Тема

Стоматологія надзвичайних ситуацій.

Об’єм ортопедичної допомоги щелепно-лицевим пораненим.

Військова стоматологія

 

 

_{Військова стоматологія}

Військова стоматологія — це розділ стоматології, який вивчає особли­вості організації та методів надання усіх видів стоматологічної допомоги особовому складу армії і флоту в специфічних умовах життя та бойової діяльності військ. Військова стоматологія є водночас і розділом військової медицини.

Необхідно зазначити, що військова стоматологія — порівняно новий розділ медичної науки.

У розвитку військової стоматології можна чітко простежити виникнення та поступове становлення двох самостійних напрямків: перший з них, що про­тягом тривалого часу розвивався у рамках загальної воєнно-польової хірургії, пов’язаний з організацією та лікуванням поранених у щелепно-лицеву ділян­ку. Другий напрямок — організація та лікування військово-службовців зі сто­матологічними захворюваннями, що знаходяться у компетенції лікарів-стома-тологів. Перші згадки про співпрацю хірурга та лікаря-стоматолога відносять­ся до періоду першої світової війни.

Історія розвитку організаційних та лікувальних форм допомоги щелепно-лицевим пораненим достатньо повно висвітлена в розділі І шостого тому кни­ги “Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.”

Про важливість надання стоматологічної допомоги особовому складу військ писали багато авторів. Так, ще в 1907 р. фон-Зоненберг заявив у німець­кому рейхстазі, що англійці під час Бурської війни втратили більше солдат від хвороб зубів, ніж від кульових поранень. Інший приклад: англійський воєнний міністр повідомляв у парламенті, що 2451 солдат з цієї ж причини стали під час бойових дій в Африці небоєздатними. Про відсутність надання стоматологіч­ної допомоги в армії повідомляли й інші вчені. Усі спроби створити в армії орга­нізовану зуболікарську допомогу солдатам наштовхувалися на низку труд­нощів, основними з яких були відсутність необхідного зуболікарського облад­нання та недостатня кількість спеціалістів.

Після Великої Вітчизняної війни подальший розвиток отримала ортопе­дична стоматологія. Розроблено різні фіксувальні, замісні та формувальні шини, апарати й інші ортопедичні конструкції для лікування вогнепальних і невогне-пальних ушкоджень щелепно-лицевої ділянки та їх наслідків.

Сучасна військова стоматологія — це цілком сформований самостійний розділ загальної стоматології та військової медицини.

 

ПРИНЦИПИ НАДАННЯ ОРТОПЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ПОТЕРПІЛИМ ІЗ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВИМИ ПОРАНЕННЯМИ

Стоматологічну ортопедичну допомогу особовому складу військ у воєн­ний час надають ортопедичні відділення із зубопротезною лабораторією, пере­сувні стоматологічні відділення, ортопедичні кабінети деяких госпіталів. Для роботи у польових умовах ці відділення та кабінети оснащують табельним та нетабельним спеціальним обладнанням, інструментарієм і матеріалами. До табельного майна належать такі спеціальні комплекти:

1) комплект загальнолікарських, зуболікарських і зубопротезних інстру­
ментів, матеріалів, апаратів та пристроїв, які необхідні лікарю-ортопеду для
надання високоефективної ортопедичної допомоги особовому складу діючої
армії;

2)комплект обладнання та апаратів для зуботехнічної лабораторії;

3)комплект зуботехнічних інструментів, аптечних і деяких інших
предметів;

4)комплект необхідних зуботехнічних матеріалів, штучні зуби, пластичні
маси, воски та хімікати.

Усі комплекти складають майно лабораторії і періодично поповнюються сучасними матеріалами. Крім того, кожна зуботехнічна лабораторія, ортопе­дичне та мобільне відділення забезпечуються дротом, листовим залізом і дея­кими іншими деталями, необхідними для надання ортопедичної допомоги у разі переломів щелеп, для виготовлення захисних пластинок, апаратури для замі­щення та виправлення, а також ортопедичних конструкцій. Усе це отримуєть­ся із складів у разі необхідності.

Першочерговим завданям стоматологів-ортопедів є надання ортопедичної допомоги потерпілим і забезпечення зубними протезами особового складу підрозділів переднього краю. Потрібно неухильно дотримуватися такого пра­вила: особовому складу підрозділів, які направляються на передову, має бути проведена не тільки санація ротової порожнини, але й ортопедичне лікування у повному обсязі.

Забезпечення зубними протезами військовослужбовців в умовах діючої армії повинно здійснюватися у максимально скорочені терміни за мінімальної кількості відвідувань ортопедичного кабінету. З цих причин низка клінічних та лабораторних етапів ортопедичного лікування, які в умовах мирного часу проводяться окремо, у польових умовах повинні бути об’єднані (наприклад, зняття відбитків, лиття моделей та визначення і фіксація центрального співвідношення щелеп у перше відвідування, виготовлення мостоподібних про­тезів без попередньої примірки коронок). Усе це вимагає від стоматологів-ор­топедів і зубних техніків застосування найефективніших методів ортопедичного лікування, а також найсучасніших технічних прийомів під час виготов­лення зубних протезів та інших ортопедичних конструкцій.

План забезпечення особового складу діючої армії (фронту) ортопедичним лікуванням складає головний стоматолог фронту за заявками начальників ме­дичної служби частин та з’єднань. Але на відміну від умов мирного часу орто­педичне лікування повинно бути максимально наближене до військових час­тин. У період активних бойових дій та великої кількості щелепно-лицевих по­ранень основні зусилля спрямовуються на надання ортопедичної допомоги під час хірургічної обробки таких поранених та наступного їх лікування.

ЕТАПИ МЕДИЧНОЇ ЕВАКУАЦІЇ

Лікувально-евакуаційні заходи є однією з основних складових частин ме­дичного забезпечення Збройних Сил у воєнний час.

Лікувально-евакуаційні заходи об’єднуються у лікувально-евакуаційну си­стему, під якою слід розуміти сукупність взаємопов’язаних принципів орга­нізації медичної допомоги пораненим та хворим, їх лікування, евакуації, ре­абілітації, а також призначених для цього сил та засобів медичної служби.

Медична допомога пораненим і хворим (крім першої медичної й долікарсь­кої допомоги) та їх лікування здійснюється на медичних пунктах і в лікуваль­них закладах, які розгорнуті звичайно у певній послідовності від фронту в тил і отримали назву етапів медичної евакуації. Під етапом медичної евакуації ро­зуміють сили і засоби медичної служби, які розгорнуті на шляхах медичної ева­куації, для прийому, сортування поранених та хворих, надання їм медичної допомоги, лікування й підготовки їх за показаннями до подальшої евакуації. Основними етапами медичної евакуації є медичний пункт полку (МПП), окре­мий медичний батальйон (ОмедБ), або окремий медичний загін (ОМЗ), ліку­вальні заклади госпітальної бази. Етапом медичної евакуації можно вважати і медичний пункт батальйону (МПБ), якщо він розгорнутий для роботи на місці.

Незалежно від ролі в системі медичного забезпечення військ на етапах медичної евакуації виконуються такі конкретні для кожного з них завдання: прийом, реєстрація, медичне сортування поранених, хворих, доставлених з поля бою, проведення за показаннями санітарної обробки поранених та хворих, дез­інфекції, дезактивації та дегазації їх спорядження; надання пораненим та хво­рим медичної допомоги, стаціонарне лікування їх (починаючи з ОмедБ), підго­товка до евакуації тих осіб, лікування яким необхідно продовжити на подаль­ших етапах, ізоляція інфекційних хворих.

Для вирішення цих завдань на кожному етапі медичної евакуації передба­чається розгортання відповідних функціональних підрозділів. У МПП і ОмедБ розгортають сортувально- евакуаційні відділення, де проводять прийом та ме­дичне сортування поранених і хворих, а також збір тих з них, яких потрібно евакуювати на наступні етапи. У госпіталях для прийому і медичного сорту­вання поранених і хворих, які поступають, розгортають прийомно-сортувальне відділення. Для надання медичної допомоги пораненим та хворим розгорта­ють перев’язувальну на МПП, операційно-перев’язувальне відділення, відділен­ня реанімації та інтенсивної терапії в ОмедБ (ОМЗ), госпіталях. Стаціонарне лікування поранених і хворих проводиться в ОмедБ (ОМЗ) та воєнних гос­піталях, для чого в них розгортаються різні функціональні підрозділи, в тому числі й стоматологічні кабінети. Пункти етапів медичної евакуації розгорта­ються на такій відстані від діючих військ і рухаються за ними з таким розра­хунком, щоб забезпечити своєчасне надання медичної допомоги пораненим та хворим. Оптимальні терміни надання першої лікарської допомоги складають 4-5 год, кваліфікованої — 8-12 год з моменту поранення.

Райони для розташування пунктів етапів медичної евакуації вибирають з урахуванням конкретних умов обстановки. Розташовуються вони поблизу шляхів підвозу та евакуації, якомага далі від об’єктів, що можуть обстрілюва­тися противником.

На кожному етапі медичної евакуації надається певний вид медичної до­помоги: на медичному пункті полку — перша лікарська допомога, в окремому медичному батальйоні — кваліфікована медична допомога, в госпіталях — спеціалізована медична допомога. Сукупність лікувально-профілактичних заходів, що проводяться на етапах медичної евакуації, складають обсяг ме­дичної допомоги.

ДОЛІКАРСЬКА ДОПОМОГА У РАЗІ ТРАВМ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ

Лікувально-евакуаційні заходи є важливою складовою частиною медич­ного забезпечення бойових дій військ. Вони включають своєчасний пошук та збір поранених на полі бою з наступним наданням їм медичної допомоги.

Нині розрізняють такі види медичної допомоги: перша медична допомога; долікарська (фельдшерська) допомога; перша лікарська допомога, кваліфіко­вана медична допомога; спеціалізована медична допомога.

Перша медична допомога надається санітарами і санітарними інструкто­рами, а також самими пораненими та хворими (самодопомога) або товариша­ми (взаємодопомога) звичайно на місці поранення або захворювання.

Першу медичну допомогу надають з метою тимчасового усунення явищ, що загрожують життю пораненого, та запобігання розвитку небезпечних для життя ускладнень. Це звільнення поранених з-під завалів, танків, бойових ма­шин, гасіння одягу, що горить, уведення знеболювальних засобів за допомогою шприца-тюбика , усунення асфіксії шляхом звільнення верхніх дихальних шляхів від слизу, крові, сторонніх тіл. У разі западіння язика, блювання, ма­сивної носової кровотечі пораненого кладуть на бік. У разі асфіксії унаслідок западіння язик обережно проколюють шпилькою, яку фіксують бинтом до шиї або підборіддя. Якщо зупиняється дихання, проводять штучну вентиляцію легень за допомогою S-подібної трубки або методом з рота в рот. Зовнішню кро­вотечу тимчасово зупиняють усіма доступними засобами: накладанням крово­спинного жгута (стандартного або імпровізованого), стисної пов’язки, паль­цьовим передавлюванням магістральних судин. Накладають асептичну пов’язку на ранову або опікову поверхні. Іммобілізацію ушкоджень щелепно-лицевої ділянки здійснюють найпростішими засобами. Обов’язковим є уведення анти-дотів ураженим хімічною зброєю, антибіотиків, протиблювотних засобів з інди­відуальної аптечки. Під час надання першої медичної допомоги насамперед необхідно використати медичні засоби, які є у пораненого.

Долікарська допомога надається фельдшером медичного пункту баталь­йону з метою боротьби із розладами, які загрожують життю. У доповнення до першої медичної допомоги долікарська допомога передбачає усунення асфіксії (туалет ротової порожнини та носової частини глотки, якщо необхідно — вве­дення повітропровідника, інгаляцію кисню, штучну вентиляцію легень ручним дихальним апаратом), контроль за правильністю і необхідністю накладання жгута, накладання жгута у разі продовження кровотечі, накладання та виправ­лення неправильно накладених пов’язок, уведення знеболювальних засобів, поліпшення транспортної іммобілізації поранених у щелепно-лицеву ділянку з використанням табельних засобів, за показаннями — повторне введення ан-тидотів, симптоматичних серцево-судинних засобів і препаратів, що стимулю­ють дихання.

ПОНЯТТЯ ТА ОБСЯГ ПЕРШОЇ КВАЛІФІКОВАНОЇ І СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ ДОПОМОГИ ПОРАНЕНИМ У ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВУ ДІЛЯНКУ

Перша лікарська допомога надається лікарем на медичному пункті полку, а деколи — і в окремому медичному батальйоні з метою усунення наслідків ураження, які загрожують життю пораненого або хворого, запобігання розвит­ку небезпечних для життя ускладнень (шок, ранова інфекція) та підготовки поранених і хворих до подальшої евакуації.

Повний обсяг першої лікарської допомоги складається із заходів, які слід проводити невідкладно, та заходів, проведення яких може бути відкладено.

Невідкладні заходи показані за наявності станів, які загрожують життю поранених і хворих. Вони включають: усунення асфіксії, прошивання язика, видалення або підшивання частин, що звисають, м’якого піднебіння та бічних відділів глотки, трахеостомію за показаннями, зупинку зовнішньої кровотечі, проведення протишокових заходів, уведення антидотів, протисудомних, брон-хорозширювальних та протиблювотних засобів.

До заходів першої лікарської допомоги, які можуть бути відкладені, нале­жать: усунення недоліків першої медичної та долікарської допомоги, а саме: поправка пов’язок, поліпшення транспортної іммобілізації, заміна пов’язок, проведення блокад місцевими анестетиками, ін’єкції антибіотиків і серопро­філактика правця за наявності відкритих травм та опіків. Скорочення обсягу першої лікарської допомоги здійснюється за рахунок відмови від виконання заходів другої групи.

Кваліфіковану медичну допомогу надають лікарі-хірурги (кваліфікована хірургічна допомога) та терапевти (кваліфікована терапевтична допомога) в окремому медичному батальйоні (окремому медичному загоні), а також у ліку­вальних закладах госпітальної бази. її мета — усунення важких, що загрожу­ють життю, наслідків ураження (асфіксія, судоми, колапс, набряк легень, гос­тра ниркова недостатність), а також проведення заходів, які запобігають роз­витку вірогідних ускладнень і забезпечують подальшу евакуацію поранених та хворих.

За терміновістю проведення заходи кваліфікованої хірургічної допомоги поділяють на три групи.

Перша група — невідкладні хірургічні втручання та інші заходи, невико­нання яких може призвести до смерті пораненого в найближчі години. До них належать: усунення асфіксії та відновлення адекватного дихання, остаточна зупинка всіх видів кровотеч, комплексна терапія гострої крововтрати, шоку, травматичного токсикозу, лікування анаеробної інфекції, хірургічна обробка та ушивання ран.

Друга група втручань включає заходи, своєчасне невиконання яких може призвести до виникнення важких ускладнень.

Третя група — це операції, відкладання яких за умови застосування анти­біотиків не обов’язково призводить до виникнення ускладнень. Це первинна хірургічна обробка ран м’яких тканин, первинна обробка опіків, проведення лігатурного зв’язування зубів за наявності переломів нижньої щелепи з дефек­том кісткової тканини.

Спеціалізовану медичну допомогу надають лікарі-спеціалісти в лікуваль­них закладах госпітальної бази, які мають спеціальне обладнання. Спеціаліза­ція медичної допомоги є однією із характерних ознак сучасної системи медич­ного забезпечення бойових дій військ. Вона досягається включенням до скла­ду госпітальної бази штатних спеціалізованих госпіталів, а також спеціаліза­цією загальнохірургічних і терапевтичних госпіталів за рахунок надання їм відповідних груп спеціалізованої медичної допомоги. У госпітальних базах пе­редбачено надання спеціалізованої медичної допомоги таким контингентам: пораненим у голову, шию, хребет (нейрохірургічна, стоматологічна, офталь­мологічна та отоларингологічна медична допомога). Надання спеціалізованої стоматологічної допомоги проводиться з урахуванням розміщення органів ро­тової порожнини та важливості такої допомоги для життя поранених.

 

 

Організація та обсяг першої медичної та долікарської

допомоги при ушкодженнях щелепно-лицевої ділянки

на етапах медичної евакуації

Перша медична допомога являє собою систему заходів на полі бою

чи в осередках масових санітарних втрат, яка спрямована на тимчасове

усунення загрозливих для життя наслідків поранень і уражень. Загаль-

ні принципи її організації наведені у розділі II.

Перша медична допомога надається самим пораненим, ураженим

чи його товаришем. Основну допомогу надають санітари та санінструк-

тори під час бойових дій, а також медичні формування МНС і рятуваль-

ники, які працюють в осередках ураження чи на місці катастрофи.

Надання першої медичної допомоги, якщо воно швидке та ефек-

тивне, може мати вирішальне значення для долі та життя пораненого

(ураженого). У більшості випадків смерті на полі бою чи в осередку

масових санітарних утрат причиною є гостра крововтрата, шок, різно-

го роду асфіксії, неможливість вибратись чи звільнитися з-під завалу

та викликані цим психоемоційні порушення.

Якщо при пораненні тулуба, кінцівок поранений (уражений) може

надати собі допомогу сам, тобто накласти джгут для зупинки кровоте-

чі, накласти пов’язку на рану та ін., то поранений в обличчя чи щелепу

зробити цього не зможе.

Значна кровотеча навіть із невеликої рани, втрата орієнтування

через порушення зору, страх перед ураженням через невідомий його

характер та обсяг практично виключають можливість самодопомоги.

Можна лише сподіватися на те, що при збережені самовладання (сві-

домості) та орієнтування в просторі поранений чи уражений, який

має рану лицевого відділу голови, може ввести собі зі шприц-тюбика

анальгетик і вжити антибіотик. Тоді допомога надається тими, хто зна-

ходиться поряд, чи санітарами.

Основні завдання першої медичної допомоги проводяться з метою:

І. Запобігання безпосередній загрозі смерті за рахунок підтриман-

ня і збереження життєзабезпечуючих систем: серцево-судинної та ди-

хальної.

Вирішальним для досягнення цієї мети є звільнення пораненого,

ураженого з-під завалів, стиснень, гасіння одягу. Потім необхідно про-

вести тимчасову зупинку кровотечі накладанням давлячої пов’язки чи

притисканням магістральної судини. Останнє завжди короткочасне і

можливе тільки в разі знання розташування артеріальних стовбурів.

При кровотечі з ран обличчя можливе притискання загальної со-

нної артерії до пироговського горбика на VI шийному хребці чи при-

тискання загальної сонної артерії до хребта пальцями, які вводяться

з внутрішнього боку груднинно-ключично-соскоподібного м’яза в на-

прямку до бічної поверхні хребта на межі нижньої та середньої тре-

тини м’яза. При пораненнях тканин щоки, виличної, підочної ділян-

ки можливе накладання давлячої пов’язки чи притискання поверхне-

во розташованих гілок зовнішньої сонної артерії: скроневої на рівні

верхньої межі козелка, відступаючи від нього на 1-1,5 см до переду по

верхньому краю виличної дуги.

Нижньощелепна артерія притискається до краю (передньої поверх-

ні тіла) нижньої щелепи відразу біля переднього краю власне жувально-

го м’яза. Край м’яза легко визначається при стисканні щелеп (рис. 31).

 

Рис. 31. Тимчасова зупинка кровотечі за допомогою

пальцевого притискання загальної сонної артерії до

шийних хребців і гілок зовнішньої сонної артерії в

ділянці козелка та краю тіла нижньої щелепи.

 

При наявності відкритих ран, окрім зупинки кровотечі, наклада-

ється асептична пов’язка за допомогою пакета перев’язного індивіду-

ального (ППІ), який має кожен військовослужбовець.

З метою протишокової терапії використовуються анальгетики з ап-

течки індивідуальної (АІ) і антибіотик ши-

рокого спектру дії для профілактики усклад-

нень запального характеру.

При утрудненні дихання, ознаках його

зупинки передусім необхідно звільнити ро-

тову порожнину від можливого вмісту (блювотні маси, кров тощо).

Якщо поранений непритомний, необхідно пальцями, обгорнутими

марлею, вивести язик назовні, звільнити вхід у глотку, покласти по-

страждалого на живіт, підклавши під груди і лоб валики для запобіган-

ня асфіксії. При відсутності ефекту від зміни положення пораненого чи

при збереженні загрози дислокаційної асфіксії необхідно язик вивести

за зубний ряд, проколоти його безпечною шпилькою за зубним рядом

і зафіксувати язик, приколовши шпильку до шкіри підборіддя в підбо-

рідній ділянці. У жодному разі не можна фіксувати шпильку до одягу

(коміра) постраждалого, який знаходиться в непритомному стані. При

можливості язик прошивається в поперечному напрямку (рис. 32).

При кровотечі з тканин щоки в порожнину рота необхідно наклас-

ти тиснучу пов’язку ззовні, ввести тампон у присінок порожнини рота

та обов’язково вивести назовні фіксуючу нитку, закріпивши її навколо

шиї чи за пов’язку.

При опіках обличчя і шиї перша допомога полягатиме насампе-

ред у звільненні пораненого від палаючого одягу чи гасіння його з ви-

користанням щільної сирої (вогкої) землі та ін. Воду використовувати

небажано, оскільки з деякими запалювальними речовинами вона може

збільшити площу горіння. Необхідно обов’язково ввести знеболюваль-

ні засоби та антибіотики з АІ і накласти асептичну пов’язку на обпече-

ну поверхню, не порушуючи цілість пухирів і не намагаючись забирати

прилиплі ділянки матеріалу, одягу з

обпеченої поверхні. Ураховуючи, що

швидкий розвиток набряку приведе

до порушення зору, таких поранених

необхідно доставляти до місця збору

у супроводі санітара.

Забезпечення знеболювання може

досягатися за рахунок використання

шприц-тюбика з анальгіном чи нарко-

тиком або аерозольних балончиків з

анестезуючою протизапальною дією

(“Лідокаїн”, “Цимезоль”, “Гіпозоль”).

їх застосування дозволяє не тільки

досягти знеболювального ефекту, але

Рис. 32. Закріплення язика за допомогою шовкової лігатури й захистити опікову поверхню від ушкоджувальної дії факторів зовніш-

нього середовища (забруднення, температури, опадів та ін.), запобігти

інфікуванню ранової поверхні за рахунок захисної плівки.

Разом з анестетиком необхідно з профілактичною метою ввести

антигістамінний препарат (1—2 мл р-ну супрастину, піпольфену, діазо-

ліну чи інших аналогічних засобів), антибіотики широкого спектру дії;

це особливо важливо, якщо опікова поверхня закривається марлевою

пов’язкою. За призначенням уводяться серцеві препарати, дихальні

аналептики. Обов’язково необхідно втамувати спрагу, поповнити втра-

ту рідини, особливо якщо опікова поверхня не обмежена лицем і шиєю

(морс, 10 % р-н глюкози, кислотно-лужні розчини та ін.).

До етапу спеціалізованої допомоги постраждалі з опіками обличчя по-

требують тільки контролю та заміни (за призначенням) пов’язок, уведення

знеболювальних засобів, антибактеріальної та симптоматичної терапії.

Під час надання першої медичної допомоги у вогнищі техногенної

катастрофи (хімічне підприємство, виробниче підприємство, викорис-

тання РР) необхідно якомога скоріше вивести (винести) постраждалих

із вогнища ураження. При цьому надається тільки необхідна допомо-

га: тимчасова зупинка кровотечі, забезпечення прохідності дихальних

шляхів. Дезактивація одягу, обробка ран проводяться поза зоною ура-

ження. При хімічних ураженнях тактика така сама.

Організація допомоги у вогнищі радіоактивного зараження пере-

дусім відрізняється тим, що рятувальники повинні працювати у спеці-

альних захисних костюмах під постійним дозиметричним контролем.

Ці вимоги стосуються всіх етапів надання допомоги.

Основні завдання ранніх періодів такі: забезпечення і підтри-

мання життєзабезпечувальних функцій серцево-судинної і дихальної

систем, тимчасова зупинка зовнішньої кровотечі, введення знеболю-

вальних засобів (боротьба з шоком), антибіотиків, радіопротекторів,

антигістамінних препаратів, захист ранових поверхонь асептичними

пов’язками, використання підручних чи стандартних засобів для іммо-

білізації відламків щелеп, евакуація постраждалих за межі ураженого

району. Не менше значення має втамування спраги, годування і зігрі-

вання постраждалих. По можливості, за межами цієї зони проводить-

ся дозиметричний контроль і первинна спеціальна обробка одягу, за

необхідності – його заміна, та обробка шкірних покривів. Під час на-

І

дання долікарської і першої лікарської допомоги контролюється якість

накладених пов’язок, повторно вводяться знеболювальні та радіопро-

текторні засоби. На основі дозиметричного контролю знову необхідна

по можливості спеціальна обробка, промивання шлунка. За наявності

забруднених РР ран проводиться заміна пов’язок, бажано з викорис-

танням адсорбентів.

Уже під час надання першої медичної допомоги повинні виконува-

тися вимоги сортування. Насамперед підлягають евакуації поранені й

уражені з тяжкими ушкодженнями щелепно-лицевої ділянки, поранені

із загрозою кровотечі з магістральної судини, з вираженим порушен-

ням дихання, із поєднаною черепно-щелепною травмою. Поранені зі

збереженою свідомістю й здатністю орієнтуватись на місцевості мо-

жуть самостійно у супроводі санітара прямувати на наступний етап.

Після накладання асептичних та фіксуючих пов’язок обов’язковим є

втамування спраги пораненого.

Як уже зазначалось, наслідки подальшого лікування прямо зале-

жать від строків і якості першої медичної допомоги. У роки ВВВ пер-

ша медична допомога до 3-х годин після поранення була надана понад

90 % військовослужбовцям, причому в перші 30 хвилин перша медич-

на допомога надана в 65,4 % випадків.

У сучасних локальних військових конфліктах, при можливостях

санітарного транспорту, наявності шпиталів, які знаходяться близько,

існують реальні підстави для евакуації поранених чи уражених безпо-

середньо з поля бою (катастрофи) у спеціалізовані заклади.

Проте не слід виключати і ситуацію, в якій поранені будуть по-

слідовно евакуйовані на медичний пункт для надання долікарської

(фельдшерської) допомоги.

Цей вид допомоги також має на меті забезпечення дій, спрямова-

них на збереження життя пораненого (ураженого) і запобігання розви-

тку ускладнень. Він доповнює першу медичну допомогу.

Долікарська допомога надається фельдшером медичного пункту

батальйону (МПБ), (ФАП). Табельне забезпечення фельдшера дозволяє

надавати більший обсяг допомоги. Так, окрім стандартного польового

фельдшерського комплекту (ПФ) перев’язувальних матеріалів і шин для

іммобілізації кінцівок, фельдшер має дихальну приставку, кисневий ін-

галятор, а також набір підборідних шин із головними пов’язками.

До обсягу долікарської допомоги належать:

1. Заходи, спрямовані на підтримання функціонування життєзабезпе-

чувальних систем (дихання, кровообігу).

Як доповнення до раніше проведених заходів контролюється

прохідність верхніх дихальних шляхів, за необхідності вводиться

повітровід чи проводиться інгаляція киснем, використовується ди-

хальний апарат. При ослабленні серцево-судинної діяльності вво-

дяться серцеві препарати, препарати, які стимулюють дихання.

2. Проводиться контроль і виправлення раніше накладених пов’язок,

заходи для зупинки виниклої кровотечі, заміна пов’язок, рясно про-

сочених кров’ю, чи підбинтовування раніше накладених. Пов’язки

міняють у крайньому разі, коли пов’язка не відповідає своєму при-

значенню або продовжується кровотеча.

Долікарська допомога при опіках обличчя полягає в контролі пов’я-

зок, додатковому введенні анальгетиків і антигістамінних препаратів.

У разі незадовільності пов’язок чи за їх відсутності опікова поверхня

може бути закрита пов’язкою з емульсією, яка містить антибіотики й

анестетики. При наявності аерозольних засобів опікова поверхня за-

хищається розпиленням аерозолю.

Ураховуючи, що опіки обличчя часто ускладнюються розвитком

шоку, вводяться дихальні аналептики, серцеві глікозиди, спазмолітики

терапевтичними дозами.

3. При загрозі чи при виниклій асфіксії, яка зберігається, фіксують

язик за вищеописаною методикою чи контролюють якість фіксації,

проведеної на попередньому етапі.

4. При переломах щелеп на МПБ для транспортної іммобілізації мо-

жуть бути використані стандартні шини-пращі з головними ша-

почками чи виготовлені з підручних засобів (рис. 33-35).

5. Якщо при наданні першої медичної допомоги не були введені

анальгетики й антибіотики, то під час надання долікарської допо-

моги вводяться зазначені препарати, а при необхідності вони вво-

дяться повторно.

6. Надаючи допомогу в хімічних вогнищах чи вогнищах із РР-за-

брудненням, уводять необхідні антидоти, проводиться повторна,

додаткова чи первинна дегазація й дезактивація одягу, взуття по-

ранених (уражених), обробка відкритих ділянок тіла.

Рис. 33. Проста підборідно-тім’яна пов’язка.

Рис. 34. Примітивна іммобілізація уламків верхньої щелепи.

Рис. 35. Транспортна іммобілізація при переломах щелеп

1. У холодну пору року необхідно забезпечити зігрівання поранених

(уражених).

У долікарській допомозі важливим завданням є втамування спраги

поранених. Якщо неможливо втамувати спрагу звичайним шля-

хом, необхідно використовувати ватні кульки, змочені водою, які

вижимають у рот пораненому, чи марлеву серветку, один кінець

якої розміщений в посудині з водою, а другий – у роті пораненого.

9. Враховуючи можливі негативні впливи поранення на психоемо-

ційний стан пораненого (ураженого), по можливості необхідно

проводити бесіди для психологічної підтримки пораненого.

Оскільки долікарська допомога надається в безпосередній близь-

кості від місця пригоди, то середні строки її надання не повинні пере-

вищувати 2-х годин із моменту поранення. Тут також проводиться, за

можливості, сортування поранених і підготування їх до евакуації на

наступний етап – етап першої лікарської допомоги.

 

 

Організація та обсяг першої лікарської допомоги

при ушкодженнях щелепно-лицевої ділянки

на етапах медичної евакуації

 

Перша лікарська допомога надається у медичній роті бригади

(медр), але її елементи можуть бути внесені в обсяг кваліфікованої ме-

дичної допомоги.

Завдання медичної роти бригади (медр):

1. Участь у розшуку поранених і хворих, надання їм першої медичної

допомоги, збір і вивезення (винесення) з поля бою (з підрозділів).

2. Евакуація поранених і хворих із підрозділів та МПБ на медр.

3. Прийом, сортування поранених і хворих, надання їм долікарської і

першої лікарської допомоги, підготовка до подальшої евакуації.

4. Проведення заходів медичної служби щодо захисту особистого

складу механізованої бригади від зброї масового ураження.

5. Медична розвідка у смузі дій (у районі розміщення) механізованої

бригади.

6. Організація й проведення санітарно-гігієнічних і протиепідеміч-

них заходів.

7. Медичний контроль за станом (збереженням) здоров’я особистого

складу бригади, здійснення медичних заходів щодо його зміцнення.

8. Медичний нагляд за військовослужбовцями, які зазнали дії зброї

масового ураження, але зберегли боєздатність.

9. Амбулаторне лікування легкопоранених та легкохворих протягом

5 діб.

10. Забезпечення підрозділів медичним майном (медичне постачання).

Підсилення МПБ силами й засобами медичної служби.

11. Військово-медична підготовка особистого складу бригади й спеці-

альна підготовка медичної служби.

12. Облік і звіт, узагальнення досвіду медичного забезпечення части-

ни з метою його поліпшення.

Як видно зі схеми, наведеної в II розділі, організація праці медр

починається із сортувального поста (СП), куди прибуває транспорт з

пораненими (ураженими). Під час вивантаження поранених їх відразу

оглядає сортувальна бригада у складі лікаря й 2-х фельдшерів (медсес-

тер), причому найбільш досвідчених. Оскільки за штатним розкладом

у медр передбачена посада лікаря-стоматолога, то він може працювати

й на СГІ, а після завершення сортування – в перев’язочній. Якщо ж над-

ходить велика кількість поранених, які потребують термінової хірур-

гічної обробки, на СП повинен працювати досвідчений фельдшер.

Перш за все, на СП поранені (уражені) повинні розподілятись на

дві групи:

1. Ті, які потребують спеціальної обробки; тобто доставлені з

вогнища, де була небезпека впливу РР чи ОР; у сучасних умовах ці об-

ставини можуть виникнути головним чином при техногенних катастро-

фах. Ця група направляється на відділення спеціальної обробки (ВСО).

На ВСО носилкових і ходячих обробляють окремо. Обмундируван-

ня знімають, чистять щітками, витрушують і т. п. Відкриті ділянки тіла

багаторазово промивають водою, фурациліном, блідо-рожевим розчи-

ном КМпО. Носилковим усі ці процедури проводить санітар, ходячі

виконують їх самі у разі, якщо при пораненні обличчя збережене орієн-

тування і здатність до самообслуговування. Після необхідної обробки

поранені (уражені) направляються для подальшої допомоги в операцій-

но-перев’язочне або сортувально-евакуаційне відділення. У разі відсут-

ності необхідності в наданні допомоги на медр поранений повинен бути

підготовлений до евакуації на наступний етап: у шпиталь легкопоране-

них (ВПІІІРЛ) чи до ВППШ для надання кваліфікованої допомоги. У

сучасних умовах він може бути направлений відразу в ПШБ чи ТШБ.

2. Ті, які не потребують спеціальної обробки. Ця група поране-

них сортується за декількома напрямками:

а) ті, які потребують невідкладної допомоги в станах, загрозли-

вих для життя – шок, загроза кровотечі з магістральних судин, загроза

асфіксії;

б) поранені, які потребують незначної за обсягом обробки ран м’я-

ких тканин щелепно-лицевої ділянки, виправлення пов’язок, корекції,

усунення недоліків транспортної іммобілізації, введення анальгетиків,

антибіотиків, правцевого анатоксину, протиправцевої сироватки;

в) поранені (уражені), які не потребують надання першої лікар-

ської допомоги (переломи виличних кісток, кісток носа без кровотечі)

і можуть бути евакуйовані на наступний етап;

г) поранені (уражені), які після уточнення діагнозу (забій, гемато-

ма, травма окремих зубів без їх перелому і без перелому альвеолярного

відростка) можуть бути повернені до частини;

д) до цієї групи виокремлюють поранених (уражених), які мають

травми, несумісні з життям (агонійних), частіше при тяжких поєднаних

черепно-щелепних травмах з ушкодженням магістральних судин з ма-

сивною крововтратою, які потребують лише симптоматичної терапії.

У медр заводиться первинна медична документація, яка супрово-

джує пораненого (ураженого) до закінчення лікування на цьому і на

всіх інших етапах медичної допомоги.

Основним таким документом, який оформляється в медр, є пер-

винна медична картка (ПМК), яка містить усі необхідні відомості про

пораненого (ураженого) (див. розділ II).

Первинний діагноз, встановлений у медр, може бути попереднім,

оскільки певна кількість поранених, які мають якісну пов’язку, достат-

ню транспортну іммобілізацію, підлягають подальшій евакуації без за-

міни останніх. Далі у ПМК містяться відомості про час і характер по-

ранення, про час, обсяг наданої допомоги і про спосіб евакуації.

Заповнений корінець ПМК залишається на відповідному етапі ева-

куації. Усі графи заповнюються чітко, послідовно, повністю й розбір-

ливо. На лицевому боці ставиться примітка: ЩЛ – “щелепно-лицевий”.

Усі поранені (уражені), які побували в медр, реєструються в “Журналі

обліку поранених”.

Окрім ПМК, у внутрішньопунктовому сортуванні використову-

ються спеціальні сортувальні марки, які прикріплюються до одягу по-

раненого і служать для орієнтування медичного персоналу (рис. 36).

Поранені (уражені), доставлені із зони радіаційного зараження,

проходять радіометричний контроль з метою визначення дози. Одяг

підлягає дезактивації; при необхідності, після санобробки шкіри про-

водиться промивання шлунка. Поранені з незадовільними пов’язками,

ранами, забрудненими радіоактивними речовинами, після необхідної

обробки направляються до перев’язочної, де рани рясно промивають-

ся фізіологічним розчином з використанням ватно-марлевих тампонів,

проводиться остаточна зупинка зовнішньої кровотечі, накладається

пов’язка і поранений готується до евакуації. Поранені, які перебувають

у стані шоку, направляються до перев’язочної, де їм проводиться необ-

Рис. 36. Евакуаііійиі сортувальні марки

т * ‘

хідна терапія (введення знеболювальних, гіпосенсибілізуючих, серце-

вих препаратів, інфузії плазми й кровозамінних препаратів). Обов’яз-

ково додатково вводяться антибіотики широкого спектру дії, проти-

правцева і протигангренозна сироватки за призначенням.

Після наданої необхідної допомоги поранені (уражені) зосереджу-

ються в евакуаційній.

Незважаючи на заборону використання хімічної зброї, ураження

отруйними речовинами може виникнути в умовах мирного і воєнного

часу внаслідок техногенних катастроф чи зруйнування яких-небудь хі-

мічних промислових об’єктів, складів. Тому на СП у цьому разі перед-

бачається виділення уражених дією ОР.

У медр допомога при цьому виді ураження буде надаватись за жит-

тєвими показаннями. Перш за все, необхідно використати відповідні

антидоти за умови, якщо відома ОР; проводити необхідну санітарну

обробку й дегазацію обмундирування, відкритих ділянок тіла. Рани

щелепно-лицевої ділянки, на які не накладено пов’язки чи з незадо-

вільними пов’язками, просяклими кров’ю, рясно обробляються залеж-

но від характеру ОР розчинами:

1. При ураженні ФОР (фосфорорганічними речовинами) використо-

вується розчин, який готується ех Іетроге і складається з однакової

кількості 5 % перекису водню та 8 % розчину бікарбонату натрію.

2. Рани, забруднені іпритом, обробляються 5 % розчином хлораміну,

а прилегла шкіра промивається 10 % розчином хлораміну.

3. Рани, забруднені люїзитом, обробляються 5 % розчином йоду чи

5 % розчином Люголя.

4. Рани, до яких потрапили кислотні продукти, промиваються слаб-

ким розчином лугу (соди).

5. Рани, забруднені сильними лугами, промиваються слабким розчи-

ном соляної кислоти.

За необхідності повторно вводяться анальгетики, антибіотики,

серцеві препарати.

Поранені, які пройшли спеціальну обробку й отримали необхідну

медичну допомогу, направляються для подальшої евакуації відповідно

до обсягу отриманої травми і ступеня тяжкості дії ОР. Насамперед по-

винні евакуюватися поранені (уражені), які потребують кваліфікованої

хірургічної допомоги.

Ураховуючи, що остаточний результат лікування механічного, вог-

непального, термічного ушкодження тканин щелепно-лицевої ділянки

при поєднаній і комбінованій травмі безпосередньо залежить від тер-

міну між отриманням рани та її обробкою, одним із головних завдань

медр є швидке сортування й евакуація за призначенням цих груп по-

ранених і постраждалих.

У середньому допомога на медр надається протягом 4—5 годин після

поранення і 2—4 годин після виникнення перших ознак ураження ОР.

Як зазначалося, під час сортування поранених і уражених виокремлю-

ють групи, які не потребують спеціальної обробки, яким надається допо-

мога по черзі, визначеній у СЕВ (сортувально-евакуаційному відділенні).

Розглянемо основні завдання медичної допомоги на медр залежно

від характеру й обсягу ураження.

На етапі першої лікарської допомоги основним завданням є лікві-

дація безпосередньої загрози для життя за рахунок збереження і під-

тримання функціонування жиггєзабезпечувальних систем дихання і

кровообігу, профілактика розвитку можливих ускладнень, в основному

загального характеру і, після проведення зазначених дій, підготовка до

подальшої евакуації.

До основних заходів першої черги надання невідкладної допомо-

ги належить зупинка кровотечі, яка на медр може бути остаточною,

якщо судина, яка кровоточить, легко визначається в рані і може бути

перев’язана. Як правило, це можливо за наявності клаптевих чи рваних

ран м’яких тканин обличчя. В інших випадках проводиться тимчасова

зупинка кровотечі за рахунок тугої тампонади рани чи накладання кро-

воспинного затискача з обов’язковою приміткою в ПМК пораненого.

Крім цього, може бути використаний затискач Аржанцева (рис. 37).

Крім кровотечі, безпосередню загрозу для життя постраждалого

можуть становити порушення функції дихання за рахунок асфіксії.

Розрізняють п’ять видів асфіксії:

1. Дислокаційна;

2. Обтураційна;

3. Стенотична;

4. Клапанна;

5. Аспіраційна.

Рис. 37. Затискач Аржанцева для перетискання загальної сонної артерії:

а – загальний вигляд затискача: 1 – планка, 2 – щока, 3 – стрічка, 4 – кронштейн,

5 – гвинт, б – конус, 7 – вісь, 8 – фланець, 9 – упор, 10 – рамка, 11 – гвинт,

12 – паз планки; б – затискач, накладений на шию потерпілого.

1. При дислокаційній асфіксії, обумовленій, як правило, запа-

данням язика при переломах ментального відділу нижньої щелепи чи

при черепно-щелепній травмі з втратою свідомості, необхідно вивести

й зафіксувати язик і надати пораненому положення обличчям донизу.

Виведення і фіксація язика можуть бути проведені за допомогою

прошивання його на межі передньої й середньої третини обов’язково

у поперечному напрямку через усю товщу тканин. Нитка фіксується за

шию чи підшивається до підпідборідної ділянки. Окрім прошивання,

може бути використана шпилька Іващенко Г. М., якою язик після ви-

ведення його за межі зубного ряду проколюється також у поперечному

напрямку (рис. 38).

Надмірне виведення язика небажане, оскільки це може викликати

значне порушення ковтання, сухість у роті та можливість розвитку ін-

ших ускладнень.

Якщо фіксація язика була проведена раніше і загроза асфіксії не

минула, можлива заміна фіксації безпечної шпильки, якщо вона була

використана на прошивання язика. В інших випадках немає необхід-

ності змінювати метод фіксації.

Ураховуючи, що остаточний результат лікування механічного, вог-

непального, термічного ушкодження тканин щелепно-лицевої ділянки

при поєднаній і комбінованій травмі безпосередньо залежить від тер-

міну між отриманням рани та її обробкою, одним із головних завдань

медр є швидке сортування й евакуація за призначенням цих груп по-

ранених і постраждалих.

У середньому допомога на медр надається протягом 4-5 годин після

поранення і 2-4 годин після виникнення перших ознак ураження ОР.

Як зазначалося, під час сортування поранених і уражених виокремлю-

ють групи, які не потребують спеціальної обробки, яким надається допо-

мога по черзі, визначеній у СЕВ (сортувально-евакуаційному відділенні).

Розглянемо основні завдання медичної допомоги на медр залежно

від характеру й обсягу ураження.

На етапі першої лікарської допомоги основним завданням є лікві-

дація безпосередньої загрози для життя за рахунок збереження і під-

тримання функціонування життєзабезпечувальних систем дихання і

кровообігу, профілактика розвитку можливих ускладнень, в основному

загального характеру і, після проведення зазначених дій, підготовка до

подальшої евакуації.

До основних заходів першої черги надання невідкладної допомо-

ги належить зупинка кровотечі, яка на медр може бути остаточною,

якщо судина, яка кровоточить, легко визначається в рані і може бути

перев’язана. Як правило, це можливо за наявності клаптевих чи рваних

ран м’яких тканин обличчя. В інших випадках проводиться тимчасова

зупинка кровотечі за рахунок тугої тампонади рани чи накладання кро-

воспинного затискача з обов’язковою приміткою в ПМК пораненого.

Крім цього, може бути використаний затискач Аржанцева (рис. 37).

Крім кровотечі, безпосередню загрозу для життя постраждалого

можуть становити порушення функції дихання за рахунок асфіксії.

Розрізняють п ‘ я т ь видів асфіксії:

1. Дислокаційна;

2. Обтураційна;

3. Стенотична;

4. Клапанна;

5. Аспіраційна.

Рис. 37. Затискач Аржанцева для перетискання загальної сонної артерії:

а – загальний вигляд затискача: 1 – планка, 2 – щока, 3 – стрічка, 4 – кронштейн,

5-гвинт, б-конус, 7-вісь, 8-фланець, 9-упор, 10- рамка, 11 – гвинт,

12- паз планки; б – затискач, накладений на шию потерпілого.

1. При дислокаційній асфіксії, обумовленій, як правило, запа-

данням язика при переломах ментального відділу нижньої щелепи чи

при черепно-щелепній травмі з втратою свідомості, необхідно вивести

й зафіксувати язик і надати пораненому положення обличчям донизу.

Виведення і фіксація язика можуть бути проведені за допомогою

прошивання його на межі передньої й середньої третини обов’язково

у поперечному напрямку через усю товщу тканин. Нитка фіксується за

шию чи підшивається до підпідборідної ділянки. Окрім прошивання,

може бути використана шпилька Іващенко Г. М., якою язик після ви-

ведення його за межі зубного ряду проколюється також у поперечному

напрямку (рис. 38).

Надмірне виведення язика небажане, оскільки це може викликати

значне порушення ковтання, сухість у роті та можливість розвитку ін-

ших ускладнень.

Якщо фіксація язика була проведена раніше і загроза асфіксії не

минула, можлива заміна фіксації безпечної шпильки, якщо вона була

використана на прошивання язика. В інших випадках немає необхід-

ності змінювати метод фіксації.

2. При обтураційній асфік-

сії, обумовленій закриттям верхніх

дихальних шляхів згустками крові,

чужорідними тілами та ін., необ-

хідно пальцем, обгорнутим мар-

лею, вивівши дещо наперед язик,

ретельно очистити ротоглотку. При

неможливості виконати це паль-

цем, слід використати довгий затис-

кач Микулича, Кохера чи корнцанг,

яким за допомогою марлевої кульки

ретельно очищають верхні дихаль-

ні шляхи, порожнину рота і носа.

3. При стенотичній асфік-

сії, яка обумовлена звуженням про-

світу верхніх дихальних шляхів

(трахеї) за рахунок стискання ззов-

ні (розвиток гематоми, підшкірна

емфізема, набряк, чужорідне тіло

та ін.), показана невідкладна тра-

хеостомія, переважно нижня, як

найбільш звичайна та безпечна за

технікою виконання з уведенням та

фіксацією трахеостомічної трубки.

В абсолютно невідкладних станах

можливе проведення крикоконіко-

томії, тобто розтин зв’язки, яка з’єднує перснеподібний і щитоподіб-

ний хрящі, чи проколювання цієї зв’язки голкою з широким просвітом

(Дюфо) на період до проведення трахеостомії.

4. При клапанній асфіксії, яка виникає через перекриття входу до

верхніх дихальних шляхів відірваним клаптем (клапаном) м’яких тка-

нин піднебіння, заднього, бічного відділу глотки, є декілька варіантів її

усунення: а) відсічення клаптя при технічних труднощах його підшиван-

ня чи за відсутності ознак його життєздатності; б) повернення клаптя на

місце й фіксація його декількома вузловими швами, що частіше можли-

во при розриві тканин м’якого піднебіння; в) проведення трахеостомії.

Рис. 38. Метод фіксації язика при трав-

матичній дислокаційній асфіксії шпиль-

кою конструкції Г. М. Іващенко

124

5. При аспіраційиій асфіксії, яка виникає при закупорці верхніх

дихальних шляхів рідкою кров’ю, блювотними масами та іншим уміс-

том чи аспірованими сторонніми тілами, необхідно видалити (відсмок-

тати) вміст, накласти трахеостому з подальшою ретельною санацією

дихальних шляхів та введенням антибіотиків для профілактики розви-

тку аспіраційної пневмонії.

Накладання трахеостоми показане також і при продовженні вну-

трішньоротової кровотечі, коли складно установити її локалізацію й

зупинити. У цьому разі через нижній носовий хід вводиться у шлунок

зонд для харчування пораненого, накладається трахеостома і порожни-

на рота туго тампонується майже до ротоглотки.

До невідкладних заходів, які проводяться у медр, належить і бо-

ротьба із шоком. Шок- “удар” – складна патофізіологічна реакція

організму на травму, яка характеризується розладом життєво важли-

вих функцій серцево-судинної й дихальної систем і пригніченням цен-

тральної нервової системи. Розвиток шоку обумовлений різноманітни-

ми патологічними змінами в організмі, пов’язаними з розвитком токсе-

мії, гіпоксії тканин, перерозподілом обсягу циркулюючої крові (ОЦК),

порушенням кислотно-лужної рівноваги, калій-натрієвого балансу.

У розвитку шоку розрізняють дві фази: еректильну- фазу збу-

дження, яка дуже короткочасна, але у поранених в лице може бути ви-

разнішою і проявлятися у вигляді рухового неспокою, переоцінки своїх

можливостей, недооцінки отриманої травми. Друга фаза – торпідна –

фаза гальмування, класичне описання якої подав М. І. Пирогов у за-

писках лікаря про Кримську війну. У цій фазі розрізняють такі періоди:

початковий, період стабілізації й завершальний.

Ступінь глибини шоку визначається клінічно за зміною частоти

пульсу й АТ.

Так, І ступінь може спостерігатись за практично нормальних по-

казників – частота пульсу 60-70 за 1 хвилину при АТ 120/60 мм рт. ст.,

при цьому крововтрата не перевищує 0,5 літра. Цей ступінь шоку час-

тіше зустрічається при опіках обличчя.

II ступінь діагностується за частоти пульсу до 100 за 1 хвилину,

АТ 90/50-60 мм рт. ст. Крововтрата може досягати 1 літра.

Ш ступінь- при пульсі 120 і більше за 1 хвилину й АТ 80/30-

35 мм рт. ст., крововтрата при цьому може становити більше, ніж 1,5 літра.

IV ступінь розцінюється як термінальний чи передагональний,

пульс не виявляється, температура тіла знижується до 35 °С, АТ не ви-

значається.

Травматичний шок може бути первинним, тобто обумовленим са-

мою травмою, пораненням, чи вторинним, який виникає частіше через

недостатню іммобілізацію, тривалу кровотечу, неправильне транспор-

тування та ін.

Ураховуючи, що можливості протишокових заходів на попередніх

етапах медичної допомоги щелепно-лицевим пораненим обмежені за-

стосуванням анальгетиків, накладанням фіксуючих пов’язок, основна

протишокова терапія повинна бути по можливості проведена у медр.

Основними її елементами є:

1. Боротьба з гострою дихальною і серцево-судинною недостатніс-

тю. При ознаках гіпоксії – інгаляція кисню. Для запобігання на-

бряку легень – використання діуретиків прямої і непрямої дії.

2. Остаточна чи тимчасова зупинка кровотечі. В умовах медр при по-

раненнях ділянки слинної залози (паренхіматозна кровотеча) може

бути використана стискна пов’язка. При артеріальній кровотечі –

накладений затискач на рану. На ранніх строках при невиявленому

місці кровотечі (внутрішньотканинна) – холод на цю ділянку. Крім

того, можлива фіксація тампона швом у рані, туга тампонада рани,

прошивання навколишніх тканин у зоні кровоточивої судини, вве-

дення гемостатичних препаратів.

3. Інфузійна терапія з використанням препаратів крові, кровозамін-

ників, колоїдних та кристалоїдних розчинів для стабілізації і від-

новлення ОЦК, гемодинаміки та нормалізація КЛР. Усі ці заходи

проводяться на фоні ефективного знеболювання і забезпечення до-

статньої транспортної іммобілізації.

4. На цьому етапі втамовують спрагу, годують та зігрівають поранених.

Після виведення пораненого (ураженого) із шокового стану йому

проводять заходи по лікуванню поранення.

У другу чергу в перев’язочній або в приймально-сортувальній на-

дається допомога пораненим та ураженим зі значно просяклими або

незадовільними пов’язками, пораненим із нефіксованими відламками

щелепних кісток, дуже забрудненими ранами м’яких тканин обличчя,

опіками обличчя та шиї II—III ступеня.

126

Сильно забруднені рани обличчя, що не сполучаються з порожни-

ною рота і носа, можуть бути рясно промиті дезрозчинами – фурацилі-

ном, перекисом водню, фізіологічним розчином – і закриті стерильни-

ми пов’язками. У певних випадках можлива укладка на місце і фіксація

клаптиків вузловими швами при рваних і рвано-забійних ранах. У разі

наявності достатніх пов’язок і відсутності ознак кровотечі, задовіль-

ного стану поранених вони без надання допомоги направляються на

наступний етап.

У зв’язку з тим, що у медр працює стоматолог, у його функції вхо-

дить контроль і забезпечення транспортної іммобілізації при перело-

мах кісток щелеп.

Найдоступнішими і простими методами тимчасової фіксації відлам-

ків є кругова бинтова тім’яно-підборідна пов’язка. Кругові тури бинта,

що проходять через підборіддя і тім’яні кістки, не дозволяють відлам-

кам зміщуватися під час транспортування хворого. З цією метою можна

використовувати сітчастий еластичний бинт. При переломах нижньої

щелепи пов’язка фіксує відламки до неушкодженої верхньої щелепи.

При переломах двох щелеп пов’язка підтримує і запобігає зміщенню

відламків ушкоджених щелеп, тим самим значно обмежуючи їхню рухо-

мість (рис. 39).

 При ізольованих переломах верхньої щелепи найпрості-

шою є пов’язка із застосуванням підручних

засобів (олівець, шпатель та ін.), що утримує

відламки верхньої щелепи (див. розділ V).

Ще краще цю роль виконують стан-

дартні пращеподібні пов’язки, зокрема,

стандартна пращеподібна пов’язка, запро-

понована Д. А. Ентіним, що складається із

жорсткої підборідної пращі й опорної без-

розмірної шапочки. Остання має три пари

петель (рис. 40, 41).

Під петлями розташовані скатерчасті

кишені для ватних вкладок, що дозволяють

відвести гумові кільця від набряклих тканин

обличчя і запобігти їх травмі. Шапочку на-

кладають так, щоб вона щільно охоплювала

потиличний горбок, а лишки її були зав’яза-

Рис. 40. Пращеподібна пов’язка Д. А. Ентіна

ні на лобі. Жорстку підборідну пращу покривають марлевим тампоном

так, щоб він перекривав краї пращі по всьому її периметру, що запобі-

гає безпосередньому жорсткому здавленню набряклих тканин, а також

може служити захисною пов’язкою при ушкодженні шкірних покривів

підборідної ділянки. Залежно від кількості пар гумових кілець, що ви-

користовуються в пов’язці, праща може утримувати відламки без тиску

або тиснути на них. При переломах нижньої щелепи за зубним рядом

або при переломі верхньої щелепи стандартну пов’язку можна наклас-

ти з використанням трьох пар гумових кілець (як стискну).

При переломах нижньої щелепи в межах зубного ряду підборідну

пращу Д. А. Ентіна слід накладати лише для підтримки відламків. Над-

мірний тиск на зміщені відламки призведе до ще більшого їх зміщення

з небезпекою розвитку асфіксії. Однак такий диференційований підхід

меранцевої-Урбанської (рис. 42).

 Рис. 41. Тверда підборідна праща

д А Ентіна Підборідна частина її виготовле-

можливии лише у спеціалізовано-

му відділенні, де є хірург-стома-

толог. Неспеціалістам рекоменду-

ють накладати стандартну праще-

подібну пов’язку як підтримуючу.

Простіша, але не менш надій-

на як засіб транспортної іммобілі-

зації м’яка підборідна праща По-

на з декількох шарів полотна або бязі,

проміжна представлена двома ши-

рокими гумками (галантерейними),

які переходять у периферичний від-

діл пов’язки, зробленої з того самого

матеріалу, що й підборідна частина.

Останній має шнурівку, що дозволяє

регулювати ступінь натягнення гумо-

вих смуг пращі. Ця пов’язка зручна

для хворих, проста у використанні і

забезпечує добру фіксацію відламків.

Транспортні пов’язки і праща мо-

жуть накладатися з тиском (стискні) і

без тиску (підтримуючі).

Стискні пов’язки показані в та-

ких випадках:

а) дня зупинки кровотеч;

б) при всіх переломах верхньої щелепи зі збереженням кількості

зубів, які дозволяють поставити відламки у правильну артикуляцію;

в) при переломах нижньої щелепи за межами зубної дуги.

При всіх інших переломах нижньої щелепи накладання стискних

пов’язок протипоказане, для уникнення асфіксії. Основним їх призна-

ченням є утримання масивних відвислих клаптів м’яких тканин і від-

ламків у стані спокою, що важливо при транспортуванні.

Найпростіше закріплення нижньої щелепи на короткий термін

можна здійснити шляхом застосування пращеподібних або гіпсових

пов’язок. Така пов’язка вперше була застосована, як уже згадувалося,

видатним хірургом М. І. Пироговим під час Кримської кампанії (1853—

1856 рр.). Він застосовував підборідну пращу, яка не втратила свого

призначення до наших днів.

Для тимчасової іммобілізації відламків, крім зовнішньоротових,

використовуються внутрішньоротові лігатурні пов’язки з бронзо-алю-

мінієвого дроту діаметром 0,3-0,5 мм. їх накладають на бокові стійкі

зуби для міжщелепнош ув’язування зубів верхньої і нижньої щелеп.

Методики їх використання розроблені Айві, Куртісом, Гейкіним, Віль-

га (рис. 43,44).

Рис. 42. Пращеподібна пов’язка

Померанцевої-Урбанської

Рис. 43. Лігатурна пов’язка

за Айві і Куртісом

Рис. 44. Міжщелепне зв’язування

за Гейкіним і Вільга

Термін корисної дії міжщелепного ув’язування невеликий. Такі

пов’язки накладають не більше ніж на 2-3 доби.

Лігатурне міжщелепне ув ‘язування протипоказане:

1) при переломі альвеолярних відростків щелеп;

2) для закріплення відламків нижньої щелепи при переломі верхньої;

3) при рухомих зубах.

Лігатурне зв’язування зубів застосовується з пращею.

При ушкодженні беззубих щелеп як транспортні шини можуть

бути використані знімні протези хворих, якщо атрофія альвеолярних

відростків помірна і є максимальний множинний контакт між штуч-

ними зубами. У цьому разі також обов’язкове використання пращі. Як

транспортні пов’язки при переломах верхньої щелепи використовують

дощечки, палички, олівці та інші подібні предмети. Після встановлен-

ня відламків у правильному положенні їх накладають на жувальну по-

верхню зубного ряду і фіксують бинтом до голови.

Обсяг першої лікарської допомоги залежить від конкретної бойо-

вої обстановки, кількості поранених і характеру ушкоджень. У сприят-

ливих умовах він може бути розширеним і складатися із дво- та одно-

щелепного шинування при неускладнених лінійних переломах щелепи

з достатньою кількістю зубів на відламках, накладання швів на рани

м’яких тканин обличчя при незначних розмірах та ін.

При великій кількості хворих із переважанням уражених з вели-

кими ушкодженнями та в шоковому стані медична допомога у медр

надається тільки за життєвими показаннями.

__ Організація та обсяг кваліфікованої та спеціалізованої

допомоги при ушкодженнях щелепно-лицевої ділянки

на етапах медичної евакуації

Кваліфікована та спеціалізована допомога – це основні види до-

помоги в досягненні остаточного результату лікування та реабілітації

пораненого (ураженого). Ці види допомоги надаються у спеціалізо-

ваних шпиталях, переважно двох типів — шпиталі для легкопоране-

них (ВПШЛР) і в спеціалізованому шпиталі “голова, шия, хребет” у

ВПНхШ, який формується з ВПХШ шляхом створення в ньому групи

спеціалістів відповідного профілю.

У спеціалізованому відділені таких шпиталів надається повний обсяг

усіх видів медичної стоматологічної допомоги, що вимагає при необхідності

терапевтичного та ортопедичного лікування. Винятки складають випадки,

коли пораненим потрібні довготривалі багатоетапні, складні, реконструк-

тивні втручання. У цих випадках поранені після необхідних втручань (хірур-

гічна обробка рани, закріплення відламків, досягнення транспортабельності

пораненого) направляються у спеціалізовані заклади ТШБ МОЗ України.

В умовах ліквідації наслідків екстремальних випадків поранені гос-

піталізуються в спеціалізовані відділення, переважно в клініки ВНЗ.

Планування, визначення обсягу допомоги та першочерговості таке

саме, як і на попередніх етапах.

У першу чергу, після необхідного сортування, проводиться оста-

точна зупинка кровотечі, відновлення і (або) забезпечення адекватного

дихання (якщо це ще не було проведено на попередніх етапах).

Проводиться повна хірургічна обробка ран кісткових та м’яких

тканин із фіксацією ортопедичними та хірургічними методами відлам-

ків щелеп та накладання необхідних видів швів на м’які тканини.

Забезпечується адекватна медикаментозна терапія, фізіотерапев-

тичні процедури, ЛФК, дієтичне харчування. Проводяться профілак-

тичні заходи для запобігання і лікування ускладнень, що виникли.

Залежно від конкретних умов можливостей клініки, її обладнання лі-

кувально-діагностичною, хірургічною апаратурою та кваліфікації хірур-

гів можуть проводитись оперативні втручання різної складності, спрямо-

вані на реабілітацію хворих (поранених) або підготовку їх до подальшої

евакуації за двома напрямками: у ВПШЛР для доліковування, у 11ІБ або

спеціалізовані клініки МОЗ для продовження і завершення лікування.

Плануючи першочерговість надання допомоги на всіх етапах, слід

зважати на певні обставини. На етапі кваліфікованої допомоги вона в

першу чергу повинна надаватись пораненим (ураженим), для яких вона

найбільш необхідна, тобто пораненим зі значними ушкодженнями об-

личчя та щелеп, щоб після проведення хірургічної обробки вони могли

бути в найкоротші строки евакуйовані в ПШБ і ТШБ для продовження

та завершення лікування; особливо це стосується поранених із комбі-

нованими радіаційними ураженнями.

У другу чергу допомога повинна надаватися пораненим із незна-

чними ушкодженнями м’яких тканин обличчя і з неускладненими пе-

реломами щелеп для доліковування в ВПШЛР.

Потім проводиться хірургічна обробка всіх інших поранених.__

 

Ушкодження м’яких тканин обличчя

Результат лікування травматичних ушкоджень щелепно-лицевої

ділянки в основному залежить від двох причин:

1) терміну, що минув від моменту травми до хірургічної обробки

рани;

2) якості проведеної хірургічної обробки.

Нині при бойових діях і виникненні екстремальних ситуацій іс-

нує реальна можливість надання кваліфікованої допомоги в перші 6-12

годин після травми, тобто період ранового процесу, коли наявний ви-

ражений набряк тканин, практично відсутні ознаки запалення. Профі-

лактичне введення антибіотиків, використання асептичних пов’язок та

своєчасна доставка пораненого у спеціалізоване відділення забезпечує

понад 50 % успішного завершення лікування.

Сформульоване на початку XX століття та неодноразово перевірене

на практиці положення про значення ранньої первинної хірургічної

обробки рани (ПХО) не втратило свого значення і на сучасному етапі.

ПХО — це одномоментна і радикальна обробка рани, а саме:

1) розсікання рани для ревізії всіх можливих кишень, видалення

гематом, уточнення розмірів, глибини і напрямку ранового каналу, ви-

значення і видалення чужорідних тіл;

2) висікання країв рани для видалення всіх некротизованих, роз-

чавлених, нежиттєздатних тканин, що перетворює будь-яку рану в опе-

раційну (різану) рану;

3) накладання швів.

Анатомо-фізіологічні особливості та естетично-соціальне значен-

ня щелепно-лицевої ділянки дозволяють у більшості випадків, викону-

ючи основні вимоги ПХО, звести до мінімуму обсяг розсічених і осо-

бливо висічених тканин.

Нині, враховуючи, що в реальних умовах не завжди можна забез-

печити хірургічну обробку в оптимальні строки, виділяють декілька

варіантів ПХО:

1. Рання ПХО проводиться в перші 24 години після травми; як прави-

ло, закінчується накладанням глухих швів на рану; є оптимальним

варіантом обробки.

2. Відстрочена ПХО проводиться протягом 36-72 годин після травми

за відсутності наявних ознак запалення в рані або при початкових

ознаках серозного запалення на фоні обов’язкового профілактич-

ного і лікувального введення антибіотиків.

3. Пізня ПХО проводиться в терміни понад 72 години після травми на

тлі запалення, що розвивається в рані, часто без накладання швів.

Використання антибіотиків обов’язкове.

У разі неповної, неякісної ПХО чи відсутності її на етапах ліку-

вання, а також при розвиненому гнійно-некротичному процесі в рані

проводиться вторинна хірургічна обробка, тобто втручання з приво-

ду ускладнення перебігу ранового процесу, а не з приводу самої рани.

Вторинна хірургічна обробка спрямована насамперед на розкриття і

дренування гнійних вогнищ, видалення некротизованих тканин. Вона

може проводитися в різні терміни після ушкодження і бути першою за

терміном хірургічного втручання.

Методика первинної хірургічної обробки м’яких тканин обличчя,

крім відмінностей від класичних вимог військово-польової хірургії,

мас і свої особливості залежно від анатомічної зони обличчя й обсягу

ушкодження.

Насамперед, будь-яка ПХО розпочинається після виведення по-

терпілого з шоку за відсутності легеневої і серцево-судинної недостат-

ності, з механічної обробки шкіри навколо ушкодження, видалення

залишків одягу, старанного гоління. Потім на фоні введення анальге-

тиків, наркотиків, під загальним знеболюванням або місцевою анес-

тезією (при цьому анестезуючий розчин уводиться від здорових діля-

нок тканин і сприяє очищенню рани) проводиться старанне механічне

очищення рани, зупинка кровотечі. Після цього починають старанний

огляд і ревізію рани та ранового каналу.

Оглядаючи рану, хірург повинен пам’ятати про анатомо-фізіологіч-

ні особливості м’яких тканин обличчя, правильно оцінювати справжні

розміри рани, наявність або відсутність дефектів тканин, стан мімічної

мускулатури, вірогідність ушкодження гілок лицевого нерва, характер

ушкодження великих слинних залоз, їхніх проток та ін.

Ураховуючи високі регенераторні властивості тканин обличчя і

косметичні вимоги, слід по можливості зберегти клапті тканин, навіть

тих, що мають вузьку ніжку, видаляючи тільки нежиттєздатні ділянки

шкіри, м’язів, клітковини. Розсікання має проводитися тільки в ділян-

ках з підозрою на заплив (гематому), широке відшарування кліткови-

ни (результат вибухової хвилі), наявність стороннього тіла. Розсікання

проводиться з урахуванням напрямку гілок лицевого нерва і природ-

них складок шкіри.

Особливі труднощі викликає лікування сліпих поранень обличчя.

Близьке розташування життєво важливих центрів ЦНС, небезпека вто-

ринних гнійних ускладнень вимагають радикальної тактики щодо чужо-

рідних тіл. Водночас значні труднощі діагностики чужорідного тіла, на-

віть за сучасних можливостей, труднощі хірургічного доступу і необхід-

ність нанесення додаткової травми, інколи більшої за первинну, серйозні

косметичні порушення при видаленні численних чужорідних тіл змушу-

ють певною мірою обмежувати показання до їх видалення (рис. 45).

Показання до видалення чужорідних тіл можна звести до таких:

1. Видаленню підлягають усі чужорідні тіла, знайдені під час операції.

2. Видаленню підлягають чужорідні тіла, розташовані поряд із вели-

кими судинами і нервовими стовбурами.

3. Видаленню підлягають чужорідні тіла, що викликають або підтри-

мують гнійно-некротичні процеси у тканинах.

До зондування сліпих поранень,

яке нерідко рекомендують деяки автори,

слід підходити з великою обережністю.

Це викликано тим, що сучасні

ранячі снаряди (кульки, стрілоподібні

елементи, кулі зі зміщеним центром

ваги або полегшені) часто у тканинах

змінюють напрям свого руху. Хід рано-

вого каналу може залежати від розта-

шування голови в момент поранення,

характеру і щільності тканин на шляху

снаряда та ін. Тому зондування раново-

го каналу в ділянці шиї, підщелепних

ділянках, середній зоні обличчя може

призвести до вторинного ушкодження

або стати причиною кровотечі.

Обробляючи рани приротової

ділянки, особливу увагу необхідно

приділити відновленню форми губ і

колового м’яза рота. Після старанно-

го туалету рани слід першим швом відновити неперервність червоної

облямівки губ, потім петлеподібним швом з’єднати тканини колового

м’яза рота, а потім накладати шви на шкіру і слизову оболонку. При не-

значних наскрізних дефектах приротової ділянки рекомендується ви-

користовувати варіанти місцевого переміщення тканин. При значних

дефектах кута рота і прилеглих відділів щоки слід по периферії рани

обшити її краї, з’єднуючи шкіру і слизову оболонку. Це втручання при-

пинить формування грубих рубців і деформацій і створить сприятливі

умови для наступних етапів відновлювальних операцій (рис. 46).

При наскрізних ушкодженнях, що проникають у порожнину рота,

розривах щоки в ділянці кута рота накладання швів необхідно почина-

ти з ушивання слизової оболонки з боку порожнини рота; при цьому

слід контролювати взаємовідношення рани і слинної протоки для того,

щоб не ушкодити її або не викликати її стискання накладанням шва.

Після ізоляції рани від порожнини рота слід замінити рукавички й ін-

струментарій і пошарово ушити рану ззовні.

Рис. 45. Рентгенограма кісток

лицевого і мозкового скелета у бічній

і прямій проекції дозволяє уточнити

локалізацію чужорідного тіла

При ушкодженні паренхіми привушної залози, для запобігання

можливому формуванню зовнішньої слинної нориці потрібно після

пошарового ушивання залозистої тканини, капсули залози, клітковини

і шкіри гострокінцевим скальпелем проколоти слизову оболонку щоки

та вивести із зони ушкодження залози в порожнину рота рукавичковий

або трубчастий дренаж на 6-8 діб для створення відпливу слини в по-

рожнину рота.

При пораненнях, що супроводжуються ушкодженнями перифе-

ричних гілок лицевого нерва, оптимальною буде обробка рани в умо-

вах спеціалізованого центру, що має необхідне оснащення: бінокулярні

лупи, операційний мікроскоп, мікрохірургічний інструментарій, під-

готовлених спеціалістів. Тому постраждалих із такими ранами слід,

після виведення з шоку і зупинки кровотечі, транспортувати за призна-

ченням без проведення ПХО, яка може тільки ускладнити виділення і

з’єднання ушкоджених гілок лицевого нерва.

Повноцінне і якісне проведення ПХО не завжди можливе, що за-

лежить і від конкретних обставин, і від характеру, локалізації та обсягу

ушкоджень. У зв’язку з цим у різні строки після ушкодження і залежно

від стану рани використовують різні види швів.

Види швів, що використовуються

для хірургічної обробки ран щелепно-лицевої ділянки

1. Первинний глухий шов. Шов, який накладається на свіжу

рану без ознак запалення після її первинної хірургічної обробки термі-

ном до 24 годин. При обробці ран, що розташовані поряд із природни-

ми отворами (рот, порожнина носа, орбіта), глухий шов після ПХО до-

пускається до 72 годин. Обмежено рекомендується накладання глухого

шва в ділянці великих м’язових масивів, у щелепно-лицевій ділянці

такою зоною є дно порожнини рота.

2. Первинно-відстрочений глухий шов. Шов, який накладаєть-

ся (зав’язується) через 24-48 годин після ПХО на фоні антибіотикоте-

рапії. Відстрочка зумовлена необхідністю переконатися у відсутності

ознак розвитку запалення.

3. Вторинний шов має два варіанти.

3.1. Ранній вторинний шов. Шов, який накладається на свіжу,

гранулюючу рану протягом 6—8 діб після травми без висікання грану-

ляцій.

3.2. Пізній вторинний шов. Шов, який накладається на гранулю-

ючу рану або рану, що загоюється вторинним натягом із формуванням

сполучнотканинного рубця. При накладанні шва на 12-14 добу після

ушкодження висікають грануляції і рубцеві тканини.

Особливе місце в обробці ран щелепно-лицевої ділянки посідають

так звані пластинчасті шви. їх застосування виправдане при великих

рвано-забитих, розчавлених ушкодженнях дна порожнини рота, при-

ротової, щічної ділянки, а також на початкових стадіях запалення у ви-

гляді набряку та інфільтрації тканин (рис. 47).

Пластинчасті шви мають низку функціонально-механічних осо-

бливостей, важливих для позитивного результату лікування:

1. Розвантажувальну – при виникненні натягування країв рани

під час накладання глухих швів.

2. Утримувальну – використовуються для утримання в правиль-

ному положенні м’якотканинних клаптів, особливо при широкому від-

шаруванні тканин та їх інфільтрації.

3. Направляючу – використовуються для відновлення форми об-

личчя при великих рвано-забитих ранах на фоні приєднання набряку

та інфільтрації.

4. Зближувальну – дія спрямована на

зближення країв рани і формування пра-

вильної анатомічної форми при великих ра-

нах на фоні початку оновлення.

Техніка накладання пластинчастих

швів дещо відрізняється від звичайної і пе-

редбачає наявність тонкого бронзо-алюмі-

нієвого, мідного або стального дроту, довгої

плоскозігнутої голки, декількох свинцевих

дробинок, ґудзиків або пробок від пеніци-

лінових пляшечок, липкого пластиру, гол-

котримача.

При накладанні пластинчастого шва

укол голкою робиться через усі шари ткани-

ни (шкіра, клітковина, м’язи), відступаючи

на 1,5-2 см від краю рани для запобігання

прорізуванню металевої нитки. Потім шкі-

ра в ділянці проведеного шва захищаєть-

ся лейкопластирем. На нитки одягається

ґудзик (пробка) і 2-3 свинцеві дробинки.

Після можливого підтягування шва верхні

дробинки розплющуються і фіксують шов

(рис. 48).

Через 3-5-7 днів набряк та інфільтра-

ція країв рани зменшуються, шов посла-

блюється. Підтягуванням одного з кінців нитки зближують краї рани, і

знову розплющування дробинки фіксує шов у новому положенні. При

остаточному зближенні рани протягом 6-8 діб пластинчасті шви мо-

жуть виступати у ролі вторинних. У пізніші терміни функціонування,

після зняття їх, накладають вторинні шви.

Як показує досвід надання допомоги пораненим у щелепно-ли-

цеву ділянку, під час сучасних локальних бойових дій, техногенних і

природних катастроф повноцінна допомога може бути надана тільки в

умовах спеціалізованого стаціонару, обладнаного необхідним діагнос-

тично-л ікувал ьними обладнаннями і з підготовленим персоналом. Тому

перша лікарська і навіть кваліфікована допомога не повинна включати

 

Рис. 47. Пластинчасті шви.

1 – направляючі пластинчасті

шви; 2 – пластинчасті розван-

тажувальні шви.

Рис. 48. Техніка накладання пластинчастого шва.

А – техніка накладання: 1 – голка, нитка, пластинка і дробинки;

2, З- техніка накладання; В – звичайний пластинчастий шов: 1, 2 – пластинки

для пластинчастих швів; 3 – звичайний пластинчастий шов; С – кисетний

пластинчастий шов: 1,2,3 – техніка накладання кисетного пластинчастого шва

•о

хірургічні втручання, за винятком тих, що збережуть життя (зупинка

кровотечі, трахеостомія та ін.), а має спрямовуватися на забезпечення

умов якомога швидшої евакуації у спеціалізований заклад.

Крім ушкодження м’яких тканин щелепно-лицевої ділянки, що

супроводжуються порушенням цілості поверхневих і глибоких тка-

нин, при техногенних катастрофах і стихійних лихах може виникати

так званий синдром довготривалого здавлення тканин (СДЗ) з його

крайнім проявом – довготривалим розчавленням, розміжченням – СДР

(“Краш-синдром”). Він виникає у разі потрапляння постраждалого у

завали, під уламки конструкцій, коли окремі сегменти тіла виявляють-

ся здавленими на великий термін. Тактика при СДЗ кінцівок, грудної

стінки детально викладена в посібниках із травматології. СДЗ щелеп-

но-лицевої ділянки зустрічається рідко. Найчастіше його виникнення

зумовлене станом алкогольного або наркотичного сп’яніння, під час

якого зберігається тривале незручне вимушене положення голови і шиї

потерпілого. Це призводить до здавлення тканин верхньої третини шиї

і нижніх відділів обличчя.

Залежно від терміну і характеру здавлення ознаки інтоксикації за ра-

хунок усмоктування продуктів розпаду тканин можуть проявлятися від де-

Рис. 49. Зона некрозу м’яких тканин шиї за синдромом тривалого

здавлення (власне спостереження)

Рис. 50. Результат пластики місцевими тканинами на етапі

закриття дефекту за синдромом тривалого здавлення

кількох годин до 2—3 діб. Основними симптомами СДЗ є поява і зростання

болючого набряку, що швидко переходить в інфільтрат без ознак запальної

реакції, підвищення температури до 37—38 °С, тяжким станом з порушен-

ням мозкового кровообігу, запамороченням, аж до втрати свідомості.

Найефективнішим методом лікування є нанесення численних роз-

різів 2—3 см по всій поверхні та периферії інфільтрату для створення

відпливу рідини і токсичних продуктів на фоні масивної дезінтоксика-

ційної терапії з використанням контрольованого форсованого діурезу.

У віддалені строки проводиться нефректомія необхідних розмірів

з подальшими пластичними операціями (рис. 49, 50).__

Клініка та лікування переломів нижньої щелепи

Переломи кісток обличчя, особливо нижньої щелепи, належать до

найчастіших ушкоджень мирного і воєнного часу.

У мирний час переважають лінійні або крупноосколкові переломи

без значного ушкодження навколишніх м’яких тканин із локалізацією

в зонах слабкого опору: кут, ділянка ментального отвору, шийка су-

глобового відростка – і можуть бути одно-, двосторонні, подвійні (на

одному боці щелепи), рідше – численні. Всі переломи щелеп у межах

альвеолярного відростка і відкриті й первинно інфіковані.

Діагностика переломів нижньої щелепи не викликає особливих

труднощів. Виявлення однієї з 4-х достовірних ознак перелому достат-

ньо для встановлення попереднього діагнозу:

1) рухомість фрагментів нижньої щелепи;

2) зміщення відламків (порушення прикусу);

3) крепітація відламків;

4) симптом непрямого (відображеного) болю або позитивний

симптом навантаження по осі.

Характер перелому, ступінь зміщення співвідношення відламків та

інші показники виявляються рентгенологічним та більш ретельними і

детальними клінічними обстеженнями.

Рентгенологічне дослідження має складатися з оглядової рентгено-

грами всіх кісток лицевого кістяка і рентгенограми щелеп у бічних про-

екціях. У мирний час лікування переломів нижньої щелепи може про-

водитися в хірургічному відділенні стоматологічної поліклініки III—IV

рівня чи у спеціалізованих стаціонарах і полягає в ортопедичному чи

хірургічному закріпленні відламків у положенні правильного прикусу

із запобіганням і обмеженням рухів нижньої щелепи. Лікування вима-

гає послідовного виконання 3-х основних принципів травматології:

1) репозиція відламків, яка може бути одномоментною або посту-

повою;

2) фіксація відламків в анатомічно відновленому стані;

3) іммобілізація нижньої щелепи.

Ортопедичне закріплення відламків може досягатися за допомо-

гою шинуючих, виготовлених безпосередньо біля крісла постражда-

лого або стандартних пристроїв. У деяких випадках закріплення до-

сягається за допомогою конструкцій і апаратів, що виготовляються в

зуботехнічній лабораторії за участю лікаря-ортопеда і зубного техніка.

Донині найпоширенішими ортопедичними методами закріплення

відламків є шинування щелеп із використанням алюмінієвого і брон-

зово-алюмінієвого дроту. Із алюмінієвого або стального ортодонтично-

го дроту виготовляється шина, яка за допомогою бронзово-алюмініево-

го (лігатурного) дроту фіксується до зубів верхньої і нижньої щелепи.

Метод запропонований під час першої світової війни київським зубним

лікарем С. С. Тігерштедтом у 1915-1916 рр. і до цього часу не втратив

свого значення.

Розрізняють декілька видів шин:

1. Гладенька шина-скоба, що використовується для лікування по-

одиноких переломів без зміщення в межах зубного ряду за наявності не

менше трьох стійких зубів на кожному з уламків.

2. Шина із зачіпними петлями, що виготовляється на дві щелепи.

Петлі розташовуються на рівні коронок зубів під кутом 450 і служать

для фіксації на них гумових кілець, що виконують репонуючу та іммо-

білізуючу функції залежно від напряму тяги кілець.

3. Шина з розпір-

ковим вигином: розпір-

ковий вигин створюєть-

ся на рівні відсутнього

в щілині перелому зуба.

Використовується для

лікування переломів із

косою або косо-попере-

чною щілиною для про-

філактики вторинного

зміщення відламків.

4. Шина із похи-

лою площиною засто-

совується при необхід-

ності утримати бокові

відламки нижньої ще-

лепи від зміщення їх

у бік перелому. З цією

метою в бокових ділян-

ках шину вигинають у

вигляді петель висотою

у дві коронки. Петлі

мають бути нахилені

вестибулярно і торка-

Рис. 51. Дротяні назубні шини за Тігерштедтом:

а – гладка шина-скоба; б – гладка шина з розпірковим

вигином; в – шина із зачіпними петлями; г – шина із

зачіпними петлями і похилою площиною; д – шина із

зачіпними петлями і міжщелепною тягою

тися вестибулярної по-

верхні зубів верхньої ще-

лепи. Вони й утримують

відламки від зміщення.

5. Шина з опорною

площиною застосовуєть-

ся на верхню щелепу для

утримання відвислих

тканин твердого підне-

біння, для захисту рано-

вої поверхні або швів і

утримання тампонів. Її

вигинають таким чином,

щоб утримувальна час-

тина мала вигляд петель,

направлених у бік підне-

біння. На нижній щелепі

така шина використо-

вується для утримання

йодоформного тампона

або пов’язки, що ізолює

рану слизової оболон-

ки від порожнини рота

(рис. 51, 52).

Для виготовлення

алюмінієвих шин необ-

хідні: крампонні щипці,

голкотримач, тонкий на-

пильник, яким заокруглю-

ються тонкі краї шини,

алюмінієвий і бронзо-

алюмінієвий дріт, гумові

кільця. Техніка виготов-

лення шини і методика її

закріплення в порожнині

рота детально викладені

Рис. 52. Види дротяних шин:

і – гладенька шина-скоба; б – фіксація шини

лігатурним дротом; і – гладенька шина з розпірко-

вим вигином; г – шина з похилою площиною:

ліворуч – вигнута правильно, праворуч –

неправильно; д – шина із зачіпними петлями

в багатьох посібниках зі щелепно-лицевої травматології та хірургічної

стоматології.

За умови значної кількості поранених із переломами нижньої ще-

лепи індивідуальне виготовлення шини потребує багато часу і значно

збільшує строки надання допомоги, саме тому В. С. Васильєвим (ВМА

ім. С. М. Кірова) в 1957 році були запропоновані стальні стрічкові шини.

Шина являє собою стрічку довжиною 134 мм х 2,5 мм, яка має 14 гото-

вих зачіпних крючків. Після визначення розмірів зубної дуги від шини

відсікають відрізок необхідної довжини і фіксують до зубів щелепи.

Після стерилізації шина може бути використана повторно (рис. 53).

Важливо підкреслити, що у процесі лікування хворих із перелома-

ми нижньої щелепи необхідно постійно слідкувати за станом прикусу

і шин, своєчасно закріплювати або змінювати послаблені лігатури, гу-

мову тягу, проводити старанний туалет порожнини рота і шин. Перед

остаточним зняттям гумових кілець корисно спочатку провести пробне

їх зняття на тривалий час (12-24 год.) і виявити, чи немає тенденції

Рис. 53. Назубно-стрічкова шина Васильєва:

а – загальний вид шини; б – шини, закріплені на зубах

до зміщення відламків, що виявляється за порушенням прикусу. Якщо

такі порушення будуть виявлені, гумову тягу накладають знову. Необ-

хідно ретельно стежити за станом зубів, що залишилися в щілині пере-

лому. При появі запальних явищ у ділянці цих зубів вони мають бути

видалені або проліковані (трепанація і пломбування канал а кореня,

місцеве введення антибіотиків, УВЧ-терапія тощо). Шини знімають,

коли настане консолідація відламків нижньої щелепи, що визначається

клінічно. Зважаючи на те, що амбулаторне доліковування осіб рядового

і сержантського складу із накладанням шин не допускається, хворих

затримують у стаціонарі до остаточного результату, тобто довший час,

ніж це прийнято у цивільних лікувальних закладах.

Терміни зняття алюмінієвих шин залежать від віку, локалізації і

виду переломів, строку обробки рани і методу лікування.

Певні труднощі викликає лікування переломів нижньої щелепи

за повної відсутності зубів. У цих випадках для консервативно-орто-

педичного методу використовуються лабораторно виготовлені шини

Порта, Ванкевич. Для хірургічного методу фіксації частіше застосову-

ється обвивний шов, з’єднання відламків за допомогою шва чи спиць

інших конструкцій.

При переломах гілки нижньої щелепи без зміщення відламків

шину можна зняти через 10 днів. За наявності зміщення відламків – на

20—25-й день. При лінійних переломах тіла щелепи, підборідного від-

ділу, кута нижньої щелепи, особливо при зміщенні відламків, шина

з нижньої щелепи знімається на 35-40 добу. При вогнепальних пере-

ломах нижньої щелепи, які супроводжуються виникненням дефектів

кісткової тканини, шина з алюмінієвого (стального) дроту замінюється

на постійну шину, виготовлену лабораторно. Це відбувається тоді, коли

м’які тканини дозволяють отримати відбиток (через 10-15 днів після

обробки ран). Поряд із використанням індивідуальних і лабораторних

шин, тобто консервативно-ортопедичним лікуванням переломів ниж-

ньої щелепи, широко використовується хірургічний метод з’єднання

кісток – остеосинтез.

Як свідчить клінічний досвід останніх десятиріч, до 30 % поранених

із переломами щелеп потребують хірургічного лікування – остеосинтезу.

Остеосинтез показаний у тих випадках, коли неможлива або утруднена

репозиція і фіксація відламків ортопедичними пристроями, відсутні зуби

  Рис. 54. Види кісткового шва:

а – петлеподібний кістковий шов; б – хрестоподібний кістковий шов;

в – подвійний рівнобіжний кістковий шов

або недостатня кількість зубів на відламках. Відносно щілини перелому

всі види остеосинтезу поділяються на прямі й непрямі. Прямий остео-

синтез передбачає проходження (розташування) фіксуючих елементів у

зоні перелому. За непрямого остеосинтезу фіксувальні, скріпні, утриму-

вальні елементи (конструкції) знаходяться поза зоною перелому.

Виділяють такі найпоширеніші види остеосинтезу:

1. Надкісний – різного роду рамки, пластинки.

2. Внутрішньокістковий – стержні, гвинти, спиці, штифти.

3. Крізькістковий – різні варіанти шва кістки.

4. Комбіновані способи, що передбачають застосування різних при-

строїв – спиці і кістковий шов та ін.

5. Компресійний остеосинтез, який забезпечує жорстку фіксацію і

взаємне стискання відламків:

а) одномоментна компресія – пластинки, шрифти,

б) із дозованою компресією – позаротові, позаосередкові апарати.

Рис. 55. Техніка остеосинтезу нижньої щелепи рамками Павлова:

а, б – набір для остеосинтезу рамками Павлова; в – фіксація рамки Павлова на щелепі

  

Рис. 5 6. Техніка черезкістково-накістного остеосинтезу:

а – остеосинтез нижньої щелепи за Малишевим; б – остесинтез виросткового відростка

нижньої щелепи за Малишевим; в – остеосинтез підборідного відділу

6. Ортопедично-хірургічні методи сполучення внутрішньокісткового

фіксуючого елемента і шини (за Кононенком, Донським), окруж-

ний шов за Блеком, Швирковим.

7. Остеосинтез міні-пластинками із внутрішньоротового і зовніш-

нього доступу.

8. Остеосинтез за допомогою позаротових, позаосередкових апаратів

(рис. 54-60).

Переважна більшість засобів і пристроїв для остеосинтезу (їх на-

раховується понад 100) призначені для лікування переломів нижньої

щелепи.

 

Рис. 57. Техніка остеосинтезу нижньої щелепи міні-пластинками:

а – набір міні-пластинок і шурупів; б, е – відламки, фіксовані міні-пластинками

 Рис. 58. Техніка черезшкірного остеосинтезу спицею Кіршнера:

а – спиця Кіршнера і спеціальний перехідник (прямий наконечник);

б – остеосинтез нижньої щелепи спицею Кіршнера за М. А. Макієнко;

в – остеосинтез товстою спицею за П. 3. Аржанцевим

  

Рис. 59. Апарати для позаосередкового остеосинтезу:

а – апарат В. Ф. Рудька; б – апарат Ю. І. Бернадського;

е – апарат В.П. Панчохи; г – апарат Ходоровича – Маланчука

В сучасних умовах широко ви-

користовуються міні-пластинки із

сталі або титану, які застосовують

для сполучення і утримання від-

ламків щелеп і виличних кісток.

Практично всі види остеосин-

тезу передбачають оголення щіли-

ни перелому, усунення інтерпозиції

м’яких тканин, репозицію відлам-

ків, формування отворів на них,

сприймальних лож, пропилів тієї чи

іншої конфігурації для розміщення

й утримання в них фіксуючих при-

строїв. Усі втручання на кістці по-

винні проводитися з урахуванням

топографо-анатомічних закономір-

ностей співвідношень нижньоще-

лепного нерва, коренів зубів і фіксувального пристрою.

Остеосинтез спицями Кіршнера може проводитися без оголення щі-

лини перелому (так званий перкутанний доступ), але його застосування

обмежене ментальним відділом нижньої щелепи і не завжди забезпечує

точну репозицію відламків, оскільки спиця вводиться “всліпу”.

Позаротові апарати можуть використовуватись як при оголенні ді-

лянок перелому, так і “всліпу”. Конструкція більшості апаратів дозво-

ляє проводити як одномоментну, так і поступову репозицію відламків.

Ураховуючи, що не всі конструкції для остеосинтезу забезпечують

жорстку фіксацію відламків, по можливості слід використовувати до-

даткові ортопедичні методи.

7.2.2. Клініка та лікування переломів верхньої щелепи

Переломи кісток верхньої щелепи зустрічаються частіше внаслі-

док дорожньо-транспортних пригод (ДТП) і технічних катастроф. У

більшості випадків переломи верхньої щелепи поєднуються із уражен-

нями головного мозку різної тяжкості, тобто належать до поєднаних

травм. Ця обставина, а також безпосередня близькість ЛОР-органів і

очних яблук накладають свій відбиток на клініку, діагностику і прин-

ципи надання допомоги при цих ушкодженнях.

Рис. 60. Багатофункціональний поза-

осередковий апарат Галмоша для ос-

теосинтезу кісток лицевого скелета

У зв’язку з тим, що верхньощелепні кістки нерухомо з’єднані з ін-

шими кістками обличчя, діагностика перелому іноді становить серйоз-

ні труднощі, особливо якщо перелом ускладнюється ЗЧМТ (закритою

черепно-мозковою травмою). Тому ця категорія поранених потребує

особливої уваги і зосередженості.

Організація лікування хворих із переломом верхньої щелепи має

обов’язково бути комплексною, тобто містити в собі консультації чи

необхідні заходи з боку нейрохірурга, ЛОР-лікаря, офтальмолога. За-

лежно від локалізації перелому (субназальний, суборбітальний, субба-

зальний, одно-, двосторонній, симетричний, несиметричний), клінічна

картина може бути найрізноманітнішою.

Для визначення патологічної рухомості відламків лікар великим

і вказівним пальцями захвачує стійкі зуби і визначає наявність пере-

лому, про що свідчить рухомість зубів разом із фрагментом щелепи.

Крім цього, при надавлюванні на тверде піднебіння вказівним і серед-

нім пальцями (симптом непрямої болючості) у потерпілого з’являють-

ся больові відчуття у місці перелому кістки. Одна із серйозних ознак

поєднаної травми – це “симптом окулярів”, який свідчить про пере-

лом основи черепа. На відміну від гематом орбітальної ділянки, що

виникають у результаті прямої травми, “симптом окулярів” зобов’яза-

ний своєю появою повільному прониканню крові у тканини передньої

черепної ямки і поздовж зорового нерва, у клітковину орбіти. Це си-

нюшно-багряне “коло” не виходить за межі орбіти і з’являється через

8-12-16 год. після травми. Крім нього, свідчення поєднаної травми

ушкодження кісткових структур основи черепа такі:

1) симптом подвійної плями: після висихання на марлі краплі кро-

ві з носового ходу утворюються два круги – кров, що висихає, і по пе-

риферії блідо-рожевого кольору мозкова рідина, що висохла (ліквор);

2) симптом носової хустки – при висиханні виділення з носових хо-

дів за наявності в ньому ліквору не виникає “хрусту” носової хустинки.

Визначення одного з таких симптомів навіть за умови збереженої

свідомості постраждалого застерігає від застосування фіксуючих та ім-

мобілізуючих пристроїв, які утруднюють відкривання рота. Транспор-

тування таких хворих проводиться в положенні на животі або на боці

для профілактики аспірації блювотних мас або виділень із рани. При

транспортуванні повітряним або водним шляхом бажане застосування

протиблювотних препаратів.

Ортопедичне лікування постраждалих із переломами верхньої ще-

лепи може проводитися з використанням всіх описаних видів шин. Ви-

користовуючи міжщелепну гумову тягу, бажано нижню щелепу фіксу-

вати підборідною пращею для того, щоб обмежити її рухи.

Крім внутрішньоротових конструкцій, на оснащенні спеціалізова-

них відділень є апарат Я. М. Збаржа (рис. 61).

Апарат складається із внутрішньоротової частини: подвійної дуги,

яка після підгонки до зубної дуги фіксується до зубів у вигляді шини

та в позаротовій час-

тині- до двох зігнутих

стержнів, які відходять

від дуги; головної фік-

суючої шапочки з мета-

левими пластинками та

фіксуючими елемента-

ми, чотирьох стержнів

та фіксуючих “хомутів”.

Після закріплення дуги

на зубах верхньої щеле-

пи на стержні і фіксуючі

планки головної шапоч-

ки одягаються хомутики

на обидві частини апара-

та, з’єднуються стерж-

нями, які жорстко закрі-

пляються хомутиками.

Переміщення стержнів і

хомутиків позаротовою

частиною дуги дозволяє

проводити не тільки ре-

позицію, а й компресію

відламків.

Перевага цього апа-

рата полягає в тому, що

забезпечуючи міцну і жорстку

фіксацію відламків верхньої

щелепи, він залишає можливи-

ми рухи нижньої щелепи, що

полегшує догляд за порожни-

ною рота, харчування постраж-

далого і запобігає можливості

розвитку аспіраційної асфіксії

при такій травмі.

Остеосинтез при перело-

мах верхньої щелепи викону-

ється за допомогою застосу-

вання міні-пластин із внутріш-

ньоротового чи зовнішнього

доступу. Іншими варіантами

може бути введення черезшкір-

но спиць Кіршнера (за Макі-

єнко) чи фіксація відламків за

допомогою сталевого дрота,

закріпленого за назубну шину

на верхній щелепі з одного боку і за виличні чи лобні кістки – з іншого

(фіксація за Адамсом) (рис. 62). При цьому рухомі відламки верхньої

щелепи підвішуються до нерухомих кісток лицевого чи мозкового ске-

лета. Іноді ушкоджена верхня щелепа металевою петлею підвішується

до стержнів головної шапочки (за Фідершпілем).

7.2.3. Клініка та лікування переломів виличних кісток і кісток носа

Ізольовані ушкодження виличних і носових кісток в екстремальних

ситуаціях та під час бойових дій зустрічаються дуже рідко. Як правило,

ці ушкодження сполучаються з переломами інших кісток обличчя або

м’яких тканин. Але, враховуючи деякі особливості будови та функцій

цих кісток, слід зупинитися на принципах їх лікування.

Оскільки виличні та носові кістки нерухомі та випуклі, основними

діагностичними ознаками будуть западання відламків та наявність “схо-

динки”. При переломі виличної дуги западання в цій ділянці буде поєд-

нуватись із обмеженнями та болем під час відкривання рота за рахунок

Рис. 62. Варіанти оперативного закріплення

відламків верхньої щелепи за Адамсом:

а, б – при переломі типу Ле Фор І-Н;

в – при переломі типу Ле Фор І;

г – при переломі альвеолярного відростка

Рис. 63. Вправляння виличної кістки

гачком Пімберга

подразнення та болю в ділянці

скроневого м’яза. При переломі

тіла виличної кістки, окрім за-

падання, буде визначатися “схо-

динка” по нижньоочному краю,

кровотеча з відповідного носо-

вого ходу, інколи екзо- та ен-

дофтальм, диплопія за рахунок

зміщення очного яблука.

При переломі кісток носа

виявляються западання та кре-

пітація в ділянці перенісся, кровотеча з носа, утруднене носове дихання.

Окрім цього, при ушкодженні підочного нерва виявляється порушення

чутливості відповідної половини щоки, ясен, зубів; при ушкодженні

носо-сльозового каналу — постійна сльозотеча або прояви кеерофталь-

мії. Зважаючи на те, що переломи виличних і носових кісток часто по-

єднані із ЗЧМТ, слід особливу увагу приділити оцінці неврологічного

статусу пораненого.

Репозиція (вправлення) відламків виличної к і с т к и — це завжди хірур-

гічне втручання. Рекомендації, я к і є в літературі щодо пальцевого вправ-

лення відламків із присінку порожнини рота, можуть бути використані в

рідкісних випадках, якщо перелом настав декілька годин тому.

Операція про-

водиться під місце-

вим знеболюванням

і складається з пере-

міщення зміщених

фрагментів за до-

помогою гачка Лім-

берга, кровоспин-

ного затискача або

лопатки Буяльсько-

го (рис. 63,64,65).

Через невели-

кий розріз у підви-

личній ділянці або

в ділянці виличної дуги ПІД НИЖНІЙ

край тіла кістки або дуги підводить-

ся інструмент. Під контролем пальця

обережно, повільно зміщують фраг-

менти до правильного положення; за

відсутності дрібноосколкових ушко-

джень вони добре утримуються без

додаткової іммобілізації.

При дрібноосколкових переломах

або за неефективної спроби вправлен-

ня із зовнішнього доступу репозиція

відламків проводиться через синус

верхньої щелепи. Після оголення до-

ступом за Колдуел — Люком передньої

стінки пазухи, яка часто ушкоджена в

цій ділянці, проводиться ревізія і санація пазухи, створюється співус-

тя із нижнім носовим ходом. Відламки репонуються й утримуються

введенням у пазуху йодоформного тампона, кінець якого виводиться

через нижній носовий хід. Тампон залишають у пазусі на 8-10-14 діб,

постійно зволожуючи гліцериновим або вазеліновим маслом.

Останнім часом набуває поширення остеосинтез виличних кісток

за допомогою міні-пластинок, що фіксуються міні-шурупами (рис. 66).

Рис. 65. Вправлення відламків

виличної дуги “кульовими” щипцями

 

Рис. 66. Закріплення відламків виличної кістки при дрібноосколкових переломах:

а – фіксація відламків кістковим швом; б – фіксація відламків міні-пластинками

При переломах кісток носа репозиція відламків проводиться ендо-

назальним доступом за допомогою затискача Кохера або Більрота, щіч-

ки якого завернуті в марлю. Натисканням (затискачем із внутрішнього

боку, а пальцем іззовні) відламки встановлюють у правильне положен-

ня. Для запобігання повторному зміщенню носову порожнину щільно

тампонують йодоформною турундою, змоченою у вазеліновому або

гліцериновому маслі. Для збереження носового дихання в нижні носові

ходи вводять гумові трубочки, також обгорнуті йодоформною марлею.

7.3. Вогнепальні переломи кісток обличчя і принципи

обробки вогнепальної кісткової рани

ються значними

ушкодженнями на-

вколишніх м’яких

тканин і дефектами

кісткової тканини.

При осколкових по-

раненнях, при пора-

ненні кулями з ви-

сокою початковою

швидкістю можуть

виникати часткові

Вогнепальні переломи нижньої щелепи під час бойових дій най-

частіші і належать до тяжких травм. Ураховуючи кінетичні властивості

сучасних снарядів і закони ранової балістики, слід підкреслити, що іс-

нує багато варіантів ушкоджень, які важко піддаються систематизації.

Як показує досвід ВВВ і сучасних локальних воєнних конфліктів, пере-

важно зустрічаються

крупно- і дрібно-

осколкові переломи

щелепи однієї або

декількох локаліза-

цій (рис. 67).

При цьому вони

часто супроводжу-

 Рис. 67. Профіль наскрізного кульового ранового каналу

при переломі нижньої і верхньої щелеп і ушкодженні язика

(за Г. М. Іващенком): 1 – куля при наближенні до обпиччя;

2 – поворот кулі внаслідок удару об верхню щелепу і зуби;

З – куля при виході з обличчя

відриви підборідного або бокового відділів нижньої щелепи. Значне

зміщення відламків, поранення язика, тканин дна порожнини рота мо-

жуть викликати серйозні порушення основних фізіологічних функцій.

Тому основне завдання на ранніх етапах надання допомоги – збережен-

ня життєзабезпечувальних функцій дихання і кровообігу. Дихання під-

тримується введенням повітроводу, виведенням і фіксацією язика.

Вогнепальні переломи середньої зони обличчя також належать до

тяжких. Слід мати на увазі те, що вони часто поєднуються з ушкоджен-

ням ЛОР-органів, очної орбіти і мозкового черепа (рис. 68). Тому поряд

із симптомами, характерними для ушкодження кісток обличчя, можуть

Рис. 68. Схема передачі струсів у головний мозок при вогнепальних пораненнях

обличчя і шиї (за Г. М. іващенком): В – поширення ударної хвилі по кістках верхньої

щелепи і Н – нижньої щелепи (широкі хвилясті стрілки); С – удар кулі по великих

шийних кровоносних судинах: внутрішній сонній артерії (1) і внутрішній яремній вені (2),

при цьому ударна хвиля поширюється по руслу крові через венозні пазухи (3) і печерні

пазухи (4), досягаючи мозку і твердої мозкової оболонки

бути наявні симптоми ураження очного яблука, черепно-мозкових не-

рвів (блукаючого, язикоглоткового та ін.) або ушкодження можуть ви-

кликати порушення серцевого ритму, частоти дихання, слиновиділення

та ін. Поранення середньої зони обличчя супроводжуються швидким

розвитком набряку, який при ушкодженнях м’якого піднебіння може

викликати утруднене дихання, що потребує невідкладної трахеостомії.

Як правило, вогнепальні переломи верхньої щелепи – осколкові –

супроводжуються ушкодженнями гайморової порожнини (можливий

розвиток підшкірної емфіземи), виличної кістки, носової порожнини,

також можливі травматичні ампутації відділів середньої зони обличчя.

Діагностика самого факту вогнепального поранення нескладна. Але

діагностика характеру й обсягу ушкодження, визначення обсягу, тактики

хірургічного втручання при вогнепальних пораненнях бувають досить

складними і потребують певного досвіду, добрих знань з топографічної

анатомії, основних положень терапії і воєнно-польової хірургії.

Для об’єктивної оцінки стану пораненого першочерговим завдан-

ням його лікування у спеціалізованому відділенні є старанний і по-

слідовний огляд, пальцеве та інструментальне обстеження. Зовнішній

огляд дозволяє оцінити загальний стан пораненого, колір шкірних по-

кривів (блідість, сірість шкіри свідчить про значну крововтрату), час-

тоту пульсу, дихання, ступінь порушення свідомості та ін. На підставі

тільки зовнішнього огляду може бути вирішене питання про необхід-

ність термінового проведення протишокової терапії, поновлення кро-

вовтрати, трахеостомії.

Огляд стану рани та ранового каналу проводиться на тлі адекват-

ного знеболювання за допомогою пінцетів, затискачів, зубних дзеркал,

шпателів, зондів. Передусім необхідно оцінити розміри вхідного і,

якщо є, вихідного отвору, щоб уявити можливий напрям ранового ка-

налу, стан навколишніх тканин, наявність клаптів, розривів, кишень,

гематом, кровотечі. Обережно відводячи тканини, оцінюють їх жит-

тєздатність, стан кісткових фрагментів, наявність і характер уламків,

зміщення відламків. Рухомість відламків, можливість їх репозиції пере-

віряють двома пальцями, якими захвачують стійкі зуби. Пінцетом і зон-

дом перевіряють стійкість і стан зубів, можливість їх використання для

фіксації шини. При ранах середньої зони необхідно оглянути тканини

твердого і м’якого піднебіння, виявити наявність або відсутність ушко-

джень придаткових пазух носа. Виявивши симптоми поєднаних ушко-

джень, необхідно проконсультуватися з відповідними спеціалістами

(нейрохірургом, ЛОР-лікарем, окулістом) для вирішення питання про

можливості, строки і послідовність необхідних оперативних втручань.

Остаточне уявлення про поранення дають поряд із клінічними об-

стеженнями додаткові методи: рентгенологічне дослідження в різних

площинах, УЗД, лабораторні дослідження крові, сечі.

Після проведеного обстеження і встановлення діагнозу визнача-

ються послідовність та обсяг хірургічного втручання з приводу вогне-

пальної рани.

Лікування вогнепальної рани щелепно-лицевої ділянки – надзви-

чайно складне завдання.

У спеціалізованому відділенні має бути проведена, як зазначалося

раніше, повноцінна радикальна ПХО, завдання якої не змінювалось із

часів М. І. Пирогова, який визначив її як “перетворення рани вогне-

пальної в рану різану”. Іншим важливим завданням ПХО вогнепаль-

ної рани є запобігання розвитку ранової інфекції та пов’язаних з нею

ускладнень.

На жаль, дія сучасних снарядів призводить до таких порушень

життєдіяльності тканин, які не завжди можна виявити візуально та ін-

струментально під час обробки рани. Тому часом виникає необхідність

повторної обробки для усунення розвитку гнійно-запальних процесів.

Необхідно пам’ятати, що у зв’язку з особливостями будови різних

тканин обличчя внаслідок дії снаряда зони вторинного некрозу можуть

з’явитися і у віддалених від ранового каналу тканинах, особливо якщо

у них знижений опір. Це має особливе значення при вогнепальних пе-

реломах щелепи за наявності в ній зубів із хронічними запальними

процесами й відповідними змінами в періапікальних тканинах.

Обробляючи вогнепальну рану щелепи, необхідно виконати де-

кілька умов:

1. Видалити з рани всі нежиттєздатні і некротизовані тканини.

2. Обробити кісткові відламки до життєздатної кістки, видалити всі

дрібні й вільні уламки, чужорідні тіла, а також уламки, пов’язані з

материнською кісткою тільки окістям.

3. По можливості розмежувати рану й порожнину рота, провести ор-

топедичну або хірургічну фіксацію відламків.

4. Спробувати повністю закрити кісткові фрагменти м’якими ткани-

нами, використовуючи можливості зміщення клаптів.

5. Залежно від стану м’яких тканин, розмірів рани, строків після по-

ранення закрити рану м’яких тканин, використовуючи різні види

швів за показаннями.

6. У процесі ПХО вогнепальної рани для знешкодження функціо-

нальних і косметичних порушень використовують методи місцевої

пластики.

Вважалося, що при вогнепальних пораненнях нижньої щелепи без

дефектів кісткової тканини під час обробки рани уламки розміром біль-

ше 1,5-2 см, які зв’язані окістям з основним фрагментом, необхідно

укласти на місце. При цьому життєздатність кісткової тканини визна-

чалася за наявністю капілярної кровотечі з фрагмента при скушуванні

кістки кусачками.

У той же час, оцінюючи досвід лікування поранених у локальних

воєнних конфліктах (Афганістан, Карабах), де використовувалася су-

часна швидкострільна зброя, хірурги дійшли висновку щодо необхід-

ності радикального підходу до обробки кісткової рани (М. Б. Швирков

та ін., 2000). Це пояснюється бажанням запобігти розвиткові вогне-

пального остеомієліту за рахунок формування ділянок некрозу в нероз-

пізнаній зоні молекулярного струсу. При обробці кісткової рани необ-

хідно уважно й старанно оцінити стан зубів. Розтрощені зуби з пломбо-

ваними каналами в щілині перелому мають бути видалені. Стійкі зуби

можуть бути використані для фіксації шин.

Важливою умовою запобігання розвитку гнійних інфекцій є

роз’єднання рани й порожнини рота. Якщо через розміри рани це не

вдається, то можна для ізоляції тканин рани використати йодоформні

тампони, які утримуються шиною з опорною площиною. Після оброб-

ки кісткових відламків вони закриваються м’якими тканинами і рана

ушивається.

При пораненнях середньої зони обличчя, де переважають гладень-

кі кістки з малою кількістю губчастої речовини і, як правило, ушкоджу-

ється верхньощелепна пазуха, обробка рани починається з її ревізії. Ви-

даляються згустки крові, вільні кісткові відламки, ушкоджена слизова

оболонка. Обов’язково створюється співустя з нижнім носовим ходом.

ШІ

Пазуха заповнюється йодоформним тампоном, який утримує репоно-

вані відламки верхньощелепних і виличних кісток. Після обробки кіст-

кової рани й санації пазухи остання ізолюється від порожнини рота

переміщенням слизово-окісних клаптів, зовнішня рана пошарово вши-

вається, ушкоджені виличні кістки після репозиції фіксуються кістко-

вим швом або міні-пластинками.

Серйозною проблемою є лікування вогнепальних переломів ниж-

ньої щелепи з дефектами кісткової тканини. Спеціалізована допомо-

га при таких ушкодженнях може закінчуватися первинною кістковою

ауто- або алопластикою свіжого вогнепального дефекту. Це можливо

лише за повної впевненості хірурга в якості обробки фрагментів, що

виключає ризик розвитку остеомієліту. Іншою обов’язковою умовою

є повна ізоляція рани від порожнини рота й вкутування транспланта-

та м’якими тканинами. За неможливості виконання цих умов відламки

в правильному положенні фіксуються шинами із розпірковим згином

або утримуються позаротовими апаратами (Рудько, Уварова, Бернад-

ського та ін.). Нині швидко розвивається метод компресійно-дистрак-

ційного остеосинтезу, який дозволяє, використовуючи внутрішньо- і

позаротові компресійно-дистракційні апарати (КДА), усувати дефекти

нижньої щелепи за рахунок “вирощування” нової кістки в зоні дефекту

(М. Б. Швирков та ін., 2000).

Зближення кісткових відламків при дефектах кісткової тканини до

їх стикання дозволяє покращити умови закриття рани м’яких тканин.

Після досягнення компресії відламків на ранніх стадіях формування

кісткової мозолі відламки починають розводити за допомогою КДА,

досягаючи цим формування нового регенерату аж до відновлення форм

і розмірів щелепи.

Ортопедичне закріплення відламків щелеп за допомогою різного виду

шин (Тігерштедта, Васильєва, інших модифікацій) при вогнепальних пе-

реломах проводиться за тим же принципом і з виконанням тих самих ви-

мог, що і в лікуванні переломів, викликаних механічною травмою.

У деяких випадках надання спеціалізованої допомоги виникає необ-

хідність виготовлення ортопедичних апаратів лабораторним шляхом.

Показання, види ортопедичних конструкцій, що виготовляються ла-

бораторним шляхом, і технологія їх застосування викладені в розділі 11.

 

7.4. Клініка та лікування термічних ушкоджень

щелепно-лицевої ділянки

Діагностика й лікування опіків у зв’язку з багатьма факторами, що

стосуються цієї патології, виділяються в самостійний розділ травмато-

логії – комбустіологію.

Організовані в останні десятиріччя опікові (комбустіологічні) цен-

три, де була зосереджена спеціалізована допомога потерпілим з опіка-

ми будь-якої локалізації, дозволили значно покращити якість лікування

таких поранених.

Однак в екстремальних ситуаціях і під час бойових дій не буде

можливості надати допомогу всім потерпілим з опіками тільки у спеці-

алізованих центрах. Тому поранені з опіками щелепно-лицевої ділянки

будуть госпіталізовані у відповідні відділення. У зв’язку з цим знання

основних положень організації допомоги при опіках, особливостей їх

перебігу й лікування необхідні стоматологові.

Залежно від етіологічного моменту опіки поділяють на чотири групи:

1. Термічні – опіки полум’ям, розпеченими предметами, рідинами,

парами.

2. Хімічні – опіки кислотами й іншими хімічними реактивами.

3. Електричні – опіки, викликані дією струму.

4. Променеві – опіки, викликані дією променевої енергії.

У мирний час переважають опіки внаслідок будь-яких технологіч-

них катастроф, стихійних лих (лісові, степові пожежі), порушення тех-

ніки безпеки у побуті та на виробництві.

Під час бойових дій опіки щелепно-лицевої ділянки, за даними

ВВВ, особливо часто зустрічались у льотчиків і танкістів. Зважаючи на

те, що в сучасних умовах війни практично незахищеними залишаються

тільки обличчя і кисті рук, слід чекати значного збільшення кількості

опікових поранених із вказаною локалізацією ураження. Частка опіків

обличчя та кистей рук може складати від 15-17 % до 27-32 % опіків

усіх локалізацій.

Стан пораненого, прогноз результату його лікування залежать від

двох основних показників опіків:

1) глибина опіку;

2) поширеність (площа) опіку.

За глибиною ураження опіки поділяються на 4 ступені (рис. 69):

1. Опік І ступеня – виражена гіперемія шкіри, незначний набряк,

різкий біль на ураженій ділянці; найбільш характерний приклад: люди

з півночі, що захоплюються південним сонцем.

Явища ураження ліквідуються за 8 діб, період одужання характе-

ризується свербінням уражених ділянок шкіри, більш або менш вира-

женим злущуванням, остаточною гіперпігментацією, підвищеною чут-

ливістю до термічних і тактильних подразників протягом 4—6 місяців.

2. Опік II ступеня – на фоні гіперемії виникають різного розміру

пухирі за рахунок відшарування поверхневого шару епідермісу, які за-

повнені прозорою серозною рідиною. При порушенні цілості пухиря

під ним виявляється ерозивна, різко болюча поверхня. Процес загоєння

триває 8-12 діб, і за відсутності інфекції на шкірі не залишаються слі-

ди, за винятком підвищеної чутливості до температурних і тактильних

подразників та зрідка – гіперпігментація.

При приєднанні інфекції, бактеріального “забруднення” пухирців

рідина в них мутніє, іноді перетворюється у гній. У результаті наслід-

ком загоєння можуть бути плоскі гіпертрофічні рубці.

Рис. 69. Схема класифікації опіків:

І, II, III, IV- ступені опіку.

а – епідерміс; б – дерма; в – підшкірна жирова клітковина; г – фасція

164

3. Опік III ступеня поділяється на:

— опік ІІІ-А ступеня, який характеризується загибеллю поверх-

невих і середніх прошарків шкіри, але при цьому зберігають-

ся неушкоджені деривати епітелію: потові, сальні залози, во-

лосяні фолікули. На цьому ступені опіку за своєчасно наданої

допомоги можлива епітелізація ушкоджених ділянок шкіри за

рахунок збережених глибоких острівців епітелію. У зв’язку з

частим приєднанням інфекцій процес закінчується формуван-

ням рубців різної форми і складу, аж до келоїдних. Можуть ви-

никати деформації, які важко видалити, вивороти повік, крил

носа, губ;

– опік ІІІ-Б ступеня характеризується загибеллю всіх шарів шкі-

ри. Відновлення втрачених шкірних покривів без пластичної

операції неможливе. Остаточний результат без відповідних

пластичних операцій завжди характеризується формуванням

грубих рубців.

4. Опік IV ступеня. При опіках IV ступеня дія ушкоджувального

фактора поширюється на глибокі тканини: клітковину, м’язи, хрящову тка-

нину. Потерпілі потребують довготривалого, багатоетапного лікування.

Однією з суттєвих особливостей опіків обличчя є те, що у зв’язку

з анатомічною будовою органів обличчя внаслідок дії термічного або

іншого ушкоджувального фактора на тканини обличчя виникають усі

ступені ушкодження. Так, від дії відкритого полум’я можуть виникати

опіки щік І—II ступеня, опіки губ II—III ступеня, а опіки кінчика й крил

носа, вушної раковини – IV ступеня.

Цю особливість обов’язково має враховувати лікар, оглядаючи по-

раненого й оцінюючи глибину ураження.

Площу опікової поверхні можна визначити різними способами.

Найточнішим є метод підрахунку за Постниковим. На опікову поверх-

ню накладається прозора плівка, визначаються контури опіку і підра-

ховується їх кількість на см2. Цей результат порівнюють із загальною

площею шкіри тіла, яка в середньому складає до 16000 см2, і обчис-

люється відсоток ураження. Існує також методика “дев’яток”. Голова,

шия – 9 %, нижні кінцівки, спина, передня поверхня тулуба – по 18 %,

руки —9%, промежина – 1 %. У цьому варіанті підрахунку щелепно-

лицева ділянка окремо не виділена. Тому щелепно-лицевий хірург

переважно користується правилом долоні. Поверхня долоні складає

близько 1 % поверхні тіла.

Таким чином, площа опіку обличчя і шиї складає від 2 % до 2,5-

3 %. Незважаючи на таку невелику площу, опіки обличчя належать до

тяжких. Це пов’язано з тим, що на обличчі зосереджена велика кіль-

кість чутливих нервових закінчень, можливий больовий шок, швидко

зростає набряк, що призводить до порушення зору (тимчасова сліпота).

Виражений больовий синдром ускладнюється станом страху і безпо-

радності, опік приротової ділянки ускладнює вживання їжі і мовлення.

Крім того, має значення і страх перед наступними рубцями і деформа-

ціями тканин обличчя.

На етапі кваліфікованої і (або) спеціалізованої допомоги в першу

чергу визначаються поранені, які потребують протишокової терапії,

невідкладних заходів з покращення та відновлення дихання (набряк

гортані та ін.) – трахеостомії. Цих поранених затримують до досягнен-

ня транспортабельного стану.

Під час сортування виділяється група з опіками І-ІІ ступеня, яка

не потребує хірургічного лікування і, після обробки ураженої поверхні

анестезуючим протизапальним аерозолем (І ступінь) або після підсікання

(розтину) великих пухирів та обробки опікової поверхні аерозолем, від-

правляється до шпиталю для легкопоранених або в команду одужуючих.

Усі інші постраждалі направляються до спеціалізованих опікового

або щелепно-лицевого відділень.

Нині в лікуванні опіків обличчя перевага віддається відкритому

методу. Його переваги: немає необхідності у болючих перев’язках із

відмочуванням присохлого бинта; полегшується догляд за природними

отворами обличчя; неможливе намокання пов’язок за рахунок виділень

із носа, очей, рота, зменшується небезпека вторинного інфікування

опікової поверхні, покращуються і прискорюються можливості впли-

ву і контролю за строками демаркації здорової та ушкодженої тканини

при опіках ИІ-Б, IV ступеня.

Для надання спеціалізованої допомоги пораненим з опіками об-

личчя ІІІ-А ступеня використовують захисні емульсії та препарати, що

стимулюють регенерацію епітелію. Некротичні тканини видаляються

за показаннями з максимальною обережністю, щоб запобігти ушко-

дженням росткового шару та грануляцій.

При опіках ІІІ-Б ступеня проводиться обробка опікової поверхні

дезінфікуючими розчинами: 3 % розчином перекису водню, ривано-

лем, фурациліном, відсікаються ділянки некротизованої шкіри. Після

обробки опікової рани можливі кілька шляхів її подальшого ведення:

при невеликих розмірах слід відразу використати методи пластики міс-

цевими тканинами – клапоть на ніжці, ротаційні клапті, переміщення

зустрічних трикутних клаптів за Лімбергом.

При неможливості місцевопластичних операцій показана вільна

шкірна аутопластика розщепленим, а краще – повношаровим клаптем,

узятим на внутрішній поверхні плеча, бічній поверхні грудної клітки.

Розміри трансплантата мають на 50 % перевищувати розміри дефекту

для запобігання деформації та зморщуванню клаптя. Слід ураховувати,

що при шкірній аутопластиці трансплантати відрізняються від навко-

лишньої шкіри. Для згладжування цієї різниці через 6-8 місяців після

пересадки проводиться дермоабразія. Кращі результати досягаються

при пересадці трансплантата на грануляції в ділянці опікової рани, які

за відсутності вторинного інфікування при використанні захисних біо-

полімерних плівок розвиваються на 8-10 добу.

Особливо складне лікування опіків IV ступеня при оголенні хря-

щів крил та перетинки носа, вушної раковини. У цих випадках необ-

хідне обережне відсікання некротичних тканин та закриття оголених

хрящових поверхонь біополімерними плівками або переміщенням,

якщо це можливо, клаптів на ніжці. Ця група поранених потребує дов-

готривалого, багатоетапного, спеціалізованого лікування, яке можливе

в небагатьох спеціально оснащених стаціонарах.

На відміну від термічних опіків, які зустрічаються і в мирний, і у

воєнний час, хімічні опіки переважно пов’язані з техногенними ката-

строфами.

Опіки речовинами кислотного походження викликають сухий не-

кроз за рахунок коагуляції білка зі швидким утворенням сухого, чітко

відмежованого струпа (рис. 70). При цьому важко визначити глибину

ураження тканини. При опіку лужними речовинами спостерігається

вологий (колікваційний) некроз шкіри та глибше розташованих шарів

без чітких меж. Змертвілі тканини набувають желеподібного характеру

і можуть розташовуватись під зовні не зміненою шкірою, що усклад-

нює визначення площі та глибини опіку.

Спеціалізована допомога скла-

дається із серії відновлювальних та

пластичних операцій, які бажано

проводити відразу після некрекго-

мії у ранні строки, щоб запобігти

розвитку грубих пігментованих

деформуючих рубців, особливо в

ділянці природних отворів.

Електроопіки струмом малої

потужності викликають зміни,

характерні для термічних опіків

ІІІ-А-Б, IV ступеня. Відповідно їх

лікування не відрізняється від уже

описаної тактики; звичайно, пер-

шою вимогою допомоги є звіль-

нення постраждалого від струму.

При дії струму високої потуж-

ності на перший план виступають

гострі розлади дихання, серцево-

судинної та центральної нервової

системи. Тому надання допомоги

на ранніх стадіях полягає у від-

новленні функціонування життєзабезпечувальних систем: зовнішній

масаж серця, дихання рот у рот та ін. Оскільки опіки при цьому бува-

ють найчастіше IV ступеня, то спеціалізована допомога надалі визна-

чається залежно від локалізації та поширення опіку, який може викли-

кати зміни навіть до обвуглювання окремих сегментів обличчя.

При електротравмі, крім порушення діяльності серцево-судинної

та нервової систем, можуть виникати опіки різного ступеня, як пра-

вило, у вигляді коагуляційного некрозу. Особливості перебігу таких

опіків такі: слабо виражена болючість ділянки ураження та прилеглих

тканин; відсутність вираженої гіперемії в цій зоні; рідкі випадки на-

гноювання при виражених трофічних розладах та уповільненні регене-

раторних процесів.

Променеві опіки ізольовано практично не зустрічаються, і тактика

при них розглядатиметься у розділі комбінованих уражень.

Рис. __________70. Опік кислотою, сухий

коагуляційний некроз на стадії струпа

Відмороження органів і тканин щелепно-лицевої ділянки зустрі-

чаються рідко. Дія низької температури не призводить до первинного

некрозу, а частіше спостерігається відмороження вух, носа І-ІІ ступе-

ня, що проявляється у вигляді різкої блідості тканин, втрати тактильної

чутливості, при ІІ-му ступені формуються пухирі з прозорим серозним

умістом, з’являється різкий біль у зоні відмороження.

III ступінь відмороження характеризується загибеллю шкіри, вира-

женим болем. Тканини темні, тверді. Після відторгнення некротичних

тканин формуються грубі рубці. При IV ступені відмороження спосте-

рігається загибель глибше розташованих тканин з їх муміфікацією та

подальшим повільним відторгненням із формуванням грубих рубців.

При III—IV ступені відмороження спостерігаються тяжкі розлади жит-

тєзабезпечувальних систем через виражену інтоксикацію.

На обличчі відмороження III—IV ступеня хоч і рідко, але зустріча-

ються в ділянці носа, вух, вилиць. Може бути змертвіння хрящів носа,

вушної раковини з розвитком довготривалих перихондритів.

При відмороженні І ступеня ефективним є зігрівання ураженого

з використанням компресів із теплої води, що через 30-60 хв. приво-

дить до відновлення чутливості, гіперемії шкіри та різкої короткочас-

ної болючості.

Розтирання, особливо снігом або жорсткою тканиною, протипо-

казане, бо може викликати мікротравми, їх інфікування з подальшим

розвитком запальних ускладнень (Т. Я. Ар’єв). При відмороженні II

ступеня, після відігрівання пухирі підсікаються, евакуюється серозна

рідина, а оболонка пухиря використовується як біологічна пов’язка.

Відморожені ділянки обробляються анестезуючими емульсіями. Хі-

рургічного лікування ці ураження не потребують.

Строк реконвалесценції звичайно не перевищує 8-10 діб. Після

відмороження II ступеня може на 5-6 місяців зберігтися гіперпігмен-

тація шкіри, гіпогіперестезія, особливо до температурних подразнень.

При відмороженнях III—IV ступеня основними завданнями лі-

кування є заходи щодо запобігання інфікуванню уражених відділів,

заходи щодо створення умов для швидкого відторгнення загиблих

тканин із поступовим усуненням дефекту за допомогою пластичних

операцій. Загальне детоксикаційне та стимулююче лікування особли-

востей не має.

7.5. Комбіновані ураження щелепно-лицевої ділянки

Комбіновані ураження — найтяжчий вид уражень, які зустрічають-

ся в бойовій обстановці і в екстремальних ситуаціях.

Комбінованими називають поранення (ураження), викликані од-

номоментною або з незначним інтервалом часу дією різних видів зброї,

або різних ушкоджуючих факторів однієї й тієї ж зброї.

Оцінюючи тяжкість, обсяг і характер комбінованого ураження, слід

мати на увазі, що це ураження становить собою не просте поєднан-

ня, тобто суму патологічних факторів, які визначають закономірність

перебігу кожного ушкодження, а зовсім новий патологічний процес

зі своїми особливостями, до яких у першу чергу належить “синдром

взаємного обтяження”, який призводить до збільшення часу надання

медичної допомоги, підвищеного використання медичного майна, під-

готовки кадрів та ін.

У сучасних умовах бойових дій, під час техногенних та стихійних

катастроф комбіновані ураження будуть зустрічатися в різних поєднан-

нях у значної кількості потерпілих.

До організації й надання кваліфікованої та спеціалізованої допо-

моги необхідно залучати спеціалістів різноманітного профілю.

Одним із головних завдань організації допомоги цій групі по-

страждалих є сортування уражених з урахуванням необхідності ізоля-

ції або проведення спеціальної обробки; визначення провідного ушко-

джувального фактора в комбінованому ураженні та вирішення питання

щодо місця та обсягу допомоги залежно від характеру ушкодження.

Серед усіх можливих уражень найбільш реальними поєднаннями

є такі:

1) механотермічні;

2) механопроменеві;

3) механохімічні;

4) ушкодження, при яких на організм діють три та більше факторів –

механічна травма, опік полум’ям і проникаюча радіація та ін.

Механотермічні ураження

Поєднання механічної, зокрема й вогнепальної травми, з терміч-

ним ураженням відбуваються найчастіше і в мирний, і у воєнний час.

На ранніх стадіях надання допомоги необхідне проведення стандарт-

них заходів: тимчасова зупинка кровотечі, накладання фіксуючих та

захисних пов’язок, введення анестетиків, антигістамінних та антибак-

теріальних препаратів.

На етапі кваліфікованої допомоги, насамперед, визначається про-

відний ушкоджуючий фактор. При поєднанні опіків І-ІІ ступеня, які

займають до 5-8 % шкіри, із численними переломами кісток облич-

чя, звичайно, провідною буде механічна травма й основні лікувальні

заходи будуть спрямовані на репозицію та фіксацію кісток обличчя.

У разі опіку III—IV ступеня щелепно-лицевої ділянки в поєднанні з

переломами кісток обличчя без зміщення основну увагу слід при-

ділити лікуванню опіку; при значних опікових ураженнях, які по-

єднуються з механічною (вогнепальною) травмою щелепно-лицевої

ділянки, лікування таких поранених має проводитись у загально-

травматологічних, опікових відділеннях, де хірург-стоматолог буде

залучатися як консультант. Слід ураховувати, що наявність опікових

ушкоджень обличчя, особливо приротової ділянки, значно усклад-

нить або повністю виключить використання ортопедичних методів

лікування переломів. Хірургічні методи фіксації відламків у цих ви-

падках мають бути мінімально травматичні та прості. Перевагу слід

віддати перкутанному (закритому) остеосинтезу спицями Кіршнера

або остеосинтезу міні-пластинами.

Ураховуючи небезпеку вторинного інфікування опікових повер-

хонь, можливість нагноювання кісткових ран, особливу увагу слід

приділяти раціональній та адекватній антибіотикотерапії, підвищенню

реактивності організму, нормалізації метаболічних процесів, викорис-

товуючи відповідну інфузійну терапію.

Під час обробки ран м’яких тканин обличчя, розташованих у зоні

опіку, необхідно видалити всі некротичні тканини та, використовую-

чи методи пластики місцевими тканинами, закрити виниклі дефекти

за допомогою глухих первинних швів. За відсутності такої можливості

можна використати пластинчасті шви.

Як правило, при механотермічних ураженнях в умовах спеціалі-

зованого стаціонару вдається досягти гарних результатів лікування

при наявності чіткої роботи попередніх етапів та кваліфікованого сор-

тування.

Механопроменеві ураження

Комбіновані ураження, пов’язані з дією проникаючої радіації, на

фоні механічної травми можуть зустрічатися під час аварій на підпри-

ємствах та НДІ, що мають ядерні установки, на криголамах та атом-

них кораблях, що мають ядерні реактори, на атомних електростанціях

(ЧАЕС – 1986 р.). В умовах бойових дій, у сучасній обстановці у світі

та зважаючи на заходи, спрямовані на повну заборону випробувань та

використання ядерної зброї, навряд чи слід очікувати ядерних уражень

від вибуху бомби.

Дія ядерної енергії складається з кількох уражуючих факторів, які

можуть діяти одночасно або окремо. Так, під час вибуху ядерного об-

ладнання уражуючими факторами будуть:

• ударна хвиля;

• проникаюча радіація (іонізуюче випромінювання);

• світлове випромінювання;

• радіоактивне зараження навколишнього середовища;

• електромагнітний імпульс.

При порушенні техніки безпеки, поломці захисних механізмів об-

ладнання, які не супроводжуються вибухом, можливе лише радіоак-

тивне випромінювання, забруднення РР та електромагнітний імпульс.

При інших порушеннях роботи можливе лише радіоактивне випромі-

нювання (РВ).

Ударна хвиля викликає звичні ушкодження, характерні для меха-

нічної травми. Крім цього, можливі: баротравма з ушкодженням слу-

хового апарату, травма головного мозку (струс, здавлення (1 кг/см2 –

смерть)) та ін.

Проникаюча радіація зумовлена розпадом радіоактивних елемен-

тів, появою гамма-випромінювання та швидких нейтронів. Радіоактив-

ні елементи, поширюючись в усіх середовищах (повітря, вода, земля,

рослини тощо), викликають радіоактивне забруднення місцевості, а

потрапляючи з повітрям, водою, продуктами харчування в організм

людини, затримуються в легенях, шлунково-кишковому тракті, всмок-

туються в кров. Проникаюча радіація негативно діє на організм навіть

через неушкоджену шкіру та слизові оболонки.

За наявності механічних ушкоджень тканин в ураженого, що пе-

ребуває в районі ядерної аварії, виникає радіоактивне забруднення

рани. При цьому сам він є загрозою для оточення як джерело вторин-

ної радіації.

Крім радіоактивних забруднень ран щелепно-лицевої ділянки, під

час безпосереднього контакту з радіоактивними речовинами відкритих

неушкоджених поверхонь тіла можуть виникнути так звані променеві

опіки за рахунок безпосередньої дії іонізуючого випромінювання.

Відновлювальний період та епітелізація з утворенням ділянок гі-

перпігментації тривають від 2-3 місяців до півроку. На ділянках про-

меневого опіку у віддалені строки навіть за незначних ушкоджень, під

дією сонячних променів можливий розвиток злоякісних пухлин, поява

довго не загоюваних виразок.

Світлове випромінювання виникає тільки у разі вибуху, триває недов-

го і має вигляд ультрафіолетового, видимого та інфрачервоного випромі-

нювання. Уражуюча дія світлового випромінювання залежить від потуж-

ності вибуху, виду вибуху (повітряний, наземний та ін.), відстані, на якій

знаходиться постраждалий, і навіть від положення, в якому він був у мо-

мент світлового спалаху. Видима та інфрачервона частина спектру викли-

кають опіки різної глибини та площі, які можуть виникати і під одягом.

Для променевих опіків характерні чіткі межі між ураженими і не-

ураженими тканинами.

Таким чином, комбіновані радіаційно-механічні, у тому числі вог-

непальні, ураження щелепно-лицевої ділянки становлять собою різно-

го виду механічні ушкодження, опіки даної локалізації у комбінації із

забрудненням їх радіоактивними елементами, зовнішнім та внутріш-

нім опроміненням органів і систем ураженого.

Звичайно, патогенетичні механізми цих процесів не можуть існува-

ти самостійно та ізольовано один від одного. Механічна (вогнепальна)

травма викликає порушення метаболічних, імунних реакцій організ-

му, ускладнює перебіг променевої хвороби, яка виникає як реакція на

опромінення. У свою чергу, радіоактивне випромінювання призводить

до порушення кровотворення, що знижує пластичну і захисну функцію

крові, погіршує її реологічні якості. Через це уповільнюються репа-

ративні процеси, знижується рівень реактивності організму, розширю-

ються можливості розвитку вторинної інфекції. При цьому часто від-

бувається формування гнійних джерел різної локалізації, у тому числі

й активування хронічних джерел одонтогенної інфекції.

Цей своєрідний варіант патологічного процесу дістав назву “Син-

дром взаємного обтяження” (СВО). Звичайно, існування цього синдро-

му можливе при будь-яких поєднаннях кількох патологічних процесів

в організмі, але найяскравіше він проявляється саме в цій ситуації.

Ступінь прояву СВО залежить від тяжкості радіаційного ураження

(променевої хвороби), обсягу і характеру механічного ушкодження.

Зовнішнє і внутрішнє опромінення залежно від строку, виду ізото-

пу, інтенсивності опромінення викликає променеву хворобу гострого чи

хронічного перебігу, сприяє розвитку злоякісних пухлин, імунодепресії.

У розвитку променевої хвороби виокремлюють чотири періоди:

I. Період первинних реакцій.

II. Період прихованих реакцій.

ПІ. Період розпалу променевої хвороби.

IV. Період зворотного розвитку процесу, період одужування.

За тяжкістю променева хвороба поділяється на чотири ступені:

I ступінь (легкий) — доза загального опромінення не перевищує

100-200 рад (1-2 Гр), СВО виражений слабко, особливо негативної дії

на строки загоювання ран не виявляє.

II ступінь (середньої тяжкості) – доза загального опромінення

від 200 до 400 рад (2—4 Гр). СВО виражений за неадекватної та несвоє-

часної спеціалізованої допомоги і призводить до значного уповільнен-

ня загоювання ран і зрощення переломів, до розвитку гнійних усклад-

нень, вторинних кровотеч, формування грубих рубців.

III ступінь (тяжка форма) – доза загального опромінення – від

400 до 600 рад (4—6 Гр). СВО значно виражений, виявляються різкі

порушення у системі крові, можливий розвиток лейкопенії, виражена

анемія, різко уповільнені відновлювальні процеси, розвивається вираз-

ки на слизових оболонках, виникають кровотечі, формуються численні

метастатичні гнійні джерела.

IV ступінь (вкрай тяжка форма) – одноразова доза опромінен-

ня — понад 600 рад (6 Гр). Усі перелічені вище патологічні зміни мають

яскраво виражений характер. Прогноз при дозах опромінення понад

600 рад у багатьох випадках сумнівний.

Залежно від дози опромінення клінічні прояви та тривалість кож-

ного з періодів можуть бути різні. При короткочасній дії невеликої дози

 (І ступінь) клінічних проявів у І періоді практично не помічається. II

період може тривати до 2-х тижнів. У ПІ періоді виявляються незначні

зміни загального стану – втрата апетиту, сонливість, незначно вираже-

на лейкопенія, алергія. Ураження закінчується повним одужанням.

За інших ступенів променевої хвороби вже у І періоді виникають

виражені порушення з боку слизових оболонок у вигляді ерозій, трі-

щин, на фоні яких розвиваються запально-некротичні процеси, які

супроводжуються набряком, кровотечами різної інтенсивності, з’явля-

ються патологічні зсуви у структурі клінічних елементів крові.

Другий період скорочується до 5-8 діб; у цей час затихають гострі

прояви променевого ураження, стабілізується стан постраждалого, по-

кращуються клініко-лабораторні показники.

Третій період, особливо за тяжких форм променевої хвороби, ха-

рактеризується бурхливим прогресуванням метаболічних процесів із

розвитком гнійно-некротичних змін, особливо у тканинах, які безпосе-

редньо контактували з радіоактивними речовинами (РР). Тут повністю

порушуються репаративні процеси за рахунок порушення клітинного

поділу, можливі ерозивні кровотечі із вторинно уражених гнійним роз-

плавленням судин. У зв’язку з порушенням клітинного поділу значно

уповільнюється або зовсім не відбувається консолідація відламків кіс-

ток обличчя, формуються несправжні суглоби, часто – тривалі хроніч-

ні остеомієліти внаслідок радіонекрозу кістки.

Саме у третьому періоді променевої хвороби найбільше проявля-

ється СВО.

Четвертий період тривалий, може супроводжуватись рецидивами

як із боку прояву патологічних змін, пов’язаних із дією проникаючої

радіації, так і з боку тканин, що постраждали в результаті механічного

(термічного) ураження.

На етапі кваліфікованої медичної допомоги під дозиметричним

контролем проводиться сортування постраждалих. Особи зі значним

радіоактивним забрудненням одягу, шкіри, з наявністю РР у кишково-

шлункових та дихальних шляхах направляються на спеціальну оброб-

ку. Інші, залежно від характеру й тяжкості механічних (вогнепальних)

і термічних ушкоджень оглядаються у перев’язочній. Сюди в першу

чергу надходять поранені, які потребують зупинки кровотечі, проти-

шокової терапії, з порушеннями дихання. Під час огляду ран щелепно-

лицевої ділянки, якщо визначається наявність у них РР, то вони багато-

разово промиваються розчинами новокаїну, фізіологічним, розчинами

риванолу, фурациліну, видаляються поверхнево розташовані сторонні

тіла. Проводиться остаточна зупинка кровотечі, накладаються асептич-

ні пов’язки з адсорбентами, коректується іммобілізація відламків. По-

раненим, що пройшли спецобробку, подальша допомога надається за

цими ж принципами.

На етапі кваліфікованої допомоги евакуаційно-транспортного сор-

тування визначається остаточний пункт лікування пораненого: залеж-

но від тяжкості, обсягу, провідного фактора ураження: шпиталь легко-

поранених, терапевтичні відділення, опікові центри, щелепно-лицеві

відділення. Враховуючи, що в більшості випадків комбіновані уражен-

ня зустрічаються і в мирний час, можна вважати, що всі види медичної

допомоги, крім першої, будуть організовані на базі багатопрофільних

лікарень із залученням необхідних спеціалістів. Це значно прискорить

та покращить організацію і якість надання допомоги в цілому.

Спеціалізована допомога пораненим (ураженим), у яких провід-

ним є механічне (вогнепальне), термічне ураження щелепно-лицевої

ділянки, у повному обсязі повинна надаватися у відділеннях щелепно-

лицевої хірургії.

Хірургічну обробку ран і фіксацію відламків щелеп необхідно про-

вести в II періоді променевої хвороби. При цьому потрібний обов’яз-

ковий дозиметричний контроль рани до і після обробки. За наявності

радіоактивного забруднення рани проводиться її рясне промивання,

більш радикальне висічення тканин, обов’язкове видалення сторонніх,

особливо металевих, тіл.

За можливості необхідно прагнути до завершення обробки накла-

данням глухого первинного шва, у крайньому разі – первинно-відстро-

ченого. У разі використання пластинчастих швів рана пухко тампону-

ється тампонами з адсорбентом. Якщо після операції, до накладання

швів, виявлено в рані РР, обробка повторюється.

Велике значення для результату лікування й профілактики гнійно-

запальних ускладнень має раціональна антибіотикотерапія, корекція

метаболізму, повноцінне харчування, імуностимулююча терапія.

При хірургічній обробці кісткової рани та при переломах щелеп

без порушення їх неперервності перевага надається остеосинтезу. Це

запобігає травмуючій дії шинувальних засобів на слизову оболонку

ясен та порожнини рота.

У період розпалу променевої хвороби (III період) небажані жодні

хірургічні втручання. Операції можливі лише за життєвими показання-

ми: зупинка кровотечі, трахеостомія, розтин флегмон. Ураховуючи ге-

морагічний синдром, що розвивається на цій стадії, операція повинна

проводитися під прикриттям потужної гемостатичної терапії.

Усі відновлювальні та реконструктивні втручання проводяться під

кінець IV періоду.

Механохімічні ураження

Оскільки використання хімічної зброї нині заборонено міжнарод-

ними конвенціями, то механохімічні ураження можуть наставати вна-

слідок аварій різного походження на хімічних підприємствах, тран-

спортних катастроф, під час перевезення хімічних реактивів, під час

контактів з продуктами ракетного пального.

Синдром взаємного обтяження (СВО) при таких комбінованих

ушкодженнях може проявлятися у двох напрямках. По-перше, при за-

гальнорезорбтивній дії хімічних речовин, що потрапили в організм че-

рез дихальні і травні шляхи. При цьому виникають відповідні токсичні

зміни систем і органів, характерні для Дії отруйного агента. По-друге,

при забрудненні рани хімічним агентом, коли, крім безпосередньої ток-

сичної дії на ушкоджені тканини, за рахунок усмоктування можлива

аналогічна дія на організм у цілому.

Організація допомоги постраждалим передусім повинна перед-

бачати, крім уже вказаних, заходи, спрямовані на підтримання й збе-

реження функцій життєзабезпечувальних систем, швидку евакуацію

постраждалого за межі отруєної зони та припинення дії агента. Від

газоподібних хімічних продуктів необхідний захист дихальних шляхів

за допомогою респіраторів, багатошарової вологої марлі. Після іденти-

фікації ОР – уведення антидотів на всіх етапах евакуації.

Загальні положення, що регламентують обсяг допомоги на етапах

евакуації, залишаються визначальними при комбінованих механохіміч-

них ушкодженнях (МХП). На початкових етапах одним із головних захо-

дів є сортування й спеціальна обробка постраждалих для швидшого при-

пинення дії отруйних речовин. Залишаються незмінними завдання щодо

знеболювання, профілактики запальних ускладнень, симптоматичної те-

рапії, крім того, необхідно проводити заходи щодо дегазації, видалення

видимих частинок, крапель хімічних речовин з одягу, поверхні тіла.

На етапах першої лікарської та кваліфікованої допомоги продо-

вжуються вказані вище заходи — уражених сортують і направляють за

необхідності на спецобробку. Стоматолог у перев’язочній оглядає всіх

поранених, що мають рани щелепно-лицевої ділянки та переломи кіс-

ток обличчя. Визначається необхідність і черговість надання допомо-

ги за принципами, які вже були наведені вище. У процесі сортування

з’ясовується остаточний пункт евакуації, залежно від провідного ура-

жуючого фактора, обсягу і характеру ушкодження.

За переваги загальнорезорбтивної токсичної дії хімічних отруйних

речовин на перше місце виступають терапевтичні заходи, спрямовані

на ліквідацію токсичної дії на організм і стабілізацію його функцій. У

цьому випадку обсяг хірургічної допомоги мінімальний і за відсутнос-

ті забруднення рани щелепно-лицевої ділянки отруйними речовинами,

зводиться до невідкладних втручань: зупинка кровотечі, іммобілізація

відламків, накладання пластинчастих швів при обширних ранах тощо.

Основна хірургічна обробка ран, остаточна фіксація відламків прово-

диться після ліквідації гострих проявів дії ОР.

Якщо провідним фактором є рани щелепно-лицевої ділянки, за-

брудненої ОР, то результат лікування в основному залежить від строку

та якості обробки ран, тому що через ушкоджені тканини всмоктування

ОР відбувається з більшою швидкістю, а від цього залежить їх загаль-

нотоксична дія.

Тому при обробці механічних (вогнепальних) ран, забруднених ОР,

велике значення надається ретельній та багаторазовій обробці рани та

прилеглих тканин різними миючими та дезінфікуючими засобами, ви-

даленню всіх видимих слідів ОР, сторонніх тіл та ін. При дії хімічних

речовин різної природи в рані можуть виникати некробіотичні про-

цеси вже в перші години після ураження. Шкіра, клітковина, м’язові

тканини набувають буро-сірого кольору, припиняється кровотеча за

рахунок некрозу й тромбозу судин, зникає скоротлива здатність м’язів

при їх пересіканні, кінці кісткових відламків – сіруватого кольору, не

кровоточать при скушуванні. У процесі ПХО такої рани проводиться

широке висічення всіх уражених тканин до макроскопічно незмінних.

При обробці кісткових відламків видаляються всі фрагменти зміненого

кольору, зокрема зв’язані окістям з материнською кісткою. Краї від-

ламків скушуються або відпилюються до явної капілярної кровотечі

з фрагмента. По можливості, операція повинна закінчитися накладан-

ням глухого первинного шва, відламки краще фіксувати хірургічними

методами. При значних дефектах кісткової тканини використовують

позаротові фіксуючі апарати або ортопедичні конструкції.__