Home » СТОМАТОЛОГІЧНА (ДЕНТАЛЬНА) ІМПЛАНТАЦІЯ

СТОМАТОЛОГІЧНА (ДЕНТАЛЬНА) ІМПЛАНТАЦІЯ

15 Червня, 2024

лекція №8

Стоматологічна (дентальна) імплантація. Хірургічний етап.

Відновлення дефектів твердих тканин зубів і зубних рядів –

протезування, є відповідальним і заключним етапом лікування і реабілітації стоматологічних хворих. Ефективність протезування залежить від підготовки хворого до протезування, яка підрозділяється на загальну і спеціальну.

Під загальною підготовкою розуміють комплекс оздоровчих (санаційних) лікувальних процедур, проведення котрих обов’язково для всіх пацієнтів: зняття зубних відкладень, лікування карієсу і його ускладнень, захворювань пародонта і слизової оболонки порожнини рота. Загальні санаційні заходи проводять стоматолог-терапевт і хірург ще до того, як буде вирішене питання про план ортопедичного лікування.

Спеціальна підготовка хворого включає конкретний план ортопедичного лікування в залежності від виду майбутнього протеза.

Спеціальну підготовку проводять після огляду хворого ортопедом із метою

полегшення умов протезування (наприклад, операції при мікростомії),

створення умов для фіксації протеза (наприклад, пластика альвеолярного відростка), попередження травми протезного ложа (видалення екзостозів, піднебінного торуса), усунення повторних деформацій із метою звільнення простору для базису протеза.

Хірургічна підготовка хворого до протезування може здійснюватися в

поліклініці й у стаціонарі.

Об’єкти впливу при хірургічному підготуванні до протезування.

З боку альвеолярного відростка:

– зуби і корені, що мають періапікальні осередки інфекції і не

підлягаючи терапевтичному лікуванню;

– гострий край альвеоли;

– екзостози;

– піднебінний торус;

– зміщені зуби і ділянки альвеолярного відростка при феномені Попова-

Годона;

– різко атрофовані ділянки альвеолярного відростка.

З боку слизової оболонки:

– високе (на нижній щелепі) і низьке (на верхній щелепі) прикріплення

вуздечок губів та передодня порожнини рота;

– рубці і тяжи передодня порожнини рота;

– дрібне склепіння передодня порожнини рота;

– коротка вуздечка язика;

– доброякісні пухлини м’яких тканин порожнини рота.

Перед тим як обговорити етапи і види хірургічної підготовки до

протезування, запам’ятаємо, що будь-яке хірургічне втручання на м’яких тканинах і кістки в порожнині рота супроводжується редукцією тканин в обсязі до 20 %. Це необхідно враховувати при плануванні оперативного втручання і прогнозуванні його ефективності.

САНАЦІЙНІ ЗАХОДИ ХІРУРГІЧНОЇ ПІДГОТОВКИ ХВОРОГО ДО ПРОТЕЗУВАННЯ

1. Екстракція зубів і коренів провадиться з метою:

– усунення осередків одонтогенного хрониосепсиса;

– створення умов для протезування (видалення дистопованих, ретенованих,

надлишкових зубів, яки неможливо використовувати під опори протезів, або коли ці зуби перешкоджають протезуванню, або коли зуби зміщаються в результаті втрати антагоністів і сусідніх зубів – конвергенція, дивергенція зубів, феномен Попова-Годона).

Провадяться операції типового та атипового видалення зубів.

2. Резекція верхівки кореня, гемісекція зуба, ампутація кореня,

коронорадикулярна сепарація, реплантація зуба – операції, що зберігають

зуби ,та спрямовані на усунення осередків хроніосепсиса.

Резекція верхівки кореня показана при клінічно виражених симптомах

хронічного періодонтиту, неможливості герметично закрити порожнину зуба, наявності нориць, білякореневих кіст. На верхній щелепі операцію здійснюють переважно у різців, іклів і премолярів, рідше у молярів унаслідок близькості дна гайморової пазухи та трудності доступу до піднебінного кореня. На нижній щелепі операцію роблять у передніх шести зубів внаслідок особливостей анатомії нижньощелепної кістки.

Гемісекція – видалення кореня разом із коронковою частиною

багатокореневого зуба.

Ампутація – видалення кореня при зберіганні коронкової частини

багатокореневого зуба.

Показання до проведення цих операцій:

–наявність кісткових кишень в ділянці одного з коренів багатокореневого зуба;

–пришийковий карієс одного з коренів багатокореневого зуба;

–перелом кореня багатокореневого зуба;

–вертикальний перелом багатокореневого зуба;

–наявність міжкореневої гранульоми або розрідження вершини міжкореневої перетинки після перфорації дна пульпової камери при ендодонтичному лікуванні зуба.

Протипоказання до проведення операцій гемисекції та ампутації:

– значний дефект кісткової тканини лунки;

– випадки, коли зуб не має функціональної або косметичної цінності;

– наявність зрослих коренів зуба;

– гостре запалення слизової оболонки порожнини рота.

Гемісекцію зуба та ампутацію кореня проводять двома засобами – із

відшаровуванням слизово-надкісткового шматка та альвелєктомією і без

формування шматка.

При гемісекції сепараційним диском або бором сепарують коронку

підготовленого терапевтом-стоматологом зуба з таким розрахунком, щоб разом із половиною коронки було можливо видалення кореня, що не піддається лікуванню. Роблять видалення цього кореня кореневими щипцями або елеватором, видаляють змінені тканини, грануляції, лунку віддаленого кореня тампонують йодоформним тампоном або тампоном з антибіотиком або анестетиком. Після загоєння лунки на частину коронки, що залишилася, виготовляють металеву конструкцію, що можливо використовувати для подальшого конструювання протеза.

При ампутації кореня після утворення слизово-надкісткового клаптя

видаляють, як правило, вестибулярну стінку альвеоли, за допомогою бора відокремлюють підлягаючий видаленню корінь. Куксу коронки зішліфовують, видаляють змінені тканини з лунки кореня. Слизово-надкістковий клапоть повертають на старе місце й зашивають кетгутом або шовком.

Під коронорадикулярною сепарацією розуміють розділення моляра

нижньої щелепи на дві частини в ділянці біфуркації з наступним ретельним згладжуванням країв, що нависають, проведення кюретажа ділянки міжкореневої патологічної кишені, покриття кожного сегмента зуба коронкою.

Після операції на ділянку кісткової кишені, що утворилася, накладають захисну платівку або пов’язку, фрагменти зуба фіксують шиною, укріпленої на стійких сусідніх зубах.

Показаннями до проведення операції є:

–наявність міжкореневої гранульоми невеличких розмірів;

–перфорація дна пульпової камери з розрідженням верхівки міжкореневої перетинки.

Операція протипоказана при патологічних процесах в ділянці

міжкореневої перетинки, усунення яких може призвести до оголення більш 1/3 довжини коренів.

Реплантація зуба – повернення в лунку віддаленого зуба, показана при

безуспішному терапевтичному лікуванні хронічного періодонтита, високому переломі кореня.

Протипоказання до операції такі:

–пародонтит, рухливість зуба;

–оголення анатомічної шийки зуба;

–залучення в патологічний процес більш половини верхівки зуба при кістах;

–апіколатеральні та латеральні гранульоми;

–карієс кореня;

–відсутність частини передньої стінки альвеоли;

–пристаркуватий вік пацієнта.

Основним протипоказанням до проведення цієї операції є відсутність на

корені немінералізованого цементу, що виявляється після видалення зуба, і

поява на корені ділянок жовтого або темно-сірого цвіту, позбавлених м’яко тканинного рожевого покрову (відсутність життєздатних елементів

періодонта).

Етапи операції:

– ощадне видалення зуба;

– занурювання зуба в теплий ізотонічний розчин із додаванням антибіотиків;

– очищення лунки від грануляцій, патологічне змінених тканин, промивання

лунки розчинами антисептиків або антибіотиків;

– механічне очищення і медикаментозна обробка кореневих каналів і каріозної порожнини віддаленого зуба в асептичних умовах, їхнє пломбування;

– резекція верхівки кореня віддаленого зуба, із ретроградним пломбуванням

вичка кореневого каналу амальгамою або пластмасою;

– поміщення підготовленого зуба в лунку;

– фіксація зуба шиною або лігатурною пов’язкою на 2-3 тижні.

Приживлення реплантованого зуба може здійснюватись за трьома

типами зрощення кореня з альвеолою: за періодонтальним типом, що відбувається при повному зберіганні окістя альвеоли і залишків периодонта на корені зуба, за периодонтально-фиброзним типом, що відбувається при частковому зберіганні окістя альвеоли і периодонта кореня, і за остеоїдним типом, що спостерігається при повному видаленні окістя альвеоли і періодонта кореня реплантованого зуба. Прогноз наслідків оперативного лікування найбільше сприятливий при периодонтальному типі зрощення кореня, найменш сприятливий – при остеоїдному. Реплантований зуб може бути використаний під опору протеза.

Після проведення всіх цих операцій хворому призначають

антибактеріальні і протизапальні препарати, суворий гігієнічний нагляд за порожниною рота, щадну дієту.

КОРЕКЦІЯ ТКАНИН ПРОТЕЗНОГО ЛОЖА

– відноситься до спеціальної хірургічної підготовки хворого до протезування.

До неї належать такі втручання:

Альвеолоектомія – операція видалення стінки альвеоли або частини

альвеолярного відростка. Операція провадиться як етап видалення

доброякісних пухлин, локалізованих на альвеолярному відросткові (епулісів, одонтом, екзостозів і інших утворень), а також під час операції видалення зуба або після загоєння лунки у випадку гострого краю альвеоли, міжкореневої або міжзубної перетинки, що виступає, з метою створення рівної поверхні протезного ложа. Кісткові виступи, що залишаються після видалення зубів, альвеолярного відростка є джерелом болісних хронічних болів і дискомфорту при користуванні протезами як незнімними, так і повними або частковими знімними. Ці явища частіше виникають у фронтальній ділянці нижньої щелепи.

Для діагностики такого стана використовують пальпацію і рентгенографію альвеолярних відростків.

Виділяють такі форми гребенів атрофованого альвеолярного відростка:

– лезоподібний;

– пилоподібний;

– з поодинокими або множинними кістковими виступами.

Етапи операції альвеолоектомії:

На підлягаючої втручанню ділянці альвеолярного відростка проводять

горизонтальні розтини слизової оболонки й окістя до кістки, на 3-4 мм відступаючи від ясеневого краю (нагору – на верхній щелепі, униз – на нижній). З боку присінку рота розтини роблять по зовнішній поверхні, а з боку порожнини рота – по піднебінній або язичній поверхні. Від кінців горизонтального розтину з боку передодня рота проводять два вертикальних розтини (або декілька під кутом) довжиною 1,5-2 см, створюючи П-подібний або трапецієподібний шматок. З піднебінної сторони роблять такі ж розтини, але довжиною лише 3-4 мм. Слизово-надкісткові клапті по обидва боки відшаровують, а залишений шматок ясен гребеня альвеолярного відростка у виді смужки видаляють. Виступаючого краї альвеол скушують кістковими щипцями, одночасно видаляють виявлені білякореневі гранульоми і кісти.

Гострим жолобоватим долотом або кістковими ложками згладжують поверхню альвеолярного краю, чим остаточно надають зручну для опори протеза форму.

У підстави зовнішнього шматка для більшої його рухливості надсікають горизонтальним розтином окістя, обидва шматки вкладають на місце й зашивають вузлуватими швами (кетгутом або капроновою ниткою). Шматки повинні щільно облягати альвеолярний паросток, тому, якщо на зовнішньому шматку утворяться складки, варто ощадливо висікти надлишок слизової оболонки з краю цього шматка, уникаючи сплощення склепіння присінку рота. Після операції хворому призначають анальгетики, ретельну гігієну порожнини рота, ощадну їжу на один-два тижні.

Видалення гіперостозів, екзостозів, великих бугрів верхньої щелепи,

піднебінного торуса, нижньощелепного бугра, гострого щелепно-

під’язикового гребеня.

Гіперостоз щелепи – результат перенесеного періостита або паностита.

Гіперостози щелеп, що діагностуються іноді як пухлини, часто виникають на грунті хронічних периодонтитів зубів, що призводять до бурхливій

ендостальної і периостальної реакції кістки. Причиною гіперостозів можуть бути і первинно-хронічні, актиномикотичні одонтогенні остеомієліти щелеп у дітей.

Однією з головних причин гіперостозіів є травма. Також, причиною

гіперостоза може бути гіперпластичний остеогенез у відповідь на хронічну

мікротравму періосту, який виявляє надлишкову функціональну активність.

Мікротравма виникає під впливом подразного впливу краю знімного протеза

або його кламера. Процес у кістці носить реактивний гіперпластичний характер і виявляється новоутворенням кістки – деформацією лиця або альвеолярних відростків. Рентгенологічна картина гіиперостозу при первинно-хронічному остеомієліті щелепи може значною мірою нагадувати фіброзну остеодисплазію, остеобластокластому або саркому. Для постановки точного діагнозу гіперостоза необхідний комплекс клініко-рентгенологічних, серологічних, лабораторно-гістологічних і інших досліджень.

Екзостози щелеп – кісткові нарости на піднебінні, внутрішньої поверхні

нижньої щелепи, на стінках альвеолярних або суглобних відростків –

складають 7% усіх випадків екзостозів (А. А. К’яндський, 1938). Розвиток їх звичайно буває важко зв’язати з впливом якогось подразника. Клінічно екзостози характеризуються як гладкі виступи, над якими слизувата оболонка у цвіті не змінена, вони безболісні, не заподіюють ніяких занепокоєнь, проте перешкоджають стабілізації протезів, а в області надмірно розвинутого піднебінного шва протез може призводити до травми і виразки слизової оболонки. Збільшений піднебінний шов може мати різноманітну форму і розміри: від горошини до великої часточкової структури, може поширюватися або тільки в межах твердого неба, або до переходу твердого піднебіння в м’яке. У піднутрення піднебінного шва потрапляє їжа, викликаючи подразнення і хронічне запалення слизової оболонки. Тому, збільшений, аномально розташований піднебінний шов повинний бути віддалений. Нижньощелепні бугри, що розташовуються симетрично на язичній поверхні альвеолярного відростка в ділянці відсутніх іклів і премолярів, також утрудняють користування пластинковим протезом.

Збільшені бугри мішають правильній прилеглості язичного краю протеза до

альвеолярного відростку, і також повинні бути віддалені.

Гострий щелепно-під’язичний гребінь або внутрішня коса лінія може створювати перешкоди для виготовлення пластинкового протеза на

нижній щелепі у випадку резорбції дистальных відділів альвеолярного

відростка. У такому випадку неможливо створити язичну межу протеза в ділянці щелепно-під’язичного простору, у результаті чого губиться стабільність і ретенція протеза. Всі ці кісткові розростання видаляють долотами, кістковими кусачками або фрезами після формування слизово-надкісткових клаптів.

Кісткові рани згладжують. Клапті слизової оболонки зашивають.

При усуненні піднебінного торуса можуть зустрічатися трудності

внаслідок увігнутого рельєфу твердого піднебіння, що утрудняє маніпуляції

інструментами. Доступ здійснюють за допомогою двох напівмісяцевих розтинів, звернених випуклістю до середньої лінії і взаємно пересічних. Цей доступ виключає травму судинно-нервових пучків піднебіння і забезпечує широкий огляд. Торус перфорують у підстави на всьому протязі, видаляють вроздріб за допомогою долота або кістковими кусачками. При виконанні цього етапу операції можлива перфорація дна гайморової пазухи.

Оперативне втручання закінчують згладжуванням гострих країв кісткової рани і накладенням швів.

Другу тактику вибирають у випадку гіпертрофованих бугрів верхньої щелепи. Наявність таких збільшених у вертикальному напрямку кісткових бугрів верхньої щелепи впливає на правильну орієнтацію оклюзійної площини, на функцію і зовнішній вигляд протеза верхньої щелепи. Оклюзійна площина протеза нахиляється тому униз, а результуючі оклюзійні вертикальні сили спрямовані косо стосовно протезного ложа, що викликає нестійкість протеза. Збільшені бугри можуть зменшувати міжальвеолярний простір, що позначається на стійкості протеза. Гіпертрофовані верхньощелепні бугри утворяться в результаті зсуву альвеолярного відростка при бічних зубах, що прорізалися далеко. Після видалення цих зубів, залишається надлишкова кістка.

Внаслідок близькості верхньощелепної пазухи та її розширення в межі бугра кількість кістки, що підлягає видаленню, обмежена. У цьому випадку дно пазухи піднімають, роблять операцію синус-ліфтінг.

Усунення деформації альвеолярного відростка при феномені Попова-

Годона, одного із симптомів повторної деформації оклюзійної поверхні зубних рядів, що виявляється у виді переміщення зубів в ділянку дефекту. При втраті зубів відбувається висування за межі оклюзійної площини зубів-антагоністів з одночасним зсувом альвеолярного відростка і скривленням оклюзійної площини.

Оперативне втручання починається з видалення зубів, розташованих в

ділянці деформації, потім формують і відшаровують слизово-надкісткові клапті з вестибулярної та оральної сторони альвеолярного відростка. Роблять резекцію альвеолярного відростка в необхідних для створення міжальвеолярного відстані межах. У випадку вираженого компактного прошарку завдають перфораційні отвори бором або фрезою. Для маніпуляцій на кістці використовують долота, кісткові кусачки, кісткові ложки. Зішліфовують змодельований альвеолярний відросток, повертають на старе місце слизово-надкісткові клапті, надлишки яких видаляють. Рану зашивають. У післяопераційному періоді призначають анальгетики, за показами антибіотики, обов’язково – ретельну гігієну порожнини рота, ощадну дієту.

Видалення пухлин можна віднести як до санаційних заходів, так і до

заходів щодо корекції протезного ложа. Роблять видалення доброякісних пухлин м’яких тканин– слизової оболонки, червоної кайми губів, язика, так і пухлин щелеп. Застосовують висічення їх у межах здорових тканин, накладають шви, за показниками застосовують діатермокоагуляцію або кріодеструкцію.

Усунення рухливого гребеня слизової оболонки альвеолярного відростка. Термін був запропонований Супплі. Маються на увазі м’які тканини, що знаходяться на вершині альвеолярного відростка, позбавлені кісткової

основи. Такий гребінь є значною перешкодою для успішного виготовлення протезів. Частіше усього рухливий гребінь зустрічається у фронтальної або на бічній ділянці альвеолярного відростка верхньої щелепи після видалення зубів із приводу пародонтита. Причини розростання фіброзної сполучної тканини по гребені беззубого альвеолярного відростка невідомі.

Найбільше ймовірна причина – хронічна механічна травма наявним знімним

протезом. Розростання фіброзної тканини видаляють у тому випадку, якщо після оперативного втручання залишається достатня висота альвеолярного відростка для опори і ретенції протеза. У противному випадку ортопед-стоматолог може застосувати методику зняття відбитка, спрямовану на те, щоб зафіксувати фіброзну тканину в стійкому стані.

Як варіант корекції тканин протезного ложа запропоновані методики

імплантації аллопластичних матеріалів для створення щільної консистенції альвеолярного відростка.

Подовження вуздечок губів, щік і язика. Вуздечки губів і щік – це складки рухомої слизової оболонки. Всі вуздечки у випадку занадто близького прикріплення до гребенів альвеолярних відростків перешкоджають створенню вірних меж протезів, що призводить до незадовільного прилягання їхніх країв, до скидання протезів або їхньої поломці. Протези у свою чергу можуть травмувати короткі або аномально прикріплені вуздечки, що супроводжується болями, кровотечею з порожнини рота, розвитку гострого або хронічного запалення слизової оболонки, хронічній механічній травмі, тобто можливості канцерогенного впливу. Вуздечка язика може зміщати протез при його нормальних рухах. При конструюванні протезом можна застосувати великий виріз для вуздечки язика по середній лінії. Якщо така конструктивна особливість сполучиться з вирізом для вуздечки нижньої губи, то неминуча поломка протеза.

Для усунення аномалійних вуздечок язика, губів або щік провадяться операції – френулотомія і френулоектомія.

Френулотомія вуздечки верхньої губи

Операції при укороченій вуздечці язика. Для подовження вуздечки

язика застосовують дві основні методики: пластику поперечним розсіченням і пластику трикутними шматками за А. А. Лімбергом.

Пластика поперечним розсіченням застосовується при значному

укороченні вуздечки. Операція технічно проста і полягає в тому, що вуздечку в середній третині розсікають поперечним розтином до повного звільнення рухливої частини язика. При максимальному піднятті кінчика язика доверху пряма лінія поперечного розтину вуздечки набуває форми ромба. Через велику рухливість і еластичність слизової оболонки в підстави язика її легко зблизити з боків і зшити кетгутом у подовжньому напрямку.

Пластика зустрічним обміном трикутних клаптів дозволяє усунути вуздечку і дає приріст тканин по вертикалі. Ступінь приросту залежить від розміру кута, під яким формується вершина клаптя. Операція здійснюється в такий спосіб: серединний розтин проводять по вуздечці від нижньої поверхні язика до вивідних протоків слинних залоз, які під час операції не можна травмувати. Роблять два додаткових розтини від верхнього і

нижнього країв основного розтину вуздечки під кутом 45⁰-60⁰. Відшаровують два слизових клаптя трикутної форми, після чого взаємно переміщають їх і накладають шви.

Для подовження або усунення вуздечок губів застосовують поперечний

розтин з наступною мобілізацією країв рани й ушиванием у вертикальному

напрямку, або висічення вуздечки двома напівовальними розтинами з

наступним накладенням швів.

Можна застосувати метод Діффенбаха: вершина вуздечки окреслюється

розтином у виді рівнобедреного трикутника, ребра якого продовжуються до перехідної складки, а потім уздовж її по обі сторони від вуздечки. Окістя при цьому не розсікається і не відшаровується. Вуздечка разом із навколишньою слизовою оболонкою тупо відсувається на необхідний розмір і фіксується в новому положенні швом до окістя. Поверхня рани гоїться повторним натягом під йодоформним тампоном.

Для подовження вуздечок губів застосовують метод Лімберга,

заснований на взаємному переміщенні зустрічних трикутних шматків. Перший розтин роблять уздовж вуздечки по всієї її довжині, доповнюють його двома розтинами під кутом 45⁰-60⁰ до основного. Відшаровують трикутні слизово-надкісткові клапті, взаємно переміщають їх і накладають шви.Усунення тяжів і рубців слизової оболонки. При втраті зубів і атрофії

альвеолярного відростка природні тяжи рухливої слизової оболонки

розташовуються близько до вершини альвеолярного гребеня, що погіршує або цілком виключає носіння протеза. Для створення умов для протезування роблять видалення таких тяжів і рубців. Етапи операції: асистент тупими гачками відтягає губу або щоку, добре оголює склепіння присінку рота. При цьому рубцевий тяж або складка слизової оболонки чітко позначається у виді натягнутої перетинки. Після інфільтраційної анестезії розсікають рубцевий тяж або складку уздовж на всьому протязі. На схилах тяжа або складки роблять два бічних розтини для утворення двох симетричних трикутних шматків із кутами

бічних розтинів у 45⁰. Після мобілізації і переміщення ці шматки покривають

раневі поверхні. Накладають шви кетгутом. Таким чином, усунення одиночних рубцевих тяжів або складок слизової оболонки успішно досягається пластикою зустрічними трикутними шматками за А. А. Лімбергом.

Метод поперечного розтину тяжів або складок слизової оболонки

склепіння передодня рота з наступним роздвиганням і з’єднанням їх у

подовжньому напрямку не може бути застосований, тому що на бічній поверхні альвеолярного відростка ясна нерухомі.

Пластику зустрічними трикутними клаптями доцільно здійснювати при

наявності лінійних рубців слизової оболонки в області губів і щік, які обмежують функцію губи або відкривання рота.

УСУНЕННЯ РУБЦЕВИХ СТЯГУВАНЬ СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ

СКЛЕПІНЬ ПЕРЕДОДНЯ ПОРОЖНИНИ РОТА І ЩІК

Під рубцевими стягуваннями розуміють грубі, плоскі рубцеві тяжи, що

утворяться на місці ушкодження слизової оболонки в результаті вогнепальних поранень або механічних травм, хімічних опіків і інших патологічних процесів.

Рубцеві тяжи обумовлюють ряд функціональних порушень: утруднення

прийому і розжовування їжі, обмеження відкривання рота. Плоскі тяжи, що виникають в області склепінь передодня рота, утрудняють або зовсім виключають можливість носіння знімних протезів. Перераховані моменти є показаннями до оперативного втручання для створення оптимальних контурів внутрішньої поверхні щоки, склепінь передодня рота, відновлення функцій і створення умов для протезування. Для чіткого уявлення про обсяг оперативного лікування можна керуватися класифікацією основних варіантів анатомічних порушень, що зустрічаються в клінічній практиці.

І. П. Голян запропонував більш повну класифікацію анатомічних

порушень слизової оболонки порожнини рота:

I. Анатомічні порушення слизоватої оболонки передодня рота в області

верхньої і нижньої щелеп:

1) у передньому відділі;

2) в передньо-бічнвому відділі;

А. без дефекту альвеолярного

відростка.

3) у бічному відділі; Б. із дефектом альвеолярного

відростка.

4) на всьому протязі. В. після кістковопластичних операцій.

II. Анатомічні порушення слизової оболонки передодня рота і щік в ділянці верхньої і нижньої щелеп:

1) у передньому відділі; А. без дефекту альвеолярного

відростка.

2) у бічному відділі; Б. із дефектом альвеолярного

відростка.

В. після кістковопластичних операцій.

III. Анатомічні порушення слизової оболонки порожнини рота в

ретромолярному просторі й в області щік.

IV. Анатомічні порушення слизової оболонки дна порожнини рота.

З огляду на основні варіанти порушень, визначають план і обсяг

оперативного лікування. Обсяг утручання змінюється в залежності від розміру анатомічних порушень, від стану альвеолярних відростків щелеп, наявності або відсутності дефекту щелепи.

УТВОРЕННЯ ПЕРЕДОДНЯ РОТА – ВЕСТІБУЛОПЛАСТИКА

Всі методики оперативного лікування розділяються на дві групи, у

залежності від використання місцевих тканин або застосування вільної пересадки тканин. З методів, що застосовують пластику місцевими тканинами, найбільше простий такий: роблять розтин до кістки по перехідній складці, після чого распатором, захищеним марлевим тампоном, відшаровують

тканини від тіла щелепи на потрібну глибину. Рану, що утворилася, заповнюють йодоформним тампоном, який періодично змінюють до повної епітелізації рани. Для удосконалення засобу виготовляють

назубну платівку з подовженим вестибулярним бортиком, що заходить у рану і не дозволяє її стінкам зростатися.

Другий засіб: розтин роблять уздовж перехідної складки не до кістки, а в

межах подслизового прошарку. Тканини тупо відсувають на необхідну глибину і фіксують у новому положенні швами до окістя. Нитки швів не обрізають, а використовують для фіксації над раною захисного йодоформного валика.

Г. В. Кручинський запропонував методику пластики присінку порожнини рота, в основі якої лежить раціональне переміщення слизової оболонки з бічних відділів нижньої губи: проводять лінійний дугоподібний розтин слизової оболонки альвеолярного відростка на 0,5 см нижче країв ясен у межах іклів; паралельно роблять розтин такого ж розміру,

розсікаючи слизову оболонку нижньої губи, відступаючи 0,8 см від краю червоної кайми; третім розтином, проведеним у середній частині губи під кутом 70⁰, з’єднують ці розтини; клапті, що утворилися, широко відсепаровують у підслизовому прошарку і зміщають по відношенню один до одного з таким розрахунком, щоб найбільше широкі частини перемістилися до середньої лінії, забезпечивши приріст тканин. Рану зашивають кетгутовими швами. Для формування рівномірного по глибині присінку на 14 днів накладають формуючу плівку.

Більш ефективним, але і технічно складним, є метод вільної

пересадки тканин. Пересаджують ділянки слизової оболонки або розщеплений шкірний клапоть із дотриманням обов’язкової умови -відсутність росту волосся на трансплантаті.

Етапи операції з застосуванням пересадки слизової оболонки:

готується ложе після розтину тканин до окістя і переміщення слизової оболонки в нове положення. Слизова оболонка фіксується швами. В ділянці твердого піднебіння беруть смужки слизової без окістя, вкладають їх на підготовлене ложе і фіксують швами. Лінію швів захищають заздалегідь виготовленою платівкою або йодоформним тампоном.

Методики операцій із застосуванням вільної пересадки шкірних

клаптів: принцип оперативного лікування по утворенню склепіння присінку

рота зводиться до розтину тканин, створенню гарної щічної кишені з наступним закриттям раневої поверхні вільним розщепленим шкірним трансплантатом.

ВІДТВОРЕННЯ ПРОТЕЗНОГО ЛОЖА.

Після видалення зубів альвеолярні відростки щелеп добре виражені, але

згодом вони атрофуються і зменшуються в розмірах, що особливо яскраво

виявляється у випадку тривалої відсутності функціонального навантаження.

Відомо, що видалення зуба веде до 40-60% втраті альвеолярного відростка

протягом трьох років, потім відбувається втрата 0,5-1% обсягу тканини в кожний наступний рік. Крім цього, якщо причиною втрати зубів явився пародонтит, те атрофічні процеси в тканинах протікають швидше. Після видалення всіх зубів процес розсмоктування кістки продовжується і переходить на тіло щелепи. При вираженій атрофії альвеолярних відростків застосування знімних або незнімних протезів стає неможливим. Тому, виникає необхідність у збільшенні обсягу наявної кістки і надання альвеолярним відросткам оптимальної для конструювання протезів форми.

Для вибору конструкції протеза і, відповідно, методу відтворення

протезного ложа при атрофічних процесах після втрати зубів користуються

класифікаціями беззубих альвеолярних відростків і щелеп – класифікаціями

Шредера, Оксмана, Келлера, Курляндського.

Найбільше поширена класифікація беззубих верхніх щелеп Шредера,

що виділяє три типи щелепи.

Відповідно до цієї класифікації хірургічного втручання обов’язково

потребує третій тип, у меншій мірі – другий тип.

А.І.Дойников доповнив класифікацію Шредера ще двома типами щелеп,

яким, відповідно до цієї класифікації, необхідна хірургічна корекція висоти

альвеолярного відростка.

У основу класифікації беззубих нижніх щелеп Келлера призначені

виразність і локалізація атрофії альвеолярного відростка – одного з елементів,

що визначають можливість анатомічної ретенції й умови утворення

замикального клапана. Келлер розрізняє чотири типи беззубих нижніх щелеп. Хірургічної корекції підлягають беззубі нижні щелепи другого

і четвертого типів (показана пластика альвеолярного відростка, пластика присінку, вуздечок і складок слизової оболонки), у меншому ступені – третього типу.

Для характеристики атрофічних процесів альвеолярних відростків при

кінцевих дефектах зубних рядів користуються класифікацією Ельбрехта,

відповідно до якої виділяють чотири типи беззубих альвеолярних паростків. Хірургічної корекції потребують другий, третій і четверті типи

беззубих альвеолярних відростків. Одним із засобів збільшення висоти й обсягу альвеолярного відростка є підсадження аллотрансплантатів під окістя. Техніка такої операції проста: під яснами й окістям формується тунель, у який уводиться трансплантат у виді вкладиша або гранул, що нагнітаються за допомогою спеціального шприца. Для створення оптимальних умов фіксації аллотрансплантатів операцію проводять у два етапи: першим етапом поміщають під окістя силіконовий вкладиш, чим формують ложе для аллотрансплантата, а другим етапом після витягу силіконового вкладиша поміщають біокерамику в підготовлене ложе. У якості аллотрансплантатів використовуються різноманітні композиції фосфатів

кальцію, гідроксилапатита – біокерамика, у сполученні з фібриновим клеєм,

колагеном.

S.Ceiger, M. Peuten підрозділяли імплантацію гідроксилапатита з метою

відновлення гребеня альвеолярного відростка на ранню і пізню. Раннім утручанням вважають операцію, коли висота гребеня складає не менше 15 мм, в інших випадках автори відносять утручання до пізньої імплантації.

У таблиці 1 подані комерційні назви біокомпозицій, застосовуваних при пластичних операціях на кістках особового скелета.

На ілюстрації показані біокерамічні матеріали на основі гідроксилапатита

виробництва Росії – гідроксиапол, коллапол і інші.

Ефективним є засіб аутотрансплантації кісткового саджанця з фіксацією

його кістковим швом або імплантатом.

Засіб має дві модифікації: засіб внакладку і засіб вкладки.

Перший засіб – внакладку, застосовується на нижній щелепі після

розтину по альвеолярному гребені, скелетуванні альвеолярного відростка і формування ложа, що сприймає. Аутотрансплантат заготовлюють із гребеня підвздошної кістки, ребра, більшоберцової кістки або підборідного відділу нижньої щелепи. Після припасування трансплантату до ложа, що сприймає, його фіксують кістковим швом або імплантатом.

Приживлення таких накладок відбувається в 80-90% протягом 2 років.

На верхній щелепі такий засіб може бути застосований тільки при

наявності достатньої межальвеолярної відстані.

Для верхніх щелеп використовують засіб вкладки. В фронтальній ділянці

кістковий саджанець пересаджують під слизову оболонку дна порожнини носа, у бічних ділянках – під слизову дна гайморової пазухи. Розтин роблять від ікла до ікла по перехідній складці, здійснюють остеотомію по Ле Фор, частково видаляють передню носову ость і нижній відділ носової перетинки. Між слизовою дна порожнини носа і кісткової рани поміщають трансплантат, зміцнюють його кістковим швом або самонарізним імплантатом. Слизово-надкістковий шматок повертають на місце і фіксують шовковими або кетгутовими швами.

Для оптимізації костеобразования використовують бар’єрні мембрани.

Необхідність їх застосування викликана різною швидкістю регенерації кістки і м’яких тканин (сполучної тканини, епітелію), і погіршенням умов для наступного протезування при прорості сполучної тканини або епітелію в область трансплантату.

Задача мембрани – відмежувати м’які тканини (окістя, слизову оболонку)

від кісткового дефекту і дати можливість кістки безперешкодно рости під мембраною. Це називається методом спрямованої кісткової регенерації. Суть методу: дефект кістки закривають мембраною зі сплавів титана або з колагену, поверх якої вкладають слизово-надкісткові клапті й зашивають або зближують їх швами. Мембрана перешкоджає вростанню епітелію і сполучної тканини – регенерація відбувається тільки за рахунок кісткових клітин. На місці дефекту утвориться рівна кісткова поверхня, без втрати обсягу кістки. Цей метод використовують при пластиці альвеолярних відростків, збільшенні об’єму дна гайморової пазухи і при безпосередній імплантації.

До бар’єрних мембран пред’являють такі вимоги:

1. біосуміцництво;

2. гарна адаптація до країв кісткової рани;

3. мембрана не повинна розсмоктуватися раніше, чим сформується

кістка.

Типи бар’єрних мембран:

1. нерезорбуючи мембрани – синтетичні Gore–Tex і титанові Friadent,

Frios.

2. резорбуючи мембрани – синтетичні Resolut і коллагеновые Bio–Gide.

На поданій ілюстрації показані етапи пластики альвеолярного відростка

нижньої щелепи кістковими аутотрансплантатами (кортикальні кісткові блоки узяті в підборідній області). Після зміцнення кісткових блоків гвинтами в проміжки поміщена кісткова крихіта, потім трансплантат закритий мембраною,

над якою ушиті слизуваті-надкісткові шматки.

При відтворенні об’єму дна гайморової пазухи створюється доступ,

аналогічний доступу при гайморотомії – по Калдвелл-Люку, Денкеру або модифікацій. Така операція зветься – синус-ліфтинг.

Після формування слизово-надкісткового шматка в передодні порожнини

рота обережно трепанується зовнішня стінка пазухи, слизова оболонка пазухи зберігається, не травмується. Слизова оболонка дна гайморової пазухи тупо відшаровується, у простір, що утворився, уводиться кістковий аутотранстплантат або гранули біокераміки, що можуть бути фіксовані самонарізним імплантатом. Кісткове вікно закривають бар’єрною мембраною, що перешкоджає зсув кісткового матеріалу і проникненню м’яких тканин усередину кісткової рани. Після антисептичної обробки рани слизово-надкістковий клапоть повертається на місце й зашивається шовком.