Тема 3

Тема 3. nДиференційна діагностика nспадкових, природжених та хронічних захворювань бронхолегеневої системи у nдітей.

Питання.

1.    nПровідні клінічні симптоми та синдроми при

·       хронічному nбронхіті,

·       nбронхоектатичній хворобі у дітей.

2.    nПровідні клінічні симптоми та синдроми при спадкових та nвроджених захворюваннях бронхолегеневої системи:

·       nмуковісцидозі,

·       nідіопатичному гемосидерозі легень,

·       nпервинній циліарній дискінезії,

·       nсиндромі Вільмса-Кемпбелла,

·       nбронхомаляції,

·       nаплазії і гіпоплазії легень,

·       nдефіциті α₁–антитрипсину,

·       бронхолегеневій nдисплазії,

·       nсеквестрації легень  nу дітей.

 

3.    nДані лабораторних та інструментальних досліджень при nхронічному бронхіті, бронхоектатичній хворобі, спадкових та вроджених захворюваннях nбронхолегеневої системи та їх ускладненнях.

4.    nДиференційна  nдіагностика хронічних, спадкових та вроджених захворювань nбронхолегеневої системи у дітей.

5.    nТактика ведення хворого при спадкових, природжених та nхронічних захворювань бронхолегеневої системи та їх ускладненнях у дітей.

6.    nПрофілактика спадкових, природжених та хронічних nзахворювань бронхолегеневої системи у дітей.

 

Протокол

лікування та профілактики хронічного бронхіту у дітей.

J40 nХронічний бронхіт – хронічне розповсюджене ураження бронхів з повторними загостреннями, з nморфологічною перебудовою секреторного апарату слизової оболонки, розвитком nсклеротичних змін у більш глибоких шарах бронхіальної стінки і nхарактеризується: наявністю продуктивного кашлю протягом кількох місяців nвпродовж 2-х років, постійними різнокаліберними вологими хрипами, 2-3 nзагостреннями на рік протягом 2-х років, збереженням у фазі ремісії ознак nпорушення вентиляції легень.

Рентгенологічно: nпідсилення і деформація рисунку легень, порушення структури коренів легень.

 

Класифікація :

 

            nПервинний хронічний бронхіт діагностується при виключенні інших nхронічних захворювань легень: муковісцидозу, бронхіальної астми, вад розвитку, nлегеневої і серцево-судинної систем, синдрому циліарної дискінезії тощо.

 

           Вторинний хронічний бронхіт є ускладненням nвроджених вад розвитку легень і серцево-судинної системи, муковісцидозу, nспадкових захворювань легень, а також специфічних бронхолегеневих процесів

 

Виділяють 4 nформи хронічного бронхіту:

 

·    J 41 nпростий неускладнений  бронхіт;

 

·    J 41.1 nгнійний бронхіт;

 

·    J 44 nобструктивний бронхіт;

 

·    J 41.8 nгнійно-обструктивний бронхіт  n

 

.Фази nпатологічного процесу: загострення або ремісія.

 

Етіологія nформування   хронічного бронхіту:

 

·   вірусні nасоціації;

 

·   nвірусно-мікоплазменні;

 

·   nвірусно-бактеріальні;

 

·   nвірусно-бактеріально-грибкові;

 

·   nперсистенція опуртуністичної мікрофлори

 

Патогенез:

 

– порушення мукоциліарного кліренса

 

– порушення дренажної функції

 

– зниження місцевого імунітету

 

– гіпертрофія і гіперфункція бронхіальних залоз

 

– зниження протеолітичної активності nтрахеобронхіального секрета;

 

– недостатність неспецифічного ферментного захисту

 

 Клінічні критерії діагностики хронічного nбронхіту:

 

·   nзагострення  процесу з  тривалістю кілька місяців, впродовж 2-х років nі більше;

 

·   2-3 nзагострення на рік протягом не менше 2-х років;

 

·   nзбереження у фазі ремісії ознак порушення вентиляції легень;

 

·   наявність nпродуктивного кашлю протягом кількох місяців впродовж 2-х років;

 

·   надсадний малопродуктивний кашель ранком;

 

– кашель на початку захворювання з’являється вранці nпісля сну, виділяється невелика кількість мокротиння (недостатність nмукоциліарного транспорту проявляється у нічний час). Кашель посилюється у nхолодний період року, а також у період загострення хвороби, у період  ремісії, а також при ураженні дрібних nбронхів, які не мають рецепторів кашльового рефлексу, практично відсутній;

 

·   при nпрогресуванні хвороби кашель наростає і з’являється протягом всього дня і nвночі;

 

при дихальній недостатності ІІІ ступеня, кашльовий nрефлекс згасає, кашель стає малопродуктивним, навіть при наявності nбронхоектазів;

·   nмокротиння має різний  характер, nале переважає підвищена в’язкість;

 

·   задишка nспочатку з’являється при загостренні, пізніше наростає після фізичного nнавантаження;

 

·   можлива nдеформація грудної клітки у вигляді кіфозу грудного відділу хребта, та симптом nбарабанних паличок;

 

·   обмеження nекскурсії грудної клітки при диханні, участь у диханні допоміжних м’язів;

 

·   перкуторно: nкоробочний відтінок тону – над ділянками з емфіземою, притуплений – у місцях nзапального процесу;

 

·   nаускультативно: подовжений видих, жорстке дихання, при  емфіземі дихання ослаблене; при ураженні nдрібних бронхів – у горизонтальному положенні при видиханні – сухі nвисокотональні хрипи, якщо вони відсутні у вертикальному положенні, то це n“прихована бронхообструкція”. При броноектазах – вологі хрипи різного калібру. nХарактер хрипів нестійкий, можуть зникати після кашлю.

 

·   nРентгенологічно: порушення структури корнів легенів, підсилення і nдеформація рисунку легень, пневмосклероз.

Методи nдіагностики  хронічного бронхіту

 

 Діагностика бронхіту включає використання nклінічних, рентгенологічних, лабораторних та інструментальних методів:

 

1. Виділення етіологічного збудника – мазок із носа nі зіву на патогенну мікрофлору і віруси.

 

2. Дослідження мокротиння на патогенну мікрофлору і nвіруси.

 

3. Рентгенологічне дослідження.

 

4. Бронхоскопія та браш-біопсія слизової оболонки nбронхів (див. додаток).

 

5. Бронхографія або комп’ютерна томографія (КТ)

 

6. Реопульмонографія.

 

7. Спірографія (див.додаток).

 

8. Пневмотахометрія

 

9. Пікфлоуметрія

 

Основні принципи лікування            

Етіотропну nтерапію загострення  хронічного бронхіту nпочинають з урахуванням виду можливого збудника. Показанням до призначення nантибіотиків є активний бактеріальний процес, на що вказує фебрільна nтемпература, яка  тримається більше 3-х nдіб, відповідні зміни в аналізі крові ( лейкоцитоз і здвиг формули крові вліво, nприскорена ШОЕ).

 

 

Антибактеріальні препарати вибору в залежності від nвиду бактеріального збудника.

n

Вид збудника	Антибактеріальний препарат
Мікоплазма	Макроліди
Стафілокок	Непівсинтетичні пеніціліни з клавулановою кислотою, цефалоспоріни І-ІІ поколінь, фторхінолони, аміноглікозіди, лінкозаміди
Стрептокок	Захищені пеніціліни, цефалоспоріни І-ІІІ поколінь, карбепенеми
Хламідія	Макроліди, фторхінолони
Гемофільна паличка	Амінопеніціліни з клавулановою кислотою, макроліди, цефалоспоріни ІІ-IV поколінь, карбапенеми, фторхінолони
Пневмокок	Непівсинтетичні пеніціліни з клавулановою кислотою, цефалоспоріни І-ІІ поколінь, макроліди
Синьогнійна паличка	Фторхінолони, аміноглікозіди, цефалоспоріни ІІI покоління
Легіонела	Макроліди, фторхінолони

 

 

 

 

При наявному сухому болючому кашлі в перші дні nзахворювання призначають протикашльові препарати центральної дії. При сухому nподразливому трахеальному кашлі – протикашльові препарати периферійної дії. При nобструктивному синдромі показано призначення бронхолітиків: b2-агоністи nкороткої дії – сальбутамол, алупент, атровент, фенотерол тощо, антихолінергічні nзасоби та препарати теофіліну (метилксантини).

 

Для розрідження і виділення мокротиння  прзначають муколітики – (ацетилцистеїн, nбромгексин гідрохлорид, амброксол гідрохлорід).

 

Патогенетична терапія загострення хронічного бронхіту nповинна включати антиоксиданти та стабілізатори клітинних мембран, вітамінні nкомплекси з мікроелементами.

 

Для покращення мікроциркуляції у легенях показані з nтакі препарати, як серміон, цинарізін, компламін, трентал тощо. З метою nнормалізації енергетичного балансу клітин (АТФ-ЛОНГ, рибоксін).

 

Для запобігання прискореного розвитку пневмосклерозу nпоказано застосування нестероїдів, які інгібують активність медіаторів nзапалення, підсилюють терапевтичну дію антибіотиків

 

 Дихальна nгімнастика включає елементи тренування механізмів або складових компонентів nдихального акту. Комплекс гімнастики повинен включати статичні дихальні звукові nвправи для тренування подовженого видиху. Окрім статичних, комплекс має і nдинамічні дихальні вправи, коли фізичні вправи поєднуються з диханням. nВидалення мокротиння найкраще досягається в дренажному положенні з опущеною nверхньою частиною тіла, цьому  сприяє nвібромасаж (ручний чи за допомогою вібромасажера).

 

При недостатній ефективності поведеної терапії при nкатарально-гнійному і гнійному ендобронхітах показана бронхоскопічна санація.

 

Вторинна nпрофілактика хронічного бронхіту включає:

 

·   Лікування nяк у період загострення, так і в період ремісії запального процесу.

 

·   Режим дня nі раціональне харчування

 

·   nЗагартовування, загальзміцнююча та лікувальна фізкультура.

 

·   nФітотерапія.

 

·   Вітамінотерапія.

 

·   nАдапгогени та біогенні стимулятори.

 

·   nФармакологічна імунокорекція.

 

 

Бронхолегеневі вади

 

На долю nбронхолегеневих вад, обумовлених спадковими і природженими захворюваннями, nприходиться 4,6% (13). Часто  за nрецидивуючою інфекцією  дихальних шляхів, nповторними пневмоніями, хронічними неспецифічними захворюваннями легенів nмаскуються природжені і спадкові захворювання органів дихання.

Класифікація nприроджених захворювань легенів у дітей (МКБ – 10) включає Клас XVII n«Природжені аномалії (вади  розвитку), nдеформації і хромосомні порушення».

До них відносять: 1) вади розвитку трахеї і nбронхів: природжена трахеомаляція, природжений стеноз бронхів, агенезія, nатрезія, дивертикул бронхів;

2) пороки розвитку легенів: природжена кіста легені, nприроджена комірчаста легеня, кістозна хвороба, додаткова доля легені nсеквестрація легені, агенезія, природжена бронхоектазія, гіпоплазія і аплазія nлегень.

 

Загальна nклінічна симптоматика природжених захворювань легенів:  

1) дебют захворювання в ранньому віці,

  2) затяжний, рецидивуючий, nхронічний перебіг запального процесу в легенях,

  3) обструктивний синдром,

  4) стійкі тривалі хрипи в легенях, nослаблене дихання, 

5) «барабанні палички», блідість, ціаноз,  n

6) відставання у фізичному розвитку,

 7) «легеневе серце»

8) задишка, 

9) вибухання грудної клітки,

 10) асфіксія,

 11) втрата свідомості, судоми,

  12) тривалий кашель, 

13) шум тертя плеври,

 14) поєднання з іншими симптомами.

 

До основних методів діагностики природжених захворювань nорганів дихання відносять: рентгенографію органів грудної nклітки, комп’ютерну томографію, ЯМРТ, бронхоскопію, бронхографію, сцинтиграфію, nангіопульмонографію, електронно-мікроскопічне дослідження біоптата слизової nоболонки бронхів (дефект будови війок), пілокарпіновая проба.

Одним з найбільш частих nпороків розвитку легенів є полікистоз легенів (кістозна гіпоплазія) (4,1% серед nвсіх пороків розвитку легенів) . Даний порок пов’язаний з nпорушенням ембріогенезу дрібного бронха і респіраторних відділів, антенатальним nнедорозвиненням легеневої паренхіми, судин і бронхіального дерева з утворенням nпорожнин дистальніше за субсегментарні бронхи.

Передумовами nдля розвитку кіст після народження є: гіпокінезія частини долі,   всієї легені, аномалії розвитку судин nлегені, запалення, частковий дольовий ателектаз або всієї легені, порушення nмісцевої іннервації, порушення центрального механізму, регулюючого розвиток і nфункцію системи органів дихання у людини

 

Клінічно nпри полікістозі легенів виявляється nкашель, гнійна мокрота, кровохаркання, відставання у фізичному розвитку, nнігтьові фаланги у вигляді «барабанних паличок», деформація грудної клітки з nпотовщенням на стороні вади, аускультативно визначаються звучні різнокаліберні nхрипи, за наявності крупних порожнин – амфоричне дихання, незрідка оральна nкрепітація. На рентгенограмі і при обстеженні томографії виявляються комірчасті nутворення. На бронхограмі можна візуалізувати множинні округлі порожнини, на nкомп’ютерній томографії – кістозні утворення.

До ускладнень nполікистоза легенів можна віднести гнійні  nлегеневі процеси, пневмоторакс, легенева кровотеча, легеневе серце, nамілоїдоз. Лікування хворих з полікистозом, як правило, хірургічне. 

          На долю природженої nлобарної емфіземи доводиться від 0,5 до 6,9%  серед хворих з пороками легенів . При цьому nвідбувається недорозвинення або відсутність опорних структур – хрящів бронха і, nяк наслідок, перерозтягання паренхіми.

Клінічно nвиявляється дихальною недостатністю, нападами асфіксії, втратою свідомості, nсудомами, дихання над патологічно зміненою долею не прослухується, зсув nсередостіння. Менш важкий перебіг характеризується кашлем, задишкою при nфізичному навантаженні, вибуханням грудної клітки на стороні пороку, ослабленим nдиханням, відтінком коробочного перкуторного звуку, зсувом меж серця.

Рентгенологічно nі томографічно визначається підвищення прозорості ураженої частини легені, nзбіднення легеневого малюнка,  зсув nсередостіння у бік неураженої легені, сплощення діафрагми, обмеження її nекскурсії. Ангіопульмонографічне  nдослідження проводять з метою уточнення локалізації пораження і стану nгемодинаміки. Також застосовують бронхографічеськоє обстеження, сцинтиграфію. nБагато хворих підлягають хірургічному лікуванню

Синдром Вільямса-Кемпбелла – це повна відсутність або недостатній розвиток nхрящів бронхів від 2-3 до 6-8 порядків, що виявляється генералізованнимі nбронхоектазами.  Клінічно виявляється дихальними розладами обструктивного типа, задишкою при nфізичному навантаженні, кашлем, свистячим диханням, деформацією грудної клітки nз горбовидним вибуханням в області грудини, нігтьовими фалангами у вигляді n«барабанних паличок», формою нігтів у вигляді «годинних стекол», перкуторний nзвук коробочки, дихання над легенями ослаблено, аускультативно – свистячі і різнокаліберні nвологі хрипи.

Рентгенологічний nнаголошується здуття легеневої тканини, посилення судинного малюнка. При nдослідженні функції зовнішнього дихання – вентиляційні порушення обструктивного nхарактеру, при бронхоскопії – бронхіт. Бронхографія дозволяє визначити nгенералізовані і балоніруючі бронхоектази з типовою проксимальной локалізацією.

Бронхомаляція. Під nцим терміном розуміють підвищену податливість бронхіальної стінки, пов’язану з nнезвичайною м’якістю хрящових кілець, тобто стан, що нагадує синдром nВільямса—Кемпбелла, проте відрізняється від нього меншою мірою дискінезії nбронхів. Як прояви бронхо-маляцій були описані пороки розвитку бронхів nпроксимального і змішаних типів. При першому варіанті пороку бронхографічно nвиявляють  переважно проксимальне  розширення бронхів.

При другому nваріанті бронхографічно виявляють поширені деформації як проксимальних, так і nдистальних відділів бронхів. Пороки проксимального типа протікають легше за nпороки змішаного типа і мають кращий прогноз. Клінічні прояви при обох типах nмають багато загальних симптомів  з nсиндромом Вільямса—Кемпбелла, але менш виражені. При бронхомаляції можливі і nінші варіанти бронхіальних поразок. Описано, наприклад, генералізоване звуження nтрахеї і бронхів обох легень, включаючи головні, сегментарні, субсегментарні і nнавіть дрібніші гілки.

 

Синдром Мунье-Куна (трахеобронхомегалія) характеризується розширенням трахеї і головних nбронхів. У основі лежить природжений дефект еластичних і м’язових волокон в nстінці бронхів і трахеї.   nУ клінічній картині виявляється грубий «вібруючий» кашель, тривале nвідкашлювання, повторні спалахи бронхопульмональної  інфекції, клінічна картина бронхоектазів. nБронхоскопічно виявляється широкий просвіт трахеї і бронха (або лише бронха), nслабкість стінок бронхів (спадання при глибокому видиху); бронхографічно – nвізуалізується розмір і поширеність розширення, хвилястість, місцями nзазубреність  контурів стінок, nдивертикули трахеї. Діагноз ставлять на підставі даних бронхографічнкого nдослідження. Лікування направлене на боротьбу з бронхопульмонологічною nінфекцією. Перебіг  і прогноз nвизначаються важкістю  супутніх nбронхолегеневих змін.   Трахеобронхомаляція. Природжена слабкість стінки трахеї і (або) крупних бронхів, nпов’язана з патологічною м’якістю їх хрящового каркаса.

На відміну від трахеобронхомегалії при nтрахеобронхомаляції  не спостерігається nрізкого розширення трахеї і бронхів.  Розрізняють дифузну і локальну nтрахеобронхомаляцию. При локальній формі спостерігають функціональні стенози nтрахеї. Дифузні форми не мають чітко обкресленої клінічної картини. У виражених nвипадках можуть спостерігатися симптоми стенозу трахеї і головних (частіше nлівого) бронхів. При стертих в клінічному відношенні формах наявна nтрахеобронхіальна дискінезія може привести до хронічного запалення дихального nтракту і формуванню стійких бронхолегочних змін.

Трахеобронхомаляція nможе поєднуватися з іншими природженими урадженнями легенів.   У дітей першого року життя описана nзворотня  форма трахеобронхомаляції, що nклінічно виявляється у вигляді стрідорозного дихання. При цьому одночасно nвиявляється м’якість хрящів гортані і вушних раковин. Симптоми хвороби при цій nформі зникають на 1—2-му році  життя. nТрахеобронхоскопія дозволяє виявити патологічну рухливість стінок трахеї і n(або) головних бронхів. На видиху виникає різке звуження просвіту трахеї, який nможе набувати різної форми (щілиновидну, серповидну і ін.).

Бронхіолоектатична  nемфізема. Характеризується nпоразкою периферичних відділів бронхіального дерева з розвитком бронхіолектазів nі центрілобуляр-ної емфіземи. Основне значення в патогенезі nхвороби надається природженій слабкості стінки дрібних бронхів і бронхіол, хоча nне виключається також роль запальних змін. При патоморфологічному  дослідженні виявляються хронічне запалення nдрібних бронхів і бронхіол, редукція м’язових і еластичних волокон і їх стінок, nрозширення  респіраторних бронхіол і nальвеолярних ходів,  розтягування і nатрофія альвеолярних перегородок, які приводять до формування центрілобулярних nемфізематозних міхурів. Початок хвороби відноситься до раннього і дошкільного nвіку. Захворювання протікає з частими загостреннями, постійним вологим кашлем, nвираженою дихальною недостатністю. У легенях постійно прослухуються дрібно- і nсередньо пухирчасті  вологі хрипи. nВиявляється  деформація пальців рук у nвигляді барабанних паличок.

 

         Деформація nпальців рук у вигляді барабанних паличок і

                    nнігтів у вигляді    годинникових nскелець

При дослідженні nфункції зовнішнього дихання визначають обструктивно-рестриктивного тип nпорушення вентиляції. Гіпоксемія носить постійний характер. Бронхоскопічно nвиявляють дифузний катарально-гнійний ендобронхіт. При рентгенологічному nдослідженні виявляють емфізематозне здуття легенів, дифузне посилення nлегеневого малюнка сітчастого характеру. Бронхографічно  знаходять поширені деформації і розширення nбронхів переважно в дистальних гілках.  nПрогноз серйозний, повністю попередити прогресування  захворювання зазвичай не вдається.

Лікування. nВраховуючи тяжкість  бронхолегеневого nпроцесу при цих вадах, всі компоненти комплексної терапії мають бути nінтенсифіковані. Антибіотикотерапія під час загострень процесу має бути nкомбінованою і більш пролонгованою. Обов’язковим є постійне проведення nпозиційного дренажу і лікувальної фізкультури. Хірургічне лікування дітей з nданими видами пороків не показане, враховуючи поширений характер процесу.

 

Серед nвсіх вадів розвитку легенів агенезії і nаплазії легені припадає на частку 0,75% , гіпоплазія зустрічається в n1,3-5,8% випадків. Агенезія – відсутність легені разом з головним бронхом, nаплазія – відсутність легені  за nнаявності рудиментарного головного бронха, гіпоплазія – головний і пайовий nбронхи закінчуються функціонально недосконалим рудиментом, легенева тканина nнедорозвинена.  Причиною агенезії можуть nслужити хвороби плаценти, недостатність її кровообігу, зміни   солітарного пучка в довгастому мозку.

Клінічно дана nпатологія виявляється повторними пневмоніями і бронхітами, вологим кашлем, nзадишкою, відставанням у фізичному розвитку, деформацією грудної клітки у nвигляді западання або сплощення на стороні пороку, укороченням перкуторного nзвуку на стороні поразки, вологими хрипами, шумом тертя плеври, зсувом органів nсередостіння у бік пороку.

 

 

Гіпоплазія правої легені

 

Кістозна гіпоплазія легень

Рентгенологічно n– зменшення об’єму грудної клітки на стороні пороку, інтенсивне затемнення в nцій області, високе стояння куполу діафрагми органи середостіння зміщені у бік вади, nхребетний стовп «оголений», пролабація здорової легені в іншу половину грудної nклітки з утворення «легеневої грижі». Бронхоскопія констатує відсутність або nрудимент головного бронха.

 

Раритетно nзустрічаються аномалії бронхіальних nрозгалужень (трахеальний бронх, подвоєння верхнедольових бронхів,  додаткова трахеальна легеня, додаткова nтрахеальна верхня доля, трахеальна біфуркація).

Природжені стенози трахеї.

Етіологія і nпатогенез. Стенози трахеї можуть бути пов’язані як з природженими дефектами її nстінки, так і із здавленням ззовні. Основною причиною здавлення трахеї у дітей є аномально розташовані nсудини: подвійна або праворозташована дуга аорти (задній тип) і неправильне nвідходження підключичних артерій від дуги аорти.

Розрізняють nорганічні і функціональні стенози. Органічні стенози пов’язані з локальним nдефектом хрящових півкілець трахеї (недолік або відсутність хряща) або nнадлишковим утворенням хрящової тканини. Функціональні стенози пов’язані з nнадмірною м’якістю хрящів. До функціональних відносяться також стенози, nздавлення трахеї, що виникають в результаті, ззовні. Стенози локалізуються nзазвичай в нижній третині трахеї.

Клінічна nкартина. На перший план виступає експіраторний стридор, який у багатьох випадках виявляється nвідразу після народження дитяти. Стридор посилюється при фізичному nнавантаженні, занепокоєнні, їді і особливо на тлі респіраторних вірусних nінфекцій. У деяких дітей спостерігається галасливе дихання, яке описується як nщось «хрипить», «тріскотить», «пиляє». В окремих випадках спостерігається nкартина наполегливого «спастичного» бронхіту.  n

Інколи перебіг nхвороби ускладнюється нападами задухи або епізодами утрудненого дихання, що nнагадує картину помилкового крупу.

Прогноз сприятливий. nПом’якшення або зникнення клінічних проявів, а також значне зменшення nступеня  стенозу, за даними бронхоскопії, nспостерігається із збільшенням віку хворих.

Діагноз nбазується на клініко-рентгенологічних і ендоскопічних даних. Найбільш достовірні дані можуть бути отримані лише при трахеобронхографії. nПри виявленні стенозу трахеї обов’язковим є рентгеноконтрастне дослідження nстравоходу для виключення здавлення ззовні аномально розташованими судинами або nіншими патологічними утвореннями. Трахеобронхоскопія не лише виявляє наявність nі локалізацію стенозу, але і дозволяє у багатьох випадках встановити його nпричину. При диференціальній діагностиці слід мати на увазі природжений стридор nунаслідок ларінгомаляції і інших змін гортані, які можуть бути причиною nстридора.

Лікування. Індивідуальна nпрофілактика ГРВІ і інших дитячих інфекцій, що протікають з ураженням  органів дихання і підсилюють стеноз. За nнаявності трахеобронхіта призначають антибіотики, а також бронходілятатори  і муколітичні препарати. У важких випадках nпосилення трахеостенозу і бронхіальної обструкції показана кортікостероїдная nтерапія. Хірургічне лікування застосовують при стенозах, викликаних здавленням nззовні, перш за все при судинних аномаліях.

 

Дивертикули трахеї і бронхів. Дивертикулами називаються nвипинання стінки трахеї і (або) бронхів. Дивертикулами природженого генезу є nрудиментарні додаткові бронхи, вони зазвичай клінічно не виявляються і є nвипадковою знахідкою.

Генетично детерміновані захворювання бронхолегеневої системи складають nодну із  найскладніших проблем сучасної nпульмонології в зв’язку з складністю  їх nдіагностики, важким прогресуючим перебігом, системністю патології, високою nлетальністю уже в дитячому віці. Усе назване доповнюється недостатнім ефектом nпосиндромної  та замісної терапії. Окрім nцього профілактика цієї патології  майже nне можлива в зв’язку з відсутністю у більшості  nвипадків пренатальної діагностики, недостатністю і дороговизною обстежень nу медико-генетичних центрах.

На даний час nвідомо майже 40 спадкових захворювань,  nпри яких ураження бронхолегеневої системи домінує в клініці, перебігу nїх, а отже і визначає прогноз захворювання.

Спадковий дефіцит альфа-1-антитрипсину.

Вроджена  ферментопатія з переважним ураженням nреспіраторного відділу легеневої тканини у вигляді розвитку первинної емфіземи nв молодому (зокрема дитячому) віці.

Існування сімейних, очевидно,  nспадково детермінованих форм емфіземи легень описано ще в минулому  столітті. І тільки  у 1963р. опублікована фундаментальна праця nC.B.Laurell  і S.Erikson, які на nоснові  глибоких  біохімічних  nта генетичних досліджень пов’язали деякі обструктивні захворювання n(зокрема емфізему легень у молодих) легень з вродженим дефіцитом nальфа-1-антитрипсину (α₁–АТ) і встановили, що ця недостатність nуспадковується по аутосомно-рецесивному типу. Надалі науковими працями nспівробітників НДІ пульмонології (СПб) доказано роль дефіциту α₁–АТ nу розвитку ХОБ, бронхіальної астми, гострих гнійних процесів легень з подальшою nїх хронізацією, а також  цирозу печінки.

Гомозиготні носії гену  дефіциту nα₁–АТ зустрічаються крайне рідко (0,007%) гетерозиготні – 0,85% nвипадків серед всієї популяції населення. Серед пацієнтів з ХНЗЛ частота nспадкового дефіциту альфа-1-антитрипсину досягає  до 27- 30%, а вторинного – у більшості із nних.

Патогенез.  Інгібітори протеаз в своїй основі мають nздатність інактивації протеолітичних ферментів ендогенного і екзогенного nпоходження. Це третя за кількістю група функціонально активних білків (після nальбумінів та імуноглобулінів), яка складає  n10% загального вмісту білків у сироватці крові. Розрізняють 7 nінгібіторів протеолізу плазми крові. Найбільша доза серед них належить дефіциту nальфа-1-антитрипсину (75%), який входить до складу α₁– nглобуліну. В меншій мірі  інгібіторну nфункцію  несуть α₁– nмакроглобулін, α_1- антихімотрипсин, α₂ – nплазмін, ін.

В сукупності усі названі білки мають незаміниму роль у підтримуванні nрівноваги системи протеази-антипротеази: регуляція активності протеолітичних nферментів, які приймають участь в процесі синтезу і фізіологічного розпаду nактивних білків  і пептидів, обміні nсполучної тканини, запальних, імунних та алергічних реакцій. Завдяки низькій nмолекулярній масі інгібітори протеаз (ІП) рівномірно розподіляються у внутрі- і nпозаклітинному просторі. Синтез ІП відбувається в печінці, період піврозпаду nскладає 4-6 днів.

α₁–АТ інактивує еластазу, коллагеназу, плазмін n(фібринолізин), ренін, калікреїн, акрозин, Х і ХІ фактори згортання крові, а nтакож мікробні серинові протеази. Однак основна функція α₁–АТ – nінактивація еластази і колагенази нейтрофілів.

Вміст α₁–АТ у сироватці крові тісно корелює з характером nносійства гену дефіциту: при гомозиготному вміст його у сироватці крові складає n<30% норми, при гетерозиготному – 30-50%.

В результаті дефіциту альфа-1-антитрипсину в легенях та інших тканинах nзростає концентрація еластази та коллагенази із нейтрофільних лейкоцитів та nмакрофагів. Еластаза відіграє основну роль у руйнуванні сполучнотканинного nкаркасу легень. Тому нейтрофіли  мають nосновну роль  у розвитку емфіземи.

Макрофаги помимо цього виділяють два хемотаксичних фактори, які сприяють nміграції нейтрофілів в альвеоли  та nподальше звільнення у них еластази, мієлопероксидази. Остання додатково nінактивує α₁–АТ в присутності перекису водню і іонів хлору, nтобто поглиблює дисбаланс в системі протеази-антипротеази.

В умовах бактеріальної інфекції концентрація вільної еластази зростає як nза рахунок звільнення при розпаді мікробних тіл, так і в результаті збільшення nчисла нейтрофілів у вогнищі запалення, що сприяє руйнуванню сполучнотканинних nструктур легень. При вірусній інфекції (зокрема при грипі) зростає nпроникливість альвеол і тому нейтрофільні протеази ввільно проникають у nсполучнотканні структури легень. Крім цього, в умовах вірусної інфекції зростає nздатність до адгезії нейтрофілів на ендотеліальних клітинах і вони стають nдодатковим джерелом протеаз. Одночасно організм мобілізує  себе на підвищений синтез ІП для nнейтралізації протеаз. Доказано, що це триває  nдо двох тижнів. Надалі виснажується система ІП, що сприяє розвитку nгнійних ускладнень, хронізації процесу.

Важливо звернути  увагу і на те, що nекзогенні фактори (тютюновий дим, повітряні полютанти, ксенобіотики, ін.) nруйнують протеазно-антипротеазну рівновагу з пригніченням останньої.

Клініка. При дефіциті nальфа-1-антитрипсину повторні  простудні nзахворювання, пневмонії частіше супроводжуються гнійним ендобронхітом, nдеструкцією легеневої тканини, швидше розвивається хронізація запального nпроцесу за рахунок формування бульозної емфіземи, розвитку пневмофіброзу з nподальшою гіпертензією в малому колі кровообігу (МКК), деформацією бронхів nі  утворенням бронхоектазів.

При дефіциті альфа-1-антитрипсину nчастіше, ніж при інших формах ХНЗЛ, мають місце загострення захворювання, nторпідний, важкий  їх перебіг, за рахунок nпрогресування гнійно-обструктивного синдрому. Гнійний ендобронхіт в найбільшій nмірі  визначає порушення бронхіальної nпровідності, зокрема на рівні дистальних їх відділів.

В окремих випадках прогресуючий nрозвиток ЕЛ має місце і без чітких епізодів респіраторних захворювань. При nцьому найпершою скаргою є прогресуюча задишка, поступове зниження маси тіла nдитини. Кашель частіше відсутній, або виражений незначно. Як правило, кашель nсухий. Рідше з виділенням  в’язкого nгнійного мокротиння. При огляді: діти астенічної будови тіла, грудна клітка nшвидко  деформується до бочкоподібної, nзадишка в спокої, ціаноз появляється при цьому пізно. Часто пацієнти роблять nвидох при зімкнутих губах (підвищується внутрішньо-бронхіальний тиск, що  перешкоджає  nколапсу бронхів). При фізикальному обстеженні: коробковий звук, дихання nослаблене, інколи місцями не прослуховується. В зв’язку з редукцією судин МКК nнаростає гіпертензія в ньому: акцент ІІ тону над легеневою артерією, збільшення nрозмірів печінки.

Рентгенологічно: Зростає прозорість легеневих полів, збіднення легеневого малюнку, nопущення куполів діафрагми.  При цьому nкомп’ютерна томографія (КТ) виявляє великі множинні були. Корені легень майже nне змінені. Серцева тінь крапельної форми. В описаному варіанті ЕЛ легенева nгіпертензія розвивається пізно, повільно прогресує. При хронічних гнійних nбронхолегеневих процесах гіпертензія в МКК в умовах глибокого дефіциту  альфа-1-антитрипсину прогресує значно швидше.

ФЗД. Синдром “в’ялої легені” зразу: зростає ЗОЛ при паралельному nзбільшенні ЗЄЛ і зниженні ЖЄЛ. Знижується ДО, а РОВи майже не визначається. nОб’єм закриття різко зростає, ОФВи, ТТ – знижується. Різко знижуються показники nПШ, МОШ₂₅  МОШ_50, nМОШ₇₅ (це вказує на клапанний механізм бронхіальної обструкції). nЗростає  Raw . Знижується DL.

Вирішальне значення для постановки  nдіагнозу має  визначається рівня nα₁–АТ у сироватці крові та маркерів патологічних генів. Рівень n25-80% від норми відповідає  nгетерозиготному  носійству, n<  25-30% від норми –  гомозиготному дефіциту α₁–АТ.

Лікування. Інгібітори протеаз: nконтрікал, гордокс, в/в крап., курс 10-15 дн., 5% р-н амінокапронової кислоти. nЗамісна терапія  тривалим в/в nвведенням  нативного α₁–АТ, nпереливання нативної плазми. Антиоксиданти: віт.Е,  глутатіон, аевіт,  ліпоєва кіслота, теком. Дискусійним є призначення nстероїдних  гормонів  короткими курсами.

Одним  із варіантив  спадкового дефіциту α₁–АТ є nспадковий спонтаний пневмоторакс  (СП). nОстанній зустрічається також  при nсиндромі Марфана,  прогерії, синдромі Чорногубова-Елерса-Дансона. nБезпосередньою причиною СП є розрив  nвитончених стінок  субплеврального nрозташованих  бул.  Клінічні прояви  залежать  nвід ступеня колапсу легені. В типових  nвипадках   раптово  появляється  nколючій  біль у грудній nклітці,  що посилюється при глибокому nдиханні, задишка.

Status localis.  Коробковий nзвук,  різке ослаблене дихання, або nповна  його відсутність, м.б. зміщення nорганів середостіння у здорову сторону. При повторних епізодах СП м.б.  обмеженим завдяки плевральним зрощенням.

Діагностика:  рентгенографія органів nгрудної клітки.

Лікування:  дренування плевральної порожнини з подальшою nактивною  аспірацією повітря. При  частих епізодах СП показане хірургічне nлікування з видаленням бул.

Первинна легенева гіпертензія  /синдром А.Ауerza, 1901/.

Спадкова nпервинна  легенева гіпертензія  – патологічний стан, що характеризується  стійким  nі прогресуючим підвищенням  тиску nв легеневій артерії і передається аутосомно-домінантним шляхом. При цьому  зростає  nсистолічний, діастолічний і середній тиск у легеневій артерії  без видимої патології легень  і серця.

Патогенез  захворювання невідомий. В nоснові первинної легеневої гіпертензії є різка  nгіпертрофія, фіброз, фіброеластоз м’язевого шару легеневих артеріол в nрезультаті ще пренатальної гіпоксії або генетично  детермінованого дефекту гладких м’ язів. nДеякі автори  вважають, що первинна nлегенева гіпертензія  є результатом тромбозу  дрібних її гілок при порушенні функції nтромбоцитів, фібринолізу та інших коагулопатіях.

Прогресування фіброзу при переважному ураженні дрібних легеневих вен веде nдо їх облітерації. В основі  фіброзу nінтими легеневих  вен є тромби. Тромби nзнаходять також в легеневих  артеріях і nартеріолах.

Виділяємо дві форми первинної легеневої гіпертензії: вроджену і набуту. nПри первинній формі опір судин МКК залишається таким, як і у nвнутрішньоутробному періоді, при другому – тиск може зростати в любому віці.

Клініка: Частіше хворіють дівчатка, ніж хлопчики. Типовими є скарги на задишку, nяка спочатку є при невеликому фізичному навантаженні, а потім і в спокої, болі nза грудиною, серцебиття, а також і приступи задухи. Ціаноз появляється в пізніх nстадіях захворювання і зумовлений застоєм у великому колі кровообігу та nанатомічним шунтуванням крові в судинах легень.

Об’єктивні симптоми первинної легеневої гіпертензії поділяються на дві nгрупи:

– симптоми гіпертрофії правого nшлуночка;

– симптоми легеневої гіпертензії.

Симптоми nгіпертрофії правого шлуночка:

–       nсистолічна nпульсація в епігастрії, розширення границь серцевої тупості вправо;

–       nЕКГ: відхилення ЕОС nвправо, ознаки перевантаження і гіпертрофії правих відділів серця, які nнаростають в динаміці.  Однак зміни ЕКГ nне відповідають  дійсному тиску у nлегеневій  артерії.

Симптоми легеневої гіпертензії: акцент  і роздвоєння ІІ тону, діастолічний nшум над легеневою артерією.

– ЕХО-КС: розширення легеневої артерії, nвибухання конусу її, підвищення тиску в легеневій артерії та в її гілках, nзвуження дрібних гілок.

– Rö: симптоми підвищення nвенозного тиску /розширення  судин  верхньої долі, інтерстиціальний  або  nальвеолярний  набряк, nбазальні  горизонтальні лінії/ не завжди nвиявляємо.

        Отже, клініка первинної гіпертензії не nмає патогномонічних клінічних симптомів.

 Поступово  прогресує  серцева  nнедостатність, резистентна до лікування.

Діагностика: заключний діагноз на nоснові катетеризації  серця, легеневої nартерії  та ангіокардіопульмонографії. nПри цьому  виявляємо: аневризми  стовбура легеневої артерії,  широкі гілки його та різко звужені артерії nпериферичних відділів  легень.  Сегментарні  nгілки “обрублені”, дрібні не видні, паренхіматозна фаза відсутня. nШвидкість кровоплину різко уповільнена.

Лікування: судиннорозширюючі nпрепарати, еуфілін, нітрогліцерин,  nгангліоблокатори, корекція  nмікроциркуляції, симптоматичні препарати. Препарати дігіталісу,  сечогінні.

Прогноз: час  життя з моменту появи nперших клінічних симптомів 2-3 роки (не більше 5). Можлива раптова смерть.

Синдром Марфана.

 Спадкове системне захворювання nструктурних білків сполучної тканини, що успадковується по nаутосомно-домінантному типу і характеризується значним поліморфізмом. Ураження nвнутрішніх органів  проявляється nвродженими вадами серця  і магістральних nсудин (60%), скелету, очей; виражені зміни легень виявляють у 10-20% випадків.

Фенотип: високий ріст, астенічна nбудова тіла, доліхоцефалія, прогнатія, “готичне піднебіння”, воронкоподібна nгрудна клітка, кіфоз, гіпермобільність суглобів, арахнодактилія, підвивих nкришталика.

Органи дихання: швидко прогресує ЕЛ, спостерігаються повторні СП. Може бути кістозна гіпоплазія легень, часті nдеструкції. З сечею підвищене виділення гідроксіпроліну.

Лікування симптоматичне.

Наказ МОЗ України

від 13.01.2005 № 18

Протокол nлікування вроджених аномалій n[вади розвитку] органів дихання (Q30-Q34)

   Q32 Вроджені nаномалії [вади розвитку] трахеї і бронхів

       Q32.0 nВроджена трахеомаляція

       Q32.1 Інші nвади розвитку трахеї

       Q32.2 nВроджена бронхомаляція

       Q32.3 nВроджений стеноз бронхів

       Q32.4 Інші nвроджені аномалії бронхів

   Q33 Вроджені аномалії n[вади розвитку] легені

       Q33.0 nВроджена кіста легені

       Q33.2 nСеквестрація легені

       Q33.8 Інші nвроджені аномалії легені

       Q33.9 nВроджена аномалія легені не уточнена

   Q34 Інші nвроджені аномалії [вади розвитку] органів дихання

Q33 ВАДИ РОЗВИТКУ nЛЕГЕНІВ

Визначення nі класифікація

Для nхарактеристики анатомічного і функціонального стану nлегенів використовують наступні терміни: норма, варіант норми, аномалія розвитку, nвада розвитку.

Терміном «варіант норми» позначають незначні відхилення nструктури органу від загальноприйнятих норм, що не мають клінічного значення.

Під «аномалією» nрозуміють вроджені дефекти, які звичайно не проявляються nклінічно і не впливають на функцію органу. Поняття «аномалія» і «варіант норми» nблизькі і відрізняються лише ступенем змін.

При ваді розвитку функціональні nпорушення і/або прояви хвороби вже існують або nможуть виникнути.

Частота

Частота виявлення вад розвитку у хворих з хронічними nзахворюваннями легенів (ХЗЛ) коливається від n1,5 до 50% і більш, що, очевидно, пов’язано з нечіткістю критеріїв діагностики. n

Класифікація

1.   Вади, nпов’язані з недорозвиненням бронхолегеневих nструктур:

•        nагенезія легень;

•        nаплазія легень;

•        nгипоплазия легень.

2.   Вади nрозвитку стінки трахеї і бронхів:

А. nРозповсюджені вади:

•        nтрахеобронхомегалія;

•        nтрахеобронхомаляція;

•        nсиндром Вільямса-Кемпбелла;

•        nбронхомаляція;

•        nбронхіолоектатична емфізема;

Б. nОбмежені вади розвитку стінки трахеї і бронхів:

·       nвроджені стенози трахеї;

·       nвроджена лобарна емфізема;

·       дивертикули nтрахеї і бронхів;

·       nтрахеобронхостравохідні нориці.

 

3.    Кісти nлегенів

4.    Секвестрація nлегенів

5.    Синдром nКартагенера

6.    Вади розвитку легеневих судин:

•        nагенезія і гипоплазія легеневої артерії і її гілок;

•        nартеріальновенозні аневризми і nнориці;

•        nаномальне (транспозиція) впадання легеневих вен.

НЕДОРОЗВИНЕННЯ ЛЕГЕНІВ

Q33.3  Агенезія nі аплазія легенів        

Агенезія n– відсутність легені разом з nголовним бронхом і аплазія – відсутність nтканини легені за наявності рудиментарного головного бронха. Рідкісні вади, що nвиникають в результаті порушень на ранніх (кінець 6 тижня) етапах эмбріогенеза. Можлива відсутність, як всієї легені, так і окремих часток, у 50-60% хворих воно супроводжується nвадами розвитку інших органів: діафрагмальною грижею, дефектами хребців і ребер, вадами серця, сечостатевої системи.

Клінічно виявляється в ранньому віці nвідставанням у фізичному розвитку. Грудна клітка на стороні ураження сплющена, nвиявляється сколіоз з опуклістю в здорову сторону, часто формується деформація кінцевих nфаланг пальців. Характерні притуплення перкуторного звуку, ослаблення дихання, nвиражений зсув середостіння в хвору сторону, задишка. nПроте у дітей перших років життя симптоми можуть бути nвідсутні і вада, виявляється nвипадково, звичайно при рентгенографічному дослідженні з приводу гострого захворювання, яке nвиявляє звуження легеневого поля, зсув тіні nсерця і високе стояння діафрагми, контури яких можуть зливатися з інтенсивним затемненням. Характерно пролабування здорової nлегені через переднє середостіння (медіастинальна легенева грижа).

При дослідженні ФВД виявляється зниження nлегеневих об’ємів, гіпоксемія. Бронхографія виявляє зсув трахеї, яка nбезпосередньо переходить в головний бронх здорової легені при агенезії або в nкуксу головного бронха на ураженій стороні при аплазії легені. Бронхоскопія nдозволяє також оцінити наявність і ступінь вторинного запального процесу в nслизистій трахеї і бронхів.

Диференціальна nдіагностика проводиться nз діафрагмальною грижею, ателектазом, а у дитини з ОРЗ – з пневмонією і nексудативним плевритом.

Прогноз nзалежить від стану здорової легені і nнаявності супутніх аномалій інших органів. В здоровій легені може виникнути nзапальний процес, що приводить до формування вторинної хронічної пневмонії.

          Лікування: за наявності запальних змін в бронхах консервативне. Показання до nоперативного лікування в даний час не розроблені. В перспективі можлива nтрансплантація легені.

 

Q33.6  Проста гіпоплазія nлегені і її часток

Гіпоплазією nлегені називають одночасне недорозвинення бронхів і легеневої паренхіми. nРозрізняють просту і кістозну  nгіпоплазію.

При простій гіпоплазії є рівномірне недорозвинення всієї nлегені, частки або сегментів з редукцією бронхіального дерева (до 5-10 nгенерації замість 18-24 в нормі).

При кістозній гіпоплазії недорозвинення легені nсупроводжується кістозним переродженням респіраторного відділу.

Частота nгіпоплазії серед хворих з ХЗЛ, за даними nрізних авторів, складає від 1,2 до 5%. Співвідношення аплазії, кістозної і nпростої гіпоплазії складає 1:2:22.

Проста гіпоплазія (ПГ) частіше локалізується nв лівій легені (77%), в нижніх частках удвічі частіше, ніж у верхніх. Ураження nохоплює звичайно одну, дві або три частки однієї легені, лише у 15% хворих – nчастину частки. Перші ознаки захворювання у вигляді гострої пневмонії або nбронхіту з’являються на 1-2-у році життя, захворювання протікає, як правило, nважко, з вираженими ознаками дихальної недостатності і затяжним перебігом з nкашлем і хрипами, що тривало зберігаються, в легенях. Надалі у хворих виникають nповторні епізоди бронхіту або пневмонії, звичайно 3-6 разів на рік. Притаманна nнаявність вологого постійного кашлю з гнійною мокротою, вологі хрипи на фоні nослабленого дихання. Фізичний розвиток страждає у третини дітей, деформація nгрудної клітки, звичайно сплющення над зоною ураження, а також сколіоз є nпрактично у всіх хворих, їх ступінь залежить від об’єму ураження. У 25% дітей з nПГ був обструктивний синдром.

Рентгенологічні зміни зводяться до деформації nлегеневого малюнка і зниження перфузії в зоні ураження, зсуву середостіння в цю сторону, nкомпенсаторної емфіземи сегментів ураженої легені. При гіпоплазії всієї або nзначної частини легені може виявлятися легенева грижа.

При бронхографії виявляється різке зближення nуражених бронхів, часто їх значна деформація, заповнення контрастною речовиною nлише до 4-5 генерації, що указує на зменшення числа генерацій. Бронхи nнеуражених сегментів зміщені до області ураження, що указує на компенсацію nзменшеного об’єму. Така картина ПГ дозволяє диференціювати її з хронічною nпневмонією.

Бронхоскопія nвиявляє ознаки зменшення об’єму ураженої ділянки і, практично завжди, гнійний nендобронхіт, для якого типовий непогамовний перебіг, не дивлячись на лікування. nПневмосцинтіграфія виявляє різке зниження кровотоку в ураженій зоні. При nдослідженні ФВД у 85% хворих виявляються вентиляційні порушення, частіше nобструктивні. Гіпоксемія виявляється у половини хворих. В період загострення nвластива гіперімуноглобулінемія.

Мікрофлора бронхіального секрету представлена nгемофільною паличкою (36%), стафілококом (15%), пневмококом (14%), гемолітичним nстрептококом (9%).

          Лікування ПГ nоперативне, але при моно – або дісегментарному процесі, що протікає без nураження інших сегментів легені і без вентиляційних порушень, при рідких nзагостреннях хворі повинні лікуватися консервативно; з віком у них звичайно nспостерігається поліпшення стану.

 

Q33.0  Кістозна гіпоплазія

При nкістозній гіпоплазії (КГ) недорозвинення респіраторного відділу і стінок nбронхіол приводить до формування множинних кістоподібних розширень. При nгістологічному дослідженні виявляється зменшення об’єму респіраторного відділу nлегеневої тканини, яка зберігається лише у вигляді тонких прошарків між nгроновидно розширеними бронхами і в субплевральних зонах. Альвеолярні структури nзмінені мало. В стінках дрібних і крупних кіст відсутні хрящові пластинки, nзвичайно добре виражені в бронхах відповідної генерації.

КГ розглядається деякими авторами як nсамостійна нозологічна форма, в яку включають також полікістоз, стільникову n(комірчасту) легеню. Інші автори полікістоз легені і кістозну гіпоплазію nвідносять до різних нозологічних форм. Як і проста гіпоплазія, КГ частіше nлокалізується в нижніх частках легень.

Клінічні прояви КГ nсхожі з такими при ПГ, їх вираженість залежить від об’єму ураження і наявності nінфекції; в останньому випадку притаманний вологий кашель з гнійною мокротою. nНа рентгенограмах виявляють множинні тонкостінні порожнини в ділянці легені, nзменшення об’єму. На бронхограмах і комп’ютерних томограмах виявляються nдеформації і розширення бронхів, що закінчуються, колбовидними, або кулястими nрозширеннями. Бронхоскопія виявляє зсув трахеї і біфуркації у бік ураження і виражений гнійний nэндобронхіт, який має непогамовний перебіг; під час загострення в бронхах nвизначається маса в’язкого гнійного секрету, що по вигляду,  нагадує мокроту хворих на муковісцидоз. nДиференціальна діагностика проводиться з хронічною пневмонією, полікістозом nлегень, поширеними вадами бронхів, муковісцидозом.

Лікування nхірургічне.

Q32  nПОШИРЕНІ ВАДИ ТРАХЕЇ І БРОНХІВ

Вади nрозвитку стінки трахеї і бронхів пов’язані з порушенням формування хрящової, nм’язової і еластичної тканини, створюючих жорсткий каркас. Їх види приведені в nкласифікації.

Трахеобронхомегалія

Трахеобронхомегалія n(ТБМ – синдром Мунье-Куна) є вродженим надмірним розширенням трахеї і крупних nбронхів. При ній стоншування хрящів трахеї і головних бронхів поєднується з nкількісним і якісним дефіцитом еластичних і м’язових волокон в мембранній частині nтрахеї. Вада нерідко поєднується з іншими аномаліями, вона частіше nзустрічається у осіб чоловічої статі.

          Клінічна nкартина варіабельна – від безсимптомної, коли діагноз встановлюється при nвипадковому обстеженні, до прогресуючого процесу, пов’язаного з розвитком nзапальних змін і дихальної недостатності. Для більшості хворих притаманний nсильний кашель вібруючого характеру з гнійною мокротою, гучне дихання, що n«муркотить». Нерідко виникають напади задухи, що розцінюється як бронхіальна nастма. При бронхоскопії виявляються незвичайно великі розміри трахеї і бронхів, nу деяких хворих – також мішковидні випинання в їх мембранній  частині. Просвіт трахеї може приймати при nцьому півмісяцеву форму і змінюватися при диханні.

Клінічні прояви виникають рано у вигляді рецидивуючих nкрупу, обструктивного бронхіту або пневмонії із затяжним перебігом. Як правило, nТБМ поєднується з ураженням периферичних відділів легких (пневмосклероз, nгіпоплазія), що і обумовлює часті загострення і наполегливий гнійний nэндобронхіт. Дослідження ФВД виявляє обструктивні або комбіновані порушення nвентиляції.

Достатнім для підозри на ТБМ у дорослих nрахують діаметр трахеї більше 25мм, а правого і лівого головних бронхів 23 і 20 мм відповідно. У дітей nдіагноз ТБМ вірогідний, якщо діаметр трахеї на прямій рентгенограмі рівний nпоперечнику грудних хребців або перевищує його. Схожі зміни іноді розвиваються nпри низці хвороб, наприклад, при фіброзуючому альвеоліті. Перебіг і прогноз nзахворювання залежать від поширеності і тяжкості ураження легень.

Лікування проводиться за правилами, висловленими в nрозділі «Хронічний бронхіт». Окремі спостереження свідчать про неприпустимість nхірургічного лікування – резекції уражених ділянок легких, яка приводить до nшвидкого прогресування захворювання і летального наслідку.

Q32.0, Q32.2  nВроджена  трахеобронхомаляція

Цим nтерміном позначають стани, при яких є підвищена рухливість стінок трахеї і nбронхів, – звуження просвіту на видиху і розширення при вдиху. Частота nневідома, за нашими даними, підвищена дихальна рухливість трахеї і бронхів nвиявляється у 3,6% дітей з хронічним бронхітом.

Така картина може бути пов’язана з вродженими nморфологічними дефектами хрящового і сполучнотканинного каркаса трахеї і nбронхів. Проте у маленьких дітей вона нерідко виникає як наслідок nобструктивного бронхіту, що супроводжується значним підвищенням nвнутрішньогрудного тиску на видиху, що розтягує мембранну частину трахеї і nбронхів. Оскільки такий процес розвивається далеко не у всіх дітей з обструктивними nзахворюваннями, є підозра про роль вроджених дефектів колагену типу синдрому nЕллерса-Данло.

Клінічна nсимптоматика залежить від локалізації і вираженості дефекту. «розм’якшення» nстінок трахеї приводить до звуження трахеї, що виявляється гучним диханням, nобструктивними змінами, задишкою. Симптоми посилюються при приєднанні ОРЗ і nзберігаються після одужання. У дітей раннього віку з віком хрящовий каркас nтрахеї і бронхів зміцнюється, так що ознаки трахеобронхомаляції зникають nчастіше за все до віку  1-2 років без nлікування.

          За наявності морфологічного дефекту в nпроксимальних відділах бронхів може сформуватися хронічний запальний процес, що nпротікає з гнійним эндобронхітом, розвитком пневмосклеротичних змін і nбронхоектазів. Клінічно в цих випадках домінує вологий постійний кашель із nслизово-гнійною або гнійною мокротою, поширеними вологими і сухими хрипами. nДослідження ФВД виявляє обструктивні або комбіновані порушення вентиляції. При nформуванні поширених пневмосклеротичних змін і бронхоектазів прогноз захворювання nможе бути серйозним.

Трахеобронхомаляцію у немовляти слідує nзапідозрити при збереженні обструктивних змін після закінчення (через 2 тижні і nбільш) обструктивного бронхіту; вони, як правило, залишаються рефрактерними до nбронходілататорів. Діагноз підтверджується при бронхоскопії, але слід мати на nувазі, що дихальні зміни просвіту трахеї і бронхів частіше виявляються при nспонтанному диханні, а вживання міорелаксантів може нівелювати ці зміни.

Лікування: у маленьких дітей трахеобронхомаляція за відсутності гіпоксемії лікування nне вимагає. При виражених ознаках стенозу трахеї проводять інтубацію і ШВЛ, nнадалі можливе хірургічне лікування, а також эндопротезування з використанням nстентів.

Синдром Вільямса-Кемпбелла

Частота синдрому, за нашими даними, складають n2,5% від дітей, що госпіталізуються в пульмонологічний стаціонар, з хронічними nхворобами легенів. Причиною захворювання – недорозвинення хрящових кілець nбронхів 3-8 порядків. Дистальніше за зону ураження хрящова тканина появляється nзнову, крім того, хрящ зберігається в біфуркаційних кутках бронхів. Ці зміни nведуть до різкого підвищення дихальної рухливості бронхів, утрудняють їх nочищення через неефективність кашлю, що приводить до формування хронічного nзапального процесу.

В nбільшості випадків дефект має поширений двобічний характер, але може бути і nобмеженим. Він частіше зустрічається у хлопчиків. Перші ознаки хвороби майже у nвсіх хворих виявляються в перші три роки життя у вигляді пневмонії або nбронхіту, що протікає тривало з обструктивним синдромом, так що у 15% хворих nпомилково діагностується бронхіальна астма. Надалі з’являється вологий nпостійний кашель з гнійною мокротою, деформація грудної клітки, трансформуються nкінцеві фаланги пальців. Затримка фізичного розвитку виявляється у половини nхворих. При аускультації вислуховуються розсіяні вологі, переважно nсередньоміхурцеві хрипи в обох легенях і сухі свистячі хрипи переважно на nвидиху, подовження видиху. В ремісії кількість хрипів знижується, а nобструктивний синдром часто зникає. Наростання дихальної недостатності з віком nприводить до формування легеневого серця.

Рентгенологічно видне посилення і груба nдеформація легеневого малюнка, часто виявляються кільцеподібні або овальні nпрояснення з ущільненими стінками (розширення бронхів). Пневмосклеротичні зміни nлокалізуються як у верхніх, так і нижніх частках легень.

          Бронхографія виявляє локальні розширення, головним чином, сегментарних або nсубсегментарних бронхів, контрастування бронхів дистальніше за ці розширення nспостерігається нерідко. При використовуванні контрастної речовини, яка nзатримується на стінках бронхів, можливо виявляти їх спадання на вдиху і nрозширення на видиху.

В періоді загострення бронхоскопічно nвиявляються різка гіперемія слизистої бронхів і велика кількість в’язкого nгнійного секрету, обтуруючого сегментарні і субсегментарні бронхи. Поширений nгнійний эндобронхіт характерний для хворих з двобічним ураженням легень. При nогляді бронхів у половини хворих помітні різні аномалії будови бронхіального nдерева, такі як трахеомаляція (10%), розширення просвітів крупних бронхів n(16%), підвищена дихальна рухливість сегментарних бронхів (25%), аномалії nгалуження бронхіального дерева (10%), рідше – звуження просвіту крупного nбронха. Під впливом лікування у більшості хворих з часом наголошується nзменшення активності эндобронхіта і, нерідко, зміцнення хрящового каркаса nбронхів. Цитограми бронхопульмональних змивів виявляють виражений нейтрофільоз n(більш 80%) і зниження кількості альвеолярних макрофагів.

Для nцієї вади характерні своєрідні порушення вентиляції обструктивного типу – nсимптом повітряної пастки, обумовлений експіраторним колабуванням бронхів при nпробах з форсованим диханням. Колапс просвіту бронхів на вдиху приводить до nкороткочасного припинення струменя повітря, що на спірограмі відображається у nвигляді ділянки плато на кривих ОФВ, і МВЛ (мал. 1). Ці зміни обумовлюють nгіпоксемію у 20% і гіперкапнію з РаСО2 вище 40 мм nрт. ст. у 40% хворих. Нерідко спірографічно виявляється феномен «хвилястого nвидиху».

Мал. 1 Крива форсованого видиху дитини 8 nроків з синдромом Вільямса-Кемпбелла.

З бронхіального секрету частіше за все nвисівається гемофільна паличка (42%), пневмокок (26%) і золотистий стафілокок n(26%).

Особливістю імунологічного статусу цих дітей nє більша, ніж у дітей з хронічною пневмонією, вираженість nгіперімуноглобулінемії G, nа також більш високий рівень секреторного імуноглобуліну А. nДиференційно-діагностичне коло синдрому широке – це муковісцидоз, первинні nімунодефіцити, бронхіальна астма, інші поширені вади розвитку бронхів, nхронічний аспіраційний синдром.

Прогноз серйозний, що пов’язане (у половини nхворих) з прогресуванням процесу, розвитком легеневої гіпертензії і формуванням nлегеневого серця.

Лікування nтільки консервативне, його основні цілі – nборотьба з гнійним эндобронхітом, профілактика легеневого серця.

 

Q32.2 Вроджена бронхомаляція

Цей варіант поширеної вади nбронхів багато в чому нагадує синдром Вільямса-Кемпбелла, але розширення nбронхів при ньому виражені у меншій мірі. Існує два варіанти цієї вади – nпроксимального і змішаного типів. При першому бронхографічно виявляються nпоширені розширення переважно проксимальних бронхів, при другому – деформації nяк проксимальних, так і дистальних відділів бронхів. Клінічно обидва варіанти nне відрізняються.

Захворювання має ранній початок, протікає nважко, з вологим постійним кашлем із слизовою або слизово-гнійною мокротою. nЧасті пневмонічні і бронхітичні епізоди з 2-3-річного віку швидко приводять до nформування хронічного процесу. Діти відстають у фізичному розвитку, nрозвивається деформація грудної клітки. Характерна наявність обструктивного nсиндрому. Порушення функції зовнішнього дихання обструктивне або комбіноване. У nчастини хворих спостерігаються ознаки перевантаження правого серця, що погіршує nпрогноз. Проте, в цілому, перебіг більш сприятливий, ніж при синдромі nВільямса-Кемпбелла. У деяких хворих з віком наголошується позитивна динаміка, nпов’язана із зміцненням хрящового каркаса бронхів.

 

Лікування проводиться за тими ж правилами, що і при nсиндромі Вільямса-Кемпбелла. Можливе використання стентів для эндопротезування nу дітей з періоду новонародженості.

 Q32  ОБМЕЖЕНІ ВАДИ ТРАХЕЇ І БРОНХІВ

Стенози трахеї

Стенози трахеї є рідкісною патологією, nрозрізняють органічні і функціональні форми, які пов’язані з надмірною м’якістю nхрящів – локальною формою трахеомаляції (див. вище). Органічні стенози, у свою nчергу, діляться на первинні, пов’язані із зміною стінки трахеї, і вторинні (або nкомпресійні), при яких трахея здавлюється ззовні. Причиною первинного nорганічного стенозу є дефект мембранної частини трахеї, в результаті якого хрящові кільця виявляються повністю або частково nзамкнутими, а просвіт – звуженим. Стеноз може бути зв’язаний і із збільшеним nчислом хрящових кілець або з їх великою товщиною. Стенози локалізуються nзвичайно в середній і нижній третині трахеї і часто поєднуються з іншими вадами nрозвитку легенів.

Основною причиною здавлення трахеї у дітей nбувають аномально розташовані судини: подвійна або праволежаща дуга аорти n(задній тип) і неправильне відходження підключичних артерій від дуги аорти.

Клінічно стеноз трахеї виявляється симптомами nекспіраторного стридора, який нерідко виявляється відразу після народження дитини. nПри вираженому стенозі може бути утруднений і вдих. Стридор посилюється при nфізичному навантаженні, неспокої, їді і особливо при ОРВІ. У деяких дітей nспостерігається гучне дихання, яке описується як «хрипляче», «тріщить», n«пиляюче», іноді – наполегливий, резистентний до лікування «спастичний бронхіт» nз відповідною фізикальною картиною в легенях. Експіраторний стридор може nпоєднуватися з часто рецидивуючим обструктивним бронхітом, з нападами задухи nабо менш вираженими епізодами утрудненого дихання, що нагадують круп.

Звуження трахеї у ряді випадків виявляється nна томограмах, КТ або при бронхографії, але основним діагностичним дослідженням nє бронхоскопія. При стенозі трахеї обов’язкове і рентгеноконтрастне дослідження nстравоходу для виключення здавлення ззовні, його важливо диференціювати з nприродженим стридором на ґрунті ларінгомаляції, аспіраційним синдромом.

          Прогноз nорганічних стенозів трахеї серйозний.

          Лікування nхірургічне. При здавленні трахеї ззовні nпроводять операцію на судинах, при трахеомаляції використовують стенти для nзміцнення каркаса трахеї, при ригідних стенозах проводять пластику трахеї.

Q32.4 Вроджена лобарна nемфізема

В її основі лежить вентильний механізм унаслідок nзвуження бронха, що приводить до гіперінфляції відповідної ділянки легкого. nСтеноз бронха частіше пов’язаний з дефектом хряща його стінки, але може бути nвикликаний і здавленням ззовні аномально розташованою судиною, пухлиною. Рідше nзустрічається гіпертрофія слизистої оболонки з утворенням складок, що грають nроль клапана. Можлива і вроджена патологія самої легеневої паренхіми: nгіпоплазія еластичних волокон і перерозтягнення альвеол в результаті nзатримки повітря в зміненій ділянці легені.

Симптоми хвороби можуть з’явитися як в періоді nновонародженості, так і в старшому віці. У новонароджених і грудних дітей nможуть спостерігатися гострі напади порушення дихання, особливо при ОРВІ, nгодуванні і фізичній напрузі. У старших дітей на перший план виступають nрецидивуючі пневмонії і бронхіти. Є і малосимптомні форми, які діагностуються nлише в підлітковому віці, не дивлячись на виражену дихальну недостатність.

По частоті ураження на першому місці стоїть nверхня частка лівої легені, потім середня частка і, нарешті, верхня частка nправої легені. Нижні частки вражаються рідко. Двобічне ураження спостерігається nу виняткових випадках.

Вентильна емфізема проявляється вибуханням і nвідставанням грудної клітки при диханні на стороні ураження, ділянкою звуку nкоробочки при перкусії і ослабленням дихання. Характерний зсув середостіння в nздорову сторону, що легко встановити перкуторно. У маленьких дітей під час nзагострення виникає задишка, часто з ціанозом, нерідко розвивається стан, що nвимагає реанімаційних заходів.

Рентгенологічні ознаки: підвищення прозорості nураженої ділянки із збідненням легеневого малюнка, розширення міжреберних nпроміжків, зсув середостіння в здорову сторону. При різкому здутті уражена nчастка пролабує через переднє середостіння у бік здорової легені, здавлює nсусідні ділянки легені. Бронхоскопія не виявляє, як правило, яких-небудь nхарактерних ознак. В окремих випадках вдається знайти запальні зміни і звуження nбронха. У зв’язку з небезпекою бронхоскопії при різко вираженій лобарній nемфіземі, особливо у маленьких дітей, до неї слід вдаватися лише в цілях nдиференціальної діагностики. Це відноситься і до бронхографії: виявлення nзвуження бронха і погане заповнення контрастом дрібних гілок мало додає в nдіагностиці.

Диференціальна діагностика проводиться із nспонтанним пневмотораксом, солітарною кістою або множинними кістами легенів, nчужорідними тілами бронхів, діафрагмальною грижею.

Лікування хірургічне – видалення ураженої частки, при nзагостренні процесу використовують бронходилататори, ШВЛ.

Q32.4 Дивертикули nтрахеї і бронхів

          Дивертикул – одиночні або множинні nвипинання стінки трахеї і/або бронхів будь-якої етіології. Звичайно вони nрозташовуються в мембранній частині або в проміжках між хрящовими кільцями. nДеякі автори вважають дивертикулами рудиментарні додаткові бронхи. Дивертикули nтрахеї і бронхів звичайно клінічно не виявляються і виявляються при nбронхоскопії або бронхографії.

          Лікування, при нагноєнні можливе nоперативне лікування.

Q32.4 Трахео – і nбронхостравохідні нориці

Це nважкі вади розвитку, прояви яких залежать від розміру дефекту, вони часто nпоєднуються з атрезією стравоходу.

При коротких і широких свищах симптоми nвиявляються при першому ж годуванні дитини важкими нападами задухи, кашлю і nціанозу. Надалі швидко приєднується важка аспіраційна пневмонія, як правило, з nлетальним наслідком. При вузьких з’єднаннях об’єм аспірованої їжі може бути nневеликим і вони, як і синдром хронічної аспірації пиши, виявляються nрецидивуючим бронхітом або пневмонією. У цих дітей часто наголошується nпідвищене відходження слизу при кашлі.

Діагностика – ендоскопічне та рентгенологічне nвиявлення сполучення.

Лікування хірургічне.

Q33.0  nКісти легенів

Розрізняють nнабуті і вроджені кісти легенів, які є повітряними або заповненими рідиною nпорожнинами. Набуті кісти утворюються при деструктивних пневмоніях. Вроджені n(істинні) кісти виникають в результаті порушення розвитку бронха (бронхіальна nкіста) або дисплазії легеневої паренхіми. Локалізація бронхогенних кіст залежить від часу виникнення порушення. При nформуванні змін на ранньому етапі эмбріогенеза кісти локалізуються в межах nсередостіння (в області трахеї, стравоходу або головних бронхів). При більш nпізніх порушеннях кісти розташовуються внутрішньлегенево. Бронхіальні n(бронхогенні) кісти містять в своїй стінці елементи бронхіальних структур; епітелій, nщо вистилає кісту, здатний продукувати рідину. Кісти легеневого походження nвистелені альвеолярним епітелієм і розташовані в периферичних відділах легені. nЯк варіант кістозного переродження описана «стільникова легеня» з безліччю nдрібних порожнин. В окремих випадках просвіт кісти сполучається з бронхом.

Вроджені кісти легенів нерідко поєднуються з nіншими вадами розвитку легенів, вони можуть бути одиночними і множинними n(полікістоз), безсимптомними і виявлятися при випадковому рентгенологічному дослідженні. nУ дітей, особливо раннього віку, хвороба часто протікає як рецидивуюча nпневмонія в одній і тій же ділянці легені.

          Фізикальні зміни при неускладнених кістах відсутні, при пневмонічних nзагостреннях звичайно наголошуються укорочення перкуторного звуку, ослаблене nдихання і порівняльна невелика кількість вологих хрипів. В періоді ремісії стан nхворих задовільний, симптомів інтоксикації і зниження показників фізичного nрозвитку немає. Вроджені кісти локалізуються частіше у верхній частці лівої nлегені, рідше в інших частках. При бронхоскопії у частини дітей виявляється nэндобронхіт. В окремих випадках знаходять аномальний розподіл бронхів, що nпідтверджує вроджений генез кісти.

Окрім гострих, nзатяжних і хронічних запальних змін, легеневі кісти можуть ставати напруженими, nпрориваючись іноді в плевральну порожнину з утворенням пневмо – або nпіопневмоторакса, мають серйозний прогноз, в першу чергу, у дітей перших nмісяців життя. Напружена кіста виникає звичайно на фоні пневмонії або ОРВІ. nВедучу роль в її патогенезі грає утворення клапанного механізму в результаті nэндобронхіта, що викликає стеноз бронха. Це ускладнення особливо небезпечне у nдітей раннього віку у зв’язку з розвитком важкої дихальної недостатності, що є nзагрозою для життя дитини.

На nрентгенограмах повітряні кісти виглядають як чітко обкреслені одиночні або nмножинні прояснення на незміненому легеневому полі або на фоні посиленого і/або nдеформованого легеневого малюнка. При нашаруванні порожнин один на одного nуражена ділянка легені стає сотоподібною. При пневмонічних загостреннях nрентгенологічно виявляється картина запальної інфільтрації легеневої тканини в nмежах сегменту або частки з розширенням кореня легені за рахунок збільшення nлімфатичних вузлів. Зворотний розвиток сповільнений і нерідко, особливо при nмножинних кістах, залишаються стійкі зміни, рентгенологічно у вигляді nкрупновогнещевих тіней різної форми. Збільшення лімфатичних вузлів при цьому nзберігається. При бронхографії кісти легенів контрастуються відносно рідко. За nнашими спостереженнями, при заповненні кісти контрастною речовиною дистальні nгілки бронхів не визначаються, а проксимальні частіше бувають нормальними.

Підозра nна легеневу кісту (кісти) виникає при рецидивуванні пневмонії в одному і тому ж nвідділі легені у відсутність таких причин, як імунодефіцит, муковісцидоз, nаспірація їжі. Проте знайти повітряну кісту при рентгенологічному дослідженні nне завжди вдається, більш надійна КТ.

Диференціальна nдіагностика вимагає виключення туберкульозної каверни, при бронхогенних кістах n- онкологічного захворювання.

Лікування nзапальних загострень таке ж, як пневмонії. nПри рецидивах або розвитку клапанного механізму показано оперативне лікування.

       Q33.2 Секвестрація nлегенів

Секвестрація легенів має дві основні ознаки: відсутність nзв’язку ділянки легені з бронхіальною системою і його кровопостачання з nаномальної артерії (або артерій), що відходять безпосередньо від грудної або nчеревної аорти або її основних гілок. Вада формується на 2-6-й тижню nвнутрішньоутробного періоду.

Розрізняють поза- і nвнутрішньочасткову секвестрацію. При позачастковій формі блудна ділянка лежить nзовні здорової тканини легені, відділяючись від нього листком плеври. При nвнутрішньочастковій формі аномальна ділянка розташована усередині нормальної nлегеневої тканини і не відмежована плеврою від навколишньої паренхіми; його nвенозний відтік здійснюється венозною системою легені. Вада може поєднуватися з nіншими вадами і аномаліями, наприклад, з аномальним венозним дренажем ураженої nлегені, відсутністю або недорозвиненням бронха, що приводить, і гілок легеневої nартерії.

Внутрішньочасткова nсеквестрація звичайно локалізується в нижніх частках легких, зліва дещо nчастіше, ніж справа. Більш ніж в 80% випадків зміни виявляються в nзадньо-базальному сегменті і лише в 6% – в апікальному. Верхньо- і nсредньочасткова секвестрація зустрічається рідко (1-2%).

При  позачастковій секвестрації аномальна ділянка nлегені частіше розташовується в грудній порожнині над діафрагмою, рідше в nчеревній порожнині.  Позачастково  розташовані секвеструючі ділянки можуть nзростатися з сусідніми органами (стравоходом, шлунком і ін.), іноді порушуючи nїх функцію. В окремих випадках  nпозачасткові  секвестрації nсупроводять інші вади розвитку легкого.

Морфологічні зміни nпри обох видах секвестрації аналогічні: макроскопічно це жовтувата ділянка nлегені щільної консистенції, що не пігментується, з однією або декількома nкістами. При гістологічному дослідженні в ньому виявляються альвеоли, nмиготливий епітелій, хрящі, розширені бронхи, а також, нерідко, ознаки nзапалення.

Клінічні прояви вади можуть бути відсутні nпротягом ряду літ до розвитку інфекції в секвеструючій ділянці, що протікає з nклінічною картиною пневмонії, часто рецидивуючою.

На знімку nсеквестрація виглядає як більш менш гомогенне затемнення, в деяких випадках з nкістозними змінами. Частіше за все вона проектується в області 10-го сегменту nзліва або справа і в прямій проекції може бути прикрита тінню серця, тому nобов’язкове дослідження в бічній проекції. Рідше видна на знімку аберантна nсудина, патогномонічний для даної вади, а також кісти краще виявляються при nтомографії. На бронхограмах патологічна ділянка легені може зміщувати бронхи nсусідніх сегментів, що можливе і при інших легеневих ураженнях (кісти, nновоутворення), з якими доводиться диференціювати секвестрацію.

Лікування nтільки оперативне, абсолютним показанням до операції є розвиток інфекції.

       Q33.8  Синдром Картагенера n- синдром циліарної дискінезії

Вада розвитку з тріадою симптомів: зворотне nрозташовує органів, бронхоектази і хронічний синусит. В основі ураження nреспіраторного тракту лежить спадковий дефект циліарного епітелію – відсутність nдінеінових ручок у віях циліарного епітелію. Оскільки саме вони містять АТФ, nзабезпечуючи рух війок, вії у цих хворих нерухомі (синдром циліарної дискінезії nабо нерухомості війок). Результатом цього є застій секрету в дихальних шляхах, nінфікування і формування хронічного запального процесу. Дисфункція циліарного епітелію nпоєднується з нерухомістю сперматозоїдів у чоловіків і порушенням функцій nепітелію фаллопієвих труб у жінок. Синдром Картагенера є окремим випадком nсиндрому циліарної дискінезії, який у частини хворих не супроводжується nзворотнім розташуванням внутрішніх органів.

          Клінічні прояви виникають звичайно в ранньому віці. Після повторних nзахворювань верхніх дихальних шляхів, бронхітів і пневмоній виявляються ознаки nхронічного бронхолегеневого процесу. Типова також непогамовне, яке важко nпідкоряється лікуванню ураження носоглотки (рецидивуючий синусит, риніт, nаденоїдит). У частини хворих формується деформація грудної клітки і зміни nкінцевих фаланг пальців. Основним типом легеневих змін є обмежений nпневмосклероз з деформацією бронхів, частіше двобічній. Характерний поширений nгнійний эндобронхіт, який має настирливий перебіг. У хворих з синдромом nКартагенера описані і інші вади (серця, нирок, полідактилія), а також nгіпофункція ендокринних залоз.

Циліарна дискінезія у відсутність зворотного nтого, що розташовує органів також виявляється повторними бронхітами і nпневмонією, розвитком хронічного бронхіту, але у багатьох хворих грубої nпатології легенів не розвивається, що, очевидно, пов’язано з меншим ступенем nдисфункції війок.

Діагноз за наявності зворотнього розташування nорганів не складний, при його відсутності він може бути підтверджений nелектронною мікроскопією біоптата слизистої оболонки носа або бронхів, а також nдослідженням рухливості вій у фазово-контрастному мікроскопі. Як скринінгове nдослідження може бути використаний сахариновий тест. Він полягає в оцінці часу nпереміщення крупинки сахарину, поміщеного на слизисту носа, до носоглотки n(обстежуваний відзначає поява солодкого смаку); в нормі цей період складає не nбільше 30 хвилин, при циліарній дискінезії – набагато довше.

Лікування передбачає настирне проведення постурального nдренажу протягом всього життя хворого і енергійне антибактеріальне лікування nлегеневих загострень і сінуситу. Показання для оперативного лікування вкрай nобмежені у зв’язку з поширеністю основного дефекту і обумовленою цим можливістю nпрогресування процесу після резекції легень; є досвід видалення самих уражених nбронхоектазами ділянок легких.

Начальник nуправління організації

медичної nдопомоги дітям і матерям                                       Р.О.Моісеєнко

 

Муковісцидоз  (МВ, Cystis Fibrosis) – моногенне захворювання з nаутосомно-рецисивним типом успадкування, зумовлене мутацією гену МВТР n(муковісцидозного трансмебранного регулятора) і  nхарактеризується ураженням екзокринних залоз життєво важливих органів і nсистем, важким перебігом і серйозним прогнозом.

                            Дитина, nхвора муковісцидозом

Після виділення МВ в окрему nнозологічну категорію його відносили до “фатальних”, “летальних” захворювань, nтак як середня тривалість життя не перевищувала п’ять років.

В наш час завдяки розширенню знань про МВ і розробці новітніх ефективних nметодів терапії, захворювання діагностуються набагато швидше, а середня nтривалість життя хворих збільшилась. Так, народженним у 1996 році хворим МВ nгарантується тривалість життя у Великобританії, США, Канади 40 років, у Москві, nСанкт-Петербурзі 22-25р., на Україні, в Росії середня тривалість життя хворих nМВ складає 16 років.

Поширеність МВ залежить від популяції. Частота МВ серед новонароджених nколивається від 1:1500 до 1:15000 новонароджених, серед европейців 1:2500. В nсвіті щорічно народжується понад 45 тисяч дітей, хворих на МВ. Необхідно nвідзначити, що значна частина хворих на МВ на Україні в даний час не виявлена nабо діагноз ставимо в пізні терміни захворювання.

МВ успадковується по аутосомно-рецисивниму типом: батьки є гетерозиготи по nаномальному гену МВТР і є лише його носіями, ймовірність народження дитини з МВ nскладає 25% випадків. При кожній наступній вагітності цей показник ризику nзалишається незмінним: “ризик немає пам’яті”. Клінічні прояви МВ розвиваються nтільки у гомозигот по аномальному гену МВТР, у його носіїв симптомів nзахворювання немає. Генетична природа МВ доказана у 1989 р., коли виявлено nнайбільш поширену його мутацію _ΔF-508 на довгому плечі сьомої nпари хромосом. Ген МВТР містить 27 екзонів, охоплює 250 тис. пар нуклеотидів. В nзагальній популяції носійство гену МВ має місце у 5% випадків серед здорового nнаселення.

 

             Мутація хромосоми при nмуковісцидозі

 

Схема спадкування муковісцидозу

 

На сьогоднішній день виділено понад 1000 мутацій гену, які відповідають за nрозвиток симптомів МВ. Провідні наукові дослідження останніх років охопили 17 nкраїн Центральної та Східної Європи. В результаті nвеликої наукової роботи виділено 33 частих мутацій характерних для центральних nкраїн. Серед них найпоширеніші в Україні та Росії: _ΔF-508 n(52%), CFTR dele 2,3 (21 kb) (5,5%), N1303 K(2,7%), 2184 ins A (1,8%), 2143delT n(2%), W1282 X (1,8%), G542 Х (2%), 3849 + 10kbС – Т (1,9%), R334W (0,7%), nS1196Х (0,7%). Прогрес у вивченні генетики МВ є важливим не тільки у nперспективі генної терапії, але і можливості первинної профілактики n(попередження народження хворого МВ). Ефективна дородова ДНК-діагностика МВ nздійснюється в Москві, Санкт-Петербурзі. ДНК –обстеження допомагає у nдиференційній діагностиці складних форм МВ. Наукові дослідження передбачають nвивчення кореляції генотип/фенотип. В багатьох роботах доказано, що найтяжча і nрання маніфестація спостерігається у хворих гомозигот _ΔF-508. nЗа даними міжнародного консорціуму по генетичному аналізу частота деляції F-508 nна сьомій хромосомі з мутантним геном МВ складає від 30% до 85% випадків. При nвивченні частоти носійства _ΔF-508 по регіонах України виділено nградієнт поширення частоти з півночі (> 60%) на південь (< 40%) В nзахідних регіонах України має місце порівняно низька частота _ΔF-508, nа в середньому по Україні складає 59,2% випадків. Хворі гомозиготи по nвідсутності _ΔF-508 відрізняються найбільшим клінічним nполіморфізмом: поряд з тяжкими формами, ранньою маніфестацією і раннім nнесприятливим прогнозом, спостерігається відносно сприятливі форми nзахворювання, що діагностується в старшому дитячому і підлітковому віці.

Згідно сучасних даних патогенез МВ можна представити  у вигляді трьох етапів:

І-й: порушення послідовності нуклеотидів ДНК-гену трансмембранного білка nМВ (ТРБМ);

ІІ-й: структурно-функціональні порушення гену ТРБМ – білка хлоридного  каналу клітинних мембран;

ІІІ-й: функціональні порушення проникливості клітинних мембран апікального  каналу епітелію для іонів хлору. В результаті nвиділяємо три основні ланки порушень метаболізму: порушення функції екзокринних nзалоз, порушення електролітного обміну, ураження сполучної тканини (5, 6, 7, n10).

Мутації гену ТРБМ поділяємо на класи залежно від типу і тяжкості nпервинного ефекту.

 

 

Типи мутацій МВТР (по Tsui,1992, Welsh and Smith, 1993, nKerem, 1996)

 

n

Клас 1 продукція білку	Клас ІІ процесінг	Клас ІІІ регуляція	Клас ІV провідність	Клас V зниження рівня нормальної РНК або білку
G542Х W1282X R553X 621+1G-T 2143delT 1677del TA	ΔF-508 dl507 S5491 S549R N 1303K	G551D G1244E S1255P	R334W R347P R117H	3849+10kbC→T A455E 5T 1811+1,6kbA-G

 

Класифікація мутацій МВТР по тяжкості фенотипічного nпроявлення (Kerem, 1996).

n

“тяжкі”	“м’які”	“варіабельні”
ΔF-508 G542Х G551D R553X W1282X N 1303K 1677del TA 621+1G-А	R117H 3849+kbC→T R374P T3381 G551S	G85E R334W 5T

 

          Наведені дані необхідно nврахувати при розробці нових терапевтичних технологій, направлених на “зупинку” nпатофізіологічного процесу при МВ на ранній стадії: інгаляційні аміноглікозиди nвикористовуємо при мутаціях І класу, фенілбутірат і циклопентинксантин – ІІ nкласу, генестін  – ІІІ класу та інші.

Порушення функції екзокринних залоз nвизначається зміною фізико-хімічних властивостей секрету: підвищенний вміст nнатрію і хлору зумовлює підвищену його в’язкість. Зміни функції екзокринних nзалоз в певній мірі зумовлені зниженням нейропептидної  інервації потових залоз, недостатністю nгормону кальмомедуліну (регулятора кальцієвого обміну). Останній визначає вміст nкальцію в клітинах, що в свою чергу приводить до порушень мембранного nметаболізму фофсоліпідів при МВ. Окрім порушень екскреції електролітів в nекзокринних залозах в  патогенезі МВ має nістотне значення наявність фактора Спока, який визначає при цьому синдром nнедостатності війчастого епітелію. Фактор циліарної дискінезії виявлено у nслині, сечі, бронхіальному секреті, куль­турі фібробластів хворих, амніотичних nклітинах уражених плодів і пло­дів з гетерозиготним носійством гену МВ. Секрет nмає більш кислий харак­тер і змінену будову глікопротеїдів, які визначають nзатруднену його евакуацію, подальшу закупорку вивідних протоків з розвитком nчислен­них вторинних порушень у різних органах і системах. При цьому виділяємо nпереважно ретенційні процеси, що приводять до розвитку фіброзу з вторинною nфункціональною недостатністю органів, і обтураційні, запаль­ні зміни, виявом nяких є порушення дренажної функції бронхів в найбіль­шій мірі.

Велика кількість в’язкого секрету nнагромаджується в просвіті бронхів, зумовлює повну обтурацію дрібних бронхіол. nВ результаті інфікування нерухомого і в’язкого слизу патогенною мікрофлорою nрозвивається гнійне запалення. Внаслідок порушення природнього пасажу nмокротиння, який здійснюється рухами війчастого епітелію (“ціліарного nескалатора”) наростає обструкція, яка веде до  nінтенсифікації процесу і  nформування порочного (хибного) кола: обструкція – інфекція – запалення.

В стінках бронхів виявляємо ознаки nзапалення різного ступеня важкості. В результаті руйнуються елементи стінки nбронхів, що зумовлює формування бронхоектазів помимо кистозних змін nбронхіальних залоз. Так як процес облітерації дрібних бронхів відбувається nдосить швидко, затримка повітря в респіраторних шляхах наступає на ранній nстадії захворювання, розвивається обструктивна емфізема та ателектази. В міру nпрогресування пневмофіброзу наростає гіпоксемія розвивається легенева nгіпертензія і легеневе серце. Відповідно тривалість життя хворих МВ nвизначається в першу чергу ураженням бронхолегеневої системи.

Запальний процес у бронхолегеневій nсистемі на цьому грунті набирає безперервно рецидивуючого перебігу з тенденцією nдо швидкої хронізації.

 

 

Оглядова рентгенограма грудної клітки (пряма проекція) дитини 7 років, nхворої легеневою формою муковісцидозу (фаза ремісії): емфізема, дифузний nпневмосклероз, особливо виражений в прикореневих зонах.

 

Бронхограма дитини 6 років, хворої змішаною формою муковісцидозу: nдеформовані бронхи, розсіяні циліндрові і мешотчатиє бронхоектази.

 

Оглядова рентгенограма грудної клітки (пряма проекція) дитини 3 місяців, nхворої  змішаною формою муковісцидозу: nемфізема, пневмосклероз, інфільтративний процес у верхній долі правої легені.

 

Згущення секрету підшлункової залози nплода часто призводить до обструкції її протоків ще до народження дитини. В nрезультаті панкреатичні ферменти призводять до аутолізу тканини підшлункової nзалози і не досягають дванадцатипалої кишки. Часто вже на першому місяці життя nтіло підшлункової залози представлене кистами і фіброзною тканиною – звідки і nдруга назва захворювання “кистофібоз”. В результаті руйнування підшлункової nзалози порушуються процеси травлення і всмоктування в кишечнику (перш за все nбілків і жирів) від компенсованого до різко вираженого, клінічним виявом якого nє синдром мальдігестації. Окремі мутації гену МВ (ІV іV класів) визначаються повільним nрозвитком хронічного панкреатиту і наявністю порівняно збереженої функції nпідшлункової залози на протязі багатьох років.

Майже у 20% nвипадків серед новонароджених з МВ порушення транспорту натрію, хлору і води в nтонкій кишці супроводжується розвитком меконіального ілеусу в результаті nзакупорки дистальних відділів густим і в’язким меконієм. При цьому в окремих випадках розвивається атрезія тонкої кишки. Стінка nнадмірно розширеної кишки може розриватись ще до народжнення дитини, викликаючи nрозвиток меконіального перитоніту.

“Синдром дистальної інтестинальної nобструкції” (СДІО) або “еквівалент меконіального іліусу” відображає гостру, підгостру nабо хронічну обструкцію дистальних відділів тонкої і проксимальних відділів nтовстої кишки клейким секретом слизової і каловими масами. СДІО є клінічним nкритерієм МВ у дітей і дорослих. Причиною інтенстинальної обструкції м.б. nінвагінація тонкої кишки.

В окремих випадках клінічним nпризнаком МВ є тривала неонатальна жовтяниця, зумовлена “синдромом згущення nжовчі”. Фіброз печінки в різній мірі розвивається майже у всіх хворих МВ, а у n5-10% випадків прогресує до біліарного цирозу з розвитком портальної nгіпертензії.

Одним із важливих патогенетичних механізмів МВ є ураження спо­лучної nтканини, а саме фібробластів. В результаті має місце підвище­ний синтез кислих nмукополісахаридів, порушення росту і диференціації колагенових волокон, nорганізація волокнистих структур. Тому склероз в органах, в т.ч. і nпневмосклероз, у хворих з МВ є виявом детерміно­ваної неповноцінності сполучної nтканини. Склероз повільно розвиваєть­ся і при відсутності запальних змін, а nприєднання вторинної інфекції з розвитком запального процесу визначає досить nшвидке його прогресу­вання.

Важливим, nмоментом для перебігу і прогнозу МВ є наявність одно­часно вродженої nнедостатності як гуморальної, так і клітинної ланок імунітету, особливо системи nмісцевого захисту, які поступово поглиб­люються в результаті тривалої гнійної nінтоксикації. Помимо цього мають місце зниження синтезу інтерферону, кількості nмакрофагів і їх функ­ції (“сплячі макрофаги”), недостатність nфагоцитарної функції лейко­цитів, особливо їх бактерицидної дії. Часто МВ nпоєднується з генетичне детермінова­ною недостатністю інгібіторів протеаз. При nцьому складні порушення імунітету, факторів системи неспецифічного захисту та nінгібіторів протеаз визначають безперервно рецидивуючий гнійно-запальний процес nв бронхолегеневій системі, поступово наростаючи. Помимо складних порушень на nклітинному і субклітинному рівнях, МВ нерідко поєднується з дефектами на nорганному рівні (полікистоз нирок, аномалії розвитку магістральних судин і nсерця, ін.) (2,7, 8, 10).

Клінічна картина МВ різноманітна і в значній мірі залежить від типу nмутації; переваги уражен­ня окремих органів, вираженості склерозу, часу nінфікування синьогнійною паличкою, розвитку ускладнень, віку дітей. Патогномонічних клі­нічних симптомів для МВ немає. За nперевагою вираженості окремих симптомів виділяємо такі клінічні форми МВ: nзмішана (75%), легенева (21%), кишечна (2-4%), меконіальна непрохідність n(10-15%), набрякова анемічна (1%). Рідко зустрічається ретенційна жовтяниця nновонароджених або дітей грудного віку, септична форма, гострий метаболічний nалкалоз, біліарний цироз печінки у підлітків, системний амілоїдоз, шкірний nнекротизуючий васкуліт, гіпергаммаглобулінемічна пурпура (65%) та цукровий nдіабет. Найпоширенішою є мутація _ΔF-508 , яка у більшості випадків пов’язана з клінічною маніфестацією nМВ на першому році життя, причому в період новонародженості (меконіальна nнепрохідність), у віці 1-3 роки – у 24%, 3-6 ро­ків – у 9% і після шести років n- у 2% випадків. Казуїстичне рідко МВ маніфестує у зрілому віці (2,4,6,7,10).

За перебігом виділяємо важку, середньої важкості і легку форми МВ. Чим nраніше маніфестує МВ, тим важчий його перебіг. Діти народжуються з нормальною nмасою тіла. Перші симптоми захворювання з’являються в період новонародженості n(меконіальна непрохідність). Однак бронхолегеневий синдром домінує у клінічній nкартині захворювання (75-95% випадків), визначаючи у переважної більшості із nних прогноз. Респі­раторний синдром починається з пневмонії, особливістю якої є nнепро­дуктивний, приступоподібний, надсадний кашель, гнійні легеневі ус­кладнення n(дифузні форми гнійного ендобронхіту, бактеріальні деструкції). Поскільки nдренажна функція бронхів значно порушена, то часто виникають ателектази, інколи nмножинні. Серйозним ускладненням е перехід гнійного про­цесу з легень на nплевру: піоторакс, піопневмоторакс. Клінічним вия­вом цих процесів в важкий nінфекційний токсикоз, дихальна недостат­ність П-Ш ст. Стан дітей різко nпогіршується за рахунок наростання гострої дихальної недостатності, зміщення ор­ганів nсередостіння. Паралельно діти втрачають у масі тіла, наростає анорексія. При nогляді шкіра, як правило, чиста, суха, сіроземлистого кольору з проявами nгіповітамінозу (лущення, тріщини в кутах ро­та, трофічні зміни нігтів, nвипадіння волосся). Звертають на увагу множинні малі аномалії розвитку n(лялькоподібне обличчя, голубі скле­ри, широке перенісся, широко розставлені nочні яблука, готичне під­небіння, ін). Швидко наростає деформація грудної nклітки (бочкоподіб­на, сплющена, кілевидна, з вдавленням грудини). Виявом nхронічної гній­ної інтоксикації і гіпоксії є розвиток деформації дистальних nфаланг пальців у вигляді “барабанних паличок” і “годинникового nскла”. Фізикальні зміни в легенях поліморфні і варіабельні відповідно nпатоморфологіч-ному процесу в легенях: тимпаніт над ділянками емфіземи, уко­рочення n- над легеневою тканиною у фазі запальної інфільтрації, над ателектазами. Аускультативна картина також nнеоднозначна: при бронхітичному варіанті загострень – подовжений видих, при nпневмонічному поряд з подовженим видихом виявляємо ділянки ослабленого дихання n(ателектаз, пневмосклероз), бронхіального дихання (запальна інфільтра­ція nлегеневої тканини із збереженою прохідністю дренуючого бронха), “німі nзони” (дихання не проводиться) при повній обтурації просвіту бронха. nПневмонічні вогнища, ділянки емфіземи, ателектази і пневмо­склероз створюють nхарактерну і дуже різноманітну як клінічну, так і рентгенологічну картину. Як nправило, повного клініко-рентгенологічного одужання не наступає, пневмонія nнабирає торпідного, рецидивуючого перебігу з швидкою хронізацією. При важкій nформі МВ запальний про­цес у бронхолегеневій системі має безперервно nрецидивуючий перебіг. Загострення протікають по бронхітичному, а частіше – по nпневмонічно­му типу з повторними бактеріальними деструкціями, дифузними формами nгнійного ендобронхіту, кровохарканнями, з віком частота яких нарос­тає. Швидке nпрогресування пневмосклерозу супроводжується наростанням хронічної дихальної nнедостатності, роз­витком легеневої гіпертензії і легеневого серця. При цьому необхідно nвідзначити, що МВ в структурі хронічних неспе­цифічних захворювань легень у nдітей складає 14-15% випадків. Майже у всіх хворих, незалежно від форми МВ, є nгнійні синусити. На фоні вірусної інфекції, яка пригнічує місцеві механізми nпротимікробного захисту, у нижні відділи респіраторного тракту проникає велика nкількість різних патогенних мікроорганізмів. Мікроб­на флора, яка висівається з nгнійного секрету, дуже різноманітна і в значній мірі визначає важкість перебігу nзахворювання і його прогноз. Як правило, в першу чергу респіраторні шляхи nінфекуються Staphilococus aureus, а надалі приєднується Pseudomonas aeruginosa. nПровід­на роль в мікробному пейзажі дихальних шляхів належить синьогнійній nпаличці  (Pseudomonas aeruginosa – 70% ), nпатогенним штамам стафілококу, часто висіваємо кишкову паличку, протей, а також nїхні асоціації. Якщо збудник (Pseudomonas aeruginosa або Staphilococus aureus, nін.) регулярно більше 6 місяців висівається із бронхіального секрету, то nвикористовуємо термін синьогнійної або стафілококової інфекції. Розвиток nсиньогнійної інфекції нижніх дихальних шляхів супроводжується респіраторними nсимптомами і прогресуючим погіршенням функції легень. При цьому Pseudomonas naeruginosa може трансформуватись в мукоїдні (слизисті форми). Мукоїдні форми nPseudomonas aeruginosa знаходяться в слизистій капсулі (алгінати), яка захищає nїх від впливу антибіотиків, антитіл та інших факторів імунного захисту. При nхронічній синьогнійній інфекції санація бронхіального дерева від Pseudomonas naeruginosa практично неможлива.

Важли­во відмітити, що в останні роки має  nріст інфікування  Burkholderia ncepacia дихальних шляхів у хворих з МВ, висока резистентність до антимікробних nпрепаратів, трансмісивність окремих штамів.В клініці це проявляється швидким nпогрішенням стану хворих за рахунок важкого інфекційного токсикозу, втрати маси nтіла, виснаження, в зв’язку з чим діти швидко гинуть.

При відсутності інфікування синьогнійною паличкою життя хворих мож­ливе до n16 років майже у 95% випадків. Пошуки лікування синьогнійної інфекції дали nможливість виживанню до 10-річного віку хворих у 90% випадків. В даний час nдискусійним є питання про роль Stenotrophomonas maltophilia в розвитку гнійного nпроцесу в легенях хворих МВ.

Помимо бактеріальної інфекції’у перебігу інфекційного про­цесу належить nплісневим грибам – аспергілам. Аспергіли часто виділяють у хворих з хронічною nсиньогнійною інфекцією, особливо при аеро­зольному використанні антибіотиків. nІснує гіпотеза про тропізм аспер­гіл до Pseudomonas aeruginosa, але і nаспергільоз сприяє швидкому приєднанню синьогнійної палички.

Рідше МВ маніфестує під клінічною nмаскою бронхіальної астми, особливістю якої е торпідний перебіг дифузних форм nгнійного ендобронхіту та резистентність до традиційних методів лікування. При nлегко­му перебігу дуже рідко МВ може протікати як рецидивуючий бронхіт, однак nмає місце значне відставання у фізичному розвитку, торпідний перебіг nгнійно-обструктивного синдрому.

Ферментативна недостатність nпідшлункової залози з недостаністю усіх ферментів спостерігається майже у 80%, nчасткова (диспанкреатизм) з тенденцією до прогресування – у 10% і майже у 10% nвипадків у хво­рих зберігається функціональна здатність підшлункової залози. nПоряд з панкреатичною недостатністю виявляється дисфункція залоз тонкого nкишечника. Остання має провідну роль у розвитку меконіального ілеусу, а пізніше n- синдрому мальдігестії. Останній зумовлений порушенням розщеплення і nутилізацією жирів, білків і в меншій мірі – вуглеводів замазкоподібний стілець, nкишечні кровотечі. У частини дітей спостерігається випадіння прямої кишки n(І7%). До симптомів МВ відносимо рецидивуючи кишкові коліки, повторні блювоти, nзакрепи, пальпацію калових мас, а також рівні рідини в кишечнику при оглядовій nрентгенографії черевної порожнини. Основною причиною  перерахованих симптомів є фекальні маси, nзмішані з густим, клейким секретом слизової, які нагромаджуються у вигляді nкомків у просвіті кишківника, переважно у ділянці сліпої кишки і дистальних nвідділів тонкого кишківника. Такі стани є еквівалентами меконіалного ілеусу або nсиндрому дистальної інтенстинальної обструкції.

Рідше абдомінальні болі є виявом nрецидивуючого панкреатиту у дітей із збереженою функцією підшлунковою залоли. nЗміни печінки порівняно довго не мають клінічної симптоматики, однак ін­струментально-лабораторні nметоди дослідження виявляють зміни в різ­ній мірі виражені: від жирової nдистрофії до хронічного гепатиту і біліарного цирозу. Цироз дифузний або nвогнищевий, інколи з ознаками портальної гіпертензії і відповідною уже nклінічною картиною зустрі­чається у 10-15% випадків серед хворих з МВ.

Необхідно звернути увагу на значні nпорушення в ендокринній системі при МВ: поступово розвивається вторинний nгіпотиреоз, в резуль­таті порушень обміну кальцію виникає вторинний nгіперпаратиреоз. Ви­явом дисфункції кори наднирників є розвиток nгіперальдостеронізму, постійно високий вміст кортикостероїдів у сироватці nкрові, зумовлюючи зниження рівня АКТГ. Дуже рідко МВ маніфестує у зрілому віці: nза­тримка статевого дозрівання, зокрема розвитку вторинних статевих ознак, nаменорея, естрогенна не­достатність. Знижена генеративна функція жінок nвизначається підвище­ною в’язкістю слизу цервікального каналу. При цьому ризик nнародження дитини, хворої МВ, від батька з невідомим генетичним статусом скла­дає n1:40 – 1:50. Генеративна функція чоловіків зберігається надзви­чайно рідко n(3-5%).

При гетерозиготному носійстві гену МВ характерні стридор у дітей 1-2 року nжиття, синдром гіперреактивності бронхів, патологія органів травлення (хронічні nхолецистити, панкреатити, рецидивуючі дисфункції кишківника), аднексити.

Клінічна діагностика МВ є досить складною проблемою, грунтуєть­ся на аналізі nанамнезу, клінічних даних, результатів потової проби та молекулярної nдіагностики. Інформативність потової проби nскладає 98-100% випадків. В той же час позитивна потова проба має місце при­близно nу половини хворих МВ. За даними клініки Ю.Е.Вельтищева вміст хлоридів поту nздорових дітей у віці до семи років складає в середньому 23 мекв/л, після семи nроків – 28 мекв/л. Для діагности­ки МВ достовірною є концентрація хлоридів поту nзверх 60 мекв/л при наявності відповідної nклінічної картини.

 

Визначення nрівнів мікроелементів в поті

 Усі діти з підвищеним вміс­том nхлоридів поту повинні бути обстежені у медико-генетичних центрах. Вірогідність nнародження хворого МВ в сім’ї, де є уже діти з цією патологією, складає 25% nвипадків при кожній вагітності. Тому у сім’ях із групи ризику по народженню nдитини з МВ важливо проводити дородову ДНК-діагностику у плода (8-12 тижнів nвагітності). Інформативність проби складає 96-100% випадків. В той же час треба nврахувати, що підвищений вміст хлори­дів поту може бути у дітей при nгіпотиреозі, гіпотрофії Ш ст., дефі­циті глюкозо-6-фосфатази, хронічній nнаднирниковій недостатності, мукополісахари-дозах, ектодермальній дисплазії.

Інші nстани, при яких потова проба може бути позитивною

n

·       Синдром набутого імунодефіциту (СНІД). ·       Недостатність функції наднирників. ·       Псевдогіпоальдостеронізм. ·       Адреногенітальний синдром. ·       Синдром Дауна. ·       Синдром Кляйнфельтера. ·       Атопічний дерматит. ·       Ектодермальна дисплазія. ·       Сімейний холестастатичний синдром. ·       Фукозидоз. ·       Глікогеноз, тип ІІ. ·       Недостатність глюкозо-6-фосфатази. ·       Гіпотиреоз. ·       Гіпопаратиреоз. ·       Сімейний гіпопаратиреоз. ·       Різко виражена гіпотрофія (кахексія). ·       Нервова анорексія. ·       Синдром Моріака. ·       Мукополісахаридоз. ·       Нефрогенний нецукровий діабет. ·       Хронічний панкреатит. ·       Гіпогаммаглобулінемія. ·       Целіакія.

Поскільки існує велика кількість генетичних варіантів МВ, то за клі­ніками nА.Г.Чучалина, Б.Я.Резніка визначені групи ризику се­ред дітей, які підлягають nмедико-генетичному обстеженню з метою ді­агностики легких форм захворювання, а nсаме:

 

Клінічні прояви, які вимагають nдиференційної діагностики для виключення муковісцидозу.

n

Новонароджені,  немовлята

·       Затяжна неонатальна жовтяниця. ·       Бактеріальна деструкція легень. ·       Природжені форми кишкової непрохідності. ·       Рецидивуючі або постійні респіраторні симптоми (задишка, кашлюкоподібний кашель з виділенням густого, в’язкого мокротиння). ·       Рецидивуюча пневмонія при умові правильного годування і догляду. ·       Відставання у фізичному розвитку при умові правильного годування і догляду. ·       Неоформлений, великий за об’ємом, масний та смердючий стілець. ·       Хронічна діарея. ·       Синдром мальабсорбції. ·       Випадіння прямої кишки. ·       Солений смак шкіри. ·       Тепловий удар або дегідратація при спекотній погоді. ·       Хронічна гіпоелектролітемія. ·       Дані сімейного анамнезу про смерть дітей першого року життя або наявність сибсів з подібними клінічним проявами. ·       Гіпопротеїнемія (набряки).

У дітей дошкільного віку

·       Стійкий кашлюкоподібний кашель з гнійним мокротинням або без нього. ·       Діагностично незрозуміла рецидивуюча або хронічна задишка. ·       Аномалії розвитку бронхолегеневої системи. ·       Бактеріальна деструкція легень, рецидивуючий бронхіт з гнійно-обструктивним синдромом і відставанням у фізичному розвитку. ·       Відставання у вазі та рості. ·       Синдром мальабсорбції. ·       Випадіння прямої кишки. ·       Інвагінація. ·       Хронічна діарея. ·       Симптом “барабаних паличок”. ·       Кристали солі на шкірі. ·       Гіпотонічна дегідратація. ·       Гіпоелектролітемія та метаболічний алкалоз. ·       Цукровий діабет, резистентний до лікування. ·       Сибси померлих на МВ. ·       Синдром дистальної інтестинальної обструкції. ·       Періодично обструктивна жовтяниця. ·       Гепатомегалія або діагностично незрозуміле порушення функції печінки.

У дітей шкільного віку

·       Хронічні респіраторні симптоми незрозумілої етіології. ·       Pseudomonas aeruginosa в мокротинні. ·       Хронічний синуїт. ·       Назальний поліпоз. ·       Бронхоектази. Аномалії розвитку бронхолегеневої системи. ·       Бронхіальна астма з торпідним гнійним ендобронхітом, резистентна до традиційного лікування. ·       Симптом “барабаних паличок”. ·       Хронічна діарея. ·       Синдром дистальної інтестинальної обструкції. ·       Панкреатит. ·       Випадіння прямої кишки. ·       Цукровий діабет у поєднанні з респіраторними симптомами. ·       Цукровий діабет, резистентний до лікування. ·       Гепатомегалія. ·       Захворювання печінки нез’ясованої етіології. ·       Системні захворювання з ураженням органів дихання і шлунково-кишкового тракту.

У підлітків та дорослих

·       Гнійне захворювання легень нез’ясованої етіології. ·       Аномалії розвитку бронхолегеневої системи. ·       Бронхоектатична хвороба. ·       Бронхіальна астма з торпідним гнійним ендобронхітом, резистентна до традиційного лікування. ·       Системні захворювання з ураженням органів дихання і шлунково-кишкового тракту. ·       Симптоми хронічної гіпоксії і інтоксикації у вигляді “барабаних паличок”, “годинникового скла”. ·       Панкреатит. ·       Синдром дистальної інтестинальної обструкції. ·       Цукровий діабет у поєднанні з респіраторними симптомами. ·       Цукровий діабет, резистентний до лікування. ·       Ознаки цирозу печінки та портальної гіпертензії. ·       Відставання у фізичному розвитку. ·       Затримка статевого розвитку. ·       Стерильність з азоспермією у осіб чоловічої статі. ·       Зниження фертильності у осіб жіночої статі, хронічні аднексити.

 

Лікування.

Лікування МВ проводиться на протязі всього життя хворого. Своє­часне nлікування дозволяє підвищити виживання, продовжити час життя відносної nклінічної ремісії і стабілізувати стан хворого. В періоді загострення дитина nлікується у спеціалізованому стаціонарі, в час ремісії – в умовах поліклініки, nсанаторію. Враховуючи високу часто­ту синьогнійної інфекції, доцільно при nможливості рідше госпіталізу­вати дитину. Лікування МВ є довготривалим, nетапним, комплексним, поєд­нує замісну, патогенетичну та посиндромну терапію.

Лікування МВ передбачає:

– nзабезпечення nспособу життя дітей з МВ максимально наближеного до здорових;

– nконтроль за nреспіраторними інфекціями;

– nзабезпечення nадекватного харчування.

Лікування дітей з МВ передбачає nнаступні основні моменти:

– nлікувальна фізкультура;

– nферментотерапія nпрепаратами підшлункової залози;

– nдієтотерапія;

– nмуколітична nтерапія;

– nантимікробні nтерапія;

– nвітамінотерапія;

– nлікування nускладнень МВ.

Кінезітерапія поєднує лікувальну гімнастику, nпостуральний дренаж, вібромасаж, активний цикл дихання і аутогенний дренаж, nплавання, помірний біг, ігри у волейбол, гольф, великий і малий теніс, верхова nїзда.

 

Терапія недостатності підшлункової залози.

Вторинний синдром МА у хворих МВ успішно лікується панкреатичними nферментами. Останні хворі приймають в час їди – або вся доза безпосередньо nперед прийомом їжі, або в два прийоми перед їдою і між першою і другою стравою. nПідбір дози проводимо індивідуально. Про оптимальність дози судимо по клініці n(нормалізація частоти і характеру випорожнень) і лабораторних показниках n(ліквідація стеатореї і креатореї в копрограмі, нормалізація концентрації nтригліцеридів в ліпідограмі випорожнень).

Підбір дози мікросферичних панкреатичних ферментів проводимо:

– nдітям першого року nжиття – 4000 од. на 100-150 мл молока;

– nдітям старше одного nроку – 2000-6000 од./кг м.т.д.д., в т.ч. 500-1000 од./кг на основний прийом їжі n, 250-500 од./кг на додатковий прийом їжі.

Доза понад 3000 од./кг на один прийом їжі вказує на необхідність nдодаткового обстеження органів травлення у дітей з МВ. Часто це не зумовлено nпідвищеною кислотністю вмісту шлунку і дванадятипалої кишки. Дози понад 6000 nод./кг на один прийом їжі або 18000-20000 од./кг д.д. загрозливі розвитком nкрайнє важкого ускладнення – стриктури товстої кишки. При цьому необхідно врахувати, nщо недостатність підшлункової залози при МВ ніколи не піддається повній nкорекції: завжди зберігається певний рівень стеатореї, що перевищує норму.

Дієтотерапія.

Дієта хворих МВ за складом має  бути nфізіологічною для даної вікової групи, максимально наближена до нормального nхарчування, багата білками, без обмеження жирів. В зв’язку з важкістю обмінних nпорушень і складною ферментативною недостат-ністю розрахунок білків, жирів і nвуглеводів проводиться на фактичну масу тіла. При цьому білки і вуглеводи у оптимальному nпоєднанні на вікову потребу, а кількість жирів збільшується за рахунок nрослинних харчових інгрідієнтів. Засвоєність досягається постійною замісною nтерапією ферментами, а також частими і малими порціями годування. Необхідно nпостійно підсолювати їжу (від 1,0 до 5,0 грамів на добу залежно від віку). Загальгий nкалораж їжі складає 120-150% калоражу здорових дітей. При цьому 35-45% усієї nенергетичної потреби забезпечується жирами, 15% – білком, 45-50% – вуглеводами.

Спеціалізовані лікувальні продукти є nнезамінними при штучному вигодовуванні дітей першого року життя. Це в першу nчергу суміші на основі тригліцеридів із середньою довжиною вуглеводного ланцюга n(С6-С12). Такі тригліцериди є легкодоступним джерелом енергії, так як не nвимагають  емульгації і гідролізу nпанкреатичною ліпазою і легко всмоктуються в судини воротної вени, минаючи nлімфатичну систему. Вони входять в склад лікувальних суміший на основі цільних nбілків молока: “Portagen”, “Humana Hеіlnahruna mit nMCT”, на основі гідралізату білка: “Pepti–Yunion”, “Nutrion–Pepti МСЕ”, “Pregestimil”,  “Algare”, ін.

Дітям старшого віку і дорослим при дефіциті маси тіла рекомендується nввести додат-кові висококалорійні продукти (молочні коктейлі, напої з високим nвмістом глюкози). Додатковий калораж передбачає: для дітей 1-2 років – 200ккал, n3-5 років – 400 ккал,  6-11 років – 600 nккал, старших 12 років – 800ккал в добу. Рідко використовуємо повне або nчасткове паренреральне харчування.

Вітаміни: жиророзчинні вітаміни (А, Д, Е, К) nщоденно додавати до їжі. Добова доза жиророзчинних  вітамінів для хворих МВ повинна  перевищувати дозу для здорових дітей у два nрази і більше.

Муколітична терапія направлена на  розрідження бронхіального  секрету і підтримання ефективного очищення nбронхіального дерева від в’язкого мокротиння при МВ. В пульмонологічній nпрактиці використовуємо наступні класи муколітиків:

Тіоли: N-ацетилцистеїн (для інгаляцій, прийому всередину, для nвнутрішньовенного введення, використовуємо під час бронхоскопії при проведенні nлаважу бронхіального дерева), доза 300 мг/кг д.д. в 2-3 прийоми. Крім nмуколітичного ефекту, ацетилцистеїн має протизапальну дію, покращує дифузію nантибіотиків через клітинну мембрану. Основні властивості препарату сприяли nсинтезу комбінованих форм ацетилцистеїну з антибіотиками. Однак тривале його nвикористання веде до пригнічення функції  nвійчастого епітелію.

Флуїмуцил – препарат групи nацетилцистеїну використовуємо у вигляді розчинних порошків для  прийому всередину, розчинів для внутрішньовенного nвведення та інгаляцій. Крім муколітичного, флуїмуцилу властивий антиоксидантний nефект. Оригинальною є лікарська форма для лікування синуїтів – ринофлуїмуцил (спрей) і антибіотик nфлуїмуцил (N-ацетилцистеїн і антибіотик групи хлорамфеніколу). Алергічні nреакції спостерігаються рідко.

Стимулятори синтезу легеневого сурфактанту – амброксол гідрохлорид n(використову-ємо всередину 1-2 мг/кг м.т.д.д. в 2-3 прийоми і в/в 3-5 мг/кг nм.т.д.д.). Лікарські форми: сироп, таблетки, розчини для  в/в введення.

Лазолван: використовуємо nв/в, в/м, всередину, для санації трахеобронхіального дерева при бронхоскопії.

Карбоцистеїн – пригнічує nпродукцію слизу бокаловидними клітинами, нормалізує біохімічний склад nтрахеобронхіального секрету, полегшує його відходження.

ДНК-аза – гідролізує ДНК nядер нейтрофілів, що розпадаються, так як вони в значній мірі визначають nпатологічну в’язкість мокротиння. Використовуємо у вигляді інгаляцій в дозі 2,5 nмг в добу.

Пульмозим – рекомбінована nлюдська ДНК-аза, характеризується вираженим муколітичним і протизапальним nефектом. ДНК-аза гідролізує ДНК ядер нейтрофілів, що розпадаються. Пульмозим nзнижує в’язкість мокротиння, покращує мукоціліарний транспорт. При цьому nзнижується частота і важкість бронхолегенеих загострень МВ, покращуються nпоказники в системі зовнішнього дихання, зменшується обсемініння Staphilococus naureus і Pseudomonas aeruginosa. Обмежено використовуємо у дітей з алергічним nпроявами, бронхіальною астмою.

Використання муколітиків в аерозолях передбачає попередньо використовувати nпрепарати для профілактики бронхоспазму (вентолін) → інгаляції муколітика n→ позиційний дренаж.

Провідне місце в комплексному лікуванні МВ належить антибактеріальним nпрепаратам. Останні використовуємо тільки з урахуванням антибіотикограми nбронхіального секрету або мокротиння. Найбільшу складність у лікуванні зумовлює nсиньогнійна паличка. Хворі з синьогнійною інфекцією повинні бути ізольовані в nумовах стаціонару.Терапія синьогнійної інфекції проводиться:

– nпри загостренні nбронхолегенвого процесу;

– nпрофілактично без nознак загострення бронхолегеневого процесу:

а)   nпри першому висіві Pseudomonas aeruginosa з метою попередженння розвитку

      nхронічної синьогнійної інфекції;

б)   nхворим з хронічною синьогнійною інфекцією з метою зменшення прогресування nбронхолегеневого процесу.

Антибактеріальна терапія загострень nпоєднює препарати групи цефалоспоринів (ЦС)

ІІІ покоління (цефтазідим, цефепім, nцефтріаксон, цефоперазон), ІV покоління (мефоксим, цефметазол, цефпірон, nмаксінім) із в/в введенням. Оптимальним є поєднання ЦС із аміноглікозидами n(нетроміцин, амікацин). При цьому рідше розвивається резистентність флори nдихальних шляхів.

       Ефективним nу лікуванні синьогнійної інфекції є синтетичний моноциклічний бета-лактамний nантибіотик азтреонам 30-50 мг/кг м.т. д.д.  nв/в і в/м через кожні 6-8 годин.

       Високий nефект лікування синьогнійної інфекції отримано при використанні фторхінолонів n(ціпрофлоксацин, ломефлоксацин) в/в. Високо ефективним у відношенні nсиньогнійної палички, а також супутньої грамнегативної флори, золотистого nстафілококу є іміпенам-цилістін (поєднання тієнаму і цилістину натрію) для nвнутрі-шньовенного, внутрішньом’язевого введення. Ефективнішим є кероване  введення фер-ментів і протимікробних nпрепаратів у вигляді мікрокапсул, магнітних мікросфер, ліпосом. При цьому nістотно знижується ризик токсичного впливу препаратів на організм, алергічних nреакцій, здійснюється направлений транспорт і прлонгована дія їх, вплив на nкапсульні, L-форми мікробів, внутрішньоклітинну їх локалізацію. Ефектив-ність антибактеріальної nтерапії зростає при одночасному використанні синьогнійного фагу, імунотерапії n(гіперімунної антисиньогнійної плазми 8-10 мл/кг маси тіла, гіперімунного nантисиньогнійного імуноглобуліну). Паралельно тривалими курсами для nпрофілактики, а потім лікування дизбактеріозу використовуємо еубіотики. nЛікування синьогнійної інфекції протимікробними засобами проводиться ще на nпротязі трьох тижнів після ліквідації гострого періоду за даними nклініко-лабораторних та інструментальних досліджень, а надалі курси nкомплексного лікування продовжуємо по два  nтижні через кожні три місяці.

       Інфекція nзумовлена Burkholderia cepacia, визначає часті  nз важким перебігом загострення (серасіа синдром), який проявляється nблискавичною пневмонією, септицемією з несприятливим прогнозом.Часто при цьому nмає місце суперінфекція, викликана Staphilococus aureus і Pseudomonas naeruginosa, H. Influenzae. Антибактеріальна терапія поєднює комбінації 2-3 nпрепаратів: фторхінолони + ЦС 3-4 покоління, карбопенами + ЦС, хлорамфенікол + nЦС.

       Антибактеріальна nтерапія надається при висіві із бронхіального секрету Staphilococus aureus.

В країнах Америки і Західної Європи nпрактикується тривале профілактичне призначення оральних протистафілакокових nпрепаратів, що дає можливість призупини-ти розвиток ранніх проявів ураження nдихальних шляхів. В окремих  центрах МВ nпротистафілококові антибіотики з профілактичною метою використовують по два nтижні тільки після висіву Staphilococus aureus.

При лікуванні тяжкого перебігу nзагострень бронхолегеневого процесу при МВ, викликаних Staphilococus aureus, nвикориствуємо ЦС 1-2 покоління, макроліди, ріфампіцин в/в і в/м. Для лікування nзагострень в легкий формі використовуємо протистафілококові оральні nантибіотики: ЦС 1-2 покоління, макроліди, ріфампіцин, ко-трімоксазол. При nвисіві метилрезистентних штамів Staphilococus aureus використовуємо ванкоміцин nв/в крапельно.

До тяжкого перебігу загострень може nпривести інфікування Hemophilis influenze. Висів її затруднений, так як для nросту необхідні спеціальні середовища. Наявність Hemophilis influenze можна nпередбачати, коли в нативному мазку бронхіального секрету велика кількість nграм-від’ємний мікрорганізмів при відсутності їх  росту на звичайних середовищах. Бактеріальна nінфекція зумовлена Hemophilis influenze, часто розвивається на фоні ГРВІ. nАнтибактеріальну терапію проводимо по антибіотикограмі: ЦС (цефаклор, nцефіксім), макроліди (кларитромін, азіброміцин), ко-трімоксазол (6 т.-5 міс. – n120 мг х 2р, 6 міс. –5 р. –240 мг х 2р., 6-12 р. – 480 мг х 2 р. per os).

Лікування ускладнень МВ.

Терапія меконіального іліусу (без nперфорації кишечної стінки): контрасні клізми з високо осмолярними розчином n(гастрографін 20% розчин N-ацетилцистеїну, розчин повинен досягати клубової nкишки). Це поєднується з в/в введенням великої кількості рідини. Більшість nновонароджених вимагає хірургічного лікування.

Терапія СДІО:

Симптоми СДІО: болі живота, nпальпація, збільшеної сліпої кишки, часткова або повна кишечна обструкція дуже в’язким nвмістом ілеоцекального відділу кишечника. При цьому ефективним є nпризначення  лактулази (дюфальку): до 1 nроку – 2,5 мл, 1-5 – 5 мл, 6-12 р. – 10 мл два раза в день або N-ацетилцистеїну n200-600 в середину три рази в день.

У випадку тяжкої обструкції n(метеоризм, блювота, закрепи, рівні рідини на оглядовій рентгенограмі черевної nпорожнини)  показана госпіталізація, nмоніторинг електролітів, водного балансу, рН, функцій нирок і печінки. При nцьому проводимо інфузійну терапів, високоосмолярні клізми. Хірургічне лікування nтільки у випадку незворотньої обструкції.

Терапія ураження печінки. В даний час nнемає   ефективного  лікування, яке змогло би попередити nпрогресуюче ураження печінки при МВ. Заглуговують на увагу препарати nурсодеоксихолевої кислоти (урсонсан, урсофальк 15-30 мг/кг д.д.) тривалий час в nкомплексі базової терапії.   nРекомендовано призначати хворим  з nМВ з гепатомега-лією, синдромом холестазу, цирозом печінки із синдромом nпортальної гіпертензії і без неї. Препаратам властивий  холеричний мембраностабілізуючий і виражений nантиокси-дантний ефект.

Для попередження кровотеч із nварикозно розширених вен стравоходу використовують ендоскопічне склерозування nїх, портосистемне шунтування з наступною трансплантацією печінки.

Назальні поліпи – пізнє ускладнення nМВ, часто безсимптомний перебіг. При цьому показані назальні інгаляції nстероїдів. Хірургічне лікування у більшості випадків не є показаним в nрезультаті частих рецидивів.

Кровохаркання, легенева кровотеча: nспокій, гемостатична терапія. При відсутності ефекту паліативна операція.

Пневмоторакс: аспірація повітря із nплевральної порожнини і її дренування.

Холелітіаз: часте ускладнення МВ, nзвичайно із безсимптомним перебігом. Рекомендується призначати урсосан 15-30 nмг/кг м.т. д.д. При необхідності хірургічного втручання перевага надається nлапароскопічним методам, які супроводжуються мінімальними ускладненнями з боку nбронхолегеневої системи.

Цукровий діабет (ЦД) відносимо до nпізніх ускладнень МВ внаслідок руйнування паренхіми підшлункової залози. ЦД nдіагностуємо у 20% випадків серед дорослих хворих МВ. Сприяючим моментом nрозвитку ЦД є стероїдна терапія, висококалорійне харчування. Клініка є типовою nдля ЦД за виключенням кетозу, який при МВ зустрічається рідко. При цьому nлікування проводимо інсуліном.

Хронічне легеневе серце розвивається nна пізніх етапах ураження бронхолегеневої системи при МВ. Виділяємо три стадії nформування легеневого серця: формування, компенсоване, декомпенсоване легеневе nсерце. Терапія  легеневого серця поєднює nлікування і профілактику бронхолегеневих загострень, лікування дихальної nнедостат-ності, зниження тиску в легеневій артерії (β-аденоблокатори, nантагоністи кальцію, бронходилататори), лікування серцевої недостатності n(оксигенотерапія, діуретики, серцеві глікозиди). Необхідно відмітити, що nсерцеві глікозиди у дітей з МВ і декомпенсованим легеневим серцем на фоні nхронічно гіпоксії, гіперкапнії і ацидозу часто викликають дигіталісну nінтоксикацію (зокрема різні порушення ритму і провідності).

Нові технології у лікуванні МВ.

1.Протизапальна терапія.   Поряд  nз антибактеріальною терапією у хворих МВ доцільно використтовувати nпрепарати, які корегують надмірну імунну відповідь організму. Основними nпротизапальними препатратами є глюкокортикоїди системної і місцевої дії. nТривалі альтернуючі курси преднізолону  у nчастини дітей сприяли  стабілізації, а в nокремих випадках покращенню функціональних і клінічних показників. Інгаляційне nвикористання глюкокортикоїдів позбавлене системних побічних ефектів, nпротизапальний ефект істотно знижується.

Перспективним є використання нестероїдних протизапальних препаратів. Серед nостанніх перевагу надаємо німесуліду – інгібітору циклооксагенази, який немає nсистемних побічних ефектів. Німесулід гальмує синтез прозапальних ферментів і nутворення вільних радикалів.

2.Макроліди. Напівсинтетичні (кларитроміцин, роксітроміцин, nазітроміцин) помимо впливу на бактерії сприяють їхньому фагоцитозу нейтрофілами nі підвищують чутливість їх до бактерицидної дії сироватки крові.

3.Інгібітори протеаз. Рекомбінантний nα-1-антитрипсин в аерозолях нейтрамізує надмірний викид еластази nнейтрофілами. При цьому підвищється  nантиний трофільнаеластазна ємкість і пполегшується бактерицидна nактивність нейтрофілів. Секреторний лейкоцитарний інгібітор протеаз (SLPI) – nантипротеаза, яку можна виробляти за технологією рекомбінантної ДНК, nсекретується респіраторним епітелієм бронхів і бронхіол, однак в ролі nантипротеазного агенту виступає у верхніх дихальних шляхах, підвищує nантиоксидантну здатність легень (захищає α-1-антипротеазу від руйнування nвільними радикалами).

4.Пентоксіфіллін – коронарний nвазодилятатор, використовується при МВ, так, як він впливає на нейтрофіли nшляхом блокування прозапальних цитокінів  n– TNF-α, IL-1,  IL-18.

5.Фармакологічне моделювання іонного транспорту.

Амілорид – антагоніст натрієвих каналів, інгібітор патологічного nзворотнього всмоктування натрію принанесенні на апікальну мембрану клітин nдихальних шляхів у хворих з МВ. Доцільно використовувати його в інгаляціях не nрідше чотирьох разів в добу.

Амілорид підвищує водний компонент бронхіального секрету, покращує nмукоціліарний кліренс і в деяких мірі гальмує погіршення функції легень.

Уридинтрифосфат (УТФ) і аденозин-трифосфат (АТФ) – активатори nальтеративних каналів хлору, діють незалежно від циклічного nаденозин-монофосфату, стимулюють секрецію хлору. Використоуємо в аерозолях у nпоєднанні з амілоридом перевагу надаємо  nУТФ, так як АТФ розпадається до аденозину, який є бронхоконстриктором.

6. Відновлення функції білку ТРБМ.

    Фенілбутират стимулює nцАМФ-залежний хлоридний потік продукції і дозрівання білку ТРБМ наближається до nнорми, досягає клітинної поверхні, де активного функціонує.

Мілріон – стимулює порушену мутацію _ΔF-508 nсекрецію хлору, це фосфодіестеразний інгібітор ІІІ класу, підвищує рівень цАМФ. n

Циклопентинксантин активізує _ΔF-508  мульнтний білок, можливо, шляхом прямої дії nна його молекулу. Генестін – інгібітор тирозинкінази, активізує хлорну секрецію nшляхом зв’язування з другим нуклеотидзв’язуючим доменом ТРБМ і утримує таким nшляхом відкритий хлорний канал у хворих з _ΔF-508 мутацією.

7. Генна терапія. На сьогоднішний nдень є клонованою комплементарна  ДНК і nвведення її в культуру уражених клітин усуває ефект хлорних кналів. Найкращою nмішенню є респіраторний епітелій. Розробляється  nдекілька систем переносу генів-ефективних векторів – рекомбінантний nаденовіруснийвектор, аденоасоційованиі вірусні вектори (парвовіруси), катіонний nліпідний комплекс (ліпосомми). При цьому має місце низький рівень переносу nконструкції в епітеліальні клітини, низький рівень експресії гену і її тимчасовість, nрозвиток імунної відповіді на білок вектору як антитілами, так і фагоцитами, nрозвиток місцевих і системних запальних реакцій.

Отже, лікування МВ є однією з актуальних проблем сучасної педіатричної науки. nСучасні схеми комплексного лікування дають можливість покращити прогноз nзахворювання. Необхідно підвищити увагу практичних лікарів до дітей з груп nризику і їх подальше обстеження у медико-генетичному центрі з метою діагностики nможливих генетичних варіантів МВ.

 

n

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 19 березня 2007 р. N 128

 

n                                                           nПротокол
n                       надання медичної допомоги хворим nна муковісцидоз

Код МКХ 10: E 84.0

Визначення захворювання. Муковісцидоз (далі n- МВ) – це найбільш поширене моногенне спадкове захворювання з nаутосомно-рецесивним типом успадкування, яке можна характеризувати як nуніверсальну екзокринопатію. Основними проявами МВ є: хронічний обструктивний процес nв дихальних шляхах, що супроводжується рекурентною бактеріальною інфекцією, nпорушення травної системи з недостатністю екзокринної функції підшлункової nзалози, підвищений вміст електролітів в потовій рідині та обструктивна nазооспермія у чоловіків, що обумовлена вродженою агенезією сім’явиносних nпротоків.

Етіологія МВ. Причиною nхарактерних патологічних змін в організмі хворого на МВ є наявність мутацій в nобох алелях гена, локалізованого на довгому плечі хромосоми 7 (далі – 7q31). nЦей ген контролює синтез трансмембранного регуляторного білка муковісцидозу n(далі – ТРБМ), який функціонує, як регульований циклічним nаденозинмонофосфатомхлорний канал на апікальній поверхні епітеліальних клітин.

Патогенез МВ. Порушення транспорту іонів nхлору через апікальну мембрану епітеліальних клітин внаслідок мутації гена ТРБМ nзбільшує реабсорбцію натрію клітинами, змінює електролітний склад та зневоднює nсекрет екзокринних залоз, що і виступає причиною патофізіологічних процесів в nорганізмі і розвитку основних клінічних проявів.

Класифікація МВ:

– МВ з панкреатичною nнедостатністю,

– МВ без панкреатичної nнедостатності в т. ч. первинно генітальна форма з вродженою білатеральною nаплазією сім’явиносних протоків (далі – ВБАСП),

– атипові форми МВ (до атипової nформ МВ відносять випадки хронічного захворювання дихальної системи різної nтяжкості з характерними для МВ проявами (або з єдиним клінічним симптомом МВ) у nвипадку нормальної екзокринної функції підшлункової залози та нормальним (< n40 мекв/л) чи межуючим з нормою рівнем хлоридів поту.

Тяжкість перебігу МВ. Ступінь nтяжкості стану визначається за оціночною шкалою Швахмана Кульчицького на момент nобстеження хворого.

Бальна оцінка стану хворих на муковісцидоз

n

Підсумовуються бали по 4 позиціям. Стан оцінюється як відмінний у разі nнаявності суми 86100 балів, хороший – 71 – 85, задовільний – 56 – 70, середньої nтяжкості – 41 – 55 та тяжкий – 40 балів і менше.

Діагностика МВ. Діагноз МВ вважається nдостовірним у разі наявності двох критеріїв (хоча б по одній з позицій).

Критерії діагностики МВ.

1. Одна чи nбільше характерна зміна фенотипу

або захворювання на МВ братів nчи сестер (сімейний анамнез)

плюс

2. Підвищена концентрація nхлоридів поту за результатами 2 чи більше досліджень за допомогою nпілокарпінового іонтофорезу за Гібоном і Куком

або ідентифікація двох мутацій nв ТРБМ гені.

Характерні для МВ зміни фенотипу, які nмають діагностичне значення.

1. Хронічне захворювання nдихальної системи, яке маніфестує як:

а) хронічний кашель з виділенням nв’язкого харкотиння;

б) персистуюча nколонізація/інфекція дихальних шляхів типовими для МВ патогенними nмікрорганізмами (Staphylococcus aureus, мукоїдними та nнемукоїдними штамамиPseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia;

в) персистуючі зміни на nрентгенограмі органів грудної клітини (наприклад, бронхоектази, ателектази, nінфільтрати, гіперінфляція);

г) обструкція дихальних шляхів, nяка проявляється свистячими хрипами та переривчастим диханням;

д) носові поліпи; синусит або nрентгенологічні зміни в параназальних синусах;

е) деформація дистальних фаланг nпальців у вигляді “барабанних паличок”.

2. Зміни в травній системі та nхарчовому статусі, а саме:

а) в кишковику – меконіальний nілеусу, синдром обструкції дистальних відділів тонкої кишки (еквівалент nмеконіального ілеусу), випадіння прямої кишки;

б) в підшлунковій залозі – панкреатична nнедостатність з типовими змінами випорожнення, рекурентний панкреатит;

в) в печінці – клінічні або nгістологічні прояви фокального біліарного цирозу чи мультилобулярного цирозу nпечінки;

г) порушення харчового статусу – прояви nнедостатнього засвоєння компонентів їжі (дефіцит маси та довжини тіла відносно nналежних за віком);

д) гіпопротеїнемія з набряками та nанемією, вторинний дефіцит жиророзчинних вітамінів.

3. Синдром гострої втрати солі, nхронічний метаболічний алкалоз.

4. Обструктивна азооспермія у nчоловіків, яка пов’язана з вродженою білатеральною аплазією сім’явиносної nпротоки.

Крім перерахованих вище характерних змін фенотипу у хворих на МВ можуть nбути інші клінічні прояви, які допомагають запідозрити цей діагноз. До них nналежать: в ранньому дитинстві – солона на смак шкіра, дуже nшвидке виникнення зморшок на пальцях у воді, затримка приросту маси тіла у nдитини без наявності стеатореї, затяжна обструктивна жовтяниця, псевдо Бартер nсиндром з гіпонатремією/гіпокаліємією та метаболічним алкалозом, гемолітична nанемія чи набряки, що супроводжують дефіцит вітаміну E, БА;пізньому nдитинстві – зниження толерантності до глюкози з полідипсією поліурією nта втратою маси тіла, збільшення печінки, портальна гіпертензія зі nспленомегалією та варикозним розширенням вен стравоходу, малий зріст, затримка nпубертату.

Основним критерієм при встановленні діагнозу МВ визнаються результати клінічної діагностики та параклінічних методів nдосліджень.

Сімейний анамнез. У осіб, nякі мають (або мали) рідних братів чи сестер, хворих на МВ, існує ризик в 25 % nтеж бути хворим. Тому всі сібси хворих на МВ для виключення діагнозу підлягають nприскіпливому клінічному обстеженню, проведенню потової проби та молекулярної nдіагностики.

Потова проба. Цей тест є “золотим nстандартом” в діагностиці МВ. Класичний метод за Гібсоном Куком полягає у nвизначенні концентрації іонів хлору та натрію (або лише хлору) в порції поту, nодержаного виключно в стандартній процедурі іонофорезу з nпілокарпіном.

Позитивною потова проба вважається при концентрації хлоридів більше 60 nмекв/л, сумнівною – при 40 – 60 мекв/л, негативною – при 40 мекв/л і менше. nПозитивна потова проба в більшості випадків у разі наявності хоча б одного nклінічного прояву МВ підтверджує діагноз. Але негативна потова проба не означає nвідсутності МВ у хворого.

Виявлення атипових форм МВ. Атиповий nфенотип при МВ включає хронічне захворювання дихальної системи різної тяжкості nз характерними для МВ проявами, нормальну екзокринну функцію підшлункової залози nта нормальний (< 40 ммоль/л) чи межуючий з нормою вміст хлориду поту. Також nдо атипових форм відносять випадки, коли пацієнт має лише єдиний клінічний nпрояв (наприклад, панкреатит, ураження печінки, синусит та ін.). У таких хворих nпотрібно проводити прискіпливе клінічне, рентгенологічне та лабораторне nобстеження:

1. Мікробіологічне дослідження виділень дихальних шляхів.

2. Пошуки бронхоектазів: двомірна рентгенографія, комп’ютерна томографія.

3. Вивчення стану параназальних синусів: двомірна рентгенографія, nкомп’ютерна томографія.

4. Кількісне дослідження зовнішньосекреторної функції підшлункової залози nза рівнем еластази калу.

5. Обстеження статевих органів у чоловіків: спермограма, урологічне nобстеження, ультрасонографія, біопсія придатку яєчка.

6. Виключення інших захворювань: алергічних, зумовлених порушеннями nімунітету, зумовлених порушеннями структури та функції війчастого епітелію, nінфекційних.

Основні засади базисної терапії.

1. Панкреатична недостатність nзумовлена морфологічними незворотними змінами в екзокринній частині nпідшлункової залози (кістофіброз) і потребує проведення протягом всього життя nхворого постійної, достатньої, адекватної замісної ферментотерапії.

2. Первинні порушення процесів nтравлення у хворих на МВ носять переважно характер мальдигестії, а вже вторинно nвиникають явища мальабсорбції. Тому закономірним є позитивний ефект nзастосування у хворих на МВ лікувальних сумішей, які містять амінокислоти або nбілок глибокого гідролізу, тригліцериди, жирні кислоти з середньою довжиною nланцюга і моносахариди.

3. Зміни в підшлунковій залозі nхворих на МВ, за деяким виключенням, не носять характеру запальних, тому ці nпацієнти потребують не зменшення в щоденному раціонівмісту жирів, білків, nвуглеводів, а їх розщеплення ферментами. Дієтичне харчування хворих на nнеускладнений МВ не потребує ніяких обмежень в асортименті продуктів та способі nїх приготування.

4. Високий вміст іонів натрію і nхлору в поті хворих призводить до надмірних, а в деяких випадках до nкатастрофічних втрат цих макроелементів. Додаткове введення солі з їжею при МВ nщоденно є обов’язковим.

5. Хворі на МВ народжуються з nмакроскопічно непошкодженими легенями, в той час як 90 % із них помирають від nпорушень дихальної системи чи їх ускладнень. Це перетворення зумовлене nпостійним виділенням бронхіальними залозами густого, в’язкого секрету, який nпорушує мукоціліарний кліренс. Виникає хибне коло: застій слизу – обструкція – nзапалення – інфекція – гіперсекреція слизу. Для недопущення формування хибного nкола потрібно постійно розріджувати і видаляти слиз із бронхів.

6. Приєднання до запального nпроцесу в дихальній системі високопатогенної мікрофлори, схильної до постійної nколонізації, вимагає застосування ефективних антибіотиків не при загостренні nзахворювання, а регулярно, плановими курсами.

7. Загущення і застій жовчі, nсхильність до утворення конкрементів в жовчовидільній системі у хворих на МВ nпотребує застосування жовчогінних та гепатопротекторних засобів.

8. Аліментарні причини дефіциту nвітамінів, в першу чергу жиророзчинних, та мікроелементів зумовлюють nнеобхідність постійного застосування полівітамінних препаратів.

9. Лікування хворих доцільно nпроводити в амбулаторних умовах під наглядом та контролем за правильністю nвиконання рекомендацій лікарів регіональних центрів МВ, у разі тяжкого стану, виникненні nускладнень, необхідності проведення внутрішньовенної терапії – в стаціонарі, nякий має досвід лікування хворих на МВ, чи в спеціалізованому відділенні.

 

 

                                      Базисна терапія хворих на МВ

1. Дієта. Рекомендовано одержання nза добу 35 – 45 % калорій за рахунок жирів, 15 % – білків, 45 – 50 % – nвуглеводів. Загальна кількість білків, жирів (переважно рослинного походження) nв денному раціоні повинна становити 100 % від належних за віком, вуглеводів – n125 %. Додатково приймають сіль (NaCl): діти віком до 3 років – 2 – 3 г/добу, nбільше 3 років – 3 – 5 г/добу. В жаркому кліматі, при гіпертермії, посиленому nфізичному навантаженні та потовиділенні слід підвищити дозу солі. Особливості nхарчового режиму – продукти не повинні бути знежиреними; регулярний прийом їжі nз достатньою перервою між ними; бажано прийом їжі вночі (1 – 2 рази); достатня nкількість грубої клітковини. У разі необхідності застосовується агресивне nгодування за допомогою назо гастрального зонду або гастростоми.

2. Замісна ферментотерапія, що nсупроводжує кожний прийом їжі, з використанням nмікрогранульованих ферментів підшлункової залози в ентеросолюбільній оболонці n(креон).

Добова доза вираховується за nрівнем ліпази – 110000 од/кг маси/день в залежності від ступеня nзовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози і розподіляється на nкожний прийом їжі з урахуванням кількості та якості (особливо вмісту жиру) їжі. nКорекція дози проводиться до відсутності нейтрального жиру в копрограмі або за nрезультатами визначення коефіцієнту засвоєння жиру в 72 годинній колекції калу. nНе рекомендується застосування висококонцентрованих ферментів дітям до 6 років.

3. Використовують спеціальні nлікувальні суміші (Прегестіміл, Пепті Юніор тощо): у дітей раннього віку – як nосновний чи допоміжний продукт харчування, у дітей старшого віку та дорослих – nяк додатковий продукт, бажано на нічне годування. Доза визначається в nзалежності від віку і ступеня дефіциту маси тіла. При прийомі суміші не nпотрібно застосовувати панкреатичні ферменти.

4. Жовчогінні препарати – nкомбіновані препарати рослинного походження (хологогум, холефлюкс), суміші трав nз жовчогінним ефектом тощо.

При холестазі, холелітіазі – nурсодезоксіхолева кислота у дозі 10 мг/кг/день протягом 6 – 24 місяців до nзменшення або зникнення конкрементів. У разі відсутності ефекту через 12 nмісяців – лікування відміняється.

У випадку появи клінічних та УЗ nознак цирозу печінки – S – аденозіл-L-метіонін (гептрал) у дозі 20 мг/кг/день; nпочатковий курс в/в – 10 – 14 днів, потім перорально в тій же дозі – 10 – 20 nднів. Курс повторюють 2 – 3 рази на рік. 5. Муколітики – постійно, або з nперервами в декілька днів, але не більше 7.

Ацетилцистеїн – дітям віком до 2 nроків – до 150 мг/добу, 2 – 6 – до 300 мг/добу; 6 – 10 – 450 мг/добу; 10 років nі більше – 600 мг/добу.

Карбоцистеїн – дітям віком 2 – 6 nроків до 750 мг/добу, старші 6 років – до 1500 мг/добу.

Амброксолу гідрохлорид – дітям nвіком до 2 років – до 15 мг/добу, 25 – до 22 мг/добу, 5 – 12 – до 45 мг/добу, n12 років і більше – до 150 мг/добу.

Можливо поєднання амброксолу nгідрохлориду з ацетилцистеїном або з карбоцистеїном. При прийомі ацетилцистеїну nразом з антибіотиками потрібен інтервал між ними в 2 години. Амброксолу nгідрохлорид навпаки посилює дію антибіотиків, тому їх слід застосовувати одночасно.

Вищенаведені муколітики nпризначають перорально, в інгаляціях та парентерально, гіпертонічний розчин nсолі (3 або 6 %) – в інгаляціях. Кожний хворий повинен мати індивідуальний nінгалятор (небулайзер) типу Pari Boy або Pari Unior.

У випадку меконіального ілеуса nпризначають перорально до 30 мл 20 % розчину ацетилцистеїну на добу за 3 – 4 nприйоми, в клізмі – до 50 мл 20 % розчину, розведеного в 50 мл води.

6. Фізичні методи видалення nрозрідженого за допомогою муколітиків харкотиння: вібраційний масаж, перкусія, nконтактне дихання в дренажному положенні; техніка очищення дихальних шляхів – nактивний цикл дихальної техніки, аутогенний дренаж, позитивний тиск на видоху, nдихання з флатером, дозований подовжений видих з опором губами, та ін.; nспеціальні вправи, стрибки на батуті, вправи на м’ячі.

Фізичні методи мобілізації та nвидалення слизу проводяться щоденно самим хворим або його батьками, або за nучастю фахівців, у разі потребі – 2 – 3 рази на добу за індивідуальними nсхемами.

7. Антибіотикотерапія. При виборі nантибіотика враховують результати мікробіологічних досліджень слизу з дихальних nшляхів.

У разі наявності S. naureus перевага віддається амоксициліну з клавулановою кислотою, nцефуроксиму аксетил, аміноглікозидам, а також застосовується сульфаметоксазол + nтриметоприм (ко-тримоксазол).

У разі наявності P. naeruginosa найбільш ефективні ципрофлоксацин, цефтазидим, тобраміцин n(інгаляційне чи парентерально), коліміцин, іміпенем та ін.

У разі встановлення факту nколонізації дихальних шляхів S. aureus та P. aeruginosa бажано планове nпроведення курсів ципрофлоксацину чи аміноглікозидів, чи поєднання nцефалоспоринів III покоління з аміноглікозидами. Хороший ефект показують nдовготривалі курси тобраміцину в інгаляціях.

8. Комплекси полівітамінів, які nмістять водо- та жиророзчинні вітаміни і мінерали (Se, Mo, Zn). Карнітіна nгідрохлорид.

Профілактика МВ. При плануванні народження nдитини в сім’ї, де вже є чи була хвора на МВ дитина, необхідно провести nмолекулярний аналіз з встановленням типу мутацій в ТРБМ гені у хворої дитини та nу обох членів подружньої пари. У випадку встановлення двох мутацій ТРБМ гена у nхворого можлива пренатальна або передімплантаційна діагностика генотипу nмайбутньої дитини з народженням здорових дітей гомозиготних по нормальному nалелю та гетерозиготних носіїв мутації.

У випадку ідентифікації лише однієї з двох мутацій сім’я вважається nнапівінформативною і їй рекомендується додаткове проведення дослідження nполіморфізму довжини рестрекційних фрагментів (далі – ПДРФ). Якщо і цей метод nне підвищує інформативність сім’ї, рекомендується народження лише дитини, яка nне несе патологічний ген навіть в гетерозиготному стані, або потрібне nдослідження активності ферментів амніотичної рідини для виявлення хворого на МВ nплоду. 

n

Директор Департаменту

Р. О. Моісеєнко

 

Кашель – це клінічний симптом, що є nзахисною реакцією організму, спрямованою на звільнення повітроносних шляхів від nслизу, мокротиння, різних хімічних речовин і механічних частинок. Він є одним nіз найпоширеніших симптомів у педіатричній практиці.

Як рефлекторний nакт, кашель виникає при подразненні нервових закінчень язикоглоткового і nблукаючого нервів у слизовій оболонці глотки, гортані, трахеї (особливо nбіфуркації), бронхів, може бути обумовлений подразненням рефлексогенних зон, що nзнаходяться зовні повітроносних шляхів (зовнішній слуховий прохід, вісцеральна nплевра).

Кашель складається з короткого вдиху, після якого негайно змикається nголосова щілина і одночасно розвивається експіраторне зусилля дихальних м’язів. nВнаслідок цього різко підвищується тиск у дихальних шляхах, легеневих альвеолах nі плевральній порожнині. Потім голосова щілина раптово розкривається і повітря з nвеликою силою і швидкістю виходить з дихальних шляхів, захоплюючи за собою nчастинки, розташовані на поверхні слизової оболонки.

 

Хоча основна nфізіологічна функція кашлю захисна (відновлення прохідності дихальних шляхів і nмукоциліарного кліренсу), тривалі напади кашлю за своєю суттю можуть перейти у nсвою протилежність і мати самостійне патологічне значення, викликаючи в nорганізмі дитини цілу низку ускладнень, як то розлад сну, нудота, блювання, nрозтягування міжреберних м’язів, мимовільне сечовипускання, крововилив судин nсклер, підвищення тиску у венах великого кола кровообігу, емфізема легенів, nлегенева гіпертензія, непритомність тощо.

Зустрічаючись nщоденно з проблемою кашлю, клініцист кожного разу повинен визначити, яке ж nзначення має цей симптом у даного пацієнта — захисне фізіологічне або nпатологічне, чи має він потребу у фармакологічній корекції, і які повинні бути nраціональні підходи у виборі лікарських засобів.

Причин nвиникнення кашлю в дитячому віці досить багато, проте найчастіше він є nсимптомом інфекції або бронхоспазму. Співвідношення ситуації, коли кашель nє проявом одного етіологічного чинника, до ситуації, коли він викликаний у nдитини одночасно декількома чинниками, — 4:1. Останній варіант здебільшого nспостерігається у випадках кашлю, резистентного до лікування, і підкреслює nважливість всебічного клінічного обстеження пацієнта.

Основні nпричини гострого кашлю у дітей: інфекції, гіперреактивність бронхів, синуїти, nрізні подразнення (наприклад, тютюновим димом), алергія, стороннє тіло, nгастроезофагеальний рефлюкс, аспірація, психогенні чинники, анатомічні nаномалії, муковісцидоз, синдром циліарної дискінезії, імунодефіцитні стани, nгемосидероз легенів, подразнення зовнішнього слухового каналу, побічні дії nмедикаментів.

Основні nпричини хронічного кашлю у дітей (тобто який триває понад 2-3 тижні): nпостінфекційний кашель, бронхіальна астма, алергія, токсичні дії різних nречовин, трахеоезофагеальна фістула, трахеобронхомаляція, аномалії гортані, nполіпи, параліч м’язів, що відводять голосові зв’язки, секвестрація легенів, nбронхогенна кіста, судинні кільця, пухлина, ВІЛ-інфекція, імунодефіцитні стани n(Ig А, Ig G), дефекти фагоцитозу тощо.

Найрозповсюдженіші nпричини кашлю у дітей різних вікових груп представлені у таблиці 1.

Важко nпереоцінити значення анамнезу при з’ясуванні його причини — чи мало місце nпереохолодження організму, контакт з інфекційними хворими, у тому числі дитячі nінфекції, дія тютюнового диму тощо, чи спостерігалася сезонна алергія, реакція nна запахи, контакт з домашніми тваринами тощо.

 

 

Потрібно nз’ясувати, з якими іншими симптомами асоціюється кашель. Так, наявність nлихоманки, проявів гострого риніту, ринофарингіту вказує на наявність гострої nреспіраторної інфекції; виражений головний біль з набряком обличчя — на прояви nсинуїта, типовий характер мокротиння властивий бронхоектазам і т. д.

У nвстановленні причини кашлю допомагає визначення його характеру і часу nмаксимального прояву. Так, сухий кашель характерний для гіперреактивності nбронхів або грибкового ураження респіраторного тракту, продуктивний — для nпневмонії, бронхоектазів, муковісцидозу тощо, “лаючий” — для nларингіту, крупу, нападоподібний з репризами — для кашлюка, так званий n”бичий” кашель — для паралічу м’язів, що відводять голосові зв’язки, nбітональний — для бронхоаденіту, постійні несильні покашлювання — для застійної nсерцевої недостатності. Нічний кашель характерний при гіперреактивності nреспіраторного тракту; кашель, що спостерігається переважно вночі або рано nвранці, — синуїтам; сезонний — алергії; кашель, пов’язаний зі споживанням їжі — nаспірації, трахеоезофагеальній фістулі; кашель як гострий епізод — наявності nстороннього тіла.

Клінічні nпрояви кашлю у дітей коливаються від сильного болісного, що супроводжується nблюванням, неспокоєм, больовим синдромом, порушенням сну і загального nсамопочуття дитини, до непомітного покашлювання, що майже не впливає на стан nдитини.

Якщо вологий nкашель зумовлений секретом, що накопичується в дихальних шляхах, то сухий nнепродуктивний кашель може бути зумовлений подразненням рефлексогенних зон запальною nреакцією без значної ексудації (вірусний ларингіт, трахеїт, кашлюк, алергічні nреакції тощо), бронхоспазмом, здавленням або проростанням повітроносних шляхів nпухлиною, а також подразненням рефлексогенних зон, що знаходяться зовні nповітроносних шляхів (вісцеральна плевра, зовнішній слуховий канал).

Необхідно nпам’ятати можливі причини відсутності виділення мокротиння при кашлі: незначне nутворення мокротиння, грубі порушення її фізико-хімічних властивостей n(надзвичайно в’язкий секрет), різке загальне ослаблення пацієнта, а також nпроковтування трахеобронхіального секрету у дітей молодшого віку.

Лікування nкашлю завжди слід починати з усунення його причини. Метою лікаря має бути nлікування основного захворювання, що спричинило появу кашлю, а не лише усунення nцього симптому.

Остаточно ж nпричину кашлю і клінічний діагноз можна встановити лише після всебічного nобстеження дитини, яке, крім ретельного клінічного огляду педіатра, включає, за nнеобхідності, консультацію дитячого оториноларинголога, фтизіатра, інших n”вузьких” фахівців, проведення та аналіз проби Манту, nзагальноклінічний аналіз крові, рентгенологічне дослідження органів грудної nклітки, вивчення мокротиння, проведення потової проби, дослідження функції nзовнішнього дихання, імунологічного статусу, зокрема, аналіз крові на nхламідійну і мікоплазменну інфекції, посів мокротиння, бронхоскопію тощо. І nлише після встановлення клінічного діагнозу проводиться терапія основного nзахворювання.

Проте, за nбудь-яких умов, необхідно приділяти максимальну увагу трьом обставинам: nпо-перше, характеристиці повітря, яким дихає дитина, по-друге, надходженню nрідини до організму дитини протягом доби, по-третє, наявності у дитини nадекватного носового дихання. На це мають бути спрямовані перші рекомендації nлікаря, що спостерігає дитину з кашлем.

Так, nефективність терапії значно знижується, якщо хворий дихає теплим сухим nповітрям, при надлишку в ньому пилових часточок, при контакті з будь-якими nхімічними агентами. Доцільно пильну увагу приділити зволоженню повітря у nприміщенні, де знаходиться пацієнт, наприклад, з кашлем на фоні гострої nреспіраторної вірусної інфекції. Суворо забороняється палити у приміщенні, де nзнаходиться хвора дитина.

На nсьогоднішній день доведено, що недостатнє надходження рідини до організму nістотно погіршує фізико-хімічні властивості мокротиння і зменшує ефективність nлікування. Звичайно вдаються до орального введення рідини (у тому числі лужних nмінеральних вод без газу, лікувальних фіточаїв тощо), у тяжких випадках — до nвнутрішньовенної інфузії.

Ефективним nзасобом зволоження слизової оболонки трахеобронхіального дерева є інгаляції. У nпрактиці широко використовують парові інгаляції, інгаляції з лікувальними nзасобами (гідрокарбонат натрію, евкаліпт, інші численні рослинні екстракти).

Пріоритетним nзавданням дитячого лікаря є спостереження за прохідністю носових шляхів і nзабезпечення адекватного дихання.

Спати nрекомендується з трохи піднятим головним кінцем ліжка. Батьки не повинні nзабороняти дитині кашляти. Лікар у доступній формі має пояснити, яку функцію nщодо очищення трахеобронхіального дерева виконує кашель, так, щоб це стало nзрозуміло як батькам, так і самому пацієнту, за умови досягнення адекватного nвіку.

За наявності nінфекції респіраторного тракту педіатр обов’язково уважно розглядає потребу в nгоспіталізації, необхідність призначення протимікробних або противірусних nпрепаратів, враховуючи ступінь тяжкості захворювання та вік дитини.

Принциповим nє питання — потрібний терапевтичний вплив на власне симптом кашлю чи він є nзахисною реакцією організму. Відомо, що лікування кашлю показане лише у nвипадках, коли він порушує самопочуття і загальний стан хворого.

Якщо nлікування необхідне, то воно має бути максимально індивідуальним. Величезної nшкоди у практиці педіатрії завдають нераціональні схеми самолікування, шаблонне nпризначення лікарями препаратів, у тому числі природних, без урахування nзначення та характеру кашлю.

Для nправильного вибору протикашльового лікування необхідно: 1) з’ясувати діагноз nзахворювання, що викликало кашель; 2) оцінити його продуктивність, тривалість і nінтенсивність, ступінь впливу на загальний стан і самопочуття хворого; 3) nоцінити характер бронхіального секрету, наявність або відсутність бронхоспазму.

Так, nвідхаркувальні засоби показані при завданні очищення трахеобронхіального дерева nвід скупчень слизу, гною тощо, а протикашльові засоби — при тривалому сухому nнепродуктивному кашлі.

У цілому nлікарські засоби при кашлі можна умовно поділити на 4 групи: протикашльові, nвідхаркувальні, вживані при бронхоспастичному синдромі та ті, що nвикористовуються при порушенні циркуляції в легенях.

Терапія nдитини з кашлем ґрунтується на глибокому знанні механізмів дії цих препаратів, nяк рослинних, так і хіміотерапевтичних, а ефективність протикашльової терапії nполягає у пригніченні, за необхідності, кашлю та знятті бронхоспазму або ж у nпосиленні кашлю за умови перетворення його із сухого непродуктивного на вологий nпродуктивний . Перелік препаратів, що можуть бути використані при лікуванні nкашлю різної етіології у дітей, представлений у таблиці 2.

 

 

Протикашльові nзасоби центральної дії пригнічують функцію кашльового центру довгастого мозку nабо інші пов’язані з ним нервові центри.

Препарати nнаркотичної дії застосовуються рідко і обов’язково в умовах стаціонару (при nонкологічних захворюваннях дихального тракту, для пригнічення кашльового nрефлексу у випадках здійснення бронхографії, бронхоскопії, інших хірургічних nвтручань на дихальних шляхах, при дуже тяжкому перебігу кашлюка тощо).

Препарати ненаркотичної nдії використовуються ширше. Індикацією до їх призначення є потреба у nпригніченні кашлю. У дітей раннього віку вона виникає при кашлюку, у випадках nвкрай інтенсивної бронхореї, коли є реальна загроза аспірації. Ці засоби nпоказані також при кашлі, пов’язаному з подразненням слизової оболонки верхніх n(надгортанних) відділів дихальних шляхів унаслідок інфекційного або nіритативного запалення.

Однак, nпригнічуючи кашльовий рефлекс, протикашльові препарати уповільнюють звільнення nдихальних шляхів від секрету і погіршують аеродинаміку респіраторного тракту, nщо диктує потребу до вкрай виваженого підходу при їх використанні у дітей.

Слід nпам’ятати, що антигістамінні препарати, вживані при алергічній природі кашлю, n”висушують” слизову бронхів, підсилюють непродуктивний кашель, що nнебезпечно за наявності і без того в’язкого характеру секрету. Через ті самі nпричини не рекомендується призначати дітям декогестанти, які досить широко nвикористовуються при гострому риніті і кашлі у дорослих. Місцево анестезуючі засоби nвикористовуються лише в умовах стаціонару за обґрунтованими показаннями, nзокрема, для гальмування кашльового рефлексу при проведенні бронхоскопії або nбронхографії.

Широко nрозповсюджені в дитячій практиці відхаркувальні засоби. Механізм їх дії nзаснований, в основному, на видаленні бронхіального секрету з дихальних шляхів nвнаслідок зниження його в’язкості при збільшенні об’єму. Посилення секреції nслизу відбувається за рахунок рефлекторного подразнення залоз слизової оболонки nбронхів.

У сучасній nпедіатрії широко застосовуються найрізноманітніші форми лікарських препаратів: nвідвари, настої, чаї, таблетки, еліксири, сиропи, краплі тощо. Широке nзастосування мають рекомендації народної медицини щодо використання таких трав, nяк коріння алтею, плоди анісу, трава і паростки багульнику, кореневище і nкоріння див’ясилу, трава материнки, листя мати-й-мачухи, листя подорожнику, nкоріння солодки, соснові бруньки, трава термопсису, трава тім’яну, трава фіалки nтрибарвної тощо. Український фармацевтичний ринок має багато препаратів на nоснові цих та інших фітозасобів.

Такі nпрепарати резорбтивної дії, як калію йодид, ряд рослинних препаратів (тім’ян, nросянка, термопсис, іпекакуана та ін.) мають і пряму дію на секреторні nбронхіальні клітини, підсилюючи секрецію слизу і збільшуючи його об’єм. nЧастково активізується моторна функція бронхіол і війчастого епітелію слизової nоболонки бронхів.

Однак nрослинне походження лікарського засобу ще не означає його повної безпеки для nдитини, особливо раннього віку. Наприклад, препарати іпекакуани сприяють nзначному збільшенню об’єму бронхіального секрету, підсилюють блювотний рефлекс. nТакож підсилює блювотний і кашльовий рефлекси трава термопсису. Аніс, солодка і nматеринка мають досить виражений послаблюючий ефект і не рекомендуються за nнаявності у хворої дитини діареї.

Ефективно nрозріджують бронхіальний секрет внаслідок зміни структури слизу nбронхосекретолітичні (муколітичні) засоби, зокрема, протеолітичні ферменти і nсинтетичні муколітики (табл. 2).

Ацетилцистеїн, nкарбоцистеїн, N-ацетилцистеїн, бромгексин і амброксол порушують цілісність nдисульфідних зв’язків кислих мукополісахаридів мокротиння, тим самим nрозріджуючи його. Зниження в’язкості слизу полегшує виділення мокротиння з nдихальних шляхів. Отже, муколітики є препаратами вибору за наявності в’язкого, nслизово-гнійного або гнійного мокротиння, у дітей зі зниженим синтезом nсурфактанту (при недоношеності, тривалому перебігу бронхіту, пневмонії, nмуковісцидозі, дефіциті a1-антитрипсину тощо).

До nмукорегуляторів, що стимулюють утворення сурфактанту, належать бромгексин і nамброксол. Сурфактант як антиателектатичний чинник забезпечує стабільність nальвеолярних клітин у процесі дихання, захищає їх від дії зовнішніх nнесприятливих чинників.

Гвайфенезин nзаймає проміжне положення між секретомоторними і муколітичними препаратами. Дія nйого базується на зниженні поверхневого натягнення і прилипання мокротиння до nслизової бронхів, зниженні її в’язкості за рахунок деполімеризації кислих nмукополісахаридів слизу, а також здатності збільшувати секрецію слизу.

При кашлі з nявищами бронхоспазму дитині призначають бронхолітичні засоби (табл. 2). При nцьому не дозволяється застосовувати протикашльові препарати центральної дії і nмуколітики типу ацетилцистеїна, за показаннями можуть бути використані nвідхаркувальні засоби.

При nбронхіальній астмі лікування слід проводити згідно з Консенсусом по лікуванню і nпрофілактиці бронхіальної астми (ІІ з’їзд пульмонологів України, 1998) та nНаціональною програмою лікування та профілактики бронхіальної астми (Україна, n2000).

Особливо nвдумливого ставлення з боку лікаря вимагає використання комбінованих препаратів nвід кашлю. Здебільшого до їх складу входять: противокашльовой препарат nцентральної дії, антигістамінний, відхаркувальний засоби і деконгестант. Часто nвони мають також бронхолітичні, антипіретичні та антимікробні компоненти. Такі nпрепарати полегшують різні симптоми, зокрема, при проявах гострої респіраторної nінфекції, але нерідко в деяких комбінованих препаратах можуть поєднуватися nпротилежні за своєю дією медикаментозні засоби, наприклад, антигістамінні та nвідхаркувальні препарати, що вимагає обережності при їх призначенні.

Засоби, що nможуть призначатися при порушенні циркуляції в легенях (кардіоінотропні, nсечогінні препарати), застосовуються при кардіогенному характері кашлю, nпов’язаному з наявністю серцевої недостатності. Застосування симпатоміметичної nпідтримки серцевої діяльності (дофаміну, добутаміну) можливе лише в умовах nвідділення реанімації та інтенсивної терапії під ретельним моніторингом.

Отже, при nкурації дитини з кашлем лікар має пам’ятати і виконувати такі правила:

1. Лікування кашлю показане лише у випадках, коли він nпогіршує самопочуття та загальний стан дитини.

2. Терапію слід починати з усунення причини кашлю. Її nметою має бути лікування захворювання, що спричинило появу кашлю, а не лише nусунення цього симптому.

3. У будь-якому випадку слід пильну увагу приділяти nпитанням якості повітря, яким дихає дитина, адекватній регідратації пацієнта, nзабезпеченню у нього носового дихання.

4. Обов’язковим є вдумливе ставлення лікаря до nпризначення препаратів, ні в якому разі не вдаючись до шаблонного підходу: так, nвідхаркувальні засоби показані для очищення трахеобронхіального дерева, nпротикашльові — при тривалому сухому непродуктивному кашлі, бронхолітичні — при nбронхоспастичному синдромі тощо.

Прогноз при кашлі у дітей залежить від причини, що nйого викликала. У більшості випадків практики клінічної педіатрії він є nсприятливим.