Тема 4: Токсичне ураження нирок

Тема 4: Токсичне ураження  нирок

Патологія нирок і сечовивідних шляхів має відносно незначну розповсюдженість серед професійних захворювань. Контакт ниркової паренхіми і сечовивідних шляхів з токсичними речовинами, накопичення цих речовин і перетворення в ниркових структурах визначають можливість ураження нирок і сечовивідних шляхів. Характер ураження сечовидільної системи залежить від хімічного складу сполук. Концентрації, шляхів надходження в організм, функціонального стану нирок.

 

 

Нирки

 

         В залежності від локалізації ушкодження і характеру патологічного процесу хімічні сполуки можна розділити на дві групи.

             До першої належать ті хімічні сполуки, які переважно вражають паренхіму нирок і викликають так звані токсичні нефропатії. Токсичною нефропатією (токсичний нефрит) називають сукупність функціональних змін або структурних змін в нирках, які виникають під впливом екзогенних хімічних продуктів і їх метаболітів.

          До другої групи відносяться такі хімічні сполуки, які приводять до розвитку токсичної нефропатії.Це хімічні речовини, що використовуються в народному господарстві: метали та їх солі (свинець ртуть), азотвмісні сполуки (анілін, нітробензол, аміак) та їх галогенопохідні (чотирихлористий вуглець, гексахлоретан), гліколі (антифриз), ефіри (дюксан, етилакрилат), а також оксид вуглецю, кислоти та інші речовини. 

 

 

Ртуть

        Професійні захворювання нирок спостерігаються у робітників, які зайняті на виробництві синтетичного каучуку, полімерних матеріалів, хлорорганічних отрутохімікатів. Використання останніх у сільському господарстві призвело до збільшення частоти ураження нирок і серед населення. Встановлено, що ушкодження нирок частіше виникає, якщо концентрації пилу і парів нефротоксичних речовин у повітрі виробничих приміщень перевищують допустимі норми. Потрапляння отрут в організм активізується в процесі виробничої діяльності, особливо в умовах підвищеної температури навколишнього середовища. Частота та інтенсивність ураження підвищуються відповідно до збільшення стажу роботи в контакті з отрутохімікатами. Отрути надходять в організм в основному через органи травлення і дихання, хоча можливі й інші шляхи. Так, нікель і кобальт проникають через шкіру в токсичних кількостях і у вигляді кристалів накопичуються в печінці та нирках. Вирішальне значення має безпосередній вплив отрутохімікатів на ниркову паренхіму, однак функціональна можливість нирок може порушуватись і через зміни нейроендокринної регуляції органу та внаслідок вазомоторних розладів ниркової геодинаміки. Зменшення ниркового кровоплину на фоні порушення загального кровообігу у відповідь на хімічну травму є одним із патогенетичних механізмів токсичного ураження нирок. Відомі випадки, коли токсичний ефект здійснюють не токсичні хімічні речовини, що потрапили в організм, а їх метаболіти (наприклад, щавлева кислота при отруєнні гліколями) або продукти взаємодії з іншими органами і тканинами (зокрема гемоглобін при ураженні гемолітичними отрутами). Виникає обструкція ниркових канальців продуктами розпаду гемоглобіну (отруєння миш’яковистим воднем, оцтовою есенцією, мідним купоросом), міоглобіну, кристалами оксалатів (отруєння етиленгліколем, щавлевою кислотою). Можливий імунологічний механізм ушкодження нирок (токсико-алергічний), коли гостра ниркова недостатність розвивається у разі надходження в організм невеликої кількості або малотоксичних хімічних сполук. Має значення підвищена індивідуальна чутливість до хімічної речовини. При токсичній нефропатії виявляються зміни активності ряду ферментів у крові і сечі, процесів пере-амінування в мітохондріях печінки і нирок, вмісту амінокислот у біологічних середовищах що свідчить про порушення внутрішньоклітинних процесів, підвищення опору клітинних мембран. Є дані стосовно ролі гіпераміноацідурії, викликаної токсичним ураженням печінки, у виникненні вторинних змін канальцевого епітелію нирок.

          У разі надходження в організм протягом короткого часу значної кількості нефротоксинів розвивається гостра ниркова недостатність, перебіг якої має чотири стадії:

1.     Початкову (шокову);

2.     Оліго і ануричну;

3.     Відновлення діурезу, або поліуричну;

4.     Вилікування.

         Клінічні ознаки початкової стадії це звичайно симптоми основного захворювання, а саме загальні гемодинамічні розлади, які ускладнюються порушеннями мікроциркуляції в паренхіматозних органах, зокрема в нирках. Визначальною ознакою, що повинна привертати до себе особливу увагу, є циркуляторний колапс, який іноді через недовготривалість залишається незаміченим. Зниження артеріального тиску супроводжується зменшенням діурезу. Симптоми початкової стадії нерідко залишаються непоміченими через тяжкість основного захворювання і шок. Тривалість початкової стадії від декількох годин до одного-трьох днів. 

 

 

Лікування хворого з ГНН

 

         У другому (оліго- і ануричному) періоді гострої ниркової недостатності відмічається різке зменшення або повне припинення сечовиділення. Нерідко хвороба розвивається непомітно. Після нормалізації гемодинамічних порушень самопочуття хворих дещо покращується, настає період уявного благополуччя, який триває 3-5 днів. Однак у цей час виділяється все менше і менше сечі, прогресивно знижується її відносна густина (до 1007-1010), одночасно зменшується вміст сечовини, креатиніну, азоту і хлоридів у добовій кількості сечі. У випадках гемолізу або міолізу в сечі знаходять геміновий пігмент. В осадку сечі виявляють багато еритроцитів і лейкоцитів, епітеліальних клітин і бактерій. На 5-7-й день самопочуття хворих різко погіршується. З’являється почуття сонливості, адинамічності, зникає апетит, хворі страждають від блювання та спраги. Температура тіла в залежності від фону, на якому розвилась гостра ниркова недостатність, може бути нормальною або підвищеною. Внаслідок зниження опору організму і в разі гнійно-септичних ускладнень температура підвищується незначно, проте у деяких хворих без наявності інфекційних ускладнень може бути субфебрильною. Уремічна інтоксикація, зміни водно-електролітного гомеостазу нерідко призводять до порушення свідомості. Хворі перестають орієнтуватись у просторі і часі, Іноді виникають «конвульсивні кризи», які нагадують епілепсію. При обезводнюванні астенія і сонливість перемежовуються із занепокоєнням, гострим психозом, галюцинаціями. При дуже тяжких станах спостерігається кома. У разі тривалої анурії шкіра стає сухою і в подальшому лущиться. Дуже часто спостерігаються висипання, які нагадують скарлатинозний або коревидний висип. При внутрісудинному гемолізі шкіра і склери жовтушні. Через порушення коагулюючих властивостей крові виникають підшкірні крововиливи, особливо в місцях ін’єкцій, на кон’юнктиві. Язик сухий, обкладений білим або коричневим нальотом. Нерідко розвивається стоматит. З’являється блювання шлунковим слизом і жовчю. У початковий період оліго- і ануричної стадії спостерігається закреп, який змінюється у разі зростання азотемії проносом. Живіт при пальпації дещо болісний. У легенях вислуховується жорстке дихання, у тяжких випадках застійні хрипи в нижніх відділах. При гіпергідратації, яка виникає в результаті нераціонального введення рідини, розвивається набряк легенів. Може спостерігатись випіт у плевральну порожнину. Задишка пояснюється ацидозом, анемією і розладом кровообігу. При значному ацидозі диспное збільшується, а у хворих, які знаходяться в тяжкому стані, спостерігається дихання за типом Кусмауля. Ураження серця проявляється міокардитом (глухість серцевих тонів, систолічний шум, збільшення розмірів, біль у серці), змінами на ЕКГ. Найтяжчі зміни з боку серця виявляються в оліго- і ануричній стадії внаслідок змін вмісту калію в крові. При гіперкаліємії розвивається брадикардія, аритмія, задишка, судинна недостатність, відзначаються зміни на ЕКГ. Зміни з боку крові характеризуються вираженою гіпохромною анемією, зменшенням кількості еритроцитів і зниженням вмісту гемоглобіну. Анемія різко виражена вже на початку гострої ниркової недостатності.

      У період оліго- й анурії швидко підвищується концентрація сечовини, креатиніну в плазмі крові. Характерна також гіпопротеїнемія зі зниженням альбуміно-глобулінового коефіцієнта. Гіпоальбумінемія поєднується зі збільшенням процента α- і γ-глобулінів. Кислотно-основна рівновага порушується. Посилений катаболізм призводить до накопичення кислих продуктів у тканинах і розвитку метаболічного ацидозу. Метаболічний ацидоз може змінитися респіраторним алкалозом через посилену вентиляцію легенів і виведенням при цьому із організму великої кількості іонів бікарбонату. Це сприяє підтримці рівню рН плазми в межах нормальних коливань, хоча лужний резерв знижується. Порушення водного обміну виражаються в гіпергідратації або дегідратації. Розрізнюють позаклітинну і внутрішньоклітинну дегідратацію. Клінічна картина внутрішньоклітинної дегідратації складається із симптомів набряку мозку (блювання головний біль, коматозний стан, порушення ритму дихання), симптомів міжклітинної (набряк) і внутрішньосудинної гіпергідратації (гіперволемІя, підвищення артеріального тиску, лівошлункова недостатність з набряком легенів). Позаклітинна дегідратація клінічне проявляється гіповолемією, сухістю шкіри. Артеріальний тиск знижений. Пульс слабкого наповнення. Нерідко спостерігається колапс. Тривалість оліго- і ануричної стадії становить 2-3 тижні.

        Третя стадія (відновленні діурезу) характеризується збільшенням кількості виділеної сечі. У міру підвищення діурезу самопочуття хворих поправляється. Проходить сонливість, стає ясною свідомість, слабшає головний біль, біль у м’язах, зменшується набряк легенів. Шкіра стає сухою. Апетит поліпшується. Зі збільшенням діурезу знижується ступінь азотемії, підвищується концентраційна властивість нирок. 

         Четверта стадія (одужання) може тривати від трьох-шести місяців до одного-двох років. Стан хворих, які перенесли гостру ниркову недостатність, поліпшується повільне. Найбільш стійкими симптомами є астенія, анемія і зниження концентраційної властивості нирок. Повне поновлення функционального стану нирок настає через один-два роки. В окремих випадках можливий перехід гострої ниркової недостатності в хронічну. Зміни в нирках, що викликані впливом хімічних речовин, які утворюють токсичні метаболіти, котрі діють на нирки, розцінюють як токсичну нефропатію. Виражені форми нефропатії розвиваються у разі гострих тяжких отруєнь хімічними речовинами (хлоровані вуглеводні, органічні з’єднання ртуті, хлор — і фосфорорганічні пестициди та ін.) і супроводжуються різним ступенем виразності гострої ниркової недостатності.

Хронічні отруєння хімічними нефротоксичними речовинами проявляються змінами з боку центральної і периферичної нервової системи, органів кровотворення. Перші симптоми з’являються звичайно після контакту з отрутою протягом трьох і більше років. Спочатку після трьох-п’яти років роботи функціональна діяльність нирок може посилюватись: підвищується нирковий кровообіг і плазмотік, збільшується клубочкова фільтрація і кліренс сечовини. Наступні 10 років спостерігається деяка нормалізація функціональної властивості нирок. Якщо стаж більше 10 років, знижується активність компенсаторних механізмів з поступовим пригніченням перелічених функцій, збільшенням фільтраційної фракції, зниженням коефіцієнта очищення сечовини, олігурією, ніктурією. Відносна густина сечі спочатку дещо підвищується, а потім знижується. У сечі виявляється незначна протеїнурія, еритроцитурія, гіалінові циліндри, клітини ниркового епітелію. Знижується активність холінестерази. Таким чином, можна виділити три фази хронічної токсичної нефропатії: підсилення діяльності нирок, адаптація і зниження функціональної властивості нирок. При хронічних інтоксикаціях хімічними речовинами токсична нефропатія рідко є провідним синдромом інтоксикації. Звичайно функціональні порушення нирок визначаються на фоні розгорнутої клінічної картини інтоксикації. Лише при інтоксикаціях кадмієм і β-нафтолом визначається переважне ураження нирок і ранні форми цих інтоксикацій діагностуються на основі показників функціонального стану нирок. Нефротоксична дія важких металів найчастіше перебігає з відносно бідною клінічною симптоматикою. Значну зацікавленість викликає ураження нирок внаслідок свинцевої інтоксикації. У випадках тяжких форм хронічної інтоксикації свинцем відмічаються зміни в судинах нирок, геморагії, некроз епітелію, фіброзні зміни. Перехідна протеїнурія у разі хронічної інтоксикації свинцем викликана подразливою дією свинцю на канальцевий епітелій і оборотними функціональними порушеннями в ділянці епітелію канальців. Для сатурнізму характерні наявність спастичного стану судин нирок, альтернативні зміни клітин епітелію канальців з внутрішньоядерною їх деструкцією. Під впливом свинцю спостерігаються коливання концентраційної функції нирок. І хоча сьогодні безпосередньо свинцеву етіологію хронічного нефриту більшість дослідників не підтримує, все ж у тих випадках, коли свинцевій інтоксикації передують захворювання нирок, інтоксикація свинцем може значно погіршити неспецифічний запальний процес у нирках.

                            До професійних захворювань сечовивідної системи відносять пухлини сечового міхура. Доведено, що канцерогенною дією володіють β-нафтиламін, бензидин Б, адіацетилбензидин та деякі їх похідні. Ці речовини потрапляють в організм людини через шкіру, органи дихання і травний тракт. Початок захворювання характеризується симптомами хронічного подразнення слизової оболонки сечового міхура. Нерідко хворі тривалий час не мають ніяких скарг, крім деякого непостійного почастішання сечовипуcкання переважно вдень. У сечі відхиленя не виявляються. У подальшому наростають дизуричні розлади і непостійна гематурія. Пізніше хронічне подразнення слизової оболонки сечового міхура, що виникає внаслідок виділення ароматичних амінів, проявляється розладом сечопуску, на фоні якого можуть розвиватись геморагічні цистити з частими болісними позивами на сечовипускання, вираженою гематурією. Цистоскопія виявляє субепітеліальні крововиливи, які локалізуються переважно в ділянці трикутника і шийки сечового міхура. Іноді вони розповсюджуються і на інші ділянки слизової. У важких випадках є загроза відшарування епітелію. Іноді поява скарг на дизуричні явища збігається з розвитком папіломи або злоякісної пухлини сечового міхура. Пухлина виникає в будь-якому відділі сечового міхура, проте найчастіше локалізується в ділянці трикутника. Ураження пухлинним процесом безпосередньо нирок, ниркових мисок, сечоводів і заднього відділу сечовивідного каналу, зустрічаються як поодинокі випадки, на які припадає 4-5 % випадків пухлин сечового міхура. Основним симптомом пухлини сечового міхура є профузна гематурія, якій протягом тривалого часу передує мікрогематурія. Доброякісні папіломи клінічно важко відрізнити від злоякісних новоутворень, тому вирішальне значення в діагностиці має морфологічне дослідження. Гістологічно злоякісні новоутворення сечового міхура найчастіше представлені папілярною фіброепітеліомою і папілярним раком. У діагностиці професійних уражень сечового міхура надають перевагу цистоскопії. В аналізі сечі відмічають макрогематурію. Макрогематурія звичайно виникає на фоні глибокого патологічного процесу в слизовій оболонці сечового міхура. Виявити в сечі клітини злоякісної пухлини звичайно дуже важко. З огляду на прогноз професійних захворювань сечового міхура і сечовивідних шляхів слід відзначити, що геморагічний цистіт відносно рідко призводить до розвитку пухлин. Стосовно папілом, то вони звичайно не підлягають зворотньому розвитку і можуть рецидивувати. Рецидивуючі папіломи здатні до злоякісного переродження. Можливість вилікування раку сечового міхура, як і пухлин іншої локалізації, визначається стадією захворювання.

Виділяють специфічне ураження нирок при гострих екзотоксикозах. Воно пов’язане з отруєнням нефротоксичними речовинами: етиленгліколем, щавелевою кислотою, ртуттю, хромом, свинцем, миш’яком. Токсична нефропатія виникає при отруєнні гемолітичними речовинами (оцтова кислота, миш’яковистий водень, мідний купорос). Порушення функції нирок розвивається слідом за токсичним ураженням печінки (гепаторенальний синдром).

Виділяють неспецифічне ураження нирок. Воно проявляється при важкому отруєнні різними отрутами, а також при розладі гемодинаміки (первинний токсикогенний колапс). Велике місце в структурі ураження нирок займає синдром позиційного здавлення, який є ускладненням коматозних станів.

Патогенез токсичної нефропатії багато в чому залежить від етіології. При отруєнні етиленгліколем і щавлевою кислотою він пов’язаний з набряком нефронів. Специфічна дія солей ртуті обумовлено зв’язуванням білкових сульфгідрильних груп, що призводить до порушення клітинного дихання нефронів і преципітації білків. Подібний механізм дії і в інших солей важких металів.

При отруєнні гемолітичними отрутами руйнуються  еритроцити і виділяється вільний гемоглобін, який закупорює нефрони. При синдромі позиційного здавлення нефрони уражаються вільним міоглобіном. Гепаторенальний синдром обумовлений токсичним ураженням нирок вільними амінокислотами (лейцин, тирозин іін.)

Всі зазначені причини призводять до ішемії мембран клітин нефронів. Якщо ішемія триває кілька діб, виникають незворотні некробіотичні зміни в клубочках і канальцях.

Симптоми Токсичної нефропатії: 

Клінічна картина. Виділяють три ступені токсичної нефропатії:

  Легкий ступінь характеризується появою в сечі білка, формених елементів крові і циліндрів.

  Середній ступінь проявляється, крім зазначенихсимптомів, зниженням діурезу, помірним підвищенням сечовини, креатиніну, калію та інших метаболітів.

  Важка ступінь характеризується картиною гострої ниркової недостатності (ГНН).

Лікування диференціюється на надання допомоги хворому в токсикогенну і соматогенних фази отруєння. В токсикогенну фазу лікувальні заходи спрямовані на детоксикацію і попередження токсичної нефропатії. В соматогенній фазі лікується синдром гострої ниркової недостатності. При зниженні діурезу проводять його стимуляцію манітолом (500 мл 16% розчину внутрішньовенно струйно 2 рази на добу) або лазиксом (100 мг внутрішньовенно струйно 2 рази на добу). Діурез посилюється при внутрішньовенному введенні еуфіліну.

У фазу олігоанурії внутрішньовенно крапельно щоденно призначають по 500 мл 20% розчину глюкози з додаванням 5 мл 5% розчину аскорбінової кислоти і 16 ОД інсуліну для зменшення інтоксикації сечовиною і калієм. З метою ліквідації ацидозу вводять 250-500 мл 4% розчину гідрокарбонату натрію (під контролем рН сироватки). Для відновлення рівня кальцію та попередження геморагії показаний 1% розчин хлориду кальцію (150 мл). Рекомендуєтся переливання плазми та альбуміну, призначення вітамінних комплексів, препаратів, що поліпшують обмін речовин (актовегін, солкосерил, цитохром, цітомак). Анаболічні гормони (неробол, ретаболіл) показані не раніше ніж через тиждень після отруєння.

Підвищення рівня сечовини до 30-40 ммоль /л і калію понад 67 ммоль /л служить показанням для гемодіалізу. При масивних набряках проводять ультрафільтрацію. Поява геморагічного синдрому і колапсу є протипоказанням до даних методів лікування. Можна використовувати для детоксикації метод перітонеального діалізу.

Останнім часом з цією ж метою застосовують лікувальну лімфорею у кількості 1000-4000 мл. У фазу поліурії необхідно стежити за електролітним балансом організму.

Лікування Токсичної нефропатії: 

Перший вид заходів – етіологічне лікування, яке носить профілактичний характер і найбільш ефективно при своєчасному його застосуванні в перші години захворювання.

Навіть при важкому отруєнні дихлоретаном, в разі дуже рано розпочатих заходів щодо прискореного виведення отрути з організму, клінічна картина токсичної гепатопатіі виявляється більш сприятливою, без явищ недостатності печінки.

У разі отруєння гепатотоксичними речовинами виправдано одночасне застосування декількох лікувальних заходів з видалення цих речовин з організму: раннє промивання шлунка з подальшим введенням в нього вазелінового масла або адсорбенту (активоване вугілля), гемодіалізу протягом 5-6 год під контролем зниження концентрації цих препаратів у крові , перитонеального діалізу протягом 1-2 діб.

Найрозповсюдженіші інтоксикації, які пов’язані із споживанням їжі, інфікованої певними видами мікроорганізмів (харчові токсикоінфекції) та речовинами різного походження, що містять токсини (власне харчові отруєння, харчові інтоксикації). Спільним для цих захворювань є зв’язок із харчуванням та обмеженість розповсюдження іншим шляхом.
Отруєння бактеріальної природи становлять близько 90% загальної кількості харчових отруєнь у світі. Для токсикоінфекцій є характерним надходження в організм людини із зараженою їжею величезних кількостей живих збудників, а визначальним фактором у розвитку інтоксикацій є надходження готових токсинів.
         Харчові отруєння небактеріальної природи включають отруєння рослинними продуктами – грибами, плодами тощо.

 

 

Отруйні властивості рослин обумовлені наявністю в них алкалоїдів: атропіну в плодах беладони (красавки), гіосциміну, екоколаміну в блекоті, рициніну в кліщевині тощо.; глікозидів амігдалину в гіркому мигдалю, фазеолунатіну в квасолі тощо., салонітів: соланіну в картоплі.
Харчові отруєння неорганічними речовинами – сполуками металів (свинець, мідь, цинк)

 

 

 –  виникають внаслідок надходження їх у страву у процесі переробки та зберігання із посуду, котлів, апаратури, а також за рахунок недостатньо очищених органічних кислот, патоки та інших матеріалів, що застосовуються в харчовій промисловості.

      Свинець
           Клінічна картина та лікування. Починаються харчові отруєння, як правило, раптово, у більшості випадків після короткого (кілька годин) інкубаційного періоду і характеризуються гострим та нетривалим перебігом. Захворювання іноді має масовий характер, проте кількість потерпілих може бути і незначною.
При харчових отруєннях бактеріальної природи інкубаційний період коливається від 6 до 36 годин. Захворювання починається гостро із загального нездужання, нудоти, блювання, болю у животі, підвищення температури тіла до 38,5-39,5°С. З’являються часті рідкі випорожнення, іноді зі слизом і навіть з кров’ю. У випадках важкої інтоксикації настає різке зневоднення організму, втрата електролітів, можлива гостра судинна недостатність та, як правило, виникає гостра ниркова недостатність аж до розвитку анурії і колапсу. 

Перша допомога.

Показане термінове промивання шлунку слабкими розчинами марганцевокислого калію, соди або чистою водою у великих кількостях. Застосування сольових послаблюючих, сорбентів (активованого вугілля). Призначають постільний режим, грілки на живіт, голодування. Дають пити багато рідини: чаю, розведених фруктових та ягідних соків, морсів, мінеральної води.
Профілактика харчових токсикоінфекцій базується на попередженні зараження харчових продуктів мікробами та розмноження останніх, а також на знищенні мікробів та руйнуванні їх токсинів при термічній обробці харчових продуктів.

Важливим методом лікування таких пацієнтів є застосування гемодіалізу

– Гемодіаліз  метод звільнення крові від низько- і середньомолекулярних токсичних речовин шляхом вибіркової дифузії за допомогою апарата “штучна нирка”.

 

 

Сеанс гемодіалізу хворого

 

 

 

Цей метод детоксикації використовується лише в перші години гострої інтоксикації речовинами, які можуть проникати через напівпроникну мембрану цього апарата.

– За швидкістю очищення крові від токсичних речовин гемодіаліз у 5 – 6 разів перевищує метод форсованого діурезу.

Гемодіаліз протипоказаний при крововиливах у мозок, незупинених кровотечах, декомпенсованому екзотоксичному шоку, гострій серцево-судинній недостатності, септичному ендокардиті.

– це також ефективний метод позаниркового очищення організму від токсичних агентів. Вона здійснюється шляхом перфузії крові потерпілої людини через спеціальну колонку (детоксикатор), заповнену активованим вугіллям або іншою поглинальною речовиною.

– Цей метод використовується при отруєннях речовинами, видалення яких можливе за допомогою діалізу, так і в тому випадку, коли діаліз є неефективним. Швидкість очищення крові при гемосорбції вища, ніж при гемодіалізі, в 5-6 разів. Гемосорбція протипоказана при декомпенсованому токсичному шоці.

– Перитонеальний діаліз  метод позаниркового очищення організму від токсичних речовин, продуктів метаболізму, надлишку води і електролітів шляхом дифузії і осмосу через природну напівпроникну мембрану — очеревину. Це найефективніший спосіб інтракорпорального діалізу, який полягає в промиванні черевної порожнини спеціальним діалізуючим розчином.

– Основою перитонеального діалізу є принцип вибіркового концентраційного урівноваження речовин через мембрану.

– Перевагою перитонеального діалізу є можливість його використання при гострій серцево-судинній недостатності. Цей метод протипоказаний у разі наявності спайок у черевній порожнині, при великих строках вагітності, цирозі печінки, відмежованому перитоніті тощо.

– Замінне переливання крові  це операція, яку проводять з метою видалення із організму частини крові, що містить шкідливі продукти, в обмін на введення донорської крові. До такої операції вдаються при гострих отруєннях тими хімічними агентами, які викликають ураження крові  масивний гемоліз, утворення метгемоглобіну тощо. Це анілін і його похідні, нітробензол, нітрити, деякі миш’яковисті сполуки. За ефективністю цей метод активної детоксикації поступається іншим.

– В останні роки арсенал реанімаційних заходів розширився за рахунок плазмоферезу, лімфореї, лімфодіалізу і лімфосорбції. Плазмоферез дає можливість видалити плазму (без втрати формених елементів крові), в якій знаходиться отруйна речовина, замінити її донорською плазмою або розчином електролітів з альбуміном. Інколи дезінтоксикація організму здійснюється шляхом видалення лімфи (лімфорея) через грудний лімфатичний протік, або проведенням лімфодіалізу чи лімфосорбції.

Небактеріальні отруєння м’ясом та рибою зустрічаються рідко.

 

 

 

Стосовно небактеріальних харчових отруєнь речовинами рослинного походження, то досить часто трапляються отруєння “грибами, алкалоїдом – соланіном, що міститься в картоплі, головним чином в бадиллі, паростках та позеленілих коренеплодах. Проявляється отруєння соланіном гірким присмаком у роті невдовзі після їди, відчуття печіння та подряпування в горлі, головний біль, слабкість, ломота в тілі, нудота, блювання, пронос. Як правило ці отруєння не мають небезпеки. У важких випадках у результаті набряку мозку може настати безсвідомий стан, судоми, смерть.

Перша допомога: промивання шлунку із додаванням активованого вугілля, послаблюючі.

 Отруєння сирою квасолею та квасолевим борошном, головним чином із білої квасолі, називається “фавізмом”. Симптомами такого отруєння є нудота, блювання, біль у животі, іноді пронос, загальна слабкість. Через кілька годин ці явища зникають. У важких випадках розвивається гемоліз (руйнування еритроцитів) із явищами анемії (недокрів’я) гемолітичної жовтяниці, гемоглобінурії (виділення кров’яного пігменту із сечею), гострої ниркової недостатності.
Перша допомога: промивання шлунку, послаблюючі. У важких випадках – госпіталізація.

Профілактика: термічна обробка квасолі.

У гіркому мигдалю, кісточках персиків, менше в кісточках вишень, зернятках яблук міститься глікозид амігдалін.

Цвітіння картоплі

            Поступово розкладаючись під впливом ферменту емульсину, амігдалін перетворюється в синильну кислоту і може викликати отруєння. Клінічні прояви: головний біль, запаморочення, шум у вухах, часто блювання, задуха, відчуття стиснення грудної клітини. Через кілька годин ці симптоми можуть припинитись. У більш важких випадках швидко настає втрата свідомості, тахікардія, з’являються судоми, різке розширення зіниць,виникнення анурії, яке приводить до розвитку гепато-ренального синдрому. Настає смерть. Діагноз базується на двох характерних ознаках: запаху гіркого мигдалю та рожевому забарвленню шкіри отруєних.

Перша допомога: промивання шлунку 0,1% розчином марганцевокислого калію або 1-2% розчином харчової соди. Рекомендується вдихання чистого кисню, а також 3-4 крапель амілнітрату.

Отруєння миш’яком пов’язане із помилковим вживанням отруєних препаратами миш’яку продуктів або насіння, підготовлених для знищення гризунів. З’являються нудота, блювання, профузний пронос із водяними виділеннями, переймовидні болі в животі, різке зневоднення, гіпохлоремія із судомами м’язів кінцівок, згущення крові, анурія, враження печінки та нирок. Розвивається колапс, затьмарення свідомості,  анурія, кома. У важких випадках при явищах гострої судинної та ниркової недостатності хворий гине упродовж першої доби. На відміну від харчових токсикоінфекцій при отруєннях миш’яком температура не підвищується, випорожнення без вираженого запаху.

Перша допомога: промивання шлунку великою кількістю води. Потім кожних 5 хвилин дається у рівних частинах чайною ложкою палена магнезія та активоване вугілля, при цьому із миш’яковистою кислотою утворюється нерозчинна сполука, яка діє послаблюючи.

Отруєння сполуками свинцю буває при вживанні в їжу продуктів або напоїв, що зберігалися в глиняному посуді виготовленому із санітарними порушеннями, де в глазурі міститься багато свинцю. Гострі отруєння зустрічаються рідко. При них спостерігаються нудота, блювання, переймовидні болі в животі. Випорожнення часто затримується, іноді спостерігається пронос. Розвивається гостра ниркова та гостра судинна недостатність.

Перша допомога: промивання шлунку із додаванням великої кількості сірчанокислої магнезії та активованого вугілля. Напувають содою (20-40 г.) або лужною водою у великих кількостях.

Отруєння грибами. Найотрутнішою є бліда поганка. Вона містить аманітотоксини, що діють на клітинні ядра, та фаллоїдіни, що викликають цитоліз (руйнування клітин) гепатоцитів (печінкових клітин), еритроцитів, лейкоцитів. Менш небезпечними є мухомори, що вміщують мускарин та мікоатропін. До отруйних відносяться також строчки, які містять гельвелову кислоту – гемолітичний токсин. Отруєння можуть викликати також деякі інші гриби, отруйні речовини яких викликають сильні шлунково-кишкові розлади.
Клінічна картина. Майже всі гриби, незалежно від характеру отрути викликають подразнення шлунково-кишкового тракту. Отруєння, що виникає швидко (через 0,5-3 год.) після вживання грибів менш небезпечне ніж те, що почалося із великим запізненням (при отруєнні блідою поганкою через 8-24 год. і пізніше). У результаті сильних проносів та блювання, що виникають при отруєнні блідою поганкою організм зневоднюється, порушується іонна рівновага, відчувається сильна значна спрага, судоми в м’язах, особливо в м’язах гомілок, акроціаноз (посиніння кінцівок) та колапс. Відбувається згущення крові. Розвивається гостра ниркова недостатність (виділення сечі незначне або відсутнє). На другий день пронос та блювання стають менш інтенсивними. Збільшується печінка, наростає жовтуха. Прогноз несприятливий. При отруєнні червоним мухомором клінічні прояви починаються приблизно через півгодини після вживання їжі: надмірна пітливість, іноді слинотеча, сльозотеча, нудота, часте блювання, профузний пронос, колікоподібні болі в животі. Мозкові симптоми залежать від дії грибного атропіну: розширення зіниць, напади збудження змінюються станом пригніченості, маячення, галюцинації. Пульс частіше прискорений. Одужання відбувається через 1-2 дні. Летальність невелика.
При отруєннях строчками через 6-12 год. після вживання з’являється гострий гастроентерит. Зростає загальна слабкість. Може розвитися гемоліз. Печінка збільшується, з’являється жовтуха. Хворі скаржаться на головний біль. Може виникати запаморочення, маячення, галюцинації. Смерть настає при явищах серцевої слабості, та виникненні гепато-ренальної недостатності. Частіше на 3-4 день захворювання. Летальність порівняно невелика. Проте навіть легкі  випадки можуть у подальшому набути важкого перебігу.
Перша допомога. Швидке очищення шлунку та кишечнику: промивання шлунку, послаблюючі засоби, активоване вугілля в середину. Напувають великою кількістю води (мінеральної, лужної), соками.

Метиловий спирт. Симптоми: запаморочення, слабість, головний біль, нудота, блювання. Характерне раннє порушення зору із порівняно швидким настанням сліпоти. Стан сп’яніння звичайно відсутній. Хворі неспокійні, згодом поступово входять в кому. Зіниці розширені, слабка реакція їх на світло, падіння температура тіла. Шкіра холодна. Тахікардія. Зниження артеріального тиску, слабкий пульс. Мимовільне сечовиділення та дефекація. Смерть може настати при явищах ниркової недостатності,  зупинки кровообігу та дихання. Прогноз несприятливий.

Перша допомога. Промивання шлунку. Введення великої кількості рідини (давати багато пити), у тому числі харчової соди 3% розчин. Доцільно застосовувати як антидот етиловий спирт (50-100 мл 30% розчину). Останній сповільнює метаболізм метилового спирту та сприяє виведенню його з сечею та через легені в незмінному нетоксичному стані.

Етиловий спирт (син. етанол, винний спирт). Симптоми: у важких випадках глибока кома. Температура тіла знижена. Шкіра холодна, липка. Обличчя червоне або синюшне. Кон’юнктивальний рефлекс та реакція зіниць на світло збережені, зіниці звужені. Спостерігається блювання, мимовільні сечовипускання та дефекація. Дихання неглибоке, іноді з порушенням амплітуди та ритму (так зване дихання Чейн-Стокса). Пульс прискорений, слабкий. Артеріальний тиск низький. Може розвитись набряк легень (клекіт при диханні, піна з рота). Смерть настає через виникнення ниркової недостатності, припинення дихання та кровообігу. При обстеженні важкоотруєного слід мати на увазі можливість наявності травми, особливо черепно-мозкової.
Перша допомога. Промивання шлунку. Свіже повітря. Вдихання аміаку. Всередину 5-10 крапель аміаку з водою. При гіперемії (почервонінні) обличчя – високе положення голови (має бути майже вертикальним), на голову покласти лід. Показана тепла ванна із подальшим обливанням голови прохолодною водою.

Антипятноль (містить діхлоретан, хлористий етилен). Симптоми: типова двохфазна дія. Спочатку прояви наркотичного впливу: головний біль, запаморочення, нудота, блювання, гіперемія (збільшення кровонаповненості) кон’юнктив. Блідість шкірних покривів. Іноді збудження. Після прийому великих доз – втрата свідомості. Смерть може настати внаслідок припинення дихання при зростаючих явищах серцево-судинної та ниркової недостатності. Якщо хворий виходить зі стану наркозу, то розвивається друга фаза – гастроентерологічна. Часте блювання, пронос, іноді з кров’ю, біль в животі. У цій стадії відбувається важке ураження печінки та нирок. Розвивається гостра печінково-ниркова недостатність із жовтяницею та відсутністю сечовиділення (анурією), що може спричинити смерть.
Перша допомога. При гострому інгаляційному отруєнні вивести хворого із забрудненого отруйними випарами приміщення, вдихання кисню або вуглекислого газу. При надходженні всередину – промивання шлунку, сольові послаблюючі, сорбенти, госпіталізація.

Антифриз (суміш етиленгліколю та пропіленгліколю). Симптоми: перша стадія – людина відчуває сп’яніння, що поступово посилюється. Ейфорія, гіперемія обличчя. Хитка хода, метушливість. Біль у ямці під грудьми, нудота, блювання. Через 6-8 годин розвивається друга стадія – нервова, мозкова. Іноді велике збудження, потім затьмарення свідомості. Кома. Напруженість потиличних м’язів. У важких випадках – відсутність рефлексів, зіниці не реагують на світло. Мимовільне сечовипускання та дефекація, глибоке шумне дихання. На даному етапі протікання захворювання виникає гостра ниркова недостатність.Ця фаза може закінчитися смертю.

У легких випадках отруєння свідомість поступово прояснюється, загальний стан поліпшується і хворий одужує. У важких випадках через 2-4 дні, а іноді і пізніше розвивається третя стадія – гострої печінково-ниркової недостатності. Погіршується, а згодом і зовсім припиняється виділення сечі. Сильна спрага. Зростає артеріальний тиск. Відчувається різкий запах сечовини з роту. Одночасно збільшується печінка, може з’явитись жовтяниця. Наступає смерть.
Перша допомога: промивання шлунку 2% розчином гідрокарбонату натрію із подальшим введенням послаблюючої солі (30 г сульфату натрію) сорбентів. Введення великої кількості розчину гідрокарбонату натрію, 50-100 мл 30% розчину етилового спирту. У харчовому раціоні різко обмежити білкові, продукти.
Кислоти міцні: азотна, сірчана, соляна, “царська горілка” (суміш соляної та азотної кислот), паяльна кислота (розчин хлористого цинку в соляній кислоті), оцтова кислота (оцтова есенція). Симптоми: слизова оболонка губ, порожнина рота та зіву, задня стінка глотки обпечені, набряклі, місця опіків покриті нальотом, струпи різного забарвлення залежно від кислоти, що викликала опік (сіро-чорний при опіку сірчаною кислотою, жовтий – азотною, білуватий – соляною, світло-сірий або бурий – оцтовою), часто бувають опіки шкіри обличчя біля роту, шиї. Біль у місцях опіку. Ковтання та проходження страви (навіть рідини) стравоходом різко болісне, спочатку сильно утруднене (іноді до повної непрохідності) через набряк слизової стравоходу та його спазму. Посилене слиновиділення. Блювання кислими масами із домішками крові. Потерпілий збуджений, стогне. Різкий біль в епігастральній області. Може розвинутись шок. Часто спостерігаються опіки дихальних шляхів із набряком надгортанника, гортані, трахеї. Підвищується температура тіла. При важких отруєннях оцтовою кислотою виникають симптоми гемолізу (руйнації еритроцитів), жовтяниця, гостра ниркова недостатність. Смерть може наступити внаслідок ниркової недостатності, асфіксії або від опіків та набряку дихальних шляхів.
Перша допомога. Обережне промивання шлунку невеликими до 300 мл порціями холодної води. Домішки крові не є перешкодою при цій процедурі. По можливості – медикаментозне знеболення ін’єкціями наркотичних засобів. При попаданні кислоти на шкіру – змивання струменем води, сірчану кислоту слід до промивання зняти шматочком бинта. Ковтання шматочків льоду. Лід на живіт. Полоскання порожнини рота та горла слабими розчинами дезинфікуючих засобів (фурациліну, соди, риванолу).
Луги їдкі: їдкий натр (гідрат окису натрію, каустична сода), їдкий калій (гідрат окису калію), вапно. Отруєння лугами призводить до важчого місцевого ураження, ніж кислотами, але їх резорбтивна (всмоктувальна) дія порівняно невелика. Допомога така ж, як при отруєннях кислотами. Мідний купорос (мідь сірчанокисла). Діє місцево, подразнюючи та припікаючи. Є сильною гемолітичною отрутою. Симптоми: нудота, блювання виділеннями зеленого кольору, металевий смак у роті, біль у животі, часті рідкі випорожнення з домішками крові, запаморочення, слабість. Тахікардія (збільшення частоти серцевих скорочень). У важких випадках шок, що може спричинити смерть, гемоліз, що розвивається, може обумовити зростаючу анемію (недокрів’я) та уремію (сеча в крові), гостру ниркову недостатність, що призводить до смерті. Іноді буває профузна шлункова кровотеча із виразок слизової шлунку.

Перша допомога. Введення всередину розчину жовтої кров’яної солі (ферроціанату калію), яка утворює при взаємодії з мідним купоросом розчинну сіль міді. Вживання молока та яєчного білка; обов’язкове подальше промивання шлунку. Нашатирний спирт (аміак). Симптоми: див. кислоти міцні. Летючістю нашатирного спирту обумовлене ураження дихальних шляхів: набряк голосової щілини, різкий кашель, відчуття ядухи, гострий трахеобронхіт та набряк легень. Сльозоточивість. Смерть настає від асфіксії.
Окис вуглецю (СО, чадний газ). Головні джерела отруєнь світильний газ, чадний газ, що містить продукти неповного згоряння вуглеводів, вихлопні гази двигунів внутрішнього згоряння. Симптоми: головний біль, запаморочення, нудота, блювання, біль у грудях, прискорене дихання, шум у вухах, миготіння в очах. Не виключені психічні порушення типу маніакальних станів, напади збудження. Зростання слабкості, особливо в нижніх кінцівках. Сонливість. Втрата свідомості, глибока кома. Зіниці спочатку вузькі, потім поступово розширюються, реакція на світло зникає. Шкіра обличчя червона, губи вишнево-червоні. Дихання неглибоке. Тахікардія. Артеріальний тиск може знизитися. Підвищення температури тіла до 40°С і більше, можливо центрального походження. Але навіть після кількох днів такого важкого стану можливе одужання. Смерть може настати внаслідок припинення дихання або недостатності кровообігу в перші години отруєння, частіше – на другий день.

 

Виведення нижньої щелепи хворому.

При виході із коми у хворого можуть залишитись пізні ускладнення, пов’язані перш за все зі змінами в мозку. При наявності коми отруєння СО треба не переплутати із отруєнням винним спиртом, снодійними засобами, травмами голови. Діагностика базується на анамнезі, оцінці оточуючих обставин, якщо є кровотеча, то характерним для цього отруєння є світло-червоне забарвлення та рідкий стан крові.
Перша допомога. Винести потерпілого з приміщення на свіже повітря. Дати подихати 100% киснем, або карболеном. Зробити штучне дихання, дати міцний чай або каву. При збудженні зробити теплу ванну, покласти грілку до ніг. Хворому забезпечити спокій.
Ртуть. Металева ртуть при попаданні її в організм людини є неотруйною. Токсичними є пари ртуті, що утворюються вже при кімнатній температурі, особливо ртутні солі. Найотрутнішою є сулема (двохлориста ртуть). Симптоми: гострий гастроентерит (біль у кишечнику, нудота, блювання, пронос), відсутність сечовиділення із різким зростанням вмісту продуктів азотистого обміну в крові. Ураження слизової оболонки ротової порожнини, стравоходу, шлунку. Домішки крові у випорожненнях. Іноді домішки крові у блювоті, що спостерігається через 15-30 хвилин після отруєння. Пекучий біль у роті, стравоході, у епігастральній області і по всьому животі. Слинотеча, металевий смак у роті. При важкому отруєнні у першу добу розвивається гостра  шокова нирка, що може стати причиною швидкої смерті.

Перша допомога. Вживання молока, яєчного білку, активованого вугілля, обов’язково викликати блювання, через 10 хвилин після чого обов’язково промити шлунок із подальшим введенням сольового послаблюючого.
Фосфорорганічні сполуки (ФОС) (інсектициди – хлорофос, карбофос, тіофос, метафос, бойові отруйні речовини – зарін, заман, vi-гази). Висока токсичність фосфорорганічних сполук пов’язана із здатністю блокувати фермент холінестеразу, яка розщеплює ацетилхолін – медіатор передачі нервових імпульсів у парасимпатичному відділі нервової системи. Внаслідок цього накопичується ацетилхолін, що призводить до перезбудження вказаного відділу.
Симптоми:
1) мускариноподібна дія: звуження зіниць (міоз), сльозотеча, нервове кліпання повік, нудота, блювання, спастичні болі в животі, пронос, слинотеча, значне потовиділення, виділення бронхіального секрету, брадикардія (сповільнення діяльності серця);
2) нікотиноподібна дія: м’язова слабкість, дрібні посмикування окремих груп м’язів (фібриляція), тоніко-клонічні судоми;
3) дія на ЦНС: відчуття страху, головний біль, судоми, кома.
Розрізняють три періоди дії ФОС на центральну нервову систему: період збудження, гіперкінезів (неконтрольованих рухів) та судом, коми. У кожному подальшому періоді симптоми дії ФОС посилюються. Особливо серйозним є виділення великої кількості бронхіального секрету, що може призвести до розвитку набряку легень. Важка задуха з прискореними дихальними рухами (30-40 за хвилину). Артеріальний тиск може значно зрости. Затримується виділення сечі, що сприяє переповненню сечового міхура і виникненню гострої ниркової недостатності. Надалі може розвиватися колапс. Смерть наступає внаслідок зупинки дихання із подальшою зупинкою кровообігу.

Перша допомога. При попаданні отрути через рот обов’язкове промивання шлунку із подальшим введенням розчину сольового послаблюючого. Не давати молока! Бажано якомога швидше ввести антидоти – реактиватори холінестерази, що є в індивідуальних аптечках цивільної оборони, та атропін. Терміново госпіталізувати. Снодійні засоби барбітурового ряду: барбаміл (амітал-натрій), веронал (барбітал), люмінал (фенобарбітал), мединал (барбітал-натрій), нембутал, гексенал. Симптоми. При легких отруєннях та у перші години важких інтоксикацій типовою є наркотична дія без порушення дихання та кровообігу, сонливість, слабість, загальмованість. При подальшому всмоктуванні вказаних речовин отруєння переходить у важку форму із розвитком гепаторенального синдрому та  коми. Обличчя спочатку почервоніле, а згодом набуває сіруватого і синюшного кольору. Дихання неглибоке, спочатку уповільнене, згодом прискорене. Ознаки зростаючої недостатності кровообігу (зниження артеріального тиску, частий слабкий пульс).

Набряки на нижніх кінцівках.

 

 Іноді спостерігається підвищення температури тіла (до 400С і більше) центрального (мозкового) походження. Смерть настає від зупинки дихання.
Перша допомога. Термінове промивання шлунку. Контроль за станом дихальних шляхів (у стані коми можлива аспірація блювотних мас, западання язика). Хворого кладуть на бік, розгинають шию, висувають вперед нижню щелепу. При необхідності – штучна вентиляція легенів.      

 

 

 

    Нормалізація функцій цитомембран: антиоксиданти (токоферолу ацетат).

   Гіпотензивна терапія: заспокійливі засоби центральної дії (валер’яна, півонія), антиадренергічні препарати (допегід, клофелін, анапрелін), периферичні вазоділятатори (апресин, нітропрусид).

                Діуретична терапія: петльові діуретики (фуросемід, урегід, бринальдикс).

    Вітамінотерапія: Віт. С, В.

  При гематурії  застосовують   амінокапронову кислоту,  етамзілат  і ін.

№	Напрямки фармакотерапії	Фармакологічні групи	Препарати
1	Дієта з обмеженням хлориду натрію і рідини, виключення екстрактивних речовин
2	Вплив на запальний процес	Глюкокортикостероїди	Преднізолон
3	Пригнічення аутоіммунних процесів	Цитостатики	Циклофосфан
4	Вплив на процеси гемокоагуляції	Антикоагулянти	Гепарин
		Антиагреганти	Курантил
5.	Нормалізація функції цитомембран	Антиоксиданти	Токоферолу ацетат
6	Пульс-терапія	Цитостатики	Циклофосфан
		Глюкокортикоїди	Преднізолон
7	При набряках	Петльові діуретики	Фуросемід
8	При артеріальній гіпертензії	Блокатори рецепторів ангіотензину-2	Лозартан

                          

Гостра ниркова недостатність – стан організму, який виникає внаслідок раптового припинення діяльності нирок (різкого зменшення фільтраційної функції нирок, що сприяє накопиченню  азотистих шлаків  і інших продуктів, які  в нормі  виділяються  із організму з сечею).

 

Етіологія. ГНН розвивається при шокових станах, порушеннях кислотно – лужної рівноваги, гострих отруєннях (сулемою, свинцем), токсико – алергічних реакціях, захворюваннях нирок, гострій затримці сечі, патологічних пологах та інших станах.

Патогенез. Внаслідок припинення клубочкової фільтрації і порушення виділення нирками відпрацьованих продуктів обміну виникає отруєння організму азотистими шлаками.

Клінічна картина. Симптоми уремічної інтоксикації: втрата апетиту, сухість у роті, спрага, гіркий присмак сечовини, нудота, блювання, анемічний запах із рота; уремічний стоматит, гастрит і коліт. Виражена загальна слабкість, загальна скутість, сповільнене психічне сприйняття. При  уремічній комі – збудження, галюцинації, судоми.

Діагностика: б/х аналізу крові: збільшення креатиніну, сечовини, сечової кислоти, натрію, калію, фосфору, кальцію, магнію

Лікування здійснюється у спеціалізованих нефрологічних або реанімаційних відділеннях. Крім режиму і дієти застосовують, залежно від стадії хвороби і стану хворого, медикаментозні засоби і методи очищення організму від азотистих шлаків. Дози препаратів, які виводяться нирками необхідно регулювати  залежно від функціонального стану  нирок.

№	Напрямки фармакотерапії	Фармакологічні групи	Препарати
1.	Дієта з обмеженням білка до 0,5 г/кг/добу, що дозволяє  зменшити  утворення азотистих шлаків, солі до 2-4 г/добу, сприяє зменшенню затримки рідини
2.	Нормалізація водно_-електролітного обміну	Препарати кальцію	Хлорид кальцію
		Дезінтоксикаційна терапія	Р-н глюкози
3	При ацидозі	Антиацидотична	Натрію гідрокарбонат
4	При артеріальній гіпотонії	Симпатоміметики	Ефедрин,метазон
5.	При артеріальній гіпертензії	Вазодилататори	Нітропруссид натрію
6.	Профілактика шлунково-кишкових кровотеч	Н2-антигістамінні	Фамотидин, циметидин, ранітидин
7	Лікування анемії   Лікування олігурії	Стимулятори ерит-ропоезу діуретики	Епомакс   Фуросемід

 

Для лікування ГНН застосовують гемодіалізатори (штучна нирка), перитонеальний діаліз, гемосорбцію і лімфосорбцію.

 

 

 

Хворий на гемодіалізі

 

 

Хронічна ниркова недостатність – симптомокомплекс, який обумовлений  зменшенням кількості функціонуючих нефронів, що призводить до порушення екскреторної і інкреторної функції нирок, а внаслідок цього порушення всіх видів обміну речовин, кислотно – лужної рівноваги, діяльності всіх органів і систем.

Етіологія. ХНН виникає внаслідок ішемічного ураження ниркової тканини (шоковий стан,травми,опіки) або розвивається при хронічному прогресуючому ураженні нирок (ХГ, ХП, СКХ, пухлини нирок, полікістоз нирок, гіпоплазія нирок, дифузні захворювання сполучної тканини, захворювання обміну речовин,  ЦД,  подагра, амілоїдоз).

Патогенез. У паренхімі нирок виникають незворотні структурні зміни: зменшення кількості функціонуючих клубочків, їх недостатня функція, загибель клубочків нирок. Це призводить до порушення функцій нирок:

        Порушення кислотно – лужної рівноваги (ацидоз).

        Порушення водно–електролітного балансу (гіперкалійемія, ізостенурія).

        Порушення виділення продуктів азотистого обміну (токсичний вплив на внутрішні органи).

        Порушення вироблення еритропоетину (анемія).

        Порушення регуляції АТ

 

Клінічна картина.  Основні  синдроми:

·       неврологічний (слабкість, втома, сонливість)

·       гастроентерологічний (блювота, нудота, неприємний запах з рота )

·       анемічно-геморагічний (свербіж, носові і ШКК

·       серозний, суглобовий, кістковий (васкуліти, перикардити, плеврити, подагра)

·       метаболічний (аміачний запах з рота, тахіпноє, СН, набряк легень)

Хворі апатичні, малорухливі, скаржаться на сухість та блідість шкіри, свербіж, виражену м’язову слабкість, біль у кістках, втрату апетиту до м’ясної їжі, нудоту, блювання. Характерним є аміачний запах із рота, розвиток гастриту і коліту. Температура тіла іноді знижується до 35 – 36 і навіть до 32С. Прогресує кахексія.

 

Лікування

Дієта і медикаментозна терапія визначаються стадією захворювання, вираженістю ниркової недостатності і симптомокомплексом захворювання. Харчування хворих  у стадії компенсації повинно бути повноцінним і забезпечувати фізіологічну потребу у білках, жирах і вуглеводах. Адекватне вживання рідини.

 

№	Напрямки фармакотерапії	Фармакологічні групи	Препарати
1.	Дієта з обмеженням білка до 0,5 г/кг/добу
2.	Контроль уведення натрію і калію при гіперкаліемії	Препарати кальцію	Кальцію глюконат
3.	Корекція кислотно-лужної рівноваги	Антиацидотичні	Натрію гідрокарбонат
4.	Зменшення азотемії	Антиазотемічні	Леспенефрил
5.	Гіпотензивна терапія	Петльові діуретики	Фуросемід
		Вазодилататори	Апрессин
6.	Лікування анемії	Стимулятори еритропоеза	Епомакс
		Препарати заліза	Ферковен
7.	При інфекційних ускладненнях	Антибіотики Псніцилліни	Оксациллін
8.	Лікування уремічної остеодистрофії	Препарати кальцію	Кальцію  карбонат карбонат
9.	При гіперфосфатемії	Препарати алюмінію	Гідроокис алюмінію
10.	Зменшення токсичного впливу  на внутрішні органи	ентеросорбенти

 

Особливістю лікарського ставлення до проблеми ХНН є 2 основні моменти:

• по-перше, ХНН – це “негативний” підсумок, як правило, не якогось одного захворювання, а цілої низки нозологічних одиниць;

• по-друге, при ХНН має місце неможливість регенерації ниркової паренхіми.

Саме останній фактор і надає цій проблемі такого суттєвого значення, оскільки раннє визначення етіологічного фактора розвитку ХНН і її адекватного лікування визначають прогноз який подається як для його одужання, так і самого життя.

Через це постійно йде пошук і розробка нових принципів лікування ХНН, які на сьогоднішній день зводяться до 2-х основних положень:

так, хворим з клубочковою фільтрацією від 35 до 10 мл/хв лікування проводиться консервативними методами; а у хворих з більш вираженим порушенням функцій нирок –програмний гемодіаліз, трансплантація нирок.

 

 

 

 

 

 

                Методи детоксикації організму

 

Консервативне лікування включає в себе:

1)     Дієтотерапію (стіл 7А – 20-25 г і більше на добу; 7Б – 40 г і більше на добу, малобілковий хліб, штучне саго).

2)     Адекватний прийом рідини (2-2,5л).

        3)     Контроль введення електролітів – Na і К, при гіперпеліктемії – 20-30 мл 10% глюконату Са або 200 мл 5% гідрокарбонату натрію, глюкоза 5% – 500 мл з 10 ОД інсуліну;

        4)     Зменшення затримки кінцевих продуктів білкового обміну: сорбенти, сифонні плазми, послаблюючі – сорбіт, ксиліт;

         5)     Гіпотензивну терапію – допегіт, гемітон – не зменшують ниркового кровотоку. Отримання солі – 3-5г/добу, натрійуретики (фуросемід 4 ст. на добу, урегіт до 100,00 мг, гіпотіазид не призначають – гіперурикемія; верошпірон, тріамтерен не призначають;

         6)     Лікування анемії;

         7)     Лікування уремічної остеодистрофії;

         8)     Корекція ацидозу;

         9)     ЛФК;

         10) Лікування основного захворювання, що призвело до уремії.

Кишечний діаліз

Осмотичну діарею викликає гіперосмолярний розчин Анге-манітол 32,8 г/л, натрію хлорид 2,4 г/л, калію хлорид 0,3 г/л, кальцію хлорид 0,11 г/л, натрію бікарбонат 1,7 г/л.

Хворий вживає протягом 3 годин 7 літрів розчину, кожних 5 хвилин по 1 склянці.

За 1 процедуру видаляється 5 г небілкового азоту, вміст азоту сечовини зменшується на 1/3, калію – 0,7 ммоль/л.

Креатинін не змінюється, рівень бікарбонату підвищується.

Можна застосовувати послаблюючі середники: сорбіт, ксиліт в дозі 50-75 г. Розвивається виражена діарея з втратою значної кількості рідини – 3-5 л/добу і азотистих шлаків. Процедури повторюються 2-3 рази в тиждень, протягом 1,5 місяця і до 1,5 року.

Гіпотензивні, які не знижують ниркового кровотоку:

1) Обмеження солі до 3-5 і навіть до 1-2 г/добу.

2) Натрійуретики.

3) Допегіт (підвищує КФ) і клофелін 1,5 г в день.

4) β-адреноблокатори (анаприлін, обзидан, індорал) зменшують агрегацію реніну, їх можна призначати у великих дозах до 360-480 г/добу.

5) Периферійні вазодилятатори – гідролазін, ніфедіпін.

Особливості лікування серцевої недостатності:

–         Показані серцеві глікозиди, доза повинна бути зменшена до 50-75% від звичайної.

–         При уремічній кардіопатії застосовують анаболічні стероїди –метандростенолон по 5 мг 1-2 рази в день, регаболіл, неробол.

Лікування анемії:

1) Боротьба з крововтратами.

2) Призначення препаратів заліза, фолієвої кислоти, андрогенів, амінокислот:

• фуморат, сульфат і лактат заліза в поєднанні з аскорбіновою кислотою, ферроплекс, феррокаль, конферон;

• тестостерону енантат 400-600 мг 5% розчину 1 раз в тиждень внутрішньом’язево, простагландини, арахідонова кислота;

• гістидін 4% 5,0 3 рази на день.

В цілому, хворі щотижня повинні отримувати 80-120 мг аліментарного заліза, 250-500 мг тестостерону енантату, тестенату, вітаміни В₆, В₁₂, щоденно по 5-15 мг фолієвої кислоти. Курс лікування –   3-4 місяці.

3) Гемотрансфузії, а також введення еритропоетину.

Лікування ацидозу:

Гідрокарбонат натрію по 3-9 г в день. В гострих ситуаціях – внутрівенно 4,2 % розчин повільно, кількість його залежить від дефіциту буферних основ (Д50). Він розраховується: Д50 (ммоль/л) = 0,3 ^х маса тіла (кг), де ВЕ – зсув буферних основ в ммоль/л при дослідженні методом Аструпа. Знаючи, що в 1 мл 4,2 % розчину гідрокарбонату натрію міститься 0,5 ммоль гідрокарбонату. Але за 1 прийом вводити не більше 150 мл розчину через небезпеку розвитку серцевої недостатності.

Лікування інфекційних ускладнень:

–         Не є нефротоксичними антибіотики: левоміцетин, еритроміцин, омандоліцин, оксацилін, метациклін.

–         Найбільш нефротоксичними є: аміноглікозиди (гентаміцин, канаміцин).

–         Помірно нефротоксичними є тетрацикліни.

Лікування уремічної остеодистрофії:

Повинно бути направлене на:

1) підтримання кальцію та фосфору на рівнях близьких до нормальних;

2) пригнічення активності паращитовидних залоз;

3) лікування ренальної остеодистрофії.

Для нормалізації рівня кальцію (зменшеного при ХНН) і фосфору (підвищеного) слід:

1) призначити препарати кальцію (добова потреба карбонату кальцію 3 г при КФ 10-20 мл/хв і біля 5 г при КФ менше 10 мл/хв;

2) зменшити вживання фосфору;

3) призначити препарати, які зменшували б всмоктування фосфору в кишечнику і, в першу чергу, гідроксид алюмінію, який утворює з фосфором нерозчинні сполуки, що не всмоктуються в кишечнику. Він входить до складу альмагелю, який призначають по 10 мл 3 рази на день.

Гіперактивність паращитовидних залоз можна пригнобити прийомом препаратів Са всередину, призначенням метаболітів, вітаміну Д.

Коли клубочкова фільтрація падає нижче 10 мл/хв, чому відповідає підвищення рівня креатиніну крові до 1,0-2,0 ммоль/л, зменшення добового діаурезу нижче 800 мл, загроза розвитку гіпергідратації, перикардиту і інших ускладнень ХНН, можливості консервативного лікування вичерпуються і хворому слід застосувати лікування програмним гемодіалізом або трансплантацією нирки.

Невідкладні стани з життєво небезпечним ураженням нирок найчастіше виникають при дії пошкоджувального фактора на весь організм або при ураженні інших органів чи систем. У цих випадках достатня функція нирок, спрямована на елімінацію токсичних продуктів екзо- або ендогенного походження, може стати вирішальним фактором для збереження життя пацієнта.
Гемоглобінурія. При цьому патологічному стані при мікроскопії сечового осаду еритроцитів не знаходять, незважаючи на специфічне забарвлення сечі (колір залежить від розпаду в крові еритроцитів та наявності у сечі вільного гемоглобіну). Таке явище називають гемоглобінурією.
Гемоглобінурії завжди передує гемоглобінемія. За нормальних умов вільний гемоглобін плазми крові повністю зв’язується різновидом α₂-глобулінів – гаптоглобіном. Він здатний зв’язувати 70-150 мг гемоглобіну на 100 мл крові, а комплекс «гаптоглобін-гемоглобін» нирковими клубочками не фільтрується. При невисокому ступені гемоглобінемії, що незначно перевищує гемоглобінозв’язувальну здатність гаптоглобіну, частина гемоглобіну може пройти через нирковий фільтр, де вона піддається реабсорбції на рівні ниркових канальців. Однак, якщо кількість вільного гемоглобіну перевищить кількість гаптоглобіну, необхідного для його зв’язування, і якщо його у плазмі крові більше ніж 15-25 мг на 100 мл, то він виявляється у сечі. Таким чином, значна гемоглобінурія спостерігається тільки за досить інтенсивного або раптового гемолізу.
При гемоглобінурії сеча набуває темного, коричнево-червоного кольору з блискучим відтінком (кольору темного пива або міцного розчину калію марганцевокислого). Якщо її відстояти або відцентрифугувати, вона не змінює свій колір, на відміну від гематурії, при якій еритроцити при відстоюванні осідають на дно, а сеча набуває жовтого кольору й стає прозорою.
Гемоглобінурія виникає при гемолізі під впливом як облігатних, так і факультативних факторів. До перших відносять переливання несумісної крові, інфузію гіпотонічних розчинів, вплив гемолітичних отрут (сірководню, хінідину, барбітуратів, сполук миш’яку, свинцю, солей міді; зміїної, бджолиної, грибної та рибної отрути; отрути глистів), гіперпірексію, тривалі м’язові судоми, опіки, ураження електричним струмом, анаеробний сепсис, масивні опіки. Серед факультативних факторів найбільш поширеною причиною гемоглобінурії є генетичний дефіцит глюкозо-6-фосфат-дегідрогенази, нестабільний гемоглобін при ацидозі, малярії, переохолодженні, інтенсивному фізичному перевантаженні.
Найчастіше гемоглобінурія виникає після переливання несумісної крові, коли у плазмі крові пацієнта містяться антитіла до антигенів еритроцитів донора (ізоімунний гемоліз). Несумісність при трансфузії виникає в результаті групової несумісності АВО, що клінічно проявляється тяжким загальним станом, блідістю шкіри, інтенсивним болем у поперековій ділянці, шумом у вухах, почуттям страху смерті, утрудненням дихання, лихоманкою, блюванням жовчю, рідким стулом, тахікардією, зниженням АТ, шкіра та слизові оболонки набувають жовтяничного відтінку.

 

Вигляд хворого із жовтяницею

 За цими симптомами розвиваються олігурія з виділенням темної сечі та анурія.
Аутоімунний гемоліз (здебільшого у дітей) проявляється пароксизмальною холодовою гемоглобінурією, яка виникає під дією холоду протягом декількох хвилин або годин і супроводжується розвитком анемії та жовтяниці. Набутий дефект еритроцитів – пароксизмальна нічна гемоглобінурія (хвороба Маркіафави-Мікелі) – характеризується виникненням гемоглобінурії внаслідок нічних змін рівня рН. Захворювання зустрічається в осіб обох статей віком 30-40 років. Для нього характерні жовтяниця, спленомегалія, тромбози периферійних, рідше – ниркових або мозкових судин. Із сечею виділяється гемосидерин, у тяжких випадках розвивається анурія.
Лабораторні дані відповідають картині гострого внутрішньосудинного гемолізу: гіпербілірубінемія за рахунок непрямого білірубіну, гіпергемоглобінемія, виражена нормохромна анемія, анізо- та пойкілоцитоз, шизоцитоз, поліхромазія, базофільна пунктація еритроцитів, ретикулоцитоз, нейтрофільний лейкоцитоз, зростання кількості стеркобіліну в калі.
Перша лікарська допомога за наявності гемоглобінурії полягає у проведенні протишокових заходів. Для цього застосовують внутрішньовенне введення 300-400 мл 5% розчину глюкози з 8-10 ОД інсуліну, допаміну (25 або 200 мг розводять відповідно в 125 або 400 мл 5% розчину глюкози або ізотонічного розчину хлориду натрію і вводять внутрішньовенно крапельно зі швидкістю 2-10 крапель/хв [1-5 мкг/кг/хв]), строфантину (0,05% 1 мл на 50-100 мл фізіологічного розчину), реополіглюкіну (200-400 мл), 4% розчину натрію гідрокарбонату (100-200 мл), преднізолону (300-600 мг), осмодіуретиків (свіжоприготовлена ліофілізована сечовина (на 10% розчині глюкози в загальній дозі 200-300 мл).

Підключення хворого до плазмафорезу.

При загрозі розвитку тромботичних ускладнень призначають антикоагулянти (гепарин у дозі 10-15 тис. ОД на добу підшкірно) у поєднанні з фібринолізином
(60-90 тис. ОД на 300-500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду в/в крапельно), активатори ендогенного плазміногену – стрептокіназу (спочатку вводять пробну дозу – 250 тис. ОД на 50 мл фізіологічного розчину хлориду натрію зі швидкістю 30 крапель/хв протягом 15 хвилин, потім – 750 тис. ОД на 400 мл ізотонічного розчину натрію хлориду зі швидкістю 20 крапель/хв) або стрептодеказу, розчин якої готують ex tempore. Для цього вміст флакона (1,5 млн ФО [фібринолітичних одиниць]) розводять у 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду; першу пробну дозу, що складає 300 тис. ФО, вводять внутрішньовенно струминно, за відсутності побічних проявів через 1 годину внутрішньовенно струминно протягом 8 хвилин вводять останні 2,7 млн ФО), або целіазу (250 тис. МО розчиняють у 2 мл розчинника, який додається; отриманий розчин повторно розчиняють у 500 мл 5% розчину глюкози або ізотонічного розчину натрію хлориду і вводять в/в крапельно протягом 6-8 год [(добова доза – 3 млн МО)]. Подальше лікування гемоглобінурії проводять в умовах реанімаційного відділення.

Міоглобінурія та міоренальний синдром. Під терміном «міоглобінурія» розрізняють два патологічних стани – симптом появи у сечі міoглобіну та патологічний синдром, який виникає при масивному ураженні поперечносмугастих м’язів у результаті травм або наявності ряду захворювань.
Розрізняють нетравматичну і травматичну міоглобінурію. Травматична міоглобінурія виникає при синдромі тривалого здавлювання (краш-синдромі, синдромі увільнення, синдромі рециркуляції), який можна спостерігати під час воєнних дій, стихійних лих, катастроф, нещасних випадків на виробництві, термічних уражень, електротравм, тривалого позиційного стиснення великих м’язових груп при коматозних станах, отруєннях алкоголем, наркотиками, міорелаксантами.
До нетравматичної міоглобінурії відносять її виникнення при синдромі Мейєр-Бетца (пароксизмальній паралітичній міоглобінурії), короткотривалому і тривалому перенапруженні великих груп м’язів, міоглобінурійному міозиті, гліколітичній міопатії, тривалих судомах, отруєннях чадним газом.
Патогенез міоглобінурії в усіх випадках пов’язаний з увільненням міоглобіну незалежно від причини, яка викликала руйнування м’язів. Останній завдяки малій молекулярній масі (втричі меншій від гемоглобіну) швидко проходить через клубочковий фільтр. У кислому середовищі міоглобін випадає в осад у вигляді кислого гематину, що призводить до закупорки висхідної частини петлі Генле, а концентруючись у дистальному відділі нефрону, викликає розвиток гострого тубулярного некрозу. Ураженню ниркових структур сприяють також виражена гіперкаліємія, яка при роздавлюванні м’яких тканин може сягати 7 ммоль/л, порушення внутрішньониркової гемодинаміки, зростання канальцевої реабсорбції води та натрію за рахунок викиду в кров антидіуретичного гормону і альдостерону (шокова нирка).
Діагностика міоглобінурії ґрунтується на даних анамнезу, визначенні стану м’язів, дослідженні крові, в якій виявляють значне підвищення активості ряду м’язових ферментів (креатину, міоглобіну, креатиніну, трансаміназ, альдолази, лактатдегідрогенази, креатинфосфокінази) у поєднанні з гіперкаліємією, гіперфосфатемією.
Клінічна картина залежить від ступеня вираженості міоглобінурії. Найбільш вираженою вона є при краш-синдромі. Під час землетрусів краш-синдром виникає у 4-5% усіх постраждалих, при цьому ушкодження ніг виникає набагато частіше, ніж рук (80 та 14% відповідно). У 60% випадків він супроводжується переломами кісток. За патогенетичним механізмом розвитку краш-синдром відносять до одного з видів травматичної хвороби, йому властиві більшість універсальних, неспецифічних реакцій організму на травму взагалі. Це стосується передусім реакції ЦНС на порушення мікроциркуляції, що виникають уже на початку розвитку краш-синдрому і продовжуються після його зникнення, супроводжуючись токсемією, масивною плазмовтратою (втрата плазми крові за рахунок набряку тканин може сягати 3-4,7% маси тіла, тобто близько 30% об’єму циркулюючої крові ОЦК), гіперкоагуляцією крові та утворенням мікроемболів. Обтуруючи мікроциркуляторну систему інших органів, ці мікроемболи сприяють дезорганізації роботи мозку, легень, печінки, нирок, а потрапляючи у кров’яне русло, продукти прямої деструкції тканин (лізосомальні, мітохондріальні ферменти, гістамін, серотонін, брадикінін, АТФ, метаболіти анаеробного гліколізу тощо) потенціюють виникнення смертельно небезпечних розладів функцій печінки, нирок, дихання та кровообігу.
Набряк травмованих зон і ступінь ішемії досягають свого максимуму через 12-24 години, тоді ж виникають запальні зміни – почервоніння, везикулярні висипання. У перші години з’являються загальна слабкість, біль у м’язах та поперековій ділянці, нудота, блювання, гіпотонія, олігурія. Колір сечі стає червоним, темно-бурим, аж до чорного. У тяжких випадках олігурія швидко змінюється анурією. У сечі наявні міоглобін, вільний гемоглобін, масивна протеїнурія, циліндрурія (зернисті, воскоподібні циліндри); з боку крові – згущення, гіперкреатинінемія, гіперкаліємія, гіперфосфатемія, метаболічний ацидоз, згодом – анемія.
При синдромі позиційного стиснення і нетравматичних міоглобінуріях загальні симптоми ендотоксикозу виражені менше, переважають ознаки локального ушкодження м’язів (м’язовий біль, параліч).
При наданні першої лікарської допомоги обезболення, іммобілізацію або накладання джгута необхідно проводити ще до звільнення постраждалого з-під завалу. Для обезболення широко застосовують кеталар (2 мл 5% розчину кетаміну парентерально) у поєднанні з сибазоном (0,5%, 2 мл парентерально), дроперидол (0,25%, 2 мл) з фентанілом (0,005%, 1-2 мл), наркоз окисом азоту.
Ключовим моментом при лікуванні краш-синдрому з метою попередження розвитку гострої ниркової недостатності є ранній початок інфузійної терапії (бажано ще до звільнення пацієнта з-під завалу). Об’єм інфузії може сягати 10 л/добу (0,45% розчин хлориду натрію + 100 ммоль/л натрію гідрокарбонату у рівних пропорціях).
Правила знімання джгута після витягнення постраждалого з-під завалу:
• при першому ступені ішемії (компенсованій ішемії) в ушкодженій кінцівці зберігаються активні рухи, тактильна і больова чутливість; джгут, накладений перед витягненням кінцівки з-під завалу, необхідно негайно зняти;
• при некомпенсованій ішемії відсутні активні рухи, тактильна і больова чутливість, можливі пасивні рухи; джгут також слід негайно зняти;
• при незворотній ішемії (відсутність активних і пасивних рухів, втрата больової і тактильної чутливості) джгут не знімають аж до моменту доставки пацієнта в стаціонар.
Рекомендації знімання джгута не належать до випадків інтенсивно кровоточивих ран, тотальних руйнувань великих масивів тканин.
На цьому етапі проводять іммобілізацію кінцівок із використанням особливих пневматичних шин з метою зменшення плазмовтрати; місцеву провідникову анестезію тримекаїном із додаванням антибіотиків широкого спектру дії — цефалоспоринів ІІІ покоління, бета-лактамних антибіотиків (тіенаму), інфузійну протишокову терапію з інтенсивним олужненням організму (переливання 200-400 мл плазми) 400-800 мл реополіглюкіну, 200-400 мл 4% розчину натрію гідрокарбонату або 200-400 мл 10% розчину натрію лактату, зменшенням гіперкаліємії (20-40 мл 10% розчину кальцію глюконату, 200-400 мл 5% розчину глюкози з 20-40 ОД інсуліну, 20-40 мл 10% розчину натрію хлориду). При збереженій здатності пацієнта до самостійного ковтання одразу ж призначають пероральне вживання натрію гідрокарбонату (по 2-4 г кожні 4 години).
Лікування нетравматичної міоглобінурії в ранній період ще до розвитку міоренального синдрому (олігурія з виділенням зміненого кольору сечі, анурії) полягає в накладанні джгутів вище місця джерела міоглобіну; проведенні ефективного обезболення, енергійної протишокової терапії, олужнення організму, місцевих блокад;
у введенні антибіотиків; вирішенні питання про подальше використання джгута з наступною госпіталізацією пацієнта в реанімаційне відділення.
Гемолітико-уремічний синдром. Гемолітико-уремічний синдром включає в себе поєднання анемії та тромбоцитопенічної пурпури. Ураження нирок перебігає за типом гострої ниркової недостатності. Найчастіше вказаний синдром розвивається у дітей віком до 1 року, рідше – у віці 5-7 років на фоні гострих респіраторних вірусних інфекцій, шлунково-кишкових захворювань, уроджених імунодефіцитних станів (агаммаглобулінемії, синдром Віскотта-Олдріча). Виникненню синдрому сприяють цукровий діабет, первинна гіперліпопротеїнемія. Провокуючими факторами можуть бути щеплення проти правця, віспи, дифтерії, поліомієліту.
В основі ураження нирок лежить відкладання фібрину під ендотелій капілярів клубочків, агрегація тромбоцитів із перекриттям просвіту судин. Важлива роль належить також внутрішньосудинному гемолізу, підвищенню проникності судинної стінки, активації локальної калікреїн-кінінової системи, підвищенню активності гіалуронідази. Аналогічні зміни спостерігають у судинах головного мозку, легень, печінки, надниркових залоз.
У продромальний період (1-14 днів) спостерігають ознаки респіраторної вірусної інфекції або гастроентериту, відмічають блідість шкіри, сонливість, головний біль, анорексію, гіпотонію, помірну олігурію.
У період розпалу хвороби клініка включає в себе лихоманку, біль у животі, поперековій ділянці, блювання, проноси з домішком крові, олігурію, тахікардію, послаблення І тону та систолічний шум над верхівкою серця, гепато- та спленомегалію. Шкіра набуває жовтяничного відтінку, виникають петехії, інколи – екхімози. У тяжких випадках хвороба супроводжується судомами, виникають сопор та кома. При дослідженні крові визначають нормохромну анемію, анізоцитоз, пойкілоцитоз, тільця Жоллі, лейкоцитоз, тромбоцитопенію, гіпербілірубінемію (за рахунок непрямого білірубіну), ацидоз, гіперкреатинінемію, дизелектролітемію; сечі – протеїнурію, гематурію.
Досить схожий клінічний синдром виникає за так званої тромботичної тромбоцитопенічної пурпури, в основі якої лежить утворення тромбоцитарних тромбів у судинному руслі нирок. Вважають, що провідним моментом утворення таких тромбів є підвищене виділення і надмірна фрагментація фактора Віллебранда внаслідок локальної активації перекисного окислення ліпідів клітинних мембран. Джерелом утворення надлишку вільних радикалів є поліморфноядерні лімфоцити, які активно мігрують у вогнище запалення. Клінічна картина аналогічна вищеописаному гемолітико-уремічному синдрому, однак при цьому відсутні явища гемолізу та переважають неврологічні симптоми (дезорієнтація, порушення свідомості, вогнищева симптоматика).
Діагностика тромботичної тромбоцитопенічної пурпури ґрунтується на оцінюванні стану системи гемокоагуляції: тромбоцитопатії, скорочення тривалості життя тромбоцитів, а також їхньої підвищеної спонтанної агрегації, гіпофібриногенемії, пригнічення фібринолітичної активності крові, наявності продуктів деградації фібрину, зниження вмісту антитромбіну ІІІ.
Перша лікарська допомога при гемолітико-уремічному синдромі, як і при загостренні перебігу тромбоцитопенічної пурпури, полягає у корекції дегідратації, ацидозу, гіперкоагуляції, агрегатних властивостей тромбоцитів. Основу лікування становить регідратаційна терапія (200-400 мл гемодезу, 400-800 мл реополіглюкіну в/в крапельно) з корекцією ацидозу (50-150 мл 4% розчину натрію гідрокарбонату в/в крапельно), гіперкоагуляції (гепарин у дозі 30-40 тис. ОД/добу); агрегатних властивостей тромбоцитів (100-200 мл свіжозамороженої плазми; курантилу у дозі 0,25-0,5 г/добу; тикліду по 0,25-0,5 г/добу; кислоти ацетилсаліцилової по 0,25-0,5 г/добу); застосування антибрадикінінових засобів (контрикалу у дозі 30 тис. ОД в/в крапельно на 200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду). У подальшому показана госпіталізація пацієнта в реанімаційне відділення.

 

 

Гепаторенальний синдром.

Гепаторенальний синдром (ГРС) – це стан організму, що розвивається у пацієнтів із прогресуючою печінковою недостатністю, портальною гіпертензією з клініко-лабораторними ознаками зниження функціонального стану нирок і вираженим зниженням активності ендогенних вазодилататорних систем. Одночасно спостерігається підвищення активності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи з негативним впливом ангіотензину ІІ на нирковий кровообіг. При цьому переважають симптоми ураження канальцевих ниркових структур. До розвитку цього синдрому найчастіше (10%) призводять алкогольний гепатит, портальний цироз печінки, особливо на фоні регулярних парацентезів і кровотеч із варикозно розширених вен стравоходу, застосування великих доз діуретиків, лактулози, нестероїдних протизапальних препаратів. При декомпенсації цирозу печінки ГРС виявляють у 18% пацієнтів, при подальшому 5-річному спостереженні – у 40%. У частини пацієнтів ГРС може виникнути при спонтанному бактеріальному перитоніті без ознак шоку. У рідкісних випадках ГРС може розвинутися при гострій печінковій недостатності без циротичної перебудови тканини печінки (наприклад, при гострому алкогольному гепатиті у пацієнтів із жировою дистрофією печінки).
В основі даного синдрому лежить констрикція ниркових судин, яка ініціюється патологією печінки – руйнуванням гепатоцитів, підвищенням локального АТ
у поєднанні із системною гіпотензією, збільшенням периферійного судинного опору, активності вазоконстрикторів, портосистемним шунтуванням крові, зменшенням внутрішньоорганного судинного опору з одночасним його збільшенням в судинах нирок, головного мозку.
Для клінічної картини характерні ознаки ураження печінки (жовтяниця, загальна слабкість, сонливість, явища енцефалопатії, анорексія, нудота, блювання, спрага, сухість шкіри, судинні «зірочки», тремор, геморагічний діатез, ортостатична гіпотензія), які поєднуються з ознаками порушення функціонального стану нирок за типом преренальної гострої ниркової недостатності (олігоурія, анурія, зменшення швидкості клубочкової фільтрації, гіперкреатинінемія, гіперазотемія, гіперкаліємія, ацидоз, протеїнурія до 0,5 г/добу, мікрогематурія). До головних критеріїв відносять зменшення швидкості клубочкової фільтрації менше 40 мл/хв, креатинінемію понад 0,133 ммоль/л; до додаткових – діурез менше 0,5 л/добу, натрій сечі менше 10 мекв/л, осмоляльність сечі перевищує осмоляльність плазми крові, мікрогематурія
(до 50 еритроцитів у полі зору), натрій сироватки крові менше 130 ммоль/л. При цьому враховують відсутність шоку, бактеріальної інфекції, надмірної втрати рідини, застосування нефротоксичних засобів, відсутність покращання функції нирок після відміни діуретиків, ознак обструктивної уропатії або іншого паренхіматозного захворювання нирок.
За темпом розвитку гепаторенального синдрому деякі автори виокремлюють два його типи: перший – ознаки ураження нирок (креатинінемія понад 0,133 ммоль/л, зниження ініціального кліренсу креатиніну до рівня 20 мл/хв) виникають швидко (протягом 1-2 тижнів); другий – ці ознаки розвиваються повільніше (протягом 2-6 місяців).
Прогноз при розвитку цього синдрому вкрай несприятливий, при ускладненні печінковою недостатністю смертність становить 80-100%. Найбільш поширені причини смерті — печінкова кома, профузні кровотечі.
Перша лікарська допомога полягає у застосуванні агоністів рецепторів до вазопресину та вазодилататорів. Найчастіше застосовують орніпресин (в/в крапельно по 1-6 МО/год) або терліпресин (в/в болюсно у дозі 0,5-2 мг/4 год). Із групи вазодилататорів перевагу надають допаміну у субпресорних дозах (2 мл 0,5% розчину розчинити в 300 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводити в/в крапельно зі швидкістю 10-15 крапель/хв), простагландину Е₁ (вазопростану, алпростану в/в крапельно в дозі 2-5 нг/кг/хв), простацикліну (по 2-24 мг/кг/хв). При цьому слід уникати призначення діуретиків або повністю їх відмінити. Введення цих ліків можна поєднувати з призначенням інфузій альбуміну.
Гострий нефротичний синдром. Гострий нефротичний синдром включає в себе сукупність симптомів, які є найбільш характерними для гострого гломерулонефриту або загострення хронічного гломерулонефриту: раптове виникнення набряків, олігурія, артеріальна гіпертензія, патологічні зміни в сечі. При максимальному ступені вираженості цього синдрому можуть виникати такі життєво небезпечні ситуації, як гостра або підгостра лівошлуночкова недостатність, інсульт, ниркова еклампсія, гостра ниркова недостатність.
Ниркова еклампсія – виникнення судом нападоподібного характеру, що нагадують епілепсію. Напади ниркової еклампсії можуть спричинятися в результаті вживання солоної їжі, значної кількості рідини.
У патогенезі ниркової еклампсії провідна роль належить підвищенню внутрішньочерепного тиску, набряку мозкової речовини і церебральному ангіоспазму внаслідок затримки в організмі натрію, а також збільшенню ОЦК. За новітніми даними, виникнення цього патологічного стану пов’язують із надмірною активацією системної і локальної ренін-ангіотензин-альдостеронової системи та надлишковою продукцією ангіотензину ІІ – потужного пресорного агента. Це супроводжується спазмом судин і зростанням периферійного судинного опору, активацією продукції альдостерону і процесу реабсорбції натрію в канальцях. Справжньої уремії, тобто затримки в організмі продуктів азотистого обміну, при цьому не спостерігають.
Провісниками ниркової еклампсії є виражена слабкість, сонливість, депресія, біль у потилиці, відсутність апетиту, блювання, короткотривала втрата зору (амавроз), утруднення мови, транзиторні паралічі. При цьому спостерігається різке підвищення АТ, брадикардія. Перша фаза ниркової еклампсії характеризується посмикуванням окремих груп м’язів, зникненням зіничних рефлексів.
У другій фазі спостерігають тонічні судоми скелетних м’язів із переважанням тонусу розгиначів (опістотонус), тризм, розширення зіниць. Опістотонус змінюється вираженими клонічними судомами (ІІІ фаза). У цій фазі внаслідок апное обличчя стає ціанотичним, шийні вени набухають, може статися прикус язика, із рота витікає піна (білого або біло-рожевого кольору). Очні яблука скошуються або повертаються догори, зіниці розширені, на світло не реагують, можливі мимовільні дефекація і сечовипускання. У клонічній фазі дихання відновлюється і ціаноз зменшується. Сухожильні рефлекси звичайно посилені, наявний позитивний симптом Бабинського, температура тіла підвищується, на очному дні виявляють явища застою. Пацієнт втрачає свідомість ще до появи судом.
Напад ниркової еклампсії триває від 1 до 30 хвилин, проте, як правило, довше, ніж епілептичний. У частині випадків спостерігають 1-3 напади, які слідують один за одним, після чого хворий деякий час перебуває в стані глибокого сопору або коми, а після пробудження зберігаються дезорієнтація, амавроз, афазія. Нерідко ці напади перебігають атипово – без втрати свідомості, посмикувань окремих м’язових груп, транзиторних амаврозу, афазії. У рідкісних випадках внаслідок асфіксії, крововиливу в мозок, набряку легень настає смерть.
Рівень креатиніну, сечовини у крові звичайно не підвищений; анемії, порушень електролітного балансу не спостерігають.
Мета першої лікарської допомоги – зниження внутрішньочерепного тиску. Для цього необхідно провести достатньо масивне кровопускання (200-400 мл) з наступним уведенням в/в 40-60 мл 40% розчину глюкози з 10-20 мл 25% розчину магнію сульфату протягом 4-5 хвилин. Уведення вказаних ліків можна повторити через 2-3 години. Для профілактики пригнічувальної дії магнію сульфату на дихальний центр додатково в/в повільно вводять 10 мл 10% розчину кальцію хлориду. Рідше вводять в/в 3-4 мл
1% розчину дибазолу, 10 мл 2,4% розчину еуфіліну. Додатково для інгібування нападів судом в/в вводять 1 мл
2,5% розчину аміназину, ректально — 50 мл 5% розчину хлоралгідрату. За наявності набряків, ознак лівошлуночкової недостатності, олігурії, наростання інших екстраренальних проявів на догоспітальному етапі починають лікування діуретиками – вводять 80-120 мг фуросеміду в/в при діурезі, який не перевищує 500-600 мл/год.

 

 

Якщо протягом найближчих двох годин після введення цього засобу діурез додатково не збільшиться на 400-500 мл, то рекомендують його повторне в/в введення в дозі 400-600 мг. Обов’язковою є наступна госпіталізація пацієнта у спеціалізоване нефрологічне відділення.
Прееклампсія (ПЕ) та еклампсія (Е). Звичайно в повсякденній практиці ПЕ, нефропатія вагітних і пізній токсикоз – терміни рівнозначні, хоча останній є дещо ширшим, оскільки включає в себе й інші форми: гемолітико-уремічний синдром та HELLP-синдром (Hemolysis Elevated Liver enzymes, Low Plated count). На сьогодні більш прийнятими є терміни «прееклампсія» та «еклампсія».
До факторів ризику ПЕ відносять: наявність в анамнезі хронічних ниркових захворювань, захворювань ендокринної системи (цукровий діабет, тиреотоксикоз), серцевої декомпенсації, залізодефіцитної анемії; повторну вагітність у жінок, які перенесли ПЕ раніше; різницю за резус-фактором групи крові вагітної та дитини; вагітність у віці понад 30 років; шкідливі умови праці, особливо з нефротоксичним ефектом; генетичну схильність до розвитку ПЕ із аутосомно-рецесивним типом наслідування.
В основі патогенезу ПЕ лежить імунний конфлікт «мати-плід» – недостатня супресія імунної відповіді матері на антигени плода (адже плід можна вважати своєрідним алотрансплантатом) із наступним розвитком ішемії матково-плацентарного комплексу, переважним синтезом пресорних (вазопресин, ангіотензин ІІ, простагландин F2а, альдостерон) і проагрегатних (тромбоксан) факторів. За нормального перебігу вагітності плацента виконує роль імунного бар’єра, тому антитіла до антигенів плода наростають в організмі матері досить повільно. З плином часу в кровотік матері починають потрапляти формені елементи плода – еритроцити і лейкоцити, які вже містять антигени гістосумісності HLA. Одночасно активується імунологічна функція трофобласта, який починає виробляти чотири типи імуноглобулінів. Таким чином, виникають зміни, характерні для імунних конфліктів. Компенсаторне посилення продукції депресорів (брадикініну, передсердного та мозкового натрійуретичних пептидів) пояснює тенденцію до затримки натрію і води в інтерстиції при одночасному зменшенні ОЦК і підвищенні системного АТ. Гіповолемія і вазоконстрикція, які поєднуються з одночасною активацією сироваткової, судинно-тромбоцитарної ланок систем згортання крові, призводять до розвитку ішемії різних органів унаслідок виражених мікроциркуляторних зрушень.
Конкретна органна локалізація цих ушкоджень (нирки, печінка, ЦНС) визначає особливості клініки захворювання, однак у 100% випадків спостерігають різного ступеня вираженості втягнення у патологічний процес нирок. При генералізації тяжких розладів мікроциркуляції і дисемінованої внутрішньосудинної коагуляції розвивається гемолітико-уремічний синдром.
Найбільш яскраво ПЕ проявляє себе в ІІІ триместрі вагітності. При цьому, виникнувши, симптоми ПЕ не зникають, а зберігаються до пологів. У клініці переважає АГ (із початковим підвищенням діастолічного АТ), яка поєднується з протеїнурією. Систолічний АТ підвищується пізніше (через 2-4 тижні). Для АГ характерні асиметрія АТ, гіпокінетичний варіант гемоциркуляції, пароксизмальний характер перебігу, яскраве «симпатичне» забарвлення гіпертонічних кризів. Протеїнурія, як правило, у межах 0,3-0,5 г/добу; гіперурикемія за відсутності симптомів ураження локомоторного апарата, яка виникає одночасно з АГ; симптом Фінерті – набряк сітківки очей зі своєрідним блиском, який створює враження, що сітківка вкрита тонкою прозорою плівкою.
Оцінювання ступенів тяжкості ПЕ проводять із використанням критеріїв Цангемейстера:
   • І ступінь: систолічний АТ – 130-150 мм рт. ст.,  діастолічний  АТ –  80-90 мм рт. ст.,  протеїнурія в разовій порцїї  сечі – до 1 г/л,   у добовій кількості  сечі – до 2 г/л, набряки на ногах;
• ІІ ступінь: систолічний АТ – 150-170 мм рт. ст., діастолічний АТ – 90-110 мм рт. ст., протеїнурія в разовій порції сечі – до 5 г/л, у добовій кількості сечі – до 3 г/л, набряки на ногах та передній черевній стінці;
• ІІІ ступінь: систолічний АТ – понад 170 мм рт. ст., діастолічний АТ – понад 110 мм рт. ст., протеїнурія в разовій порції сечі – понад 5 г/л, у добовій кількості сечі – понад 3 г/л, генералізовані набряки.
ПЕ може ускладнюватися гострим канальцевим або кортикальним некрозами. У міру прогресування процесу можуть з’являтися ознаки ураження печінки, ЦНС вагітної, систем плода.
Гемолітико-уремічний синдром – найбільш тяжка форма ПЕ. Він розвивається в кінці ІІІ триместру вагітності або в першу добу після пологів. Для клініки характерні геморагічний діатез, гемолітична анемія, гіперфібриногенемія, тромбоцитопенія. АТ підвищується помірно, явища енцефалопатії відсутні. Ураження нирок характеризується розвитком двобічного кортикального некрозу з гострою нирковою недостатністю,   а також HELLP – синдрому (4-12% усіх випадків).
Ураження нирок при HELLP-синдромі також може проявлятися гострим кортикальним або тубулярними некрозами з розвитком гострої ниркової недостатності(5-10%); частіше спостерігають протеїнурію (до 2 г/добу) і зниження фільтраційної функції нирок. При цьому констатують також внутрішньосудинний гемоліз, анемію, тромбоцитопенію, геморагічний синдром, ураження печінки з гіперферментемією.
Мета першої лікарської допомоги при цих станах – зменшення збудливості ЦНС і зниження судинної реактивності у відповідь на дію пресорних факторів; ліквідація гіповолемії, лікування гемокоагуляційних і мікроциркуляторних зрушень, покращання матково-плацентарного кровообігу та стану плода, нормалізація рівня АТ. Препаратом вибору для зменшення збудливості ЦНС і нормалізації судинної реактивності є магнію сульфат, доза якого залежить від ступеня вираженості токсикозу (від 10 до 30 мл 25% розчину в/в струминно, потім – крапельно по 4 мл 25% розчину/хв). Замість крапельного введення магнію сульфату можна вводити внутрішньом’язово по 20 мл 25% розчину кожні 4 години. Окрім позитивної динаміки клінічної симптоматики, критеріями припинення введення магнію сульфату є зменшення діурезу (менше 100 мл/4 год) та частоти дихання (до 14/хв). Нейролептики (дроперидол) і транквілізатори (сибазон) є більш небезпечними передусім із погляду негативного впливу на стан плода.
Корекцію гіповолемії проводять шляхом в/в уведення 100-200 мл альбуміну, 200-400 мл реополіглюкіну.
Для лікування гемокоагуляційних зрушень призначають малі дози кислоти ацетилсаліцилової (0,125-0,250 г/добу), фраксипарин (0,3 мл/добу), простагландини Е₁, Е₂ (препарат простин Е₂ у вигляді інфузії в/в на 300 мл 5% розчину глюкози в дозі 0,1 мкг/хв), свіжозаморожену плазму.
Антигіпертензивну терапію, метою якої є зниження діастолічного АТ до 90-95 мм рт. ст., призначають при вихідному рівні системного АТ понад 170/110 мм рт. ст. Препаратом вибору є допегіт у дозі 0,5-2,0 г/добу. Апресин – препарат вибору при тяжкій АГ, ПЕ, Е. У таких випадках його вводять в/в струминно, а потім крапельно (добова доза – 40-200 мг). В екстрених випадках з метою різкого зниження АТ застосовують гіперстат (діазоксид) в дозі 0,05-0,15 г в/в із можливим ризиком розвитку гострої гіпотензії та атонії матки. У подальшому показана госпіталізація вагітної у пологове відділення.
Гостра ниркова недостатність. Гостра ниркова недостатність (ГНН) – це клініко-лабораторний синдром, який розвивається при швидкому (години, дні) порушенні основних функцій нирок. Для її виникнення функціональна спроможність нирок повинна знизитися на 95% і більше.
Всі етіологічні фактори ГНН поділяють на 2 групи:
• токсичні — ті, що безпосередньо уражають ниркові структури;
• гемодинамічні — ті, що впливають на нирковий кровообіг.
Серед токсичних факторів ГНН можуть викликати: анілін, антифриз, алкоголь та його сурогати, лізол, клеї «БФ», «Момент», чотирихлористий вуглець, інсектициди, пестициди, зміїна та бджолина отрути, отрута грибів, інвазія глистами, медикаменти (пеніцилін, напівсинтетичні пеніциліни, морфоциклін, гентаміцин, рондоміцин, левоміцетин, тетрациклін, рифампіцин, сульфаніламідні препарати, похідні нітрофурану, протигрибкові антибіотики), похідні саліцилової кислоти та піразолону, декстрани, анестетики, діуретики, контрацептиви, імунодепресанти, антикоагулянти, вітамін D тощо).
ГНН може розвинутися і при багатьох захворюваннях внутрішніх органів (інфаркт міокарда, розшаровуюча аневризма аорти, тромбоемболія легеневої артерії, геморагічний панкреатит, панкреонекроз, токсичний гепатит, токсемії, сальмонельоз, малярія); при патології системи крові (лейкози, тромбоцитопенічна пурпура, аутоімунна гемолітична анемія, мієломна хвороба); при новоутвореннях (лімфосаркома, лімфогранулематоз, метастази пухлин); при міоренальному синдромі (ураження струмом високої частоти, отруєння чадним газом, позиційне стиснення при коматозних станах, нетравматична міоглобінурія, міоглобінурійний міозит, тривалі судоми, некротичний міозит, м’язове перенапруження); при захворюваннях ЦНС (черепно-мозкова травма, пухлини, запальні процеси, психотравма); певних діагностичних та лікувальних маніпуляціях (екскреторна урографія, ретроградна пієлографія, аортографія, холецистографія, біопсія нирки, електрошокова терапія, паранефральна блокада, гіпербарична оксигенація).
Загальновизнаним є поділ ГНН на три форми:
•преренальну (функціональну);
•ренальну (структурну);
• постренальну (обтураційну).
Частота виникнення становить 70, 25 та 5% відповідно.
При преренальній ГНН функція нирок збережена, однак зменшення ОЦК призводить до зниження ефективного ниркового кровообігу, наслідком чого є розвиток азотемії. При тривалому порушенні гемодинаміки преренальна ГНН може перейти в ренальну. При постренальній ГНН порушення функції нирок виникають унаслідок двобічних перешкод для нормального пасажу сечі з нирок, перешкод на рівні сечового міхура, сечовипускного каналу механічного (камені сечоводів, пухлини, ретроперитонеальний фіброз, аденома простати, запальний набряк) або функціонального (захворювання головного мозку, вагітність, післяопераційні парези, застосування спазмолітиків і гангліоблокаторів) характеру. До цієї ж форми відносять і внутрішньониркову ГНН, викликану гострою уратною нефропатією (подагра, застосування хіміотерапевтичних засобів у пацієнтів із мієло- та лімфопроліферативними захворюваннями тощо).
Основними причинами ренальної ГНН є захворювання нирок (гострий швидкопрогресуючий гломерулонефрит, гострий пієлонефрит, загострення хронічного гломерулонефриту, гострий тубулоінтерстиціальний нефрит, амілоїдоз нирок, первинний нефросклероз, колагенові нефропатії, геморагічна лихоманка з нирковим синдромом, прееклампсія, подагрична нефропатія), лептоспіроз, рабдоміоліз, папілярний некроз, судинні процеси (емболії і тромбози ниркових судин), блокада канальців кристалами сульфаніламідів, рентгеноконтрастними речовинами тощо, дія нефротоксинів ендо- або екзогенного походження.
Основний патогенетичний механізм преренальної ГНН – ішемія нирок.Виділяють специфічне ураження нирок при гострих екзотоксікозах. Воно пов’язане з отруєнням нефротоксичними речовинами: етіленглнколем, щавлевої кислотою, ртуттю, хромом, свинцем, миш’яком. Токсична нефропатія виникає при отруєннігемолітичними речовинами (оцтова кислота, миш’яковистий водень, мідний купорос). Порушення функції нирок розвивається слідом за токсичним ураженням печінки (гепаторенальнин синдром).

Виділяють неспецифічне ураження нирок. Воно проявляється приважкому отруєнні різними отрутами, а також при розладі гемодинаміки (первинний токсікогеіний колапс, ЕТШ). Велике місце в структурі ураження нирок займає синдром позиційного сдавлеим, який є ускладненням коматозних станів.

Патогенез токсичної нефропатії:

Патогенез токсичної нефропатії багато в чому залежить від етіології. При отруєнні етиленгліколем і щавлевої кислотою він пов’язаний з набряком нефронів. Специфічна дія солейртуті обумовлено зв’язуванням білкових сульфгідрильних груп, що призводить до порушення клітинного дихання нефронів і преципітації білків. Подібний механізм дії і в інших солей важких металів.

При отруєнні гемолітичними отрутами руйнуються еритроцити і виділяється вільний гемоглобін, який закупорює нефрони. При синдромі позиційного здавлення нефрони уражаються вільним міоглобіном. Гепаторенальний синдром обумовлений токсичним ураженням нирок вільними амінокислотами (лейцин, тирозин іін.)

Всі зазначені причини призводять до ішемії мембран клітин нефронів. Якщо Ішемія триває кілька діб, виникають незворотні некробіотичні зміни в клубочках і  канальцях.
Симптоми токсичної нефропатії:

Клінічна картина. Виділяють три ступені токсичної нефропатії:

·   Легкий ступінь характеризується появою в сечі білка, формених елементів крові і циліндрів.

·   Середній ступінь проявляється, крім зазначенихсимптомів, зниженням діурезу, помірним підвищенням сечовини, креатиніну, калію та інших метаболітів.

·   Важка ступінь характеризується картиною гострої ниркової недостатності (ГНН).

Гостра ниркова недостатність

Виділяють ініціальну, олігоануричну, поліуричну фази ГНН і період одужання.

Ініціальна фаза ОПН триває 1-3 діб і характеризується ознаками гострого отруєння речовинами з нефротоксичною дією. У цих хворих необхідний щоденний контроль за діурезом, при його зниженні проводиться стимуляція 16% розчином маініту, лазиксом (100200 мг на введення) в поєднанні з еуфіліном.

Олігоанурична фаза триває 7-14 днів. Це найбільш важко протікає фаза ОПН. В ній спостерігається зниження діурезу (менше 500 мл /добу олігурія, менше 50 мл /добу анурія), затримка рідини (гостре водне отруєння гідремія) викликає перевантаження лівого шлуночка, синдром “вологих легень”, що супроводжується задишкою, появою вологих хрипів у легенях. Може розвиватися набряк легенів і мозку. В організмі накопичуються шлаки і насамперед продукти білкового обміну: креатинін, сечовина та середні молекули їх рівень уже через кілька днів підвищується в 3-4 рази. З’являється слабкість, загальмованість. Може бути інтоксикація калієм, при гіперкаліємії 811 ммоль /л спостерігається ураження ритму і навіть зупинка серця. На ЕКГ реєструється зниження амплітуди комплексів QRS, можливий розвиток синоаурикулярної, атріовентрикулярної і внутрішньошлуночкової блокад, наголошується зубець Т, високоамплітудний з вузькою підставою.

У цю стадію швидко прогресує ацидоз, рН знижується до 7-3. Метаболічні зрушення пригнічують кровотворення (гемосинтезу), наростає анемія, тромбоцитопенія, приєднується вторинний токсичний васкуліт. Все це може привести до кровотечі та розвитку ДВЗ-синдрому. Подразнення  кісткового мозку токсичними речовинами супроводжується лейкоцитозом із зсувом лейкоцитарної формули вліво.

Поліуремічна фаза. При сприятливому перебігу ГНН олігоанурична фаза переходить в фазу поліурії. Підвищується, а потім наростає діурез при низькій питомій вазі сечі. Іноді він досягає більше 35 л /добу. Це пов’язано з порушенням реабсорбції води і солей канальців нефронів. Так поліурія може привести до обезводнення і гіповолемії. Тривалість фази поліурії становить 15-30 днів.

Період видужання характеризується поступовим підвищенням питомої ваги сечі і нормалізацією гомеостазу. Цей процес триває від 6 місяців до 2 років.

Летальність при ОПН коливається в широких межах (від 20 до 70%), залежно від етіологічного фактора.

Лікування хворих проводиться в реанімаційних відділеннях.

 

 

 

 

Лікування диференціюється на надання допомоги хворому в токсикогену і соматогенну фази отруєння. В токсикогенну фазу лікувальні заходи спрямовані на детоксикацію і попередження токсичної нефропатії. В соматогенну фазу лікується синдром гострої ниркової недостатності. При зниженні діурезу проводять його стимуляцію манітолом (500 мл 16% розчину внутрішньовенно струминно 2 рази на добу) або лазиксом (100 мг внутрішньовенно струминно   2 рази на добу). Діурез посилюється при внутрішньовенному введенні еуфіліну.

У фазу олігоанурії внутрішньовенно крапельно щоденно призначають по       500 мл 20% розчину глюкози з додаванням 5 мл 5% розчину аскорбінової кислоти і 16 ОД інсуліну для зменшення інтоксикації сечовиною і калієм. З метою ліквідації ацидозу вводять 250-500 мл 4% розчину гідрокарбонату натрію (під контролем рН сироватки). Для відновлення рівня кальцію та попередження геморагії показаний 1% розчин хлориду кальцію (150 мл). рекомендуєтся переливання плазми та альбуміну, призначення вітамінних комплексів, препаратів, що поліпшують обмін речовин (актовегін, солкосерил, цитохром, цітомак). Анаболічні гормони (неробол, ретаболіл) показані не раніше ніж через тиждень після отруєння.

Підвищення рівня сечовини до 30-40 ммоль /л і калію понад 67 ммоль /л служить показанням для гемодіалізу. При масивних набряках проводять ультрафільтрацію. Поява геморагічного синдрому і колапсу є протипоказанням до даних методам лікування. Можна використовувати для детоксикації метод  діалізу.

Останнім часом з цією ж метою застосовують лікувальну лімфорею у кількості 1000-4000 мл. У фазу поліурії необхідно стежити за електролітним балансом організму.
Лікування токсичної нефропатії:

Перший вид заходів – етіологічне лікування, яке носить профілактичний характер і найбільш ефективно при своєчасному його застосуванні в перші години захворювання.

Навіть при важкому отруєнні дихлоретаном, в разі дуже рано розпочатих заходів щодо прискореного виведення отрути з організму, клінічна картина токсичної гепатопатіі виявляється більш сприятливою, без явищ недостатності печінки.

У разі отруєння гепатотоксичними речовинами виправдано одночасне застосування декількох лікувальних заходів з видалення цих речовин з організму: раннє промивання шлунка з подальшим введенням в нього вазелінового масла або адсорбенту (активоване вугілля), гемодіалізу протягом 5-6 год під контролем зниження концентрації цих препаратів у крові , перитонеального діалізу протягом 1-2 діб з урахуванням можливості вимивання цих сполук з жирового депо сальника.

Теоретично цілком виправдане застосування замість звичайного стандартного діалізуючого  розчину спеціально підготовленого стерильного масла, наприклад інтерліпіду, який значно збільшує кліренс жиророзчинних препаратів.  Одночасне проведення форсованого діурезу, краще з використанням осмотичних діуретиків (сорбітол, манітол). Хоча кількість виділених гепатотоксичних речовин з сечею невелике, застосування осмотичного діурезу дозволяє підвищити осмотичність епітелію канальців нирок до стану функціональної гідропії, яке знижує резорбтивну функцію епітелію і в якійсь мірі оберігає його від грубих пошкоджень нефротоксинів або амінокислотами, які виділяються пошкодженою печінкою, які в нормі дезамінуються.

Медикаментозні ураження нирок

Ураження нирок лікарськими середниками

 

 

Ятрогенна патологія нирок має тенденцію до зростання у зв”язку з широким використанням в практиці методів “агресивної” терапії захворювань із застосуванням ГК, імунодепресантів, нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), нефротоксичних антибіотиків, вакцин тощо.

 

 

Слід відзначити, що у принципі практично кожен лікарський середник тим чи іншим чином здатний впливати на функціональний стан нирок, однак ступінь цього впливу залежить від точки прикладання його дії – ниркова гемодинаміка, процеси ультрафільтрації сечі в клубочку, метаболічні і транспортні системи канальців, прямий нефротоксичний вплив, можливість індукування іншого ураження сечових шляхів, вплив на гормональну функцію нирок, алергія з наступним розвитком імунного запалення, ураження інтерстицію, анафілактичний шок з колапсом тощо. За даними М. С. Комаденка и соавт. (1989), отриманими при прижиттєвому морфологічному дослідженні нирок, у виникненні медикаментозної нефропатії важлива роль належить розвитку сенсибілізації організму, яка розвивається на тлі вроджених або набутих порушень функцій нирок. Ця сенсибілізація супроводжується підвищенням продукції Ig Е, що приводить до утворення комплексу “лікарство-білок” та медіаторів анафілаксії. У подальшому в процес втягуються система ПГ, ККС з порушенням локальної гемодинаміки, розвитком набряку, пошкодженням інтерстицію. Власне тому клініка ятрогенного ураження нирок характеризується крайньою різноманітністю.

До гострих уражень відносяться гострий  (гострий гломерулонефрит) ГН, гострий канальцевий некроз, гострий медикаментозний мембранозний ГН, некротизуючий ангіїт судин нирок, білатеральний кортикальний некроз, внутрішньониркова блокада кристалами або макромолекулами лікарських чинників, електролітно-гемодинамічна (функціональна) ниркова недостатність.

Серед хронічних уражень виділяють хронічний інтерстиціальний нефрит,  синдром Фанконі, синдром ниркового нецукрового діабету, НС, нефролітіаз, ретроперитонеальний фіброз.

Найбільш частою (40 %) причиною розвитку гострих медикаментозних нефропатій є застосування антибіотиків; із них найбільшою токсичністю вирізняються аміноглікозиди. В порядку зростання нефротоксичності вони розміщуються наступним чином: стрептоміцин, канаміцин, тобраміцин, гентаміцин, неоміцин.

Частою клінічною формою ураження є гострий канальцевий некроз з помірною олігоурією, гіпостенурією, натріурією, мінімальною ПУ і мікрогематурією. Ниркова недостатність наростає поступово, можливий її зворотній розвиток після відміни препарата. До гострого канальцевого некрозу можуть привести також цефалоспорини, нефротоксичність яких зростає при поєднаному застосуванні з діуретиками. Інші бактеріальні середники (пеніциліни, напівсинтетичні пеніциліни, ріфампіцин, тетрацикліни (особливо з закінченим терміном зберігання), сульфаніламіди частіше уражають нирки за типом гострого ТІН. Останній характеризується раптовим початком, лихоманкою, поліурією, болем в попереку. Важливою клінічною ознакою гострого ТІН є рецидив температури після її початкової нормалізації (!), часто у поєднанні з еозинофілією, алергічним ураженням шкіри. При дослідженні сечі визначаються ГУ, ПУ (до 1 г/добу), асептична ЛУ переважно за рахунок еозинофілів. Клубочкова фільтрація, як правило, понижена, хоча олігоурія не визначається. В основі розвитку вказаного клінічного синдрому – виникнення реакції гіперчутливості сповільненого типу. Гострі медикаментозні інтерстиціальні нефрити характеризуються виникненням сечового синдрому, аналогічного описаному вище. Вони характеризуються благоприємним перебігом; регрес симптоматики співпадає з відміною препарату.

Друге місце за частотою розвитку медикаментозних нефропатій (10 %-20 %) справедливо займають НПЗП. Ураження нирок при цьому може відбуватися за обома типами і при застосуванні будь-якого препарату незалежно від терміну його вживання (від декількох днів до декількох місяців).

 

 

Гострі ураження нирок при застосуванні НПЗП частіше зустрічаються у людей похилого віку, за наявності серцевої або дихальної недостатностей, АГ, попереднього захворювання нирок, одночасного застосування двох або більше препаратів цієї групи (при цьому відзначимо як неблагоприємне поєднання парацетамолу з іншими аналгетиками).

Нерідко (4 %-16 %) зустрічається ГНН, викликана застосуванням рентгеноконтрастних середників. Вони здатні або безпосередньо впливати токсичним чином на епітелій ниркових канальців, або індукувати гіперурікемію. Особливо небезпечним в плані виникнення ГНН є застосування рентгеноконтрастних чинників на тлі призначення індометацину. В її патогенезі вирішальне значення надається спазму аферентних артеріол клубочків з падінням клубочкової фільтрації, зумовленої гіперкальціемією, блокадою синтезу ПГ, активацією РААС і підвищенням активності аденозину (Ф.У.Дзгоєва и соавт., 1995). В літературі описані поодинокі випадки ГНН при застосуванні діуретиків (тіазидів, фуросеміду), антикоагулянтів, сульфаніламідів, урікостатичних, протитуберкульозних препаратів.

Гострий медикаментозний мембранозний гломерулонефрит діагностується в основному у пацієнтів з РА, яких лікували препаратами золота, купренілом, рідко – при лікуванні гіпертонічної хвороби каптоприлом (Ю. О. Поспішіль, 1997).

У частині випадків медикаментозні чинники різних груп можуть викликати транзиторні функціональні порушення (пониження ефективного ренального кровотоку, клубочкової фільтрації, розвиток гіперальдостеронізму, гіперкаліемії, гіперкреатинемії).

Серед хронічних форм медикаментозного ураження нирок найбільш часто зустрічається хронічна тубулоінтерстиціальна нефропатія  (ТІН). Остання термін більш точно виражає суть – переважно канальцеві аспекти процесу. До розвитку хронічного ТІН, крім вищеперерахованих лікарських чинників можуть приводити віруси, бактерії, паразитарні інвазії, імунні конфлікти. Однак роль імунних порушень при цьому мінімальна Йдеться про прямий токсичний вплив препарату : метаболічні розлади, порушення процесів тканинного дихання і активності ферментних систем транспорту речовин в нирках з відповідними морфологічними змінами (дифузна лімфоїдна інфільтрація інтерстицію, склероз строми, атрофія канальцевого епітелію).

Клініка хронічного ТІН визначається прогресуючою проксимальною і/або дистальними канальцевими дисфункціями: ацидоз, гіперкаліемія, гіпостенурія, поліурія, ніктурія, можуть виникати епізоди макрогематурії з типовою нирковою колькою. У міру прогресування процесу приєднуються симптоми ураження клубочків (АГ, ПУ) за типом фокального сегментарного склерозу-гіалінозу з розвитком ниркової недостатності. У 1/3 випадків може розвиватися транзиторна ГНН з швидким спонтанним відновленням функції нирок.

Найбільш частою формою хронічного ТІН є аналгетична нефропатія, яка вперше описана ще 1935 року. Вона зустрічається в 0,1 %-4 % випадків в структурі ураження нирок в країнах Європи і в 10 % – 20% – в Австралії. Аналгетичною нефропатією частіше страждають жінки віком 35-60 років, які тривалий час, інколи без належного контролю, застосовують аналгетики різного типу в дозі 1 г/добу і більше; при цьому спостерігається пряма залежність між дозою препарату і ступенем вираженості клініко-лабораторних проявів ураження нирок. Абсолютний ризик ураження нирок при застосуванні НПЗП і “чистих” анальгетиків складає від 59 до 175 випадків на 1000 населення у випадках їх тривалого застосування і від 1,8 до 22 – епізодичного.

Медикаментозну нефропатію можуть викликати наступні чинники (із часто вживаних): азатіоприн, алопурінол, амідопірин, амінокапронова кислота, ампіцилін, апресин, аспірин, бактрім, барбітурати, бенемід, бутадіон, вазопресин, гентаміцин, гідрокортизон, гіпотіазид, гуанетидин, діакарб, дигідроерготамін, димедрол, ДОКСА, ергокальциферол, ізоніазид, калію перманганат, калію перхлорат, калію хлорид, канаміцин, клофібрат, кодеїн, кортизон, купреніл, метазон, 6-меркаптопурин, метилурацил, метилдопа, метицилін, метотрексат, натрію саліцилат, неоміцин, нітрофурани, новокаїн, новокаїнамід, парацетамол, ПАСК, пеніцилін, піпольфен, пірабутол, поліміксин В, резерпін, ріфампіцин, стрептоміцин, сульфаніламіди, тетрациклін, тироксин, фенілін, фенобарбітал, хінідин, хінін, цефалоспорини, циклофосфан.