Структура і функції терапевтичного відділення

Структура і функції терапевтичного відділення. Основні обов’язки молодшої медсестри. Організація відвідування хворих. Приготування дезінфікуючих розчинів.Оцінка стану хворого. Розпитування та загальний огляд. Положення в ліжку, огляд слизових та шкіри. Термометрія. Типи температурних кривих.

Терапевтичне відділення стаціонару призначене для консервативного лікування хворих із захворюваннями внутрішніх органів. У лікарні можуть функціонувати спеціалізовані (кардіологічне, гастроентерологічне, пульмонологічне та ін.) і загальнотерапевтичні відділення. До складу терапевтичного відділення лікарні входять такі приміщення: палати для хворих, санітарний вузол (ванна, душ, туалет), буфетна кімната для роздачі їжі і столова для хворих, процедурна кімната для виконання ін’єкцій та інших діагностичних і лікувальних маніпуляцій (пункції, огляд хворого консультантами-фахівцями), кімната, призначена для постановки клізм, кімнати для зберігання білизни, ординаторська, кабінет старшої медичної сестри.

У профільному терапевтичному відділенні можуть виділятися окремі кімнати для проведення діагностичних процедур залежно від спеціалізації відділу. Холи у відділенні використовують для відпочинку хворих. У загальнотерапевтичному відділенні палатна медична сестра наглядає за 25-30 хворими (сестринський пост). Робоче місце медичної сестри розміщують недалеко від обслуговуваних палат. Тут є стіл, шафа для зберігання ліків і інструментарію, сейф для зберігання сильнодіючих і наркотичних середників, холодильник для зберігання засобів, що швидко псуються, пересувний столик для роздачі ліків. Пост медичної сестри оснащений телефоном, настільною лампою, щитком сигналізації викликів з палат, умивальником. Чергова медична сестра повинна мати список телефонів усіх підрозділів лікарні, включаючи господарські служби. Якщо у відділенні не виділено окремого процедурного кабінету для виконання ін’єкцій, то на посту є столик, на якому готуються інструменти до маніпуляцій, а також розміщують бікси зі стерильним матеріалом та шприцами.

Маніпуляційний кабінет

Розпорядок дня в лікарні характеризується чітким чергуванням у часі сну, прийому ліків і їжі. Діяльність, що протікає у передбачуваному ритмі, створює сприятливі умови організації обслуговування хворих медичним персоналом. Будять хворих у більшості лікувальних закладів о 7 год ранку. Після термометрії хворі самостійно або з допомогою медичного персоналу здійснюють ранковий туалет. Потім хворі виконують гігієнічну гімнастику в літній час на терасі або в лікарняному парку. У цей час персонал проводить прибирання і провітрювання палат. Потім медична сестра роздає ліки, хворі снідають і залишаються в палатах до обходу лікаря. Після обходу хворі отримують призначення, проходять обстеження і консультації в інших відділеннях. Якщо залишився вільний час, то хворий може використати його для прогулянки у парку. Тривалість і відстань прогулянки дозується лікарем, який записує ці відомості в історію хвороби, так само як дозвіл приймати повітряні або сонячні ванни.

Хворі отримують ліки і обідають. Потім для них влаштовують післяобідній відпочинок і сон. Після денного відпочинку дозволяють відвідування хворих родичами. Виконують лікарські призначення і вимірюють температуру. Після вечері хворі зайняті читанням, переглядом телевізійних програм, рукоділлям. Хворі виконують процедури вечірнього туалету і о 22 год лягають спати. У відділенні залишають тільки чергове світло.

У рамках загальнолікарняного режиму лікар встановлює індивідуальний руховий режим із врахуванням особливостей захворювання хворого. Виходячи з діагнозу захворювання, лікар призначає руховий режим, який записує в історію хвороби і в листок лікарських призначень. При суворому ліжковому режимі хворому не дозволяється навіть повертатися в ліжку. При ліжковому режимі дозволяють рухи, що забезпечують самообслуговування хворого в ліжку. Палатний (напівліжковий) режим дозволяє хворому ходити в палаті, в маніпуляційний кабінет, в туалет. Хворі, яким призначений вільний режим, можуть більшу частину дня ходити у відділенні, прогулюватись у лікарняному парку. Руховий режим визначає об’єм заходів догляду, що виконуються медичним персоналом. Сприятливо впливає на психіку хворого добрий санітарний стан у відділенні, затишна обстановка в палатах, коридорах (зручні меблі, чиста білизна, кімнатні рослини).

Турбуючись про чистоту палат і хворих, медичні сестри повинні самі бути охайними, чисто та акуратно одягненими і виконувати всі вимоги особистої гігієни, не зловживати косметикою, носити чисті халат і шапочку. Волосся на голові має бути сховане під білою шапочкою або косинкою. Руки необхідно мити щіткою з милом, нігті коротко стригти. Медичним сестрам не слід носити персні на пальцях, оскільки під ними скупчуються численні мікроорганізми, в тому числі й патогенні. Взуття має бути м’яким, щоб не створювати шуму і стуку при ходьбі. Особа, яка доглядає хворого повинна бути завжди підтягнутою, спокійною, стриманою, терплячою і в той же час вимогливою до виконання всіх призначень лікаря.

Являючись взірцем чистоти та охайності, медична сестра не повинна бути гидливою і відмовлятися від маніпуляцій, що пов’язані з неприємними відчуттями.

Важливо запобігати негативним емоціям, що виникають через вигляд предметів лікарняного догляду (брудні бинти, невимите судно, шприци тощо). Доглядаючи за важкохворим під час фізіологічних відправлень, його слід відгородити ширмою.

Медична сестра повинна сприяти зменшенню негативного впливу шумів на психічний стан хворого. Тиха спокійна розмова медичного персоналу між собою та з хворими, дотримання основних принципів медичної етики та деонтології поліпшують настрій хворого, допомагають йому швидше одужати.

Слід пам’ятати, що тривога хворого за своє життя, зміна життєвої ситуації, відчуття залежності від навколишніх, необхідність відмови від попередніх звичок справляють травмуючий вплив на його психіку. Тому не варто надмірно драматизувати ситуацію, виявляти надмірне піклування про хворого. Треба створити навколо хворого сприятливий емоційний клімат з оптимістичним настроєм. Дуже важливо пробудити волю хворого до одужання і бажання брати активну участь у процесі відновлення свого здоров’я. В той же час не слід створювати фальшивих, необґрунтованих ілюзій і райдужних перспектив, якщо мова йде про невиліковне захворювання. Треба оберігати хворого від частих, тривалих і стомлюючих відвідин родичів, знайомих і товаришів по роботі. Відвідувачі нерідко своєю поведінкою порушують встановлений для хворого лікувальний режим. Часто невміло висловлюючи свої співчуття чи наводячи приклади тяжких наслідків при подібних захворюваннях, вони вселяють у хворих неспокій і хвилювання.

Особи, які доглядають хворих, повинні забезпечити їм душевний спокій. Хворих треба оберігати від різних звісток, які можуть схвилювати, викликати збудження або пригнічення нервової системи. Всіма доступними засобами слід підтримувати у хворих бадьорий настрій, відволікати їх від думок про захворювання.

Для відпочинку хворих у лікарні обладнують окрему кімнату або частину коридору, де розміщують крісла, журнальний столик з журналами, газетами, стенди, телевізор.

Тут ходячі хворі можуть зустрічатися з відвідувачами. У вільний час хворі можуть читати, плести, вишивати. У теплу пору року з дозволу лікаря хворі можуть деякий час проводити на свіжому повітрі. Для цього територія лікарні має бути впорядкованою та озелененою.

Природною потребою кожного живого організму, тим більше хворого, є повноцінний сон. Сон відновлює захисні сили нервової системи і організму в цілому. Хворі мають лягати спати в один і той самий час, тоді в них виробиться звичка швидко засинати. Будити хворих для приймання або введення ліків можна лише за вказівкою лікаря. При безсонні перед сном добре прийняти теплу ніжну ванну, в яку кожні 2 хв. підливають трохи гарячої води. В домашніх умовах можна застосувати теплу (35—36°С) загальну ванну. Снотворні засоби можна приймати лише за призначенням лікаря.

Особливого підходу потребують хворі, які протягом багатьох років страждають на різні хронічні захворювання. Вони, як правило, не потребують активного лікування і повсякденного лікарського спостереження. Такі хворі краще почуваються в спокійній звичній домашній обстановці за умови, якщо родичі можуть створити їм сприятливі побутові умови з дотриманням гігієнічних вимог і виконанням розпоряджень лікаря щодо лікування, харчування і догляду.

Створення і забезпечення лікувально-охоронного режиму в стаціонар входить в обов’язки всього медичного персоналу: лікарів, медичних сестер, лаборантів, санітарок.

Лікувально-охоронний режим стаціонару включає наступні елементи: забезпечення режиму бережливості психіки хворого; строге дотримання правил внутрішнього розпорядку дня; забезпечення режиму раціональної фізичної (рухової) активності.

Досить важливим елементом лікувально-охоронного режиму є раціональне обмеження фізичної (рухової) активності хворих. У першу чергу це відноситься до тяжкохворих, страждаючим такими захворюваннями, як гострий інфаркт міокарда, гіпертонічний криз, хронічна недостатність кровообігу й ін. У подібних випадках навіть невелике збільшення рухової активності може привести до різкого підвищення функціонального навантаження на той або інший орган або систему (серце, головний мозок, печінка) і викликати розвиток важких, іноді необоротних змін у них. Це у свою чергу може привести до погіршення загального стану хворого, розвиткові важких ускладнень, а іноді і до смерті.

В усіх таких випадках лікар призначає хворому режим з великим або меншим обмеженням фізичної активності.

Суворий постільний режим звичайно призначають хворим на самому початку важких гострих захворювань (гострий інфаркт міокарда, нестабільна стенокардія й ін.) Хворому категорично забороняється не тільки вставати, але і сідати, а в деяких випадках навіть самостійно повертатися в постелі. Усі санітарно гігієнічні заходи (санітарна обробка хворого, заміна білизни, подача судна і сечоприйомника), а також годування здійснюються тільки за допомогою медичної сестри. Особливо обережними й акуратними повинні бути дії медичного персоналу при транспортуванні таких хворих і виконанні лікувальних і діагностичних маніпуляцій. Тривалість строгого постільного режиму встановлює лікар кожному хворому індивідуально, у залежності від особливостей плину його захворювання.

При поліпшенні загального стану і відсутності рецедивів та загострень лікар призначає хворому постільний режим. Він характеризується трохи більшою фізичною активністю хворого в постелі: дозволяється повертатися, під спостереженням лікаря або медичної сестри виконувати легкі гімнастичні вправи і, нарешті, через визначений час сідати на краю ліжка,) опустивши ноги.

Прийом та передача чергування. Медична сестра не має права залишити пост, поки не прийде її зміна. Медична сестра, яка прийшла на зміну, разом з сестрою, що закінчила чергування, обходять палати, особливу увагу приділяючи тяжкохворим, хворим з лихоманкою. Медична сестра, яка здає чергування, повідомляє про зміни у стані цих хворих за час минулого чергування, викладає об’єм призначень лікаря і ступінь їх виконання, об’єм обстежень, особливо застерігаючи про ті, які мають бути виконані вже при чергуванні наступної зміни. Сестра, яка заступає на чергування, повинна прийняти: медичні інструменти і лікарські засоби, ліки у сейфі за списком А і Б і ключі від сейфа (прийом і передачу наркотичних середників підписують у журналі обліку наркотичних засобів); за журналом призначень – всі виписані маніпуляції, консультації, лабораторні та інструментальні методи обстежень, призначені хворим. У “Журналі прийому і передачі чергувань” вказують загальну кількість хворих, їх переміщення, прізвища виписаних хворих, з лихоманкою, і хворих, які потребують нагляду (тяжкохворі); термінові призначення, кількість і технічний стан медичних інструментів і предметів догляду. У цьому журналі обидві медичні сестри підписуються про передачу і прийом чергування.

Вранці передача чергування закінчується на ранковій нараді в присутності старшої сестри і завідувача відділення. Особливо контролюють виконання забору матеріалів для досліджень та підготовки хворих до лабораторних та інструментальних обстежень. Це має значення для своєчасного виконання призначених лікарями обстежень.

Вранці перед передачею чергування медична сестра заповнює “Листок обліку руху хворих і ліжкового фонду стаціонару” (Ф. 007-у). Ці відомості старша сестра дублює в “Стаціонарному журналі”, в якому відмічено паспортні відомості хворого, діагноз, тривалість перебування його у відділенні у ліжко-днях, номер карти стаціонарного хворого і номер листка непрацездатності.

На основі “Листка лікарських призначень” медична сестра виписує вимогу на харчування хворих (Ф. 1-84) у двох екземплярах – для харчоблоку лікарні і столової відділення. У порційній вимозі вказують число хворих на кожний дієтичний режим, а також перелік додаткових продуктів харчування і прізвища хворих, яким вони призначені.

Палати лікувального відділення мають бути просторими, світлими, розрахованими на 2-4 хворих. Відстань між ліжками не менша 1 м, щоб зручно було при транспортуванні хворого і проведенні лікувальних маніпуляцій. На одне ліжко в палаті припадає 6,5-7,5 м² площі, висота приміщень повинна бути не менше 3-3,5 м. Палати повинні мати достатню кубатуру (22-25 м³ на одного хворого), вікна, зорієнтовані на південь чи південний схід для достатнього проникнення сонячного світла. Площа вікон має складати не менше 1/6 площі підлоги. Бажано, щоб у кожній палаті був окремий санвузол. Стіни палат фарбують у спокійні світлі кольори олійними фарбами. Обов’язковою є наявність сигналізації від кожного ліжка на сестринський пост, а ще краще – двобічного зв’язку хворого та чергової сестри. Підлогу вкривають лінолеумом. Батареї краще встановити гладенькі, що полегшує прибирання. Палати оснащують тільки необхідними меблями: ліжка для хворих, біля кожного ліжка тумбочка і стілець. У палаті може бути один стіл загального користування, шафа чи вішак для одягу, холодильник для зберігання продуктів, які хворі отримують з передачами від відвідувачів. Ліжко хворого має бути металевим або дерев’яним з пружинною сіткою, поверх якої кладуть матрац. Ніжки ліжка обладнані коліщатками, що полегшує їх пересування. Кожне ліжко має матрац, простирадло, дві подушки, ковдру з підковдрою та рушник. Для тяжкохворих призначені функціональні ліжка, які дають змогу змінювати положення хворого. Біля кожного ліжка має бути вмонтована кнопка сигналізації для зв’язку з медичною сестрою.

Прибирання приміщення палати проводять не менше двох разів на день – зранку і ввечері – вологим методом із застосуванням дезінфікуючих засобів. Перед прибиранням у палаті відчиняють кватирку для провітрювання. Хворих, які на час прибирання залишаються в палаті, накривають ковдрою. Ганчіркою, змоченою дезінфікуючим розчином (0,2 % розчином хлорного вапна), двічі протирають предмети та меблі, що є у палаті, підвіконня, при-ліжкові тумбочки, плафони, ліжка, стільці. Потім цим же розчином миють підлогу. Відра, ганчірки, щітки мітять і застосовують окремо для палат, їдальні, коридора. Після використання їх замочують на 60 хв у 1 % розчині хлораміну або 0,5 % розчині хлорного вапна.

Хворим, які перебувають на стаціонарному лікуванні, щотижня проводять гігієнічну ванну чи душ. Хворого не слід залишати без нагляду. Ванне приміщення не повинно закриватися зсередини. Для профілактики травм використовують дерев’яні настили. Кахляна підлога повинна бути сухою. Санітарка стежить за температурою води у ванні, допомагає хворому митися, сполоскатися, витерти тіло і вдягнути чисту білизну. Медична сестра записує дату гігієнічної ванни в температурному листку.

Рясне потовиділення веде до відкладання на шкірі продуктів обміну і відтак подразнення її. При підвищеній пітливості необхідно частіше змінювати білизну, обтирати шкіру сухим теплим рушником. Шкіру лежачих хворих обтирають підігрітою сумішшю води з камфорним спиртом, оцтом чи одеколоном (1-2 столові ложки на 0,5 л води). Під простирадло стелять клейонку. На табуретку поруч з ліжком ставлять підігрітий розчин у мисці. При надмірному забрудненні шкіри готують дві миски (одна з мильною водою, друга – з антисептичним розчином). Серветку чи рушник змочують у воді, відтискають і обтирають шкіру послідовно від потилиці і шиї до сідниць і промежини. В тому ж порядку шкіру витирають. Потім змінюють постільну білизну і одягають натільну.

Подача судна тяжкохворого, перестилання ліжку, перекладання пацієнта на носилки, каталку та інші дії молодшої медичної сестри пов’язані зі значними фізичними навантаженнями на хребет, опорно-руховий апарат, що може призвести до травми хребта, колінних суглобів. Для запобігання травми необхідно пам’ятати наступне:

1.                 перед підняттям тяжкості слід зігнути коліна, зберігаючи тулуб у вертикальному положенні;

2.                 розставити ноги, тому що широка опора поліпшує рівновагу;

3.                 одна нога повинна бути висунута вперед (переднезаднее положення ніг). Таке положення ніг дозволяє перемісити центр тяжіння при здійсненні фізичного навантаження, що зменшує затрачену силу;

4.                 при підйомі пацієнта його необхідно притиснути до себе;

5.                 не робити різких рухів, поворотів;

6.                 якщо необхідно повернутися при переміщенні пацієнта, то спочатку треба підняти пацієнта, а потім плавно повернутися.

Переміщення пацієнта в ліжку здійснюється поетапно.

1 етап. Оцінити здатність пацієнта до участі в процедурі, а саме: його рухливість, м’язову силу, адекватну реакцію на свої слова.

2 етап. Підняти постіль на максимально зручну для роботу з пацієнтом висоту.

3 етап. Прибрати з ліжка подушки та інші предмети, що заважають переміщенню пацієнта.

4 етап. При необхідності заручитися допомогою медичної сестри, лікаря.

5 етап. Пояснити пацієнту сенс процедури, щоб заспокоїти його і викликати до співпраці.

6 етап. Надати ліжку горизонтальне положення, зафіксувати колеса.

7 етап. Для зниження ризику інфекції проводити процедуру в рукавичках.

8 етап. Після переміщення пацієнта опустити ліжко, підняти поручні для забезпечення безпеки пацієнта.

9 етап. Перевірити правильність положення тіла пацієнта. Спина повинна бути випрямлена, виключаються будь-які викривлення, напруга. З’ясувати, чи зручно пацієнтові.

Лікарняна білизна

До лікарняним білизні відносяться простирадла, наволочки, підковдри, пелюшки, сорочки, косинки, халати, піжами і т.д.

Чиста білизна зберігається в спідній, що знаходиться у відділенні, на полицях пофарбованих олійною фарбою і застелених медичної клейонкою. Полиці для чистої білизни регулярно обробляються дезрозчином. Брудна білизна зберігається в спеціальному приміщенні в клейонковий промаркованих мішках.

Всі білизна повинна мати позначку і штамп відділення. У кожному відділенні працює сестра-господиня, на якій лежить відповідальність за регулярну зміну білизни і своєчасну відправку брудної білизни у пральню. Один раз на 7-10 днів проводиться банний день зі зміною білизни, але якщо у відділенні є важкохворі з мимовільним сечовипусканням або дефекацією, то сестра-господиня зобов’язана залишати молодшої медичної сестри кілька додаткових комплектів чистої білизни для зміни. У зв’язку з тим, що хворий велику частину часу проводить в ліжку, важливо, щоб вона була зручною і охайною, сітка – добре натягнутою, з рівною поверхнею. Поверх сітки кладуть матрац без горбів і западин. У залежності від сезону використовують байкові чи вовняні ковдри. Постільна білизна має бути чистою. Простирадла не повинні мати рубців і швів, а наволочки – вузлів і застібок на стороні зверненої до хворого. Одночасно з постільною білизною хворий одержує 2 рушники.

Постіль хворих з мимовільним сечовипусканням і виділеннями калу повинна мати спеціальні пристосування. Найчастіше користуються підкладним гумовим судном, а матрац обшивають клейонкою. Постільна білизна таким хворим міняють частіше, ніж зазвичай, – у міру забруднення.

Якщо у хворої жінки є рясні виділення з статевих органів, то для збереження чистоти ліжку, під хвору підкладають клейонку і зверху невелику простиральце, яку змінюють не рідше 2 разів на добу, а при необхідності і частіше, між стегон укладають прокладку, яку міняють у міру забруднення.

Постіль хворого необхідно регулярно перестилати – вранці, перед денним відпочинком і на ніч. Молодша медична сестра струшує крихти з простирадла, розправляє її, збиває подушки. Хворого на цей час можна посадити на стілець. Якщо хворому не можна вставати, то перекласти його вдвох на край ліжка, потім, розправивши на звільнилася половині матрац і простирадло, видалити з них крихти і перекласти хворого на прибрану половину ліжка. Те ж саме проробити з іншого боку.

Зміна простирадла підлогу тяжкохворими вимагає від персоналу певного досвіду. Якщо хворому дозволено повертатися на бік, спочатку, обережно піднявши його голову, прибрати з-під неї подушки. Потім допомагають йому перекинутися на бік, обличчям до краю ліжка. На звільнилася половині ліжка, що знаходиться за спиною хворого, скачують брудне простирадло так, щоб вона у вигляді валика лягла вздовж його спини. На звільнене місце кладуть чисту, також наполовину скачану простирадло. Потім хворому допомагають лягти на спину і повернутися на інший бік. Після цього він виявиться лежачим на чистій простирадлі особою до протилежного краю ліжка. Далі забирають брудний і розправляють чисте простирадло.

Якщо хворому не можна здійснювати активні рухи, простирадло можна змінити іншим способом. Починаючи з головного кінця ліжка, скачують брудне простирадло, піднімаючи голову хворого і верхню частину тулуба. На місце брудної простирадла, кладуть скачану в поперечному напрямку чисту і розправляють її на місці, що звільнилося. Потім на чисте простирадло кладуть подушку і опускають на неї голову хворого. Далі, піднявши таз хворого, брудне простирадло зрушують до ножному кінця ліжка, на її місці розправляють чисту. Після цього залишається видалити брудне простирадло.

Сорочки тяжкохворого міняють наступним чином: злегка підвівши верхню частину тулуба, збирають сорочку зі спини до шиї. Піднявши руки хворого, знімають сорочку через голову, а потім звільняють від рукавів руки. Якщо одна рука у хворого ушкоджена, то рукав знімають спочатку зі здорової руки, а потім з хворою. Чисту надягають у зворотному порядку: спочатку, починаючи з хворої руки, надягають рукава, а потім надягають сорочку через голову і розправляють вздовж спини.

Підмивання хворих.

Хворих, які тривалий час знаходяться в ліжку і не приймають щотижня гігієнічну ванну, необхідно кілька разів на день підмивати, тому що скупчення сечі і калу в області пахових складок може призвести до порушення цілісності шкіри та утворення попрілостей, тріщин і пролежнів. Підмивання проводять слабким розчином перманганату калію або іншим дезинфікуючим розчином. Розчин повинен бути теплим (30 – 32 °С). Для підмивання потрібно мати підкладне судно, глечик, корнцанг і стерильні ватяні кульки. Хворих необхідно підмивати після кожного акту дефекації, жінок підмивають частіше.

При підмиванні під сідниці підкладають судно. Хвора повинна лежати на спині, зігнувши ноги в колінних суглобах і максимально розвівши в стегнах. У ліву руку беруть глечик з теплим дезинфікуючим розчином і поливають на зовнішні статеві органи до заднього проходу (зверху вниз), 1 ватно-марлевою кулькою при цьому промивають внутрішню поверхню великих статевих губ, а 2-гою кулею промивають зовнішню поверхню і область пахових складок, 3-ю кулею промивають область заднього проходу. Після цього сухим ватно-марлевим тампоном в тому ж напрямку осушують шкіру або підкладають чистий пелюшку як прокладку. Підмивання можна робити з кухля Есмарха, забезпеченою гумовою трубкою і зажимом, направляючи на промежину струмінь слабкий розчин перманганату калію.

Чоловіків підмивати значно простіше. Положення хворого також на спині, ноги зігнуті в колінах, під сідниці підкладають судно і направляють струмінь слабкий розчин перманганату калію на промежину і пахові складки. Ватно-марлевим тампоном на корнцанга піднімають крайню плоть і омивають головку статевого члена, а потім ануса. Чоловіків осушують тільки пелюшкою. Якщо є попрілості у пахових складках, їх змащують дитячим кремом, зеленкою або припудрюють відповідної присипкою. Ніколи не змазують жирними мазями!

Подача судна і сечоприймача.

Судно – один з найнеобхідніших предметів догляду за важкохворими. Хворим, що знаходиться на строгому постільному режимі, при акті дефекації необхідно подати судно, а чоловікам при сечовипусканні – мочеприймальник.

Судна роблять з фаянсу, з металу з емалевим покриттям, з гуми, а також із різних пластмас. Судна мають різну форму з великим круглим отвором зверху і порівняно невеликим отвором в трубці, що відходить з одного боку судна. Великий отвір зверху забезпечено кришкою. Чисте судно зберігають в туалетній кімнаті, у спеціально відведеному шафі або під ліжком хворого на підставці.

Якщо у хворого виникає потреба звільнити кишечник, його слід, перш за все, відгородити від інших хворих ширмою. Перед вживанням судно промивати теплою водою і залишають в ньому трохи води. Кутом стелять під пацієнта клейонку з пелюшкою, відкинувши ковдру, хворого просять зігнути ноги в колінах і допомагають йому, підбиваючи ліву руку під крижі, підняти таз. Тримаючи правою рукою, відкрите судно за трубку, підводять його під сідниці так, щоб промежину опинилася над великим отвором, а трубка – між стегнами в бік колін. Прикривши хворого ковдрою, залишають хворого на час одного. Потім судно виймають з-під хворого, прикривають кришкою і відносять до вбиральні, де звільняють від вмісту, ретельно вимивають щіткою, дезінфікують, обполіскують і ставлять на місце. Хворого після акту дефекації необхідно підмити.

Гумове судно часто подають ослабленим хворим або хворим з нетриманням сечі або калу для профілактики утворення пролежнів. При тривалій постановці судна його необхідно обгорнути пелюшкою або надіти на нього чохол (щоб не було роздратування шкіри від зіткнення з гумою). Гумове судно не туго надувають за допомогою ножного насоса. Дезінфікується воно так само, як емальоване судно. Для усунення запаху гумове судно обполіскують слабким розчином перманганату калію.

Хворі, що знаходяться на строгому постільному режимі, змушені здійснювати в ліжку і сечовипускання. Для цього існують особливі судини – сечоприймачі. Виготовляються вони зі скла, пластику або металу і мають овальну форму з витягнутим у коротку трубку отвором. Форма трубки – отвори жіночого і чоловічого сечоприймачів дещо різна. Жінки частіше користуються не сечоприймачем, а судном. сечоприймачі, так само, як і судна, повинні бути індивідуальними. Подавати їх потрібно чистими і нагрітими, негайно ж звільняти від сечі. Дезінфекція сечоприймачів проводиться так, як і судна. Так як сеча часто дає осад, пристає до стінок у вигляді нальоту і видає неприємний аміачний запах, час від часу сечоприймачі необхідно мити слабким розчином соляної кислоти з наступним промиванням проточною водою.

Лікування хворих у стаціонарі ведуть лікарі — ординатори. За існуючими сьогодні нормативами на 1 посаду лікаря припадає пересічно 25 ліжок. Кожне спеціалізоване відділення очолює його завідувач.

Основним помічником завідувача відділення є старша медична сестра, яка призначається із числа найбільш досвідчених і кваліфікованих медичних сестер.

У зв’язку з реформою сестринської освіти України на ці посади бажано призначати осіб з бакалаврською медсестринською освітою.

Молодша медична сестра, санітарка. Звання молодшої медичної сестри присвоюється санітарці, яка пройшла навчання за спеціальною програмою, розрахованою на 4 місяці, без відриву від виробництва.

Догляд за хворими здійснюється молодшими сестрами (санітарками), що не мають спеціальної медичної освіти, та медичними сестрами зі спеціальною медичною, у тому числі вищою, освітою. Молодші медичні сестри здійснюють догляд чи ті його елементи, які не потребують спеціальних медичних знань і стосуються забезпечення гігієни місця перебування хворого, його особистої гігієни, харчування тощо.

Функції санітарки при двоступінчатій системі догляду за хворими зводяться до: забезпечення вимог особистої гігієни хворих (готує все необхідне для туалету, забезпечує своєчасну зміну постільної і натільної білизни, разом з палатною медичною сестрою проводить вмивання, підмивання, догляд за волоссям); допомагає при перекладанні хворих і проводить їх транспортування; подає хворому сечоприймач, судно, виносить і миє їх; відносить у лабораторію біологічні матеріали; проводить прибирання в палатах і підсобних приміщеннях, щотижня здійснює генеральне прибирання приміщень.

Незважаючи на те, що перелічені обов’язки здійснюються особами без медичної освіти, вони потребують від них відповідних знань, навичок та сумлінного ставлення. Навчання молодших сестер виконанню своїх обов’язків проводять сестри з медичною освітою. Останні поряд із контролем та керівництвом роботою молодших медичних сестер мають широке коло обов’язків з догляду, спостереження за хворими та їх лікування, тобто виконують призначення лікарів. Вони роздають та вводять ліки, у тому числі за допомогою ін’єкції, виконують багато лікувальних процедур — накладають компреси, гірчичники, ставлять банки, промивають шлунок, ставлять клізми тощо, провадять неухильне спостереження за хворим й інформують лікарів про всі зміни в його організмі.

Безпосередньо роботою медичних сестер зі спеціальною освітою керує старша сестра відділення.

Всі ті, хто доглядає за хворими, повинні добре знати свої обов’язки та їх сенс і роль у загальному процесі лікування, місце та час проведення лікувальних процедур, піклуватись про належний гігієнічний та функціональний стан свого місця роботи.

Догляд за хворим вимагає як уміння виконати різні гігієнічні та лікувальні заходи, так і високоморального, чесного та милосердного ставлення до хворого. Він повинен бути і високо-професійним, і деонтологічно витриманим. Милосердне, гуманне ставлення до хворого є не менш важливим, ніж професійна майстерність. Ця істина обгрунтована як практичною медициною впродовж віків, так і фізіологічними дослідженнями, особливо І.П. Павлова та його учнів і послідовників, ролі другої сигнальної системи мозку, що грунтується на слові — сигналі сигналів. Психічний стан хворого завжди пригнічений у зв’язку з впливом на центральну нервову систему анатомічних та функціональних розладів у організмі та вимушеним через хворобу переходом (часто раптовим та тривалим, як це буває при травмах та гострих хірургічних захворюваннях) в незвичне становище (виключення із звичної атмосфери та трудової діяльності, побутові незручності та обмеження, а часто навіть не­здатність до самообслуговування та здійснення фізіологічних актів).

Гігієна навколишнього середовища є передумовою лікувальних заходів, їх ефективності. Приміщення палати, в якій перебуває хворий, і її площа, опалення, освітлення, стан повітря (провітрювання) повинні відповідати гігієнічним нормам за всіма параметрами. Вона має бути світлою, добре провітрюваною; узимку добре, але не надмірно, опалюватись.

Вікна палати повинні мати штори для захисту хворих від прямого сонячного опромінення. Підлога у палаті має бути з лінолеумовим покриттям, що забезпечує можливість її вологого прибирання та безшумного пересування персоналу, особливо вночі.

Гігієна персоналу. Персонал, що доглядає хворих, насамперед повинен бути гігієнічно освіченим, здоровим та охайним. Кожен із учасників догляду за хворими має добре знати гігієнічні правила в межах своїх функціональних обов’язків. Без цієї вимоги він може стати посередником у передачі інфекції хворому як ззовні, зокрема від самого себе, так і від інших хворих, тобто внутрішньогоспітальної.

 

Організація відвідування хворих

Медична сестра повинна контролювати потік відвідувачів у відділенні, щоб не стомлювати тяжкохворих довготривалими розмовами з родичами, сусідами, співробітниками. Крім того, відвідувачів слід попереджувати про стан хворого, до якого вони прийшли, щоб попередити їх негативні емоційні реакції при зустрічі з ним. Медична сестра вказує місце зустрічі (палата, коридор), обмежує її тривалість у часі. Відвідувачів слід попередити про недоцільність інформувати хворого про негативні явища, а також необхідність фільтрувати весь потік новин залежно від психічної реакції хворого. У палатах контролюють, щоб відвідувачі вели себе тихо і не заважали відпочивати іншим хворим.

Джерело внутрішньолікарняних інфекцій

         Джерелом внутрішньолікарняних інфекцій, що мають найбільше  епідеміологічне значення  є:

–         хворі гострою, стертою або хронічною формою інфекційних захворювань, включаючи раневу інфекцію, а також носіїв різних видів патогенних і умовно-патогенних мікроорганізмів;

–         медичний персонал ( лікарі, медичні сестри, санітарки);

–         носії , а також страдаючі стертими формами інфекцій;

–         матері (в основному носії або хворі, в акушерських стаціонарах і відділеннях для дітей раннього віку); 

Найбільшу небезпеку в якості джерела інфекції представляє медичний персонал з числа тривалих носіїв і хворих стертими формами, які тривалий час знаходяться в стаціонарі і є  носіями внутрішньолікарняних штамів.

         Інфікування хворих може проходити слідуючими шляхами:

–         повітряно-капельним, або повітряно-пиловим;

–        

–         контактно-побутовим  (через предмети догляду за хворими, білизну,медичні інструменти, апаратуру, а також руки медперсоналу);

–        

–         парентеральним ( при введенні  інфікованих препаратів крові, ізотонічених розчинів інших лікарських препаратів);

–         аліментарним ( через молоко, розчини для пиття, харчові продукти).

Значимість окремих шляхів і факторів передачі залежить від профілю стаціонару.

Так, якщо в родильних закладах домінує стафілококова інфекція, основним джерелом інфекції є хронічні носії  золотистого стафілококу серед медичного персоналу,  ведучим фактором передачі – повітря;  то в опікових центрах синьогнійна палочка, основним джерелом  інфекції – хворі, основний шлях передачі – контактно- побутовий (предмети догляду, руки персоналу)   В урологічних стаціонарах домінують інфекції, що викликають  грамвід’ємні бактерії, ентеробактер, протей, синьогнійна і кишкова палочка.

         Виникненню і розвитку внутрішньолікарняних інфекцій в лікувально- профілактичних закладах сприяють:

–         недооцінка епідеміологічної шкідливості  внутрішньолікарняних джерел інфекції і риску зараження при контакті з хворими на гнійні інфекції, не своєчасна їх ізоляція.

–         наявність невиявлених хворих і носіїв внутрішньолікарняних штамів серед медичного персоналу і пацієнтів;

–         порушення персоналом правил асептики і антисептики, особистої гігієни, поточної і заключної дезинфекції, режиму прибирання;

–         порушення режиму стерилізації і дезинфекції медичних інструментів, апаратів і приладів і т. д.

Приготування дезрозчинів

Санітарно-гігієнічний режим, його раціональна організація і підтримка — функція керівників стаціонару і відділення. Насамперед ними повинно бути вирішене питання виховання у всього персоналу почуття відповідальності за високу якість виконуваної роботи, розуміння причин і умов поширення внутрішньо-лікарняних інфекцій, грамотне виконання правил роботи.

Санітарно-протиепідемічний режим — це комплекс організаційних, санітарно-профілактичних і протиепідемічних заходів, які запобігають виникненню внутрішньолікарняної інфекції.

Санітарно-протиепідемічний режим включає вимоги до санітарного стану території, на якій розміщена лікарня, внутрішнього обладнання лікарні, освітлення, вентиляції та санітарного стану приміщень лікарні. Комплекс заходів, які спрямовані на попередження внутрішньолікарняної інфекції передбачає дезінфекцію, суворе дотримання вимог асептики, антисептики, передстерилізаційну обробку, стерилізацію, знезараження повітря, виявлення носіїв патогенної флори серед медперсоналу і їх санацію, виявлення джерел інфекції у хворих і їх лікування.

Дезінфекція — це знищення в середовищі, яке оточу людину, патогенних мікроорганізмів (бактерій, вірусів, рикетсій, най простіших, грибів, токсинів).

При дезінфекції знищуються в основному патогенні мікроорганізми. Цим дезінфекція відрізняється від стерилізації, при якій знищуються всі види мікроорганізмів і їх спори.

Мета дезінфекції — знищити збудника в середовищі, яке оточу людину. Для проведення дезінфекції необхідно знати:

1) що підлягає знезараженню;

2) коли необхідно провести дезінфекцію;

3) чим провести дезінфекцію;

4) як здійснити дезінфекцію.

Розділи дезінфекції: 1) власне дезінфекція; 2) дезінсекція; 3) дератизація; 4) стерилізація.

Методи дезінфекції: механічний, фізичний, хімічний.

Хімічні методи знезараження.

Хімічний метод дезінфекції базується на використанні хімічних речовин або їх поєднання з мийними засобами. Вимоги, що ставляться до хімічних дезінфектантів:

—добра їх розчинність у воді або утворення в ній емульсії;

—ефективність у мінімальних концентраціях і здатність швидко вбивати мікроорганізми;

—забезпечення знезаражувальної дії навіть при наявності органічних речовин;

—стійкість при збереженні;

—нетоксичність для людей.

У дезінфекційній практиці використовують різні хімічні сполуки.

Хлоровмісні засоби.

Хлорне вапно. Його діюча речовина — активний хлор. Випускається трьох ґатунків, що містять відповідно 35, 32 і 26 % активного хлору. Хлорне вапно, яке містить менше ніж 15 % активного хлору, для дезінфекції непридатне. Активним хлором називають ту його кількість, яку може витіснити з хлорного вапна розведені соляна чи сірчана кислоти. Використовують для дезінфекції при кишкових інфекціях та інфекціях дихальних шляхів. Має вірулецидні, бактерицидні, спороцидні та фунгіцидні властивості.

Сухе хлорне вапно застосовують для знезаражування рідких виділень хворого (мокротиння, блювотні маси, сеча, рідкий кал) і дезінфекції місць виплоду мух. Для приготування робочих розчинів використовують освітлений 10 % (маточний) розчин хлорного вапна. Застосовується переважно для дезінфекції лікувально-профілактичних і житлових приміщень при кишкових і крапельних інфекціях бактерійної та вірусної етіології. Слід зазначити, що хлорне вапно має стійкий неприємний запах, подразнює слизові оболонки очей і дихальних шляхів, знебарвлює тканини, викликає корозію металу.

Хлораміни (хлорамін Б, хлорамін ХБ) містять 25-29 % активного хлору. Діють бактерицидно, вірулецидно і фунгіцидно. На спори бактерій впливають тільки активовані 1-4 % розчини хлорамінів. Активування досягають додаванням до розчинів аміаку (1:1-1:2). Активовані розчини готують безпосередньо перед їх використанням. Широко застосовують такі хлоровмісні дезінфектанти, як гіпохлорид натрію (0,1-0,2 % водний розчин), дезам (0,25-1 % розчин), гека хлор, дезеф (0,1-0,3 % розчини), пантоцид (таблетка, яка містить 4 г активного хлору і використовується для знезаражування води).

Йод, бром та їхні сполуки. Зрідка застосовують: дибромантин для знезараження води у плавальних басейнах; йодоформ (комплекс йоду з поверхнево-активними сполуками) — у хірургічній практиці. Мають бактерицидні, фунгіцидні та спороцидні властивості.

Похідні фенолу. їх найчастіше змішують з милом або з мийними засобами, щоб розчинити у воді. Застосовують: фенол (3-5-8 % розчин 10 % калійному милі для дезінфекції приміщень, меблів, білизни, іграшок, ванн, вбиралень, відділень); мильно-фенолову суміш (3-5 % фенолу і 2 % мила); 1-хлор-бета-нафтол (33 % паста). Останньому препарату притаманна вибіркова дія на туберкульозну паличку, тому й застосовують його здебільшого у вигляді 0,5-4 % розчинів у лікувальні закладах протитуберкульозного профілю та в сімейних осередках.

Альдегіди. Формальдегід (альдегід мурашиної кислоти) використовується у вигляді 40 % розчину у воді, який називають формаліном. Його застосовують у пароформалінових камерах, для дезінфекції житлових приміщень і різних предметів. Застосовують 2-3 % розчин формальдегіду.

Бета-пропіолактон в концентрації 1:5000 діє бактеріостатично, а 1:1000 — бактерицидно. Найчутливіші до цього препарату віруси, які гинуть при застосуванні його у концентрації 0,05 %. Бета-пропіолактон можна використовувати у формі аерозолів та в дезінфекційних камерах. Препарат високотоксичний.

Окисники. Найчастіше застосовують у хірургічній практиці: перекис водню — 3-6 % у 0,5 % розчині мийних засобів; надоцтова кислота та створений на її основі дезоксон-1 мають сильні бактерицидні, вірулецидні, фунгіцидні властивості, використовуються для профілактичної й осередкової дезінфекції; надмурашина кислота та “Первомур” (“С-4”) використовують для знезараження рук та операційних інструментів.

Луги. Це їдкий натр, їдке калі, негашене вапно, каустична та кальцинована сода, суміш лугів з різними домішками, ДЕМП, що застосовуються у ветеринарній практиці.

Спирти (етиловий, пропіловий та ізопропіловий). Використовують для знезараження рук хірургів та консервації біологічних об’єктів. Найсильнішу бактерицидну дію має 70° спирт. Пропіленгліколь і триетиленгліколь рекомендовано для дезінфекції повітря, бо вони згубно діють на бактерії і є безпечними для людей.

Поверхнево-активні засоби. Характеризуються не лише високою антимікробною активністю, але й мийними властивостями. Серед них варто згадати про неіоногенні середники з сильним мийним ефектом (ОП-7, ОП-10, СФ-1, СФ-2); аніонні (мила карбонових кислот та ефіри сірчаної кислоти), катіонні (дегмін, диметамін-10, катіонат, роккал, ніртан, А-660 та ін.); амфотерні (амфолан, амфосепт, амфонафт у вигляді 0,5-2 % розчинів).

Зараз широко розповсюджені імпортні дезінфектанти: бацилолплюс і бацилоцид расанд (швидкодіючі спиртові розчини для дезінфекції поверхонь і медичних виробів, не містять формальдегіду); дисмозон-пур (гранулят для дезінфекції і миття високочутливої апаратури, а також поверхонь наркозної апаратури, інкубаторів, блоків діалізу тощо); мікробак форте і сокрена (економічні препарати для дезінфекції й миття поверхонь, медичних виробів і посуду); дезин-супер (спеціальний шампунь для обробки фарбованих, синтетичних та інших чутливих до агресивних середників поверхонь); саніфект 128 (безпечний малотоксичний універсальний дезінфектант, дезодорант і мийний розчин); корзолін, корзолекс АФ і корзолекс базік, (концентрати для дезінфекції і стерилізації медичних інструментів, зокрема ендоскопів). Ці препарати випускаються у концентрованому вигляді. Для досягнення робочої концентрації (0,25-2,5 %) їх розводять водою.

Правила приготування дезінфекційних робочих хлоровмісних розчинів

1) готують освітлений (маточний розчин) хлорного вапна: 1 кг сухого хлорного вапна розводять у 9 л холодної води (хлорне вапно подрібнюють дерев’яною лопаткою в емальованому посуді з кришкою або і скляній банці з притертою пробкою);

2) відстоюють суміш протягом доби;

3) зливають одержаний розчин в темний скляний посуд, закривають пробкою (так одержують 10 % розчин хлорного вапна, який можна зберігати 10 діб у темному місці);

4) на етикетці ставлять дату виготовлення розчину, його концентрацію а також посаду і прізвище особи, яка приготувала даний розчин;

5) готують робочий розчин хлорного вапна (див табл.№1).

Таблиця №1 Приготування робочих розчинів хлорного вапна з маточного розчину 10 % концентрації

Хлорно-вапняне молоко використовується для дезінфекції перев’язувального матеріалу в гінекологічних відділеннях і у відділеннях гнійної хірургії (матеріал замочується в 20 % розчині протягом 1 год).

Розчин хлораміну можна зберігати протягом 15 діб у скляному посуді з притертою пробкою. Приготування розчину різної концентрації дивіться у таблиці №2.

Таблиця 2. Приготування розчинів хлораміну різної концентрації

 

Для поточної дезінфекції використовується 1 % розчин хлораміну. Теплі розчини хлораміну (40-50 °С ) більш активні, активний хлор в них не втрачається.

Необхідно запам’ятати такі заходи безпеки при роботі з хлоровмісними розчинами:

— використовуйте гумові рукавиці, респіратори, халати, фартухи;

— після закінчення дезінфекції мийте руки з милом;

— при попаданні хлоровмісного розчину на шкіру та слизові оболонки пошкоджене місце зразу ж промивають чистою водою;

— при попаданні у верхні дихальні шляхи необхідно вийти з приміщення, прополоскати рот і носоглотку водою.

У зв’язку з тим, що в лікувальні заклади приймають хворих, вагітних і породілей, не обстежених на СНІД, вірусний гепатит, кожного них розглядають як потенційного носія вірусу. Саме тому всі інструменти, предмети догляду, довкілля при проведенні їх знезараження різко розмежовуються на дві групи:

I — без біологічних забруднень (кров‘ю, слизом, молоком, блювотними масами, вагінальними виділеннями і інше);

II — з наявністю біологічних забруднень.

Інструменти без біологічних забруднень можна дезінфікувати, повністю зануривши їх, або протерти двічі ганчіркою, змоченою дезрозчином з інтервалом в 15 хв, або оросити їх деззасобом з терміном дії 60 хв.

Для таких інструментів застосовуються такі концентрації дезрозчинів:

— хлорамін 1 % — повне занурення на 30 хв;

— гіпохлорид натрію 0,25 % — повне занурення на 30 хв;

— гіпохлорид кальцію 0,5 % — повне занурення на 30 хв;

— сульфохлорантин 0,2 % — повне занурення на 30 хв.

Режим дезінфекції інструментів та предметів догляду з біологічним забрудненням дещо інший. При забрудненні розчину кров’ю його знезаражувальні властивості зменшуються, тому всі інструменти насамперед необхідно очистити від біологічних забруднень — промити в дезрозчині. При дезінфекції виробів, що мають внутрішні канали, порожнини, дезрозчини в кількості 5-10 мл пропускають через канал для усунення залишків крові, сироватки чи інших біологічних рідин відразу ж після їх використання. Після цього вироби повністю занурюють в розчин на необхідний час занурення в іншій ємності. Дезрозчини з залишками біологічних речовин зливають в окрему ємкість і лише після відповідної експозиції виливають.

Якщо вироби виготовлені з корозійнонестійких металів і не витримують контакту з дезрозчинами, їх необхідно промити в ємності з водою. Промивні води знезаражують кип’ятінням протягом 30 хв або засипають сухим хлорним вапном, або хлораміном для досягнення 3 % концентрації. Інструменти дезінфікують в окремій ємності.

Для дезінфекції можуть бути використані такі дезрозчини:

— 6 % розчин перекису водню — термін знезараження 60 хв;

— З % розчин хлораміну — термін знезараження 60 хв;

— активований розчин хлораміну 0,5 % — термін знезараження 60 хв;

— освітлений розчин хлорного вапна 3 % — термін знезараження 60 хв.

Всі інструменти дезінфікуються в розібраному вигляді. Відходи крові (згустки, сироватка), сечу, блювотні маси, ексудат і інші біологічні рідини для знезараження виливають у ємності з покришками, засипають сухим хлорним вапном у співвідношенні 1:5 (200 г сухого деззасобу на 1л рідини), перемішують і витримують 1 год, після чого виливають; перев’язувальний матеріал, забруднений кров’ю і гнійними виділеннями, повністю заливають дезрозчином, витримують термін знезараження, після чого викидають. Знезараженню підлягають всі біологічні відходи (плацента, видалені частини органів і інше).

Білизну, забруднену кров’ю, занурюють в дезрозчин (3 % розчин хлораміну, сульфохлортаін 0,5 %) з розрахунку 5 л розчину на 1 кг сухої білизни терміном 2 год. Після цього прополіскують у воді і перуть.

Дезінфекційні розчини виготовляються:

а) безпосередньо перед використанням в ємності, де проводиться дезінфекція виробів медичного призначення. При цьому на робочому місці повинні бути деззасіб та мірна ємність для правильного приготування дезрозчину. Ємність, в якій проводиться дезінфекція виробів медичного призначення, повинна бути промаркована — вказується назва дезрозчину, його концентрація, робиться помітка — “виготовляється щоденно”;

б) дезрозчин готується дезінфекторами у великій кількості, при правильному зберіганні його можна використовувати 7-10 днів (дезрозчини повинні зберігатись в темній закритій тарі). При такому варіанті обов’язковим є проставлення на ємностях для дезінфекції назви дезрозчину, його концентрації та дати виготовлення.

КЛІНІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО

Розпитування. Одним із найважливіших завдань пропедевтики внутрішніх хвороб є оволодіння методикою і технікою обстеження хворих.

Обстеження хворого починається з того, що йому задають запитання. Відповідь на ці питання називають анамнестичною. Сукупність відомостей, отриманих при розпитуванні хворого, називається анамнезом, а процес отримання цих відомостей при співбесіді називається збиранням анамнезу. Якщо анамнез зібрано з повнотою і достовірністю, то, як правило, вдається визначити характер і причину захворювання.

Правила розпитування. При першому контакті з обстежуваним лікар знайомиться з ним, уточнюючи паспортні відомості: прізвище, ім’я, по батькові, вік, місце проживання і місце роботи. Отримані при цьому відомості важливі не тільки для визначення особливостей спілкування з хворим залежно від освітнього і соціального рівня, але й можуть мати певне діагностичне значення. Бесіда з хворим повинна бути неспішною, проходити у спокійних обставинах, а лікар терплячим і уважним. Розпитування вимагає такту, психологічної здатності увійти в переживання хворого, вміння знайти контакт з ним. Важливо, щоб спочатку хворий виклав все, що пригнічує його. Сам характер викладу скарг дозволить визначити, наскільки критично слід ставитись до інформації, отриманої від хворого.

Відомості про хворого з розладами свідомості можна отримати від родичів чи осіб, що супроводжували його; від дільничного терапевта чи сімейного лікаря, а також з медичної документації (направлення в стаціонар, карта амбулаторного хворого, витяг з історії хвороби). Опитувати родичів доводиться, якщо хворий глухонімий і не може дати письмових відповідей, якщо мова і письмові здібності втрачені внаслідок ураження головного мозку.

Розповідь хворого може бути непослідовною, хаотичною і тому лікар повинен керувати у цій бесіді, задаючи додаткові запитання. При цьому не слід бути дуже настирним, щоб не змушувати догідливих хворих підтверджувати те, що в них шукає лікар. Водночас не слід дозволяти хворому повести лікаря у напрямку певного, можливо невірного діагнозу (якщо хворий був вже на обстеженні в інших лікувальних закладах).

Розпитування проводять у такій послідовності: загальні відомості про хворого, скарги хворого та їх деталізація, опитування за системами органів, історія розвитку захворювання, історія життя.

Загальні відомості про хворого. Вік обстежуваного важливо знати, щоб зіставити його з виглядом хворого. Моложавий вигляд хворого може свідчити про ендокринну патологію чи вроджену ваду серця. Якщо хворий виглядає старшим за паспортний вік, це може свідчити про перенесені важкі захворювання чи передчасне старіння (прогерія). Вік хворого може допомогти у визначенні причини захворювання. Для прикладу: недостатність клапанів аорти, виявлена у молодому віці, найчастіше є ревматичної етіології, у віці 40-50 років – сифілітичного, а у хворих старших 50 років – атеросклеротичного походження.

Професію і місце роботи хворого важливо з’ясовувати тому, що є захворювання, пов’язані з впливом шкідливих професійних факторів – професійні хвороби (вібраційна хвороба, силікоз, антракоз).

Місце проживання хворого може мати значення у виникненні ендемічних захворювань, пов’язаних з геобіохімічними особливостями місцевості (ендемічний зоб при нестачі йоду, флюороз при надлишку фтору).

Певне діагностичне значення має стать. Рак легень, виразкова хвороба, гемахроматоз, подагра частіше виявляються у чоловіків, а жовчнокам’яна хвороба, пієлонефрит, залізодефіцитна анемія – у жінок.

Скарги хворого і їх деталізація. Скарги – неприємні відчуття, що виникають при порушенні функції чи структури функціональних систем, є ознаками захворювання і мають суб’єктивний характер.

Умовно скарги поділяються на головні і додаткові. Головними скаргами вважають ті неприємні відчуття, які найбільше турбують хворого і змусили звернутися за медичною допомогою. Ці скарги найчастіше є проявами основного захворювання або ускладнень його. Хворобливі відчуття на які хворий звертає менше уваги, які вдається виявити лише задаючи хворому додаткові запитання – прийнято називати додатковими (другорядними). Часто це відчуття швидкої втоми, розлади сну і таке інше.

Тому оцінювати скарги слід критично і при перебільшенні хворим ознак захворювань пам’ятати про агравацію; якщо ж обстежуваний з якихось мотивів розповідає про ті ознаки, яких у нього немає, – це симуляція. Нарешті, ігнорування пацієнтом явних ознак захворювання або приховування їх – це дисимуляція.

Опитування за системами органів. При опитуванні хворого важливі для діагностики симптоми чи ознаки можуть бути незгаданими ним з тих чи інших причин. Тому хворому задають запитання про порушення функцій усіх систем. У зв’язку із взаємозв’язком систем порушення однієї з них веде до порушення функцій інших органів і систем. Хворого опитують про неприємні відчуття, які б вказували на ураження серцево-судинної системи, органів дихання, травної і сечовидільної систем, локомоторного апарату, нервової системи.

Історія виникнення захворювання. При опитуванні розвитку захворювання необхідно детально розпитати про початок захворювання: з якого часу вважає себе хворим; захворювання починалось раптово чи поступово; якими були перші прояви захворювання, з чим хворий пов’язує його виникнення; чи звертався за медичною допомогою. В хронологічній послідовності розпитують про динаміку захворювання, частоту і тривалість, причину загострень; появу інших ознак, результати попередніх обстежень, яке лікування проводилося і його ефективність (медикаментозне, санаторно-курортне).

Детально опитують мотиви звернення до лікаря (загострення хронічного захворювання, діагностичне обстеження), як довго знаходився попередньо на амбулаторному чи стаціонарному лікуванні (тривалість перебування на листку непрацездатності – страховий анамнез).

Історія життя. Відомості про життя хворого є його медичною біографією, яка описує умови його дитинства, зрілого віку. Починають розпитувати із загальнобіографічних відомостей: де і в якій сім’ї народився хворий. У педіатричній практиці деталізують вік батьків при народженні дитини, чи вчасні були пологи, яким було харчування дитини, коли почав ходити, говорити. При обстеженні терапевтичних хворих задають більш загальні питання, які стосуються місцевості проживання, матеріально-побутових умов і сімейних обставин. Запитують, чи не відставав від своїх ровесників у фізичному та інтелектуальному розвитку, у якому віці пішов до школи і як давалось навчання, заняття фізкультурою. Уточняють режим харчування: чи є воно достатньо збалансованим, чи харчувався хворий у домашніх умовах, чи в закладах громадського харчування, чи не є прихильником вегетаріанства, роздільного харчування. Всі ці фактори можуть мати значення у виникненні захворювань органів травлення чи обміну речовин, створенні умов для зниження опірності організму. Запитують про побутові шкідливі звички: паління, вживання алкоголю, зловживання кавою чи міцним чаєм. Детально опитують про перенесені захворювання, починаючи з раннього дитинства. Питання повинні бути коректними, зрозумілими для хворого. При розпитуванні про попередньо перенесені захворювання не слід обмежуватись лише їх назвою, бо хворий може розуміти під цим зовсім інші захворювання. Деталізують перенесені травми, оперативні втручання, захворювання тієї чи іншої системи в дорослому віці. В епідемічний період завжди запитують про контакт з інфекційними хворими. Звертають увагу на наявність факторів ризику ВІЛ-інфекції: невпорядковане статеве життя, повторні гемотрансфузії, оперативні втручання, проживання в епідеміологічно небезпечних регіонах, вживання ін’єкційних наркотичних засобів.

Сімейний анамнез. Запитують про час настання статевої зрілості. У жінок розпитують про тривалість і періодичність місячних, вік, у якому встановилась менопауза, наявність ознак клімактеричного періоду, кількість вагітностей, пологів, їх перебіг.

Зважаючи на поширеність алергічних захворювань, обов’язково уточнюють алергологічний анамнез: чи не було у хворого алергічних реакцій на харчові продукти (цитрусові, шоколад, суниці), лікарські засоби, побутові засоби гігієни і санітарії, фарби, лаки. Проявами алергії можуть бути висипання на шкірі, утруднене дихання, водянисті виділення з носа.

Для виявлення ролі спадковості у виникненні захворювання слід запропонувати хворому зіставити, чи не було подібних проявів захворювання у батьків, сестер, братів чи дітей. У терапії частіше передається схильність до того чи іншого захворювання (гіпертонічна хвороба, жовчнокам’яна хвороба, подагра), яка може реалізуватись під впливом провокуючих зовнішніх факторів. Іноді спадкове захворювання може проявлятися через покоління (для прикладу – гемофілія передається від діда до онука через дочку, у якої немає клінічних проявів).

Враження від бесіди з хворим залишає у лікаря фон, на якому результати інших методів обстеження дають остаточне уявлення про хворобу.

Загальний огляд хворого (inspectio). Проводячи розпитування хворого, лікар водночас оглядає його і лише з педагогічних міркувань для засвоєння послідовності обстеження хворого цей метод описуємо після опитування. Спочатку проводять загальний огляд, а потім послідовно оглядають ділянки тіла. Методично правильно послідовно проведений огляд хворого при достатній інформованості лікаря про діагностичне значення виявлених ознак дає підстави для встановлення попереднього діагнозу. Діагностична результативність огляду визначається ерудицією лікаря (побачити можна лише те, що знаєш) не тільки у терапії, але і в суміжних галузях медицини. Виявлення ознак специфічних для певного захворювання (патогномонічних симптомів) дозволяє досвідченому клініцистові діагностувати захворювання “з першого погляду”, але це не звільняє від методичного послідовного огляду хворого.

Огляд проводять при денному освітленні (штучне освітлення маскує жовтяницю). Крім огляду при прямому освітленні, хворого оглядають при боковому освітленні, що дозволяє легше виявити окремі ознаки (пульсацію судин, верхівковий поштовх, перистальтичні рухи кишківника). Послідовно оголюючи хворого, оглядають всі частини тіла.

На основі повного обстеження хворого оцінюють його загальний стан. Розрізняють задовільний, середньої тяжкості, тяжкий і надміру тяжкий стани. Оцінка загального стану хворого грунтується на комплексній оцінці його свідомості, рухової активності, положення в ліжку. Вирішальне значення має оцінка загрози для життя хворого виявленого захворювання. Ремісія захворювання (хронічного гепатиту, бронхіальної астми), що не супроводжується змінами працездатності хворого і його самопочуття дозволяє оцінювати стан хворого як задовільний. Такий хворий має ясну свідомість, може себе обслужити і захворювання на цей час не створює загрози для його життя. Стан хворого, у якого виявлені ознаки термінальної стадії пухлини (з віддаленими метастазами), навіть при збереженій свідомості, оцінюється одним із ступенів тяжкості. При виникненні загрозливих для життя хворого ускладнень (розлади мозкового кровообігу при гіпертонічній хворобі) стан його оцінюють як надміру тяжкий. Оцінка тяжкості загального стану хворого визначає невідкладність лікувальних маніпуляцій, відділення у якому повинен лікуватися хворий (інтенсивної терапії чи профільне терапевтичне). Недооцінка тяжкості стану хворого є юридично відповідальною помилкою у практиці лікаря. 

Свідомість (corscientia) хворого оцінюється як ясна, якщо хворий адекватно відповідає на питання, орієнтується в місцевості, часі і в своїй особі. Розрізняють такі порушення свідомості: ступорозний стан, сопор, кома, делірій, сутінковий стан свідомості.

Ступорозний (stupor) стан свідомості (стан оглушення) – часткове виключення свідомості з збереженням словесного контакту на фоні підвищеного порогу сприйняття всіх зовнішніх подразників і зниження власної активності. Хворий при цьому частково дезорієнтований в місці, часі, ситуації. Лікар при обстеженні виявляє помірну сонливість хворого, сповільнене виконання команд. Мовний контакт збережений, але для отримання повної відповіді доводиться повторювати запитання. Відповіді односкладові. Зберігається орієнтація в своїй особі. Очі відкриває на мову. Реакція на біль активна, цілеспрямована.          Найчастіше ступорозний стан свідомості є ознакою вживання наркотичних засобів, отруєння алкоголем, контузії.

Сопорозний (sopor) стан – виключення свідомості з відсутністю словесного контакту при збереженні координованих захисних реакцій на больові подразники. Мовний контакт не можливий. Хворий не виконує найпростіших команд. Може стогнати, неусвідомлено відкривати очі на біль, різкий звук. При больових подразненнях цілеспрямовані захисні рухи на біль, повертання на інший бік, вираз страждання на обличчі. Зіничні, корнеальні, ковтальні, кашльові рефлекси збережені. Порушується контроль над сфінктерами.

Це може бути при отруєннях алкоголем, наркотичними і снодійними засобами, в початковій стадії уремії, при печінковій недостатності, при ураженні мозкових оболонок. Сопор може передувати розвиткові коми і тоді оцінюється як передкоматозний стан.

Кома (coma) – повне виключення свідомості з тотальною втратою сприйняття довкілля і самого себе з вираженими неврологічними і вегетативними розладами. Відсутні реакції на будь-які зовнішні подразники, крім сильних больових. У відповідь на больові подразники можуть виникати розгинальні чи згинальні рухи в кінцівках, тонічні корчі. На відміну від сопору захисні рухові реакції не координовані, не спрямовані на усунення подразнення. Очі на біль не відкриваються. Зіничний і рогівковий рефлекси збережені. Сухожилкові рефлекси підвищені. З’являються рефлекси орального автоматизму і патологічні ступневі. Ковтання різко затруднене. Контроль сфінктерів порушений.

Залежно від патогенезу виділяють алкогольну кому (при тяжкому отруєнні алкоголем), апоплексичну кому внаслідок крововиливу в мозок, гіпоглікемічну кому після введення інсуліну, діабетичну кому при підвищенні рівня цукру крові, гепатаргічну кому при порушенні функцій печінки, уремічну кому при порушенні функцій нирок.

Клінічними ознаками марення (delirium) (маячення) є гостре різке потьмарення свідомості з грубою дезорієнтацією в оточуючому середовищі і власній особі. Характерні тривога і страх, рухове збудження іноді з агресивними тенденціями, зорові і слухові галюцинації, яскраві маячні переживання з наступною амнезією. Найчастіше виникає при алкоголізмі, при інтоксикації (при запаленні легень у осіб, що зловживають алкоголем), при отруєнні атропіном, при ендогенних інтоксикаціях (діабет, уремія, порфірія), при метастазуванні пухлини в мозок. 

Сутінкові розлади свідомості проявляються дезорієнтацією, появою страхітливих галюцинацій, злістю, страхом, збудженням з агресією. Хворі схильні до руйнівних жорстоких вчинків. Спостерігається повна амнезія подій, які мали місце під час сутінкового стану. Такі зміни свідомості характерні для епілепсії. При цьому може виявлятися “автоматизована жестикуляція”. Такі мимовільні рухи можуть бути розмаїтими – погладжування, потирання, пощіпування рукою окремих ділянок тіла, натягування на себе простирадла, спроба відсунути неіснуючий предмет. Ця ознака свідчить про глибоке порушення функцій мозку і часто є прогностично несприятливою, хоча недосвідчений лікар може оцінити її як прояв адекватної реакції хворого.

Мова хворого. Зміни мови найчастіше виникають при паралічі і особливо це проявляється при вимові тяжких слів. При розсіяному склерозі мова має характер скандованої, ніби порубаної на окремі слова чи склади.

Осиплість голосу вказує на параліч поворотнього нерва при запальних чи пухлинних захворюваннях середостіння, аневризмі аорти, а також може бути ознакою поліневриту (як ускладнення дифтерії). Набряк голосових звязок при мікседемі також може проявлятись осиплістю голосу. Гугнява мова вказує на ураження носоглотки (тонзилярний абсцес, парез м‘якого піднебіння).

Якщо обстежуваний може ходити, то спостереження за ходою дозволяє виявити хиткість її (при ураженні мозочка, високій гіпертензії, аортальних вадах серця, лихоманці, тяжкій анемії), кульгавість, нерівномірність кроку. 

Якщо хворий лежачий, то звертають увагу на його положення в ліжку, яке може бути активним, пасивним чи вимушеним. 

Активним називається таке положення в ліжку, коли хворий у змозі його змінити, обслужити себе (поправити ковдру, сісти в ліжку).

Перебуваючи у пасивному положенні хворий нерухомий, не може самостійно змінити прийняту позу (яка найчастіше визначається дією законів тяжіння) навіть, якщо вона незручна: голова глибоко втиснена в подушки або сповзла з них, кінцівки безсило звисають. Найчастіше це є ознакою розладів свідомості, лихоманки, або виявляється у знесилених болем хворих. Пасивне положення хворого – ознакою тяжкого стану його.

Вимушене положення хворий займає для полегшення страждань (задишки, болю). Вимушене положення хворого може бути настільки специфічне, що з першого погляду дозволяє діагностувати характер патології. Хворий під час приступу бронхіальної астми фіксує м¢язи плечового поясу, опираючись долонями на підвіконня, стіл, чи власні коліна, нахиляючи тіло вперед.

Таке положення дозволяє форсувати і полегшити видих. При серцевій астмі хворий напівсидить у ліжку чи кріслі з опущеними ногами, що сприяє зменшенню притоку крові до серця і полегшує ядуху. При болях в животі, повязаних з пухлиною підшлункової залози, хворий лежить на животі. Спершись на подушку, яку розміщують на спинці, сидить на стільці, осідлавши його, хворий з випітним перикардитом.

Оцінюючи будову тіла людини, визначають конституційний тип (constitutio – устрій) – сукупність функціональних і морфологічних особливостей організму, що склалися на основі спадкових і набутих властивостей і визначають його реакцію на вплив екзо- і ендогенних факторів. За класифікацією М.В.Чорноруцького розрізняють нормостенічний, астенічний і гіперстенічний конституційний типи. Найчастіше визначається змішаний тип, з переважанням ознак астенічного чи гіперстенічного типів.

Люди, які належать до астенічного типу, відрізняються такими особливостями: поздовжні розміри тіла переважають над поперечними, кінцівки переважають над тулубом, грудна клітка над животом. Обличчя вузьке, шия тонка і довга, грудна клітка вузька і плоска, підшкірна основа розвинута мало, шкіра стоншена і суха. Серце і паренхіматозні органи відносно малих розмірів, легені видовжені, діафрагма розміщена низько. Артеріальний тиск частіше знижений. Виявляється гіпофункція наднирників і статевих залоз, гіперфункція щитовидної залози і гіпофізу. В крові низький рівень (у межах норми) холестерину, кальцію, сечової кислоти, глюкози. 

У людей з гіперстенічним типом конституції виявляються протилежні ознаки: вони коренасті, череп невисокий, обличчя округле і широке, шия товста і коротка, короткі кінцівки, живіт переважає над грудною кліткою. Розвинуті м’язи, достатньо виражена підшкірна основа. Частіше виявляється підвищений артеріальний тиск. Виявляється гіпофункція щитовидної залози, підсилення функції статевих залоз і наднирників. В крові виявляється підвищений вміст еритроцитів, гемоглобіну, холестерину.

Нормостеніки відрізняються пропорційністю і вищезазначені ознаки виявляються з відхиленням до середніх характеристик.

Визначення типу конституції дозволяє правильно оцінити топографічне розміщення органів, функції систем організму, прогнозувати певну схильність до захворювань.

Шкіра і її похідні. Зміни на шкірі часто є дзеркалом прихованих змін внутрішніх органів. Інтерніст повинен вміти користуватися цим діагностичним ключем. Шкіра здорової людини має рівний тілесний колір, видимі слизові рожевого або блідорожевого забарвлення.

Колір шкіри залежить не лише від вмісту гемоглобіну, але й від кровонаповнення судин шкіри, товщини її, кількості пігменту. Блідість шкіри може залежати від спазму судин різного генезу, від зменшення кровонаповнення судин при колапсі чи крововтраті. У ниркових хворих може бути поєднання анемії, спазму судин і набряку тканин, що проявляється блідістю шкіри. Блідість шкіри з потовщенням її може виявлятися у хворих з мікседемою. Забарвлення “кава з молоком” є ознакою затяжного септичного ендокардиту.

Почервоніння шкіри може виявлятися при лихоманці, тепловому чи сонячному ударі, при роботі на відкритому повітрі, при еритремії. Синюшнє забарвлення шкіри і слизових (cyanosis) є ознакою недостатності кровообігу чи хронічної легенево-серцевої недостатності.

Жовте забарвлення шкіри (icterus) і слизових найчастіше зумовлене збільшенням кількості білірубіну, що є ознакою захворювань печінки, підвищеного гемолізу еритроцитів. Найлегше виявити жовтяницю на склерах, вуздечці язика і м’якому піднебінні.

Жовтяниця

Іктеричність склер

Темнокоричневе забарвлення шкіри може виявлятись при недостатності функції наднирників. Забарвлення шкіри нагадує інтенсивну засмагу, більш виражену на відкритих ділянках.

Пігментні плями на обличчі і підсилена пігментація білої лінії живота, сосків молочних залоз можуть бути ознаками вагітності. Є випадки, коли шкіра позбавлена пігменту (альбінізм). Частіше виявляються вогнища депігментації у вигляді білих плям – (vitiligo).

Вологість шкіри визначається функцією потових залоз. Підвищена вологість шкіри може спостерігатись у здорових людей при високій температурі довкілля (лазня, гарячий цех), при тяжкій роботі, при емоційному перевантаженні.

Надмірна пітливість може виявлятись при критичному зниженні високої температури (під дією ліків чи спонтанно), при туберкульозі (нічні виснажуючі поти), гнійних захворюваннях, септичних станах. Підвищена пітливість може виявлятись при тиреотоксикозі, нейроциркуляторній дистонії.

Надмірна сухість шкіри може бути ознакою зневоднення організму (при проносах, нестримному блюванні), при надмірному виведенні рідини нирками (цукровий, нецукровий діабет). Сухість шкіри може залежати від прийому ліків (атропін), бути ознакою гіпофункції щитовидної залози (мікседема), коли зниження тургору супроводжується підвищеним зроговінням шкіри.

Еластичність шкіри (turgor) визначається вмістом рідини в тканинах, станом кровопостачання. Визначають цю властивість при пальпації шкіри на передпліччі, коли двома пальцями (великим і вказівним) беруть шкіру у складку, а тоді відпускають її. У здорової людини шкірна складка швидко розправляється. При огляді збережена еластичність виявляється заокругленістю контурів, округлістю форм тіла. Зниження тургору шкіри при огляді виявляється вираженістю зморшок на обличчі і шиї, запалими очима. Складка шкіри при пальпації розправляється повільно. Це може бути ознакою зневоднення, швидкої втрати ваги, старечої атрофії шкіри.

Відео: визначення еластичності шкіри.mpg

При огляді шкіри можуть виявлятися рубці: на стегнах і животі після вагітності; глибокі, тісно з’єднанні з підлеглими шарами,  є ознакою перенесеного туберкульозного лімфаденіту, чи сифілітичного ураження; післяопераційні рубці вказують на перенесені в минулому операції чи травми.

Висипання на шкірі (eruptio) важливі для діагностики інфекційних захворювань, патології органів кровотворення.

Розеола (roseola) – плямисті висипання діаметром 2-3 мм, зникають при натискуванні. Найчастіше виявляються на животі і нижній частині грудної клітки (при черевному тифі, паратифах, сифілісі).

Еритема (erythema) – різко відмежена від здорових тканин гіперемована ділянка, що незначно підвищується над здоровою шкірою. Може виявлятися при бешисі, алергічних реакціях, септичних станах. Еритематозні плями при локалізації на спинці носа у вигляді метелика, що підсилюються при перебуванні на сонці викликають підозру на червоний вовчак. Червонофіолетове (бузкове) забарвлення верхніх повік дозволяє діагностувати дерматоміозит.

Кропив’янка (urticaria) – круглі чи овальної форми червонуватобілі міхурці на шкірі, схожі на такі при опікові кропивою. Найчастіше є проявом алергії, можуть виявлятися при порушеннях функції печінки.

Герпетичні висипання (herpes) – міхурці діаметром від 0,5 до 1см, які спочатку містять прозору, а потім мутну рідину. Через декілька днів міхурці тріскають, оголюючи ерозовані ділянки. Найчастіше виявляються на губах і крилах носа (при запаленні легень, респіраторній інфекції) або вздовж гілочок нервів (оперізуючий лишай).

Крововиливи в шкіру (haemorrhagіae) – можуть бути різної величини: точкові (петехії), лінійні (екхімози), масивні (гематоми). На відміну від висипань вони не зникають при натискуванні, з часом змінюють своє забарвлення (червоне змінюється на зелене, а згодом жовте). Наявність пурпури може бути ознакою гіповітамінозу, порушення функції чи зменшення кількості тромбоцитів, захворювань печінки.

На шкірі верхньої половини тіла можуть виявлятись надмірне розширення капілярів і артеріол (toeleangiectasia) – судинні зірочки, які є ознакою активності запального процесу в печінці або цирозу печінки і виникають внаслідок недостатності інактивації в печінці судинноактивних речовин, що спричиняє дилятацію дрібних судин.

На передній черевній стінці, на гомілках і стегнах можна побачити нерівномірно розширені вени, які просвічують через шкіру. Це ознаки порушення венозного відтоку крові (генетично детерміноване при поширенні вен нижніх кінцівок) або внаслідок підвищення тиску в системі портальної вени (при цирозі печінки). Варикозне розширення вен (varices) на ногах може спричиняти тромбування певних ділянок їх з наступним занесенням тромбів за током крові у мале коло кровообігу (тромбоемболія віток легеневої артерії), тому виявлення їх може бути ключем для діагностики цього захворювання.

Атрофія (atrophia) – шкіра стоншується, легко травмується, втрачає звичайний малюнок. Може бути ознакою старечої атрофії, дискоїдного червоного вовчака, ліподистрофії після ін’єкцій інсуліну.

Ерозія (erosia) – найбільш поверхневе порушення цілості шкіри внаслідок розриву везикул при герпетичних чи інших висипаннях, з оголенням блискучої червоної поверхні.

Тріщини (fissura) – лінійне пошкодження епідерми до дермальних шарів найчастіше при гіперкератозі, гіповітамінозі ( у кутиках рота ).

Виразкa (ulcus) – глибоке пошкодження шкіри аж до папілярного шару. Найчастіше є результатом травматичного пошкодження, опіку, порушення живлення ( при варикозному поширенні вен ). 

Відео:трофічна виразка

Волосся. Розподіл волосся на тілі має статеві відмінності. Крім відсутності бороди, вусів і більш слабкого росту волосся на тулубі у жінок є ще відмінності в рості волосся на лобку. У жінок ріст волосся обмежується зверху горизонтальною лінією, в той час як у чоловіків волосся росте по серединній лінії до пупка. Відсутність цих відмінностей може бути зумовлена порушенням функції статевих залоз.

Надмірний ріст волосся (гіпертрихоз або гірсутизм) може бути ознакою пухлини наднирників чи яєчок, акромегалії. Гіпотрихоз часто генетично чи медикаментозно залежний. Випадіння волосся (alopecia) може бути наслідком психічної травми, гіпотиреозу, інтоксикації талієм, склеродермії, при грибкових захворюваннях, сифілітичному ураженні, системному червоному вовчаку.

 

Нігті. Відсутність нігтів може бути вродженою аномалією, що асоціюється з іхтіозом або наслідком травми. Внаслідок звички обгризати нігті може виявлятися відсутність вільного краю нігтів з нерівністю його. Незвично довгі і вузькі нігті виявляють при синдромі Марфана.

 

Ступінь розвитку підшкірної основи залежить від конституційних особливостей людини, віку, статі. Крім оцінки при огляді ступеню розвитку підшкірної основи (надмірно-, середньо-, слабовиражена), пальпаторно визначають товщину шкірної складки, захопивши нижче кута лопатки у жінок, або в ділянці лівого підребер’я чи середньої третини плеча у чоловіків двома пальцями ділянку шкіри в 5 см і стискають її між пальцями. Якщо при цьому складка шкіри буде настільки тонка, що через неї добре відчутний протилежний палець, це означає, що підшкірна основа розвинута слабко, якщо пальці злегка промацуються – середньо розвинута, якщо пальці взагалі не відчутні – сильно розвинута (надмірне відкладання жиру). Товщину шкірної складки краще визначати з допомогою мірного циркуля (у чоловіків 1 см, у жінок до 2 см.). 

Рівномірне відкладання жиру в підшкірножировій основі може виявлятися у здорових людей, що ведуть малорухливий спосіб життя, надміру вживають у їжу жири і вуглеводи. Нерівномірне відкладання жиру найчастіше є проявом ендокринної патології чи порушень нейроендокринної регуляції (відкладання жиру на обличчі, шиї, плечовому поясі при худих кінцівках при хворобі Іценко-Кушинга).

Набряки (oedema) зумовлені нагромадженням рідини в тканинах. При огляді шкіра блискуча, згладжуються ямки і кісткові виступи. При набряках розтягнута і напружена шкіра виглядає прозорою. При виражених набряках верхній шар шкіри може відшаровуватись з нагромадженням рідини у міхурах, які тріскаються з утворенням виразок. При огляді на шкірі над набряками помітні відбитки одягу, взуття. Для виявлення набряків пучками пальців притискають шкіру до кісткової основи, що веде до утворення ямок, які повільно розправляються. У ходячих хворих за набряками шукають на тильній поверхні ступнів чи на передньомедіальній поверхні гомілок. У хворих, що знаходяться на ліжковому режимі, набряки найлегше виявити у попереково-крижовій ділянці. При загальних набряках слід шукати їх причину: захворювання серця, нирок, аліментарна дистрофія. При цьому можуть виявлятися ознаки нагромадження рідини в серозних порожнинах (черевній, плевральній, порожнині серцевої сорочки) та підшкірній основі (anasarca). Місцевий набряк асиметричний, найчастіше зумовлений розладами крово- і лімфообігу (при тромбозі вен, при здавленні лімфатичних протоків пухлиною чи збільшеними лімфатичними вузлами). Місцевий набряк може бути проявом алергії (набряк Квінке на обличчі, шиї), місцевого запального процесу.

Лімфатичні вузли. При огляді можна виявити лише значно збільшені лімфатичні вузли, при цьому звертають увагу на зміни шкіри над ними (почервоніння, утворення нориць). Більш детально стан вузлів можна оцінити при пальпації. У здорової людини лімфатичні вузли не збільшені і не пальпуються.

Послідовно проводять пальпацію шийних, підщелепних, над- і підключичних, пахвових, ліктьових, пахвинних і підколінних лімфатичних вузлів. Лімфатичні вузли пальпують долонною поверхнею пальців рук, а більш глибоку пальпацію проводять кінчиками пальців. Визначають величину вузлів, їх консистенцію, болючість, рухомість, злученість з оточуючими тканинами, флюктуацію, наявність рубців над ними. Системне збільшення лімфатичних вузлів характерне для гематологічних захворювань (хронічний лімфолейкоз, лімфогранулематоз), ВІЛ-інфекції, сифілісу. Місцеве збільшення лімфатичних вузлів може бути реакцією на запальний процес (підщелепних при карієсі зубів чи при запаленні піднебінних мигдаликів) чи метастазуванням пухлини (збільшення надключичних лімфовузлів зліва при пухлині шлунка).

М’язи. Оцінюють ступінь їх розвитку, при обмацуванні виявляють болючість. Розвиток м’язів дає можливість судити про загальний стан хворого: при виснажливих захворюваннях може виявлятися атрофія м’язів, зменшуватись їх сила. Можлива ізольована атрофія м’язів на паралізованій внаслідок інсульту кінцівці. Силу м’язів досліджують з використанням динамометра (для кожної кисті окремо). Дослідження проводять тричі і записують кращий результат. Середні показники правої кисті у чоловіків 40-45 кг, у жінок 30-35 кг, лівої кисті на 5-10 кг менше. Станову силу (силу м’язів розгиначів спини) визначають пружинним динамометром. Обстежуваний встає на опору з гаком, до якого кріпиться ланцюг динамометра, і не згинаючи рук і ніг повільно розгинається, щосили витягуючи ланцюг. У чоловіків цей показник 130-150 кг, у жінок 80-90 кг.

Огляд рук і ніг. Руки у здорової людини прямі. Щоб це визначити обстежуваний витягує їх вперед долонями догори і з’єднує так, щоб мізинці стикалися. Якщо при цьому руки не стикаються ліктями, значить вони прямі.  в іншому випадку кажуть про Х-подібну форму.

Ноги можуть бути прямими, О- або Х-подібними . Прямі ноги у вертикальному положенні дотикаються одна одної п’ятами, внутрішніми щиколотками, литками, внутрішніми виростками і всією поверхнею стегон. Ноги О-подібної форми стикаються тільки в верхній частині стегон і п’ятами; Х-подібної форми – в ділянці стегон, внутрішніх виростків стегна і розходяться в ділянці литок і п’ят. Відстань між виростками стегон при О-подібній формі і між п’ятами при Х-подібній формі більше 5 см вказує на значне відхилення форми ніг від норми. Стопи можуть бути сплющеними і плоскими. Непропорційно великі стопи виявляють при акромегалії.

Обстеження суглобів і локомоторного апарату починають з детального огляду уражених суглобів. Кожен суглоб має властиву йому форму. При розвиткові у суглобах патологічних процесів змінюється зовнішній вигляд їх.

 Найлегша ступінь цих змін – зміна контурів суглобів (згладженість його контурів), припухлість суглобів – повна втрата його природних обрисів за рахунок набряку тканин і випоту в суглоб, що виявляється при пальпації. Хронічні запальні процеси в суглобах зумовлюють стійку деформацію і дефігурацію суглобів (куляста деформація колінних суглобів частіше буває при ювенільному ревматоїдному артриті, веретеноподібна – при туберкульозному, булавовидна – при сифілісі).

Деформація міжфалангових суглобів кистей рук за рахунок кісткових розростань характерна для деформуючого остеоартрозу, ульнарна девіація пальців кисті, штихова деформація променевозап’ястного суглобу – для ревматоїдного артриту.

Деформовані суглоби є причиною хибного установлення кінцівок, особливо нижніх. При різних суглобових захворюваннях можуть виникати варусні розміщення колінних суглобів, (О-подібні ноги), або вальгусні – (Х-подібні ноги).

При огляді суглобів слід звернути увагу на стан симетричного суглобу, за яким можна провести порівняння, якщо він не втягнутий в патологічний процес.

Підвищення шкірної температури є проявом запального процесу, його активної фази. Зниження температури є ознакою спастичного стану регіонарних судин або їх оклюзії внаслідок судинної патології. Для визначення температури шкіри тильну поверхню кисті слід прикласти на ділянку суглоба на коротку мить. Більш тривале прикладання може зрівняти температуру хворого і дослідника. Порівнюють температуру шкіри над симетричними суглобами. При симетричному ураженні суглобів порівнюють температуру стегна, гомілки і колінного суглобу або плеча, ліктьового суглобу і передпліччя. У здорової людини колінний і ліктьовий суглоби мають нижчу температуру, ніж стегно і гомілка і відповідно, якщо температура стегна, колінного суглобу і гомілки однакова, то це вказує на патологічний процес у цьому суглобі.

Голова. Значні зміни розмірів черепа частіше виявляються при огляді дітей: збільшений череп при гідроцефалії, зменшений при мікроцефалії. Чотирикутна форма голови частіше є ознакою перенесеного у дитинстві рахіту. Певне діагностичне значення має положення голови. Обмежена рухливість або повна нерухомість її виявляють при остеохондрозі, анкілозуючому спонділоартриті. Похитування голови у передньо-задньому напрямі синхронно до серцевих скорочень можливе при недостатності клапанів аорти (при цьому спостерігається блідість шкіри і пульсація сонних артерій на шиї – “танок каротид”). Посмикування голови або окремих частин тулуба може бути ознакою нервового тику або малої хореї.

Огляд обличчя. Вираз обличчя при доброму самопочутті спокійний, осмислений, бадьорий, при захворюванні – страждальний.

При гарячці – обличчя збуджене, шкіра червона, очі блискучі (facies febrilis).

Набрякле обличчя буває при захворюваннях нирок (facies nephritica), частих нападах при бронхіальній астмі і надсадному кашлі, місцевому венозному застої внаслідок пухлинного процесу середостіння чи випітному перикардиті (внаслідок стискання верхньої порожнистої вени); може бути і алергічного походження (набряк Квінке).

При серцевій недостатності обличчя набрякле, жовто-бліде з синюшним відтінком, рот напіввідкритий, губи ціанотичні, очі злипаються (обличчя Корвізара). Ціанотичний рум’янець на щоках, синюшне забарвлення слизової губ і кінчика носа, легкожовтушні склери при стенозі лівого атріовентрикулярного отвору (facies mitralis).

 Насторожене, тривожне, перелякане обличчя, розширені очні щілини, витрішкуваті блискучі перелякані очі – обличчя хворого при тиреотоксикозі (f. Basedovica).

При мікседемі, навпаки, лице набрякле, рівномірно заплиле, амімічне, очні щілини звужені, волосся на зовнішніх половинах брів відсутнє, ніс і губи потовщені, шкіра бліда. Збільшені, виступаючі ніс, нижня щелепа, надбрівні дуги, лобні горби, товсті губи дозволяють діагностувати акромегалію. Такі ж риси обличчя, але м’якше виражені, іноді бувають у жінок в період вагітності. Інтенсивно-червоне, округле, як повний місяць обличчя з розростанням бороди і вусів у жінок може виявлятися при хворобі Іценко-Кушінга. При тяжких хронічних захворюваннях печінки обличчя стомлене, шкіра і слизові жовті. “Метелик” на переніссі (еритема на спинці носа, або в ділянці щік чи надбрівних дуг, не обов’язково симетрична) виявляється при системному червоному вовчаку. При системній склеродермії обличчя маскоподібне, амімічне, шкіра восковидна, натягнута, блискуча, тяжко береться у складку, очі напіввідкриті, губи стоншені, ротова щілина звужена, оточена зморшками у вигляді кисету. Темно-бузкова еритема і периорбітальний набряк на обличчі виявляють при дерматоміозиті.

Очі.

При огляді звертають увагу на ширину очних щілин, стан повік, кон’юнктиви, склер, рогівки і зіниць. Нерівномірність очних щілин може бути наслідком опущення одної повіки внаслідок паралічу окорухового нерва чи крововиливу  або сифілітичного ураження мозку. Звужені очні щілини можуть бути при захворюванні нирок, мікседемі; розширені – при тіреотоксикозі. Ознакою міастенії є неможливість під вечір піднімати верхні повіки, внаслідок чого очні яблука залишаються частково або зовсім закритими. “Мішки” під очима можуть бути першою ознакою гострого нефриту або виникають при пароксизмах кашлю, після безсоння; у здорових людей – після вживання солоних, перчених страв. Темне забарвлення повік може виявлятися при недостатності наднирників, тіреотоксикозі; жовті обмежені плями на шкірі повік (ксантоми) при патології ліпідного обміну, захворюваннях печінки. Западіння обох очних яблук виявляють при перитоніті, холері, значному зневодненні, у агонуючих хворих.

При огляді кон’юктиви можна побачити її блідість, яка корелює з рівнем гемоглобіну в крові; почервоніння її є ознакою запалення при вірусних і бактеріальних інфекціях; можуть виявлятися точкові крововиливи (при гіпертонічній кризі, затяжному септичному ендокардиті). Оглядаючи склери, можна виявити їх ін’єкованість судинами (при кашлі, приступі бронхіальної астми, інфекційних захворюваннях); тут найлегше виявити жовтушне забарвлення, що є проявом жовтяниці.

Рогівковий рефлекс перевіряють дотикаючись клаптиком паперу до рогівки, що спричиняє негайне заплющення очей. Двобічна відсутність рогівкового рефлексу може бути ознакою коматозного стану, наркотичного сну; однобічна відсутність такого рефлексу може бути при ураженні потрійного нерва.

При огляді зіниць звертають увагу на їх величину, симетричність, реакцію на світло. Звуження зіниць виявляють при уремії, пухлинах, запальних захворюваннях і крововиливах всередині черепа, при отруєннях морфієм і нікотином. При аневризмі аорти чи пухлині, що здавлює шийний симпатичний вузол, може виявлятись однобічне звуження зіниці на боці ураження. Таке ж однобічне звуження зіниці може бути у людей, що тривало працюють з моноклем (ювеліри, годинникарі). Розширення зіниць виявляють при коматозних станах (за винятком уремії і крововиливу в мозок), при отруєнні атропіном чи закапуванні його в кон’юнктивальний мішок для проведення офтальмоскопії, при ботулізмі, клінічній смерті, у агонуючих хворих. Ритмічна пульсація зіниць (звуження і розширення їх) синхронна з серцевими скороченнями може бути ознакою недостатності клапанів аорти.

Реакцію зіниць на світло перевіряють таким способом: лікар двома долонями щільно прикриває очі обстежуваного (можна почергово) і стежить чи звузились зіниці і як швидко це сталося при попаданні на них світла. У здорової людини звуження зіниць при дії світла відбувається миттєво і цю реакцію оцінюють як жваву. Слабо виражена або відсутня реакція на світло може бути при коматозних станах, отруєннях наркотиками, атропіном.

Косоокість виникає при паралічі очних м’язів (отруєння свинцем, ботулізм, дифтерія), при ураженні головного мозку чи його оболонок.

Ніс. При огляді оцінюють форму, розміри, місцеве забарвлення шкіри, стан носового дихання. Непропорційно великий ніс (разом з товстими губами, великими скуловими кістками) є ознакою акромегалії; не так різко він збільшений при мікседемі. Загострений ніс є ознакою різкого виснаження, зневоднення, системної склеродермії. Червоний ніс з синюшним відтінком може бути ознакою алкоголізму. Викривлення носа може бути наслідком травми (у боксерів), а сідловидна форма – ознакою сифілісу. Еритематозні висипання на спинці носа або атрофічні рубчики свідчать на користь червоного вовчака. Герпетичні висипання на крилах носа можуть бути при запаленні легень, тоді ж виявляється, що крила носа приймають участь у диханні (піднімаються при вдиху, спадаються при видиху). Утруднене носове дихання найчастіше є ознакою запального процесу у носових ходах і придаткових пазухах носа, що супроводжується розростанням поліпів або при викривленні носової перетинки, при цьому у хворого постійно відкритий або привідкритий рот.

Вуха. Ціанотичне забарвлення їх шкіри є ознакою легенево-серцевої недостатності, блідість мочок вух є ознакою малокрів’я, горбики жовто-білого кольору на внутрішній поверхні вуха можна виявити при подагрі.

Рот. Сухі потріскані губи, вкриті коричневими кірками найчастіше бувають при тяжких інфекційних захворюваннях, що супроводжуються лихоманкою. Ціаноз слизової губ є ознакою недостатності кровообігу. Герпетичні висипання на губах виявляють при лихоманці, вірусній інфекції, запаленні легень.

При огляді язика звертають увагу на величину і форму його: збільшений товстий язик може бути проявом мікседеми, акромегалії, алергічної реакції, пухлини його чи травми. Гладкий язик з атрофованими сосочками виявляють при захворюванні шлунка. Сухість слизової язика з тріщинками її, що кровоточать вказує на тяжкий стан хворого. Відбитки зубів на бокових поверхнях язика є ознакою збільшення його, а дрібні рубчики – наслідок травматичних прикусів при епілептичних нападах.

Тремтіння кінчика висунутого язика виявляють при тіреотоксикозі, алкоголізмі; відхилення його вбік (девіація) – при геміплегії внаслідок порушення мозкового кровообігу. Закінчують огляд ротової порожнини детальним обстеженням зіву і мигдаликів.

Шия. При огляді звертають увагу на її висоту: для хворих з емфіземою легень характерна коротка шия, коли голова виглядає посадженою на грудну клітку. Набухлі розширені вени на шиї є ознакою застою крові внаслідок серцевої недостатності, а також, затрудненого відтоку крові з верхньої порожнистої вени при пухлині середостіння, ексудативному перикардиті, злуковому медіастіноперикардиті. При огляді можна побачити пульсацію сонних артерій “танок каротид” при вираженій недостатності клапанів аорти.

Збільшення щитовидної залози може бути рівномірним і тоді при огляді виявляють круглу шию або може ізольовано збільшуватись одна її доля (при аденомі).

Грудна клітка. Проводячи загальний огляд грудної клітки у жінок особливу увагу звертають на стан молочних залоз. Обстежувана стоїть з опущеними руками, а потім піднімає їх догори. Контролюють симетричність молочних залоз чи не змінився їх контур, чи немає випинання або ямки на їх поверхні, чи не змінились соски (звертають увагу на їх симетричність, наявність виділень з них чи засохлих кірок). В лежачому положенні обстежуваної долонею проводять пальпацію обох залоз, визначаючи властивості тканин між пальцями і грудною кліткою. При виявленні ущільнення деталізують його локалізацію (в якому квадранті), величину, консистенцію, рухливість, наявність збільшених регіональних лімфатичних вузлів. Пучками пальців пальпують за ходом годинникової стрілки кожну залозу (при цьому хвора почергово кладе руку за голову, а під відповідне плече підкладають подушку або валик). Великим і вказівним пальцями стискують соски: при прозорих чи кров’янистих виділеннях жінка потребує огляду онколога.

  

 Виражений кіфосколіоз хребта

Огляд живота. У здорової людини живіт незначно вип’ячений, права і ліва його половини симетричні, пупок втягнутий, реберні дуги злегка намічені. У людей з астенічною будовою тіла живіт може бути втягнутий. У горизонтальному положенні обстежуваного живіт має бути на одному рівні з грудною кліткою. При недостатньому розвиткові м’язів передньої черевної стінки у вертикальному положенні хворого виявляють обвислий живіт. Збільшення розмірів живота може бути наслідком надмірного розвитку підшкірної основи, нагромадження газів в кишківнику (метеоризм), скупчення рідини в черевній порожнині (асцит), наявності пухлин, кіст. Для уточнення причини збільшення живота огляд доповнюють пальпацією і перкусією, які слід проводити у горизонтальному і вертикальному положеннях хворого. При ожирінні стінка живота потовщена, пупок втягнутий і навколо нього піднімається передня черевна стінка. При набряку стінки живота пупок залишається втягнутим, передня черевна стінка тістуватої консистенції, натискання пальцем залишає слід, сліди залишаються від пояса, резинок. одягу. При цьому набряки виявляються і в інших ділянках тіла.

Термометрія

Гарячка – це типовий патологічний процес, який характеризується зміною терморегуляції і підвищеням температури тіла, незалежно від температури навколишнього середовища. В еволюції гарячка виникла як реакція організму на інфекцію і тому, крім підвищення температури тіла, при цьому процесі спостерігаються й інші явища, характерні для інфекційної патології. Інтоксикація і самоперегрівання створюють складну картину, у якій явища ушкодження сполучаються з захисними реакціями.

Слід відрізняти гарячку від гіпертермії. Остання розвивається внаслідок зовнішнього або внутрішнього розігрівання організму. При гарячці центр терморегуляції перебудовується таким чином, що це дозволяє активно піднести температуру тіла на вищий рівень. При гіпертермії температура тіла підвищується всупереч спробам центру терморегуляції утримати її на нормальному рівні.

У нормі терморегуляція здійснюється рефлекторно. На периферії (шкіра, внутрішні органи) є холодові і теплові рецептори, що сприймають температурні коливання зовнішнього і внутрішнього середовища і з яких надходить інформація в центр теплорегуляції, розташований у гіпоталамусі. Нейрони, що тут знаходяться, володіють і безпосередньою чутливістю як до тепла, так і до холоду. Інтеграція температурних сигналів і температури самого гіпоталамуса формує ефекторні імпульси, що проходять переважно по симпатичних нервах і визначають стан обміну речовин, інтенсивність периферичного кровообігу, тремтіння, задишку. Лихоманка починається зі зміни цього рефлекторного механізму і встановлення температури на іншому, більш високому, рівні.

1. Стадія підвищення температури тіла. Характерною особливістю цієї стадії  є переважання теплопродукції над тепловіддачею (А>Б). Не треба думати, що в цьому періоді втрачається контроль над регуляцією тепла. Навпаки, референтна температура “установочної точки” активно зміщується вгору, і всі механізми теплопродукції і тепловіддачі перебудовуються таким чином, щоб утримати температуру тіла на вищому рівні. Перш за все, обмежується тепловіддача, і цей механізм має вирішальне значення. Звужуються периферичні судини, зменшується приплив теплої крові до периферичних тканин, зменшується потовиділення і випаровування. Крім того, блокуються всі інші шляхи віддачі тепла – радіація, кондукція, конвекція. Відбувається скорочення м’язів волосяних цибулин, що збільшує теплоізоляцію і як результат – поява “гусячої шкіри”.

Збільшення теплопродукції досягається в результаті активізації обміну речовин у м’язах (скорочувальний термогенез) на тлі підвищеного тонусу м’язів і м’язового тремтіння. М’язове тремтіння пов’язане зі спазмом периферичних судин. Через зменшення припливу крові температура шкіри знижується іноді на кілька градусів. Терморецептори збуджуються, виникає відчуття холоду – остуда. У відповідь на це центр терморегуляції посилає еферентні імпульси до рухових нейронів – виникає тремтіння.

Одночасно з цим підсилюється і нескорочувальний термогенез, тобто утворення тепла в органах, таких як печінка, легені, мозок. Це є результатом трофічної дії нервів на тканину, унаслідок якого активуються ферменти, збільшуються споживання кисню і вироблення тепла. У розбалансуванні теплового гомеостазу визначеальну роль можуть грати також гуморальні фактори. Відомо, що деякі бактеріальні токсини мають здатність роз’єднувати окислювання й окисне фосфорилювання і тим самим сприяти утворенню тепла. Цей додатковий термогенез може прискорити підвищення температури в I стадії лихоманки.

2. Температура тіла зростає до того часу, поки не досягне референтної температури “установочної точки”. На цьому рівні вона залишається певний час (години, дні), тобто настає стадія високого стояння температури. При цьому теплопродукція знову приходить у рівновагу з тепловіддачею (А = Б), хоча при більш високій, ніж у нормі, температурі. Хворий відчуває прилив тепла (жар). Підвищується не тільки температура внутрішніх органів, але й температура шкіри.

Підтримка температури на підвищеному рівні зумовлюється  тим, що під впливом лейкоцитарного пірогена змінюється “установочна точка” центра терморегуляції. На цьому рівні відновляється механізм підтримки сталості температури з характерними коливаннями ранком і ввечері, амплітуда яких значно перевищує таку в нормі.

Новий рівень температури, її коливання протягом доби визначаються рядом факторів, серед яких вирішальне значення має кількість пірогенів і чутливість до них центрів терморегуляції. Крім того, має значення потужність системи віддачі тепла, точність і надійність функціональної і трофічної іннервації, утворення речовин-роз’єднувачів,  і, нарешті, наявність в організмі енергетичного запасу матеріалу, насамперед жиру. У виснажених людей інфекційні хвороби можуть протікати без гарячки. У дітей вона розвивається швидко, у старих – повільно,  до невисокого рівня.

За ступенем підйому температури тіла в другій стадії розрізянють такі види гарячки:

а) субфебрильна – до 38 ⁰С;

б) помірна – 38-39 ⁰С;

в) висока – 39-41 ⁰С;

г) гіперпіретична – понад 41 ⁰С.

3. Стадія зниження температури. Після припинення дії пірогенів центр терморегуляції повертається у попередній стан, установочна точка температури опускається до нормального рівня. Тепло, що нагромадилося в організмі, виводиться в результаті розширення судин шкіри, появи рясного потовиділення і частого дихання.

Зниження температури може бути поступовим, літичним (протягом декількох діб) або швидким, критичним. В останньому випадку може відбутися занадто різке розширення судин, а в поєднанні з інтоксикацією може наступити небезпечний для життя колапс.

Динаміку зміни температури тіла під час гарячки можна зобразити у вигляді температурної кривої. Температурна крива при лихоманці завжди складається з трьох частин – підйому, високого стояння і зниження, але кожна з них, як і крива в цілому може мати свої особливості, що інформують лікаря про стан хворого і мають диференційно-діагностичне значення. Характер її залежить від особливостей збудника і від реактивності організму

На характер температурної кривої можуть впливати біологічні особливості збудника, наприклад циклічність його розвитку в крові. У цьому відношенні показова температурна крива при малярії – інтермітуючого типу (febris intermittens). Так, при триденній малярії (malaria tertiana) приступи лихоманки виникають через день, відповідно до чого температура різко підвищується й утримується на висоті в період від 30 – 60 хв до 2 – 3 год, а потім повертається до вихідного рівня і навіть може бути нижче його.

Залежність температурної кривої від збудника добре простежується також на прикладі лихоманки при поворотному тифі (febris recurens). Спірохета Обермейера при цьому фагоцитується макрофагоцитами і розмножується в них. В міру нагромадження в клітинах спірохети проривають бар’єр мононуклеарних фагоцитів і заповнюють кров. Цьому сприяє черговий приступ лихоманки, що продовжується 6 ‑ 8 днів, після чого температура критично знижується і настає період апірексії, що також триває 6 ‑ 8 днів. Приступи можуть повторюватися.

Гарячкові біоритми залежать не тільки від збудника хвороби, але і від організму хворого, від здатності його імунної системи відповідати на антигенні стимули, від стану нервової й ендокринної системи, обміну речовин. Слід зазначити, що в зв’язку з застосуванням антибіотиків і інших препаратів, температурні криві в значній мірі втратили свою типовість.

Термометрія – вимірювання температури тіла людини. Температура тіла є відносною константою внутрішнього середовища, підтримання якої здійснюється складними процесами терморегуляції. Сталість температури тіла забезпечується тим, що кількість тепла, яка утворюється в організмі (теплопродукція) внаслідок окисних процесів в м’язах і внутрішніх органах дорівнює тій кількості тепла, яку організм віддає в зовнішнє середовище (тепловіддача). Чим вищою є інтенсивність обмінних процесів, тим більшою є теплопродукція. Віддача організмом тепла відбувається за допомогою випаровувань з поверхні шкіри і дихальних шляхів, випромінюванням тепла і нагріванням навколишнього повітря (теплопроведення). Стабільність температури (температурний гомеостаз) регулюється спеціальним терморегуляторним центром, розміщеним у головному мозку і координується взаємодією нервової, ендокринної, серцево-судинної систем і органів виділення. Здатність організму змінювати рівень тепловіддачі залежить, головним чином, від сітки розміщених у шкірі кров’яних судин, які здатні швидко змінювати свій просвіт. При недостатності продукції тепла в організмі (або при охолодженні) рефлекторно звужуються судини шкіри і зменшується віддача тепла. Шкіра стає холодною, сухою, іноді виникає м’язове тремтіння, що збільшує теплопродукцію. Навпаки, при надлишку тепла (або при перегріванні) рефлекторно поширюються судини шкіри, збільшується її кровопостачання і відповідно зростає віддача тепла випромінюванням і теплопроведенням. Якщо цих механізмів тепловіддачі недостатньо, то різко збільшується потовиділення: випаровуючись з поверхні тіла, піт забезпечує інтенсивні втрати тепла організмом. Порушення механізмів теплопродукції внаслідок дії зовнішніх чи внутрішніх причин може призвести до зниження, а найчастіше до підвищення температури тіла – лихоманки.

У здорової людини під пахвою температура коливається в межах 36,4-36,8 °С, у прямій кишці на 1 ^оС вища. Летальна максимальна температура тіла 42,5 °С. При цьому відбуваються незворотні зміни білкових структур. Летальна мінімальна температура тіла коливається в межах 15-23 °С. Можливі фізіологічні коливання. Так, температура, виміряна в прямій кишці, піхві, паховій складці, порожнині рота, виявляється на 0,2-0,4 °С вищою, ніж під пахвою. У дітей температура тіла дещо вища (у новонароджених вона досягає 37,2 °С під пахвою), у похилому віці навпаки – знижена. У жінок температура залежить від фази менструального циклу: в період овуляції вона підвищується на 0,6-0,8 °С. Добові коливання температури тіла 0,1-0,6 °С. Максимальна температура реєструється в другій половині дня, між 17-ю і 22-ю годинами, а мінімальна – на світанку між 3-ю і 6-ю годинами.

Рівень температури тіла може залежати від захворювання чи визначатися реакцією організму хворого на патологічний чинник. Тому вимірювання температури тіла (термометрія) може мати діагностичне значення.

Вимірюють температуру тіла максимальним медичним термометром. Це скляний резервуар, куди впаяні шкала і капіляр, що має на кінці розширення, заповнене ртуттю. При нагріванні ртуть піднімається у капіляр, залишаючись на рівні максимального підвищення навіть при охолодженні і тому термометр називають максимальним.

 

Електронний термометр

Ртутний термометр

Прийнято вимірювати температуру в пахвовій западині, в ротовій порожнині (оральна температура), в прямій кишці (ректальна температура). Перед вимірюванням термометр струшують, щоб ртуть опустилася в резервуар. Для цього захоплюють верхню частину термометра в кулак так, щоб середина його була між великим і вказівним пальцями, і кілька разів струшують. При струшуванні неохолодженого термометра можливі розриви стовпчика ртуті, які треба усунути повторним струшуванням. Перед вимірюванням температури необхідно оглянути пахвову западину (для виключення місцевих запальних процесів ) і насухо витерти її натільною білизною або рушником. Кінець термометра з ртутним резервуаром розміщують у пахвовій западині, для чого хворий повинен відвести руку. Термометр кладуть таким чином, щоб ртутний резервуар з усіх боків стикався з тілом. Щоб термометр не вислизнув, руку хворого щільно приводять до грудної клітки, у ослаблених і тяжкохворих руку фіксує сестра. Вимірювання температури триває не менше ніж 10 хв. Між термометром і тілом не повинно бути білизни.

При вимірюванні температури в прямій кишці термометр змащують вазеліном або іншим жиром. Хворий лягає на бік і термометр вводять в пряму кишку на глибину 6-7 см. Після введення термометра сідниці хворого зближають одну з одною, що забезпечує фіксацію його. Термометр тримають 5 хв. Ректальну термометрію застосовують у немовлят, виснажених і знесилених хворих. Її не слід застосовувати при запальних процесах у прямій кишці, проносах, кровотечі із тріщин чи гемороїдальних вен, а також при збудженні хворого. Після кожного вимірювання температури термометр миють теплою водою з милом і дезінфікують (сулемою 1:1000 або спиртом).

При вимірюванні температури в ротовій порожнині термометр розміщують під язиком і фіксують зубами. Дітям частіше вимірюють температуру в паховій складці. Для цього ногу згинають у кульшовому суглобі так, щоб термометр знаходився в утвореній складці. Після вимірювання температури у хворого термометр ретельно миють теплою проточною водою і опускають на 15-20 хв у темну склянку з дезінфікуючим розчином (0,1 % дексон або 1 % хлорамін), потім добре витирають і, струсивши ртуть нижче мітки 35 °С, дають іншому хворому.

В стаціонарі температуру тіла вимірюють двічі на добу: між 6-ю і 8-ю годинами ранку та о 16-18-й годині дня. Хворий при цьому лежить або сидить. За призначенням лікаря, щоб вловити максимальне підвищення температури протягом доби, вимірюють її кожні 2-3 год. Отримані дані реєструють у температурному журналі, а потім переносять в індивідуальний температурний листок, вклеєний в карту стаціонарного хворого. Температурний листок є однією з обов’язкових форм медичної документації. У ньому, окрім температури, реєструють показники артеріального тиску, кількість випитої рідини, добову кількість виділеної сечі, масу тіла хворого, втручання (пункція плевральної порожнини і ін.). Результати кожного вимірювання температури позначають крапкою на перетині показників температури і дати та часу (ранок, вечір) вимірювання. Ламана лінія від з’єднання цих точок називається температурною кривою, яка має характерні особливості при деяких захворюваннях.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Для швидкого виявлення людей з підвищеною температурою тіла у великому колективі користуються полімерними пластинками, покритими емульсією з рідких кристалів “Термотест”. Пластинку прикладають до шкіри лобної ділянки. При температурі 36-37 °С на пластинці зеленим кольором світиться буква “N” (Norma), а при температурі, вищій 37 °С – буква “F” (Febris). Рівень підвищення температури визначають медичним термометром.

Електротермометрія – вимірювання температури тіла з використанням датчиків для різних ділянок тіла. Метод має значно меншу інертність, зручний у ослаблених, неспокійних хворих, у дітей. Датчики з’єднуються зі стрілкою, відхилення якої на шкалі визначає температуру тіла хворого. В палатах інтенсивної терапії у системах моніторного спостереження використовують індивідуальні термометричні блоки. При підвищенні температури тіла за встановлені межі подається звуковий чи світловий сигнал тривоги. Метод дозволяє проводити добову, а у разі необхідності і довше, реєстрацію коливань температури.

При одночасному вимірюванні ректальної і шкірної температури збільшення градієнта цих температур за рахунок зниження шкірної температури виявляють при гострій судинній недостатності (колапс) та при різних варіантах шоку (кардіогенний шок при інфаркті міокарда).

Захворювання людини можуть проявлятися зниженням або підвищенням температури. Зниження температури нижче 36 ^оС виявляються у хворих:

–                            зі зниженою функцією щитоподібної залози;

–                            при колапсі;

–                            переохолодженні;

–                            голодуванні;

–                            у осіб похилого та старечого віку;

–                            при агонії і в стані клінічної смерті.

Помірне підвищення температури може виявитися у фізіологічних умовах (при інтенсивній м’язовій роботі, на висоті травлення). Підвищення температури понад

37 ^оС при патологічних станах називають лихоманкою або гарячкою.

За ступенем підвищення розрізняють:

–                            субфебрильну (37-38 °С),

–                            помірно підвищену (38-39 °С),

–                            високу (39-41 °С),

–                            надмірно високу температуру (вище 41°).

Ступінь підвищення температури визначає особливості догляду за хворим.

Важливе значення має визначення добових коливань температури або лихоманки. Розрізняють наступні типи лихоманок.

1.   Лихоманка постійного типу: (febris continua) температура тіла встановлюється на високих цифрах, тримається довго, добові коливання її не перевищують 1 °С. Може бути ознакою запалення легень, черевного тифу.

2.   Лихоманка ремітуюча, послаблювальна: (febris remittens) з різницею температури протягом доби 1-2 °С без зниження її до нормального рівня. Спостерігається при туберкульозі, гнійних захворюваннях.

3.   Лихоманка переміжного, інтермітуючого типу (febris intermittens). Спостерігається короткочасне раптове підвищення температури до 39-40 °С і швидке її зниження до нормального рівня. Підвищення температури, що повторюється через 2-3 дні, може бути ознакою малярії.

4.   Гектична або виснажлива лихоманка (febris hectica) – високе підвищення температури з різким на 3-4°С зниженням її до нормального рівня, а то і нижче, з виснажливим потовиділенням. Спостерігається при туберкульозі, сепсисі, лімфогранулематозі.

5.   Зворотний тип лихоманки (febris inversus), коли вранішня температура вища і знижується до вечора. Може бути ознакою сепсису, туберкульозу, бруцельозу.

6.   Хвилеподібна лихоманка (febris undulans): спостерігається періодичне наростання температури з наступним її зниженням до норми і періодом нормальної температури тіла. Може бути ознакою лімфогранулематозу, бруцельозу.

7.   Гарячка поворотного типу (febris recurrens): раптове підвищення температури до 39-40 ˚С і вище, яке утримується декілька днів а потім раптово знижується до норми. Через декілька днів температурна крива знову показує новий період підвищення температури. Характерна для поворотного тифу.

Догляд за хворими з гарячкою визначається її стадією. Розрізняють три стадії гарячки:

І – наростання температури тіла (цій стадії властиве переважання теплопродукції над тепловіддачею);

ІІ – постійно підвищеної температури (характеризується певним балансом між теплопродукцією і тепловіддачею);

ІІІ – зниження температури тіла (зменшується продукція тепла і зростає його віддача).

Клінічними проявами першої стадії є м’язове тремтіння, мерзлякуватість, біль у м’язах, головний біль, загальне нездужання, іноді блідість чи ціаноз кінцівок. Шкіра холодна на дотик, набуває вигляду “гусячої”. Тривалість цієї стадії від декількох годин до 2-5 днів. Хворого необхідно вкласти в ліжко, зігріти (обкласти грілками, напоїти гарячим чаєм, вкрити додатковою ковдрою). Хворі з високою температурою повинні знаходитись на суворому ліжковому режимі і здійснювати фізіологічні потреби в ліжку.

У другій стадії підвищена температура стабілізується на високому рівні, виявляються лише її коливання протягом доби. Підвищені теплопродукція і тепловіддача знаходяться у динамічній рівновазі. М’язове тремтіння значно зменшується, блідість шкіри змінюється почервонінням. Хворий може скаржитися на головний біль, відчуття жару, спрагу, сухість у роті, зниження апетиту. Шкіра гаряча, червона, очі блищать. При високій температурі тіла можливе марення (делірій). Ознаками інтоксикаційного делірію є поява особливостей в поведінці хворого: неспокій, плач, стогін, повторення тих самих запитань до персоналу, відмова від їжі, підвищена чутливість до шуму і світла. Потім хворий починає дрімати, мовчки лежить з широко відкритими очима, пильно розглядаючи картини, які ввижаються йому. Може виникнути збудження: хворий зривається з ліжка, може зробити спробу вибігти на вулицю чи вискочити з вікна. На обличчі вираз страху і тривоги. Йому уявляються примарні картини, звірі, які нападають на нього. Делірій небезпечний навантаженням на серцево-судинну систему і можливими небезпечними для життя хворого і оточуючих людей діями.

У таких випадках встановлюють індивідуальний пост.

Ліжко розміщують дальше від вікна і так, щоб до нього був доступ з усіх боків. З палати забирають всі зайві предмети, особливо гострі і ріжучі. Медична сестра контролює пульс, артеріальний тиск, дихання, колір шкіри і виконує лікарські призначення. При головному болю на лоб хворого можна покласти холодний компрес із змоченої в розчині оцту (2 столових ложки на 0,5 л води) лляної серветки, рушника або зробити холодне обгортання. На лоб хворого кладуть обгорнутий серветкою чи рушником міхур з льодом.

Замість міхура з холодною водою чи льодом у разі необхідності використовують мішечки з сухим льодом “Пінгвін”, які попередньо охолоджують у морозильній камері. Дія цих мішечків зберігається 2-3 год, їх можна накладати на ділянку великих судин шиї, ліктьових згинів. Можна ставити холодні компреси, які роблять з використанням рушника або лляної серветки, складеної вчетверо і змоченої оцтом наполовину з водою або у воді з розведеним 1:1 спиртом. Серветку добре викручують, струшують і прикладають до голови на лобну та скроневі ділянки. Компрес швидко висихає і його необхідно змінювати кожні 8-10 хв. Контролюють частоту пульсу і величину артеріального тиску. Часто стан серцево-судинної системи (особливо у хворих похилого віку) має вирішальне значення в прогнозі захворювання, тому необхідно вчасно вводити призначені серцеві чи судинні засоби.

Висока температура і її значні коливання спричиняють виснаження хворого. Щоб підвищити опірність організму, необхідно давати хворому легкозасвоювані харчові продукти високої енергетичної цінності у рідкому чи напіврідкому вигляді (дієта №13). У зв’язку із значним зниженням апетиту, харчування повинно бути частим (5-6 разів), при цьому їжу слід давати невеликими порціями, краще у години зниженої температури. Для дезинтоксикації організму хворий потребує великої кількості рідини у вигляді фруктових і ягідних соків, дегазованої мінеральної води. Це сприяє зменшенню концентрації токсичних продуктів у крові. Введення великої кількості рідини забезпечує енергійне виведення шлаків не тільки нирками, але і шкірою через рясне потовиділення і слизовими оболонками. Обмеження кухонної солі у дієті також зменшує затримання рідини в організмі, підсилює виділення сечі.

Часто при високій температурі тіла виникають тріщини губ і кутів рота, які слід змащувати вазеліновою олією або гліцерином. Простерилізовані шпатель і пінцет з достатньою кількістю стерильних марлевих серветок вкладають на стерильний лоток. Ліки наливають у чашку Петрі. Затиснуту пінцетом серветку, змочують ліками. Хворого просять відкрити рот і, користуючись шпателем, виявляють уражене місце слизової оболонки. До нього прикладають змочену ліками серветку. Для кожного місця ураження використовують свіжу стерильну серветку. Ротову порожнину споліскують або протирають слабким розчином натрію гідрокарбонату. Лежачим хворим потрібен ретельний догляд за шкірою, який дасть змогу запобігти виникненню пролежнів. У разі виникнення запору ставлять очисну клізму. Хворому в ліжко подають судно і сечоприймач. При провітрюванні палати остерігаються протягів, хворого треба вкрити ковдрою, а голову прикрити рушником. Необхідно стежити за тим, щоб хворий не скидав ковдру. Протягом періоду лихоманки хворому призначають ліжковий режим.

Перебіг періоду зниження температури тіла (ІІІ стадія) буває різний, бо воно може відбуватися швидко або поволі. Повільне зниження температури впродовж декількох днів називається лізисом. Швидке, протягом однієї доби (часто за 5-8 год), зниження температури з високих величин до нормальних і навіть субнормальних називається кризою.

Критичне зниження температури може супроводжуватися гострою судинною недостатністю, що проявляється надмірним потовиділенням, блідістю шкіри іноді з ціанозом, зниженням артеріального тиску, почастішанням пульсу і зменшенням його наповнення, аж до появи ниткоподібного. Кінцівки стають холодними на дотик, шкіра покривається липким, холодним потом. При критичному зниженні температури тіла хворого медична сестра контролює властивості пульсу і величину артеріального тиску. За необхідності слід застосовувати засоби інтенсивної терапії, зокрема невідкладне введення судинних засобів (мезатон, кофеїн, адреналіну гідрохлорид). Пацієнтові кладуть грілки до ніг, з-під голови забирають подушку або піднімають нижній кінець ліжка, дають пити гарячий чай чи каву. При раптовому погіршенні стану до пацієнта слід викликати чергового лікаря. При надмірному потовиділенні хворого витирають, змінюють натільну і постільну білизну. На ніч залишають декілька запасних пар білизни для заміни мокрої.

При літичному зниженні температури тіла хворий відчуває загальну слабкість. Після того, як температура знизилась, він звичайно засинає. Стан хворого покращується. Йому розширюють руховий режим, призначають висококалорійну дієту.

Передбачувані проблеми

Гіперпірексія або гіпертермія – це надміру високе (вище 41 ^оС) підвищення температури тіла, що може призводити до важкого стану хворого, або навіть смерті.

Гіперпірексія: може проявлятись непритомністю, збудженням, маренням, гарячкою. Зменшують гарячку і головний біль: холодні водно-оцтові примочки на голову, міхур з льодом на голову, обтирання тіла хворого водою кімнатної температури з додаванням оцту, вологе обкутування оголеного хворого, оголювання хворого та включення вентилятора.

При гіпертермії важкого перебігу, що не піддається впливу лікувальним заходам, рекомендують: обкладання хворого міхурами з льодом, внутрішньовенне введення охолодженого ізотонічного розчину натрію хлориду, клізми з холодною водою.

Фізичні методи боротьби з гіпертермією включають:

–                            повітряні ванни на відкритому повітрі (навіть взимку), обдування тіла за допомогою вентилятора,

–                            вологе обкутування всього тіла хворого, іноді у поєднанні з включенням вентилятора;

–                            обтирання тіла водою з оцтом, холодний компрес (оцтово-водяний на голову);

–                               застосування міхура з льодом, який кладуть на голову, на ділянки, де розташовані великі судини (печінка, верхня третина передньої поверхні стегна);

–                               обкладання усього тіла міхурами з льодом;

–                               застосування клізм з холодною (10-15 ^оС) водою.

Необхідно слідкувати за тим, щоб кількість рідини в клізмі не набагато перевищувала об’єм рідини, що вивелася з організму (інакше це загрожує набряком мозку).

До фізичних методів також належить промивання шлунка холодною водою, внутрішньовенне введення 10-20 мл охолодженого до 4-8 ^оС розчину глюкози.

Лікарські засоби вводять за призначенням лікаря. Звичайно парентерально призначають анальгін та димедрол.