Лекція № 3
Філатовське стебло. Показання до заміщення дефектів тканин і органів ЩЛД філатовським стеблом. Методи заготовки стебла, міграції, тренування і закриття дефекту.
Дефекти шкіри обличчя, слизової оболонки порожнини рота, носа, методи закриття їх вільним клаптем: показання, методи вільної шкірної пластики.
Пластика філатовським стеблом
До розробки нового методу хірургів привело те спостереження, що ніжка клаптів в результаті епітелізації раневої поверхні і зморщування приймає форму стебла. Основною перевагою стебельчатого клаптя є те, що він може переміщатися на великі відстані при збереженні надійного кровопостачання і без залишення відкритих раневих поверхонь на донорських місцях.
Стебельчатий клапоть по праву одержав назву круглого стебла Філатова або просто стебельчатого стебла. Першість в його розробці дійсно належить видатному російському хірургові В. П. Філатову, який розробив сам принцип, перевірив його в експериментах на морських свинках і 16 вересня 1917 року застосував вперше на практиці для усунення дефекту нижньої повіки у людини.
Планування серії операцій
При плануванні серії операцій основне завдання полягає у визначенні розмірів шкіри, необхідної для усунення дефекту. Слід пам’ятати, що рубець завжди зморщується і що після його висічення дефект шкіри буде більший, ніж був сам рубець. Клапоть планується на 10 відсотків більше, оскільки в ході серії операцій слід розраховувати на певне його зморщування. Що стосується розмірів клаптя, то найбільше значення має його ширина; вона для кожної ділянки має свій максимальний розмір, який вже не може бути збільшений, у протилежність довжині, яку можна збільшити.
Отже, на тулубі можна формувати стебельчаті клапті певних розмірів (довжина
Слід визначити місця взяття клаптя і методу його міграції, перенесення до місця дефекту. Перш за все важливо визначити метод міграції стебельчатого клаптя, бо фіксація у вимушеному положенні представляє найбільше навантаження для хворого в ході всіх етапів втручання, що складається з серії операцій. Потрібно прийняти до уваги те, що чим менше суглобів ми фіксуємо і чим ближче до нормального буде їх положення при фіксації, тим меншим буде навантаження для хворого і тим менш неприємним буде для нього вимушене положення. Потрібно подумати про те, яке найпростіше з можливих положень фіксації в даному випадку, подумати про застосування такої пов’язки, яка виключає можливість небезпечних рухів і тим самим забезпечує неускладнене загоєння клаптя, але в той же час має невелику масу і відносно проста.
Ділянка шкіри між двома паралельними розрізами відшаровується над фасцією. З обох сторін мостовидного клаптя зберігається його зв’язок з підлеглими тканинами у вигляді двох трикутників з метою забезпечення кровопостачання клаптя.
Криво направленими ножицями по обох краях клаптя віддаляється жирова клітковина, що випинається. Трьома вузловими швами сполучають середину мостовидного клаптя, а потім два кінці його. Після цього для полегшення закриття донорської рани обидва краї її широковідсепаровуються, а потім з’єднуються дворядним безперервним швом. Якщо натягнення велике, то донорську рану закривають шляхом вільної пересадки шкіри.
Пов’язка: під клапоть підкладається шматочок бинта, надрізаний з обох кінців. По обидві сторони клаптя поміщають товсті марлеві рулони і фіксують їх липким пластиром.
Трубчасті стебла схильні до різних несприятливих дій, як наприклад, перегинам, здавленню, перекрученню ніжки і т.д. Це приводить до порушення живлення стебла, у зв’язку з чим може наступити його часткове або повне омертвіння, нерідко навіть на останньому етапі перенесення стебла на нове місце.
Тренування стебла
При нормально протікаючих процесах загоєння всі шви можуть бути видалені на десятий день. Через чотирнадцять днів після операції можна приступити до тренування стебла, метою якого є поліпшення циркуляції крові в подовжньому напрямі трубчастого клаптя у бік ніжки, що підлягає перенесенню, тобто по напряму від ніжки, яка живитиме стебло після його перенесення на нове місце. Голодування тканин стебла, викликане його тренуванням, приводить до рефлекторного розширення судин в живлячій ніжці, веде до розширення анастомозів і розвитку кровообігу в стеблі в подовжньому напрямі. Стебло слід вважати готовим до пересадки в тому випадку, якщо після вичавлювання із стебла крові шляхом його масажу і накладення на ніжку, що підлягає перенесенню, гумового джгута, відразу ж наступить нормальне забарвлення стебла.
У такому разі ніжку стебла можна відсікти і перенести відразу до дефекту або на руку, а через неї далі до місця дефекту. Короткі стебла дозрівають раніше, ніж довгі. Найповільніше дозрівають стебла на животі.
Стебельчатий клапоть поступово тренують до отримання кровопостачання виключно лише з боку транспортуючої частини тіла, накладаючи на місце майбутнього відсікання другої ніжки кишковий затиск або звичайну гумову стрічку на більш тривалий час. Якщо після тригодинного передавлення колір клаптя не міняється, ніжка може бути відсічена.
Підготовка стебла до перенесення. Тренування стебельчатого клаптя перед перенесенням. Ніжку, яка повинна бути перенесена першою, щільно стискають гумовим джгутом. До цього проводять масаж стебла по напряму від ніжки, що стискається. Перше стиснення триває декілька хвилин, потім час стиснення збільшують.
Натреноване стебло, виготовлене на животі, готове для перенесення.
Виготовлений на передній стінці живота і призначений для закриття дефекту на обличчі філатовське стебло після тренування однією ніжкою переноситься на зовнішню поверхню долоні (між 1 і 2 пальцями, інакше іменованою анатомічною табакеркою). Ця операція називається «крок стебла». Через місяць від донорської рани відсікається інша ніжка стебла і переноситься дорани-реціпієнта, тобто фіксується до країв дефекту.
Міграція філатовського стебла
При широких крізних дефектах щоки з кутом рота, що розповсюджуються на ретромолярну ділянку, рубці, що охоплюють гілку щелепи, приводять до грубого обмеження відкриття рота. Нерідко рубці розповсюджуються на вінцевий відросток щелепи, зрощуючи його з горбом верхньої щелепи і основою відростка скулової кістки.
Постійна мимовільна спроба відкрити рот ширше сприяє роздратуванню окістя вінцевого відростка, внаслідок чого відросток товщає. На ньому утворюються екзостозоподібні розростання, що перешкоджають відкриттю рота, не дивлячись на ретельне видалення рубців, що оточують гілку щелепи. У таких випадках резекція вінцевого відростка приводить до широкого відкриття рота.
Повне зрощення підборіддя з грудною кліткою, що наступило після опіку. При вибуху бензину, що відбувся рік тому, наступив важкий опік обличчя, шиї і грудної клітки. Лікування після травми проводилося неправильно. Підготовлено стебло на грудній стінці, яке надалі поетапно перенесено на шию. На шиї проведено висічення блоку рубців, після чого стебло було розгорнене і розпластане по поверхні дефекту. Ефективнішим і швидшим способом лікування було б висічення одним блоком всього келоїдного рубця і пересадка шкіри у всю товщу з подальшим накладенням на рану гіпсової пов’язки строком на 6 тижнів.
Дівчинці з приводу гемангіоми обличчя в ранньому дитинстві проведений лікувальний курс рентгентерапії. Утворився грубий рубець з острівцями пухлини. Сформовано філатовське стебло на животі, через плече пересаджено і розпластано на рані-реципієнті після широкого висічення рубця.
Вільна пересадка шкіри
Вільну пересадку шкіри проводять або у всю товщу, тобто пересаджують епідерміс і дерму без підшкірножирового шару, або ж пересаджують клапті середньої товщини, до складу яких входить епідерміс і різний по товщині шар дерми. Після пересадки шкіра зазнає значні зміни. Деякі частини шкіри дегенеруют, некротизуються. Регенерація може бути неповною. Те, що приживає, супроводжується запальними змінами в тканинах, на які був перенесений трансплантат. Тканини під трансплантатом і сам трансплантат піддаються склерозу, що обумовлює вторинне зморщування трансплантата. Перебудова трансплантата закінчується до кінця п’ятого тижня. До цього часу починається утворюватися новий шар жирової клітковини і трансплантат стає рухомим. Відновлення чутливості наступає поволі і не в повному ступені.
ВИБІР МІСЦЯ ДЛЯ ВЗЯТТЯ ШКІРНОГО ТРАНСПЛАНТАТА. Величина площі необхідного шкірного трансплантата повинна бути чималою, а сама шкіра повинна володіти хорошою якістю, зовнішнім виглядом і рештою всіх властивостей, необхідними для успішного закриття певного дефекту. На донорській ділянці не повинно виникнути ні функціонального порушення, ні помітного косметичного дефекту. Якщо шкіра своїм зовнішнім виглядом дуже відрізняється від шкіри тієї області, куди вона повинна бути пересаджена, то майбутній трансплантат можна заздалегідь підготувати шляхом опромінення ультрафіолетовими променями, зішкіблювання або посічення тонкого епідермального шару за 14 днів до планованої операції. Після таких втручань бліда і в’яла шкіра стає міцнішою. Для пересадки шкіри у всю товщу вигідніше користуватися тонкою шкірою.
При необхідності закриття дефектів обличчя шкірними клаптями, позбавленими волосся, трансплантати невеликого розміру беруть з шкіри верхньої повіки, задньої поверхні вушної мушлі або завушної ділянки. Трансплантати великого розміру беруть з надключичної ділянки, а дуже великі клапті шкіри — з внутрішньої поверхні плеча або стегна. Шкіра живота в дитячому віці підходить для цілей пересадки, у дорослих вона вже буває дуже товстою.
ПЕРЕСАДКА І ФІКСАЦІЯ КЛАПТІВ. Тонкі епідермальні трансплантати укладають на раневу поверхню так, щоб вони щільно прилягали до дна рани. Розміри трансплантата повинні декілька перевищувати площу дефекту. Потім трансплантат фіксують декількома швами до навколишньої шкіри, рівномірно розташованими по його периферії. З-під трансплантата слід ретельно видалити кров, що скупчилася тут, і повітря. Потім трансплантат на п’ять хвилин притискують марлевою серветкою і знов переконуються в тому, що під ним не залишилося крові і повітря. У разі невпевненості, при пересадці крупних трансплантатів для закриття гранулюючих ран, слід робити на клапті велику кількість насічок (отворів). На трансплантат накладають мазеву пов’язку або перфорований целофан, а зверху — декілька шарів марлі, просоченої фізіологічним розчином, і товстий шар вати. Операцію завершують накладенням еластичної пов’язки. Таку ж пов’язку накладають і на материнське ложе. Невеликі і середньої величини дермоепідермальні трансплантати, а також трансплантати у всю товщу шкіри, ретельно пришивають до країв дефекту; шви накладають на валиках. Якщо ділянка шкіри, на яку проводять пересадку, розташована на твердій поверхні (лоб), то фіксацію і іммобілізацію трансплантата, незалежно від його величини, здійснюють шляхом накладення тиснучої пов’язки.
Дефект, що виникає після висічення невеликого або середньої величини трансплантата у всю товщу шкіри, слід спробувати закрити шляхом накладення первинного шва, провівши необхідну для цієї мети мобілізацію шкіри і зближення країв рани. Якщо цього зробити не можна, то треба принаймні зменшити розміри дефекту, а на поверхню рани, що залишилася незакритою, пересадити тонкий дермоепідермальний трансплантат.
Пересадка тонких епідермальних клаптів за Тіршем на гранулюючу рану обличчя
Хворий 33-х років переніс экзентерацію орбіти і широке висічення пухлини шкіри з приводу рецидивного раку зовнішнього кута лівого ока. В травні 2008 ро-
ку студентами 3-го курсу стоматологічного факультету на рану-реципієнт пересаджено 6 шматочків шкіри з лівої бокової стінки живота. Приживлення – 100%. Обробка рани-реципієнта розчином фурациліну 1:5000. По краю рани доб-ре видно так звану крайову епителізацію. В верхній частині рани – фрагмент лобної кістки, що поступово секвеструється.
На рані шматочок розпластується, покривається мініатюрною серветкою зі стерильним вазеліном, згори – давляча пов’язка. Таких шматочків пересаджено ще 8, повне приживлення. Перев’язки дуже обережні, аби не зсунути чи не зняти пересаджений матеріал. На протязі 3-4-х днів відбувається повне зрощення.
Чим тонше шматочок, тим ефективніше проходить пластика.
Вільна пересадка клаптя на живлячій ніжці з
накладенням мікроваскулярного анастомозу
Якщо для усунення дефекту потрібна шкіра з підшкірною жировою клітковиною і з навколишньої шкіри не можна викроїти клапоть на живлячій ніжці, то доводиться пересаджувати шкіру з віддалених ділянок тіла, безпосередньо або шляхом міграції клаптя. Чим більше потрібно провести операцій, тим більше ризик, тим довше час одужання хворого, більше витрат на лікування, довший період непрацездатності.
Використання в медичній практиці операційного мікроскопа зробило можливою пересадку вільно взятих крупних клаптів шкіри з підшкірною жировою клітковиною одномоментною операцією. Це проводиться таким чином: судини, що живлять ділянки і відповідні для взяття артеріального (острівкового) клаптя, сполучають з головними артеріями сприймаючого ложа, знов включаючи їх в кровопостачання.
Безперервність кровотоку забезпечується успішним з’єднанням мікросудин, умовами якого є: ретельне препарування, атравматична операційна техніка, з’єднання судин однакового діаметру, без зсуву їх, по можливості, на ділянках без гілок, точними швами без натягнення. Розбіжності в розмірах діаметрів судин, що сполучаються, сповільнений кровообіг приводять до осідання тромбоцитів і закупорки судини на місці анастомозу. З’єднання судин під натягненням підсилює травматичність тканин, зменшує поверхню зрізу і швидкість кровотоку, а значить, збільшує небезпеку тромбозу. Пізніше з-за натягнення кінці судин віддаляються один від одного, між ними виникає сполучнотканинне кільце, що також приводить до закупорки. Якщо уникнути натягнення не вдається ні відповідним плануванням втручання, ні ретельним препаруванням і мобілізацією судин, то доводиться удатися до пересадки шматочка власної вени хворого. Згідно з експериментальними даними, закупорка частіше відбувається після анастомозу артерій, а не вен.
Небезпека тромбозу найбільш велика протягом 20 хвилин після накладення анастомозу. Цей час слід перечекати, спостерігаючи за пульсацією зшитих судин. Після закінчення операції по зміні забарвлення пересадженого клаптя, по зниженню температури шкіри, по сповільненому наповненню капілярів можна зробити висновок про закупорку анастомозу. Якщо симптоми протягом короткого часу не зникають або не змінюються, то необхідно розкрити анастомоз і накласти його знов.
Перед вільною пересадкою острівкового клаптя за допомогою ретельних досліджень потрібно переконатися в тому, що хворий зможе перенести багатогодинну операцію. Зазвичай похилий вік хворого не є протипоказом до втручання, але що заважають загоєнню рани розлади обміну речовин або системні захворювання — так.
Стан судин сприймаючого ложа визначається за допомогою сучасних інструментальних досліджень (вимірювання кровотоку до Доплеру або за допомогою електромагнітної установки, радіоізотопні дослідження, УЗД). Лише в окремих випадках виникає необхідність в артеріографії судин сприймаючого ложа, але від цього дослідження краще відмовитися, оскільки контрастні речовини можуть пошкодити інтиму і пізніше викликати закупорку судини. Проте потрібно врахувати, що остаточно визначити стан судин і їх придатність для анастомозування можна тільки після їх оголення і ретельного візуального обстеження. Про це слід проінформувати і хворого.
Види клаптів залежно від донорського місця
Дельтопектораль’ний клапоть. Кровопостачається перфоруючими гілками внутрішньої артерії грудної залози (їх діаметр 0,8-
Пахвовий (грудний бічний, аксилярний, торако-дорзальний) клапоть. Кровопостачаючі клапоть судини — задня і бічна грудні артерії. Узяти цей клапоть важче, ніж дельтопекторальний, але донорська ділянка менш помітна. Забарвлення клаптя хороше, але у огрядних пацієнтів він дуже об’ємний.
Лобний клапоть. Кровопостачається передньою гілкою поверхневої скроневої артерії (діаметр
Скроневий клапоть. Кровопостачається задньою гілкою поверхневої скроневої артерії. Може використовуватися для усунення дефектів волосистої частини шкірного покриву голови і у чоловіків для усунення периоральних (навколо рота) дефектів шкіри.
.
Ретроаурікулярний клапоть. Кровопостачається цей клапоть задніми вушною артерією і веною. Взяття клаптя вимагає дуже обережного проепарування, оскільки артерія перетинається з лицевим нервом.
Паховий клапоть. Клапоть кровопостачається верхньою надчеревною артерією, що відходить від стегнової артерії, і поверхневою клубовою артерією, а також поверхневою пахвовою веною. Перевага цього клаптя полягає в тому, що донорська рана може бути закрита простим ушиванням.
