3Сучасні методи препарування каріозних порожнин під nкомпозитні матеріали. Класична. Техніка мікропрепарування (система Carisolv, nАRТ-методика,неінвазивна, тунельне препарування та інше).
Карієс nзубів – це хвороба, яка може торкнутися кожного. Традиційним методом лікування nкарієсу є використання бору, за допомогою якого здійснюється процес усунення nуражених карієсом тканин зуба з метою підготовки каріозної порожнини до nпломбування. На жаль, процес лікування часто пов’язаний з болем. Препарування nзубів, уражених карієсом за допомогою бору використовується вже близько 100 nроків. За цей довгий час змінилося лише одне – збільшилась швидкість обертання nбору. В загальному, процес лікування полягає в тому, щоб усунути ті тканини nзуба, яких вже торкнувся карієс, і виконати відповідне пломбування утвореної nпорожнини. Придбання відповідного обладнання вимагає від лікаря значних nфінансових інвестицій. Крім цього, впроваджуються інші сучасні методики nатравматичного лікування (лазерна, пневматична), проте вони потребують ще nбільших фінансових затрат і відповідного додаткового навчання. Тому і надалі nпереважну більшість пацієнтів лікують традиційним методом за допомогою бору. nХоча потреба лікування карієсу менш болісним, більш ефективним методом, який би nзапобігав надмірному втручанню лікаря у здорові тканини, є дуже актуальною.
Препарування каріозних порожнин різних класів за Блеком nпід сучасні композиційні матеріали.
Препарування nкаріозних порожнин зазвичай проводиться дуже ретельно, з повним видаленням всіх nрозм’якшених твердих тканин емалі та дентину. Одним з достоїнств nсвітлотвердіючих композиційних матеріалів є можливість щадного препарування, nпри якому не потрібно формувати ящикоподібну форму порожнини, і немає nнеобхідності в створенні уступів і зачепів для збільшення ретенції матеріалу. nНавпаки, гострі кути порожнини рекомендується nзгладити та округлити, оскільки в цих місцях може виникнути загроза nвідриву матеріалу при його полімеризації, якщо еластичність застосовуваної адгезивної nсистеми недостатньо висока. Бажано можливо повне видалення пігментованих nділянок твердих тканин, які можуть затримувати світло при полімеризації і nпривести до неповного затвердівання матеріалу в цих ділянках. Рекомендується nпрепарування тканин зуба проводити турбінними наконечниками з обов’язковим nохолодженням бора водою. Це запобігає можливого перегріву пульпи і твердих nтканин зуба, передчасний знос борів.
Препарування nфронтальних зубів під композитні облицювання (вініри)
До класу IV відносяться порожнини на контактних поверхнях nрізців і іклів з пошкодженням ріжучого краю або кута коронки. Зазвичай вони nутворюються з порожнин III класу при широкому поширенні каріозного процесу по nконтактній поверхні, і втрати внаслідок цього кута коронки. Іншою причиною nвиникнення порожнин IV класу можуть бути ураження тканин зуба некаріозних nпоходження: гостра або хронічна травма, деструктивні форми гіпоплазії і т.д.
Порожнини IV класу представляють найбільшу складність при nпрепаруванні і пломбуванні. Це пояснюється тим, що в даному випадку лікарю доводиться nшукати «золоту середину», вирішуючи ряд іноді суперечать один одному завдань:
§ Необхідно nпровести лікування захворювання зуба та оточуючих його тканин, а також вжити nзаходів для профілактики ускладнень (в першу чергу – рецидивного карієсу). nВирішення цієї задачі забезпечує медичну ефективність лікування;
§ Враховуючи той факт, що в переважній більшості nвипадків при порожнинах IV класу відбувається втрата значного обсягу твердих nтканин зуба, в тому числі емалі з вестибулярної поверхні коронки, потрібне відновлення nабо поліпшення естетичних параметрів зуба. Вирішення цієї задачі забезпечує nестетичний результат реставрації;
§ Виходячи з того, що пломба в порожнині IV nкласу піддається досить значним механічним навантаженням, необхідно провести nпрепарування і пломбування таким чином, щоб забезпечити міцність і надійну nфіксацію пломби, зберігши, в той же час, міцність залишилися тканин зуба. nВирішення цієї задачі дозволяє відновити міцнісні характеристики і nфункціональну цінність зуба;
§ Слід враховувати, що емаль і дентин зуба, а nтакож пломбувальні матеріали мають різні характеристики міцності (модуль nпружності, міцність на вигин, стиск, розтяг, коефіцієнт температурного nрозширення і т.д.). Тому препарування і пломбування слід проводити таким чином, nщоб при цьому були максимально відновлені біомеханічні характеристики зуба, щоб nреставрація відповідала оточуючим тканинам за характеристиками міцності, щоб nнапруги, що виникають на кордоні пломби з тканинами зуба, були зведені до nмінімуму.
Важливим у даній ситуації є адекватний вибір тактики nреставрації. Незважаючи на поліпшені механічні та адгезивні властивості nкомпозитних матеріалів, реставрації фронтальних зубів при великій втраті nтвердих тканин останніх не мають достатньої міцності і довговічності. Тому при виборі nтактики препарування і пломбування (реставрації) порожнин IV класу ми nдотримуємося наступних показань:
– nКомпозитна пломба (реставрація) – при руйнуванні коронки nменш ніж на 1/3.
– nКомпозитна облицювання (вінір) – при руйнуванні коронки nне більше ніж на 1/2.
– nКоронка (керамічна, металокерамічна і т.д.) – при nруйнуванні коронки зуба більш ніж на 1/2.
Необхідно підкреслити, що ці свідчення діють у випадках, nсприятливих для проведення прямих композитних реставрацій: відсутність аномалій nі деформацій прикусу; відсутність дефектів зубного ряду, що призводять до nпідвищеного навантаження на реставруються зуби; відсутність інших протипоказань nі обмежень до прямої композитної реставрації. У перерахованих клінічних nситуаціях свідчення прямим композитним реставраціям при порожнинах IV класу nслід скоротити.
Необхідно також відзначити, що ряд страхових компаній, що nпрацюють зі стоматологічними клініками по системі ДМС (добровільного медичного nстрахування), обмежують показання до прямої композитної реставрації втратою твердих nтканин зуба не більше ніж на 1/3 об’єму коронки. В умовах «жорстких» фінансових nі юридичних відносин між лікарем і пацієнтом таке обмеження слід визнати nправильним і цілком обгрунтованим.
Препарування порожнин IV класу проводиться за тими ж nпринципами, що і порожнин III класса. Різниця полягає лише в тому, що nдоводиться вживати додаткових заходів для забезпечення міцності і надійної nфіксації пломби. Крім того, препарування проводиться з урахуванням створення nумов для отримання оптимального естетичного результату реставрації.
Розкриття nпорожнини. Розкриття каріозних порожнин IV nкласу, як правило, проводять з вестибулярної поверхні. Це обумовлено тим, що в nпроцесі препарування необхідно створити оптимальні умови для естетичного nвідновлення зуба і мікромеханічних ретенції реставрації.
– Вестибулярний доступ при розкритті порожнин IV класу є найбільш поширеним. nРозкриття порожнини проводять через дефект емалі на вестибулярній поверхні. nВисікають не лише уражену, демінералізовану емаль, але й тканини, що утрудняють nнаступну естетичну реставрацію зуба. Наприклад, щоб у подальшому зробити nповноцінний, «естетичний» скіс емалі, на даному етапі з вестибулярної стінки nвисікають зовні незмінену емаль, яка не має під собою дентину. Якщо проводиться nзаміна «старої» пломби, розташованої з боку вестибулярної поверхні, nпрепарування порожнини також здійснюється через вестибулярний доступ. Весь nстарий пломбувальний матеріал при цьому повинен бути вилучений.
Розкриття порожнини виробляють алмазним кулястим або nгрушовидним бором невеликого розміру.
Якщо дефект твердих тканин локалізується переважно з nязичної поверхні і вестибулярна емаль в ділянки nріжучого краю може бути збережена, використовують прямий або язичний nдоступи.
Прямий доступ, так само як і при порожнинах III класу, nздійснюється за відсутності сусіднього зуба, при наявності на контактній nповерхні сусіднього зуба відпрепарованої порожнини або при наявності між зубами nтрьом і диастем, що роблять цей вид доступу технічно можливим.
При цьому видаляють уражену, демінералізовану емаль, nнамагаючись не розширювати порожнину у вестибулярному напрямку.
язичної доступ використовують, коли є можливість зберегти nзначну кількість неураженої емалі на вестибулярній поверхні коронки зуба. Однак nпри цьому потрібно пам’ятати, що в ряді випадків залишення вестибулярної емалі, nяка не має під собою дентину, погіршує кінцевий естетичний результат nреставрації. Тому рішення про доцільність мовний доступу лікар приймає nіндивідуально, з урахуванням клінічної ситуації, свого обмита і можливості nпровести в подальшому естетичну реставрацію зуба.
Інцізальний доступ (через ріжучий край) стає можливим, nколи в результаті стирання ріжучого краю зуба обривається доступ до контактної nкаріозної порожнини (фізіологічна чи патологічна стертість). В даному випадку nпорожнину III класу «переходить» в IV клас не за рахунок поширення каріозного nпроцесу, а за рахунок зниження висоти коронки зуба, емаль з вестибулярної і я nгучно поверхні при цьому, як правило, залишається не пошкодженою .
Розкриття порожнини в даному випадку проводять тонким nфісурним бором через широкий, стертий ріжучий край, намагаючись максимально nзбереже! Емаль з вестибулярної і я гучно поверхні.
Профілактичне nрозширення.
Профілактичне розширення порожнин IV класу проводять в nмінімальному обсязі. У кожній конкретній клінічній ситуації лікар повинен nприйняти оптимальне рішення з урахуванням профілактичної доцільності, естетики, nможливостей макро- і мікромеханічної ретенції реставрації, а також залишкової nмеханічної міцності тканин зуба.
При профілактичному розширенні порожнини IV класу nкеруються наступними рекомендаціями:
§ Широке nпрофілактичне висічення тканин не показано. У пацієнтів з легкою та середнім nступенями тяжкості перебігу карієсу профілактичне розширення або не проводиться nвзагалі, або проводиться в мінімальному обсязі;
§ З профілактичною nметою рекомендується переобтяжити тільки емаль в точці контакту ясеневого краю nпорожнини із сусіднім зубом;
§ При розширенні nпорожнини у вестибулярному напрямку керуються не стільки профілактичної nдоцільністю, скільки завданнями подальшого естетичного відновлення зуба.
Некректомія.
Даний етап виконується відповідно до nпринципів естетичної реставрації фронтальних зубів:
§ Проводиться nвидалення всіх уражених, нежиттєздатних тканин – демінералізованої емалі і каріозної nзміненого дентину;
§ Віддаляється не тільки розм’якшений, але і nвесь пігментований дентин;
§ В ряді випадків, керуючись задачами подальшої nестетичної реставрації зуба, видаляють неушкоджену вестибулярну емаль, яка не nмає під собою дентину;
§ Некректомія, особливо в ділянки пульпарної стінки (дна) порожнини слід nпроводити дуже обережно, краще ручними інструментами. Це пов’язано з близькістю nпульпи і небезпекою випадкового розкриття порожнини зуба при роботі занадто nагресивними інструментами (наприклад, турбінним наконечником).
Формування nпорожнини.Особливостями цього етапу препарування порожнин IV класу є створення умови nдля естетичної реставрації зуба, а також формування додаткових ретенційних nпунктів і опорних площадок, що забезпечують макромеханічну ретенцію реставрації n(пломби).
Доцільність формування додаткової опорної площадки nвизнається більшістю стоматологів. Це мотивується необхідністю поліпшення nфіксації пломби, гак як вирішити цю задачу тільки лише за рахунок адгезії nкомпозиту до тканин зуба в більшості випадків не представляється можливим.
Виняток становлять порожнини невеликих розмірів: nвважається, що надійну фіксацію реставрації за рахунок адгезивних властивостей nкомпозиту забезпечує скіс емалі, по площі в 2раза перевершує площу дефекту. Цим nприйомом користуються також, у випадках, коли створення додаткового майданчика nможе значно зменшити міцність залишилися тканин зуба, або коли її створення nнедоцільно, наприклад, при горизонтальному відлам ріжучого краю зуба в nрезультаті травми.
Сформована порожнина IV класу в залежності від виду nдоступу, ступеня втрати твердих тканин зуба й схоронності вестибулярної емалі nможе мати різні варіанти дизайну.
Перший варіант. Найбільш часто nпри естетичної реставрації зубів обробку порожнин IV класу проводять за nдопомогою вестибулярного доступу. До такої тактики вдаються, як правило, при nвеликих розмірах порожнини, коли вестибулярна і язична емаль відсутні n(«наскрізний» дефект). Сформована порожнина повинна мати наступні параметри:
§ В процесі nформування порожнини додатково створюються умови для подальшої естетичної nреставрації зуба, наприклад, висікаються ділянки емалі, змінені в кольорі, n«зішліфовуються» пігментовані тріщини емалі і т.д.;
§ Дно порожнини, щоб уникнути розкриття nпорожнини зуба, робиться валикоподібно. Пульпарна стінка порожнини nзаглиблюється в дентин не більше ніж на 0,5 мм. Для видалення розм’якшеного дентину nпроводиться локальне поглиблення дна в окремих ділянках;
§ Кут між ясенною і пульпарною стінками nпорожнини робиться прямим або гострим і злегка закругленим. Для посилення nмакромеханічної фіксації пломби рекомендується робити ретенційних підрізування nна кордоні пульпарної і приясенної стінок. Вона має вигляд жолобка, що йде від nвестибулярної поверхні до язичної;
§ Для поліпшення макромеханічної ретенції пломби nрекомендується формувати додатковий майданчик на язичній поверхні зуба в nділянки сліпої ямки. Ширина додаткового nмайданчика – 1,5-2 мм. nЩоб не ослабляти тканини зуба, вона повинна розташовуватися якнайдалі від nріжучого краю. Приясенна стінка додаткового майданчика повинна переходити в nприясенну стінку основний порожнини без уступів і сходинок. Цю стінку формують nпаралельно ясенного краю, на відстані 1 – 1,5 мм від нього. При цьому nслід максимально зберегти приясенний емалевий валик на язичній поверхні зуба. nКут між дном основний порожнини і дном додаткового майданчика робиться nзгладженим. Оптимальна глибина додаткового майданчика – 1 – 1,5 мм.
§ Для поліпшення макромеханічної фіксації nреставрації можна використовувати парапульпарних штифтів – Піни.
§ При створенні скосу на вестибулярній поверхні nзуба, керуючись задачами подальшої естетичної реставрації, зазвичай доводиться nвидаляти неушкоджену емаль, яка не має під собою дентину. Скіс емалі на nвестибулярній стінці в приясенну ділянки nробиться на всю товщину емалі, до різального краю глибина скосу nзменшується. Для досягнення найкращого естетичного результату контури скосу nробляться хвилястими (Салова А.В., Рехачев В.М., 2003);
§ Щоб забезпечити nмікромеханічну ретенцію реставрації за рахунок адгезивних властивостей nкомпозитного матеріалу, а також поліпшити естетичний результат реставрації при nпорожнинах IV класу на вестибулярній поверхні зуба створюється широкий скіс nемалі. Як зазначалося вище, якщо фіксацію реставрації планується забезпечити nтільки за рахунок адгезивних властивостей композиту, площа скосу повинна бути nщонайменше в 2 рази більше площі дефекту твердих тканин зуба;
§ У випадку дефекту 1 / 4 коронки зуба із nзбереженням більше половини ріжучого краю, на вестибулярній поверхні робиться nскіс емалі шириною 4 мм nз плавними, хвилястими контурами, а з піднебінної поверхні вздовж всієї стінки nпрепарується ретенційний жолобок (увігнутий скіс) шириною 2 мм (СаловаА.В., Рехачев В.М, n2003).
§ У випадку nдефекту 1/3 коронки зуба із збереженням менше половини ріжучого краю, що nзалишився ріжучий край коротшає на 2мм, щоб у подальшому перекрити його композитним nматеріалом. На вестибулярній поверхні робиться хвилястий скіс шириною 4 мм, на піднебінної стінці nформується ретенційний жолобок (увігнутий скіс) шириною 2 мм (Салова А.В., Рехачев nВ.М, 2003).
Другий варіант. Якщо nвестибулярна емаль збережена, розміри порожнини невеликі, а розкриття nздійснювалося за допомогою язичного доступу, то сформована порожнину має nнаступні параметри:
ü Основна nпорожнину за формою нагадує трикутник, підставою звернений до ясенного краю;
ü В процесі формування порожнини максимально nзберігають тканини зуба на вестибулярній поверхні. Вестибулярна емаль, навіть nне має підмета дентину, в даному випадку зберігається;
ü Пульпарна стінка порожнини заглиблюється в nдентин не більше ніж на 0,5мм. Для видалення розм’якшеного дентину проводиться nлокальне поглиблення дна в окремих ділянках;
ü Кут між ясенний і пульпарна стінками порожнини nробиться прямим або гострим і злегка закругленим;
ü Додаткова площадка формується або на язичній nповерхні, або по ріжучого краю зуба. При формуванні додаткового майданчика на nязичній поверхні, її розташовують в ділянки nсліпої ямки відповідно до принципами, описаними вище;
ü Додатковий майданчик в ділянки ріжучого краю зуба формують, якщо мається nвертикальне стирання зуба, і його ріжучий край стає плоским і широким. Цьому nваріанту віддають перевагу при невеликих розмірах каріозної порожнини, nрозташуванні її ближче до ріжучого краю (для формування додаткового майданчика nв ділянки сліпої ямки в цьому випадку nбуде потрібно висічення занадто великого обсягу неуражених тканин), а також при nстертості емалі по ріжучому краю з оголенням дентину зуба. Додаткова майданчик nпо ріжучому краю може формуватися двома способами.
ü Перший спосіб – додаткова площадка робиться у вигляді nжолобка глибиною 1 – 1,5 мм nміж вестибулярної і піднебінної пластинками емалі, по довжині вона доводиться nдо емалі протилежної контактної поверхні.
ü Другий спосіб передбачає висічення піднебінної емалі nта створення додаткового майданчика у вигляді сходинки висотою 1 -2 мм, по довжині доходить до nемалі протилежної контактної поверхні. У цьому випадку в місці закінчення nдодаткового майданчика рекомендується робити додатковий ретенційний пункт у nвигляді поглиблення (кламерна форма ретенційного пункту);
ü Не nрекомендується створювати додаткові майданчики з висіченням вестибулярної nемалі. Крім того, якщо ріжучий край тонкий (менше 2 мм), використовувати його nдля створення додаткової площадки не слід, так як це значно послабить міцнісні nхарактеристики зуба;
ü Для посилення макромеханічної фіксації пломби, nмаленьким кулястим або фісурним бором, можна додатково зробити ретенційних nпідрізування на межі пульпарної і приясенної стінок. Вона має вигляд жолобка, nщо йде від вестибулярної поверхні до язичної;
ü На язичних стінках порожнини робиться nрівномірний скіс емалі під кутом 40-45 °. Ширина скосу – 0,2-0,5 мм. Скіс емалевих стінок nдодаткової майданчика, розташованого на ріжучому краї, робиться в межах 10-15 n°. Емаль на контактній і вестибулярній поверхнях злегка скошують шляхом обробки nдрібнозернистими алмазними борами, штрипсами або емалевими ножами.
ü Третій варіант. Якщо порожнина препарувати через nінцізальний доступ:
ü Формування nпроводиться з максимальним збереженням емалі на вестибулярній і язичній nповерхні зуба. Ця емаль, навіть не має підмета дентину, зберігається;
ü Основна порожнину має грушоподібну форму з nпідставою, зверненим до ясенного краю;
ü Кут між ясенною і пульпарною стінками nпорожнини робиться прямим або гострим і злегка закругленим;
ü Додатковий майданчик формують в ділянки ріжучого краю зуба. Вона робиться у вигляді nжолобка глибиною 1 – 1,5 мм nміж вестибулярної і піднебінної пластинками емалі, по довжині вона доводиться nдо емалі протилежної контактної поверхні.
ü Емаль на контактній поверхні злегка скошується nшляхом обробки штрипсами, емалевими ножами або дрібнозернистими алмазними nборами. Скіс емалевих стінок додаткової майданчика, розташованого на ріжучому nкраї, робиться в межах 10-15 °. Точку контакту вестибулярної емалі із сусіднім nзубом, якщо вона збережена, не висікають, скіс на цій ділянці не роблять.
Четвертий nваріант. Якщо дефект тканин зуба складає від 1/3 до 1/2 об’єму коронки, проводиться nпрепарування під композитну облицювання (вінір). Слід зазначити, що повна nкомпозитна облицювання в порівнянні з композитної пломбою – варіант більш nпростої технологічно, домогтися гарного естетичного результату при виготовленні nвініра легше, віддалені результати реставрації краще. Це пояснюється тим, що nпри виготовленні вініра полегшується підбір кольору матеріалу, відсутні nпроблеми, пов’язані з оптичними властивостями кордону пломби з тканинами зуба: n«біла лінія», «текти шва» (зафарбовування) і т.д. Точніше, ці явища nзалишаються, але так як межа вініра з тканинами зуба розташовується на nділянках, не видимих при прямому огляді, естетичних результатів nреставрації вони, як правило, не погіршують.
Показанням до естетичної реставрації зуба з виготовленням nпрямий композитної облицювання є дефект твердих тканин не більше ніж на 1/2 nоб’єму коронки, а також необхідність корекції форми, кольору або положення nзуба. Вважаємо за необхідне ще раз наголосити, що в ряді випадків показання до nпрямої композитної реставрації слід обмежити втратою не більше 1/3 об’єму nкоронкової частини зуба. При значному руйнуванні коронкової частини зуба (більш n1/2) найбільш кращим варіантом з точки зору міцності, довговічності і nфункціональності є виготовлення керамічної або металокерамічної коронки.
Препарування зуба під композитну облицювання (вінір) nвиконується згідно з певними правилами:
– nЕтапи розкриття, розширення і некректомія в основному nвиконуються відповідно до описаних вище принципами, однак висічення твердих nтканин зуба з вестибулярної поверхні в даному випадку проводиться більш nрадикально. Видаляються не тільки уражені емаль і дентин, але і «сумнівні» з nпогляду завдань естетики тканини, наприклад, ослаблені, що не мають дентинної nоснови ділянки емалі;
– n Якщо в зубі є nстарі пломби, що не задовольняють естетичним і медичним вимогам, їх слід nвидалити повністю з ретельною ревізією дна порожнини. Якщо ж «старий» nпломбувальний матеріал не змінений в кольорі, відсутні пори, немає крайового nзафарбовування і ознак рецидиву карієсу, а пломби були накладені відносно nнедавно (1-5 років тому), такі пломби можна не заміняти (Салова А.В., Рехачев nВ.М, 2003). Більш надійним варіантом з точки зору забезпечення хороших nвіддалених результатів, на нашу думку, є повна заміна всіх «старих» пломб, що nконтактують з вініром;
– nВиготовлення адгезивного облицювання на депульпованного nзуб, як правило, вимагає видалення великого об’єму твердих тканин, часто – nчасткової резекції вестибулярного дентину. Тому депульпованний зуб, відновлюваний nз виготовленням композитного вініра, обов’язково повинен бути укріплений nвнутрішньоканальним штифтом;
– nТканини на вестибулярній поверхні коронки обов’язково nповинні препарувати. Це пояснюється тим, що зв’язок композиту з інтактною nемаллю, протравленою, але не обробленої перед цим борами, не така міцна, як з nпопередньо відпрепарованої емаллю. Глибина висічення твердих тканин з nвестибулярної поверхні коронки зуба визначається індивідуально залежно від nглибини ураження, наявності колірних плям, плану естетичної реставрації та nможливостей забезпечення надійної адгезії композитного матеріалу. Оптимальна nтовщина композитного вініра складає 0,3-0,6 мм (Петрікас О.А.). Враховуючи більш nнадійну і міцну адгезію композитів до емалі в порівнянні з дентином, препарування nвестибулярної поверхні бажано провести в межах емалі зуба. Цього можна nдомогтися або за рахунок візуального контролю глибини висічення, або при nвикористанні спеціальних борів-маркерів глибини, що дозволяють виробляти nконтрольоване висічення тканин на заздалегідь обрану глибину (0,3, 0,4, 0,5 або n1 , 0 мм). nСпочатку цими борами в емалі пропилюють канавки заданої глибини, а потім nциліндричними борами висікаються тканини, що залишилися між канавками;
– n Периферичні nкордону вініра визначаються естетичної доцільністю: кордони вініра з тканинами nзуба повинні розташовується на ділянках, не видимих при прямому nогляді.
– nКонтактні кордону «забирання» на контактні поверхні, nоднак при цьому важливо зберегти власні тканини зуба в язичної частини nконтактного пункту. У гінгівіт-контактної ділянки рекомендується створювати поглиблення у nвигляді «собачої ноги» (dog-leg). Воно розташовується уздовж ясенного краю і nзгладжує перехід з фронтальної поверхні зуба на контактну. Цей прийом дозволяє nполіпшити естетичні характеристики вініра в контактно-приясенну зону (Луцька nІ.К., Артюшкевич А.С., 2000).
Приясенна межа вініра розташовується на рівні ясеневого nкраю або на 0,1-0,3 мм nнижче нього (в межах ясенної борозни). Щоб провести препарування і пломбування nнижче рівня ясенного краю, попередньо необхідно зробити ретракція ясен. Для цих nцілей можна використовувати механічні ретрактори, ретракціойні нитки або nспеціальні фармакологічні препарати для атравматичної ретракції ясен, nнаприклад, Expasyl, Pierre Rolland. Прагнучи приховати приясенну межу вініра, nлікарі-стоматологи зазвичай намагаються розташувати її в ясенний борозні нижче nрівня ясен. При цьому, отримавши хороший початковий результат з точки зору nестетики, лікар стикається з цілою низкою труднощів технічного характеру та високою nймовірністю розвитку ускладнень у віддалені терміни. По-перше, під яснами nпрактично неможливо ідеально висушити поверхню, що в подальшому може призвести nдо порушення крайового прилягання вініра в цій ділянки . По-друге, в процесі nретракції ясен, пломбування та фінішної обробки реставрації травмуються ясенний nкрай і кругова зв’язка зуба, що загрожує розвитком гінгівіту і пародонтиту. nПо-третє, якісно відшліфувати і відполірувати підясенний край вініра nпредставляється вельми проблематичним. В результаті цей погано оброблений і nвідполірований ділянку фіксує на собі наліт і барвники, що призводить до nутворення пігментованого канта, а іноді – рецидивного карієсу. Віддалений nестетичний результат таких реставрацій значно знижується через нездорового, nзапаленого ясеневого краю. Найкращий результат дає розташування межі nреставрації на рівні ясенного краю. Цей компромісний варіант між естетикою, nфункцією і медичної доцільністю дозволяє якісно відполірувати перехід nреставраційного матеріалу в тканини зуба і запобігти розвитку небажаних nпобічних ефектів у віддалені терміни.
Інцізальна (різцева) межа, якщо це дозволяє стан зуба, nробиться по межі ріжучого краю. Інший варіант – висічення ріжучого краю і nвідновлення його композитом.
Кордон вініра з тканинами зуба на контактних поверхнях nформується у вигляді жолобка (увігнутий скіс). За інцізальной (різцевого) nкордоні оформляється широкий, плоский або злегка увігнутий скіс емалі. Тактика nпрепарування пришийкової ділянки nзалежить від глибини висічення тканин і збереження емалі. Зазвичай в nприясенній ділянці формується nзакруглений уступ, робиться плоска виїмка або плавний перехід в шийку зуба;
– nТактика відносно ріжучого краю зуба також може бути nрізною. У разі дефекту коронки зуба із збереженням більше половини довжини nріжучого краю, що залишився фрагмент ріжучого краю зберігається. При дефекті nкоронки зуба із збереженням менше половини довжини ріжучого краю, що залишився nріжучий край висікають і коротшає на 2 мм, щоб в подальшому перекрити його nкомпозитним матеріалом (Салова А.В., Рехачев В.М. , 2003). При необхідності nвисічення ріжучого краю з естетичних міркувань, він також коротшає на 2 мм і перекривається шаром nкомпозиту. Щоб уникнути втрати великого обсягу тканин зуба, допустимо їх n«зубчасте» висічення з формуванням контурів мамелонів з власних тканин зуба. На nпіднебінної поверхні формується ретенційний жолобок – увігнутий скіс шириною 2 мм;
– n Закінчують nпрепарування зуба під вінір створенням скосу емалі, якщо він не був створений nпа попередніх лапах препарування. При лом керуються правилами, описаними в nпопередніх пунктах.
Фінірування nкраїв емалі.
Фінішну обробку стінок порожнини в даному випадку nрекомендується проводити за типом полірування, особливо на видимих ділянках nзуба. Вважається, що така обробка не тільки покращує крайове прилягання пломби, nпо і дозволяє зберегти природну прозорість тканин зуба і зробити межа композит n/ емаль невидимою. Ця ж вимога поширюється на всю вестибулярну поверхню зуба, nоброблену під прямий композитний вінір. При даному підході фінішна обробка робиться nдрібнозернистими алмазними борами або твердосплавними 20-32-гранними фінірами. Існує думка, що якщо фінішну обробку nтканин під вініром справити грубозернистими борами, це додасть поверхні зуба nдодаткову шорсткість. Така «макрошороховатість» поверхні сприятиме кращій nретенції реставраційного матеріалу. З іншого боку, нерівна межа композиту з nтканинами зуба створить тут зону підвищеного світловідбивання, що дозволить nкраще замаскувати глибокі змінені в кольорі ділянки. При такій тактиці ділянки зуба, nщо лежать під вініром, обробляються алмазними борами з великої зернистістю n(чорна або зелена смуга) мікромоторним наконечником на невеликій швидкості з nадекватним повітряно-водяним охолодженням. Фінішна обробка країв порожнини в nділянки скосів емалі робиться за nзагальноприйнятими правилами дрібнозернистими алмазними борами, твердосплавними n20-32-гранними фінірами або емалевими ножами.
Передні зуби n(різці і ікла), крім важливого функціонального призначення, мають неабияке nестетичне значення, а тому при препаруванні цих зубів слід бути особливо nобережним, щоб уникнути всіляких ускладнень.
Тяжким nускладненням при препаруванні каріозних порожнин III і IV класів є перфорація nдна каріозної порожнини; спостерігались такі ускладнення, як відламування nстінки, ушкодження бором сусідніх зубів і ясенних сосочків.
Мінімально інвазивне лікування
До рекомендацій FDI по стратегії nмінімально інвазивного лікування (2002 р.) відносяться:
– nКонтроль і модифікація мікрофлори порожнини рота;
– nМотивація пацієнта і навчання сучасним методам nпрофілактики карієсу зубів;
– nАктивна консервативна терапія каріозних уражень без nпорожнини;
– n Застосування nметодів мінімально інвазивного лікування каріозних уражень емалі та дентину з nвикористанням адгезивних матеріалів;
– n Корекція (при nможливості), а не повна заміна пломб.
Вибір методів мінімально інвазивного лікування залежно nвід діагноз по классіфікації Mount
Вибір методів мінімально інвазивного nлікування здійснюється наступним чином:
1) nпри I класі по Блеку або 1.0-1.3 по Mount застосовується:
– nІнвазивна герметизація;
– n Профілактичне nпломбування;
– n Batecave nпрепарування;
2) nII класі по Блеку або 2.0-2.3 по Mount:
– nТунельне препарування;
– nSlot препарування;
3) nпоєднаних ураженнях I і II класів:
– nКомбінація різних методів.
Особливості мінімально інвазивного лікування карієсу nнаступні:
1. nМодифікація класичних правил препарування по Блеку: nвидалення тільки зруйнованих твердих тканин зуба, збереження демінералізованного nдентину, збереження емалі без підмета дентину, що дозволяє уникнути втрати nздорових тканин зуба через формування порожнини певної геометричної форми.
2. n Препарування nтвердих тканин зуба з застосуванням нормального різального інструментарію дуже nмаленького розміру (кулястих і конічних борів) або застосування альтернативних nметодик препарування (повітряно- абразивний метод, ультразвук, лазер).
3. n Використання nадгезивних матеріалів, що володіють достатньою і довготривалої адгезією до nтканин зуба. До цих матеріалів відносяться гібридні СІЦ і адгезивні системи, nякі комбінують з герметизації, текучими композиційними матеріалами.
4. n Застосування nспеціального інструментарію для пломбування мініпорожнин: вузьких і тонких nштопферів, гладилок, зондів для роботи у важкодоступних місцях.
Методика герметизації фісур.
Як відомо, найчастіше карієс локалізується в природних nзаглибленнях, ямках та фісурах зубів. У 90% випадках, мова йде про карієс nфісур. Клінічні дослідження показують, що повністю запобігти виникненню карієсу nцієї локалізації лише доброю гігієною порожнини рота, правильним харчуванням та nрегулярним фторуванням неможливо в зв’язку з тим, що фісури і ямки є nретенційними ділянками, в яких затримуються залишки їжі і які погано піддаються nщоденному механічному очищенню за допомогою зубної щітки. Водночас дозрівання nемалі в фісурах відбувається значно пізніше, ніж в інших ділянках, і більш nтривало, емаль фісур слабо мінералізована. Окрім того при гістологічному nдослідженні в боріздках та ямках коронки зуба виявлена аномалійної структури nемаль, що проявляється незвичним напрямком ліній Шредера та емалевих призм n(Gwinnett, 1967). На дні фісури шар емалі дуже тонкий або зовсім відсутній, і nтому в цих ділянках каріозний процес розвивається значно швидше (Galil,1975 ).
Велике значення для розвитку карієсу має будова фісур. nП.А.Леусом (1972) була запропонована наступна класифікація, яка враховує nанатомічну будову фісур: а) фісури відкриті ; б) фісури закриті ; в) жолобки ; nг) гладка поверхня.
Сприятливим фактором для розвитку карієсу зубів є раннє nпрорізування, що веде до появи в ротовій порожнині зубів з недостатньою nмінералізацією емалі.
Згідно літературних даних при співставленні процентного nспіввідношення всіх каріозних уражень (структура локалізації карієсу) найчастіше n(75%) спостерігається карієс в ділянці фісур; 14% – карієс контактних поверхонь nі лише 11% складають ураження іншої локалізації (М.А.Навроцкая, 1967). Таким nчином, карієс найчастіше зустрічається в молярах та премолярах обох щелеп з nпереважною локалізацією процесу на жувальній поверхні (І.Г.Лукомський, 1948).
Фісури жувальної поверхні та ямки зубів уражаються nкарієсом найчастіше, цьому сприяє їх форма, глибина, поперечний розмір.
Відомо, що збереження першого постійного моляра інтактним nє дуже важливим в процесі формування постійного прикусу, також він фіксує nвисоту прикусу в період зміни зубів, запобігає розвитку зубо-щелепових nаномалій. Враховуючи частоту та початок ураження першого постійного моляра nфісурним карієсом, місцева профілактика повинна починатися до його nпрорізування, а герметизацію проводити через 3 – 4 місяці після прорізування. nОбов’язковою є герметизація фісур перших постійних молярів, якщо молочні моляри nбули уражені карієсом. Фісури других постійних молярів підлягають обов’язковій nгерметизації, якщо перші постійні моляри уражені карієсом.
Тому для профілактики фісурного карієсу важливою є nізоляція фісури, природних ямок від дії зовнішніх факторів. Герметик діє як nбар’єр, захищає емаль від зубного нальоту та дії кислот, а також ізолює nбактерії в середині зуба від поступлення продуктів живлення. Необхідно nнамагатись проводити закриття ямок і фісур жувальної поверхні силантами в nтерміни максимально наближені до часу прорізування зубів, лише глибокі фісури nможна герметизувати в більш пізні терміни. Дослідження показали, що n«запечатування» фісур протягом перших двох років після прорізування зуба є nнайбільш ефективне, адже саме в цей період емаль у фісурах активно nмінералізується, залишаючись недостатньо резистентною до карієсогенних факторів. nЧерез те, що безперервно спостерігати за дітьми протягом періоду прорізування nзубів неможливо, встановлено практичні, найбільш оптимальні терміни nгерметизації фісур та природних ямок, пов’язані з періодами прорізування зубів. nТак обробку молочних зубів необхідно проводити з 3-4 років, найбільш доцільну nгерметизацію перших постійних молярів у 5-7 років, премолярів – у 9-10 років, nдругих молярів – у 10-12 років, але при цьому необхідно враховувати терміни nпрорізування зуба..
На сьогоднішній день до герметиків висувають наступні nвимоги: володіти стійкою адгезією до тканин зуба у вологому середовищі; nволодіти високою міцністю на стиснення та стійкістю до стирання; застигати при nкімнатній температурі у вологому середовищі протягом 2-3 хвилин; володіти стабільністю nкольору і не викликати зміни кольору тканин зуба; володіти нескладною nметодикою, яка дозволить використовувати їх в умовах клініки; закривати фісури nне менше ніж 12-14 місяців.
Процедура постановки герметика проста та безболісна. nВключення до складу герметиків фтору розширює механізм дії профілактичних nсередників, а саме: досягаються підвищення резистентності до карієсу шляхом nпоступлення в емаль фтору.
. Метод можна проводити в поєднанні з іншими методами nпрофілактики.
Основними показами до герметизації фісури є:
· nнаявність глибокої фісури, яка не може бути nочищена звичайними засобами та предметами гігієни, так як простір фісури значно nменший, ніж щетина зубної щітки;
· nінтактні фісури, відсутність фісурного nкарієсу;
· nнезакінчена мінералізація жувальної поверхні nзуба;
· nмінімальний термін після прорізування.
· nВідносними протипоказами є:
· nвідсутність виражених фісур і ямок на nжувальній поверхні;
· nпростір фісури, в якому накопичується зубний nналіт.
Перед герметизацією nфісур пацієнт обов’язково повинен почистити зуби. Додатково в стоматологічному nкабінеті жувальні поверхні молярів або премолярів ретельно очищають nспеціальними щіточками та пастами для повного видалення з них нальоту. nРекомендують застосовувати спеціальні пасти, які не містять фтору. Зуби nпромивають водою, ізолюють валиками з вати та висушують. Обраний герметик nзамішують і в рідкому стані вносять у фісури, для кращого проникнення nпроштовхуючи кінчиком стоматологічного зонда. Надлишки герметика з жувальної nповерхні зубів видаляють інструментами. Очікують 2 — 4 хв і після повного nзатвердіння обробляють поверхню герметика та за допомогою копіювального паперу nперевіряють відсутність підвищення прикусу під час змикання зубів. Перед nзастосуванням герметиків на основі склоіономерних цементів із механізмом світлового nтвердіння та композиційних матеріалів світлової полімеризації жувальні поверхні nмолярів або премолярів спеціальними щіточками та пастами ретельно очищають від nнальоту. Для очищення зубів можна використовувати спеціальні компактні nпіскоструминні апарати (типу “Hendiblaster”), які приєднують до nстоматологічної установки замість турбінного наконечника. Після ізоляції емаль nзубів протравлюють спеціальними кислотними кондиціонерами, які у вигляді рідини nабо гелю наносять на фісури і через 20 —40 с змивають водою, не допускаючи nпотрапляння слини на протравлені поверхні. Зуби висушують і у фісури вносять nгерметик, попередньо замішаний на спеціальній пластинці або вже готовий — nрідкої консистенції.
Зондом його nрозподіляють по всій глибині фісури і протягом 40 — 60 с полімеризують за nдопомогою фотополімеризатора. У подальшому обробляють поверхні та перевіряють nоклюзію. У деяких випадках застосовують так звану методику інвазивної n(розширеної) герметизації фісур. Вона полягає в тому, що дно і краї фісури обробляють nтонким списоподібним бором для видалення нальоту та ділянок поверхневої nдемінералізації емалі. Подальша методика аналогічна описаній вище неінвазивній nгерметизації.
Поряд nіз проведенням власне ремінералізивної терапії пацієнту обов’язково рекомендують nсуворе дотримання гігієни порожнини рота. На наш час розроблено дуже багато nрізноманітних зубних паст, еліксирів та інших гігієнічних засобів, що містять nмінеральні речовини (фтор, кальцій тощо). їх раціональне застосування поряд з nпроведенням ремінералізації має досить високу клінічну ефективність. Як nправило, пацієнтам рекомендують перебувати на диспансерному обліку і періодично nз’являтися (через 3 — 6 міс) на огляд до стоматолога. У разі хронічного nперебігу початкового карієсу (світло-коричневі та жовті каріозні плями) nремінералізивна терапія не є обов’язковою. У випадках обмеження вживання nлегкозасвоюваних вуглеводів і правильного гігієнічного догляду за nзубами.
Герметизація фісур молярів герметиком світлового твердіння:
А — очищення фісур;
Б — унесення герметика;
В — розподілення його у фісурах;
Г — фотополімеризація можна обмежитися лише застосуванням лікувально-профілактичних зубних nпаст, що містять ремінералізивні засоби.
Згідно із сучасними стандартами, практично всі зубні пасти містять у своєму nскладі різноманітні сполуки фтору, кальцію та інших мінеральних речовин, що nнадають їм протикарієсної дії. У тих випадках, коли каріозні плями nлокалізуються на фронтальних зубах і є косметичними дефектами, їх можна nзішліфувати з поверхні емалі з подальшим обробленням цих ділянок вищенаведеними nремінералізивними засобами. Перед зішліфовуванням доцільне застосування nвибілюючих засобів, які містять 10 % карбаміду пероксид для зменшення рівня nпігментації плями і відповідно меншого обсягу видалення емалі. Якщо для повного nусунення плями необхідно видалити значну кількість емалі, то утворений дефект nвідновлюють композиційними матеріалами або компомерами.
У разі використання інших пломбувальних матеріалів дефект обробляють за nвсіма правилами препарування каріозних порожнин і потім пломбують. nТемно-коричневі та чорні каріозні плями є проявами карієсу, що зупинився n(стаціонарного карієсу), і, як правило, не потребують спеціального nремінералізивного лікування, крім випадків їх видалення як косметичних дефектів.
На сьогоднішній день для герметизації nфісур використовують не лише пломбувальні матеріали, але і створений особливий nклас герметиків або силантів, які використовуються лише для запечатування nфісур. Вони створені на основі композитних матеріалів.
Герметики випускають у формі порошку та nрідини, двох окремо упакованих паст і однієї пасти. Більша частина герметиків nкомплектується у вигляді флаконів з протравлюючою рідиною. Вони існують у двох nвидах:
а) хімічного твердіння: « Epoxylite n9075», «Delton Consise Enamel Bond», «Kerr’s Pit Fissure Sealant» та інші.
б) світлового твердіння: «Alpha – Sene», n«ESPE – 717», «Nuva – Seal», «Helioseal», «Ultraseal», «Visioseal» та інші.
Ці матеріали показали добрі адгезивні nвластивості, на поверхні зуба вони утримуються від одного до двох років та nздатні знижувати кількість каріозних порожнин на поверхні багатокориневих nзубів, що свідчить про перспективність цього метода профілактики карієсу.
На стоматологічному ринку представлена nвелика кількість герметиків які пропонують провідні світові виробники nстоматологічної продукції, такі як VOСO, Hareus Culzer, Vivadent та інші. Проте nширокому використанню метода герметизації в повсякденній практиці дитячого nстоматолога перешкоджає висока вартість цих матеріалів . Для вирішення цієї nпроблеми вітчизняними виробниками стоматологічної продукції розроблений склад nта розпочато серійне виробництво вітчизняних фотополімерних герметиків n«Денталекс-11Ф» (Спеціальна технологічна лабораторія «Стома-технологія», м. nХарків) та «Фиссурит-LC» ( науково- виробнича фірма «КРОМ- Дентал» , м. Київ)
«Денталекс -11Ф» – це фотополімерний nнаповнений фторвмісний герметик . В його склад входять: Біс-ГМА, ОКМ-2, nапретований склонаповнювач , фторид натрію (5%) та інше.
Підбір компонентів забезпечує високі фізико-хімічні nвластивості герметика: мікротвердість складає 264,4 Н/мм, міцність на стиснення n187,7 МПа.
«Фиссурит – LC» – також фотополімерний nнаповнений фторвмісний герметик . По кількості наповнювача дентального nполікомпонентного скла з розміром частин 0,2-3 мкм ( більше 60 %) , він nнаближується до текучих композитів. Завдяки своєму складу має високі nфізико-механічні властивості: міцність на стиснення складає 252,5 МПа, nмікротвердість 78,5 кг/мм, резистентність до стирання дорівнює 0,1560 г/м .
В комплект герметика входить nоднокомпонентний фотополімерний адгезив «Унібонд». Нанесення адгезиву на nпротравлену емаль сприяє більш ефективному заповненню щілиноподібних фісур та nмікрозаглиблень в емалі, забезпечує підвищення ступеня адгезії герметика до nповерхні зуба , поліпшує крайове прилягання та збільшує час ретенції герметика nна жувальній поверхні зуба.
Таким чином, ізоляція герметиками слабо nмінералізованих фігур і ямок у дітей більш ефективна, ніж усі раніше nзапропоновані способи та засоби профілактики фігурного карієсу, тим більше що nгерметики не спричиняють негативного впливу на фізіологічні процеси в емалі nзубів.
Використання силантів – єдиний надійний nметод профілактики виникнення карієсу фісур, найбільш частої і важко nдіагностованої форми карієсу зубів. Тому сьогодні герметизація фісур як метод nпрофілактики фігурного карієсу все ширше застосовується в стоматології.
Інвазивна герметизація
Методика передбачає лікування каріозних nуражень в стадії плями або невеликих каріозних порожнин I класу по Блеку з nнезначним залученням в процес дентину в зонах, не несучих жувального nнавантаження, тобто фісурах і ямках. Клінічно каріозні ураження такого типу, як nправило, характеризуються відсутністю скарг, наявністю пігментованих фісур з nознаками демінералізації.
Типова клінічна картина каріозних nпорожнин (вказані стрілками) на початкових стадіях (Бруно Жако, 2002)
Інформативність зондування залежить від nтипу фісури і ступеня пошкодження твердих тканин. Як правило, визначається nшорсткість і застрягання зонда.
Об’єктом для інвазивної герметизації, як nправило, є мезіальні, дистальні ямки і фісури на оклюзійних поверхнях молярів і nпремолярів, міжгорбкові фісури і ямки на вестибулярних поверхнях нижніх молярів nі на піднебінних поверхнях верхніх молярів, а також сліпі ямки на піднебінних nповерхнях верхніх різців і ікол.
До початку втручання оперативна зона nповинна бути очищена від зубних відкладень і ретельно ізольована (кофердам, nвалики) від ротової рідини. Для nвидалення пігментації та нальоту з тонких фігур можуть застосовуватися тонкі nК-файли № 10-20.
Варіанти локалізації каріозних nпорожнин (вказані стрілками)
на ранніх стадіях у молярів і nпремолярів (Chris Bryant, 2001)
Застосування тонкого файлу для nочищення фісур (С. Радлінський, 2003)
Препарувати тканини зуба з анестезією nабо без неї можна різними способами. Найбільш часто використовуються обертові nабразивні інструменти – бори маленьких розмірів кулястої або конічної форми. nВраховуючи те, що в мініпорожнинах найбільше пошкоджена емаль, застосовують nалмазні бори з червоним і жовтим маркуванням зернистістю (10-25 мкм). nПрепарують уривчасто з адекватним водяним охолодженням, т. к. доступ води в nмініпорожнинах обмежений.
Альтернативними варіантами можуть бути nповітряна абразивність середнього розміру частками оксиду алюмінію, обробка nспеціальною насадкою ультразвукового скелера, препарування з використанням nлазера. Кращий результат у видаленні пошкоджених тканин зуба і змазаного шару nдає поєднання двох і більше методик препарування.
Якщо в процесі обробки каріозна nпорожнина досягає середніх і великих значень розміру і глибини, то можна nмодифікувати методику в техніку профілактичного пломбування або batecave nпрепарування. Якщо ж дефект супроводжується руйнуванням імунних зон і виходом в nзони підвищеної оклюзійного навантаження, то мінімально інвазивна техніка nпереходить в техніку класичної реставраційнної терапії.
n
n
а b c
Інвазивна герметизація початкових nкаріозних уражень у верхніх молярах:
a. nвихідна клінічна ситуація,
b. nзовнішній вигляд каріозних порожнин після препарування;
c. nзовнішній вигляд зубів після пломбування
Профілактичне (превентивне) пломбування
Профілактичне пломбування є частиною nконцепції мінімального інвазивного втручання і застосовується, як правило, в молярах nверхньої та нижньої щелеп, що мають найбільш складний рельєф оклюзійної nповерхні. Показанням до даної методики є сусідство каріозного дефекту різного nрозміру зі здоровою або пігментованою емаллю в поруч розташованих фісурах і nямках без втягненням дентину або з його незначним ураженням. У таких ситуаціях nосновний осередок ушкодження препарується як при інвазивній герметизації, а в nсусідніх фісурах і ямках проводиться висічення поверхневого шару здорової або nнезначно пошкодженої емалі з подальшою превентивною реставрацією.
n
n
а b c
Тунельне препарування та профілактичне nпломбування карієсу в нижніх молярів і премолярів:
1. nвихідна клінічна ситуація,
2. nзовнішній вигляд каріозних порожнин після препарування;
3. nзовнішній вигляд зубів після пломбування
Batecave препарування
Batecave в перекладі з англійської – nпечера кажана, тобто об’ємна порожнина з вузьким входом. Цей метод мінімально nінвазивного втручання застосовується на оклюзійних поверхнях, як правило, nмолярів при середніх і великих каріозних ураженнях, які поширюються під горби. nОсобливість batecave препарування полягає в тому, що формується вхід у центрі nкаріозного дефекту кулястим бором середнього або великого розміру, а потім nкруговими рухами акуратно видаляється уражений дентин під інтактною нависаючою nемаллю. Метод досить складний у технічному виконанні, він вимагає особливої nакуратності і дотримання правил безпечного препарування твердих тканин зуба. nПри правильній підготовці каріозної порожнини і адекватному пломбуванні ризик nвідколу нависаючих країв емалі мінімальний.
Slot препарування
Slot в перекладі з англійської – паз, nканал, щілина. Цей метод мінімально інвазивного втручання застосовується на nконтактних поверхнях молярів і премолярів при малих і середніх каріозних nураженнях, які локалізуються нижче екватора або на його рівні.
Сьогодні slot препарування вважається nбільш виправданим методом лікування уражень в стадії плями, малих і середніх nпорожнинних дефектів II класу по Блеку, ніж традиційне препарування крайового nгребеня для доступу до каріозного ураження. В залежності від поверхні доступу nвиділяють вестибулярне і оральне slot препарування. Вид доступу визначають nпісля візуальної оцінки каріозного ураження. Чим ближче дефект прилягає до nвестибулярної поверхні, то більше щадним буде вестибулярне slot препарування. nЦей метод застосовується, як правило, на дистальних поверхнях перших молярів, nале при хорошому доступі можна лікувати і другі моляри, і зуби мудрості.
Slot препарування в зубі 2.6 з nпіднебінним доступом
Препарування каріозної порожнини II класу за Блеком тунельним методом
У своїй практиці сучасний стоматолог nповинен прагнути діагностувати карієс на ранніх стадіях, коли можна обмежитися nмінімальним втручанням або взагалі обійтися без такого. Природні емаль і дентин nвсе ще є кращими з існуючих «Стоматологічних матеріалів». Тому перевага nвіддається мінімально інвазивним стоматологічним втручанням, що дозволяє nзберегти більшу частину здорових тканин зуба. Адгезивні методики реставрації nусунули необхідність в більш великому препаруванні з метою досягнення ретенції. nМінімально інвазивні стоматологічні втручання допомогають зберегти здорову nтканину зуба, при їх проведенні пацієнт відчуває менший дискомфорт, зменшується nнеобхідність в місцевій анестезії, а також існує реальна перспектива nдовговічності служби зуба після лікування. Зрозуміло, що подібні методи не nзавжди прості в застосуванні, вони вимагають знань сучасних технологій та nматеріалів. Обов’язково слід враховувати індивідуальну сприйнятливість пацієнта nдо каріозної хвороби та особливості застосовуваних пломбувальних матеріалів.
Тунельний доступ (тунельне nпрепарування) є різновидом оклюзійної доступу, при якому маргінальний гребінь nзберігають. Розкриття порожнини проводять з жувальної поверхні, в ділянки трикутної ямки, відступивши 2-2,5 мм від краю зуба. Борами nневеликого розміру в тканинах зуба роблять тунель, спрямований до контактної nкаріозної порожнини. Його називають оклюзійно-апроксимальним тунелем. Таким nчином, порожнину розкривають, не пошкоджуючи маргінальний гребінь. Тунельне nпрепарування застосовується при невеликих каріозних ураженнях, що локалізуються nпереважно з ділянки екватора або трохи nнижче (між контактним пунктом і шийкою зуба). Недоліком цього методу є nнеможливість візуального контролю якості некректомія, а також досить великий nризик розкриття порожнини зуба, особливо у пацієнтів молодого віку.
Схема тунельної реставрації
Розкриття nкаріозної порожнини при тунельному препаруванні
Як вже зазначалося вище, найбільш простим, надійним nі поширеним є оклюзійний доступ, хоча він і вважається недостатньо nфізіологічним. У той же час слід визнати, що альтернативні види доступу (за nвинятком прямою) більш трудомісткі, більш складні і виконанні і менш надійні, nоскільки не забезпечують достатнього огляду порожнини і візуального контролю nякості препарування. Крім того, їх застосування обмежується невеликими nкаріозними ураженнями контактної ділянки , коли контактний пункт з сусіднім nзубом ще збережений.
При оклюзійному доступі розкриття контактної nкаріозної порожнини проводять алмазними nабо твердосплавними борами турбінним наконечником з повітряно-водяним nохолодженням. На першому етапі рекомендується використовувати кулястий або nгрушоподібний бор невеликого розміру. Їм трепанують емаль над каріозної nпорожниною біля основи оклюзійного ската маргінального гребеня. Після того, як nбор «провалюється» в каріозну порожнину, тонким фіссурним бором розширюють nтрепанаційний отвір, видаляючи крайової гребінь і нависають над порожниною nділянки емалі. Після цього формують додатковий майданчик на жувальній поверхні nі обробляють фісури.
Точкові і площинні апроксимальні контакти.
Медіальні і дистальні апроксимальні контакти.
У деяких випадках більш доцільно після n«провалювання» в каріозну порожнину не переобтяжити контактну стінку зуба, а nсформувати порожнину (додатковий майданчик) на жувальній поверхні. У результаті nлікар отримує хороший огляд і доступ до контактної порожнини. Контактна стінка nзуба висікають тонким фісурнмм бором у напрямку передбачуваних кордонів nпорожнини на бічних гранях зуба. При розкритті порожнини тунельним, язичним, nвестибулярним або ясенним доступом в основному користуються маленькими nкулястими борами з подовженим стержнем.
У процесі розкриття порожнини слід стежити, щоб nбором не ушкоджувалася емаль на контактній поверхні сусіднього зуба. Для цього nнеобхідно забезпечити хороший візуальний контроль препарування і захист nсусіднього зуба спеціальними пристосуваннями (металеві пластинки, дерев’яні nклини і т.д.). Для видалення тонкого шару емалі, прилеглої до сусіднього зуба, nможна використовувати ручні інструменти, наприклад, емалеві ножі.
Мінімально інвазивне nпломбування каріозних уражень біоактивними матеріалами.
Процес nпломбування, відповідно до концепції М.I.-терапії, спрямований не тільки на nвідновлення зуба, по і на профілактику його повторного ураження карієсом. Це nстало можливим завдяки появі нових пломбувальних матеріалів, що відповідають nвимогами програми мінімально інвазивного лікування.
Основні принципи мінімально-інвазивного пломбування, nз точки зору концепції MI-терапії, полягають у наступному:
1. nПостійний контроль і активне виявлення початкових nкаріозних уражень дозволяє проводити лікування на ранніх стадіях розвитку nкаріозного процесу, а адгезивні особливості сучасних пломбувальних матеріалів nдають можливість відмовитися від формування обширних порожнин, обмежуючись лише nвидаленням інфікованих тканин. При цьому порожнина може мати дуже маленькі nрозміри;
2. nСучасні матеріали і їх адгезивні системи не тільки nзабезпечують надійне крайове прилягання пломби, запобігають бактеріальну nінвазію і розвиток рецидивного карієсу. Багато з них, в першу чергу nсклоіономерні цементи, мають біологічну активність – насичуючи тверді тканини nзуба іонами фтору, вони здатні відновлювати їх мінеральний склад і захистити nвід подальших ушкоджень. Очікується, що майбутні покоління біоактивних nпломбувальних матеріалів будуть здатні заповнювати та інші апатитформуючі nречовини: іони кальцію, фосфору, стронцію і т.д.;
3. nПоява нових реминералізуючі складів дозволяє ефективно nлікувати каріозні поразки у вигляді білих плям без застосування інвазивних nметодів лікування.
Таким чином, nконцепція М.I.-терапії відображає тенденцію переходу від «хірургічних» методів nлікування карієсу («просвердлити і запломбувати») до «терапевтичним» і nпрофілактичним (попередити, виявити ураження на ранній стадії, запломбувати з nмінімальним видаленням неураженої тканин). Основною метою MI-терапії є nпереміщення пацієнта в групу зниженого ризику шляхом активного виявлення nможливих причин розвитку карієсу, нормалізації мінерального балансу і nпріоритету профілактичних заходів.
Як зазначалося nвище, впровадження в практику концепції MI-терапії дозволяє виявляти і nпломбувати каріозні порожнини на самих ранніх стадіях. У зв’язку з цим nз’являється потреба в препаруванні і пломбуванні дуже маленьких каріозних nпорожнин. У стоматологічній літературі цей напрямок одержав назву nмікропрепарування. Розроблені серії спеціальних інструментів для nмінімально-інвазивної обробки і пломбування порожнин не тільки в ділянці фісур, nале і на контактних поверхнях. Розмір робочої частини таких інструментів, як nправило, не перевищує 1 мм.
Слід зазначити, nщо чіткі принципи мікропрепарування поки не розроблені. Зазвичай, якщо nпорожнина знаходиться в межах емалі, її роблять конусоподібної форми, якщо nураження захоплює дентин, порожнину робиться грушоподібної форми з вузьким nвхідним отвором.
В цілому ж лікар nвибирає дизайн порожнини індивідуально в кожному конкретному випадку. nОбов’язковим є лише повне висічення ураженої нежиттєздатного дентину і nзабезпечення умов для якісного пломбування дефекту. Найбільш ефективним для nпломбування при мікропрепаруванні вважається застосування склоіономерних nцементів, хоча останнім часом з’явилися повідомлення про успішне використання з nцією метою композитів і компомерів.
Мінімально інвазивна терапія – метод, безсумнівно, дуже nцікавий, перспективний і заслуговує пильної уваги лікарів-стоматологів.
Однак, впроваджуючи його в практику, слід мати на увазі, nщо концепція М.I. -Терапія орієнтована на активне двостороннє співробітництво nлікаря і пацієнта. Від пацієнта потрібна ретельна індивідуальна гігієна nпорожнини і регулярні відвідування стоматолога для динамічного обстеження і nспостереження, а також проходження профілактичних процедур (професійна чистка nзубів, застосування реминерализуючих препаратів). Від лікаря-стоматолога nпотрібна додаткова підготовка та зміни пріоритетів в роботі – перенесення n«центру ваги» з «хірургічних» методів лікування карієсу на медичні аспекти цією nзахворювання та його профілактику. Пломбування в даному випадку відходить на nдругий план.
Широке впровадження методу MI-терапії в нашій країні nстримується рядом об’єктивних і суб’єктивних факторів.
По-перше, цей метод був nрозроблений стосовно до лікування пацієнтів – жителів країн, де, завдяки nбагаторічним програм профілактики, середнє значення показника КПУ не перевищує n4, тобто його застосування в першу чергу розраховане на пацієнтів з легким nступенем перебігу карієсу і «благополучною порожниною рота». Це поняття nвключає: високий рівень гігієни порожнини рота, щоденне користування флосами; nпоказник КПУ не більше 4; відсутність рецидивного карієсу; відсутність nзагальносоматичної патології, яка може вплинути на стан індивідуальної nкарієсрезистентності пацієнта. Якщо ж стан порожнини рота у пацієнта не nвідповідає перерахованим критеріям, то метод мінімальної інвазії може виявитися nмало ефективною через розвиток карієсу на сусідніх ділянках зуба, в першу чергу n- в незапломбованих фісурах.
По-друге, метод nмінімально інвазивного лікування вимагає, крім спеціальних інструментів, nдодаткового обладнання: застосування ультразвукового апарату зі спеціальними nнасадками для розширення вхідного отвору каріозної порожнини, спеціального nінструментарію, а також стоматологічного мікроскопа (збільшення 3,5-25х) або nбінокулярних лінз із збільшенням від 3,5 до 5,5 х.
По-третє, метод nмінімально інвазивної терапії поки є видом висококваліфікованого, авторського nлікування. Технологія його проведення вимагає від лікаря додаткового часу, nматеріальних і фізичних витрат.
По-четверте, цей метод nрозрахований на пацієнтів, що мають стійку, сильну мотивацію на збереження nстоматологічного здоров’я та орієнтованих на активне співробітництво з nлікарем-стоматологом.
У зв’язку з вищевикладеним, метод мінімально інвазивної nтерапії в даний час слід рекомендувати до застосування в клініках, орієнтованих nна надання дорогих, ексклюзивних і витратних видів стоматологічної допомоги.
Іншим напрямком розвитку мінімально інвазивних методів nпломбування каріозних порожнин є ART-методика n(atraumatic restorative treatment – атравматичне відновлювальне лікування). nМетод обгрунтований і розроблений професором Тасо Pilot (Нідерланди).
Техніка лікування максимально спрощена. Каріозна nпорожнина очищується екскаватором, без препарування за допомогою бормашини. nПотім вона висушується і пломбується склоіономерний цемент – матеріалом, nпростим у застосуванні і володіє протикаріозною дією. Встановлено, що якщо nпломбування проведено на ранніх стадіях розвитку карієсу, то це дозволяє nзупинити прогресування процесу руйнування твердих тканин зуба, навіть якщо на nстінках порожнини був залишений пігментований дентин.
Для виконання цієї методики стоматолога достатньо мати nлише кілька інструментів, які вільно поміщаються в сумці, що важливо при nпроведенні санації у віддалених важкодоступних районах, на кораблях і інших nмісцях, де немає спеціального стоматологічного обладнання.
ART-методика рекомендована nВООЗ для надання стоматологічної допомоги жителям бідних регіонів, nнепривілейованим групам міського населення, біженцям, емігрантам.
Розвитком методики ART є метод мінімального препарування, nякий, мабуть, у зв’язку з відсутністю єдиної термінології, в деяких публікаціях nпомилково називають мінімально інвазивної терапією карієсу.
Лікування цим методом проводиться за аналогією з nART-методикою, але для препарування порожнини використовуються не тільки ручні nінструменти, але і бормашина. При розкритті порожнини борами або емалевими nножами січуть тільки демінералізовану емаль, залишаючи вхідний отвір невеликого nрозміру. Потім у порожнину вводить кулястий бор або екскаватор і ретельно nвидаляють весь розм’якшений дентин. При цьому зберігають, наскільки це можливо, nемаль по краях порожнини, навіть не має підмета дентину. У результаті виходить nпорожнина грушоподібної форми з невеликим вхідним отвором.
Доцільність застосування даного методу мотивується тим, nщо чим менше вхідний отвір порожнини, тим довше «прослужить» пломба. nСклоіономерний цемент в даному випадку не тільки попереджає розвиток nрецидивного карієсу, але й виконує роль опори для ділянок емалі, що не мають nпідмета дентину.
При методі мінімального препарування, на відміну від nмікропрепарування, застосовуються бори і ручні інструменти звичайних розмірів, nа порожнину виходить великого обсягу. Відмінність мінімального препарування від n«традиційних» методик полягає, в основному, в остаточній формі порожнини n(наявність різко звуженої вхідного отвору, наявність нависаючих ділянок емалі, nяка не має підмета дентину).
Ефективність методу мінімального препарування пояснюється nтим, що, незважаючи на успіхи в створенні нових пломбувальних матеріалів, зубна nемаль як і раніше залишається найбільш стійким і довговічним речовиною, яка nможе зберігатися десятки років в агресивному середовищі порожнини рота. Здорову nемаль поки не може ефективно замінити жоден реставраційний матеріал.
ART-методика і метод мінімального препарування не nтрудомісткі, не вимагають високої кваліфікації фахівця і дорогого обладнання n(аспіраційна система, лампа полімеризації і т.д.). Крім чисто технічної вигоди nїх застосування викликає мінімум больових відчуттів у пацієнта, не вимагає nпроведення анестезії, практично виключає психоемоційне напруження при повторних nвідвідинах.
Як показали проведені нами дослідження, ART-методику і nметод мінімального препарування доцільно застосовувати при наданні nстоматологічної допомоги дітям в умовах поліклініки, а також на санаційної nроботі в стоматологічних кабінетах шкіл та інших дитячих закладів.
Ці методики можуть застосовуватися і в умовах «дорослої» nстоматологічної поліклініки (кабінету) в наступних випадках:
– nПри наданні стоматологічної допомоги пацієнтам, які nвідчувають непереборний страх перед бормашиною;
– nПри лікуванні фізично немічних та розумово відсталих nлюдей;
– nПри лікуванні пацієнтів старечого віку;
HealOzone
HealOzone – розроблений nвідомою німецькою фірмою KaVo. В апараті генерується озон, який за допомогою nспеціального наконечника та силіконової насадки подається на nоброблювану поверхню зуба.
Озон – це один з nнайбільш сильно діючих окислювачів. Лікування карієсу озоном засноване на тому, nщо при певній концентрації та часу впливу озон вбиває карієсогенні бактерії не nзачіпаючи здорові клітини.
Основні переваги nлікування карієсу озоном за допомогою апарату HealOzone:
· nРеакція озону відбувається в 3500 разів швидше, ніж nреакція рідких сполук.
· nМолекула озону має незначний розмір, швидко й гарантовано nпроникає в інфіковану тканину зуба, що забезпечує повну стерилізацію та nпозитивний результат при лікуванні карієсу.
· nНа озон немає алергічних реакцій.
· nОзон не подразнює слизову оболонку порожнини рота.
Кому і коли nпризначається лікування карієсу озоном? Карієс – це викликана впливом бактерій nлокальна втрата мінералів тканиною зуба. Цим захворюванням страждають майже всі nнезалежно від віку. Успішне лікування карієсу завжди полягає в придушенні nкислотоутворюючих бактерій (Streptococcus Mutans та лактобацил) і подальшої nремінералізації та реставрації зуба. Тому при профілактиці та лікуванні карієсу nзастосування HealOzone рекомендовано кожному пацієнту, при цьому особливо nефективно при лікуванні початкового карієсу, тому що дозволяє вилікувати зуб nбез видалення інфікованої тканини.
Система nCarisolv: принцип використання, особливості, методика.
Carisolv вносить перелом nу традиційну стоматологію. Carisolv використовується для лікування ураженого nкарієсом дентину.
Carisolv nрозмякшує уражені карієсом тканини не реагуючи зі здоровими тканинами зуба і nпломбувальним матеріалом. Розм’якшені тканини усуваються спеціальними ручними nінструментами. Очищена після використання Carisolv поверхня дентину є шорсткою, nщо покращує зв’язок з пломбувальним матеріалом. Усунення карієсу середнього nрозміру триває близько 8 хвилин. Сам процес проходить у тиші, є ефективним і nдозволяє зберегти здорову тканину, що межує з каріозною. У більшості випадків nмісцева анестезія є непотрібною. Використання бору є обмеженим і потрібне nтільки для того, щоб здобути доступ до беспосереднього вогнища ураження nкарієсом. Клінічні випробування довели, що препаровка зуба з використанням nCarisolv є менш болісною, частково через те, що він має слабку анестезіологічну nдію, а також завдяки тому, що бор використовується тільки на початковій стадії nлікування. Простір для пломбування є обмежений до мінімуму, що гарантує його nдовговічність. Сам процес є простим і може виконуватись як лікарем, так і nасистентом після відповідного навчання.
Клінічні етапи застосування nсистеми «Carisolv»
Властивості nпрепарату Carisolv
Склад Carisolv:
1. nГіпохлорид соди
2. nАмінокислоти
3. nГель
4. nРозчин солі
5. nБарвник-індикатор
Більша nстабільність і довший термін придатності препарату Carisolv™.
Процедура nпроходить у тиші.
Не потрібний nпопередній підігрів препарату. Використовується гель кімнатної температури, що nзменшує імовірність неприємних відчуттів від використання холодних nрозчинів.
Консистенція nгелю полегшує контроль над препаратом і зменшує можливість його розлити.
Відсутність nнеобхідності фінансових інвестицій у дороге обладнення.
Нові інструменти nмають модифіковані кінцівки, які полегшують доступ та ефективніше усувають nкарієс. До того ж вони мають різні розміри та конфігурації і значно ефективніші nпри ручному усуненні карієсу. Особливості інструментів, які не ріжуть, дають nможливість зберегти здорові тканини зуба.
Інструменти
Існує два nваріанти інструментів Carisolv™:
Металеві зі nзмінними наконечниками: комплект інструментів містить чотири ручки і вісім nзамінних кінцівок. Кінцівки мають діаметр 0,2-2,0 міліметрів і nвідрізняються конфігурацією. Конфігурація є унікальною властивістю яка полегшує nдоступ. Чверть оберту інструменту дозволяє усунути стільки ж, скільки повним nобертом традиційного інструменту.
Металеві із nстаціонарними наконечниками: комплект складається з п’яти двохсторонніх nінструментів. Загальна кількість кінцівок 10. Рукоятки інструментів покриті nм’яким пластиком, що покращує зручність їх використання.
Всі види nінструментів розроблені і виготовляються фірмою MAILIFER по замовленню Medi nTeam.
Лікування карієсу лазером
Процедури лікування каріозної хвороби потрібно починати проводити відразу ж після її виявлення, адже хворий зуб може поширювати інфекцію по всьому людському організму. Якщо карієс запустити, то це nможе призвести до значних ускладнень, наприклад, періодонтиту і пульпіту, nлікування які значно складніше звичайного карієсу. Щоб запобігти дані nускладнення потрібно щодня проводити індивідуальну гігієну порожнини рота , а nтак само хоча б раз на рік не забувати робити професійну гігієну ротової nпорожнини .
В nосновному безболісне лікування карієсу без застосування бормашини і видалення nзараженої зубної тканини використовують на початковій стадії розвитку каріозної nхвороби. Головною його метою є зупинка розвитку карієсу початковій стадії, nзнищення хвороботворних мікробів, які мешкають в зубному нальоті, а так само nзагальне зміцнення зубної емалі.
До nтого часу, коли сучасні методики ще були на стадії зародження, початкову стадію nрозвитку каріозної хвороби практично не лікували. Далі ми докладно розглянемо nпереваги і недоліки лікування карієсу лазером, але якщо говорити коротко, то: • nлікування є абсолютно безболісним; • відсутня застосування жахливо дзижчить nбормашини; • відбувається максимальне збереження природних тканин зубів.
Як nвідбувається лікування карієсу лазером? Лікування карієсу за допомогою лазера nпроводиться за допомогою використання спеціального приладу з лазерним nнаконечником, який не стикається з зубом під час проведення процедури nлікування. Відсутність дотику із зубною поверхнею дають значно більший ступінь nстерильності процесу. Для додаткового захисту, пацієнт одягає спеціальні nокуляри, скла яких є затемненими – це потрібно для додаткового захисту очей від nлазера. Лікар-стоматолог направляє лазерний промінь за допомогою рухомого nнаконечника безпосередньо на уражені карієсом місця. Лазер чинить руйнівну дію nтільки на карієс, не зачіпаючи при цьому здорові тканини зуба. У процесі nлікування карієсу лазером йде подрібнення заражених тканин і їх випаровування, nа так само відбувається погібаніе шкідливих бактерій.
Переваги та недоліки лікування карієсу лазером До переваг, nякі має лікування карієсу лазером, належать такі: 1. Відсутня нагрів і вібрація nзубної поверхні, які є основними причинами больових ефектів при свердлінні зуба nзвичайної бормашиною. 2. Не потрібно застосовувати анестезію, адже процес nлікування лазером абсолютно безболісний. Тепер не потрібно робити неприємних nуколів в ясна, які до того ж можуть викликати алергію. 3. Пацієнти відчувають nсебе значно спокійніше, адже відсутні неприємні відчуття і шуми, які створює nтрадиційна бормашина. 4. Можна проводити лікування карієсу лазером у дітей, nжінок в положенні, а так само тих, у кого розвинений страх перед nстоматологічними процедурами. 5. Дана процедура займає значно меншу кількість nчасу, у зв’язку з відсутністю додаткових насадок, які потрібно постійно міняти, nа так само у зв’язку з відсутністю витраченого часу на анестезію пацієнта.
6. Лікування лазером допомагає запобігати утворення і розвиток карієсу складніших стадій, у зв‘язку з тим, що лазер надає стерилізаційний ефект на ротову порожнину. Що стосується недоліків nлікування карієсу лазером, то вони теж присутні: 1. Вартість проведення такого nлікування на порядок вище – це пов’язано з використанням дорогих приладів. 2. nВиконувати дану процедуру може тільки лікар-стоматолог, який має спеціально nнавчені навички. Таке навчання є досить дорогим. 3. Як пацієнт, так і nстоматолог, що виконує процедуру лікування, повинні бути в спеціальних захисних nокулярах, які створюють доктору якесь незручність при виконанні даної nпроцедури. 4. Лікування карієсу лазером застосовують лише для зняття уражених nчастин зубної емалі, тобто на початковій стадії карієсу. Застосовувати дану nметодику для лікування більш ускладненого карієсу – не ефективно!
5. Те, як впливає лазер на організм людини в цілому, вивчено nне до кінця. Методику використання спеціального лазера застосовують не тільки nдля лікування карієсу, але також і для лікування захворювань ясен і nвідбілювання поверхні зубів. За допомогою лазера можна визначати нові освічені nкаріозні порожнини, що більше відноситься до діагностики карієсу. У зв’язку з nтим, що лікування карієсу лазером є високоефективним і головне безболісним, в nінтернеті повно позитивних відгуків про дану методику.
Використана література:
1. n Борисенко А.В. Терапевтична nстоматологія: У 4 т. — Т. 1: Пропедевтика терапевтичної стоматології. – 2011. – n360 с.
2. nБоровский Е.В. Терапевтическая стоматология: Учебник для nстудентов медицинских вузов /Под ред. Е.В.Боровского. М. «Медицинское nинформационное агентство», 2003. – 840с. ил.
3. nМаксимовский Ю.М. Фантомный курс в терапевтической nстоматологии: Учебное пособие. – М.: ОАО «Издательство Медицина», – n2005. – 328с.
4. nНиколаев А.И. Препарирование кариозных полостей: современные nинструменты, методики, критерии качества. – М.: МЕДпресс-информ, n2006. – 208с.: ил.
5. nНиколаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая nстоматология: Учебное пособие – 6-е изд., перепаб. и доп. – М. nМЕДпресс-информ, 2007. – 928с.
6. nПропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов/ nПод ред. Э.А.Базикяна. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 768с.
7. nСкорикова Л.А., Волков В.А., Баженова Н.П. и др. Пропедевтика nстоматологических заболеваний. – Ростов-на-Дону.: Феникс, 2002. – n640с.(I часть; стр. 4-246).
Підготували: к.мед.н., nПацкань Л.О., ас. Федорович О.А.
