ТЕМА 10. СИНДРОМ МАЛЬАБСОРБЦІЇ У ДІТЕЙ
Сучасні підходи до діагностики й терапії дисахаридазної недостатності у дітей.
У наш час у дітей раннього віку стан, пов’язаний з порушенням кишкового травлення і всмоктування, зустрічаються досить часто, але через низьку інформованість педіатрів і поганій діагностиці синдром мальабсорбції продовжують вважати рідкісним захворюванням. Під синдромом мальабсорбції розуміють комплекс клінічних проявів, що виникають у результаті порушення порожнинного, пристінкового, мембранного травлення, транспортних механізмів у тонкій кишці, що приводять до змін обміну речовин. До розвитку цього стану можуть приводити різні патологічні процеси.
Порушення порожнинного травлення розвиваються при зміні активності деяких власних ферментів тонкої кишки – энтеропептидазы, дуоденази. Зміна гіперфазності в просвіті кишки, рухової активності, рівня травних субстратів, активності ряду регуляторних пептидів, а також складу їжі – все це фактори, які можуть порушувати порожнинне травлення. Відомий ряд гормонально активних пухлин,що продукують регуляторні пептиди (гастринома, соматостатинома та ін.), які протікають із вираженими відхиленнями процесів травлення. Класичним варіантом зміни розщеплення їжі в просвіті тонкої кишки є муковисцидоз, при якому різко знижується активність ферментів підшлункової залози, порушується в’язкість секретів.Клінічна картина муковісцидозу характеризується поліморфним ураженням органів і систем різного ступеня тяжкості.Можна виділити бронхолегеневий, диспепсичний синдроми, меконіальну непрохідність,дистрофічний синдром.Ферментативна недостатність підшлункової залози кишечника супроводжується порушенням ентерального засвоєння вуглеводів,про що свідчать вуглеводно-толерантні тести.
Приріст глікемії при вуглеводних тестах у хворих на муковісцидоз
Діагноз муковісцидозу у хворого ставлять на основі наступних ознак: бронхолегеневий синдром, диспепсичний синдром, меконіальна непрохідність, дистрофічний синдром, солона на смак шкіра, генетичний анамнез, підвищеня концентрація натрію і хлору в поті,зниженя або відсутність панкреатичних ферментів у калі, підвищення кількості нейтрального жиру в копрограмі, явища фіброзу легень при рентгенологічному дослідженні, підсилена ехогенність підшлункової залози при УЗД,визначення альбумінів в мезонію, ДНК аналіз.
Існує цілий ряд інфекційних і паразитарних захворювань, що протікає з порушенням процесів гідролізу й всмоктування в кишці.
Процеси пристінкового й мембранного гідролізу харчових субстанцій та всмоктування також залежать від ряду факторів, серед яких: активність ферментних і транспортних систем, склад мікрофлори, структура компонентів слизової оболонки та ін. Функціональна активність ентероцита залежить від топографії його на ворсинці, стану пристінкового шару слизу, характеристики його структурних компонентів, швидкості відновлення й міграції, ступеня дозрівання клітин, стану мікроворсинок (глікокалікса).
Порушення структурних компонентів тонкої кишки, зменшення площі всмоктування супроводжується формуванням синдрому мальабсорбції. Тому при синдромі короткої тонкої кишки (вродженому або післярезекційному), атрофії ворсинок, що виникає при целіакії, інфекційних процесах, лямбліозі, впливі деяких медикаментозних засобів і радіації, дефіциті дисахаридаз формуються дуже важкі зміни багатьох видів обміну, страждає фізичний, а іноді й нервово-психічний розвиток дитини.
Відомі стани, пов’язані з функцією кровоносної й лімфатичної системи кишечника, що приводять до синдрому мальабсорбції. Аномалія лімфатичної системи – лимфангиоектазия характеризується значною втратою білків, ліпідів, кальцію через шлунково-кишковий тракт.
Мальабсорбція супроводжує дуже багато захворювань спадкового, вродженого та набутого характеру. Сьогодні відома велика група станів, пов’язаних зі змінами всмоктування амінокислот, моносахаридів, мікроелементів і електролітів, ліпідних компонентів, жовчних кислот.
При деяких хворобах переважає водянистий характер стільця: дисахаридазна недостатність, глюкозо- галактозна мальабсорбція, хлоридна діарея, випома. Стеаторея відмічається при муковисцидозі, абеталипопротеінемії, целіакії, ексудативній ентеропатії. Зміни всмоктування ряду мікроелементів, амінокислот, вітамінів не впливають на характер стільця – діарея відсутня, а симптоми пов’язані з формуванням дефіцитних станів можуть відбиватися на функції багатьох органів і систем(кісткової, нервової, крові, лімфатичної, й т.п. ).
У результаті зазначених розходжень клінічних симптомів при синдромі порушеного всмоктування діагностична програма може бути дуже складною й включати багато сучасних методів обстеження. Але при цьому лікар не повинен забувати про анамнестичні дані і особливо про харчовий анамнез дитини,що важливо для правильного діагностичного шляху й вибору адекватної дієтичної й медикаментозної терапії. Для диференціального діагнозу також дуже важливо враховувати вік пацієнта, в якого з’являються перші симптоми захворювання. У періоді новонародженості маніфестують такі захворювання, як вроджений дефіцит лактазы, алактазія; вторинна лактазна недостатність, вроджена глюкозо- галактозна мальабсорбція, вроджена хлоридна діарея, вроджена натрієва діарея, вроджений дефіцит трипсиногена, первинна гіпомагнеземія,вроджений дефіцит ентерокінази, первинний імунний дефіцит, непереносимість білка коров’ячого молока, сої; хвороба Менкеса. У віці від одного місяця до двох років маніфестують наступні захворювання: дефіцит сахарози, ізомальтози, вторинна дисахаридазна недостатність, вроджений дефіцит ліпази, недостатність підшлункової залози з гематологічними змінами (синдром Швахмана- Даймонда), целіакія,інтестинальна лімфангіоектазія, атрезія жовчних шляхів, неонатальный гепатит, мальабсорбція амінокислот, вроджена мальабсорбція фолієвої кислоти, мальабсорбція вітаміну В12, паразитарні інфекції, харчова алергія, імунний дефіцит. У віці від двох років до пубертатного періоду проявляються вторинна дисахаридазна недостатність, целіакія, хвороба Уіппла, паразитарні інфекції, імунний дефіцит, абеталіпопротеінемія.
Найбільш частою формою синдрому мальабсорбції у дітей є непереносимість дисахаридів (лактози, рідше – інших вуглеводів). Нерідко дисахаридазна недостатність зустрічається при патології тонкої кишки й зв’язана зі зниженням активності ферментів, що виробляються ентероцитами. Непереносимість дисахаридів (лактози, мальтози, сахарози) обумовлена зниженням активності гідролаз (лактози, сахарози, ізомальтози) у слизовій оболонці тонкої кишки. Порушення пристінкового гідролізу цукрів і всмоктування метаболітів може носити первинний характер (спадковий, вроджений) або вторинний – на тлі різних захворювань.
Диференційно-діагностичні критерії спадкових і набутих захворювань, які перебігають з полівуглеводною інтолерантністю
№ п/п |
Критерії діагностики |
|
Захворювання |
|
Целіакія |
Муковісцидоз |
Ентероколіт |
||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
1 |
Причина |
Непереносимість глютену,внаслідок чого розвивається атрофія ворсинок |
Фіброз підшлункової залози,зниження активності панкреатичних ферментів |
Запальні зміни кишки |
2 |
Від початку захворювання |
Друге півріччя , маніфестація в 2-3 роки |
З перших тижнів життя |
У будь-якому віці |
3 |
Характер початку хвороби |
Поступовий |
Поступовий |
Гострий |
4 |
Температура |
Нормальна |
Нормальна |
Підвищена |
5 |
Апетит |
Знижений |
Добрий |
Поганий |
6 |
Ступінь гіпотрофії |
Дуже тяжкий |
Тяжкий |
Різний |
7 |
Токсикоз |
Відсутній |
Відсутній |
Виражений |
8 |
Ексикоз |
Виражений |
Незначний |
Виражений |
9 |
Характер випорожнень |
Рясний,пінистий, смердючий |
Кашкоподібний,замазко подібний з великим вмістом жиру і неприємним запахом,чергується з поносом |
Водянистий з наявністю слизу, інколи крові |
10 |
РНкалу |
6-7 |
6-7 |
6-7 |
11 |
Наявність крові у калі |
Не буває |
Не буває |
Може бути |
12 |
Зміни з боку легень
|
Не характерні |
Характерні |
Не характерні |
13 |
Підвищена кількість лейкоцитів,еретроцитів у калі |
Не буває |
Не буває |
Характерно |
14 |
Вміст натрію у поті Норма до70ммоль/л |
Нормальна |
Підвищений до70ммоль/л |
Нормальна |
15 |
Вміст хлору у поті Норма до60ммоль/л |
Нормальна |
Підвищений до60ммоль/л |
Нормальна |
16 |
Вміст трипсину в калі за ренгеноплівковим тестом, норма1:128 і більше |
Нормальна |
Відсутній чи знижений |
Нормальна |
17 |
Вміст діастази у сечі норма від 4 до 64ОД |
Нормальна |
Знижений |
Нормальна |
18 |
Лейкотициоз,нейтрофільоз,зсув лейкоцитарної формули вліво |
Не характерні |
Не характерні |
характерні |
19 |
Полівуглеводна інтолерантність |
характерні |
характерні |
характерні |
20 |
Ступінь вираженості полівуглеводної інтолерантністі
|
тяжкий |
легкий |
Середньо тяжкий |
21 |
Приріст глікемії при навантаженні лактозою, норма 1,59-ммоль/л |
Відсутній чи різко знижений 0,01ммоль/л |
Помірно знижений 0,70ммоль/л |
знижений 0,65ммоль/л |
22 |
Приріст глікемії при навантаженні сахарозою, норма 1,91-ммоль/л |
різко знижений 0,67ммоль/л |
Частіше норма |
Помірно знижений 1,23ммоль/л |
23 |
Приріст глікемії при навантаженні мальтоза, норма 1,59-ммоль/л |
різко знижений 0,64ммоль/л |
Норма чи помірно знижений1,18ммоль/л |
знижений 0,75ммоль/л |
24 |
Приріст глікемії при навантаженні глюкозою і галактозою, норма 1,73-ммоль/л |
Відсутній чи різко знижений 0,64ммоль/л |
Норма чи помірно знижений |
Помірно знижений 1,41ммоль/л |
25 |
Приріст глікемії при навантаженні глюкозою , норма 1,77-ммоль/л |
різко знижений 0,46ммоль/л |
Помірно знижений 0,76ммоль/л |
Норма чи помірно знижений1,18ммоль/л |
26 |
Приріст глікемії при навантаженні глюкозою і фруктозою, норма 2,30-ммоль/л |
різко знижений чи відсутній |
Норма |
Норма чи помірно знижений |
27 |
Приріст глікемії при навантаженні крохмалем, норма 0,80-ммоль/л
|
різко знижений 0,39ммоль/л |
знижений 0,47ммоль/л |
різко знижений 0,35ммоль/л |
№ п/п |
Критерії діагностики |
Непереносимість лактози |
Непереносимість мальтози |
Непереносимість сахарози |
Порушення всмоктування глюкози,галактози |
Галактоземія |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
1 |
Причина |
Недостатність чи відсутність лактази |
Недостатність чи відсутність мальтози |
Недостатність чи відсутність сахарози |
Відсутність ферменту переносника |
Відсутність галактози-І-фосфатураділ трансферази |
2 |
Початок хвороби |
З перших днів життя |
Із введенням фруктів,овочів сумішей |
Із введенням бурякового чи тростинного цукру |
З перших днів життя |
З перших днів життя |
3 |
Шлях успадкування |
Домінантний |
рецесивний |
рецесивний |
рецесивний |
рецесивний |
4 |
Наявність подібних зах- ворювань у родичів |
Непереносимість молока близькими родичами |
Не характерно |
Не характерно |
Не характерно |
Не характерно |
5 |
Характер початку захворювання |
Зригування блювання метеоризм диспепсія |
Зригування метеоризм диспепсія |
Зригування метеоризм диспепсія |
Зригування блювання метеоризм диспепсія |
Жовтяниця за рахунок прямого білібруміну у період новонародженості, зригування, блювання |
6 |
Температура |
Нормальна |
нормальна |
нормальна |
нормальна |
нормальна |
7 |
Апетит |
Збережений |
збережений |
збережений |
збережений |
збережений |
8 |
Ступінь гіпотрофії |
Тяжкий |
помірний |
помірний |
тяжкий |
тяжкий |
Диференційовано-діагностичні критерії спадкових захворювань,які перебігають з моно- вуглеводною інтолерантністю
9 |
Явище токсикозу |
Не виражені |
відсутні |
відсутні |
Не виражені |
Не виражені |
10 |
Явище ексикозу |
Виражені |
Відсутні |
Відсутні |
Виражені |
Виражені |
11 |
Характер випорожнень |
Рідкий,пінистий з різким кислим запахом |
Напіврідкої консистенції з кислуватим запахом |
Напіврідкої консистенції з кислуватим запахом |
Рідкий,пінистий з різким кислим запахом |
звичайний |
12 |
рН калу |
Нижче 5.0 |
Нижче 6.0 |
Нижче 6.0 |
Нижче 5.0 |
6-7 |
13 |
Наявність крові у калі |
Не буває |
Не буває |
Не буває |
Не буває |
Не буває |
14 |
Підвищена кількість еритроцитів, лейкоцитів укопрограмі |
Не буває |
Не буває |
Не буває |
Не буває |
Не буває |
15 |
Характерні симптоми з боку інших Органів і систем |
Не має |
Не має |
Не має |
Не має |
Катаракта різке відставання психомоторного розвитку, ураження печінки |
16 |
Моновуглеводна інтолерантність |
Характерна |
Характерна |
Характерна |
Характерна |
Характерна |
17 |
Полівуглеводна інтолерантність |
Не характерна |
Не характерна |
Не характерна |
Не характерна |
Не характерна |
18 |
Приріст глікемії при навантаженні лактозою, нормою1,07-2,10ммоль/л |
різко знижений 0,46 ммоль/л |
норма |
норма |
знижений |
Значно знижений 0,40ммоль/л |
19 |
Приріст глікемії при навантаженні мальтозою, нормою1,03-2,04ммоль/л |
Норма |
різко знижений 0,44 ммоль/л |
норма |
різко знижений |
норма |
20 |
Приріст глікемії при навантаженні сахарозою, нормою1,33-2,19ммоль/л |
Норма |
норма |
різко знижений 0,89 ммоль/л |
помірно знижений |
норма |
21 |
Приріст глікемії при глюкозо-галактозному навантаженні , нормою1,11-2,32ммоль/л |
Норма |
норма |
норма |
відсутній |
знижений 0,44 ммоль/л |
22 |
Приріст глікемії при глюкозо-фруктозному навантаженні , нормою1,31-3,29ммоль/л |
Норма |
норма |
норма |
помірно знижений |
Норма чи дещо знижений |
23 |
Приріст глікемії при навантаженні глюкозою, нормою1,20-2,34ммоль/л |
Норма |
норма |
норма |
помірно знижений |
Норма |
24 |
Приріст глікемії при навантаженні галактозою нормою1,20-2,34ммоль/л |
Норма |
норма |
норма |
відсутній |
Відсутній при глюзооксидазному способі, збільшений при ортолуїдиновому методі, 5,57 ммоль/л |
25 |
Приріст глікемії при навантаженні фруктозою нормою0,30-1,21ммоль/л |
Норма |
норма |
норма |
норма |
норма |
26 |
Приріст глікемії при навантаженні крохмалем нормою0,46-1,30ммоль/л |
Норма |
Знижений 0,36 ммоль/л |
норма |
різко знижений |
норма |
27 |
Ефект від дієти з виключенням |
Лактози |
мальтози |
сахарози |
Глюкози галактози |
галактози |
Патогенез.
При дефіциті дисахаридаз нерозщеплені вуглеводи накопичуються в просвіті тонкої кишки. Виникає підвищений осмотичний тиск, що приводить до надлишкового надходження води в просвіт кишечника. Дисахариди утилізуються мікрофлорою, утворюється велика кількість органічних кислот і вуглекислого газу, що ще більше підсилює надходження води в просвіт кишки, знижується pH калу (менше 5,5), формується водянистий пінистий стілець із кислим запахом бродильного характеру. Дисахариди виділяються в нерозщепленому вигляді як з фекаліями, так і із сечею (лактозурія, сахарозурія). Розвиток синдрому мальабсорбції обумовлено осмотичним ефектом і бактеріальним впливом. Утворення надлишку іонів водню приводить до підвищення їхньої концентрації у видихнутому повітрі. Не всі пацієнти зі зниженням активності певного ферменту мають ознаки інтолерантності. Вступають у дію компенсаторні механізми: підвищення активності мембранних, лізосомальних і мітохондріальных ферментів у товстій кишці. Відому роль у знешкодженні токсичних продуктів з кишечника відіграє печінка.У кишечнику, як відомо, відбувається заключний етап процесу травлення й всмоктування їжі, а також виведення ряду речовин.При ушкодженні того або іншого відділу кишечника виникає група ознак, що характеризують це захворювання. Так, при ушкодженні тонкої кишки найбільш часто спостерігаються синдром недостатності травлення й синдром недостатності кишкового всмоктування. Ці два синдроми тісно зв’язані між собою, точніше, недостатність травлення є складовою частиною синдрому порушеного всмоктування.
В основі виникнення порушення травлення лежить генетично обумовлене або набуте недостатнє вироблення травних ферментів тонкої кишки. Причому спостерігається відсутність синтезу одного або декількох ферментів, зниження їхньої активності, або зміна біохімічних реакцій, що впливають на ферментативну активність.
Серед вроджених ферментопатій найбільш часто зустрічається недостатність дисахаридаз (лактози, сахарози, ізомальтози та ін.), пептидаз (глутенова ентеропатія), ентерокінази. Набуті ферментопатіі спостерігаються при захворюваннях (хронічний ентерит, хвороба Крона, дивертикульоз із дивертикулітом і ін.) і резекції тонкої кишки, захворюваннях інших органів травлення (панкреатит, гепатит, цироз печінки) і органів ендокринної системи (діабет, гіпертиреоз), а також при вживанні деяких лікарських препаратів (антибіотики, цитостатики й ін.) і опроміненні. Із набутих ферментопатій найбільш часто зустрічається аліментарна, при якій порушення утворення та активность ферментів пов’язані з характером харчування. Так, дефіцит білка, вітамінів, мікроелементів у раціоні, незбалансоване харчування (амінокислотний дисбаланс, порушення співвідношення між жирними кислотами, водо- і жиророзчинними вітамінами, мінеральними солями) можуть призвести до стійких розладів процесу травлення.
Пригнічення активності й біосинтезу ферментів і білка може бути обумовлено й токсичним впливом деяких природних компонентів їжі . У ряді харчових продуктів (бобові, злакові, рис, яйця й ін.) виявлені термостабільні специфічні білкові інгібітори, які утворюють стійкі комплекси із протеіназами шлунково-кишкового тракту (ШКТ), викликаючи пригнічення їхньої активності й внаслідок цього порушення переварювання й засвоєння білка їжі. Біосинтез деяких ферментів порушується при недостатності коферментів – водорозчинних вітамінів. Це пов’язане з наявністю в харчових продуктах антивітамінів, які руйнують або замінюють вітаміни в структурі молекули ферменту, значно зменшуючи або повністю пригнічуючи специфічну дію вітамінів. Антагоністами нікотинової кислоти є низькомолекулярні з’єднання – ніацитін і ніациноген, виділений з кукурудзи, піридоксина – лінатін, що міститься в насіннях льону. Прісноводні риби містять тіаміназу, що катализує гідролітичне розщеплення тіаміну. Білок, що перебуває в сирих яйцях, авідин утворює у ШКТ стійкий комплекс із біотином.
Забруднення харчових продуктів солями важких металів (ртуть, миш’як), пестицидами, мікотоксинами (афлатоксини, трихотеценові микотоксини та ін.), які реагують із сульфгідрильними групами білкових молекул, пригнічують біосинтез білка, викликають зниження ферментативної активності.
Виділяють кілька форм синдрому недостатності травлення:
· порушення переважно порожнинного травлення,
· порушення переважно пристінкового (мембранного) травлення,
· порушення переважно внутрішньоклітинного травлення,
· змішані форми.
Всі ці порушення супроводжуються проносами, метеоризмом і іншими диспептичними розладами. Разом з тим, кожна з форм має свої патогенетичні особливості.
Порушення переважно порожнинного травлення (диспепсія) виникає внаслідок некомпенсованого зниження секреторної функції шлунка, кишечника, підшлункової залози, жовчовиділення. Зачну роль у її виникненні відіграє порушення моторної функції ШКТ: застій вмісту внаслідок спазму, стенозу або здавлення кишки,пришвидшений пасаж харчового хімуса, обумовлений збільшеною перистальтикою. Появі диспепсії сприяють перенесені кишкові інфекції, зміна кишкової мікрофлори, коли зменшується число біфідумбактерій і кишкової палички, заселяються мікроорганізмами верхні відділи тонкої кишки, активується патогенна флора, викликаючи процеси бродіння й гниття в товстій кишці. До диспепсії призводять аліментарні порушення: переїдання, незбалансоване харчування й вживання надмірної кількості вуглеводів, білків, або жирів; вживання їжі, позбавленої вітамінами. Особливо небезпечне надмірне харчове навантаження разом із психічним та фізичним перенавантаженням, перегріванням, переохолодженням, тобто з факторами, що приводять до гальмування секреторної функції травних залоз.
Дефекти процесів гідролізу, порушення всмоктування й утилізації вуглеводів призводять до дефіциту моно- і дисахаридів. Розлад процесів розщеплення й всмоктування ліпідів підсилює стеаторею. У порушенні всмоктування жирів, що вивчено найбільш повно, істотну патогенетичну роль відіграють, окрім зміни слизової оболонки й дисбактеріозу кишечника, зниження панкреатичної ліпази й порушення емульгування жирів жовчними кислотами.
Порушення всмоктування жиру виникає при надлишковому надходженні з їжею солей кальцію й магнію.
Є відомості про залежність всмоктування різних речовин від локалізації процесу в тонкій кишці. Ушкодження переважно проксимальних відділів тонкої кишки супроводжується порушенням всмоктування
вітамінів групи В, фолієвої кислоти, заліза, кальцію, моносахаридів, середніх відділів – порушенням всмоктування амінокислот і жирних кислот, дистальних відділів – вітаміну В12 і жовчних кислот.
Клініка
Клінічна картина цього синдрому характеризується: поєднання діареї та інших кишкових проявів (поліфекалія, стеаторея, креаторея, амілорея) з розладом всіх видів обміну речовин. Наростають ознаки виснаження хворого аж до кахексії; загальна слабість, зниження працездатності; іноді виникають психічні розлади, ацидоз. Частими ознаками є: полігіповітаміноз, остеопороз і навіть остеомаляція, В 12-фолиєво- і залізодефіцитна анемія, трофічні зміни шкіри, нігтів, гипопротеінемичні набряки, атрофія м’язів.
Шкіра стає суха, нерідко місцями гіперпігментована, виникають набряки внаслідок порушення білкового й водно-електролітного обміну, підшкірна клітковина розвинена слабко, випадають волосся виникає підвищена ламкість нігтів.
Внаслідок дефіциту вітамінів з’являються: при недостатності тіаміну – парестезії шкіри рук і ніг, біль в ногах, безсоння; нікотинової кислоти – глоссит, пеллагроїдні зміни шкіри; рибофлавіну хейліт, ангулярний стоматит; аскорбінової кислоти – кровоточивість ясен, крововиливу в шкірі; вітаміну А – розлад сутінкового зору.
До клінічних ознак, пов’язаних з порушенням обміну електролітів відносяться: тахікардія, артеріальна гіпотонія, спрага, сухість шкіри при дефіциті натрію; болі і слабкість у м’язах, ослаблення сухожильних рефлексів, порушення серцевого ритму, частіше у вигляді экстрасистолії – при дефіциті калію ;позитивний симптом м’язевого валика внаслідок підвищення нервово-м’язової збудливості, відчуття оніміння губ і пальців, остеопороз, іноді остеомаляція, переломи кісток, судоми м’язів – при недостатності кальцію. У патогенезі диспепсії важливу роль відіграє неповне розщеплення харчових речовин травними ферментами, що перебувають у порожнині кишечника.
Виділяють первинний (спадково обумовлений) і вторинний (набутий) синдром порушеного всмоктування.
Діагностика.
Діагноз синдрому порушеного всмоктування ставлять на підставі клінічної картини хвороби, визначення в сироватці крові загального білка, білкових фракцій, імуноглобулінів, загальних ліпідів, холестерину, калію, кальцію, натрію, заліза. При дослідженні крові виявляють, крім анемії, гипопротеінемію, гіпохолестеринемію, гіпокальціемію, помірну гіпоглікемію. Копрологічне дослідження виявляє стеаторею, креаторею, амілорею (знаходять позаклітинний крохмаль), підвищене виділення з калом неперетравлених харчових речовин. При дисахаридазній недостатності знижується рн калу до 5,0 і нижче. При дефіциті лактози й непереносимості, внаслідок цього молока,можна іноді виявити лактозурію. У діагностиці непереносимості дисахаридів допомагають проби з навантаженням моно- і дисахаридами (глюкозою, D- Ксилозою, сахарозою, лактозою) з наступним визначенням їх у крові, калі, сечі.
Цінну інформацію можна одержати при рентгенологічному дослідженні тонкої кишки, звертаючи увагу на пасаж барію, рельєф слизової оболонки, рівень рідини і газу.
Допомагають діагностиці й дозволяють скласти уявлення про ступінь порушення всмоктування різних продуктів кишкового гідролізу тести на всмоктування: крім проби з D- Ксилозою, галактозою й іншими сахаридами, застосовуються йод-калієва проба, дослідження з навантаженням залізом, каротином.
Лікування.
Лікування синдрому порушеного всмоктування включає:
· дієту з обмеженням (виключенням) непереносимих, і подразнюючих кишечник продуктів,
· засоби, що стимулюють процеси мембранного гідролізу в тонкій кишці,
· корекцію метаболічних розладів,
· ферментні препарати,
· антидіарейні засоби,
· засоби, що нормалізують кишкову флору,
· симптоматичні засоби.
Лікування первинного (спадково обумовленого) синдрому порушеного всмоктування складається насамперед у призначенні дієти з виключенням або обмеженням непереносимих продуктів , які викликають патологічний процес у тонкій кишці. Так, при непереносимості моно- і дисахаридів рекомендують раціон, що не містить їх або містить незначну кількость; при нестерпності глутена (глутенова хвороба) призначають безглутенову дієту.
При вторинному (набутому) синдромі порушеної кишкової абсорбції в першу чергу варто лікувати основне захворювання. У зв’язку з недостатньою активністю ферментів мембранного травлення призначають анаболічні стероїди (ретаболіл, неробол), інгібітор фосфодіестерази – еуфілін, індуктор лізосомальних ферментів – фенобарбітал, які стимулюють процеси мембранного гідролізу в тонкій кишці.
Нормалізують абсорбцію моносахаридів, підвищуючи її при низьких показниках і знижуючи – при високих, інгібітори кінінів (пармідін), холінолітичні (атропін) і гангліоблокатори (бензогексоній) засоби. З метою корекції метаболічних розладів призначають парантеральне введення білкових гідролізатів, інтраліпіда, глюкози, електролітів, заліза, вітамінів. Гарні результати при остеопорозі отримані від застосування препаратів, що впливають на ремоделювання кісткової тканини (2% розчин ксідіфона – 5 мг/кг/доб разом з оксідевітом – 0,0005 – 0,001 мг/доб). Як замісна терапія застосовують панкреатичні ферменти (панкреатин, мезимфорте, трифермент, панзинорм і ін.). Антидіарейний ефект, крім в’язких і антибактеріальних препаратів, включаючи інтетрікс і смекту, дають ентеросорбенты – поліфепан, білігнін та ін.
При синдромі порушеного всмоктування, пов’язаного з кишковим дисбактеріозом, рекомендують антибактеріальні препарати (короткі курси антибіотиків широкого спектра дії, еубіотиків – бактрим, похідних нафтірідіна – невіграмон, а також інтетрікс, із наступним застосуванням таких біологічних препаратів, як біфідумбактерин, колібактерин, біфікол, лактобактерін. При порушенні кишкової абсорбції, обумовленої розладом функції клубової кишки, призначають препарати, які адсорбують жовчні кислоти, що не всмокталися, сприяючи їхньому виділенню з фекаліями.
Серед симптоматичних засобів, застосовуваних при синдромі порушеного всмоктування, є серцевосудинні, спазмолітичні, сечогінні.
Прогноз при синдромі порушеної кишкової абсорбції, як і при будь-якому захворюванні, залежить від своєчасної діагностики й раннього призначення цілеспрямованої терапії. Із цими обставинами, пов’язана й профілактика вторинного порушення усмоктування.
Лактазна недостатність.
Велике значення ферментопатія має в ранньому дитинстві, тому що лактоза міститься в молоці, що є основним харчуванням дитини. У цей час показано, що здатність розщеплювати молочний цукор пов’язана з активністю ферменту лактаза- флорізінгідролази , більше відомого як лактаза . Високу активність ферменту забезпечують зрілі ентероцити на верчівці ворсин. Ця топографія й пояснює найбільш часте виникнення лактазної недостатності при ушкодженні слизової оболонки тонкої кишки в порівнянні з дефіцитом інших ферментів.
Активність лактазы проявляється з 12-14 тижнів гестаційного віку, досягаючи максимальних величин до 39- 40-й тижня. Вторинна лактазная недостатність може спостерігатися при багатьох захворюваннях у дітей, що приводять до субатрофії або атрофії слизової оболонки тонкої кишки.
Наявність і виразність клінічних проявів непереносимості лактози часто не корелює зі ступенем зниження ферменту.Сьогодні відомо велика кількість факторів, що впливають на активність лактазы. Епідермальний фактор росту збільшує експресію ензимів щіткової облямівки, має значення у внутрішньоутробному розвитку плода. Доведено також, що в грудному молоці є велика кількість епідермального фактора росту, що впливає на непереносимість лактози. Велике значення для активності лактози мають також інсулін, тиреоїдні гормони, глюкокортикоїди, стан вегетативної нервової системи. Поява клінічних симптомів лактазної недостатності також залежить від складу дієти, вживання лактози разом з жирами сприяє зменшенню проявів інтолерантності.
Клінічна картина
Клінічна картина може проявлятися вже з перших днів життя: частий стілець водянистого характеру, пінистий з кислим запахом, що з’являється через 30-90 хвилин після годування, блювота, зригування. Характерні абдомінальні кольки, які можуть з’являтися навіть у період годування. У дітей формується осмотична діарея, водно-електролітні зміни в крові. Епітелій худої кишки мало стійкий до водно-електролітних коливань, тому формуються умови для проникності макромолекул. У цих випадках відзначається виділення лактози із сечею. Тип лактазної недостатності з лактозурією також може спостерігатися в дітей раннього віку.
Лактазна недостатність виникає із проявами дисбіозу кишечника, що впливає на клінічну симптоматику, тривалість клінічних проявів. Значна кількість нерозщепленої лактози в просвіті тонкої кишки при підвищеному числі бактерій приводить до утворення великої кількості органічних кислот, що викликає виражене кисле середовище кишки й посилення моторики.
Діагностика
Діагноз встановлюється на підставі наступних критеріїв: генеалогічних даних, плоскої глікемічної кривої у пацієнта (тобто приріст глікемії менш 1,1 ммоль/л) після навантаження лактозою в дозі 2 г/кг маси, даних копрології (збільшення крохмалю, клітковини, зниження pH калу менш 5,5), визначення вуглеводів у калі за допомогою смужок “Testape”, проби Бенедикта (у нормі показник не повинен перевищувати 0,25 % у дітей до 12 місяців і бути негативним після одного року). “Золотим стандартом” діагностики дисахаридазної недостатності є вивчення активності дисахаридаз у біоптатах слизової оболонки тонкої кишки або в змивах, одержаних при ендоскопических дослідженнях. Цей метод дозволяє точно ідентифікувати дефектний ензим і виявити ступінь зниження його активності.
Лікування
Дієтотерапія при лактазній недостатності полягає в зниженні споживання продуктів, що містять лактозу. Використовуються ферментні препарати, що розщеплюють лактозу, харчові волокна (особливо пектин), що підвищують активність лактази, препарати для нормалізації кальцієвого обміну, відновлення біоцинозу кишечника. Знизити споживання молока для дітей старшого віку й дорослих легко. Допускається використання кисломолочних продуктів зі зниженою кількістю лактози (йогуртів, кисляку), сиру, масла, твердих сирів, а також безлактозных продуктів на основі коров’ячого молока. Варто враховувати можливе зниження рівня кальцію на безмолочній дієті, яких необхідно компенсувати медикаментозними препаратами.
Більш складно підібрати харчування для дітей раннього віку, і особливо на першому році життя.
При природному вигодовуванні зменшення кількості грудного молока в дієті є небажаним, у пацієнта з вираженими симптомами лактазної недостатності необхідно використовувати препарати лактази – Лактазу, Лактазу Бэби, які змішуються із грудним молоком, не впливаючи на інші показники, крім лактози. Для дорослих може використовуватися препарат Лактаза в капсулах.
Важливо пам’ятати, що кількість лактози в грудному молоці не залежить від дієти матері, і зайва дієта може негативно позначитися на кількості і якості молока і її емоційному стані. Варто обмежити вживання дитиною продуктів з більшим вмістом цільного коров’ячого білка для профілактики алергії до білка коров’ячого молока й формування вторинної лактазної недостатності.
При штучному вигодовуванні недоношених новонароджених дітей, у яких відзначається транзиторная лактазна недостатність, доцільно використовувати спеціалізовані преформули, де зміст лактози трохи зменшено. З появою ознак гіполактазії в новонароджених дітей з нормальним терміном гестації не доцільно відразу ж переводити дитину на строго безлактозний раціон, тому що наявність у харчуванні навіть невеликих доз лактози важливо для нормального розвитку дитини . Лактоза є головним і легко засвоюваним джерелом енергії, воно сприяє підтримці адекватного транспорту в кишечнику таких важливих мікроелементів, як кальцій, магній і марганець. Повне виключення лактози несприятливо позначається на біоцинозі кишечника, тому що лактоза – субстрат для молочнокислих бактерій. Незасвоєна лактоза ферментується в товстій кишці, знижуючи рн у її порожнині й запобігає тим самим росту гнильної мікрофлори. Крім того, лактоза є джерелом галактози, що необхідна для синтезу галактоцереброзидов у центральній нервовій системі й сітківці ока.
При штучному вигодовуванні, якщо зміст вуглеводів у калі становить близько 0,3-0,6 %, можна перейти на дієту, що містить до 2/3 вуглеводів у вигляді лактози, комбінуючи звичайну адаптовану суміш із низколактозною або безлактозною формулою. При цьому необхідно рівномірний розподіл двох сумішей протягом доби (наприклад, у кожну годівлю 40 мол низколактозної і 80 мол стандартної суміші). Іншим можливим варіантом дієтотерапії в таких дітей може бути призначення кисломолочної суміші Галия Лактофидус фірми Данон (Франція) у вигляді монотерапии. У даній адаптованій кисломолочній суміші лактоза становить близько 60 % від вуглеводного компонента (5,3 г в 100 мол готовій суміші), але при цьому вона містить біфідобактерії й володіє лактазною активністю (28 Ед в 100 мол). Лише при вираженому дефіциті лактози діти переводяться на повне вигодовування низько- або безлактозними сумішами.
Досить часто лактазна недостатність у дітей раннього віку зустрічається з непереносимістю білків коров’ячого молока. У цьому випадку сумішами вибору в дітей другого півріччя життя є формули на основі ізолята соєвого білка, а в дітей більше молодшого віку – суміші на основі часткового або повного гідролізата білка. При вираженій алергії, наявності дистрофії застосовуються суміші на основі часткового або повного гідролізата білка поза залежністю від віку дитини.
Порушення функції кишки, її проникності накладає свій відбиток і на строки введення прикормів і блюд корекції в дітей першого року життя, що страждають лактазною недостатністю. Такі продукти, як фруктові соки й пюре, уводяться значно пізніше в дітей з даною патологією, найчастіше вже після введення прикормів. Віддається перевага низько- або безлактозным продуктам, а як перший прикорм рекомендується безмолочна каша, приготовлена на воді або суміші, що дитина одержує в інші прийоми їжі.
Крім дієтотерапії при необхідності можуть застосовуватися й медикаментозні методи корекції. При вираженому діарейному синдромі можна використовувати антидіарейні препарати на основі лопераміда, що застосовують коротким курсом у сполученні з елімінаційною дієтою. При важкому плині захворювання, що супроводжується електролітними й обмінними порушеннями, необхідна їхня корекція. Із цією метою використовуються ізотонічний розчини глюкози, хлориду натрію, хлориду калію. Важливою ланкою в лікуванні цих хворих може бути нормалізація мікрофлори кишечника. При наявності гнильної й бродильної флори доцільно дуже обережно використовувати препарати лактулозы – Лактусан, Прелакс (“Фелицата”, Росія), Дуфалак (“Солвей Фарма”, Німеччина – Франція) і ін. Із цією ж метою при помірной непереносимості лактози як стандартна суміш можна використовувати дитячі живильні формули, що містять олігосахариди: Нутрілон 1, 2, Нутрілон ГА 1, 2, Нутрілон Комфорт (“Нутриція”, Нідерланди), Галія Лактофідус (“Данон”, Франція), Хамана 1, 2 (“Хумана”, Німеччина), Фрісолак 1, 2, Фрісопре (“Фрисланд”, Нідерланди), Мамекс Плюс (“ІNC”, Данія).
Хворим потрібне введення препаратів кальцію, вітаміну D. Використовується внутрішньовенне введення глюконата кальцію при судомній готовності, важкому остеопорозі. Кращий терапевтичний ефект показаний при застосуванні препаратів карбонату кальцію й вітаміну D3 (Кальцинова, Кальцій D3, Нікомед). Дефіцит магнію може бути заповнений внутрішньовенним введенням сульфату магнію (при судомах) або препаратом Магне B6. Велике значення має заповнення вітамінів, особливо жиророзчинних і групи В. При формуванні залізодефіцитної анемії можна використовувати препарати заліза. При клінічних і лабораторних проявах дефіциту цинку використовуються комплексні вітамінні препарати з мікроелементами, сульфат цинку, а також збагачені цинком суміші лікувального харчування.
Література:
1.Белоусов Ю.В. Педиатрическая гастроэнтерология. Клинические лекции. Харьков, ФактЮ 2007 р., 373.
2. Гастроентерологія дітей раннього віку. Навчально-методичний посибник. Ред.. О.Г.Шадрін «Аван-пост Прим» Киев, 2010, 216 с.
3. Клинические рекомендации под редакцией академика РАМН В.Т. Ивашкина Гастроэнтерология. – М.: Издательская группа «ГЭОТАР – Медиа», 2006. – 178 с.
4. Крамарев С.А., Ершова И.Б., Бондаренко Г.Г. Гельминтозы у детей. – Киев-Луганск, 2006. – 128с.
5. Майданник В.Г., Корнейчук В.В., Хайтович Н.В., Салтыкова Г.В. Гастроэнтерология детского возраста// Практическое руководство.- К.,2006.– 274с.
6. Майданник В.Г., Корнейчук В.В. и др. Заболевания гепатобилиарной системы и поджелудочной железы у детей. – Киев, 2009. – 407 с
7. Уніфіковані клінічні протоколи медичної допомоги // Наказ МОЗ України від 29.01.2013 р. № 59.
8. Клінічні протоколи санаторно-курортного лікування дітей в санаторно-курортних закладах України // Наказ МОЗ Украіни № 364 від 28.05.2009.