Тема №1.
Організація ортодонтичної допомоги дітям і підліткам з дефектами зубів та зубних рядів.
Проблема надання ортодонтичної допомоги дітям, підліткам і дорослим залишається актуальною, оскільки зубощелепні аномалії мають значне розповсюдження. У зв’язку з розширенням уявлень про взаємозв’язок аномалій прикусу із загальними порушеннями в організмі потрібний якісно новий підхід до організації ортодонтичної допомоги в нашій країні.
В даний час намітилося шість основних напрямів її розвитку з урахуванням віку осіб, що потребують лікування, і специфіки лікарських заходів:
1) профілактична ортодонтія серед організованих дитячих колективів;
2) спеціалізоване лікування дітей в умовах укрупнених ортодонтичних відділень або кабінетів;
3) ортодонтичне лікування підлітків і допризовників;
4) ортодонтичне лікування дорослих;
5) ортодонтичне лікування і зубощелепне протезування хворих з природженими незростаннями в щелепно-лицьовій ділянці в системі їх комплексного лікування;
6) ортодонтичне лікування в умовах стаціонару як попередній і завершальний етапи після хірургічного усунення зубощелепно-лицевих аномалій.
Епідеміологічне вивчення проводять по певній схемі, що дозволяє максимально повно і в короткій формі зареєструвати стоматологічний і ортодонтичний статус. Для підготовки ортодонтичної інформації до машинної обробки і подальшого статистичного аналізу введений цифровий шифр у вигляді колонок біля кожної ознаки.
У карті для епідеміологічного вивчення зубощелепних аномалій реєструють наступну інформацію:
1) паспортні і демографічні дані;
2) стадію формування зубних рядів;
3) аномалії числа, форми і величини зубів;
4) аномалії положення зубів.
5) аномалії прикусу —в ділянці передніх і бічних сегментів зубних дуг у вертикальному, дистально-мезіальному і трансверзальному напрямах;
6) інші виражені аномалії;
7) необхідність лікування і його різновид;
8) зауваження.
Для ранньої діагностики і профілактики зубощелепних аномалій у дітей від 3 до 6 років необхідно виявляти ранні ознаки аномалій. Відомі наступні морфологічні передумови, які сприяють виникненню зубощелепних аномалій – рання втрата молочних зубів (8,9±2,0%), аномалії вуздечки верхньої губи (15,5^2,5%), аномалії вуздечки мови (4,2±1,4%), горби молочних зубів (9,8±2,1%), що не стерлися, відсутність трем між молочними зубами (14,8±2,5%), наявність сагітальної щілини між різцями при нейтральному співвідношенні зубних рядів (у 5,2±1,5%). Порушення функцій зубощелепної системи виявлене у 34,2±8,3% обстежених. Частіше за інших зустрічалося порушення дихання (14,1±2,4%), ковтання (11,2±2,2%), рідше — порушення мови (6,8±1,7%) і жування (2,1±1,0%) [Самохіна Е. С., 1974].
За даними Т. М. Кучумової, частота втрати молочних молярів наступна: два молочних моляра — 12,9±2,9%, три — 12,1±2,8%, чотири – 44,6±4,3%, п’яти – 10,6±2,8%, шести -9,8±2,6%, семи — 5,4±2%, восьми — 4,6±1,8%. Наслідками ранньої втрати молочних молярів, що порушують формування прикусу, є зубоальвеолярне подовження у ділянці бічних зубів (28,8±3,9%), мезіальний зсув або нахил перших постійних молярів (2б,8±3,8%), дистальний нахил коронок премолярів, недолік для них місця в зубному ряді і порушення термінів прорізування (передчасне, таке, що запізнилося або ретенція зубів), повороти зачатків цих зубів по осі, зниження висоти прикусу. Найбільший зсув зубів у бік дефектів наголошується у дітей, що втратили молочні моляри до прорізування перших постійних молярів на верхній щелепі (поворот молярів навколо піднебінного кореня). Ступінь зсуву залежить від давності втрати молочних молярів.
Після ранньої втрати молочних молярів спостерігається порушення функцій зубощелепної системи: зсув нижньої щелепи, зниження ефективності жування, неправильне положення язика в порожнині рота. Шкідливі звички — прокладення язика між зубними рядами у ділянці дефектів (59±4,3%), присмоктування щік (13,8±2,9%) — негативно впливають на прорізування премолярів, їх розташування і змикання, а також погіршують стійкість знімних протезів.
Встановлена пряма кореляція частоти прояву дистального (0,77±0,16) і мезіального (0,55±0,19) прикусу з кількістю рано втрачених молочних молярів і зворотня залежність для нейтрального (—0,85±0,12) прикусу [Кучумова Т. М., 1972].
Більшість зубощелепних аномалій підлягають ортодонтичному або комплексному лікуванню. Деякі з них виражені настільки слабо, що не приводять до істотних функціональних і естетичних порушень. Необхідність дитячого і підліткового населення в ортодонтичній допомозі коливається від 35 до 42% [Владіславов А. Л., 1968; Зволінськая Р. М., Демнер Л.М., 1970; Малигін Ю. М., 1971; Снагіна Н. Р., 1972; Каламкаров X. А. і ін., 1973; Телебаєва Р. Т, 1973; Акодіс 3. М., 1974; Самохіна Е. С., 1974]. У 33,6% обстежених дітей дошкільного віку з правильно сформованим прикусом дистальна поверхня других молочних молярів знаходилася на одному рівні в одній вертикальній площині, у 66,4% була мезіальна сходинка . Низько прикріплена вуздечка верхньої губи лише у 48,7% поєднувалася з діастемою. У віці від 3 років до 6,5 року 35,1% дітей потребує ортодонтичної профілактики і 12% — ортодонтичного лікування. З віком відсоток тих, що потребують спеціалізованого лікування зростає. В період змінного прикусу (у 7—8 років) необхідність профілактичних заходів складає 24,6%, апаратурного лікування — 36,9%, в період постійного прикусу — відповідно 7 і 40%.
Виявлена потреба дітей в різних видах лікувально-профілактичної допомоги. За даними Е. С. Самохіної (1974), вона складає: у хірургічному лікуванні — 10,9±2,2%, в логопедичному навчанні — б,7±1,7%, в міотерапевтичному лікуванні — 6,2±1,7%, в допомозі оториноларингологів — 9,5±2,0%, в терапевтичному стоматологічному лікуванні — 8,1±1,9% і в зубощелепному протезуванні — 8,9+1,8%. Після ранньої втрати молочних молярів потреба в різних видах лікування, за даними Т. М. Кучумової, дещо інша: у протетичному — 85,2±1,8%, в ортодонтичному — 62,5±2,5%, в хірургічному — 29,6±2,3%, в міотерапевтичному — 49,3±2,5%, в логопедичному навчанні — 11,2±1,6. Для усунення зубощелепних аномалій необхідно поєднувати методи лікування.
За даними Ю. М. Малигіна, визначення фактичної потреби в ортодонтичній допомозі важливе для вирішення питання про вибір способів медичного обслуговування населення. Протягом року ортодонт повинен відпрацювати 289—290 робочих днів і забезпечити 3625 відвідувань. На його ділянці серед 10 000 дітей — близько 3000 хворих із зубощелепними аномаліями (33,7%), і кожному протягом року ортодонт може дати 1,3 відвідувань. За цей час неможливо не тільки вилікувати, але і детально обстежити хворого. В даний час відома середня тривалість ортодонтичного лікування (у місяцях) і об’ємі лікувальних заходів (у відвідуваннях) залежно від ступеня наявності морфологічних і функціональних порушень і труднощів їх лікування (у балах). Розрахунки показали, що 1 ортодонт може вилікувати за 1 рік в середньому 130 хворих, а потребують ортодонтичного лікування в середньому 2812. Стає очевидним, що при наявній кількості ортодонтів неможливо надати допомогу такому великому числу хворих. Проте не можна розраховувати тільки на екстенсифікацію, тобто збільшення штатної кількості ортодонтів. Необхідно знаходити внутрішні резерви для інтенсифікації ортодонтичної допомоги. Один з шляхів — впровадження дільнично-територіального принципу організації ортодонтичної і дитячої стоматологічної допомоги, розробка комплексної стоматологічної профілактики.. Окрім зубощелепних аномалій, обумовлених порушеннями розвитку і зростанням тканин і органів зубощелепної системи, спостерігаються вторинні деформації зубних дуг в результаті каріозного руйнування окремих зубів, їх розхитування при парафункціях і захворюваннях пародонту, після ранньої втрати, унаслідок звичного зсуву нижньої щелепи, при захворюваннях скронево-нижньощелепних суглобів, в результаті травми, хронічних запальних процесів, онкологічних захворювань, помилок, що допускаються при зубощелепному протезуванні і ін.
Принципи організації ортодонтичної допомоги
Поширеність зубощелепних аномалій у дітей і підлітків, значний об’єм профілактичних і лікувальних заходів щодо ортодонтії викликає необхідність організації стоматологічної допомоги, при якій кожен, що потребує її, може одержати необхідний комплекс лікувальних заходів.
Організація роботи в ортодонтичному кабінеті або відділенні.
Ортодонтичне відділення або кабінет оснащують устаткуванням, інструментарієм і іншими виробами індивідуального користування (з розрахунку на одну лікарську посаду), а також устаткуванням, інструментарієм і іншими виробами для колективного користування. Робоче місце лікаря повинне бути обладнане з урахуванням ергономіки, тобто такої системи руху лікаря по кабінету, при якій витрати фізичних сил і часу найменші.
Передбачають місце для зберігання діагностичних моделей щелеп хворих, що знаходяться на лікуванні, і рентгенівських знімків (телерентгенограми голови, ортопантомограми щелеп і ін.).
Об’єм лікувально-профілактичних заходів для дитячого населення, прикріпленого до поліклініки, планований на рік, повинен відповідати реальним можливостям всіх ланок лікувальної установи, включаючи зуботехнічну лабораторію. У комплекс лікувальної допомоги хворим із зубощелепними аномаліями включаються наступні заходи:
Ø профілактика,
Ø апаратурне ортодонтичне,
Ø хірургічне, терапевтичне і протетичне лікування,
Ø фізіотерапія,
Ø міотерапія,
Ø логопедичне навчання,
Ø допомогу оториноларингологів,
Ø психоневрологів і інших фахівців.
При складанні плану роботи ортодонтичного відділення необхідно:
1) знати потреби в ортодонтичній допомозі різних вікових груп дитячого населення;
2) визначити об’єм всіх видів спеціалізованої допомоги при лікуванні ортодонтичного хворого;
3) знайти штатні і матеріальні резерви і ефективно використовувати їх;
4) застосовувати нові організаційні форми роботи, наукові організації праці (НОТ), системи обліку, аналізу
Лікувальна гімнастика є засобом ранньої профілактики і лікування зубощелепних аномалій. Роботу по нормалізації функції м’язів навколоротової ділянки, як і функцій мови, ковтання, дихання, жування, проводять в кабінеті логопедії і лікувальної гімнастики. Його укомплектовують штатними посадами логопеда і інструктора по лікувальній фізкультурі за рахунок внутрішніх резервів поліклініки.
Логопедичне навчання і заняття лікувальною гімнастикою мають наступні цілі: профілактичну (перед ортодонтичним лікуванням), лікувальну, закріплення досягнутих результатів і попередження рецидивів зубощелепних аномалій. Обстеження пацієнтів проводять ортодонт, оториноларинголог і логопед. Після заповнення документації і вибору плану лікування хворий повинен знаходитися під контролем ортодонта і логопеда. Логопед і інструктор по лікувальній фізкультурі навчають його гімнастичним вправам. Після завершення навчання під час завершальної консультації оцінюють досягнуті результати і описують їх в історії хвороби.
У кабінеті логопедії і лікувальної гімнастики повинні знаходитися наступні основні облікові документи:
1) журнал обліку обстежуваних дітей;
2) журнал відвідуваності дітей;
3) щоденник дитини, що знаходиться на логопедичному навчанні або в групі лікувальної гімнастики , планування, визначення витрат робочого часу ортодонта і обслуговуючого персоналу. Здійснення цих заходів забезпечує планову раціональну систему надання ортодонтичної допомоги дитячому і підлітковому населенню.
Повинні бути визначені завдання і функції кожного співробітника поліклініки відповідно рівню його кваліфікації і об’єму роботи. Їх висловлюють в інструкціях для завідувача ортодонтичним відділенням, ортодонта, медичної сестри ортодонтичного відділення. Враховуючи, що екстенсивний розвиток ортодонтичної служби небезмежний, необхідно разом із збільшенням штатів ортодонтів знаходити і реалізовувати інтенсивні способи розвитку цього виду допомоги. Позитивні результати можуть бути досягнуті при впровадженні НОТ в роботу як ортодонтичних підрозділів, так і всієї поліклініки. Хронометраж дозволяє встановити, що 87% робочого часу ортодонт витрачає на основну роботу (прийом хворих, ведення історії хвороби, консультації, бесіди з батьками), а інші 13% — на допоміжну (робота із зубним техніком, архівом, службові розмови, конференції, наради і т. д). Використовувати резерви часу, скоротити його витрати, організувати ритмічну роботу відділення можна при чіткій взаємозв’язаній роботі персоналу поліклініки.
Динамічне спостереження, що проводиться ортодонтом.
Динамічне спостереження — система роботи лікувально-профілактичних установ, що забезпечує попередження хвороб, раннє їх виявлення і лікування при систематичному спостереженні за хворим.
Організація і проведення планової стоматологічної санації дітей, що включає також попередження розвитку зубощелепних аномалій, є основою диспансеризації дитячого і підліткового населення. Здорові зуби, здорові тканини пародонту і нормальний прикус — необхідні умови для правильного травлення і зростання дитини.
Для попередження порушень в зубощелепно-лицьовій ділянці важливо проводити наступні заходи:
1) здійснювати медико-генетичне консультування наречених;
2) організовувати раціональний режим праці, відпочинку, живлення вагітної жінки, охороняти її здоров’я;
3) організовувати гігієнічний догляд за дитиною, проводити гігієнічне виховання, навчати регулярному чищенню зубів і контролювати її якість. Забезпечити планову лікувально-профілактичну стоматологічну санацію дитячого населення для збереження зубів, попередження їх каріозного руйнування, одонтогенних патологічних процесів, хвороб слизової оболонки порожнини рота, пародонту, використовуючи територіально-дільничний принцип обслуговування дитячого населення;
4) виявляти сімейний нахил до розвитку зубощелепних аномалій (часткова або повна адентія, надкомплектні зуби, рудиментарні зуби, індивідуальна мікро- або макродентія, порушення емалі зубів, мікро- або макрогнатія, про- або ретрогнатія, природжене незростання в щелепно-лицьовій області, аномалія величини і прикріплення вуздечок язика, губ, макроглосія, окремі види пухлин і ін.);
5) попереджати розвиток зубощелепних аномалій (боротьба з шкідливими звичками у дітей, нормалізація закривання рота, дихання, ковтання, мови, нормалізація функції м’язів навколоротової області, пластика укороченої вуздечки язика, аномальної вуздечки губ, зішліфовування бугрів молочних зубів, відновлення коронок зруйнованих молочних зубів і заміщення дефектів зубних дуг шляхом протезування, своєчасне видалення надкомплектних тимчасових зубів, що затрималися, усунення звичного зсуву нижньої щелепи);
6) усувати наявні зубощелепні аномалії шляхомф застосування ортодонтичних апаратів і комплексних методів лікування (стоматологічних — ортодонтичного, терапевтичного, хірургічного, а також оториноларингологічного, ендокринологічного, психоневрологічного, ортопедичного, логопедичного і ін.);
7) попереджати рецидиви зубощелепних аномалій;
8) прагнути до досягнення морфологічного, функціонального і естетичного оптимуму в зубощелепно-лицьовій області.
Для реалізації завдань організації ортодонтичної допомоги дітям і підліткам, викладених в наказах, інструкціях, резолюціях пленумів і з’їздів, заплановано:
1) забезпечити подальший розвиток мережі стоматологічних поліклінік, передбачити організацію дитячих відділень в стоматологічних поліклініках, а за відсутності їх—в інших амбулаторно-поліклінічних установах;
2) поступово здійснити перехід до дільничного принципу обслуговування населення;
3) забезпечити профілактичну планову санацію порожнини рота у дитячого населення;
4) організувати своєчасне виявлення, взяття на облік і диспансерне спостереження і лікування в стоматологічних поліклініках і стаціонарах дітей з природженою патологією щелепно-лицьової області;
5) збільшити число ортодонтичних відділень і кабінетів;
6) при проведенні профілактичної планової санації порожнини рота організувати виявлення дітей, що потребують ортодонтичне лікування.
Гігієнічні навики і санація порожнини рота.
Руйнування зубів унаслідок карієсу і його ускладнень, а також їх рання втрата приводить до деформації зубних рядів.
Гігієна порожнини рота дитини, підлітка і дорослого як профілактичний захід — проблема охорони здоров’я.
У кожній дитячій установі (ясла, сади, комбінати, школи, ПТУ), де планується впровадження комплексної системи стоматологічної профілактики, необхідно організувати спеціальні кабінети або куточки гігієни порожнини рота. У таких приміщеннях повинні бути раковини, над якими укріплюють дзеркала, шафа з осередками для зберігання індивідуальних засобів гігієни.
Співробітники дитячої стоматологічної поліклініки, що працюють на дошкільний-шкільній ділянці, повинні скласти план роботи з батьками, вихователями, медичним персоналом, включивши в нього наступні питання:
1) середні терміни прорізування і зміни тимчасових зубів;
2) особливості їх формування і функції;
3) вплив шкідливих звичок на розвиток зубощелепної системи;
4) незімкнення губ, ротове дихання, порушення постави і їх несприятливі наслідки;
5) карієс зубів у дітей і його ускладнення;
6) середні терміни формування і прорізування постійних зубів;
7) вплив каріозного руйнування тимчасових і постійних зубів на формування прикусу;
8) ортодонтичне лікування і зубощелепне протезування у дітей;
9) правильний підбір зубної щітки і зубної пасти;
10) коли і як правильно чистити зуби;
11) живлення дітей і його вплив на стан зубів;
12) допомога при зубному болі;
13) хвороби ясен і слизової оболонки порожнини рота у дітей.
Заняття необхідно проводити з вихователями дитячих установ, медичним персоналом і батьками, враховуючи вік дітей. Батьки, вихователі повинні щодня контролювати норму споживання вуглеводів дитиною, не допускати прийому цукру і цукорвмісних продуктів в перерві між основними прийомами їди, розвивати навики обов’язкового полоскання порожнини рота після прийому їжі , чищення зубів вранці і ввечері. Дітей навчають користуватися зубною щіткою з 2-річного віку. Зубну щітку слід міняти не рідше за 2 рази на рік.
Навчання чищенню зубів повинне супроводжуватися поясненням значення всіх маніпуляцій і порядку їх виконання:
1) вимити руки;
2) прополоскати рот водою;
3) ретельно промити зубну щітки водою з-під крана;
4) видавити зубну пасту на зубну щітку на довжину її головки;
5) почистити зуби кожної половини щелепи протягом 0,5 мін;
6) прополоскати рот водою;
7) промити зубну щітку, намилити її і залишити намиленою в стакані головкою догори.
Чищення зубів починають з верхніх правих корінних зубів. Рекомендується робити по 10 рухів щіткою на кожному сегменті зубної дуги, а саме у області молярів, премолярів і передніх зубів із зовнішньої і внутрішньої поверхні зубів, а також на жувальній, чергуючи вертикальні, горизонтальні і обертальні рухи. Чищення зубів повинне тривати 3—5 хв.
На стан порожнини рота, як відомо, впливає техніка чищення зубів, регулярність чищення, уміння підібрати необхідний гігієнічний засіб для догляду за порожниною рота — профілактичне, лікувальне, лікувально-профілактичне. Важливо також здійснювати регулярний контроль за виконанням цієї процедури, особливо у дітей і підлітків, що користуються ортодонтичними апаратами.
Диспансерне спостереження, що проводиться ортодонтом. I група — діти дошкільного і шкільного віку без соматичних захворювань, поразок центральної нервової системи, виражених стоматологічних захворювань. Н а 1-му році життя (період початку прорізування тимчасових зубів) частота огляду стоматологом один раз в місяць спільно з педіатром.
Особливу увагу слід звертати на рухомість язика, макроглосію, наявність укороченої вуздечки язика, форму альвеолярних відростків, їх співвідношення в передній ділянці при приведенні нижньої щелепи до верхньої (наявність сагітальної, вертикальної щілині), помилки при штучному вигодовуванні (розташування пляшки, глибину введення соски в порожнину рота), наявність надкомплектних зубів, терміни прорізування, якість і колір тимчасових зубів.
Основні шляхи оздоровлення: розтин або пластика укороченої вуздечки язика. Масаж альвеолярного відростка в ділянках його недорозвинення у дітей у віці від 6 міс до 1 року. Навчання правильному штучному вигодовуванню дитини — правильному його укладанню при годуванні, запобіганню тиску шийкою пляшки на альвеолярний відросток. Регулювання зусиль дитини при смоктанні за рахунок стиснення пальцями материнських грудей, правильного підбору отвору в сосці, довжини соски і ступеня її введення в порожнину рота, спостереження за регулярністю ковтання. Видалення надкомплектних зубів. Збалансоване харчування по віковій схемі для дитини 1-го року життя, збалансоване харчування матері, раціональний режим.
За наявності патології дитини переводять в II або III групу диспансерного спостереження.
На 2-му і 3-му році життя (період завершення формування молочного прикусу) частота огляду стоматологом спільно з педіатром один раз в місяць.
Особливу увагу слід звертати на виявлення природженої патології, виключаючи природжене міжгір’я губи, альвеолярного відростка, піднебіння, порушення термінів прорізування тимчасових зубів, шкідливі звички смоктання пальців, різних предметів, примушену позу, порушену поставу, плоскостопість, виявлення ранніх стадій каріозного процесу, зубощелепних аномалій.
Основні шляхи оздоровлення: спостереження за послідовністю прорізування тимчасових зубів і їх встановленням в прикусі. Застосування гліцерофосфату кальцію після узгодження питання з педіатром. Масаж альвеолярного відростка при складному прорізуванні тимчасових зубів. Раннє виявлення адентії на підставі оцінки форми альвеолярних відростків і ступеня розвитку інших похідних ектодерми (шкіра, волосся, нігті, кришталик ока, нервова система). Боротьба з шкідливою звичкою смоктання пальців (застосування пов’язок). Лікувальна фізкультура для нормалізації постави і усунення плоскостопості, кривошиї. Попередження і ліквідація причин, що ведуть до розвитку зубощелепних аномалій. Ремінералізуюча терапія карієсу у стадії плями на відкритих поверхнях зубів. Пломбування каріозних порожнин, відновлення контактних пунктів між зубами. Санація порожнини рота. У 2,5—3 роки покриття зубів фторлаком 2 рази на рік. Навчання дитини правилам гігієни порожнини рота.
У віці 3—6 років (період сформованого тимчасового прикусу) частота огляду стоматологом спільно з педіатром один раз в місяць, оториноларингологом — один раз в 6 міс, ортопедом — один раз в рік, ортодонтом — один раз в рік.
Особливу увагу слід звертати на виявлення природженої патології. Рухливість язика, наявність укороченої або неправильно прикріпленої його вуздечки, артикуляції мови з навколишніми тканинами у спокої і під час мови, чіткість вимовлення звукових фонем. Нестулення губ, форму і розміри верхньої губи, глибину супраментальної борозни. Мляве жування, відмова від вживання жорсткої їжі. Інфантильне ковтання. Виявлення звичної неправильної пози, порушення постави, плоскостопості. Наявність надкомплектних зубів, шкідливих звичок. Виявлення каріозного процесу — руйнування окремих зубів, їх ранньої втрати, зниження висоти прикусу, поглиблення різцевого перекриття, наявності горбів молочних зубів, що не стерлися (частіше за нижні ікла). Поява ознак порушень прикусу, постави.
Основні шляхи оздоровлення: пластика укороченої вуздечки мови, нормалізація мови (навчання у логопеда), досягнення стулення губ при шкідливій звичці ротового дихання, вживання твердої їжі, навчання правильному ковтанню. Видалення ретинованих зубів, що прорізаються. Боротьба з шкідливими звичками (застосування вестибулярних пластинок, активатори). Лікувальна гімнастика. Напрям на консультацію до оториноларинголога при ЛОР-захворюваннях і до ортопеда при порушеннях постави. Санація порожнини рота із застосуванням описаних вище способів. Зішліфовування горбів тимчасових зубів, частіше – нижні ікла. Виготовлення і зміцнення коронок на окремих тимчасових зубах, частіше молярах. Заміщення дефектів зубних дуг пластинковими знімними протезами, укріпленими за допомогою кламерів. Використання накусочних майданчиків в передній ділянці верхнього протеза для підвищення прикусу. Гігієна порожнини рота.
У віці 6—9 років (початковий період змінного прикусу) частота огляду стоматологом один раз в 6 міс, оториноларингологом — один раз в 6 міс, логопедом — один раз в рік, ортопедом — один раз в рік.
Основну увагу слід звертати на затримку зміни других тимчасових молярів і тимчасових ікол.
Основні шляхи оздоровлення ті ж, що і в попередньому періоді: планова санація порожнини рота і регулярна гігієна з використанням засобів спеціального призначення. Видалення тимчасових молярів і іклів при хронічному гранулюючому періодонтиті, а також тимчасових зубів, що затрималися, після рентгенографічного контролю. Виявлення мезіального зрушення зубів. Продовження видалення зубів по Хотцу. Визначення ортодонтичних свідчень до видалення окремих зубів, зокрема зруйнованих постійних зубів шляхом протезування. Видалення за свідченнями ретинованих надкомплектних зубів. Спостереження за прорізуванням іклів, премолярів і других постійних молярів; масаж в їх області. Видалення збільшених аденоїдів, піднебінно-глоткових мигдалин при аномаліях прикусу.
У віці 12—15 років (період постійного прикусу). Частота огляду стоматологом — один раз в рік, ортодонтом — один раз в 6 міс, оториноларингологом — один раз в рік.
Основну увагу слід звертати на ті ж морфологічні, функціональні і естетичні відхилення і порушення, які описані у дітей 6—9 і 9—12 років, а крім того, на функціональне перевантаження окремих зубів і їх груп. Терміни формування коріння постійних зубів, виявлення передчасного формування молярів , особливості формування постійного прикусу, поява симптомів його патології, порушення послідовності прорізування других постійних молярів. Наявність каріозного процесу і його інтенсивність. Стан періодонта зубів, що лікуються з приводу пульпіту і періодонтиту. Ранні симптоми хвороб пародонту. Стан слизову оболонки порожнини рота. Наявність або відсутність зачатків третіх постійних молярів і розміри їх коронок.
Основні шляхи оздоровлення ті ж, що і в попередніх періодах (6—12 років), а також збалансоване харчування з повноцінним навантаженням на жувальний апарат. При низькому вмісті фтору в питній воді (до 0,3 мг/л) призначення 2,2 міліграма фториду натрію в день (250 днів в році). Місцева обробка зубів фторлаком 2 рази на рік. Ремінералізуюча терапія карієсу у стадії плями. Лікування карієсу і його ускладнень, лікування хвороб пародонту і слизову оболонки порожнини рота. Вибіркове пришліфовування ріжучих країв передніх зубів і горбів — бічних. Санітарно-освітня робота серед школярів, педагогів, батьків. Попередження і лікування зубощелепних аномалій і деформацій.
II група — діти з хронічними стоматологічними захворюваннями, що обумовлюють особливості диспансеризації у ортодонта. Діти, народжені недоношеними, штучно вигодовані і хворі на рахіт на 1-му році життя, діти з розладами травлення. Частота огляду стоматологом спільно з педіатром один раз в 3 міс. Основну увагу слід звертати на ранні симптоми недорозвинення щелеп, зубощелепні деформації (порушення мінералізації зубів і щелепних кісток в перші місяці і на 1-му році життя обумовлюють велику частоту і інтенсивність карієсу, гіпоплазії емалі).
Основні шляхи оздоровлення: правильне штучне вигодовування, режим харчування. Лікувальна гімнастика для жувальних і мімічних м’язів з метою попередження розвитку щелепних деформацій. Ремінералізуюча терапія ранніх форм карієсу. Лікування карієсу і його ускладнень. Відновлення форми зруйнованих карієсом зубів, а також зубів при гіпоплазії емалі за допомогою штучних коронок. Попередження і лікування зубощелепних деформацій.
Діти з хронічними захворюваннями вуха, горла і носа.
Частота огляду стоматологом один раз в 6 міс, оториноларингологом — за свідченнями і не рідше за один раз в 6 міс.
Основну увагу слід звертати на ранні симптоми карієсу, ранні симптоми зубощелепних деформацій (звуження верхньої щелепи, готичне піднебіння, порушення стулення губ, ротове дихання, неправильне ковтання).
Основні шляхи оздоровлення: гімнастика для кругового м’яза рота. Санація носоглотки, навчання носовому диханню, правильному ковтанню.
Ортодонтичне лікування.
Діти із захворюваннями серцево-судинної системи, ендокринними, хронічними шлунково-кишковими і нирковими захворюваннями.
Частота огляду стоматологом 3—4 рази на рік, ортодонтом — 2 рази на рік.
Основну увагу слід звертати на морфологічні і функціональні порушення в зубощелепній області (недорозвинення зубних дуг, щелеп, аномалії положення зубів, аномалії прикусу, порушення форми обличчя, твердих тканин зубів, пародонту), а також постави.
Основні шляхи оздоровлення: санація порожнини рота, носоглотки, нормалізація постави. Ортодонтичне лікування в періодах активного зростання щелеп із застосуванням знімних двощелепних ортодонтичних апаратів в поєднанні з позаротовою тягою. Розширення ортодонтичних свідчень до видалення окремих зубів. Лікування у педіатра, кардіолога, ендокринолога, гастроентеролога. Спостереження і лікування до передачі хворого в поліклініку для дорослих.
Діти з порушеннями опорно-рухового апарату.
Огляд стоматологом і ортодонтом (один раз в рік).
Продовження видалення зубів по Хотцу. Визначення ортодонтичних свідчень до видалення окремих зубів, зокрема зруйнованих постійних зубів шляхом протезування. Видалення за свідченнями ретинованих надкомплектних зубів. Спостереження за прорізуванням іклів, премолярів і інших постійних молярів; масаж в їх області. Видалення збільшених аденоїдів, піднебінно-глоткових мигдалин при аномаліях прикусу.
У віці 12—15 років (період постійного прикусу). Частота огляду стоматологом — один раз в рік, ортодонтом один раз в 6 міс, оториноларингологом — один раз в рік.
Основну увагу слід звертати на ті ж морфологічні, функціональні і естетичні відхилення і порушення, які описані у дітей 6—9 і 9—12 років, а крім того, на функціональне перевантаження окремих зубів і їх груп. Терміни формування коренів постійних зубів, виявлення передчасного формування молярів на розвиненішій щелепі, особливості формування постійного прикусу, поява симптомів його патології, порушення послідовності прорізування інших постійних молярів. Наявність каріозного процесу і його інтенсивність. Стан періодонта зубів, що лікуються з приводу пульпіту і періодонтиту. Ранні симптоми хвороб пародонту. Стан слизової оболонки порожнини рота. Наявність або відсутність зачатків третіх постійних молярів і розміри їх коронок.
Основні шляхи оздоровлення ті ж, що і в попередніх періодах (6—12 років), а також збалансоване харчування з повноцінним навантаженням на жувальний апарат. При низькому вмісті фтору в питній воді (до 0,3 мг/л) призначення 2,2 міліграм фториду натрію в день (250 днів в році). Місцева обробка зубів фторлаком 2 рази на рік. Ремінералізуюча терапія карієсу у стадії плями. Лікування карієсу і його ускладнень, лікування хвороб пародонту і слизової оболонки порожнини рота. Вибіркове пришліфовування ріжучих країв передніх зубів і горбів — бічних. Санітарно-освітня робота серед школярів, педагогів, батьків. Попередження і лікування зубощелепних аномалій і деформацій.
Основні шляхи оздоровлення: санація порожнини рота, носоглотки, нормалізація постави. Ортодонтичне лікування в періодах активного зростання щелеп із застосуванням знімних двощелепних ортодонтичних апаратів в поєднанні за свідченнями з позаротовою тягою. Розширення ортодонтичних свідчень до видалення окремих зубів. Лікування у педіатра, кардіолога, ендокринолога, гастроентеролога. Спостереження і лікування до передачі хворого в поліклініку для дорослих.
Основну увагу слід звертати на наявність діастеми, великих проміжків між зубами, мікродентію (різці нерідко шилоподібної форми, моляри зменшених розмірів), порушення нахилів осей контактуючих в оклюзії зубів, наявність молочних зубів, що затрималися, укорочення вуздечки мови.
Основні шляхи оздоровлення: виправлення нахилу осей різців і іклів, за показами — виправлення ретрузії верхніх різців за допомогою позаротової тяги, збереження тимчасових зубів, нормалізація форми шилоподібних зубів шляхом протезування, відновлення форми окремих зубів для поліпшення кламерної фіксації знімних протезів, що заміщають дефекти зубних рядів. Спостереження і лікування слід проводити до передачі хворого в поліклініку для дорослих.
Діти з ангідротичною ектодермальною дисплазією. Частота огляду ортодонтом 2 рази на рік з 3 до 12 років, один раз в рік до 15 років, дерматологом, окулістом, невропатологом один раз в рік.
Основну увагу слід звертати на зволоженість порожнини рота слиною, кількість зубів, їх форму, величину, розташування, стан ясенного краю, вираженість альвеолярних відростків, їх форму, рухливість альвеолярного гребеня і слизових горбів верхньої щелепи, вираженість торусу, величину, форму, складчастість мови, ступінь порушення волосяного покрову голови, наявність брів, вій, волосся на шкірі, наявність пігментних плям в периорбитальній і периоральній областях, епіканта, еластичність шкіри, її зволоженість, зморшкуватість, розвиток нігтів, кришталиків очей, нервової системи.
Основні шляхи оздоровлення: збереження тимчасових зубів, відновлення їх форми і форми постійних зубів шляхом протезування, заміщення дефектів зубних рядів знімними протезами, після попередньої нормалізації положення окремих як постійних, так і тимчасових зубів за допомогою ортодонтичних апаратів. Поступове підвищення висоти прикусу за допомогою знімних протезів, зберігаючи по можливості звичні оптимальні межі протезів. Заміна протезів через 2 роки.
Діти з надкомплектними зубами.
Частота огляду стоматологом один раз в рік, ортодонтом — один раз в рік.
Основну увагу слід звертати на наявність надкомплектних зубів неправильної форми, що прорізаються, або аналогічних сусіднім зубам, наявність діастеми, поворотів по осі різців, збільшення розміру зубної дуги, наявність опуклостей на альвеолярному відростку, затримку прорізування постійних зубів (частіше за різці), що може бути ознакою ретенціі надкомплектних зубів.
Основні шляхи оздоровлення: видалення надкомплектних зубів, що прорізаються, мають неправильну форму. У віці від 11 до 14 років рішення питання про збереження надкомплектного зуба, що розташованого в зубній дузі і має правильну форму коронки і видалення комплектного зуба, розташованого поза зубною дугою. Видалення надкомплектних ретенованих зубів при їх поверхневому розташуванні. Зміна розташування ретенованого надкомплектного зуба шляхом переміщення комплектних зубів за допомогою ортодонтичних апаратів і видалення зуба після його прорізування.
Діти з порушеною формою центральних різців, наявністю зубів, що злилися, комплектних і надкомплектних, з великими емалевими краплями. Огляд стоматологом і ортодонтом (один раз в рік) .
Основну увагу слід звертати на порушення величини і форми частіше за верхні центральні зуби (гігантські зуби, зуби з наявністю горбів, емалевих крапель, що злилися з надкомплектними), розташування зубів в зубному ряду, наявність для них місця і місця для сусідніх зубів, стулення в прикусі зубів і зубних рядів, період формування прикусу, функціональні порушення в зубощелепній області.
Основні шляхи оздоровлення: за показами видалення гігантських і потворних центральних різців, переміщення за допомогою ортодонтичних апаратів бічних різців і інших зубів на місце видалених, створення нормальної форми центральних різців шляхом протезування або заміщення видалених зубів за рахунок протезування, нормалізація прикусу і функцій зубощелепної системи.
Діти з макродентією.
Частота огляду стоматологом один раз в рік, ортодонтом — один раз в 6 міс.
Основну увагу слід звертати на розміри різців, співвідношення розмірів верхніх і нижніх різців, а також передніх і бічних сегментів зубних дуг по Герлаху.
Основні шляхи оздоровлення: видалення окремих зубів за ортодонтичними свідченнями і подальше усунення зубо-щелепних аномалій. Знімати з обліку слід після усунення зубощелепних аномалій.
Діти з природженим різким недорозвиненням нижньої щелепи (синдром Робена). Частота огляду акушером-гінекологом — щонеділі до 1 міс, педіатром, ортодонтом — щонеділі до 2 міс, 3 рази на рік до 14 років.
Основну увагу слід звертати на порушення форми особи в результаті різкого недорозвинення нижньої щелепи («пташина особа»), западанням кореня язика.
Основні шляхи оздоровлення: вживання заходів проти асфіксії. Після народження дитини — виготовлення гіпсового ліжечка з отвором для носа і укладання дитини на ліжечко обличчям вниз. Масаж нижньої щелепи, зсув її вперед шляхом тиску на область кутів і гілок. Активування зростання нижньої щелепи шляхом її переміщення вперед і утримування в такому положенні за допомогою активаторів. Спостереження і ортодонтичне лікування проводять до 15 років.
Діти з природженими і спадковими синдромами, при яких поєднуються пороки розвитку щелеп, очей, носа, вуха (синдром I, II зябрових дуг), природженим незростанням верхньої губи і піднебіння. Огляд стоматологом (один раз в рік), оториноларингологом (один раз в рік), педіатром, невропатологом, ортодонтом.
Основну увагу слід звертати на ступінь недорозвинення лицьових кісток, прикус, пороки розвитку слухового апарату, стан периферичних нервів.
Основні шляхи оздоровлення: за показами стимулювання зростання нижньої щелепи і запобігання її зсуву убік за допомогою двощелепних ортодонтичних апаратів. Кістково-пластичні операції на нижній щелепі у віці старшого 10 років, пластика зовнішньої вушної раковини не раніше 6 років, контурна пластика щелеп не раніше 16 років, пластика носа в будь-якому віці залежно від загального стану дитини і пороку розвитку. Спостереження і лікування проводять до передачі хворого в поліклініку для дорослих.
При ізольованому незрощенні верхньої губи частота огляду стоматологом-хірургом один раз в рік протягом 3 років після операції.
Основну увагу слід звернути на анатомічну і функціональну повноцінність верхньої губи, глибину присінку порожнини рота, положення різців, що граничать з міжгір’ям альвеолярного відростка.
Основні шляхи оздоровлення: пластика губи в пологовому будинку або у віці 4—6 міс. Усунення келоїдних рубців, формування присінку порожнини рота, ортодонтичне виправлення неправильного положення різців. З обліку слід знімати після анатомічного і функціонального відновлення зубощелепної системи.
При природженому незрощенні м’якого піднебіння, ізольованому або з поєднанням незрощення губи огляд стоматологом-хірургом (один раз в рік до операції і один раз в 6 міс протягом перших 2 років після неї), ортодонтом (один раз в рік до 14 років), стоматологом-терапевтом (один раз в 6 міс), оториноларингологом (один раз в рік), логопедом.
Основну увагу слід звертати на правильну вимову звуків мови, відсутність носового відтінку мови, співвідношення зубних рядів, поставу.
Основні шляхи оздоровлення: велопластика у віці 1— 2 років. Дихальна гімнастика, постановка ротового видиху до операції і до п’ятирічного віку, гімнастика, нормалізуючи поставу. Систематична санація порожнини рота, зіву, носоглотки. За показами ортодонтичне лікування. З обліку дитини знімають при нормалізації мови і відсутності ознак затримки зростання верхньої щелепи.
При ізольованому незрощенні твердого і м’якого піднебіння (частковому і повному) огляд стоматологом-хірургом (один раз в рік до операції і один раз в 6 міс протягом 2 років після неї), ортодонтом (з 2,5 року до 12 років), стоматологом-терапевтом (один раз в би міс), оториноларингологом (один раз в 6 міс), логопедом.
Особливу увагу треба звертати на правильну вимову звуків мови, відсутність носового відтінку мови, співвідношення зубних рядів, поставу.
Основні шляхи оздоровлення: велопластика в 1—2 роки або пластики піднебіння раніше п’ятирічного віку при часткових міжгір’ях і не раніше шестирічного — при повних. Дихальна гімнастика, постановка ротового видиху, постановка окремих звуків мови. Ортодонтичне лікування. Санація порожнини рота, зіву і носоглотки. Після операції остаточна постановка мови і за показами виправлення прикусу.
При повному незрощенні верхньої губи, альвеолярного відростка, твердого і м’якого піднебіння (одне і двосторонньому) частота огляду стоматологом-хірургом до і після операції один раз в 6 міс, ортодонтом — 2 рази на рік до передачі в поліклініку для дорослих, стоматологом-терапевтом — один раз в 6 міс, оториноларинголом — один раз в 6 міс, логопедом — з 8 міс до 7 років — один раз в рік, після операції систематично до повної постановки мови, педіатром — один раз в 6 міс, ортопедом — один раз в рік.
Основну увагу слід звертати на:
1) прикус, при двосторонньому міжгір’ї — на розміри і положення різцевої кістки;
2) стан носоглотки;
3) зростання базисів щелеп, ступінь недорозвинення верхньої щелепи в сагітальному, трансверзальному і вертикальному напрямах;
4) природжена відсутність зачатків окремих зубів на верхній щелепі (бічного різця у області незрощення, других премолярів, третіх молярів), аномалії положення передніх і бічних зубів, ступінь каріозного руйнування зубів, зсуви окремих зубів у бік дефекту, кількість надкомплектних зубів в області дефекту альвеолярного відростка, укорочення вуздечки язика, порушення постави. Основні шляхи оздоровлення: ортодонтичне лікування у віці від народження до 3 міс (виправлення форми верхньої щелепи, пластика укороченої вуздечки язика до 3 міс, пластика верхньої губи в 3—4 міс, велопластика верхньої щелепи в 2 міс). Ортодонтичне лікування по методу Макніла — стимулювання зростання верхньої щелепи по краях незрощення до 6 років. Другий етап операції по Швекендіку — пластика піднебіння в шестирічному віці. Ортодонтичне лікування, зубощелепне протезування до передачі хворого в поліклініку для дорослих (особливо в препубертатному періоді). Видалення надкомплектних зубів і окремих постійних за ортодонтичними показами. Логопед спільно з фахівцем лікувальної фізкультури і педіатром тренує зовнішнє дихання і ставить ротовий видих до 4,5—5 років, а потім ставить вимову окремих звуків. Систематична санація порожнини рота, зіву, носоглотки до пластики піднебіння. Нормалізація постави. Лікування у хірурга-стоматолога при надмірному зростанні нижньої щелепи.
Спостереження і лікування проводять до передачі хворого в поліклініку для дорослих (косметична корекція губи і шкіряно-хрящового відділу носа в 16—18 років).
Діти і підлітки із захворюваннями скроневонижньощелепного суглобу. При вродженій гіпо-або аплазії суглобової головки або суглобового відростка частота огляду хірургом-стоматологом і ортодонтом 2 рази на рік, оториноларингологом і невропатологом — за показами
Основну увагу слід звертати на ступінь недорозвинення половини нижньої щелепи на стороні ураженого суглоба, стан прикусу, збіг середньої лінії між різцями, зубоальвеолярне укорочення верхнього зубного ряду на стороні аномалії.
Основні шляхи оздоровлення: за свідченнями лікувальна гімнастика, ортодонтичне лікування: утримання нижньої щелепи по середній лінії особи. Виправлення прикусу. У віці старшого 12 років рішення питання про реконструктивну операцію з метою подовження недорозвиненої половини нижньої щелепи. У віці старшого 16 років рішення питання про терміни і об’єм контурної пластики щелепи. Надійне стійке положення підборіддя по середній лінії обличчя. Відновлення функції жування шляхом виправлення прикусу. З обліку слід знімати після контурної пластики нижньої щелепи і завершення інших операцій на обличчі.
Діти з аномаліями прорізування і положення зубів,
аномаліями зубних дуг.
При ретенціі зубів частота огляду стоматологом — один раз в рік, ортодонтом — один раз в 6 міс.
Основну увагу слід звертати на відсутність зуба в зубному ряду після термінів його нормального прорізування, наявність тимчасового зуба, що затримався, у разі відсутності постійного.
Основні шляхи оздоровлення: після оцінки рентгенограми, визначення форми коронки і кореня ретинованого зуба, напряму його подовжньої осі, наявність перешкод на шляху прорізування вирішує питання про можливість його прорізування, виправлення положення сусідніх зубів або про оголення його коронки і подальше встановлення в зубному ряду за допомогою ортодонтичних апаратів, збереження тимчасових зубів при стійкій ретенціі постійних, зубощелепне протезування. Спостереження і лікування проводять до нормалізації прикусу.
При передчасному прорізуванні зубів частота огляду стоматологом — один раз в рік, ортодонтом, педіатром — один раз в 2 міс.
Основну увагу слід звертати на раннє прорізування окремих верхніх тимчасових зубів у дитини 1—2 міс або раннє (на 1,5 роки і більше) прорізування постійних зубів при зміні ними тимчасових, уточнення питання про наявність зруйнованого тимчасового зуба, передування постійному.
Основні шляхи оздоровлення: вирішення питання про приналежність зуба немовляти до комплектних або надкомплектних, видалення надкомплектного зуба. При ранньому прорізуванні постійного зуба після руйнування кісткової оболонки його фолікула в результаті хронічного періодонтиту в області тимчасового зуба, обмеження розжовування твердої їжі протягом 3 міс на стороні зуба, що рано прорізається.
При аномаліях положення зубів частота огляду стоматологом один раз в рік, ортодонтом — в періоді лікування і потім один раз в рік.
Основну увагу слід звертати на:
1) медіальне або латеральне положення передніх зубів, вестибулярне або оральне положення бічних зубів, протрузію або ретрузію передніх зубів, мезіальне або дистальне положення бічних зубів, супрапозицію верхніх зубів і інфрапозицію нижніх або інфрапозицію верхніх зубів і супрапозицію нижніх, поворот зуба навколо його подовжньої осі, транспозицію зубів;
2) наявність місця в зубній дузі для кожного неправильно розташованого зуба, ступінь його відхилення або зсуву від місця нормального розташування, ступінь тісного положення зубів, період формування прикусу, можливість зростання щелеп, величину зубів, зубних дуг, форму обличчя, розташування зубів у батьків, вид стулення зубних дуг в сагітальному, вертикальному і трансверзальному напрямах;
3) рівень формування зачатків постійних зубів, аномалії числа зубів на одній з щелеп;
4) порушення дихання, ковтання, мови, шкідливі звички
Стадії формування постійних зубів при нейтральному змішаному прикусі у хлопчиків (зліва) і дівчаток (справа) у віці 6—11 років (по Точиліній).
У здійсненні функцій зубощелепної системи беруть участь зуби, скронево-нижньощелепні суглоби, м’язи, тому важливо оцінити роль кожного з перерахованих компонентів.
Після ранньої втрати тимчасових зубів, а також при неправильному прорізуванні і положенні постійних зубів, зсувах нижньої щелепи, шкідливих звичках і інших причинах виникають передумови для неправильного формування прикусу. Нерідко відбувається примушений зсув нижньої щелепи. Після раннього каріозного руйнування зубів або їх втрати прикус знижується, зростання і розвиток нижньої щелепи затримуються. Вона може залишитися в дистальному положенні щодо верхньої щелепи і основі черепа. При цьому формується дистальний, глибокий прикус. Відсутність молочних молярів вимушує дитину під час жування їжі зміщувати нижню щелепу вперед, убік. Внаслідок цього може розвинутися мезіальний або перехресний прикус.
Зсув нижньої щелепи може бути обумовлений рядом причин: неправильним положенням окремих зубів, горбами молочних зубів, що не стерлися, підвищення прикусу пломбою, шкідливою звичкою і ін. В результаті тривалого бічного зсуву нижньої щелепи розвивається асиметрія обличчя.
У здійсненні функцій зубощелепної системи беруть участь зуби, скронево-нижньощелепні суглоби, м’язи, тому важливо оцінити роль кожного з перерахованих компонентів.
Ортодонтичні апарати
Апарати для усунення шкідливих звичок (смоктання пальців, язика, губ, інших предметів і ін.), сприяючих розвитку зубощелепних аномалій.
Незнімні апарати (мал. а—е). При смоктанні язика на перші або другі верхні молочні моляри виготовляють кільця, припасували їх і знімають зліпок верхньої щелепи, відливаючи потім модель. По кресленню, нанесеному лікарем, на моделі з дроту діаметром 1,0—1,2 мм згинають грати, відповідні формі і рельєфу твердого піднебіння в області фронтальних зубів, не доводячи її на 1—1,5 мм до
поверхні слизової оболонки твердого піднебіння (гіпсу моделі). Грати припаюють до опорних кілець. Апарат вибілюють, обробляють, полірують і передають лікареві для фіксації цементом до опорних зубів.
При прокладенні мови між зубними рядами (відкритий прикус) до кілець або коронок на опорні зуби приварюють опорну піднебінну дугу з дроту діаметром 1,5 мм за формою кола (увігнутості) зубного ряду на відстані 1 —1,5 мм від піднебінної поверхні зубів і краю ясен. До піднебінної дуги приварюють опору для язика.
При смоктанні нижньої губи виготовляють кільця на молочні моляри (перші, другі). До них з вестибулярного боку припаюють дугу з дроту діаметром 1 — 1,2 мм, відступаючу від вестибулярної поверхні нижніх передніх зубів, поблизу від їх ріжучого краю, на 3— 5 мм. Доцільно потовщувати дуги у нижніх передніх зубів напластовуванням самотвердіючої пластмаси. При смоктанні верхньої губи або підкладенні під час сну під щоку кулачка подібний апарат виготовляють на верхній зубний ряд. Рекомендується ці апарати робити знімними, використовуючи для зміцнення дротяних деталей пластмасові фіксатори конструкції Нападова.
Знімні апарати. По зліпку верхньої щелепи відливають модель, згинають і укріплюють на моделі воском утримуючі кламери. При звичці смоктання язика в передній ділянці твердого піднебіння на базисі моделюють гофровану (хвилеподібну) поверхню, а при звичці прокладати язик між зубними рядами роблять упор для язика. Упор моделюють з воскової базисної пластинки за формою язичної поверхні нижніх зубів у альвеолярного відростка на відстані 1—1,5 мм від них і закінчують на 2—3 мм вище за дно порожнини рота. У упорі роблять відповідне язичній вуздечці поглиблення. Частіше упор згинають з ортодонтичного дроту. Виготовлення апарату закінчують остаточним моделюванням, заміною воску на базисну пластмасу, обробкою і поліровкою. Для усунення шкідливих звичок застосовують також стандартні і індивідуальні вестибулярні пластинки. Усуненню шкідливої звички може сприяти застосування лікувальних апаратів.
ПЛАНУВАННЯ ОРТОДОНТИЧНОГО ЛІКУВАННЯ ДОШКІЛЬНИКІВ (ПРИКУС МОЛОЧНИХ ЗУБІВ)
Той же діагностичний процес, що і для решти всіх пацієнтів, застосовується і у дітей з молочним прикусом: необхідна адекватна база даних для складання діагностичного листа. Без зусиль може бути використаний метод сортування, описаний вище. Дуже важливо направляти дитину з підозрою на синдромне захворювання до фахівців для проведення відповідних досліджень.
Систематичний опис аномалій оклюзії молочних зубів складається з п’яти етапів, так само як і для інших аномалій, а коментарі в даному і наступних розділах цього розділу розташовані в послідовності, запропонованою Ackerman—ProtYit. Розташування і симетрія в рамках зубного ряду розглядаються в першу чергу, а потім оцінюється вплив оклюзії на лицьову естетику, після чого формулюються проблеми оклюзії і щелепних співвідношень в трьох площинах простору.
Проблеми розташування зубів
В період прикусу молочних зубів, особливо у віці 5—6 років, проміжки між різцями є нормою і необхідністю для нормального розташування постійних різців після їх прорізування, оскільки вони мають більший розмір. За відсутності проміжків між молочними різцями в цьому віці можна з упевненістю заявити про скупченість і аномалії положення постійних різців в майбутньому. У молочному прикусі скупченість зустрічається досить рідко. Якщо таке спостерігається, то це свідчить про наявність вираженої скупченості в подальшому, в період прикусу постійних зубів. Дитина з посмішкою як у дорослого у віці 5 років, безумовно, матиме проблеми в майбутньому, і лікар-стоматолог повинен повідомити про це батьків.
Деякі фахівці вважають, що при явних передумовах до розвитку скупченості раннє розширення зубних рядів, в період молочного прикусу, дає стабільніші результати, ніж пізніше розширення. Ідея полягає в тому, що раннє розширення забезпечує нормальне прорізування постійних зубів, що збільшує стабільність. На жаль, даних, підтверджуючих цю теорію, немає. За наявності вираженої скупченості додаткове ортодонтичне лікування в пізнішому віці неминуче буде потрібно навіть при проведенні раннього розширення. Тому таке раннє лікування не рекомендується.
Якщо дитина дошкільного віку передчасно втрачає молочні зуби унаслідок карієсу або травм, то це може вплинути на положення постійних зубів при їх прорізуванні, і може виникнути скупченість або неправильне розташування. У свій час вважалося, що молочні зуби зберігали стабільне положення на дузі до тих пір, поки не починалася дія посилення сторони постійних зубів, що прорізувалися, як, наприклад постійних перших молярів. Проте це не так.
Ось рекомендації по плануванню лікування при ранній втраті молочних зубів
1.Втрата молочного різця. У більшості дітей між молочними різцями є проміжки, і рання втрата різців не зробить сильного впливу на оклюзію. Тому збереження простору не обов’язкове. Проте протезування в цьому випадку може бути доцільне з естетичних відображень, особливо враховуючи, що із-за втрати молочного різця в дуже ранньому віці прорізування постійних різців буде затримане.
2.Втрата молочного ікла. При втраті молочного ікла різець зміщується на його місце, викликаючи неспівпадання середнього і зубну асиметрію. Дана тенденція посилюється на початку прорізування постійних різців, але може спостерігатися і в молочному прикусі. На щастя, рання втрата іклів із-за карієсу або травми зустрічається нечасто.
3.Втрата молочного першого моляра. Хоча закриття простору після ранньої втрати першого молочного моляра в прикусу молочних зубів відбувається не завжди, це може привести до розвитку асиметрії на дузі. На верхньому зубному ряду це зазвичай відбувається за рахунок мезіального зрушення зубів, а на нижньому — за рахунок латерального зсуву різців. Тому при ранній втраті перших молочних молярів в період молочного прикусу рекомендується утримання простору.
4. Втрата другого молочного моляра. Другий молочний моляр не тільки зберігає місце для постійних других премолярів, але його дистальний корінь також направляє прорізання першого постійного моляра в нормальне положення. Якщо молочний другий моляр був втрачений передчасно то постійний перший моляр зазвичай зміщується мезіально всередині кості навіть до прорізування. Утримання місця першого моляра втрати другого молочного моляра забезпечить нормальне прорізування першого постійного моляра і утримує в правильному положенні.
ПРОТЕЗУВАННЯ ЗУБІВ У ДІТЕЙ І ПІДЛІТКІВ
Протезування зубів у дітей і підлітків є найбільш новим розділом ортодонтії. Вважалося, що санація порожнини рота в періоді молочного прикусу, а тим більше протезування зайві, оскільки молочні зуби тимчасові і через порівняно короткий термін (3—4 роки) замінюються постійними.
Лікарі, що працюють з дітьми, відмітили, що при захворюваннях молочних зубів або при їх ранньому видаленні у дитини виникають деформації прикусу і інші порушення в жувальній системі. Зміни оклюзії ведуть до змін у скронево-нижньощелепному суглобі. Порушення рухів нижньої щелепи сприяє її медіальному або дистальному зрушенню.
Відсутність у дитини корінних зубів утрудняє розжовування їди, вимушує харчуватися в основному м’якою їжею, що позначається на розвитку жувальної системи. Видалення передніх зубів порушує мову і зовнішній вигляд дитини. Отже, всі дефекти зубного ряду і зруйновані коронки зубів у дітей необхідно протезувати. Протези для дітей повинні забезпечувати можливість правильного розвитку жувальної системи, зберігати проміжок для прорізування постійних зубів, відновлювати нормальну функцію жування, мову.
Перш ніж приступити до протезування, лікар ретельно оглядає порожнину рота. Протезування необхідне при дефектах коронок зубів, дефектах зубних рядів, що поєднуються із зубощелепними деформаціями.
При поєднанні дефектів зубних рядів із зубощелепними деформаціями проводять двох етапне лікування — спочатку усувають деформацію, а потім протезують.
Протези залежно від призначення підрозділяють на групи. А. І. Бетельман ділить їх на протези, вживані в молочному, змінному і постійному прикусі, а також при адентії і ретенціі.
Протези для дітей повинні бути простими по конструкції, по можливості косметичні, відновлювати жувальну ефективність, грати профілактичну роль, не повинні утрудняти гігієнічний догляд за порожниною рота.
Розрізняють наступні види дитячих протезів:
·вкладки (пластмасові, металеві);
·коронки тимчасові;
·коронки постійні (металеві, пластмасові, комбіновані, фарфорові);
·штифтові зуби; мостовидні протези (тимчасові з розпіркою, постійні, консольні, розбірні);
·знімні протези; протези-апарати.
Основні етапи виготовлення протезів для дітей ті ж, що і для дорослих. Тому в даній допомозі відмічені лише особливості технології їх виготовлення.
Вкладки. Свідчення до виготовлення вкладок в дитячому віці повинні бути максимально розширені. Вкладка краща за всяку пломбу, а тим більше найпоширенішою — цементною. Вкладки можна застосовувати навіть для депульпованих зубів. Вкладки для дітей виготовляють пластмасові, металеві (сплави Д. Н. Цитрина, М. О. Ліпеца, срібно-паладієвий, кобальтохромовий, неіржавіюча сталь), комбіновані (метал — пластмаса, метал — цемент, метал — кераміка), рідко — фарфорові. Виготовлення вкладок у дітей переважно здійснювати непрямим методом з використанням безусадочних еластичних зліплених матеріалів (силіконових, тіоколових), зняттям двошарових зліпків і застосуванням литва на вогнетривких моделях.
У дитячому протезуванні для фронтальних зубів рекомендуються металеві вкладки з облицюванням з силікатного цементу або пластмаси. При моделюванні вкладки з вестибулярного боку знімають частину воску, щоб вийшла порожнина з карнизом на ріжучому краю. Воскову модель вкладки формують і відливають з металу. Обробивши і укріпивши вкладку в зубі, порожнину на вестибулярній поверхні заповнюють силікатним цементом (за кольором сусідніх зубів).
Для підлітків застосовують фарфорові вкладки. Відбиток порожнини одержують за допомогою тонкої золотої або платинової фольги, заповнюють її фарфоровою масою і обпалюють в муфельній печі. Для дітей фарфорові вкладки застосовують рідко.
Культьові штифтові вкладки з подальшим покриттям кукси пластмасовою, комбінованою, металевою або фарфоровою коронкою застосовуються для відновлення коронкової частини зуба при її значному руйнуванні. Вони можуть бути використані в однокореневих і багатокореневих зубах, дозволяють міняти коронки, не витягуючи штифта, відновлювати зуб при руйнуванні його кореня глибше за рівень ясен.
Корінь зуба повинен бути стійким і таким, що санує. Канал розкривають на 8—10 мм, розширюють і калібрують. Для іклів і центральних різців верхньої щелепи штифт у шийки зуба повинен мати діаметр не меншого 2 мм. Для кращої фіксації формують додаткову порожнину в корені зуба з вестибулярного боку. На штифті насікають. Найбільш раціональною конструкцією є суцільнолита культьова вкладка.
Техніка виготовлення культьової штифтової вкладки прямим способом наступна. З відрізка ортодонтичного дроту діаметром 0,7—0,8 мм виготовляють штифт. Розм’якшену паличку моделюючого воску «Лавакс» або наперед заготовлений розм’якшений восковий штифт вводять під тиском в канал кореня, порожнина вкладки і притискують до кореня. Віск охолоджують водою і видаляють його надлишки. Заготовлений металевий штифт злегка розігрівають і вводять через товщу воску вкладки в канал кореня до упору. Із зовнішнього боку повинен залишатися кінець штифта довше за корінь зуба. Віск повторно охолоджують водою і моделюють надкореневу частину (куксу), надаючи їй форму препарованого зуба під вибрану конструкцію коронки з гладкою поверхнею. Потім за виступаючий з кукси кінець штифта витягують воскову репродукцію вкладки і в лабораторії переводять воскову композицію в метал.
При виготовленні культьової штифтової вкладки непрямим способом після препарування кореня штифт припасували в каналі так, щоб він легко вводився і виводився. Виступаючий з кореня його кінець укорочують і загинають убік або розклепують (для кращої фіксації) в відбитковій масі. Цей кінець штифта не повинен доходити до зуба-антагоніста. Силіконовою або тіоколової відбитковою масою на ділянці протезованого і сусідніх зубів знімають зліпок для робочої моделі і будь-яким відбитковим матеріалом для допоміжної моделі із зубів-антагоністів. У зліпку для робочої моделі з двох боків захищають відбиток протезованого зуба смужками металу — тонкими матрицями завтовшки 0,1 мм. Смужки повинні на 1—3 мм перевищувати ширину і висоту сусідніх зубів. Їх вдавлюють в зліпок на рівні середини жувальної поверхні сусідніх зубів. Цю ділянку моделі відливають вогнетривкою масою, виступ маси ізолюють вазеліновим маслом, відливають гіпсом решту частини робочої моделі і допоміжної моделі. Вільну модель від зліпків, її встановлюють і фіксують в оклюдаторі в центральній оклюзії. Потім з воску моделюють культьову частину штифтової вкладки, встановлюють літникосформований штифт з муфтою і легким тиском шпателя по межі розділу гіпсу і вогнетривкої частини моделі витягують вогнетривкий блок зуба. Воскову модель вкладки переводять в метал. Після обробки і вибілювання відлиту куксу передають лікареві.
Культьові штифтові вкладки краще відливати із сплаву СПС-200 або КХС. Та, що припасувала відлитої вкладки зазвичай проходить без утруднень. Потрібно перевірити її прилягання до тканин зуба і співвідношення з сусідніми зубами. Готову вкладку укріплюють в зубі цементом, а потім остаточно препарують зуб під фарфорову або пластмасову коронку.
Коронки тимчасові. З незнімних протезів для дітей найчастіше застосовують тимчасові коронки. В основному їх застосовують для покриття молочних молярів з метою кращої фіксації знімних протезів (у цих випадках їх роблять з вираженим поясом (екватором) і поглибленнями між поясом і шийкою зуба для забезпечення надійної фіксації плеча кламера); покриття фронтальних зубів при їх травмі; утримання висоти прикусу при руйнуванні молочних зубів карієсом; фіксації тимчасових розсувних мостовидних протезів.
Зуби у дітей для покриття тимчасовими коронками не препарують, зліпки знімають еластичними масами. При дефекті в коронковій частині зуба знімають два зліпки — робочий і допоміжний. По зліпках відливають моделі. Зуб під тимчасову коронку не моделюють, а тільки відновлюють наявний дефект. В окремих випадках на зубі моделюють пояс і поглиблення для плеча утримуючого кламера для фіксації знімних протезів. Не можна заливати воском поглиблення на піднебінній поверхні верхніх різців, оскільки після покриття цього зуба коронкою підвищиться прикус і зуб виштовхне вперед зубами-антагоністами. Іноді, щоб попередити пошкодження емалі зуба при знятті тимчасової коронки шляхом її розпилювання колесовидним бором, наносять невеликий обмежений шар воску на губну поверхню зуба, що покривається коронкою. Сепарацію зуба на моделі проводять за рахунок сусідніх зубів. Шийку гравіюванням не заглиблюють, а тільки контурують, оскільки край коронки доводять лише до рівня ясен. Матеріалом для тимчасових коронок зазвичай служить неіржавіюча сталь (гільзи потрібно брати тонкостінні — завтовшки 0,17—0,18 мм). Використовують також тонкостінні фасонні гільзи (напівфабрикати). При необхідності звичайну сталеву гільзу стоншують шляхом неодноразового її відпалу з подальшим вибілюванням або електролітичною поліровкою. По загальноприйнятій методиці виготовляють штамповану коронку (частіше методом комбінованого штампування) і приміряють її в порожнині рота.
Якщо зуби стоять щільно, то їх розсовують металевою лігатурою. У міжзубний проміжок протягують бронзово-алюмінієвий дріт діаметром 0,3—0,5 мм, розташовуючи її між зубами на поверхні стулення. Кінці її закручують з вестибулярного боку. Надлишок зрізають, скручування згинають у бік поверхні стулення. У такому положенні її залишають на 1—2 дні. Потім ножицями розрізають лігатуру біля вузла і витягають її пінцетом з міжзубного проміжку. Щілина, що утворилася, дозволяє коронці пройти між зубами.
При тій, що припасувала тимчасових металевих коронок необхідно стежити, щоб вони при будь-яких рухах нижньої щелепи не підвищували прикус. Якщо коронка підвищує прикус, то спилюють поверхню стулення у області верхівок горбиків і найбільших поглиблень (фісур), пропилюючи в коронці отвори, або спилюють всю поверхню стулення, перетворюючи її на кільце. В процесі зростання зубів і щелеп клінічна коронка зуба подовжується і клінічна шийка наближається до лінії анатомічної шийки, штучні коронки стають короткими, особливо якщо вони виготовлені в ранньому дитячому віці. Фіксувати тимчасові коронки можна на фосфат-цементі. При знятті їх необов’язково розпилювати. Вони добре знімаються за допомогою апарату Коппа (коронкозбивачем) або ножицями-щипцями для зняття коронок.
Коронки постійні. Постійними коронками у дітей і підлітків покривають зруйновані карієсом і запломбовані постійні зуби. Постійні коронки також ставлять на фронтальні зуби при переломі коронки зуба, при карієсі у випадках, коли дефект не можна усунути за допомогою пломби або вкладки.
Під постійні коронки зуби препарують. Зліпки зазвичай знімають еластичними або тіоколовими масами (рідше гіпсом) з обох щелеп і відливають моделі. При моделюванні зубів особливо точно (по антагоністах) необхідно відновлювати поверхню стулення. Якщо зуб, покритий штучною коронкою, підноситиметься, він неминуче зміститься, а якщо його рівень буде нижчий, зміститься зуб-антагоніст. Відновлювати потрібно і апроксимальні контакти з сусідніми зубами, і пояс зуба, щоб їжа не травмувала ясна. При виготовленні коронок підліткам (старше 14 років) край постійної коронки доводять до рівня краї ясен або заводять в ясенну кишеню (рідше), але не більше ніж на 0,1—0,14мм. У таких випадках коронку виготовляють як для дорослих.
При необхідності виготовлення два і більш поряд розташованих коронок поступають таким чином. По прикусу моделюють поверхню стулення, оральна і вестибулярна поверхні зубів. Потім вирізують гіпсові стовпчики, але не до краю моделі, щоб їх можна було відколоти. Зіставляючи по лінії зламу стовпчики один з одним, зубний технік бачить, скільки необхідно зняти гіпсу з апроксимальних боків зубів, щоб розмістилися дві спаяні коронки і щоб обов’язково зберігся апроксимальний контакт між зубами, якщо коронки не паятимуться.
Фронтальні зуби з косметичною метою за свідченнями покривають металевими коронками з облицюванням, пластмасовими, металокерамічними, а у підлітків — і фарфоровими. Такі види постійних коронок, як правило, виготовляють в період постійного прикусу, коли закінчується формування кореня зуба. З коронок з облицюванням в дитячій практиці застосовні коронки по Бєлкіну (з вирізаною вестибулярною поверхнею), коронка з козирком по Свердлову (ленінградський метод), по Бородюку. Цьому виду коронок в дитячій практиці потрібно віддавати перевагу (зуб покритий металом з усіх боків).
Відтиснення для коронок з облицюванням, пластмасових коронок знімають гіпсом, сієластом, тіодентом, акродентом. Для виготовлення фарфорових коронок відтиснення знімають кільцем, що дає можливість одержати відбиток сформованого уступу. Всі види постійних коронок для дітей виготовляють по моделях, фіксованих в положенні центральної оклюзії. Це викликано тим, що неточність в створенні контакту між сусідніми зубами або антагоністами приводить до швидкого зсуву зубів.
Техніка виготовлення коронок для дітей така ж, як і для дорослих, але остаточне штампування слід проводити методом комбінованого штампування для забезпечення максимально щільного обхвату шийки зуба коронкою, застережливого виникнення вторинного карієсу і травмування ясен. Коронки фіксують на зубі вісфат- або фосфат-цементом.
Штифтові зуби. Кореневі канали зубів у дітей широкі. При лікуванні їх ще більше розширюють, чим значно стоншують стінки коріння. Зміцнення на такому корінні штифтових зубів більшості відомих конструкцій веде до небезпеки поломки кореня або розцементовки штифта. Штифтові зуби з кільцем (Річмонда, Шаргородського і ін.) можуть зруйнувати кругову зв’язку зуба з розвитком запальних змін в яснах. Штифтовий зуб конструкції Ільїної-Маркосян з пластмаси може бути укріплений при значному руйнуванні кореня, глибокому фронтальному перекритті, не викликає порушень в яснах, відповідає естетичним вимогам і вважається кращим для протезування дітей.
Техніка його виготовлення наступна. Готують корінь зуба і формують в гирлі каналу порожнину для вкладки перетином 2X3 мм. Потім готують з відрізка ортодонтичного дроту завдовжки 20—25 мм і діаметром 1,5—2 мм штифт, який повинен заходити (просуватися) в канал кореня не менше ніж на 10 мм і виступати заломленим кінцем з кореня зуба. Видаливши штифт, притискують до кореня заздалегідь розігріту паличку тугоплавкого воску, заповнюючи їм порожнину вкладки і відтиснувши ясенний край від кореня. Надлишки воску видаляють. Затиснувши заломлений кінець штифта в щипцях (пінцеті), злегка нагрівають його, просувають через віск вкладки в канал кореня і охолоджують водою. Штифт разом з восковою моделлю вкладки витягують з каналу і передають в лабораторію. Зубний технік очищає штифт від воску до меж вкладки, встановлює на стороні вкладки, оберненої в порожнину рота, літник. Вкладку з штифтом відливають з неіржавіючої сталі. Відливання очищають, відрізують літник і передають лікареві для тієї, що припасувала в порожнині рота. Припасувавши вкладу з надкореневої защитки, лікар знімає зліпки з протезованої ділянки зубного ряду і зубів-антагоністів. Зубний технік відливає моделі, штифт з вкладкою при цьому переходить в модель. Звільнивши моделі від зліпків, гіпсує їх в положенні центральної оклюзії в оклюдаторі. Виступаючу з вкладки заломлену частину штифта спилюють. Потім моделюють защитку для пластмаси або підбирають і пришліфовують фарфорову фасетку (зуб) з подальшим моделюванням защитки з воску, формуванням її і відливанням з металу. Відлиті защитки підганяють до вкладки і припаюють, обробляють, полірують, моделюють з воску вестибулярну поверхню зуба і замінюють віск пластмасою. Після обробки і остаточної поліровки лікар фіксує штифтовий зуб в корені цементом.
Іноді виготовляють коронкову частину штифтового зуба разом з вкладкою. Тоді після введення штифта в зуб через воскову вкладку знімають відтиснення, виготовляють модель, укорочують виступаючу з вкладки частину штифта, моделюють коронкову частину з вкладкою, відливають в металі і облицьовували пластмасою. Такій же конструкції зуб можна виготовити з пластмаси. Для цього готують вкладку з штифтом в корені. Знімають невеликий зліпок гіпсом з кореня з штифтом і два поряд зубів, що стоять. Воскова вкладка з штифтом переходить у відтиснення.
Зубний технік, одержавши зліпок, очищає штифт від воску до меж вкладки. У зліпку поверхню воскового відбитку, обернену у бік кореня, і штифт покривають негусто замішаним цементом так, щоб відлита по цьому зліпку модель вийшла комбінованою: зуби — гіпсові, а стінки каналу і поверхня кореня — цементні. Вільний кінець штифта по зробленій лікарем нарізці відрізують і на частині, що залишилася, роблять два-три поглиблення для кращої фіксації пластмаси. Гіпс на проксимальних сторонах сусідніх зубів, звернених до штифтового зуба, зіскоблюють на товщину 0,5 мм. Коронку штифтового зуба моделюють з нефарбованого воску грубше і довше за сусідні зуби приблизно на 0,5—0,6 мм із запасом на обробку. Змодельований зуб виймають з моделі разом з цементною підставою, гіпсують, формують пластмасою відповідного природним зубам протезованого кольору і полімеризують. Готовий зуб опускають в 10 % розчин соляної кислоти для розчинення цементу, промивають водою і передають для припасовки лікареві. Остаточна припасувала готового пластмасового зуба формою і прикусу проводиться лікарем, а поліровка його — техніком. Готовий штифтовий зуб укріплюють цементом.
Незнімні профілактичні апарати. Передчасна (рання) втрата зубів у дітей веде до переміщення зубів у вертикальному або горизонтальному напрямі, повороту їх по осі і виникненню важких зубощелепних деформацій. Для попередження цих явищ застосовують профілактичні незнімні апарати. Їх призначення — утримати зуби, розташовані поряд з дефектом, і антагоністи від зсуву на термін, необхідний для встановлення рівноваги артикуляції. Апарати складаються з фіксуючої частини — кільця, коронки, проміжної частини, що заміщає відсутній зуб, і розпірки з оклюзійною або піднебінною накладкою.
Техніка виготовлення апарату на бічні зуби наступна. Фіксуючу коронку і кільце на інтактний зуб, що обмежує дефект з одного боку, виготовляють за звичайною технологією виготовлення тимчасових коронок без тієї, що припасувала і моделювання опорного зуба. У місці, де коронка при тій, що припасувала заважає прикусу, пропилюють отвір. Припасував коронку, знімають робочий і допоміжний зліпки. Потім з гіпсу відливають моделі, звільняють їх від зліпків і гіпсують в оклюдаторі в положенні центральної оклюзії. Із стрижня неіржавіючої сталі круглої або овальної форми завтовшки 3—4 мм виготовляють проміжну частину — штангу. Вона повинна розташовуватися проти подовжніх фісур зубів, що проходять між язичними і присінковими горбиками, і при стуленні зубних рядів укладатися в ці фісури. Одним кінцем штангу припаюють до коронки (кільцю) опорного зуба. Продовженням штанги в іншому напрямі служить розпірка, що виготовляється у вигляді вилки, яка не охоплює зуб, а як би відштовхує його. Бічні відростки розпірки завтовшки 1—1,2 мм розміщують на язичній і вестибулярній поверхнях зуба подібно до плечей кламера, що спирається. Довжина цих відростків 2,5—3 мм, тобто вони не доходять до місця найбільшої опуклості коронки зуба. Оклюзійну накладку розпірки розташовують на поверхні стулення в природній виїмці (фісурі) зуба, що обмежує дефект з іншою, протилежною опорному зубу, сторони (підтримуючий зуб). Штангу з розпіркою краще виготовляти литими. Встановивши готову штангу на моделі під контролем прикусу, її прикріплюють клейким воском, а потім припаюють до коронки. Апарат вибілюють, обробляють, полірують і передають лікареві. При ураженні карієсом зубів, що обмежують дефект, коронку на опорний зуб роблять з ретельно відновленою поверхнею стулення, а на підтримуючий зуб готують вкладку або коронку з поглибленням для оклюзійної накладки.
При втраті передніх зубів застосовують спеціальні профілактичні апарати, що заміщають дефект в передній ділянці зубного ряду. Проміжну частину з косметичною метою моделюють у вигляді зуба з накладкою (фасетки або відростка), що покриваються потім пластмасою з урахуванням форми, величини, кольору сусідніх зубів і виду прикусу. Видимість штучного зуба створюють тільки з вестибулярного боку, його сторона, звернена до слизову оболонки ясен, не повинна прилягати до неї і не заповнювати западину на яснах, що утворилася на місці видаленого зуба. Накладку, що відходить від проміжної частини, розташовують на підтримуючому зубі. Довжина накладки 1,5—2 мм. Проміжну частину фіксують до коронки в оклюдаторі під контролем прикусу липким воском, потім припаюють. Після вибілювання, обробки, поліровки моделюють облицювання проміжної частини воском і замінюють його на пластмасу відповідного кольору. Готовий апарат передають лікареві для примірки і фіксації. Такі конструкції апаратів можуть застосовуватися в постійному прикусі як мостовидні протези. Вони косметичні і частково можуть відшкодовувати функцію втрачених зубів.
Постійні мостовидні протези. Поняття постійні «мостовидні протези» для дітей відносно. В результаті зростання щелеп і коронок зубів до моменту остаточного формування кісток особи штучні коронки стають короткими, а проміжки між зубами збільшуються. Отже, коронки і мостовидні протези підлягають заміні. Проте розсувні мостовидні протези і протези з односторонньою опорою (консольні) можна використовувати як постійні. Незнімний профілактичний апарат для фронтальної ділянки з фасеткою і накладкою можна назвати постійним мостовидним протезом з односторонньою опорою. Він усуває косметичний дефект, відновлює функцію і оберігає зуби від зсуву.
Мостовидні протези звичайної конструкції (на двох коронках з припаяною проміжною частиною) у дітей застосовувати не можна, оскільки вони затримують зростання щелепи в цій ділянці.
При ранній втраті постійних молярів або різців потрібно обов’язково виготовити заміщуючий протез, краще розсувний мостовидний протез. Такий протез описаний у всьому керівництві по ортопедичній стоматології і зубопротезній техніці.
Знімні пластинкові протези. Застосовують у всі періоди формування прикусу при втраті бічних або фронтальних зубів. У молочному прикусі (3—5 років) знімні протези показані за відсутності навіть одного зуба. Вони повинні забезпечувати нормальний розвиток щелеп, зберігати місце для прорізування постійних зубів і відновлювати функцію жування. У змінному прикусі ці протези виконують те ж призначення і, крім того, застосовуються для стимуляції прорізування зубів при їх затримці. У постійному прикусі протези відновлюють функцію і усувають косметичний дефект.
Межі протезів на нижній і верхній щелепах визначаються особливостями будови зубів і щелеп у дітей.
Базиси протезів повинні бути розширені. Це покращує їх фіксацію за рахунок присмоктування до протезного ложа. При цьому зменшується небезпека, що дитина проковтне знімний протез. На верхній щелепі задня межа протеза повинна проходити за другим молочним або за першим постійним моляром. Якщо піднебінний шов сильно виражений і протез на нім балансує, цю ділянку слід ізолювати. Для цього лікар на моделі обкреслює ділянку, що підлягає ізоляції, а зубний технік на це місце по малюнку укладає свинцеву фольгу або лейкопластир завтовшки 0,2—0,8 мм. Ложе для торусу, створене на протезі після видалення фольги, дозволяє протезу при жуванні рівномірно занурюватися в навколишні тканини, усуває балансування і можливу через це поломку протеза, попереджає больові відчуття, роздратування м’яких тканин протезного поля.
На нижній щелепі, з язичного боку, межі протеза залежать від прикріплення м’яких тканин і вуздечки язика. Застосовувати в передній ділянці металеву дугу замість базису нераціонально, оскільки такі протези гірше фіксуються. Протез для верхньої або нижньої щелепи з вестибулярного боку повинен покривати альвеолярний відросток якомога менше, щоб не затримувати його зростання, за винятком випадків протезування при ретенованих зубах і при адентії, коли альвеолярний відросток перекривають базисом повністю і з вестибулярного боку.
На моделі лікар наносить малюнок протеза, а при кламерної фіксації протеза — місце і вид (конструкція) утримуючих кламерів. Зубний технік виготовляє кламери з ортодонтичного дроту діаметром 0,6 мм (рідше — 0,8 мм), встановлює і прикріплює їх до моделі розплавленим воском. По нанесеному малюнку моделює базис з воску і встановлює штучні зуби.
Зуби в знімних дитячих протезах зазвичай ставлять пластмасові, але можуть бути фарфорові або металеві. Слід пам’ятати, що при постановці зубів не можна сточувати горбики у молярів, а постановку необхідно здійснювати з урахуванням правильного міжгорбикового стулення. При заміщенні дефекту у фронтальній ділянці верхнього зубного ряду для попередження розвитку мезіального прикусу необхідно перекривати верхніми штучними зубами нижні. Після моделювання шаблону протеза замінюють віск на пластмасу.
Поліруючи готовий протез, не можна порушувати його рельєф з боку, прилеглою до слизової оболонки. Це може погіршити його фіксацію. Не слід значно стоншувати краю протеза. Поліровка дитячого пластинкового протеза повинна бути особливо ретельною.
При здачі готового протеза ретельно коректують прикус за допомогою копіювального паперу, щоб рухи нижньої щелепи були вільними, і усувають всі крапки, із-за яких протез може балансувати. Діти до протезів звикають швидко. Дитину треба навчити накладати, знімати протез, ретельно чистити зуби і протез. Режим користування звичайний, на ніч протез краще знімати.
Контрольні огляди проводять через день, п’ять днів, потім через 3—4 тижні, півроку, рік. Ці терміни залежать від віку дитини і призначення протезу. Якщо у дитини змінний прикус, огляд слід проводити частіше, щоб своєчасно прибрати пластмасу у області зубів, що прорізуються, звільняючи для них місце в базисі. У зв’язку із зростанням щелеп дитячі знімні пластинкові протези підлягають заміні: у віці молочного прикусу — через 6—8 місяців, у дітей до 8 років — через 8—10 місяців, від 8 до 12 років — через 1 рік, від 13 до 18 років — через 1—2 роки. При використанні самотверднучих пластмас для перебазування дитячих пластинкових протезів, що підлягають заміні, іноді відпадає необхідність у виготовленні нових протезів. Після 18 років більшість знімних протезів можна замінити незнімними.
При затримці прорізування зубів або при ретенціі застосовують знімні накусочні пластинки, запропоновані А. Я. Катцем. Виготовляють знімний пластинковий протез, базисом якого перекривають альвеолярний відросток над ретенованим зубом також і з вестибулярного боку. До базису на цій ділянці моделюють накусочний майданчик, що контактує із зубами-антагоністами і роз’єднує прикус на 1— 2 мм. Накусочний майданчик з вестибулярного боку роблять за формою поновлюючий дефект зуба, і за кольором, відповідному кольору зубів дитини. Кістковій тканині, що покриває ретенований зуб, при жуванні базисом протеза передаються переміжні функціональні, дратівливі поштовхи, поліпшуючі кровообіг в належних тканинах, що сприяє розсмоктуванню кості і прискоренню прорізування зуба.
При первинній адентії (природженій відсутності зачатків зубів) протезування необхідно проводити якомога раніше. Знімний пластинковий протез стимулює тканини протезного поля, що покращує зростання щелеп на беззубих ділянках. Його виготовляють за загальноприйнятою технологією. Заміщаючи дефект, створюють потрібний контур протеза. Ці протези у дітей замінюють періодично залежно від активності зростання щелеп і віку.
При поєднанні дефектів зубних рядів із зубощелепними аномаліями виготовляють знімні пластинкові протези з елементами ортодонтичних апаратів: пружини Коффіна, розсувні гвинти, важелі, пружини, накусочні і майданчики похилих для переміщення зубів. Наприклад, при звуженні зубного ряду верхньої щелепи, що поєднується з дефектом зубів, в протез, що заміщає зуби, вварюють розсувний гвинт. Базис протеза-апарату розпилюють і за допомогою гвинта підсилюють тиск на зуби і альвеолярний відросток. Це сприяє розширенню зубного ряду і стимулює зростання щелепи. Якщо зуб (групу зубів) переміщувати не слід, то для нього в базисі створюють поглиблення періодичної зішліфовкою пластмаси по відбитках копіювального паперу. При необхідності впровадження зубів на протезі протилежної щелепи в місці оклюзії переміщуваних зубів роблять накусочний майданчик.
Для затримання зростання щелепи застосовують протези з кламерами або пристосуваннями (відростки, штанги і ін.), що фіксують зуби до базису, а при необхідності роз’єднати прикус — з оклюзійними накладками.
Хоча характерні деформації розпізнаються при народженні, ситуація може посилитися з продовженням розладів розвитку, викликаних зрощенням швів, після народження. Хірургічне роз’єднання швів необхідне в ранньому віці.
Пізній внутрішньоутробний розвиток і народження
У останньому триместрі внутрішньоутробного життя людський плід важить близько 1 кг і хоча він ще зовсім не готовий до життя поза захисними стінками матки, він часто виживає при передчасних пологах. Активний розвиток зубів починається на 3-му місяці внутрішньоутробного життя. Розвиток всіх молочних зубів і перших постійних молярів починається задовго до народження.
Хоча пропорція маси голови і решти тіла починає стабілізуватися з 4-го місяця, при народженні голова все ж таки складає близько половини всієї маси тіла новонародженого і є найкрупнішою частиною для проходу по родовому каналу. Подовження і звуження голови полегшує пологи і супроводжується буквальним спотворенням форми. Це зміна форми можлива завдяки тому, що у момент народження між плоскими кістками черепної коробки існує джерельце порівняно великого розміру. Коли голова здавлюється усередині родового каналу, черепна коробка може збільшитися в довжині і зменшитися в ширині, приймаючи довгасту форму для полегшення проходу по родовому каналу.
Відносна недостатність розвитку нижньої щелепи перед народженням також здатна полегшити пологи, оскільки випираюче кісткове підборіддя може бути значним утрудненням при проходженні через родовий канал. Після народження нижня щелепа росте швидше за решту всіх лицьових структур і швидко досягає нормально дорослих пропорцій.
Не дивлячись на фізичну адаптацію, що полегшує цей пpоцес, пологи майже завжди травматичні. В кращому разі поява на світло завжди пов’язана з важким процесом психологічної адаптації. На короткий час зростання сповільнюється і може спостерігатися невелике зниження маси новонародженого між 7-м 10-м днями життя. Такі перешкоди в розвитку надають фізичну дію на скелетні тканини, що формуються в цей час, оскільки порушується нормальна послідовність кальцифікації. В результаті з’являється помітна лінія, що проходить і кісткам, що формуються в цей час, і зубам. Проте кістки не видно, і в результаті їх реконструкції будь-яка лінія, викликана дефектами зростання при народженні, зникне.
З іншого боку, будь-які розлади зростання при народженні заражаються також на зубній емалі, яка не реконструюєте. Майже у кожної дитини на поверхні молочних зубів спостерігається «лінія новонародженого», що міняє своє положення від зуба до зуба залежно від ступеня розвитку у момент народження. При нормальних обставинах ця лінія така бліда що її можна побачити тільки через збільшувальне скло. Одна якщо період народження не був спокійний, результатом може бути значна область забарвленою, зруйнованою або недостатньо кальцинованій емалі.
Подібні ефекти можуть бути викликані не тільки процес народження. Зазвичай розлади зростання можуть продовжуватися від 1 – 2 тиж. Як і розлади у момент народження, так і уповільнення зростання, викликане пізнішим запальним захворюванням, можуть залишити відбиток на емалі зубів, що формуються в це. Як молочні, так і постійні зуби можуть піддаватися в дії хвороб в дитячому віці.
ДИТИНСТВО І РАННЄ ДИТИНСТВО: ПЕРІОД ПРОРІЗУВАННЯ МОЛОЧНИХ ЗУБІВ
Фізичний розвиток в дошкільні роки
Загальна модель фізичного розвитку після народження є продовженням моделі зростання пізнього періоду розвитку плюс продовжується активне зростання з відносно постійним збільшенням в зростанні і масі, хоча швидкість росту знижується в процентному відношенні до попереднього розміру тіла.
Обставини, на які слід звернути особливу увагу. Передчасні пологи (мала маса при народженні). Новонароджені, такі, що важать менше 2,5 кг у момент народження схильні до великого ризику виникнення проблем в післяродовому періоді. Оскільки низька маса тіла при народженні є наслідком передчасних пологів, слід прогнозувати матір новонародженого, а не оцінювати гестаційний вік.
До недавнього часу діти, що важили при народженні менше 1,5 кг, часто не виживали. Навіть за наявності найсучаснішого спеціалізованого устаткування шанси виживання недоношених дітей з екстремально низькою масою тіла (менше 1 кг дуже високі, хоча деяких все ж таки вдається врятувати.