Своєчасність хірургічних втручань (пластики вуздечок губ, язика та присінку рота, тощо) з метою профілактики зубощелепних деформацій

Своєчасність хірургічних втручань (пластики вуздечок губ, язика та присінку рота, тощо) з метою профілактики зубощелепних деформацій. Показання до використання профілактичних ортодонтичних апаратів.

 

 

 

Хірургічні методи стимуляції ортодонтичного лікування

 

Хірургічні методи лікування можуть використовуватися як самостійно, так і в поєднанні з апаратурним методом для лікування зубощелепної патології. Основним чинником, що прискорює перебудову кісткової тканини, є інтенсивність ферментативних процесів, що розвиваються після пошкодження кістки.

 

При різко виражених деформаціях або аномаліях розвитку зубних дуг, щелеп і порушеннях прикусу не завжди можна вилікувати хворого тільки ортодонтичними методами. У цих випадках хірургічний метод може бути допоміжним або провідним, що дозволяє досягти стійких результатів.

 

Хірургічні методики, які застосовують при лікуванні зубощелепних аномалій, можна поділити на наступні групи:

 

на м ‘яких тканинах – пластика вкороченої вуздечки язика; переміщення місця прикріплення вуздечки губи (верхньої або нижньої); пластика в ділянці тяжів слизової оболонки; поглиблення присінка порожнини рота;  вирівнювання су-праментальної шкірної складки; на зубах і зубних рядах – оголення коронки ретенованого зуба; сепарація зубів, що злилися, одномоментний поворот зуба навкруг своєї осі; реплантація або трансплантація зуба; видалення надкомплектних і окремих комплектних зубів; на альвеолярному відростку — проводиться компактостеотомія (найбільш поширені — лінійна, тунельна, ґратчаста); на щелепах — остеотомія і остеоектомія.

 

Пластика вуздечки язика

Будь-яке медичне втручання повинно бути виправдане. Також воно повинно переслідувати якісь цілі. Тому слова педіатра “У Вашої дитини коротка вуздечка верхньої губи” не є показанням до показанням до екстреної пластичної операції. У цьому випадку краще звернутися за консультацією до хорошого хірурга-стоматолога, який вміє працювати з дітьми.

 А показання для пластики вуздечки верхньої губи такі наступні:

1. Наявність щілини (діастеми) між центральними різцями. Вуздечка верхньої губи, вплітаються в міжзубний сосочок і утворює товстий тяж не дозволяє різцям зійтися до центру. Більш того, за рахунок постійної малого навантаження, діастема буде збільшуватися, а самі зуби – зміщуватися вперед і від центру.

 У подібній ситуації постійно піддається травмі міжзубний сосочок – це може призвести до пародонтиту і, як наслідок, до втрати зубів.

2. При підготовці до ортодонтичного лікування. Як вже було сказано вище, всілякі м’якотканні тяжі в порожнині рота, в тому числі і вуздечки верхньої губи і язика, створюють малі навантаження на зубний ряд і суттєво впливають на прикус. Тому, якщо вашій дитині належить виправлення прикусу, необхідно звернути увагу і на вуздечку верхньої губи.

3. При захворюваннях пародонту і загрозу їх виникнення. У цьому випадку вуздечка верхньої губи як би “стягає” слизову оболонку із зубів. Виникає рецесія ясен – дуже неприємна штука, яка потребує тривалого і дорогого лікування.

4. При підготовці до знімного протезування. При русі губ (наприклад, під час розмови або прийому їжі) коротка вуздечка мови може сприяти зменшенню знімного протеза. Природно, мова йде про те, хто користується знімними протезами.

5. Дуже-дуже рідко сильно коротка вуздечка верхньої губи може бути причиною порушення звукоутворення і логопедичних проблем. Це також є показанням до пластики вуздечки верхньої губи.

 

Коли?

 Тут виникає одне з головних розбіжностей. Іноді до нас приносять зовсім маленьких діточок віком від 0 до 2 років з проханням “підрізати” вуздечку верхньої губи. На питання: “Навіщо?” ми отримуємо закономірний відповідь: “Педіатр сказав …”

 

Запам’ятайте раз і назавжди: ПЛАСТИКА вуздечки верхньої губи ДІТЯМ ГРУДИ  НОГО ВІКУ НЕ ПРОВОДИТЬСЯ! Немає свідчень, а небезпек досить багато.

 Оптимальний вік для пластики вуздечки верхньої губи – від 5-6 років. У цей час відбувається активна зміна прикусу – молочні зуби випадають, прорізаються постійні. Так от, ідеальний варіант – час, коли прорізалися центральні різці (хоча б на третину), а бічні ще немає. У цьому випадку прорізуються бічні різці як би “підштовхнуть” різці центральні до центру (їх руху вже ніщо не буде заважати) – і все стане на свої місця. Іноді – самостійно, а іноді – з невеликою ортодонтичної допомогою.

 

Як?

 Ніякої спеціальної підготовки для пластики вуздечки верхньої губи не потрібно. Не зовсім розумію, навіщо деякі доктора направляють дітей на здачу аналізів та флюрография – ця операція дуже малотравматична. На мою думку, а також думку самих дітей – видаляти молочні зуби набагато неприємніше. Ми ж не відправляємо за аналізами кожного, хто прийшов позбутися зубика.

 Єдине моє побажання – дитина повинна бути ситим. Голодна людина гірше все переносить, голод – це додатковий стрес, у голодної людини кров гірше згортається. Так що нагодуйте свого малюка, перш ніж іти до стоматолога.

 

 Одне з основних умов для проведення операції – дитина повинна спокійно сидіти в кріслі хоча б 10-15 хвилин. Як цього добитися, я вже писав.

 Операція проводиться під місцевим знеболенням і займає близько чверті години. Вона абсолютно безболісна і не чинить ніякого дискомфорту (дитина сидить з відкритим ротом і навіть може розмовляти). На операційну рану накладаються шви, які не потрібно потім знімати – використовуються розсмоктуються шовні матеріали.

 

 Післяопераційний період також проходить дуже спокійно. Звичайно, коли закінчиться дія анестетика, місце операції може трохи боліти, але це – самий максимум.

 Весь режим в цей час зводиться до трьох простих правил:

 1. Ретельна гігієна порожнини рота

 2. На 1-2 дні відмову від грубої та гарячої їжі. Мені здається, без чіпсів, горіхів, яблук і морквин два дні прожити можна.

 3. Післяопераційний огляд. Звичайно проводиться на наступний день або через день.

 

 Якщо всі ці умови дотримуються, то ніяких проблем у малюка не виникає. Операція проходить практично непомітно як для нього самого, так і для його батьків, а отриманий результат дозволяє запобігти безлічі стоматологічних проблем в майбутньому.

 

Обмеження рухливості язика в результаті вкорочення його вуздечки або прикріплення близько до його кінчика нерідко буває причиною аномалії прикусу. Обмеження рухливості язика затрудняє смоктальні рухи у дітей грудного віку. Матері відзначають, що під час смоктання такі діти плямкають язиком, швидко стомлюються, не висмоктують достатню кількість молока, поводяться неспокійно. Це змушує деяких матерів вдаватися до штучного вигодовування дитини. Недостатня рухливість язика може порушити процес ковтання і вимову звуків. Під впливом механічної перешкоди у вигляді вкороченої вуздечки язика в процесі мови виникають його атипові рухи.

 

За формою і щільністю вуздечки язика, а також особливостями з’єднання її волокон з м’язами язика розрізняють п’ять видів вуздечок, що обмежують його рухливість (Хорошилкіна Ф. Я., 1965).

 

До першого типу відносять тонкі, майже прозорі вуздечки, які нормально прикріплені до язика, але обмежують його рухливість у зв’язку з незначною протяжністю. Другий тип – також тонкі, напівпрозорі вуздечки, які прикріплені близько до кінчика і мають незначну протяжність. При піднятті кінчика язика в центрі його утворюється жолобок.

 

Вуздечки третього типу – це щільний, короткий тяж, прикріплений близько до кінчика язика. При висуненні язика в результаті натягнення вуздечки кінчик його підвертається, а спинка випинається. Облизування верхньої губи утруднене, а іноді й неможливе. При пальпаторному дослідженні такої вуздечки виявляють, що обмеження рухливості язика зумовлене фіксацією його кінчика сполучнотканинним тяжем. Під тяжем, що має форму шнура, розташовується тонка дуплікатура слизової оболонки.

 

Вуздечки четвертого типу характеризуються тим, що їх тяж виділяється, але зрощений із м’язами язика. Такі вуздечки нерідко спостерігаються у дітей при вродженій патології губи і піднебіння.

 

Вуздечки п ‘ятого типу відрізняються тим, що тяж малопомітний, його волокна переплітаються з м’язами язика і обмежують його рухливість.

 

При вкороченій вуздечці язика виникають різні варіанти пристосування дитини до даної аномалії, що характеризуються певними видами рухів язика, його прокладанням між зубними рядами під час функції і в стані спокою. Ці варіанти пристосування зумовлюють виникнення типових аномалій прикусу. При нормальній вуздечці в стані фізіоло­гічного спокою кінчик язика прилягає до піднебінної поверхні верхніх передніх зубів. При вкороченій вуздечці язик підіймається недостатньо, а тому не чинить потрібного тиску на верхній зубний ряд, не протистоїть тиску м’язів губ і щік. Під впливом губи верхні різці можуть нахилятися в піднебінному напрямі; при цьому розвивається мезіальний прикус за рахунок сплощення передньої ділянки верхнього зубного ряду.

 

Тиск малорухливого язика передається на передню ділянку нижньої щелепи і сприяє її росту. При обмеженій рухливості кінчика язика гіпертрофуться м’язи його кореня, що може порушувати проходження повітряного струменя через носоглотковий простір. Відкритий прикус при вкороченій вуздечці язика може бути як у передній, так і вчних ділянках зубних рядів. У передній ділянці він виникає як наслідок розташування кінчика язика між зубами у зв’язку з неможливістю підняти його до піднебінної поверхні верхніх різців. У бічних ділянках відкритий прикус розвивається внаслідок постійного розпластування язика між бічними зубами, що перешкоджає їх змиканню.

 

Аномалії прикусу, що розвинулися в результаті порушення функції язика, відрізняються значною стійкістю. Навіть тривале користування ретенцій-ним апаратом після усунення аномалії прикусу не завжди забезпечує стійкі результати ортодонтич-ного лікування. Після зняття ретенційного апарата під впливом звичної неправильної функції язика може виникнути рецидив аномалії.

 

Через тиждень після операції потрібно рекомендувати гімнастичні вправи для м’язів, що піднімають кінчик язика. Одна з таких вправ – присмоктування кінчика язика до піднебіння, а потім швидке відкриття рота і клацання язиком. Пацієнту пропонують перерахувати кінчиком язика зуби на верхній щелепі, дістати язиком верхню і нижню губу, кінчик носа. В результаті тренування і занять з логопедом діти навчаються піднімати язик.

 

Рання пластика вуздечки язика попереджає порушення функцій смоктання, жування, ковтання, вимови звуків, а також виникнення зубощелепних аномалій. Ортодонтичне лікування таких дітей поєднують з лікувальною гімнастикою. Нормалізація функції м’язів язика сприяє стійкості результатів ортодонтичного лікування. Пластика вуздечки язика в старшому віці і у дорослих покращує його функцію, сприяє нормалізації положення язика.

 

Переміщення вуздечки губи

 

Низьке прикріплення вуздечки верхньої губи прийнято вважати однією з причин діастем на верхній щелепі. Проте практика показує, що, не дивлячись на поширеність цієї анатомічної особливості, вона не завжди поєднується з діастемою. У зв’язку з цим значення низького прикріплення вуздечки верхньої губи як основного етіологічного чинника діастеми не цілком підтверджується і, отже, показання до її хірургічного переміщення в періоді тимчасового прикусу повинні бути обмежені. Для уточнення цих показань рекомендується рентгенологічне дослідження альвеолярного відростка в області коренів центральних різців.

 

Якщо на рентгенограмі в передній частині серединного піднебінного шва між коренями верхніх центральних різців виявляють вузьку смугу, що свідчить про відсутність кісткової тканини, то це є ознакою вплетення волокон вуздечки верхньої губи в серединний піднебінний шов, що зумовлює діастему. В таких випадках слід переміщати вуздечку верхньої губи. При проведенні цього нескладного оперативного втручання недостатньо поперечного розтину вуздечки; необхідно висікти її волокна, що вплітаються в серединний піднебінний шов, інакше результати операції будуть незадовільними. Показаннями до переміщення місця прикріплення вуздечки нижньої губи є хронічний локалізований гінгівіт і пародонтоз. Прикріплення вуздечки губи близько до вершини міжзубного сосочка, особливо на нижній щелепі, при неглибокій перехідній складці слизової оболонки може сприяти розвитку захворювань пародонту. У зв’язку з натягненням м’яких тканин під час функції губ відбувається відтягування ясенного краю від шийок різців. Формується зубоясенна кишеня, руйнується кругова зв’язка зуба, з’являються відкладення зубного каменя, руйнується вершина міжальвеолярної перегородки. Розвитку пародонтопатій у цій ділянці можуть сприяти також додаткові тяжі вуздечки губи, що мають зазвичай косий напрям. У таких випадках рекомендується операція видалення додаткових тяжів з метою поглиблення перехідної складки слизової оболонки. Зазвичай, порушення прогресують з віком, особливо при аномаліях розмірів щелеп (нижньощелепна мікрогнатія, зменшена величина нижньощелепних кутів), тісному розташуванні нижніх передніх зубів, поганій гігієні порожнини рота, хронічних захворюваннях, ендокринопатіях та ін.

 

Пластика присінка порожнини рота

 

Р. Ю. Пакалнс вважає низькою таку перехідну складку, при якій відстань від неї до середини ясенного краю центральних різців на нижній щелепі при горизонтальному розташуванні нижньої губи складає: найменше 5 мм, середнє – від 5 до 10 мм, найбільше – понад 10 мм.

 

Сильно вираженими тяжами слизової оболонки вважають такі, які прикріплюються до міжзубних ясенних сосочків і при натягненні губ або щік зміщують їх.

 

Якщо присінок порожнини рота мілкий і губоясенні зв’язки (тяжі) сильно розвинуті, то проводять декілька поздовжніх розрізів по вершинах тяжів. Розшаровують волокна тяжа в місці його з’єднання з окістям щелепи. Перевіряють, чи покращала рухливість нижньої губи, чи поглибився присінок порожнини рота. Потім фіксують знімний формуючий ортодонтичний апарат. У сформованому присінку порожнини рота залишають тампони з йодоформом, накладають тиснучу пов’язку. На 3-4-й день накладають ортодонтичний апарат, на 4-5-й день доповнюють лікування електрофорезом для попередження рубцювання. Подальше спостереження здійснюють пародонтолог і ортодонт; останній корегує формуючий апарат.

 

Мілкий присінок порожнини рота є місцевим травмуючим чинником для ясенного краю, що сприяє виникненню захворювань пародонту на локалізованій ділянці або значно прискорює їх розвиток.

 

Глибину присінка вимірюють в ділянці вуздечки губи і фронтальної групи зубів, причому в розрахунок беруть величину найменшої відстані від ясенного краю до початку перехідної складки -межі рухомої частини слизової оболонки.

 

Задачі вестибулопластики – це усунення травматичного чинника для тканин пародонту, але не шляхом подовження слизової оболонки в області мілкого присінка, а шляхом відсовування перехідної складки, збільшення площі, прикріпленої до окістя ясен у групи зубів або на локалізованій ділянці.

 

Ознаки, що вказують на необхідність проведення поглиблення присінка, підрозділяються на загальноклінічні і спеціальні, причому загально-клінічні ознаки починаються з симптому натягнення, гіперемії слизової оболонки в межах перехідної складки, продовжуються оголенням коренів зубів, що підтверджується рентгенологічно значною резорбцією кісткової тканини альвеолярного відростка в межах травми.

 

Поглиблення присінку порожнини рота на локалізованій або обширній ділянці проводять у двох випадках:

 

1 – при травмуючому чиннику ясенного краю або при травмуючому чиннику розвинутої патології пародонту;

 

2-у пацієнтів перед введенням імплантата на однойменній ділянці або з метою збільшення протезного ложа на беззубій щелепі перед протезуванням для кращої фіксації знімного протеза.

 

Ефект поглибленого присінку порожнини рота підтримується за рахунок рубцевих з’єднань, що утворюються в ранні післяопераційні терміни. В ділянці сформованого присінку виготовляють захисну формуючу пластинку – післяопераційний опір.

 

Вирівнювання супраментальної шкірної борозни

 

Після закінчення ортодонтичного лікування різко вираженого дистального прикусу у підлітків, не дивлячись на досягнення правильних міжоклю-зійних контактів між зубними рядами, іноді зберігається глибока супраментальна борозна. У таких пацієнтів при електроміографічному дослідженні у спокої спостерігається підвищення біопотенціалів, відведених від м’яза підборіддя і м’язів нижньої губи. Це свідчить про неусунені функціональні порушення.

 

З метою нормалізації форми нижньої частини обличчя, подовження нижньої губи, поліпшення її змикання з верхньою показана пластична операція в передній ділянці альвеолярного відростка нижньої щелепи з боку присінку порожнини рота. Вона полягає у вирівнюванні поглиблення на альвеолярному відростку нижньої щелепи шляхом підокісного введення кісткового, хрящового або пластмасового імплантата. Для моделювання імплантата, підбору його форми і розмірів знімають маску з лиця і після відливання її гіпсом моделюють на ній імплантат. Оперують хворих у стаціонарі за методикою, розробленою для кістковопластичних операцій.

 

 

 

Оголення коронки ретенованого зуба

 

Ретенованими називають зуби, які знаходяться в щелепі після закінчення термінів їх нормального прорізування і у яких формування коренів завершується. Частіше за інші ретенованими бувають центральні різці, ікла, другі премоляри і треті моляри, а також надкомплектні зуби. Діагноз ставлять на підставі клінічного обстеження, дані якого підтверджують рентгенографічно. Глибоко розташовані ретеновані зуби можуть залишатися в щелепі тривалий час. Якщо вони не чинять тиску на корені сусідніх зубів, не викликають їх резорбцію або зсув, не є причиною невралгічних болів, то оголяти їх не слід.

 

При розташуванні ретенованого зуба близько до поверхні альвеолярного відростка у напрямі прорізування його коронку слід оголити і укріпити на ній ковпачок – кнопку, накладку, брекет – для подальшого виведення з допомогою ортодонтичного апарата. Перед операцією оцінюють наявність місця в зубній дузі для ретенованого зуба. Якщо його недостатньо, то вирішують питання про створення його за рахунок розсовування сусідніх зубів, розширення зубної дуги або видалення окремих зубів.

 

Пришліфовка окремих зубів

 

В ортодонтичній клінічній практиці вибірково пришліфовують горби і апроксимальні поверхні окремих зубів, як тимчасових, так і постійних, в різні періоди лікування. Показання до такого лікувального заходу:

 

•      наявність у період змішаного прикусу горбів тимчасових іклів, що не стерлися, частіше на

нижній щелепі, що викликають її зсув уперед, убік або утрудняють її висунення;

 

•      звуження верхнього зубного ряду, односторонній або двосторонній змішаний перехресний

прикус. Показана часткова пришліфовка горбів тимчасових іклів і молярів на стороні перехресного прикусу, що полегшує розширення верхнього зубного ряду;

 

значна  відмінність  мезіодистальних  розмірів

коронок перших і других тимчасових молярів на верхній і нижній щелепах, неправильне змикання перших постійних молярів;

 

•      рання втрата других тимчасових молярів на одній щелепі, мезіальний зсув перших постійних

 молярів на тій же щелепі, порушення оклюзійних контактів з молярами протилежної щелепи;

 

•      порушення форми ріжучого краю постійних різців або горбка постійних іклів (частіше на

верхній щелепі) в результаті часткового сколу емалі, її гіпоплазії, наявність горбків на ріжу­

чому краї різців, при гострокутній формі горбка у іклів;

 

•      нестача місця в зубній дузі для окремих зубів в період постійного прикусу. Для окремих зубів

 це місце може бути створене за рахунок розсовування зубів, усунення діастеми і трем, подовження або розширення зубних дуг, а також при певних   показаннях   шляхом   зашліфовування апроксимальних поверхонь постійних передніх і бічних зубів.

 

Зішліфовування апроксимальної поверхні зубів проводять, щоб створити простір для встановлення зубів у правильному положенні, поліпшити форму зубів, нормалізувати співвідношення довжини і ширини зубних дуг, забезпечити збіг середньої лінії між центральними різцями верхньої і нижньої щелеп, прискорити ортодонтичне лікування.

 

Одномоментний поворот зуба по осі

 

А. Я. Катц та І. Л. Злотнік описали методику одномоментного повороту зуба (redresement forse) за допомогою щипців, губки котрих обтягнуті гумовими трубками. Одномоментно можна повернути однокореневі зуби, частіше верхні різці або ікла, що мають рівні корені. Після повороту зуба навкруг осі і встановлення його в зубний ряд результат фіксують за допомогою ортодонтичних апаратів. Звертають увагу на контакти поверненого зуба з антагоністами. У разі підвищення прикусу усувають оклюзійну травму шляхом вибіркового пришліфовування зубів. Виключати з прикусу переміщений зуб не слід, оскільки можливе його висунення і травмування при змиканні зубних рядів.

 

 

 

Реплантація або трансплантація зубів

 

Основними умовами для проведення такої операції є наявність достатнього місця в зубній дузі для правильного встановлення зуба, можливість створення для нього лунки з урахуванням нахилу і розташування коренів сусідніх зубів, а також забезпечення правильних міжоклюзійних контактів. Якщо лунка, створена для трансплантованого зуба, щільно охоплює його корінь і зуб правильно контактує з антагоністами, то ретенційний апарат не потрібен.

 

Видалення окремих зубів за ортодонтичними показаннями застосовується як самостійний спосіб лікування зубощелепних деформацій і аномалій, а також у поєднанні з іншими методами. Правильний вибір зубів, що підлягають видаленню, дозволяє досягти множинних стійких контактів між зубними рядами і нормалізувати функції зубо-щелепного апарату.

 

Для визначення показань до видалення окремих зубів проводять комплексну діагностику, включаючи клінічне обстеження хворих, фотометрію, дослідження діагностичних моделей, рентгенограм зубів, ортопантомограм щелеп і бічних ТРГ. Питання про вибір зубів, що підлягають видаленню, слід вирішувати індивідуально з урахуванням періодів формування і розвитку зубоще-лепного апарату.

 

На підставі клінічного обстеження і даних анамнезу з’ясовують по можливості причини зубощелепних аномалій і деформацій; вік, в якому були втрачені окремі зуби; наявність шкідливих звичок, парафункцій і їх тривалість. Визначають наявність аномалій у близьких родичів, передачу окремих ознак (розмір зубів, щелеп) по спадковості. Порівнюють форму, величину зубів, їх розташування і розмір щелеп у пацієнта і його батьків.

 

Найцінніші відомості можуть бути отримані при дослідженні у фас і профіль у дітей і їх батьків і порівнянні отриманих даних. Видаляти окремі зуби за ортодонтичними показаннями доцільно в період змінного прикусу і в початковому періоді постійного, тобто у віці від 7 до 13 років.

 

У разі природженої відсутності зачатків окремих зубів на одній зі щелеп (верхніх бічних різців, других премолярів, третіх молярів) доцільно зменшити кількість зубів на протилежній щелепі. Такий лікувальний захід називають “вирівнюючою екстракцією”.

 

Вивчення діагностичних моделей щелеп, особливо гнатостатичних, полегшує встановлення показань до видалення окремих зубів. Вимірювання діагностичних моделей щелеп полягає у визначенні розмірів зубів, зубних рядів, площ зубних дуг і піднебіння, співвідношень різних розмірів.

 

Видалення окремих зубів показане в тих випадках, коли при тісному розташуванні передніх зубів центральні різці ширші 10 мм, а бічні – ширші 7,5 мм, коли звуження зубного ряду в області премолярів і молярів перевищує 6 мм, звуження його апікального базису — 5 мм; у випадках, коли сума ширини коронок верхніх різців рівна 35 мм або більша. Проте при вузькому обличчі сума ширини верхніх різців, що перевищує 33 мм, може бути ознакою індивідуальної макродентії, при якій з метою усунення аномалій прикусу показане видалення окремих зубів.

 

Звертає на себе увагу співвідношення ширини зубної дуги та її апікального базису. Розширення зубної дуги при вузькому апікальному базисі приводить до вестибулярного відхилення зубів, а отже, до порушення правильної передачі жувального тиску на зуби, порушення артикуляції зубів і подальшого рецидиву.

 

Вибір зубів, що підлягають видаленню, може бути зроблений після оцінки зубних рядів і їх змикання у трьох взаємно перпендикулярних напрямах.

 

R. Hotz у 1919 р. запропонував метод послідовного видалення зубів. Спочатку запропоновано видаляти тимчасові ікла для надання місця та виправлення положення бокових різців, а потім перші премоляри для виправлення положення іклів, що було назване “послідовною екстракцією”. Такий захід називають “управлінням прорізування зубів за допомогою екстракції”.

 

Послідовне видалення окремих зубів або їх груп включає наступні заходи: 1) видалення тимчасових іклів при неправильному прорізуванні бічних різців. При цьому відбувається саморегуляція положення бічних різців урезультаті застосування масажу; їх положення і аномалію прикусу виправляють за допомогою ортодонтичних апаратів;

 

2)     видалення перших тимчасових молярів при наближенні зачатків перших премолярів до поверхні альвеолярного відростка, що прискорює їх прорізування;

 

3)     видалення перших премолярів, що передчасно прорізалися, сприяє зміні розташування зачатків постійних іклів і їх правильному встановленню в зубному ряду. Якщо на підставі рентгеноло­

 гічного контролю можна чекати прорізування другого премоляра раніше, ніж першого, то не слід видаляти перший премоляр, оскільки після цього наступає небажаний мезіальний зсув другого премоляра і першого постійного моляра, внаслідок чого в зубній дузі зменшується місце для ікла. В таких випадках перший премоляр потрібно видалити після встановлення в зубній дузі другого премоляра і перед прорізуванням ікла. Якщо можна чекати прорізування ікла перед прорізуванням другого премоляра, то слід швидше видалити перший премоляр, щоб створити умови для правильного встановлення ікла в зубному ряду;

 

4)  спостереження за прорізуванням іклів і других премолярів і їх встановленням у зубному ряду.

 

Компактостеотомія

 

Для прискорення ортодонтичного лікування при різко виражених зубощелепних аномаліях і деформаціях, а також отримання більш ефективних і стійких результатів лікування показане попереднє хірургічне втручання – компактостеотомія. Ця операція відома давно. Принцип її полягає у видаленні компактного шару кістки на певному протязі, що ослабляє опір кісткової тканини механічній дії ортодонтичних апаратів. Така операція проводилася раніше в умовах стаціонару і була досить травматичною.

 

Відомі наступні методи кортикотомії: лінійна, або стрічкова (Е. І. Гаврилов, В. П. Неспрядько), решітчаста, ґратчаста (А. Т. Титова, 1962), тунельна (Шварцман М. С і Хорошилкіна Ф. Я.), комбінована (Е. І. Гаврилов). Показання до проведення тієї чи іншої методики залежать від анатомо-топо-графічних умов і напряму зубоальвеолярного вкорочення (Е. І. Гаврилов, 1984).

 

A. А. Лімберг дав принципово нову оцінку компактостеотоміям. Він вказав, що головне – це не механічне ослаблення кісткової тканини, а біологічна реакція запалення, що виникає в кістковій тканині у відповідь на травму. В результаті цієї реакції спостерігається демінералізація кісткової тканини і активізуються репаративні процеси, що полегшує перебудову тканин під впливом ортодонтичних апаратів.

 

Стрічкова кортикотомія полягає в знятті бором з вестибулярної і піднебінної сторони від зубного ряду кортикальної пластинки у вигляді смуги, що нагадує букву “П”. Компактну пластинку видаляють до оголення губчастої речовини.

 

B. П. Неспрядько запропонував лінійну компактостеотомію. Суть її полягає в наступному: після анестезії вертикально розтинають ясенний сосочок до альвеолярного гребеня. Потім за допомогою гладилки сосочок разом з окістям відшаровують.Надалі тим же інструментом відшаровують окістя

по лінії передбачуваного розпилу, тобто утворюється простір у вигляді тунелю для введення бора, бічною поверхнею якого розпилюють кортикальну пластинку в проекції міжлункової перегородки.

 

При відповідних навичках відшаровування окістя для введення бора можна не проводити. Достатньо, відсунувши ясенний сосочок і окістя, зберігаючи при цьому альвеолярний гребінь, ввійти торцевою частиною фісурного бора у товщу альвеолярного відростка, просуваючи його на межі губчастої і компактної речовини. Одночасно рухами бора дозовні розпилюють кортикальну пластинку. Цей етап проводять під контролем пальця оперуючого, накладеного на слизову оболонку ясен. Маніпуляції з бором виконують на малих оборотах бормашини; якщо ж їх кількість збільшується, то працювати слід з перервами для охолодження інструмента.

 

За даними В. П. Неспрядька, в результаті кісткової травми розвивається проліферативне запалення по периферії зони альтерації, компактний шар втрачає свою звичайну структуру, демінералі-зується, що надалі полегшує переміщення зубів.

 

 

 

Решітчаста компактостеотомія

 

В. А. Дунаєвський, Д. В. Тюкалов, А. Т. Тіто-ва, 3. І. Часовська на підставі експериментальних досліджень і клінічних спостережень підтвердили думку А. А. Лімберга і отримали позитивні результати лікування, зменшивши об’єм хірургічного втручання. Замість видалення компактного шару кісткової тканини вони рекомендують перфорувати його в шаховому порядку в області міжлуночкових перегородок, верхівок коренів зубів і контрфорсів.

 

P. E. Цалоліхін запропонував свою модифікацію компактостеотомії: через розрізи слизової оболонки і окістя на вестибулярній поверхні альвеолярного відростка роблять отвори через товщу міжзубних перетинок без пошкодження слизової оболонки піднебіння. Цим способом можна користуватися при широких міжзубних перегородках (діастема, протрузія зубів). У разі тісного розташування зубів він неприйнятний, оскільки збільшується можливість пошкодження коренів зубів.

 

Тунельна компактостеотомія

 

М. С. Шварцман і Ф. Я. Хорошилкіна розробили спосіб компактостеотомії шляхом тунелюван-ня. Операцію проводять під місцевою анестезією. Вона складається з чотирьох етапів. Перший етап -розрізи слизової оболонки завдовжки 4-6 мм і окістя на вестибулярній поверхні альвеолярного відростка вздовж або впоперек міжлуночкових перетинок переміщуваних зубів на рівні середини їх коренів, а з піднебінної сторони – відступають 3-4 мм від ясенного краю. Горизонтальні розрізи показані для подальшого розширення зубного ряду, вертикальні – для зубоальвеолярного подовження. Другий етап – тунелювання: вузькою гладилкою роблять тунель під слизовою оболонкою і окістям вгору і вниз. Третій етап – уведення бора в тунель і порушення компактного шару кістки. Четвертий етап – зближення країв слизової оболонки і окістя (без накладання швів), обробка рани.

 

 

Деформація верхньої щелепи спостерігається частіше, ніж нижньої. При різкому звуженні верхнього зубного ряду і корпусному зсуві бічних зубів у піднебінному напрямі слід оперувати як з вестибулярної, так і з оральної сторони щелепи. Потрібно враховувати ступінь потрібного переміщення зубів і напрям переміщення.

 

Остеотомія і остеоектомія

 

Це кістковопластичні оперативні втручання, що проводяться з приводу різко виражених деформацій прикусу і щелеп, де можливості апаратного лікування обмежені і не принесуть позитивного результату.

 

Характерною межею цих оперативних втручань є розчленовування альвеолярного відростка або щелепи на окремі фрагменти з подальшою установкою їх у правильне положення по прикусу і здійснення стійкого закріплення в новому положенні за допомогою шин.

 

Кістковопластичні операції виконують у вигляді остеотомії або остеоектомії.

 

Остеотомія характеризується певною конфігурацією лінії розпилу кістки, що дозволяє змістити утворенні фрагменти один щодо одного і закріпити їх у потрібному положенні за допомогою швів і шин.

 

Остеоектомія, на відміну від остеотомії, додатково супроводжується резекцією певної ділянки кістки, що значно збільшує можливості кіст-ковопластичної операції. Саме по цій методиці і проводять більшість кістковопластичних операцій, що використовуються для виправлення різко виражених зубощелепних деформацій.

 

В окремих випадках до операції проводять невелику апаратну корекцію зубної дуги.

 

Кістковопластичні оперативні втручання виконують тільки в спеціалізованих стаціонарах за строгими показаннями.

 

Невід’ємною частиною поєднаного ортодонтичного і хірургічного лікування зубощелепних аномалій і деформацій є підготовчі втручання, найчастіше компактостеотомії, які проводять в межах кортикального шару щелепної кістки.

 

ПРОТЕЗУВАННЯ ЗУБІВ У ДІТЕЙ І ПІДЛІТКІВ

 

Протезування зубів у дітей і підлітків є найбільш новим розділом ортодонтії. Вважалося, що санація порожнини рота в періоді молочного прикусу, а тим більше протезування зайві, оскільки молочні зуби тимчасові і через порівняно короткий термін (3—4 роки) замінюються постійними.

 

Лікарі, що працюють з дітьми, відмітили, що при захворюваннях молочних зубів або при їх ранньому видаленні у дитини виникають деформації прикусу і інші порушення в жувальній системі. Зміни оклюзії ведуть до змін у скронево-нижньощелепному суглобі. Порушення рухів нижньої щелепи сприяє її медіальному або дистальному зрушенню.

 

Відсутність у дитини корінних зубів утрудняє розжовування їди, вимушує харчуватися в основному м’якою їжею, що позначається на розвитку жувальної системи. Видалення передніх зубів порушує мову і зовнішній вигляд дитини. Отже, всі дефекти зубного ряду і зруйновані коронки зубів у дітей необхідно протезувати. Протези для дітей повинні забезпечувати можливість правильного розвитку жувальної системи, зберігати проміжок для прорізування постійних зубів, відновлювати нормальну функцію жування, мову.

 

Перш ніж приступити до протезування, лікар ретельно оглядає порожнину рота. Протезування необхідне при дефектах коронок зубів, дефектах зубних рядів, що поєднуються із зубощелепними деформаціями.

 

При поєднанні дефектів зубних рядів із зубощелепними деформаціями проводять двох етапне лікування — спочатку усувають деформацію, а потім протезують.

 

Протези залежно від призначення підрозділяють на групи. А. І. Бетельман ділить їх на протези, вживані в молочному, змінному і постійному прикусі, а також при адентії і ретенціі.

 

Протези для дітей повинні бути простими по конструкції, по можливості косметичні, відновлювати жувальну ефективність, грати профілактичну роль, не повинні утрудняти гігієнічний догляд за порожниною рота.

 

Розрізняють наступні види дитячих протезів:

 

·    вкладки (пластмасові, металеві);

 

·    коронки тимчасові;

 

·    коронки постійні (металеві, пластмасові, комбіновані, фарфорові);

 

·    штифтові зуби; мостовидні протези (тимчасові з розпіркою, постійні, консольні, розбірні); 

 

·    знімні протези; протези-апарати.

 

Основні етапи виготовлення протезів для дітей ті ж, що і для дорослих. Тому в даній допомозі відмічені лише особливості технології їх виготовлення.

 

Вкладки. Свідчення до виготовлення вкладок в дитячому віці повинні бути максимально розширені. Вкладка краща за всяку пломбу, а тим більше найпоширенішою — цементною. Вкладки можна застосовувати навіть для депульпованих зубів. Вкладки для дітей виготовляють пластмасові, металеві (сплави Д. Н. Цитрина, М. О. Ліпеца, срібно-паладієвий, кобальтохромовий, неіржавіюча сталь), комбіновані (метал — пластмаса, метал — цемент, метал — кераміка), рідко — фарфорові. Виготовлення вкладок у дітей переважно здійснювати непрямим методом з використанням безусадочних еластичних зліплених матеріалів (силіконових, тіоколових), зняттям двошарових зліпків і застосуванням литва на вогнетривких моделях.

 

 

 

 

 

У дитячому протезуванні для фронтальних зубів рекомендуються металеві вкладки з облицюванням з силікатного цементу або пластмаси. При моделюванні вкладки з вестибулярного боку знімають частину воску, щоб вийшла порожнина з карнизом на ріжучому краю. Воскову модель вкладки формують і відливають з металу. Обробивши і укріпивши вкладку в зубі, порожнину на вестибулярній поверхні заповнюють силікатним цементом (за кольором сусідніх зубів).

 

Для підлітків застосовують фарфорові вкладки. Відбиток порожнини одержують за допомогою тонкої золотої або платинової фольги, заповнюють її фарфоровою масою і обпалюють в муфельній печі. Для дітей фарфорові вкладки застосовують рідко.

 

Культеві штифтові вкладки з подальшим покриттям кукси пластмасовою, комбінованою, металевою або фарфоровою коронкою застосовуються для відновлення коронкової частини зуба при її значному руйнуванні. Вони можуть бути використані в однокореневих і багатокореневих зубах, дозволяють міняти коронки, не витягуючи штифта, відновлювати зуб при руйнуванні його кореня глибше за рівень ясен.

 

Корінь зуба повинен бути стійким і таким, що санує. Канал розкривають на 8—10 мм, розширюють і калібрують. Для іклів і центральних різців верхньої щелепи штифт у шийки зуба повинен мати діаметр не меншого 2 мм. Для кращої фіксації формують додаткову порожнину в корені зуба з вестибулярного боку. На штифті насікають. Найбільш раціональною конструкцією є суцільнолита культева вкладка.

 

Техніка виготовлення культевої штифтової вкладки прямим способом наступна. З відрізка ортодонтичного дроту діаметром 0,7—0,8 мм виготовляють штифт. Розм’якшену паличку моделюючого воску «Лавакс» або наперед заготовлений розм’якшений восковий штифт вводять під тиском в канал кореня, порожнина вкладки і притискують до кореня. Віск охолоджують водою і видаляють його надлишки. Заготовлений металевий штифт злегка розігрівають і вводять через товщу воску вкладки в канал кореня до упору. Із зовнішнього боку повинен залишатися кінець штифта довше за корінь зуба. Віск повторно охолоджують водою і моделюють надкореневу частину (куксу), надаючи їй форму препарованого зуба під вибрану конструкцію коронки з гладкою поверхнею. Потім за виступаючий з кукси кінець штифта витягують воскову репродукцію вкладки і в лабораторії переводять воскову композицію в метал.

 

При виготовленні культевої штифтової вкладки непрямим способом після препарування кореня штифт припасували в каналі так, щоб він легко вводився і виводився. Виступаючий з кореня його кінець укорочують і загинають убік або розклепують (для кращої фіксації) в зліпочній масі. Цей кінець штифта не повинен доходити до зуба-антагоніста. Силіконовою або тіоколової зліпочною масою на ділянці протезованого і сусідніх зубів знімають зліпок для робочої моделі і будь-яким зліпочним матеріалом для допоміжної моделі із зубів-антагоністів. У зліпку для робочої моделі з двох боків захищають відбиток протезованого зуба смужками металу — тонкими матрицями завтовшки 0,1 мм. Смужки повинні на 1—3 мм перевищувати ширину і висоту сусідніх зубів. Їх вдавлюють в зліпок на рівні середини жувальної поверхні сусідніх зубів. Цю ділянку моделі відливають вогнетривкою масою, виступ маси ізолюють вазеліновим маслом, відливають гіпсом решту частини робочої моделі і допоміжної моделі. Вільну модель від зліпків, її встановлюють і фіксують в оклюдаторі в центральній оклюзії. Потім з воску моделюють культеву частину штифтової вкладки, встановлюють літникосформований штифт з муфтою і легким тиском шпателя по межі розділу гіпсу і вогнетривкої частини моделі витягують вогнетривкий блок зуба. Воскову модель вкладки переводять в метал. Після обробки і вибілювання відлиту куксу передають лікареві.

 

Культеві штифтові вкладки краще відливати із сплаву СПС-200 або КХС. Та, що припасувала відлитої вкладки зазвичай проходить без утруднень. Потрібно перевірити її прилягання до тканин зуба і співвідношення з сусідніми зубами. Готову вкладку укріплюють в зубі цементом, а потім остаточно препарують зуб під фарфорову або пластмасову коронку.

 

Коронки тимчасові. З незнімних протезів для дітей найчастіше застосовують тимчасові коронки. В основному їх застосовують для покриття молочних молярів з метою кращої фіксації знімних протезів (у цих випадках їх роблять з вираженим поясом (екватором) і поглибленнями між поясом і шийкою зуба для забезпечення надійної фіксації плеча кламера); покриття фронтальних зубів при їх травмі; утримання висоти прикусу при руйнуванні молочних зубів карієсом; фіксації тимчасових розсувних мостовидних протезів.

 

Зуби у дітей для покриття тимчасовими коронками не препарують, зліпки знімають еластичними масами. При дефекті в коронковій частині зуба знімають два зліпки — робочий і допоміжний. По зліпках відливають моделі. Зуб під тимчасову коронку не моделюють, а тільки відновлюють наявний дефект. В окремих випадках на зубі моделюють пояс і поглиблення для плеча утримуючого кламера для фіксації знімних протезів. Не можна заливати воском поглиблення на піднебінній поверхні верхніх різців, оскільки після покриття цього зуба коронкою підвищиться прикус і зуб виштовхне вперед зубами-антагоністами. Іноді, щоб попередити пошкодження емалі зуба при знятті тимчасової коронки шляхом її розпилювання колесовидним бором, наносять невеликий обмежений шар воску на губну поверхню зуба, що покривається коронкою. Сепарацію зуба на моделі проводять за рахунок сусідніх зубів. Шийку гравіюванням не заглиблюють, а тільки контурують, оскільки край коронки доводять лише до рівня ясен. Матеріалом для тимчасових коронок зазвичай служить неіржавіюча сталь (гільзи потрібно брати тонкостінні — завтовшки 0,17—0,18 мм). Використовують також тонкостінні фасонні гільзи (напівфабрикати). При необхідності звичайну сталеву гільзу стоншують шляхом неодноразового її відпалу з подальшим вибілюванням або електролітичною поліровкою. По загальноприйнятій методиці виготовляють штамповану коронку (частіше методом комбінованого штампування)  і приміряють її в порожнині рота.

 

Якщо зуби стоять щільно, то їх розсовують металевою лігатурою. У міжзубний проміжок протягують бронзово-алюмінієвий дріт діаметром 0,3—0,5 мм, розташовуючи її між зубами на поверхні стулення. Кінці її закручують з вестибулярного боку. Надлишок зрізають, скручування згинають у бік поверхні стулення. У такому положенні її залишають на 1—2 дні. Потім ножицями розрізають лігатуру біля вузла і витягають її пінцетом з міжзубного проміжку. Щілина, що утворилася, дозволяє коронці пройти між зубами.

 

При тій, що припасувала тимчасових металевих коронок необхідно стежити, щоб вони при будь-яких рухах нижньої щелепи не підвищували прикус. Якщо коронка підвищує прикус, то спилюють поверхню стулення у області верхівок горбиків і найбільших поглиблень (фісур), пропилюючи в коронці отвори, або спилюють всю поверхню стулення, перетворюючи її на кільце. В процесі зростання зубів і щелеп клінічна коронка зуба подовжується і клінічна шийка наближається до лінії анатомічної шийки, штучні коронки стають короткими, особливо якщо вони виготовлені в ранньому дитячому віці. Фіксувати тимчасові коронки можна на фосфат-цементі. При знятті їх необов’язково розпилювати. Вони добре знімаються за допомогою апарату Коппа (коронкозбивачем) або ножицями-щипцями для зняття коронок.

 

Коронки постійні. Постійними коронками у дітей і підлітків покривають зруйновані карієсом і запломбовані постійні зуби. Постійні коронки також ставлять на фронтальні зуби при переломі коронки зуба, при карієсі у випадках, коли дефект не можна усунути за допомогою пломби або вкладки.

 

Під постійні коронки зуби препарують. Зліпки зазвичай знімають еластичними або тіоколовими масами (рідше гіпсом) з обох щелеп і відливають моделі. При моделюванні зубів особливо точно (по антагоністах) необхідно відновлювати поверхню стулення. Якщо зуб, покритий штучною коронкою, підноситиметься, він неминуче зміститься, а якщо його рівень буде нижчий, зміститься зуб-антагоніст. Відновлювати потрібно і апроксимальні контакти з сусідніми зубами, і пояс зуба, щоб їжа не травмувала ясна. При виготовленні коронок підліткам (старше 14 років) край постійної коронки доводять до рівня краї ясен або заводять в ясенну кишеню (рідше), але не більше ніж на 0,1—0,14мм. У таких випадках коронку виготовляють як для дорослих.

 

При необхідності виготовлення два і більш поряд розташованих коронок поступають таким чином. По прикусу моделюють поверхню стулення, оральна і вестибулярна поверхні зубів. Потім вирізують гіпсові стовпчики, але не до краю моделі, щоб їх можна було відколоти. Зіставляючи по лінії зламу стовпчики один з одним, зубний технік бачить, скільки необхідно зняти гіпсу з апроксимальних боків зубів, щоб розмістилися дві спаяні коронки і щоб обов’язково зберігся апроксимальний контакт між зубами, якщо коронки не паятимуться.

 

Фронтальні зуби з косметичною метою за свідченнями покривають металевими коронками з облицюванням, пластмасовими, металокерамічними, а у підлітків — і фарфоровими. Такі види постійних коронок, як правило, виготовляють в період постійного прикусу, коли закінчується формування кореня зуба. З коронок з облицюванням в дитячій практиці застосовні коронки по Бєлкіну (з вирізаною вестибулярною поверхнею), коронка з козирком по Свердлову (ленінградський метод), по Бородюку. Цьому виду коронок в дитячій практиці потрібно віддавати перевагу (зуб покритий металом з усіх боків).

 

Відтиснення для коронок з облицюванням, пластмасових коронок знімають гіпсом, сієластом, тіодентом, акродентом. Для виготовлення фарфорових коронок відтиснення знімають кільцем, що дає можливість одержати відбиток сформованого уступу. Всі види постійних коронок для дітей виготовляють по моделях, фіксованих в положенні центральної оклюзії. Це викликано тим, що неточність в створенні контакту між сусідніми зубами або антагоністами приводить до швидкого зсуву зубів.

 

Техніка виготовлення коронок для дітей така ж, як і для дорослих, але остаточне штампування слід проводити методом комбінованого штампування для забезпечення максимально щільного обхвату шийки зуба коронкою, застережливого виникнення вторинного карієсу і травмування ясен. Коронки фіксують на зубі вісфат- або фосфат-цементом.

 

Штифтові зуби. Кореневі канали зубів у дітей широкі. При лікуванні їх ще більше розширюють, чим значно стоншують стінки коріння. Зміцнення на такому корінні штифтових зубів більшості відомих конструкцій веде до небезпеки поломки кореня або розцементовки штифта. Штифтові зуби з кільцем (Річмонда, Шаргородського і ін.) можуть зруйнувати кругову зв’язку зуба з розвитком запальних змін в яснах. Штифтовий зуб конструкції Ільїної-Маркосян з пластмаси може бути укріплений при значному руйнуванні кореня, глибокому фронтальному перекритті, не викликає порушень в яснах, відповідає естетичним вимогам і вважається кращим для протезування дітей.

 

Техніка його виготовлення наступна. Готують корінь зуба і формують в гирлі каналу порожнину для вкладки перетином 2X3 мм. Потім готують з відрізка ортодонтичного дроту завдовжки 20—25 мм і діаметром 1,5—2 мм штифт, який повинен заходити (просуватися) в канал кореня не менше ніж на 10 мм і виступати заломленим кінцем з кореня зуба. Видаливши штифт, притискують до кореня заздалегідь розігріту паличку тугоплавкого воску, заповнюючи їм порожнину вкладки і віддушувавши ясенний край від кореня. Надлишки воску видаляють. Затиснувши заломлений кінець штифта в щипцях (пінцеті), злегка нагрівають його, просувають через віск вкладки в канал кореня і охолоджують водою. Штифт разом з восковою моделлю вкладки витягують з каналу і передають в лабораторію. Зубний технік очищає штифт від воску до меж вкладки, встановлює на стороні вкладки, оберненої в порожнину рота, літник. Вкладку з штифтом відливають з неіржавіючої сталі. Відливання очищають, відрізують літник і передають лікареві для тієї, що припасувала в порожнині рота. Припасувавши вкладу з надкореневої защитки, лікар знімає зліпки з протезованої ділянки зубного ряду і зубів-антагоністів. Зубний технік відливає моделі, штифт з вкладкою при цьому переходить в модель. Звільнивши моделі від зліпків, гіпсує їх в положенні центральної оклюзії в оклюдаторі. Виступаючу з вкладки заломлену частину штифта спилюють. Потім моделюють защитку для пластмаси або підбирають і пришліфовують фарфорову фасетку (зуб) з подальшим моделюванням защитки з воску, формуванням її і відливанням з металу. Відлиті защитки підганяють до вкладки і припаюють, обробляють, полірують, моделюють з воску вестибулярну поверхню зуба і замінюють віск пластмасою. Після обробки і остаточної поліровки лікар фіксує штифтовий зуб в корені цементом.

 

Іноді виготовляють коронкову частину штифтового зуба разом з вкладкою. Тоді після введення штифта в зуб через воскову вкладку знімають відтиснення, виготовляють модель, укорочують виступаючу з вкладки частину штифта, моделюють коронкову частину з вкладкою, відливають в металі і облицьовували пластмасою. Такій же конструкції зуб можна виготовити з пластмаси. Для цього готують вкладку з штифтом в корені. Знімають невеликий зліпок гіпсом з кореня з штифтом і два поряд зубів, що стоять. Воскова вкладка з штифтом переходить у відтиснення.

 

Зубний технік, одержавши зліпок, очищає штифт від воску до меж вкладки. У зліпку поверхню воскового відбитку, обернену у бік кореня, і штифт покривають негусто замішаним цементом так, щоб відлита по цьому зліпку модель вийшла комбінованою: зуби — гіпсові, а стінки каналу і поверхня кореня — цементні. Вільний кінець штифта по зробленій лікарем нарізці відрізують і на частині, що залишилася, роблять два-три поглиблення для кращої фіксації пластмаси. Гіпс на проксимальних сторонах сусідніх зубів, звернених до штифтового зуба, зіскоблюють на товщину 0,5 мм. Коронку штифтового зуба моделюють з нефарбованого воску грубше і довше за сусідні зуби приблизно на 0,5—0,6 мм із запасом на обробку. Змодельований зуб виймають з моделі разом з цементною підставою, гіпсують, формують пластмасою відповідного природним зубам протезованого кольору і полімеризують. Готовий зуб опускають в 10 % розчин соляної кислоти для розчинення цементу, промивають водою і передають для припасовки лікареві. Остаточна припасувала готового пластмасового зуба формою і прикусу проводиться лікарем, а поліровка його — техніком. Готовий штифтовий зуб укріплюють цементом.

 

Незнімні профілактичні апарати. Передчасна (рання) втрата зубів у дітей веде до переміщення зубів у вертикальному або горизонтальному напрямі, повороту їх по осі і виникненню важких зубощелепних деформацій. Для попередження цих явищ застосовують профілактичні незнімні апарати. Їх призначення — утримати зуби, розташовані поряд з дефектом, і антагоністи від зсуву на термін, необхідний для встановлення рівноваги артикуляції. Апарати складаються з фіксуючої частини — кільця, коронки, проміжної частини, що заміщає відсутній зуб, і розпірки з оклюзійною або піднебінною накладкою.

 

Техніка виготовлення апарату на бічні зуби наступна. Фіксуючу коронку і кільце на інтактний зуб, що обмежує дефект з одного боку, виготовляють за звичайною технологією виготовлення тимчасових коронок без тієї, що припасувала і моделювання опорного зуба. У місці, де коронка при тій, що припасувала заважає прикусу, пропилюють отвір. Припасував коронку, знімають робочий і допоміжний зліпки. Потім з гіпсу відливають моделі, звільняють їх від зліпків і гіпсують в оклюдаторі в положенні центральної оклюзії. Із стрижня неіржавіючої сталі круглої або овальної форми завтовшки 3—4 мм виготовляють проміжну частину — штангу. Вона повинна розташовуватися проти подовжніх фісур зубів, що проходять між язичними і присінковими горбиками, і при стуленні зубних рядів укладатися в ці фісури. Одним кінцем штангу припаюють до коронки (кільцю) опорного зуба. Продовженням штанги в іншому напрямі служить розпірка, що виготовляється у вигляді вилки, яка не охоплює зуб, а як би відштовхує його. Бічні відростки розпірки завтовшки 1—1,2 мм розміщують на язичній і вестибулярній поверхнях зуба подібно до плечей кламера, що спирається. Довжина цих відростків 2,5—3 мм, тобто вони не доходять до місця найбільшої опуклості коронки зуба. Оклюзійну накладку розпірки розташовують на поверхні стулення в природній виїмці (фісурі) зуба, що обмежує дефект з іншою, протилежною опорному зубу, сторони (підтримуючий зуб). Штангу з розпіркою краще виготовляти литими. Встановивши готову штангу на моделі під контролем прикусу, її прикріплюють клейким воском, а потім припаюють до коронки. Апарат вибілюють, обробляють, полірують і передають лікареві. При ураженні карієсом зубів, що обмежують дефект, коронку на опорний зуб роблять з ретельно відновленою поверхнею стулення, а на підтримуючий зуб готують вкладку або коронку з поглибленням для оклюзійної накладки.

 

При втраті передніх зубів застосовують спеціальні профілактичні апарати, що заміщають дефект в передній ділянці зубного ряду. Проміжну частину з косметичною метою моделюють у вигляді зуба з накладкою (фасетки або відростка), що покриваються потім пластмасою з урахуванням форми, величини, кольору сусідніх зубів і виду прикусу. Видимість штучного зуба створюють тільки з вестибулярного боку, його сторона, звернена до слизистої оболонки ясен, не повинна прилягати до неї і не заповнювати западину на яснах, що утворилася на місці видаленого зуба. Накладку, що відходить від проміжної частини, розташовують на підтримуючому зубі. Довжина накладки 1,5—2 мм. Проміжну частину фіксують до коронки в оклюдаторі під контролем прикусу липким воском, потім припаюють. Після вибілювання, обробки, поліровки моделюють облицювання проміжної частини воском і замінюють його на пластмасу відповідного кольору. Готовий апарат передають лікареві для примірки і фіксації. Такі конструкції апаратів можуть застосовуватися в постійному прикусі як мостовидні протези. Вони косметичні і частково можуть відшкодовувати функцію втрачених зубів.

 

Постійні мостовидні протези. Поняття постійні «мостовидні протези» для дітей відносно. В результаті зростання щелеп і коронок зубів до моменту остаточного формування кісток особи штучні коронки стають короткими, а проміжки між зубами збільшуються. Отже, коронки і мостовидні протези підлягають заміні. Проте розсувні мостовидні протези і протези з односторонньою опорою (консольні) можна використовувати як постійні. Незнімний профілактичний апарат для фронтальної ділянки з фасеткою і накладкою можна назвати постійним мостовидним протезом з односторонньою опорою. Він усуває косметичний дефект, відновлює функцію і оберігає зуби від зсуву.

 

Мостовидні протези звичайної конструкції (на двох коронках з припаяною проміжною частиною) у дітей застосовувати не можна, оскільки вони затримують зростання щелепи в цій ділянці.

 

При ранній втраті постійних молярів або різців потрібно обов’язково виготовити заміщуючий протез, краще розсувний мостовидний протез. Такий протез описаний у всьому керівництві по ортопедичній стоматології і зубопротезній техніці.

 

Знімні пластинкові протези. Застосовують у всі періоди формування прикусу при втраті бічних або фронтальних зубів. У молочному прикусі (3—5 років) знімні протези показані за відсутності навіть одного зуба. Вони повинні забезпечувати нормальний розвиток щелеп, зберігати місце для прорізування постійних зубів і відновлювати функцію жування. У змінному прикусі ці протези виконують те ж призначення і, крім того, застосовуються для стимуляції прорізування зубів при їх затримці. У постійному прикусі протези відновлюють функцію і усувають косметичний дефект.

 

Межі протезів на нижній і верхній щелепах визначаються особливостями будови зубів і щелеп у дітей.

 

Базиси протезів повинні бути розширені. Це покращує їх фіксацію за рахунок присмоктування до протезного ложа. При цьому зменшується небезпека, що дитина проковтне знімний протез. На верхній щелепі задня межа протеза повинна проходити за другим молочним або за першим постійним моляром. Якщо піднебінний шов сильно виражений і протез на нім балансує, цю ділянку слід ізолювати. Для цього лікар на моделі обкреслює ділянку, що підлягає ізоляції, а зубний технік на це місце по малюнку укладає свинцеву фольгу або лейкопластир завтовшки 0,2—0,8 мм. Ложе для торусу, створене на протезі після видалення фольги, дозволяє протезу при жуванні рівномірно занурюватися в навколишні тканини, усуває балансування і можливу через це поломку протеза, попереджає больові відчуття, роздратування м’яких тканин протезного поля.

 

На нижній щелепі, з язичного боку, межі протеза залежать від прикріплення м’яких тканин і вуздечки язика. Застосовувати в передній ділянці металеву дугу замість базису нераціонально, оскільки такі протези гірше фіксуються. Протез для верхньої або нижньої щелепи з вестибулярного боку повинен покривати альвеолярний відросток якомога менше, щоб не затримувати його зростання, за винятком випадків протезування при ретенованих зубах і при адентії, коли альвеолярний відросток перекривають базисом повністю і  з вестибулярного боку.

 

На моделі лікар наносить малюнок протеза, а при кламерної фіксації протеза — місце і вид (конструкція) утримуючих кламерів. Зубний технік виготовляє кламери з ортодонтичного дроту діаметром 0,6 мм (рідше — 0,8 мм), встановлює і прикріплює їх до моделі розплавленим воском. По нанесеному малюнку моделює базис з воску і встановлює штучні зуби.

 

Зуби в знімних дитячих протезах зазвичай ставлять пластмасові, але можуть бути фарфорові або металеві. Слід пам’ятати, що при постановці зубів не можна сточувати горбики у молярів, а постановку необхідно здійснювати з урахуванням правильного міжгорбикового стулення. При заміщенні дефекту у фронтальній ділянці верхнього зубного ряду для попередження розвитку мезіального прикусу необхідно перекривати верхніми штучними зубами нижні. Після моделювання шаблону протеза замінюють віск на пластмасу.

 

Поліруючи готовий протез, не можна порушувати його рельєф з боку, прилеглою до слизової оболонки. Це може погіршити його фіксацію. Не слід значно стоншувати краю протеза. Поліровка дитячого пластинкового протеза повинна бути особливо ретельною.

 

При здачі готового протеза ретельно коректують прикус за допомогою копіювального паперу, щоб рухи нижньої щелепи були вільними, і усувають всі крапки, із-за яких протез може балансувати. Діти до протезів звикають швидко. Дитину треба навчити накладати, знімати протез, ретельно чистити зуби і протез. Режим користування звичайний, на ніч протез краще знімати.

 

Контрольні огляди проводять через день, п’ять днів, потім через 3—4 тижні, півроку, рік. Ці терміни залежать від віку дитини і призначення протезу. Якщо у дитини змінний прикус, огляд слід проводити частіше, щоб своєчасно прибрати пластмасу у області зубів, що прорізуються, звільняючи для них місце в базисі. У зв’язку із зростанням щелеп дитячі знімні пластинкові протези підлягають заміні: у віці молочного прикусу — через 6—8 місяців, у дітей до 8 років — через 8—10 місяців, від 8 до 12 років — через 1 рік, від 13 до 18 років — через 1—2 роки. При використанні самотверднучих пластмас для перебазування дитячих пластинкових протезів, що підлягають заміні, іноді відпадає необхідність у виготовленні нових протезів. Після 18 років більшість знімних протезів можна замінити незнімними.

 

При затримці прорізування зубів або при ретенціі застосовують знімні накусочні пластинки, запропоновані А. Я. Катцем. Виготовляють знімний пластинковий протез, базисом якого перекривають альвеолярний відросток над ретенованим зубом також і з вестибулярного боку. До базису на цій ділянці моделюють накусочний майданчик, що контактує із зубами-антагоністами і роз’єднує прикус на 1— 2 мм. Накусочний майданчик з вестибулярного боку роблять за формою поновлюючий дефект зуба, і за кольором, відповідному кольору зубів дитини. Кістковій тканині, що покриває ретенований зуб, при жуванні базисом протеза передаються переміжні функціональні, дратівливі поштовхи, поліпшуючі кровообіг в належних тканинах, що сприяє розсмоктуванню кості і прискоренню прорізування зуба.

 

При первинній адентії (природженій відсутності зачатків зубів) протезування необхідно проводити якомога раніше. Знімний пластинковий протез стимулює тканини протезного поля, що покращує зростання щелеп на беззубих ділянках. Його виготовляють за загальноприйнятою технологією. Заміщаючи дефект, створюють потрібний контур протеза. Ці протези у дітей замінюють періодично залежно від активності зростання щелеп і віку.

 

При поєднанні дефектів зубних рядів із зубощелепними аномаліями виготовляють знімні пластинкові протези з елементами ортодонтичних апаратів: пружини Коффіна, розсувні гвинти, важелі, пружини, накусочні і майданчики похилих для переміщення зубів. Наприклад, при звуженні зубного ряду верхньої щелепи, що поєднується з дефектом зубів, в протез, що заміщає зуби, вварюють розсувний гвинт. Базис протеза-апарату розпилюють і за допомогою гвинта підсилюють тиск на зуби і альвеолярний відросток. Це сприяє розширенню зубного ряду і стимулює зростання щелепи. Якщо зуб (групу зубів) переміщувати не слід, то для нього в базисі створюють поглиблення періодичної зішліфовкою пластмаси по відбитках копіювального паперу. При необхідності впровадження зубів на протезі протилежної щелепи в місці оклюзії переміщуваних зубів роблять накусочний майданчик.

 

Для затримання зростання щелепи застосовують протези з кламерами або пристосуваннями (відростки, штанги і ін.), що фіксують зуби до базису, а при необхідності роз’єднати прикус — з оклюзійними накладками.

Пізній всереденіутробний розвиток і народження

 

У останньому триместрі всереденіутробного життя людський плід важить близько 1 кг і хоча він ще зовсім не готовий до життя поза захисними стінками матки, він часто виживає при передчасних пологах. Активний розвиток зубів починається на 3-му місяці всереденіутробного життя. Розвиток всіх молочних зубів і перших постійних молярів починається задовго до народження.

 

Хоча пропорція маси голови і решти тіла починає стабілізуватися з 4-го місяця, при народженні голова все ж таки складає близько половини всієї маси тіла новонародженого і є найкрупнішою частиною для проходу по родовому каналу. Подовження і звуження голови полегшує пологи і супроводжується буквальним спотворенням сеформи. Це зміна форми можлива завдяки тому, що у момент народження між плоскими кістками черепної коробки існує джерельце порівняно великого розміру. Коли голова здавлюється усередині родового каналу, черепна коробка може збільшитися в довжині і зменшитися в ширині, приймаючи довгасту форму для полегшення проходу по родовому каналу.

 

Відносна недостатність розвитку нижньої щелепи перед народженням також здатна полегшити пологи, оскільки випираюче кісткове підборіддя може бути значним утрудненням при проходженні через родовий канал. Після народження нижня щелепа росте швидше за решту всіх лицьових структур і швидко досягає нормально дорослих пропорцій.

 

Не дивлячись на фізичну адаптацію, що полегшує цей npоцесс, пологи майже завжди травматичні. В кращому разі поява на світло завжди пов’язана з важким процесом психологічної адаптації. На короткий час зростання сповільнюється і може наблюдатися невелике зниження маси новонародженого між 7-м 10-м днями життя. Такі перешкоди в розвитку надають фізичну дію на скелетні тканини, що формуються в цей час, оскільки порушується нормальна послідовність кальцифікації. В результаті з’являється помітна лінія, що проходить і кісткам, що формуються в цей час, і зубам. Проте кістки не видно, і в результаті їх реконструкції будь-яка лінія, викликана дефектами зростання при народженні, зникне.

 

З іншого боку, будь-які розлади зростання при народженні заражаються також на зубній емалі, яка не реконструюєте. Майже у кожної дитини на поверхні молочних зубів спостерігається «лінія новонародженого», що міняє своє положення від зуба до зуба залежно від ступеня розвитку у момент народження. При нормальних обставинах ця лінія така бліда що її можна побачити тільки через збільшувальне скло. Одна якщо період народження не був спокійний, результатом може бути значна область забарвленою, зруйнованою або недостатньо кальцинованій емалі.

 

Подібні ефекти можуть бути викликані не тільки процес народження. Зазвичай розлади зростання можуть продовжуватися від 1 – 2 тиж. Як і розлади у момент народження, так і уповільнення зростання, викликане пізнішим запальним захворюванням, можуть залишити відбиток на емалі зубів, що формуються в це. Як молочні, так і постійні зуби можуть піддаватися в дії хвороб в дитячому віці.

 

 

 

 

ДИТИНСТВО І РАННЄ ДИТИНСТВО: ПЕРІОД ПРОРІЗУВАННЯ МОЛОЧНИХ ЗУБІВ

 

Фізичний розвиток в дошкільні роки

 

Загальна модель фізичного розвитку після народження є продовженням моделі зростання пізнього періоду розвитку плюс продовжується активне зростання з відносно постійним збільшенням в зростанні і масі, хоча швидкість росту знижується в процентному відношенні до попереднього розміру тіла.

 

Обставини, на які слід звернути особливу увагу. Передчасні пологи (мала маса при народженні). Новонароджені, такі, що важать менше 2,5 кг у момент народження схильні до великого ризику виникнення проблем в післяродовому періоді. Оскільки низька маса тіла при народженні є наслідком передчасних пологів, слід прогнозувати матір новонародженого, а не оцінювати гестаційний вік.

 

До недавнього часу діти, що важили при народженні менше 1,5 кг, часто не виживали. Навіть за наявності найсучаснішого спеціалізованого устаткування шанси виживання недоношених дітей з екстремально низькою масою тіла (менше 1 кг дуже високі, хоча деяких все ж таки вдається врятувати.

 

АНТЕНАТАЛЬНА ПРОФІЛАКТИКА

 

ЗУБОЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВИХ АНОМАЛІЙ

 

 

Турбота про матір і дитину – найважливіше завдання кожної цивілізованої держави. Система охорони здоров’я материнства та дитинства в Україні має у своєму розпорядженні жіночі консультації і дитячі поліклініки, акушерські та дитячі стаціонари і т. ін. Швидко розвиваються такі новітні види допомоги, як центри консультування “Сім’я та шлюб”, медико-генетичні консультації. Усі ці заходи спрямовані на те, щоб виростити здорову, гармонійно розвинену дитину.

 

На сьогодні питання антенатальної профілактики зубощелепних аномалій найменше вивчене в структурі первинної профілактики. Однім із перспективних шляхів удосконалення профілактичної допомоги є вивчення факторів, що несприятливо впливають на формування зубощелепної системи. Відомо, що екстрагенітальні та інфекційні хвороби матері, тяжкі ускладнення вагітності, надлишкове вживання легкозасвоюваних вуглеводів, шкідливі виробничі фактори, які діють під час закладки та розвитку зубощелепної системи плода, призводять до відхилень у розвитку та формування патології зубощелепної системи.

 

У формуванні організму дитини провідну роль відіграє прихований (антенатальний) період. Він таїть у собі складні процеси, починаючи від механізмів запліднення, імплантації яйцеклітини і закінчуючи розвитком ембріона і плоду. Будь-яка екзо- і ендогенна шкідлива дія може викликати зміни, відхилення або навіть порушення гармонійного розвитку плоду, наслідком якого є вроджені аномалії і вади розвитку, особливо часто – в щелепно-лицевій ділянці.

 

Вивчення особливостей дитини й охорона її здоров’я мають починатися саме з цього періоду. У цей час закладаються і формуються основні морфологічні та функціональні особливості організму. Від правильного перебігу вагітності значною мірою залежить більша або менша повноцінність дитини, тому що хронічні та гострі інфекції, інтоксикації, шкідливі фахові чинники, порушення режиму і харчування майбутньої матері можуть відбиватися на стані плоду. Звідси випливає необхідність ретельного вивчення стану здоров’я майбутніх батьків, перебігу вагітності, створення для вагітних найкращих умов. Найбільш характерною рисою внутрішньоутробного розвитку є ріст плоду і харчування його за рахунок материнського організму.

 

Розвитком називають процес диференціювання органів і тканин, їхнього функціонального вдосконалення, формування нових функцій та видів діяльності організму. Ріст – це збільшення маси тканин і органів. Ріст і розвиток – взаємозв’язані та взаємообумовлені процеси. Це дві сторони єдиного процесу життєдіяльності організму.

 

Відповідно до періодів внутрішньоутробного розвитку всю патологію зародка –кімопатії (від грецьк. кует – зародок) розподіляють на:

 

1)     бластопатії (кімопатії 1-го порядку – патологічні зміни заплідненої яйцеклітини до моменту утворення ембріобласта і трофобласта, тобто від 0 до 15 дня внутрішньоутробного життя);

 

2)     ембріопатії (кіматопатії 2-го порядку – ураження зародка до моменту формування плаценти, тобто з 16 до 75 дня внутрішньоутробного життя);

 

3)     ранні фетопатії (кіматопатії 3-го порядку – патологічні зміни плоду в момент, коли відбувається тонке диференціювання тканин, тобто з 76-го до 180-го дня внутрішньоутробного життя);

 

4)     пізні фетопатії (кіматопатії 4-го порядку – патологія плоду з 180-го дня внутрішньоутробного життя до моменту родів, тобто в період, коли відбувається завершення органогенезу, дозрівання функцій плоду).

 

Своєрідність патології внутрішньоутробного періоду розвитку залежить від низки причин: особливостей реактивності зародка і плоду на різних етапах онтогенезу; існування так званих критичних періодів розвитку; характеру і дози шкідливого чинника (меншою мірою). У підручнику з дитячих хвороб за редакцією А.Ф. Тура (1985) наведені такі дані про найважливіші критичні періоди розвитку зародка людини: перший тиждень внутрішньоутробного життя – передімплантаційний або трубний період, і 3-6-ий тиждень внутрішньоутробного життя – ембріональний, період ранньої плацентації та утворення зачатків найважливіших органів людини (період “великого органогенезу”). Третій критичний період – III місяць вагітності (пізній період плацентації). Важливим періодом є і 20-24-ий тиждень вагітності – фатальний, критичний період розвитку, період функціонального дозрівання плоду. Ушкоджувальні фактори, збіжні за термінами із критичними періодами розвитку, призводять до формування вад тих чи інших органів і систем.

 

За даними ВООЗ, вроджені вади розвитку діагностуються в 0,7-1,3 % новонароджених із коливаннями в різних країнах від 0,27 до 7,5 %, у недоношених дітей вони зустрічаються в 3-5 разів частіше, ніж у доношених.

 

Л.Г. Павленко (2003) наводить дані про періоди розвитку плоду і можливі відхилення від нормального формування і розвитку (табл. 1).

 

До чинників, які можуть призвести до розвитку аномалій у внутрішньоутробному періоді, належать: вік батьків на момент зачаття; кількість попередніх вагітностей; характер їхнього перебігу; те, як вони закінчилися; перебіг вагітності – токсикози, загальні хвороби матері; відхилення в положенні плоду і т. п.); перебіг пологів (доношеність, родопоміч: щипці, кесарів розтин) і  ін.

 

На закладання і формування зубощелепної системи впливають такі чинники: хвороби матері (ендокринні, інфекційні, особливо сифіліс, токсоплазмоз, туберкульоз, краснуха, гепатити); токсикози 1-ї і 2-ї половини вагітності; отруєння виробничими і харчовими отрутами; застосування сильнодіючих ліків без призначення і контролю лікаря; вживання наркотиків і алкоголю; паління; неповноцінне харчування вагітної жінки; стреси.

 

У порушенні формування зубощелепної системи плоду важливу роль відіграють і такі зовнішні чинники: здавлення черевної стінки тісним одягом; невідповідність розмірів матки і плоду; багатоплідність; тиск пуповини та амніотичних тяжів.    

Вплив внутрішньоутробної інфекції на розвиток плода.

 

Одним з екзогенних чинників, що впливають на формування структур обличчя, є такий біологічний чинник, як внутрішньоутробні інфекції. Внутрішньоутробна інфекція – це ураження плода інфекційним агентом до родів або під час проходження пологових шляхів. Інфікування плода може відбуватися таким чином: трансплацентарним висхідним шляхом, при генітальній інфекції (вірус простого герпесу, хламідіоз та ін.), низхідним шляхом – запального ураження внутрішніх статевих органів, придатків; трансмембранним шляхом – крізь навколоплідні оболонки (при ендометриті, плацентиті); контамі-наційним – у пологах.

 

Плацента і плодові оболонки є діючим бар’єром, що охороняє плід від інфекції. Проте існує ряд патогенних організмів, які за певних умов спроможні проникнути через цей бар’єр і завдати шкоди плодові. До інфекцій, які найчастіше проникають трансплацентарним шляхом, належать: токсоплазмоз, цитомегалія, хламідіоз, герпетична інфекція. М.А. Данилова зі співавт. (1999) вважають, що підозру на внутрішньоутробне інфікування вагітних варто вважати чинником ризику формування аномалій щелепно-лицевої ділянки (зокрема, патології скронево-нижньощелепних суглобів та резистентності твердих тканин зубів), і пропонують віднести їх до групи ризику. У таких випадках комплекс лікувально-профілактичних заходів необхідно починати з моменту народження.

 

Режим праці та відпочинку вагітної жінки.

 

В Україні піклуються про охорону праці вагітної. Законодавством передбачене звільнення вагітної від важкої праці, нічних змін, відряджень. Більшість лікарів дотримуються думки, що жінка може працювати або займатися неважкою фізичною працею до останніх місяців вагітності, однак важке фізичне навантаження, таке як підняття ваги, перенесення важких речей, робота, пов’язана з вібрацією, надвисокими частотами, несприятливо впливають на перебіг вагітності. У другій половині вагітності необхідно відмовитися від роботи на транспорті та в нічний час. При токсикозах бажано не виконувати будь-якої праці, крім легкої. Вже з перших місяців вагітності необхідно чергувати працю з відпочинком через кожні 40-50 хвилин. Небажано виконувати будь-які види роботи у нахиленому стані.

 

Вагітні досить часто відчувають втому, сонливість, загальне нездужання. Це пов’язано з перебудовою всіх процесів в організмі жінки. Ураховуючи цей факт, вагітна повинна спати на 2 години більше, ніж до вагітності; якщо дозволяє робота, то рекомендується денний сон протягом 1,5-2 годин.

 

Потреба вагітної в кисні підвищується на 25-30 %. Дихання плода здійснюється шляхом перенесення кисню з материнської крові в кров плода через стінки судин плаценти. Позаяк материнська кров насичується киснем через легені, то вагітній жінці необхідно гуляти декілька раз на день по 1-1,5 години, прогулянка перед сном обов’язкова.

 

Фізичне навантаження. У вагітної жінки немає необхідності обмежувати себе у виконанні ранкової гігієнічної гімнастики за умови, що вона не викликає надмірної втоми. Суворі обмеження показані за наявності загальних хвороб, підозрюваної загрози переривання вагітності, передчасних родів і багатоплідної вагітності. Вагітна

 

жінка повинна рухатися кожні 2 години, щоб запобігти венозному застою в нижніх кінцівках і розвитку тромбофлебіту.

 

Куріння. Жінки, що палять, частіше народжують дітей із меншою масою тіла (в середньому на 250 г), перинатальна смертність збільшена. Необхідно рекомендувати жінці цілком уникнути куріння під час вагітності. Вважають доведеними шкідливі наслідки паління, а саме: окис вуглецю спроможний частково інактивувати гемоглобін плоду і вагітної; судинозвужувальний ефект нікотину викликає, зокрема, зниження кровотоку через плаценту; при курінні відбувається зниження апетиту.

 

Алкоголь не можна вживати під час вагітності; він порушує ріст плода, призводить до розвитку аномалій головного мозку і скелета, вроджених вад розвитку. Жінки, що страждають на хронічний алкоголізм, мають загрозу народження дитини з комплексом уроджених вад розвитку, відомим як алкогольний синдром плоду (черепно-лицеві дефекти: недорозвинена верхня щелепа, випнутий лоб, косоокість; спостерігається затримка росту голови та різке зменшення її розмірів, розумова недостатність; вади розвитку серцево-судинної системи, аномалії розвитку кінцівок, пренатальна та постнатальна затримка росту і психічного розвитку). Доведено, що алкоголь порушує розвиток плода в різні терміни вагітності неоднаково. Особливо велику загрозу для плода становить застосування алкоголю в ранні терміни вагітності.

 

Лікарські препарати. Будь-які лікарські препарати, вжиті під час вагітності, проходять через плаценту і потрапляють в організм плоду; якщо якийсь лікарський препарат необхідно застосовувати, переваги лікування повинні перевищувати ризик. Варто пам’ятати про можливість тривалого негативного впливу медикаментів на плід, що розвивається. Так, аспірин негативно впливає на систему згортання крові плоду, а також порушує зв’язування білірубіну з білками. Застосування аспірину, особливо в пізні терміни, протипоказане. Гідантоїн може призвести до порушення росту плоду, розвитку аномалій скелета і ЦНС (гідантоїновий синдром плоду). Талідомід може викликати вади розвитку кінцівок і піднебіння (щілина твердого піднебіння). Тетрациклін призводить до дисколоритів твердих тканин зубів дитини.

 

Харчування. Під час вагітності має бути збалансованим, недоцільно радити вагітній низькокалорійну дієту. З іншого боку, ожиріння несприятливо впливає на перебіг вагітності і пологів. Допустиме збільшення маси тіла під час вагітності складає 9-13,6 кг. Недостатня прибавка маси тіла є несприятливою ознакою. Кожна жінка має додати за вагітність щонайменше 6,8-9 кг. Якщо прибавка в масі тіла складає менше 4,5 кг до 20 тижнів вагітності, раціон харчування варто переглянути. Потреба вагітної із середньою масою тіла складає приблизно 2400 ккал/день.

 

Для вагітної важливо дотримуватись режиму харчування, їжа має містити достатню кількість білків, жирів і вуглеводів у правильному співвідношенні. Раціональне харчування відіграє важливу роль у профілактиці внутрішньоутробної гіпотрофії плоду та ускладнень вагітності. Жінкам, що мали низьку масу тіла до вагітності, потрібно збільшити енергетичну цінність їжі зі збереженням правильного співвідношення основних інгредієнтів. Якщо жінка страждає на ожиріння, не можна знижувати масу тіла за допомогою дієти під час вагітності.

 

Відомо, що на кожному етапі розвитку плід потребує певного складу харчових речовин. У першій половині вагітності харчування жінки суттєво не відрізняється від такого до вагітності. Однак їжа має бути різноманітною та мати всі основні складові: білки, вуглеводи, жири, вітамівд*, мікроелементи.

 

Необхідно також враховувати й особливості розвитку та росту плода. Так, у перші 16 тижнів його маса складає 120 г, а до кінця 20 тижня – вже 230 г, на 28 тижні – біля 1000 г, а за останні 12 тижнів маса плода значно збільшується та досягає 3200-3500 г. Таке фізіологічне збільшення маси плода значною мірою залежить від харчування матері.

 

Їжу необхідно вживати в одні і ті ж години, враховуючи механізми, які лежать в основі апетиту. За нормального перебігу вагітності в перші місяці рекомендується 4-разове харчування. Так, для жінки середьої ваги (58-65 кг) та середнього росту в добовий раціон харчування необхідно включати 2400-2700 ккал – 350 г вуглеводів, 100 г білків та 75 г жирів, тобто білки складають 20-25 %, жири – 20-30 %, вуглеводи 40-50 %.

 

У другій половині вагітності необхідно перейти на 5-ти або 6-ти разове харчування. Необхідність такого режиму обумовлена тим, що збільшуються розміри плода та відповідно матки, яка займає більше місця в черевній порожнині і може відсувати і навіть здавлювати деякі органи шлунково-кишкового тракту. Через це більш часте вживання їжі невеликими порціями сприяє її кращому засвоєнню.

 

У другій половині вагітності поряд зі збільшенням маси плода і матки збільшуються розміри плаценти, молочних залоз, маса крові, що у свою чергу веде до необхідності вживання білків.

 

Білки. За недостатнього надходження білків під час вагітності сповільнюється ріст плоду, збільшуються перинатальна захворюваність і смертність. Відбувається накопичення білків (до 350 г) як підготування до втрат під час пологів. Під час вагітності потреба у білках складає в дорослої жінки 1,3 г/день на 1 кг маси, у юної –1,5 г/день на 1 кг маси тіла. Більшу частину мають складати білки тваринного походження, що містять достатню кількість амінокислот для синтезу нових білків. Рекомендують м’ясо, молоко, яйця, сир, домашню птицю і рибу.

 

Бажане співвідношення білків у харчовому раціоні жінки: 50 % – тваринного походження, з них 25 % – за рахунок м’яса та риби, 20 % – за рахунок молока та молочних продуктів; 5 % – за рахунок яєць. Вагітна жінка мусить уживати 1 г білка на 1 кг маси до 16 тижня, а далі – 1,5 г.

 

Вуглеводи. Під час вагітності потреба у вуглеводах складає приблизно 350 г за добу і має перевищувати потребу в білках у 3-3,5 рази. Якщо вагітна недоотримує вуглеводи, то на енергетичні проблеми витрачаються білки. Якщо в організм жінки протягом 8 годин не надходять вуглеводи, то це призводить до порушення обміну, зокрема до зменшення вмісту глікогену, що у свою чергу знижує загальну опірність організму. Надмірне надходження вуглеводів призводить до збільшення маси плода, що може призвести до ускладнень у пологах; сприяє розвитку діатезу; знижує опірність організму до інфекцій, підвищує ризик розвитку харчової алергії в майбутньої дитини.

 

Раціон вагітної має містити достатню кількість фруктів, ягід, свіжих овочевих соків, узварів.

 

Жири. Жири є важливішим енергетичним резервом організму, ніж білки і вуглеводи, бо вони дають у 2,5 рази більше енергії. їхня цінність полягає ще й у тому, що до їх складу входять жиророзчинні вітаміни.

 

Жири повинні входити в раціон у кількості 85-100 г за добу у вигляді вершкового масла, сметани і рослинної олії, причому до 40 % має припадати на рослинні жири. Олія містить незамінні жирні кислоти, що нормалізують проникність стінок капілярів; незамінні амінокислоти; вітамін Е, необхідний під час вагітності.

 

Мінеральні речовини

 

Залізо. У багатьох жінок знижені запаси заліза через втрати крові під час менструального циклу. У період вагітності запаси заліза можуть виснажитися ще більше. Додаткова кількість заліза необхідна як для плоду, так і для збільшеного об’єму крові вагітної. Для утворення гемоглобіну плід використовує ресурси організму вагітної – залізо, білки, вітаміни, солі, мікроелементи. У останньому триместрі вагітності до 200-400 мг заліза перетворюється в плаценті у феритин, надходить до плоду і накопичується в такому вигляді в його печінці. Якщо жінка під час вагітності страждає на анемію, у два рази зростає ризик гіпотрофії, внутрішньоутробної гіпоксії та асфіксії новонародженого, підвищуються перинатальна захворюваність і смертність; до півтора років життя у половини дітей розвивається анемія.

 

Необхідна кількість заліза складає 30-60 мг щодня. Залізо міститься в печінці, червоному м’ясі, яблуках, чорній смородині, сушених фруктах.

 

Кальцій. Рекомендоване споживання кальцію складає 1200 мг/день. Для одержання такої кількості кальцію достатньо пити 1,14 л молока (краще збираного) щодня. Інші джерела кальцію – кисломолочний сир і молочна їжа, зокрема твердий сир і йогурт. Судоми литкових м’язів (частіше виникають уночі) – класичний симптом дефіциту кальцію у вагітної.

 

Натрій. Обмежувати вживання натрію не радять, тому що прогестерон сприяє його виведенню з організму. Невиправдане також використання діуретиків під час вагітності.

 

Вітаміни

 

Особливу увагу під час вагітності необхідно приділяти вмісту вітамінів у їжі, тому що під час вагітності потреба у вітамінах зростає у 2 рази.

 

Фолієва кислота необхідна для утворення гему – залізовмісного білка гемоглобіну. Дефіцит фолієвої кислоти може впливати на еритропоез і викликати мегалобластну анемію. Приблизно 800 мкг фолієвої кислоти – добова потреба під час вагітності. Фолієва кислота знаходиться в багатьох продуктах, що містять залізо і білки. Щодня до їжі вагітної необхідно добавляти 1 мг фолієвої кислоти. Дефіцит фолатів у жінки може призвести до різних ускладнень, зокрема відшарування плаценти, гіпертензії під час вагітності, розвитку аномалій плоду.

 

Вітамін В. Цей вітамін міститься в натуральному вигляді тільки у продуктах тваринного походження (м’ясо, риба). У вегетаріанців уміст вітаміну В, може бути низьким, вагітні жінки-вегетаріанки повинні вживати його додатково в таблетках.

 

Вітамін С. Під час вагітності 80 мг вітаміну С – рекомендована добова доза, і продумана дієта повинна містити цю кількість вітаміну. Великі дози (1 г і більше) вітаміну С, вжиті для профілактики звичайної застуди, можуть шкідливо подіяти на плід.

 

Рідина

 

Рідина в організмі людини складає основну масу крові та частини тканин – біля 70 % до загальної маси тіла. Добова потреба рідини складає 2-2,5 л. Вагітна має отримувати 1,0-1,2 л вільної рідини (вода, молоко, чай, компот, суп і т. ін.). В останні тижні вагітності, особливо при схильності до набряків, кількість вільної рідини необхідно зменшити до 0,7-0,8 л за добу.

 

Ці ж рекомендації стосуються і кухонної солі. У першій половині вагітності її можна вживати до 10-12 г за добу, у другій – вживання солі необхідно обмежити до 8 г, а в останні 2 місяці вагітності – до 5-6 г за добу.

 

Стрес. Стресова реакція є психофізіологічною, тобто містить у собі складні взаємодії психічного та соматичного. Подразник стає стресором, силу якого людина приписує йому сама. У більшості випадків надмірний стрес у житті людини ініціюється та провокується самою людиною, оскільки людина реагує на своє оточення відповідно до своєї інтерпретації зовнішніх стимулів. Ця інтерпретація залежить від таких параметрів, як особова тривожність та базальний нейротизм.

 

Доведений вплив стресу в антенатальному періоді розвитку на зниження стійкості до карієсу зубів, формування яких відбувається в цей період. А раннє каріозне руйнування тимчасових зубів є чинником виникнення таких аномалій, як укорочення зубного ряду та зниження висоти прикусу. Тому з метою профілактики карієсу та зубощелепних аномалій майбутньої дитини вагітним у стресових ситуаціях необхідно пропонувати збільшення кількості вживаного фтору для досягнення оптимального карієспрофілактичного ефекту в нащадків. Таким чином стоматологи зможуть перебороти несприятливий вплив стресу, не призначаючи антистресові препарати.  

 

Тому під час диспансерного нагляду за вагітними необхідне проведення психологічних тестів для визначення типу нервової діяльності перед плануванням та проведенням профілактичних заходів щодо вагітних.