СПАДКОВІ І ВРОДЖЕНІ ЗАХВОРЮВАННЯ НИРОК У ДІТЕЙ
Клінічна номенклатура спадкових і вроджених нефропатій
Нирковий дизембріогенез і дисплазії нирок
Тубулопатії з провідним синдромом поліурії
Дизметаболічні нефропатії з кристалурією
Реабілітація та диспансеризація
Питома вага спадкових і вроджених нефропатій у дітей за даними різних авторів складає 14-20 % всіх захворювань нирок, але скоріш всього цей показник ще більший, бо нерідко набуті захворювання нирок виникають на тлі недіагностованих вроджених нефропатій.
До цього часу описано понад 600 спадкових і вроджених захворювань нирок. Єдиної їх класифікації немає, але в практичній діяльності лікаря доцільно користуватись клінічною номенклатурою цих захворювань, яка була запропонована М.С. Ігнатовою (1989) і представлена нижче. При цьому спадкові і вроджені нефропатії спеціально не диференціюються, так як один і той же фенотип може бути пов’язаний як з генним, так і тератогенним впливом.
Клінічна номенклатура спадкових і вроджених нефропатій
І. Анатомічні аномалії будови нирок і органів сечовиділення:
1. Вади розвитку нирок:
а) кількісні (агенезія, аплазія, додаткова нирка;
б) позиційні (дистопія, нефроптоз, ротація);
в) аномалії форми ( підковоподібна, S- і L- видна нирка).
2. Вади розвитку сечоводів (зміна кількості, калібру тощо).
3. Аномалії будови сечового міхура і уретри.
4. Аномалії будови і розташування ниркових судин.
5. Аномалії інервації з синдромом нейрогенного сечового міхура.
ІІ. Нирковий дизембріогенез і дисплазії нирок (гістологічні аномалії будови
нирок):
1. З кістами:
а) полікістозна хвороба;
б) ювенільний нефронофтиз Фанконі;
в) фінський тип вродженого нефротичного синдрому;
г) інші види кістозної хвороби нирок.
2. Без кіст:
а) олігонефронія (олігомеганефронія);
б) сегментарна гіпоплазія;
в) нефропатії, пов’язані з гіпопластичною дисплазією.
3. Рефлюкс-нефропатія.
ІІІ. Спадковий нефрит:
1. Без туговухості.
2. З туговухістю (синдром Альпорта).
ІV. Тубулопатії:
1. Первинні:
а) з поліурією;
б) з деформацією кісток;
в) з нефролітіазом.
2. Вторинні (при спадковій патології обміну).
V. Дизметаболічні нефропатії з кристалурією:
1. Оксалатно-кальцієва.
2. Уратна (подагрична).
VІ. Нефро- і уропатії при хромосомних хворобах.
VІІ. Амілоїдоз:
1. Спадковий.
2. При періодичній хворобі.
VІІІ. Ембріональні пухлини (пухлина Вільямса тощо).
Перша група нефро- і уропатій є компетенцією урологів. Друга і третя групи захворювань, не дивлячись на їх відносну рідкість, за клінічною картиною нагадують набутий дифузний гломерулонефрит, що вимагає від практичного лікаря знання щодо особливостей їх перебігу. Четверта і п’ята групи нефропатій зустрічаються частіше за попередні і мають велике практичне значення.
Нирковий дизембріогенез і дисплазії нирок
Нирковий дизембріогенез – патологія у вигляді порушення ниркових структур на тканинному та клітинному рівні. Ниркова дисплазія проявляється порушенням розвитку ниркової тканини, нерідко на тлі її дизембріогенезу, і тому як клінічно, так і морфологічно ці два поняття розділити неможливо.
Розглянемо окремі, найбільш актуальні клінічні форми цих захворювань.
Полікістозна хвороба – термін, що поєднує генетично детерміновані захворювання нирок з аутосомно-рецесивним типом успадкування, які проявляються множинними кістами в нирковій тканині з тенденцією до розвитку хронічної ниркової недостатності.
Кісти локалізуються переважно в корковому, рідше в мозковому шарі нирок, заміщаючи собою функціональні елементи ниркових структур, що веде до раннього порушення як фільтраційної, так і концентраційної функції нирок
У грудному віці першим проявом полікістозної хвороби може бути збільшення розмірів живота і знаходження на місці нирок пухлиноподібних утворень. Досить частими знахідками є сполучнотканинні стигми дизембріогенезу: низьке розташування і аномальна форма вушних раковин, епікант, високе піднебіння, різні деформації грудної клітки і грудини тощо. Зміни в сечі не постійні і досить невизначені, частіше це протеїнурія, рідше еритроцит- і лейкоцитурія.
Вирішальне значення в діагностиці полікістозної хвороби мають інструментальні методи дослідження і першу чергу УЗД, яке інколи допомагає визначити полікістоз нирок ще внутрішньоутробно. Широко використовується екскреторна урографія, при якій визначається “нефрографічний” ефект, розсунутість чашечок, деформація мисок. Сканування виявляє нерівномірність накопичення ізотопу в нирковій паренхімі, при множинних кістах характер накопичення ізотопу нагадує соти. Найбільш інформативними є комп’ютерна томографія і МРТ.
З розвитком хронічної ниркової недостатності підвищується рівень креатиніну і сечовини крові, прогресивно знижується кліренс за ендогенним креатиніном, порушується концентраційна функція нирок. Хворі вимушені знаходитися на гемодіалізі, а радикальним вирішенням проблеми є трансплантація нирки.
Нефронофтіз Фанконі – термін, який об’єднує генетично детерміновані захворювання нирок з аутосомно-рецесивним типом успадкування, які проявляються кістами в мозковому шарі нирок на рівні збиральних трубок Самим першим симптомом захворювання є поліурія, яка в ранньому дитинстві не кидається в очі. Більш типова клінічна картина з’являється після п’яти років і характеризується полідипсією, поліурією, затримкою росту, втратою солей і пов’язаними з цим гіпонатріємією, гіпокаліємією, гіпокальціємією. Артеріальний тиск тривалий час залишається нормальним. В сечі спостерігається інтермітуюча протеїнурія, форменні елементи крові, як правило, в нормі. Вже на ранніх стадіях захворювання порушується концентраційна функція нирок з явищами гіпоізостенурії. З прогресуванням нефропатії приєднуються і порушення фільтрації, що вказує на розвиток хронічної ниркової недостатності.
При ультразвуковому дослідженні на перших етапах захворювання нирки нормальних розмірів з кістами, які розташовані в мозковому шарі. Далі відбувається зменшення розмірів нирок за рахунок зменшення коркової речовини. На екскреторній урограмі нирки можуть представлятися нормально сформованими. Більш інформативним є ангіографічне дослідження, коли виявляються не тільки зменшення розмірів нирки, але і стоншення коркової речовини разом із кістами в мозковому шарі.
Рис. 2. Помірно-виражене кістозне розширення канальців на тлі перитубулярного і вогнищевого склерозу (ШИК-реакція).
З розвитком хронічної ниркової недостатності діти переводяться на гемодіаліз до проведення трансплантації нирки.
Вроджений нефротичний синдром – варіант генетично детермінованого полікістозу нирок з аутосомно-рецисивним типом успадкування, який клінічно проявляється раннім нефротичним синдромом. Розповсюджений переважно у Фінляндії, рідше зустрічається в країнах Прибалтики, Ленінградській області.
Вже на стадії внутрішньоутробного розвитку характерним є тяжкий перебіг вагітності, пологи, як правило, передчасні, збільшена маса плаценти. З народження або в перші тижні життя з‘являється виражений набряковий синдром, протеїнурія, гіпопротеїнемія, гіперхолестеринемія. Виділяють гормоночутливі і гормонорезистентні форми захворювання. В останньому випадку, особливо якщо хвороба почалася на першому році життя, прогноз вкрай несприятливий. Зазвичай діти вмирають від тяжких інфекційних ускладнень, тромбоемболії. В умовах ефективності глюкокортикоїдів, які є єдиним засобом лікування, можна планувати трансплантацію нирки.
Нирковий дизембріогенез без кіст зустрічається значно рідше ніж його кістозні варіанти і представлений здебільшого різними формами олігонефронії та гіпоплазії нирки, які клінічно проявляються ранніми симптомами хронічної
Спадковий нефрит – спадкова гломерулопатія, яка успадковується за домінантним типом, зчепленим з Х-хромосомою і перебігає з гематурією, прогресуючим зниженням функції нирок. Варіант спадкового нефриту з ураженням слуху зветься синдромом Альпорта.
Патогенез. Сходяться на думці, що при спадковому нефриті можливо мова йде про генетично детермінований варіант порушення обміну певних структур колагену сполучної тканини в структурах базальної мембрани з підвищенням її проникливості, внутрішнього вуха і, нерідко, кришталика. Спектр морфологічних змін в нирках при цьому досить строкатий – від мінімальних до вираженої картини нефросклерозу. Відмічається сполучення в різному співвідношенні мінімального, проліферативно-мембранозного гломеруліту, фібропластичних змін з вогнищевою атрофією дистальних канальців і дрібновогнищевим фіброзом інтерстиціальної тканини.
Клініка. Для спадкового нефриту характерною є певна варіабельність фенотипічної картини навіть в межах однієї сім’ї, що проявляється різним ступенем вираженості клінічних симптомів хвороби.
Хлопці хворіють частіше і тяжче, дівчата хворіють рідше, захворювання у них проявляється тільки у вигляді ізольованої мікрогематурії. Перші клінічні симптоми можуть з’являтися в любому віці, частіше в дошкільному і ранньому шкільному. Характерним є сечовий синдром у вигляді гематурії, рідше протеїн- і лейкоцитурії. У більшості дітей при цьому визначаються різні стигми дизембріогенезу: гіпертелоризм очей і сосків грудних залоз, високе піднебіння, аномалії прикусу, диспластичні зуби, аномальна форма вушних раковин, викривлення мізинця тощо.
Для синдрому Альпорта характерним є зниження слуху, яке починається з високих частот і з часом розповсюджується на всі частоти. Зниження слуху пояснюється невритом слухового нерва і може бути від помірного до повної глухоти.
У 20 % випадків синдрому Альпорта відмічаються зміни і органів зору у вигляді аномалій кришталика, катаракти, астигматизму, страбізму, дегенеративних змін в ділянці жовтого тіла.
Може спостерігатись різна неврологічна симптоматика: тремор, міастенія, розлади пам’яті, зниження інтелекту. Мікроневрологічні симптоми: згладженість носогубних складок, девіація язика, асиметрія сухожильних рефлексів, ністагм, птоз повіки. У 1/3 хворих знаходять різні варіанти вегетативних дисфункцій.
Хронічна ниркова недостатність розвивається поступово з прогресуючим зниженням ниркових функцій і вперше реєструється вже в підлітковому віці.
Діагностичні критерії. Сімейний анамнез, чоловіча стать, стигми дизембріогенезу, гематурія при відсутності екстраренальних проявів захворювання, зниження слуху, патологія очей, відсутність ефекту від лікування, спрямованого на гломерулонефрит вказують на спадковий нефрит, діагноз якого остаточно підтверджується прижиттєвим морфологічним дослідженням нирки.
Тактика лікаря. При підозрі на спадковий нефрит дитина повинна бути проконсультована нефрологом і генетиком.
Лікування. Методів патогенетичної терапії не існує. Обмежується фізичне навантаження. Харчування при відсутності ниркової недостатності в межах столу № 5. Для зменшення гематурії практикується призначення рутину, глюконату кальцію, препаратів і відварів кропиви, тисячолистника, чорноплідної горобини, логофілуса. Показані делагіл або плаквеніл 5-10 мг/кг на добу протягом 6-12 місяців, піридоксин 60-120 мг на добу, АТФ, кокарбоксилаза. При приєднанні гіпертонії, набряків, розвитку хронічної ниркової недостатності підключається симптоматична терапія, гемодіаліз, трансплантація нирки.
Реабілітація та диспансеризація. Хворі з обліку не знімаються. Проводиться ретельна санація хронічних вогнищ інфекції, профілактика і адекватна терапія інтеркурентних захворювань.
Лікарські спостереження, об’єм обстежень і реабілітаційна терапія проводяться за схемою хронічного гломерулонефриту в періоді ремісії.
Тубулопатії – це захворювання, зумовлені порушенням мембранного транспорту різних речовин в ниркових канальцях. Розрізняють первинні і вторинні тубулопатії. Останні виникають при ураженні нирок, пов’язаному з різними захворюваннями обміну речовин, як правило, спадковими за генезом і генералізованими за клінічними проявами. Тут мова йде про первинні тубулопатії, в основі яких лежать наступні генетично обумовлені порушення в нирках: а) зміна структури мембранних білків; б) спадково обумовлена недостатність ферментних систем, які забезпечують активний мембранний транспорт; в) зміна чутливості рецепторів клітин канальцевого епітелію до дії гормонів; г) зміна загальної структури цитомембран клітин.
За клінічними проявами первинні тубулопатії умовно діляться на три групи:
1. Тубулопатії з провідним синдромом поліурії.
2. Тубулопатії з аномаліями скелету (ниркові остеопатії).
3. Тубулопатії з нефролітіазом.
Тубулопатії з провідним синдромом поліурії
Ниркова глюкозурія. Успадковується за аутосомно-домінантним типом. В основі захворювання лежить порушення механізмів (можливо ензимних), які забезпечують зворотне всмоктування глюкози в ниркових канальцях. Як наслідок, профільтрована в клубочках глюкоза виділяється із організму з сечею в кількості від декількох до 30-50 і більше грамів за добу. Клінічно захворювання проявляється загальною слабкістю, відчуттям голоду, поліфагією, полідипсією, поліурією, ознаками зневоднення, гіпокаліємією, схильністю до ацетонурії, може бути затримка фізичного розвитку.
На відміну від цукрового діабету цукор крові нормальний і навіть знижений, глюкозурія не залежить від поступлення вуглеводів в організм, а цукор сечі являє собою чисту глюкозу. При навантаженні глюкозою цукрові криві не міняються. Важливим для діагностики є сімейний анамнез.
Спеціальне лікування не потрібне. Забезпечується правильне харчування, при тенденції до гіпоглікемії додатково призначаються вуглеводи, при зневоднені вводяться ізотонічні розчини глюкози і хлориду натрію, обов’язково проводиться корекція калію як за рахунок 4 % хлориду калію, так і продуктами, багатими на калій.
З диспансерного нагляду хворі не знімаються. Спостерігаються педіатром і нефрологом за індивідуальною схемою.
Нирковий нецукровий діабет. Захворювання зумовлено відсутністю чутливості ниркових канальців до антидіуретичного гормону, продукція якого, на відміну від нецукрового діабету, повністю збережена. Як наслідок, дистальні канальці стають непроникливими до води, яка в них не реабсорбується. Дитина втрачає багато води – виникає поліурія з полідипсією. Поліурія веде до порушення водно-сольового обміну з розвитком вододефіцитного ексикозу з гіпернатріємією, гіперхлоремією. Характерна гіпостенурія ( густина сечі менша 1,010). В подальшому виникає гіпотрофія, діти починають відставати в психофізичному розвитку.
Успадковується за двома типами: рецесивним, зчепленим із статтю і аутосомно-домінантним. Хворіють частіше хлопчики.
В діагностиці важливим є відсутність реакції на введення десмопресину (адіурекрину) – синтетичного аналога антидіуретичного гормону, коли діурез не зменшується.
Основою терапії є підтримання водно-електролітного балансу шляхом введення адекватної кількості рідини, обмеженням в харчуванні солі, при ексикозі призначають гіпотонічні розчини глюкози в/в крапельно.
Гіпотіазид при цьому захворюванні діє парадоксально, зменшуючи діурез. Призначають його по 25-100 мг/добу. Ефект наступає вже в перші 2-3 дні – зменшується діурез, підвищується питома вага сечі, знижується концентрація натрію і хлору в плазмі.
Нирковий сольовий діатез. Вроджене захворювання, при якому порушується реабсорбція натрію в канальцях внаслідок зниження чутливості епітелію канальців до альдостерону і дезоксікортикостерону. Разом з натрієм організм втрачає значну кількість рідини. Виникають дегідратація, дистрофія, які супроводжуються анорексією, блюванням, затримкою росту. В крові – гіповолемія, гіпонатріємія, гіперкаліємія ( соледефіцитний тип ексікозу). В сечі визначається гіпернатрійурія, гіпоізостенурія.
Лікування зводиться до прийому додаткової кількості солі (3-5 г/добу), при ексикозі вводять сольові розчини в/в. З віком потреба в солі зменшується.
Тубулопатії з аномаліями скелету (ниркові остепатії)
Цю групу тубулопатій у зв’язку з характерними кістковими змінами відносять до рахітоподібних захворювань, які розглядаються у відповідному розділі.
Цистинурія – спадкове захворювання, яке характеризується порушенням мембранного транспорту деяких амінокислот (цистин, лізин, аргінін, орнітін) в епітелії ниркових канальців, що обумовлено дефектом ферменту, який цей транспорт здійснює. Як наслідок в нирках формуються цистинові конкременти. Успадковується аутосомно-рецесивним шляхом.
В більшості випадків діагноз ставиться вже коли з’являються камінці з клінікою сечокам’яної хвороби. В принципі, в кожному випадку сечокам’яної хвороби слід виключати цистинурію.
Лікування включає обмеження в харчуванні білків, в склад яких входять сірковмістні амінокислоти, в першу чергу метіонін. Особливо небажані сир, риба, яйця. Призначають картопляно-капустяну дієту, овочеві вегетаріанські супи, вершкове і рослинне масло, фрукти, солодощі. Збільшується прийом рідини до 2-
Дизметаболічні нефропатії з кристалурією
Оксалатно-кальцієва нефропатія (оксалоз)
Уратна нефропатія
Дизметаболічні нефропатії – це, як правило, первинні полігенно успадковані порушення обміну певних речовин, внаслідок чого виникає кристалурія з вторинним пошкодженням ниркових структур. При цьому слід розрізняти дизметаболічну нефропатію і транзиторну вторинну кристалурію, яка зустрічається значно частіше і може бути обумовлена прийомом оксалогенних продуктів (шоколад, морква, буряк, щавель, ревінь, помідори, кава, чай), медикаментів, які виділяються з сечею у вигляді солей, вживанням занадто мінералізованої води, токсикозом, зневодненням тощо.
Оксалатно-кальцієва нефропатія (оксалоз) – патологія обміну щавелевої кислоти, що призводить до підвищеного синтезу та ниркової екскреції її солей – оксалатів. Захворювання успадковується за аутосомно-рецесивним типом у вигляді генетично обумовленого дефіциту гліоксилаталанінової амінотрансферази або Д-гліцератдегідрогенази, які забезпечують перехід гліоксилату в гліколат. Кристали оксалату кальцію утворюються і фіксуються у всіх внутрішніх органах, в значній мірі виводяться нирками, накопичуються в проксимальних звивистих канальцях нефронів, інтерстиції нирок з наступним розвитком нефролітіазу, обструкції сечовивідних шляхів, гідронефрозу, інтерстиціального нефриту, пієлонефриту.
Клінічно проявляється переважно нирковими кольками з гематурією. В проміжках між ними хворі скаржаться на болі у низу живота або в поперековій ділянці, особливо під час сечовипускання. Постійним симптомом є мікро- або макрогематурія, яка посилюється під час рухів і на фоні кольки.
Діагноз підтверджується виявленням підвищеної екскреції з сечею оксалатів, при нормі 110-400 мкмоль/добу, ультразвуковими та рентгенологічними змінами у вигляді тіней оксалатів кальцію в просвіті мисок і нирковій паренхімі, нефро- та уролітіазу.
Лікування передбачає виключення з харчування продуктів, багатих на оксалати – це шоколад, какао, буряк, щавель, ревінь, лист петрушки, помідори, морква, чай, м’ясні бульйони. Перевага надається картопляно – капустяній дієті, можна вживати горох, гарбуз, гриби, огірки, всі види круп, сметану, рослинне і вершкове масло, білий хліб, абрикоси, банани, груші, виноград, чорнослив. Постійний прийом лужних мінеральних вод.
Медикаментозна терапія включає вітамін В6 10-60 мг/добу протягом 3-4 тижнів , повторні курси що три місяці; вітамін Е 1-3 мг/кг/добу протягом 3-4 тижнів, повторні курси кожні три місяці; вітамін А 3,44 % розчин 1 крапля на рік життя 1 раз в день протягом 2 тижнів; ксидифон 2 % розчин 3 мг/кг маси в день, курс 3-4 тижні; препарати магнію (окис магнію) 50-200 мг на добу 1 раз в день, курс 2-3 тижні щоквартально; уролесан 3-8 краплі 3 рази в день протягом 2-3 тижнів.
Уратна нефропатія – патологія обміну пуринів, що призводить до підвищеного утворення і ниркової екскреції солей сечової кислоти. Захворювання успадковується за аутосомно-рецесивним типом у вигляді генетично обумовленого ензимного дефекту, а саме дефіциту глюкозо-6-фосфатази і гіпоксантин-гуанін-фосфорибозил-пірофосфатсинтетази з наступним підвищенням продукції пуринових основ та гіперурикемією. Накопичення солей сечової кислоти в організмі веде до їх відкладання в інтерстиції і канальцевій системі нирок, особливо в ділянці петель нефрону, нирковій мисці з наступним формуванням уратних камінців.
Скарги і клінічні симптоми схожі з оксалатною нефропатією. В сечі – незначна протеїнурія, мікрогематурія, лейкоцитурія. Одночасно виявляють подагричне ураження суглобів.
Діагноз підтверджується виявленням підвищеної екскреції з сечею уратів при нормі 2,17-3,39 ммоль/добу та гіперурикемії.
При лікуванні з харчування виключають продукти, багаті на пуринові основи: печінка, субпродукти, свинина, жирна риба, м’ясні і рибні бульйони, горох, боби, квасоля, горіхи, какао, шоколад. Перевага надається картоплі, капусті, крупам, нежирному м’ясу і рибі, молочним продуктам. Призначаються лужні мінеральні води два курси на рік, відвар вівса, ячменю. Раз на три місяці бажано проводити розвантажувальну дієту – фруктову, картопляно-капустяну, молочнокислу.
Медикаментозна терапія при гіперурикемії включає алопуринол 10 мг/кг маси на добу тривалим курсом до 3-6 місяців і більше, колхіцин 0,5-
Реабілітація та диспансеризація дітей із спадковими і вродженими захворюваннями нирок представлені в таблиці 1.
Більшість генетично детермінованих захворювань клінічно реалізуються
переважно на першому році життя. В нефрологічній практиці виділяють три
групи хвороб, успадкування яких на цей час однозначно доведено. Це
тубулопатії, які часто маніфестують в 3-6 місячному віці кризами
дегідратації з гіпертермією, захворювання гломерул - гломерулопатії та
кістозні дисплазії, які можуть розвиватися з елементів канальця та
клубочка. Успіхи в діагностиці останніх стали можливими після поширення
застосування молекулярного аналізу.
ТУБУЛОПАТІЇ ПЕРШОГО РОКУ ЖИТТЯ
Тубулярні порушення мають ознаки внутрішньоутробно. Полігідроамніон
характерний для синдрому Барттера, нефрогенного діабету, обструктивної
уропатії. Олігогідроамніон може бути ознакою ренальної дисплазії або
тубулярного дисгенезу. Збільшена концентрація хлоридів в амніотичній
рідині спостерігається при синдромі Барттера. Маленькі нирки свідчать
про ниркову дисплазію. Навпаки, великі нирки можуть бути проявом
аутосомнорецесивного полікістозу нирок.
Серед тубулопатій першого року життя молекулярні генетичні порушення
найбільш вивчені при синдромі Барттера і кістозних дисплазіях.
Тубулопатії з аутосомнорецесивним типом успадкування, які
характеризуються гіпокаліємічним метаболічним алкалозом, підвищеним
рівнем реніну плазми за рахунок гіперплазії ЮГК, гіперальдостеронізмом з
нормальним артеріальним тиском, гіперхлоремією, гіпокаліємією і
гіпокалійурією, гіперкальційурією із нефрокальцинозом (не у всіх
хворих), гіперпростагландинурією, гіпонатрійурією об'єднуються під
назвою синдром Барттера.
Неонанатальному синдрому Барттера властиві поліурія, полідипсія,
приступи гіпертермії, блювоти, гіпотонія м'язів та гіпокаліємічні
парези, гіперкальціурія і нефрокальциноз, який швидко призводить до
розвитку ХНН. У дорослому віці (третій тип) можливий розвиток
сечокам'яної хвороби. Враховуючи, що в патогенезі провідна роль належить
гіперангіотензинемії та гіперпростагландинемії ефективним в лікуванні
вважається призначення селективних інгібіторів простагландинсинтетази,
петльових діуретиків та, можливо, інгібіторів ангіотензинпереутворюючого
ферменту (Папаян А.В., Савенкова Н.Д.,1997). Антенатальний синдром
Барттера може поєднуватись з нейросенсорною глухотою (дефект
локалізується в 1р31 хромосомі) (Vollmer M., 2000).
Аналогічна синдрому Барттера симптоматика може спостерігатись при
лікуванні петльовими діуретиками та вродженій хлоридній діареї.
Синдром Жительмана характеризується аутосомнорецесивним типом
успадкування і клінічно схожий на тіазидчутливу картину при діуретичній
терапії. Цей синдром характеризується гіпотензією, гіпокаліємією,
гіпомагніємією, метаболічним алкалозом, гіпокальційурією з наступним
розвитком гіпертензії.
Диференційну діагностику треба проводити з сімейною аутосомнорецесивною
гіпомагніємією з гіперкальціурією та нефрокальцинозом, яка прогресує до
виключенням кофеїнових продуктів, симптоматичні гіпотензивні
препарати, інгібітори АПФ. За наявності необхідності призначення
антибіотиків застосовують ципрофлоксацин, який пенетрує всередину кісти.
Не застосовуються нестероїдні протизапальні препарати (Zak C.B.,1999),
забороняються контактні види спорту. При розвитку початкової стадії ХНН
проводять ранню двобічну нефректомію та трансплантацію нирки, а при
вираженому фіброзі печінки - поєднану трансплантацію нирки і печінки
(Zak C.B.,1999).
Аутосомнодомінантний полікістоз нирок зустрічається 1:200-1000.
Пренатальний і перинатальний типи зустрічаються рідко, до 10 років у
11%, у віці 10-19 - 33%, 20-29 % - 42% випадків. Неонатальний тип
частіше зустрічається у матерів з АДПКН, характеризується збільшенням
розміру нирок, аномаліями сечової системи та швидким розвитком ХНН. У
новонароджених виявляються збільшені нирки, у подальшому з'являється
еритроцитурія, гіпертензія. У старшому віці діагноз верифікується на
підставі генеалогічного анамнезу, наявності кіст за даними
ультразвукового дослідження, гіпертензії, асимптоматичних кіст печінки,
підшлункової залози, селезінки, інтракраніальних аневризм, аневризм
аорти, пролапсу мітрального клапана, гематурії. За рахунок кіст сім'яних
протоків можлива інфертильність у чоловіків.
Дорослий тип аутосомнодомінантного полікістозу нирок починає свій
розвиток з підліткового віку в 17% випадків у вигляді асиметричного
збільшення однієї із нирок (Fick-Brosnahan G. Et al., 1999). Клінічний
перебіг більш сприятливий, ніж при аутосомнорецесивному типі кістозу,
терапія симптоматична. Методом лікування у випадку розвитку ХНН є
трансплантація нирки, яка може проводитись ще до початку діалізу.
Ускладненням кіст є розрив кісти (еритроцитурія), варікоз судин кісти
(еритроцитурія), розрив нирки (макрогематурія), інфікування кісти
(лейкоцитурія, розвиток пієлонефриту), формування обструктивної
нефропатії, утворення конкрементів, малігнізація.
За наявності кіст у корковому шарі і відсутності генів полікістоз можна
думати про гломерулярну кістозну хворобу (ГКХ). Захворювання
характеризується аутосомнодомінантним типом успадкування та двома
клінічними типами: неонатальним та підлітковим. Нирки мають нормальний
або трохи зменшений розмір, чітку диференціацію шарів, гіперехогенність,
наявність кіст в корковому шарі розміром не більше1 см . Кісти
утворюються із гломерул. У новонароджених швидко розвивається ниркова
недостатність, у дорослому віці розвиток ХНН повільний.
В останні роки для уповільнення втрати поліцистину 1 запропоновано
застосування пиоглитазону (Muto S., 2003).
Слід також пам'ятати про можливість розвитку кіст у хворих, що
знаходяться на тривалій діалізній терапії. Ці кісти не перевищують1 см
у діаметрі, бувають у кількості 1-5 у корковому та мозковому шарах.
Нирки в розмірі не збільшуються, навіть, інколи, зменшені.
Слідуючі групи вроджених захворювань нирок – тубулопатії з порушеннями
роджених захворювань нирок - тубулопатії з порушеннями
розвитку скелету. Зчеплений з Х-хромосомою сімейний вітамін Д
резистентний рахіт характеризується домінантною зчепленою з Х-хромосомою
гіпофосфатемією, затримкою фізичного розвитку, рахітом, остеомаляцією,
порушеннями в реабсорбції фосфатів і обміні вітаміну Д. Зустрічаємість
1:20 000. Молекулярний дефект пов'язаний з мутацією в РНЕХ гені -
регуляторі натрій-фосфатного транспорту щіткової кайми тубулярних
мембран нирки. В 22% мутації носять спорадичний характер. РНЕХ ген
складається з 22 ексонів і вміщує в собі гомології до металопротеазних
генів (нейтральної ендопептидази 24.11 та ендотелінконвертуючих ензимів
1 і 2). Лікування передбачає призначення фосфатів в 4-5 прийомів на добу
і вітаміну Д, що може призвести до таких ускладнень як нефрокальциноз і
гіперпаратиреоідизм.
Існує ціла група інших тубулопатій, але їх молекулярна генетика ще
знаходиться на етапі вивчення. Саме наведені вище захворювання та
синдроми на сьогодні можна остаточно діагностувати на підставі
генетичного аналізу.
Синдром Фанконі - генералізована дисфункція проксимального канальця, яка
пов'язана із порушеною реабсорбцією амінокислот, бікарбонатів, глюкози,
фосфатів, калію, натрію, магнію, кальцію, сечової кислоти та
низькомолекулярних протеїнів. Синдром характеризується поліурією,
полідипсією, кризами дегідратації, гіперхлоремічним метаболічним
ацидозом, підвищеною активністю лужної фосфатази, затримкою розвитку та
вітамін D- резистентним рахітом. Синдром Фанконі спостерігається при
тирозинемії, цистинозі, спадковому порушенні толерантності до фруктози,
галактоземії, дефіциті цитохром-С оксидази. Dent's хвороба - група
вроджених тубулярних розладів, які пов'язані із мутацією ниркового гену
хлоридного каналу. Захворювання характеризується зчепленим з
Х-хромосомою рецесивним нефролітіазом, зчепленим з Х-хромосомою
рецесивним гипофосфатемічним рахітом, ідіопатичною низькомолекулярною
протеїнурією, та розвитком ХНН. Більш важкий перебіг хвороби
спостерігається у пацієнтів чоловічої статі.
КІСТОЗНІ ДИСПЛАЗІЇ
Серед кістозних дисплазій, які клінічно маніфестують у дітей першого
року життя, генетично розшифровані полікістоз нирок з
аутосомнодомінантним (кісти походженням із будь якої частини нефрону) та
аутосомнорецесивним (кісти із проксимальних канальців) типом
успадкування (таблиця ) (Harris PC.,1998) та описаний вище НС фінського
типу.
Реалізація полікістозу здійснюється через рецептор епідермального
фактору росту та сигнальний фактор Snx 1 (Murcia N.S., 1998), уражує
обидві нирки та печінку, викликає гіпертензію та закінчується розвитком
ХНН. Для виявлення кіст застосовують УЗД, комп'ютерну томографію з
підсиленням контрастними речовинами, магнітно-резонансне дослідження.
Аутосомнорецесивний тип зустрічається 1:6000-40000 новонароджених.
Клінічна симптоматика визначається відсотком дилятованих канальців, а
саме: пренатальний - >90% (тривалість життя - години), неонатальний -
60% (тривалість життя - місяці), дитячий і підлітковий - 20% (до 10
років), ювенільний - <10% (50 і більше років) (Kher K.K., Makker
S.P.,1992). Первинна діагностика проводиться антенатально з 24 тижня при
УЗД, після чого приймається рішення про переривання вагітності. У
випадку, якщо батько і мати є носіями рецесивного гену, імовірність
полікістозу у дитини становить 50 %, за наявності гену у одного з
батьків - 25% (Zak C.B., 1999).
Перинатальний тип полікістозу нирок супроводжується патологічним
перебігом вагітності із маловоддям, обумовленим малою кількістю сечі, що
є продуктом уражених нирок. У зв'язку із здавленням плоду дитина
народжується із синдромом Поттера (сплющений ніс, западаюче підборіддя,
епікант, гіпертелоризм, аномалії кінцівок), гіпоплазією легенів та
спонтанним пневмотораксом при народженні, олігурією.
Неонатальний полікістоз нирок характеризується великою черевною
порожниною при народженні за рахунок збільшених кістозно змінених нирок
(41%) (Hildebrandt F., 1998). Кісти також виявляються в печінці (6%), що
призводить до розвитку портальної гіпертензії, гіперспленізму. Іншими
ознаками є гіпертензія (30%), рецидивуючі мікробно-запальні ураження
нирок (12%) (Hildebrandt F.,1998), еритроцитурія і поліурія. З розвитком
ХНН нирки зменшуються в розмірах. В лікуванні застосовують дієту з
виключенням кофеїнових продуктів, гіпотензивні препарати, ІАПФ. За
наявності необхідності призначення антибіотиків застосовують
ципрофлоксацин, який пенетрує внутрішньо в кістки. Не застосовуються
нестероїдні протизапальні препарати (Zak C.B.,1999), забороняються
контактні види спорту. При розвитку початкової стадії ХНН проводять
ранню двобічну нефректомію та трансплантацію нирки, а при вираженому
фіброзі печінки - поєднану трансплантацію нирки і печінки (Zak
C.B.,1999).
Аутосомнодомінантний полікістоз нирок зустрічається 1:500-1000
новонароджених. Неонатальний тип характеризується збільшенням
(зменшенням) розміру нирок, аномаліями сечової системи та швидким
розвитком ХНН. У подальшому діагноз верифікується на підставі
генеалогічного анамнезу, наявності кіст за даними УЗД, гіпертензії,
асимптомних кіст печінки, підшлункової залози, селезінки,
інтракраніальних аневризм, аневризм аорти, пролапсу мітрального клапану,
гематурії.
Розвиток дорослого типу аутосомнодомінантного полікістозу нирок
починається з підліткового віку в 17% випадків у вигляді асиметричного
збільшення однієї з нирок (Fick-Brosnahan G. et al., 1999). Клінічний
перебіг більш сприятливий, ніж при аутосомнорецесивному типі кістозу.
Методом лікування у випадку розвитку ХНН є трансплантація нирки, яка
може проводитись ще до початку діалізу.
За наявності кіст у корковому шарі і відсутності генів полікістоз можна
думати про гломерулярну кістозну хворобу (ГКХ). Захворювання
характеризується аутосомнодомінантним типом успадкування та двома
клінічними типами: неонатальним та підлітковим. Нирки мають нормальний
або трохи зменшений розмір, чітку диференціацію шарів, гіперехогенність,
наявність кіст в корковому шарі розміром не більше1 см . Кісти
утворюються із гломерул. У новонароджених швидко розвивається ниркова
недостатність, у дорослому віці розвиток ХНН повільний.
Наступна група вроджених захворювань нирок - тубулопатії з порушеннями
розвитку скелета. Зчеплений з Х-хромосомою сімейний
вітамін-Д-резистентний рахіт характеризується домінантною зчепленою з
Х-хромосомою гіпофосфатемією, затримкою фізичного розвитку, рахітом,
остеомаляцією, порушеннями в реабсорбції фосфатів і обміні вітаміну Д.
Частота 1:20 000. Молекулярний дефект пов'язаний з мутацією в РНЕХ гені
- регуляторі натрій-фосфатного транспорту щіткової окрайки тубулярних
мембран нирки. У 22% мутації носять спорадичний характер. РНЕХ ген
складається з 22 ексонів і вміщає в себе гомології до металопротеазних
генів (нейтральної ендопептидази 24.11 та ендотелінконвертуючих ензимів
1 і 2). Лікування передбачає призначення фосфатів в 4-5 прийомів на добу
і вітаміну Д, що може призвести до таких ускладнень як нефрокальциноз і
гіперпаратиреоідизм.
Спадковий нефрит та класичний синдром Альпорта
Синдром Альпорта (спадковий нефрит) – прогресуюче генетично обумовлене порушення гломерулярної фільтрації, яке супроводжується еритроцитурією і розвитком хронічної ниркової недостатності. Класично відомий синдром Альпорта має також екстраренальні ознаки, а саме глухоту чи порушення зору, яке частіше проявляється у хворих жіночої статі. Тобто, в нефрологічній практиці діагноз синдрому Альпорта, як правило, запідозрюють клінічно у віці 5-7 років за наявності еритроцитурії із супутнім високочастотним зниженням слуху та верифікують на підставі результатів нефробіопсії і генетичного тестування. За сучасними даними, синдром Альпорта є найчастішою причиною еритроцитурій в дитячому віці. Це пов‘язано насамперед із впровадженням генної діагностики. Згідно генетичних досліджень, частота синдрому Альпорта значно перевищує відомий нефрит з туговухістю і сягає 1:5000-10000 населення. Таким чином, випадково виявлена еритроцитурія у дітей найчастіше є ознакою одного із варіантів синдрому Альпорта. Проте, набутий гломерулонефрит, що, як правило, діагностується лікарем за відсутності глухоти, посідає лише п’яте місце серед причин гломерулярних еритроцитурій. Про це свідчать результати морфологічних досліджень нефробіоптату. Морфологи стверджують таку послідовність причин еритроцитурій за частотою: синдром Альпорта, Ig A нефропатія, синдром стоншеної базальної мембрани, нормальні гломерули, гломерулонефрит та васкуліти. Діагностичні морфологічні ознаки синдрому Альпорта включають проліферацію мезангіальних клітин і матриксу, стоншення стінок капілярів та тубулоінтерстиціальні зміни, які виявляються не раніше 5-7 року життя. У подальшому розвиваються інтерстиціальний фіброз, тубулярна атрофія і дилятація, утворюються пінні клітини (спінена цитоплазма), стоншуються та подвоюються базальні мембрани клубочків та канальців, lamina densa набуває плетеної як корзина структури. Із збільшенням тривалості синдрому Альпорта, який визначається генотипом хворого, гломерулосклероз та інтерстиціальний фіброз прогресують, розвивається хронічна ниркова недостатність. Імунофлюоресцентні дослідження на ранній стадії не інформативні. Пізніше виявляються гранулярні депозити С3 комплементу та імуноглобуліну М. За допомогою імунофлюоресцентних методів дослідження нефробіоптату виявляються дефекти кількості альфа-ланцюгів колагену, що є патогномонічною ознакою синдрому Альпорта. Патогенетичною основою морфологічних змін при захворюванні є дефіцит колагену 1V типу в базальних мембранах клубочка та канальців. Колаген 1V типу, який є головним компонентом базальної мембрани, являє собою спіральну молекулу із трьох альфа ланцюгів. Альфа 1(1V) та 2(1V) ланцюги кодуються 13-ю хромосомою, присутні у всіх базальних мембранах і виявляються з 11 тижня гестації в нирках. Спочатку їх вміст в нефронах досить значний, але із розвитком плоду значно зменшується. Альфа 3(1V), альфа 4(1V) кодуються другою і альфа 5(1V) і альфа 6(1V) Х22q хромосомою, є більш специфічними та з’являються в нирках на 11 (альфа 3(1V), альфа 4(1V) і альфа 6(1V) та 21 (альфа 5(1V) тижнях гестації. Альфа 1, 2, 5 та 6 знаходяться в епітеліальній базальній мембрані, альфа 1-5 в базальній мембрані гломерул. Наявність альфа 5 в обох видах мембран дозволяє проводити діагностику по біопсії шкіри за наявності дефекту при синдромі Альпорта ([email protected]). Альфа 3(1V) і альфа 4(1V) ланцюги присутні в гломерулярній та частково тубулярних базальних мембранах. Альфа 5(1V) розподіляється в гломерулярній базальній мембрані, капсулі Боумена, частково – в дистальних канальцевих базальних мембранах. Альфа 6(1V) ланцюг присутній в капсулі Боумена і частково знаходиться в тубулярній мембрані та на початку розвитку капілярних петель гломерул. Нормальні гломерулярні капіляри фільтрують плазму через базальну мембрану, багату альфа 3, 4, і 5 ланцюгами колагену 1V типу. Найчастіше при синдромі Альпорту відсутнім є альфа 5 ланцюг, який заміщується ембріонально незрілими альфа 1 і 2 ланцюгами колагену 1V типу та колагенами V і V1. Їх наявність супроводжується неконтрольованим виробленням протеаз (колагеназ і катхепсинів). Останні призводять до розщеплення базальної мембрани за відсутності зміцнюючої дії альфа 5 ланцюга. За типом успадкування визначають синдром Альпорта, домінантний зчеплений з Х-хромосомою (мутації гену COL4A5), аутосомнодомінантний (COL4A3 і COL4A4 хромосоми 2, частіше у чоловіків) та аутосомнорецесивний (COL4A3 або COL4A4). Виділяють також XL субтип з дифузним лейоміоматозом та мегакаріоцитарною тромбоцитопенією (мутації генів, які кодують альфа 5 і 6 ланцюги). Всього налічується більше 200 різних мутацій колагену 1V типу, які встановлюються шляхом генеалогічного та генетичного аналізів (таблиця A).
Загалом налічується більше сотні різних мутацій. Існує розділення на генетичні типи, які можуть визначати клінічний перебіг синдрому Альпорта. Так при класичному синдромі Альпорта, пов’язаному із Х-хромосомою, виділяють несприятливі мутації NC1-домену (15% мутацій de novo), що характеризуються розвитком ХНН до 20 років, туговухістю у 80% хворих та порушенням зору у 40% випадків. Помірно несприятливий розвиток синдрому Альпорта характеризується ураженням 21-47 ексону (15-5% de novo мутацій): ХНН у віці 26 років, 65% туговухості та 30% уражень зору. Найменші клінічні прояви спостерігаються при гліциновій мутації 1-20 ексонів (5% de novo мутацій): розвиток ХНН у 30 років, ураження слуху у 70% та ураження зору у 30% хворих (O.Gross, 2002). Сучасна клінічна класифікація передбачає наявність ювенільного (розвиток ХНН до 30 років) та дорослого типів синдрому Альпорта. Хворі жіночої статі за наявності зчепленого з Х-хромосомою синдрому Альпорта, мають прогностично сприятливий перебіг захворювання. За наявності інших типів успадкування клінічна симптоматика суттєво не залежить від статі. Таким чином, “класичний” синдром Альпорта (гематуричний варіант гломерулонефриту, глухота та розвиток хронічної ниркової недостатності) не є єдиною формою захворювання, а, навпаки, є мало поширеною формою. Тобто, наявність випадково виявленої гломерулярної еритроцитурії викликає необхідність перш за все диференціації з генетичними формами синдрому Альпорта. Більш того, навіть за наявності класичного синдрому Альпорта глухота може бути відсутня. Клінічна картина синдрому Альпорта визначається еритроцитурією та екстраренальними ознаками, які за проявами та часом виникнення залежать від дефекту генотипу. Якщо в дебюті захворювання еритроцитурія супроводжується протеїнурією, то це свідчить про більш важке ураження нирок. Клінічними проявами синдрому Альпорта може бути також нефротичний синдром з еритроцитурією. Лейкоцитурія, за її наявності, носить мононуклеарний абактеріальний тип і відображає присутність інтерстиціального процесу. Зростання рівня креатиніну супроводжує прогресування синдрому до ниркової недостатності. Але зростання клінічних проявів та швидкість прогресування ниркової недостатності визначаються мірою експресії мутантного гена у конкретного хворого і можуть значно відрізнятися. Дефекти генотипу визначаються відсутністю (або зменшенням кількості) колагену. Альфа 3-5 ланцюги колагену 1V типу присутні, крім гломерул, в базальній мембрані капсули кришталика, корнеальній епітеліальній і кохлеарній мембранах, базальних мембранах шкіри та легень. Звідси клінічне ураження нирок, очей, вуха та сполучнотканинні стигми дисембріогенезу. При зчепленому з Х-хромосомою синдромі Альпорта (80% всіх випадків) виявляють мутації альфа 5 ланцюга 1V типу колагену. При дифузному лейоміоматозі спостерігається майже повна відсутність альфа 3-5(1V). При аутосомнорецесивному успадкуванні втрачаються альфа 3 і 4 ланцюги, альфа 5 – з базальної гломерулярної мембрани, але альфа 5-6 зберігаються в капсулі Боумена та дистальній тубулярній мембрані. Ураження зору проявляються як передній лентиконус при пошкодженні капсули кришталика, перимакулярні дефекти (мембрана Bruch), задня поліморфна дистрофія (мембрана Descemet), рецидивуюча корнеальна ерозія (корнеальна епітеліальна мембрана). Глухота спостерігається при ураженні кохлеарної базальної мембрани та гладкого м’язу вуха. За наявності макротромботичної (гігантські тромбоцити) тромбоцитопенії, спадкового аутосомнодомінантного нефриту та туговухості із розвитком ХНН на третій – п’ятій декаді життя діагностують синдром Епштейна. Fetchner’s синдром характеризується катарактою, цитоплазматичними включеннями в нейтрофілах та еозинофілах, туговухістю та спадковим нефритом. Alstrom’s аутосомнорецесивному синдрому належать ознаки пігментного ретиніту із повною втратою зору до 20 років, нейросенсорної туговухості, хронічного інтерстиціального нефриту при малих розмірах нирок із формуванням ХНН у віці 20-30 років, первинний гіпогонадизм (полікістоз яєчників) із нормальним розвитком вторинних статевих ознак та розвиток інсулін незалежного діабету другого типу у віці після 20 років. Дефектний ген MYH9 (non-muscle myosin heavy chain 9) локалізується в 22q хромосомі (Knebelmann B., 2001). Критерії діагнозу синдрому Альпорта: наявність гематурії та порушень слуху (зору за рахунок стоншення капсули кришталика та переднього лентіконусу у жінок) у родичів чоловічої статі, розвиток захворювання в 7-11 річному віці, розвиток порушень функцій нирок, характерна картина за даними нефробіопсії (мезангіальна проліферація, стоншення стінки капілярів, інтерстиціальний фіброз, тубулярна дистрофія і дилятація, стоншення тубулярної базальної мембрани, наявність “пінних” клітин) або біопсії шкіри. Х-хромосомний домінантний синдром Альпорта (COL4A5), аутосомнодомінантний і аутосомнорецесивний синдром Альпорта (СOL4A3 i COL4A4). При проведенні диференційної діагностики слід пам’ятати про БОР-синдром (брахіо-ото-ренальний), який є аутосомнодомінантним і характеризується втратою слуху, прогресуючим розвитком ХНН та наявністю білатеральних преаурікулярних вдавлень, брахіальних кіст, фістул або асиметрією розташування вух. З боку органів сечової системи можуть бути подвоєння нирок і сечоводів та міхурові-сечоводні рефлюкси. Диференційна діагностика проводиться також з IgA нефропатією. Генетичний дефект Ig A нефропатії локалізований в 6 хромосомі (6q22-23). Специфічної терапії синдрому Альпорта не існує, що пояснюється неможливістю відновлення відсутнього колагену. Вивчається ефективність застосування інгібіторів АПФ та БРА в уповільненні прогресування захворювання, що визначається антипроліферативними властивостями останніх. Призначення ліків, які не виявляють протисклеротичного ефекту, наприклад омега-3, мембраностабілізаторів є сумнівним, а глюкокортикоїдних гормонів – недоцільним. Є експериментальні успіхи в генній терапії шляхом введення нормальних генів в гломерулярні клітини за допомогою транспортних форм, наприклад, аденовірусних капсидів (векторна терапія). Перспективним вважається введення нормальних генів антенатально (специфічна генна терапія). Трансплантація нирки є дуже ефективною. Менше, ніж 5% пацієнтів формують антигломерулярний нефрит в пересадженій нирці. Разом з тим, морфологічна і генетична діагностика синдрому Альпорта майже не освоєна в Україні. Як наслідок, за наявності еритроцитурії, що не пов’язана з урологічними чинниками, найчастішим діагнозом є гематурична форма хронічного гломерулонефриту. В цьому разі призначаються мембраностабілізатори, ліки, що покращують реологічні властивості крові та впливають на судинну проникність, нестероїдні протизапальні та делагіл. Сучасні дані свідчать, що нестероїдні протизапальні препарати категорично не можуть призначатись при гломерулонефритах за виключенням, можливо, мовалісу і німуліду, які, імовірно, не погіршують ниркову гемодинаміку. Тому стартова терапія найчастіше може включати гепарин, курантил, мембраностабілізатори та делагіл в різних комбінаціях і послідовності. Але, враховуючи, що всі названі препарати суттєво не гальмують процеси проліферації і склерозу виникає питання про доцільність призначення цих медикаментів. Можливо, в разі лише клінічно встановленого діагнозу (без морфологічного підтвердження) ізольованого синдрому гострого гломерулонефриту, гематуричної форми гломерулонефриту, Ig A нефропатії, доброякісної еритроцитурії або підозри на один із варіантів синдрому Альпорта патогенетично більш виправданим є призначення препаратів антипроліферативної дії, насамперед ІАПФ або антагоністів рецепторів до ангіотензину 11. Тривале застосування цих препаратів може призупинити прогресування ниркового процесу. Диференційна діагностика синдрому наведена в таблиці B.
Реабілітація та диспансеризація дітей із спадковими і вродженими захворюваннями нирок.
|
Період захворювання |
Лікарські спостереження |
Об’єм і кратність обстеження |
Об’єм і кратність реабілітації |
Термін диспансе-різації |
|
Протягом всього періоду спостереження |
Сімейний лікар або педіатр щоквартально; нефролог або уролог, ЛОР-лікар, стоматолог 2 рази на рік; окуліст, невропатолог щорічно; кардіоревматолог за показами. |
Загальний аналіз сечі щоквартально; загальний аналіз крові 2 рази на рік; біохімічний аналіз крові і визначення функціонального стану нирок щорічно. |
Оптимальний режим дня, харчування визначається клінічною фазою нефропатії з функціональним станом нирок. Заняття фізкультурою в спеціальних групах за індивідуальною програмою. Обов’язкова санація хронічних вогнищ інфекції і адекватна терапія інтеркурентних захворювань. Реабілітаційна терапія проводиться постійно і включає замісне, патогенетичне і симптоматичне лікування, яке визначається клінічною формою нефропатії. Санаторно-курортне лікування здійснюється в місцевих санаторіях. Профілактичні щеплення робляться в період ремісії захворювання. |
З диспансерного нагляду не знімаються. |
