень	Виділення мокротиння різного характеру,найчастіше слизового та слизово-гнійного, дуже рідко – гнійного та з неприємним запахом, так званий вологий кашель Кровохаркання – від ледь помітних прожилок до свіжої крові та її згустків
температурний	Гарячка різного характеру — від субфебрильної до гектичної температури; короткотривала, тривала
больовий	Різноманітний за тривалістю та інтенсивністю біль, часто пов’я­заний з актом дихання Біль може бути поверхневим (з боку грудної клітки) та глибо­ким (з боку органів грудної порожнини)
функціональний	Задуха                                                    пітливість                                                                 серцебиття                                    акроціаноз                      утруднене дихання
Паранеопластичний	Ендокринно-метаболічний нейром‘язовий дерматологічний судинний
Синдром загальних ознак	Загальна слабкість різного ступеня вираженості швидка втомлюваність зниження працездатності              погіршення або втрата апетиту

                                                 

Найчастіше першим проявом хвороби є сухий або вологий кашель. Особливої уваги потребують хворі з кровохарканням. У деяких випадках рак легенів може розпочатися з будь-якого ін­шого синдрому або їхньої комбінації.

Виявивши у хворого ознаки легеневої патології, його треба ретельно обстежити. При проведенні різних клінічних та спеціа­льних обстежень хворих, інтерпретації отриманих даних необхід­но пам’ятати про низку положень, які допоможуть легше та швидше наблизитися до правильного діагнозу.

Загальна пам’ятка для лікаря

(передумови для встановлення правильного діагнозу)

 

1. Фізикальними методами обстеження патологічні зміни не виявляють­ся не тому, що вони відсутні, а тому, що методами володіють недо­статньою мірою

2.  Якщо патологічний субстрат у легенях незрозумілий для інтерпре­тації, то перше, що слід виключити, є рак легенів

3.   При запальних процесах у легенях більше вислуховується, ніж прогля­дається

4.   При пухлинних процесах у легенях більше проглядається, ніж вислу­ховується

5.  Для раку легенів характерні “ножиці” (розбіжність) між наявністю рентгенологічної картини пневмонії, абсцесу, каверни бронхоектазів і відсутністю адекватних клінічних ознак зазначених процесів, тобто не вислуховуються дихальні шуми та вологі хрипи, немає гектичної тем­ператури, ознак інтоксикації, великої кількості мокротиння з не­приємним запахом

6.  Рецидивний характер інтеркурентних захворювань дихальних шляхів протягом хоча б трьох місяців вимагає детального обстеження з ме­тою виключення раку легенів.

 

При початкових формах раку легенів найчастіше спостерігають­ся перші чотири клінічні синдроми самостійно або їхні комбінації. Це не означає, що не виявляються інші симптомокомплекси, на­приклад, функціональних або загальних ознак. Проте частіше вони виступають при поширених формах раку легенів. Чим більше по­ширений процес, тим різноманітніша картина захворювання.

Симптоми, які мають насторожити людину та змусити негайно пройти обстеження

 

Щороку тисячі людей перемагають це важке захворювання. Кількість одужалих може бути значно більшою, якщо кожен стане уважнішим до власного здоров’я. Часто люди відкладають візит до лікаря, бо бояться, що в них можуть виявити рак. Але від цього «не піду» проблема не зникає. Доволі часто розвитку онкологічних захворювань можна запобігти, вилікувавши недуги, що сприяють виникненню раку. Та навіть якщо діагностували рак, то нині прогрес у його діагностиці й лікуванні свідчить про реальні поліпшення у виживанні хворих. Іще недавно половина пацієнтів, яким діагностували рак, помирали, а тепер частина з них виживає. Смертність від раку у світі суттєво зменшується Скажімо, у Великобританії показники смертності внаслідок трьох найпоширеніших видів злоякісних захворювань — раку молочної залози, товстої кишки та легенів — впали до найнижчого рівня за останні 40 років. В Україні також стабілізувалися смертельні випадки від раку. На Львівщині середня тривалість життя пацієнтів, які вилікували рак, подвоїлася. Половина хворих, у яких було встановлено такий діагноз, живе понад п’ять років. У разі ранньої діаг­ностики злоякісні новоутворення можна лікувати радикально — сучасні методи органозберігальної хірургії, високоточної променевої терапії, ефективної хіміотерапії та легкої в перенесенні гормонотерапії не лише рятують життя, а й зменшують ризик інвалідності та повертають хворих до повноцінного трудового життя. Від нас вимагається лише одне — бути уважними до свого здоров’я і в разі будь-яких змін звернутися до лікаря. Краще зайвий раз перестрахуватися, ніж проґавити початок хвороби. Ознаки, які повинні насторожити Незвичайна припухлість або набряк на тілі Якщо в чоловіків виникли будь-які ущільнення в яєчках, а в жінок — у грудях, то слід терміново проконсультуватися з лікарем. Не можна ігнорувати й ущільнення або пухлини в ділянці шиї, пахви, живота, паху. Зміни у грудях Незвичайні зміни під пальцями в частинах грудей, втягування соска або шкіри на грудях, зміни в розмірах, формі, почервоніння, біль в одній із грудей. Зміна розміру, форми або кольору плям на шкірі. Більшість родимих чи нових пігментних плям залишаються на все життя. Особливу увагу варто приділити новим родимкам, що змінюють розмір, форми або колір упродовж декількох тижнів або місяців, а також таким, які є твердими чи кровоточать. У тих ділянках тіла, шкіру на яких не можете оглянути самі, попросіть це зробити друга. У першу чергу ретельно оглядати своє тіло мають ті, в кого веснянкувата шкіра, яка легко «згоряє» на сонці, або якщо в когось із родини діагностували рак шкіри. Якщо рана не загоюється декілька тижнів За кілька днів шкіра сама по собі дуже швидко загоює різні травми і будь-яке пошкодження гоїться протягом тижня. Та коли рана, навіть безболісна, не затягується протягом декількох тижнів, її повинен оглянути лікар. Виразки в роті, які тривають більш ніж три тижні . Чимало людей мали виразки в роті, це не страшно. Зазвичай слизова оболонка на вустах і в роті оновлюється що два тижні, тому виразки зазвичай не тривають довше. Але про кожну ранку, яка дошкуляє більш ніж три тижні без зцілення, слід повідом­ляти свого лікаря або стоматолога. Охриплий голос, загальні симптоми застуди, які утримуються понад три тижні Передусім слід обстежитися людям, які курять чи колись курили, бо вони з більшою ймовірністю страждають на хвороби горла та легенів. Стійкі труднощі при ковтанні або травленні Для низки захворювань характерне ускладнене ковтання. Але якщо ця проблема не минає через декілька тижнів, слід з’ясувати чому. Невеликий дискомфорт або біль після переїдання, споживання жирних чи гострих страв — це нормально. Але якщо у вас погане травлення доволі часто або біль дуже сильний, варто звернутися до лікаря. Проблеми зі сечовипусканням Найчастіше вони виникають у людей старшого віку, особливо в чоловіків. Вони дратуються, що повинні мочитися частіше або раптово, або відчувають біль під час сечовипускання. Ці симптоми зазвичай спричинені захворюванням, яке зумовлює збільшення тканини передміхурової залози. Однак це можуть бути ознаки раку передміхурової залози. Тож, аби бути спокійним, варто пройти обстеження. Лікування аденоми простати на ранній стадії не потребує операцій, навіть лікування раку простати є доволі ефективним і нетравматичним. У жінок інфекції є частою причиною болю й утрудненого сечовипускання. Але якщо турбують симптоми термінового виділення сечі або в більшій кількості, ніж зазвичай, то слід перевірити сечовий міхур і нирки. Кров у сечі завжди по­вин­на бути приводом звернення до лікаря. Звісно, такі ознаки не завжди свідчать про розвиток раку, це може виявитися недуга, яку лікують швидко та легко. Проте треба перевірити свій організм, щоб не пропустити чогось серйознішого. Кров у кишківнику Найчастіше причиною цього є геморой. Симптоми цієї недуги — напруження під час відвідування туалету на тлі сидячої роботи тощо. Та це також може свідчити про серйознішу недугу, як-от рак кишківника, що до певного часу ніяк не проявляється. Відсутність болю в животі, здуття, закрепів чи проносів не є підставою вважати, що такого захворювання немає. Впровадження щорічного тесту на визначення прихованої крові в калі дало змогу виявляти ранні форми цього типу раку, прихованого від інших методів обстеження. Позиви до частішого випорожнення кишківника Якщо такі термінові позиви до каловиділення тривають довше, ніж чотири-шість разів за тиждень, що не схожі на харчові отруєння, для яких характерні проноси — це привід для обстеження прямої кишки. Здуття живота і метеоризм (бурчання газами) Якщо ви помітили постійний метеоризм, варто обстежитися, бо це може бути ознакою складнішої хвороби кишківника чи яєчників, аніж банальна зміна харчового раціону. Безпричинна втрата ваги Якщо ви помітно схудли без дієт або спостерігаєте виражену пітливість уночі. Важку нічну пітливість можуть зумовити інфекції та деякі ліки і в чоловіків, і в жінок. Часто такі зміни спостерігають у жінок під час менопаузи. Але такі симптоми можуть викликати і деякі види раку. Задишка У задишці немає нічого незвичайного, особливо для людей літнього віку. Але якщо ви відчуваєте постійну нестачу повітря чи задихаєтеся більше, ніж зазвичай, слід перевіритися, бо це може бути ознакою раку легенів. Кашель із кров’ю Незалежно від того, скільки і якого кольору мокрота, такий симптом вимагає перевірки. Він може свідчити про запальні захворювання, туберкульоз і серйозніші недуги гортані та легень. Кровотеча з піхви після менопаузи чи періодах між менструаціями Наявність «плям», як їх іноді називають, є доволі поширеним побічним ефектом протизаплідних таблеток. Але кровотечі з піхви між менструаціями, після статевого акту або після менопаузи повинні насторожити, це підстава для візиту до гінеколога. Львівський державний регіональний онкоцентр створив сайт www.cancer.lviv.ua, головна мета якого — допомогти людям побороти цю важку недугу, виявляти її на стадії до виникнення раку чи на нульовій стадії (початковий рак, який іще не може метастазувати, бо не порушив природних бар’єрів, тобто навіть не рак у повному розумінні). Тож просимо заходити на сайт і дізнаватися про всі новинки в діагностуванні та лікуванні цієї недуги. Рак можна перемогти тільки спільними зусиллями лікарів і пацієнтів.     Метастази

На сьогоднішній день рак легенів посідає лідируючі позиції за кількістю смертей від онкологічних захворювань. Слід зазначити, що дане захворювання найчастіше зустрічається у представників чоловічої статі у віці понад шістдесят років. Рак в цьому випадку представляє собою групу пухлин, які виникли з клітин бронхів або легенів людини. Виникає хвороба у частих випадках унаслідок поширення метастаз в дихальні шляхи з інших внутрішніх органів або тканин організму. Таким чином, метастази в легенях становлять велику небезпеку для життя людини, оскільки виявляються найчастіше на останніх стадіях захворювання.

У медицині прийнято розрізняти дві форми раку дихальних шляхів: медіастінальну і дисеміновану. При медіастинальної формі хвороби в лімфатичних вузлах утворюються метастази, в легенях вони з’являються шляхом потрапляння в них ракових клітин через лімфу, при цьому первинна пухлина не виявлена. При дисемінований формі хвороби легені людини мають кілька вогнищ розвитку ракових пухлин. Швидкість появи метастаз може бути різною, в залежності від будови пухлин.

У частих випадках метастази в легенях є множинними, що служить причиною поширення їх в інші органи людини. Самі метастази можуть бути знайдені після великий проміжок часу.

Існує три види метастаз:

1. Лімфогенні. Характеризуються поширенням ракових клітин в лімфатичні вузли, які розташовані недалеко від органів дихання. При цьому метастази поступово поширюються в легені, і, в залежності від стадії розвитку хвороби, вражають судини і бронхи.

2. Імплантаційні. Ракові клітини були випадково перенесені на здоровий орган, при цьому найчастіше людина проживає не більше року в тому випадку, коли хвороба була виявлена на початковій стадії розвитку.

3. Гематогенні. У цьому випадку метастази в легенях поступово поширюються в головний мозок, нирки, печінку та кістки людини. При цьому даний вид говорить про наявність у пацієнта останньої ступеня розвитку хвороби.

Найчастіше людина звертається до медичної установи при появі симптомів захворювання, які з’являються на останніх стадіях його розвитку. Так, метастази в легенях симптоми мають неспецифічні, у людини спостерігається кашель з виділеннями крові, больові відчуття в області грудей, задишка, збільшення лімфаузлов шиї, різка втрата ваги, загальна слабкість організму. Відзначено, що на ранніх стадіях хвороба не проявляється, тому необхідно обстеження для встановлення правильного діагнозу

 

 

Рентгенологічно початкові форми раку легенів виявляються синдромами порушення прохідності бронха та округлої тіні. На жаль, не досить уваги звертається на ізольований прояв синдро­му посилення легеневого рисунка. Діагноз стає зрозумілим тоді, коли до цього синдрому приєднуються патологічні зміни з боку кореня легенів і внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.

 

Рентгенологічні синдроми та їхні ознаки у хворих

 на рак легенів

 

Синдром порушення бронхіальної прохідності	Вікарна емфізема Гіповентиляція Ателектаз
Синдром патології легеневого рисунка	Посилення рисунка від кореня до периферії легені Посилення рисунка на обмеженій ділянці легені
Синдром округлої тіні	Одна округла тінь різної щільності та величини з правильними або неправильними контурами
Синдром порожнини	Різна за розміром і формою порожнина
Синдром патології кореня легені та внутрішньогрудних лімфатичних вузлів	Поява атипових тіней у ділянці кореня легені             Збільшення розмірів середостіння                                                       Комбінація обох ознак
Синдром вогнищевих затемнень	Різні за розміром і формою локальні затемнення в межах однієї ділянки легені, її частки, в одній або обох легенях
Синдром дисемінації	Велика кількість дрібних ущільнень у деякій частині легені або з обох        боків

 

 

 

Ендоскопічний метод обстеження хворих не тільки дає змогу встановити діагноз раку легенів, а й забезпечує інформацію про можливу операбельність патологічного процесу. Перехід пухлини на проксимальні відділи головних бронхів, зміни в конфігурації біфуркації трахеї, нерухомість її та головних бронхів, відсутність передавальної пульсації з боку серця та магістральних судин свідчать про поширену форму захворювання.

 

Ендоскопічні синдроми та їхні ознаки у хворих на рак легенів 

 

1. Синдром прямих анатомічних змін:

Плюс-тканина різної форми та розміру                   

Деструкція (виразка) різної форми та розміру          

Інфільтрати з деструкцією слизової оболонки       

Конусоподібне звуження

Звуження бронха на обмеженому відрізку

Аналогічно + ретростенотичне розширення просвіту бронха.

 

2. Синдром непрямих анатомічних змін:

Інфільтрація без деструкції слизової оболонки

Нечіткий рисунок кілець бронхіального хряща

Зміщення стінок або гирла бронха

Випинання стінок

Ригідність стінок під час інструментальної пальпації

Обмежена венектазія слизової оболонки над зоною звуження бронха

Відсутність пасивного зміщення бронха.

 

3. Синдром функціональних змін:

Нерухомість стінки бронха під час дихання       ^:

Відсутність передавальної пульсації з боку серця та магістральних су­дин

Симптом “мертвого гирла”: відсутність респіраторних рухів гирла   

Відсутність зміщення краплин бронхіального секрету в зоні гирла

Наявність геморагічних виділень із бронха.

Фаза поширеного захворювання відповідає III та IV стадіям раку легенів і зумовлена локальною інвазією пухлини в прилеглі органи та структури, метастазами у внутрішньогрудні лімфатичні вузли та різноманітними за локалізацією від­даленими метастазами.

Клінічними ознаками поширеного пухлинного процесу дуже часто є функціональні розлади дихання та кровообігу, больовий синдром, органічні зміни з боку нервової системи.

 

Діагностика

Для діагностики раку легенів у доклінічній фазі велике значення мають профілактичні флюорографічні огляди здорового населення старшого віку. Якщо в загальному при флю­орографічних оглядах діагностують 10 випадків раку легенів на 100 000 обстежених, то в осіб віком 50—60 років цей показник становить уже 30, серед осіб, яким понад 60 років, — 100 випад­ків.

Для ранньої діагностики раку легенів надзвичайно велике значення має правильне оцінювання анамнезу з урахуванням ста­ті хворого, його віку, професії та шкідливих звичок. На підставі анамнезу вдається запідозрити порушення прохідності бронха.

Дотепер не втратили значення класичні фізикальні методи обстеження хворого — зовнішній огляд, пальпація, перкусія та аускультація. Інколи загальний огляд хворого, пальпація м’яких тканин і периферійних лімфатичних вузлів дає змогу визначити генералізований характер хвороби. Слід пам’ятати, що на почат­кових її стадіях, коли розміри пухлини не перевищують 3 см, перкуторно не вдається виявити симптом порушення аерації легенів. І все ж таки необхідно за допомогою аускультації старанно шука­ти ознаки порушення прохідності бронхів: подовжений видих; хрипи на обмеженій площі, які не зникають після кашлю. Зазначені зміни виявляються в положенні пацієнта лежачи на хворому боці.

Захворювання легенів дуже часто пов’язані з патологічними процесами в інших органах і тканинах. Тому особливу увагу слід звернути на стан приносових пазух, носових ходів, носоглотки, наявність ураження черепних нервів та шийно-надключичних лімфатичних вузлів. Дослідженню підлягають опорно-руховий апарат і черевна порожнина.

Велике значення має обстеження системи кровообігу, оскіль­ки функціональний стан обох систем тісно пов‘язаний. Патоло­гічні зміни в кровообігу можуть посилювати або маскувати симп­томи порушення функції дихальної системи, які зумовлені пух­линним процесом. У хворих із поширеним раком легенів може спостерігатися синдром верхньої порожнистої вени внаслідок блоку циркуляції крові в системі цієї судини метастазами в лім­фатичні вузли середостіння або безпосередньою інвазією та здавленням вени пухлиною. Синдром характеризується ціанозом об­личчя, спочатку періодичним, а потім постійним; набряком об­личчя, повік, особливо вранці після пробудження хворого. На­бряк поступово поширюється на голову, шию, верхні кінцівки та передню поверхню верхньої частини грудної клітки. Часто хворі через задуху та напади кашлю не можуть спати.

Щоб установити остаточний діагноз раку легенів, необхідно застосувати комплекс методів спеціального обстеження хворого: рентгенологічні, хірургічні, морфологічні, лабораторні. Залежно від діагностичної цінності та складності ці методи доцільно об’єд­нати в кілька груп.

 

Методи спеціального обстеження хворого	Характеристика методів
1.  Методи, які дають змогу запідозрити пухлинний характер захворювання:	анамнез, фізикальні методи, крупнокадрова флю­орографія, рентгеноскопія, рентгенографія в двох проекціях, ци­тологічне дослідження мокротиння
2.  Методи уточнення діагнозу:	бронхоскопія, томографія, зо­крема комп’ютерна, радіонуклідні дослідження, багаторазове ци­тологічне дослідження мокротиння
3. Методи встановлення остаточного діагнозу — морфологіч­ні.	Найдостовірнішим вважається гістологічне дослідження пато­логічного субстрату, дещо менше значення має цитологічний ме­тод. Матеріал для морфологічного дослідження може бути отри­маний у хворого за наявності патологічних виділень із дихальних шляхів, а також під час ендоскопії та біопсії, включаючи діагно­стичну торакотомію
4. Методи оцінки ступеня поширення пухлинного процесу:	комп’ютерна томографія, ультразвукове та радіонуклідне до­слідження. При цьому необхідно пам’ятати, що у хворого з діаг­нозом раку бронхів поява будь-якого іншого симптомокомплексу, навіть не пов’язаного з дихальною системою, часто зумовле­на віддаленими метастазами

 

Рентгенологічна діагностика раку легенів є можливою у 80— 85 % клінічних спостережень. Приблизно кілька відсотків спосте­режень раку легенів дають нормальну рентгенологічну картину. За наявності семіотики на першому плані стоять різноманітні прояви порушення прохідності бронхів.

Ателектаз — один із найчастіших проявів раку легенів. Бронхостеноз може бути зумовлений різними причинами: стороннім тілом, набряком слизової оболонки, особливо на фоні рубців бронхіального дерева, згустком крові або шматком в’язкого мок­ротиння, здавлюванням із зовні лімфатичними вузлами або пато­логічними процесами органів середостіння та магістральних су­дин. Проте в старшому віці найчастішою причиною ателектазу є рак бронха. Необхідно уважно аналізувати рентгенологічну кар­тину різних патологічних змін (ущільнення або просвітлення) і тіней у паренхімі легенів, щоб виявити, чи вони не пов’язані з ателектазом. Діагноз ателектазу підтверджується даними бронхо­скопії.

Комп’ютерна томографія значно розширює діагностичні можливості виявлення і диференціації патологічних станів у па­ренхімі, в перибронхіальних тканинах, коренях легенів, сере­достіння. При синдромах округлої тіні відповідну інформацію легко одержати за допомогою стандартної (сагітальної) томо­графії.

 

Рисунок. Рак нижньої частки лівої легені (комп‘ютерна томограма).

 

Із удосконаленням ендоскопії роль бронхографії зведена до мінімуму. Проте за допомогою контрастування вдається отрима­ти чітку інформацію про стан головних, часткових, сегментних і субсегментних бронхів, виявити їхній зв’язок між собою та з іншими структурами, зокрема патологічними. Малоінформатив­ною є бронхографія при периферійному раку легенів та пери­бронхіальних формах росту пухлини без зміни просвіту бронхів.

Діагноз раку бронха неможливий без сучасного ендоскопіч­ного обстеження хворого. Бронхоскопія — другий за важливістю метод діагностики легеневої патології після рентгенологічного обстеження. Сучасна фіброволоконна оптика дає змогу об’єктив­но оцінити стан трахеї, головних бронхів, проміжного бронха, ча­сткових і сегментних.

Найважливішим для встановлення діагнозу є виявлення пря­мих ознак пухлинного процесу, менш інформативні — непрямі функціональні ознаки. Сумніви рентгенолога щодо наявності ателектазу тієї чи іншої ділянки легенів також вирішуються за до­помогою бронхоскопії.

Бронхоскопія дає змогу отримати матеріал для морфологічно­го дослідження. Ендоскопічна біопсія є найкращою основою для встановлення правильного діагнозу, оскільки базується на гісто­логічному дослідженні матеріалу. Проте не завжди можна зроби­ти біопсію. Тому застосовуються ендобронхіальний зскрібок, від­битки зі слизової оболонки, трансбронхіальна пункція (аспіраційна біопсія), “браш-біопсія”, промивання бронхіального дерева. Отриманий матеріал досліджується цитологічно.

Ще одна група методів обстеження належить до так званих хірургічних. Усі вони мають одну мету — отримати матеріал для морфологічного дослідження. Використовуються такі види біоп­сії: аспіраційна та відкрита біопсія збільшених периферійних лім­фатичних вузлів та будь-яких пухлиноподібних утворів у м’яких тканинах; біопсія непальпабельних надключичних лімфатичних вузлів за способом Даніельса (прескаленна біопсія), лімфатичних вузлів середостіння при медіастиноскопії за Кларенсом; біопсія плеври, зокрема, під час торакоскопії; трансторакальна пункція утворів легенів, зокрема, під рентгенологічним контролем. Огляд хірургічної групи методів обстеження закінчується діагностичною торакотомією з субопераційною біопсією необхідних тканин.

В онкологічній клініці найважливішим є морфологічне під­твердження (верифікація) діагнозу, і це стосується насамперед раку легенів. Без позитивного морфологічного дослідження діагноз раку легенів виявляється помилковим у 25 % спостере­жень.

При екзофітних ендобронхіальних формах росту пухлини, її локалізації в головних і рідше — у сегментних бронхах при можливості гістологічного дослідження субстрату верифікація діагно­зу може бути отримана в 95 % випадків раку легенів.

При інфільтративних інтрамуральних та перибронхіальних формах росту пухлини, розміщенні її в сегментних бронхах при цитологічному дослідженні матеріалу можливості верифікації значно зменшуються і в найкращих клініках сягають 60 %.

У хворих на периферійний рак легенів морфологічна верифі­кація діагнозу дуже складна. Чим менші розміри округлої тіні, тим важче отримати матеріал для морфологічного дослідження. Для верифікації діагнозу використовують цитологічне вивчення матеріалу, отриманого після “браш-біопсії”, з осаду промивних вод бронха, за допомогою трансторакальної пункцїї. Незважаючи на результати цих досліджень, висновок повинен бути однознач­ним: після виявлення синдрому округлої тіні хворому необхідно призначити хірургічне втручання, а не марнувати час для уточ­нення діагнозу. Усе коло патологічних процесів, які лежать в ос­нові округлої тіні, є об’єктом виключно хірургічного лікування. У процесі доопераційного обстеження хворого необхідно виключи­ти можливість солітарного метастазу в легені раку іншої лока­лізації.

Для проведення диференціальної діагностики в пульмонології значну роль відіграють інші додаткові методи обстеження хворо­го, зокрема, радіоімунний, мікробіологічний, серологічний, алер­гологічний, гематологічний. Вони мають вирішальне значення для розпізнавання туберкульозу, мікозу, паразитарних захворю­вань, саркоїдозу, гемобластозів та інших системних захворювань. Лабораторне дослідження крові та інших субстратів у хворих на рак легенів малоінформативне.

Якщо не можна виявити природу патологічного процесу в ле­генях і середостінні, насамперед необхідно запідозрити пухлин­ний характер хвороби і орієнтуватися на необхідність діагностич­ної торакотомії.

 

     Онкомаркери-це білки, що виробляються клітинами різних пухлин. Пухлина продукує особливі речовини, які за своїми властивостями сильно відрізняються від нормальних речовин організму або виробляються в кількості, що значно перевищують норму. Виявлення цих речовин і лежить в основі аналізів на онкомаркери.

В нормі онкомаркери виробляють клітини ембріона. Вміст онкомаркерів в крові дорослої людини – сигнал пухлинного захворювання організму. Статистика свідчить, що останнім часом все частіше і частіше лікарі знаходять онкомаркери раку крові молодих і літніх людей і навіть дітей. Погіршується екологічна обстановка, різні хвороби послаблюють наш імунітет, ми самі підриваємо наше здоров’я шкідливими звичками і, як результат, – дивовижне зростання кількості онкологічних захворювань.

Виявити ракові антигени на ранніх стадіях можна, зробивши на онкомаркери аналізи крові. Поряд з іншими методами дослідження, онкомаркери дають вашому лікареві додаткову інформацію про наявність або відсутність пухлини в організмі. Якщо пухлина є, серія аналізів на онкомаркери дає відповідь про ефективність проведеного лікування.

Так, багатьом чоловікам після 35 років хоча б 1 раз в рік рекомендується здавати аналіз на PSA, щоб виключити можливість розвитку раку передміхурової залози, в який може перерости таке захворювання як, наприклад, аденома передміхурової залози.

Кожне злоякісне або доброякісне новоутворення виділяє свій, специфічний антиген раку. Різні пухлини продукують різні онкомаркери. Дослідження маркерів раку різних локалізацій – одне з актуальних напрямків

сучасної онкології. Маркери раку дозволяють уточнити діагноз, вибрати

оптимальний логаритм лікувальної тактики, визначити прогноз захворювання.

Діагностики раку легенів залишається складною і тільки близько 60% хворих

одержують морфологічне підтвердження діагнозу.

Norduro et al (2009) вивчили різні форми pro GRP (прогастрин-рилізинг

пептид) у крові у хворих з дрібноклітинним раком легенів. Різницю було

виявлено в кількох термінальних С-кінцевих фрагментах. Автори планують

подальші дослідження цих фрагментів для діагностики і прогнозу раку легені.

Tanaka et al (2009) дослідили наявність циркулюючих в крові пухлинних

клітин, як маркеру раку легенів (antibody against epithelial cell). Злоякісні

клітини були знайдені у крові у 30% онкологічних хворих і 20% (!) здорових

людей. При вивлених на КТ метастазах чутливість і специфічність цього методу

склала 71% і 83%. Метод може використовуватись як маркер віддалених

метастазів при раку легенів.

Cherneva et al (2010) дослідили клінічне значення альфа-кристалін антитіл

(alpha-crystallin antibodies) при раку легень. Цей показник значно відрізняється

при раку легенів і у здорових добровольців (Р<0,001). Чутливість тесту при раку

легень склала 62% і специфічність 72%. При лімфатичному поширенні пухлини

чутливість склала 60%. Автори оцінюють цей показник як добрий

прогностичний маркер.

Almasi et al (2009) досліджували рівні рецепторів активності урокіназного

плазміногену uPAR (I) при NSCLC (недрібноклітинному раку легень).

Підвищені рівні uPAR були пов’язані з початковими проявами захворювання.

De Castro et al (2009) показали, що ліполінова кислота (lipoleic acidi)

тромбоцитів є потенційним біомаркером не дрібноклітинного раку легень.

Порівняли чутливість цієї кислоти з іншими біомаркерами (SA – сіалова

кислота). Чутливість склала – 100% – 75% – 86%.

Racil et al (2003) показали, що маркери раку (зокрема NSE) можуть бути

підвищеними при легеневому туберкульозі.

Abin et al (2009) дослідили a-реактивний протеїн у 10408 пацієнтів. У 1624

осіб розвинувся рак (998 померли).

Ризик раку при найвищих показниках С-реактивного протеїну склав 2.1, при

раку легень 1,7. При рівні CRP більше 3 mg ризик смерті від раку підвищувався

до 1,8.

Yang et al (2009) провели рідинне дослідження сироватки у 34 хворих

плоскоклітинним раком легенів (SCC), 46 – доброякісними захворюваннями

(BZD) та 44 – здорових осіб. 99 різних (диференційних) протеїнів було виявлено

між SCC та BZD. Найбільше значення мала експресія протеїнів 5065,27 M/Z та

4054,02 M/Z. Автори застосовували CLINROT систему аналізу і підкреслюють

можливість скринінгу раку з допомогою цієї технології.

Kumar et al (2009) дослідили кінетику ендотеліального фактору росту в

момент проведення хіміотерапії при поширеному раку легень. Чутливість і

специфічність пептиду у визначенні ефективності хіміотерапії склала 76,9% і

75%. А прогноз прогресування захворювання встановлюється з чутливістю в

71.4%.

Werynska et al (2009) показали, що рівень лептину сироватки крові у

кахектичних легеневих хворих значно менший, ніж у пацієнтів без кахексії.

Han et al (2009) дослідили профіль протеїнів в сироватці крові як можливий

біомаркер раку, застосовуючи метод антитіл (antibody microarray). Чутливість

методу склала 88%, специфічність – 80%, акуратність – 84%.

Treidin et al (2010) в ґрунтовній роботі провели рандомізовані клінічні

дослідження різних біомаркерів. Їх висновки – біомаркери можуть спрямувати

постановку діагнозу (guide analysis), але не визначають тактику лікування.

Kumar et al (2010) показали, що рівні нуклеусом в плазмі крові можуть бути

предикторами терапії раку легень. Чутливість і специфічність дослідження при

2 курсах хіміотерапії склала 85,7% і 92,9% відповідно.

Cremona et al (2010) доказали, що підвищені рівні сироваткового амілоїду

гострої фази пов’язані з підвищеним ризиком раку легенів. Застосований метод

surface–enhanced laser desorptiom/ionization time–of–flight mass spectrometory.

Чутливість методу склала 94,23%, специфічність – 76,47%. Автори вважають,

що це залежить від супутніх запальних явищ, що супроводжують рак легенів.

В роботі Zaleska et al (2010) показано, що підвищені рівні сироваткового NSE

при поширеному і метастатичному раку легенів свідчать про добру реакцію на

хіміотерапію, але про гірший прогноз. Медіана виживання при рівні NSE < 12,5

ng/ml, 12,5-20 ng/ml і більше 20 ng/ml склала 13,3, 11,3 та 6,7 місяця відповідно

(Р=0,004). Ефективність інших маркерів Cyfra 21-1, CEA ferritin, free beta-LDH,

була незначною.

Chen et al (2010) показали співвідношення між MDR1 та ERCC1 (ген, що

забезпечує репарацію ДНК) є добрим придиктором токсичності цисплатини та

ефективності хіміотерапії. У хворих з E1/-129T-2677T-3435C гаплоїдом був

кращий ефект хіміотерапії.

Nacak et al (2010) виявили, що поліморфізм (insertion/deletion) гена

ангіотензин-конвертуюючого ензиму пов’язані із високим ризиком раку легенів

(ACEII генотип 29,6% проти 17,6%, ACEI алель 49,6% проти 39,4% (р=0,009).

Yang et al (2010) показав, що генетичні варіанти циклооксигенази 2 пов’язані

з виживанням при раку легенів. При генотипах COX-2 – 1195GA та GG

виживання склало 20,2% проти 15,7% відповідно.

Висновок

Сучасні дослідження свідчать про клінічну ефективність маркерів раку

легенів. Визначення цих маркерів є простим у виконанні і можуть бути

застосовані українськими онкологами.__

 

 

 

Лікування

 

Хірургічне лікування через значне поширення про­цесу та загальні протипоказання можливе лише в 15—20 % хво­рих на рак легенів. До радикальних операцій належать пульмонектомія, лоб- та білобектомія. Досить рідко проводиться резекція головного або проміжного бронха в комбінації з лобектомією. Наявність метастазів у легеневі лімфатичні вузли (N1) є показан­ням до пульмонектомії. Лобектомія показана за умови низьких функціональних резервів хворого. Резектабельними є І та II стадії раку. III стадія захворювання належить до умовно резектабельної групи. Питання про доцільність радикальної операції вирішується індивідуально. Абсолютними протипоказаннями до радикальної операції є наявність віддалених метастазів, а при їхній відсут­ності — декомпенсація стану хворого.

Хірургічне лікування є методом вибору в пацієнтів, які мають І-ІІ стадію раку. На жаль, І-ІІ стадія діагностується лише в 15-20 % пацієнтів. Крім того, ще в доопераційний період необхідно чітко визначитися з такими факторами як резектабельність та операбельність. Якщо наявні ці дві умови, то хірургічне лікування раку ІА стадії буває успішним в 65-80 % випадків, ІВ стадії – в 50 %, а ІІА-В стадії – в 30-40 % випадків. Вважається обов’язковим морфологічне дослідження лімфати­чних вузлів найближчих колекторів (N1, N2) із метою оцінки реального поширення процесу й планування ад’ювантних мето­дів терапії.

Основні типи операцій, які виконуються при раку легень І стадії: лобектомія, білобектомія, муфтоподібна резекція голо­вного бронха, бронхопластична лобектомія, пневмонектомія; в окремих випадках крайова резекція або сегментектомія (при цьому рецидиви в три рази частіше). Післяопераційна 30-денна летальність при лобектомії становить ~ 3 %, пневмонектомії -6-8 %, сегментектомії і крайовій резекції – 0,4-1,4 %. У зв’язку з тим, що віддалені результати виживання після лобектомії і пульмонектомії однакові, лобектомія може бути операцією вибору, якщо це технічно можливо.

Сучасна технологія відеоторакоскопічної хірургії (VATS) до­зволяє виконувати крайову резекцію, лобектомію і, навіть, пульмонектомію з мінімальними післяопераційними ускладненнями.

Паліативні методи. У випадку центральної карциноми з обструкцією бронха, для реканалізації просвіту бронха і відно­влення функції ателектазованої частки легені застосовують фотодинамічну лазерну терапію або лазерну (Nd:YAG) бронхоскопічну фотокоагуляцію пухлини з встановленням ендобронхіального стента.

Ознаки нерезектабельності раку легень: віддалені мета­стази (включаючи протилежну легеню); плевральний випіт; си­ндром верхньої порожнистої вени; метастази в надключичні або шийні лімфовузли, чи в контралатеральні медіастинальні (N3); ураження нервів (поворотного, гортанного, діафрагмального); проростання у стінку трахеї.

Рак Пенкоста (T3N0M0, ІІВ стадія): починають лікування з променевої терапії (або чи разом з хіміотерапіэю), потім операція та хіміоте­рапія.

Ад’ювантна терапія

На І-й стадії післяопераційна ад’ювантна променева чи хі­міотерапія не покращує віддалених результатів порівняно з одним лише хірургічним лікуванням.

У пацієнтів із плоскоклітинною карциномою ІІ стадії після­операційна променева терапія зменшує появу рецидивів, однак не покращує загального виживання.

Ад’ювантна післяопераційна хіміотерапія (Cyclophosphamide, Doxorubicin, Cisplatin) у випадках аденокарциноми і крупноклітинного раку ІІА-В i IIIA стадії віддаляє час появи рецидивів і покращує загальне виживання. У половини пацієнтів рецидиви і метастази виникають у перші два роки після операції.

У зв’язку з цим розробляються методи неоад’ювантної і протоад’ювантної хіміотерапії резектабельного раку на стадії ІВ, ІІА-В і ІІІА. При цьому пацієнти отримують два курси доопераційної хіміотерапії (Mitomycin, Ifosfamide, Cisplatin або Paclitaxel, Carboplatin) і три курси в післяопераційний період (у випадках T3 і N2 комбінують з променевою терапією). Трьохрічні результати такого комбінованого лікування кращі, ніж лише хірургічного.

Лікування недрібноклітинного раку на стадії ІІІА є складним і суперечливим. Якщо пухлина резектабельна, то починають із периопераційної хіміотерапії (Cyclophosphamide, Etoposide, Cisplatin), після цього виконують операцію. Дворічне виживання при такому комбінованому лікуванні досягає 60 %, проти 25 % при застосуванні лише хірургічного методу. У тих випадках, коли операція не планується, призначають хіміопроменеву терапію.

Пацієнтам із пухлинами ІІІВ і ІV стадій застосовують лише променеву, хіміотерапію і підтримуюче лікування. Недрібноклітинна карцинома є однією з найбільш хіміорезистентних пухлин її чутливість до окремих цитостатиків (Mitomycin, Vindesin, Cisplatinum, Ifosfamid, Vinblastin) становить лише 18-27 %, а при комбінації двох-трьох хіміопрепаратів зростає до 40 %.

Променева терапія, яка ще донедавна була домінуючою, посту­пається тепер комбінованому лікуванню. При цьому спочатку при­значають кілька курсів хіміотерапії (від двох до восьми), вибираючи одну з комбінацій хіміопрепаратів (Gemcitabine – Cisplatin, Cisplatin – Vinblastine, Docetaxel – Cisplatin, Docetaxel – Gemcitabine –Vinorelbine, Vinorelbine – Gemcitabine, Paclitaxel – Gemcitabine, Cisplatin –Vindesine, Cisplatin – Irinotecan), потім – променеву те­рапію (сумарна доза 60 Гр-екв). Кращі результати променевої тера­пії отримані при застосуванні методики гіперфракціонування дози. Хоча є рандомізоване дослідження, при якому виявлено, що корот­котермінова (прискорена) паліативна радіотерапія (двома сеансами по 8,5 Гр-екв) мала такий же ефект, як і пролонгований курс.

Сучасні лінійні прискорювачі дозволяють використовувати методику конформальної променевої терапії (3D–CRT) з підве­денням максимальної дози (70 Гр-екв) до пухлини при мінімаль­ному променевому навантаженні на здорові тканини.

У випадку невеликих ендобронхіальних карцином добрі ре­зультати отримано при застосованні поєднаної променевої тера­пії: дистанційної (до 40 Гр-екв) і ендобронхіальної брахітерапії (до 25 Гр). Джерелом випромінювання для брахітерапії служить Ir192, активна частка якого (10 Сі) підводиться до пухлини через назотрахеобронхіальний катетер (6-Fr). Період піврозпаду Ir192 становить 74 дні, тому брахітерапія може тривати до трьох міся­ців.

Комбінована хіміопроменева терапія (на III стадії) покра­щує виживання пацієнтів вдвічі порівняно із використанням лише самої променевої терапії, хоча віддалені результати є досить скро­мними: однорічне виживання для двох груп пацієнтів становить 55 і 40 %, дворічне – 26 і 13 %, трирічне – 23 і 11 % відповід­но.

Хіміопроменеву терапію (окремо чи комбіновано) призна­чають, враховуючи індекс Карновського. Пацієнти переносять лікування нормально і без серйозних побічних ускладнень при ІК 80-100 %. Якщо ІК 30-50 %, то в таких пацієнтів рідко спостерігається ефект від лікування, навпаки, хіміопроменева терапія ще більш погіршує їхній загальний стан. Тому перевагу слід надавати паліативній і підтримуючій терапії. Найбільш про­блематичне лікування у пацієнтів з ІК 60-70 %. У них часто виникають ускладнення: анемія, лейко- і лімфоцитопенія, тром­боцитопенія. Застосування в таких випадках колонієстимулюючих факторів (Neupogen, G–CSF – гранулоцитарний фактор; Neumega, Oprelvekin – тромбоцитарний фактор росту та ін.) сприяє добрій толерантності до хіміотерапії.

Дрібноклітинна карцинома – одна з найагресивніших пухлин людського організму, яка без лікування призводить до смерті через декілька тижнів чи місяців від моменту встанов­лення діагнозу. Традиційно дрібноклітинний рак, крім класифікації за TNM, поділяють на обмежений і поширений. До обмеженого відносять стадії І, II, ША і HIB (T4N0-2M0 без карциноматозного плевриту), тобто ті стадії, на яких уражається лише одна половина грудної клітки. Поширеним вважається процес на стадіях IV і IIIB (N3), коли карцинома виходить за межі однієї половини грудної клітки (віддалені метастази, синдром верхньої порожнистої вени, злоякісний плеврит, лімфангіт).

Карциноми стадії діагностуються лише у 5 % пацієнтів і вони є потенційними кандидатами для хірургічного лікування. Якщо в результаті доопераційного обстеження верифіковано дрібноклітинний рак, то лікування здійснюється за схемою: неоад’ювантна хіміотерапія (4-6 курсів) в комбінації з променевою терапією (40-55 Гр-екв), потім або чи поєднання операції та хіміотерапії. Такий режим дозволяє добитись успіху в 50-75 % хворих.

Якщо ж дрібноклітинний рак був встановлений лише після операції, то відразу ж необхідно призначати хіміотерапію (шість курсів) в поєднанні з променевою терапією. Цитостатики ефек­тивні при умові, що вони вводяться інтенсивними дозами і регу­лярно (через кожні три тижні) до одержання оптимального результату. Повна відповідь на хіміотерапію досягається у по­ловини пацієнтів із карциномами на стадіях I, II, IIIA. Тривалість життя в середньому становить 14-16 місяців, а 5-річне вижи­вання відмічається лише в 10-18 % пацієнтів.

При комбінованій хіміотерапії віддалені результати кращі, ніж при хірургічному лікуванні чи променевій терапії, окремо взятих.

Стандартна хіміотерапія включає комбінації таких препара­тів: Etoposide – Cisplatin; Cisplatin – Gemcitabine; Irinotecan (Campto) – Cisplatin; Etoposide – Ifosfamide – Cisplatin; Cyclophosphamide – Doxorubicin – Vincristine. Ефективність їх становить 65-90 % з повною ремісією у 45-75 % пацієнтів з I-ІІ-ША стадіями та у 20-30 % пацієнтів з IIIB–IV стадіями раку.

Поліхіміотерапія вважається основним методом лікування на IV стадії, хоча результати 5-річного виживання цієї групи хворих дуже незначні – 1-5 %. Особливістю дрібноклітинного раку є те, що після перших курсів хіміотерапії він стає резистентним до цитостатиків і майже всі (90 %) пацієнти помирають від рецидивування та метастазів, незважаючи на те, що спочатку була ремісія. Обнадійливим препаратом другої лінії є Topotecan і його комбінація з Paclitaxel, які в окремих дослідженнях були ефективними в 80-90 % випадках. Перспективними вважаються методи генної терапії і вакцинотерапії, які інтенсивно розробляються.

Профілактичне опромінення мозку (у 10 % випадків спо­стерігається метастазування в мозок) рекомендується пацієн­там з обмеженим дрібноклітинним раком легень, які отримали повну ремісію після хіміо-променевої терапії.

 

 

Променева терапія є паліативним методом лікування хворого на рак легенів. Вона показана при локальних формах процесу і загальних протипоказаннях до хірургічного втручання, при II та III стадіях хвороби як компонент комбінованого лікування, з паліативною метою для ліквідації або зменшення окремих симп­томів хвороби. Відмова хворого від радикальної операції є віднос­ним показанням до застосування променевого лікування.

Доопераційна променева терапія показана при метастазах при N1 та у III стадії. У деяких випадках у III стадії пухлинний про­цес після опромінення стає операбельним.

Післяопераційне променеве лікування застосовується в пацієнтів з ураженням медіастинальних лімфатичних вузлів і при неповних резекціях. У випадках неоперабельних пухлин та за на­явності протипоказань до хірургічного лікування застосовується променева терапія за радикальною чи паліативною програмою са­мостійно або в комбінації з цитостатиками. Оптимальна сумарна вогнищева доза способом дрібного фракціонування (1,8—2 Гр за 25—30 фракцій) становить 50—60 Гр. Променева терапія ефек­тивна (повна та часткова регресія проявів процесу) приблизно в 50 % хворих. Незважаючи на індукцію навіть повної регресії пух­лини та регіонарних метастазів, променеве лікування суттєво не збільшує тривалості життя хворих.

 

Хіміотерапія

• Свідчення. Так само як хірургічне лікування і хіміотерапії, променева терапія має свої показання та протипоказання. Променеву терапію використовують самостійно або в складі комбінованого лікування в якості основного або адьювантного методу. Променеву терапію отримують 50-60% всіх онкологічних хворих. При правильному призначенні та проведенні променева терапія призводить до лікування майже половини хворих. У випадках, що не піддаються лікуванню будь-яким з існуючих методів, паліативна променева терапія часто сприяє полегшенню симптомів, що дозволяє хворим вести прийнятну життя.

• Радикальна променева терапія повинна проводитися досвідченими фахівцями на сучасному обладнанні. Часто хворому доводиться їздити у віддалений спеціалізований центр. Використовувані при радикальної променевої терапії дози більше, а отже, ризик ускладнень вище, ніж при паліативному лікуванні. Радикальна променева терапія часто буває основним методом лікування обмежених пухлин сітківки, судинної оболонки ока, зорового і слухового нервів, краніофарінгіоми, медулобластома, епендимоми, пухлин шкіри, порожнини рота, глотки, гортані, шийки матки, піхви, прямої отворі, передміхурової залози і ранніх стадій лімфогранулематозу.

• Паліативне лікування. Слід знизити до мінімуму вартість і незручність при проведенні терапії, ризик ускладнень та загальну тривалість лікування.

• Цілі паліативної променевої терапії: полегшення болю при метастазах в кістки; усунення неврологічних порушення при метастазах в головний мозок; лікування обструкції мочегонніка, стравоходу і бронха: прискорення загоєння ураженні шкіри при раку молочної залози; попередження переломом кісток опорних при метастазах; збереження зору при первинних і метастатичних пухлинах очі і очниці.

• При пухлинах голови і шиї, раку молочної залози, легкі тіла матки, яєчників, сечового міхура, прямої кишки пухлинах яєчок, м’яких тканин і кісток променеву терапію признач ють в поєднанні з хірургічним лікуванням і хіміотерапією

• При деяких лімфомах, раку легені, нефробластомі, нейробластомі, рабдоміосаркома променеву терапію призначають на додаток до хіміотерапії.

Методи променевої терапії

Способи опромінення. В даний час опромінення проводять трьома способами.

1.     Дистанційне опромінення. Джерела випромінювання знаходяться ні відстані 80-100 см від хворого (телетерапія).

2.     Контактна опромінення (брахітерапія). Джерела випромінювання розташовуються всередині або в безпосередній близькості від хворого (внутрітканевое. внутрішньопорожнинне або поверхневе розташування радіоактивних ізотопів в капсулах).

3.     Системне (або внутрішнє) опромінення – при в / в введення.

Віддалені побічні дії променевої терапії. Будь-яке лікування може викликати небажані і навіть небезпечні побічні ефекти. Хоча вони є невід’ємною складовою лікування, зменшити їх частоту і тяжкість можуть досвід лікаря та інших фахівців, якість обладнання і ставлення хворого і його родичів до лікування.

• Пізні променеві реакції. Наслідки променевої терапії, іноді важкі, проявляються через місяці або роки після лікування. Їх вага не залежить від вираженості гострих реакцій. Пізніше, реакції не проходять, а навпаки, прогресують. Найчастіше відзначають не системні, а місцеві прояви, такі, як мієлопатія, некроз кісток, стеноз кишечника, пневмосклероз, порушення кровопостачання шкіри, іноді з виразкою, ураження нирок з розвитком ниркової недостатності, а також ураження перикарда і міокарда.

• Пригнічення кровотворення – основне побічна дія хіміо – і променевої терапії. При хіміотерапії кровотворення зазвичай відновлюється. При променевої терапії відновлення кровотворення залежить від доз і обсягу опромінення і може бути неповним. Так, при сумарній дозі осередкової понад 30 Гр на кістковий мозок може заміщатися жирової та сполучної тканиною.

 

Ефективність лікування хворих на рак легенів цитостатичними препаратами залежить від гістологічної будови пухлини. З точки зору чутливості до хіміотерапії ракові пухлини поділяються на дві групи: а) недрібноклітинні форми (плоскоклітинний, аденокарцинома, крупноклітинний рак) та б) дрібноклі­тинний рак легенів.

Недрібноклітинні форми раку легенів є резистентними до пе­реважної більшості сучасних цитостатиків. Монохіміотерапія цисплатином, паклітакселом при неоперабельних формах недрібно-клітинного раку відносно ефективніша (регресії понад 15 % хво­рих).   Менш ефективні  —  етопозид,   5-фторурацил.   Найкращі комбінації цитостатиків — наприклад, цисплатин + вінбластин ± мітоміцин, або цисплатин + циклофосфамід + доксорубіцин — викликають недовготривалі регресії в 25—45 % хворих. Нині ак­тивно вивчається комбінація хіміотерапії з іншими методами лі­кування недрібноклітинного раку легенів (опроміненням, хірур­гічним утручанням). Переконливих висновків ще не отримано.

Дрібноклітинний рак легенів є високочутливим до цитостатичних препаратів. Навіть монохіміотерапія дрібноклітинного ра­ку легенів ефективна в 30—50 % хворих, коли застосовуються ето­позид, циклофосфамід, іфосфамід, карбоплатин, метотрексат, вінкристин, вінбластин, доксорубіцин. Найактивнішими комбі­націями є такі: УРР (цисплатин + етопозид); САУ (циклофосфа­мід + доксорубіцин + вінкристин); АСЕ (доксорубіцин + цикло­фосфамід + етопозид). Регресії розвиваються у 80 % хворих з так званими локальними формами (процес не виходить за межі груд­ної клітки) раку (у тому числі 50—60 % повних регресій) і в 60— 70 % хворих з поширеними (хвороба поширюється за межі орга­нів грудної клітки) формами (у тому числі 10—30 % повних рег­ресій).

Індукція повної регресії пухлинного процесу супроводжується збільшенням тривалості виживання хворих. Якщо внаслідок дії цитостатиків у хворих на дрібноклітинний рак легенів настає по­вна регресія всіх проявів патологічного процесу, тривалість жит­тя пацієнтів становить 2 роки і більше. При індукції повної рег­ресії необхідно і надалі здійснювати активну хіміотерапію протя­гом не менше ніж одного року. З ад’ювантною метою (профілак­тика метастазів у мозок) таким хворим проводиться опромінення головного мозку в загальній дозі 30 Гр. У випадках попереднього хірургічного лікування (пульмонектомія або лобектомія) хворих на дріб­ноклітинний рак легенів доцільно проводити ад’ювантну хіміоте­рапію.

Проте в значної частини хворих на дрібноклітинний рак ле­генів протягом 10—12 міс відзначається прогресування хвороби. Повторні курси цитостатичної терапії вже мають меншу ефек­тивність (20—25 %), а тривалість ремісії скорочується до 3—4 міс.

Прогноз

У хворих на рак легенів прогноз часто є несприят­ливим, особливо в тих випадках, коли не вдається провести ра­дикальну операцію. Проте навіть і після хірургічного видалення пухлини прогноз залишається сумнівним через високу біологічну Локалізація (неускладнений пухлинний процес*):

 

 Злоякісна мезотеліома плеври. (код за МКХ-10 – С45)

Таблиця №1: Стандартне обстеження хворих

ЛПЗ, загальнолікарняної мережі	Консультативна поліклініка спеціалізованої установи	Стаціонар спеціалізованої установи
Обстеження первинних хворих	Терміни обстеження	до 3 днів	до 8 днів	до 10 днів
	Обсяг обстежень	1. Фізикальне обстеження 2. Лабораторне дослідження крові (загальний, біохімічний аналізи, коагулограма, RW, ВІЛ) та сечі 3. Обстеження в обсязі щорічного онкопрофогляду 4. Рентгенографія органів грудної порожнини в 2 х проектціях, томографія 5. УЗД органів черевної порожнини, малого тазу та заочеревинного простору 6. КТ органів грудної та черевної порожнини 7. ФЕГДС	1. Фізикальне обстеження 2. Лабораторне дослідження крові та сечі – за показаннями 3. Рентгенологічне дообстеження органів грудної порожнини 4. КТ – за показаннями 5. Фібробронхоскопія 6. ЕКГ, ФЗД, реовазографія 7. УЗД органів черевної порожнини, малого тазу та заочеревинного простору – за показаннями 8. Цитологічне та бактеріологічне обстеження мокроти 9. Консультації хірурга-онколога, терапевта, хіміотерапевта, радіолога, анестезіолога 10. Радіоізотопні дослідження – за показаннями	1. Фізикальне обстеження 2. Лабораторне дослідження крові та сечі (контроль) 3. Інвазійні методи обстеження (пункційна біопсія) – за показаннями 4. Хірургічні методи діагностики – ексцизійна біопсія периферичних лімфатичних вузлів, торакоскопія, парастернальна медіастінотомія, діагностична торакотомія – за показаннями 5. Контрольні дослідження та повторні консультації фахівців – за показаннями 6. Стандартне обстеження хворих при неможливості амбулаторного дообстеження
Обстеження при диспансеризації хворих	Кратність обстеження	1 рік – 1 раз на 3 місяці 2 рік – 1 раз на 6 місяців в послідуючому 1 раз на рік	1 рік – 1 раз на 3 місяці 2 рік – 1 раз на 6 місяців в послідуючому 1 раз на рік	1 рік – 1 раз на 3 місяці 2 рік – 1 раз на 6 місяців в послідуючому 1 раз на рік
	Обсяг обстеженнь	1. Фізикальне обстеження 2. Лабораторне дослідження крові (загальний, біохімічний аналізи) та сечі 3. Обстеження в обсязі щорічного онкопрофогляду 5. УЗД органів черевної порожнини, малого тазу та заочеревинного простору 6.КТ – за показаннями	Обстеження проводиться при необхідності уточнення, даних отриманих на попередньому етапі.	Поглиблене обстеження проводиться при необхідності уточнення, даних отриманих на попередніх етапах.

Таблиця №2. Обсяг та терміни стандартного лікування хворих на мезотеліому плеври.

СТАДІЯ ЗАХВОРЮВАННЯ
ОБСЯГ СТАНДАРТНОГО ЛІКУВАННЯ	Середня тривалість обстеження та підготовки до спеціального лікування, доба	Середній термін перебування в стаціонарі, доба	УСКЛАДНЕННЯ %	ЛЕТАЛЬНІСТЬ %
Локалізована форма мезотеліоми Стадія I	1. Комплексне лікування: a) хірургічне лікування b) післяопераційна хіміотерапія – не менше 6 циклів 2. Променева (хіміопроменева) терапія у пацієнтів з протипоказаннями до операції	до 7 до 4 до 4	до 24 до 8 – 1 цикл до 28 – 1 етап	до 15 до 8 до 12	до 8 до 3 до 5
Розповсюджена форма мезотеліоми Стадія II- IV	1. Хіміотерапія (в т.ч. внутрішньоплевральна) – не менше 6 циклів 2. Променева (хіміопроменева) терапія 3. Паліативна променева терапія	до 3 до 4 до 4	до 14 до 28 – 1 етап до 35	до 8 до 12 до 25	до 3 до 5 до 8

Таблиця №3. Перелік оперативних втручань.

Вид операції
Стадії	Особливості використання
Основний перелік оперативних втручань	Видалення пухлини без/з резекцією легені (атипова резекція, лобектомія,), грудної стінки, діафрагми – в залежності від розповсюдженості та топографії пухлини
	Плевропневмонектомія
Додатковий перелік втручань, які можуть використовуватись при достатньому матеріально-технічному забезпеченні	Відео-асистовані торакоскопічні втручання		Виконуються при відсутності масивного злукового процесу в плевральній порожнині.

Таблиця №4. Особливості дозування та фракціонування променевої терапії та зон опромінення.

Вид лікування
Загальна доза, фракціонування та зони опромінення	Особливості використання
Післяопераційна променева терапія після радикальних операцій	РВД – 2Гр, СВД – 40-45Гр	Опромінюється ложе видаленої пухлини + 2 см.
Післяопераційна променева терапія після паліативних операціях.	РВД – 2Гр, СВД – 60-65Гр	Опромінюється ложе видаленої пухлини + 2 см.
Самостійна променева терапія	1. Радикальна променева терапія: І етап РВД – 2Гр, СВД – 44Гр, ІІ етап РВД – 2Гр, СВД – до 70 Гр за 2 етапи;	Опромінюється первинна пухлина + 2 см. (при значному розповсюдженні процесу можливе субтотальне опромінення плевральної порожнини)
Променева терапія в схемах хіміопроменевого лікування	1. РВД – 2Гр, СВД – 40-45Гр, або 2. РВД – 3Гр, СВД – 30Гр,	Опромінюється первинна пухлина + 2 см. (при значному розповсюдженні процесу можливе субтотальне опромінення плевральної порожнини)

Протипокази до променевого лікування:

Таблиця №5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія, гормонотерапія, імунотерапія).

Схема медикаментозного лікування та дозування препаратів
Особливості використання
Основний перелік схем медикаментозного лікування.	Іфосфамид* (1250 мг/м2 – 1-4 дні), Доксорубіцин (50 мг/м2 – 5 день), Інтерферон α2β (3 млн МО – 1-10 дні)	* – Іфосфамід – потребує додаткового призначення Месни
	Доксорубіцин (40 мг/м2 – 1 день), Цисплатин (60 мг/м2 – 1, 2 дні), Інтерферон α2β (3 млн МО – 1-10 дні)
Додатковий перелік схем (можуть використовуватись при достатньому матеріально-технічному забезпеченні закладу)	Гемцитабін (1250 мг/м2 – 1, 8 дні), Цисплатин (80 мг/м2 – 1 день), Інтерферон α2β (3 млн МО – 1-10 дні)
	Доцетаксел (75 – 1 день), Цисплатин (80 мг/м2 – 1 день), Інтерферон α2β (3 млн МО – 1-10 дні)
	Пеметрексед (500 мг/м2 – 1 день), Цисплатин (75мг/м2 – 1 день).	Проведення хіміотерапії потребує призначення кортикостероїдів, вітаміну В 12 та фолієвої кислоти (відповідно з інструкцією застосування препарату пеметрексед)

Показання до редукції дози: лейкопенія, нейтропенія, анемія ІІ ступеня важкості

Протипокази до медикаментозного лікування: важкий загальний стан хворого

Локалізація (неускладнений пухлинний процес*): Рак легені (код за МКХ-10 – С33, С34)

Таблиця №1: Стандартне обстеження хворих

ЛПЗ, загальнолікарняної мережі	Консультативна поліклініка спеціалізованої установи	Стаціонар спеціалізованої установи
Обстеження первинних хворих	Терміни обстеження	до 3 днів	до 8 днів	до 10 днів
	Обсяг обстежень	1. Фізикальне обстеження 2. Лабораторне дослідження крові (загальний, біохімічний аналізи, коагулограма, RW, ВІЛ) та сечі 3. Обстеження в обсязі щорічного онкопрофогляду 4. Рентгенографія органів грудної порожнини в 2 х проектціях, томографія 5. УЗД органів черевної порожнини, малого тазу та заочеревинного простору 6. КТ органів грудної та черевної порожнини 7. ФЕГДС	1. Фізикальне обстеження 2. Лабораторне дослідження крові та сечі – за показаннями 3. Рентгенологічне дообстеження органів грудної порожнини 4. КТ – за показаннями 5. Фібробронхоскопія 6. ЕКГ, ФЗД, реовазографія 7. УЗД органів черевної порожнини, малого тазу та заочеревинного простору – за показаннями 8. Цитологічне та бактеріологічне обстеження мокроти 9. Консультації хірурга-онколога, терапевта, хіміотерапевта, радіолога, анестезіолога 10. Радіоізотопні дослідження – за показаннями 11. КТ головного мозку, сканування кісток, дослідження кісткового мозку – за показаннями (підозра на метастазування, дрібноклітинний рак легені)	1. Фізикальне обстеження 2. Лабораторне дослідження крові та сечі (контроль) 3. Інвазійні методи обстеження (пункційна трансторакальна, трансбронхіальна біопсія) – за показаннями 4. Хірургічні методи діагностики – ексцизійна біопсія периферичних лімфатичних вузлів, торакоскопія, парастернальна медіастінотомія, діагностична торакотомія – за показаннями 5. Контрольні дослідження та повторні консультації фахівців – за показаннями 6. Стандартне обстеження хворих при неможливості амбулаторного дообстеження
Обстеження при диспансеризації хворих	Кратність обстеження	1 рік – 1 раз на 3 місяці 2 рік – 1 раз на 6 місяців в послідуючому 1 раз на рік	1 рік – 1 раз на 3 місяці 2 рік – 1 раз на 6 місяців в послідуючому 1 раз на рік	1 рік – 1 раз на 3 місяці 2 рік – 1 раз на 6 місяців в послідуючому 1 раз на рік
	Обсяг обстежень	1. Фізикальне обстеження 2.Лабораторне дослідження крові (загальний, біохімічний аналізи) та сечі 3.Обстеження в обсязі щорічного онкопрофогляду 4.УЗД органів черевної порожнини, малого тазу та заочеревинного простору 5.КТ – за показаннями	Обстеження проводиться при необхідності уточнення, даних отриманих на попередньому етапі. ФБС – за показаннями	Поглиблене обстеження проводиться при необхідності уточнення, даних отриманих на попередніх етапах. ФБС – за показаннями

Таблиця №2. Обсяг та терміни стандартного лікування хворих на рак легені (недрібноклітинний)

Стадія захворювання
Обсяг стандартного лікування	Середня тривалість обстеження та підготовки до спеціального лікування, доба	Середній термін перебування в стаціонарі, доба	Ускладнення, %	Летальність, %
Стадія I (T1-2N0M0)	1. Хірургічне лікування 2. Хіміопроменеве лікування 3. Хіміотерапія 4-6 курсів 4. Променеве лікування (п.п. 2,3,4, – застосовуються для пацієнтів, які відмовились від оперативного втручання, або мають протипокази операції)	до 7 до 4 до 3 до 4	до 24 до 24 – 1 етап до 14 до 24 – 1 етап	до 8 до 5 до 3 до 5	до 5 до 3 до 1 до 3
Стадія II (T1-2N1M0)	1. Хірургічне лікування 2. Хіміопроменеве лікування 3. Хіміотерапія 4-6 курсів 4. Променеве лікування (п.п. 2,3,4, – застосовуються для пацієнтів, які відмовились від оперативного втручання, або мають протипокази до операції)	до 7 до 4 до 3 до 4	до 28 до 24 – 1 етап до 14 до 24 – 1 етап	до 12 до 5 до 3 до 5	до 8 до 3 до 1 до 3
Стадія IIIA (T3N0-2M0 T1-3N2M0)	1. Комплексне: a) неоад’ювантна поліхіміотерапія – 2-3 курси b) хірургічне лікування (включаючи комбіновані операції) 2. Хіміопроменеве лікування 3. Хіміотерапія 4-6 курсів 4. Променеве лікування (п.п. 2,3,4, – застосовуються для пацієнтів, які відмовились від оперативного втручання, мають протипокази до операції або проведене оперативне втручання носить паліативний характер)	до 3 до 7 до 4 до 3 до 4	до 14 – 1 курс до 28 до 24 – 1 етап до 14 до 24 – 1 етап	до 5 до 12 до 8 до 3 до 5	до 1 до 8 до 5 до 1 до 3
Стадія IIIВ, IV (T4N0-3M0 T1-4N3M0, T1-4N0-3M1)	1. Хіміопроменеве лікування 2. Хіміотерапія 4-6 курсів 3. Променеве лікування 4. Комплексне (окремі випадки операбельних хворих): a) неоад’ювантна поліхіміотерапія – 2-3 курси b) хірургічне лікування (розширені і комбіновані операції)	до 4 до 3 до 4 до 3 до7	до 24 – 1 етап до 14 до 24 – 1 етап до 14 – 1 курс до 28	до 10 до 8 до 8 до 5 до 15	до 5 до 3 до 3 до 1 до 10

Таблиця №2а. Обсяг та терміни стандартного лікування хворих на рак легені (дрібноклітинний).

Стадія захворювання
Обсяг стандартного лікування	Середня тривалість обстеження та підготовки до спеціального лікування, доба	Середній термін перебування в стаціонарі, доба	Ускладнення, %	Летальність, %
Локалізована форма хвороби Стадія I – IIIБ (T1-4N0-3M0)	1. Хіміопроменева терапія: b) хіміотерапія 4-6 курсів c) променева терапія 2. Хіміотерапія – 4-6 курсів 3. Комплексне (I-II стадії): a) неоад’ювантна ПХТ b) хірургічне лікування c) післяопераційна хіміотерапія – не менше 4 курсів	до 3 до 4 до 3 до 3 до 4 до 3	до 14 – 1 курс до 24 до 14 – 1 курс до 14 – 1 курс до 24 до 14 – 1 курс	до 5 до 8 до 5 до 5 до 8 до 5	до 1 до 3 до 1 до 1 до 5 до 1
Розповсюджена форма хвороби Стадія IV (T1-4N0-3M1)	1. Хіміотерапія	до 4	до 14 – 1 курс	до 15	до 5

В кожну із схем лікування може включатись профілактичне опромінення головного мозку у пацієнтів з повною ремісією

Таблиця №3. Перелік оперативних втручань.

Вид операції
Стадії	Особливості використання
Основний перелік оперативних втручаннь	Резекція легені (атипова, клиноподібна), сегментектомія	I-III	Виконуються при низьких функціональних резервах
	Лобектомія (включаючи бронхопластичні)	II-III	При інвазії пухлини в сусідні органи виконуються комбіновані оперативні втручання.
	Пневмонектомія (включаючи пластичні)	II-III	При інвазії пухлини в сусідні органи виконуються комбіновані оперативні втручання.
Додатковий перелік втрчань, які можуть використовуватись при достатньому матеріально-технічному забезпеченні	Відео-асистовані торакоскопічні втручання		Виконуються при відсутності масивного злукового процесу в плевральній порожнині.

Протипокази до оперативного втручання:

Протипоказаннями для проведення радикального оперативного втручання є наявність супутньої патології в стадії суб- та декомпенсації.

Таблиця №4. Особливості дозування та фракціонування променевої терапії та зон опромінення.

Вид лікування
Загальна доза, фракціонування та зони опромінення	Особливості використання
Доопераційна променева терапія
Післяопераційна променева терапія після паліативних операціях.	РВД – 2 Гр, СВД – 50 Гр.	Опромінення проводиться за один етап, в поле опромінення включається зона резекції, середостіння, надключичні лімфовузли.
Самостійна променева терапія	Недрібноклітинний рак легень 1 варіант. – І етап РВД-2Гр, СВД-40-44Гр, – ІІ етап РВД-2Гр, СВД-74Гр – за два етапи; 2 варіант. – І етап РВД-1, 2Гр (2 рази на добу через 3-4 години), СВД – 50,4 Гр, – ІІ етап зменшеним полем РВД – 2 Гр до СВД-69,6Гр – за два етапи; 3 варіант. – І етап РВД-2Гр (2 рази на добу через 3-4 години до СВД 12 Гр, після цього опромінення проводиться 1 раз на добу) СВД – 30 Гр , – ІІ етап РВД-2Гр, СВД – 64Гр – за два етапи; Дрібноклітинний рак легень 1 варіант. РВД – 2Гр, СВД-60 Гр, (після підведення в 40 Гр опромінення проводиться зменшеним полем); 2 варіант. РВД – 1,5-2 Гр, СВД – 60 Гр (2 рази на добу через 3-4 години, після підведення в 30 Гр опромінення проводиться зменшеним полем РВД – 2 Гр, 1 раз на добу); Після опромінення первинного осередку проводиться опромінення головного мозку: – при відсутності метастазів – РВД – 2 Гр, СВД – 30 Гр. – при метастазах в головний мозок РВД – 3 Гр до СВД – 30 Гр на весь головний мозок та локально РВД – 2 Гр до СВД – 50 Гр (з врахуванням попередніх фракцій)	1. При радикальній променевій терапії в зону опромінення включають первинну пухлину, середостіння та надключичні лімфовузли (І етап опромінення проводиться з двух зустрічних полів, ІІ етап – в режимі ротації, тільки первинна пухлина). 2. При паліативній променевій терапії в зону опромінення включають саму пухлину та оточуючі тканини на відстані 2-3 см. Використовують два зустрічних передньо-задніх поля.
Променева терапія в схемах хіміопроменевого лікування	1. Радикальна променева терапія: a) І етап РВД-2Гр, СВД-54Гр, b) ІІ етап РВД-2Гр, СВД-70-74Гр; 2. Паліативна променева терапія: a) І етап РВД-2Гр, СВД-40Гр, b) ІІ етап РВД-3Гр, СВД-30Гр.	1. При радикальній променевій терапії в зону опромінення включають первинну пухлину, середостіння та надключичні лімфовузли (І етап опромінення проводиться з двух зустрічних полів, ІІ етап – в режимі ротації, тільки первинна пухлина). 2. При паліативній променевій терапії в зону опромінення включають саму пухлину та оточуючі тканини на відстані 2-3 см. Використовують два зустрічних передньо-задніх поля.

Протипокази до променевого лікування:

1. Тяжкі інфекційні ускладнення (емпієма плеври, асбсцедування в ателектазі тощо)

2. Активна форма туберкульозу

3. Супутні захворювання в стадії декомпенсації

4. Анемія (гемоглобін нижче 100 г/л), лейкопенія (нижче 3,0х10⁹/л), тромбоцитопенія (нижче 145х10⁹/л)

5. Стан хворого за шкалою Карновського 40% та менше

6. Психічні розлади при наявності психомоторної розторможеності, яка проявляється руховою активністю.

Таблиця №5. Схеми медикаментозного лікування (недрібноклітинний рак легені).

Схема медикаментозного лікування та дозування препаратів
Особливості використання
Основний перелік схем медикаментозного лікування.	Циклофосфамід (400 мг/м2 – 1 день), Доксорубіцин (40 мг/м2 – 1 день), Цисплатин (40 мг/м2 – 1 день)	Кожних 3 тижні
	Мітоміцін С (10 мг/м2 – 1 день), Вінбластин (8 мг/м2 – 1 день), Цисплатин (60 мг/м2 – 1 день)	Кожних 3 тижні
	Епірубіцин (50 мг/м2 – 1 день), Етопозид (100 мг/м2 – 1-3 дні), Цисплатин (30 мг/м2 – 1-3 дні)	Кожних 3 тижні
	Іфосфамід (1500 мг/м2 – 1, 3, 5 дні), Етопозид (100 мг/м2 – 1, 3, 5 дні), Карбоплатин (350 мг/м2 – 1 день)	Кожних 3 тижні Іфосфамід – потребує додаткового призначення Месни
	Ломустин (100 мг/м2 per os)	Кожних 6 тижнів, доповнюючи ПХТ при наявності метастазів у головному мозку
Додатковий перелік схем (можуть використовуватись при достатньому матеріально-технічному забезпеченні)	Гемцитабін (1250 мг/м2 – 1, 8 дні), Цисплатин (80 мг/м2 – 1 день)
	Доцетаксел (75 мг/м2 – 1 день), Цисплатин (80 мг/м2 – 1 день)
	Паклітаксел (175 мг/м2 – 1 день), Цисплатин (80 мг/м2 – 1 день)
	Вінорельбин (30 мг/м2 – 1, 8 дні), Цисплатин (80 мг/м2 – 1 день)
	Гефітиніб 250 мг per os	Щоденно до прогресування захворювання
	Ерлотиніб 150 мг per os	Щоденно до прогресування захворювання
	Пеметрексед (500 мг/м2 – 1 день), Цисплатин (75мг/м2 – 1 день).	Проведення хіміотерапії потребує призначення кортикостероїдів, вітаміну В 12 та фолієвої кислоти (відповідно з інструкцією застосування препарату пеметрексед)
	Темозоламід (200 мг/м2 – 1-5 дні)	Кожних 4 тижні, доповнюючи ПХТ при наявності метастазів у головному мозку

Таблиця №5а. Схеми медикаментозного лікування (дрібноклітинний рак легені).

Схема медикаментозного лікування та дозування препаратів
Особливості використання
Основний перелік схем медикаментозного лікування.	Циклофосфамід (750 мг/м2 – 1, 2 дні), Доксорубіцин (40 мг/м2 – 1 день), Вінкристин (2 мг – 1 день)	Кожних 3 тижні
	Циклофосфамід (600 мг/м2 – 1 день), Доксорубіцин (40 мг/м2 – 1 день), Етопозид (120 мг/м2 – 1-3 дні)	Кожних 3 тижні
	Етопозид (125 мг/м2 – 1, 3, 5 дні), Цисплатин (75 мг/м2 – 2 день)	Кожних 3 тижні
	Іфосфамід (1500 мг/м2 – 1, 3, 5 дні), Етопозид (100 мг/м2 – 1, 3, 5 дні), Карбоплатин (350 мг/м2 – 1 день)	Кожних 4 тижні Іфосфамід – потребує додаткового призначення Месна
	Ломустин (100 мг/м2 per os)	Кожних 6 тижнів, доповнюючи ПХТ при наявності метастазів у головному мозку
Додатковий перелік схем (можуть використовуватись при достатньому матеріально-технічному забезпеченні закладу)	Іринотекан (50 мг/м2 – 1, 8, 15 дні), Цисплатин (75 мг/м2 – 1 день)	Кожних 4 тижні
	Паклітаксел (175 мг/м2 – 1 день), Цисплатин (80 мг/м2 – 2 день), Етопозид (125 мг/м2 – 2-4 дні)	Кожних 4 тижні
	Темозоламід (200 мг/м2 – 1-5 дні)	Кожних 4 тижні, доповнюючи ПХТ при наявності метастазів у головному мозку
	Топотекан (0,75 – 1,25 мг/м2 1-5 дні) Карбоплатин (350 мг/м2 5 день)	Кожних 4 тижні

Показання до редукції дози: лейкопенія, нейтропенія, анемія ІІ ступеня важкості

Протипокази до медикаментозного лікування: тяжкі інфекційні ускладнення, активна форма туберкульозу,

анемія (гемоглобін нижче 100 г/л), лейкопенія (нижче 3,0х10⁹/л), тромбоцитопенія (нижче 145х10⁹/л)

 

Література:

 

1.    Клінічна пульмонологія / За ред. І.І. Сахарчука. – К.: Книга плюс, 2003. – 368 с.

2.    Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб / За ред. Г.В. Дзяка. – Дніпропетровськ: ІМА-прес, 2004. – 517 с.

3.    Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. – М.: Мед. лит., 2003. – Т. 6.

4.    Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Практ. рук. В 3-х томах, Т. 1. – Витебск, 1998. – 535 с.

5.    Справочник пульмонолога и фтизіатра. Лекарственные препараты. Практическое пособие. / Ю.И.Фещенко, В.М. Мельник. – К.: ПЦ «Плеяда», 2003, 500 с.

6.    Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів / За ред. д-ра мед. наук, проф.. Ю.М. Мостового. – 10-е вид., доп. І перероб. – Вінниця: ДП «ДКФ», 2008. – 517 с.

7.    Алгоритми діагностики і лікування невідкладних станів у терапевтичній практиці. – Тернопіль: ТДМУ, 2008. – 196 с.

8.    Клінічна пульмонологія. Посібник / М.М.Козачок, Л.О. Висотюк, М.М. Селюк. – Видавець: ТОВ «ДСГ Лтд», Київ, 2005 р. – 436 с.

9.    Чопей І.В., Долгош М.Ю. «Приклади формулювання та кодування діагнозів при хворобах внутрішніх органів».- Ужгород, 2005. – 131 с.

10.             Онкологія: Підручник. – 3-тє видання, перероб. і доп. / Б.Т. Білинський, Н.А. Володько, А.І. Гнатищак, О.О. Галай та ін. За ред.. проф. Б.Т. Білинського. – К.: Здоров‘я, 2007. – 532 с.; іл.

 11. Allin K.H. C-reactive protein, risk of and survival after cancer –         secondary

publication / Allin K.H., Bojesen S.E., Nordestgaard B.G. // Ugeskr Laeger.- 2009

Nov.- №23;171(48).- Р: 3510-3.

12. Almasi C.E. Prognostic significance of urokinase plasminogen activator receptor

and its cleaved forms in blood from patients with non-small cell lung cancer / Almasi

C.E., Hшyer-Hansen G, Christensen I.J.// APMIS.- 2009 Oct.- №117(10) .- Р: 755-

61.

13. Bi N. Cyclooxygenase-2 genetic variants are associated with survival in

unresectable locally advanced non-small cell lung cancer / Bi N, Yang M, Zhang L.

[et al.] // Clin Cancer Res.- 2010 Apr 15.-№16(8) .- Р: 2383-90.

14. Bu L.N. Application of liquid chip-mass spectrometry technology for screening

serum biomarker proteins in lung squamous cell carcinoma / Bu L.N., Yang S. Y., Du

J. [et al.] // Zhonghua Yi Xue Za Zhi.- 2009 Jun 23.-№89(24) .- Р:1662-6.

15. Chen S. Association of MDR1 and ERCC1 polymorphisms with response and

toxicity to cisplatin-based chemotherapy ion-small-cell lung cancer patients / Chen

S, Huo X, Lin Y. [et al] // Int J Hyg Environ Health.- 2010 Mar.- №213(2) .- Р: 140-5.

16. Cherneva R, Petrov D, Georgiev O. Clinical usefulness of alpha-crystallin

antibodies ion-small cell lung cancer patients / Cherneva R, Petrov D, Georgiev O.

[et al] // Interact Cardiovasc Thorac Surg.- 2010 Jan.- №10(1) .- Р: 14-7.

17. Cremona M. Elevated levels of the acute-phase serum amyloid are associated

with heightened lung cancer risk / Cremona M, Calabrт E, Randi G. [et al] // Cancer.-

2010 Mar 1.- №116(5) .- Р: 1326-35.

18. de Castro J. Platelet linoleic acid is a potential biomarker of advanced non-small

cell lung cancer / de Castro J, Rodrнguez M.C., Martнnez-Zorzano V.S. // Exp Mol

Pathol.- 2009 Dec.- №87(3).- Р: 226-33.

19. Freidlin B. Randomized clinical trials with biomarkers: design issues / Freidlin

B., McShane L.M., Korn E.L. // J Natl Cancer Inst.- 2010 Feb 3.- №102(3) ).- Р: 152-60.

 

Автор                                                                          доц. Бутвин С.М.