Тема 10

Тема 10. ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ: визначення, етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, лікування.

Цукровий діабет (ЦД) – хронічне ендокринно-обмінне захворювання, обумовлене дією ендогенних (генетичних) та екзогенних факторів, з порушенням всіх видів обміну речовин.

   Класифікація цукрового діабету.

Існує декілька видів цукрового діабету, які мають етіологічні, патогенетичні та клінічні особливості.

В 1985 році дослідницька група ВООЗ переглянула класифікацію ЦД з урахуванням нових даних. Вона включала клінічні форми ЦД та класи статистичного ризику.

Класифікація цукрового діабету та споріднених категорій порушення толерантності до глюкози (ВООЗ, 1985).

       А. Клінічні класифікація

І. Цукровий діабет:

    1. Інсулінзалежний цукровий діабет (ІЗЦД).

2.      Інсуліннезалежний цукровий діабет (ІНЦД):

а)         у осіб з нормальною масою тіла;

б)         у осіб з ожирінням.

3.   Цукровий діабет, пов’язаний з недостатнім харчуванням.

4.   Інші типи діабету, пов’язані з певними станами та синдромами:

а)         захворювання підшлункової залози;

б)         ендокринні захворювання;

в)         стани, спричинені лікарськими препаратами або токсичними речовинами;

г)         аномалії інсуліну або його рецепторів;

д)         певні генетичні синдроми;

 є) змішані стани.

II.        Порушена толерантність до глюкози:

а)         у осіб з нормальною масою тіла;

б)         у осіб з ожирінням;

в)         пов’язана з певними станами та синдромами.

III.       Цукровий діабет вагітних.

Б. Класи статистичного ризику (особи з нормальною толерантністю до глюкози, проте із значно підвищеним ризиком розвитку цукрового діабету):

а)         попередні порушення толерантності до глюкози;

б)         потенціальні порушення толерантності до глюкози.

     В 1999 р. Комітетом експертів ВООЗ з проблеми цукрового діабету внесені зміни в існуючу класифікацію у зв’язку з поглибленням знань з питань патогенезу порушень вуглеводного обміну.

     Запропоновано в новій класифікації виключити клас “порушеної толерантності до глюкози”, що може спостерігатися при різних гіперглікемічних порушеннях.

     Пропонується термін “порушеної толерантності до глюкози” вважати стадією порушеної регуляції глюкози. 

Рекомендовано також змінити терміни “інсулінзалежний” та “інсуліннезалежний ” цукровий діабет на діабет І та II типів.

      Етіологічна класифікація порушень глікемії (ВООЗ, 1999).

1.      Цукровий діабет І типу (деструкція бета-клітин, що призводить до абсолютної інсулінової недостатності):

а) автоімунний;

 б) ідіопатичний. 

2.      Цукровий діабет II типу (від переважної резистентності до інсуліну з відносною інсуліновою недостатністю до переважного секреторного дефекту з інсуліновою резистентністю або без неї).

3.      Інші специфічні типи діабету:

 

·   Генетичні дефекти b-клітинної функції;

·   Генетичні дефекти в дії інсуліну;

·   Хвороби екзокринної частки підшлункової залози;

·   Ендокринопатії;

·   Діабет, індукований лікарськими або хімічними речовинами;

·   Інфекція;

·   Незвичайні форми імуноопосередкованого діабету;

·   Інші генетичні синдроми, які іноді поєднуються з діабетом.

 4. Гестаційний цукровий діабет.

        За етіологічними, патогенетичними, клінічними, імунологічними характеристиками, рівнем секреції інсуліну ЦД І та II типів відрізняються один від одного. ЦД І типу найчастіше спостерігається у дітей, підлітків та осіб молодого віку. Цукровий діабет II типу переважно спостерігається у дорослих і рідко трапляється у дітей.

       Перебіг ЦД II типу у дітей характеризується незначною клінічною симптоматикою. Але іноді під впливом провокуючих факторів розвивається кетоацидоз.

         До розділу «Генетичні дефекти b-клітинної функції» відносять ЦД МОDY 1, 2, 3, 4 – «діабет дорослого типу у молодих осіб». Це моногенні форми ЦД з автосомно-домінантним успадковуванням, патогенез розвитку яких обумовлений первинним зниженням секреції інсуліну внаслідок порушення певного гена.

        До генетичних дефектів інсуліну належать форми діабету, які є наслідком мутації гена рецептора інсуліну.

       Захворювання екзокринної частки підшлункової залози (панкреатит, фіброкалькульозна панкреатопатія, пухлини, кістозний фіброз, гемохроматоз) супроводжуються як значними порушеннями екзокринної частини, так і недостатністю секреторної функції острівцевих клітин.

     Ендокринопатії (гіпертиреоз, гіперкортицизм, акромегалія та ін.) внаслідок надлишкової продукції гормонів, які виконують контрінсулярну дію, можуть спричинити виснаження функціональних компенсаторних резервів b-клітин підшлункової залози.

      Ряд лікарських або хімічних речовин (глюкокортикоїди, тиреоїдні гормони, нікотинова кислота, тіазиди тощо) можуть спричинювати ЦД, розвиток якого може бути обумовлений погіршенням дії інсуліну на периферії. Під впливом деяких з них може розвиватися автоімунний процес і виникати абсолютна недостатність інсуліну.

      Розвиток абсолютної інсулінової недостатності має місце при дії тропних до  b-клітин вірусів, які спричинюють деструкцію  b-клітин.

     До незвичайних форм імуноопосередкованого діабету належить, зокрема, автоімунне захворювання ЦНС, при якому виявляють антитіла до острівцевих клітин і може розвинутися ЦД. При деяких інших захворюваннях можуть утворюватися автоантитіла до рецепторів інсуліну, внаслідок чого виникає резистентність до інсуліну.

      Цукровий діабет може спостерігатися при багатьох генетичних синдромах (Дауна, Шерешевського-Тернера, Прадера-Віллі, Лоуренса-Муна-Бідля тощо). Так, при синдромі Вольфрама (DIDMOAD) виявляється інсулінова недостатність, яка потребує інсулінотерапії.

      До гестаційного ЦД належать порушення вуглеводного обміну при вагітності, при цьому порушена толерантність до глюкози. Ці стани у вагітних можуть спричинювати природжені вади розвитку у дитини та перинатальну смертність. Тому такі особи іноді можуть потребувати навіть інсулінотерапії з метою профілактики ускладнень у плода.

     В даних класифікаціях не відображені клінічний перебіг, ускладнення та інші особливості розвитку цукрового діабету.

     У вітчизняній діабетології використовують клінічну класифікацію цукрового діабету за стадіями захворювання, ступенем тяжкості, фазою метаболічних порушень, наявністю ускладнень.

Відомо, що цукровий діабет у своєму розвитку проходить 3 стадії: потенціальний, латентний та маніфестний діабет.

Потенціальний діабет (предіабет) розглядають як схильність до захворювання. Особи, що входять у цю групу, практично здорові. Тест толерантності до глюкози у них не порушений, можуть спостерігатися попередні його зміни. Але виявляються фактори ризику захворювання.

 

Предіабет можна встановити:

   – дитині, у якої батьки, або ближчі родичі хворіють на ЦД;

  — дітям, що народилися з масою тіла більше 4,5 кг;

  – практично здоровому однояйцевому близняті за наявності ЦД у другого близнюка;

  – особам, в сироватці крові яких визначаються антитіла до острівців підшлункової залози;

  – при наявності у сибсів ідентичного з хворим на ЦД НLА-типу;

     – особам з ожирінням, хворобами печінки, жовчовивідних шляхів, підшлункової залози,        хронічною інфекцією сечовивідних шляхів та інших локалізацій, стійким фурункульозом, іншими ендокринопатіями (дифузний токсичний зоб, гіпокортицизм та ін.);

      –  при підвищенні в крові рівня холестерину, вільних жирних кислот, тригліцеридів, імунореактивного інсуліну;

  – дітям із спонтанними гіпоглікеміями;

 – оральний глюкозотолерантний тест має пограничний тип.

       Крім зазначеного, серед дорослих, до осіб з потенціальним діабетом належать:

  – особи з гіпертонічною хворобою, атеросклерозом, подагрою, стійким пародонтозом;

   – жінка, котра народила мертву дитину з гіперплазією  b-клітин підшлункової залози або мала викидні;

   – жінка, у якої в період вагітності визначалося порушення толерантності до вуглеводів;

      – матері дітей з вадами розвитку.

       Латентний (прихований) цукровий діабет є прихованою стадією захворювання, коли класичні клініко-лабораторні критерії діагностики (спрага, поліурія, гіперглікемія та глюкозурія) відсутні, але можуть спостерігатися симптоми, які вважають малими симптомами — дерматит, гноячкові, грибкові ураження шкіри, фурункульоз, гінгівіти, стоматити, свербіж шкіри та геніталій. Діагностичним тестом латентного ЦД є діабетичний тип орального глюкозотолерантного тесту.

       Маніфестний (явний) діабет характеризується класичними клінічними ознаками захворювання – полідипсія, поліурія, слабкість, схуднення, нічне (іноді і денне) нетримання сечі та ін.

      При відсутності своєчасної діагностики та адекватного лікування порушуються всі види обміну речовин, розвивається декомпенсація захворювання до діабетичної коми.

       Залежно від ступеня тяжкості захворювання розрізняють легку форму, середньої тяжкості і тяжку форму ЦД.

      При вперше діагностованому ЦД у дітей ступінь тяжкості не вказують, тому що для правильної її оцінки потрібний динамічний нагляд за дитиною.

       Легка форма ЦД характеризується тим, що компенсація захворювання досягається застосуванням дієти або поєднанням її з невеликими дозами пероральних цукрознижуючих препаратів.

       Середньої тяжкості форма ЦД характеризується потребою в екзогенному інсуліні для компенсації процесу, доза якого складає 0,5-1,0 ОД/кг маси тіла на добу.

       Перебіг захворювання стабільний, тяжкі ускладнення діабету відсутні. Розвитку тяжкої декомпенсації можна легко запобігти її тимчасовим підвищенням дози інсуліну.

       Тяжка форма ЦД характеризується лабільним перебігом,        схильністю до кетоацидозу та гіпоглікемії, високою гіперглікемією, раннім винекненням ускладнень захворювання. Для лікування хворих з тяжкою формою ЦД потрібні великі дози інсуліну (>1,0 ОД/кг маси тіла на добу).

Легкі та середньої тяжкості форми захворювання у дітей трапляються рідко. Як правило, ЦД у дітей та підлітків перебігає тяжко.

Фази процесу:

·    компенсація;

·    субкомпенсація;

·    декомпенсація без кетозу або з кетозом;

·    гіперглікемічна кома (кетоацидотична, гіперосмолярна та лактатацидотична) та гіпоглікемічна.

      Коматозні стани належать до гострих ускладнень ЦД.

     До пізніх ускладнень ЦД відносять діабетичні макро- та мікроангіопатії, нейропатії, ураження кісток, суглобів, ліпоїдний некробіоз, синдроми Моріака, Нобекура та інші.

     До ускладнень ЦД належать певні неспецифічні ураження (піодермія, фурункульоз, вульвіт, баланіт, сечова інфекція, кандидоз, туберкульоз та інші).

      Цукровий діабет може поєднуватися з іншими захворюваннями (панкреатит, муковісцидоз, ендокринопатії та ін.).

Таким чином, в клінічному діагнозі явного цукрового діабету вказують тип захворювання, тяжкість, фазу процесу, наявність ускладнень та поєднання з іншими захворюваннями.

    Епідеміологія цукрового діабету І типу

Цукровий діабет належить до найбільш поширених ендокринних захворювань. Близько 2-3% населення хворіє на цукровий діабет.

      В дитячому та підлітковому віці, в основному, розвивається ЦД І типу, який виникає внаслідок абсолютної інсулінової недостатності.

      В Україні зареєстровано близько 1 млн хворих на цукровий діабет (близько 2% від усього населення), з них 10-15% припадає на ЦД І типу.

      Приблизно у 10-12% населення розвинених країн визначається порушення толерантності до вуглеводів.

    Рівень захворюваності ЦД І типу розрізняється залежно від географічного положення країни, належності до певної етнічної групи, кліматичних умов, факторів зовнішнього середовища, зокрема, харчування, ступеня урбанізації.

     За останні десятиріччя дані епідеміологічних досліджень свідчать про зростання захворюваності на цукровий діабет, в тому числі серед дітей.

      Щорічно ЦД І типу виявляють у близько 19000 осіб, переважна більшість з яких – діти.

     В Україні більше як 5000 дітей хворіють на цукровий діабет.

Захворювання частіше виникає у дітей в період активного росту та статевого дозрівання. Пік захворюваності припадає на ранній пубертат і у дівчаток виявляється на 1-2 роки раніше, ніж у хлопчиків. Виникнення цукрового діабету у дітей першого року життя спостерігається рідко. На долю хворих на цукровий діабет дітей у віці до 3-х років припадає приблизно 0,3% від загального числа хворих. Останнім часом відзначається зростання захворюваності серед дітей більш раннього віку.

        Етіологія та патогенез ЦД І типу

      Цукровий діабет І типу виникає внаслідок автоімунної деструкції  b-клітин острівців підшлункової залози і розвитку абсолютної інсулінової недостатності.

     В результаті автоімунного багатоетапного процесу розвивається інсуліт – запалення острівців.

       Основна роль в процесі деструкції  b-клітин належить клітинному імунітету. Надалі приєднуються порушення гуморального імунітету.

      Інсуліт, який розвивається протягом тривалого часу, призводить, до руйнування  b-клітин і супроводжується утворенням специфічних автоантитіл до острівцевих клітин. Виявлено багато автоантигенів, які беруть участь в деструкції острівцевих клітин (інсулін, проінсулін, глютаматдекарбоксилаза, мембрани секреторної гранули тощо).

      Автоімунна деструкція  b-клітин острівців поступово призводить до зниження секреції інсуліну. Після руйнування 80-90 %  b-клітин настає клінічна маніфестація.

      При вперше виявленому ЦД І типу лише приблизно 10-15% панкреатичних острівців залишаються нормальними. Більше, ніж в 50 % острівців  b-клітин зазнали деструкції та замінені на сполучну тканину. Решта панкреатичних острівців містить весь спектр імунокомпетентних клітин, більшість  b-клітин зруйнована. Це свідчить про різноманітність форм імунологічних реакцій, які відбуваються в панкреатичних острівцях при ЦД І типу.

       В крові визначається високий титр антитіл до різних компонентів острівцевих клітин. Ці автоантитіла розглядають як імунологічні маркери деструкції  b-клітин. Високий титр антитіл на час маніфестації ЦД І типу відображує активність імунних процесів в панкреатичних острівцях. Антитіла до  b-клітин можуть визначатися ще до появи клінічних ознак діабету, їх титр може підтримуватися на високому рівні протягом кількох років від початку діабету. При збільшенні тривалості ЦД І типу кількість антитіл до антигенів острівців зменшується.

     Антитіла до різних компонентів клітин острівців можуть виявлятися у родичів хворих на ЦД І типу.

     В периферичній крові підвищується кількість дозрілих В-лімфоцитів та активованих Т-лімфоцитів.

       На користь автоімунної природи ЦД І типу свідчить поєднання його з іншими автоімунними захворюваннями (автоімунний тиреоїдит, дифузний токсичний зоб, хвороба Аддісона, перніціозна анемія тощо).

      Підтвердженням участі імунної системи в розвитку ЦД І типу є асоціація захворювання з генами гістосумісності НLА-системи (Ниmаn Leисосуtе Апtigen).

      Система НLА виконує в організмі ряд функцій, важливішими з яких є генетичний контроль імунної відповіді та підтримання нормального гомеостазу.

       Головний комплекс гістосумісності у людини розміщується на короткому плечі 6-ої хромосоми і здійснює значну захисну роль в організмі.

      Відзначається надзвичайний поліморфізм генів цієї системи, неповторний для кожного індивідуума. У різних людей вони розрізняються за своїми амінокислотними послідовностями.

      Дослідження, проведені у хворих на цукровий діабет та їх родичів, показали, що генетична схильність до ЦД І типу пов’язана з певними гаплотипами НLА-системи та їх асоціаціями, визначена закономірність їх успадкування. Це складний процес, в якому в передаванні схильності або резистентності до діабету залучені декілька генів НLА-системи або алельних варіантів одного гена. Це дозволило вважати ряд гаплотипів НLА-системи специфічними імуногенетичними маркерами схильності до ЦД І типу. У таких хворих відзначається накопичення одного або кількох генетичних маркерів порівняно з частотою даних маркерів популяції.

Таким чином, хворі на ЦД І типу мають ті або інші алелі 1 HLА-системи, які асоціюють з цим захворюванням.

      В регіоні головного комплексу гістосумісності виділяють 3 ділянки, які кодують 1, 2 та 3 класи антигенів. Антигени 2 класу (DR, DР та DQ) представлені на поверхні деяких клітин імунної системи (макрофагах, В-лімфоцитах, активованих Т-лімфоцитах та інших) і відіграють основну роль в регуляції імунної відповіді. Завдяки удосконаленню молекулярно-генетичних методів    здійснюють ідентифікацію алельних варіантів різних генів.

      Виявлено, що DR– та DQ-гени відзначаються різноманітністю алельних варіантів, які відрізняються амінокислотним складом.

      Згідно з новою номенклатурою позначення генів НLА-системи перші дві літери вказують підлокус, наступна – вид ланцюга та його номер і після зірочки – номер алеля.

     Схильність до ЦД І типу поєднується з гаплотипами DQА1*0301 та *040І; DQB1*0201 та *0302. Крім того, установлено, що ЦД І типу найчастіше асоціює з алелями НLА- DQВ1 гена, для яких характерна відсутність в 57 позиції  b-ланцюга аспарагінової кислоти (Аsр 57) та наявність в 52 позиції б-ланцюга гена DQA1 залишку аргініну (Агg 52+). Такі алелі позначили як схильні до розвитку ЦД І типу. І, навпаки, алелі, які кодують залишок аспарагіну (Аsр 57+) в 57 позиції  b-ланцюга та не кодують залишок аргініну в 52-позиції a-ланцюга (Агg 52-), позначають як запобіжні.

      Таким чином, ризик розвитку ЦД І типу залежить від наявності тих чи інших схильних до розвитку цукрового діабету або запобіжних генетичних маркерів захворювання.

       Існують також інші генетичні маркери ЦД І типу. Крім локусів головного комплексу гістосумісності, що розміщується на короткому плечі 6-ої хромосоми, виявлена ділянка гена інсуліну (INS), яка знаходиться на короткому плечі 11-ої хромосоми. Цей локус складається з 2-х основних класів алелів (І та III). Алелі 1 класу опосередковують схильність до діабету, в той час як алелі IIІ класу виконують протекторну функцію. Комбінація локусів НLА та INS підвищує ризик розвитку ЦД І типу.

       Виявлено ще декілька локусів на різних хромосомах, які можуть бути пов’язані з розвитком ЦД І типу. Схильність до нього опосередковується також великою групою генів, розміщених на різних хромосомах.

       Крім того, наявність тих чи інших антигенів НLА-системи може обумовити не тільки ризик виникнення ЦД І типу, а й тяжкість, перебіг захворювання, схильність до кетоацидозу, тривалість ремісії та інші особливості.

Таким чином, ЦД І типу є результатом тривалого автоімунного процесу в панкреатичних острівцях. Але для початку його необхідний ініціюючий або провокуючий фактор.

      На сьогодні ЦД І типу відносять до мультифакторіальних (багатофакторних) захворювань, розвиток яких визначається співвідношенням генетичних та факторів зовнішнього середовища. Під генетичним фактором мається на увазі сукупність алелів багатьох поліморфних генів, що асоціюють з ЦД І типу, тобто, “генетичних маркерів”. Роль генетичної схильності в розвитку ЦД І типу досить висока. За результатами популяційно-генетичних досліджень на частку генетичних факторів припадає більше 60 %. У зв’язку з цим, значної актуальності набуває медико-генетичне консультування родичів хворих на цукровий діабет.

       Поєднання спадкової схильності та несприятливих факторів зовнішнього середовища може стати пусковим сигналом для імунної агресії проти b-клітин. Циркулюючі антитіла, які з’являються пізніше, відображають тяжкість цього процесу, який закінчується інсуліновою недостатністю. Швидкість руйнування острівців буває різною, і навіть передбачають, що субклінічна стадія їм завжди прогресує до маніфестації захворювання.

     На сучасному етапі не існує єдиної та безперечної думки щодо природи провокуючого фактора. Виділяють ряд найбільш ймовірних факторів, які беруть участь у запуску процесів деструкції b-клітин. До таких факторів належать, насамперед, віруси. Вірусна інфекція провокує розвиток ЦД І типу в осіб з генетичною схильністю до захворювання. Тропними до b-клітин (“діабетогенними”) вважають віруси Коксаки, епідемічного паротиту, краснухи, вітряної віспи, кору, гепатиту, інфекційного мононуклеозу, цитомегаловірус, грипу та деякі інші.

      Дослідженнями підтверджена маніфестація ЦД І типу після перенесених інфекцій у дітей. Інфекції можуть передувати клінічним проявам діабету за кілька місяців або років. Існує думка про роль внутрішньоутробного інфікування в розвитку ЦД І типу. Участь вірусів у розвитку ЦД І типу може проявлятися безпосередньо цитотоксичною дією на b-клітин або їх персистенцією, що спричинює різні автоімунні процеси. Віруси можуть ініціювати автоімунну реакцію з антигенами b-клітин, підвищувати чутливість їх до ушкодження. Крім того, віруси підвищують потребу в інсуліні, секреція якого знижена в результаті деструкції b-клітин.

       До факторів, які ініціюють автоагресію в острівцях підшлункової залози, належить ряд хімічних речовин – нітрозоаміни, які містяться в деяких харчових продуктах, алоксан, стрептозотацин тощо. Вони здійснюють безпосередню деструкцію b-клітин острівців.

      Порушувати функцію острівцевих клітин та спричинювати їх руйнування можуть також лікарські препарати (кортикостероїди, індометацин, циметидин тощо).

       Відомо, що генетична схильність до ЦД І типу реалізується при уживанні великої кількості тваринних білків. Так, вживання коров’ячого молока дітьми в ранньому віці (до 3 міс.) підвищує ризик розвитку ЦД І типу. Виявлена схожість антитіл до протеїнів коров’ячого молока та антитіл до антигенів острівцевих компонентів, що є причиною автоімунних порушень. Крім того, серед носіїв генетичних маркерів ЦД І типу виявляється посилення імунної реакції на протеїни коров’ячого молока.

     Передбачають, що хімічні та харчові агенти можуть мати кумулятивну дію на b-клітини острівців підшлункової залози та імунну систему.

      Сприяють розвитку цукрового діабету також порушення харчування у вигляді надмірного вживання жирів та вуглеводів, що підвищує вимоги до інсулярного апарату, призводить до підсилення його функції і подальшого виснаження b-клітин, особливо при наявності генетичної схильності.

      Серед факторів, що спричинюють розвиток ЦД І типу, слід відзначити ураження підшлункової залози (панкреатит, кіста, пухлина, травма тощо).

      При підвищеній інактивації інсуліну внаслідок гіперпродукції його антагоністів (гормональних та метаболічних), а також при порушенні процесу перетворення зв’язаного інсуліну на вільний може виникати вторинна відносна недостатність гормону.

     З часом до відносної приєднується абсолютна інсулінова недостатність. Це набуває особливого значення при генетичній схильності до цукрового діабету.

       Розвиток цукрового діабету у дітей може бути обумовлений впливом одночасно кількох факторів, особливо протягом тривалого часу.

     Цукровий діабет І типу в ранньому віці може розвиватися у дітей, матері яких хворіли на цукровий діабет і під час вагітності зменшували дозу інсуліну або відміняли його. Це створювало значне навантаження на інсулярний апарат плода та обумовлювало його раннє виснаження. Тим більше, що у таких дітей з найбільшою вірогідністю мала місце спадкова схильність до цукрового діабету.

Враховуючи механізми розвитку, виділяють 3 підгрупи ЦД І типу (М.І. Балаболкін, 1998; І.І.Дєдов та співавт., 2002):

1)   автоімунний, для якого характерні антитіла до острівцевих клітин, поєднання з іншими автоімунними захворюваннями та  наявність антитіл до інших ендокринних органів;

2)   вірусіндукований, при якому антитіла до острівцевих клітин непостійні, швидко зникають, а також не виявляється поєднання з іншими автоімунними захворюваннями;

3)   змішаний тип.

Незалежно від ініціюючих факторів та початкових механізмів деструкції b-клітин  на подальших стадіях процесу, їх кількість зменшується майже до повного зникнення і розвивається  абсолютна інсулінова недостатність.

Патогенез ЦД І типу розділяють на 6 стадій (G. Eisenbarth, 1986):

I           стадія – генетична схильність, обумовлена наявністю певних гаплотипів генів НLА-системи.

II         стадія – ініціація імунних процесів.

III  стадія – активний автоімунний процес. Секреція інсуліну нормальна.

IV  стадія – на фоні виражених імунних порушень виявляється зниження першої фази секреції інсуліну у відповідь на внутрішньовенне введення глюкози. Рівень глікемії залишається нормальним.

V    стадія – клінічна маніфестація (зруйновані 80-90 %   b-клітин).

VI  стадія – повна деструкція  b-клітин.

  Патогенез клініко-метаболічних порушень при ЦД І типу

Основна причина розвитку цукрового діабету полягає в дефіциті секреції інсуліну при ЦД І типу та в недостатній його дії на периферії при ЦД II типу.

Недостатність вироблення інсуліну при ЦД І типу зумовлює порушення всіх видів обміну речовин.

Наслідком дефіциту інсуліну є зниження проникнення глюкози в інсулінзалежні тканини, її окислення та використання. В клітинах виникає енергетичний дефіцит. Глюкоза накопичується в міжклітинному просторі та в крові і виникає гіперглікемія (в нормі – 3,3-5,5 ммоль/л). Останню можна розцінювати як компенсаторний фактор, який в певній мірі сприяє переходу глюкози в тканини шляхом простої дифузії.

      Гіперглікемія наростає як за рахунок екзогенної глюкози внаслідок нездатності метаболізувати прийняті з їжею вуглеводи, так і за рахунок утворення ендогенної глюкози. Надмірна продукція останньої значно підвищує рівень глікемії у дітей, хворих на цукровий діабет.       Першим джерелом ендогенної глюкози є глікоген. В умовах недостатності інсуліну підвищується активність глюкагону, внаслідок чого посилюється розпад глікогену в печінці і надходження глюкози в кров. Посилений глікогеноліз спрямований на зменшення енергетичного дефіциту в клітинах. Але глюкоза, яка утворилася з глікогену, також не проникає в клітини і сприяє ще більшому наростанню гіперглікемії.

      Гіперглікемія, яка перевищує нирковий поріг, призводить до глюкозурії. Глюкоза, яка виділяється із сечею, має властивості осмотичного діуретика і зумовлює поліурію. Крім того, гіперглікемія веде до гіперосмолярності позаклітинної рідини, вода виходить з клітин і теж спричинює поліурію.

      Виникає дегідратація. З водою втрачаються іони калію, магнію, натрію, фосфору. Втрата іонів калію відбувається також в результаті посилення секреції альдостерону та глюкокортикоїдів внаслідок дегідратації. Компенсаторно виникає полідипсія.

    Дегідратація призводить до гіповолемії і, отже, до гіпотонії. Знижується  тургор шкіри, тонус очних яблук.

        Якщо дефіцит інсуліну не ліквідувати, фільтрація глюкози, електролітів, сечовини прогресує, здатність ниркових канальців реабсорбувати воду і мінеральні речовини значно обмежується. Дегідратація і втрата електролітів наростають. Втрачається маса тіла.

     Значний енергетичний дефіцит, втрата калію пояснюють наявність загальної слабості у хворих на цукровий діабет.

    Як компенсаторні механізми, спрямовані на зменшення енергетичного голоду, виникають поліфагія і посилюється утворення ендогенної глюкози. Відбувається активація глюконеогенезу – утворення глюкози з білків та жирів і вивільнення енергії для потреб організму. Розпад білків супроводжується виснаженням білкових запасів організму, порушенням імунного статусу, негативним азотистим балансом, виходом з клітин резервів калію, фосфору та магнію, підвищенням продукції сечовини. Наростає осмотичний діурез.

    Дефіцит інсуліну порушує баланс між ліпогенезом та ліполізом в бік переваги останнього. Цей процес призводить до утворення великої кількості жирних кислот, які надходять в печінку і обумовлюють її жирову інфільтрацію. При окисленні жирних кислот утворюються кетонові тіла (b-гідроксимасляна, ацетооцтова кислоти та ацетон).

     При цукровому діабеті утворені кетонові тіла не можуть повністю “згоріти” в циклі Кребса, тому що їх продукція значно перевищує можливості утилізації. Крім того, порушено окислення двовуглецевих залишків в циклі Кребса, які шляхом конденсації накопичуються і знову утворюють ацетооцтову кислоту. Цьому сприяє інфільтрована жирами печінка, яка стає джерелом посиленого кетогенезу.

      Рівень кетонових тіл крові підвищується, виникає кетонурія.

У виведенні з організму кетонових тіл беруть участь також легені – з’являється запах ацетону у видихуваному повітрі, змінюється характер дихання.

       У зв’язку з підвищенням рівня кетонових тіл в крові розвивається кетоацидоз. Крім того, в циклі Кребса внаслідок дефіциту інсуліну пригнічується окислення лактату, збільшується кількість молочної та піровиноградної кислот, тобто виникає гіперлактацидемія. Таким чином, розвивається змішаний метаболічний ацидоз.

       Наростання кетонемії спричинює нудоту, анорексію, блювання, що робить поповнення електролітів з їжею неможливим.

        Підвищений розпад білків та жирів є причиною різкої втрати маси тіла.

      При виникненні кетоацидозу організм намагається нейтралізувати кетонові тіла буферними системами, тому концентрація гідрокарбонату натрію прогресивно знижується. Ацидоз наростає, рН знижується. Це стимулює респіраторний центр, виникає дихання типу Куссмауля. Внаслідок гіпервентиляції втрата рідини відбувається також легенями.

      Осмолярність крові прогресивно збільшується за рахунок наростаючих гіперглікемії, гіперкетонемії, гіперазотемії. Осмотичний діурез посилюється. Дегідратація клітин прогресує. Рідина втрачається з усіх просторів організму. Настає згущення крові.

       Значні метаболічні порушення у дітей при розвиненій декомпенсації цукрового діабету супроводжуються розладом функцій всіх органів та систем.

      Тяжка гіповолемія, ацидоз, електролітні та інші обмінні порушення спричинюють послаблення серцевої діяльності, зменшення ударного об’єму, зниження артеріального тиску і розвинення колаптоїдного стану.

       Функція нирок порушується ще до розвитку ниркової недостатності.

Накопичення кетонових тіл, особливо (b-гідроксимасляної кислоти, справляє токсичну дію на тканини, особливо на тканини ЦНС. Утилізація глюкози, поглинання клітинами мозку кисню різко знижується, порушується клітинне дихання. Клінічно спостерігаються різні стадії порушення свідомості. Цьому сприяє також накопичення в нервових клітинах продуктів перекисного окислення ліпідів, осмотично активних речовин, які спричинюють розвиток набряку мозку.

Таким чином, значні порушення вуглеводного, ліпідного, білкового, водно-електролітного обмінів, кислотно-лужного стану, гемодинаміки, що обумовлені інсуліновою недостатністю, свідчать про тяжку декомпенсацію цукрового діабету і призводять ло розвитку коми.

          Узагальнюючи механізм дії інсуліну на обмін речовин, можна зробити висновки (Е.П.Касаткіна, 1996):

1.  Інсулін бере активну участь в регуляції вуглеводного обміну; знижує рівень глікемії шляхом посилення транспорту глюкози у м’язові та жирові клітини, гальмування глюконеогенезу; прискорює обмін глюкози в циклі Кребса, чим забезпечує організм енергією.

2.  Інсулін сприяє утворенню глікогену в печінці та м’язах, гальмує глікогеноліз.

3.         Інсулін впливає на жировий обмін: пригнічує ліполіз та кетогенез, активує синтез жиру.

4.         Інсулін бере участь в регуляції обміну білків: підвищує транспорт амінокислот в клітину, синтез білка, стимулює ріст клітини.

5.         Інсулін бере участь в підтриманні внутрішньоклітинного іонного середовища організму: підвищує переміщення в клітину іонів натрію, калію, магнію, фосфатів; мобілізує внутрішньоклітинне зв’язування кальцію, підвищує концентрацію його вільних іонів.

        Клініка

 

 

    Клінічні прояви ЦД багато в чому залежать від віку дитини та стадії захворювання на період його виявлення.

     У більшості дітей відзначається гострий початок. Нерідко вони поступають в стаціонар в пре- та коматозному станах. Іноді ЦД виявляється при диспансеризації дітей та при обстеженні після перенесених інтеркурентних захворювань.

      Основними симптомами ЦД у дітей є поліурія, полідипсія, поліфагія, втрата маси тіла, сухість і сверблячка шкіри та слизових оболонок (зовнішніх геніталій), нічне (іноді і денне) нетримання сечі. Добовий діурез може досягати 4-5 л, сеча безколірна,  з високою питомою вагою за рахунок цукру, що виділяється. Проявляється нічна поліурія та нетримання сечі, які супроводжують значну поліурію. Остання сприяє зниженню гіперглікемії та гіперосмолярності в організмі і розцінюється як компенсаторний фактор. Із сечею виводяться також кетонові тіла.

      Внаслідок зневоднення організму виникає полідипсія, яка проявляється переважно в нічні години.

       Патогномонічною ознакою ЦД у дітей, особливо на момент його маніфестації, є втрата маси тіла на фоні підвищеного апетиту. Поліфагія виникає внаслідок порушення утилізації глюкози в клітини та втрати її із сечею. При розвитку декомпенсації діабету, в стадії кетоацидозу апетит у дітей знижується, навіть до анорексії. В цьому стані у дітей виявляється псевдоабдомінальний синдром – біль в животі, нудота, блювання, які можуть розцінюватися як симптоми хірургічної патології.

     Для дітей характерний швидкий розвиток захворювання. Але іноді за кілька тижнів або місяців (при більш повільному розвитку) до маніфестації діабету і появи основних скарг з’являється ряд неспецифічних симптомів. В цей час погіршується загальний стан дитини, спостерігаються швидка втомлюваність, слабкість, нездужання, дратівливість, головний біль, погіршення сну, біль у ногах, ослаблення пам’яті, знижується успішність у школі.

       Маніфестації класичних симптомів ЦД можуть передувати гнійничкові та грибкові ураження шкіри, стоматити, гінгівіти, порушення смакової чутливості, зору, спонтанні гіпоглікемії. Останні відображують дисфункцію b-клітин підшлункової залози в період доклінічних стадій ЦД. Через 1-6 місяців у більшості дітей з’являються класичні симптоми захворювання. Одним із ранніх симптомів є різке схуднення.

    При ЦД у дітей уражуються всі органи та системи. Зміни шкірних покривів проявляються сухістю, лущенням, особливо на долонях та підошвах; на волосистій частині голови може з’являтися суха себорея. Характерні дерматит, гноячкові ураження. При декомпенсації, особливо при кетозі на щоках, вилицях, надбрівних дугах, підборідді з’являється рум’янець – діабетичний рубеоз. Він пов’язаний з парезом шкірних капілярів у зв’язку з гіперглікемією. Іноді виявляється жовтушне забарвлення шкіри долонь, підошов, носогубного трикутника (ксантоз), що пов’язано із відкладанням каротину в роговому шарі шкіри внаслідок порушення його перетворення в печінці у вітамін А. Тургор шкіри знижений, особливо при вираженому зневодненні.

     У дітей може траплятися рідкісне ураження шкіри – ліпоїдний некробіоз у вигляді неправильної форми, часто симетричних рожево-фіолетових бляшок. Типовим місцем локалізації його є зовнішня поверхня гомілки, але може виявлятися і на інших ділянках шкіри – стегнах, животі, плечах. Ліпоїдний некробіоз більш характерний для тривалого ЦД з частими декомпенсаціями.

     Слизова оболонка порожнини рота, губи сухі, яскраво-червоного кольору, в кутах рота – заїди, подразнення; може розвинутися пліснявка, стоматит.

      З боку серцево-судинної системи зміни виявляються лише при вираженій декомпенсації і характеризуються тахікардією, ослабленням тонів серця, функціональними шумами. На ЕКГ -зміни метаболічного характеру

      При ЦД у дітей часто в патологічний процес залучається печінка, збільшення якої залежить від ступеня порушення метаболізму та супровідної патології (гепатит, холецистит, дискінезія жовчовивідних шляхів). Гепатомегалія при ЦД пов’язана з жировою інфільтрацією внаслідок інсулінової недостатності; при досягненні компенсації захворювання розміри печінки нормалізуються. Можуть визначатися зміни з боку шлунково-кишкового тракту у вигляді хронічного гастриту, ентероколіту, коліту, в розвитку яких певна роль надається мікроангіопатії,

    Дебют ЦД в пубертатному періоді у дівчаток може супроводжуватися порушенням менструального циклу частіше у вигляді оліго- та   аменореї.

     Органи дихання при ЦД у дітей уражаються рідко.

До специфічних клінічних проявів ЦД у дітей належать синдроми Нобекура та Моріака. Для синдрому Моріака характерні затримка росту, надлишкове відкладання жиру на грудях, животі, стегнах, обличчі, шиї; гепатомегалія. В пубертатному віці спостерігається затримка статевого розвитку. Синдрому Нобекура властиві відставання в рості і статевому розвитку, жирова інфільтрація печінки у дітей із зниженою масою тіла. Для обох синдромів характерна наявність діабетичних ангіопатій.

     Синдроми Моріака та Нобекура, в основному, спостерігаються у дітей, які або захворіли в ранньому віці, і ЦД мав дуже лабільний перебіг, або коли захворювання було часто і тривало некомпенсованим. Для попередження розвитку даних синдромів необхідне підтримання компенсації захворювання шляхом правильно організованого дієтичного режиму, усунення гіперглікемії та глюкозурії протягом доби.

     Характерним для ЦД, в тому числі, у дітей, є розвиток судинних ускладнень (макро- та мікроангіопатій), уражень нервової системи, кісток, суглобів. Саме наявність ускладнень ЦД (ретинопатія, нефропатія, ангіопатії нижніх кінцівок, гепатопатія, енцефалопатія та ін.) визначає прогноз захворювання. Діабетичні ангіопатії можуть бути причиною інвалідизації та смертності хворих на ЦД. Розвиток ангіопатій залежить від тривалості діабету, його перебігу, рівня контролю захворювання.

Перебіг ЦД в різні вікові періоди має свої особливості.

      Особливості клініки цукрового діабету у дітей молодшого віку

Цукровий діабет у дітей молодшого віку характеризується більш гострим початком. Класичні симптоми, як правило, значно виражені, нерідко під час дебюту швидко розвивається кетоацидоз. Захворювання часто діагностують в стані прекоми та коми.

Дослідженнями виявлено, що у дітей з дебютом діабету до 5 років відзначається швидке виснаження ендогенної секреції інсуліну, більш низький рівень С-пептиду, менша частота часткової та повної ремісії.

У дітей молодшого віку захворювання характеризується вираженою нестабільністю, схильністю до частих гіпоглікемічних станів та кетозу, підвищенням чутливості до інсуліну. Уникнути гіпоглікемії у маленьких дітей важко з причини неможливості регулювати апетит та фізичну активність. Навіть при адекватному контролі діабету спостерігаються легкі та середньої тяжкості гіпоглікемії. Їх клініка атипова, характеризується неспокоєм, некерованою поведінкою, блюванням при годуванні солодкою їжею. Така симптоматика потребує контролю рівня глікемії.

. Тяжкі гіпоглікемії у маленьких дітей можуть спричинювати неврологічні порушення.

     У дітей перших років життя, хворих на діабет, частіше, ніж в популяції, виявляється синдром порушеного всмоктування (мальабсорбції). Клінічними проявами синдрому у дітей з діабетом є збільшення розмірів живота, метеоризм, затримка росту, гіпотрофія на фоні поліфагії. Кишкова дисфункція проявляється у вигляді частих, неоформлених, неперетравлених випорожнень, збільшення їх об’єму, іноді болю в животі.

      Перебіг ЦД при наявності синдрому мальабсорбції характеризується тяжкістю, значною лабільністю, схильністю до розвитку кетоацидозу, частими тяжкими гіпоглікеміями. В крові визначається високий рівень загальних ліпідів, фосфоліпідів, тригліцеридів, НЕЖК, значне підвищення рівня трипсину; за даними ліпідограми випорожнень – стеаторея. При УЗД підшлункової залози у цих дітей виявлені зміни її структури, що свідчать про реактивний панкреатит.

      Доведено, що причинами розвитку синдрому мальабсорбції є панкреатична недостатність, порушення функції печінки, дизбактеріоз кишечника, ферментативна недостатність тонкої кишки. Крім того, синдром мальабсорбції при ЦД може бути проявом автономної нейропатії.

      Особливості клініки цукрового діабету у немовлят

Розпізнавати ЦД у немовлят важко, тому що спрага та поліурія можуть бути пропущені. В цих випадках діабет діагностується в стані прекоми та коми.

   Виділяють 2 клінічних варіанти дебюту ЦД у немовлят. В одних захворювання виникає раптово, з різким зневодненням, блюванням, швидким погіршенням стану і розвитком діабетичної коми. Стан схожий на токсико-септичне захворювання.

     В інших випадках можливе поступове погіршення стану. Спостерігається прогресуюча втрата маси тіла або відсутність її збільшення при нормальному і навіть підвищеному апетиті, спрага. Діти неспокійні, жадібно беруть груди, соску, заспокоюються після пиття. Характерні зниження тургору шкіри, сухість, фурункули, абсцеси, попрілості, особливо в ділянці зовнішніх статевих органів.

      Внаслідок зниження імунітету часто приєднується вірусна або бактеріальна інфекція, нерідко гнійна. Батьки звертають увагу на ніби “накрохмалені” пелюшки після висихання, липкі плями на підлозі після попадання сечі.

Перебіг ЦД у дітей умовно можна поділити на періоди:

· початковий період або дебют цукрового діабету;

· ремісія;

· прогресування діабету;

· лабільний перебіг пре- та пубертатного періоду;

· стабільний період, що спостерігається після періоду статевого дозрівання.

Для початкового періоду характерні клінічні прояви та лабораторні ознаки маніфестного діабету, що дозволяє встановити діагноз цукрового діабету і призначити інсулінотерапію. Поступово на фоні лікування інсуліном початковий період переходить у ремісію. Цей період називають також “медовим місяцем”. Він характеризується покращенням стану та нормалізацією лабораторних показників. Потреба в інсуліні зменшується, для досягнення компенсації діти потребують інсуліну менше 0,5 ОД/кг маси тіла на добу. Іноді потреба в інсуліні зникає. Це пояснюють тим, що інсулінотерапія знижує навантаження на b-клітини, на їх поверхні з’являється менше антигенів. Деструкція значної кількості  b-клітини (80-95%) стимулює проліферацію та диференціювання клітин-попередників. Інсулін в певній мірі гальмує автоімунний процес і дає можливість  b-клітинам працювати без перенавантаження. На даному етапі секреція ендогенного інсуліну ще здатна забезпечити компенсацію вуглеводного обміну у дитини.

          Ремісія після початкового періоду спостерігається не у всіх дітей. Приблизно у 30% дітей та підлітків розвивається часткова ремісія. Тривалість періоду ремісії індивідуальна, залежить під багатьох причин і коливається від кількох тижнів до кількох місяців. У дівчаток він більш короткий, ніж у хлопчиків. В період ремісії необхідно дотримуватися дієти, режиму, продовження інсулінотерапії в дозах відповідно до стану, іноді в мікродозах, щоб не виснажувати  b-клітини. Можливе застосування в цей період пероральних цукрознижуючих препаратів (в основному бігуанідів).

     Дослідженнями виявлено, що залишкова інсулінова секреція в більшості дітей з ЦД І типу зберігається протягом 2-х років.

      Після ремісії настає період прогресування діабету з усіма його клінічними характеристиками, які типові для дітей.

        Якщо захворіла дитина в пре- або пубертатному віці, виділяють нестабільний період перебігу цукрового діабету. Відзначається  схильність до гіпоглікемій та кетоацидозу. Коливання рівнів глікемії та глюкозурії може спостерігатися незалежно від корекції дози інсуліну.

      Лабільний перебіг ЦД у дітей в пре- та пубертатний період обумовлена нестабільністю нейрогуморальної регуляції та напруженістю обмінних процесів у зв’язку з інтенсивним ростом та розвитком. Зростають анаболічні процеси, внаслідок фізіологічних особливостей цього періоду збільшується виділення контрінсулярних гормонів. Все це підвищує потребу в інсуліні, може виявлятися інсулінорезистентність. На перебіг захворювання у підлітків значно впливає також емоціональний фактор.

Після періоду статевого дозрівання перебіг ЦД стає більш стабільним.

Таким чином, особливості перебігу цукрового діабету у дітей такі:

· етіологічні фактори;

· гострий початок, швидкий розвиток клінічних симптомів;

· виникає внаслідок абсолютної інсулінової недостатності і потребує інсулінотерапії;

·лабільний перебіг;

· схильність до кетоацидозу;

· тяжка форма;

· клінічні синдроми Моріака та Нобекура;

· деякі клінічні симптоми, що не спостерігаються у дорослих (нічне нетримання сечі тощо);

•          періоди перебігу уперше виявленого цукрового діабету (початковий, ремісії та ін.).

Діагностика цукрового діабету

Діагноз цукрового діабету у дітей встановлюється на підставі типових клінічних симптомів – поліурії, полідипсії, сухості слизової порожнини рота та шкіри, слабкості, швидкого зниження маси тіла і підтверджується наявністю гіперглікемії, глюкозурії, у деяких випадках – кетоацидозу.

       Глікемія

 

Гіперглікемія – основна ознака ЦД І типу у дітей.

 

      Нормальний вміст глюкози в капілярній крові натще, визначений глюкозооксидазним або ортотолуідиновим методом, складає 3,33-5,55 ммоль/л; цукру (метод Хагедорна Йєнсена) – 3,89-6,66 ммоль/л. Існують незначні відмінності в рівні глікемії натще залежно від віку дітей. У новонароджених він коливається від 1,6 до 4,0 ммоль/л, у немовлят 2,78-4,4 ммоль/л, у дітей раннього віку – від 3,3 до 5,0 ммоль/л, у школярів – від 3,3 до 5,5 ммоль/л (І.І.Дєдов та співавт., 2002).

        При наявності клінічних симптомів захворювання та рівні глюкози натще більше 6,1 ммоль/л або вибірково протягом доби -11,1 ммоль/л в капілярній крові діагноз цукрового діабету не викликає сумніву, і в допоміжних дослідженнях немає необхідності.

 

      В сумнівних випадках при наявності або відсутності характерної клініки та глікемії натще в межах 5,6-6,1 ммоль/л необхідно провести оральний глюкозотолерантний тест (ОГТТ).

       Перед проведенням тесту протягом кількох днів не обмежується вживання вуглеводів, активні фізичні дії знижуються, не менше, як за 10-16 годин до нього обстежуваний має голодувати. В день проведення ОГТТ визначається рівень глікемії натще, після чого дитина випиває глюкозу, розчинену в 200-250 мл води з розрахунку 1,75 г сухої речовини на 1 кг фактичної маси тіла (не більше 75 г). Розчин глюкози випивається за 2-5 хв. (можна добавити сік лимона або лимонну кислоту), після чого через 2 години повторно визначається рівень глікемії.

Оцінюється рівень глюкози в крові натще та через 2 години після навантаження глюкозою.

  Нормальний вміст глюкози плазми натще – до 6,1 ммоль/л, цільної капілярної крові- до 5,5 ммоль/л.

Показники рівня глюкози плазми натще від 6,1 до 7,0 ммоль/л та капілярної крові – від 5,6 до 6,1 ммоль/л відносять до порушеної глікемії натще, що потребує проведення ОГТТ.

      Якщо рівень глюкози плазми натще перевищує 7,0 ммоль/л, а капілярної крові 6,1 ммоль/л, можна встановити попередній діагноз цукрового діабету, який повинен бути підтверджений повторним визначенням вмісту глюкози в крові.

      Нормальна толерантність до глюкози характеризується рівнем глюкози в плазмі та капілярній крові через 2 години після навантаження глюкозою менше 7,8 ммоль/л.

      Рівень глюкози в плазмі та капілярній крові через 2 години після навантаження глюкозою від 7,8 до 11,1 ммоль/л свідчить про порушену толерантність до глюкози.

      Якщо рівень глікемії через 2 години після навантаження глюкозою перевищує 11,1 ммоль/л, можна встановити попередній діагноз цукрового діабету. Діагноз повинен бути підтверджений повторним визначенням гіперглікемії в інші дні.

      Підвищення рівня глюкози в плазмі натще від 6,1 до 7,0 ммоль/л, в капілярній крові – від 5,6 до 6,1 ммоль/л та рівні глікемії в плазмі і капілярній крові через 2 години після навантаження глюкозою менше 7,8 ммоль/л (не перевищує норму) трактують як порушення глікемії натще.

     Таким чином, діагноз цукрового діабету може бути встановлений при підвищенні рівня глюкози в плазмі крові натще до 7,0 ммоль/л та вище, в капілярній крові – до 6,1 ммоль/л та вище або через 2 години після навантаження глюкозою – до 11,1 ммоль/л та вище і в плазмі, і в капілярній цільній крові. При відсутності симптомів цукрового діабету діагноз можна поставити тільки на підставі повторного визначення гіперглікемії в інші дні.

Вміст глюкози в крові визначають на біохімічних аналізаторах або експрес-методами за допомогою портативних глюкометрів. Останні дозволяють здійснювати постійний контроль за станом вуглеводного обміну у хворих.

         Глюкозурія

Важливе значення для діагностики ЦД має визначення глюкози в сечі.

В нормі глюкоза в сечі відсутня.

      При підвищенні рівня глюкози в крові вище 8,8 ммоль/л з’являється глюкозурія. У дітей короткочасна глюкозурія може спостерігатися при уживанні великої кількості солодощів (цукор, мед, продукти з цукру), стресах. Такі діти потребують додаткового обстеження з проведенням ОГТТ та спостереження. Глюкозурія може визначатися при нормальному рівні глюкози в крові внаслідок зниження порогу прохідності канальців нирок для глюкози (нирковий діабет). Вона може бути причиною порушення реабсорбції глюкози її ниркових канальцях (спадковий синдром Де Тоні-Дебре-Фанконі та ін.). Глюкозурія у дітей може виявлятися при захворюваннях нирок, природжених ферментопатіях та інших станах.

      Таким чином, глюкозурія не завжди свідчить про наявність ЦД. Тому при виявленні глюкозурії слід визначати вміст глюкози в  крові.

      Рівень глюкози в сечі не завжди відповідає рівню глюкози в крові, тому що у хворих нирковий поріг для глюкози різний.

      Для визначення глюкозурії використовують діагностичні тест-смужки “Глюкотест”, “Кліністікс”, “Діабур-тест 5000”. Кількісний  вміст глюкози в сечі визначається за характером забарвлення смужки. В основі використання тест-смужок лежить ферментативний глюкозооксидазний метод, що визначає тільки глюкозу. Для точного кількісного визначення глюкози застосовують поляриметричний метод.     

         Кетонурія або ацетонурія

     Наявність кетонових тіл (продукти метаболізму жиру: (b-гідроксимасляна, ацетооцтова кислоти та ацетон) в сечі свідчить про виражену декомпенсацію ЦД і тяжкість стану дитини у зв’язку з нестачею інсуліну.

      Кетонурія у дітей без діабету може траплятися при інфекційних захворюваннях з високою температурою, при голодуванні особливо в ранньому віці, дієті з високим вмістом жиру.

      Для швидкого визначення кетонових тіл в сечі використовують діагностичні тест-смужки “Кетостікс”, “Кетофан” та ін. Ступінь кетозу оцінюють за інтенсивністю забарвлення смужки порівняно зі шкалою.  

          Глікозильований гемоглобін та інші глікозильовані білки

      Глікозильований гемоглобін (глікогемоглобін, глікільований гемоглобін, НвАlс) визначають з метою виявлення порушень вуглеводного обміну. Його рівень має пряму кореляцію з рівнем глюкози в крові і є інтегральним показником стану вуглеводного обміну протягом останніх 3-х місяців. У здорових осіб рівень НвАІс в крові складає 4-6% загального гемоглобіну. Гіперглікемія при ЦД сприяє підвищенню процесів неферментативного глікозилювання білків гемоглобіну, тому його рівень у хворих на ЦД у 2-3 рази перевищує норму (6,5± 1,5%). Швидкість глікозилювання і кількість НвАІс залежить від величини та тривалості гіперглікемії. Визначення рівня НвАІс має важливе значення для діагностики ЦД у дітей та контролю лікування хворих.

       Для виявлення порушень вуглеводного обміну визначають також інші глікозильовані білки. Фруктозамін належить до глікозильованих білків крові. Рівень фруктозаміну відображує стан вуглеводного обміну за попередні 1-3 тижні завдяки більш короткому періоду життя цього білка крові, ніж гемоглобін.

       Недоліком методів визначення вмісту НвАІс, фруктозаміну є те, що їх показники свідчать про стан вуглеводного обміну за попередні 3-12 тижнів і не можуть бути використані для короткострокового контролю за станом вуглеводного обміну у хворих після зміни режиму інсулінотерапії та інших видів лікування. З цією метою запропоновані нові методи контролю глікемії у хворих на ЦД. Визначення вмісту глікозильованого фібриногену в крові (період напіврозпаду 4 дні) відображує стан вуглеводного обміну за більш короткий період, ніж НвАІс або фруктозамін.

Вміст глікозильованого альбуміну в сироватці крові відображує рівень глікемії за попередні 7 днів.

       Автоантитіла до антигенів b-клітин

     У відповідь на деструкцію b-клітин острівців утворюються автоантитіла до різних їх компонентів. Найбільш вивчені антитіла до острівцевих клітин, інсуліну та глютаматдекарбоксилази.

     Вони виявляються у 80-95% хворих з уперше виявленим ЦД І типу. Якщо антитіла відсутні, або виявляються у низькому титрі, це може свідчити про загибель майже всіх клітин і заміщення їх сполучною тканиною.

      Визначення автоантитіл до антигенів b-клітин набуває значення у родичів хворих на ЦД І типу для прогнозування захворювання.

        С-пептид

     Для оцінки функціонального стану b-клітин острівців підшлункової залози та диференціальної діагностики ЦД І та II типу визначають рівень С-пептиду в сироватці крові радіоімунологічним методом. С-пептид утворюється при розщепленні проінсуліну і складається з 23-х амінокислотних залишків.

      Рівень С-пептиду є маркером залишкової інсулінової секреції у хворих на ЦД. У здорових він складає 0,28-1,32 пг/мл.

     При ЦД І типу вміст С-пептиду знижений або не визначається.

      Після стимуляції (глюкозою, глюкагоном та ін.) у хворих на ЦД І типу рівень С-пептиду не підвищується, а при ЦД II типу значно зростає.

  Лікування цукрового діабету у дітей та підлітків

Основною та обов’язковою умовою лікування дітей та підлітків з ЦД І типу є максимально можлива нормалізація порушених обмінних процесів та енергетичного балансу з метою забезпечення нормального росту, розвитку, психосоціального стану, профілактики специфічних ускладнень.

    Лікування ЦД І типу у дітей включає такі основні фактори:

    -дієта,

   -інсулінотерапія;

-дозоване фізичне навантаження.

 

            Інсулінотерапія

Інсулінові шприци

 

Шприц- ручка для введення інсуліну

 

 

 

 

 

Місця інєкцій для інсуліну

 Інсулінова помпа встановлена в шкіру живота

 

 

 

 

У зв’язку з абсолютною інсуліновою недостатністю при ЦД І типу замісна інсулінотерапія є основним методом його лікування у дітей.

      Перше застосування інсуліну – гормону, що знижує рівень цукру в крові, Бантингом та Бестом у 1921 році та початок надалі промислового виробництва його препаратів було значним досягненням в медицині.

Історія відкриття причини і лікування цукрового діабету .

     Завдяки інсуліну були врятовані хворі, які раніше гинули від діабетичної коми. Але перші екстракти з підшлункової залози були неочищеними і спричинювали багато ускладнень. Крім того, були не розроблені дози та схеми введення інсуліну.

      З того часу структура інсуліну, який використовують в клінічній практиці, зазнала неодноразових змін. Були отримані пролонговані препарати з різною тривалістю дії, перевагу почали віддавати інсулінам свинячого походження, які ближчі за амінокислотним складом до людського.

     Значним успіхом було одержання високоочищених монокомпонентних інсулінів. І, нарешті, отримані людські інсуліни за допомогою ДНК-рекомбінантної технології.

    Останніми роками велика увага приділяється створенню аналогів людського інсуліну надшвидкої дії.

      В результаті удосконалювання інсуліну зменшилася його імуногенність та збільшилася швидкість абсорбції.

      Значні зміни відбулися і в режимі інсулінотерапії. Впровадження базисно-болюсного режиму інсулінотерапії дозволяє максимально можливо імітувати фізіологічну секрецію ендогенного інсуліну.

      У фізіологічних умовах секреція інсуліну складається з 2-х компонентів: базальної (постійної) секреції для підтримання основного обміну та посиленої у відповідь на посталіментарну гіперглікемію або підвищення глікемії на дію інших стимулів (викид контрінсулярних гормонів на стрес).

      Базальна інсулінемія — відносно постійна величина; вона відіграє значну роль в регуляції вуглеводного обміну, гомеостазу глюкози. Рівень базальної інсулінемії регулює надходження глюкози в кров в перервах між вживанням їжі шляхом активації глікогенолізу в печінці або при необхідності допоміжним утворенням глюкози за рахунок глюконеогенезу. Таким чином, печінка бере активну участь в підтриманні гомеостазу глюкози. Вона депонує її у вигляді глікогену після їжі з участю інсуліну, який з підшлункової залози надходить у головний орган-мішень по системі ворітної вени. В процесі перетворення глюкози на глікоген в печінці інактивується 50 % інсуліну, решта попадає до периферичних органів та тканин.

      У відповідь на підвищення рівня глюкози крові після вживання їжі у здорової людини секреція інсуліну теж підвищується відповідно до посталіментарної гіперглікемії. Цим досягається нормоглікемія, а рівень інсуліну крові швидко знижується до рівня базальної інсулінемії.

       В здоровому організмі нормоглікемія забезпечується швидкою адекватною секрецією інсуліну та його коротким періодом напівжиття.

       У хворих на ЦД механізм досягнення нормоглікемії при застосуванні екзогенного інсуліну відрізняється від здорових. Він залежить від швидкості усмоктування його з підшкірного депо, а також від порушення у хворих синтезу глікогену в печінці і зниження його запасів.

      Екзогенний інсулін із депо повільно попадає в загальний кровотік, звідки одночасно надходить і в печінку, і в інші органи-мішені. Таким чином, глікоген, насамперед, депонується у м’язах. Але саме печінковий глікоген бере участь в підтриманні нормоглікемії.

       Тому призначення замісної інсулінотерапії є складною проблемою практичної діабетології.

       Характеристика препаратів інсуліну

      Сучасні препарати інсуліну залежно від походження розподіляють на групи: людські та тваринні (свинячі, яловичі). Останні відрізняються від людського амінокислотними залишками.

       Інсулінові препарати, які одержують з підшлункових залоз тварин того чи іншого виду, мають імуногенні властивості, які залежать від вмісту різних домішок (проінсулін, соматостатин, глюкагон тощо). Останні обумовлюють причини розвитку ускладнень інсулінотерапії. Максимальна імуногенність у яловичих інсулінів.

     За принципом та ступенем очищення інсуліну від домішок розрізняють такі групи препаратів:

·  “традиційні”, отримані з підшлункових залоз різних тварин, містять велику кількість домішок і мають високу імуногенність;

·  монопікові – високоочищені інсуліни, мають один “пік”, містять мало домішок за рахунок фільтрації інсуліну на гелі, після багаторазової його кристалізації;

·  монокомпонентні, які характеризуються найнижчою імуногенністю завдяки високому ступеню очищення (99 %) за допомогою молекулярного сита та іонообмінної хроматографії на ДЕАЕ-целюлозі.

    Застосування препаратів людського інсуліну в клініці почалося з 1981 року.

    На сьогодні виробництво людських інсулінів здійснюється двома способами:

·    шляхом ферментативної обробки свинячого інсуліну – напівсинтетичний інсулін;

·    методом генноінженерної технології – біосинтетичний інсулін.

      Напівсинтетичний інсулін одержують шляхом заміни амінокислоти аланіну у 30-й позиції В-ланцюга в молекулі інсуліну свині на треонін, який входить до складу людського інсуліну в даному положенні. Згідно з методом його одержання, напівсинтетичний інсулін містить певну кількість домішок, властивих свинячому інсуліну.

      Одержання біосинтетичного інсуліну передбачає введення в клітину мікроорганізмів (Е.соlі) або пекарських дріжджів генно-інженерним методом рекомбінантної ДНК, яка містить ген людського інсуліну. Таким чином, мікроорганізми або дріжджі починають синтезувати людський інсулін.

     На відміну від напівсинтетичного біосинтетичному інсуліну властиві висока чистота, біологічна сумісність та безпечність.

     Враховуючи особливості перебігу ЦД у дітей та підлітків, тривалий період лікування, частоту ускладнень інсулінотерапії при застосуванні “традиційних” препаратів інсуліну, людські генноінженерні інсуліни повинні мати перевагу при виборі препарату для лікування дітей, їх призначення є оптимальним не тільки для лікування ЦД, але й профілактики судинних ускладнень.

    Серед великої кількості препаратів інсуліну більше, ніж 85 % їх виробництва припадає на рахунок таких провідних фармацевтичних компаній, як Елі Ліллі (США), Ново Нордіск (Данія) та Хьохст (Німеччина, концерн Авентіс).

     Людські інсуліни, одержані методом генноінженерної технології, постачаються в Україну цими компаніями.

     З 1999 року в Україні на ЗАТ “Індар” почалося власне вітчизняне виробництво препаратів інсуліну.

      В результаті досягнення значного прогресу в очищенні промислового інсуліну одержані високої чистоти (98 %) монопікові та звільнені від домішок (на 99 %) монокомпонентні препарати інсуліну.

     Останніми роками з’явилися нові препарати інсуліну ультракороткої дії – НовоРапід (Ново Нордіск) та Хумалог (Елі Ліллі). Це швидкодіючі аналоги інсуліну, які одержані в результаті модифікації форми людського інсуліну. Зміна позиції амінокислот в молекулярній структурі людського інсуліну не змінила біологічну активність А-ланцюга, але збільшила швидкість усмоктування препарату із підшкірних депо. При підшкірному введенні інсулінові аналоги короткої дії мають більш швидкий початок та пік дії відповідно до рівня посталіментарної гіперглікемії та меншу тривалість. Це дає можливість вводити дані аналоги інсуліну безпосередньо перед прийманням їжі і навіть після нього.

      Аналоги інсулінів тривалої дії, безпікові (Лантус та ін.) також розробляються до застосування в лікуванні ЦД І типу у дітей.

Препарати інсуліну розподіляються на групи згідно з тривалістю дії:

·  інсуліни ультракороткої дії (аналоги інсуліну);

·  інсуліни короткої дії;

·  інсуліни середньої тривалості дії;

·  інсуліни тривалої дії.

 

Введення інсуліну дитині

 

Шприц-ручка

       Інсуліни випускаються у флаконах та картриджах. Останні є скляними контейнерами місткістю 1,5 та 3,0 мл, які використовують для спеціальних шприців-ручок. Інсулінові шприц-ручки компактні, не потребують стерилізації, прості в застосуванні, гарантують точність дози та безпечність проведення ін’єкції, дають можливість швидко зробити її в будь-яких умовах. Це значно полегшує життя дитини, хворої на цукровий діабет. Крім того, шприц-ручка забезпечена спеціальною тонкою голкою з подвійною лазерною заточкою, що робить ін’єкцію інсуліну майже безболісною.

    Концентрація інсуліну в картриджі 100 МО/мл. Їх можна використовувати також для ін’єкції одноразовим інсуліновим шприцем для даної концентрації.

     Шприци-ручки, які випускаються різними фірмами-виробниками, схожі за принципом дії і розрізняються за об’ємом картриджа з інсуліном, максимальною дозою, що одномоментно вводиться, та кроком дозатора.

Підшкірне введення інсуліну

       На сьогодні фірма “Ново-Нордіск” випускає шприц-ручки “Новопен-1”, “Новопен-2” (картриджі з інсуліном об’ємом по 1,5 мл) та “Новопен-3” (картриджі з інсуліном об’ємом по 3 мл); фірма “Хюст” випускає шприц-ручки “Оптіпен-1”, “Оптіпен-2” та “Оптіпен-4 (картриджі з інсуліном об’ємом по 3 мл); фірма “Берлін-Хемі” – “Берлінпен-1” та “Берлінпен-2” (картриджі з інсуліном об’ємом по 1,5 мл); фірма “Елі-Ліллі” – “Лілліпен” та разом з фірмою “Бектон-Дікенсон” – “Б-Д пен” (картриджі з інсуліном об’ємом по 1,5 мл). Користуються також шприцами-ручками російського виробництва – “Кристал-3” (картриджі з інсуліном об’ємом по 3 мл), “Інсулпен” та “Інсулпен-2”. Дві останні шприц-ручки дозволяють використовувати флакони з інсуліном, що полегшує проведення лікування. Концентрація інсуліну у флаконах, які використовують в Україні, може бути 40 або 100 МО/мл. Такий інсулін вводиться одноразовим інсуліновим шприцем з маркуванням концентрації інсуліну. Необхідно, щоб концентрація інсуліну, яка зазначена на шприці, відповідала концентрації його у флаконі (або в картриджі).

      Препарати інсуліну короткої дії вводять підшкірно, внутрішньом’язово та внутрішньовенно; препарати пролонгованої дії -тільки підшкірно та внутрішньом’язово. При внутрішньовенному введенні початок дії інсуліну найшвидший, а тривалість дії найкоротша.

     При підшкірному введенні інсулін найшвидше усмоктується з підшкірної клітковини живота. З клітковини спини інсулін всмоктується дуже повільно. Підвищення температури тіла, м’язове навантаження, масаж місць ін’єкції прискорюють усмоктування інсуліну, а при використанні інсуліну безпосередньо з холодильника воно сповільнюється.

     Препарати інсуліну слід вводити на одну й ту ж глибину, з однаковою швидкістю; необхідно змінювати місця ін’єкцій, дотримуючись при цьому певної послідовності.

     Застосування інсулінотерапії може супроводжуватися ускладненнями. До основних побічних реакцій належать: гіпоглікемічні стани, інсулінові ліподистрофії, алергія до інсуліну, інсулінові набряки, інсулінорезистентність, хронічне передозування інсуліну (синдром Сомоджі). Після переходу на більш якісні інсуліни частота ускладнень інсулінотерапії значно зменшилася.

      Доза інсуліну. Метою інсулінотерапії є досягнення якомога повнішої компенсації всіх метаболічних порушень.

     Потреба в інсуліні після панкреатектомії у дорослих складає 0,6-0,8 ОД/кг маси тіла.

    При ЦД І типу потреба в інсуліні визначається наявністю та кількістю в організмі антитіл до інсуліну у зв’язку з автоімунним характером захворювання, а також введенням екзогенного інсуліну. Вона залежить від секреції контрінсулярних гормонів, зокрема, підшлункової залози (глюкагон та ін.), усмоктування інсуліну з підшкірно-жирових депо. Крім того, у дітей в різні вікові періоди потреба в інсуліні може змінюватися.

      На першому році захворювання потреба дитини в екзогенному інсуліні складає 0,25-0,5 ОД/кг маси тіла на добу. В період ремісії вона знижується до мінімальної – 0,1-0,2 ОД/кг маси тіла. Навіть при наявності стійкої компенсації вуглеводного обміну на фоні збалансованої дієти доцільне призначення невеликих доз інсуліну з метою збереження залишкової секреції інсуліну на більш тривалий період. Ремісія триває від кількох тижнів до кількох місяців, іноді до 1 року.

     В міру збільшення часу від початку діабету потреба в інсуліні зростає до 1 ОД/кг, іноді до 1,2 ОД/кг/добу.

     На думку більшості діабетологів, адекватна середньодобова доза інсуліну складає 0,6-0,8 ОД/кг/добу. Саме на цих дозах інсуліну у більшості дітей при багатократних ін’єкціях досягається стан компенсації (Е.П.Касаткіна, 1996).

     Різні стресові ситуації, інфекції, інтоксикації, періоди посиленого росту та статевого розвитку потребують збільшення середньодобової дози до 1-1,5, іноді 2 ОД/кг/добу. Надалі доза інсуліну знижується до 1 ОД/кг/добу.

     При декомпенсації ЦД І типу потреба в інсуліні може досягати  2-2,5 ОД/кг/добу і більше з наступним зниженням дози.

     При переведенні хворого на лікування пролонгованими препаратами інсуліну доза його повинна бути підвищена, тому що абсорбується з депо після ін’єкції тільки частина його.

      Корекція дози інсуліну за допомогою хлібних одиниць. Базисно-болюсний режим інсулінотерапії передбачає, окрім базальної дози, введення інсуліну у зв’язку з прийманням їжі. Кожна спожита хлібна одиниця потребує приблизно 1-2 ОД інсуліну короткої дії. Враховуючи різну потребу в інсуліні протягом доби, на 1 хлібну одиницю уранці потрібно дещо більше інсуліну (1,5-2 ОД), ніж в обід (1 ОД) та увечері (1-1,5 ОД).

     Чутливість до інсуліну – ступінь зниження глікемії при введенні 1 ОД інсуліну короткої дії. У дорослих хворих 1 ОД інсуліну короткої дії знижує рівень глікемії на 2-3 ммоль/л. У дітей масою тіла менше 25 кг 1 ОД короткого інсуліну знижує рівень глікемії на 5 ммоль/л і більше, а у дітей з більшою масою – на 3-5 ммоль/л. Але чутливість до інсуліну у дітей не є постійною. Вона залежить від рівня глікемії в даний час, ступеня метаболічної компенсації, добової дози інсуліну, часу доби, віку, маси дитини та інших факторів. Так, при вираженій декомпенсації вуглеводного обміну, значних коливаннях глікемії протягом доби чутливість до інсуліну значно знижується, а низький рівень глікемії різко підвищує її. Вона більша у дітей раннього віку, ніж у старших. Тому чутливість до інсуліну повинна бути визначена для кожної дитини в кожний конкретний проміжок часу.

     Внутрішньошкірна проба дозволяє оцінити реакцію на інсулін. Для її проведення в згинальну поверхню передпліччя вводять внутрішньошкірно 0,4 ОД інсуліну. Характер реакції оцінюють за загальними правилами.

       Режим інсулінотерапії. Для призначення адекватної замісної інсулінотерапії необхідно підібрати найбільш раціональний її режим з урахуванням особливостей фізіологічної секреції інсуліну.

      Найбільш поширеною на сьогодні є базисно-болюсна (інтенсифікована) схема, що полягає у введенні пролонгованого інсуліну 2 рази на добу – перед сніданком та вечерею (можливо, пізніше – в 21-22 години). Перед кожним основним прийманням їжі вводиться також короткодіючий інсулін. При цьому за допомогою пролонгованого інсуліну намагаються імітувати базальну секрецію, а інсуліну короткої дії – посталіментарну секрецію.

     Багатократні ін’єкції інсуліну змінюють рівень інсулінемії протягом доби подібно до її коливань у здорових. Саме при такому режимі інсулінотерапії в кожний проміжок часу діє доза введеного екзогенного інсуліну, яка є адекватною до рівня глікемії. Це дозволяє визначити мінімальну добову дозу інсуліну, яка максимально знижує рівень глікемії у хворої дитини і завдяки цьому поступово нормалізується вуглеводний та інші види обміну речовин.

      Добову дозу інсуліну при даному режимі інсулінотерапії розподіляють найчастіше приблизно порівну між швидкодіючими та пролонгованими препаратами; пролонгований препарат вводять уранці та увечері по 25 % від добової дози, а дозу короткодіючого препарату визначають залежно від харчового навантаження (Е.П.Касаткіна, 1996).

     У дітей корекція дози інсуліну здійснюється у межах 2-4 ОД, а в   молодшому віці – в межах 1 ОД.

     Іноді рекомендують введення третьої ін’єкції пролонгованого інсуліну (оптимізація базальної інсулінотерапії), частіше при застосуванні інсулінових аналогів короткої дії. Доза цієї ін’єкції, як правило, невелика – 1-4 ОД.

     Загальні рекомендації щодо режиму інсулінотерапії є основою для розробки індивідуального режиму з урахуванням фізіологічних потреб та способу життя кожної дитини. З цією метою ретельно контролюють самопочуття хворої дитини, рівень глікемії та глюкозурії в різні години доби згідно з термінами дії введених препаратів інсуліну. Залежно від одержаних результатів змінюють дозу та години введення інсуліну. Досягти цього можливо лише при активній, свідомій та грамотній участі хворого та членів його сім’ї.

      Необхідність частих ін’єкцій та контролю глікемії вирішується наявністю зручних шприц-ручок з атравматичними голками та глюкометрів з автоматами для безболісного проколювання пальця.

       Таким чином, вибір режиму інсулінотерапії, який найбільш точно імітує ендогенну секрецію інсуліну, коригуючи дозу інсуліну під контролем за рівнем глікемії та глюкозурії, дозволяє забезпечити максимально можливу компенсацію захворювання.

Поняття компенсації ЦД І типу у дітей включає в себе, за Е.П. Касаткіною, 1996:

· добре самопочуття, високий рівень працездатності;

· стабільний перебіг захворювання (відсутність різких коливань рівня глікемії, схильності до гіпоглікемії та кетоацидозу). У дітей із залишковою секрецією інсуліну критерієм компенсації ЦД є нормоглікемія та аглюкозурія; у хворих з вираженим дефіцитом ендогенного інсуліну – глікемія натще та перед прийманням їжі не вище 10 ммоль/л, глюкозурія в межах 5 % цукрової цінності їжі;

· відсутність гіпоглікемічних станів;

· нормальні розміри печінки;

· нормальні показники ліпідного обміну та нормальні рівні контрінсулярних гормонів;

· рівень глікозильованого гемоглобіну (НвАІс) у здорових людей не перевищує 6,5 ±1,5%. У хворих на ЦД рівень НвАІс тим вище, чим вище був рівень глікемії протягом 2-3 місяців до

 обстеження;

· нормальний фізичний та статевий розвиток дитини.

       Інсулінотерапія у дітей з уперше виявленим цукровим діабетом

      При уперше виявленому цукровому діабеті дитину обов’язково госпіталізують, незважаючи на стан.

      Проведення інсулінотерапії таким хворим передбачає багатократне введення короткодіючого інсуліну. За рекомендаціями більшості діабетологів, доза інсуліну на початковому етапі, завдяки високій чутливості до нього, складає 0,25-0,5 ОД/кг/добу, якщо клінічні симптоми незначно виражені, відносно невисокий рівень глікемії та глюкозурії. Ендогенна секреція інсуліну у цих хворих ще перебуває на досить високому рівні, тому для компенсації ЦД потрібна значно менша добова доза.

    При наявності виражених клінічних симптомів на момент виявлення ЦД, високої глікемії (більше 14 ммоль/л) та глюкозурії початкова доза може бути в межах 0,5-1 ОД/кг/добу. Ступінь метаболічних порушень впливає на чутливість до інсуліну і, відповідно, на його дозу.

       Добова доза розподіляється на п’ять ін’єкцій – перед основним прийманням їжі, о 24 годині та о 6-й годині ранку. Доза інсуліну у 2 останні ін’єкції, як правило, невелика (2-4 ОД). Решта добової дози розподіляється на 3 ін’єкції відповідно до цукрової цінності їжі. Надалі, в міру досягнення компенсації ЦД, під контролем за рівнем глікемії та глюкозурії дитину переводять на лікування пролонгованими препаратами інсуліну в комбінації із швидкодіючими.

       Раціональна терапія початкового періоду захворювання дозволяє зберегти залишкову секрецію ендогенного інсуліну, сприяє сповільненню розвитку повного дефіциту гормону. У зв’язку з ним інсулінотерапія має особливості і в період ремісії. Використання хоча б мінімальної дози екзогенного інсуліну, який справляє імунокоригуючу дію на острівці, зменшує навантаження на b-клітини також спрямоване на збереження залишкової секреції ендогенного інсуліну.

      Хворі та їх батьки повинні знати про тимчасовий характер періоду ремісії та необхідність постійної інсулінотерапії. Чітке дотримання режиму харчування та активні заняття спортом сприяють більш тривалому періоду клінічної ремісії та покращенню перебігу ЦД надалі.

     Лікування дитини з уперше виявленим ЦД в стаціонарі є необхідним не тільки для підбору дози інсуліну та досягнення компенсації захворювання, але і для навчання в школі самоконтролю та психологічної адаптації дитини та батьків. Після виписки із стаціонару в більшості випадків необхідна додаткова корекція дози інсуліну згідно з домашнім режимом харчування, фізичним навантаженням, звичками, способом життя хворого та іншими умовами.

    Особливості лікування цукрового діабету І типу у дітей молодшого віку

    Лікування ЦЦ І типу у дітей молодшого віку пов’язано із значними труднощами, що зумовлено особливостями обмінних процесів в даному віці. Недосконалість функцій печінки, що відіграє важливу роль в гомеостазі глюкози, незрілість компенсаторних механізмів, нервової системи, гострота імунологічних процесів, висока потреба в енергії та інші фактори – все це є причиною нестабільності обмінних процесів. Крім того, у дітей раннього віку відзначається висока чутливість до інсуліну.

      Захворювання характеризується надзвичайно лабільним перебігом. В ранньому віці навіть на мінімальних дозах інсуліну можуть виникати тяжкі гіпоглікемії і, навпаки, незначне зменшення дози може бути причиною розвитку кетоацидозу та коми.

       Слід пам’ятати, що короткодіючий інсулін у маленьких дітей знижує цукор крові швидше та сильніше, ніж у старших дітей та дорослих.

      Потреба в інсуліні у дітей раннього віку на першому році захворювання складає 0,25-0,5 ОД/кг/добу, в наступні роки -0,6-0,8 ОД/кг/добу, тобто в перерахунку на масу тіла суттєво не відрізняється від інших вікових груп. Компенсація захворювання також досягається багатократними ін’єкціями інсуліну та комбінацією пролонгованих препаратів з короткодіючими у співвідношенні денної та нічної дози приблизно 2:1.

      При виборі режиму інсулінотерапії та інсулінових препаратів слід враховувати особливості харчування маленьких дітей у зв’язку з нестабільністю апетиту і віком дитини. Інсулінові аналоги короткої дії завдяки швидкому усмоктуванню можна вводити після приймання їжі. Це дозволяє змінювати їх дозу залежно від апетиту дитини, що покращує показники вуглеводного обміну.

      Слід намагатися визначити реакцію на препарати інсуліну у кожної конкретної хворої дитини і під контролем за рівнями глікемії та глюкозурії підібрати найбільш раціональний індивідуальний режим інсулінотерапії.

         У дітей раннього віку доза інсуліну на одну ін’єкцію нерідко зовсім незначна (1-2 ОД і менше), у зв’язку з чим виникають труднощі її введення. В цих випадках рекомендують користуватися розведеним інсуліном.

Впровадження нових шприц-ручок із кроком 0,5 ОД Novo Реn®3 Demi (Novo Nordisk), Міпіреn та одноразових шприців на 30  ОД, дозволяє дозувати інсулін по 0,5 ОД, значно полегшує лікування маленьких дітей і сприяє покращенню перебігу цукрового діабету.

Особливості лікування цукрового діабету І типу  у підлітків

      В  період статевого дозрівання ЦД І типу у більшості підлітків характеризується дуже нестабільним перебігом, схильністю до кетоацидозу. Це пов’язано з напруженістю процесів метаболізму у зв’язку з інтенсивним ростом та розвитком, зростанням рівня контрінсулярних гормонів (соматотропін, статеві, тиреоїдні гормони та ін.), а також обумовлено психосоціальним становленням підлітка.

      Пре — та пубертатний період характеризується зниженням чутливості периферичних тканин до інсуліну.

     Відповідно, потреба в екзогенному інсуліні у підлітків з ЦД І типу збільшується до 1 ОД/кг/добу, іноді зростає до 1,5-1,7 ОД/кг/добу. Така підвищена потреба в інсуліні, як і відносна інсулінорезистентність, є тимчасовою і з віком знижується. Поряд з цим, контроль за перебігом захворювання в цей період, навпаки, погіршується. Прагнення до самостійності, незалежності, іноді ігнорування захворювання і протест проти лікування, розширення режиму життя, стреси та багато інших факторів призводять до погіршення перебігу ЦД у підлітків. Вони мають найбільш високий рівень глікозильованого гемоглобіну.

       У підлітковому віці частіше спостерігаються судинні ускладнення, а ослаблення контролю за перебігом ЦД призводить до їх прогресування, погіршення стану здоров’я та інвалідизації в молодому віці.

      У зв’язку з цим підлітки потребують ретельної корекції вуглеводного обміну.

      Режим інсулінотерапії полягає у багатократних ін’єкціях препаратів людського інсуліну та комбінації короткодіючих інсулінів з пролонгованими.

      Застосування в підлітковому віці інсулінових аналогів короткої дії полегшує досягнення компенсації вуглеводного обміну і дозволяє розширити режим життя.

      Професіональна допомога діабетолога, психолога, організація відпочинку в спеціалізованих таборах, санаторіях, періодичне стаціонарне лікування допомагають забезпечити та підтримувати стан стабільної компенсації ЦД у підлітків, сприяють попередженню виникнення та прогресування його ускладнень, що в значній мірі обумовлює прогноз захворювання.

Принципи дієтотерапії у дітей, хворих на цукровий діабет

 

 

Дієтотерапія — один з найважливіших компонентів лікування ЦД І типу, необхідний фактор для досягнення стійкої компенсації захворювання.

Харчування дітей з ЦД має бути збалансованим за усіма параметрами фізіологічної дієти і принципово не відрізняється від харчування здорової дитини того ж віку та однакових даних фізичного розвитку.

      При складанні плану харчування дітей, хворих на ЦД, використовують стандартну фізіологічну дієту з урахуванням добової калорійності, потреби в основних харчових інгредієнтах, часу приймання їжі та розподілу добової калорійності на кожне прийняття.

Добовий калораж стандартної фізіологічної дієти розраховують за формулою:

1000 + (п х 100), де п – вік дитини (років).

      Співвідношення білків, жирів та вуглеводів у дітей з ЦД наближається до норми.

       Калорійність добового раціону на 50-60 % покривається за рахунок вуглеводів, на 25-30 % – жирів і на 15 -20 % – білків.

     Найбільш раціональним дитячі діабетологи вважають традиційний режим розподілу добової калорійності (цукрової цінності) на 3 основних та 3 додаткових прийняття їжі: перший сніданок – 25 % добової калорійності; 25-30 % – обід; 20-25 % -вечеря; додаткове приймання їжі: 10-15 % – другий сніданок ; 5-10 % – полудень та друга вечеря.

      При визначенні добового набору продуктів враховуються особливості харчування при ЦД.

     Доведено, що рівень посталіментарної глікемії залежить як від характеру вуглеводів (прості або складні), так і вмісту в них харчових волокон, їх кількості та якості. Глікемічний коефіцієнт (рівень глікемії протягом 2 годин після приймання вуглеводів) легкозасвоюваних вуглеводів (прості цукри) значно вищий, ніж полісахаридів, що містять харчові волокна (клітковина, пектин). Останнім надається велике значення для нормального функціонування шлунково-кишкового тракту, профілактики багатьох захворювань. Харчові волокна утворюють нерозчинні комплекси з іншими компонентами їжі (моносахаридами, холестерином тощо), які не всмоктуються і виводяться через кишечник.

     Вуглеводні продукти розрізняються за вмістом харчових волокон та глікемічним коефіцієнтом.

Ті з них, що мають незначну кількість харчових волокон, або вироби, які містять очищені вуглеводи (борошно першого та вищого сортів), називаються “незахищеними” і вважаються легкозасвоюваними.

      Вуглеводисті продукти, які містять достатню кількість харчових волокон, відносять до “захищених” вуглеводів, засвоювання яких та глікемічний коефіцієнт значно нижчі. Тому при ЦД при розрахунку дієти рекомендують враховувати не тільки кількість вуглеводів, а й харчових волокон.

      Повністю виключаються рафіновані вуглеводи (цукор, глюкоза, солодощі), які швидко всмоктуються і мають високий глікемічний коефіцієнт. Максимально скорочується кількість “незахищених” вуглеводів (білий хліб, манна крупа). Перевагу віддають вуглеводистим продуктам, які містять в достатній кількості харчові волокна (вівсяна, гречана, перлова, кукурудзяна крупи, пшоно). Рекомендовані для харчування дітей з ЦД зернобобові (горох, квасоля, соя), що містять у великій кількості харчові волокна. Крім того, вівсяна, гречана крупи та зернобобові містять необхідні дітям білок з високим рівнем незамінних аміноки слот, вітаміни, мікроелементи.

      Важливими елементами харчування дітей з ЦД є овочі, які містять велику кількість клітковини та пектину і мають невисокий глікемічний коефіцієнт. До овочів, які потребують ретельного обліку в раціоні хворого на діабет, належить картопля, яка містить доволі багато вуглеводів та невелику кількість ніжноволокнистої клітковини, що визначає високий глікемічний коефіцієнт.

       Важливу роль в харчуванні хворих відіграє капуста, яка має 1 надзвичайно низький глікемічний коефіцієнт, що дає право не  обчислювати її в раціоні. Цей продукт – основне джерело вітаміну С взимку, містить вітамін Р, тартронову кислоту, яка сприятливо впливає на ліпідний обмін.

       Із фруктів та ягід перевага надається тим, що містять мінімальну кількість вуглеводів (в основному, у вигляді фруктози) та  достатньо харчових волокон (яблука, смородина, полуниця, суниця, клюква, чорниця, апельсини, грейпфрути та ін.).

       Не менше 50 % добової потреби дитини, хворої на ЦД, в білках повинні складати білки тваринного походження, які містять всі незамінні амінокислоти в найбільш сприятливому співвідношенні. До таких продуктів належать м’ясо (нежирні сорти – яловичина, телятина, кролик), птиця, риба, яйця.

      Цінними білковими продуктами харчування є молоко та молочні продукти (сир), які крім білків містять ліпотропні речовини, кальцій в легкозасвоюваній формі, фосфор, мікроелементи, вітаміни.

      Кількість жирів в раціоні дитини, хворої на ЦД, не повинна перевищувати 30 % добової калорійності. Перевагу надають продуктам, які містять у великій кількості ненасичені жирні кислоти, жиророзчинні вітаміни, фосфатиди, які перешкоджають відкладанню жиру в жирових депо, сприяють виділенню з організму холестерину. Основне джерело поліненасичених жирних кислот та токоферолів – рослинне масло. Рафінізація та термообробка призводять до значної втрати ненасичених жирних кислот. Доцільне застосування молочних жирів (сметана, вершкове масло).

      Тваринні жири (особливо яловичий, баранячий) складаються, в основному, з насичених тугоплавких жирів, які погано засвоюються, сприяють відкладанню їх в депо, розвитку кетоацидозу, містять велику кількість холестерину.

       Ненасиченими жирними кислотами, вітамінами, мінеральними речовинами багаті жири птиці (крім гусей та качок), риб, яєць.

      Система хлібних одиниць в харчуванні хворих

      У зв’язку з тим, що час прийняття їжі та розподіл вуглеводів протягом доби повинні бути чітко фіксовані, необхідно обчислювати їх кількість, що міститься в різних продуктах харчування.

Рекомендовано калорійність вуглеводів вимірювати в калорійних еквівалентах – хлібних одиницях (ХО). За стандарт прийнята 1 ХО, що містить 12 г вуглеводів – кусочок чорного хліба вагою 25 г.

    Використання системи хлібних одиниць дає можливість всі продукти, що містять вуглеводи, оцінювати за вмістом в них ХО. Це створює певні зручності для хворого при визначенні вмісту вуглеводів в продуктах візуально, за допомогою зручних для  сприйняття об’ємів (склянка, шматок, ложка тощо) без необхідності зважувати продукти.

     Розроблені таблиці вмісту 1 ХО в певній кількості різних продуктів харчування.

      Крім того, розроблені і вдосконалені таблиці вмісту харчових волокон та калорій в 1 ХО та добові раціони для дітей різних вікових груп з урахуванням вмісту білків, жирів та вуглеводів і обчислених у ХО (О.О. Одуд, Е.П. Касаткіна, 1996).

      Батьки дітей, хворих на ЦД, діти старшого віку та підлітки можуть оцінити потребу в інсуліні на 1 ХО, визначивши цукор крові до прийняття їжі та через 2 години після нього.

       Розподіл хлібних одиниць повинен бути рівномірним, не більше 6-8 ХО на одне основне та 2-3 ХО – на додаткові приймання їжі.

      Потреба в інсуліні на 1 ХО може мінятися залежно від стадії компенсації ЦД, віку дитини, приєднання інтеркурентних захворювань та інших факторів.

      Принципи заміни продуктів

       Харчування дітей, хворих на ЦД, повинно бути різноманітним, в результаті чого виникає необхідність взаємозамінності продуктів. Крім того, враховуються звички, традиції, смак дитини, пори року, бажання дітей, супутні захворювання та інші причини.

Заміна продуктів повинна бути еквівалентною за складом основних харчових інгредієнтів, калорійністю та глікемічним коефіцієнтом.

Розроблені спеціальні таблиці еквівалентної заміни продуктів.

Всі продукти поділяють на 4 групи:

1)         продукти, що містять  в основному вуглеводи;

2)           продукти, що містять в основному  білки;

3)         продукти, що містять в основному жири;

 4) продукти, що містять всі інгредієнти.

      Заміна продуктів можлива в межах однієї групи. При заміні продуктів з 4-ої групи вносять корекції всіх інгредієнтів.

     Заміна продуктів, що містять в основному вуглеводи здійснюється з урахуванням вмісту вуглеводів, калорійності та глікемічного коефіцієнту. Заміна продуктів, що містять переважно білки, враховує еквівалентність вмісту білка.

    Заміну продуктів, що містять жири, проводять з урахуванням фізіологічних співвідношень насичених та поліненасичених жирних кислот.

                  Цукрозамінники та аналоги цукру

      Для зміни смакових якостей їжі більшість діабетологів вважають можливим застосування в дитячій практиці цукрозамінників та аналогів цукру, тому що деякі діти важко переносять виключення цукру з раціону харчування.

     З аналогів цукру частіше використовуються фруктоза, ксиліт та сорбіт.

     Фруктоза (фруктозний цукор) – природний моносахарид, який міститься у фруктах, ягодах, овочах; методом іоннообмінної хроматографії її одержують в промислових умовах. Фруктоза солодша, ніж сахароза, глюкоза, сорбіт. Вона розчиняється у воді, стійка до кип’ятіння та випікання, придатна для консервування та заморожування.

      Враховуючи, що для метаболізму фруктози потрібна достатня кількість інсуліну в печінці, вона може використовуватися у дітей, хворих на ЦД І типу, для підсолоджування продуктів (0,5 г/ кг маси тіла, не більше 30 г/добу) при стабільному перебігу захворювання в стадії компенсації.

      Сорбіт та ксиліт – аналоги цукру, 6- та 5-тиатомні спирти, які мають солодкий смак. Вони містяться в багатьох рослинах, ягодах, фруктах, деяких овочах.

       Для їх метаболізму також необхідна достатня кількість інсуліну в печінці. Але доведено, що ці аналоги цукру при дефіциті інсуліну менше впливають на посталіментарну гіперглікемію, ніж глюкоза та фруктоза.

       Сорбіт та ксиліт дають дітям з ЦД І типу для підсолоджування  їжі (не більше 30 г/добу) лише в стані компенсації захворювання після визначення у хворих рівня глікемії слідом за прийманням підсолодженої їжі.

       Цукрозамінники та підсолоджувачі – сполуки, які одержані шляхом хімічного синтезу амінокислотних залишків, їх солодкість значно перевищує сахарозу (більше як у 200 разів).

      Серед цукрозамінників використовують: Аспартам, Цуклі,  Сукразид, Світлі та інші.

     Не доведена безпечність застосування сахарину та цикломату, тому вони не рекомендуються для вживання дітям.

В дитячій діабетології нерідко використовують мед, який містить глюкозу та фруктозу в рівних кількостях. Показання до його застосування обмежується лише кетоцидотичним станом (не більше 30 г на день).

             Фізичні навантаження та інші компоненти терапії ЦД І типу у дітей

Поряд з дієто- та інсулінотерапією обов’язковим елементом лікування цукрового діабету у дітей є фізичні навантаження. Дозування тривалості та інтенсивності фізичних вправ повинно бути чітко індивідуальним.

    Витривалість однакового рівня фізичних навантажень порівняно із здоровими, у хворих на ЦД, особливо при більшій його тривалості та довгочасній декомпенсації, значно знижена.

      Відомо, що систематичні заняття спортом, фізкультурою сприяють досягненню та підтриманню стабільної компенсації ЦД, поліпшують стан здоров¢я. В той же час, неадекватні фізичні навантаження при відсутності відповідного тренування та наявності декомпенсації захворювання можуть призвести до значного погіршення перебігу ЦД.

     Кожному хворому згідно із загальним станом, рівнем глікемії, глюкозурії на фоні фізичного навантаження підбирають тривалість та інтенсивність фізичних вправ, час занять, дозу і час введення інсуліну, харчовий режим.

      Але діти не повинні брати участі у змаганнях, займатися на спортивних приладах, їх звільняють від складання спецнормативів на присвоєння спортивного розряду.

       Оскільки комплексна терапія ЦД передбачає нормалізацію всіх видів обміну речовин, призначаються ліпотропні, гепатотропні препарати, анаболічні стероїди, препарати калію, вітаміни, особливо С, А,  гр.В, а також симптоматичні засоби.

      Позитивний вплив на вуглеводний обмін справляють деякі лікарські рослини (козлятник, листя чорниці, суниці, шовковиці, стручки квасолі, корінь лопуха, кульбаби тощо). Нараховують більше 150 видів рослин, які мають гіпоглікемічну активність. В клінічній практиці використовують лише частину з них, як кожну траву самостійно, так і у вигляді зборів, складених із трав з різними механізмами гіпоглікемізуючої дії.

       Фітотерапія при ЦД І типу у дітей може використовуватися тільки як допоміжний метод лікування.

      Важливими компонентами комплексної терапії ЦД у дітей є фізіотерапевтичне та санаторно-курортне лікування. Існують спеціалізовані санаторії у Трускавці, Миргороді, Харківській області («Березівські Мінеральні Води»), в деяких санаторіях виділені спеціалізовані ліжка для хворих на ЦД, а також місцеві санаторії.

      Провідними методами санаторно-курортного лікування є дієтичне харчування, мінеральні води, кліматотерапія, фізіотерапія, лікувальна фізкультура. Ефективність даного виду лікування залежить від правильного відбору хворих, урахування показань та протипоказань.

   Дитина перебуває в стаціонарі до досягнення компенсації всіх видів обміну речовин, функцій печінки. Надалі вона повинна постійно перебувати під диспансерним спостереженням педіатра та ендокринолога в поліклініці.

    Повторні госпіталізації проводяться при декомпенсаціях захворювання, які не піддаються корекції в домашніх умовах. Вони необхідні також для поглибленого обстеження з метою виявлення ускладнень ЦД, підвищують дисциплінованість хворої дитини, рівень самоконтролю захворювання, а також при проведенні профілактичних щеплень.

    Залежно від перебігу ЦД стаціонарне лікування дітей проводиться 1-2 рази на рік та у разі потреби.

Самоконтроль цукрового діабету

       Гарантією нормальних темпів фізичного та інтелектуального розвитку дітей, хворих на ЦД, попередження розвитку та прогресування пізніх ускладнень є підтримання максимально можливої компенсації захворювання.

      У кожного хворого в повсякденному житті часто виникають зміни глікемії, спричинені впливом різних факторів. Крім того, лабільний перебіг ЦД в дитячому віці зумовлює необхідність частої корекції дози інсуліну.

      Тому важливого значення набуває завдання – навчити хворого та членів його сім’ї проводити грамотний самоконтроль в домашніх умовах. Вони повинні навчитися управляти діабетом разом з лікарем.

      Оптимальним для більшості дітей на базисно-болюсному режимі інсулінотерапії вважають щоденний контроль глікемії 4 рази на добу – перед основними прийманнями їжі та перед сном. У разі потреби (інтеркурентні захворювання, заняття спортом, стрес, зміна самопочуття, період підбору дози тощо) необхідні додаткові визначення цукру крові. Такий контроль рівня глікемії дозволяє оцінити як дію попередньої дози інсуліну, так і оптимальну дозу наступної.

     Контроль глікемії та глюкозурії обовязково здійснюють при підозрі на гіпоглікемію.

     Контроль глюкозурії дає додаткову інформацію про стан вуглеводного обміну, особливо у маленьких дітей (до 5 років). Частота визначення глюкозурії індивідуальна.

     Слід пам’ятати, що рівень глюкози в сечі не завжди відповідає рівню глюкози в крові.

     Необхідність самоконтролю кетонурії виникає при рівні глікемії вище 14 ммоль/л, а також під час інтеркурентних захворювань, при нудоті, блюванні, перед інтенсивним фізичним навантаженням.

     Хворий або батьки повинні вміти оцінити отримані дані згідно з критеріями компенсації ЦД. При необхідності здійснюється корекція дози інсуліну, часу його введення та або режиму харчування.

      Контроль рівня глікемії в домашніх умовах здійснюють за допомогою портативних апаратів – глюкометрів; глюкозурії та кетонурії – спеціальних індикаторних тест-смужок згідно зі шкалою-еталоном візуально.

     Одержані результати щоденного моніторингу глікемії, глюкозурії, дози інсуліну, режиму харчування, фізичних навантажень та факторів, що могли вплинути на перебіг захворювання, діти або батьки заносять у щоденник самоконтролю. Це дозволяє: оцінити стан хворого та здійснити корекцію дози інсуліну.

      Якщо самоконтроль захворювання проводиться нерегулярно, або не проводиться з тих чи інших причин, рекомендується визначення кожні 3 місяці рівня глікозильованого гемоглобіну.

     Обовязковою умовою проведення самоконтролю ЦД є навчання дітей та їх батьків правильної поведінки з урахуванням перебігу захворювання, надання таких знань, які допоможуть їм в будь-якій ситуації діяти самостійно без допомоги лікаря.

                       Невідкладні стани при цукровому діабеті у дітей

Невідкладні стани – це гострі ускладнення цукрового діабету. До них належать гіпоглікемічні стани та гіпоглікемічна кома, кетоацидоз та кетоацидотична кома, а також гіперосмолярна та гіперлактацидемічна коми. Два останніх види коматозних станів у дітей та підлітків спостерігаються рідко.

Кетоацидоз та кетоацидотична кома

Етіологія та патогенез.

       Кетоацидоз та кетоацидотична кома – грізні та нерідкі ускладнення ЦД І типу у дітей, що є наслідком інсулінової недостатності.

      Розвитку кетоацидозу та кетоацидотичної коми у дітей сприяють такі фактори: недіагностований та нелікований цукровий діабет, припинення введення інсуліну або значне зниження його дози; гострі інфекційні та інші інтеркурентні захворювання, особливо гнійні при відсутності відповідної корекції; грубі порушення дієти та режиму, харчові інтоксикації; оперативні втручання, травми (фізичні та психічні), інші стресові впливи; часте, повторне блювання, діарея; тривале голодування.

      Провідну роль в патогенезі діабетичного кетоацидозу та коми відіграє наростаюча інсулінова недостатність, що призводить до зниження утилізації глюкози інсулінзалежними тканинами і енергетичного голоду в них. Виникає гіперглікемія та при наростанні її – глюкозурія. Глюкоза є осмотичним діуретиком, гальмує зворотне всмоктування води в ниркових канальцях.

      Внаслідок значного енергетичного дефіциту в клітинах компенсаторно посилюється розпад глікогену (глікогеноліз), а надалі – жирів та білків (глюконеогенез) з утворенням ендогенної глюкози. Посилений глікогеноліз та глюконеогенез в поєднанні із зниженою утилізацією глюкози тканинами, є важливими факторами в патогенезі гіперглікемії і сприяють її наростанню.

      Причиною прискореної продукції глюкози є також гіперпродукція контрінсулярних гормонів, головним чином, основного гормонального антагоніста інсуліну – глюкагону. Підвищується осмотичний тиск позаклітинної рідини, осмотичний діурез, розвивається внутрішньоклітинна дегідратація.

     Посилення ліполізу супроводжується надходженням у кров вільних жирних кислот, тригліцеридів, фосфоліпідів, холестерину. Жирні кислоти, що утворюються у великій кількості, надходять у печінку, обумовлюючи її жирову інфільтрацію. Підсиленню ліполізу сприяє також компенсаторна гіперпродукція контрінсулярних гормонів внаслідок активації гіпоталамо-гіпофізарної системи у відповідь на енергетичний голод.

Ліполіз є основним резервним механізмом енергозабезпечення. Одночасно утворюється велика кількість проміжних продуктів обміну жирів – кетонових тіл. Утворення кетонових тіл, як і велика кількість вільних жирних кислот, тригліцеридів, фосфоліпідів, холестерину також зумовлено енергетичним голодом клітин. Жирні кислоти є джерелом енергії переважно для м’язів, кетонові тіла – для мозку. Продукція кетонових тіл за умов посиленого ліполізу перевищує можливості утилізації та екскреції. Вони накопичуються в крові, виникає гіперкетонемія, що є причиною кетоацидозу.

       У зв’язку з пригніченням у циклі Кребса окислення лактату, виникає також лактатацидоз. Лужні резерви знижуються, ацидоз наростає, рН зрушується в кислу сторону. Кетонові тіла виділяються із сечею, видихаються легенями. Двоокис вуглецю, що утворюється з кетонових тіл, подразнює респіраторний центр. Легенева вентиляція збільшується в кілька разів, посилюючи дегідратацію.

     Синтез жирів та білків різко знижується. Розпад білків призводить до накопичення в крові азотистих продуктів. Білкові запаси організму виснажуються, розвивається негативний азотистий баланс. Наростаючі гіперглікемія, гіперкетонемія, гіперазотемія призводять до ще більшого підвищення осмолярності крові.

      Осмотичний діурез посилюється, дегідратація клітин прогресує. Розпад білків супроводжується звільненням резервів, насамперед, калію, магнію, фосфору. Разом з водою організм втрачає електроліти. Цьому сприяють також диспептичні розлади (блювання, анорексія та ін.) і перешкоджують їх поповненню. Втрати води, електролітів спостерігаються з усіх просторів організму. Настає згущення крові. Виражені метаболічні порушення супроводжуються розладом функцій всіх органів та систем, особливо в дитячому віці. Тяжка гіповолемія, ацидоз, електролітні та інші обмінні порушення призводять до значних змін гемодинаміки: зменшення мозкового, ниркового, периферичного кровотоку і внаслідок посилення гіпоксії ЦНС та периферичних тканин, зменшення ударного об’єму, зниження артеріального тиску, гломерулярної фільтрації, ослаблення серцевої діяльності. Функція нирок порушується, розвивається оліго- та анурія.

     Значне підвищення рівня кетонових тіл призводить до їх токсичної дії на тканини, особливо клітини ЦНС. Ферментні системи пригнічуються, утилізація глюкози, поглинання клітинами мозку кисню різко знижуються, порушується клітинне дихання. Накопичення в нервових клітинах продуктів перекисного окислення ліпідів, осмотично активних речовин викликає розвиток набряку мозку. Все це призводить до різних стадій порушення свідомості і до повної її втрати.

     Таким чином, тяжкість стану дитини при кетоацидозі обумовлена різкою дегідратацією організму, декомпенсованим метаболічним ацидозом, вираженим дефіцитом електролітів, гіпоксією, гіперосмолярністю, а також нерідко супутнім інтеркурентним захворюванням.

Клініка.

      Кетоацидоз та кетоацидотична кома у дітей та підлітків розвивається поступово, протягом кількох днів. Але у дітей раннього віку ці терміни можуть бути значно скорочені.

       Ранніми симптомами кетоацидозу є посилення спраги, поліурії, сухості шкіри та слизових оболонок, з’являється нічне і навіть денне нетримання сечі. Непокоять слабкість, головний біль, зниження апетиту до анорексії, втрата маси тіла, запах ацетону у видихуваному повітрі.

       Комі передує прекоматозний стан. Спостерігаються різні стадії порушення свідомості до повної її втрати (оглушення, сомноленція, сопор, кома). Діти скаржаться на виражений головний біль, а також біль в ділянці спини, крижів, запаморочення, біль при диханні.

      З’являються нудота, блювання (“кофейної гущі”), діарея, біль в животі за типом “гострого живота”; дитина стає в’ялою, сонливою, апатичною, втрачає інтерес до ігор та до оточуючих. Іноді спостерігаються збудження, руховий неспокій, безсоння, які швидко змінюються на сонливість, загальмованість. Запах ацетону у видихуваному повітрі посилюється, змінюється характер дихання. Поступово воно стає частим, гучним, глибоким (дихання Куссмауля). Пульс частий, тони серця ослаблені. Виражені симптоми зневоднення.

      При відсутності необхідних терапевтичних заходів стан дитини швидко погіршується і розвивається діабетична кома. На думку більшості авторів, важливу роль в пригніченні свідомості відіграють як виражена гіперосмолярність, так і тяжка гіпоксія головного мозку, ацидоз, інтоксикація, електролітні зміни, порушення дисемінованого внутрішньосудинного згортання.

       Свідомість поступово згасає до повної її втрати. Риси обличчя загострені. Шкіра суха в ділянках лоба, виличних, надбрівних дуг; підборіддя відзначається гіперемією (“діабетичний рубеоз”); часті шкірні ураження (гнійничкові, попрілості, екзема та ін.). Тургор тканин, м’язовий тонус, температура тіла різко знижені. У грудних дітей спостерігається западання тім’ячка. Губи сухі, яскраво-червоні з тріщинами, заїдами. Слизова рота суха, язик сухий, шершавий (“мов шинка”), обкладений коричневим нальотом. Тони серця ослаблені, можлива аритмія, тахікардія, яка змінюється на брадикардію. Пульс слабий, ниткоподібний, різке зниження артеріального тиску, акроціаноз, похолодання кінцівок. Дихання Куссмауля, у видихуваному повітрі різкий запах ацетону. На фоні жорсткого дихання вислуховується шум тертя плеври. Живіт напружений, визначаються симптоми подразнення очеревини, “абдомінальний синдром”, блювота з домішками крові (“кофейної гущі”). Печінка та селезінка збільшені. Самостійне ковтання порушене. Поліурія змінюється на олігурію та анурію. Можуть визначатися менінгеальні симптоми. Корнеальні, шкірні та сухожильні рефлекси різко знижені. Зіниці частіше вузькі, слабо або зовсім не реагують на світло. Очні яблука м’які, гіпотонічні, можуть бути птоз, косоокість, асиметрія очних щілин. Можливі патологічні рефлекси.

     Діагностика.

Діагноз діабетичної кетоацидотичної коми установлюється на підставі характерної клініки та даних анамнезу. Вирішальне діагностичне значення мають лабораторні показники. Визначаються гіперглікемія, гіперкетонемія, гіперкаліємія змінюється на гіпокаліємію, рівень натрію в крові частіше знижений, збільшений вміст залишкового азоту, сечовини, креатиніну, вільних жирних кислот, тригліцеридів, холестерину, підвищення рівня лактату та пірувату. Осмолярність крові підвищена. Лужні резерви крові різко знижені, в тяжких випадках рН крові стає нижчим за 7,0. Визначаються нейтрофільний лейкоцитоз із зрушенням вліво, збільшення гематокриту, концентрації гемоглобіну, відносна та абсолютна лімфопенія, зниження або зникнення еозинофілів.

      В крові різко знижується рівень імунореактивного інсуліну, рівень глюкагону підвищується. Характерні висока відносна питома вага сечі, значні глюкозурія, кетонурія, визначаються альбумінурія, циліндрурія, мікрогематурія.

     На ЕКГ- ознаки гіпокаліємії, порушення процесів реполяризації міокарда.

Лікування.

 Дитина в стані кетоацидозу і, тим більше, коми, потребує госпіталізації. Комплекс лікувальних заходів при кетоацидотичній комі спрямований на:

·    ліквідацію метаболічних порушень, в першу чергу, вуглеводного та ліпідного обмінів;

·    боротьбу з дегідратацією;

·    боротьбу з ацидозом;

·    відновлення електролітного балансу;

·    боротьбу з шоком, нормалізацію діяльності життєво важливих органів та систем;

·    лікування ускладнень коми та супутніх захворювань.

      Перед початком терапії дитині роблять очисну лужну клізму, промивання шлунка розчином бікарбонату натрію, катетеризацію сечового міхура. Обов’язкове вдихання зволоженого кисню. Дитину необхідно обігріти.

        Для контролю за ефективністю терапії до початку лікування визначають глікемію, рН крові, рСО2, рівні іонів калію, натрію, лактату, кетонових тіл в крові, показники ліпідного, білкового обмінів, глюкозурію, кетонурію, артеріальний та венозний тиск, ЕКГ, кількість гемоглобіну, гематокрит, осмолярність крові, частоту пульсу та дихання. Надалі щогодинно визначають глікемію, рН крові, рСО2, артеріальний тиск, ЕКГ, частоту пульсу та дихання. Оцінку інших показників можна здійснювати кожні 2-3 години.

     Інсулінотерапія полягає у використанні короткодіючого інсуліну в режимі малих доз.

      Початкова доза інсуліну складає 0,1-0,2 ОД/кг маси тіла внутрішньовенно струминно у 200-300 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Надалі продовжують крапельне внутрішньовенне введення інсуліну з розрахунку 0,1 ОД/кг/годину, при більшій тривалості цукрового діабету – 0,2 ОД/кг/годину. При зниженні рівня глікемії до 13-14 ммоль/л дозу інсуліну зменшують до 0,05 ОД/кг/годину; при зниженні глікемії до 10-11 ммоль/л та зменшенні ступеня вираженості кетоацидозу продовжують введення інсуліну підшкірне або внутрішньом’язово 0,1-0,2 ОД/кг маси тіла кожні 3-4 години.

      Після нормалізації обмінних процесів інсулін вводять підшкірно в дозі 0,5-1,0 ОД/кг/добу за 5-6 прийомів.

При вперше виявленому цукровому діабеті у дитини ця доза може складати 0,25-0,5 ОД/кг/добу, у дітей з більш тривалим терміном захворювання вона зростає до 0,6-1,0-1,2 ОД/кг/добу (Касаткіна Е.П., 1996).

     Інфузійна терапія полягає у внутрішньовенному крапельному введенні ізотонічного розчину натрію хлориду, сольових розчинів у різних співвідношеннях (1:1, 1:2 та ін.), 5-процентного розчину глюкози (через 3-4 години від початку інсулінотерапії). Показане застосування плазми, плазмозамінників, альбуміну.

      Добова кількість введеної рідини залежить від ступеня дегідратації, віку дитини, порушень гемодинаміки. За даними більшості авторів, в середньому добова потреба дітей в рідині може складати: до 1 року – 1000 мл, від 1 до 5 років – 1500 мл, від 5 до 10 років – 2000 мл, 10-15 років – 2000-3000 мл. У перші 6 годин виведення з коми вводиться 50 % розрахункової кількості рідини, в наступні 6 годин -25 % і в подальші 12 годин – 25 %.

     Відновлення об’єму внутрішньосудинної рідини в значній мірі сприяє поступовій нормалізації буферних систем крові, а інсулінотерапія пригнічує кетогенез. Введення гідрокарбонату натрію з метою корекції порушень кислотно-лужного стану вважають доцільним лише при рН нижче 7,0 та зниженні вмісту бікарбонатів в крові до 5 ммоль/л (при нормі 20-24 ммоль/л). Використовується 4-процентний розчин гідрокарбонату натрію із розрахунку 2,5 мл/кг фактичної маси тіла внутрішньовенне крапельне дуже повільно. При цьому необхідно проводити постійний моніторинг за змінами кислотно-лужного стану. При досягненні рН рівня 7,0 введення гідрокарбонату припиняється. Для попередження можливої гіпокаліємії на кожні 100 мл гідрокарбонату додатково вводять 13-20 ммоль калію.

      Крім того, відновлення електролітного балансу є важливим компонентом комплексного лікування кетоацидотичної коми. Необхідність введення препаратів калію виникає приблизно через 2 години після початку інфузійної терапії та інсулінотерапії. Введення рідини та інсуліну призводить до швидкого зниження рівня калію в крові за рахунок “розведення” його концентрації в крові та нормалізації транспорту калію в клітину. Але основним критерієм часу початку інфузійної калієвої терапії є періодичне визначення його рівня в крові. При розвитку гіпокаліємії, що підтверджується низьким вмістом калію в крові (менше 3 ммоль/ л), наявністю ЕКГ-ознак, внутрішньовенно повільно вводять 10-процентний розчин хлориду калію із розрахунку 0,3 мл на 1 кг маси тіла. Слід підтримувати нормальний рівень калію в крові (4-5 ммоль/л).

    Для ліквідації порушень гемодинаміки застосовують серцеві та судинні засоби.

       З метою поліпшення реологічних властивостей крові та профілактики синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання під контролем показників згортання крові рекомендують введення гепарину (150 ОД/кг маси тіла 2 рази на добу).

    Обгрунтовано призначення кокарбоксилази, аскорбінової кислоти, вітамінів гр.В, плазмозамінників, ліпотропних та гепатотропних препаратів. Призначення глютамінової кислоти сприяє стимуляції окисних процесів, зниженню ацидозу, зв’язуванню та знешкодженню аміаку. Показане застосування спленіну, який зменшує прояви ацидозу.

   Одночасно з патогенетичною терапією здійснюються заходи, спрямовані на ліквідацію факторів, що призвели до декомпенсації діабету. Призначають терапію супутніх захворювань та симптоматичне лікування.

    Серед ускладнень діабетичного кетоацидозу та його лікування найбільшу небезпеку викликає набряк мозку. До таких ускладнень належать також набряк легень, гостра серцево-судинна недостатність, дисеміноване внутрішньосудинне згортання, гіпоглікемія, гіпокаліємія та деякі інші.

    Своєчасна діагностика цих станів дозволяє здійснити відповідні заходи для їх купірування.

Гіперосмолярна кома

Етіологія та патогенез.

      Гіперосмолярна кома – варіант діабетичної коми, особливостями якої є висока гіперглікемія, значне підвищення осмолярності крові та відсутність кетоацидозу. Даний варіант гострого ускладнення цукрового діабету частіше спостерігається у людей більш похилого віку (старше 50 років). У дітей зустрічається рідко, частіше в ранньому віці. Гіперосмолярна кома, як правило, виникає при вперше діагностованому цукровому діабеті. Основна причина гіперосмолярної, як і кетоацидотичної коми, – інсулінова недостатність.

        Факторами, які сприяють розвитку гіперосмолярної коми, є стани, які супроводжуються різкою дегідратацією (блювання, діарея, опіки, кровотечі, поліурія та ін.), надлишкове уживання вуглеводів, ураження ЦНС, інфекції. Може виникати на фоні лікування діуретиками, глюкокортикоїдами, циметидином, введення великої кількості гіпертонічних та сольових розчинів, гемодіалізу, обмеження уживання рідини, порушення функції нирок.

     Головною ознакою гіперосмолярної коми є підвищення осмолярності крові (360-390 мосм/л, при нормі 290-310 мосм/л), в першу чергу обумовленої високою гіперглікемією.

     Висока дегідратація і, внаслідок цього, гіповолемія призводять до зменшення ниркового кровотоку та виведення глюкози, натрію, хлору, сечовини, залишкового азоту з сечею. В результаті підвищується секреція кортизолу та альдостерону і рівень натрію в крові зростає.

      Високі гіперглікемія, гіпернатріємія, гіперхлоремія, рівні бікарбонатів, сечовини, залишкового азоту і обумовлюють значну гіперосмолярність сироватки крові. Високий осмотичний діурез,гіповолемія, дегідратація сприяють виникненню судинного колапсу, зниженню кровотоку в тканинах та органах. Відбувається згущення крові, порушуються процеси згортання, з’являються множинні мікротромбози судин.

      Внаслідок порушення фільтраційної здатності нирок виникають олігурія та анурія. Різко виражене зневоднення супроводжується порушенням електролітного обміну, дегідратацією клітин головного мозку, судинним стазом, крововиливами, тромбозами та емболіями судин, що й обумовлює тяжку неврологічну симптоматику і втрату свідомості.

      Рівень бікарбонатів, кетонових тіл, рН крові не змінені, кетонурії немає.

        Відсутність кетоацидозу при даному виді коми більшість авторів пов’язують із гіперосмолярністю, яка пригнічує ліполіз та вивільнення вільних жирних кислот і, таким чином, перешкоджає кетогенезу. Знижує останній і висока дегідратація. Значна концентрація глюкози в крові також може попереджувати утворення кетонових тіл, тому що глюкоза є інгібітором кетогенезу. Крім того, можливо, певну роль відіграє більш низький, ніж при кетоацидотичній комі, рівень двох основних видів ліполітичних гормонів – соматотропіну та глюкокортикоїдів. Припускають також, що відсутність кетоацидозу пов’язана з тим, що при гіперосмолярній комі виявляється залишкова секреція ендогенного інсуліну, якої недостатньо для ліквідації гіперглікемії, але цілком достатньо для гальмування ліполізу.

Клініка.

      Гіперосмолярна кома розвивається поступово, протягом кількох діб. Характерні виражені поліурія, полідипсія. Непокоїть слабкість, яка з кожним днем посилюється. Швидко наростає дегідратація. Значно виражена сухість шкіри та слизових оболонок. Язик обкладений коричневим нальотом. Тургор тканин різко знижений. Очні яблука м’які. Дихання часте, поверхневе. Запаху ацетону у видихуваному повітрі немає. Поліурія змінюється на анурію. Спостерігається задишка, тахікардія, порушення ритму, зниження артеріального тиску, пульс частий, малий. Виражена неврологічна симптоматика: гіпертонус м’язів, розлади чутливості, ністагм, дисфагія, менінгеальні ознаки. Сухожильні рефлекси відсутні, з’являються патологічні рефлекси. Можуть спостерігатися судоми, геміпарези, геміанопсія. Поступове порушення свідомості, що проявляється зниженням орієнтації, галюцинаціями, делірієм і закінчується комою.

      Для гіперосмолярної коми характерні різко виражена гіперглікемія (до 55 ммоль/л та вище), висока осмолярність сироватки крові, гіпернатріємія, гіперхлоремія, гіперазотемія, підвищення рівня сечовини. Кетоацидоз відсутній, рівень бікарбонату та рН крові нормальні. Можуть бути ознаки лактатацидозу. Вміст калію в крові нормальний, або навіть підвищений (при олігурії та анурії). У зв’язку із згущенням крові підвищені гематокрит, концентрація гемоглобіну. Висока глюкозурія; кетонурія відсутня. Концентрація вільних жирних кислот, гормону росту, кортизолу незначно перевищує норму. На ЕКГ- синусова тахікардія, можливі порушення ритму, зміни метаболічного характеру.

    Лікування гіперосмолярної коми спрямоване на боротьбу з вираженою дегідратацією, гіперглікемією, нормалізацію електролітного складу крові, діяльності життєво важливих органів та систем, усунення причини, що призвела до коми, ліквідацію ускладнень коми та супутніх захворювань.

      Інсулінотерапія проводиться методом малих доз, як при кетоацидотичній комі. Одночасно з інсулінотерапією здійснюється регідратація. Використовують масивне внутрішньовенне крапельне введення гіпотонічних розчинів (0,45-процентний розчин хлориду натрію). Використовують стільки рідини, скільки необхідно для усунення дегідратації. При зниженні глікемії нижче 13 ммоль/л вводять гіпотонічні розчини глюкози або фруктози (2,5-3-процентні розчини) у співвідношенні 1:1 із гіпотонічним розчином хлориду натрію. Після нормалізації вмісту натрію в крові застосовують ізотонічний розчин хлориду натрію. Зважаючи на відсутність кетоацидозу, використання лужних розчинів не показано. Регідратацію проводять до нормалізації осмолярності крові, об’єму циркулюючої крові, венозного тиску та опритомнення дитини.

       Здійснюється щогодинне визначення рівня глікемії та глюкозурії, контроль за вмістом електролітів, облік діурезу. Контроль за іншими лабораторними показниками проводиться як при кетоацидотичній комі.

       Патогенетична терапія гіперосмолярної коми, як і кетоацидотичної, включає проведення необхідних лікувальних заходів (серцево-судинні препарати, гепарин, плазма, декстран, аскорбінова кислота та ін.).

     Наростаюча ниркова недостатність є показанням для гемодіалізу, перитонеального діалізу.

       Проводиться симптоматична терапія (антибіотики, антипіретики та ін.), вітамінотерапія та загальні заходи. Обов’язковим є усунення патологічного процесу, який сприяв розвитку гіперосмолярної коми.

      При відсутності своєчасної та адекватної терапії коми розвивається гіповолемічний шок, виникають тяжкі ускладнення (набряк мозку, циркуляторні розлади, множинні тромбоемболії судин, ниркова недостатність та ін.), що може стати причиною летального кінця. Летальність при гіперосмолярній комі висока – 50 % і більше, навіть при активній терапії.

Лактатацидотична кома

    Етіологія та патогенез.

 Лактатацидотична (молочнокисла) кома належить до рідкісних та тяжких ускладнень цукрового діабету. Розвивається в результаті метаболічного ацидозу у зв’язку з накопиченням в організмі молочної кислоти. Лактатацидоз може виникати також при патологічних станах, коли створюються передумови для підвищеного утворення і накопичення в крові та тканинах молочної кислоти. У дітей зустрічається рідко,

       Молочнокисла кома спостерігається, як правило, у людей похилого віку з тяжкими супутніми захворюваннями печінки, нирок, серця, легень. Факторами, які сприяють виникненню лактатацидозу є гіпоксія будь-якого генезу: серцева та ниркова недостатність, захворювання печінки, легень, сепсис, анемія, шок, кровотеча, надмірне фізичне навантаження, інтоксикація з гіпоксією, гострі інфекції, передозування бігуанідів, отруєння саліцилатами, метанолом та ін.

    В умовах інсулінової недостатності при гіпоксії пригнічується аеробний шлях окислення глюкози та посилюється анаеробний гліколіз. Це сприяє підвищенню утворення піровиноградної та молочної кислот. Гіпоксія гальмує процеси перетворення лактату на глікоген, молочної кислоти на піровиноградну. Утворення молочної кислоти превалює над процесами її утилізації.

      Крім того, цукровий діабет сам по собі створює сприятливі умови для розвитку молочнокислого ацидозу. Внаслідок дефіциту інсуліну різко знижується активність ферментів, під впливом яких здійснюється перетворення піровиноградної кислоти, відбувається її накопичення та перехід в молочну кислоту. Бігуаніди, які використовують в лікуванні цукрового діабету, стимулюють анаеробний шлях окислення глюкози та накопичення молочної кислоти. Застосування великих доз бігуанідів, крім того, гальмує ниркову екскрецію водневих іонів, що також сприяє перетворенню піровиноградної кислоти на молочну.

   До активації процесів анаеробного гліколізу призводить і підвищена секреція контрінсулярних гормонів при цукровому діабеті.

     Таким чином, накопичення молочної кислоти (у нормі 0,62 -1,33 ммоль/л), порушення співвідношення лактату та пірувату (у нормі 10:1), зниження концентрації гідрокарбонату (у нормі 20-24 ммоль/л) призводить до лактатацидозу та розвитку молочнокислої коми.

   Лактатацидоз може спостерігатися також при кетоацидозі та гіперосмолярній комі. Однією з основних причин розвитку його при ЦД І типу, особливо при кетоацидозі, є хронічна гіпоксія, яка й сприяє активації анаеробного гліколізу.

    Лактатацидоз, який супроводжує кетоацидоз, є причиною більш вираженого метаболічного ацидозу. Він, безумовно, погіршує стан хворого, але специфічної клінічної картини не спостерігається. Підтвердити його наявність можна лише визначенням рівня молочної кислоти в крові. При лікуванні кетоацидозу нормалізується і концентрація лактату в крові.

     Причиною виникнення лактатацидозу при гіперосмолярній комі є тяжка дегідратація організму в поєднанні з гіпоксією. Типова симптоматика даного стану доповнюється клінічними та лабораторними ознаками метаболічного ацидозу, який потребує корекції.

Клініка.

 

     Клінічна картина лактатацидозу розвивається протягом кількох годин або кількох діб. Розвитку коми передує біль у м’язах, кістках, за грудниною, слабкість, втомлюваність, нудота, блювання, діарея, зниження апетиту. Потім з’являються апатія, сонливість, можливе збудження.

      При поглибленні ацидозу нудота та блювання посилюються, наростає дегідратація, може спостерігатися “гострий живіт”. Дихання стає ацидотичним, типу Куссмауля.

       Сонливість змінюється на оглушення, ступор та кому. Шкіра бліда, іноді з ціанотичним відтінком. Температура тіла знижена. Поряд із порушенням свідомості провідним синдромом лактатацидотичної коми є серцево-судинна недостатність. Різка артеріальна гіпотонія, частий малий пульс, колапс, олігурія з наступною анурією.

     Скоротлива здатність міокарда знижена, зменшується серцевий викид, тахікардія змінюється на брадикардію. Запаху ацетону у видихуваному повітрі немає.

    Внаслідок негативної інотропної дії ацидозу на серцевий м’яз, виникає загроза тяжких порушень ритму.

Діагностика.

     При лабораторному дослідженні визначається високий вміст молочної кислоти (в 5-10 разів вище норми), підвищення коефіцієнта лактат-піруват, зниження резервної лужності крові, концентрації гідрокарбонатних іонів (НСО3) в 2 рази і більше, зрушення рН в бік ацидозу (рН менше 7,2). Гіперглікемія та глюкозурія помірно виражені. Гіперкетонемії та кетонурії немає. Концентрація калію в плазмі крові підвищена, визначаються гіперазотемія, гіперліпідемія, осмотичний тиск позаклітинної рідини підвищений.

      Лікування лактатацидотичної коми спрямовано, насамперед, на боротьбу з лактатацидозом та усунення причин його виникнення. Поступовій нормалізації кислотно-лужного стану сприяє проведення інсулінотерапії та регідратації, спрямованої на відновлення об’єму циркулюючої крові.

      Для корекції кислотно-лужного стану під контролем за його показниками рекомендується внутрішньовенне крапельне введення 4-процентного розчину гідрокарбонату натрію, 1 мл якого містить 0,5 ммоль гідрокарбонатних іонів.             Для попередження гімокаліємії на кожні 100 ммоль гідрокарбонату додатково вводять 13-20 ммоль калію.  Швидка корекція ацидозу посилює гіпоксію тканин.

      Необхідно проводити постійний моніторинг за змінами кислотно-лужного стану для попередження розвитку алкалозу.

    Для стимуляції переходу молочної кислоти на піруват рекомендують внутрішньовенне введення метиленового синього (1,5 мг/кг маси тіла 1-процентного розчину).

      Для поліпшення окислювальних процесів призначають кокарбоксилазу, аскорбінову кислоту, АТФ. Показана оксигенотерапія. Застосовують серцеві та судинні препарати, глюкокортикоїди, симптоматичні засоби. Здійснюють необхідні заходи по усуненню патологічного процесу, на фоні якого розвинулась лактатацидотична кома.

    В тяжких випадках корекція ацидозу здійснюється за допомогою перитонеального діалізу та гемодіалізу.

      Інсулінотерапія та регідратаційні заходи, контроль рівнів глікемії, глюкозурії та інших лабораторних та інструментальних показників здійснюється за тими ж принципами, як при кетоаацидотичній комі.

       Летальність при лактатацидотичній комі дуже висока (більше 50%). Прогноз залежить від ступеня вираженості ацидозу, своєчасної діагностики та лікування.

Гіпоглікемічні стани та гіпоглікемічна кома

Етіологія та патогенез.

      Гіпоглікемія – стан, який обумовлений низьким вмістом цукру в крові або швидким зниженням його концентрації; є найбільш поширеною формою гострого ускладнення цукрового діабету у дітей та підлітків, які одержують інсулінотерапію.

    Контроль та самоконтроль за перебігом цукрового діабету, прагнення досягти максимальної відповідності рівня інсулінемії рівню глікемії значно зменшили частоту не тільки гіпоглікемічної коми, а навіть легких гіпоглікемічних станів.

     Гіпоглікемічна кома у дітей, хворих на цукровий діабет, розвивається при передозуванні введеного інсуліну, недостатньому вживанні вуглеводів при адекватній дозі інсуліну, інтенсивному м’язовому навантаженні, різних емоційних станах, в період видужування після гострих захворювань.

       Сприяти виникненню гіпоглікемічних станів при цукровому діабеті можуть супутні порушення функцій печінки, нирок, кишечника, інших ендокринних залоз. Гіпоглікемічні стани можуть виникати у дітей з порушенням толерантності до вуглеводів та при вперше виявленому цукровому діабеті легкої форми внаслідок компенсаторної гіперінсулінемії на початку розвитку захворювання.

      Внаслідок зниження вмісту глюкози в крові різко зменшується утилізація її клітинами. Органом, найбільш чутливим до недостачі глюкози, є головний мозок. У зв’язку з цим зниження концентрації глюкози в крові призводить до зменшення уживання глюкози мозком та енергетичного голоду нервових клітин. Найбільша інтенсивність обмінних процесів в клітинах сірої речовини.

     Слідом за нестачею глюкози в клітинах головного мозку настає гостра гіпоксія, зміни місцевого метаболізму з наступним порушенням їх функції. Першими на нестачу глюкози реагують кора головного мозку та мозочок, в той час, як довгастий мозок із життєво важливими центрами уражується лише в термінальній стадії.

     Залежно від чутливості ЦНС до нестачі глюкози гіпоглікемічний стан в одних випадках виникає при зниженні рівня глікемії до 2,5-2,2 ммоль/л, в інших – при більш вираженому. Гіпоглікемії можуть спостерігатися і при нормальному і навіть підвищеному вмісті цукру в крові, але швидкому його зниженні.

       Неврологічні порушення, які виникають при гіпоглікемії, мають оборотний характер, що пояснюється компенсаторним підвищенням мозкового кровотоку. У зв’язку з  цим, підтримується нормальне споживання кисню мозком. Але, незважаючи на відносно задовільне споживання кисню мозком при гіпоглікемії, в структурах ЦНС відбуваються глибокі функціональні зміни в результаті зниження найбільш необхідного з продуктів метаболізму.

      Ці структури нервової системи забезпечують в нормі процеси свідомості, тому на фоні гіпоглікемічних станів нерідко виникають порушення свідомості. Часті повторні гіпоглікемії призводять до незворотних уражень нейронів кори головного мозку, розвитку цереброастенії та зниження інтелекту. Ці зміни спостерігаються тим частіше, чим молодша дитина. Якщо гіпоглікемічний стан довго не знімається, можуть відбуватися глибокі структурні зміни до набряку та некрозу ділянок мозку.

Важливе значення має активація гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової та симпато-адреналової систем у вигляді компенсаторної реакції, спрямованої на нормалізацію рівня глікемії гіперпродукцією контрінсулярних гормонів.

Клініка

        Гіпоглікемія (як і гіпоглікемічна кома) розвивається раптово. Легка гіпоглікемічна реакція супроводжується відчуттям голоду, тремором, головним болем, запамороченням, пітливістю, слабкістю, тахікардією, серцебиттям, легким ознобом, зблідненням або почервонінням обличчя. Іноді проявляється лише часткою ознак.

       Початкові симптоми гіпоглікемії легко усуваються своєчасним прийманням вуглеводів. В більш тяжких випадках, або якщо допомога не надана, стан дитини різко та швидко погіршується. Симптоми наростають. З’являються занепокоєння, збудження, немотивовані вчинки, страхи, галюцинації, або, навпаки, депресія, негативізм, профузне потовиділення, парестезії, відмова від їжі. Відзначаються розлади зору, ковтання, мовлення, підвищується тонус м’язів, сухожильні та періостальні рефлекси. Якщо в цей період компенсаторно-пристосувальні механізми виявляються недостатніми, посилюється тремор і з’являються судоми різних груп м’язів, тризм. Збудження змінюється на оглушеність, яка швидко переходить в повну втрату свідомості, розвивається кома.

      Шкірні покриви бліді, профузний “холодний” піт, обличчя амімічне. Дихання рівне. Запаху ацетону з рота немає. Тони серця ослаблені, пульс частий, задовільного наповнення та напруження, артеріальний тиск нормальний або має тенденцію до підвищення, гіпотермія, рефлекси знижуються. Тонус очних яблук нормальний, реакція зіниць на світло нормальна, язик вологий.

     При глибокій та тривалій гіпоглікемічній комі надалі дихання стає поверхневим, тахікардія змінюється на брадикардію, артеріальний тиск знижується, рефлекси зникають, виникає м’язова атонія. Зіниці звужені, реакції на світло немає, виникають виражені розлади дихання та кровообігу внаслідок необоротних ушкоджень головного мозку.

     В крові визначається гіпоглікемія, цукор та ацетон в сечі відсутні. Кислотно-лужний стан та електролітний баланс незмінені.

Після виведення з тяжкого затяжного гіпоглікемічного стану можуть спостерігатися порушення психіки, мовлення, пам’яті, випадання окремих слів, геміпарези, розлади мозкового кровообігу, набряк головного мозку, легенів, приступи судомів та інші ускладнення.

Лікування.

       Лікування легкої гіпоглікемії полягає у негайному прийманні легкозасвоюваних вуглеводів (сік, солодкий напій). Якщо протягом 15 хвилин гіпоглікемічна реакція не проходить, слід повторити приймання вуглеводів. При збереженні симптомів гіпоглікемії та підтвердженні визначенням рівня глікемії рекомендується введення глюкагону (0,05 мг/кг маси тіла) підшкірно або внутрішньом’язово з метою попередження розвитку коми. При покращенні самопочуття та нормалізації рівня глікемії дають продукти із складними вуглеводами (хліб, молоко, фрукти) для запобігання рецидиву гіпоглікемії.

      Визначення рівня глікемії для підтвердження гіпоглікемічного стану здійснюється навіть при незначній симптоматиці.

    Лікування гіпоглікемічної коми невідкладне і полягає у струминному внутрішньовенному введенні 40-процентного розчину глюкози до повного відновлення свідомості (20-100 мл залежно під необхідності). З метою активації глікогенолізу вводять глюкагон (0,05 мг/кг маси тіла, внутрішньовенно, внутрішньом’язово або підшкірно) або адреналін (0,2-0,5 мл 0,1 % розчину, підшкірно). Недостатня ефективність цих заходів потребує застосування глюкокортикоїдів (1-2 мг/кг маси тіла за преднізолоном) внутрішньовенно, 10-процентного розчину натрію хлориду (1 мл/ рік життя) внутрішньовенно. Надалі продовжують внутрішньовенне крапельне введення 5-процентного розчину глюкози під контролем за рівнем глікемії.

      Рекомендують засоби, які поліпшують засвоєння глюкози тканинами, метаболізм в клітинах головного мозку (кокарбоксилаза, аскорбінова, нікотинова, глютамінова кислоти, аміналон, ноотропіл тощо). Показана оксигенотерапія.

      Здійснюються всі необхідні заходи, спрямовані на ліквідацію порушень серцево-судинної, дихальної системи та інших розладів, проводиться симптоматичне лікування.

     При глибокій комі, якщо хворий не опритомнює, незважаючи на досягнення достатнього рівня цукру в крові (оптимальним є незначна гіперглікемія), необхідно провести обстеження для виключення набряку мозку або черепно-мозкової травми при можливому падінні хворого при раптовій втраті свідомості.

      Профілактикою гіпоглікемічних станів є дотримання режиму харчування, фізичних навантажень, контроль та самоконтроль за перебігом цукрового діабету з корекцією дози інсуліну, ліквідація легких проявів гіпоглікемій, старанне диспансерне спостереження.