ТЕМА:

Середній nмозок. Анатомія, симптоми ураження окорухових (ІІІ, ІV і VІ пари), І, ІІ пар nчерепних нервів. Методика дослідження. Альтернуючі педункулярні синдроми

Мозковий міст. nСимптоматика ураження черепних нервів групи мосто-мозочкового кута (У, VІІ, nVІІІ пари). Альтернуючі синдроми.

Довгастий nмозок. Семіотика пошкодження каудальної групи (ІХ, Х, ХІІ) черепних нервів і їх nнадядерних шляхів. Бульбарний, псевдобульбарний і альтернуючі синдроми.

 

 

Дванадцять пар черепних nнервів прийнято поділяти на:

 3 чут­ливих (І пара — nнюховий, II пара — зоровий і VIII пара — присінково-завитковий),

5 рухових (III пара — окоруховий, IV пара — блоковий, VI пара — відвідний, XI пара — додатковий, XII пара — під’язиковий) і

4 змішаних (V пара — трійчастий, VII пара — лицевий, IX пара — язикоглотковий і nX пара — блукаючий), до складу nостанніх входять чутливі, рухові і вегетативні волокна.

Однак цей розподіл значною мірою умовний, оскільки «чисто» рухових нервів немає у зв’язку nз тим, що ці нерви у своєму складі мають nволокна глибокої чутливості, а також вегетативні nволокна (III пара).

 

Рис. Проекція ядер черепних nнервів в стовбурі мозку      

 

Незважаючи на значну спеціалізацію черепних нервів nпорівняно із спинномозковими, вони мають певну подібність з останніми.

Відмінність nцих нервів в основному полягає в тому, що із двох корінців — вентрального — рухового і nдорсального — чутливого, характерних для nформування спинномозкових нервів, у деяких черепних nнервів один корінець може бути повністю редукований. Такий нерв стає або руховим, або чутливим. nКрім цього, деякі час­тини цих нервів nможуть зливатися або набувати надмірного розвитку.

Між nчерепними нервами існує настільки значна відмінність, що серед них немає двох однакових пар.

Розглядаючи nфункціональне значення 12 пар черепних нервів з урахуванням їх формування, всі нерви можна nподілити на кілька груп.

Насамперед nслід сказати про нюхові і зорові нерви, які є своє­рідними nмозковими шляхами. З цієї точки зору вони значно відрізняються від усіх останніх черепних нервів.

Нюхові nнерви утворюються з так званого нюхового мозку. До складу цих нервів входять nчутливі волокна, що йдуть від органів сприйняття nнюхових подразнень. Розвиток цих нервів тісно пов‘я­заний з розвитком і диференціюванням nнюхового аналізатора.

Зоровий nнерв містить чутливі волокна, які є продовженням аксонів гангліозних нервових клітин nсітківки. У процесі онтогенезу він nрозвивається із проміжного мозку. У філогенезі зоровий нерв утворюється із середнього мозку, і його nрозвиток тісно пов‘язаний з диференціацією зорового аналізатора в цілому.

Друга група черепних нервів (окоруховий, nблоковий, відвід­ний) це нерви, nщо розвиваються у зв’язку з головними міотомами.

Окоруховий нерв є за розвитком руховим і nпов’язаний з диференціюванням першого nпередвухового міотома. Він скла­дається із рухливих волокон, що іннервують nбільшість зовнішніх м’язів очного яблука. У його складі є також nпрегангліонарні парасимпатичні nволокна до циліарного вузла; від цього вузла постгангліонарні nволокна ідуть до внутрішніх зорових м’язів (сфінктер зіниці і повіковий м’яз).

Блоковий nнерв є руховим корінцем другого передвухового міотома і містить рухові волокна, що пов’язані nіз верхнім косим м’язом ока.

Відвідний nнерв — це руховий корінець третього передвухового міотома; він є руховим нервом і іннервує nзовнішній прямий м’яз ока. Сучасні nдослідники вважають, що у складі вказаних нервів є і невелика кількість чутливих (пропріоцептивних) nволокон.

До третьої nгрупи nможуть  бути віднесені нерви, визначені як нерви вісцеральних дуг (трійчастий, nлицевий, язикоглотковий і блукаючий). nВони аналогічні заднім корінцям спинномозкових нервів. Ці нерви мають вузли, у яких nзнаходяться нервові клітини, подібні за nформою до клітин спинномозкових вузлів (хибноуніполярні). Названа nгрупа нервів вміщує чутливі і рухові волокна. Рухові нервові волокна, наявні в цих нервах ( як nі в спинно­мозкових), проходять поза nвузлом. У кожному із цих нервів можна віднайти риси типового у філогенетичному nминулому вісцераль­ного нерва риб.

Із названих nчерепних нервів ці характерні риси будови проявляються nтією чи іншою мірою у будові трійчастого, лицевого, язикоглоткового і блукаючого нервів. Слід nзазначити, що додат­ковий нерв також може відноситися до цієї групи, оскільки nвін є «відщепленням» блукаючого нерва.

Дещо інший nщодо походження присінково-завитковий нерв. Він nє чутливим нервом, відокремленим у процесі розвитку від лицевого нерва.

До nчетвертої групи відноситься під’язиковий нерв, який розвивається шляхом злиття 3 — 4 nспинномозкових (потиличних) сегментарних nнервів.

Усі чутливі (аферентні) волокна черепних нервів, як і nчутливі волокна спинномозкових нервів, починаються з гангліозних клітин, що знаходяться у вузлах nпоза мозком. Рухові (еферентні) волокна виходять з ядер, що лежать у сірій речовині стовбура мозку.

        Вихід черепних нервів nна основі мозку показано на мал

 

Базальна поверхня nголовного  мозку                                     

 

І – nнюховий нерв

 

 Функція – чутливий, забезпечує здатність людини nсприймати запахи.

Анатомія – У людини, як відомо, нюх (і нюховий мозок) розвинутий значно гірше, ніж у більшості так званих макроскопічних тварин (хижаки, гризуни, копитні тощо).

З віком кількість волокон у нюхових нервах людини зменшу­ється (у віці 70 — 80 років більше ніж 70 % волокон атрофується; Smith, 1942). Рецептори нюхового аналізатора закладено у нюховій ділянці верхньої носової раковини і протилежної ділянки носової перегородки.

Перший нейрон нюхової ділянки слизової оболонки носа почи­нається від гангліозних клітин, розміщених у слизовій оболонці носа. Периферичні відростки даних клітин ідуть до nнюхових рецеп­торів, nа центральні утворюють нюхові нитки, або нерви. Нюхові nнитки проходять через nотвори у решітчастій борозні і потім, з’єд­нуючись у порожнині черепа в єдиний нервовий nстовбур, закінчу­ються у нюховій nцибулині (bulbus olfactorius). У нюховій цибулині починаються другі нейрони, що утворюють nнюховий шлях (tractus olfactorius), який прямує до первинних підкіркових нюхових цент­рів, nосновним із яких є нюховий трикутник (trigonum olfactorium).

Нюховий шлях проходить у нюховій борозні, nрозміщеній на нижній поверхні лобової nчастки мозку. Спереду він має трикутну форму на поперечному nрозтині, далі стає ширшим, але тоншим, переходячи у нюховий трикутник. У nнюховому трикутнику, який складається з нервових клітин, закінчується значна nчастина воло­кон нюхового шляху. Від nнюхового трикутника починається третій нейрон, nаксон якого огинає мозолисте тіло та у складі клино­подібного пучка (fasciculus uncinatus) nпідходить до вторинних нюхових центрів — медіальної поверхні скроневої частки свого і, частково, протилежного боку (парагіпокампова nі грушоподібна звивини, гіпокамп; мал. 28) . Крім того, частина нейронів закін­чується на клітинах substantia perforata anterior, nseptum pellu–cidum, tuber cinereum nucles corporis mamillaris.

Названі nперші нейрони складаються із трьох пучків, що проходять у речовині мозку. Ці пучки nпочинаються не тільки від нюхового nтрикутника, але й від інших підкіркових нюхових центрів (передня дірчаста субстанція, прозора перегородка тощо).

Скарги nхворого –   на зниження, відсутність, спотворення nзапахів, нюхові галюцинації.

Методика дослідження.  Для дослідження нюху використову­ють слабкоароматичні речовини, так nзвані власне ароматичні речовини (м’ята, nефірні олії). Різні подразнювальні запахи, такі як nнашатирний спирт тощо, сприймаються в основному рецепто­рами трійчастого нерва, що знаходяться у нижніх nвідділах слизової оболонки носа, і тому не можуть бути використані для nдослідження нюхового нерва.

Досліджуючи nнюх, дають нюхати ароматичну речовину окремо з кожного боку (однією і другою ніздрею).

Необхідно nз’ясувати у хворого, чи відчуває він запах і його характер, чи однакове це відчуття з обох боків, чи nне буває у хворого нюхових nгалюцинацій, тобто чи не відчуває він запахів, яких не існує в даний час nу навколишньому середовищі.

 Симптоми ураження.

1.                nГіпосмія –  зниження сприймання запахів.

2.                nАносмія –  втрата здатності сприймати nзапахи.

3.                nГіперосмія –  підвищена nчутливість до запахів.

Втрата нюху двобічно найчастіше спостерігається при нежиті. Пухлини лобної частки можуть nздавлювати нюхову цибулину, зумовлюючи гіп- чи аносмію nна боці ураження.

4.                nПатологічний процес в скроневій частці може nспричиняти нюхові  галюцинації, nепілептичні припадки з передуючою їм нюховою аурою, нюхову агнозію.

Синдроми ураження нюхового нерва на різних рівнях. nЗа наявності nураження нюхових рецепторів, нюхових нервів, нюхо­вого шляху або підкіркових nнюхових центрів спостерігається зниження n(гіпосмія) або відсутність (аносмія) нюху на боці ураження. Необхідно пам’ятати, що ураження nнюхових рецепторів може спостерігатися у разі запальних процесів у слизовій nоболонці носа, що не належать до nневрологічної патології. Як правило, у таких випадках гіпосмія буває двобічною.

Однобічне nураження шляхів нюхового аналізатора вище від підкіркових nнюхових центрів звичайно не призводить до втрати нюху, оскільки ці центри пов’язані з двома півкулями мозку (кірковими центрами).

Подразнення nкіркових відділів нюхового аналізатора викликає нюхові галюцинації (відчуття різких запахів, nяких поруч немає).

Значення nпатології нюху в клініці нервових хвороб. Однобічно гіпосмія nабо аносмія може бути ознакою пухлини або абсцесу в передній черепній ямці, на основі лобової частки, де nпроходить нюховий нерв та нюховий nшлях. Нюхові розлади виникають у такому nразі внаслідок здавлення нюхового шляху на боці пато­логічного вогнища і можуть бути раннім, іноді nєдиним симптомом захворювання.

Такого nроду зміни нюху можуть бути у разі арахноїдиту в передній черепній ямці. В останні роки велика увага дослідників nприділяється вченню про так звану лімбічну систему, до якої відносяться нюхові підкіркові структури, nважливе значення приділяється nролі лімбічних утворень у судомній активності мозку, в розвитку епілептичної хвороби. nПередвісниками епілептичного нападу можуть бути nнюхові порушення типу нюхових галюци­націй. nУ таких випадках вони свідчать про локалізацію епілеп­тичного вогнища на внутрішній поверхні nскроневої частки.

Пухлини головного мозку nцієї локалізації також зумовлюють нюхові галюцинації.

ІІ  – зоровий нерв.

Функція n-  чутливий.

Анатомія.  Анатомічний шлях сприйняття зорових nподразнень складний (мал.). nПростежимо хід зорового аналізатора. Світло викликає подразнення світлочутливих елементів, nзакладених у сітківці. Нервовий шлях передачі зорових подразників складається із nтрьох нейронів. nПерший нейрон — це світлочутливі клітини сітківки, до складу яких входять nпалички і колбочки, що й утворюють рецептор зорового аналізатора. Другий нейрон nпочинається у біполярних клітинах сітківки. Периферичні відростки цих клітин ідуть до паличок і nколбочок, а центральні — до гангліозних клітин; третій нейрон nпочинається від гангліозних клітин сітківки. Аксони гангліозних клітин nформують зоровий нерв.

                                                                                 n                

Рис. Будова зорового nаналізатора

 

Зоровий nнерв розміщується у порожнині очної ямки, проходить через загальне сухожилкове кільце в зоровий канал і далі в порожнину черепа на основу лобової частки. Потім він проходить у nзоні борозни перехресту і утворює з нервом протилежного боку частковий nперехрест (chiasma nopticum). Зовнішня частина волокон кожного нерва йде далі по своєму боці, а nвнутрішня переходить на nпротилежний, з’єднуючись із волокнами зовнішньої частини зорового нерва цього боку. nІз цього з’єднання формується зоровий шлях (tractus opticus).

Кожен nзоровий шлях, що відходить від хіазми, містить у своїй nлатеральній частині волокна, які йдуть від латеральної половини сітківки «свого» ока, а в медіальній — від nмедіальної половини іншого ока.

Як nперехрещені, так і неперехрещені волокна зорових шляхів закінчуються з кожного боку двома пучками у підкіркових зорових центрах.

Перший nпучок проходить до верхніх горбків пластинки покриш­ки, де розміщуються зорові центри, пов’язані nз ядрами окорухових нервів. Другий nпучок закінчується у подушці таламуса і в лате­ральному колінчастому тілі, де nзаложені тіла нових, четвертих, нейронів. nВідростки цих нервових клітин проходять через задню ніжку внутрішньої капсули у nпівкулю, утворюючи зорову пучко-вість, закінчуються у корі nмедіальної поверхні потиличної частки по nкраях острогової борозни.

Кірковий nкінець зорового аналізатора, де сприймаються зорові відчуття, лежить у 17, 18 і n19-му цитоархітектонічних полях кори великого nмозку. Тут по краях острогової борозни є своєрідна «проекція» зон сітчастої оболонки ока.

За даними nсучасних досліджень, від кори йдуть центробіжні волокна у пластинку покришки. Таким чином, nцей рефлекторний центр nзнаходиться під впливом не тільки тих подразнень, що надходять з периферії, але й тих, що nспрямовуються від кори.

    nСкарги хворого: на зниження гостроти зору або повну його nвтрату, нечіткість предметів, випадіння полів зору, nпорушення сприймання кольорів.

Методики nдослідження. nВивчення зорового нерва складається із трьох розділів:

1)                                      nдослідження гостроти зору;

2)                                      n2) дослідження поля зору;

3)                                      n3) вивчення дна nока.

Вивчення гостроти зору проводиться для кожного nока окремо за допомогою спеціальних nтаблиць (частіше всього використо­вуються nтаблиці Сивцова). Названі таблиці складаються із букв, nнезамкнених кілець або контурних малюнків, nщо розміщені у 12 рядках. Верхні рядки написані nбільшими буквами або знаками, а нижні — у зменшених nрозмірах.

Око, що nбачить нормально, відрізняє десятий рядок на відстані 5 м. Такий зір умовно приймають за одиницю (visus =1). Якщо на цій nвідстані хворий бачить шостий рядок, то гострота зору вважа­ється такою, що nдорівнює 0,6, якщо п’ятий — 0,5, перший — 0,1.

У разі nнизької гостроти зору у важких хворих можна проводити орієнтовне дослідження nрахунку пальців лікаря на різній відстані. Оскільки nтовщина букв першого рядка таблиці Сивцова приблизно дорівнює товщині пальця nруки, то навіть у разі такого приблизного дослідження nможна мати цифровий вираз. Якщо хворий відрізняє пальці дослідника на відстані 1 м, то гострота зору дорівнює nприблизно 0,02, якщо на відстані 0,5м — 0,01. Якщо зір дуже низький, то хворий може лише порахувати nпальці перед обличчям.

Поле зору n— це простір і оточуючі предмети, які бачить нерухоме око.

Зовні nздорове око бачить на 90°, вниз — на 70°, вгору і досе­редини — на 60°. Дослідження полів зору проводять для кожного ока окремо за допомогою спеціального приладу n— периметра.

Важливе nзначення для діагностики має також вивчення полів зору на різні nкольори.

Крім nпериметри у клініці існує так зване орієнтовне контрольне дослідження полів зору, що застосовується у хворого, що лежить, і дає попереднє уявлення вираженості їх nзмін. Для цього лікар сідає перед nхворим, закриває одне око рукою і просить хворого закрити своєю рукою своє око навпроти. Хворого nпросять дивитися відкритим оком nу відкрите око дослідника, зберігаючи нерухомим очне яблуко. Після nцього лікар починає дослідження, проводячи руку точно посередині між оком nобстежуваного і своїм ззовні у середину, nдо ока. Хворий повинен сказати, коли він починає nбачити пальці лікаря. Це може збігатися з тим nмоментом, коли й лікар починає бачити nсвої пальці (поля зору лікаря умовно приймаються за норму). Так досліджують nзовнішнє, внутрішнє, верхнє і нижнє поля nзору.

Дослідження очного nдна за допомогою офтальмоскопа дозволяє вивчити nстан соска зорового нерва, який змінюється за наявності різних патологічних станів мозку.

 

Симптоми nураження:

 

1.          nАмбліопія–  зниження гостроти зору.

2.          nАмавроз –  сліпота.

3.          nСкотома–випадіння частинки поля nзору, яке сприймається хворим як пляма.

4.          nАнопсія– випадіння полів зору (рис.)

а) скронева (бітемпоральна) геміанопсія – nвипадіння скроневих полів  nзору (ІІ);

б) іназальна nгеміанопсія – випадіння носових половин поля зору (ІІІ);

в) трактусова nгеміанопсія – випадіння лівих чи правих половин зору (ІV, V);

г) квадрантна анопсія – nвипадіння частин поля зору (VІ, VІІ).

5.          nПри подразненні коркового центру nзору виникають зорові фотопсії або зорові галюцинації.

6.          nЗорова nагнозія.

7.          nНа очному дні спостерігають застій дисків nзорового нерва (пухлини, енцефаліт), атрофію дисків зорового нерва, поблідніння nскроневих частин дисків

Патологія зору за наявності ураження на різних рівнях зоро­вого шляху і різних захворювань. За nнаявності ураження зорового нерва nспостерігається зниження (амбліопія) або відсутність зору (амавроз) на боці вогнища.

Випадіння однієї nполовини поля зору називають nгеміанопсією. Якщо уражена внутрішня частина хіазми, спостерігається випадання nзовнішніх половин полів зору — бітем-поральна nгеміанопсія. У такому разі випадає функція внутрішніх половин сітківки, що відповідає зовнішнім nполовинам полів зору (за рахунок nзаломлювальних середовищ ока, хід променів через які викликає nпроекцію предметів на протилежний бік сітківки).

За умови nураження зовнішніх частин хіазми спостерігається біназальна геміанопсія (випадають зовнішні частини сітківки, що відповідає внутрішнім полям зору).

Ураження зорового шляху і підкіркових зорових центрів, наприклад зліва, зумовлює правобічну геміанопсію. Необхідно зазначити, nщо ураження зорового шляху до відходження волокон до пластинки покришки викликає також порушення nзіничних реакцій на світло, оскільки ці волокна беруть nучасть у рефлек­торній дузі зіничних nреакцій на світло. Ураження зорового шляху після nвідходження названих волокон звичайно не викликає патології зіничних реакцій.

Вогнища у nділянці зорової пучковості (пучок Граціоле) і кірко­вих центрів у ділянці nострогової борозни зумовлюють також випа­дання nполовини полів зору на протилежному від вогнища боці (наприклад, вогнища справа зумовлюють лівобічну nгеміанопсію).

Геміанопсії біназальна і бітемпоральна називаються різно­йменними n(гетеронімними), оскільки за такої умови випадають різні поля зору, одне — nправе, а друге — ліве. Правобічна геміанопсія називається однойменною (гомонімною).

Водночас із великими вогнищами в зонах різних відділів зорового шляху можуть бути дрібні вогнища, що nзумовлюють випадання не половини, а nзначно меншої ділянки поля зору — це називається nквадрантною геміанопсією.

У разі nпостхіазмального ураження зорового шляху всієї медіаль­ної nповерхні потиличної частки кори зір зберігається тільки у цент­ральних частинах з формуванням центрального зору.

Вогнище в зоні потиличної частки кори nвеликого мозку, подразнюючи nзорові центри, зумовлює зорові галюцинації. За змістом зорові галюцинації можуть бути простими (якщо уражене 17-те поле) і складними (якщо уражені 18-те nта 19-те поля).

Прості галюцинації проявляються так званими фотопсіями: хворий бачить іскри, nсмуги, блиски, зірки та інші елементи зорових образів, кольорові або nбезбарвні. Змістом складних nгалюцинацій є тварини, люди, квіти, nпредмети побуту, геометричні фігури тощо.

Кіркові nвогнища у потиличній частці можуть призвести також до порушення вищих зорових функцій, що nотримали назву «зорові агнозії». Відрізняють предметну агнозію і агнозію для символів.

За наявності nпредметної агнозії хворий бачить показані йому предмети, але не впізнає їх. Водночас він може впізнати їх за допо­могою інших аналізаторів, наприклад nтактильного, під час дотику до предмету. До даного виду агнозії відноситься nнездатність хворо­го впізнавати добре знайомих йому людей за nзоровим ураженням.

За nнаявності зорової агнозії для символів хворі не можуть впізнавати цифри, ноти, не в змозі правильно nзрозуміти міміку оточуючих людей nтощо. Вони не можуть читати, хоч і бачать букви (алексія). Розрізняють літеральну і nвербальну алексію. У разі nлітеральної алексії у хворого втрачена здатність до впізнання окремих букв, а в разі вербальної хворий розуміє nзначення окремих букв, але не може nпрочитати слово в цілому.

Вважають, що nзорова агнозія спостерігається переважно за умови nураження 18-го і 19-го цитоархітектонічних полів потиличної частки; однак існує точка зору, згідно з якою ця nпатологія є нас­лідком порушень nсинтетичних процесів у кірковому відділі зоро­вого аналізатора, не завжди пов’язаних з анатомічним дефектом.

Патологія диска зорового нерва під nчас дослідження очного дна. nСтан соска nзорового нерва часто є дуже важливим діаг­ностичним показником патології nголовного мозку (мал. ЗО). Офтальмоскопія nдозволяє виявити неврит зорового нерва (у разі запалення), nатрофію (пухлина гіпофіза, розсіяний склероз тощо) та застійний сосок.

Застійний nсосок розвивається у разі вираженого підвищення внутрішньочерепного тиску, коли порушується nвенозний і лімфа­тичний відтік nіз сітківки, що призводить до набряку соска зорового нерва. Сосок у такому разі збільшується в nрозмірі, межі його ста­ють нечіткими, розмитими, тканина соска може виступати у склисте тіло. nЗа умови виражених явищ спостерігається крововилив у ткани­ну соска. У разі набряку соска вени nзвичайно розширені і покручені.

Неврит зорового нерва дає nподібну клінічну картину стану соска під час дослідження дна ока. Однак у разі невриту різко із самого nпочатку захворювання падає гострота зору, а за умови застійних сосків гострота зору довгий час може nзберігатися задо­вільною і починає nзначно падати лише з переходом його в атрофію.

         Атрофія зорового нерва може бути первинною і nвторинною.

Первинна nатрофія виникає у разі дегенерації аксонів ганглі-озних nклітин, тобто зорового нерва, хіазми і зорового шляху. Це настає, як правило, за рахунок здавлення волокон пухлиною, розміщеною на основі мозку, де проходить nзоровий шлях. Первинна атрофія як nнаслідок первинної дегенерації волокон виникає nтакож у разі нейросифілісу, nрозсіяного склерозу і деяких інших nзахворювань. За наявності первинної атрофії зорового нерва сосок блідий, але повністю зберігає розміри і форму.

Вторинна атрофія nзорового нерва виникає після застійних сосків і після невриту. Сосок нерва у такому разі, на відміну від nпервинної атрофії, залишається трохи nзбільшеним, межі його хоч і стають nбільш відокремленими від прилеглої тканини, але такої їх чіткості, як у разі первинної атрофії, не nспостерігається.

Значення патології зорового аналізатора в клініці. Зорові порушення в неврологічній клініці зустрічаються часто, і нерідко вони є важливим діагностичним показником різних захворювань.

Патологія nполів зору типу різноманітних геміанопсій свідчить про локалізацію вогнищевого патологічного nпроцесу (часто пухлини nголовного мозку тощо). Випадання окремих невеликих ділянок полів зору nтипу скотом може спостерігатись у разі неповних nуражень зорових волокон.

За nнаявності оптико-хіазмального арахноїдиту, коли запальний процес павутинної оболони мозку в зоні nхіазми охоплює і зорові нерви, nнайтиповішою виявляється центральна скотома з наступним подальшим обмеженням полів nзору.

За nнаявності невриту спостерігаються ранні випадання полів зору також у nвигляді центральних скотом.

Виключно nважливе значення у неврологічній nдіагностиці має стан дна ока. Застійні соски зорових нервів найчастіше спосте­рігаються у разі пухлин головного мозку, і тому їх наявність пот­ребує nнегайної госпіталізації хворого для подальшого обстеження.

Деякі nлокалізації пухлин, особливо розміщених біля основ і лобової частки, зумовлюють своєрідний синдром, коли на одному оці спостерігається первинна атрофія зорового nнерва за рахунок здавлення його nпухлиною, а на другому — застійний сосок за рахунок nпідвищення внутрішньочерепного тиску. Це синдром Фостера — Кеннеді (по імені авторів, які nописали його).

Збліднення nскроневих половин соска зорового нерва спосте­рігається у разі розсіяного склерозу — nдемієлінізуючого захво­рювання nнервової системи, за умови якого в патологічний процес часто втягується зоровий нерв.

У nразі нейросифілісу спостерігається так звана сіра nатрофія зорових нервів, яка має важливе діагностичне значення.

 

ІІІ  – окоруховий nнерв.

 

Функція n-  змішаний  нерв, nпоєднує рухову і парасимпатичну функції. Забезпечує інервацію п’яти nпоперечно-смугастих м’язів (верхнього, нижнього і медіального прямих м’язів nока, нижнього косого м’яза і м’яза, що піднімає верхню повіку) та двох гладких nм’язів (м’яза, що звужує зіницю і м’яза, що забезпечує акт конвергенції).

    nАнатомія. Ядра окорухових нервів розташовані на рівні nверхніх горбків пластинки покришки на дні водопроводу мозку

      .

Рис. Будова окорухового nнерва

 

Розрізняють 5 ядер даних нервів: парні великоклітинні nсома­тичні ядра (nucl. nervi oculomotorii), що мають у цілому форму циліндра 4 —5 мм завдовжки і складаються з nвеликих клітин, парні дрібноклітинні nвегетативні ядра (Якубовича) і непарне дрібноклітинне nядро (Перліа).

У nсередині великоклітинних ядер є розподіл на клітинні групи, що і іннервують окремі м’язи. nУ їх зовнішньому відділі — найфрон-тальніше nрозміщена група клітин, що іннервують м’яз — підіймач верхньої повіки. Дещо назад є клітинні групи, nщо іннервують верхній прямий м’яз, який рухає очне яблуко догори, і нижній косий м’яз, який рухає очне яблуко зовні і nвгору. У внутрішньому відділі nвеликоклітинних ядер дорсальніше розміщена група клітин, що іннервують присередній (внутрішній) прямий nм’яз (рух очного яблука nвсередину). Позаду від нього є клітини, що іннервують нижній прямий м’яз n(рух очного яблука вниз).

Вегетативні nядра Якубовича відносяться до парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи, вони іннервують м’яз — звужувач nзіниці (m. sphincter pupullae).

Вегетативне nядро Перліа іннервує зіничний м’яз, який забез­печує акт акомодації.

Соматичні nядра окорухових нервів отримують імпульси від кори nвеликого мозку по пірамідному шляху з двох боків.

До цих nядер підходять волокна із заднього поздовжнього пучка, nпо яких здійснюється зв’язок з ядрами nвестибулярного нерва, а також nвзаємозв’язок усіх окорухових ядер стовбура. Задній поздовжній пучок відіграє важливу роль у nкоординації окорухових функцій.

Із nречовини мозку окоруховий нерв виходить на основу біля передньої частини мосту, між nніжками мозку.

Спрямовуючись nуперед, нерв розміщується між задньою мозковою і верхньою мозочковою артеріями, nпронизує тверду мозкову оболону і проходить крізь верхню очноямкову щілину в nпорожнину ока. Перед входом в око він прилягає до верхньо-зовнішнього відділу nпечеристої пазухи і знаходиться зовні від внутрішньої nсонної артерії. Такий тісний зв’язок із навколишніми судинами зумовлює ураження цього нерва за nнаявності патології названих nсудинних утворень.

Перед тим як досягти зіниці, окоруховий нерв поділяється nна верхню nі нижню гілки (r. superior та r. inferior). Верхня гілка нерва, проходячи у верхньому відділі очної ямки, nіннервує м’яз — підіймач верхньої повіки і верхній прямий м’яз ока. Нижня гілка у порожнині зіниці ділиться на nтри гілки, що йдуть до присереднього nпрямого, нижнього прямого і нижнього косого м’язів ока.

 

Від однієї із цих гілок, присередньої, відділяється nокоруховий корінець (rad. oculomotoria), до складу якого nвходять відростки клітин парасимпатичних ядер Якубовича і Перліа. Цей nкорінець підходить до повікового вузла (g. cilliare). Далі ці парасимпатич­ні волокна ідуть до nочного яблука, проникають через його оболонки та іннервують м’яз — звужувач зіниці і nзіничний м’яз.

Скарги хворого: на nдвоїння предметів, опущення повіки, косоокість.

Методи дослідження:  Дослідження починають з огляду, під час якого необхідно nзвернути увагу:

1) чи однакові повікові щілини, чи немає опущення верхньої повіки (птоз);

2) чи немає випинання очного яблука (екзофтальм) і його западання n(енофтальм);

3) чи немає косоокості (косоокість збіжна і розбіжна);

4) чи однакові зіниці (нерівномірність зіниць називається анізокорією; nзіниця може бути розширеною — мідріаз або звуженою — міоз);

5) чи немає змін форми зіниць (зіниці можуть бути довгастої nформи із зазубреннями тощо).

Хворого запитують, чи буває nу нього двоїння в очах.

Після огляду nприступають до вивчення обсягу рухів очного яблука. nВивчають конвергенцію очних яблук, тобто уміння зводити їх до носа.

Під час nвивчення обсягу рухів очного яблука хворого просять дивитися на молоточок або палець дослідника, nякий водить ним у різних напрямках (вгору, вниз, вправо, вліво, а для вивчення конвергенції — до носа).

Далі nвивчають реакцію зіниць на світло, акомодацію і кон­вергенцію.

 

Реакцію зіниць на світло (пряму) досліджують у кожному оці окремо. nПосадивши хворого обличчям до світла, просять його закрити одне око рукою і дивитись іншим, відкритим, оком, у далечінь, вивчаючи таким чином вплив акомодації. Своєю рукою лікар затінює і освітлює відкрите око, пильно стежачи за реакцією зіниці. Під час затінення ока спостерігається розширення зіниці, а під час nосвітлення — звуження.

У разі nспівдружної реакції зіниці на світло, затіняючи чи освітлюючи одне око, стежать за іншим. За такої умови аналогічна реакція nзіниці (розширення під час затінення і звуження — під час освітлення) спостерігається не тільки в тому nоці, що подраз­нюється світлом, а і в іншому.

Реакція зіниці на акомодацію. Під час акту nакомодації, тобто пристосування бачити на різній відстані, що nдосягається зміною кривизни кришталика, відбувається зміна величини зіниці. nКоли хворий дивиться на далеку річ, зіниця розширюється, а на близь­ку — звужується. Досліджувати цю реакцію nнеобхідно також для кожного ока окремо. Для цього пропонують nспочатку дивитися оком на річ, що знаходиться на відстані, nа потім — на кінчик пальця дослідника біля nока.

Реакція зіниці на конвергенцію є по суті акомодаційною реак­цією. Досліджується nвона під час акту конвергенції, тобто коли хворому потрібно дивитися на палець nдослідника, який набли­жають до носа. У цей час відбувається nзвуження зіниці.

Рефлекторна nдуга зіничної реакції на світло має таку анатомічну основу: nаферентна частина іде по зоровому нерву до верхніх горбків пластинки покришки, звідки через вставні нейрони — до ядер nЯкубовича. Від цих ядер починається еферентна частина, nяка по окоруховому нерву в складі парасимпатичних волокон через повіковий вузол іде до м’яза, що звужує nзіницю. У зв’язку з тим що верхні nгорбки пластинки покришки мають зв’язок з ядром Якубовича з обох боків, подразнення, надходячи від одного ока, передаються до ядер Якубовича не тільки свого, але й протилеж­ного nбоку. Це забезпечує співдружну зіничну реакцію на світло.

Реакція зіниці на акомодацію nі конвергенцію, на думку Х.Г.Ходоса (1964), виникає внаслідок nспівдружних рухів сфінк­тера зіниці під час nскорочення циліарного та внутрішнього прямих м’язів ока nі не є, таким чином, істинним рефлексом.

Симптоми nураження.

1.                      nОпущення nверхньої повіки – птоз;

2.                      nРозбіжна nкосоокість;

3.                      nДвоїння nпредметів;

4.                      nНеможливість nруху очного яблука вгору, вниз, досередини;

5.                      nРозширення nзіниці;

6.                      nПорушення nконвергенції;

     7. Відсутність прямої та зворотньої nреакції зіниці на світло.

 

 

           

Рис. Птоз правої повіки

 

 

Рис. Розбіжна косоокість

 

 

Рис.  Симптоми nураження лівого окорухового нерва (птоз (а), розбіжна косина (б))

 

ІV  – nблоковий нерв.

Функція  – руховий нерв, інервує верхній косий м’яз ока.

Анатомія. Ядро цього нерва розміщується у покришці ніжок мозку nна рівні нижніх горбків пластинки покришки на дні водопроводу мозку.

Перш ніж nвийти на поверхню мозку, волокна, що утворюють нерв, ще у мозковій речовині переходять на протилежний бік. Таким чином, у nтовщині переднього мозкового паруса утворюється перехрест блокових нервів (decusatio nervorum trochlearum). nДалі нерв простежується у мозку в зоні вуздечки переднього nмозкового паруса і потім огинає ніжку з латерального боку. На основі мозку його можна найти в щілині між скроневою часткою півкулі nі ніжкою мозку. Нерв входить в орбіту через nверхню очноямкову щілину, nрозміщуючись у цій щілині над окоруховим нервом, та іннервує верхній nкосий м’яз.

Ядро nблокового нерва по пірамідному шляху отримує волокна із кіркових окорухових центрів двох півкуль. nВоно також має зв’язок з nвестибулярними ядрами за допомогою заднього поздовжнього nпучка.

Скарги хворого:  двоїння при погляді вниз.

Методика дослідження: n попросити хворого подивитись вверх.

Симптоми ураження: двоїння nпри погляді вниз.

Значення патології окорухового, блокового і nвідвідного нервів у клініці. Анізокорія n(на одному боці зіниця ширша, на другому — вужча) nспостерігається у разі багатьох захворювань. Дуже nчасто зіниця буває розширеною на боці патологічного вогнища за наявності геморагічного інсульту. Таке розширення nпояснюють подразненням симпатичних волокон, які йдуть у складі нерво­вого сплетення навколо сонної артерії до м’язів — розширювачів зіниць.

Анізокорія (з таким же механізмом подразнення симпатичних nволокон, що йдуть до nока) спостерігається за наявності соматичної патології: туберкульозу nлегенів або бронхіальних вузлів, анев­ризми аорти, пухлин стравоходу, виразки nшлунка, захворювань печінки тощо.

Зміна nформи зіниці частіше всього буває за наявності нейро-сифілісу. Замість нормальної круглої форми nзіниця стає «спрацьо­ваною», nзіркоподібною, багатокутною тощо. Зміна зіничної реакції може спостерігатись у вигляді прямого nсимптому Аргайлла Робертсона, який є майже патогномонічним nдля нейросифілісу, оскільки рідко nспостерігається у разі інших захворювань. Для цього симптому характерна відсутність зіничної реакції на світло, реакція ж nна акомодацію і конвергенцію зберігається. Неповний симптом Аргайлла Робертсона — це стан, коли nзіничні реакції на світло не відсутні, а тільки в’ялі, а реакція на акомодацію nі конвергенцію в нормі.

За nнаявності епідемічного енцефаліту часто спостерігається «зворотний» симптом Аргайлла Робертсона, nтобто зіничні реакції на акомодацію nі конвергенцію відсутні або знижені, а на світло — збережені.

Зіничні реакції і стан зіниць є також важливим nдіагностичним показником у разі отруєння грибами, беладоною, ботулізму, печінкової коми тощо. nМіоз виникає під час уремічної коми, алко­гольної інтоксикації, у nразі отруєння морфієм, у початковий період отруєння снодійними nзасобами.

Зникнення nреакції зіниць на світло може бути одним із показ­ників важкості коматозного стану. Розширення зіниць може свідчити про несприятливий прогноз.

Косоокість і диплопія часто є nпоказниками патологічного процесу, як запального, травматичного, так і пухлинного, розташованого на основі або в ділянці стовбура nмозку. Наприклад, у разі туберкульозного nменінгіту ранні окорухові порушення мають важливе діагностичне значення, оскільки для цієї форми менінгіту характерне ураження оболон основи мозку.

У разі пухлин у ділянці верхньої очноямкової щілини nподраз­нюються волокна усіх окорухових нервів (так звана повна офталь-моплегія) і першої гілки трійчастого нерва.

                           

V  – трійчастий нерв.

Рис. Будова трійчастого nнерва

Функція –  змішаний нерв. Забезпечує чутливу інервацію nшкіри обличчя, слизової лобних, решітчастих, гайморових порожнин та порожнини nрота, твердої мозкової оболонки. Рухова функція нерва полягає в забезпеченні nдіяльності жувальної мускулатури.

До розгалужень нерва nприєднуються симпатичні волокна, які несуть вазомоторні, секреторні та трофічні nімпульси.

Анатомія.

Змішаний nза своєю функцією (чутливий і руховий) нерв. Чутливі волокна трійчастого nнерва починаються від клітин трійчастого (гассерового) вузла n(g. trigeminus), що знаходиться на піраміді nскроневої кістки в дуплікатурі твердої мозкової обо­лони. Центральні відростки клітин цього вузла nідуть до чутливих ядер: 1) верхнього nчутливого ядра (глибокої та тактильної чутли­вості; nucl. sensorius principalis n. ntrigemini), яке знаходиться у верхньому відділі мосту; 2) ядро nспинномозкового шляху, який починається у мості nі проходить до задніх рогів шийних сегментів спинного мозку (ядро больової та nтемпературної чутливості; nucl. tractus spinalis n. ntrigemini). До ядра надходять імпульси больової та температурної чутливості. Периферичні nвідростки клітин цього вузла — три nгілки трійчастого нерва (очна, верхньощелепна, ниж­ньощелепна), які іннервують шкіру чола, nслизову оболонку рота, носа, вуха, nкон’юнктиву ока, а також шкіру повік, щоки, nверхньої і нижньої губ, слизову оболонку щік, ясна і зуби.

Перша nгілка трійчастого нерва, очний нерв (n. ophthalmicus), nпронизує зовнішню стінку печеристої пазухи і nпроникає у порожнину очної ямки через nверхню очноямкову щілину. У цьому місці nвін розміщується зовнішніше від відвідного нерва і нижче від блокового. Перед nвходом в очну ямку від стовбура нерва відходить nгілка, що постачає тверду мозкову оболону. Далі нерв, ще перед вступом у верхню очноямкову щілину, nподіляється на три гілки: лобовий нерв, сльозовий nнерв і носовійковий нерв.

Лобовий nнерв проходить спереду під верхньою стінкою очної ямки і через надокову вирізку виходить на nшкіру чола. Ще в порожнині nочної ямки він поділяється на nдві гілки: надочно­ямковий нерв, nщо має бічну і присередню гілки, і надблоковий нерв.

Сльозовий nнерв продовжується на шкіру і кон’юнктиву зовніш­нього кута ока.

Носовійковий nнерв іннервує частину носової порожнини (передній nі задній решітчасті нерви), очне яблуко (довгі війкові нерви), шкіру в ділянці внутрішнього кута ока, nкон’юнктиву.

Друга гілка трійчастого nнерва, верхньощелепний нерв (п. maxillaris), виходить із порожнини черепа nчерез круглий отвір. Потім нерв nрозміщується у крилопіднебінній ямці і проходить через нижню очноямкову щілину в нижньоокову підочноямкову борозну і підочноямковий канал, розташований у nверхній стінці верхньощелепної кістки. Цей нерв розходиться на nкінцеві гілки, які іннервують шкіру nнижньої повіки, бокової поверхні носа і верхньої губи.

Ще до nвиходу з черепа від нерва відходить оболонна гілка (середня), яка розгалужується у твердій nмозковій оболоні разом з середньою оболонною nартерією.

У nкрилопіднебінній ямці від верхньощелепного нерва nвідходить виличний нерв, який nрозгалужується на вилично-скроневу і ви­лично-лицеву nгілки. Вони йдуть до шкіри щоки і передньої частини скроневої ділянки. Нерв, як уже зазначалося, nмає зв’язки зі сльо­зовим нервом n(перша гілка трійчастого нерва). Далі nвід верхньо­щелепного нерва відходять nкрилопіднебінні нерви, звичайно у вигляді nдвох-трьох коротких тонких стовбурів, які з’єднують описаний нерв з nкрилопіднебінним вузлом.

Продовженням nверхньощелепного нерва є підочноямковий нерв. Вийшовши з підочноямкового nотвору, він дає кільця гілок; крім того, від очного стовбура відходять верхні ямкові нерви, які в товщі верхньої щелепи утворюють верхнє зубне nсплетення, іннервують зуби верхньої nщелепи і верхні ясенні гілки — до ясен. До шкіри передньої nповерхні чола йдуть нижні повікові гілки, зовнішні і внутрішні nносові гілки, а також верхні губні гілки.

Третя гілка трійчастого нерва, нижньощелепний нерв (n. mandibularis), за функцією змішаний (чутливий і руховий). nВідділив­шись від вузла, нерв утворює nоболонову гілку. Далі нерв виходить із nчерепа через овальний отвір і розгалужується на дві групи гілок (чутливі і рухові).

Із чутливих гілок важливими є: щічний нерв, що іде до nслизової оболонки щоки, вушно-скроневий нерв і язиковий нерв.

Вушно-скроневий nнерв є основним продовженням стовбура ниж­ньощелепного nнерва. Він проходить через нижньощелепний отвір у канал щелепи і тут формує нижнє зубне nсплетення, від якого відбувається іннервація зубів.

Язиковий нерв іннервує слизову nоболонку спини язика на протязі передніх nдвох третин. У язиковому нерві проходять від язика волокна загальної nчутливості.

Рухові волокна трійчастого нерва починаються від рухового nядра, що розміщується у варолієвому мості (n. motorius seu masticatorius n. trigemeni). Названі волокна виходять на основі мозку поряд з чутливими у нижньолатеральному nвідділі мосту, близько до мосто-мозочкового кута (чутливі волокна утворюють великий корінець, а рухові — малий).

Далі рухові волокна приєднуються до третьої nгілки трійчастого нерва nі іннервують жувальні м’язи (скроневий, жувальний, бічний і присередній крилоподібні), а також м’язи nдна ротової порожнини (щелепно-під’язиковий nм’яз, переднє черевце двочеревцевого м’яза).

У складі всіх трьох nгілок трійчастого нерва є також вегетативні волокна, які йдуть nдо вегетативних вузлів (підочноямкового, крилопіднебінного, nвушного тощо) і приєднуються по ходу окремих гілок цих нервів.

 Скарги:  біль в ділянці обличчя, відчуття затерпання, nоніміння в цій ділянці, затруднене відкривання рота, nзатруднене жування.

Рис. Хід волокон трійчастого нерва

 

Методика досліджння: Досліджують nчутливість, наносячи на симетричні ділянки обличчя больові та температурні nподразники. Перевіряють болючість точок виходу трійчастого nнерва.

Рис. Кон’юнктивальний рефлекс

 

Рис. Корнеальний рефлекс

 

Оцінюють nнадбрівний, корнеальний, кон’юнктивальний рефлекси. Функція рухових волокон nвизначається відкриванням рота, рухами нижньої щелепи із сторони в сторону та nперевіркою тонусу жувальних м’язів (при щільно nзімкнутих щелепах).

Дослідження кон’юнктивального (1) та nкореального (2) рефлексів

Симптоми ураження нерва.

1.          nПри nпатології однієї з гілочок нерва в зоні інервації знижується або випадає nчутливість, зникають чи знижуються рефлекси, виникає біль.

2.          nПри ураженні Гасерового вузла, окрім перелічених nвище ознак, з”являється герпетична висипка на шкірі та nслизових. Особливо небезпечним є поява везикул на рогівці, що може спричинити nїї помутніння, а, отже, і сліпоту.

3.          nПри ураженні рухових корінців нерва – знижується nтонус жувальної мускулатури, утруднюється жування, при відкриванні рота щелепа nзміщується в сторону ослабленого м”яза.

4.          nДо особливих розладів слід віднести невралгію трійчастого нерва – пароксизми болю в ділянці інервації nнерва без ознак порушення його функції.

Симптоми ураження на різних nрівнях. Якщо уражена одна з гілок трійчастого nнерва, спостерігається випадання всіх видів nчутливості в зоні іннервації даної гілки.

Подразнення кожної з гілок викликає біль у зоні їх nіннервації.

Ураження в ділянці nтрійчастого вузла, яке найчастіше викликане герпетичною інфекцією, зумовлює випадання всіх видів чутливості на всій nполовині обличчя (на боці ураження). За nтакої умови на обличчі можуть з’явитися герпетичні nвисипання. Виражені всі три больові точки. Подразнення трійчастого nвузла зумовлює також сильний біль на відповідній nполовині обличчя.

Ураження ядра спинномозкового шляху зумовлює випадання больової і температурної чутливості на nобличчі, глибока і так­тильна чутливість зберігаються (так зване nдисоційоване порушення чутливості). nОднак це ядро рідко уражується повністю, оскільки має nдосить значну довжину. Звичайно уражуються деякі його частини. Залежно від того, які відділи nданого ядра уражені, порушується nчутливість у відповідній ділянці обличчя. Ці порушення nносять характер сегментарних кільцевих анестезій — так званих дужок (умовно їх nможна виділити три — зовнішню, середню і nвнутрішню). Зокрема, патологічне вогнище у ділянці нижніх відділів даного ядра, розміщеного у nверхньошийних сегментах спинного мозку, зумовлює дисоційовані порушення nчутливості у ділянці зовнішнього сегмента, вогнище в середніх відділах викликає чутливі порушення в ділянці nсереднього сег­мента, а вогнище у ділянці верхніх відділів — у nділянці внут­рішнього сегмента.

Ураження рухового ядра або його волокон, що приєднуються до третьої гілки трійчастого nнерва, зумовлює периферичний парез жувальних nм’язів на боці вогнища. Це проявляється атрофіями в ділянці скроневого і nжувального м’язів, неможливістю стиснути щелепи nна тому боці, якщо патологія значно виражена, щелепа відвисає. Під час відкривання рота нижня щелепа відхиляється в бік вогнища. Це відбувається за рахунок nздорових крилоподібних м’язів, які рухають щелепу в протилежний бік.

Ураження центральних nчутливих волокон, що йдуть від чутливих ядер трійчастого нерва через таламус, внутрішню капсулу в задню nцентральну звивину протилежного боку (разом з чутливими шляхами від nтулуба до кінцівок), викликає анестезію (всіх nвидів чутливості) половини обличчя на протилежному від вогнища боці.

Подразнення задньої центральної звивини в зоні, що іннер-вує обличчя, викликає на протилежному від nвогнища боці парестезії в різних ділянках обличчя типу сенсорної джексонівської епілепсії.

Якщо є nоднобічне ураження кортико-нуклеарних волокон, що йдуть від передньої центральної звивини в nскладі пірамідного шляху до рухового ядра трійчастого nнерва, жувальні м’язи не страждають (за nрахунок двобічної іннервації кортико-нуклеарними волокнами nцього ядра).

Значення nпатології трійчастого нерва в неврологічній клініці. Найчастіше у клінічній практиці зустрічається nневралгія трій­частого нерва n— больовий синдром у ділянці різних гілок даного нерва.

Необхідно nпам’ятати, що друга і третя гілки нерва іннервують зуби і невралгічний біль у зоні іннервації nцих гілок нагадує сильний зубний nбіль. Це може призвести до неправильної діаг­ностики захворювання зубів і навіть їх екстракції.

Різні форми nголовного болю, парестезій у ділянці обличчя перебігають за участю трійчастого nнерва.

Якщо уражена сіра речовина спинного мозку (за наявності такого неврологічного nзахворювання, як сирингомієлія), спостерігається випадання больової і температурної nчутливості на обличчі, як правило, у ділянці зовнішніх сегментів. Це має важливе значення для діагностики цього nзахворювання.

VІ – відвідний нерв.

Функція –  руховий, іннервує nзовнішний прямий м’яз ока.

Анатомія. nВідвідний нерв є руховим. Ядро нерва розташоване у покришці мосту. Воно проектується з боку ромбоподібної ямки у лицевому nгорбку в ділянці задніх відділів медіального підвищення. nЦе ядро лежить всередині і nдорсальніше від ядра лицевого нерва. Ядро описаного нерва по пірамідному nшляху одержує волокна з рухових кіркових центрів двох півкуль.

Волокна nцього нерва пронизують усю речовину мосту і з’яв­ляються на основі мозку в борозні між мостом і пірамідою nдовгас­того мозку. Далі нерв прямує вперед, nпроходячи через тверду мозкову nоболону, йде через печеристу венозну пазуху, розміщу­ється поряд із внутрішньою сонною nартерією та II —V черепними нервами. У nзоні печеристого венозного сплетення в його склад входять симпатичні волокна із сплетення навколо nвнутрішньої сонної артерії. Далі нерв входить через nверхню очноямкову щілину в очну ямку, nпронизує сухожилкове кільце, проходить під окоруховим нервом, іде до зовнішнього прямого nм’яза ока, який іннервує.

Скарги: nдвоїння в очах, особливо при погляді в сторону ураженого м’яза, косоокість Методика дослідження. nДосліджують рух очного яблука назовні. Симптоми nураження: збіжна косоокість, двоїння при погляді в бік ураженого м’яза.

Рис. Збіжна косина

VІІ пара n– лицевий нерв.

Функція – руховий nнерв, який керує мімічною мускулатурою обличчя. В nскладі нервового корінця йдуть також чутливі та парасимпатичні волокна, які nзабезпечують смакову інервацію передніх 2/3 язика, сльозовиділення.

Анатомія. Лицевий нерв є в nосновному руховим, у складі його стовбура є також чутливі (смакові) і парасимпатичні n(секреторні) волокна, що утворюють nпроміжний нерв.

Рухове nядро лицевого нерва розташовується в каудальних відділах покришки мосту.

З практичної точки зору в ядрі лицевого нерва nприйнято виділяти дві частини — nверхню і нижню; верхня частина має зв’язок з корою nобох півкуль мозку, оскільки кортико-нуклеарні волокна підходять до неї з свого і з протилежного боку (здій­снюють nнеповний над’ядерний перехрест).     Нижня частина nядра має зв’язок тільки з протилежною півкулею, оскільки кортико-нуклеарні шляхи, які nведуть до неї, перехрещуються повністю.

 

Верхні і нижні відділи nядра пов’язані відповідно з іннервацією м’язів верхньої і нижньої частини обличчя. Таким nчином, м’язи лоба і круговий nм’яз ока мають зв’язок з корою правої і лівої півкуль, nа м’язи нижньої частини обличчя — тільки з корою протилежної півкулі. У nядро лицевого нерва входять також чис­ленні чутливі волокна, за допомогою яких nзамикаються рефлек­торні дуги для nмімічних м’язів. Ці волокна відходять від чутливого ядра спинномозкового шляху трійчастого нерва.

Ядра проміжного нерва відносяться до системи nлицевого нерва і є спільними з ядром язикоглоткового, а також блукаючого нервів. Це — верхні частини nодинокого пучка (писі, tractus nsolitarii) і верхнє слиновидільне ядро (п. solivatorius superior). nДо проміжного нерва відносяться також дифузно розташовані поблизу від рухового ядра лицевого нерва нако­пичення парасимпатичних клітин, що nзабезпечують іннервацію сльозової залози.

Хід nволокон лицевого нерва в товщі мосту дуже складний: аксони, що виходять від nклітин ядра, на початку nпрямують дор­сально і медіально, nдоходячи майже до дна четвертого шлуночка. Виступ на дні ромбоподібної ямки, nутворений цими волокнами, називається ncolliculus facialis. nВ утвореній цими волокнами петлі розташовується ядро відповідного нерва. Далі nволокна лицевого нерва nпроходять через товщу мосту і на межі його з проміжним nмозком виходять із речовини мозку. Ця ділянка має назву мосто-мозочкового кута.

На основі nмозку рухові, смакові і секреторні волокна лицевого нерва розташовуються разом з VIII парою n(присінково-завитковим нервом) і nвходять до каналу лицевого нерва піраміди скроневої кістки. Проходячи в каналі, лицевий нерв nутворює ряд згинів і потім виходить з нього через шило-соскоподібний отвір.

У товщі піраміди nскроневої кістки відходять такі гілки:

1. Великий кам’янистий нерв (n. petrosus major) складається nіз волокон проміжного нерва і починається з nвузла колінця, розташованого в колінці каналу nлицевого нерва піраміди. Цей нерв через отвір лицевого каналу виходить із nпірамід, покидає порожнину черепа nчерез остистий отвір і потім, проходячи через крилоподібний канал клиноподібної кістки, підходить до nкрило-піднебінного вузла (у крилопіднебінній ямці). Цей нерв містить, nза даними Бускирка, від 862 до 1687 nволокон (з них 65 % м‘якотних). У складі великого кам’янистого nнерва є волокна, що іннервують сльозову залозу і слинні залози ротової nпорожнини.

2. Стремінцевий нерв (n. stapedius) nіннервує одноіменний м’яз стремінця, що напружує барабанну перетинку.

3. Проміжний нерв — це порівняно велика nгілка, до складу якої входять nволокна діаметром від 2 до 4 мк. Ця nгілка відходить від основного стовбура лице­вого нерва поблизу nшилососкоподібного отвору і входить у каналець nбарабанної струни. Гілка проходить через барабанну порожнину між рукояткою nмолоточка і ніжкою коваделка і зали­шає nпорожнину черепа через кам’янисто-барабанну щілину. Потім вона входить в язиковий нерв (гілка трійчастого). Барабанна струна іннервує дві передні третини язика (смакові волокна — відростки клітин колінчастого вузла). Друга nчастина волокон, що входять до складу nбарабанної струни, йде до підщелепного і під’язикового вузла, а від них — до підщелепної і nпід’язикової залоз.

Після nвідділення барабанної струни в складі стовбура лицевого нерва залишаються рухові волокна. Після виходу із шилососко­подібного отвору стовбур нерва розділяється на дві основні гілки, які в товщі привушної залози діляться, в nсвою чергу, на велику кількість гілок n(скроневі, виличні, щічні, крайова гілка нижньої щелепи, шийна), утворюючи nпривушне сплетення, або велику гусячу лапку. Лицевий нерв, nйого моторні волокна іннервують усі мімічні м’язи обличчя (м’язи лоба, круговий м’яз ока, вилич­ний, щічний, усі м’язи, які беруть участь у nвиражених рухах губ, носа, вух), за винятком м’яза — підіймача верхньої повіки. nЦей нерв іннервує також підшкірний м’яз шиї, заднє черевце дво-черевцевого м’яза, nшилопід’язиковий м’яз. За нашими спосте­реженнями, між правим та лівим лицевими нервами nє зв’язок на середній лінії n(трансмедіальні зв’язки). За спостереженням дея­ких анатомів і клініцистів, лицевий нерв у деяких випадках бере участь, разом з блукаючим нервом, в іннервації nм’язів м’якого піднебіння

Скарги:  на перекошеність nобличчя, сухість ока чи, навпаки, сльозотечу, неадекватне підвищення сприйняття nзвуків, зниження смакових відчуттів.

Методика nдослідження: Починаючи огляд хворого, передусім необхідно проаналізувати, чи nнемає рухових порушень мімічних м’язів. Під час nогляду слід ураховувати, що в нормі часто nспостерігається асиметрія обличчя, яка може призвести до неправильного діагнозу парезу лицевого нерва.

За nнаявності ураження лицевого нерва відбувається зглад­жування природних складок на лобі, носогубної nскладки. Під час nогляду звертають увагу на ширину повікової щілини, розта­шування брів тощо.

Хворому пропонують низку тестів:

1)       заплющити очі;

2)       примружити очі (в цей час дослідник nповинен активно з двох боків спробувати розкрити nповікові щілини);

3)   підняти nброви;

4)   нахмурити (зсунути) брови;

5)   зморщити ніс;

6)   вискалити зуби;

7)   надути щоки;

8)   подути, засвистіти;

9)скоротити підшкірний nм’яз шиї — утворити складку на шиї.
nСлід простежити, чи всі рухи виконуються nсиметрично з обох боків.

Симптоми nураження: Асиметрія обличчя в спокої та при рухах (рис.). На стороні ураження очна щілина nширша, деколи хворий не може закрити око (лагофтальм – рис), зглажена носогубна nскладка, кут рота опущений, хворий не може насупити nброви, наморщити чоло, показати зуби.

Рис. Прозоплегія

Ураження nсекреторних волокон супроводжується сухістю ока. nУраження смакових волокон веде до зниження або втрати смаку на передніх 2/3 nязика.

Втягнення nв процес нерва, який натягує барабанну перетинку, супроводжується підвищеним сприйняттям звуків на стороні ураження.

 

Рис. Невропатія лівого лицевого нерва (лагофтальм)

 

Якщо нерв уражений у каналі піраміди скроневої nкістки на відрізку від внутрішнього слухового ходу до nколінчастого вузла, то звичайно параліч супроводжується порушенням функції (ослабленням слуху), порушене також nсльозовиділення.

Ураження нижче від колінчастого nвузла, де водночас із лицевим нервом і в його складі проходить барабанна струна, крім nпаралічу, зумовлює порушення смаку на передніх двох третинах язика; щодо слуху, то nможе спостерігатися його підвищення внаслідок паралічу стремінцевого м’яза n(барабанна перетинка знаходиться у напруже­ному стані і легко сприймає навіть nнезначні звукові коливання — гіперакузія). Якщо nураження нижче від місця відходження барабанної струни, порушення смаку і слуху не nспостерігається.

У разі nневропатії лицевого нерва у пізній період може спосте­рігатися nконтрактура з перетягуванням обличчя у здоровий бік, що необхідно врахувати під час діагнозу.

Якщо уражене nрухове ядро лицевого нерва, то nспостерігається периферичний параліч мімічних м’язів на боці ураження.

Такі nосновні симптоми периферичного паралічу лицевого нерва.

За умови бічного ураження nцентральних, кірково-ядерних волокон, що nйдуть від передньої центральної звивини до ядра лицевого нерва в стовбурі мозку, верхня частина лицевих м’язів не уражується внаслідок двобічної іннервації (як nзазначалося вище). Слід підкреслити, що двобічну іннервацію .взагалі мають усі м’язи, що функціонують разом з двох боків n(жувальні м’язи, м’язи тулуба). nНайбільш диференційовані, індивідуалізовані м’язи нервозабезпечуються переважно протилежною півкулею n— мімічні м’язи nбіля рота тощо (М.Б.Кроль, 1936). Якщо кірково-ядерні шляхи уражені з одного nбоку, спостерігається парез мімічних м’язів тільки nнижньої частини обличчя на протилежному від вогнища боці (центральний nпараліч нерва).

Значення патології лицевого нерва для клініки nнервових хвороб. Периферичні nпарези і паралічі лицевого нерва часто є наслідком запалення цього нерва або ішемічного процесу nв ньому. Ураження за периферичним типом настає також у разі nпатологічних процесів на основі мозку, де nвиходить нерв, частково в ділянці мосто-мозочкового кута (пухлини, кісти тощо). Периферичні парези, пов’язані nз ураженням рухового ядра лицевого нерва, спосте­рігаються у nразі поліомієліту.

    Центральні nпаралічі і парези лицевого нерва часто спосте­рігаються за наявності бічних над’ядерних вогнищ у мозку, що уражують пірамідний nшлях

 

Рис. Симптоми «вій» та «окличного знака» при невропатії nлицевого нерва

 

VІІІ пара –  присінково-завитковий нерв.

Функція n-  чутливий. Нерв формується з двох порцій: nслухової та вестибулярної. ухова порція. n Присінково-завитковий нерв (VIII пара) nмістить чутливі волокна і nпрямує від органа слуху і рівноваги. Він складається з nприсінкового нерва (nervus vestibularis) nі завиткового нерва (nervus ncochlearis), які за функцією різні.

Завитковий нерв (слуховий нерв) проводить nслухові імпульси від розміщеного у nзавитку кортієвого органа, який сприймає звукові подразнення (мал.). Шлях слухового аналізатора по якому звукові подразнення досягають кори nвеликого мозку, складається з трьох nнейронів. Перший нейрон починається у спіральному вузлі завитка (g. spirale).

 

Рис. Будова присінково-завиткового nнерва

Спіральний nвузол завиткового нерва залягає у завитку лабі­ринту. Він складається з біполярних nклітин, периферичні від­ростки яких nзакінчуються у сприймаючих нервових приладах — волоскових слухових клітинах слухового органа, а центральні — із nвнутрішнього вуха і потім через внутрішній слуховий хід ідуть до стовбура мозку (зону мостомозочкового nкута). У внутрішньому слуховому проході волокна нерва розташовуються разом з nвести­булярним нервом, утворюючи стовбур nприсінково-завиткового нерва.

У стовбурі мозку в ділянці латеральних відділів nромбоподібної ямки закінчується перший нейрон слухового шляху — у вент­ральному і дорсальному nслухових ядрах (nucl. cochlearis ventralis і dorsal is).

Від цих nядер починається другий нейрон. Більша частина воло­кон других нейронів, що починаються у nназваних ядрах, пере­ходить на nпротилежний бік, менша частина піднімається у стовбурі nмозку по своєму боці. Волокна, які перейшли на протилежний бік, ідуть через верхню оливу і трапецієподібне nтіло. Далі описані волокна проходять nу складі латеральної петлі і закінчуються в нижніх горбках пластинки покришки і nмедіальних колінчастих тілах (підкіркові слухові центри).

Із клітин медіального колінчастого тіла (протилежного і частково свого боку) йде третій нейрон до nкори великого мозку. Волокна цього nнейрона проходять через внутрішню капсулу, променистий nвінець — до кіркової слухової проекційної ділянки. Ця ділянка міститься у корі nпоперечних звивин (Гешля), розта­шованих nу глибині сільвієвої борозни (ділянка верхньої скроневої звивини — цитоархітектонічні поля 41 і 42).

Присінкова n(вестибулярна) частина присінково-завиткового нерва є провідником імпульсів від статичного nапарату, закладеного

у присінку nпівколових каналів. Периферичний нейрон вестибу­лярного nаналізатора залягає в присінковому вузлі (g. vestibulare). nПериферичні відростки біполярних клітин цього вузла йдуть до рецепторів, nрозташованих у півколових каналах і отолітовому nапараті. Центральні відростки описаних клітин, що виходять з вузла, прямують у складі присінкового нерва, nразом із завитковим нервом, через nвнутрішній слуховий хід до стовбура мозку. Всту­пивши в мозковий стовбур, у мостомозочковому куті, присінковий нерв розділяється на висхідні і низхідні nпучки волокон. Ці волокна закінчуються в ділянці латеральних відділів nромбоподібної ямки у чотирьох nядерних групах: у медіальному присінковому ядрі (nucl. vestibularis medialis), nабо ядрі Швальбе; у латеральному (писі, nvestibularis lateralis), nабо ядрі Дейтерса; у верхньому (писі, vestibularis superior), nабо ядрі Бехтерева; у нижньому (писі, vestibularis inferior).

Скарги хворого:  на nзниження або повну втрату слуху, слухові галюцинації.

 

 

Хід шляхів слухового анализатора

 

Рис.. Завиткова частинаVII нерва. Шлях слухового аналізатора.

1 — волокна від рецепторів; n2 — спіральний  вузол; 3 — зад­нє ядро завитка; 4 — переднє ядро завитка; 5 — верхнє ядро оливи; 6 — nтрапецієвидне тіло; 7 — мозкові полоси; 8 — nнижня мозочкова ніжка; 9 — верхня мозочкова nніжка; 10 — средня мозочкова ніжка; 11 —гілки до черв’яка nмозочка; 12 — ретикулярна формація; 13 — латеральна nпетля; 14 — нижній горбик; 15 — шиш­ковидне тіло; 16 — верхній горбик; n17 — медіальне колінчасте тіло; 18 — кора скроневої частки мозку (верхня скронева звивина).

 

Методика дослідження:  Досліджують nздатність пацієнта чути розмовну та шепітну мову. За допомогою камертона nперевіряють кісткову та повітряну аудіометрію. звукопровідність.Для більш nточної діагностики використовують аудіометрію. . За nдопо­могою слухового аналізатора людина отримує nзвукову інформацію із nнавколишнього середовища. Завдяки слуховому аналізатору можливий аналіз і синтез звукових подразнень.

Дослідження функції nслухового аналізатора починається з вивчення nанамнезу. Якщо хворий скаржиться на зниження слуху, важливо розпитати, з якого nчасу він помітив ці порушення, чи прогресує зниження слуху, з одного чи з двох nбоків є помічений хворим дефект. nМожливо, сам хворий назве причину, після якої помітив зниження слуху (травма, інфекція, інтоксикація тощо).

Не менш nважливою скаргою є шум у вухах. Необхідно з’ясу­вати, спостерігається він в одному вусі чи в двох, nвизначити його характер (постійний, nпульсівний).

Хворі можуть nскаржитися на слухові галюцинації: чують окрики, nголоси тощо.

Після того як nанамнез зібрано, необхідно провести об’єктивне дослідження функції слуху.

Об’єктивне nдослідження слуху.

Мовний nметод. Дослід­ження nслуху починається з вивчення сприйняття шепітної мови. Здорова людина розрізняє таку мову на відстані 5 —6 м — для басової групи слів nі 20 м — nдля дискантової (існують таблиці з набором nслів басової і дискантової груп). У разі nзниження слуху зменшується nвідстань правильного сприйняття мови пошепки.

Набір камертонів. Гострота слуху досить точно дослід­жується за допомогою набору камертонів (С n128, С 256, С 512, С 1024, С 2048). nОдержані дані позначають графічно (по горизонталі проставляють камертони, по nвертикалі — стан слуху хворого на кожний камертон).

За nдопомогою камертонів можливо перевірити повітряну і кісткову провідність звуків. У разі nповітряної провідності звуку камертон, nщо звучить, підносять до вуха, хворий називає час початку звучання і його закінчення.

1.      Дослід Ринне. Ніжки камертона, що звучить, ставлять на соскоподібний відросток. Коли хворий nперестає відчувати звучання камертона, nкамертон підносять до вуха і зазначають час продов­ження його звучання. У nздорової людини кісткова провідність звуку за часом коротша, ніж повітряна. Це nпозитивний дослід Ринне. nЯкщо хворий після припинення звучання камертона через кістку не чує звуку в разі передачі через повітря, то це свідчитьпро ураження звукопровідного апарату. Це nнегативний дослід Ринне.

 

Дослід Вебера. Ніжки камертона, що звучить, nставлять на ділянку тім’я. nЗа наявності ураження слуху звук краще сприй­ має здорове вухо, а якщо уражений звукопровідний апарат (середнє вухо, барабанна перетинка, слухові nкістки), звук краще сприймається на хворому боці.

 

Авдіографія. Найточніше дослідження слухової функції здійснюють за допомогою авдіометра-автомата n(АА-01), який записує авдіограму. За nамплітудою коливань авдіограми можливо визначити, nчи є у хворого периферичне або центральне ураження nслуху.

Авдіограма nу разі периферичного ураження nслуху має невелику амплітуду коливань. Хворі чітко вловлюють час з’яви і nзникнення звуків. За умови nцентрального ураження слуху на авдіограмі спостерігається nвелика амплітуда коливань кривої, оскільки хворі то погано, то добре розрізняють з’яву і nзникнення звуку.

Локалізація nзвуку в просторі визначається за цоканням годин­ника. Хворий заплющує очі і nговорить, з якого боку він чує звук. Вуха людини знаходяться на деякій відстані nодне від одного, звук досягає їх у різний час. За різницею в часі подразнення людина визначає спрямованість звуку.

Бінауральний ефект викликають за допомогою nлатерометра Воячека. Хворому nнадягають навушники, від яких тягнеться гумова nтрубка. Середина трубки з’єднана зі шкалою. Середина трубки збігається із серединною nлінією тіла хворого. Для визначення nбінаурального ефекту б’ють молоточком по шкалі з різних боків від серединної лінії і визначають nбік, з якого хворий краще чує звук. У нормі людина точно визначає бік звуку під час удару nмолоточком по шкалі на відстані 5 —6 см від серединної лінії.

Симптоми ураження:  зниження гостроти слуху (гіпакузіс), nглухота (анакузіс), шум в вусі, слухова агнозія, при подразненні коркового nцентру – слухові галюцинації.

Топічна діагностика ураження різних рівнів слухового аналі­затора.

1. Якщо nуражений завитковий нерв, то виникає зниження слуху, дуже рідко — підвищення (гіперакузія). nЗ’являються шум, дзвін у вухах, nголові, знижується слух, переважно на низькі звуки. Зміни авдіограми виражаються в невеликих nколиваннях кривої, оскільки хворі чітко вловлюють час nз’яви і зникнення звуків. Дослід Вебера допомагає виявити здорове вухо.

2.     У nразі локалізації процесу в ділянці мостомозочкового nкута спостерігаються зниження слуху, шум у вусі, nневеликі коливання кривої nавдіограми, однозначно можуть спостерігатися вестибулярні порушення: запаморочення, нудота, блювання, nністагм. Калорична і обертальна nпроби часто виявляють відсутність збудливості лабіринту nна боці ураження. Якщо є ураження близько розта­шованих V і VII пар черепних нервів, то приєднується nхарактерна для цих нервів nсимптоматика. Крім цього, локалізація процесу в ділянці мостомозочкового кута, наприклад у разі росту невриноми VIII пари nчерепних нервів у бік стовбура мозку і мозочка, може супроводжуватися розвитком nальтернувального синдрому і приєднанням nмозочкових симптомів на боці вогнища.

3.     Ураження слухових ядер у довгастому мозку, nмості і серед­ньому мозку зумовлює nдвобічне зниження слуху, більше страждає сприйняття nнизьких тонів.

На nавдіограмі простежується великий розмах коливань кривої, оскільки у хворих порушується диференціювання nу різні моменти з’яви nі зникнення звуку.

Приєднання nураження вестибулярних ядер у стовбурі спричи­няє з’яву nністагму, істинних запаморочень, нудоти, блювання.

4.     У разі локалізації процесу на рівні пластинки покришки спостерігається nзниження слуху в обох вухах із швидким прогресуванням nі розвитком повної глухоти.

5.     Якщо уражені слухові шляхи на рівні таламуса, у хворих змінюється nсприйняття тональності, звуки віддаляються або наближаються. Характерними є акустичні розлади nу вигляді гіперпатії. Усі звуки nсприймаються як дуже голосні. Шум, сильні звуки, nнавіть поява нової людини викликають больові відчуття.

6. Кіркові nвогнища в ділянці скроневої частки зумовлюють слухові галюцинації. Спостерігаються також такі явища, як, наприклад: nхворий фізичні звуки (звуки камертонів) чує добре, а мову сприймає погано, порушується сприйняття nслухових образів, розуміння nвимовлюваних слів. Може спостерігатися слухова nагнозія — хворий не впізнає голосу близьких і знайомих, навіть власного голосу.

Якщо nуражена права скронева ділянка, спостерігається слухова гіперпатія, як і за умови ураження таламуса. nНа авдіограмі спостерігається великий розмах коливань кривої.

n

Хід шляхів nвестибулярного аналізатора

Рис. Хід волокон вестибулярного аналізатора

 

Вестибулярна nпорція.  Перший нейрон nзнаходиться в лабіринті. Вестибулярні nядра (другі нейрони) пов’язані з мозочком (з ядрами черв’яка), з ядрами nокорухових нервів (III, IV і VI пари) через nсистему заднього поздовжнього пучка, зі спинним мозком (вестибулоспінальний шлях — пучок Левенталя), з nретикулярною формацією стовбура, nособливо з системою блукаючого нерва (через це під час запаморочення часто виникають такі nвегетативні реакції, як нудота, блідість nтощо).

Для nусвідомлення положення голови від вестибулярних ядер імпульси направляються до таламуса. Кірковий nкінець вести­булярного аналізатора, як вважають нині, розміщений у корі тім’яної і скроневої часток.

Скарги хворого:  на паморочення, яке супроводжується нудотою, nблюванням.

Методика nдослідження:  . Вести­булярний аналізатор здійснює аналіз положення тіла і голови у просторі.

Під час nвивчення функції вестибулярного аналізатора основну увагу належить звернути на наявність запаморочення nі ністагму.

Запаморочення nносить системний характер. Хворий відчуває обертання речей у визначеному nнапрямку, обертання свого тіла навколо nосі, відчуття провалювання тощо. Істинні запаморочення слід відрізняти від nпоганого стану, потемніння в очах, які хворі часто також називають запамороченням.

Ністагм — nритмічне посіпування очей. Ністагм може бути гори­зонтальним, вертикальним та обертальним n(ротаторним). Відріз­няють швидкий і повільний компоненти ністагму. Напрямок ніс­тагму визначають за швидким компонентом. nНістагм буває З ступенів: nІ ступінь — під час найбільшого відведення очей, II ступінь n— під час прямого погляду, III nступінь — за будь-якого положення очей.

Для дослідження ністагму хворий фіксує погляд на пальцях дослідника і стежить очима за рухом пальця в nгоризонтальному і вертикальному nнапрямках.

Функціональними nметодами дослідження збудження вестибу­лярного аналізатора є калорична і обертальна проби. У разі збереження збудливості вестибулярного аналізатора під час цих проб nз’являються ністагмоподібні посіпування очей.

Калорична nпроба проводиться так: за допомогою шприца Жане у слуховий хід повільно вливають 60 мл холодної або теплої води. У nразі вливання холодної води виникає ністагм у бік, протилежний від подразнюваного вуха, в разі вливання nтеплої води — у бік подразнюваного nвуха.

Під час nобертальної проби обстежуваний сидить у кріслі Барані, за 20 с проводять 10 обертів крісла. Це nвикликає ністагм у бік, протилежний nобертанню, тривалість ністагму в нормі — 20 —ЗО с, у разі прихованого nперіоду — 50 —70 с Подовження чи скорочення ністагму після обертання свідчить відповідно про підвищену або знижену збудливість.

Крім ністагму, після обертання в кріслі людина відчуває обертання свого тіла у nпротилежний бік і настає гостра вегетатив­на реакція (нудота, блювання, зміна пульсу і nдихання, гіпер-гідроз).

Симптоми ураження. Паморочення, nнудота, блювання, хитка хода, ністагм, промахування при виконанні nкоординаторних проб.

Топічна діагностика ураження різних рівнів вестибулярного аналізатора. n

1. nУраження рецепторів вестибулярного аналізатора в лабіринті і внутрішньому вусі nхарактеризується системним запамороченням, горизонтальним ністагмом, зниженням nслуху.

2.     Якщо уражений присінковий нерв, виникає nсистемне запа­морочення обертального nхарактеру, спрямованого в бік швидкого компонента ністагму. Запаморочення виникають nі залежать від зміни положення голови. Є ністагм nгоризонтально-ротаторний, дрібно- і середньорозмашистий. У позі Ромберга nхворий падає в уражений бік (у бік повільного компонента ністагму). Часто одночасно nспостерігається ураження завиткового нерва: шум у вусі,зниження слуху.

3.     Вестибулярні розлади за наявності вогнищ у nстовбурі голов­ного мозку nзалежать від рівня ураження. Якщо уражене нижнє присінкове ядро (ядро Роллера), спостерігається nротаторний ністагм у nбік вогнища.

Якщо nуражені ядра Швальбе і Дейтерса, спостерігається гори­зонтальний ністагм в один або в обидва боки. nВираженість ністагму змінюється nзалежно від положення голови.

Якщо nуражене верхнє присінкове ядро (ядро Бехтерева), спостерігається вертикальний ністагм.

Одночасно nза наявності ураження ядер стовбура з’являються вестибулярна атаксія і nлатеропульсія (відхилення під час руху вбік).

4.    Вогнище ураження у зоні пластинки покришки nхарактеризу­ється конвергуючим nністагмом. Швидкий компонент ністагму обох очей спрямований досередини. Виражені окорухові розлади.

     5.   За наявності ураження кіркових зон n(лобово-скронева, тім’яна ділянки) nвестибулярні порушення проявляються відчуттям нестійкості, падання, коливання підлоги, спотворення контурів предметів тощо.

 Значення nрівня ураження VIII пари черепних нервів для топіч­ної nдіагностики

 1. Ураження рецепторів nзавиткового і присінкового нервів пов’язано з різними захворюваннями nвнутрішнього вуха: ураженням nлабіринту, хворобою Меньєра, пухлинами, розладом кровообігу у внутрішньому вусі, nінтоксикацією тощо.

2.    Розлад функції завиткового і присінкового nнервів у зоні мостомозочкового кута часто зумовлений пухлинним nпроцесом (невринома VIII пари), nрідше —запаленням (арахноїдит, арахноенцефаліт, абсцес тощо).

3.    Ураження ядер і шляхів слухового і nвестибулярного аналі­заторів у nділянці стовбура головного мозку спостерігається за наявності різних nзахворювань: енцефаліту, розсіяного склерозу,
nрізноманітних інтоксикацій, розладу кровообігу.

4.    Локалізація процесу в підкіркових nцентрах слуху спосте­рігається за наявності пухлин.

5.    Кортикальні порушення слуху і вестибулярних nфункцій час­тіше всього зумовлені nпухлинним процесом, психічними захворю­ваннями (шизофренія).

Синдроми nураження стовбура мозку на різних рівнях (альтер­нуючі синдроми).

У nпрактичній неврології до стовбура головного nмозку відносять довгастий мозок, міст і середній мозок n

На nпоздовжньому і поперечних розтинах стовбура мозку умовно розрізняють три основні поверхи. Нижній n(вентральний) нази­вається основою nі є продовженням усіх довгих провідних шляхів, що йдуть від різних відділів головного мозку до nспинного (кор-тико-нуклеарні, nкортико-спінальні, руброспінальні, вестибуло-спінальні шляхи тощо), а також nпровідних шляхів, які йдуть від спинного nмозку до головного (шляхи глибокої і поверхневої чут­ливості, мозочкові шляхи). Середній поверх n(покришка) розта­шований над nосновою і безпосередньо під дном IV шлуночка nі водопроводу мозку, включає в основному nвисхідні провідні шляхи, ядра більшості nчерепних нервів і ретикулярну формацію. Верхній (дорсальний) лежить над порожниною IV шлуночка nі водопроводу мозку і є дахом стовбура n(це мозочок з мозковими парусом і пластинкою nпокришки).

Отже, nмозковий стовбур містить продовження всіх довгих про­відних шляхів, до того ж у нижньому поверсі nстовбура розташовані головним чином рухові (низхідні) шляхи, у середньому — nвисхідні чутливі шляхи. Велика nчастина провідних шляхів (кортико-спі­нальні, nкортико-нуклеарні, провідники глибокої чутливості) на різних nрівнях стовбура переходять на протилежний бік, тому ура­ження кортико-спінальних шляхів до їх nперехресту супровод­жується з’явою nцентральних парезів і паралічів на протилежному боці. Ураження чутливих шляхів після їх перехресту також супро­воджується випаданням чутливості на nпротилежному боці.

Мозковий стовбур містить ядра nмайже всіх черепних нервів, за виключенням nнюхового і зорового нервів. Ядра черепних нервів в nосновному розташовані у верхньому поверсі стовбура; ураження мозкового стовбура супроводжується патологією nчерепних нервів за периферичним nтипом на боці вогнища.

Таким nчином, патологічні процеси в мозковому стовбурі супро­воджуються ураженням довгих провідних шляхів і ядер черепних нервів. Вогнища в nмозковому стовбурі частіше бувають однобіч­ними. nОднобічне ураження мозкового стовбура характеризується з’явою перехресного, або альтернувального, паралічу, тобто на боці вогнища виявляється патологія nчерепного нерва за периферичним типом, а nна протилежному від вогнища боці — рухові (центральні nпаралічі і парези) або чутливі розлади провідникового характер.

Знаючи nтопографію ядер черепних нервів, можна визначити локалізацію патологічного процесу в мозковому стовбурі.

Основні nальтернуючі синдроми за наявності nураження середнього nмозку. У ніжці мозку розташовані nядра III і IV пари черепних нервів. Отже, за умови ураження nніжки мозку виявля­ється патологія провідних шляхів у nпоєднанні з ураженням від­повідних черепних нервів.

Синдром Вебера спостерігається, якщо уражена основа ніжки мозку. Характеризується поєднанням ураження nокорухового нерва на боці вогнища з геміплегією або геміпарезом центрального nтипу, центральним паралічем лицевого і під’язикового нервів на протилежному nбоці.

Синдром Бенедикта виникає у разі nлокалізації патологічного вогнища у nмедіальній частині покришки середнього мозку. Харак­теризується патологією окорухового нерва на nбоці вогнища у поєд­нанні з хореоатетозом та інтенційним nтремтінням на протилежних кінцівках n(ураження мозочко-червоноядерного шляху і червоного ядра).

Основні nальтернуючі синдроми за наявності nураження мосту. У ділянці мосту знаходяться ядра V, VI, nVII, VIII пар черепних нервів, тому ураження його супроводжується патологією відповідних черепних нервів і провідних nшляхів, що через нього проходять.

Синдром Мійяра—Гюблера характеризується поєднанням ознак периферичного паралічу мімічних nм’язів на боці вогнища і гемі­плегії nцентрального типу на протилежному від вогнища боці.

Синдром Фовілля: на боці патологічного вогнища є ураження відвідного і лицевого nнервів, на протилежному від вогнища боці — геміпарез nабо геміплегія центрального типу.

Синдром Гасперіні характеризується поєднанням ураження слухового, лицевого, відвідного і трійчастого черепних нервів на боці вогнища з розладами nчутливості за провідниковим типом на протилежному nбоці.

ІХ пара – nязикоглотковий нерв.

Функція:  змішаний нерв, nзабезпечує інервацію м”язів глотки, чутливу інервацію слизової язика, глотки, nсереднього вуха, смакову інервацію задньої третини язика. В nскладі нерва йдуть також секреторні (слиновидільні) волокна.

Анатомія. nЯзикоглотковий нерв (IX пара) nзмішаний за своєю функцією (руховий, чутливий та вегетативний).

Рис. Хід волокон під’язикового nнерва

Рухове ядро (n. ambiguus, nзагальне з X парою) знаходиться у середній частині довгастого мозку. Волокна nвід цього ядра вихо­дять позаду nолив, а потім — через яремний отвір із черепа іннервують шилоглотковий м’яз. Ізольований параліч nцього м’яза зустрічається рідко.

Чутливі волокна nзагальної чутливості починаються у верхньому яремному вузлі (g. jugularae superius). Дендрити цих nволокон іннервують задню третину язика, м’язи піднебіння, глотку, передню nповерхність надгортанника, барабанну перетинку, бара­банну порожнину. Аксони цих волокон nзакінчуються в ядрах сірого крила (nucl. alae сіпегеае). Волокна від цього ядра ідуть на протилежний бік до медіальної петлі, що nзакінчується у таламусі (у вентральному і медіальному nядрах). Третій нейрон через внут­рішню капсулу (задню ніжку; іде в кору до задньої центральної звивини.

Чутливі волокна смаку починаються від нижнього яремного вузла (gangl. jugularae inrerius), від якого nдендрити підходять досмакових сосочків nзадньої третини язика, а аксони їх закінчуються в ядрах одинокого пучка n(nucl. tractus solitarii, загального з VII парою). Нейрони nвід цих волокон ідуть до таламуса. Особливістю анатомії цих та інших нейронів є підхід до обох nбоків, як і до кори (третього нейрона) скроневої nчастки.

Таким чином, за наявності однобічних вогнищ у nцих цент­ральних відділах нервової nсистеми відчуття смаку не порушується за рахунок nкомпенсації з другого боку.

Секреторні вегетативні nволокна починаються від слино­видільного ядра (nucl. salivatorius), що знаходиться на нижній частині довгастого мозку, вони іннервують привушну nзалозу. Передвузлові nволокна підходять до вушного вузла, що знаходиться під овальним отвором. Післявузлові nволокна від цього ганглію іннервують вже названу слинну nзалозу.

Скарги хворого:  на затруднене ковтання (рідка nїжа виливається через ніс), зниження смаку.

Методика обстеження.  Для nдослідження смаку беруть крап­лини солодкого, солоного, гіркого чи nкислого розчину і послідовно наносять їх на nпередні і задні частини язика з правого і лівого боку, щоб встановити топічний діагноз порушення смаку, відчуття якого пов’язане з VII парою nчерепних нервів, а також з V nпарою, рецептори якої nреагують тільки у разі сильних подразнень

Симптоми ураження: відхилення nязичка в здорову сторону (рис.),

зниження піднебінного nта глоткового рефлексів, зниження або відсутність смакових відчуттів на задній nтретині язика, біль в ділянці кореня язика.

Х пара – nблукаючий нерв.

Функція:  змішаний нерв – nруховий (іннервація м”язів гортані, нижньої частини глотки), чутливий n(іннервація мозкових оболонок, слизових глотки і гортані),  парасимпатичний (для органів грудної та nчеревної порожнини).

Анатомія.  Блукаючий nнерв (X пара) — змішаний, у його складі пере­важають вегетативні n(парасимпатичні) волокна, але є також рухові та чутливі.

У довгастому мозку нерв має такі ядра: 1) парасимпатичне nдор­сальне n(nucl. dorsalis n. vagi); 2) рухове — двояке (nucl. ambiguus), загальне з IX парою; 3) чутливе — nядро одинокого шляху (nucl. tr. solitarii), загальне для VII і IX пар нервів.

Рис. nХід волокон блукаючого нерва

 

Відповідно до ядер у стовбурі nнерва є три групи волокон.

Парасимпатичні (еферентні) волокна ідуть від дорсального ядра. Вони прямують до посмугованих м’язів серця (їх функція — сповільнення ритму серцевих скорочень) та непосмугованих м’язів судин (розширення просвіту судини). Парасимпатичні волокна також іннервують трахею і легені, nстравохід, шлунок і кишки (до nсигмоподібної кишки), печінку, підшлункову залозу та нирки.

Рухові волокна ідуть від двоякого ядра nта іннервують посму­говані м’язи гортані, м’якого піднебіння і горла.

Чутливі волокна ідуть до ядра nодиночного шляху від рецепторів внутрішніх органів і судин, а також від заднього відділу nтвердої оболони мозку, від зовнішнього слухового ходу і невеликої ділянки вушної раковини. Далі nволокна починаються від верхнього і нижнього вузлів (g. superius і g. inferius), розміщених у зонах яремного отвору. У цих nвузлах знаходяться тіла чутливих ней­ронів, периферичні відростки яких ідуть до nназваних вище утво­рень, а центральні — до чутливого одиночного шляху.

Топографо-анатомічні особливості  нерва.

 Після nвиходу із порожнини черепа нерв проходить на шиї у складі судинно-нервового пучка. Далі він nпроникає через верхній отвір грудної клітки в грудну порожнину і там nправий блукаючий нерв nрозміщується спереду від підключичної артерії, а лівий — на передній поверхні дуги аорти.

Потім nобидва нерви входять у заднє середостіння, де утворюють стравохідне nсплетення, в якому лівий блукаючий нерв більше розгалужується nна передню поверхню стравоходу, а правий — на nзадню. Формуючись із цих сплетень, передній і задній блукаючі стовбури nпроникають через стравохідний отвір діафрагми у черев­ну порожнину.

Блукаючий nнерв, розміщуючись на шиї, у грудній і черевній порожнинах, має велику кількість гілок. Його nгілки ідуть до твер­дої оболони, nвін також має вушну гілку. Далі у ділянці шиї відходять верхній гортанний нерв — до гортані, глоткові гілки, які іннервують м’язи — стискачі горла, та nм’язи м’якого під­небіння n(за виключенням м’яза — натягувача м’якого піднебіння). Важливою гілкою є поворотний гортанний нерв, nвід якого, в свою чергу, nвідходять стравохідні гілки і трахейні гілки. Кінцева гілка поворотного nгортанного нерва іннервує частину м’язів гортані і слизову оболонку нижче від рівня голосової щілини, а також тра­хею, глотку, стравохід, щитоподібну і nзагруднинну залози. Нижні шийні nсерцеві гілки відходять постійно від поворотного гортанного нерва або від груднинного відділу стовбура блукаючого нерва.

Таким nчином, блукаючий нерв складається із різноманітних nволокон, які іннервують багато внутрішніх органів. Парасимпа­тичні волокна, що ідуть від дорсального nядра, іннервують майже всі внутрішні nоргани, залози. Винятком є лише нижні відділи травного каналу.

Методика дослідження. n Вимірюють артеріальний тиск, частоту пульсу і nдихання, оцінюють забарвлення шкірних покривів. Перевіряють nглотковий рефлекс. З допомогою ларингоскопа оцінюють nстан голосових зв”язок, їх участь в утворенні звуків.

Симптоми nураження:

1.                 nЗатруднене ковтання. Через параліч надгортанника nїжа часто потрапляє в дихальні шляхи.

2.                 nЧерез параліч голосових зв’язок стає хриплим nголос.

3.                 nЗнижується глотковий рефлекс.

4.                 nВиникають вегетативні розлади (падіння АТ, тахикардія, а при подразненні – брадикардія, зниження частоти дихальних nрухів, пітливість, почервоніння nшкіри). Повне двобічне ураження нерва веде до nсмерті хворого.

ХІ пара n– додатковий нерв.

Функція: n руховий нерв, інервує трапецієвидний та

грудинноключичнососцевидний nм’язи, забезпечуючи таким чином повороти голови в протилежну сторону, підняття плеча вище горизонтального рівня, приведення nлопоток до хребта, знизування плечима.

Анатомія.  

Рис. Хід волокон додатковго нерва

 

Ядра нерва розміщуються у двох місцях: одне — спинномозкове nядро додаткового nнерва (nucl. spinalis n.accessorii) — розміщується у дорсальній частині nпередніх рогів речовини спинного мозку на рівні V —VI верхніх шийних nсегментів. Друге — двояке ядро (nucl. ambiguus) — є продовженням униз nблукаючого і язико-глоткового нервів. Воно залягає у nдовгастому мозку дорсальніше і латеральніше від оливи.

Нервові nволокна, утворені із клітин спинномозкового ядра, направляються спочатку дорсально, а потім nповертають майже під прямим кутом зовні, проходять через білу nречовину бокового стовпа і виходять із спинного мозку на зовнішню його nповерхню. Далі, розміщуючись на nлатеральній поверхні спинного мозку, волокна nцих корінців піднімаються вгору, з’єднуючись з корін­цевими волокнами вищих nрівнів в один стовбур (rad. spinales). nЦей стовбур потім проходить через великий (потиличний) отвір nу порожнину черепа. Тут він з’єднується з nіншими черепними корінцями (rad. craniales) nцього нерва. Волокна черепних корінців беруть nпочаток головним чином із клітин каудальної частини дорсального ядра блукаючого нерва.

Унаслідок nзлиття черепних і спинномозкових корінців форму­ється загальний стовбур нерва, який виходить із черепа через яремний отвір.

Таким nчином, волокна цього нерва, утворившись у спінальному ядрі, проходять довгий шлях, піднімаючись угору в порожнину черепа і потім опускаючись знову вниз.

Волокна XI пари nіннервують два м’язи: груднинно-ключично-соскоподібний і трапецієподібний. Крім того, nза сучасними уявленнями, цей нерв бере nучасть в іннервації твердої мозкової оболони nспинного мозку та інших утворень.

Скарги:  на затруднений поворот голови в здорову nсторону, неможливість підняти плече вище nгоризонтального рівня, насильні повороти голови  nв сторону.

Методика дослідження.

            Просимо пацієнта повернути голову nвправо, вліво, знизити плечима, привести лопатки до хребта, закласти руки за nголову..

Визначаємо nтонус грудинноключичнососковидного та трапецієвидного м’язів.

Симптоми ураження: 1. На nстороні ураження опущений плечовий пояс, лопатка відстає від хребта, хворий не nможе повернути голову в здорову сторону, підняти nвипростану руку вище горизонтального рівня.

2. При nподразненні ядра чи відповідної ділянки кори виникають насильні повороти голови в сторону.

ХІІ пара – під’язиковий нерв.

Функція:  руховий, nзабезпечує інервацію м’язів язика.

Анатомія.  Під’язиковий нерв (XII пара) є руховим, він nмістить еферентні волокна до м’язів язика.

Його рухове ядро розміщується в зоні трикутника під’язико­вого нерва, nромбоподібної ямки і потім опускається через весь довгастий мозок, nдоходячи до І —II шийних сегментів спинного мозку.

Місце виходу нерва із nдовгастого мозку — борозна між оливою і пірамідою, із яких нерв виходить багатьма nкорінцями. Ця кількість nкорінців нерва може бути пояснена його походженням (злиттям декількох нервів). Далі нерв проходить через під’язи­ковий канал nпотиличної кістки. На шиї він лежить латеральніше від внутрішньої сонної артерії, проходить під заднім черевцем двочеревцевого nм’яза. Потім він утворює дугу опуклістю донизу і, підходячи до язика, розгалужується там у nм’язах (гаті linguales), nякі іннервує.

            

Рис. Хід волокон під’язикового нерва

 

Скарги хворого: на затруднену мову (нерозбірливу, “плутану”,затруднене nпережовування їжі та ковтання.

Методика дослідження. Дослідження функції XII пари нервів складається із перевір­ки nрухів язика, положення його у порожнині рота, положення висунутого язика щодо nсередньої лінії обличчя, визначення сили руху.

Для nвизначення сили м’язів язика хворому пропонують вису­нути язика і рухати ним у різні nбоки, потім, закривши рот, про

понують притиснути язика до щоки; залежно nвід ступеня випук­лості щоки nвизначають силу м’язів язика

Симптоми ураження:

1.                nПри висовуванні з порожнини nрота язик відхиляється в здорову сторону, м’язи nна стороні ураження стоншені, язик складчатий (рис.).

 

 

2.                nПри подразненні ядра нерва виникають фібрилярні nпосмикування м’язів ураженої половини язика.

3.                nПри двобічному повному ураженні нерва – язик в nротовій  порожнині нерухомий, мова nнеможлива (анартрія), різко утруднене ковтання.

 

СИМПТОМИ УРАЖЕННЯ РІЗНИХ РІВНІВ IX—XII ПАР ЧЕРЕПНИХ НЕРВІВ

 

За nнаявності ізольованого ураження язикоглоткового нерва спостерігається незначне опущення м’якого піднебіння у стані спокою, nможливе легке і минуще утруднення ковтання, особливо сухої їжі, порушення смаку на задній третині язика, nанестезія слизової оболонки верхньої половини nгорла, а іноді — сухість у роті.

Невралгія nIX нерва nпроявляється сильним болем під час їди, розмови, ковтання. Іноді біль починається у nмигдаликах, іррадіює у вухо, nсупроводжується слинотечею.

У nразі подразнення IX нерва виникає спазм гортанних м’язів (фарингоспазм). Ізольоване ураження IX нерва зустрічається рідко, nзвичайно спостерігається збіг ураження IX і nX нервів.

За умови nоднобічного ураження язикоглоткового і блукаючого нервів (ядер чи волокон) спостерігається відвисання м’якого піднебіння на боці ураження, відставання на цій nполовині піднебіння під час фонації, nязичок у такому разі відхиляється у здоровий nбік. На боці ураження настає параліч голосових зв’язок, голос стає хриплим. Двобічне часткове ураження їх nпризводить до розладу ковтання — nдисфагії. Унаслідок паралічу м’якого піднебіння nрідка їжа витікає через ніс, параліч надгортанника зумовлює поперхування під час їди.

У разі паралічу nм’якого піднебіння голос стає гугнявим, з носовим відтінком, а за умови паралічу голосових nзв’язок — беззвучним. Ковтальний рефлекс відсутній. Може спостерігатися тахікардія, nпорушення ритму дихання.

Повне nдвобічне виключення функції X nнерва призводить до смерті внаслідок зупинки nдихання і паралічу серця. Подразнення X нерва nсупроводжуються сповільненням пульсу, рефлекторним кашлем і блюванням.

Ураження nдодаткового нерва призводить до дегенеративної атрофії груднинно-ключично-соскоподібного і трапецієподібного м’язів. Повертання голови у здоровий бік ускладнюється. У хво­рого на однойменному боці опущене плече, nнижній кут лопатки відходить від хребта назовні, обмежена можливість підняти руку вище nвід горизонтальної лінії.

За наявності nдвобічного ураження груднинно-ключично-соскоподібних nм’язів і м’язів шиї голова звисає на груди (симптом звисаючої голови).

Тонічна nоднобічна судома цього м’яза дає картину спастичної кривошиї (torticolis spasticus), nа двобічна клонічна судома зумовлює nкивкові рухи голови (spasmus nnutans).

Якщо уражений периферичний нейрон ХІІ нерва (ядра корін­ця), розвивається nпериферичний параліч м’язів однойменної половини nязика. За такої умови спостерігаються відхилення nязика в бік вогнища, атрофія м’язів на боці вогнища зі nзмінами електро­ збудливості. Поверхня атрофічної половини язика стає нерівною, nзморщеною.

Однобічне nураження під’язикового нерва не призводить до nвиражених порушень рухів, оскільки м’язи двох половин язика заходять за серединну лінію. Двобічний nпараліч XII нерва призво­дить до повної нерухомості і nатрофії язика. У такому разі порушу­ється мова n(анартрія), ускладнюється переміщення їжі у порожни­ні рота, порушується ковтання. Для ядерного nпаралічу XII нерва характерні nпосіпування м’язів язика. Однобічні вогнища у довгас­тому мозку призводять до виникнення nальтернувальних паралічів.

Відповідно за наявності ураження периферичних нейронів; тобто ядер і корінців IX—XII пар нервів, nспостерігається розлад ковтання (дисфагія): поперхування, потрапляння рідкої їжі у ніс, порушення nартикуляції, тобто вимовлення слів (дизартрія), мова може бути незрозумілою, nаж до повної неможливості говорити (анартрія). Параліч nм’якого піднебіння зумовлює носовий відтінок голосу, параліч голосових зв’язок призводить nдо афонії. Язик у порожнині рота nнерухомий, спостерігається атрофія м’язів, фібрилярні nпосіпування. Може розвиватися і параліч кінцівок. Описаний симптомокомплекс носить назву nбульбарного паралічу і зумовлений ураженням периферичних нейронів IX, X, nXII пар nнервів.

Як видно nзі сказаного, у разі однобічного або частково дво­бічного ураження каудальних черепних нервів nпорушення стосу­ються головним nчином соматичних функцій. Розлад вегетативної іннервації nпорівняно не різко виражений. Значною мірою це пояснюється особливостями вегетативної іннервації nвнутрішніх органів (перекриття зон), nа також тим, що у стовбурах блукаючих нервів nна периферії є вставні нейрони, які відіграють значну роль в автоматичній регуляції внутрішніх органів. Крім nтого, всі складні рефлекторні акти, що вимагають участі багатьох м’язів у різно­манітних nпоєднаннях (дихання, блювання, кашель, артикуляція, ковтання тощо), координуються в ретикулярній nформації стовбура головного мозку.

Ретикулярна формація, включаючи ядра nчерепних нервів і, зокрема, ядра IX — XII пар нервів, є складним nрефлекторним центром, що забезпечує nзбереження автоматизму дихання і серцевої nдіяльності.

Однобічне ураження nкортико-нуклеарних шляхів IX, X, XII пар нервів звичайно не дає nвідчутних порушень функцій внаслідок подвійної кіркової nїх іннервації.

Клінічна nкартина із симптомами дисфагії і дизартрії, носовим відтінком голосу, порушенням руху язика виникає за умови двобічного ураження центральних нейронів цих нервів nабо кортико-нуклеарних шляхів, які nйдуть до ядер IX —XII пар nнервів, що призводить до псевдобульбарного паралічу.

У разі nпсевдобульбарного паралічу внаслідок розгальмування підкірковостовбурових nмеханізмів спостерігається насильний плач і nсміх, з’являються рефлекси орального автоматизму, як, напри­клад, хоботковий (вип’ячування губів під час nперкусії молоточком по кореню носа), долонно-підборідний рефлекс Марінеско n(скоро­чення підборідних м’язів у разі подразнення nдолоні в зоні підвищення м’язів великого пальця). Це nрезультат виключення кіркового контролю над стовбуровими функціями.

Псевдобульбарний nпараліч відрізняється від бульбарного симет­ричністю ураження, а також відсутністю nатрофій і фібрилярних посіпувань nм’язів язика.

Таким nчином, бульбарний параліч — периферичний, нуклеар-ний, а псевдобульбарний — nсупрануклеарний, який свідчить про ураження вище від ядер IX —XII пар нервів, а саме волокон пірамідного шляху, nщо йдуть до даних ядер. Псевдобульбарний параліч nлегший, ніж бульбарний, що пояснюється збереженням ретикулярної формації, яка забезпечує nрефлекторну регуляцію життєво важливих функцій.

ЗНАЧЕННЯ РІВНЯ nУРАЖЕННЯ ЧЕРЕПНИХ НЕРВІВ ДЛЯ ТОПІЧНОЇ ДІАГНОСТИКИ

Отже, порушення функцій IX —XII пар нервів може бути зумовлений супрануклеарними, нуклеарними і інфрануклеарними nураженнями.

Над’ядерні nураження виявляються лише за умови двобічного втягненНЯ у процес кортико-нуклеарних шляхів і частіше всього зумовлені церебральним атеросклерозом, nгіпертонічною хворобою, боковим nаміотрофічним склерозом, вогнищами у мості (оскільки кортико-нуклеарні шляхи до ядер довгастого nмозку в мості проходять близько до серединної лінії).

            Ядерні ураження виникають за наявності nполіомієліту, сиринго-мієлії, бокового аміотрофічного склерозу, пухлин, порушень кровообігу nв довгастому мозку, кліщового енцефаліту та інших захворювань. Ураження волокон IX —XII пар нервів може бути nнаслідком травми черепа, менінгіту, невриту, аномалії в розвитку основи черепа, збільшення nлімфатичних вузлів

Бульбарний nсиндром –  симптомокомплекс, який виникає при ураженні nрухових ядер чи корінців ІХ, Х, ХІІ пар черепномозкових нервів.

Синдром nклінічно проявляється:

а) nдисфагією – затрудненим ковтанням їжі або афагією – nвтратою здатності ковтати;

б) nдизартрією – нечіткою, погано модульованою мовою або nанартрією;

в) nдисфонією – охриплістю голосу або афонією – втратою голосу.

Крім перелічених вище ознак, nвиявляють атрофію м’язів язика, фібрилярні nпосмикування в них. Глотковий і піднебінний рефлекси nзнижуються або відсутні

Центральний nпсевдобульбарний параліч.

 Збережені рефлекси з задньої стінки глотки і nм’якого піднебіння.

Є патологічні рефлекси орального nавтоматизму (хоботковий, долонно-підборідний та ін.). Може бути насильницький nсміх та плач.Не буває атрофій м’язів язика і nфасцикуляцій.

Параліч завжди двосторонній. Не буває nальтернуючих синдромів.

Не буває вітальних дихальних і серцево-судинних nпорушень.

Рефлекси nорального автоматизму

Назо-лабіальний                        Хоботків

 

Рис. Хоботків рефлекс  n(фото вгорі зліва), рефлекс  nМаринеску-Радовичі (фото внизу зліва)  nта лабільність емоцій  – насильницький nплач (а) і сміх (б)

 

Основні nальтернуючі синдроми за наявності nураження довгастого nмозку. У довгастому мозку nзнаходяться ядра IX, X, XI, nXII пар nчерепних нервів, тому патологія цього відділу характеризується nураженням провідних шляхів і відповідних черепних нервів.

Синдром Джексона спостерігається за наявності ураження нижнього відділу довгастого мозку. nХарактеризується перифе­ричним ядерним nпаралічем м’язів язика на боці патологічного вогнища у nпоєднанні з геміпарезом або геміплегією на проти­лежному боці

Cиндром Авелліса характеризується паралічем м’якого підне­біння і голосової nзв’язки (ядра IX і X пар нервів) на боці вогнища і геміпарезом або геміплегією за центральним типом на nбоці, протилежному nвід патологічного процесу.

Синдром Шмідта: на боці вогнища nспостерігається параліч м’якого піднебіння, голосової зв’язки (IX і X пари черепних нер­вів, трапецієподібного і nгруднинно-ключично-соскоподібного м’язів (XI пара), а на боці, nпротилежному від патологічного вогнища, — геміпарез або геміплегія за центральним типом.

Синдром Бабінського — nНажотта: на боці вогнища спостеріга­ються мозочкові розлади (ураження нижньої мозочкової nніжки і оливо-мозочкових шляхів) у сполученні з геміпарезом або гемі­плегією центрального nтипу і порушенням чутливості за «гемі-типом» на протилежному від вогнища боці.

Ураження мозкового стовбура спостерігається у разі nбагатьох захворювань (порушення мозкового кровообігу в вертебро-базилярній системі, nзапальні процеси, пухлини, патологічні зміни шийного відділу хребта nтипу остеохондрозу, хронічні дегене­ративні захворювання тощо).

 

Використаний текстовий та ілюстративний матеріал з nнаступних джерел:

1.                                                        nНервові хвороби  / Віничук С.М., Дубенко Є.Г../.-К.:Здоров’я, n2001.- 696 c.

2.                                                        nНервові хвороби: Підручник: nПер. з рос. / О.А.Ярош, І.Ф.Криворучко, З.М.Драчова та інш. За ред. проф. О.А. nЯроша/. – Київ: Вища школа, 1993. – 487с.

3.           nБогородинский Д.К., Скоромец А.А. Руководство к практическим      занятиям по нервным болезням. – М.: nМедицина, 1997. – 254с.

4.                                                        nНервные болезни: Учебник / Е.И.Гусев, В.Е. Гречко, Г.С. nБурд; под ред. Е.И. Гусева.-М.: Медицина, 1988. -640 nс.

5.                                                        nFrank Netter – Атлас анатомии Ф.Неттер, 2003

6.                                                        nМережі Інтернет

n

ДОДАТОК

 

СХЕМА ДІАГНОСТИЧНОГО ПОШУКУ УРАЖЕННЯ ОКОРУХОВИХ (ІІІ, IV, VІ ПАРИ) ТА І, ІІ ПАР ЧЕРЕПНО-МОЗКОВИХ НЕРВІВ

І ЕТАП. Мета: Визначення ознак ураження nокорухових нервів (ІІІ, IV, VІ пар) та І-ІІ пари черепно-мозкових нервів.

Для цього необхідно:

1. На основі скарг хворого nі даних об’єктивного огляду знайти симптоми, що характерні для ураження nокорухових нервів, а також І-ІІ пар черепно-мозкових нервів (опущення верхньої nповіки, зміни величини зіниці, двоїння при погляді вверх, вниз або в боки, біль nза очним яблуком, відчуття випирання очних яблук та ін. – для окорухових nнервів, а також скарги на зниження або спотворення нюху – для І пари та nпогіршення зору, повна сліпота, випадіння будь-яких половин поля зору, nнаявність кольорових кілець, „спалахів блискавки” перед очима, поява зорових nгалюцинацій – для ІІ пари черепно-мозкових нервів.

2. Звернути увагу на nзовнішній вигляд хворого (при огляді звертають увагу на ширину очних щілин, nформу і ширину зіниць, положення очних яблук в орбіті, наявність косоокості). Потім перевіряють очні nреакції і рухи очей в різні боки; досліджується nгострота зору, поле зору, очне дно, а також нюх.

3. Сформулювати висновок про наявність або nвідсутність ураження І-ІІ, ІІІ, IV, VI пар черепно-мозкових нервів.

ІІ ЕТАП. Мета: Виявити симптоми, що характерні nдля ураження І-ІІ, ІІІ, IV, VI пар черепно-мозкових нервів.

Для цього необхідно:

1. Проаналізувати скарги і дані об’єктивного nогляду, враховуючи такі критерії:

 

При цьому потрібно знати, що ізольовані ураження nцього нерва зустрічається рідко.

Дослідження нюху проводиться nза допомогою набору скляночок з ароматичними речовинами (гвоздичне масло, nкамфора та ін.); кожний носовий хід досліджується окремо. Слід уникати nподразнюючих речовин (нашатирного спирту), тому що такі подразнення можуть nсприйматися також рецепторами трійчастого нерва.

При цьому потрібно знати, що застійні соски nзорових нервів є одним з об’єктивних ознак підвищення nвнутрішньочерепного тиску.

Неврит зорового нерва – ознака запального nпроцесу. При цьому на очному дні виникає картина, nподібна із картиною застійного соска. Щоб відокремити ці процеси, потрібно nзнати що швидке зниження гостроти зору і звуження поля характерні для невритів.

Атрофія зорових нервів буває первинною (в nрезультаті безпосереднього впливу патологічного процесу на зоровий нерв або nтракт при пухлинах гіпофізу, турецького сідла, спинній сухотці, розсіяному nсклерозі) або вторинною (що розвивається після nзастійних явищ).

Зробити висновок про наявність у хворого ураження І-ІІ, ІІІ, IV та VІ пар черепно-мозкових nнервів.

ІІІ ЕТАП. Мета: Виявити семіотику ураження nІ-ІІ, ІІІ, IV та VІ пар черепно-мозкових нервів на різних рівнях.

Зробити висновок про рівень nураження І, ІІ, ІІІ, IV-VI пар черепно-мозкових нервів.

IV ЕТАП. Проведіть диференційну діагностику за допомогою алгоритму диференційного nдіагнозу ураження І, ІІ, ІІІ, IV–VI пар черепно-мозкових nнервів (додаток – 1),

Співставьте результати з висновками ІІ і ІІІ nетапів. Сформулюйте заключний розгорнутий топічний діагноз.

 

СХЕМА nДІАГНОСТИЧНОГО ПОШУКУ СЕМІОТИКИ УРАЖЕННЯ ЧЕРЕПНО-МОЗКОВИХ НЕРВІВ nМОСТО-МОЗОЧКОВОГО КУТА (V,VII, VІІІ)

І ЕТАП. Мета: Виявити ознаки, характерні nдля ураження нервів групи мосто-мозочкового кута.

Для nцього необхідно:

1. На основі скарг хворого і даних об’єктивного nогляду знайти симптоми, що характерні для ураження трійчастого, nлицевого та вестибулокохлеарного нервів. При цьому потрібно дослідити рухи nнижньої щелепи, чутливість на обличчі, надбрівні, корнеальні і кон’юнктивальні nрефлекси, смак на передніх 2/3 язика, симетричність обличчя у спокої і при nрухах: при наморщуванні чола, при нахмурюванні брів, зажмурюванні очей, nощирюванні зубів, надуванні щік; гостроту слуху, проби з камертоном, ністагм, nкалоричну та обертальну проби.

2. Сформулювати висновок про наявність або nвідсутність ураження нервів мосто-мозочкового кута.

ІІ ЕТАП. Мета: Виявити симптоми, що nхарактерні для ураження черепно-мозкових нервів.

Для nцього необхідно:

1. Проаналізувати дані об’єктивного огляду, nвраховуючи такі критерії:

 

2. Зробити висновок про наявність у хворого ураження нервів мосто-мозочкової групи.

ІІІ ЕТАП. Мета: Виявити семіотику ураження V, VІI, VІII пар черепно-мозкових нервів nна різних рівнях.

Для отіатра і невропатолога завжди важливо nрозрізняти ураження слуху, за наявності патологічних процесів в середньому вусі (барабанна перетинка, слухові кістки) та nпри „нервовій” туговухості або глухоти (кортієв орган, кохлеарний нерв і ядро). nВ першому випадку характерно ураження слуху на низькі (глухі) тони при nзбереженій кістковій провідності; в другому – випадіння сприйняття, головним nчином, високих тонів та ослаблення або втрата nпровідності по кістці.

 

На даному етапі діагностичною помилкою може бути nнеправильне визначення причини атаксії у хворого. При nцьому треба звернути увагу студентів на те, що при вестибулярній атаксії nпохитування в позі Ромберга і відхилення  nпри ході завжди відбувається в бік ураженого вестибулярного nапарату. Мозочкова атаксія супроводжується і іншими симптомами ураження nмозочка.

Зробити висновок про рівень nураження черепно-мозкових нервів.

IV ЕТАП. Проведіть диференційну діагностику за nдопомогою алгоритму диференційного діагнозу семіотики ураження черепно-мозкових nнервів мосто-мозочкового кута і співставьте отримані результати з висновками ІІ nі ІІІ етапів. Сформулюйте заключний розгорнутий топічний діагноз.

 

СХЕМА nДІАГНОСТИЧНОГО ПОШУКУ УРАЖЕННЯ КАУДАЛЬНОЇ ГРУПИ (ІХ, Х, ХІ, ХІІ ПАРИ) nЧЕРЕПНО-МОЗКОВИХ НЕРВІВ

І ЕТАП. Мета: Встановити наявність ознак nрухових, чутливих та вегетативних порушень в зоні іннервації язико-глоткового, nблукаючого, додаткового та під’язикового нервів.

Для nцього необхідно:

1. На основі скарг хворого nі даних огляду використати такі критерії:

n

Назва нерва	Критерії
Язико-глотковий та блукаючий	Скарги на першіння в горлі, утруднення при ковтанні твердої їжі, витікання рідкої їжі через ніс. Ці дисфагічні розлади можна побачити, якщо хворому запропонувати випити води. Мова може бути гнусавою, голос – хриплий або відсутній. Можуть бути скарги на зниження смаку, агейзія на задній третині язика. При двосторонньому ураженні – розлади дихання (ритм Чейн-Стокса, Біота, диспное, апное), серцевої діяльності (тахікардія, судинний колапс, асистолія).
Додатковий	Утруднений або неможливий поворот голови в протилежний бік, знизування плечем, підняття руки вище горизонталі. При подразненні може спостерігатися кривошия, салаамові судоми.
Під’язиковий	Відхилення язика в бік ураження, неможливість висунути язик з рота, диз- і анартрія при двосторонньому ураженні.

 

ІІ ЕТАП. Мета: Встановити характер парезу, nпаралічу (периферичний або бульбарний, центральний або nпсевдобульбарний).

Для цього необхідно:

1. Виділити загальні nсимптоми бульбарного і псевдобульбарного паралічу (парезу): дисфагія, nдизартрія, дисфонія.

2. Проаналізувати дані об’єктивного огляду, nвраховуючи такі критерії:

n

	Критерії
Периферичний бульбарний параліч	Центральний псевдобульбарний параліч.
Відсутні рефлекси з задньої стінки глотки і м’якого піднебіння	Збережені рефлекси з задньої стінки глотки і м’якого піднебіння.
Можуть бути атрофії м’язів язика і фасцикуляції	Не буває атрофій м’язів язика і фасцикуляцій.
Відсутні рефлекси орального автоматизму, не буває насильницького сміху та плачу	Є патологічні рефлекси орального автоматизму (хоботковий, долонно-підборідний та ін.). Може бути насильницький сміх та плач.
Параліч може бути дво- або одностороннім, можуть спостерігатися альтернуючі синдроми Джексона, Авеліса, Шмідта, Валенберга-Захарченко	Параліч завжди двосторонній. Не буває альтернуючих синдромів.
Можуть спостерігатися порушення дихання (задишка, Чейн-Стокса, Біота) і серцево-судинної системи (колапс, асистолія)	Не буває вітальних дихальних і серцево-судинних порушень.

3. Сформулювати висновок про наявність nбульбарного або псевдобульбарного паралічу.

ІІІ ЕТАП. Мета: Виявити рівень nураження каудальної групи черепно-мозкових нервів.

n

	Критерії
Ураження довгастого мозку	Альтернуючі синдроми Джексона, Авеліса, Шмідта, Валенберга-Захарченко, порушення дихання (Чейн-Стокса, Біота, апное) та серцевої діяльності (артеріальна гіпотонія, асистолія).
Ураження в ділянці яремного отвору	Семіотика порушення функцій ІХ, Х, ХІ черепно-мозкових нервів, а саме: дисфагія, дисфонія, відсутність рефлексів з задньої стінки глотки і м’якого піднебіння, агейзія на задній третині язика і парез голосової зв‘язки на боці ураження, а також неможливість повернути голову в бік, протилежний процесу, підняти руку вище горизонтального рівня, знизити плечем на боці процесу.
Екстракраніальне ураження ІХ, Х, ХІ, ХІІ черепних нервів	Семіотика бульбарного синдрому (дисфагія, дизартрія, дисфонія, відсутність рефлексів з задньої стінки глотки та м’якого піднебіння, атрофія м’язів язика та фасцикуляції, парез голосових зв’язок), неможливість повернути голову в протилежний бік, знизити плечем, підняти руку вище горизонталі, привести лопатку до середньої лінії.

 

IV ЕТАП. Проведіть диференційну діагностику за допомогою алгоритму диференційного nдіагнозу рухових порушень, співставьте отримані результати з висновками ІІ і nІІІ етапів. Сформулюйте заключний розгорнутий топічний діагноз.

Сформулюйте nзаключний топічний діагноз, в якому відображається характер паралічу n(бульбарний-периферичний, псевдобульбарний- центральний) і рівень ураження nкаудальних черепно-мозкових нервів (стовбур, яремний отвір, екстра краніальні nвідділи).