ТЕМА 1:

Клінічна анатомія спинного мозку. Спінальне рефлекторне  кільце. Рефлекси та методи їх дослідження . Довільні рухи, види паралічів, синдроми рухових розладів. Симптоми ураження кортико-мускулярного шляху на різних рівнях.

 

До центральної нервової системи входять головний (в порожнині черепа) та спинний (в хребетному каналі) мозок, до периферійної – спинальні корінці (передні, задні), спинальні й черепні нерви, нервові вузли та сплетення.

 Нервова клітина –нейрон. Це структурна, функціональна й генетична одиниця нервової системи. За функцією нейрони є руховими, чутливими і проміжними. На один руховий нейрон припадає 3-5 тис. проміжних, які є складовими гігантської обчислювальної сітки. Тільки в головному мозку нервових клітин біля 100 млрд. (як зірок у нашій Галактиці), а, можливо, на порядок більше або менше.

 

Рис. 1 Нейроглія

Рис. 2. Будова нейрона

Нейрон має паростки (нервові волокна довжиною 0,0001-1 м), якими збудження проводиться до клітини (дендрити) і від неї (аксони). Нервове волокно складається з осьового циліндра, який проводить електричний імпульс, та жирової (мієлінової) й клітинної (шванівської – у волокнах периферійної, гліальної – у волокнах центральної нервової системи) оболонок, які забезпечують електроізоляцію.

Швидкість проведення збудження по нервовому волокну прямо залежить від товщини мієлінового шару. Найповільніше проводять збудження без мієлінові волокна (їх тоненький жировий шар видно тільки в електронному мікроскопі). З’єднуються нейрони між собою та з робочими органами (наприклад, м’язами, залозами) за допомогою синапсів (їх біля 100 трильйонів), в яких здійснюється передача інформації хімічними речовинами (медіаторами).

В межах периферійної нервової системи нервові волокна утворюють нерви (рухові, чутливі, вісцеральні, змішані), а їх тіла – вузли (чутливі спинно-  й черепномозкові та вегетативні). В центральній нервовій системі об’єднання нервових волокон формують білу речовину, скупчення тіл нейронів – сіру (за кольором на розрізі).

Рис. 3. Поперечний зріз спинного мозку (схема).

1 — передня срединна щілина;

2 — задній ріг: а — верхівка; б — головка; в — шийка; 

3 — студениста речовина;

4 — задній канатик;

5 — задня срединна борозна;

6 — тонкий пучок;

7 — клиноподібний пучок; 8 — задня срединна перегородка;

9 — боковий канатик; 10 — центральний канал;

11 — передній ріг; 12 — передній канатик. 

Основою функціонування нервової системи є рефлекс – реакція організму на зміни внутрішнього і зовнішнього середовища, що здійснюється за допомогою нервової системи.

Анатомічним субстратом рефлексу є  рефлекторне кільце, яке складається з привідного (аферентного) та відвідного (еферентного) нейрона (рис. 2). Як правило, є й вставні нейрони, які переробляють інформацію, аналізуючи відповідь на подразнення, впливаючи на її характер. Наприклад, за рахунок зміни м’язового тонусу, чутливості рецепторів тощо.

Рис. 4. Схеми рефлекторних дуг

Альфа-великі мотонейрони (фазичні)

·                     забезпечують можливість швидких рухів

·                     іннервують екстрафузальні м’язові волокна

·                     проводять рухові імпульси з великою швидкістю

Альфа-малі мотонейрони (тонічні)

·                     забезпечують постуральні, тонічні  скорочення  м’язів

Гама-мотонейрони

·                     не викликають безпосередньо м’язового скорочення

·                     відіграють роль у регуляції тонусу м’язів

Всі м’язові волокна ніколи не бувають повністю розслаблені, в них зберігається деяке напруження, яке звуть м’язовим тонусом. Він зветься контрактильним  або рефлекторним.

Спинний мозок — це частина центральної нервової системи, що розміщена в каналі хребта, має вигляд тяжа, довжина якого у дорослої людини приблизно 45 см. Верхній кінець спинного мозку, який лежить на межі між атлантом, переходить у довгастий мозок, а нижча, на рівні 1 і 2 поперекових хребців, звужується і переходить у кінцеву нитку. Спинний мозок розділений двома борознами (передньою і задньою) на праву і ліву половини.

Спинний мозок оточений трьома оболонками: твердою, павутинною і м’якою. Зовнішня тверда оболонка утворена щільною сполучною тканиною, в деяких місцях зростається з кістками хребта. Павутинна оболонка лежить під твердою — це тонка, щільна пластинка, бідна на нерви і судини. Під павутинною оболонкою лежить м’яка оболонка, яка щільно прилягає до поверхні мозку і заходить у всі заглибини на його поверхні. Вона утворена пухкою сполучною тканиною, містить багато кровоносних судин. Між м’якою і павутинною оболонками утворюється надпавутинний простір, заповнений рідиною, яка відіграє роль лімфи.

На поперечному перерізі спинний мозок має вигляд овалу. Всередині спинного мозку розрізняють сіру речовину, утворену тілами нейронів і безмієліновими аксонами. Сіра речовина утворює дві вертикальні колони в правій та лівій половинах спинного мозку. Посередині проходить вузький центральний канал із спинномозковою рідиною.

В кожній колоні сірої речовини розрізняють два стовпи — передній і задній. На поперечному розрізі спинного мозку ці стовпи мають вигляд рогів і нагадують літеру Н або метелика.

Сіра речовина спинного мозку утворює з кожної сторони по два виступи: короткі і широкі виступи, що йдуть до передньої поверхні мозку, називаються передніми рогами, а в напрямку до задньої поверхні витягуються вужчі — задні роги. У сірій речовині передніх рогів містяться тіла рухливих (відцентрових) нейронів, відростки яких утворюють передній корінець. У задніх рогах розташовані клітини проміжних нейронів, через які здійснюється зв’язок між доцентровими нейронами. Задній корінець утворений волокнами чутливих (доцентрових) клітин, тіла яких розташовуються в спинномозкових вузлах. Через задні корінці збудження передається із периферії в спинний мозок. Це — чутливі корінці.Через передні корінці збудження передається від спинного мозку до м’язів та інших органів. Це — рухові корінці.

Зовнішня частина спинного мозку — біла речовина, утворена трактами аксонів, укритих мієліном, які здійснюють двосторонні зв’язки міжголовним і спинним мозком. Біла речовина поділяється рогами на три стовпи. У білій речовині лежать волокна чутливих і рухових нейронів, по яких проходить збудження від рецепторів у центральну нервову систему і від неї до різних органів.

У центрі спинного мозку проходить вузький спинномозковий канал, заповнений спинномозковою рідиною.

Від спинного мозку відходять спинномозкові нерви. Ділянка спинного мозку з однією парою спинномозкових нервів називається сегментом. Таких сегментів у спинному мозку 31. Від них відходить 31 пара змішаних спинномозкових нервів: 8 шийних, 12 грудних, 5 поперекових, 5 крижових і 1 куприковий. Кожний нерв починається двома корінцями — переднім і заднім, які утворюють при виході із хребетного каналу один спинномозковий нерв, що йде на периферію.

Передні корінці спинномозкового нерва складаються з аксонів рухових клітин, тіла яких містяться у передніх рогах спинного мозку. Ці аксони йдуть до скелетних м’язів, викликаючи їх скорочення.

Задні корінці спинномозкового нерва товщі за передні, в кожному з них є спинномозковий вузол. У цих вузлах лежать чутливі нейрони з двома відростками (аксонами і дендритами). Дендрити ідуть до шкіри, утворюючи в ній чутливі закінчення, а аксони в складі задніх корінців входять у спинний мозок. Із спинномозкових нервів, що відходять від кількох суміжних сегментів, формуються нервові сплетіння: шийне, утворене 4 шийними нервами, плечове, утворене 4 шийними і 1 грудним нервами, поперекове, утворене 12 грудними і 1-4 поперековими нервами, і крижове, утворене з 5-го поперекового, всіх крижових і куприкових нервів. Не утворюють сплетінь ті нерви, які виходять з 11-12 грудних сегментів. 8 пар шийних спинномозкових нервів сполучаються, утворюючи 2 сплетіння—шийне і плечове. Вони іннервують потилицю, шию, плечовий пояс, плече, передпліччя, кисть, а також діафрагму. Грудні нерви безпосередньо прямують до міжреберних м’язів, глибоких м’язів спини і передньої черевної стінки. Чотири із п’яти пар поперекових спинномозкових нервів утворюють поперекове сплетіння, що іннервує нижню частину спини, а також стегно та гомілку. Два нервових сплетіння — крижове та куприкове — іннервують стегно, сідницю, м’язи та шкіру гомілки і стопи, анальну та генітальну ділянки.

Спинний мозок виконує дві основні функції: рефлекторну і провідну.

Рефлекторна функція спинного мозку полягає у здійсненні складних рухових реакцій організму. Спинний мозок іннервує всю скелетну мускулатуру, крім м‘язів голови, які іннервуються черепними нервами. У спинному мозку містяться рефлекторні центри мускулатури тулуба, кінцівок шиї. Тут же розташовано багато центрів автономної нервової системи. Рефлекси сечовипускання і дефекації зв’язані з функцією спинного мозку. Доцентрові імпульси, які надходять у спинний мозок по задніх корінцях, передаються по провідних шляхах спинного мозку у відділи головного мозку, що лежать вище. В свою чергу, із відділів центральної нервової системи спинний мозок одержує імпульси, які можуть змінювати діяльність скелетної мускулатури і внутрішніх органів. Провідні шляхи діляться на висхідні і низхідні.  Висхідні шляхи проводять імпульси із периферії (від рецепторів шкіри, м’язів, суглобів, внутрішніх органів) до головного мозку. 

Низхідні шляхи проходять по передніх і частково бічних стовпах. По них передаються імпульси від головного мозку до рухових центрів спинного мозку, а від них ці імпульси йдуть до скелетних м’язів.

Розвиток спинного мозку. Коли в ембріона головний мозок знаходиться на стадії мозкових пухирів, спинний мозок досягає значних розмірів. На ранніх стадіях розвитку плоду спинний мозок заповнює всю порожнину хребетного каналу. Потім хребетний стовп випереджає в рості спинний мозок і до моменту народження закінчується на рівні III поперекового хребця. У новонароджених довжина спинного мозку — 14-16 см — до 10 років подвоюється. На поперековому зрізі спинного мозку дітей раннього віку відмічається перевага передніх рогів над задніми. Провідні шляхи досить розвинені вже на момент народження.

Мієлінізація їх волокон закінчується до 3-х місяців, тоді як у периферичних нервах тягнеться до 3-х років і більше.

Із збільшенням маси спинного мозку змінюється і його довжина, яка у чоловіків досягає 46 см, а у жінок 41-42 см. Під час розвитку спинний мозок не встигає за ростом хребта, і тому у дитини спинний мозок виповнює лише дві третини хребтового каналу.

Будова головного мозку

Головний мозок розташований у порожнині мозкового черепа. Маса головного мозку дорослої людини у середньому становить 1375 г (у чоловіків) і 1275 г (у жінок). Індивідуальні коливання значні — від 900 г до 2000 г.

У головному мозку виділяють відділи:

1) передній мозок (кінцевий, проміжний);

2) середній мозок;

3) задній (довгастий, вароліїв міст, мозочок).

Усі відділи, за винятком кінцевого мозку, становлять мозковий стовбур. Кінцевий, або великий, мозок є вищим відділом ЦНС.

Головний мозок, як і спинний, вкритий оболонками: твердою, павутинною, м’якою. У стовбурі головного мозку розрізняють довгастий мозок, вароліїв міст, середній мозок, проміжний і мозочок.

Довгастий мозок — це продовження спинного мозку, довжина його приблизно 28 мм. Центральний канал спинного мозку продовжується в канал довгастого мозку, значно розширюючись і перетворюючись у ньому в 4-ий шлуночок. Спереду довгастого мозку лежить у вигляді білого масивного потовщення — вароліїв міст, який складається з білої речовини, утвореної поперековими волокнами. Сіра речовина міститься в його товщі окремими острівцями — ядрами. На задній поверхні довгастого мозку і варолієвого моста є заглибина, яка має форму ромба і називається ромбовидною ямкою. Це дно четвертого мозкового шлуночка, який становить собою продовження спинномозкового каналу. У горі ромбовидна ямка переходить у вузький сільвіїв водопровід, що з’єднує четвертий мозковий шлуночок із третім.

У сірій речовині довгастого мозку містяться дуже важливі центри — дихальної, серцевої діяльності і судинорухові. Тут же знаходяться центри, з участю яких здійснюються рефлекси, зв’язані з прийманням їжі (ссання, жування, ковтання, секреції слини і т.д.), а також центри багатьох захисних рефлексів (чхання, кашлю, блювання, кліпання, виділення сліз і т.д.). Довгастий мозок разом із мостом у новонародженого має масу 8 г, що становить 2% маси головного мозку (у дорослого — 1,6%). Ядра довгастого мозку починають формуватися ще у внутрішньоутробному розвитку і до періоду народження в основному сформовані. До 7 років дозрівання ядер довгастого мозку закінчується.

Мозочок розташований позаду довгастого мозку і моста, має дві півкулі, з’єднані черв’ячком. Сіра речовина мозочка утворює кору. Поверхня мозочка поділена поперечними борознами. Біла речовина знаходиться під корою, всередині якої міститься четверо ядер сірої речовини. Мозочок сполучається з довгастим мозком варолієвим мостом і середнім мозком за допомогою численних нервових волокон, які утворюють три пари ніжок мозочка.

До мозочка надходять імпульси від всіх рецепторів, які подразнюються під час рухів тіла. Мозочок бере участь у координації складних рухових актів. Двобічні зв’язки мозочка і кори великого мозку дають йому змогу впливати на довільні рухи.

Півкулі великого мозку через мозочок регулюють тонус скелетних м’язів і координують скорочення їх. Працями Л.А. Орбелі доведена участь мозочка в регуляції вегетативних функцій (діяльність серцево-судинної системи, дихання, травлення, терморегуляції). У новонароджених мозочок розвинений погано, найінтенсивніше росте в перший рік життя і до 15 років досягає розмірів дорослої людини.

Середній мозок складається з ніжок великого мозку і чотири-горбикового тіла. Порожнина середнього мозку представлена вузьким каналом — сільвієвим водопроводом, що з’єднує порожнини 4 і 3 мозкових шлуночків. У стінці мозкового водопроводу містяться ядра 3 і 4 черепних нервів — окорухового і блокового, які регулюють розширення зіниці та зміни кривизни кришталика під час фокусування. Через середній мозок проходять всі висхідні шляхи до кори великого мозку і мозочка та низхідні, які несуть імпульси до довгастого і спинного мозку.

У середньому мозку розташовані скупчення сірої речовини у вигляді ядер чотиригорбикового тіла, ядер окорухового і блокового нервів, червоне ядро і чорна речовина. Передні бугри чотиригорбикового тіла є первинними зоровими центрами, а задні бугри — первинними слуховими центрами. За їх участю здійснюються рефлекси на світло і звук, рухи очей, поворот голови.

Чорна речовина зв’язана з координуванням складних актів ковтання і жування, регуляцією рухів пальців рук.

Червоне ядро безпосередньо стосується регулювання м’язового тонусу. Якщо перерізати стовбур мозку позаду від червоного ядра, то відбудеться скорочення всіх м’язів і особливо розгиначів, внаслідок чого кінцівки тварин стануть сильно витягнутими, а голова відкинута назад. Тонус м’язів зовсім не підвищується, якщо стовбур перерізати спереду від червоного ядра.

Передній мозок складається з двох частин — проміжного мозку, куди належать зорові бугри і підбугорна область, і кінцевого, куди належать кора і підкіркові вузли. Проміжний мозок межує з середнім, а великий мозок зверху і з боків вкривають всі інші відділи мозку.

Проміжний мозок складається з чотирьох частин: надгір’я (епіфіза), згір’я (таламуса), підзгір’я (гіпоталамуса) і третього мозкового шлуночка.

Таламус, або зорові горби, — парне утворення сірої речовини, яке розділене білими прошарками на три частини: передню, медіальну і латеральну. Кожна частина — це скупчення ядер, які поділяються на специфічні і неспецифічні. Специфічні ядра своїми волокнами досягають кори великого мозку і утворюють синапси на обмеженій кількості її клітин. Імпульси від неспецифічних ядер надходять до різних ділянок кори великого мозку. Доцентрові імпульси від усіх рецепторів організму (крім нюхових рецепторів) перш ніж досягти кори великого мозку, надходять у ядра згір’я (зорові сигнали, слухові, імпульси від рецепторів шкіри, обличчя, тулуба, смакових, внутрішніх органів). Сюди ж ідуть імпульси мозочка, які потім ідуть до моторної зони кори півкуль. Інформація в згір’ї перероблюється і направляється до півкуль великого мозку. При ураженні згір’я прояв емоцій порушується, змінюється характер відчуттів. Згір’я ще називається центром больової чутливості.

Над зоровими горбами лежить залоза внутрішньої секреції — верхній мозковий придаток — епіфіз –  прилягає до згір’я внизу, відділяючись від нього борозенкою. Підзгір’я складається з 32 пар ядер, які об’єднують у 3 групи: передню, середню і задню. За допомогою нервових волокон підзгір’я має зв’язки з ретикулярною формацією стовбура мозку, з гіпофізом, із згір’ям. Підзгір’я є головним підкірковим центром регуляції вегетативних функцій організму. Вплив підзгір’я здійснюється як через нервову систему, так і через залози внутрішньої секреції. В клітинах ядер передньої групи підзгір’я виробляється нейросекрет, який по підзгірно-гіпофізарному тракту транспортується в нейрогіпофіз. Збуджене підзгір’я зумовлює секрецію адреналіну і норадреналіну, бере участь у регуляції діяльності серцево-судинної і травної системи. В передній частині підзгір’я містяться ядра, які регулюють функцію парасимпатичної частини автономної нервової системи. Подразнення заднього відділу згір’я пригнічує активність травного каналу, прискорює ритм серцевих скорочень, підвищує артеріальний тиск, збільшує в крові вміст адреналіну і норадреналіну, що свідчить про вплив задніх ядер згір’я на функцію симпатичної частини автономної нервової системи.

Одне з великих ядер підзгір’я — сірий бугор — бере участь в регуляції багатьох ендокринних залоз і обміну речовин. Його зруйнування веде до атрофії статевих залоз. Тривале подразнення його може привести до раннього статевого дозрівання, виникнення виразок на шкірі, виразки шлунку, дванадцятипалої кишки. Верхівка сірого бугра витягнута у вигляді лійки, на якій міститься нижній мозковий придаток –гіпофіз. Підзгір’я бере участь в регуляції температури тіла. Доведена його роль в регуляції водного обміну вуглеводів, сну і неспання. При пошкодженні деяких ядер підзгір’я виникає ожиріння за рахунок надмірного споживання жирів, ураження інших ядер зумовлює катастрофічне схуднення при різко зниженому апетиті.

До моменту народження більша частина ядер згір’я добре розвинена. Після народження відбувається збільшення згір’я. Цей процес триває до 13-15 років. Ядра закінчують свій розвиток в період статево­го дозрівання. Третій мозковий шлуночок утворює порожнину проміжного мозку. Він має вигляд вертикальної щілини, що міститься між згір’я і підзгір’я. Від верхнього кінця спинного мозку до згір’я і підзгір’я розташоване утворення, яке складається з нейронів різних типів і форм, густо переплетене волокнами — це сітчаста, або ретикулярна формація, через яку проходять як висхідні доцентрові, так і низхідні, відцентрові шляхи. Тут відбувається регуляція збудливості всіх відділів центральної нервової системи. Ретикулярна формація по низхідних сітчасто-спинномозкових шляхах справляє гальмівний вплив на рухові реакції спинного мозку. Гальмуючий ефект залежить від інтенсивності і тривалості подразнення, виявляється в посиленні спинномозкових розгинальних рефлексів і скорочення скелетної мускулатури.

По висхідних шляхах ретикулярна формація справляє активуючий вплив на кору великого мозку, підтримуючи в ній стан неспання, модулює спинномозкові (спінальні) рефлекси, підтримує тонус м’язів і поставу, дихання і частоту серцевих скорочень. Ретикулярна формація має високу чутливість до таких фізіологічно активних речовин як адреналін і ацетилхолін. Кінцевий (великий) мозок складається з двох півкуль, покритих мозковим плащем (корою). Півкулі з’єднані між собою мозолистим тілом. Всередині великого мозку, між лобними частками і проміжним мозком містяться скупчення сірої речовини — це базальні, або підкоркові ганглії, до яких належать: хвостате ядро, лушпина, бліда куля.

Хвостате ядро і лушпина об’єднують в єдину структуру — смугасте тіло. Бліда куля регулює складні рухові акти, рухи ніг, рук при ходьбі, скорочення мімічної мускулатури. При ураженні смугастого тіла спостерігаються безперервні рухи кінцівок. Підкіркові ядра зв’язані з вегетативними функціями організму. За їх участю здійснюються харчові, статеві та інші рефлекси.

Великі півкулі головного мозку складаються з підкіркових гангліїв і мозкового плаща (кори), які оточують бокові шлуночки. Права і ліва півкуля розділені поздовжньою борозною, в глибині якої міститься мозолисте тіло, утворене нервовими волокнами. Плащ (кора) у людини — це сіра речовина півкуль, утворена нервовими клітинами, від яких відходять відростки. У корі знаходиться від 12 до 18 млрд. нервових клітин. Загальна поверхня кори збільшується за рахунок численних борозен, які ділять кожну півкулю на 4 частки: лобову, тім’яну, потиличну і скроневу, які, в свою чергу, діляться борознами на ряд закруток. Межами між частками є найглибші борозни: сільвієва і центральна. Сільвієва борозна йде по зовнішній (бічній) поверхні півкулі спереду назад і вгору; вона відокремлює скроневу частку півкулі від лобової і тім’яної. Центральна борозна починається від верхнього краю півкулі і йде вниз в напрямку до сільвієвої борозни. Ця борозна відмежовує лобову частку від тім’яної. Четверта, потилична частка, відокремлюється від тім’яної невеликою і непостійною борозною.

Архітектоніка кори — це загальний план будови кори. Загальна поверхня кори півкуль дорослої людини 2000-2500 см3, причому 70% її заховані в глибині борозен. Товщина кори 2-4,5 мм. Нервові клітини і волокна, які утворюють кору, розташовані в 7 шарів:

1 шар — молекулярний — найбільш поверхневий. У цьому шарі мало нервових клітин, вони дрібні. Шар утворений сплетінням нервових волокон. Шар — зовнішній зернистий. Складається з дрібних клітин у вигляді зернин і пірамід. Шар бідний на мієлінові волокна.

2 шар — пірамідний, утворений середніми і великими пірамідними клітинами, з великою кількістю дендритів.

3 шар — внутрішній зернистий, складається з дрібних зернистих клітин різної форми.

4 шар — гангліозний — складається з великих пірамідних клітин. У передній центральній закрутці він містить ще клітини Беца, аксони яких дають початок низхідним пірамідним шляхам, що проходять через стовбур головного мозку у спинний мозок і зв’язують кору півкуль з периферією.

5 шар — поліморфний — складається з клітин трикутної і веретеноподібної форми і належать до білої речовини мозку.

6 шар — складається з веретеноподібних нейронів, має багато волокон. Між нервовими клітинами всіх шарів виникають як постійні, так і тимчасові зв’язки.

Під корою міститься біла речовина півкуль мозку, в складі якої розрізняють асоціативні, комісуральні та проекційні волокна.

Асоціативні волокна зв’язують між собою окремі ділянки однієї півкулі. Короткі асоціативні волокна зв’язують між собою окремі закрутки і близькі поля, а довгі — закрутки різних часток у межах однієї півкулі.

Комісуральні волокна зв’язують симетричні частини обох півкуль, більша частина проходить через мозолисте тіло.

Проекційні волокна виходять за межі півкуль, по них здійснюється двобічний зв’язок кори з відділами центральної нервової системи, що лежать нижче. У товщі білої речовини півкуль є порожнини — бічні шлуночки, які протоками сполучаються з третім мозковим шлуночком. У людини відомі випадки народження дітей, у яких немає кори великого мозку. Це — аненцефали. Вони живуть лише кілька днів. Все, що набувається організмом протягом індивідуального життя зв’язане з функцією великого мозку. З функцією кори великого мозку зв’язана вища нервова діяльність. Взаємодія організму із зовнішнім середовищем, його поведінка в навколишньому світі зв’язані з півкулями великого мозку. Окремі ділянки кори мають різне функціональне значення. Разом з підкірковими центрами, стовбуром мозку і спинним мозком великий мозок об’єднує окремі частини організму в єдине ціле, здійснює нервову регуляцію всіх органів. У кору великого мозку надходять доцентрові імпульси від рецеп­торів. Кожному рецепторному апарату відповідає в корі область, яку І.П. Павлов назвав кірковим ядром аналізатора. Ділянка кори, де розташовані кіркові ядра аналізаторів, названі сенсорними зонами кори великого мозку.

 

Всі рефлекси поділяються на прості і складні, набуті і вроджені, умовні та безумовні.

Характеристика безумовних рефлексів:

1. Це вроджені рефлекси.

2. Вироблені в процесі філогенезу.

3. Мають чіткий анатомічний субстрат у вигляді рефлекторного кільця.

4. Замикаються в межах сегментарного апарату спинного мозку або в стовбурі головного мозку.

5. Здійснюються без участі кори головного мозку.

6. Передаються по спадковості.

7. Знаходяться під регулюючим впливом кори головного мозку.

8. Є базою для вироблення умовних рефлексів.

Умовні рефлекси вперше відкрив І.М. Сеченов, в подальшому глибоко вивчав І.П. Павлов.

Характеристика умовних рефлексів

1. Це індивідуальні реакції організму, набуті в процесі онтогенезу, які дають можливість пристосуватись до тих чи інших змін умов життя.

2. Рефлекси нестійкі, можуть зникати, потребують постійного підкріплення.

3. Не мають чіткого анатомічного субстрату.

4. Замикаються в корі.

До умовних рефлексів відноситься мова, письмо, читання, лічба, різні практичні навички. В клініці нервових хвороб вивчається патологія безумовних рефлексів, що дає можливість оцінити стан нервової системи.

Безумовні рефлекси поділяються на: поверхневі та глибокі, прості та складні. Їх ділять також на:

а) пропріоцептивні (сухожилкові, окісні)

б) ектероцептивні (шкірні, зі слизових оболонок)

в) інтероцептивні (зі слизових внутрішніх органів).

Звичайно, складна функціональна діяльність нервової системи не зводиться лише до рефлекторної. Доведено, що існує низка функціональних систем (чутливі, рухові та ін.), які складаються з багатьох нейронів, розміщених у різних відділах головного, спинного мозку й периферійної ланки нервової системи. Всі вони виконують якусь одну функцію, але деякі з них можуть виконувати й іншу функцію, тобто можуть входити , при необхідності, і до іншої функціональної системи. Причому між функціональними системами існує доцільна погодженість.

 Наприклад, є три рухові системи: довільних рухів, екстрапірамідна,  координації та рівноваги рухів. Всі вони реалізують свої функції через периферійний мотонейрон, тіло якого знаходиться в передніх рогах спинного мозку і рухових ядрах стовбура головного мозку. Погодженість і взаємообумовленість між ними проявляється в тому, що екстрапірамідна система розподіляє м’язовий тонус між  синергістами та антагоністами і придає оптимальну позу для виконання довільних рухів, а система рівноваги й координації забезпечує плавність, точність і доцільну погодженість цих рухів. І всі три рухові системи використовують дані зворотного зв’язку від чутливих систем, які несуть інформацію від м’язів, суглобів, вестибулярного апарату про те, чи у відповідності до поставленої мети здійснюються рухи. А мету, плани, наміри, послідовність дій для їх досягнення “розробляє” аналітична сітка вставних нейронів під впливом певних потреб, які виникають на основі отриманої інформації з довкілля чи внутрішнього середовища організму. “Доставка” цієї інформації в центральну нервову систему здійснюється аферентрими (висхідними) шляхами.

Все, що сприймається із зовнішнього чи внутрішнього середовища називається рецепцією, а та частина її, яка усвідомлюється, відноситься до чутливості. 

Чутливість – функція кори великих  півкуль головного мозку і забезпечується вона  аналізаторами.

Аналізатор – це аферентна структура, що розпочинається на периферії  рецепторами, має висхідні шляхи і корковий гностичний центр (спеціалізована група нейронів , що виконує певну чутливу функцію. Є такі аналізатори як зоровий, слуховий, вестибулярний, нюховий, смаковий, поверхневої та глибокої чутливості.

Отримана корою головного мозку інформація аналізується, синтезується, розпізнається – це  гнозис, який є базою для прийняття адекватної програми дій та її здійснення. Ця практична реалізація поставленого завдання називається праксисом. Гнозис і праксис – продукти вищої нервової діяльності людини. Це наша мова, письмо, математичні вправи, витвори мистецтва тощо. 

 

Спинний мозок. Спинно-мозкові нерви.

Спинний мозок довжиною 41-45 см розпочинається на рівні верхнього краю першого шийного хребця і закінчується на рівні верхнього краю другого поперекового хребця. Спинний мозок має 31-32 сегменти (8 шийних, 12 грудних, 5 поперекових, 5 крижових, 1-2 куприкових).

Рис. 5 Схема будови спинного мозку.

Сегментом  називається частина сірої речовини спинного мозку функціонально й морфологічно пов’язаних з парою передніх і парою задніх корінців.  Спинальний сегмент іннервує певну ділянку шкіри, м’язів, кісток і внутрішніх органів.

 

Рис. 6 Будова спинного мозку 

 

Спинний мозок має два потовщення: шийне (5-8 шийні та 1-2 грудні сегменти) іннервує руки, а поперекове (1-5 поперекові та 1-2 крижові сегменти) – ноги. Закінчується спинний мозок мозковим конусом (3-5 крижові та куприкові сегменти).

Спинний мозок росте повільніше хребта, а тому у верхньо-грудному відділі спинальний сегмент знаходиться на один вище відповідного хребця, в середньо грудному – на два, а в нижньо-грудному – на три.

На поперечному розрізі центральну частину спинного мозку становить сіра речовина, яка формує задні (чутливі), передні (рухові) й бокові (вегетативні) (з 8-го шийного до 3-го поперекового сегмента) роги та передню сіру злуку (чутлива). Навколо сірої знаходиться біла речовина, сформована відростками (волокнами), нервових клітин:

а) міжхребцевих вузлів і задніх рогів спинного мозку (висхідні, аферентні, чутливі системи);

б) головного мозку (низхідні, еферентні, рухові системи), які утворюють передні, задні й бокові канатики спинного мозку.

   

Рис 7. Сегментарна будова тіла                               

 

Рис. 8. Спинномозковий нерв.

I. — задній ріг;

2 — задній канатик; 3 — задня  серединна борозна;

4 — задній корінець; 5 — спинномозковий вузол;

6 — стовбур спинномозкового нерва; 7 — внутрішня гілка задньої гілки;

8 — зовнішня вітка задньої гілка; 9 — задня вітка; 10 — передня гілка;

II — білі сполучні гілки; 12 — оболонкова гілка; 13 — сірі сполучні гілки;

14 — вузол симпатичного стовбура; 15 — передня срединна щілина; 16 — передній ріг;  17 — передній канатик;

18 — передній корінець; 19 — передня сіра спайка; 20 — центральний канал; 21 — боковий канатик;

22 — постгангліонарні волокна. 

 

Спинальні нерви складаються з чутливих, рухових і вегетативних волокон. Вони формуються передніми й задніми корінцями. Передні корінці – це аксони рухових нейронів передніх рогів, а задні – чутливих нейронів міжхребцевих вузлів.

Після виходу з міжхребцевого отвору спинальний нерв поділяється на:

а) передню гілку (до кінцівок і передніх 2/3 тулубу);

б) задню (навколохребетна ділянка),

в) поворотну (до спинальних оболонок і фіброзно-кісткових структур хребта);

г) сполучну, яка приєднується до паравертебрального симпатичного ланцюжка.

Передні гілки спинальних нервів утворюють п’ять сплетень. Шийне сплетення (формується із перших чотирьох шийних сегментів) іннервує діафрагму, потиличну, над- і підключичну та верхньолопаткову ділянки і плечове (із нижніх чотирьох шийних та першого-другого грудних сегментів) – іннервує руку, його найважливіші нерви – променевий, серединний, ліктьовий. Передні гілки від другого до одинадцятого грудних спинальних нервів не утворюють сплетень, вони іннервують груди, живіт і спину.

Поперекове сплетення (із дванадцятого грудного та перших чотирьох поперекових сегментів) іннервує передню поверхню стегна та нижні відділи живота. Найбільший нерв сплетення – стегновий.

Крижове сплетення (із двох останніх поперекових та верхніх чотирьох крижових сегментів) іннервує промежину, сідницю, задню поверхню ноги, передньозовнішні ділянки гомілки й стопу. Найбільший нерв сплетення – сідничний.

Куприкове сплетення (із двох останніх крижових та куприкових сегментів) іннервує промежину.

 

Рухова система (система довільних рухів). Анатомія провідних шляхів. Методика дослідження. Симптоми ураження.

 

 Рухова система забезпечує проведення нервового імпульсу від кори головного мозку до м’язів, а шлях, яким здійснюється реалізація рухового імпульсу, називається руховим.

Рис. 9. Хід волокон шляху довільних рухів

 

Руховий (кірково-м’язовий) шлях є двохнейронним; відповідно складається з центрального і периферійного нейрону. Від центрального рухового нейрону починаються два шляхи: кірково-спинномозковий (пірамідний) та кірково-ядерний. Від периферійного рухового нейрона починаються також два шляхи: спинно-мозково-м’язовий та та ядерно-м’язовий.

Пірамідний або кірково-спинномозковий шлях починається від великих пірамідних клітин кори головного мозку (клітин Беца), що розташовані в передній центральній звивині, задніх відділах верхньої та середньої лобних звивин та в парацентральній частці. Ці клітини описані  в 1874 р. Бецом Володимиром Олексійовичем. Представлення клітин Беца в передній центральній звивині зворотнє розташуванню частин тіла: в верхньому відділі представлена нога, в середньому – рука, в нижньому – м’язи обличчя. Іннервація мускулатури перехресна. Аксони клітин Беца у вигляді пірамідного шляху проходять через променистий вінець (який вони утворюють) далі через внутрішню капсулу, займаючи передні дві третини її задньої ніжки, 

Рис. 10. Внутрішня капсула

далі через ніжки мозку, вароліїв міст, довгастий мозок, де утворюють піраміди. На межі довгастого і спинного мозку волокна здійснюють перехрест, який має свої особливості. Перехрещується більша частина волокон (80 %). Перехрещені волокна направляються в боковий канатик протилежної половини спинного мозку, утворюючи кірково-спинномозковий боковий шлях. Неперехрещені волокна (20 %) йдуть в  передніх канатиках спинного мозку, утворюючи кірково-спинномозковий пердній шлях.

Обидва види волокон (перехрещені та неперехрещені) закінчуються у передніх рогах спинного мозку посегментно. Причому, волокна бокового кірково-спинномозкового шляху іннервують м’язи кінцівок, а волокна переднього кірково-спинномозкового шляху – м’язи шиї, тулуба та промежини. У зв’язку з особливостями перехресту м’язи кінцівок (рук, ніг) мають центральну (кіркову) іннервацію з протилежної півкулі, а м’язи шиї, тулуба і промежини – з обох півкуль.

Таким чином, пірамідний шлях є першим (центральним) нейроном рухового (кірково-м’язового) шляху.

Периферійний (другий) нейрон рухового  шляху починається від мотонейронів передніх рогів спинного мозку, аксони яких утворюють спинномозково-м’язовий шлях і проходять у складі передніх корінців спинномозкових нервів, сплетень, периферійних нервів, проводячи по них руховий імпульс відповідних м’язів.

Іннервація м’язів обличчя, піднебіння, глотки, гортані здійснюється двома нейронами (центральним та периферійним), що утворюють, відповідно, кірково-ядерний та ядерно-м’язовий шляхи.

Кірково-ядерний шлях починається в нижній третині передньої центральної звивини, проходить через променистий вінець, коліно внутрішньої капсули, направляється до мозкового стовбура, де закінчується у ядрах черепних нервів. Підходячи до ядер волокна шляху здійснюють неповне над ядерне перехрестя (за винятком нижнього ядра лицевого нерва та ядра під’язикового нервів, над якими перехрестя повне).

 

Рис. 11. Хід волокон шляху довільних рухів

 

Таким чином, м’язи верхньої частини обличчя, жувальні, піднебіння, глотки і гортані отримують, завдяки неповному перехрестю над’ядерних волокон, двобічну кіркову іннервацію. Нижні мімічні м’язи і язик отримують однобічну кіркову іннервацію лише з протилежної півкулі.

Периферійний нейрон, що утворює ядерно-м’язовий шлях, починається від ядер черепних нервів, що знаходяться в стовбурі головного мозку (ніжках, мості, довгастому мозку) і утворений власне черепними нервами, які  проводять руховий імпульс до відповідних м’язів обличчя.

Таким чином, враховуючи особливості рухового шляху, можна зробити  наступні висновки:

1. Однобічну кіркову іннервацію отримують м’язи рук, ніг, нижні мімічні та м’язи язика.

2. Двобічну кіркову іннервацію мають всі решта м’язів (тобто шиї, тулуба, промежини, верхні мімічні, жувальні, м’якого піднебіння, глотки, гортані).

При однобічних кіркових чи півкульних патологічних процесах випадають функції лише тих  м’язів, що мають однобічну кіркову іннервацію.

 

Дослідження рефлекторно-рухових функцій 

Для  виявлення розладів системи довільних рухів (паралічів чи парезів) вивчають:

1. Об’єм активних рухів

2. Силу м’язів

3. М’язовий тонус

4. Наявність атрофій чи гіпотрофій

5. Наявність фібрилярних чи фасцикулярних посмикувань м’язів.

6. Рефлекси

7. Патологічні рефлекси

Об’єм активних рухів перевіряють в усіх суглобах, попросивши

Хворого почергово здійснювати різни рухи в них. Якщо у хворого відсутні рухи в кінцівці, то це може бути параліч, якщо ж вони обмежені – парез.

При обмеженні активних рухів перевіряють пасивні рухи, що допомагає диференціювати парези і паралічі кінцівок від обмеження або відсутності рухів в них, обумовлених різними захворюваннями опорно-рухового апарату.

Виявлені парези уточняються за допомогою дослідження  сили м’язів. В повсякденній практиці сила м’язів визначається орієнтовно: ступінь стискання пальців лікаря пальцями хворого, сила м’язів розгиначів і згиначів пальців ступні при ході на носках та на п’ятках, перемінному стоянні на п’ятах і на носках. Чинячи опір виконуваному хворим рухові лікар тим самим оцінює силу тих чи інших м’язів хворого. На руках сила перевіряється в м’язах плеча, згиначах та розгиначах передпліччя, в м’язах кисті; ногах – в м’язах стегна, згиначах і розгиначах гомілки та ступні.

Значне зниження сили м’язів , що призводить до різкого обмеження об’єму активних рухів розцінюється як виражений парез, коли ж сила знижена незначно і не впливає або незначно впливає на об’єм рухів – це легкий парез. Для виявлення парезів використовують проби Барре: верхню та нижню.

Рис. 12. Верхня проба Барре.

При верхній пробі Барре хворому пропонують витягнути вперед обидві руки. При цьому паретична рука опускається швидше.

Аналогічно оцінюють виконання проби Будди.

 

 Рис. 13. Проба Будди.

 

Рис. 14. Нижня проба Барре.

При нижній пробі Барре пропонують хворому підняти ноги догори і оцінюють, яка нога швидше втомлюється і опускається, тим самим визначивши, яка кінцівка паретична.

Тонус м’язів визначають шляхом пасивних рухів в окремих групах, вимірюванням їх об’єму на однаковому рівні..

Для діагностики атрофії чи гіпотрофії одного якого-небудь м’яза або групи м’язів їх оглядають, порівнюючи з правого і лівого боку на симетричних ділянках.

Атрофія чи гіпотрофія м’язів характерна для порушення функції периферичного рухового нейрона, який більшою мірою,ніж центральний, впливає на живлення. Під час огляду також можна побачити посмикування м’язів — фібрилярні або фасцикулярні скорочення.

Збільшення м’яза може залежати як від збільшення товщини і кількості м’язових волокон, так і від відкладання жиру в ньому або заміщення м’яза сполучною тканиною, останнє називається псевдогіпертрофією. Такий м’яз має нещільну, в’ялу консистенцію, сила його знижена. Найчастіше псевдогіпертрофії з’являються у литкових та дельтоподібних м’язах, що спостерігається у разі первинних м’язових дистрофій (міопатій).

Огляд м’язового стану доповнюється спостереженням за ходою, вставанням зі стільця або ліжка тощо.

Для визначення сили активних м’язових скорочень пропонують хворому активно скорочувати досліджуваний м’яз і намагаються подолати це скорочення, визначаючи напруження, яке для цього потрібне дослідникові. Наприклад, примушують хворого вкоротити двоголовий м’яз плеча (m. biceps), зігнувши передпліччя, і потім пробують розігнути передпліччя.

Дослідження м’язової сили треба проводити послідовно, тобто визначати силу всіх м’язів. Насамперед з’ясовують можливість виконання активних рухів в усіх суглобах, тобто повноту обсягу рухів. Потім досліджують можливість протидії в різних м’язових групах у послідовності: голова та шия, верхні кінцівки, нижні кінцівки, м’язи тулуба. Необхідно порівнювати показники симетричних м’язових груп.

Результати дослідження м’язової сили в кінцівках можна оцінити у балах. М’язова сила в повному обсязі — 5 балів;

легке зниження сили — 4 бали;

помірне зниження сили за умови повного обсягу рухів — 3 бали;

значне зниження сили і зменшення обсягу активних рухів — 2 бали; можливість ледве помітних рухів — 1 бал;

відсутність активних рухів — 0 балів.

Для об’єктивізації м’язової сили використовують динамометри (особливо для пальців кисті).

У разі цілковитої неможливості робити активний рух говорять про параліч м’яза (paralysis). Зменшення сили активного скорочення м’яза має назву парезу (paresis), тобто неповного паралічу.

Коли параліч поширюється на всю кінцівку (руку чи ногу), говорять про моноплегію (monoplegia). Параліч м’язів однієї половини тіла має назву геміплегії (hemiplegia), двох симетричних кінцівок — параплегії (paraplegia). Коли паралізовані обидві нижні кінцівки, говорять про нижню параплегію, обидві верхні —про верхню параплегію. Параліч усіх чотирьох кінцівок має назву тетраплегії (tetraplegia).

Для виявлення незначного парезу використовують наступні проби :

– проба Барре (верхня, нижня); – симптом Проводячи цю пробу для верхніх кінцівок, хворому наказують заплющити очі і простягнути руки вперед чи вгору. На боці парезу рука поступово опускається донизу. Для нижніх кінцівок хворому пропонують лежачи на животі зігнути ноги в колінних суглобах під прямим кутом. Паретична гомілка швидко падає або починає хитатися.

– Русецького: при витягнутих вперед руках активна екстензія кистей менше виражена на сороні пірамідної недостатності, ніж на здоровій;

– проба стояння та ходьби на пальцях та п’ятках;

– проба з активною екстензією кистей витягнутих рук та флексією стоп, а також колінно-долонна проба з екстензією кистей, які менше виражені на стороні прихованої пірамідної недостатності (В.К. Чернецький);

– поза Будди (при піднятих над головою руках долонями вверх швидше опускається паретична верхня кінцівка)

– руховий ульнарний дефект (за Вендеровичем) – відвести при активно приведених пальцях V палець від І V , впливаючи на основні фаланги..

Для визначення м’язового тонусу роблять активні рухи в різних суглобах. У цей час визначають опір, що викликається розтягненням м’яза.

Зміна тонусу може проходити у двох напрямках: у напрямку його зниження — гіпотонії, що іноді доходить до ступеня атонії, та підвищення — гіпертонії.

Крім того, звертають також увагу на обсяг пасивних рухів. У разі зниження м’язового тонусу величина пасивних рухів збільшується. Залежить це від того, що величина пасивних рухів визначається не тільки формою суглобових поверхонь і довжиною суглобових зв’язок, але й тонусом м’язів, що оточують суглоб. Під час розтягнення цих м’язів у разі рухів кінцівок вище від певної межі вони рефлекторно скорочуються, роблячи подальший рух неможливим. За умови м’язової гіпотонії це відбувається не повністю. Тому в разі гіпотонії можливі пасивні рухи з ширшим розмахом, ніж за умови нормального тонусу м’язів. Наприклад, за наявності гіпотонії нога у колінному суглобі може бути розігнута так, що гомілка і стегно утворюють тупий кут, тоді як у здорової людини вони у разі максимального розгинання гомілки становлять пряму лінію. Так само згинання стегна може бути настільки інтенсивним, що гомілка стикається з передньою поверхнею грудей тощо.

Гіпотонічні м’язи — в’ялі, нещільної консистенції, що виявляється під час пальпації. Гіпотонія виникає за наявності ураження периферичного рухового нейрона або задніх корінців, оскільки в такому разі зникає рефлекс на розтягнення, а також за умови ураження мозочка, який впливає на діяльність мотонейронів передніх рогів через вестибулоспінальні та руброспінальні шляхи.

М’язова гіпертонія визначається тоді, коли під час пасивних рухів відчувається протидія, яку важко подолати. М’язи у такому разі дуже тверді.

М’язова гіпертонія може бути спастичною або пластичною. У разі спастичної гіпертонії, що спостерігається за умови ураження пірамідного шляху, відчувається опір пасивному руху в початко­вій фазі дослідження, який потім зменшується. Цей феномен має назву «складаного ножа». Для цього виду м’язової гіпертонії ха­рактерне також нерівномірне підвищення тонусу в різних м’язових групах: тонус підвищується у згиначах та привідних м’язах руки і розгиначах та відвідних м’язах ноги. Верхня кінцівка у такому разі зігнута в ліктьовому суглобі і приведена до тулуба, кисть і пальці також зігнуті. Нижня кінцівка розігнута — таке положення кінцівок створює своєрідну позу Верніке —Манна.

Рис. 15 Ротація стопи при гіпотонії

За наявності пластичної гіпертонії підвищення тонусу м’язів рівномірне у згиначах і розгиначах, відвідних і привідних м’язах. Під час дослідження тонусу в кінцівках відчуваються рівномірні поштовхи — симптом зубчастого колеса. Цей вид м’язової гіпертонії спостерігається, якщо уражена палідонігральна система, за умови синдрому паркінсонізму.

Обстеження рефлексів має важливе значення, оскільки вони становлять основу нервової діяльності.

Рис.16 Сухожилковий рефлекс  (схема).

1— гамма-центральний шлях; 2— альфа-центральний шлях;

3— спинномозковий (чутливий) вузол; 4 — клітина Реншо

5 — спинний мозок; 6 — альфа-мотонейрон спинного  мозку;

7 — гама-мотонейрон спинного мозку;

8— альфа-еферентний нерв; 9— гама-еферентний нерв;

10 — первинний аферентний нерв м’язового веретена;   

11 — аферентний нерв сухожилка; 12 — м’яз;

13—м’язове веретено; 14— ядерна сумка;

15 —полюс веретена.

Рефлекс	Його вид	М¢язи	Нерви	Сегменти
Надбрівний	Глибокий, періостальний	M. orbicularis oculi	n. trigeminus (5 пара) –n. facialis  (7 пара)	Довгастий мозок і міст
Корнеальний	Поверхневий зі слизової оболонки	M. orbicularis oculi	n. trigeminus (5 пара)–n. facialis (7 пара)	Довгастий мозок і міст
Нижньо-щелепний	Глибокий, періостальний	m. masseter	n. trigeminus -(5 пара) -n.mandibularis (чутливий і руховий)	Довгастий мозок і міст
Глотковий	Поверхневий зі слизової оболонки	Mm. constrictores pharyngis і інші	N.glossopharyngeus, n. vagus (чутливий і руховий) 9,10 пари ЧМН	Довгастий мозок
Піднебінний	Поверхневий зі слизової оболонки	M. levatores veri palatini	N.glossopharyngeus, n. vagus (чутливий і руховий)	Довгастий мозок
Згинально-ліктьовий	Глибокий, сухожилків	M. biceps brachii	N. musculocuta- neus	C5-C6
Розгинально-ліктьовий	Глибокий, сухожилковий	M. triceps brachii	N. radialis	C7-C8
Карпо-радіальний	Глибокий, періостальний	Mm. pronatores, flexores, digitorum, brachioradialis, biceps	N. medianus, n. radialis, n.musculocutaneus	C5-C8
Лопатково-плечовий	Глибокий, періостальний	Mm. teres major, subscapularis	N. subscapularis	C5-C6
Верхній черевний	Поверхневий, шкірний	Mm. transversus, obliquus, rectus abdominis	Nn. intercostales	D7– D8
Cередній черевний	Поверхневий, шкірний	Mm. transversus, obliquus, rectus abdominis	Nn. intercostales	D9-D10
Нижній черевний	Поверхневий, шкірний	Mm. transversus, obliquus, rectus abdominis	Nn. intercostales	D11-D12
Кремастерний	Поверхневий, шкірний	M. cremaster	N. genitofemoralis	L1-L2
Колінний	Глибокий, сухожилковий	M. quadriceps femoris	N. femoralis	L3-L4
Ахіловий	Глибокий, сухожилковий	M. triceps surae	N. tibialis (n. ischiadicus)	S1-S2
Підошовний	Поверхневий, шкірний	Mm. flexores digitorum pedis  та ін.	N. ischiadicus	L5-S1
Анальний	Поверхневий, шкірний	M. sphinter ani externus	Nn. anococcygei	S4-S5

 

Поверхневі рефлекси.

Кон’юнктивальний і рогівковий рефлекси (рефлекторну дугу утворюють очноямковий і лицевий нерви) викликають дотиком шматочка вати до кон’юнктиви або рогівки ока. У відповідь змикаються повіки. Дуга рефлексів замикається на рівні моста.

Рис. 17 Рогівковий рефлекс

 

Рис. 18 Кон’юнктивальний рефлекс

Піднебінний і глотковий рефлекси (дугу утворюють чутливі й рухові волокна язикоглоткового і блукаючого нервів) викликають шляхом подразнення слизової оболонки м’якого піднебіння або задньої стінки глотки шпателем чи ложечкою. У відповідь виникає підняття м’якого піднебіння і піднебінного язичка внаслідок скорочення м’язів глотки. Дуга рефлексів замикається на рівні моста і довгастого мозку.

Черевні рефлекси (верхній (1), середній (2) і нижній (3)) викликають штрихованим подразненням шкіри живота у напрямі до його середньої лінії на рівні реберних дуг, пупка, пахвинних зв’язок. При цьому скорочуються м’язи передньої черевної стінки. Дуги черевних рефлексів утворюються за рахунок міжреберних нервів і грудних сегментів спинного мозку (Т_{УІІ –} Т_ХІІ) за участю пірамідних шляхів.. Замикаються в корі великого мозку.

Підошовний рефлекс  полягає у згинанні пальців стопи при штриховому подразненні зовнішнього краю підошви стопи. Рефлекторна дуга – сідничний нерв, поперекові й крижові сегменти спинного мозку (L_{5 –} S₁) – утворюється за участю пірамідного шляху. Замикається в корі великого мозку.

Глибокі рефлекси. Надбрівний рефлекс (дуга рефлексу утворюється очноямковим і лицевим нервами, замикається у мозковому стовбурі). Якщо вдарити молоточком по внутрішньому краю надбрівної дуги, змикається очна щілина.

Нижньощелепний рефлекс (дуга містить чутливі й рухові волокна нижньощелепного нерва і відповідні ядра трійчастого нерва у мості). Легкий удар по підборіддю при напіввідкритому роті спричиняє підняття нижньої щелепи.

П’ястково-променевий рефлекс (дугу утворюють серединний, променевий і м’язово-шкірний нерви).Викликається ударом молоточка по шилоподібному відростку променевої кістки і полягає у згинанні руки в ліктьовому суглобі (рис.). Дуга замикається в сегментах С₅ –С₈. 

 

Згинальний і розгинальний ліктьові рефлекси (їхні дуги утворюються відповідно м’язово-шкірним і променевим нервами) Удар молоточком по сухожилку двоголового м’яза плеча у першому випадку і триголового м’яза плеча – у другому викликає згинання чи розгинання руки у ліктьовому суглобі (рис.). Рівень замикання дуг С_5-С₆  та С_7- С₈.

             

Колінний рефлекс (дугу утворює стегновий нерв). Викликається ударом молоточка по сухожилку чотириголового м’яза стегна нижче наколінка. У відповідь нога розгинається в суглобі коліна. Дуга рефлексу замикається у поперекових сегментах спинного мозку (L₂–L₄).

 

Ахіллів рефлекс (дуга утворює сідничний нерв). Викликається ударом молоточка по п’ятковому (ахілловому) сухожилку, при цьому спостерігається підошовне згинання стопи (рис.).

 

Дуга рефлексу замикається у верхніх крижових сегментах спинного мозку (S₁-S₂).

Глибокі рефлекси згасають при ураженні периферійного нейрона рухових шляхів і посилюються при ураженні центрального.

При опису рефлексів зазначають їх виразність (жваві, знижені, відсутні, підвищені). Обов’язково визначають однаковість їх зліва та справа.

При патології рефлекси або підвищуються (гіперрефлексія) або знижуються (гіпорефлексія), можуть бути відсутні (арефлексія).

Патологічні рефлекси. Всі патологічні рефлекси поділяють на згинальні та розгинальні. До згинальних на ногах відносять наступні: Россолімо, Жуковського, Менделя-Бехтерева. До розгинальних відносять симптоми: Бабінського, Опенгейма, Гордона, Штрюмпеля, Шефера, Пусепа, Редліха, Гросмана. Патологічні рефлекси є достовірною ознакою ураження пірамідного шляху.

Симптом Бабінського викликають штриховим подразненням зовнішнього краю підошви (рис.).

 

При цьому замість нормального підошовного згинання всіх пальців спостерігається віялоподібне розведення їх, а І палець розгинається. Подібний рух пальців можна викликати при проведенні пальцями лікаря з натисканням вздовж гребеня великогомілкової кістки згори вниз – симптом Оппенгейма (рис.),

при стисканні литкового м’яза –симптом Гордона (рис.)

п’яткового сухожилка –симптом Шеффера.

При постукуванні по підошовній поверхні ІІ-У пальців стопи у випадку ураження пірамідного шляху спостерігається підошовне згинання їх – симптом Россолімо (рис.).

 

Аналогічний рух можна викликати ударом молоточка по підошовній поверхні стопи – симптом Жуковського(рис.)

 

або по тильній поверхні її –симптом Бехтерева (рис) та Гіршберга).

 

При ураженнях кори великого мозку, що призводять до порушення контролю над підкірковими відділами мозку, спостерігаються підкіркові рефлекси: долонно-підборідний (скорочення м’язів підборіддя при подразненні долоні), ротовий (витягування губів у дудочку під час постукування по них молоточком), хапальний (мимовільне хапання предмета, який доторкається до долоні).

Рефлекси орального автоматизму

1. Назо-лабіальний рефлекс Аствацатурова, що виникає у разі постукування молоточком по кореню носа. Відповідна реакція виявляється у скороченні m. orbicularis oris, кругового м’яза рота (витягання губ уперед).

2. Хоботковий рефлекс — та ж реакція, яка виникає у разі удару молоточком по верхній та нижній губах.

3. Смоктальний рефлекс виникає в результаті дотику до губ або штрихового подразнення їх, у відповідь спостерігаються смоктальні рухи губами.

4. Долонно-підборідний рефлекс (рефлекс Марінеску — Радовича) викликається штриховим подразненням шкіри долоні над thenaris, у відповідь виникає скорочення m. mentalis на цьому ж боці, тобто нерізке зміщення шкіри підборіддя вгору.

Рефлекси орального автоматизму з’являються за наявності псевдобульбарного паралічу, коли внаслідок відокремлення рефлекторних центрів з кори головного мозку випадає гальмівний вплив останньої на смоктальні автоматичні реакції, пов’язані з сегментарним апаратом стовбура мозку. Вони спостерігаються у старечому віці і виявляються у новонароджених та немовлят.

Найзначнішими у клінічній діагностиці захворювань нервової системи є патологічні, рефлекси з нижніх кінцівок, що спостерігаються на ступні. їх поділяють на згинальні та розгинальні.

 

Патологія системи довільних рухів

У разі пошкодження кірково-м’язового шляху на будь-якому рівні від кори до м’язів порушуються довільні рухи. При повному ураженні рухового шляху виникає параліч (плегія) – повна відсутність довільних рухів. При частковому ураженні виникає парез – часткове порушення рухів із зменшенням їх обсягу та зниженням м’язової сили. Залежно від поширеності паралічів (парезів) розрізняють:

– Моноплегію (монопарез) – порушення рухів в одній кінцівці,

– параплегію (парапарез) –  у двох руках або ногах,

– геміплегію (геміпарез) – в кінцівках одної половини тіла,

– триплегію (трипарез) –  у трьох кінцівках,

– тетраплегію (тетрапарез) – у чотирьох кінцівках.

Рис. Види парезів (паралічів)

ПАТОЛОГІЯ
Порушення функції пірамідної системи спостерігаються при багатьох патологічних процесах. У нейронах пірамідної системи і їх довгих аксонах нерідко виникають порушення обмінних процесів, які призводять до дегенеративно-дистрофічних змін цих структур. Порушення бувають генетично обумовленими або є наслідком інтоксикації (ендогенної, екзогенної), а також вірусного ураження нейронів. Для дегенерації характерне поступове, симетричне і наростаюче порушення функції пірамідних нейронів, в першу чергу, страждають найбільш довгі аксони, тобто ті, які закінчуються у периферичних мотонейронів поперекового потовщення. Тому пірамідна недостатність у таких випадках спочатку виявляється в нижніх кінцівках. До цієї групи захворювань відноситься сімейна спастична параплегія Штрюмпелля, портокавальная енцефаломієлопатія, фунікулярний мієлоз, а також синдром Міллса – односторонній висхідний параліч неясної етіології. Він починається зазвичай у віці від 35-40 до 60 років центральним парезом дистальних відділів нижньої кінцівки, який поступово поширюється на проксимальні відділи нижньої, а потім і на всю верхню кінцівку і переходить в спастичну геміплегію з вегетативними і трофічними порушеннями в паралізованих кінцівках.

Пірамідна система уражається часто при повільних вірусних інфекціях, таких як аміотрофічний бічний склероз, розсіяний склероз та ін Майже завжди в клінічній картині вогнищевих уражень головного та спинного мозку є ознаки порушення функції пірамідної системи.

При судинних ураженнях головного мозку (крововилив, ішемія) пірамідні розлади розвиваються гостро або підгостро з прогресуванням при хронічній недостатності мозкового кровообігу. Пірамідна система може залучатися до патологічного процесу при енцефалітах та мієліті, при черепно-мозковій травмі та хребетно-спинномозковій травмі, при пухлинах центральної нервової системи та ін.

В залежності від ураження центрального або периферійного нейрону розрізняють: центральні та периферійні паралічі (парези).

Центральні паралічі виникають при ураженні волокон центрального рухового нейрону, тобто кірково-спинномозкового та кірково-ядерного шляхів.

Ознаки центрального (спастичного) паралічу (парезу).

1. Параліч дифузний. (пояснюється компактним розташуванням волокон у внутрішній капсулі, стовбурі, тощо).

2. Спастична гіпертонія м’язів (підвищення м’язового тонусу за спастичним типом).

Спастичний тонус має такі особливості:

а) на руках тонус підвищений в згиначах, в ногах – в розгиначах; 

б) у міру перевірки тонус зменшується, послаблюється;

в) симптом “складеного ножа” – опір при пасивних рухах спочатку  виражений, потім зменшується. За цією ознакою центральний параліч називається спастичним. При підвищеному м’язовому тонусі характерна поява пози Верніке-Мана.

3. Підвищення сухожилкових та періостальних рефлексів (гіперрефлексія). Ця ознака виникає в результаті підвищеної рефлекторної діяльності сегментарного апарату спинного мозку.

Рефлексогенні зони можуть бути розширеними, а найвища ступінь підвищення рефлексів називається клонусом. Шкірні рефлекси (черевні, підошовні, кремастерні) при центральних паралічах знижуються або зникають (оскільки центральний руховий нейрон є еферентною частиною дуги цих рефлексів).

4. Наявність патологічних рефлексів.

На стопах з’являються патологічні згинальні та розгинальні рефлекси (Бабінського, Опенгейма, Шефера, Гордона, Россолімо, Жуковського, Бехтерева), на кистях – згинальні.

5. Наявність захисних рефлексів.

Суть їх полягає в мимовільному складному, частіше згинальному, русі паралізованої кінцівки у відповідь на її подразнення (наприклад, стиснення чи пасивне згинання пальців).

6. Патологічні синкінезії. Це поява мимовільних рухів, що з’являються рефлекторно в паралізованій кінцівці при напруженні здорової.

Прийнято поділяти усі співдружні рухи на 3 групи: глобальні, імітаційні та координаційні.

До глобальних синкінезій відносять значні напруження м’язів на паралізованому боці під час сильного напруження м’язів здорового боку (стискання руки лікаря). Таким чином, глобальні  синкінезії посилюють форму гіпертонії, що є у хворого, а у деяких випадках сприймаються як ознаки початкової спастичності.

Імітаційні синкінезії — це мимовільні симетричні рухи м’язів одного боку за активного руху м’язів іншого боку (пронація і супінація кисті, згинання та розгинання пальців). Симетричні ідентичні рухи виявляються як фізіологічне явище у ранньому віці (особливо у дітей молодшого віку) і до 10 — 15 років. їх посилення може свідчити про ранню екстрапірамідну патологію та появу порушення пропріоцептивної чутливості.

Координаційні синкінезії — це мимовільні додаткові рухи функціонально синергічних м’язових груп під час виконаннярізноманітних рухів кінцівками, обличчям або тулубом. До них відносяться:

1. Синкінезія Штрюмпелля — тильне згинання стопи під час активного згинання гомілки у колінному суглобі.

2. Синкінезія Логра — співдружне розгинання великого пальця під час активного згинання гомілки.

3. Стопно-розгинальна синкінезія Дубенка — розгинання стопи (тильне згинання) під час підняття іншої прямої ноги вгору (у положенні на спині).

Появу координаційних синкінезій можна розглядати як результат підвищення рефлекторного збудження спинного мозку. Відзначають зв’язок синкінезій з іншими початковими симптомами пірамідної недостатності.

Синкінезії обличчя:

1. Пальпебро-оральна синкінезія Вітека — мимовільне скорочення кругового м’яза рота під час зажмурювання ока.

2. Пальпебро-лінгвальна синкінезія Дубенка — рухи висунутого язика у бік зажмуреного ока.

3. Лінгво-мандибулярна синкінезія Дубенка — рухи нижньої щелепи у бік повернутого язика.

4. Лінгво-цервікальна синкінезія Боголєпова —закидання голови під час висування язика.

М’язи, що беруть участь у синкінезії обличчя, посегментно пов’язані з різними стовбуровими утвореннями (лицевий,трійчастий нерви тощо), у зв’язку з чим ці синкінезії можуть бути показником стану стовбурових утворень.

Периферійні паралічі виникають при ураженні волокон периферійного рухового нейрону, тобто спинно-мозково-м’язового та ядерно-м’язового шляхів, тобто передніх рогів спинного мозку, передніх корінців, сплетень, периферійних нервів або ядер та власне черепних нервів.

Ознаки периферійного (в’ялого) паралічу (парезу):

1. Відсутність або зниження рефлексів (арефлексія, гіпорефлексія). Виникає в результаті порушення рефлекторної діяльності сегментарного апарату спинного мозку чи стовбура головного мозку.

2. Пониження м’язового тонусу (атонія, гіпотонія). Виникає в результаті втрати тонусу гама-мотонейронів спинного мозку.

3. Атрофія м’язів. Виникає за рахунок відсутності трофічних імпульсів від спинного та головного мозку.

 

4. Фібрилярні або фасцикулярні посмикування м’язів. З’являються в результаті подразнення патологічним процесом  передніх рогів та передніх корінців спинного мозку.

5. Параліч обмежений, так як уражаються або передні роги або передні корінці, що проводять імпульси до окремих груп м’язів.

6. Реакція дегенерації (переродження), що виникає на 10-14 день після появи паралічу.

При вивченні електрозбудливості м’язів виявляють, що КЗС  менше   АЗС, тобто катодзамикальне скорочення м’язів є меншим за анодзамикальне скорочення. В нормі КЗС більше АЗС.

 

Синдроми ураження шляху довільних рухів на різних рівнях

Синдром пошкодження периферичного мотонейрону.

Симптоми в’ялого паралічу. Симптомокомплекси рухових розладів при пошкодженні рухового нейрону на різних рівнях: 

1.     Синдром пошкодження передніх рогів: сегментарний характер розподілу рухових розладів, фібрилярні посмикування м’язів, їх атрофія, відсутність болів і розладів чутливості;

2.     Синдром пошкодження передніх корінців: периферичний параліч м’язів, що іннервуються цими корінцями, фасцикулярні посмикування без чутливих розладів;

3.     Синдром пошкодження шийно-плечового, поперекового і крижового сплетінь дає комбінування периферичних паралічів, болів і розладів чутливості;

4.     Синдром пошкодження периферичних нервів викликає лише периферичний параліч, якщо це моторний нерв, або рухові, чутливі і вегетативні розлади, оскільки більшість нервів є змішаними;

5.     Поліневритичний тип – в’яла тетраплегія переважно в дистальних відділах кінцівок.

 

Синдроми пошкодження центрального мотонейрону.

Симптомокомплекси рухових розладів при пошкодженні центрального нейрону на різних рівнях:

1.     при пошкодженні передньої центральної звивини – спастична моноплегія (руки або ноги на протилежній стороні). При локалізації патологічного вогнища в парацентральній дольці розвивається нижня моноплегія (монопарез). При подразненні передньої центральної звивини кори мозку виникають приступи джексоновської моторної епілепсії;

2.     пошкодження пірамідних волокон у внутрішній капсулі -центральна геміплегія на протилежній стороні, там же центральний парез нижнього відділу лицьової мускулатури і язика, згинально-розгинальна установка кінцівок ( поза Верніке-Мана);

3.     пошкодження пірамідного пучка в мозковому стовбурі – центральна геміплегія на протилежній стороні та периферичний параліч черепних нервів на стороні пошкодження – альтернуючі паралічі.

4.     симптомокомплекси рухових порушень при пошкодженні спинного мозку на різних рівнях:

·         верхній відділ ( С1- С4): спастичний параліч рук і ніг, центральний тип порушення сечовиділення (затримка, періодичне нетримання сечі та ін.);

·         шийне потовщення (С5- Д1): периферичний параліч верхніх кінцівок, спастичний параліч – нижніх. Порушення сечовиділення центрального характеру, синдром Горнера;

·         грудний відділ (Д3-Д12): спастична параплегія нижніх кінцівок з порушенням сечовиділення центрального характеру;

·         поперекове потовщення (L1-L2): периферичний параліч нижніх кінцівок, порушення сечовиділення;

·         конус спинного мозку: параліч нижніх кінцівок відсутній, нетримання сечі і калу.

 

СХЕМА ДІАГНОСТИЧНОГО ПОШУКУ РУХОВИХ ПОРУШЕНЬ

І етап.

Мета: визначити наявність або відсутність рухових порушень.

Для цього необхідно:

1. Використовувати відомості, які викладені в скаргах хворого; основними критеріями, необхідними для виявлення рухових порушень, є скарги на обмеження активних рухів і слабкість в кінцівках.

2. Дослідити силу і об’єм активних рухів у хворого.

3. Сформулювати висновок про наявність або відсутність парезу чи паралічу.

 

ІІ етап.

Мета: виявити характер паралічу.

Для цього необхідно:

1. Обстежити хворого і проаналізувати отримані дані, враховуючи наведені критерії.

 

2. Сформулювати висновок про наявність в’ялого або спастичного паралічу.

 

ІІІ етап.

Мета: виявити рівень ураження рухового шляху.

Для цього необхідно: використовувати результати об’єктивного огляду із урахуванням наступних критеріїв:

 

Найбільш частою помилкою на даному етапі є неправильне проведення диференціальної діагностики між ураженням передніх рогів спинного мозку і периферичного нерва. Помилки можна уникнути, якщо врахувати, що при ураженні периферичного нерва будуть болі і чутливі розлади. Суттєву допомогу в діагностиці здійснюють електроміографія і дослідження швидкості проведення імпульсу по нерву. При пошкодженні передніх рогів на електроміограмі виявляють ритм частоколу; при пошкодженні периферичного нерва – зниження швидкості проведення імпульсу.

 

 

2. Сформулювати висновок про рівень ураження рухового шляху.

На даному етапі необхідно диференціювати ураження рухового шляху на рівні внутрішньої капсули і на верхньошийному рівні. Помилки можна уникнути, якщо врахувати, що при пошкодженні на рівні внутрішньої капсули до клініки спастичного паралічу руки й ноги приєднується ураження нижньої мімічної мускулатури і м’язів половини язика.

 

IV етап.

Мета: провести диференціальну діагностику за допомогою алгоритму диференціального діагнозу рухових порушень і спів ставити отримані результати з висновками ІІ-ІІІ етапів.

Сформулювати заключний топічний діагноз з обґрунтуванням діагнозу, в якому відображається характер паралічу (спастичний, в’ялий), рівень ураження рухового шляху (периферичний нерв, передні роги спинного мозку на кожному рівні, внутрішня капсула, прецентральна звивина).

 

Використаний текстовий та ілюстративний матеріал з наступних джерел:

1. Нервові хвороби  / Віничук С.М., Дубенко Є.Г../.-К.:Здоров’я, 2001.- 696 c.

2. Нервові хвороби: Підручник: Пер. з рос. / О.А.Ярош, І.Ф.Криворучко, З.М.Драчова та інш. За ред. проф. О.А. Яроша/. – Київ: Вища школа, 1993. – 487с.

3. Богородинский Д.К., Скоромец А.А. Руководство к практическим занятиям по нервным болезням. – М.: Медицина, 1997. – 254с.

4. Нервные болезни: Учебник / Е.И.Гусев, В.Е. Гречко, Г.С. Бурд; под ред. Е.И. Гусева.-М.: Медицина, 1988. -640 с.

5. Frank Netter – Атлас анатомии Ф.Неттер, 2003

6.  Мережі Інтернет