Сучасні методи дослідження та діагностики захворювань органів травлення та гепато-біліарної системи

Сучасні методи дослідження та діагностики захворювань органів травлення та гепато-біліарної системи.

Методи діагностики   захворюваннями нирок та органів сечовиділення

 

Шлунок

 

Методи фізичного обстеження. Скарги. Головними скаргами при захворюваннях шлунка є болі в епігастральній ділянці, нудота, блювання, відригування, печія, порушення апетиту, спотворення смаку, кровотеча, виражена загальна слабкість, зниження маси тіла.

На основі скарг можна виділити чотири синдроми – больовий, диспепсичний, шлункової кровотечі, астеновегетативний.

Динаміка суб’єктивних відчуттів допомагає оцінити тяжкість захворювання, характер його перебігу (хвилеподібний, наростаючий, спадаючий).

Больовий синдром.

Біль (dolor) в епігастральній ділянці є найбільш частою скаргою у хворих з різноманітними захворюваннями шлунка. Щоб точніше визначити місце виникнення болю, потрібно детально розпитати пацієнта про їх характер, а саме : 1) куди біль проводиться з місця виникнення (іррадіація); 2) постійні чи періодичні; 3) якщо болі періодичні, то що впливає на їх виникнення (їжа, ходьба, зміна положення тіла, психоемоційні фактори тощо); 4) якщо біль постійний, то що його підсилює; 5) характер болю (пекучий, ниючий, стріляючий тощо); 6) чим хворий полегшує біль.

Залежно від типу порушення шлункової секреції болі виникають через той чи інший проміжок часу після прийому їжі : через 30-40 хв (ранні); через 1,5-2 год (пізні); голодні (натще); нічні. Покращення наступає після блювання (шлунок звільняється від кислого вмісту), прийому їжі (зв’язує кислоту), соди чи інших лугів (нейтралізують кислоту), а також застосування грілки та інших антиспастичних засобів, медичних засобів, що знижують секрецію. Все це вказує на роль гіперсекреції у виникненні болю. Вони локалізуються в епігастрії, іррадіюють у спину, мають інтенсивний характер.

Сезонність болю (поява чи загострення восени і весною) є характерним для виразкової хвороби (ураження ділянки навколо воротаря).

Підсилення болю після прийому гострої, соленої їжі вказує на роль гіперсекреції. Якщо біль наступає відразу після прийому великої кількості їжі, незалежно від її характеру, то це вказує на розтягнення шлунка при перегастритах, наявність злук із сусідніми органами (печінка, жовчний міхур, підшлункова залоза тощо). При опущенні шлунка (гастроптоз) болі виникають при переміщенні тіла із горизонтального у вертикальне положення, тряскій їзді. Болі проходять у горизонтальному положенні хворого.

Постійні ниючі болі виникають при ураженні слизової оболонки і підслизового шару. Вони підсилюються під час прийому їжі. Такі болі характерні для ракової пухлини, яка виникла з клітин слизової оболонки шлунка.

Для болю з шлунка характерною є ірадіація в спину, лопатки, нижню частину міжлопаткового простору, ліве підребер’я.

 

Диспепсичний синдром. Нудота (nausea) – рефлекторний акт, пов’язаний з подразненням блукаючого нерва. Проявляється неприємним відчуттям тиску в підложечній ділянці, загальною слабкістю, підвищеним слино- і потовиділенням, запамороченням, зменшенням артеріального тиску, зниженням температури нижніх кінцівок, блідістю шкіри. Часто передує блюванню, але може виникати і без нього.

Із шлункових захворювань має місце при гастритах (особливо гострих, з пониженою секреторною функцією), раку шлунка, гастроптозі. Характерною є його поява після вживання жирної їжі. Часто зустрічається при інших станах, не пов’язаних із захворюваннями шлунка : токсикозі вагітних, захворюваннях нирок, розладах мозкового кровообігу тощо. Інколи навіть у здорових людей (неприємні запахи).

Блювання (emesis, vomitus) – складний рефлекторний акт внаслідок збудження блювотного центру, під час якого відбувається самовільний викид харчового вмісту шлунка через стравохід, глотку, рот, часом носові ходи.

Може бути : 1) центрального (нервова, мозкова); 2) гематогеннотоксичного; 3) вісцерального або рефлекторного генезу.

 Досить часто воно виникає в жінок під час вагітності, у дітей.

Тому блювання потрібно розглядати як прояв шлункового захворювання лише тоді, коли одночасно є й інші ознаки такого захворювання.

Блювання шлункового походження може спостерігатися при попаданні в шлунок концентрованих кислот, лугів, інших токсичних речовин, недоброякісної їжі, великої кількості їжі, при запальних процесах слизової шлунка, затрудненні проходження їжі з шлунка (звуження воротаря) тощо.

Блювання вранці, натще, з виділенням великої кількості слизу та слини характерне для хронічних гастритів (vomitus matutinus – ранкова блювання). При звуженні стравоходу, виразці кардіальної ділянки шлунка, гострому гастриті виникає через декілька хвилин після прийому їжі.

Для хронічного гастриту, виразкової хвороби, атонії м’язів шлунка характерною є блювання через 2-3 год після прийому їжі. При тривалому знаходженні їжі в шлунку внаслідок стенозу воротаря виникає застійне блювання (в блювотних масах є залишки їжі 1-2-добової давності і кількість блювотних мас є більшою, ніж кількість прийнятої їжі).

Блювання невеликою кількістю має місце при неврозах шлунка. При гіперсекреції його об¢єм може досягати 1-2 л, а при стенозі воротаря 4-5 л.

Кислі блювотні маси спостерігаються при гіперсекреції. Різкий кислий запах з горілим присмаком і пінистим виглядом є характерним при порушеннях процесу бродіння. Гнильний запах вказує на розпадання пухлини шлунка, спиртовий запах – на гостре отруєння алкоголем, аміачний – на уремічний гастрит внаслідок ниркової недостатності.

Калове блювання характеризується каловим запахом і бурим кольором, виникає при кишковій непрохідності.

 Важливе діагностичне значення має велика кількість крові (див. шлункова кровотеча).

Блювання може спостерігатися при таких захворюваннях шлунка: гострому гастриті, хронічному гастриті, виразковій хворобі, неврозі шлунка, спазмі та органічних стенозах воротаря, раку шлунка.  

Шлункова кровотеча. Колір блювотних мас залежить від часу знаходження крові в шлунку. Може проявлятися у вигляді кровавого блювання (haematemesis) і дьогтьоподібного калу (melaena). Якщо кровотеча є тривалою, то під впливом соляної кислоти шлункового соку утворюється солянокислий гематин і блювотні маси мають колір кавової гущі. При значній кровотечі (ураження великої судини) в блювотних масах може бути велика кількість крові різко червоного кольору. Варто пам’ятати, що дьогтьоподібні випорожнення можуть виникати при медикаментозному лікуванні (вікалін) хронічних гастритів і виразкової хвороби.

Відригування (regurgitatio). Під ним розуміють вихід газу з шлунка у порожнину рота – відригування повітрям (eructatio) або газу з харчовими масами – відригування їжею (regurgitatio). Якщо відригування їжею супроводжується появою в роті кислих відчуттів, варто думати про гіперсекрецію. В останньому випадку воно може бути з гірким присмаком (білки їжі під впливом ферментів шлункового вмісту швидко розкладаються до пептинів). При зниженій секреторній функції шлунка спостерігається відригування “прогірклим маслом”. Відригування з гнильним запахом характерне для розширень шлунка, гіпохлоргідрії, ахілії із застоєм вмісту (рак шлунка).

Печія (pyrosis) – відчуття печії у стравоході, за грудиною. У більшості випадків виникає при підвищенні кислотності шлункового соку, але може бути при його зниженні аж до ахілії. У деяких випадках відчуття печії є проявом неврозу. Часто є ознакою виразкової хвороби, що з¢являється задовго перед больовим синдромом.

Порушення апетиту може проявлятися як в його зниженні аж до відсутності (анорексія), так і його підвищенні. Зниження до повної відсутності спостерігається у хворих з тяжким і поширеним ураженням слизової шлунка (гострі гастрити, хронічні гастрити з пониженою секреторною функцією, рак шлунка). Від втрати апетиту потрібно відрізняти утримання від їжі в результаті страху виникнення болю (citofobia) – при виразковій хворобі шлунка. При виразковій хворобі дванадцятипалої кишки апетит підвищений.

Спотворення апетиту. У хворих з пониженою секреторною функцією спостерігається відраза до м’ясних продуктів. При ахілії виникає пристрасть до крейди, графіту, вугілля.

Спотворення смаку в роті залежить від патологічних процесів у порожнині рота (каріозні зуби, запалення ясен тощо), які можуть бути причиною гастриту.

Астеновегетативний синдром. Виражена загальна слабкість, підвищена втомлюваність, зниження працездатності – результат ураження вегетативної нервової системи і найчастіше спостерігається при онкопатології.

Анамнез хвороби. При вперше виявлених ознаках хвороби необхідно з’ясувати : 1) з чим хворий пов’язує розвиток хвороби (їжа, вживання медикаментів, травма живота, контакт з інфекційними хворими тощо); 2) якими були перші симптоми; 3) перебіг хвороби; 4) чи отримував лікування (якщо так, то якими медикаментами, методами та їх результат); 5) чи обстежувався (результати обстежень).

При хронічному перебігу хвороби з’ясовуємо: 1) діагноз захворювання; 2) скільки років ним хворіє; 3) якими були перші симптоми; 4) з чим пов’язує розвиток захворювання; 5) результати обстежень (зондування, гастроскопія, рентгенологічне дослідження тощо), якщо пам’ятає; 6) якими медикаментами проводили лікування та їх результат; 7) як часто виникали загострення і де проводилось лікування (удома, в лікарні, санаторії) та їх результат; 8) детально розпитуємо як виникло останнє загострення (з чим пов’язує, перші симптоми, чи приймав ліки і обстежувався; загальний стан покращився чи погіршився); крім того, знайомимося з медичною документацією, яка є у хворого.

В анамнезі життя з’ясовуємо: 1) якими хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту обстежуваний хворіє; 2) чи хворів гострими кишковими інфекціями (дизентерія, амебіаз тощо), вірусним гепатитом; 3) умови проживання (задовільні, незадовільні); 4) умови харчування; 5) шкідливі звички; 6) спадковість; 7) психічні травми; 8) професійні шкідливості (випари солей тяжких металів, лугів, кислот тощо); 9) оперативні втручання (резекція шлунка); 10) проживання в санітарно незадовільних регіонах.

Огляд проводять за загально прийнятою схемою .

При огляді шкіри та слизових оболонок можуть бути виявлені зміни кольору : блідість – при злоякісних пухлинах шлунка, анеміях, в патогенезі яких є порушення всмоктування заліза чи недостатнє вироблення гемопоетичного фактора шлунковими залозами. При метастазуванні раку шлунка в печінку може розвиватися жовтяниця.

У хворих на рак стравоходу і шлунка виникає крайнє виснаження (кахексія).

При огляді порожнини рота звертають увагу на стан губ, язика, зубів, слизової оболонки ротової порожнини, глотки, а також на запах з рота.

Спочатку дивляться на колір губ, їх вологість, чи є тріщини, висипання (герпес), виразкування кутів рота (хейлоз).

 

Далі оглядають язик, попросивши хворого висунути його. У здорової людини він вологий, рожевий, чистий. При різних захворюваннях шлунково-кишкового тракту він буває обкладений білими нашаруваннями в тій чи іншій мірі. При гастритах з високою кислотністю спостерігають гіперпластичний глосит, при низькій кислотності – атрофію сосочків язика (лакований язик). При В₁₂-фолієводефіцитній анемії він спочатку темно-червоного кольору з набряклими сосочками, в пізніх стадіях стає гладким (гунтерівський язик). Сухий як щітка язик спостерігається при перитоніті.

 

 

Щоб оглянути слизову, ясна та зуби із зовнішнього боку, шпателем відтягують щоки. Для цього нижню губу загинають донизу, а верхню доверху. Щоб краще було видно піднебіння, мигдалики та задню стінку глотки, потрібно шпателем притиснути спинку язика і попросити хворого вимовити букву “а” чи “е”.

 

 

Розпушені і кровоточиві ясна мають місце при гіпо– і авітамінозі С. На слизовій м’якого і твердого піднебіня можна виявити жовтяницю. Потрібно відмітити кількість відсутніх та уражених карієсом зубів. Крім порушення жування, наявність таких зубів може вести до різних захворювань шлунково–кишкового тракту.

Неприємний запах з рота під час дихання може бути результатом патологічних процесів у порожнині рота, носовій порожнині, шлунку (гнилісні процеси, розпад ракової пухлини), кишківнику (кишкова непрохідність), легенях (абсцеси та гангрени).

 

Щоб грамотно провести огляд, пальпацію, перкусію, аускультацію живота, потрібно добре розрізняти топографічні ділянки живота  і знати топографію черевної порожнини

 

 

Огляд живота. При огляді живота звертають увагу на його форму і властивості черевної стінки та її рухи.

 

 

 

Наявність рубців може вказувати на проведені оперативні втручання (резекція шлунка).

У здорової людини живіт дещо вип’ячений, права і ліва його половини є симетричними, пупок не втягнутий і не вип’ячений, реберні дуги виступають несильно. Залежно від конституції обстежуваного можуть бути деякі особливості : в астеніків живіт більш втягнутий, реберні дуги виражені чіткіше, у гіперстеніків навпаки.

Загальне збільшення живота спостерігається при ожирінні, набряку черевної стінки, метеоризмі, наявності рідини в черевній порожнині (асцит), кистах у черевній порожнині (киста яйника, підшлункової залози). З патологічним збільшенням живота не потрібно плутати фізіологічне, яке виникає під час вагітності.

Западіння живота спостерігається при голодуванні, різкому звуженні стравоходу, при захворюваннях, які перебігають з тривалим блюванням, проносом.

Збільшення ділянок живота спостерігається при збільшенні певних органів, наявності пухлин, ексудатів, абсцесів, інфільтратів, кили, розширенні окремих відділів кишки.

 

Западіння ділянок живота має місце при опущенні шлунка або спланхноптозі.

Смуги розтягу – червонуваті, прозорі – спостерігаються у верхній третині стегон і бокових відділів живота. Свідчать про ожиріння, тривалий метеоризм, перенесений асцит.

Розширення вен живота (голова медузи) свідчить про портальну гіпертензію (цироз печінки).

 

Пігментація – виникає в місцях тривалого використання грілок при болях у різних відділах живота.

Пальпація. Залежно від мети, яку ставить перед собою обстежуваний, при обмацуванні живота розрізняють два види пальпації : поверхневу і глибоку. Обидві пальпації повинні бути проведені у кожного хворого. Глибока пальпація проводиться після поверхневої.

Для проведення пальпації лікар сідає з правого боку від хворого на кріслі, рівень якого приблизно співпадає із рівнем ліжка, лицем до обстежуваного. Пацієнт повинен зайняти зручне положення, лежати на нем’якій постелі з максимально розслабленими м’язами передньої черевної стінки і дещо зігнутими ногами в колінах, руки витягнуті вздовж тіла.

 

Голова лежить на невисокій подушці чи просто на ліжку. Живіт необхідно оголити повністю (від мечоподібного відростка до лона). Руки лікаря повинні бути сухими, теплими, чистими, нігті – коротко обстриженими. Дотик холодної руки до шкіри хворого викликає рефлекторне скорочення м’язів черевної стінки та притуплює больові відчуття. Нігті при пальпації спричиняють біль. Хворий повинен дихати рівно і спокійно, краще ротом. Це зменшує напруження м’язів черевної стінки. Приміщення повинно бути теплим.

Поверхнева пальпація живота дозволяє

 1) визначити ступінь напруження м’язів черевної стінки; 2) виявити місця болю; 3) віддиференціювати набряк черевної стінки від ожиріння, асциту, метеоризму; 4) віддиференціювати пухлину черевної стінки від пухлин черевної порожнини; 5) промацати ущільнення, вузли метастазів черевної стінки; 6) виявити розходження прямих м’язів живота, грижу, синдром подразнення очеревини (симптом Щоткіна-Блюмберга); 7) отримати попередні дані про стан внутрішніх органів.

 

 

Методика поверхневої пальпації.

Перед початком хворому пропонують показати місце болю, якщо такий є, щоб він попередив лікаря, коли у нього з’являться больові відчуття при пальпації, коли вони будуть максимальними і коли вони зникнуть. При підозрі на симуляцію такого попередження не роблять, а лише спостерігають за обличчям хворого.

Лікар кладе кисть правої руки на живіт хворого, дещо зігнувши пальці, і поступово, обережно, не сильно проникаючи в глибину, пальпаторно обстежує всі відділи живота. Пальпацію розпочинають з лівої пахової ділянки (при відсутності скарг хворого в ній). Далі руку переносять на симетричну ділянку протилежної сторони і натискують з тією ж силою. Потім пальпуючу руку знову переміщають на ліву сторону і кладуть на 4-5 см вище, ніж першого разу,  і т. д., аж до епігастральної ділянки (зліва та справа від серединної лінії). Болючу ділянку потрібно промацувати останньою.

У здорової людини при поверхневій пальпації ніяких больових відчутів не виникає, напруження м’язів черевної стінки є незначним і симетричним з обох сторін.

Пальпація шлунка проводиться у горизонтальному і вертикальному положеннях хворого (дає можливість промацати малу кривизну шлунка і пухлини верхніх його відділів).

Глибока пальпація шлунка проводиться за методом В. П. Образцова і М. Д. Стражеска .

Перший момент – установка пальців. Чотири складених разом і дещо зігнутих пальці розміщують горизонтально на рівні знайденої раніше межі шлунка (перкусія, аускультація) так, щоб середній палець розташовувався на білій лінії, а поверхня долоні пальців була повернута донизу.

Другий момент – зсування шкіри. Зміщують шкіру доверху так, щоб перед нігтями утворилась складка зі шкіри.

Третій момент – проникнення пальців до черевної порожнини. На видосі поступово проникають у порожнину живота і доходять до задньої черевної стінки.

Четвертий момент – ковзні рухи руки. Промацавши хребет, ковзають по ньому пальцями зверху до низу. Відчувши проходження пальців через “горбик ”, з якого вони зісковзують, лікар продовжує обстеження по ньому вправо і вліво на 10-12 см. Щоб переконатися, що велика кривизна шлунка промацана, потрібно знайти воротар і поперечну ободову кишку. Велика кривизна промацується у 50-60% у вигляді дугоподібної складки по обидва боки хребта, м’якої консистенції, неболючої, але її наявність потрібно перевірити за допомогою інших фізичних методів дослідження (пальпація,  перкусія). Під пальцями, які притискують шлунок до задньої черевної стінки, прослизають рідина та гази, що в ньому знаходяться, викликаючи буркотіння меншої або більшої гучності.

Пальпація малої кривизни шлунка. Промацується значно рідше. Шукають по середній лінії живота, починаючи з мечоподібного відростка.

Пальпація воротаря. Воротар фіксується до задньої стінки живота. Спочатку перед промацуванням знаходимо його проекцію на передню черевну стінку. Для цього проводять перпендикуляр по білій лінії живота. З нього на 3-4 см вище пупка проводять другий перпендикуляр вправо. Отриманий прямий кут ділимо бісектрисою по половині. Це і є місцем розташування воротаря. В нормі його вдається пропальпувати у 20-25% випадків. Він пальпується у вигляді циліндра, малорухомий (2-3 см), гладенький, змінює свою консистенцію, щільнішаючи під час скорочень на 40-50 с і розслаблюючись на 15-30 с. Часом у ньому вдається вловити дрібне буркотіння (писк). Пальпація воротаря проводиться за тими самими правилами, що і шлунка.

Метою лікаря при глибокій пальпації шлунка, як правило, є пошук пухлини.

 

Закінчивши промацування шлунка, розпочинають промацування ободової кишки.

Перкусія. За допомогою тихої перкусії можна знайти нижню межу шлунка (велику кривизну).

 

У нормі при перкусії над пустим шлунком визначається тимпанічний звук (простір Траубе). Верхня межа його обмежена нижнім краєм верхньої легені і знаходиться по середньоключиній лінії на VI ребрі, права – лівою долею печінки, нижня – реберною дугою. При раку шлунка простір Траубе зменшується.

При перкусії можна виявити симптоми Кларка – зникнення притуплення над печінкою при перфорації шлунка або 12-палої кишки, та Менделя – біль в підложечній ділянці при перкусії кінчиками пальців передньої черевної стінки у хворих з активною виразкою.

Аускультація. За допомогою аускультації визначають нижню границю шлунка.

 Стетоскоп встановлюють під лівою реберною дугою, над простором Траубе. Одночасно пальцем проводять дряпаючі рухи передньої черевної стінки від місця знаходження стетоскопу донизу. Над шлунком в стетоскоп чути шарудіння, яке відразу зникає, як тільки палець виходить за межі шлунка. Цей спосіб не завжди дає вірні результати.

 

 

Кишківник.

.Методи фізичного обстеження. Скарги. Основними скаргами є біль, здуття живота, відчуття стиснення в животі, пронос, закреп, кишкова кровотеча, зниження маси тіла, виражена загальна слабкість, головні болі тощо.

Біль. Потрібно встановити його локалізацію, характер, тривалість, іррадіацію, інтенсивність, умови, що приводять до підсилення і послаблення.

Загальними ознаками кишкових болів, що відрізняють їх від шлункових, є:      1) відсутність їх залежності від часу прийому їжі; 2) зв’язок болю із актом дефекації (відчуваються до, під час і після випорожнень); 3) зменшення їх після акту дефекації.

За патогенезом болі можуть бути :

1. Спастичні – виникають при спазмах кишкових м’язів. Спостерігаються у хворих з ентеритом, колітом, хронічним отруєнням нікотином, миш’яком, свинцем, пухлинами кишківника, захворюваннями центральної нервової системи, глистами. Сильні приступи спастичного болю із відчуттям стягування живота називаються коліками. При апендикулярній коліці – біль може локалізуватися навколо пупка, підложечній, а через якийсь час, у правій здухвинній ділянках.

2. Дистензійні болі виникають при розтягуванні кишківника газами або при розвитку непрохідності. Виникають внаслідок подразнень брижі.

За характером кишкові болі бувають ниючими – довготривалими і переймистоподібними (колька) – короткочасними (раптово з’являються і проходять, міняють локалізацію).

Біль у правій здухвинній ділянці може бути при апендициті, запаленні сліпої кишки (тифліті), лівій здухвинній – при сигмоїдиті, кишковій непрохідності; навколо пупка при ентериті, пухлинах поперечноободової кишки; у ділянці промежини з наявністю крові в калі є характерним для уражень прямої кишки (рак, проктит, геморой).

Іррадіація болів. При ураженні лівих відділів товстої кишки болі можуть іррадіювати у крижі, ентероколіті – в грудну клітку, пупок, при апендикулярній коліці – у праву ногу, прямої кишки – нижні кінцівки, яєчка. При захворюваннях дванадцятипалої кишки біль локалізується в панкреатодуоденальній зоні живота.

Тенезми – часті і болючі поклики на акт дефекації без випорожнення (виділяється лише невелика кількість слизу). Найчастіше спостерігається при дизентерії (дизентерійний плювок), раку прямої кишки, деяких запальних і виразкових захворюваннях прямої та сигмоподібної кишок.

Здуття живота (meteorismus). Причинами його виникнення є : 1) порушення прохідності у тонкій або товстій кишках, зниження тонусу кишкової стінки – ведуть до рухових порушень у кишківнику; 2) підсилення процесів бродіння може бути наслідком надмірної кількості клітковини в раціоні (боби, горох тощо); 3) понижене всмоктування газів кишковими стінками; 4) аерофагія – заковтування великої кількості повітря під час нервових стресів, фізичних перенавантажень. Крім того метеоризм часто зустрічається у вагітних.

Бурчання в животі – відчуття переливання і посиленої перистальтики, що виникає при порушенні моторної функції кишківника.

Кишкова кровотеча. Наявність яскраво-червоної крові у калі спостерігається при неспецифічному виразковому коліті, ішемічному коліті, пухлинах ободової, сигмоподібної і прямої кишок, тріщинах заднього проходу, геморої, колітах. Чорний кал свідчить про наявність кровотечі з верхніх відділів кишківника. Виділення значної кількості яскраво-червоної крові свідчить про розташування джерела кровотечі нижче від лівого вигину товстої кишки. Коли яскраво-червона кров змішана зі слизом та калом, то можна подумати про розпад пухлини, загострення неспецифічного виразкового коліту, дизентерії, амебіазу.

 

Пронос (diarrhoea) – збільшення за добу частоти (більше 3) та середньої маси випорожнень (понад 250 г), а також кількості рідини в них (понад 80%). Розрізняють гострий – триває до 2 тижнів та хронічний – спостерігається впродовж місяців і навіть років.

Причинами гострої діареї є : 1) інфекція (бактерійна, вірусна, паразитарна);     2) харчова алергія; 3) інтоксикація (медикаменти, хімічні речовини тощо);                 4) опромінення.

Хронічний пронос розвивається на тлі : 1) уражень тонкої кишки (“коротка” кишка, хвороба Крона, дивертикульоз, “застійна” або “сліпа” петля), імунної недостатності, ураження ентероцитів, метастатичного карциноїду тонкої кишки;     2) біліарної недостатності (холестаз, холецисто-, холедохо-товстокишкова фістула, резекція клубової кишки, тривалий прийом холестераміну тощо);                               3) зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози (хронічний панкреатит, рак підшлункової залози, муковісцидоз, гастродуоденальний і гастроєюнальний анастомози тощо); 4) лімфатична закупорка з ексудативною ентеропатією;                  5) ураження товстої кишки (паразитарні, токсичні, рак, поліпоз, дисбактеріоз, гранулематоз, хвороба Крона); 6) алергічний пронос; 7) порушення функції ендокринної та нервової систем.

 

 

У пацієнтів з хронічною діареєю частіше зустрічається бродильна диспепсія. Основними причинами її розвитку є : 1) незбалансоване харчування з великою кількістю рослинної клітковини і вуглеводів; 2) дисбактеріоз; 3) ферментопатії;        4) ахлоргідрія.

Закреп (obstipatio) – тривала затримка калу в кишківнику (понад 48 год). Випорожнення кишок вважатють нормальним, якщо воно виникає не рідше ніж 3 рази на тиждень, не вимагає сильного натужування, не супроводжується болем та іншими неприємними відчуттями з об’ємом калу 100-200 г м’якої консистенції. Після акту дефекації повинно виникати відчуття повної евакуації кишкового вмісту.

 Закрепи діляться на функціональні (аліментарні, неврогенні, слабість м’язів живота тощо) і органічні (пухлини, злуки, аномалії розвитку товстої кишки – доліхосигма тощо).

Для функціонального закрепу характерним є розвиток у будь-якому віці, частіше в жінок. Може бути коротко- чи довготривалим (місяці, роки) без помітного збільшення інтенсивності. Неприємних відчуттів під час випорожнення, зменшення маси тіла, анемії, збільшення живота не спостерігається. Змін кишок при рентгенологічному чи ендоскопічному дослідженні не виявляють.

Органічні закрепи зустрічаються частіше в молодому і похилому віці, однаково часто у чоловіків та жінок. Для них є характерним раптова поява чи підсилення хронічного закрепу за короткий проміжок часу, випорожнення кишок може супроводжуватися неприємними відчуттями, зменшення маси тіла, наявність анемії, збільшення живота. При рентгенологічному чи ендоскопічному дослідженнях виявляють зміни кишок.

Анамнез. Детально розпитуємо про перші прояви хвороби і її перебіг; причини виникнення, методи діагностики, лікування. Виясняємо в якому віці з’явилися перші скарги.

Розпитуємо про характер харчування упродовж усього життя хворого, наявність шкідливих звичок, професійні шкідливості (малорухомий спосіб життя, інтоксикації різними хімічними сполуками). Звертаємо увагу на супутні захворювання, особливо шлунково-кишкового тракту, гострі кишкові інфекції.

Огляд. При огляді шкіра і видимі слизові можуть бути бліді із землистим (злоякісні пухлини товстої і тонкої кишок) чи жовтушним відтінком (внаслідок розвитку анемії) при кровотечі, порушеннях процесів всмоктування і травлення в кишківнику. Маса тіла часто знижена (коліти, ентероколіти). Часом спостерігається кахексія (рак, синдром порушеного всмоктування).

При тривалих проносах шкіра суха, її тургор знижений. Дефіцит вітамінів супроводжується випадінням волосся, тьмяністю нігтів, тріщинами навколо губ, крововиливами у шкіру, екземою, кон’юктивітом, кровоточивістю ясен. Язик стає малиновий, сосочки згладжені.

При огляді живота можна спостерігати перистальтику кишківника. Фізіологічну перистальтику можна бачити тільки при значному стоншенні черевної стінки або розходженні прямих м’язів живота. Якщо є перепона в якійсь ділянці кишки, вище цього місця виникає підсилена перистальтика, яку добре видно через черевну стінку. Відсутність рухів черевної стінки і перистальтики при диханні виявляється при розлитому перитоніті. При патологічній перистальтиці вип’ячування черевної стінки є значно більшими, а перистальтика добре вираженою.

Пальпація. Пальпація є одним із основних методів дослідження кишківника. Хворий повинен лежати на твердому ліжку чи кушетці із витягнутими ногами. Руки знаходяться на грудній клітці, під головою невелика подушка. Черевна стінка в обстежуваного повинна бути достатньо оголеною. Дослідження проводять в теплому, добре освітленому приміщенні. Лікар сідає з правого боку лицем до пацієнта на тверде крісло, висота якого приблизно повинна співпадати з рівнем ліжка. Руки мають бути теплими, чистими і сухими, нігті коротко підстриженими. Потрібно пам’ятати, що холодні руки, грубі дотики викликають рефлекторне скорочення м’язів живота і роблять дослідження неефективним. Перед промацуванням живота просять хворого розслабитися і дихати неглибоко. При значно вираженому метеоризмі за декілька годин до обстеження призначають очисну клізму або послаблюючі засоби.

Поверхнева орієнтовна пальпація проводиться за методикою, описаною раніше

Глибока методична ковзна пальпація за методом Образцова-Стражеско. Запропонував в кінці ХІХ століття В. П. Образцов. Цей метод розвинув і доповнив його учень М. Д. Стражеско.

Проводячи глибоку методичну ковзну пальпацію, лікар просить хворого розслабити черевну стінку і на видисі проникає до досліджуваного органу і ковзає по ньому кінчиками пальців перпендикулярно до його осі. Рухам руки допомагають дихальні рухи органів (печінка, селезінка, товста кишка). За допомогою цього методу можна отримати дані про форму, розмір, консистенцію, рухомість, чутливість різних органів черевної порожнини.

Пальпацію органів черевної порожнини треба проводити у певній послідовності. Спочатку промацують сигмоподібну кишку, далі сліпу, кінцевий відділ клубової кишки, червоподібний паросток, шлунок, поперечну ободову кишку, печінку, підшлункову залозу, селезінку, нирки. Так обстежують кожного хворого, незалежно від того, яке захворювання у нього підозрюють.

Методика пальпації. Дослідження розпочинають із сигмоподібної кишки (colon sigmoideum). Вона промацується майже в усіх обстежуваних.

Перший момент – установка пальців. Зігнуті пальці правої руки лікар кладе на ліву здухвинну ділянку перпендикулярно середній і нижній третині лінії, що з’єднує пупок з верхньопередньою остю клубової кістки. Пальці китиці направлені до латерального відділу живота, основа китиці – до центру. Якщо сигмоподібна кишка не знайдена на звичайному місці (подовження брижі), то лівою рукою натискують праворуч від середньої лінії нижче пупка і кишка може переміститися у своє звичайне місце. У деяких випадках вона може розміщуватися над лоном.

Другий момент – зсування шкіри. Шкіру зсувають медіально – шкірна складка утворюється перед долоннею поверхнею пальців. Це допомагає в кращому ковзанні руки по досліджуваному органі.

Третій момент – проникнення пальців у черевну порожнину. Під час видихів повільно, щоб не викликати напруження м’язів черевної стінки пальцями правої руки проникають до задньої черевної стінки і розміщуються досередини від стінки кишки.

Четвертий момент – ковзні рухи проводять назовні в напрямку,  перпендикулярному поздовжній осі кишки до пупартової зв’язки. При цих рухах сигмоподібна кишка, яка є притиснутою до задньої черевної стінки, спочатку ковзає по ній, а далі висковзає з-під пальців.

У нормі сигмоподібна кишка промацується на протязі 20-25 см, у вигляді безболісного циліндра, діаметром 1,5-4 см, помірної щільності, не бурчить, практично не перистальтує і може зміщуватися на декілька сантиметрів у кожний бік.

Пальпація сліпої кишки (intestinum caecum). Розташована у правій здухвинній ділянці на межі між середньою і зовнішньою третиною лінії, яка з’єднує верхньопередні ості клубових кісток. Вісь її є направленою знизу догори із середини назовні і пересікає під прямим кутом лінію, яка з¢єднує пупок з правою остю. В нормі промацується у 79-85% випадків

У нормі сліпа кишка промацується у вигляді гладкої трубки, діаметром 3-4 см, що розширюється донизу, неболюча, бурчить, пасивна рухомість 2-3 см. Щоб бути певним, що дійсно знайдено сліпу кишку, потрібно її зафіксувати, відсунути петлі тонкої кишки і провести правою рукою безпосередню перкусію знизу догори. Поява більш високого звуку чим над тонкою кишкою свідчить про те, що знайдено те, що ми шукали.

Пальпація клубової кишки (pars coecalis ilei). Після промацування сліпої кишки знаходять кінцеву (проксимальну) частину клубової кишки (інші її відділи є недоступними для пальпації). Це пов’язано з її великою рухливістю, малою товщиною стінки, великою глибиною черевної порожнини в цій ділянці. За В.П.Образцовим її можна промацати в 75-80% випадків і простежити на протязі 10-12 см від місця впадіння в сліпу кишку у вигляді гладкого щільного циліндру, діаметром 0,5-2 см, консистенція якого змінюється від щільної до м’якої залежно від фази скорочення або розслаблення.

Червоподібний відросток (appendix) пальпується дуже рідко, лише тоді, коли він є розміщеним досередини від сліпої кишки і перетинає крижовий м’яз вище або нижче кінцевої частини здухвинної кишки та є не прикритий петлями тонких кишок або брижі (23%).

Пальпація ободової кишки (colon ascendens et descendens) здійснюється за допомогою бімануальної пальпації. Китицю лівої руки підкладають під праву (висхідний відділ), а потім під ліву (нисхідний відділ) крижову ділянку.

 

 

 

Пальпація поперечного відділу ободової кишки (colon transversum). Знаходиться на 2-3 см нижче межі великої кривизни шлунка, з якою вона з’єднана шлунковоободовою зв’язкою. Тому перед пальпацією цього відділу товстої кишки спочатку потрібно знайти нижню межу шлунка (перкуторною пальпацією або аускульто-перкусією).

Можна застосовувати і білатеральну пальпацію . Для цього зігнуті пальці лівої руки розташовують на декілька сантиметрів нижче нижньої межі шлунка зліва від серединної лінії; пальці правої руки – справа від неї.

Перкусія. При перкусії над кишкою в нормі вислуховується тимпанічний звук різних відтінків. При наявності тупого звуку можна думати про кишкову непрохідність, пухлину.

Аускультація дає можливість оцінити рухову функцію кишки (перистальтику). Інтенсивність цих звукових явищ є невеликою. Фонендоскоп розміщується на передній черевній стінці в місцях проекції тонкої і товстої кишок. Підсилення перистальтики характерне для стенозу кишківника, відсутність її спостерігається при перитоніті. У хворих з фібринозним перитонітом вислуховується шум тертя листків очеревини.

Печінка і жовчовивідні шляхи (гепатобіліарна система)

Методи клінічного обстеження

Розпитування. Скарги. При ураженні печінки і жовчовивідних шляхів можуть бути такі скарги: біль, жовтяниця, свербіж шкіри, зміна апетиту, відригування, нудота, блювання, здуття живота (метеоризм), бурчання в животі, проноси, запори, підвищення температури тіла, збільшення в розмірах живота.

Біль в основному локалізується в правому підребер’ї, пов’язаний з вживанням їжі (виникає після вживання жирної і смаженої їжі) та глибоким диханням. Особливо гострим буває біль при спазмі м’язів жовчного міхура, проток або закупорці їх каменем (жовчна або печінкова коліка). Біль при хронічних запальних процесах і новоутвореннях, як правило, тупий і менш виражений, ніж при жовчній коліці.

Жовтяниця (icterus) – це один з характерних симптомів при захворюваннях печінки і жовчних шляхів. Її поява зумовлена накопиченням у крові й тканинах жовчних пігментів.

 

 

Свербіння шкіри (pruritus cutaneus) може бути одним із ранніх проявів захворювань печінки. Свербіж турбує хворих здебільшого вночі, призводить до утворення розчухів на шкірі та її інфікування. Свербіння пояснюють накопиченням у крові жовчних кислот, які подразнюють чутливі нервові закінчення шкіри.

 

Диспепсичні розлади. Скарги на зниження апетиту, гіркий смак в роті, відригування, нудоту, блювання, метеоризм, бурчання в животі, проноси, запори об’єднуються в так званий диспепсичний синдром. При патології гепатобіліарної системи його пов’язують з розладами секреції жовчі (і як наслідок – порушення травлення жирів в кишечнику) та зниженням знешкоджувальної функції печінки.

Підвищення температури тіла частіше спостерігається при запальних захворюваннях жовчного міхура і жовчних шляхів, при абсцесі й раці печінки, гепатиті, активному цирозі.

Збільшення  розміру живота може бути наслідком накопичення в черевній порожнині асцитичної рідини в результаті утрудненого відпливу крові з кишечника, значного метеоризму, гепато- і спленомегалії.

Накопичення рідини в черевній порожнині (асцит) – це звичайне ускладнення захворювань печінки, але найчастіше трапляється при цирозі. Асцитична рідина являє собою ультрафільтрат плазми. Асцит може виникнути раптово або розвиватися поступово протягом декількох місяців. Його патогенез складний і залежить від взаємодії багатьох чинників

Анамнез. При збиранні анамнезу слід уточнити наявність у минулому жовтяниці та гострих захворювань печінки, жовчного міхура і жовчних шляхів (гепатит, цироз, холецистит, жовчнокам’яна хвороба, холангіт). Необхідно виявити чинники, які сприяли виникненню даного захворювання печінки і жовчних шляхів: пристрасть до жирної і м’ясної їжі, вплив різноманітних отрут (хімічні, лікарські, рослинні, алкоголь, чотирихлористий вуглець, сполуки фосфору, міді, свинцю, миш’яку, отруєння грибами, які містять сильну гепатотропну отруту – гельвеллову кислоту, аманітотоксин та ін.), деякі інфекційні захворювання (вірусний і сироватковий гепатит, лямбліоз, черевний тиф, малярія, сифиліс та ін.), захворювання шлунково-кишкового тракту (гастрит, коліт), цукровий діабет; обтяжена спадковість (спадкові гіпербілірубінемії, жовчнокам’яна хвороба).

Огляд. При загальному огляді хворого звертають увагу на конституційний тип (до захворювань гепатобіліарної системи схильні гіперстеніки), стан живлення (як правило, підвищений, при розвитку захворювання можливе схуднення, аж до кахексії).

Огляд шкіри і слизових оболонок дає можливість виявити жовтяницю (оглядають при денному освітленні в певній послідовності: склери очей, нижня поверхня язика, м’яке піднебіння, долоні, підошви, шкіра тулуба). Для справжньої жовтяниці характерне жовтяничне забарвлення шкіри і слизових, для несправжньої, яка виникає при тривалому прийманні медикаментів (акрихіну, риванолу, каротину), – лише шкіри.

Інколи при огляді можна виявити блідість (анемізація внаслідок кровотеч), сіро-бурий колір шкіри (характерний для гемохроматозу – “бронзового діабету” або пігментного цирозу печінки), місцеву гіперпігментацію шкіри правого підребер’я (внаслідок частого прикладання грілки).

Огляд шкіри може виявити розчухи (результат свербіння при жовтяниці), висипання на шкірі (петехії, крововиливи внаслідок геморагічного діатезу), ксантоми (внутрішньошкірне відкладання холестерину у вигляді бляшок), судинні зірочки (телеангіектазії) – пульсуючі ангіоми, розширення кінцевих відділів капілярів; печінкові долоні (симетричне почервоніння долонь в ділянці тенара і гіпотенара і підошов, пов’язане з недостатнім руйнуванням естрогенів),

 

 гінекомастію (збільшення у чоловіків грудних залоз), порушення росту волосся на підборідді, грудях, лобку, пальці у вигляді “барабанних паличок”.

При огляді порожнини рота можна виявити явища ангулярного стоматиту (запалення слизової оболонки і шкіри в куточках рота), характерні для гіповітамінозу групи В.

Огляд живота проводять у вертикальному і горизонтальному положеннях. При цьому можна виявити його збільшення за рахунок асциту (у вертикальному положенні він відвислий, пупок вип’ячений; у горизонтальному – розпластаний, з випинанням бокових відділів, типу “жаб’ячого” живота), наявність розширеної венозної сітки на шкірі передньої черевної стінки („голова медузи”, ознака портальної гіпертензії, анастомози між системами ворітної, верхньої і нижньої порожнистих вен), випинання у правому (за рахунок значного збільшення печінки) і лівому (збільшення селезінки) підребер’ях.

Пальпація печінки:

Метод пальпації печінки запропонував К.Гленар, а також, незалежно від нього, В.П.Образцов. Принцип методу полягає в тому, що при глибокому вдиху нижній край печінки опускається назустріч пальцям, які пальпують, а потім, наштовхуючись на них і зісковзуючи з них стає відчутним. При цьому активна роль належить печінці, її власній дихальній рухливості, а не пальпуючим пальцям.

 

 

Методика пальпації печінки: Лікар сідає справа від пацієнта, який знаходиться в лежачому положенні на спині з витягнутими вздовж тулуба руками. Необхідною умовою для пальпації печінки є максимальне розслаблення м’язів передньої черевної стінки при глибокому диханні. Пальпуюча права рука розміщується плазом на передній черевній стінці нижче краю печінки. Ліва рука лікаря охоплює ділянку правого підребер’я, таким чином ,щоб долоня прилягала до задньої поверхні грудної клітки, а великий палець фіксував праву реберну дугу.

Відтягуючи шкіру вниз, заглиблюють пальці лівої руки в черевну порожнину і просять пацієнта зробити глибокий вдих. При цьому нижній край печінки опускається, досягаючи пальців пальпуючої руки.

За допомогою пальпації можна вивчити фізичні властивості нижнього краю печінки. Край нормальної печінки (незміненої), який промацується в кінці глибокого вдиху на 1,0-1,5 см нижче реберної дуги, м’який, дещо загострений, рівний, нечутливий, легко підгортається. При захворюваннях він може бути щільним, нерівним, гострим, заокругленим, чутливим тощо.

Поверхня печінки здорової людини при пальпації має м’яку консистенцію. При гепатозі, гепатитах, серцевій недостатності і, особливо, при цирозі печінки вона щільна. В останньому випадку край її гострий, а поверхня рівна або дрібногорбиста. При пухлинному ураженні печінки або метастазах раку іноді поверхня печінки грубогорбиста, при амілоїдозі нижній край нерівний.

 

Пальпацію жовчного міхура проводять у тому ж положенні хворого, що і промацування печінки. Спочатку знаходять край печінки і зразу ж нижче нього, біля зовнішнього краю правого прямого м’яза живота проводять за загальними правилами промацування жовчного міхура. Збільшений м’яко-еластичний міхур спостерігають при закупорці загальної жовчної протоки пухлиною (ознака Курвуазьє-Тер’є), щільногорбкуватий міхур – при переповненні його камінцями, новоутвореннях стінки або її запаленні тощо. Різка болючість і рефлекторне напруження м’язів передньої черевної стінки в ділянці правого підребер’я, які спостерігають при холециститі і жовчно-кам’яній хворобі, утруднюють пальпацію. Якщо промацування не вдається, то проводять ультразвукове дослідження або холецистографію. При захворюваннях жовчного міхура відмічають також болючість в зонах Захар’їна-Геда.

Перкусія. Розрізняють дві верхні межі печінкової тупості: абсолютну і відносну. Верхня межа абсолютної печінкової тупості співпадає з положенням нижньої межі легень і знаходиться в нормі на рівні VІ ребра по серединноключичній лінії. Верхня межа відносної печінкової тупості визначається на рівні V ребра по цій же лінії, а ззаду – на рівні X ребра по задній лопатковій лінії. За Курловим, перкусію печінки починають з визначення верхньої межі по правій серединно-ключичній лінії. Для цього палець-плесиметр розміщують паралельно до верхньої межі печінки, яку визначають, і проводять тиху перкусію зверху вниз до появи тупого звуку. Верхня межа абсолютної тупості печінки у здорових людей знаходиться на рівні VІ ребра, її відзначають по верхньому краю пальця-плесиметра. Потім по тій самій лінії проводять визначення нижньої межі абсолютної тупості печінки.

За М.Г.Курловим проводять вимірювання трьох розмірів печінки. Перший – це відстань від верхньої межі до нижнього краю печінки по правій серединноключичній лінії (у нормі він становить (9±1) см). Другий розмір вимірюють по передній серединній лінії: від верхньої до нижньої межі (в нормі він становить (8±1) см). Третій (косий) розмір печінки вимірюють за лівою реберною дугою. Це відрізок, що починається від нижнього краю печінки на рівні VII-VIII ребер і тягнеться до верхньої межі по передній серединній лінії (у нормі він становить (7±1) см).

Перкусію нижньої межі абсолютної тупості печінки, за Образцовим-Стражеско, починають у ділянці правої половини живота по передній прямій паховій лінії в горизонтальному положенні хворого. Палець-плесиметр розташовують паралельно до очікуваного положення нижнього краю печінки і на такій відстані від нього, щоб при нанесенні удару було чути тимпанічний звук, наприклад на рівні пупка і нижче. Поступово переміщають палець-плесиметр до межі переходу тимпанічного звуку в абсолютно тупий. У цьому місці по нижній вертикальній лінії (права середньоключична, права парастернальна, передня серединна), а при значному збільшенні печінки і по лівій парастернальній, роблять позначку на шкірі по нижньому краю пальця-плесиметра.

 

Аускультація. Цей метод дослідження печінки і жовчовивідних шляхів не має особливого значення для розпізнавання різних захворювань гепатобіліарної системи. У деяких випадках над печінкою і жовчним міхуром може вислуховуватися шум тертя очеревини (перигепатит, перихолецистит). Поява шуму тертя очеревини при гострому холециститі в точці проекції жовчного міхура є серйозною ознакою глибини поширення та запального процесу на всі його стінки і можливої перфорації.

Методи виявлення асциту

 

 

Підшлункова залоза.

Методи фізичного обстеження. Скарги. У хворих при захворюваннях підшлункової залози можна виділити больовий, диспепсичний, порушення внутрішньосекреторної функції і астено-вегетативний синдроми, жовтяницю.

Біль є частою скаргою хворих з ураженою підшлунковою залозою (запалення, пухлина, утворення камінців). Біль може тривати від декількох годин до декількох діб. Його інтенсивність залежить від тяжкості патологічного процесу і є найбільш вираженою при гострому геморагічному панкреатиті, набряку підшлункової залози. Приступоподібні болі (жовчна коліка), які виникають через декілька годин після прийому жирної, жареної їжі є характерними для калькульозного панкреатиту. При хронічному панкреатиті вони мають постійний характер і залежать від наявності в протоках підшлункової залози камінців чи іншого виду обструкції. При первинному алкогольному панкреатиті на тлі шлункової гіперсекреції біль з’являється після кожного прийому їжі, особливо гострої, кислої.

Характерною особливістю болю, що виникає при захворюваннях підшлункової залози є його іррадіація в ліву половину тіла – ліве підребер’я, лопатку, плече, ділянку попереку і в зону пальпаторної чутливості шкіри в ділянці лівої половини живота спереду і ззаду відповідно проходженню VІІ-ХІ міжреберних нервів. 

Диспепсичні розлади – нудота, блювання, зниження маси тіла, втрата апетиту, спотворення смаку, пронос. Ці скарги обумовлені порушенням зовнішньосекреторної функції підшлункової залози (хронічний панкреатит, пухлини підшлункової залози).

Астеновегетативний синдром найчастіше виникає при сильних болях, пухлинах підшлункової залози. Характерними скаргами є загальна слабкість, зниження працездатності, подразливість.

Жовтяниця. При гострих панкреатитах може бути результатом розпаду еритроцитів в місцях крововиливу у підшлунковій залозі. Скарги на збільшення живота з’являються при кисті підшлункової залози або при асциті внаслідок раку.

Анамнез. Виясняють: гостре чи хронічне захворювання, перші симптоми (див. скарги), причину, з якою пацієнт пов’язує розвиток хвороби (порушення дієти, вживання алкоголю, травми живота). Уточнюють перебіг хвороби: запальні захворювання підшлункової залози розвиваються гостро (гострий панкреатит), часто періоди загострення змінюються ремісіями (хронічний панкреатит, жовчевокам’яна хвороба), постійно прогресуючий перебіг є характерним для злоякісних пухлин.

Розпитують, які медикаменти отримував хворий і їх вплив на його самопочуття, методи обстеження (їх результат). Деталізують причини і перебіг останнього загострення.

Історія життя хворого. Діагностичне значення має порушення режиму харчування – жирна, смажена їжа, зловживання алкоголем; наявність хронічного панкреатиту (особливо калькульозного);обтяжена спадковість.

Огляд. Загальний огляд дозволяє виявити зниження маси тіла (злоякісна пухлина, гострий і хронічний панкреатит), наявність жовтяниці із слідами розчухів, геморагій (рак, жовчекам’яна хвороба).

Пальпація. При поверхневій пальпації живота у хворих на гострий чи хронічний рецидивуючий панкреатит спостерігається болючість в надчеревній ділянці, місцях проекції підшлункової залози. Незважаючи на сильний біль, ознаки подразнення очеревини і напруження м’язів черевної стінки спостерігаються рідко.

Промацування підшлункової залози проводять у горизонтальному  і вертикальному положенні хворого а також в лежачому положенні на правому боці. 

Лікар сідає з правого боку від хворого і знаходить нижню межу шлунка (велику кривизну), вище за яку на 2-3 см розташована підшлункова залоза. Для визначення знаходження підшлункової залози використовують глибоку ковзну пальпацію по Образцовим-Стражеско.

Пальці правої руки встановлюють на 2-3 см вище знайденої нижньої межі шлунка зліва від серединної лінії.

Шкіру пальцями рук зсувають догори так, щоб перед ними утворилася складка.

Просять хворого розслабитися і на видосі поступово занурюють пальці в глибину черевної порожнини до її задньої стінки.

Рука ковзає зверху вниз по задній черевній стінці.

Больові точки. Може з’являтися болючість при натискуванні на одинадцятий міжреберний нерв, в проекції VІІ, Х, ХІ грудних хребців та з правого боку від Д_Х, Д_ХІ, (пухлина головки підшлункової залози), лівому реберно-хребетному куті (симптом Мейо-Робсона).

Перкусія. Не уражена підшлункова залоза методом перкусії не визначається. При її збільшенні вислуховується притуплено-тимпанічний звук; кисті – тупий звук.

 

 

 

 

Гломерулонефрити. Гломерулонефрит (glomerulonephritis) —імунно-запальне захворювання з переважним ураженням клубочкового апарату нирок з втягненням у запальний процес канальців та інтерстиціальної тканини.

Клінічно виділяють гостру і хронічну форми дифузного гломерулонефриту.

 

Гострий дифузний гломерулонефрит (glomerulonephritis аcutа, ГГН). Захворювання виникає через 2-3 тижні після перенесеного гострого інфекційного захворювання (ангіна, фарингіт, скарлатина, рідше — бешиха тощо), викликаного b-гемолітичним стрептококом групи А чи іншими бактеріальними агентами (пневмококом, стафілококом, вірусами). Сама інфекція не уражає нирковий фільтр, а процес виникає як гіперергічна реакція сенсибілізованого організму. Причиною розвитку ГГН може бути введення сироваток, вакцин, медичних препаратів, токсичних речовин, порушення венозного відтоку від нирок. Охолодження тіла, надмірна вологість повітря, травми сприяють виникненню захворювання.

В основі специфічної ниркової алергії, яка є суттю дифузного гломерулонефриту, лежать процеси аутосенсибілізації. Припускають, що бактерійні антигени, які проникають у кров під час інфекційного захворювання, пошкоджують ниркову тканину, змінені білки діють як антигени. На них в ретикулогістіоцитарній системі виробляються антитіла. Комплекси антиген-антитіло відкладаються на базальній мембрані клубочкових капілярів. Вони пошкоджують ендотелій, епітелій, спричиняють агрегацію тромбоцитів та інших форменних елементів крові, викликають капілярний стаз, порушують мікроциркуляцію. Внаслідок пошкодження клітинних мембран утворюються тромбоксани, простагландини, лейкотрієни (продукти метаболізму арахідонової кислоти), які впливають на розвиток гломерулонефриту. Активується система зсідання крові, виникає депресія фібринолізу, паракоагуляції, що обумовлює відкладання фібрину у капілярах клубочків і порушення мікроциркуляції.

Клініка. Можливі два варіанти перебігу: 1. Бурхливий початок, вираженість симптомів. 2. Моно-безсимптомний, поступовий початок, невираженість симптомів. Для гострого гломерулонефриту характерні такі основні синдроми: сечовий, гіпертензивний, набряковий.

Сечовий синдром — наявність у сечі білка (протеїнурія), формених елементів крові (еритроцитів, лейкоцитів ), циліндрів. Можлива олігурія, рідко – анурія.

Вже на початку захворювання змінюється колір сечі внаслідок домішок крові. Гематурія — найважливіша діагностична ознака гострого гломерулонефриту. Вона може бути різного ступеня вираженості — від мікро- до макрогематурії, коли сеча має колір “ м’ясних помиїв”. На висоті захворювання еритроцитів може бути до 100—200 в полі зору, потім їх кількість зменшується і знову збільшується при зменшенні набряків (вторинна гематурія ).

В осаді сечі, крім еритроцитів, знаходять циліндри (гіалінові, зернисті, еритроцитарні), незначну кількість лейкоцитів.

Протеїнурія може бути від невисокої при наявності гострого гломерулонефриту із сечовим синдромом до десятків грамів у літрі при наявності нефротичного варіантного захворювання. Вона може триматися на невисоких цифрах на протязі декількох місяців.

Гіпертензивний синдром виникає внаслідок активації ренін-ангіотензин-альдостеронової, симпатико-адреналової систем, затримки солей натрію і води, зниження активності депресорної системи. Хворих з підвищенням артеріального тиску (АТ) турбують: головний біль, відчуття важкості в голові, задишка, серцебиття, нудота, а іноді — короткочасне порушення зору. Артеріальний тиск підвищується по-різному — від незначного до високих цифр — 180-200 мм рт.  ст.  (систолічний) і до 120 мм рт. ст.  (діастолічний тиск). Гостре підвищення АТ викликає неприємні відчуття з боку серця: болі і симптоми серцевої недостатності — задишка, ортопноє, серцева астма.

Набряковий синдром виникає внаслідок порушення клубочкової фільтрації, підвищеної проникності капілярів, затримки в організмі натрію і води, надлишку альдостерону і антидіуретичного гормона, зниження онкотичного тиску. Найчастіше хворі скаржаться на набряки, які спочатку з’являються на обличчі, під очима, потім, в залежності від важкості захворювання, можуть поширюватися на все тіло — анасарка. Набряки тримаються недовго, через 2-3 тижні починають зменшуватися.

 

Крім цих основних синдромів, відзначають інтоксикаційний синдром: слабість, швидка втомлюваність, зниження працездатності