Тема 4: ЗАХВОРЮВАННЯ СЕРЕДОСТІННЯ, ДІАФРАГМИ

Тема 4: ЗАХВОРЮВАННЯ СЕРЕДОСТІННЯ, ДІАФРАГМИ. РЕЛАКСАЦІЯ ДІАФРАГМИ.

Грижі стравохідного отвору діафрагми

Анатомічні особливості. Стравохід nпереходить з грудної порожнини в черевну через hiatus oesophagcus, сформований nз м’язів, що входять до складу діафрагми. М’язові волокна, що утворюють праву і nліву ніжки діафрагми, формують також передню петлю, яка в більшостівипадків nутворюється з правої ніжки. Позаду стравоходу ніжки діафрагми не з’єднуються nінтимно, утворюючи V-образний дефект. У нормі стравохідний отвір має досить nширокий діаметр, приблизно близько 26 см, через яке вільно nпроходить їжа. Стравохід йде через цеотвір косо, над отвором він лежить перед nаортою, нижче отвори кілька лівіше її. Описано 11 варіантів анатомія м’язів в nобласті стравохідного отвору. У 50% випадків стравохідний отвір утворюється з nправої ніжки діафрагми, в 40% є включення м’язових волокон злівої ніжки. Обидві nдіафрагмальний ніжки починаються від бічних поверхонь з I-IV поперекових nхребців. Езофагеальне кільце дещо скорочується при вдиху, внаслідок чого nзбільшується вигин стравоходу в стравохідного отвору. Абдомінальний відрізок nстравоходу невеликий,довжина його варіабельна, в середньому близько 2 см. Стравохід входить в nшлунок під гострим кутом. Дно шлунка розташовується вище і ліворуч від nстравохідно-шлункового з’єднання, займаючи майже весь простір під лівим куполом nдіафрагми. Гострий кут між лівим краєм абдомінальноговідділу стравоходу і nмедіальний краєм дна шлунка називається кутом Гіса. Складки слизової оболонки nстравоходу, що спускаються в просвіт шлунка з вершини кута, (клапан Губарєва), nграють роль додаткового клапана. При підйомі тиску в шлунку, особливо в області nйого дна,ліва половина півкільця стравохідно-шлункового з’єднання зміщується nвправо, перекриваючи при цьому вхід у стравохід. Кардіальний відділ шлунка в nмісці з’єднання з стравоходом представляє вузьке кільце близько 1 см в діаметрі. Структура nцього відділу дуже схожа на будовупілоричного відділу шлунка. Підслизова nоболонка пухка, парієтальні та головні клітини відсутні. На око можна бачити nмісце з’єднання слизової оболонки стравоходу зі слизової шлунка. Місце nз’єднання слизових знаходиться поруч з соустя, але не обов’язкововідповідає nйому.

Анатомічно вираженого клапана в цій nобласті немає. Нижня частина стравоходу і стравохідно-шлункове з’єднання nутримуються в стравохідного отвору френоезофагіальной зв’язкою. Вона nскладається з листків поперечної фасції живота івнутригрудной фасції. nДіафрагма-езофагеальна зв’язка прикріплюється по окружності стравоходу в nдіафрагмальної його частини. Прикріплення зв’язки відбувається на досить nширокому ділянці – від 3 до 5 см в довжину. Верхній листок nфреноезофагеальной зв’язки зазвичай прикріплюється на 3сантиметра вище місця nпереходу плоского епітелію в циліндричний. Нижній листок зв’язки на 16 сантиметра нижче nцього з’єднання. Прикріплення мембрани до стінки стравоходу здійснюється через nнайтонші трабекулярної перемички, що з’єднуються з м’язової nоболонкоюстравоходу. Це прикріплення забезпечує динамічну взаємодію між nстравоходом і діафрагмою під час акту ковтання і при диханні, коли nабдомінальний відділ стравоходу подовжується або скорочується.

Замикальний механізм стравоходу. nАнатомічновираженого сфінктера в області кардіального відділу немає. nВстановлено, що діафрагма і її ніжки не беруть участі в замиканні кардії. nефлюкс шлункового вмісту в стравохід небажаний, оскільки епітелій стравоходу nнадзвичайно чутливий до перетравлюютьсядії кислого шлункового соку. У нормі nтиск, здавалося б, привертає до його появи, оскільки в шлунку воно вище nатмосферного, а в стравоході – нижче. Вперше роботами Code і Ingeifinger було nдоведено, що в нижньому відрізку стравоходу на 2-3 сантиметри вище рівнядіафрагми nіснує зона підвищеного тиску. При вимірюванні тиску балоном було показано, що nтиск в цій зоні завжди вище, ніж в шлунку і у верхніх відділах стравоходу, nнезалежно від положення тіла і дихального циклу. Цей відділ має nвираженумоторної функцією, яка переконливо доводиться фізіологічними nфармакологічними і радіологічними дослідженнями. Ця частина стравоходу діє як nстравохідно-шлунковий сфінктер, змикання провадиться повністю на всій ділянці, nа не у вигляді скороченняокремих сегментів. При наближенні перистальтичні хвилі nвін повністю розслабляється.

Є декілька nваріантів гриж стравохідно-шлункового отвору діафрагми. Б.В. Петровським nзапропонована наступна класифікація:

I. Ковзаючі(Аксіальні) грижі nстравохідного отвору діафрагми.

Без укорочення стравоходу. З nукороченням стравоходу.

кардіальна;

кардіофундальная;

субтотальна шлункова;

тотальна шлункова.

II.Параезофагеальние грижі.

фундального;

антральная;

кишкова;

кишково-шлункова;

сальнікове.

Слід розрізняти:

1. Природжений “короткий nстравохід” з інтраторакальнихрозташуванням шлунка.

2. Параезофагеальние грижу, коли nчастина шлунка впроваджується збоку від нормально розташованого стравоходу.

3. Ковзну грижу стравохідного отвору nдіафрагми, коли стравохід разом з кардіальним відділом шлунка втягуєтьсяв nгрудну порожнину.

Ковзна грижа називається так тому, що задньо-верхня частина кардіального nвідділу шлунка не покрита очеревиною і при зміщенні грижі в середостіння nзісковзує за типом виходження сечового міхура або сліпий кишка при паховій nгрижі. Припараезофагеальной nгрижі орган або частину органу черевної порожнини проходить в стравохідний nотвір зліва від стравоходу, а кардіальний відділ шлунка залишається фіксованим nна місці. Параезофагеальние грижі, так само як і ковзаючі, можуть бути nвродженими і набутими, алевроджені грижі зустрічаються набагато рідше, ніж nпридбані. Придбані грижі частіше зустрічаються у віці старше 40 років. Має nзначення вікова інволюція тканин, що призводить до розширення стравохідного nотвору діафрагми, ослаблення зв’язку стравоходу здіафрагмою.

Безпосередніми nпричинами грижеобразованія можуть бути два чинники. Пульсаційний чинник – nпідвищення внутрішньочеревного тиску при важкому фізичному навантаженні, nпереїданні, метеоризмі, вагітності, постійному носінні тугих поясів. Тракціоінийфактор n- гіпермоторіка стравоходу, пов’язана з частими рвотами, а також порушенням nнервової регуляції моторики.

Параезофагеальні грижі

Грижової дефект розташовується зліва від стравоходу і може бути різної nвеличини – до 10 сантиметрів в діаметрі.Частина шлунка випадає в грижової nмішок, вистелений фіброзно зміненої діафрагмальної очеревиною. Шлунок як би nзагортається в дефект по відношенню до фіксованого в отворі nстравохідно-шлункової з’єднанню. Ступінь завороту може бути різною.

Клініка. nКлінічна симптоматика при параезофагеальной грижі обумовлена ​​головним чином скупченням їжі в шлунку, частково nрозташованому в грудній порожнині. Хворі відчувають тиснуть болі за грудиною, nособливо інтенсивні після їжі. Спочатку вони уникають прийому їжіу великих кількостях, nпотім у звичайних дозах. Спостерігається втрата ваги. Симптоми, характерні для nезофагіту, бувають тільки при поєднанні параезофагеальной грижі з ковзної.

При nобмеженні грижі настає прогресуюче розтягнення що випала частини шлункааж до nрозриву. Швидко розвивається медіастиніт з сильними болями, ознаками сепсису і nскупченням рідини в лівій плевральній порожнині. Грижа може бути причиною nрозвитку пептичної виразки шлунка, оскільки пасаж їжі з деформованого шлунка nпорушується.

Ці виразки nпогано піддаються лікуванню і часто ускладнюються кровотечею або перфорацією. nДіагноз ставиться в основному при рентгенологічному дослідженні, якщо nвиявляється газовий міхур у грудній порожнині. Дослідження з барієм підтверджує nдіагноз.

Для того, nщоб з’ясувати тип грижі, дуже важливо визначити локалізацію nстравохідно-шлункового соустя. За допомогою езофагоскопа можна діагностувати nсупутній езофагіт.

Клініка. nНайбільш типовими ознаками є: біль після їжі в подложечнойобласті, відрижка, nблювота. При тривалому перебуванні шлунка в грижового отворі діафрагми може nвиникнути розширення вен дистального відділу стравоходу і кардії, що nвиявляється кривавою блювотою.

Лікування. nКонсервативна терапія полягає в особливому режиміхарчування. Їжа повинна nприйматися часто і малими порціями. Дієта в загальних рисах схожа з nпротивиразкової. Після їжі рекомендується робити прогулянки і в жодному разі не nлежати. Для запобігання можливих ускладнень – обмеження і розриву стінки nпоказано хірургічнелікування. Оптимальний доступ – трансабдомінальні. Обережним nпотягуванням шлунок зводиться в черевну порожнину. Проводиться ушивання nгрижових воріт з додатковим ушиванням кута Гіса або езофагофундоплікацію. nецідіви рідкісні. Після операції зменшуєтьсяклінічна симптоматика, поліпшується nживлення.

Ковзна грижа n

Причиною виникнення цієї грижі є патологія френоезофагеальной зв’язки, яка nфіксує стравохідно-шлункове сполучення всередині стравохідного отвору nдіафрагми. Частинакардіального відділу шлунка зміщується вгору в грудну порожнину. nФреноезофатеальная зв’язка стоншується і подовжується. Стравохідний отвір в nдіафрагмі розширюється. В залежності від положення тіла та наповнення шлунка nстравохідно-шлункове сполучення зміщується з черевноїпорожнини в грудну і nнавпаки. При зсуві кардії вгору кут Гіса стає тупим, згладжуються складки nслизової оболонки. Діафрагмальна очеревина зміщується разом з кардіо, добре nвиражений грижової мішок буває тільки при великих грижах. Фіксація і звуження nрубцямиможуть призвести до вкорочення стравоходу та постійному перебуванню nстравохідно-шлункового соустя вище діафрагми. У запущених випадках настає nфіброзний стеноз. Ковзні грижі ніколи не ущемляються. Якщо настає здавлення nзміщеної в грудну порожнину кардії, топорушення кровообігу не настає, оскільки nвідтік венозної крові здійснюється за стравохідним венах, вміст може nвипорожнитися через стравохід. Ковзна грижа часто поєднується з nрефлюкс-езофагітом.

Зсув кардіального відділу вгору призводить дозгладжування кута Гіса, nпорушується діяльність сфінктера, створюється можливість гастропіщеводного nрефлюксу. Однак ці зміни не є закономірними, і у значної кількості пацієнтів nрефлюкс-езофагіт не розвивається, оскільки фізіологічна функціясфінктера nзберігається. Тому одного зсуву кардії недостатньо, щоб розвинулася недостатність nсфінктера, крім того, рефлюкс може спостерігатися і без ковзної грижі. nНесприятливе співвідношення між величиною тиску в шлунку і в стравоході nсприяєпроникненню шлункового вмісту в стравохід. Епітелій стравоходу дуже nчутливий до дії шлункового і дуоденального вмісту. Лужний езофагіт внаслідок nвпливу дуоденального соку протікає навіть важче, ніж пептичної. Езофагіт може nставатиерозивні і навіть виразковим. Постійна запальний набряк слизової nоболонки сприяє легкої її травматизації з крововиливами та кровотечею, що іноді nпроявляється у вигляді анемії. Подальше рубцювання призводить до утворення nстриктури і навіть повного закриттяпросвіту. Найбільш часто рефлюкс-езофагіт nсупроводжує кардіальної грижу, рідше кардіофундальную.

Клініка. nКовзні грижі без ускладнень не супроводжуються клінічною симптоматикою. nСимптоми виникають тоді, коли приєднується гастро-езофагеальнийрефлюкс і nрефлюкс-езофагіт. Хворі можуть скаржитися на печію, відрижку, зригування. Поява nцих симптомів зазвичай пов’язане зі зміною положення тіла, болі посилюються nпісля їди. Найбільш частий симптом печіння за грудиною спостерігається у 90% nхворих. Болі можутьлокалізуватися в епігастральній ділянці, лівому підребер’ї і nнавіть в області серця. Вони не схожі на виразкові, оскільки з’являються nвідразу після прийому їжі, пов’язані з кількістю прийнятої їжі, особливо nболісні після рясної їжі. Полегшення настає після прийомукоштів, що знижують nкислотність в шлунку. егургітація настає в половині випадків, особливо після nприйому рясної їжі, часто відчувається гіркота в гортані. Дисфагія є пізнім nсимптомів і спостерігається в 10% випадків. Вона розвивається внаслідок спазмів nзапаленогодистального кінця стравоходу. Дисфагія періодично виникає, періодично nзникає. Якщо запальні зміни прогресують, дисфагія спостерігається частіше і nможе стати постійною. З утворилися виразок стравоходу можуть виникати nкровотечі, якіпротікають приховано.

Синдром Каста – поєднання грижі стравохідного отвору діафрагми, хронічного nхолециститу і виразковій хворобі дванадцятипалої кишки

Діагностика nважка. Хворі найчастіше трактуються як страждають на виразкову nхворобу,холециститом, стенокардією або плевритом. Відомий випадки помилкової nпункції плевральної порожнини і проколу або навіть дренування полого органу (в nсвоєї практики спостерігали, як двічі дренажна трубка була встановлена ​​в дно шлунка) у зв’язку з підозрою на nнаявністьексудативного плевриту.

Тріада nСента: грижа стравохідного отвору діафрагми, жовчнокам’яна хвороба, nдивертикулез товстої кишки

Діагностика nскладна. Хворі частіше трактуються як страждають жовчнокам’яну хворобу або nхронічний коліт.Виявляється частіше під час операції з приводу гострого nкалькульозного холециститу або гострої кишкової непрохідності при обмеженні nтовстої кишки в грижі.

Допомогти nможе рентгенологічне дослідження. Але допомогло нам поставити правильний nдіагноз та обратиоптимальну тактику у хворої, що надійшла з клінікою гострого nдеструктивного холециститу. Хворий виконана холецистектомія, усунення nневправімой грижі стравохідного отвору діафрагми з резекцією поперечно-ободової nі низхідній кишок, ушиванням грижових воріт зезофагофундоплікацію по Ніссеном.

ешающую роль в постановці діагнозу грає nрентгенівське дослідження. У діагностиці грижі стравохідного отвору діафрагми nосновний діагностичний метод – рентгенологічний. Положення Квінке (ноги вище nголови). Допрямих симптомів грижі стравохідного отвору діафрагми відносять nнабряк кардії і склепіння шлунка, підвищену рухливість абдомінального відділу nстравоходу, згладженість відсутність кута Гіса, антіперістальтіческіе руху nстравоходу (“танець глотки”), випадання слизовоїстравоходу в шлунок. nГрижі до 3 см в діаметрі розцінюють як nмалі, від 3 до 8 – як середні і більше 8 см – як великі.

На другому місці за інформативності стоять ендоскопічні методи, які в nпоєднанні з рентгенологічними дослідженнями дозволяють довестивідсоток nвиявлення даного захворювання до 985%. Характерні:

1) зменшення відстані від передніх різців до кардії;

2) наявність грижової порожнини;

3) наявність “другого nвходу” в шлунок;

4) зяяння або неповне змикання nкардії;

5) транскардіальние міграції nслізітой оболонки;

6) гастрезофагеальний рефлюкс;

7) ознаки грижевого гастриту та nрефлюкс-езофагіту (Е);

8) наявність контрактильного кільця; n

9) наявність вогнищ ектомія епітелію n-“Стравохід Баррета”.

Внутрістравохідна рН-метрія дозволяє виявити Е у 89% хворих. nМанометричний метод визначення стану НПС. При параезофагеальной типі гриж nпропонується діагностична торакоскопія.

Лабораторні nдослідження граютьпідсобну роль. Значна кількість, хворих з стравохідної грижею nі езофагітом страждають також дуоденальною виразкою або шлункової nгіперсекрецією, характерною для виразкової хвороби. Чим важче езофагіт і nвикликані ним розлади, тим частіше у хворих буваєсупутня виразка 12-палої nкишки. З метою уточнення діагностики в сумнівних випадках проводиться тест nБернштейна. У нижній кінець стравоходу вводиться шлунковий зонд і через нього nвливається 01% розчин соляної кислоти, щоб хворий не міг цього бачити. Введення nсоляноїкислоти викликає у хворого симптоми езофагіту.

Лікування. nКонсервативне лікування при ковзної грижі з езофагітом зазвичай не приносить nвеликого успіху. Необхідно виключити тютюн, кава, алкоголь. Приймати їжу слід nневеликими порціями, вона повиннамістити мінімальну кількість жиру, що nзалишається в шлунку протягом тривалого часу. Підйом головного кінця ліжка nзменшує можливість настання рефлюксу. Медикаментозна противиразкову терапія nдоцільна, хоча ефективність її невисока. Антисептикипротипоказані, оскільки nвони збільшують застій в шлунку. Показаннями до операції служать: nнеефективність консервативної терапії та ускладнення (езофагіт, порушення прохідності nстравоходу, різка деформація шлунка та ін.)

Існує nбезлічхірургічних методів лікування ГПОД. До них пред’являються в основному дві nвимоги:

1) репозиція і утримання під nдіафрагмою стравохідно-шлункового переходу;

2) відновлення постійного гострого nкардіофундального кута.

Цікаваоперація nантелатерального переміщення ПІД з ушиванням грижових воріт наглухо.

R. Belsey в n1955 р. вперше повідомив про трансторакальних езофагофундоплікацію з подальшою nфіксацією до діафраме V – образними швами. ецідів в 12% спостережень. Багато nхірурги зазвичайпідшивали шлунок до передньої черевної стінки. У 1960 році L. nHill розробив операцію задній гастропексія з “калібруванням” кардії. nДеякі хірурги для відновлення клапанної функції кардії застосовують езофагофундорафію n(зшивання дна шлунка з термінальним відділомстравоходу).

Черезочеревинний nдоступ переважніше при неускладнених грижах. Якщо грижа поєднується з nукороченням стравоходу за рахунок стенозу, краще застосувати трансторакальних. nТрансабдомінальні доступ заслуговує уваги ще й тому, що частина хворих nзееофагітом мають поразки жовчних шляхів, які потребують хірургічної корекції. nПриблизно 1/3 хворих з езофагітом страждають дуоденальною виразкою, тому nусунення грижі доцільно поєднувати з ваготомії і пилоропластика. nаспространенним хірургічнимметодом лікування є операція Ніссена в поєднанні із nзакриттям кута Гіса. У 1963 р. Ніссен запропонував фундоплікацію для лікування nстравохідної грижі, ускладненої езофагітом. При цій операції дно шлунка nзагортається навколо абдомінального відділу стравоходу, краю шлунказшиваються nразом зі стінкою стравоходу. При особливо широкому стравохідного отвору nзшиваються ніжки діафрагми. Ця операція добре попереджає кардіо-рефлюксу і при nцьому не перешкоджає проходженню їжі із стравоходу. Фундоплікція по Ніссеном nоднаково хорошаі для лікування грижі та для попередження рефлюксу. ецідіви nзахворювання спостерігаються рідко, особливо в незапущених випадках. nВідновлення анатомічних взаємовідносин при ковзної грижі призводить до nлікуванню від рефлюкс-езофагіту. При грижах, поєднаних зукороченням стравоходу nвнаслідок езофагіту, найкращі результати дає операція Б.В. Петровського. Після nфундоплікаціі проводиться розсічення діафрагми попереду, шлунок підшивається nокремими швами до діафрагми і залишається фіксованим в середостінні n(медіастінолізація кардії). Після цієї операції рефлюкс зникає через наявність nклапана і не відбувається обмеження шлунка, так як отвір в діафрагмі стає nдосить широким. Фіксація до діафрагми попереджає подальше його зміщення в nсередостіння. Ніссен при розташуванні кардії в середостінні вище 4 см над рівнем діафрагми nрекомендує застосовувати у таких хворих фундоплікацію трансплевральним, nдоступом, залишаючи верхній відділ кардії в плевральній порожнині. Б.В. nПетровський у цих випадках застосовує клапанну гастроплікацію, яку можна nзробити трансабдомінально, що дуже важливо для літніх хворих.

Травматичні nдіафрагмальний грижі. Особливо слід розрізняти діафрагмально-міжреберні грижі, nколи розрив діафрагми відбувається в місці прикріплення її волокон до нижніх nребер або в області запаяного плеврального синуса. У цих випадках nгрижовоговипинання потрапляє не у вільну плевральну порожнину, а в одне з nмежреберья, як правило, зліва.

Клінічна nкартина. азлічают симптоми гострого переміщення органів, виникає слідом за nтравмою і хронічної діафрагмальної грижі.

Характерні:

1) розлади дихання і серцевої nдіяльності;

2) симптоми порушень з боку черевної nпорожнини (блювота, запори, здуття живота)

Ускладнення. nНевправимость і утиск (30-40% всіх ДГ). Грижі після поранень більш схильні до nущемлення.

Фактори сприяє обмеженню: малі розміри дефекту, ригідність кільця, рясний nприйом їжі, фізична напруга. Клінічна картина при утиски – відповідає клініці nкишкової непрохідності. При обмеженні шлунка не вдається встановити шлунковий nзонд.

Диференціальна nдіагностика між діафрагмальної грижею і релаксацією діафрагми. Пневмоперитонеум n

Лікування nоперативне. Чрезплевральний або трансабдомінальні доступами.

 

Середостіння, mediastinum, – частина порожнини грудної клітки, відмежована nзверху верхнім грудним отвором, знизу – діафрагмою, спереду — грудиною, ззаду nхребетним стовпом, з боків – середостіння плеврою.

Анатомія середостіння

Середостіння підрозділяють на: переднє, середнє і заднє середостіння.

Межею між переднім і середнім середостіння служить фронтальна площина, nпроведена по передній стінці трахеї; межа між середнім і заднім середостіння nпроходить на рівні задньої поверхні трахеї і коріння легенів у площині близької nдо передьої.

У передньому і середньому середостінні розміщені: серце і перикард, nвисхідна аорта та її дуга з гілками, легеневої стовбур і його гілки, верхня nпорожниста і плечеголовние вени; трахея, бронхи з оточуючими лімфовузлами; nбронхіальні артерії та вени, легеневі вени; грудна частина блукаючих нервів, що nлежить вище рівня коренів; діафргмальние нерви, лімфатичні вузли; у дітей nвилочкова залоза, а у дорослих – заміщає її жирова тканина.

У задньому середостінні розташовані: стравохід, що ніби аорта, нижня nпорожниста вена, непарна і полунепарние вени, грудної лімфатичний протока і nлімфатичні вузли; грудна частина блукаючих нервів, що лежить нижче коренів nлегень; прикордонний симпатичний стовбур разом з чревного нервами, нервові nсплетення.

Крім того, умовно проведеної горизонтальною площиною, що проходить на nрівні роздвоєння трахеї, середостіння ділять на верхнє і нижнє.

У деяких підручниках середостіння nрозглядають як порожнину. Але це не відповідає дійсності, адже порожнини як nтакої немає.

Що ми розуміємо під середостінням? nЦе складний в анатомо-фізіологічному відношенні комплекс органів, оточений nклітковиною, з спільними судинами, нервами і лімфатичними вузлами. Цей комплекс nобмежений: спереду – задньою поверхнею груднини і частково реберними nхрящами; ззаду – передньою поверхнею грудного відділу хребта; збоку n– медіастинальною плеврою; знизу – від черевної порожнини середостіння nвідділене діафрагмою; зверху – органи середостіння з’єднані з органами nшиї.

 

Вигляд середостіння зправа.

Вигляд середостіння зліва

З точки зору nторакальної хірургії середостіння прийнято ділити на переднє і заднє. Умовною nмежею між ними є фронтальна площина, проведена по задній поверхні трахеї і nбронхів. Переднє середостіння поділяють на верхній і нижній відділи. Межа цього nподілу проходить через основу серця.

Органи верхнього середостіння.

Органи переднього і заднього nсередостіння оточені пухкою жировою клітковиною, яка може служити основним nшляхом у розповсюдженні гнійно-запальних процесів. Виділяють загруднинний, nпретрахеальний і білястравохідний відділи середостінної клітковини.

1. Задугруднинний. У верхньому nвідділі переднього середостіння жирова клітковина розміщена між задньою nповерхнею груднини і органами. Загруднинний простір вільно сполучається з nпретрахеальним простором шиї. В цілому він фасцією Руднєва поділяється на nповерхневий і глибокий.

А. Перший шар – безпосередньо nприлягає до задньої поверхні груднини (загруднинний простір Дьяконова), тонкий. n

Б. Другий – глибокий шар, лежить між nфасцією Руднєва і фасцією, яка переходить з передньої поверхні трахеї на задню nстінку перикарда (фасція Мейєра-Ляліної, 1955). Крім того, в передньому nсередостінні виділяють претрахеальний клітковинний простір (ромбоподібний за nВ.Г.Руднєвим), розміщений між біфуркацією трахеї, дугою аорти, гілками легеневої nартерії і стовбуром верхньої порожнистої вени, а також лівий і правий nпаратрахеальний простори.

У задньому середостінні найбільш nвираженим є клітковинний простір, що розміщений за стравоходом і, по суті, є nпродовженням заглоткового простору. Нижні його відділи через аортальний і nстравохідний отвори сполучаються з заочеревинною клітковиною. Для дренування nмедіастинітів з передніх клітковинних просторів застосовують черезгруднинний nабо надгруднинний розтини. При утворенні задніх медіастинітів використовують nпаравертебральні розрізи з резекцією кількох ребер.

У передньому середостінні розміщені: 1) серце з перикардом, 2) вилочкова nзалоза, 3) трахея, бронхи, 4) діафрагмальні і початкові відділи блукаючих nнервів, 5) лімфатичні вузли, 6) великі судини: висхідна частина і дуга аорти.

До анатомічних утворень заднього середостіння слід віднести: 1) низхідну nаорту з судинами, 2) стравохід, 3) блукаючі нерви нижче кореня легень, 4) nгрудну протоку, 5) непарну і напівнепарну вени, 6) пограничний симпатичний nстовбур, 7) черевні нерви і лімфатичні вузли.

У клітковині середостіння є добре nрозвинута сітка артеріальних і венозних судин, що бере участь у васкуляризації nорганів. Джерелами артеріальних судин є аорта, міжреберні і підключичні nартерії. Серед артеріальних судин середостіння найбільшого значення набувають nбронхіальні, оскільки вони здійснюють васкуляризацію не тільки бронхолегеневого nкомплексу, але і інших органів: трахеї, стравоходу, перикарда, стінок аорти, nверхньої порожнистої вени, стовбурів блукаючих нервів і клітковини nсередостіння. Стовбури їх короткі, а просвіт широкий. При оперативних nвтручаннях на органах середостіння вони легко травмуються, кровоточать, що nстворює для хірурга додаткові труднощі.

В е н и nсередостіння тонкостінні, не мають клапанів. Від’ємний тиск у венах, nприсмоктуюча дія діафрагми сприяють повітряній емболії. Це вимагає від хірурга nпід час операції делікатного поводження із судинами і добиватись старанного nгемостазу.

Лімфатична система середостіння nділиться на парієтальну і вісцеральну сітки.

А. Парієтальну систему утворюють лімфатичні вузли, які містяться вздовж nгруднини, міжреберних проміжків і хребта.

Б. Лімфатичні вузли вісцеральної nсистеми необхідно розглядати як регіональні лімфатичні вузли органів грудної nпорожнини:

1) передні лімфатичні вузли:

 а) праві передні медіастинальні, nрозташовані від діафрагми до верхньої апертури вздовж великих вен;

б) ліві передні медіастинальні розташовані перед дугою аорти і лівою nзагальною сонною артерією. Важливим лімфатичним вузлом цього ланцюга є вузол, nрозміщений між діафрагмальним і блукаючим нервами над боталовою протокою. Він вказує nположення протоки і служить важливим орієнтиром під час операції з приводу її nнезарощення;

Лімфатична система середостіння.

в) поперечні лімфатичні вузли, які з’єднують праві і ліві вертикальні і nрозміщені вздовж лівої безіменної вени;

2) задні медіастинальні лімфовузли, nякі локалізуються, головним чином, вздовж стравоходу;

3) трахеобронхіальні лімфовузли

 

Грудна лімфатична протока.

Грудна протока виникає на рівні другого поперекового хребця із двох nпоперекових стовбурів, які збирають лімфу від органів таза і нижніх кінцівок, а nтакож непарного кишкового стовбура. Після злиття вони утворюють цистерну, з якої виходить nгрудна протока. Грудна протока має довжину 30-35 см, діаметр – 2-4 мм. В грудну nпорожнину вона проникає через аортальний отвір. Тут вона розташована перед nхребтом, між правим краєм аорти і непарною веною, частіше за стравоходом. Збоку nвона прилягає до правої медіастинальної плеври (рис. 5.5.).

На рівні V грудного хребця протока nвідхиляється вліво, проходить за аорту і прилягає до лівої медіастинальної nплеври. Відкривається протока в лівий венозний кут, утворений підключичною і nвнутрішньою яремною венами.

При оперативних втручаннях, пораненнях nгрудної клітки можливе пошкодження грудної протоки, що веде до хілотораксу n(правостороннього, якщо поранення в нижній третині, або лівостороннього при nпораненнях у верхніх відділах грудної порожнини). Хілоторакс супроводжується nвтратою білків, виснаженням. У таких випадках протоку перев’язують. Лімфовідтік nпри цьому здійснюється через колатеральні лімфатичні шляхи.

 

   nСтравохід-порожнистий орган, який з’єднує глотку з шлунком.

За топографічними ознаками nрозрізняють три відділи стравоходу: шийний, грудний і черевний (найбільш nкороткий).

Довжина його у чоловіків – 24-25 см, nу жінок – 23-24 см; в шийному відділі – 5-8 см, в грудному – 15-18 см, в nчеревному – 1-3 см.

Шийний відділ займає проміжок від VІ шийного хребця до рівня ІІ nгрудного; грудний відділ – відповідно від ІІ грудного хребця до діафрагми. Тут nвиділяють верхню третину стравоходу, в проміжку від верхнього краю груднини до nверхнього краю дуги аорти; середню третину, що відповідає дузі аорти і nбіфуркації трахеї, і нижню третину – в проміжку від лівого краю бронха до nдіафрагми.

Черевний відділ – розміщений у стравохідному отворі діафрагми і дещо нижче, nвідрізняється найбільшою мінливістю довжини і топографії (рис. 5.6.).

Характерними особливостями форми nстравоходу є наявність звужень і розширень, а також сагітальних і фронтальних nзгинів. Стравохід має три звуження і два розширення.

Топографія стравоходу. 1 – a. carotis communis dextra; 2 – pharynx; 3 – a. carotis communis sinistra; 4 – v. jugularis interna sinistra; 5 – plexus brachialis; 6 – v. subclavia sinistra; 7 – ductus thoracicus; 8 – a. subclavia sinistra; 9 – n. laryngeus recurrens sinster; 10 – a., v. i n. іntercostales; 11 – n. vagus sinister; 12 – aorta thоracica; 13 – esophagus; 14 – truncus sympathicus; 15 – plexus esophageus nn. vagorum; 16 – diaphragma; 17 – aorta abdominalis; 18 – truncus coeliacus; 19 – n. splanchnicus major; 20 – n. vagus dexter; 21- rr. esophagei aortae; 22 –v. аzуgos; 23 – a. subciavia dextra.

Топографічні відношення стравоходу nвідрізняються досить значною мінливістю.

1. У шийному відділі стравохід nрозміщений ззаду від трахеї. Своєю задньою стінкою він межує із передхребетною nфасцією і пухкою жировою клітковиною; зліва він дотикається до лівої загальної nсонної артерії. В борозенці, між трахеєю і стравоходом, лежить лівий поворотний nнерв; справа прилягає права загальна сонна артерія. Однак вона відділена від nстравоходу клітковиною. Правий поворотний нерв проходить латеральніше на 1 см nвід стравоходу.

2. У грудному відділі стравохід межує з такими анатомічними утвореннями: nспереду до рівня четвертого хребця він прилягає до задньої стінки трахеї, нижче n– до дуги аорти, лівого бронха, задньої поверхні лівого передсердя.

Ззаду стравохід від хребта nвідділений пухкою клітковиною, в якій проходять грудна протока, непарна вена, nміжхребетні судини. Нижче кореня легень на задній стінці стравоходу лежить nправий блукаючий нерв.

Зліва на зовнішній поверхні nстравоходу розміщена грудна протока і ліва загальна сонна артерія, нижче 8-9 nхребця – низхідна аорта. Над діафрагмою стравохід покритий середостінною nплеврою.

Справа на рівні від 4-8 хребців nстравохід прикритий правою медіастинальною плеврою, на рівні коренів легень nвідділений від плеври непарною веною.

Кровопостачання стравоходу досить складне. Зокрема, в шийному відділі nкровопостачання стінок стравоходу відбувається за рахунок нижньої щитоподібної nартерії, в грудному відділі – за рахунок бронхіальних і міжреберних артерій, а nв нижньому відділі – висхідною гілкою лівої шлункової артерії.

Вени шлунка тонкостінні, без nклапанів. Від грудного відділу стравоходу кров відтікає в непарну і nнапівнепарну вени, тобто в систему верхньої порожнистої вени. З нижнього nвідділу стравоходу і шлунка кров відтікає в систему портальної вени. В межах nнижньої третини стравоходу добре розвинуті анастомози між системою верхньої nпорожнистої вени і портальною системою. В умовах внутрішньопечінкового блока nвени стравоходу розширяються, що може іноді призвести до кровотечі. Іннервація nстравоходу здійснюється за рахунок блукаючих нервів і гілок симпатичних нервів n(від грудних симпатичних гангліїв).

Хірургія стравоходу справедливо nвважається одним із найважчих розділів медичної науки. Принципово операції на nстравоході не відрізняються від оперативних втручань на інших відділах nшлунково-кишкового тракту, хоча тут хірург зустрічає ряд особливостей: 1) nтопографічні особливості стравоходу і його відношення до життєво важливих nутворень середостіння (аорта, корінь легені, грудна протока, серце і т.д.). Все nце утруднює доступ до стравоходу.

2) Відсутність серозного покриву, а nв м’язовому шарі переважають поздовжні волокна. Це створює несприятливі умови nдля попередження прорізування швів і склеювання анастомозу в перші години після nоперації.

3) Відносна бідність судинної сітки nстравоходу, що зобов’язує хірурга максимально делікатно відноситись до судин. nТому при мобілізації стравоходу довжина мобілізованого кінця вище лінії nпересікання не повинна перевищувати 3 см. Через відносно короткі артерії nстравохід не піддається зміщенню по довжині.

Але приємно відмітити, що не зважаючи на певні труднощі вітчизняні хірурги nзаймали провідне місце в цьому розділі науки. Саме нашим хірургам належить nпріоритет в хірургії стравоходу або основній керівній ідеї, яка відкриває шляхи nв хірургію стравоходу, чи здійснення тих завдань, які визрівали вже давно, але nне знайшли практичного вирішення.

Так, І.І.Насілов в 1888 р. перший у nсвіті до дрібниць розробив позаплевральні доступи до грудного відділу nстравоходу і здійснив резекцію стравоходу.

В 1900 і 1902 рр. В.Д. Добромиловим nбули здійснені незвичайні по сміливості через плевральні операції на nстравоході. Великий внесок зробили П.А.Герцен, С.С.Юдін. У розробці операцій на nстравоході багато корисного зробили вчені України: Г.М. Матяшин, О.О. Шалімов.

Механічна непрохідність: пухлини, рубцеві стриктури є показанми до відновної хірургії nстравоходу.

 

Оперативна хірургія серця 

           Серце– це той особливий nорган, який “бере участь завжди і у всьому”, у всіх наших життєвих nпереживаннях, в кожному русі від самого народження і до останнього подиху. Його nоспівували в піснях, обожнювали і йому поклонялись. Не так давно археологи на nстінах печери Альтаіру (Іспанія) виявили рисунок, вік якого понад двадцять nтисяч років. На рисунку зображений мамонт, серце якого виділено червоною nфарбою. Дехто жартома вважає, що таке зображення є першим анатомічним рисунком. nАле, очевидно, справа тут не в анатомії, а в якомусь магічному ритуалі – nпоклонінні, де серце наділено особливою магічною силою.

Часто древні люди бачили в цьому nоргані джерело надзвичайної енергії. В Еквадорі індійці приносили в жертву nлюдські серця при посіві полів. Іноді жрець, який керував ритуалом, виривав із nжертви серце і з’їдав його. В деяких народів аналогічно чинили з серцем лева nабо з серцем найхоробрішого ворога, щоб і самому стати настільки ж хоробрим і nмогутнім. У стародавньому Єгипті серце було тим єдиним органом, який не nвикидали, а бальзамували разом з тілом. Пояснюється це тим, що серце вважали nвмістилищем людської свідомості і вчинків, свідком її діяльності на землі і в nзагробному житті. До речі, в Біблії вказується, що серце є центром розуму і nсвідомості. Така думка збереглася і у пізніші часи. Коли в 1849 році помер nвеликий польський композитор Фредерік Шопен, його поховали на кладовищі nПер-Лашез в Парижі, а серце композитора було перевезено на батьківщину і nзамуровано в стіну Варшавського костьолу св. Христа, поблизу якого він жив в юності. nАле як і будь-який інший орган людського тіла, воно може бути уражене nнайрізноманітнішими хворобами, які вимагають хірургічного лікування.

           Хірургія серця-наймолодший nрозділ хірургії. По суті, він почав швидко розвиватись за останні 40-50 nроків. Хоча окремі спроби оперативного втручання на серці, головним чином, з nприводу різноманітних поранень чи перикардитів робились і раніше. Розтин nплевральної порожнини, явища плевро-пульмонального шоку, гостра серцево-судинна nнедостатність завжди були грізними ускладненнями при оперативних втручаннях на nорганах грудної порожнини і, зокрема, на серці. Це й сповільнювало розвиток nкардіохірургії. Довгий час серце вважали органом, недоступним для скальпеля nхірурга. Принагідно нагадати, що у 1885 р. відомий австрійський хірург nТ.Більрот, засновник шлункової хірургії, у своїх лекціях і публікаціях заявив: n“Хірург, який намагається зробити операцію на серці, ризикує втратити повагу nсвоїх колег”. Але життя спростувало ці застереження.

Ще в ХVІ ст. французький хірург nАмбруаз Паре стверджував, що оперувати на серці можна. А приводом до цього nпослужив такий випадок. У будинок “першого хірурга короля” – такий був титул nАмбруаза Паре – забіг, задихаючись, перехожий. Лікаря терміново викликали до nвмираючого. Схопивши сумку з інструментами, Паре поспішив до місця пригоди. nНатовп розступився, пропускаючи лікаря. На бруківці ницьма лежала людина. Паре nопустився на коліна, розрізав на ньому одежу. Чоловік був мертвий. Декілька nхвилин тому він помер від рани у серце внаслідок дуелі.

У тому, що серед білого дня на nвулиці Парижа два забіяки схрестили шпаги, не було нічого дивного. Сутички між nдворянами в той час були звичайною справою. Незвичайним було інше. Дуель nвідбулась не тут, а на протилежному кінці вулиці, бо, розмовляючи з очевидцями, nПаре встановив, що, одержавши смертельний удар шпагою в серце, поранений не nвмер одразу, навіть не впав, а погнався за своїм супротивником. Переслідуючи nйого, він пробіг близько двохсот метрів і без чуття впав на землю. Паре nзадумався: чоловік, поранений у серце, стрімголов біг майже четвертину верстви. nЗначить, таке поранення не є безумовно смертельним?! А раз так, то його можна nлікувати. Однак пройшло багато років, перш ніж медики відважились на такі nоперації. Тільки у 1896 р. харківський хірург Г.А.Подрез здійснив успішне nзашивання рани серця 18-річної дівчини. Потім й інші хірурги почали операції на nперикарді і серцевому м’язі. Однак всі ці оперативні втручання мали переважно nвипадковий характер. Тільки з бурхливим розвитком фізіології і особливо такої nнауки, як анестезіологія, хірургія серця стає набутком відомих клінік у nпередових країнах світу. До розвитку хірургії серця спонукало і зростання nкардіопатології.

Вперше операцію на серці з приводу nнедостатності аортальних клапанів виконав Тюф’є в 1914 р. Операція закінчилась nуспішно. Після Тюф’є і інші хірурги робили спробу оперувати на серці – Дуаєн, nКетлер. Але бурхливого розвитку кардіохірургія до 20-х років нашого століття не nнабула. Тільки у 1925 році Кетлер у Німеччині здійснив першу в світі мітральну nкомісуротомію.

Починаючи з 1945 р., хірургія серця nпочинає розвиватися одразу в декількох країнах. Так, в 1954 р. Бейцо (США) nдоповів про результати тисячі мітральних комісуротомій з летальністю 8 %. Він nвперше зробив операцію при звуженні аортальних клапанів.

Великий вклад у розвиток хірургії nсерця зробив шведський хірург Крефорд. До речі, він вперше виконав операцію з nприводу коарктації аорти.

У Радянському Союзі хірургія серця nпочала розвиватися пізніше, ніж у західних країнах, переважно із 50-х років. nРозвиток хірургії тісно пов’язаний з іменами А.Н. Бакулєва і П.А. Купріянова, а nтакож їх учнями: Е.М. Мешалкіним, В.І. Бураковським, Б.В. Петровським. На nУкраїні вперше операція на серці з приводу поранення лівого передсердя виконала nв 1954 р. проф. О.М. Авілова. Перша операція з приводу тетради Фалло виконана n25 лютого 1955 р. академіком Амосовим Миколою Михайловичем. В Тернополі перші nоперації на серці були виконані професором М.В.Даниленком в 1958 році.

Хірургія серця включає в себе nоперації на перикарді, міокарді і крупних судинах, що виносять і приносять кров nдо серця.

Навколосерцева сумка є замкнутим серозним мішком, який складається з двох nлистків: внутрішнього (вісцерального), котрий вистилає серце і стінки крупних nкровоносних судин (епікард), і пристінкового (парієтального), який прилягає до nорганів, що оточують серце – перикард. У ділянці великих судин має місце перехід nпарієтального листка у вісцеральний. Між внутрішньою поверхнею перикарда й nепікарда є вузька щілиноподібна порожнина навколосерцевої сумки, яка містить nневелику кількість рідини. Вона простягається від початкової (вихідної) складки nна висхідній аорті біля місця переходу її в дугу до діафрагми. Верхня границя nперехідного відділу перикарда проектується у більшості випадків на рівні ІІ nребра, а нижня – на рівні прикріплення хрящів ІV-V ребер до груднини. За даними nГ.С.Вавілова, незалежно від віку, статі і форми грудної клітки екстраплевральна nчастина перикарда проектується на передній кінець VІ, VІІ лівих ребер.

Листки навколосерцевої сумки nвідрізняються один від одного не тільки за своїм розміщенням, але й за nзовнішнім виглядом. Внутрішній листок (епікард) тонкий і прозорий. Покриваючи nсерце, він знаходиться в дуже тісному зв’язку з міокардом. З анатомічної і nхірургічної точок зору вісцеральний листок навколосерцевої сумки належить до nречовини серця.

Парієтальний листок (перикард) не nпрозорий. Через нього можна тільки здогадуватися про форму серця. За висловом nвідомого угорського хірурга Надя, він закриває серце так, як мокре полотно nзакриває статуетку. Перикард виконує опорну, захисну і розмежувальну функції. nВін відіграє важливу роль при скороченні серцевого м’яза. Порушення його nгерметизму після операцій на серці веде до розвитку перикардектомічного nсиндрому.

За формою перикард у дорослих nнагадує зрізаний конус, основа якого на діафрагмі, а верхівка на висхідній nаорті.

Перикард умовно ділять на ряд nділянок. Так, А.С. Вишневський (1935), В.П. Воробйов (1960) в перикарді nрозрізняють п’ять стінок: 1) груднинно-реберну (передню), 2) задню (дорсальну), n3) діафрагмальну (нижню), 4) дві бокові (середостінні).

1. Груднинно-реберну стінку детально nописав М.І. Пирогов (1854) у своєму атласі малюнків з заморожених трупів. nПередня поверхня навколосерцевої сумки лежить за грудниною. nА.Р.Войнич-Сяножецький відзначає, що передня стінка зліва прилягає не тільки до nгруднини, але і до ребер. Ця поверхня вільна від плевральних мішків. Враховуючи nтакий анатомічний факт, хірурги пропонують ліве загруднинне поле використати nдля пункції і доступів до перикарда.

Велике практичне значення мають дані nпро нижній контур передньої стінки перикарда. Його нижня межа не постійна, nчасто спускається до надчерев’я, тобто на 1-4 см нижче рівня груднини. Таке nявище зустрічається у 95 % випадків і широко використовується для загруднинного nдоступу до перикарда при виконанні пункції.

2. Середостінні (бокові) стінки nперикарда складають велику частину парієтального листка навколосерцевої сумки. nВони на всьому протязі, за виключенням незначних ділянок біля легеневих судин, nпокриті медіастинальною плеврою. Перикард і плевра в середніх ділянках цих nстінок зрощені один з одним. А тому медіастинальна плевра бере участь в боковій nфіксації серця. Між перикардом і медіастинальною плеврою з кожної сторони nпроходить діафрагмальний нерв у супроводі перикардіально-діафрагмального nсудинного пучка. Діафрагмальні нерви топографічно розміщуються спереду від nкореня легень. Права і ліва стінки навколосерцевої сумки мають також велике nпрактичне значення, бо саме через ці стінки здійснюють доступи до серцевого nкомплексу. Враховуючи той факт, що перикард тісно зрощений з медіастинальною nплеврою, розтин його в цьому місці буде супроводжуватися пневмотораксом. Через nці стінки роблять доступ до легеневої артерії і бронхів при оперативному nлікуванні раку легень (Л.К.Богуш).

3. Діафрагмальна (нижня) стінка nнавколосерцевої сумки звернена в сторону діафрагми і щільно зрощена з нею. У nдітей таке зрощення дещо слабше і легко піддається розшаруванню. Діафрагмальна nстінка за формою нагадує трикутник, основа якого звернена допереду, а вершина nвідповідає місцю проходження нижньої порожнистої вени.

За даними В.П. Воробйова (1936), зона зрощення навколосерцевої сумки з nдіафрагмою не обмежується тільки сухожилковим центром, а поширюється і на nм’язову частину діафрагми. Це дає можливість використовувати передню ділянку nсухожилкового центру діафрагми як орієнтир для експериментального доступу в nпорожнину навколосерцевої сумки через груднинно-черевну перегородку. Тим nбільше, що ділянка цієї стінки розміщена спереду від вінцевої зв’язки печінки.

4. Задня стінка навколосерцевої nсумки має найбільш складну будову. Тому не випадково, що хірургічній анатомії nзадньої стінки перикарда присвячена спеціальна монографія Г.Н.Топорова (1960), nв якій з вичерпною повнотою викладені її конструктивні особливості. Вона має nприблизно трикутну форму. Права границя задньої стінки перикарда проходить від nнижньої порожнистої вени вверх, захоплюючи обидві праві легеневі вени, устя nверхньої порожнистої, а далі продовжується поперечно по задній стінці лівого nпередсердя до устя легеневих вен. У межах задньої стінки навколосерцевої сумки nрозміщена перехідна складка перикарда в епікард.

Навколосерцева сумка (передня поверхня).

 

До задньої стінки перикарда ззаду nприлягають органи середостіння. Співвідношення його з сусідніми органами nрізноманітне. Найчастіше до верхнього відділу задньої стінки прилягають nдистальна частина трахеї, початкові відділи бронхів, права легенева артерія. nНижній відділ задньої стінки стикується із стравоходом, плевральними мішками, nблукаючими нервами. Верхні і нижні краї задньої стінки перикарда досить часто nвідділені від стравоходу прошарками клітковини.

Академік Л.К.Богуш в 1976 р. запропонував nздійснювати доступ до стравоходу через задню стінку перикарда. Правда, важко nпогодитись, що цей доступ займе провідне місце в хірургії стравоходу.

Навколосерцева сумка ззаду фіксована nхребцево-перикардіальними зв’язками, що йдуть по бокових стінках аорти. Завдяки nвисокому і складному розміщенню артеріальної і венозної зон переходу перикарда nв епікард в порожнині навколосерцевої сумки утворюється низка чітко виражених nкишень (закутків, пазух, бухт), що містять в собі незначну кількість серозної nрідини.

Точні дані щодо nтопографо-анатомічних особливостей кишень перикарда завжди були в центрі уваги nклініцистів. За даними Г.Н. Топорова, розрізняють 9 заворотів, але багато nдослідників не згідні з таким ствердженням і виділяють, з точки зору практики, nтільки 4-5 кишень. Але і ці кишені не завжди постійні. Дозволю собі детальніше nзупинитись на опису лише найбільш значних кишень навколосерцевої сумки, що nмають практичне значення.

1) Однією з постійних кишень навколосерцевої сумки є поперечна пазуха nперикарда, що являє собою наскрізну щілину, утворену спереду і зверху задньою nповерхнею висхідної частини аорти і легеневого стовбура, ззаду – епікардом, що nпокриває ліве і праве передсердя, передньою поверхнею верхньої порожнистої nвени, знизу – лівим і правим передсердями. Хід поперечної пазухи має косий напрямок зверху вниз і nсправа наліво. Висота її 1,5-2 см, довжина її 7-9 см. Таким чином, поперечна nпазуха охоплює аорту і легеневий стовбур ззаду і з боків, що має практичне nзначення при внутрішньоперикардіальних оперативних доступах до цих судин, nнаприклад, при ліквідації баталової протоки.

2) Коса пазуха перикарда розміщена в nнижньому відділі задньої стінки навколосерцевої сумки. Г.Н.Топоров називає цю nкишеню косим міжвенозним заворотом. Передня стінка цього синуса обмежена nзадньою стінкою лівого передсердя, а саме вісцеральним листком перикарда, що nпокриває ці відділи серця, ззаду – задньою стінкою перикарда, зліва – кінцевим nвідділом легеневих вен, справа – нижньою порожнистою веною. Ця пазуха є місцем nнакопичення патологічної рідини, а її об’єм не перевищує 30 куб. см.

3) Передньонижня кишеня розміщена в nкуті між грудниною і діафрагмою і утворена за рахунок парієтального листка nнавколосерцевої сумки. Ця кишеня ніколи не заповнюється серцем повністю. За nНапалковим (1902), вона проектується від нижнього краю п’ятого лівого nреберно-груднинного з’єднання до основи мечоподібного відростка. Ця кишеня nскладає певний інтерес для хірургів, оскільки це найнижча точка навколосерцевої nсумки, а відповідно тут може накопичуватись випіт або гній при патологічних nстанах. Тут найчастіше роблять пункцію перикарда з діагностичною чи лікувальною nметою.

Навколосерцева сумка належить до nчисла добре васкуляризованих органів. Головним джерелом кровопостачання nперикарда є внутрішньогрудні, бронхіальні і нижні діафрагмальні артерії.

Від внутрішньої грудної артерії nвідходить перикардо-діафрагмальна артерія, яка є джерелом кровопостачання для nбільшої частини перикарда. Головним джерелом кровопостачання внутрішнього nлистка навколосерцевої сумки є вінцеві судини. Між судинами зовнішнього і nвнутрішнього листків завжди є велика кількість анастомозів. Це широко nвикористовується в хірургії для покращення кровопостачання міокарда при nхронічній вінцевій недостатності (операція Фієски). Відтік крові від перикарда nздійснюється по однойменних венах. Лімфатична система перикарда представлена nдвома системами: субепікардіальною і інтраперикардіальною. Вони анастомозують nміж собою і з лімфатичною системою серця. Лімфатичні капіляри відіграють nважливу роль в резорбції і транссудації рідини. Транссудація рідини в порожнині nперикарда і її резорбція можуть порушуватись. Як результат це може привести до nнакопичення в порожнині перикарда рідини і порушення функції серцевого м’яза.

Навколосерцева сумка (задня поверхня).

 

Регіонарними лімфатичними вузлами є nсередостінні і загруднинні. Іннервація перикарда здійснюється за рахунок nблукаючих, симпатичних і діафрагмальних нервів, а також частково і міжреберних nнервів.

Пункція навколосерцевої сумки nпроводиться з діагностичною чи лікувальною метою. Однак ці завдання частіше nвирішуються спільно, тобто при діагностичній пункції перикарда можуть бути nодночасно проведені і лікувальні засоби (відсмоктування патологічного вмісту із nсумки, введення лікарських середників). Думку про проведення пункції перикарда nвперше висловив Гален. Однак практичного застосування ця методика набула лише в n1819 р. Вперше її виконав Romero. Зокрема, він запропонував проводити прокол nперикарда через трепанаційні отвори в груднині.

Велику роль в удосконаленні методики і техніки пункції перикарда відіграла nпропозиція відомого французького хірурга Larrey, який у 1829 р. опублікував nновий спосіб парацентезу навколосерцевої сумки через кут між лівою реберною nдугою і мечоподібним відростком. І в наш час цей спосіб є одною із класичних і nпереважаючих методик.

При проколі навколосерцевої сумки nхворому надають високе сидяче положення. Під спину на рівні нижніх грудних nхребців підкладають подушку, щоб змістити органи черевної порожнини і nмаксимально наблизити передньонижній закуток перикарда до передньої черевної nстінки. У лежачому положенні пункція не дає бажаних результатів, оскільки nрідина зміщується в задні відділи перикарда, а серце ніби плаває в рідині.

Проекція перикарду на передню грудну стінку.

 

При пункції використовуються довгі nголки (8-10 см) з коротко відточеним вістрям для запобігання пораненням nкоронарних судин і міокарда.

На теперішній час запропоновано nвелику кількість способів для здійснення діагностичних і лікувальних пункцій nнавколосерцевої сумки. Залежно від місця введення голки через грудну стінку їх nможна підрозділити на чотири основні групи: 1) міжреберні, 2) підреберні, 3) nтрансстернальні, 4) субстернальні.

І. Міжреберні способи викликають nбільше історичний інтерес. Їх можна виконати з точок зліва біля краю груднини:

а) Шарпа – в третьому міжребер’ї;

б) Пирогова – в ІV міжребер’ї;

в) Бейцо – в V чи VІ;

г) Войнич-Сяножецького – в VІ nміжребер’ї біля груднини справа;

д) Шапошнікова – в ІІІ міжребер’ї nсправа.

Варто зауважити, що ці способи nдосить небезпечні, оскільки можуть супроводжуватись пораненням коронарних судин nі подразненням важливих рефлексогенних зон. Разом з тим, при збільшенні nпечінки, наявності асциту міжреберна пункція може бути способом вибору.

Варіанти пункції порожнини серцевої сумки, а – за Лареєм, б – за Бейцо.

ІІ. Підреберний спосіб, nзапропонований Лареєм, використовується найчастіше. При цій пункції прокол nвиконують в куті, утвореному місцем прикріплення до груднини хряща VІІ ребра і nмечоподібним відростком, тобто через точку Ларея. Після анестезії м’яких тканин nпункційну голку направляють знизу вверх під кутом 45⁰ до передньої nчеревної стінки. Загроза поранення вінцевих судин, які значно зміщуються до nдіафрагмальної поверхні, незначна.

Труднощі пункції за Лареєм виникають nпри воронкоподібній формі грудної клітки, значному здутті живота, а також при nзбільшенні печінки.

ІІІ. Трансстернальні – через nтрепанаційний отвір, у груднині, виникаютьпереважно історичний інтерес.

ІV. Субстернальний n(субксифоїдальний) – спосіб Марфана.

Хворий на спині з припіднятим nтулубом під кутом 30⁰. Прокол робиться безпосередньо під верхівкою nмечоподібного відростка груднини. Голка спрямовується вверх до задньої поверхні nгрудної кістки на глибину 2 см, далі під кутом 30-45⁰ в напрямку до nспини. Віддаль від місця проколу до порожнини сумки складає 3-5 см. Ця пункція nдозволяє уникнути можливого проколу легеневої тканини.

V. Катетеризація навколосерцевої сумки після її пункції.

Замість окремих проколів Шмід і nКудач (1961) запропонували вводити через голку великого діаметра поліетиленовий nкатетер. Катетеризація дозволяє шляхом зміни положення хворого цілковито nспорожнити навколосерцеву сумку. Крім того, вона дозволяє проводити контроль за nпоявою рідини у перикарді.

Інколи при довгоіснуючому випоті в перикарді утворюються злипливі nперикардити, які значною мірою знижують життєдіяльність міокарда через його nстиснення, а нерідко ведуть до летального кінця. У таких випадках пункція і катетеризація nперикарда не можуть задовольнити лікаря. Потрібно використовувати більш nрадикальні методи лікування, зокрема висічення окремих ділянок перикарда. nДоступ для перикардектомії здійснюють через груднину (для правої половини nсерця) чи по міжребер’ю з резекцією декількох ребер.

В теперішній час дуже широко nвикористовують спосіб Рена (1987 р.). Суть його в тому, що: 1) доступ до nперикарда здійснюють косою стернотомією: розріз ведуть від правого nреберно-мечоподібного кута до лівого краю груднини у ІІІ міжребер’ї;

2) навколосерцеву сумку звільняють від зрощень і максимально видаляють nзмінені частинки перикарда, зберігають цілими при цьому діафрагмальні нерви;

3) пластику перикарда здійснюють nфасціально-м’язовим клаптем.

Великий вклад зробили в перикардектомію nакад. А.М. Бакулєв, Ф.Г. Углов,
nБ.В. nПетровський. Зокрема Б.В.Петровський запропонував доступ – хвилеподібну nстернотомію. Крім цього, Петровським було показано, що видаляти перикард nналежить спочатку з передньої, бокової стінок до діафрагмальних нервів, а далі nдіафрагмальну частину. Стискуючий перикард викликає склеротичні зміни в nміокарді і коронаросклероз. Це негативно позначається на наслідках операції.

Дуже часто під час операції може nнаступити гостра серцева недостатність, розширення серця. Найчастіше це nнаступає при наявності дефектів в перикарді. Тому після видалення ділянок nперикарда потрібно провести його пластику.

В цьому напрямку цікаві дослідження nзроблені В.С.Степановим (1972). Зокрема, для пластики ним було запропоновано nвикористовувати м’язові клапті на судинній ніжці. Навіть у віддалені строки nвони не дають зрощень з епікардом.

Розрізняють три основних положення nсерця: косе, поперечне і вертикальне. Встановлена корелятивна залежність nступеня нахилу серця від конституції. В людей з широкою грудною кліткою n(брахіморфна будова тіла) серце розміщено здебільшого поперечно, в людей з nвузькою і довгою грудною кліткою (доліхоморфна будова тіла) воно розташоване nбільш вертикально.

Передня поверхня сердця.

Задня поверхня сердця.

Перикард покриває серце. Серце є nорганом, що забезпечує рух крові по судинах. Воно являє собою насос, який nневтомно працює впродовж всього життя людини. Правильніше сказати, що серце nскладається з двох насосів, що проштовхують кров через велике і мале кола кровообігу. nПроштовхування крові у судини під певним тиском здійснюється періодичними nскороченнями м’язових стінок серця, в результаті чого зменшується об’єм його nкамер, а кров через отвори при відкритих клапанах виштовхується у судини. В nцілому серце має форму неправильного конуса. Розміщене серце в нижньому відділі nпереднього середостіння між плевральними порожнинами.

Серце розвивається із двох симетричних зачатків nспланхічної мезодерми на 3-му тижні внутрішньоутробного розвитку, які nзливаються пізніше в одну трубку. Розміщене воно в ділянці шиї. Завдяки nшвидкому росту трубки і видовження її, вона утворює S-подібну петлю. Первинні nскорочення серця починаються на дуже ранній стадії розвитку, коли м’язову nтканину в його стінках ледве можна розпізнати. Серце першим починає nскорочуватися і останнім закінчує свої рухи.

Далі S-подібна трубка збільшується, відбувається поділ nоднопорожнинного серця на праву і ліву половини. Цей поділ розпочинається з nутворення перегородки передсердь, яка починає свій ріст із задньоверхньої nстінки передсердь. Шляхом росту зверху вниз перегородка ділить первинне nпередсердя на два: ліве з легеневими венами і праве з порожнистими венами. nВнаслідок порушення ембріогенезу можуть виникнути вроджені вади. Часто nзустрічаються дефекти перегородки. Перегородка передсердь має в середині nовальний отвір, через який в зародковому кровообігу частина крові із правого nпередсердя надходить безпосередньо у ліве. Шлуночки також діляться на правий і nлівий шляхом росту перегородки знизу. Кінцевий розподіл серця закінчується nроз’єднанням артеріального стовбура на аорту і легеневий стовбур.

У постнатальному періоді овальні отвори, а також nз’єднання між легеневим стовбуром і аортою закриваються. Незаростання їх чи nнедорозвиток якого-небудь із елементів веде до утворення вроджених вад. nНаприклад, тетрада Фалло: стеноз легеневого стовбура, дефект міжшлуночкової nперегородки, зміщення аорти вправо, гіпертрофія правих відділів серця.

Серце більшою своєю частиною (2/3) лежить у лівій nполовині грудної порожнини, меншою частиною (1/3) у правій. Поздовжня вісь nсерця спрямована косо: зверху вниз, справа наліво і ззаду наперед. Форма серця nнепостійна і залежить від віку, конституції. У серці розрізняють 3 поверхні: nпередню (груднинно-реберну), нижню (діафрагмальну) і задню (хребетну). Передня nповерхня серця випукла і тільки частиною своєю прилягає до груднини і реберних nхрящів, відділяючись від них перикардом. З боків вона відділена від передньої nгрудної стінки, крім перикарда, реберно-медіастинальними пазухами і передніми краями nлегень. Передня поверхня утворена невеликою частиною правого передсердя, nбільшою частиною правого шлуночка, вушком лівого передсердя і верхівкою лівого nшлуночка.

На передній поверхні серця розрізняють дві борозни: nвінцеву і передню поздовжню. Вінцева борозна проходить по межі, що розділяє nпередсердя від шлуночків. У цій борозні розміщуються права і ліва вінцеві nартерії. Передня поздовжня борозна відповідає вентральному краю міжшлункової nперегородки. В передній поздовжній борозні проходить низхідна міжшлуночкова nгілка лівої вінцевої артерії.

Задня поверхня серця прилягає до органів заднього nсередостіння – стравоходу і грудної аорти. Цю поверхню складають ліве і праве nпередсердя і частково лівий шлуночок. При цьому слід мати на увазі, що частина nлівого передсердя не покрита перикардом, а саме цією своєю частиною серце nприлягає до стравоходу.

Нижня поверхня утворена в основному за рахунок лівого nшлуночка і частково – правого.

Права границя серця утворена за рахунок верхньої nпорожнистої вени і правого передсердя; ліва – легеневою артерією і вушком nлівого передсердя; нижня – правим шлуночком і частково лівим.

Рівні, що nвідповідають границям серця, зазначені нижче:

Права границя йде дугоподібно від верхнього краю ІІІ до нижнього nкраю V реберного хряща, на відстані 2-2,5 см від правої стернальної лінії. Нижня nграниця простягається від нижнього краю V реберного хряща косо, вліво і nвниз, до п’ятого лівого міжреберного проміжку – не доходячи 1 см до лівої nсередньоключичної лінії. Ліва границя в проміжку I-ІІ ребер на 2 см від nкраю груднини, від ІІІ ребра і до нижньої границі, тобто V реберного хряща на nвідстані 1,5-2 см до середини лівої середньоключичної лінії.

Правий nпередсердно-шлуночковий отвір і тристулковий клапан визначаються на правій nполовині груднини по лінії, що з’єднує грудний кінець V правого ребра з зовнішнім кінцем хряща ІV лівого ребра.

Скелетотопія отворів серця.

 

Лівий передсердно-шлуночковий отвір – на рівні ІІІ nміжреберного проміжку на лівій половині груднини. Аортальний клапан біля лівого nкраю груднини на рівні ІІІ міжреберного проміжку (рис. 6.7.).

Кровопостачання nсерця людини здійснюється двома основними судинами – правою і лівою вінцевими nартеріями, що починаються від аорти відразу вище півмісяцевих клапанів. Той факт, що nсудини серця починаються з пазух аорти, свідчить про те, що у фазу систоли їх nустя будуть закриті стулками півмісяцевих клапанів. Отже, кровопостачання серця nвідбувається у фазу діастоли. Півмісяцеві клапани в цей період будуть закритими nі кров вільно проникає у коронарні судини. Кровоплину через артеріальні і nвенозні судини сприяє розслаблення міокарда у фазу діастоли.

Ліва вінцева артерія виходить з лівої пазухи аорти. nВона репрезентована коротким, широким стовбуром довжиною 8-10 мм, який ділиться nна 2-3 великі гілки: передню міжшлуночкову, що розміщується в передній nпоздовжній борозні; огинаючу гілку, яка проходить у вінцевій борозні на nдіафрагмальну поверхню серця; крім того, може бути непостійна діагональна nгілка, яка бере свій початок в місці поділу лівої вінцевої артерії.

Права вінцева артерія починається в правій пазусі nаорти, проходить між вушком правого передсердя і артеріальним конусом. Далі nвона проходить по вінцевій борозні між правим передсердям і шлуночком, переходить nна задню поверхню, де і закінчується задньою міжшлуночковою артерією.

Кожна вінцева артерія має певні зони кровопостачання. nГілки лівої вінцевої артерії кровопостачають переважно ліву половину серця: nліве передсердя і вушко, передню і більшу частину задньої стінки лівого nшлуночка, частину передньої стінки правого шлуночка і передні 2/3 nміжшлуночкової перегородки.

Права вінцева nартерія кровопостачає праву половину серця: праве передсердя, задню стінку і nчастину передньої правого шлуночка, міжпередсердну і задню третину nміжшлуночкової перегородки, частину задньої стінки лівого шлуночка.

З появою праць В.Н.Шевкуненка і його школи з’явилась nможливість розглядати будову вінцевих артерій по двох основних типах – nмагістральному і розсипному. За даними М.С.Лисицина, магістральний тип будови nлівої вінцевої артерії зустрічається у 50 % випадків, розсипний – в 36 %, nперехідний – в 14 %.

Артерії серця.

 

Права вінцева артерія ділиться за магістральним типом nв 87 % випадків, в 13 % тип розгалуження наближається до розсипного.

Це має суттєве практичне значення, тому що тромбоз nоднієї з магістралей веде до значного некрозу стінки.

Вени серця.

 

Кров від серця відтікає по венах серця. При цьому, від nлівих відділів серця і частково з правого шлуночка кров збирається у вінцевий nсинус, який розміщений на задній поверхні серця в проміжку між шлуночками і nпередсердями і відкривається в праве передсердя. Кров від правого передсердя nвідтікає у вени, які відкриваються безпосередньо в праве передсердя. Є додаткові nтонкостінні венозні колектори, які відкриваються в камери серця. Це так звані nвени Табезія-В’єсена. В умовах підвищеного навантаження на серце через ці nсудини відбувається частковий викид крові безпосередньо в порожнини шлуночків і nпередсердь, що забезпечує хвилинний об’єм кровообігу, а відповідно, оптимальні nумови для надходження до кардіоміоцитів поживних речовин і кисню.

Іннервація серця відбувається за рахунок симпатичних, nпарасимпатичних нервів. Ці нерви утворюють переднє і заднє аортальне сплетення. nГілки від них йдуть до м’яза серця. Серце має провідну систему, яка здійснює nкоординацію роботи окремих його камер і в цілому його ритмічну діяльність. nЕлементи провідної системи закладені в міокарді (рис. 6.10.). Це передсердно-шлуночковий, синусно-передсердний nвузли та передсердно-шлуночковий пучок. При порушенні їх провідності можуть nнаступати блоки.

Провідна nсистема серця.

 

Хірургічне nлікування надшлуночкових тахікардій

 

В даний час nдоступи, що застосовують в кардіохірургії, можна розділити на дві групи: I. Доступи з формуванням клаптів із м’яких тканин: 1) екстраплевральні; 2) nтрансплевральні. ІІ. Лінійні: міжреберні;  nчерезгруднинні:

а) поздовжні – nдоступ до правої половини серця; б) Т-подібні; в) поперечні; г) косі і nхвилеподібні.

 

Тампонада рани nсерця пальцем.

 

У випадках поранення серця доступ до нього вибирають nзалежно від локалізації ранового каналу. Універсальним доступом є стернотомія nабо черездвоплевральний доступ.

Перикард розтинають широким розрізом паралельно і nмедіальніше від діафрагмального нерва. Рану серця закривають пальцем. Далі на nрану накладають вузлові або П-подібні шви з допомогою атравматичної голки. nДовгий час при накладанні швів на серце старались уникнути захоплення в шов nендокарда.

 

Тампонада рани nсерця пальцем.

 

Хірурги вважали, що на виступаючих нитках швів в nпорожнинах серця утворюються тромби. Але застосування синтетичних ниток n(капрону) попереджує осідання елементів крові на них, та й дуже велика nшвидкість кровоплину в порожнинах серця попереджує утворення тромбів. Тому в nданий час у шов сміло захоплюють і ендокард. Після зашивання рани серця nперикард зшивають рідкими вузловими швами і обов’язково дренують гумовою або nпластмасовою трубкою. Це необхідно для уникнення накопичення крові і випоту в nпорожнині з можливим розвитком тампонади серця.

Чільне місце в nкардіохірургії займають операції з приводу вад серця (вроджених, набутих).

 

 Лікування дефектів nміжшлуночкової перегородки

 

Закриття відкритої аортальної протоки.

Доступ – nлівостороння бокова торакотомія по ІV міжребер’ю. Медіастинальну плевру над nлегеневою артерією і аортою розсікають між діафрагмальним і блукаючим нервами. nЗнаходять відкриту артеріальну протоку. Під протоку підводять дві шовкові nлігатури. Після пробного перетискання протоки затискачем її перев’язують. nПершою лігатурою перев’язують протоку біля аортального кінця, другою – біля nлегеневого. Між лігатурами протоку додатково прошивають і нитку зав’язують на nобидві сторони.

При широкій і склерозованій протоці її беруть на два затискачі, між якими nїї розсікають. Кінці протоки зашивають. Бувають випадки, що шви прорізаються, nтоді змушені робити латку на аорті з капрону.

Закриття відкритої артеріальної протоки.

 

 

Коарктація аорти.

Доступ здійснюють лівосторонньою торакотомією з резекцією ІV ребра. У nдітей ребро не резекують. Особливістю доступу є перев’язка великої кількості nсудин, які беруть участь в колатеральному кровообігу. Під аорту вище і нижче nзвуження підводять лігатури-держаки. Накладають судинні затискачі і проводять nрезекцію звуженої ділянки. Проксимальний і дистальний кінці аорти зшивають. При nнеможливості їх стягнути хірург вимушений застосувати гофрований протез для nпластичної заміни дефекту аорти.

 

 

Корекція коарктації аорти.

 

Мітральна nкомісуротомія.

Показанням nдо операції служить різке звуження мітрального отвору внаслідок перенесеного nревматоїдного процесу. Мета операції – розширення мітрального отвору до 3-4 см. nДоступ по ІV міжребер’ю. Після оголення серця на ліве вушко накладають nзатискачі Сатинського, а над ними турнікет. Розсікають вушко. Вводять палець і nпроводять розширення отвору. Якщо пальцеве розширення не вдається, то роблять nінструментальну комісуротомію з допомогою розширювача Дюбоста, який проводять nчерез лівий шлуночок.

Але всі ці nоперації мають певні недоліки, часто результати їх нестійкі, відмічаються nрецидиви.

Останнім nчасом при недостатності мітральних, трикуспідальних, аортальних клапанів nзастосовують пластику або заміну клапанів на пелюсткові.

 

 

 

Сучасні двопелюсткові механічні серцеві клапани.

 

 

Операцію nпроводять на сухому серці з застосуванням екстракорпорального кровообігу і nхолодової кардіоплегії.

 

 

 

Серед nзахворювань серця особливе місце займає ішемічна хвороба. За даними іноземної nстатистики, на долю хворих на стенокардію в США припадає 40-66,7 % всіх nзахворювань серця, причому щорічна летальність від ішемічної хвороби складає n60,4 %. За даними Б.В.Петровського (1973), в економічно розвинутих країнах nкількість померлих від серцево-судинних захворювань у віці від 35 до 44 років nсклала 20-36 % від всіх померлих.

Звідси ясно, nнаскільки актуальним є лікування коронарної недостатності, особливо nхірургічними методами.

Всі nоперації, запропоновані для хірургічного лікування коронарної недостатності, nможна розділити на дві групи:

1) операції nна нервовій системі, спрямовані на зняття больового синдрому;

2) операції, nспрямовані на збільшення кровопостачання міокарда.

Перша група nоперацій спрямована на денервацію аорти шляхом розсікання різних нервів. Але nклінічний ефект від такого лікування невеликий.

Друга група nоперацій створює додаткову реваскуляризацію міокарда. Зокрема, шляхом nпідшивання до серця різних органів і тканин: 1) кардіоперикардіопексія – nрозрахована на утворення васкуляризованих злук між листками навколосерцевої nсумки шляхом штучного створення асептичного злипливого перикардиту. Після nторакотомії з резекцією У ребра зліва розрізають перикард. У порожнину nперикарда вводять 4-5 г сухого тальку або азбесту. Рану зашивають. У результаті nзапального процесу в порожнині перикарда утворюються злуки між епікардом і nперикардом. Це і створює кращу умови для васкуляризації міокарда. Б.В.Огнєв в n1952 р. запропонував для утворення злук проводити декілька насічок епікарда;

2) оментокардіопексія – операція підшивання до серця великого сальника була nвперше запропонована в 1936 р. Великим популяризатором цієї операції був nВ.І.Казанський. Суть цієї операції в тому, що після торакотомії і лапаротомії nроблять перикардіотомію і вільним кінцем сальника огортають м’яз серця;

3) nміокардіопексія – операція Бека (1935). До міокарда підшивають м’яз на судинній nніжці. Петровський використовував шматок діафрагми на ніжці n(френікокардіопексія), Колесов підшивав легеню до міокарда (пневмокардіопексія); n

4) створення nдодаткової артерії серця з використанням крупних артеріальних судин. Автором nбув канадський хірург Вінеберг (1946), розробив імплантацію внутрішньої грудної nартерії в товщу міокарда. Але сама операція Вінеберга не знайшла широкого nзастосування. Більш широко використовують пересадку артерій з фасціальним nсполучнотканинним шматком.

5) кардіоангіодилятація (рис. 6.16.).

 

 

Балонна кардіоангіодилятація.

 

 

 

Стентування серцевіх артерій.

 

6)    Аортокоронарне шунтування.

Операції на nвенозній системі:

а) звуження nвенозних колекторів;

б) артеріалізація венозного басейну судин шляхом з’єднання внутрішньої nгрудної артерії з венами серця.

Операція nперев’язки і звуження колекторів серця частково ґрунтується на теорії редукованого nкровообігу, розробленого В.А.Оппелем (1911 р.).

В 1947 р. nБек вперше наклав анастомоз між аортою і коронарним синусом. Другим етапом він nпроводив звуження синуса до 2 мм, що приводило до ретроградної течії крові nчерез вени. Сєрова і Покровський в 1962 р. накладали анастомоз між коронарним nсинусом і легеневою веною.

Аортокоронарне шунтування.

 

На nсьогоднішній день в лікуванні ішемічної хвороби і гострого інфаркту міокарда nнайбільш перспективним є аортокоронарне шунтування. Операція виконується з серединної nкосої стернотомії з використанням апарата штучного кровообігу.

 

Схема апарату штучного кровообігу.

 

Обхідне шунтування виконують відрізком великої підшкірної вени стегна. nДистальний кінець трансплантата вшивають в аорту, сформувавши перед цим nовальний отвір в її стінці, а проксимальний – в коронарну артерію, нижче місця nоклюзії. Можливе шунтування двох-трьох артерій. В деяких випадках шунт nстворюють між проксимальним відрізком внутрішньої грудної артерії і одною із nвінцевих. Як трансплантат для шунтування використовують променеву артерію, праву nшлунково-сальникову або глибоку артерію стегна. Крім шунтування, досить часто nвикористовують балонопластику і вживляння на місці звуження коронарної артерії nметалічного стента (металічна пружина з пам’яттю). Завдяки її розширенню nліквідується звуження. Але треба пам’ятати, що всі хірургічні втручання не є nрадикальними. Вони не можуть зупинити коронаросклероз. Тому поряд з такими nопераціями необхідно використовувати корекцію ліпідного обміну і проводити лікування nатеросклерозу.

Сучасна nкардіографія – це велика книга, у якій безліч цікавих сторінок. На жаль, ми не nмаємо змоги розповісти про все детальніше, а спинилися лише на основних її nрозділах. Щоправда, ми не вважаємо, що існують основні і другорядні розділи nхірургії. Адже кожна хвороба, не вилікувана своєчасно, загрожує людині nстражданнями, втратою працездатності і навіть смертю. Тому розробка, пошук nнових оперативних втручань складають основну задачу сучасної кардіології.

 

Рентгенанатомічний аналіз.

Пряма проекція.

При дослідженні в прямій проекції органи nсередостіння утворюють інтенсивну, так звану серединну тінь, представлену в nосновному серцем і великими судинами, які Проекційно перекривають інші органи.

Зовнішні контури тіні середостіння чітко відмежувати nвід легких, вони більш опуклі на рівні краеобразующіх контурів серця і nнаскільки випрямлені в області судинного пучка особенносправа при nкраеобразующем розташування верхньої порожнистої вени.

Верхній відділ середостіння виглядає менш nінтенсивним і однорідним, тому що серединно проектуються трахея, що утворює nпоздовжньо розташовану світлу смужку, шириною близько 1,5 – 2 см.

Лімфатичні вузли середостіння в нормі не дають nдиференційованого зображення і видно лише при збільшенні, кальцинації або контрастуванні. n

Форма і розміри серединної тіні варіабельні і nзалежать від віку, конституції, фази дихання і положення досліджуваного.

При диханні серединна тінь, змінюючи свій nпоперечний розмір, не здійснює помітних бічних зсувів. Бічні толчкообразние зміщення nсерединної тіні при швидкому і глибокому вдиху – одна з ознак порушення nбронхіальної провідності.

Бічна проекція.

Переднє середостіння в рентгенівському зображенні nпроектується між задньою поверхнею грудини і вертикаллю, проведеної за передній nстінці трахеї. У верхньому відділі його у дорослих видно тінь висхідній аорти, nпередній контур якої декілька вибухає кпереди, чітко окреслений, спрямований nдогори і ззаду переходить в тінь дуги аорти. У дітей кпереди від висхідній nаотри розташована вилочкова залоза. Ділянка просвітління трикутної форми, nвідокремлений спереду грудиною, знизу серцем, позаду — висхідною аортою, nназивають ретростернальним простором. Високу прозорість ретростернального nпростору слід враховувати при розпізнаванні патологічних процесів переднього nсередостіння, тому що навіть масивні патологічні утворення (збільшені nпреваскулярние лімфатичні вузли, пухлини і кісти середостіння) можуть давати nтіні невеликої інтенсивності в у результаті «послабляє» ефекту проеціруещейся nповітряної легеневої тканини.

Нижній відділ переднього середостіння зайнятий nтінню серця, на тлі якого проектуються судини середньої частки та язичкових nсегментів.

Середнє середостіння у верхньому відділі має nнеоднорідну структуру, внаслідок чіткого зображення повітряного стовпа трахеї, nдонизу від якої на середостіння проектуються тіні коренів легень. Нижній відділ nсереднього середостіння також зайнятий серцем. У задньому nсерцево-діафрагмальному кутку видно тінь нижньої порожнистої вени.

Заднє середостіння проектується між задньою nстінкою трахеї і передньою поверхнею тіл грудних хребців. У рентгенівському nзображенні воно має вигляд поздовжньо розташованої смуги просвітління, на тлі nякої в осіб похилого віку видно вертикально розташована тінь низхідній аорти nшириною близько 2,5 – 3 см. Верхній відділ заднього nсередостіння перекритий м’язами верхнього плечового поясу і лопатками, в силу nчого він має знижену прозорість. Нижній відділ заднього середостіння, nвідокремлений серцем, діафрагмою і хребцями, має більшу прозорість і носить nназву ретрокардіального простору. На тлі нього проектуються судини основних nсегментів легенів.

У нормі прозорість ретростернального і nретрокардіального просторів у нижньому його відділі майже однакова.

Twining запропонував ще більш детальне деленіесредостенія nна 9 частин. Кордон між переднім і середнім середостіння проводять по nвертикальній лінії, що сполучає грудинно-ключичний суглоб і переднійотдел nдіафрагми в місці його проекційного перетину з плеврою косою щілини. Заднє nсередостіння відділяється той середнього фронтальної площиною, що проходить nкілька кзади від трахеї. Розмежувальна лінія між верхнім і середнім nсередостіння проходить в горизонтальній площині на рівні тіла V грудного nхребця, а між середнім та нижнім – по-горизонталі, що проводиться на рівні тіла nVIII або IX грудного хребця.

Серце, перикард і великі судини (аорта, легеневої nстовбур, верхня порожня вена і нижня порожня веана) в рентгенівському nзображенні являють собою єдиний комплекс, званий судинним пучком.

Пряма передня проекція. Серце і великі судини nутворюють інтенсивну і однорідну тінь, яка розташована по відношенню до nсерединної площини асиметрично т.ч. 23 її знаходиться зліва, а 13 – праворуч. nРозрізняють правий і лівий контур серцево-судинної тіні.

По правому контуру, як правило диференціюються nдві дуги. Верхня дуга утворена верхній полою веною і частково висхідною аортою, nнижня – правим передсердям. Непарна відень проектується кілька праворуч від nсерединної лінії, обр. тінь округлої або овальної форми. По лівому контуру с.с. nтіні розрізняють чотири краеобразующіх дуги. Послідовно зверху вниз: дуга і nпоч. відділ низхідній аорти, легеневої стовбур місці з поч. відділом лівої nлегеневої артерії обр. другу дугу, ліве вушко є краеобразующім в 30% випадків, nлівий шлуночок обр. четверту дугу.

Захворювання які супроводжуються ураженням nвнутрігрудих лімфатичних вузлів

Рентгенологічна картина при патологічних станах nвнутрігрудних лімфатичних вузлів сумарно відображає патоморфологічні зміни в nобласті кореня легені які часто виявляються розширенням коренів і nдеконфігураціей серединної тіні.

Методики дослідження.

1.Поліпозіціонная рентгеноскопія і поліпроекціонная рентгенографія.

2. Томографія в прямій, бічній і косою проекціях. Комп’ютерна томографія. n

3.Контрастірованіе стравоходу.

4.Пневмомедіастінографія.

5.Бронхографія і бронхологіческое дослідження.

6.Біопсія периферичних лімфовузлів.

7. Медіастіноскопії з біопсією.

Рентгенанатомія кореня легені.

Рентгеноолгічно в корені легені розрізняють nголовку (дуга легеневої артерії і судини відходять від неї) і тіло (стовбур nлегеневої артерії). Середини від нього розташований проміжний бронх, що nвідокремлює артерію від серединної тіні. В освіті цій частині кореня беруть nучасть а також артеріальні судини, що відходять від стовбура, і венозні судини n(верхня, а іноді і нижня легенева вена). Дистальнее тіла розташовується nхвостова частина кореня (проксимальні відрізки кінцевих розгалужень легеневих nартерій, що постачають кров’ю нижні зони і нижні легеневі вени). Поперечник nкореня на рівні тіла не повинен перевищувати 2,5 см. Він вимірюється від nкраю серединної тіні до зовнішнього контуру легеневої артерії. Зовнішній контур nкореня легені в нормі прямої або злегка увігнутий. У нормі корінь структурі. nОписані об’єктивні критерії дозволяють відрізнити нормальний корінь легені від nпатологічно зміненого.

Гострий nмедіастиніт

Це важкий запальний процес, який може бути викликаний nперфорацією стравоходу на грунті виразки, стороннім тілом, розпаду злоякісної nпухлини, неспроможністю швів, бужування і т.д.

Клінічно гострий медіастініт проявляється підйомом температури до високих nцифр, загрудинний болями, порушенням акту ковтання, блювотою.

При рентгенологічному дослідженні виявляється дифузне розширення серединної nтіні в обидві сторони і зміна її конфігурації. Окремі дуги серцевого силует не nдиференціюються. Особливо помітне розширення серединної тіні наголошується в nнижньому її відділі, де накопичується найбільша кількість гною. Контури nсерединної тіні стають нечіткими із-зі залучення в процес медіастинальної nплеври і прилеглих до середостіння відділів легень. У бічній проекції nвиявляється звуження ретростернального простору аж до повного його затемнення. nПри прориві гною на тлі медіастеніта з’являється один або кілька

Рентгенологічна картина гострого медіастиніту

Туберкульозний бронхаденіт

Туберкульоз nвнутрігрудного лімфатичних вузлів кореня легені і середостіння може бути nскладовою частиною первинного туберкульозного комплексу – первинним або nвтягуватися в процес вдруге.

У першу чергу уражаються ліматіческіе вузли nтрахео-бронхіальної групи; в 2/3 випадків справа. Наступною за частотою уражень nє бронхо-пульмональная група лімфатичних вузлів кореня легень справа, рідше до nпроцесу залучаються лімфовузли біфуркаційних групи.

Рентгенологічна картина при цьому досить nдемонстративна. На оглядовій рентгенограмі тінь ураження лімфовузлів створює nкартину одностороннього розширення серединної тіні. На томограмах у прямій і nбічних проекціях, вироблених в площині кореня легені, тінь уражених лімфовузлів nнакладається на зображення повітряного стовпа трахеї або бронха. При nізольованому ураженні одиночного лімфатичного вузла виявляється поодинока nовальна тінь розміром від 1х2 до 3х4 см. Зовнішні контури тіні більш-менш чіткі nі рівні. Структура тіні неотднородна за рахунок вкраплень вапна, які мають nневеликі розміри і знаходяться ексцентрично, ближче до капсулі. Звапніння що nвиявляється на звичайних і пошарових рентгенограмах, служить наібоее nхарактерним симптомом туберкульозного бронхаденіта і зустрічається з частотою nблизько 54% (Розенштраух Л.С., Віннер М.Г.). До типового варіанту nрентгенологічних проявів туберкульозного бронхаденіта відносяться nспостереження, коли поряд зі збільшенням лімфатичних вузлів кореня легені nвизначалися туберкульозні зміни і в легеневої тканини в вигляді інфільтрату або nтуберкуломи. При цьому туберкульозний інфільтрат або туберкулома у хворих з nтиповими проявами розташовуються на стороні уражених туберкульозом лімфатичних nвузлів і супроводжуються вираженими явищами лімфангіта у вигляді доріжки до nкореня. Таке поєднання змін у легенях відповідає класичній формі первинного nтуберкульозного комплексу. Збільшені лімфовузли при цьому не обизвествлени, nуражається в основному бронхопульмональная група.

Можливий також атиповий варіант туберкульозу nвнутрігрудного лімфатичних вузлів. При цьому ізольовано уражається одна з nанатомічних груп лімфатичних вузлів кореня легені або середостіння без nнаявності вкраплення солей кальцію і специфічних змін до легеневої тканини.

Рентгенологічно визначаються виражена деформація nі збільшення розмірів кореня легені з одного боку. На томограмах збільшені nлімфатичні вузли є суцільним конгломерат, що оточує бронх. Форма конгломерату nвитягнута, поздовжній його розмір перевищує поперечний; структура тіні nоднорідна, без включення солей кальцію. Змін просвіту бронхів не відзначається. nЗовнішні контури збільшених лімфатичних вузлів опуклі, поліциклічні, горбисті, nнечіткі або не зовсім чіткі.

Диференціальний діагноз.

Саркоїдоз.

1) Хворі часто не висувають скарг. При туберкульозному бронхаденіте nхарактерні симптоми інтоксикації.

2) На відміну від туберкульозного бронхаденіта, при якому збільшені nлімфатичні вузли є суцільним конгломерат без чітких зовнішніх контурів, при nсаркоїдозі кожен лімфовузол має ізольоване, «монетообразное» зображення, без nявного лімфангіта і гіперемії судин по периферії.

3) Туберкулінова проба допомагає уточнити діагноз, хоча за даними n(Розенштраух Л.С., Віннер М.Г) проба позитивна у 10% хворих саркоїдоз.

Сілікотуберкулезний бронхоаденіт.

1) Для сілікотуберкулезного бронхаденіта в початковій стадії характерно nдвостороннє сіметрчное помірне збільшення лімфатичних вузлів nбронхопульмональной групи, відсутність схильності до злиття, локалізація по nходу великих бронхів, обезиствленіе хряцей трахеї, іноді деформація бронхів.

2) Також для сілікотуберкулезного бронхаденіта характерно звапніння nлімфатичних вузлів за типом «яєчної скарлупи», наявність безлічі чітко nокреслених дрібних лімфатичних вузлів паратрахеальной групи з частковим звапнінням, nчого не спостерігається при чистому туберкульозному бронхаденіте.

Лімфогранулематоз.

Оглядова рентгенографія ОГП у хворго з nлімфогранулематозом

1) На відміну від туберкульозного бронхаденіта у nбільшості хворих медіастинальної формою лімфогранулематозу захворювання nпочинається гостро, підвищується ШОЕ, лейкоцити в загальному аналізі крові.

2) При лімфогранулематозі часто виявляються nбільші, ніж при туберкульозі, конгломерати збільшених лімфовузлів. Спостерігається збільшення периферичних лімфовузлів.

3) При лімфогранулематозі може бути затемнено центральне і і переднє nсередостіння, ретростернальное простір, що не характерно для туберкульозного nбронхаденіта.

медіастинальної рак.

Наявність компресійного синдрому, задишки, іноді nкровохаркання

Масивність конгломерату лімфовузлів, його nгорбистість і “променистість“.

На томограмах визначається звуження просвіту nбронхів, прилеглих до збільшеним лімфовузлів.

Гістологічна верифікація дозволяє остаточно віддиференціювати процес.

Макрофоллікулярная лімфобластома.

Поразка одного з бронхопульмональних лімфатичних nвузлів, його чіткі контури, інтактних легенева тканина, відсутність змін в nбронхах, як і при томографії, так і при бронхографії і бронхоскопії, nвідсутність скарг, негативні туберкулінові проби аналіз крові бе відхилень від nнорми дають підставу виключити туберкульозний бронхаденіт.

Саркоїдоз внутрігрудного лімфатичних вузлів

Саркоїдоз (хвороба Беньє-Бека-Шауманна) – nсистемне гранульоматозне захворювання неясною етіології, при якому уражаються nрізні органи одночасно або послідовно (печінка, селезінка, головний мозок, nсерцевий м’яз, ЦНС).

За даними R. Ferlinz (1974), при внутрігрудного nсаркоїдозі лімфатичні вузли середостіння вражені в 100% випадків.

Розрізняють гостру і хронічну форми перебігу nзахворювання. Виділяють три стадії розвитку хвороби:

I Перша стадія – Відповідає збільшенню медіастинальної і кореневих nлімфатичних вузлів без залучення в процес легеневої паренхіми.

II Друга стадія – характеризується прогресуванням захворювання і переходом nпроцессана легеневу тканину. При цьому зміни в легенях може поєднуватися зі nзбільшенням лімфатичних вузлів коренів.

III Третя стадія відповідає розвитку пневмосклерозу з конгломератами nвузлів в легенях, іноді з явищами розпаду.

За K. Wurm саркоїдоз ділять:

I — ізольоване ураження внутрігрудного лімфовузлів;

II – поєднане ураження лімфатичних вузлів і легеневої тканини;

III – те ж у поєднанні з вираженим фіброзом.

I стадію саркоїдозу.

Клінічні прояви саркоїдозу, як правило незначні. Рідко починається nгостро. Типовий варіант спостерігається у 80% хворих у I стадії саркоїдозу.

Рентгенологічна картина:

На оглядових рентгенограмах у цих хворих nвизначається двостороння, переважно праворуч, збільшення лімфатичних вузлів nбронхопульмональной групи, до якого іноді приєднується збільшення nтрахеобронхіальна і паратрахеальних вузлів. На томограмах в прямій проекції, nвиконаних у площині кореня легені, звичайно визначаються збільшені лімфатичні nвузли з чіткими контурами, досить правильної округлої форми, не зливаються між nсобою, діаметром 2-4 см. На тлі збільшених nлімфовузлів добре видно незмінені або злегка звужені просвіти великих бронхів. nЧасто можна побачити плевральні зміни у вигляді швартується. Іноді в 5-10% nвипадків видно грудочки кальцію. При бронхографії у 25% випадків обнаржівается nхарактерна «саркоідозная Ектазій».

Можливий атиповий варіант при якому ураження nлімфовузлів односторонній. При цьому необхідний діф.діагноз з туберкульозним nбронхаденітом (атипової формою), медіастинальної раком, лімфогранулематозом.

Диференціальний діагноз.

Сілікотуберкулезний бронхаденіт.

Характерно звапніння за типом «яєчної шкаралупи». Якщо ні,

При сілікотуберкулезе має місце незначно (0,5-1 см) збільшення лімфатичних nвузлів, у той час як при саркоїдозі увевеліченние лімфовузли, як правило, мають nдіаметр 2-4 см.

Лімфогранулематоз, медіастинальної форма, nатиповий варіант

При лімфогранулематозі лімфовузли утворюють nконгломерати, з нечіткими контурами що не характерно для саркоїдозу. У складних nвипадках необхідна біопсія.

медіастинальної форма раку легені.

Характерно одностороннє ураження.

Великі конгломерати лімфовузлів з горбистими, не зовсім чіткими nпроменистими контурами, відсутня видимість ураження лімфовузлів окремо.

Клініка характерна.

На томограмах видно явне зменшення просвіту бронхів, прилеглих до nзбільшеним лімфовузлів.

Макрофоллікулярная лімфобластома.

Уражується односторонньо тільки один лімфовузол, nякий досягає великих розмірів, а при саркоїдозі навіть при односторонньому nпроцесі вовлевено щонайменше кілька лумфоузлов, видимих окремо.

Сілікотуберкулезний бронхаденіт

Розрізняють чотири варіанти змін:

двостороннє збільшення лімфатичних вузлів переважно бронхопульмональной nгрупи;

таке ж збільшення з еденічнимі звапнінням;

з розповсюдженням процесу на трахеальних і паратрахеальние лімфатичні nвузли;

звапніння всіх груп лімфатичних вузлів коренів і середостіння за типом n«яєчної шкаралупи».

Захворювання протікає тривало, хворі як правило nмають відповідний професійний анамнез.

На оглядових рентгенограмах визначаються nсиметричне розширення і деформація коренів легенів. У нижніх відділах легеневих nполів видно виражена деформація легеневого малюнка по петлісто-клітинний типу. nНа томограмах в площині коренів легені визначаються помірно збільшені (0,5-1 см в діаметрі) лімфатичні nвузли бронхопульмональних, а іноді й інших груп. Лімфатичні вузли мають чіткі nконтури. На томограмах в бічній і косою проекціях уражені сілікотуберкулезом nлімфатичні вузли мають вигляд безлічі окремих дрібних округлих тіней, nрозташованих по ходу великих бронхів у вигляді бесіди. Бронхах не змінені. nТиповою слід вважати рентгенологічну картину у хворих третьої та четвертої nгруп, у яких виявляється поразка трахеобронхіальна і паратрахеальних nлімфатичних вузлів з множинним звапнінням за типом «яєчної шкаралупи».

Лімфогранулематоз, медіастинальна форма

Лімфогранулематоз (хвороба Ходжкіна, злоякісна nгранульома, хронічний злоякісний лімфоматоз) – злоякісне захворювання nлімфатичної системи невстановленої етіології, що характеризується nгранульоматозним будовою з наявністю гігантських клітин nБерезовського-Штернберга, ураженням лімфатичних вузлів і внутрішніх органів.

Більшість хворих відзначають гострий початок nзахворювання. Шкіряний свербіж, компресійний синдром – Найбільш характерні nознаки лімфогранулематозу. При пальпації у 70% Обольнь виявляється збільшення nпериферичних лімфовузлів, частіше шийних і подключічних.Обично вони безболісні, nщільні, еденічние або множинні, спаяні у пакети, з рухомою шкірою над ними, без nознак запалення.

Рентгенологічні ознаки:

Розрізняють типовий варіант (двостороннє ураження nсупроводжується затемненням ретростернального простору і атиповий.

При типовому ураженні з усіх груп внутрігрудного nлімфовузлів раніше і частіше за все спостерігається збільшення лімфатичних nвузлів переднього середостіння, зокрема преваскулярной групи (превенозние і nпреаортокаротідние).

У прямій проекції збільшення лімфатичних вузлів nданої групи призводить до вираженого в різного ступеня симетричного або nассімметрічному розширення серединної тіні на рівні судинного пучка з чіткими nконтурами. Залежно від розмірів і кількості збільшених лімфовузлів контури nрозширеної серединної тіні опуклі або поліциклічності; нерідко вони випрямлені, nмайже прямолінійні, що обумовлено рівномірним збільшенням лімфатичних вузлів та nзміщенням медіастинальної плеври.

У бічній проекції збільшені лімфатичні вузли nпреваскулярной групи призводять до затемнення ретростернального простору, що nнабуває таку ж інтенсивність, як тінь серцево-судинного пучка. Протяжність nзатемнення залежить від розмірів та кількості збільшених лімфатичних вузлів.

Необхідно відзначити, що з лімфатичних вузлів nпреваскулярной групи може ізольовано вражатися вузол артеріальної зв’язки, який nвклинюється між висхідній аортою і легеневим стовбуром. У прямій проекції nізольований вузол зливається з дугою легеневого стовбура, створюючи враження nйого Видовження і вибухне. У бічній проекції – не дає чіткого зображення. nНадалі, у міру збільшення розмірів вузла, з’являється малої інтенсивності тінь nз нечітким переднім контуром в нижньому відділі ретростернального простору. nНерідко збільшення даного вузла симулює мітральний конфігурацію серця, нерідко nпомилково приймається за мітральний порок або аневризму легеневого стовбура.

Друге місце за частоті займають лімфатичні вузли nсереднього середостіння — перітрахео-бронхіальної групи; частіше уражуються nперітрахеальние і трахео-бронхіальні, потім бронхо-легеневі і біфуркаційні nвузли.

У прямій проекції збільшені лімфатичні вузли nперітрахеальной групи (паратрахеальной) і трахео-бронхіальної груп, nрозташованих вздовж трахеї і по ходу головних бронхів, також приводять до nрозширення серединної тіні на рівні судинного пучка з характерними четімі nполіциклічності контурами.

Поразка бронхо-легеневих лімфатичних вузлів nхарактеризується збільшенням розмірів і інтенсивності тіні коренів, втратою їх nструктури, зникненням пульсації. Увеліченіелімфоузлов ібфуркаціонной групи nвизначається за непрямим ознакою двоконтурного серединної тіні: на фоні тіні nсерця, під роздвоєнням трахеї та по ходу ніжнедолевих бронхів, особливо nправоруч, виявляється більш інтенсивна тінь, що чітко видно на nпереекспонірованних сномках.

Лімфатичні вузли заднього середостіння n(навколостравоходну і межаортопіщеводние) залучаються до патологічний процес, nяк правило, при рецидив захворювання, коли є ознаки поширеного збільшення nвузлів переднього і середнього середостіння. Необхідно відзначити, що nконтрастування стравоходу сприяє розпізнавання поразки Л.У. біфуркацонной групи nі вузлів заднього середостіння. Стравохід на рівні подбронхіального і nретроперікардіального сегментів зміщується біфуркаційних вузлами дозаду, nнавколостравоходну кпереди.; просвіт стравоходу звужений, але контури nзберігаються чіткими, прохідність, як правило не порушена.

Диференціальний діагноз.

Лімфосаркома (ретікулосаркома). Відрізняється від nлімфогранулематозу клінікою (загальна слабкість, біль почуття чужорідного тіла nв грудях, компресійний синдром) і бурхливою течією. Біопсія нозологічний nдозволяє уточнити діагноз.

Для лімфогранулематозу характерні: гострий початок, свербіж шкіри, та ін

Характерно поразку Л.У. переднього середостіння, особливо верхнього nвідділу.

Біопсія дозволяє остаточно встановити діагноз.

Злоякісні. Неходжкінські лімфоми

Ретікулосаркоми, фолікулярні лімфобластоми, так nзвані неходжкінські лімфоми, в даний час розглядаються імуно-цитологами як nпухлинний еквівалент різних імунологічних реакцій. Вони відрізняються різним nклітинним складом, але в основному відносяться до так званої бета-клітинної nсистемі, в той час як лімфогранулематоз належить до Т-клітинної системи.

Рентгенологічні провленія злоякісних лімфом nподібні між собою. На відміну від лімфогранулематозу при них і в більш ранніх nстадіях частіше зустрічаються двосторонні поразки разілчних груп лімфатичних nвузлів средостеніпя, динаміка прогресування процесу більш виражена. Крім того, nпри злоякісних лімфомах частіше і значніше оражаются легені, стравохід, nдихальні шляхи, великі судини середостіння, плеври.

Незважаючи на відмінності, рентгенологічна nкартина неходжкінських лімфом має багато спільного з лімфогранулематозом. Вона nхарактеризується розширенням серединної тіні у верхньому і середньому відділах. nОбриси розширеної тіні зазвичай чіткі, часто хвилясті, іноді поліциклічні. nРетростернальное простір судено, іноді повністю затемнено.

Медіастинальний рак легені

Під «Медіастинальним раком легені» мають на увазі nметастатичне ураження бронхопульмональних і трахеобронхіальна лімфатичних nвузлів при невиявленим раку легені або іншого органу. Ця форма встречаетсся nрідко (до1% випадків).

Хворі відзначають погіршення состянии здоров’я в nанамнезі, поява наступних симптомів: різної інтенсивності болю в грудях, сухого nкашлю (покашлювання), задишки.

При типовому варіанті спостерігається однобічне nзбільшення лімфатичних вузлів. Найчастіше уражаються паратрахеальние, nтрахеобронхіальне і бронхопульональние групи.

Рентгенологічно.

На оглядової рентгенограмі визначається nодностороннє (частіше правосторонній) розширення серединної тіні на всьому її nпротязі, а при ізольованому ураженні однієї з груп лімфатичних вузлів – на nвідповідному рівні. У легеневої тканини патологічних змін не відзначається.

На томограмах видно суцільний, масивний, nоднорідний конгломерат з крупноволністимі або горбистими, не зовсім чіткими nконтурами. У бічній проекції тінь конгломерату лімфатичних вузлів у проекції nцентрального середостіння. Бронхи і трахея в місцях старанності збільшених Л.У. nрівномірно звужені, ноне утворюють характерну для раку куксу.

Рентгенсеміотіка патології вилочкової залози або тимуса, glandula thymus, nскладається з двох частин. Тимус у дітей розташовується в нижньому відділі шиї nта у верхньому середостінні позаду рукоятки і тіла грудини, від якої вона nвідокремлена пухкої жирової клітковиною. Спереду вилочкова залоза прилягає до nгрудини, ззаду стикається з трахеєю, правою брахіоцефаліческой і внутрішньої nяремній венами. Нижня частина вилочкової желехи лежить на аорті та перикарді, nшийна її частина трохи виступає над рукояткою грудини Бічні поверхні обох nчасток прикриваються плевральними мішками. Рентгенологічно при дослідженні в nпрямій проекції вилочкової залозу, що не виходить назовні від великих судин, не nвизначають. При ексцентричної розташуванні залози один з її часткою стає nкраеобразующей у верхньому відділі серединної тіні, частіше справа.

При гіперплазії вилочкової залози вона відтісняє nлистки середостіння плеври назовні. Вилочкова заліза утворює однорідне, nінтенсивне затемнення з виразними зовнішніми контурами Контур имогут бути nнерівномірно опуклими, іноді з помітною поліциклічності, прямоілнейнимі і nнавіть увігнутими. Форма контуру і довжина тіні асиметричний. Бенкет nгіперплазії вилочкова залоза, поширюючись кпереди і донизу, заповнює в більшою nчи меншою мірою, переднє середостіння і створює на рівні ретростернального nпростору однорідну, середньої інтенсивності тінь з чітким ніжнепереднім nконтуром. Гіперплазована вилочкова заліза на відміну від пухлини і патологічно nзмінених лімфатичних вузлів переднього середостіння характеризується nвідсутністю клінічних проявів. Вона зберігає сталість розмірів при nспостереженні в динаміці.

Серед новоутворень середнього та середньо-верхнього відділів переднього nсередостіння одне з перших місць за частотою займають пухлини вилочкової nзалози, або Тімом

Рентгенсеміотіка пухлин і кіст вилочкової залози nКлітинні

Елементи мозкового і коркового шарів, так само як nі строма, можуть стати джерелом різних пухлин. Ці пухлини, за даними більшості nавторів, частіше розташовуються в передньо-верхньому середостінні і відомі під nназвою Тімом. Термін «Тімом», запропонований Grandhomme ще в 1900 р., об’єднує nвсі види пухлин вилочкової залози і застосовується і в даний час.

Рентгенологічна семіотика.

У прямій проекції по правому чи лівому контуру nсерединної тіні виявляється неправильної форми напівовальним тінь середньої або nвисокої інтенсивності. Рівень розташування цієї тіні різний, але найчастіше це nверхній або середній відділ серединної тіні. Структура затемнення однорідна, nобриси його зазвичай горбисті, крупноволністие, рідше гладкі. Як і при інших nутвореннях, розташованих у безпосередній близькості до серця і магістральних nсудинах, тінь Тімом володіє передавальної пульсацією. Дослідження в бічній nпроекції дозволяє визначити, що затемнення розташовується спереду і примикає до nтіні грудини. Іноді є необхідність провести пошарове томографію. Особливо nдемонстративна рентгенкартіна при пневмомедіастінуме.

Клініко-рентгенологічне дослідження звичайно не nдає можливості визначити гістологічний характер пухлини вилочкової залози, тому nтермін 2тімома »при всій його нозологічної невизначеності широко застосовується nв практиці. Чіткі контури пухлини і Відмежованістю її від сусідніх органів і тканин nдають підставу припустити доброякісний варіант Тімом. Злоякісний варіант nпухлини вилочкової залози проявляється зазвичай двостороннім розширенням nсерединної тіні з нечіткими горбистими обрисами і швидким збільшенням на тлі nпомітного погіршення загального стану хворих.

Диференціальний діагноз.

Від загрудинної зоба Тімом відрізняється nвідсутністю зв’язку областю шиї і наявністю чітко виявляється верхньої межі; nтінь пухлини не зміщується догори при ковтанні.

Від дермоідов і тератоідов, що розташовуються в nцьому ж відділі середостіння, тімому відрізняють горбисті обриси. Для nтератодермоідов типово наявність рівних обрисів і правильної овоідной форми, що nдля Тімом виняток.

Кісти вилочкової залози

Можуть бути вродженими і набутими.

Кісти вилочкової залози можуть бути однокамерними nі багатокамерними. Багатокамерні мають хвилясте або горбисті обриси. nОднокамерні кісти відрізняються гладкими контурами, що робить їх схожими на nдермоїдна кісти. Диф.діагностика грунтується на звапніння стінок останніх. У відсутності nцієї ознаки важливу роль відіграє симптом, описаний Кузнєцовим І.Д. (1960) і що nполягає в зміну конфігурації тонкостінних кіст вилочкової залози в умовах nпневмомедіастінума.

загрудинний і внутрігрудного зоб

Розрізняють кілька різновидів зоба.

Загрудинним зобом називають таке обраозваніе, яке nшироко пов’язано з розташованої в області шиї щитовидної залозою, але при nбудь-якому положенні тіла хворого не виходить за межі середостіння.

Пірнаючі зоб відрізняється від загрудинної тим, що в горизонтальному nположенні досліджуваного, а також при сильному напруженні кілька зміщується nдогори, що велика частина ег виходить з середостіння.

внутрігрудного зоб не тільки розташовується в загрудинної просторі, але і nпроникає в заднє середостіння. У більшості випадків він зберігає зв’язок зі nщитовидної залозою, але іноді може розташовуватися далеко від неї і не мати nсней анатомічної зв’язку.

Рентгенологічна картина пірнав і загрудинної зоба nдуже схожа. Вона характеризується наявністю тіні півовальний або полуокруглой nформи, розташованої в самому верхньому відділі серединної тіні, частіше справа. nЦя тінь широко примикає до серединної і від неї не віддаляється. Іноді nаналогічна, але менша за розмірами тінь розташовується зліва від серединної nтені.Боковие контури тіні чіткі, іноді крупноволністие.Верхній контур не nвизначається – затемнення переходить на шию. Нижній полюс затемнення досягає nдуги аорти, яка в частині випадків відтісняється донизу і влево.В бічній nпроекції видно звуження ретростернального простору. Трахея може бути зміщена до nзаду, а слідом за нею і верхні відділи стравоходу.

При рентгеноскопії тінь зобу при ковтанні зміщується догори. Ознака дуже nхарактерний.

дермоїдна кісти і тератоми

— гетеропластіческіе дісембріоми розташовуються найчастіше в середньому nповерсі переднього середостіння і відповідно до своєї лок?? лізації при nдосягненні певних розміром викликають місцеве розширення серединної тіні.

дермоїдна кістами називають освіти, стінки яких містять в основному nелементи ектодерми і мезодерми, а вміст складають сецерніруемие шкірними nзалозами сало і піт. Тератоми – це солідні освіти, в товщі яких знаходяться nпохідні всіх трьох листків – ектое, мезо-та ентодерми.

На рентгенограмах, зроблених у прямій проекції, nліворуч або праворуч від серединної тіні, частіше в середньому її відділі nвідзначається напівовальним або, рідше, полуокруглая тінь високої інтенсивності nз чіткими гладкими контурами. Інша частина тіні не видно, бо зливається з тінню nсередостіння.

R. Lenk (1929) описав два правила.

Перше правило формулюється наступним чином: nпухлина або кіста середостіння, яка виступає за межі серединної тіні, nвідрізняється від внутрілегочного освіти тим, що її широку підставу зливається nз серединної тінню і ні в якій проекції від неї не відділяється.

Друге правило говорить: якщо подумки продовжити nвидимі контури полуокруглой або півовальний тіні, розташованій на кордоні nсередостіння і легені, до форми кола чи овалу, то при медіастинальної nлокалізації пухлини (кісти) центр геометричної фігури буде розташований на тлі nсерединної тіні, а при внутрілегочной проектується на тлі легеневого поля.

Фанарджян Ф.А. доповнив друге правило Ленка: при внутрімедіастінальном nрозташуванні пухлини (кісти) довга вісь її тіні розташована на тлі серединної nтіні; при внутрілегочной локалізації вона проектується на тлі легеневого поля.

Зініхіна Е.А. описала так званий симптом тупих кутів, характерний для nпухлин і кіст, розташованих в середостінні. При експансівной зростанні nвнутрімедіастінальних утворень медіастинальної плевра відтісняється назовні і nутворює з пухлиною або кістою тупі кути. При внутрілегочних утвореннях цей nсимптом відсутній.

Гострий медіастініт

Це важкий запальний процес, який може бути nвикликаний перфорацією стравоходу на грунті виразки, стороннім тілом, розпаду nзлоякісної пухлини, неспроможністю швів, бужування і т.д.

Клінічно гострий медіастініт проявляється nпідйомом температури до високих цифр, загрудинний болями, порушенням акту nковтання, блювотою.

При рентгенологічному дослідженні виявляється nдифузне розширення серединної тіні в обидві сторони і зміна її конфігурації. nОкремі дуги серцевого силует не диференціюються. Особливо помітне розширення nсерединної тіні наголошується в нижньому її відділі, де накопичується найбільша nкількість гною. Контури серединної тіні стають нечіткими із-зі залучення в nпроцес медіастинальної плеври і прилеглих до середостіння відділів легень. У nбічній проекції виявляється звуження ретростернального простору аж до повного nйого затемнення. При прориві гною на тлі медіастеніта з’являється один або nкілька

 

Первинні nновоутворення середостіння

Тімома

Тімома nспостерігаються в будь-якому віці, частіше в 30-40 років. Найбільш часто nзустрічається первинна пухлина середостіння (20%). Розрізняють лімфоїдні, nепітеліальні, веретеноклеточние або змішані Тімом. Злоякісна форма, що nвідрізняється високою інвазивністю в навколишні тканини, зустрічається майже nтак само часто, як і доброякісна (35-50% хворих). Характерно поширення Тімом по nплеврі при цьому гематогенні та лімфогенні метастази рідкісні. Тимома nвиявляється у 15% пацієнтів з при цьому міастенія виявляється у 50% пацієнтів з nТімом. Описані випадки Тімом заднього середостіння.

Дізембріогенетичні пухлини

Тератобластоми nзустрічаються майже так само часто, як Тімом, і складають 11-17% пухлин nсередостіння. Малігнізація виявляється в 25-30% випадків. Тератоми містять nектодермальні, мезодермальні і ендодермальних компоненти; дермоідні кісти – nепідермального походження. Захворювання виявляється найчастіше в підлітковому nвіці, в половині випадків пухлина містить кальцинати. Швидке зростання nхарактерний для малігнізації, хоча також причиною швидкого збільшення обсягу nпухлини може послужити крововилив в її тканину. Іноді при озлокачествлении nможуть спостерігатися метастази в легені і регіонарні метастази.

Мезенхімальні nпухлини

Мезенхімальні nпухлини зустрічаються у всіх трьох відділах середостіння, однак частіше – в nпередньому середостінні. Ліпоми і липоматоз зустрічаються частіше в нижніх nвідділах з однією з сторін середостіння. Вони можуть поширюватися з nсередостіння в каудальному або краніальному напрямку. З іншого боку, nсальниковий жир може проникати в нижні відділи заднього середостіння. Завдяки nсвоїй м’якій консистенції, ліпоми ніяк не впливають на навколишні органи і nчасто виявляються випадковою знахідкою. Липоматоз може бути ятрогенної nобумовлений кортикостероидной терапією. Ліпо-(фібро-) саркоми є надзвичайно nрідкісними пухлинами, зазвичай розташовуються в задньому середостінні, де nможуть викликати зсув прилеглих органів.

Фіброми не nвикликають скарг до тих пір, поки не досягнуть значних розмірів. Наявність nплеврального випоту іноді може бути ознакою фібросаркоми (зазвичай nрозташовується в задньому середостінні) і фіброми.

Гемангіоми n(Кавернозна гемангіома, гемангіоендотеліома, гемангіосаркома) – в середостінні nзустрічаються рідко, в 2 / 3 випадків локалізуються в передньому середостінні. nВони мають різноманітну форму, оточені сполучнотканинною капсулою, можуть бути nмножинними. Часто містять флеболіти.

 Лімфангіома (гігроми) – в більшості своїй nзустрічаються в дитячому віці. Вони розвиваються з лімфатичних судин, nрозростаються у різні боки з утворенням вузлів. Можуть поширюватися до області nшиї, викликати значний зсув сусідніх органів; зустрічаються кавернозні і nкістозні варіанти. Локалізуються в нижньо-передньому середостінні; якщо не nускладнені хілоторакс, звичайно протікають безсимптомно.

Нейрогенні пухлини

Найбільш nчасто встречающающіеся пухлини заднього середостіння, частіше розташовуються у nверхньому його відділі. Розвиваються з гілок блукаючого нерва і міжреберних nнервів, симпатичного стовбура і оболонок спинного мозку; множинні невриноми nможуть виявлятися в рамках нейрофіброматозу (хвороби фон Реклінгхаузена). nПротікають частіше безсимптомно; при зростанні в просвіт спинномозкового каналу nбуде неврологічна симптоматика.

Лімфаденопатія n

Ураження медіастинальної лімфатичних nвузлів при лімфомах може бути як ізольованим, так і в поєднанні з лімфаденопатією інших локалізацій, а також ураженням різних органів. nДля агресивних лімфом характерно проростання пухлини в навколишні анатомічні nструктури (судини, трахею, бронхи, плевру, легені, стравохід і т.д.).

Характер лімфогенного метастазування nзлоякісної пухлини пов’язаний з особливостями лімфовідтоку від ураженого nоргану. Збільшення лімфатичних вузлів обумовлено метастазами пухлин nінтраторакальних і екстраторакальних локалізацій лише в 20% випадків. Найбільш nчастою причиною є бронхогенний рак легені, при якому, в пізніх стадіях, nметастатичне ураження лімфатичних вузлів відбувається більш ніж в 80% випадків. nЗалучення лімфатичних вузлів при раку бронхогенному не одностороннє – завдяки nперехресному лімфовідтоку, права трахеобронхіальна група лімфовузлів уражається nнавіть при лівосторонньої локалізації пухлини. Менш часто джерелом метастазів є nзлоякісні пухлини шлунково-кишкового тракту (стравоходу, шлунка, підшлункової nзалози), молочних залоз, нирок, яєчок, передміхурової, щитовидної залоз і nгортані). Відповідно до характеру лімфовідтоку, при раку молочних залоз увага nмає бути спрямована на загрудінні лімфовузли, при пухлинах шлунково-кишкового nтракту, нирок, яєчок і простати – на задні медіастинальні групи лімфовузлів, nпри раку гортані і щитовидної залози – на лімфовузли верхнього середостіння. nПри лімфогенної дисемінації екстраторакальних пухлин, метастази уражають nлімфатичні вузли на протязі в напрямку медіастинальних груп, характерне nураження заочеревинних і шийних лімфатичних вузлів.