Тема 2: ТРАВМА ГРУДНОЇ КЛІТКИ

Тема 2: ТРАВМА ГРУДНОЇ КЛІТКИ.

В сучасних умовах nвідмічається неперервний ріст травматизму, головним чином в зв′язку з nтранспортними пригодами і висотним будівництвом. Щорічно в США в автодорожніх nпригодах гине 50 000 чол., із них 25 % з ізольованою травмою грудної nклітки, 50 % – з поєднаною.

На основі аналізу n5000 випадків закритої травми грудної клітки ми приходимо до наступних nвисновків.

Закриті травми nгрудної клітки утворюють велику групу механічних пошкоджень, що спостерігаються nу 25 % хірургічних хворих, більше ніж у 6 % хворих з травмами (5,6 % – в nамбулаторії і 10,2 % – в стаціонарі) і займають по частоті третє місце серед nінших пошкоджень.

Закриті травми nгрудної клітки зустрічаються майже в 9 раз частіше проникаючих поранень. Самі nважкі – летальні – випадки закритих травм грудної клітки становлять 14,1 % всіх nсудово-медичних розтинів. За тими ж даними, у 43,5 % загиблих після nмеханічної  травми виявлено закриті nпошкодження грудної клітки.

Для закритих травм грудної nклітки характерна порівняно велика тривалість терміну амбулаторного та nстаціонарного лікування (14,2 і 16,3  nдні). Економічне значення цієї обставини є ще більше наглядним, якщо nврахувати, що майже 72,1 % цих хворих відноситься до трудової верстви населення.

Масивний грубий nмеханізм травмую чого впливу,  nхарактерний всім закритим пошкодженням грудної клітки, в першу чергу nпризводить до порушення цілісності кісткової основи грудної клітки. Якщо при nпроникаючих пораненнях грудної клітки кісткові пошкодження спостерігалися nтільки в 7,8 % випадків, то при закритих травмах вони спостерігались вже в 56,9 n% (в тому числі в 46,2 % випадків за даними поліклініки, в 70,9 % – за даними nстаціонару і в 82,7 % – за даними судово-медичної експертизи ).

Характерно, що у 53,4 n% закрита травма грудної клітки спостерігається переломом декількох кісток. nПерше місце по частоті пошкоджень займають ребра (45,4 %). Кількість зломаних nребер ніби визначають і відносну важкість травми. Так, при переломах nодного-двох ребер (переважно амбулаторні хворі) пошкодження внутрішніх органів nспостерігається в 12,1 % випадків, 3-5 ребер – в 37 %, 6-10 – 88,3 % і більше n10 ребер – в 100 % випадків. Ще більш ускладнюють перебіг флотуючи вікончаті nпереломи. 

Закриті пошкодження грудної nклітки можуть супроводжуватися її стру-сом, забиттям, стисненням. Часто вони nпоєднуються з пошкодженням кісток грудної стінки (перелом ребер, груднини). nТравма може бути одно- і двобічною. За ступенем тяжкості тупі травми грудної nклітки діляться на легкі, середньої тяжкості, тяжкі. Найчастіше травми грудної nклітки спостерії-аються при дорожніх катастрофах.

1. Грудна стінка.

Корені історії розвитку грудної хірургії беруть свій початок у глибокій nдавнині.

Відомо, що ще Гіппократ робив спробу nвстановити основні клінічні прояви гострої емпієми плеври. Для видалення гною nвін радив розтинати стінку плевральної порожнини ножем або розпеченим залізом. nЗ метою кращого звільнення порожнини плеври від гною Гіппократ користувався nдренажами, вкорочуючи їх у міру розправлення легені. Але рекомендації nГіппократа були, на жаль, надовго забуті. Лікування гнійних плевритів nпроводилось консервативно.

Відставання розвитку торакальної хірургії було пов’язане із поганою nобізнаністю лікарів про причини захворювань легень і плеври. Протягом nдовгого часу лікарі не виділяли в окрему патологію пневмонії і плеврити. Лише nна початку ХІХ століття видатний французький клініцист Лаенек вперше описав nплеврит як самостійне захворювання. Однак лікування його проводили пункціями, nнавіть тоді, коли плеврит ускладнювався емпіємою.

У 80-х роках минулого століття nвідкривається нова ера в лікуванні гнійних плевритів. Це було пов’язано з nвведенням в медичну практику такого простого оперативного втручання, як nторакотомія з резекцією ребра. Результатом цього простого нововведення стало nрізке зменшення летальних наслідків при гострому гнійному плевриті. Технічно nпроста операція торакотомія з резекцією ребра одержала розповсюдження у всьому nсвіті і до теперішнього часу не втратила свого значення.

З введенням торакотомії ширше nвикористовувались і методи асептики і антисептики. Однак летальність після nтаких операцій залишалась ще досить високою – 25-30 %. Основними ускладненнями nбули шок, пневмоторакс. Тому велике значення мало введення таких сучасних nметодів знеболення, як ваго-симпатична блокада, інтубаційний наркоз, місцева nінфільтраційна анестезія.

Груди як топографо-анатомічна ділянка обмежені краніально яремною вирізкою nгруднини, ключицями, а далі лінією, проведеною від акроміального відростка nключиці до остистого відростка VІІ шийного хребця. Нижня межа nгрудей окреслена лінією, що йде від мечеподібного відростка через краї реберних nдуг, кінці ХІ і ХІІ ребер до остистого відростка ХІІ грудного хребця. Звичайно, nці межі умовні, тому що деякі органи черевної порожнини хоч і лежать під nдіафрагмою, але вони розміщені вище нижньої межі грудей (печінка, шлунок), а nкупол плеври в більшості випадків виступає над ключицею. В ділянці nгрудей розрізняють грудну стінку, основу якої складають кістки грудної клітки, nвкриті м’якими тканинами, і грудну порожнину з включеними в неї внутрішніми nорганами. Вона з’єднана зверху з ділянкою шиї, знизу – з черевною порожниною. nВерхній отвір грудної клітки обмежений першим грудним хребцем, першою парою nребер і верхнім краєм груднини. Через отвір проходять початкові відділи nдихальних шляхів, травного тракту і важливі судинно-нервові утворення. Нижній nотвір грудної клітки обмежений тілом ХІІ грудного хребця, нижніми краями nдванадцятих ребер, передніми кінцями одинадцятих, реберними дугами і nмечоподібним відростком. Розміщена тут діафрагма відокремлює грудну порожнину nвід черевної. Грудна клітка, вкрита м’язами, за формою нагадує конус, основою nспрямований догори; скелетована грудна клітка, навпаки, конусоподібно розширена nдонизу.

Розрізняють дві крайніх форми грудної клітки: 1) широку і коротку; 2) nвузьку і довгу. Для широкої грудної клітки характерним є великий nепігастральний кут, що сягає до 120⁰, а також збільшений індекс nширини (відношення поперечного розміру до передньозаднього). При вузькій nгрудній клітці епігастральний кут коливається від 90^О до 100⁰, nіндекс ширини менший 130. При цьому ребра мають косе спрямування. Форма грудної nклітки залежить від віку, статі, професії і стану внутрішніх органів. У nновонароджених, внаслідок відносно більших розмірів печінки, вона nхарактеризується більшим передньозаднім діаметром і горизонтальним розміщенням nребер. У дорослих – поперечний розмір переважає над передньозаднім, а ребра nприймають косе положення. Грудна клітка у жінок відносно коротша і ширша. У nчоловіків вона довша і вужча.

Майже у кожної людини має місце nасиметрія грудної стінки, що тісно пов’язано з більшим функціональним nнавантаженням певного плечового пояса. У спортсменів асиметрія грудей nзнаходиться у певній залежності від спортивної спеціальності.

Патологічні процеси грудної стінки, nособливо скелета, або внутрішніх органів грудної чи черевної порожнини, також nможуть призвести до значних змін форми грудної клітки. Зустрічаються і вроджені nдефекти грудної клітки, які ведуть до порушення її форми (курячі груди, nворонкоподібні груди).

Вивчення форми будови грудної клітки nскладає не тільки теоретичний інтерес, але і має велике практичне значення. Бо nзалежно від форми клітки положення органів буде різне.

Грудну стінку ділять на 10 ділянок: п’ять на передній nповерхні і п’ять на задній. Спереду 1) область nгруднини або передня серединна; 2) передньоверхня ділянка (дві парні) або nпідключична; 3) передньонижні (парні) ділянки (рис. 1.1).

 Ззаду: 1) лопаткові ділянки; 2) міжлопаткова nнепарна ділянка; 3) задньонижні парні ділянки (рис. 6.2).

Однак такий поділ не завжди може nдати уяву про проекцію органів чи наявного патологічного процесу на грудну nстінку. Тому для більш точного визначення границь органів чи топічної nлокалізації патологічних процесів на грудну стінку прийнято проводити nвертикальні лінії. Передня серединна лінія, що проходить через середину nгруднини; груднинна лінія – проведена вздовж зовнішнього краю груднини; nбілягруднинна – розміщена на середній відстані між груднинною і nсередньоключичною лініями; середньоключична лінія – проходить через середину nключиці; передня пахвова лінія – відповідає зовнішньому краю великого грудного nм’яза; задня пахвова лінія – відповідає зовнішньому краю широкого м’яза спини; nсередня пахвова лінія – проводиться від найвищої точки пахвової ямки вниз; nзадня серединна лінія – проходить через остисті відростки хребців; хребетна nлінія – проводиться вздовж поперечних відростків хребців; біляхребтова лінія – nлежить на рівній відстані між хребтовою і лопатковою лініями; лопаткова лінія – nокреслює медіальний край лопатки. Ділення грудної стінки на передню та задню nпроходить через середню пахвову лінію.

Кісткова основа грудної стінки nззовні вкрита м’язово-апоневротичним шаром, підшкірножировою клітковиною і nшкірою. Шкіра грудей в передніх і бокових відділах тонка, nрухома, на спині потовщена і погано береться в складку. В товщі шкіри nрозміщуються потові, сальні і апокринові залози. Артерії і вени в товщі шкіри nутворюють багатошарову сітку.

Іннервація шкіри спереду, в nділянці підключичних ямок, здійснюється гілками шийного сплетення, спереду і з nбоків – гілками семи парних міжреберних нервів, і в межах спини – задніми nгілками грудних нервів від Д₁ – Д₉.

Ступінь розвитку підшкірної клітковини індивідуально різний. В передніх nвідділах грудей підшкірна клітковина пухка, крупночасточкова, на спині ж вона nдрібночасточкова і містить багато сполучнотканинних елементів, які і обмежують nрухомість шкіри. В жировій клітковині проходять артерії, що живлять шкіру n(гілки латеральної грудної артерії, міжреберних). Вени підшкірної клітковини в nділянці передньої поверхні грудей анастомозують як з системою нижньої nпорожнистої вени, так і з системою верхньої порожнистої, внаслідок чого при nпухлинах середостіння, що викликають порушення відтоку крові в стовбурі, можна nбачити розширення підшкірних вен, а деколи, при різко виражених застоях, має nмісце набряк клітковини. При порушенні відтоку крові в систему нижньої порожнистої nвени добре видні розширені підшкірні вени в нижніх і бокових відділах передньої nстінки грудей. Слід зауважити, що вени грудної стінки відіграють роль nколатералей при підвищенні тиску в портальній системі.

За підшкірною клітковиною розміщена поверхнева фасція, яка утворює капсулу nдля молочної залози, а глибше прилягає м’язово-апоневротичний шар грудної nстінки.

У ділянці, що відповідає межам груднини, цей шар незначний і представлений nтільки власною фасцією, зміцненою сухожилковими волокнами, міцно зрощеними з nокістям груднини. Причому окістя груднини значно потовщене як спереду, nтак і ззаду за рахунок вростання в нього щільних волокон охрястя реберних nхрящів. Спереду воно зміцнюється сухожилковими волокнами м’язів, що беруть свій nпочаток від груднини. Переплетені в різних напрямках волокна надають окістю nгруднини особливої міцності, завдяки чому при переломах воно зберігає цілість nгруднини без зміщення відламків.

У передньоверхній ділянці грудей nм’язовий шар добре виражений і складається із великого і малого грудних м’язів. nМ’язи грудей огорнуті в сполучнотканинні футляри, які утворені за рахунок nгрудної фасції.

Великий грудний м’яз – лежить поверхнево, розпочинається трьома частинами: nа) ключичною – від нижньої поверхні ключиці; б) груднинно-реберною – від nрукоятки і тіла груднини, а також від хрящів п’яти верхніх ребер (з ІІ по VІІ); в) абдомінальною – від переднього листка піхви прямого м’яза живота. Прикріплюється nм’яз до гребінця великого горба плечової кістки (рис. 1.3).

Малий грудний м’яз бере початок від ІІ до V ребер і nприкріплюється до дзьобоподібного відростка лопатки. Під великим і малим nгрудними м’язами містяться добре виражені клітковинні простори n(субпекторальні), які безпосередньо переходять в пахвову ямку. Широке nсполучення клітковинних просторів грудної стінки з клітковиною пахвової ямки і nлатерального трикутника шиї сприяє переходу гнійно-запальних процесів з однієї nділянки в іншу. Тому для дренування субпекторальних флегмон доцільно проводити nрозрізи по зовнішньому краю великого грудного м’яза (апертура) і нижньому краю nключиці (контрапертура).

У передньоверхній або nпідключичній ділянці виділяють два трикутники, через які проходить nсудинно-нервовий пучок (підключичні артерія і вена, стовбури плечового nнервового сплетення): а) ключично-груднинний трикутник, сторонами якого є nключиця (зверху), верхній край малого грудного м’яза (знизу), а основою – nзовнішній край груднини; б) грудний трикутник, що відповідає контурам малого nгрудного м’яза. Саме в цьому місці здійснюють пункцію підключичної вени (за nСельдингером) і перев’язку підключичної артерії.

Для довготривалого внутрішньовенного nвведення лікувальних середників, крові та кровозамінників досить часто nвикористовують пункцію підключичної вени. Положення хворого на спині, під nлопатки підкладають валик. Умовно ключицю ділять на три частини і помічають nточку на рівні переходу внутрішньої і серединної третини. Враховуючи те, що nвену пропальпувати неможливо, пункцію виконують строго в зазначеній точці. Для nцього в праву руку беруть голку (довжина голки 10-12 см, діаметр – 1,5 мм) з nвставленим в її просвіт мандреном (провідником) і під кутом 30⁰ до nповерхні шкіри виконують вкол в напрямку під ключицею вздовж лінії, що з’єднує nточку вколу, яка знаходиться між внутрішньою і середньою третинами ключиці, із nсережкою протилежного вуха, якщо голова лежить прямо, або лінії, що з’єднує nточку вколу з кінчиком носа, якщо голова повернута в протилежну сторону від nмісця пункції. При цьому послідовно проколюють шкіру з підшкірною клітковиною, nповерхневу і власну фасцію, великий грудний м’яз і стінку вени. У дітей місцем nвколу є середина ключиці. При наявності венозної кровотечі через канюлю голку nвитягують, а провідник (мандрен) залишають на місці і по ньому в просвіт судин nвводять поліхлорвініловий катетер, до якого приєднують систему для переливання nкрові. При виконанні катетеризації підключичної вени можуть бути ускладнення: nповітряна емболія, поранення підключичної артерії і грудної протоки, плеври та nін.

При пораненні nпідключичної артерії для зупинки кровотечі виконують її оголення. В залежності nвід доступу, який використовують під час операції розрізняють оголення судини з nдоступу за Джанелідзе (дугоподібний) або Петровського (Т-подібний). При nвикористанні першого – ключицю пересікають, при Т-подібному доступі частину nключиці над артерією резекують підокісно. В кожному конкретному випадку при оголенні роблять nперев’язку судини або її пластику.

Доступи до підключичних судин за Джанелідзе – 1, за Петровським – 2.

Власна фасція передньонижньої nділянки грудей утворює піхву для прямого м’яза живота, який починається від nV-VІІ ребер. До латеральної поверхні прямого м’яза живота прилягає краніальна nчастина зовнішнього косого м’яза живота, початок якого розміщений на передній nповерхні VІІ-VІІІ ребер. Волокна останнього, чергуючись з зубцями переднього nзубчастого м’яза, утворюють зигзагоподібну лінію, відому під назвою лінії Жерді n(рис. 6.5).

У задньому відділі грудей найбільш поверхнево розміщені трапецієподібний і nширокий м’язи спини, які розміщені у футлярі, утвореному поверхневим листком nвласної фасції спини.

Далі йде група м’язів, що має тісний зв’язок з лопаткою: надостний, nпідостний, великий і малий круглі, а також ромбоподібний. Останні прикривають nсобою верхній зубчастий м’яз. Підостний і надостний м’язи містяться в добре nвираженому кістково-фіброзному вмістилищі, в утворенні якого беруть участь і nглибокий листок власної фасції і задня поверхня лопатки

М’язи nзадньої поверхні грудної стінки.

Спереду від лопатки міститься підлопатковий м’яз, заповнюючи однойменну nямку, він прилягає нижньою своєю поверхнею до переднього зубчастого м’яза, який nбере початок з зовнішньої поверхні дев’яти верхніх ребер і прикріплюється до nхребтового краю лопатки, фіксуючи її до грудної клітки.

У кістково-фіброзних ложах поряд з м’язами має місце скупчення великої nкількості жирової клітковини. Зокрема, перший шар пухкої клітковини розміщений nміж поверхневою і глибокою пластинами грудної фасції в межах трапецієподібного nм’яза. Він особливо nдобре виражений в межах надостної ямки, а спереду продовжується в клітковину nнадключичної ямки. Другий шар клітковини знаходиться в межах надостної, nпідостної і підлопаткової ямки.

Між стінкою грудей і передньою поверхнею підлопаткового м’яза знаходиться nщілина, яка ділиться переднім зубчастим м’язом на дві менші щілини – передню і nзадню передлопаткові.

Передня передлопаткова щілина розміщена між переднім зубчастим м’язом і nфасцією, що вкриває ребра і міжреберні м’язи. Щілина відносно замкнена і при nгнійно-запальних процесах в ній може нагромаджуватися тривалий час, не nрозповсюджуючись в сусідні ділянки, гній.

Задня nпередлопаткова щілина розміщена між підлопатковим і переднім зубчастим м’язом. nКлітковина, що міститься в цьому просторі, переходить в клітковину пахвової nямки.

 

Струс грудної клітки (commotio thoracis) виникає у разі сильного стис­нення nгрудної клітки або падіння на гру­дину. Клінічні прояви такі самі, як при травматичному шоку. nШкіра бліда, вкрита холодним потом, пульс слабко­го наповнення, частий, дихання nпо­верхневе, прискорене. Іноді спостері­гаються блювання, непритомність.

У легких випадках прояви ці мина­ють nпротягом кількох годин, у тяж­ких — тривають довше, іноді можуть за­кінчитися nсмертю. Причиною їх є роз­лади функції блукаючого нерва і груд­ного відділу nсимпатичного. Це призво­дить до порушення кровообігу з пере­

повненням судин черевної порожнини і nвторинною анемією мозку.

У разі легкого ступеня струсу груд­ної nклітки хворий потребує особливо­го лікування (постільний режим протя­гом 2—3 nдіб, зи’рівання). При тяжких ступенях струсу рекомендують пос­тільний режим, nзнеболювальні засоби (трамал, промедол, морфін), серцеві препарати (камфора, nкордіамін), зігрівання хворого, оксигенотерапію. Добрі наслідки дає двобічна nвагосим-патична новокаїнова блокада 0,25 % розчином новокаїну.

Забиття nгрудної клітки (contusio thoracis) виникає при сильному ударі в грудну клітку під час nпадіння на твер­дий предмет.

Забиття грудної клітки може обме­житися nлише пошкодженням м’яких тканин (шкіри, підшкірної основи, м’язів), що nсупроводжується появою болючої припухлості у тій чи тій ділянці грудної стінки. nБолючість посилюєть­ся під час пальпації і глибокого вдиху.

Тяжчий перебії мають забиття груд­ної nклітки, які супроводжуються пошкодженням її органів та переломом ребер. Із nвнутрішніх органів частіше пошкоджуються легені, плевра, рід­ше — серце, nбронхи, великі судини. Основними ознаками пошкодження ле­гень і плеври є nпневмоторакс, гемото­ракс і підшкірна або медіастинальна емфізема.

Переломи nребер мають чітку клінічну картину. Відзначається виражена біль, особливо при nглибокому вдиху, кашлі. Хворий намагається дихати поверхово, говоритипошепки; nсидить, нахилившись в пошкоджену сторону і вперед, притискаючи рукою місце nперелому. При огляді виявляють обмеження рухливості грудної клітки на стороні nушкодження, біль у місці перелому при послідовній пальпації ребра від хребта до nгрудини.Можна також визначити крепитацию і рухливість відламків в області nперелому.

При переломах нижніх ребер потрібно nпам’ятати про можливість пошкодження селезінки, печінки, нирок, частому nрозвитку пневмо-і гемотораксу.

Рентгенологічна картина при переломі ребер

Перелом ребер зі зміщенням

 

Нижче схематично зображено варіанти операційного лікування переломів ребер

 

 

Інтраопераційна картина

Операційне лікування перелому ребер

 

Множинні переломи ребер нерідко супроводжуються кардіореспіраторний nпорушеннями і симптомами ушкодження внутрішніх органів підшкірної емфіземою, nкровохарканням, пневмо-і гемотораксом. Швидко розвивається дихальна nнедостатність. Постраждалі стогнуть, кілька збуджені, шкірніпокриви бліді, nціанотичний. Відзначається тахіпное, помітні асиметричні рухи грудної стінки, nіноді можна побачити западання її фрагментів. азвівается стійка тахікардія, nнавіть при крововтраті артеріальний тиск може залишатися незмінним. nентгенографіяобов’язкове як для підтвердження перелому, так і для виявлення nможливих пошкоджень внутрішніх органів. Однак рентгенографічно переломи ребер виявляють не nзавжди, навіть при безперечною клінічній картині перелому.

Ізольовані переломи грудини nрідкісні, найчастіше вони поєднуються з переломами ребер, особливо їх хрящової nчастини. Зазвичай такі ушкодження бувають при прямому додатку травмуючої сили. nОдним з типових механізмів цієї травми є удар грудьми об кермо автомобіля при nаварії.

Переломи nгрудини найчастіше відбуваються в проксимальному її відділі, на рівні II-III nребер. Їх відносять до важкої і небезпечної травмі, так як при цьому можуть nбути пошкоджені органи грудної клітини. Дистальний отломок грудини зазвичай nзміщується дорсально і проксимально, заходячипід проксимальний уламок. nВиникають крововиливу під окістя і клітковину переднього середостіння, можливі nглибоке впровадження уламків грудини і пошкодження плеври, внутрішньої грудної nартерії, серця і його сумки.

Схематичне зображення перелому грудини з подальшою хірургічною корекцією.

При неускладнених переломах ребер і грудини перш за все слід усунути біль nдля відновлення повного обсягу дихальних екскурсій, що досягається nзастосуванням новокаїнові блокад (міжреберної, загрудинної, паравертебральной). nЗнеболюючий nефект можна продовжити, використовуючи суміш, що складається з 1частини спирту nректифікату і 9 частин розчину новокаїну. Потерпілому надають підлозі сидяче nположення. Туге бинтування грудної клітки (на вдиху) бинтами або рушником слід nзастосовувати як засіб іммобілізації при транспортуванні хворих. У стаціонарі nпотерпіломупризначають відхаркувальні засоби, банки і гірчичники, содові nінгаляції, електрофорез з протизапальними і розсмоктуючими засобами. nСистематично проводять дихальну гімнастику. При ізольованих переломах (до 3 nребер) постільний режим призначають на 3-5 днів.Зрощення відбувається через 3-4 nтижнів. Працездатність відновлюється через 4-6 тижнів. При множинних переломах nребер з розладом дихання, крім блокади місць переломів, виконують nвагосимпатическую блокаду по Вишневському.

У постраждалих з ранньої тавираженою дихальною недостатністю, викликаної nважкою травмою грудей, комплекс реанімаційних заходів спрямований на усунення nболю, порушень біомеханіки дихання, гіповолемії. Для купірування больового nсиндрому здійснюють загальне знеболювання. З цією метоювнутрішньовенно вводять nрозчин промедолу, антигістамінні препарати, а також продовжують проводити nінгаляційний закисно кисневий наркоз.

При nвідсутності протипоказань рекомендується тривала перидуральна анестезія.

Необхідносвоєчасно nусунути здавлення легені при пневмо-і гемотораксе. Це особливо важливо при nнапруженому пневмотораксі, чреватому небезпечними для життя порушеннями. nВиконують пункцію плевральної порожнини у другому міжребер’ї по среднеключичной nлінії на стороні пошкодження.Якщо протягом 20-30 хв не вдається розправити nпідібганілегені за активної аспірації через голку і з плевральної порожнини nпродовжує надходити повітря, то виконують торакоцентез в місці пункції.

З метою відновлення «каркасного» грудної клітини і біомеханікидихання при nмножинних переломах (5 ребер і більше), особливо при «закінчать» переломах з nфлотацією пошкодженої ділянки, вдаються до спеціальної іммобілізації. nЗастосовують постійне витягування за ребра і грудину, м’які тканини грудної nстінки, фіксацію за допомогоюспеціальних пластмасових шин, що накладаються на nгрудну клітку, рідше – остеосинтез ребер.

При двосторонніх множинних переломах ребер з флотацією переднього nвідділу грудної клітки застосовують постійне витягування за грудину і ребра за nдопомогоюкульових щипців і міцних ниток.

 

Пневмоторакс – скупчення nповітря в плевральній порожнині внаслідок порушення герметичності легкого або nпошкодження грудної стінки. Якщо надходження повітря в плевральну порожнину nшвидко припиняється внаслідок закриття дефекту в паренхімі легені або грудної nстінки, пневмоторакс називають закритим. Якщо ж повітря, що проникла в nпорожнину плеври, вільно сполучається з атмосферним через отвір в грудній nстінці, пневмоторакс називають відкритим. У тих випадках, коли під час вдиху nповітря засмоктується в плевральну порожнину, а при видиху не може з неї вийти nчерез закриття (спадання) дефекту, виникає клапанний (напружений, вентильний) nпневмоторакс. Залежно від причини виникнення розрізняють спонтанний, nтравматичний і штучний пневмоторакс.

Колапс легені при лівобічному пневмотораксі

Правобічний пневмоторакс

Правобічний пневмоторакс

Лівобічний пневмоторакс

Спонтанний пневмоторакс є зазвичай вторинним і виникає nпри різних патологічних процесах в легенях – бульозної емфіземи легенів, nхронічних обструктивних захворюваннях (хронічному бронхіті, бронхіальній nастмі), ураженнях легень при туберкульозі, гістіоцитоз X, пневмоконіози (наприклад, сілікотуберкулезе, бериллиозе), системних nхворобах сполучної тканини , фіброзуючий альвеоліт та ін Причиною спонтанного nпневмотораксу у новонароджених можуть бути пневмопатії, що супроводжуються nрозвитком респіраторного дистрес-синдрому; розрив альвеол і вісцеральної плеври nв результаті різкого підвищення внутрібронхіального тиску під час маніпуляцій, nщо проводяться при асфіксії новонародженого (інтубації трахеї з подальшою nвентиляцією легень та ін .). У дітей більш старшого віку до виникнення спонтанного nпневмотораксу може призвести підвищення внутрібронхіального тиску при коклюші, nаспірації чужорідного тіла. Однією з найбільш частих причин спонтанного nпневмотораксу у дітей перших років життя є розрив субплевральних порожнин або nповерхнево розташованих мікроабсцесів при деструктивних пневмоніях переважно nстафілококової етіології.

Вроджені напружені повітряні кісти nлегень і вроджена локалізована емфізема легенів у дітей також можуть nускладнитися пневмотораксом. У тих випадках, коли природа пневмотораксу nневідома, його розцінюють як первинний (ідіопатичний) спонтанний.

Спонтанний пневмоторакс може nвиникати як при фізичному навантаженні, кашлі, так і в стані спокою. Основними nсимптомами є раптовий біль в грудях на боці ураження, відчуття браку повітря, nзадишка , іноді сухий надсадний кашель . Виникають ціаноз,тахікардія,в nпоодиноких випадках – падіння артеріального тиску. При огляді спостерігається nвідставання однієї з половин грудної клітки при диханні. У дітей раннього віку nіноді відзначається вибухання ураженої половини грудної клітки. На стороні nпоразки відсутня пальпаторно визначається голосове тремтіння, визначається nкоробковий перкуторний звук (при обширному пневмотораксі – тимпаніт), дихальні nшуми ослаблені або не прослуховуються. Остаточний діагноз встановлюють при nрентгенологічному дослідженні (виявляють скупчення газу в плевральній порожнині nі відповідно спадання легеневої тканини, а також зміщення органів середостіння nв здорову сторону). Клінічна картина вторинного спонтанного пневмотораксу більш nважка, так як обумовлена ​​не тільки його розвитком, але і основним nзахворюванням. При розриві абсцесу легені або туберкульозної каверни можливе nутворення клапанного пневмотораксу.

Хворий із симптомами спонтанного nпневмотораксу має бути терміново доставлений в хірургічний стаціонар (у nсупроводі фельдшера). На догоспітальному етапі з метою знеболювання вводять nанальгін, при різко вираженій болю морфін, омнопон; проводять кисневу nтерапію. З метою пригнічення кашльового рефлексу використовують кодеїн, nлибексин, тусупрекс. У разі прогресуючого погіршення стану хворого n(наростання задишки, різке падіння артеріального тиску та ін), обумовленого nклапанним пневмотораксом, необхідно терміново зробити пункцію у другому nміжребер’ї по среднеключичной лінії (при відсутності лікаря цю маніпуляцію може nпризвести фельдшер). Голку фіксують і залишають в такому положенні під час nтранспортування.

У стаціонарі лікар виробляє пункцію n(якщо вона не була виконана раніше) з наступною аспірацією повітря. У разі nнеможливості розправити легке плевральну порожнину пунктирують за допомогою nтроакара і здійснюють постійну аспірацію через дренаж. Подальше лікування nвизначається основним захворюванням. Для профілактики рецидивів спонтанного nпневмотораксу використовують склерозуючу терапію, в плевральну порожнину з nметою її облітерації і утворення спайок (плевродез) вводять дратівливі препарати. nЕфективним лікувально-діагностичним методом є торакоскопія (плевроскопія), що nдозволяє встановити причину пневмотораксу та виконати ряд лікувальних nманіпуляцій: електрокоагуляцію, клейову аплікацію вентиляційного отвору та ін У nхворих з багаторазово рецидивуючим спонтанним пневмотораксом можуть виникнути nпоказання до радикальної операції – плевректоміі або резекції легені. nОперативне лікування застосовують також при пневмотораксі, ускладнює вроджені nвади розвитку легкого (наприклад, вроджені повітряні кісти). Прогноз при nспонтанному пневмотораксі, якщо лікування розпочато вчасно, як правило, nсприятливий.

Травматичний nпневмоторакс виникає при механічних пошкодженнях грудної клітки, nбронха або легені, в тому числі при пораненнях. Іноді, особливо у дітей, травматичний nпневмоторакс є ускладненням різних лікарських маніпуляцій. Так, він може nвиникати внаслідок ушкодження легкого при пункції або катетеризації nпідключичної вени, плевральної пункції, при бронхоскопії, яка супроводжується nрізними маніпуляціями (видалення стороннього тіла бронха, біопсія та ін). Іноді nпневмоторакс виникає в результаті ушкодження стравоходу під час езофагоскопа. nЗакритий травматичний пневмоторакс розвивається, якщо надходження повітря в nпорожнину плеври через рану грудної стінки або пошкоджені бронхи було nкороткочасним. Клінічні прояви аналогічні таким при спонтанному пневмотораксі. nПри невеликому скупченні повітря в плевральній порожнині клінічна симптоматика nслабко виражена. Закритий пневмоторакс, який характеризується скупченням в nплевральній порожнині значної кількості повітря, викликає серйозні розлади nвентиляції внаслідок спадання легені і зміщення органів середостіння. Іноді nважкий стан хворого буває обумовлено внутриплевральное кровотечею.

Відкритий травматичний пневмоторакс виникає nпри наявності ранового отвори в грудній стінці, через яке плевральна порожнина nвільно сполучається з зовнішнім середовищем, причому повітря при вдиху nзасмоктується в порожнину плеври, а при видиху виходить назовні. У цьому nвипадку стан хворого важкий, що обумовлено спадением легкого і вимиканням його nз акту дихання, а також зміщенням середостіння в здорову сторону і переміщенням nйого при кожному вдиху і видиху (флотірованіе середостіння). При відкритому nпневмотораксі відзначаються ціаноз, задишка іноді до 40 – 50 дихань в 1 хв. nПульс прискорений, слабкого наповнення, артеріальний тиск знижений. При кашлі з nрани витікає кров з бульбашками повітря. При рентгенологічному дослідженні в nплевральній порожнині виявляють повітря і в більшості випадків рівень рідини – nгемопневмоторакс, а при відсутностей плевральних зрощень – повне спадання nлегені.

При невеликому, напівприкриті nм’якими тканинами пораненні грудної стінки, а також при закритій травмі грудей nз пошкодженням легені може виникнути клапанний пневмоторакс. nВнутрішньоплеврально тиск у цьому випадку перевищує атмосферний. Зміщення nсередостіння приводить до значного порушення кровообігу, а здавлення легені – nдо різкого утруднення дихання. Стан хворого при клапанному пневмотораксі вкрай nважкий, відзначаються різка задишка , синюшність обличчя, почастішання пульсу, nнаростаюча підшкірна емфізема в області грудей, спини, шиї, обличчя, живота, а nіноді і кінцівок. Рентгенологічно виявляються масивне скупчення повітря в nплевральній порожнині, спадання легені, зміщення органів середостіння в nпротилежну сторону, прошарку газу в тканинах середостіння, грудної стінки, шиї nі т.д.

Постраждалого з травматичною nпневмотораксом повинен бути екстрено доставлений в стаціонар у супроводі nфельдшера. При закритому пневмотораксі в разі незначного скупчення повітря в nплевральній порожнині термінових лікувальних заходів не потрібно; при скупченні nвеликої кількості повітря в плевральній порожнині, що викликала повне спадання nлегені, показана евакуація повітря з плевральної порожнини за допомогою nплевральної пункції.

При відкритому пневмотораксі перша nдопомога полягає в негайному накладення на рану грудної клітки герметичною n(оклюзійної) пов’язки за допомогою лейкопластиру або клейончатій прокладки з nіндивідуального пакета, яку фіксують до країв рани клеєм і марлевій (бинтової) nпов’язкою. Пораненому необхідно забезпечити інгаляцію кисню, ввести знеболюючі nзасоби (морфін і ін), антибіотики. У стаціонарі проводять хірургічну обробку nрани з герметизацією дефекту грудної стінки шляхом пошарового ушивання або nпластики навколишніми тканинами.

При клапанному пневмотораксі, nвідкритому назовні, на рану nгрудної стінки накладають герметичну пов’язку з лейкопластиру і транспортують nхворого в стаціонар. У разі, якщо клапанний пневмоторакс відкритий досередини n(дефекту грудної стінки немає), показані термінова плевральна пункція у другому nміжребер’ї по среднеключичной лінії і залишення товстої голки в плевральній nпорожнині під час транспортування в стаціонар.

Нижче наведено рентгенологічні картини при ригідному пневмотораксі

У стаціонарі проводять дренування плевральної порожнини з постійною nактивною аспірацією, а при неможливості останньої – дренування по Бюлау. nПотрібно ретельно стежити за дренажем, щодня міняти розчин антисептичного nзасобу, в який опущений вільний кінець дренажу. При значному пошкодженні nлегеневої тканини, неможливості розправити легке за допомогою аспірації або nдренування, а також при внутрішньоплеврально кровотечі проводять торакотомию, nревізію або обробку тканини легені (бронха), її герметизацію. Іноді необхідна nрезекція ушкодженої частини легені.

Гемоторакс (haematothorax) харак­теризується нагромадженням nу плев­ральній порожнині крові. Вона може надходити з розірваних судин грудної стінки nі легені. Спочатку кров згор­тається, а пізніше розріджується за ра­хунок nфібринолізу. Кровотеча в плев­ральну порожнину триває доти, поки за рахунок nвилитої крові не урівнова­житься тиск у легеневих судинах. Коли це настає, nутворюється своєрідний там­пон, який стискає легеню і кровото­чиві судини.

Лівобічний гемоторакс

Правобічний гемоторакс

Тотальний гемоторакс

Інтраопераційна картина при гемотораксі

Інтраопераційна картина при згорненому гемотораксі

 

Дренування плевральної порожнини при гемотораксі

Залежно від кількості крові, яка ви­лилася в плевральну порожнину, гемо­торакс nбуває легким (в плевральній порожнині до 500 мл крові), середнім (від 500 до n1000 мл) і масивним (по­над 1000 мл крові).

Якщо розрив судини супроводжуєть­ся nпошкодженням бронха, то в харко­тинні можуть бути домішки крові.

Клінічна картина гемотораксу: час­тий nслабкий пульс, низький артеріаль­ний тиск, прискорене дихання, блідість шкіри і nслизових оболонок, холодний піт. Хворі скаржаться на біль у травмо­ваній nчастині грудної клітки, кашель. Перкуторно визначають тупість унаслі­док nскупчення крові в плевральній по­рожнині. Аускультативно дихання не nвислуховується. Серце зміщене в здо­ровий бік. Анемія. Рентгенологічне nвідзначається затемнення відповідної половини грудної клітки.

 

Гемоторакс часто поєднується з пневмотораксом, що значно погіршує клінічний nперебіг пошкодження. Це сприяє інфікуванню крові і виникнен­ню гнійного nплевриту.

Протягом перших 3—6 діб унаслідок всмоктування крові підвищується тем­пература nтіла. Тривале підвищення nтем­ператури тіла (до 38—39 °С) може свідчити про інфікування плевральної nпорожнини.

Незначний крововилив у плевраль­ну nпорожнину (до 500 мл) не вимагає особливого лікування. Протягом 7— 10 діб кров nусмоктується.

У разі середнього і масивного гемо­тораксу nпоказана пункція плевральної порожнини з відсмоктуванням крові і введенням nантибіотиків. Пункцію ре­комендують робити не раніше З—4-ї доби (стільки часу nпотрібно для тром-бування судин і міцного утримання тромбу в їх просвіті). nРання пункція може призвести до відновлення крово­течі.

 

 Під час виконання цієї маніпуляції треба nстежити за тим, аби в плев­ральну порожнину не потрапило по­вітря. Для цього на nканюлю голки, якою пунктують грудну стінку, накла­дають гумову трубку, яку nпісля зняття шприца з голки перетискають.

Місцеве лікування гемотораксу по­єднується nіз загальним, передусім з боротьбою з анемією (переливання крові, nеритроцитарної маси).

Підшкірна nемфізема (emphisema subcutaneum). При пошкодженні ле­гені, вісцеральної і парієтальної nплев­ри, міжреберних м’язів (що буває у разі поєднання закритої травми грудної nклітки з переломом ребер) повітря з плевральної порожнини може засмок­туватися nу підшкірну основу. Частіше це буває при клапанному пневмото­раксі, коли nповітря, яке під тиском надходить у плевральну порожнину, намагається знайти nсобі вихід. Клінічна картина має місцеві й загальні прояви. У підшкірній основі nнагромаджується повітря, що визначається шляхом фізи-кального дослідження. Під nчас паль­пації відчуваються своєрідний хрускіт, крепітація (наявність пухирців nпо­вітря). Під час перкусії визначається тимпанічний звук, аускультативно— nослаблене дихання.

Підшкірне повітря нагромаджуєть­ся nчастіше в ділянці ураженої полови­ни грудної клітки. Лише у тяжких ви­падках, nза наявності клапанного пнев­мотораксу, воно може поширюватися на шию, обличчя, nв другу половину грудної клітки. При цьому спотво­рюється зовнішній вигляд nхворого, він стає схожим на надуту гумову іграшку.

Загальний стан хворих погіршуєть­ся: nз’являються задишка, ціаноз шкіри, пульс прискорюється.

Незначно виражена підшкірна ем­фізема nне вимагає особливого лікуван­ня. Хворому забезпечують спокій, при­значають nзнеболювальні, протикаш­льові та серцеві препарати. Після кількох діб повітря nпочинає розсмоктуватися. Якщо повітря в підшкірній основі на­громаджується nшвидко і поширюється на сусідні ділянки, роблять кілька розрізів у шкірі, аби nвипустити його.

Медіастинальна nемфізема (emphy­sema mediastini) Під цим терміном розуміють наявність газу в nклітковині середостіння. На відміну від діагностичного пневмомедіастинуму мова nйде про спонтанний, або в деяких випадках ятрогенний, тобто спричинений nлікарськими діями, явищами. У немовлят газ може з’явитися в середостінні внаслідок nвади розвитку трахеї або бронхів, або ж внаслідок пологової травми. У дітей, nпідлітків, а інколи і у дорослих зустрічається емфізема середостіння, nобумовлена надходженням повітря по інтерстиціальних шляхах через ворота легень. nПричиною цього є спонтанний розрив альвеол при обструктивному захворюванні nбронхів, яке і визиває інтерстиціальну емфізему легень. У дорослих nінтерстиціальна емфізема спостерігається при тяжкій бронхіальній астмі.

У дорослих причиною емфіземи nсередостіння в більшості випадків є травма, яка приводить до розриву легені і nплеври, трахеї і великих бронхів, стравоходу. В мирний час частіше всього nзакрита травма, наприклад при автомобільних аваріях, буває з переломами ребер і nрозривом трахеї або відривом головного бронха. Іншими причинами цього явища nбувають пошкодження стравоходу при езофагоскопії, трахеї або крупного бронха nпри бронхоскопії, розходження швів після оперативних втручань, пухлини, які nрозпадаються, перфорація виразки або дивертикулу стравоходу і ін. Розвиток nемфіземи середостіння інколи спостерігається після невдалої пункції nпідключичної вени. Поява газу в середостінні може обумовлюватись накладенням nпневмоперитонеуму або пневморетроперитонеуму.
nКлінічна картина емфіземи характеризується болем і відчуттям тяжкості за грудниною, nзадишкою, ціанозом, страхом, блідістю. Рентген-дослідження— основний метод nдіагностики емфіземи середостіння. Прямою рентгенологічною ознакою цього nпатологічного стану є наявність світлих смужок, які облямовують серце, аорту, nстравохід, трахею та інші анатомічні формації. В бічній проекції серце nвідокремлене від груднини світлою смужкою газу. При великій кількості газу воно nобмежене світлою каймою і від діафрагми, внаслідок проходження газу в так nназваний простір Порталя, розміщений між серцем і діафрагмою.
nНайбільша кількість газу накопичується в тих відділах середостіння, де є багато nрихлої клітковини — в ретростернальному і ретрокардіальному відділах, що nвизначається в бічній проекції. На прямих рентгенограмах найбільше накопичення nгазу візуалізується безпосередньо біля джерела його надходження. Так, при nрозриві трахеї основне накопичення повітря має місце в паратрахеальному nпросторі, розрив правого головного бронха проявляється високою прозорістю nсправа від серединної тіні на рівні ІІ-ИІ ребер і т.п.
nУ більшості випадків при великих накопиченнях газу в середостінні має місце nйого вихід через верхню апертуру грудної клітки в м’які тканини шиї, лиця, nчерепа, грудної клітки. В деяких випадках газ проникає в тканини черевних nстінок і, навіть, в калитку.
nАналіз рентгенологічної картини надходження повітря в середостіння показав, що nявище, яке в клініці називають підшкірною емфіземою, в дійсності є емфіземою nм’яких тканин. Потрібно пам’ятати, що невелика кількість повітря в середостінні nможе не виявлятись на прямій рентгенограмі. Тому в усіх випадках, коли є nпідозра на емфізему середостіння, необхідно виконувати рентгенограми, а інколи nі томограми, в бічній проекції.
nПри встановленні емфіземи середостіння слід діагностувати і інші супутні їй nзміни, особливо при травматичних пошкодженнях: пневмоторакс, переломи ребер, nгідроторакс, гематому середостіння і т.п. При повному відриві одного із nголовних бронхів розвивається ателектаз відповідної легені, який проявляється nзатемненням площини легеневого поля і зміщенням органів середостіння на хвору nсторону.
nДиференційна рентгенодіагностика емфіземи середостіння, як правило, не викликає nвеликих труднощів. При виявленні переломів ребер потрібно прискіпливо дослідити nлегені і плевру для виключення внутрішньолегеневої гематоми і випоту в nплевральній порожнині. При відсутності перелому ребер та пневмотораксу найбільш nвірогідною причиною емфіземи середостіння є пошкодження трахеї або бронха. Якщо nпошкоджень ребер і повітропровідних шляхів немає, необхідно провірити стан стравоходу, nрозрив якого також може бути причиною емфіземи середостіння.
nШвидке збільшення кількості газу в середостінні і розвиток напруженої емфіземи nчастіше всього є наслідком розриву трахеї або бронха. В таких ситуаціях нерідко nпроводять пробну торакотомію з метою уникнення тампонади серця або гострої nсерцево-судинної і дихальної недостатності.
nПри емфіземі середостіння неясного походження слід пам’ятати, що в ряді nвипадків цей стан спочатку може не насторожувати, а в подальшому привести до nтяжких ускладнень, тому подібних хворих треба залишати під наглядом.

 

Стиснення nгрудної клітки (сотр-ressio thoracis). Цей вид травми часті­ше буває у разі стиснення nгрудної клітки між двома твердими предметами (між буферами вагонів, під час nобвалу гірсь­ких порід, землетрусів). Наслідком цьо­го є раптовий відплив крові nз легень і застій в системі верхньої порожнистої вени (цьому сприяє відсутність nклапанів у венах верхньої половини тіла). Все це призводить до виникнення nсиндрому травматичної асфіксії. На голові, шиї, верхній половині грудної nклітки, сли­зових оболонках, м’якому піднебінні, кон’юнктиві, склерах, у nслуховому про­ході, на барабанній перетинці з’явля­ються крововиливи (петехії, nекхімози). Це є наслідком розривання дрібних вен. Рефлекторне звуження nголосової щілини, яке супроводжує цей вид травми, посилює застійні явища.

Клінічна картина характерна. За на­явності nвеликої кількості крововиливів шкіра хворого вкривається характерни­ми плямами, nа коли крововиливи зли­ваються, вся верхня половина тіла стає ціанотичною. nЦікаво, що ціанотичні плями не опускаються нижче за плечо^ вий пояс. Часто nвиникає набряк шиї і обличчя. Хворий вкривається холод­ним потом, виражена nзадишка, тахі­кардія, артеріальний тиск знижений.

Лікування полягає у забезпеченні nхворому спокою, введенні знеболю­вальних, серцевих, загальнозміцню-вальних nзасобів.

Закрита травма грудної клітки може nускладнюватися “шоковою” і “вологою” легенею. Уразі n”шокової” легені внут-рішньокалілярне згортання крові в ле­генях nспричинює тахікардію, задишку, ціаноз шкіри, зниження артеріального тиску. Під nчас рентгеноскопії грудної клітки спостерігаються зниження про­зорості nлегеневої тканини, посилення легеневого малюнка.

У патогенезі “вологої” nлегені лежать гіперсекреція бронхіальних залоз і по­рушення вентиляції легень nунаслідок нагромадження в бронхах слизу. Клінічна картина характеризується силь­ною nзадишкою, дихання поверхневе, голосне. Пульс частий. Під час аус­культації nзвертають увагу на велику кількість вологих хрипів у легенях.

Хворим із “шоковою” легенею nпри­значають антикоагулянти, з “воло­гою” — відсмоктують nвміст’бронхів, проводять штучну вентиляцію легень.

Перелом nребер (fractura costae) ви­никає під час прямого удару, падіння або стиснення nгрудної клітки. Спосте­рігається у 67 % випадків при закритих травмах грудної nклітки. Часто по­єднується з іншими видами травм (стру­сом, стисненням, nзабиттям грудної клітки). Переломи ребер можуть бути поодинокими і численними, nодно- і двобічними. Небезпечним є подвійний перелом кількох ребер. При цьому ви­никає nфлотаційний “реберний клапан” з парадоксальними його рухами: коли nхворий вдихає і грудна клітка розши­рюється, клапан, втративши зв’язок з nгрудною стінкою, втягується і, навпа­ки , коли хворий видихає і грудна клітка nспадається, “реберний клапан” випи­нається (мал.52). Такі nпарадоксальні рухи клапана порушують дихання.

Перелом ребер зі зміщенням часто nсупроводжується пошкодженням парі-єтальної і вісцеральної плеври, легень, nсудин, що є причиною пневмогемото-раксу і підшкірної емфіземи. Може виникнути nнапружений пневмоторакс.

Клінічна картина перелому ребер ха­рактеризується nпоявою різкого болю. Він посилюється під час глибокого вди­ху, пальпації, nкашлю. Грудна клітка відстає в акті дихання, у разі числен­них переломів nвідзначається її дефор­мація. Під час пальпації іноді можна виявити симптом nкрепітації (тертя од­ного відламка ребра об другий). Це бу­ває й під час nобережного стискання грудної клітки. У ділянці перелому мо­жуть виникнути nнабряк і синець.

Численні переломи ребер супровод­жуються nтяжкими дихальними й цир-куляторними порушеннями, аж до плевропульмонального nшоку. Важливе місце в діагностиці перелому ребер по­сідає рентгенологічне nдослідження, хоча треба пом’ятати, що не завжди вдається виявити місце nперелому. У такому разі основного значення набу­ває клінічне обстеження.

Хілоторакс
nХілоторакс є скупчення в плевральній порожнині лімфи, що вилила з грудного nпротоку при порушенні цілості його стінок. У залежності від причин, що nвикликали хілоторакс, виділяють три його типи: 1) вроджений, 2) травматичний, n3) нетравматичний.
nПрироджений хілоторакс спостерігається у новонароджених і дітей і пов’язаний з nатрезією грудної протоки, що супроводжується множинними лімфатико-плевральними nфистулами.
nТравматичний хілоторакс настає як ускладнення при різних оперативних втручаннях nна органах середостіння або в результаті випадкових проникаючих і закритих nпошкоджень грудей або шиї з порушенням цілості грудної протоки.
nНетравматичний хілоторакс виникає часто у зв’язку з медіастінальноі злоякісної nнеходжкінської лімфомою і рідше при доброякісних ліфангіомах протоки або nлімфангіоматозе середостіння, в тому числі, при так званому синдромі Мейгса. nКрім цього, хілоторакс може бути наслідком обструкції верхньої порожнистої вени nабо первинної злоякісною пухлиною плеври. Іноді хільозний асцит , що утворився nчерез обструкції протоки нижче діафрагми, може поширюватися в плевральну nпорожнину. Найчастіше це результат поєднаного лімфангілейоміоматоза легенів, nчеревних органів, заочеревинної клітковини і середостіння. Порушення nпрохідності грудної протоки і хілоторакс можливі при туберкульозі та інших nгранулематозних інфекціях.
nЯкщо фістула грудної протоки не закривається самостійно або не усунена за nдопомогою хірургічного втручання, вона становить серйозну небезпеку для життя  у зв’язку з втратою білків, жирів, а також nводи, і лімфоцитів. Характерно, що травматичний післяопераційний хілоторакс nз’являється не відразу, а приблизно через 2-10 днів після пошкодження протоки. nЦе пов’язано з тим, що в перші дні після операції хворі харчуються nпарентерально і струм лімфи по грудному протоці незначний. Крім того, спочатку nвідбувається локальне скупчення лімфи в середостінні з подальшим її nнадходженням в плевральну порожнину. При закритій травмі хілоторакс також може nрозвинутися через кілька днів або тижнів.
nУ хворих з хілотораксу клінічно і рентгенологічно виявляється випіт в nплевральній порожнині, компресія легень і зміщення середостіння, які nпроявляються такими симптомами як задишка, притуплення при перкусії і nослаблення дихання на боці ураження. Нерідко відзначаються гіпоальбумінемія і nлімфоцитопенія. При торакоцентез надходить хілезіое вміст молочного виду з nвисоким вмістом вільного жиру.
nПри нетравматичної хілотораксу з метою встановлення точного діагнозу необхідна nцитологічна оцінка хілозної рідини і гістологічне дослідження біопсійного nматеріалу (лімфатичний вузол, плевра, тканина легені), отриманого за допомогою nвідеоторакоскопії або торакотомія.
nПри лікуванні хілотораксу, в залежності від викликали його причин, nвикористовуються консервативні та хірургічні методи, а в деяких випадках nхіміопроменева терапія. При травматичному хілотораксу застосовують nконсервативне лікування, що включає адекватне дренування плевральної порожнини, nвисококалорійну дієту, по можливості з повним виключенням жирів або повне nпарентеральне харчування , що зменшує обсяг лімфи в протоці і сприяє закриттю nдефекту в його стінці. Якщо триває масивна втрата лімфи (понад 2 мл / кг / nгод), показано термінове хірургічне втручання – перев’язка грудної протоки вище nі нижче фістули або на рівні VIII-X грудних хребців.

ПОРАНЕННЯ nСЕРЦЯ
nВідноситься до числа вкрай небезпечних ушкоджень. Великі поранення призводять nдо негайної смерті. Близько 15% постраждалих з колотими і невеликими різаними nранами серця можуть навіть за відсутності допомоги жити якийсь час. Гинуть nвони, як правило, не від гострої крововтрати, а від розвивається тампонади nсерця. Має значення локалізації рани.
nДля розвивається тампонади серця характерні важкий загальний стан хворого, nнизька систолічний та високу діастолічний АТ, тахікардія з дуже м’яким, ледь nвідчутним пульсом, здуття вен шиї, верхніх кінцівок, обличчя, ціаноз шкіри і nслизових оболонок.
nПотрібно пам’ятати, що будь-яка рана, що розташовується в проекції серця і nвеликих судин, небезпечна щодо можливих поранень серця. Звертає на себе увагу nневідповідність тяжкості стану постраждалого і розмірів рани, причому стан може nпогіршуватися на очах.
nДіагноз встановлюють на підставі локалізації рани, ознак тампонади серця, nзагального важкого стану хворого. Помилки можливі, коли поранення наносять nдовгим ножем або ж шилом, а рана розташовується поза проекції серця, особливо в nобласті спини, і супроводжується відкритим пневмотораксом. При множинних nпораненнях тулуба і кінцівок рана в проекції серця може бути переглянута.
nНевідкладна допомога і госпіталізація. При найменшій підозрі на поранення серця nнеобхідна негайна доставка потерпілого в стаціонар для екстреної торакотомії і nушивання рани серця. Під час транспортування до лікарні повинні бути сповіщені nвсі хірургічні служби і все підготовлено до екстреної операції. Постраждалого nдоставляють прямо в операційну, минувши приймальне відділення. Лікувальні nзаходи на шляху прямування зводяться до підтримуванню життєдіяльності: кисень, nштучна вентиляція легень, переливання кровозамінників, серцеві засоби. При nвідсутності можливості швидко доставити хворого в хірургічний стаціонар – nпункція перикарда за Ларре із залишенням тонкого поліетиленового катетера в nпорожнини перикарда. Кінець катетера перетискають затиском і прикріплюють nпластиром до грудної стінки. Кожні 15-20 хвилин, (або частіше) відсмоктують nкров з порожнини перикарда. У деяких випадках тонкий катетер вдається ввести nчерез рану в область серця і видалити хоча б частину крові з порожнини nперикарда.

Інтраопераційна картина після nвшивання перикарду
n
n6. УРАЖЕННЯ СЕРЦЯ ПРИ тупої травми грудної клітки
nВиділяють такі види уражень серця: забій серця, травматичний інфаркт міокарда nта посттравматичних міокардіодистрофію. Клінічні прояви ураження серця при тупий nтравмі грудної клітини залежать від характеру травми.
nЗабій серця. Хворих турбує інтенсивний біль у грудях, що виникає відразу або nчерез кілька годин після травми. Найчастіше вона локалізується в місці забиття nабо в області серця, може віддавати в спину, в руки, щелепу і може імітувати nстенокардію. Біль може бути дуже інтенсивною, нагадувати біль при інфаркті nміокарда. У деяких випадках біль в області серця відсутній і з’являється тільки nпри фізичному навантаженні через кілька годин або днів після травми. Найчастіше nбіль носить тимчасовий характер, особливо у хворих молодого віку. Хворі nскаржаться на серцебиття, задишку і загальну слабкість.
nПри огляді грудної клітини, як правило, виявляються зовнішні ознаки закритої nтравми. Порушення ритму серцевої діяльності – найбільш частий вид патології у nхворих з ударом серця. При ударі серця можуть спостерігатися майже всі види nаритмій: У більшості хворих відзначається синусова тахікардія, рідше синусова nбрадикардія. Часте порушення ритму – шлуночкова екстрасистолія. Екстрасистоли, nяк правило, бувають перехідними. Однак у літніх людей вони можуть мати nтенденцію до рецидиву. Нерідко виникає мерехтіння-тріпотіння передсердь. Як nправило, при ударі серця мерехтіння або тріпотіння передсердь виникає через nдеякий час після травми і протягом першої доби проходить самостійно або під nвпливом лікування, але може знову з’явитися при фізичному навантаженні. Іноді nпри ударі серця може виникнути минуще порушення внутрішньошлуночкової nпровідності аж до повної атріовентрикулярної блокади серця. При фізичному nдослідженні серця перкуторно межі істотно не змінені. При вислуховуванні nвідзначається глухість тонів, іноді шум тертя перикарда, маятнікообразний ритм nабо ритм галопу. АТ у окремих хворих має тенденцію до зниження.
nПри ударі серця клінічні симптоми наростають поступово, і зворотне їх розвиток nвідбувається повільно.
nТравматичний інфаркт міокарда розвивається, як правило, у людей похилого віку, nякі страждають атеросклеротичним кардіосклерозом, гіпертонічною хворобою. У nбільшості з них незначна за силою травма (падіння на вулиці з забоєм грудей об nкрай тротуару і т.д.) може призвести до розвитку інфаркту міокарда. У молодих nлюдей лише в окремих випадках сильна травма грудної клітини може викликати nінфаркт міокарда.
nКлінічні прояви травматичного інфаркту міокарда істотно не відрізняються від nтаких при інфаркті міокарда коронарного генезу. Основним клінічним критерієм nтравматичної інфаркту міокарда є розвиток status anqinosus, рідше status nqastralricus відразу після травми або в найближчі години після неї.
nПосттравматична міокардіодистрофія – пошкодження міокарда, пов’язане з nпорушенням метаболізму. Це найбільш поширений вид ураження серця при закритій nтравмі грудей, особливо поєднується з множинним ураженням інших органів і nсистем.
nКлінічна симптоматика посттравматичної міокардіодистрофії стерта, особливо в nперші дні після травми. Іноді може виникати біль в області серця до кінця 2-х nдіб або через 2-4 дні після травми. Найчастіше це ниючий, щемлива або стискаюча nбіль, не иррадиирующая і, як правило, не купирующиеся прийомом нітрогліцерину. nХарактерні синусова тахікардія, передсердна або шлуночкова екстрасітолія і nпорушення провідності, рідше спостерігаються мерехтіння або тріпотіння nпередсердь. Межі серця не змінені. При вислуховуванні тони серця у більшості nхворих значно приглушені. Нерідко вислуховується короткий систолічний шум на nверхівці, іноді – ритм галопу. Характерна тенденція до тривалої артеріальної nгіпотонії.
nНевідкладна допомога. Для купірування больового синдрому ефективна nнейролептанальгезія: фентаніл – 1-2 мл 0,005% розчину з 1-2 мл 0,25 розчину nдроперидола, розведеними в 20 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, nвнутрішньовенно повільно. Для купірування оолі можна застосовувати також морфії nабо омнопон у звичайних дозах. При відсутності порушення зовнішнього дихання nдоцільне застосування закису азоту з киснем у співвідношенні від 4:1 до 1:1.
nОдиничні екстрасистоли спеціального лікування не вимагають. При частих або nгрупових передсердних або шлуночкових екстрасистолах для попередження nмиготливої ​​тахірітміі, пароксизмальної nтахікардії необхідно медикаментозне лікування. При передсердної екстрасистолії nпоказаний изоптин по 40 мг 2-3 рази на день або тразікор по 20 мг 3-4 рази на nдень. Одночасно призначають панангін, враховуючи можливу гіпокаліємію; доцільно nтакож введення хлориду калію внутрішньовенно. Для усунення ацидозу показано nвнутрішньовенне крапельне введення 150-250 мл 5% розчину гідрокарбонату натрію. nПри мерехтінні або тріпотіння передсердь, а також при надшлуночкової тахікардії nвнутрішньовенно вводять бета-блокатори.
nПоява пароксизмальної шлуночкової тахікардії вимагає немеделнного nвнутрішньовенного введення 10-15 мл 10% розчину новокаїнаміду або 250 мг nмексітала. При гіпотонії новокаїнамід вводять з 0,30,5 мл 1% розчину мезатону. nЗа відсутності ефекту від терапії, і появу ознак гострої лівошлуночкової nнедостатності, а також при розвитку фібриляції шлуночків показано термінове nпроведення електроімпульсної терапії. Для попередження повторних порушень ритму nнеобхідно застосовувати лідокаїн.
nНеповна атріовентрикулярна блокада 1 ступеня лікування не вимагає. У випадку nрозвитку неповної атріовентрикулярної блокади II ступеня рекомендується nвнутрішньовенне введення 0,1% розчину атропіну по 0,5-1 мл через кожні 4-6 годин. nМожна також вводити внутрішньовенно крапельно ізопреналін по 1-2 мг в 500 мл 5% nрозчину глюкози зі швидкістю 10-20 крапель за 1 хвилину. При розвитку повної nпоперечної блокади з погіршенням гемодинаміки проводять nелектрокардіостимуляції. При неможливості її проведення призначають введення nатропіну, ізопреналіну.
nПри гострої лівошлуночкової недостатності показано застосування серцевих nглікозидів, сечогінних засобів. Слід дотримуватися обережності при застосуванні nсерцевих глікозидів в гострому періоді травми, коли спостерігається nгіпокаліємія, часом значна (при політравмі). У цих випадках строфантин може не nтільки викликати шлуночкові екстрасистоли, а й сприяти виникненню фібриляції nшлуночків.
nГоспіталізація. Хворі із закритою травмою серця підлягають терміновій nгоспіталізації. Постраждалих з ураженням серця при ізольованій закритій травмі nгрудної клітини, що не потребують негайної і серйозною травматологічної nдопомоги, поміщають у відділення інтенсивного спостереження.

Пункцію плевральної порожнини виконують з nдіагностичною та лікувальною метою.
n
nДіагностичний плевроцентез потрібно робити всім хворим з плевральним випотом nнез’ясованої етіології Лікувальний плевроцентез необхідно робити у випадках nскупчення значної кількості рідини в плевральній порожнини, а також якщо nнеобхідно увести в плевральну порожнину ліки
n
nПротипоказання. Підвищена кровоточивість, піодермія, оперізуючий лишай у місцях nвиконання пункції
n
nДля проведення діагностичного плевроцентезу потрібні спирт, йод для дезинфекції nмісця пункції, стерильні ватні тампони і марлеві серветки (10Х10 см), пелюшки, nклеол, лейкопластир, набір розчинів та інструментів для місцевої анестезії (0,5 n% розчин новокаїну, голки для внутрішньошкірної та внутрішньо м’язової nін’єкцій, 2 шприца ємкістю 5—10 мл і 1 стерильний шприц ємкістю 20—50 мл), nголки для пункції плеври довжиною 10см і діаметром 1 мм, розчин гепарину (1000 ОД в 1 мл), nстерильний і нестерильний ПОСУД для плевральної рідини, 0,1 % розчин атропіну і nкордіаміну, 2 рентгенограми грудної клітки (у Прямій та боковій проекціях), nстерильні гумові рукавички.
n
nМетодика виконання діагностичного плевроцентезу . Хворий сідає на стілець з nвисокою спинкою, обличчям до спинки, на яку кладуть подушку. Зігнуті в ліктях nруки розміщують на подушку, голову на руки або злегка нахиляють Спина хворого nмає бути у вертикальному положенні. Якщо хворий не в змозі сидіти, торакоцентез nроблять у положенні лежачи. При накопиченні рідини у порожнині плеври хворого nповертають на хворий бік, а при пневмотораксі — на здоровий
n
nПеред виконанням плевроцентезу лікар і медична сестра надягають маски, миють nруки, обробляють Їх 70 % розчином спирту та змащують 5 % спиртовим розчином nйоду Обов’язково надягають стерильні гумові рукавички.
n
nВибирають місце пункції залежно від розташування випоту, що контролюється nфізикальними та рентгенологічними даними.
n
nТреба пам’ятати, що в усіх випадках проведення плевроцентезу голку вводять по nверхньому краю ребра, ба по його нижньому краю проходить судинно-нервовий nпучок, ушкодження якого може викликати серйозні ускладнення.
n
nВідмітивши місце проколу 5 % спиртовим розчином йоду, ділянку пункції у межах nкола радіусом 10см обробляють цим самим розчином. Рештки йоду збирають nстерильним тампоном, змоченим спиртом, щоб не потрапив у плевральну порожнину, nде він може спричинити утворення спайок.
n
nЗону пункції обкладають стерильними пелюшками. Послідовно вводять nвнутрішньошкірно, підшкірно 0,5 % розчині новокаїну, проводять анестезію nнадкісниці, інфільтраційну анестезію міжреберних м’язів плеври. При цьому голку nпросовують поступово, з перервами, уводячи через кожні 2 мм по 0,2 мл новокаїну. При nпроколюванні плеври створюється відчуття провалу. Після цього поршень шприца nпідтягують на себе. Надходження у шприц разом з новокаїном плевральної рідини nсвідчать про те, що голка досягла плевральної порожнини
n
nПлевральна рідина не надходить у шприц, якщо голку введено вище (в легеню) чи nнижче (в черевну порожнину) плевральної порожнини або у разі відсутності в ній nплевральної рідини.
n
nПісля анестезії голку виймають з грудної клітки і в цьому місці виконують nпункцію плевральної порожнини спеціальною голкою і шприцом ємкістю 20—50 мл, у nякому міститься 1 мл (1000 Од/ мл) розчину гепарину для запобвігання зсіданню nрідини у шприц, голку виймають і на місце проколу накладають стерильний nмарлевий тампон, змочений спиртом, зверху стерильну марлеву серветку, яку nприкріплюють до грудної стінки лейкопластиром або клеолом. Плевральну рідину nдоставляють до лабораторії для дослідження негайно, щоб запобігти руйнуванню nферментів та клітинних елементів.
n
nДля проведення лікувального плевроцентезу необхідно взяти стерильні ватні та nмарлеві тампони, пелюшки, клеол, лейкопластир, набір розчинів та інструментів nдля місцевої анестезії (див. проведення діагностичного плевроцентезу), nдезинфікуючі засоби, тупу голку № 14 з канолею, систему дренажних трубок, nапарат Боброва, кровоспинний затискач, шприц об’ємом 100—150 мл (шприц Жане), nелектровідсмоктувач, водяний манометр, бачок для збирання плевральної рідини, nбанку для контролю відсмоктувача, стерильний пластиковий катетер діаметром 1 мм, розчин гепарину (1000 ОД nв 1 мл), 01 % розчин атропіну, кордіамін, стерильні гумові рукавички.
n
nМетодика проведення лікувального плевроцентезу Здійснюють підготовку і nперевірку роботи системи для евакуації рідини з плевральної порожнини. Система nскладається з апарату Боброва, в якому насамперед досягається від’ємний тиск nвід—0,17 до —60,22 кПа (від —15 до —20 см вод. ст.), який контролюється водяний nманометром або спеціальною посудиною для контролю тиску. Від’ємний тиск nстворюється таким чином: трубку, спрямовану до хворого, перекривають nзатискачем, повітря з апарату відсмоктують за допомогою електровідсмоктувача nабо шприца Жане.
n
nХворий перебуває в такому положенні, як при виконанні діагностичного nплевроцентезу.

Для вилучення повітря з nплевральної порожнини пункцію проводять у другому міжребер’ї по nсередньоключичній лінії; для вилучення вільної рідини частіше в шостому-сьомому nміжребер’ї по задній підпахвинній лінії. Дезинфекцію місця пункції, обкладання стерильними nпелюшками і пошарову анестезію виконують так само, як при діагностичному nплевроцентезі. Пункцію плевральної порожнини виконують голкою з тупим кінцем, nяка герметичне з’єднана стерильною гумовою трубкою з системою для nвідсмоктування рідини.
n
nЗастосовувати голки з гострим зрізом небезпечно, бо можна травмувати nвісцеральну плевру.
n
nПісля пункції плевральної порожнини знімають затискач на трубці, що знаходиться nміж хворим і системою відсмоктування. Відкачування рідини з плевральної nпорожнини проводять під тиском не нижчим ніж —20 см вод. ст. (—60,22 кПа).
n
nІснує декілька систем для відсмоктування рідини з плевральної порожнини.
n
n1. Система, яка складається з однієї банки, що одночасно служить для збирання nрідини і як гідравлічний затвор. У банку наливають стерильний ізотонічний nрозчин натрію хлориду, щоб його рівень був «а 2 см вище кінця трубки, яка nзнаходиться у банці. Якщо тиск у плевральній порожнині позитивний, то тиск у nтрубці, яка опущена в рідину, також стає позитивним і рідина -(або повітря) n-буде-збиратися в банку. При від’ємному тиску в плевральній порожнині рідина з nбанки піднімається по трубці і повітря не буде поступати у плевральну порожнину n. Аспірувати плевральну рідину безпечно до тих пір, доки тиск у плевральній nпорожнині не стане нижчим ніж —20 см вод. ст. (—60,22 кПа).
n
n2. Система, яка складається з двох банок: банка для збирання ексудату і банка, nяка служить гідравлічним затвором.
n
n3. Система, яка складається з трьох банок: банка для контролю відсмоктування, nбанка, яка служить гідравлічним затвором, банка для збирання ексудату.
n
nОдин з отворів першої банки з’єднаний з отвором у банці, що служить nгідравлічним затвором, другий — з електровідсмоктувачем, що утворює від’ємний nтиск, через третій отвір проходить довга трубка, яка занурена на 20 см у рідину, що nзнаходиться у банці. При зниженні тиску нижче ніж —20 см вод. ст. (—60,22 кПа) nчерез опущену в воду трубку почне надходити атмосферне повітря і тиск nпідвищиться до —20 см вод. ст. (—60,22 кПа).
n
nПри відсутності манометра та системи, яка його може замінити, не рекомендується nвідсмоктувати плеврального випоту більше ніж 1500 мл, бо це може призвести до nускладнень. Якщо відсутня система для відсмоктування ексудату, незначну nкількість рідини можна усунути за допомогою шприца Жане.
n
nВидалити повітря з плевральної порожнини можна за допомогою шприца Жане або nсистема для -відсмоктування, яка складається з двох банок, з’єднаних з nелектровідсмоктувачем. Банка, що безпосередньо зв’язана з хворим, призначена nдля створення в ній від’ємного тиску —20 см вод. ст. (—о0,22 кПа). Друга банка nявляє собою апарат Боброва з рідиною, рівень якої знаходиться вище отвору nдовгої трубки, що йде до першої банки. Ця ємкість являє собою «замок», який nзапобігає зворотному надходженню повітря в плевральну порожнину.
n
nУскладнення при проведенні плевроцентезу
n
n1. Різке зниження артеріального тиску, яке пов’язане з реакцією на біль, nвиглядом крові з проведенням процедури тощо. Хворий стає блідим, млявим, Шкіра nпокривається холодним потом, у нього може бути озноб.
n
nПерша допомога: плевроцентез припиняють, хворого вкладають у ліжко, ніжний nкінець якого піднімають, уводять розчин кордіаміну підшкірно.
n
n2. Поява, вазовагального рефлексу який розвивається внаслідок подразнення nлистків плеври при її проколі. Характеризується рідким пульсом слабкого nнаповнення, зниженням артеріального тиску.
n
nПерша допомога: плевроцентез припиняють, хворого вкладають у ліжко, йому nвводять 1 мл 0,1 % розчину атропіну підшкірне або внутрішньом’язово.
n
n3. Пневмоторакс. Розвивається внаслідок неправильного виконання маніпуляції, nколи плевральна порожнина сполучається з атмосферою. Якщо голкою ушкоджується nвісцеральна плевра, повітря потрапляє у плевральну порожнину з альвеол легенів.
n
n4. Інфікування плевральної порожнини трапляється при порушенні правил асептики nта антисептики.
n
n5. Гемоторакс розвивається внаслідок ушкодження міжреберної артерії.
n
n6. Колапс настає при видаленні з плевральної порожнини значної кількості nрідини, що призводить до швидкого зміщення органів середостіння у хворий бік.
n
n7. Проникнення голки в черевну порожнину і ушкодження печінки, кишок, nселезінки.
n
n8. Інфікування м’яких тканин грудної клітки.
n
n
n