Тема

Стоматологія надзвичайних ситуацій.

Об’єм ортопедичної допомоги nщелепно-лицевим пораненим.

Військова стоматологія

 

 

Військова стоматологія

Військова стоматологія — це розділ nстоматології, який вивчає особли­вості організації та методів nнадання усіх видів стоматологічної допомоги особовому складу армії і флоту в специфічних nумовах життя та бойової діяльності військ. nВійськова стоматологія є водночас і розділом військової медицини.

Необхідно зазначити, що військова nстоматологія — порівняно новий розділ медичної науки.

У розвитку військової стоматології можна nчітко простежити виникнення та поступове становлення двох nсамостійних напрямків: перший з них, що про­тягом тривалого часу nрозвивався у рамках загальної воєнно-польової хірургії, пов’язаний nз організацією та лікуванням поранених у щелепно-лицеву ділян­ку. nДругий напрямок — організація та лікування військово-службовців зі сто­матологічними nзахворюваннями, що знаходяться у компетенції лікарів-стома-тологів. Перші nзгадки про співпрацю хірурга та лікаря-стоматолога відносять­ся nдо періоду першої світової війни.

Історія розвитку організаційних та nлікувальних форм допомоги щелепно-лицевим пораненим достатньо nповно висвітлена в розділі І шостого тому кни­ги “Опыт советской медицины в Великой Отечественной nвойне 1941-1945 гг.”

Про важливість nнадання стоматологічної допомоги особовому складу військ nписали багато авторів. Так, ще в 1907 р. фон-Зоненберг заявив у німець­кому nрейхстазі, що англійці під час Бурської війни втратили nбільше солдат від хвороб зубів, ніж від кульових поранень. Інший приклад: nанглійський воєнний міністр повідомляв у парламенті, що 2451 nсолдат з цієї ж причини стали під час бойових дій в Африці nнебоєздатними. Про відсутність надання стоматологіч­ної nдопомоги в армії повідомляли й інші вчені. Усі спроби створити в армії орга­нізовану nзуболікарську допомогу солдатам наштовхувалися на низку труд­нощів, nосновними з яких були відсутність необхідного зуболікарського облад­нання nта недостатня кількість спеціалістів.

Після Великої Вітчизняної війни подальший nрозвиток отримала ортопе­дична стоматологія. Розроблено різні nфіксувальні, замісні та формувальні шини, апарати й інші ортопедичні nконструкції для лікування вогнепальних і невогне-пальних ушкоджень nщелепно-лицевої ділянки та їх наслідків.

Сучасна військова стоматологія — це цілком nсформований самостійний розділ загальної стоматології та військової медицини.

 

ПРИНЦИПИ НАДАННЯ ОРТОПЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ПОТЕРПІЛИМ ІЗ nЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВИМИ ПОРАНЕННЯМИ

Стоматологічну ортопедичну допомогу особовому складу nвійськ у воєн­ний час надають ортопедичні відділення із зубопротезною nлабораторією, пере­сувні стоматологічні відділення, ортопедичні nкабінети деяких госпіталів. Для роботи у польових умовах ці nвідділення та кабінети оснащують табельним та нетабельним спеціальним nобладнанням, інструментарієм і матеріалами. До табельного майна належать такі спеціальні комплекти:

1) комплект nзагальнолікарських, зуболікарських і зубопротезних інструментів, nматеріалів, апаратів та пристроїв, які необхідні лікарю-ортопеду для надання nвисокоефективної ортопедичної допомоги особовому складу діючої армії;

2)комплект nобладнання та апаратів для зуботехнічної лабораторії;

3)комплект nзуботехнічних інструментів, аптечних і деяких інших предметів;

4)комплект nнеобхідних зуботехнічних матеріалів, штучні зуби, пластичні маси, nвоски та хімікати.

Усі комплекти складають майно лабораторії і nперіодично поповнюються сучасними матеріалами. Крім того, кожна зуботехнічна nлабораторія, ортопе­дичне та мобільне відділення забезпечуються дротом, nлистовим залізом і дея­кими іншими деталями, необхідними для надання nортопедичної допомоги у разі переломів щелеп, для виготовлення nзахисних пластинок, апаратури для замі­щення та виправлення, а також nортопедичних конструкцій. Усе це отримуєть­ся із складів у разі необхідності.

Першочерговим завданям стоматологів-ортопедів nє надання ортопедичної допомоги потерпілим і забезпечення зубними nпротезами особового складу підрозділів переднього краю. Потрібно nнеухильно дотримуватися такого пра­вила: особовому складу підрозділів, які nнаправляються на передову, має бути проведена не тільки санація ротової nпорожнини, але й ортопедичне лікування у повному обсязі.

Забезпечення зубними протезами військовослужбовців в умовах діючої армії nповинно здійснюватися у максимально скорочені терміни за мінімальної кількості nвідвідувань ортопедичного кабінету. З цих причин низка клінічних та nлабораторних етапів ортопедичного лікування, які в умовах мирного часу nпроводяться окремо, у польових умовах повинні бути об’єднані (наприклад, зняття nвідбитків, лиття моделей та визначення і фіксація центрального співвідношення nщелеп у перше відвідування, виготовлення мостоподібних про­тезів nбез попередньої примірки коронок). Усе це вимагає від стоматологів-ор­топедів nі зубних техніків застосування найефективніших методів ортопедичного nлікування, а також найсучасніших технічних прийомів під час виготов­лення nзубних протезів та інших ортопедичних конструкцій.

План забезпечення особового складу діючої армії (фронту) ортопедичним лікуванням nскладає головний стоматолог фронту за заявками начальників ме­дичної nслужби частин та з’єднань. Але на відміну від умов мирного часу орто­педичне nлікування повинно бути максимально наближене до військових час­тин. nУ період активних бойових дій та великої кількості щелепно-лицевих по­ранень nосновні зусилля спрямовуються на надання ортопедичної допомоги під час nхірургічної обробки таких поранених та наступного їх лікування.

 

ЕТАПИ МЕДИЧНОЇ ЕВАКУАЦІЇ

Лікувально-евакуаційні заходи є однією з основних nскладових частин ме­дичного забезпечення Збройних Сил у воєнний nчас.

Лікувально-евакуаційні nзаходи об’єднуються у лікувально-евакуаційну си­стему, під якою слід nрозуміти сукупність взаємопов’язаних принципів орга­нізації nмедичної допомоги пораненим та хворим, їх лікування, евакуації, ре­абілітації, nа також призначених для цього сил та засобів медичної служби.

Медична допомога пораненим і хворим (крім nпершої медичної й долікарсь­кої допомоги) та їх лікування nздійснюється на медичних пунктах і в лікуваль­них закладах, які розгорнуті nзвичайно у певній послідовності від фронту в тил і отримали назву nетапів медичної евакуації. Під етапом медичної евакуації ро­зуміють nсили і засоби медичної служби, які розгорнуті на шляхах медичної ева­куації, nдля прийому, сортування поранених та хворих, надання їм медичної допомоги, nлікування й підготовки їх за показаннями до подальшої евакуації. Основними nетапами медичної евакуації є медичний пункт полку (МПП), окре­мий nмедичний батальйон (ОмедБ), або окремий медичний загін (ОМЗ), ліку­вальні nзаклади госпітальної бази. Етапом медичної евакуації можно вважати і медичний nпункт батальйону (МПБ), якщо він розгорнутий для роботи на місці.

Незалежно від ролі в системі медичного nзабезпечення військ на етапах медичної евакуації виконуються такі конкретні для nкожного з них завдання: прийом, реєстрація, медичне сортування nпоранених, хворих, доставлених з поля бою, проведення за nпоказаннями санітарної обробки поранених та хворих, дез­інфекції, nдезактивації та дегазації їх спорядження; надання пораненим та хво­рим nмедичної допомоги, стаціонарне лікування їх (починаючи з ОмедБ), підго­товка nдо евакуації тих осіб, лікування яким необхідно продовжити на подаль­ших nетапах, ізоляція інфекційних хворих.

Для вирішення цих завдань на кожному етапі nмедичної евакуації передба­чається розгортання відповідних функціональних nпідрозділів. У МПП і ОмедБ розгортають сортувально- евакуаційні відділення, де nпроводять прийом та ме­дичне сортування поранених і хворих, а також nзбір тих з них, яких потрібно евакуювати на наступні етапи. У госпіталях для nприйому і медичного сорту­вання поранених і хворих, які nпоступають, розгортають прийомно-сортувальне відділення. Для надання nмедичної допомоги пораненим та хворим розгорта­ють перев’язувальну на МПП, nопераційно-перев’язувальне відділення, відділен­ня реанімації та nінтенсивної терапії в ОмедБ (ОМЗ), госпіталях. Стаціонарне лікування nпоранених і хворих проводиться в ОмедБ (ОМЗ) та воєнних гос­піталях, nдля чого в них розгортаються різні функціональні підрозділи, в тому числі й nстоматологічні кабінети. Пункти етапів медичної евакуації розгорта­ються на nтакій відстані від діючих військ і рухаються за ними з таким розра­хунком, nщоб забезпечити своєчасне надання медичної допомоги пораненим та хворим. nОптимальні терміни надання першої лікарської допомоги складають 4-5 nгод, кваліфікованої — n8-12 год з моменту поранення.

Райони для розташування пунктів етапів nмедичної евакуації вибирають з урахуванням конкретних умов обстановки. nРозташовуються вони поблизу шляхів підвозу та евакуації, якомага nдалі від об’єктів, що можуть обстрілюва­тися противником.

На кожному етапі медичної nевакуації надається певний вид медичної до­помоги: на медичному пункті nполку — перша лікарська допомога, в окремому медичному батальйоні n— кваліфікована медична допомога, в госпіталях — спеціалізована nмедична допомога. Сукупність лікувально-профілактичних заходів, nщо проводяться на етапах медичної евакуації, складають обсяг ме­дичної nдопомоги.

 

ДОЛІКАРСЬКА ДОПОМОГА У nРАЗІ ТРАВМ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ

Лікувально-евакуаційні заходи є важливою складовою nчастиною медич­ного забезпечення бойових дій військ. Вони включають своєчасний nпошук та збір поранених на полі бою з наступним наданням їм медичної допомоги.

Нині розрізняють такі види медичної nдопомоги: перша медична допомога; долікарська (фельдшерська) nдопомога; перша лікарська допомога, кваліфіко­вана медична nдопомога; спеціалізована медична допомога.

Перша медична допомога надається санітарами і nсанітарними інструкто­рами, а також самими пораненими та хворими n(самодопомога) або товариша­ми (взаємодопомога) звичайно на місці nпоранення або захворювання.

Першу медичну допомогу надають nз метою тимчасового усунення явищ, що загрожують життю nпораненого, та запобігання розвитку небезпечних для життя ускладнень. Це nзвільнення поранених з-під завалів, танків, бойових ма­шин, nгасіння одягу, що горить, уведення знеболювальних засобів за допомогою шприца-тюбика n, усунення асфіксії шляхом звільнення верхніх дихальних шляхів nвід слизу, крові, сторонніх тіл. У разі западіння язика, блювання, ма­сивної nносової кровотечі пораненого кладуть на бік. У разі асфіксії унаслідок западіння nязик обережно проколюють шпилькою, яку фіксують бинтом до шиї або підборіддя. nЯкщо зупиняється дихання, проводять штучну вентиляцію легень за допомогою S-подібної трубки або методом nз рота в рот. Зовнішню кро­вотечу тимчасово зупиняють усіма доступними nзасобами: накладанням крово­спинного жгута (стандартного або nімпровізованого), стисної пов’язки, паль­цьовим передавлюванням nмагістральних судин. Накладають асептичну пов’язку на nранову або опікову поверхні. Іммобілізацію ушкоджень щелепно-лицевої ділянки nздійснюють найпростішими засобами. Обов’язковим є уведення анти-дотів nураженим хімічною зброєю, антибіотиків, протиблювотних засобів з інди­відуальної nаптечки. Під час надання першої медичної допомоги насамперед необхідно nвикористати медичні засоби, які є у пораненого.

Долікарська допомога надається фельдшером nмедичного пункту баталь­йону з метою боротьби із розладами, які nзагрожують життю. У доповнення до першої медичної допомоги nдолікарська допомога передбачає усунення асфіксії (туалет nротової порожнини та носової частини глотки, якщо необхідно — вве­дення nповітропровідника, інгаляцію кисню, штучну вентиляцію легень ручним дихальним nапаратом), контроль за правильністю і необхідністю накладання жгута, nнакладання жгута у разі продовження кровотечі, накладання та виправ­лення nнеправильно накладених пов’язок, уведення знеболювальних засобів, поліпшення nтранспортної іммобілізації поранених у щелепно-лицеву ділянку з nвикористанням табельних засобів, за показаннями — повторне введення ан-тидотів, nсимптоматичних серцево-судинних засобів і препаратів, що стимулю­ють дихання.

 

ПОНЯТТЯ ТА ОБСЯГ ПЕРШОЇ nКВАЛІФІКОВАНОЇ І СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ ДОПОМОГИ ПОРАНЕНИМ У ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВУ nДІЛЯНКУ

Перша лікарська допомога надається лікарем на медичному nпункті полку, а деколи — і в окремому медичному батальйоні з метою усунення nнаслідків ураження, які загрожують життю пораненого або хворого, запобігання nрозвит­ку небезпечних для життя ускладнень (шок, ранова nінфекція) та підготовки поранених і хворих до подальшої евакуації.

Повний обсяг першої лікарської допомоги nскладається із заходів, які слід проводити невідкладно, та заходів, проведення nяких може бути відкладено.

Невідкладні заходи показані за наявності nстанів, які загрожують життю поранених і хворих. Вони включають: усунення nасфіксії, прошивання язика, видалення або підшивання частин, що nзвисають, м’якого піднебіння та бічних відділів глотки, трахеостомію за nпоказаннями, зупинку зовнішньої кровотечі, проведення протишокових nзаходів, уведення антидотів, протисудомних, брон-хорозширювальних та nпротиблювотних засобів.

До заходів першої лікарської nдопомоги, які можуть бути відкладені, нале­жать: усунення недоліків nпершої медичної та долікарської допомоги, а саме: поправка nпов’язок, поліпшення транспортної іммобілізації, заміна пов’язок, проведення nблокад місцевими анестетиками, ін’єкції антибіотиків і серопро­філактика правця nза наявності відкритих травм та опіків. Скорочення обсягу першої лікарської nдопомоги здійснюється за рахунок відмови від виконання заходів nдругої групи.

Кваліфіковану медичну допомогу надають nлікарі-хірурги (кваліфікована хірургічна допомога) та терапевти (кваліфікована nтерапевтична допомога) в окремому медичному батальйоні (окремому nмедичному загоні), а також у ліку­вальних закладах nгоспітальної бази. її мета — усунення важких, що загрожу­ють життю, наслідків nураження (асфіксія, судоми, колапс, набряк легень, гос­тра nниркова недостатність), а також проведення заходів, які запобігають роз­витку nвірогідних ускладнень і забезпечують подальшу евакуацію поранених та nхворих.

За терміновістю проведення заходи nкваліфікованої хірургічної допомоги поділяють на три групи.

Перша група — невідкладні хірургічні nвтручання та інші заходи, невико­нання яких може призвести до смерті пораненого nв найближчі години. До них належать: усунення асфіксії та nвідновлення адекватного дихання, остаточна зупинка всіх видів кровотеч, nкомплексна терапія гострої крововтрати, шоку, травматичного токсикозу, nлікування анаеробної інфекції, хірургічна обробка та ушивання ран.

Друга група втручань nвключає заходи, своєчасне невиконання яких може призвести до nвиникнення важких ускладнень.

Третя група — це операції, nвідкладання яких за умови застосування анти­біотиків не обов’язково nпризводить до виникнення ускладнень. Це первинна хірургічна обробка ран м’яких nтканин, первинна обробка опіків, проведення лігатурного зв’язування nзубів за наявності переломів нижньої щелепи з дефек­том nкісткової тканини.

Спеціалізовану медичну допомогу надають nлікарі-спеціалісти в лікуваль­них закладах госпітальної бази, які мають nспеціальне обладнання. Спеціаліза­ція медичної допомоги є nоднією із характерних ознак сучасної системи медич­ного nзабезпечення бойових дій військ. Вона досягається включенням до скла­ду nгоспітальної бази штатних спеціалізованих госпіталів, а також спеціаліза­цією nзагальнохірургічних і терапевтичних госпіталів за рахунок надання їм відповідних nгруп спеціалізованої медичної допомоги. У госпітальних базах пе­редбачено nнадання спеціалізованої медичної допомоги таким контингентам: пораненим nу голову, шию, хребет (нейрохірургічна, стоматологічна, офталь­мологічна та nотоларингологічна медична допомога). Надання спеціалізованої стоматологічної nдопомоги проводиться з урахуванням розміщення органів ро­тової nпорожнини та важливості такої допомоги для життя поранених.

 

 Організація та nобсяг першої медичної та долікарської допомоги при ушкодженнях щелепно-лицевої nділянки на етапах медичної евакуації Перша медична допомога являє собою систему nзаходів на полі боючи в осередках масових санітарних втрат, яка спрямована на nтимчасове усунення загрозливих для життя наслідків поранень і уражень. Загальні nпринципи її організації наведені у розділі II. Перша медична допомога надається nсамим пораненим, ураженим чи його товаришем. Основну допомогу надають санітари nта санінструктори під час бойових дій, а також медичні nформування МНС і рятувальники, які працюють в осередках ураження чи на місці nкатастрофи. Надання першої медичної допомоги, якщо воно швидке та ефективне, nможе мати вирішальне значення для долі та життя пораненного n(ураженого). У більшості випадків смерті на полі бою чи в осередку масових nсанітарних утрат причиною є гостра крововтрата, шок, різного роду асфіксії, неможливість nвибратись чи звільнитися з-під завалу та викликані цим психоемоційні nпорушення. Якщо при пораненні тулуба, кінцівок поранений (уражений) може надати nсобі допомогу сам, тобто накласти джгут для зупинки кровотечі, накласти пов’язку на рану та ін., то поранений в обличчя чи щелепу nзробити цього не зможе. Значна кровотеча навіть із невеликої рани, втрата nорієнтування через порушення зору, страх перед ураженням через невідомий його nхарактер та обсяг практично виключають можливість самодопомоги. Можна лише nсподіватися на те, що при збережені самовладання (свідомості) nта орієнтування в просторі поранений чи уражений, який має рану лицевого nвідділу голови, може ввести собі зі шприц-тюбика анальгетик і вжити антибіотик. nТоді допомога надається тими, хто знаходиться поряд, чи санітарами. Основні nзавдання першої медичної допомоги проводяться з метою: І. Запобігання nбезпосередній загрозі смерті за рахунок підтримання і nзбереження життєзабезпечуючих систем: серцево-судинної та дихальної. Вирішальним nдля досягнення цієї мети є звільнення пораненого, ураженого з-під завалів, nстиснень, гасіння одягу. Потім необхідно провести тимчасову зупинку кровотечі nнакладанням давлячої пов’язки чи притисканням nмагістральної судини. Останнє завжди короткочасне і можливе nтільки в разі знання розташування артеріальних стовбурів. При кровотечі з ран nобличчя можливе притискання загальної сонної артерії до пироговського горбика nна VI шийному хребці чи притискання загальної сонної артерії до хребта nпальцями, які вводяться з внутрішнього боку груднинно-ключично-соскоподібного nм’яза в напрямку до бічної поверхні хребта на межі нижньої та середньої nтретини м’яза. При пораненнях тканин щоки, виличної, підочної nділянки можливе накладання давлячої пов’язки чи притискання поверхнево розташованих гілок зовнішньої nсонної артерії: скроневої на рівні верхньої межі козелка, відступаючи від nнього на 1-1,5 см до переду по верхньому краю виличної дуги. Нижньощелепна nартерія притискається до краю (передньої поверхні nтіла) нижньої щелепи відразу біля переднього краю власне жувального м’яза. Край nм‘яза легко визначається при стисканні щелеп.

 

n

Тимчасова nзупинка кровотечі за допомогою пальцевого притискання загальної сонної артерії nдо шийних хребців і гілок зовнішньої сонної артерії в ділянці козелка та краю nтіла нижньої щелепи.

При наявності відкритих ран, окрім nзупинки кровотечі, накладається асептична пов’язка за допомогою пакета nперев’язного індивідуального (ППІ), який має кожен військовослужбовець. З метою протишокової терапії використовуються анальгетики з nаптечки індивідуальної n(АІ) і антибіотик широкого спектру дії для профілактики ускладнень nзапального характеру. При утрудненні дихання, ознаках його зупинки передусім nнеобхідно звільнити ротову порожнину від можливого вмісту (блювотні маси, кров nтощо). Якщо поранений непритомний, необхідно пальцями, обгорнутими марлею, nвивести язик назовні, звільнити вхід у глотку, покласти постраждалого на живіт, nпідклавши під груди і лоб валики для запобігання nасфіксії. При відсутності ефекту від зміни положення пораненого чи при nзбереженні загрози дислокаційної асфіксії необхідно язик вивести за зубний ряд, nпроколоти його безпечною шпилькою за зубним рядом і зафіксувати язик, nприколовши шпильку до шкіри підборіддя в підборідній nділянці. У жодному разі не можна фіксувати шпильку до одягу (коміра) nпостраждалого, який знаходиться в непритомному стані. При можливості язик nпрошивається в поперечному напрямку. При кровотечі з тканин щоки в порожнину nрота необхідно накласти тиснучу пов’язку ззовні, nввести тампон у присінок порожнини рота та обов’язково вивести назовні фіксуючу nнитку, закріпивши її навколо шиї чи за пов’язку. При nопіках обличчя і шиї перша допомога полягатиме насамперед у звільненні nпораненого від палаючого одягу чи гасіння його з використанням щільної сирої (вогкої) nземлі та ін. Воду використовувати небажано, оскільки з деякими nзапалювальними речовинами вона може збільшити площу горіння. Необхідно nобов’язково ввести знеболювальні засоби та антибіотики з АІ nі накласти асептичну пов’язку на обпечену поверхню, не порушуючи цілість nпухирів і не намагаючись забирати прилиплі ділянки матеріалу, одягу з обпеченої nповерхні. Ураховуючи, що швидкий розвиток набряку приведе до порушення зору, nтаких поранених необхідно доставляти до місця збору у супроводі санітара. nЗабезпечення знеболювання може досягатися за рахунок використання шприц-тюбика nз анальгіном чи наркотиком або аерозольних балончиків з анестезуючою nпротизапальною дією (“Лідокаїн”, n”Цимезоль”, “Гіпозоль”). їх застосування дозволяє не тільки досягти nзнеболювального ефекту.

n

Закріплення nязика за допомогою шовкової лігатури й захистити опікову поверхню від nушкоджувальної дії факторів зовнішнього середовища (забруднення, температури, nопадів та ін.), запобігти інфікуванню ранової поверхні за рахунок захисної nплівки.

Разом nз анестетиком необхідно з профілактичною метою ввести антигістамінний препарат n(1—2 мл р-ну супрастину, піпольфену, діазоліну чи інших аналогічних засобів), nантибіотики широкого спектру дії; це особливо важливо, якщо опікова поверхня nзакривається марлевою пов’язкою. За призначенням уводяться серцеві nпрепарати, дихальні аналептики. Обов’язково необхідно втамувати спрагу, nпоповнити втрату рідини, особливо якщо опікова nповерхня не обмежена лицем і шиєю (морс, 10 % р-н глюкози, кислотно-лужні nрозчини та ін.). До етапу спеціалізованої допомоги постраждалі з опіками nобличчя потребують тільки контролю та заміни (за призначенням) пов’язок, nуведення знеболювальних засобів, антибактеріальної та симптоматичної терапії. Під час надання першої медичної допомоги у вогнищі nтехногенної катастрофи (хімічне підприємство, виробниче підприємство, nвикористання РР) необхідно якомога скоріше вивести (винести) nпостраждалих із вогнища ураження. При цьому надається тільки необхідна nдопомога: тимчасова зупинка кровотечі, забезпечення прохідності дихальних nшляхів. Дезактивація одягу, обробка ран проводяться поза зоною ураження. При nхімічних ураженнях тактика така сама. Організація допомоги у вогнищі nрадіоактивного зараження передусім відрізняється тим, nщо рятувальники повинні працювати у спеціальних захисних костюмах під постійним nдозиметричним контролем. Ці вимоги стосуються всіх nетапів надання допомоги. Основні nзавдання ранніх періодів такі: забезпечення і підтримання nжиттєзабезпечувальних функцій серцево-судинної і дихальної систем, тимчасова nзупинка зовнішньої кровотечі, введення знеболювальних засобів (боротьба з nшоком), антибіотиків, радіопротекторів, антигістамінних препаратів, захист nранових поверхонь асептичними пов’язками, використання підручних чи стандартних nзасобів для іммобілізації відламків щелеп, евакуація постраждалих за межі nураженого району. Не менше значення має втамування спраги, годування і nзігрівання постраждалих. По можливості, за межами цієї зони проводиться nдозиметричний контроль і первинна спеціальна обробка одягу, за необхідності – nйого заміна, та обробка шкірних покривів. Під час nнадання долікарської і першої лікарської допомоги контролюється якість nнакладених пов’язок, повторно вводяться знеболювальні та радіопротекторні nзасоби. На основі дозиметричного контролю знову nнеобхідна по можливості спеціальна обробка, промивання шлунка. За наявності nзабруднених РР ран проводиться заміна пов’язок, бажано з використанням nадсорбентів. Уже під час надання першої медичної nдопомоги повинні виконуватися вимоги сортування. Насамперед підлягають nевакуації поранені й уражені з тяжкими ушкодженнями щелепно-лицевої ділянки, nпоранені із загрозою кровотечі з магістральної судини, з вираженим порушенням дихання, із поєднаною nчерепно-щелепною травмою. Поранені зі збереженою свідомістю й здатністю nорієнтуватись на місцевості можуть самостійно у супроводі санітара nпрямувати на наступний етап. Після накладання асептичних та фіксуючих пов’язок обов’язковим є втамування nспраги пораненого. Як уже зазначалось, наслідки подальшого лікування прямо nзалежать від строків і якості першої медичної допомоги. У роки ВВВ перша nмедична допомога до 3-х годин після поранення була надана понад 90 % nвійськовослужбовцям, причому в перші 30 хвилин перша медична допомога надана в 65,4 n% випадків.У сучасних локальних військових конфліктах, nпри можливостях санітарного транспорту, наявності шпиталів, які знаходяться nблизько, існують реальні підстави для евакуації поранених чи уражених nбезпосередньо з поля бою (катастрофи) у спеціалізовані nзаклади. Проте не слід виключати і ситуацію, в якій поранені будуть послідовно евакуйовані на медичний пункт для надання nдолікарської (фельдшерської) допомоги. Цей вид допомоги також має на меті забезпечення дій, спрямованих на збереження життя nпораненого (ураженого) і запобігання розвитку ускладнень. Він доповнює першу nмедичну допомогу. Долікарська допомога надається фельдшером медичного пункту nбатальйону (МПБ), (ФАП). Табельне забезпечення фельдшера дозволяє надавати nбільший обсяг допомоги. Так, окрім стандартного nпольового фельдшерського комплекту (ПФ) перев’язувальних матеріалів і шин для іммобілізації кінцівок, фельдшер має nдихальну приставку, кисневий інгалятор, а також набір підборідних шин nіз головними пов’язками. До обсягу долікарської допомоги належать: 1. Заходи, nспрямовані на підтримання функціонування nжиттєзабезпечувальних систем (дихання, кровообігу). Як доповнення до раніше nпроведених заходів контролюється прохідність верхніх дихальних шляхів, за необхідності вводиться повітровід чи проводиться nінгаляція киснем, використовується дихальний апарат. При ослабленні nсерцево-судинної діяльності вводяться серцеві препарати, препарати, які nстимулюють дихання.

Проводиться контроль і виправлення раніше накладених nпов’язок, заходи для зупинки виниклої кровотечі, заміна пов’язок, рясно nпросочених кров’ю, чи підбинтовування раніше nнакладених. Пов’язки міняють у крайньому разі, коли nпов’язка не відповідає своєму призначенню або продовжується кровотеча. nДолікарська допомога при опіках обличчя полягає в контролі пов’язок, nдодатковому введенні анальгетиків і антигістамінних препаратів. У разі nнезадовільності пов’язок чи за їх відсутності опікова поверхня може бути nзакрита пов’язкою з емульсією, яка містить антибіотики й анестетики. При nнаявності аерозольних засобів опікова поверхня захищається розпиленням nаерозолю. Ураховуючи, що опіки обличчя часто ускладнюються розвитком шоку, nвводяться дихальні аналептики, серцеві глікозиди, спазмолітики терапевтичними nдозами.

При загрозі чи при виниклій асфіксії, яка зберігається, nфіксують язик за вищеописаною методикою чи контролюють якість фіксації, nпроведеної на попередньому етапі.

При переломах щелеп на МПБ для транспортної nіммобілізації можуть бути використані стандартні шини-пращі з головними nшапочками чи виготовлені з підручних засобів.

Якщо при наданні першої медичної допомоги не були nвведені анальгетики й антибіотики, то під час надання nдолікарської допомоги вводяться зазначені препарати, а при необхідності вони nвводяться повторно.

Надаючи nдопомогу в хімічних вогнищах чи вогнищах із РР-забрудненням, уводять необхідні nантидоти, проводиться повторна, додаткова чи первинна дегазація й дезактивація nодягу, взуття поранених (уражених), обробка відкритих ділянок тіла.

n

Проста підборідно-тім’яна пов’язка.

 

n

Примітивна іммобілізація уламків верхньої щелепи.

 

n

Транспортна іммобілізація при nпереломах щелеп

 

У холодну пору року необхідно забезпечити зігрівання nпоранених (уражених). У долікарській допомозі важливим nзавданням є втамування спраги поранених. Якщо неможливо втамувати спрагу nзвичайним шляхом, необхідно використовувати ватні кульки, змочені водою, які nвижимають у рот пораненому, чи марлеву серветку, один кінець якої розміщений в посудині з водою, а другий – у роті пораненого. Враховуючи nможливі негативні впливи поранення на психоемоційний стан пораненого n(ураженого), по можливості необхідно проводити бесіди для психологічної підтримки пораненого. Оскільки долікарська допомога nнадається в безпосередній близькості від місця пригоди, nто середні строки її надання не повинні перевищувати 2-х годин із моменту nпоранення. Тут також проводиться, за можливості, сортування поранених і підготування їх до евакуації на наступний етап – етап першої nлікарської допомоги.

  

Організація та обсяг першої лікарської допомоги при nушкодженнях щелепно-лицевої ділянки на етапах медичної евакуації. Перша nлікарська допомога надається у медичній роті бригади (медр), але її елементи nможуть бути внесені в обсяг кваліфікованої медичної допомоги.

Завдання медичної роти бригади n(медр):

1. Участь у розшуку поранених і nхворих, надання їм першої медичної допомоги, збір і nвивезення (винесення) з поля бою (з підрозділів).

2. Евакуація поранених і хворих nіз підрозділів та МПБ на медр.

3. Прийом, сортування поранених і хворих, надання їм nдолікарської і першої лікарської допомоги, підготовка до подальшої евакуації.

4. Проведення заходів медичної nслужби щодо захисту особистого складу механізованої бригади від зброї масового nураження.

5. Медична розвідка у смузі дій (у районі розміщення) механізованої бригади.

6. Організація й проведення nсанітарно-гігієнічних і протиепідемічних заходів.

7. Медичний контроль nза станом (збереженням) здоров’я особистого складу бригади, здійснення nмедичних заходів щодо його зміцнення.

8. Медичний нагляд за військовослужбовцями, які зазнали дії зброї масового nураження, але зберегли боєздатність.

9. Амбулаторне лікування nлегкопоранених та легкохворих протягом 5 діб.

10. Забезпечення підрозділів медичним майном (медичне постачання).

Підсилення nМПБ силами й засобами медичної служби.

11. Військово-медична підготовка особистого складу бригади й спеціальна підготовка nмедичної служби.

12. Облік nі звіт, узагальнення досвіду медичного забезпечення частини з метою його nполіпшення.

Як видно зі схеми, наведеної в II розділі, nорганізація праці медр починається із сортувального nпоста (СП), куди прибуває транспорт з пораненими (ураженими). Під час вивантаження поранених їх відразу оглядає nсортувальна бригада у складі лікаря й 2-х фельдшерів (медсестер), причому nнайбільш досвідчених. Оскільки за штатним розкладом у медр передбачена посада nлікаря-стоматолога, то він може працювати й на СГІ, а після nзавершення сортування – в перев’язочній. Якщо ж надходить велика кількість nпоранених, які потребують термінової хірургічної обробки, на СП повинен nпрацювати досвідчений фельдшер. Перш за все, на СП поранені (уражені) повинні nрозподілятись на дві групи:

1. Ті, які потребують спеціальної обробки; тобто доставлені з вогнища, де була nнебезпека впливу РР чи ОР; у сучасних умовах ці обставини можуть виникнути nголовним чином при техногенних катастрофах. Ця група направляється nна відділення спеціальної обробки (ВСО). На ВСО носилкових і ходячих обробляють nокремо. Обмундирування знімають, чистять щітками, витрушують і т. п. Відкриті nділянки тіла багаторазово промивають водою, фурациліном, блідо-рожевим розчином nКМпО. Носилковим усі ці процедури проводить санітар, ходячі виконують їх самі у разі, якщо при пораненні обличчя збережене орієнтування і nздатність до самообслуговування. Після необхідної nобробки поранені (уражені) направляються для подальшої допомоги в nопераційно-перев’язочне або сортувально-евакуаційне відділення. У разі nвідсутності необхідності в наданні допомоги на медр поранений повинен бути підготовлений до евакуації на наступний етап: у шпиталь nлегкопоранених (ВПІІІРЛ) чи до ВППШ для надання кваліфікованої допомоги. У nсучасних умовах він може бути направлений відразу в ПШБ чи ТШБ.

2. Ті, які не потребують спеціальної обробки. Ця група поранених сортується за nдекількома напрямками:

а) ті, які потребують nневідкладної допомоги в станах, загрозливих для життя – шок, загроза кровотечі nз магістральних судин, загроза асфіксії;

б) поранені, які потребують незначної за обсягом обробки ран nм’яких тканин щелепно-лицевої ділянки, виправлення пов’язок, корекції, усунення nнедоліків транспортної іммобілізації, введення анальгетиків, антибіотиків, nправцевого анатоксину, протиправцевої сироватки;

в) поранені (уражені), які не nпотребують надання першої лікарської допомоги (переломи виличних кісток, кісток носа без кровотечі) і можуть бути евакуйовані nна наступний етап;

г) поранені (уражені), які після уточнення діагнозу (забій, гематома, травма окремих nзубів без їх перелому і без перелому альвеолярного відростка) можуть бути nповернені до частини;

д) до цієї групи виокремлюють поранених (уражених), які мають nтравми, несумісні з життям (агонійних), частіше при тяжких поєднаних nчерепно-щелепних травмах з ушкодженням магістральних судин з масивною nкрововтратою, які потребують лише симптоматичної терапії.

У медр заводиться первинна nмедична документація, яка супроводжує пораненого (ураженого) до закінчення nлікування на цьому і на всіх інших етапах медичної допомоги.

Основним таким документом, який оформляється в медр, nє первинна медична картка (ПМК), яка містить усі необхідні відомості про nпораненого (ураженого) (див. розділ nII).

Первинний nдіагноз, встановлений у медр, може бути попереднім, оскільки певна кількість nпоранених, які мають якісну пов’язку, достатню транспортну іммобілізацію, nпідлягають подальшій евакуації без заміни останніх. Далі у ПМК nмістяться відомості про час і характер поранення, про час, обсяг наданої nдопомоги і про спосіб евакуації.

Заповнений корінець ПМК залишається на відповідному nетапі евакуації. Усі графи заповнюються чітко, послідовно, nповністю й розбірливо. На лицевому боці ставиться nпримітка: ЩЛ – “щелепно-лицевий”. Усі поранені (уражені), які nпобували в медр, реєструються в “Журналі обліку nпоранених”. Окрім ПМК, у внутрішньопунктовому nсортуванні використовуються спеціальні сортувальні марки, які прикріплюються до nодягу пораненого і служать для орієнтування медичного персоналу.

Поранені (уражені), доставлені із зони радіаційного nзараження, проходять радіометричний контроль з метою визначення дози. Одяг підлягає дезактивації; при необхідності, після санобробки nшкіри проводиться промивання шлунка. Поранені з незадовільними пов’язками, nранами, забрудненими радіоактивними речовинами, після nнеобхідної обробки направляються до перев’язочної, де рани рясно промиваються nфізіологічним розчином з використанням ватно-марлевих тампонів, проводиться nостаточна зупинка зовнішньої кровотечі, накладається пов’язка і поранений nготується до евакуації. Поранені, які перебувають у стані шоку, направляються nдо перев’язочної, де їм проводиться необ хідна терапія n

n

Евакуаііійиі сортувальні марки

(введення nзнеболювальних, гіпосенсибілізуючих, серцевих препаратів, інфузії плазми й nкровозамінних препаратів). Обов’язково додатково вводяться nантибіотики широкого спектру дії, протиправцева і nпротигангренозна сироватки за призначенням. Після nнаданої необхідної допомоги поранені (уражені) зосереджуються в евакуаційній.

Незважаючи на заборону використання хімічної зброї, nураження отруйними речовинами може виникнути в умовах мирного і воєнного часу nвнаслідок техногенних катастроф чи зруйнування яких-небудь хімічних промислових nоб’єктів, складів. Тому на СП nу цьому разі передбачається виділення уражених дією ОР.

У медр допомога при цьому виді nураження буде надаватись за життєвими показаннями. Перш за все, необхідно nвикористати відповідні антидоти за умови, якщо відома ОР; проводити необхідну nсанітарну обробку й nдегазацію обмундирування, відкритих ділянок тіла. Рани nщелепно-лицевої ділянки, на які не накладено пов’язки nчи з незадовільними пов’язками, просяклими кров’ю, рясно обробляються залежно nвід характеру ОР розчинами:

1. При ураженні ФОР (фосфорорганічними речовинами) nвикористовується розчин, який готується ех Іетроге і складається з nоднакової кількості 5 % перекису водню та 8 % розчину бікарбонату натрію.

2. Рани, забруднені іпритом, nобробляються 5 % розчином хлораміну, а прилегла шкіра промивається 10 % nрозчином хлораміну.

3. Рани, забруднені люїзитом, nобробляються 5 % розчином йоду чи 5 % розчином Люголя.

4. Рани, до яких потрапили nкислотні продукти, промиваються слабким розчином лугу (соди).

5. Рани, забруднені сильними nлугами, промиваються слабким розчином соляної кислоти.

За необхідності повторно вводяться анальгетики, nантибіотики, серцеві препарати. Поранені, які пройшли спеціальну nобробку й отримали необхідну медичну допомогу, направляються для подальшої nевакуації відповідно до обсягу отриманої травми і ступеня тяжкості дії ОР. nНасамперед повинні евакуюватися поранені (уражені), які потребують кваліфікованої nхірургічної допомоги. Ураховуючи, що остаточний результат nлікування механічного, вогнепального, термічного ушкодження тканин nщелепно-лицевої ділянки при поєднаній і комбінованій травмі безпосередньо nзалежить від терміну між отриманням рани та її обробкою, одним із головних nзавдань медр є швидке сортування й евакуація за призначенням цих груп поранених nі постраждалих.

У середньому допомога на медр надається протягом 4—5 nгодин після поранення і 2—4 годин після виникнення nперших ознак ураження ОР. Як зазначалося, під час nсортування поранених і уражених виокремлюють групи, які не потребують nспеціальної обробки, яким надається допомога по черзі, визначеній у СЕВ n(сортувально-евакуаційному відділенні). Розглянемо основні завдання медичної nдопомоги на медр залежно від характеру й обсягу ураження.

На nетапі першої лікарської допомоги основним завданням є ліквідація безпосередньої nзагрози для життя за рахунок збереження і підтримання функціонування nжиггєзабезпечувальних систем дихання і кровообігу, профілактика розвитку nможливих ускладнень, в основному загального характеру і, після проведення nзазначених дій, підготовка до подальшої евакуації.

До основних заходів першої черги nнадання невідкладної допомоги належить зупинка кровотечі, яка на медр може бути nостаточною, якщо судина, яка кровоточить, легко визначається в рані і може бути nперев’язана. Як правило, це можливо за наявності nклаптевих чи рваних ран м‘яких тканин обличчя. В інших nвипадках проводиться тимчасова зупинка кровотечі за рахунок тугої тампонади nрани чи накладання кровоспинного затискача з обов‘язковою nприміткою в ПМК пораненого.

Крім цього, може бути nвикористаний затискач Аржанцева.

Крім кровотечі, безпосередню nзагрозу для життя постраждалого можуть становити порушення функції дихання за nрахунок асфіксії.

Розрізняють п’ять видів асфіксії:

1. Дислокаційна;

2. Обтураційна;

3. Стенотична;

4. Клапанна;

5. Аспіраційна.

n

n

Затискач Аржанцева для nперетискання загальної сонної артерії:

а – загальний вигляд затискача: 1 n– планка, 2 – щока, 3 – стрічка, 4 – кронштейн,

5 – nгвинт, б – конус, 7 – вісь, 8 – фланець, 9 – упор, 10 – рамка, 11 – nгвинт,

12 – паз планки; б – nзатискач, накладений на шию потерпілого.

При nдислокаційній асфіксії, обумовленій, як правило, западанням язика при переломах nментального відділу нижньої щелепи чи при черепно-щелепній травмі з втратою nсвідомості, необхідно вивести й зафіксувати язик і надати пораненому положення nобличчям донизу.

Виведення і фіксація язика можуть бути nпроведені за допомогою прошивання його на межі передньої й середньої третини nобов’язково у поперечному напрямку через усю товщу тканин. Нитка фіксується за nшию чи підшивається до підпідборідної ділянки. Окрім прошивання, може бути використана шпилька Іващенко Г. nМ., якою язик після виведення його за межі зубного ряду проколюється також у nпоперечному напрямку.

Надмірне виведення язика nнебажане, оскільки це може викликати значне порушення ковтання, сухість у роті nта можливість розвитку інших ускладнень. Якщо фіксація nязика була проведена раніше і загроза асфіксії не минула, можлива заміна фіксації nбезпечної шпильки, якщо вона була використана на прошивання язика. В інших nвипадках немає необхідності змінювати метод фіксації.

Ураховуючи, nщо остаточний результат лікування механічного, вогнепального, термічного nушкодження тканин щелепно-лицевої ділянки при поєднаній і комбінованій травмі nбезпосередньо залежить від терміну між отриманням рани та її обробкою, одним із nголовних завдань медр є швидке сортування й евакуація за призначенням цих груп nпоранених і постраждалих.

У середньому допомога на медр надається протягом 4-5 nгодин після поранення і 2-4 годин після виникнення nперших ознак ураження ОР. Як зазначалося, під час nсортування поранених і уражених виокремлюють групи, які не потребують nспеціальної обробки, яким надається допомога по черзі, визначеній у СЕВ n(сортувально-евакуаційному відділенні).

Розглянемо основні завдання медичної допомоги на nмедр залежно від характеру й обсягу ураження. На етапі першої лікарської nдопомоги основним завданням є ліквідація безпосередньої загрози для життя за nрахунок збереження і підтримання функціонування nжиттєзабезпечувальних систем дихання і кровообігу, профілактика розвитку nможливих ускладнень, в основному загального характеру і, після проведення зазначених nдій, підготовка до подальшої евакуації.

До основних заходів першої черги nнадання невідкладної допомоги належить зупинка кровотечі, яка на медр може бути nостаточною, якщо судина, яка кровоточить, легко визначається в рані і може бути nперев’язана. Як правило, це можливо за наявності nклаптевих чи рваних ран м‘яких тканин обличчя. В інших nвипадках проводиться тимчасова зупинка кровотечі за рахунок тугої тампонади nрани чи накладання кровоспинного затискача з обов‘язковою nприміткою в ПМК пораненого.

Крім цього, може бути nвикористаний затискач Аржанцева.

Крім кровотечі, безпосередню nзагрозу для життя постраждалого можуть становити порушення функції дихання за nрахунок асфіксії.

Розрізняють п’ять видів асфіксії:

1. Дислокаційна;

2. Обтураційна;

3. Стенотична;

4. Клапанна;

5. Аспіраційна.

n

Затискач Аржанцева для nперетискання загальної сонної артерії:

а – загальний вигляд затискача: 1 n– планка, 2 – щока, 3 – стрічка, 4 – кронштейн,

5-гвинт, nб-конус, 7-вісь, 8-фланець, 9-упор, 10- рамка, 11 – гвинт,

12- паз планки; б – затискач, nнакладений на шию потерпілого.

1. При дислокаційній асфіксії, обумовленій, як правило, nзападанням язика при переломах ментального відділу нижньої щелепи чи при nчерепно-щелепній травмі з втратою свідомості, необхідно вивести й зафіксувати nязик і надати пораненому положення обличчям донизу. Виведення і nфіксація язика можуть бути проведені за допомогою nпрошивання його на межі передньої й середньої третини обов’язково у поперечному nнапрямку через усю товщу тканин. Нитка фіксується зашию чи підшивається nдо підпідборідної ділянки. Окрім прошивання, може бути nвикористана шпилька Іващенко Г. М., якою язик після виведення його за межі nзубного ряду проколюється також у поперечному напрямку. Надмірне nвиведення язика небажане, оскільки це може викликати значне порушення ковтання, nсухість у роті та можливість розвитку інших ускладнень. Якщо фіксація nязика була проведена раніше і загроза асфіксії не минула, можлива заміна фіксації nбезпечної шпильки, якщо вона була використана на прошивання язика. В інших nвипадках немає необхідності змінювати метод фіксації.

2. При обтураційній асфік сії, обумовленій закриттям верхніх nдихальних шляхів згустками крові, чужорідними тілами та ін., необхідно пальцем, nобгорнутим марлею, вивівши дещо наперед язик, ретельно очистити ротоглотку. При nнеможливості виконати це пальцем, слід використати довгий затискач Микулича, nКохера чи корнцанг, яким за допомогою марлевої кульки ретельно очищають верхні nдихальні шляхи, порожнину рота і носа.

3. При стенотичній асфіксії, яка обумовлена звуженням nпросвіту верхніх дихальних шляхів (трахеї) за рахунок стискання ззовні n(розвиток гематоми, підшкірна емфізема, набряк, чужорідне тіло та ін.), nпоказана невідкладна трахеостомія, переважно нижня, як найбільш звичайна та nбезпечна за технікою виконання з уведенням та фіксацією трахеостомічної трубки. nВ абсолютно невідкладних станах можливе проведення крикоконікотомії, тобто nрозтин зв’язки, яка з’єднує перснеподібний і щитоподібний хрящі, чи nпроколювання цієї зв’язки голкою з широким просвітом (Дюфо) на період до nпроведення трахеостомії.

4. При клапанній асфіксії, яка виникає через перекриття входу nдо верхніх дихальних шляхів відірваним клаптем (клапаном) м’яких тканин nпіднебіння, заднього, бічного відділу глотки, є декілька варіантів її усунення: nа) відсічення клаптя при технічних труднощах його підшивання чи за відсутності nознак його життєздатності; б) повернення клаптя на місце й фіксація його nдекількома вузловими швами, що частіше можливо при розриві тканин м’якого nпіднебіння; в) проведення трахеостомії.

n

Метод nфіксації язика при травматичній дислокаційній асфіксії шпилькою конструкції Г. nМ. Іващенко

5. При аспіраційиій асфіксії, яка виникає при закупорці nверхніх дихальних шляхів рідкою кров’ю, блювотними масами та іншим умістом чи nаспірованими сторонніми тілами, необхідно видалити (відсмоктати) вміст, nнакласти трахеостому з подальшою ретельною санацією дихальних шляхів та nвведенням антибіотиків для профілактики розвитку аспіраційної пневмонії.

Накладання трахеостоми показане також і при nпродовженні внутрішньоротової кровотечі, коли складно установити її локалізацію nй зупинити. У цьому разі через нижній носовий хід вводиться у шлунок зонд для nхарчування пораненого, накладається трахеостома і порожни на nрота туго тампонується майже до ротоглотки. До невідкладних заходів, які проводяться у медр, належить і боротьба із шоком. nШок- “удар” – складна патофізіологічна реакція організму на травму, nяка характеризується розладом життєво важливих функцій серцево-судинної й nдихальної систем і пригніченням центральної нервової системи. Розвиток шоку nобумовлений різноманітними патологічними змінами в nорганізмі, пов’язаними з розвитком токсемії, гіпоксії тканин, перерозподілом обсягу циркулюючої крові n(ОЦК), порушенням кислотно-лужної рівноваги, калій-натрієвого nбалансу. У розвитку шоку розрізняють дві фази: еректильну- nфазу збудження, яка дуже короткочасна, але у поранених в лице може бути nвиразнішою і проявлятися у вигляді рухового неспокою, переоцінки своїх nможливостей, недооцінки отриманої травми. Друга фаза – торпідна – фаза nгальмування, класичне описання якої подав М. І. Пирогов у nзаписках лікаря про Кримську війну. У цій фазі розрізняють такі періоди: nпочатковий, період стабілізації й завершальний.

Ступінь глибини шоку визначається nклінічно за зміною частоти пульсу й АТ. Так, І ступінь може спостерігатись за практично нормальних показників n- частота пульсу 60-70 за 1 хвилину при АТ 120/60 мм рт. ст., при цьому nкрововтрата не перевищує 0,5 літра. Цей ступінь шоку частіше зустрічається при опіках обличчя.

II ступінь діагностується за nчастоти пульсу до 100 за 1 хвилину, АТ 90/50-60 мм рт. ст. Крововтрата може nдосягати 1 літра. Ш ступінь- при пульсі 120 і більше nза 1 хвилину й АТ 80/3035 мм рт. ст., крововтрата при цьому може становити nбільше, ніж 1,5 літра. IV ступінь розцінюється як термінальний чи nпередагональний, пульс не виявляється, температура тіла знижується до 35 °С, АТ не визначається.

Травматичний шок може бути первинним, тобто nобумовленим самою травмою, пораненням, чи вторинним, який виникає частіше через nнедостатню іммобілізацію, тривалу кровотечу, неправильне транспортування та ін.

Ураховуючи, що можливості протишокових заходів на попередніх nетапах медичної допомоги щелепно-лицевим пораненим обмежені застосуванням nанальгетиків, накладанням фіксуючих пов’язок, основна протишокова терапія nповинна бути по можливості проведена у медр.

Основними її елементами є:

1. Боротьба з гострою дихальною і nсерцево-судинною недостатністю. При ознаках гіпоксії – інгаляція кисню. Для nзапобігання набряку легень – використання діуретиків прямої і непрямої дії. 2. nОстаточна чи тимчасова зупинка кровотечі. В умовах медр при пораненнях ділянки nслинної залози (паренхіматозна кровотеча) може бути використана стискна пов’язка. При артеріальній кровотечі накладений затискач на nрану. На ранніх строках при невиявленому місці кровотечі (внутрішньотканинна) – nхолод на цю ділянку. Крім того, можлива фіксація nтампона швом у рані, туга тампонада рани, прошивання навколишніх тканин у зоні nкровоточивої судини, введення гемостатичних препаратів.

3. Інфузійна терапія з використанням препаратів крові, nкровозамінників, колоїдних та кристалоїдних розчинів для стабілізації і nвідновлення ОЦК, гемодинаміки та нормалізація КЛР. Усі ці заходи nпроводяться на фоні ефективного знеболювання і забезпечення достатньої транспортної іммобілізації.

4. На цьому етапі втамовують спрагу, годують та зігрівають nпоранених. Після виведення nпораненого (ураженого) із шокового стану йому проводять заходи по лікуванню nпоранення. У другу чергу в перев’язочній або в приймально-сортувальній nнадається допомога пораненим та ураженим зі значно просяклими або nнезадовільними пов’язками, пораненим із нефіксованими nвідламками щелепних кісток, дуже забрудненими ранами м’яких тканин обличчя, nопіками обличчя та шиї II—III ступеня.

Сильно забруднені рани обличчя, що не сполучаються з nпорожниною рота і носа, можуть бути рясно промиті дезрозчинами – фурациліном, nперекисом водню, фізіологічним розчином – і закриті стерильними пов’язками. У певних випадках можлива укладка на місце і фіксація клаптиків вузловими швами при рваних і nрвано-забійних ранах. У разі наявності достатніх пов’язок nі відсутності ознак кровотечі, задовільного стану поранених вони без надання nдопомоги направляються на наступний етап.

У зв’язку з тим, що у медр працює стоматолог, у його nфункції входить контроль і забезпечення транспортної іммобілізації при переломах кісток nщелеп. Найдоступнішими і простими методами тимчасової фіксації відламків є nкругова бинтова тім’яно-підборідна пов’язка. Кругові тури бинта, що проходять nчерез підборіддя і тім’яні кістки, не дозволяють відламкам зміщуватися під час nтранспортування хворого. З цією метою можна використовувати сітчастий nеластичний бинт. При переломах нижньої щелепи пов’язка фіксує відламки до nнеушкодженої верхньої щелепи. При переломах двох щелеп пов’язка підтримує і nзапобігає зміщенню відламків ушкоджених щелеп, тим самим значно обмежуючи їхню nрухомість

n

При nізольованих переломах верхньої щелепи найпростішою є пов’язка із застосуванням nпідручних засобів (олівець, шпатель та ін.), що утримує відламки верхньої nщелепи (див. розділ V). Ще краще цю роль виконують стандартні пращеподібні пов’язки, зокрема, nстандартна пращеподібна пов’язка, запропонована Д. А. Ентіним, що складається nіз жорсткої підборідної пращі й опорної безрозмірної шапочки. Остання має три nпари петель .

Під nпетлями розташовані скатерчасті кишені для ватних вкладок, що дозволяють nвідвести гумові кільця від набряклих тканин обличчя і запобігти їх травмі. Шапочку nнакладають так, щоб вона щільно охоплювала потиличний горбок, а лишки її були nзав’яза ні на лобі. Жорстку підборідну пращу

n

Пращеподібна пов’язка nД. А. Ентіна

покривають марлевим nтампоном так, щоб він перекривав краї пращі по всьому її периметру, що nзапобігає безпосередньому жорсткому здавленню набряклих тканин, а також може nслужити захисною пов’язкою при ушкодженні шкірних покривів підборідної ділянки. nЗалежно від кількості пар гумових кілець, що використовуються в nпов’язці, праща може утримувати відламки без тиску або тиснути на них. При переломах nнижньої щелепи за зубним рядом або при переломі верхньої щелепи стандартну nпов’язку можна накласти з використанням трьох пар гумових кілець (як стискну).

При переломах нижньої щелепи в межах зубного ряду підборідну пращу Д. А. Ентіна слід накладати лише для nпідтримки відламків. Надмірний тиск на зміщені відламки призведе до ще більшого nїх зміщення з небезпекою nрозвитку асфіксії. Однак такий диференційований підхід меранцевої-Урбанської.

n

Тверда nпідборідна праща д А Ентіна

 Підборідна частина її nвиготовлеможливии лише у спеціалізованому відділенні, де є хірург-стоматолог. nНеспеціалістам рекомендують накладати стандартну пращеподібну пов’язку як nпідтримуючу. Простіша, але не менш надійна як засіб транспортної іммобілізації nм’яка підборідна праща Пона з декількох шарів полотна або бязі, проміжна nпредставлена двома широкими гумками (галантерейними), які переходять у nпериферичний відділ пов’язки, зробленої з того самого матеріалу, що й nпідборідна частина. Останній має шнурівку, що дозволяє регулювати ступінь nнатягнення гумових смуг пращі. Ця пов’язка зручна для хворих, проста у nвикористанні і забезпечує nдобру фіксацію відламків. Транспортні пов’язки і праща можуть накладатися nз тиском (стискні) і без тиску (підтримуючі).

Стискні пов’язки nпоказані в таких випадках:

а) дня зупинки кровотеч;

б) при всіх переломах верхньої щелепи зі збереженням nкількості зубів, які дозволяють поставити відламки у правильну артикуляцію;

в) при переломах нижньої щелепи nза межами зубної дуги.

При всіх інших переломах нижньої щелепи накладання nстискних пов’язок протипоказане, для уникнення nасфіксії. Основним їх призначенням є утримання масивних відвислих клаптів nм’яких тканин і відламків у стані спокою, що важливо при транспортуванні. nНайпростіше закріплення нижньої щелепи на короткий термін можна здійснити nшляхом застосування пращеподібних або гіпсових пов’язок. Така пов’язка вперше nбула застосована, як уже згадувалося, видатним хірургом М. І. Пироговим під час Кримської кампанії (1853—1856 рр.). Він застосовував nпідборідну пращу, яка не втратила свого призначення до nнаших днів.

Для nтимчасової іммобілізації відламків, крім зовнішньоротових, використовуються nвнутрішньоротові лігатурні пов’язки з бронзо-алюмінієвого дроту діаметром n0,3-0,5 мм. їх накладають на бокові стійкі зуби для міжщелепнош ув’язування nзубів верхньої і нижньої щелеп. Методики їх використання розроблені nАйві, Куртісом, Гейкіним, Вільга.

n

Пращеподібна nпов’язка.

Померанцевої-Урбанської

n

Лігатурна nпов’язка за Айві і Куртісом

Міжщелепне nзв’язування за Гейкіним і Вільга

Термін корисної дії міжщелепного ув’язування невеликий. Такі пов’язки nнакладають не більше ніж на 2-3 доби.

Лігатурне міжщелепне ув ‘язування nпротипоказане:

1) при nпереломі альвеолярних відростків щелеп;

2) для закріплення відламків nнижньої щелепи при переломі верхньої;

3) при рухомих зубах.

Лігатурне зв’язування зубів застосовується з пращею. nПри ушкодженні беззубих щелеп як транспортні шини можуть бути використані nзнімні протези хворих, якщо атрофія альвеолярних відростків помірна і є nмаксимальний множинний контакт між штучними зубами. У nцьому разі також обов’язкове використання пращі. Як транспортні пов’язки при переломах верхньої щелепи використовують nдощечки, палички, олівці та інші подібні предмети. Після nвстановлення відламків у правильному положенні їх накладають на жувальну nповерхню зубного ряду і фіксують бинтом до голови.

Обсяг першої лікарської допомоги залежить від nконкретної бойової обстановки, кількості поранених і характеру ушкоджень. У nсприятливих умовах він може бути розширеним і складатися із дво- та однощелепного шинування при неускладнених лінійних nпереломах щелепи з достатньою кількістю зубів на відламках, накладання швів на nрани м’яких тканин обличчя при незначних розмірах та ін.

При великій кількості хворих із переважанням nуражених з великими ушкодженнями та в шоковому стані nмедична допомога у медр надається тільки за життєвими показаннями.

Організація nта обсяг кваліфікованої та спеціалізованої допомоги при ушкодженнях nщелепно-лицевої ділянки на етапах медичної евакуації Кваліфікована та nспеціалізована допомога – це основні види допомоги в досягненні остаточного nрезультату лікування та реабілітації пораненого (ураженого). Ці види допомоги nнадаються у спеціалізованих шпиталях, переважно двох типів — шпиталі для nлегкопоранених (ВПШЛР) і в спеціалізованому шпиталі “голова, шия, nхребет” у ВПНхШ, який формується з ВПХШ шляхом створення в ньому групи nспеціалістів відповідного профілю.

У nспеціалізованому відділені таких шпиталів надається повний обсяг усіх видів nмедичної стоматологічної допомоги, що вимагає при необхідності терапевтичного nта ортопедичного лікування. Винятки складають випадки, коли nпораненим потрібні довготривалі багатоетапні, складні, реконструктивні nвтручання. У цих випадках поранені після необхідних nвтручань (хірургічна обробка рани, закріплення відламків, досягнення nтранспортабельності пораненого) направляються у спеціалізовані заклади ТШБ МОЗ nУкраїни.

В nумовах ліквідації наслідків екстремальних випадків поранені госпіталізуються в nспеціалізовані відділення, переважно в клініки ВНЗ. Планування, nвизначення обсягу допомоги та першочерговості таке саме, як і на попередніх nетапах.

У першу чергу, після nнеобхідного сортування, проводиться остаточна зупинка кровотечі, відновлення і n(або) забезпечення адекватного дихання (якщо це ще не було проведено на nпопередніх етапах).

Проводиться nповна хірургічна обробка ран кісткових та м’яких тканин із фіксацією nортопедичними та хірургічними методами відламків щелеп та накладання необхідних nвидів швів на м’які тканини. Забезпечується адекватна медикаментозна терапія, nфізіотерапевтичні процедури, ЛФК, дієтичне харчування. Проводяться nпрофілактичні заходи для запобігання і лікування ускладнень, що виникли. nЗалежно від конкретних умов можливостей клініки, її обладнання nлікувально-діагностичною, хірургічною апаратурою та кваліфікації хірургів nможуть проводитись оперативні втручання різної складності, спрямовані на nреабілітацію хворих (поранених) або підготовку їх до подальшої евакуації за nдвома напрямками: у ВПШЛР для доліковування, у 11ІБ або спеціалізовані клініки nМОЗ для продовження і завершення лікування.

Плануючи першочерговість надання nдопомоги на всіх етапах, слід зважати на певні обставини. На етапі nкваліфікованої допомоги вона в першу чергу повинна надаватись пораненим n(ураженим), для яких вона найбільш необхідна, тобто пораненим зі значними nушкодженнями обличчя та щелеп, щоб після проведення хірургічної обробки вони могли бути в найкоротші строки евакуйовані в ПШБ і ТШБ для nпродовження та завершення лікування; особливо це стосується поранених із nкомбінованими радіаційними ураженнями.

У другу чергу допомога повинна надаватися пораненим із незначними ушкодженнями nм’яких тканин обличчя і з неускладненими переломами щелеп для доліковування в nВПШЛР. Потім проводиться хірургічна обробка всіх інших nпоранених. Ушкодження м’яких тканин обличчя Результат лікування травматичних nушкоджень щелепно-лицевої ділянки в основному залежить nвід двох причин:

1) терміну, що минув від моменту nтравми до хірургічної обробки рани;

2) якості проведеної хірургічної обробки.

Нині nпри бойових діях і виникненні екстремальних ситуацій існує реальна можливість nнадання кваліфікованої допомоги в перші 6-12 годин після травми, тобто період nранового процесу, коли наявний виражений набряк тканин, практично відсутні nознаки запалення. Профі лактичне введення антибіотиків, використання асептичних nпов’язок та своєчасна доставка пораненого у спеціалізоване відділення nзабезпечує понад 50 % успішного завершення лікування.

Сформульоване на nпочатку XX століття та неодноразово перевірене на nпрактиці положення про значення ранньої первинної хірургічної обробки рани n(ПХО) не втратило свого значення і на сучасному етапі. ПХО — це одномоментна і nрадикальна обробка рани, а саме:

1) розсікання рани для ревізії всіх можливих кишень, nвидалення гематом, уточнення розмірів, глибини і напрямку ранового каналу, nвизначення і видалення чужорідних тіл;

2) висікання країв рани для nвидалення всіх некротизованих, розчавлених, нежиттєздатних тканин, що nперетворює будь-яку рану в операційну (різану) рану;

3) накладання швів.

Анатомо-фізіологічні особливості та естетично-соціальне nзначення щелепно-лицевої ділянки дозволяють у більшості випадків, виконуючи nосновні вимоги ПХО, звести до мінімуму обсяг розсічених і особливо висічених nтканин. Нині, враховуючи, що в реальних умовах не завжди можна nзабезпечити хірургічну обробку в оптимальні строки, виділяють декілька nваріантів ПХО:

1. Рання ПХО проводиться в перші n24 години після травми; як правило, закінчується nнакладанням глухих швів на рану; є оптимальним варіантом обробки.

2. Відстрочена ПХО проводиться nпротягом 36-72 годин після травми за відсутності nнаявних ознак запалення в рані або при початкових ознаках серозного запалення nна фоні обов’язкового профілактичного і лікувального введення антибіотиків.

3. Пізня nПХО проводиться в терміни понад 72 години після травми на тлі запалення, що nрозвивається в рані, часто без накладання швів.

Використання nантибіотиків обов’язкове. У разі неповної, неякісної ПХО чи відсутності її на nетапах лікування, а також при розвиненому гнійно-некротичному процесі в рані nпроводиться вторинна хірургічна обробка, тобто втручання з приводу nускладнення перебігу ранового процесу, а не з приводу самої рани. Вторинна nхірургічна обробка спрямована насамперед на розкриття і дренування гнійних nвогнищ, видалення некротизованих тканин. Вона може проводитися в різні терміни після ушкодження і бути першою за терміном хірургічного втручання.

Методика nпервинної хірургічної обробки м’яких тканин обличчя, крім відмінностей від nкласичних вимог військово-польової хірургії, мас і свої особливості залежно від nанатомічної зони обличчя й обсягу ушкодження. Насамперед, будь-яка ПХО nрозпочинається після виведення потерпілого з шоку за відсутності легеневої і nсерцево-судинної недостатності, з механічної обробки шкіри навколо ушкодження, nвидалення залишків одягу, старанного гоління. Потім на фоні nвведення анальгетиків, наркотиків, під загальним nзнеболюванням або місцевою анестезією (при цьому анестезуючий розчин уводиться nвід здорових ділянок тканин і сприяє очищенню рани) проводиться старанне nмеханічне очищення рани, зупинка кровотечі. Після цього починають стараний nогляд і ревізію рани та ранового каналу.

Оглядаючи nрану, хірург повинен пам’ятати про анатомо-фізіологічні особливості м’яких nтканин обличчя, правильно оцінювати справжні розміри рани, наявність або nвідсутність дефектів тканин, стан мімічної мускулатури, вірогідність ушкодження nгілок лицевого нерва, характер ушкодження великих слинних залоз, їхніх проток nта ін. Ураховуючи високі регенераторні властивості тканин обличчя і косметичні nвимоги, слід по можливості зберегти клапті тканин, навіть тих, що мають вузьку nніжку, видаляючи тільки нежиттєздатні ділянки шкіри, м’язів, клітковини. nРозсікання має проводитися тільки в ділянках з підозрою на заплив (гематому), nшироке відшарування клітковини (результат вибухової хвилі), наявність nстороннього тіла. Розсікання проводиться з урахуванням напрямку гілок nлицевого нерва і природних складок шкіри.

Особливі труднощі викликає nлікування сліпих поранень обличчя. Близьке розташування життєво важливих nцентрів ЦНС, небезпека вторинних гнійних ускладнень вимагають радикальної nтактики щодо чужорідних тіл. Водночас значні труднощі діагностики чужорідного тіла, навіть за сучасних можливостей, труднощі хірургічного nдоступу і необхідність нанесення додаткової травми, інколи більшої за первинну, nсерйозні косметичні порушення при видаленні численних чужорідних тіл змушують певною мірою обмежувати показання до їх nвидалення.

Показання до видалення чужорідних nтіл можна звести до таких:

1. Видаленню підлягають усі чужорідні тіла, знайдені під час nоперації.

2. Видаленню підлягають чужорідні тіла, розташовані поряд із nвеликими судинами і нервовими стовбурами.

3. Видаленню підлягають чужорідні тіла, що викликають або nпідтримують гнійно-некротичні процеси у тканинах.

До зондування сліпих поранень, яке нерідко nрекомендують деяки автори, слід підходити з великою nобережністю. Це викликано тим, що сучасні ранячі снаряди (кульки, стрілоподібні елементи, кулі зі зміщеним центром ваги або nполегшені) часто у тканинах змінюють напрям свого руху. Хід ранового каналу nможе залежати від розташування голови в момент поранення, характеру і щільності nтканин на шляху снаряда та ін. Тому зондування ранового каналу в ділянці шиї, підщелепних ділянках, середній зоні обличчя може призвести nдо вторинного ушкодження або стати причиною кровотечі.

Обробляючи рани приротової ділянки, особливу увагу nнеобхідно приділити відновленню форми губ і колового м’яза рота. Після старанного туалету рани слід першим швом відновити nнеперервність червоної облямівки губ, потім петлеподібним швом з’єднати тканини nколового м’яза рота, а потім накладати шви на шкіру і слизову оболонку. При nнезначних наскрізних дефектах приротової ділянки рекомендується використовувати nваріанти місцевого переміщення тканин. При значних nдефектах кута рота і прилеглих відділів щоки слід по периферії рани обшити її краї, з’єднуючи шкіру і nслизову оболонку. Це втручання припинить формування грубих рубців і nдеформацій і створить сприятливі умови для наступних етапів відновлювальних nоперацій

 

 

n

 

При наскрізних ушкодженнях, що nпроникають у порожнину рота, розривах щоки в ділянці кута рота накладання швів nнеобхідно починати з ушивання слизової оболонки з боку порожнини рота; при nцьому слід контролювати взаємовідношення рани і слинної протоки для того, щоб nне ушкодити її або не викликати її стискання накладанням шва. Після ізоляції рани від порожнини рота слід замінити nрукавички й інструментарій і пошарово ушити рану ззовні.

n

Рентгенограма nкісток лицевого і мозкового скелета у бічній і прямій проекції дозволяє nуточнити локалізацію чужорідного тіла При ушкодженні паренхіми привушної nзалози, для запобігання можливому формуванню зовнішньої слинної нориці потрібно nпісля пошарового ушивання залозистої тканини, капсули залози, клітковини і nшкіри гострокінцевим скальпелем проколоти слизову оболонку щоки та вивести із nзони ушкодження залози в порожнину рота рукавичковий або трубчастий дренаж на n6-8 діб для створення відпливу слини в порожнину рота.

При nпораненнях, що супроводжуються ушкодженнями периферичних гілок лицевого нерва, nоптимальною буде обробка рани в умовах спеціалізованого центру, що має nнеобхідне оснащення: бінокулярні лупи, операційний мікроскоп, мікрохірургічний nінструментарій, підготовлених спеціалістів. Тому nпостраждалих із такими ранами слід, після виведення з nшоку і зупинки кровотечі, транспортувати за призначенням без проведення ПХО, nяка може тільки ускладнити виділення і з’єднання ушкоджених гілок лицевого nнерва.

Повноцінне nі якісне проведення ПХО не завжди можливе, що залежить і від конкретних nобставин, і від характеру, локалізації та обсягу ушкоджень. У nзв’язку з цим у різні строки після ушкодження і nзалежно від стану рани використовують різні види швів.

Види швів, що nвикористовуються

для хірургічної обробки nран щелепно-лицевої ділянки

1. Первинний глухий шов. Шов, nякий накладається на свіжу рану без ознак запалення nпісля її первинної хірургічної обробки терміном до 24 годин. При обробці ран, що nрозташовані поряд із природними отворами (рот, порожнина носа, орбіта), глухий nшов після ПХО допускається до 72 годин. Обмежено nрекомендується накладання глухого шва в ділянці великих nм’язових масивів, у щелепно-лицевій ділянці такою зоною є дно порожнини рота.

2. Первинно-відстрочений глухий nшов. Шов, який накладається (зав’язується) через 24-48 годин після ПХО на фоні антибіотикотерапії. Відстрочка зумовлена nнеобхідністю переконатися у відсутності ознак розвитку запалення.

3. Вторинний шов має два варіанти.

3.1. Ранній вторинний шов. Шов, nякий накладається на свіжу, гранулюючу рану протягом n6—8 діб після травми без висікання грануляцій.

3.2. Пізній nвторинний шов. Шов, який накладається на гранулюючу рану або рану, nщо загоюється вторинним натягом із формуванням сполучнотканинного рубця. При nнакладанні шва на 12-14 добу після ушкодження висікають грануляції і nрубцеві тканини.

Особливе місце в обробці ран щелепно-лицевої ділянки nпосідають так звані пластинчасті шви. їх застосування виправдане при великих рвано-забитих, nрозчавлених ушкодженнях дна порожнини рота, приротової, щічної ділянки, а також nна початкових стадіях запалення у вигляді набряку та інфільтрації тканин.

Пластинчасті шви мають низку nфункціонально-механічних особливостей, важливих для позитивного nрезультату лікування:

1. Розвантажувальну – при nвиникненні натягування країв рани під час накладання nглухих швів.

2. Утримувальну – nвикористовуються для утримання в правильному положенні nм’якотканинних клаптів, особливо при широкому відшаруванні тканин та їх інфільтрації.

3. Направляючу – використовуються nдля відновлення форми обличчя при великих nрвано-забитих ранах на фоні приєднання набряку та інфільтрації.

4. Зближувальну – дія спрямована nна зближення країв рани і формування правильної nанатомічної форми при великих ранах на фоні початку оновлення. Техніка накладання пластинчастих швів nдещо відрізняється від звичайної і передбачає наявність тонкого nбронзо-алюмінієвого, мідного або стального дроту, довгої плоскозігнутої голки, декількох nсвинцевих дробинок, ґудзиків або пробок від пеніцилінових nпляшечок, липкого пластиру, голкотримача.

При накладанні пластинчастого шва укол голкою робиться через nусі шари тканини (шкіра, клітковина, м’язи), відступаючи на 1,5-2 см від краю nрани для запобігання прорізуванню металевої нитки. Потім шкіра в ділянці проведеного шва захищається nлейкопластирем. На нитки одягається ґудзик (пробка) і 2-3 свинцеві дробинки. Після можливого підтягування шва nверхні дробинки розплющуються і фіксують шов.

 

Через 3-5-7 днів набряк та інфільтрація країв рани nзменшуються, шов послаблюється. Підтягуванням одного з кінців нитки зближують nкраї рани, і знову розплющування дробинки фіксує шов у новому положенні. При остаточному зближенні рани протягом 6-8 діб пластинчасті шви nможуть виступати у ролі вторинних. У пізніші терміни nфункціонування, після зняття їх, накладають вторинні шви. Як показує досвід nнадання допомоги пораненим у щелепно-лицеву ділянку, під nчас сучасних локальних бойових дій, техногенних і природних катастроф nповноцінна допомога може бути надана тільки в умовах спеціалізованого nстаціонару, обладнаного необхідним діагностично-л ікувал ьними обладнаннями і з nпідготовленим персоналом. Тому перша лікарська і навіть кваліфікована допомога не повинна включати

n

 
n

Пластинчасті шви.

1 – направляючі пластинчасті шви; 2 – nпластинчасті розвантажувальні шви.

n

Техніка накладання пластинчастого nшва.

А – техніка накладання: 1 – голка, нитка, nпластинка і дробинки; 2, З- техніка накладання; В – nзвичайний пластинчастий шов: 1, 2 – пластинки для пластинчастих nшвів; 3 – звичайний пластинчастий шов; С – кисетний пластинчастий шов: 1,2,3 – техніка накладання кисетного пластинчастого шва хірургічні nвтручання, за винятком тих, що збережуть життя (зупинка кровотечі, трахеостомія nта ін.), а має спрямовуватися на забезпечення умов якомога швидшої евакуації у nспеціалізований заклад.

Крім nушкодження м’яких тканин щелепно-лицевої ділянки, що супроводжуються порушенням nцілості поверхневих і глибоких тканин, при техногенних катастрофах і стихійних nлихах може виникати так званий синдром довготривалого здавлення тканин (СДЗ) з nйого крайнім проявом – довготривалим розчавленням, розміжченням – СДР n(“Краш-синдром”). Він виникає у разі потрапляння nпостраждалого у завали, під уламки конструкцій, коли nокремі сегменти тіла виявляються здавленими на великий термін. Тактика при СДЗ nкінцівок, грудної стінки детально викладена в посібниках із травматології. СДЗ nщелепно-лицевої ділянки зустрічається рідко. Найчастіше його виникнення nзумовлене станом алкогольного або наркотичного сп’яніння, під nчас якого зберігається тривале незручне вимушене положення голови і шиї nпотерпілого. Це призводить до здавлення тканин верхньої третини шиї і нижніх відділів обличчя.

Залежно nвід терміну і характеру здавлення ознаки інтоксикації за рахунок усмоктування nпродуктів розпаду тканин можуть проявлятися від де

n

Зона некрозу м‘яких nтканин шиї за синдромом тривалого здавлення (власне спостереження)

 

n

Результат пластики місцевими тканинами на етапі nзакриття дефекту за синдромом тривалого здавлення кількох годин до 2—3 діб. nОсновними симптомами СДЗ є поява і зростання болючого набряку, що швидко nпереходить в інфільтрат без ознак запальної реакції, підвищення nтемператури до 37—38 °С, тяжким станом з порушенням мозкового кровообігу, nзапамороченням, аж до втрати свідомості.

Найефективнішим nметодом лікування є нанесення численних розрізів 2—3 см по всій поверхні та nпериферії інфільтрату для створення відпливу рідини і токсичних продуктів на nфоні масивної дезінтоксикаційної терапії з використанням контрольованого nфорсованого діурезу. У віддалені строки проводиться нефректомія nнеобхідних розмірів з подальшими пластичними nопераціями.

Клініка та лікування переломів нижньої щелепи

Переломи кісток nобличчя, особливо нижньої щелепи, належать до найчастіших ушкоджень мирного і nвоєнного часу. У мирний час переважають лінійні або nкрупноосколкові переломи без значного ушкодження навколишніх м’яких тканин із nлокалізацією в зонах слабкого опору: кут, ділянка ментального отвору, шийка nсуглобового відростка – і можуть бути одно-, nдвосторонні, подвійні (на одному боці щелепи), рідше – численні. Всі переломи nщелеп у межах альвеолярного відростка і відкриті й первинно інфіковані. nДіагностика переломів нижньої щелепи не викликає особливих

труднощів. Виявлення однієї з 4-х nдостовірних ознак перелому достатньо для встановлення попереднього діагнозу:

1) рухомість фрагментів нижньої щелепи;

2) зміщення відламків (порушення прикусу);

3) крепітація відламків;

4) симптом непрямого n(відображеного) болю або позитивний симптом навантаження по осі.

Характер перелому, ступінь зміщення співвідношення відламків nта інші показники виявляються рентгенологічним та більш ретельними і детальними nклінічними обстеженнями. Рентгенологічне дослідження має складатися з оглядової nрентгенограми всіх кісток лицевого кістяка і рентгенограми щелеп у бічних nпроекціях. У мирний час лікування переломів нижньої щелепи може проводитися в nхірургічному відділенні стоматологічної поліклініки III—IV рівня чи у спеціалізованих nстаціонарах і полягає в ортопедичному чи хірургічному закріпленні відламків у nположенні правильного прикусу із запобіганням і обмеженням рухів нижньої nщелепи. Лікування вимагає послідовного nвиконання 3-х основних принципів травматології:

1) репозиція відламків, яка може nбути одномоментною або поступовою;

2) фіксація відламків в анатомічно відновленому стані;

3) іммобілізація нижньої щелепи.

Ортопедичне закріплення відламків може досягатися за допомогою nшинуючих, виготовлених безпосередньо біля крісла постраждалого або стандартних nпристроїв. У деяких випадках закріплення досягається за допомогою nконструкцій і апаратів, що виготовляються в зуботехнічній лабораторії за участю nлікаря-ортопеда і зубного техніка. Донині найпоширенішими ортопедичними nметодами закріплення відламків є шинування щелеп із використанням алюмінієвого nі бронзово-алюмінієвого дроту. Із алюмінієвого або стального ортодонтичного дроту nвиготовляється шина, яка за допомогою бронзово-алюмініевого (лігатурного) дроту nфіксується до зубів верхньої і нижньої щелепи.

Метод запропонований під час першої світової війни київським зубним лікарем С. С. nТігерштедтом у 1915-1916 рр. і до цього часу не втратив свого значення.

Розрізняють nдекілька видів шин:

1. Гладенька шина-скоба, що nвикористовується для лікування поодиноких переломів без зміщення в межах nзубного ряду за наявності не менше трьох стійких зубів nна кожному з уламків.

2. Шина із зачіпними петлями, що nвиготовляється на дві щелепи. Петлі розташовуються на рівні nкоронок зубів під кутом 450 і служать для фіксації на них гумових кілець, що nвиконують репонуючу та іммобілізуючу функції залежно від напряму тяги кілець.

3. Шина з розпірковим вигином: nрозпірковий вигин створюється на рівні відсутнього в nщілині перелому зуба. Використовується для лікування переломів із косою або nкосо-поперечною щілиною для профілактики вторинного зміщення відламків.

4. Шина із похилою площиною застосовується при необхідності nутримати бокові відламки нижньої щелепи від зміщення їх у бік перелому. З цією метою в бокових ділянках шину вигинають у вигляді nпетель висотою у дві коронки. Петлі мають бути нахилені вестибулярно і торка

n

Дротяні назубні шини за Тігерштедтом:

а – гладка шина-скоба; б – гладка шина з розпірковим вигином; nв – шина із зачіпними петлями; г – шина із зачіпними петлями і nпохилою площиною; д – шина із зачіпними петлями і міжщелепною тягою тися nвестибулярної поверхні зубів верхньої щелепи. Вони й утримують відламки від nзміщення.

5. Шина з опорною площиною застосовується на верхню щелепу nдля утримання відвислих тканин твердого піднебіння, для захисту ранової nповерхні або швів і утримання тампонів. Її вигинають таким чином, щоб nутримувальна частина мала вигляд петель, направлених у бік піднебіння. nНа нижній щелепі така шина використовується для утримання йодоформного тампона nабо пов’язки, що ізолює рану слизової оболонки від nпорожнини рота.

Для виготовлення алюмінієвих шин необхідні: крампонні щипці, nголкотримач, тонкий напильник, яким заокруглюються тонкі краї шини, алюмінієвий nі бронзоалюмінієвий дріт, гумові кільця. Техніка виготовлення шини і nметодика її закріплення в порожнині рота детально викладені

n

Види дротяних шин:

а- гладенька шина-скоба; б – фіксація шини лігатурним дротом; nв- гладенька шина з розпірковим вигином; г – шина з похилою площиною: nліворуч – вигнута правильно, праворучнеправильно; д – шина із зачіпними nпетлями в багатьох посібниках зі щелепно-лицевої травматології та хірургічної nстоматології.

За nумови значної кількості поранених із переломами нижньої щелепи індивідуальне nвиготовлення шини потребує багато часу і значно збільшує строки надання nдопомоги, саме тому В. С. Васильєвим (ВМА ім. С. М. Кірова) в n1957 році були запропоновані стальні стрічкові шини. nШина являє собою стрічку довжиною 134 мм х 2,5 мм, яка nмає 14 готових зачіпних nкрючків. Після визначення розмірів зубної дуги від шини відсікають відрізок nнеобхідної довжини і фіксують до зубів щелепи.

Після nстерилізації шина може бути використана повторно. Важливо підкреслити, nщо у процесі лікування хворих із переломами нижньої щелепи необхідно постійно nслідкувати за станом прикусу і шин, своєчасно закріплювати або змінювати nпослаблені лігатури, гумову тягу, проводити старанний туалет порожнини рота і nшин. Перед остаточним зняттям гумових кілець корисно спочатку провести пробне nїх зняття на тривалий час (12-24 год.) і виявити, чи немає nтенденції.

n

Назубно-стрічкова шина Васильєва:

а – загальний вид nшини; б – шини, закріплені на зубах до зміщення відламків, що виявляється за nпорушенням прикусу. Якщо такі порушення будуть виявлені, гумову тягу накладають nзнову. Необхідно ретельно стежити за станом зубів, що залишилися в щілині nперелому. При появі запальних явищ у ділянці цих зубів вони мають бути видалені nабо проліковані (трепанація і пломбування канал а nкореня, місцеве введення антибіотиків, УВЧ-терапія тощо). Шини знімають, коли nнастане консолідація відламків нижньої щелепи, що визначається клінічно. nЗважаючи на те, що амбулаторне доліковування осіб рядового і сержантського nскладу із накладанням шин не допускається, хворих nзатримують у стаціонарі до остаточного результату, тобто довший час, ніж це nприйнято у цивільних лікувальних закладах. Терміни зняття алюмінієвих шин залежать від віку, локалізації nі виду переломів, строку обробки рани і методу лікування.

Певні nтруднощі викликає лікування переломів нижньої щелепи за повної відсутності nзубів. У цих випадках для консервативно-ортопедичного методу nвикористовуються лабораторно виготовлені шини Порта, Ванкевич. Для хірургічного nметоду фіксації частіше застосовується обвивний шов, з’єднання відламків за допомогою шва чи спиць інших конструкцій.

При переломах гілки нижньої nщелепи без зміщення відламків шину можна зняти через 10 днів. За наявності nзміщення відламків – на 20—25-й день. При лінійних nпереломах тіла щелепи, підборідного відділу, кута nнижньої щелепи, особливо при зміщенні відламків, шина з нижньої щелепи nзнімається на 35-40 добу. При вогнепальних переломах нижньої щелепи, які nсупроводжуються виникненням дефектів кісткової тканини, шина з алюмінієвого (стального) дроту замінюється на постійну шину, виготовлену nлабораторно. Це відбувається тоді, коли м’які тканини дозволяють отримати nвідбиток (через 10-15 днів після обробки ран). Поряд nіз використанням індивідуальних і лабораторних шин, тобто nконсервативно-ортопедичним лікуванням переломів нижньої щелепи, широко nвикористовується хірургічний метод з’єднання кісток – nостеосинтез.

Як nсвідчить клінічний досвід останніх десятиріч, до 30 % поранених із переломами nщелеп потребують хірургічного лікування – остеосинтезу. Остеосинтез nпоказаний у тих випадках, коли неможлива або утруднена nрепозиція і фіксація nвідламків ортопедичними пристроями, відсутні зуби

n

 
n 

n

Види кісткового шва:

а – петлеподібний кістковий шов;

б – хрестоподібний nкістковий шов;

в – подвійний рівнобіжний кістковий шов або недостатня кількість зубів на nвідламках. Відносно щілини перелому всі види остеосинтезу поділяються на прямі nй непрямі. Прямий остеосинтез передбачає проходження (розташування) фіксуючих nелементів у зоні перелому. За непрямого остеосинтезу nфіксувальні, скріпні, утримувальні елементи n(конструкції) знаходяться поза зоною перелому.

Виділяють такі найпоширеніші види остеосинтезу:

1. Надкісний – різного nроду рамки, пластинки.

2. Внутрішньокістковий – стержні, nгвинти, спиці, штифти.

3. Крізькістковий – різні варіанти шва кістки.

4. Комбіновані способи, що передбачають застосування різних nпристроїв – спиці і кістковий шов та ін.

5. Компресійний остеосинтез, який забезпечує жорстку фіксацію nі взаємне стискання відламків:

а) одномоментна компресія – nпластинки, шрифти,

б) із дозованою компресією – nпозаротові, позаосередкові апарати.

n

Техніка остеосинтезу нижньої nщелепи рамками Павлова:

а, б – набір nдля остеосинтезу рамками Павлова; в – фіксація рамки Павлова на щелепі

n

 
n

 
n

Техніка черезкістково-накістного nостеосинтезу:

а – остеосинтез нижньої щелепи за nМалишевим; б – остесинтез виросткового відростка нижньої щелепи за Малишевим; в n- остеосинтез підборідного відділу

6. Ортопедично-хірургічні методи nсполучення внутрішньокісткового фіксуючого елемента і шини (за Кононенком, nДонським), окружний шов за Блеком, Швирковим.

7. Остеосинтез міні-пластинками із внутрішньоротового і зовнішнього доступу.

8. Остеосинтез за допомогою позаротових, nпозаосередкових апаратів.

Переважна більшість засобів і nпристроїв для остеосинтезу (їх нараховується понад n100) призначені для лікування переломів нижньої щелепи.

n

 
n

Техніка остеосинтезу нижньої щелепи nміні-пластинками:

а – nнабір міні-пластинок і шурупів; б, е – відламки, фіксовані міні-пластинками

n

 
n

Техніка черезшкірного nостеосинтезу спицею Кіршнера:

а – спиця Кіршнера nі спеціальний перехідник (прямий наконечник);

б – остеосинтез нижньої щелепи спицею Кіршнера за М. А. Макієнко;

в – остеосинтез товстою спицею за nП. 3. Аржанцевим

n

n

 
n

 
n

Апарати для позаосередкового nостеосинтезу:

а – апарат В. Ф. Рудька; б – nапарат Ю. І. Бернадського;

в- апарат В.П. Панчохи; г – nапарат Ходоровича – Маланчука

В сучасних умовах широко використовуються міні-пластинки із сталі або титану, які застосовують для nсполучення і утримання відламків щелеп і виличних кісток. Практично всі види nостеосинтезу передбачають оголення щілини перелому, усунення інтерпозиції nм’яких тканин, репозицію відламків, формування отворів на них, сприймальних лож, пропилів тієї чи nіншої конфігурації для розміщення й утримання в них фіксуючих пристроїв. nУсі втручання на кістці повинні проводитися з урахуванням топографо-анатомічних nзакономірностей співвідношень нижньощелепного nнерва, коренів зубів і фіксувального пристрою.

Остеосинтез nспицями Кіршнера може проводитися без оголення щілини перелому (так званий nперкутанний доступ), але його застосування обмежене ментальним відділом нижньої nщелепи і не завжди забезпечує точну репозицію відламків, оскільки спиця nвводиться “всліпу”. Позаротові апарати можуть nвикористовуватись як при оголенні ділянок перелому, так і “всліпу”. Конструкція більшості апаратів дозволяє проводити як одномоментну, nтак і поступову репозицію відламків. Ураховуючи, що не всі конструкції для nостеосинтезу забезпечують жорстку фіксацію відламків, по можливості слід nвикористовувати додаткові nортопедичні методи.

Клініка та лікування переломів nверхньої щелепи

Переломи кісток верхньої щелепи зустрічаються nчастіше внаслідок дорожньо-транспортних пригод (ДТП) і технічних nкатастроф. У більшості випадків переломи верхньої щелепи поєднуються із nураженнями головного мозку різної тяжкості, тобто nналежать до поєднаних травм. Ця обставина, а також безпосередня близькість nЛОР-органів і очних яблук накладають свій відбиток на nклініку, діагностику і принципи надання допомоги при цих ушкодженнях.

n

Багатофункціональний nпозаосередковий апарат Галмоша для остеосинтезу кісток лицевого скелета У nзв’язку з тим, що верхньощелепні кістки нерухомо з’єднані з іншими кістками nобличчя, діагностика перелому іноді становить серйозні труднощі, особливо якщо nперелом ускладнюється ЗЧМТ (закритою черепно-мозковою травмою). Тому ця nкатегорія поранених потребує особливої уваги і зосередженості. Організація nлікування хворих із переломом верхньої щелепи має обов’язково бути комплексною, nтобто містити в собі консультації чи необхідні заходи з боку нейрохірурга, nЛОР-лікаря, офтальмолога. Залежно від локалізації перелому n(субназальний, суборбітальний, суббазальний, одно-, nдвосторонній, симетричний, несиметричний), клінічна картина може бути nнайрізноманітнішою.

Для визначення патологічної рухомості відламків лікар великим nі вказівним пальцями захвачує стійкі зуби і визначає наявність перелому, про що nсвідчить рухомість зубів разом із фрагментом щелепи. Крім цього, при nнадавлюванні на тверде піднебіння вказівним і середнім пальцями (симптом nнепрямої болючості) у потерпілого з’являються больові відчуття у місці перелому nкістки. Одна із серйозних ознак поєднаної травми – це n”симптом окулярів”, який свідчить про nперелом основи черепа. На відміну від гематом орбітальної ділянки, що виникають nу результаті прямої травми, “симптом окулярів” зобов’язаний своєю появою повільному прониканню крові у тканини передньої nчерепної ямки і поздовж зорового нерва, у клітковину орбіти. Це синюшно-багряне n”коло” не виходить за межі орбіти і з’являється через 8-12-16 год. після травми. Крім нього, свідчення nпоєднаної травми ушкодження кісткових структур основи черепа такі:

1) симптом подвійної плями: після висихання на марлі краплі nкрові з носового ходу утворюються два круги – кров, що висихає, і по периферії nблідо-рожевого кольору мозкова рідина, що висохла (ліквор);

2) симптом носової хустки – при nвисиханні виділення з носових ходів за наявності в ньому ліквору не виникає n”хрусту” носової хустинки.

Визначення nодного з таких симптомів навіть за умови збереженої свідомості постраждалого nзастерігає від застосування фіксуючих та іммобілізуючих пристроїв, які утруднюють nвідкривання рота. Транспортування таких хворих проводиться в положенні nна животі або на боці для профілактики аспірації nблювотних мас або виділень із рани. При транспортуванні повітряним або водним nшляхом бажане застосування протиблювотних препаратів.

Ортопедичне лікування постраждалих із переломами nверхньої щелепи може проводитися з використанням всіх описаних видів шин. Використовуючи міжщелепну гумову тягу, бажано нижню nщелепу фіксувати підборідною пращею для того, щоб nобмежити її рухи. Крім внутрішньоротових конструкцій, nна оснащенні спеціалізованих відділень є апарат Я. М. Збаржа. Апарат nскладається із внутрішньоротової частини: подвійної дуги, яка після підгонки до зубної дуги фіксується до зубів у вигляді nшини та в позаротовій частині- до двох зігнутих стержнів, які відходять від nдуги; головної фіксуючої шапочки з металевими пластинками та фіксуючими nелементами, чотирьох стержнів та фіксуючих “хомутів“. nПісля закріплення дуги на зубах верхньої щелепи на nстержні і фіксуючі планки головної шапочки одягаються хомутики на обидві nчастини апарата, з’єднуються стержнями, які жорстко закріпляються хомутиками. nПереміщення стержнів і хомутиків позаротовою частиною дуги дозволяє проводити nне тільки репозицію, ай компресію відламків.

n

Перевага nцього апарата полягає в тому, що забезпечуючи міцну і жорстку фіксацію nвідламків верхньої щелепи, він залишає можливими рухи нижньої щелепи, що nполегшує догляд за порожниною рота, харчування постраждалого і запобігає nможливості розвитку аспіраційної асфіксії при такій травмі. Остеосинтез nпри переломах верхньої щелепи виконується за допомогою застосування nміні-пластин із внутрішньоротового чи зовнішнього доступу. Іншими варіантами nможе бути введення черезшкірно спиць Кіршнера (за nМакієнко) чи фіксація відламків за допомогою сталевого дрота, закріпленого за nназубну шину на верхній щелепі з одного боку і за виличні чи лобні кістки – з nіншого (фіксація за Адамсом). При цьому рухомі відламки верхньої щелепи підвішуються до нерухомих кісток лицевого чи мозкового nскелета. Іноді ушкоджена верхня щелепа металевою петлею підвішується до nстержнів головної шапочки (за Фідершпілем).

Клініка nта лікування переломів виличних кісток і кісток носа

Ізольовані nушкодження виличних і носових кісток в екстремальних ситуаціях та під час nбойових дій зустрічаються дуже рідко. Як правило, ці ушкодження nсполучаються з переломами інших кісток обличчя або nм’яких тканин. Але, враховуючи деякі особливості будови та функцій цих кісток, слід зупинитися на nпринципах їх лікування. Оскільки виличні та носові кістки нерухомі та випуклі, nосновними діагностичними ознаками будуть западання відламків nта наявність “сходинки”. При переломі виличної дуги западання в цій nділянці буде поєднуватись із обмеженнями та болем під nчас відкривання рота за рахунок

n

Варіанти оперативного nзакріплення відламків верхньої щелепи за Адамсом:

а, б – при переломі типу Ле Фор І-Н;

в – при nпереломі типу Ле Фор І;

г – при переломі альвеолярного відростка

n

Вправляння виличної кістки гачком Пімберга nподразнення та болю в ділянці nскроневого м’яза. При переломі тіла виличної кістки, окрім nзападання, буде визначатися “сходинка” по нижньоочному краю, nкровотеча з відповідного носового ходу, інколи екзо- та ендофтальм, диплопія за nрахунок зміщення очного яблука. При переломі кісток носа виявляються западання nта крепітація в ділянці перенісся, кровотеча з носа, nутруднене носове дихання. Окрім цього, при ушкодженні nпідочного нерва виявляється порушення чутливості відповідної половини щоки, nясен, зубів; при ушкодженні нососльозового каналу — постійна сльозотеча або nпрояви кеерофтальмії. Зважаючи на те, що переломи виличних і носових кісток nчасто поєднані із ЗЧМТ, слід особливу увагу приділити оцінці nневрологічного статусу пораненого.

Репозиція (вправлення) відламків виличної nкістки — це завжди хірургічне втручання. Рекомендації, nякі є в літературі щодо пальцевого вправлення відламків із присінку порожнини nрота, можуть бути використані в рідкісних випадках, nякщо перелом настав декілька годин тому.

n

 

Операція nпроводиться під місцевим знеболюванням і складається з nпереміщення зміщених фрагментів за допомогою гачка Лімберга, кровоспинного nзатискача або лопатки Буяльського. Через невеликий розріз у підвиличній nділянці або в ділянці nвиличної дуги під нижній край тіла кістки або дуги підводиться nінструмент. Під контролем пальця обережно, повільно nзміщують фрагменти до правильного положення; за відсутності дрібноосколкових nушкоджень вони добре утримуються без додаткової іммобілізації.

При дрібноосколкових nпереломах або за неефективної спроби вправлення із зовнішнього доступу nрепозиція відламків проводиться через синус верхньої щелепи. Після nоголення доступом за Колдуел — Люком передньої стінки пазухи, яка часто nушкоджена в цій ділянці, nпроводиться ревізія і санація пазухи, створюється співустя із нижнім nносовим ходом. Відламки репонуються й утримуються введенням у nпазуху йодоформного тампона, кінець якого виводиться nчерез нижній носовий хід. Тампон залишають у пазусі на 8-10-14 діб, постійно nзволожуючи гліцериновим або вазеліновим маслом. Останнім часом набуває nпоширення остеосинтез виличних кісток за допомогою міні-пластинок, nщо фіксуються міні-шурупами.

n

Вправлення відламків виличної nдуги “кульовими” щипцями

n

 
n

Закріплення відламків виличної nкістки при дрібноосколкових переломах:

а – nфіксація відламків кістковим швом; б – фіксація відламків міні-пластинками

При переломах кісток носа репозиція відламків nпроводиться ендоназальним доступом за допомогою затискача Кохера або Більрота, щічки якого завернуті в марлю. Натисканням n(затискачем із внутрішнього боку, а пальцем іззовні) відламки встановлюють у nправильне положення. Для запобігання повторному зміщенню носову порожнину nщільно тампонують йодоформною турундою, змоченою у вазеліновому або nгліцериновому маслі. Для збереження носового дихання в нижні носові ходи nвводять гумові трубочки, також обгорнуті йодоформною марлею.

7.3. Вогнепальні переломи кісток обличчя і принципи обробки nвогнепальної кісткової рани

При осколкових пораненнях, при пораненні кулями з nвисокою початковою швидкістю можуть виникати часткові. Вогнепальні переломи нижньої щелепи під час бойових дій найчастіші і nналежать до тяжких травм. Ураховуючи кінетичні властивості сучасних снарядів і nзакони ранової балістики, слід підкреслити, що існує nбагато варіантів ушкоджень, які важко піддаються систематизації. Як показує nдосвід ВВВ і сучасних локальних воєнних конфліктів, переважно зустрічаються nкрупно- і дрібноосколкові nпереломи щелепи однієї або декількох локаліза. При цьому вони nчасто супроводжує при nпереломі нижньої і верхньої щелеп і ушкодженні язика.

 

n

 
n

Профіль nнаскрізного кульового ранового каналу (за Г. М. Іващенком): 1 – куля nпри наближенні до обпиччя; 2 – поворот кулі внаслідок удару об верхню щелепу і nзуби; З – куля при виході з обличчя відриви підборідного або бокового відділів nнижньої щелепи.

Значне зміщення відламків, поранення язика, тканин nдна порожнини рота можуть викликати серйозні порушення основних фізіологічних nфункцій. Тому основне завдання на ранніх етапах надання допомоги – збереження життєзабезпечувальних функцій nдихання і кровообігу. Дихання підтримується введенням повітроводу, виведенням і nфіксацією язика. Вогнепальні переломи середньої зони обличчя також належать до nтяжких. Слід мати на увазі те, що вони часто поєднуються з nушкодженням ЛОР-органів, очної орбіти і мозкового nчерепа. Тому поряд із симптомами, характерними для ушкодження кісток обличчя, можуть обличчя і шиї (за Г. М. іващенком): В – поширення ударної хвилі по nкістках верхньої щелепи і Н – нижньої щелепи (широкі хвилясті стрілки); С – удар кулі по великих шийних кровоносних судинах: внутрішній nсонній артерії (1) і внутрішній яремній вені (2), при цьому ударна хвиля nпоширюється по руслу крові через венозні пазухи (3) і печерні пазухи (4), досягаючи мозку і твердої мозкової оболонки nбути наявні симптоми nураження очного яблука, черепно-мозкових нервів (блукаючого, язикоглоткового та nін.) або ушкодження можуть викликати порушення серцевого ритму, частоти nдихання, слиновиділення та ін.

n

Схема передачі струсів у головний мозок при вогнепальних пораненнях

Поранення nсередньої зони обличчя супроводжуються швидким розвитком набряку, який при nушкодженнях м’якого піднебіння може викликати утруднене дихання, що потребує nневідкладної трахеостомії. Як правило, вогнепальні переломи верхньої щелепи – nосколкові -супроводжуються ушкодженнями гайморової порожнини (можливий розвиток nпідшкірної емфіземи), виличної кістки, носової порожнини, також можливі nтравматичні ампутації відділів середньої зони обличчя.

Діагностика самого факту вогнепального поранення нескладна. Але діагностика характеру й обсягу ушкодження, nвизначення обсягу, тактики хірургічного втручання при вогнепальних пораненнях nбувають досить складними і потребують певного досвіду, добрих знань з nтопографічної анатомії, основних положень терапії і воєнно-польової хірургії. nДля об’єктивної оцінки стану пораненого першочерговим завданням його лікування nу спеціалізованому відділенні є старанний і послідовний nогляд, пальцеве та інструментальне обстеження. Зовнішній огляд дозволяє оцінити nзагальний стан пораненого, колір шкірних покривів n(блідість, сірість шкіри свідчить про значну крововтрату), частоту пульсу, nдихання, ступінь порушення свідомості та ін. На підставі тільки зовнішнього nогляду може бути вирішене питання про необхідність термінового проведення nпротишокової терапії, поновлення крововтрати, трахеостомії.

Огляд стану рани та ранового каналу проводиться на nтлі адекватного знеболювання за допомогою пінцетів, nзатискачів, зубних дзеркал, шпателів, зондів. Передусім необхідно оцінити nрозміри вхідного і, якщо є, вихідного отвору, щоб уявити можливий напрям nранового каналу, стан навколишніх тканин, наявність клаптів, розривів, кишень, nгематом, кровотечі. Обережно відводячи тканини, оцінюють їх життєздатність, nстан кісткових фрагментів, наявність і характер уламків, зміщення відламків. Рухомість nвідламків, можливість їх репозиції перевіряють двома пальцями, якими захвачують nстійкі зуби. Пінцетом і зондом перевіряють стійкість і nстан зубів, можливість їх використання для фіксації шини. При ранах середньої nзони необхідно оглянути тканини твердого і м’якого піднебіння, виявити nнаявність або відсутність ушкоджень придаткових пазух носа. Виявивши симптоми nпоєднаних ушкоджень, необхідно проконсультуватися з відповідними спеціалістами n(нейрохірургом, ЛОР-лікарем, окулістом) для вирішення питання про можливості, nстроки і послідовність необхідних оперативних втручань.

Остаточне nуявлення про поранення дають поряд із клінічними обстеженнями додаткові методи: nрентгенологічне дослідження в різних площинах, УЗД, лабораторні дослідження nкрові, сечі. Після проведеного nобстеження і встановлення діагнозу визначаються послідовність та обсяг nхірургічного втручання з приводу вогнепальної рани. Лікування вогнепальної рани nщелепно-лицевої ділянки – надзвичайно складне завдання. У спеціалізованому nвідділенні має бути проведена, як зазначалося раніше, повноцінна радикальна nПХО, завдання якої не змінювалось із часів М. І. Пирогова, який визначив її як n”перетворення рани вогнепальної в рану різану”. nІншим важливим завданням ПХО вогнепальної рани є запобігання розвитку ранової інфекції та nпов’язаних з нею ускладнень.

На жаль, дія сучасних снарядів nпризводить до таких порушень життєдіяльності тканин, які не завжди можна nвиявити візуально та інструментально під час обробки nрани. Тому часом виникає необхідність повторної обробки для усунення розвитку nгнійно-запальних процесів. Необхідно пам’ятати, що у зв’язку з особливостями nбудови різних тканин обличчя внаслідок дії снаряда nзони вторинного некрозу можуть з’явитися і у віддалених від ранового каналу nтканинах, особливо якщо у них знижений опір. Це має особливе значення при nвогнепальних переломах щелепи за наявності в ній зубів nіз хронічними запальними процесами й відповідними змінами в періапікальних nтканинах.

Обробляючи вогнепальну рану nщелепи, необхідно виконати декілька умов:

1. Видалити з рани всі nнежиттєздатні і некротизовані тканини.

2. Обробити кісткові відламки до життєздатної кістки, видалити nвсі дрібні й вільні уламки, чужорідні тіла, а також уламки, пов’язані з nматеринською кісткою тільки окістям.

3. По можливості розмежувати рану nй порожнину рота, провести ортопедичну або хірургічну фіксацію відламків.

4. Спробувати повністю закрити nкісткові фрагменти м’якими тканинами, використовуючи можливості зміщення клаптів.

5. Залежно від стану м’яких nтканин, розмірів рани, строків після поранення закрити nрану м’яких тканин, використовуючи різні види швів за показаннями.

6. У процесі ПХО вогнепальної nрани для знешкодження функціональних і косметичних порушень використовують nметоди місцевої пластики.

Вважалося, nщо при вогнепальних пораненнях нижньої щелепи без дефектів кісткової тканини nпід час обробки рани уламки розміром більше 1,5-2 см, які зв’язані окістям з nосновним фрагментом, необхідно укласти на місце. При цьому nжиттєздатність кісткової тканини визначалася за наявністю капілярної кровотечі nз фрагмента при скушуванні кістки кусачками.

У той nже час, оцінюючи досвід лікування поранених у локальних воєнних конфліктах n(Афганістан, Карабах), де використовувалася сучасна швидкострільна зброя, nхірурги дійшли висновку щодо необхідності радикального підходу до обробки nкісткової рани (М. Б. Швирков та ін., 2000). Це пояснюється бажанням запобігти nрозвиткові вогнепального остеомієліту за рахунок формування ділянок некрозу в nнерозпізнаній зоні молекулярного струсу. При обробці кісткової рани nнеобхідно уважно й старанно оцінити стан зубів. Розтрощені зуби з пломбованими nканалами в щілині перелому мають бути видалені. Стійкі nзуби можуть бути використані для фіксації шин.

Важливою nумовою запобігання розвитку гнійних інфекцій є роз’єднання рани й порожнини nрота. Якщо через розміри рани це не вдається, то можна для ізоляції тканин рани nвикористати йодоформні тампони, які утримуються шиною з опорною площиною. Після обробки кісткових відламків вони закриваються м’якими nтканинами і рана ушивається. При пораненнях середньої зони обличчя, де nпереважають гладенькі nкістки з малою кількістю губчастої речовини і, як правило, ушкоджується nверхньощелепна пазуха, обробка рани починається з її nревізії. Видаляються згустки крові, вільні кісткові відламки, ушкоджена слизова nоболонка. Обов’язково створюється співустя з нижнім носовим ходом.

Пазуха nзаповнюється йодоформним тампоном, який утримує репоновані відламки nверхньощелепних і виличних кісток. Після обробки кісткової рани й санації nпазухи остання ізолюється від порожнини рота переміщенням слизово-окісних nклаптів, зовнішня рана пошарово вшивається, ушкоджені виличні кістки після nрепозиції фіксуються кістковим швом або міні-пластинками. Серйозною проблемою є nлікування вогнепальних переломів нижньої щелепи з дефектами кісткової тканини. Спеціалізована nдопомога при таких ушкодженнях може закінчуватися первинною кістковою ауто- або алопластикою свіжого вогнепального дефекту. Це nможливо лише за повної впевненості хірурга в якості обробки фрагментів, що виключає ризик розвитку остеомієліту. Іншою обов’язковою умовою є повна nізоляція рани від порожнини рота й вкутування трансплантата м’якими тканинами. nЗа неможливості виконання цих умов відламки в правильному nположенні фіксуються шинами із розпірковим згином або утримуються позаротовими nапаратами (Рудько, Уварова, Бернадського та ін.). Нині швидко розвивається nметод компресійно-дистракційного остеосинтезу, який дозволяє, nвикористовуючи внутрішньо- і позаротові компресійно-дистракційні апарати (КДА), nусувати дефекти нижньої щелепи за рахунок “вирощування” нової кістки nв зоні дефекту (М. Б. Швирков та ін., 2000).

Зближення кісткових відламків nпри дефектах кісткової тканини до їх стикання дозволяє nпокращити умови закриття рани м’яких тканин. Після nдосягнення компресії відламків на ранніх стадіях формування кісткової мозолі nвідламки починають розводити за допомогою КДА, досягаючи цим формування нового nрегенерату аж до відновлення форм і розмірів щелепи. Ортопедичне закріплення nвідламків щелеп за допомогою різного виду шин n(Тігерштедта, Васильєва, інших модифікацій) при вогнепальних переломах nпроводиться за тим же принципом і з виконанням тих самих вимог, що і в nлікуванні переломів, викликаних механічною травмою. У деяких випадках надання спеціалізованої допомоги виникає необхідність виготовлення nортопедичних апаратів лабораторним шляхом. Показання, види ортопедичних nконструкцій, що виготовляються лабораторним шляхом, і технологія їх nзастосування викладені в розділі 11.

 

Клініка та лікування термічних ушкоджень nщелепно-лицевої ділянки

Діагностика й лікування опіків у зв’язку з багатьма nфакторами, що стосуються цієї патології, виділяються в самостійний розділ nтравматології – комбустіологію. Організовані в останні десятиріччя опікові n(комбустіологічні) центри, де була зосереджена спеціалізована допомога nпотерпілим з опіками будь-якої локалізації, дозволили значно покращити якість nлікування таких поранених. Однак в екстремальних ситуаціях і під час бойових дій не буде можливості надати допомогу всім nпотерпілим з опіками тільки у спеціалізованих центрах. Тому поранені з опіками nщелепно-лицевої ділянки будуть госпіталізовані у nвідповідні відділення. У зв’язку з цим знання основних положень організації nдопомоги при опіках, особливостей їх перебігу й nлікування необхідні стоматологові.

Залежно від етіологічного nмоменту опіки поділяють на чотири групи:

1. Термічні – опіки полум’ям, nрозпеченими предметами, рідинами, парами.

2. Хімічні – опіки кислотами й nіншими хімічними реактивами.

3. Електричні – опіки, викликані nдією струму.

4. Променеві – опіки, викликані nдією променевої енергії.

У мирний час переважають опіки nвнаслідок будь-яких технологічних катастроф, стихійних лих (лісові, степові nпожежі), порушення техніки безпеки у побуті та на nвиробництві. Під час бойових дій опіки щелепно-лицевої ділянки, за даними ВВВ, nособливо часто зустрічались у льотчиків і танкістів. Зважаючи на те, що в nсучасних умовах війни практично незахищеними залишаються тільки обличчя і кисті рук, слід nчекати значного збільшення кількості опікових поранених із вказаною nлокалізацією ураження. Частка опіків обличчя та кистей nрук може складати від 15-17 % до 27-32 % опіків усіх локалізацій.

Стан пораненого, прогноз nрезультату його лікування залежать від двох основних показників опіків:

1) глибина опіку;

2) поширеність (площа) опіку.

За nглибиною ураження опіки поділяються на 4 ступені:

1. Опік І ступеня – виражена nгіперемія шкіри, незначний набряк, різкий біль на ураженій ділянці; найбільш nхарактерний приклад: люди з півночі, що захоплюються південним сонцем. Явища nураження ліквідуються за 8 діб, період одужання характеризується свербінням nуражених ділянок шкіри, більш або менш вираженим злущуванням, остаточною nгіперпігментацією, підвищеною чутливістю до термічних і тактильних подразників nпротягом 4—6 місяців.

2. Опік II ступеня – на фоні гіперемії виникають різного розміру пухирі за рахунок відшарування nповерхневого шару епідермісу, які заповнені прозорою серозною рідиною. При порушенні цілості пухиря під nним виявляється ерозивна, різко болюча поверхня. Процес загоєння триває 8-12 nдіб, і за відсутності інфекції на шкірі не залишаються nсліди, за винятком підвищеної чутливості до температурних і тактильних подразників nта зрідка – гіперпігментація. При приєднанні інфекції, бактеріального n”забруднення” пухирців рідина в них мутніє, іноді перетворюється у nгній. У результаті наслідком загоєння можуть бути плоскі гіпертрофічні рубці.

n

Схема класифікації опіків:

І, II, III, IV– ступені опіку.

а – епідерміс; nб – дерма; в – підшкірна жирова клітковина; г – фасція

д. Опік nIII ступеня

поділяється на:

— опік ІІІ-А ступеня, який nхарактеризується загибеллю поверхневих і середніх прошарків шкіри, але при nцьому зберігаються неушкоджені деривати епітелію: потові, сальні залози, nволосяні фолікули. На цьому ступені опіку за своєчасно наданої допомоги можлива nепітелізація ушкоджених ділянок шкіри за рахунок збережених глибоких острівців nепітелію. У зв’язку з частим приєднанням інфекцій процес закінчується nформуванням рубців різної форми і складу, аж до келоїдних. Можуть виникати nдеформації, які важко видалити, вивороти повік, крил носа, губ; – опік ІІІ-Б ступеня nхарактеризується загибеллю всіх шарів шкіри. Відновлення втрачених шкірних покривів без пластичної операції неможливе. nОстаточний результат без відповідних пластичних nоперацій завжди характеризується формуванням грубих рубців.

4. Опік nIV ступеня. При опіках IV ступеня дія ушкоджувального nфактора поширюється на глибокі тканини: клітковину, м’язи, хрящову тканину. nПотерпілі потребують довготривалого, багатоетапного лікування. Однією з nсуттєвих особливостей опіків обличчя є те, що у nзв’язку з анатомічною будовою органів обличчя внаслідок дії термічного або nіншого ушкоджувального фактора на тканини обличчя виникають усі ступені nушкодження. Так, від дії відкритого полум’я можуть nвиникати опіки щік І—II ступеня, опіки губ II—III ступеня, а опіки кінчика й крил nноса, вушної раковини – IV ступеня.

Цю nособливість обов’язково має враховувати лікар, оглядаючи пораненого й оцінюючи nглибину ураження. Площу опікової поверхні можна визначити різними nспособами. Найточнішим є метод підрахунку за nПостниковим. На опікову поверхню накладається прозора плівка, nвизначаються контури опіку і підраховується їх кількість на см2. Цей результат nпорівнюють із загальною площею шкіри тіла, яка в середньому складає до 16000 см2, і обчислюється відсоток ураження. Існує також методика “дев’яток”. nГолова, шия – 9 %, нижні кінцівки, спина, передня поверхня тулуба – по 18 %, nруки —9%, промежина – 1 %. У цьому варіанті підрахунку nщелепнолицева ділянка окремо не виділена. Тому щелепно-лицевий хірург переважно nкористується правилом долоні. Поверхня долоні складає близько 1 % поверхні nтіла. Таким чином, площа опіку обличчя і шиї складає від 2 % до 2,5-3 %. nНезважаючи на таку невелику площу, опіки обличчя належать до тяжких. nЦе пов‘язано з тим, що на обличчі зосереджена велика nкількість чутливих нервових закінчень, можливий больовий шок, швидко зростає nнабряк, що призводить до порушення зору (тимчасова сліпота).

Виражений больовий синдром ускладнюється станом nстраху і безпорадності, опік приротової ділянки ускладнює вживання їжі і nмовлення. Крім того, має значення і страх nперед наступними рубцями і деформаціями тканин обличчя. На етапі кваліфікованої nі (або) спеціалізованої допомоги в першу чергу визначаються поранені, які nпотребують протишокової терапії, невідкладних заходів з покращення та відновлення nдихання (набряк гортані та ін.) – трахеостомії. Цих поранених затримують до nдосягнення транспортабельного стану.

Під час сортування виділяється група з опіками І-ІІ nступеня, яка не потребує хірургічного лікування і, після обробки ураженої nповерхні анестезуючим протизапальним аерозолем (І ступінь) або після підсікання n(розтину) великих пухирів та обробки опікової поверхні аерозолем, nвідправляється до шпиталю для легкопоранених або в команду одужуючих. Усі інші nпостраждалі направляються до спеціалізованих опікового або щелепно-лицевого nвідділень.

Нині в лікуванні опіків обличчя перевага віддається nвідкритому методу. Його переваги: немає nнеобхідності у болючих перев’язках із відмочуванням nприсохлого бинта; полегшується догляд за природними отворами обличчя; неможливе nнамокання пов’язок за рахунок виділень із носа, очей, рота, зменшується nнебезпека вторинного інфікування опікової поверхні, покращуються і nприскорюються можливості впливу і контролю за строками демаркації здорової та nушкодженої тканини при опіках ИІ-Б, IV ступеня.

Для надання спеціалізованої допомоги пораненим з nопіками обличчя ІІІ-А ступеня використовують захисні емульсії та препарати, що nстимулюють регенерацію епітелію. Некротичні nтканини видаляються за показаннями з максимальною nобережністю, щоб запобігти ушкодженням росткового шару та грануляцій. При nопіках ІІІ-Б ступеня проводиться обробка опікової nповерхні дезінфікуючими розчинами: 3 % розчином перекису водню, риванолем, nфурациліном, відсікаються ділянки некротизованої шкіри. Після обробки опікової nрани можливі кілька шляхів її подальшого ведення: при невеликих розмірах слід nвідразу використати методи пластики місцевими тканинами – клапоть на ніжці, nротаційні клапті, переміщення зустрічних трикутних клаптів за Лімбергом.

При неможливості місцевопластичних операцій показана nвільна шкірна аутопластика розщепленим, а краще – повношаровим клаптем, узятим nна внутрішній поверхні плеча, бічній поверхні грудної клітки. Розміри трансплантата мають на 50 % перевищувати nрозміри дефекту для запобігання деформації та зморщуванню клаптя. Слід nураховувати, що при шкірній аутопластиці трансплантати відрізняються nвід навколишньої шкіри. Для згладжування цієї різниці через 6-8 місяців після пересадки проводиться дермоабразія. Кращі результати nдосягаються при пересадці трансплантата на грануляції в ділянці опікової рани, nякі за відсутності вторинного інфікування при використанні захисних nбіополімерних плівок розвиваються на 8-10 добу.

Особливо складне лікування nопіків IV ступеня при оголенні хрящів крил та перетинки nноса, вушної раковини. У цих випадках необхідне обережне відсікання некротичних nтканин та закриття оголених хрящових поверхонь біополімерними плівками або переміщенням, якщо це можливо, клаптів на nніжці. Ця група поранених потребує довготривалого, багатоетапного, nспеціалізованого лікування, яке можливе в небагатьох спеціально оснащених nстаціонарах.

На nвідміну від термічних опіків, які зустрічаються і в мирний, і у воєнний час, nхімічні опіки переважно пов’язані з техногенними катастрофами. Опіки речовинами nкислотного походження викликають сухий некроз за рахунок коагуляції білка зі nшвидким утворенням сухого, чітко відмежованого струпа. При цьому важко nвизначити глибину ураження тканини. При опіку лужними речовинами nспостерігається вологий (колікваційний) некроз шкіри та глибше розташованих nшарів без чітких меж. Змертвілі тканини набувають nжелеподібного характеру і nможуть розташовуватись під зовні не зміненою шкірою, nщо ускладнює визначення площі та глибини опіку.

Спеціалізована nдопомога складається із серії відновлювальних та пластичних операцій, які nбажано проводити відразу після некрекгомії у ранні строки, щоб запобігти nрозвитку грубих пігментованих деформуючих рубців, особливо в ділянці природних nотворів. Електроопіки струмом малої потужності викликають зміни, nхарактерні для термічних опіків ІІІ-А-Б, IV ступеня. nВідповідно їх лікування не відрізняється від уже nописаної тактики; звичайно, першою вимогою допомоги є звільнення постраждалого nвід струму.

При дії струму високої потужності на перший план nвиступають гострі розлади дихання, серцевосудинної та центральної нервової nсистеми. Тому надання допомоги на ранніх стадіях полягає у nвідновленні функціонування життєзабезпечувальних систем: зовнішній масаж серця, nдихання рот у рот та ін. Оскільки опіки при цьому бувають найчастіше IV nступеня, то спеціалізована допомога надалі визначається залежно від локалізації nта поширення опіку, який може викликати зміни навіть до обвуглювання nокремих сегментів обличчя.

При електротравмі, крім nпорушення діяльності серцево-судинної та нервової систем, можуть виникати опіки nрізного ступеня, як правило, у вигляді коагуляційного некрозу. Особливості nперебігу таких опіків такі: слабо виражена болючість nділянки ураження та прилеглих тканин; відсутність вираженої гіперемії в цій зоні; nрідкі випадки нагноювання при виражених трофічних nрозладах та уповільненні регенераторних процесів. Променеві опіки ізольовано nпрактично не зустрічаються, і тактика при них розглядатиметься у розділі nкомбінованих уражень.

n

 

Опік кислотою, сухий коагуляційний nнекроз на стадії струпа Відмороження органів і тканин щелепно-лицевої ділянки nзустрічаються рідко. Дія низької температури не nпризводить до первинного некрозу, а частіше спостерігається відмороження вух, nноса І-ІІ ступеня, що проявляється у вигляді різкої nблідості тканин, втрати тактильної чутливості, при ІІ-му ступені формуються nпухирі з прозорим серозним умістом, з’являється різкий біль у зоні nвідмороження. III ступінь відмороження характеризується загибеллю шкіри, nвираженим болем. Тканини темні, тверді. Після nвідторгнення некротичних тканин формуються грубі рубці. При IV ступені nвідмороження спостерігається nзагибель глибше розташованих тканин з їх муміфікацією та подальшим nповільним відторгненням із формуванням грубих рубців.

При III—IV ступені відмороження nспостерігаються тяжкі розлади життєзабезпечувальних систем через виражену nінтоксикацію. На обличчі відмороження III—IV ступеня хоч і рідко, nале зустрічаються в ділянці носа, вух, вилиць. Може бути змертвіння хрящів nноса, вушної раковини з розвитком довготривалих перихондритів. При відмороженні nІ ступеня ефективним є зігрівання ураженого з використанням компресів із теплої nводи, що через 30-60 хв. приводить до відновлення чутливості, гіперемії шкіри nта різкої короткочасної болючості.

Розтирання, особливо снігом або nжорсткою тканиною, протипоказане, бо може викликати мікротравми, їх інфікування nз подальшим розвитком запальних ускладнень (Т. Я. Ар’єв). При відмороженні II nступеня, після відігрівання пухирі підсікаються, nевакуюється серозна рідина, а оболонка пухиря використовується як біологічна nпов’язка. Відморожені ділянки обробляються анестезуючими емульсіями. nХірургічного лікування ці ураження не потребують.

Строк реконвалесценції звичайно не перевищує 8-10 nдіб. Після відмороження II ступеня може на 5-6 місяців nзберігтися гіперпігментація шкіри, гіпогіперестезія, особливо до температурних nподразнень. При відмороженнях III—IV ступеня основними nзавданнями лікування є nзаходи щодо запобігання інфікуванню уражених відділів, заходи щодо nстворення умов для швидкого відторгнення загиблих тканин із поступовим nусуненням дефекту за допомогою пластичних операцій. Загальне детоксикаційне та nстимулююче лікування особливостей не має.

Комбіновані ураження щелепно-лицевої ділянки. nКомбіновані ураження — найтяжчий вид уражень, які зустрічаються в бойовій nобстановці і в екстремальних ситуаціях. Комбінованими називають поранення n(ураження), викликані одномоментною або з незначним інтервалом часу дією різних видів зброї, або різних ушкоджуючих факторів однієї й тієї ж зброї. Оцінюючи nтяжкість, обсяг і характер комбінованого ураження, слід мати на увазі, що це nураження становить собою не просте поєднання, тобто суму патологічних факторів, nякі визначають закономірність перебігу кожного ушкодження, а зовсім новий nпатологічний процесс зі своїми особливостями, до яких у першу чергу належить n”синдром взаємного обтяження”, який призводить до збільшення часу nнадання медичної допомоги, підвищеного використання nмедичного майна, підготовки кадрів та ін.

У сучасних умовах бойових дій, під час техногенних та nстихійних катастроф комбіновані ураження будуть зустрічатися в різних nпоєднаннях у значної кількості потерпілих. До організації й надання nкваліфікованої та спеціалізованої допомоги необхідно залучати спеціалістів nрізноманітного профілю. Одним із головних завдань організації допомоги цій nгрупі постраждалих є сортування уражених з урахуванням необхідності ізоляції nабо проведення спеціальної обробки; визначення провідного ушкоджувального nфактора в комбінованому ураженні та вирішення питання щодо місця та обсягу nдопомоги залежно від характеру ушкодження.

Серед усіх можливих уражень nнайбільш реальними поєднаннями є такі:

1) механотермічні;

2) механопроменеві;

3) механохімічні;

4) ушкодження, при яких на організм діють три та більше факторів-механічна nтравма, опік полум’ям і проникаюча радіація та ін.

Механотермічні nураження Поєднання механічної, зокрема й вогнепальної травми, з термічним nураженням відбуваються найчастіше і в мирний, і у воєнний час. На ранніх nстадіях надання допомоги необхідне проведення стандартних заходів: тимчасова nзупинка кровотечі, накладання фіксуючих та захисних пов’язок, введення nанестетиків, антигістамінних та антибактеріальних препаратів. На етапі nкваліфікованої допомоги, насамперед, визначається провідний ушкоджуючий фактор. nПри поєднанні опіків І-ІІ ступеня, які займають до 5-8 % шкіри, із численними nпереломами кісток обличчя, звичайно, провідною буде механічна травма й основні nлікувальні заходи будуть спрямовані на репозицію та фіксацію кісток обличчя.

У разі nопіку III—IV ступеня щелепно-лицевої ділянки в nпоєднанні з переломами кісток обличчя без зміщення основну увагу слід приділити nлікуванню опіку; при значних опікових ураженнях, які поєднуються з механічною n(вогнепальною) травмою щелепно-лицевої ділянки, лікування таких поранених має nпроводитись у загальнотравматологічних, опікових відділеннях, де nхірург-стоматолог буде залучатися як консультант. Слід ураховувати, що nнаявність опікових ушкоджень обличчя, особливо приротової ділянки, значно nускладнить або повністю виключить використання ортопедичних методів лікування nпереломів. Хірургічні методи фіксації відламків у цих випадках мають бути nмінімально травматичні та прості. Перевагу слід віддати перкутанному n(закритому) остеосинтезу спицями Кіршнера або остеосинтезу міні-пластинами.

Ураховуючи nнебезпеку вторинного інфікування опікових поверхонь, можливість нагноювання nкісткових ран, особливу увагу слід приділяти раціональній та адекватній nантибіотикотерапії, підвищенню реактивності організму, нормалізації метаболічних nпроцесів, використовуючи відповідну інфузійну терапію. Під час обробки ран м’яких тканин обличчя, розташованих у nзоні опіку, необхідно видалити всі некротичні тканини та, використовуючи методи nпластики місцевими тканинами, закрити виниклі дефекти за допомогою глухих nпервинних швів. За відсутності такої можливості можна використати пластинчасті nшви.

Як nправило, при механотермічних ураженнях в умовах спеціалізованого стаціонару nвдається досягти гарних результатів лікування при наявності чіткої роботи попередніх nетапів та кваліфікованого сортування.

Механопроменеві nураження.

Комбіновані nураження, пов’язані з дією проникаючої радіації, на фоні механічної травми nможуть зустрічатися під час аварій на підприємствах та НДІ, що мають ядерні nустановки, на криголамах та атомних кораблях, що мають ядерні реактори, на nатомних електростанціях (ЧАЕС – 1986 р.). В умовах бойових дій, у сучасній nобстановці у світі та зважаючи на заходи, спрямовані на повну заборону nвипробувань та використання ядерної зброї, навряд чи слід очікувати ядерних nуражень від вибуху бомби.

Дія ядерної енергії складається з кількох уражуючих факторів, nякі можуть діяти одночасно або окремо. Так, під nчас вибуху ядерного обладнання уражуючими факторами будуть:

• ударна хвиля;

• проникаюча радіація (іонізуюче випромінювання);

• світлове випромінювання;

• радіоактивне зараження nнавколишнього середовища;

• електромагнітний імпульс.

При nпорушенні техніки безпеки, поломці захисних механізмів обладнання, які не nсупроводжуються вибухом, можливе лише радіоактивне випромінювання, забруднення nРР та електромагнітний імпульс. При інших порушеннях роботи можливе лише nрадіоактивне випромінювання (РВ). Ударна хвиля викликає звичні ушкодження, nхарактерні для механічної травми. Крім цього, можливі: баротравма з ушкодженням nслухового апарату, травма головного мозку (струс, здавлення (1 кг/см2 – nсмерть)) та ін.

Проникаюча nрадіація зумовлена розпадом радіоактивних елементів, появою nгамма-випромінювання та швидких нейтронів. Радіоактивні nелементи, поширюючись в усіх середовищах (повітря, вода, земля, рослини тощо), nвикликають радіоактивне забруднення місцевості, а потрапляючи з повітрям, nводою, продуктами харчування в організм людини, затримуються в легенях, nшлунково-кишковому тракті, всмоктуються в кров. Проникаюча радіація негативно nдіє на організм навіть через неушкоджену шкіру та nслизові оболонки. За наявності механічних ушкоджень тканин в ураженого, що nперебуває в районі ядерної аварії, виникає радіоактивне забруднення рани. При nцьому сам він є загрозою для оточення як джерело вторинної радіації.

Крім nрадіоактивних забруднень ран щелепно-лицевої ділянки, під час безпосереднього nконтакту з радіоактивними речовинами відкритих неушкоджених поверхонь тіла nможуть виникнути так звані променеві опіки за рахунок безпосередньої дії nіонізуючого випромінювання. Відновлювальний період та епітелізація з утворенням nділянок гіперпігментації тривають від 2-3 місяців до півроку. На nділянках променевого опіку у віддалені строки навіть за незначних ушкоджень, nпід дією сонячних променів можливий розвиток nзлоякісних пухлин, поява довго не загоюваних виразок.

Світлове nвипромінювання виникає тільки у разі вибуху, триває недовго і має вигляд nультрафіолетового, видимого та інфрачервоного випромінювання. Уражуюча дія nсвітлового випромінювання залежить від потужності вибуху, виду вибуху n(повітряний, наземний та ін.), відстані, на якій знаходиться постраждалий, і nнавіть від положення, в якому він був у момент світлового спалаху. Видима nта інфрачервона частина спектру викликають опіки різної глибини та площі, nякі можуть виникати і під одягом. Для променевих опіків nхарактерні чіткі межі між ураженими і неураженими тканинами.

Таким nчином, комбіновані радіаційно-механічні, у тому числі вогнепальні, ураження nщелепно-лицевої ділянки становлять собою різного виду механічні ушкодження, nопіки даної локалізації у комбінації із забрудненням їх радіоактивними nелементами, зовнішнім та внутрішнім опроміненням органів і систем ураженого.

Звичайно, патогенетичні механізми цих процесів не можуть існувати самостійно та nізольовано один від одного. Механічна (вогнепальна) травма викликає порушення nметаболічних, імунних реакцій організму, ускладнює перебіг променевої хвороби, nяка виникає як реакція на опромінення. У свою чергу, радіоактивне nвипромінювання призводить до порушення кровотворення, що знижує пластичну і nзахисну функцію крові, nпогіршує її реологічні якості. Через це уповільнюються репаративні процеси, nзнижується рівень реактивності організму, розширюються nможливості розвитку вторинної інфекції. При цьому часто відбувається формування nгнійних джерел різної локалізації, у тому числі й активування хронічних джерел nодонтогенної інфекції.

Цей своєрідний nваріант патологічного процесу дістав назву “Синдром взаємного nобтяження” (СВО). Звичайно, існування цього синдрому можливе при будь-яких nпоєднаннях кількох патологічних процесів в організмі, nале найяскравіше він проявляється саме в цій ситуації. Ступінь прояву СВО nзалежить від тяжкості радіаційного ураження (променевої хвороби), обсягу і nхарактеру механічного ушкодження. Зовнішнє і внутрішнє опромінення залежно від строку, виду nізотопу, інтенсивності опромінення викликає променеву хворобу гострого чи хронічного перебігу, сприяє розвитку nзлоякісних пухлин, імунодепресії.

У розвитку променевої хвороби виокремлюють nчотири періоди:

I. Період первинних реакцій.

II. Період прихованих реакцій.

ПІ. Період розпалу променевої nхвороби.

IV. Період зворотного розвитку nпроцесу, період одужування.

За тяжкістю променева хвороба поділяється на чотири ступені:

I ступінь (легкий) — доза nзагального опромінення не перевищує 100-200 рад (1-2 Гр), СВО виражений слабко, nособливо негативної дії на строки загоювання ран не виявляє.

II ступінь (середньої тяжкості) – nдоза загального опромінення від 200 до 400 рад (2—4 Гр). СВО виражений за nнеадекватної та несвоєчасної спеціалізованої допомоги і призводить до значного nуповільнення загоювання ран і зрощення переломів, до nрозвитку гнійних ускладнень, вторинних кровотеч, формування грубих рубців.

III ступінь (тяжка форма) – доза nзагального опромінення – від 400 до 600 рад (4—6 Гр). СВО значно виражений, nвиявляються різкі порушення у системі крові, можливий nрозвиток лейкопенії, виражена анемія, різко уповільнені відновлювальні процеси, розвивається виразки на nслизових оболонках, виникають кровотечі, формуються численні метастатичні nгнійні джерела.

IV ступінь (вкрай тяжка форма) – nодноразова доза опромінення n— понад 600 рад (6 Гр). Усі перелічені вище патологічні зміни мають яскраво nвиражений характер. Прогноз при дозах опромінення понад 600 рад у багатьох nвипадках сумнівний. Залежно від дози опромінення клінічні прояви та тривалість nкожного з періодів можуть бути різні. При nкороткочасній дії невеликої дози  (І ступінь) клінічних проявів у І nперіоді практично не помічається. II період може тривати до 2-х тижнів. У ПІ періоді виявляються незначні зміни загального стану – nвтрата апетиту, сонливість, незначно виражена лейкопенія, алергія. Ураження nзакінчується повним одужанням.

За nінших ступенів променевої хвороби вже у І періоді виникають виражені порушення nз боку слизових оболонок у вигляді ерозій, тріщин, на фоні яких розвиваються nзапально-некротичні процеси, які супроводжуються набряком, кровотечами різної nінтенсивності, з’являються патологічні зсуви у структурі клінічних елементів nкрові.

Другий період скорочується до 5-8 діб; nу цей час затихають гострі прояви променевого ураження, стабілізується стан nпостраждалого, покращуються клініко-лабораторні показники. Третій nперіод, особливо за тяжких форм променевої хвороби, характеризується бурхливим nпрогресуванням метаболічних процесів із розвитком гнійно-некротичних змін, nособливо у тканинах, які безпосередньо контактували з радіоактивними речовинами n(РР). Тут повністю порушуються репаративні процеси за рахунок порушення nклітинного поділу, можливі ерозивні кровотечі із вторинно уражених гнійним nрозплавленням судин. У зв’язку з порушенням клітинного nподілу значно уповільнюється nабо зовсім не відбувається консолідація відламків кісток обличчя, nформуються несправжні суглоби, часто – тривалі хронічні остеомієліти внаслідок nрадіонекрозу кістки.

Саме у третьому періоді променевої хвороби найбільше nпроявляється СВО. Четвертий період тривалий, може nсупроводжуватись рецидивами як із боку прояву патологічних змін, пов’язаних із дією проникаючої радіації, nтак і з боку тканин, що постраждали в результаті механічного (термічного) nураження. На етапі кваліфікованої медичної допомоги під nдозиметричним контролем проводиться сортування постраждалих. Особи зі значним nрадіоактивним забрудненням одягу, шкіри, з наявністю РР у кишковошлункових та nдихальних шляхах направляються на спеціальну обробку. Інші, залежно від nхарактеру й тяжкості механічних (вогнепальних) і термічних ушкоджень nоглядаються у перев’язочній. Сюди в nпершу чергу надходять поранені, які потребують зупинки кровотечі, протишокової nтерапії, з порушеннями дихання. Під час огляду ран nщелепнолицевої ділянки, якщо визначається наявність у них РР, то вони nбагаторазово промиваються розчинами новокаїну, фізіологічним, розчинами nриванолу, фурациліну, видаляються поверхнево розташовані сторонні тіла. nПроводиться остаточна зупинка кровотечі, накладаються асептичні пов’язки nз адсорбентами, коректується іммобілізація відламків. Пораненим, що nпройшли спецобробку, подальша допомога надається за цими ж принципами.

На nетапі кваліфікованої допомоги евакуаційно-транспортного сортування визначається nостаточний пункт лікування пораненого: залежно від тяжкості, обсягу, провідного nфактора ураження: шпиталь легкопоранених, терапевтичні відділення, опікові nцентри, щелепно-лицеві відділення. Враховуючи, що в більшості випадків nкомбіновані ураження зустрічаються і в мирний час, можна вважати, що всі види nмедичної допомоги, крім першої, будуть організовані на базі багатопрофільних nлікарень із залученням необхідних спеціалістів. Це значно nприскорить та покращить організацію і якість надання допомоги в цілому.

Спеціалізована nдопомога пораненим (ураженим), у яких провідним є механічне (вогнепальне), nтермічне ураження щелепно-лицевої ділянки, у повному обсязі повинна надаватися nу відділеннях щелепнолицевої хірургії. Хірургічну обробку ран і фіксацію nвідламків щелеп необхідно провести в II періоді променевої хвороби. При цьому nпотрібний обов’язковий дозиметричний контроль рани до і після nобробки. За наявності радіоактивного забруднення рани проводиться її рясне nпромивання, більш радикальне висічення тканин, обов’язкове видалення сторонніх, nособливо металевих, тіл.

За можливості необхідно прагнути до завершення nобробки накладанням глухого первинного шва, у крайньому разі – nпервинно-відстроченого. У разі використання nпластинчастих швів рана пухко тампонується тампонами з адсорбентом. Якщо після операції, до накладання швів, виявлено в рані РР, nобробка повторюється. Велике значення для результату лікування й профілактики гнійнозапальних ускладнень має раціональна nантибіотикотерапія, корекція метаболізму, повноцінне харчування, nімуностимулююча терапія.

При хірургічній обробці кісткової рани та при nпереломах щелеп без порушення їх неперервності перевага надається остеосинтезу. nЦе запобігає травмуючій дії шинувальних засобів на nслизову оболонку ясен та порожнини рота. У період nрозпалу променевої хвороби (III період) небажані жодні хірургічні втручання. nОперації можливі лише за життєвими показаннями: зупинка кровотечі, nтрахеостомія, розтин флегмон. Ураховуючи геморагічний синдром, що розвивається nна цій стадії, операція повинна проводитися під nприкриттям потужної гемостатичної терапії.

Усі відновлювальні та реконструктивні втручання nпроводяться під кінець IV періоду. Механохімічні ураження.Оскільки використання nхімічної зброї нині заборонено міжнародними конвенціями, то механохімічні nураження можуть наставати внаслідок аварій різного походження на хімічних nпідприємствах, транспортних катастроф, під час перевезення хімічних реактивів, nпід час контактів з продуктами ракетного пального. Синдром nвзаємного обтяження (СВО) при таких комбінованих nушкодженнях може проявлятися у двох напрямках. По-перше, при nзагальнорезорбтивній дії хімічних речовин, що потрапили в організм через дихальні nі травні шляхи. При цьому виникають відповідні токсичні зміни систем і органів, nхарактерні для Дії отруйного агента. По-друге, при nзабрудненні рани хімічним агентом, коли, крім nбезпосередньої токсичної дії на ушкоджені тканини, за рахунок усмоктування nможлива аналогічна дія на організм у цілому.

Організація nдопомоги постраждалим передусім повинна передбачати, крім уже вказаних, заходи, nспрямовані на підтримання й збереження функцій життєзабезпечувальних систем, nшвидку евакуацію постраждалого за межі отруєної зони та припинення дії агента. nВід газоподібних хімічних продуктів необхідний захист дихальних шляхів за nдопомогою респіраторів, багатошарової вологої марлі. Після ідентифікації ОР – nуведення антидотів на всіх етапах евакуації.

Загальні nположення, що регламентують обсяг допомоги на етапах евакуації, залишаються nвизначальними при комбінованих механохімічних ушкодженнях (МХП). На nпочаткових етапах одним із головних заходів є сортування й спеціальна nобробка постраждалих для швидшого припинення дії отруйних речовин. Залишаються nнезмінними завдання щодо знеболювання, профілактики nзапальних ускладнень, симптоматичної терапії, крім того, необхідно проводити nзаходи щодо дегазації, видалення видимих частинок, крапель хімічних речовин з nодягу, поверхні тіла.

На етапах першої лікарської та кваліфікованої nдопомоги продовжуються вказані вище заходи — уражених сортують і направляють за nнеобхідності на спецобробку. Стоматолог у перев’язочній оглядає всіх поранених, nщо мають рани щелепно-лицевої ділянки та переломи кісток nобличчя. Визначається необхідність і черговість надання допомоги за принципами, nякі вже були наведені вище. У процесі сортування з’ясовується остаточний пункт nевакуації, залежно від провідного уражуючого фактора, обсягу і характеру nушкодження.

За переваги nзагальнорезорбтивної токсичної дії хімічних отруйних речовин на перше місце nвиступають терапевтичні заходи, спрямовані на ліквідацію токсичної дії на nорганізм і стабілізацію його функцій. У цьому випадку обсяг хірургічної nдопомоги мінімальний і за відсутності забруднення рани щелепно-лицевої ділянки nотруйними речовинами, зводиться до невідкладних втручань: зупинка кровотечі, nіммобілізація відламків, накладання пластинчастих швів при обширних ранах тощо.

Основна хірургічна обробка ран, nостаточна фіксація відламків проводиться після nліквідації гострих проявів дії ОР. Якщо провідним nфактором є рани щелепно-лицевої ділянки, забрудненої ОР, то результат лікування nв основному залежить від строку та якості обробки ран, тому що через ушкоджені nтканини всмоктування ОР nвідбувається з більшою швидкістю, а від цього залежить їх загальнотоксична nдія. Тому при обробці механічних (вогнепальних) ран, забруднених ОР, велике nзначення надається ретельній та багаторазовій обробці рани та прилеглих тканин різними миючими та дезінфікуючими засобами, видаленню всіх nвидимих слідів ОР, сторонніх тіл та ін. При дії хімічних речовин різної природи nв рані можуть виникати некробіотичні процеси вже в перші години після ураження. nШкіра, клітковина, м’язові тканини набувають буро-сірого nкольору, припиняється кровотеча за рахунок некрозу й тромбозу судин, зникає nскоротлива здатність м’язів при їх nпересіканні, кінці кісткових відламків – сіруватого кольору, не кровоточать nпри скушуванні. У процесі ПХО такої рани проводиться широке висічення всіх nуражених тканин до макроскопічно незмінних. При обробці кісткових nвідламків видаляються всі фрагменти зміненого кольору, зокрема зв’язані окістям nз материнською кісткою. Краї відламків скушуються або відпилюються до явної nкапілярної кровотечі з фрагмента. По можливості, операція повинна nзакінчитися накладанням глухого первинного шва, відламки краще фіксувати nхірургічними методами. При значних дефектах кісткової тканини використовують nпозаротові фіксуючі апарати або ортопедичні конструкції.